Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
# Controle da secreção de cortisol
2
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
- Foto: tumor na hipófise, causando compressão. Pele diferente, pelos também rarefeitos. Essa doença
chama muitas vezes a atenção pelos distúrbios dermatológicos e isso faz o proprietário trazer o animal, mas
nem sempre é por aí que iniciam os sintomas.
- Quando temos um tumor da glândula hipófise (lembrando do eixo), ocorre um aumento da produção do
ACTH pela hipófise, que atua sobre as duas adrenais fazendo com que aumentem de tamanho e produzam
grande quantidade de cortisol circulante.
- Esse cortisol circulante muitas vezes não é capaz de desestimular a produção de ACTH, pois está sendo
causado pelo tumor hiperfuncional – prejudica o feedback negativo, então o animal sempre tem níveis de
cortisol circulante.
- Um cuidado a se ter é que não necessariamente níveis altos de circulação de cortisol no sangue quer dizer
hiperadrenocorticismo. O cortisol tem uma variação bem específica durante o dia, a literatura sugere que há
variação circadiana – os cães de manhã têm altos níveis, e além disso o stress de coletar o sangue também
poderia provocar isso. Somente os níveis séricos não é confiável pois a secreção ao longo do dia varia, e
os animais normais podem ter picos de cortisol circulante e serem saudáveis.
- Apenas a dosagem do cortisol não serve para diagnóstico deste problema.
- Se a maioria são tumores de hipófise, quanto ao restante a literatura não descreve o envolvimento do
hipotálamo. A outra condição são os tumores nas próprias glândulas adrenais
➔ Tumores adrenocorticais
- 15-20% dos casos. Normalmente são pequenos e não metastatizam se for o adenoma.
- É mais comum em algumas raças de cães, principalmente grande porte (Rottweiler) o tumor maligno
adenocarcinoma → quando houver suspeita preparar metástases em fígado e pulmão
- A casuística é bem baixa, em animais de pequeno porte é mais comum os tumores de hipófise (ex. poodle)
- Tumor de adrenal o prognóstico normalmente é desfavorável
- Normalmente o tumor é unilateral, embora possa acontecer dos dois lados. Então possivelmente só haverá
uma adrenal aumentada no US.
- Se as adrenais estão produzindo muito cortisol, está desestimulando o eixo. A adrenal não é mais
dependente do ACTH, tem um estímulo próprio (os tumores) – faz com que os níveis de cortisol estejam
aumentados, mas não conseguem inibir sua produção. O eixo não sofre feedback negativo.
* Se o tumor só está em uma adrenal (uma produzindo muito cortisol – não consegue deixar de ter estímulo
pra produzir), a outra adrenal irá ficar menor ainda pois há diminuição do ACTH circulante.
➔ Iatrogênico
- Algum veterinário ou proprietário por conta própria deu corticoide pois o animal tem um problema alérgico,
alguma imunoterapia, distúrbio imunoimediado, doença inflamatório; mas ás custas de muitas vezes levar
ao hiperadrenocorticismo.
- Existem corticoides de depósito que você aplica uma vez por via subcutânea e fica drenando 1-2 vezes.
Ás vezes é um animal pequeno, e para ser mais prático o veterinário aplica esse fármaco de depósito.
Resolve a alergia/coceira e parece conveniente para o proprietário mas acaba por levar a esta doença/sinais.
- Sempre lembrar de animais pequenos que fazem uso de colírios por tempo muito prolongado podem
desenvolver.
3
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
# Sinais Clínicos
5
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
• Os cortisóis liberam o pool marginal, só que estabilizam a parede do neutrófilo – é liberado, aumenta
na circulação, mas não está com sua função adequada. Para um neutrófilo funcionar bem (matar
bactérias) ele precisa ser capaz de fazer fagocitose. Na presença do cortisol a membrana fica estável
e não consegue fazer a fagocitose bem-feita.
o Apesar da neutrofilia, o animal está imunodeprimido.
o Por isso os corticoides são usados na terapia de distúrbios inflamatórios. (Boa ação anti-
inflamatória inespecífica). Porém sempre é imunossupressor.
• Linfócitos: na presença do cortisol são sequestrados para os órgãos linfoides – vão para os
linfonodos, baço e diminuem na circulação. E eosinófilos também, são mais sensíveis ainda. →
Linfopenia e Eosinopenia
• Monócitos e plaquetas normalmente podem estar aumentados pela presença do cortisol (risco de
formar trombos)
- Bioquímica sérica
• No fígado, os cortisóis são capazes de estimular produção da Fosfatase Alcalina (aumentada na
situação de congestão hepática, obstrução por alguma razão e os canalículos hepáticos não estão
conseguindo liberar o fluído hepático, a FA aumenta no sangue) – o corticoide ativa (mimetiza) uma
isoenzima semelhante a fosfatase alcalina, não quer dizer necessariamente que é um
comprometimento hepático, embora possa ter um pouco de congestão. (80-95% dos casos >150
UI/L)
* Para interpretar a FA, lembrar de considerar outros distúrbios que a aumentam.
• Distúrbios dos lipídios
• Hiperglicemia discretas
• * Na rotina da clínica sempre é bom fazer no mínimo hemograma e urinálise. Inclusive fazer o exame
antes da bioquímica sérica, pois é mais barato e sugere várias coisas
- Urinálise
• Densidade baixa: hiperfiltração glomerular, ADH não está bem funcional/resposta a ele. (<1020) –
urina mais, rim sem condições de concentrar adequadamente.
o O animal está suavemente desidratado e deveria estar concentrando, mas não está
conseguindo
o O problema não é verdadeiramente no rim, é no ADH/aumento da aldosterona circulante
• Glicosúria (antagonismo da insula)
• Proteinúria (pelo aumento da pressão arterial e infecções do trato urinário)
- Raios X: Para o hiperadreno não costuma ajudar muito. Para procurar metástase em pulmão ou tumores
tem exames melhores.
- Ultrassom: avaliar tamanho e formas das adrenais (varia um pouco, mas normalmente > 0,75 cm sugere
que está aumentada), avaliar simetria
• Ambas adrenais aumentadas sugerem que o problema é o ACTH – tumor hipofisário.
• Assimetria – possível tumor adrenal.
* ALT: lise de hepatócitos (fígado hiperfuncional, gliconeogênese e metabolismo proteico).
* Tamanho da adrenal: varia um pouco, depende do transdutor/literatura. O importante é que há alteração
na morfologia adrenal – irregular, áreas hipoecoicas, sugerindo tumor de adrenal. Em seguida, no US, se
procura metástase, aumento mais ou menos de 1,2 cm.
- Urólitos com cálcio – o hiperadreno leva ao aumento da excreção de cálcio renal.
- O Hipotireoidismo pode estar relacionado ao hiperadrenocorticismo.
• Na alta de cortisol, os níves de T4 abaixam
• TSH de normal ou a baixo
6
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
• Então este seria um hipotireoidismo secundário ao hiperadreno (não é o verdadeiro)
- Sinais, enzimas alteradas, US: Isso tudo ainda não é suficiente para confirmar o hiperadreno. É preciso
fazer os testes endócrinos, com administração de corticoides. Por isso, antes e durante a administração do
teste é preciso entender e lembrar do EIXO H-H-A.
# Diagnóstico Definitivo
➔ 1º - Teste de Supressão com Dexametasona (em baixa dose)
- Uma vez administrada a dexametasona, é um hormônio que não se confunde pelos exames laboratoriais
com os hormônios endógenos (produzidos pelo corpo)
- Corticóide exógeno, possível de dosar. Seguir um protocolo.
- Com isso, estamos estimulando o feedback negativo (teoricamente de hipotálamo e de hipófise).
• Animal normal: Dexametasona → Inibe ACTH → Cortisol circulante baixo durante 24h.
• Tumor de hipófise (microadenoma): A dexametasona será capaz de diminuir o ACTH, mas não por
muito tempo, pois o tumor continua produzindo ACTH. Os níveis de cortisol baixarão nas primeiras
horas, mas voltará a subir após 8 h. (não consegue interromper o feedback negativo por tanto tempo
quando animal normal)
• Tumor de adrenal: não obedece ao eixo, o tumor está produzindo continuamente e independente
de ACTH, então não baixará cortisol em momento algum.
- Antes de administrar a Dexa, devemos dosar o cortisol (colher sangue antes e mandar para laboratório).
Não é preciso, mas normalmente estará abaixo de 1,5 ug/dl.
- Como fazer o teste (protocolo): Administrar 0,01 mg/kg por via IV. Colher sangue 4 após e enviar ao
laboratório.
• Animal saudável sempre abaixo do valor basal – O Laboratório lê o cortisol, não a dexametasona
circulante.
• Hiperadrenocorticismo de origem hipofisária (HPD), após 4 horas desestimula, mas depois os níveis
voltam a subir.
• Tumor de adrenal: permanece sempre alta.
7
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
* Normalmente se faz duas coletas e depois manda para o laboratório. Pode congelar, não sofre interferência.
➔ Teste de estimulação ACTH
- Existe, mas o hormônio ACTH é mais caro. Serve para monitorar nossa terapia.
- Pegar ACTH, aplica no animal e dosar o hormônio cortisol após aplicação.
- É interessante para a terapia, pois os fármacos usados normalmente têm a ação de diminuir a produção
de cortisol. Isso pode ser feito de 2 maneiras: fármaco que baixe a produção verdadeiramente ou um que
destrua a adrenal e diminua o número de células produtoras de cortisol; baixando assim os níveis.
- Então o ACTH por exemplo mostra o quanto destruímos de uma adrenal. Se for demais, em vez de hiper
terá um hipoadrenocorticismo, que é pior ainda.
- O ACTH estimula as adrenais e após aplicar quantificamos quanto está produzido e determinamos se é
preciso baixar a dose da terapia.
* Questão de monitorar o tratamento, só é útil como diagnóstico se o animal tem um hiperadreno iatrogênico,
mas geralmente já descobrimos isso no histórico (só útil se o animal não tiver). Porque poderia levar a uma
interpretação errada no iatrogênico – como tinha administração exógena do cortisol, as adrenais estavam
atrofiadas.
* Iatrogênico, 2 horas após a administração de ACTH o nível de cortisol sérico não vai subir (vai estar muito
baixo)
* O que destruiu muito as células da adrenal vai estar com hipoadrenocorticismo (Doença de Addison, raro
ocorrer naturalmente), só não mostrará sinais porque está em terapia, se tirar abruptamente terá sinais.
# Tratamento
- Adenoma hipófise: utilizar fármacos que interfiram na produção de cortisol.
- Tumor de adrenal: pode ser feita excisão da adrenal, mas lembrar que são tumores normalmente malignos
e é preciso descartar primeiro a presença de metástases.
• Costuma não ser possível, não há margem de segurança (ou envolve vasos que não podem ser
retirados, proximidade ao rim)
• Pode tentar quimioterapia para diminuir progressão do tumor, mas é bem grave.
- Iatrogênico: suspensão gradativa da terapia que ele tem recebendo.
➔ Trilostano
- Fármaco mais usado hoje em dia (antigamente era o Mitotano)
- Inibe a produção de progesterona, que pelo metabolismo é um precursor do cortisol – assim, interfere nos
níveis do cortisol, e pouco de ação da aldosterona. (Bom)
- O ideal é sempre administrá-lo com alimento, é melhor absorvido.
- Nome comercial: Vetoryl (é bem caro, uma caixinha de 30 mg, 30 comprimidos é R$ 600)
- Dose: 1-2,5 mg/kg → é só um roteiro, temos que ajustar conforme o metabolismo do animal por via do
teste de ACTH.
- Um dos primeiros sinais que está respondendo a terapia é 10 dias após diminuir a ingestão de água e
urinar menos.
- Reavalia o animal com 10 dias e realiza o teste do ACTH. (10 dias, 1 mês e a cada 3 meses)
- É uma terapia por longo tempo, aos poucos vamos ajustando e diminuindo a dose.
➔ Mitotano
- Consegue destruir o córtex da adrenal – cuidado (compromete também os níveis de aldosterona. A
importância da aldosterona normal é manter os níveis de K+, Na, e água. Poupa sódio, excreta potássio. Se
ela baixar os níveis de potássio sobem muito, o que pode matar)
8
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
* Se destruir a demais a glândula, tem que ir diminuindo. (Tem capacidade de regeneração)
- Fase de indução e fase de manutenção
- Fazer também os testes de ACTH durante a terapia para não destruir muito a glândula
- Também é caro, encontrar na literatura como usar.
➔ Cetoconazol
- Utilizado no tratamento de fungos, pode ser usado nesta doença, mas é só citado pois tem a capacidade
de interferi na biossíntese dos esteroides. Teria de ser administrado ao longo da vida do animal mas tem
várias desvantagens – hepatotóxico, se parar de usar volta o problema. Não é recomendado.
* Estes fármacos normalmente nunca se tiram totalmente, porque se o tumor da hipófise continua lá ainda
vai estimular a adrenal. É para a vida, mas depois que você destruiu bem diminui a dose.
# Hipoteroidismo #
- Doença endócrina comum nos cães: produção de poucos hormônios da tireoide.
- Raro em gatos. (Neles é mais comum o hipertireoidismo)
# Definição
- Doença que resulta da produção e secreção deficientes dos hormônios tiroidianos – tiroxina (T4) e
Triiodotironina (T3)
- A T4 é mais importante do ponto de vista clínico.
*(T3: Está dentro da célula e consegue entrar na célula)
# Fisiologia
- Também existe um eixo da tireoide.
- Hipotálamo libera o hormônio liberador de TSH, o TRH, que libera um hormônio que estimula as
tireoides, TSH. A tireoide libera o T4
• O T4 que está livre é o único que consegue fazer o feedback negativo de modo eficiente. (Inibe
TSH/TRH)
• O T3 livre também consegue, mas normalmente está dentro da célula e não tem níveis séricos
elevados. Logo, quem realmente atua no FB negativo é o T4 livre.
• T4 livre é aquele que não está preso a proteínas (não está sendo carreado por proteínas, como
costuma acontecer com hormônios na circulação)
# Etiologia
- Hipotiroidismo primário: destruição da glândula tireoide
9
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
• Tireoidite linfocítica (doença imunomediada): de causa desconhecida, sofre invasão de linfócitos
que começam a atacar e destruir as células da tireoide. → Os níveis de T4 diminuem. Com isso, os
níveis de TSH aumentam (tenta produzir mais T4)
• É o mais comum de encontrar na clínica. “É um problema vindo na tireoide”
• Atrofia/necrose tireoide: Antigamente acreditava-se ser uma doença separa. Hoje já se pensar ser
uma tireoidite linfocítica muito crônica que atrofiou.
- Hipotiroidismo secundário: problema na Hipófise (glândula pituitária). Não é muito comum.
- Hipotiroidismo terciário: problema no Hipotálamo.
- Raças predispostas: estudo antigo, varia de acordo com a região. Normalmente as raças de grande porte
são mais predispostas (No hiperadreno é mais comum nas raças pequenas)
#Fisiopatologia
- Os hormônios da tireoide são muito importantes no metabolismo celular. Eles funcionam como
“aceleradores” do metabolismo – o núcleo da célula é ativado na presença deles, respiração, processos
metabólicos em geral.
- Portanto, um animal que tem pouco hormônio da tireoide circulante, tem seu metabolismo muito baixo.
- Consequências disso:
• Animal com mais dificuldade de segurar calor (células trabalham de modo mais lento, produção de
calor fica diminuída): sente mais frio, deita muito no sol o tempo todo, fica perto de forno ligado,
procura ficar em pontos de calor.
• Captação de aminoácidos pelos tecidos fica diminuída: pelo que não se repõe muito. Um lugar que
cai muito nos cachorros é na cauda (todo dia bate e sofre muito traumatismo quando corre) →
perde os pelos da cauda, “Cauda de rato”.
o Pode ter comprometimento/enfraquecimento da musculatura também.
o Inclusive o miocárdio, dependendo da gravidade da doença, pode desenvolver uma
cardiomiopatia dilatada devido ao Hipotireoidismo crônico.
• Baixa a degradação das gorduras: se dosar o colesterol estará aumentado pois não é
metabolizado. As triglicérides também estarão aumentadas – dica para os exames laboratoriais.
o Hiperlipidemia e triglicérides aumentado (Bioquímica sérica)
• Baixa resposta simpática: responde pouco a adrenalina. Quer dizer que tem uma frequência
cardíaca baixa.
o Se for no consultório está bradicárdico; força de contração do coração pode estar
comprometida (Fraco)
• Filhotes: pode ter um baixo desenvolvimento cerebral
• Adultos: pode estar mais deprimido, mais dormente devido à baixa atividade cerebral.
- “Animal que desacelerou metabolicamente”
* Não altera a albumina, se mantem normal.
# Aspectos clínicos
10
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
- Histórico
• Engorda fácil/ganho de peso sem aumento de alimento. (Metabolismo diminuído)
• Cães de meia idade
• 15 % das dermatopatias na clínica são de origem hormonal – delas, a maioria (61,7%) é devido ao
Hipotireoidismo.
• 85% dos casos apresentam lesão de pele relacionada. – Ex. infecção na pele que não trata.
(Metabolismo celular inadequado não permite fagocitar bactérias)
• “Grande imitador” – pode dar sinais em vários órgãos. Ex. pele, coração.
• Doenças de pele que não se recuperam facilmente sempre suspeitar distúrbio de fundo,
principalmente endócrinos
• De forma geral, apesar do pelo cair, não coça
• Menor crescimento piloso
o Animal que faz tricotomia no ultrassom e no retorno meses depois não cresceu
• Atrofia sebácea
• Seborréia (Alteração do metabolismo de lipídios), pode ser o primeiro sinal dermatológico.
• Pioderma superficial, principalmente por malassezia e demodicose
• Dificuldade de cicatrização de feridas
• Muitas vezes ocorre o aumento da distribuição dos açúcares (mucopolissacarídeos) na pele, que
retém mais água, principalmente na pele da face
o Pele incha e faz dobras: Cara entristecida. (“Faces trágicas”)
• Podem haver distúrbios neurológicos, os neurônios periféricos não conseguem realizar
adequadamente sua função.
o Distúrbios neurológicos periféricos como ataxia podem acontecer.
- Cretinismo/Nanismo: raro. (Ocorre porque sem hormônio da tireoide não desenvolve bem)
- Sistema Cardiovascular → bradicárdico, condução elétrica fica prejudicada (quando faz um
eletrocardiograma pré-cirúrgico nota-se amplitude das ondas diminuída), contração miocárdica prejudicada.
- Sistema reprodutivo: pode não apresentar cio, ser irregular, possibilidade de aborto.
- Sistema gastrointestinal: tempo de trânsito prolongado, fezes ressecadas.
# Diagnóstico
- Histórico e sinais clínicos
- Hemograma
• A medula óssea não está produzindo a quantidade normal de eritropoietina, é um animal que fica
mais anêmico.
• Anemia normocítica-normocrômica
- Bioquímica sérica
• Níveis de colesterol dão uma dica do animal hipotiroideo – 75% dos casos está aumentado (sempre
pôr na lista de diferenciais)
• Hipertrigliceridemia
• Frutosamina: substância dosada no sangue que é muito importante também para a diabetes, pois
cada vez que a proteína se liga a glicose é produzida esta substância.
o Quando o metabolismo das proteínas está diminuído, a frutosamina fica no limite superior.
(Elevada)
o Sugestão bem recente da literatura (Diabéticos: também fica muito aumentada)
- Ultrassonografia
• É bem difícil visualizar no US pois são muito superficiais na pele: necessário transdutor de alta
frequência (caro).
11
Clínica Médica de Pequenos Animais
1ª Prova – Aula 5 (07/10/16)
• Diminuição do tamanho da tireoide (foi destruída)
- Para confirmar estes sugestivos, também é feito teste hormonal.
12