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MARZO 2017
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CENTRO INTERNACIONAL DE SIMULACION Y ENTRENAMIENTO EN SOPORTE VITAL IZTACALA
TEMARIO
PROPEDEUTICA OBSTETRICA
TERMINOLOGÌA
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
ATENCIÒN PRENATAL
CLASIFICACIÒN
EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO
MEDICIÒN UTERINA
ORIENTACIÒN FETAL
MANIOBRAS DE LEOPOLD
CANAL DE PARTO
PELVIS ÓSEA
PLANOS DE HODGE
PELVIS BLANDA
DIAMETROS DE CABEZA FETAL Y CILINDRO FETAL
TRABAJO DE PARTO
DEFINICION
TEORÍAS DE DESENCADENAMIENTO
FENOMENOS ACTIVOS Y PASIVOS
PERIODOS
MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO
ATENCIÒN DE PARTO
INGRESO
HISTORIA CLINICA
PARTOGRAMA
ESCALAS
TERAPEUTICA DE ACUERDO AL PERIODO
CESAREA E INDICACIONES
HEMORRAGIA POST PARTO
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PROPEDEUTICA OBSTETRICA
TERMINOLOGÌA
OBSTETRICIA: Parte de la medicina que trata de la gestación, el parto y el puerperio.
GESTACIÒN: Se denomina gestación, embarazo o gravidez a la parte del proceso de la reproducción
humana que comienza con la implantación del “conceptus” en el endometrio y culmina con el
nacimiento.
EUTOCIA: Se denomina a la presentación del feto en vértice, cuyo proceso del trabajo de parto es
normal, termina sin complicación y no requiere de maniobras especiales.
DISTOCIA: Se refiere a las complicaciones en el mecanismo del trabajo de parto que interfieren con
la evolución fisiológica del mismo y requieren maniobras especiales.
PRIMIGESTA: Grávida por primera vez.
MULTIGESTA: Segundo o posterior embarazo.
NULIPARA: Sin partos previos.
PRIMIPARA: Un parto previo.
MULTIPARA: Ha parido dos veces o más.
*CONCEPTUS: Producto de la concepción en cualquier etapa de desarrollo desde la fertilización al
nacimiento. Incluye el embrión o el feto y las membranas embrionarias.
DIAGNÒSTICO DE EMBARAZO
PRESUNCIÒN PROBABILIDAD CERTEZA
Amenorrea Signo de Hegar: Identificación del latido
Desequilibrio neurovegetativo Reblandecimiento de istmo cardiaco fetal
(náuseas, vómito, vértigo, uterino Ecografía obstétrica
somnolencia) Signo de Chadwick: Coloración Niveles de la hormona BHGC +
Trastorno del metabolismo violácea del introito vaginal (orina y/o sangre)
pigmentario (Cloasma e Signo de Osiander: Pulso Palpación de los movimientos
hiperpigmentaciòn de la palpable en fondo de saco fetales
areola, línea alba) laterales
Signos mamarios (mastalgia) Signo de Godell: Cambio en la
consistencia del cuello uterino
similar al de un labio
Signo de Piskascek:
Crecimiento por abultamiento
de un cuerno uterino
ATENCIÒN PRENATAL
Es necesario que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo 5 consultas prenatales iniciando
preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo.
Primera consulta: Entre 6-8 semanas
Segunda consulta: Entre 10-13.6 semanas
Tercera consulta: Entre 16-18 semanas
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CLASIFICACIÒN
Se denomina al periodo trascurrido desde el primer día de la última menstruación normal en una
mujer con ciclos menstruales regulares sin uso de anticonceptivos hormonales. Con fecha de ultima
menstruación confiable, hasta el nacimiento o el evento gestacional en estudio. Se expresa en
semanas y días completos.
Para calcular la edad gestacional se puede realizar sumando los días desde el primer día de la FUM
hasta la fecha actual y dividirlos entre 7 días que trae cada semana.
Por ejemplo:
FUM 5/02/2016
Fecha actual 14/10/2016
23 dìas quedan de febrero (28 dìas)
31 dìas marzo
30 dìas abril
31 dìas mayo
30 dìas junio
31 dìas julio
31 dìas agosto
30 dìas septiembre
14 dìas octubre
Esta suma da 251 dìas y se divide entre 7 que da como resultado 36 semanas de gestación
aproximadamente.
Para calcular la fecha probable de parto se utiliza las siguientes reglas:
Neagle
FPP: FUM + 7 dìas + 1 año – 3 meses
Wahl
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ORIENTACIÒN FETAL
Al inicio del trabajo de parto es muy importante identificar la posición del feto con respecto al
conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este.
SITUACIÓN. Es la relación que guarda el eje longitudinal de la madre con el eje longitudinal del
producto.
Longitudinal (99%)
Transversa. Factores predisponentes: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías
uterinas
Oblicua
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PRESENTACIÓN. Parte del producto que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capaz de
desencadenar un trabajo de parto.
Cefálica
Vértice u occipucio
Sincipucio o bregma
Frente
Cara
Podálica
Completa
Incompleta
De tronco
ACTITUD. Relación que guardan las partes fetales con el eje longitudinal del feto.
El feto se pliega o dobla sobre sí mismo de forma que el dorso se hace notoriamente convexo; la
cabeza está muy flexionada de modo que el mentón entra casi en contacto con el tórax. Los muslos
están flexionados sobre el abdomen; las piernas están dobladas en las rodillas y los arcos de los pies
descansan sobre las caras anteriores de las piernas.
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POSICIÓN. Relación que guarda el dorso del feto con el lado derecho o izquierdo de la madre.
Derecho
Izquierdo
PUNTO TOCONOMICO. Parte ósea de la presentación fetal más declive en el canal de parto.
Se pueden usar varios métodos para el diagnóstico de la presentación y variedad de posición fetales,
que incluyen palpación abdominal, exploración vaginal, auscultación y, en ciertos casos de duda,
estudios de imagen como las obtenidas por ultrasonografía.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA MANIOBRA. Permite Identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino.
Técnica: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde
cubital de las dos manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el
fondo del útero.
Polo cefálico: tres “R”: redondo, rígido y regular
Polo pélvico: tres “I”: irregular, impreciso (contorno) e irritable ( fácilmente se estimula y activa sus
movimientos)
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Técnica: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a
sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el
grado de encajamiento de la presentación.
Alta y móvil: cuando la circunferencia cefálica se encuentran por encima del estrecho superior de la
pelvis materna y se puede hacer peloteo.
Insinuada: cuando la circunferencia cefálica se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis
materna y no se puede hacer peloteo.
Encajada: cuando la circunferencia cefálica se encuentra por debajo del estrecho superior de la
pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis,
encontramos un vacío.
Muy encajada: cuando la circunferencia cefálica se encuentran muy por debajo del estrecho
superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del
pubis, encontramos los hombros fetales en sentido anteroposterior.
CANAL DE PARTO
Se denomina Canal del Parto al conducto osteo-musculo-ligamentoso que debe atravesar el
producto de la concepción humana, para salir al exterior en su nacimiento y para su estudio
necesitamos dividirlo, en dos grandes porciones: la pelvis ósea y la pelvis blanda.
LA PELVIS OSEA
La pelvis femenina está constituida por la unión de 3 huesos:
el sacro, los dos iliacos o coxales los cuales se unen al sacro
que recoge la presión de todo el tronco y lo transmite a los
huesos iliacos y estos lo pasan a los fémures.
Estrecho superior
Está limitada por la rama superior de la sínfisis del pubis en la porción anterior, lateralmente por la
línea ileopectìnea, y posteriormente por la porción superior del sacro. Es en esta zona donde se
produce el encajamiento.
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Estrecho medio
Está delimitado por la parte inferior de la sínfisis del pubis y las espinas ciáticas. Es en este nivel
donde el feto gira alrededor el pubis para orientar el diámetro más grande de su cabeza con el
diámetro más grande del estrecho medio y debería flexionar para así disminuir al máximo su
diámetro para dañar lo menos posible las estructuras.
Estrecho inferior
Es de forma romboidal constituida por un vértice anterior, el pubis; un vértice posterior, el cóccix; y
vértices laterales formados por los isquiones. Entre los isquiones y el pubis se encuentran las ramas
isquiopubianas, y del cóccix a los isquiones se continúa el borde inferior de los ligamentos
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sacrociáticos. Conforma la salida del canal de parto, siendo laultima barrera ósea que atraviesa el
feto antes de nacer.
PLANOS DE HODGE
PELVIS BLANDA
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Esta formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo. Todas estas
estructiuras se distienden y aplanan contra la superficie osea hasta tapizarla para facilitar el
deslizamiento del feto en su salida al exterior.
Cuando el feto llega al estrecho superior de la pelvis es guiado por los elevadores del ano, hasta
encontrar el ojal anteroposterior rodeado por el fascículo pubiano del elevador del ano al que
distiende para seguir el eje umbilicoccígeo y cae directamente en la segunda vértebra del coccíx. Allí
la cincha coccígea cede, el cóccix retropulsa y el rafe anococcígeo empuja a la presentación haciendo
que el orifico anal se abra, se amplíe el perineo posterior y el feto choca contra el rafe anovulvar que
también se distiende y se alarga, permitiendo la ampliación de la vagina y la vulva.
El feto es objeto del parto y debemos considerar sus dimensiones y diámetros cuando está a
término, así como la actitud y forma que adopta para facilitar su salida a través del canal de parto.
La cabeza fetal es l parte más importante en el momento del parto, tiene la forma de un ovoide
constituido por huesos planos unidos entre sí por suturas no osificadas, y en los vértices de unión de
éstos por espacios o fontanelas no cubiertas por huesos.
CILINDRO FETAL
sobre su cara ventral, de tal manera que cada una de sus partes llenas los espacios que dejan otras,
es decir adopta la forma de un cilindro.
TRABAJO DE PARTO
DEFINICION
TEORÍA DE DESENCADENAMIENTO
Existen diferentes hipótesis sobre el inicio del trabajo de parto, sin embargo actualmente la más
aceptada y completa es la existencia de un “gen reloj placentario” que se activa desde las etapas
más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación y el momento del
parto. Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina
Placentaria (CRF).
El CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las
concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo. La secreción
de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas,
catecolaminas y glucocorticoides.
El mecanismo del inicio del parto actualmente más avalado es el siguiente:
El aumento del CRF así como la activación del eje hipotálamo-hipófisis-Adrenal (HHA) fetal producen
un aumento de cortisol fetal. El cortisol fetal estimula la expresión del gen de Hormona
Prostaglandina Sintetasa-2 (PGHS-2) en las células trofoblásticas. La expresión placentaria de PGHS-2
tiene como resultado un incremento progresivo de la expresión de prostaglandinas (PGE2), desde la
placenta al compartimento fetal. Por lo tanto esta relación sugiere un sistema de retroalimentación
positiva al desencadenamiento del trabajo de parto.
Además la PGE2 placentaria está relacionada con el aumento de expresión del CitocromoP450 C17
hidroxilasa en el trofoblasto fetal, el cual permitirá la conversión de pregnenolona a esteroides C19 y
por lo consiguiente a estrógenos.
Los estrógenos activan la expresión génica de las Proteínas Activadoras de Contractilidad Uterina
(CAP) en el terjido uterino materno propiciando las contracciones del trabajo de parto.
Se clasifican en:
Fenómenos activos:
Contracciones uterinas
Prensa abdominal
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Fenómenos pasivos: (Efectos de los fenómenos activos sobre las partes blandas)
Formación del Segmento Inferior
Borramiento
Formación de la bolsa amniótica
FENÓMENOS ACTIVOS
CONTRACCIONES UTERINAS
Características de las Contracciones uterinas
Tono: Es la presión del útero en reposo o estado de semicontracción permanente
Intensidad: Es el aumento de presión entre el vértice y la base de la contracción, medida en mmHg.
Frecuencia: Cantidad de contracciones que se produce en 10 minutos.
Duración: El tiempo que transcurre entre el punto que comienza el aumento de presión provocado
por una contracción y el retorno al tono.
Intensidad X Frecuencia = Actividad uterina (Unidades Montevideo)
Intervalo: Tiempo que transcurre entre los vértices de 2 contracciones.
Contracciones de Álvarez: Alta frecuencia, baja intensidad, se propaga a un pequeño sector del
útero. No son percibidas por la embarazada.
Contracciones de Braxton-Hicks: Baja frecuencia y de alta intensidad, percibida por la embarazada,
sin dolor.
FENÓMENOS PASIVOS
Los fenómenos pasivos del trabajo de parto, son las modificaciones consecutivas a la actividad
contráctil del útero.
FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR: Constituye la porción ístmica del útero no gestante, entre el
cuello y el cuerpo uterino. Con las contracciones aumenta la presión sobre las paredes, al ser una
capa más delgada se va ensanchando.
BORRAMIENTO Y DILATACIÓN: El cuello del útero en una mujer que no tiene trabajo de parto tiene
una posición posterior en la cavidad vaginal. Estos fenómenos que se producen con la contracción
del útero hacen que la posición del cuello del útero se vaya haciendo cada vez más anterior.
Entonces, se produce el cambio de posición: se centra, se produce el borramiento y posteriormente
la dilatación.
Borramiento: Proceso en que el cuello reduce su longitud.
Dilatación: Contracción seguida de tracción centrípeta y luego dilatación.
EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO: Se origina por el mucus producido por el endocervix
entremezclado con las secreciones vaginales y escasa sangre procedente del cuello. La bolsa
amniótica, se introduce en el orificio cervical interno al comienzo de la dilatación, y al mismo tiempo
expulsa el tapón mucoso.
FORMACIÓN DE LA BOLSA AMNIÓTICA: Porción de membranas ovulares que se encuentran delante
de la presentación y que contienen líquido amniótico. La formación del segmento inferior obliga a
un desprendimiento entre corion y decidua, por lo que la bolsa queda constituida por dos hojas, el
corion y el amnios.
Según como produzca la ruptura puede ser:
Espontanea
Artificial
En función del momento
Prematura: antes del inicio del trabajo de parto
Precoz: Durante la dilatación
Tempestiva: Al final de la dilatación
Tardía: Durante el periodo expulsivo
Dilatación
Expulsivo
Alumbramiento
Post-alumbramiento
Inicio del trabajo de 20 Horas Primigestas
Dilatación
parto 18 Horas Multigestas
Borramiento y
dilatación
Periodos del completos 60 min. Primigestas
Expulsivo
trabajo de parto 30 min. Multigestas
Expulsión del
producto
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y dilaten el cuello son:
La presión hidrostática de la bolsa amniótica
La tracción que ejercen las fibras del cuerpo sobre las fibras del cuello uterino
La disposición espiral de las fibras musculares del útero
La dilatación cervical ocurre de manera diferente en las primíparas que en las multíparas, en las
primeras comienza por el orificio cervical interno, mientras el externo ofrece una mayor resistencia,
de modo que antes de comenzar la dilatación del orificio cervical externo, el cuello ya se ha borrado.
En las multíparas el cuello uterino no necesita el borramiento para que se prodúzcala dilatación,
esto lo hace simultáneamente.
Fase activa:
Aceleración: En la que la dilatación, que apenas ha progresado durante la fase de latencia hasta los 3
cm, acelera su ritmo.
Máxima pendiente: La dilatación toma su ritmo estable de progresión, de promedio 1 cm/hora,
hasta alcanzar casi la dilatación máxima, los 9 cm.
Deceleración: Es un discreto enlentecimiento de la dilatación, no siempre perceptible, hasta
completarse la misma.
CURVA DE FRIEDMAN
Al completarse la dilatación cervical, entra en juego otra fuerza: la eficiencia del esfuerzo materno
en el pujo, que aunada a la fuerza contráctil del útero, impulsa al feto hacia el exterior y propicia el
descenso de la presentación, así como la expulsión del producto.
Las contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar al desprendimiento natural en la placenta y
forma un hematoma que provoca su desprendimiento.
Tipo Schultze: cuando el hematoma se mantiene entra la placenta y la decidua, no se observa salida
de sangre al exterior antes que la placenta se expulse y ésta nos muestra su cara fetal con la
inserción del cordón umbilical.
Tipo Duncan: la placenta se desprende mostrando la cara materna y se observa salida de sangre al
exterior con anterioridad.
El sangrado que ocurre en un parto normal se encuentra entre los 400 a 500 ml. Se plantea que
después del alumbramiento el útero se contrae y se retrae para mantener la hemostasia por medio
del estrechamiento de las fibras musculares que comprimen los vasos venosos, a lo que se le
denomina ligaduras vivientes de Pinard.
INGRESO
Es recomendable que las mujeres con embarazo de bajo riesgo, que no estén en la fase activa del
trabajo de parto, no sean hospitalizadas para evitar intervenciones innecesarias (cesáreas, uso de
oxitocina, distocias de contracción, múltiples tactos) si no hay otra indicación médica para el
internamiento.
Se han definido como criterios de admisión en maternidades
hospitalarias:
Se debe elaborar y registrar la historia clínica en un expediente, carnet perinatal o la guía básica
para la mujer embarazada, debiendo tener los siguientes apartados:
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Identificación de la embarazada, su nombre completo que acredite con una identificación oficial,
edad, escolaridad, estado civil, empleo, lugar de residencia habitual, teléfono y los datos de algún
familiar o amistad para establecer contacto en caso necesario.
Identificar antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y personales no patológicos.
Identificar FUM y calcular edad gestacional, antecedentes de embarazos previos y su resolución
mediante interrogatorio intencionado para datos de : cesárea, preeclampsia, hemorragia obstétrica,
parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino, óbito, pérdida repetida de la gestación,
diabetes gestacional y malformaciones fetales.
Así mismo es necesaria realizar la exploración física completa que incluya: signos vitales, peso, talla y
evaluación del estado nutricional. Exploración mamaria, auscultación cardiaca materna, medición
del fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal. Todas estas actividades deben ser anotadas en el
expediente clínico para cada consulta otorgada.
Cuando la paciente se ingresa durante la primera etapa del trabajo de parto, el obstetra o personal
de salud calificado deberá realizar la historia clínica y documentar en el expediente médico lo
siguiente:
Diagnóstico
Plan de manejo
Consentimiento de hospitalización
Partograma
BIBLIOGRAFIA
MARTINEZ ROCHE, Ma. Emilia y Otros. Manual de Procedimientos de Enfermería Materno-Infantil.
Edit. Murcia: Universidad, Secretariado de Publicaciones, 2004, 226 pp.
PANDURO BARON GUADALUPE, Orozco Muñiz.OBSTETRICIA. Edit. AGUS, 2012, PP. 67,76,99, 198-
201
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Se debe brindar un trato amable a la paciente, siendo muy respetuoso y aclarando todas las dudas
con respecto a los pasos a seguir en la atención de su embarazo y parto.
No debe haber restricción de líquidos, las mujeres pueden elegir tomar agua o liquido claro durante
el trabajo de parto.
La norma oficial mexicana 007 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio,
y del recién nacido (NOM 007) dice que se debe propiciar Deambulación alternada con reposo en
posición sentada o decúbito lateral izquierdo, así como toma de signos vitales de la madre por lo
menos cada hora.
fase activa y cada 15 min en el segundo periodo de trabajo de parto, esto mediante estetoscopio
Pinard o un Doptone; así como el registro e interpretación del progreso de las modificaciones
cervicales se realizara de acuerdo a evolución del trabajo de parto y por indicación médica.
Según la GPC de vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo se debe
realizar tacto vaginal cada 2 horas.
MONITORIZACIÓN
La NOM 007 menciona que la Tricotomía vulvoperineal, enema evacuante durante trabajo de parto
y vaciamiento vesical obedecerá a indicación medica, lo cual quiere decir que no se debe realizar de
manera rutinaria.
Ante la evidencia de ámpula rectal llena mediante exploración física se justifica la realización de
enema evacuante.
INDUCCION Y CONDUCCION
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AMNIOTOMIA
Para realizar a amniotomía, la presentación del producto debe estar firmemente apoyada
sobre el cérvix, con el fin de disminuir al máximo el riesgo de prolapso de extremidad o de
cordon. Una vez identificada la presentación, se coloca el amniotomo entre los dedos índice
y medio para prevenir lesiones en las paredes vaginales, se apoya sobre las membranas y se
realizan movimientos laterales suaves hasta observar salida de líquido.
OXITOCINA
Su administración por via parenteral tiene una vida media de entre 3 y 10 min.
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PROSTAGLANDINAS
ESCALA DE BISHOP
ANALGESIA
Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente métodos no farmacológicos, como
la deambulación, cambiar de posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura, y otros.
No es necesario contar con 5cm de dilatación para aplicar un bloqueo epidural, se debe
individualizar su uso en mujeres en fase activa de trabajo de parto.
Este periodo se alcanza cuando se completa la dilatación del cuello uterino, en este
momento la paciente debe ser trasladada a la sala de expulsión. La guía de práctica clínica
recomienda que “durante el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda
siempre, mientras no exista contraindicación y que el personal que brinda la atención esté
capacitado en la atención en esta posición y la unidad de atención cuente con la
infraestructura”. Habitualmente se utiliza la posición ginecológica con colocación de
pierneras de bastón, siempre teniendo cuidado con la manipulación de los miembros
pélvicos de la madre, una vez colocada la mujer en esta posición se seguirán los siguientes
pasos:
dicho procedimiento
2. Aislamiento del área con campos y pierneras, dejando expuesta solo la región genital
externa.
PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES
Si la paciente se encuentra en posición de litotomía se seguirán los siguientes puntos
1. El primer campo se debe colocar debajo de la cadera, teniendo cuidado de no
contaminar su bata o mangas con las piernas de la paciente
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5. Ligera tracción del producto hacia abajo para ayudar al nacimiento del hombro
anterior y posteriormente tracción hacia arriba que permitirá la expulsión completa
del producto.
6. Pinzamiento del cordón umbilical entre los 30 a 60 segundos después del nacimiento previa
aspiración de secreciones nasales del recién nacido con perilla, siempre que las condiciones
clínicas lo permitan. El pinzamiento y corte se realizan aproximadamente a 15 cm de la
implantación umbilical, el feto se debe mantener a la altura de la vulva.
EPISIOTOMIA
VENTAJAS DESVENTAJAS
La guía de práctica clínica dice que no se debe realizar de manera sistematizada, esta
indicada en pacientes con perine corto o rigido que afecte el estado fetal. Otras
indicaciones son pacientes primigestas o nulíparas, parto pélvico, macrosomia fetal,
embarazo general, episiotomías previas, siempre previa valoración del perine y no de
manera sistematizada
Piel
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La otra técnica es la media, la cual se inicia en la comisura de los labios menores y se sigue
el rafe ano-vulvar hasta la proximidad del ano pero sin llegar al esfínter.
REPARACION (EPISIORRAFIA)
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Se clasifica en:
TECNICA
Inicio de la sutura 1 cm por detrás de la mucosa, continuando con surgete anclado hasta la
horquilla vulvar, 1 cm antes de llegar a las carúnculas, se realiza un nudo.
Con puntos separados se afrontan las fascias y los músculos elevador del ano y
vuvlvocavernoso
COMPLICACIONES
TEMPRANAS TARDIAS
Hemorragia Dolor perineal
Desgarros Dispareunia
Hematoma Procesos adherenciales vaginales
Edema Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía
Infección Quiste de glandula de Bartholini por
Deshiscencia sección del conducto excretos
Fistulas recto vaginales
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Una vez pinzado y cortado el cordón umbilical se inicia el manejo del tercer periodo de trabajo de
pato en el cual debemos obtener la placenta y los anexos preferentemente íntegros.
TIPOS DE ALIMBRAMIENTO
ESPONTANEO: No se realiza ninguna maniobra para desprender la placenta, una vez desprendida se
realiza la maniobra de Dublin que consiste en una torsión continua de la placenta girando las
membranas sobre su eje para evitar que se desgarren
MANIOBRA DE CREDE: Presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del
fondo uterino y con la palma de la mano sobre la superficie posterior aplicando presión hacia abajo.
MANIOBRA DE BRAND ANDREWS: Presión del útero por encima de la sínfisis del pubis y tracción del
cordón ligera y continua.
ACTIVO:
Existe evidencia de que el manejo activo de esta fase disminuye el riesgo de hemorragia postparto,
reduce la necesidad de oxitócicos y acorta la duración de este periodo.
La NOM 007 menciona que el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto consiste en
realizar:
La guía de práctica clínica recomienda en mujeres con factores de riesgo para hemorragia obstétrica
dosis de ergonovina de 0.2 mg IM, la cual debe indicarse con precaucion por sus efectos adversos
graves como hipertensión arterial, arritmias, cardiopatía isquémica y EVC. Su uso esta
contraindicado en pacientes con HAS, preeclampsia y cardiopatías.
TIPO SCHULTZE. Es la más frecuente(80%). El hematoma retroplacentario central hace presión sobre
la placenta y la expulsa presentando la cara fetal
TIPO DUNCAN: Es un desprendimiento de tipo lateral y se inicia por el borde inferior. El sangrado es
mas abundante y la placenta sale presentando la cara materna.
Una vez obtenida la placenta se debe revisar que los cotiledones estén completos. En promedio una
placenta mide 15 25 cm de diámetro, 3 cm de espesor, un peso entre 500 600gr.
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La revisión de la placenta se realiza colocándola sobre una superficie plana con fines de evaluar su
integridad. Se observa primero la cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara materna
LA NOM007 menciona que ante sospecha de restos placentarios se realizar revisión de cavidad
uterina.
La guía de práctica clínica dice que no se debe realizar de manera rutinaria y recomienda que se
realice en casos de:
BIBLIOGRAFIA
Llaca Rodríguez Victoriano Obstetricia clínica de Llaca-Fernández, 2009 2ª edición, Mc Graw Hill,
México
NOM 007 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recian nacido.
Guía de practica clínica de vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo.
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REANIMACION NEONATAL
En el momento del parto, se producen una serie de cambios fisiológicos que definen la transición
de la vida fetal a la vida extrauterina.
Se estima que requiere algún tipo de intervención de apoyo (reanimación neonatal) el 10% de los
recién nacidos a término, siendo este porcentaje mayor a menor edad gestacional. En cada
nacimiento debe estar presente personal sanitario entrenado en reanimación neonatal (que sepa
qué hacer y cómo). Para el éxito de la reanimación es importante el examen previo de la historia
perinatal, que permita anticiparse a posibles complicaciones, pues se estima que de hecho, estas
pueden preverse en el 50% de los casos. Es importante la revisión del material que eventualmente
pueda ser utilizado, el lavado de manos y el uso de vestimenta adecuada (se aconsejan el uso de
guantes estériles.
TEST DE APGAR
En toda reanimación neonatal se hace una primera valoración inicial que debe responder a tres
preguntas
Nemotecnia
TE (¿Termino?)
TO (¿Tono?)
Si las tres son afirmativas, se debe favorecer el contacto piel con piel sobre su madre, con lo que se
facilita el vínculo afectivo, la colonización cutánea por bacterias no patógenas y la lactancia materna
en la primera hora de vida, que mejora el control glucémico y la duración del periodo de lactancia
materna.
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Sí, por el contrario, alguna de las tres respuestas fuera negativa, hay que iniciar la estabilización
inicial (evitar pérdida de calor, optimización de vía aérea) durante 30 segundos, pasados los cuales
se evalúa la respiración y la frecuencia cardíaca.
Además, a todos los recién nacidos, independientemente de su estado general al nacimiento, se les
practica el TEST DE APGAR, que informa sobre el estado hemodinámico y respiratorio del neonato
valorando cinco parámetros (TABLA 1). Se realiza al primer y quinto minuto de vida (y se repite cada
5 minutos siempre y cuando el resultado sea menor a 7. En ningún caso sirve para decidir si hay que
iniciar la reanimación o no; sólo para evaluar si esta es eficaz. También tiene valor pronóstico, ya
que un Apgar bajo al minuto y cinco minutos se asocia a mortalidad y parálisis cerebral.
La frecuencia cardiaca es el dato más, ya que será fundamentalmente valorando esta como se
indicará el inicio de la reanimación neonatal y la escala de un paso al siguiente.
La reanimación neonatal, dividida entre simple y avanzada, tiene una serie de pasos:
1. Ante un recién nacido en sus primeros momentos de vida, lo más importante es evitar la pérdida
de calor (secado, toallas precalentadas, calor radiante).
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3. Si a pesar de estas medidas iniciales la frecuencia cardíaca fuera baja ( menor a 100) o tuviera
apena/respiración dificultosa a los 30 segundos de vida, se sigue con ventilación con presión
positiva intermitente. No se ha demostrado que el oxígeno suplementario sea beneficioso desde el
comienzo en los recién nacidos a término, por lo que se recomienda empezar con aire ambiente. A
partir de este momento, es recomendable la monitorización de la saturación de oxígeno (en
territorio preductal) y de frecuencia cardíaca mediante pulsioximetría.
5. Por último, pasados 30 segundos de masaje cardíaco, si la frecuencia cardíaca continúa menor a
60 lpm, se administrara adrenalina, preferentemente por vía intravenosa. La vía intratraqueal se
acepta mientras se consigue un acceso vascular (vena umbilical por onfaloclísis), por que es fácil de
administrar, pero no se considera de elección por su absorción irregular.
En el momento del parto, se recibe al bebé con una toalla sujetándolo por la nuca y extremidades
inferiores y en un plano igual o ligeramente inferior a la placenta (menos de 20 cm). la idea es evitar
transfusiones feto-placentarias , por el contrario, sobrecarga hemática . se recomienda pinzar el
cordón umbilical al nacimiento y debe ser ligado cuando deje de latir (1-3 minutos). Debe evitarse
dejar el cordón demasiado largo para que no tenga contacto con las heces. No obstante, en los
niños que requieren reanimación neonatal más avanzada, no está establecido el tiempo óptimo de
ligado. Las sondas nasogástricas pueden causar desaturación en los primeros minutos de vida
(reflejo vagal), por lo que su uso para descartar atresias esofágicas /coanas en el paritorio, así como
el aspirado gástrico no se pueden recomendar de forma universal. El sondaje rectal como método
de cribado de atresia rectal tampoco está indicado en ausencia de una sospecha clínica.
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