Manual Washington de Alergia Asma e Inmunologia PDF

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Revisión científica
Juan Manuel Igea Aznar
Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares
Médico especialista en alergología
Clínica Alergoasma y Clínica Adeslas Salud
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que
no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los
tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este
libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de
lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o
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autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español
© 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-15684-13-8
Depósito legal: M-41364-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual. Allergy, Asthma, and
Immunology, 2nd ed, publicada por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright © 2013 Department of Medicine, Washington University School of Medicine
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-4511-1367-9
Composición: InVivo Proyectos Editoriales
4
Impresión: Data Reproductions Corp.
Impreso en Estados Unidos
DRC0113
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Gregg J. Berdy, M.D.
Assistant Professor of Clinical Ophthalmology and Visual Sciences
Department of Ophthalmology and Visual Sciences
Washington University School of Medicine
St. Louis (Missouri, EE.UU.)
Susan S. Berdy, M.D.
Assistant Professor of Clinical Medicine
Department of Internal Medicine
Ashley Emmert, M.D.
Fellow in Allergy Immunology
Division of Allergy and Immunology
Olajumoke O. Fadugba, M.D.
Senior Assistant Resident
Bob Geng, M.D.
Seth M. Hollander, M.D.
Eric Karlin, M.D.
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Andrew L. Kau, M.D., Ph.D.
Instructor in Medicine
Sydney Leibel, M.D.
Instructor in Pediatrics
Division of Pediatric Allergy, Immunology and Pulmonary Medicine
Department of Pediatrics
Seema Mahale, M.D.
K. Lindsey B. McMullan, M.D.
Natalie Miller, M.D.
Fellow in Allergy/Immunology
Division of Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonary Medicine
Sarena Sawlani, M.D.
James A. Tarbox, M.D.
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Amanda Trott, M.D.
Division of Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonary Medicine
Jennifer M. Welch, M.D.
8
s un placer presentar esta nueva edición de la serie Especialidades clínicas del
E Manual Washington® titulada Alergia, asma e inmunología. Este manual de
bolsillo sigue siendo una referencia importante para estudiantes de Medicina,
internos, residentes y otros profesionales que necesitan acceso a información clínica
práctica con el fin de diagnosticar y tratar a pacientes con una amplia variedad de
trastornos. El conocimiento médico continúa aumentando a una velocidad asombrosa,
por lo que para los profesionales supone un desafío mantenerse al día en los
descubrimientos biomédicos, la información genética y genómica, y los nuevos
tratamientos que podrían influir positivamente en la evolución del paciente. La serie
Especialidades clínicas del Manual Washington® se enfrenta a este reto proporcionando
de forma concisa y práctica información científica que ayude a los médicos en el
diagnóstico, la investigación y el tratamiento de trastornos médicos frecuentes.
Deseo dar personalmente mi agradecimiento a los autores, entre los que se
encuentran médicos residentes, otros que acaban de finalizar su residencia y asistentes de
la Washington University School of Medicine y el Barnes Jewish Hospital. Su
compromiso con la atención y la educación del paciente no tiene parangón, y sus
esfuerzos y habilidades para compilar este manual se hacen evidentes en la calidad del
producto final. En particular, me gustaría dar las gracias a nuestros editores, los doctores
Andrew L. Kau y Shirley Joo, y a los editores de la serie, los doctores Tom de Fer y
Katherine Henderson, que han trabajado sin descanso para producir otra edición
sobresaliente de este manual. Me gustaría también dar las gracias al Dr. Melvin
Blanchard, Chief of the Division of Medical Education en el Department of Medicine de
la Washington University School of Medicine, por su consejo y guía. Creo que esta
edición del Manual Washington® de especialidades clínicas. Alergia, asma e
inmunología, cumplirá su objetivo de proporcionar un conocimiento práctico que pueda
aplicarse directamente al paciente hospitalizado y ambulatorio para mejorar su asistencia.
Victoria J. Fraser, M.D.
Dr. J. William Campbell Professor
Interim Chairman of Medicine
Co-Director of the Infectious Disease Division
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sta es la segunda edición de de la serie de Especialidades Clínicas titulada Alergia,
E asma e inmunología, que incorpora numerosas e importantes actualizaciones a la
edición anterior y refleja las prácticas clínicas y conocimientos actuales referidos a
las enfermedades alérgicas e inmunitarias. Desde su nacimiento hace casi 70 años, el
Manual Washington® se ha escrito con el objetivo de transmitir información médica
relevante y actualizada de una forma clara y concisa. Como la primera edición, este texto
de la serie de Especialidades Clínicas Alergia, asma e inmunología se ha escrito
siguiendo la tradición del Manual Was hington®, con la intención de informar al lector
sobre la práctica actual de la alergia y la inmunología.
El contenido de esta segunda edición lo hemos escrito residentes, médicos que
acaban de finalizar su residencia y personal del Washington University Department of
Medicine. Hemos elaborado este manual como una herramienta de referencia para
internos, residentes, estudiantes de Medicina y médicos de asistencia primaria
interesados. Los médicos en formación y otros profesionales sanitarios encontrarán que
es un recurso sucinto pero exhaustivo.
Nos gustaría agradecer el excelente trabajo de los autores de la primera edición del
Manual Washington® de especialidades clínicas. Alergia, asma e inmunología,
especialmente a los editores, los doctores Barbara C. Jost, Elizabeth Friedman, Khaled
M. Abdel-Hamid, Alpa L. Jani y Tammy L. Lin. Finalmente, nos gustaría dar las gracias
a nuestros excelentes mentores, incluidos los doctores H. James Wedner, Anthony
Kulczycki, Philip E. Korenblat, Jeffrey Tillinghast, Rand Dankner y Jacqueline Reiss.
A. L. K.
S. J.
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Colaboradores
Nota de la directora
Prefacio
1 Abordaje del paciente alérgico

Seth M. Hollander
2 Inmunología básica de las reacciones alérgicas y la inflamación

Jennifer M. Welch y Andrew L. Kau
3 Rinitis alérgica y sinusitis

K. Lindsey y B. McMullan
4 Asma
Natalie Miller y Sarena Sawlani
5 Asma ocupacional
Seema Mahale
6 Neumonitis por hipersensibilidad

Olajumoke O. Fadugba
7 Pruebas de función pulmonar

Ashley Emmert
8 Pruebas diagnósticas de alergia in vivo e in vitro

Seth M. Hollander
9 Urticaria y angioedema
James A. Tarbox
10 Dermatitis atópica
Amanda Trott
11 Dermatitis de contacto alérgica

Olajumoke O. Fadugba
12 Enfermedades oculares alérgicas

Gregg J. Berdy y Susan S. Berdy
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13 Anafilaxia
Sydney Leibel
14 Alergia a fármacos y desensibilización

Jennifer M. Welch
15 Alergia a insectos
K. Lindsey y B. McMullan
16 Alergia y otras reacciones adversas a alimentos

Amanda Trott
17 Hipersensibilidad al látex
Eric Karlin
18 Trastornos asociados a eosinofilia

Bob Geng
19 Mastocitosis
Bob Geng
20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias

Sydney Leibel
21 Inmunoterapia con alérgenos

James A. Tarbox
Apéndices
A. Medicamentos usados con frecuencia en alergia e inmunología
B. Valores de laboratorio de algunas pruebas en inmunología
C. Ejemplo de esquema para inmunoterapia acuosa perenne
Índice alfabético de materias
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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
El término alergia se atribuye al pediatra Clemens von Pirquet, que en 1906 lo usó
para describir una «reactividad biológica alterada». No se trataba sólo de una
referencia a la inmunidad frente a la enfermedad sino también de una hipersensibilidad
que conduce a una lesión hística1.
La definición actual de alergia es la de una reacción excesiva o respuesta anómala del
sistema inmunitario a sustancias inocuas1.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
Como en la mayoría de casos en medicina, el componente más importante en el
diagnóstico de los trastornos alérgicos es una anamnesis exhaustiva.
Es importante identificar la localización, el carácter y la frecuencia del síntoma, así
como los factores que lo alivian y exacerban.
Factores que exacerban o alivian:
Variación estacional de los síntomas
Respuesta previa a los medicamentos
Reacciones a exposiciones específicas e inespecíficas
Mascotas.
Humo, vapores irritantes.
Perfumes.
Cambio de temperatura.
Alimentos, medicamentos, etcétera.
Anamnesis ambiental
Las exposiciones ambientales relevantes y frecuentes que exacerban los síntomas
pueden no ser obvias para el paciente.
Los factores típicos que pueden ayudar a identificar exposiciones relevantes son:
Localización del hogar: rural, urbano, suburbano.
Exposiciones laborales.
Aficiones, deportes, etcétera.
Presencia de humedades en el hogar o en el lugar de trabajo, o moho visible.
Presencia de mascotas.
Antigüedad del colchón y la ropa de cama.
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Antigüedad del alfombrado que cubre el suelo.
Antecedentes familiares
Las enfermedades alérgicas tienen un fuerte nexo hereditario.
El antecedente parental de rinitis alérgica aumenta el cociente de probabilidades de
sufrir rinitis alérgica a los 6 años a 1,84 (1,16-2,94)2.
El antecedente parental de asma aumenta el cociente de probabilidades de sufrir asma a
los 6 años a 2,72 (1,19-6,18)2.
El antecedente materno de eccema o atopia aumenta el riesgo de eccema a los 6 meses
a 1,58 (1,01-2,47) y 1,99 (1,43-2,78), respectivamente3.
Antecedente de alergia a alimentos

Aunque se considera que la alergia a alimentos es mucho más frecuente en los niños,
también se observan cifras comparables en los adultos4.
A menudo existe una alergia a alimentos, (con una prevalencia del 3-35 %)4, con más
frecuencia de lo que se demuestra en realidad (prevalencia real del 1-10,8 % después
de provocación oral con el alimento4,5). Una anamnesis completa puede conducirnos a
las pruebas adecuadas, que pueden confirmar o excluir los alimentos sospechosos.
Exploración física
Aspecto general
La congestión nasal puede dar lugar a una voz «nasal» o «adenoidea», así como a una
respiración oral.
El edema del tejido nasal puede comprimir las venas de drenaje que hay debajo de los
ojos. Esto puede manifestarse como regiones oscuras infraoculares denominadas a
menudo «ojeras del alérgico».
Puede haber pliegues infraorbitarios o líneas de Dennie-Morgan.
Puede observarse que los pacientes se frotan hacia arriba la nariz con la palma de la
mano. Esto se conoce como «saludo alérgico» y puede dar lugar a una línea
transversa en la porción inferior de la nariz o pliegue nasal.
Cabeza y cuello
Suele apreciarse que los ojos tienen hiperemia conjuntival y lagrimeo debidos a la
enfermedad alérgica.
Las características alérgicas frecuentes de la nariz son los cornetes tumefactos y
edematosos de color azul pálido.
La presencia de pólipos nasales se manifiesta a menudo como sacos transparentes
blanquecinos que cuelgan de la parte inferior de un cornete.
Exploración estrecha del tabique nasal para evaluar la presencia de perforaciones o
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desviaciones.
Los tímpanos pueden estar mates debido a la presencia de un derrame detrás de ellos.
La rinoscopia flexible es útil para ver más de cerca la anatomía de los cornetes y las
cuerdas vocales y buscar la presencia de pólipos nasales, sinusitis o una disfunción de
las cuerdas vocales.
Pulmonar
Es necesaria una exploración pulmonar exhaustiva, incluida la auscultación de todos los
campos pulmonares, para detectar posibles sibilancias o una prolongación de la fase
espiratoria.
Si no pueden escucharse sibilancias durante una exploración estándar, puede ser útil
una maniobra espiratoria forzada.
Cutánea
La urticaria, o habones, es una erupción a maculopapular eritematosa en la piel.
Puede tener desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta varios centímetros de
diámetro y suele ser pruriginosa y blanquearse con la presión.
El angioedema es un edema del tejido subcutáneo; no pruriginoso y con frecuencia
doloroso.
El dermografismo es la tendencia a formar una respuesta de habón y eritema cuando
se aplica una presión firme a la piel.
La dermatitis atópica se asocia a la enfermedad alérgica. Se manifiesta en forma de
placas secas, descamativas y pruriginosas en localizaciones típicas que dependen de la
edad del paciente.
Pruebas diagnósticas
Como con todas las demás pruebas, los resultados deben interpretarse en el contexto
clínico adecuado para distinguir entre sensibilización y alergia sintomática.
Pruebas cutáneas
Es el método más rápido y específico para estudiar la sensibilidad alérgica.
Se utilizan habitualmente dos métodos y ambos se exponen en el capítulo 8:
Pruebas epicutáneas.
Pruebas intradérmicas.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio (prueba de radioalergoadsorción [RAST] e InmunoCAP)
están diseñadas para detectar la presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica frente
al alérgeno en el suero del paciente.
Estos métodos tienen una menor sensibilidad y especificidad que las pruebas
epicutáneas, pero son útiles en casos en que no pueden realizarse las pruebas
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cutáneas.
Pruebas pulmonares
Cuando en la anamnesis se detecta dificultad respiratoria, sibilancias o tos, a menudo se
necesitan pruebas de función pulmonar para evaluar el asma.
En ocasiones es útil una radiografía simple de tórax.
Cuando las pruebas de función pulmonar estándar son normales pero queda aún alguna
sospecha de asma, pueden ser necesarias las siguientes modificaciones:
Espirometría después del ejercicio.
Prueba de provocación bronquial (es decir, metacolina o manitol).
BIBLIOGRAFÍA
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atopic dermatitis occurring in the first six months of life. Pediatrics. 2004;113:468–
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vitro tests, and oral food challenge. Curr Allergy Asthma Rep. 2011;11:8–64.
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Definiciones
El sistema inmunitario es responsable de protegernos de bacterias, virus, hongos y
helmintos patógenos. Al mismo tiempo, dicho sistema debe seguir tolerando los
antígenos propios, los presentes en los microorganismos comensales, las proteínas de
los alimentos y los antígenos presentes en el ambiente.
La autoinmunidad surge cuando se pierde la tolerancia inmunitaria frente a los
antígenos «propios».
La alergia es el resultado de la pérdida de la tolerancia a los antígenos ambientales o
alimentarios (también llamados alérgenos).
La inmunodeficiencia indica la falta de una respuesta inmunitaria adecuada a un
microorganismo patógeno que da lugar a una infección recurrente.
Los componentes del sistema inmunitario son los sistemas innato y adaptativo.
Sistema inmunitario innato

El sistema inmunitario innato comprende células de origen linfático (p. ej., neutrófilos,
macrófagos, células dendríticas, eosinófilos, etc.), tejidos no linfáticos (p. ej., células
epiteliales) y proteínas capaces de reconocer microorganismos patógenos.
Las células inmunitarias innatas son capaces de identificar microorganismos patógenos
a través de receptores para el reconocimiento del patrón (PRR, pattern
recognition receptors) que distinguen sus características conservadas, lo que se
denomina patrones moleculares asociados a microorganismos patógenos (PAMP,
pathogen-associated molecular patterns).
Sistema inmunitario adaptativo

La inmunidad celular, o inmunidad por la mediación de células, consiste en la
respuesta en la que median los linfocitos T.
Los tipos de linfocitos T CD4+ se clasifican por el tipo de citocinas que expresan:
Los linfocitos TH1 expresan citocinas como el interferón y ayudan a responder
frente a las bacterias, los virus, las micobacterias y algunos parásitos.
Los linfocitos TH2 expresan citocinas como la interleucina (IL) 4, la IL-5 y la IL-13
y protegen frente a infecciones parasitarias. La activación inadecuada de la
respuesta TH2 se asocia a la alergia.
Los linfocitos Tregs (o linfocitos T reguladores) son un subgrupo de linfocitos que
participan en la tolerancia a los antígenos propios y los exógenos. Expresan
citocinas inmunorreguladoras como el factor de crecimiento transformador (TGF)
.
La inmunidad humoral está mediada por anticuerpos producidos por los linfocitos B.
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La inmunoglobulina G (IgG) está presente sobre todo en el suero y ayuda en la

protección frente a virus y bacterias patógenas.
La IgA se produce sobre todo en las mucosas, protege frente a los microorganismos
patógenos presentes en ellas y ayuda a mantener la homeostasis con los microbios
colonizadores.
Se cree que la IgE protege de infecciones parasitarias y provoca las reacciones
alérgicas.
Clasificación
Gell y Coombs proporcionan una clasificación de las reacciones de hipersensibilidad
inmunitarias que las divide en cuatro tipos expuestos en la tabla 2-1.
Etiología
La alergia aparece cuando se estimula a los linfocitos B para que produzcan
anticuerpos IgE frente a antígenos ambientales o alimentarios.
La hipótesis de la higiene se formuló para ayudar a explicar el aumento de las
enfermedades alérgicas en los países desarrollados durante las últimas décadas.
Propone que la menor exposición a las infecciones al principio de la infancia debido a
una mejora de los estándares de vida, la higiene y el menor tamaño de la unidad
familiar dan lugar a una menor estimulación de linfocitos TH1 y, en consecuencia, a
un incremento de las enfermedades en las que intervienen linfocitos TH2.
Los niños que viven en zonas rurales muy expuestos a animales tienen una menor
prevalencia de alergia y asma que los niños que viven en la misma zona sin
exposición1.
Los antígenos que participan en las reacciones alérgicas (también llamados alérgenos)
forman una amplia variedad de moléculas, incluidas sustancias químicas y proteínas
con frecuencia en el ambiente de la persona, como ácaros del polvo, polen y epitelios
de los animales. Además, algunas sustancias químicas pueden desencadenar una
respuesta inmunitaria al unirse a proteínas propias que crean un conjugado hapteno-
portador. Esto se observa en la alergia a la penicilina.
La IgE es una inmunoglobulina de 190 kD que se encuentra en mínimas cantidades en
el suero. Circula como un anticuerpo bivalente y en enfermedades, como una
infección parasitaria o una atopia grave, sus concentraciones pueden aumentar en el
suero. La IgE es sintetizada por linfocitos B que se activan y diferencian en células
plasmáticas que secretan IgE.
La activación de los linfocitos B para producir IgE exige IL-4 o IL-13 como señales
cooperadoras, que secretan los linfocitos TH2 cooperadores CD4+.
Una vez secretada, la IgE se une a receptores para el Fc situados en los mastocitos
hísticos para sensibilizar estas células frente a los alérgenos.
Hay dos tipos principales de receptores para la IgE, un receptor para el Fc de
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afinidad alta llamado FcRI y un receptor para el Fc de afinidad baja denominado

FcRII. El receptor de afinidad alta se localiza en los mastocitos, basófilos, células
dendríticas, eosinófilos y células de Langerhans.
El receptor de afinidad alta FcεRI está compuesto de una cadena α que se une
a la porción Fc de la IgE, y una cadena β y dos cadenas γ que participan en el
envío de señales intracelulares. Los eosinófilos no contienen la cadena β.
La presencia de IgE aumenta la expresión de FcεRI en la superficie de los
mastocitos. Los sujetos con concentraciones altas de IgE necesitan menos
desencadenante para la activación mastocítica.
La respuesta alérgica se compone de dos fases: inmediata y tardía.
La respuesta inmediata se produce cuando el antígeno se une la IgE unida a su vez
al mastocito (se une a la superficie del mastocito por su receptor de afinidad alta,
FcεR1). Esto provoca el entrecruzamiento de la IgE y estimula el mastocito para
que libere sus gránulos preformados. Esta reacción puede aparecer a los 5-10 min
de la administración del antígeno y suele desaparecer en 1 h. La respuesta de
habón y eritema que se observa durante las pruebas cutáneas de la alergia (v. cap.
8) es un ejemplo de respuesta alérgica inmediata.
La reacción de fase tardía está influida por citocinas y mediadores lipídicos
producidos por los mastocitos junto a los neutrófilos, eosinófilos, basófilos y
linfocitos TH2 reclutados en la zona. La reacción de fase tardía aparece unas 2-4 h
después de la respuesta inmediata y la inflamación es máxima 24 h antes de que
desaparezca. La inflamación alérgica de fase tardía puede reducirse con
corticoesteroides pero no con antihistamínicos.
Los mastocitos surgen de progenitores CD34+ de la médula ósea y migran en forma
de células inmaduras al tejido periférico, donde maduran cerca de los vasos
sanguíneos, los nervios y por debajo del epitelio. Los mastocitos tienen un tamaño
variable y núcleos redondos con gránulos citoplásmicos que contienen proteoglucanos
ácidos que se unen a pigmentos básicos.
Los mastocitos activados son componentes clave de las reacciones alérgicas.
Secretan varios mediadores, preformados y almacenados en gránulos o sintetizados
tras la activación.
Los gránulos preformados consisten en aminas biógenas (histamina), proteasas
neutras (triptasa, quimasa, carboxipeptidasa), hidrolasas ácidas, proteoglucanos
(heparina, sulfato de condroitina) y factor de necrosis tumoral (TNF) α. Se liberan
a los pocos minutos del entrecruzamiento de las IgE unidas a la superficie.
La histamina actúa tras su liberación sobre cuatro receptores diferentes para la
histamina. Sus acciones son de corta duración porque es eliminada rápidamente del
espacio extracelular.
Por medio del receptor H1, la histamina produce contracción del músculo liso
(broncoespasmo), prurito, vasodilatación y permeabilidad vascular. Esto crea la
respuesta de habón y eritema en la piel.
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El receptor H2 es responsable de la secreción ácida gástrica y de la mayor

producción de moco en las vías respiratorias.
El receptor H3 se encuentra en el sistema nervioso y controla la liberación de
histamina y otros neurotransmisores.
El receptor H4 colabora en la quimiotaxia de los mastocitos.
La triptasa se encuentra sólo en los mastocitos y es un marcador de la
activación del mastocito. La triptasa escinde el fibrinógeno y activa la colagenasa,
lo que provoca daño hístico. La triptasa se encuentra de dos formas, α-triptasa y β-
triptasa.
La α-triptasa se secreta de forma constitutiva. Sus concentraciones están
elevadas en la mastocitosis.
La β-triptasa se libera después de la desgranulación del mastocito. Estabiliza la
heparina. Su concentración sanguínea es máxima a los 30 min de la reacción
anafiláctica, pero se mantiene por encima del valor basal durante 6-12 h tras el
acontecimiento incitador.
Los mediadores sintetizados son producidos por los mastocitos de minutos a horas
después de la activación y son los metabolitos del ácido araquidónico y las
citocinas.
Los metabolitos lipídicos se crean a partir del ácido araquidónico por medio de la
vía de la ciclooxigenasa o la lipooxigenasa y participan en las reacciones alérgicas.
La prostaglandina D2 (PGD2) se sintetiza a través de la vía de la
ciclooxigenasa. La PGD2 actúa sobre las células musculares lisas para influir en
la vasodilatación y la broncoconstricción. También favorece la quimiotaxia del
neutrófilo.
Los leucotrienos se crean a través de la vía de la lipooxigenasa. El leucotrieno
C4 (LTC4) es producido por los mastocitos mucosos y se degrada en LTD4 y
LTE4. Ambos son mediadores importantes en la broncoconstricción. Además,
aumentan la permeabilidad vascular y la secreción de moco.
El factor activador de las plaquetas (PAF) produce broncoconstricción,
permeabilidad vascular, relaja el músculo liso vascular y puede activar los
leucocitos. El PAF tiene una semivida corta y es destruido con rapidez. Recibe
su nombre de que produce agregación plaquetaria en el conejo.
Las citocinas sintetizadas por el mastocito que contribuyen a la inflamación
alérgica son las siguientes:
La IL-3 provoca la proliferación del mastocito.
La IL-4 y la IL-13 promueven el cambio al isotipo IgE y la secreción de moco.
La IL-5 activa e provoca la proliferación del eosinófilo.
La IL-6 promueve la diferenciación del linfocito B.
El TNF-α activa la expresión endotelial de moléculas de adhesión que ayudan a
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reclutar leucocitos.
Se puede estimular los mastocitos para que liberen sus mediadores a través de:
La unión de alérgenos a la IgE de la superficie de los mastocitos que provoca su
entrecruzamiento. El entrecruzamiento es el proceso de unión simultánea a
múltiples receptores para el Fc de la IgE necesario para la producción de
señales.
La unión de anticuerpos a la IgE o el receptor FcεR1 que provoque su
entrecruzamiento.
Los factores liberadores de histamina que incluyen quimiocinas como la proteína
inflamatoria del macrófago (MIP) 1, los factores del complemento C3a y C5a y
neuropéptidos como la sustancia P.
Fármacos (morfina, codeína) y contrastes i.v.
Estímulos físicos, como la presión, el calor, el frío y la luz solar.
Los basófilos son granulocitos sanguíneos con una función y estructura análogas a la
de los mastocitos.
Su nombre deriva de la capacidad de unión de sus gránulos a pigmentos básicos.
Los basófilos pueden sintetizar muchos de los mediadores que sintetizan los
mastocitos.
Los basófilos también expresan el receptor FcεR1 y pueden activarse por la unión
del antígeno a la IgE.
Los basófilos suponen menos del 1 % de los leucocitos sanguíneos. No están presentes
normalmente en el tejido, pero pueden ser reclutados en los lugares de inflamación.
Los eosinófilos son granulocitos sanguíneos que participan habitualmente en las
enfermedades alérgicas.
La maduración de los eosinófilos viene favorecida por el factor estimulador de
colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), la IL-3 y la IL-5. Se observan
normalmente en el tejido periférico y son reclutados en los lugares de inflamación
sobre todo en la reacción de fase tardía.
Sus gránulos contienen proteínas básicas que se unen a pigmentos ácidos. Los
eosinófilos tienen receptores para la IgG, la IgA y la IgE. Una vez activados, los
eosinófilos producen proteína principal básica, proteína catiónica del eosinófilo y
peroxidasa del eosinófilo, que son tóxicas para las bacterias, los helmintos y el
tejido normal. También pueden liberar mediadores lipídicos que colaboran en la
respuesta alérgica.
BIBLIOGRAFÍA
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Clin Immunol. 2004;113:373–379.
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RINITIS
Una de las enfermedades crónicas más frecuentes, la rinitis alérgica (RA), se

caracteriza por rinorrea, congestión nasal, drenaje posnasal, prurito nasofaríngeo y
estornudos.
Los síntomas de la RA se deben a alérgenos ambientales.
La prevalencia de la RA está aumentando.
La rinitis incluye la RA, la alérgica no alérgica (RNA) y el síndrome de rinitis no
alérgica con eosinofilia (SRNAE).
Definiciones
La RA es una inflamación mucosa provocada por un alérgeno.
La RA debe contener uno o más de los siguientes síntomas1:
Congestión nasal
Estornudos
Prurito
Rinorrea
Goteo posnasal
Para que la rinitis se considere alérgica, el paciente debe tener signos de
sensibilización a través de la inmunoglobulina E (IgE) frente a un alérgeno en las
pruebas cutáneas o la prueba de radioalergoadsorción (RAST).
Otros síntomas asociados son el prurito palatino, el prurito de los conductos auditivos,
el prurito ocular y el lagrimeo, y algunos pacientes tienen anosmia o reducción del
olfato.
La RNA no está influida por la IgE.
No hay inflamación en la mucosa nasal.
Los síntomas son análogos a los de la RA habitualmente sin prurito.
No se demuestra ninguna sensibilización a alérgenos.
El SRNAE es una RNA con eosinofilia.
Los síntomas son muy parecidos o idénticos a los de la RA.
No hay sensibilización a través de IgE a alérgenos.
Hay un gran número de eosinófilos en el frotis nasal (puede ser > 20 %).
Los pacientes tienden a ser de mediana edad y a menudo tienen exacerbaciones
paroxísticas.
Los pacientes tienen un mayor riesgo de apnea del sueño obstructiva1.
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Clasificación
La rinitis alérgica puede clasificarse en estacional, perenne y episódica.
RA estacional. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA en una o más
estaciones, pero no todo el año. Están sensibilizados a alérgenos estacionales como
los árboles, las gramíneas o las malezas
RA perenne. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA todo el año, aunque
pueden tener exacerbaciones estacionales si están sensibilizados a alérgenos
estacionales.
Los alérgenos suelen ser ácaros del polvo, hongos, epitelios de animales o
insectos.
Debe haber síntomas > 2 h/día, > 9 meses/año.
RA episódica. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA a los alérgenos a los
que son sensibles, aunque no estén presentes siempre en su ambiente. Un ejemplo
sería un paciente que no tiene contacto diario con gatos pero que desarrolla
síntomas cuando visita a un amigo que tiene uno1.
Rinitis mixta. Los pacientes tienen una combinación de RA y RNA.
Epidemiología
La RA afecta a entre el 10 % y el 30 % de todos los adultos1.
La rinitis mixta afecta al 44-87 % de los pacientes con rinitis1,2.
En 2002, los costes económicos en EE. UU. (costes directos e indirectos) se calcularon
en 11,58 miles de millones de dólares1.
La prevalencia es del 3 % al 19 %.
El 80 % de las RA aparece antes de los 20 años.
Igual distribución entre varones y mujeres en adultos.
Los adultos tienen una mayor prevalencia de RA perenne y los niños tienen una mayor
prevalencia de RA estacional.
Etiología
Alérgenos. La sensibilización a los aeroalérgenos puede producirse incluso en los
prime-ros 2 años de vida1.
Las causas anatómicas de la rinitis son la desviación del tabique nasal, los cuerpos
extra-ños, la hipertrofia adenoidea, la atresia de coanas y los tumores.
Fisiopatología
La RA se debe a una reacción en la que participa la IgE frente a alérgenos
ambientales.
Los mastocitos y los basófilos localizados en la mucosa de la vía respiratoria tienen IgE
específica unida a su membrana celular. Cuando los alérgenos se unen a la IgE y la
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entrecruzan, se produce la desgranulación celular.

Los mastocitos se desgranulan y liberan mediadores preformados y de nueva
síntesis que producen la reacción alérgica2.
Los mediadores preformados son la histamina, la triptasa, la quimasa, la calicreína,
la heparina y otras enzimas.
Los mediadores recién formados son las prostaglandinas, el leucotrieno (LT) C4, el
LTD4 y el LTE4.
La congestión nasal es una respuesta de fase tardía.
Los eosinófilos liberan mediadores que producen daño hístico en la respuesta de fase
tardía1.
La imprimación se produce con la exposición prolongada al alérgeno, que
desencadena respuestas repetidas de fase tardía incluso con exposiciones muy
pequeñas: se continúan liberando mediadores inflamatorios y la resolución de los
síntomas puede ir muy por detrás de la reducción del polen1.
Entre las causas de RNA están las hormonales, la vasomotora y las provocadas por
fármacos.
Factores de riesgo
Antecedentes familiares de atopia.
IgE sérica > 100 IU/ml antes de los 6 años.
Nivel socioeconómico alto.
Presencia de una prueba cutánea intraepidérmica positiva1.
Los primogénitos tienen más probabilidades de sufrir RA.
Entre los factores de riesgo ambientales están la exposición al humo y a los alérgenos
en la lactancia.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Los pacientes suelen acudir con estornudos, rinorrea, goteo posnasal, prurito nasal y
congestión1.
Otros síntomas son el prurito palatino, conjuntival, faríngeo, de las trompas de
Eustaquio y del oído medio.
Pueden comunicarse ocupación ótica y carraspeo, así como presión en las mejillas y la
frente.
En ocasiones el síntoma de presentación puede ser la tos crónica.
Los pacientes pueden asociar a menudo el comienzo de los síntomas con algún
desencadenante en particular.
Los trastornos asociados frecuentes son1:
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Asma.
Apnea del sueño obstructiva.
Obstrucción nasal por desviación acusada del tabique nasal.
Hipertrofia de cornete inferior.
Hipertrofia adenoidea.
Sinusitis refractaria.
Conjuntivitis alérgica.
Anamnesis
La anamnesis es el paso más importante en el diagnóstico.
Elementos importantes de la anamnesis:
Frecuencia de los síntomas.
Intensidad de los síntomas (pasados y presentes).
Relación con los síntomas pasados.
Tiempo que tardan los síntomas en aparecer tras los desencadenantes.
Los desencadenantes pueden ser múltiples.
Evalúe si los síntomas aparecen en el hogar, en el trabajo o en vacaciones.
La evaluación de las condiciones ambientales del hogar debe incluir:
Daños por el agua u hongos.
Mascotas.
Alfombras.
Antigüedad de la almohada y el colchón, tipo de rellenos.
Qué otros irritantes están cerca (p. ej., granjas, madera y edificios abandonados).
La existencia de calefacción y aire acondicionado central.
Uso de chimeneas o humidificadores.
La exacerbación de los síntomas al limpiar el polvo o pasar el aspirador en el hogar.
Medicamentos sobre los que preguntar de manera específica:
¿Toma el paciente ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
anti-conceptivos orales, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) o β-bloqueantes?
¿Cuáles son los medicamentos actuales y pasados utilizados para tratar la RA?
Deben determinarse los antecedentes familiares de enfermedades atópicas.
Hay que evaluar la calidad de vida.
Pregunte sobre la astenia, los problemas de aprendizaje y atención y los problemas
del sueño.
Pregunte por el absentismo laboral y escolar.
El efecto sobre la calidad de vida pasa a menudo desapercibido y no se trata
adecuadamente1.
La rinorrea debe describirse como predominantemente transparente. La rinorrea
persistente y el dolor pueden indicar una sinusopatía.
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Debe establecerse el esquema temporal de las exacerbaciones.

¿Empeoran siempre los síntomas al despertarse?
¿Existen estaciones concretas en que empeoran?
¿Desaparecen los síntomas completamente durante algunas épocas del año?
Debe realizarse una exploración completa de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la
garganta.
Observe si los hallazgos son unilaterales o bilaterales.
Los hallazgos frecuentes de la RA son los siguientes:
El saludo alérgico es un pliegue a través del puente de la nariz resultado de
frotársela.
Las líneas de Dennie son pliegues infraorbitarios.
Puede haber conjuntivitis en aquellas personas con síntomas oculares.
Las ojeras alérgicas son una hiperpigmentación infraorbitaria secundaria a la
congestión nasal.
Los cornetes están a menudo edematosos y pálidos. A veces pueden ser azulados.
El empedrado en la pared posterior de la orofaringe indica drenaje posnasal.
Hay que evaluar los oídos en busca de otitis o disfunción de la trompa de Eustaquio.
Debe observarse si hay desviación del tabique nasal o pólipos nasales.
Hay que tener la precaución de asegurarse de que no haya sinusitis (v.
posteriormente).
Hay que explorar el corazón y los pulmones. Observe si se escuchan sibilancias en
la exploración pulmonar.
Hay que examinar la piel en busca de signos de dermatitis atópica.
Si hay perforaciones del tabique, el diagnóstico diferencial abarca:
Uso inadecuado de medicamentos nasales.
Efectos adversos de otros medicamentos nasales.
Consumo excesivo de opiáceos.
Intervención quirúrgica previa.
Enfermedad granulomatosa sistémica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la rinitis se presenta en la tabla 3-1.
Rinitis vasomotora:
Es un tipo de RNA en la que un exceso de actividad vasomotora lleva a la
congestión nasal crónica.
El mecanismo no se conoce del todo.
Entre sus causas están los olores, el alcohol, los alimentos especiados, las
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emociones, los cambios de temperatura y las luces brillantes.

Rinitis inducida por fármacos:
Las causas frecuentes son los inhibidores de la ECA, los β-bloqueantes, el ácido
acetilsalicílico, los AINE, los anticonceptivos orales, los inhibidores selectivos de la
fosfodiesterasa-5, los antagonistas del receptor α y la cocaína.
Rinitis hormonal:
Es un tipo de RNA en que ciertos acontecimientos que alteran las hormonas
provocan una obstrucción nasal e hipersecreción.
Entre estos están el hipotiroidismo, el uso de anticonceptivos orales y el
embarazo.
En las mujeres embarazadas, los síntomas suelen aparecer durante el segundo
trimestre pero desaparecen tras el parto.
Rinitis medicamentosa:
Aparece debido al consumo prolongado de descongestionantes intranasales.
Puede haber congestión de rebote e hipertrofia nasal posterior. Esta tiene aspecto de
mucosa roja musculosa.
La rinitis medicamentosa se resolverá al suspender el fármaco.
Los pólipos nasales son evaginaciones de las vías nasales.
Los pólipos suelen comenzar en la pared lateral y tienen aspecto liso, redondeado,
pálido y gelatinoso.
El crecimiento probablemente se produzca debido a factores de crecimiento
asociados al eosinófilo que se encuentran en los eosinófilos y las inmunoglobulinas
que contienen.
Hay que estudiar la posibilidad de fibrosis quística si se encuentran pólipos nasales
en los niños.
Hay que considerar las alteraciones anatómicas, en particular en la rinitis de difícil
tratamiento.
Si se sospecha una rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), debe evaluarse la β-
transferrina en las secreciones nasales1.
Las pruebas cutáneas y del RAST se utilizan para determinar la sensibilización al
alérgeno. Se exponen con detalle en el capítulo 8.
Los objetivos de las pruebas de detección de IgE en el suero son tres: proporcionar
pruebas de una base alérgica, confirmar los alérgenos sospechados y determinar la
sensibilidad sospechada con vistas a las medidas de evitación o la inmunoterapia1.
Se prefieren las pruebas epicutáneas.
Suelen probarse árboles, malezas y gramíneas locales. También suelen probarse hongos
y alérgenos perennes.
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La prueba del RAST sólo suele realizarse si no pueden llevarse a cabo las pruebas
cutáneas.
La sensibilidad media de los análisis de IgE específica en el suero es sólo del 70-75 %1.
Las razones que podrían contraindicar la realización de pruebas cutáneas serían el uso
de antihistamínicos, las enfermedades cutáneas extensas y los pacientes que no
cooperan y son incapaces de quedarse quietos durante 15-20 min.
Las subclases de IgE e IgG no se usan como herramientas diagnósticas de la RA.
Diagnóstico por la imagen

Si se sospechan una alteración anatómica o una sinusitis crónica, puede ser útil realizar
una TC.
Técnicas diagnósticas
Puede usarse la rinoscopia para:
Evaluar la estructura de la vía nasal.
Buscar pólipos nasales y sinusitis.
Evaluar las cuerdas vocales.
Pocas veces se realizan pruebas de provocación nasal, que se utilizan sobre todo con
fines de investigación para confirmar la sensibilidad al alérgeno1.
TRATAM IENTO
Cuando el tratamiento con una clase de fármacos fracasa a pesar de un buen

cumplimiento, hay que considerar su sustitución por otra clase.
Si la RA es leve, puede utilizarse el tratamiento con un solo fármaco o con una
combinación de ellos, además de las medidas de evitación.
En los preparados intranasales, hay que enseñar a los pacientes a pulverizar el
medicamento lejos del tabique para evitar la irritación y la perforación.
Medicamentos
De primera línea
Los corticoesteroides intranasales son la piedra angular del tratamiento.
Se les considera superiores a todos los demás fármacos que hay para la RA porque
ayudan a evitar las respuestas temprana y de fase tardía.
Los corticoesteroides para uso intranasal son la beclometasona, la budesónida, la
flunisolida, el furoato de fluticasona, el propionato de fluticasona, la mometasona,
la triamcinolona y la ciclesonida.
La dosis típica en los adultos es de dos pulverizaciones en cada fosa nasal al día.
Los pacientes con RA estacional deben empezar con los corticoesteroides
intranasales al menos 1 semana antes del comienzo de la estación del polen.
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Pueden utilizarse a demanda, pero esto no es tan eficaz como el uso diario.
Los efectos adversos sistémicos son mínimos.
Hay que enseñar a los pacientes el uso adecuado para evitar traumatismos en el
tabique nasal.
La exploración nasal en los pacientes con corticoesteroides nasales debe excluir
complicaciones como las úlceras del tabique y la perforación (infrecuente).
Pueden producirse epistaxias y, si son frecuentes, hay que considerar la interrupción
de los corticoesteroides nasales.
También se usan con frecuencia los antihistamínicos orales3.
Reducen los síntomas de rinorrea, prurito nasal, estornudos, prurito ocular y
lagrimeo.
Son menos eficaces en la congestión nasal.
Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación son la loratadina, la
desloratadina, la fexofenadina, la cetirizina y la levocetirizina.
Los antihistamínicos de primera generación no suelen usarse en la RA debido a sus
propiedades sedantes. Entre ellos están la clorfeniramina, la difenhidramina, la
doxepina y la hidroxizina.
Antihistamínicos nasales:
Pueden ser tan eficaces o superiores a los antihistamínicos orales de segunda
generación1.
Suelen ser menos eficaces que los corticoesteroides intranasales.
Ejemplos de ellos son la azelastina y la olopatadina.
De segunda línea
El montelukast está aprobado para la RA estacional y perenne.
Cromoglicato intranasal1,3:
Inhibe la desgranulación del mastocito.
El comienzo de acción es de 4 a 7 días.
Eficaz en la RA episódica.
Debe utilizarse cuatro veces al día para conseguir su máximo efecto.
Tiene un buen perfil de seguridad.
No es tan eficaz como los corticoesteroides nasales o los antihistamínicos nasales.
Anticolinérgicos intranasales (ipratropio)1,3:
Reducen la rinorrea.
No son útiles para la congestión nasal.
Entre sus efectos adversos están la epistaxia y la sequedad nasal.
Uso con precaución en pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática.
Descongestionantes nasales:
Producen vasoconstricción y mejoran el edema nasal, pero no tienen ningún efecto
real en la respuesta nasal provocada por el antígeno1.
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No deben usarse como fármaco único3.

El uso continuo debe limitarse a < 5 días o podría producirse una rinitis
medicamentosa3.
Son ejemplos la oximetazolina y la fenilefrina.
Descongestionantes orales:
Son útiles en ocasiones en ciertos pacientes.
La mayoría de los productos contienen generalmente fenilefrina.
No se recomienda el consumo crónico de estos fármacos3.
Corticoesteroides orales:
Pocas veces están indicados en la RA debido a los efectos adversos sistémicos.
En los síntomas nasales acentuados y refractarios o si hay pólipos nasales, puede
considerarse un ciclo de 5 a 7 días.
Inmunoterapia (v. cap. 21):
La inmunoterapia puede utilizarse en el tratamiento de las rinitis perenne y
estacional cuando se ha identificado un alérgeno específico.
Tiene éxito alrededor del 80 % de las veces.
Se considera insatisfactoria si el paciente no ha obtenido alivio de sus síntomas tras
1 año de tratamiento de mantenimiento.
Las recomendaciones actuales indican 3-5 años de tratamiento.
Otros tratamientos no farmacológicos

Modificación ambiental:
Evitación de ácaros del polvo:
Existen fundas de colchones y almohadas diseñadas para reducir la cantidad de
ácaros del polvo y de otros alérgenos.
Aspirar con filtros HEPA (high efficiency particulate air)1.
Lavar las sábanas con agua caliente.
La humedad interior debe mantenerse < 50 % para evitar el crecimiento de
hongos y ácaros del polvo1.
Es preferible el suelo de superficie dura.
Evitación del contacto con mascotas. En el caso del alérgeno del gato, puede
confinarse al animal a una habitación con un filtro HEPA1.
Los recuentos de polen son más altos en días soleados y ventosos con humedad
baja.
Cierre las ventanas y las puertas durante la estación del polen.
Deben realizarse las actividades al aire libre por la tarde, cuando las cifras de
polen son más bajas.
Hay que evitar la exposición a los hongos en el hogar.
Para eliminar los hongos, hay que eliminar primero las fuentes de humedad.
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Hay que sustituir las superficies porosas.

Deben eliminarse las cucarachas (más fácil de decir que de hacer).
Lleve una mascarilla con filtro HEPA y a prueba de polen (p. ej., la N95) cuando no
pueda evitar los alérgenos.
Las irrigaciones nasales de solución salina pueden mejorar los síntomas de rinitis
crónica1,4.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Embarazo
Los síntomas de RA aumentan en un tercio de las pacientes embarazadas1.
Pueden usarse antihistamínicos de primera y segunda generación. La cetirizina es un
medicamento para el embarazo de clase B.
Deben evitarse los descongestionantes orales, en particular en el primer trimestre.
Otros medicamentos que pueden utilizarse son los corticoesteroides intranasales
(budesónida, beclometasona, propionato de fluticasona, clase B), el montelukast (clase
B) y el cromoglicato sódico (clase B).
La inmunoterapia puede continuarse sin aumentos de dosis durante el embarazo, pero
no debe iniciarse durante el embarazo.
Pacientes de edad avanzada

Los cambios relacionados con la edad como la hiperactividad colinérgica, los cambios
anatómicos o el consumo de otros medicamentos pueden influir en la rinitis.
La alergia no es una causa frecuente de rinitis de comienzo reciente en las personas >
65 años2.
Los corticoesteroides intranasales y el ipratropio pueden usarse con seguridad.
Si se utilizan antihistamínicos, hay que elegir los no sedantes2.
COM PLICACIONES
Las complicaciones médicas de la RA no tratada o inadecuadamente tratada son la

rinosinusitis, la otitis media y la rinitis medicamentosa1.
Entre las repercusiones psicológicas están la depresión, la ansiedad, la baja autoestima
y la timidez.
La irritación o la perforación pueden ser una complicación causada por un uso
incorrecto de los corticoesteroides nasales.
DERIVACIÓN
Hay múltiples indicaciones para la derivación a un alergólogo-inmunólogo (tabla 3-2).
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Se ha demostrado que la consulta con un alergólogo-inmunólogo mejora resultados

como el cumplimiento, la calidad de vida y la satisfacción del paciente1.
Los pacientes que hay que remitir a un otorrinolaringólogo para un tratamiento
quirúrgico son aquellos que presentan1:
Obstrucción nasal por desviación del tabique nasal grave (se prefiere la septoplastia
a la resección submucosa y tiene una cifra alta de éxitos publicada).
Hipertrofia del cornete inferior que exige reducción en pacientes en los que ha
fracasado el tratamiento médico.
Hipertrofia adenoidea (adenoidectomía).
Pólipos nasales que exigen extirpación (polipectomía).
Complicaciones derivadas de una rinosinusitis refractaria (cirugía sinusal
endoscópica funcional).
VIGILANCIA Y SEGUIM IENTO
La mejora clínica es una medida para el control ambiental adecuado mejor que la
concentración de alérgenos1.
Hay que evaluar a los pacientes 2-4 semanas después del inicio del tratamiento5.
El tratamiento sólo con corticoesteroides intranasales o la combinación de
corticoesteroides intranasales y antihistamínicos orales suele ser un buen punto de
inicio.
Deben probarse los antihistamínicos orales antes que los inhibidores de los
leucotrienos3.
Los antihistamínicos intranasales y los antileucotrienos son más adecuados para la
RA estacional3.
Si un régimen farmacológico no resulta eficaz, se aconseja añadir otro fármaco o
cambiar a una clase diferente.
SINUSITIS
La actividad normal de los senos exige:

La permeabilidad de los todos los orificios sinusales.
Un funcionamiento mucociliar normal.
Una actividad inmunitaria local y sistémica normal2.
La rinitis y la sinusitis frecuentemente coexisten y la rinitis precede a menudo a la
sinusitis2,6.
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Definición
La sinusitis se define sencillamente como una inflamación de uno o más de los senos
paranasales.
Clasificación
La sinusitis se clasifica en aguda, crónica o recurrente.
No existe ningún estándar consensuado para definir la rinosinusitis crónica (RSC)
frente a la rinosinusitis aguda (RSA).
La RSA se define generalmente como la presencia de síntomas durante ≤ 1 mes.
El drenaje nasal debe ser purulento2.
Hay que destacar que la sinusitis aguda puede durar hasta 12 semanas por
episodio6.
La RSC consiste en una inflamación de las vías nasales que dura 12 semanas como
mínimo a pesar del tratamiento médico2.
La sinusitis recurrente se caracteriza por > 4 episodios de sinusitis aguda al año6.
Puede ser necesario descartar una inmunodeficiencia en los pacientes con sinusitis
recurrente.
Epidemiología
El 90-98 % de los episodios de sinusitis están precedidos de una infección respiratoria
superior vírica aguda1.
Alrededor de 31 millones de personas al año en EE. UU. tienen rinosinusitis2.
La prevalencia se calcula en un 10-30 % en Europa y un 15 % en América6.
Las infecciones respiratorias superiores víricas se convierten en rinosinusitis
bacterianas sólo en el 0,5-2 % de la población2.
La sinusitis crónica se asocia a una RA en el 60 % de los adultos2.
La creciente resistencia a los tratamientos de primera línea se conoce bien y se debe a
la producción de -lactamasa (microorganismos gramnegativos) y a las alteraciones en
las proteínas de unión a la penicilina (microorganismos grampositivos).
Más de un tercio de las cepas de Haemophilus influenzae y casi todas las cepas de
Moraxella catarrhalis son resistentes a la penicilina.
Etiología
La RSA suele ser infecciosa, vírica, bacteriana o micótica2.
Los virus son la causa más frecuente de sinusitis aguda.
Las causas bacterianas más frecuentes en la sinusitis aguda son las siguientes:
Streptococcus pneumoniae
H. influenzae
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M. catarrhalis
Staphylococcus aureus, los estafilococos coagulasa-negativos y las bacterias
anaeróbicas son más frecuentes en la RSC, pero la RSC suele ser inflamatoria2.
S. aureus es cada vez más frecuente en los pacientes con sinusitis y pólipos nasales2.
Pseudomonas aeruginosa es frecuente en los pacientes con fibrosis quística.
La sinusitis es menos frecuentemente una manifestación de una enfermedad sistémica.
Fisiopatología
La sinusitis aguda aparece a menudo cuando los orificios sinusales están obstruidos, lo
que lleva a la infección.
Los trastornos que interrumpen la limpieza mucociliar de las secreciones y
promueven la obstrucción de los orificios predisponen a los pacientes a la sinusitis;
incluyen:
Rinitis:
Estrechamiento del orificio secundario a inflamación mucosa debida a infección
ví-rica.
Cambios mucosos crónicos por enfermedad alérgica.
Pólipos nasales.
Alteraciones anatómicas.
Cuerpos extraños.
Problemas en el transporte mucociliar:
Fibrosis quística.
Discinesia ciliar primaria.
Las infecciones víricas y otras causas de inflamación pueden alterar la actividad
ciliar.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
El diagnóstico de la rinosinusitis suele ser por completo clínico y puede ser difícil
diferenciar entre infecciones víricas y bacterianas.
Múltiples estudios sobre la utilidad de los síntomas y los signos para el diagnóstico de la
sinusitis aguda han alcanzado a veces conclusiones diferentes. Algunos han utilizado la
prueba de referencia real (es decir, la punción del seno y el cultivo), pero la mayoría
han usado referencias sustitutivas (p. ej., radiografías simples y TC de senos). La
radiografía no diferencia la sinusitis bacteriana de la vírica.
Los síntomas de RSA en los primeros 7-10 días de enfermedad suelen indicar una
rinosinusitis vírica2.
Respecto a la RSA, la American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology
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(AAAAI) dice lo siguiente (fuerza de la recomendación de nivel C)7:

Puede sospecharse una rinosinusitis bacteriana aguda cuando una infección
respiratoria superior dure más de 10-14 días.
La infección bacteriana es más probable con la presencia de rinorrea purulenta
persistente, drenaje posnasal y dolor facial.
Los síntomas destacados de la rinosinusitis bacteriana aguda son la congestión nasal,
la rinorrea purulenta, el dolor facial o dental, el drenaje posnasal, la cefalea y la tos.
Los signos de RSA son el dolor a la presión en el seno, la secreción nasal purulenta,
la mucosa eritematosa, las secreciones faríngeas y el edema periorbitario.
Las directrices de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
indican que la RSA puede diagnosticarse por la presencia de uno o varios de los
siguientes supuestos8:
Hasta 4 semanas de secreción nasal purulenta acompañada de obstrucción nasal.
Dolor, presión o pesadez facial.
La rinosinusitis bacteriana aguda (en lugar de la vírica) se diagnostica cuando:
Los síntomas o signos persisten ≥ 10 días después del comienzo de síntomas
respiratorios superiores o
Los síntomas o signos empeoran en los 10 días siguientes a una mejora inicial.
Las directrices de práctica clínica del American College of Physicians aconsejan que
debe hacerse un diagnóstico clínico de la rinosinusitis bacteriana aguda en aquellos
pacientes que9:
Tienen síntomas que duran ≥ 7 días y
Presentan dolor maxilar espontáneo o a la presión en la cara o los dientes y
Tienen secreciones nasales purulentas.
Dos o más de los siguientes síntomas, cuando están presentes, son útiles para hacer el
diagnóstico de RSC en el contexto de una inflamación mucosa registrada2:
Drenaje nasal mucopurulento (anterior o posterior).
Obstrucción o bloqueo nasal.
Dolor, presión o pesadez facial.
Reducción del sentido del olfato.
El diagnóstico diferencial de la rinosinusitis se presenta en la tabla 3-3.
Sinusitis micótica alérgica:
Causa infrecuente de sinusitis crónica.
Su principal característica es la presencia de una opacificación sinusal debida a la
acumulación de «mucina alérgica», que son secreciones espesas y densas muy
cargadas de eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden e hifas micóticas.
El diagnóstico suele exigir la intervención quirúrgica2.
Sinusitis micótica infecciosa:
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Es más probable en los pacientes inmunodeprimidos.

Aspergillus fumigatus es la causa más frecuente de sinusitis micótica.
Si sospecha una inmunodeficiencia, solicite un hemograma completo con recuento
diferencial y concentraciones cuantitativas de inmunoglobulinas. Otras pruebas
sanguíneas tienen escasa utilidad.

No suele ser necesario el diagnóstico por la imagen para confirmar el diagnóstico de
rinosinusitis aguda no complicada2,7-9.
La radiografía no puede diferenciar claramente la sinusitis aguda bacteriana de la vírica.
La TC limitada al seno se ha convertido en el estudio radiográfico más usado para el
diagnóstico de la sinusitis.
Se obtiene en la proyección coronal con cortes a través de los senos frontales,
etmoidales anteriores, y maxilares y etmoidales posteriores y esfenoidales.
Permite evaluar la permeabilidad de la unidad osteomeatal, la confluencia crucial
para el drenaje de los senos maxilares y etmoidales anteriores.
Los estudios de diagnóstico por la imagen con TC suelen revelar un engrosamiento
mucoso y tapones en los orificios si la sinusitis es crónica.
La TC es la prueba de elección de la sinusitis crónica2.
La RM es útil para evaluar la sinusitis micótica alérgica o infecciosa y excluir la
extensión hística.
No es adecuada para evaluar el engrosamiento mucoso o las deformidades óseas.
No debe usarse como una prueba de diagnóstico por la imagen inicial.
Pueden realizarse pruebas cutáneas intraepidérmicas en busca de una RA
subyacente2.
Pueden ser útiles cultivos del meato medio dirigidos con endoscopia en los adultos1.
La rinoscopia con el rinoscopio de fibra óptica flexible puede ayudar a determinar la
anatomía nasal y sinusal.
La biopsia está indicada si se sospecha un tumor o una vasculitis. También puede ser
útil una biopsia para confirmar la presencia de una infección micótica invasiva
Las pruebas de actividad ciliar están indicadas en el contexto de la otitis recurrente,
la sinusitis y la neumonía con bronquiectasias (discinesia ciliar primaria o síndrome de
Kartagener).
Es posible realizar evaluaciones visuales ciliares, pero un método práctico en la
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consulta es la prueba de la sacarina.

La microscopia electrónica de la biopsia de mucosa nasal es la única forma de
demostrar la alteración de la estructura ciliar.
Estudio citológico nasal:
La presencia de eosinófilos puede indicar una RA, un SRNAE, una sensibilidad al
ácido acetilsalicílico o pólipos nasales.
Los neutrófilos son más indicativos de infección.
TRATAM IENTO
La mayoría de los casos de RSA se deben a virus y es de esperar que mejoren

significativamente sin tratamiento antibiótico en 10-14 días. El tratamiento debe, por lo
tanto, ser sintomático en aquellos sin signos clínicos indicativos de infección
bacteriana7.
Los ensayos de la eficacia de los antibióticos en la RSA han sido de calidad variable y
difieren en sus medidas del resultado. La mayoría de los ensayos con asignación
aleatoria no reclutaron finalmente sólo a sujetos con infecciones bacterianas. No
obstante, tomados en conjunto, parece que el tratamiento antibiótico ejerce un
beneficio modesto. Hay que destacar que muchos pacientes del grupo control o
placebo mejoraron espontáneamente (mejoró una media del 80 % comparado con el
90 % con antibióticos)10.
La rinosinusitis bacteriana aguda complicada puede tratarse con o sin antibióticos2,8-10.
Los pacientes sin síntomas intensos ni prolongados pueden tratarse inicialmente sólo
con tratamiento sintomático y seguirse de la resolución. El empeoramiento de los
síntomas durante este tiempo debe llevar a reconsiderar el tratamiento antibiótico.
A los pacientes con síntomas intensos desde el principio o a aquellos con síntomas >
7 días después del diagnóstico se les suele tratar con antibióticos.
Debe emplearse el juicio clínico individual cuando se tomen decisiones sobre evitar
o prescribir tratamiento antibiótico.
Los antibióticos de primera línea apropiados para la rinosinusitis bacteriana aguda no
complicada son la amoxicilina, el sulfametoxazol-trimetoprima y la azitromicina
durante 10-14 días2,7-11.
No se han demostrado diferencias significativas entre grupos de antibióticos, incluidos
los más nuevos y caros8,10-12.
No está clara la duración óptima del tratamiento antibiótico7.
Debe considerarse un tratamiento antibiótico alternativo en los pacientes que empeoran
o no mejoran durante los primeros 7 días de tratamiento2,7,8,11. Opciones de segunda
línea razonables son las dosis altas de amoxicilina-clavulanato y las fluoroquinolonas
orales y las cefalosporinas de segunda o tercera generación.
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Aunque las pruebas son algo limitadas, la adición de corticoesteroides intranasales

puede tener un efecto positivo modesto en el tratamiento de la RSA2,7,13.
No existen ensayos controlados con corticoesteroides sistémicos y por ello estos no se
recomiendan de forma sistemática.
Los analgésicos deben recetarse a aquellos pacientes con dolor significativo8.
Carecemos de pruebas que apoyen el uso de descongestionantes, antihistamínicos,
mucolíticos y expectorantes y de la irrigación sinusal, pero son al menos beneficiosos
en teoría y se recomiendan a menudo2,7.
El tratamiento de la RSC (es decir, ≥ 12 semanas), que es un trastorno inflamatorio que
se acompaña a menudo de infección, es un asunto más complicado. Puede asociarse a
poliposis nasal, rinosinusitis micótica alérgica o a ninguna de las dos. Es necesario un
tratamiento con múltiples componentes.
Los corticoesteroides intranasales se recomiendan generalmente en todos los
pacientes2,14. Los corticoesteroides orales se usan a veces para los síntomas
intensos.
Hay pocos datos sobre el uso de los antibióticos en la RSC; sin embargo, parece
claro el potencial de la contribución infecciosa a la inflamación crónica. Cuando
hay secreción purulenta, la mayoría de los médicos tratan con un antibiótico. En
función de algunos estudios microbiológicos, la amoxicilina-clavulanato, la
clindamicina o una fluoroquinolona oral son opciones razonables2,7,15. La duración
del tratamiento no está clara, pero a menudo se recomiendan 3 semanas.
Se recomienda con frecuencia la irrigación nasal16.
Hay que tratar al máximo a los pacientes con RA cuando sea necesario.
La polipectomía quirúrgica puede estar indicada en la poliposis grave.
La cirugía sinusal endoscópica funcional se realiza con frecuencia en la RSC
refractaria.
COM PLICACIONES
Puede haber complicaciones infrecuentes pero peligrosas cuando la enfermedad sinusal

se extiende fuera de la cavidad sinusal. Entre ellas están la celulitis orbitaria, la
trombosis de una vena cavernosa, el absceso encefálico, la meningitis, la osteomielitis,
la fístula oral-antral y el mucocele2,6.
Debe recordarse que la colitis por Clostridium difficile y la candidiasis pueden ser
complicaciones de un tratamiento antibiótico prolongado.
DERIVACIÓN
Las indicaciones para la derivación a un cirujano otorrinolaringólogo son las

siguientes1,2,6:
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Signos de defectos anatómicos por TC o exploración física, incluidos cuerpos extraños

y tumores.
Pólipos nasales que obstruyen el drenaje sinusal a pesar del tratamiento médico.
Sinusitis persistente a pesar de un tratamiento médico intensivo.
Trastorno sinusal que exige biopsia.
Sinusitis complicada con extensión a estructuras locales.
Es de esperar que los síntomas se resuelvan entre los episodios de RSA.

Si los síntomas continúan después de un ciclo de antibióticos, puede considerarse una
alternativa antibiótica.
Si los síntomas no se han resuelto después de múltiples ciclos de antibióticos, pueden
realizarse una TC y un estudio diagnóstico adicional en busca de trastornos
predisponentes.
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Definiciones
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias asociado a
una hiperreactividad de estas, lo que lleva a sibilancias recurrentes, tos y dificultad
respiratoria1.
La obstrucción variable y reversible del flujo aéreo es la principal característica del
asma. La reversibilidad puede ser espontánea o procurada con tratamiento.
Las exacerbaciones del asma son períodos de empeoramiento de los síntomas entre
períodos de relativa estabilidad sintomática.
La mayoría de las asmas infantiles son resultado de una sensibilización atópica y se
consideran parte de la diátesis alérgica.
El asma de inicio en el adulto puede no sólo ser parte del espectro de la atopia sino
también deberse a otras causas, como las exposiciones en el trabajo.
Clasificación
La clasificación del asma se basa en la intensidad de los síntomas en el momento del
diagnóstico (tabla 4-1), el control en las visitas de seguimiento, y la gravedad y frecuencia
de las exacerbaciones (tabla 4-2) (p. ej., «asma persistente moderada bien controlada en
la actualidad»)2.
Epidemiología
En 2005 se calculó que 32,6 millones de estadounidenses (11,2 % de la población)
habían recibido un diagnóstico de asma en algún momento de su vida1.
La prevalencia de asma ha aumentado del 7,3 % al 8,2 % de 2001 a 20093.
En 2004 se calculó que alrededor de 300 millones de personas de todas las edades
sufrían asma. En 2025 se espera que alrededor de 400 millones sufran la
enfermedad, según la Global Initiative for Asthma (GINA)4.
Se ha observado una correlación entre el aumento de la prevalencia de asma y la
sensibilización atópica, lo que puede verse por el aumento de la rinitis alérgica y
el eccema4,5.
El asma es un trastorno mundial pero es más frecuente en los países desarrollados
(p. ej., Australia, Nueva Zelanda, EE. UU., Irlanda, Reino Unido).
La hipótesis de la higiene (v. cap. 2) indica que el aumento de la prevalencia de
asma en los países desarrollados se debe a una reducción general de las infecciones
víricas y bacterianas, lo que aumenta la activación de los linfocitos TH2 y se asocia
al asma y la atopia. Además, el mayor uso de antibióticos en los niños puede alterar
la flora intestinal normal en los lactantes e incrementar la respuesta inmunitaria
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TH2.
Múltiples estudios han planteado la hipótesis de que hay contaminantes del aire
específicos ligados al asma6,7.
La exposición al dióxido de nitrógeno en personas que viven cerca (< 50 m de
distancia) de una carretera importante se ha asociado a un mayor riesgo y más
casos de asma8.
La exposición crónica al dióxido de nitrógeno procedente de estufas de gas de
interior puede asociarse al aumento de los síntomas de asma que se encuentra
en grupos socioeconómicos bajos9.
Se ha propuesto que las partículas de los motores de gasóleo captadas por las
células epiteliales de las vías respiratorias provocan respuestas inmunitarias
alérgicas10.
Consideraciones socioeconómicas:
Se ha observado una mayor prevalencia de asma en los sujetos de raza negra que en
los de raza blanca11.
En las personas que viven en la pobreza y en el interior de las ciudades, el aumento
de la prevalencia y mortalidad del asma puede asociarse a una falta de
cumplimiento del tratamiento del asma complicado con un descenso o falta de
asistencia, o deberse a la inexistencia de un seguro médico12.
Otros factores de riesgo son el bajo peso al nacer secundario al consumo materno
de tabaco y la exposición al tabaco en el hogar.
En 2004 hubo casi medio millón de hospitalizaciones; 190 000 de los pacientes
tenían menos de 15 años. Los sujetos de raza negra tenían 3,4 veces más
probabilidades que los de raza blanca de ser hospitalizados.
La muerte por asma es relativamente infrecuente y ha disminuido desde 1999 a cuatro
muertes por millón.
EE. UU. tuvo en un principio un incremento de la mortalidad anual entre los años
1982 y 1995. Sin embargo, desde entonces, esta ha descendido11.
Las muertes son más frecuentes en los sujetos de raza negra, en todos los grupos de
edad, comparados con los de raza blanca.
Los factores de riesgo de asma mortal en los pacientes abarcan factores de riesgo
principales y secundarios.
Los factores de riesgo principales son:
Un antecedente reciente de asma mal controlada (p. ej., aumento de despertares
diurnos o nocturnos debido a disnea o sibilancias, aumento del uso de agonistas
β2 y variación de los resultados del flujo máximo).
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Un antecedente de episodio casi mortal de asma (ingreso en unidad de cuidados

intensivos o necesidad de intubación previa).
Los factores de riesgo secundarios son la exposición a aeroalérgenos, al ácido
acetilsalicílico o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el humo del
tabaco, el consumo de drogas, factores genéticos, múltiples visitas a urgencias o
ingresos por asma, necesidad múltiple de glucocorticoesteroides orales y mal
cumplimiento del tratamiento.
Fisiopatología
La patogenia del asma es compleja y se debe a una combinación de varios factores,
entre los que se encuentran factores genéticos, ambientales, inmunitarios y del
desarrollo. Además, el asma probablemente sea una enfermedad heterogénea con
múltiples vías que conducen a una hiperreactividad de las vías respiratorias. No
obstante, el estrechamiento de la vía respiratoria que obstruye el flujo de aire da lugar
a una broncoconstricción, que es el acontecimiento fisiológico dominante que
provoca los síntomas clínicos13.
La inflamación de la vía respiratoria es un factor predisponente importante a la
broncoconstricción.
La inflamación mediada por la inmunoglobulina E (IgE) se debe a un
entrecruzamiento de la IgE en el que participa el antígeno en la superficie de los
mastocitos que da lugar a la liberación de mediadores inflamatorios (v. cap. 2).
La inflamación no influida por la IgE en el asma se conoce peor, pero finalmente da
lugar a edema e inflamación de la vía respiratoria. Hay múltiples subtipos definidos,
como el asma sensible al ácido acetilsalicílico y el asma neutrofílica.
El diámetro de la vía respiratoria se encuentra reducido por el edema, la inflamación, el
aumento de la secreción de moco (lo que, a su vez, puede dar lugar a tapones de
moco) y los cambios estructurales.
La hiperreactividad de las vías respiratorias puede deberse a una broncoconstricción
exagerada por la inflamación, una disfunción neurorreguladora y cambios
estructurales. La broncoconstricción puede desencadenarse en respuesta a varios
estímulos, como el humo del tabaco, los cambios climáticos o las emociones.
Los cambios estructurales permanentes debidos a la inflamación crónica dan lugar a
una pérdida progresiva de la función pulmonar que no revierte completamente con el
tratamiento. El engrosamiento de la membrana basal, la fibrosis subepitelial, la
hipertrofia del músculo liso de la vía respiratoria, la hipertrofia de las glándulas
productoras de moco y la hipersecreción contribuyen a estas modificaciones.
Factores de riesgo
Atopia. Los estudios epidemiológicos han demostrado de forma sólida una asociación
entre la sensibilización atópica y el asma, pero la relación causal es compleja1.
Genes. Una combinación de predisposición génica y estímulo ambiental apropiado
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produce el asma. Los estudios pangenómicos de asociación han identificado unos 100
genes asociados al asma. Los estudios señalan que una interacción compleja entre los
genes y la exposición ambiental provoca el asma.
El diagnóstico de asma en los progenitores aumenta el riesgo de asma en la descen
dencia.
Los estudios realizados en gemelos muestran una mayor concordancia en los
gemelos monocigóticos.
Sexo. Al principio de la infancia, los niños varones tienen más riesgo de sufrir asma, y
en la adolescencia y la edad adulta son las mujeres las que tienen un mayor riesgo.
La prematuridad se ha asociado al desarrollo de síntomas compatibles con asma, con
y sin antecedentes del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, pero se
desconocen el mecanismo y su relación con otros factores de riesgo de asma.
Exposición pasiva al humo del tabaco. La exposición dentro del útero al humo del
tabaco influye en la reactividad de la vía respiratoria después del nacimiento. Los
niños expuestos al humo de forma pasiva tienen una mayor frecuencia de sibilancias y
un mayor riesgo de sufrir una infección más grave de la vía respiratoria inferior
durante el primer año de vida.
Las infecciones respiratorias, especialmente por el virus sincitial respiratorio y el virus
paragripal, se han asociado a las sibilancias infantiles. Aunque los estudios de
seguimiento son indicativos de una relación con el desarrollo del asma, aún carecemos
de pruebas definitivas de ello. Las infecciones respiratorias se asocian a las
exacerbaciones de asma.
El índice predictivo del asma se estableció a partir de la evaluación del factor de
riesgo del asma persistente y predice la persistencia del asma pasados los 6 años de
edad2.
Sibilancias recurrentes en niños de 3 años o menores y
Un criterio principal (asma parental o eccema diagnosticado por un médico) o
Dos criterios secundarios (eosinofilia > 4 %, sibilancias sin catarro, rinitis alérgica)
Prevención
La identificación de factores precipitantes, como la exposición a alérgenos, irritantes y
virus, y la limitación de la exposición a estos factores desencadenantes son claves
para evitar las exacerbaciones del asma2.
Debe optimizarse el tratamiento de otros trastornos asociados que puedan
empeorar el asma para reducir la morbilidad provocada por ella (p. ej., trastornos
como la rinitis alérgica, la apnea del sueño, la sinusitis y la enfermedad por reflujo
gastroesofágico).
El abandono del tabaco debe ser una prioridad para cualquiera que padezca asma.
Trastornos asociados
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Las enfermedades atópicas, incluidos la alergia a los alimentos, el eccema y la rinitis

alérgica, acompañan con frecuencia al asma.
La marcha atópica denota el desarrollo sucesivo de alergia a alimentos, eccema, rinitis
alérgica y asma en la infancia.
La tríada de Samter supone la conjunción de asma, pólipos nasales y sensibilidad al
ácido acetilsalicílico.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
La principal característica del asma es la presencia de episodios recurrentes de
broncoconstricción reversible.
Las exacerbaciones del asma pueden manifestarse con:
Disnea que empeora habitualmente con el esfuerzo.
Opresión o dolor torácico.
Sibilancias que pueden ser audibles para el paciente o el cuidador, pero a menudo
no lo son.
Tos a menudo productiva con secreciones espesas no relacionadas con ninguna
infección.
Algunos pacientes tienen pocas sibilancias pero sí tos, especialmente los niños.
Esta es una característica importante que no debe pasarse por alto, porque los
pacientes con la variante tusígena del asma responden generalmente bien al
tratamiento pero a menudo no son diagnosticados.
La disnea grave y la agitación en un paciente que puede decir frases completas
debe llevarnos a considerar una disfunción de las cuerdas vocales (DCV).
Las espirales de Curschmann son tapones de moco helicoidales que se observan
a menudo en el esputo del asmático.
Los despertares nocturnos con tos o sibilancias pueden ser el síntoma de
presentación, especialmente en los niños. Los síntomas nocturnos en un paciente que
antes sólo había tenido síntomas diurnos representan una progresión de la enfermedad.
El broncoespasmo provocado por el ejercicio también puede ser el síntoma de
presentación. Considere el asma si un niño no puede mantener el nivel de sus
compañeros durante las actividades deportivas debido a la tos o las sibilancias.
En los antecedentes familiares destaca con frecuencia la presencia de enfermedades
atópicas.
Durante la anamnesis deben identificarse los desencadenantes del asma, como el
ejercicio, las infecciones víricas, elementos ambientales y el humo.
Hay que revisar con atención la anamnesis ambiental en busca de posibles exposiciones
a alérgenos, y debe incluir:
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Detalles cobre el ambiente en el hogar, el colegio y el trabajo

Si el paciente tiene un perfil estacional o perenne de los síntomas
La exposición a animales
El consumo de tabaco
Entre las exacerbaciones agudas, los pacientes asmáticos pueden tener una exploración
física completamente normal.
Las constantes vitales pueden ser normales, incluso durante una exacerbación aguda.
La elevación de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria son las alteraciones
más frecuentes. La desaturación del oxígeno tiende a ser un signo tardío en los adultos
e indica un fallo respiratorio inminente.
El aspecto general puede ser un indicador importante de la gravedad. La incapacidad
para decir frases completas, la agitación o el letargo son signos de alarma y
deben llevar a una intervención inmediata.
La exploración de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la faringe puede mostrar
signos de enfermedad alérgica o de utilización de músculos accesorios (especialmente
en los niños). El estridor o las sibilancias que se escuchan mejor en el cuello
indican un diagnóstico alternativo, como la DCV o la obstrucción de la vía
respiratoria superior.
La exploración pulmonar muestra con frecuencia sibilancias teleespiratorias agudas. En

las exacerbaciones graves del asma, pueden no escucharse sibilancias en absoluto,
lo que podría indicar un fallo respiratorio inminente.
Los roncus o los signos focales indican una infección pulmonar que puede
desencadenar la exacerbación o, si no hay fiebre, pueden representar secreciones
espesas, que se observan con frecuencia en los asmáticos.
La alternancia de músculos respiratorios es el movimiento paradójico del diafragma
con la alternancia de las respiraciones abdominal y costal. Representa a un paciente
en estado extremo y es más frecuente en los niños.
Otros hallazgos exploratorios pueden ser los siguientes:
Puede haber retracciones intercostales durante una exacerbación, en particular en
los niños.
Signos de síndrome de Cushing secundario a uso de corticoesteroides exó genos.
Síntomas de otros trastornos atópicos asociados, como el eccema.
El diagnóstico diferencial del asma en los adultos se presenta en la tabla 4-3.
La DCV es una aducción voluntaria o involuntaria de las cuerdas vocales verdaderas o
falsas que da lugar a una disnea que puede simular la del asma.
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Hasta el 40 % de los asmáticos pueden mostrar DCV.

Además de la disnea, los pacientes se presentan a menudo con una sensación de
asfixia, disfonía y tos.
Las sibilancias que se escuchan mejor en la laringe indican una DCV.
Las asas de flujo-volumen de las pruebas de función pulmonar pueden mostrar un
aplanamiento de la curva inspiratoria.
El diagnóstico de la DCV se realiza mediante una visualización directa de las
cuerdas vocales que muestra su movimiento paradójico durante la respiración.
El tratamiento consiste en sesiones de logopedia. Es importante su diagnóstico
temprano para evitar un tratamiento prolongado e innecesario y a algunos pacientes
puede serles útil el asesoramiento psiquiátrico.
Las pruebas de laboratorio habituales suelen ser normales en el asma pero pueden
mostrar neutrofilia si el paciente toma corticoesteroides.
La gasometría arterial puede estar indicada si un paciente está en peligro de presentar
fallo respiratorio.
La mayor parte de los pacientes tendrán una alcalosis respiratoria debido a la
hiperventilación, ya que el paciente se esfuerza por aumentar la ventilación por
minuto.
Un paciente cuyo CO2 es normal o está por encima de lo normal durante una
exacerbación grave está en peligro de presentar fallo respiratorio. Este valor
«normal» representa a un paciente que ya no puede mantener una ventilación por
minuto elevada y ha empezado a agotarse.

Resulta necesaria una radiografía de tórax (RXT) inicial en un paciente pediátrico que
tiene sibilancias por primera vez con el fin de excluir la aspiración de un cuerpo
extraño.
También debe obtenerse una RXT en cualquier paciente que precise ingreso.
La RXT pocas veces es necesaria en el contexto ambulatorio para un asmático
establecido.
La RXT puede mostrar:
Hiperinsuflación (aplanamiento de los diafragmas).
Tapones de moco (atelectasias lineales).
Estos hallazgos pueden ser indistinguibles de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
La RXT es particularmente útil en los pacientes que acuden con sibilancias por primera
vez, tienen otros trastornos (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC o
neumonía) o presentan signos focales en la exploración.
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Deberíamos obtener una RXT cuando se sospeche un neumotórax o un

neumomediastino.
Las pruebas de función pulmonar son un componente importante del tratamiento del
asma (v. cap. 7).
Debido a que no existe ninguna prueba diagnóstica definitiva del asma, la
demostración de una obstrucción reversible de la vía respiratoria apoya con fuerza
el diagnóstico.
Puede utilizarse la provocación con metacolina para demostrar la hiperreactividad de
las vías respiratorias en el caso de que dudemos de si nos encontramos ante un
asma.
Las pruebas cutáneas con aeroalérgenos (v. cap. 8) demostrarán una positividad a
uno o más alérgenos en el asma atópica y a menudo son útiles para guiar el
tratamiento y asesorar sobre la evitación del alérgeno.
TRATAM IENTO
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son la reducción del riesgo y del
deterioro2.
Reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad mediante:
Prevención de exacerbaciones y minimización de visitas a urgencias y
hospitalizaciones.
Prevención de una pérdida permanente de la función pulmonar.
Minimización de los efectos adversos de la farmacoterapia.
Reducción del deterioro funcional mediante:
Prevención de los síntomas diarios, incluidas la tos o la disnea.
Minimización del uso (≤ 2 días/semana) de agonistas β2 de acción corta (ABAC)
para el alivio de los síntomas (excluido el pretratamiento del asma provocada por el
ejercicio).
Mantenimiento de los niveles de actividad normales para minimizar la interrupción
del ejercicio y el absentismo escolar o laboral.
Medicamentos
Medicamentos de acción corta
Los ABAC, como el salbutamol o el levosalbutamol, son medicamentos inhalados que
actúan a través de los receptores β2 para relajar el músculo liso de la vía respiratoria.
Se utilizan en todos los tipos de asma para aliviar los síntomas agudos.
Además, están indicados como pretratamiento del asma inducida por el ejercicio.
Los anticolinérgicos inhiben los receptores colinérgicos muscarínicos y reducen el
tono vagal intrínseco de la vía respiratoria, lo que provoca una broncodilatación.
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Suelen considerarse menos eficaces para tratar los síntomas de asma que los ABAC.
Normalmente se usan combinados con un ABAC en las exacerbaciones del asma
moderada a grave y en aquellos pacientes que no toleran los ABAC (p. ej.,
taquiarritmias).
Los corticoesteroides sistémicos se administran por vía parenteral u oral, y son
quizás los medicamentos antiinflamatorios más potentes usados para tratar el asma.
La indicación primaria en el asma es tratar las exacerbaciones moderadas y graves.
Los corticoesteroides sistémicos deben reservarse para las exacerbaciones del asma
intentando al máximo pasar a los medicamentos controladores de acción larga.
Un pequeño subgrupo de asmáticos graves con asma dependientes de
corticoesteroides no toleran la retirada de estos debido a síntomas respiratorios
graves.
Los efectos adversos de los corticoesteroides son múltiples y comprenden trastornos
neuropsiquiátricos, aumento de peso, intolerancia a la glucosa, mayor propensión a
las infecciones, necrosis avascular, retraso del crecimiento e insuficiencia
suprarrenal cuando se utilizan continuadamente.
Medicamentos controladores a largo plazo

Los corticoesteroides inhalados (CI) son la piedra angular del tratamiento del
asma persistente.
Son sobre todo antiinflamatorios, actúan bloqueando la reacción de fase tardía
frente al alérgeno, reduciendo la hiperreactividad de las vías respiratorias e
inhibiendo la migración y activación de las células inflamatorias.
Los CI comienzan su acción al cabo de varios días y su actividad máxima se
observa a las 2-3 semanas del inicio. Por lo tanto, no deben usarse como
medicamentos de rescate.
Los efectos adversos locales son la disfonía, la irritación faríngea y la candidiasis
oral. Enjuagarse la boca tras el uso del inhalador puede ayudar a evitar la
candidiasis.
Los efectos adversos sistémicos de los CI son mínimos en los adultos debido al
meta-bolismo de primer paso en el hígado.
La inhibición suprarrenal es en teoría posible, pero el riesgo de una inhibición
suprarrenal sintomática es muy pequeño.
No hay un nexo claro entre los CI y el aumento del riesgo de osteoporosis. No
obstante, los médicos deben considerar su estudio de cribado en los sujetos en
riesgo de osteoporosis que también necesitan CI.
En los niños, los CI están ligados a una velocidad de crecimiento ligeramente
reducida. Este efecto se considera transitorio, ya que no influye en la altura final
de adulto.
Los agonistas β2 de acción larga (ABAL) son medicamentos inhalados de acción
larga capaces de proporcionar una broncodilatación durante al menos 12 h (p. ej.,
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sallmeterol y formoterol).
Los estudios han señalado una mayor mortalidad asociada a los ABAL, aunque esto
parece estar relacionado con la monoterapia con ABAL.
Los ABAL no deben usarse como monoterapia, sólo como tratamiento
complementario de los CI para el control del asma persistente moderada o
grave14.
Los modificadores de los leucotrienos son medicamentos que alteran las señales
inducidas por los leucotrienos, que son mediadores inflamatorios lipídicos, o su
síntesis.
Se han comercializado antagonistas del receptor para el leucotrieno (ARLT)
(montelukast y zafirlukast) y un inhibidor de la 5-lipooxigenasa (zileutón).
Pueden ser particularmente eficaces en el asma sensible al ácido acetilsalicílico,
así como en el asma inducida por ejercicio
Los estabilizadores de los mastocitos actúan evitando la desgranulación de los
mastocitos.
Generalmente se trata de medicamentos antiguos y menos eficaces, y como tales se
consideran tratamientos alternativos del asma persistente leve.
El cromoglicato sódico y el nedocromilo son ejemplos de estabilizadores de los
mastocitos.
La teofilina es una metilxantina que actúa como inhibidor de la fosfodiesterasa y
antagonista del receptor para la adenosina con el fin de estimular la broncodilatación y
reducir la inflamación de la vía respiratoria.
Las concentraciones séricas de teofilina pueden medirse periódicamente, ya que
tienen un rango terapéutico relativamente estrecho. Las concentraciones normales
son de 5-15 mg/ml.
Los efectos adversos graves son las arritmias y las convulsiones.
El tratamiento con anti-IgE (es decir, omalizumab) consiste en la administración por
vía subcutánea de un anticuerpo monoclonal humanizado frente a la IgE humana. Su
coste limita su uso en pacientes con asma de moderada a grave con una sensibilidad
demostrada a alérgenos perennes.
Estrategia de tratamiento del asma

Tratamiento de la exacerbación aguda (tabla 4-4)2:
El objetivo del tratamiento es aliviar de inmediato los síntomas.
La necesidad frecuente de corticoesteroides orales debe llevar a reevaluar la
estrategia terapéutica.
Los antibióticos no están indicados de forma sistemática en las exacerbaciones a no
ser que haya signos o síntomas de infección coincidente.
El sulfato de magnesio intravenoso (2 g a lo largo de 20 min) puede aportar cierto
beneficio a los pacientes con exacerbaciones graves15,16.
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Tratamiento a largo plazo:

Se recomienda un abordaje escalonado del tratamiento (fig. 4-1).
El control del asma debe reevaluarse periódicamente mientras se esté en
tratamiento, y este debe adaptarse al grado de control (tabla 4-2)2.
Debe considerarse la bajada de un escalón cuando el asma esté bien controlada, con
el fin de determinar los medicamentos mínimos necesarios.
La educación del paciente es clave para el control del asma a largo plazo.
La medición domiciliaria del flujo máximo puede ser útil para vigilar el
control del asma, sobre todo en pacientes con dificultades para evaluar sus
propios síntomas.
Los planes de acción del asma describen un tratamiento escalonado adaptado a
cada paciente. Suelen indicar los signos de alarma, como la reducción del flujo
máximo, así como la intervención terapéutica.
Identifique y reconozca los desencadenantes, para que el paciente sea capaz
de poner en marcha controles ambientales encaminados a reducir las
exacerbaciones.
Se recomienda la vacuna de la gripe anual, ya que los pacientes asmáticos tienden
a sufrir complicaciones.
COM PLICACIONES
Estado asmático
Se define como una exacerbación grave que no responde con rapidez a los fármacos
simpaticomiméticos.
Los pacientes con riesgo de sufrir un estado asmático son los que toman
corticoesteroides orales, fuman, han sido intubados previamente, han ingresado en una
unidad de cuidados intensivos en el último año y visitan con frecuencia el
departamento de urgencias o lo han hecho recientemente.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una complicación infrecuente del
asma y, con mayor frecuencia, de la fibrosis quística.
Aspergillus fumigatus es un hongo ambiental frecuente que, en el anfitrión
inmunodeprimido, puede dar lugar a infecciones invasoras. También es un alérgeno
frecuente al que se sensibilizan muchos pacientes atópicos, lo que contribuye al asma
y la rinitis alérgica.
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FIGURA 4-1 Tratamiento escalonado del asma. Adaptado de: Summary Report 2007. National Institutes of
Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert
Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 08-5846,
Bethesda, MD, August 2007. ABAC, agonistas β2 de acción corta; ABAL, agonistas β2 de acción larga; ARLT,
antagonista del receptor para los leucotrienos; CI, corticoesteroides inhalados; DB, dosis baja; DM, dosis media;
teo, teofilina.
La ABPA representa la colonización (en lugar de infección) de Aspergillus y el

posterior desarrollo de la hipersensibilidad a este hongo. Esto da lugar a
inflamación bronquial, bronquiectasias y complicaciones respiratorias.
Un pequeño subgrupo de pacientes con asma progresa a una ABPA refractaria y, a
menudo, a una enfermedad dependiente de corticoesteroides orales.
Asma durante el embarazo

El control del asma durante el embarazo es variable. Alrededor de un tercio de mujeres
mejoran, un tercio permanecen estables y un tercio se deterioran.
Se ha investigado la seguridad de muy pocos medicamentos durante el embarazo.
La budesónida es el único CI de categoría B (sin pruebas de riesgo para el feto).
Los ABAC parecen relativamente seguros, aunque pueden tener un pequeño riesgo
teratógeno para el feto.
Hay muy poca experiencia con los ABAL en el embarazo, aunque los estudios
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realizados en animales son tranquilizadores.

Las dosis altas de corticoesteroides sistémicos se han asociado a malformaciones
congénitas y bajo peso al nacer.
El asma mal controlada aumenta el riesgo para el feto, debido a la hipoxia materna.
Son necesarias una reevaluación atenta de los medicamentos para el control del asma
antes del embarazo y una conversación con la paciente para minimizar el riesgo para el
feto.
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Definición
El asma ocupacional (AO) se define como una limitación variable del flujo aéreo o una
hiperreactividad bronquial causada por exposiciones en el lugar de trabajo.
El AO también abarca el asma preexistente que empeora al exponerse en el lugar de
trabajo.
Hay dos tipos de AO:
El AO inducida por sensibilizadores, antes conocida como AO latente.
El AO inducida por irritantes, antes conocida como AO no latente.
Clasificación
Asma ocupacional inducida por sensibilizadores
Los síntomas de asma aparecen tras un período de latencia de meses a años después
de una exposición inicial a la sustancia sensibilizadora en el lugar de trabajo.
Después de que el paciente se ha sensibilizado empieza a producirse una reacción en la
vía respiratoria a concentraciones del sensibilizador que antes eran tolerables. Suele
tratarse de una reacción inmunitaria
Los diferentes tipos de sensibilizadores se clasifican por el tamaño:
Masa molecular alta (MMA): sustancias > 10 kD, habitualmente proteínas
inhaladas.
Masa molecular baja (MMB): sustancias < 10 kD, sustancias químicas en
forma de haptenos.
Asma ocupacional inducida por irritantes

La exposición a concentraciones altas del irritante puede dar lugar a un síndrome de
disfunción reactiva de las vías respiratorias (SDRVR)
No hay período de latencia y los síntomas del asma aparecen a las 24 h de exponerse
a la sustancia irritante.
El contexto habitual es el accidente laboral que lleva a la exposición a concentraciones
inusual mente altas del irritante.
El diagnóstico no puede hacerse en pacientes con asma preexistente.
Epidemiología
Se estima que el 15-25 % de las asmas nuevas del adulto se debe a un asma
relacionada con el trabajo1,2.
La prevalencia de AO es difícil de determinar, ya que no hay muchos estudios
prospectivos. Además, existen diferentes definiciones de AO que dificultan la
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obtención de datos sobre la incidencia de la enfermedad1.

Los trabajos más frecuentes asociados al AO son los de panadero, pintor con
pistola, profesional sanitario, peluquero y personal de limpieza3.
Fisiopatología
Se han identificado más de 250 sustancias como causa de AO. La tabla 5-1 incluye una
lista de alérgenos que suelen producir AO4.
AO inducida por sensibilizadores

Sensibilizador de MMA:
Las proteínas y las glucoproteínas actúan como antígenos en un mecanismo en el
que participa la inmunoglobulina E (IgE). En ocasiones puede caracterizarse
bien el alérgeno. Sin embargo, algunos sensibilizadores son difíciles de identificar1.
Esta respuesta en la que participa la IgE conduce a un trastorno análogo al
observado en el asma no ocupacional (v. cap. 4), con engrosamiento de la pared
bronquial, infiltración eosinófila secundaria, hipertrofia del músculo liso,
proliferación de fibroblastos por debajo del epitelio y obstrucción de la vía
respiratoria.
Sensibilizador de MMB:
Los sensibilizadores de MMB pueden causar AO por mecanismos influidos o no
por la IgE.
Los sensibilizadores de MMB pueden actuar como haptenos en proteínas del
anfitrión y dirigir la expresión de IgE.
Puede haber mecanismos celulares subyacentes a algunas respuestas inmunitarias
fren te a los sensibilizadores de MMB.
AO inducida por irritantes

Al contrario que el AO inducida por sensibilizadores, el AO inducida por irritantes se
debe a los efectos tóxicos directos de estas sustancias sobre los tejidos de la vía
respiratoria (v. en la tabla 5-1 una lista de irritantes frecuentes).
Dado que en estas reacciones no participan mecanismos inmunitarios, no es
necesaria la exposición previa para desencadenar la enfermedad.
La exposición a concentraciones altas del irritante puede llevar a una cascada de
acontecimientos en los que participa una respuesta inmunitaria no adaptativa.
Al principio hay una lesión de las células del epitelio bronquial que produce la
liberación de mediadores inflamatorios e inflamación neurógena. Junto a la
desgranulación del mastocito se produce una activación inespecífica del macrófago.
Factores de riesgo
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Los factores de riesgo más importantes son la intensidad y la duración de la

exposición a las sustancias capaces de causar AO. Las exposiciones altas y la
duración larga de la exposición producen una mayor probabilidad de aparición del AO.
La atopia es un factor de riesgo frente a los alérgenos de MMA.
Los pacientes que padecen rinitis o conjuntivitis ocupacional tienen un mayor riesgo
de sufrir AO.
Hay variaciones geográficas en la incidencia de AO. Existen sustancias similares en
distintas partes del mundo que se asocian a frecuencias diferentes de AO. Esto puede
deberse a una variación en la exposición, a exposiciones coincidentes y a variaciones
en el reconocimiento de la enfermedad.
Consumo de tabaco.
Prevención
La prevención primaria debe centrarse en la puesta en marcha de intervenciones que
reduzcan la exposición a las sustancias que se sabe que producen AO4.
En unas instalaciones donde hay sensibilizadores conocidos, los casos nuevos de AO
pueden reducirse limitando la exposición ambiental a los sensibilizadores de MMA e
identificando a los pacientes con síntomas nuevos de AO.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Los pacientes acuden con síntomas de asma como la disnea, las sibilancias, la opresión
torácica y la tos.
Los síntomas de rinitis y conjuntivitis precederán a menudo a los de asma.
En el AO, estos síntomas deben relacionarse con la exposición en el lugar de
trabajo a una sustancia que se sabe que produce AO.
La anamnesis debe incluir detalles sobre el historial laboral y todos los trabajos
anteriores. Hay que preguntar también al paciente sobre el uso de un equipo
protector.
Algunos datos adicionales de la anamnesis ayudarán a diferenciar el AO del asma que
no está relacionada con el trabajo, la disfunción de las cuerdas vocales y la neumonitis
por hipersensibilidad.
Además de otras enfermedades que pueden simular el asma, hay que considerar otras
enfermedades respiratorias junto al AO.
La neumonitis por hipersensibilidad suele distinguirse habitualmente del AO por los
signos radiográficos, que muestran a menudo nódulos en vidrio deslustrado, y por las
pruebas de función pulmonar, que suelen mostrar una enfermedad restrictiva.
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La bronquiolitis obliterante («pulmón del trabajador con palomitas de maíz») se ha

ligado a la exposición al diacetilo en el lugar de trabajo.
La limitación reversible de la vía respiratoria debe registrarse mediante una
espirometría o una provocación bronquial con histamina, manitol o metacolina.
Además de establecer la presencia de una obstrucción reversible de la vía respiratoria,
el diagnóstico de AO debe confirmarse mediante la obtención de pruebas del
empeoramiento de los síntomas en el lugar de trabajo.
Pueden usarse datos objetivos para ligar la exposición en el lugar de trabajo al AO
como la espirometría, el flujo máximo y las pruebas inmunológicas.
A menudo se utilizan espirometrías o mediciones del flujo espiratorio máximo
(PEFR) seriadas para demostrar un empeoramiento temporal de la obstrucción de la
vía respiratoria después de exponerse al ambiente laboral.
Este enfoque se ve limitado por el cumplimiento del paciente, pero cuando se usa
correctamente tiene una sensibilidad y una especificidad elevadas.
Lo habitual es que un paciente con sospecha de AO registre flujos seriados durante
2-4 semanas.
Lo ideal es que el paciente mida el PEFR cuatro veces diarias: por la mañana, en
mitad de su turno, después del trabajo y antes de dormir.
Una de las semanas debe estar fuera del trabajo.
Los pacientes con AO suelen mostrar el siguiente patrón1:
Empeoramiento del flujo máximo a medida que avanza el día con mejora el fin
de semana.
Empeoramiento progresivo del flujo máximo a medida que el trabajo progresa a
lo largo de la semana.
Mejora de los flujos máximos durante una semana alejado del trabajo o durante
las vacaciones.
Pueden usarse pruebas de provocación de inhalación específicas para demostrar la
obstrucción reversible de la vía respiratoria tras la exposición a un sensibilizador
específico.
Durante una provocación de inhalación específica se expone al paciente a un
sensibilizador específico en un ambiente controlado.
Esto permite al médico identificar una relación causal directa entre el sensibilizador
y la obstrucción de la vía respiratoria.
Se considera la prueba de referencia en el diagnóstico del AO en la que
participa la IgE.
La prueba tiene la limitación de la necesidad de personal entrenado y de un equipo
de urgencias.
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FIGURA 5-1 Algoritmo para el diagnóstico del asma ocupacional. El flujo espiratorio máximo (PEFR) medio que
disminuye > 20 % con mejora al alejarse del trabajo es diagnóstico de asma ocupacional.
Las pruebas inmunológicas pueden establecer la afectación de un sensibilizador

particular.
Valor predictivo negativo alto, lo que indica que si un paciente tiene una prueba
negativa a un sensibilizador laboral conocido, entonces no tiene AO.
Es útil sobre todo con los sensibilizadores de MMA, dado que la prueba depende de
una reacción en la que participa la IgE.
La demostración de la sensibilización no establece necesariamente que la sustancia
probada sea responsable de los síntomas respiratorios del paciente (puede ser
necesaria la prueba de inhalación específica).
En la figura 5-1 se presenta un esquema diagnóstico simplificado para el AO.
TRATAM IENTO
El tratamiento de primera línea y más importante en el AO inducida por

sensibilizadores es la retirada del paciente del ambiente laboral
El tratamiento farmacológico del AO es el mismo que el del asma no relacionada con el
trabajo. Se aplican las mismas directrices terapéuticas y control sintomático al AO.
El tratamiento farmacológico es de segunda línea tras la retirada del ambiente
laboral.
Los pacientes que continúan expuestos al sensibilizador a pesar de unos
medicamentos óptimos tienen malos resultados debido a la reestructuración
crónica de las vías respiratorias.
La inmunoterapia con alérgenos es una opción terapéutica en el AO sensibilizada.
Este tratamiento sólo debe usarse cuando un paciente sea incapaz de abandonar el
ambiente laboral y cuando se haya identificado una sustancia específica como
causa del AO4.
Los pacientes con AO inducida por irritantes no necesitan abandonar el ambiente
laboral, pero deben tomarse medidas para evitar futuras exposiciones a
concentraciones altas.
La repercusión socioeconómica de un diagnóstico de AO puede ser duradera para el

paciente.
La exposición continua a la sustancia laboral causal puede producir una exacerbación
mortal del asma4.
Una vez que un paciente ha dejado de trabajar en el ambiente laboral perjudicial tiene
con frecuencia dificultades para encontrar un nuevo empleo. Esto puede conducir a
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una depresión, ya que el paciente tiene aún obligaciones económicas.

Ante este panorama, el especialista tiene el deber de aconsejar al paciente cómo
acceder a una incapacidad o a un seguro social profesional.
Hay que vigilar a los pacientes alrededor de una vez al año tras el alejamiento de las
sustancias causales. Hay pruebas de que los pacientes pueden tener síntomas
persistentes después de dejar el trabajo4.
Si los pacientes son incapaces de dejar el trabajo, podría estar indicada una vigilancia
más frecuente en función de la gravedad de los síntomas4.
RESULTADO Y PRONÓSTICO
Los resultados obtenidos en los pacientes con AO dependen de la suspensión de la

exposición a la sustancia causal, la duración de la exposición y la intensidad de los
síntomas durante la exposición5.
Si el paciente ya no está expuesto a la sustancia causal, el pronóstico es excelente.
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Definición
La neumonitis por hipersensibilidad (NH), antes denominada alveolitis alérgica
extrínseca, es una enfermedad causada por una reacción inmunitaria inadecuada
frente a antígenos inhalados, lo que da lugar a síntomas respiratorios y sistémicos.
El diagnóstico se basa en la historia de exposición al antígeno, las manifestaciones
clínicas y los signos radiográficos, de laboratorio, fisiológicos y, en ocasiones,
histopatológicos. Es un síndrome complejo de intensidad y evolución natural variables
que puede simular otras enfermedades crónicas del pulmón, como la sarcoidosis y la
fibrosis pulmonar idiopática (FPI).
Clasificación
El cuadro clínico se divide de forma clásica en agudo, subagudo y crónico dependiendo
de la intensidad, frecuencia y duración de la exposición, y de la intensidad de la
respuesta inflamatoria inmunitaria del anfitrión.
Las tres formas del síndrome no son estadios de un solo proceso morboso, ya que los
pacientes con NH aguda no necesariamente progresan a una enfermedad crónica y
aquellos que acuden con la forma crónica pueden no tener una presentación aguda1.
Epidemiología
El mayor factor de riesgo para sufrir NH es la exposición a partículas orgánicas y
compuestos químicos inhalados. El contacto con aves (p. ej., palomas, periquitos),
humidificadores, madera mohosa y otros contextos ambientales puede aumentar el
riesgo (tabla 6-1)2.
El pulmón del granjero fue la primera forma de NH descrita en granjeros de
principios del siglo xx expuestos al heno y la paja mohosos.
Se ha propuesto que los factores génicos contribuyen al riesgo.
El consumo de cigarrillos puede reducir el riesgo de NH en los sujetos expuestos3.
La incidencia de NH varía en función de la localización, la estación, las prácticas
locales y la respuesta del anfitrión.
Las verdaderas prevalencia e incidencia de NS son desconocidas en gran medida
porque la NH es infrecuente, por la inexistencia de una definición clínica sólida de NH
y por los pocos estudios de cohortes sobre la incidencia o la prevalencia de la
enfermedad.
Etiología
Hay una amplia variedad de trabajos y sustancias inhaladas que pueden producir NH
(tabla 6-1)2.
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La mayoría de los antígenos son orgánicos, pero algunos compuestos químicos de

masa molecular baja pueden formar haptenos con la albúmina sérica y crear una
partícula antigénica3.
Las partículas inhaladas deben ser suficientemente pequeñas (< 5 μm) para alcanzar el
parénquima pulmonar y desencadenar una respuesta inmunitaria.
Las causas de la NH continúan aumentando a medida que cambian las prácticas

sociales.
Cada vez se relaciona más el moho de las casas con la NH.
A lo largo del último decenio, la incidencia del pulmón del humidificador ha
aumentando, mientras que la incidencia del pulmón del granjero ha disminuido4.
Fisiopatología
La NH es una enfermedad inmunitaria con la posible participación de respuestas
inmunitarias influidas por anticuerpos y células.
La respuesta inmunitaria al antígeno incitador puede dar lugar a la expresión de
anti-cuerpos, lo que a su vez puede desencadenar la formación de
inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo III).
Un título alto del anticuerpo sérico precipitador específico frente al antígeno
puede fijar el complemento.
La presencia de anticuerpos precipitantes frente a antígenos específicos es un
marcador diagnóstico importante de NH.
También es probable que los mecanismos celulares (hipersensibilidad de tipo IV)
contribuyan a la enfermedad.
La fijación del complemento da lugar al reclutamiento de células inflamatorias,
incluidos linfocitos y macrófagos.
Una vez presentes en el tejido pulmonar, se cree que estas células inmunitarias
secretan citocinas Th1, como el interferón γ, que provocan la inflamación
persistente y la formación de granulomas.
La carga génica también puede influir en el desarrollo de la NH. Los polimorfismos han
sido implicados en el factor de necrosis tumoral (TNF) α y los haplotipos del HLA en
la patogenia.
La NH aguda se caracteriza por un infiltrado neutrófilo, que después es reemplazado
por linfocitos activados con un predominio de linfocitos CD8+ sobre CD4+.
La NH subaguda muestra granulomas no caseificantes (que muestran una menor
organización que en la sarcoidosis).
La NH crónica puede mostrar o no granulomas, pero es signo de una fibrosis
intersticial, en particular en los lóbulos pulmonares superiores.
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Prevención
La NH puede evitarse reduciendo la exposición a las sustancias causales y usando
equipo protector.
La reducción del antígeno se centra en liberar el ambiente de partículas antigénicas:
Humedecer el abono vegetal antes de manejarlo reduce la dispersión de las esporas
de actinomicetos.
El uso de sustancias antimicrobianas mientras se procesa la caña de azúcar reduce el
crecimiento de moho.
El diseño de la instalación puede reducir las posibilidades de contaminación del
ambiente laboral:
La humedad desempeña un papel muy importante en el crecimiento microbiano en
los interiores.
La humedad de los edificios debe mantenerse por debajo del 60 %, deben evitarse
las alfombras en las zonas húmedas y no debe recircular el agua en los sistemas de
ventilación.
Dispositivos de protección: en circunstancias en las que es imposible eliminar
completamente los antígenos ambientales, deben utilizarse controles como los
respiradores5.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
A pesar de la diversidad de sustancias inhaladas que pueden causar NH, hay varias
enfermedades con síntomas análogos, lo que indica que comparten características en
su patogenia.
Los pacientes afectados acuden con una neumonitis intersticial en una de las tres
formas de la enfermedad:
NH aguda. Esta forma suele aparecer a las 4-6 h de la exposición. Es la variante
más fácil de reconocer y se presenta con fiebre, tiritona, malestar general, tos y
disnea sin sibilancias. Los síntomas duran de horas a días y pueden confundirse
con los de las enfermedades víricas o bacterianas. La exploración física revela a
menudo taquipnea y crepitantes inspiratorios finos, en especial en las bases
pulmonares; pocas veces se escuchan sibilancias.
NH subaguda. Se caracteriza por un comienzo más gradual con febrícula, tos,
disnea progresiva, astenia, a veces anorexia y pérdida de peso. Puede
superponerse a episodios agudos. La exploración revela taquipnea, crepitantes
pulmonares y, en ocasiones, cianosis. Como la NH aguda, suele ser reversible con
la retirada del antígeno.
NH crónica. Esta forma aparece a menudo con una exposición al antígeno durante
un período largo. Se presenta con un comienzo gradual a lo largo de un período
de meses a años, con tos progresiva, disnea, astenia y pérdida de peso. La
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exploración puede revelar cianosis y la observación de acropaquias indica un mal

pronóstico. Esta variante suele ser incapacitante y suele ser irreversible3.
Existen muchas enfermedades aparte de la NH que se asocian a la inhalación de
sustancias orgánicas. Además, otros síndromes tienen características clínicas o
histológicas similares a la NH.
Fiebre por inhalación (p. ej., fiebre por vapores de metales). Aparece algunas horas
después de inhalar la sustancia; se caracteriza por fiebre, malestar general, mialgias y
cefalea sin síntomas pulmonares significativos. Es autolimitada (habitualmente menos
de 24 h) sin efectos a largo plazo6.
Síndrome tóxico del polvo orgánico (STPO). Al contrario que la NH, se trata de una
reacción no inmunitaria a antígenos inhalados. Es mucho más frecuente en
granjeros que la NH y se debe a la exposición a micotoxinas o endotoxinas
producidas por los hongos que se encuentran en el heno y los cereales mohosos y a
materiales textiles contaminados por Fusarium. Los signos y síntomas son fiebre,
mialgias, tos y disnea 4-6 h después de la exposición, la leucocitosis y la función
pulmonar normal o la restricción leve con una reducción de la capacidad de difusión
del monóxido de carbono (DLCO, diffusion capacity of lung for carbon monoxide).
Es notable que en el STPO las precipitinas séricas son negativas y no se producen
secuelas a largo plazo7.
Bronquitis crónica. Es mucho más frecuente que la NH en los granjeros. Se cree
que el mecanismo inmunitario de la NH y de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en los no fumadores está relacionado.
Sarcoidosis. La NH y la sarcoidosis tienen linfocitosis en el lavado broncoalveolar
(LBA) y pueden mostrar granulomas no caseificantes en la biopsia pulmonar. Sin
embargo, los granulomas de la sarcoidosis se sitúan en la pared bronquial y alrededor
de los vasos mientras que los granulomas de la NH tienen una distribución
centrilobulillar. Además, en la sarcoidosis hay menos linfocitosis (alrededor del 50 %
frente al 70 % en la NH), con un predominio de linfocitos CD4+ a diferencia del
predominio de linfocitos T CD8+ en la NH, aunque esta distinción ha cambiado
recientemente3.
FPI. La forma crónica de NH puede distinguirse de la FPI en parte por el
descubrimiento de opacidades centrolobulillares y la falta de una fibrosis predominante
en los lóbulos inferiores en la NH2.
El diagnóstico de la NH se basa en la historia de exposición, el cuadro clínico, el
diagnóstico por la imagen y los signos fisiológicos.
Pueden ser útiles otras pruebas para asegurar el diagnóstico de NH o excluir otras
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posibles enfermedades.
La identificación de la sustancia causal es particularmente importante para impedir una
exposición continua.
Precipitinas séricas. La mayoría de los pacientes con NH tienen anticuerpos
precipitantes del tipo inmunoglobulina G (IgG) específicos frente al antígeno inhalado.
Estos anticuerpos están presentes a menudo también en personas expuestas que no
muestran síntomas; sólo el 1-15 % de las personas expuestas a un antígeno causal
sufren la enfermedad. Por lo tanto, la presencia de precipitinas en el suero
indica simplemente exposición y no necesariamente enfermedad.
La inexistencia de precipitinas séricas no excluye la NH porque algunos antígenos
asociados a la NH pueden no estar presentes en el grupo habitual de precipitinas y
aún quedan algunos antígenos por descubrir.
Existen varios métodos para detectar precipitinas. La prueba tradicional de doble
inmunodifusión de Ouchterlony tiene una sensibilidad y especificidad limitadas. El
inmunoanálisis enzimático sobre adsorbente (ELISA) es el método de elección,
pero tampoco se ha estandarizado1,3.
Otras pruebas de laboratorio:
Pruebas de laboratorio inespecíficas como la de velocidad de sedimentación globular
(VSG), la de proteína C reactiva (PCR), la del factor reumatoide (FR) y la de la
lactato deshidrogenasa (LDH) pueden dar cifras elevadas en la NH.
La IgE sérica y los eosinófilos no suelen dar cifras elevadas.
Las pruebas cutáneas no son útiles para el diagnóstico de la NH.

Las radiografías de tórax en los pacientes con NH pueden ser normales o mostrar
nódulos definidos o difusos e infiltrados mal definidos en la forma aguda o subaguda
de la enfermedad. La NH crónica puede mostrar infiltrados reticulonodulares, fibrosis
o panales de abeja.
La TC de resolución alta (TCRA) cada vez se utiliza más en el diagnóstico de la NH.
Pueden observarse diversos cambios como los panales de abeja y la fibrosis,
especial-mente en la NH crónica.
Las opacidades centrolobulillares en vidrio deslustrado son una característica
diferenciadora de la NH.
Además, los cambios anatomopatológicos en la NH pueden mostrar una distribución
característica:
La NH aguda muestra anomalías más destacadas en las zonas pulmonares
inferiores, mientras que la enfermedad crónica se manifiesta más en las
zonas superiores del pulmón.
La mayoría de los antígenos inhalados se depositan en las regiones en declive
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(inferiores) del pulmón.

La limpieza linfática de los antígenos de las zonas superiores del pulmón es más
lenta que la de las zonas inferiores. Por lo tanto, con la exposición crónica al
antígeno, las zonas pulmonares superiores están más dañadas.
Los signos que no suelen asociarse a la NH son las cavidades pulmonares, la
adenopatía hiliar y el engrosamiento pleural1.
Provocación de inhalación
Puede usarse para ligar los síntomas de NH al antígeno sospechoso.
Se puede exponer al paciente a un ambiente perjudicial, después de lo cual se observan
síntomas. También puede exponerse al paciente a un antígeno sospechoso en un
ambiente controlado (como un hospital) a través de un nebulizador.
Se estudian durante 24 h los cambios del cuadro clínico, las pruebas de función
pulmonar (PFP) y el diagnóstico por la imagen torácica.
Estas pruebas tienen una utilidad limitada debido a que los protocolos de inhalación
no están estandarizados3.
Pruebas de función pulmonar

Las PFP no distinguen la NH de otras enfermedades intersticiales.
Las PFP se utilizan para medir el deterioro funcional y pueden guiar el tratamiento (p.
ej., quién debe recibir un tratamiento con corticoesteroides).
Las PFP muestran de forma característica un patrón restrictivo con reducción de
la DLCO.
Puede predominar un patrón obstructivo en formas más graves de NH, especialmente
cuando aparecen cambios enfisematosos.
También pueden aparecer anomalías mixtas restrictivas y obstructivas.
Lavado broncoalveolar
El LBA es una herramienta importante para apoyar el diagnóstico de NH.
Los neutrófilos en el líquido del LBA aumentan pronto después de la exposición
al antígeno
El líquido del LBA en las formas subaguda y crónica de NH tiene una linfocitosis
grave, con un porcentaje de linfocitos entre el 60 % y el 70 % (lo normal es 6-8 %).
La NH muestra habitualmente más linfocitos T CD8+ que CD4+ con una relación
CD4+/CD8+ menor de 1. Esto contrasta con el líquido de LBA de la sarcoidosis,
donde la relación CD4+/CD8+ suele ser de 5:1 o más.
La cantidad de eosinófilos no está elevada (excepto en algunos casos avanzados), pero
puede estarlo la de mastocitos y basófilos1,3.
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Una cifra normal de linfocitos en el LBA excluye prácticamente una enfermedad activa.
Biopsia pulmonar
La biopsia pulmonar es necesaria a veces para confirmar el diagnóstico de NH y puede
obtenerse por medios transbronquiales o quirúrgicos.
La biopsia pulmonar debe reservarse para los pacientes con una presentación muy
inusual o una respuesta inesperada al tratamiento, dada la posible morbilidad asociada
a la biopsia quirúrgica.
Los signos histopatológicos son los infiltrados intersticiales de linfocitos y células
plasmáticas, los granulomas no caseificantes poco formados y los macrófagos
con citoplasma espumosos en los alvéolos.
En los estadios crónicos puede observarse una fibrosis peribronquiolar. También
pueden visualizarse cuerpos de Schaumann (inclusiones de calcio y proteínas) con
células gigantes de Langhans aisladas3.
TRATAM IENTO
Los principios del tratamiento de la NH son dos: evitación de la exposición al

antígeno y glucocorticoides.
La evitación del antígeno causal mediante el control ambiental es la piedra angular del
tratamiento en la NH.
Si la exposición al antígeno se relaciona con el trabajo del paciente, la evitación puede
ser difícil por la posible pérdida del sustento.
El antígeno puede persistir a menudo a pesar de la eliminación de la sustancia causal
primaria (p. ej., aves). En tales casos deben buscarse medidas de control profesionales
y la modificación ambiental.
Medicamentos
A algunos pacientes les benefician los corticoesteroides, el único fármaco que se utiliza
actualmente para la NH.
Las indicaciones de su uso son la enfermedad aguda, grave o progresiva.
Los glucocorticoides ayudan a controlar los síntomas, pero no mejoran el resultado a
largo plazo.
El régimen recomendado es de 40-60 mg de prednisona o un corticoesteroide
equivalente. La duración del tratamiento es de 1-2 semanas, seguida de una reducción
progresiva a lo largo de 2-4 semanas3,8,9.
La mayoría de los pacientes con NH se recuperan completamente después de

dejar de exponerse al ambiente perjudicial y algunos se recuperan a pesar de
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continuar con la exposición.

Entre los tipos de NH mejor estudiados, el pulmón del criador de aves tiene peor
pronóstico que el pulmón del granjero.
Los pacientes con NH crónica que muestran fibrosis o panales de abeja en la
TCRA o en la biopsia tienen claramente un peor pronóstico y su enfermedad
puede ser irreversible a pesar del control ambiental y del tratamiento con
corticoesteroides.
El riesgo de muerte aumenta con menor DLCO, desaturación de oxígeno tras el
ejercicio (≤ 88 %) y anomalías ventilatorias restrictivas más graves en las PFP.
BIBLIOGRAFÍA
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eosinophilic pulmonary diseases. In: Victor C, Kendig E, eds. Kendig’s Disorders of
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recovery of pulmonary function in farmer’s lung. Am Rev Respir Dis. 1992;145:3–
5.
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Definición
Las pruebas de función pulmonar (PFP) abarcan varios métodos diferentes de evaluar
las características funcionales de los pulmones de un sujeto. Como tales, son un
complemento útil para el tratamiento y la evaluación de las enfermedades respiratorias.
Las PFP frecuentes utilizadas en la práctica clínica son la espirometría, la medición de
los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión.
Clasificación
La espirometría es una PFP que mide el flujo aéreo dinámico durante el ciclo
respiratorio.
En la tabla 7-1 se muestran las abreviaturas y los valores frecuentes derivados de las
PFP.
Las asas de flujo-volumen pueden ser útiles en los casos difíciles de diagnosticar al
dar información sobre las características funcionales de las vías respiratorias
superiores e inferiores, así como posibles anomalías funcionales debidas a causas
extratorácicas.
Las PFP para el volumen pulmonar miden la capacidad absoluta de los pulmones de
un paciente.
La medición de la capacidad de difusión es un tipo de PFP que calcula la capacidad
del pulmón de transportar gases.
DIAGNÓSTICO
Las PFP se realizan por varias razones.

Diagnóstico:
Evalúan la presencia de una enfermedad pulmonar.
Evalúan los síntomas de disnea, tos o sibilancias.
El cribado en sujetos de riesgo alto (p. ej., fumadores o aquellos con exposiciones
ocupacionales).
Evaluación preoperatoria.
Vigilancia:
Evaluación de la respuesta al tratamiento broncodilatador.
Seguimiento de la progresión de la enfermedad pulmonar presente.
Evaluación en busca de reacciones adversas a fármacos que puedan tener efectos
adversos pulmonares (p. ej., amiodarona).
Evaluación de la disfunción pulmonar en respuesta a exposiciones ambientales.
Otras:
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Registro de la incapacidad para la contratación de seguros.

Evaluación de cualificaciones para programas de rehabilitación.
Las espirografías de seguimiento se utilizan sobre todo para la vigilancia y pueden
repetirse a discreción del médico. En los pacientes asmáticos, las directrices
recomiendan una espirometría diagnóstica inicial y al menos una anual para la gestión
del tratamiento.
La espirometría se realiza generalmente mediante uno de dos métodos:
La espirometría de circuito abierto es generalmente más barata.
La espirometría de circuito cerrado permite una medición más precisa de la
capacidad residual funcional (CRF), pero, debido a que el paciente respira en una
máquina, mantener una buena higiene es un problema.
Los valores basales normales de la espirometría dependen de varios factores, como
el sexo, la edad, el peso y la altura.
La espirometría es una prueba que depende del esfuerzo del paciente y los
resultados precisos y reproducibles exigen la comprensión y cooperación de aquel.
El número mínimo de asas respiratorias es de tres y deben registrarse y usarse
para la interpretación el mejor volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1, forced
expiratory volume in 1 second) y la mejor capacidad vital forzada (FVC, forced
vital capacity) entre los valores de las tres pruebas.
El número máximo recomendado de pruebas consecutivas es de ocho, porque el
cansancio del paciente se convierte en un factor significativo después de más de
ocho intentos.
Los criterios para una espirometría aceptable de la American Thoracic Society
son1:
Una espiración suave continua durante > 6 s que muestre una meseta, definida
como la inexistencia de cambios en el volumen durante al menos 1 s durante la
espiración.
Un comienzo satisfactorio de la prueba sin dudas ni falso inicio.
Falta de elementos como tos, cierre glótico, terminación precoz de la espiración u
obstrucción de la boquilla.
Equipo correctamente calibrado sin fugas.
La reproducibilidad de las pruebas de función pulmonar es importante no sólo para
el seguimiento de las tendencias longitudinales, sino también para asegurar que tales
pruebas pueden compararse entre distintos centros. Los criterios de
reproducibilidad son1:
La FVC de mayor valor no debe variar más de 0,15 l de la segunda FVC de
mayor valor.
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El FEV1 de mayor valor no debe variar más de 0,15 l del segundo FEV1 de
mayor valor.
Deben obtenerse espirometrías adicionales (máximo de ocho) para asegurar que
se cumplen los criterios anteriores en al menos tres de las maniobras.
En la figura 7-1 se ofrece un algoritmo para la interpretación de las PFP.
Con las PFP pueden obtenerse pruebas de obstrucción de la vía respiratoria.
Cuando hay una obstrucción de la vía respiratoria, los valores del FEV1 y de la FVC
pueden estar reducidos, pero el FEV1 está reducido de forma desproporcionada
frente a la FVC, lo que ofrece un cociente FEV1:FVC menor.
El criterio principal para el diagnóstico de obstrucción es un cociente FEV1:FVC
< 87 % del valor predicho.
FIGURA 7-1 Algoritmo para la interpretación de la función pulmonar. DLCO, capacidad de difusión del
monóxido de carbono en el pulmón; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s; FVC, capacidad vital forzada;
MMEF, flujo mesoespiratorio máximo; PEF, flujo espiratorio máximo; PO2, presión parcial de oxígeno; CPT,
capacidad pulmonar total.
En ocasiones, frente a un cociente FEV1:FVC en el límite, puede detectarse antes

una obstrucción del flujo aéreo con el flujo espiratorio forzado (FEF) en el 25-
75 %; la razón de ello es que los primeros cambios en la obstrucción de la vía
respiratoria se producen en las vías respiratorias periféricas y de menor tamaño.
Es un signo inespecífico y no debe usarse como criterio para el diagnóstico de la
enfermedad de las vías respiratorias pequeñas.
En el asma, la alteración funcional primaria es la presencia de una obstrucción
reversible de la vía respiratoria.
Esto puede demostrarse en la espirometría mediante la medición del FEV1 y la
FVC antes y después de la administración de broncodilatadores.
La reversibilidad > 12 % del FEV1 (o aumento de 200 ml a partir del valor
basal) apoya el diagnóstico de asma. Véase en la tabla 7-2 un ejemplo de PFP
de un paciente con asma.
La inexistencia de mejora tras un tratamiento broncodilatador no excluye una
obstrucción reversible. La obstrucción puede deberse a inflamación, que puede
ser reversible sólo después de un tratamiento antiinflamatorio prolongado.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)/enfisema, hay un patrón
obstructivo en las PFP con reducción del cociente FEV1:FVC, pero esta
obstrucción no suele responder a la administración del broncodilatador. Véase
en la tabla 7-3 una muestra de PFP de un paciente con enfisema/EPOC.
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Al contrario que en el asma, la capacidad de difusión del pulmón para el

monóxido de carbono (DLCO, diffusion capacity of lung for carbon monoxide)
está a menudo reducida en la EPOC.
En una enfermedad avanzada, el atrapamiento de aire se hace más evidente: la
capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen residual (VR) aumentan, lo que
incrementa el cociente VR:CPT.
La enfermedad pulmonar restrictiva se caracteriza por una reducción de la CPT
< 70 % del valor predicho.
El FEV1 y la FVC se reducen de forma proporcional y, por lo tanto, darán lugar a
un cociente FEV1:FVC normal.
A medida que el proceso morboso progresa, la FVC puede reducirse con mayor
rapidez que el FEV1 y así puede aumentar el cociente. Véase en la tabla 7-4 una
muestra de PFP de un paciente con una enfermedad pulmonar restrictiva.
Las anomalías restrictivas se gradúan en función de la intensidad de la reducción
de la CPT o la capacidad vital (CV).
Los flujos espiratorios máximos (PEFR, peak expiratory flow rates) pueden
calcularse a partir de una espirometría o medirse con un medidor manual de flujo
máximo.
Los PEFR pueden usarse para un diagnóstico aproximado del asma, pero no se
recomienda esta práctica.
El PEFR se utiliza como herramienta ambulatoria para medir la respuesta al
tratamiento, así como para vigilar los primeros síntomas de una exacerbación o
ayudar a identificar factores desencadenantes.
Los valores normales de PEFR se basan en la edad, el sexo y la talla.
Además, hay una variación diurna bien demostrada de los valores del flujo
máximo, de forma que los valores más bajos se producen a primera hora de la
mañana al despertarse y los más altos hacia las 16:00-18:00 h.
Es importante obtener valores por las mañanas y por las tardes. Cada medida
debe ser el valor más alto de tres maniobras consecutivas.
Si hay una variación diurna del 20 %, esto indica una hiperreactividad de la vía
respiratoria y debe administrarse más tratamiento o instituirse pruebas.
Los pacientes adultos son capaces de identificar correctamente los síntomas de las
exacerbaciones antes de que se produzca un descenso en los valores del medidor
del flujo máximo. Sin embargo, los pacientes pediátricos y sus padres refieren no
tener síntomas hasta que los valores del flujo espiratorio máximo están en un rango
preocupante.
Los medidores del flujo máximo proporcionan algunas mediciones objetivas útiles
para el seguimiento y el ajuste del tratamiento. Los valores de alerta suelen
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dividirse en tres zonas: verde, amarilla y roja.

Verde: sin síntomas (> 80 % del PEFR basal).
Amarilla: síntomas leves (50-80 % del PEFR basal).
Roja: síntomas moderados a intensos (< 50 % del PEFR basal).

El PEFR < 80 % del valor basal suele indicar la necesidad de contactar con un
médico y un posible aumento del tratamiento, ya sea mediante un incremento de la
dosis o de la frecuencia de agonistas β, un ciclo de antibióticos, un ajuste de otros
medicamentos o un ciclo de corticoesteroides orales.
La hiperreactividad bronquial (HRB) puede demostrarse mediante una provocación
bronquial con sustancias que se sabe que producen constricción bronquial2.
La HRB es una característica fundamental del asma que puede demostrarse en casi
todos los pacientes con esta enfermedad.
La provocación bronquial se realiza por:
Sospecha de asma por la anamnesis pero PFP no diagnósticas.
Evaluación del riesgo relativo de sufrir asma ocupacional.
Evaluación de la gravedad del asma ocupacional.
Las contraindicaciones absolutas de la provocación bronquial son:
Obstrucción intensa al flujo aéreo (FEV1 < 50 % del predicho o < 1 l).
Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses.
Hipertensión descontrolada con presión arterial sistólica > 200 o presión arterial
diastólica > 100.
Aneurisma aórtico conocido.
Las contraindicaciones relativas son:
Obstrucción moderada del flujo aéreo (FEV1 < 60 % del predicho o < 1,5 l).
Incapacidad para cooperar o seguir las instrucciones necesarias para hacer la
prueba.
Uso actual de inhibidor de la colinesterasa.
Embarazo o lactancia materna (la metacolina se considera de categoría C en el
embarazo).
En la tabla 7-5 se presentan los medicamentos que pueden reducir la reactividad
bronquial.
Las provocaciones con metacolina, histamina y manitol son métodos usados con
frecuencia para estudiar la HRB.
La metacolina es la sustancia de elección entre los médicos por la extensa
experiencia clínica con ella y sus efectos adversos reducidos.
Las provocaciones con histamina pueden tener efectos adversos, sistémicos
como la cefalea, la taquicardia y el enrojecimiento. Otra desventaja de la
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histamina es que puede surgir una taquifilaxia a mayores concentraciones y con

exposiciones consecutivas repetidas.
El manitol es un nuevo fármaco usado para estudiar la HRB que se cree que
desencadena una hiperrespuesta al cambiar la osmolaridad de la superficie del
epitelio bronquial, lo que provoca la desgranulación del mastocito.
Hay dos métodos para realizar la provocación bronquial:
En el protocolo de respiración a volumen corriente durante 2 min, al
paciente se le administran dosis crecientes de la sustancia broncoconstrictora a
través de un nebulizador, y debe respirar a volumen corriente exactamente
durante 2 min. Se mide el FEV1 al final de cada 2 min y se registra el FEV1 más
alto de las asas de volumen aceptables. Si el FEV1 cambia < 20 % desde el
valor basal, entonces se administra la siguiente dosis. Sin embargo, si el FEV1
cambia > 20 % del valor basal, entonces se termina la prueba y deben evaluarse
los síntomas del paciente. Al final de la prueba se administra salbutamol
inhalado y, pasados 10 min, se repite la espirometría.
En el protocolo del dosímetro con cinco respiraciones, se da al paciente un
nebulizador con un dosímetro unido y se administran las dosis de la sustancia
broncoconstrictora tras completar la espiración. El paciente hace inspiraciones
lentas (5 s) y profundas a través de la boquilla hasta un total de cinco
respiraciones, que deben completarse en 2 min. El FEV1 se mide
aproximadamente 30 s y 90 s después de la quinta inhalación. Estas maniobras
se repiten hasta que el FEV1 disminuye > 20 % o se alcanza la concentración
máxima. Una vez finalizada la prueba, se administra salbutamol inhalado y se
repite la espirometría 10 min después.
La medición de la respuesta a la provocación bronquial puede expresarse de

diferentes formas.
Los métodos frecuentes son la comunicación de los cambios del FEV1, la
resistencia de las vías respiratorias, las curvas de flujo-volumen espiratorias o la
resistencia respiratoria total.
El método más usado en la práctica clínica es la medición del descenso del
FEV1 Se comunica junto a la concentración de provocación 20 (PC20), que
se define como la concentración de la sustancia constrictora en la que el FEV1
disminuye un 20 % a partir del valor basal.
Los resultados positivos de la prueba (para la metacolina) suelen definirse como una
PC20 < 8 mg/ml o 16 mg/ml. La metacolina es un broncoconstrictor inespecífico y
puede llevar a la broncoconstricción en todas las personas cuando se administra en
dosis suficientes. Determinar si debe diagnosticarse al paciente de asma exige una
evaluación crítica de la probabilidad previa a la prueba y de la sospecha clínica. Los
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pacientes asmáticos suelen tener una respuesta positiva con concentraciones

inferiores a 8 mg/ml.
Un resultado negativo de la prueba (para la metacolina) se define como la falta de
constricción bronquial con una concentración > 16 mg/ml. Una prueba negativa
tiene un valor predictivo alto y excluye el diagnóstico de asma.
BIBLIOGRAFÍA
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Se han ideado muchas pruebas clínicas para ayudar a detectar sensibilidades

específicas al antígeno.
Las pruebas más usadas para detectar la presencia de anticuerpos del tipo
inmunoglobulina E (IgE) frente a antígenos conocidos comprenden pruebas cutáneas y
mediciones en laboratorio de la IgE.
Aunque las pruebas pueden ser muy útiles, no son un sustituto de una anamnesis
exhaustiva, ya que sensibilización, es decir, la presencia de anticuerpos IgE, no es lo
mismo que alergia, que es la sensibilización que conduce a síntomas observables en la
práctica clínica.
DIAGNÓSTICO
Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata

Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata son una medición in vivo de la
presencia de IgE específica frente a un antígeno.
Es el método más sensible y rentable para cribar las sensibilidades IgE existentes que
puedan ser responsables de los síntomas clínicos.
Se aplica el antígeno en la superficie de la piel mediante diversos métodos como el
epicutáneo y el intradérmico.
La respuesta registrada se debe a una hipersensibilidad inmediata y se manifiesta en
forma de reacción de «habón y eritema».
El habón es el área de tumefacción y edema que rodea la zona expuesta al alérgeno.
El eritema es el enrojecimiento que rodea la zona expuesta al alérgeno debida a la
vasodilatación.
Se miden ambos cuando se evalúa la respuesta alérgica por medio de pruebas
cutáneas.
Las pruebas cutáneas deben ser realizadas por personal entrenado que esté
familiarizado con las posibles reacciones adversas y las implicaciones de un
resultado positivo o negativo de la prueba en relación con los síntomas del paciente y
el cuadro clínico.
Indicaciones
Registro de la sensibilidad alérgica a alérgenos específicos en pacientes con los
siguientes trastornos1:
Asma (a aeroalérgenos y alérgenos ocupacionales)
Rinitis
Conjuntivitis
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Alergia a alimentos
Alergia a ciertos fármacos
Hipersensibilidad a insectos
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Alergia a anestésicos locales
Las pruebas cutáneas son necesarias para elegir la inmunoterapia con extractos de
alérgenos.
Pruebas epicutáneas
Estos métodos introducen el antígeno en la epidermis de la piel y con ello activan los
mastocitos sensibilizados con IgE mediante el entrecruzamiento de las moléculas de
IgE presentes en la superficie del mastocito.
Esto libera, a su vez, los mediadores del mastocito, incluidas la histamina, la triptasa, la
quimasa y la heparina.
Lo habitual es detectar la reacción local por la respuesta de habón y eritema en menos
de 15 min. Sin embargo, algunas sensibilidades no pueden detectarse por este método
y son necesarias otras pruebas (es decir, pruebas cutáneas intradérmicas, v.
posteriormente)1.
Las zonas de elección para las pruebas son la espalda y la cara anterior del brazo.
Las pruebas epicutáneas son las técnicas del prick (o pinchazo, en español) y de
punción.
Pruebas cutáneas del prick2:
La prueba cutánea del prick se realiza colocando una pequeña gota de alérgeno
sobre la superficie limpia de la piel y pasando una aguja del calibre 25 o 26 a
través del antígeno con 45° de inclinación.
La aguja debe presionarse ligeramente sobre la epidermis y después elevarse
creando una rotura en la epidermis sin causar hemorragia.
Los antígenos de prueba deben colocarse a > 2 cm los unos de los otros.
Disponemos de varias agujas sólidas y huecas y de bisturís sanguíneos con
diferentes nombres comerciales.
Pruebas cutáneas mediante punción2:
La prueba cutánea de la punción se realiza colocando una pequeña gota del
extracto alergénico sobre la superficie limpia de la piel y después pinchando la
piel con un dispositivo que forme un ángulo perpendicular y penetre 1-1,5 mm
en la piel.
Hay dispositivos comerciales disponibles fabricados con plástico que permiten
estudiar múltiples antígenos de una vez.
Cada antígeno de prueba debe colocarse a > 2 cm de los otros.
Pruebas cutáneas intradérmicas
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Las pruebas cutáneas intradérmicas son más sensibles que las pruebas epicutáneas,
pero generalmente sólo se realizan si la prueba epicutánea es negativa1.
La prueba se realiza usando agujas del calibre 25 a 27. Se inyecta en la piel una
pequeña cantidad del extracto alergénico (0,02-0,05 ml; 0,02 ml con venenos de
himenópteros para evitar falsos resultados positivos), lo que crea una pequeña ampolla
de 2-3 mm de diámetro2.
Los espacios entre cada lugar de inyección deben ser > 2 cm.
En pacientes con una prueba del prick o punción negativa, la concentración del
extracto para las pruebas intradérmicas debe estar entre 100 y 1.000 veces más diluida
que la concentración usada para las pruebas epicutáneas1,2.
La variabilidad en los resultados de la prueba se debe a menudo a errores
frecuentes, como la inyección demasiado profunda, el uso de demasiado extracto o la
provocación de una hemorragia. La inyección del extracto con demasiada profundidad
puede ocultar la respuesta, lo que origina un falso resultado negativo. Por otra parte, el
uso de demasiado extracto o la hemorragia por el prick o la punción pueden dar falsos
resultados positivos2.
Pruebas de control
Controles positivos2:
Se usa la histamina en una concentración de 1 mg/ml para los métodos epicutáneos
y de 0,1 mg/ml para las pruebas cutáneas intradérmicas.
Un paciente debe tener una respuesta positiva al control de histamina para proceder
con las pruebas cutáneas.
La falta de una respuesta adecuada al control positivo invalida los resultados de
las pruebas cutáneas.
Las posibles causas de una respuesta negativa al control de histamina son los
medicamentos (v. posteriormente) y ciertos trastornos cutáneos.
Los desgranuladores de los mastocitos, como la codeína o el sulfato de morfina,
pueden utilizarse como controles positivos.
Controles negativos2:
Los diluyentes usados para conservar los extractos de alérgenos se utilizan como
controles negativos.
Esto ayudará a detectar cualquier problema relacionado con la técnica, una posible
irritación cutánea o el dermografismo.
Interpretación de los resultados de las pruebas cutáneas

La reacción de hipersensibilidad inmediata puede cuantificarse midiendo el diámetro del
habón y del eritema asociados (tabla 8-1)3.
Se ha visto que el tamaño del habón es más específico que el del eritema y se
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correlaciona mejor con los síntomas clínicos.

Los resultados deben medirse en la fase máxima de la reacción1.
El tiempo máximo de la reacción a la histamina es de 8-10 min.
El tiempo máximo para activadores del mastocito como los opiáceos es de 10-15
min.
El tiempo máximo para la mayoría de los alérgenos es de 15-20 min.
Las reacciones positivas son cualquier habón que mida > 3 mm de diámetro
frente al control negativo.
Contraindicaciones
Las pruebas cutáneas no deben realizarse en pacientes que hayan sufrido una reacción
alérgica grave reciente (es decir, anafilaxia) porque los resultados de la prueba no son
fiables en estos casos. Las pruebas cutáneas suelen posponerse durante 4-6 semanas
tras el episodio agudo.
Las pruebas no deben realizarse en pacientes que tengan un eccema grave o
dermografismo por la dificultad para interpretar los resultados1.
Las pruebas intradérmicas nunca se realizan en el estudio de la alergia a los
alimentos1,4.
Las pruebas cutáneas deben realizarse con una precaución extrema en los pacientes
con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad graves (es decir, a venenos,
alimentos o fármacos) y habitualmente no se hacen si los pacientes están tomando β-
bloqueantes adrenérgicos1,5.
Medicamentos que interfieren en la prueba

Varios medicamentos pueden interferir en los resultados de las pruebas cutáneas debido
habitualmente a los efectos antihistamínicos
El número medio y máximo de días de supresión de las pruebas cutáneas difiere con
cada medicamento en función de sus propiedades farmacológicas.
Aunque muchos medicamentos pueden suspenderse sin efectos adversos importantes,
dejar otros medicamentos como antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos atípicos
puede tener consecuencias graves para la salud relacionadas con el trastorno que se
esté tratando.
La tabla 8-2 incluye una lista de clases de medicamentos para los que se indica cuánto
tiempo deben suspenderse antes de realizar las pruebas1.
Formas menos frecuentes de pruebas cutáneas

Prueba cutánea del rascado (scratch test)
La prueba cutánea del rascado se lleva a cabo haciendo abrasiones sobre la piel y
aplicando después el extracto alergénico en la zona, lo que le permite difundirse a
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través de la piel.
Debido a su escasa estandarización y reproducibilidad, este método se ha
desechado y pocas veces se usa.
Prueba de Prausnitz-Küstner:
La prueba de Prausnitz-Küstner es una prueba de transferencia pasiva y sólo tiene
interés histórico.
Esta prueba fue el primer método mediante el cual se determinaron sensibilidades
alérgicas específicas antes del descubrimiento de la IgE.
Se tomaría el suero de un paciente con una alergia específica (p. ej., a los huevos) y
se colocaría sobre la localización marcada en la piel de otra persona no alérgica.
Esa misma zona se provocaría después con el alérgeno (p. ej., proteína de huevo) y
se observaría una reacción de habón y eritema.
Dados los peligros de transmitir enfermedades por vía sanguínea a partir del suero,
esta prueba ya no se usa.
Valoración a punto final:
La valoración a punto final es un método ideado por Rinkel en el que se prueban
diversas diluciones del extracto usando el método intradérmico.
Se prueban diluciones del extracto alergénico que aumentan en un factor de cinco y
se observa la reacción de habón.
El punto final se define como la dosis de prueba que produce por primera vez un
habón de 2 mm.
Hay controversia sobre la validez científica de este método de prueba.
Pruebas de laboratorio de IgE

IgE sérica total
La prueba mide la IgE circulante total y no la cantidad de IgE responsable de los
síntomas clínicos2.
La IgE sérica total puede ser útil para identificar a personas con una elevada
probabilidad de atopia, pero no debe usarse como prueba diagnóstica ni de
cribado.
La difícil aplicación de la IgE total se debe en parte a su variación con la edad,
especial-mente en la población pediátrica, y al considerable solapamiento que hay
entre sujetos normales y atópicos.
De este modo, las concentraciones ligeramente elevadas de IgE no son en general
de ayuda.
Las concentraciones > 1 800 IU/ml indican habitualmente un probable diagnóstico de
atopia, mientras que las concentraciones < 20 IU/ml hacen que el diagnóstico de atopia
sea improbable.
La IgE sérica total puede estar elevada en trastornos en los que se ha establecido clara-
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mente la participación de la IgE, como los siguientes:

Asma
Rinitis alérgica
Eccema
Anafilaxia por fármacos, alimentos o venenos
Aspergilosis broncopulmonar
Otros trastornos con un aumento de la IgE total de significado desconocido son:
Consumo de tabaco
Alcoholismo
Infección parasitaria
VIH
Mieloma múltiple de IgE
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Vasculitis de Churg-Strauss
Síndrome de hipergammaglobulinemia E (síndrome de Job)
Penfigoide
Enfermedad de Hodgkin
Síndrome de Omenn
Quemaduras graves
Métodos de laboratorio para detectar IgE específica frente a antígenos

La IgE específica frente a un antígeno también puede detectarse usando técnicas de
laboratorio2.
Las ventajas y desventajas de las pruebas de alergia in vivo (es decir, las pruebas
cutáneas, v. anteriormente) e in vitro pueden encontrarse en la tabla 8-31,2.
Todas las pruebas in vitro de detección de IgE específica frente a antígenos utilizan el
principio de la inmunoadsorción.
Primero, el antígeno en cuestión está unido a una fase sólida (p. ej., un disco de
papel, una esponja de celulosa o una placa de plástico de microvaloración).
El suero del paciente se incuba con la fase sólida.
Después del lavado, se incuba un anticuerpo anti-IgE humana con la fase sólida.
Después de otro lavado, se mide la cantidad de anticuerpo anti-IgE marcado y se
informa en unidades de IgE absolutas o una puntuación de clase.
Una puntuación de clase de 0 es negativa, las puntuaciones de 0-1 se consideran
indeterminadas y cualquier puntuación > 2 se considera positiva y debe
correlacionarse con la anamnesis.
Los métodos antiguos usaban reactivos radiomarcados para cuantificar la IgE
específica frente al antígeno adsorbida. Este método se llama prueba de
radioalergoadsorción (RAST), un término que aún se utiliza para referirse a cualquier
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método de cuantificación de laboratorio de la IgE específica frente a los antígenos.

Los métodos radioactivos para cuantificar la IgE unida al antígeno han sido
reemplazados en gran medida por métodos fluorescentes.
Pruebas diagnósticas para la dermatitis de contacto alérgica: pruebas del parche

La prueba cutánea del parche es la herramienta más útil para identificar la causa de la
dermatitis de contacto alérgica2.
Al contrario que las pruebas epicutáneas e intradérmicas, las pruebas del parche son
una medición de la reacción de hipersensibilidad retardada o celular1,2.
La prueba intenta reproducir de un modo artificial los síntomas clínicos del paciente y
ayudar a determinar los antígenos provocadores2.
Tiene las limitaciones de que la sensibilidad y la especificidad son sólo del 70 %,
incluso cuando la prueba es realizada por médicos con mucha experiencia.
Aunque los antihistamínicos no están contraindicados, no deben aplicarse
corticoesteroides tópicos en la zona de la prueba del parche durante varios días
antes de la prueba. Las dosis altas de corticoesteroides orales (> 20 mg/día de
prednisona) también pueden dar lugar a falsos resultados negativos.
Los corticoesteroides orales deberían suspenderse desde 1 semana antes de
realizar la prueba, pero la sensibilidad sigue siendo adecuada incluso cuando se
utilizan corticoesteroides orales de forma continua en una dosis de ≥ 15 mg de
prednisona al día.
Métodos
Es importante determinar que la zona de piel en que se va a hacer la prueba carece de
irritación o inflamación1,2.
Se ponen pequeñas cantidades de los materiales de prueba diluidos en pequeños discos
de aluminio y se colocan en la espalda del paciente bajo un vendaje no oclusivo con
esparadrapo hipoalergénico. La concentración de cada material de prueba debe estar
suficientemente diluida para minimizar la posibilidad de que se produzca una reacción
irritativa. También se dispondrá de equipos de prueba estándar comerciales.
Dos días después de colocar los parches, el paciente debe volver para que se le
retiren los discos y que se evalúen las zonas de prueba
El paciente no debe bañarse, ducharse ni participar en actividades extenuantes hasta
que se evalúe la zona de prueba.
El paciente debe volver para una lectura tardía a los 4-5 días de la primera
aplicación. La lectura tardía aumentará la sensibilidad porque algunas reacciones
pueden no ser evidentes en la primera lectura.
Precauciones
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La propia aplicación de la prueba del parche puede sensibilizar al paciente o causar una
reactivación en el paciente ya sensibilizado1.
A los pacientes se les debe enseñar a retirar cualquier parche que produzca mucha
irritación. Hay que evitar repetir las pruebas del parche.
Deben usarse concentraciones estandarizadas del material de prueba para evitar una
reacción inflamatoria y así un falso resultado positivo.
Baterías de alérgenos
La Food and Drug Administration (FDA) sólo ha aprobado 28 alérgenos comerciales en
EE. UU.
Hay varias baterías de pruebas del parche que contienen estos alérgenos; una se
describe en la tabla 8-46. Debe observarse que un componente es un control negativo.
Aunque es adecuado el uso de los 28 alérgenos comerciales, estos sólo detectan el 25-
30 % de todos los casos de dermatitis de contacto alérgica. Debido a ello, el North
American Contact Dermatitis Group prueba habitualmente 65 alérgenos, aunque la
mayoría de ellos no están aprobados por la FDA y, por lo tanto, no están
comercializados1.
Evaluación
Cada reactivo se evalúa en una escala de 0-3 como se presentó en la tabla 8-11.
Los grados 1+ y superiores se consideran positivos.
Los falsos resultados positivos pueden deberse a lo siguiente:
La piel puede ser hipersensible a uno de los antígenos y, por lo tanto, inflamarse
toda la espalda.
La irritación debida a factores diferentes al antígeno (es decir, el esparadrapo
utilizado).
Los falsos resultados negativos pueden deberse a lo siguiente:
La concentración del antígeno era demasiado baja.
Errores técnicos en la aplicación de los parches de antígeno.
No se realizó la lectura tardía a los 3-7 días.
Aplicación clínica de los resultados de la prueba

Es importante recordar que un resultado positivo de una prueba del parche no
significa un diagnóstico de sustancia causante de dermatitis de contacto 1.
El antígeno podría ser un factor agravante secundario.
Los resultados positivos de la prueba deben correlacionarse con la anamnesis y, cuando
sea posible, el paciente debe evitar los antígenos que produjeron una reacción positiva.
BIBLIOGRAFÍA
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practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1–S48.
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Vol. 2, 7th ed. Mosby, MO: Maryland Heights, 2009; Chapter 71.
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Futura, 1989:647.
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diagnosis of food hypersensitivity. Clin Allergy. 1978;8:559–564.
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9/30/11.
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La urticaria y el angioedema son trastornos frecuentes de origen heterogéneo.

Una anamnesis detallada es el factor más importante para determinar la etiología.
El angioedema hereditario (AEH) es bastante infrecuente, y el estudio de cribado inicial
muestra una concentración baja de C4.
Los antihistamínicos H1 no sedantes son la piedra angular del tratamiento.
Aunque la urticaria o angioedema agudos son autolimitados, la urticaria o angioedema
crónicos pueden durar años sin tratamiento.
Definiciones
La urticaria se define como zonas redondeadas y elevadas de edema (habón) rodeadas
de eritema reflejo (enrojecimiento) que afectan sólo a la parte superficial de la dermis.
Las lesiones suelen ser pruriginosas y pueden aparecer rápidamente. Cualquier lesión
individual no dura habitualmente > 24 h.
El angioedema se extiende a la región profunda de la dermis o el tejido subcutáneo y a
menudo afecta a zonas de tejido conjuntivo laxo, como la cara.
El angioedema puede ser incómodo o doloroso en lugar de pruriginoso,
especialmente cuando se ven afectadas las vísceras, y puede durar varios días.
El angioedema que afecta a la laringe del paciente puede poner en peligro la vía
respiratoria y llevar a la asfixia.
Clasificación
Aunque las lesiones de urticaria o angioedema tienen el mismo aspecto histológico
independientemente de su causa, las diferencias en la etiología y el tratamiento
aconsejan su clasificación en síndromes agudos y crónicos.
El síndrome se define como agudo si las lesiones tienen < 6 semanas de duración1.
La urticaria o angioedema crónicos tienen lesiones que han durado > 6 semanas. El
síndrome dura una media de 3-5 años, y el 20 % de los pacientes aún tienen síntomas
a los 20 años2.
En los últimos años se ha demostrado que muchos pacientes con urticaria crónica
presentan autoanticuerpos dirigidos contra el receptor para la inmunoglobulina E
(IgE) de afinidad alta.
Además de la urticaria autoinmunitaria, es importante definir varios síndromes de
urticaria, porque, una vez diagnosticados, no es necesario ningún estudio adicional.
Epidemiología
El 15-24 % de la población estadounidense sufrirá urticaria o angioedema en algún
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momento de su vida1.
La urticaria es a menudo un síntoma de otro trastorno alérgico como la anafilaxia o la
alergia a alimentos.
Cuando se presenta como parte de otro síndrome alérgico, la urticaria se considera
generalmente un diagnóstico secundario.
La mayoría de los casos de urticaria aislada son leves y autolimitados.
La urticaria idiopática crónica (UIC) es frecuente y afecta a alrededor del 3 % de la
población, con una carga económica y social comparables a las de la enfermedad
arterial coronaria grave3.
El angioedema aparece en alrededor del 50 % de los casos de urticaria crónica,
mientras que alrededor del 10 % de los sujetos experimentan un angioedema sin
habones4.
La urticaria crónica es más frecuente en los adultos y las mujeres.
Etiología
Urticaria y angioedema agudos
Muchas infecciones, especialmente las infecciones víricas, pueden acompañarse de una
urticaria autolimitada.
Las reacciones alérgicas a los medicamentos son una causa frecuente de urticaria
aguda.
Reacciones en las que participa la IgE a penicilina y cefalosporinas.
Sulfamidas y quimioterapia con platino (es decir, oxaliplatino).
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (ECA) son la causa más frecuente de
reacciones en las que no participa la IgE.
La alergia a los alimentos se asocia a menudo a la urticaria. Los cacahuetes, los frutos
secos de árbol y el marisco son las causas más frecuentes en los adultos.
Picaduras de insectos.
Urticaria y angioedema crónicos

Las causas de urticaria y angioedema crónicos son5:
UIC
Urticaria autoinmunitaria. Autoinmunidad frente al receptor para la IgE o la IgE:
La IgG frente a la IgE o el receptor para la IgE se describe en el 30-40 % de los
casos6.
Asociación a anticuerpos antitiroideos
Urticarias y angioedema físicos
Fármacos
Alimentos y aditivos alimentarios
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Aeroalérgenos y sustancias por contacto

Infecciones
Enfermedades y vasculitis inmunitarias sistémicas
Si se excluyen las urticarias causadas por estímulos físicos, la incidencia de
identificación de un alérgeno externo responsable de la urticaria crónica es < 5 %6.
Angioedema adquirido
Enfermedad linfoproliferativa de linfocitos B
Linfoma T
Mieloma múltiple
Mielofibrosis
Fisiopatología
La urticaria aguda causada por una exposición conocida (p. ej., fármacos, alimentos,
picaduras) se debe al entrecruzamiento de IgE específica frente al antígeno situada
sobre la superficie de los mastocitos, lo que lleva a la liberación de mediadores
inflamatorios.
La histamina es el principal mediador de la urticaria y el angioedema; sin embargo,
pueden estar implicados muchos otros mediadores, como la prostaglandina D2, los
leucotrienos C y D, el factor activador de las plaquetas y los componentes de las
cascadas del complemento y de la coagulación. Esta complejidad explica por qué los
antihistamínicos no son a veces completamente eficaces.
Aunque el mastocito es el principal efector en todas las formas de urticaria y
angioedema, también participan otras células, como el basófilo.
La urticaria y el angioedema también pueden ser el resultado del estímulo directo del
mastocito (como en las reacciones a medios de contraste radiográfico o a los
opiáceos), así como de componentes del complemento y de las vías del ácido
araquidónico.
Urticaria crónica autoinmunitaria

Los estudios han mostrado un subgrupo de pacientes con UIC que tienen
autoanticuerpos dirigidos frente al receptor de afinidad alta para la IgE, la IgE, la
tiroglobulina o la tiroperoxidasa.
En la mayoría de los pacientes con UIC no se identifica ninguna causa.
Angioedema hereditario
El AEH se debe a la falta o disfunción del inhibidor de la fracción esterasa de C1
(C1-INH) y se caracteriza por crisis periódicas de angioedema que desencadenan a
menudo, aunque no siempre, traumatismos (es decir, intervenciones quirúrgicas
dentales).
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La mayoría de los pacientes poseen una mutación autosómica dominante en el gen

que codifica el C1-INH.
La falta de C1-INH da lugar a una acumulación de bradicinina, que es el principal
mediador responsable de los síntomas en el AEH.
Angioedema adquirido por C1q

El desarrollo de autoanticuerpos frente al C1q produce un síndrome clínico muy
parecido al AEH, pero distinguible por la falta de C1q.
Vasculitis urticarial
El depósito de inmunocomplejos dentro de los vasos sanguíneos cutáneos puede dar
lugar al reclutamiento de complemento y producir una vasculitis leucocitoclásica que
se manifiesta en forma de urticaria.
La vasculitis urticarial se asocia a numerosos trastornos, como enfermedades
vasculares del colágeno, hepatitis crónica, enfermedad de Lyme, mielomas,
crioglobulinemias y otros.
Anafilaxia
Autoinmunidad frente al tiroides
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
La urticaria se caracteriza por la aparición repentina de habones, angioedema o
ambos7.
Un habón consiste en tres manifestaciones típicas:
Tumefacción central de tamaño variable, casi siempre rodeada de un eritema reflejo
Prurito asociado o, a veces, sensación de quemazón
Naturaleza fugaz, con el retorno de la piel a su aspecto normal en 1-24 h
El angioedema se caracteriza por:
Tumefacción repentina y pronunciada de la parte inferior de la dermis y del tejido
subcutáneo.
A veces dolor en lugar de prurito.
Afectación frecuente debajo de las mucosas.
Resolución, que es más lenta que la de los habones y puede tardar hasta 72 h.

Reacciones a fármacos. Hay que valorar todos los medicamentos actuales, precisen o
no receta, y las hierbas medicinales.
Los fármacos más frecuentes que causan habones son los antibióticos y los
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opiáceos
Los inhibidores de la ECA, los β-bloqueantes no selectivos, el ácido
acetilsalicílico y los AINE pueden causar o exacerbar la urticaria o el angioedema.
Hay casos esporádicos de AINE específicos que producen urticaria pero, en general,
todos los AINE presentan reactividad cruzada.
Ingestión de alimentos. El pescado, la leche, los huevos, el trigo, la soja, los frutos
secos y los cacahuetes son los alimentos más frecuentes que producen urticaria,
aunque una persona puede sufrir alergia a cualquier alimento (v. cap. 16).
Estímulos físicos. Relacionado con lesiones (v. el apartado sobre síndromes de
urticaria física).
Signos de infección. La hepatitis vírica, la mononucleosis, las infecciones micóticas y
los helmintos (habitualmente acompañados de eosinofilia elevada) se han asociado a
urticaria. Se ha establecido una asociación entre la infección por Helicobacter pylori y
la urticaria, pero es discutida.
Aeroalérgenos. En algunos casos, los pacientes con alergia estacional sufren urticaria o
angioedema durante los episodios de elevada exposición.
Picadura o mordedura reciente de insecto. V. cap. 15.
Aditivos alimentarios. Son causas poco frecuentes de urticaria o angioedema, pero se
han descrito reacciones a algunos aditivos y colorantes alimentarios (v. cap. 16).
Antecedentes familiares de lesiones similares. Considere el AEH o un síndrome
urticarial familiar.
Revisión de los sistemas en busca de enfermedades vasculares del colágeno,
enfermedades hepáticas, tiroiditis autoinmunitaria, trastornos linfoproliferativos y
neoplasias malignas. Estas dos últimas se asocian a la deficiencia adquirida del
inhibidor de C1.
Urticaria crónica
Aunque es poco frecuente identificar un antígeno causal en la urticaria crónica, es
esencial realizar una anamnesis completa para excluir exposiciones ambientales.
La urticaria crónica puede ser en ocasiones un síntoma de una enfermedad sistémica
subyacente, como la autoinmunidad o la infección, de modo que es importante evaluar
la anamnesis completa.
Cualquier lesión urticarial individual suele durar < 24 h.
Si las lesiones duran más, considere una vasculitis urticarial, una urticaria por presión
retardada o un diagnóstico alternativo.
La presentación característica es una tumefacción recurrente que comienza en la
adolescencia.
Puede afectar a casi cualquier parte del cuerpo, incluida la laringe, y suele durar varios
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días.
Cuando afecta a las vísceras, el AEH puede iniciarse de forma parecida a una
obstrucción del intestino delgado.
Los episodios casi nunca vienen acompañados de urticaria
Habrá a menudo, aunque no siempre, antecedentes familiares de angioedema.
Urticarias físicas
Urticaria por frío
Se observa en zonas de piel expuestas al frío.
Se han comunicado muertes por hipotensión mientras se nadaba.
Las urticarias por frío adquiridas secundarias se relacionan con crioglobulinas
resultado de enfermedades sistémicas (hepatitis B o C) o neoplasias malignas
linforreticulares.
Urticaria colinérgica (por calor)
Se relaciona con la elevación de la temperatura corporal central por el ejercicio,
una ducha caliente o estrés emocional.
Las lesiones suelen ser pequeñas y difusas.
Ocurre en alrededor del 15 % de la población.
Las formas graves pueden progresar hasta el angioedema y el síncope, aunque las
lesiones suelen resolverse si el paciente «se refresca».
Dermografismo
Literalmente, «escribir en la piel», es otra forma frecuente de urticaria física.
Afecta aproximadamente al 4 % de la población.
Puede desencadenarse en la exploración frotando vivamente la piel con un depresor
lingual o la uña.
Puede ser una variable de confusión en la capacidad de leer las pruebas cutáneas
con alérgenos.
Las lesiones son transitorias y responden a la inhibición con antihistamínicos.
Urticaria o angioedema por presión retardado
Al contrario que otras urticarias físicas, las lesiones aparecen 4-6 h después del
estímulo de la presión.
Se cree que los mediadores son parecidos a los reactantes de fase tardía en lugar de
a la histamina.
Hay una escasa respuesta a los antihistamínicos; pueden ser necesarios
corticoesteroides sistémicos para controlar a los pacientes más afectados.
Urticaria vibratoria
Trastorno infrecuente que aparece en pacientes expuestos a vibraciones persistentes,
como taladradoras o martillos neumáticos.
Urticaria solar
La anamnesis suele establecer el diagnóstico de este trastorno muy poco frecuente.
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Existen diferentes categorías dependiendo de la longitud de onda de la luz que

produce los síntomas.
Urticaria por el agua
Esta forma de urticaria física es sumamente infrecuente.
Los pacientes reaccionan con una compresa húmeda independientemente de su
temperatura.
Otras urticarias
Urticaria causada por el ejercicio
Se diferencia de la urticaria colinérgica en que no se relaciona con la temperatura
corporal.
Las lesiones son típicamente urticariales y progresan a anafilaxia.
En algunos pacientes es necesaria la ingestión de alimentos específicos antes del
ejercicio (p. ej., apio) para desencadenar la reacción, aunque comer antes del
ejercicio empeorará en general los síntomas en la mayoría de los pacientes.
Vasculitis urticarial
La exploración suele revelar lesiones en las zonas en declive.
A menudo son evidentes otros signos de vasculitis, como las petequias y la púrpura
palpable.
Las lesiones tienden a durar > 24 h y a ser más dolorosas que pruriginosas.
Eritema multiforme menor. Las lesiones persisten en lugar de aparecer y desaparecer.
Además, suelen verse precedidas de un pródromo de síntomas constitucionales.
Penfigoide ampolloso y dermatitis herpetiforme. La presentación inicial puede ser
similar, pero la formación de ampollas excluye la urticaria.
Mastocitosis. Con las lesiones características de la urticaria pigmentosa, el
mastocitoma y la telangiectasia eruptiva macular persistente (TEMP) (v. cap. 19).
Síndrome de Muckle-Wells. Es un síndrome autoinflamatorio autosómico dominante
infrecuente caracterizado por sordera neurosensitiva, urticaria recurrente, fiebre,
artritis y amiloidosis.
Síndrome de Schnitzler. Suele presentarse con una urticaria no pruriginosa crónica,
fiebre recurrente y artritis, y se acompaña de una gammapatía monoclonal.
Síndrome de Gleich (angioedema episódico con eosinofilia). Caracterizado por
angioedema episódico con la presencia de una gammapatía IgM y eosinofilia en las
pruebas de laboratorio.
Urticaria aguda
La causa del episodio, si es identificable, suele determinarse mediante la anamnesis.
Cuando se debe a alimentos o medicamentos, la presencia de IgE específica frente
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al antígeno demostrada mediante pruebas in vivo o in vitro (v. cap. 8) confirma el

diagnóstico.
Los diarios de alimentos pueden ser útiles para dirigir las pruebas de IgE específica.
Urticaria crónica autoinmunitaria
Un subgrupo de pacientes con urticaria crónica idiopática tiene autoanticuerpos
dirigidos frente al receptor para la IgE de afinidad alta, la tiroglobulina o la
tiroperoxidasa. Puede usarse el CU Index (anticuerpo anti-FcεRI) para
demostrar la presencia de autoanticuerpos que potencialmente podrían causar una
urticaria crónica.
En algunos pacientes, la prueba cutánea autógena (usando el suero del paciente) es
positiva. Sin embargo, no es diagnóstica, ya que pueden observarse
autoanticuerpos en otras enfermedades y en algunos pacientes normales.
Otras pruebas de laboratorio que se solicitan a menudo para excluir enfermedades
sistémicas que producen enfermedad son: la de los anticuerpos antitiroideos frente
a tiroperoxidasa y tiroglobulina, la de la hormona tiroestimulina (TSH), el
hemograma completo, el análisis de orina, la de velocidad de sedimentación
globular (VSG), las pruebas de función hepática y los anticuerpos antinucleares
(AAN).
Vasculitis urticarial. Es necesaria una biopsia en sacabocados para realizar el
diagnóstico y mostrará una vasculitis leucocitoclásica.
AEH. El diagnóstico se hace mediante un estudio de cribado inicial de la concentración
de C4, que es siempre baja y puede bajar a cifras indetectables durante una crisis.
Si la concentración de C4 es baja, obtenga una concentración del inhibidor de C1.
En alrededor del 15-20 % de los pacientes, la cifra es normal, pero la proteína no
es funcional y debe realizarse un análisis funcional.
Angioedema adquirido. Una concentración baja de C1q combinada con unas
concentraciones bajas de inhibidor de C1 y de C4 aconseja el estudio de una neoplasia
maligna oculta, porque el trastorno se asocia a trastornos linfoproliferativos. También
se asocia en algunos casos infrecuentes a enfermedades del tejido conjuntivo.
Urticaria por frío. Estúdiela con un cubito de hielo colocado sobre el antebrazo
durante 3 min; se observan lesiones al recalentar la zona.
Urticaria colinérgica (por calor). Estúdiela recorriendo vigorosamente el sitio durante
10 min o mediante una inmersión en agua caliente.
Dermografismo. Frote vivamente la piel con un depresor lingual o una uña. Observe
las lesiones lineales fruto de la presión ejercida en la exploración.
Urticaria o angioedema por presión. Estúdiela con 7 kg de peso sobre una cinta
colocada sobre el antebrazo.
Urticaria vibratoria. Estúdiela sujetando el antebrazo del paciente sobre una agitadora
vorticial de laboratorio durante 4 min o usando un diapasón.
TRATAM IENTO
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Urticaria y angioedema
La elección del tratamiento depende de la etiología de las lesiones. Puede consistir en la
evitación (como en los AINE o los opiáceos), el tratamiento de un trastorno
subyacente (como la administración de hormonas tiroideas en la tiroiditis
autoinmunitaria) o los medicamentos.
El tratamiento de las urticarias físicas comprende la evitación de los desencadenantes
del trastorno subyacente.
En las formas crónica y aguda de urticaria y angioedema, la evitación de posibles
desencadenantes, cuando se identifican, es la clave del tratamiento.
Los antihistamínicos H1 de segunda generación (no sedantes) son la primera línea de
tratamiento de la urticaria y angioedema sintomáticos (v. apéndice A, tabla A-1).
Debe prescribirse epinefrina autoinyectable en cualquier paciente con un angioedema
que afecte a la vía respiratoria.
Los antihistamínicos H1 de primera generación (sedantes) (v. apéndice A, tabla A-1)
son a menudo útiles, en particular si los síntomas empeoran por la noche.
La doxepina, un antidepresivo tricíclico con fuertes efectos antihistamínicos, se utiliza
a menudo para los síntomas nocturnos.
La dosis de inicio típica es de 10 mg al irse a la cama.
La doxepina puede ser muy sedante; se aconseja precaución respecto a la
somnolencia diurna y los tiempos de reacción más lentos.
Los medicamentos de segunda línea son los siguientes:
Antihistamínicos H2
Ranitidina: 150 mg dos veces al día
Cimetidina: 400 mg dos veces al día (uso con precaución debido a interacciones
medicamentosas)
Modificadores de los leucotrienos (p. ej., montelukast)
Muchos pacientes con urticaria requieren más de una clase de medicamentos para
controlar sus síntomas (p. ej., antihistamínico H1 combinado con antihistamínicos
H2).
Un ciclo corto de prednisona puede a menudo erradicar los síntomas, pero tiene
numerosos efectos adversos bien demostrados. Por lo tanto, los corticoesteroides
deben usarse en los casos graves o en casos refractarios a los antihistamínicos.
La dosis y duración deben ser suficientes para controlar los síntomas.
No es necesario reducir progresivamente los corticoesteroides para evitar la
inhibición suprarrenal en los ciclos cortos, pero puede ser útil para determinar si los
síntomas han remitido y conseguir la menor dosis eficaz.
Las dosis típicas son 40-60 mg/día durante las exacerbaciones graves.
Hay que asesorar a los pacientes sobre los efectos adversos asociados a los
corticoesteroides.
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La ciclosporina, un inhibidor de la calcineurina usado a menudo para evitar el rechazo

de trasplantes, ha resultado eficaz en las urticarias crónicas idiopática y
autoinmunitaria8.
La ciclosporina sólo debe ser utilizada por médicos con experiencia.
Hay que vigilar de forma sistemática el hemograma, el perfil metabólico completo
(PMC), el análisis de orina y las concentraciones valle de ciclosporina.
La dapsona, la hidroxicloroquina y otros fármacos inmunodepresores se han usado con
un éxito variable en la urticaria crónica refractaria a otros tratamientos.
El enfoque terapéutico del AEH es distinto al del angioedema alérgico.
El tratamiento agudo del AEH se dirige a estabilizar al paciente y reducir la extensión
de la tumefacción.
El angioedema que afecta a las vías respiratorias supone un riesgo importante de
muerte para los pacientes con AEH.
Debe considerarse la intubación programada si la tumefacción está afectando a las
vías respiratorias.
Puede ser necesario administrar líquidos debido al tercer espacio.
Los medicamentos para las crisis agudas de AEH son:
El C1-INH humano, un concentrado de C1-INH derivado del plasma, está
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de las
crisis abdominales o faciales agudas de AEH9.
La ecalantida es un inhibidor reversible de la calicreína plasmática que se ha
mostrado eficaz en las crisis agudas de tumefacción en el AEH10.
Existe debate respecto al uso del plasma fresco congelado durante una crisis
aguda, ya que se ha observado que empeora los síntomas en algunos pacientes.
La epinefrina se ha usado a menudo en las crisis, pero no hay estudios que
apoyen su eficacia.
El uso de antihistamínicos y corticoesteroides tiene escaso valor
El tratamiento crónico del AEH se centra en la prevención de los episodios de
angioedema.
Los corticoesteroides andrógenos sintéticos (danazol o estanozolol) aumentan la
síntesis de inhibidor de C1 y pueden evitar los episodios de angioedema. A pesar de
estar atenuados sus efectos virilizantes, estos fármacos pueden tener efectos
adversos y no deben usarse en mujeres embarazadas.
También se ha demostrado que los fármacos fibrinolíticos (como el ácido ξ-
aminocaproico) reducen los síntomas. Lamentablemente, este tratamiento también
tiene riesgo de numerosos efectos adversos.
El C1-INH humano también está aprobado para evitar crisis de angioedema en
adolescentes y adultos con AEH11.
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El pronóstico de la urticaria depende de su etiología.

Los pacientes con urticaria aguda por una exposición identificable tienen un pronóstico
excelente con la evitación estricta del antígeno provocador.
En los casos de urticaria aguda sin causa identificable, los síntomas de resuelven en la
mayoría de los pacientes antes de transcurridas 6 semanas desde su comienzo. Un
pequeño subgrupo de estos pacientes sufrirán una UIC.
En la mayoría de los pacientes con UIC, los síntomas se resuelven finalmente,
habitualmente a lo largo de años. La ciclosporina puede acelerar la resolución de la
urticaria crónica.
El paciente con urticaria o angioedema agudos inexplicados o difíciles de tratar debe ser
remitido a la unidad de alergia e inmunología para un diagnóstico y tratamiento
adicionales.
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La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad cutánea crónica más frecuente de los

niños pequeños; afecta al 17 % de los niños estadounidenses en edad escolar y a un
número significativo de adultos1.
En ella desempeñan una función clave los genes relacionados tanto con la piel como
con el sistema inmunitario, y las anomalías inmunitarias pueden dar lugar a la
colonización e infección por microbios.
Definición
La DA es una enfermedad crónica recurrente de la piel que suele asociarse a alergia
respiratoria. En ella se produce una infiltración local de linfocitos TH2 (v. cap. 2), que
es del mismo tipo que la respuesta inflamatoria observada en el asma y la rinitis
alérgica.
La DA puede dar lugar a una morbilidad significativa y la causa sigue siendo
desconocida, aunque se sabe que se debe a una interrelación compleja de mecanismos
génicos, ambien-tales, inmunitarios y epidérmicos.
Epidemiología
La DA afecta a una mayor proporción de niños que de adultos.
El 90 % de los pacientes con DA presentan síntomas antes de los 5,1 años de edad.
La mayoría de los niños afectados por la DA acaban superando esta enfermedad
cutánea inflamatoria2.
Múltiples estudios indican que el porcentaje de la población afectada por la DA está
aumentando.
Un estudio japonés encontró un aumento del doble en la prevalencia de DA en niños
de 9 a 12 años de edad comparada con la de niños de una edad similar estudiados
20 años antes3.
Este aumento de la frecuencia no es exclusivo de la DA y va paralelo al aumento de
la prevalencia de otras enfermedades atópicas, como la rinitis alérgica y el asma.
Las posibles razones de ello son una mayor exposición a contaminantes y alérgenos
de interior, la disminución de la lactancia materna y una mayor conciencia de la
existencia de DA.
Etiología
El trasfondo génico de la DA es complejo y su estudio está haciendo evolucionar
nuestro conocimiento de dicha enfermedad.
Se cree que la afectación de la barrera epidérmica, que puede producirse a través de
diversos mecanismos, lleva a una mayor pérdida de agua y facilita la entrada de
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alérgenos y microbios.
Se ha demostrado que las mutaciones en la filagrina, una proteína que participa en la
queratinización de la piel y en el mantenimiento de la función de barrera, son un
factor predisponente importante en un subgrupo importante de pacientes con DA4.
Las mutaciones de los inhibidores de la proteasa (SPINK5) también están ligadas a
la DA. Se cree que estas mutaciones provocan un desequilibrio en la actividad
proteolítica que altera la función de barrera5.
La mayoría de los pacientes con DA tienen una predisposición atópica y presentan
una respuesta de inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos ambientales frecuentes.
Se observa un aumento de la IgE y una reacción positiva a los alérgenos en las
pruebas cutáneas en hasta el 85 % de los pacientes con AD1.
La atopia se debe a una producción aumentada de citocinas del tipo TH2, lo que
da lugar a una eosinofilia.
La inflamación alérgica produce una hiperreactividad intrínseca de las células
inflamatorias que determina un umbral para la irritación más bajo.
La exposición a los alérgenos alimentarios y los aeroalérgenos puede producir
exacerbaciones en algunos pacientes con DA.
La DA que predomina en la cabeza y el cuello se asocia a menudo a pruebas
positivas a ciertos hongos y puede mejorar con tratamiento antimicótico.
La mayoría de los pacientes con DA grave tienen IgE frente a proteínas humanas
(autoantígenos).
Fisiopatología
La base inmunitaria de la DA se apoya en pacientes con inmunodeficiencias primarias
cuyo eccema desaparece después de un trasplante de médula ósea o que presentan
una DA tras un trasplante satisfactorio de médula de un donante atópico.
Además, hay diferencias inmunorreguladoras en los pacientes con DA6.
Los linfocitos T producen más interleucina (IL) 4 y expresan mayores cantidades de
receptor para la IL-4.
Hay un mayor número de linfocitos TH2 secretores de IL-4, IL-5 e IL-13 tras la
exposición al alérgeno, lo que da lugar a:
Inhibición de la producción de interferón (IFN) γ por las células mononucleares.
Aumento de la síntesis de IgE por los linfocitos B.
Migración, diferenciación y proliferación de eosinófilos.
La inflamación en la DA se caracteriza por:
Monocitos que secretan más prostaglandina E2 e IL-10, y ambos inhiben el IFN-γ
(una citocina TH1).
Células de Langerhans y macrófagos que infiltran la lesión cutánea con IgE unida a
la superficie. Estas células no suelen tener IgE en la superficie en los pacientes sin
DA.
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Los neutrófilos faltan en las biopsias cutáneas de la DA, lo que es resultado de una
actividad quimiotáctica anómala. Esto explica parcialmente la mayor frecuencia de
infecciones cutáneas.
Los eosinófilos activados suelen destacar en las lesiones de DA crónica.
Los queratinocitos secretan citocinas proinflamatorias como la linfopoyetina
estromal tímica (TSLP), aunque también producen cantidades reducidas de
péptidos antimicrobianos7.
La producción reducida de péptidos antimicrobianos y citocinas predispone a los
pacientes a una mayor infección y colonización por Staphylococcus aureus, virus y
hongos8.
La IgE tiene múltiples funciones en la DA:
La respuesta inmediata de prurito y eritema tras la exposición al alérgeno tiene como
resultado la desgranulación de los mastocitos portadores de IgE específica frente al
alérgeno.
La presentación del antígeno se ve potenciada por la presencia de células de
Langerhans epidérmicas que expresan IgE en su superficie.
La inflamación crónica en la DA es el resultado de múltiples factores:
La exposición repetida a los alérgenos lleva a la expansión de los linfocitos TH2.
Los monocitos en los pacientes con DA tienen una menor incidencia de apoptosis, lo
que da lugar a una mayor producción de factores que promueven la respuesta
inflamatoria del tipo TH2.
La inflamación causada por el alérgeno altera la afinidad de unión por el receptor
para los corticoesteroides, lo que amortigua los efectos antiinflamatorios de estos
fármacos.
El rascado daña los queratinocitos, lo que conduce a la liberación de citocinas y a la
atracción de las células al foco inflamatorio.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
Las enfermedades atópicas tienden a agruparse en sujetos y familias, de modo
que resulta muy útil recoger una anamnesis cuidadosa sobre tales enfermedades.
Los principales factores de riesgo de la DA son los antecedentes familiares o
personales de enfermedades atópicas, como la DA, el asma, la alergia a alimentos y
la rinitis alérgica.
Estos cuatro trastornos se denominan a menudo «curso alérgico de la infancia».
La DA y la alergia a alimentos aparece habitualmente en primer lugar y alcanza su
mayor prevalencia en los 2 primeros años de vida.
La recogida cuidadosa de datos encaminados a la identificación de exposiciones
ambientales que empeoren los síntomas es una parte importante de la anamnesis.
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La piel no afectada suele tener un aspecto seco.
No hay lesiones cutáneas patognomónicas
La DA aguda es muy pruriginosa y se manifiesta en forma de pápulas eritematosas
con excoriaciones, vesículas y exudado seroso
La AD crónica muestra una piel engrosada con liquenificación y pápulas fibrosas
La distribución suele ser característica en la DA.
En los lactantes se ven afectados la cara, el cuero cabelludo y las superficies
extensoras de las extremidades con preservación de la zona del pañal.
En los niños es frecuente la afectación de la zona infraglútea.
En los pacientes mayores es frecuente la afectación de los pliegues flexurales de
las extremidades, las manos y los pies.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de la DA se basa en la presencia de una constelación de manifestaciones
clínicas.
Principales manifestaciones:
Prurito (presencia crucial para el diagnóstico).
Afectación facial y extensora en lactantes y niños.
Liquenificación flexural en adultos.
Dermatitis crónica o recurrente.
Antecedentes familiares o personales de atopia.
Manifestaciones secundarias:
Xerosis.
Infecciones cutáneas.
Dermatitis inespecífica de las manos o los pies.
Ictiosis.
Hiperlinealidad palmar.
Queratosis pilosa.
Pitiriasis alba.
Eccema del pezón.
Catarata subcapsular anterior.
Concentraciones séricas elevadas de IgE.
Pruebas cutáneas de alergia inmediata positivas.
Debe considerarse la inmunodeficiencia, especialmente cuando la DA surge en la
lactancia:
Alteración de la regulación inmunitaria, poliendocrinopatía, enteropatía y síndrome
ligado al cromosoma X (IPEX).
Síndrome de Wiskott-Aldrich.
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Síndrome de hipergammaglobulinemia E.
Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG).
Las dermatosis crónicas pueden diferenciarse a menudo de la DA por la anamnesis:
Dermatitis seborreica.
Dermatitis de contacto.
Eccema numular.
Liquen simple crónico.
Infecciones:
Sarna.
VIH.
Neoplasias malignas:
Debe excluirse el linfoma cutáneo T en un adulto sin antecedentes de eccema en la
infancia.
Las pruebas de laboratorio tienen un valor limitado en el diagnóstico y tratamiento de la
DA. No hay pruebas de laboratorio diagnósticas definitivas de DA.
La IgE total está con frecuencia elevada en la DA (pero puede ser normal).
El hemograma completo puede mostrar eosinofilia.
Las concentraciones de IgE específica frente a alimentos no identifican el tipo ni la
gravedad de la reacción y, por lo tanto, no son muy útiles en la DA.
La medición in vitro de la IgE específica frente a antígenos puede ser necesaria en
ocasiones si las pruebas cutáneas no son factibles o están contraindicadas (p. ej.,
lesiones cutáneas difusas o fuertes antecedentes de anafilaxia causada por
alimentos).
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata pueden ser importantes para
identificar alérgenos ambientales que contribuyan a los trastornos asociados, como la
rinitis alérgica.
En escenarios donde se sospeche que ciertos antígenos alimentarios están
contribuyendo a la DA, las pruebas cutáneas pueden ser útiles.
Las pruebas negativas con los controles adecuados tienen un alto valor
predictivo para excluir un alérgeno sospechoso (es decir, valor predictivo
negativo excelente).
Por el contrario, las pruebas positivas tienen una mala correlación con los
síntomas clínicos en la sospecha de DA causada por alérgenos alimentarios.
Las pruebas cutáneas positivas a alimentos sospechosos de contribuir a la DA deben
confirmarse con una provocación con el alimento a doble ciego y controlada
con placebo, a no ser que haya antecedentes de anafilaxia frente a los alimentos
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sospechosos.
TRATAM IENTO
Medicamentos
De primera línea
Los corticoesteroides actúan sobre todo como antiinflamatorios.
Son eficaces para reducir la inflamación y el prurito en las formas aguda y crónica de
DA.
Debe utilizarse el fármaco con la potencia más baja.
Aunque los efectos adversos de los corticoesteroides tópicos de baja a mediana
potencia son infrecuentes, pueden surgir problemas como el adelgazamiento de la piel
y la hipopigmentación, especialmente en la cara y las zonas intertriginosas.
Si está indicado un corticoesteroide de elevada potencia durante un período corto, al
paciente se le debe proporcionar una opción de baja potencia como tratamiento de
mantenimiento para evitar recidivas.
Una vez conseguido del control con un régimen diario de corticoesteroides, la
aplicación dos veces a la semana del corticoesteroide en las zonas afectadas
previamente conseguirá menos recaídas9.
El tratamiento aplicado una vez al día se ha mostrado eficaz con propionato de
fluticasona y furoato de mometasona.
Los corticoesteroides tópicos están disponibles en varias bases, pero se ha demostrado
que las pomadas son las que mejor liberan el medicamento mientras impiden las
pérdidas por evaporación
El tamaño de prescripción inadecuado lleva a un control insuficiente de la DA.
Los corticoesteroides tópicos también reducen la colonización por S. aureus en los
pacientes con DA10.
Deben evitarse los corticoesteroides sistémicos, ya que a menudo se asocian a una
reactivación significativa después de su suspensión.
De segunda línea
Inhibidores tópicos de la calcineurina
Entre ellos están la pomada de tacrolimús y la crema de pimecrolimús.
Aunque algunos pacientes se quejan de una sensación de quemazón transitoria,
estos medicamentos no se asocian a atrofia cutánea y por ello son especialmente
útiles para el tratamiento de la cara y las regiones intertriginosas.
Los estudios han demostrado que el tratamiento con crema de pimecrolimús sobre
los signos tempranos de la DA da lugar a una incidencia significativamente reducida
de reactivaciones y de la necesidad de corticoesteroides tópicos11.
Alquitrán
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Los extractos de alquitrán sin refinar tienen propiedades antiinflamatorias que,

cuando se usan con los corticoesteroides tópicos en la DA crónica, pueden reducir
la necesidad de corticoesteroides más potentes.
Los champús de alquitrán son a menudo beneficiosos cuando está afectado el cuero
cabelludo.
Ciclosporina A oral. Los estudios controlados con placebo han demostrado el
beneficio de la ciclosporina A oral en los adultos con DA grave12.
Azatioprina
La azatioprina es un fármaco inmunodepresor sistémico que ha resultado eficaz en
la DA grave recalcitrante12.
Su uso es limitado por varios efectos adversos y un comienzo de acción lento.
Lo metaboliza la tiopurina-metiltransferasa, de modo que debe excluirse la
deficiencia de esta enzima antes del inicio del tratamiento.
Tratamiento antiinfeccioso
La DA infectada de forma secundaria por S. aureus debe tratarse con 7-10 días de
penicilinas semisintéticas o cefalosporinas de segunda generación.
Si la zona afectada está localizada, puede ser eficaz la mupirocina tópica aplicada tres
veces al día durante 7-10 días.
La aplicación intranasal de mupirocina tópica dos veces al día durante 5 días puede
reducir el estado de portador nasal.
El eccema herpético diseminado debe tratarse con aciclovir sistémico.
La dermatofitosis superficial puede tratarse habitualmente con antimicóticos tópicos.
Antipruriginosos
Los antihistamínicos sistémicos y los ansiolíticos son especialmente útiles por la tarde.
La doxepina se une a los receptores para la histamina y puede administrarse a los
adultos antes de irse a la cama.
Los antihistamínicos de segunda generación han mostrado sólo un beneficio modesto
en el tratamiento del prurito asociado a la DA.
Deben evitarse los antihistamínicos tópicos y los anestésicos tópicos debido al riesgo de
sensibilización.

Evitación de desencadenantes
Los irritantes son sustancias químicas u otras exposiciones que pueden empeorar de
forma inespecífica la DA (independientes de la IgE).
Uso de limpiadores con mínima actividad desgrasante y un pH neutro en lugar de
ja-bones.
Lavar la ropa nueva antes de usarla para reducir el contenido de sustancias
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químicas.
Usar un detergente líquido en lugar de uno en polvo y añadir un ciclo de aclarado
extra.
La ropa debe ser de algodón o mezcla de algodón y es importante evitar la ropa
oclu-siva.
Evitar temperaturas que provoquen sudoración.
Ducharse y lavarse con un jabón suave inmediatamente después de nadar en una
piscina para eliminar las sustancias químicas, seguido inmediatamente de la
aplicación de un hidratante.
Deben usarse cremas solares no sensibilizantes antes de la exposición al sol, y los
pacientes con DA suelen tolerar mejor los productos fabricados para la cara.
La exposición solar prolongada puede dar lugar a exacerbaciones debido a las
pérdidas por evaporación y la sudoración.
Cuando se identifica un antígeno específico que empeora la DA, la evitación del
alérgeno puede ser eficaz.
Si está implicado un alimento en una provocación controlada, la evitación produce
una mejora clínica13.
El 90 % de los alérgenos de alimentos que exacerban la DA están en la leche, el
huevo, los cacahuetes, la soja, el trigo y el pescado.
Las dietas de eliminación extensas son una mala idea. Incluso los pacientes con
múltiples pruebas de alergia positivas pocas veces son sensibles a más de tres
alimentos en la provocación.
Los pacientes con IgE específica frente a alérgenos de los ácaros del polvo muestran
una mejora de su DA tras emprender medidas de reducción de la exposición a ellos.
Hidratación
La hidratación cutánea es esencial, dado que la piel atópica muestra una mayor pérdida
de agua y una menor capacidad para retenerla.
Un método eficaz para mejorar la hidratación cutánea es sumergir la piel durante 10
min en agua caliente y después aplicar una sustancia oclusiva para retener el agua
absorbida. Para mojar la cara y el cuello, aplique un paño húmedo caliente.
Se han ido eliminando los baños con media taza de lejía por bañera para reducir las
infecciones cutáneas14.
Los hidratantes también desempeñan una función importante en la mejora de la
hidratación cutánea.
Las lociones tienen un mayor contenido de agua que las cremas, lo que reseca más
la piel debido al efecto de evaporación.
Como los hidratantes deben aplicarse múltiples veces al día de forma prolongada,
el coste es obviamente un aspecto relevante.
La vaselina es una opción barata que es especialmente eficaz como oclusiva para
sellar el agua después del baño.
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Vendajes húmedos
Estos vendajes actúan enfriando la piel, lo que proporciona una barrera frente al
rascado y aumenta la penetración de los corticoesteroides tópicos15.
Los vendajes húmedos son más eficaces cuando se cubren con vendajes secos o ropa,
y a menudo se toleran mejor por la noche.
Fototerapia
El tratamiento con luz ultravioleta (UV) puede ser útil en la DA crónica recalcitrante.
A algunos pacientes les resultan beneficiosas cantidades moderadas de luz solar natural.
La fotoquimioterapia con metoxipsoraleno oral seguida de luz UVA puede ser útil en los
pacientes con DA grave que no toleran los corticoesteroides tópicos.
COM PLICACIONES
Ojos:
La queratoconjuntivitis atópica se caracteriza por prurito ocular bilateral,
quemazón, lagrimeo y secreción mucoide. Puede provocar un deterioro visual por
cicatrices corneales.
El queratocono es una deformidad corneal cónica debida a un frotado persistente.
El queratocono que no se trata puede llevar a la formación de cataratas
subcapsulares anteriores.
Manos: la dermatitis irritativa inespecífica de las manos es frecuente en la DA; se
irritan por un mojado repetido.
Infecciones:
La DA confiere una mayor proclividad a los virus, incluidos el virus del herpes
simple (VHS), el molusco contagioso y el virus del papiloma humano (VPH).
Los pacientes también tienen riesgo de sufrir dermatofitosis superpuestas.
S. aureus coloniza la piel de > 90 % de los pacientes con DA, comparado con el 5
% de los sujetos normales. Esto puede dar lugar a pustulosis estafilocócicas
recurrentes, pero las infecciones invasoras por S. aureus son infrecuentes.
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La dermatitis de contacto es una erupción eccematosa que aparece después de que la

piel haya estado en contacto con una sustancia desencadenante. La sustancia puede
dañar directa o indirectamente la piel
Hay dos categorías de dermatitis de contacto, que son la dermatitis de contacto
irritativa (DCI) y la dermatitis de contacto alérgica (DCA).
Definiciones
La DCI se debe a un daño directo de la piel y en ella no participan mecanismos
inmunitarios. Las sustancias típicas que llevan a la producción de este exantema son
los ácidos, las bases y la exposición a un ambiente húmedo continuo, los jabones y los
detergentes.
La DCA es una reacción de mecanismo inmunitario que exige una exposición inicial
a una sustancia. La causa más frecuente son las plantas del género Rhus (hiedra
venenosa, roble venenoso, zumaque venenoso).
Epidemiología
La prevalencia de DCA en la población general es del 20 %1.
La DCA ocupacional tuvo una prevalencia durante 12 meses de 1 700 por cada 100
000 trabajadores en un estudio2.
Fisiopatología
La DCA se debe a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV (v. cap. 2) en la que
intervienen linfocitos T. Al contrario que muchas enfermedades alérgicas, la DCA
desencadena una respuesta de tipo TH1.
Hay dos fases, una fase de sensibilización y una fase de desencadenamiento.
Fase de sensibilización:
La sensibilización comienza cuando un antígeno tópico entra en contacto con la piel.
Las moléculas < 500 Da son las que habitualmente producen DCA porque la
sustancia desencadenante debe ser lo suficientemente pequeña para atravesar la
capa córnea de la piel y entrar en su interior3.
Una vez que el antígeno penetra en la piel, entra en contacto con las células de
Langerhans u otras células presentadoras de antígeno.
Las células de Langerhans pasan a través del sistema linfático a los ganglios
linfáticos locales, donde se enfrentan a los linfocitos T cooperadores3.
Los linfocitos T proliferan entonces por medio de una expansión clonal y finalmente
crean linfocitos T memoria.
La producción de linfocitos T memoria puede tardar de 4 a 7 días y un sujeto puede
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permanecer sensibilizado durante varios años.

Fase de desencadenamiento:
La fase de desencadenamiento comienza cuando los pacientes se reexponen al
alérgeno, lo que da lugar a la activación de linfocitos T CD4+ sensibilizados locales.
Se activan varios mediadores proinflamatorios como la interleucina (IL) 1, la IL-2 y
el interferón (IFN) γ, lo que lleva a la atracción quimiotáctica de los macrófagos,
los mastocitos, los basófilos y los eosinófilos a la zona de la exposición. Esto
provoca la erupción eccematosa típica asociada a una dermatitis de contacto.
Factores de riesgo
Los pacientes que tienen antecedentes de dermatitis atópica o DCI tienen un mayor
riesgo de sufrir una DCA.
Además, los pacientes con DCA tienen un mayor riesgo de sufrir una DCI en su
ambiente laboral.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
El síntoma más frecuente del paciente que presenta una DCA es el prurito.
Muchos pacientes presentan una erupción eritematosa que progresa a pápulas tras
entrar en contacto con el alérgeno.
Los síntomas suelen surgir de 4 a 72 h después de la exposición al alérgeno.
El médico debe investigar en qué período de tiempo apareció o cambió la erupción,
dónde tuvo lugar antes y si mejoró cuando estaba de vacaciones o lejos del trabajo
o del hogar.
Es necesaria una revisión exhaustiva del trabajo, los viajes y los antecedentes sociales y
médicos para identificar cualquier posible exposición a alérgenos frecuentes. Esto debe
incluir cualquier actividad de ocio en la que haya participado el paciente.
Hay varios alérgenos que causan con frecuencia DCA y son los siguientes: hiedra
venenosa, níquel, perfumes, látex, parafenilendiamina (que se encuentra en tintes
y en gomas) y neomicina2.
La DCA puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.
Las zonas de piel finas como los párpados, el cuello y los genitales son las más
proclives a la DCA.
Las zonas que son más resistentes a la sensibilización son las palmas, las plantas y el
cuero cabelludo.
La manifestación más característica de la erupción es que aparece en la zona de
contacto con el alérgeno.
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El aspecto de la erupción depende del momento de la presentación.

Al principio aparece una zona de eritema seguida de la erupción de pápulas o
vesículas.
Finalmente la vesícula involuciona y aparecen una costra y una descamación.
Los pacientes que se exponen de forma continua a un antígeno presentan
liquenificación, fisuras dolorosas y engrosamiento de la piel.
Es muy importante observar la distribución y el patrón de la erupción en la exploración
física, ya que proporcionan pistas sobre qué alérgeno contribuye a la erupción.
La erupción eccematosa localizada en los pabellones auriculares o las muñecas
indica una posible alergia al níquel que se encuentra en la bisutería.
Las erupciones con un patrón lineal suelen deberse a la hiedra venenosa.
La afectación de la cabeza y del cuello indica una posible alergia a cosméticos, tintes
capilares o sustancias relajantes.
Si la erupción sólo se encuentra en zonas donde está en contacto la ropa, esto indica
una reacción a un alérgeno que se encuentra en los productos textiles.
La ropa interior y el calzado contienen goma y los pacientes tendrán erupciones
localizadas en estas zonas.
Los medicamentos administrados por vía sistémica tienen reactividad cruzada con los
administrados por vía tópica, lo que lleva a una DCA generalizada.
Otros trastornos que pueden tener un aspecto análogo a la DCA son2:
Dermatitis seborreica.
Eccema numular.
Eccema dishidrótico.
Dermatitis atópica (v. cap. 10).
DCI.
Las pruebas del parche pueden ayudar en el diagnóstico de la DCA.
Las pruebas del parche consisten en colocar uno o varios parches que contienen una
pequeña cantidad del alérgeno sobre la espalda del paciente.
Los preparados comerciales para las pruebas del parche usan cantidades de
alérgeno que no se consideran irritantes.
Tras un mínimo de 48 h y un máximo de 7 días, se retira el parche y se evalúa el
grado de inflamación (si la hay).
Una prueba del parche positiva es aquella donde hay signos de inflamación en la
zona del parche e indica que el paciente se ha sensibilizado al alérgeno.
Los resultados de una prueba del parche deben interpretarse en el contexto de la
anamnesis del paciente.
A menudo la sustancia desencadenante sospechosa no está disponible para la prueba
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del parche. En estos casos, la eliminación del desencadenante del ambiente del
paciente puede ser diagnóstica y terapéutica.
TRATAM IENTO
El tratamiento de primera línea de la DCA es identificar y evitar el alérgeno

desencadenante.
Hay varios medicamentos tópicos que se usan para tratar los síntomas.
Medicamentos
La DCA localizada aguda en el cuerpo puede tratarse con cremas de corticoesteroides
tópicas como triamcinolona o clobetasol.
Los esteroides tópicos en crema son preferibles porque tienen un efecto más secante
que las pomadas3.
Hay que tener precaución al usar corticoesteroides tópicos, ya que pueden adelgazar
la piel.
Los corticoesteroides sistémicos deben considerarse en los casos graves de DCA que
afecten a grandes zonas de piel.
Los antihistamínicos orales pueden ser necesarios durante los primeros días de
tratamiento con corticoesteroides sistémicos o tópicos, especialmente en los pacientes
que tienen dificultades para dormir debido a un prurito intenso.
Todos estos medicamentos son tratamientos sintomáticos. Para evitar la aparición de la
erupción, el paciente debe evitar las sustancias desencadenantes.

Las compresas húmedas frías pueden proporcionar un efecto calmante en las zonas
que exudan3.
Los baños de avena pueden ayudar en el control sintomático de la DCA que afecta a
grandes zonas de la piel3.
Deben utilizarse lociones antipruriginosas secantes como la loción de calamina en la
DCA localizada.
Los antihistamínicos y los anestésicos tópicos deben evitarse, dado que pueden
sensibilizar.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam
Physician. 2010;82:249–255.
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3. Rietschel RP, Fowler JF, eds. Fischer’s Contact Dermatitis, 6th ed. Lewiston, NY:
BC Decker Inc, 2008.
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Las enfermedades oculares alérgicas pueden considerarse un espectro de entidades que

van desde un prurito y enrojecimiento leves asociados a una conjuntivitis alérgica
estacional a una ceguera secundaria a una queratoconjuntivitis atópica.
Definición
Inflamación de las conjuntivas, la membrana transparente que cubre la esclerótica y los
párpados en la que interviene la inmunoglobulina E (IgE).
Clasificación
Los trastornos oculares alérgicos pueden clasificarse como sigue1:
Conjuntivitis alérgica estacional (CAE)
Queratoconjuntivitis vernal (QCV), palpebral o límbica
Queratoconjuntivitis atópica (QCA)
Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
Epidemiología
Alrededor del 20-30 % (60-90 millones de personas) de la población estadounidense
sufre una enfermedad ocular alérgica.
Etiología
Predisposición génica para la atopia y la formación de IgE específica tras la exposición
a alérgenos ambientales.
Fisiopatología
La CAE es el prototipo de grupo de enfermedades que comienzan como una
interacción entre el antígeno y el anticuerpo IgE sobre la superficie de los
mastocitos conjunti-vales2.
El alérgeno se une a dos moléculas de IgE, lo que crea un dímero (entrecruzamiento)
que inicia la cadena de reacciones sobre la membrana plasmática del mastocito.
El entrecruzamiento de la IgE provoca la liberación de mediadores preformados (p. ej.,
histamina) y de mediadores recién formados que se generan mediante el metabolismo
del ácido araquidónico (AA).
El metabolismo del AA produce prostaglandinas a través de la vía de la ciclooxigenasa
y leucotrienos a través de la vía de la lipooxigenasa.
La superficie conjuntival contiene receptores H1 y H2 para la histamina.
La unión de la histamina al receptor H1 provoca prurito ocular.
La unión de la histamina a los receptores H2 produce una vasodilatación de los
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vasos conjuntivales
Otros mediadores:
Los eosinófilos liberan proteína principal básica, cuya toxicidad se ha demostrado
para el epitelio.
Los linfocitos liberan interleucinas que participan en un mayor reclutamiento de
células inflamatorias y en su liberación de mediadores inflamatorios.
Se han demostrado alteraciones del linfocito T en la QCA (TH1) y la QCV
(TH2).
Factores de riesgo
CAE:
Antecedentes familiares de atopia.
El 70 % de los pacientes tienen una enfermedad atópica asociada, como rinitis
alérgica, asma o dermatitis atópica.
QCV:
Suele observarse en niños de 4 a 18 años.
Los niños se ven afectados con más frecuencia que las niñas.
Los sujetos afectados suelen vivir en climas ventosos y cálidos.
Fuertes antecedentes familiares de enfermedad atópica.
QCA:
La enfermedad crónica suele observarse en pacientes de 50-60 años.
Antecedentes prolongados de eccema o dermatitis atópica.
CPG:
Trastorno inflamatorio crónico.
Materiales exógenos producen una inflamación crónica en la superficie conjuntiva
tarsal.
La mayoría de los casos son secundarios al uso de lentes de contacto blandas,
pero pueden estar originados por prótesis oculares o por las suturas de nailon
usadas en las intervenciones quirúrgicas oftálmicas.
Rinitis alérgica
Asma
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico puede hacerse obteniendo con atención la anamnesis y realizando

pruebas epicutáneas con alérgenos ambientales para confirmar o excluir la presencia de
una sensibilización alérgica.
Debe realizarse la exploración física de los ojos, incluida la evaluación de los párpados,
las conjuntivas y la calidad de la lágrima que se forma, y la exploración con lámpara
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de hendidura.
Cuadro clínico
Anamnesis
CAE:
Enrojecimiento y prurito ocular bilateral asociados a lagrimeo y quemazón.
En ocasiones puede haber una respuesta unilateral cuando el ojo ha tenido contacto
con el alérgeno a través de la mano (p. ej., epitelio de gato).
QCV:
Habitualmente un niño acudirá con un prurito grave asociado a una secreción
mucosa filamentosa.
Los casos graves pueden acompañarse de fotofobia, dolor y reducción de la
agudeza visual.
QCA: prurito crónico todo el año; asociado a quemazón, sensibilidad a la luz, lagrimeo
y enrojecimiento crónico de los ojos.
CPG:
Los pacientes se quejan de irritación crónica, enrojecimiento y prurito.
Se reduce el tiempo en que se pueden llevar las lentes de contacto.
Aumenta la secreción de moco asociado a dolor, lagrimeo y enrojecimiento
conjuntival.
CAE:
Tejido periocular edematoso y eritematoso.
Conjuntivas con quemosis de leve a moderada con secreción mucosa en la película
lagrimal.
La córnea se ve afectada pocas veces.
QCV:
Párpado superior edematoso y ptósico.
La exploración corneal puede revelar infiltrados superficiales y, en casos graves,
úlceras en escudo, que son anomalías epiteliales con depósitos de material en
forma de placa en la base, localizados en el centro justo por encima del eje visual.
QCV palpebral:
La superficie del tarso superior presenta papilas en empedrado elevadas y
grandes, que son patognomónicas de la enfermedad.
Las papilas aparecen inyectadas y suelen tener bandas de moco que discurren en
las hendiduras.
QCV límbica:
La eversión del párpado revela puntos de Horner, también llamados manchas de
Trantas.
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Se trata de agregados de eosinófilos y en la observación macroscópica aparecen

como elevaciones gelatinosas con inclusiones blanquecinas localizadas en el
limbo.
QCA:
Cambios eccematoides en los párpados superior e inferior, induración, eritema y
descamación.
La exploración con una lámpara de hendidura revela tapones notables en los
orificios de las glándulas de Meibomio con secreciones purulentas y una película de
lagrimal precorneal concurrente de escasa calidad.
La conjuntiva bulbar puede mostrar una hiperemia de leve a moderada y cambios
compatibles con una queratoconjuntivitis seca (QCS) (ojo seco).
Los casos graves pueden dar lugar a una fibrosis subepitelial conjuntival y a la
formación del simbléfaron.
Las superficies de la conjuntiva tarsal suelen revelar una hiperemia de leve a
moderada.
La afectación corneal en la QCA puede variar en función de la gravedad de la
enfermedad.
En las formas leves, la córnea puede mostrar un punteado mínimo que se tiñe con
fluoresceína.
Los casos graves muestran una irregularidad grave de la superficie con desecación
epitelial asociada a una neovascularización corneal, queratinización y cicatriz.
CPG:
La exploración puede revelar mínimos trastornos.
Pueden aparecer una hiperemia y papilas gigantes por el traumatismo crónico de
las superficies conjuntivales tarsales superiores.
Las papilas son el resultado del depósito crónico de colágeno y tienden a distribuirse
de forma más uniforme y a ser de menor tamaño y más planas que las que se
observan en el aspecto en empedrado de los pacientes con QCV.
Con la progresión de la enfermedad, la córnea puede mostrar una queratitis
punteada difusa o incluso abrasiones epiteliales corneales.
Conjuntivitis vírica3:
Suele caracterizarse por un enrojecimiento ocular unilateral de comienzo agudo
asociado a un ganglio linfático preauricular.
Los pacientes se quejan de molestias palpebrales con una secreción de transparente
a mucopurulenta.
La exploración de las conjuntivas tarsales revela un aspecto folicular.
La infección se propaga a menudo al otro ojo de 3 a 9 días después.
Puede haber una infección respiratoria superior concurrente.
Conjuntivitis bacteriana:
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Suele caracterizarse por un enrojecimiento ocular unilateral o bilateral de comienzo

agudo asociado a eritema palpebral.
Los pacientes se quejan de molestias en los párpados con una secreción purulenta
de amarilla a verdosa.
La exploración de las conjuntivas tarsales revela un aspecto papilar.
Conjuntivitis por clamidias:
Caracterizada habitualmente por un enrojecimiento leve unilateral o bilateral de
comienzo crónico e indolente durante al menos 6 semanas.
La exploración de las conjuntivas tarsales revela un aspecto mixto folicular y papilar.
No infecciosa:
Dermatitis de contacto.
Dermatitis de contacto alérgica causada por fármacos.
QCS, síndrome del ojo seco.
Disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), blefaritis.
TRATAM IENTO
Identifique y elimine el alérgeno causal.

Se ha de impedir que los alérgenos circulantes interaccionen con los mastocitos
conjuntivales.
Diluya la carga de antígeno con lágrimas artificiales.
Inmunoterapia.
Suprima la inflamación celular y extracelular con enrojecimiento (dilatación vascular) y
quemosis (edema) usando vasoconstrictores, fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y corticoesteroides.
Se ha de reducir y evitar el prurito asociado al enrojecimiento usando fármacos duales
estabilizadores del mastocito y antihistamínicos (v. tabla 12-1)4.
Reduzca el prurito usando antihistamínicos H1.
Para la CPG en concreto, suspenda el uso de lentes de contacto durante 4-6
semanas.
M EDICAM ENTOS
Conjuntivitis alérgica estacional

De primera línea
Fármacos tópicos duales estabilizadores del mastocito y antihistamínicos.
De segunda línea
Antagonistas selectivos H1 tópicos.
Estabilizadores tópicos del mastocito.
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AINE tópicos.
Antihistamínicos y descongestionantes tópicos (sin receta).
De tercera línea
Colirios de corticoesteroides.
Corticoesteroides sistémicos (pocas veces son necesarios).
Queratoconjuntivitis vernal
De primera línea
De segunda línea
Antagonistas selectivos H1 tópicos.
AINE tópicos.
Corticoesteroides tópicos.
De tercera línea
Antihistamínicos sistémicos.
En ocasiones son precisos estímulos cortos de corticoesteroides sistémicos.
Queratoconjuntivitis atópica
De primera línea
Ciclosporina A tópica.
Colirios y pomadas de antibióticos si hay abrasiones corneales o queratitis.
Lágrimas artificiales; considere preparados sin conservantes.
De segunda línea
Antibióticos sistémicos:
Doxiciclina, 100 mg dos veces al día.
Minociclina, 100 mg dos veces al día.
Antihistamínicos sistémicos.
Productos de higiene palpebral con champú infantil.
Conjuntivitis papilar gigante

De primera línea
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AINE tópicos.
De segunda línea
Dermatitis atópica de contacto de los párpados

De primera línea
Crema de hidrocortisona al 1 % para la piel palpebral.
Inhibidores tópicos de la calcineurina para la piel palpebral (p. ej., pomada de
pimecrolimús y de tacrolimús).
Crema lubricante sin perfume para la piel palpebral.
Crema hidratante.
De segunda línea
Si existe afectación conjuntival:
AINE tópicos.
Otros tratamientos
Identificación y evitación de alérgenos.
Compresas frías.
Irrigación con lágrimas artificiales.
Inmunoterapia con alérgenos.
Los pacientes a los que se va a tratar con colirios de corticoesteroides deben someterse
a una vigilancia oftalmológica estrecha para detectar un aumento de la presión
intraocular, úlceras corneales y cataratas.
Los aspectos más importantes del tratamiento de la enfermedad alérgica ocular son una
anamnesis cuidadosa y la realización de un diagnóstico diferencial.
Excluir otras causas de enrojecimiento y prurito ocular.
DERIVACIÓN
Evaluación alergológica o inmunológica para excluir o confirmar una enfermedad

mediada por IgE.
Evaluación oftalmológica.
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BIBLIOGRAFÍA
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diagnoses. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9:297–303.
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prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:118–122.
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immunologists. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:105–115.
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clinical performance of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and
ketotifen fumarate 0.025% ophthalmic solution in the conjunctival antigen challenge
model. Clin Ther. 2000;22:826–833.
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La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad multiorgánica de comienzo rápido y

potencialmente mortal1.
La anafilaxia es una urgencia médica.
Epidemiología
Se calcula que se producen 700 reacciones anafilácticas mortales al año en
Estados Unidos.
Lamentablemente, en muchos de estos casos no se administró epinefrina.
La incidencia es de 50-200 episodios/100 000 personas/año. La prevalencia a lo largo
de la vida es del 0,05-2 %2.
Se desconoce la verdadera incidencia debido a un diagnóstico insuficiente y a que
muchos casos no se comunican.
Etiología
Generalmente, las causas de la anafilaxia se dividen en mecanismos dependientes de la
inmunoglobulina E (IgE) y mecanismos independientes de la IgE (antes llamadas
anafilactoides)3.
Los mecanismos en los que interviene la IgE son:
Medicamentos (v. cap. 14)
Picaduras y mordeduras de insectos (v. cap. 15)
Alimentos (v. cap. 16)
Látex (v. cap. 17)
Inmunoterapia con alérgenos (v. cap. 21)
Otros (p. ej., líquido seminal)
Mecanismos independientes de la IgE:
Medios de contraste radiográficos (v. cap. 14)
Opiáceos
Vancomicina
Ácido acetilsalicílico/fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Intoxicación por pescados escombroides
Hemoderivados (p. ej., en pacientes con déficit de inmunoglobulina A)
Causa idiopática
La mastocitosis también puede manifestarse con anafilaxia.
Fisiopatología
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad de tipo I o inmediata (v. cap. 2).
121
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Se debe al entrecruzamiento por los alérgenos de IgE específicas frente al

alérgeno unidas a la superficie de los mastocitos y los basófilos, lo que lleva a la
liberación de mediadores químicos preformados y recién sintetizados4.
El entrecruzamiento promueve la liberación inmediata (5-30 min) de mediadores
preformados asociados a los gránulos: histamina, triptasa, carboxipeptidasa A,
quimasa y proteoglucanos.
Además, se sintetizan nuevos mediadores: prostaglandinas, leucotrienos, esfingosina
1-fosfato, factor activador de las plaquetas y las citocinas interleucina (IL) 6, IL-33 y
factor de necrosis tumoral (TNF) α en un período de 2-6 h.
Otros mecanismos son los productos de la escisión del complemento (C3a, C4a, C5a)
y la activación del sistema de contacto de la bradicinina.
Factores de riesgo
Antecedente de anafilaxia previa.
La exposición parenteral al antígeno se asocia a un mayor riesgo de anafilaxia que su
ingestión.
Exposición intermitente al antígeno.
Exposición en dosis altas.
En niños < 15 años de edad, los varones tienen mayor riesgo. En los adultos son las
mujeres las que tienen el mayor riesgo.
Los adultos tienen un mayor riesgo de anafilaxia debida a penicilina e himenópteros,
mientras que los niños tienen un mayor riesgo de anafilaxia causada por alimentos.
La atopia no parece incrementar el riesgo de anafilaxia, pero puede colocar a un sujeto
en riesgo de expresiones más graves de esta, incluida la muerte.
El tratamiento β-bloqueante pone al sujeto en riesgo de sufrir una anafilaxia de mayor
gravedad y puede dificultar la reanimación.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia son muy variables. Los signos y los
síntomas son cualquier combinación de los siguientes (enumerados en orden de
frecuencia) con una intensidad de leve a muy intensa de la reacción5.
Cutáneas (80-90 %): enrojecimiento, urticaria, angioedema y prurito.
Respiratorias (hasta el 70 %): rinorrea y estornudos, tos, asfixia, estridor,
sibilancias, broncoespasmo y edema laríngeo.
Cardiovasculares (hasta el 45 %): hipotensión, taquicardia, arritmias, infarto de
miocardio y síncope.
Digestivas y genitourinarias (hasta el 45 %): dolor cólico abdominal o uterino,
diarrea, náuseas y vómitos.
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Aunque los síntomas cutáneos son frecuentes en la anafilaxia, no son necesarios para
confirmar el diagnóstico. De forma análoga, puede no haber hipotensión (tabla 13-1)1.
Los síntomas suelen comenzar a los pocos minutos de la exposición al antígeno,
aunque en raras circunstancias pueden retrasarse durante horas.
La mediana de tiempo hasta los síntomas o el choque cardiovascular es de 30
min en el caso de la exposición a los alimentos y de 5 min para los fármacos
administrados por vía parenteral6.
Debe considerarse un diagnóstico de anafilaxia cuando aparezcan síntomas agudos en
dos sistemas orgánicos, especialmente en el contexto de una exposición a un posible
antígeno provocador.
Si el paciente tiene una alergia conocida a un alérgeno particular, la hipotensión tras la
exposición a ese antígeno es suficiente para establecer el diagnóstico de anafilaxia.
Puede producirse una reacción tardía en algunos sujetos (reacción bifásica), que
lleve a la recidiva de los síntomas 4-8 h después del primer acontecimiento.
La anafilaxia prolongada, que requiere muchas horas de reanimación activa, se
produce en hasta el 28 % de los pacientes7.
Los factores de riesgo de la anafilaxia prolongada son la ingestión oral del alérgeno, el
comienzo de los síntomas más de 30 min después de la exposición al estímulo y el
hecho de que no se haya administrado epinefrina.
Los episodios recurrentes de anafilaxia sin una causa conocida aconsejan considerar
otros diagnósticos. La mastocitosis sistémica (v. cap. 19) puede presentarse con
anafilaxia recurrente. La triptasa total estará elevada de forma persistente incluso
cuando el paciente no manifieste síntomas.
Si se excluyen otros diagnósticos, hay que considerar la anafilaxia idiopática.
La anafilaxia idiopática es un diagnóstico de exclusión sin factor causal
identificado y se considera el resultado de una activación no inmunitaria del
mastocito.
El cuadro clínico y el tratamiento son los mismos que los de la anafilaxia debida a
alérgenos desconocidos.
En los pacientes que tienen más de seis episodios al año puede considerarse emplear
un tratamiento de mantenimiento con prednisona.
El diagnóstico diferencial de la anafilaxia se presenta en la tabla 13-2.
Si se duda del diagnóstico de anafilaxia, es posible medir la concentración sérica de β-
123
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triptasa tras la estabilización del paciente. Los estudios han demostrado que
lasconcentraciones altas de β-triptasa se corresponden con una liberación aguda de me
diadores.
En el caso de una anafilaxia por picadura de insecto, las concentraciones sanguíneas de
β-triptasa son máximas a los 15-120 min de la anafilaxia y disminuyen con una
semivida de 1,5-2,5 h8.
Las concentraciones de β-triptasa se llegan a medir incluso durante 8 h después de la
posible reacción anafiláctica.
Las concentraciones pueden no estar elevadas en la anafilaxia mediada por alimentos.
Pruebas cutáneas
A los pacientes se les remite a menudo a un alergólogo después de un episodio de
posible anafilaxia. Si una anamnesis cuidadosa revela la causa, puede confirmarse con
pruebas cutáneas, de laboratorio o de provocación (v. cap. 8).
Sin embargo, las pruebas cutáneas no son fiables hasta 4-6 semanas después de un
episodio de anafilaxia debido a la desgranulación del mastocito.
Un solo episodio de anafilaxia sin antígeno causal obvio por anamnesis no hace
aconsejable la realización de pruebas cutáneas o de laboratorio aleatorias.
Las pruebas de laboratorio de detección de IgE específica frente a los antígenos pueden
realizarse inmediatamente después de un episodio de anafilaxia, pero son menos
sensibles que las pruebas cutáneas.
TRATAM IENTO
Independientemente de la gravedad, todos los episodios anafilácticos exigen tratamiento

y observación, ya que una reacción leve puede progresar rápidamente hacia una más
grave.
Para el tratamiento agudo, la primera evaluación es fundamental con el fin de
reconocer los síntomas e instituir de inmediato el tratamiento (fig. 13-1).
La primera línea de tratamiento es la epinefrina y debe administrarse
inmediatamente (fig. 13-1)9.
El paciente puede precisar una reanimación cardiopulmonar para ayudar a las vías
respiratorias y mantener una oxigenación y circulación adecuadas.
El tratamiento también abarca pasos dirigidos a controlar el riesgo a largo plazo.
Debe prepararse al paciente para las urgencias con un plan de acción urgente de
la anafilaxia (v. www.aaaai.org), un autoinyector y una identificación médica.
Ejerza las acciones pertinentes para reducir el riesgo a largo plazo: evalúe y trate
trastornos asociados (asma, enfermedad cardiovascular, mastocitosis y otros);
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considere la búsqueda de medicamentos que contengan un β-bloqueante no

selectivo y evite los alérgenos conocidos (v. más información en
www.foodallergy.org, www.latexallergyre-sources.org y www.aaaai.org).
Considere la inmunomodulación específica del alérgeno y la inespecífica. La específica
del alérgeno comprende la inmunoterapia con veneno de insectos y la desensibilización
frente a antibióticos β-lactámicos, AINE y otros. En la anafilaxia idiopática considere
el tratamiento con glucocorticoesteroides.
Medicamentos
Epinefrina
La epinefrina es el único medicamento conocido que puede evitar o revertir la
obstrucción del flujo aéreo en las vías respiratorias superior e inferior y el
choque cardiovascular.
FIGURA 13-1 Tratamiento de la anafilaxia.
Se ha descrito que la no inyección de epinefrina en el momento adecuado puede

provocar la muerte6.
No hay ninguna contraindicación absoluta para su uso.
Debe administrarse inmediatamente usando una dosis de 0,3-0,5 mg i.m. (0,3-0,5
ml de una solución 1:1 000) preferentemente en la zona anterolateral del muslo o en la
extremidad superior (deltoides).
La dosis de epinefrina puede repetirse a intervalos de 5 min cuando sea necesario.
Pueden ser necesarias dosis menores en ancianos (0,2 mg).
En los niños, la dosis es de 0,01 mg/kg (1:1 000) i.m. hasta un máximo de 0,5 mg con
repetición de la dosis cada 5 min si es necesario.
Pueden ser precisas dosis mayores en pacientes que reciben β-bloqueantes. Puede
necesitarse glucagón (bolo de 1-2 mg i.v.) en estos pacientes.
Puede ser necesaria la administración a través de una vía central (3-5 ml de una
solución a 1:10 000) o a través de un tubo endotraqueal (3-5 ml de una solución a
1:10 000 diluida en 10 ml de solución salina normal) en casos de hipotensión grave
o insuficiencia respiratoria.
Puede ser precisa un infusión continua de epinefrina al 1:10 000 en pacientes con
síntomas prolongados.
Los posibles riesgos de la epinefrina i.v. son la isquemia miocárdica y el
infarto, las arritmias y las crisis hipertensivas.
Puede administrarse un bolo de 100 μg/70 kg en un período de 5-10 min
(concentración 1:10 000). Una infusión continua de 1-5 (μg/min)/70 kg suele ser
suficiente para mantener la perfusión sistémica.
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Glucocorticoesteroides
Los glucocorticoesteroides no tienen un efecto inmediato y su uso se considera
en la actualidad complementario.
Los glucocorticoesteroides tienen la capacidad teórica de evitar la recidiva de los
síntomas, lo cual se basa en el tratamiento del asma aguda y la eliminación de la
respuesta de fase tardía. Sin embargo, no se ha demostrado su capacidad de impedir
una reacción anafiláctica bifásica en ningún estudio controlado.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos tampoco tendrán un efecto inmediato, pero acortarán la
duración de los síntomas.
La difenhidramina puede administrarse por vía i.v. (25-100 mg en 5-10 min), i.m. o
v.o. Puede administrarse cada 6 h durante 24-48 h después de la reacción.
También pueden añadirse antagonistas H2 (es decir, ranitidina o cimetidina)10.
Broncodilatadores
En los pacientes con asma que presentan sibilancias asociadas a anafilaxia, la
epinefrina sigue siendo la primera línea de tratamiento.
Sin embargo, si las sibilancias persisten, pueden considerarse broncodilatadores como
el salbutamol (nebulizado cada 20 min o de forma continua) o la teofilina.
Tratamientos no farmacológicos
Tratamiento de las vías respiratorias
El tratamiento de las vías respiratorias puede exigir una intubación endotraqueal si se
produce un estridor grave o una insuficiencia respiratoria.
La epinefrina racémica puede ser útil para tratar el edema laríngeo.
Si el edema laríngeo es grave y no responde de inmediato a la epinefrina,
considere la cricotiroidotomía o la traqueotomía.
Expansión del volumen
Puede producirse un tercer espacio significativo de líquido en la anafilaxia y reducirse
el volumen intravascular hasta un 50 %.
La expansión del volumen con líquidos i.v., comenzando con un bolo de 500-1 000 ml,
debe ajustarse a la presión arterial y a la diuresis.
Las soluciones de coloides, como la albúmina, pueden ser beneficiosas en casos de
hipotensión o choque refractario. Debe sopesarse cuidadosamente el perfil riesgo-
beneficio de cada solución, ya que la albúmina puede precipitar un edema pulmonar y
es bastante costosa.
Observación
Los pacientes con reacciones leves limitadas al enrojecimiento, la urticaria, el
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angioedema, el dolor cólico o el broncoespasmo leve deben ser vigilados en el

departamento de urgencias durante un mínimo de 6-8 h por si surge una reacción
bifásica.
En todas las demás reacciones se aconseja el ingreso en el hospital durante 24 h para
observación.
Prevención
Se aconseja la prevención secundaria dirigida a la identificación y la evitación de la
sustancia desencadenante.
La ingestión accidental de alimentos alergénicos en forma de condimentos y alimentos
preparados es un riesgo muy conocido, en particular en los niños alérgicos a los
alimentos (v. cap. 16).
Si se identifica un desencadenante conocido, debe proporcionarse al paciente
una estrategia de evitación exhaustiva y un plan de acción.
La identificación médica (es decir, un brazalete) puede ayudar a los profesionales
sanitarios a reconocer pronto a los pacientes con antecedentes de anafilaxia.
Los pacientes con antecedentes de anafilaxia debida a alimentos o himenópteros
deben llevar epinefrina para poder administrársela en caso necesario.
La desensibilización en el caso de ciertos fármacos o la inmunoterapia en el de los
venenos (eficacia muy elevada, del 95-98 %) deben considerarse si no puede evitarse
una futura exposición a la sustancia desencadenante.
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Definiciones
Una alergia o hipersensibilidad a un fármaco es un tipo de reacción adversa
farmacológica (RAF).
Una RAF es una respuesta no deseada ni intencionada que se produce cuando se
administra un fármaco con un objetivo adecuado.
La hipersensibilidad debe utilizarse para describir objetivamente síntomas o signos
reproducibles iniciados por la exposición a un estímulo definido en una dosis
tolerada por las personas normales1.
La alergia es una reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos
inmunitarios específicos1. Esto puede referirse a una reacción en la que interviene la
inmunoglobulina E (IgE) o los linfocitos T.
Clasificación
Las RAF pueden dividirse en dos grupos: reacciones adversas predecibles e
impredecibles.
Las reacciones adversas predecibles son las más frecuentes y a menudo dependen
de la dosis y se relacionan con la farmacocinética del medicamento. Son
ejemplos de ellas la sobredosis, los efectos adversos conocidos (p. ej., las náuseas con
la codeína), los efectos indirectos (p. ej., infección por Clostridium difficile debida a
la administración de clindamicina por una infección cutánea) y las interacciones entre
fármacos.
Las reacciones adversas impredecibles no suelen depender de la dosis y no se
relacionan con la farmacocinética del fármaco.
Las reacciones adversas inmunitarias pueden producirse por diversos mecanismos.
Suelen ocurrir tras la reexposición al fármaco responsable.
Las seudorreacciones alérgicas, antes llamadas reacciones anafilactoides, se deben a la
desgranulación de los mastocitos independiente de la IgE.
Epidemiología
Un metaanálisis realizado a partir de estudios llevados a cabo en Estados Unidos entre
1966 y 1996 mostró que el 15,1 % de los pacientes hospitalizados experimentaron una
RAF y que el 3,1-6,2 % de los ingresos hospitalarios se debieron a ella2.
La mortalidad global por RAF es del 0,14-0,32 %3.
Las reacciones farmacológicas alérgicas son responsables del 6-10 % de todas las RAF
observadas. El riesgo de reacción alérgica es de alrededor del 1-3 % en la mayoría de
los fármacos. Se estima que alrededor del 5 % de los adultos pueden ser alérgicos a
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uno o más fármacos4.
Fisiopatología
Los fármacos con una masa molecular alta (MMA), habitualmente > 4 000 Da, son lo
suficientemente grandes para desencadenar una respuesta inmunitaria sin interaccionar
con otras moléculas.
Los fármacos de masa molecular baja (MMB), habitualmente < 1 000 Da, pueden
formar enlaces covalentes con una proteína transportadora, lo que puede
desencadenar entonces una respuesta inmunitaria. Esta formación fármaco-proteína se
llama también complejo hapteno-transportador.
En algunos casos, el metabolito de un fármaco progenitor crea la respuesta inmunitaria
cuando se une a otra proteína. El fármaco progenitor se denomina prohapteno.
Un nuevo concepto llamado p-i (interacciones farmacológicas de los fármacos con
receptores inmunitarios) establece que un fármaco que no puede unirse de forma
covalente a otra proteína aún puede desencadenar una respuesta inmunitaria. Esto se
debe a una activación de los linfocitos T a través de interacciones de Van der Waals
con los receptores del linfocito T o complejos de histocompatibilidad principales
(MHC)5.
Las reacciones inmunitarias a fármacos se producen por una respuesta
inmunitaria generada frente al fármaco o el hapteno-transportador.
Los diferentes mecanismos inmunitarios de la alergia a los fármacos se muestran en la
clasificación de la hipersensibilidad de Gell y Coombs, tal y como se explica en el
capítulo 2.
Reacción de tipo I: interviene la IgE y es de inicio inmediato. Se presenta como
anafilaxia, urticaria, angioedema, asma y rinitis.
Reacción de tipo II: intervienen anticuerpos IgG y da lugar a una destrucción
citotóxica de las células; es de comienzo tardío. Incluye citopenias inmunitarias.
Reacción de tipo III: complejos IgG-antígeno con activación del complemento. Es
de comienzo tardío, > 1 semana después de la exposición al fármaco. Se presenta
como enfermedad del suero, vasculitis o fiebre farmacológica.
Reacción de tipo IV: participan linfocitos T y tiene un comienzo tardío. Se divide
en cuatro subtipos. Se presenta como dermatitis de contacto y varios exantemas.
La reacción anafilactoide o «seudoalérgica» no cuenta con la intervención de la IgE,
sino que se debe a la activación de los macrófagos y los basófilos. Es indistinguible en
la clínica
de las reacciones anafilácticas.
Factores de riesgo
Factores de los fármacos
Tamaño y estructura. Los fármacos MMA y la capacidad de un fármaco o de su
metabolito de unirse a proteínas transportadoras los hacen más inmunógenos.
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Vía de exposición. La administración cutánea es la más inmunógena6. La penicilina

(PCN) ya no está disponible por vía tópica por esta razón. Una vez sensibilizado, la
administración parenteral se asocia más a la anafilaxia que la oral.
Dosis, duración y frecuencia. El aumento de estos tres factores tiene más
probabilidades de desencadenar una respuesta inmunitaria que la dosis menor, la
menor duración y el mayor intervalo entre tratamientos.
Factores relacionados con el paciente

Edad y sexo. Las mujeres se ven afectadas más que los varones.
Factores génicos
Atopia. Los pacientes con antecedentes de asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica
no tienen un mayor riesgo de sufrir una reacción farmacológica que la población
general. Sin embargo, pueden tener un mayor riesgo de sufrir reacciones
seudoalérgicas, en particular con medios de contraste radiográficos (MCR)7.
Acetiladores. Una persona que es acetiladora lenta tiene un mayor riesgo de RAF,
como el lupus inducido por fármacos (LIF) con la hidralazina o la procainamida.
Tipo de antígeno leucocítico humano (HLA). Hay numerosos estudios que
demuestran que ciertos genes del HLA se asocian a un mayor riesgo de alergia a los
fármacos. Por ejemplo, el HLA-B*5701 se asocia a una reacción de
hipersensibilidad al abacavir8. Ahora se busca este gen en los pacientes antes de
comenzar el tratamiento con abacavir para el VIH.
Antecedentes familiares de alergia a múltiples fármacos.
Reacciones previas a fármacos.
Enfermedades médicas coexistentes. Algunos trastornos médicos, en especial las
infecciones, predisponen a un mayor riesgo de RAF.
La hipersensibilidad a la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) aparece en el
5 % de los pacientes no infectados por el VIH y en el 60 % de los infectados9.
En el contexto de la infección por el virus de Epstein-Barr, la administración de
ampicilina produce un exantema maculopapular casi universal10.
Tratamiento médico concurrente. A los pacientes tratados con β-bloqueantes se les
puede diagnosticar la reacción alérgica tarde en el curso de la misma. El bloqueo
adrenérgico b puede dificultar el tratamiento.
Prevención
La prevención es crucial para reducir la incidencia de reacciones alérgicas a los
fármacos.
Es importante recetar sólo fármacos que sean esenciales.
Minimizar la medicación múltiple también reduce la incidencia de reacciones alérgicas a
los fármacos.
Si está en duda la alergia a un fármaco, use pruebas cutáneas cuando sea posible para
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hacer una evaluación adicional.

Una provocación progresiva ayudará a perfilar mejor si es seguro utilizar el fármaco a
una dosis terapéutica.
A los pacientes que han sufrido una reacción alérgica a fármacos se les debe informar
de la reacción y cómo evitar una exposición adicional, incluido el fármaco y cualquier
otro que pueda tener con este reactividad cruzada. El paciente puede llevar una tarjeta
o un brazalete de alerta médica.
Los pacientes que precisan un tratamiento con el mismo fármaco o clase de fármacos
tendrán las siguientes opciones:
Administrar una alternativa. Esto exige entender la estructura del fármaco
desencadenante y del fármaco alternativo.
Administrar un fármaco que pueda tener reactividad cruzada bajo una
estrecha supervisión médica. Pueden realizarse pruebas cutáneas, si se dispone
de ellas y son fiables, antes de administrar el fármaco. Si son positivas, puede estar
indicada la desensibilización al fármaco
Provocación con dosis graduales. Realizada por un especialista en alergia en
presencia de un equipo de reanimación para minimizar el riesgo.
Protocolos de pretratamiento. Los pacientes que reciben medicamentos que
producen reacciones anafilactoides deben recibir premedicación con el fin de
reducir la incidencia y gravedad de una reacción cuando se administre el fármaco.
Llevar a cabo la desensibilización. Se usa cuando se conoce una reacción de
hipersensibilidad de tipo I, o se sospecha, pero no se dispone de pruebas para
evaluarlo. La prueba es realizada por un alergólogo entrenado en una zona con
equipo de reanimación para la anafilaxia.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Es esencial una anamnesis exhaustiva para hacer el diagnóstico de una RAF.
Las preguntas deben dirigirse a la obtención de la siguiente información:
Signos y síntomas. ¿Dónde y en qué orden comenzaron, progresaron y se
resolvieron los síntomas?
Esquema temporal de la reacción. Desde la primera dosis de fármaco sospechoso
hasta el acmé de la reacción y su resolución después de suspender el tratamiento.
Objetivo del fármaco. ¿Se recetó para el tratamiento adecuado y pueden los signos
y síntomas explicarse por una enfermedad actual?
Otros medicamentos que esté recibiendo el paciente. Esto incluye todos los
fármacos que no precisan receta y los complementos dietéticos.
Exposición anterior al fármaco y otro fármaco de la misma clase o relacionada. Si es
así, ¿cuándo se administró y cuál fue el resultado?
Antecedentes de otras RAF. ¿Ha visto el paciente alguna vez a un alergólogo y le
132
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hicieron pruebas cutáneas? ¿Cuál fue la reacción y cuánto tiempo hace de eso?
La anafilaxia se expone con detalle en el capítulo 13. Es importante recordar que las
reacciones anafilactoides son indistinguibles de la anafilaxia, pero no son reacciones en
las que interviene la IgE.
La urticaria y el angioedema se exponen con detalle en el capítulo 9. Son un ejemplo
de hipersensibilidad de tipo I y la segunda erupción cutánea provocada por fármacos
más frecuente.
Reacción fija a fármacos. Lesiones cutáneas que recidivan en la misma zona tras
una nueva exposición al fármaco.
La lesión suele ser redonda y bien perfilada. Comienza en una zona de edema,
después se hace eritematosa y se oscurece hasta convertirse en una zona violácea.
La lesión está elevada y no es pruriginosa.
Empieza de 30 min a 8 h después de volver a exponerse al fármaco.
Tras la retirada del fármaco, la lesión se resolverá en 2-3 semanas dejando una zona
de descamación e hiperpigmentación.
Los fármacos implicados habitualmente en las reacciones fijas son la fenolftaleína,
los barbitúricos, las sulfamidas, la tetraciclina y los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
Enfermedad del suero. Es una reacción de hipersensibilidad de tipo III con
inmunocomplejos solubles que activan el sistema del complemento.
Los síntomas empiezan entre 6 y 21 días después de la administración del fármaco
y son la fiebre, el malestar general, las erupciones cutáneas (púrpura palpable o
urticaria), las artralgias y mialgias, la artritis, la linfoadenopatía y la leucopenia.
Una vez suspendido el fármaco causal, los síntomas se resuelven completamente en
unos días o semanas dependiendo de la gravedad.
Los β-lactámicos son los fármacos diferentes a los sueros que con mayor frecuencia
producen la enfermedad.
Fiebre medicamentosa. Puede ser la única manifestación de una alergia a los
fármacos. La fiebre puede alcanzar temperaturas altas.
Los signos asociados son la leucocitosis, la eosinofilia leve, el aumento de la
velocidad de sedimentación globular (VSG), la transaminitis y el exantema.
Tras la retirada del fármaco, la defervescencia se produce en 48-72 h. Si vuelve a
readministrarse el fármaco, la fiebre recidiva en horas. El diagnóstico es de
exclusión.
Erupciones cutáneas maculopapulares o morbiliformes. Es la erupción cutánea
causada por fármacos más frecuente.
El exantema suele ser simétrico, comienza en las zonas de presión y respeta las
palmas y las plantas.
Es confluente con máculas eritematosas y pápulas. Comienza 4-7 días después del
comienzo de administración de un fármaco.
Dermatitis de contacto. Se expone con mayor detalle en el capítulo 11; es una
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reacción de hipersensibilidad de tipo IV debida a la exposición a un fármaco aplicado

por vía tó-pica.
Eritema multiforme. Una erupción cutánea que es generalmente autolimitada. Se
presenta con una combinación de máculas, pápulas, vesículas, ampollas y lesiones en
forma de diana.
Las lesiones predominan en las extremidades y afectan a las palmas y las
plantas, pero pocas veces al cuero cabelludo o la cara.
La afectación mucosa suele limitarse a la cavidad oral. El exantema se resuelve
en 2-4 semanas y puede dejar una hiperpigmentación residual.
Eritema multiforme mayor (síndrome de Stevens-Johnson [SSJ]). Se trata de una
manifestación más grave, caracterizada por fiebre, afectación mucosa y
desprendimiento de < 10 % de la epidermis. Es frecuente la afectación ocular.
Los síntomas comienzan 1-3 semanas después de iniciar el fármaco. La
recuperación puede tardar 6 semanas. Tiene una mortalidad de alrededor del 10 %
en los casos graves.
La suspensión del fármaco desencadenante y el inicio de una dosis alta de
corticoesteroides reducen la morbilidad y la mortalidad11.
Si el fármaco desencadenante vuelve a administrarse, los síntomas recidivarán
y por ello está contraindicada cualquier provocación con el fármaco (incluida
la progresiva).
Los fármacos que suelen causar el SSJ son las sulfamidas, los antiepilépticos, los
barbitúricos, la fenilbutazona, el piroxicam, el alopurinol y las aminopenicilinas.
Necrólisis epidérmica tóxica (NET). La NET es peligrosa para la vida y se
caracteriza por fiebre, necrosis difusa y desprendimiento de > 30 % de la
superficie epitelial.
La NET tiene una mortalidad de hasta el 40 %12. Puede ser beneficioso tratar la
NET con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV)13.
Como en el SSJ, está contraindicada cualquier provocación con el fármaco
causal (incluida la provocación progresiva).
Los fármacos asociados a la NET son las sulfamidas, el alopurinol, los barbitúricos,
la carbamazepina, la difenilhidantoína y los AINE.
LIF. Los síntomas pueden no aparecer hasta meses después de empezar a tomar un
fármaco. El paciente puede experimentar fiebre, malestar general, artralgias y
pleuresía.
Al contrario que el lupus eritematoso sistémico (LES), es raro que muestre
exantema malar en mariposa, lesiones discoides, úlceras orales, fenómeno de
Raynaud, alopecia y afectación renal o neurológica.
El LIF se observa en sujetos mayores con la misma proporción entre varones y
mujeres. Es una enfermedad más leve que el LES.
Los pacientes tienen anticuerpos antinucleares o anticuerpos contra la
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histona.
Los síntomas se resuelven de días a semanas después de retirar el fármaco. No
obstante, pueden persistir durante meses.
Los fármacos con el mayor riesgo de LIF son la hidralazina, la procainamida y la
quinidina.
Hepatitis inducida por fármacos. Comienza 1-5 semanas después del inicio del
tratamiento con el fármaco. El daño hepático puede deberse a una colestasis, un daño
hepatocelular o una mezcla de ambos.
Los pacientes pueden presentar ictericia, fiebre, exantema y eosinofilia, además de
alteraciones en las pruebas de actividad hepática.
Puede esperarse la recuperación después de la retirada del fármaco desencadenante
si no se ha producido ningún daño celular irreversible.
Los fármacos habituales son el halotano, la difenilhidantoína, la nitrofurantoína, el
alopurinol, las fenotiazinas y las sulfamidas.
Nefritis intersticial aguda (NIA). Los síntomas comienzan de días a semanas después
de iniciar el tratamiento con el fármaco. Se asocia a fiebre, exantema y eosinofilia.
La afectación renal comprende una proteinuria leve, microhematuria y eosinofiluria.
La insuficiencia renal se resuelve una vez que se retira el fármaco desencadenante.
Los fármacos observados en la NIA son β-lactámicos (especialmente meticilina),
rifampicina, AINE, sulfamidas, captopril, alopurinol, metildopa, antiepilépticos,
cimetidina, ciprofloxacino e inhibidores de la bomba de protones.
Manifestaciones hematológicas. Aparecen habitualmente sin ningún otro síntoma, el
comienzo es rápido y se resuelven 1-2 semanas después de suspender el tratamiento
con el fármaco. Las citopenias inducidas por fármacos se deben a menudo a una
hipersensibilidad de tipo II. A continuación se enumeran los fármacos implicados
habitualmente en las siguientes citopenias:
La eosinofilia puede deberse a: sales de oro, alopurinol, ácido aminosalicílico,
ampicilina, antidepresivos tricíclicos, capreomicina, carbamazepina, digitálicos,
difenilhidantoína, sulfamidas, vancomicina y estreptomicina.
Trombocitopenia: sales de oro, quinidina, sulfamidas y heparina.
Anemia hemolítica: PCN, cisplatino, tetraciclina, metildopa, levodopa, ácido
mefenámico, procainamida, tolmetina, quinidina, clorpropamida, nitrofurantoína,
probenecid, rifampicina, estreptomicina, isoniazida, eritromicina, ibuprofeno,
triamtereno y fenacetina.
Neutropenia: sulfamidas, sulfasalazina, propiltiouracilo, PCN semisintéticas,
quinidina, procainamida, difenilhidantoína, fenotiazinas, cefalosporinas y oro.
La tabla 14-1 presenta los criterios clínicos de una reacción alérgica a fármacos4.
135
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Las pruebas diagnósticas de la alergia se exponen con mayor detalle en el capítulo 8.

Las pruebas in vivo son cutáneas y de provocación con el fármaco sospechoso.
Las pruebas de punción cutánea e intradérmicas ayudan a medir la respuesta de

IgE. Una respuesta de habón y eritema positiva identifica el fármaco que puede
producir anafilaxia.
Los fármacos de MMA como los antisueros, las vacunas que contienen huevo,
los anticuerpos monoclonales, el látex y los toxoides pueden usarse directamente
como reactivos en las pruebas cutáneas.
Es importante que los pacientes no tomen antihistamínicos ni antidepresivos
tricíclicos, que pueden interferir con la respuesta de habón y eritema.
Hay un período refractario de 2-4 semanas tras un episodio de anafilaxia aguda
donde las pruebas cutáneas no son válidas.
Una prueba de habón y eritema negativa no excluye la alergia a fármacos.
La prueba del parche puede usarse para evaluar una hipersensibilidad de contacto
de tipo IV a fármacos tópicos.
Se colocan una serie de antígenos en la piel bajo un vendaje oclusivo y los
resultados se leen a las 48-72 h.
La provocación progresiva (o prueba de provocación) determina directamente en
el paciente si un fármaco sospechoso causó las manifestaciones clínicas.
Las provocaciones progresivas se realizan generalmente cuando hay una baja
probabilidad de que exista una verdadera alergia a los fármacos.
Sin embargo, este método tiene el riesgo de provocar una reacción adversa
potencialmente grave y debe ser realizado por una persona con experiencia en el
tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad.
En las provocaciones progresivas, la dosis del medicamento se aumenta
escalonadamente hasta alcanzar la dosis terapéutica.
Este abordaje minimiza el riesgo de una reacción adversa al exponer al paciente a
dosis progresivamente mayores del medicamento.
Si un paciente tolera una provocación progresiva sin ninguna reacción
adversa, no tiene alergia a ese medicamento. Pueden administrarse futuras
dosis del mismo medicamento sin más pruebas.
La administración oral del fármaco en la provocación tiene un riesgo menor de
reacción adversa grave que las vías parenterales. Cuando sea posible, se
prefieren las provocaciones orales sobre las parenterales.
Si el riesgo de reacción adversa parece demasiado elevado, puede realizarse una
desensibilización al fármaco.
Las provocaciones progresivas son más rápidas que las desensibilizaciones, pero
tienen un mayor riesgo de reacción adversa.
136
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Las pruebas de laboratorio ayudan a evaluar la alergia a los fármacos.

Las concentraciones de β-triptasa están elevadas hasta 8 h después de un episodio
anafiláctico. Es más sensible que las concentraciones séricas o urinarias de
histamina.
Pueden observarse disminuciones del complemento hemolítico total (CH50) o las
concentraciones de C3 y C4 en las reacciones a fármacos en que se activa el
complemento.
Las concentraciones de IgE total no son útiles para la alergia a fármacos.
La medición in vitro de la IgE específica frente al antígeno puede ser útil para
diagnosticar la alergia al fármaco.
En general, la medición in vitro de la IgE específica frente al antígeno es menos
sensible que las pruebas cutáneas.
Requiere conocer el metabolito del fármaco que es inmunógeno, lo que se ignora
en muchos fármacos.
Se ha validado la determinación in vitro de IgE específica frente al determinante
principal (peniciloil) de la PCN, pero no frente al determinante secundario.
La falta de IgE específica frente a un fármaco no excluye la alergia.
TRATAM IENTO
La retirada del fármaco sospechoso es el paso más importante en el tratamiento

de una RAF.
En los fármacos que son esenciales está indicado el cambio a otro fármaco alternativo
sin reactividad cruzada.
La mayoría de las RAF debidas a alergia se resolverán suspendiendo el fármaco
desencadenante.
Siga las guías de práctica para el tratamiento de la anafilaxia (v. cap. 13), la urticaria, el
angioedema (v. cap. 9), el broncoespasmo y la dermatitis de contacto (v. cap. 11).
La enfermedad del suero puede tratarse con antihistamínicos y AINE.
Puede administrarse un ciclo de prednisona con reducción progresiva en las reacciones
graves.
El SSJ, la fiebre medicamentosa y el LIF pueden tratarse con corticoesteroides.
En la NET, los corticoesteroides no son eficaces, pero pueden ayudar las IGIV.
La tabla 14-2 muestra un protocolo de premedicación usado habitualmente para
los MCR.
La desensibilización puede ayudar a evitar las reacciones. Esta técnica sólo debe ser
realizada por alergólogos entrenados en una zona con el equipo de reanimación
necesario para tratar la anafilaxia.
El fármaco se administra en intervalos de 15-10 min en incrementos de medio
logaritmo de base 10 hasta alcanzar la dosis terapéutica.
137
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La tabla 14-3 proporciona un ejemplo de protocolo de desensibilización14.

Los mecanismos subyacentes a la desensibilización no se comprenden del todo,
pero una desensibilización satisfactoria dará lugar a una tolerancia temporal
del medicamento.
Los pacientes tolerarán el medicamento sólo mientras se continúe administrando el
fármaco. En general, si el paciente lleva más de 24 h sin una dosis, será
necesario realizar de nuevo la desensibilización.
Los β-bloqueantes deben suspenderse o reducirse antes de la intervención.
Pueden surgir reacciones cutáneas leves como urticaria o prurito, que pueden
tratarse interrumpiendo la prueba.
La elección entre realizar una provocación progresiva o una desensibilización debe
hacerla un médico con experiencia.
Alergia a la penicilina
La alergia a la PCN es la causa más frecuente de anafilaxia causada por fármacos.
La anafilaxia ocurre en 1:100 000 casos, y se producen reacciones alérgicas graves en

4,6 por cada 10 000 administraciones15.
Hasta el 10 % de los pacientes hospitalizados refieren antecedentes de alergia a la PCN
y muchos consideran un exantema como la reacción alérgica.
Las reacciones a la PCN pueden estratificarse por su evolución temporal (tabla 14-4).
Las reacciones inmediatas (< 1 h) y aceleradas (1-72 h) cuentan con la participación
de la IgE.
La alergia a la PCN comunicada con mayor frecuencia es un exantema maculopapular,
que aparece en el 2-3 % de los ciclos de tratamiento. Las siguientes reacciones más
frecuentes son la urticaria, la fiebre y el broncoespasmo.
La PCN debe conjugarse con proteínas para desencadenar una respuesta inmunitaria
dada su MMB.
El principal determinante antigénico es una estructura peniciloil formada por la
unión covalente de la PCN a las lisinas presentes en las proteínas del suero o de la
superficie celular. Esto ocurre aproximadamente en el 93 % de las moléculas de PCN.
Los determinantes antigénicos secundarios son todos conjugados de la PCN (7 %), lo
que incluye penicilina, peniciloato y peniloato.
Pruebas cutáneas
Los determinantes antigénicos principales pueden probarse con Pre-Pen. Este fue
retirado del mercado en 2004 por falta de fabricantes, pero ha sido aprobado de
138
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nuevo por la Food and Drug Administration (FDA) en 2009. Pre-Pen es la única
prueba cutánea de alergia a fármacos aprobada por la FDA.
No disponemos de ninguna prueba estandarizada para los determinantes antigénicos
secundarios. Puede usarse una solución reciente de bencilpenicilina para las
pruebas cutáneas.
Las pruebas cutáneas no ayudarán a predecir la aparición de una reacción no

influida por la IgE.
El valor predictivo de la anamnesis de alergia a la PCN y la combinación de pruebas
cutáneas para determinar la hipersensibilidad a la PCN muestran que el 19 % de los
pacientes con una anamnesis positiva tendrán una prueba cutánea positiva. En
aquellos con una anamnesis negativa de alergia a la PCN, el 4-7 % tendrán una
prueba cutánea positiva. La incidencia de reacciones entre los sujetos con una
prueba cutánea negativa es < 1 % cuando se evalúan determinantes antigénicos
secundarios16,17.
Reactividad cruzada
La reactividad cruzada entre antibióticos β-lactámicos es variable y está determinada
en gran medida por la estructura de la cadena lateral unida al núcleo β-lactámico.
Las cefalosporinas tenían una elevada reactividad cruzada con la PCN antes de
1980, ya que estaban contaminadas con pequeñas cantidades de PCN18. El riesgo
de reactividad cruzada con una cefalosporina de primera generación es del 5-16,5
%, con una de segunda generación del 4 % y con una de tercera o cuarta
generación del 1-3 %19.
Los pacientes con alergia a la amoxicilina deben evitar el cefadroxilo, el cefprozilo
y la cefatrizina, ya que estos fármacos comparten la misma cadena lateral R.
Se sabe que los carbapenémicos tienen una mayor reactividad cruzada con la
PCN. Estudios recientes demostraron que los pacientes con una prueba cutánea
positiva a la PCN y una prueba cutánea negativa a los carbapenémicos sometidos a
una provocación progresiva con carbapenémicos no sufrieron ninguna reacción de
hipersensibilidad18.
El monobactam aztreonam pocas veces muestra reactividad cruzada con la PCN.
El aztreonam comparte una cadena lateral idéntica con la ceftazidima y ambos
tienen una elevada reactividad cruzada20.
Desensibilización. Si no se dispone de ningún fármaco alternativo y el paciente tiene
una prueba cutánea positiva, entonces debe realizarse la desensibilización. La tabla 14-
3 muestra un ejemplo de protocolo para la PCN.
Alergia a las sulfamidas

La alergia a las sulfamidas ha aumentado en los pacientes con VIH comparados con la
población general. La hipersensibilidad a la TMP-SMX se produce en el 5 % de los
139
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pacientes no infectados por VIH y en el 60 % de los infectados9.

La reacción más frecuente es un exantema maculopapular que aparece 7-12 días
después de empezar el tratamiento con el fármaco. Esto puede acompañarse de fiebre.
Puede observarse urticaria, pero la anafilaxia es poco frecuente. El SSJ y la NET
pueden deberse a las sulfamidas.
Los antibióticos de tipo sulfamida tienen un anillo de ácido p-aminobenzoico (PABA)
que es parecido al de las tiazidas, la furosemida y las sulfonilureas. Las sulfamidas se
metabolizan sobre todo mediante N-acetilación y después por N-oxidación por el
citocromo P450.
Los acetiladores lentos tienen mayor riesgo de reacción al fármaco, ya que estos
metabolizan preferentemente los antibióticos sulfamidas mediante N-oxidación, lo que
da lugar a metabolitos nitrosos reactivos que producen daño celular y reaccionan con
las proteínas para hacerse inmunógenos. Este cambio del metabolismo se debe a una
reducción de la glutatión-reductasa, que, como se sabe, también está reducida en los
pacientes infectados por VIH21.
No hay pruebas cutáneas estandarizadas para evaluar la alergia a las sulfamidas.
Se han establecido protocolos de desensibilización rápidos y lentos para la alergia a las
sulfamidas. En la tabla 14-5 se ofrece uno de ellos22.
Anestésicos locales
Los pacientes refieren a menudo RAF a los anestésicos locales (AL), pero pocas veces
estas representan una alergia verdadera. El paciente puede haber experimentado un
efecto adverso de la epinefrina administrada con el AL o una reacción vasovagal.
Los AL se dividen en dos clases en función de su estructura. La tabla 14-6 los
enumera.
Los AL que contienen PABA (ésteres) tienen reactividad cruzada entre sí.
Los AL que no contienen PABA (amidas) no tienen reactividad cruzada entre sí ni
con los AL que contienen PABA.
La fiabilidad de las pruebas cutáneas con los AL no se ha definido.
Si el AL que ha causado la reacción previa se conoce, entonces elija otro AL que no

tenga reactividad cruzada con él.
Si se desconoce el AL y el paciente va a someterse a una intervención, entonces
contacte con el profesional sanitario para probar el AL que él prefiera. Pueden
probarse múltiples AL al mismo tiempo, como un AL que contenga PABA y dos que
no lo contengan.
Se realizan pruebas epicutáneas con la solución original del fármaco y controles
positivo y negativo seguidas de pruebas intradérmicas con 0,02 ml del fármaco diluido
140
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al 1:100. Si las pruebas cutáneas son negativas, entonces se procede a la provocación

subcutánea en dosis crecientes usando 0,1 ml de la solución original del fármaco y
llegando gradualmente hasta 1 ml23.
Es importante evitar usar preparados que contengan epinefrina o conservantes
para las pruebas cutáneas. La epinefrina puede causar falsos resultados negativos en
las pruebas cutáneas y los parabenos falsos positivos. Los pacientes con una reacción
previa deben usar preparados sin conservantes en el futuro.
Si la reacción alérgica referida tuvo un comienzo tardío, entonces espere 24-48 h para
confirmar una prueba cutánea negativa antes de proceder a la provocación. Después
espere otras 24-48 h tras la provocación progresiva para usar el AL en la clínica.
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Los insectos causan varios tipos de reacciones en los estadounidenses. La mayoría de

las picaduras producen una reacción local transitoria. Un subgrupo menor pueden
sufrir reacciones graves o peligrosas para la vida1.
La mayoría de las picaduras las producen insectos del orden Hymenoptera, que
comprende las abejas, las avispas comunes, las avispas Polistes, los avispones y las
hormigas.
La evaluación de las reacciones a las picaduras debe incluir el tipo de insecto, el tipo de
reacción, la necesidad de receta de epinefrina autoinyectable y la necesidad de
derivación a un especialista en alergia e inmunología.
Definiciones
Los Hymenoptera (palabra latina para alas membranosas) son insectos con dos pares
de alas, antenas y un ovipositor que se usa para administrar el veneno. Las familias
que tienen interés son Apidae, Vespidae y Formicidae.
Apidae incluye las abejas de la miel (AM) y los abejorros.
Las AM domésticas suelen encontrarse en colmenas comerciales.
Las AM salvajes construyen sus nidos en edificios, árboles huecos o troncos viejos.
No suelen ser agresivas si no se merodea junto a sus nidos.
Las picaduras suelen ser ocupacionales. Cuando pican, suelen dejar un aguijón con
barbas con el saco de veneno. La mayoría de los otros insectos no dejan el aguijón,
aunque es posible, por lo que el aguijón no es patognomónico de la AM.
Pueden encontrarse AM africanizadas en estados del sudoeste como California,
Arizona, Nuevo México, Texas y Nevada. Atacan en enjambres y son mucho más
agresivas que las AM domésticas. Como atacan en grupo, pueden producirse
muchas picaduras que generen una reacción tóxica1.
Vespidae incluye avispas comunes, avispas Polistes y avispones.
Las avispas comunes viven en el suelo, paredes de túneles, troncos o grietas. Son
agresivas y responsables de la mayoría de las reacciones descritas. No precisan
mucha provocación para picar, en particular alrededor de alimentos.
Los avispones tienen nidos grandes de papel maché que se encuentran a menudo
en arbustos o árboles. Son agresivos y pueden perseguir una vez que se los
provoca.
Las avispas Polistes tienen nidos de menor tamaño en forma de panal de abeja.
Pueden encontrarse debajo de los aleros, en muebles abandonados en patios y
también en arbustos.
Los tres insectos se sienten atraídos por los alimentos de los seres humanos y
pueden encontrarse en situaciones ocurridas en el exterior y cerca de basuras1.
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Formicidae incluye las hormigas de fuego y las hormigas recolectoras.

Las hormigas de fuego, en particular aquellas del género Solenopsis, se encuentran
con mayor frecuencia en los estados del sudeste y centrales del sur.
Son nativas de Sudamérica.
El veneno de Solenopsis invicta produce una pústula estéril que es
patognomónica de la picadura de la hormiga de fuego2.
Las Formicidae difieren de otros Hymenoptera en que no tienen alas y pican en un
patrón circular que produce la pústula.
Clasificación
Las reacciones locales son pequeñas o grandes e inmediatas o tardías.
Lo habitual es que la zona esté tumefacta y roja y duela.
Por definición, una reacción local debe ser contigua a la zona de la picadura.
Las reacciones inmediatas se producen en < 4 h.
Las reacciones locales grandes se definen por un diámetro > 10 cm con síntomas que
alcanzan su máxima intensidad en 24-48 h3.
Estas reacciones pueden durar 5-10 días y pueden ser tan grandes que abarquen
toda una extremidad.
Los síntomas cutáneos deben ser contiguos.
Estas reacciones pueden acompañarse de fiebre, astenia y malestar general.
Las reacciones sistémicas cutáneas son similares a las reacciones locales grandes
excepto en que no son contiguas (p. ej., una picadura en el pie con una reacción
separada que aparece en la mano). Los signos se limitan a la dermis y pueden incluir la
urticaria y el angioedema.
Entre las reacciones sistémicas están las cutáneas y la anafilaxia.
Pueden incluir múltiples sistemas: cardiovascular (hipotensión y taquicardia),
respiratorio (broncoespasmo, edema laríngeo, tumefacción lingual o tumefacción
faríngea), neural (convulsiones) y digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal).
La anafilaxia exige generalmente la participación de dos o más sistemas corporales
(v. cap. 13).
Si hay bradicardia, debe considerarse una reacción vasovagal, aunque la anafilaxia
puede comenzar en ocasiones con bradicardia4.
Epidemiología
Las reacciones sistémicas en los adultos estadounidenses tienen una prevalencia de
aproximadamente el 3 %. Se producen alrededor de 40 muertes en Estados Unidos
cada año debido a picaduras de insectos1.
Las reacciones locales grandes son las más frecuentes y tienen una prevalencia mundial
del 2,4-10 %.
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Los apicultores tienen una prevalencia mayor, de hasta el 38 %.

Los que sufren una reacción local grande tienen una probabilidad del 5-15 % de
sufrir una reacción sistémica si son picados por el mismo tipo de insecto de nuevo3.
Los niños ≤ 16 años que han sufrido una reacción sistémica cutánea tienen una
probabilidad de alrededor del 10 % de sufrir una reacción sistémica si vuelven a ser
picados. Es más probable que la siguiente reacción sea cutánea1.
De los picados, en torno al 30 % tendrán un resultado positivo en las pruebas cutáneas
o pruebas de detección de IgE en el suero (IgEs) frente a los venenos5.
Las picaduras de avispas comunes o AM serán positivas en las pruebas cutáneas o la
detección de IgEs en el 10-20 % de los adultos5. Entre los evaluados por una reacción
a avispas comunes o AM, el 30-50 % obtendrán una prueba cutánea positiva a
ambas6.
Las hormigas de fuego pican a la mitad incluso de los que entran en contacto con
ellas cada año7.
Fisiopatología
Las reacciones a las picaduras de insectos se deben a diferentes mecanismos.
La mayoría de las reacciones inmunitarias tienen la participación de la IgE.
Otras reacciones inmunitarias que se han descrito son las siguientes:
Respuestas del tipo enfermedad del suero.
Neuritis.
Encefalitis.
Glomerulonefritis.
Vasculitis.
Cuando pican múltiples insectos a la vez, el veneno puede causar una reacción
tóxica.
Estas reacciones pueden parecerse en la clínica a la anafilaxia y provocar la
muerte.
Las picaduras múltiples, en particular por AM africanizadas u hormigas de fuego,
pueden provocarse al alterar una colmena o un nido1.
Los componentes del veneno que producen un efecto dañino, pero no causan
necesariamente IgE, son la hialuronidasa, la melitina, el péptido desgranulador del
mastocito, el mastoparán C, la histamina, la dopamina, la noradrenalina, la
acetilcolina y las cininas3,5.
Los alérgenos del veneno que producen reacciones IgE son proteínas.
La proteína principal en la AM es Api m 1.
La proteína principal en la avispa común, Vespula vulgaris, es Ves v 5.
La proteína de la hormiga de fuego Sol i 3 es similar a Ves v 56.
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El veneno de la hormiga de fuego (solenopsina) inhibe con fuerza la contractilidad

miocárdica.
Se cree que esto se debe a la porción alcaloide del veneno (95 %).
Se ha propuesto que la insuficiencia cardíaca que aparece después de un gran
número de picaduras de la hormiga de fuego podría ser secundaria a esta propiedad
de la sole-nopsina.
El 5 % del veneno que es proteínico lleva a reacciones en las que interviene la IgE7.
Las reacciones a insectos picadores, como los mosquitos, la mosca del venado y los
Triatoma (vinchuca y chinche) suelen causar prurito y no dolor.
Sus alérgenos proceden generalmente de proteínas salivales y no de venenos.
Se ha descrito la anafilaxia en las picaduras por la mosca del venado y Triatoma.
Las reacciones locales grandes son más típicas de una mala reacción a un mosquito.
Los véspidos tienen una reactividad cruzada significativa (avispa común, avispón,
avispa Polistes).
Diferentes especies del mismo género de hormigas mostrarán reactividad cruzada;
pero no hay mucha reactividad cruzada entre géneros [p. ej., diferentes especies de
hormiga de fuego (Solenopsis) tendrán reactividad cruzada entre sí pero no con
hormigas recolectoras (Pogonomyrmex)].
La AM tiene una reactividad cruzada limitada con los abejorros5.
Factores de riesgo
El riesgo de reacción sistémica se basa en la gravedad de la reacción previa, el tipo de
alergia a los insectos y el tiempo transcurrido desde la reacción previa.
Cuanto más graves son las reacciones, mayor es la probabilidad de que la
reacción posterior sea grave.
En una reacción anafiláctica, si el paciente recibe una nueva picadura en los
siguientes 9 años, el riesgo de respuesta anafiláctica es del 60 %. Sin intervención,
este riesgo disminuye al 40 % si han transcurrido 10-20 años desde la picadura
anterior.
La alergia a la AM confiere un mayor riesgo de reacción sistémica que a otros
himenópteros5.
El trabajo y las aficiones pueden aumentar el riesgo de picaduras.
Los apicultores tienen el mayor riesgo.
Los jardineros, los excursionistas, los granjeros y los jinetes también tienen un
riesgo superior.
El riesgo de picadura también aumenta si se está en el exterior cuando hay
alimentos.
El riesgo de reacción sistémica aumenta con los siguientes factores:
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
Concentraciones basales de triptasa > 5 ng/l.
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Sexo masculino.
La elevación de la triptasa basal es un factor de riesgo independiente de anafilaxia grave
por la picadura8.
Hay un mayor riesgo de futura anafilaxia si el paciente tuvo una reacción del tipo
enfermedad del suero o una reacción tóxica, o sufrió múltiples picaduras a la vez o una
picadura unas pocas semanas antes.
DIAGNÓSTICO
La anamnesis es muy importante para ayudar a distinguir el tipo de insecto.

Las características físicas de la reacción ayudan a determinar el futuro riesgo y qué
estudio diagnóstico debe llevarse a cabo, si es necesario.
La alergia a Hymenoptera se confirma con pruebas de detección de IgE específica al
alérgeno.
Cuadro clínico
Anamnesis
Un elemento clave de la anamnesis es intentar encontrar qué insecto picó al paciente.
Son importantes la naturaleza y la localización de la actividad que tenía lugar en el
momento de la picadura.
Cualquier característica que el paciente pueda emplear para describir al insecto
puede ser útil, como el tamaño, el color o si quedó el aguijón en la piel.
Si el paciente lleva el insecto, entonces podrá llegarse a un diagnóstico preciso.
También es importante determinar si el paciente vio o no algún insecto o si hay alguna
picadura de insecto en la exploración. Esto ayuda a realizar el diagnóstico diferencial,
ya que el 25 % de la población general es sensible al veneno en pruebas aleatorias5.
Otros elementos importantes de la anamnesis son la evaluación de:
El tiempo transcurrido desde la picadura hasta la reacción (latencia).
La duración de la reacción.
El antecedente de picaduras previas (y los insectos causantes).
Una anamnesis exhaustiva de las actividades, aficiones y otros problemas médicos del
paciente ayudará a ajustar el tratamiento.
Las enfermedades asociadas y los medicamentos actuales pueden ser pronósticos. Por
ejemplo, los pacientes que reciben β-bloqueantes pueden sufrir una anafilaxia
prolongada.
La exploración física debe centrarse en el tipo de reacción (local o sistémica) y después
caracterizarla más (local grande, sistémica cutánea, anafilaxia).
El choque cardiovascular es responsable del 25 % de las muertes. Los signos
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importantes son el enrojecimiento, la taquicardia, la hipotensión y el fallo vascular o

choque.
La obstrucción respiratoria es responsable del 60 % de las muertes. Los signos
importantes son el angioedema labial, lingual o faríngeo, las sibilancias, el estridor y la
insuficiencia o fallo respiratorios.
Los síntomas cutáneos son el dolor y el prurito.
Entre los signos presentes están la distribución de la tumefacción, la contigüidad de
la tumefacción, el enrojecimiento, la urticaria y si hubo o no angioedema de lengua,
faringe o labio.
Las pústulas presentes en la zona de la picadura son patognomónicas de las
hormigas de fuego.
El tamaño de la tumefacción y la contigüidad son muy importantes para determinar
si la reacción es local, local grande o sistémica.
Entre los síntomas digestivos se encuentran las náuseas y el dolor cólico abdominal.
Los signos son los vómitos y la diarrea.
Otros signos y síntomas generales que deben observarse son el mareo, la pérdida de
conciencia, las convulsiones, el malestar general, la fiebre, la astenia, los exantemas
indicativos de vasculitis, el dolor articular y los síntomas renales, mentales o sensitivos.
Debe realizarse una evaluación en busca de signos de infección secundaria en la zona
o zonas de la picadura. La septicemia es la causa del 2 % de las muertes.
La clasificación correcta lleva al estudio diagnóstico apropiado, al tratamiento y la
evaluación pronóstica.
Las reacciones locales grandes son > 10 cm con síntomas que son máximos a las 24-
48 h. La tumefacción y el eritema deben ser contiguos.
Las reacciones sistémicas cutáneas tienen zonas de tumefacción y eritema no
contiguas.
La anafilaxia requiere signos en dos o más sistemas (p. ej., tumefacción con eritema e
hipotensión).
Para hacer un diagnóstico definitivo deben realizarse análisis de detección de IgE
específica frente al veneno mediante prueba del prick o prueba de
radioalergoadsorción (RAST) y se considerarán positivas a la luz de una
anamnesis convincente1.
Otras enfermedades pueden confundirse con una picadura de insecto, en particular si
no se vio el insecto.
Los diagnósticos que deben considerarse deben ser los siguientes:
Locales:
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Celulitis
Vasculitis
Forúnculo
Absceso
Sistémicos:
Reacción vasovagal
Infarto de miocardio
Embolia pulmonar
Septicemia
Reacción a fármacos
Alergia a alimentos
Otras causas de anafilaxia
Las pruebas diagnósticas se centran sobre todo en la identificación del insecto culpable
de forma que pueda instituirse la inmunoterapia con veneno (ITV).
Si se duda del diagnóstico de anafilaxia, debe solicitarse una triptasa sérica a las 1-4 h
del acontecimiento y seguirse hasta que el paciente se haya estabilizado.
Las pruebas deben realizarse frente a todos los miembros de Hymenoptera a no
ser que el paciente pueda identificar con certeza una hormiga de fuego como el
insecto que le picó. Si se identifica una hormiga de fuego, no están indicadas las
pruebas con el veneno de otros insectos picadores1.
Están indicadas pruebas diagnósticas adicionales para identificar el tipo de insecto en la
anafilaxia, la reacción cutánea sistémica y algunas reacciones locales grandes.
Las pruebas diagnósticas suelen comenzar con pruebas de hipersensibilidad inmediata
con controles positivo y negativo. Es preferible esperar 3-6 semanas después de la
reacción antes de realizar las pruebas cutáneas para evitar falsos resultados
negativos.
Pueden realizarse pruebas cutáneas del prick frente a varios insectos.
En Estados Unidos, las proteínas de venenos que pueden estudiarse son las del
avispón amarillo, el avispón de cara blanca, la avispa común, la avispa
Polistes y la AM.
A las pruebas epicutáneas les siguen las cutáneas intradérmicas si los resultados son
negativos.
La prueba se considera positiva si se produce una respuesta con una concentración
de 1 μg/ml del veneno o menos o con 1:500 peso/vol de extracto de hormiga de
fuego.
El tamaño de una prueba cutánea positiva no se correlaciona necesariamente con la
gravedad de la reacción.
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Si las pruebas cutáneas son negativas y el paciente había sufrido una reacción
sistémica, hay que repetir las pruebas cutáneas en la siguiente visita o solicitar un
estudio in vitro de IgEs específica frente al veneno antes de decidir que la ITV no es
necesaria.
Las pruebas de detección de IgEs específica frente al veneno deben usarse en el caso
de pacientes con trastornos cutáneos graves o que tienen dermografismo. Las pruebas
cutáneas son preferibles, si es posible, al ser más sensibles.
TRATAM IENTO
Medicamentos
Tratamiento inmediato de la picadura
Las reacciones locales se tratan de forma sintomática.
El dolor puede aliviarse con compresas frías y analgésicos orales.
Los antihistamínicos orales pueden ayudar frente al prurito.
A los pacientes con reacciones locales grandes se les puede tratar, además, con
antihistamínicos orales y analgésicos.
Además, pueden recetarse corticoesteroides orales (40-60 mg reducidos
progresivamente en 0-5 días) si el edema se está extendiendo, las extremidades no
funcionan adecuadamente o el edema afecta al labio o la cara3,5.
Para la anafilaxia, la epinefrina es el tratamiento de elección.
En una situación de peligro vital no hay ninguna contraindicación para la
epinefrina1.
Si se produce una anafilaxia, debe vigilarse al paciente durante al menos 3-6 h en
una reacción de fase tardía o una anafilaxia prolongada, en particular si se están
tomando β-bloqueantes.
El glucagón puede ser útil en los pacientes que toman β-bloqueantes5.
Disponemos de epinefrina autoinyectable mediante receta en dosis de 0,15 o 0,3 mg
i.m. Los sujetos que pesan más de 30 kg deben recibir dosis de 0,3 mg.
A los sujetos a los que se receta epinefrina autoinyectable se les debe enseñar a usarla
adecuadamente.
Inmunoterapia con veneno

La tabla 15-1 resume quién debe recibir ITV.
La ITV está indicada en los pacientes que han sufrido una reacción sistémica o
una anafilaxia y en algunos pacientes que han experimentado reacciones locales
grandes. Hay que demostrar que los pacientes tienen IgE específica frente al
veneno mediante pruebas cutáneas o de laboratorio.
La ITV es un tratamiento que puede salvar la vida a los pacientes con reacciones
sistémicas a Hymenoptera.
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La ITV reduce el riesgo de futuras reacciones sistémicas a menos del 5 %1.
La ITV se recomienda generalmente a los mayores de 16 años que han sufrido

reacciones sistémicas cutáneas.
Hay excepciones si los progenitores desean ITV o si el paciente tiene un riesgo alto de
picaduras frecuentes o múltiples1.
La ITV debe considerarse en los pacientes que tienen reacciones locales grandes y
trabajan en una ocupación o participan en aficiones con un riesgo alto de picaduras
múltiples o frecuentes6.
La ITV se compone de los venenos (o extracto de cuerpo entero en el caso de la
hormiga de fuego) a los que un paciente dado es alérgico.
Los componentes de la ITV se determinan mediante pruebas de detección de IgE
específica al antígeno.
Se utilizan generalmente todos los venenos en los que el paciente ha dado un
resultado positivo.
La ITV requiere un compromiso por parte del paciente.
Las inyecciones se administran generalmente una vez a la semana hasta unas pocas
semanas después de alcanzar la dosis de mantenimiento (100 μg de veneno o 0,5
ml de 1:100 peso/vol de extracto de hormiga de fuego), después de lo cual la dosis
se espacia a intervalos de 4 semanas.
Puede tardarse hasta 28 semanas en alcanzar el mantenimiento, suponiendo que no
haya ninguna reacción a los tratamientos.
La ITV debe continuarse durante 3-5 años.
La decisión de cuándo suspender la ITV todavía se está debatiendo y debe ser
tomada entre el paciente y el médico basándose en numerosos factores, como el
tipo de insecto, el riesgo futuro de picadura y el tipo de reacción a la misma1,9.
Las reacciones a la ITV pueden ser locales o sistémicas.
La mayoría son locales, aunque el 5-15 % pueden tener reacciones sistémicas.
Las reacciones sistémicas son más probables en aquellos sujetos tratados con AM y
en los pacientes con una enfermedad subyacente del mastocito.
El pretratamiento con antihistamínicos orales puede ayudar a reducir todas las
reacciones5.
Debido al riesgo de reacciones graves, la ITV debe administrarse en una consulta
médica donde se pueda tratar la anafilaxia.
Si un paciente toma un β-bloqueante y no hay opción para un medicamento alternativo,
hay que ser muy cauto al proceder con la ITV debido al riesgo de una respuesta
reducida al tratamiento para las reacciones alérgicas1.
Estilo de vida y modificación del riesgo
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Las medidas preventivas diarias son las siguientes:

Haga que un profesional extermine los nidos de la zona.
Busque nuevos nidos.
Evite ropas brillantes o florales cuando esté en el exterior.
No camine descalzo en el exterior.
Si trabaja en el exterior, lleve ropa que cubra la piel incluidos guantes, pantalones
largos, medias, gorras y calcetines con calzado.
Practique ejercicio con precaución en las zonas de riesgo alto como áticos, setos o
zonas de picnic.
Disponga de insecticidas para usarlos si se identifica algún insecto picador.
Los que tienen antecedentes de una reacción sistémica o una anafilaxia deben:
Llevar una alerta médica en el cuello o un brazalete.
Llevar epinefrina autoinyectable.
Debe reforzarse que este medicamento debe estar fácilmente disponible y, si se
produce una picadura, usarlo sin demora.
Los antihistamínicos no son un sustituto adecuado de la epinefrina.
Es prudente exponer un plan de urgencias y recordar a los pacientes que vayan a un
servicio de urgencias para que les vigilen en caso de picadura.
Es importante remitir a los que pueden ser candidatos a la ITV a un alergólogo o
inmunólogo para que les apliquen pruebas de detección de IgE específica frente a
venenos1.
Las pacientes embarazadas también pueden recibir ITV si ya la han empezado antes
del embarazo.
La ITV no debe empezarse durante el embarazo debido al riesgo de provocar
reacciones sistémicas sobre el feto.
Debe mantenerse la dosis y no aumentarse en las mujeres embarazadas que ya
reciben ITV.
La paciente y el médico deben sopesar el pequeño riesgo de reacción sistémica por
la ITV frente al riesgo de anafilaxia a picaduras de insectos.
Los pacientes ancianos tienen un mayor riesgo de anafilaxia grave6.
Las indicaciones de ITV en los niños de ≤ 16 años de edad difieren de las de los
adultos.
DERIVACIÓN
Véanse en la tabla 15-2 las indicaciones para la derivación.
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La vigilancia inicial tras una reacción sistémica debe ser de al menos 3-6 h. Puede
deter-minarse la asistencia adicional necesaria.
Los pacientes con reacciones sistémicas deben ser remitidos a un alergólogo o

inmunólogo para la realización de pruebas de detección de IgE específica frente al
veneno.
Los que son tratados con ITV recibirán una inyección semanal hasta alcanzar el
mantenimiento y después podrán espaciar las inyecciones.
La mayoría de las muertes se producen en las 4 h siguientes a la picadura, aunque el

10 % son tardías.
En los sujetos que sufren una reacción sistémica, el principal factor que determina el
pronóstico es el uso de epinefrina.
El pronóstico es bueno en los pacientes tratados con ITV. Reduce el riesgo de una
reacción sistémica a menos del 5 %.
En los que han sufrido una reacción sistémica y no reciben ITV, el riesgo de una nueva
reacción sistémica puede acercarse al 60 %1.
La gravedad de las futuras reacciones puede predecirse en función de la gravedad de
las reacciones pasadas.
El 5-10 % de los que han sufrido reacciones locales grandes tendrán una reacción
sistémica en el futuro6.
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Definiciones
Reacción adversa a alimentos. Cualquier reacción anómala debida a la ingestión de
un alimento. Incluye las reacciones inmunitarias (alergia), así como las no inmunitarias
(intolerancias a alimentos; p. ej., intolerancia a la lactosa)1.
Alergia a alimentos (AAl). También denominada hipersensibilidad a los alimentos, es
un efecto perjudicial debido a una respuesta inmunitaria específica que tiene lugar de
forma reproducible ante la exposición a un alimento dado. Comprende la reactividad
inmunitaria en la que interviene la inmunoglobulina E (IgE) frente a alimentos
específicos y la independiente de la IgE.
Las AAl en las que interviene la IgE precisan la presencia de IgE específica frente
a antígenos del alimento y el desarrollo de signos y síntomas específicos tras la
exposición a alimentos específicos.
Las AAl en las que no interviene la IgE son trastornos influidos por procesos
inmunitarios con signos y síntomas reproducibles ante la exposición a un alimento
pero sin sensibilización de IgE.
Clasificación
En la tabla 16-1 se presentan las diversas formas de AAl.
Las intolerancias a alimentos son reacciones adversas a alimentos. La intolerancia
puede deberse a causas metabólicas, tóxicas, farmacológicas y de otros tipos.
La anafilaxia provocada por alimentos es una reacción sistémica de comienzo
rápido en la que interviene la IgE que puede dar lugar a un choque o una insuficiencia
respiratoria.
Alergia digestiva a alimentos
Hipersensibilidad inmediata digestiva. AAl en la que interviene la IgE con
síntomas digestivos superiores al cabo de unos minutos (sobre todo vómitos) y
síntomas digestivos inferiores que son inmediatos o se retrasan hasta varias horas.
Esofagitis eosinófila (EE). Inflamación eosinófila localizada del esófago en la que
participan mecanismos en los que puede intervenir o no la IgE. Los síntomas son
los vómitos, el reflujo, el dolor abdominal, la disfagia y la impactación de
alimentos. La evitación del alimento suele resolver el problema.
Gastroenteritis eosinófila. Como la EE, pero afectando a porciones del tubo
digestivo distales al esófago.
Proctitis o proctocolitis provocadas por proteínas de la dieta. Se presentan en
lactantes que parecen sanos pero tienen sangre visible en las heces. Este proceso no
está influido generalmente por la IgE y se diferencia de otras alergias a alimentos
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con signos análogos en las heces por la falta de síntomas sistémicos. No hay
pruebas específicas, de modo que el papel desencadenante de los alérgenos
alimentarios se infiere de la anamnesis característica ante la exposición.
Síndrome de enterocolitis provocada por proteínas de alimentos (SEIPA).
Trastorno en el que no interviene la IgE que se presenta en lactantes con vómitos y
diarrea muy graves, causado sobre todo por leche de vaca, soja o cereales.
Síndrome de alergia oral (SAO). Alergia localizada en la que interviene la IgE a

las frutas y verduras frescas, con prurito, hormigueo o tumefacción de los labios, la
lengua, el paladar y la faringe. Afecta a pacientes con alergia al polen y también se
denomina síndrome de AAl asociada al polen.
Reacciones cutáneas a alimentos
Urticaria aguda. Una manifestación frecuente de la AAl en la que interviene la IgE,
especialmente en el contexto de la anafilaxia, con la aparición rápida de habones
polimorfos, redondos o irregulares tras la ingestión de los alimentos causales.
Angioedema. Suele intervenir la IgE cuando lo provocan alimentos y suele
combinarse con urticaria. Se trata de una tumefacción sin fóvea, no pruriginosa y
bien definida de los tejidos subcutáneos, los órganos abdominales o la vía
respiratoria superior. Además, es una manifestación frecuente de la anafilaxia.
Dermatitis atópica (DA). Debido a que esta enfermedad se debe a una interacción
compleja entre la disfunción de la barrera cutánea y factores ambientales, el papel
de la AAl en su patogenia sigue siendo polémico. En algunos pacientes
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sensibilizados, los alérgenos alimentarios pueden agravar la DA.

Dermatitis de contacto aguda. Una forma de DA causada por reacciones alérgicas
celulares a haptenos químicos presentes en los alimentos, lo que da lugar a prurito,
eritema, pápulas, vesículas y edema.
Urticaria de contacto. Puede ser inmunitaria (influida por IgE) o no (liberación di-
recta de histamina).
Manifestaciones respiratorias. Son componentes importantes de la anafilaxia, pero es
rara su aparición aislada.
Epidemiología
Los pacientes refieren demasiado a menudo alergia a alimentos, lo que es uno de
los muchos obstáculos para determinar la verdadera prevalencia de la AAl.
Son necesarias mediciones objetivas para hacer un diagnóstico preciso de la AAl.
La leche, el huevo y el cacahuete son responsables de la gran mayoría de las
reacciones alérgicas en los niños pequeños.
El cacahuete, los frutos secos de árbol y el marisco son responsables de la gran
mayoría de las reacciones en los adolescentes y adultos.
Los siguientes datos se han extraído de un metaanálisis reciente de 51 publicaciones2:
AAl referida por el propio paciente a leche de vaca, huevo de gallina, cacahuetes,
pescado o marisco: 13 % en adultos, 12 % en niños.
Cuando se emplearon mediciones objetivas, incluidas pruebas cutáneas, IgE sérica o
provocación con alimentos, la prevalencia global se redujo al 3 % en todas las
edades.
Prevalencia en EE. UU. a alimentos específicos1:
Alergia al cacahuete: 0,4-0,8 %.
Alergia a frutos secos de árbol: 0,4 %.
Alergia a marisco: 0,6 % en niños, 2,8 % en adultos.
La mayoría de los niños con AAl tolerarán finalmente la leche de vaca, el huevo,
el trigo y la soja, pero muchos menos tolerarán el cacahuete y los frutos secos
de árbol.
La alergia al marisco suele aparecer en los adultos y suele persistir.
Una concentración inicial alta de IgE específica frente al alérgeno se asocia a una
menor cifra de resoluciones con el tiempo.
La resolución de la DA es un marcador útil del comienzo de la tolerancia a los
alérgenos de alimentos.
Un descenso en la concentración de IgE específica frente al alérgeno se asocia a
menudo a la capacidad de tolerar los alimentos.
Fisiopatología
En el intestino maduro normal, alrededor del 2 % de los antígenos alimentarios
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ingeridos atraviesan la barrera digestiva y entra en la circulación3.

La mayoría de los sujetos presentan lo que se conoce como tolerancia oral a estos
antígenos, que es un estado de falta de reactividad inmunitaria
Si no se desarrolla la tolerancia o este proceso se rompe, se produce un exceso de
anticuerpos IgE específicos frente al antígeno.
Cuando los alérgenos alimentarios atraviesan las barreras mucosas y alcanzan estos
anti-cuerpos unidos a los mastocitos o los basófilos, se liberan mediadores, lo que da
lugar a síntomas de hipersensibilidad inmediata, incluidos la vasodilatación, la
contracción del músculo liso y la secreción de moco (hipersensibilidad de tipo I).
Estas células también pueden liberar citocinas y otros mediadores que contribuyen a la
respuesta de fase tardía.
Las manifestaciones clínicas de la hipersensibilidad en la que interviene la IgE son muy
variables, pero dependen de varios factores del anfitrión y del antígeno.
Como en las reacciones a los alimentos en las que no interviene la IgE, los factores
patógenos no están bien definidos, pero, como en las AAl en las que interviene la IgE,
probablemente intervenga una ruptura de la tolerancia oral que da lugar a una
respuesta inmunitaria inapropiada a los antígenos ingeridos.
Factores de riesgo
Tener padres o hermanos biológicos con rinitis alérgica, asma, DA o AAl, o
antecedentes de ellas, aumenta el riesgo de AAl.
La presencia de DA, especialmente cuando es grave y empieza pronto, se asocia a un
mayor riesgo de sensibilización a los alimentos.
El asma es el factor de riesgo que más se identifica con una mayor gravedad de
las reacciones alérgicas a alimentos
Los factores complementarios que influyen en la absorción de un alérgeno alimentario
pueden aumentar la gravedad de la reacción y deben tenerse en cuenta. Entre ellos
están el consumo concomitante de alcohol, el uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y el ejercicio.
Prevención
Los siguientes casos no se recomiendan, dado que hay pruebas insuficientes que
apoyen la idea de que tales prácticas previenen el desarrollo o el curso clínico de la
AAl:
La exposición limitada a alérgenos no alimentarios (p. ej., polvo, polen, epitelio de
animales) incluso en aquellos pacientes con un mayor riesgo de sufrir AAl.
Las pruebas sistemáticas de AAl antes de introducir alérgenos alimentarios.
La restricción de la dieta materna durante el embarazo o la lactancia.
El uso de fórmulas infantiles de soja en lugar de fórmulas de leche de vaca en los
lactantes con riesgo alto.
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La introducción tardía de alimentos sólidos, por encima de los 4-6 meses de edad.
Los niños con AAl tienen 2,3 veces más probabilidad de tener asma, 2,3 veces más de
tener DA y 3,6 veces más de tener alergias respiratorias que los niños sin AAl1.
Los asmáticos que también sufren AAl realizan más visitas al departamento de
urgencias y hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos por el asma que los
asmáticos que no son alérgicos a alimentos.
La EE se asocia con frecuencia a la AAl.
La anafilaxia provocada por el ejercicio en los adultos es desencadenada por alimentos
alrededor de un tercio de las veces, según comunican los propios pacientes.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Las manifestaciones de una reacción inmunitaria a alimentos pueden variar
ampliamente.
La mayoría de las reacciones en las que interviene la IgE se consideran inmediatas, lo
que significa que ocurren en pocos minutos u horas.
Las respuestas tardías ocurren en un intervalo de varias horas a días y se consideran
debidas a mecanismos celulares.
La anafilaxia provocada por alimentos (v. cap. 13) es la consecuencia grave y más
frecuente de la AAl.
Está habitualmente influida por la IgE y en ella se cree que participa la liberación
sistémica de mediadores de los mastocitos y basófilos sensibilizados.
Es un trastorno poco reconocido e insuficientemente tratado.
Es esencial un reconocimiento y tratamiento tempranos para asegurar un resultado
favorable.
Puede producirse la muerte en los 30 min siguientes a la exposición y suele deberse
a una insuficiencia respiratoria.
Las reacciones alérgicas agudas desencadenadas por otros alérgenos, como los
medicamentos o las picaduras de insectos.
Las reactivaciones de la DA desencadenadas por otros irritantes.
Los síntomas digestivos crónicos debidos a reflujo, infecciones, alteraciones
anatómicas o trastornos metabólicos.
Efectos químicos e irritantes de alimentos, como la rinitis gustatoria debida a respuestas
neurológicas a la temperatura o la capsaicina.
El síndrome carcinoideo gustatorio es una banda eritematosa en las mejillas, en la
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distribución del nervio auriculotemporal, y viene desencadenado por alimentos ácidos.

Intoxicación por alimentos debida a toxinas bacterianas o escombroidosis.
En los pacientes que tienen trastornos digestivos eosinófilos deben considerarse otros
diagnósticos, como las infecciones parasitarias, la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), los trastornos eosinófilos sistémicos y las vasculitis.
Existen trastornos mentales y conductuales que dan lugar a la aversión a los alimentos.
Los efectos farmacológicos de sustancias como la triptamina de los tomates y los
aditivos alimentarios pueden simular síntomas alérgicos en la piel y el tubo digestivo.
Las pruebas diagnósticas se basan en una anamnesis exhaustiva, que debe indicar si la
reacción se debe a un mecanismo en el que interviene o no la IgE. Esto determina el
tipo de pruebas que deben realizarse y los posibles alimentos implicados.
Las pruebas no deben componerse de grupos generales amplios de alérgenos
alimentarios.
IgE sérica total
Aunque a menudo está elevada en los sujetos atópicos, no es una prueba sensible
ni específica de AAl.
La obtención de este análisis con el fin de proporcionar una relación entre la IgE
específica a alimentos y la IgE total no ofrece ninguna ventaja sobre la IgE
específica a alimentos aislada en el diagnóstico de las AAl.
IgE sérica específica frente a alérgenos de alimentos
Medida antes usando la prueba de radioalergoadsorción (RAST), las
concentraciones de IgE específica se miden ahora con análisis fluorescentes
marcados con enzimas, que son más sensibles.
Es similar a la prueba cutánea del prick (PCP) en el sentido de que estas pruebas
son útiles para identificar alimentos que pueden provocar reacciones alérgicas a
alimentos en las que interviene la IgE, pero no son diagnósticas de la AAl por sí
solas.
Son muy útiles para detectar la sensibilización alérgica, lo que traduce la presencia
de anticuerpos específicos frente al alérgeno; sensibilización no siempre se
correlaciona con alergia clínica.
Es especialmente útil cuando no pueden hacerse las PCP, ya sea por
contraindicaciones o por no poder suspender los antihistamínicos antes de la
prueba.
Los estudios apoyan la idea de que las concentraciones de anticuerpos IgE
específicos se correlacionan directamente con la probabilidad de que haya
reactividad clínica4.
Mediadores del mastocito y del basófilo
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La histamina y la triptasa se usan pocas veces para apoyar el diagnóstico de

anafilaxia provocada por alimentos.
La triptasa carece de especificidad y puede no aumentar en la anafilaxia
provocada por alimentos.
Prueba de punción cutánea
La PCP ayuda a identificar los alimentos que podrían provocar reacciones en las que
interviene la IgE, pero no es diagnóstica de AAl cuando se usa sola.
Refleja la IgE unida a los mastocitos cutáneos.
La PCP tiene un valor predictivo positivo bajo, ya que muchos pacientes tienen IgE
frente a ciertos alimentos sin AAl clínica.
Cuando el paciente proporciona una anamnesis muy sospechosa de AAl, las PCP son
útiles para identificar los alimentos responsables y por ello tienen una sensibilidad
alta y un valor predictivo negativo alto en este contexto clínico.
Los resultados están disponibles de inmediato, lo que hace que las PCP sean la técnica
más realizada en la evaluación de la AAl en la que interviene la IgE.
El paciente debe abandonar los antihistamínicos desde 1 semana antes de la prueba
para asegurar su fiabilidad.
Pruebas intradérmicas
Este método no es más sensible que la PCP para detectar reacciones alérgicas
provocadas por proteínas alimentarias.
El riesgo de reacciones adversas alérgicas sistémicas es mayor que el de la PCP.
Las pruebas intradérmicas pocas veces están indicadas para evaluar la AAl.
Otras
Pruebas de provocación oral
La provocación con alimentos con doble ciego y controlada con placebo es la
prueba de referencia en el diagnóstico de la AAl, pero su uso está limitado por
el tiempo y el coste.
Las provocaciones con alimentos con simple ciego y abiertas se usan con frecuencia
para cribar la AAl.
Se debe diseñar y realizar bajo supervisión médica y evitarse en pacientes con una
reciente reacción potencialmente mortal a un alimento particular.
Dietas de eliminación de alimentos
Puede ser útil prohibir uno o algunos alimentos específicos en el diagnóstico de la
AAl, especialmente en el contexto de trastornos en los que no interviene la IgE
como el SEIPA.
No se recomiendan las dietas de eliminación prolongadas de múltiples alimentos.
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TRATAM IENTO
Medicamentos
Epinefrina
La epinefrina i.m. administrada rápidamente tras el comienzo de los síntomas de
anafilaxia es el tratamiento de primera línea.
Los beneficios de la epinefrina superan con diferencia los riesgos, y los retrasos en
la administración de epinefrina se asocian a una mayor morbilidad y a la muerte.
Posología
Autoinyector (i.m.): 0,15 mg en sujetos de 10-30 kg; 0,3 mg en sujetos > 30 kg.
Solución al 1:1 000 de epinefrina i.m.: 0,1 mg/kg, dosis máxima de 0,3 mg.
El lugar de inyección de elección es la cara anterolateral del muslo.
Se recomienda la epinefrina i.v. en los pacientes que no responden a la epinefrina i.m.
y en aquellos cuyo estado hídrico pueda no ser adecuado para la perfusión muscular.
Son necesarias dosis repetidas de epinefrina en hasta el 20 % de las ocasiones y
pueden administrarse cada 5-15 min en los pacientes con síntomas continuos o
progresivos.
Tras la administración de epinefrina, el paciente debe ser trasladado a una sala de
urgencias para su observación durante al menos 4-6 h y un posible tratamiento
adicional.
Tratamiento complementario
La epinefrina es el único tratamiento de primera línea para la anafilaxia y no tiene
ningún sustituto.
Los siguientes tratamientos son complementarios y hay pocos datos o ninguno que
demuestren su eficacia:
Agonistas β2 inhalados cada 20 min o de forma continua cuando sea necesario.
Antihistamínicos: difenhidramina, 1-2 mg/kg/dosis, máximo 50 mg, i.v. o v.o.
(preferiblemente líquido para una absorción rápida); ranitidina, 1-2 mg/kg/dosis,
máximo 150 mg v.o. e i.v.
Prednisona, 1 mg/kg v.o., o metilprednisolona, 1 mg/kg i.v., máximo 60-80 mg en
ambas.
Oxigenoterapia.
Volumen alto de líquidos i.v.
Posición en decúbito con las extremidades inferiores elevadas.
En el contexto hospitalario pueden administrarse vasopresores o glucagón para la
hipotensión refractaria.
Tratamiento para el alta

Prescripción de autoinyector de epinefrina e instrucciones, educación para la evitación
del alérgeno, seguimiento con el médico de atención primaria y consideración de
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derivación a un alergólogo.
Tratamiento complementario durante las siguientes 48-72 h: difenhidramina cada 6 h,
ranitidina dos veces al día y prednisona.
No hay medicamentos recomendados en la actualidad para la prevención de las
reacciones alérgicas a alimentos en las que interviene o no la IgE.
Reacciones alérgicas leves a alimentos

Los síntomas como el enrojecimiento, la urticaria, el angioedema leve o el SAO pueden
tratarse con antihistamínicos.
Si se observa que progresan, debe administrarse inmediatamente epinefrina.
Si el paciente tiene antecedentes de reacción alérgica previa grave, debe administrarse
la epinefrina antes en el curso de la reacción.
Inmunoterapia para la alergia a alimentos

Aunque se ha demostrado que la inmunoterapia específica con alérgeno mejora los
síntomas clínicos de la AAl en algunos pacientes, no se recomienda en este momento
debido al riesgo de reacciones graves combinado con una eficacia a largo plazo
poco clara en la prevención de futuras reacciones alérgicas a alimentos.
Estilo de vida y modificación del riesgo

Dieta
La evitación del alérgeno es en la actualidad la estrategia más segura para tratar
las AAl en las que interviene o no la IgE.
La evitación de alérgenos alimentarios en los pacientes con una AAl demostrada puede
reducir la gravedad de trastornos asociados como la DA y la EE.
Vacunaciones en pacientes con alergia al huevo

Muchas vacunas se cultivan en embriones de pollo y pueden contener cantidades
pequeñas y variables de proteína de huevo.
La vacuna del sarampión, parotiditis y rubéola y la del sarampión, parotiditis, rubéola y
varicela son seguras en los niños alérgicos al huevo, incluso en aquellos con
antecedentes de reacción grave al huevo.
Gripe
No deben administrarse vacunas inactivada ni viva atenuada a los niños con
antecedentes de:
Síntomas de alergia al huevo con asma coexistente o
Anafilaxia por consumo de huevo.
A no ser que:
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La vacuna contenga < 1,2 μg/ml de ovoalbúmina o

El paciente haya tenido un resultado negativo en la PCP con la vacuna.
En el caso de una PCP positiva, puede administrarse la vacuna, pero hay que dividir
la dosis: una décima parte seguida del resto si se toleró la primera dosis.
No deben administrarse las vacunas de la rabia y la fiebre amarilla a los pacientes con
alergia al huevo, a no ser que se hayan realizado una evaluación alergológica y pruebas
con la vacuna.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Etiquetado de los alimentos

Los pacientes con AAl y sus cuidadores deben recibir educación sobre la interpretación
de las listas de ingredientes de las etiquetas de los alimentos con el fin de optimizar la
evitación de desencadenantes.
En 2004, el Congreso de Estados Unidos aprobó una ley que exige que, en los
productos que contengan cualquiera de los ocho alérgenos alimentarios
principales, esto venga indicado claramente en un inglés sencillo. Esto abarca el
cacahuete, los frutos secos de árbol, el huevo, la leche, la soja, el trigo, el pescado y el
marisco.
Tratamiento en urgencias
Tanto los pacientes con AAl como sus cuidadores deben ser informados sobre el riesgo
de presentar anafilaxia y ambos deben ser capaces de reconocer con rapidez los signos
y los síntomas.
Las familias deben conocer y poseer las habilidades necesarias para enfrentarse a estas
urgencias médicas, lo que incluye la comprensión y el acceso rápido a un plan de
acción urgente para la anafilaxia.
En la consulta debe enseñarse el manejo del autoinyector de epinefrina y el médico
debe asegurarse de que los pacientes y los cuidadores estén familiarizados con la
secuencia de acontecimientos se acuerdo con el plan de acción.
Los pacientes deben llevar placas de identificación médica o una tarjeta de anafilaxia en
la billetera.
Es razonable realizar pruebas anuales para evaluar si el paciente ha superado la alergia

a aquellos casos de alergia a alimentos que tienen probabilidades de desaparecer con el
tiempo (p. ej., leche, huevo, trigo y soja), suponiendo que el paciente no haya sufrido
una reacción reciente frente a ellos.
Las pruebas por una alergia activa al cacahuete, los frutos secos de árbol, el pescado y
el marisco deben realizarse como mínimo cada 2 o 3 años, dado que la alergia a estos
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alimentos no suele desaparecer con rapidez.
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Definiciones
La hipersensibilidad al látex se refiere a las reacciones inmunitarias en las que
interviene la inmunoglobulina E (IgE) y células que se producen cuando los sujetos
sensibilizados se exponen a materiales que contienen látex1.
La alergia al látex, sin embargo, se refiere sólo a las reacciones de hipersensibilidad
inmediata causadas por la exposición a productos que contienen látex en las personas
con IgE específica frente al látex. Las reacciones clínicas son la urticaria, el asma, la
rinoconjuntivitis o incluso la anafilaxia
La sensibilidad al látex se diagnostica en los pacientes con concentraciones elevadas
de IgE específica frente al látex o en pruebas cutáneas positivas con látex. No indican
necesariamente alergia clínica sino la presencia de IgE específica frente al látex.
Epidemiología
Aunque se ha producido un incremento espectacular de los casos comunicados de
alergia al látex tras la institución de las precauciones universales en los años ochenta,
los últimos años han conocido un descenso en la incidencia de alergia al látex, debido
probablemente a la mejora del proceso de fabricación y a la creación de ambientes sin
látex.
Un metaanálisis reciente ha situado la prevalencia de sensibilidad al látex entre el 0,5 %
y el 5 % en la población general y entre el 2,5 % y el 13 % en los profesionales
sanitarios2.
Se calcula que la alergia al látex se produce en el 4-5 % de la población de
profesionales sanitarios, lo que es tres veces más frecuente que la alergia al látex
en la población general2.
Se ha descrito una mayor prevalencia de alergia al látex en los pacientes con espina
bífida y en aquellos con antecedentes de múltiples intervenciones quirúrgicas en sus
primeros años de vida3.
Fisiopatología
La goma natural es un producto vegetal muy procesado derivado de la secreción
lechosa del árbol de la goma, Hevea brasiliensis.
La goma cosechada se procesa de dos formas:
La mayor parte del látex se coagula con ácido para crear productos de goma
moldeados como catéteres o neumáticos para los vehículos.
El látex también puede amoniacarse con la adición de aceleradores, antioxidantes y
conservantes para crear productos de látex por inmersión.
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Los productos de látex por inmersión se usan para crear guantes de látex y se cree que
tienen el mayor contenido de alérgeno y producen la mayoría de las reacciones
anafilácticas al látex de la goma natural.
En la actualidad se conocen 13 alérgenos del látex de Hevea, de Hev b 1 a Hev b 13,
que se han identificado usando técnicas moleculares1. Hev b 1 y Hev b 3 son
alérgenos principales en los niños con múltiples anomalías congénitas, mientras que
Hev b 2, Hev b 4 y Hev b 5 participan en la alergia al látex de los profesionales
sanitarios1.
El 30-50 % de los pacientes alérgicos al látex tienen, además, alergia a algunos
alimentos, especialmente kiwi, plátano, aguacate, melocotón, tomate, patata y
pimiento dulce. Esta asociación, conocida como síndrome látex-frutas, se debe a la
reactividad cruzada entre los epítopos de proteínas vegetales con una base filogenética
similar4. Las proteínas implicadas son la quitinasa, la β-1,3-glucanasa, la profilina y la
proteína de transferencia de lípidos4.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de la hipersensibilidad al látex son la atopia, la
actividad sanitaria, otras profesiones no sanitarias con exposición al látex en el trabajo y
la espina bífida o las anomalías genitourinarias en niños que se someten a múltiples
intervenciones quirúrgicas.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
La dermatitis de contacto irritativa es la reacción más frecuente a los productos que
tienen látex y a menudo se confunde con la hipersensibilidad al látex.
Es una reacción no inmunitaria que produce eritema, descamación y fisuras en el
dorso de la mano.
Este trastorno es secundario a los efectos irritantes del lavado repetido de las manos,
el sudor por la oclusión y el pH alcalino del guante.
La dermatitis de contacto alérgica (v. también cap. 11) se refiere a una
hipersensibilidad retardada que se produce 1 o 2 días después del contacto con el
látex.
Los pacientes acuden con eritema, prurito y vesículas con costra en el dorso de las
manos.
Esta respuesta es una reacción de hipersensibilidad celular de tipo IV a
oxidantes y aceleradores que se utilizan en el proceso de fabricación del látex en
lugar de a los antígenos Hev β5.
La urticaria de contacto alérgica es una hipersensibilidad inmediata en la que
interviene la IgE frente a proteínas de la goma natural y es la reacción alérgica
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más frecuente referida por los profesionales sanitarios que usan guantes de látex6. Los
pacientes acuden con lesiones de urticaria 10-15 min después de ponerse guantes
La rinoconjuntivitis y el asma aparecen cuando los pacientes sensibilizados inhalan
alérgenos de látex adsorbidos por el polvo de maíz que se encuentra en los guantes.
Este tipo de hipersensibilidad inmediata de tipo I puede provocar prurito ocular,
lagrimeo, rinitis y sibilancias.
La anafilaxia se ha descrito cuando los sujetos sensibles se exponen a productos de
látex.
Aunque la anafilaxia es poco frecuente, la mayoría de los episodios se producen
durante intervenciones quirúrgicas, partos, exploraciones ginecológicas o
intervenciones dentales7.
La anafilaxia también se ha asociado a una exposición inhalatoria.
En Europa y Canadá se realizan ampliamente pruebas cutáneas con el látex de la
goma natural con el fin de identificar a aquellos sujetos sensibles a los productos que
lo contienen.
En la actualidad no existen reactivos comerciales para las pruebas cutáneas en
Estados Unidos8.
Los alergólogos estadounidenses han intentado realizar pruebas cutáneas creando
sus propios reactivos en la consulta con productos de látex de Hevea.
Lamentablemente, estos productos tienen un contenido alergénico muy variable y
se han descrito reacciones sistémicas usando estos preparados no estandarizados.
No obstante, pueden considerarse las pruebas cutáneas del prick con extractos de
látex en pacientes con una anamnesis sólida y pruebas serológicas negativas9.
Pueden realizarse pruebas serológicas para detectar IgE específica frente al látex
cuando haya una indicación clínica. Ninguno de los análisis muestra una fiabilidad
diagnóstica completa y hay que interpretar los resultados en el contexto de la
sospecha clínica de alergia al látex.
Se han realizado pruebas de provocación en pacientes con resultados negativos en las
pruebas serológicas o en las pruebas del prick cuando había anamnesis muy
indicativas que apoyaban una alergia al látex.
Se han realizado pruebas diversas como el uso de guantes vigilado, la provocación
nasal y la provocación inhalativa6.
La utilidad de estas pruebas está limitada por la amplia variación en el contenido
alergénico de los guantes de látex de diferentes fabricantes. Por esta razón, muchas
de estas pruebas se limitan a la investigación y no se utilizan en la clínica.
Puede usarse la prueba del parche con un grupo de cribado estándar que contenga los
oxidantes y aceleradores químicos que se usan en el proceso de fabricación del látex
para distinguir la dermatitis de contacto irritativa de la dermatitis de contacto
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alérgica10.
TRATAM IENTO
La piedra angular del tratamiento de la hipersensibilidad al látex y de la alergia al látex

se centra en la evitación de productos que contengan látex
A todos los sujetos sensibles al látex se les debe educar respecto a todos los productos
personales y médicos que puedan contenerlo.
Como la mayoría de las reacciones al látex en las que interviene la IgE tienen lugar en
los profesionales sanitarios o en sujetos sensibles al látex que se someten a
intervenciones médicas, se han creado hospitales y clínicas «sin látex».
Antes del ingreso hospitalario y de las intervenciones quirúrgicas deben plantearse
preguntas de cribado para identificar a los pacientes con posible sensibilización al
látex (tabla 17-1).
Una vez detectada la alergia al látex, es imperativo documentar y educar respecto a
la evitación del látex.
El establecimiento de un ambiente «sin látex» mediante la creación de un comité de
látex y de un programa institucional ha tenido un éxito amplio en la reducción de
los síntomas causados por el látex11.
Se recomienda retirar de los ambientes hospitalarios todos los productos que
contengan látex ante cualquier paciente con alergia al látex y preparar un quirófano
sin látex para ellos.
La Food and Drug Administration (FDA) ha establecido guías para etiquetar cualquier
dispositivo médico que contenga látex. En la tabla 17-2 se ofrece una lista corta de
productos médicos y caseros que pueden contener látex.
Las alternativas a los guantes de látex son los guantes de vinilo, de nitrilo, de
neopreno y de estireno.
Los guantes de vinilo tienen un coste parecido al de los guantes de látex pero
protegen menos frente a la penetración de los virus.
Los guantes de neopreno y estireno se usan sobre todo para las intervenciones
quirúrgicas y son cinco veces más caros que los guantes de látex.
Los guantes de nitrilo son los más comparables a los guantes de látex, pero se
producen con los mismos aceleradores que se usan en la producción de guantes de
látex y pueden causar una dermatitis de contacto alérgica o irritativa.
La inmunoterapia para el tratamiento de la alergia al látex en la que interviene la IgE
se ha estudiado usando la inmunoterapia subcutánea y la sublingual. Sin embargo, los
resultados han sido variables y se ha descrito una frecuencia alta de acontecimientos
adversos en múltiples estudios12,13.
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Puede encontrarse información adicional sobre listas de productos con látex y sustitutos
sin látex en la Spina Bifida Association of America (http://www.sbaa.org) y la
American Latex Allergy Association (http://www.latexallergyresources.org/).
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Definiciones
La eosinofilia se define como un recuento de eosinófilos en la sangre periférica > 0,5
× 109 células/l.
El término hipereosinofilia se aplica a > 1,5 × 109 células/l de eosinófilos en la sangre
periférica1.
Clasificación
Enfermedades alérgicas. Enfermedad atópica (rinitis alérgica, asma alérgica) y
causada por fármacos.
Enfermedades infecciosas. Parasitarias (helmintos) y micóticas (especies de
Aspergillus [aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)] o coccidioidomicosis).
Hematológicas y neoplásicas. Síndrome hipereosinófilo (SHE), leucemia, linfoma,
mastocitosis asociada a tumores.
Enfermedades con afectación de órganos específicos. Trastornos cutáneos,
pulmonares, digestivos y renales.
Reacciones inmunitarias. Inmunodeficiencia y rechazo de trasplante.
Trastornos endocrinos. Insuficiencia suprarrenal.
Otros trastornos. Enfermedad ateroembólica e irritación serosa.
Fisiopatología
Los eosinófilos son granulocitos derivados de la médula ósea implicados en la
inflamación alérgica y no alérgica.
La supervivencia media en la circulación periférica se sitúa en 6-12 h, pero en los
tejidos la supervivencia aumenta a varias semanas.
Los eosinófilos contienen y pueden liberar grandes cantidades de proteínas básicas
citotóxicas preformadas de los gránulos intracelulares. Comprenden la proteína
principal básica, la proteína catiónica del eosinófilo, la peroxidasa del eosinófilo y la
neurotoxina derivada del eosinófilo.
Los eosinófilos también pueden producir superóxido, leucotrienos y varias citocinas
inflamatorias
Estas proteínas citotóxicas participan en la defensa del anfitrión frente a los
parásitos. Sin embargo, cuando se liberan cerca de las células del anfitrión, pueden
producir un daño significativo al promover la inflamación, la trombosis, la angiogenia y
la formación de tejido conjuntivo.
Las citocinas que promueven el crecimiento del eosinófilo son la interleucina (IL) 5, la
IL-3 y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF); la
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elevación de estas citocinas conduce a la eosinofilopoyesis y la prolongación de la

supervivencia del eosinófilo al inhibir su apoptosis.
Se producen variaciones diurnas del recuento de eosinófilos en la sangre periférica con
valores máximos por la noche y mínimos por la mañana, lo que es inversamente
proporcional a la concentración de corticoesteroides suprarrenales endógenos2.
El recuento de eosinófilos en la sangre periférica no siempre es indicativo del grado de
actividad del eosinófilo porque son sobre todo células que se alojan en los tejidos.
Puede haber varios cientos de veces más eosinófilos en ciertos tejidos que en la
sangre2.
La presencia de un mayor número de eosinófilos en el tejido suele denotar un
trastorno.
Tradicionalmente se ha usado el umbral arbitrario de 1,5 × 109 células/l como la cifra
en la sangre periférica que indica la posibilidad de suficiente infiltración hística de
eosinófilos como para producir un daño en el órgano final. Sin embargo, no hay una
correlación precisa entre la cifra en la sangre periférica y la infiltración en un órgano
afectado1.
Las enfermedades alérgicas son la causa más frecuente de eosinofilia en Estados
Unidos, pero la infección parasitaria es la causa más frecuente en el mundo.
Las enfermedades alérgicas y las reacciones a los fármacos suelen asociarse sólo a una
eosinofilia leve (< 1,5 × 109 células/l); si el valor de la eosinofilia es superior a esta, se
plantea la posibilidad de trastornos subyacentes más graves.
Los mecanismos específicos de los procesos morbosos se expondrán por separado en
el diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
La información sobre el consumo de medicamentos es muy importante dado que puede
llevar al descubrimiento de una relación temporal entre el inicio del tratamiento con un
medicamento nuevo y el de la eosinofilia debida a una reacción farmacológica.
Información sobre viajes. Dado que muchos trastornos eosinófilos pueden deberse a
infecciones parasitarias, es fundamental determinar si el paciente ha viajado a algún
ambiente tropical o a países en desarrollo, en particular a aquellos con ciertas
infecciones parasitarias endémicas asociadas con frecuencia a la eosinofilia. Es
necesario determinar la relación temporal entre el viaje y el comienzo de la eosinofilia.
Información social. Es necesaria para determinar posibles exposiciones a alérgenos
ocupacionales o caseros
Revisión de sistemas. Dado que los trastornos eosinófilos pueden influir en muchos
sistemas orgánicos y manifestar una miríada de síndromes, es crucial llevar a cabo una
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revisión detallada de los sistemas con el fin de evaluar la presencia de síntomas

constitucionales, así como la afectación o el daño de órganos afectados.
Enfermedades alérgicas
La rinitis alérgica se asocia a eosinofilia hística nasal.
La eosinofilia nasal y sanguínea puede asociarse al síndrome de la rinitis no alérgica
con eosinofilia (SRNAE).
La sinusitis crónica se asocia a eosinofilia hística y sanguínea.
El asma alérgica y la no alérgica se asocian a una eosinofilia hística en la vía
respiratoria y el asma alérgica se asocia a eosinofilia sanguínea.
Una anamnesis ambiental y alergénica cuidadosa puede revelar las exposiciones
pertinentes.
Causas originadas por medicamentos

Es necesaria una anamnesis cuidadosa sobre los medicamentos para la evaluación,
especialmente de cualquier fármaco nuevo.
La eosinofilia puede ser independiente de las manifestaciones sistémicas o de la
disfunción orgánica.
Nefritis intersticial
Los fármacos causantes frecuentes son la penicilina, los fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), la cimetidina, las sulfamidas, el captopril, el alopurinol, la
difenilhidantoína, la rifampicina, el ciprofloxacino, el aztreonam, el triazolam y la
warfarina.
La eosinofiluria en la nefritis intersticial aguda tiene sólo una sensibilidad del 40-60
%3.
Hepatitis. Minociclina, colina trisilicato de magnesio, halotano, metoxiflurano,
sulfasalazina, ranitidina, carbamazepina, difenilhidantoína y sulfamidas antibióticas.
Eosinofilia pulmonar. Muchos antibióticos, AINE, dantroleno (eosinofilia pleural y
sanguínea).
Exantema farmacológico, eosinofilia y síntomas sistémicos (EFESS)
El EFESS puede ocurrir semanas después de empezar con varios tipos de
medicamentos, como los antiepilépticos aromáticos (es decir, difenilhidantoína,
carbamazepina y fenobarbital), la dapsona, la minociclina, las sulfamidas, el
alopurinol y la nevirapina1,4.
Los signos frecuentes son la linfoadenopatía, la fiebre alta y la afectación orgánica.
Las lesiones cutáneas son difusas, evolucionan progresivamente y son pruriginosas.
El síndrome de eosinofilia-mialgia es una reacción adversa sistémica a la ingestión de
sustancias que contienen L-triptófano; se ha observado afectación pulmonar en el 50-
60 % de los casos.
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El síndrome del aceite tóxico se asocia a la ingestión de aceite contaminado con

aceite de colza desnaturalizado.
Tratamientos con citocinas. Las dosis altas de GM-CSF e IL-2 pueden provocar una
miocarditis eosinófila y una trombosis biventricular5.
Causas infecciosas
Infecciones helmínticas
La eosinofilia puede ser una pista de la presencia de una infección por helmintos.
Los helmintos que se fijan en el interior de los tejidos o se quedan en la luz intestinal
pueden no presentarse con eosinofilia sanguínea.
La fuga ocasional de líquido de los quistes equinocócicos puede provocar
incrementos transitorios de la eosinofilia sanguínea que desencadenarán una
respuesta alérgica o reacciones anafilácticas.
En Estados Unidos, Strongyloides, Ascaris, Toxocara y Ancylostoma son los
parásitos más frecuentes que producen infiltrados pulmonares.
La infección por Strongyloides puede ser asintomática durante decenios con
eosinofilia. El uso de corticoesteroides para la eosinofilia en los pacientes con una
infección oculta puede llevar a una infección diseminada, posiblemente mortal.
La mayoría de los parásitos protozoarios no desencadenan eosinofilia sanguínea,
excepto Dientamoeba fragilis e Isospora belli 2.
Infecciones micóticas. ABPA y coccidioidomicosis.
Infecciones por retrovirus
VIH con leucopenia que conduce a una eosinofilia relativa, relacionada con los
medicamentos, e insuficiencia suprarrenal debida a infección oportunista por
citomegalovirus (CMV).
Infecciones por el virus linfotrópico humano (VLTH) 1.
Trastornos hematológicos y neoplásicos

Síndrome hipereosinófilo
Eosinofilia persistente de > 1 500 células/ml.
Ninguna causa parasitaria, alérgica ni síndrome eosinófilo identificable.
Signos y síntomas de afectación orgánica.
El SHE afecta más a varones que a mujeres, con una relación de 9:1, y
generalmente se presenta entre los 20 y los 50 años de edad, aunque también hay
casos pediátricos6.
Los síntomas frecuentes son la astenia, la tos, la disnea, las mialgias, el angioedema,
el exantema, la fiebre y la enfermedad retiniana.
Los sistemas orgánicos afectados son el cardiovascular, el cutáneo, el neurológico, el
pulmonar, el digestivo y el hepático.
Afectación cardíaca del SHE
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La patogenia se explica en estadios.

Primero se produce una necrosis aguda en las primeras semanas de enfermedad
que se inicia con daño endocárdico e infiltración miocárdica por eosinófilos y
linfocitos con formación de microabscesos. Durante esta fase aguda, los
pacientes pueden presentar hemorragias subungueales y conjuntivales en astilla.
Después empieza a formarse un trombo en la pared del endocardio dañado.
Finalmente se produce el estadio fibrótico con cicatrización que provoca una
miocardiopatía restrictiva y una fijación de las cuerdas tendinosas con la
aparición consiguiente de una valvulopatía.
Afectación neurológica del SHE
Pueden producirse accidentes cerebrovasculares embólicos y crisis isquémicas
transitorias (CIT) por la formación intracardíaca de trombos incluso con
warfarina y antiagregantes2.
Entre los cambios conductuales están la confusión, la ataxia y la pérdida de
memoria con signos de motoneurona superior.
La neuropatía periférica representa el 50 % de todas las manifestaciones
neurológicas.
Leucemia
La leucemia eosinófila aguda es un subtipo poco frecuente de leucemia mieloide
aguda (LMA).
La eosinofilia puede ser también una manifestación del subtipo M4E0 de LMA.
La eosinofilia puede ser también una manifestación de la leucemia mielógena
crónica (LMC).
Generalmente no se observa en la leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Linfoma
La eosinofilia en la sangre periférica puede observarse en algunos pacientes con
linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano.
La afectación en la enfermedad de Hodgkin se atribuye generalmente a la expresión
de ARNm de IL-5 por las células de Reed-Sternberg.
Ciertos linfomas B pueden asociarse a eosinofilia.
Puede observarse eosinofilia con eccema en el linfoma cutáneo de estirpe T.
Mastocitosis
La eosinofilia en la sangre periférica se observa en alrededor del 25 % de las
mastocitosis sistémicas2.
Véase en el capítulo 19 una exposición más detallada de la mastocitosis.
Tumores sólidos
Tumores cervicales de células grandes no queratinizantes.
Cáncer de pulmón indiferenciado de células grandes.
Varios carcinomas epidermoides mucosos.
El adenocarcinoma del tubo digestivo y del útero, así como el carcinoma de células
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de transición de la vejiga pueden asociarse a diversos grados de eosinofilia.
Trastornos cutáneos
La eosinofilia puede asociarse a trastornos cutáneos generales, como la dermatitis
ató-pica, el penfigoide ampolloso, el pénfigo vulgar, la psoriasis, la dermatitis
herpetiforme,
el herpes gestacional y la urticaria crónica.
Paniculitis eosinófila. Lesiones nodulares causadas por la infiltración de eosinófilos en
la grasa subcutánea. Este trastorno se asocia a menudo a gnatostomiasis (también
conocida como larva migratoria profunda), vasculitis leucocitoclástica y eritema
nudoso.
Angioedema episódico con eosinofilia. Se presenta con urticaria, prurito, fiebre y
aumento de peso. La IgM sérica está a menudo elevada. Su pronóstico a largo plazo
es excelente y suele responder a los corticoesteroides2.
Enfermedad de Kimura. Grandes masas subcutáneas en la cabeza y el cuello de
varones asiáticos asociadas a eosinofilia.
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Similar a la enfermedad de Kimura pero
con lesiones superficiales menores y puede aparecer en cualquier raza.
Fascitis eosinófila (síndrome de Shulman). Presentación aguda de tumefacción,
eritema e induración de las extremidades precipitada a menudo por el ejercicio. La
eosinofilia sanguínea está elevada. El principal trastorno se produce en los tejidos
subcutáneos. La RM es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y la
vigilancia.
Celulitis eosinófila (síndrome de Wells). Episodios recurrentes de tumefacción en
forma de celulitis de las extremidades con mínimo dolor, sin calor y sin respuesta al
tratamiento antibiótico. Puede observarse eosinofilia en la sangre periférica en la mitad
de los pacientes. La lesión se resuelve generalmente de forma espontánea2.
Úlcera eosinófila de la mucosa oral. Múltiples lesiones dolorosas ulceradas que
afectan a la lengua, que precipita a menudo un traumatismo. Las lesiones se resuelven
general-mente de forma espontánea a lo largo de 1 mes.
Foliculitis pustular eosinófila. Observada en los pacientes infectados por el VIH y
otras inmunodepresiones.
Vasculitis eosinófila necrosante cutánea recurrente. Infiltración eosinófila de la luz y
las paredes vasculares de los vasos dérmicos pequeños. La vasculitis eosinófila se
asocia a trastornos del tejido conjuntivo y a hipocomplementemia. Estos pacientes
responden generalmente al tratamiento corticoesteroideo y tienen un buen pronóstico2.
Enfermedades pulmonares
Las enfermedades pulmonares asociadas a la eosinofilia y su relación con el asma se
presentan en la tabla 18-1.
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Neumonía eosinófila crónica

Comienzo gradual (> 1 mes) de tos, fiebre, sudores nocturnos, disnea y pérdida de
peso.
Menos de un tercio de los pacientes producen esputo o sibilancias.
La relación varón:mujer es de 1:2 y la máxima incidencia es en la quinta década de
la vida2.
La mitad de los pacientes tienen enfermedades atópicas, y algunos sujetos, asma
asociada.
Neumonía eosinófila aguda (NEA)

Comienzo agudo al cabo de 1-5 días de tos, disnea, fiebre, dolor torácico pleurítico,
insuficiencia respiratoria hipoxémica y mialgias.
Predominio masculino.
Se desconoce la causa exacta, pero la NEA puede ser una forma de reacción de
hipersensibilidad aguda a alérgenos inhalados.
La NEA se ha asociado a los AINE, los antidepresivos, el inicio en el consumo de
tabaco y las infecciones parasitarias.
Síndrome de Churg-Strauss
Caracterizado por hipereosinofilia, vasculitis sistémica y asma.
El asma y la eosinofilia pueden preceder a la vasculitis en muchos pacientes.
Vasculitis de vasos pequeños y medianos.
Cuadro clínico clásico que se observa en un paciente con asma y enfermedad
sinusal, neuropatía, síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y astenia) y
vasculitis con posible afectación de la piel, el corazón, el tubo digestivo, el riñón o
el sistema nervioso.
Entre las lesiones cutáneas están un exantema eritematoso maculopapular, las pete-
quias, la púrpura o equímosis y las lesiones nodulares dolorosas.
Los criterios diagnósticos son cuatro de los seis siguientes: asma, eosinofilia > 10 %,
neuropatía, infiltrados pulmonares, alteraciones sinusales y eosinofilia hística en la
biopsia pulmonar7.
Síndrome de Löffler (migración transpulmonar de larvas de helmintos)
La larva de Ascaris, anquilostomas y Strongyloides pasa a través de la sangre,
penetra en los alvéolos y migra a través de la vía respiratoria para entrar en el tubo
digestivo por el esófago. La migración a través de la vía respiratoria tiene lugar
generalmente 9-12 días después de la ingestión de los huevos del helminto. El
áscaris es el parásito que con mayor frecuencia provoca el síndrome de Löffler y es
más probable que produzca síntomas2.
El cuadro clínico típico (los síntomas agudos se resuelven generalmente entre 5 y 10
días desde el inicio) comprende la tos seca, el dolor quemante subesternal, los
crepitantes y las sibilancias.
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Eosinofilia pulmonar tropical

Es una respuesta inmunitaria a los estadios de microfilaria de Wuchereria bancrofti
y Brugia malayi en el pulmón.
Endémica en Asia, el subcontinente indio, África, Sudamérica y el Caribe.
El cuadro clínico puede incluir síntomas constitucionales (p. ej., pérdida de peso,
fiebre, sudación nocturna y astenia), disnea, síntomas de asma (tos y sibilancias
nocturnas) y hemoptisis.
Enfermedades pulmonares eosinófilas causadas por fármacos y toxinas
Muchos fármacos se asocian a una eosinofilia pulmonar, como el metotrexato, la
nitrofurantoína, los compuestos sulfamídicos, el oro, los salicilatos y los
antiepilépticos.
Las exposiciones ocupacionales tóxicas engloban el silicato de aluminio, los sulfitos
en los trabajadores de la uva y los humos químicos en los trabajadores de la
goma2.
El cuadro clínico va desde la eosinofilia pulmonar simple a síntomas graves como la
eosinofilia pulmonar aguda (EPA).
La ABPA se expone en el capítulo 4.
Granuloma eosinófilo pulmonar (GEP)
El GEP es una enfermedad fibroinflamatoria rara con infiltrados intersticiales
compuestos de eosinófilos, linfocitos y células de Langerhans.
Se cree que es un tipo de histiocitosis de células de Langerhans, derivada de células
de Langerhans CD1+ y con antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte
antigen) DR.
El cuadro clínico comprende dolor torácico pleurítico, disnea, pérdida de peso,
fiebre y hemoptisis.
La afectación ósea puede asociarse a lesiones erosivas derivadas de la expansión de
células en la cavidad medular. El GEP debe sospecharse cuando los pacientes
sufren tos de comienzo gradual en el contexto de estas lesiones óseas.
El GEP también se asocia al consumo de tabaco2.
Se ha asociado al GEP el neumotórax espontáneo.
Se encuentran eosinófilos en las lesiones, pero no suele asociarse a eosinofilia
sanguínea ni se observan en las vías respiratorias.
Se ha observado la resolución espontánea, pero puede progresar a fibrosis
pulmonar.
Granulomatosis broncocéntrica
El cuadro clínico comprende la tos, la fiebre, el dolor torácico y la hemoptisis.
Dos tercios de los pacientes no tienen asma.
En los pacientes sin asma se asocia a infecciones por micobacterias y hongos.
Trastornos digestivos
Esofagitis eosinófila (EE)
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La presencia de eosinófilos en el esófago es patológica, dado que el esófago normal

no debe contenerlos8.
Puede asociarse a la eosinofilia esofágica la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE).
La EE se asocia a alimentos y aeroalérgenos9.
La eotaxina 3 está expresada en exceso en los pacientes con EE comparados con la
población general y puede contribuir a la patogenia de la EE8.
Los pacientes comienzan con vómitos, dolor epigástrico, disfagia y el atasco de los
alimentos.
Es más frecuente en los varones.
La EE difiere de la ERGE en los siguientes aspectos: alta prevalencia de atopia,
mayor prevalencia de sensibilización a alimentos, suele provocar el atasco de los
alimentos, un pH normal en el esófago, la afectación de la parte proximal del
esófago, un mayor número de eosinófilos (> 15/campo de aumento alto) y una
eotaxina 3 elevada8.
Gastroenteritis eosinófila
Generalmente es de origen idiopático pero, como la EE, se asocia a sensibilización a
alérgenos alimentarios.
Aumento de IL-4 e IL-5 en la sangre periférica10.
Se asocia a deficiencia de IgA8.
Los pacientes acuden con vómitos, dolor abdominal, diarrea, heces sanguinolentas,
malabsorción, enteropatía hipoproteinemiante y obstrucción en la salida gástrica.
Colitis eosinófila
No es generalmente una enfermedad en la que interviene la IgE, sino posiblemente
un proceso dirigido por linfocitos T; en la colitis eosinófila de los lactantes han sido
implicadas proteínas presentes en la dieta; la patogenia no está clara.
Distribución bimodal con primer máximo alrededor de los 60 días de edad y el
segundo alrededor de la adolescencia y principio de la edad adulta8.
La presentación consiste en diarrea (que puede ser sanguinolenta), pérdida de peso,
dolor abdominal y anorexia.
Otros trastornos digestivos asociados a diversos grados de eosinofilia hística son la
enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la ERGE y las infecciones por Helicobacter
pylori.
Trastornos de la vía urinaria

La eosinofiluria puede existir en los siguientes trastornos:
Nefritis intersticial aguda causada por fármacos.
Infección de la vía urinaria, una causa frecuente de eosinofiluria (mínima cantidad).
Glomerulonefritis postestreptocócica rápidamente progresiva y aguda.
Prostatitis eosinófila.
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Cáncer vesical.
Esquistosomiasis con afectación vesical.
Cistitis eosinófila
Los pacientes acuden con disuria, hematuria, polaquiuria y dolor suprapúbico.
Es más frecuente en los niños.
Se desconoce su causa.
La mayoría de los pacientes muestra una resolución espontánea y una evolución
general benigna, pero el trastorno puede asociarse a un carcinoma vesical. Ciertos
pacientes pueden sufrir una insuficiencia renal y destrucción vesical2.
Diálisis
Los pacientes en hemodiálisis pueden presentar una eosinofilia leve.
Los pacientes en diálisis peritoneal pueden tener una eosinofilia peritoneal episódica
y una posible eosinofilia en la sangre periférica que podría asociarse a infecciones.
Otros
Insuficiencia suprarrenal
Los corticoesteroides inducen la apoptosis del eosinófilo.
La insuficiencia suprarrenal en forma de enfermedad de Addison, hemorragia
suprarrenal o insuficiencia hipofisaria reduce la producción endógena de
corticoesteroides, lo que provoca eosinofilia en la sangre periférica.
La enfermedad ateroembólica puede ser espontánea o posterior a una intervención.
Irritación serosa
Síndrome de Dressler (pericarditis tras lesión miocárdica o tras pericardiotomía).
Derrames pleurales eosinófilos.
Ascitis eosinófila.
Inmunodeficiencia primaria. En pacientes con síndrome de hipergammaglobulinemia
E puede encontrarse eosinofilia en la sangre periférica, los tejidos o el esputo.
Rechazo de trasplante
La infiltración hística de eosinófilos se asocia al rechazo agudo de aloinjerto de
pulmón, riñón e hígado.
La eosinofilia sanguínea y urinaria puede asociarse al rechazo agudo y crónico del
aloinjerto renal.
El rechazo del aloinjerto hepático y las eosinofilias hística y periférica pueden tener
utilidad diagnóstica y pronóstica, al igual que la vigilancia de la eficacia del
tratamiento del rechazo2.
Puede haber eosinofilia hística en la enfermedad de injerto contra anfitrión.
Pruebas de laboratorio generales y diagnósticas
Grupo metabólico completo, recuento absoluto de eosinófilos y una radiografía de
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tórax.
Si se sospecha un síndrome vasculítico, entonces deben obtenerse los anticuerpos
contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA, anti-neutrophil cytoplasmic
antibodies) y la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Si hay posibilidades de que exista una infección parasitaria, entonces debe realizarse
una evaluación de huevos y parásitos en las heces, así como una determinación de
antígenos parasitarios y una solicitud de pruebas serológicas.
Enfermedades alérgicas. Si hay síntomas de rinitis o asma alérgicas, pueden realizarse
pruebas cutáneas o la prueba de radioalergoadsorción (RAST) frente a aeroalérgenos
frecuentes.
Causada por medicamentos. Son necesarios una anamnesis exhaustiva sobre los
medicamentos y el registro del curso temporal del consumo de fármacos y su inicio
para la evaluación, especialmente de nuevos fármacos.
Infecciones
Los estudios de las heces son útiles para los helmintos entéricos, pero las pruebas
serológicas son más sensibles y necesarias en la mayoría de las infecciones.
Las pruebas serológicas y la biopsia pulmonar están indicadas en la
coccidioidomicosis; la biopsia cutánea puede ser útil para la infección diseminada.
En la ABPA se utilizan la concentración sérica de IgE total, la concentración de IgE
específica frente a Aspergillus y las pruebas cutáneas con Aspergillus.
Estudios serológicos frente al VIH y el VLHT-1.
Síndrome hipereosinófilo (SHE)
Variante mieloproliferativa del SHE
Suele haber una concentración elevada de vitamina B12, esplenomegalia,
anomalías citogénicas y anemia.
La biopsia de la médula ósea puede confirmar una afectación eosinófila extensa o
mielofibrosis.
Puede poseer un gen de fusión que codifique la proteína FIP1L1/PDGFRA
(receptor α para el factor de crecimiento derivado de las plaquetas) que expresa
actividad cinasa.
FIP1L1/PDGFRA puede detectarse mediante la reacción en cadena de la
polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) o mediante hibridación in situ
fluorescente (FISH) para la eliminación CHIC-2.
Variante linfoproliferativa del SHE
Puede haber una expansión clonal de linfocitos TH2 CD3–/CD4+ productores de
IL-52,11.
La detección se lleva a cabo mediante la citometría de flujo y el análisis de la
clonalidad del linfocito T.
La concentración de IgE puede estar elevada.
Pruebas de afectación cardíaca
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Puede haber elevaciones de la troponina en el contexto de una afectación aguda.

La ecocardiografía puede ser útil en estadios posteriores de la enfermedad.
La RM cardíaca con contraste ha resultado sensible en todos los estadios de la
enfermedad.
Pulmonar
En la tabla 18-2 se presentan los signos radiográficos de los trastornos pulmonares
asociados a la eosinofilia.
Eosinofilia en sangre periférica en el 90 % de los pacientes12.
IgE y VSG elevadas en la mayoría de los pacientes.
Se encuentran eosinófilos y linfocitos en el líquido del lavado broncoalveolar
(LBA).
Las pruebas de función pulmonar (PFP) pueden mostrar una disminución de los
volúmenes pulmonares, los flujos espiratorios y la capacidad de difusión.
Neumonía eosinófila aguda (NEA)
Se observan infiltrados alveolares difusos o alveolares-intersticiales en las
radiografías de tórax.
La eosinofilia en la sangre periférica suele ser máxima alrededor de 7-9 días
después de la presentación.
Se observan > 25 % de eosinófilos en el LBA o eosinofilia hística en la biopsia
pulmonar.
Las PFP pueden mostrar un descenso de la capacidad pulmonar total, una
reducción de la capacidad de difusión y una disfunción de la vía respiratoria
pequeña, pero generalmente presentan un cociente volumen espiratorio forzado
a 1 s/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) normal.
Suelen observarse eosinofilia en la sangre periférica, aumento de la VSG y
elevación de la IgE sérica.
Se observan ANCA en el suero en el 40-60 % de los pacientes, habitualmente

ANCA perinucleares.
Síndrome de Löffler
Las radiografías muestran densidades no segmentarias unilaterales o bilaterales
con bordes indefinidos; los infiltrados son migratorios y generalmente se
resuelven a lo largo de varias semanas2.
La eosinofilia en la sangre periférica puede no detectarse en el primer estadio de
la afectación pulmonar, pero aumenta pasados varios días de síntomas y vuelve
al valor basal al cabo de varias semanas.
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Dado que la larva tarda generalmente unos 40 días en madurar en un adulto

productor de huevos, los estudios de heces en busca de huevos de helmintos no
suelen ser diagnósticos.
El diagnóstico es difícil de establecer y exige hallar la larva en las secreciones
respiratorias o gástricas.
Eosinofilia pulmonar tropical
Suele observarse eosinofilia en sangre periférica, aumento de IgG e IgE y
anticuerpos contra las filarias.
Se observa eosinofilia en el líquido del LBA.
Las radiografías de tórax pueden mostrar lesiones miliares difusas,
consolidaciones, cavitaciones e infiltrados reticulonodulares2.
La biopsia pulmonar revela infiltrados eosinófilos en los estadios tempranos y
fibrosis en los posteriores; puede haber microfilarias.
Digestivo
Esofagitis eosinófila. Pueden ser útiles la biopsia de mucosa esofágica
(endoscópica), las pruebas cutáneas del prick frente a alimentos y aeroalérgenos y
las pruebas cutáneas del parche.
Gastroenteritis eosinófila. Es necesaria la endoscopia con biopsia y pruebas
cutáneas del prick para detectar una posible alergia a alimentos. Puede no haber
eosinofilia periférica en una cuarta parte de los pacientes8.
Colitis eosinófila. La biopsia colonoscópica, la sangre periférica y las heces pueden
mostrar eosinofilia.
Cistitis eosinófila
La cistoscopia revela una mucosa hiperémica con regiones nodulares o elevadas.
La biopsia muestra infiltrados eosinófilos, células plasmáticas IgA e IgE y necrosis
muscular. En la enfermedad más avanzada puede observarse fibrosis.
Puede ser necesaria la TC pélvica para excluir otros trastornos.
TRATAM IENTO
Enfermedades alérgicas
En el capítulo 3 se encuentra una exposición detallada sobre el tratamiento de la rinitis
alérgica y en el capítulo 4 del asma.
Causada por medicamentos

No es necesario suspender el tratamiento farmacológico sospechoso de causar la
eosinofilia a no ser que haya indicios de afectación orgánica13.
El tratamiento requiere entonces suspender el medicamento desencadenante.
El tiempo hasta la resolución del fármaco es variable.
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Infecciosa
Los tratamientos de las infecciones helmínticas están fuera del objetivo de este capítulo,
pero abarcan el mebendazol, el albendazol, la ivermectina, el pirantel y la nitazoxanida.
Síndrome hipereosinófilo
El tratamiento del SHE no es necesario sin una afectación orgánica.
Tratamiento inicial de los pacientes sin la mutación FIP1L1/PDGFRA:
Ensayo con 60 mg/día o 1 (mg/kg)/día de prednisona para determinar si la
eosinofilia sanguínea puede suprimirse con corticoesteroides.
La dosis de corticoesteroides puede reducirse gradualmente hasta el
mantenimiento14.
Los pacientes sensibles a la prednisona tienen un mejor pronóstico.
El imatinib debe usarse para la variante mieloproliferativa, especialmente con la
mutación FIP1L1/PDGFRA.
La posología va generalmente de 100 a 400 mg/día2,15.
Los estudios prospectivos han demostrado una mejora significativa de los
marcadores clínicos y hematológicos después del tratamiento16,17.
Fármacos de segunda línea o ahorradores de corticoesteroides:
La hidroxiurea es el fármaco de segunda línea usado con mayor frecuencia14.
Dosis inicial de 500-1 000 mg/día que puede incrementarse a 2 000 mg/día.
Las mujeres necesitan medidas anticonceptivas debido a sus efectos teratógenos.
Interferón (IFN) α:
Se ha propuesto que el IFN-α inhibe la proliferación de eosinófilos, así como la
diferenciación global TH218.
Los efectos adversos son los síntomas gripales, la depresión, la neuropatía, la
disfunción tiroidea y el aumento de enzimas hepáticas.
Anticuerpos monoclonales anti-IL-5:
Los resultados preliminares han mostrado su eficacia en pacientes sin
FIP1L1/PDG FRA19,20.
El mepolizumab sólo está aprobado en la actualidad para un uso compasivo en
casos particulares.
El uso de reslizumab no está aprobado.
Anticuerpos monoclonales anti-CD52:
Se dirige contra la proteína de superficie CD52 que se expresa en los eosinófilos.
En un ensayo, 10 de 11 pacientes refractarios a los demás tratamientos y tratados
con alemtuzumab consiguieron normalizar las cifras de eosinófilos en 2
semanas, pero la mayoría recayó pasados 3 meses21.
Se han realizado trasplantes de médula ósea en el SHE, pero la experiencia y las
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pruebas son limitadas.
Trastornos pulmonares
El tratamiento temprano con corticoesteroides es generalmente eficaz, pero la
enfermedad puede ser recurrente y hacerse refractaria a los corticoesteroides.
La eosinofilia periférica disminuye 12-24 h después del tratamiento inicial12.
Muchos pacientes consiguen la mejora radiográfica en 60-72 h de tratamiento.
La mayoría de los pacientes requieren más de 6 meses de tratamiento.
Se observaron recidivas en el 58 % de los pacientes tras finalizar la administración
de corticoesteroides, de modo que muchos pacientes podrían precisar dosis bajas y
prolongadas de estos12.
Neumonía eosinófila aguda
Los corticoesteroides son muy eficaces. Los pacientes responden generalmente en
24-48 h de tratamiento con dosis altas y estas pueden reducirse en varias semanas.
El pronóstico es generalmente bueno con un tratamiento temprano; la enfermedad
no suele recidivar2.
El tratamiento consiste generalmente en dosis altas de corticoesteroides.
La ciclofosfamida se usa para respondedores lentos o pacientes que recaen durante
la reducción de los corticoesteroides.
Síndrome de Löffler. Los síntomas agudos se resuelven generalmente pasados 5-10
días del comienzo del tratamiento antihelmíntico.
Eosinofilia pulmonar tropical. La dietilcarbamazina es el tratamiento adecuado
contra las filarias.
El tratamiento de la ABPA se expone en el capítulo 4.
La enfermedad pulmonar eosinófila causada por fármacos y toxinas se trata
suspendiendo el fármaco o evitando la exposición. Pueden usarse corticoesteroides en
los casos más graves.
Trastornos digestivos
Esofagitis eosinófila
El tratamiento primario es la evitación de alimentos y aeroalérgenos específicos. Las
dietas de fórmulas elementales (basadas en aminoácidos) han reducido los síntomas
y los eosinófilos.
Los glucocorticoesteroides tópicos deben deglutirse para permitir su depósito en la
mucosa esofágica22.
Actualmente se están utilizando anticuerpos monoclonales anti-IL-5 (mepolizumab)
para el tratamiento de la EE.
Gastroenteritis eosinófila
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Está indicada la evitación de los alérgenos alimentarios y posiblemente el uso de

dietas de fórmulas elementales.
Pueden ser útiles los corticoesteroides sistémicos y tópicos ingeridos (comprimidos
de budesónida diseñados para liberar el fármaco en el íleon).
Se están estudiando anticuerpos monoclonales anti-IL-5 y anti-IgE.
Colitis eosinófila
El tratamiento abarca los aminosalicilatos y los corticoesteroides sistémicos o tópicos
ingeridos.
El tratamiento contra metabolitos como la azatioprina o la 6-mercaptopurina puede
usarse en casos refractarios a los corticoesteroides.
Se recomienda la vigilancia con endoscopias superiores e inferiores sistemáticas.
El pronóstico de la enfermedad de comienzo en el adulto es peor que el del tipo
infantil8.
Vía urinaria
Los corticoesteroides pueden mejorar la cistitis eosinófila.
La nefritis intersticial aguda se trata suspendiendo el medicamento desencadenante y
pueden ser necesarios corticoesteroides en casos graves.
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188
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Los mastocitos desempeñan una función central en las reacciones de hipersensibilidad

inmediatas adquiridas producidas por la liberación a través de la inmunoglobulina E
(IgE) de histamina y otros mediadores inflamatorios.
La mastocitosis es la proliferación patológica de mastocitos que da lugar a la liberación
descontrolada de mediadores inflamatorios que provocan manifestaciones clínicas
cutáneas y sistémicas1.
Es una enfermedad poco frecuente que puede aparecer a cualquier edad desde la
infancia a la edad adulta.
Clasificación
La clasificación de la mastocitosis se presenta en la tabla 19-12.
Fisiopatología
Los mastocitos se encuentran generalmente en el tubo digestivo, las vías respiratorias,
los tejidos linfáticos y la piel. Tienen una vida larga y generalmente no circulan.
Los mastocitos maduros tienen gránulos citoplásmicos que contienen histamina y
triptasa. Otros componentes de los gránulos son la prostaglandina D2, los leucotrienos
C4, D4, E4, el factor de necrosis tumoral (TNF) α, el factor activador de las plaquetas
(PAF), los factores de crecimiento transformadores (TGF) β, el endotelio, la
interleucina (IL) 3, la IL-5, la IL-6 y la IL-163,4.
Los síntomas asociados a la mastocitosis son secundarios a la liberación de los
mediadores de los mastocitos dentro de los tejidos en los que residen estos y a
distancia gracias a la circulación de esos mediadores1,3.
Los mastocitos también muestran una amplia serie de antígenos en su superficie que
funcionan como reguladores de la activación y el reconocimiento celular, así como de
receptores de distintas citocinas.
El protooncogén c-kit codifica un receptor tirosina-cinasa transmembranario para el
factor de blastocito que se expresa significativamente en los mastocitos.
Las mutaciones puntuales de c-kit, como D816V (la más frecuente), V560G,
D816Y, D816F, D816H, E839K y F522C, aparecen en aproximadamente el 93 %
de todos los pacientes con mastocitosis sistémica (MS)3. No se detectan
mutaciones de c-kit en todas la mastocitosis.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
La amplia mayoría (más del 90 %) de los pacientes adultos y pediátricos con
189
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mastocitosis tienen afectación cutánea. Las zonas afectadas generalmente son el

tronco y las caderas y no se ven afectadas la cara, las palmas de las manos ni las
plantas de los pies1.
La mastocitosis cutánea (MC) puede clasificarse en función de su presentación y
aspecto característicos.
Urticaria pigmentosa (UP)

Lesiones maculopapulares amarillentas y rojizas.
Pueden aparecer nódulos o placas.
No afecta a las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cara ni el cuero
cabelludo.
El rascado puede provocar urticación y eritema (signo de Darier).
El prurito empeora con los cambios de temperatura, el rascado local, las bebidas
calientes, las comidas especiadas y el alcohol.
Mastocitosis cutánea difusa (MCD)
Un trastorno poco frecuente.
No hay lesiones aisladas: infiltración difusa de la dermis.
Eritrodermia de toda la piel.
Inicio antes de los 3 años de edad.
La piel está envejecida prematuramente, engrosada con un color amarillento-
amarronado y una textura de piel de naranja.
Las ampollas pueden acompañar a la UP y la MCD en los niños pequeños.
La MCD puede asociarse a una enfermedad sistémica y dar lugar a complicaciones
como la hipotensión y la hemorragia digestiva.
En los niños, la MC generalmente aparece antes del primer año de vida en
aproximadamente el 80 % de los pacientes, pero generalmente no se acompaña de
afectación sistémica. La mayoría de casos se resuelven espontáneamente en la
pubertad5.
El mastocitoma solitario (poco frecuente) se presenta como una lesión o nódulo
maculopapular rojizo-amarronado con un signo de Darier positivo que suele ocurrir
durante los primeros 3 meses de vida y generalmente se resuelve durante la
infancia1.
La telangiectasia macular eruptiva persistente (TMEP) se presenta como
máculas telangiectásicas que aparecen en la piel de color amarronado. Afecta a < 1
% de los pacientes con mastocitosis. Generalmente sólo aparece en los adultos,
pero se han descrito casos en la población pediátrica1,3.
Las manifestaciones clínicas de la MS son el resultado de la liberación de los
mediadores del mastocito y de la infiltración del mastocito en los órganos y tejidos
190
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afectados.
Debido a la infiltración del mastocito, puede existir organomegalia (hígado, bazo y
ganglios linfáticos) y pueden aparecer citopenias.
Los síntomas son inespecíficos, pero pueden incluir el enrojecimiento, la
dispepsia, la diarrea, el síncope recurrente, la anafilaxia recurrente, el dolor
óseo y la astenia.
En los pacientes con anafilaxia grave por picaduras debería descartarse la
mastocitosis.
En las formas graves de MS o en las neoplasias malignas sanguíneas acompañantes
de células diferentes a los mastocitos puede haber pérdida de peso y fiebre.
Hay que considerar la mastocitosis en la evaluación de los síndromes que cursan
con enrojecimiento, especialmente con hipotensión asociada.
Puede haber síntomas sistémicos sin síntomas cutáneos.
La MS es más frecuente en los adultos que en los niños.
Los síntomas digestivos pueden desencadenarse o empeorar con los alimentos
especiados, el alcohol o el estrés y son los más frecuentes después de los síntomas
cutáneos3.
Hay dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos.
Un tercio de los pacientes con MS sufre malabsorción.
Están provocados por lesiones urticariales en el tubo digestivo, hipermotilidad,
alteraciones de la secreción intestinal o enfermedad ulcerosa péptica.
La afectación hepática puede elevar la fosfatasa alcalina y la g-glutamil-
transferasa pero no suele provocar un trastorno grave3.
La afectación esplénica origina generalmente un engrosamiento fibrótico y
trabecular.
Entre las manifestaciones osteomusculares están la osteoporosis, las fracturas
espontáneas y los dolores inespecíficos de causa desconocida. Las molestias óseas
afectan gene-ralmente a los huesos largos y pueden asociarse a fracturas
espontáneas.
La MS puede asociarse a una enfermedad sanguínea clonal de una estirpe de
células no mastocíticas junto a síndromes hipereosinófilos, así como otros trastornos
sanguíneos.
La mastocitosis sistémica maligna (MSM) y la leucemia mastocítica son muy poco
frecuentes y conllevan un mal pronóstico.
En la tabla 19-2 se presentan los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la
Salud para la mastocitosis2.
191
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La concentración persistentemente elevada de triptasa total en el suero (> 20

ng/ml) es el marcador de MS más usado.
Elevación de los metabolitos de histamina o de la histamina en plasma u orina (N-
metilhistamina, ácido metilimidazol acético), prostaglandina D2 urinaria, tromboxano
B2 plasmático e IL-6.
La concentración de histamina puede ser muy variable entre diferentes personas.
La fosfatasa alcalina y la aminotransferasa en el suero pueden elevarse cuando hay

afectación hepática.
Pueden hacerse pruebas genéticas en busca de la mutación de c-kit.
La concentración urinaria de ácido 5-hidroxiindolacético y metanefrinas sirve para
descartar el tumor carcinoide y los feocromocitomas como otras causas posibles de
enrojecimiento e inestabilidad vascular.

La absorciometría dual por rayos X (DEXA, dual energy x-ray absorptiometry), el
estudio radiográfico del esqueleto y la gammagrafía ósea se hacen a menudo para
evaluar la afectación ósea. La osteoporosis es una secuela frecuente de la mastocitosis
sistémica indolente (MSI).
Cuando preocupa que haya afectación esplénica o hepática, puede hacerse una
ecografía abdominal o una TC.
La sospecha de mastocitosis debería confirmarse con una biopsia.
La biopsia cutánea generalmente se realiza si el paciente tiene síntomas cutáneos.
Desde un punto de vista histológico, la mastocitosis se caracteriza por la infiltración
difusa de mastocitos en la dermis.
La tinción de los mastocitos es positiva con azul de toluidina o Wright-Giemsa, así
como con el análisis inmunohistoquímico de la triptasa.
La biopsia de la médula ósea puede ser útil si el paciente no tiene síntomas cutáneos.
Una biopsia negativa no descarta la enfermedad, dado que el órgano afectado por los
mastocitos podría estarlo por la liberación de mediadores en vez de por la infiltración
del tejido1.
TRATAM IENTO
Medicamentos
La piedra angular del tratamiento se dirige al control de los síntomas derivados de la
liberación de mediadores.
Antihistamínicos
192
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Antagonistas H1: hidroxizina, difenhidramina, loratadina, fexofenadina y cetirizina.

Antagonistas H2: ranitidina, cimetidina y famotidina.
Puede administrarse un antihistamínico no sedante durante el día y otro más potente
por la noche.
Estabilizadores de los mastocitos
Los preparados gástricos de cromoglicato inhiben la desgranulación de los
mastocitos y reducen los síntomas digestivos6.
El ketotifeno es un antihistamínico y un estabilizador de los mastocitos que puede
usarse, pero sus propiedades antihistamínicas no son más eficaces que las de la
hidroxizina7.
Los fármacos modificadores de los leucotrienos pueden tener algún beneficio.
El ácido acetilsalicílico puede mejorar los síntomas, ya que bloquea la síntesis de
prostaglandinas, pero debería usarse con precaución debido al riesgo de desencadenar
una anafilaxia.
A los pacientes con reacciones anafilactoides hay que enseñarles a autoadministrarse
inyecciones intramusculares de epinefrina (0,3 mg, 1:1 000), y tienen que llevarlas con
ellos siempre.
Los glucocorticoesteroides orales pueden ser los más eficaces en el tratamiento de la
malabsorción, la ascitis, la fibrosis hepática y otros síntomas digestivos, pero deberían
reservarse para los trastornos resistentes o los episodios agudos8.
Pueden usarse corticoesteroides tópicos para los síntomas cutáneos.
La fototerapia con 8-metoxipsoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) puede
usarse para el trastorno cutáneo9.
También puede ser una opción la extirpación quirúrgica de una lesión aislada.
El tratamiento citorreductor está indicado sólo en los pacientes que tienen dañado el
órgano afectado por una enfermedad sistémica muy activa.
El interferón α2b es un fármaco de primera línea3,10.
La cladribina es un análogo de nucleótidos que disminuye la masa del mastocito11.
Inhibidores de tirosina-cinasa
El imatinib fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para la
MSA sin la mutación de c-kit D816V (sólo < 10 % de todos los casos). Los
estudios de laboratorio demostraron que la mutación de c-kit D816V confiere
resistencia al imatinib1,3.
El imatinib también debería usarse en pacientes con eosinofilia y el oncogén de
fusión FIP1L1-PDGFRA8,12.

El primer paso en el tratamiento de la mastocitosis consiste en aconsejar y educar al
paciente respecto a la enfermedad y la forma de evitar los desencadenantes que
193
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pueden ocasionar la desgranulación del mastocito

Los estímulos físicos son el ejercicio intenso, el exceso de luz solar, la fricción, las
temperaturas extremas y la presión excesiva8.
El estrés emocional puede desencadenar la desgranulación1,8.
Se han visto implicados múltiples fármacos anestésicos, como la lidocaína, el
suxametonio, la D-tubocurarina, la metacolina, el doxacurio, el atracurio, el mivacurio,
el rocuronio, el tiopental, el etomidato, el enflurano y el isoflurano1.
Otros medicamentos que pueden considerarse son los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), los opiáceos, el alcohol, la vancomicina, los bloqueantes adrenérgicos a, la
tiamina, el ácido acetilsalicílico, la anfotericina B, la quinina y la polimixina B1,8.
Los contrastes pueden provocar reacciones anafilactoides, por lo que todos los
pacientes con mastocitosis deberían recibir corticoesteroides y antihistamínicos antes
de administrarse contrastes. El gadolinio no se asocia a la desgranulación de la MC.
La MC tiene el mejor pronóstico; la mayoría de los niños con UP aislada superan la

enfermedad en la edad adulta3,5.
El pronóstico de MSI es generalmente bueno y los pacientes pueden tener unas
expectativas de vida normales. La probabilidad de transformación en leucemia es muy
baja1,13.
El pronóstico de la MSM es generalmente malo, con una supervivencia media de 41
meses1,13.
En la MS asociada a una enfermedad sanguínea clonal de una estirpe de células no
mastocíticas el pronóstico es malo, con una supervivencia media de 24 meses, pero
esto depende del trastorno sanguíneo asociado1,13.
La leucemia mastocítica tiene un pronóstico muy malo, con una supervivencia media
de sólo entre 2-12 meses3,13,14.
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195
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Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son trastornos hereditarios de la función del

sistema inmunitario que predisponen a los sujetos afectados a una mayor frecuencia
y gravedad de las infecciones y a una alteración de la regulación inmunitaria con
enfermedades autoinmunitarias y neoplasias malignas
La mayoría de los casos de IDP se diagnostican en la lactancia y la infancia, por lo que
entran dentro del ámbito de la pediatría. Sin embargo, a los médicos que atienden a
pacientes de todas las edades les resultará útil disponer de un conocimiento práctico de
la clasificación y las manifestaciones de las IDP y estar familiarizados con las
estrategias diagnósticas y terapéuticas básicas.
Las IDP comprenden más de 200 trastornos diferentes que afectan al desarrollo del
sistema inmunitario, la actividad del mismo o ambos1.
Clasificación
Las IDP se clasifican en función del componente del sistema inmunitario afectado
principalmente, tal y como ha adoptado el grupo científico sobre IDP de la
Organización Mundial de la Salud2.
Anomalías humorales cuantitativas o cualitativas en la producción de anticuerpos
(50-60 % de todas las IDP).
Deficiencias celulares de linfocitos T (5-10 % de todas las IDP).
Deficiencias de linfocitos B y T combinadas (20-25 % de todas las IDP).
Los trastornos de los fagocitos o granulocitos son anomalías de la migración o
del efecto microbicida directo (10-15 % de todas las IDP).
Deficiencias del complemento, las anomalías del sistema inmunitario innato y
los síndromes autoinflamatorios (< 4 % de todas las IDP).
Las anomalías de las respuestas inmunitarias adaptativas son los síndromes por
deficiencias de anticuerpos y las inmunodeficiencias combinadas (IDC).
Las anomalías de la inmunidad innata comprenden trastornos de los fagocitos, de las
señales influidas por los receptores del tipo toll (TLR, toll-like receptors) y del
complemento.
Un grupo recién clasificado es el de los trastornos autoinflamatorios raros con
inmunodeficiencia asociada.
Se ha identificado una anomalía génica en muchas IDP. La mayoría están ligadas
al cromosoma X o son autosómicas recesivas.
Epidemiología
La IDP más frecuente es la deficiencia de inmunoglobulina A (IgA). Se ha descrito
una frecuencia de 1 cada 333 casos en algunos donantes de sangre3.
196
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Todas las demás formas de IDP son raras y tienen una prevalencia general de alrededor
de 1:10 000 nacidos vivos.
Se ha observado una frecuencia mucho mayor en poblaciones con cifras altas de
consanguinidad o aisladas.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Anamnesis
La presencia de infecciones recurrentes, crónicas, prolongadas, complicadas,
graves u oportunistas en un paciente sin una inmunodeficiencia secundaria
conocida (es decir, neoplasia maligna, VIH o sida, tratamiento inmunodepresor,
malnutrición) debe llevar a considerar pronto una IDP 4.
En la tabla 20-1 se ofrecen indicios en la anamnesis de la presencia de una IDP.
Dada la rareza de las IDP, así como el coste y los posibles problemas asociados a las
pruebas inmunitarias, una anamnesis compatible con una IDP es un requisito absoluto
para embarcarse en un estudio de laboratorio que confirme el diagnóstico clínico de
IDP.
El cuadro clínico y las causas implicadas son los mejores indicios de la clase de IDP
sospechada (tabla 20-2).
Tipos y patrones de infección
Infecciones recurrentes o crónicas. Una pauta citada con frecuencia es la de > 6-8
infecciones respiratorias altas (IRA) anuales en la primera década de la vida
o más de un episodio de neumonía por década en los adultos. Es importante
observar, sin embargo, que los niños expuestos con frecuencia a guarderías o al
humo del tabaco pueden tener hasta 10 IRA anuales. Además, cualquier infección
grave que se produzca dos veces en un niño o una vez en un adulto debe plantear
la sospecha de una IDP.
Duración prolongada de las infecciones.
Infecciones complicadas o graves. Por ejemplo, varicela grave complicada con
neumonía, hepatitis o bronquiectasias.
Infección por microorganismos oportunistas. Por ejemplo, neumonía por
Pneumocystis jiroveci, Pseudomonas aeruginosa, Cryptococcus neoformans (sin
VIH o sida).
La presencia de ciertas manifestaciones o combinaciones de signos debe llevar a
sospechar una IDP, como:
Cardiopatía, micrognatia e hipocalcemia (síndrome de DiGeorge).
Trombocitopenia y eccema (síndrome de Wiskott-Aldrich).
197
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Hipohidrosis, anomalías dentales, alopecia (mutación de NEMO [nuclear factor-k-B

essential modulator, ‘modulador esencial del factor nuclear κ-B’], displasia
ectodérmica hipohidrótica con inmunodeficiencia).
Ataxia más telangiectasias oculocutáneas (síndrome de ataxia-telangiectasia).
Los elementos de la anamnesis que pueden ayudar al diagnóstico son:
Miembro de la familia con IDP demostrada o infecciones recurrentes.
Muertes inexplicadas de lactantes.
Enfermedad autoinmunitaria.
Consanguinidad.
En la tabla 20-3 se presentan los signos de la exploración física en la IDP.
Debe solicitarse un hemograma completo con recuento diferencial en todos los
casos de sospecha de inmunodeficiencia.
Un hemograma puede mostrar una linfopenia; sin embargo, una cifra normal de
leucocitos no excluye una linfopenia. Este valor consta de linfocitos y granulocitos,
motivo por el que es necesario un recuento diferencial.
El número total de linfocitos debe ser > 1 200 células/μl en adultos y > 3 000
células/μl en lactantes.
Como los linfocitos T componen aproximadamente el 75 % del número total de
linfocitos, la linfopenia suele traducirse en un número reducido de linfocitos T.
También puede haber leucocitosis, que es un signo de anomalías en la adhesión del
leucocito.
Hay eosinofilia (> 1,5 × 109/l) en el síndrome de la hipergammaglobulinemia E.
Se observa trombocitopenia (< 70 000/μl) con plaquetas pequeñas en el
síndrome de Wiskott-Aldrich.
Excluir la fibrosis quística y el síndrome del cilio inmóvil.
La fibrosis quística se presenta con episodios recurrentes de bronquitis, sinusitis y
neumonía y se asocia a malnutrición, retraso del crecimiento y esteatorrea.
Si hay manifestaciones de la enfermedad, debe realizarse una prueba de cribado del
cloro en el sudor.
> 60 mEq/l es anómalo en los niños; > 80 mEq/l, en los adultos.
La sensibilidad de esta prueba es del 80-85 %.
Si la sospecha clínica es alta, pero la prueba del sudor es negativa o dudosa, debe
realizarse la prueba genética en busca de mutaciones del gen regulador
transmembranario de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane
198
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regulator).
El síndrome del cilio inmóvil se caracteriza como un trastorno autosómico recesivo
con infecciones respiratorias superiores e inferiores recurrentes y bronquiectasias.
Considere la infección por el VIH en aquellos pacientes con factores de riesgo.
Los anticuerpos contra el VIH suelen ser suficientes; sin embargo, en aquellos
pacientes con una respuesta de inmunoglobulinas nula o reducida se recomienda
obtener la carga de VIH.
La cuantificación de las inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE) debe interpretarse
en función de los estándares para la edad (v. apéndice B, tabla B-3). La
hipogammaglobulinemia se define por concentraciones de inmunoglobulinas dos
desviaciones estándar por debajo de la media para la edad.
Las isohemaglutininas en medio salino (anti-A, anti-B) se utilizan para evaluar la
función de la IgM.
Las personas con el tipo sanguíneo AB no tienen normalmente isohemaglutininas.
No es fiable en lactantes < 6 meses ni en sujetos que han recibido gammaglobulinas
intravenosas o subcutáneas en los últimos 30 días.
La respuesta de anticuerpos a la vacunación es una prueba funcional del sistema
inmunitario. Los valores previos y posteriores a la vacunación deben medirse
separados entre sí 3-4 semanas.
La vacunación con polisacárido neumocócico es más útil que las vacunas de
polisacáridos conjugados con proteínas (p. ej., Hib, tétanos o conjugados Hib-
difteria) cuando hay una reducción de la producción de anticuerpos, aunque se
aconseja medir las respuestas a ambos tipos de vacunas (v. los valores de
referencia en apéndice B, tabla B-5).
Las respuestas de anticuerpos a antígenos glucídicos suelen ser malas en los niños <
2 años.
Pueden ser necesarias dosis de recuerdo de las vacunas con la repetición de los
valores a las 3-4 semanas en niños y adultos cuando ha transcurrido mucho tiempo
desde la vacuna previa.
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada (HR) son pruebas funcionales
de la inmunidad celular.
Sólo se han estandarizado cuatro antígenos para evaluar la capacidad de una
persona de desencadenar una respuesta de HR utilizando la técnica del Mantoux:
tuberculina, coccidioidina, histoplasmina y parotiditis.
Sólo una proporción muy pequeña de la población reaccionará a la tuberculina.
La sensibilidad a la coccidioidina y la histoplasmina se limita a regiones endémicas.
En ensayos extensos realizados por los centros médicos de la Armada
estadounidense, la parotiditis, Candida y el toxoide tetánico produjeron la mayor
proporción de pruebas cutáneas positivas, aunque sólo se ha estandarizado la
parotiditis para las pruebas de anergia.
Deben medirse subgrupos de linfocitos T y B (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 y
199
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CD56) y respuestas in vitro a mitógenos con un laboratorio que proporcione valores

de controles normales de edades similares (v. apéndice B, B-6).
Evaluación en el laboratorio de inmunodeficiencias específicas
Deficiencia del complemento. El complemento hemolítico total (CH50) se acerca
a cero en los sujetos con deficiencia de cualquiera de los componentes de la vía
clásica del complemento excepto C9. Pueden usarse C3 y C4 como prueba de
cribado.
Deficiencia de fagocitos. Análisis mediante citometría de flujo usando oxidación
con dihidrorodamina (DHR) o la prueba del nitroazul de tetrazolio para demostrar
que no se produce el estallido respiratorio normal en la enfermedad granulomatosa
crónica.
Síndrome de DiGeorge. Hibridación in situ fluorescente (FISH) para la mutación
22q11 que tienen el 90 % de los pacientes afectados.
Síndrome de hipergammaglobulinemia E. La mutación del transductor de la
señal y activador de la transcripción 3 (STAT3) es la más frecuente en la forma
autosómica dominante de la enfermedad.
Algunas enfermedades por inmunodeficiencia primaria

Está fuera del objetivo de este libro proporcionar una revisión detallada de las
características clínicas y de laboratorio de las IDP. La tabla 20-4 resume el perfil
inmunitario y las anomalías génicas asociadas a las IDP 1.
Inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X

La IDC grave ligada al cromosoma X es la forma más frecuente de IDC (50-60 %)5.
Los lactantes afectados acuden en los primeros meses de vida con episodios frecuentes
de diarrea, neumonía, otitis media, infecciones cutáneas y septicemia.
La enfermedad se caracteriza por una profunda linfopenia T y B. No hay
proliferación de linfocitos T, las inmunoglobulinas séricas son bajas o nulas y hay
una mínima respuesta de anticuerpos a la vacunación.
La exploración física puede revelar ganglios linfáticos, amígdalas y adenoides pequeños
o inexistentes. El crecimiento puede ser normal al principio, pero después suele
producirse una emaciación extrema. Puede observarse la falta de la sombra tímica en
la radiografía de tórax.
La IDC grave ligada al cromosoma X es una urgencia médica pediátrica. El
tratamiento comprende cobertura antibiótica, inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y
el trasplante de blastocitos. La reconstitución medular o de otros blastocitos es un
tratamiento específico de primera línea en casi todas las formas de IDC grave. Los
pacientes bien nutridos, sin infecciones y menores de 6 meses antes del trasplante
consiguen los mejores resultados.
Sin la reconstitución de blastocitos, es raro que un paciente con IDC grave sobreviva.
200
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Deficiencia de IgA
La deficiencia de IgA es la IDP más frecuente; afecta a 1:300-1:700 sujetos.
201
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Los criterios diagnósticos de la deficiencia selectiva de IgA son una concentración

sérica de IgA < 10 mg/dl (o inferior al nivel de detección) con concentraciones
normales de otras clases de inmunoglobulinas y una inmunidad celular normal. Las
respuestas a las vacunas son habitualmente normales.
La enfermedad es más frecuente entre las personas con infecciones recurrentes,
alergia, trastornos autoinmunitarios y ciertos problemas digestivos, como la
enfermedad celíaca.
La expresión clínica de la deficiencia de IgA va desde infecciones sinopulmonares o
digestivas recurrentes a ninguna manifestación.
La deficiencia de IgA es difícil de diagnosticar antes de los 2 años, dado el curso
natural de la producción de anticuerpos IgA (tabla 20-4)6.
Se calcula que un tercio de los pacientes con deficiencia de IgA tienen anticuerpos IgE
séricos frente a la IgA que pueden provocar una anafilaxia durante la transfusión de
202
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hemoderivados o de IGIV.
El tratamiento de la deficiencia de IgA es de apoyo, con terapia antibiótica a demanda y
de los trastornos autoinmunitarios. Una pequeña parte de los pacientes con deficiencia
de IgA evoluciona a una inmunodeficiencia común variable, por lo que hay que vigilar
las inmunoglobulinas séricas con el tiempo.
Inmunodeficiencia común variable

La inmunodeficiencia común variable es un trastorno heterogéneo caracterizado
por infecciones bacterianas recurrentes, hipogammaglobulinemia grave y
reducción de las respuestas de anticuerpos. Afecta habitualmente a niños mayores y
adultos y suele diagnosticarse durante la segunda y tercera décadas de vida.
Las manifestaciones clínicas comprenden infecciones sinopulmonares recurrentes,
bronquiectasias, malabsorción y diarrea (asociada habitualmente a la infección por
Giardia lamblia). Algunos pacientes tienen colonizada la vía respiratoria por
microorganismos Mycoplasma o Ureaplasma.
Puede haber también enfermedades autoinmunitarias (p. ej., anemia perniciosa,
anemia hemolítica, artritis poliarticular, síndromes lúpicos).
Hay un mayor riesgo de neoplasias malignas linforreticulares7.
La exploración física puede revelar una disminución de ganglios linfáticos y de tejido
amigdalino, aunque puede haber signos de hipertrofia linfática en forma de
linfoadenopatía o esplenomegalia.
Las concentraciones séricas de IgG e IgA suelen ser bajas y la mayoría de las
respuestas de anticuerpos son escasas o nulas. La subpoblación de linfocitos B suele
ser normal.
El tratamiento es de apoyo, incluidas IGIV.
TRATAM IENTO
Es muy importante evitar los microorganismos patógenos.

Hay que hacer un uso temprano y prudente de antibióticos empíricos seguidos de
tratamientos antibióticos dirigidos por el cultivo.
Considere pronto hongos, micobacterias, virus o protozoos en el diagnóstico y el
tratamiento si las infecciones son resistentes a los antibióticos.
Las IGIV (o las Ig subcutáneas) son fundamentales en el tratamiento de las IDP
debidas a una deficiencia de anticuerpos.
Mecanismo de acción. Los preparados comercializados contienen anticuerpos IgG
(reunidos de > 3 000 donantes) en concentraciones suficientes para reemplazar a la
IgG, así como pequeñas cantidades de IgA e IgM.
La dosis inicial recomendada es de 400-500 mg/kg al mes.
Se utilizan las concentraciones séricas valle de IgG (objetivo > 500 mg/dl o más si
203
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hay bronquiectasias) medidas 4 semanas después de la infusión de IGIV para guiar

la dosis y la frecuencia.
Puede utilizarse la vía subcutánea en pacientes estabilizados para uso domiciliario
semanal.
Entre sus efectos adversos están la fiebre, las náuseas, los vómitos y el dolor de
espalda. Pocas veces se producen reacciones anafilácticas graves (debidas
posiblemente a pequeñas cantidades de IgA en las IGIV).
La meningitis aséptica y la anemia hemolítica también son complicaciones poco
frecuentes. El tratamiento de la meningitis aséptica es de apoyo. Carecemos de
pruebas que apoyen el uso de las dosis altas de corticoesteroides.
Se ha utilizado el trasplante de blastocitos para corregir anomalías inmunitarias
subyacentes en la IDC grave, la enfermedad granulomatosa crónica, el síndrome de la
hipergammaglobulinemia M y el síndrome de Wiskott-Aldrich.
La terapia génica y el tratamiento enzimático restitutivo se han usado en la IDC
grave y podrían tener utilidad en las deficiencias del complemento.
Los padres de un niño diagnosticado de inmunodeficiencia pueden solicitar una
evaluación para ver si alguno de ellos es portador de la anomalía, con el fin de
planificar así futuros embarazos. En las enfermedades ligadas al cromosoma X esto
puede conseguirse mediante un análisis de inactivación de este.
Los hemoderivados pueden desencadenar una enfermedad de injerto contra anfitrión
muy grave en los pacientes con inmunodeficiencia celular y anafilaxia en aquellos con
deficiencia de anticuerpos.
Las vacunas de virus vivos (p. ej., sarampión/parotiditis/rubéola, varicela, rotavirus)
no deben administrarse a los pacientes con IDP ni tampoco a los miembros de sus
familias.
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205
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La inmunoterapia (IT) con alérgenos se utiliza en la rinitis alérgica, el asma alérgica, la

hipersensibilidad a picaduras de insectos y la dermatitis atópica si se asocia a una
sensibilidad a los aeroalérgenos.
Deben utilizarse extractos estandarizados cuando estén disponibles.
La IT sólo debe ser realizada por un especialista formado en alergia e
inmunología
Hay que adaptar el tratamiento al paciente, con las concentraciones adecuadas de
alérgenos durante unos 3-5 años.
Definición
La IT es la administración de dosis crecientes de extracto de alérgeno para aliviar los
síntomas asociados al alérgeno causal.
Fisiopatología
El mecanismo de acción de la IT es complejo y no se conoce bien.
Una teoría actual es que la introducción del alérgeno da lugar a una modulación
inmunitaria del sistema inmunitario que cambia el fenotipo del linfocito T de un
predominio TH2 a uno TH1 (fig. 21-1)1.
Los linfocitos T reguladores productores de interleucina (IL) 10 y factor de crecimiento
transformador (TGF) β aumentan en la IT exitosa2.
Los estudios han demostrado que la IT da lugar a:
Una amortiguación del aumento estacional de los anticuerpos IgE con el tiempo.
Un aumento de los anticuerpos IgA e IgG con cambio en las subclases (aumento de
IgG1 e IgG4).
Reducción de mediadores celulares e inflamatorios de la respuesta alérgica.
Disminución del factor activador de las plaquetas y del factor liberador de histamina.
Reducción del receptor para la IgE de afinidad baja (Fc∊ RII).
Descenso del número de mastocitos y eosinófilos en las secreciones.
Aumento de citocinas contrarreguladoras expresadas por el fenotipo TH1.
TRATAM IENTO
Eficacia
Se ha demostrado la eficacia clínica de la IT en la rinitis alérgica, y se ha constatado
que mejora los síntomas, reduce la necesidad de medicamentos y proporciona
beneficios prolongados incluso después de abandonar el tratamiento3-5.
La IT con alérgeno específico tiene el potencial de alterar el curso natural de la
206
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enfermedad alérgica6.
La IT mejora los síntomas de asma, y reduce el uso de medicamentos para el asma y
la hiperreactividad bronquial7.
FIGURA 21-1 Diagrama esquemático simplificado del paradigma TH1 y TH2 en las enfermedades
alérgicas. El perfil TH2 se asocia al estado alérgico y las respuestas inmunitarias humorales, mientras que el perfil
TH1 se asocia a respuestas celulares y a una reducción de las respuestas alérgicas. Se cree que la inmunoterapia
cambia el fenotipo de linfocito T de TH2 a TH1. Se muestra una representación de las citocinas implicadas. IFN,
interferón; IL, interleucina; TH0, linfocito T cooperador indiferenciado; TNF, factor de necrosis tumoral.
Se han demostrado los beneficios a largo plazo > 12 años después de suspender el
tratamiento en pacientes con rinitis alérgica8,9.
Es fundamental la calidad del extracto usado para el éxito de la IT 10. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha aconsejado el uso de extractos estandarizados en la IT
siempre que estén disponibles11.
Conseguir dosis diana óptimas del alérgeno causal es muy importante para el éxito de la
IT.
La tabla 21-1 ofrece dosis de mantenimiento recomendadas por la Joint Task Force en
parámetros de práctica para la IT con alérgenos12.
Indicaciones
La IT está indicada en la rinitis y conjuntivitis alérgicas, las reacciones alérgicas a los
insectos que pican, el asma alérgica y la dermatitis atópica debida a una sensibilidad a
aeroalérgenos.
No está indicada en el contexto de alergia a alimentos o fármacos, la urticaria ni
el angioedema13.
Criterios para iniciar la IT
Demostración de enfermedad en la que interviene la IgE. Las pruebas
epicutáneas son el método de elección.
La farmacoterapia (p. ej., antihistamínicos, descongestionantes, moduladores de

los leucotrienos, corticoesteroides tópicos) y la evitación del alérgeno no han
controlado satisfactoriamente los síntomas.
Indicaciones de la IT (cualquiera de las siguientes)
Control insuficiente de los síntomas con antihistamínicos, descongestionantes,
corticoesteroides tópicos o moduladores de los leucotrienos.
Efectos adversos indeseables de la farmacoterapia.
Deseo de evitar o reducir el tratamiento farmacológico prolongado.
207
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Pacientes con asma alérgica de leve a moderada (volumen espiratorio forzado en 1 s

[FEV1] > 70 % del predicho) con el tratamiento farmacológico adecuado.
Hipersensibilidad a Hymenoptera u hormigas de fuego y riesgo de anafilaxia.
Rinitis alérgica
Razones citadas con frecuencia para comenzar la IT en la rinitis alérgica11:
Para evitar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Para reducir los gastos continuos en medicamentos que no son curativos.
Para reducir los efectos adversos de los antihistamínicos y descongestionantes.
Para reducir el desarrollo o agravamiento del asma alérgica.
Para reducir trastornos asociados debido a sinusitis u otitis recurrentes.
Para mejorar la eficacia limitada de la evitación del alérgeno.
Asma alérgica
En el pasado, el papel de la IT en el asma alérgica ha sido discutido, pero dos
metaanálisis extensos han confirmado la eficacia de la IT en el tratamiento del asma
alérgica de leve a moderada comparada con el placebo14,15.
Estos estudios demostraron que los pacientes tratados con IT obtuvieron
reducciones en la hiperreactividad bronquial frente a alérgenos específicos, las
necesidades de medicamentos y el total de los síntomas.
Por lo tanto, la OMS ha apoyado el uso de la IT en el tratamiento del asma alérgica
de leve a moderada11.
Si se empieza pronto la IT en el curso del asma alérgica, puede conseguirse una
disminución en el uso de medicamentos y, quizás, incluso una alteración en la
evolución natural de la enfermedad.
Hipersensibilidad a picaduras de insectos

La eficacia de la IT en la hipersensibilidad al veneno está bien establecida.
La IT está indicada en pacientes con antecedentes de anafilaxia por el veneno16.
Los pacientes con reacciones locales grandes y recurrentes también son candidatos a la
IT con veneno17.
Protocolos de inmunoterapia
La IT con alérgeno debe individualizarse en cada paciente.
La IT se administra tradicionalmente a intervalos semanales mientras se incrementa la
dosis hasta la de mantenimiento.
En Europa suelen utilizarse con más frecuencia protocolos rápidos (inyecciones diarias)
y agrupados (múltiples inyecciones al día). La excepción es en la hipersensibilidad a
pica-duras de insectos, en la que se utilizan más los protocolos rápidos.
208
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Suelen administrarse dosis de mantenimiento con aeroalérgenos cada 2-4 semanas.

La IT con veneno puede administrarse cada 8 semanas.
En el apéndice C se ofrece un ejemplo de esquema de IT acuosa perenne.
Las concentraciones de extracto alergénico pueden expresarse en una razón de
peso:volumen (p/v), en unidades de nitrógeno proteínico (PNU, protein nitrogen unit)
o, en función de su actividad biológica, en unidades de alérgeno (BAU, bioequivalent
allergy unit).
El objetivo es conseguir la mayor dosis tolerada; habitualmente son necesarios 6-12 g
por inyección de alérgeno principal.
Debe haber disponible de inmediato un médico con el equipo adecuado a mano
por si se produce una reacción grave
El lugar recomendado para la inyección es la cara externa de la extremidad superior
entre los músculos deltoides y tríceps.
Los extractos se administran por vía subcutánea.
Pueden administrarse antihistamínicos orales y antagonistas de los leucotrienos para
reducir las reacciones locales.
Debe observarse al paciente durante al menos 20-30 min después de cada
inyección11. Las reacciones anafilácticas graves pasados los primeros 30 min son muy
poco frecuentes. Las muertes también lo son18.
Duración del tratamiento

El tratamiento se administra generalmente durante 3-5 años; sin embargo, en la
actualidad no está clara la duración del tratamiento.
La recomendación de 3-5 años de duración se basa en datos procedentes de la
hipersensibilidad al veneno y en un único estudio con un alérgeno estacional
(gramíneas); está claro que son necesarios más3.
Si los síntomas están bien controlados pasado este tiempo, puede interrumpirse la IT.
Algunos pacientes vuelven a experimentar síntomas 1-2 años después de dejar la IT; si
se desea, puede reiniciarse pero debe aumentarse progresivamente hasta la dosis de
mantenimiento.
Si no se observa ningún beneficio clínico tras 1-2 años de IT, esta debe suspenderse.
Efectos adversos y riesgos

Debe haber cerca un médico para tratar reacciones potencialmente graves a la IT 11.
Son frecuentes las reacciones locales a la IT.
Las reacciones locales significativas son aquellas con un enrojecimiento y
tumefacción inmediatos con habón > 2 cm de diámetro o que dura > 24 h.
Las reacciones locales deben tratarse con antihistamínicos orales y la aplicación
local de compresas frías.
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Si se produce una reacción local significativa, la siguiente dosis se reduce a la dosis

tolerada previamente.
La premedicación con antihistamínicos puede reducir las reacciones locales.
Sin embargo, en la IT con veneno, los estudios indican que la premedicación con
antihistamínicos podría aumentar incluso la eficacia de la IT 19.
Las reacciones sistémicas y la anafilaxia son poco frecuentes, pero pueden
producirse.
Se produce una reacción sistémica mortal en aproximadamente 1 de cada 2
millones de dosis de IT administradas anualmente18,20.
Los signos y síntomas de reacción sistémica son (uno o más de los siguientes):
eritema o urticaria generalizados, prurito, angioedema, broncoespasmo, edema
laríngeo y choque o parada cardíaca.
Las reacciones sistémicas o la anafilaxia deben tratarse con epinefrina acuosa
i.m. (0,3-0,5 ml de 1:1 000). (v. cap. 13).
Para limitar la absorción sistémica del antígeno, debe colocarse un manguito
neumático por encima del lugar de inyección y liberarse cada 15 min.
También pueden administrarse 0,1-0,3 ml de epinefrina en la zona de inyección para
retrasar aún más la absorción del antígeno.
Debe seguirse un protocolo de reanimación urgente adecuado para asegurar una vía
respiratoria permeable y mantener una presión arterial correcta.
Debido a su inicio más rápido, el antihistamínico de elección es la difenhidramina y
se administra i.v. o i.m.
En las reacciones sistémicas graves puede usarse hidrocortisona (5 mg/kg) i.v.; sin
embargo, los corticoesteroides tienen un efecto limitado en la respuesta
inmediata. En general se utilizan para evitar la respuesta de fase tardía, que puede
aparecer 4-12 h después de la respuesta inicial y puede ser grave.
Contraindicaciones relativas y consideraciones especiales

La IT no debe iniciarse en los pacientes con asma alérgica inestable o mal
controlada. El riesgo de episodios mortales o casi mortales es mucho mayor en este
grupo21.
El tratamiento activo con β-bloqueantes adrenérgicos es una contraindicación relativa
para la IT. Los pacientes que reciben β-bloqueantes tienen un mayor riesgo de sufrir
una reacción anafiláctica grave que sea resistente a la administración de epinefrina.
Debe considerarse la interrupción del uso de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ACE) antes de comenzar la IT con veneno debido a la posibilidad
de aumentar el riesgo de una anafilaxia de mayor gravedad22.
Los pacientes con fiebre, un asmático con una infección respiratoria superior, un
paciente con sibilancias o uno con pruebas de función pulmonar significativamente
reducidas (flujo espiratorio máximo [PEFR] < 70 % del predicho) deben esperar a que
se resuelvan estos síntomas antes de recibir la IT programada.
210
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Debe evitarse el ejercicio intenso inmediatamente después de una inyección.

Las mujeres que se quedan embarazadas pueden continuar su IT programada con dosis
menores de lo normal. La IT no se comienza en pacientes embarazadas.
Deben medirse las concentraciones de triptasa en todos los pacientes antes de
comenzar la IT con veneno. La triptasa basal alta se correlaciona con un mayor
riesgo de reacciones sistémicas23.
Posibles razones del fracaso de la inmunoterapia

Las modificaciones ambientales para controlar los alérgenos son inadecuadas o
insuficientes.
No se ha reconocido y se ha omitido en el régimen de IT un alérgeno significativo o
que contribuye a la enfermedad.
Dosis inadecuadas de alérgeno principal en el preparado (normalmente se necesitan 6-
12 μg del alérgeno principal para tener éxito).
Aparecen nuevos problemas alérgicos durante el tratamiento.
Exposición a desencadenantes no alergénicos como el humo del tabaco.
Se diagnosticó mal el alérgeno desencadenante original.
DERIVACIÓN
La IT debe ser administrada por un especialista entrenado en alergia e inmunología.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
A todos los pacientes se les debe proporcionar epinefrina autoinyectable y hay que
enseñarles a utilizarla.
Debe educarse a los pacientes sobre los posibles signos y síntomas de las reacciones
sistémicas.
Antes de empezar la IT hay que educar al paciente sobre sus beneficios y riesgos, así
como sobre los métodos para minimizar los riesgos.
Hay que discutir con todos los pacientes el resultado realista de la IT.
Hay que vigilar a los pacientes durante al menos 20-30 min después de recibir la
IT en busca de síntomas de reacciones adversas.
El paciente debe acudir a una visita de seguimiento con el médico al menos cada 6-12
meses. Pueden ser necesarias visitas más frecuentes dependiendo de la respuesta al
tratamiento, las reacciones adversas, las modificaciones de la posología o la alteración
de las enfermedades alérgicas subyacentes.
211
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Se ha visto que la IT ha reducido significativamente los síntomas en los pacientes con

rinitis alérgica, asma e hipersensibilidad a venenos.
Pasados 10 años, el 15 % de los pacientes que recibieron IT con veneno recaen24.
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Los números de página seguidos de f y t indican figuras y tablas, respectivamente.
A
AAl asociada al polen, síndrome, 128
Abejas de la miel (AM), 116
africanizadas, 116
Abejorros, 116
Absorciometría dual por rayos X (DEXA), 157
Aceite tóxico, síndrome, 142
Ácido
p-aminobenzoico (PABA), 114
araquidónico (AA), 7, 89
Aeroalérgenos, pruebas cutáneas, en el asma, 30
Agonistas β2
de acción
corta (ABAC), 30, 31
larga (ABAL), 31
inhalados, 183t
Agregación de plaquetas de conejo, 7
Alérgenos, 4, 5, 9
grupo T.R.U.E., 65t
Alergia, 4. Véanse también trastornos alérgicos específicos
a alimentos (AAl), 126t-127t
clasificación, 125, 128
cuadro clínico, reacciones inmunitarias
interviene la IgE, 125
no interviene la IgE, 125
diagnóstico, 130-131
dietas de eliminación, 131
diferencial, 130
provocaciones con alimentos, 131
pruebas cutáneas, 131
RAST, 131
educación del paciente, 133-134
epidemiología, 128
factores de riesgo, 129
fisiopatología, 129
en la que interviene la IgE, 125
en la que no interviene la IgE, 125
prevención, 129
reacciones no inmunitarias, 125
tratamiento, 132-133
en el alta, 132
complementario, 132
vigilancia, 134
clasificación, 5
definición, 1
diagnóstico inicial
anamnesis, 1-2
219
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exploración física, 2-3

etiología, 5-7
a fármacos. Véanse también fármacos específicos
clasificación, 103
definición, 103
epidemiología, 103
exploración física
anafilaxia, 106
anemia hemolítica, 108
angioedema, 106
dermatitis de contacto, 106
eritema multiforme, 106
erupciones cutáneas morbiliformes maculopapulares, 106
fiebre medicamentosa, 106
hepatitis causada por fármacos, 107
lupus eritematoso sistémico, 107
manifestaciones sanguíneas, 107-108
necrólisis epidérmica tóxica, 107
nefritis intersticial aguda, 107
neutropenia, 108
reacción fija medicamentosa, 106
síndrome
de la enfermedad del suero, 106
de Stevens-Johnson, 107
trombocitopenia, 108
urticaria, 106
factores de riesgo, 104-105
fisiopatología, 103-104
antígenos completos, 104
haptenos, 104
mecanismos inmunitarios, 104
prevención, 105
provocación progresiva, 109
pruebas diagnósticas, 108-109
estudios de laboratorio, 109
prueba(s)
cutáneas, 109
del parche, 109
tratamiento, 110
inmunología básica, 4-7
a insectos
anamnesis, 119
clasificación, 117
derivación, 123t
diferencial, 120
epidemiología, 117
factores de riesgo, 118-119
220
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resultados, 124
para hormigas de fuego, 122
inmediata, 121
inmunoterapia con veneno, 121-122
vigilancia, 123-124
al látex, 135. V. también Hipersensibilidad al látex
oral, síndrome (SAO), 128
pruebas in vivo e in vitro
diagnósticas, 59-66, 62t, 64t
principios, 59
Alveolitis alérgica extrínseca. V. Neumonitis por hipersensibilidad (NH)
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 18
American College of Physicians, 18
American Latex Allergy Association, 138
American Thoracic Society, 52
Amoxicilina, alergia, 112
Anafilaxia, 136
en alergia
a alimentos, 125
a fármacos, 106
causada
por alimentos, 125
por el ejercicio, 130
causas, 96
cuadro clínico, 97-98, 98t
definición, 96
diagnóstico, 97-99
diferencial, 99t
epidemiología, 96
equipos de tratamiento, 188t
etiología, 96
idiopática, 98
prolongada, 97
tratamiento, 99-101, 100f
Anestésicos locales (AL), 113
alergia, clasificación, 113-114, 114t
clases, 114t
Angioedema, 3, 68, 128
adquirido, 69, 70
en alergia a fármacos, 104
aparición, 69
características, 70
clasificación, 68
definición, 68
diagnóstico, 70-74
diferencial, 72-73
epidemiología, 68-69
hereditario (AEH), 68, 70, 71
221
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causas, 70
tratamiento, 75
presión, 72
principios, 68
síndromes familiares, 71
tratamiento, 74-75
Antagonistas del receptor para el leucotrieno (ARLT), 32
Antibióticos
para el asma, 32
para la sinusitis, 20-21
Anticolinérgicos, 31
intranasales para tratamiento de la rinitis alérgica, 14
Anticuerpos
antinucleares (AAN), 73
contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA), 147
Antígeno(s), 5
leucocítico humano (HLA), 104
Antihistamínicos, 181t
dermatitis atópica, 82
intranasales, 182t
en el tratamiento
de la anafilaxia, 100-101
de la rinitis alérgica, 13
nasales, 13
orales, 13
Anti-IgE, tratamiento, 32
Asma, 23-35
clasificación, 23, 24t-25t
complicaciones, 32-35
consideraciones socioeconómicas, 26
definición, 23
diagnóstico, 28-30
diferencial, 29, 29t
ejercicio, 32
embarazo, 35
epidemiología
factores socioeconómicos, 26
prevalencia en adultos frente a niños, 27
evolución natural, 28
exacerbaciones agudas, 33t
exposición al humo del tabaco, 27
índice predictivo, 27
infecciones respiratorias, 27
inflamación en la que no interviene la IgE, 26
irritantes. V. Asma ocupacional
mortalidad, 26
neutrófila, 26
ocupacional (AO), 37-42
causas, 37
clasificación, 37
222
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consumo de tabaco, 39
definición, 37
diagnóstico, 39-42, 41f
diferencial, 40
epidemiología, 37
irritantes, 37, 39
prevención, 39
resultado, 42
sensibilizador, 37, 39
sustancias, 38t
tratamiento, 42
vigilancia, 42
prevención, 27
sensible al ácido acetilsalicílico, 26, 32
tratamiento, 30-32, 34f
variante tusígena, 28
Aspergillus fumigatus, 19, 33
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), 33, 35, 140
Autoinmunidad, 4
Avispa(s), 116
común, 116
Avispones, 116
Azatrioprina, 81
Aztreonam, 112
B
Basófilos, 7
Biopsia pulmonar
para diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, 49
Broncoconstricción, 26
Broncodilatadores, en tratamiento de anafilaxia, 101
Bronquiolitis obliterante, 40
Budesónida, 35
C
Calcineurina, inhibidores, 81
Capacidad
de difusión del monóxido de carbono (DLCO), 47
pulmonar total (CPT), 54
residual funcional (FRC), 52
vital (CV), 54
forzada (FVC), 52
Carbapenémicos, 112
Cefalosporinas, 112
Celulitis eosinófila, 144
Cetirizina, 15
Churg-Strauss, síndrome, 145, 148-149
tratamiento, 151
Ciclosporina, 74
223
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Cilio inmóvil, síndrome, 164

Cistitis eosinófila, 147, 150
Citología nasal, en diagnóstico de sinusitis, 20
Citomegalovirus (CMV), 142
Citometría de flujo para CD4/CD3/CD8, 191t
Cladribina, 158
Clamidias, conjuntivitis, 92
Cloro en el sudor, prueba, 164
Clostridium difficile, 21
Colitis eosinófila, 146, 150
tratamiento, 152
Complejo(s)
hapteno-transportador, 104
de histocompatibilidad principal (MHC), 104
Concentración de provocación 20 (PC20), 57
Concepto p-i, 104
Conjuntivitis, 11
alérgica, 89
estacional (CAE), 89
exploración física, 91
bacteriana, 92
clamidias, 92
papilar gigante (CPG), 89, 94
vernal, 89
vírica, 92
Consumo de tabaco
y asma ocupacional, 39
y riesgo de neumonitis por hipersensibilidad, 44
Contrastes radiográficos, 104
protocolo de pretratamiento, 110t
Corticoesteroides, 81
inhalados, 31, 184t. V. también Esteroides
intranasales, 181t. V. también Corticoesteroides
orales. V. también Corticoesteroides
para tratamiento de rinitis alérgica, 14
tópicos, 186t
Crisis isquémicas transitorias (CIT), 143
Cromoglicato
intranasal, para tratamiento de la rinitis alérgica, 14
sódico, para tratamiento del asma, 32
Curschmann, espirales, 28
Cushing, síndrome, 29
D
Dennie, líneas, de Dennie-Morgan, 2, 11
Dermatitis
atópica (DA), 3, 77-83, 128
alérgenos específicos, 82
anamnesis, 79
224
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ERRNVPHGLFRVRUJ
aumento de IgE, 78
complicaciones, 83
control ambiental y desencadenantes, 82
cuidado e hidratación de la piel, 82-83
definición, 77
diagnóstico, 79-80, 83
diferencial, 80
epidemiología, 77
etiología, 77-78
inflamación, 78
inmunoterapia, 81
medicamentos, 81
principios, 77
restricción dietética, 82
tratamiento, 80-83
vendajes húmedos, 83
de contacto, 85
aguda, 128
alérgica (DCA), 85-88, 136
anamnesis, 86
causas, 85
clasificación, 85
definición, 85
diagnóstico, 86-87
diferencial, 87
epidemiología, 85
fase de sensibilización, 85
prueba(s)
diagnósticas, 64-66
del parche, 87
tratamiento, 87-88
irritante, 136
irritativa (DCI), 85
herpetiforme, 73
Dermografismo, 3
Descongestionantes
intranasales, 12
nasales, para tratamiento
de rinitis alérgica, 14
de sinusitis, 21
orales, para tratamiento de rinitis alérgica, 14
Desensibilización
alergia a penicilina, 110-112, 112t
prevención de alergia a fármacos, 109
Desviación del tabique, 11
Difenhidramina, 101, 132
DiGeorge, síndrome, 161, 165
225
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Digestivo, sistema
alergia a alimentos, 125
EE, 125
gastroenteritis eosinófila, 125
hipersensibilidad digestiva inmediata, 125
proctitis inducida por proteínas de la dieta, 125
SAO, 128
SEIPA, 125
trastornos, 140
Dihidrorrodamina (DHR), 165
Dióxido de nitrógeno, exposición y riesgo de asma, 23. V. también Asma
Disfunción
de las cuerdas vocales (DCV), 28
reactiva de las vías respiratorias, síndrome, 37
Doxepina, 74
E
Ecalantida, 75
Embarazo
y asma, 35
y rinitis alérgica, 15
Empedrado, 11
Enfermedad
alérgica ocular. Véanse también trastornos específicos
clasificación, 89
cuadro clínico, 90-91
definición, 89
derivación, 94
diagnóstico, 90-92
diferencial, 92
epidemiología, 89
etiología, 89
medicamentos, 92-94
tratamiento, 92, 93t
general, 92
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 30, 54
del suero, síndrome, 106. V. también Alergia a fármacos
Enfisema, 54
Enterocolitis causada por proteínas de los alimentos, síndrome (SEIPA), 125
Enzima convertidora de la angiotensina (ECA), 10, 69, 119, 178
Eosinofilia
anamnesis, 141
causas
infecciosas, 142
originadas por medicamentos, 141-142
clasificación, 140
infección parasitaria, 141
infiltrados pulmonares, 145
lesiones cutáneas, 145
definición, 140
226
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
diferencial, 141-147
pulmonar tropical, 149-150
tratamiento, 151
trastornos
cutáneos, 143-144
digestivos, 146
pulmonares, 144-146, 144t, 149t
sanguíneos y neoplásicos, 142-143
de las vías urinarias, 146-147
Eosinofilia-mialgia, síndrome, 142
Eosinófilos, 7, 140
Eosinofiluria, 146-147
Epinefrina, tratamiento
de alergia a alimentos, 132
de la anafilaxia, 99-100
Epstein-Barr, virus, infección, 105
Eritema multiforme, 106. V. también Alergia a fármacos
en alergia a fármacos, 106
menor, 72
Esofagitis eosinófila (EE), 125, 146, 150
Espirometría(s), 51. V. también Pruebas de función pulmonar (PFP)
circuito
abierto, 52
cerrado, 52
criterios de aceptabilidad, 52
seriadas, uso, 40
Estado asmático, 32-33
Esteroides
inhalados, 31, 184t
intranasales
para la rinitis alérgica, 13
para la sinusitis, 21
orales
para la sinusitis, 21
Estudios de linfocitos con mitógenos, 191t
Exantema farmacológico, eosinofilia y síntomas sistémicos (EFESS), 142
Expansión del volumen, para anafilaxia, 101
F
Factor
activador de las plaquetas (PAF), 7, 154
de blastocito, 154
de crecimiento transformador (TGF), 4, 154
estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), 7, 140
de necrosis tumoral (TNF), 6, 46, 154
reumatoide, 48
Fármacos
227
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 10, 26, 106

para el asma, 185t
Fascitis eosinófila, 144
FcεRI, 6
afinidad alta, 6
FcεRII, 6
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), 44
Fiebre medicamentosa, en alergia a fármacos, 106
Filagrina, 77
Flujo espiratorio
forzado (FEF), 54
máximo (PEFR), 40, 54, 178
G
Gases sanguíneos, en tratamiento del asma, 30
Gasometría arterial, 29
Gastroenteritis eosinófila, 146, 150
tratamiento, 152
Gleich, síndrome, 73
Global Initiative for Asthma (GINA), 23
Glucagón, en tratamiento de la anafilaxia, 100
Glucocorticoesteroides, 187t
anafilaxia, 100
tratamiento, 100
Granuloma eosinófilo pulmonar (GEP), 145-146
Granulomatosis broncocéntrica, 146
Gránulos, preformados, 6
Guantes
de estireno, uso, 138
de neopreno, uso, 138
de nitrilo, uso, 138
de vinilo, uso, 138
H
Haemophilus influenzae, 17
Helicobacter pylori, 71
Hemograma, 19, 73, 163
de adulto, 189t
Hepatitis causada por fármacos, 107
Hevea brasiliensis, 135
Hibridación in situ fluorescente (FISH), 148
Hipereosinófilo, síndrome (SHE), 140, 142-143, 148
afectación
cardíaca, 143
neurológica, 143
Hipergammaglobulinemia E, síndrome, 165
Hiperreactividad bronquial (HRB), 56
Hipersensibilidad
a alimentos. V. Alergia a alimentos (AAl)
al látex
228
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuadro clínico, 136

definición, 135
epidemiología, 135
tratamiento, 137-138, 137t, 138t
retardada (HR), 164
Hipótesis de la higiene, 5, 23. V. también Asma
Hipotiroidismo, 12
Histamina, 6, 60
receptor H1, 6
receptor H2, 6
receptor H3, 6
receptor H4, 6
Hormigas de fuego, 116
I
IgE sérica (IgEs), 117
Imprimación, 9
Infecciones respiratorias altas (IRA), 161
Inflamación de la vía respiratoria y broncoconstricción, 26
Inhibidor
de la fosfodiesterasa, 32
de 5-lipooxigenasa, 32
Inmunidad
celular, 4
humoral, 4
influida por células, 4
Inmunoanálisis enzimático sobre adsorbente (ELISA), 48
Inmunodeficiencia(s)
combinada(s) (IDC), 160
grave, 80
primarias, 160. Véanse también enfermedades específicas
anamnesis, 161-163, 161t
clasificación, 160
deficiencia, sospecha
de fagocitos, 165
del complemento, 165
inmunodeficiencia combinada, sospecha, 165
epidemiología, 160
exploración física, 163t
perfiles inmunitarios y defectos génicos, 166t-170t
presentaciones y microorganismos infecciosos frecuentes, 162t
tipos y patrones de infección, 161
Inmunoglobulina A (IgA), 160
deficiencia, 165-171
función, 4
Inmunoglobulina E (IgE), 3, 8, 26, 59
229
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
función, 4
pruebas de laboratorio, 63-64
tipos, 6
Inmunoglobulina G (IgG), 4
Inmunoglobulinas
intravenosas (IGIV), 107, 165
valores, 191t
Inmunoterapia (IT)
con alérgeno, 173-179
acuosa perenne, 194t
contraindicaciones, 177-178
derivación, 178
dosis de mantenimiento, 175t
recomendada, 175t
duración, 173
educación del paciente, 178
efectos adversos y riesgos, 177
eficacia clínica, 173
fisiopatología, 173, 174f
fracaso, 178
resultado, 178
veneno. V. Inmunoterapia con veneno (ITV)
vigilancia, 178
con veneno (ITV), 120-122
directrices, 122t
selección del veneno, 121
Interferón (IFN), 78
Interleucina (IL), 4
Intolerancias a alimentos, 125
Ipratropio para tratamiento de la rinitis alérgica, 14
Isohemaglutininas, con solución salina, 164
K
Kimura, enfermedad, 144
L
Lactato deshidrogenasa (LDH), 48
Larva migratoria profunda, 143
Látex
productos que contienen, 138t
sensibilidad, 135
sensibilización, preguntas para el cribado, 137t
Látex-fruta, síndrome, 136
Lavado broncoalveolar (LBA), 47, 148
en diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, 49
Leucemia
linfoblástica aguda (LLA), 143
de mastocitos, 156
mielógena crónica (LMC), 143
230
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
mieloide aguda (LMA), 143

Leucotrieno, 7, 9, 89
C4 (LTC4), 7
modificadores, 31, 74, 185t
Linfocitos
en sangre periférica, recuentos de subgrupos celulares, 192t-193t
TH1, 4
TH2, 4
Linfocitos T
CD4+, 4
tipos, 4
reacciones en las que intervienen, 103
reguladores. V. Tregs
Linfopoyetina estromal tímica (TSLP), 78
Líquido cefalorraquídeo (LCR), 12
Löffler, síndrome, 145, 149
tratamiento, 151
Lupus
eritematoso sistémico (LES), 107
inducido por fármacos (LIF), 104
M
Manitol, 56
Marcha atópica, 27
Masa molecular
alta (MMA), 37, 103
baja (MMB), 37, 104
sensibilizador, 39
Mastocito, 6
activado, 6
citocinas sintetizadas, 7
estabilizadores, 32
Mastocitoma solitario, 155
Mastocitosis, 73
clasificación, 155t
criterios diagnósticos de la OMS, 156t
cutánea (MC), 154
difusa (MCD), 155
definición, 154
fisiopatología, 154
resultado, 158
sistémica (MS), 154, 155
indolente (MSI), 157
maligna (MSM), 156
Medio salino, isohemaglutininas, 164
Meibomio, glándula, disfunción (DGM), 92
Metacolina, 56
Metilprednisolona, 132
Montelukast, para rinitis alérgica, 14
Moraxella catarrhalis, 17
231
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Muckle-Wells, síndrome, 73
N
Necrólisis epidérmica tóxica, 107
Nedocromilo, en el tratamiento del asma, 32
Nefritis intersticial aguda (NIA), 107
Neumonía eosinófila
aguda (NEA), 145, 148
tratamiento, 151
crónica, 144
tratamiento, 151
Neumonitis por hipersensibilidad (NH), 40, 44-50
aguda, 46
causas, 44
clasificación, 44
consumo de tabaco, 44
crónica, 46, 47
definición, 44
diagnóstico, 46-49
diferencial, 47
epidemiología, 44
etiología, 44-45, 45t
factor de riego, 44
prevención, 46
resultado, 50
subaguda, 46
tratamiento, 49
North American Contact Dermatitis Group, 66
O
Obstrucción de la vía respiratoria, en pruebas de función pulmonar, 53
Ojeras del alérgico, 2, 11
Organización Mundial de la Salud (OMS), criterios diagnósticos de mastocitosis, 156t
Otitis media, 15
Ouchterlony, prueba de inmunodifusión doble, 48
P
Paciente alérgico, diagnóstico
anamnesis, 1
de alergia a alimentos, 2
ambiental, 1
antecedentes familiares, 1-2
aspecto general, 2
cabeza y cuello, 2
piel, 2-3
pruebas
cutáneas, 3
de laboratorio, 3
pulmonares, 3
pulmonar, 2
232
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Paniculitis eosinófila, 143

Parafenilendiamina, 86
Párpados, dermatitis de contacto atópica, 94
Partículas de escape de motores de gasóleo y riesgo de asma, 26. V. también Asma
Patrones moleculares asociados a microorganismos patógenos (PAMP), 4
Penfigoide ampolloso, 73
Penicilina (PCN), 104, 112t
alergia, 110-112
clasificación, 111
desensibilización, 112
epidemiología, 111
manifestaciones clínicas, 111
reactividad cruzada, 112
protocolo de desensibilización oral, 111t
Perfil metabólico completo (PMC), 74
Perforación del tabique, 11
Pólipos nasales, 11, 12
Polisacárido neumocócico, vacuna, 164
Prausnitz-Küstner, prueba, 62
Prednisona, 132
Preparados oftálmicos antialérgicos, 182t
Prostaglandinas, 89
Prostaglandina D2 (PGD2), 7
Proteína
C reactiva (PCR), 48
inflamatoria del macrófago (MIP), 7
principal básica, 89
Prueba(s)
cutánea(s)
para alergia, 59
a alimentos, 131
a fármacos, 112
a insectos, 121
para anafilaxia, 99
para dermatitis atópica, 80
para hipersensibilidad al látex, 136-137
para inmunodeficiencias primarias, 165
intradérmica para medición de respuesta IgE, 109
del prick (PCP) , 60, 131
para rinitis alérgica, 12
sistema de graduación, 61t
epicutáneas, 3
para alergia, 60
cutáneas del prick, 60
de punción cutánea, 60
función
ciliar, en diagnóstico de sinusitis, 20
pulmonar (PFP), 29, 40, 48-49, 51-57, 52t, 53f, 54t, 148
asas de flujo-volumen, 51
clasificación, 51
definición, 51
233
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
diagnóstico, 51-57
enfermedad pulmonar restrictiva, 55t
enfisema/enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 55t
espirometría, 51
en neumonitis por hipersensibilidad, diagnóstico, 48-49
prueba de provocación bronquial, 57t
en tratamiento del asma, 29
vigilancia, 51
intradérmicas, 3
para alergia a alimentos, 131
en la piel, para alergia, 60
de laboratorio, 3
de IgE, 63-64, 64t
del parche
en el diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica, 87
para hipersensibilidad
por contacto, 109
al látex, 137
de provocación
bronquial, 57t
nasal, para rinitis alérgica, 13
de radioalergoadsorción (RAST), 3, 8, 64, 147
para alergia
a alimentos, 130-131
a insectos, 120
para rinitis alérgica, 12
Pseudomonas aeruginosa, 17
Punción, pruebas cutáneas, 60
Q
Queratoconjuntivitis
atópica (QCA), 83, 89, 93-94
seca (QCS), 91
vernal (QCV), 89, 93
Queratocono, 83
R
Radiografía de tórax (RXT), 30
Raspado, pruebas cutáneas, para alergia, 62
Raynaud, fenómeno, 107
Reacción(es)
adversa
a alimentos, 125
a fármacos (RAF), 103. V. también Alergia a fármacos
clasificación, 103
definición, 103
epidemiología, 103
234
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
reacciones adversas, 103

alérgicas a fármacos, criterios clínicos, 108t
anafilactoides, 103
en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa, 148
de hipersensibilidad, 5t, 61, 85, 96, 103
Receptor(s)
para reconocimiento del patrón (PRR), 4
del tipo toll (TLR), 160
Receptor H1, 6
Receptor H2, 6
Receptor H3, 6
Receptor H4, 6
Recuento total y diferencial de leucocitos en niños, 190t
Reed-Sternberg, células, 143
Regulador transmembranario de la fibrosis quística (CFTR), 164
Respuesta
alérgica
reacción en fase tardía, 6
respuesta inmediata, 6
a la vacunación, 191t
Rinitis
alérgica (RA)
características, 8
causas, 8, 9
clasificación, 8-9
complicaciones, 15
definición, 8
derivación, 15, 16t
diagnóstico
cuadro clínico, 10-11
diferencial, 11-12, 11t
y embarazo, 15
epidemiología, 9
episódica, 9
estacional, 8
etiología, 9
fisiopatología, 9
pacientes ancianos, 15
perenne, 8
síntomas, 8
tratamiento(s), 13-14
no farmacológicos, 14-15
vigilancia, 16
causada por fármacos, 12
hormonal, 12
inducida por fármacos, 12
medicamentosa, 12, 15
mixta, 9
no alérgica (RNA), 8
vasomotora, 12
235
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
etiología, 12
Rinoconjuntivitis, 136
Rinorrea, 10
Rinoscopia, 13
flexible, 2
Rinosinusitis, 15
aguda (RSA), 17
bacteriana aguda, 18
síntomas, 18
tratamiento, 20
crónica (RSC), 17
tratamiento, 21
S
Sacarina, prueba, 20
Saludo alérgico, 2, 11
Samter, tríada, 28
Sarampión, parotiditis y rubéola, 133
y varicela, 133
Sarcoidosis, 47
Schnitzler, síndrome, 73
Seudoreacciones alérgicas, 103
Shulman, síndrome, 144
Simbléfaron, 91
Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (SRNAE), 8, 141
Sinusitis
aguda, 17
biopsia, 20
causas, 17
clasificación, 16-17
complicaciones, 21
definición, 16
derivación, 21
diagnóstico
cuadro clínico, 18
diferencial, 18-19, 19t
epidemiología, 17
etiología, 17
fisiopatología, 17
infecciosa micótica, 18-19
micótica
alérgica, 18-19
infecciosa, 18-19
pruebas
cutáneas del prick, 19
de función ciliar, 20
recurrente, 17
rinoscopia, 20
tratamiento, 20-21
vigilancia, 21
Sistema inmunitario, 4
236
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
adaptativo, 4
inmunidad
celular, 4
humoral, 4
linfocitos T CD4+, 4
componentes, 4
innato, 4
Solenopsis invicta, 117
Solenopsis, 116
Spina Bifida Association of America, 138
Staphylococcus aureus, 17, 78
Stevens-Johnson, síndrome (SSJ), 107
Sulfamidas
alergia, 112-113, 113t
protocolo de desensibilización oral, 113t
T
Tacrolimús tópico, en dermatitis atópica, 81
TC de resolución alta (TCRA), 48
Telangiectasia macular eruptiva persistente (TMEP), 73, 155
Teofilina, 32
The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI), 18
Tiroestimulina (TSH), 73
Tóxico con polvo orgánico, síndrome (STPO), 47
Transductor de la señal y activador de la transcripción 3 (STAT3), 165
Trastornos pulmonares y eosinofilia, 144t
Tratamiento de la vía respiratoria, para la anafilaxia, 101
Tregs, 4
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 105
Triptasa, 6
α-Triptasa, 6
β-Triptasa, 6
Trombocitopenia, 108
U
Unidad de nitrógeno proteínico (PNU), 176
Urticaria, 2
por el agua, 72
aguda, 69, 73, 128
autoinmunitaria, 69, 73
características, 70
causada por el ejercicio, 72
clasificación, 68
colinérgica, 72
de contacto, 128
alérgica, 136
crónica, 68, 69
definición, 68
diagnóstico, 70-74
diferencial, 72-73
epidemiología, 68-69
237
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
etiología, 69
física, 71-72
por frío, 71-72
idiopática crónica (UIC), 69
pigmentosa (UP), 155
por presión tardía, 72
principios, 68
resultado, 75
solar, 72
tratamiento, 74
vibratoria, 72, 74
V
Vasculitis urticarial, 70, 72
Velocidad de sedimentación globular (VSG), 48, 73, 147
Vespidae, 116
Vía de la lipooxigenasa, 7
Virus
del herpes simple (VHS), 83
del papiloma humano (VPH), 83
Volumen
espiratorio forzado en 1 s respecto a capacidad vital forzada (FEV1/FVC), 148
residual (VR), 54
W
Wells, síndrome, 144
Wiskott-Aldrich, síndrome, 161
238
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
239
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
240
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice
Titlepage 2
Copyright 4
Colaboradores 6
Nota de la directora 9
Prefacio 10
Índice de capítulos 11
1 Abordaje del paciente alérgico 13
2 Inmunología básica de las reacciones alérgicas y la inflamación 17
3 Rinitis alérgica y sinusitis 23
4 Asma 42
5 Asma ocupacional 56
6 Neumonitis por hipersensibilidad 62
7 Pruebas de función pulmonar 70
8 Pruebas diagnósticas de alergia in vivo e in vitro 77
9 Urticaria y angioedema 86
10 Dermatitis atópica 98
11 Dermatitis de contacto alérgica 108
12 Enfermedades oculares alérgicas 113
13 Anafilaxia 121
14 Alergia a fármacos y desensibilización 129
15 Alergia a insectos 143
16 Alergia y otras reacciones adversas a alimentos 155
17 Hipersensibilidad al látex 166
18 Trastornos asociados a eosinofilia 171
19 Mastocitosis 189
20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias 196
21 Inmunoterapia con alérgenos 206
A. Medicamentos usados con frecuencia en alergia e inmunología 216
241
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
B. Valores de laboratorio de algunas pruebas en inmunología 217

C. Ejemplo de esquema para inmunoterapia acuosa perenn 218
Índice alfabético de materias 219
242
ERRNVPHGLFRVRUJ

Manual Washington de Alergia Asma e Inmunologia PDF

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Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

ISBN edición original: 978-1-4511-1367-9

Composición: InVivo Proyectos Editoriales

1 Abordaje del paciente alérgico

2 Inmunología básica de las reacciones alérgicas y la inflamación

3 Rinitis alérgica y sinusitis

6 Neumonitis por hipersensibilidad

7 Pruebas de función pulmonar

8 Pruebas diagnósticas de alergia in vivo e in vitro

11 Dermatitis de contacto alérgica

12 Enfermedades oculares alérgicas

14 Alergia a fármacos y desensibilización

16 Alergia y otras reacciones adversas a alimentos

18 Trastornos asociados a eosinofilia

20 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias

21 Inmunoterapia con alérgenos

Índice alfabético de materias

Antigüedad del alfombrado que cubre el suelo.

Antecedente de alergia a alimentos

1. Jamieson M. Imagining ‘reactivity’: allergy within the history of immunology. Stud

Sistema inmunitario innato

Sistema inmunitario adaptativo

La inmunoglobulina G (IgG) está presente sobre todo en el suero y ayuda en la

afinidad alta llamado FcRI y un receptor para el Fc de afinidad baja denominado

El receptor H2 es responsable de la secreción ácida gástrica y de la mayor

1. von Mutius E. Influences in allergy: epidemiology and the environment. J Allergy

Una de las enfermedades crónicas más frecuentes, la rinitis alérgica (RA), se

entrecruzan, se produce la desgranulación celular.

Debe establecerse el esquema temporal de las exacerbaciones.

emociones, los cambios de temperatura y las luces brillantes.

Diagnóstico por la imagen

Cuando el tratamiento con una clase de fármacos fracasa a pesar de un buen

No deben usarse como fármaco único3.

Otros tratamientos no farmacológicos

Hay que sustituir las superficies porosas.

Pacientes de edad avanzada

Las complicaciones médicas de la RA no tratada o inadecuadamente tratada son la

Hay múltiples indicaciones para la derivación a un alergólogo-inmunólogo (tabla 3-2).

Se ha demostrado que la consulta con un alergólogo-inmunólogo mejora resultados

VIGILANCIA Y SEGUIM IENTO

La actividad normal de los senos exige:

(AAAAI) dice lo siguiente (fuerza de la recomendación de nivel C)7:

Es más probable en los pacientes inmunodeprimidos.

Diagnóstico por la imagen

consulta es la prueba de la sacarina.

La mayoría de los casos de RSA se deben a virus y es de esperar que mejoren

Aunque las pruebas son algo limitadas, la adición de corticoesteroides intranasales

Puede haber complicaciones infrecuentes pero peligrosas cuando la enfermedad sinusal

Las indicaciones para la derivación a un cirujano otorrinolaringólogo son las

Signos de defectos anatómicos por TC o exploración física, incluidos cuerpos extraños

VIGILANCIA Y SEGUIM IENTO

Es de esperar que los síntomas se resuelvan entre los episodios de RSA.

11. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med. 2004;351:902–910.

Un antecedente de episodio casi mortal de asma (ingreso en unidad de cuidados

Las enfermedades atópicas, incluidos la alergia a los alimentos, el eccema y la rinitis

Detalles cobre el ambiente en el hogar, el colegio y el trabajo

La exploración pulmonar muestra con frecuencia sibilancias teleespiratorias agudas. En

Hasta el 40 % de los asmáticos pueden mostrar DCV.

Diagnóstico por la imagen

Deberíamos obtener una RXT cuando se sospeche un neumotórax o un

Medicamentos controladores a largo plazo

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