PROBLEMA 3

1- Estudar a anatomia da coluna vertebral.

2- Caracterizar hérnia de disco (patologia e tratamento).
3- Caracterizar a lombalgia (causas, sinais de dor – vermelhos e amarelos)
4- Identificar a epidemiologia da pronação dolorosa (“cotovelo da babá”).

ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

O dorso compreende a face posterior do tronco, inferior ao pescoço e superior às nádegas. É a região do corpo na qual
estão fixados a cabeça, o pescoço e os membros. O dorso inclui:
 Pele e tecido subcutâneo;
 Músculos: uma camada superficial, relacionada principalmente com o posicionamento e o movimento dos
membros superiores, e camadas profundas (“músculos próprios do dorso”), relacionadas especificamente com o
movimento ou a manutenção da posição do esqueleto axial (postura);
 Coluna vertebral: vértebras, discos intervertebrais e ligamentos associados;
 Costelas (na região torácica): sobretudo suas partes posteriores, mediais aos ângulos das costelas;
 Medula espinal e meninges (membranas que envolvem a medula espinal);
 Vários nervos e vasos segmentares.

Funções:

 Sustentação
Os elementos esqueléticos e musculares do dorso sustentam o peso do corpo, transmitem forças através da pelve para
as extremidades inferiores, carregam e posicionam a cabeça e firmam e ajudam a movimentar os membros superiores.
A coluna vertebral está em posição posterior no corpo e na linha média. Quando vista lateralmente, apresenta muitas
curvaturas:
• a curvatura primária da coluna vertebral é côncava anteriormente, refletindo a forma original do embrião, e está
mantida nas regiões torácica e sacral nos adultos;
• as curvaturas secundárias, côncavas posteriormente, formam- se nas regiões cervical e lombar e trazem o centro de
gravidade para uma linha vertical, o que permite que o peso do corpo esteja distribuído na coluna vertebral de um
modo que se gaste o mínimo de energia muscular para manter um posicionamento bípede ereto. Como as tensões
sobre o dorso aumentam da região cervical para a lombar, são comuns os problemas lombares.

 Movimento
Os músculos do dorso consistem em grupos extrínseco e intrínseco:
• os músculos extrínsecos do dorso movimentam os membros superiores e as costelas;
• os músculos intrínsecos do dorso mantêm a postura e movimentam a coluna vertebral — estes movimentos incluem
a flexão (curvatura para a frente), extensão, flexão lateral e rotação.
Embora a quantidade de movimentos entre duas vértebras quaisquer seja limitada, os efeitos entre as vértebras são
ativos em todo o comprimento da coluna vertebral. Igualmente, a liberdade de movimentos e a extensão ficam
limitadas, na região torácica, relativamente à parte lombar da coluna vertebral. Músculos em regiões mais anteriores
flexionam a coluna vertebral.
Na região cervical, as primeiras duas vértebras e músculos associados são especificamente modificados para sustentar
e posicionar a cabeça. A cabeça flexiona e estende-se, no movimento de "cumprimentar", sobre a vértebra Cl, e a
rotação da cabeça ocorre quando a vértebra Cl se movimenta sobre a vértebra CII.
 Proteção das partes central e periférica do sistema nervoso
O encéfalo e a medula espinal constituem a parte central do sistema nervoso (SNC); os nervos cranianos e nervos
espinais formam a parte periférica desse sistema (SNP). A coluna vertebral e as partes moles associadas do dorso
contêm a medula espinal e as partes proximais dos nervos espinais. As partes mais distais dos nervos espinais
penetram em todas as outras regiões do corpo, inclusive em certas regiões da cabeça.

O conjunto das vértebras e dos discos intervertebrais forma a coluna vertebral, o esqueleto do pescoço e do dorso,
que é a principal parte do esqueleto axial (isto é, os ossos articulados do crânio, coluna vertebral, costelas e esterno).
A coluna vertebral estende-se do crânio até o ápice do cóccix. No adulto, tem 72 a 75 cm de comprimento, sendo
aproximadamente um quarto formado pelos discos intervertebrais, que estão situados entre as vértebras e as mantêm
unidas.
A coluna vertebral é uma estrutura agregada, normalmente composta por 33 vértebras e os componentes que as unem.
Como proporciona o “núcleo” central semirrígido em torno do qual ocorrem os movimentos do tronco, as estruturas
“moles” ou ocas que seguem um trajeto longitudinal estão sujeitas a lesão ou torção (p. ex., a medula espinal, parte
descendente da aorta, veias cavas, ducto torácico e esôfago). Entretanto, como situam-se muito próximas do eixo
vertebral, onde recebem sua sustentação semirrígida os estresses de torção sobre elas são minimizados.
VÉRTEBRAS

No adulto, a coluna vertebral normalmente tem 33 vértebras, organizadas em cinco regiões: 7 vértebras cervicais, 12
torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Só há movimento significativo entre as 25 vértebras superiores. Das 9
vértebras inferiores, as 5 vértebras sacrais estão fundidas nos adultos formando o sacro e, após aproximadamente 30
anos de idade, as 4 vértebras coccígeas se fundem para formar o cóccix. As vértebras tornam-se maiores
gradualmente, à medida que a coluna vertebral desce até o sacro, e depois tornam-se progressivamente menores em
direção ao ápice do cóccix. A mudança de tamanho está relacionada com o fato de as vértebras sucessivas suportarem
cada vez mais peso corporal, à medida que se desce a coluna vertebral. As vértebras atingem o tamanho máximo
imediatamente acima do sacro, que transfere o peso para o cíngulo do membro inferior nas articulações sacroilíacas.
A coluna vertebral é flexível porque é formada por muitos ossos relativamente pequenos, chamados vértebras, que
são separados por discos intervertebrais elásticos. As vértebras cervicais, torácicas, lombares e a primeira sacral, ao
todo 25, também se articulam nas articulações dos processos articulares (zigapofisárias), que facilitam e controlam a
flexibilidade da coluna vertebral. Embora o movimento entre duas vértebras adjacentes seja pequeno, em conjunto as
vértebras e os discos intervertebrais que as unem formam uma coluna bastante flexível, porém sólida, que protege a
medula espinal circundada por eles.
A imagem acima mostra uma vértebra típica, representada por L II:
A. Os componentes funcionais incluem o corpo vertebral (cor de osso), um arco vertebral (vermelho) e sete processos:
três para fixação muscular e alavanca (azul) e quatro que participam das articulações sinoviais com vértebras
adjacentes (amarelo).
B e C. São demonstradas formações ósseas das vértebras. O forame vertebral é limitado pelo arco e corpo vertebral.
Uma pequena incisura vertebral superior e uma incisura vertebral inferior maior ladeiam o pedículo.
D. As incisuras superior e inferior das vértebras adjacentes, junto com o disco que as une, formam o forame
intervertebral para a passagem de um nervo espinal e seus vasos acompanhantes. Observe que cada processo articular
tem uma face articular, através da qual ocorre o contato entre as faces articulares de vértebras adjacentes (B–D).

Os corpos vertebrais consistem principalmente em osso trabecular (esponjoso) — com trabéculas de sustentação
verticais e altas unidas por trabéculas horizontais curtas — coberto por uma camada relativamente fina de osso
compacto. “Placas terminais” de cartilagem hialina cobrem as faces superior e inferior dos corpos, circundadas por
margens epifisiais ósseas lisas. O ligamento longitudinal posterior cobre a face posterior dos corpos e une os discos
intervertebrais, formando a parede anterior do canal vertebral. As paredes laterais e posteriores do canal vertebral são
formadas por arcos vertebrais (pedículos e lâminas) alternados com forames intervertebrais e ligamentos amarelos.

Cada uma das 33 vértebras é única; no entanto, a maioria das vértebras tem aspectos característicos que as identificam
como pertencentes a uma das cinco regiões da coluna vertebral (p. ex., as vértebras que têm forames em seus
processos transversos são vértebras cervicais). Além disso, algumas vértebras têm características distintas; a vértebra
C VII, por exemplo, tem o processo espinhoso mais longo, formando uma proeminência sob a pele na parte posterior
do pescoço, principalmente durante a sua flexão.
ARTICULAÇÕES DOS CORPOS VERTEBRAIS

São sínfises (articulações cartilagíneas secundárias) destinadas a sustentação de peso e resistência.

As superfícies articulares são unidas pelos discos intervertebrais e ligamentos. Os discos representam 20-25% do
comprimento (altura) da coluna.
Cada disco é formado por:
Anel fibroso: composto de lamelas concêntricas de fibrocartilagem. Se inserem nas margens das superfícies
articulares. O anel é mais fino posteriormente. Sua vascularização diminui em direção central, e apenas o terço externo
recebe inervação sensitiva.
Núcleo pulposo: massa central gelatinosa. Forças verticais deformam os discos, que absorvem o choque. É avascular,
nutrido por difusão de vasos sg da periferia do anel fibroso e do corpo vertebral.

Ligamento longitudinal anterior

Faixa fibrosa forte e larga que cobre e une as faces anterolaterais dos corpos vertebrais e discos. Impede a
hiperextensão da coluna. É o único ligamento que limita a extensão.

Ligamento longitudinal posterior

Localiza-se dentro do canal vertebral ao longo da face posterior dos corpos vertebrais. Está fixado principalmente aos
discos e menos aos corpos. Resiste pouco à hiperflexão da coluna e ajuda a evitar ou redirecionar a herniação posterior
do núcleo pulposo. É bem suprido por terminações nervosas nociceptivas.

ARTICULAÇÕES DOS ARCOS VERTEBRAIS

Sinoviais planas entre os processos articulares superiores e inferiores. São inervadas por ramos dos nervos espinhais.

LIGAMENTOS ACESSÓRIOS DAS ARTICULAÇÕES INTERVERTEBRAIS

Os ligamentos amarelos unem as lâminas dos arcos vertebrais. Limitam a flexão abrupta da coluna.
Os processos espinhosos adjacentes são unidos pelos ligamentos interespinhais.
Os ligamentos supraespinhais unem os processos espinhais e limitam a flexão.
Os ligamentos intertransversários unem os processos transversos adjacentes. Limitam a flexão lateral.
ELEMENTOS NEURAIS
O pedículo é a chave para entender a anatomia cirúrgica da coluna vertebral. A relação do pedículo com os elementos
neurais varia conforme a região dentro da coluna vertebral. A partir de T1, todas as raízes nervosas saem abaixo do
seu pedículo (ex. raiz de L1 sai abaixo do pedículo da vértebra L1).
A nomenclatura dos níveis dos discos é diferente, o nível do disco é denominado pelo nível vertebral imediatamente
cefálico (isto é, o disco C6 está imediatamente abaixo da vértebra C6. A patologia do disco C6, normalmente, envolve
a raiz nervosa C7).
Na coluna lombar existe uma relação semelhante em que a patologia do disco afeta mais a raiz neural de um segmento
caudal (p. ex., espera-se que uma hérnia de disco L4 cause sintomas e achados da raiz L5).
CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral em adultos tem quatro curvaturas que ocorrem nas regiões cervical, torácica, lombar e sacral. As
cifoses torácica e sacral são côncavas anteriormente, enquanto as lordoses cervical e lombar são côncavas
posteriormente.

As curvaturas da coluna vertebral proporcionam flexibilidade adicional (resiliência com absorção de choque),
aumentando ainda mais a flexibilidade proporcionada pelos discos. Quando a carga sustentada pela coluna vertebral é
muito aumentada (como ao carregar um objeto pesado), há compressão dos discos e das curvaturas flexíveis (ou seja,
as curvaturas tendem a aumentar).
Embora a flexibilidade proporcionada pelos discos seja passiva e limitada principalmente pelas articulações dos
processos articulares e ligamentos longitudinais, a flexibilidade proporcionada pelas curvaturas sofre a resistência
ativa (dinâmica) da contração de grupos musculares antagonistas ao movimento (p. ex., os longos extensores do dorso
resistem à cifose torácica excessiva, ao passo que os flexores abdominais resistem à lordose lombar excessiva).
A sustentação de peso adicional anterior ao eixo gravitacional normal do corpo (p. ex., mamas muito grandes, abdome
em avental nos homens ou na gravidez avançada, ou carregar uma criança pequena no colo) também tende a aumentar
essas curvaturas. Muitas vezes os músculos que oferecem resistência ao aumento da curvatura doem quando a pessoa
sustenta peso por longos períodos.
Quando uma pessoa está sentada, principalmente se não houver sustentação das costas por longos períodos,
geralmente ocorre revezamento entre a flexão (curvatura) e a extensão (postura ereta) para minimizar a rigidez e a
fadiga. Isso permite a alternância entre a sustentação ativa oferecida pelos músculos extensores do dorso e a
resistência passiva à flexão propiciada pelos ligamentos.

Escoliose
A escoliose é uma curvatura lateral anormal da coluna vertebral. Uma escoliose verdadeira envolve não apenas a
curvatura (para a direita ou a esquerda), mas também um elemento rotacional de uma vértebra sobre a outra. Os tipos
mais comuns de escoliose são aqueles dos quais temos pouco conhecimento sobre como e por que ocorrem e são
denominados escolioses idiopáticas. Jamais estão presentes ao nascimento e tendem a ocorrer nas faixas etárias
infantil, juvenil ou de adolescentes. Os corpos vertebrais e os elementos posteriores (pedículos e lâminas) são normais
nestes pacientes. Quando uma escoliose está presente desde o nascimento (escoliose congênita), geralmente se associa
a outras anomalias do desenvolvimento. Nestes pacientes, há uma forte associação às anomalias da parede torácica, do
trato genitourinário e cardiopatia. Este grupo de pacientes precisa de cuidadosa avaliação por vários especialistas. A
escoliose também pode ser a manifestação de anomalias nervosas centrais ou periféricas (escoliose neuropática), como
nas crianças com paralisia cerebral ou pólio. Um grupo raro, porém importante, é o daqueles cuja musculatura é
anormal. A distrofia muscular é o exemplo mais comum. O músculo anormal não retém o alinhamento normal da
coluna vertebral, e a curvatura desenvolve-se em decorrência disso. É necessária biópsia muscular para se fazer o
diagnóstico. Outros distúrbios que podem produzir escoliose incluem tumores ósseos, tumores da medula espinal e
protrusões discais localizadas.
Cifose
A cifose é a curvatura anormal da coluna vertebral na região torácica, produzindo uma deformidade em "corcova".
Esta afecção ocorre em certos estados patológicos, dos quais os mais dramáticos geralmente são secundários à
infecção tuberculosa de um corpo vertebral, onde a cifose se torna angulada no ponto da lesão. Isto produz a
deformidade em giba, aquela que era prevalente antes do uso de medicação antituberculose.
Lordose
A lordose é uma curvatura acentuada anormal da coluna vertebral na região lombar, produzindo uma deformidade.
Retificação
Retificação da coluna, que é quando uma ou mais curvaturas vão sendo diminuídas, chegando a deixar de existir.

LOMBALGIA

A lombalgia pode ser conceituada como uma dor de característica mecânica, localizada entre a parte mais baixa do
dorso (última costela) e a prega glútea, que aparece após força física excessiva em estruturas normais ou após ação de
força física normal em estruturas lesadas. A lombociatalgia surge quando esta dor se irradia para as nádegas e um ou
ambos os membros inferiores.

EPIDEMIOLOGIA
A dor lombar é a causa mais frequente de limitação das AVDs nos adultos jovens.
É a segunda maior causa de consultas médicas e de ausência no trabalho, apenas superada pelas queixas do trato
respiratório superior.
Em alguma fase da vida, cerca de 70 a 80% das pessoas terão dor lombar.

Identificar a causa específica das lombalgias é difícil em decorrência de:

 Grande nº de partes anatômicas da coluna lombar (disco, articulações, ligamentos);
 Dificuldade para determinar o local exato de origem da dor (complexa inervação local);
 Dores referidas e irradiadas decorrentes de outras patologias;
 Relacionar episódios de dor lombar com problemas trabalhistas e emocionais.
ETIOLOGIA

As lombalgias e lombociatalgias podem ser primárias ou secundárias, com e sem envolvimento neurológico, sendo
classificadas em:
1. mecânico-degenerativas;
2. não mecânicas localizadas: inflamatórias, infecciosas e metabólicas;
3. psicossomáticas;
4. como repercussão de doenças sistêmicas.

Causas mecânico-degenerativas
Na coluna vertebral existe um equilíbrio mecânico entre o segmento anterior da unidade anátomo funcional (corpos
vertebrais e disco) e o segmento posterior (articulações interapofisárias ou zigoapofisárias). Quando ocorre a ação de
forças mecânicas sobre essas estruturas, pode haver um desequilíbrio levando à dor por estimulação direta de
terminações nervosas aí existentes, ou pela liberação de substâncias do núcleo pulposo que desencadeiam dor e
processo inflamatório pela degeneração do disco intervertebral. Todas as estruturas do segmento motor podem
constituir causas de dor. Porém, há evidências de que o ponto central seria o disco intervertebral (85% dos casos) –
discopatias – cuja degeneração aumentaria a carga nas facetas articulares e alteraria a distribuição de cargas no platô
vertebral e osso subcondral. O disco degenerado tem sua capacidade de nutrição pela difusão passiva reduzida,
levando a um acúmulo de íon hidrogênio que estimula receptores químicos de dor, situados na parte externa do anel
fibroso. As discopatias compreendem as fissuras, rupturas, abaulamentos, diminuição da altura do disco e hérnias que
podem ser protrusas e extrusas. Essas alterações degenerativas do disco intervertebral acrescentam um esforço
adicional nas outras estruturas de suporte da coluna como as articulações das facetas, ligamentos e cápsulas
articulares. Consequentemente, espessamento da membrana sinovial e cápsula articular, formação de tecido cicatricial,
diminuição do espaço articular nas articulações facetárias, formação de osteófitos e esclerose do osso subcondral.
Essas alterações são responsáveis pela dor em 10% a 15% dos pacientes com lombalgia crônica e lombociatalgia.

Causas não mecânicas

- Inflamatórias
As principais causas são as espondiloartropatias soronegativas, como a espondilite anquilosante, síndrome de reiter,
espondilite psoriásica e as espondiloartropatias associadas a doenças intestinais (doença de chron, retocolite ulcerativa
inespecífica e doença de fihipple).

- Infecciosas
Espondilodiscites infecciosas.

- Metabólicas
Osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo, originando fraturas vertebrais que consequentemente levarão a
transtornos biomecânicos nas unidades anátomo-funcionais provocando a lombalgia ou lombociatalgia.

- Psicossomáticas
Causas emocionais que podem levar à lombalgia ou agravar outras causas já existentes.

- Como repercussão de doença sistêmica

Doenças sistêmicas que podem acometer estruturas intra e extra-raquideanas, a fibromialgia e a síndrome miofascial
que podem causar contraturas musculares e hipóxia tecidual gerando dor.

Quanto à sua duração, podem ser classificadas em:

1. aguda: até sete dias;
2. subaguda: de sete dias até três meses;
3. crônica: quando os sintomas duram mais de três meses.

 Inespecíficas: mais comuns (80%), não é possível definir a etiologia. Também chamada de Lombalgia mecânica
comum.
 Específicas: 20% dos casos. Incluem as hérnias discais, espondilolistese, instabilidade segmentar, estenose de
canal, tumor e espondilodiscite.
 Agudas: início súbito e duração inferior a 6 semanas.
 Subagudas: duração de 6 a 12 semanas.
 Crônicas: duração > 12 semanas.
 Quanto à evolução, podem ser persistentes, episódicas ou recorrentes.
Apesar de não haver uma causa definida nas lombalgias inespecíficas, o diagnóstico frequentemente está associado ao
sistema musculoesquelético. A dor pode ser decorrente:
1) do processo degenerativo das pequenas articulações posteriores, provocando irritação das raízes lombares;
2) da acentuação da lordose por aumento da curvatura da coluna;
3) da fraqueza na musculatura abdominal que acarreta maior pressão nas articulações facetárias;
4) da assimetria das facetas articulares lombares.

Causas mais comuns de dor lombar:

 Mecânica (80 a 90%)

Causa desconhecida – atribuída à tensão muscular ou lesão nos ligamentos (65-70%)
Degeneração do disco ou doença articular
Fratura vertebral
Deformidade congênita (como escoliose, cifose, vértebra de transição)
Espondilose
Instabilidade

 Neurogênica (5 a 15%)
Hérnia de disco
Estenose espinhal
Lesão osteofítica da raiz nervosa
Fissura anular com irritação química da raiz nervosa
Síndromes por falha cirúrgica da coluna vertebral (aracnoidite, aderências peridurais, hérnia recorrente)

 Condições não mecânicas (1 a 2%)

Neoplasia (primária ou metastática)
Infecções (osteomielite, discite, abcesso)
Artrite inflamatória (artrite reumatoide, espondiloartropatias, artrites
reativas e enteropáticas)
Doença de Paget
Outros (doença de Scheuermann)

 Dor visceral referida (1 a 2%)

Doença gastrintestinal (doença inflamatória intestinal, pancreatite, diverticulite)
Doença renal (litíase renal, pielonefrite)
Aneurisma da aorta abdominal

 Outros (2-4%)
Fibromialgia
Transtorno somatoforme
Simulação

HISTÓRIA NATURAL
A maioria das raquialgias é aguda e de natureza mecânica, melhorando significativamente em cerca de 70% dos casos
ao cabo de 4 semanas. No entanto, a recorrência é a regra. A cronicidade (sintomas por mais de 3 meses) ocorre em
5% dos doentes com lombalgias ou cervicalgias, condicionando, nas sociedades industriais, enorme incapacidade. São
estes doentes crônicos e em incapacidade temporária ou definitiva que contribuem fortemente para os gastos diretos e
indiretos associados a esta patologia.

FATORES DE RISCO
 Idade > 55 anos;
 Tabagismo;
 Obesidade;
 Hábito de dirigir por tempo prolongado;
 Trabalho braçal;
 Jornada de trabalho em pé ou sentado;
 Estresse emocional.

A história clínica é essencial para avaliação diagnóstica do paciente com lombalgia e lombociatalgia. A idade do
paciente poderá indicar a causa de sua dor, pois a incidência de certas doenças varia de acordo com a idade e com o
sexo. Trabalho e lazer, isto é, esportes praticados, também são importantes para o diagnóstico, pois com base nos
achados de Nachemson (1965, 1985), a flexão e rotação da coluna lombar aumenta a pressão no segmento motor
inferior. Quando uma pessoa de 70kg, com um peso de 20kg nas mãos, curva para a frente somente 20 graus, a
pressão no disco aumenta de 150kg para 210kg na posição ereta e para 275kg na posição sentada. Kelsey et all (1984),
ao investigarem os fatores de risco para prolapso agudo do disco intervertebral referiram que, se se curvar mais de 20
vezes ao dia, com um peso superior a 10kg, este será o maior fator de risco. O elevado número de horas dirigindo
veículos motorizados e o uso de carros mais velhos também foram considerados fatores de alto risco para prolapso de
disco intervertebral. O tabagismo influencia a nutrição do disco intervertebral e aumenta a chance de sua degeneração;
por conseguinte, torna mais frequente a incidência de dor lombar. Atualmente, o excesso de peso corporal também
tem sido pesquisado e confirmado por alguns autores, como fator predisponente na gênese da dor lombar.

DIAGNÓSTICO

ANAMNESE

Com relação às características da dor, deve-se investigar:

– a intensidade e o horário de seu aparecimento;
– a relação existente entre a dor e a atividade corporal e⁄ou o repouso;
– uma possível associação com queixas sistêmicas, chamadas “sinais de alerta” como febre, calafrios, emagrecimento,
anemia, disúria, massa abdominal ou outros achados.
– o tipo de irradiação da dor, se existe distribuição dermatomérica ou não;
– se a dor é de origem raquidiana ou extra-raquidiana;
– as características psicossomáticas da dor.

A investigação da DL, deve ser dirigida para determinar as principais causas da doença e a literatura sugere que os
profissionais de saúde estejam atentos para as bandeiras vermelhas e amarelas, que são um conjunto de alertas para a
investigação clínica e de fator prognóstico. As bandeiras vermelhas indicam possível causa de maior morbidade,
enquanto bandeiras amarelas sugerem risco de recorrência do problema ou de pior prognóstico de resposta ao
tratamento, mesmo em se tratando de DL de origem mecânica.
Início da dor: lombalgia mecânica ou traumática tem início, geralmente, agudo, desencadeado por um movimento
específico; dependendo da intensidade, pode ocasionar distensão muscular, lesão ligamentar, hérnicas discais. Tumor
ou infecções, normalmente, têm início insidioso da dor.

Localização da dor: difusa ou localizada em algum segmento específico da coluna.

Irradiação da dor: com ou sem trajeto radicular específico. A dor irradiada abaixo do joelho geralmente é radicular.
Dor irradiada apenas até o joelho pode estar relacionada com estruturas próprias da coluna (articulações posteriores,
músculos e ligamentos).

Período do dia: na hérnia e na lombalgia inflamatória, a dor é mais intensa pela manhã; nas alterações degenerativas,
a dor piora no final da tarde (relacionada com a atividade); em tumores (osteoma osteoide), a dor piora à noite.

Ritmo da dor: dor que piora ao repouso e melhora com movimento sugere patologia inflamatória. Dor que piora aos
movimentos e melhora parcialmente ao repouso sugere patologia mecânico-degenerativa. Dor fixa, de intensidade
crescente, sem fatores de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral.

Tipo de dor: diagnóstico diferencial de outras doenças, como renais, abdominais e cardíacas. A dor radicular costuma
ser lancinante, acompanhada de parestesias. A dor psicogênica costuma ser descrita em termos de sofrimento ou
punição e não segue trajeto dermatomérico específico. A dor da lombalgia mecânica costuma ser descrita como uma
dor “surda”, profunda e mal delimitada.

EXAME FÍSICO

Inspeção: atitudes altálgicas, escoliose e alterações na lordose fisiológica.

Palpação: pontos dolorosos, espasmo muscular, atrofias.

Testes dinâmicos: flexão e extensão. Nas patologias discais, geralmente, ocorre uma piora na flexão por causa do
aumento da pressão discal; nas alterações das articulações interapofisárias e na espondilolistese, a dor se agravará na
extensão.

Marcha: presença de claudicação na marcha normal. Pedir para o paciente andar sobre os calcanhares e nas pontas
dos pés (força de L5 e S1, respectivamente).

EXAME NEUROLÓGICO

Pesquisa do nível sensorial:

Exame motor: dividido em grupos musculares – flexão de

quadril (paciente sentado – L1 e L2); extensão de joelho
(L3); dorsiflexão de tornozelo (L4 – nervo fibular
profundo); extensão do hálux (L5); flexão plantar (S1). As
raízes devem ser testadas graduando a força muscular
contra resistência de 0 a 5.
Reflexos: patelar (L4); aquileu (S1). A ausência ou
diminuição está mais relacionada a compressão radicular. O
aumento, principalmente se for simétrico e bilateral, pode
indicar compressão cervical ou torácica.
Topografia das radiculoalgias do MI:

Raiz de L4
Trajeto da dor Nádega -> face anterolateral da coxa -> borda anterior da perna
Déficit motor Dorsiflexão do pé
Reflexo Patelar
Raiz L5
Trajeto da dor Nádega -> face posterolateral da coxa -> face lateral da perna -> tornozelo (em bracelete) ->região
dorsal do pé -> hálux
Déficit motor Extensão do hálux
Reflexo -
Raiz de S1
Trajeto da dor Nádega -> face posterior da coxa e perna -> calcanhar e borda lateral do pé -> quinto artelho
Déficit motor Flexão plantar
Reflexo Aquileo

TESTES ESPECÍFICOS

Manobra de valsalva: a exacerbação da dor ou sua irradiação até o pé pode significar que exista compressão
radicular.

Lasègue (Elevação da perna estendida): eleva-se o MI, mantendo o joelho estendido. O teste é positivo quando
houver doe entre 30° e 70°. Isso indica compressão radicular de L5 ou S1. Acima dessa angulação, a dor pode ser
causada pela retração dos isquiotibiais.

Manobra de Bragard: é uma sensibilização do sinal de elevação da perna, provocando dorsiflexão do pé. Quando
positiva, há aumento do quadro álgico.

Teste do estiramento femoral: em DV, joelho fletido, a coxa é elevada acima da cama. A presença de dor na região
anterior da coxa sugere compressão radicular de L2 ou L3. A dor na face medial da perna sugere envolvimento de L4.

Teste de babinsk: para diferenciar a compressão radicular das neuropatias periféricas.

Outros testes: Gillet, de Patrick (Fabere) ou de Gaenslen, para avaliar a articulação sacroilíaca, e as manobras que
provocam dor na articulação coxofemoral são importantes para o diagnóstico diferencial das lombalgias.

EXAMES DE IMAGEM

Radiografia:
É dispensável nas lombalgias mecânicas agudas. Na persistência dos sintomas > 2 semanas, é indicada em AP e perfil.
Se houver suspeita de processo infeccioso, neoplásico e inflamatório, deve ser solicitada na 1ª consulta.
Em pacientes com espondilolistese, podem ser solicitadas radiografias dinâmicas, radiografia de perfil em hiperflexão
ou hiperextensão, que se tornam de grande importância para a avaliação de instabilidade quando há mais de 4mm de
escorregamento intervertebral ou uma angulação de mais de 10°.

Tomografia Computadorizada
Define os contornos ósseos. Pode ser solicitada nas lombalgias agudas, com evolução atípica, ou se houver evolução
insatisfatória sem determinação da causa após 4 semanas de tratamento clínico.
Tem boa indicação para avaliar lesões do pars articularis.

Ressonância Magnética
Amplo campo de visão de estruturas não ósseas, como o disco intervertebral, medula espinhal e raízes nervosas,
ligamentos e estruturas paravertebrais.
É o exame de escolha para visibilizar hérnias discais e processos degenerativos discais precocemente. É importante
para avaliar o comprometimento dos processos neoplásicos e infecciosos.

Cintilografia óssea
Não é solicitado na rotina. Nos casos de suspeita de espondilólise (fratura da articulação intervertebral) e lesões
tumorais, pode ser indicado por causa da alta sensibilidade.

Mielografia
É invasivo com injeção de contraste. Possui indicações retritas, como avaliação de instabilidades e compressões
durante o exame dinâmico.

Discografia
É um exame que provoca dor no disco intervertebral, para avaliação da dor discogênica. A indicação é restrita e é
usada nos casos com dois ou mais discos com alteração de sinal na RM e quando se deseja saber qual o disco
responsável pelo quadro de dor.

EXAMES LABORATORIAIS
Devem ser solicitados nas lombalgias de evolução atípica e na suspeita de processos infecciosos ou reumáticos.

TRATAMENTO

Deve ser individualizado. Depende da etiologia e do tempo de evolução.

O repouso absoluto é contraindicado, porém o repouso relativo é indicado, variando de 2 a 4 dias nos casos leves, com
orientação de posicionamento. Quando há compressão radicular, esse período pode se estender até 10 dias. Deve-se
orientar o retorno gradual às atividades.

Medicações:

O tto medicamentoso deve ser iniciado de forma gradativa, começando com drogas menos potentes.
Os analgésicos, como o paracetamol, são drogas seguras e eficazes, e devem ser utilizados na lombalgia leve.
Os anti-inflamatórios (não-hormonais) podem ser utilizados na dor aguda e na crônica agudizada. Deve-se evitar usá-
los cronicamente, pois eles podem provocar complicações gastrointestinais, cardiovasculares e renais.
Os relaxantes musculares possuem eficácia comprovada nas crises de contraturas musculares.
Os corticosteroides são indicados nos casos de lombociatalgias com infiltração ou inflamação das raízes nervosas.
Os antidepressivos apresentam efeito analgésico e são utilizados nos casos de dor neuropática. Os efeitos analgésicos
iniciam-se entre o quarto e quinto dia.

HÉRNIA DE DISCO

É uma das doenças degenerativas mais frequentes da coluna lombar. Representa falência mecânica do ânulo fibroso
em conter o núcleo pulposo no interior do disco intervertebral.
Seu diagnóstico é cada vez mais frequente tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos em virtude do
desenvolvimento acelerado de métodos diagnósticos de imagem.

EPIDEMIOLOGIA
Ocorre em aprox. 2% da população geral.
É pouco mais prevalente em homens que em mulheres, acometendo indivíduos entre 20 e 50 anos, quando o núcleo
pulposo do disco é, ao menos em parte, gelatinoso.
98% das hérnias de disco lombar ocorrem entre os segmentos L4/L5 e L5/S1.
É comum a ocorrência de episódios repetidos de lombalgia prévia em pacientes com ciatalgia aguda por causa de
hérnia discal. Isso mostra que a extrusão de uma hérnia, na maior parte das vezes, é consequência de uma degeneração
discal prévia.
Apesar de alguns pacientes, sobretudo aqueles com litígio (briga na justiça) e com problemas trabalhistas,
frequentemente referirem um episódio de trauma e/ou levantamento de peso (esforço) imediatamente antes do início
dos sintomas, estudos biomecânicos não comprovam relação causal entre trauma e/ou carga abrupta aplicados sobre a
coluna como causadores da ruptura discal.

ETIOPATOGENIA
O disco intervertebral delimita a borda anterior do canal vertebral, articulando 2 corpos vertebrais. Posteriormente ao
mesmo nível, encontram-se as facetas articulares. Um disco intervertebral anterior e duas facetas articulares
posteriores formam um complexo triarticular denominado segmento motor.
A parte posterior do disco é recoberta pelo ligamento longitudinal posterior, que está concentrado na linha média.
Isso deixa a superfície póstero-lateral dos discos descoberta, contribuindo para o fato de as hérnias discais mais
frequentes serem as póstero-laterais ou paracentrais.
A hérnia de disco faz parte da doença degenerativa discal, sendo considerada um dos seus estágios iniciais após a
ruptura interna do ânulo discal. A hérnia do núcleo pulposo ocorre por meio dessa ruptura anular, podendo ele ser
empurrado para fora do disco se submetido a uma pressão suficiente. O disco precisa ser fluido o suficiente para
que ocorra uma hérnia. Discos bem hidratados de indivíduos jovens têm maior propensão a herniar.

As hérnias de disco podem ser classificadas de acordo com:

 Morfologia:
o protrusas, definidas por abaulamento excêntrico de um ânulo fibroso parcialmente intacto;
o extrusas, caracterizadas por material que cruza o ânulo fibroso mas que permanece em continuidade
com o restante do núcleo dentro do espaço discal;
o sequestradas, representadas por material do núcleo que não mantém contato com o restante do disco;
o contidas, que não passaram o limite do ligamento longitudinal posterior;
o não contidas, que cruzaram esse limite.


 Localização:
o central: delimitada pela borda lateral da cauda equina;
o centro-lateral: entre a cauda equina e a borda medial do pedículo;
o foraminal: entre as bordas do pedículo;
o extraforaminal: além da borda lateral do pedículo.

 Tempo de evolução
o Aguda: < 3 meses de evolução
o Crônica: > 3 meses.
A medula espinal, nos adultos, termina em L1 (cone medular). As raízes nervosas lombares e sacrais formam a cauda
equina. Na lombar, as raízes nervosas saem através do forame intervertebral abaixo da vértebra correspondente.
A determinação da raiz nervosa comprimida por uma hérnia depende do disco acometido, do local onde ocorreu a
ruptura do ânulo fibroso (posterior, posterolateral ou lateral), do volume da extrusão discal e da possível migração
(superior ou inferior) do fragmento discal.
Obs: A dor ciática decorrente de uma raiz acometida por uma hérnia do disco é decorrente tanto do efeito compressivo
que a hérnia provoca na raiz como do processo inflamatório por ele causado.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico clássico da hérnia do disco lombar aguda é dor irradiada no membro inferior; a dor é súbita e
lancinante (insuportável). É frequente o histórico prévio de inúmeros episódios de lombalgia aguda.
Algumas vezes o quadro de lombalgia inicia-se agudamente, e após um período variável (horas ou dias), a lombalgia
melhora concomitantemente ao início da dor ciática no membro inferior.
A determinação topográfica da dor no MI descrita pelo paciente permite ao médico inferir a raiz lombar que está
acometida e comprovar a sua suspeita clínica por meio de um exame físico minucioso.
A hérnia de disco lombar pode provocar: lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda equina.

Lombalgia discogênica: força excessiva em flexão resulta em estiramento lombar. Essa dor contínua começa de
forma insidiosa e piora gradualmente, apresentando períodos de dor mais intensa. É uma dor de origem mecânica,
melhorando com repouso e piorando com exercício. Acentua-se com períodos sentado ou em pé.
Obs: Dor que piora à noite mesmo dormindo é sempre sugestiva de processo infeccioso ou neoplásico.

Ciatalgia/lombociatalgia: pode haver dor muito forte abaixo do joelho, sem dor lombar. As raízes de L5 e S1 são as
mais acometidas. Apesar de não haver dor nas costas, alguns espasmos musculares e limitação de movimentos
lombares são observados no exame clínico. A dor pode piorar com valsalva (↑ pressão intra-espinhal – tosse e
espirro).
Obs: a hérnia de disco lombar é a causa mais comum de ciatalgia. Entretanto, principalmente em pacientes idosos,
deve-se lembrar da estenose de canal, espondilolistese, tumores e outras doenças clínicas.

Síndrome da cauda equina: comprometimento esfincteriano (vesical e intestinal), ↑ do vol vesical residual, anestesia
em sela e dor severa nos MMII causada por hérnia discal maciça → urgência ortopédica.

A melhor maneira é dividir o exame físico/neurológico em 3 fases, ou seja, com o paciente em pé, sentado e deitado.

 Paciente em pé
Observa-se contraturas e limitações à movimentação vertebral. Solicita-se ao paciente que deambule na ponta dos pés
e nos calcanhares; dessa forma, já se avalia a força dos miótomos L5 e S1.

 Paciente sentado
Testar os miótomos de L1, L2 e L3 e testam-se os reflexos patelar (L4) e aquiliano (S1).

 Paciente deitado
Pesquisar a sensib tátil e dolorosa nos dermátomos dos MMII. Se necessário, testar a sensib térmica e vibratória.
Testar a mobilidade articular dos quadris, joelhos e articulações sacroilíacas, palpar a região trocantérica para afastar
bursite trocantérica, palpar os pulsos arteriais dos MMII e testar a força do hálux bilateralmente (miótomo L5).
Teste de Lasègue para raízes L5/S1 do nervo ciático e teste de estiramento do nervo femoral para as compressões de
raízes lombares mais altas (L4, L3 e L2).

DIAGNÓSTICO

Deve ser feito com base no histórico clínico, exame físico e exames de imagem.
Cuidado com possíveis diagnósticos diferenciais da dor radicular, como uma série de distúrbios que causam
compressão, tais como: estenose lombar, abscessos, infecções, tumores ou doenças vasculares. Doenças causadoras de
neuropatias periféricas também devem ser descartadas.

 Diagnóstico por imagem:

Inicialmente, deve-se observar o quadro do paciente (quando for agudo) sem a necessidade de exames
complementares. Se os sintomas persistirem ou piorarem, nos casos crônicos ou na presença de sinais de alarme
(trauma, febre, dor noturna etc.), deve-se solicitar exames de imagem imediatamente.

Radiografia simples
Não mostra a hérnia de disco, mas pode mostrar alterações sugestivas de um disco herniado.
Pode revelar alterações compatíveis com doença degenerativa discal: osteófitos, ↓ do espaço intervertebral, translações
do corpo vertebral, hipertrofia de facetas e outras alterações do alinhamento sagital.
É importante no planejamento pré-operatório, inclusive no que diz respeito à melhor via de abordagem e dissecção.

RNM
É atualmente o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco lombar por ser superior à tomografia
computadorizada (TC) na avaliação das partes moles.
Vantagens: ausência de radiação ionizante, imagens contrastantes T1 e T2 demonstráveis, visão clara do cone
medular, visão clara do forame intervertebral, fácil distinção entre infecção, tumor, hérnia, fibrose etc.; ela ainda
apresenta possibilidade do uso de contraste.
Útil nas avaliações pós-operatórias.

Mielografia
Já foi o exame de escolha na detecção de discos herniados.
Ela usa injeção de contraste intratecal e demonstra os limites do espaço subaracnoidal e a silhueta dos elementos
neurais por ela envolvidos. Seu uso deve ser reservado para quando não for possível realizar a RNM (marca-passo).
Principais indicações: suspeita de lesão intraespinhal, pacientes com instrumentação da coluna vertebral ou
diagnóstico questionável de outros exames.
Sempre deve ser complementada com a TC; sua vantagem é que, de certa forma, o exame é dinâmico.

Tomografia computadorizada
Antes da RNM era o exame de escolha. Atualmente suas indicações são para aqueles pacientes que não podem realizar
a RNM. Nos exames de TC, é possível perceber a presença de gás nos discos herniados, sinal conhecido como
fenômeno de Knuttson.

Eletroneuromiografia
Reservada para pacientes que apresentam ausência de correlação entre quadro clínico e exame de imagem ou em
pacientes diabéticos para afastar polineuropatia periférica.

TRATAMENTO

 Conservador
A grande maioria dos pacientes com hérnia do disco lombar aguda melhoram do quadro de ciatalgia sem necessidade
de tratamento cirúrgico em um período variável de 1 a 6 meses.
É frequente a reabsorção espontânea do fragmento discal extruso.
Tratamentos não cirúrgicos envolvem principalmente: fisioterapia e tratamento medicamentoso.
O repouso no leito deve se restringir a apenas 2 ou 3 dias. Exercícios e reabilitação fisioterápica devem ser instituídos
assim que possível dentro da tolerância do paciente. Os objetivos do tratamento são restaurar a força, flexibilidade e
funções perdidas em função da dor, espasmo ou imobilização.
Ao passar a fase de dor aguda intensa: realizar exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, principalmente
flexão e extensão. Os exercícios devem focar os glúteos, a Mm flexora do joelho e abdominal. Métodos analgésicos
auxiliares: US, estimulação elétrica e massagem.
Tratamento farmacológico: AINEs (medicamentos de 1ª linha no tto dessa doença), opioides, relaxantes musculares e
eventualmente corticosteroides intramusculares ou até mesmo orais por curto período.
Podem ser realizadas também injeções seletivas transforaminais e/ou epidurais de corticosteroides em pacientes
cujo resultado do tratamento conservador não foi satisfatório ou indivíduos que não possam ou não queiram passar por
uma discectomia.
O tempo ideal de tratamento conservador, desde que tolerado pelo paciente, é de pelo menos 6 semanas (não deve
ultrapassar 12 semanas, pois a dor de longa duração pode se tornar crônica do tipo neuropática).

 Cirúrgico
Indicações absolutas: síndrome da cauda equina, a persistência de dor intensa e/ou a piora evidente do déficit
neurológico.
Nos casos de piora evidente do déficit motor em paciente com muita dor ciática, a cirurgia deve ser realizada logo,
pois sua raiz está sob grande sofrimento, e o déficit motor pode se tornar definitivo. A raiz de L5 é a mais suscetível.
Indicações relativas: falha do tratamento conservador, crises de ciatalgia recorrentes e a hérnia de disco extrusa
associada à estenose do canal vertebral.
Em um canal vertebral estenótico ocorre menor complacência das raízes. Mesmo hérnias de disco pequenas podem ser
extremamente sintomáticas, sendo a indicação cirúrgica mais precoce nesses casos se a dor for intensa.
Contraindicações absolutas: discectomia isolada em pacientes com lombalgia sem dor radicular (melhora a dor
ciática, mas não modifica a dor lombar, podendo até piorá-la); discordância entre quadro clínico e nível da lesão
observado nas imagens; pacientes grávidas ou sem condições clínicas.
Discectomia aberta padrão:
É o método cirúrgico mais utilizado. Requer planejamento da via cirúrgica, laminotomia total ou parcial para
identificação do problema, retração suave dos elementos neurais e excisão direta da hérnia.
Não se realiza rotineiramente a remoção de todo o núcleo pulposo, mas somente a retirada de possíveis fragmentos
discais degenerados e destacados do restante do disco intervertebral.

Microdiscectomia lombar isolada

Tratamento cirúrgico padrão de referência para hérnia de disco lombar extrusa (radiculopatia sem instabilidade).
Faz-se a exérese total do material extruso e discectomia parcial do disco acometido.
Ocorre descompressão neural sem grandes complicações e principalmente sem criar instabilidade. O objetivo ao final
da cirurgia é deixar a raiz livre e móvel.

Artrodese
Não há indicação imediata nos pacientes portadores de hérnia discal aguda cursando com ciatalgia, a menos que se
observem sinais de instabilidade segmentar prévia, como na rara hérnia discal extrusa associada a espondilolistese
degenerativa no mesmo nível.
Outras cirurgias: discectomia endoscópica, discectomia percutânea (resultados controversos na literatura quanto a
maior eficácia com relação à discectomia aberta) e a quimionucleólise (usa substâncias químicas com capacidade de
digerir o conteúdo nuclear do disco).
Principais complicações cirúrgicas: recorrência/recidiva (ao redor de 5%), discite (1%), lesões vasculares
(extremamente raras), lesões da dura-máter e instabilidade residual ou iatrogênica.