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PATOLOGÍA DE LA VOZ
Módulo VI:
Intervención Terapéutica en la
Patología Vocal
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGÍA DE LA VOZ
ÍNDICE
TEMA I.-
DISFONÍAS FUNCIONALES………………………………………………………………. 7
• Etiología………………………………………………………………………. ......... 7
• Clasificación……………………………………………………………………. ..... 9
• Rehabilitación…………………………………………………………………….. .. 11
TEMA 2:
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA PSICÓGENA........................... 38
• Psicología y voz.......................................................................................... 40
• La imagen vocal........................................................................................ 41
• Clasificación de las patologías psicógenas de la voz.......................... 46
• Epidemiología............................................................................................... 49
• Etiopatogenia............................................................................................... 55
• Sintomatología............................................................................................. 62
• Valoración..................................................................................................... 69
• Tratamiento de las disfonías psicógenas.................................................. 72
• Evaluación.............................................................................................. 130
• Tratamiento de la disfonía infantil....................................................... 146
• Pautas de Higiene vocal en los niños.................................................. 158
TEMA 3:
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR TUMORES LARÍNGEO... 163
• Introducción............................................................................................ 163
• Síntomas................................................................................................... 164
• Diagnóstico............................................................................................. 165
• Tratamientos.......................................................................................... 165
TEMA 4:
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO…… ............................................... 195
• Medicación en la disfonía.................................................................. 195
• Medicación respiratoria..................................................................... 197
• Fonomicrocirugía............................................................................... 207
• Cordotomía........................................................................................ 217
• Tiroplastia............................................................................................ 223
Saber cuáles son las técnicas más recomendables en cada caso y poder
intervenir terapéuticamente en las diferentes patologías.
Tomar conciencia de la importancia que tiene tener una voz normal, tanto
desde el punto de vista individual como social.
Saber que para que el acto fónico se dé normalmente deben actuar sinérgica
y conjuntamente un conjunto de órganos que forman el sistema fonatorio.
Estos niveles son: el nivel respiratorio, el nivel emisor, el nivel resonancial, el nivel
endocrino, el nivel, auditivo, el nivel postural y el nivel central.
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGÍA DE LA VOZ
TEMA 1
DISFONÍAS FUNCIONALES
Las disfonías funcionales son aquellas en que la laringe no presenta ninguna
alteración o lesión observable, el examen laringoestroboscópico es normal (se
puede observar enrojecimiento de las cuerdas vocales, mayor tensión de la
normal, disminución de la onda mucosa, etc.) y sin embargo las cualidades
acústicas de la voz se encuentran alteradas.
Estas disfonías obedecen generalmente a un mal uso vocal y/o abuso vocal o
problemas de índole psicoemocional.
El sujeto que usa mal su voz o abusa de ella daña su aparato vocal porque
para obtener un sonido realiza un esfuerzo muscular y una tensión exagerada.
Se alteran así las leyes de la fisiología vocal, la laringe se debilita y la voz se
fatiga. Si esta señal de alerta no se tiene en cuenta se intensifican las
perturbaciones y se vuelven permanentes.
Etiología
incorrecto más grave o más agudo del adecuado para esa laringe,
aumento de tensión, ataques vocales bruscos, frito vocal, etc.
Clasificación
Tipos de hiatos
Hiato posterior:
• Hipotonía de aritenoideo
• Patrón de laringe femenino
• Voz adaptada
Medio-posterior:
Hiato irregular:
Hiato paralelo:
• Reducción de mucosa
• Alteraciones estructurales mínimas
• Voz aérea, asténica
Hiato doble:
• Funcional
• Tensión con lesión de masa
• Voz ronca o ronca-aérea
Rehabilitación
Equilibrar la fonación
Técnicas sugeridas:
En tercer lugar se busca enseñar una técnica vocal correcta que evite
esfuerzos y restablezca los parámetros acústicos deteriorados por la disfonía.
O sea que una vez mejorada la imagen laríngea lo que debemos realizar es
enseñar una técnica fonatoria correcta ya que ese es el origen de la disfonía.
a- Condicionamiento muscular.
b- Respiración
c- Impostación vocal
d- Articulación. Modulación
Los ejercicios de fuerza se realizan para lograr un mejor cierre glótico por
compensación extralaríngea y una aducción más firme de las cuerdas
vocales en la línea media. Estos ejercicios de fuerza sólo se realizan hasta que
Las patologías que pueden desarrollarse por el mal uso o abuso vocal son:
nódulos, pólipos, quistes, edemas de Reinke y granuloma de contacto.
Nódulos
labios sonoro, con consonantes nasales, con bostezos, etc. Se deberá suavizar
el ataque vocal; lograr una correcta coordinación fonorespiratoria que evite
el uso de aire residual y dé un soporte aéreo adecuado además de disminuir
el volumen que en general está aumentado. Deberemos identificar y corregir
los vicios fonatorios y dar pautas de higiene vocal. Por último y en forma
paralela deberemos enseñar una técnica vocal adecuada que garantice la
salud de la laringe.
Pólipos
Edema de Reinke
Quiste
Granuloma de contacto
En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que esta patología está
asociada al reflujo gastroesofágico. Debemos dar pautas de higiene que
eviten o mejoren este problema.
Como vemos los objetivos a rehabilitar en estas patologías son similares ya que
se trata de patologías de esfuerzo con una etiología común. Luego, de
acuerdo al paciente y sus necesidades buscaremos los recursos más idóneos
que en general suelen ser las técnicas facilitadoras. Los ejercicios más
favorecedores para relajar las cuerdas vocales son las emisiones con falsete,
especialmente con vibratorio de labios y con “RR” y emisiones con la lengua
afuera de la boca y con bostezos para relajar y abrir el vestíbulo laríngeo.
Tal como dice Stern “en fonación lo óptimo está cerca de lo mínimo”, se
define a la disfunción vocal profesional como formada por el abuso de
algunos componentes de la voz: fatiga, volumen, tiempo, velocidad, etc.
Junto a mínimos cuidados de higiene vocal y falta de técnica.
Por otro lado para trabajar con profesionales de la voz se debe tener
imaginación y creatividad. A parte de los conocimiento técnicos.
Si bien las patologías que pueden presentarse son similares a la del resto de las
disfonías, el profesional de la voz está muy motivado para solucionar su
problema ya que es consciente de que se trata de su herramienta de trabajo.
Segre dijo que no hay diferencia entre la voz hablada y cantada desde un
punto de vista estrictamente fisiológico. La principal diferencia es el nivel de
exigencia al que se somete a todos los órganos que participan en la fonación.
Todos los sistemas han de coordinarse y graduarse al milímetro. En la voz
cantada los sonidos de las vocales se prolongan, mientras que las
El ritmo es más musical y se utiliza una extensión vocal mayor (hasta dos
octavas y media).
Por todas estas diferencias las patologías que suelen presentar los cantantes
clásicos se derivan de abusos, falta de reposo, fatiga, mala clasificación vocal
o procesos inflamatorios o infecciosos.
En cambio los cantantes populares suelen tener patología derivada del mal
uso o abuso vocal, falta de técnica.
Vocalizar quiere decir realizar ejercicios de canto sin texto para dominar la
voz. Deben realizarse ejercicios con todas las vocales, en toda la extensión, en
todas las intensidades y en todas las velocidades. La voz debe lograr
flexibilidad y todo su esplendor en toda su extensión.
Las vocales son las que nos dan el sonido, colocan la voz, nos dan la riqueza
acústica. Las vocales cantadas deben deformarse lo menos posible y se
tienen que articular distintivamente, cada una en su posición correcta. La /a/,
/e/, /i/ al cantarlas debe colocarse la posición de bostezo para crear más
espacio en la cavidad de resonancia. La /u/ facilita la emisión de sonidos en
un registro agudo. Las consonantes nos dan la inteligibilidad.
• Intervención diagnóstica
• Intervención preventiva
• Intervención rehabilitadota.
Resumiendo nuestro trabajo con el cantante popular debe ser enseñarle una
técnica adecuada correcta tanto para la voz hablada como cantada;
corregir la patología; eliminar los vicios y dar pautas de higiene vocal. Con el
cantante clásico debemos corregir la patología; eliminar vicios; corregir la voz
hablada; dar pautas de cuidado de la voz y trabajar en colaboración
estrecha con el profesor de canto.
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGÍA DE LA VOZ
TEMA 2
Psicología y voz
La imagen vocal
Generalmente, la primera vez que uno escucha su voz grabada suele quedar
impactado al no reconocerla como la suya propia, ya que el cambio en el
timbre que escuchamos de nuestra propia voz, según la oigamos en una
grabación o en nosotros mismos, dependerá del tipo de feedback auditivo
que se emplee. Con el tiempo, vamos reconociendo nuestra voz y adquirimos
lo que se denomina la imagen de la voz, que no siempre es bien aceptada
por todos.
En los casos en los que se tiene una imagen vocal negativa, las personas
tienden a crear argumentos o tener sensaciones de disgusto o desagrado
hacia su propia voz, realizando comentarios o verbalizaciones internas de
valencia negativa (“Que voz más fea tengo”... “Mi voz me da una sensación
de inseguridad...”) Debe hacerse notar que a las imágenes vocales, ya sean
positivas o negativas, se les asignan cualidades psicológicas y afectivas, que
están directamente asociadas con los pensamientos al respecto que uno
tenga, pero también con la información de su voz que los demás le hayan
dado desde pequeño. En esta formación de la imagen vocal tiene un peso
importante el modelaje de padres y madres. Del mismo modo, es muy
importante el modelo percibido desde los medios de comunicación masivos,
por ejemplo las voces proyectadas en el cine, por los locutores de radio y
televisión, por personajes famosos y de éxito que hayan sido espejo para el
sujeto, y que en definitiva conforman lo que se llaman estereotipos vocales
culturales.
harían desembocar en una disfunción vocal. Así pues, todas esas situaciones y
circunstancias mencionadas podrían llevar a la persona a sobreesfuerzos y a
tensiones innecesarias en la musculatura laríngea, sobre todo en
determinadas circunstancias cuando su imagen vocal no concuerda: Con la
del modelo de los medios de comunicación, ni sus aptitudes fonológicas
favorece esa adquisición; cuando esa imagen vocal no concuerda con la
que él o ella estima necesaria para triunfar social y laboralmente; o,
simplemente, porque su voz no le agrada como suena.
Acabamos de comentar que una imagen vocal negativa puede ser origen de
una probable patología de la voz, por lo que el tratamiento pasaría por
trabajar técnicas logopédicas, pero sin olvidar una intervención psicológica
que ayude al paciente a aceptar las características peculiares de su voz con
el fin de conseguir una imagen vocal positiva.
Aunque una imagen vocal negativa puede darse en otras alteraciones, hay
dos patologías de la voz que se encuadran claramente en este tipo de
pacientes: los adolescentes que sufren trastornos de la muda vocal y el caso
de los transexuales. El apartado de los adolescentes se tratará en el punto
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA, de este TEMA II. El
correspondiente a la transexualidad la trataremos posteriormente.
Aun siendo importante las diferencias nosológicas entre autores, nosotros nos
limitaremos a enumerar patologías psicógenas relacionadas con la voz. De
esta manera nos encontramos con:
Fonofobia.
Disfonía psicógena de conversión (Afonía o disfonía histérica)
Disfonía obsesiva.
Trac vocal.
Disfonía neuroasténica.
Disfonía espástica.
Movimiento vocal paradójico.
Fonofobia
propia voz y pavor por hablar alto. Suele manifestarse en la infancia y precisa
de acompañamiento psicológico e incluso psiquiátrico para corregirla.
Algunos trastornos del lenguaje presentan fonofobia, como es el caso del
mutismo selectivo o el de la disfemia.
Disfonía obsesiva
Trac vocal
Disfonía neuroasténica
Disfonía espástica
Epidemiología
Las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes
de mediana edad, en líneas generales entre los 30 y los 60 años.
entre un 11% a un 64% (Roy et al. 2004; Preciado et al. 2005b; Salas et al.
2004).
Dentro del mismo estudio nos recuerdan que Gotaas y Starr (1993)
reportaron que la fatiga vocal se asocia en los docentes que tienen mayor
tiempo en actividades con demanda vocal y los que presentan mayor
ansiedad. Rantala et al. (1998) estudiaron los efectos que produce un día
de trabajo en la voz de los docentes, encontrando modificaciones de las
características espectrales. Este mismo autor en estudio similar encontró
que ocurren cambios subjetivos tales como aumento de las quejas o
síntomas y cambios objetivos reportados como la elevación de la
Frecuencia Fundamental del habla (Rantala, Vilkman y Bloigu, 2002).
La prevalencia de disfonía fue mayor en las mujeres con 91% versus 84% de
los hombres.
Etiopatogenia
Tomemos por ejemplo el estudio realizado en 1988 por Kinzl, et al. sobre 25
pacientes, todas mujeres, a las que, después de un examen laringoscópico, se
les descarta un trastorno orgánico como origen de su afonía funcional; la
evaluación psiquiátrica revela que 9 de tales pacientes evidencian un
síndrome de neurastenia depresiva, 1 con depresión endógena, 8 mostraban
rasgos de alexitimia y 4 una estructura de carácter histérico infantil. Se
concluyó el estudio indicando que la afonía funcional investigada era un
síndrome clínico homogéneo, si se centraban en sus signos y síntomas, pero
que la estructura de la personalidad y la psicopatología de las pacientes era
heterogénea.
En los casos expuestos por Kinzl, y elegidos para ejemplificar este segundo
gran grupo, el esquema sería el siguiente:
Se dan también casos cuya causa inicial vienen provocadas por situaciones
ansiógenas o estresoras; si estas situaciones se van perpetuando puede darse
un condicionamiento y una progresiva generalización. Con el tiempo, y
después de largos periodos padeciendo una alta tasa de ansiedad, estas
situaciones estresantes pueden provocar una excesiva tensión hasta llegar a
la fatiga, pudiéndose provocar distintos tipos disfónicos o incluso afonía.
ALTERACIÓN
PERSONALIDAD
Variable Variable
Como postulan Bonet (1997) y Bustos (2000), (nosotros apoyamos esa teoría),
los trastornos de la voz tienen un carácter multicausal y, dependiendo del
caso, intervienen uno o varios factores; por tanto, parece más que lógico
pensar que las características personales del paciente tendrán, por tanto, una
mayor o menor relevancia en el cuadro patológico.
Sintomatología
Adultos
Ansiedad
El desequilibrio producido entre las exigencias biológicas, ambientales o
psicológicas y la incapacidad de respuesta a estas demandas provoca lo
que se conoce como estrés. Esta excesiva tensión puede actuar
negativamente sobre el sistema inmunológico del sujeto, favoreciendo la
aparición de trastornos que sin la presencia de la ansiedad quedaría
probablemente latente. Esta ansiedad provoca alteraciones en nuestro
comportamiento, en nuestra conducta, en nuestra personalidad y en
nuestra vida en general, sobre todo si persiste sin que haya reducción en
su tasa. Los estados ansiógenos vienen acompañados de sentimientos de
inseguridad, temor, inquietud motriz o cambios fisiológicos (tensión
sanguínea alta, sudoración, aumento de la actividad cerebral...) Estos
pacientes suelen presentar, además, actitudes compulsivas, exceso de
ambición o perfeccionismo.
Inhibición de sentimientos
Al decir de House y Andrews, 1988, numerosos pacientes con patología
vocal de origen psicológico muestran importantes dificultades para
expresar sentimientos, sobre todo de enfado y malestar, lo que puede
conllevar distintas maneras de actuación, más o menos adaptativas,
dependiendo de la personalidad y circunstancias familiares, sociales y
laborales del individuo.
Sobrecarga emocional
La mayor parte de pacientes afectos con este tipo de disfonía psicógenas
suelen tener una alta carga de responsabilidad tanto familiar y del hogar,
como laboral. Es probable que este exceso de demandas
Desajuste psicológico
Los estudios realizados a este tipo de pacientes parecen indicar que la
mayoría de ellos no suelen presentar trastornos emocionales severos o
alteraciones psiquiátricas. Aunque también es cierto que mostraban una
tasa de problemas psicológicos por encima de la media. Tampoco
debemos olvidar que, independientemente de la causa que haya
originado el trastorno vocal, éste en sí mismo puede ser una experiencia
estresante que empeore, aumente o mantenga las alteraciones en la
personalidad, repercutiendo esto negativamente en la patología de la
voz, convirtiéndose de esta manera en un círculo vicioso.
Niños
Tal como venimos defendiendo, opinamos que existe una estrecha relación
entre determinadas características de la personalidad del sujeto y sus posibles
modificaciones en las cualidades de la voz, también en el ámbito infantil. Esta
opinión fue respaldada, igualmente, hace años por distintos autores (Le Huche
y Allali, 1994; Dinville, 1996; Morrison y Rammage, 1996; Bustos, 2000). Parecería
lógico que si la voz expresa las emociones, éstas pueden alterar la voz.
Las disfonías, al igual que otras patologías del habla, son muy frecuentes en
las etapas escolares tempranas, siendo variada la casuística de las mismas, y
pudiendo intervenir numerosos factores en su aparición.
En ellos existe una tendencia a ser líderes en las situaciones que implican
interacción social. Se muestran persuasivos, seguros, con capacidad de
mando, dominantes en las interacciones con los demás y con tendencia a
Según los autores Le Huche y Allali, 1994, las afonías y disfonías por
inhibición vocal suponen el 5% del total de las disfonías funcionales. Son
patologías con claro predominio en el sexo femenino, y siendo más
frecuentes en adultos jóvenes que en niños.
Aunque en las chicas son menos frecuentes trastornos de este tipo, hay
que mencionar que en ocasiones algunas mujeres perpetúan su voz
infantil con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto o simplemente
por factores estéticos, manteniendo una voz excesivamente aguda que
no corresponde con la edad ni el físico de la paciente.
Niedzielski, et al. opinan que en el caso concreto de los niños afectados con
nódulos vocales suelen ser más excitables, nerviosos e independientes,
sugiriendo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario útil
en estos casos.
Valoración
El papel del otorrinolaringólogo será clave no sólo para una valoración desde
su perspectiva profesional, sino que de él dependerá el que derive al resto de
especialistas, según los resultados de la anamnesis y de las pruebas
otorrinolaringológicas. Así, en caso de que lo estime oportuno, este
especialista deberá remitirlo, por ejemplo, al psiquiatra o psicólogo si
presentase indicios de alguna alteración en este sentido. No resulta extraño
que el ORL, en numerosas situaciones, encuentre la presencia de
manifestaciones de algún trastorno psiquiátrico formal. En otras, se trata más
bien de factores de la personalidad que predisponen al paciente a la
disfonía. Estos factores varían considerablemente e incluyen una
preocupación narcisista por la voz, la preocupación por una función perfecta
y la tendencia a somatizar conflictos psicológicos.
Al igual que otros con otras terapias, creemos que el paciente debe
implicarse totalmente en el tratamiento propuesto; pero para ello no
debemos limitarnos con llevar a cabo las diferentes estrategias logopédicas
y/o psicológicas, sino que es muy importante para lograr esa implicación
proporcionarle al paciente información sobre su problema o los
comportamientos inadecuados que utiliza habitualmente. Dependiendo de la
edad del paciente, su nivel sociocultural y otros factores que consideremos
necesario, tendremos que emplear los medios que tengamos a nuestro
alcance para explicarle todo lo anterior; para ello podemos usar
explicaciones verbales, esquemas, dibujos, imágenes, fotografías o vídeos. La
experiencia indica que el uso de las grabaciones de las laringoscopias,
videoestroboscopias y otras pruebas realizadas por los otorrinolaringólogos son
realmente poderosas para explicarle al paciente su caso. En ocasiones,
también podemos emplear este tipo de filmaciones o de fotografías para
mostrar qué puede suceder en caso de no llevar a cabo una correcta terapia
vocal o de que el paciente no se implique en la misma. Las audiciones y
grabaciones en vídeo también deben usarse como medio para estimular el
empleo del programa psico-logopédico. Es interesante exponer casos
similares al del paciente pre-post tratamiento para que compruebe el nivel
que presentaba una persona con una patología similar a la suya y los logros
alcanzados después de aplicar una correcta intervención. De hecho, la
grabación que se debe hacer a todos los pacientes durante el proceso
Creemos que en las disfonías psicógenas la actuación podrá ser del psicólogo
(con valoración post tratamiento por parte del fonoaudiólogo-logopeda y/o
del otorrinolaringólogo), del fonoaudiólogo-logopeda (con valoración post
tratamiento por parte del psiquiatra-psicólogo y/o del otorrinolaringólogo), o
bien una actuación conjunta entre ambos especialistas. La elección de una
línea de intervención u otra dependerá de la etiopatogenia y de la
sintomatología vocal-psicológica que nos encontremos.
El primer paso que se debe aplicar es realizar una extensa valoración a nivel
comportamental (incluido el vocal) con el fin de conocer cuáles son las
conductas o comportamientos inadecuados que debemos eliminar o
modificar, y cuáles son las deseables que debemos incrementar. En función
de ellas, y de otras variables, elegiremos las estrategias y/o técnicas más
convenientes según cada caso.
Explicación
Incremento de la atención
Los padres, sobre todo, deben aprender a aumentar la atención positiva que
prestan a su hijo o a su hija. En ocasiones, las figuras parentales
Reforzadores
Modelaje
Sanciones
Por último, proponemos algunas de las técnicas que empleamos para eliminar
o modificar los hábitos y comportamientos vocales inadecuados en la etapa
infantil. Generalmente, como sucede con los adultos, las técnicas rara vez se
aplica una sola de manera individual, sino que según cada caso
seleccionamos un paquete comportamental, que mejor se adapte a la
persona. Estas técnicas son: Retirada de atención, Tiempo fuera, Modelado,
Entrenamiento e Autoinstrucciones, Economía de fichas...
Algunas de las estrategias psicológicas que empleamos con adultos y niños sin
necesidad de patologías de por medio son:
el tratamiento de estos pacientes, haciéndole ver que no hay razón física por
la que no pueda producir la voz (siempre que a través de las oportunas
pruebas otorrinolaringológicas se haya descartado alguna patología
orgánica). En numerosas ocasiones, logopedas y psicólogos emplean algunas
estrategias vocales, sobre todo los casos de afonía, para hacerle ver al propio
paciente que no existe impedimento orgánico que le impida fonar. Algunos
de ellos son:
Fonofobia
Trac vocal
A los pacientes afectados con trac vocal los podemos tratar con diferentes
técnicas, cuya elección dependerá de la sintomatología, la personalidad del
paciente y su labor profesional. Así, por ejemplo, podemos emplear
Respiración-Relajación y la Desensibilización Sistemática en imaginación o in
vivo; el Modelado; la Exposición; el Role Playing; o en la Inoculación de estrés.
Con estas personas, puede ser útil grabar las situaciones o situación temidas
que provocan el track, pero desde la perspectiva del paciente. Es decir, si el
bloqueo vocal para un profesor universitario o para un conferenciante, por
ejemplo, se da cuando tiene que enfrentarse en una clase o en un salón de
conferencias ante el público, podemos pedirle al mismo paciente o a otra
persona que realice una grabación de esa situación desde la mesa del
profesor o del conferenciante, de modo que se filme a los oyentes.
Posteriormente, en el ámbito clínico, y una vez sepa cómo actuar,
trabajaremos en imaginación primero, y posteriormente visionando en una
televisión la grabación realizada, para que se vaya habituando a la situación
temida. Posteriormente, en la medida de lo posible, intentaremos que aplique
los conocimientos logopédicos y psicológicos ante pequeños grupos de
oyentes, hasta dar el salto definitivo a la situación o contexto temido.
Disfonía espástica
Todo lo anterior no debe ser incompatible con los buenos resultados obtenidos
con la inyección de toxina botulínica.
Durante la crisis se debe tranquilizar al enfermo y lograr que respire con más
calma. A veces esto es difícil, porque el paciente siente que se está
ahogando; puede ser útil darle a respirar una mezcla de oxígeno. Después
corresponde un tratamiento intercrisis, focalizando la atención del paciente
fuera de su laringe e intentando ejercicios de relajación, labor logopédica.
Las funciones homeostática y metabólica del organismo son reguladas por los
sistemas Nervioso y Endocrino. Ambos sistemas interactúan entre sí y forman un
complicado mecanismo que necesita estar en perfecto equilibrio para regular
las funciones vitales del cuerpo.
Este sistema tiene una importante influencia sobre la voz; ésta presenta
diversas modificaciones tanto normales como patológicas provocadas por la
acción hormonal.
Las primeras son las manifestaciones vocales dadas en las diversas etapas de
crecimiento y desarrollo sexual por la influencia hormonal.
Dentro de las disfonías fisiológicas podemos diferenciar dos grupos: Etapas del
crecimiento y lo que podríamos denominar Disfonías endocrinas femeninas.
En muchos casos hay una excesiva timidez e inseguridad, por lo que se puede
sugerir complementar la terapia vocal con una psicoterapeuta.
Tal vez se encuentre dificultas en que el paciente use su voz masculina fuera
de la consulta, por lo que, una vez se domine la técnica en el ámbito clínico,
se propondrán ejercicios para que los ejecute progresivamente en distintos
ambientes (en su casa; con familiares-amigos de confianza; en la calle con la
supervisión de alguien; en el colegio-instituto...).
2. Disfonías endocrinológicas
1- Hipotiroidismo:
Estado metabólico del
cuerpo en el que hay
concentración insuficiente
de hormona tiroidea.
Puede ser primario en el
caso de insuficiencia de
glándula tiroidea; o
secundario cuando hay
insuficiencia en la hipófisis.
En el hipotiroidismo
adquirido en el adulto se
aprecia ronquera. Hay
fatigabilidad y timbre soplado. Imagen tomada de A.D.A.M.
Principios generales
Clasificación
DISFONÍAS NEUROLÓGICAS
LOCALIZACIÓN CONDICIÓN
MIOPATÍA
LESIÓN NEUROLÓGICA
Neurona motora
superior
Espasticidad Parálisis pseudobulbar
(cortical – piramidal)
Parkinsoniano
Hipokinética Corea
(Distonía)
Edad de inicio 50 años 60 años 60-70 años 18-40 años 5-15 años 35-40 años
Cambios en el Degeneración de la Afectación de ganglios Afectación de ganglios Múltiples lesiones Degeneración Afectación de ganglios
tejido neuronal motoneurona superior e basales y estructura basales por déficit de diseminadas por el espinocerebelosa por basales por déficit en
inferior periacueductal por dopamina SNC déficit en la proteína neurotransmisor GABA
pérdida neuronal frataxina
Síntomas Debilidad Rigidez y distonía axial Temblor Ataxia Debilidad muscular Corea
caracterísicos
Espasticidad Inestabilidad postural Rigidez Temblor Enfermedad cardiaca Hipotonía
Tipo de disartria Mixta espástica-fláccida Hipocinética espástica Hipocinética Mixta espástica-atáxica Atáxica Hipercinética
Mixta espástica-
hipocinética Espástica
Mixta espástica-atáxica
Mixta hipocinética- Mixta espástica-atáxica
atáxica
MECANISMO EXPLORAR
Articulación - Pares craneales: V, VII y XII (recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza)
- Reflejos bucales (mordida, hociqueo y succión)
- Tasa de movimientos alternantes y secuenciales
- Escalas perceptivas articulatorias (precisión, repeticiones, distorsiones, omisiones)
- Rasgos acústicos articulatorios en espectrogramas y espectros (transiciones, barra de explosión, barra de
sonoridad, formantes, armónicos)
Prosodia - Exploración de rasgos perceptivos (tasa, fluctuaciones, longitud de las pausas, patrones acentuales)
- Curva melódica, curva de intensidad, pausas intersilábicas y entre palabras
• Hay que tener muy en cuenta la moral del paciente, de ahí que la actitud
positiva y esperanzadora del terapeuta hará mucho en cuanto al especto
psicológico del paciente y su familia, que suele padecer de una depresión
post-trauma.
• Hay que cooperar con otros profesionales para conseguir un abordaje global
• Hay que estar al tanto de los efectos producidos por la medicación que toma
el paciente.
Las características de estas voces son: voz áspera, forzada y que, flujo aéreo
reducido, frecuencia fundamental y extensión vocal disminuidas.
Inestabilidad fonatoria
Incoordinación fonatoria
Disfonía espasmódica
La fonoterapia suele ser positiva en aquellos casos en los que la alteración vocal
sea discreta, contribuyéndose aúna estabilización vocal más rápida y efectiva.
Parálisis cordales
• Se debe estimular y tonificar todos estos grupos musculares para que los
más tónicos compensen y estimulen los afectados por la parálisis
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FUNDACIÓN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE UNIVERSIDAD DE ALCALÁ
CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
• Cabeza nadadora
CUIDADO con los pacientes con trastornos cervicales, hacer los ejercicios con
mucho cuidado. Terminar con un masaje relajante de toda la musculatura del
cuello
B. Ejercicios de respiración
D. Ejercicios de esfínter
• Con peso en el lado paralizado, deglutir saliva o agua con cabeza hacia
delante, trabajando el músculo digástrico
• De pie empujar pesos o levantar peso con ambos brazos, mayor del lado
paralizado
E. Ejercicios de voz
• Se trabaja con oclusivas posteriores que tonifican: /K/ /G/ /J/ y /i/ /u/, al
principio elevando el tono y acabando con oclusivas, sílabas cortas a partir
de dos o tres en cada espiración según va dominando la duración del
soplo con cierre glótico.
DISFONÍAS INFANTILES
Es a través del oído infantil que se recogen las señales tímbricas y se imita
involuntariamente el modo de hablar de personas de nuestro entorno. Por ello, es
importante ofrecer un modelo adecuado de impostación vocal, con el fin de
conseguir un uso adecuado y sano de su propia fonación. Escuchar una voz
agradable no se manifiesta solo como un placer auditivo, sino también como
una sensación de bienestar en nuestro aparato de fonación.
Etapa infantil
A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un
uso privilegiado de figuras melódicas, tales como, los glissandos1 hacia el agudo.
De los tres a los nueve meses, el niño juega con su aparato vocal y hacia el final
de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodías. A los siete
meses, la tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay más riqueza en
cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. El descenso
de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos años, permite una
ganancia en tonos graves. El cartílago cricoides, que al nacimiento estaba a la
altura de C3, a los dos años desciende a C5.
A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto impone a la voz,
variaciones en el tono y la frecuencia.
Hacia los tres años la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318
Hz. En esta edad el niño utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de niño, está
muy influenciada por su temperamento; una voz débil muestra a un niño tímido y
una voz fuerte muestra a un niño despierto e inquieto.
1
Efecto sonoro consistente en pasar rápidamente de un sonido a otro haciendo oír todos los sonidos intermedios posibles
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CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
Entre los cuatro y los seis años la extensión es inferior a una octava. El tono
fundamental a los siete años desciende, situándose alrededor de los 250 – 280 Hz
(Si2- Do3 de la escala musical). A los siete años la frecuencia fundamental, es de
295 Hz para las niñas y 268 Hz para los niños, estableciéndose así ya una
diferencia entre la voz de la niña y la del niño. Hacia los ocho años, la voz
cantada se extiende a dos octavas aproximadamente.
Etapa puberal
Los pliegues vocales en los niños se alargan con rapidez y alcanzan en muy
pocos meses sus dimensiones adultas de 16 a 23 mm; de forma paralela el ángulo
anterior del cartílago tiroides se cierra hasta 90º y la laringe desciende.
El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto.
2
Es el aumento del contenido hemático dentro de los vasos a causa de una alteración del flujo sanguíneo causada por aumento del
flujo sanguíneo o por la dilatación vascular.
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1
Diplofonía: Trastorno consistente en la producción, por parte de las cuerdas vocales, de dos sonidos simultáneos. Es frecuente en la
parálisis laríngea.
La calidad general de la voz es aguda pero en algunos caso puede llegar a ser
grave, disfónica o desafinada.
Algunos autores como Le Huche y Allali, 1994; Dinville, 1996; Bonet, 1997; Bustos
2000, diferencian esos rasgos de personalidad que suelen mostrar los niños en dos
grandes grupos.
Por otra parte, tenemos lo que Le Huche y Allali (1994) denominan afonías y
disfonías por inhibición vocal (psicógenas). Estas se caracterizan por la
desaparición de la voz o por la alteración de una o varias de sus características
acústicas, a consecuencia de un proceso de inhibición psicológica. Según estos
autores, éstas suponen el 5% del total de las disfonías funcionales, predominando
claramente en el sexo femenino, y siendo más frecuentes en adultos jóvenes que
en niños.
La inhibición vocal podría ser consecuencia de una emoción muy fuerte, como
un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se desean
expresar, por temor a dañar el órgano vocal, por un miedo obsesivo a perder la
voz, por temor a presentar de cara a los demás una voz inaceptable, por una
preocupación excesiva y permanente por el cuidado de la voz, etc.
La disfonía en la etapa escolar cada vez parece ser más frecuente. Los
porcentajes varían de unos autores a otros, pero aproximadamente podemos
decir que entre un 6 y un 9% de los niños en etapa escolar padecen algún
trastorno en su voz, siendo mayor la prevalencia en el sexo masculino.
Ronquera
Tensión laríngea y ataque glótico duro
Tono aéreo, no nítido, determinado por la falta de aproximación de
la porción posterior de los pliegues vocales.
1. Disfonías funcionales
Hiperfuncional e hipofuncional
Disfonía de conversación
Puberfonía
2. Disfonías orgánicas
De localización audio-foniátrica
a) Laringe
- Anomalías estructurales
- Parálisis
- Tumores
- Traumatismos
b) Cavidades de resonancia
- Área velofaríngea
- Lengua
- Farínge
c) Oído: Hipoacúsias
De localización multisistémica
a) Enfermedades neurológicas
b) Enfermedades metabólicas
c) Enfermedades inflamatorioinfecciosas
1. Orgánicas
Congénitas
Adquiridas:
a) Traumáticas
b) Inflamatorias
c) Neoplásicas
- Benignas
- Displasias epiteliales
- Malignas
d) Endocrinológicas
e) Neurológicas
f) Postcirugía laríngea
2. Funcionales
a) Habitual
- Hiperfuncional
- Hipofuncional
- Trastirnos mutacionales
- Disfonía ventricular
b) Psicógena
- Neurosis
- Síndrome de conversación
- Conflicto psicosexual
- Disfonía puberum
- Trastornos ficticios
3. Lesiones mínimas asociadas
4. Psiquiátricas
A pesar de esto, también pueden aparecer disfonías por otras causas, por
ejemplo orgánicas, por lo que será necesario realizar un diagnóstico diferencial
para determinar cual es el origen del trastorno. En unas el origen puede ser
orgánico-congénito como son la existencia de sulcus vocalis o quistes, mientras
que en otras el origen puede ser hiperfuncional donde el origen radica en un
sobreesfuerzo vocal que ocasiona las lesiones como los nódulos, edemas...
Evaluación
Anamnesis
Cuando se realiza una primera entrevista con los padres se les informará de la
importancia de llevar el informe otorrrinolaringológico con la descripción de la
exploración objetiva y el diagnostico. En el caso de que los padres acudan al
centro de logopedia sin haber realizado una exploración de la laringe por parte
del médico especialista deberemos derivar en cualquiera de los caso.
MODELO de ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
NOMBRE
APELLIDOS
DIRECCIÓN: __________________________________________________________
TFNOS. : ______________________________________________________________
REVISIÓN: __________________
PADRES
NIÑO/A
DESARROLLO Y EVOLUCIÓN
LENGUAJE
ALIMENTACIÓN
CONDUCTA
PERSONALIDAD
DESCRIPCIÓN DISFONÍA
HIGIENE VOCAL
o Tensión nerviosa
o Problemas auditivos
o Es muy hablador/a
o Actividades extraescolares
o Sueño
Todos estos datos nos orientaran en la decisión del enfoque que debe tener el
programa de intervención.
El tratamiento con niños debe tener un enfoque muy global en el que se trabaje
en las dimensión de adquirir una adecuada técnica vocal, eliminación de
determinados vicios fonatorios, una buena higiene vocal y un programa de
modificación de conducta para un adecuado aprendizaje y generalización, para
la cual será necesaria la colaboración familiar y escolar.
El siguiente paso de la evaluación será realizar una grabación en video del niño
en lenguaje espontáneo y en lectura. Esta grabación nos permite evaluar
subjetivamente las cualidades sonoras de la voz (altura, intensidad, timbre y
duración), así como su postura, gesto facial, tipo y modo respiratorio. También,
nos permitirá establecer un nivel base del tratamiento para comparaciones
posteriores.
Sabemos que la voz está muy vinculada a aspectos de tipo emocional y nuestros
niños, son niños que tienen muchas dificultades de aprendizaje, sociales y por
tanto emocionales.
En otros casos, los niños tienen un trastorno de la voz en el que su origen tiene un
enfoque totalmente diferente. Niños entre siete y ocho años, líderes, muy
habladores y que por lo general les encanta jugar al “fútbol”. En este caso, el
enfoque de trabajo se realizará, naturalmente, en otra línea más dirigida a
trabajar la técnica vocal y a eliminar las situaciones de abuso vocal.
a) Dureza de la voz
b) Aire en la voz
La voz aérea o voz soplada se produce por escape de aire entre los pliegues
vocales. En el caso de alteraciones de la voz en las cuales existe un defecto
de cierre glótico, ya sea por la presencia de una lesión mínima asociada, falta
de tono muscular en los pliegues o parálisis laríngea, parte de ese aire espirado
se perderá de forma turbulenta e incontrolada entre los pliegues vocales, lo
cual percibiremos como aire en la voz. Este aspecto podremos valorarlo
objetiva mente a través de la prueba de índice s/e que describiremos en el
apartado de evaluación de los tiempos medios de fonación.
c) Ronquera
d) Alteraciones en la resonancia
Este sonido al pasar por los resonadores, se ve enriquecido por los armónicos o
formantes, que extienden los valores de la frecuencia fundamental.
e) Alteraciones de la flexibilidad
En la voz patológica estos aspectos se ven alterados y hacen que la voz sea
poco melodiosa, monótona y pobre en recursos en la transmisión de
intenciones y emociones.
f) Fatiga vocal
g) Aclaración vocal
Las lesiones del borde libre, como los nódulos, aumentan las secreciones
mucosas y las dirigen al lugar de la lesión por un fenómeno físico de vibración.
Este síntoma se refiere a la incapacidad para emitir las notas altas (agudas) del
registro vocal. Esto ocurre por que al tensarse mucho los pliegues vocales para
conseguir las notas más agudas y existir una lesión en el borde libre, el
contacto de los pliegues hace que la vibración se bloquee.
Examen de la respiración
El índice s/a es el es el conciente entre el TMF para /s/ y el TMF /a/. Este valor
debería se aproximadamente 1.
Esta prueba es rápida y fácil de realizar. Nos da unos índices que podemos
establecer como nivel base, pero como valor de interpretación deberemos
considerarlos con extrema cautela, ya que los valores pueden variar en función
de múltiples variables.
VALORACIÓN SUBJETIVA
SINTOMATOLOGÍA VOZ
o Ronquera
o Aire en la voz
o Voz débil
o Picor-carraspera
o Fatiga vocal
EXAMEN RESPIRACIÓN
VALORACIÓN SUBJETIVA
EXAMEN POSTURAL
o Asentamiento corporal:
Extensión
VALORACIÓN SUBJETIVA
o Manejo de la voz:
- Proyectada
- Voz de mando
VALORACIÓN SUBJETIVA
G.R.A.B.S.
VALORACIÓN PERCEPTUAL Y
AERODINÁMICA
G (Grado) 0 1 2 3
R (Ronca-rasposa) 0 1 2 3
A (Asténica) 0 1 2 3
B (Aérea) 0 1 2 3
S (Constreñida) 0 1 2 3
VIDEOESTROBOSCÓPICA
EXPLORACIÓN ACÚSTICA
o Grabación de la voz.
o Fo (frecuencia fundamental).
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Intervención indirecta
a) Padres
Comenzaremos explicando con claridad a los padres cómo vemos al niño, qué
conductas hemos observado que se deberían modificar. Se dedicará un tiempo
a aclarar a la familia la idea de que las conductas son aprendidas porque en su
momento han sido reforzadas, puede que no de forma consciente, y del mismo
modo se pueden modificar, aprendiendo formas de comportamiento nuevas,
cuya generalización dependerá igualmente de los refuerzos que se apliquen en
cada situación puntual. Por tanto, la conducta está en función de las
consecuencias que obtiene el niño por ella.
Los padres suelen recurrir a explicaciones erróneas y falsas para justificar las
causas que originan las conductas-problema, y contribuyen a afianzarlas. Es muy
importante cambiar este pensamiento y por supuesto, estas justificaciones nunca
deben ser escuchadas por el niño, ya que sería otro motivo para mantener una
determinada conducta, ya que el niño y su entorno acabarían por entender que
el niño es así realmente y de forma irremediable. Estas explicaciones suelen girar
en torno a cuestiones del propio carácter del niño y de tipo hereditario. No se
trata de asumir que las cosas son como son sino de darle otras alternativas al niño
que también pueda aprender y generalizar. Para ello, en contra de lo que ocurre
para el resto de la terapia, cuanto más pequeño sea el niño, más fácilmente
llevar a cabo de forma exitosa estos programas.
Por tanto, el primer paso será describir conductas del niño no etiquetarlo, una vez
entendida esta diferencia. Sólo concretando las conductas a modificar podemos
elaborar los objetivos. Incluso en muchos casos los padres no son conscientes de
determinadas conductas ya que se han acostumbrado a ellas e incluso porque
ellos las realizan y forman parte del modo comunicativo que utiliza toda la
familia, y no por ello dejan de ser hábitos perjudiciales para la voz. Con la
finalidad de hacer a los padres conscientes de ellas se les pedirá que hagan un
registro de las veces en que se dan determinadas conductas en el entorno
familiar. Estas conductas a observar se fijarán entre la familia y el logopeda:
cuándo se hablan de una habitación a otra, se grita, si suelen conversar con
ruidos de fondo (TV, radio, videojuegos, lavadora…), las veces en que alguna de
la familia interrumpe una conversación… para posteriormente pasar a observar
estas conductas en el niño.
Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios
que han de llevar ellos a cabo y que será sólo a partir del 5º paso, cuando el
cambio también se tendrá que dar en el niño. De esta manera Barkley pretende
que las expectativas de los padres se ajusten a la realidad y, además, de esta
forma los padres comprueban como cambiando ellos mismos su forma de
relacionarse con el niño, se dan cambios importantes en el propio
comportamiento del niño.
A continuación, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del
Programa:
En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atención a las
conductas deseables de su hijo mientras juega.
PASO 2.- Use el poder de su atención para conseguir que obedezca: el elogio.
Aquí se pretende enseñar a los padres a dar órdenes de manera que haya más
posibilidades de que su hijo obedezca. Las órdenes deben ser concretas y
convincentes. Para las órdenes referentes a hábitos, más difíciles de modificar, se
le pide a los padres que elaboren carteles o etiquetas que le sirvan al niño de
guía para que sepa qué es lo que tiene que hacer y en qué orden, dividiendo
cada conducta en pequeños pasos.
ante cualquier mal comportamiento (por ejemplo, “Si gritas cuando juegas a la
“play”, perderás 5 fichas”).
– Por otro lado, se puede usar la técnica del tiempo-fuera, con la que se
castiga al niño cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio
tranquilo y aislado para cumplir con un tiempo de castigo.
b) Profesorado
Todos aprendemos a hablar por imitación y también el modo de emitir los sonidos,
aunque ya sabemos que existen otros factores, además de los aprendidos, que
hacen a los niños más o menos vulnerables a los trastornos de su voz.
Los profesores deben ser buenos usuarios de su voz, por ellos es necesario dar
explicaciones claras sobre el buen funcionamiento de la voz, sobre el cuidado de
su propia voz, sobre los aspectos observables que puedan servir de detección de
problemas de la voz en el aula.
Los objetivos de trabajo a nivel de técnica vocal serían absolutamente los mismos,
sólo tendremos que tener en cuenta a que tipo de población van dirigidas las
tareas a realizar para que resulten motivantes y efectivas.
En la práctica diaria con niños hemos podido comprobar que las mayores
dificultades terapéuticas se encuentran precisamente en la modificación de los
malos hábitos y en el aprendizaje de conductas vocales adecuadas, lo cual lleva
a continuas recaídas en las patologías vocales a pesar de conseguir los objetivos
a nivel de técnica vocal. En este punto se hace necesario recurrir a técnicas
específicas desarrolladas desde el campo de la psicología conductual para
conseguir los objetivos también en este aspecto que haga que la terapia sea
realmente efectiva.
Una vez realizado este primer trabajo entre adultos llega el momento de
introducir al niño. Se le explicará con tranquilidad lo que se espera de él de una
forma sencilla. No se le explicará la estrategia técnica que vamos a aplicar sino
comunicarle de una forma cariñosa, amistosa y sin amenazas cuál es el objetivo
hacia el que se pretende avanzar.
En el ámbito escolar, el papel del profesor en la terapia vocal tiene dos funciones
fundamentales:
Los niños no siempre se comportan del mismo modo en todos los contextos de su
vida. Así nos encontramos niños tímidos en clase y extrovertidos con la familia, y
niños extrovertidos en clase que se cohíben más en el entorno familiar (por las
características de la familia…) en cuyos casos es necesaria la colaboración de
todos para abarcar la terapia de forma global. No es raro encontrar niños que en
las sesiones de trabajo vocal se muestran tímidos y callados, siendo en realidad y
en otros contextos niños habladores, extrovertidos, gritones… sobre todo con otros
niños, y será más fácil observar estas conductas en el aula, si es que se dan.
Lo primero será mantener las entrevistas que sea necesario con el profesor/a para
explicarle el programa que se ha puesto en marcha, los objetivos y
procedimientos. También es igualmente importante explicarles la importancia de
la patología vocal y de su recuperación. Si el profesor/a tiene capacidad de
escucha probablemente se interese por el tema porque le afecta a nivel personal
y puede aprender mucho de todo este proceso. Una vez superado el primer paso
de explicación y concienciación, debemos exponerle nuestro propósito de
contar con su colaboración que se produce una vez se han trabajado distintos
aspectos primeramente en las sesiones de logopedia, posteriormente en el hogar
y finalmente en el aula (por grado de complejidad), aunque en parte se den de
forma simultánea.
La labor del profesor consistirá recoger datos diariamente sobre las conductas
vocales del niño. Primeramente se puede enfocar a la recogida de datos en
positivo: conductas positivas, y en negativo: observar las conductas vocales
inadecuadas de las que posee entre una lista de conductas a observar. Una vez
hemos recogido toda la información se enfoca el programa.
PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD
CONDUCTAS
(5: máxima)
Gritos en el recreo 1 2 3 4 5
Susurro en clase 1 2 3 4 5
Llamadas de atención 1 2 3 4 5
Excesivamente ruidoso 1 2 3 4 5
Una vez la familia recibe el informe del colegio se podrán ofrecer incentivos por
las conductas adecuadas, y castigos por las conductas inadecuadas. También
puede ser reforzado en el aula, siempre que el profesor/a se ofrezca a ello y
pueda llevarlo a cabo adecuadamente. Siempre es mejor reforzar las buenas
conductas en el momento en que se producen aunque sólo sea de forma verbal.
De este modo aumenta la probabilidad de que se repitan. El hecho de reforzar en
el aula tiene un beneficio, el niño se siente orgulloso ante sus compañeros.
PSÍQUICA-EMOCIONAL DEMANDA
PROCESO
de REEDUCACIÓN
VOCAL
COMUNICATIVAS QUE
VARIABLES DEL ENTORNO
NECESITA DESARROLLAR
Intervención directa
El fin último del tratamiento es conseguir que el niño sea capaz de producir la voz
en todos sus entornos habituales sin que le suponga un gran esfuerzo. Esto se
conseguirá trabajando la modificación de los cambios de hábitos inadecuados,
como hemos citado en el apartado anterior, y con una adecuada técnica
vocal.
Jakobson
Fluidez verbal. Muchos niños tienen un bajo sentido del ritmo y hablan
deprisa, dando lugar a un discurso poco inteligible que implica repeticiones
continuas del mensaje y al existir mala coordinación fono-respiratoria,
suelen acabar sus discursos en bajada, prácticamente sin voz, produciendo
finales casi inaudibles con un gran aumento de la tensión a nivel de cuello.
Por ello, se crea la necesidad de realizar ejercicios de enlentecimiento del
habla a través del movimiento, instrumentos, ayudas visuales-auditivas,..que
faciliten su ejecución.
Modulación. Los niños con disfonía suelen tener un habla monótona y poco
melodiosa, por lo que para trabajar este aspecto podremos utilizar las
canciones, poesías, cuentos u otros apoyos gráficos que ejemplifiquen las
variaciones en intensidad y tono.
Los gritos en el recién nacido son útiles para el desarrollo de sus pulmones. La
etapa del balbuceo es imprescindible para preparar y mejorar el tono muscular
de los órganos fono-articulatorios y resonadores. Estas manifestaciones ruidosas
no implican peligro alguno para la voz. No obstante, no es recomendable dejar
al niño gritar más de media hora.
A las familias debemos informar verbal y por escrito de una serie de pautas a
tener en cuenta para que sean aplicadas en los distintos entornos.
- Cuando el niño empieza a imitar las palabras que oye es cuando los padres y
personas encargadas del mismo deben hablar despacio, articulando
correctamente y sin esfuerzos ya que de dicho modelo dependerán los primeros
aprendizajes de comunicación vocal del niño.
- No se debe imitar la voz del niño hablándole con una voz aguda. La voz
hablada debe ser en el tono adecuado propio de cada persona e intensidad
moderada.
- Por ello, es importante que tanto en el contexto familiar como escolar las figuras
a imitar (padres y profesor) cuiden su voz y dicción en general.
- Hay que evitar que el niño hable con voz inspiratoria, la cual alteraría el tipo y
modo respiratorio adecuado para la fonación.
- Se debe vigilar a los niños durante el juego. Suelen ser niños muy movidos,
activos, de personalidad líder y habladores, por los que durante el juego con
mucha frecuencia gritan, hacen grandes esfuerzos físicos durante la fonación,
suelen jugar en ambientes en los que existe polvo que reseca las cuerdas vocales
y que provocan carraspeo.
- Antes de los seis años es prudente que los niños no canten. Solo deben hacer
ejercicios respiratorios, articulatorios y de corrección postural.
- A la edad de siete años puede empezar con el solfeo, pero en una extensión
tonal limitada y cuidando mucho de que no grite.
- De los 9 a los 12 años se observa que la voz se ha extendido hacia los graves y
hacia los agudos. Hay una similitud de aspecto y tamaño entre la laringe infantil
masculina y femenina, así como un parecido en el timbre y extensión vocal.
Contexto escolar
- El niño debe estar sentado cerca del profesor para evitar que grite al preguntar
alguna cuestión en clase.
- Debe tener una botella de agua en clase, durante la cual realizará pequeños
sorbos.
- Durante la lectura en voz alta, indicarle al niño que realice suficientes pausas y
no exigirle un aumento de la velocidad lectora hasta que no controle la
coordinación fono-respiratoria.
- El maestro de educación infantil debe tener en cuenta que las canciones más
apropiadas para los niños de 3 a 5 años son las que no entrañan dificultades
armónicas. La formación vocal del niño no debe encaminarse al aprendizaje y
memorización de un gran número de canciones, sino a su educación musical de
acuerdo con su nivel evolutivo y sus conocimientos musicales previos. Los niños
son capaces de cantar a varias voces fácilmente y de un modo natural.
A través de las canciones, el niño establece contacto directo con los elementos
básicos de la música: melodía y ritmo.
Por ello, es necesario que el maestro tenga en cuenta las fases de adquisición de
la canción a los cinco años (D.J. Heargreaves, 1992). Son las siguientes:
1) Topología
2) Superficie rítmica
3) Control de entonación
El niño intenta ajustar el entorno de entonación para cada frase, pero entre
frases la estabilidad de la tonalidad todavía está ausente, y los intervalos
varían aún a través de las interpretaciones.
4) Estabilidad de la tonalidad
Clara proyección del centro tonal a través de todas las frases, aunque los
intervalos no son siempre correctos
Contexto familiar
Los padres o tutores tendrán que aplicar también las pautas ofrecidas por el
terapeuta del lenguaje.
- Cuando el niño hable es necesario que nos pongamos a su altura para evitar
que hable tensando el cuello y consecuentemente fuerce la voz, escucharle con
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CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
- No utilizar juguetes que generen ruido si durante el juego tiene que hablar.
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGÍA DE LA VOZ
TEMA 3
Introducción
Factores de riesgo
Síntomas
Los principales síntomas que presentan los tumores laríngeos, a nivel general, son:
Diagnóstico
Cáncer de laringe
Tratamientos
El paciente no solo debe ser bien operado sino que el manejo posterior debe
estar hecho por profesionales que entiendan acerca de la patología de la voz
para que esa rehabilitación sea rápida y eficaz.
Ayudar a conseguir una nueva voz, en el caso que se opte por esta vía, es
función del terapeuta del habla o logopeda. El informará sobre el proceso
rehabilitador, hará la evaluación pre y pos-operatoria de las capacidades y
perspectivas.
Ejercicios respiratorios
Una vez que aprendida la mecánica del ejercicio se utilizará una bolsa de
arena sobre el diafragma o un peso similar.
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CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
Posición sentada:
Relajar.
Posición de pie:
Caminando lentamente, inspirar aire por nariz. Mantener pausa de dos a tres
pasos. Espirar lentamente por boca con el sonido de consonante fricativa: F / S
Ejercicios de impostación.
Empujar con ambos brazos contra una pared. Emitir una A, lo más larga posible.
Sentado en un sillón, agarrarse fuertemente a los brazos del mismo y empujar
hacia abajo mientras levanta el cuerpo del sillón, emitiendo y sosteniendo una
vocal.
Extender los brazos hacia adelante, sosteniéndose ambas manos por los dedos y
tirando de ellos fuertemente como si fuera a soltarse. Emitir y sostener un sonido
vocálico.
Levantar unas pesas por encima del cuerpo, sosteniendo una vocal.
Entre los mecanismos fonatorios sin prótesis no consideraremos aquí como técnica
de aprendizaje la voz parabucal o consonántica, que es la primera voz a la que
automáticamente recurren los laringectomizados, en su esfuerzo por
comunicarse.
Los tratamientos de rehabilitación en todos los casos pueden iniciarse muy pocos
días después de la intervención, si el médico lo permite.
Otras veces la indicación para los mismos se puede retrasar incluso varias
semanas.
Entrevista preoperatoria
Protecciones y precauciones.
Hábitos cotidianos.
DATOS PERSONALES
NOMBRE-APELLIDOS
DOMICILIO
TFNOS E-MAIL
PROFESIÓN
ENTREVISTA PREOPERATORIA
Eficacia articulatoria
Personalidad paciente:
ENTREVISTA POSTOPERATORIA
Tipo de operación:
Fecha de la operación:
¿Fumaba?
Aspecto general:
Tratamientos efectuados:
EVOLUCIÓN REHABILITACIÓN
Higiene
Estoma:
Secar por contacto. No usar lociones ni jabones. Si la piel está irritada el médico le
recomendará pomadas solubles en agua para lubricar. Utilizar apósitos
protectores.
Cánula:
Protecciones
Baberos de tejidos abiertos que permitan respirar por las perforaciones, pañuelos
flojos alrededor del cuello, cuellos altos.
- Dificultades respiratorias:
Acumulación de moco. No es conveniente tomar frío. Humidificadores en
la casa.
- Dificultades digestivas:
No son habituales aunque algunos pacientes refieren malestar si inyectan
aire con saliva que va al estómago. Otros tienen ciertas dificultades al
tragar como secuela de la operación o radiaciones.
- Gusto y olfato:
El primero no tiene por qué modificarse, salvo durante los períodos de
radiaciones u otros tratamientos, el del olfato puede ser restablecido
mediante una maniobra con la boca que hace actuar como una bomba
aspirante que mueve el aire de las fosas nasales.
- Vómitos o nauseas:
Ocasionalmente durante tratamientos complementarios. Silbar, sonarse,
hacer gárgaras.
- Hay que enseñarle al paciente un método para el control del aire y existen
varios (deglutorio, de inyección de aire, etc.) La práctica, la distensión le
ayudarán a relajar el anillo muscular cricofaríngeo que abre el esófago y
permite la entrada de aire.
Estadios de la rehabilitación
Nivel inicial:
• Debe practicar palabras bisílabas: una inyección de aire para cada sílaba al
inicio, y luego con una sola inyección, ambas sílabas.
Segundo nivel:
• Práctica de la inteligibilidad:
- Entonación adecuada.
- Ritmo normal.
- Debe ser capaz de emitir alguna palabra o frase corta que usará como
ensayos. No es un uso corriente.
Tercer nivel:
- Debe hacerse entender del modo más agradable posible: que la voz no
resulte monótona, que suene natural, que se le entienda sin mirarlo.
Cuarto nivel:
- Habla en su entorno.
La voz esofaríngea
La voz esofágica envuelve el uso del esófago como si fuera un último un sustituto
y el esfínter faríngeo al igual que un sustituto vibratorio para la producción de la
voz para poder emitir este tipo de voz alaríngea, el paciente debe inhalar o
inyectar el aire en el esófago, posteriormente sacar este aire en forma controlada
para producir vibración en el esfínter faríngeo y, de esta forma, crear la voz
esofágica.
Hay dos maneras básicas de llevar el aire al esófago, por inyección y por
inhalación. En aquellos pacientes que usan el método de inyección la toma del
aire es asincrónica en relación con los que usan métodos de inhalación.
Inyección
Inyección estándar
Como ventajas, indicar que la mayoría de los pacientes logran sin demasiadas
dificultades llevar a cabo este método. Rodea puede pasar a trabajar muere
concreto
Inyección consonántica
Inhalación
Una ventaja de este método son los grandes volúmenes de aire que se consigue
tomar en cada maniobra, así como que es un método muy natural. Como
desventaja, señalar que suele ser difícil de aprender por parte de los pacientes.
Tono
Intensidad
Calidad
Velocidad
En comparación con una voz deficiente, cuando se logra una voz esofágica
adecuada se tienta la rapidez. Autores como Shipp, Hoops y Noll, sugirieron
reducir el silencio o el tiempo de pausa como método para aumentar la
velocidad del habla esofágica.
Inteligibilidad
Desarrollo de la rehabilitación
Primero hay resistencia del esófago pero luego se produce una flexibilización y se
hace más voluntario el control de esta musculatura.
Emitir dos sílabas explosivas, al principio con dos cargas de aire, luego con una.
10. Palabras de tres sílabas: con diferentes acentos: agudas, graves, esdrújulas. No
provocar cansancio muscular e ir alargando de manera progresiva el tiempo de
fonación El estado emocional influye sobre el desarrollo de la terapia.
15. Imperativas.
Hacer notar que en los inicios el esfuerzo por emitir se traduce en un chasquido
con la base de la lengua y estructuras cercanas, que no es emisión erigmofónica,
que, aunque más débil, menos intensa, tiene su origen en un punto algo más
profundo e interno que el chasquido.
Advertir que los ejercicios le pueden producir cansancio físico y mental, por la
nueva adaptación muscular y por la tensión o la ansiedad. Enviar al médico si se
produjera una hemorragia- es raro- o el dolor fuera intenso.
- Bajar la cabeza hasta la barbilla, llevar la cabeza hacia atrás mirando para
arriba.
No hacer los de rotación completa de la cabeza, que les pueden resultar difíciles
si tienen cicatrices o sección de fibras musculares extirpadas del cuello.
- Inspiración traqueal
- Espiración
Velocidad del habla: controlar con indicaciones. Que el ritmo sea cada vez más
similar al normal
No esperar a conseguir una voz perfecta para empezar a hablar a los demás, la
práctica continua ayudará a mejorar la nueva voz.
Prótesis laríngeas
Las actuales laríngeas artificiales cuentan con una serie de ventajas como el
proporcionar una comunicación inmediata al paciente, al menos hasta que
adquiera el habla esofágica. Otra de sus ventajas es la facilidad en el
aprendizaje. Una ventaja más es que elimina la frustración del paciente para
comunicarse.
La voz de laringe electrónica puede ser obtenida por prótesis de tipo cervical que
se presionan haciendo un contacto firme sobre la piel del cuello, activando la
prótesis que emitirá un tono que será dirigido hacia el tracto vocal (resonadores
de boca y faringe) mientras que la persona articulará normalmente. La voz la
provee la prótesis, la articulación: los órganos fonoarticulatorios.
- No pasan desapercibidas.
La técnica desarrollada por Singer y Blom consiste en realizar una fístula que
comunique la pared posterior de la tráquea con la pared anterior del esófago y
donde luego se ha de colocar la prótesis de silicona. Esta por su diseño no
permite que las secreciones o los alimentos pasen a la tráquea desde el esófago,
pero sí permite el paso del aire que proveniente de los pulmones cubrirá la vía
habitual: pulmones, tráquea, prótesis, esófago, faringe, cavidad oral. Para que el
Ventajas:
- Son reversibles.
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGÍA DE LA VOZ
TEMA 4
Medicación en la disfonía
- Antihistamínicos
- Simpaticomiméticos
- Vasoconstrictores
- Anticolinérgicos
- Antidepresivos tricíclicos
- Hipotensores.
- Aspirina
Medicación respiratoria
Mucolíticos
De las propiedades que tienen los medicamentos que modifican las secreciones
respiratorias: mucolítica, demulcente y expectorante, las que nos interesan a
nosotros son la mucolítica (capacidad de variar la calidad físico-química de las
secreciones para que su expulsión sea más eficaz y cómoda) y la demulcente
(capacidad de conseguir que la mucosa esté poco irritada en caso de tos o
aclaramiento persistente), siendo menos interesante la expectorante (capacidad
de facilitar la expulsión del moco porque aumenta su volumen o porque estimula
el reflejo de la tos).
La forma más eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es
mediante una hiperhidratación, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8
vasos). Si la sudoración no es excesiva, una forma fácil de saber si la hidratación
es adecuada es conseguir que la orina sea muy clara. En condiciones normales
del entorno no es necesario forzar la ingesta de agua, pero cuando el ambiente
es muy seco (por debajo del 50% de humedad relativa), o cuando existe polución
o polvo en suspensión, se debe forzar un poco la ingesta.
Antitusígenos
Medicación digestiva
El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higiénico y otro farmacológico. Entre
las medicas higiénicas tenemos las siguientes: reducción del peso en pacientes
obesos, no llevar prendas apretadas, evitar comidas copiosas, procurar no abusar
de las sustancias estimulantes de la secreción gástrica: alcohol, picantes, bebidas
carbonatadas, grasas de largas cadenas (generalmente de origen animal),
tabaco, chocolate y otras sustancias que el paciente asocie con presentación
del reflujo; intentar no acostarse con el estómago lleno, lo cual obliga a tomar el
último alimento sólido unas dos horas antes de irse a la cama; tampoco se deben
tomar bebidas alcohólicas después de cenar; y sobre todo, dormir en postura de
antiTrendelumburg, lo que obliga a levantar las patas de la cabecera de la
cama (no la almohada), ni el colchón, unos 20-25 cm, metiendo varios libros bajo
las dos patas de la cabecera. Con esta última medida se pretende que el
contenido gástrico no penetre retrógradamente a través del cardias y por ende
ascienda el esófago.
Medidas coadyuvantes
Acónito:
Erysimum:
- Erysimum.
- Eufrasia
- Plantago mayor
Dosis: 2 ml/8horas, durante 4 días.
Fonomicrocirugia
Fonocirugía
El término fonocirugía fue introducido por von Leden y Arnold (von Leden 1971) a
final de los años sesenta; actualmente podemos considerar como fonocirugía
todas aquellas actuaciones quirúrgicas sobre patología laríngea no oncológica,
que tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisión vocal (Ford
1991).
Estas técnicas nos van a permitir actuar en las dos cuerdas en un mismo tiempo
quirúrgico, pues la mayoría de las manipulaciones son en el espacio submucoso;
e incluso si son en el borde libre tampoco importa, siempre y cuando respetemos
3 mm de comisura anterior con el fin de evitar sinequias iatrógenas; recordemos
que la porción membranosa de las cuerdas tienen unos 15 mm.
El microscopio quirúrgico debe tener un objetivo con una distancia focal de 350-
400 mm para que quepan bien los instrumentos por el laringoscopio, sin
tropezarse. Antes de empezar la operación debemos asegurarnos que vemos
bien las cuerdas con ambos oculares para tener visión estereoscópica (sensación
de profundidad).
El laringoscopio que empleemos debe ser el mayor posible que nos permita tener
una visión correcta por ambos ojos. Para introducir el laringoscopio el paciente
debe estar bien relajado; una vez introducido debemos asegurarnos que el
vestíbulo laríngeo no está blanquecino por la presión del laringo, lo que indicaría
que es demasiado grande. En ocasiones es difícil, y de eso todos tenemos
experiencia, poder ver la glotis completa, incluida la comisura anterior. Está muy
difundida la creencia de que extendiendo mucho el cuello se ve mejor la
comisura anterior, pero eso es erróneo: es mejor elevar un poco el cabezal del
resto de la mesa y flexionar ligeramente la cabeza después. También es de
bastante ayuda poner un esparadrapo de seda ancho sobre la laringe del
paciente, pegado a un lado y a otro del cabezal, comprimiendo anteriormente la
laringe de forma estable para ver mejor la comisura: esto evita que un ayudante
esté presionando.
Manipulaciones básicas
- La enfermera debe darnos los instrumentos de tal forma que no quitemos la vista
del microscopio.
Instrumental
Es preferible disponer de pocos instrumentos, pero muy útiles para las técnicas
que describiremos. Los instrumentos que consideramos imprescindibles son:
TÉCNICAS BÁSICAS
a) Sección a ras
- Conocimiento anatomofisiológico.
- Diagnóstico correcto.
- Material necesario.
La mayoría de las veces las lesiones nodulares son simétricas, pero en el caso de
que en un lado haya lesión y en el otro sólo inflamación reactiva, creemos que es
más práctico extirpar la lesión reactiva en el mismo acto quirúrgico. Conviene
recordar, nuevamente, que no hay problema en hacer los dos lados siempre que
queden 2-3 mm de mucosa íntegra en la comisura anterior.
Como maniobra final de la sección a ras debemos pasar un mínimo algodón con
adrenalina por la zona cruenta para hacer hemostasia y, sobre todo, para ver si la
LESIONES EXTIRPABLES
A. 1) Nódulos
Los nódulos constituyen la patología típica para emplear la sección a ras. Esta
técnica, cuando está bien indicada, da muy buenos resultados con casi ninguna
complicación. Existen circunstancias en donde es difícil decidirse a realizarla por
estar el diagnóstico diferencial poco claro: tal es el caso de engrosamiento difuso,
poco concentrado, en los niños, que también podría ser un quiste epidérmico o
un quiste de retención mucosa. En estos casos, afortunadamente poco
frecuentes, es en donde la palpación con las micropinzas se muestra esencial,
pues nos ayudará a aclarar si se trata de una lesión nodular o de un quiste. Si aún
con todo siguiésemos con la duda, deberemos hacer una cordotomía y buscar el
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Todos los pacientes que han sido intervenidos de nódulos deberían incluirse en un
programa de rehabilitación vocal, que podría ser breve (12 sesiones) y que
tendría como finalidad mejorar el rendimiento vocal y dar consejos mínimos de
utilización de la voz.
A. 2) Pólipos
bloqueen la vibración. Como regla general, en los pólipos que para su exéresis
sea necesario más de 3-4 cortes de las microtijeras, es recomendable seccionar
primero la mucosa superior (si es muy grande dejando el colgajo) y después la
inferior, con el fin de ver bien qué estamos cortando.
A. 3) Microsinequias
b) Cordotomia
- Conocimiento anatomofisiológico.
- Diagnóstico correcto.
- Material necesario.
Para disecar el espacio submucoso empleamos los disectores. Para disecar zonas
laxas del espacio submucoso también se puede emplear una minitorunda de
algodón montada en una pinza recta. Una vez aislada la lesión estaremos en
condiciones de manipularla y extirparla.
LESIONES EXTIRPABLES
B. 1) Edema de Reinke
La incisión debemos hacerla bien lateral, cerca del ventrículo. Si la mucosa está
muy adelgazada y el bisturí que tenemos no corta perfectamente, podemos
emplear las microtijeras para seccionar la mucosa. A continuación disecamos el
espacio submucoso de Reinke con disector o algodón y aspiramos el contenido;
de esta forma nos quedará el espacio vacío y un exceso de mucosa. Debemos
lateralizar la mucosa y cortar la que nos sobre para cubrir la cuerda hasta la
incisión. Es importante no quitar un exceso de mucosa, especialmente la que
constituye el borde libre; es caso de duda es preferible pecar por defecto que
por exceso. Una vez recolocada la mucosa haremos pequeños retoques.
con las micropinzas; en caso de que tampoco la palpación nos sacase de dudas,
haríamos una cordotomía exploradora. Todo menos seccionar a ras un quiste
porque nos dejaríamos parte, y si lo quitásemos mediante la sección a ras nos
quedaría una zona indentada con evidente disfonía iatrógena.
Una vez realizada la cordotomía haremos una delicada disección. Dado que las
paredes del quiste son muy delgadas, no es raro que salga el contenido mucoso
del quiste durante la disección; si eso ocurriese, lo que habría que hacer es tratar
de despegarlo de dentro de la mucosa y del ligamento vocal con las pinzas de
cazoleta.
B. 3) Quistes epidermoides
Hay que hacer una cordotomía lateral al quiste, mayor en unos milímetros al
diámetro del propio quiste y realizar una disección cuidadosa del mismo, tanto en
su porción lateral para despegarlo del ligamento vocal (donde hay unas fibras
compartidas) como en su porción medial para despegarlo de la mucosa de la
cuerda, que en ocasiones está atrófica y es muy difícil mantenerla íntegra. Es más
fácil despegarlo del ligamento que de la mucosa. En caso de percibir la mucosa
muy adelgazada debemos hacer la incisión del colgajo más lateral, junto al
ventrículo, para tener una zona mucosa más resistente con el fin de hacer bien la
presa. Si el quiste tuviese alguna apertura en el borde libre de la cuerda, la
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disección medial todavía sería más difícil. Una vez que está disecado lateral y
medial se encuentran con facilidad unos pedículos fibrosos anterior y posterior
que se seccionan con las microtijeras.
El quiste hay que extraerlo entero para que no recidive. Siempre hay que hacer
una revisión meticulosa del lecho por si quedase algún resto de pared, cosa que
puede ocurrir sobre el ligamento vocal; no es excepcional que pueda existir un
segundo quiste, más pequeño, en la zona más profunda de donde se quitó el
primero. Al final de la intervención, como siempre que se hace una cordotomía,
se debe infiltrar el espesor del músculo vocal con corticoides.
B. 4) Sulcus vocalis
Existen dos técnicas diferentes cada una con dos partes, siendo la primera parte
común a ambas técnicas. La parte común consiste en hacer una cordotomía en
la cara superior de la cuerda, justo lateral a la estría con el fin de tratar de
despegar la mucosa glótica que está sobre el ligamento vocal: hay que hacer un
colgajo de mucosa atrófica medial a la incisión; al estar esta mucosa
adelgazada por ausencia de la lámina propia, la disección tiene gran dificultad.
Una vez despegada la mucosa, en la primera técnica se trata de despegar aún
más del ligamento vocal la parte inferior de la misma, que ya será mucosa
normal, a fin de liberarla bien y que no tense. En la segunda técnica, una vez
despegada la mucosa, se trata de darle 3-4 cortes verticales, cada uno de
diferente longitud al contiguo, con el fin de destensar la tirantez de la mucosa;
con esta técnica, desde luego, quedan unos espacios triangulares en los cortes,
al destensarse, que reepitelizarán por segunda intención. Esta última técnica ha
empezado a dar resultados esperanzadores (Pontes 1993, Ford 1996).
Para realizar esta cirugía es importante contar con un bisturí de lanceta muy bien
afilado. La presa con la pinza sobre la mucosa de la cuerda debe ser muy suave,
sin estirar, para evitar que se desgarre. Cuanto más medial esté el sulcus tanto
más difícil será la disección de la mucosa de la cuerda.
B. 5) Puentes mucosos
Tiroplastia Tipo I
El término tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro
operaciones en las que actuaba sobre el cartílago tiroides con el fin de modificar
ó mejorar la voz. Posteriormente utilizó el título “cirugía del esqueleto laringeo”
para incluir también la aducción del aritenoides (Isshiki 1980), Isshiki (1989).
Debido a que la endolaringe está en íntima relación con el cartílago tiroides, las
modificaciones que hagamos en el cartílago con una determinada finalidad,
podrán cambiar la posición, la longitud y la tensión de las cuerdas vocales,
dando como resultado una variación y mejoría de la emisión vocal. La mayor
ventaja de estas técnicas es, por tanto, que modifican las características de las
cuerdas vocales sin variar la estructura interna, tan necesaria para que se
produzca la vibración regular y la onda mucosa: sin vibración regular no hay
buena emisión vocal.
MEDIALIZACION
Esta es sin duda la tiroplastia que más se realiza y la única que vamos a
comentar en este apartado. Constituye el tratamiento de elección para la
mayoría de los casos de defecto amplio de cierre glótico en los que no haya un
evidente defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar
aducción del aritenoides. La base de la técnica es llevar la cuerda vocal
insuficiente a la línea media para que no haya escape de aire.
Indicaciones
Existe una regla en las parálisis laríngeas: lo que mejora la respiración empeora la
emisión de la voz. Esto es lógico porque en condiciones normales para respirar
separamos las cuerdas vocales y para hablar debemos juntarlas en la línea
media. Una vez juntas las cuerdas, el aire pasa desde los pulmones y hace que
vibre el epitelio que las recubre, con lo que al cortar la columna de aire que sale
se produce el sonido de la voz.
En las parálisis unilaterales el caso no suele ser tan dramático porque el enfermo
no tiene problemas con la respiración, únicamente puede tenerlos con la
fonación. También todo depende de la posición de la cuerda paralizada. Si la
cuerda queda en la línea media (en algunos casos de parálisis recurrencial) no
hay que hacer nada porque con el movimiento del lado sano hay suficiente
espacio para respirar y las cuerdas se unen para hablar. Cuando la cuerda
paralizada queda alejada de la línea media (posición intermedia: algunos casos
de parálisis recurrencial y los de parálisis del vago) la cuerda sana no alcanza a
cerrar la glotis y hay escape de aire con lo que resultará una voz aérea (breathy).
Esta última situación es el caso ideal para la tiroplastia tipo I.
Momento de la intervención
Cuando la lesión es del tronco del nervio vago es improbable que la cuerda
paralizada pueda alcanzar la línea media, quedando en situación intermedia, y
por tanto el paciente seguirá con voz aérea. Esto es tanto más seguro que se va a
producir cuando la parálisis del vago se ha producido al extirpar un tumor de la
base del cráneo o del trayecto del nervio. En algunas instituciones se realiza la
tiroplastia en el mismo acto quirúrgico en que se extirpa la lesión que produce la
parálisis del vago.
Consideraciones anatómicas
vez que desciende y que se separe de la línea media a la vez que se eleva; esto
quiere decir que por mucho que forcemos la medialización del tercio posterior de
la cuerda vocal siempre quedará un pequeño defecto. Este defecto puede tener
más importancia en la deglución que en la fonación, de forma que en paciente
mayores o con alteraciones de la deglución habría que añadir a la tiroplastia tipo
I una aducción del aritenoides.
Técnica Quirúrgica
1.- Instrumental.
2.- Anestesia
La cirugía se realiza bajo anestesia local con sedación, ya que en algún momento
el paciente debe emitir la voz con el fin de obtener, mediante pequeños ajustes
la mejor voz posible. La anestesia local se debe poner en la parte central del
hemicuello correspondiente, sobre el cartílago tiroides, y realizarla con lidocaína
al 1% con adrenalina al 1/100.000. Hay que infiltrar todo el espesor del cuello,
hasta el pericondrio externo. La incisión se hace a mitad de altura del cartílago
tiroides, debe sobrepasar algo la línea media y extenderse sobre todo el
3.- Ventana
medializadora. Una vez marcados los límites de la ventana pasamos el bisturí para
seccionar el pericondrio externo y quitarlo en el área de la ventana.
4.- Medialización
- Pedirle al paciente que emita un sonido hasta encontrar la mejor emisión vocal.
5.- Prótesis
6.- Cierre
Complicaciones
CURSO DE EXPERTO EN
PATOLOGÍA DE LA VOZ
SÍNTESIS del
MÓDULO VI
TEMA 1
Las disfonías funcionales son aquellas en las que no se observa ninguna alteración
o lesión en la laringe y sin embargo las cualidades acústicas de la voz están
alteradas. El agente causal es la descoordinación del sistema fonatorio. La
etiología es el mal uso vocal, el abuso vocal y la falta de higiene vocal.
Los problemas de la voz en estos profesionales son más comunes que en el resto
de las personas debido a la sobrecarga vocal a la que están sometidos.
TEMA 2
DISFONÍAS ENDOCRINAS
A nivel patológico, podríamos decir que hay dos grandes grupos de disfonías:
disfonías endocrinas fisiológicas y disfonías endocrinológicas.
Las patologías con base neurológica son muy amplias y complejas de clasificar,
en muchas ocasiones.
Respecto a las parálisis cordales, comentar que es una de las patologías más
frecuentes en aquellas enfermedades de origen neurológico y miopático. Los
tratamientos de voz de este tipo se basan en la teoría anatomofisiológica de Fink,
atendiendo, en este orden, a la restauración de las funciones respiratorias,
esfinteriana, deglutoria y fonatoria.
DISFONÍAS PSICÓGENAS
Cuando una persona presenta una imagen vocal negativa desarrolla consciente
o inconscientemente una serie de comportamientos inadecuados, tanto
vocálicos como psicológicos, que puede provocar desajustes funcionales-
orgánicos en su laringe, así como conductas desadaptativas psicosociales. De ahí
que uno de los objetivos fundamentales que cualquier terapeuta del lenguaje o
de la psicología debe marcarse en el tratamiento será que el paciente asimile su
imagen vocal hasta que llegue a aceptarla.
DISFONÍAS INFANTILES
A medida que los niños crecen también evoluciona la laringe, tanto estructural
como funcionalmente, lo que también hará variar los distintos parámetros de la
voz.
Sea un tipo de intervención u otro, la metodología siempre debe ser lúdica, con
tareas variadas y de escasa duración, adaptándose e la edad e intereses del
crío, sin olvidar obviamente nuestros objetivos a conseguir.
Las pautas de higiene vocal nunca deben dejar de darse a la familia, así como
orientaciones para el tutor o tutora en el ámbito escolar que ayuden a generalizar
los resultados alcanzados en clínica.
TEMA 3
TUMORES LARÍNGEOS
El apoyo emocional es parte del tratamiento que debe realizar un terapeuta del
lenguaje, sin descartar el apoyo psicológico en aquellos casos en que el paciente
no logre asimilar su nueva situación.
TEMA 4
MEDICACIÓN
La forma más eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es
mediante una hiperhidratación, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8
vasos). Dentro de los grupos farmacológicos que cubren los mucolíticos tenemos:
Enzimas: tripsina y dornasa; Productos azufrados: (N-acetilcisteina y S-
carboximetilcisteina); Ambroxol; Otros: guaifenesina, yoduro potásico.
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CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
El término tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro
operaciones en las que actuaba sobre el cartílago tiroides con el fin de modificar
ó mejorar la voz. Posteriormente utilizó el título “cirugía del esqueleto laringeo”
para incluir también la aducción del aritenoides. La tiroplastia se utiliza de diversas
maneras:
BIBLIOGRAFÍA
ARAUZ, JC.: “El cáncer laríngeo en la Argentina”. Bol A N Medicina Vol. 74.
1996
FIUZA ASOREY, MARIA JOSE y RIVAS TORRES, ROSA MARIA: “La voz y las
disfonías disfuncionales: prevención y tratamiento” PIRAMIDE, 2002
FORD CN, INAGI K, BLESS DM, KHIDR A, GILCHRIST KW.: “Sulcus vocalis: a rational
analytical approach to diagnosis and management”. Ann Otol Laryngol 105:
189- 200. 1996.
ISSHIKI N.: “Recent advances in phonosurgery.” Folia Phoniatr 32: 119-154. 1980.
LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 1): Anatomía y fisiología de
los órganos de la voz y del habla” MASSON, 2004
LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 2) (2ª ed.)” MASSON, 2004
LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 3): Patología vocal de origen
orgánico” MASSON, 2004
LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 4): Patología vocal de origen
orgánico” MASSON, 2004
NETTERVILLE JL, STONE RE, LUKEN ES, CIVANTOS FJ, OSSOFF RH.: “Silastic
medialization and arytenoid adduction: The Vanderbilt experience. A review
of 116 phonosurgical procedures.” Ann Otol Rhinol Laryngol 102: 413-424. 1993.
PÉREZ, F.: “Laringectomía por cáncer”. A manual prepared for the use of
graduates of Medicine. American Academy of Ophthalmology &
Otolaryngology, 1970
VEIGA LIZ, MARIA PURIFICACION: “Educación de la voz (2ª ed.)” IDEAS PROPIAS
EDITORIAL, 2006
VON LEDEN H.: “Fono-cirugía”. Acta ORL IberoAmeric 22: 291-299. 1971.
AUTOEVALUACIÓN
TEMA 1
1. Disfonía funcional es aquella en que la laringe no presenta ninguna lesión observable pero
las cualidades acústicas de la voz se encuentran alteradas.
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
6. Las técnicas sugeridas en la rehabilitación de las puberfonías son: técnica de empuje, técnica
de “B” prolongada, técnica de sonido basal, técnica de manipulación digital de la laringe,
entre otras.
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
b. Falso
1. En general las disfonías de los profesionales de la voz suelen comenzar siendo funcionales.
a. Verdadero
b. Falso
a. La costodiafragmática
b. La abdominal
c. La torácica
4. Para proyectar la voz se necesita una adecuada utilización de los resonadores naturales y un
adecuado control de la respiración.
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
a. Verdadero
b. Falso
d. A y C son correctas
e. B y C son correctas
8. El logopeda realizará con los profesionales de la voz una intervención diagnóstica, preventiva
y rehabilitadota.
a. Verdadero
b. Falso
d. Todas
e. Ninguna
10. En el tratamiento del cantante clásico es indispensable el trabajo en equipo con el profesor
de canto
a. Verdadero
b. Falso
TEMA 2
DISFONÍAS PSICÓGENAS
c. En la última valoración (2008) realizada por la O.M.S., el sexo masculino está más
afectado que el femenino en patologías vocales.
a. El modelado.
c. Contratos conductuales.
e. Autocontrol.
d. Alteraciones musculoesqueléticas.
DISFONÍAS ENDOCRINAS
d. Hipoacusia severa.
5. Las disfonías endocrinológicas pueden tener una base, señale la opción más correcta:
a. Tumoral.
b. Sindrómica.
c. Adquirida.
e. Congénita
b. Estimulación cócleo-recurrencial.
a. Fo agravada.
d. Cricotiroaritenoideo prolongado.
b. Voz agudizada.
c. Fo neutra.
d. Hipertonicidad aritenoidea.
e. Timbre transparente.
a. Hipertiroidismo.
b. Gigantismo.
c. Hipotiroidismo.
d. Hipoparatiroidismo.
e. Acromegalia.
b. Intervención farmacológica.
d. Rehabilitación logopédica.
DISFONÍAS NEUROLÓGICAS-MIOPÁTICAS
b. Subida de tono.
c. Voz áspera.
d. Voz estrangulada.
e. Fo agudizada.
a. Neurológica.
b. Psicológica.
c. Adquirida.
e. Congénita
a. Hipocinética.
b. Espástica.
c. Fláccida.
d. Atáxica.
e. Espástica-Fláccida.
a. 1 año.
b. De 6 a 9 meses.
c. Alrededor de 4 meses.
d. Más de 1 año.
a. La zona piraidal.
c. La zona cerebelosa..
e. El hipotálamo.
DISFONÍAS INFANTILES
1. Sólo una de estas afirmaciones es cierta:
b. La voz infantil siempre viene determinada genéticamente, así como sus patologías.
c. La impostación vocal de los adultos son un modelo fundamental para los niños.
d. Entre los 7 y 8 años los niños aún no son capaces de distinguir las disonancias-
consonancias.
e. Contrario a lo que se piensa, las niñas padecen más alteraciones vocales que los
niños.
2. En las niñas el crecimiento de los pliegues vocales:
a. No influye de ninguna manera sobre la voz; antes bien, los factores congénitos
son decisivos.
e. Va dirigida sólo a los adultos que les rodean, nunca directamente a los niños.
a. Perfeccionismo.
c. Trastornos psíquicos.
d. Temperamento nervioso.
e. Presencia de oxiuros.
6. Los últimos estudios demuestran una estrecha relación entre patología de la voz infantil y...:
a. Tricotilomanía.
b. Encopresis secundaria.
c. Trastornos psicóticos.
a. Los padres deben ser meros espectadores de los cambios vocales de sus hijos.
c. A nivel de actuación vocal, los padres tienen que intervenir sólo en casos extremos.
e. Los padres sólo deben actuar directamente a partir de niños de 8-9 años en
adelante.
8. En la rehabilitación de las disfonías infantiles (elija la opción más completa):
TEMA 3
TUMORES LARÍNGEOS
d. Tos persistente – Sofocación frecuente con las comidas – Aumento perímetro cuello.
a. Del estadio en el que se encuentre el tumor y del estado general del paciente.
a. Tomografía.
b. Resonancia magnética.
c. Biopsia.
d. Radiografía torácica.
e. Espermiograma.
b. Hacer una fístula comunicando la tráquea con la pared anterior del esófago.
TEMA 4
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
1. La cantidad de agua que se debe tomar diariamente para mantener las cuerdas bien
hidratadas es de:
a. Un litro.
b. Cinco vasos
c. Un litro y medio
d. Seis vasos.
e. Dos litros.
a. Omeprazol.
b. Codeína
c. Sulpiride.
d. Toxina botuínica.
e. Proparolol.
7. De las siguientes afirmaciones sobre el sulcus vocalis una es falsa y debe señalarla:
e. Cuanto más medial esté el sulcus tanto más difícil será la disección de la mucosa
de la cuerda.
8. De las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento quirúrgico del edema de Reinke una es
verdadera y debe señalarla
b. La incisión hay que hacerla bien medial, cerca del borde libre de la cuerda
c. Para que no se reproduzca hay que quitar cuanta más mucosa mejor
d. Lo bueno del tratamiento quirúrgico es que incluso en los casos de edemas grandes
la vibración se recupera enseguida