Cirugía Solemne 1

Clase 01: Hernias

(08/Marzo/2017)

Definiciones:

Hernia: Es una protrusión del peritoneo parietal, que puede estar acompañado o no de un
contenido visceral abdominal. Se produce a través de una falla de un anillo, orificio o aponeurosis
de la pared abdominal.

Eventración: Es una hernia generada en una herida quirúrgica o traumática previa, es un defecto
adquirido.

Evisceración: Es una protrusión del peritoneo visceral por una herida quirúrgica o traumática.
Ocurre producto de la dehiscencia (Abertura espontánea) de la sutura de los planos peritoneal y
aponeurótico en fase aguda (post-operatorio temprano).

Hernia:

Dentro de los componentes de la hernia están:

 Anillo: Orificio Anatómico,
defecto de la aponeurosis o pared
abdominal.
 Saco: Recubrimiento
peritoneal que envuelve el tejido
que protruye.
 Trayecto: En algunos
casos es importante, como en las
hernias inguinales.
 Contenido: Elemento intra
abdominal que protruye. Puede
variar desde epiplón a vísceras.

Epidemiología:

La patología herniana es la más frecuente en Chile después de la patología biliar. Tienen una alta
recidiva. Una hernia operada, tiene un porcentaje exponencial en relación a generarse de nuevo.

En Chile, se realizan en promedio 30.000 hernioplastías (Operación quirúrgica para la cura radical
de una hernia) al año.

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Porcentajes:

 En la población general, la prevalencia de las hernias es un 5%.

 Un 75% de las hernias son inguino-femorales.
 2/3 de las hernias inguinales son indirectas.
 1/3 de las hernias inguinales son directas.
 El 10% de las hernias son umbilicales.
 Las hernias inguinales son las más comunes en hombres y en mujeres, seguidas por las
femorales y luego las umbilicales.
 La frecuencia de la hernia inguinal en el hombre es 25 veces más alta que en la mujer.
 La frecuencia de la hernia femoral en la mujer es 10 veces más alta que en el hombre.
 La prevalencia de recidiva aumenta entre en un 10% a 20% después de la primera cirugía,
llegando hasta cifras superiores a un 50% en más de 2 intervenciones.
 La incidencia de las hernias incisionales es entre un 15 a 30% en las laparotomías y de un
0,5 a 8% en las laparoscopías.
 Entre un 5 a 20% de las hernias se atascan y entre un 2 a 5% de las hernias se estrangulan.
 Hernias operadas sin prótesis (Material externo utilizado para reparar una hernia, por
ejemplo: las mallas) recurren entre un 30 a 40%.
 Hernias operadas con prótesis recuren es menos de 1%. Y cuando ya ha ocurrido la
recurrencia, la probabilidad de una nueva es entre 5 a 20%.
 El 15 a 20% de las hernias son hernias incisionales complejas.

Las hernias del lado derecho son más comunes debido al cierre tardío del conducto peritoneo-
vaginal del lado derecho. En el caso del hombre, el testículo descendería más tardíamente, por lo
que la obliteración de ese conducto sería más tardía.

Incidencia:

La prevalencia aumenta con la edad (Debido a la pérdida de la plasticidad), con la presencia de

colagenopatías y alteraciones en el colágeno I, II y III.

La complicación más frecuente de la hernia es la estrangulación (1 a 3%). En esta complicación,

ocurre un compromiso vascular de la hernia. En la mayoría son hernias inguinales indirectas
(Debido a que estas son más frecuentes).

A los pacientes que presentan hernias inguinales, los cirujanos al realizar buenas maniobras de
taxis, logran reducirlas, sobre todo cuando llevan menos de 8 horas de evolución. Cuando se
supera ese periodo, se asume que puede haber un compromiso isquémico si es que hay un asa
intestinal comprometida. En cambio, es poco probable el lograr reducir una hernia femoral, por lo
que estas se deben operar.

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Factores de riesgo:

Dentro de los factores de riesgo está el ser hombre, aumento de la presión intraabdominal,
factores genéticos, fibrosis quística (Más que nada por la tos crónica), criptorquidia (Por la no
obliteración del conducto peritoneo-vaginal), sobrepeso y obesidad, tos crónica (Pacientes EPOC),
constipación crónica, hiperplasia prostática, intervenciones quirúrgicas (El uso de malla reduce la
recidiva, pero está contraindicada en infecciones), diabetes (Problemas de cicatrización),
colagenopatías (Tipo I, II y III).

En Chile, la lista de espera de pacientes para operarse de hernias es de más de 1000 personas, y
pasan alrededor de 3 años antes de que se logre operar, por lo que el riesgo de que esa hernia se
complique antes de su operación es alto.

Clasificación:

Según el origen puede ser congénita u adquirida.

Según ubicación puede ser externa (Hacia afuera de la cavidad abdominal) o interna (Se produce
dentro de la cavidad abdominal). Cuando se hacen resecciones intestinales, al suturar el intestino,
también se sutura la brecha que queda en el meso, ya que por ese espacio podría producirse una
hernia interna.
Según clínica puede ser primaria o recidiva. También puede clasificarse en si es reductible o
irreductible, donde se tienen las no complicadas (Crónicas), con pérdida de domicilio, atascadas o
estranguladas.

Dentro de las hernias externas de la pared

abdominal anterior están las de la línea alba o
epigástricas, las umbilicales, las de la línea
semilunar o de Spiegel, las inguinales, femorales y
del obturador.
La hernia epigástrica se ubica entre el ombligo y el
apéndice xifoide. La hernia umbilical se ubica en el
ombligo. La hernia inguinal se ubica en el conducto
inguinal. La hernia de Spiegel se ubica entre la línea
semilunar y la línea arcuata (Donde todas las fascias
del abdomen pasan a ser anteriores).

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 Dentro de las hernias externas de la pared
abdominal posterior están las de Petit y la de
Grynfelt.

Dentro de las hernias internas están la hiatal, la paraduodenal y la mesentérica.

Diagnóstico de hernias:

El diagnóstico de las hernias principalmente es clínico. El examen físico debe realizarse de pie y
acostado, en forma pasiva y con maniobras de Valsalva.

En general los pacientes que tienen hernias de la pared abdominal complicadas se presentan con
obstrucción intestinal (A menos que sea una hernia de Richter). En estos casos, los exámenes
complementarios como la radiografía de abdomen simple, ayudan a definir la presencia o no del
contenido herniario y si este fuera epiplón o asa (El epiplón puede necrosarse, pero no es más
grave que un asa estrangulada).

La ecografía de partes blandas sirve en pacientes con

hernias difíciles de palpar (Tiene un bajo costo y una alta
disponibilidad, pero es operador dependiente), sirve
además para diagnóstico de hernia e identificación de
estrangulación (Doppler).

El TAC y la RNM sirven para identificar hernias poco

comunes y sospecha de complicación.

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El tratamiento de la hernia es quirúrgico, para ello se debe:
1. Identificar el saco herniario.
2. Disecar (Aislar) el saco.
3. Reducción del contenido herniario (Volver la hernia a su cavidad de origen).
4. Tratamiento del saco.
5. Tratamiento del anillo (Se puede hacer una herniorrafia o una hernioplastía).

Herniorrafia o Reparación de hernia inguinal, es la cirugía para reparar una hernia en la pared
abdominal de la ingle. Una hernia es un tejido que protruye por un punto débil en la pared
abdominal. Los intestinos pueden protruir a través de esta área debilitada. Durante la reparación
de la hernia, este tejido que protruye se empuja de nuevo hacia adentro. La pared abdominal se
fortalece y se sostiene con suturas (puntos de sutura)

La hernioplastía umbilical es el nombre de una de las cirugías que corrigen una hernia umbilical,
caracterizada por la colocación de materiales biológicos para el cierre o refuerzo del anillo
umbilical. Los materiales más usados son hechos de poliéster, polipropileno, que no pueden estar
en contacto con las vísceras.

Según el ministerio de salud, en las hernias medianas y grandes se justifica el usar material
protésico (Mallas) para operar las hernias, mientras que para las hernias pequeñas se puede
realizar herniorrafia (Pero hoy en día, hasta en las pequeñas se le agregan mallas).

Siempre que se ocupa un material protésico se adicionan antibióticos para evitar infecciones. Éste
se ocupa intraoperatorio (Generalmente se dan 3 dosis de cefazolina) para evitar complicaciones
como peritonitis, contaminación de gazas, etc.

Clasificación de hernias según guías ministeriales del 2010 (Clasificación de Gilbert modificada
por Rutkow):

Esta clasificación está basada en conceptos anatómicos y funcionales establecidos en el

transoperatorio y toma en cuenta 3 elementos:
1. Presencia o ausencia de saco herniario.
2. Tamaño y competencia del anillo profundo.
3. Integridad de la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach.

Límites del triángulo de Hesselbach:

 Base: Ligamento inguinal.
 Medial: Borde lateral del
músculo recto abdominal.
 Lateral: Vasos epigástricos
inferiores.

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Tipo 1: Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto (Hernia inguinal indirecta).

Tipo 2: Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto.

Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos

epigástricos desplazados.

*Los vasos epigástricos sirven para diferenciar una hernia directa de una indirecta. Si la hernia
pasa medial a los vasos epigástricos, es una hernia directa, mientras que si pasa lateral a éstos, es
una indirecta.

Tipo 4: Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal.
Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica.

Tipo 6: Hernia mixta o en Pantalón (Hernia directa e indirecta en conjunto).

Tipo 7: Hernia femoral (Hernia crural).

Técnica de Lichtenstein:

En general, las diferencias de las distintas hernias no importan, porque la forma de reparación es
la misma: La técnica de Lichtenstein, la que se basa en el uso de material protésico (Malla) que se
posiciona, se deja sin tensión y se fija con puntos de polipropileno.

Hernias inguinales:

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Anatomía del conducto inguinal:
 Superior: Arcada del músculo transverso y borde inferior del oblicuo interno.
 Inferior: Ligamento inguinal y cintilla iliopubiana.
 Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo (Mayor)
 Posterior: Fascia transversalis.

Conducto inguinal:

El oblicuo externo forma la envoltura del canal inguinal, mientras que el oblicuo interno solo llega
hasta el techo del canal, formándose una “pequeña cuna” por donde pasan los vasos. El anillo
inguinal profundo (OIP) el cual es un anillo secundario donde pasan algunos nervios importantes
(No es necesario aprenderlo), los cuales luego de la operación pueden producir inguinodinia, lo
cual es un dolor crónico de la región inguinal generalmente de origen neuropático y resultado de
la reparación quirúrgica de una hernia.
Los vasos iliacos pasan por detrás del ligamento inguinal, debido a eso, en las operaciones de la
hernia femoral se debe tener cuidado con éste límite.

Cordón espermático:

El cordón espermático es una

continuación de las capas de la
pared abdominal del hombre,
por lo que está conformado
por la prolongación de estas
mismas. De esta forma, la
fascia espermática externa está
conformada por la
prolongación del oblicuo
externo, la fascia espermática
interna por la prolongación del
oblicuo interno, etc.

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Componentes del conducto inguinal:

Los componentes del conducto inguinal son el ligamento redondo en la mujer y el conducto
deferente, la arteria y la vena espermática, el plexo pampiniforme y la fascia espermática en el
hombre.

Triángulo de Hesselbach y vasos epigástricos:

Tiene como base el ligamento inguinal, su límite medial es el borde lateral del músculo recto
abdominal y su límite lateral son los vasos epigástricos inferiores, con los cuales se debe tener
cuidado al realizar una incisión, ya que éstos pueden sangrar, lo cual es una complicación común
de las cirugías herniarias: El hematoma post-quirúrgico.

Clasificación de las hernias según su frecuencia:

Tipos de hernias inguinales:

Hernia inguinal indirecta:

La hernia inguinal indirecta es la más frecuente, ésta pasa lateral a los vasos epigástricos. Es más
frecuente en hombres adolecentes y en el lado derecho. En general ocurre producto de una
dilatación del orificio inguinal profundo y dependiendo del compromiso del anillo, puede atravesar
hasta el colon sigmoideo.

Hernia inguinal directa:

La hernia inguinal directa se encuentra medial a los vasos epigástricos, por lo que atraviesa por el
piso del triángulo de Hesselbach. En esta hernia, se encuentra conservado el anillo inguinal
profundo.

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Resumen en planos de las hernias:

Pilares del orificio inguinal superficial: Plano del oblicuo interno y cremáster:

Plano del oblicuo interno y fascia transversalis: Plano del m. transverso y fascia transversalis:

Plano de la fascia transversalis: Protrusiones herniarias:

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Diagnóstico diferencial de hernias:

 Adenitis femoral
 Linfoma
 Tumor blando en zonas comunes de aparición de hernias.

Herniorrafia:

Son reparaciones herniarias sin

el uso de material protésico
usado en hernias pequeñas. Con
el aumento del uso del material
protésico y sus beneficios en
reducción de la recidiva, ya no es
recomendable el realizar estos
procedimientos a menos que
exista infección en la zona
operatoria o no se encuentre
disponible el material protésico.

Existen diferentes tipos de herniorrafias (No es necesario aprender el procedimiento, solo

conocerlas de nombre):
 Herniorrafia de Bassini.
 Herniorrafia de Shouldice.

Hernioplastía:

Dentro de las hernioplastías, la operación más estandarizada es la hernioplastía con malla sin
tensión conocida como la hernioplastia de Lichtenstein, que tiene una recidiva menor a un 1%.

El conducto inguinal se encuentra abierto. Por ambos lados se tiene la aponeurosis del oblicuo
externo. La herniorrafia consiste en juntar la fascia externa del oblicuo externo con el tendón
conjunto. Reforzando además el piso posterior. Sin embargo, al reforzar el piso posterior, se está
utilizando el mismo tejido de la persona, pero si esta posee una mala calidad de la pared posterior,
obviamente esa persona tiene una mayor probabilidad de recidiva.

Laparoscopías:

También existen técnicas laparoscópicas que en general no se ocupan mucho debido a sus
desventajas.

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 Laparoscopía pre peritoneal: Es
una operación que se realiza sin
invadir la cavidad abdominal. En
esta operación, se insufla un
balón con CO2 por el tejido
celular subcutáneo en forma pre
peritoneal llegando a la zona del
defecto, reduciendo la hernia y
colocando una malla por fuera.

Laparoscopía transabdominal: Es
una operación similar a una
laparoscopía común y corriente.
En esta operación, ingresan a la
cavidad abdominal, pero disecan el peritoneo parietal, haciendo una especie de “bolsillo”, por el
cual ingresan, colocan la malla y luego cierran el “bolsillo”

Dentro de las ventajas de ambas técnicas laparoscópicas se encuentran el menor dolor, menor
tiempo de recuperación, reintegración laboral más rápida, etc.

Dentro de las desventajas de estas cirugías se encuentran el uso de anestesia general con todas
sus consecuencias, requiere la participación de personal especializado en estas técnicas, y el
control de las complicaciones de estas operaciones es más complejo debido a que no hay una
herida quirúrgica, por lo cual los pacientes postoperatorios se deben controlar mediante scanner.

Dentro de las complicaciones de éstas cirugías se encuentran:

 Hematoma.
 Seroma (Un seroma es la acumulación de grasa líquida, suero y linfa en una área del
cuerpo en donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugía).
 Infecciones.
 Edema genital (Bastante común en pacientes hombres que tenían un anillo escrotal
gigante).
 Orquitis y atrofia (Menos común, ocurre cuando el Neo-anillo que se forma con la malla
queda muy apretado, por lo que se produce una isquemia del tejido distal).
 Dolores como inguinodinia, debido a la afección de los nervios ilio-hipogástrico, ilio-
inguinal y fémoro-cutáneo.

Hernia femoral (Crural):

Esta hernia en general es irreductible. Por lo mismo, se le trata de dar un poco más de prioridad ya
que se sabe que es más frecuente que este tipo de hernias se estrangule.

Para estos tipos de hernias también se realizan herniorrafias y hernioplastías, siendo más común el
practicar la primera, debido a que la zona del anillo femoral limita con los vasos femorales, por lo
que el uso de una malla en esta zona puede ser perjudicial porque se pueden ulcerar y presentar

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una hemorragia, además, por estar en la zona intraabdominal se puede presentar una fístula en
las vísceras, provocando una peritonitis.

Anillo femoral por posterior: Se observa el ligamento pectíneo (de Cooper) y el ligamento lagunar
(de Gimbernat). Se observa que la vena, la arteria femoral son el contenido del anillo.

Generalmente, cuando una hernia protruye de esa zona, para poder liberar, disecar el saco y
reducir la hernia, se debe abrir el ligamento lagunar, el cual se debe abrir siempre hacia medial,
para evitar una posible rotura de vasos femorales.

Límites del conducto femoral:

 Superior: Anillo femoral / Laguna vascular.
 Anterior: Fascia cribiforme.
 Posteroexterno: Músculo psoas iliaco; Músculo sartorio.
 Posterointerno: Músculo pectíneo; Músculo aductor mediano.

La hernia femoral, si bien es más frecuente su aparición en las mujeres, hoy en día ha aumentado
su incidencia en los hombres, por lo que se podría hablar que la relación mujer : hombre hoy en
día es hasta de 3 : 1.

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Hernia umbilical:

Es la tercera hernia más frecuente, tiene que ver con un defecto en el cierre del ombligo. Se da
más en las personas de raza negra y en los niños lactantes (En el caso de los niños, se espera que la
hernia crezca un poco para cerrarse luego a los 4 o 5 años).

La mayoría de las hernias umbilicales son adquiridas.

Hernia epigástrica:

Son hernias que se producen entre el apéndice xifoide y el ombligo (En general están a menos de
10cm del ombligo. Son más frecuentes en los hombres y tienen relación con las maniobras de
Valsalva recurrentes.

Al estar en una zona débil de la pared abdominal, en general las hernias epigástricas se
acompañan de varios defectos (Como una especie de “pre-picado” en la pared abdominal) por lo
que presentan una alta probabilidad de recidiva.

Estos tipos de hernias son muy dolorosas debido a que su anillo es de pequeño calibre. Cuando las
hernias presentan un gran anillo (Por Ej: Las hernias incisionales) es muy poco probable que se
compliquen.

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Hernia de Richter:

En este tipo de hernias ocurre un compromiso del asa intestinal

pero solamente en su borde anti-mesentérico, por lo que no
sale toda la víscera y se compromete solo un segmento el cual
se puede necrosar y romper. Pero al ser solo un segmento
comprometido, no produce obstrucción intestinal, por lo cual el
cuadro clínico es más impreciso.

Cuando se tiene sospecha de una hernia de Richter está

justificado el uso de TAC.

El lugar más frecuente donde se producen estas hernias es en el

anillo femoral.

Hernia de Littré:

Es una hernia de la pared abdominal en la cual se encuentra

un divertículo de meckel en su interior.

Es un caso raro. El divertículo de Meckel es un remanente

del conducto onfalomesentérico que anormalmente se
puede encontrar en el intestino del adulto).

Hernia de Spigel:
Es una hernia que se produce a través de la
línea semilunar de abdomen anterior.

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Hernia de Amyand:

Es una hernia en el cual el contenido que

protruye es el apéndice, por lo que se
compromete vascularmente produciendo
apendicitis.

Es un caso muy raro.

Hernia de Petit y de Grynfelt:

Son hernias que se producen por debilidad de

la pared posterior.

La hernia de Petit se protruye peritoneo y

algunos ases del oblicuo menor y del
transverso por el triángulo de Petit, que tiene
como límites el músculo dorsal ancho, el
músculo oblicuo mayor y la cresta ilíaca.

La hernia de Grynfelt está ubicada en el

cuadrilátero de Grynfelt, que tiene como
límites la doceava costilla, el serrato menor
postero-inferior, el músculo erector de la
columna y el músculo oblicuo menor.
(No se preguntarán estos límites)

Hernias incisionales:

Es una complicación de una cirugía

donde ocurre una protrusión del
peritoneo parietal con o sin contenido
visceral.
Se clasifican para saber cuando un
paciente debe ser tratado de forma
multidisciplinaria.

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Según tamaño, se pueden clasificar en:
 Hernias pequeñas: Menor de 5cm.
 Hernias medianas: Entre 5 y 10cm.
 Hernias grandes: Más de 10cm.

Según recidiva, se pueden clasificar en:

 R0: No recurrencia.
 R1: Primera recurrencia.
 R2: Segunda recurrencia.
 R3: Tercera recurrencia.

Según reparación, se pueden clasificar en:

 RA: Rafia simple.
 MP: Mioplastías (Rotación colgajo muscular).
 PR: Prótesis (Mallas).

Se considera una hernia incisional compleja a la que presenta un anillo mayor a 10cm, las que
presentan una pérdida del derecho a domicilio y que al reducir el contenido producen una
alteración hemodinámica en el paciente que puede ser ventilatoria o hipertensión abdominal.
También se consideran dentro de éste grupo a las hernias R3 y superiores porque la probabilidad
de que vuelva a recurrir la hernia es mucho mayor.

Algoritmo ministerial del manejo herniario:

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