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Presence of air fluid levels The diagnostic test that you ordered ruled out tumors
Presence of a transition zone and vascular causes in the patient’s clinical picture.
This clinical picture is typical of mechanical acute bowel obstruction (history According to this, what’s your first differential
of abdominal surgery, increased bowel sounds with metallic pitch). It’s not diagnosis at this moment?
usual to find colonic gas in mechanical obstructions in contrast to paralytic
ileus. Anal fissure
Which of the next options is not appropriate in the Internal hemorrhoids
management of this patient? Ulcerative colitis
Nasogastric tube Intestinal vasculitis
The clinical picture is typical of ulcerative colitis. After ruling out important
High dose opiates causes of lower GI bleeding in a patient with this features, UC is one of our
Hydration first differential diagnosis.
Abdominal CT
Opiates may contribute to further obstruction because their effects in GI
motility.
Which of the following describes the most probable Abdominal USG revealed a nodular liver. You decide to
findings in the study ordered? order a Fibro scan with reveals fibrosis F4. Which of the
Flask shaped ulcers scattered throughout the colon following is not appropriate in the management of this
Erythema, friability and ulcers predominantly at the patient?
transverse colon Lower GI endoscopy
Erythema friability and ulcers starting in the rectum and Upper GI endoscopy
expanding towards proximal colon Periodic USG (every 6 months)
Complex perianal fistulae Immunization for HAV, HBV
The endoscopic features of UC are those listed and highlighted. UC affects Lower GI endoscopy has no role in this patient. He has no history of lower GI
exclusively the colonic epithelium. Crohn’s disease affects the whole bleeding and there are no other indications for this test at this moment.
intestinal wall. One of the studies revealed varices “at some place of
In mild forms of this disease, what’s the first choice his gut”. He doesn’t remember where. He remember
treatment? that the report revealed presence of red-spots among
Infliximab big varices. The patient does not have a history of GI
Mesalamine bleeding. Which of the following options is appropriate
Steroids at this point for the management?
Methotrexate Variceal band ligation + propranolol
Amino salicylates in their oral or topical forms are useful in all forms of UC.
In mild forms of the disease, sometimes is enough treatment with this drug Propranolol only
class to control disease activity. Wait until further decompensation occurs to intervene
Which of the following conditions is not associated Metoprolol only
with this disease? There are two choices for primary prophylaxis of variceal bleeding, both with
similar efficacy: non-selective beta blockers or variceal band ligation. But at
Pyoderma gangrenous this point, there’s no role for combination therapy in primary prophylaxis
Uveitis (Variceal band ligation + beta blocker). Although sclerotherapy was used for
Primary sclerosing cholangitis this purpose, we have more effective and safer options.
Cinco centímetros por arriba del esfínter esofágico El tratamiento de elección en esta paciente es:
inferior En este momento no amerita tratamiento hasta que los
Puede aparecer en cualquier sitio del esófago síntomas empeoren
¿Cuál es el tratamiento en este caso? Valoración por cirugía
Tratamiento farmacológico Dilatación endoscópica
Diverticulectomía Miotomía
Estenosis no franqueable con síntomas amerita tratamiento con dilatación
Dilatación endoscópica para mejorar la disfagia
Pantoprazol Se realizó dilatación por endoscopía y se documentó
El tratamiento de elección en divertículo de Zenker es resección del
divertículo.
hernia hiatal de 4 cm. El tratamiento a largo plazo de
esta paciente será:
CASO CLÍNICO 6 Optimizar tratamiento con IBP
Mujer de 36 años de edad con enfermedad mixta del Enviar a cirugía para funduplicatura
tejido conectivo. Toma omeprazol de forma regular Dieta en tercios
por pirosis y regurgitación. Acude por disfagia de 4 Bajar cabecera
Por la enfermedad del tejido conectivo es probable que tenga problemas CASO CLÍNICO 2
esofágicos motores por lo que no sería una buena candidata para
funduplicatura. Su tratamiento es con IBP, dieta en quintos, elevar cabecera,
Hombre de 55 años de edad con consumo frecuente de
etc. alcohol desde los 20 años. Hace 10 meses acudió a
valoración de especialista porque presentaba diarrea
Dispepsia/ Úlcera péptica/ Gastritis/ Diarrea crónica y pérdida de peso. Los estudios de extensión
crónica demostraron insuficiencia pancreática por pancreatitis
CASO CLÍNICO 1 crónica.
Hombre de 28 años de edad tiene cuadros de diarrea con ¿Cuál sería el mecanismo fisiopatológico de esta
la ingesta de lácteos. diarrea?
¿A qué tipo de diarrea corresponde? Disminución en la superficie de absorción
Inflamatoria Mala digestión intraluminal
Secretora Inactivación de enzimas
Osmótica Hipomotilidad intestinal
La insuficiencia pancreática produce diarrea con datos de malabsorción por
Motora una mal digestión secundaria a una deficiencia de enzimas pancreáticas.
De acuerdo con lo anterior, ¿cuál es el mecanismo ¿Cómo esperaría encontrar los carotenos séricos en
fisiopatológico? este tipo de diarrea?
Daño e inflamación de la mucosa de colon Bajos
Secreción de agua y electrolitos Elevados
Sobrecrecimiento bacteriano Normales
Presencia de solutos no absorbibles Elevados 2 veces de lo normal
Principalmente es secundaria a presencia a solutos no absorbibles en el Carotenos bajos indican malabsorción. Pero no distingue entre las causas que
tracto gastrointestinal: la presencia de sustancias altamente osmóticas afecta la pared intestinal de las de origen pancreático.
permiten la salida de agua hacia el lumen disminuyendo la osmolaridad Si se le hiciera una prueba de D-xylosa, ¿qué resultado
intraluminal y esto disminuye los iones inorgánicos.
La etiología es: esperaría encontrar?
Tránsito intestinal acelerado D-xylosa <5 gr
Deficiencia enzimática D-xylosa <3 gr
Menor superficie de absorción D-xylosa >5 gr
Daño intestinal D-xylosa >4 gr
D xilosa distingue entre las causas que afectan la pared intestinal de las de
La intolerancia a los lácteos produce diarrea osmótica por solutos no
origen pancreático. Si es menor a 5 gramos indica afección de la pared
absorbibles por deficiencia de la enzima lactasa.
intestinal. Si es mayor a 5 sugiere mala digestión.
Es una característica de este tipo de diarrea: El tratamiento de elección en este paciente es:
Cede con el ayuno Loperamida
No cede con el ayuno Enzimas pancreáticas
Desequilibrio hidroelectrolítico Subsalicilato de bismuto
Evacuaciones con moco y sangre Colestiramina
Típicamente cede con ayuno lo que la distingue de la secretora que no cede.
Tratamiento es suplementar al paciente con enzimas pancreáticas en cada
¿Cuál de los siguientes estudios puede ayudar a alimento.
distinguir una diarrea osmótica de una secretora? ¿Qué porcentaje de pérdida de función pancreática se
Leucos en heces requiere para que un paciente tenga insuficiencia
K+ en heces pancreática exocrina?
Brecha aniónica 30%
A y B son correctas 60%
La brecha aniónica es de utilidad para diferenciarlas, siendo el punto de corte 80%
de 125.
90%
CASO CLÍNICO 3 2 meses, recibió tratamiento de erradicación. Se le tomaron
Mujer de 67 años, tiene hipertensión arterial sistémica biopsias gástricas que reportaron metaplasia intestinal
bajo tratamiento con amlodipino. Desde hace 6 meses incompleta en cuerpo y antro sin displasia. Actualmente se
presenta dolor abdominal epigástrico, plenitud encuentra asintomático.
¿Cuál de las siguientes es una indicación de erradicación de
temprana, edema de miembros inferiores. Sus
Helicobacter pylori?
laboratorios: Hb 13 g/dL, Cr 1 mg/dL, albúmina 2 g/dL, Antecedente de úlcera péptica
EGO sin proteinuria. Se le realizó una panendoscopia Metaplasia intestinal incompleta
en la que se observó engrosamiento de pliegues Linfoma gástrico
gástricos. Todas las anteriores
¿Cuál es el diagnóstico más probable? Usted quiere saber si se logró la erradicación de H.
Linfoma gástrico pylori. ¿Qué estudio solicitaría?
Síndrome de Zollinger-Ellison Serología para Helicobacter pylori
Gastroenteritis eosinofílica Prueba de aliento
Enfermedad de Ménétrier No es necesario corroborar erradicación ya que la tasa
El engrosamiento de pliegues gástricos aunado a la hipoalbuminemia de de respuesta es >90% con terapia triple
origen no renal sugiere una enteropatía perdedora de proteínas.
Con respecto a la hipoalbuminemia de esta paciente, Biopsia
La tasa de respuesta de erradicación de H. pylori es variable de acuerdo con el esquema
es cierto que: elegido y las resistencias antimicrobianas de cada población.
Es por pérdidas renales ¿Cuál sería el riesgo de metaplasia intestinal
Es secundaria a una enteropatía perdedora de proteínas incompleta a largo plazo?
No tiene relación con la sospecha clínica Úlcera péptica
Amerita recolección de orina de 24 hr Adenocarcinoma gástrico
Tiene EGO sin proteinuria y los hallazgos endoscópicos correlacionan con una Perforación gástrica
probable Enfermedad de Ménétrier.
No existe ningún riesgo
¿Cuál de los siguientes es un diagnóstico diferencial? Metaplasia intestinal incompleta con sulfocianina es el de mayor riesgo de cáncer
Cáncer gástrico gástrico.
¿Cuál opción considera apropiada como primera Dos días después, la paciente acudió al servicio de urgencias
por dolor abdominal de 3 horas de evolución sin relación con
opción para el tratamiento del dolor abdominal en
los alimentos. La exploración física únicamente con ruidos
este caso? intestinales discretamente disminuidos en intensidad pero
Fibra soluble la paciente tiene un dolor desproporcionado a los hallazgos.
Fibra no soluble
¿Cuál es el mecanismo más probable en este caso del cuadro es la causa más probable del cambio en el patrón de los
agudo? síntomas de la paciente?
Embolismo arterial mesentérico Nueva trombosis arterial mesentérica
Trombosis arterial mesentérica Trombosis venosa mesentérica
Placa ateromatosa que incrementó su tamaño Isquemia colónica
Íleo por congestión capilar del intestino delgado Enfermedad diverticular
Si bien el mecanismo más frecuente de isquemia mesentérica aguda es La paciente tuvo un episodio de deshidratación con inestabilidad
embolismo arterial. En este caso existe un factor de riesgo claro para hemodinámica que muy probablemente condicionó hipoperfusión a las
trombosis in situ (presencia de placa ateromatosa). zonas penumbra del colon (Sudeck y Griffith). La isquemia colónica es el
¿Cuál es el siguiente estudio recomendado en este síndrome más frecuente de isquemia mesentérica.
caso?
Angiotomografía de abdomen CASO CLÍNICO 5
Resonancia magnética de abdomen Hombre de 35 años de edad. Inició hace 8 meses con
Angiografía mesentérica urgente dolor abdominal intermitente, tipo cólico,
Angiografía mesentérica electiva acompañado de evacuaciones duras con pujo y
El estudio inicial en un paciente con isquemia mesentérica sin datos de tenesmo. El dolor mejora con la defecación. Niega
irritación peritoneal y con menos de 12 horas de evolución de los síntomas otros síntomas y durante los períodos libres de dolor
es angiotomografía de abdomen. Es útil para planear el tratamiento ulterior.
En caso de encontrar datos de perforación, neumatosis o gas portal se abdominal su hábito intestinal es normal.
requeriría tratamiento quirúrgico. En caso de no encontrar datos sugerentes ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico diferencial
de perforación o de intestino no viable, el siguiente paso es angiografía. más apropiado en este caso?
El estudio mencionado, mostró obstrucción total al flujo
Constipación crónica funcional con disinergia
sanguíneo cerca del ostium de la arteria mesentérica
superior. No hay aire libre subdiafragmático ni datos de
defecatoria
neumatosis intestinal/portal. Las condiciones de la paciente Constipación crónica funcional de tránsito colónico
no han cambiado desde su llegada (hace 1 hora) ¿Cuál es el lento
siguiente paso en el tratamiento de la paciente? Síndrome de intestino irritable – constipación
Anticoagulación y vigilancia Constipación crónica funcional de tránsito colónico
Anticoagulación y angiografía normal
Laparotomía exploratoria La presencia de dolor abdominal que se relaciona con la defecación y con el
cambio en el hábito intestinal es altamente sugerente de síndrome de
Antiagregantes y vigilancia intestino irritable. Este paciente no tiene datos de alarma que obliguen a
El estudio auxiliar (TAC), mostró obstrucción probablemente secundaria a realizar un abordaje paraclínico extenso.
trombosis in situ de placa de ateroma. De acuerdo a los hallazgos, ausencia ¿Cuál de las siguientes características clínicas es
de irritación peritoneal y datos de perforación se sugiere angiografía
diagnóstica/terapéutica (trombectomía, angioplastía e infusión de indispensable para integrar el diagnóstico previo?
papaverina). Pujo
El tratamiento recomendado fue exitoso y la paciente fue Tenesmo
egresada a la semana de su ingreso y se ha mantenido Dolor abdominal
asintomática en el seguimiento. Un año después, acude
Constipación
nuevamente a urgencias por diarrea acuosa abundante (10 La presencia de dolor abdominal es fundamental para poder integrar el
evacuaciones diarias) después de viaje. En la exploración diagnóstico de síndrome de intestino irritable.
física se evidencia ortostatismo y sequedad de mucosas. Los 30 años después, inició con constipación de reciente
exámenes de laboratorio destacan por Na 128 mEq/L, Cr 2.5 aparición caracterizada por evacuaciones acintadas y
(previa de 1.2), se realizaron coprocultivos y disminuidas en frecuencia con pujo y tenesmo, se
coproparasitoscópicos que fueron negativos. Se realizó
mantuvo estable con tratamiento sintomático durante
hidratación intravenosa con mejoría, sin embargo 2 días
después, inició con dolor abdominal tipo cólico súbito en
esos años. Al interrogatorio refiere que el cuadro
mesogastrio, acompañado de una evacuación apareció desde hace 2 meses y ha empeorado. No
hematoquézica en moderada cantidad. Los síntomas siempre se acompaña de dolor abdominal. ¿Cuál de los
duraron 1 día y se autolimitaron con mejoría ulterior. ¿Cuál siguientes diagnósticos es el menos probable dentro
del diagnóstico diferencial en este caso?
Constipación funcional ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas
Carcinoma colorrectal gastrointestinales en este paciente?
Hipercalcemia Isquemia mesentérica aguda arterial por embolismo
Hipotiroidismo Isquemia mesentérica crónica por placa ateromatosa
La forma de presentación sugiere una constipación secundaria. Todas las Isquemia / reperfusión colónica
presentadas son causas secundarias, excepto constipación funcional.
Isquemia mesentérica por trombosis venosa
Este examen complementario se puede evitar Se trata de un cuadro típico de colitis isquémica. La causa más frecuente de
realizarse de manera inicial: isquemia intestinal es la isquemia colónica y el 95% de los casos se debe a
Colonoscopia cuadros no oclusivos de la circulación. En este caso existen dos factores claros
que pudieron contribuir (choque cardiogénico y procedimiento endovascular
Pruebas de función tiroidea arterial).
Electrolitos séricos Este hallazgo no corresponde a alguna de las pruebas
Manometría anorrectal diagnósticas en este caso:
Antes de realizar abordaje para constipación funcional y trastornos
defecatorios en un paciente >50 años con cambio reciente en el hábito
Obstrucción total del flujo de la arteria mesentérica
intestinal, se sugiere descartar causas secundarias. superior
¿En cuál de los siguientes escenarios clínicos solicitaría Mucosa edematosa, frágil con úlceras longitudinales y
una colonoscopia desde el inicio del abordaje? áreas de hemorragia.
Mujer de 40 años con constipación de 20 años de Signo de la huella digital en TAC
evolución Engrosamiento de colon izquierdo
Mujer de 45 años con pujo y tenesmo de 15 años de La localización más frecuente de la isquemia colónica es el colon izquierdo. El
estudio inicial de elección es la TAC y se sugiere realizar colonoscopia
evolución temprana para corroborar el diagnóstico. Recordando esto y que la causa
Mujer de 30 años con constipación acompañada de más frecuente de isquemia colónica es no oclusiva, es poco probable en un
dolor abdominal intermitente desde hace 5 años que paciente de estas características y con evolución favorable tenga datos por
imagen de trombosis arterial mesentérica.
mejora al evacuar Esta área del intestino puede tener menos
Mujer de 40 años con constipación de reciente susceptibilidad a la isquemia:
aparición acompañada de síndrome anémico sin Unión rectosigmoidea (Punto de Sudeck)
sangrado manifiesto Ángulo esplénico (punto de Griffith)
La presencia de datos de alarma (anemia, pérdida de peso, cambios recientes
en el hábito intestinal, antecedentes familiares de cáncer de colon, sangrado) Recto
son sugerentes de causas secundarias de constipación y requieren mayor Yeyuno
abordaje. El recto al tener doble circulación (AMS y AMI) es poco probable que sufra
eventos de isquemia.
CASO CLÍNICO 6 Puedes diferir la cirugía, si se presenta este signo:
Hombre de 50 años, hospitalizado por Infarto agudo al Neumatosis intestinal
miocardio. Como manifestación inicial tuvo choque Neumatosis portal
cardiogénico. Recibió terapia de reperfusión mediante Necrosis colónica en colonoscopia
cateterismo con colocación de stent medicado en Hematoquezia moderada
arteria descendente anterior. Ha evolucionado Sólo la hematoquezia masiva es una indicación de cirugía
favorablemente, egresó de la unidad coronaria a piso ¿Cuál es la forma más común de comportamiento de
y se encuentra esperando su alta hospitalaria, sin esta entidad?
embargo inició hace 2 horas con dolor abdominal tipo Evolución favorable y resolución
cólico seguido por 2 evacuaciones hematoquézicas. A Deterioro y perforación intestinal
la exploración: signos vitales normales, no hay datos Mejoría inicial con deterioro ulterior
de irritación peritoneal. El paciente se negó a recibir Progresión rápida con sepsis y choque séptico
abordaje diagnóstico y continuó únicamente con el La mayoría de los casos de colitis isquémica tienen un curso benigno y
autolimitado. Incluso muchos casos no se diagnostican debido a que el
tratamiento ya establecido a base de anticoagulación paciente no acude a consulta. Los casos con peor pronóstico son los casos
y antiagregantes por el síndrome coronario agudo. Su con isquemia del colon derecho, SRIS, leucocitosis o neumatosis en los
estudios de imagen.
evolución fue favorable y fue egresado a las 48 horas.
Oclusión intestinal/Enfermedad Inflamatoria A menos de que haya datos de irritación peritoneal o hallazgos en la imagen
que sugieran perforación, el manejo inicial de una oclusión intestinal es
Intestinal/Hepatopatía por alcohol conservador.
CASO CLÍNICO 1 La paciente mejoró después de 24 horas con el manejo
Mujer previamente sana de 70 años de edad, inició indicado. ¿Cuál es el pronóstico en este caso?
hace 5 horas con dolor abdominal tipo cólico intenso. La tasa de recurrencia es nula
Posteriormente se agregó al cuadro vómito abundante Se espera recurrencia de aproximadamente 20%
de contenido gastrobiliar, distensión abdominal e La tasa de recurrencia es de aproximadamente 60%
imposibilidad para evacuar. A la exploración destaca La tasa de recurrencia es de 5%
la presencia de ruidos metálicos, sin datos de irritación La mayoría de los estudios de recurrencia de oclusión intestinal refieren una
tasa de aproximadamente 20% en los siguientes 5 a 10 años del evento.
peritoneal. Tiene antecedentes quirúrgicos de
colecistectomía, apendicectomía e histerectomía
Además de los exámenes generales, ¿cuál es el primer CASO CLÍNICO 2
estudio a solicitar en este caso? Mujer de 29 años de edad con bulimia sin
Radiografía de abdomen antecedentes de importancia ni otras comorbilidades.
Tomografía de abdomen Tiene historia de uso de múltiples métodos
Ultrasonido abdominal “purgativos”. Inició hace 6 horas con vómito de
Serie esofagogastroduodenal contenido gastrobiliar, distensión abdominal e
En un cuadro típico de oclusión intestinal el primer estudio a solicitar es una imposibilidad para evacuar. En la exploración física se
radiografía de abdomen. En caso de tener dudas respecto al diagnóstico o encuentra ausencia de ruidos intestinales. No hay
bien clarificar y buscar causas, el siguiente estudio es una tomografía de
abdomen.
datos de irritación peritoneal.
¿Cuál de los siguientes hallazgos es el más probable en ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico más probable en
el estudio solicitado? este caso?
Niveles hidroaéreos sin gas en el colon Mecánico
Niveles hidroaéreos con gas en el colon Metabólico
Líquido libre intraabdominal Psicógeno
Aire libre subdiafragmático Isquémico
Lo más probable es que se trate de una oclusión intestinal mecánica. El Es un cuadro típico de obstrucción intestinal motora (íleo paralítico). Después
hallazgo típico por radiografía es presencia de niveles hidroaéreos sin gas en del íleo postquirúrgico donde el antecedente de cirugía es evidente, las
el colon. causas metabólicas son las más frecuentes. La isquemia también puede
ocasionar íleo sin embargo debido a los antecedentes de la paciente y el
¿Cuál es la etiología más probable del cuadro de la cuadro clínico, la causa más probable es metabólica (hipocalemia).
paciente? Usted solicita radiografía de abdomen, ¿cuál de los
Hipocalemia siguientes hallazgos espera encontrar con mayor
Isquemia mesentérica probabilidad?
Adherencias Dilatación difusa de asas con gas colónico
Medicamentos Dilatación difusa de asas sin gas colónico
La paciente tiene historia de tres cirugías abdominales. Además, la causa más
frecuente de obstrucción intestinal mecánica es adherencias por cirugías
Dilatación difusa de asas con zona de transición clara
abdominales previas. Aire libre subdiafragmático
¿Cuál no es una opción terapéutica apropiada en este El patrón radiológico típico de la obstrucción intestinal motora (íleo
paralítico) es dilatación difusa de asas con niveles hidroaéreos con presencia
momento? de gas en el colon. La ausencia de gas y la presencia de zona de transición son
Laparotomía exploradora sugerentes de oclusión mecánica.
Hidratación Además del cuadro clínico principal, la paciente tiene
Colocación de sonda nasogástrica dolor intenso del tobillo por esguince a la hora de
Analgesia bajarse del coche hacia el hospital. ¿Cuál de los
siguientes tratamientos estaría contraindicado en este La causa más frecuente de síndrome disentérico son las infecciones. En el
abordaje inicial en un paciente joven con síndrome disentérico sin otros
caso? datos de alarma no está indicado de forma inicial la realización de
Colocación de sonda nasogástrica colonoscopia. Dicho estudio debe realizarse una vez que no se encuentran
causas infecciosas como abordaje de sangrado de tubo digestivo bajo.
Hidratación y reposición de electrolitos
En el abordaje no se encontraron causas infecciosas. El
Analgesia con AINES
paciente decidió irse de alta voluntaria y se automedicó con
Analgesia con opiáceos
antibióticos. Regresó 6 meses después por persistencia de
En caso de requerir analgesia por cualquier motivo, el uso de opiáceos no es
deseable debido a que contribuirían a perpetuar la oclusión intestinal los síntomas. Usted decide realizar colonoscopia. ¿Qué
motora. hallazgos esperaría usted encontrar?
Después de tranquilizar a la paciente, se procede con un Eritema y pérdida del patrón vascular que respetan el
interrogatorio minucioso, ¿cuáles de los siguientes métodos recto
purgativos utilizados por la paciente, es más probable que Úlceras en botón de camisa
haya contribuido al cuadro? Eritema y pérdida del patrón vascular que se extiende
Vómito y uso de diuréticos de distal a proximal
Ejercicio anaeróbico y uso de laxantes estimulantes Úlceras serpiginosas alternando con áreas de mucosa
Atracón reciente y consumo de fentermina sana
Uso de laxantes estimulantes y atracones El cuadro clínico es altamente sugestivo de Colitis ulcerativa crónica
El vómito y el uso de diuréticos son factores que contribuyen al desarrollo de inespecífica (CUCI: hematoquezia con pujo y tenesmo). Dicha enfermedad se
hipocalemia que es una etiología clara de íleo paralítico. caracteriza por afección universal del recto, continua, circunferencial y de
¿Cuál de las siguientes alteraciones de laboratorio, distal a proximal..
espera encontrar con mayor probabilidad en este La biopsia reportó colitis crónica con plasmocitosis
caso? basal con ramificación de criptas. ¿Cuál de las
Acidosis metabólica e hipercalemia siguientes no es una característica típica de esta
Alcalosis metabólica e hipocalemia enfermedad?
Alcalosis respiratoria e hipocalemia Afección únicamente del colon
Alcalosis metabólica e hipercalcemia Ileítis retrógrada en algunos casos
Debido a las causas subyacentes en este caso del íleo paralítico, lo más Enteritis segmentaria en cualquier sitio del tubo
frecuente en un paciente con vómito y/o consumo de diuréticos, es la
digestivo
presencia de alcalosis metabólica hipocalémica.
Inflamación circunferencial continúa en recto
La CUCI se caracteriza por afección circunferencial continua y simétrica del
CASO CLÍNICO 3 recto que se extiende de distal a proximal. Dicha entidad afecta únicamente
Hombre de 25 años de edad sin antecedentes de el colon y en aproximadamente 20% de los casos de colitis extensa
(pancolitis) puede observarse ileítis retrógrada. La enteritis segmentaria es
importancia. Inició hace 1 semana con evacuaciones una característica de la enfermedad de Crohn.
sanguinolentas intermitentes en escasa cantidad, ¿Cuál de los siguientes factores es poco probable que
acompañadas de pujo y tenesmo por lo que acude a haya contribuido al cuadro?
consulta. A la exploración física, paciente se encuentra Suspensión de tabaquismo de larga evolución
con signos vitales normales, no tiene dolor abdominal Tabaquismo de larga evolución
a la palpación y no hay alteraciones al tacto rectal, Uso de AINES
aunque en el guante se observan restos hemáticos. Raza caucásica
¿Cuál de las siguientes no es una conducta apropiada El tabaquismo se considera un factor protector para el desarrollo de CUCI.
en este momento? Sólo 13% de los pacientes con CUCI son fumadores. La mayoría son no
fumadores o fumadores previos. Existe un gradiente de norte a sur para
Realizar coproparasitoscópico y coprocultivo enfermedad inflamatoria intestinal con mayor prevalencia en los países con
Toxina de C. difficile razas caucásicas.
Realizar colonoscopia
Medición de reactantes de fase aguda
Este fármaco es inapropiado en el tratamiento inicial ¿Cuál de las siguientes manifestaciones
de esta enfermedad: extraintestinales no se encuentra asociada a esta
Prednisona entidad?
Azatioprina Uveítis
Mesalazina Sacroileítis
Sulfasalazina Eritema nodoso
Las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina) no se consideran fármacos Dermatitis herpetiforme
para inducción de la remisión en CUCI debido a que el tiempo de inicio de La dermatitis herpetiforme se encuentra asociada a enfermedad celíaca no a
acción es muy prolongado (aprox. 6 semanas). Los esteroides y los Enfermedad de Crohn.
aminosalicilatos son medicamentos pilares para la inducción a la remisión en
este grupo de pacientes. ¿Cuál de los siguientes es el sitio afectado más
frecuente en esta enfermedad?
CASO CLÍNICO 4 Recto
Mujer de 24 años de edad. Inició hace 2 años con Íleon distal y colon derecho
episodios de dolor abdominal localizado en fosa ilíaca Estómago y duodeno
derecha. Ha acudido a urgencias en dos ocasiones ante Yeyuno
La localización más frecuente de la enfermedad de Crohn es la ileocolónica.
la posibilidad de apendicitis sin embargo dicho
¿Cuál medicamento descartarías para el manejo de
diagnóstico se ha descartado. En uno de los estudios
esta enfermedad?
de imagen se observó engrosamiento en los últimos 30
Mofetil micofenolato
cm del íleon terminal. En esta ocasión acudió al
Prednisona
presentar 2 evacuaciones hematoquézicas por lo que
Budesonida
se realizó colonoscopia encontrando úlceras lineales
Infliximab
profundas en íleon terminal y en colon derecho con El mofetil micofenolato no es un medicamento utilizado en el manejo de
áreas de mucosa sana circundante. pacientes con esta enfermedad.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones no corresponde
a esta enfermedad? CASO CLÍNICO 5
Afección transmural Hombre de 55 años acude al servicio de urgencias debido
Afección exclusiva del colon e íleon distal a ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho. A la
Afección de cualquier sitio del tubo digestivo exploración se encuentra taquicárdico. La exploración de
Formación de fístulas enterocutáneas abdomen muestra hepatomegalia y dolor a la palpación
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier sitio del tubo digestivo y su del hipocondrio derecho. Tiene antecedente de uso de
afección es transmural. Existen los fenotipos no perforante no estenosante, valproato por crisis convulsivas y niega ingesta de
estenosante y penetrante. Este último se asocia a la formación de fístulas.
alcohol. En los exámenes de laboratorio, destaca
¿Cuál de los siguientes hallazgos histopatológicos es
hiperbilirrubinemia de 15 mg/dL, BD 7 mg/dL, BI 8 mg/dL,
característico de esta enfermedad?
FA 130 U/L, GGT 400 U/L. No hay reactivo para medición
Plasmocitosis basal con ramificación de criptas de aminotransferasas. BH con Hb de 11 g/dL con VGM de
Granulomas caseificantes 110, leucocitos de 25000 / µL, INR 2.6. Creatinina 0.8
Granulomas no caseificantes mg/dL. Se realizó ultrasonido de hígado y vías biliares
Células inflamatorias con núcleos gigantes y cuerpos de observando hígado brillante sin dilatación de la vía biliar
inclusión y la vesícula biliar sin litos.
La presencia de granulomas no caseificantes es altamente sugestiva de
enfermedad de Crohn, lamentablemente su rendimiento diagnóstico es bajo
ya que solo se logran encontrar en 5% de las biopsias mucosas y en 30% de
los especímenes de resección intestinal.
¿Qué diagnóstico descartarías por no corresponder ¿Cuál de las siguientes terapéuticas te parece la menos
con el cuadro? viable en este caso?
Hepatitis viral Prednisona
Lesión hepática inducida por fármacos Abstinencia
Hepatitis alcohólica Pentoxifilina
Adenocarcinoma de páncreas Trasplante hepático
El cuadro clínico es sugestivo de inflamación del parénquima hepático. En Para considerar a un paciente candidato a trasplante hepático es necesario
este momento dentro del diagnóstico diferencial debemos tomar en cuenta contar con abstinencia de por lo menos 6 meses. Los esteroides son el
cualquier causa de hepatitis aguda (virus, toxinas, alcohol). No hay dilatación tratamiento de primera línea en hepatitis alcohólica y la pentoxifilina puede
de la vía biliar y el patrón de las PFH no sugiere en absoluto causas utilizarse en pacientes con falla renal, infecciones, sangrado o donde el uso
obstructivas (cáncer de páncreas). de esteroide se encuentra contraindicado.
Se realizó biopsia hepática transyugular, observando
esteatosis macrovesicular con infiltrado neutrofílico. CASO CLÍNICO 6
Con esta información y el cuadro clínico, ¿cuál sería su Hombre de 50 años con historia de consumo de alcohol
primer diagnóstico diferencial? excesivo. Acude a urgencias por incremento en el
Lesión hepática por valproato perímetro abdominal de 1 semana de evolución
Esteatohepatitis no alcohólica acompañado de edema de miembros inferiores.
Esteatohepatitis alcohólica La presencia de este hallazgo descarta patología por
Colangitis ascendente consumo de alcohol excesivo:
Muchos pacientes niegan la ingesta de alcohol inicialmente. La Hipertrofia parotídea
esteatohepatitis alcohólica es difícil de distinguir histológicamente de la no
alcohólica sin embargo la presentación de la segunda, no es aguda con Anemia macrocítica
hiperbilirrubinemia, fiebre y leucocitosis. Además existen varias pistas que Anillo de Kayser-Fleischer
orientan a consumo de alcohol (elevación de la GGT, macrocitosis en la BH).
Elevación de la GGT
¿Cuál es la fisiopatología subyacente más probable en El anillo de Kayser-Fleischer se observa en la enfermedad de Wilson.
este caso? Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere que
Toxicidad por acetaldehído y estrés oxidativo tomaba aproximadamente 300 mL de ron de 38GL
Esteatosis macrovesicular por síndrome metabólico diariamente durante varios años. ¿Cuál es el consumo
Hipersensibilidad al valproato diario aproximado en gramos de alcohol de este
Obstrucción del colédoco con infección bacteriana paciente?
secundaria 50 gramos
El principal mecanismo de toxicidad del alcohol es toxicidad por
20 gramos
acetaldehído. La producción de radicales libres mediante el sistema
microsomal produce daño y estrés oxidativo. 60 gramos
El laboratorio analizó la muestra inicial congelada para 90 gramos
Para calcular el consumo de alcohol en gramos se multiplica la cantidad de la
completar las pruebas de función hepática. ¿Cuál de
bebida en mL por el porcentaje de alcohol, en este caso (0.38) ya que se trata
los siguientes patrones de aminotransferasas es de una bebida de 38 grados GL. El resultado es el consumo de alcohol en mL.
probable encontrar con mayor probabilidad en este Posteriormente para convertir mL a gramos se multiplica por 0.78 (1 mL de
alcohol pesa 0.78 gramos). En este caso 300 mL x 0.38=114 mL de alcohol.
caso? 114 x 0.78=88.92 gramos.
ALT 500 U/L, AST 450 U/L ¿Cuál es la ingesta máxima diaria recomendada de
ALT 2500 U/L, AST 3000 U/L alcohol?
ALT 100 U/L, AST 220 U/L 60 gramos de alcohol en hombres
ALT 125 U/L, AST 100 U/L 30 gramos de alcohol en hombres
La hepatitis alcohólica de forma característica no eleva las aminotransferasas
de forma masiva. Usualmente son elevaciones de leves a moderadas y el 30 gramos de alcohol en mujeres
patrón característico es un predominio de la AST sobre la ALT (2:1). 20 gramos de alcohol en hombres
La ingesta máxima recomendada diariamente es de 20 gramos en mujeres y Destrucción biliar con lesión ductal florida
30 en hombres. A partir de 60 gramos el riesgo de esteatohepatitis alcohólica
aumenta considerablemente.
Ductopenia
¿Cuál es el tratamiento que se ha asociado a mejor Hepatitis lobulillar con polimorfonucleares
Hepatitis de interfase con células plasmáticas
pronóstico en estos casos? De acuerdo al cuadro clínico y los hallazgos, parece que se trata de una
Trasplante hepático temprano hepatitis autoinmune. El hallazgo histológico típico de esta entidad es
hepatitis de interfase. En algunos casos puede observarse lobulillar sobre
Abstinencia todo en etapas tempranas pero el infiltrado no es neutrofílico y usualmente
Uso de disulfiram se observa más en pacientes con falla hepática aguda.
Baclofeno ¿Cuál es la explicación de la elevación de las globulinas
La abstinencia es el pilar del tratamiento en cirrosis alcohólica. Los demás plasmáticas en esta paciente?
tratamientos se consideran auxiliares, algunos para lograr abstinencia, otros Translocación bacteriana
para tratar complicaciones.
Elevación monoclonal de la IgG
El paciente continuó bebiendo por 2 años más. Es
Elevación policlonal de la IgG
llevado por sus familiares a urgencias por Elevación policlonal de la IgM
encefalopatía. Actualmente lleva 1 semana sin tomar. La hepatitis autoinmune característicamente se asocia a hiperglobulinemia
Tiene ictericia, encefalopatía grado 3 con rueda IgG.
dentada y ascitis a tensión. Este paciente no es ¿Cuál es el tratamiento inicial de elección para esta
entidad?
candidato idóneo para:
Esteroides y azatioprina
Endoscopia
Azatioprina
USG hepático Mofetil micofenolato
Paracentesis Tacrolimus
Evaluación de trasplante hepático El tratamiento inicial de la hepatitis autoinmune puede ser con esteroide
como monoterapia en dosis altas (60 mg por día de PDN) o bien la
combinación de esteroide con azatioprina. Esta combinación ayuda a ahorrar
Hepatitis no infecciosa / Cirrosis/ Tumores de hígado dosis de esteroide y es la más utilizada en la actualidad. Los pacientes con
CASO CLÍNICO 1 cirrosis y colestasis tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por
tiopurinas por lo que en estos pacientes se prefiere sólo esteroide.
Mujer de 23 años de edad previamente sana. Inició
¿Cuáles son las metas terapéuticas y la duración
hace 3 meses con fatiga y artralgias. Posteriormente
necesaria del tratamiento en esta paciente?
se agregaron al cuadro dolor en hipocondrio derecho
El tratamiento puede suspenderse al normalizar las
por lo que acude a consulta. Exámenes de laboratorio:
transaminasas y las globulinas después de 6 meses
ALT 300 U/L, AST 280 U/L, FA 120 U/L, BT 1.8 mg/dL,
El tratamiento puede suspenderse al normalizar las
BD 0.8 mg/dL, BI 1 mg/dL. Globulina de 6 g/dL.
transaminasas y globulinas después de 18 meses
¿Cuál de los siguientes auxiliares de diagnóstico
La suspensión del tratamiento requiere nueva biopsia
evitarías en la evaluación inicial de esta paciente?
para confirmar remisión histológica y su duración es de
Ultrasonido de hígado y vías biliares
2 años
Colangiorresonancia magnética
El tratamiento debe continuar de por vida en todos los
Serología para VHA
pacientes en dosis de mantenimiento al lograr
Serología para VHE
Se trata de una paciente con un cuadro clínico de hepatitis aguda. El patrón
normalización de transaminasas
de las PFH es hepatocelular y no hay datos de colestasis por lo que no está Para suspender el tratamiento se requiere una duración de 2 años y debe
justificado realizar colangiorresonancia. El abordaje inicial de la hepatitis confirmarse remisión histológica antes de suspenderlo.
aguda requiere descartar causas virales.
Los exámenes complementarios no mostraron CASO CLÍNICO 2
alteraciones. Se solicitaron autoanticuerpos encontrando Mujer de 44 años de edad con historia de
ANAs positivos (1:160), AML positivos (1:160). El hipotiroidismo en tratamiento actual con levotiroxina.
hepatólogo sugirió realización de biopsia hepática. ¿Cuál Inició hace 3 meses con fatiga y prurito. El prurito es
de los siguientes hallazgos histológicos espera usted incapacitante. Su esposo refiere que los últimos meses
encontrar?
ha notado un cambio discreto en la coloración de la Las lesiones amarillentas son xantomas por hipercolesterolemia. Los
pacientes con CBP tienen niveles elevados de colesterol y curiosamente no
piel de la paciente y la salida de manchas amarillentas tienen un riesgo cardiovascular elevado.
en los párpados. En los laboratorios destaca BT 1
mg/dL, FA 800 U/L, GGT 500 U/L, Albúmina 4 g/dL, CASO CLÍNICO 3
Globulinas 5 g/dL. Hombre de 240 años de edad previamente sano. Tiene
¿Cuál de los siguientes hallazgos en los exámenes como antecedente un hermano fallecido a los 18 años
complementarios, esperaría usted encontrar con de edad por “hepatitis aguda” y una hermana de 30
mayor probabilidad en esta paciente? años con trastorno del movimiento no diagnosticado y
Hiperglobulinemia a expensas de IgG cirrosis hepática. Inició hace 10 semanas con fatiga.
Anticuerpos anti-músculo liso positivos Hace 2 semanas se agregó ictericia. Acudió con
Anticuerpos anti-mitocondriales positivos múltiples médicos quienes dieron tratamiento de
Colangiorresonancia con vía biliar arrosariada soporte para “hepatitis viral aguda” sin mejoría. Hace
Se trata de un cuadro típico de colangitis biliar primaria. 95% de los pacientes
con esta entidad, tienen anticuerpos anti-mitocondriales positivos.
2 días inició con alteración del estado de alerta con
En caso de realizar biopsia hepática, ¿cuál es el somnolencia. Actualmente tiene encefalopatía grado
hallazgo esperable? 3. Los exámenes de laboratorio: BT 5 mg/dL, BD 1
Lesión ductal florida y ductopenia mg/dL, BI 4 mg/dL, ALT 100 U/L, AST 220 U/L, FA 30
Inflamación colangiolar en capas de cebolla U/L. BH con Hb de 11 g/dL, LDH 500 U/L, INR 3.
Hepatitis de interfase con células plasmáticas Esta entidad se produce por acumulación de:
Hepatitis lobulillar con colestasis intrahepática Hierro
Al ser un cuadro típico de colangitis biliar primaria, el hallazgo histológico Cobre
típico es lesión ductal florida con granulomas y ductopenia. La inflamación Esfingolípidos
colangiolar en capas de cebolla es de CEP y la hepatitis de interfase es de
hepatitis autoinmune. Alfa-1-antitripsina
Se trata de un caso de falla hepática aguda muy probablemente secundaria
¿Cuál es el tratamiento de elección en esta entidad que a enfermedad de Wilson (historia familiar de muerte por falla hepática aguda,
se ha asociado a mejoría del pronóstico? anemia hemolítica, fosfatasa alcalina baja, AST>ALT). La enfermedad de
Colestiramina Wilson se produce por acumulación de cobre.
hipocondrio izquierdo por lo que acudió al servicio de ¿Cuál es la mejor forma de iniciar el tratamiento
urgencias. Exploración física: paciente taquicárdico y nutricional en este paciente?
con fiebre (38.5°C). La saturación de oxígeno al aire Mantener sin aporte calórico por los primeros 7 días y
ambiente es de 85% por lo que se pasa a área de después revalorar
hospitalización y se inicia oxígeno con puntas nasales Nutrición parenteral total
con corrección de la hipoxemia. Los exámenes de Nutrición enteral
laboratorio muestran BT 5 mg/dL, BD 4 mg/dL, BI 1 Vía oral
La nutrición enteral temprana se asocia con mejores desenlaces en
mg/dL, FA 200 U/L, ALT 200 U/L, AST 185 U/L. Amilasa pancreatitis aguda. La nutrición parenteral se reserva para los casos de pobre
1000 U/L, triglicéridos 500 mg/dL. Calcio corregido de tolerancia o bien cuando hay alguna condición que impida el uso del tracto
digestivo.
11 mg/dL.
El paciente ha evolucionado favorablemente, sin
¿Cuál es la causa más probable de la pancreatitis aguda
embargo, hace 1 día, se realizó tomografía de
en este paciente?
abdomen que mostró necrosis no encapsulada de 30%
Hipertrigliceridemia
del parénquima pancreático hacia el cuerpo y cola sin
Biliar
gas. El paciente no ha tenido datos de respuesta
Alcohol
inflamatoria sistémica ¿Cuál es la mejor conducta en
Hipercalcemia
La hipertransaminasemia y el resto de alteraciones de las PFH son sugestivas este momento respecto a la necrosis?
de pancreatitis biliar. El nivel de triglicéridos descrito para pancreatitis es Drenaje percutáneo de la necrosis
>1000 mg/dL. El paciente niega ingesta de alcohol y no hay algún otro dato Vigilancia expectante
orientador al respecto.
Dos horas después, inicia además con dolor en Punción de la necrosis e iniciar antibióticos si es positiva
hipocondrio derecho y nuevo pico febril acompañado de Iniciar antibióticos profilácticos
En pacientes con pancreatitis aguda y colecciones se prefiere el tratamiento
escalofríos. Se documenta hipotensión con TA de más conservador posible, en especial cuando son colecciones tempranas.
80/50mmHg que responde a líquidos. Además de
continuar con la reanimación, ¿cuál es la conducta más CASO CLÍNICO 4
apropiada en este momento? Hombre de 55 años, ex alcohólico actualmente. Inició
Antibióticos y vigilancia hace 2 meses con diarrea con esteatorrea y lientería en
CPRE y antibióticos abundante cantidad, acompañada de pérdida de 5 kg
Iniciar aminas de peso durante este período. Ha tenido episodios de
Realizar TAC y normar conducta a seguir de acuerdo a dolor epigástrico transfictivo de moderada intensidad
los hallazgos que lo incapacitan de sus actividades cotidianas.
Se trata de una pancreatitis aguda con colangitis, que es una de las pocas
indicaciones de CPRE temprana en pacientes con pancreatitis aguda (la otra Solicitaste estudio de imagen que mostró páncreas
indicación es colestasis persistente). atrófico con múltiples calcificaciones y litos
Se lleva a cabo el manejo que usted indicó, sin embargo intraductales con dilatación del conducto pancreático
el paciente persiste con datos de respuesta inflamatoria hasta 7 mm.
y a las 48 horas presenta hipoxemia refractaria que ¿Cuál es la causa más frecuente de la enfermedad de
requiere intubación endotraqueal. ¿Cuál de los siguientes este paciente?
parámetros clasificaría a este paciente como pancreatitis
Biliar
aguda grave?
Hipertrigliceridemia
Hipoxemia persistente
Tabaquismo
Hipoxemia refractaria
Alcohol
Obesidad mórbida y episodio de hipotensión transitorio La causa más frecuente de pancreatitis crónica es alcohol.
Hipotensión transitoria
La patología citada no es un factor de riesgo para: para control del dolor pero a largo plazo, la efectividad del tratamiento
quirúrgico es mayor.
Adenocarcinoma de páncreas
Obstrucción de la vía biliar
CASO CLÍNICO 5
Obstrucción del duodeno
Mujer de 60 años de edad. Hace 1 mes acudió a una
Cistadenomas serosos de páncreas
La pancreatitis crónica no es un factor de riesgo para desarrollo de
revisión con su gastroenterólogo, quien solicitó una
cistadenomas serosos de páncreas. Como complicaciones puede ocasionar tomografía abdominal, encontrando una lesión
obstrucción del biliar y duodenal y en un porcentaje pequeño, quística en la cabeza del páncreas de 2 cm de diámetro
adenocarcinoma de páncreas.
con patrón en panal de abejas. La describen como una
¿Cuál es el tratamiento inicial recomendado para la
lesión lobulada con múltiples microquistes en su
diarrea malabsortiva en este paciente?
interior con una cicatriz central. No hay dilatación del
Descompresión del conducto pancreático
conducto pancreático ni de la vía biliar.
Enzimas pancreáticas sin cubierta entérica
¿Cuál es el siguiente paso en el abordaje
Enzimas pancreáticas con cubierta entérica
diagnóstico/terapéutico en esta paciente?
Antibióticos
El tratamiento inicial de elección para la insuficiencia exocrina es lipasa Ultrasonido endoscópico con biopsia
pancreática, por lo menos 30000 U diarias. Pancreatografía endoscópica
El paciente ha mantenido seguimiento en la consulta Resección de la lesión
externa, sin embargo en los últimos meses ha tenido Vigilancia expectante
aumento progresivo del dolor. ¿Cuál efecto adverso no Con el estudio de imagen realizado, queda claro que se trata de un
cistadenoma seroso de páncreas el cual tiene un extraordinariamente bajo
se relaciona con el tratamiento médico de elección en potencial maligno. Se encuentra en una localización típica de este tipo de
el control a largo plazo del dolor moderado a grave en tumores (cabeza), su morfología por imagen es típica (microquistes y cicatriz
pancreatitis crónica? central), no hay síntomas y no hay datos de obstrucción por lo que la paciente
puede ser vigilada sin necesidad de otro estudio diagnóstico.
Constipación
¿Cuál es el potencial de transformación maligna de la
Somnolencia
neoplasia quística en esta paciente?
Úlcera péptica
0-1%
Dependencia
Los efectos adversos son dismotilidad intestinal (constipación, retraso en el
5%
vaciamiento gástrico), dependiendo del opiáceo los efectos cognitivos son 10%
variables pero pueden causar somnolencia y finalmente, el efecto más 30%
indeseable que limita el uso de opiáceos en pancreatitis crónica es el El potencial maligno es prácticamente nulo y esta es una de las razones por
desarrollo de tolerancia/dependencia y adicción a opiáceos en algunos las que se recomienda tratamiento expectante.
pacientes.
La hermana de la paciente de 52 años, se quedó
Se optimizó el tratamiento médico del paciente, sin
preocupada y ella también se realizó una tomografía
embargo continúa con dolor. Se realizó nueva
que mostró una lesión quística en la unión del cuerpo
tomografía, encontrando los litos intraductales
del páncreas con la cola. Dicha lesión tiene un
previamente observados con dilatación del conducto
diámetro de 3 cm, es de aspecto macroquístico y tiene
pancreático a 8 mm sin otras alteraciones. Con esta
calcificación periférica. Al interrogatorio refiere que se
información, de los siguientes, ¿Cuál es el mejor
encuentra asintomática. ¿Cuál de las siguientes
tratamiento a ofrecer en este momento?
opciones es característica exclusiva en esta lesión?
Pancreatoduodenectomía (Whipple)
Tiene potencial maligno y debe resecarse
Pancreatectomía-total
Se comunica con el conducto pancreático
Pancreatectomía distal con esplenectomía
Solo las mujeres son afectadas por esto tumores
Pancreatoyeyuno anastomosis (Puestow)
En general en pancreatitis crónica, siempre se prefiere conservar la mayor Su principal característica histológica es la presencia de
parte de parénquima pancreático. Los pacientes con dilatación del conducto estroma ovárico
pancreático son los mejores candidatos a procedimientos derivativos ya que Se trata de un tumor mucinoso que tiene aspecto típico por imagen
su anatomía permite hacer la pancreatoyeyuno anastomosis laterolateral (macroquístico con calcificación periférica en cáscara de huevo). Este grupo
con descompresión del parénquima pancreático. Se ha comparado de tumores son casi exclusivos de mujeres.
tratamiento quirúrgico vs endoscópico y a corto plazo tienen eficacia similar
La paciente es médico y no desea tratarse e insiste en ¿Cuál de los siguientes se desconoce como un factor de
la realización de un ultrasonido endoscópico con riesgo para el desarrollo de este tipo de neoplasias?
aspiración. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es Pancreatitis crónica
característico en este tipo de lesiones? Tabaquismo
Elevación del antígeno carcinoembrionario en el Neoplasia intraductal papilar mucinosa
líquido Edad 20-30 años
Elevación del Ca-19-9 en el líquido Estos tumores típicamente se observan en pacientes de edad avanzada.
hematoquezia en cantidad moderada. En los exámenes ¿Cuál de las siguientes no es una manifestación
de laboratorio destaca Hb 11 g/dL, VGM 85, VSG 50 extraintestinal típica de esta enfermedad?
mm/h. Se realizó una tomografía de abdomen que Eritema nodoso
mostró engrosamiento concéntrico del íleon terminal y Pioderma gangrenoso
la válvula ileocecal, coprocultivos y Uveítis
coproparasitoscópicos que fueron negativos. Artropatía axial
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente? Penfigoide ampolloso
El penfigoide ampolloso no es una entidad asociada a la enfermedad
Colitis ulcerativa inflamatoria intestinal.
Ileítis por Y. enterocolítica
Enfermedad celíaca CASO CLÍNICO 7
Amebiasis intestinal Mujer de 42 años de edad con diagnóstico reciente de
Enfermedad de Crohn hipercolesterolemia. Su último perfil de lípidos reportó
un colesterol total de 330 mg/dL. Inició hace 6 meses Esfinterotomía endoscópica
con fatiga y prurito el cuál en ocasiones es El ácido ursodesoxicólico es el tratamiento de elección en los pacientes con
colangitis biliar primaria y los pacientes que responden bioquímicamente
incapacitante. Su esposo refiere que ha notado cambio tienen mejor pronóstico que aquellos sin respuesta.
en la coloración de su piel. ¿Cuál de los siguientes tratamientos NO es útil en el
De acuerdo a los datos comentados, ¿Cuál de las manejo del prurito?
siguientes manifestaciones clínicas no sería Colestiramina
concordante con el cuadro de la paciente? Plasmaféresis
Xantelasmas Sertralina
Xantomas Rifampicina
Tiroiditis Prednisona
Boca seca Los esteroides no son útiles en el tratamiento del prurito por CBP. La primera
Colangitis de repetición elección para el tratamiento del prurito en CBP es la colestiramina. El resto
de opciones puede utilizarse en algún punto del tratamiento. La
Se trata de un cuadro típico de colangitis biliar primaria. Dicha entidad se
plasmaféresis puede ser útil para el prurito refractario a tratamiento médico
asocia con dislipidemia con hipercolesterolemia con xantomas y xantelasmas
y en casos extremos el prurito per se es una indicación de trasplante de
resultantes. La hepatopatía autoinmune asociada a colangitis de repetición
hígado.
es la colangitis esclerosante primaria.
Se realizaron exámenes de laboratorio que mostraron
BT 1 mg/dL, ALT 35 U/L, AST 33 U/L, FA 525 U/L, CLINICAL CASE 8
albúmina 4 g/dL. El USG hepático fue reportado A 60 year old woman with a history of longstanding HCV
normal. De acuerdo a su primera sospecha diagnóstica compensated cirrhosis, and a recent ankle sprain,
¿Cuál de los siguientes exámenes complementarios presents to the emergency department with a 2 week
tiene mayor probabilidad de aportar información history of abdominal swelling and lower limb edema.
diagnóstica en esta paciente? Physical examination reveals normal vital signs.
Anticuerpos anti-nucleares Abdominal examination reveals caput medusae, diffuse
Anticuerpos anti-mitocondriales abdominal distension with shifting dullness. There’s not
Anticuerpos anti-músculo liso pain upon palpation. She has never been told to have
Anticuerpos anti-LKM 1 ascites. After the consult finishes the patient
Anticuerpos anti-SLA remembered that she has been taking NSAIDS for the
El 95% de los pacientes con colangitis biliar primaria tienen anticuerpos ankle sprain for the last two weeks.
antimitocondriales positivos. Which of the following is the most useful clinical clue
El estudio previamente solicitado fue reportado for the diagnosis of ascites?
positivo. ¿Cuál es el siguiente paso en el abordaje Fluid wave test
diagnóstico? Shifting dullness
Biopsia hepática Flank percussion
Solicitar nivel de globulinas Protruding umbilical hernia
Con la información actual ya tenemos diagnóstico Iceberg sign
Anticuerpos anti-fosfolípidos Which of the following is the best next step in the
Colangiorresonancia magnética workup of this patient?
Para integrar el diagnóstico de colangitis biliar primaria basta con cumplir 2
de 3 de los siguientes criterios: Elevación de fosfatasa alcalina o GGT,
Abdominal ultrasound
Anticuerpos antimitocondriales positivos, o hallazgos histológicos típicos Diagnostic paracentesis
(lesión ductal florida). Esta paciente ya tiene 2 de los criterios y no es Abdominal CT
necesario realizar más pruebas.
Observe her response to diuretics
¿Cuál es el tratamiento de elección en este caso?
TIPS
No existe tratamiento específico The first step in the work up of any patient with ascites that has been recently
Atorvastatina diagnosed is paracentesis. The first tests to perform on the ascites samples
Prednisona are PMN count, albumin and total proteins. Once you have categorized the
ascites as portal hypertensive vs non-portal hypertensive, the further workup
Ácido Ursodesoxicólico must be individualized.
Which of the following is NOT a factor that contributes
to new onset ascites in a patient with previously CLINICAL CASE 9
compensated cirrhosis? A 40 year old obese woman without relevant medical
Acute kidney injury history, presents to emergency department with 2
Hepatocellular carcinoma hours of severe upper abdominal pain with radiation to
Portal vein thrombosis the back. She reports that this is the worst pain ever and
Progression of the primary liver disease compares it to a knife that penetrates her abdomen
Encephalopathy towards her back. Since the beginning of her symptoms
Encephalopathy, as ascites is another condition that defines decompensation she has had about 5-6 episodes of copious bilious
in cirrhosis. Encephalopathy can coexist with ascites but by itself is not a
factor that contributes to new onset ascites, rather is a marker of emesis. Her vital signs are HR 110, RR 22 and BP
decompensation. 110/70mmHg. Physical examination reveals tenderness
The ordered laboratory tests revealed Cr 1.6 mg/dL to palpation with guarding.
(two weeks ago 0.7 mg/L), FeNa 0.1. Ascites fluid Which of the following is NOT an appropriate initial
samples revealed a PMN count of 125xhpf and the option in this patient diagnosis/management?
serum ascites albumin gradient was reported in 2 Crystalloid infusion / opioid analgesia
mg/dL. Which of the following options is not Nasogastric tube
appropriate in the workup/treatment at this point? Abdominal USG
Albumin 1 g/kg Serum lipase
Hold NSAID use Begin antibiotics
Renal USG There’s no role for prophylactic antibiotics in the absence of established
infection in acute pancreatitis.
Urinary sediment
After 2 hours, with your initial management the
Furosemide
The first step in the management of acute kidney injury in cirrhosis is patient appears more comfortable, her vitals are
withholding any nephrotoxic drug. Diuretics cause azotemia primarily by stable. Laboratory tests reveal creatinine 1 mg/dL,
volume depletion. Once nephrotoxic drugs are withheld, the next step is
BUN 18 mg/dL, lipase 1200 U/L, Hematocrit 44%,
expansion of the intravascular volume with albumin (especially in those with
stage 2 or 3 acute kidney injury). Parallel, it’s important to rule out other Hemoglobin 13.5 g/dL, triglycerides 180 mg/dL,
causes of acute kidney injury as obstructive renal failure (renal USG), acute Bilirubin 5 mg/dL, Conjugated B 3.5 mg/dL,
tubular necrosis (sediment), Glomerulopathies (Sediment, erythrocyte and
protein counts in urine).
Unconjugated B 1.5 mg/dL, AST 300 UL, ALT 320 U/L,
After 48 hours of optimal medical management, the alkaline phosphatase 280 U/L. Which of the following
patient continue to deteriorate. Laboratories show Cr is the most likely cause of the clinical picture in this
3.5. You have ruled out structural causes of kidney patient?
injury and currently there’s no identified infection. Persistent obstruction of the cystic duct by a stone
Which of the following is not an appropriate option in Choledocolitiasis
the management of this patient? Pancreatic head mass
Albumin + terlipressin Pancreatic ductal calcifications
Albumin + norepinephrine Pancreas divisum
This patient clearly has pancreatitis (pain + 3x lipase elevation). The
Speed-up workup for liver transplant laboratory test abnormalities (cholestasis, moderate hypertransaminasemia)
Paracentesis as needed for tense ascites are suggestive of biliary tract obstruction.
Dialysis After 6 hours the patient deteriorates. She begins with
This patient has Type 1 hepatorrenal syndrome which is a form of acute dyspnea and tachypnea. The pulse oximetry shows a
kidney injury in cirrhotic patients characterized by peripheral vasodilation
and intense renal vasoconstriction. The treatment of choice is a combination
SaO2 of 80% (room air). Because of accessory
of a volume expander (albumin) plus vasopressors (Terlipressin or respiratory muscle use you decide to intubate the
norepinephrine) to increase renal perfusion pressures. Dialysis has no role as patient and transfer her to the ICU. Which of the
an initial treatment for hepato-renal syndrome. Hepatorrenal syndrome has
a very poor prognosis and medical treatments are only a bridge to transplant following options is NOT true about current patient
which is the most effective an also the only mean to achieve long term condition?
survival.
According to Atlanta classification she has acute severe walled off, is highly unlikely to achieve drainage and it’s better to wait until
the necrosis become walled-off to intervene. It has been described that early
pancreatitis necrosectomy increases mortality and is not an appropriate strategy.
There’s not enough information at this point to classify
the severity of this patient pancreatitis
Diagnosis of acute severe pancreatitis mainly depends
on persistent organ failure CLINICAL CASE 10
If the patient improves in the next hours and can be A 70 year old, previously healthy man presents with
extubated, the pancreatitis could be classified as painless jaundice and itching over the last 2 months. He
moderate reports a 10 kg weight loss. Physical examination reveals
The patient has some predictors of severe acute a thin man. Abdomen is soft but tender to deep
pancreatitis but right now it cannot be classified as such palpation in the epigastric area. Laboratory tests report
Atlanta classification defines acute severe pancreatitis as persistent organ
failure that lasts more than 48 hours according to Marshall Criteria. Although
a Total bilirubin of 5 mg/dL, direct bilirubin 4.1 mg/dL,
it’s very likely that this patient behaves as severe, only about 8 hours have alkaline phosphatase 220 U/L. Abdominal CT shows a
elapsed since admission. This question is to illustrate that the diagnosis of 2.8 cm solid mass localized within the pancreatic head
acute severe pancreatitis is retrospective and is one of the pitfalls of Atlanta
classification. Because of this, patient must be aggressively resuscitated. with common bile duct dilation. There’s no evidence of
After 24 hours in the ICU, the patient is improving. Her vascular invasion.
current laboratory tests reveal a total bilirubin of 3 Which of the following is the most appropriate next
mg/dL, conjugated bilirubin of 1.8 mg/dL, step in management?
unconjugated bilirubin of 1.2 mg/dL, alkaline Schedule an ERCP
phosphatase of 200 U/L, AST 150 U/L and ALT 150 U/L. Schedule a EUS with FNA
One of the senior attending physicians suggest an early Pancreaticoduodenectomy
ERCP. What’s the best strategy in the management of Refer him to medical oncology for chemotherapy
this patient biliary tract? Palliative care
The standard of care of resectable pancreatic head masses is
Program an early ERCP right now pancreatoduodenectomy. If the patient doesn’t have cholangitis, it’s
ERCP when patient is discharged from the ICU preferable not to manipulate the biliary tract before the surgery. Because
ERCP if the patient has cholangitis at some point with CT information the mass is resectable, there’s no need for further local
staging tests.
Not perform ERCP under any circumstance
The preliminary report of the surgical pathologist is a
Perform a biliary tract percutaneous drainage right now
The most powerful indication for an ERCP in the context of acute biliary
malignant lesion but he wants to further analyze the
pancreatitis is the presence of cholangitis. At this point, endoscopic drainage specimen to sign the final diagnosis. Considering
of the biliary tract may be live saving. Also in patients with persistent epidemiology, which of the following is the most likely
cholestasis ERCP is an option. Otherwise risk surpasses benefits.
diagnoses?
She is discharged to a general ward after 2 days in the
Lymphoma
ICU. After 2 weeks she appears well but begins with
Ductal adenocarcinoma
intermittent fever. Laboratory tests show a white
Acinar adenocarcinoma
blood cell count of 18000/µL. Abdominal CT shows a
IgG4 chronic pancreatitis
poorly demarcated area of peripancreatic necrosis
Retroperitoneal sarcoma
near the tail with gas bubbles. Which of the following The most frequent type of pancreatic cancer is ductal adenocarcinoma.
is the best strategy for the management at this point? Which of the following imaging features would not be
Perform a fine needle aspiration biopsy expected in a patient with your diagnosis?
Initiate antibiotics and defer interventional procedures Pancreatic duct dilation
Perform open necrosectomy Atrophic pancreas
Perform endoscopic necrosectomy Diffuse pancreatic enlargement with sausage
Percutaneous drainage appearance
This patient has an acute pancreatic necrosis (not surrounded by a capsule)
that has clear imaging signs of infection (gas bubbles) and her clinical state is Non-enhancing mass
stable. She can be safely managed with antibiotics. Because the necrosis isn’t Vascular invasion in some patients
Sausage appearance is a typical feature of Ig-G4 chronic pancreatitis.
Which of the following is NOT a typical feature of this
disease?
It’s one of the most lethal cancers
At time of presentation, tumors in the head are smaller
than those in the body and tail
Only 10-20% are resectable at diagnosis
Superior mesenteric artery invasion makes tumor
unresectable
Common liver duct invasion makes tumor unresectable
The resectability of the tumor mainly depends on vascular invasion. In
general, is worse when an artery is compromised (it could be celiac axis or
superior mesenteric artery). Sometimes there are lesions with portal vein
invasion that are amenable to surgery. When there is doubt about the
resectability status it’s better to perform an endoscopic ultrasound to clarify
this matter.
When this group of patients need medical treatment,
which of the following is NOT a usual option?
Gemcitabine
Oxaliplatin
Fluouracil
Prednisone
Irinotecan
Steroids have no role in the management of pancreatic adenocarcinoma.