3B – 2

GUIA DE PRÁCTICA

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Enfermería
Cuidado Enfermero al Adulto con Problemas Quirúrgicos

AUTORES: Mg. Gaby Chávez Zegarra

Lic. Ruth Ávila Ochoa
Lic. Aída Tenorio Sancho Dávila Chirinos
Lic. Dionisia Taco Prado.
Lic. Lita Masgo Lara
Lic. Mirtha Vizarreta Iraola.
Lic. Dora Cuno Huarcaya
Lic. Marx Velásquez Calderón
Lic. Paula Pauro Puro
Lic. Biahayne Ricce Carlos

2017

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 INTRODUCCIÓN

En la última década los avances en materia de salud han tenido un crecimiento y desarrollo vertiginoso,
cada día se desarrolla nuevos tratamientos médicos, quirúrgicos y farmacológicos que han hecho que cada
día se incorpore nuevos lineamientos para el manejo de enfermedades, a eso se le suma el desarrollo
tecnológico que ha sido incorporado a los progresos y procedimiento médicos colocando a la Medicina en
los mas alto estándares de desarrollo y calidad que se ha logrado llegar.

Enfermería es un conjunto de conocimientos y acciones necesarias para prestar el cuidado a la persona

usuaria que requiera en diferentes actividades considerando los niveles de prevención: promoción de la
salud, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; ello propone una atención directa, investigación, docencia,
administración como función general (Balderas 1998).Enfermería aplica conocimientos y posee ética,
autonomía y es social porque asegura un cuidado integral respetando la individualidad y derecho de la
persona usuaria.

Esta guía de práctica de Enfermería en Cuidado Enfermero al Adulto con Problemas Quirúrgicos contiene
procedimientos para la cuidado de la persona usuaria hospitalizado, cuya finalidad es que el estudiante
aplique durante la atención de la persona usuaria para asegurar un cuidado integral con calidad,
amabilidad, cordialidad, respetando su individualidad y derecho así evitando errores en los procedimientos
que se efectúa a la persona usuaria, porque en el aula de clases recibe los cuidados de las patología, todo
ello permite fortalecer el desarrollo del aspecto psicomotriz y afectivo.

Esta guía de procedimientos constituye una fuente de consulta para el desarrollo de las prácticas dentro de
ellas se incluye como: cuidados en personas usuarias en el pre intra y post operatorio, los procedimientos
derivados del tratamiento quirúrgico entre otros.

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 INDICE GENERAL

CONTENIDO PG
Guía Práctica N°1: Preparación del paciente Preoperatoria 04
Guía Práctica N°2: Ambientes, equipo quirúrgico y equipamiento de Sala de Operaciones 08
Guía Práctica N°3: Cuidados de enfermería en el intra operatorio 14
Guía Práctica N°4: Cuidados Post operatorio inmediato en sala de recuperación 19
Guía Práctica N°5: Cuidados Post operatorio inmediato y mediatos 23
Guía Práctica N°6: Cuidados de enfermería al usuario con complicaciones post operatorias 27
Guía Práctica N°7: Medidas de Bioseguridad 31
Guía Práctica N°8: Desinfección y esterilización 42
Guía Práctica N°9: Balance Hidroelectrolítico 48
Guía Práctica N°10: Curación de catéter venoso central 51
Guía Práctica N°11: Medición de la presión venoso central 53
Guía Práctica N°12: Medición de la presión intra abdominal 56
Guía Práctica N°13: Curación de herida Simple y compleja 59
Guía Práctica N°14: Cambio de bolsa de colostomía 61
Guía Práctica N°15: Alimentación por gastroclisis 62
Guía Práctica N°16: Nutrición Enteral 64
Guía Práctica N°17: Nutrición Parenteral 67
Guía Práctica N°18: Drenaje Torácico 70
Guía Práctica N°19: Fisioterapia Respiratoria 76
Guía Práctica N°20: Gasometría arterial 78
Guía Práctica N°21: Ventilación mecánica 81
Guía Práctica N°22: Nebulización | 85
Guía Práctica N°23: Aspiración de secreciones 87
Guía Práctica N°24: Colocación de sonda de Foley 89
Guía Práctica N°25: Lavado vesical 91
Guía Práctica N°26: Drenaje vesical Supra púbico 94
Guía Práctica N°27: Manejo y cuidado del drenaje Laminar 96
Guía Práctica N°28: Manejo y cuidado de drenajes Tubulares, hemovac o hemosuc, Kerht
y JacK PracKson 98
Guía Práctica N°29: Biopsia 101
Guía Práctica N°30: Endoscopias 103
Guía Práctica N°31: Colonoscopia 106
Guía Práctica N°32: Paracentesis abdominal 109
Guía Práctica N°33: Broncoscopia 112
Guía Práctica N°34: Espirometría 114
Guía Práctica N°35: Tracción cutánea y esquelética 116
Guía Práctica N°36: Valoración Neurológica 118
Guía Práctica N°37: Escala de Glasgow 123
Guía Práctica N°38: Escala de Ramsay 125
Guía Práctica N°39: Punción Lumbar 127
Guía Práctica N°40: Electrocardiograma 129
Guía Práctica N°41: Administración de anticoagulantes orales 132
Guía Práctica N°42: Atención de enfermería al paciente gran quemado 134
Guía Práctica N°43: Manejo del dolor 139

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 I. PRACTICA Nº 1. PREPARACION DEL PACIENTE PREOPERATORIA
(FISICA Y PSICOLOGICA)

1.1. Marco teórico

La valoración del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente (en forma electiva o de urgencia), para
llevarlo a las condiciones óptimas que le permiten afrontar este trauma. El acto quirúrgico surge de la
realización y evaluación de una historia clínica correctamente confeccionada que permita establecer un
diagnóstico, certero y oportuno.
La preparación del paciente se inicia cuando el paciente decide realizarse la intervención quirúrgica y
termina cuando el paciente es trasladado al quirófano .En el preoperatorio los cuidados deben orientarse a
mejorar el estado general del paciente, corregir el déficit, mantener y/o recuperar el estado nutricional,
prevenir la infección y planear la intervención quirúrgica correcta a través del examen médico, anamnesis y
estudios complementarios de rutina y especiales.
La preparación preoperatoria es un proceso integral de enfermería que comprende importantes aspectos de
soporte emocional y psicológico, así como aquellos pertinentes a las condiciones físicas.

La Valoración física.
Tiene como objetivo principal Identificar y modificar, si es posible, los factores de riesgo que puedan
influir en el tratamiento quirúrgico. El paciente tiene que estar en condiciones óptimas. En la cirugía de
aparato gastrointestinal indican enema evacuante.

Valoración Psicológica:
Cualquier intervención quirúrgica va generalmente precedida de algún tipo de reacción emocional
manifiesta o no en el paciente. A través de una historia minuciosa el enfermero descubrirá inquietudes o
preocupaciones que pueden ejercer un impacto directo sobre la experiencia quirúrgica. Si la operación es
programada el paciente queda en reposo absoluto desde las 12 horas anteriores a la cirugía.

Consideraciones generales:
Utilizar las medidas de bioseguridad durante el procedimiento.
 La preparación del paciente pre quirúrgico física y psicológico debe realizarse solo cuando acepta
el acto quirúrgico.
 Preparar el material necesario: solución, número de la sonda rectal.
 Explicar al paciente la técnica a utilizar.
 Mantener la intimidad del paciente utilizando (biombos o cortinas).
 Proporcionarle el mejor ambiente físico posible para superar su ansiedad.
 Utilizar sonda rectal número 20 para realizar los enemas: rectal, ileostomía y colostomía.
 Utilizar maquina rasuradora descartables para evitar la contaminación.
 Evaluar las características de la piel con la finalidad de mantener el cuidado pre operatorio de la
piel, libre de microorganismo y su integridad fisiológica.
 Observar piel del paciente colostomizado y la consistencia de las heces

1.2. Competencias
 Identificar los materiales necesarios para la preparación física de los pacientes en el pre
operatorio.
 Realizar la preparación física: rasurada, enemas corte de uñas de manos y pies cumpliendo
con las normas de bioseguridad.
 Brindar apoyo emocional al paciente programado a SOP.

1.3. Materiales y Equipos necesarios

1.3.1 Rasurado de la zona operatoria

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  Rasuradora
 Solución antiséptica
 Gasas estériles
 Vendas
 Esparadrapo.
 Guantes estériles
1.3.2 Corte de uñas: de manos y pies
 Tijeras para corte de uñas
 Alicate
 Solución antiséptica
 Gasas estériles
1.3.2 Enemas Evacuante
 Solución de irrigadora
 Jabón Líquido
 Gasas
 Lubricante hidrosoluble
 Esparadrapo
 Bolsa para desechos

1.4 . Procedimiento:
1.4.1 Rasurado zona operatoria
 Realizar el lavado de manos
 Fundamento: Elimina gérmenes patógenos de la superficie de la piel mediante el mecanismo
de arrastre, disminuyendo el riesgo de infección en el procedimiento.
 Preparar el equipo y los materiales con los accesorios necesarios para la preparación física del
paciente(rasurado)
Fundamento: Asegura el procedimiento en forma rápida y eficiente
 Explicar al paciente el procedimiento que se va realizar.
Fundamento: Demuestra respeto al paciente contribuyendo a disminuir su ansiedad y favorece su
colaboración
 Proteger la intimidad del paciente.
Fundamento: Brindarle seguridad
 Transmitir una sensación de comprensión empática
Fundamento: Evitar que el paciente experimente sentimientos de inquietud, aprensión y activación
del sistema nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e inespecíficas.
 Colocar la mascarilla
Fundamento: Actúa como mecanismo de barrera contra la trasmisión de Infecciones.
 Proceder a ubicar la zona operatoria abdominal o púbica jabonarla o lubricarla y rasurar de la zona
superior hacia la zona inferior.
Fundamento: Facilita realizar el rasurado más efectivo.
1.4.2 Corte de uñas: de manos y pies
 Retire el esmalte de las uñas de las manos y pies
Fundamento: con el fin de verificar la cianosis distal de la paciente en el momento de la operación.
 Evalué las uñas de los pies y empieza a recortar suavemente.
Fundamento: Con el fin de mantener la integridad de las uñas
 Enviar al paciente a bañarse en la ducha.
Fundamento: Favorece la limpieza integral del paciente.
1.4.3 Enema evacuante
 Se invita a la paciente al tópico y se le informa que se acueste en la camilla en decúbito lateral
izquierdo con la pierna superior flexionada o posición de sims.
Fundamento: Es la posición correcta para la colocación de enema.

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  Calzado de guantes quirúrgicos
Fundamento: Actúa como mecanismo de barrera contra los microorganismo.
 Preparar la solución jabonosa en un recipiente, colocar en el sistema irrigación y conectar la sonda
rectal purgar el sistema y pinzarlo.
Fundamento: Incrementar el peristaltismo abdominal y lograr una evacuación completa
 Lubricar la sonda abundantemente.
Fundamento: Ayuda a deslizar suavemente la sonda rectal
 Separar los glúteos con una mano y visualizar el ano y con la otra mano introducir la sonda
suavemente de 7 a 10cm mantenerla sujeta y abrir la pinza reguladora hasta que el líquido penetre
lentamente.
Fundamento: Facilitar el reblandecimiento de las heces y la expulsión de las heces, estimulando
el peristaltismo favoreciendo la expulsión de los gases.
 Recomendar que la paciente respire profunda y lentamente mientras dure el procedimiento.
Fundamento: Es importante retener la solución el tiempo posible para evitar molestias a la
paciente.
 Mantener el sistema de irrigador por encima de los 45 cc por encima del recto del paciente.
Fundamento: Lograr un ingreso favorable.
 Proceda a retirar la sonda rectal suavemente y pidiendo que se relaje
Fundamento: Permite al paciente a liberarse de la presión adquirida durante el procedimiento.
 Acomodar a la paciente y explicarle que después de 10 minutos vaya al baño y visualizar las
características de las heces.
Fundamento: Garantice una buena limpieza gastrointestinal.
 Retirarse los guantes y lavarse las manos.
Fundamento: reduce la transición de microorganismo.
1.4.4 Enema a pacientes colostomizados.
 Retiramos la bolsa de drenaje o tapón del estoma del paciente.
Fundamento: para eliminar los residuos intestinales
 Colocar una bolsa de drenaje abierta sobre el estoma
Fundamento: Para visualizar el contenido el contenido gastrointestinal
 Lubricaremos la punta de la sonda evitando lesionar el estoma o la mucosa del colon y la
introduciremos a través de la abertura superior de la bolsa en el estoma muy suavemente y sin
forzar.
Fundamento: Garantiza una introducción correcta y sin dolor
 El paciente debe permanecer tranquilo y respirando profundamente.
Fundamento: Disminuir la ansiedad
 Finalizada la administración del enema retiramos la sonda rectal y cerramos la parte inferior de la
bolsa tras dejar salir el inicio de líquido y heces unos 20 minutos.
Fundamento: Aumentar el peristaltismo y hacer un arrastre total.
 Esperaremos aproximadamente ½ a 1 hora para retirar la bolsa de drenaje con lo que podremos
valorar color, consistencia y cantidad.
Fundamento: Con la finalidad de cuantificar la salida de la solución.
 Limpiaremos bien el estoma y lo secaremos observando posibles irritaciones de la piel luego
colocar una bolsa de drenaje nuevo
Fundamento: Disminuir la contaminación y verificar las características de la piel y proteger la
ostomia.
 Retiraremos todo el material utilizado, desechando, limpiando y desinfectando según proceda.
Fundamento: Reduce la trasmisión de microorganismo patógenos.
 Registraremos el procedimiento realizado cantidad características de las heces e incidencias que
surgieran en la historia del paciente.
Fundamento: Lograr una buena valoración del procedimiento realizado.

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 1.4.5 Preparación del paciente con solución klean-Prep
Klean-prep es una solución osmótica para ingerir por vía oral es un evacuante limpiador del tracto
gastrointestinal, se utiliza para el lavado colon. Son 4 sobre que equivale a 4 litros de solución.
Cada sobre se prepara en un litro de agua es preferible tomar 2 litros en la tarde y 2 litros en la
noche.
1.4.6. Pruebas preoperatorias, necesarias y específicas para la intervención:
 Pruebas cruzadas (fecha reciente)
 Hematimetría (fecha reciente)
 Rx. Tórax (fecha reciente)
 E.KG (fecha reciente)
 Bioquímica (fecha reciente)
 Pruebas de coagulación (fecha reciente)
 Informe de anestesia (fecha reciente)

1.5 . Resultados
 El alumno realizará la técnica correcta de la preparación física del paciente
 El alumno será capaz de administrar el enema evacuante por el estoma.
 El alumno lograra disminuir la ansiedad.
 El alumno lograra brindar un buen apoyo psicológico.

1.6. Cuestionario
 ¿Cuántos tipos de preparación física hay?
 ¿Cuántas clases de enemas conoces?
 ¿Qué tipo de solución utilizas para el enema evacuante?
 ¿Cuál es el tiempo recomendado para eliminar el contenido de la bolsa de colostomía?
 ¿En la preparación psicológica, como disminuir la ansiedad de la paciente?

1.7. Fuentes de información

 Apuntes Médicos del Perú. AMP (2009). Cirugía general.
 Ediht Lenneberg ET Alan Meidelssohn DN Linda Cross. Guía de colostomía Manejo de
Ostomia.2012.
 Cameron Eckstein, E: Control de infecciones. Tratado de Enfermería Medico quirúrgica. Madrid,
ed. McGraw Hill/ Interamericana, (2010) 203-233.
 Gardner P, Klimek J: Infecciones Hospitalarias. Principios de Medicina Interna, 12ª ed. Madrid,
McGraw Hill/ Interamericana.2012.
 Calabrese G. La salud del anestesiólogo (cuarta parte): riesgos biológicos y ambientales. Rev Arg
Anestesiólogo (2015) 63: 235-52.

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 II. PRÁCTICA Nº 2: AMBIENTES, EQUIPO QUIRURGICO Y EQUIPAMIENTO DE
LA SALA DE OPERACIONES

2.1 Marco teórico

El Centro Quirúrgico es el conjunto de ambientes, cuya función gira alrededor de las salas de
operaciones y que proporciona al equipo quirúrgico las facilidades necesarias para efectuar
procedimientos quirúrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de máxima seguridad con
respecto a contaminaciones. Cuyo objetivo garantizar un espacio que proporcione el mayor índice
de seguridad, confort y eficiencia, que faciliten las actividades del personal médico y paramédico,
que reduzca los riesgos innecesarios y que ofrezca a la persona usuaria un servicio eficiente y de
alta calidad.
A. PLANTA FÍSICA ZONAS U AMBIENTES DE SALA DE OPERACIONES
Es importante considerar que por las funciones que se llevan a cabo en el Centro Quirúrgico éste
debe ser fácilmente accesible y seguro evitando factores de riesgo, por lo que preferentemente
debiera estar ubicado en la segunda planta del Hospital.
En la ubicación, hay que considerar las relaciones primarias y las relaciones secundarias que tiene
el Centro Quirúrgico con otras Unidades. La Unidad de Centro Quirúrgico debe estar ubicada
anexa a la unidad del usuario crítico, (cuidados intensivos, cuidados intermedios) estrechamente
vinculada con la Unidad de Emergencia, considerando que algunos usuarios que ingresan a esta
Unidad tienen que ser sometidos en forma inmediata a intervenciones quirúrgicas, requiriendo por
lo tanto un traslado rápido, mediante distancias reducidas y circulación exclusiva, esta conexión
puede lograrse mediante la ubicación anexa en un mismo piso o conexiones verticales directas
(monta camillas). En los hospitales, en los cuales la Unidad de Emergencia cuenta con su
respectiva sala de operaciones no se considera necesaria su vinculación con esta Unidad.
Asimismo, estará estrechamente vinculada a la Central de Esterilización y en relación con la
Unidad de Hospitalización.
Entre las relaciones secundarias de ubicación se consideran la relación con las unidades de apoyo
al Centro Quirúrgico, tales como la Unidad de Anatomía Patológica, relación necesaria para el
traslado de las piezas anatómicas; de no ser así, el vínculo será en forma mecánica mediante el
sistema de correo neumático que permita agilizar el traslado de las piezas o tejidos que deben ser
estudiados en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas.
Es recomendable que exista un sistema de intercomunicación directa de las salas de operaciones
con la Unidad de Anatomía Patológica.
Entre otras unidades que prestan apoyo a la Unidad de Centro Quirúrgico se consideran:
Laboratorio, Banco de Sangre, Farmacia, la relación de estas unidades dependerá de la
organización que el establecimiento de salud establezca para sus sistemas de comunicación,
abastecimiento y traslado de insumos.
La vinculación con las Unidades de Laboratorio, Banco de Sangre y Farmacia, requiere disponer
de un sistema de comunicación y traslado rápido, que permitan resolver las demandas urgentes del
Centro Quirúrgico.
Para estos efectos se debe contar con sistemas de telecomunicación (teléfono, fax), y sistemas
mecánicos de transporte adecuados a cada realidad que permitan solicitar insumos, enviar muestras
o comunicar el resultado de los exámenes en forma rápida.

I. ZONA NO RESTRINGIDA DEL CENTRO QUIRURGICO

Esta Zona, también denominada zona negra, es el contacto del Centro Quirúrgico con las otras
unidades del Hospital, en ésta zona se realizan actividades, que requieren de mucha limpieza, pero
necesariamente condiciones de asepsia; comprende:
HALL DE ACCESO
Es el espacio de recepción del Centro Quirúrgico, en él se concentra la circulación de pacientes en
camas o camillas, del personal que labora en la Unidad, personal que traslada suministros o evacua
material usado o desperdicios, personal de mantenimiento y equipos.
Los pasillos en ésta área deben tener un ancho mínimo de 2.20 mts.

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 AREA ADMINISTRATIVA
En esta área se desarrollan las funciones de. Jefatura, Dirección, Control, Supervisión y otras
actividades específicas de la Dirección.
Secretaría
En este ambiente se realizan funciones de manejo administrativo de la unidad, tales como recepción
y despacho de información, archivo, administración del personal de la unidad y abastecimiento. Su
área mínima será de 12 m2.
Oficina de Enfermera Coordinadora
En este ambiente se realizan funciones de programación, coordinación, supervisión, capacitación,
investigación y docencia de enfermería.
Su área mínima será de 12 m2.
Oficina del Médico Jefe
Es el ambiente donde se llevan a cabo funciones de organización y coordinación de las actividades
desarrolladas en el Centro Quirúrgico.
Su área mínima será de 16 m m2.
Control de Operaciones
Es el ambiente donde se registra y verifica la programación de las operaciones y se lleva a cabo los
procedimientos técnicos administrativos pertinentes para el ingreso y egreso de pacientes. Su área
mínima será de 6 m m2.
Área de limpieza y depósito de artículo de aseo
Es el ambiente destinado para realizar labores de limpieza y mantenimiento de la planta física,
contará con un lavadero para el preparado y enjuague de los útiles de limpieza y un espacio para
guardar los productos y utensilios. Su área mínima será de 2.50 m m2
Sala de espera de familiares
Sala de reuniones
Baños de Personal

II. ZONA SEMIRESTRINGIDA DEL CENTRO QUIRURGICO

Se le denomina también zona gris y es el segmento del Centro Quirúrgico intermedio entre el Hall
de acceso y las Salas de Operaciones, es la zona de uso exclusivo para la realización de los
procedimientos pre y post operatorios, requiere de condiciones de limpieza que elimine
posibilidades de infecciones, por consiguiente, sólo se permite la circulación de los pacientes en
camillas o sillas de ruedas y del personal que realizará labores asistenciales.
Por esta zona se realiza el acceso de suministros y equipos necesarios para las intervenciones
quirúrgicas programadas, como también la salida del material usado en las operaciones y los
desechos orgánicos que resulten de ella.
Comprende:
Unidad de recuperación
Área de Recuperación Post-anestésica
En esta área se recibe a los pacientes que han sido sometidos a una intervención quirúrgica y que
estando bajo el efecto anestésico necesita una vigilancia permanente basta que el paciente recupere
su estado de conciencia.
Se debe considerar dos camas de recuperación por cada sala de operaciones del Centro
Quirúrgico.
Junto a la cama debe haber instalaciones de gases clínicos, enchufes para la conexión de equipos,
moni toreo y ventilación necesaria para la recuperación del paciente.
El área mínima por cama será de 8m2.
Oficina del Anestesiólogo
Es un ambiente anexo a la Sala de Recuperación. Donde los médicos anestesiólogos realizan la
programación y llevan el control administrativo de su actividad, en el pueden guardar el material,
medicamentos y equipos.
Su área mínima será de 6 m2.

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 Módulo de control de monitoreo
Es el espacio que permite a través de una luna la vigilancia del servicio de recuperación.
Central de Enfermeras
Es el ambiente utilizado por el personal de enfermería del área de recuperación para preparar el
equipo, instrumental, medicamentos y elaborar las notas para los pacientes; la misma que debe
tener una ubicación tal que permita una visión directa de los pacientes. Se debe considerar un
espacio para ubicar el carro de paro.
Comprende los siguientes espacios:
Trabajo Limpio.
Es el espacio destinado para la preparación y almacenamiento de medicamentos e insumos. Debe
contar con ventilación. Revestimientos lavables. Contará con un lavadero de acero inoxidable, de
una poza con escurridero accionado por sistema de codo o rodilla. Se le considera una área mínima
de 4.00 m2.
-Trabajo Sucio.
Espacio destinado al lavado y depósito transitorio del instrumental y elementos utilizados en las
intervenciones y procedimientos, como paso previo a su envió a la Central de Esterilización. Debe
contar con ventilación y revestimiento lavable. .
Contará con un lavadero.
Su área mínima será de 4.00 012.
-Ropa Limpia. Es el espacio destinado a guardar la ropa limpia de la Unidad.
Su área mínima será de 1. 50 m2.
Ambiente de Aseo Clínico
En el diseño se considerará una puerta de entrada y otra de salida.
Comprende los siguientes espacios:
Cuarto Séptico
Es el ambiente donde se clasifica y elimina los desechos, producto de la atención dada a los
pacientes. Contará con un botadero clínico. Su área mínima será de 1.5 m2.
Lava chatas
Es el ambiente destinado para lavar, desinfectar y guardar las chatas y papagayos, debe estar
ubicado formando un bloque con servicios higiénicos. Su área mínima será de 150 m2
Depósito de ropa sucia y desechos sólidos
Es el espacio destinado al estacionamiento transitorio de los contenedores para residuos sólidos y
ropa sucia utilizada en el acto quirúrgico y sala de recuperación. En el diseño se considerará una
puerta de entrada y otra de salida. Se le considera una área de 3.6 m2.
Almacén de equipos
Es el ambiente necesario para la disposición transitoria de equipos, tales como biombos, bombas
de infusión, coche de curaciones, balones de oxígeno, porta sueros, mesa y lámpara de
procedimientos y otros equipos a utilizarse en la Sala de Recuperación. Su área mínima será de 12
m2
Baños de personal.
Estos deben estar diferenciados por sexo, su área mínima será de 2.5 m

Comprende los siguientes ambientes:

Almacenamiento de Ropa Quirúrgica
Puede considerarse un espacio con área mínima de 1.50 m2, anexo 1.50m2 vestuarios.
Vestuarios Médicos y de Personal
Estos vestuarios son exclusivos para el cambio de la ropa quirúrgica, su ubicación será en el lugar
más cercano a la zona restringida, y previo a su ingreso contarán con un espacio para la recepción
y entrega de la ropa.
La salida de esos vestuarios debe dar a la zona restringida los “mismos que serán diferenciados por
sexo y contaran con duchas y lavatorio. Su área mínima será de 8 m2.

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 Ambiente de Aseo de las Salas de Operaciones
Es el ambiente destinado al depósito del carro porta materiales de limpieza exclusivo para la
limpieza de la salas de operaciones al término de cada intervención quirúrgica.
Asimismo, en este ambiente se debe disponer de la instalación de una refrigeradora para guardar
transitoriamente las piezas anatómicas. Debe contar con buena ventilación.
Se considera un espacio mínimo de 6 m2.
Estacionamiento de Camillas
Es el espacio destinado para estacionar camillas y sillas de ruedas en las cuales han ingresado los
pacientes y mientras permanecen en las salas de operaciones
Su área será de 2.00 m2 x camilla y 0.50 por silla de ruedas
Transfer
Es él espacio de transición donde se efectúa el cambio de camilla para el acceso del paciente del
área semi restringida a la restringida y viceversa.
Su área mínima será de 7.20 m2
Sala de estar de profesionales
Es el ambiente destinado al descanso del personal profesional entre las intervenciones quirúrgicas.
Se considera un baño anexo a este estar.
Su área dependerá del número de profesionales de la organización del hospital es6mándose 2 m2
por persona.
Cercano a este ambiente se ubicará un espacio para registrar los reportes operatorios

III. ZONA RESTRINGIDA

A. AREA PREQUIRURGICA
Recepción de pacientes y estacionamiento de camillas
Es el espacio destinado a la recepción y revisión del paciente a su ingreso a las salas de operaciones.
En el interior de la zona restringida del Centro quirúrgico debe considerarse un espacio para el
estacionamiento de las camillas de uso interno.
La cantidad de camillas será igualo mayor al número de salas de operaciones.
Inducción Anestésica
Es el ambiente destinado a la inducción anestésica.
Para el área de pre anestesia la superficie debe estar en relación al número de salas de operaciones.
Su área mínima será de 6 m2, contará con las instalaciones de oxígeno y vacío empotradas.
Almacén de anestésicos
Es el ambiente destinado al almacenamiento de medicamentos, soluciones e insumos provenientes
de la farmacia o de otro servicio de abastecimiento del hospital, y que serán usados en los
procedimientos realizados por el anestesiólogo. Su área mínima será de 6 m2.
Almacén de equipos
Es el ambiente destinado al almacenamiento de equipos médicos de diagnóstico y tratamientos, Son
de uso interno.
El área mínima estará en relación directa a la complejidad del hospital, a las actividades y al
equipamiento necesario de las salas de operaciones.
Su área mínima será de 12 m2.
Ambiente para Guardar el Equipo de Rayos X
Es ambiente destinado a guardar equipo móvil de Rayos X ,se considera área mínima de 3 m2.
Almacén de los Insumos y Material Estéril
Corresponde a un ambiente dotado de estanterías para el almacenamiento de ropa estéril, insumos e
instrumental estéril necesario para el funcionamiento de la Unidad.
Anexo a este ambiente se dispondrá de un espacio para armar los carros que llevaran el material a
las salas de operaciones para las intervenciones quirúrgicas.
Su área mínima será de 8 m2.
B. AREA QUIRURGICA
Es el área del Centro Quirúrgico considerada de mayor asepsia. En ésta área los pasillos de entrada a
las salas de operaciones debe tener un ancho mínimo de 3.20 m2.

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 Lavados de Cirujanos
Es el espacio destinado al lavado de manos del personal que accederá a las salas de operaciones. Su
ubicación es anexa a las salas de operaciones, por lo tanto su número dependerá del número de salas
de operaciones, considerándose dos lavados para cada sala de operaciones. Para cada lavabo se
considera un área de 1.5 m2.
Sala de Operaciones
Es el ambiente donde se llevan a cabo los procedimientos quirúrgicos en condiciones de máxima
seguridad en relación a las contaminaciones. Dependiendo del tipo de cirugía a realizarse, varía el
equipamiento, así mismo varia el personal, 10 que a su vez se va a traducir en el área de la sala de
operaciones. En el caso de hospitales docentes se debe considerar además del equipo profesional un
número estimado de personas en capacitación por cada sala de operaciones y por procedimiento.
Para definir el tamaño de la sala de operaciones se tendrá en cuenta el tipo de intervención
quirúrgica, la cantidad de personal, el equipa miento, el mobiliario médico, las instalaciones, y los
espacios necesarios para las actividades propias del acto quirúrgico, así por ejemplo, hay que tener
en cuenta Que en algunas operaciones mayores, se requiere de dos equipos quirúrgicos, trabajando
simultáneamente.
La altura mínima de la saja de operaciones será de 3 mts. En función de la complejidad del hospital.
Es necesario considerar la pertinencia de destinar salas de operaciones de uso exclusivo de cirugía
de especialidad, o en otros casos éstas tendrán que ser compartidas con las salas de cirugía general.

2.2 Competencias
- Descripción de un Centro Quirúrgico. Equipo quirúrgico. Tipos de anestesia
- Reconoce las áreas de la planta física, recursos humanos, material y equipos de una sala de
operaciones.
- Reconoce los tipos de anestesia y los riesgos para el paciente adulto
- Reconoce las funciones de la enfermera Instrumentista I y II.

2.3 Material y equipos

Equipamiento de sala de operaciones
 Mesa Quirúrgica
 Cialítica
 Máquina de anestesia
 Carro de anestesia
 Mesa de Mayo
 Mesa para instrumental
 Mesa de Apoyo
 Cialítica portátil con batería
 Equipo de aspiración rodable
 Depósito de residuos sólidos
 Negatoscopio mural
 Porta lavatorio
 Carro de material estéril
 Reloj mural
 Columna de gases clínicos
Recurso humanos
 Cirujano: Es el Médico que lleva a cabo la intervención. Su responsabilidad consiste en dirigir
la valoración médica preoperatoria, realizar la técnica operatoria y establecer el tratamiento
postoperatorio del paciente.
Durante la cirugía el cirujano es la persona que finalmente guía de flujo y alcance de las
actividades efectuadas en la sala de operaciones. El cirujano opera bajo las normas prescritas por
el hospital en que trabaja.
 Ayudantes Quirúrgicos: El cirujano ayudante denominado a veces primer ayudante, ayuda al

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 cirujano a realizar la intervención.
 Anestesiólogo: Es un médico que está especialmente formado para administrar agentes
anestésicos al paciente quirúrgico. También es responsable del monitoreo meticulosos y el ajuste
del estado fisiológico del paciente durante la cirugía. El anestesiólogo está formado para prestar un
cuidado inmediato durante una crisis fisiológica.
 Enfermera instrumentista: Realiza las actividades relacionadas con las técnicas quirúrgicas
proporcionando el instrumental según la intervención quirúrgica a realizar y resguardar el campo
operatorio de la contaminación de lo contrario notificar a los cirujanos en caso de que estos hayan
contaminado sus mandiles y/o guantes.
 Enfermera Circulante: Es la responsable de las funciones de enfermería no estériles dentro del
quirófano, supervisa Que el quirófano este limpio y ordenado, equipa con el material y equipos
necesarios para ,el acto quirúrgico..
 Enfermera de recuperación: en las instituciones de IV nivel cuenta con saja de recuperación
post-anestésica donde la enfermera tiene conocimientos de cuidados.

2.5. Resultado
El alumno identifica los ambientes de sala de operaciones.
Realiza el equipamiento de la sala de operaciones

2.6. Cuestionario
- Cuáles son las diferencias entre las zonas restringidas, semi restringidos
- Que es un centro quirúrgico?
- Quienes conforman el equipo quirúrgico
- Cuáles son las funciones de cada miembro del equipo quirúrgico

2.7. Fuentes de información

 Beare y Myers, Lida Juall, Manual de Diagnóstico de Enfermería 2012
 Normas de Centros quirúrgicos: en www.conhu.org.pe.
 Gliedman Atlasa de Técnicas Quirúrgicas, ed. Slvat. 2012.

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 III: PRACTICA Nº 3 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL
INTRAOPERATORIO

3.1 Macro teórico

Tras la preparación y evaluación preoperatorio, el paciente entra en el periodo operatorio, que se
inicia con el traslado del paciente al quirófano y finaliza cuando ingresa a la unidad postanestésica.
La asistencia de enfermería durante este periodo abarca distintas actividades dirigidas al paciente
sometido a la cirugía. El centro de atención de la asistencia de enfermería deja de ser la
preparación del paciente para la experiencia operatoria y pasa a la protección, la defensa y la
prestación de atención, debido a la mayor dependencia del enfermo durante el periodo operatorio.
El objetivo general de la asistencia de enfermería es facilitar que la intervención quirúrgica
transcurra sin incidencias y proteger al usuario de las lesiones.

3.2 Competencias
- Provee de las medidas de bioseguridad durante el acto quirúrgico
- Identifique las diferencias en las funciones de la enfermera circulante e instrumentista.
- Monitoree y brinde seguridad en ambiente del quirófano al equipo y usuario

3.3 Material y equipos

- Quirófano con equipo completo y operativo para la cirugía determinada
- Instrumental completo de acuerdo a la cirugía programada en la sala de operaciones

3.4 Procedimiento
Actividades de enfermera circulante

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1. Ver la programación según usuario y tipo de
operación.
2. Verificar el funcionamiento de equipos y
aprovisionamiento de materiales de la sala que
se va a usar (instrumentos, material de sutura,
gasas y paquetes estériles, campos estériles).
3. Llamar y coordinar para el traslado del usuario
hacia la sala de operaciones.
4. Recepcionar e identificar a la persona usuaria
 El traslado al usuario en camilla es de fácil transporte
donde se ahorra energía.
 El confort contribuye a disminuir el estrés y evita
exposición innecesaria del usuario.
 Mantiene la esterilidad y la asepsia.
 Asegura la operatividad y funcionamiento del equipo
y prevenir imprevistos.

 El trabajo en equipo facilita el logro de objetivos

5. Saludar a la persona usuaria llamarlo por su
nombre y presentarse.  El personal estéril permanece dentro del quirófano y
la enfermera es la encargada de guardar la asepsia y
6. Revisar la Historia clínica y valorar el esterilidad.
expediente que debe contener antecedentes
quirúrgicos, la hoja de autorización de la
operación firmada, riesgo quirúrgico  El uso de gorro, botas y mascarillas para evitar
evaluación de anestesiología, exámenes de contaminantes posibles (cabello al descubierto,
laboratorio, medicación pre SOP, etc. zapatos sucios, ropa contaminada, microorganismos
7. Revisar y verificar materiales y quirúrgicos, presentes en boca y Nariz). Así como el uso de ropa
facturas de derecho de sala de operaciones, de limpia idónea específica para uso dentro de sala y no
anestesia, sets, etc. fuera de él, todas estas medidas están dirigidas a
8. Valorar el estado del usuario estado de proteger al paciente de posibles infecciones el

FC-CV3-3B-2 14
 conciencia, estado físico (preparación de zona a
operar), verificar no uso de alhajas, uñas
pintados, prótesis, etc.)
9. Trasladar a la persona usuaria en camilla hacia
sala de operaciones programada y pasar a la
mesa de operaciones.
10. Colocar al usuario en la posición adecuada
según operación programada.
11. Abrir los paquetes estériles previo lavado de
manos y vestir la mesa de mayo y de media
luna así como apertura de campos estériles
suturas y gasas.
12. Tener aspirador listo, equipo de oxigeno,
electro cauterio y otros equipos a usar.
13. Ayudar y colaborar en la aplicación de la
anestesia en coordinación con el anestesiólogo.
Proveer de material equipo necesario para
dicho procedimiento.
14. Ayudar y asistir en la colocación de la bata
estéril a cirujano y ayudantes así como al
calzado de guantes guardando los principios de
asepsia.
15. Cuidar y vigilar el cumplimiento de las
prácticas asépticas para evitar cualquier
trasgresión de las mismas.
16. Proveer y sustituir de cualquier material
médico o quirúrgico.
17. Coordinar en caso se requiera de su apoyo u
servicios con banco de sangre, laboratorio,
radiología, unidad de cuidaos intensivos y
recuperación.
FC-CV3-3B-2 15
personal circulante y/o otros deben mantenerse a una
distancia segura y prudente del área de operación
para no contaminar.
 La Enfermera circulante es la encargada de proteger
las necesidades de seguridad y salud del paciente al
controlar las actividades y el medio así como
verificar que se cumplen las normas de seguridad y se
cuenten con abastos de material médico quirúrgico
suficiente y necesario.
 La enfermera circulante es la encargada de ser el
nexo entre el equipo de cirugía (cirujano, asistentes,
enfermera instrumentistas) y servicios u unidades
externas al área de sala de operaciones ya que este
personal debe mantener la esterilidad y permanecer
dentro del quirófano encontrándose por lo tanto
imposibilitada de salir de el por los riesgos de salud y
seguridad que implicarían en el usuario.
 La enfermera circulante es la encargada de verificar
el adecuado funcionamiento de drenajes y/o sondas
así como de dar la señal de alarma y/o aviso en casa
de que suscitara algo anormal en sus características,
permeabilidad y/o volumen y actuar para controlar y
corregir la situación.
 La Enfermera deberá tener el material y/o coche de
paro la mano operativa en caso de que suscitase
situaciones de urgencias y actuar en firma rápida y
eficaz.
 El conteo de pinzas y gasas es responsabilidad de la
enfermera circulante ya que pueden permanecer en
cavidad y constituirse en un peligro para la vida del
paciente o ser focos de infección constituyéndose en
un acto de negligencia médica.
 La Enfermera circulante es la responsable del manejo
de las muestras y/o piezas ya que estos son
importantes para el diagnóstico o tratamiento del
paciente para recuperar, reestablecer y/o preservar la
salud del mismo.
 Las Notas de Enfermería es un documento legal y
una forma de comunicación para mantener y asegurar
la continuidad de los cuidados.
 El Reporte de Enfermería es una forma abreviada de
informar acerca de los eventos situaciones y estado
más importantes del usuario que han acontecido
durante el acto quirúrgico así como los resultados
obtenidos a fin de que la enfermera de recuperación
tenga una idea global del estado del paciente y
cuidaos que debe tener.
 La Enfermera circulante es la responsable de
supervisar la limpieza y desinfección de la sala de

18. Cuidados y control de drenajes y/o sondas
durante la operación.
19. Actuar y/o colaborar en situaciones adversas
y/o emergencias (Shock, PCR, Reacciones
anafilácticas).
operaciones al término del acto quirúrgico ya que los
restos biológicos sangre y/o fluidos así como campos,
gasas contaminadas) puedan constituirse en fuentes
de infección de nuevas intervenciones
quirúrgicas.

20. Recuento de gasas pinzas, agujas, antes de que

el cirujano proceda a cierre de planos de piel de
herida operatoria.

21. Cuidado, registró así como envío de piezas y/o  La Enfermera circulante es responsable del material
muestras obtenidas al laboratorio respectivo. utilizado e instrumental quirúrgico, así como
supervisa su lavado y limpieza para su envío a central
22. Registrar las Notas de Enfermería u Hoja de de esterilización.
Evaluación de Enfermería (sensorio,
respiración, piel, procedimientos invasivo,
apósitos y gasas en herida operatorio,
permeabilidad, de catéteres y drenes).

23. Trasladar a la persona usuaria hacia la sala de

recuperación previa coordinación y reportar en
forma verbal y escrita datos de sucesos u
eventos acerca del estado del usuario a su
salida del quirófano.

24. Coordinar con el equipo de limpieza para la  Toda sala o quirófano debe mantenerse limpia,
desinfección y limpieza de la sala. desinfectada y con equipos desinfectados y
operativos, así como material básicos para una nueva
25. Conteo y lavado de instrumental utilizado. intervención quirúrgica o posterior uso.

26. Dejar la sala o quirófano con equipos limpios,

desinfectados y operativos, así como equipado
con material básico

Actividades de enfermera instrumentista

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1. Vestirse en la ropa de sala, gorro, mascarilla,  Ayudara a evitar contaminantes (cabello al
botas, chaqueta y pantalón de sala de descubierto, zapatos sucios, ropa contaminada,
operaciones. microorganismos presentes en boca y nariz)

 Es una medida importante para evitar la diseminación

2. Realizar el lavado quirúrgico (manos y brazos). de microorganismos y está indicado antes de manejar
u colocarse cualquier indumentaria y/o material que
este estéril.

3. Mantener las manos por encima de la cintura y  Se considera estéril solo una parte pequeña del
hacia arriba. cuerpo de la persona después de lavado pre
quirúrgica, a saber desde la cintura hasta los hombres,

FC-CV3-3B-2 16

4. Colocarse bata y guantes estériles
5. Preparar la mesa con el material estéril
(ordenar las pinzas, suturas ligaduras y equipo
especial).
6. Si la cirugía es laparoscópica la Enfermera
deberá armar el laparoscopio en forma correcta
así como su manejo, deberá tener las pinzas
trocares y guías necesarios.
7. Conoce el tipo de operación y la técnica,
ordenar los materiales, suturas y pinzas de
acuerdo a los tiempos operatorios.
8. Auxiliar al cirujano y asistente en la asepsia y
antisepsia de la zona operatoria, y colocación
de campos y sabanas estériles.
9. Prever el material especial a requerir de
acuerdo a la operación instrumentos, drenes y
otros equipos.
10. Realizar el conteo de gasas y pinzas y/o otros
materiales a emplearse en el acto quirúrgico y
avisar a la enfermera circulante para que lo
registre en la pizarra.
11. Guardar la esterilidad y la asepsia en la mesa
de mayo u instrumental.
12. Estar atenta y seguir los tiempos operatorios.
13. Alcanzar las pinzas y material estéril en forma
correcta al cirujano y asistente de acuerdo a los
tiempos operatorios y funciones de cada uno de
ellos.
FC-CV3-3B-2 17
los antebrazos y los guantes por tal razón las manos
deben estar hacia delante y hacia arriba.
 Las superficies u objetos material estéril puede estar
en contacto sin que se pierda tal característica, el
personal “circulante” y todo individuo que no tenga
puesto indumentaria estéril debe permanecer a una
distancia prudente y no cruzarse.
 El orden y la organización del material médico y
quirúrgico a utilizar facilitara el trabajo de la
Enfermera y favorece el mantenimiento de la asepsia.
 La laparoscopia incluye la introducción de un aparato
visualizador con unos 10 mm de diámetro en la
cavidad peritoneal a través de una incisión su
umbilical de 2cm para observar órganos de la pelvis o
hacer pequeñas operaciones vía laparoscópica.
 La Enfermera instrumentistas debe conocer y tener
conocimientos de las técnicas y tipos de operaciones
para poder ordenar su material médico quirúrgico
para un trabajo eficiente y eficaz y disminuir el
tiempo operatorio.
 La colaboración y el trabajo en equipo se da en todo
momento.
 Debe solicitar con tiempo a la enfermera circulante
dicho material, anticipándose a las necesidades
incluso antes que se lo solicite el cirujano.
 Es labora y responsabilidad de la enfermera
instrumentista y circulante velar por la seguridad y
prevenir riesgos en el usuario, el conteo de material al
inicio y la finalizar el acto quirúrgico es una garantía
del mismos.
 Es labor y responsabilidad de la enfermera
instrumentistas mantener la asepsia y esterilidad en
su mesa de trabajo, manteniendo separado el
material, pinzas ya utilizado del que todavía no así
como mantener gasas y material contaminado fuera
de la mesa de trabajo desechando gasas contaminadas
y/o eliminando material médico y/o quirúrgico
descartable así como debe entregar material
quirúrgico que se contamine o ya se use a la
enfermera circulante, esto contribuye a prevenir
riesgo de infección en el usuario.
 La Enfermera instrumentistas debe estar alerta y

14. Preparar y tener listos la sutura para la
hemostasia y sierre de planos.
15. Realizar el reconté de las gasas y pinzas antes
del cierre de planos, conjuntamente con la
enferma circulante.
16. Ayudar al cierre de planos final de piel de la
herida operatoria.
17. Entregar a la Enfermera circulante material e
instrumental usado, eliminar material punzo
cortante en el en base de bioseguridad.
hacer seguimiento al cirujano en los momentos
operatorios esto hace que la enfermera este consiente
de la importancia de su participación, rol u papel para
éxito del acto quirúrgicos, así como el logro de
objetos de la operación.
 La enfermera instrumentista debe conocer los
nombres y su uso de cada pinza y equipos así como
su manejo seguro y adecuado, esto ayudara a prevenir
accidentes y/o lesiones tanto en el material como en
el personal que lo manipula cirujano, asistentes o de
ella misma así como previene una manipulación
excesiva de los mismos.
 Previene sangrado excesivo y conserva al mínimo el
tiempo de exposición de cavidad con la incisión
abierta.
 Para tener la seguridad de no falten gasas y/o
instrumental que se hayan podido quedar en cavidad
y ser fuentes de infección u peligro para la vida del
paciente.

 El trabajo en equipo facilita el logro de objetivos y

disminuye los tiempos.

 Es responsabilidad de la enfermera el cuidado del

material e instrumental quirúrgica así como
mantener y cumplir las normas de bioseguridad antes,
durante y después del acto quirúrgico.

3.5 Resultados
- El estudiante brinde cuidados al paciente en el intraoperatorio
- Identifique el equipo básico que se requiere para el acto quirúrgico.

3.6 Cuestionario
¿Qué es el intraoperatorio?
¿Cuáles son las funciones de la enfermera circulante e instrumentista?

3.7 Fuentes de información

- BRUNNER, SUDDART, Enfermería Médico Quirúrgico. Ed. 8. Ed. Mac Graw-Hill. México
2012.
- BEARE MYERS. Tratado de enfermería Mosby. 2012.g

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 IV. PRÁCTICA N° 4: CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS EN SALA DE
RECUPERACION

4.1 Marco teórico

El Servicio de Recuperación es la Unidad donde se recepciona a los usuarios post sometidos a
intervenciones quirúrgicas para una vigilancia continua y estricta por personal calificado, el
usuario permanece en esta unidad hasta que se recupera por completo de la anestesia es decir
hasta que tenga presión sanguínea estable, permeabilidad satisfactorio de las vías respiratorias
(buena saturación de oxigeno) y nivel de conciencia apropiado, el propósito es que el usuario se
haya recuperado de los efectos anestésicos, mantenga los signos vitales estables no hemorragia.
La duración del postoperatorio en recuperación depende del tiempo del acto quirúrgico y el tipo de
anestesia, siendo la estancia del usuario un mínimo dos horas en va en relación a la evolución y
restablecimiento del usuario en el periodo post anestesia.

4.2 Competencias
- Brinda cuidado de enfermería al usuario en el periodo de recuperación post anestésicos.
- Reconoce los principales complicaciones quirúrgicas en el periodo de recuperación post
anestésico
- Participa en cuidados pos operatorio y recuperación de los efectos de la anestesia asegurando
una atención eficiente y de calidad.
- Protege de lesiones durante el periodo de inconsciencia en la persona usuaria
4.3 Material y equipo

- La enfermera de los servicios de recuperación porta ropa, verde, gorro, botas y mascarilla.
- Empotrados: aspirador, oxigeno
- Tensiómetros de mercurio
- Ventiladores volumétricos (Newports, Bird, Veolar)
- Equipo de intubación (laringoscopios)
- Monitores
- Desfibriladores
- Bombas de infusión
- Coche de paro (equipado para R.C.P)
- Estetoscopio
- Sondas de aspiración estériles
- Tubos en T (Venturi en Y) para conexión de tubos endotraqueales
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres
- Guías de tubos endotraqueales
- Mascaras de reservorio
- Mascara Venturi
- Cánulas de oxigeno
- Guantes descartables, gasa y apósitos estériles
- Jeringas y agujas descartables
- Equipos de venoclisis, micro goteros, volutroles.

4.4 Procedimiento
Se valorara Estado de conciencia, respiratorio, circulatorio, estado neurológico, herida y drenajes,
dolor nauseas – vómitos aspecto psicológico y seguridad física. Dentro de 6 – 8horas

FC-CV3-3B-2 19
 PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
1. Preparar el equipo de RCP, aspiración, 1. Contribuye a una atención oportuna y para el manejo
oxigeno, monitor, soportes de suero, etc. adecuado del usuario post operado inmediato.

2. Recepciona al usuario que es transferido por el 2. La transferencia del usuario a recuperación prestando
médico anestesiólogo y la enfermera especial atención durante la misma al Estado general del
circulante del centro quirúrgico. sujeto teniendo cuidado con los tubos y drenaje.

3. Recibir reporte sobre la intervención 3. El Reporte de Enfermería es una forma de comunicación

quirúrgica. verbal que asegura los cuidados y tomar las medidas
necesarias.

4. Evalúa el patrón respiratorio y coloración de 4. El objetivo principal es conservar la ventilación

la piel. pulmonar prevenir la hipoxemia y la hipercapnia.
5. En ocasiones el usuario llega de sala de operaciones con
5. Mantener el TET el tubo de mayo u oro el tubo endotraqueal y suele ser necesario la ventilación
faríngeo hasta que el usuario empiece a mecánica.
despertar y trate de expulsarlo.
6. El objetivo de la oxigenoterapia es tratar la hipoxemia
que se presenta porque hay transporte deficiente de
6. Administrar oxigeno a través de una conexión oxigeno en la sangre.
en “T”.

7. Mantener una ventilación pulmonar adecuada.

7. Observar el nivel de saturación, en caso no
respire bien se le colocara a un ventilador
mecánico.
8. Aspirar secreciones.
9. Verificar la identidad del usuario,
procedimiento quirúrgico, anestésicos,
problemas surgidos en el quirófano
(hemorragia, choque, paro cardiaco.
10. administrar oxigeno si fuera necesario por
mascara o cánula
11. Se mantendrá al usuario en la cama extendida
y la cabeza lateralizada.
12. Cuando el usuario ha despertado parcialmente
se retira de la vía aérea el (TET- tubo de
Mayo) previa aspiración de secreciones.
13. Valorar los signos vitales. Cada 15 minutos
identificando cada uno sus características.
14. Observar signos de alarma (hipotensión,
taquicardia, hipotermia, hipertermia, oliguria,
estado de conciencia)
8. Las secreciones pueden obstruir la faringe o la tráquea
deben aspirarse para permeabilizar vías aéreas y evitar
neumonía por aspiración
9. Es indispensable que la Enfermera haga la valoración
respectiva.
10. Previene la hipoxemia o hipoxia.
11. Minimizar el riesgo de aspiración y facilitar la
circulación y evitar la hipotensión arterial.
12. El TET o tubo de mayo permite mantener la
permeabilidad respiratoria; el despertar nos refleja la
recuperación de funciones como el reflejo nauseoso
punto que indica que el usuario ha recuperado la
conciencia y la capacidad de respirar en forma autónoma.
13. Nos indica la recuperación de las funciones vitales
después de estar expuesto a un acto que por bajo efectos
anestésicos y nos permite valorar el estado general del
usuario e identificar signos de alarma.
14. La identificación temprana de esos síntomas pueden ser
complicaciones post anestésicas o derivadas de la cirugía
son responsabilidad de la Enfermera.

15. La Enfermera permanece las 24 horas cuidando al

FC-CV3-3B-2 20
15. Informar al médico ante cualquier sino de
alarma.
16. Realizar balance hídrico estricto
17. Evaluar la escala del dolor
18. Administrar analgésicos según indicación
médica.
19. Observación de apósitos operatorios y control
de drenajes (sonda nasogástrica, drenajes de
hemovac, drenaje de kher, sonda vesical, etc.).
20. Colocar barandas de seguridad y/o sujeción
mecánica en caso de que el paciente este
irritable inquieto.
21. Brindar abrigo y comodidad a la persona
usuaria.
22. Dar apoyo psico emocional
23. Realizar el Registro de Enfermería.
4.5 Resultados
- Brinda el cuidado inmediato a una persona usuaria post – operatoria inmediata fase crítica
4.6 Cuestionario
- ¿Cuáles son los aspectos que debe valorar en el usuario la enfermera en recuperación?
- ¿Qué es el Servicio de Recuperación?
- ¿Cuáles son las principales complicaciones post anestésicas?
4.7 Fuentes de información
- BRUNNER, SUDDART, “Enfermería Medico Quirúrgica.” Ed. 8. Ed. MAGRAW. Mexico
2012.
- BEARE MYERS. Tratado de enfermería Mosby. 2012.
FC-CV3-3B-2
usuario donde es la responsable de la seguridad y salud
del usuario es la encargada de dar la voz de alarma.
16. Es necesario mantener el equilibrio de líquidos por las
pérdidas como sangre y cavidad abierta, derivados de la
misma cirugía así como soluciones administradas.
17. Es un parámetro de medición de la intensidad del dolor y
nos servirá de parámetro para evaluar la efectividad del
analgésico administrado.
18. Logra el alivio óptimo y tienen mayor eficacia cuando se
utiliza de manera preventiva.
19. Los apósitos se inspecciona en forma periódica a fin de
identificar drenaje anormal así como verificar la
permeabilidad de los mismos que deben drenar
libremente sangre, líquidos corporales, pus, etc., que de
otra manera se acumularían dentro y se constituirán en
foco infeccioso.
20. Los usuarios que despiertan de la anestesia suelen estar
muy inquietos y es imperativo protegerlos contra
lesiones que pudieran infligirse o acciones que afecten el
tratamiento endovenoso, sondas drenajes y equipo de
vigilancia.
21. Conservar la normotermia de los usuarios anestesiados
son susceptibles de escalofríos por que han estado
expuesto en el quirófano y efectos de la anestesia, la
presencia de sangrado posiciones incomodas gasas
humedecidas, vendajes apretados, fugas de soluciones
endovenosas originan incomodidad en el usuario que
puede derivar en intranquilidad e inquietud.
22. La primera persona en que toma contacto al despertar de
la anestesia es la enfermera. Los usuarios necesitan
apoyo psicológico durante el post operatorio inmediato la
enfermera al despertar el paciente debe orientarlo
informándole que la cirugía ya termino y que se
encuentra en recuperación, presentarse e identificarse
ante él, responder a sus preguntas y explicarle los
procedimientos y actividades que se realizan.
23. Es una forma de comunicación escrita y un documento
legal que está basada en el PAE el cual será registrado en
la historia clínica y asegurará la continuidad de los
cuidados.
21
 V. PRÁCTICA Nº 5: CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS Y MEDIATOS

5.1 marco teórico

El periodo que sigue a una intervención quirúrgica se puede dividir a su vez en tres: el
postoperatorio inmediato, que comienza cuando la persona usuaria sale de quirófano y termina
cuando se recupera de los efectos de la anestesia y del estrés quirúrgico (primeras 24 horas de la
intervención quirúrgica), y el postoperatorio mediato (después de las primeras 24 horas de la
intervención quirúrgica antes de las 72 horas ), y post operatorio tardío pasado las 72 horas que
abarca hasta la curación y rehabilitación del enfermo y cuya duración es muy variable, según el
tipo de intervención realizada y del estado general de la persona usuaria.

5.2 Competencias
- Identifica precozmente signos y síntomas de alarma para prevenir las posibles complicaciones.
- Coopera en la recuperación de su independencia de la persona usuaria
- Participa en disminuir las molestias físicas y emocionales de la persona durante el proceso de
recuperación.

5.3 Material y equipos

- Cama quirúrgica preparada (soporte de suero, ropa de cama, arco protector si es necesario)
- Almohadas
- Oxígeno empotrado o balón con humidificador
- Aspirador de secreciones con la sonda de aspiración
- Guantes estériles.
- Tensiómetro
- Estetoscopio
- Termómetro
- Una riñonera mediana
- Medicación indicada
- Dos paquetes de gasa

5.4 procedimiento
Intervención de Enfermería en el Post operatorio inmediato: 18 - 16 horas
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
Observar y valorar el estado de conciencia (escala El SNC está afectado por los efectos anestésicos
Glasgow y valoración física
La verificación de la permeabilidad de los catéteres
Verificar la permeabilidad de vía periférica, sondas y drenajes invasivos permitirá en el caso de la vía
o catéteres invasivos. periférica, mantener una buena hidratación
endovenosa y en el caso de los drenajes estarán sin
acodaduras lo que permitirá un drenaje fluido de las
sustancias internas que deben ser eliminadas.
La función respiratoria por efectos anestésicos
Valorar la función respiratoria manteniendo puede alterar su función y consecuentemente
permeable las vías aéreas alterarse el mantiene el intercambio gaseoso.

Valorar signos vitales y características del pulso
(frecuencia, tensión, ritmo, volumen) respiración
(ritmo, frecuencia, velocidad, profundidad, simetría)
temperatura y presión arterial (hipotensión e
hipertensión) cada 2 horas o cada 4 horas.
Observación del estado general: color de la piel,
Nos indica la recuperación de las funciones vitales
después de estar expuesto a un acto que por bajo
efectos anestésicos.
Observamos a través de estos signos la función del
sistema circulatorio, el metabolismo y la función

FC-CV3-3B-2 22
temperatura, sudoración, textura de la piel, reflejo
de pupilas y palpebral, respuesta a estímulos
reflejos leves y moderados.
Indagar sobre la presencia de dolor y sus
características (intensidad, localización, frecuencia,
tipo).
Observar los apósitos a nivel de Hop en busca de
sangrado (hemorragia) y signos de shock
hipovolémico (palidez, sudoración fría, taquicardia,
hipotensión taquipnea, pérdida de la conciencia
Administrar líquidos prescritos por vía endovenosa
restituyendo líquidos perdidos durante el acto
quirúrgico
Observar la función urinaria y la presencia de
distensión abdominal.
Observar la presencia de secreciones a nivel
orofaringeo y estimular a la realización de ejercicios
respiratorios. Nebulizar, aspirar secreciones,
administrar O2 previa indicación médica.
Observar la presencia de sensación nauseosa,
vómitos y características.
Observar la circulación periférica a nivel de MIS en
búsqueda de tromboflebitis (frialdad, palidez,
dolor).
Colocar vendaje y elevar miembros inferiores
Realizar cambios de posición y observar la
coloración de la piel
Favorecer la deambulación precoz.
Reposo gástrico (24 horas). Si hay nauseas o
vómitos se extiende a más de 24 horas. Verificar si
hay RHA.
Realizar notas de enfermería.
Intervención de Enfermería en el Post operatorio mediato: pasado las 24 horas antes del alta
FC-CV3-3B-2
motora a valores normales
El dolor es una sensación desagradable trasmitida a
través de las terminaciones nerviosas como
respuesta al trauma quirúrgico.
La hemorragia desestabiliza al paciente pos
operado, viene el shock hipodérmico. Al detectar
estos síntomas actuaremos inmediatamente para
estabilizarlo
Durante la exposición en SOP hay pérdidas de
líquidos que deben ser repuestos inmediatamente
Nos indica que el aporte de líquidos endovenosos no
es el adecuado. El peristaltismo intestinal se ve
afectado por los efectos anestésicos.
Nos permite identificar factores que obstruyen la vía
aérea, con los procedimientos mencionados
mejoremos la capacidad pulmonar.
Es resultado de los efectos anestésicos que no han
sido metabolizados oportunamente, valoración de
las características de los drenajes nos avisa como
está evolucionando el paciente, luego del acto
operatorio y nos lleva a dar una atención de
enfermería adecuada.
La adecuada circulación periférica distal asegura
que el paciente no presentará tromboflebitis
Favorece el drenaje venoso de retorno
Los cambios de posición favorecen la irrigación
sanguínea en aquellas zonas de presión y se evita
isquemia tisular y/o necrosis por hipo vía celular a
nivel de prominencias óseas.
El hecho de que deambule el usuario favorecerá el
peristaltismo intestinal y la eliminación de flatos
A través de la auscultación abdominal pélvica se
detecta la presencia de RHA, lo que permite decidir
el inicio de la tolerancia oral luego de las 24 horas
pos operatorias, tiempo suficiente para recuperar el
peristaltismo
Queda registrado el procedimiento, garantiza la
continuidad de los cuidados de enfermería.
23
 PASOS A SEGUIR
Realizar la higiene matinal y dar chata u urinario.
Luego de las 24 horas de pos operatorio y por
prescripción médica se inicia la dieta líquida, blanda
y luego la completa
Valorar periódicamente la función respiratoria.
Fomentar la movilización temprana del usuario,
posición semifowler.
Incentivar la ingesta de líquidos y mantener una
dieta rica en residuos para evitar el estreñimiento.
Observar signos de retención urinaria, facilitar la
micción (palpar si hay globo vesical)
Administrar según prescripción médica analgésicos
por la presencia de dolor.
Vigilar catéteres (E.V. Sug.)
Apoyo emocional por resultados post operatorios.
Realizar notas de enfermería según SOAPIE
FUNDAMENTO
El jabón y el agua emulsifican las grasas naturales
de la piel disminuyendo la concentración de
microorganismos, igualmente los colutorios
disminuyen la proliferación de microorganismos a
nivel de cavidad oral.
La recuperación del peristaltismo intestinal asegura
la tolerancia oral.
Nos ayudarán a detectar complicaciones
respiratorias.
Evita las complicaciones respiratorias y favorece el
drenaje de los catéteres invasivos, la posición
semifowler mejora la función inspiratoria y estimula
la eliminación de secreción.
La dieta rica en fibra y la administración de líquidos
orales favorecen el peristaltismo intestinal.
La dificultad para miccionar puede ser por factores
externos o fisiológicos.
Dolor es causado por la incisión quirúrgica donde
estimula la secreción de prostaglandina
incrementando el dolor por ello se requiere de
analgésicos vía oral o parenteral
Observaremos si hay obstrucciones o acodaduras
que perjudiquen su funcionamiento.
Todo acto desconocido causa ansiedad que nos
afecta directamente.

Nos garantiza la continuidad de cuidado de

enfermería.

5.5 Resultados
- Brinda cuidados inmediatos a la persona usuaria post operatoria inmediata en fase no crítica
- Identifica los signos y síntomas de alarma de las posibles complicaciones post operatorias
inmediatas.

5.6 Cuestionario
- ¿Qué es el postoperatorio inmediato?
- ¿Cuál es la intervención de enfermería en el post operatorio inmediato?
- ¿Cuál es la finalidad de mantener vías aéreas permeables y controlar la Presión Arterial en un
Post operatorio inmediato?
- ¿Por qué es importante la de ambulación precoz en el paciente?
-

5.7 Fuentes de información

- Manual de Enfermería. Lexus editores, Madrid, España, 2013.

FC-CV3-3B-2 24
 - Beare, Patricia y Myers Judith. El Tratado de Enfermería Mosby. 6ra ed. Editorial Mosby-
Doyma Libros S.A., España., 2012
- Kozier – Dugas. Tratado De Enfermería Práctica. Ed. Interamericano S.A., México. 5ta ed. 2012
- UNMSM. Manual de Guías de Procedimientos en la atención al paciente hospitalizado y familia
en Introducción a la Enfermería Clínica, 1ra ed. Lima- Perú, 2010.

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 VI. PRÁCTICA Nº 6: CUIDADOS DE ENFERMERIA AL USUARIO CON
COMPLICACIONES POST OPERATORIO

6.1 Marco teórico

En las primeras 24 horas después de la operación se requiere prestar gran atención pueden
desarrollarse diversas complicaciones que dificulten la recuperación del paciente o incluso pongan
en peligro su vida, donde a la prevención o posible ocurrencia de cuatro importantes
complicaciones del período postoperatorio inmediato: 1) hemorragia 2) shock 3) Hipoxia 4)
vómitos.
Hemorragia es el escape copioso de sangre de un vaso sanguíneo, estas pueden ser primarias que
ocurre durante la operación, intermedia se presenta en el transcurro de las primera horas del post
operatorio y secundaria se presenta algún tiempo después de la cirugía porque la ligadura resbala
del vaso sanguíneo y erosión del vaso sanguíneo.
El shock es una respuesta del organismo a una disminución del volumen circulante de sangre; se
deteriora el riego tisular y termina finalmente en hipoxia celular, estas pueden ser hipovolémico,
bacteriano, cardiogénico, neurogenico y psíquico.
La pérdida del volumen sanguíneo circulante eficaz que inicia reacciones metabólicas y fisiológicas
que originan un riego tisular defectuoso, que trae como efectos anoxia, anoxemia, hiperpirexia,
oliguria, trombosis con embolia.
Flebitis femoral suele ocurrir después de operaciones en el abdomen bajo o en el transcurso de
trastornos sépticos, como la rotura de una úlcera o una peritonitis, se evidencia por dolor en
pantorrilla, fiebre, escalofríos, transpiración
Hipoxia La deficiencia de oxígeno puede complicar la recuperación postoperatoria. Algunas veces,
los anestésicos y los medicamentos preoperatorios deprimen la respiración y con ello alteran la
oxigenación de la sangre. El moco puede bloquear las vías respiratorias, traqueales o bronquiales y
alteran la respiración, lo que puede disminuir el volumen de oxígeno que pasa a los pulmones, los
Signos y síntomas: Inquietud – tiro traqueal, sacudidas y esfuerzos respiratorios que producen
sonidos como gruñidos. – Sudación Pulso arrítmico, - elevación de la presión arterial Cianosis –
disnea.
Vomito Este trastorno fácilmente aparece después de la anestesia. Es importante prevenir la
aparición de náuseas y vómitos, no solo para la comodidad de la persona usuaria, sino también para
evitar esfuerzos sobre la herida y para prevenir posibles complicaciones hidroelectrolíticas.
Retención de orina.- Frecuencia: es más común después de operaciones en recto, ano, vagina o
abdomen bajo; es causada por espasmo de esfínter vesical.
Infección de herida ocurre cuando hay desarrollo de bacterias; puede limitarse a un área o ser
general ocasionada por Staphylococcus aereus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa, los
factores que afectan la extensión de una infección tipo, violencia y número de microorganismos
contaminantes presencia de cuerpos extraños o tejido desvitalizado, localización y naturaleza de la
herida, respuesta inmunitaria de la persona usuaria.

6.2 Competencias
- Reconoce las principales complicaciones quirúrgicas en el post operatorio.
- Valora y actúa con criterio científico ante una complicación post quirúrgica.

6.3 Material y equipos.

- Frascos de cristaloides
- Equipo de venoclisis+
- Angiocath de 18 o 16 de calibre
- Haemacel o poliegelina
- Soluciones tópicas
- Gasas, esparadrapo, equipo de sutura y curación.

6.4 Procedimiento

FC-CV3-3B-2 26
 PASOS A SEGUIR
- Tratar a persona usuaria usuario con seguridad.
- Inspeccionar la herida o drenaje de un posible
sangrado.
- Si hay sangrado en una extremidad aplicar
presión con un apósito de gasa.
- Si se evidencia hemorragia comunicar al
médico tratante especificando el color cantidad
- Iniciar la perfusión E.V. con ClNa0.9%.
- Administrara expansores de volumen, sangre.
- Valoración de los signos vitales cada 5
minutos.
FASE DE SHOCK
- Vigilar desviaciones de los signos vitales;
valorar la presión arterial en relación con otros
parámetros.
- Conservar las vías aéreas permeables.
- Utilizar una vía aérea o colocar una sonda
endotraqueal, eliminar las secreciones bucales
y traqueales.
- Instituir las medidas de reanimación si es
necesario.
- Detener las hemorragias (que no existen en el
shock séptico.) Valorar si está ocurriendo una
hemorragia; si es externa, utilizar presión para
controlarla.
- Colocar al usuario en la posición fisiológica
más aconsejable para el shock elevar la cabeza
con una almohada, conservar el tronco
horizontal elevar las extremidades inferiores
unos 20 o 30 º conservando rectas las rodillas.
- Monitorear el catéter venoso si fuese necesario
colocar dos simultáneos.
- Colaborar en la instalación de un catéter central
para presión venosa central (CVP) cerca de la
aurícula derecha o en ella.
- Iniciar la restitución urgente del volumen de
FC-CV3-3B-2
FUNDAMENTO
- Brinda confianza y colaboración del usuario.
- El monitoreo permanente permite identificar los
signos de alarma
- La presión externa impide a continuar con el
sangrado.
- Permite tomar decisiones adecuadas y correctas
y evita complicaciones.
- Permite la restitución del volumen sanguíneo
perdido.
- Restablece las perdidas sanguíneas mejorando
la función cardiaca y la perfusión tisular.
- Evalúa la función cardiaca respiratoria y detecta
a tiempo el desequilibrio hemodinámico.
- Son signos que nos indica que el usuario está
cursando con un posible shock.
- Permite una ventilación e intercambio gaseoso
adecuado.
- Favorece a un mejor intercambio gaseoso
pulmonar y evita la aspiración de secreciones y
la neumonía por aspiración.
- Evita mayor secuelas en el usuario.
- Evita lesiones cerebrales que son irreversibles
- Evita mayor alteración multisistemica en el
usuario por las grandes pérdidas sanguíneas.
- Favorece una mejor irrigación a nivel cerebral,
si el usuario presenta elevado PIC colocar en
posición decúbito dorsal.
- Asegura una buena perfusión y evita
desequilibrio hemodinámico.
- Nos revela la cantidad de volumen corporal que
tiene le usuario y tomar decisiones oportunas
- Mejora la función cardiopulmonar y por ende la
perfusión tisular manteniendo una calidad de
27
 líquidos y electrólitos, expansores del plasma, vida.
si se necesitan, en tanto se dispone de sangre
entera cuando se dispone de sangre.

- Obtener sangre para determinaciones del pH,

Po2, Pco2 y hematocrito; corregir las - Previene mayor complicaciones y tomar
desviaciones pH: puede indicar acidosis por decisiones oportunas para el usuario.
metabolismo anaerobio; Pco2: valora la
función de la membrana alveolar pulmonar;
Po2: determina el grado de tensión del oxígeno,
Hematocrito: indica pérdidas por obstrucción o
peritonitis.
- Permite evaluar la función renal. Y asegurar el
- Colocar una sonda urinaria para vigilar la riego renal adecuado para conservar la diuresis
diuresis cada hora. de 1mlkg/hr.

- Administrar antimicrobianos para controlar las

infecciones que puedan ocurrir por la hipoxia - Evita la mayor proliferación de gérmenes y
debida al estancamiento en la herida y en evita el desarrollo del shock séptico
tejidos periféricos.

- Alentarlo y darle confianza si está consciente y
recurrir a sedación y analgesia con gran juicio.
- Conservar a la persona usuaria caliente, pero
no cubrirlo demasiado ya que causará
vasodilatación innecesaria que producirá mayor
pérdida de líquido.
- La seguridad favorece a una mejor colaboración
disminuyendo el factor del estrés. La analgesia
disminuye la secreción de los mediadores
químicos a nivel del SNC.
- La perdida de calor contribuye a acelerar el
cuadro de shock

- Reconocer los signos de insuficiencia cardiaca

inminente: CVP creciente, distensión de las
venas del cuello, estertores pulmonares, etc. - La detección precoz evita mayor
complicaciones.
- Si la persona usuaria no responde a la carga de
líquidos y a los fármacos inotrópicos, sugerir
en prescribir esteroides. - Mejora la función del miocardio y mejora la
permisión tisular.
- FLEBITIS
- Hidratar a la persona usuaria adecuadamente
en el postoperatorio.
- Evita la hemoconcentración y la formación de
- Estimular los ejercicios de las piernas y la trombos.
ambulación tan pronto lo permita el cirujano.
- Mejora el retorno venoso evitando la formación
- Evitar cualquier dispositivo, como correas de trombosis
ajustadas, que pueda apretar y deteriorar la
circulación.

- Evitar el uso de rollos para cama, rodilleras, o - Impide la buena circulación sanguínea
incluso “colgar” las piernas a un lado de la
cama, porque hay peligro de contraer los vasos
poplíteos.

FC-CV3-3B-2 28

- Iniciar el tratamiento anticoagulante por vía
intravenosa, intramuscular o bucal
- Evitar la tumefacción y el estancamiento de
sangre venosa vendado las piernas desde los
dedos hasta la ingle con vendas o medidas
elásticas.
- Controlar el dolor de las extremidades
mediante vendaje.
HIPOXIA
- Administra oxigeno según evaluación médica.
- Aspirar secreciones de acuerdo a la evaluación.
- Si hay obstrucción porque la lengua se desplaza
hacia atrás colocar el tubo de mayo y
comunicar al médico.
- Control de la gasometría.
- Si es necesario puede ser re intubado por el
médico
VOMITOS
- Colocar al usuario en posición lateralizada.
- Preparar y dejar recipiente adecuado en caso de
que presente vómito en el velador.
- Obsérvense las características y la cantidad del
vómito.
- Adminístrese medicación antiemética según
indicación médica.
- Utilícese el sondaje naso gástrico con
aspiración o a gravedad, si está indicado.
- Monitorícese el equilibrio electrolítico
mediante el balance hídrico.
6.5 resultados
- Identifica precozmente las complicaciones inmediatas del la persona usuaria post operada
- Brinda cuidados a la persona post operada con las complicaciones evidenciadas.
6.6 Cuestionario
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- Obstaculiza el retorno venoso siendo un factor
principal para la formación de trombosis
- Evita la formación de coágulos por la falta de
movilización de la persona usuaria.
- Las vendas favorece a un mejor retorno venoso
evitando el estancamiento sanguíneo.
- Identificar las posibles complicaciones del
vendaje y actuar inmediatamente.
- Permite una mejor oxigenación tisular evitando
mayores complicaciones.
- Evita la neumonía por aspiración.
- La protrusión de la lengua obstruye las vías
aéreas dificultando la respiración, el tubo de
mayo evita la obstrucción y facilita a que
respire.
- Permite detectar las alteraciones ácido base y el
desequilibrio de la oxigenación tisular.
- Asegura una buena ventilación pulmonar.
- Evita la aspiración de secreciones (vómito).
- Facilita el mejor acceso y contribuye a
contabilizar la cantidad de secreciones.
- Permite tomar una decisión de efectuar la
reposición de volumen perdido.
- Disminuye el reflejo nauseoso porque actúa a
nivel vagal.
- Favorece a una evacuación gastrointestinal
mejorando su bienestar.
- Evita el desequilibrio hidroelectrolítico.
29
 - ¿Cuáles son las complicaciones que se presentan en paciente en el postoperatorio inmediato?
- ¿Cómo debe actuar la enfermera en caso de una hemorragia?
- Identifique los signos y síntomas de un paciente con hipoxia.

6.7 Fuentes de información

- Smit h– Cermain .Enfermería Médico – Quirúrgica. 2012.
- Océano – Centrum “Manual de la Enfermería" 2010
- Koiker, Dugas. Tratado de enfermería .2012

FC-CV3-3B-2 30
 VII. PRACTICA N° 7: MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

7.1 Marco teórico

Las infecciones intrahospitalarias, son indicadores evidentes de la calidad del servicio que brinda una
institución de salud, y constituye un problema de profundo impacto económico y social, la forma de
combatirlo es con la práctica de medidas que todo el personal debe conocer y cumplir.
Bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas que buscan la protección y seguridad de la salud y
comunidad, con el fin de reducir la transmisión de enfermedades hacia el personal de salud o hacia el
usuario, durante la provisión de servicios de la salud.

Definiciones claves en bioseguridad

Asepsia o técnica aséptica: Consiste en reducir o eliminar el número de microorganismos, tanto de las
superficies (piel y tejidos) animadas (vivas) como de los objetos inanimados (instrumentos quirúrgicos)
a un nivel seguro.
Antisepsia: Es la prevención de la infección, matando o inhibiendo el crecimiento de los
microorganismos sobre la piel u otros tejidos del cuerpo, a través del uso de un agente químico
(antiséptico).
Descontaminación: Es el proceso que hace más segura la manipulación de los objetos inanimados (no
vivos) por el personal (especialmente el personal encargado de la limpieza), antes de la limpieza de los
materiales e instrumental, contaminados con sangre o fluidos corporales.
Limpieza: Es el proceso que remueve físicamente toda sangre, fluidos corporales u otros materiales
extraños visibles, como polvo o suciedad de la piel o de los objetos inanimados.
Desinfección – DAN: Es el proceso que elimina la mayoría, pero no todos los microorganismos, de los
objetos inanimados, se da a través de la ebullición o del uso de productos químicos eliminando todos los
microorganismos excepto algunas endosporas bacterianas.
Esterilización: Es el proceso que elimina todos los microorganismos (bacterias, virus, hongos y
parásitos) de los objetos inanimados, incluyendo las endosporas bacterianas.
Contención primaria: Protección del personal y del ambiente de trabajo mediante la utilización de
prácticas seguras y el uso de equipos de seguridad apropiada.
Contención secundaria: Protección del ambiente exterior, de la exposición a materiales infecciosos,
mediante el diseño de las instalaciones y los hábitos de trabajo seguro.
Antiséptico: Es un agente químico capaz de matar e inhibir el crecimiento de microorganismos y no es
tóxico como para aplicarlo sobre la piel y mucosas.
Antisépticos de uso más frecuente:
 ALCOHOL 70 – 90%. Acción rápida, amplio espectro, no tiene efecto residual.
 ALCOHOL YODADO: 70% - 0.5 AL1%.: Acción rápida, amplio espectro, delimita, seca la
piel, el alcohol yodado puede producir irritación, alergia.
 YODOFOROS: 0.5 al 10%: Amplio espectro, se necesita tener contacto con el antiséptico 2
minutos., la desventaja, absorción por mucosas.
 CLORHEXIDINA 2 al 4 %: Buen efecto residual, efecto lento, ototóxico, irrita la córnea.
7.2 Competencias
1.-Aplica las medidas de bioseguridad en forma correcta durante el cuidado a la persona usuaria
fundamentando científicamente y reconociendo la importancia de la práctica de las medidas de
bioseguridad en la prevención de las infecciones intrahospitalarias.

7.3 Materiales y equipos

 Lavado de manos clínico: Agua, jabón líquido, toallas de papel.
 Lavado de manos quirúrgico:
 Lavatorio hondo con control de pie o rodilla para el agua y jabón.

FC-CV3-3B-2 31
  Los grifos debes estar bastantes altos para que quepan cómodamente las manos y los
antebrazos
 Jabón antiséptico (no irritante, de amplio aspecto y de efecto residual)
 Mascarilla de papel, gorro o capucha
 Toalla estéril
 Protección de los ojos opcional
 Mascarilla de algodón, gasa.
 Bata limpia, estéril.
 Guantes estériles.
 Soluciones antisépticas, desinfectantes.
 Botas, gorro, lentes protectores.

7.4 Procedimiento
A.- LAVADO DE MANOS
Es un Procedimiento físico, breve y efectivo que consiste en la remoción mecánica de la flora bacteriana
transitoria y residente, suciedad, grasas naturales con agua y jabón corriente o soluciones antisépticas y
prevenir la diseminación de microorganismos por mano portadora.
Existen tres tipos de lavado:
 Lavado Social.
 Lavado Clínico.
 Lavado Quirúrgico

a.- Lavado de Manos Social:

Remueve la suciedad y los microorganismos transitorios (flora bacteriana transitoria), se usa jabón de
tocador en el quehacer diario: antes y después de ingerir alimentos, después del uso de servicios
higiénicos.
b.- Lavado de Manos Clínico:
El objetivo es eliminar la flora bacteriana transitoria, debe durar un minuto. Se usa jabón antibacterial:
triclosan 0.5 al 1%
Indicaciones:
 Al inicio y finalización de la jornada de trabajo
 Antes y después de atender a la persona usuaria
 Si hay movimiento de un sitio corporal contaminado a un sitio corporal limpio durante el
cuidado de la persona.
 Antes y después de usar guantes estériles
 Antes y después de realizare una técnica o procedimiento.
 Antes y después de manejar material estéril y/o material contaminado (desechos biológicos)
 Antes y después de ir al baño
 Después de toser, estornudar y limpiarse la nariz
 Antes y después de ingerir alimentos
 Se realizará las veces que sea necesario de acuerdo a los requerimientos en
 la atención de la persona usuaria.

FC-CV3-3B-2 32
PASO PASOS A SEGUIR FUN FUNDAMENTO
1.- Valorar el estado de integridad de las manos y uñas - En manos sanas con uñas cortas es menos
(comprobar posibles heridas, cortes, padrastros, uñas probable la presencia de microorganismos o
quebradas y uñas largas). que se lesione a la persona.
- Los microorganismos se pueden albergar en
2.- Retirar de los dedos, manos y brazos cualquier tipo las monturas de las joyas, además facilita la
de joya. limpieza de dedos, manos, antebrazo y brazo.
-Las superficies, los bordes y el interior del
3.- Situarse delante del lavatorio manteniendo las lavatorio son áreas contaminadas, hay riesgo
manos y el uniforme apartados de la superficie de este. de contaminación.
- El agua tibia remueve menos que la caliente,
4.- Abrir la llave, regular la temperatura y el flujo del el aceite protector de la piel.
agua(recomendable el uso del agua tibia y no caliente) -Los microorganismos se multiplican con la
(Evitar que salpique al agua al uniforme) humedad.
- Las manos son la parte más contaminada
5.- Mojar las manos y las muñecas bajo el chorro de que se tiene que lavar entonces el agua tiene
agua. Mantener las manos y los brazos más bajos que que fluir desde el área menos contaminada
los codos durante el lavado de forma que el agua hacia la más contaminada arrastrando los
fluya de los brazos a la punta de los dedos. microorganismos al lavatorio.
- El uso de antiséptico puede secar las manos
6.- Aplicar el jabón normal antiséptico y hacer espuma. y provocar irritaciones cutáneas. El uso
dependerá del Procedimiento a realizar o
estado inmunitario de la persona.
-Las espumas del jabón emulsionan las grasas
y aceites reduciéndola atención superficial.

-Para eliminar microorganismos de

7.- Con las manos bien enjabonadas proceda a lavar la superficies no limpias y por contacto
llave del caño o también al finalizar el procedimiento diseminar gérmenes.
se puede cerrar la llave con el papel toalla desechable.

8.- Enjuagar al jabón y devolverlo a su lugar (jabonera

con rejilla)

9.- Friccionar teniendo en cuenta los siguientes pasos: - Por arrastre mecánico disminuye los
 Palma contra palma microorganismos. La cantidad de veces
 Palma de la mano derecha sobre el dorso de la garantiza la calidad de la limpieza.
mano izquierda y palma de la mano izquierda
sobre el dorso de la mano derecha.
 Palma contra palma con los dedos
entrelazados.
 Parte posterior de los dedos contra las palmas
opuestas, con los dedos entrelazados.
 Frotar con un movimiento giratorio metiendo
el pulgar derecho en la palma de la mano
izquierdo y viceversa.
 Frotar con un movimiento giratorio hacia -
atrás y hacia adelante, metiendo la punta de
los dedos y el pulgar de la mano derecha en la
palma de la mano izquierda y viceversa.

10.- Enjuagar vigorosamente.

FC-CV3-3B-2 33

14.- Secar las manos completamente desde los dedos
hasta las muñecas con toalla de papel de un solo uso
(es necesario el uso de las toallas para el secado de los
dedos, para el secado del dorso y la palma y para el
secado de las muñecas).
- El agua corriente permite el arrastre
mecánico de material extraño contenido en la
superficie y del jabón que quede en la piel ya
que causa resequedad y puede provocar
irritación.
- -El secado evita la contaminación por la
humedad además evita una piel agrietada y
áspera.
-Toallas y manos húmedas permiten la
transmisión de gérmenes patógenos.

c.- Lavado de manos quirúrgico: El objetivo es eliminar la flora transitoria y residente. Se usa jabón
antiséptico: gluconato de clorhexidina al 4% o yodopovidona al 8%. En caso de presentar alergia a los
antisépticos mencionados se recomienda la utilización de un jabón corriente seguido de la aplicación
directa a las manos, por otra persona, de alcohol etílico al 70%.
Tiene una duración de cinco minutos.
Indicaciones:
 Procedimientos invasivos en áreas de alto riesgo (quemados, neonatología, sala de hemodiálisis,
UCI)
 El primer lavado al contacto con pacientes inmuno comprometido y/o crítico en áreas críticas.
 En centro quirúrgico, antes de colocarse la bata y guantes estériles para tomar parte en la
intervención quirúrgica.
Consideraciones Generales:
Antes del lavado quirúrgico:
 Cúbrase todo el cabello con gorra.
 Ajuste la mascarilla cubriendo la nariz y boca
 Fije los anteojos en relación a la mascarilla
 Regula el agua a una temperatura agradable.
Durante el lavado quirúrgico:
 Mantenga las manos a mayor altura que los codos, para permitir que el agua escurra de las manos
al área marginal del miembro superior.
Posterior al lavado quirúrgico.
 Diríjase al quirófano con las manos a mayor altura que los codos y entrelazadas, para evitar
contaminarse.

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1.-Comprobar que las uñas de los dedos estén
cortas, limpias e intactas
2.-Examinar el estado de integridad de las
manos (comprobar posibles heridas cortes o
lesiones)
3.-Retirar de los dedos, manos y brazos
cualquier tipo de joyas
4.- Abrir el agua usando los controles de pie,
rodilla y mantener a temperatura y flujo
adecuado. Mojar las manos con agua tibia
manteniendo siempre por encima de los codos.
-Estas condiciones aumentan la probabilidad de que haya
más microorganismos residentes en la superficie cutánea.
-Los microorganismos se pueden albergar en la
montadura de las joyas, además facilita la limpieza de los
dedos, manos, antebrazo y brazo.
-El agua cae por gravedad desde la punta de los dedos
hacia los codos. Las manos se convierten en la parte más
limpia de las extremidades superiores. Manteniendo la
elevación para que el agua fluya desde la zona menos
contaminada a la más contaminada

FC-CV3-3B-2 34
 --Elimina la suciedad y la materia orgánica que alojan
5.-Hacer espuma con el jabón antiséptico hasta una gran cantidad de microorganismos.
5 cm por encima del codo

6.-Lavarse las manos y los brazos varias veces

hasta el codo. Enjuáguese con cuidado bajo el
agua corriente con las manos hacia arriba para
que el agua escurra desde el codo flexionado.

7.-Tome un cepillo limpio y seco (tipo Martin), -El cepillado desprende las bacterias residentes que se
aplique el agente antiséptico sobre el mismo. adhieren a las uñas
Cepille la uñas durante medio minuto cada
mano.
Con el cepillo en la mano límpiese las uñas bajo
el agua corriente.
Nuevamente cepíllese las uñas durante medio
minuto.
8. Enjuague las manos y cepillo, desechándolo. -Después de tocar la piel el cepillo se considera
9. Aplique nuevamente el agente contaminada, el enjuagar elimina las bacterias residentes.
antimicrobiano y lávese las manos y brazos
friccionándolos hasta el codo durante tres
minutos, entrelazando los dedos para frotarse
bien entre ellos.
10. Enjuáguese las manos y brazos como se
indicó anteriormente.
11.-Secar con una toalla estéril moviéndola -El secado evita el agrietamiento y facilita el
desde los dedos hacia el codo con movimiento deslizamiento de los guantes
de rotación. Repetir el método del secado con la -Evita la contaminación accidental.
otra mano teniendo la precaución de dar vuelta
a la toalla (recomendable usar otra toalla)

B.-CALZADO Y RETIRO DE GUANTES ESTERILES

Los guantes sirven de barrera física que protege tanto los profesionales de salud como a los usuarios,
impiden que los profesionales tengan contacto con los microorganismos infecciosos que se encuentran en la
sangre, en otros líquidos corporales y en los desperdicios.
CALZADO DE GUANTES ESTERILES

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTACION

1.- Lávese las manos cuidadosamente de acuerdo a
la técnica antiséptica
2.-Verificar la integridad de la envoltura (roto o
húmedo)
3.-Retire la envoltura exterior del paquete apartando
con cuidado los lados.
4..-Coja el paquete interior y deposítelo en una
superficie plana justo por encima del nivel de la
cintura. Abra el paquete manteniendo los guantes en
la superficie interior de la envoltura.
5.- Si los guantes no vienen entalcados, tome el
-Reduce el número de microorganismos residentes
en la superficie de las manos y evitar la
diseminación de gérmenes
-La humedad y la exposición del medio ambiente
propicia el desarrollo de gérmenes y no patógenos
-Impide la apertura accidental del paquete interior
de los guantes y que estos toquen objetos
contaminados
-Los objetos estériles sostenidos por debajo del
nivel de su cintura se consideran contaminados. La
superficie interior del paquete de los guantes se
considera estéril.
-El talco actúa como secante y permite un

FC-CV3-3B-2 35
paquete de talco y aplíqueselo ligeramente en las
manos evitando caiga talco sobre los guantes.
6.-Identifique la posición anatómica de guantes
derecha e izquierda. Cada guante tiene un puño
doblado hacia fuera alrededor de 5 cm de ancho.
7.-Calcese primero el de la mano dominante.
8.- Con el pulgar y los dos primeros dedos de la
mano no dominante coja el puño de la mano
dominante. Solo toque la superficie interna del
guante.
9.-Tire con cuidado el guante sobre mano
dominante, dejando el doblez y asegurándose de
que este no se enrolla hacia arriba de su muñeca.
Cerciórese también de que el pulgar y los demás
dedos queden en los espacios apropiados.
10.-Con la mano dominante enguanta, deslice los
dedos bajo el doblez del segundo guante.
11.- Calce con cuidado el segundo guante sobre su
manos no dominante. No permita que el pulgar y los
demás dedos de la mano dominante enguantada
toquen ninguna parte de su mano no dominante
expuesta. Mantenga el dedo de la mano dominante
en abducción y extensión.
12.-Una vez que el segundo guante esta puesto
entrelace los dedos. Los dobleces por lo general
caen hacia atrás después de la postura.
13.-Asegurese de tocar solo superficies estériles y
de mantener las manos hacia arriba por encima de la
cintura.
deslizamiento mejor y facilita el cazado de guantes.
Conserva se esterilidad cuando solo se manipula la
superficie que va a estar en contacto con la piel.
-La identificación apropiada de los guantes
adecuada ahorra tiempo, esfuerzo y previene la
contaminación causada por un ajuste inadecuado.
-Si se calza primero el guante de la mano dominante
mejora la destreza en el Procedimiento.
-El borde queda contra su piel y por lo mismo no se
considera estéril
-Si la superficie externa del guante toca su mano o
muñeca, este se considera contaminado.
-El doblez protege sus dedos enguantados. Una
superficie estéril que toca otra superficie estéril
evita la contaminación del guante.
-El contacto de la mano enguantada con la mano
expuesta produce contaminación.
-Asegura un ajuste suave sobre los dedos
-Los microorganismos pueden transmitirse
directamente por el contacto con partes del cuerpo
contaminadas. Protege la esterilidad y evita su
contaminación

RETIRO DE GUANTES
Mientras usted se vaya quitando los guantes, no deje que el exterior de los guantes toque la piel, porque la
superficie exterior se habrá contaminado de sangre y otros líquidos corporales. No deje tampoco que los
guantes salten de golpe al quitárselos, porque el movimiento puede causar que las sustancias contaminantes
le salpiquen los ojos, la boca, la piel o a otras personas alrededor suyo.
Antes de tocar cualquier cosa, quítese los guantes ya utilizados; se contaminan a menudo lo mostradores,
los grifos y los lápices y bolígrafos por que los profesionales de la salud acaban tocando otros objetos
mientas todavía tienen puestos los guantes usados.

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1.-Enjuaguese las manos enguantadas para quitarles
sangre u otros líquidos corporales, en un recipiente
que contenga solución desinfectante
2.-Agarre uno de los guantes cerca del puño y
jalándolo, quíteselo a medias. El guante empezara a
moverse al revés. Antes de empezar a quitarse el
segundo guante, es importante mantener el primero
-Reduce el número de microorganismos de la
superficie de las manos y evita la diseminación de
gérmenes y contaminación cruzada
-La parte externa del guante se considera
contaminada mientras que la interna (la que está en
contacto con la piel) se considera limpia)

FC-CV3-3B-2 36
en la mano a medias para impedir que se toque el
exterior de los guantes con las manos desnudas.
3.-Con los dedos todavía metidos en el primer
guante, agarre el segundo guante cerca del puño y
quíteselo. Se volverá al revés este guante mientras
se lo vaya quitando.
4.-Quitese el primer guante jalándolo con cuidado,
tocando únicamente el interior del guante con la
mano desnuda
5.-Si sin desechables los guantes o si se han roto,
descártelos según las normas establecidas. Si son
para tratar y volver a utilizar, colóquelos en un
recipiente que contenga solución desinfectante.
6.-Lavese las manos inmediatamente después de
quitarse los guantes
-El evitar tener contacto con la piel impide la
contaminación con los fluidos o sustancias de
desecho
-Los guantes deteriorados no ofrecen seguridad
necesaria. Las instituciones tienen normas
establecidas para el desecho de los guantes
utilizados
-Es posible que los pequeños agujeros o rupturas
que haya en los guantes puedan dejarle a usted a
riesgo de infectarse por la sangre y otros líquidos
contaminados.

C.- USO DE MASCARILLA

Su uso disminuye la transmisión o diseminación de microorganismos patógenos de la persona al
personal y viceversa.

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1.- Lavado de manos
2.- Contar con el material necesario
3.-Colocarla sobre la boca y nariz y asegurarla alrededor
de las orejas
4.- Las tiras superiores pasan por detrás del pabellón
auricular y se amarran por debajo del mentón
5.- Las tiras inferiores se amarran por la parte posterior y
superior de la cabeza,
6.- Retirar la mascarilla procediendo a desatar las tiras
superiores e inferiores
7.- las mascarillas son de un solo uso
8.- No dejar las mascarillas debajo del mentón
-Evita la diseminación de microorganismos
- Ahorra el tiempo y esfuerzo
-Evita contagios de enfermedades de transmisibles de
las vías respiratorias
- la sujeción de la mascarilla asegura y evita el
deslizamiento
- El aire que se espira circula por la parte lateral.
- Evita el contacto directo con la parte contaminada
- La durabilidad es de 2 a 3 horas y pierde su
capacidad de protección
- Es un foco de contaminación

D.- USO DE LA BATA

Las batas, mandilón o camisón son implementos que usa el personal del equipo de salud con dos
finalidades, en caso de existir enfermedades trasmisibles se utiliza como medio para proteger la ropa de
todas las personas que visitan o atienden a una persona con una afección transmisible (rubéola, rabia, etc.),
cuando hay riesgo a contaminarse por estar en contacto con secreciones y/o fluidos corporales. Y cuando la
persona necesita ser protegido de la probable adquisición de un germen patógeno que puede alterar más aun
su estado de salid (inmunosupresión sea por VIH o leucemia, quemados, leucopenia), requiriendo un
aislamiento inverso

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1.- Usar una bata limpia, estéril y cubra todo el -La protección evita la contaminación e infecciones
uniforme cruzadas.
2.- Lavarse las manos antes - Evita la diseminación de microorganismo

FC-CV3-3B-2 37
3.- Coger la bata por la parte interna de la bata con las
palmas hacia dentro, tocando solamente la parte interna
de la bata
4.- Coger la cinta superior de la bata (cuello), la cintura
y amarrar
5.- Cerrar cruzando los bordes de la bata (una sobre la
otra) en la parte posterior de modo que cubra la
vestimenta y atar el cinturón
6.- Las batas desechables en de un solo uso
- Para facilitar el Procedimiento y evitar contaminar
la parte externa de la bata.
- Evita que los bordes de la bata queden separados
- Evita la contaminación y asegura la protección
completa de la vestimenta del personal que hace el
procedimiento
- Pierde la capacidad de protección el uso frecuente
- Se evita la contaminación de la parte interna

7.- Retirar la bata desatando las tirillas - Evita la contaminación con la parte limpia

8.- Introducir los dedos de la mano izquierda por debajo

de la bocamanga y bajarla por el lado interno hasta que
la manga, haya cubierto la mano derecha - Evita la contaminación y por ende la infección
9.- Con la mano derecha cubierta con la manga tire la cruzada
manga izquierda por la parte externa. -Asegura las técnicas asépticas y la contaminación
10.- Sin tocar la superficie externa de la bata dóblela
juntando las costuras axilares alejándolo del uniforme -Mantiene los principios de la bioseguridad y asegura
quedando la bata con la parte interna hacia fuera la accesibilidad para el uso
11.- Colgarla en el perchero con la parte externa hacia
fuera (en caso de volver a usar de lo contrario se -Es importante mantener la asepsia quirúrgica
desecha) -Evita la diseminación de los microorganismos
12.- En los Procedimientos quirúrgicos, la bata se
coloca con ayuda
13.- Lavado de manos

E.- USO DEL GORRO Y ANTEOJOS

Son instrumentos de autoprotección, se utiliza para atender personas en ambientes infectados, o para
proteger a los personas inmunodeprimidas.

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1.- Lavado de manos clínico
2.- El gorro tiene 2 tiras, se coloca antes de calzarse los
guantes y la mascarilla
3.- Colocarse el gorro que debe cubrir todo el cabello,
que cubra ambos pabellones auriculares
4.- Lavado de manos antes de retirarse el gorro
5.- Se saca y se dobla las tiras hacia fuera y se guarde en
una bolsa
6.- El uso de anteojos es cuando se maneja fluidos,
secreciones al realizar algún procedimiento
7.- Recordar los anteojos se colocan después del gorro y
mascarilla
8.- Concluir con el lavado de manos
- Evita la diseminación de gérmenes
- Asegura mantener las técnicas de la asepsia
- El cubrir el cabello evita la caída de las mismas y
sea un factor de contaminación
- Evita la infección cruzada
-Asegura la técnica aséptica y evita la contaminación
-Asegura la protección y evita la contaminación
- Asegura las técnicas asépticas
-Evita la proliferación de microorganismos

F.-MANEJO DE PAQUETES ESTERILES

Para brindar una atención de calidad al usuario y evitar el desarrollo de infecciones intrahospitalarias lo
que se debe tener en cuenta durante el manejo de paquetes estériles, es: antes de utilizar cualquier objeto
estéril deberá verificarse su condición de esterilización y la fecha de vencimiento. Así también se debe
asegurar que el tambor este con rejillas (cerrado); y al manipular el paquete o tambor tener en cuenta de no

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cruzar el brazo sobre el contenido estéril o abertura del tambor, ya que las corrientes de aire que se
producen facilitan la diseminación de gérmenes que existen en el ambiente hospitalario. Así mismo se
evitará hablar, toser y/o estornudar cerca al material estéril por la posibilidad de contaminarlo a través de
las gotas de saliva.

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTACION

 Disponer el material o paquetes estériles en la parte 1.
limpia del coche de curaciones (tambor, cubeta o
recipientes). Y mantener la pinza porta objeto.
 Abrir el paquete, si es un recipiente o cubeta 2.
manteniendo la tapa sin invertirla. Salvo que se deje
sobre una superficie estéril.
 Considere los bordes externos de las orillas del 3.
recipiente contaminados.
 Si el paquete es pequeño ábralo sujetándolo con las 4.
manos y si es grande colóquelo en una mesa. Luego
proceda a abrirlo con la mano.
 Sostenga el paquete hacia arriba y alejado del
cuerpo, manteniendo el hombro y el codo en ángulo 5.
de 90°.
 Retire primero la esquina más cerca del cuerpo y 6.
luego las laterales y finalmente la que cubre el
paquete.
 Cuando deje caer el paquete estéril hágalo cogiendo 7.
la parte externa de cada una de las cuatro esquinas.
8.
 El objeto estéril debe ser tomado por la persona con
guantes estériles o manipulándolo con pinza porta
objeto.
9.
 Después que haya sido abierto el paquete estéril
aunque no se haya utilizado deberá ser esterilizado
nuevamente.
10. Todo material que es retirado de u paquete estéril
 Cuando se ha retirado del recipiente material estéril
se considera contaminado.
aunque no se haya utilizado en su totalidad no se
volverá a colocar en el tambor o cubeta.
Las áreas más cercanas al suelo se consideran
contaminadas. La proximidad de la pinza facilita
su uso y evita la contaminación de los demás
instrumentos del paquete.
El contacto con una superficie no estéril contamina
el contenido del recipiente estéril.
Se consideran contaminados al exponerlos al
medio ambiente.
Los objetos grandes y voluminosos y/o pesados
requieren de mayor base de sustentación para
mantenerse en equilibrio y libre de riesgo a
contaminación ambiental.
Las áreas más próximas al suelo se consideran
contaminadas.
La asepsia quirúrgica exige medidas estrictas en
condiciones especiales de contaminación.
Áreas estériles se contaminan al ponerse en
contacto con superficies no estériles.
Áreas estériles se contaminan al ponerse en
contacto con superficies no estériles.
El aire del medio ambiente se considera
contaminado.

H.- MANEJO ADECUADO DEL MATERIAL PUNZOCORTANTE.

 Los objetos agudos (agujas, hojas de bisturí etc.) deben ser manejados con extraordinaria
precaución, siempre utilizando guantes.
 No encapuchar las agujas después de utilizarlas.
 No doblar agujas ni querer romperlas.
 Emplear dispositivos o equipos especiales para el desecho de este material.
 Deben ser descartables y eliminados en envases especiales resistentes a la punción antes de su
incineración.

7.5. Resultado
1. Realizar lavado de manos clínico según técnica correcta y fundamentando cada paso del
procedimiento
2. Calzado y retiro los guantes estériles según técnica correcta y fundamentando cada paso del
procedimiento

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 3. Usa correctamente la mascarilla y la bata
4. Elimina material punzo cortante en forma correcta

7.6 Cuestionario
1. Defina los conceptos de descontaminación, limpieza, asepsia, esterilización.
2. Explique por qué es importante considerar las medidas de bioseguridad en su práctica.
3. ¿Qué precauciones debe tener en cuenta con el material punzo cortante? ¿por qué?

7.7 Fuentes de información

1. ESSALUD, Normas de bioseguridad. Servicio de Salud Ocupacional del HNERM, 2010

2. Manual de bioseguridad para laboratorios. Instituto Nacional de Salud – Perú. Sub comité de
Bioseguridad 2da Edición 2012

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 VIII: PRÁCTICA N°8: DESINFECCION Y ESTERILIZACION

8.1 MARCO TEORICO:

La palabra asepsia se refiere a la ausencia de germen patógeno. La asepsia médica comprende las
prácticas para excluir microorganismos de una zona limitada. La asepsia quirúrgica se refiere a la
práctica de destruir todos los microorganismos presentes en una zona que va a ser intervenida
quirúrgicamente.
La disponibilidad de equipos desechables y el uso de antisépticos han contribuido grandemente a la
seguridad del paciente y ha disminuido el tiempo empleado por el equipo de salud para limpiar y
esterilizar equipos.
La desinfección y antisepsia son procedimientos mediante los cuales los microorganismos patógenos
se destruyen, o, por lo menos se impide su multiplicación.
Desinfectante es un agente, que mata muchas formas de microorganismos patógenos, aunque no
destruye esporas.
La esterilización sí destruye esporas y toda forma de vida de los microorganismos.
Antiséptico es el agente que se utiliza para inhibir y en algunos casos para destruir a los
microorganismos. Se utiliza para la piel y mucosas.
Las normas de asepsia quirúrgica son:
 El personal lavado debe llevar batas y guantes estériles.
 Las batas solo se consideran estériles desde el tórax a la cintura por la parte delantera y desde
las manos hasta inmediatamente por encima de los codos; todas las demás zonas se
consideran contaminadas.
 Para establecer el campo estéril deben utilizarse paños estériles.
 Todos los objetos utilizados en el campo estéril han de ser estériles.
 Todo el material introducido en el campo estéril debe llegar al mismo a través de
procedimientos que mantengan su esterilidad y la integridad del campo estéril.
 Los objetos contaminados deben ser retirados inmediatamente del campo estéril.
 Las mesas solo se consideran estériles en y por encima de su nivel, los objetos extendidos por
debajo del nivel de la mesa los objetos extendidos por debajo del nivel de la mesa se
consideran contaminados.
 Los objetos no estériles no deben extenderse sobre el campo estéril.
 Una vez abierto, se considera que los bordes de un envase estéril están contaminados.
 Debe mantenerse un margen de seguridad entre los objetos estériles y el área no estéril.
 El campo estéril se crea en el momento más próximo posible a su utilización.
 Un campo estéril debe ser constantemente monitorizado y mantenido.
 Si existe alguna duda sobre la esterilidad de un artículo, hay que considerarlo no estéril.
 Una vez abierto inmaterial estéril para su utilización en un paciente, debe ser eliminado o re
esterilizado antes de usarlo en otro.
 Los líquidos estériles deben verterse desde una altura suficiente para evitar contacto entre el
envase no estéril y el envase estéril receptor, pero sin que la altura sea excesiva para evitar
salpicaduras.
Consideraciones
1. Para la elección de un agente antimicrobiano debe tenerse en cuenta: el grado de acción requerido,
la naturaleza del objeto a tratar, el costo y la facilidad de uso.
2. Todos los productos, sistemas o equipos deben ser aprobados por el órgano correspondiente del
MINSAP.
3. Los productos deben estar avalados por pruebas de control de calidad estandarizadas,
especificando el método de evaluación química, microbiológica, farmacológica, toxicológica,
corrosiva y otros.

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 4. Priorizar el empleo de métodos físicos, principalmente el calor, para la esterilización o
desinfección, y de no ser posible, emplear productos químicos.
5. Realizar previamente antes de la desinfección/antisepsia, la limpieza mecánica con enjuague y
secado.
6. Realizar la descontaminación por esterilización/desinfección previa cuando exista la necesidad de
disminuir la carga microbiana antes de iniciar el proceso de limpieza y tratamiento final.
7. Respetar el tiempo como factor indispensable en el proceso, ya que las soluciones en uso, con
mayores tiempos de utilización que el requerido para ser eficaces, pueden contaminarse.
8. Seleccionar siempre que sea eficaz, la limpieza mecánica solamente sin tratamiento posterior.
9. Seleccionar un número reducido de productos preferentemente microbicidas para garantizar su
rotación.
10. Realizar la política y rotación de los productos durante períodos de acuerdo con el riesgo
epidemiológico, desde áreas de mayor riesgo hacia áreas generales.
11. Utilizar en las áreas de mayor riesgo los productos de mayor eficacia, y reservar productos para la
aparición de brotes epidémicos o cepas bacterianas resistentes a los productos en uso.
12. Seleccionar los productos de acuerdo con las categorías de riesgo y el uso a que se destinan.
13. Establecer los requisitos para la elaboración, almacenamiento, distribución y recambio de
soluciones en uso.
14. Capacitación del personal.
15. Verificación de los datos ofrecidos por los fabricantes que deben suministrar la información sobre
las formulaciones de los ingredientes activos de los productos.
16. No se utilizarán antisépticos como desinfectantes. No se procesarán materiales críticos diseñados
para uso único, de difícil limpieza o compromiso tóxico, como los equipos de infusión entre otros.
17. Se reevaluará la política anualmente o tantas veces sea necesario de acuerdo con la situación
problemática existente

8.2 COMPETENCIAS:
 Aplicar los principios de asepsia.
 Reconocer los diferentes tipos de desinfectantes y normas de seguridad para la esterilización.
 Realizar la asepsia médica y quirúrgica.

8.3 MATERIAL Y EQUIPO

 Desinfectante enzimático.
 Guantes no estériles
 Sobres de papel mixto.
 Estropajo.
 Cepillo.
 Batea o recipiente.
 Paño para secado.

8.4 PROCEDIMIENTO:
DESINFECCIÓN/ANTISEPSIA
• Requerimientos generales:
 Los frascos de soluciones se dispondrán en frascos estériles de tapa de rosca.
 Todas las soluciones tendrán una correcta y completa identificación, especificándose: nombre del
producto, concentración, solvente, lote, fecha de confección, fecha de vencimiento y
departamento-uso a que estén destinadas.
 Para la preparación de soluciones, debe contarse con los medios de medición, cristalería y equipos
verificados para su uso (potenciómetros, balanzas y otros).
 Las soluciones acuosas deben prepararse con agua destilada o desionizada y estéril.
 Llevar control de vencimiento de las materias primas utilizadas en las soluciones antimicrobianas.

FC-CV3-3B-2 42
  Con relación al uso y conservación de soluciones antisépticas:
– La piel debe limpiarse antes de aplicar la solución antiséptica, con el fin de eliminar el
posible detritus y sustancias orgánicas que limitarían o inactivarían la acción del producto.
– Se elegirá el antiséptico adecuado, dejándolo actuar el tiempo necesario para evitar las
reacciones tóxicas o favorecer la aparición de resistencia, usándose la concentración recomendada.
– Las diluciones preparadas deberán llevar fecha de preparación y fecha de caducidad.
– No se mezclarán antisépticos.
– No trasvasar el antiséptico de su envase original (ej. yodopovidona).
– Los envases se mantendrán tapados para evitar su contaminación y cambios en la concentración.
– El envase del antiséptico no contactará con el paciente, con gasas o con otros utensilios de cura.
– Cuando se utilicen para la limpieza de heridas, estas se deberán limpiar previamente con agua y
jabón.
• Productos utilizados según clasificación de la desinfección:
Para la desinfección de alto nivel se utilizará el ácido acético o peracético (se usa en la desinfección de
locales estériles), el peróxido de hidrógeno 6,0-7,5 %, el glutaraldehído, el formaldehído, y el
hipoclorito de sodio 1 000 ppm (partes por millón). Igualmente para la desinfección de nivel intermedio
se empleará el hipoclorito de sodio o calcio 1 000 ppm, el alcohol etílico o isopropílico, así como las
soluciones fenoladas solo en superficies inanimadas (uso de anticorrosivos en metal). Para la
desinfección de bajo nivel se utilizará el alcohol etílico o isopropílico, las soluciones fenoladas, el
hipoclorito de sodio o calcio 1 000 ppm y los amonios cuaternarios (cloruro de benzalconio)
• Factores que afectan la eficacia de la desinfección:
– Grado y localización de la contaminación microbiana.
– Poco cuidado con los recipientes.
– Resistencia innata de los microorganismos.
– Concentración y actividad de los desinfectantes.
– Factores químicos y físicos.
– Presencia de materia orgánica e inorgánica.
– Presencia de inactivadores desconocidos.
– Duración de la exposición.
– Presencia de biocapas (biofilm bacteriano).
• Procedimientos.
– Especificaciones de algunos antisépticos de uso frecuente en APS
Hay que tener siempre presente que para que un antiséptico sea eficaz, este se deberá utilizar sobre piel
limpia, respetándose las condiciones óptimas de aplicabilidad. Es necesario un previo arrastre mecánico del
área a tratar.
– Especificaciones de algunos desinfectantes de uso frecuente en APS.
De manera general, la desinfección de superficies debe hacerse diariamente antes de comenzar el turno de
trabajo, al terminar la jornada laboral y siempre que sea necesario (lavado mecánico con agua y detergente,
secado y posterior desinfección). Los pisos se tratarían de la misma forma que la descrita anteriormente
para superficies y los instrumentos según se describe en el anexo. Para aire (lugares cerrados, sugerimos fin
de semana y en dependencia del riesgo) realizar desinfección terminal del área de trabajo,
cumplimentándose lo referido en el punto anterior y formolización a razón de 50 mL/ m3 con 12 g de
permanganato de potasio y 24 h de exposición; o propilenglicol a razón de 0,4 mL/ m3 -calentamiento- por
reacción fuertemente exotérmica.

ESTERILIZACIÓN
La pre-esterilización es la exigencia a la cual el material debe responder. Debe complementar la condición
de limpios: la temperatura, la concentración y la duración de la aplicación prescripta para los diferentes
procedimientos de esterilización se aplican a objetos limpios.
Es imprescindible la descontaminación previa, la cual tiene el doble propósito de proteger el material que
va a procesarse para esterilización, y al personal para la manipulación de dicho material. La envoltura, a su
vez, tiene por objetivo proteger el material supuestamente esterilizado de una re contaminación microbiana

FC-CV3-3B-2 43
en el momento de la salida de la cámara de esterilización, transportación y almacenamiento hasta su
utilización. La naturaleza del material de envoltura deberá depender del procedimiento de esterilización
empleado y del material a esterilizar.
Los paquetes deberán portar: contenido, método de esterilización, fecha de esterilización y de vencimiento,
tanda, lote, operador y equipo.
Los materiales y métodos de empaquetamiento podrán ser de papel, con hoja o bolsa, o combinaciones con
otro material, y se empleará en doble envoltura de papel asociada a otro material; o también textil, aunque
solo no es suficiente desde el punto de vista bacteriológico como envoltura, pues no asegura que los objetos
tengan suficiente protección contra la recontaminación posterior al proceso de esterilización. Se utiliza
como parte accesoria de un empaquetamiento.
Métodos de esterilización de principales materiales:

- Instrumentos de metal Vapor, calor seco.

- Jeringuillas de cristal Calor seco, vapor.

- Jeringuillas plásticas No recuperables-uso único (preferentemente).

- Guantes Vapor (uso único-no recuperable).

- Catéteres y sondas (goma, Vapor, óxido de etileno (ETO)-si son termolábiles.

Plásticos)

- Textil y material de Vapor.

curaciones clásicos

- Soluciones acuosas Vapor (4/5 de la capacidad del envase, temperatura de salida del equipo: 40
ºC, sin tapas de goma, ni tapones mal ajustados que no sean porosos, de
papel duro y liso, no tapas de algodón, no usar nylon como protector
metálico de otra cubierta).

En cuanto a la duración de la condición de esterilidad hay que considerar varios factores, como son, la
calidad del proceso de descontaminación, la calidad de la limpieza mecánica del material, la calidad del
material de envoltura (si es resistente, permeable, etc.), el modo de empaquetamiento, la calidad del
proceso de esterilización, el almacenamiento, así como el modo de transportación.
• Apuntes para la vigilancia en esterilización.
– La esterilización no es más que la última etapa de una serie de operaciones previas que concurren todas a
un resultado final.
– La noción de lote es la base del control y garantía de su eficacia (lote se define como el conjunto de
unidades que se esterilizan bajo las mismas condiciones prefijadas en el curso de una misma operación).
– No hay una buena esterilización cuando la descontaminación e higiene es deficiente (la eficacia de los
procedimientos de esterilización depende de la reducción del número inicial de microorganismos
contaminantes).
– Se esterilizará al vapor cada vez que sea posible.
– Es necesario el contacto del agente esterilizante con las bacterias para su destrucción, la disposición en el
equipo, así como el acondicionamiento y envoltura del objeto, que deben dejar pasar el agente
esterilizante.
– La esterilidad se mantiene (entre otros) por la integridad de la envoltura. El deterioro de la envoltura
(normalmente permeable al agente esterilizante e impermeable a las bacterias) es la puerta de entrada a la
contaminación.
– La fecha de vencimiento no es más que la estimación de la duración de la condición de esterilidad, ella no

FC-CV3-3B-2 44
aporta más que la garantía de su integridad.
– Los paquetes no deben ser mayores de 30 x 50 cm y no pesar más de 5,5 kg (1- 2 cm entre paquetes).
• Lineamientos para la esterilización.
– La Central de Esterilización está responsabilizada con todas las etapas del proceso (recepción y
descontaminación, hasta el almacenamiento y distribución). Todas las etapas deberán estar normadas y
regirse según lineamientos nacionales.
– Los equipos de esterilización deben tener programas de mantenimiento preventivo.
– El material procesado debe tener su envoltura íntegra, encontrarse bien almacenado y con su fecha de
vencimiento.
– El control de calidad del proceso de esterilización debe realizarse a través de los métodos físicos y
químicos existentes en cada carga de esterilización. Los biológicos se utilizarán semanalmente a no ser que
existan problemas técnicos del equipo. Se usarán en cada paquete y tanda de esterilización, indicadores de
proceso.
– No se reesterilizará bajo ningún concepto el material crítico de uso único.

8.5 RESULTADOS :
 Identifica los principales métodos de desinfección
 Realiza la preparación de material para esterilizar.

8.6 CUESTIONARIO:
 ¿Qué concepto tiene de asepsia, antisepsia y desinfección?
 ¿Cuál es la barrera de protección universal por excelencia?
 Analice con sus compañeros la importancia de la asepsia.
 ¿En qué casos se utilizarán los anteojos?

8.7 FUENTES DE INFORMACION:

FC-CV3-3B-2 45
 Rodríguez AU, Sánchez L. Infección nosocomial. Algunas consideraciones éticas en el diagnóstico
microbiológico. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2012; 42(3).

 Rodríguez AU, Sánchez L. Infección nosocomial. Impacto y perspectivas. Rev Cubana Hig
Epidemiol. 2012; 42(2).

 Rodríguez AU. Técnicas de vigilancia de infecciones hospitalarias. En: Rodríguez C, ed.

Procedimientos Técnicos en Microbiología Clínica. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica; 2011.

 Rutala WA. Disinfection, sterilization and waste disposal. In: Wenzel RP, ed. Prevention and control
of nosocomial infection. Baltimore: William and Wilkins 2nd. edición; 2011.

 Rodríguez AU, Llanos RA. Vigilancia microbiológica en la atención primaria de salud. MG Rev Mex
Patol Clin. 2012; 51(3):178-81.

 MINSAP. Programa Nacional de Prevención y Control de las Infecciones Hospitalarias. La Habana,

2011.

 Rodríguez AU. Infección hospitalaria. Resistencia bacteriana “in vitro” a los antimicrobianos en uso
de instituciones de salud de Ciudad de La Habana. Año 2003. Rev. Panam Infect. 2011; 6(3).

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 IX. PRÁCTICA N°9: BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
9.1. Marco teórico:
Es el equilibrio que debe existir entre el medio interno y el medio externo. Es decir, el resultado
obtenido al comparar la cantidad de sustancias que ingresan y la cantidad que egresa o elimina el
organismo.
Balance hídrico positivo., cuando los ingresos son mayores que los egresos, lo que significa que
se ha producido una sobre hidratación y como consecuencia una disminución de la osmolaridad.
Balance hídrico negativo, cuando los ingresos son menores que los egresos, produciéndose una
deshidratación y como consecuencia una disminución de la osmolaridad.
Ingreso
Agua exógena es:
 Líquidos orales.
 Alimentos.
 Sangre y/o derivados (plasma, plaquetas, paquete globular)
 Líquidos parenterales (ClNa 9%, dextrosa 5%, 10%, 50%, Haemacell, medicamentos y
soluciones).
Agua endógena es:
 Agua por oxidación de alimentos que produce nuestro organismo

Egresos
Perdidas evidentes
 Orina de 1000 - 1500 MI/día.
 Heces de 100 - 200 MI/día.
 Piel de 600 - 700 MJ/día.
 Pulmones de 400 - 500Ml/día.
 Drenaje x SNG, Kerht, astomas, hemovac, penrose, torácico, pericardio, paracentesis.
Perdidas no evidentes
 Pérdidas insensibles donde el organismo pierde líquidos

9.2. Competencias
- Realiza balance hídrico individualizado según criterios.
- Reconoce las diferencias entre los balances de las personas usuarias quemados y post
operados.

9.3. Material y equipos

- Balanza para el peso del paciente y para el peso de apósito.
- Un vaso para medir la cantidad de líquidos que ingiere el usuario.
- Un frasco de vidrio o un recipiente graduado para medir la diuresis.
- Un cuaderno para registrar por turnos los ingresos y egresos del usuario.
- Hojas de balance hídrico.

9.4. Procedimiento

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1. Explicar y orientar a la persona usuaria o personal
técnico, auxiliar, como debe administrar y c
recolectar los ingresos y egresos de líquidos.
2. calcular las pérdida insensibles, se obtiene
mediante la siguiente fórmula :
Peso x 0.5 x tiempo total. En invierno
1. La explicación y conocimiento previo dará mejor
seguridad y confianza a la persona mejor o personal
técnico, auxiliar
2. Nos asegura elaborar un balance hídrico estricto, las
pérdidas insensibles son aquellas que no son

FC-CV3-3B-2 47
 Peso x 0.7 x tiempo total. En verano cuantificables en forma precisa. Tanto por
Las perdidas por sudoración, respiración y hipertermia, diaforesis, taquipnea.
temperatura se calcula:
 Por cada décima de grado de temperatura superior
a 37ºC se pierde 0.6 cc.
 Por cada grado de temperatura superior a 37°C se
pierde 6.0cc
Ejemplo 37.5 = 3.00cc.
Ejemplo 38°C = 6cc.
 Por cada respiración extra arriba de 20 es 0.8 ccc
 Por cada 5 respiraciones superior a 20 se pierde
4.0cc
Ejemplo 32 respiraciones/min en 1 hora = 3.2 cc
Ejemplo 30 respiraciones/min en 1 hora = 8cc
Ejemplo 32 respiraciones/ min = 3.2 cc
 Si hay diaforesis intermitente se pierde 50cc/24 hrs,
en una hr, se pierde 21cc/hr
 Si hay diaforesis continua se pierde (1000cc/24 hrs)
y en una hora se pierde 42 cc/h
 Si hay diaforesis profusa (2000cc/24horas) en una
hora se pierde 84 cc/hr
3. Para calcular el agua endógena o agua de
oxidación se obtiene mediante la siguiente
fórmula: a
a.- (constante de 5.5 + 0.1kg de peso) tiempo
3. Nos refleja el consumo de agua por el catabolismo
total
de los alimentos grasa, proteína y carbohidratos, así
b.- Peso x 0.3 x 24 hrs.
obtendremos un balance hídrico exacto
c.- La 3 parte de las pérdidas insensibles.
4. La fórmula para el cálculo de pérdidas insensibles
personas usuaria post operados es:
PI intra SOP es:
PI = Peso x 5x # horas en SOP 4. Son considerables las pérdidas de líquidos corporales
durante las operaciones puede presentarse choque
PI en horas restantes es:
por pérdidas excesivas (hemorragia) o sobre
Peso x 0.5x # horas restantes en invierno
hidratación por administración inadecuada de
Peso x 0.7x# horas restantes en verano
soluciones. Se deben reponer las pérdidas derivadas
de la cirugía con soluciones endovenosas durante las
5. La fórmula para el cálculo de pérdidas insensibles
en persona usuaria quemados primeras horas del post operatorio.
5. Los desplazamientos y pérdida de líquidos surgen
PI = Peso x 0.5 x 24 + peso x % quemadura.
con rapidez durante las primeras horas pos
quemaduras y requieren de su reposición inmediata
es necesario el registro meticuloso de ingresos y
egresos de líquidos, porque puede, presentarse
choque hipovolémico o sobre carga de líquidos, el
quemado recibe 4ml/kg/% quemada un tercio en las
primeras 8h y el resto en las 16 horas subsecuentes.
6. Realizar anotaciones de Enfermería del balance
6. El registro inmediato del balance hídrico evita la
hídrico obtenido.
emisión y repeticiones que pongan en peligro el
Por ejemplo: Según historia clínica (HC):
estado de salud de la persona usuaria, además
Paciente de 62 años de edad, con peso de 70 Kg
tiene indicado: permite la información a los demás miembros de
salud.
a. Tolerancia oral 500cc.de agua en 24
hrs.(M=200cc, T=200cc N=100cc)

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 b. Hidratación parenteral con cloruro de sodio al
O. 9% volumen de 2000cc
c. Haemacell 500cc a 45 gt/min.
d. Tratamiento con ciprolin 200mg c/12hrs,
metronidazol 500mg c/8 hrs
e. La persona usuaria presenta Polaquiuria (40cc
de orina cada 2 horas)
f. Presenta deposición normal el volumen es
200cc en la tarde.
g. Presenta vómitos 500cc (M=200cc, T= 300cc)

9.5 RESULTADOS
 El alumno realiza el cálculo del balance hídrico y lo registra.

9.6 CUESTIONARIO:
 ¿Qué es el balance hídrico?
 ¿Cuál es la fórmula para sacar el cálculo de las pérdidas insensibles?
 Realice un balance hídrico de un paciente.

9.7 FUENTES DE INFORMACION :

 Schrock, Manual de Cirugía. 4ta edición. México, 2012
 Dossier Dugas, Tratado de Enfermería Práctica.Beverly.2012
 Brunner y Suddarth, Enfermería Médico Quirúrgico.9° ed. Editorial Interamericana, POS, México. 2012

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 X. PRACTICA Nº 10: CURACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL.

10.1. Marco Teórico:

Es el procedimiento a través del cual se realiza la limpieza de la zona donde se encuentra insertado
el catéter venoso central y el área circundante.
Los sitios de inserción más frecuente son la vena yugular interna, vena subclavia, entre la
complicación más frecuente es la infección local o sistemática, algunos métodos para reducir este
riesgo es la técnica estéril en la curación.
Objetivos:
1. Observar signos de infección en el sitio de inserción.
2. Eliminar o inhibir el desarrollo de microorganismos en zona de infección.
3. Disminuir el riesgo de infección.

Se debe tener presente las siguientes consideraciones:

1. Realizar la primera curación después de las 12 horas de colocado el CVC.
2. Realizar la curación posterior a las 72 horas.
3. Realizar cambio de apósito en caso de humedad, suciedad o que se encuentre levantado el
apósito.
4. Cambiar la llave de doble vía cada vez que se transfunda hemoderivados.
5. En caso de administrar Albumina lavar bien la llave de doble vía y extensión.
6. Los lúmenes que no se utilizan deben ser clamplados en la parte proximal al paciente
colocándole una tapa y cubierto en gasa.

10.2 Competencias.
 Realiza la limpieza del CVC, siguiendo las normas de bioseguridad y usando una técnica
aséptica.
 Brinda cuidados y atención a pacientes con CVC.
 Identifica los signos y síntomas de alarma.

10.3 Material y equipo

 Gasa estampilla (5)
 Gasa 10x10 (5)
 Alcohol yodado
 Yodopovidona solución
 Ropa estéril, gorro, mascarilla
 Guantes no estériles
 Guantes estériles
 Llave 3 vías
 Apósito transparente
 Plumón de tinta indeleble

10.4 Procedimiento
Explicar el procedimiento al paciente.
Colocar al paciente en decúbito dorsal mirando hacia el lado opuesto del catéter.
 Lavado de manos
 Colocación de mandil, gorro, mascarilla y guantes no estériles
 Desprender el apósito transparente, empezando por los bordes y jalando hacia arriba
 Preparar material a utilizar
 Cambio de guantes por estériles previo lavado de manos o utilización de alcohol gel.
 Valorar la piel en busca de signos de alarma, enrojecimiento, edema, exudado

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  Limpieza de la piel desde el centro a la periferia con alcohol yodado, 2 veces.
 Aplicar solución yodada en el punto de inserción.
 Esperar por lo menos 2 minutos a que se impregne la solución de yodopovidona, mientras tanto
limpiar el resto del catéter con alcohol yodado.
 Colocar la gasa estampilla y el apósito transparente hasta el sitio de fijación del catéter.
 Colocar la fecha de curación e iniciales del que hizo la curación.
 Retirarse los guantes y colocarse otros para la realización de la curación de los lúmenes, con
alcohol yodado, desde la parte proximal a la distal
 Realizar cambio de llaves de 3 vías y proteger las zonas de conexión con los lúmenes del catéter,
de lo contrario fijar las llaves a las almohadillas de gasa, las que se cambiaran en cada curación de
catéter.
 Retirar guante y luego el mandil y la mascarilla
 Lavado de manos
 Notas de enfermería

10.5. Resultados:
1. Realiza la curación del CVC siguiendo una técnica estéril.
2. Identifica los signos de complicaciones.

10.6. Cuestionario
1. ¿Cuáles son las venas de acceso donde se coloca el catéter venoso central?
2. ¿Cómo minimiza los riesgos de infección del catéter venoso central?

10.7. Fuentes de información

1. Hospital Universitario 12 de Octubre. Cuidados de Enfermería en el Catéter Venoso Central. en
www.h12o.es/publica_docu/protocolos. marzo 2013.
2. Fundación santa fe de Bogotá. Guía para el manejo del catéter venoso central. en
www.abcmedicus.com
3. Irwin, R. Manual de Cuidados Intensivos.3ra.ed. Ed. Marban. España.2013
4. Protocolo “infección cero”. Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Perú 2011.

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 XI. PRACTICA Nº 11: MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL.

11.1. Marco Teórico:

La presión venosa central (PVC) es la fuerza que ejerce la sangre a nivel de la aurícula derecha,
representando la presión de llenado o precarga del ventrículo derecho o Presión diastólica final del
ventrículo derecho. La medida se realiza a través de un catéter conectado a un traductor de presión o regla
de agua insertado en una vena (subclavia o yugular) que llega hasta la aurícula derecha o la cava.
Los valores normales son de 0 a5 cm de H2O en aurícula derecha y de 8 a 12 cm de H2O en vena cava.
Conversión a mm mercurio = 1, 36 cm H2O = 1 mm Hg. El monitoreo de la PVC puede proporcionar
datos adecuados para el manejo del estado de la volemia de la mayoría de los pacientes con función
cardiaca normal. Sin embargo existen variables que pueden afectar la PVC, sin tener correlación con el
estado de líquidos del paciente:
• Vasoconstricción venosa sistémica.
• Vasoconstricción pulmonar
• Presión intra torácico.
Una PVC muy alta puede proporcionar poca información sobre el estado de líquidos, debido a las distintas
causas que pueden llevar a su incremento excesivo.
• ARM a presión positiva.
• Distensión abdominal (ascitis).
• Hemoneumototax.
Estas son causas de un aumento de la PVC a pesar de que un paciente este hipovolemico.
Objetivos:
 Determinar las presiones en la aurícula derecha y las venas centrales.
 Determinar y valorar el exceso o déficit de Volemia del paciente
 servir como guía para la restitución de líquidos en pacientes muy graves.

Se debe tener presente las siguientes consideraciones:

 El suero utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de medicación.
 En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisará todo el sistema en
busca de fugas.
 Cuando el líquido descienda lentamente o no descienda, se buscarán acodaduras y se comprobará que
la llave de tres pasos del catéter está en la posición correcta, ya que en caso contrario deberá suponerse
que el catéter está obstruido.
 Verificar que el sistema de goteo no tenga burbujas.
 Asegurarse de que el punto 0 de la escala está al mismo nivel que la aurícula derecha del paciente.
 Si el líquido no oscila durante la medición, es posible que la punta del catéter esté apoyada contra la
pared venosa, pedir al paciente que tosa para movilizar un poco la posición del mismo.
 Cuando la lectura sea cercana a 0 o superior a 15 cm de H20 repetir la medición.
 Siempre que la medición se realice con un catéter de varios lúmenes, utilizar la luz más distal posible
para la toma de PVC.

11.2. Competencia:
 Logar adquirir los conocimientos básicos sobre la Técnica medición de presión venosa Central. ,
siguiendo las normas de bioseguridad y usando una técnica aséptica.
 Conocer el objetivo del procedimiento.
 Conocer los materiales a utilizarse en la medición de PVC.

11.3. Material y equipo

 Soporte de suero.
 Solución fisiológica para infusión.
 Sistema de medición de PVC. (medifix)

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  Manómetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O).
 Nivel de carpintero ( para establecer punto cero )
 Campo liso
 Guantes estériles.
 Gasas.
 Antiséptico.
 Llave de tres pasos.
 Vía central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o aurícula derecha.

11.4. Procedimiento
Preparación del equipo:
1. Lavado de manos antiséptico.
2. Armar el dispositivo de medición de PVC
3. El equipo de PVC debe estar conectado hacia el agua destilada 1000cc y realizar el purgado del
circuito lentamente para evitar burbujas; las burbujas de aire pueden llevar a mediciones erróneas.
 Cerrando la llave que conecta suero / columna y abriendo la que conecta suero / paciente.
 Cerrando la llave que conecta suero / paciente y abriendo la que conecta suero / columna.
4. Colocar el equipo de PVC en la regla para medida en cm H2O ( ubicado en el porta suero)
5. ubicar con la regla nivel, el eje flebostatico, (punto cero) en el cm del porta suero.
6. De manera que el punto cero coincida con la línea media axilar, que se corresponde con la aurícula
derecha.
7. Conectar el equipo de PVC prolongador de la regla a la 1º llave del catéter central, en el lumen
distal; canalizado a través de una vena basílica o yugular externa hacia la vena cava o hacia la
aurícula derecha, no debe utilizarse el lumen proximal, dado que este está pegado a la pared de la
vena y 3 cm por encima de la punta del catéter, dando valores erróneos.
8. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en posición totalmente supina. Ubicar el Eje Flebostático con el nivel, situar la
columna graduada de modo que el punto cero, o el que tomemos como tal, quede a nivel de la
aurícula derecha (línea media – axilar), quinto espacio intercostal del paciente.
9. Girar la llave de la regla en sentido de realizar un circuito cerrado entre el CVC distal con sol.
fisiológica y la columna de H2O
10. Llenar la columna de líquido, verificando en su parte superior el correcto purgado.
11. Girar la llave de la regla, cerrando el paso de otras soluciones conectadas al CVC, de tal forma de
realizar una conexión directa entre este y la columna de H2O.
12. Verificar en forma inmediata en la regla, el descenso del líquido indica la permeabilidad de la vía,
una vez que este se detenga, durante un mínimo de 2-3 movimientos respiratorios tomar el valor
de PVC, en la fase espiratoria colocando los ojos del observador a la altura de la columna. las
presiones intra- torácicas causan modificaciones en la PVC.
13. Girar la llave del catéter central en sentido de cerrar la conexión al circuito de PVC y permitir el
ingreso del resto de las conexiones de las soluciones conectadas a este lumen.
14. Registrar la cifra de PVC en el registro de enfermería u hoja de monitoreo. indicador que será
registrado y posteriormente analizar.

11.5. Resultados:
 Realiza la medición de PVC de acuerdo a la guía.
 Analiza e Interpreta los valores considerando parámetros normales
 Identifica casos de hipovolemia e hipervolemia.

11.6. Cuestionario
1. ¿Cuál es la referencia del punto flebostático?
2. ¿Cuál es la posición que adopta el paciente durante medición de PVC?

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 3. ¿en qué lumen del CVC se debe realizar la medición de PVC?

11.7. Fuentes de información

 Guía para el procedimiento de inserción periférica de Medición de PVC. 2012.
www.inmp.gob.pe/.../Procedimiento. Cateterismo. Percutáneo.
 URDEN, Linda, LOUGH; Mary. Cuidados intensivos en enfermería. Ed. Harcourt Brace. 2da
ed. España.2013
 Protocolos de enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona 2008. Dirección de enfermería.
Hospital Universitario Reina Sofía.
 Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. 3ª Edición. Córdoba 2014

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 XII. PRACTICA N°12- MEDICION DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

12.1 Marco Teórico:

La Presión intraabdominal (PIA) es un parámetro que se debe tener en cuenta en pacientes con patología
abdominal que presenten un deterioro súbito de su estado hemodinámico y respiratorio. La medición de
esta presión por el método intravesical podrá ser revisada como herramienta diagnóstica para documentar y
orientar al equipo de salud hacia un diagnóstico rápido que permita instaurar un tratamiento efectivo que
beneficie al paciente. La hipertensión intraabdominal se define como el incremento de la presión dentro de
la cavidad abdominal por encima de 10 mmHg.
El aumento de dicha presión tiene efectos adversos importantes, pudiendo producir un síndrome
compartamental abdominal el cual se define como la disfunción renal, cerebral, pulmonar, cardiovascular y
esplénica, secundaria al incremento en la presión intraabdominal que se manifiesta por hipoperfusión
generalizada, incremento en las presiones pico de la vía aérea, hipoxemia e hipercapnia, oliguria,
traslocación bacteriana y aumento en la presión Intracraneana. Cuanto mayor sea el grado de hipertensión
intraabdominal, más grave será la disfunción asociada.
Es por ello que su medición está indicada en:
1. Pacientes poli traumatizados
2. Postoperatorio de cirugía abdominal compleja ((cierres de defectos de la pared, aneurismas,
hemorragias, hematomas, peritonitis, oclusión intestinal, empaquetamiento abdominal, reducción
de hernias diafragmáticas, postoperatorio de enterocolitis necrotizante, etc.…)
3. Pancreatitis aguda
4. Diagnóstico de afecciones abdominales agudas
5. Peritonitis, abscesos abdominales
6. Trombosis venosa mesentérica
7. Íleo paralítico
8. Dilatación gástrica aguda
9. Hemorragia intra o retroperitoneal
10. Edema intestinal y mesentérico tras reanimación agresiva con líquidos
11. Trasplante hepático
12. Perforación uretral con fuga urinaria

12.2 Competencias:
- Participa en la medición de la Presión intraabdominal
- Valore la finalidad de la medición de la PIA
-
12.3 Material y equipos:
1. Sonda vesical del calibre adecuado para el tamaño del niño
2. Agua estéril bidestilada (para inflar el balón vesical, si la edad del niño lo permite)
3. Suero salino fisiológico
4. Jeringas de varios calibres y llaves de triple vía
5. Bolsa de recogida de orina de circuito cerrado
6. Adaptador universal
7. Sistema y escala de medición hidráulica (igual a la empleada para la medición de la PVC). En caso
de tratarse de un transductor electrónico esto será sustituido por un módulo y un cable de presión
invasiva. En este último supuesto, y para evitar desconexiones innecesarias, se mantendrá
conectado un SSF que se abrirá cuando precisemos realizar la medición de la PAI
8. Paños, gasas y guantes estériles
9. Clorhexidina al 0.1%

12.4 Procedimiento:

FC-CV3-3B-2 55
 PASOS A SEGUIR
1. Se realiza el sondaje vesical con todas las
medidas de asepsia, antisepsia y colocación
de campos estériles
2. Se coloca la cama en posición horizontal y al
paciente en decúbito supino
3. Se localiza el punto cero de la regla de
medición, situada al nivel de la sínfisis del
pubis
4. A la sonda vesical se le adapta una llave de
tres vías; una rama de ésta se conecta al
sistema de drenaje urinario y otra al sistema
de medición de presión que puede ser
hidráulico (varilla de PVC) o electrónico; hay
que cerciorarse que no existan fugas
5. Tras verificar que la vejiga se encuentra
completamente evacuada se administra 1-2cc
de solución salina fisiológica al 0,9%/Kg de
peso, dejando cerrado la luz de salida de la
sonda vesical
6. Si el transductor de presión es hidráulico
(regla de medición de la PVC) se deja pasar
la solución salina fisiológica necesaria para
que el tramo de la escala quede libre de
burbujas de aire
7. Una vez logrado lo anterior, la sonda vesical
se comunica con la escala de medición y el
menisco de agua-orina comienza a descender
hasta alcanzar el valor de la presión
intraabdominal.
8. El resultado de la presión intraabdominal se
recoge en cm de agua y se convierte en mm
de Hg (1 mmHg equivale a 1.36 H2O)
9. Se extrae la solución salina de la vejiga con
la jeringuilla o mediante el desclampeo de la
sonda uretral
10. Dependiendo de si se desea medición
intermitente o continua de la presión
intraabdominal, se dejará abierto el sistema o
cerrado.
11. Se retirará la conexión ante cualquier
manifestación de intolerancia por parte del
paciente (dolor, alteraciones
hemodinámicas…)
12. Se realizara el registro de la nota de
enfermería
12.5 Resultado:
FC-CV3-3B-2
FUNDAMENTO
1. El sondaje vesical sirve de herramienta
diagnostica Es la técnica más empleada,
tanto en las UCIP como en las UCIN, ya que
la mayoría de los pacientes graves
ingresados en estas unidades son portadores
de sonda vesical para monitoreo de diuresis
y control del balance hidro-electrolítico. Es
la técnica de elección dado que es poco
invasiva, carece de efectos indeseables y
puede monitorizar la presión intraabdominal
de manera continua o intermitente.
2. Facilita la localización del punto cero de la
medición
3. Sínfisis pubiana ubicación anatómica de la
vejiga.
4. La llave tres vías facilita la comunicación al
sistema de drenaje urinario y al sistema de
medición de presión.
5. El llenado de la vejiga no facilitaría el
ingreso de la solución salina para la
medición de la presión
6. Las burbujas impide la medición exacta de
la presión.
7. EL liquido ingresado debe tener una
pequeña oscilación con la respiración, que se
verifica presionando bajo el vientre del
paciente y observando un ascenso del
menisco con aumento de los valores de
dicha presión
8. La conversión facilita el verdadero registro
de la PIA .Si el transductor de presión es
electrónico el valor saldrá reflejado
directamente en la pantalla del monitor
9. El retiro de la solución impide la
proliferación de microorganismos en la
orina.
10. Es preferible la medición intermitente con la
finalidad de evitar el incremento de la
presión intravesical y el reflujo vesicouretral
secundario y para monitorizar el volumen
horario. El riesgo de infección es mínimo
dado que se maneja un sistema cerrado y
todo el procedimiento se realiza.
11. El equipo utilizado es un medio que puede
ocasionar infecciones si permanece
demasiado tiempo.
12. El registro de la nota de enfermería facilita
el informe de evidencias de cómo a
respondido la persona usuaria ante el
procedimiento.
56
 - Conoce los materiales que se necesitan para la medición de la PIA
- Asiste en la medición de la PIA
- Identifica los pasos a seguir para la medición de la PIA
12.6 Cuestionario
- Defina la importancia del control de la PIA
- ¿Cuál es el proceso para realizar el control de la PIA?

12.7 Fuentes de información

 Morken J, West M. Abdominal compartment syndrome in the Intensive care unit. Curr Opin Crit Care
2012; 7: 268- 274.
 Malbrain ML. Abdominal pressure in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2012; 6: 17-29.
 Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2010; 4: 23-29.
 Toens C, Schachtrupp A, Hoer J, Junge K, Klosterhalfen B, et al. A porcine model of the abdominal
compartment syndrome. Shock 2012; 18: 316-321.
 Matsumoto T, Tsuboi S, Dolgor B, Bandoh T, Yoshida T, et al. The effect of gases in the
intraperitoneal space on cytokine response and bacterial translocation in a rat model. Surg Endosc
2014; 15: 80-84.
 Schachtrupp A, Toens Ch, Hoer J, Klosterhalfen B, Lawong AG, et al. A 24-h pneumoperitoneum
leads to multiple organ impairment in a porcine model. J Surg Res 2012; 106: 37-45.

FC-CV3-3B-2 57
 XIII. PRÁCTICA Nº 13: CURACION DE HERIDAS SIMPLES Y COMPLEJAS

13.1 MARCO TEORICO:

Una herida constituye una interrupción en la continuidad del tejido causada por medios físicos.
(Cortes intervenciones quirúrgicas, accidentes etc.
La curación de herida constituye un procedimiento mediante el cual el tejido dañado es limpiado de
sus desechos.
La herida simple viene a ser aquella herida producto de un intervención quirúrgico programada,
sin signos de infección.
Una herida compleja es aquellas que viene acompañadas de infección, para lo cual requiere de una
técnica aséptica para prevenir la propagación de la infección.

13.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

 Realiza curación de heridas y manejo de drenajes.
 Equipa un coche de curaciones.
 Utiliza las técnicas estériles para la curación de heridas

13.3 MATERIAL Y EQUIPO:

 gasa estériles
 coche de curaciones equipado
 guantes estériles.
 equipo de curación (pinzas)
 soluciones(alcohol, bencina)
 esparadrapo

Para una herida compleja se utiliza lo anterior además de:

 suero fisiológico (irrigación)
 equipo descartable
 jeringas
 Soluciones yodopovidona espuma, solución o jabón líquido especial para curaciones.

13.4 PROCEDIMIENTO:
 Lavado de manos
 Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
 Asegurar la individualidad del paciente colocando biombos en la unidad.
 Preparar el equipo de curaciones.
 Usar técnicas asépticas para impedir la contaminación de la herida o propagación de la
infección de ser una herida infectada.
 Colocación de guantes(según técnica)
 Manipular equipo de curaciones que contengan tijeras y pinzas.
 Retirar mediante solución de bencina restos de apósito anterior.
limpiar con alcohol lo anterior
 realizar la curación propiamente dicha.
 Una vez terminada la curación cubrir la herida con apósitos.
 Fijar con esparadrapo y conservar el apósito en su lugar.
 Realizar notas de enfermería describiendo las características de la herida y reacciones del
paciente durante el procedimiento
 Ordenar el ambiente donde se realizo el procedimiento.

FC-CV3-3B-2 58
 13.5 RESULTADOS:
 El alumno realiza la curación de las heridas siguiendo las técnicas enseñadas.

13.6 CUESTIONARIO:
 ¿Por qué es importante la asepsia en la herida operatoria?
 ¿Qué es una herida simple?
 ¿Qué es una herida compleja?

13.7 FUENTES DE INFORMACION:

 Beare y Myers. Tratado de Enfermería Mosby, Ed. Mosby-Doyma

Libros, S.A.Madrid España, 2012.
 Manual de técnicas y procedimientos en enfermería
http://www.hulp.es/web_enfermeria/heridas.htm
 Clases fundamentos de enfermería:
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com/2013/02/curacion-de-heridas.html

FC-CV3-3B-2 59
 XIV. PRÁCTICA Nº 14: CAMBIO DE BOLSA DE COLOSTOMÍA

14.1 .MARCO TEORICO:

Colostomía es una abertura temporal o permanente del colon a través de la pared abdominal.
Estoma es la pared del colon que se lleva a la pared abdominal y es el orificio de salida del contenido
intestinal.
Bolsa de colostomía es aquella que recepciona en forma exterior el contenido intestinal.
El cambio de bolsa es el procedimiento técnico por el cual se cambio una bolsa de colostomía
despegada o sucia por una limpia bajo condiciones sépticas.

14.2 COMPETENCIAS:
 Realiza el cambio de bolsa de colostomía siguiendo la técnica correcta.

14.3 MATERIAL Y EQUIPO:

 Bolsa de colostomía.
 Plantilla para medir el diámetro del estoma.
 Jabón, agua.
 Riñonera, tijera.
 Sustancias o cremas protectoras para la piel.
 Mascarilla, manoplas, gasas.
 Método:

14.4 PROCEDIMIENTO:
 Lavarse las manos.
 Dar orientación y educación acerca del procedimiento si es por primera vez.
 Brindar un ambiente de privacidad.
 Colocar al paciente en posición decúbito dorsal.
 Colocarse las manoplas y mascarilla.
 Retirar la bolsa separando suavemente la piel del pegamento de la bolsa Aseo de la piel con agua
y jabón.
 Secar bien la piel utilizando gasas.
 Realizar la medida del estoma con la plantilla y recortar de igual medida la bolsa nueva.
 Aplicar el protector adecuado para la piel alrededor del estoma antes de colocar la bolsa.
 Quitar la cubierta de la superficie adherente al disco de la bolsa y a la piel.
 Presionar durante 30 segundos para asegurar que esté adherida.
 Verificar que la bolsa de colostomía esté cerrada.
 Registrar el procedimiento en las notas de enfermería.

14.5 RESULTADOS:
 El alumno realiza el cambio de bolsa de colostomía.

14.6 CUESTIONARIO:
 ¿Qué es la colostomía?
 ¿En qué pacientes se realiza la colostomía?
 Menciones los tipos de colostomía existentes.

14.7 FUENTES DE INFORMACION:

 Janise, Ride, Ellis. Módulos de procedimientos básicos de Enfermería. 2012.
 Lippincott Company, Manual de enfermería. 2012

FC-CV3-3B-2 60
 XV. PRÁCTICA N° 15: ALIMENTACIÓN POR GASTROCLISIS

14.1 Marco teórico

La alimentación por sonda se lleva a cabo a través de una sonda que se ha introducido al estomago
por la nariz. Se efectúa cuando la persona usuaria no puede recibir alimento por la boca, el cual
puede proporcionarse en dos formas: A los intervalos que se indiquen o por goteo continuo. Este
último puede estar indicado cuando la persona usuaria tiene diarreas, irritabilidad gástrica o un
trastorno reflejo del intestino.
El procedimiento se usa con frecuencia cuando la persona usuaria sufre de una obstrucción o
estrechamiento del esófago o de la garganta. Ej. Varices esofágicas personas usuarias que están
demasiado débiles para poder comer por la boca.

15.2 Competencias
- Participa en la administración de los alimentos y nutrientes indicados directamente al
estomago para satisfacer las necesidades nutricionales de la persona usuaria
- Logre un medio de alimentación cuando la vía oral es inaccesible

15.3 Material y equipos

- Septo jeringa de 60cc - Bolsa de gastroclisis adecuada
- 50 cc de agua tibia - Riñonera
- Pañuelos de papel o compresas de gasas - Toalla
- Equipo de aspiración si es necesario - Soporte
- Un par de guantes - Dieta enteral
15.4 Procedimiento

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

1- Lavado de manos aplicando la técnica correcta
2- Explicar el procedimiento
3- Llevar los materiales necesarios
administrar la alimentación.
-Disminuye la diseminación de microorganismos
-Favorece su colaboración. Y participación
para
-Ahorra tiempo y esfuerzo

4- Asegurar la individualidad del usuario, La privacidad brinda seguridad y respeto al derecho

cerrando las cortinas o la puerta de la persona usuaria

5- Colocar en posición semi fowler o fowler (en -Disminuye el riesgo de aspiración pulmonar en caso
usuarios comatosos) de que el paciente vomite

-Favorece una medida aséptica

6- Calzarse los guantes con la técnica correcta -La ausencia de ruidos intestinales puede indicar un
peristaltismo disminuido o ausente e incrementa el
7- Retirar el clampaje y verificar la permeabilidad riesgo de aspiración o de distensión abdominal
y funcionamiento de la SNG a través de la
aspiración con la septo jeringa -Facilita la deglución. Para que el alimento ingrese al
estomago poco a poco en pequeñas cantidades y no
exista regurgitaciones
8- Administrar la dieta por sonda. Durante 30
minutos conservando elevada la cabecera de la Si el paciente posee antecedentes de alguna de estas
cama. El alimento se vierte por gravedad a situaciones, la enfermera deberá de consultar con el
través de la jeringa septo para inyectar l poco a médico para cambiar la vía del aporte nutricional

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 poco el alimento Evita el retorno de la comida e ingreso de aire en el
estomago
9- Al iniciar y finalizar la dieta permeabilizar la
sonda con agua. No dejar aire ni alimentos en la -Favorece la información entre el equipó de salud y
sonda evita omisiones y repetición

10- Cerrar la sonda por medio del clipaje

11- Realizar anotaciones de enfermería valorando

el estado nutricional y funcionamiento del
aparato digestivo

15.5 Resultado
- Identifica los materiales para la administración por gastroclisis
- Administra correctamente la alimentación por gastroclisis

15.6 Cuestionario
- ¿Qué es la alimentación por sonda nasogástrica y cuál es su importancia?
- ¿Cuáles son los materiales necesarios para la alimentación por gastroclisis?
- ¿Cuáles son los cuidados de enfermería al administrar la alimentación SNG?

15.7 Fuentes de información

- Beare, Patricia y Myers Judith. El Tratado de Enfermería Mosby. 1ra ed. Editorial Mosby-
Doyma Libros S.A., España.2012
- Kozier – Dugas. Tratado De Enfermería Práctica. Editorial Interamericana S.A., México. 5ta
ed. 2012
- UNMSM. Manual de Guías de Procedimientos en la atención al paciente hospitalizado y
familia en Introducción a la Enfermería Clínica, 1ra ed. Lima- Peru, 2014.

FC-CV3-3B-2 62
 XVI. PRÁCTICA Nº 16: NUTRICION ENTERAL

16.1 Marco teórico

La alimentación enteral consiste en la introducción de nutrientes a través de una Sonda colocada en
la luz del aparato digestivo con la finalidad de nutrir a las personas usuarias que por diferentes
circunstancias no alcanzan a ingerir la suficiente cantidad de alimentos para poder mantener o
alcanzar un estado nutricional satisfactorio. En persona usuaria crítica el funcionamiento del aparato
digestivo puede estar comprometido directamente por la enfermedad de fondo, por la proximidad de
una cirugía abdominal o en forma secundaria a un compromiso sistémico. Estos factores determinan
que un número importante de persona usuaria críticos tengan una menor tolerancia a la alimentación
enteral y que su elección requiera de un cuidado y monitoreo especial.
La alimentación enteral actualmente se acepta su acción trófica sobre el aparato digestivo o a través
de otros mecanismos aun no aclarados totalmente y es útil la utilización de la alimentación enteral en
el usuario critico para prevenir o reducir las alteraciones de barrera, por esta razón se sugiere que la
iniciación precoz de la alimentación enteral en el usuario critico.

La alimentación enteral como utiliza el intestino tiene algunas ventajas con respecto a la
alimentación parenteral:
1. Menor riesgo de infección sistémica.
2. Técnicamente es más sencilla.
3. Es más económica que la alimentación parenteral.
4. Reduce las alteraciones de la barrera intestinal secundarias al ayuno.
5. Mantiene un estímulo trófico sobre el aparato digestivo el uso y el inicio de la alimentación
parenteral en el paciente critico únicamente debe de indicarse e iniciarse en aquellos pacientes en
los cuales la alimentación enteral este contraindicada o como complemento de una alimentación
enteral insuficiente

Las indicaciones de la NE.

1. Desnutrición crónica moderada con inanición prolongada esto incluye a aquellos personas
usuarias con cifras de albúmina menores de 3mg dl.
2. Adaptación intestinal por mala absorción, por resecciones intestinales parciales o por transición
entre la alimentación parenteral y la vía enteral.
3. Personas usuarias con cáncer.
4. Personas usuarias neurológicos en fase inicial de su alimentación durante la cual se emplea una
terapia mixta con nutrición parenteral y en los cuales se está tratando de condicionar la vía enteral
como único medio de soporte nutricional.
5. En personas usuarias en estado crítico en los cuales se puede tratar de administrar en forma
adicional a la vía parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente
hidrolizados que facilita su absorción.
6. Fallas de órganos y sistemas Respiratorio, Cardiaco Renal, Hepático, Intestinal, Sistema Nervioso
Central, Falla Orgánica Múltiple.
7. Enfermedad Gastrointestinal-Obstrucción Esofágica, Enfermedad inflamatoria Intestinal Fístulas
del aparato digestivo.
8. Hipermetabolismo-Traumatismo, Quemaduras, Sepsis y Post operatorio de cirugía mayor.

Las vías de administración son:

 Esofagostomía y Farigostomía.- Su indicación específica es cuando existe una obstrucción
faríngea.
 Sonda Nasogástrica Esta técnica se usa cuando están conservadas casi en su totalidad las
funciones de digestión, a excepción del proceso de masticación y deglución, el vaciamiento
gástrico fisiológico, la administración por bolos. Desventajas son el reflujo, bronco aspiración,
la incomodidad de la sonda en la nariz y la presencia de retención gástrica cuando el
vaciamiento gástrico no es normal

FC-CV3-3B-2 63
  Sonda Nasoyeyunal Evita el reflujo gastroesofágico, la bronco aspiración y los problemas
secundarios causados por retención gástrica. Está indicada en personas usuarias con alteraciones
neurológicas ya que si bien es cierto no evita por completo el riesgo de aspiración si lo
disminuye
 Enterostomías. Gastrostomía-Yeyunostomia Está indicada en personas usuarias que van a
requerir de un soporte nutricional enteral prolongado, es decir mayor de cuatro semanas
 Yeyunostomia Nos va a permitir el empleo de la vía enteral aun en casos en que el tracto
gastrointestinal proximal se encuentre lesionado, exista una retención gástrica o se desee
realizar alimentación postoperatoria temprana.
 Sonda Transfístula colocar un catéter trans- fístula en el intestino distal por dentro del tubo de
aspiración para infundir la dieta distalmente manteniendo la recolección del debito de la fístula
lo cual permite reducir o reemplazar totalmente la alimentación parenteral.

Existen 2 modalidades de nutrición enteral:

A) nutrición enteral de administración intermitente o débito discontinuo. La característica de esta
modalidad es la infusión a través de la sonda de los diferentes nutrientes, en intervalos libres de
tiempo. No es necesario ningún elemento mecánico propulsor, y puede llevarse a cabo mediante
jeringa o por la acción de la gravedad.
B) Nutrición enteral continuo o semi-continuo: Es la infusión gástrica o duodeno-yeyunal de los
diferentes elementos nutritivos de forma ininterrumpida y mediante un proceso mecánico. Se
caracteriza porque se enlentece considerablemente la velocidad del tránsito, mejora la absorción, se
disminuyen y estabilizan las secreciones digestivas, y no se sobrecarga el aparato digestivo.

16.2 Competencia
- Conocer y administrar con destreza la nutrición enteral aplicando los principios científicos y
éticos.

16.3 Material y equipos

1. - Administración intermitente
-Jeringa de 100 cc o septo jeringa
- Formula nutritiva en volumen y requerimiento nutricional indicado
- Papel toalla
- Agua hervida fría 100cc
2.-Administración continua o semi-continua
-Formula nutritiva en volumen y requerimiento nutricional indicado
-Sondas digestiva
-Nutrí bombas
-Bolsas de vinilo o cloruro de polivinilo cuyo volumen de 500c.c, 1000c.c, 1500c.c.

16.4. Procedimiento
PASOS A SEGUIR
1. Explicar el procedimiento a realizar.
2. verificar la permeabilidad de la sonda y la
presencia de los ruidos hidroaéreos
3. El paciente deberá permanecer en una posición
semisentada, cabecera a 30 grados durante la
administración de la alimentación y después de
la alimentación.
FUNDAMENTO
1.-Facilita la colaboración durante la alimentación y
disminuye el grado de ansiedad.
2.- Nos refleja el funcionamiento intestinal y
favorece a una buena absorción.
3.- Bronco aspiración es la principal complicación
mecánica que ocasiona infección respiratoria por el
paso del contenido gástrico a los pulmones.

4. Desclampar la sonda nasogástrica, 4.- El clampaje evita el ingreso de aire a la cavidad

FC-CV3-3B-2 64
 yeyunostomia, gastrostomía. gástrica

5. Antes de administrar los alimentos se debe 5.- La aspiración del contenido gástrico no debe
aspirar el residuo del líquido gástrico. Exceder a 100-150cc, si es superior suspender.

6. Al administrar en bolo cuyos alimentos debe 6.- Los alimentos fríos estimula al peristaltismo y
estar tibios produce cólicos gástricos.

7. El volumen de la dieta en bolo no deben exceder 7.- El exceso produce alteraciones

de 500cc y administrar en un tiempo mínimo de gastrointestinales.
30 min.

8. la administración por infusión debe ser a 8.- El vaciado lento origina una mejor tolerancia de
gravedad y no aplicar presión. la dieta.

9. Iniciar la alimentación en forma gradual e ir 9.- Para llegar al total del aporte calórico proteico
progresando paulatinamente aportando en días real y una buena tolerancia digestiva.
sucesivos

10. Si no tolera la alimentación reiniciar con 10.- Si persiste la intolerancia digestiva se debe
mínimas cantidades para ir en incremento ayudar con la alimentación parenteral.
paulatino (comunicar al médico)

11. Aplicar un apósito pequeño sobre la abertura de 11.- Evita la infección porque es una puerta de
la sonda, utilizando una banda de esparadrapo entrada de los microorganismos
para conservarlo en su sitio (gastrostomía)
12. Después de cada alimentación, se lava la sonda 12.- Evita la fermentación de los alimentos en el
con agua a la temperatura ambiente y se pinza. conducto de la sonda y puede ocasionar cuadros
diarreicos.
13. Clampar la sonda al concluir con la 13.- Evita el ingreso de aire a la cavidad abdominal
administración de la dieta.
14.- Es frecuente las complicaciones
14. evaluar las características de las deposiciones gastrointestinales como diarrea, la constipación, la
nausea y el vómito.
15. Lavado de manos después de la administración 15.- Evita la proliferación de los microorganismos y
de los alimentos. las infecciones cruzadas

16.5 Resultado
- Identifique adecuadamente los materiales a utilizar para ahorrar tiempo y energía
- Administre correctamente la dieta por vía enteral a personas usuarias

16.6 Cuestionario
- Explique los métodos de alimentación enteral
- Explique la nutrición enteral continua.
- Qué es la nutrición enteral y que complicaciones se presenta?

16.7 Fuentes de información

- Bean Champ Evers. Tratado de patología quirúrgica. 16 ava. Edición.2012
- . Bruner D:S Sudart, L.c Bruner. Tratado de enfermería. 6 ava. Edición.2012

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 XVII. PRÁCTICA Nº 17: NUTRICION PARENTERAL

17.1 Marco teórico

La nutrición parenteral, en un método para proporcionar sustancias nutritivas al organismo
intravenosas (I V) mediante una mezcla muy compleja de varias sustancias químicas combinadas
en un solo recipiente.
Los componentes de la mezcla de la nutrición parenteral son proteínas, carbohidratos, grasas,
electrolitos, vitaminas, minerales en cantidades pequeñas y agua esterilizadas .Los objetivos de
la nutrición parenteral son: mejorar el estado nutricional, establecer un equilibrio positivo del
nitrógeno, mantener la masa muscular estimular el aumento de peso e intensificar el proceso de
curación en aquellos usuarios donde no se puede utilizar la vía enteral, cuando el usuario se
niega alimentarse por vía oral y cuando no pueda ingerir o digerir las necesidades cetónicas y
proteicas diarias, porque la NPT permite sostener la vida de la persona usuaria

17.2 Competencias
- Identifica y fundamenta los propósitos de la nutrición parenteral
- Aplica cuidados de enfermería a persona usuaria sometida a nutrición parenteral
- Administra con buenos resultados la solución de hiperalimentación a la velocidad ordenada,
usando una bomba de infusión u otros métodos de control de líquidos para impedir el goteo
excesivo o lento y por ende las complicaciones.

17.3 Material y equipos

- Catéter venoso central exclusivo para NPT.
- Soluciones de nutrición parenteral /dextrosa 50%, aminoplasmal 20% lipofundin 10%
- Bomba infusota y/o volutrol
- Gasas y alcohol yodado
- Guantes estériles
- Campos fenestrados
- Equipos para la perfusion de las soluciones
- Extensión diss
- Anestésico local de xilocaina al 2%
- Jeringas de 10 o 20cc
- Mascarilla descartable
- Mandilón
- Angiocath Nº 16 largo.
-
17.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
1. Explicar a la persona usuaria sobre el  La información aumenta la comodidad y
procedimiento a realizar. cooperación de la persona usuaria.

1. Realizar lavado de manos estricto, calzado de
guantes y uso de mascarilla.
2. Colaborar durante la inserción del catéter
teniendo el material completo y sosteniendo la
cabeza lateralizada del usuario.
 La asepsia es indispensable para prevenir infección
 Contar con material completo se evita el desgaste
físico y la sujeción de la cabeza se previene el
desplazamiento accidental del catéter o la
contaminación durante su inserción.

3. El médico lleva a cabo la inserción del catéter a  Es necesario una vía de grueso calibre por donde
través de las venas yugular interna o externa, pasa un flujo sanguíneo rápido ya que la
facial o subclavia, hacia la vena cava previa hemodilución ayuda a diluir la solución

FC-CV3-3B-2 66
 lubricación del equipo de perfusión con solución
isotónica, manteniendo la zona de punción limpia,
cubierta con gasas estériles fijando el catéter con
el esparadrapo o tegaderm.
4. Antes del inicio de la infusión debe controlarse
mediante rayos X la correcta posición del catéter.
5. Utilizar exclusivamente para alimentación
parenteral
6. Mantener la zona de punción limpia, cubierta y
protegida.
7. Cambio de apósito, se recomienda cada 4 días
8. Utilizar técnicas acéticas en cambios de catéteres,
equipos y conexiones.
9. Evitar el uso de llave de tres vías.
10. Cambio del equipo cada 72 horas o según
protocolo del hospital. pinzando la extensión dis y
debe asegurarse con cinta adhesiva para impedir la
desconexión accidental
11. Contar con solución hiperalimentación lista y
preparar los equipos para la perfusión venosa
central asegurándose un buen cebado de los
equipos
12. Debe comprobarse mediante la etiqueta que la
bolsa corresponde efectivamente al usuario.
13. La infusión se hace a ritmo constante en las 24
horas del día por ello es importante la bomba de
infusión o volutrol.
14. Programar la bomba infusora a velocidad y
volumen total, iniciar la perfusión venosa central
con las soluciones hipertónicas a través de las
bombas de infusión o volutrol, si el goteo se
reduce durante cierto lapso, no intente
compensarlo administrando el déficit durante un
periodo más breve.
15. Vigilar con frecuencia la velocidad de la infusión
y revisar la integridad de la línea.
16. Se fija una tapa de sitio de infección al extremo de
cada luz del catéter central.
FC-CV3-3B-2 67
concentrada hacia un estado más isotónico. La
protección es para prevenir la contaminación del
entorno.
 La verificación apropiada del catéter antes de iniciar
la perfusión de las soluciones de
hiperalimentación es para descartar un hemotórax
derivado de la punción accidental de la pleura
 Evita que otros fluidos podrían ser incompatibles
con los componentes de la solución nutricional.
 El catéter es una fuente importante de colonización
e infección.
 La piel y la conexión del catéter son la fuente
principal de microorganismos de infecciones.
 Para reducir la posibilidad de contaminación.
 La manipulación directa del catéter y la llave son
medios para la contaminación.
 La permanencia prolongada de los equipos de
perfusión es un medio de contaminación e
infección para el paciente, el ingreso de aire por el
catéter produce embolia gaseosa.
 El aire dentro del equipo de infusión genera
embolia gaseosa corriendo el riesgo para la vida
de la persona usuaria.
 Los errores graves puede prevenirse mediante la
verificación cuidadosa.
 La infusión debe regularse cuidadosamente para
evitar que se excesiva o insuficiente.
 La sobre carga trae como complicación de la
hiperglucemia y la diuresis hiperosmolar que
puede provocar convulsiones coma y muerte y el
flujo lento trae consigo la hipoglucemia no se
obtiene el máximo beneficio de calorías de
nitrógeno.
 Para garantizar que la solución fluya a la velocidad
requerida y el catéter no este obstruido
 Un sistema cerrado, evita la contaminación e
impide embolia por aire.
 La solución glucosada al 10% impide la

17. Si la solución de nutrición parenteral total se
acaba antes del lapso prescrito, o se suspende por
una emergencia puede usarse mientras otra
solución concentrada, como solución glucosada al
10% con cloruro de sodio.
18. Antes de dar por concluida la venoclisis suele
haber una suspensión gradual de la solución de
hiperalimentación. Si la insulina se dio junto con
la solución, suele disminuirse poco a poco a
medida que se reduce la hiperalimentación
19. Cebar todas las luces cuando no están en uso
después de cada infusión intermitente y siempre
que se desconecte la infusión.
20. pesar al paciente dos o tres veces a la semana.
21. Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
disminución repentina de la glucosa sérica, y el
cloruro de sodio ayuda a prevenir el edema
cerebral por la administración de una solución
hipertónica.
 El retiro repentino de la nutrición Parenteral total
produce desequilibrio como la hipoglucemia.

 El contenido elevado de glucosa de la NPT hacen
de esto un medio de cultivo ideal para el
crecimiento bacteriano y micótico
 En situaciones satisfactorias no hay pérdida ni
aumento significativo de peso.
 La hipoglucemia puede originar diuresis y
pérdidas excesivas de líquidos.

 Para detectar con facilidad los desequilibrios de

22. Anotar los ingresos y pérdidas cada 8 horas.
23. Registrar la hora del inicio, cambio de la bolsa,
volumen, velocidad de administración y la
respuesta del paciente al procedimiento
24. La extracción del catéter efectúa el médico y
enviar la punta del mismo a laboratorio para el
cultivo.
líquidos
 La documentación es esencial para promover la
continuidad de la atención
 El estudio del catéter permite identificar si existe
de gérmenes patógenos par dar un tratamiento
adecuado y oportuno

17.5 Resultado
- Administra correctamente la nutrición enteral a la persona usuaria
- Aplica correctamente los pasos en la administración de la nutrición parenteral.
17.6 Cuestionario
- ¿Qué cuidados se debe tener en cuenta en la administración de la nutrición parenteral?
- ¿Cuál es el objetivo de la nutrición parenteral?
- ¿Mencione las complicaciones que existe en la administración de la nutrición parenteral.
17.7 Fuente de información
- Brunner y Suddarth., Enfermería Médico quirúrgico. 10 ª edición. Editorial Mc.Graw Hill.
México. 2012
- Dugas. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª edición. Editorial Mc Graw Hill. México. 2012

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 XVIII. PRACTICA Nº 18: DRENAJE TORACICO

18.1 MARCO TEORICO:

La cavidad torácica está limitada por delante, por ambos lados y por detrás, por la pared torácica: una
estructura semirrígida compuesta por costillas, esternón. Vértebras y músculos intercostales. En la parte
inferior de la cavidad, se sitúa el diafragma. En su parte superior la cavidad está cerrada por tejido
conectivo y estructuras vasculares.
La cavidad torácica puede dividirse en mediastino y cavidades pulmonares. El mediastino engloba el
esófago, tráquea, corazón, la aorta y otros vasos ó estructuras importantes. El mediastino actúa como un
tabique flexible que divide la cavidad torácica de delante hacia atrás y de arriba abajo. Las cavidades
pulmonares están separadas y cerradas conteniendo cada uno de los pulmones. Estas van conectados al
mediastino a través del Hilio pulmonar. Cada una de las cavidades está limitada por la pared torácica,
diafragma y mediastino
La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal
(membrana pleural externa) reviste la pared torácica y cubre el diafragma. En condiciones normales la
pleura visceral y parietal están prácticamente unidas, separadas únicamente por una fina capa de liquido
.La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad ó espacio pleural .En
situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío, impidiendo que los pulmones retrocedan ó se
colapsen (presión negativa)
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
Durante la inspiración el diafragma es estimulado para que se contraiga y descienda, tirando hacia
debajo de la superficie inferior de los pulmones. Los músculos intercostales externos se contraen y
elevan la parrilla costal, expandiendo los pulmones al tirar de ellos hacia arriba y hacia delante lo que da
lugar a un aumento del volumen de la cavidad torácica. La pared torácica y el diafragma en la
inspiración, expanden los pulmones, tirando de ellos hacia afuera.
Debido a la elasticidad de los pulmones, se incrementa la presión negativa, ó vacío, que existe dentro
del espacio pleural (presión intrapleural) a medida que la pleura visceral y la parietal se estiran en
direcciones opuestas.
Este proceso aumenta la presión intrapleural negativa que pasa de 3 a 6 cm de agua. El aumento del
volumen pulmonar, reduce la presión intrapulmonar por debajo de la presión atmosférica exterior. Esto
da lugar al paso del aire hacia los pulmones.
En la espiración los receptores periféricos situados en los pulmones envían una señal al centro
respiratorio cerebral de que a entrado suficiente aire. Como resultado se produce una relajación de los
músculos respiratorios, la pared torácica y el diafragma regresan a su posición original y disminuye el
volumen de la cavidad torácica. Este proceso reduce la presión intrapleural negativa que pasa de 6 cm a
3 cm de agua. Al mismo tiempo la reducción del tamaño pulmonar incrementa la presión del aire
intrapulmonar por encima de la presión atmosférica. Esta diferencia de presiones provoca la salida del
aire desde los pulmones al exterior.
Drenaje torácico es aquel sistema que, mediante uno ó varios tubos colocados en pleura o mediastino,
facilita la eliminación del contenido líquido o gaseoso.
Las patologías tratadas con el drenaje torácico son:
Neumotórax: puede estar producido por diversas causas, entre ellas por una intervención quirúrgica ó
una lesión pulmonar. Ocurre que el aire existente en los pulmones sobrepasa la pleura visceral al
espacio pleural. Esto produce un cambio de presión intrapleural que pasa de ser negativa a positiva, con
lo que disminuye el efecto de succión que ejerce la cavidad pleural sobre el tejido pulmonar. A
consecuencia de esto los pulmones pueden colapsarse total ó parcialmente. En el Neumotórax abierto
por una apertura en la pared torácica el aire de fuera entra a través del tórax y de la pleura parietal, en el
espacio pleural.
Neumotórax a tensión: Es más grave que el Neumotórax. Aparece cuando hay
una fuga de aire hacia el espacio pleural, el aire queda atrapado, y el volumen de aire sigue aumentando.
Al final la presión produce una desviación del mediastino, toda la zona mediastinica incluido el corazón
y las demás estructuras se comprimen y se trasladan hacia la zona no afectada. La desviación puede ser

FC-CV3-3B-2 69
 tan importante como para colapsar en parte el pulmón libre y comprimir el corazón, limitando su
movimiento. Cuando esto ocurre la vida del paciente está en peligro.
Hemotórax-Hemoneumotórax: En el hemotórax se produce una acumulación de sangre en el espacio
pleural y en el hemoneumotórax la acumulación es tanto de aire como de sangre.
En ambos casos el resultado es el mismo, un aumento de la presión intrapleural y un colapso parcial ó
total de los pulmones.
Neumectomía- Lobectomía Es la resección de parte o del total del parénquima pulmonar. En la
neumectomía está indicado la colocación de un drenaje que evacue durante el postoperatorio, el
excedente de líquidos en la zona intervenida. El vacío anatómico que se crea al extirpar un pulmón,
puede llevar al desplazamiento del mediastino debido a la perdida de equilibrio de presiones entre uno y
otro lado del tórax. La doble misión del sistema de drenaje es evacuar la cavidad torácica, y mantener
constante la presión en la cavidad drenada, con lo que se evita el desplazamiento del mediastino.

COMPLICACIONES DEL DRENAJE TORACICO

 Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir durante la colocación)
 Perforación diafragmática
 Hemorragia, cuando salga por el tubo de tórax más de 150 ml / h de contenido hemático (el tubo este
caliente) se avisara al cirujano, mientras si esta hipotenso se le pondrá un suero fisiológico, se le sacara
analítica urgente y se cursara petición de RX portátil.
 Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante ó
neumotórax a tensión.( no conectar nunca el aspirador )
 Empiema, suele deberse a la propagación de una infección de un elemento anatómico vecino
 Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.
 Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje ó a la retención de secreciones.
 Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje
 Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro.
 Estreñimiento ( paresia intestinal )
 Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje

18.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR

 Identifica el material y equipo para el drenaje torácico.
 Brinda cuidados de enfermería necesarios para prevenir de complicaciones al paciente con drenaje
torácico.
 Evita las complicaciones que se derivan de un mal funcionamiento del drenaje torácico.

18.3 MATERIAL Y EQUIPO

Equipo
1 médico para la colocación y fijación del tubo o catéter torácico.
1 enfermera para la valoración y preparación del paciente, preparación y conexión del sistema de
drenaje torácico, que ayude al médico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluación y
posterior control del drenaje.
1 auxiliar que colabore en la preparación del material,
Material
 Gorro y mascarilla facial.
 Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) según protocolo o indicaciones
médicas y/o anestésico local (lidocaína o bupivacaína).
 Mesa de mayo.
 Set de curas textil con toallas estériles con y sin agujero más toalla seca manos.
 Bata y guantes estériles.
 Gasas estériles y antiséptico.
 Mango y hoja de bisturí.

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  Pinzas hemostáticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter.
 Tubo o catéter torácico en función de la edad y del objetivo terapéutico.
 Pinza Kocher curvada.
 Sistema cerrado de drenaje torácico.
 Agua bidestilada estéril.
 Porta-agujas e hilo de seda para sutura.
 Cinta adhesiva para protección del apósito.
 Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.

18.4 PROCEDIMIENTO
Preparación previa de la familia y el paciente
 Explicar el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante el mismo.
 Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado.
 Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoración del estado general.
 Informar al paciente del procedimiento en función de la edad.

Preparación del Sistema de Drenaje Torácico

Lavado higiénico de manos.
Apertura de la unidad estéril de drenaje torácico.
Colocación de guantes estériles.
 Llenar con agua estéril con la cantidad indicada según la presión negativa deseada; o según el
modelo, hasta el nivel determinado.
 Dejar preparada la unidad en posición vertical por debajo del nivel del tórax colgada de la
cama o bien, apoyada en el suelo.
 Mantener el tubo largo de conexión al paciente protegido y cercano al tórax hasta que el
médico haya colocado el tubo o catéter torácico.

Asistencia al médico durante la colocación del catéter e instauración del drenaje

Lavado higiénico de manos.
Preparación aséptica de la mesa quirúrgica.
Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboración del paciente
previa monitorización de las constantes vitales y saturación de oxígeno.
Ayudar al paciente a colocarse en la posición óptima:
 En Semi-Fowler y decúbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre
línea media clavicular para drenar aire (neumotórax).
 En Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º espacio intercostal sobre
línea media axilar si lo que se pretende es drenar líquidos (hidrotórax, hemotórax o empiema)
ya que por efecto de la gravedad tenderán a acumularse en la base del pulmón.
Ofrecer soporte y distracción según el grado de sedación mientras dure el procedimiento.
Ayudar a cargar la anestesia local.
Una vez finalizada la inserción del tubo o catéter, retirar la protección del tubo largo de látex de la
cámara de recolección del sistema de drenaje y conectarlo de forma aséptica al del paciente.
En el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de la cámara bajo
trampa de agua para que quede expuesto a la presión atmosférica. Evaluar las pérdidas de aire y
las oscilaciones producidas con la respiración del paciente en la cámara bajo trampa de agua del
sistema de drenaje en todos los casos.
Si el drenaje es bajo aspiración: después de haber hecho una primera valoración de la fuga de aire
y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua a la fuente de
aspiración externa y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la
cámara de control de aspiración llenada previamente hasta el nivel de presión negativa que se
desea aplicar al espacio pleural.

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 Asegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con
dos porciones de cinta en posición vertical, dejando siempre entre ambas una porción visible para
valoración del drenaje; o bien, mediante abrazaderas.
Promover la inspiración profunda y una espiración lenta en la medida de lo posible.
Asistir al médico durante la fijación o sutura del catéter torácico a la piel.
Desinfección de la piel circundante al punto de inserción.
Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estériles colocadas por debajo del tubo torácico y por
encima protegiendo el punto de inserción.
Fijación del apósito a la piel con apósito adhesivo no poroso.
Fijación de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado.
Enrollar el tubo conector de látex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama.
Acomodación del paciente y refuerzo positivo.
Marcar el nivel original del drenaje conseguido.
Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando con una jeringa a
través del diafragma en la parte posterior de la unidad o bien, conectándola a una aguja de calibre
18G o 20G puncionando el tubo de látex, previamente desinfectado.
Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptáculos apropiados.
Lavado higiénico de manos.

Evaluación de Resultados
Valoración del drenaje de aire (se escuchará el sonido) o líquido en el momento de la conexión.
Evaluar la presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de inserción o alrededor.
Registro del tipo de tubo torácico, calibre, lugar de inserción y modo de drenaje.
Registro de las constantes vitales del paciente y valoración de la función respiratoria y estado
general.
Registro periódico de la cantidad, características y velocidad del débito conseguido.
Procurar la realización de una radiografía portátil de tórax según protocolo o indicación médica.
Informar y permitir la visita de los familiares
Dar las instrucciones oportunas al paciente y familiares según necesidad.

Verificación y evaluación del funcionamiento del Drenaje Toráxico

Drenaje por gravedad
En este supuesto el sistema de drenaje estará sometido a la presión atmosférica al mantenerse
abierto al aire el dispositivo o tubo de látex, según el modelo, de la parte superior de la cámara de
sello de agua. Para verificar su correcto funcionamiento deberemos observar y registrar la
presencia o no de burbujeo y oscilaciones en dicha cámara y las en oscilaciones Hasta que no se
produzca la reexpansión pulmonar será habitual observar:
Fluctuaciones del agua en la cámara de control de aspiración con las respiraciones del paciente, de
5 a 10 cm, subiendo con la inspiración y bajando con la espiración. Serán más visibles con
inspiraciones espontáneas profundas y espiraciones lentas, y al toser. En caso de que el paciente
este sometido a ventilación mecánica, se invertirá el sentido de dichas oscilaciones (bajarán con
al inspirar y subirán al espirar) y serán más evidentes.
También se observará cierta oscilación del líquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje
hasta la cámara recolectora.
La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansión del pulmón o bien, por la
oclusión del tubo de látex o curvaturas del mismo llenas de líquido o por obstrucción del tubo
torácico en su extremo distal interno (coágulo o tejido).
El burbujeo en la cámara bajo sello de agua será evidente en el momento de la conexión, en caso
de neumotórax. Después es normal que se produzca un leve y esporádico burbujeo con la
respiración del paciente, más visible durante la espiración o con la tos, mientras vaya drenándose
aire de la cavidad pleural y hasta que se produzca la reexpansión del pulmón afectado.

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 La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cámara es un signo de fuga de
aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente a consecuencia de una fístula bronco-pleural. Para
determinar la causa y actuar en consecuencia, se deberá:
 revisar el circuito en busca de una posible desconexión, total o parcial, accidental. Reajustar
y asegurar todas las conexiones.
 Si el burbujeo continuo, moderado o intenso, persiste pinzar el catéter torácico cerca del
tórax del paciente. Si el problema cede, la fuga se encuentra en el paciente. Despinzar de
nuevo y notificar inmediatamente al médico.
 Si el burbujeo continúa, pinzar con una segunda pinza hemostática e ir desplazando poco a
poco las pinzas, una a una, a lo largo del trayecto del circuito en dirección al sistema
recolector. Si el burbujeo cesa, indicará que la fuga se halla en el tramo comprendido entre
las dos pinzas. Reemplazar el tubo o ajustar la conexión y liberar las pinzas.
 Si aún así el burbujeo continúa, el problema se encuentra en el propio sistema por lo que
deberá ser sustituido por otro nuevo.
Drenaje bajo aspiración
Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o líquido del espacio pleural o se desea una
reexpansión pulmonar más rápida, suele añadirse una fuente de aspiración al sistema con el
objetivo de aumentar la velocidad de drenaje y permitir una reexpansión pulmonar más rápida,
manteniendo sobre la cavidad pleural una presión negativa pre-determinada estable.
Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo o tubo de la cámara
bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiración, determinar la presión negativa que se
desea aplicar en la unidad según el modelo utilizado y graduar el manómetro de aspiración hasta
conseguir un burbujeo suave y constante. Ello nos indicará que la succión está siendo efectiva.
La presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural vendrá pues determinada por el nivel de
agua final en la cámara de control de aspiración).
Un aumento de la fuerza de succión externa sólo provocará respectivamente, un aumento del
burbujeo en dicha cámara, más ruido y mayor evaporación del agua de la misma; o bien, una
mayor expansión del fuelle indicador de succión pero NO modificará la presión negativa. Será
pues conveniente ajustar la fuerza externa de succión al valor mínimo necesario para hacer efectiva
la presión negativa aplicada mediante el sistema de drenaje.
Es posible que con la succión se produzca una mayor evaporación del agua y haya con el paso del
tiempo, una modificación en los niveles del agua de las cámaras correspondientes. Es por ello que
todas las unidades disponen de un diafragma en la cámara de sello de agua que permitirá añadir o
sustraer agua estéril mediante jeringa convencional para mantener el nivel de agua adecuado. Esto
será especialmente importante respecto al nivel de agua de la cámara de control pues es el que
determina como ya hemos visto, la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es
fundamental mantener los niveles de agua al nivel prescrito.
Con el sistema de drenaje bajo aspiración puede observarse igualmente la presencia o no de un
leve burbujeo en la cámara de sello de agua en caso de neumotórax, mientras no se haya producido
la reexpansión pulmonar. Sin embargo, puede ser más difícil la valoración de las fluctuaciones del
agua con la respiración del paciente así como, comprobar los niveles de agua. Es por ello que para
poder verificar el correcto funcionamiento de los SCDT “húmedos” puede ser necesario
periódicamente desconectarlos momentáneamente de la fuente de succión externa para comprobar
las oscilaciones y que los niveles de agua se mantienen a nivel de la línea de llenado.
Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima del prescrito en la cámara de
sello de agua o en la de control de aspiración, supone un exceso de presión negativa en la unidad y
deberá presionarse la válvula de liberación del sistema para hacerlo descender hasta el nivel
deseado según el caso.
En los post-operados de cirugía cardiaca debido a la importancia de garantizar la permeabilidad
del circuito, suele estar indicada la controvertida práctica del “ordeño”, siempre según protocolo
establecido o bajo indicación médica. Esta práctica consiste en presionar el tubo de drenaje desde
su parte más proximal al paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo. Puede

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 realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete específico para este fin. El objetivo de esta
práctica es el de desalojar mecánicamente hacia fuera cualquier coágulo o resto de fibrina presente
en el tubo. El motivo de controversia radica en el hecho de que con la compresión del tubo de
drenaje, se provocan presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad pleural que
pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se actúa sobre 10 cm de tubo y que serán mayor
cuanto mayor sea la porción del tubo comprimida.

Cambio de Frasco de Drenaje Torácico

Explicar el procedimiento al paciente
Lavarse las manos
Conservar una técnica estéril durante todo el procedimiento, para no introducir gérmenes
patógenos en el espacio pleural.
Calzarse guantes estériles
Llene en la botella 300 cc de agua estéril o SF (si necesita enviar muestra a laboratorio), coloque
una cinta adhesiva en forma vertical, marque el nivel del agua anotando la cantidad y quedará
espacio para marcar el contenido drenado.
Tape el frasco y verifique que el tubo largo esté sumergido 2 cm., luego selle el frasco con
esparadrapo, coloque el anodex y asegúrelo.
Ponga el frasco dentro de un soporte para evitar derrame o rotura.
Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión a cambiar, desconecte el anodex en uso y
coloque el nuevo, fijar bien la nueva conexión y despinzar.
Hacer toser al paciente, asegúrese que el sistema está correctamente colocado.
Mantener siempre el frasco por debajo del nivel del tórax para evitar introducir líquido en el
espacio pleural.
Educar al paciente y que realice: ejercicios respiratorios, nebulizaciones, deambulación, baño en
ducha.
Cambiar el apósito diariamente.

18.5 RESULTADOS
 El alumno evaluara las y anotará las características del drenaje torácico.
 El alumno realizara el cambio de frasco de drenaje torácico teniendo en cuenta la técnica
aséptica y garantizando un sello hermético para evitar complicaciones.

18.6 CUESTIONARIO
1. Defina: que es sello de agua
2. ¿Qué se usa para el sello de agua?
3. Explique en forma sucinta el procedimiento del cambio de frasco de drenaje torácico.

18.7 FUENTES DE INFORMACION

 Molina Pacheco, F y col. Drenaje torácico en
www.eccpn.aibarr.org/temario/sección5/capitulo95/capitulo95
 Protocolos de Enfermería del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete- Servicio
de Cardiología en www.chospab.es
 Tratado de Enfermería Mosby –Beare. Editorial española,2012
 Manual de Procedimientos de Enfermería, Klausek,Helen. Ed. Interamericana, 2012.

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 XIX PRÁCTICA Nº 19: FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
19.1 MARCO TEORICO
La fisioterapia respiratoria consiste en una serie de ejercicios activos con la finalidad de mejorar la
función respiratoria y prevenir posibles complicaciones. Se practica en pacientes con alteración respiratoria
aguda o crónica, o aquellos y aquellos que están en riesgo de presentar. Mediante la fisioterapia respiratoria
se previene complicaciones como la neumonía, atelectasia, etc.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria son:
 Respiración profunda.
 Técnicas para toser en forma efectiva.
 Drenaje postular.
 Vibración, percusión.
 Uso de espirometría.
Indicaciones
 Post operados con secreciones relacionadas con la reducción de la tos o el dolor.
 Con neumonía, EPOC, bronquiectasea.
 Con enfermedades en que las secreciones pueden predisponer a las infecciones.
 Con secreciones espesas o broncoespasmos que hacen difícil su eliminación.
 Con reposo prolongado.
 Con enfermedades neuromusculares y tos ineficaz.
Los objetivos de la terapia respiratoria son:
 Mejorar la eficiencia y distribución de la ventilación pulmonar.
 Evitar la acumulación y mejorar la movilización de secreciones bronquiales.
 Mejorar la reserva cardiopulmonar, utilizando ejercicios para promover la eficiencia física y
rehabilitación pulmonar.
 Optimizar el cuidado preventivo del paciente pre quirúrgico con antecedentes pulmonares o
problemas postquirúrgicos potenciales.

19.2. COMPETENCIAS:
 Realiza técnicas de terapia respiratoria para manejo de secreciones.
 Identifica y analiza la importancia de la terapia respiratoria.

19.3 MATERIAL Y EQUIPO

Accesorios tales como espirómetros de incentivo, estetoscopio.

19.4 PROCEDIMIENTO
a. Drenaje postural: es la técnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminación de las
secreciones. El objetivo de esta técnica conseguir que las secreciones drenen por acción de la
gravedad hacia bronquios mayores, tráquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar
este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situación más adecuada según la zona del
pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de
comenzar la técnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz.
No debe realizarse cuando el paciente está recién comido.

b. Percusión y vibración: Se usan asociadas a la técnica de drenaje postural. La percusión consiste en

dar palmadas, de una manera rítmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar
mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibración consiste
en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración, intentando aumentar la
velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.

FC-CV3-3B-2 75
 c. Ejercicios respiratorios: Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo
respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al
día.
 Respiración con los labios fruncidos:
1. Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada
2. Ponga los labios como para apagar una vela o silbar
3. Espire lentamente a través de los labios semicerrados
4. La espiración debe durar el doble de la inspiración
 Respiración diafragmática:
1. Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen
2. Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el
abdomen se distiende elevando las manos.
3. Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de forma pasiva haciendo
un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se
hunden volviendo a la posición original.
d. Técnicas para Toser de Manera Eficaz y Controlada:
1. Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan derecho como sea posible.
2. Utilizar la respiración diafragmática.
3. Contener la respiración diafragmática durante 3- 5 segundos luego espirar lentamente tanto aire
como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden
según se respira).
4. Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del
pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.
5. Descansar después de la sesión.
e. Técnicas de insuflación pulmonar:
1. Sentado sobre la cama o en una silla y situar el espirómetro en posición vertical.
2. Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de modo que no entre aire entre ambos.
3. Situar el espirómetro en la posición de flujo que se desee, comenzar siempre con un nivel
inferior.
4. Al realizar una inspiración tan profunda como sea posible se debe conseguir que el marcador, se
eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo permanecer en ese lugar el máximo tiempo posible.
5. Una vez finalizada la inspiración se soltara la boquilla y se expulsara el aire por la boca o la
nariz.
6. Es conveniente toser después de realizar este ejercicio.

19.5 RESULTADOS
El alumno identifica las diferentes técnicas de terapia respiratoria.
Realiza la demostración de la terapia respiratoria permitiendo al paciente movilizar secreciones y
ventilar mejor.

19.6 CUESTIONARIO
 Mencioné los objetivos de la terapia respiratoria.
 ¿Qué técnicas se aplican en la terapia respiratoria?

19.7 FUENTES DE INFORMACION

 Cenzano Inestrillas, Virginia y col. Terapia Respiratoria .Clínica Universitaria de Navarra.2010.
En www.viatusalud.com
 WIKIPEDIA. Enciclopedia Online. 2012, en www.es.wikipedia.org
 Paez Moya, Silvia y col. Terapia Respiratoria y Oxigenoterapia. 2010 en www.cib.org.co
 Mosby –Beare .Tratado de Enfermería. Editorial española,2012
 Klausek,helen .Manual de Procedimientos de Enfermería . Ed. Interamericana,2010
 Brunner Y Sudarth. Enfermería Médico Quirúrgico. 9 novena Edición 2002.

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 XX. PRÁCTICA Nº20: GASOMETRIA ARTERIAL

20.1 MARCO TEORICO

El análisis de los gases arteriales en sangre permite la medición directa de la PaO2, PaCO2 y el pH, así
como el cálculo de diferentes índices derivados.

PaO2 : Presión parcial de oxígeno en sangre arterial, expresada en mmHg.

PaCO2 : Presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. Expresada en mmHg.

pH : Logaritmo negativo de la concentración de iones de hidrógeno.

El termino pH es en realidad una escala utilizada para medir el grado de acidez o de alcalinidad de la
sangre. Expresado en unidades de pH.
La muestra arterial se puede obtener mediante punción directa o de un catéter arterial.

Obtención de la muestra
En general, se recomienda que la extracción arterial se lleve a cabo con el paciente sentado, a
excepción de aquellos que estén encamados. El paciente debe estar en reposo 10 min antes de la
Gasometría arterial punción, y en todo caso debe indicarse en la petición la posición del paciente
durante la punción. La extracción arterial debe realizarse previamente a cualquier maniobra de función
pulmonar. El paciente debe abstenerse de fumar y, a ser posible, de tomar broncodilatadores y
vasodilatadores y/o recibir oxigenoterapia previamente a la punción, dependiendo de las condiciones
clínicas de cada paciente. Como toda exploración, debe ser explicada detalladamente al paciente antes
de su realización
Zona de punción
Al elegir la zona de punción debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el tipo de tejido, ya que
los músculos, tendones y grasa son menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosas.
Además, para reducir la probabilidad de punción venosa accidental, es preferible elegir arterias que no
presenten venas satélites importantes. En general, la arteria radial en el túnel carpiano satisface todos
estos requisitos, recomendándose como lugar de elección, aunque también puede utilizarse la arteria
dorsorradial. Si la circulación colateral es insuficiente en ambas arterias radiales, o éstas son
difícilmente accesibles, la arteria humeral en la fosa antecubital, inmediatamente por dentro del
tendón del bíceps, constituye la segunda alternativa. La arteria femoral sólo se utilizará en casos
excepcionales puesto que, por debajo del ligamento inguinal, no existe circulación colateral que actúe
adecuadamente.
Circulación colateral (prueba de Allen)
En general, la muestra de sangre arterial que hay que analizar suele obtenerse por punción directa o
mediante la utilización de un catéter arterial. Tanto en uno como en otro caso debe tenerse en cuenta
que la invasión de la luz arterial puede provocar espasmo, formación de un trombo intramural o
aparición de un hematoma periarterial. Cualquiera de estas complicaciones puede implicar isquemia
distal. En consecuencia, es recomendable verificar la viabilidad de la circulación colateral si se
pretende colocar un catéter arterial (véase el apartado siguiente). La prueba de Allen constituye un
método sencillo y fiable para comprobarla en la arteria radial. Se pide al enfermo que abra y cierre
vigorosamente el puño tras haber localizado y comprimido la onda de pulso radial y cubital. Tras 5-10
flexiones suele aparecer palidez isquémica palmar. Con la mano del enfermo extendida, se liberará la
compresión cubital y se registrará el tiempo necesario para que reaparezca la coloración palmar
habitual. En general, se considera que la circulación colateral cubital es adecuada si ésta reaparece en
menos de 15 s.

20.2 COMPETENCIAS

FC-CV3-3B-2 77
  Identifica el material necesario para toma de muestra de gasometría
 Realiza la toma de muestra de gasometría arterial usando la técnica correcta.
 Analiza los resultados de la gasometría arterial.

20.3 MATERIAL Y EQUIPO

 Jeringa descartable (AGA)
 Mascarilla.
 Torundas de algodón con alcohol
 Almohada pequeña o una toalla enrollada.
 Una compresa de gasa.
 Esparadrapo.

20.4. PROCEDIMIENTO
 Preparar al paciente para la punción.
 Seleccionar el sitio para la punción.
 Aplicar una presión directa sobre las arterias radial y cubital para obstruir el flujo de la sangre
arterial hacia la mano.
 Mientras, se apoya el brazo del paciente sobre una almohada pequeña.
 Rotar la mano hasta poder palpar el pulso.
 Lávese las manos y utilice guantes.
 Prepare el sitio de inserción:
Limpiar la zona elegida mediante un movimiento circular hacia fuera con torundas de
algodón más alcohol.
Limpiar el sitio elegido.
Estabilizar la arteria manteniendo la piel tirante y sujetando el área de máxima pulsación
con las puntas de los dedos de la mano libre.
 Ejecutar la punción de la piel con lentitud, sosteniendo la jeringa como si fuera un lápiz: hacer
avanzar la aguja lentamente, con el bisel hacia arriba, en un ángulo de aproximadamente 45 a 60
grados respecto a la arteria radial o humeral.
 Observar el retorno de sangre arterial en la jeringa.
 Si la punción no es satisfactoria, retirar la aguja al nivel de la piel, formar un ángulo hacia la arteria
y volver a avanzar. No retirar completamente la aguja.
 Obtener 1 a 5 cc de sangre. Para realizar una prueba correcta es suficiente con 1 cc de sangre
 Retirar la aguja mientras se estabiliza del depósito de la jeringa.
 Aplicar una presión firme y continúa sobre el sitio de punción arterial durante 5 minutos o hasta que
el sangrado se detenga.
 Proteger la muestra de sangre.
 Mantener la jeringa en posición vertical: extraer rápidamente todas las burbujas de aire.
 Sellar inmediatamente la aguja o la punta de jeringa utilizando un tapón o una cápsula de goma.
 Movilizar suavemente la jeringa.
 Sumergir la muestra de sangre en una cantidad de hielo suficiente para transportarla al laboratorio.
 Rotular la muestra y completar los datos necesarios para el laboratorio. Apuntar el porcentaje de
oxigenoterapia recibida, la frecuencia respiratoria y las posiciones del respirador, si corresponde,
la temperatura y la hora en que se extrajo la muestra.
 Enviar inmediatamente al laboratorio
 Desechar los guantes y los materiales utilizados en el recipiente adecuado.
 Lavarse las manos.

20.5 RESULTADOS

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  El alumno realiza la técnica correcta de la toma de muestra de gases arteriales.
 Interpreta y analiza los resultados de gasometría arterial

20.6 CUESTIONARIO
 ¿Cuál es la técnica de la toma de muestra de la gasometría arterial?
 ¿Qué valores referenciales se toman en cuenta en la interpretación de la gasometría arterial?

20.7 FUENTES DE INFORMACION

 Rodríguez – Roisin Roberto y col. Gasometría Arterial .2010 en www.minsa.gob.ni
 Urden, Lough, Stacy Cuidados Intensivos en Enfermería, Ed. Océano 2013.
 Marino P. Acido – Base Disorders,. Section IX, In the ICU book, 2 012.
 Ortiz. Cuidados Intensivos Respiratorios para Enfermería, Publicación Mediterránea 2 010.

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 XXI. PRÁCTICA Nº21: VENTILACION MECANICA

21.1 MARCO TEORICO

La ventilación mecánica permite la administración de oxigeno al 100% y el control del patrón
respiratorio de los pacientes que son incapaces de mantener una ventilación adecuada por sí mismos.
El ventilador no cura la enfermedad pulmonar, pero “compra tiempo” para la corrección del proceso
patológico subyacente.
Los cuidados de Enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a
conseguirle la mayor comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados son
necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para la recuperación de la salud con las mínimas
complicaciones y secuelas posibles.
Existen numerosas características que hacen al paciente sometido a ventilación mecánica diferente de
otros enfermos, entre otras podemos enumerar:
 El estrés que conlleva cualquier enfermedad grave.
 Las medidas terapéuticas a la que es sometido.
 El aislamiento físico al que es habitualmente sometido.
 La incapacidad para comunicarse.
 La falta de movilidad.
 Las luces y ruidos que le rodean.

Todo esto implica la importancia de la vigilancia y monitorización que se debe llevar a cabo en estos
pacientes, a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las
necesidades físicas y psicológicas de nuestros pacientes.
La ventilación mecánica es diferente de la ventilación espontánea, el empleo de un respirador acarrea
consecuencias sobre la función respiratoria y sobre la hemodinámica.
Las presiones puestas en juego por la respiración artificial, son distintas de las que se observan en la
respiración espontánea.
La ventilación artificial o mecánica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son:
Mejorar la ventilación alveolar.
Garantizar una oxigenación adecuada.
Reducir el trabajo respiratorio.
Los sistemas de ventilación mecánica o respiradores, actúan generando una presión positiva
intermitente mediante la cual insuflan aire o una mezcla gaseosa, enriquecida en oxigeno en la vía
aérea del paciente.
Las indicaciones para que sea necesario la utilización de la ventilación artificial, dependen del grado de
insuficiencia respiratoria verificado por el resultado de la gasometría.
Cuando existen signos de descenso del esfuerzo respiratorio, taquicardia, cianosis, frecuencia
respiratoria anómala, uso de músculos accesorios, hipotensión, hipertensión, ansiedad y agotamiento y
al ser combinados cualquiera de estos hallazgos junto a unas determinadas cifras de gasometría arterial,
puede indicar la necesidad de iniciar la ventilación artificial.

Modalidades de ventiladores mecánicos

¿Cómo se regula la entrada de gas y termina la inspiración?
Una vez generada la fuerza necesaria para que se lleve a cabo la inspiración, debe establecerse el
mecanismo de ciclado, es decir, en función de qué parámetro termina la inspiración. Los ventiladores,
atendiendo a estas características, pueden clasificarse en:
Ventiladores ciclados por presión. La entrada de gas y la inspiración terminan cuando se alcanza una
determinada presión en la vía respiratoria. El volumen recibido por el paciente y el tiempo de la
inspiración (Ti), están en función de la resistencia de la vía aérea, la complianza pulmonar y la
integridad del circuito del ventilador, lo cual debe tenerse en cuenta al realizar la programación inicial.
Cambios importantes en el Ti determinado inicialmente, indican problemas en el paciente o en el

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 sistema (obstrucción, fugas, etc.). Estos respiradores, por su sencillez y manejabilidad, son utilizados en
el transporte de pacientes.
Ventiladores ciclados por volumen. La inspiración termina cuando se ha administrado un volumen
predeterminado. No todo el volumen seleccionado en el ventilador llega al paciente, ya que parte queda
atrapado en el circuito del respirador o puede perderse por fuga laríngea (tubos sin balón). La presión
alcanzada por el respirador dependerá de la situación del paciente, por lo que cambios significativos en
la misma pueden indicar obstrucción, intubación selectiva, bronco espasmo, desacople con el
respirador, disminución de la complianza, desconexión, etc.).
Ventiladores ciclados por tiempo. La duración de la inspiración (T i) y la espiración (Te) son
programadas por el operador, y son independientes del volumen o la presión alcanzados. También se
programa el flujo de gas. Aunque el volumen administrado no se controla directamente, puesto que es
proporcional al producto del flujo y el T i programados, permanecerá constante mientras no se
modifiquen estos parámetros. Los cambios en la presión alcanzada con la programación inicial serán
debidos a las mismas causas que en los ventiladores ciclados por volumen.
Ventiladores ciclados por flujo. La inspiración termina cuando el flujo inspiratorio disminuye por
debajo de un nivel predeterminado, con independencia del volumen, tiempo o presión generada. Este es
el mecanismo de ciclado utilizado en la ventilación con presión de soporte, opción disponible en la
actualidad en la mayoría de ventiladores.
Ventiladores mixtos. En la actualidad, casi todos los ventiladores de uso clínico combinan
características de los anteriores, de modo que el ciclado se realiza por tiempo, pero la entrada de gas se
ha limitado previamente al alcanzarse una determinada presión (ventiladores controlados por presión) o
al administrar el volumen programado (ventiladores controlados por volumen

21.2 COMPETENCIAS
 Identifica los componentes del ventilador mecánico
 Reconoce la utilidad del ventilador mecánico.
 Participa en la programación y colocación de ventilador mecánico

21.3 MATERIAL Y EQUIPO

 Ventilador mecánico
 Estetoscopio.
 Pulsioxímetro
 Resucitador manual (ambú)

21.4 PROCEDIMIENTO
La programación preliminar se realiza algunas veces antes de que el paciente ingrese al servicio. Los
parámetros básicos que se pueden programar están determinados por historia clínica del paciente, tipo
de alteraciones fisiopatológicas predominantes, tipo de modalidad ventilatoria seleccionada. Se
procede a la selección del ventilador y programación básica: Volumen, corriente, frecuencia
respiratoria, fracción inspirada de oxigeno (fiO2), flujo inspiratorio, relación I: E, onda de flujo, modo
ventilatorio, sensibilidad.

MODOS DE VENTILACIÓN MECANICA:

Ventilación con control (por volumen o presión) (CV)
Ventilación con asistencia – control (por volumen o presión) (A/C). O ventilación obligatoria continúa
(CMV).
Ventilación obligatoria intermitente sincrónica (por volumen o presión) (VOIS).
Ventilación con soporte de presión (VSP).
Presión positiva al final de la espiración (PEEP).
Presión positiva continúa en la vía aérea (CPAP).
Ventilación con apoyo de presión asegurada por volumen (VAPSV).
Ventilación pulmonar independiente (VPI).

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 Ventilación a alta frecuencia (VAF).
Ventilación con presión positiva a alta frecuencia (VPPAF).
Ventilación con relación invertida (VRI).

PARAMETROS DEL VENTILADOR

Frecuencia respiratoria (f) 4 – 20 respiraciones por minuto
Volumen corriente (Vc) 5 – 15 ml / Kg.
Concentración de oxigeno (FiO2) 21% y el 100%
Relación I: E 1: 2 – 1: 5
Flujo 40 – 100 1 / min.
Sensibilidad 0,5 – 1,5 cm H2 O.
Límite de presión 10 – 20 cm H2 O.

1. Vigilancia del ventilador:

Evaluar el correcto funcionamiento
Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acústicos y luminosos
Comprobar que el patrón ventilatorio establecido corresponde a los parámetros pautados

2. Vigilancia de los pacientes:

Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volúmenes, Fracción inspiratoria de oxigeno,
saturación de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presión positiva espiratoria (PEEP), frecuencia
respiratoria, modo de ventilación, etc.
Comprobar la adaptación del paciente al ventilador comprobando:
Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiración
Existencia de acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria
Simetría del movimiento del tórax
Vigilar el estado hemodinámico del paciente y la morfología de la onda de pulsioximetría
Vigilar el nivel de conciencia, apatía e intranquilidad en pacientes no sedados
Vigilar el color de la piel y llenado capilar
Vigilar la reacción psicológica de la imposibilidad de la comunicación (ansiedad, ira, hostilidad,
etc.)
Control de gases arteriales ó capilares

3. Tuvo endotraqueal (TET):

Adherir el tubo a las paredes de la tráquea mediante el inflado del balón de neumotaponamineto que
posee el TET. Se recomienda mantener una presión inferior a la presión de perfusión capilar (entre
15-20 mmHg)
Vigilar la presión del manguito cada 6-8 horas
Señalizar de alguna forma la introducción del TET en centímetros, a la comisura labial o la aleta de
la fosa nasal. Anotándolo esto en los registros de enfermería
Fijación externa del TET mediante venda o arnés específico a la cara si se trata de fijación
orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubación nasotraqueal
Tanto uno como otro sistema de fijación se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir
necesidades de higiene y seguridad
Los métodos de fijación dependen del tamaño del tubo y del estado de nivel de conciencia del
paciente. Si está agitado se pondrá una cánula de Guedel o Mayo
Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujeta
tubuladuras) manteniendo el TET lo más perpendicular posible al paciente
Extremar las precauciones durante la movilización del paciente (cambios posturales, pruebas
radiológicas, higiene, etc.)

4. Eliminación de las secreciones bronquiales:

FC-CV3-3B-2 82
 Aspirar por vía endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo de succión que
se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional)
Valorar las secreciones de las vía aereas, viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones
respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la humidificación del aire inspirado
Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, así como las características de las
secreciones extraídas
5. Humidificación del aire inspirado.
6. Higiene de vía aérea superior:
Lavado de boca
Lavado de nariz
7. Control de la infección:
Utilizar métodos efectivos para el control de la infección:
Métodos efectivos de limpieza, desinfección y esterilización del material
Correcto lavado de manos antes y después de cualquier manipulación
Cuidado de los equipos de terapia respiratoria
Cambios de tubuladura de los ventiladores según protocolo de la unidad
Cambio de humidificadores y nebulizadores según las instrucciones del fabricante o protocolo de la
unidad y siempre que se manche de secreciones
8. Prevenir las neumonías por broncoaspiración:
Posición del paciente sometido a ventilación mecánica ligeramente elevado del plano horizontal de la
cama
Utilizar TET de aspiración subglótica
En caso de que los TET no vayan provistos de neumotaponamiento las aspiraciones de secreciones
oro faríngeas y nasofaringeas deben de ser al menos cada 3 horas
Control periódico de la presión del manguito de neumotaponamineto
Mantener la vía aérea superior libre de secreciones
Evitar vómito y regurgitaciones comprobando periódicamente la tolerancia a la nutrición enteral
9. Apoyo psicológico:
1. Tratar al paciente con amabilidad, brindándole apoyo y empleando omunicación verbal y no verbal.
2. Ofrecer información útil sobre los aparatos a los que está conectado, técnicas que se les va realizar y
orientarle en el medio.
Explicarle la imposibilidad de hablar mientras está intubado
Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener
Facilitar la comunicación proporcionando medios de escritura o elementos visuales
Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes

21.5 RESULTADOS
Identifica los principales componentes de un ventilador mecánico.
Participa en la programación del ventilador mecánico
El alumno reconoce los cuidados a tener en cuenta en un paciente con apoyo ventilatorio

21.6 CUESTIONARIO
¿Cuáles son los tipos de ventiladores mecánicos?
¿Cuál es el objetivo de la ventilación mecánica?

21.7 FUENTES DE INFORMACION

o Rodríguez – Roisin Roberto y col. Gasometría Arterial .2010 en www.minsa.gob.ni
o Urden, Lough, Stacy Cuidados Intensivos en Enfermería, Ed. Océano 2013.
o Marino P. Acido – base disorders, Section IX, In the ICU book, 2 010.
o Ortiz. Cuidados Intensivos Respiratorios para Enfermería, Publicación Mediterránea 2 010.

FC-CV3-3B-2 83
 XXII. GUIA PRÁCTICA Nº 22: NEBULIZACIÓN

22.1 Marco teórico

La Nebulización se usa para suministrar humedad o medicamento, producen humedad al 100% en
forma de un fino aerosol de gotitas líquidas que en forma ideal deberán asentarse en región
profunda de los pulmones para fluidificar las secreciones y ayudar a su eliminación. Permite
obtener muestras para pruebas diagnósticas.

22.2 Competencia
- Fluidifica y moviliza las secreciones traqueo bronquial facilitando tos productiva.
- Mantiene vía respiratoria limpia que contribuye a un mejor intercambio gaseoso pulmonar
- Obtiene muestras para pruebas de diagnóstico

22.3 Material y equipos

- Masacrilla de Nebulización - Suero fisiológico
- Jeringa de 5cc - Cubeta o riñonera
- Medicamento indicado (fluimicil, berotec) - Niple
- Balón de oxigeno - Papel higiénico

22.4 Procedimiento

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

Explicar a la persona usuaria el procedimiento Esto ayudará a obtener la colaboración del paciente
y la efectividad del procedimiento.

Lavado de manos Evitar el proceso de infecciones porque arrasa la

Preparar el equipo.
Verificar en el kardex el tipo de nebulización y
medicamento (fenoterol o fluimicil)
Colocar en posición semifowler
flora bacteriana transitoria.
Nos permite no pérdida de tiempo
Nos permite evitar errores porque los
broncodilatadores afecta el ritmo cardiaco
Facilita la expansión pulmonar y la disposición del
aerosol.

Control de F.V. dando prioridad al pulso y tensión
arterial
Llenar con técnicas asépticas el reservorio del
nebulizador con la solución indicada (5cc de suero
fisiológico y el medicamento indicado)
Conectar el niple a la fuente de oxigeno
En personas usuaria con taquicardia e HTA no se
debe administrar fenoterol porque origina mayor
descarga cardiaca
Asepsia evita un proceso infeccioso, el suero
fisiológico es un vehiculo eficaz en la nebulización
Es el punto de inserción para el equipo de
nebulizador

Conectar el tubo del equipo de Nebulización al
niple que se encuentra en la fuente del oxígeno
Abrir la llave del manómetro hasta un volumen de 6
a 8 litros de oxígeno
Nos asegura la salida correcta del oxígeno a la
mascarilla del nebulizador
Favorece la evaporación y sea inhalado por la
persona usuaria

FC-CV3-3B-2 84

Colocar la mascarilla del nebulizador en la cara de
la persona usuaria por un tiempo de 10 a 15 minutos
una vez observado la niebla
Alentar que el paciente practique 3 inspiraciones
profundas y luego respiraciones normales este ciclo
deberá realizar mientras dure la Nebulización
Aliente y ayude al paciente a toser y expectorar o
aspirar las secreciones si fuese necesario
Observar la reacción del paciente durante el
proceso de nebulización
Terminada la nebulización se lava el nebulizador
con solución, enjuague y secado hasta su nuevo uso
Dejar todo limpio y ordenado
La fijación de la mascarilla asegura la buena
vaporización
Permite el ingreso y permanencia del medicamento
para que haga su efecto terapéutico
La nebulización fluidifica las secreciones para se
expulse a través del reflujo tusígeno
Nos permite estimular la tos en presencia de
secreciones.
Evita que la humedad propicie la reproducción de
gérmenes
Evita contaminación y el desorden es necesario para
encontrar el material en su lugar.

Registrar el procedimiento en la evolución de Refleja la evolución de la persona usuaria con el

enfermería problema respiratorio
Es una fuente de contaminación bactriana
No compartir el equipo de nebulización (infecciones cruzadas)

22.5 Resultado
- Identifica los materiales a usar en la nebulización
- Aplica correctamente el nebulizador que favorece a la movilización de secreciones bronquiales

22.6 Cuestionario
- ¿Cuál es la importancia de las nebulizaciones?
- ¿Qué cuidados se debe tener durante el proceso de la nebulización?
- ¿Que complicaciones se produce en nebulización al compartir?

22.7 Fuente de información

- Dugas, Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. Edición Revisado. Ed. Interamericano. SA. México D.F.
2012.
- H.K. Hamilton, M.B. Rose. Procedimientos de Enfermería. 3ra. Edición. Edición Interamericana S.A.
México D.F. 2012.
- www.enfermeríajw_ enlaces
- www.enfermería global-miscelánea

FC-CV3-3B-2 85
 XXIII. GUIA PRÁCTICA N° 23: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

23.1 Marco teórico

La necesidad de efectuar aspiración de secreciones esta manifiesta por la incapacidad orgánica y
consciente de la persona usuaria para eliminarlas. Este procedimiento se realiza ejerciendo succión a
través de una vía aérea (nariz, boca), para limpiar las vías aéreas altas a través de una sonda de
aspiración a fin de eliminar las secreciones y materias extrañas de nariz boca y faringe. No se debe
realizar en la personas usuaria que han sido operadas de amigdalectomía porque pueden desprender
los coágulos y producir una hemorragia.
Antes de realizar la aspiración de secreciones debemos valorar el nivel de capacidad de la persona
usuaria para eliminar secreciones por medio de la tos o de la deglución; así mismo evaluar que no
presente cianosis, apnea, hipoxia o dolor en el tórax.
23.2 Competencias
- Participa en mantener vías respiratorias permeables que facilita el intercambio de gaseoso
- Obtiene la muestra de secreciones para propósitos diagnósticos
- Estimula la tos y la respiración profunda.
23.3 Material y equipos
- Un aparato de aspiración
- Tubos y conector en Y u orifico de aire para aspiración
- Catéter estéril de caucho o polietileno
- Una son da de aspiración Nº 14
- Un par de guantes estériles
- Dos envases de Agua destilada o fría estéril
- Gasas estériles
- Gorro , mascarilla, lentes protectores, mandilones
23.4 Procedimiento

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

- Favorece la colaboración y participación de la
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a
persona usuaria
realizar
-Reduce la transmisión de microorganismos
2. Lávese las manos y colóquese guantes y una
mascarilla - Ahorra tiempo y energía. Prepara el aparato de
aspiración. Asegura que el equipo funciona y lubrica
3. Prepare y verifique el funcionamiento del el catéter
equipo para su uso
-La presencia de una prótesis dental complica el
4. Evaluar la cavidad oral de la persona usuaria procedimiento

5. Colocar una toalla bajo el mentón de la -Favorece la comodidad de la persona usuaria y la

persona usuaria eliminación de secreciones de las vías respiratorias.
La toalla protege la contaminación con secreciones
de la vestimenta y ropa de cama de la persona
6. Encender el equipo de aspiración e introducir la usuaria.
sonda a nivel oro faríngeo y nasal si fuese
-Las vías respiratorias están cubiertas de una mucosa
necesario, previa lubricación con agua girando
que se lesiona con facilidad con medios mecánicos.
con suavidad, manteniendo la cabeza
E l agua se hace pasar por la sonda para comprobar
lateralizadas solicite al cliente que tosa.
la permeabilidad. La posición de la cabeza evita que
7. Valorar la cantidad y características de las la lengua obstruya la entrada de la sonda.

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 secreciones bronquiales -La cantidad permite hacer un BHE y evaluar el
8. Repetir cuantas veces sea necesario el proceso proceso infeccioso.
de aspiración colocando la sonda de aspiración -La repetición del, procedimiento permite despejar
en agua para su limpieza. Observar las las vías aéreas y eliminar las secreciones y sustancias
secreciones (color, cantidad, consistencia) extrañas. Lavar el catéter reduce la probabilidad de
Apague la bomba de aspiración retírese los transmisión de microorganismos. Un tubo de
guantes. aspiración limpio incrementa la presión de la
aspiración. Previene el agrietamiento de la mucosa.
Se debe de registrar las características de las
secreciones en las notas de enfermería.

9. La aspiración no debe demorar mas de 15 El mayor tiempo dentro de la cavidad traqueo

segundos bronquial puede originar lesiones en la mucosa y el
sangrado

-Indica a la enfermera si debe continuar o

10. Vuelva a valorar el estado respiratorio. interrumpir la intervención o si debe de seleccionar
otro tipo de intervención
11. Retire la toalla. Vuelva a posicionar al cliente,
la posición de Sims favorece el drenaje y - Reduce la transmisión de microorganismos y
debería utilizarse si el cliente presenta un mantiene la asepsia médica. Un ambiente húmedo
grado de conciencia disminuido facilita el crecimiento bacteriano.

12. Elimine los catéteres una vez utilizados en - Evita la diseminación de gérmenes
recipiente preparado para desperdicios
Es un medio de información al equipo de salud sobre
13. Realizar las anotaciones de enfermería la evolución de la persona usuaria
evidenciando las características de las
secreciones

23.5 Resultados
- Identifica los materiales y equipos a utilizar para la aspiración de secreciones
- Realiza correctamente la aspiración de secreciones bronquiales

23.6 Cuestionario
- ¿Cuáles son los objetivos de la aspiración de secreciones?
- ¿Cuál es la preparación física del paciente para realizar el procedimiento?
-¿Cuáles son las observaciones que debe hacer la enfermera para realizar su evaluación del
procedimiento?

23.7 Fuentes de Información

- Kozier Dugas, Tratado de Enfermería Práctica. 5ta. Edición Revisado. Ed. Interamericano. SA.
México D.F. 2012.
- Sholtis Brunner Lilian Enfermería Práctica. 3ra. Ed. Ed. Interamericana S.A. México D.F. 2012
- www.enfermeríajw_enlaces
- www.enfermeríaglobal-miscelánea

FC-CV3-3B-2 87
 XXIV. PRÁCTICA Nº 24 COLOCACION DE SONDA FOLEY

24.1 Marco teórico

El sondaje de la vejiga implica la introducción de una sonda de goma o de plástico a través de la
uretra y en el interior de la vejiga. El catéter proporciona un flujo continuo de orina en las personas
usuarias incapaces de controlar la micción y en aquellos con obstrucción de la salida de la orina.
El sondaje intermitente, en el que se utiliza una sonda recta, puede repetirse siempre que sea
necesario. Una sonda permanente o de foley permanece colocada durante un período prolongado,
por lo que puede ser necesario cambiarla periódicamente. Es necesario utilizar una asepsia estricta
para reducir el riesgo de infecciones vesicales.

24.2 Competencias
- Adquiere habilidad y destreza en la colocación de una sonda vesical.
- Obtiene muestras estériles de orina para urocultivo y valora la diuresis horaria

24.3 Material y equipos

- Guantes estériles desechables
- Lubricantes como la xilocaina en jalea
- Antiséptico
- Jeringa cargada con agua estéril para insuflar el balón de la sonda
- Sonda de tamaño y tipo adecuado para el procedimiento.
- Conexión de drenaje o bolsa colectora.
- Envase para la toma de muestra.
- jabón, gasas, agua para la higiene perineal antes de colocar la sonda foley.

24.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos 3. Evita la diseminación de microorganismos y
contaminación del equipo a utilizar.

2. Prepara el equipo 4. Ahorra el tiempo y esfuerzo

3. Preparar a la persona usuaria 5. Disminuye el temor y favorece a la
participación y colaboración de la persona
usuaria durante la ejecución del procedimiento
6. El respeto a la persona evitando de miradas
4. Mantener la individualidad de la persona extrañas
usuaria
7. La exposición de los genitales externos permite
5. Colocar a la persona usuaria en posición una adecuada colocación, así mismo el cubrir
de litotomía o ginecológica cubriendo protege la privacidad de la persona.
con una sabana.
8. Evita el riesgo a la contaminación
6. Calzarse los guantes.
9. Elimina las secreciones y evita los riesgos a la
7. Realizar la higiene perineal (ver guía de contaminación
higiene perineal).
10. La aplicación de la asepsia evita la
8. Coger la bolsa interna de la sonda y contaminación.
abrirla.
11. La posición facilita la introducción de la sonda
9. Coger la sonda con la mano derecha y la por el orificio uretral a la vejiga, el lubricar

FC-CV3-3B-2 88
 izquierda sujetar los genitales en ángulo
de 90º con ligera tracción (pene) o (abrir
los labios en mujeres) y pedir la
lubricación de la punta.
10. Introducir la sonda 17 a 22 cm. en el
varón y mujer 8cm en el adulto y niños
2.5 a 5cm. Siempre manteniendo la
asepsia.
11. Asegurar las sondas inyectando la
cantidad de agua estéril indicada para el
tamaño del balón
12. Conectar la parte distal de la sonda con
la conexión de la bolsa colectora o frasco
manteniendo a gravedad.
favorece le ingreso de la sonda sin causar dolor
o irritación de la uretra.
12. la uretra masculina mide entre 13 – 17 y en la
mujer mide 6 a 10cm así se asegura el ingreso a
la vejiga evitando el ingreso de gérmenes por
vía ascendente.
13. La inyección de aire o agua estéril en el globo
de la sonda permite asegurar la posición de la
sonda.
14. Mantiene el circuito cerrado evitando la
contaminación por vía ascendente y favorece el
descenso de la orina por gravedad

13. Fijar la sonda con esparadrapo al muslo y 15. La fijación evita que se desconecte y pueda
cama de la persona usuaria. ocasionar contaminación y humedad.

16. La bioseguridad evita las infecciones cruzadas

14. Quítese los guantes y deseche el
material. 17. Produce bienestar a la persona usuaria

15. Dejar cómodo a la persona usuaria 18. Permite el uso del equipo cuando sea
necesario.
16. Limpiar y dejar el equipo en orden. 19. Evita la diseminación de los microorganismos
y la contaminación.

17. Lavado de manos 20. La información al equipo de salud permite

tomar decisiones para el cuidado de la persona
usuaria.
18. Realizar la anotaciones de enfermería

24.5 Resultado
- Identifica correctamente el equipo y materiales a utilizar en el sondaje
- Coloca la sonda foley a varones y mujeres cumpliendo la asepsia

24.6 Cuestionario
- Cual es el propósito de una colocación de la sonda foley
- Que tiempo debe permanecer la sonda foley en el paciente?
- Que finalidad tiene la colocación de la sonda foley
- Como es la inserción de la sonda foley en el varo y en la mujer?
- Como Ud. Previene los riesgos a infección?

24.7 Fuentes de información

- DUGAS. Beverly P Tratado de Enfermería Practica, 4ta ed. Ed. interamericana 2012
- POTTER. A. Patricia. Fundamentos de Enfermería 5ta ed. Ed. Océano Barcelona España
2012
- GRUPO OCÉANO Manual de la Enfermería, 1ra ed. Ed. Océano Barcelona España 2012

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 XXV. PRÁCTICA Nº25: LAVADO VESICAL

25.1 MARCO TEORICO :

Es la irrigación continua de soluciones y líquidos en la cavidad de la vejiga. Se realiza a los pacientes
que tienen tendencia a la retención por incapacidad para miccionar (Ej. Tras una operación).
La retención urinaria es el vaciado inadecuado de la vejiga que da lugar a que se mantenga un
importante residuo de orina y estasis urinaria que favorece el desarrollo bacteriano y contribuye a la
aparición de IU y formación de cálculos.
La irrigación vesical continua, tiene por objeto mantener la permeabilidad de la sonda uretral. Este
tipo de irrigación se utiliza en pacientes que presentan hematuria, bien por haber sido sometido a
intervención quirúrgica, o por patologías genitourinarias que producen hematurias.
INDICACIONES:
1. Retracción transuretral de vejiga suelen llevar sonda de tres vías.
2. Retracción transuretral de próstata: suelen llevar sonda vesical de tres vías más sonda vesical
suprapúbica
3. ADENOMECTOMIA: llevan sondas de dos vías, más sonda suprapúbica, más drenaje abdominal.

25.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

 Equipa con el material necesario para realizar la irrigación vesical
 Administra la irrigación vesical según indicación
 Realiza los cuidados de enfermería al paciente portador de irrigación vesical.

25.3 MATERIAL Y EQUIPO

Equipo:
 La técnica será llevada a cabo por una enfermera, ayudada por una auxiliar de enfermería.
Material necesario:
 Sonda vesical de 3 vías.
 Material para sondaje vesical.
 Guantes no estériles.
 Guantes estériles.
 Pinza de plástico para clampar.
 Sistema colector de orina.
 Paño estéril.
 Gasas estériles.
 Antiséptico.
 Bolsa de suero para irrigación.
 Equipo para irrigación.
 Adaptador Luer-Lock.
 Soporte para suero.
 Esparadrapo.

25.4 PROCEDIMIENTO :
 Una vez instaurada la sonda vesical (véase el capítulo Sondaje Vesical), llenado el globo de
retención y conectada al sistema colector de orina, comprobar que sale orina hacia el colector.
 Lavado higiénico de manos y colocación de guantes no estériles.
 Clampar con la pinza de plástico la vía de la sonda para la conexión a irrigación.
 Cerrar la pinza del equipo de irrigación y conectar el equipo a la bolsa de suero fisiológico. Colgar
la bolsa en el soporte para suero y purgar el sistema. Colgar el extremo libre sobre el soporte para
suero de forma que éste no toque nada.
 Retirada de guantes no estériles, lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.

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  Con la ayuda de la auxiliar de enfermería, colocar un paño estéril bajo la conexión de la sonda y el
sistema colector.
 Limpiar con gasas impregnadas en antiséptico la luz de la sonda vesical que queda libre, la de
irrigación.
 Conectar el extremo libre del equipo de irrigación al adaptador Luer-Lock, y éste a la luz libre de
la sonda vesical ayudándose de gasas estériles.
 Desclampar la sonda y adecuar, mediante la pinza del equipo, el ritmo de irrigación al grado de
hematuria.
 Comprobar que sale orina hacia la bolsa colectora.
 Fijar con esparadrapo al muslo la sonda, el tubo de recolección de orina y el equipo de irrigación.
 Registrar en la historia clínica la hora de inicio y fin del lavado vesical continuo y el ritmo de
irrigación.

Observaciones para el lavado vesical continúo:

 El soporte para suero debe estar por encima del nivel de la vejiga del niño.
 El ritmo de irrigación se disminuirá según el grado de aclaramiento observado en la bolsa
colectora.
 Para impedir la entrada de aire en la vejiga se cambiará la bolsa de suero para irrigación antes de
que se vacíe por completo.
 Controlar la salida del líquido y vigilar las características de la orina (color, presencia de moco,
coágulos o sedimento, etc.) para valorar la efectividad del lavado continuo.
 Tener en cuenta, a la hora de recoger muestras de orina, que ésta se encontrará diluida por efecto
del suero de irrigación.
 En cada turno, contabilizar como entrada la cantidad de suero de irrigación utilizado y como salida
la cantidad de líquido recogido en la bolsa de orina.
 Cambiar, mediante técnica estéril, el equipo de irrigación cada 48 horas.
 Cuando se interrumpa la irrigación de la vejiga y la sonda deba permanecer colocada, desconecte
el equipo de irrigación y coloque un tapón estéril especial para sonda vesical en la luz de
irrigación.

25.5 RESULTADOS:
 Realiza la preparación del material y equipo para irrigación vesical.
 Reconoce las indicaciones de la irrigación vesical.
 Participa en las actividades de enfermería para la instalación de la irrigación vesical.

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25.6 CUESTIONARIO:
¿Cuál es la finalidad de la irrigación vesical?
¿En qué casos se realiza la irrigación vesical?
¿Qué medidas se realizan para que no se obstruya la sonda?

25.7 FUENTES DE INFORMACION

 Quesada Ramos. Lavado vesical. 2012. En www.eccpn.aibarra.org
 Actividades de enfermería relacionados con el área genito urinario, 2012. en
www.calisaludable.gov.co
 Patricia Gauntlett y Judith Myers. El tratado de enfermería Mosby Bcare/Myers. Edit. Mosby
Doyma Libros, S.A. 1ra. Edic. 2012, España, Tomo II.
 S. Suddarth y C. Brunner. Tratado de enfermería. Edit. Interamericana, II Edic. 2012. México. Tomo
III.
 http://www.calisaludable.gov.co/hmc/Guias%20PDF/GE-Genitourinario.pdf

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 XXVI. PRACTICA 26: DRENAJE VESICAL SUPRAPUBICA (TALLA VESICAL)

26.1 MARCO TEORICO

La punción vesical suprapúbica consiste en la introducción de un catéter percutáneo con la
finalidad de evacuar orina hacia el exterior, en casos estrictamente indicados. En este sentido
debemos dejar bien claro que esta maniobra intervencionista es inexcusablemente competencia del
urólogo.
INDICACIONES DEL CATETERISMO SUPRAPÚBICO
* Retención urinaria aguda en pacientes con uretra infranqueable.
* Drenaje vesical tras uretroplastias.
* Traumatismos uretrales.
TÉCNICA
La punción suprapúbica debe ser considerada una técnica de Cirugía Menor y como tal debe ser
realizada con las mayores condiciones de asepsia posible y preferentemente en una sala quirúrgica.
CUIDADOS
Son prácticamente los mismos que los descritos para las sondas vesicales, debiendo evitar
especialmente obstrucción, acodamiento y arrancamiento.

26.3 COMPETENCIAS A DESARROLLAR

Brinda atención de enfermería en el cuidado de la sonda vesical suprapúbica.

26.4 MATERIAL Y EQUIPO

 Aguja de punción lumbar
 Kit de punción (aguja o trocar de punción, catéter de drenaje y pinza interruptora el flujo
urinario)
 Bolsa colectora de orina
 Solución antiséptica
 Suero fisiológico
 Guantes, paños y gasas estériles
 Anestesia local
 Sutura
 Jeringa de 5-10 cc
 Jeringa de 50 cc de cono ancho

26.5 PROCEDIMIENTO
 Informar al paciente acerca del procedimiento a realizarse
 Firmar hoja de consentimiento
 Colocar la bata al paciente
 El paciente será colocado en posición supina
 La vejiga se distiende mediante la administración de líquidos intravenosos o al instalar la
solución salina estéril en la vejiga, lo cual facilita localizar la vejiga
 Se aseptiza la zona suprapubica
 El cirujano entra a la vejiga mediante una incisión o a través de una punción hecha por un
trocar que lleva el catéter al interior de la vejiga, se asegura con suturas.
 Se cubre la rededor del catéter con gasas
 El catéter se conecta a un sistema estéril de drenaje cerrado
 Educar al paciente sobre el cuidado del catéter que debe tener al movilizarse
 Observación de las características de la orina en la bolsa colectora
 Mantener la zona limpia y seca.
 Realizar anotaciones de enfermería

FC-CV3-3B-2 93
 26.5 RESULTADOS.
 Participa en la realización del procedimiento.
 Brinda cuidados a pacientes portadores de talla vesical.

26.6 CUESTIONARIO
¿En qué paciente está indicado el drenaje vesical suprapubico?
¿Cómo educa usted al paciente para su movilización con el catéter?

26.7 FUENTES DE INFORMACION

 Hospital Clínico San Carlos. Cuidados de enfermería generales del paciente sometido a cirugía
urológica.2012. en www.adeps.org
 Washington. Manual de cirugía - 2da edición Marban, s.l.2012
 Smith Germany Enfermería medico quirúrgica - 4ta edición.2012
 Brunner y Ssuddarth - enfermería medico quirúrgica – 9na edición.2012
 Océano – Centrum – Enciclopedia de la enfermería. 2014

FC-CV3-3B-2 94
 XXVII. PRACTICA Nº 27: MANEJO Y CUIDADOS DE DRENAJE LAMINAR (DPR)

27.1 Marco teórico

Los drenajes tienen la finalidad de evacuar el contenido de secreciones de la cavidad abdominal
después de una intervención quirúrgica, donde los cuidados efectuados deben ser sistemáticos y
secuénciales aplicando la observación, entrevista a la persona usuaria.

27.2 Competencias
- Propicia el mejor estado general del paciente mediante la eliminación apropiada y conservar el
balance hidroelectrolitico.
- Facilita la cicatrización del lugar de la inserción evitando y controlando la infección.

27.3 Material y equipos

- Guantes estériles.
- Coche de curaciones
- Equipo de curaciones
- Gasas estériles
- Apósitos estériles
- Soluciones antisépticas
- Solución salina ó agua estéril
- Esparadrapo

27.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
Lavado de manos aplicando las normas Evita las infecciones cruzadas

Explicar el procedimiento a realizar Favorece la colaboración y participación de la

Aplicar las normas de bioseguridad al realizar el
procedimiento
Evaluar los apósitos en busca de secreciones ó
sangrado inesperado
persona usuaria, y proporciona confianza y
seguridad en el procedimiento.
Disminuye el proceso de infección en la persona
usuaria
La observación y valoración de las gasas nos
permite actuar con rapidez ante cualquier problema
de herida operada

Registrar en las notas de enfermería el tipo de Nos garantiza la continuidad de la atención de

secreciones y si esta fuera anormal comunicar al enfermería y del equipo de salud
médico.

Observar las características y cantidad de drenaje.
Observa la seguridad del DPR (punto de fijación) y
su localización con respecto a la herida operatoria
Mantener el circuito cerrado del drenaje
Las heridas con drenajes abundantes necesitan
cambios frecuentes de los apósitos
Si los drenajes son elevados, se coloca una bolsa
colectora para cuantificar y evitar el desequilibrio
hidroelectrolitico
Evita que se escurra hacia el interior de la herida
operatoria
Evita contaminación y una infección por vía
ascendente.
El no cambiar las gasas húmedas condiciona que sea
cultivo para microorganismos patógenos e irritación

FC-CV3-3B-2 95

Participar activamente en la curación de catéteres
Dejar limpio y ordenado la unidad del paciente una
vez concluido el procedimiento
Educar a la persona usuaria como debe cuidar sus
drenajes
dérmica en la persona usuaria
El equipo médico y enfermería son responsables de
mantener la asepsia de los drenajes a través de las
curaciones.
El orden evita diferentes tipos de accidentes y
mejora el bienestar de la persona usuaria
El conocimiento en el cuidado de los drenajes
facilita la continuidad del cuidado evitando mayores
complicaciones

27.5 Resultado
- Conocer cual es la importancia de mantener un drenaje permeable
- Maneje correctamente el drenaje laminar

27.6 Cuestionario
- ¿Cuál es el propósito de los drenajes en los pacientes pos- operados?
- ¿Qué se debe evaluar de los drenajes?
- ¿Por qué es importante la presencia de los drenajes?

27.7 Fuentes de información

 Washington. Manual de cirugía - 2da edición Marban, s.l.2012
 Smith Germany Enfermería medico quirúrgica - 4ta edición.2012
 Brunner ySsuddarth - enfermería medico quirúrgica – 9na edición.2012
 Océano – Centrum – Enciclopedia de la enfermería. 2014

FC-CV3-3B-2 96
 XXVIII. PRACTICA Nº 28: MANEJO Y CUIDADOS DE DRENAJES TUBULARES HEMOVAC
Ó HEMOSUC, KERHT Y JACK PRACKSON.

28.1 Marco teórico

Las personas usuarios sometidas a intervenciones quirúrgicas abdominales son portadores de uno o
más drenajes para evacuar el contenido de secreciones del lecho operatoria, donde los cuidados
efectuados deben ser sistematizados y secuenciales mediante la observación y entrevista.
Hemovac es un sistema de aspiración a presión negativa que extrae suavemente el líquido y
deshechos del lecho operatorio (cavidad cerrada), por medio de una sonda perforada conectada a
un aparato portátil llamado también hemosuc para la aspiración continua y esta permite un buen
proceso de cicatrización. El drenaje Hemovac (Hemosuc) se usa frecuentemente después de
procedimientos quirúrgicos como eventraciones, hernias, mastectomías, traumatológicas.
Kerth es un dren tubular que se encuentra en el conducto biliar, cuya función es evitar la oditis, la
dehiscencia primaria y facilitar el drenaje de la bilis, que se coloca en el conducto del colédoco.

28.2 Competencias
- Facilita la cicatrización de la herida eliminando los líquidos que pudieran retardar la
granulación tisular ejerciendo presión negativa.
- Facilita la evacuación de las secreciones sanguíneas del lecho operatorio y por consiguiente
previene la infección.

28.3 Material y equipos

- Guantes
- Recipiente calibrado
- Pinza para clampar la conexión del drenaje

28.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
Explicar el procedimiento a realizar Favorece la colaboración y participación de la
persona usuaria
Coloca los biombos alrededor de la unidad de la Permite conservar la individualidad y respeto a la
persona usuaria. persona usuaria.

Reunir los materiales a usar Ahorra tiempo y energía.

Lavado de manos conservando la técnica Evita la diseminación y la proliferación de los

preparar el equipo para la evacuación del drenaje microorganismo

Calzarse los guantes Es una norma de bioseguridad de proteger de

Valorar el tipo de drenajes, coloración, temperatura
de la piel, características de las secreciones
(cantidad, color, olor, consistencia) y condición del
dispositivo colector.
infecciones en la periferia
Permite actuar en rapidez ante cualquier problema
de la herida operatoria o sistema de drenaje

Observar la seguridad del drenaje y su localización

con respecto a la herida operatoria. El Kher, tubular Evita que deslice del lecho operatorio y pueda
y hemosuc deben estar fijado a la piel con hilo de extraerse accidentalmente
sutura

Asegurar el buen funcionamiento de los drenajes

FC-CV3-3B-2 97
manteniendo su permeabilidad adecuado en caso del
dren kerth, tubular y hemosuc, fijar sus
conexiones; en caso del hemosuc mantenerlo a
presión negativa.
Mantener el circuito cerrado del drenaje
Los apósitos de los drenajes necesitan ser
cambiados frecuentemente que se encuentran
alrededor del orificio del dren kher, hemosuc o
tubular
Asear la abertura y el tapón con esponja con alcohol
para conservar limpio el oficio de salida.
Clampar la conexión del drenaje antes de retirar el
tapón
Retirar cuidadosamente el tapón conservando la
esterilidad
Vaciar el contenido en un recipiente calibrado para
medir el drenaje
Evacuar el contenido previo clampaje del tubo cada
8 horas
Presionar el hemosuc por ambas orillas hasta
expulsar todo el contenido de aire y colocar
nuevamente el tapón
Desclampar y fijar el tubo a la piel del paciente
Verificar que el sistema opere adecuadamente
Asegurar el hemosuc a la cama, si el usuario es
ambulatorio fijarlo a la ropa.
Educar al paciente para su transporte del drenaje
hemosuc, tubular y kerth.
Anotar las características y cantidad del drenaje en
las notas de enfermería
Si el médico decide retirar el hemosuc colaborar en
la instrumentación y la curación del orificio.
Educar a la persona usuario, como debe cuidar los
drenajes (kerth)
Retirar material usado y dejar ordenado
FC-CV3-3B-2
Cumpla la función de aspiración de secreciones
permitiendo la cicatrización de la herida operatoria.
Evita la infección por vía ascendente.
El líquido drenado tiende a ser seroso y pegajoso,
proporcionando en excelente medio para la
proliferación de microorganismo
Evita el ingreso de aire en la cavidad donde se
encuentra el tubo de drenaje
Previene el ingreso de microorganismos y una
infección por vía ascendente
El volumen exacto nos permite cuantificar para
tomar decisiones
Evita el retorno de las secreciones y la infección
por vía ascendente
Porque produce una presión negativa y cumpla la
función de aspirado de las secreciones
Porque produce una presión negativa y cumpla la
función de aspiración continúa de secreciones.
Asegura que no se movilice a otro lugar del cuerpo
o que se salga la conexión
Garantiza la permeabilidad del drenaje y la función
de la presión negativa
Porque brinda seguridad y comodidad
El transporte correcto evita el desprendimiento
involuntario y las complicaciones
Altos contenidos de drenaje, nos indica los riesgos
hemodinámicas que puedan ocurrir con el usuario
como un desequilibrio hidroelectrolitico.
El trabajo en equipo garantiza la calidad de la
atención
La colaboración de la persona usuaria en el cuidado
de los drenajes facilitara la continuidad del cuidado.
La limpieza contribuye al bienestar de la persona
usuaria
98
 28.5 Resultado
- Manejo adecuado de los diferentes tipos de drenaje (kerth, DPR, hemovac, j Prackson.
- Aplique las medidas de bioseguridad en el control del drenaje

28.6 Cuestionario
- Mencione Ud., los catéteres invasivos más comunes que se pueda encontrar en un - paciente
hospitalizado
- Cuál es el propósito de los drenajes en las personas usuarias post operada?
- Qué se debe valorar en los drenajes?
- Por qué es importante el cuidado de los drenajes?
- Qué complicaciones pueden ocurrir en un manejo inadecuado de los drenajes?
- Por qué es importante valorar las características de las secreciones de los drenajes?

28.7 Fuentes de información

- Potter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, Ed. Interamericana S.A. 2012
- Kozier Dugas. Tratado de Enfermería Práctica 5ta Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Brunner Suddarth. Enfermería Práctica 5ta .Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Price Alice. L. Tratado de Enfermería 4ta ed. Ed. Interamericana S.A .2014
- Prevención de las infecciones relacionadas con catéteres venosos en UCI. Enfermera Intensiva Vol. 8
N° 4. 2014

FC-CV3-3B-2 99
 XXIX. PRACTICA Nº 29: BIOPSIA

29.1 Marco teórico

Biopsia hepática: Es una técnica diagnóstica que consiste en la aspiración de una muestra de
tejido hepático, con la ayuda de una aguja y habiendo colocado previamente anestesia local.
Siendo la principal complicación de la técnica el sangrado.
Biopsia renal: Es la punción percutanea útil para establecer el diagnóstico histológico de las
diferentes enfermedades renales. Siendo una de las complicaciones la hemorragia, que puede dar
lugar a hematuria o dolor y hematoma en la zona de punción
Biopsia de medula ósea:
Es la aspiración de médula ósea como medio de diagnóstico. Los sitios de punción son el esternon,
la cresta iliaca (ileon), apófisis espinosas de las vértebras lumbares

29.2 Competencias
- Identifica los tipos de biopsia en forma práctica.
- Brinda cuidados de enfermería a los usuarios sometidos a este procedimiento.

29.3 Material y equipos

-Guantes estériles
-Mandil estéril
-Soluciones antisépticas: Yodo povidona, alcohol yodado
-Gasas estériles
-Anestésico local: Xilocaina sin epinefrina
-Agujas de aspiración
-Frasco estéril para material de biopsia

29.4 Procedimiento

PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

-Informar al usuario sobre el procedimiento -Se obtendrá la colaboración del usuario y disminuirá
su temor.

-El usuario debe de firmar una hoja de -Dará seguridad al usuario y personal de salud de la
consentimiento informado aceptación voluntaria del usuario

-Preparar el material necesario para colaborar con
el médico encargado de realizar la técnica.
- Lavado de manos aplicando técnica correcta.
-Controlar las funciones vitales antes y posterior
al procedimiento cada 15 minutos hasta
estabilizar parámetros y luego cada 4 horas
durante las doce horas siguientes.
-Valorar la intensidad y características del dolor
posterior al procedimiento
-Colocar analgésico prescrito por el médico
-En el caso de biopsia hepática se mantendrá
sobre el lado derecho con una almohada bajo el
-Ahorra tiempo, esfuerzo y energía
-Evita proliferación de microorganismos.
-Nos dará información sobre las funciones básales
previo al procedimiento y posteriormente la
monitorización de las funciones nos dará aviso sobre
signos de alarma.
-Se ven afectadas las terminaciones nerviosas que
llevan el estimulo del dolor al termino del efecto del
anestésico
-Actúa a nivel de la liberación de la histamina y
prostaglandinas que son liberadas durante el dolor

FC-CV3-3B-2 100
reborde costal el reposo en cama es de 24 horas;
Si es biopsia renal la posición del cuerpo es de -La posición del cuerpo es para ejercer presión sobre
cubito dorsal durante 24 horas. la zona de biopsia y disminuir el riesgo de sangrado.

-Registrar en hojas de notas de enfermería -Dará validez científica y legal a nuestro cuidado
profesional siendo fuente de información al equipo de
salud.

29.5 Resultado
- Prepara el material completo para a biopsia
- Brinda cuidado de enfermería a una persona usuaria post biopsia

29.6 Cuestionario
- Qué tipo de enfermedades para diagnosticarlas requieren de realizar una biopsia?
- Qué cuidados aplicaría Ud. a un usuario que fue sometido a una biopsia hepática?

29.7 Fuentes de información

- Potter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, Ed. Interamericana S.A. 2012
- Kozier Dugas. Tratado de Enfermería Práctica 5ta ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Brunner Suddarth. Enfermería Práctica 5ta ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Price Alice. L. Tratado de Enfermería 4ta ed. Ed. Interamericana S.A .2014
- Prevención de las infecciones relacionadas con catéteres venosos en UCI. Enfermera Intensiva
Vol. 8 N° 4. 2014.

FC-CV3-3B-2 101
 XXX. PRACTICA Nº 30 ENDOSCOPIAS

30.1 Marco teórico

Es una técnica mediante la cual se visualizan los órganos internos o las cavidades corporales
mediante un instrumento tubular que consta de una fuente luminosa y un sistema óptico, estos
instrumentos se llaman endoscopios tienen canales que permiten la introducción de instrumentos
para la toma de biopsia, introducción de agua, aire o para aspirar.
Pruebas diagnosticas endoscópicas:
Broncoscopia: exploración visual de los bronquios y toma de biopsia para esto se utiliza el
fibroscopio.
Proctoscopia o sigmoidoscopia: exploración visual de la región sigmoideo del colon distal
también se biopsia.
Colonoscopia: permite zonas como el ciego, se puede extraer pólipos y se puede tomar biopsias.
Cistoscopia: exploración visual de la vejiga.
Esofagogastroduodenoscopia: facilita la visualización de esófago, estomago, y 1ra porción de
intestino delgado y poder detectar ulceras, tumores, hernias hiatales, varices esofágicas y puntos
de origen de hemorragias.
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica o CPRE: es un procedimiento que se
realiza con un endoscopio visualizando esófago, estomago, duodeno y atravesando la papila de
vater con un catéter delgado pasa por el conducto pancreático alcanzando el conducto biliar
común luego se inyecta una sustancia de contraste para poder detectar cálculos en el conducto
pancreático y /o árbol biliar y se extraen con un accesorio con canastilla realizando una
papilotomia en el esfínter de oddi.

30.2 Competencias
- Identifica los diferentes tipos de técnicas endoscópicas
- Brinda atención integral y personalizada a los usuarios sometidos a estos procedimientos.

30.3 Material y equipos

-Mandil estéril
-Guantes estériles
-Gaseovet en gotas.
-Xilocaína en spray/o jalea.
-Sedantes: diazepan 10 mg, atropina, antiespasmódicos.
-Sustancias de contraste.

30.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
- Explicar al usuario el procedimiento a - El conocimiento origina colaboración durante el
realizarse enfatizando que debe ir acompañado procedimiento el ir compañía es por los efectos
por un familiar. anestésicos después del examen.

- Solicitar el consentimiento informado por - Otorga la autorización para ejecutar procedimiento

escrito cuando sea necesario por ejemplo para
extracción de cálculos y/o pólipos (CPRE)
- Registrar datos importantes del usuario como
consumos de anticoagulantes acido
Acetilsalicílico y que tenga resultados de
análisis de tiempo de protombina y Grupo
sanguíneo.
invasivo mencionando las posibles complicaciones
como perforaciones, hemorragia irritación de
mucosa Luego de biopsias.
- Estos productos consumidos pueden provocar
hemorragias durante el procedimiento y comunicar
al médico los resultados de los análisis para hacer
las correcciones pertinentes.

FC-CV3-3B-2 102

- Mantener al usuario en ayunas mínimo 6 horas
antes de la endoscopía.
- En caso de CPRE se le canalizará previamente
una vía periférica.
- Retirar las joyas del usuario y las prótesis
dentales si tuviera.
- En colonoscopia 2 a 3 días antes del examen
evitar comidas sólidas y un día antes colocar
enemas evacuantes.
- Administrar un sedante y un analgésico E.V.
antes de la colonoscopia CPRE. Y solo sedante
para la endoscopia alta (menores de 60 años)
- En caso de endoscopia digestiva alta antes del
examen al usuario se debe administrar un vasito
con 20 gotas de gaseovet.
- Luego se coloca anestesia en spray en la
cavidad oral en caso de endoscopia digestiva
alta y CPRE.
- Para la endoscopia digestiva alta se coloca al
usuario en posición decúbito lateral izquierdo,
colocando una boquilla para evitar cerrar la
boca y presionar con los dientes el endoscopio.
- Para la CPRE se coloca en posición ventral con
la cabeza lateralizada y en la boca se coloca la
boquilla, una vez insertado el endoscopia se
administra la sustancia de contraste para la
toma de placas radiográficas.
- Para el colonoscopia se coloca en posición
decúbito lateral izquierdo con las rodillas
flexionadas hacia el tórax e insufla el aire por el
colonoscopio
- Colocar una pechera y riñonera debajo de la
boca para que caiga la saliva
- Durante el examen si el medico solicita biopsia
la enfermera colabora en la biopsia
- No debe ingerir ningún alimento después del
procedimiento por lo menos luego de 2 horas
FC-CV3-3B-2
- Evitará presencia de náuseas y vómitos durante la
introducción del endoscopio y ejecutara un buen
examen.
- Nos facilitara el ingreso de sustancias de contraste
por vía endovenoso al tener la vía salinizada.
- Las joyas interfiere los rayos X y las prótesis puede
originar una obstrucción de las vías aéreas.
- El intestino libre de contenidos facilitara la
visualización del interior del intestino a través del
ojo óptico del endoscopio.
- Permite la relajación y un examen efectivo.
- Para disminuir el meteorismo a nivel del tracto
gastrointestinal
- Evita dolor al pasaje del endoscopio por la cavidad
oro faríngeo y disminuye el reflejo nauseoso.
- Permite una mejor visualización del aparato
digestivo, la boquilla tiene el propósito de evitar que
muerda el endoscopio y dañe las fibras ópticas
- Permite una mejor visualización el conducto biliar,
la boquilla tiene el propósito de evitar que muerda el
endoscopio y dañe las fibras ópticas, la sustancia de
contraste permite tomar las placas radiográficas y
observar el calibre de las vías biliares el
estrechamiento, tumoraciones etc.
- Favorece a un buen examen.
- Mantiene la imagen limpia después del examen.
- Es la extracción de un pedazo de tejido para el
estudio anatomo patológico
- Al cabo de las 2 horas el anestésico en spray termina
su efecto.
103

- La enfermera debe brindar apoyo emocional y
explicar que descanse por un tiempo hasta que
pase los efectos del sedante
- Realizar las anotaciones de enfermería.
- La seguridad que brinda la enfermera favorece a un
buena recuperación
Las anotaciones de enfermería refleja el quehacer
profesional y el cuidado brindado durante el examen
porque es un documento legal y útil para la
información al equipo de salud.

30.5 Resultado
- Brinde cuidado a la persona usuaria post endoscopia
- Identifique las ventajas de la endoscopia

30.6 Cuestionario
- ¿Mencione los cuidados de enfermería a los usuarios sometidos a endoscopia digestiva?
- ¿Mencione los tipos de endoscopia?

30.7 Fuentes de información

- Potter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, Ed. Interamericana S.A. 2012
- Kozier Dugas. Tratado de Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Brunner Suddarth. Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Price Alice. L. Tratado de Enfermería 4ta ed. Ed. Interamericana S.A .2014
- Prevención de las infecciones relacionadas con catéteres venosos en UCI. Enfermera Intensiva
Vol. 8 N° 4. 2014.

FC-CV3-3B-2 104
 XXXI. PRÁCTICA Nº 31: COLONOSCOPIA

31.1 Marco teórico

Es un procedimiento diagnostico por medio del Colonoscópio, que permite visualizar el intestino
grueso o colon con una imagen muy clara de la mucosa a través de una videocámara y
documenta los hallazgos con fotografías a color. La colonoscopia permite la intervención del
especialista mediante la obtención de biopsia o extirpación de pólipos y otros procedimientos
que se requiera.

31.2 Competencia
 Prepara al paciente según protocolo para la colonoscopia
 Identifica el material y equipo necesario para la colonoscopia
 Participa activamente en el examen de colonoscopia con responsabilidad e iniciativa.

31.3 Material y equipos

-Klean Prep
-1 litro de agua hervida fría
-hoja con indicaciones
-colonoscopio en buenas condiciones.
-Lubricante hidrosoluble.
-Aparato de aspiración.
-Equipo de insuflación de aire.
-Petidina
-Midazolan
-Abocath No. 20
-Llave de triple via
-Equipo de venoclicis al
-Cloruro de sodio al 9º/oo
-esparadrapo
Alcohol yodado
-2 jeringas de 20cc
-Inyectores en caso de vaso sangrante
-Unidad electro quirúrgica en caso de polipectomía
-Endoside
-agua destilada 3 litros
-Sidex Opa

31.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR
1. Explicar el procedimiento al usuario: Dos días
antes la dieta será liquida e infusiones.
2. Un día anterior colocar un enema evacuante.
3. Un día antes disolver el klean prep en un litro
de agua hervida y beber un vaso cada 15
minutos. Un promedio de 3 a 4 litros del
preparado.
4. Después de haber bebido dos litros de Klerp
observar las características de las
evacuaciones si aun continua las deposiciones
seguir bebiendo hasta que las evacuaciones
estén claras
FUNDAMENTO
1. Favorece su colaboración durante el
procedimiento y permite tener el el intestino
libre de restos emuntorios
2. Favorece el peristaltismo y la eliminación de
las heces.
3. El klerp es un estimulante del peristaltismo
que ayuda a evacuar las heces de tracto
intestinal.
4. Ello asegura que el intestino esté libre de
heces y permite efectuar un adecuado

FC-CV3-3B-2 105
5. Beber abundante líquido.
6. Explicar que debe acudir a la cita en ayunas.
7. Preparar y asegurar que todo el equipo este
operativo.
8. Recepcionar, valorar y efectuar la ficha de la
endoscopia baja. (historia clínica)
mencionando que demorar 20min a 1hr.
aprox.
9. Preparar físicamente: Retirar las prendas
inferiores y colocar una bata.
10. Canalizar una vía y administrar un sedante
(midazolan de 2 a 3 mg) y un analgésico E.V.
11. Monitorear los signos vitales
12. Colocar en posición de sims izquierdo
13. Introducir el colonoscopio lubricado hasta la
porción terminal del intestino delgado.
14. Se insufla aire a través del colonoscopio.
15. Durante el procedimiento se puede
administrar petidina si el médico lo indica
16. La enfermera debe colaborar en la extracción
de la biopsia.
17. Mantener al usuario en reposo por 15 min.
Retirando la vía endovenosa
18. Lavado de los equipos con detergente
enzimático.
19. Sumergir en solución de alto nivel para
desinfectar (CIDEX) por un tiempo de 20 min.
20. Dejar limpio y ordenado el ambiente del
examen.
31.6 Resultado
Reconoce los materiales y equipos para el procedimiento
Brinda cuidado a la persona usuario que se realiza la colonoscopia
31.6 Cuestionario
¿Cuáles son las indicaciones que usted daría al usuario en el periodo precolonoscopia?
Indique los materiales y equipo a utilizar en la colonoscopia.
FC-CV3-3B-2
procedimiento.
5. Evita la deshidratación.
6. Asegura libre de restos alimenticios para un
éxito en el procedimiento.
7. Ahorra tiempo y evita el fracaso del examen.
8. La interacción enfermera – usuario brinda
seguridad y confianza.
9. Permite la facilidad del examen respetando su
individualidad.
10. El relajante facilita un examen con éxito.
11. Se identifica los signos y síntomas de alarma.
12. Permite seguir la posición anatómica del
recto sigmoideo.
13. Identifican las alteraciones a nivel del
intestino.
14. Permite una mejor visualización y facilita la
succión para retirar secreciones.
15. Favorece a disminuir el dolor y contribuye a
mayor relajación.
16. Es la extracción de una pieza para el estudio
anatomopatológico.
17. Por efectos del relajante puede producir
accidentes
18. Tiene la propiedad de desintegrar los
microorganismos del equipo.
19. Elimina los microorganismos del equipo
asegurando una buena desinfección.
20. asegura la continuidad de los procedimientos.
106
 Cuáles son los cuidados que se realizan en el periodo postcolonoscopia?

31.7 Fuentes de información

- Potter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, Ed. Interamericana S.A. 2012
- Kozier Dugas. Tratado de Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Brunner Suddarth. Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Price Alice. L. Tratado de Enfermería 4ta ed. Ed. Interamericana S.A .2014.
- Referencias del Consultorio de gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza.2014
- Fundación Olga Torres. Colonoscopia. Madrid.2012
http://www.fundacionolgatorres.org/cancer_colorrectal/metodos_diagnosticos/colonoscopia/

FC-CV3-3B-2 107
 XXXII. PRACTICA Nº 32: PARACENTESIS ABDOMINAL

32.1 Marco teórico

Es la extracción de líquido de la cavidad abdominal. Se debe eliminar DE 1000 A 1500cc para
aliviar la presión el diafragma que deteriora la respiración; el estómago que agrava la anorexia;
con fines diagnósticos o tratamiento, en especial en paciente con fiebre inexplicable, dolor
abdominal y cambios de las costumbres intestinales. La paracentesis es útil en ascitis,
específicamente cuando hay dificultad respiratoria por elevación de los hemidiafragmas. La
evacuación del líquido ascítico mejora la función respiratoria, aunque éste se reacumula
rápidamente. También se ha empleado en algunos casos de efusiones malignas intra abdominales
con el fin de administrar agentes antineoplásicos en la cavidad peritoneal.

32.2 Competencia
- Identifica el material y equipo necesario para realizar el procedimiento
- Participa en el procedimiento con destreza y responsabilidad aplicando los principios técnicos y
de bioseguridad.

32.3 Material y equipos

- Bandeja y guantes estériles
- Guantes estériles, bata, mascarilla y gafas de protección ocular
- Esparadrapo
- Frascos para muestras de laboratorio
- Antiséptico. -Alcohol yodado
- Gasas estériles.
- Anestésico local: Clorhidrato de procaina al 1%.
- Jeringas estériles.
- Agujas.
- Bisturí estéril.
- catéteres estériles.
- Sistema de drenaje cerrado con recipiente graduado.
- Botellas de vacío si precisa.
- Tubos de ensayo estériles para recogida de muestras.
- Esparadrapo hipoalergénico.
- Apósito estéril.
- Bateas, cinta métrica y rotulador.

32.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
1. Explicar el procedimiento 1.- El conocimiento contribuye a la colaboración
durante el procedimiento y disminuye la ansiedad
2. verificar el consentimiento informado 2.- Es la autorización que otorga la persona usuaria al
médico tratante.
3. Explicar que la persona usuaria miccione 3.- Evita las lesiones de una vejiga distendida

4. Colocar en posición semifowler ligeramente 4.- favorece el drenaje.

inclinado hacia el lado izquierdo.
5. Cubrirlo con una sábana y dejar expuesto el
abdomen.
6. Colaborar con el médico a preparar la piel con
la solución antiséptica
5.- La persona usuaria tiene derecho a respetar su
individualidad y privacidad.
6.- Las medidas asépticas evita las infecciones
cruzadas

FC-CV3-3B-2 108
7. Valorar los signos vitales.
8. Lavado de manos
9. Uno de barreras protectoras
7.- Permite identificar los signos de alarma y actuar
oportunamente.
8.- Elimina la flora bacteriana transitoria disminuyendo
el proceso infeccioso.

9.- reduce los factores de riesgo a la infección

10. Desinfectar la zona de punción con
antisépticos 10.- Reduce la puerta de ingreso de microorganismo.

11. Colaborar durante la ejecución del 11.- El trabajo en equipo facilita un procedimiento
procedimiento que realiza el médico (inserta un efectivo si errores, etiquetado da mayor fiabilidad a las
catéter y se aspira para recolectar la muestra) muestras enviadas al laboratorio.

12. Una vez insertada el catéter conectar a un

circuito cerrado y evacuar un promedio
de1000cc a 1500cc
13. Anotar la cantidad y tipo de líquido extraído,
número de muestras enviadas al laboratorio.
14. Monitorear el apósito que está fijado en la
salida del catéter
15. lavado de manos y dejar ordenado limpio la
unidad de la persona usuaria.
16. Monitorear cada 5, 15, 30, 60 min. Y cada 2 a
4 horas los signos vitales.
17. Mantener en reposo durante las 24 horas del
día
18. Efectuar el balance hídrico
12 La evacuación excesiva puede originar
desequilibrio hidroelectrolitico y producir in síncope a
la persona usuaria.
13.- Las características del líquido nos puede indicar
las posibles complicaciones al momento de la punción.
14.- Los apósitos húmedos generan la proliferación de
gérmenes que contribuye a la infección.
15.- Evita las infecciones cruzadas y brinda comodidad
y confort a la persona usuaria y familia
16.- detectar precozmente los signos y síntomas de las
complicaciones de la paracentesis (infecciones, shock
hipovolémico, hemorragia)
17.- Permite recobrar las fuerzas

19. De acuerdo a indicación ,medica administra 18.- Detecta el desequilibrio hidroelectrolitico

albúmina por cada 1500cc
20. Realizar las notas de enfermería con las
características del líquido, cantidad y
efectividad del procedimiento.
19.- Se pierde proteínas séricas en al liquido ascético.
20.- Porque refleja un cuidado integral y continuado
durante las 24 horas del día.

32.5 Resultado
Prepara al paciente para el examen
Brinda cuidado a la persona usuaria con paracentesis

32.6 Cuestionario
- Qué cuidados brinda la enfermera al usuario sometido a paracentesis antes y después del
procedimiento.
- Cuáles son las posible complicaciones que puede presentar la persona usuaria que ha sido
sometido a la paracentesis.
- Porque es importante monitorear los signos vitales?

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 32.7 Fuentes de información
- Potter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, Ed. Interamericana S.A. 2012
- Kozier Dugas. Tratado de Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Brunner Suddarth. Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Price Alice. L. Tratado de Enfermería 4ta ed. Ed. Interamericana S.A .2014.
- Referencias del Consultorio de gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza.2014

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 XXIII. PRÁCTICA No. 33: BRONCOSCOPÍA.
33.1 Marco teórico
La broncoscopía es un examen que permite la visualización de las vías
respiratorias superior e inferior, ya sea para fines diagnósticos terapéuticos de numerosas
enfermedades inflamatorias, infecciosas y malignas con la ayuda de broncoscopio que es un
tubo rígido flexible del grosor de un lápiz es menos traumático para el paciente porque está
constituido por fibras ópticas que permiten una mayor área de observación del árbol bronquial.
Este examen lo realiza el neumólogo con el paciente sedado y pre medicado cuando sospecha
de una enfermedad pulmonar y si necesita una revisión de las vías aéreas o una muestra de
tejido para confirmarlo.
Las indicaciones de este examen se da para evaluar una enfermedad de la medicina pulmonar
como:
 Eosinofila pulmonar aguda /Neumonía por aspiración/ Atelectasia/ Adenoma
bronquial.
 Neumonía por citomegalovirus/TBC diseminada/Cáncer metastásico al
pulmón/Aspergilosis pulmonar, también en caso que se ha estado expectorando
sangre.

Preparación para el examen.

El Neumólogo revisará todos los medicamentos que el paciente este recibiendo ya que ciertas
drogas como la aspirina y el Ibuprofeno pueden cursar sangrado, hacer pruebas de coagulación
y ver que se encuentre dentro de los límites normales.

Recomendaciones.
 La noche anterior del examen no tomar ni comer nada ni siquiera agua después de las
8p.m
 Tomar la pre medicación en la mañana antes del examen según orden médica
(consiste en sedantes para tranquilizarlo y para disminuir la irritación de la garganta y
el reflejo de la tos).
 Ir acompañado para que lo puedan llevar a casa.

33.2 Competencias
1. Participa activamente en el examen de Broncoscopía con responsabilidad e iniciativa.
2. Describe las complicaciones de la broncoscopía.

33.3 Materiales y equipos

1.-Equipo broncoscópico rígido o flexible, mide menos de 1.3cm de
diámetro y alrededor de 61cm de largo del grosor de un lápiz (o un video
broncoscópico).
2.-Anestésico y/o jalea anestésico.
3.-Jeringa y cánula o torunda (anestésico local)
4.- Bomba se aspiración.
5.-Cateteres o sonda de aspiración.
6.- Pañuelos desechables.
7.-Riñonera.
8.-Jalea lubricante.
9.-Recipiente para muestra, pinzas de biopsia
10.-Vasija con solución salina estéril
11.-Laminillas estériles con cubre objetos (para frotis).
12.- Hoja de consentimiento informado.

FC-CV3-3B-2 111
33.4 Procedimiento.
1.- Explicar el procedimiento al usuario.
2.-Educar que debe acudir a la cita en ayunas.
3.- Preparar y asegurar que todo el equipo este operativo.
4.- Con el usuario en posición sentado, el médico neumólogo introduce el broncoscopio por la nariz o
por la boca entra por la laringe, la tráquea y los bronquios de ambos pulmones hasta donde
siente que se atasque se ve como túneles si se ve disminución de los bronquios, si se ve
redondos no hay obstrucción.
5.- También se diagnostica la enfermedad con un cepillado bronquial que pasa por el broncoscopio
para sacar algunas células patológicas y se lleva al porta objeto.
6.- Se recolectan muestras de secreciones traqueo bronquial o tejido por aspiración o por extracción
(biopsia).
7.- Se puede hacer extracción de tejidos bronquial anormal con láser o electrocauterio.
8.- La enfermera debe colaborar en la extracción de la biopsia.
9.- Mantener al usuario en reposo por 20 minutos .retirando la v.e.v.
10.-Dejar limpio y ordenado el ambiente del examen.

33.5 Resultados.
1. Identifica los signos y síntomas de edema laríngeo como disnea, cianosis.
2. Brinda cuidados a la persona usuario que se realiza la broncoscopía.

33.6 Cuestionario.
¿Cuáles son las indicaciones que se realiza al usuario antes y después del procedimiento de
broncoscopía?
¿Cuáles son las posibles complicaciones que puede presentar la persona usuaria que ha sido
sometido a la broncoscopía?

33.7 Fuentes de información.

1. Janice F. Wojcik. Manual de técnicas modernas de enfermería. 2da edición. Volumen 1.
2. www.contusalud. com. Website/Sepa_examenesbroncoscopía.htm.
3. Estella A. Análisis de 208 fibrobroncoscopias realizadas en una unidad de cuidados intensivos.
Med Intensiva. 2012; 36:396-401
4. Lucena CM, Martínez-Olondris P, Badia JR, Xaubet A, Ferrer M, Torres A, et al.
Fibrobroncoscopia en una unidad de vigilancia intensiva respiratoria. Med Intensiva. 2012;
36:389-95.

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 XXXIV. PRÁCTICA No.34: ESPIROMETRÍA

34.1 Marco teórico

Es un estudio rápido e indoloro en el cual se utiliza un dispositivo manual denominado
“espirómetro” para medir la cantidad de aire que pueden retener los pulmones de una
persona(volumen de aire) y la velocidad de las inhalaciones y las exhalaciones durante la respiración
(velocidad del flujo de aire).
El espirómetro está formado por 2 piezas: una boquilla y un tubo que se conecta a una máquina, que
registra y muestra los resultados.
Espirometría pueden ser simples o forzadas:
 La Espirometría simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima,
expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesita para ello.
 La Espirometría Forzada es aquella que, tras una inspiración máxima, se le pide al paciente
que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible.

Indicaciones:
 Diagnósticos de pacientes con síntomas respiratorios
 Valoración del riesgo pre operatorio, principalmente en pacientes que refieran síntomas
respiratorios.
 Evaluación de ciertas enfermedades como fibrosis quística, falta de aire, asma.
Contraindicaciones Absolutas:
 Neumotórax
 Angor inestable
 Desprendimiento de retina.
 Hemoptisis activa.
Contraindicaciones Relativas:
 Traqueostomía
 Parálisis facial
 Problemas bucales
 Nauseas provocadas por la boquilla

34.2 Competencias:
1. Identifica la importancia de este examen por patologías respiratorias.
2. Brinda atención integral y educación personalizada a los usuarios sometidos a este
procedimiento.

34.3 Materiales y equipos.

1. Espirómetro
2. Curvas espirometricas para la lectura.

34.4 Procedimientos.
1. Explicar el procedimiento a la persona usuaria, prepararlo psicológicamente, para asistir
relajado.
2. El paciente se situará en posición sentada, sin ropa que le ajuste, retiro de dentadura postizo.
3. Se realizará una inspiración relajada pero máxima.
4. Se coloca la boquilla bien sujeta y se indica el comienzo de la espiración forzada que durará
como mínimo 6 segundos.
5. Se vigilara que expulse el aire continuamente y asegurara que ésta mantiene un flujo
constante
6. Se dará por finalizado, cuando se obtenga 3 curvas técnicamente satisfactorias que será
aquella que dure más de 6 segundos

FC-CV3-3B-2 113
 7. El número máximo de curvas a realizar será de 8 para la representación gráfica de la
espirometría.

34.5 Resultados.
1. Conoce las contraindicaciones de la espirometría.
2. El estudiante compara y comprueba los resultados de la función pulmonar

34.6 Cuestionario
¿En qué consiste la espirometría y cuál es el objetivo?
Mencione las contraindicaciones que existe en la realización de la
espirometría.

34.7 Fuentes de Información

1. Cimas Hernando JE. Pérez Fernández Espirometría Madrid 2014
2. Sociedad ESPAÑOLA DE Neumología y Cirugía Toráxica Barcelona 2014
3. Octavio Pascual Gil - Centro de Salud Guadalajara-Sur Espirometría forzada en Atención
Primaria.
4. Juan C Vásquez. Rogelio Pérez P; Manual para el uso y la interpretación de la
Espirometría. Asociación Americana de espirómetria. 2012
5. Procedimiento de atención al usuario en la Dirección Ejecutiva de Medicina y Psicología
del Trabajo del CENSOPAS para la obtención del informe o certificado médico
ocupacional- 2014.

FC-CV3-3B-2 114
 XXXI. PRÁCTICA Nº 35: TRACCIÓN CUTÁNEA Y ESQUELÉTICA

35.1 Marco teórico

La tracción la puede indicar el medio para tratar una rotura o una dislocación, reducir los
espasmos musculares e inmovilizar una lesión antes de la intervención quirúrgica.
La tracción cutánea se emplea para tratar fracturas en niños pequeños o para reducir el dolor
en adultos mediante inmovilización temporal de sus lesiones.
La tracción esquelética se utiliza para tratar la factura de huesos largos y la de la columna
cervical.
Ambos tipos de tracción funcionan ejerciendo una fuerza de tiro en una parte del cuerpo

35.2 Competencias
 Determine la importancia del mantenimiento de la tracción en la persona usuaria
 Participe en conservar la movilidad, mantenimiento de la piel y disminuya la presión en
las prominencias óseas.

35.3 Material y equipos

- Guantes estériles
- Gasas o apósitos estériles
- Poleas
- Biombos
- Bolsa de arena de diferente pesos
- Almohadas
- Cojines
- Toallas
- Guantes con agua
-
35.4 Procedimiento
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO

- Lavado de manos - Disminuye el riesgo de infecciones cruzadas

- Coloca biombos en la unidad de la persona - Permite conservar la intimidad de la persona

usuarias usuaria

- Infunda confianza y explique el procedimiento - Disminuye la ansiedad y obtiene tolerancia a los

procedimientos a ejecutar en la persona usuaria.

- Reúna los materiales - Ahorra tiempo y energía.

- La posición recta de la persona usuaria facilita la

- Colocar la cama en posición plana movilización sin hacer fuerza contra la gravedad.

- Valorar la zona de la inserción de la tracción,
comprobando si hay arrugas en los puntos de
inserción de los clavos o poleas
- Vigile la superficie cutánea (prurito, quemazón
o dolor).
- Coloque dispositivos que amortigüen la presión
debajo de las prominencias óseas
- Este puede causar ampolla o flictema cutáneo
- Puede presentar reacción alérgica
- Alivia la presión y favorece la circulación
periférica que puede producir lesiones en plazo de
seis horas.

FC-CV3-3B-2 115
- Valore que el vendaje elástico no este demasiado - Puede originar deterioro circulatorio o neurológico
apretado y que no haya presión de la férula sobre
el área poplítea - Permite mantener la fuerza de la tracción adecuada

- Mantenga las cuerdas y las poleas en línea recta,

con los pesos colgando sin apoyarse.
- En la persona usuaria que lleva unos cabestrillos
pélvicos valores la diaforesis, dolor, espasmos,
distensión abdominal, sangrado rectal o síntomas
de shock por hemorragia interna.
- Avise al médico de inmediato si la persona
usuaria experimenta disminución de sensibilidad
o mayor pérdida de función motora.
- Valore la escala de dolor y administre el
analgésico indicado
- Controle las medidas de bioseguridad en los
puntos de inserción de los clavos y los
procedimientos para su limpieza.
- Deje ordenado y limpio la unidad.
- Pueden aparecer signos y síntomas de lesión
orgánica abdominal
- Puede indicar un traumatismo que afecta el
sistema neurológico o motor que requiere atención
inmediata.
- Los analgésicos bloquean la sinapsis inhibiendo la
producción de prostaglandinas.
- Son cuerpos extraños que alteran la integridad
cutánea y por ende son focos de riesgo de
infección.
- El orden evita accidentes y mejora el bienestar de
la persona usuaria

- Garantiza la continuidad del cuidado de

- Realice las anotaciones de Enfermería enfermería

35.5 Resultado
- Aplique los principios y técnicas para movilización en tracción cutáneas
- Brinde cuidados a una persona usuaria con tracción cutánea

35.6 Cuestionario
- ¿Qué es tracción cutánea y esquelética?
- ¿Qué cuidados hay que considerar en la tracción?

35.7 Fuentes de información

- Potter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería, Ed. Interamericana S.A. 2012
- Kozier Dugas. Tratado de Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Brunner Suddarth. Enfermería Práctica 5ta ed.Ed. Interamericana S.A México D.F. 2012
- Price Alice. L. Tratado de Enfermería 4ta ed. Ed. Interamericana S.A .2014
- Prevención de las infecciones relacionadas con catéteres venosos en UCI. Enfermera Intensiva Vol. 8
N° 4. 2014.

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 XXXVI. PRÁCTICA Nº 36: VALORACIÓN NEUROLÓGICA

36.1 MARCO TEÓRICO:

La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos no sólo permite establecer una valoración
basal adecuada, sino también detectar los cambios que se producen en el estado del paciente a nivel
de las funciones intelectuales y psíquicas, en su recepción de los mensajes sensoriales y en el
comando de los movimientos. Es por ello que la mayoría de enfermedades y lesiones del sistema
nervioso provocan cambios funcionales característicos.
El enfermero debe saber cómo detectar de forma temprana el deterioro neurológico, para facilitar el
diagnóstico de posibles lesiones secundarias y poder tratarlas precozmente.

Definición y etiología del Coma

Máxima degradación del estado de conciencia. Síndrome clínico caracterizado por una pérdida de
las funciones de la vida de relación y conservación de las de la vida vegetativa, como expresión de
una disfunción cerebral aguda y grave. Teasdale y Jennet definen el coma como la incapacidad de
obedecer órdenes, hablar y mantener los ojos abiertos.
Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar
de niveles de conciencia, en los cuales el coma ocuparía el estadio más profundo.
Niveles de conciencia:
 Alerta: El paciente responde inmediatamente a mínimos estímulos externos.
 Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El paciente está
desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto.
 Obnubilación: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertado con estímulos leves.
 Estupor / Sopor: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertado pero sólo con estímulos intensos. Los estímulos son generalmente de tipo doloroso
(compresión de la raíz ungueal) con una superficie roma.
 Coma: Constituye la depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser
despertado con ningún estímulo.

Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan
indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador
ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) y las vías que unen ambas estructuras. El
grado de afectación dependerá del nivel lesión al que se alcance en cada caso. La mayor parte de las
alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el
tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clínicamente se expresa de menos a más
grave por letargia, obnubilación, estupor y coma. Esta gradación también se sigue pero en sentido
inverso en la evolución favorable del coma.
Clasificación:
Existen múltiples clasificaciones del estado de coma.
Según el porcentaje de daño cerebral, el sitio y la causa del coma tenemos:
1. Coma por lesión anatómica
 Supratentoriales (15 a 20 %)
• Intracerebrales
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia intraventricular
- Infarto cerebral extenso (arterial o venoso)
- Tumores
- Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral)
• Extracerebrales

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 - Tumores
- Hidrocefalia
- Hemorragia intracraneal postraumática (epidural, subdural)
- Empiema subdural
 Infratentoriales (10 a 15 %)
• Oclusión basilar
• Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior
• Hemorragia pontina primaria
• Hemorragia cerebelosa
• Infarto cerebeloso
• Malformaciones arterio venosas del tronco encefálico
• Aneurisma de la arteria basilar
• Abscesos
• Granulomas
• Tumores primarios o metastásicos
• Mielinolisis central pontina
2. Coma por lesiones difusas (Tóxico-metabólicas, 65 a 75 %)
 Exógenos
• Fármacos
• Tóxicos
• Trastornos físicos
 Endógenos
• Hipoglicemia
• Hipoxia:
- Disminución de la tensión de oxígeno: PaO2 35 mmHg, enfermedades
Pulmonares, alturas, hipoventilación.
- Disminución del contenido sanguíneo de oxígeno: Anemia, intoxicación
Por monóxido de carbono, metahemoglobulinemia.
• Shock: Cardiogénico, hipovolémico o séptico.
• Alteraciones metabólicas: Hiper o hiponatremia, hipercalcemia, hiper o
hipomagnesemia, acidosis metabólica o respiratoria, hiper o hipoosmolaridad,
hipofosfatemia
• Alteraciones endocrinas:
- Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y enfermedades
Tiroideas (coma mixedematoso, tirotoxicosis)
- Enfermedades suprarrenales (crisis addisoneanas, Enfermedad de
Cushing), panhipopituitarismo.
• Infecciones: Meningitis, encefalitis.
• Encefalopatías orgánicas: Encefalopatía hepática, coma urémico, pancreático, narcosis por
CO2.
• Estado post-comicial.
• Porfiria.

FC-CV3-3B-2 118
 ACTIVIDAD Y
NIVEL NIVEL PATRÓN
RESPUESTAS GLOBOS OCULARES PUPILAS
LESIONAL CONCIENCIA RESPIRATORIO
MOTORAS
Agitado, localiza Movimientos variables
Cortical Letargia Cheyne-Stokes Normal
el dolor orientados
Desviación conjugada o
posición intermedia
Obnubilación Rigidez Miosis moderada
Diencéfalo Movimientos aberrantes
Estupor Decorticación poco reactiva.
R. óculo-vestibular (+)
R. óculo-cefálico (+)
Posición fija adelante
R. corneal (–)
Rigidez Midriasis media
Mesencéfalo Coma Kusmault R. óculo-cefálico asimétrico
Descerebración fija.
R. óculo-vestibular
asimétrico
Extensión
R. corneal (-)
miembros sups. Respiración Miosis intensa
Protuberancia Coma R. óculo-cefálico (-)
y flexión apneica arreactiva.
R. óculo-vestibular (-)
inferiores
R. corneal (-) Midriasis intensa
Bulbar Coma Flacidez Respiración atáxica
R. cilio-espinal (-) arreactiva.
El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la función cerebral se conserva o deteriora y
evaluar el nivel de afectación anatómico del SNC.
Un examen neurológico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes
patrones:
 Nivel de conciencia
 Respuesta motora
 Tipo de respiración
 Posición de los globos oculares
 Exploración de la pupila

36.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

Realiza la valoración de enfermería de los pacientes neurológicos usando las diferentes técnicas de
valoración.

36.3 MATERIAL Y EQUIPO

 Material: linterna
 Martillo de percusión
 Esfingomanómetro
 Estetoscopio
 Termómetro
 Reloj con secundario
 Hojas gráficas
 Manoplas

36.4 PROCEDIMIENTO:
Cinco son los componentes principales que constituyen la exploración neurológica de los
pacientes. Estos aspectos fundamentales son:

FC-CV3-3B-2 119
 1. NIVEL DE CONCIENCIA: Es el aspecto más importante de la valoración neurológica; en
muchos casos, el deterioro del nivel de conciencia es el primer signo neurológico que se
observa. Las siguientes categorías se utilizan frecuentemente para describir el nivel de
conciencia de los pacientes: Alerta, Letargia, Obnubilación, Estupor / Sopor, Coma. (ya
descrito anteriormente)
La valoración del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales:
 Evaluación del estado de alerta: El estado de alerta es el nivel de conciencia más bajo y
una forma de observación de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a
los estímulos verbales o dolorosos.
 Evaluación del contenido de la conciencia: La evaluación del contenido de la conciencia o
conocimiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse
hacia las personas en tiempo y espacio. El método más ampliamente utilizado para
valorar el estado de conciencia es la escala de Coma de Glasgow.

2. FUNCION MOTORA: La valoración de la función motora se centra en tres aspectos

fundamentales:
a. Observación de los movimientos motores involuntarios: Debe inspeccionarse los
músculos observando tamaño, aspecto y presencia de atrofia; así como la existencia de
movimientos involuntarios que indiquen disfunción neurológica.
b. Evaluación del tono muscular: Se valora examinando la oposición a los movimientos
pasivos. La valoración del tono muscular incluye signos de hipotonía, flacidez, hipertonía,
espasticidad o rigidez.
c. Estimación de la fuerza muscular: Se valora haciendo que el paciente ejecute una serie
de movimientos de resistencia.

3. PUPILAS Y OJOS: La valoración de pupilas y ojos se centra en dos aspectos

fundamentales:
a. Evaluación de la función pupilar: En la que se debe tener en cuenta:
 El tamaño pupilar: El diámetro pupilar en ambos ojos debe ser igual o no exceder
en una diferencia de 1mm entre los dos.
 Forma pupilar: Normalmente las pupilas son circulares.
 Reacción a la luz: La evaluación se realiza aplicando luz sobre la pupila, la
respuesta consensuada es la constricción de la pupila en respuesta a la aplicación
de la luz.
b. Evaluación de los movimientos oculares:
 En pacientes conscientes: se valora pidiendo al paciente que siga con la mirada el
movimiento del dedo del examinador en todas las direcciones. Si los ojos se
mueven conjuntamente en los seis campos exploratorios los movimientos
extraoculares son correctos.
 En pacientes inconscientes: la valoración de la función ocular se realiza mediante
el reflejo oculocefálico (ojo de muñeca) que consiste en sujetar la cabeza del
paciente y girarla bruscamente hacia un lado y hacia otro observando los
movimientos oculares; si el reflejo está intacto, los ojos se desvían en dirección
opuesta al movimiento de la cabeza; si el reflejo ocular esta alterado dicho
movimiento no se produce.

4. FUNCIÓN RESPIRATORIA: La valoración de la función respiratoria presenta dos aspectos

fundamentales:
a. Observación del patrón respiratorio: Las variaciones del patrón respiratorio ayudan a
identificar el nivel de disfunción o lesión del tronco cerebral. La evaluación del patrón
respiratorio debe incluir también la valoración de la efectividad del intercambio gaseoso
para mantener los niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono.

FC-CV3-3B-2 120
  Apnea post hiperventilación: Cuando se sospecha que puede existir un trastorno
de alerta, pero este no está bien definido. Aparece siendo un signo respiratorio
precoz.
 Respiración de Cheyne Stokes: La intensidad y frecuencia respiratoria aumentan
progresivamente hasta un límite y luego disminuyen del mismo modo hasta la apnea
con un carácter cíclico. Este patrón indica disfunción hemisférica bilateral, en
especial diencefálica, suele haber una alteración estructural acompañado o no por un
trastorno metabólico.
 Hiperventilación neurógena central: Se producen alteraciones del mesencéfalo
que consisten en ventilaciones profundas y rápidas mantenidas.
 Respiración apneútica: Suele haber una alteración primaria en la protuberancia,
hay una bradipnea de fondo seguida de una inspiración profunda.
 Respiración en salva: Supone una topografía lesional similar a la anterior
(protuberancia algo más caudal), con respiraciones sucesivas de amplitud irregular
y agrupadas, separadas unas de otras por apneas intercaladas.
 Respiración atáxica de Biot: Es un patrón completamente irregular en la frecuencia
y la profundidad sobre la base de una hipoventilación global, indica un daño bulbar
y anuncia la próxima parada respiratoria.
 Depresión respiratoria: Los opiáceos y sedantes deprimen el centro respiratorio, lo
que provoca en ocasiones la muerte, se ve en los comas tóxicos, por lo que la
ventilación debe ser permanentemente vigilada.
b. Evaluación de la vía aérea: La valoración de la función respiratoria debe incluir la
valoración del mantenimiento de la vía aérea y el control de las secreciones. Los reflejos
de tos, deglución y nauseas que protegen las vías aéreas pueden estar disminuidos o
ausentes.

5. CONSTANTES VITALES: La valoración de los signos vitales consta de dos aspectos

fundamentales:
a. Monitorización de la Presión sanguínea: Una manifestación frecuente del daño
intracraneal es la hipertensión sistémica. Con la perdida de la autorregulación y el
incremento de la presión sanguínea, el flujo y volumen sanguíneo cerebral se
incrementan, originando un aumento de la presión intracraneana.
b. Observación de la Frecuencia y Ritmo Cardiaco: El bulbo y el nervio vago aportan el
control parasimpático del corazón, al estimular esta zona inferior del tronco cerebral
produce bradicardia que también es producida cuando tiene lugar un incremento de la
presión intracraneana. Los cambios bruscos de presión intracraneana también pueden
producir arritmias como contracciones ventriculares prematuras, bloqueos aurículo
ventriculares o fibrilación ventricular.
36.5 RESULTADOS
Realiza la valoración neurológica teniendo en cuenta los criterios de valoración.

36.6 CUESTIONARIO
¿Cuáles son los niveles de evaluación neurológica?
¿Qué se evalúa con la escala de Glasgow?

36.7. FUENTES DE INFORMACIÓN

 Cuidados Intensivos de Enfermería: Urden Lough, Stacy Editorial Harcourt Brace. Segunda
edición. Madrid España 2014.
 Tratado de Enfermería Práctica: B.W. Du Gas Editorial Interamericana Madrid 2012.
 Manual de Enfermería Medico Quirúrgica: Brunner y Suddarth Editorial Interamericana .México
2012
 Tratado de Enfermería Mosby, BEARE/ MYERS, Ed HARCOURT BRACE, España 2012

FC-CV3-3B-2 121
 XXXVII PRÁCTICA Nº 37: ESCALA DE GLASGOW

37.1 MARCO TEÓRICO

La escala de Glasgow para el nivel de conciencia proporciona una referencia estándar para valorar y
vigilar a un paciente con lesión cerebral presunta o confirmada. Mide tres respuesta apertura ocular,
reacción motora y respuesta verbal, y asigna un valor numérico a cada una de las respuestas posibles
dentro de cada categoría.
La puntuación de 3 es la más baja y la de 15 es la más alta.
Un valor de 7 o menos indica coma.
La escala se hace comúnmente en la sala de urgencia o en el lugar del accidente, así como la
valoración periódica del hospitalizado.
Se han desarrollado diversas escalas matemáticas con base en hallazgos neurológicos para definir las
alteraciones en el estado de conciencia. La Escala de Glasgow es el método más conocido. Un
puntaje en la Escala de Glasgow de siete o menos ha sido usado como una definición alterna de
coma; sin embargo, esta definición es válida únicamente cuando hay, como hallazgos asociados,
ausencia de apertura ocular y de respuesta a órdenes. La escala tiene limitaciones significativas que
incluyen reproducibilidad variable, medida poco confiable del nivel de conciencia y excesiva
importancia a las funciones del hemisferio izquierdo. Se han desarrollado otros métodos, como la
Escala de Coma de Liege o la Escala de Nivel de Reacción Sueca, las cuales son poco conocidas y
tienen poca familiaridad y aceptación.

37.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

 Identifica los parámetros de evaluación de la escala de Glasgow
 Realiza la valoración neurológica usando la escala de Glasgow

37.3 MATERIAL Y EQUIPO

- Linterna
- Martillo de percusión
- Esfingomanómetro
- Etetoscopio
- Termómetro
- Reloj con secundario
- Hoja Gráfica.

37.4 PROCEDIMIENTO

APERTURA OCULAR
RESPUESTA DESCRIPCIÓN VALOR
espontánea Abre los ojos espontáneamente. (Los ojos abiertos no implican conciencia 4 puntos
de los hechos).
Al hablarle Hay apertura al estímulo verbal, no necesariamente por la orden “abre los 3 puntos
ojos”, puede usarse otra frase.
Al dolor No abre los ojos con los estímulos anteriores, debe usarse estímulos 2 puntos
dolorosos. (No debe utilizarse presión supraorbitaria como estímulo
doloroso).
Ninguna No abre los ojos ante ningún estímulo. 1 punto

RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA DESCRIPCIÓN VALOR
Orientación En tiempo, lugar y persona. 5 puntos
Confusa Puede estar desorientado en tiempo, lugar o persona (o en todos) tiene 4 puntos
capacidad de mantener una conversación, sin embargo no proporciona

FC-CV3-3B-2 122
 respuestas precisas.
Palabras Usa palabras que tienen poco o ningún sentido, las palabras pueden decirse 3 puntos
inapropiadas gritando, esporádicamente o murmurando.
Sonidos Hace sonidos ininteligibles (quejidos, gemidos) 2 puntos
incomprensibles
Ninguno No emite sonidos ni habla. 1 punto
Si el paciente se encuentra intubado o con traqueotomía debe ser documentado y se les da el valor de 1 punto. De
igual forma si presenta afasia u otro tipo de disfasia, además de las mencionadas anteriormente.
RESPUESTA MOTORA
RESPUESTA DESCRIPCIÓN VALOR
Obedece órdenes Sigue órdenes, inclusive si hay debilidad. 6 puntos
localizada Se intenta localizar o eliminar los estímulos dolorosos. (movimiento 5 puntos
deliberado o intencional)
De retirada Se aleja de estímulos dolorosos o puede flexionar el brazo hacia la fuente 4 puntos
de dolor, pero en realidad no localiza o elimina la fuente del dolor.
Flexión anormal Flexión anormal y aducción de los brazos, además de extensión de 3 puntos
miembros pélvicos con flexión plantar (decorticación)
Extensión anormal Aducción y rotación interna de las extremidades superiores e inferiores 2 puntos
(descerebración)
Ninguna No hay respuesta, incluso con estímulos dolorosos. 1 punto

37.5 RESULTADOS.
El alumno realiza la valoración de Glasgow.
Analiza y registra los resultados.

37.7 FUENTES DE INFORMACION

 Cuidados Intensivos de Enfermería: Urden Lough, Stacy Editorial Harcourt Brace. Segunda edición.
Madrid España 2014.
 Tratado de Enfermería Práctica: B.W. Du Gas Editorial Interamericana Madrid 2012.
 Manual de Enfermería Medico Quirúrgica: Brunner y Suddarth Editorial Interamericana .México
2012
 Tratado de Enfermería Mosby, BEARE/ MYERS, Ed HARCOURT BRACE, España 2012

FC-CV3-3B-2 123
 XXXVIII. PRÁCTICA Nº 38: ESCALA DE RAMSAY

38.1 MARCO TEÓRICO:

La analgesia y la sedación apropiadas en las Unidades de Cuidados Intensivos constituyen una parte
esencial de una correcta terapéutica médica. Frecuentemente los pacientes están agitados debido a
estrés físico y/o mental causado por los procedimientos invasivos dolorosos tales como la
colocación de catéteres o la presencia de líneas venenosas, tubos de drenaje, etc. Muchas veces el
paciente es incapaz de sincronizar su respiración con la del ventilador, procediéndose un
desacoplamiento con el respirador. Son varias las consecuencias de una ansiedad y agitación
descontrolada y por tanto del estrés resultante, que incluyen desde la autolesión o lesión indirecta de
arrancarse catéteres y líneas venenosas o la interrupción de tubos vitales, causando inestabilidad
hemodinámica, un intercambio de gases subóptimo y, por tanto, una hipoxemia. La sedación es
necesaria para proteger a los pacientes de las consecuencias de una agitación, aunque también tiene
un papel importante en la prevención y tratamiento de la psicosis se ha descrito en pacientes de UCI,
cuya incidencia varia de un 14 a un 72%.
El principal propósito de la sedación debería ser mantener al paciente en la UCI calmado y sin dolor,
mientras se mantenga fácilmente despertable y comunicativo. Se necesitan métodos objetivos para
monitorizar la propiedad de la sedación y por lo tanto facilitar la dosificación de los agentes sedantes
y analgésicos. La monitorización óptima debería ser fácil de aplicar, ser reproducible y tener en
consideración la carga de trabajo extra para el personal de enfermería. Debería ser fácilmente
identificable en la hoja de curso del paciente.
Son pocos y poco investigadores los parámetros objetivos para monitorizar la profundidad de la
sedación. Clínicamente, el examen repetido del estado cuantitativo y cualitativo del estatus de
consciencia a veces se realiza mediante la escala de Glasgow, suplementando por preguntas
concernientes a la orientación del paciente. A pesar de que este método no es el más apropiado para
calibrar el grado de sedación en un cerebro intacto, la escala de Glasgow todavía es utilizada en
algunos centros con este propósito, aunque esta escala se diseñó para evaluar el nivel de función
cerebral en una variedad de estados de en enfermedad, pero no incluye ninguna valoración para l
ansiedad y el dolor; otros sistemas clínicos con diferentes escalas de valoración fueron descritos por
Ramsay, RASS, Sedación consciente y otros. El examen físico incluye la observación de las pupilas,
el reflejo corneal, reacción a los estímulos, etc.; el personal de enfermería valorará el grado de
sedación de forma adicional, mediante la respuesta hemodinámica de los pacientes a procedimientos
invasivos, como por ejemplo la aspiración endotraqueal.
Hay una variedad de escalas y sistemas de valoración que se han ido desarrollando para monitorizar
la sedación, las más utilizadas son:

 Escala de Ramsay
 Escala de Sedación de RASS
 Escala de Sedación consciente.

Escala de sedación de Ramsay

Es la escala más usada y el patrón de referencia para validar nuevas escalas u otros métodos de
monitorización objetiva. Fue descrita por Ramsay en 1974 y posteriormente ha sido validada en los
pacientes críticos.
La escala Ramsay se confeccionó específicamente como sistema objetivo de puntuación para medir
la sedación inducida por drogas. Resulta eficaz tanto para medir el nivel de reactividad y
somnolencia en pacientes críticos sedados, como para la evaluación postoperatoria tras la
anestesia general. Tiene el inconveniente de que no es muy precisa en la evaluación de la agitación
y del exceso de sedación. Los niveles de sedación adecuados para la mayoría de los enfermos
estarían entre el 2 y el 4, aunque en los momentos en los que aumente la estimulación del enfermo,

FC-CV3-3B-2 124
 como durante la aspiración traqueal, o en otras situaciones como cuando es precisa una ventilación
totalmente controlada, o bien en pacientes con hipertensión intracraneal refractaria en los que se
pretende controlar la PIC, es necesario profundizar la sedación.

38.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

Identifica los parámetros de evaluación de la Escala de Ramsay.
Realiza la valoración usando la escala de Ramsay

38.3 PROCEDIMIENTO:
Nivel 1: Paciente despierto, ansioso y agitado, no descansa.
Nivel 2: Paciente despierto, cooperador, orientador y tranquilo.
Nivel 3: Paciente despierto, pero sólo responde a la llamada.
Nivel 4: Paciente dormido, pero responde fácilmente a estímulos suaves o a estímulos auditivos
altos.
Nivel 5: Paciente dormido, con respuesta a los estímulos importantes (aspiración traqueal).
Nivel 6: Paciente profundamente dormidos sin respuesta a estímulos.

38.4 RESULTADOS:
El alumno realiza la valoración de Ramsay.
Analiza y registra los resultados

38.5 CUESTIONARIO:
1.¿A qué tipo de pacientes se le realiza la valoración de la escala de Ramsay?
2.¿Cuál es el objetivo de la escala de Ramsay?

38.6 FUENTES DE INFORMACIÓN

 Cuidados Intensivos de Enfermería: Urden Lough, Stacy Editorial Harcourt Brace. Segunda
edición. Madrid España 2014.
 Tratado de Enfermería Práctica: B.W. Du Gas Editorial Interamericana Madrid 2012.
 Manual de Enfermería Medico Quirúrgica: Brunner y Suddarth Editorial Interamericana .México
2012
 Tratado de Enfermería Mosby, BEARE/ MYERS, Ed HARCOURT BRACE, España 2012

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 XXXIX GUIA DE PRÁCTICA Nº 29: PUNCIÓN LUMBAR

39.1 MARCO TEÓRICO:

La punción lumbar es un procedimiento que se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos, con el
propósito de obtener muestra del líquido cefalorraquídeo (LCR), medir la presión del mismo o
administrar algún tipo de medicación .La muestra de LCR es útil para el diagnóstico de hemorragia
subaracnoidea, meningitis, y esclerosis múltiple. La medición de la presión del Líquido
Cefalorraquídeo facilita la evaluación de la hidrocefalea y de otras lesiones ocupantes de espacio.

39.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

Realiza la preparación de material para la punción lumbar.
Participa en la realización del procedimiento.

39.3 MATERIAL Y EQUIPO

Dentro de los materiales necesarios para la realización de la punción lumbar se incluyen:
 Guantes estériles
 Campo estéril
 Gasas
 Pinzas estériles
 Bata estéril
 Aguja descartable de Punción Lumbar N° 20 o 22.
 Alcohol Puro
 Solución de Yodopovidona
 Frascos estériles para recolectar muestra.
 Esparadrapo

39.4 PROCEDIMIENTO
 Proporcionar al paciente una explicación completa del procedimiento y los fines
 Constatar el llenado y firma del paciente en la hoja del Consentimiento informado.
 Obtener la confianza y seguridad del paciente así como pedir su colaboración.
 Verificar la permanencia del paciente en ayunas.
 Explicar al paciente la postura que deberá mantener para la realización de la punción y ayúdele
a acomodarse: paciente acostado de lado con las rodillas apoyadas e el abdomen y con la
columna hiperextendida. La espalda debe estar perpendicular al plano de la cama, al borde,
sobre una superficie dura.
 Explicar al paciente que no debe moverse durante la punción, ayúdelo a mantenerse en la
postura indicada y tranquilícelo. (Si es necesario se aplicara algún sedante c/ prescripción
médica)
 Lavado de manos.
 Preparar el material siguiendo la técnica estéril.
 Asista al médico durante el procedimiento, que consistirá en:
 Desinfectar la zona de punción con yodopovidona. Espere 2 minutos y retire los restos de
yodopovidona con alcohol.
 Una vez realizada la punción, que se debe realizar en el espacio subaracnoideo, al nivel
de L4-5, coloque el manómetro con la llave de 3 pasos para medir la presión.
 Recolecte las muestras en los frascos estériles e identifique y enumere por orden de salida
las muestras de LCR que se tomen.
 Desinfecte la zona de punción y cúbrala con apósito estéril.

FC-CV3-3B-2 126
  Valore y registre la respuesta del paciente al procedimiento. Anote síntomas como: palidez,
desvanecimiento, cefalea, nauseas, vómitos o cambios en el nivel de conciencia, hormigueo o
dolor irradiado hacia las piernas.
 Monitorice y registre las funciones vitales y neurológicas durante las siguientes 24 horas.
 Verifique la hidratación del paciente (ingesta de agua).
 Controle el vaciado vesical y la diuresis durante las primeras 24 horas.
 Explique al paciente que debe permanecer durante 4-6 horas en reposo absoluto y de cubito
dorsal sin almohada.
 El paciente debe permanecer en ayuno x las 4Hrs continuas al examen
 Posteriormente ayude al paciente a iniciar la incorporación progresiva.

39.5 RESULTADOS:
El alumno participa en la realización de la Punción Lumbar.
Brinda cuidados post procedimientos.

39.6 CUESTIONARIO
¿Por qué es importante la realización de la punción lumbar?
¿Qué posición debe mantener el paciente para la realización de una punción lumbar?
¿Qué cuidados se deben tener en cuenta en el paciente que fue sometido a una punción lumbar?

39.6 FUENTES DE INFORMACIÓN

 Cuidados Intensivos de Enfermería: Urden Lough, Stacy Editorial Harcourt Brace. Segunda
edición. Madrid España 2014.
 Tratado de Enfermería Práctica: B.W. Du Gas Editorial Interamericana Madrid 2012.
 Manual de Enfermería Medico Quirúrgica: Brunner y Suddarth Editorial Interamericana .México
2012
 Tratado de Enfermería Mosby, BEARE/ MYERS, Ed HARCOURT BRACE, España 2012

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 LX. PRÁCTICA 40: ELECTROCARDIOGRAMA

40.1 Marco Teórico

La valoración cardiovascular en enfermería, implica una evaluación sistémica y cuidadosa de la
valoración clínica (síntomas cardiovasculares comunes, perfil del paciente, factores de riesgo,
historia familiar, estudio de diagnóstico en el pasado, historia médica, uso actual de medicamentos),
exploración física, estudios de laboratorio y procedimientos diagnósticos. Las patologías
cardiovasculares son múltiples y los procedimientos diagnósticos se hacen de acuerdo a la valoración
recogida. Dentro de los síntomas cardiovasculares más comunes tenemos: dolor torácico,
palpitaciones, disnea, tos, nicturia, edema, mareos/síncope, claudicación, fatiga, cianosis.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG):
Es el registro gráfico de las variaciones del potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras
miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la
superficie de la piel, y a través de los conductores llega al electrocardiógrafo que mide los potenciales
de acción del corazón y los registra. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, así
como el tamaño y posición de las aurículas y ventrículos, cualquier daño al corazón y los efectos que
sobre él tienen las drogas. También es usado para confirmar el diagnóstico de las enfermedades
cardiacas congénitas. El ECG realiza la medición del potencial eléctrico entre varios puntos
corporales.
Indicaciones:
- En personas que sufren enfermedades cardiacas, dolor en el tórax y palpitaciones.
- Si el individuo está tomando medicinas que puedan afectar al corazón o si tiene un marcapasos.
- En el preoperatorio como parte del riesgo quirúrgico
- El ECG se incluye como parte de un examen rutinario en pacientes mayores de 40 años

Consideraciones Generales:
- Verificar el funcionamiento del equipo.
- Constatar que el paciente no tenga dispositivos de metal, para así evitar interferencias.
-Explicar al paciente que comunique si presentara alguna molestia durante el procedimiento.

40.2 Competencias
1. Participa en la cooperación del paciente, reduciendo su ansiedad con la
educación que se le brinde antes del procedimiento.
2. Reconoce la importancia del examen EKG.

40.3 Material y equipo:

- Material conductor: Alcohol, agua jabonosa, Gel o sustancia lubricante.
- Electrocardiógrafo con papel milimetrado.
-Electrodos.
-Papel toalla, gasas o papel higiénico.
-Sábana o toalla.
-Bolígrafo.
-Camilla.

40.4. Procedimiento:

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1. Informe al paciente del procedimiento e indíquele que es indoloro.
2. Procure que esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temor
muscular puede interferir la señal eléctrica).
3. Dígale al paciente que se desprenda de todos los objetos metálicos que lleve encima (reloj, pulsera,
anillos, pendientes, monedas, cinturones, etc.), ya que los metales son conductores eléctricos y el
contacto con ellos puede alterar el registro.
4. Pídale que se descubra el tórax, que se quite los zapatos y que se acueste en la camilla en decúbito
supino. Si no tolera esta posición, eleve el cabezal de la camilla.
5. Exponga las muñecas y los tobillos de paciente.
6. Cúbrale el tórax con una sabana o una toalla.
7. Limpie con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de las muñecas y de los tobillos del
paciente (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica).
8. Aplique la pasta conductora en la superficie del electrodo que entrará en contacto con la piel del
paciente (si no dispone de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiológico).
9. Coloque los cuatro electrodos periféricos en las muñecas y en los tobillos del paciente.
10. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencia óseas, las superficies
articulares y las zonas de vello abundante.
11. Si el paciente tiene una extremidad amputada, sitúe el electrodo correspondiente a esa extremidad, en
el muñón.
12. Si no hay muñón, coloque el electrodo en el tronco, lo más próximo posible a la extremidad
amputada.
13. Si el paciente tiene una extremidad escayolada coloque el electrodo sobre la zona de la piel más
proximal al yeso.
14. Conecte cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable
está rotulado con las siglas y el código de color de identificación).

15. Las derivaciones I, II Y III se miden sobre los miembros: la I va del brazo derecho al izquierdo, la II
del brazo derecho a la pierna izquierda y la III del brazo izquierdo a la pierna izquierda. A partir de
esto se obtiene el punto imaginario V, localizado en el centro del pecho, por encima del corazón. Las
otras nueve derivaciones provienen del potencial entre este punto y las tres derivaciones de los
miembros (aVR, aVL y aVF) y las seis derivaciones precordiales (V 1-6).
 V1: 4° espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha.
 V2: 4° espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda.
 V3: simétrico entre V2 Y V4.
 V4:5° espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
 V5:5° espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar.
 V6:5° espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

FC-CV3-3B-2 129
 Por lo tanto, hay doce derivaciones en total. Cada una de las cuales registra información de partes
concretas del corazón.
 Las derivaciones inferiores (II y aVF) detectan la actividad eléctrica desde el punto superior de la
región inferíos (pared) del corazón. Esta es la cúspide del ventrículo izquierdo.
 Las derivaciones laterales (I, II, aVL, V5 y V6) detectan la actividad eléctrica desde el punto
superior de la pared lateral del corazón, que es la pared lateral del ventrículo izquierdo.
 aVR raramente se utiliza para la información diagnóstica, pero indica si los electrodos se han
colocado correctamente en el paciente.
16. Comunique al paciente que respire normalmente pero que no hable ni se mueva hasta determinar el
registro de las derivaciones.
17. Seleccione la velocidad estándar de 25 mm/segundo y calibre según el modelo del equipo. Activar el
electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones correspondientes: I, II, III, AVR, AVL,
AVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6.
18. Al terminar escribir en el papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado el
procedimiento.
19. Retire los electrodos, limpie el gel impregnado en la piel, luego vestir al paciente dejándolo cómodo.
20. Limpie los electrodos y ubique el equipo en su lugar.

40.5 Resultado
1.-Participa en la realización del procedimiento EKG
2.-Interpreta el resultado del EkG

40.6 Cuestionario
1. Describa el procedimiento para la toma de electrocardiograma.
2. ¿Cuáles son las indicaciones que Ud. Realizará al usuario para el examen de EKG.
40.7 Fuentes de Información
1. Aguilera, Gabriel. Manual de procedimientos de Enfermería, España, Ed.Almeria, 2013
2. Msby, Mary Carobbio Trastornos Cardiovasculares. Ed. Interamericano Madrid 2014.

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 LXI.PRÁCTICA NO. 41. ADMINISTRACION DE ANTICOAGULANTES ORALES
41.1 Marco teórico
Los Anticoagulantes son fármacos que impiden la coagulación de la sangre evitando por tanto la
formación de coágulos, reduce el riesgo de ataque al corazón y de ataque cerebral disminuyendo la
formación de coágulos en sus arterias y venas.
Es una sustancia endógena y exógena que interfiere o inhibe la coagulación de la sangre, creando un
estado antitrombótico o prohemorrágico
Se distinguen sustancias endógenas producidas por el propio organismo y
sustancias exógenas (fármacos)
Anticoagulantes endógenos
 Antitrombina
 Anticoagulante lúpico
 Proteína C
 Trombomodulina
 inhibidores de factores de coagulación de las para proteínas.
Fármacos anticoagulantes
 Heparina sódica su administración puede ser endovenosa o subcutánea
 Anticoagulantes orales: son medicamentos que hacen que la sangre tarde más tiempo en
coagular, con el fin de evitar la trombosis y/o embolia
Modo de acción de los anticoagulantes
Los anticoagulantes orales actúan a distintos niveles de este proceso evitando que, en
condiciones especiales, el mismo mecanismo protector acabe creando un problema por este
motivo, actúan impidiendo que la vitamina k se utilizada por el hígado para formar algunos de
los factores de la coagulación. Como por ejemplo, en el caso de las personas mayores, que
deben hacer reposo y tienen una circulación lenta y varices, se hacen pequeños trombos en las
venas a veces se sueltan y viajan a través de las grandes venas por el sistema circulatorio
hasta el corazón y puede llegar a los pulmones, ocasionando una embolia pulmonar.
La complicación de los anticoagulantes es la hemorragia.

Medición de la Coagulación: INR

La coagulabilidad de la sangre se mide mediante un factor que se denomina INR (índice
normalizado internacional, en siglas ingles).
Una persona que no toma anticoagulantes orales tiene normalmente un valor INR de 1.
Por lo tanto con un INR de 2 significará que la coagulación de la sangre requiere el doble de
tiempo y si tiene un INR de 3, la coagulación requiere el triple de tiempo.
En conclusión. Cuanto mayor es el valor INR es decir el tiempo de coagulación prolongado
más coagulación se verá inhibida.

41.2 Competencias
1. Reconoce los anticoagulantes por vía oral y parenteral.
2. Educa al paciente sobre los cuidados que requiere cuando tiene como tratamiento anticoagulante

41.3 Material y equipo:

- Indicación medica
- Medicamento anticoagulante
- Bolígrafo.
- Registros de enfermería

41.4. Procedimiento:

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 Recomendaciones por el uso de anticoagulantes.
1.- El tratamiento de Anticoagulantes orales debe ser controlado cuidadosamente. La dosis se ajusta
para cada persona después de hacer un análisis de sangre. El control del tratamiento
anticoagulante debe hacerse como máximo cada 4 a 5 semanas.
2.- Solamente hay que tomarlo por prescripción médica y dosis exacta. No debe cambiar nunca la
dosis por su cuenta, tomarlo a la misma hora. Si se olvida tome la dosis lo antes posible, si es
dentro del mismo día.
3.- No debe tomar ningún medicamento nuevo sin consultar al médico .En principio no tomará
antiagregantes ni antiinflamatorios ya que potencia el efecto delos Anticoagulantes .Entre los
antiagregantes se encuentra: ácido acetil-salicílico (Aspirina).
4.-Estan prohibidas las inyecciones intramusculares porque pueden producir hemorragia en el
músculo y complicaciones posteriores. No existen problema para inyecciones subcutáneas, e
intravenosas.
5.- No suprima ningún medicamento, sobre todo tranquilizante, hipnóticos antibióticos sin contactarse
con el médico que controla su coagulación. La mayoría de dichos medicamentos interfieren con el
anticoagulante y es preciso ajustar su dosis.
6.- Evitar laxantes oleosos.
7.- Evitar bebidas alcohólicas. No debe tomar cerveza. Puede tomar vino con moderación y dentro
de las comidas.
8.- Su régimen alimenticio debe ser de lo más constante posible, no tome alimentos de hojas verdes
flatulentos: col coliflor garbanzo castañas, chocolates.
9.- En caso de extracción dentaria, intervención quirúrgica o accidente deberá notificarlo a su
médico dentista o cirujano .En caso de cirugía se avisará al médico con una semana de
anticipación para prepararlo debidamente.
10.- Si presenta alguna complicación debido al tratamiento como hemorragias nasales, sangrado en
las encías, hemorragia menstrual abundante, sangre en orina, heces negras, heces con sangre,
esputo con sangre o hematomas espontáneos acudir a los servicios de urgencia de un hospital.
11.-Este medicamento es perjudica para el feto en las embarazadas.
12.-Es recomendable llevar algún tipo de identificación que indique el uso de anticoagulantes orales.

41.5 Resultado
1.-Administra los anticoagulantes al paciente
2.-Educa al paciente sobre los efectos secundarios y los cuidados a tener en cuenta

41.6 Cuestionario
1. Describa los diferentes tipos de anticoagulantes.
2. ¿Cuáles son los efectos secundarios de los anticoagulantes?
3 ¿Cuál es la complicación más severa del tratamiento con anticoagulantes?
41.7 Fuentes de Información
1. Aguilera, Gabriel. Manual de procedimientos de Enfermería, España, Ed.Almeria, 2014
2. Msby, Mary Carobbio Trastornos Cardiovasculares. Ed. Interamericano Madrid 2011Fuentes de
información.
3. www.aplimed.com/cardiovasular/anticoagulacion.html
4. www.medicina21.com.doc

FC-CV3-3B-2 132
 LXII. PRÁCTICA Nº 42: ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE GRAN
QUEMADO

42. 1 MARCO TEORICO

Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos y sus estructuras adyacentes,
producidas por agentes físicos, sustancias químicas, por corriente eléctrica y por radiación.

La gravedad de la quemadura depende de la temperatura del medio que la causo y el tiempo que
permaneció la victima expuesta.
Otro factor de gravedad es la ubicación de la lesión en el cuerpo, la extensión, la profundidad, la
edad, y en el estado de salud de la persona.

Etiología
Podemos diferenciar cuatro tipos:
 Agentes físico:
 Planchas o estufa, carbón de piedra o leña
 Líquidos hirvientes (agua, aceite, sopa, etc.)
 Vapor
 Llamas
 Frío (temperaturas bajo cero)
 Sustancias Químicas
 Oxidante (hipoclorito de sodio)
 Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, acético)
 Cáusticos (soda, cal viva)
 Corrosivos (fósforo, metal, sódico)
 Adherentes (alquitrán)
 Corriente eléctrica
 Descargas eléctricas con diferentes voltajes.
 Radiación
Rayos solares
Rayos infrarrojos

VALORACIÓN
La evaluación de la gravedad del paciente quemado se basa en cinco parámetros:

Extensión
Para calcular la superficie corporal afectada existen distintos métodos, los más empleados
son:
 Regla de los 9, para adultos y niños. Divide la superficie corporal en 9 o múltiples de 9
expresados en porcentaje.
Cabeza: 9%
Tórax anterior: 9%
Tórax posterior: 9%
Abdomen anterior: 9%
Abdomen posterior: 9%
Miembro superior: 9% (brazo: 3%; antebrazo: 3%; mano: 3%)
Miembro inferior anterior: 9%
Miembro inferior posterior: 9%
Región genital: 1 %

 Regla de la palma de la mano, se realiza el cálculo sabiendo que la palma de la mano

equivale al 1 % de la superficie corporal.

Profundidad
Diferenciamos tres grados:
1 Quemaduras de primer grado. Afectan a la epidermis. Presentan enrojecimiento, son

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 dolorosas y curan espontáneamente.
2 Quemaduras de segundo grado. Afectan a la dermis. Hay enrojecimiento y formación de
ampollas. Son muy dolorosas. Pueden curar espontáneamente si conserva folículos
pilosos y glándulas sebáceas, en caso contrario dejan cicatriz residual.
3 Quemaduras de tercer grado. Afectan a la piel en toda su profundidad, pudiendo
interesar a otros tejidos subyacentes. Las lesiones pueden tener un color carbonizado o
gris marmolizado, y ser secas y no dolorosas, ya que se afectan las terminaciones
nerviosas.
Cuando la extensión de la quemadura es de más del 30% de superficie corporal, el paciente
tiene un gran riesgo de morir.

Localización
Independientemente de su extensión y/o profundidad, se consideran quemaduras críticas
todas aquellas que conciernen a cara, pliegues, manos, pies y genitales.

Circunstancias del accidente

Se debe averiguar cuándo, dónde (espacio abierto o cerrado; si es un espacio cerrado cuánto
tiempo); cómo (escaldadura, contacto, etc.) y con qué (agua caliente, llama, sustancias
químicas, electricidad).

Antecedentes personales
Cualquier enfermedad preexistente, operaciones previas, alergias y medicaciones influyen en
el pronóstico del quemado.

¿Qué tipo de quemaduras necesitan hospitalización?

 Las que tienen una gran extensión
 Quemaduras en casa, manos, pies o genitales.
 Las quemaduras de segundo y tercer grado.
 Cuando se un niño menores de 2 años y mayores de 70 años.
 Cuando hay compromiso de órganos internos.

COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes son.
- Infecciones.- La piel quemada permite la proliferación de gérmenes además de facilitar su
penetración.
- Deshidratación.- Hay una extravasación de líquidos en la zona quemada, en grandes
quemaduras la deshidratación es mayor y produce por tanto un desequilibrio
hidroelectrolítico.
- Hiponatremia (primeras 48 horas)
- Hipernatremia (después de 48 horas)
- Hipercaliemia(primeras 48 horas)
- Hipocalemia (después de 48horas)
- Hipoproteinemia
- Hipoxia
- Colapso Circulatorio
- Hematuria, oliguria
- Anemia
- Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDRA)
- Atonía Gástrica
- SOC séptico
- ulcera de Curling (o de estrés)
- Obstrucción intestinal
- SOC Emocional
- Coagulación Intravascular diseminada (CID)

42.2 COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

Realiza en la práctica cuidados de enfermería a pacientes con quemaduras,
Elabora Plan de cuidados.

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42.3 MATERIAL Y EQUIPO
- Equipo de aspiración
- Sondas de aspiración
- Sondas de oxigeno.
- Sonda foley
- Sonda nasogástrica
- Tubo endotraqueal
- Catéter venoso y/o catéter para vía central,
- Solución salina 9%
- Expansores plasmáticos
- Jeringas de dopaje de gases
- Gasas
- Vendas de gasa 50 x50 cm
- Guantes estériles
- Sabanas Estériles
- Arco de Metal

42.4 PROCEDIMIENTO

Intervención de Enfermería
 Valoración estado de conciencia y monitoreo neurológico.
 Valoración del patrón respiratorio – apertura de la vía aérea.
 Asistencia en intubación endotraqueal por el médico
 Aspiración de secreciones
 Administración de oxígeno de acuerdo a la necesidad del paciente.
 Monitoreo de funciones vitales; saturación de oxígeno y gasometría.
 Canalización de vía EV
 Asistencia en la colocación de vía central por medio intensivista.
 Restitución de volumen y/o administración de líquidos (expansores plasmáticos, solución
salina).
 Colocación de sonda nasograstrica y observar residuo gástrico.
 Colocación de sonda foley y observar características de orina y realizar control horario.
 Administración de analgésicos, antibióticos, antitetánica, narcótica y sedante según
prescripción médica.
 Lavado de las lesiones con agua estéril o solución salina aplicando las medidas de asepsia y
en un lugar aislado del resto de pacientes.
 Realizar en este momento la valoración de paciente quemado en cuanto a su extensión,
profundidad, localización, circunstancia del accidente y antecedentes personales para
determinar el (%) de quemadura y la gravedad del paciente quemado.
 Poner arco protector.
 Cubrir con sábanas estériles
 Permanecer al lado del paciente, brindarle apoyo emocional, y explicarle como va a
colaborar en su tratamiento.
 Administrar sedante y antiulcerosos según prescripción médica para reducir la ansiedad y
prevenir sangrado gástrico por ulcera de stress
 Realizar los registros de enfermería.
 Completar análisis según indicación médica como: Hemograma examen de orina, glucosa,
urea, creatinina, perfil de coagulación y radiología de tórax.
 Hablar con los familiares sobre la importancia de sus cuidados que se va a tener con el
paciente y como van a colaborar.
 Coordinar con la unidad de quemados para su traslado inmediato del paciente.

HIDROTERAPIA
Al ingresar el paciente a la unidad, por regla general , pasa a una bañera donde las heridas de las
quemaduras se limpian con cuidado de partículas extrañas y desechos, se realiza con agua tibia y
agentes anti- microbianos, seguido de un enjuague con solución salina. Las áreas no quemadas
del cuerpo han de lavarse también, lo cual resulta muy útil para la limpieza inicial y valoración del

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 paciente quemado, igualmente el rasurado de las áreas del cuerpo alrededor de las quemaduras
puede efectuarse mientras el paciente está sumergido en la bañera.

CURACION
Aquí se aplican las cremas antibióticas y de fácil penetración en las quemaduras para reactivar los
tejidos lesionados bajo prescripción médica, ya sea directamente para cubrir la zona o bien
impregnando una gasa con la crema y posteriormente pasándola por la lesión, luego se cubre con
gasas estériles.
Se deben efectuar las curas de las heridas quemadas al menos una vez al día. En caso de niños
quemados, las curaciones son bajo sedición.
Luego se prepara a los pacientes para ser sometidos a intervención para Limpieza quirúrgica más
injertos según lo requiera.

INJERTOS
Después del período de restablecimiento, peden emplearse los injertos para mejorar el aspecto o la
función de la parte afectada. También se utilizan los injertos para aliviar el dolor, reducir la
pérdida de líquidos y acelerar la reducción de la infección en el área quemada.
Tipos de Injertos:
1) Homoinjerto (aloinjerto).- son injertos obtenidos de otro ser humano vivo o cadáver.
2) Heteroinjerto (xenoinjerto).-son injertos obtenidos de una especie distinta. El animal mas
corrientemente utilizado es el cerdo.
3) Autoinjerto (propio cuerpo).-son injertos obtenidos de la misma persona. Pueden ser:
- Autoinjerto de Piel Parcial (A.I.P.P.)
-Autoinjerto de Piel Total (A.I.P.T.)

La intervención de Enfermería
Área Dadora:
-Arco protector de metal
-Retirar apósito superior del área dadora y solo dejar con una gasa delgada.
-Observar y retirar coágulos de sangre formados, se hace con gasas húmedas de suero fisiológico.
-Aplicar Rifocina en Spray (antibiótico tópico)
-Mantener libre y evitar el contacto con la ropa de cama y del paciente.
-Dejar que la gasa se desprenda sola en el lapso de 8 días.
-Se podrá aplicar vaselina líquida en las áreas de desprendimiento y luego poder recortar las partes
desprendidas.
-Administrar antihistamínicos de acuerdo a prescripción médica.
-Vendar las zonas dadoras e injertadas antes de la deambulación.
-Luego del 8vo día baño corporal en ducha o tina.
Área Injertada:
-Observar y Valorar apósitos.
-Valorar injerto, se dice que los primeros 4 días está “adherido” y después del 5to día se dice que
está “prendido”.
-Posición elevada.
-Evitar movimientos bruscos y mantenerse en reposo.
-Curación después de 48 horas de operado
-Registrar la evolución del injerto en anotaciones de enfermería.

REHABILITACION
Esta fase del tratamiento empieza cuando el área quemada es inferior al 20% de la superficie total
del cuerpo.
Se anima al paciente a participar progresivamente en actividades de autoatenciòn.
El equipo de atención del paciente quemado conoce los objetivos de la rehabilitación desde el
momento mismo del ingreso del paciente. Sin embargo prepararlo para un lugar productivo en la
sociedad; al ser dado de alta y para la reconstrucción funcional y cosmética constituye objetivos
específicos de este período. Es el caso que se necesitara tal vez cinco o más años para alcanzarlo.
Durante este tiempo, el paciente y su familia podrán necesitar la ayuda de la enfermera
especialista, psiquiatra, cirujano plástico, trabajadora social, terapeuta ocupacional, fisioterapista,
nutricionista, rehabilitador en medicina física y vocacional.

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42.5 RESULTADOS:

 Realiza cuidados al paciente gran quemado y elabora plan de cuidados.

42-6 CUESTIONARIO:

 ¿Cómo se realiza la valoración del paciente gran quemado?

 ¿Qué complicaciones se presenta en un paciente gran quemados?
 Mencione cuidados de enfermería en un paciente quemado.

42.7 FUENTES DE INFORMACION:

 Océano/ centrum, Manual de enfermería 2013
 Smith – German, Enfermería Médico – Quirúrgica 2013
 Guía de atención de enfermería en pacientes gran quemados del servicio de emergencia, 2015
 Harcourt/ Océano, Normas del cuidado del Paciente 2009
 Guía de Atención de Enfermería en pacientes quemados de la Unidad de Quemados de la Red
Asistencial Almenara 2013.

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 LXIII. PRÁCTICA Nº 43: MANEJO DEL DOLOR

43.1.- MARCO TEORICO:

El dolor es una experiencia universal y compleja., es la razón más frecuente por la que los pacientes acuden
a una consulta médica y la primera para que cualquier persona tome una medicación. Suele estar
relacionado con algún tipo de lesión del tejido y actúa como señal de aviso. Es frecuente que el personal de
salud siga aferrado a conceptos incorrectos y errores acerca de los pacientes con dolor, entre ellos el miedo
a la adicción.

DEFINICIÓN.- Es una respuesta emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) asociada a una lesión tisular o
expresada como si esta existiera.
La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el
dolor es variable según el tipo de dolor y la persona que lo manifiesta.

CARACTERÍSTICAS.-
Según las características del dolor se puede conocer su origen o etiología y por lo tanto su diagnóstico, su
gravedad o pronóstico y tratamiento.
Localización: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torácico, dolor de abdomen.
Tipo: Punzante, opresivo, lacerante, cólico, etc.,
Duración: El tiempo desde su aparición.
Periodicidad: El de la úlcera, gastroduodenal.
Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similar características.
Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido
varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta el otro lugar.
Síntomas acompañantes: como nauseas, vómito, diarrea, fiebre, temblor.
Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.
Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor, por ejemplo, tras la ingesta, determinados
movimientos.
Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo, e3l descanso, posiciones
corporales.
Medicamentos: Que calman o provocan el dolor.

FACTORES QUE MODULAN EL DOLOR.-

Existen múltiples factores psicológicos y físicos que modifican la percepción sensorial del dolor, unas
veces amplificándolas y otras veces disminuyéndolas.
- Personalidad: Estado de ánimo, expectativa de la persona que producen control de impulsos,
miedo, enfado, frustración, la ansiedad es un factor muy importante que influye en la respuesta
individual al dolor por que afecta la capacidad de la persona para tolerar y afrontar la afección.
- Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.
- Relación con otras personas como familiar, amigos y compañeros de trabajo.
- Sexo y edad.
- Nivel cognitivo.
- Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
- Nivel intelectual, cultural y educación.
- Ambiente., ciertos lugares, como ruidos, iluminación intensa, tienden a exacerbar algunos dolores
(ej. Cefalea).

CLASIFICACIÓN.-
Según el tiempo de evolución:
Dolor crónico, es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.
Dolor agudo, es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de
muela, o de un golpe.
Es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor crónico, pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces
con periodos de tiempo sin dolor.
El dolor post operatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Las migrañas
o las dismenorreas, ocurre durante dos a tres días varias veces al año y es difícil clasificarla como dolor
agudo o crónico.
Según la fisiología del dolor:

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- Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir, los receptores del
dolor, provocando que el “mensaje doloroso” sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los
centros supraespinales sea percibido como una sensación dolorosa. Ej. Un pinchazo.
- Dolor Neuropático. Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el
dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.
Según la localización del dolor:
- Dolor somático: Está producido por la activación de los nocireceptores de la piel, huesos y partes blandas.
Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de huesos o de una artritis. Suele
responder bien al tratamiento con analgésico según la escalera de la OMS.
- Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nocireceptores por infiltración, compresión,
distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o toráxicos, se añade el espasmo de la
musculatura lisa en vísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado descrito a menudo como
profundo y opresivo, cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como
nauseas, vómito, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial.

FISIOLOGÍA DEL DOLOR.:

La compleja actividad neurofisiológica que da como resultado el dolor comprende:
a) La transducción.- Los estímulos nociceptivos (es decir, dolorosos) originan actividad eléctrica en
las terminaciones de las fibras aferentes primarias. Los estímulos pueden ser mecánicos, térmicos
o químicos y causar la liberación de mediadores bioquímicos que generan un potencial de acción
(influjo de sodio, flujo de potasio, cambio en la carga a lo largo de la membrana celular) y
cambios eléctricos en las neuronas. Las fibras aferentes primarias del dolor son fibras mielinizadas
grandes de conducción rápida y fibras no mielinizadas pequeñas de conducción lenta.
b) La transmisión.- Los impulsos son enviados desde los nervios aferentes primarios hasta el asta
dorsal de la médula espinal. Las terminaciones de los nervios aferentes primarios y las neuronas
del tracto espinotalámico trasportan el mensaje hacia el lado contralateral de la médula espinal, en
donde se unen a un grupo de fibras que llevan los mensajes del dolor.
c) La percepción.- Transformación de las respuestas neurales en sensaciones en la corteza cerebral,
que la persona reconoce como dolor.
d) La modulación.- Control de la transmisión del dolor y puede incluir la inhibición y la
intensificación de los estímulos nociceptivos.

VALORACIÓN DEL DOLOR:

Existen muchas herramientas para la valoración y debe tenerse cuidado para seleccionar la más adecuada.
Incluye:
I.- Valoración Cualitativa:
- Síntomas asociados; trastornos afectivos (ansiedad, depresión, ira e irritabilidad).Disminución de
la capacidad para concentrarse o comunicarse. Pérdida del apetito, nauseas y vómitos. Trastorno
del sueño. Trastornos sexuales. movilidad limitada, síndrome de desuso. Fatiga. Cambios
conductuales.
- Clasificación del dolor: agudo, crónico.
- Localización: focalizado, irradiado.
- Calidad: urente, pulsátil, sordo o agudo, constante o profundo.
- Duración: En qué momento apareció, intermitente, constante.
- Factores agravantes y atenuantes: Qué empeora o mejora el dolor. Analgésicos, posición, frío o
calor, masaje.
II.- Valoración cuantitativa:
- Intensidad: _ Referencia verbal
_ Escalas visuales:
Técnicas para la medición del dolor:
Medición unidimensional (solamente intensidad)
1. Escala descriptiva: Dolor ausente_________ leve ________
Moderado____________ Severo_____

2. Escala de valores numéricos (EVN):

Instrucción: Elija un número del 0 al 10 que indique cuan fuerte es su dolor en este momento:
_______________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor Peor dolor
Posible

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 3. Escala visual analógica (EVA):
Instrucción: Marque en la línea de abajo cuan fuerte es su dolor en este momento:
________________X_______________________________________
Sin dolor Peor dolor
Posible
4. Escala de rostros

5. Escalas conductuales:
- Biológicas
- Biológico conductuales

a) Tipo de llanto: d)Brazos:

1. no 1. no se toca la herida
2. quejido 2. se toca la herida
3. llanto

b) Expresión facial: e) Piernas:

0. alegre (risa) 1. Relajado
1. preocupado 2. movimientos o golpes
2. puchero

f) Lenguaje:
c) Comportamiento: 1. no se queja
1. tranquilo 2. en silencio
2. Inmóvil 3. Se queja de dolor
Máxima puntuación: 13. Mayor de 6 puntos requiere tratamiento analgésico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR:

a) Analgésicos no opiáceos: Ejercen su efecto en el sistema nervioso periférico. Se usan para mitigar
el dolor leve a moderado Es el primer paso en la escala analgésica. Muchos son potentes
antiinflamatorios, Inhiben la síntesis de prostaglandinas que son sustancias derivadas de ácidos
grasos las cuales provocan en los tejidos dolor, edema e inflamación. Ej. Paracetamol, Aspirina,
AINE (antiinflamatorio no esteroide). Se puede administrar conjuntamente un no opiáceo con un
opiáceo para aumentar el alivio del dolor. Los AINES producen irritación gastrointestinal, por lo
que deben administrarse con el estómago lleno o junto con las comidas. Así mismo, mayormente
interfieren con la agregación plaquetaria y por consiguiente pueden estar contraindicados en un
paciente trombocitopénico. Ej: Ibuprofeno, Naproxeno. Indometacina, Ketorolaco, Piroxicam.
b) Opiáceos: Actúan a nivel del SNC, reducen el dolor uniéndose a los receptores específicos de los
opiáceos que existe en todo el SNC. Hay que considerar a los pacientes con enfermedad renal e
insuficiencia hepática ya que están expuestos a efectos tóxicos. Ej: Tramadol, Morfina, Fentanilo,
Oxicodona, Meperidina, Metadona.

Considerar los efectos secundarios:

- Estreñimiento: Los opiáceos disminuyen las secreciones y el peristaltismo en el sistema
gastrointestinal por ello es necesario administrar suavizantes de las heces y agentes que
incrementan la motilidad intestinal.
- Nauseas y vómitos: Resultado del efecto de los opiáceos en la zona de estimulación
quimiorreceptora de la médula., un aumento en la sensibilidad vestibular y un retraso en el
vaciamiento gástrico. Esta reacción por lo general disminuye después de dos a tres días.
- Sedación: Por efecto depresor del SNC, puede preverse un cierto grado de somnolencia.
- Confusión y alucinaciones: A menudo son temporales. Puede deberse a otras causas, es necesario
una evaluación de todas las posibilidades; metástasis, toxicidad, sepsis, hipercalcemia.
- Prurito: Es común cuando se administra narcóticos por vía raquídea. Puede controlarse con un
antihistamínico.
- Depresión respiratoria: Es una complicación poco frecuente; el dolor es un antagonista del efecto
depresor sobre la respiración que tienen los opiáceos, y por lo tanto es un estimulante natural.

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 - Tolerancia: Es una característica fisiológica descrita como la necesidad de ir incrementando las
dosis de los opiáceos para conseguir el mismo efecto que el que se lograba con la dosis original. El
primer signo de tolerancia es la menor duración del efecto analgésico.
a. Analgésicos coadyuvantes o coanalgésicos: son útiles para tratar otros síntomas asociados
al dolor, como la depresión, la ansiedad, o las nauseas.
b. Técnicas analgésicas incruentas: Podemos mencionar la estimulación cutánea (calor, frío,
masaje y estimulación nerviosa eléctrica), la distracción, la relajación, la fantasía, la
hipnosis, la bioretroalimentación y otras.

43.2.- COMPETENCIAS A DESARROLLAR:

- Identificar el dolor y sus características para brindar una atención de calidad.
- Realizar la valoración del dolor.
- Brindar cuidados de enfermería a pacientes con dolor, realizando previamente un plan de atención.
- Participar en el tratamiento farmacológico del dolor, identificando sus efectos secundarios.

43.3. MATERIALES Y EQUIPO:

Se considerará la escala de valoración elegida, según el tipo de paciente.

43.4.- PROCEDIMIENTO:
Participación en la obtención de valoraciones cuantitativas y cualitativas detalladas de la experiencia del
dolor en el paciente.
Requiere tiempo, paciencia y valor y se necesita una buena capacidad para escuchar.
Establecer un lazo de confianza y relación con el paciente, con frases adecuadas, para aliviar así mismo la
ansiedad.
Identificar y valorar del dolor utilizando una escala, según el tipo de paciente y comunicar al resto del
equipo para dar el tratamiento oportuno.
Elaborar un plan de atención, que ilustre el problema del dolor y que incluya actuaciones adecuadas y
específicas. Así mismo se valorará las medidas dirigidas al alivio del dolor y se documentará su eficacia.
Administrar los medicamentos necesarios indicados y valorar sus efectos secundarios.

43.5.- RESULTADOS:
- El alumno identificará el dolor y sus características.
- El alumno realizará la valoración del dolor.
- El alumno realizará un plan de atención y brindará cuidados de enfermería al paciente con dolor.
- El alumno participará en el tratamiento farmacológico del paciente con dolor e identificará los efectos
secundarios.

43.6.- CUESTIONARIO:
1. Defina el dolor y sus características.
2. ¿Cómo se valora el dolor?
3. Explicar en forma sucinta el tratamiento del dolor y los cuidados de enfermería.

43.7.- FUENTES DE INFORMACIÓN:

- Manejo del dolor en:http://es.wikipedia.org/wiki/dolor
- Tratamiento del dolor, en:www.reeme.arizona.edu
- Mosby-Beare/Myers. El Tratado de Enfermería. Vol. 1. Editorial Harcourt Brace. España. 2012.
- Enfermería Oncológica. Shirley E. Otto. Vol.3. Editorial Harcourt/Océano. España. 2014

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