<ponerMembrete>

<Datos del contribuyente>

CONTROL DE ENTREGA Y TOMA DE CONOCIMIENTO DE

LA POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En virtud a lo dispuesto en los Arts. 7°, 8° y 9°, del DS Nº 76 del 2006. Las empresas deberán
contar con un Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, el cual debe considerar una
“Política de Seguridad y Salud en el Trabajo”. Asimismo, “Dicha Política deberá ser
puesta en conocimiento de los trabajadores”.

Se hace entrega al señor (a): NOMBRESYAPELLIDOSDELTRABAJADOR

Quién, reconoce haber recibido un ejemplar por parte de la empresa

RAZONSOCIALDELAEMPRESA. y haber sido informado del compromiso de protección de todos
los trabajadores de la obra, faena o servicios; el cumplimiento de la normativa aplicable en la
materia; la participación de los trabajadores, así como el mejoramiento continuo de las
condiciones y medio ambiente de trabajo.

Aceptando el compromiso que se le solicita:

FECHA: FECHAFORMATOLARGO

Recibí conforme: Entregue conforme:

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Firma del Trabajador-RUT Firma representante empresa