POLICÍA DE INVESTIGACIONES DE CHILE REF.

: SOLICITA ELABORACIÓN DE
Jefatura de Bienestar INFORME SOCIAL.

SANTIAGO,

AL PREFECTO
CRISTIÁN GUTIÉRREZ LEÓN
JEFE DE BIENESTAR
POLICIA DE INVESTIGACIONES DE CHILE
PRESENTE

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre funcionario : ...................................................................................................................................

Cargo y Grado :……...................................................................Unidad :......................................................
Estado Civil : ............................................................................Fecha de Nacimiento :...............................
Cédula Nacional de Identidad Nro. :…..…………………………..Edad :…………………………………..........
Domicilio :...................................................................................Comuna : …...……………….......................
Ciudad :.……...………………………………………………………Región :……...………………………………

ANTECEDENTES INSTITUCIONALES:

Fecha en que ingresó a la Institución :……………………………IBM Nro. :……………………………….......

Unidad :…………………………………………………………….… Unidad Anterior :………………….………..
Teléfono:…………………………………………………………………………………………………………...….
Últimas tres listas :………………………………………………………………………………..…………………..
Fecha de la que es socio de esta Jefatura de Bienestar :………………………………………………….…...
Ha utilizado vivienda fiscal : SI_____ NO_______
En qué periodo :……………………………………………….………………………………………………….….
Ha recibido Ayuda Económica anteriormente : SI__________ NO________
En qué fecha y por qué monto :…..………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…..
………………………………………………………………………………………………………………………….
……….………………………………………………………………………………………………………………
Ha recibido ayudas sociales del Círculo Nacional de Damas : SI__________ NO________
En qué fecha y en qué han consistido estas ayudas :……………………..……………………………………..
……………………………………………………….
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
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ANTECEDENTES FAMILIARES: (personas que residen en la misma propiedad)

Cónyuge y/o conviviente

Nombre completo:………………………………………………………………………………………………..
Cédula Nacional de Identidad Nro. : ……………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………………………..
Actividad:……………………………………………………….. Cuanto percibe $......................................
Empresa y/o Institución:…………………………………………………………………………………………
Teléfono:…………………………………………………………………………………………………………..

Hijo 1
Nombre completo:……………………………………………………………………………..……………….....
Cédula Nacional de Identidad Nro. :……………………………………………………….……………………..
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………………………..
Actividad :……………………………………………………….…..Cuanto percibe $......................................
Empresa y/o Institución:………………………………………………………………..…………………………
Teléfono:…………………………………………………………………………………..………………………..

Hijo 2
Nombre completo:………………………………………………………………………………..………………..
Cédula Nacional de Identidad Nro. :………………………………………………………………..…..………..
Fecha de Nacimiento:………………………………………………………………………………….…………..
Actividad :…………………………………………………………...Cuanto percibe $......................................
Empresa y/o Institución:…………………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………………………..……………..

Hijo 3
Nombre completo:………………………………………………………………………………………………....
Cédula Nacional de Identidad Nro. :………………………………………………………………………….…..
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………………………..
Actividad:………………………………………………………….. Cuanto percibe $......................................
Empresa y/o Institución:……………………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………………………………………..

Hijo 4
Nombre completo:…………………………………………………………………………………………………..
Cédula Nacional de Identidad Nro. : ……………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………..
Actividad:………………………………………………………….. Cuanto percibe $......................................
Empresa y/o Institución:……………………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………………………………………..

Otros Familiares:
Parentesco:
……………………………………………………………………………………………………….....
Nombre completo:…………………………………………………………………………………………………..
Cédula Nacional de Identidad Nro. : ……………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………..
Actividad :……………………………………………………..…….Cuanto percibe $......................................
Empresa y/o Institución:……………………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………………………………………..

Parentesco:………………………………………………………………………………………………………….
Nombre completo:…………………………………………………………………………………………………..
Cédula Nacional de Identidad Nro. : ……………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………………………………..
Actividad:………………………………………………………….. Cuanto percibe $......................................
Empresa y/o Institución:……………………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES HABITACIONALES:

Vive en calidad de:

____Allegado, en la casa de:___________________________________________________________
____Arrendatario, cancela una mensualidad de $__________________________________________
____Propietario, cancela un dividendo de $_______________________________________________

Descripción de la vivienda (cantidad de dormitorios, cocina etc.):

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__________________________________________________________________________________
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La vivienda se encuentra construida de:

____ Tabaquería de madera.
____ Albañilería.

Cuenta con urbanización completa (electricidad, alcantarillado y agua potable): _________________

Explique:__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES DE SALUD:

Describir si existen antecedentes de enfermedades crónicas o catastróficas que afecten ha algún

integrantes de su grupo familiar:…………………………………………………………………………………
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.…..……………………………………………………………………………………...
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………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….……..
……………………………………………………………a fin de corroborar esta información, es necesario
adjuntar documentación (certificados médicos, exámenes, bonos, otros) que así lo acrediten

SÍNTESIS DE LA PROBLEMÁTICA:
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………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..Adjuntar toda la documentación que sea necesaria para
respaldar la información.

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA:

 Tres últimas liquidaciones de sueldo.

 Cartola de descuentos de JEBIEN.
 Sábana de descuentos DIPRECA.
 Tres ultimas liquidaciones de sueldo de los integrantes del grupo familiar que posean alguna
actividad remunerada.
 Certificados médicos.
 Boletas de egresos mensuales (luz, agua, gas, casas comerciales, entidades bancarias).

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Firma Funcionario Nombre y firma Jefe de Unidad