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I. ANAMNESIS
FILIACION:
- Nombres y Apellidos: M.D.Q. J
- Edad: 70 años
- Sexo: masculino
- Estado Civil: casado
- Grado de instrucción: Bachiller en Contabilidad
- Ocupación: jubilado
- Domicilio: San Jacinto. Calle Huaylas 26
- Procedencia: Nepeña Centro poblado
- Lugar y fecha de nacimiento: Carhuaz; 05/07/ 1948
2. Datos biográficos
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Molestia principal:
Enfermedad actual: T.E: F.I: insidioso C: progresivo
Funciones biológicas:
1.1.Apetito: disminuido
1.2.Sed: aumentada. Paciente refiere consumir dos litros de agua al día.
1.3.Orina: normal
1.4.Deposiciones: disminuidas
1.5.Sueño: normal
1.6.Peso: 112 kilos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1. Inmunizaciones: no refiere.
2. Enfermedades previas:
DM2 (Dx hace 40 años)
HTA (Dx hace 20 años)
Colesterol y Triglicéridos aumentados
Hernia cervical y lumbar ( Dx hace dos años)
Psoriasis
Neuropatía periférica
3. Hospitalizaciones:
Hernia cervical y lumbar (Dx hace dos años)
4. Alergias y reacciones a fármacos: curasín ( pus)
5. Intervenciones quirúrgicas: ninguna
6. Transfusiones sanguíneas: ninguna
7. Traumatismos y fracturas: ninguna
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres, hermanos y abuelos del paciente, hijos, conyuge: edad, estado de salud,
diagnóstico de enfermedades, tratamientos, causa y fecha de muerte. En ocasiones
deberá extenderse a otros familiares y a otras personas que conviven con el paciente.
1. SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36,2 °C
- Pulso: 73 lpm
- Frecuencia respiratoria: 20 rpm
- Presión arterial: 120/70
2. SOMATOMETRIA:
- Peso:
- Talla: 1. 68 m
- IMC:
- Perímetro abdominal:
3. EXAMEN GENERAL:
4. EXAMEN REGIONAL
4.1. CABEZA:
4.1.1. Cráneo:
- Forma, tamaño, superficie, dolor a la presión.
- Cuero cabelludo: humedad, lesiones.
- Cabello: cantidad, color, tamaño, forma, grosor, línea de
implantación, grado de fijación ( desprendibilidad), fragilidad.
4.1.2. Cara:
- Facies: tipo, forma, tamaño, color, simetría, expresividad,
movimientos faciales.
- Ojos:
- Cejas: forma , extensión, simetría, cantidad, color y
distribución de vello.
- Párpados: posición, color , movilidad , elasticidad, turgencia,
palpación.
- Bordes. Pestañas: cantidad, tamaño, orientación. Hendidura
palpebral.
- Glándula lacrimal. Pinguécula. Puntos lacrimales. Saco
lacrimal.
-Conjuntiva: color, transparencia, vascularidad, humedad,
secreciones.
- Carúncula. Pliegue semilunar.
- Globos oculares: posición, movilidad, tensión ocular.
- Esclerótica: color, vascularidad, lesiones.
- Córnea: forma , transparencia, humedad, superficie,
sensibilidad.
- Iris: color, forma, tamaño.
- Pupila: forma , tamaño, simetría. Reflejos pupilares.
- Cámara anterior
- Cristalino: transparencia, opacidades.
- Fondo de ojo
- Campos visuales
- Agudeza visual, visión de colores.
Oidos:
-Pabellón auricular:
- Situación: orientación, forma, tamaño, simetría, consistencia
(elástica y firme).
- Partes: hélix, antihélix, trago, antitrago, concha y lóbulo.
- Superficie: color, vascularidad, lesiones.
-Conducto auditivo externo:
- Amplitud, orientación.
- Piel, vellos, secreciones.
- Membrana timpánica:
- Posición (oblícua, abajo, adelante y afuera), forma (circular
con concavidad central), color (perlino brillante).
- Partes visibles: cono de luz, mango y apófisis corta del
martillo, pars tensa (brillante) y flácida (rosada).
- Movilidad
- Audición:
- Prueba de Tic – Tac del reloj
- Prueba de la voz hablada y susurrada
- Prueba con diapasones.
Nariz
- Pirámide nasal
- Vestíbulo
- Rinoscopia anterior: mucosa nasal, tabique nasal, paredes laterales
(cornetes y meatos), piso y techo de la nariz.
- Senos paranasales: palpación, transluminación.
Boca
-Labios: forma, simetría, color, humedad, comisura bucal
-Mucosa yugal
-Encias
- Dientes: número, estado de conservación e higiene, lesiones, dolor,
prótesis (odontograma).
- Suelo de la boca
- Lengua: tamaño, coloración, humedad, movilidad. Superficie
ventral y dorsal.
- Paladar: duro y blando. Uvula.
- Faringe: pilares anteriores y posteriores. Amigdalas palatinas. Pared
posterior de la faringe.
4.2. CUELLO
4.3. TORAX
4.4. ABDOMEN
4.8.1. Conciencia
4.8.2. Actitud, postura, bipedestación y marcha. Signo de Romberg
4.8.3. Función motora:
- Voluntaria: amplitud, energía, velocidad y destreza. Pruebas
de juramento, Barré y Mingazzini.
- Involuntaria:
- Tono muscular: extensividad, resistencia al
movimiento pasivo, signos de la rueda dentada y de la
navaja.
- Reflejos superficiales y profundos. Reflejos
patológicos.
- Movimientos involuntarios: temblor fino o grosero,
de reposo o de intención. Mioclonías. Sincinesias.
- Coordinación:
- Axial: bipedestación y marcha.
- Segmentaria: prueba de índice-nariz y talón
rodilla, diadococinesia.
- Trofismo muscular.
4.8.4. Función sensitiva:
- Elemental
- Superficial
- Termoalgésica
- Táctil y grosera
- Profunda
- Conciente: batiestesia, barestesia, barognosia, palestesia.
- Inconciente: S. mioartrocinética
- Epicrítica
- Superficial: distancia entre dos puntos.
- Profunda: morfognosia, hylognosia, esterognosia, dermolexia,
grafestesia.
4.8.5. Nervios craneanos:
I. Olfatorio: percepción de olores
II. Optico: agudeza visual, visión de colores, campo visual, fondo de
ojo.
III, IV, VI. Nervios oculomotores: pupilas ( tamaño y simetría),
reflejos fotomotor, consensual y de acomodación, Versiones y
ducciones. Convergencia. Oclusión palpebral.
V. Trigémino: músculos masticatorios, sensibilidad facial, reflejo
corneal.
VII. Facial: músculos faciales, sensibilidad de la lengua. Gusto.
VIII.
Coclear: audición
Vestibular: prueba de índices, estrella de Babisnky. Pruebas
vestibulares.
IX. Glosofaríngeo: velo del paladar, reflejo nauseoso.
X. Neumogástrico: reflejo nauseoso
XI. Espinal: músculos del cuello, esternocleidomestoideo, trapecio.
XII. Hipogloso: movilidad de la lengua.
4.8.6. Signos meníngeos.
4.8.7. Funciones cerebrales superiores:
- Lenguaje, lectura y escritura.
- Cálculo
- Praxia
- Gnosia.
V. PLAN DE TRABAJO
- DIAGNOSTICO
- TERAPEUTICO
- EDUCATIVO
VI. EPICRISIS