FICHA N°1

HISTORIA CLINICA GERIATRICA: ADDENDUM A HISTORIA CLINICA

I. FILIACION
NOMBRE: ……………………... …………………………………………………………………………… Fecha Nac.: ……………
APELLIDO:............................... ………………………………………………………………………….. Edad:……………
DNI: ……………………………. …………… Nacionalidad: …….. ………………………… Sexo:M  F
DOMICILIO: …………………… …………………………………………………………………………… Teléfono:……………
ESTADO CIVIL: Soltero  Casado Viudo Divorciado
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Analfabeto  Primaria Secundaria Superior
RESPONSABLE DEL PACIENTE: ……………… ……………………………………………………
TIPO DE ANAMNESIS: Directa Indirecta Directa +indirecta 
FECHA DE INGRESO: ……………. . …………… FECHA DE H. C.:……………
COBERTURA DE SALUD: Si No Denominación: …………………… ………...Nro:……………
II. HISTORIA FARMACOLOGICA
NOMBRE DOSIS/DIA INTERVALO RP MEDICA AUTO RP TIEMPO DE USO CUMPLIMIENTO
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………………………………………………
III. SÍNDROMES GERIÁTRICOS ACTUALES
Si NO Si NO
Confusión Aguda Inmovilización
Derivación Sensorial Incontnencia
Sincope Constipación
Caídas Ulceras de presión
Insomnio

IV. EVALUACION FUNCIONAL: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ACTIVIDAD DEPENDENCIA INDEPENDENCIA CALIFICACION

Bañarse INDEPENDIENTE DE TODAS LAS

Vestirse ACTIVIDADES. (Ningún ítem positivo de
Ir al baño dependencia)
Levantarse
DEPENDENCIA PARCIAL. (1 a 5 Items
Continencia
Alimentación Puntos positivos de dependencia)
DEPENDENCIA TOTAL. (5 Items
positivos o más de dependencia)
V. PROBLEMAS GERIATRICOS ACTUALES

SI NO 4. EVALUACIÓN NUTRICIONAL 5. EVALUACIÓN BUCAL

1. ORTOSTATISMO Desnutrición (IMC <24) Portador de prótesis

2. MAREOS Eutrófico (IMC 24 - 26,9) Dentinción Completa
3. PROSTATISMO Sobrepeso (IMC 27 - 29,9) Edéntulo (Parcial y Total)
Obesidad (IMC 30 y mas)

6. EVALUACIÓN SOCIAL 7. EVALUACIÓN COGNITIVA 8. EVALUACIÓN AFECTIVA

(ESCALA DE FOLSTEIN) (ESCALA DE DEPRESION DE YESAVAGE)
Calificación: Calificación: Calificación:
Entorno social adecuado (< 10 puntos) Ausencia DC (24 – 30)
Riesgo y problema social (10 puntos y más) Moderada (18 – 23)
Severa (17 o Menos)

VII. EXAMEN COGNITIVO

Orientación
¿En que fecha estamos? Bien Mal No sabe o No responde
 Día
Mes
Año
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En que estación del año estamos?
¿En que calle está este lugar?
¿En que piso estamos?
¿Cerca de que calle esta este lugar?
¿En que entidad estamos?
¿En que país estamos?

Memoria

1.-Decir lentamente; árbol, mesa, perro. Pedir al paciente que repita estas palabras.
Repite correctamente árbol mesa perro

2.- Pedir al paciente que reste 7 a 100 y luego que reste 7 sucesivamente a los resultados.
Respuesta correcta
93 86 79 72 65
3.- Pedir al paciente que repita la revés la siguiente secuencia: 1 3 5 7 9
Repite correctamente
9 7 5 3 1
4.-Pedir al paciente que repita las mismas palabras dichas anteriormente
Repite correctamente
árbol mesa perro
5.- Mostrar secuencialmente un reloj de pulsera y un lápiz. Preguntar que está mostrando.
Repite correctamente
reloj lápiz
6.- Decir "tres perros en un trigal". Pedir al paciente que repita la oración

Repite bien Repite mal o no repite

7.- Muestre una tarjeta que diga "CIERRE LOS OJOS"
Cierra los ojos No cierra los ojos
8.-Muestre una foto o dibujo con una persona con los brazos en alto. Pedir al paciente que haga lo mismo que el sujeto de la foto.
Levanta los brazos No levanta los brazos

9.- Decir al paciente "Le voy a dar un papel y cuando se lo entregue, tome el papel con su mano derecha dóblelo por la mitad con ambas
manos y colóquelo sobre sus rodillas"
Toma el papel Lo dobla por la mitad Lo coloca sobre sus rodillas
10.- Pedir al paciente que escriba una oración. Esta debe tener sujeto, verbo y sentido. NO tomar en cuenta faltas ortográficas.
Escribe oración correctamente No escribe oración

11.- Pedir al paciente que copie alguna de las figuras siguientes (solo requiere una de las dos)

Bien Mal
 VIII. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA YESAVAGE

Ite Pregunta a realizar 1 punto si

m responde:
1 ¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO
2 ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI
3 ¿Siente que su vida está vacía? SI
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido? SI
5 ¿Tiene esperanza en el futuro? NO
6 ¿Tiene molestias (malestar, mareo) por pensamientosque no pueda sacarse de la cabeza? SI
7 ¿Tiene a menudo buen ánimo? NO
8 ¿Tiene miedo de que algo le esté pasando? SI
9 ¿Se siente feliz muchas veces? NO
10 ¿Se siente a menudo abandonado? SI
11 ¿Está a menudo intranquilo e inquieto? SI
12 ¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI
13 ¿Frecuentemente está preocupado por el futuro? SI
14 ¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? SI
15 ¿Piensa que es maravilloso vivir? NO
16 ¿Se siente a menudo desanimado y melancólico? SI
17 ¿Se siente bastante inútil en el medio en que está? SI
18 ¿Está muy preocupado por el pasado? SI
19 ¿Encuentra la vida muy estimulante? NO
20 ¿Es difícil para usted poner en marcha nuevos proyectos? SI
21 ¿Se siente lleno de energía? NO
22 ¿Siente que su situación es desesperada? SI
23 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SI
24 ¿Frecuentemente está preocupado por pequeñas cosas? SI
25 ¿Frecuentemente siente ganas de llorar? SI
26 ¿Tiene problemas para concentrarse? SI
27 ¿Se siente mejor por la mañana al levantarse? NO
28 ¿Prefiere evitar reuniones sociales? SI
29 ¿Es fácil para usted tomar decisiones? NO
30 ¿Su mente está tan clara como lo acostumbraba a estar? NO
Puntuación total:

 0-10: Normal.
 11-14: Depresión (sensibilidad 84%; especificidad 95%).
 >14: Depresión (sensibilidad 80%; especificidad 100%).

INDICE DE ESTRÉS DEL CUIDADOR

¿Cuáles de las siguientes situaciones son aplicables a usted como cuidador de ese paciente? S N
Í O
El sueño se turba (p.e. porque el paciente se sube y se baja de la cama o porque vagabundea por la noche) 
Esto es muy incómodo (p.e. porque ayudar al paciente me toma demasiado tiempo, o porque he de acudir  
desde muy lejos)
Esto me somete a tensión física (p.e. a causa de tener que levantarme de la silla una y otra vez; se requiere  
esfuerzo o concentración)
Esto es aprisionante (p.e. el ayudarle me reduce el tiempo libre o no me permite ir de visita)  
Hemos tenido que realizar reajustes en la familia (p.e. porque ayudar al enfermo ha roto la rutina; no hay  
intimidad)
He tenido que realizar cambios en mis planes personales (p.e. he tenido que renunciar a un empleo o no he  
podido irme de vacaciones)
Tengo que atender otras necesidades al mismo tiempo (p.e. de otros miembros de la familia)  
Ha habido trastornos emocionales (p.e. a causa de asuntos graves)  
Algún comportamiento del paciente es especialmente molesto (p.e. incontinencia de esfínteres, no recuerda  
las cosas, acusa a la gente de llevarse cosas)
Es muy desagradable ver que el paciente ha cambiado tanto con respecto a como era antes (p.e. su  
personalidad ha cambiado)
He tenido que realizar reajustes en el trabajo (p.e. a causa de tener que dedicar más tiempo al paciente)  
Es una carga económica  
Me siento completamente abrumado (p.e. a causa de preocupación por el enfermo, o preocupación por  
cómo voy a manejar la situación)
Puntuación total:
Una puntuación igual o superior a 7 indica un alto grado de estrés.

VII. EXAMEN COGNITIVO

Orientación
¿En que fecha estamos? Bien Mal No sabe o No responde
Día
Mes
Año
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En que estación del año estamos?
¿En que calle está este lugar?
¿En que piso estamos?
¿Cerca de que calle esta este lugar?
¿En que entidad estamos?
¿En que país estamos?

Memoria

1.-Decir lentamente; árbol, mesa, perro. Pedir al paciente que repita estas palabras.
Repite correctamente árbol mesa perro

2.- Pedir al paciente que reste 7 a 100 y luego que reste 7 sucesivamente a los resultados.
Respuesta correcta
93 86 79 72 65
3.- Pedir al paciente que repita la revés la siguiente secuencia: 1 3 5 7 9
Repite correctamente
9 7 5 3 1
4.-Pedir al paciente que repita las mismas palabras dichas anteriormente
Repite correctamente
árbol mesa perro
5.- Mostrar secuencialmente un reloj de pulsera y un lápiz. Preguntar que está mostrando.
Repite correctamente
reloj lápiz
6.- Decir "tres perros en un trigal". Pedir al paciente que repita la oración

Repite bien Repite mal o no repite

7.- Muestre una tarjeta que diga "CIERRE LOS OJOS"
Cierra los ojos No cierra los ojos
8.-Muestre una foto o dibujo con una persona con los brazos en alto. Pedir al paciente que haga lo mismo que el sujeto de la foto.
Levanta los brazos No levanta los brazos

9.- Decir al paciente "Le voy a dar un papel y cuando se lo entregue, tome el papel con su mano derecha dóblelo por la mitad con ambas
manos y colóquelo sobre sus rodillas"
Toma el papel Lo dobla por la mitad Lo coloca sobre sus rodillas
10.- Pedir al paciente que escriba una oración. Esta debe tener sujeto, verbo y sentido. NO tomar en cuenta faltas ortográficas.
Escribe oración correctamente No escribe oración

11.- Pedir al paciente que copie alguna de las figuras siguientes (solo requiere una de las dos)

Bien Mal

VIII. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA YESAVAGE

Ite Pregunta a realizar 1 punto si

m responde:
1 ¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO
 2 ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI
3 ¿Siente que su vida está vacía? SI
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido? SI
5 ¿Tiene esperanza en el futuro? NO
6 ¿Tiene molestias (malestar, mareo) por pensamientosque no pueda sacarse de la cabeza? SI
7 ¿Tiene a menudo buen ánimo? NO
8 ¿Tiene miedo de que algo le esté pasando? SI
9 ¿Se siente feliz muchas veces? NO
10 ¿Se siente a menudo abandonado? SI
11 ¿Está a menudo intranquilo e inquieto? SI
12 ¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI
13 ¿Frecuentemente está preocupado por el futuro? SI
14 ¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? SI
15 ¿Piensa que es maravilloso vivir? NO
16 ¿Se siente a menudo desanimado y melancólico? SI
17 ¿Se siente bastante inútil en el medio en que está? SI
18 ¿Está muy preocupado por el pasado? SI
19 ¿Encuentra la vida muy estimulante? NO
20 ¿Es difícil para usted poner en marcha nuevos proyectos? SI
21 ¿Se siente lleno de energía? NO
22 ¿Siente que su situación es desesperada? SI
23 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SI
24 ¿Frecuentemente está preocupado por pequeñas cosas? SI
25 ¿Frecuentemente siente ganas de llorar? SI
26 ¿Tiene problemas para concentrarse? SI
27 ¿Se siente mejor por la mañana al levantarse? NO
28 ¿Prefiere evitar reuniones sociales? SI
29 ¿Es fácil para usted tomar decisiones? NO
30 ¿Su mente está tan clara como lo acostumbraba a estar? NO

Puntuación total:

 0-10: Normal.
 11-14: Depresión (sensibilidad 84%; especificidad 95%).
 >14: Depresión (sensibilidad 80%; especificidad 100%).

INDICE DE ESTRÉS DEL CUIDADOR

¿Cuáles de las siguientes situaciones son aplicables a usted como cuidador de ese paciente? S N
Í O
El sueño se turba (p.e. porque el paciente se sube y se baja de la cama o porque vagabundea por la noche) 
Esto es muy incómodo (p.e. porque ayudar al paciente me toma demasiado tiempo, o porque he de acudir  
desde muy lejos)
Esto me somete a tensión física (p.e. a causa de tener que levantarme de la silla una y otra vez; se requiere  
esfuerzo o concentración)
Esto es aprisionante (p.e. el ayudarle me reduce el tiempo libre o no me permite ir de visita)  
Hemos tenido que realizar reajustes en la familia (p.e. porque ayudar al enfermo ha roto la rutina; no hay  
intimidad)
He tenido que realizar cambios en mis planes personales (p.e. he tenido que renunciar a un empleo o no he  
podido irme de vacaciones)
Tengo que atender otras necesidades al mismo tiempo (p.e. de otros miembros de la familia)  
Ha habido trastornos emocionales (p.e. a causa de asuntos graves)  
Algún comportamiento del paciente es especialmente molesto (p.e. incontinencia de esfínteres, no recuerda  
las cosas, acusa a la gente de llevarse cosas)
Es muy desagradable ver que el paciente ha cambiado tanto con respecto a como era antes (p.e. su  
personalidad ha cambiado)
He tenido que realizar reajustes en el trabajo (p.e. a causa de tener que dedicar más tiempo al paciente)  
Es una carga económica  
Me siento completamente abrumado (p.e. a causa de preocupación por el enfermo, o preocupación por  
cómo voy a manejar la situación)
Puntuación total:
Una puntuación igual o superior a 7 indica un alto grado de estrés.