DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal es uno de los motivos mas frecuentes de consulta

de Urgencias. Aunque frecuentemente la interpretación del cuadro
clínico puede hacerse sin dificultad, en muchos casos su diagnóstico
puede convertirse en un verdadero reto para el médico que se
enfrenta a este diagnóstico.

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta por

trastornos abdominales agudos que puedan requerir un tratamiento
quirúrgico y las tasas de morbimortalidad están directamente
relacionadas con la demora entre el inicio de los síntomas y la
solución del problema. Esta es la razón por la cual el diagnóstico y el
tratamiento deben ser realizados en el menor tiempo posible.

ENFOQUE DIAGNOSTICO.
Los elementos más importantes en el diagnóstico del dolor abdominal
son: historia clínica completa y examen físico adecuado. Una historia
clínica completa debe incluir una descripción de los síntomas motivo
de la consulta con sus características como la localización del dolor,
progresión del dolor a otras áreas, irradiación, el tiempo de evolución,
modo de iniciación, relación con otros eventos (ejercicio, comidas,
ingestión de sustancias tóxicas), la presencia de síntomas asociados
como náuseas, vómito, fiebre, anorexia, cambios en el hábito
intestinal, su relación con la historia menstrual y la presencia de
enfermedades crónicas que puedan tener episodios de exacerbación
como ocurre con la pancreatitis crónica.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR.

INICIO DEL DOLOR.
Dolor de gran intensidad y de inicio súbito, sugiere ruptura de una
víscera hueca, obstrucción del canal cístico, del uréter o ruptura de
un aneurisma.

Dolor de inicio súbito que no se modifica en el tiempo sugiere

compromiso vascular de un segmento intestinal, pancreatitis aguda o
embarazo ectópico roto.
Dolor intermitente de tipo cólico sugiere obstrucción intestinal o
enfermedad inflamatoria del intestino.
Dolor abdominal de instauración progresiva y evolución sostenida
hace pensar en la posibilidad de una peritonitis de origen apendicular
o diverticular, hepatitis, colecistitis o colangitis.

LOCALIZACION DEL DOLOR.

El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca
y es trasmitido a la línea media por razón del origen embriológico del
órgano comprometido.
El dolor de localización epigástrica es el resultado de la distensión del
estómago, el duodeno, la vesícula biliar o del páncreas, originados en
el intestino anterior.
El dolor periumbilical es la manifestación de la distensión del intestino
delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso,
estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario,
irrigados por la arteria mesentérica superior.
El dolor localizado en el hipogastrio es característico de la distensión
de las estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior, es
decir de la porción distal del colon transverso, el descendente, el
sigmoide y el recto, lo que corresponde al territorio de la arteria
mesentérica inferior.
El dolor somático es ocasionado por la irritación mecánica o química
del peritoneo parietal y se localiza directamente sobre el área
comprometida y se exacerba con los movimientos de la pared
abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la
marcha.

ANOREXIA.
La asociación de dolor abdominal y anorexia es variable pero su
presencia es un síntoma precoz de un proceso inflamatorio agudo
especialmente en apendicitis.

NÁUSEA Y VÓMITO.
La distensión de una víscera hueca frecuentemente se asocia con
episodios de vómito sin un estado nauseoso previo. El dolor que no
cede luego del vómito, es característico de una obstrucción completa
del intestino delgado, del tracto biliar o de las vías urinarias.

ALTERACIONES DEL HÁBITO INTESTINAL.

La mayoría de los casos de dolor abdominal se acompañan de
alteraciones en la función intestinal. La ausencia de deposición o
flatos por más de 24 horas puede estar relacionada bien sea con un
proceso obstructivo del intestino o con un íleo adinámico secundario a
un proceso inflamatorio.
La diarrea se asocia con un cuadro de gastroenteritis pero también
puede ocurrir en presencia de un absceso intrabdominal o de una
peritonitis. La diarrea sanguinolenta acompaña a la enfermedad
inflamatoria del colon y a la isquemia del colon.
La historia familiar debe ser dirigida a explorar antecedentes que
pudieran relacionarse con el cuadro actual como ocurre con las
discrasias sanguíneas y desórdenes metabólicos hereditarios.
El antecedente de uno o varios procedimientos quirúrgicos previos
puede alertar al examinador sobre la posibilidad de un cuadro
obstructivo ocasionado por la formación de adherencias.
El aspecto general del paciente puede ser de gran utilidad en el
análisis del cuadro de tal manera que signos como la palidez y
diaforesis pueden estar relacionados con la severidad del dolor o con
hipotensión. La presencia de cianosis orientará el diagnóstico hacia
una embolia pulmonar o hacia una crisis hematológica.
Los signos vitales deben ser cuidadosamente registrados.

La presión arterial se recomienda medirla en ambos brazos para

identificar gradientes que sugieran patología de la aorta. Taquicardia
e hipotensión indican hipovolemia.

Especial atención se debe prestar a la frecuencia y trabajo

respiratorios. Un paciente con aumento de la frecuencia respiratoria
sin disnea puede estar tratando de corregir una acidosis metabólica.
Una respiración rápida y superficial se asocia con la necesidad de
disminuir los movimientos de la pared del tórax, como ocurre en los
traumatismos con fracturas costales. La excursión diafragmática está
limitada en el caso de las peritonitis.

La evaluación del paciente con dolor abdominal, comprende un

examen físico completo. El examen de cabeza y cuello centra su
atención en la búsqueda de ictericia en la piel o las escleras, la
presencia de adenomegalias, lesiones intraorales, soplos en los vasos
del cuello o ingurgitación venosa.

La inspección del tórax puede identificar la frecuencia y amplitud de

los movimientos respiratorios y la palpación puede demostrar dolor
en los arcos o en las uniones condrocostales. No es infrecuente la
asociación entre patología inflamatoria del tórax como la neumonía y
la pleuritis con dolor abdominal.

El examen del abdomen es un arte. Se debe procurar una posición

cómoda para el paciente. La inspección se centrará en la evaluación
del contorno de la pared, la presencia de circulación colateral,
telangiectasias que sugieran hipertensión portal. La presencia de
cicatrices, hernias, distensión o peristaltismo visible orientarán el
diagnóstico hacia un proceso obstructivo. Especial importancia reviste
el análisis de los movimientos de la pared abdominal relacionados con
la respiración.

Al solicitarle al paciente que identifique el punto de máximo dolor

pueden ocurrir dos situaciones: que lo describa como difuso, caso en
el cual se puede decir que no hay irritación del peritoneo parietal,
bien sea porque el proceso se encuentra en una fase temprana de su
evolución, o que éste se encuentra localizado, y la segunda
posibilidad es que lo identifique en un sitio preciso lo que facilita el
diagnóstico.
La auscultación del abdomen se centra en la identificación de soplos,
lo que indicaría alteraciones de tipo vascular y la presencia o ausencia
de los ruidos peristálticos y sus características (tono, intensidad y
frecuencia).
Antes de iniciar la palpación de la pared abdominal se le pide al
paciente que tosa, con esto es posible identificar áreas de irritación
peritoneal, con lo que se evita ocasionar molestia adicional e
innecesaria al enfermo.

Se debe examinar completamente el abdomen haciendo la mínima

presión necesaria para obtener una respuesta, determinar la tensión
de la pared muscular, establecer la existencia de visceromegalias,
hernias, masas o pulsos anormales. La percusión del abdomen puede
identificar la existencia de ascitis (matidez cambiante) o la pérdida de
matidez en el área hepática que pudiera estar relacionado con el
neumoperitoneo ocasionado por la perforación de una víscera hueca.
El dolor desencadenado por la percusión abdominal al igual que el
dolor de rebote, indican irritación peritoneal.

La defensa abdominal se refiere al espasmo de los músculos de la

pared la cual puede ser voluntaria o involuntaria, según pueda o no
ser manejada por el paciente. Múltiples maniobras han sido descritas
para identificar procesos inflamatorios en el retroperitoneo y la pelvis,
las más frecuentemente usadas son la flexión del muslo y rotación
interna y externa, la presencia de dolor denota la existencia de un
proceso inflamatorio en el piso pélvico (signo del obturador); la
hiperextensión del muslo, con el paciente en decúbito lateral hará
sospechar un proceso inflamatorio en el músculo psoas o en su
vecindad (signo del psoas).

Para diferenciar entre un dolor de localización intrabdominal y uno

parietal, resulta útil examinar la pared muscular en tensión de tal
manera que aquellos de localización parietal se exacerbarán
notablemente en esta fase del examen, mientras que el dolor
disminuirá cuando se trate de alteraciones viscerales (signo de
Fothergill). Nunca estará completa la evaluación del abdomen sin el
examen rectal. Se dice que solo hay dos razones válidas para obviar
el examen rectal que son " un cirujano sin dedos o un paciente sin
ano “. Esta evaluación permite establecer la presencia de cambios en
la piel del periné relacionados con la enfermedad inflamatoria del
intestino, determinar la presencia de sangre en la ampolla rectal, el
rechazo de la pared rectal como consecuencia de un absceso.

El examen pélvico permite determinar la presencia de procesos

inflamatorios o tumorales en la pelvis femenina. De igual importancia
es el examen de los testículos como causa de dolor por alteraciones
propias o como consecuencia de un proceso retroperitoneal.
El examen neurológico se orientará a la búsqueda de una compresión
radicular.

AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Los exámenes de laboratorio o las imágenes diagnósticas obtenidas
en el Departamento de Urgencias, tienen como objetivo confirmar o
descartar las posibilidades diagnósticas en el momento de la admisión
del paciente y éstas serán ordenadas cuando la información que de
ellas pueda derivarse incida en el manejo y cuidado del paciente. Las
ayudas diagnósticas en urgencias pueden tener dos objetivos
principales, contribuir con el diagnóstico o preparar al paciente para
cirugía.

Los exámenes de laboratorio más frecuentemente solicitados son:

Cuadro hemático, pruebas de función hepática, electrolitos,
uroanálisis, creatinina sérica , amilasa y prueba de embarazo.

La medición del hematocrito y la hemoglobina puede no reflejar

descensos recientes ocasionados por sangrado agudo, hasta tanto se
complete el proceso de repleción del espacio intravascular, sin
embargo, en cuadros que cursen con diarrea o vómito intenso la
deshidratación se manifiesta como hemoconcentración. La
leucocitosis es un marcador inespecífico de un proceso inflamatorio,
de tal manera que incluso frente a un proceso séptico severo el
recuento leucocitario podría estar elevado, normal o incluso bajo, sin
embargo el recuento diferencial y en especial la presencia de bandas
sugiere un proceso infeccioso. Leucocitosis con diferencial normal
sugiere un proceso viral, la presencia de linfocitos atípicos hace
pensar en mononucleosis infecciosa.

Las pruebas de función hepática ayudan a esclarecer el origen de los

trastornos más comunes ya sea que estos se originen en la masa de
los hepatocitos (parenquimatosa) o fuera del hígado como ocurre en
los procesos obstructivos.
La amilasa sérica ayuda en la evaluación del dolor del hemiabdomen
superior y cuando ésta alcanza cifras tres veces por encima del valor
máximo de referencia, sugiere el diagnóstico de pancreatitis aguda.
Elevaciones menores pueden estar relacionadas con colecistitis
aguda, obstrucción intestinal o procesos inflamatorios
extraabdominales.

La presencia de sangre, leucocitos, bacterias, proteínas en el examen

de orina es anormal y requiere estudio posterior. La prueba de
embarazo es de gran utilidad ya que puede orientar a la causa del
dolor abdominal, como en el embarazo ectópico, o de otra manera, el
resultado negativo, permitirá continuar con los estudios radiológicos.
El estudio radiológico del abdomen se limita a los casos en que se
sospecha perforación intestinal u obstrucción y se inicia con una
radiografía del tórax en posición vertical seguida de una placa simple
de abdomen. En ellas se identificará la presencia de aire en
localización anormal, como en el retroperitoneo, los espacios
subfrénicos, conductos biliares, venas, paredes del intestino haciendo
el diagnóstico de perforación de una víscera hueca, o en los tejidos
blandos como ocurre en los procesos sépticos de la pared abdominal.
El patrón de distribución del gas dentro del tracto digestivo y la
presencia de niveles aerolíquidos orientarán el diagnóstico hacia una
obstrucción intestinal y sugerirán su ubicación (estómago, intestino
delgado, colon). La silueta de las estructuras de tejidos blandos como
el psoas o el perfil del hígado se pierden cuando hay líquido libre a su
alrededor o procesos inflamatorios vecinos.

El examen del abdomen con ultrasonido resulta de utilidad en la

confirmación de la enfermedad litiásica de la vesícula biliar entidad en
la cual la sensibilidad y especificidad son superiores al 95%. En
ocasiones la presentación atípica de un cuadro de apendicitis aguda
hace difícil el diagnóstico, en estos casos la ultrasonografía alcanza
una sensibilidad de hasta el 85% con una especificidad del 92%. Sin
embargo su uso debe reservarse para aquellos casos en los cuales el
cuadro clínico no es típico.
La tomografía axial computadorizada ha demostrado ser una
herramienta de gran valor en el estudio del paciente con dolor
abdominal dada su alta sensibilidad (94%) en una amplia gama de
entidades nosológicas del abdomen, incluyendo apendicitis,
diverticulitis, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal y
perforaciones del tracto gastrointestinal. Sin embargo tiene el
inconveniente de requerir más tiempo para su preparación y su costo
es significativamente mayor.

La laparoscopia diagnóstica es de gran utilidad porque puede

determinar la causa del dolor en el grupo de pacientes en quienes no
ha sido posible aclarar la causa del dolor, luego de practicar los
estudios ya anunciados. Permite a su vez ser terapéutica.

La gamagrafía del hígado con radioisótopos (HIDA), es útil cuando

existe la sospecha de una obstrucción del canal cístico, causando una
colecistitis aguda.

Ante la sospecha de un dolor abdominal cuyo tratamiento no es

quirúrgico, algunas ayudas diagnósticas podrían orientar el estudio:
Infarto agudo del miocardio: Electrocardiograma y la medición de
creatinfosfoquinasa (CPK mb)
Hepatitis: Hepatomegalia dolorosa, nivel sérico de bilirrubinas y
determinación de aminotrasferasas.
*PORFIRIA AGUDA: La presencia de porfobilinógeno en orina
(Watson-Schwartz).
*NEUMONÍA: Radiografía del tórax.
*VASCULITIS: En presencia de una colagenosis, la aparición de dolor
abdominal puede ser parte del mismo síndrome, pero el compromiso
vascular, generado por la Vasculitis, puede causar isquemia que
requiera tratamiento quirúrgico, por lo que, en ocasiones el
diagnóstico solo podrá hacerse mediante la laparotomía.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL.

ANALGESICOS.
El uso de analgésicos se debe postergar hasta tanto exista un
diagnóstico claro. Pues de otra manera, al suprimir el dolor se pierde
el síntoma cardinal que orienta el diagnóstico, lo que puede originar
demora en la solución del problema. Una vez se ha establecido un
diagnóstico claro o se ha decidido llevar al paciente a cirugía se
puede iniciar analgesia inmediatamente con meperidina a dosis de
0.5 a 1.0 mg /Kg.

ANTIBIÓTICOS.
Si hay sospecha de contaminación de la cavidad peritoneal se debe
iniciar antibioticoterapia de amplio espectro, orientada a cubrir los
gérmenes más comúnmente aislados, terapéutica que se modificará
de acuerdo con la identificación en el cultivo y la sensibilidad.

HIDRATACION.
La inserción de un catéter venoso periférico permite la administración
de líquidos parenterales para hidratación y restauración de la
volemia. La colocación de líneas venosas centrales por punción, se
postergará hasta tanto se haya logrado recuperar el volumen
intravascular para evitar las complicaciones derivadas de ésta
durante los estados de hipovolemia.

SONDA NASOGÁSTRICA.
El reposo intestinal se debe mantener hasta tanto exista un
diagnóstico establecido. Ante la presencia de una obstrucción
intestinal o de íleo adinámico o de vómito incoercible la colocación de
una sonda gástrica permitirá la descompresión del tracto digestivo y
mejoría de los síntomas.

OBSERVACIÓN.
Con frecuencia el cuadro clínico de admisión no permite alcanzar un
diagnóstico claro, por lo que se hace necesario evaluar repetidamente
el paciente buscando modificaciones sutiles en los signos clínicos que
permitan orientar el estudio hacia determinada posibilidad
diagnóstica. Ésta evaluación será realizada por el médico y es
deseable que sea siempre el mismo examinador. Durante esta fase
de observación se podrán solicitar los exámenes pertinentes que
ayuden a confirmar o descartar el diagnóstico.

TRATAMIENTO DEFINITIVO.
El tratamiento definitivo puede ser ambulatorio o intrahospitalario. En
la modalidad de hospitalizado puede ser de emergencia, como ocurre
con la ruptura de un aneurisma cuyo tratamiento debe ser instaurado
de inmediato, sin permitir que procedimientos diagnósticos interfieran
con el tratamiento; o urgente como en el caso de una isquemia
intestinal en el que hay cabida para una estabilización preoperatoria o
diferible como ocurre con el cólico biliar en el cual la urgencia es
quitar el dolor, pero su tratamiento definitivo puede postergarse.
En ocasiones el paciente podrá ser referido a la Consulta Externa para
continuar su estudio y manejo.

BIBLIOGRAFIA
Guías de manejo en la practica medica I - Pediatría, Salus Holos.
SaludCoop EPS
Guias de urgencias del ministerio de la proteccion social, 2006