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Terapéutica

en APS
Uso de opioides en el tratamiento del dolor
crónico no oncológico. Recomendaciones
basadas en las guías de práctica clínica
Elena Catalàa, Marta Ferrándiza, Lluís Lorenteb, Ziortzia Landaluceb y Mercé Genovéa
aClínica del Dolor. Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
bClínica del Dolor. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Cataluña. Sant Cugat del Vallés. Barcelona. España.

Puntos clave

● En muchas ocasiones los ensayos clínicos sobre el uso de ● En la historia clínica deben identificarse las condiciones
opioides en el dolor crónico no son muy convincentes, e que puedan interferir con el uso-abuso de opioides.
incluso sus conclusiones pueden ser contradictorias.
● El paciente debe recibir una adecuada información,
● Antes de iniciar el tratamiento con opioides debemos verbalmente y por escrito, y debe firmar el consentimiento
identificar el tipo de dolor que padece el paciente y para dicho tratamiento.
asegurarnos que haya seguido una escalada farmacológica
adecuada. ● En cada control, las dosis de los opioides se irán
aumentando en función de las necesidades analgésicas, en
● Es preciso identificar las posibles contraindicaciones a los un 25-50% de la dosis anterior.
opioides.
● El paciente debe ser reevaluado por el mismo equipo
● Los opioides estarán indicados en los pacientes con dolor médico cada 4-9 semanas.
moderado-intenso, en quienes hayan fracasado otras
terapias previas.

Palabras clave: Opioides • Dolor crónico no oncológico • Guías de práctica clínica.

A ctualmente, el uso de opioides en pacientes afectados


de dolor crónico no oncológico (DCNO) sigue creando
polémica, lo cual plantea en un principio la necesidad de ob-
la asistencia en situaciones clínicas específicas. Por tanto,
representan una de las mejores herramientas disponibles pa-
ra la práctica clínica habitual.
tener una información científica que sea lo más fiable posi- No todas las GPC son iguales. Podemos distinguir varios
ble para poder seleccionar el manejo terapéutico más ade- tipos:
cuado en cada paciente1,2.
Hay múltiples publicaciones referentes al tema pero no – GPC basadas en la opinión de expertos.
todas aportan el grado de evidencia, fiabilidad y consenso – GPC basadas en el consenso.
que se requiere. En muchas ocasiones los ensayos clínicos – GPC basadas en la evidencia.
no aportan resultados convincentes; por otra parte, las opi-
niones de expertos no representan un nivel alto en la escala Las GPC basadas en la evidencia presentan, de una mane-
de evidencia; por último, los otros tipos de publicaciones ra rigurosa y explícita, los aspectos fundamentales que hacen
pueden llegar a ser incluso contradictorios en cuanto a sus de ese documento una herramienta fiable en la toma de deci-
conclusiones. siones basadas en la evidencia.
Con el fin de combatir esta falta de información fiable en Desde un punto de vista formal, las GPC tienen mayor
la práctica clínica diaria surgieron las guías de práctica clíni- probabilidad de ser válidas si están basadas en la evidencia.
ca (GPC), que son documentos o directrices elaboradas de Para evaluar la calidad de la información aportada por las
forma sistemática para ayudar o asistir a los profesionales GPC y, por tanto, su aplicabilidad, surgió en el año 1998 la
sanitarios a la hora de optimizar la toma de decisiones sobre AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines Research

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and Evaluation), un organismo que bajo los auspicios de la


TABLA 1. Selección de guías de práctica clínica sobre el dolor
Comunidad Europea tiene como objetivo la valoración de las crónico no oncológico
GPC. Esta valoración se realiza mediante el documento
Assessment and Management Registered Nurses Association
AGREE, publicado en 20013. of Pain of Ontario
En este artículo presentamos la evaluación de la validez
Pain in Osteoarthritis, American Pain Society 2002
de las guías relacionadas con el uso de opioides en el trata- Rheumatoid Arthritis and
miento del DCNO mediante el instrumento AGREE, extra- Juvenile Chronic Arthritis
yendo de ello las recomendaciones. The Management of Persistent American Geriatrics Society
Pain in Older Persons 2002
VA/DoD Clinical Practice Veterans Health
Método Guideline for the Administration, Department
Management of Opioid of Defense 2003
Se evaluaron 14 GPC mediante el instrumento AGREE, tras Therapy for Chronic Pain
lo cual se seleccionaron 5 por su alta calidad metodológica; Opioid Guidelines in the American Society of
estas 5 GPC fueron las que se utilizaron para extraer los re- Management of Chronic Interventional Pain
Non-Cancer Pain Physicians 2006
sultados y conclusiones (tabla 1).
En todas ellas hay una relación explícita entre cada reco-
mendación y las evidencias en que están basadas.
fármacos, alcohol u otros tóxicos que no hayan sido identifi-
cados en la exhaustiva anamnesis de la historia clínica (gra-
Resultados do de evidencia III; recomendación C).
Los resultados de la revisión de las GPC que tratan sobre los
opioides en el DCNO según el instrumento AGREE, consis- Asegurarse de un correcto tratamiento
ten en unas recomendaciones basadas en la calidad de la evi- previo
dencia del trabajo, así como en la potencia de la recomenda- Debemos asegurarnos de que el paciente haya seguido un
ción citada. tratamiento previo correcto antes de llegar a la decisión de
La calidad de la evidencia del trabajo se divide en 5 apar- iniciar la pauta con opioides, siguiendo una escalada farma-
tados de más a menos calidad: cológica y/o terapéutica adecuada según su enfermedad de
base (grado de evidencia III; recomendación C).
– I: posee estudios aleatorizados.
– II-1: posee estudios bien diseñados sin aleatorización. Valoración completa del dolor
– II-2: posee estudios de cohortes. Debemos valorar la intensidad del dolor según la Escala Vi-
– II-3: posee serie de pacientes descritos y resultados po- sual Analógica (EVA), su localización y, sobre todo, su dura-
sitivos en estudios no controlados. ción. Asimismo, determinaremos el tipo de dolor: nocicepti-
– III: posee casos clínicos, opiniones de expertos o de co- vo, neuropático, mixto... Describiremos los factores que
mités. pueden agravar o aliviarlo, y también si hay exacerbaciones.
En cuanto al abanico terapéutico, describiremos los trata-
La potencia de la recomendación debe interpretarse del mientos previos y también tendremos presente las posibles
siguiente modo: expectativas de otros tratamientos que puedan estar indica-
dos (grado de evidencia II-2; recomendación B).
A: firme recomendación; siempre indicada y aceptada.
B: recomendación cuya intervención pueda ser útil. Valoración de la funcionalidad
C: recomendación cuya intervención pueda ser considerada. Debemos valorar la funcionalidad del paciente, tanto en el
D: recomendación cuyo proceder no es útil. momento actual, como en el futuro inmediato o a largo plazo,
E: insuficiente evidencia para recomendar. en cuanto a la función cognitiva, el distrés emocional, la acti-
vidad laboral, las tareas de la casa, las aficiones personales, el
Tales recomendaciones se han agrupado en 17 apartados sueño y su calidad, la funcionalidad sexual y la movilidad del
referentes a diversos temas relacionados estrechamente con paciente (grado de evidencia II-2; recomendación B).
el uso de opioides en el paciente afectado de DCNO.
Valoración de las posibles
Historia clínica y exploración física contraindicaciones al uso de opioides
Deben identificarse las condiciones clínicas que puedan in- – Contraindicaciones absolutas: alergia, drogodependencia.
terferir con el uso de opioides. Si se cree oportuno, se deben – Contraindicaciones relativas: inestabilidad psiquiátrica
solicitar analíticas en sangre y orina para detectar la toma de y/o social; dudosa cumplimentación del tratamiento; enfer-

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medad respiratoria crónica (síndrome de apnea obstructiva El tratamiento debe iniciarse con la menor dosis posible,
del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (grado siempre en el contexto de cada paciente.
de evidencia I; recomendación C). Los comprimidos no deben partirse, ya que siempre hay
un riesgo de sobredosificar el fármaco.
Derivación de los pacientes Por último, el médico debe anticiparse al tratamiento de
Los pacientes con dolor complejo deben derivarse a un espe- los efectos adversos, entre los cuales los más frecuentes son
cialista del dolor. la constipación y las náuseas (grado de evidencia I; reco-
Los pacientes con dolor crónico de larga evolución con mendación A).
múltiples problemas relacionados con el dolor deben deri-
varse a un centro multidisciplinario, que cuente con una uni- Fase de ajuste de la dosis
dad del dolor. El objetivo es ir ajustando la dosis para conseguir la máxima
Los pacientes con historia de adicción o dependencia a eficacia con tolerables efectos adversos. Cuando se establece
tóxicos deben derivarse a una unidad de toxicomanías. Los la dosis efectiva, el paciente debe mantenerla durante un
pacientes con trastornos psiquiátricos deben derivarse a un tiempo. A continuación se aumentarán las dosis, según las
servicio de psiquiatría (grado de evidencia III; recomenda- necesidades, un 25-50% en cada control.
ción A). Es importante recordar que los pacientes suelen presentar
tolerancia a los efectos adversos.
Indicación del uso de opioides Por otro lado, si no se obtiene una buena efectividad, o los
En pacientes con dolor moderado-intenso, cuyos tratamien- efectos adversos se hacen intolerables, se considerará la ro-
tos previos tras una escalada racional hayan fracasado (grado tación de opioides.
de evidencia III; recomendación B). Finalmente, también debe prescribirse analgesia de resca-
te, parámetro que se considerará como un indicador de las
Obtención del consentimiento informado necesidades analgésicas del paciente (grado de evidencia I;
Éste es un tema controvertido, y su recomendación debe se- recomendación A).
guirse a conciencia (grado de evidencia II; recomendación
C): Fase de mantenimiento
Se deben ir manteniendo la dosis adecuada de opioide que
– El paciente debe ser informado de forma adecuada, ver- proporcione un buen alivio del dolor, mejore la funcionali-
balmente y/o por escrito; seguidamente, tiene que dar su dad del paciente y sea bien tolerada.
consentimiento para el tratamiento. El paciente tiene que ser revaluado cada 4-9 semanas por
– Al paciente se le deben definir sus responsabilidades an- el mismo equipo médico, que debe observar los posibles
te un tratamiento con opioides. Debe seguir estrictamente las cambios de comportamiento y revisar cuidadosamente las
dosis prescritas por el especialista. dosis, el alivio del dolor y la funcionalidad.
– Dicho especialista o su equipo deben ser siempre los Deben valorarse los rescates analgésicos, considerados
mismos que realicen las visitas y los controles del paciente. como indicadores de la calidad analgésica (grado de eviden-
– El paciente no debe mezclar con el tratamiento otras cia III; recomendación C).
drogas psicotropas o alcohol.
– El paciente no debe conducir ni manejar maquinaria en Registro en la historia clínica
los inicios del tratamiento. Los datos de la prescripción del fármaco deben estar bien
– Los pacientes deben mantener la medicación en un sitio documentados en la historia clínica: tipo de opioide, número
seguro y fuera del alcance de los menores. de pastillas o parche transdérmico por día, posibles efectos
– El paciente y sus familiares deben conocer los efectos secundarios y tratamiento de éstos si se precisara (grado de
adversos del fármaco, y en su caso, saber dónde acudir. evidencia III; recomendación C).

Fase de inicio del tratamiento Valoración en el seguimiento de los efectos


Cuando se inicia el tratamiento, el médico que prescribe el adversos
fármaco debe encontrar la medicación adecuada que ofrezca La identificación de los efectos adversos puede obligarnos a
la máxima calidad analgésica y terapéutica, con los menores cambiar el tratamiento.
efectos secundarios. Los opioides están indicados tanto en el Debe evaluarse la existencia de constipación, náuseas,
dolor nociceptivo como en el dolor neuropático. vómitos, cefalea, dispepsia, prurito, somnolencia, seda-
En el dolor intermitente iniciaremos los tratamientos con ción, boca seca, sudoración y disfunción sexual. La gran
opioides de acción corta. En cambio, en el dolor continuo, se mayoría de los efectos secundarios se autolimitan con la
deben utilizar opioides de larga duración. tolerancia.

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Si los efectos adversos producen en el paciente un gran haya sido aliviado en su totalidad; por tanto, se debe intentar
deterioro, nos plantearemos disminuir las dosis o realizar suministrar al paciente el mejor tratamiento para aliviar un
una rotación de opioides (grados de evidencia I y III; reco- dolor innecesario4.
mendación B). El DCNO es de origen multifactorial, y en muchas oca-
siones se mezclan fenómenos fisiológicos (incluidos los me-
Valoración del cumplimiento del plan canismos nociceptivos y neuropáticos) y psicológicos. Debi-
terapéutico do a esta naturaleza compleja, en la mayoría de pacientes
Al preguntar al paciente, y según sus explicaciones, debemos con DCNO los tratamientos deben ser diversos y multifacto-
observar si está tomando la medicación correctamente o si riales, y frecuentemente el éxito de éstos requiere una cuida-
está haciendo un mal uso o abusando del fármaco prescrito, dosa integración de diversas terapias, incluido el uso de
y evaluar a su vez extraños comportamientos, como la adic- opioides potentes5.
ción. Los opiodes en estos pacientes no deben ser fármacos de
Evaluaremos también si el paciente ha sido visitado en primera línea pero tampoco debe haber restricciones para su
otros servicios médicos o en un servicio de urgencias, por utilización si el médico lo considera oportuno6.
ejemplo. También interrogaremos al paciente y observare- No obstante, en la última década el uso de opioides poten-
mos si está siguiendo otros tratamientos prescritos por otros tes para el tratamiento del dolor a largo plazo en el DCNO
facultativos que puedan interferir con los opioides (grado de ha aumentado significativamente en varios países europeos,
evidencia III; recomendación I). y también se han creado ciertas inquietudes en esta pobla-
ción de pacientes7.
Valoración de la eficacia del tratamiento Los opioides son fármacos que actúan en el sistema ner-
Para valorar la eficacia del tratamiento, debemos valorar la vioso central, produciendo no sólo analgesia sino también un
intensidad del dolor, la funcionalidad y el grado de satisfac- considerable abanico de efectos indeseables, que potencial-
ción con el tratamiento (grado de evidencia II; recomenda- mente pueden interferir de forma significativa en la vida dia-
ción B). ria de los pacientes7,8. Por tanto, el tratamiento con opioides
tiene que estar indicado y prescribirse con precaución, siem-
Indicaciones para suprimir la medicación pre valorando el caso de cada paciente individualmente.
Antes de suprimir el tratamiento prescrito, debemos conside- En este sentido, las “guías para un uso apropiado y res-
rar las diferentes causas que podrían justificar su retirada, ponsable de los opioides” en los pacientes afectados de
como la falta de analgesia suficiente para justificar el trata- DCNO las han elaborado diversas sociedades científicas en
miento, o que la causa o el factor que provoca el dolor ya es- los países desarrollados. Pero la evidencia científica no
té resuelto. Otra indicación para suspender el tratamiento siempre está presente en estas GPC, por lo que es necesario
con opioides sería que el propio paciente prefiriera interrum- revisarlas y exponer las recomendaciones basadas en la ma-
pirlo, o que realmente los efectos adversos fuesen incontro- yor evidencia científica disponible para ayudar al clínico a
lables (grado de evidencia III; recomendación I). utilizarlas.
Por tanto, y considerando que aún hoy en día la “opiofo-
Modo de suprimir la medicación bia” está presente en ciertos ámbitos, consideramos el segui-
Debemos tener presente una serie de premisas (grado de evi- miento de estas recomendaciones de gran importancia y
dencia III; recomendación I): ayuda para el alivio del DCNO.
Asimismo, es importante el seguimiento de estas reco-
– Cuanto más tiempo lleve el paciente tomando opioides, mendaciones para los médicos que prescriben opioides po-
más lenta debe ser la supresión. tentes sin valorar correctamente al paciente, ya que su uso,
– El descenso recomendado es de un 20-50% de la dosis lejos de beneficiarles, puede crearles serios problemas9,10.
prescrita. En resumen, los médicos que tratan a pacientes con
– No deben partirse los comprimidos por el riesgo de so- DCNO de elevada intensidad, que consideren que se de-
bredosificación. ben prescribir estos fármacos, tendrían que seguir unas reco-
– Debemos proporcionar apoyo psicológico al paciente si mendaciones de correcto uso de opioides potentes con el fin
lo creemos oportuno. de administrarlos y utilizarlos de forma correcta y beneficio-
sa para el paciente.
A modo de conclusión, creemos importante realizar las si-
Discusión guientes reflexiones:
El dolor innecesario interfiere en múltiples aspectos de los
pacientes. En muchas ocasiones un correcto tratamiento pro- – El uso de opioides en el tratamiento del DCNO no ten-
porciona una calidad de vida adecuada, aunque el dolor no dría que ser tema de controversia.

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– La dependencia y la tolerancia es inevitable en todo pa- Recomendaciones para el uso de AINE


ciente, y va ligado al perfil farmacológico de estos medica- – No se deben asociar AINE con características semejantes.
mentos. – Es conveniente realizar protección gástrica en pacientes
– La preocupación referente a la dependencia y/o la adic- de riesgo y no de forma generalizada, puesto que en ocasio-
ción que pueden provocar estos fármacos no justifica que no nes es innecesario.
se utilicen con buen criterio para aliviar el dolor, ya que de- – Si el fármaco seleccionado no es lo suficientemente efi-
bido a ello el paciente podría estar infratratado. caz, es aconsejable cambiar a otro antes que pasar al siguien-
– El uso de opioides para el alivio del dolor crónico debe te escalón.
ser una práctica clínica legítima, y si el facultativo decide – Debemos usar este tratamiento durante un tiempo redu-
utilizarlos para el tratamiento del DCNO, este documento le cido y, si el alivio es insuficiente, pasar al segundo escalón.
puede servir como guía para un correcto uso, de utilidad tan-
to para los médicos que tratan a pacientes con DCNO como Segundo escalón: dolor moderado-intenso
para otros facultativos que pueden tomar parte en decisiones (EVA, 5-7)
legales sobre la utilización de opioides potentes en el curso Los fármacos empleados en este escalón son los opioides
de la práctica médica. débiles o menores. Los más utilizados son la codeína y el
tramadol.
Recomendaciones Recomendaciones para el uso de opioides débiles
El método analgésico farmacológico más lógico y útil para – El tramadol posee unas características de riesgo/beneficio
tratar el dolor crónico es el propuesto por la Organización que lo hacen muy aconsejable. Es un analgésico opioide dé-
Mundial de la Salud en 1990. Este método que trata de ade- bil con baja afinidad por los receptores mu, lo que le confie-
cuar la analgesia a cada paciente y condición de dolor, fue re pocos efectos secundarios propios de los opioides, con es-
desarrollado para los pacientes con cáncer, pero puede ex- casa o nula dependencia, muy importante también en el tra-
tenderse a los pacientes con dolor crónico no oncológico. tamiento del dolor crónico. Su otro efecto analgésico está
Una de sus características es la prescripción de fármacos bá- relacionado con la inhibición de la recaptación de las mo-
sicamente analgésicos, según su potencia, lo que permite el noaminas (serotonina y noradrenalina), posiblemente res-
uso más racional e individualizado de éstos, a la vez que ponsable de sus efectos secundarios más frecuentes. Las do-
obliga a un seguimiento más exhaustivo del paciente. No de- sis iniciales analgésicas serán de 150-200 mg, repartidas en
bemos olvidar que el tratamiento farmacológico es quizás el 6-8 h, sin sobrepasar nunca los 400 mg/24 h. Si el paciente
más cómodo, pero no está exento de efectos secundarios: si presenta efectos secundarios, sobre todo náuseas, se iniciará el
añadiendo una técnica mínimamente invasiva logramos dis- tratamiento con una dosis más reducida (12,5-25 mg/12-8 h) y
minuir o eliminar el tratamiento farmacológico durante un se aumentará semanalmente hasta alcanzar las dosis analgési-
tiempo prolongado, se considerará esta opción. La escalada cas toleradas.
la realizaremos en función del grado/tipo de dolor: en lo po- – La codeína es otro opiode débil que se puede utilizar en
sible, seguiremos la escalada propuesta para no enlentecer el este escalón, pero en ocasiones su efecto secundario más fre-
tratamiento del paciente. cuente, el estreñimiento, no nos permite alcanzar dosis anal-
gésicas precisas. Se iniciará el tratamiento con 60 mg/4-6 h
Primer escalón: dolor de intensidad leve- y se aumentará hasta 300-360 mg/día.
moderada (EVA < 5) – Otra opción de reciente aparición es la combinación en
En la puntuación de la escala EVA, 0 representa no dolor y un solo fármaco de dos principios activos, ya que al utilizar
10 el máximo dolor imaginable. Los analgésicos más utiliza- menores dosis de ambos se aprovecha el sinergismo entre
dos en este escalón son los antiinflamatorios no esteroideos ellos, con una menor incidencia de efectos secundarios: pa-
(AINE) o los analgésicos no opioides. racetamol-tramadol, paracetamol-codeína.
La indicación principal de estos fármacos es el tratamien-
to del dolor de intensidad leve o moderada. Debemos elegir Tercer escalón: dolor de intensidad elevada
el AINE en función del objetivo: (EVA > 7)
Los fármacos utilizados en este escalón son los opioides po-
– Analgésico: metamizol, ketorolaco, fosfosal, paraceta- tentes o mayores.
mol...
– Antiinflamatorio: naproxeno, indometacina, diclofena- Indicaciones de los opioides potentes
co, aceclofenaco, ibuprofeno, desketoprofeno... – Fracaso de tratamientos convencionales previos, o inefica-
– Con menor poder gastrolesivo: paracetamol, metamizol, cia del segundo escalón.
celecoxib, ibuprofeno, desketoprofeno, meloxicam... – Ausencia de adicciones.

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– Nivel sociocultural adecuado de los pacientes que le – Es muy importante pautar un rescate analgésico: morfi-
permita comprender que necesitan un seguimiento adecuado na de liberación rápida, oxicodona de liberación rápida o
y visitas frecuentes a nuestra consulta. fentanilo transmucoso.
– Dolor de etiología orgánica y no psicógena.
Utilización de coadyuvantes
Opioides potentes más utilizados En cualquier escalón de los descritos y en cualquier tipo de
– Morfina de liberación lenta o sostenida, administrada cada dolor, ya sea oncológico o no, podemos requerir la ayuda de
12-24 h, o de liberación rápida, administrada cada 4 h. fármacos coadyuvantes, entre los que podemos mencionar los
– Fentanilo transdérmico: parche transdérmico de fentani- siguientes: antidepresivos (amitriptilina o duloxetina), anticon-
lo con una duración media de 72 h. vulsivantes (gabapentina, pegabalina, topiramato, clonacepam
– Oxicodona: opioide semisintético más potente que la y carbamacepina), relajantes musculares (benzodiacepinas y
morfina, con afinidad por los receptores mu, delta y kappa. toxina botulínica), corticoides (dexametasona), bifosfonatos y
Posee una mayor biodisponibilidad que la morfina, lo cual, fármacos que intervienen en el metabolismo del calcio.
junto con la ausencia de metabolitos activos, le confieren
una perfil farmacocinético más predecible. Hay dos formas Bibliografía
de liberación: lenta (administración cada 4-6 h) y retardada 1. Breivick H. Opioids in chronic non-cancer pain, indications and contro-
versies. Eur J Pain. 2005;9:127-30.
(administración cada 12 h).
2. Bendtsen P, Hensing G, Ebeling C, Schedin A. What are the qualities of
– Buprenorfina transdérmica: parche de buprenorfina dilemmas experienced when prescribing opioids in general practice.
transdérmica con una duración media de 80 h. Pain. 1999;82:89-96.
3. The AGREE collaboration. Appraisal of guidelines Research & Evalua-
– Fentanilo transmucoso: dispositivo o bastoncillo de fen- tion (AGREE) instrument. Disponible en: www.agreecollaboration.org
tanilo, cuya absorción se produce a través de la mucosa oral. 4. Fishman SM. Recognizing pain management as a human right: a first
Presenta un efecto analgésico en 5 min, con una duración de step. Anesth Analg. 2007;105:8-9.
5. Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications
su efectividad de 2-4 h. Está indicado en el dolor de tipo in- for clinical management. Anesth Analg. 2004;99:510-20.
cidental o irruptivo. 6. Kuehn BN. Opioid prescriptions soar. Increase in legitimate use as well
as abuse. JAMA. 2007;297:249-51.
Recomendaciones para el uso de opioides potentes 7. Eriksen J, Sjogren P, Bruera E, Ekholm O, Rasmussen NK. Critical is-
sues on opioids in chronic non-cancer pain: an epidemiological study.
– Se deben iniciar los tratamientos con dosis mínimas (20-40 Pain. 2006;125:172-79.
mg/día de morfina oral o su equivalente). 8. Smith TJ, Coyne PJ, Staats P, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, et al. An
implanttable drug delivery system (IDDS) for refractory cancer pain
– Se debe aumentar muy lentamente y observar el benefi- provides sustained pain control, less drug-related toxicity, and possibly
better survival compared with comprehensive medical management
cio del fármaco > 50% de la dosis inicial. No deben hacerse (CMM). Ann Oncol. 2005;16:825-33.
escaladas rápidas. 9. Ballantyne JC, LaForge KS. Opioid dependence and addiction during
– Se deben observar los efectos secundarios y valorar su opioid treatment of chronic pain. Pain. 2007;129:235-55.
gravedad e importancia para iniciar el tratamiento de éstos si 10. Edlumd MJ, Steffick D, Hudson T, Harris KM, Sullivan M. Risk factors
for clinically recognized opioid abuse and dependence among veterans
procede. using opioids for chronic non-cancer pain. Pain. 2007;129:355-62.

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