PROTOCOLO TRASPLANTE CARDIACO

INSTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR INCOR

I. INTRODUCCION

El trasplante cardiaco es una terapéutica bien establecida para el tratamiento de la

insuficiencia cardiaca terminal. Su complejidad obliga al funcionamiento de una cadena
asistencial, donde el resultado final viene dado por la efectividad de la respuesta en cada una
de sus fases y por el alcanzado en su eslabón más débil. Por este motivo el éxito de un
programa de trasplante no depende únicamente del apoyo institucional o de los aspectos
técnicos, sino esencialmente de la actividad de cada profesional implicado, de forma que las
tareas se realicen no sólo correctamente, sino también en su momento preciso. Por ello los
programas de trasplantes son un paradigma del trabajo multidisciplinario, basado en una clara
visión de conjunto y en una sólida orientación hacia el trabajo en equipo.

II. DEFINICION. CODIGO CIE10

Extracción quirúrgica del corazón de un donante y transferencia a un receptor. El

procedimiento generalmente conlleva la extracción del corazón de un individuo sano que
puede haber muerto en un accidente o por cualquier otro motivo no relacionado con una
cardiopatía y su empleo en la sustitución del corazón gravemente enfermo de otra persona.

CODIGO CIE 10: Z94.1

III. NIVEL DE ATENCION

Unidad de Falla Cardiaca y Trasplante Cardiaco – Instituto Nacional Cardiovascular INCOR -

Essalud

IV. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE

La indicación de transplante cardíaco (TC) es la presencia de una cardiopatía grave en estado

terminal, sin otra opción terapéutica posible y sin contraindicaciones para el mismo.
La limitada disponibilidad de donantes hace que los criterios de selección de pacientes para TC
tenga como objetivo primordial identificar a aquellos pacientes con la mayor necesidad de
transplante y que además tengan el máximo beneficio con la realización del mismo

1. INDICACIONES ABSOLUTAS

- Compromiso hemodinámico debido a insuficiencia cardiaca

- Shock cardiogénico refractario
- Dependencia demostrada de soporte inotrópico intravenoso para mantener la perfusión
adecuada de los órganos
- Clase funcional IV de la NYHA.
- Hospitalizaciones recurrentes por ICC.
- VO2max < 10 mL/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaeróbico
- Isquemia miocárdica severa con limitación de la actividad rutinaria y no susceptible de
revascularización.
- Arritmias ventriculares sintomáticas recurrentes refractarias a todas las modalidades
terapéuticas
- Insuficiencia cardiaca por enfermedad vascular del injerto en pacientes seleccionados

Clase I Nivel de Evidencia C

2. INDICACIONES RELATIVAS

- VO2max entre 11 y 14 mL/kg/min (ó 55% del previsto) y limitación importante de la actividad

funcional
- Clase funcional III de la NYHA.
- Isquemia inestable y recurrente no susceptible de otra intervención
- Inestabilidad recurrente del equilibrio hídrico/función renal no debida a incumplimiento del
régimen terapéutico

3. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA TRASPLANTE CARDÍACO

• Enfermedades sistémicas concomitantes con mal pronóstico

• Neoplasias malignas con posibilidades de recidiva
• Diabetes mellitus con afectación orgánica (retinopatía, nefropatía o neuropatía)
• Enfermedad aterosclerótica severa cerebral o vascular periférica
• Hipertensión arterial pulmonar severa e irreversible (PAS > 50, GTP > 15, RVP > 6)
• Enfermedad pulmonar severa (FEV1<40%, CVF<50%)
• Enfermedad hepática o renal importante
• Enfermedad ulcerosa y diverticular activas
• Muy alto riesgo de falta de cumplimiento terapéutico por motivos psiquiátricos,
psicosociales o de abuso de drogas
 Inestabilidad socioeconómica y laboral importantes de acuerdo con la evaluación de la
Asistenta Social.
 Situación familiar inestable o precaria que no garantice un soporte permanente necesario
para manejo de inmunosupresión y seguimiento ambulatorio.
• Edad biológica avanzada con una expectativa de vida inferior a 5 años con independencia de
su patología cardiaca

Clase I Nivel de Evidencia C

4. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA TRASPLANTE CARDÍACO

 Edad mayor de 65 años

 Obesidad (IMC>30, peso > 140% del peso ideal)
 Diabetes Mellitus Insulinodependiente
 Osteoporosis
 Infección sistémica activa
 Enfermedad aterosclerótica ligera-moderada
 Hábitos tóxicos
 Infección VHC, VIH
 Insuficiencia renal con Depruración creatinina < 30 ml/min
 Cirrosis Hepática
 Embolia pulmonar menor de 3 semanas

V. DEL DONANTE DE CORAZON

A. CARACTERISTICAS CLINICAS

En primer lugar es muy importante conocer la historia clínica detallada del donante, dirigida a
descartar patología cardiológica:

o Antecedentes personales (sobre todo patología cardiovascular)

o Causa de muerte encefálica.
o Factores de riesgo cardiovascular: edad, sexo, tabaquismo (cuantificar), hipertensión arterial,
hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
o Hábitos tóxicos: consumo de alcohol u otros tóxicos.
o Parámetros hemodinámicos y metabólicos relevantes desde el punto de vista de la futura
validez del corazón.
o Existencia de parada cardiorrespiratoria (duración y necesidad de RCP avanzada).

Una vez descartadas las causas de exclusión por la presencia de cardiopatía de base o alto
riesgo de la misma, el siguiente paso será la evaluación del corazón mediante parámetros
analíticos y de imagen que valorarán la estructura y función miocárdica.

Criterios de donante óptimo:

- Edad menor de 40 años.

- Sin antecedentes de paro cardíaco
- Serología negativa para VIH y hepatitis B.
- Sin infección activa o neoplasia con posibilidad de metástasis.
- Sin enfermedad cardíaca o traumatismo cardíaco.
- Muy baja probabilidad de enfermedad coronaria.
- Función ventricular normal después de normalizar el volumen intravascular
- Dopamina y/o Dobutamina < 20 µg/kg/ min.
- Compatibilidad ABO con el receptor.
- Masa corporal del donante dentro del 25-30% superior o inferior al receptor.
- Si el panel de anticuerpos antilinfocitarios es positivo (> 20%) realizar prueba cruzada
donante-receptor («cross match»).
- Tiempo de isquemia del injerto menor de 4-5 h (valorar extracción a distancia). Se considera
isquemia óptima la de menos de 180 minutos.

Antecedentes de neoplasias malignas,

Dichos antecedentes contraindican formalmente la donación excepto:

1. Cánceres cutáneos no metastatizantes como los basocelulares.
2. Carcinoma «in situ» de cérvix.
3. Tumores primarios del sistema nervioso central (SNC).
Los siguientes tumores del sistema nervioso central excluyen la donación:

1. Meduloblastomas.
2. Astrocitomas anaplásicos.
3. Glioblastomas multiformes.
4. Ependimomas malignos.
5. Carcinomas del plexo coroideo.
6. Pinealoblastomas.
7. Meningiomas anaplásicos y malignos.
8. Sarcomas.
9. Hemangiopericitomas.
10. Hemangioblastomas incluidos en la facomatosis
de Von Hippel-Lindau.
11. Tumores germinales intracraneales.
12. Cordomas.
13. Linfomas primarios.

Se pueden considerar donantes potenciales los siguientes tumores del SNC:

1. Astrocitoma pilocítico.
2. Astrocitomas de bajo grado (grado II).
3. Oligodendrogliomas de bajo grado.
4. Ependimomas.
5. Papilomas del plexo coroideo.
6. Pineocitomas.
7. Craneofaringiomas.
8. Meningiomas benignos.
9. Teratomas maduros.

Deben tenerse en cuenta dos situaciones:

1. En pacientes críticos utilizar un corazón pequeño reduce la supervivencia.

2. En pacientes con cifras de hipertensión pulmonar (HTP) altas procurar utilizar corazones
concordantes o superiores en tamaño.

B. EVALUACION DEL DONANTE

Extracción de antígenos.
Grupo sanguíneo.
El factor Rh no tiene valor para elegir receptor.

Analítica de rutina.

Estudio hematológico: hematócrito, hemoglobina, VCM, plaquetas y leucocitos con fórmula.

Estudio de coagulación: tiempo de protrombina, y fibrinógeno. Es necesario descartar la
presencia de coagulación intravascular diseminada (CID) o coagulopatías de consumo que
pueden ocurrir en el marco de un traumatismo craneoencefálico
(TCE).
El análisis seriado de las enzimas cardiacas aportará un dato más al estudio cardiológico, pero
su valoración debe encuadrarse en el contexto clínico del donante. Un valor alterado de las
mismas no contraindica “per se” la donación cardiaca (si bien es cierto que el pico de estas
enzimas es tardío y su evolución orientará hacia la existencia o no de daño estructural). Las
determinaciones utilizadas son:
• Troponina
• CPK con CK-MB.

Estudios serológicos

En todas las determinaciones serológicas habrá que valorar la posibilidad de encontrarnos en

un período ventana y la influencia de la hemodilución en aquellos pacientes que han
evolucionado a muerte encefálica, han sufrido pérdidas hemáticas importantes y han sido
politransfundidos en horas previas a las determinaciones. En el primer caso se valora la
historia clínica y epidemiológica; en el segundo caso habría que intentar tomar la muestra
previa a la politransfusión.

VIH

Se determinarán anticuerpos específicos frente a VIH-1 y VIH-2. Su positividad excluye la

donación

Virus Hepatitis B

Se determina el antígeno de superficie (HbsAg). Su positividad excluye la donación. Los

pacientes portadores de anticuerpo anti-core (+) pueden ser transmisores de hepatitis aunque
tengan HbsAg negativo.

Virus Hepatitis C

La presencia de anticuerpos tiene una prevalencia del 2-3%. Su presencia excluye la donación.

Treponema pallidum

Se determinan el VDRL o la reagina rápida en plasma (RPR). Su positividad no descarta la

donación, siempre que el donante no presente evidencia de lúes terciaria. Si las
determinaciones son positivas es necesario el tratamiento con penicilina en el receptor y
además nos pondrá en alerta sobre las conductas sexuales del donante.

Otros estudios serológicos

De forma rutinaria, aunque la información puede demorarse 24-48 h, se determinará la

presencia de IgG a citomegalovirus y Toxoplasma. La información es útil para la toma de
medidas profilácticas en el receptor. En receptores seronegativos al virus de Epstein-Barr es
útil la determinación de IgG en el donante (95% de seropositividad)

Electrocardiograma EKG

Pondrá de manifiesto alteraciones indicativas de isquemia, HTA o el grado de repercusión de

una posible patología cardíaca preexistente diagnosticada o no previamente. El cadáver
latente, por la situación de muerte encefálica y el síndrome hormonal acompañante,
especialmente elevación de catecolaminas endógenas y exógenas, puede presentar anomalías
ECG que no traducen daño miocárdico o coronario. Dichos cambios se traducen en QT largo,
cambios en el segmento ST y onda T, T negativas profundas y onda J en la parte Terminal del
complejo QRS (este último signo relacionado con la hipotermia del donante).

Radiografía de tórax

Evalúa el estado del parénquima pulmonar. Objetivará la presencia de neumonía por

aspiración en los pacientes ventilados mecánicamente, el edema pulmonar neurogénico o
cardiogénico, el hemotórax, neumotórax y el traumatismo torácico asociado en ocasiones a la
causa origen de la lesión encefálica.

Ecocardiograma Doppler Color

Nos informará de la contractilidad cardíaca mediante los parámetros de fracción de eyección

(FE). En muertes cerebrales encontraremos movimiento paradójico del septo y alteraciones de
la motilidad regional en relación con catecolaminas endógenas y exógenas. Orientará en
ocasiones el diagnóstico de enfermedades embólicas causantes de infartos cerebrales como la
endocarditis, mixomas, alteraciones valvulares o comunicaciones auriculares y ventriculares.

Condiciones en las que debe realizarse un ecocardiograma en el potencial donante cardiaco:

o Muerte encefálica diagnosticada al menos una hora previa a su realización (lo ideal sería
diferir la realización del mismo el máximo tiempo posible).
o Situación metabólica corregida (alteraciones electrolíticas y de equilibrio ácido-base).
o El ecocardiograma se realizará preferentemente sin adrenalina ni dobutamina para evitar un
mayor sesgo en la valoración de la función sistólica. Es preferible que la realización de esta
prueba sea llevada a cabo por personal con experiencia.
o Dosis de Noradrenalina (evitando otras drogas inotrópicas en la medida de lo posible)
suficiente para mantener PAM entre 70-90 mmHg
o Presión venosa central entre 3-8 mmHg (si el donante es Cardiaco y pulmonar. Si existe
alguna contraindicación para la donación pulmonar, podrán utilizarse PVC algo más elevadas
(3-10 mmHg).

Despistaje de enfermedad coronaria en el donante

La enfermedad aterosclerótica está presente en algún grado en el 50% de los donantes
mayores de 40 años.
Si se realiza ecografía intracoronaria inmediatamente tras el trasplante cardiaco, el 36% de los
corazones implantados presentan lesiones trasmitidas por el donante. Estas lesiones pueden
ser responsables de complicaciones agudas durante el periodo perioperatorio (infarto de
miocardio) o cursando de forma silente progresar. La progresión de estas lesiones se produce
en el 50% de los receptores y lo hacen durante el primer año de seguimiento, pero raramente
son responsables de eventos clínicos isquémicos.
Por todo ello, en donantes varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 50 años (sobre
todo si en el donante existían factores de riesgo cardiovascular), sería deseable obtener una
prueba de imagen que descartara enfermedad coronaria (Siempre que la logística hospitalaria
y la situación hemodinámica del donante lo permitan). Clásicamente se ha propuesto la
coronariografía convencional, pero salvo raras excepciones ha sido irrealizable por problemas
logísticos y por la propia situación crítica del donante potencial. En el momento actual, el TAC
multicorte se está posicionando como prueba eficaz para descartar aterosclerosis coronaria en
la población general. Su utilidad en el estudio del potencial donante cardiaco con factores de
riesgo cardiovascular está por determinar.
PROCESO DE VALORACIÓN CARDIOLÓGICA:
Valoradas la historia clínica y las exploraciones complementarias disponibles, la viabilidad del
corazón será realizada a partir del ecocardiograma.
Realizado el ecocardiograma en las condiciones descritas previamente, se darán las siguientes
situaciones:
• Presencia de anomalías estructurales cardiacas que invalidan la donación cardiaca:
miocardiopatía, valvulopatía estructural o defectos congénitos significativos.
• Ausencia de anomalías estructurales. En ese caso, valoramos como dato final la función
sistólica de ambos ventrículos (esencialmente del izquierdo) y obtendremos:
o FE ≥ 50% en presencia de un corazón no dilatado ni hipertrófico: El corazón será válido para
trasplante.
o FE 40-50% en ausencia de dilatación o cualquier otra anomalía estructural, (habiéndose
cumplido las condiciones para la realización del ecocardiograma) y descartando una elevación
significativa de los niveles de Troponina.
Se recomienda repetir el ecocardiograma en 2-4 horas (siempre bajo las condiciones de
estabilidad descritas).Si tras este periodo el miocardio ha recuperado una FE ≥ 50%, el corazón
será válido para trasplante.
o FE < 40% en ausencia de dilatación o cualquier otra anomalía estructural. Los sujetos con una
fracción de eyección inicial < 40% podrían ser considerados como donantes de forma
excepcional. Esto exigiría un mantenimiento hemodinámico muy estricto y una evaluación
ecocardiográfica seriada.
Este mantenimiento prolongado solo se recomienda en sujetos jóvenes, sin daño estructural
documentado por troponina y siempre que no ponga en peligro la viabilidad del resto de los
órganos.
La Hipertrofia ventricular izquierda leve (<13mm) no contraindica el trasplante (máxime si la
isquemia es de menos del 160 minutos, sin HTA y sin criterios en el EKG). Anomalías valvulares
leves o pequeños defectos interauriculares tipo osteum secundum no son criterios de
exclusión.
 C. DE LA TECNICA DE ABLACION

El equipo de exéresis debe estar cuando el donante llegue a sala de operaciones.

A. Si se va realizar extracción múltiple de órganos , los equipos de exéresis deberán coordinar

los procedimientos a fin de obtener una eficiente procura con el mínimo de tiempo de
isquemia. Se sugiere extracción en bloqueo corazón-pulmón.

B. Procedimiento quirúrgico :

1. Esternotomía mediana.
2. Apertura del pericardio en T invertida.
3. Examen directo del corazón, para descartar contusiones, enfermedad coronaria, u otra
anomalía. Informar al equipo de implante de los hallazgos y proceder a la cardiectomía si
así fuese indicado.
4. Liberar la aorta ascendente circunferencialmente, usando electrocauterio y calzarla con
cinta umbilical.
5. Liberar cicunferencialmente la arteria pulmonar hasta su bifucación y luego se calza con
cinta umbilical.
6. Disecar la vena cava superior ( VCS ) liberándola circunferencialmente hasta la vena ácigos.
Calzar la vena cava superiormente e inferiormente.
7. Liberar la vena cava inferior (VCI) circunferencialmente de la reflexión pericárdica.
8. Administrar heparina a razón de 3.5 gr./ kg por la VCS. Esperar por 2 minutos.
9. Purgar la línea de cardioplejía y conectarla a la aguja en la aorta ascendente.
10.Retirar la línea de presión venosa central.
11.Ligar en el extremo proximal y distal de la VCS, resultando en una caida de 5 a 15 torr en la
presión arterial media. Sección de la VCS entre las ligaduras.
12.Clampar lo más distal en la VCI.
13.Dejar batir el corazón 5 ó 6 veces, y luego empezar la cardioplejía sanguínea previamente
pinzando la aorta ascendente por debajo del tronco imnominado.
14.Inmediatamente seccionar totalmente las venas pulmonares inferiores (izquierda y
derecha) y la VCI por encima del clamp. No seccionar la VCI antes de las venas pulmonares
porque la sangre dificulta la visión.
15.Tener cuidado de que el ventrículo izquierdo no se distienda y que la pared de la aorta esté
bien distendida.
16.Colocar suero helado (4°C) en el saco pericárdico mientras esté pasando la cardiolejía.
17.Terminada la cardiolejía , aspirar el suero helado y sangre y proceder a seccionar la aorta
por debajo del clamp aórtico, y de la arteria pulmonar a nivel de su bifurcación.
Inmediatamente levantar la punta del corazón y terminar de seccionar las venas
pulmonares superior izquierda y superior derecha a nivel de sus reflexiones pericárdicas.
18. El corazón donante así extraido es sumergido en una solución salina helada y colocado
en un contenedor para su transporte a la sala del receptor.
 VI. DEL RECEPTOR

A. ESCALAS DE SEVERIDAD A USAR

Severidad de Insuficiencia Cardiaca:

Adicional a las Indicaciones Formales, aplicar Clasificación INTERMACS en:

1. Todo paciente con FE < 0.3

2. Todo paciente con Falla Cardiaca Avanzada que haya requerido Inotrópicos durante
hospitalización.

Clasificación

Perfiles Definicion Descripcion

INTERMACS 1 Crash and burn Inestabilidad hemodinámica pese a dosis crecientes de
catecolaminas y/o soporte circulatorio mecánico con
hipoperfusión crítica de órganos diana (shock
cardiogénico crítico)
INTERMACS 2 Sliding on inotropes Soporte inotrópico intravenoso con cifras aceptables
de presión arterial y deterioro rápido de la función
renal, el estado nutricional o los signos de congestión
INTERMACS 3 Dependent stability Estabilidad hemodinámica con dosis bajas o
intermedias de inotrópicos e imposibilidad para su
retirada por hipotensión, empeoramiento sintomático
o insuficiencia renal progresiva
INTERMACS 4 Frequent flyer Es posible retirar transitoriamente el tratamiento
inotrópico, pero el paciente presenta recaídas
sintomáticas frecuentes, habitualmente con
sobrecarga hídrica
INTERMACS 5 Housebond Limitación absoluta de la actividad física, con
estabilidad en reposo, aunque habitualmente con
retención hídrica moderada y un cierto grado de
disfunción renal
INTERMACS 6 Walking wounded Menor limitación de la actividad física y ausencia de
congestión en reposo. Fatiga fácil con actividad ligera
INTERMACS 7 Placeholder Paciente en clase funcional NYHA II-III sin balance
hídrico inestable actual ni reciente

Trasplante Urgente:

Adicionalmente a la definición de casos a este nivel de Urgencia, se incluirán los pacientes con
Falla Cardiaca Avanzada según el perfil que a continuación se detalla.

INTERMACS 1 : Requerirá idealmente Soporte Mecánico Circulatorio para

estabilización temporal previa a inclusión en lista de espera a Trasplante (el soporte
mecánico se requerirá en horas)
INTERMACS 2 : Requerirá idealmente Soporte Mecánico Circulatorio para
estabilización temporal previa a Trasplante (el soporte mecánico se requerirá en horas a < 5
días)

INTERMACS 3 : Idealmente, requerirá Soporte Mecánico Circulatorio si: el tiempo de

espera en Lista es > 30 días y/o existen situaciones especiales (Hipersensibilizacion HLA,
Hipertension Pulmonar Reactiva, Grupo Sanguíneo infrecuente). El soporte se requerirá en
días.

INTERMACS 4 : Requerirá vigilancia muy cercana a fin de no incluirlo como INTERMACS

3. Si no, la probabilidad de ingreso a Lista de espera se estratificará según el score de Seattle
(Riesgo Muerte a 1 año > 25%) o si tiene > 1 re-hospitalización post estabilización.

Trasplante Electivo:

INTERMACS 5-6 : La probabilidad de ingreso a Lista de espera se estratificará según el

score de Seattle (Riesgo Muerte a 1 año > 25%) o si tiene > 1 re-hospitalización post
estabilización.

No trasplante

INTERMACS 7 : No será incluido en lista de espera.

La insuficiencia cardiaca puede desembocar en disfunción multiorgánica,que disminuye

drásticamente el pronóstico de estos pacientes, aun a pesar de que el TC tenga éxito. Por ello,
la prevención y manejo de dicha disfunción son parte del tratamiento de estos pacientes.

Es razonable asumir que los pacientes con fracaso multiorgánico (definido como 2 o más
órganos afectados simultáneamente además del cardiovascular con deterioro progresivo a
pesar de tratamiento intensivo de soporte) no se benefician del TC.

B. ESTUDIOS PRE TRASPLANTE PARA INGRESAR A LISTA DE ESPERA

La evaluación del paciente tiene como objetivos básicos:

1.- Confirmar la gravedad de la cardiopatía.

2.- Descartar otras terapéuticas posibles como pueden ser:

a) revascularización de isquemia significativa reversible
b) reemplazo valvular de valvulopatía aórtica crítica
c) reemplazo valvular o reparación de regurgitación mitral severa.

3.- Verificar la ausencia de contraindicaciones.

4.- Estimar el pronóstico a corto plazo, que ayude a decidir en qué momento el paciente debe
ser incluido en lista de espera para TC.
Estudios a efectuar en el candidato a trasplante cardiaco (Anexo 1)

1.- Pruebas Cardiológicas básicas:

- Historia Clínica y exploración física

Exámen físico completo. Peso, talla, medidas torácicas
- Electrocardiograma.
- Radiografía de Tórax Posteroanterior.
- Test de caminata de 6 minutos
- Ecocardiograma Doppler transtorácico y transesofágico (opcional)
- Cateterismo Cardiaco Derecho e izquierdo y Coronariografía.
- Si la Presión sistólica de la pulmonar es mayor de 50 mm de Hg, las resistencias vasculares
pulmonares mayores a 3 Unidades Wood o si tiene gradiente traspulmonar mayor a 15
mmHg, se hará un Test farmacológico para valorar la disminución de los parámetros
mencionados anteriormente.
Si el Test de Reversibilidad es negativo, se considera una contraindicación absoluta.
- Prueba de esfuerzo con Consumo Miocárdico de Oxígeno máximo.

2.- Pruebas Pulmonares:

- Pruebas Funcionales Respiratorias.

- Gasometría .
- Tomografía Axial Computarizada de tórax (Opcional, según recomendación neumología).

3.- Pruebas Vasculares:

- Doppler carotídeo.
- Doppler de arterias de miembros inferiores.

4.- Estomatología:

- Exploración dental y tratamiento si procede.

5.- Aparato digestivo

- Ecografía abdominal
- Endoscopía de tubo digestivo alto (según recomendación de gastroenterología)
- Colonoscopía (si procede)
- Coproparasitoscópico seriado. (3 muestras)

7.- Serologías
- Citomegalovirus, Epstein Barr, Virus de Varicela Zoster, panel viral de hepatitis, VIH, VDRL
(Sífilis), Toxoplasma Gondii, serología para enfermedad de Chagas.
- Se Mantendrá al paciente al día del calendario de vacunación, administrándoseles las vacunas
de la Hepatitis B, Neumocócica (cada 5 años), toxoide tetánico- difteria (cada 10 años) y
Haemophilus Influenza. (Previa serología negativa). La vacunación deberá hacerse mínimo
unos 15 días antes al trasplante.
- Efectuar Prueba PPD y radiografía de tórax.

8.- Pruebas Biológicas:

- Hemograma completo y Grupo sanguíneo.
- Perfil de coagulación
- Pruebas de función hepática y renal con depuración de creatinina.
- Proteinuria de 24 hrs.
- Glucemia y hemoglobina glucosilada.
- Electrolitos: Na, K, Cl, Ca, P, Mg, acido úrico.
- CPK y CPK MB.
- Albúmina y proteínas.
- Anticuerpos y estudio inmunológico.
- Cultivo faríngeo, nasal, ótico, urinario, fecal, vaginal, hemocultivo.

9.- Hormonal:

- Hormonas tiroideas: T3, T4, TSH

- Peptido natriurético auricular

10.- Oftalmológicos:

- Exámen Oftalmológico (En caso de paciente con HTA y/o Diabetes Mellitus).

11.- Ginecológicos y urológicos:

Para descartar Neoplasias se solicitará:

- Mamografía
- Exploración ginecológica en las mujeres.
- Exploración urológica
- Antígeno prostático específico.
- Citologías. (opcional).

12.- Marcadores Tumorales:

CEA, CA 19-9, CA-125

13.- Transfusiones y tipajes:

Averiguar si se han hecho transfusiones previas y cuando.

- Grupo sanguíneo A, B, AB, O.

- Tiraje tisular -fenotipo HLA- (antígeno de histocompatibilidad).
- Anticuerpos anti-HLA clase I y clase II.

14.- Estudio nutricional:

- Albúmina
- Transferrina
- Pliegue de tríceps.

15.- Estudio psicológico:

Se valorará los siguientes parámetros:

- Datos sociodemográficos.
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes personales.
- Datos relacionados con la cardiopatía.
- Evaluación psiquiátrica y de funcionamiento psicosocial.
- Valoración psiquiátrica y de funcionamiento psicosocial de la indicación del transplante.

17.- Estudio Social (Servicio Social).

Realiza el estudio y evaluación socio económico del paciente y entorno familiar, interviniendo
en los aspectos que requieran modificación, cambio y/o apoyo social.

Considera el seguimiento del caso durante durante la permanencia del paciente en el CAS,
asistiéndolo en información, orientación y consejería social a fin de resolver los problemas
socio laborales que distraen la normal recuperación esperada.

18.- Histocompatibilidad.

Buscar anticuerpos Anti-HLA (PAR- Panel de anticuerpos reactivos). en un tubo 4ml del
receptor sin anticoagulante.
- Cada 2 meses y después de cada transfusión, a los 15 y 30 días, buscar anticuerpos Anti-
HLA (PAR).

En enfermos con PRA mayor de 10% con enfermedades autoinmunes concomitantes (lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoide) solicitar determinación de la sensibilidad de los
anticuerpos al tratamiento con DIT. En caso de sensibilidad solicitar autoanticuerpos
linfocitarios.

El estudio pretransplante incluye la evaluación del estado inmunológico del paciente.

Habitualmente se evalúa la presencia o ausencia de anticuerpos para antígenos HLA
preexistentes. Se cree que estos anticuerpos se han producido en respuesta a una exposición
previa a células extrañas por transfusión o contacto transplacentario. Para esta evaluación se
utiliza el test de PAR (panel de anticuerpos reactivos); en este test el suero del paciente
candidato a trasplante es incubado con un panel de linfocitos con diversos HLA representativos
de la población. Un alto porcentaje de reactividad en este test predice una alta probabilidad de
rechazo y de muerte postransplante. Pacientes con un alto PAR requieren una prueba cruzada
negativa entre el suero y linfocitos del potencial donante previo al transplante. Un PAR muy
alto puede dificultar la posibilidad de transplante.

VII. DEL TRASPLANTE

A. FASE PRETRASPLANTE: MANEJO MEDICO

SEGUIMIENTO CLINICO DEL PACIENTE ANTES DEL TRASPLANTE CARDIACO.

El paciente en lista de espera continúa con el manejo y seguimiento clínico por su cardiólogo
y por el grupo de trasplante.

Indicaciones Preoperatorias.
 1. Paciente acude al Servicio de Emergencia.
2. Firma de Consentimiento Informado (Actualizar)
3. Pesar y Tallar
4. Baño con yodopolividona en solución o espuma.
5. Suspensión de anticoagulantes.

En caso de pacientes anticoagulados:

A. Concentrado del Complejo del Factor IX (por el moemento se encuentra con el
nombre comercial de Octaplex), se administrará según el resultado del INR

INR Dosis ml/kg de peso

2.0 – 2.5 0.9 – 1.3
2.5 – 3.0 1.3 – 1.6
3.0 – 3.5 1.6 – 1.9
> 3.5 1.9 – 2.0*

 No exceder 3000 UI (120 ml)

 Presentación: frasco polvo 500 UI, con 20 ml disolvente
 Disolver octaplex, administrar a una velocidad de 1 ml/min po 2 minutos,
luego a 2-3 ml/min. Suspender en caso de reacción anafiláctica
 Control de INR a los 15 min de terminada la infusión
B. Vitamina K: 10 mg ev lento y diluido

6. Exámenes de laboratorio preoperatorios de rutina, aún y cuando tenga recientes:

 Hemograma completo, Glucosa, Urea, creatinina, electrolitos séricos, pruebas
de función hepática completas, TP, TPT, Exámen General de orina,
Hemocultivo, Rx de tórax y EKG, pruebas cruzadas para Banco de sangre.

7. En cuanto a las solicitudes a Banco de Sangre

Los pacientes para trasplante requieren especial cuidado en el manejo de productos
sanguíneos.
Se usarán productos CMV negativos en caso de serología negativa para CMV del
receptor.
Se ordenarán los siguientes productos sanguíneos:
- Paquetes de globulos rojos 05 unidades
- Concentrado de plaquetas 06 unidades
- Plasma fresco congelado 06 unidades
- Crioprecipitado 06 unidades

Todos los productos sanguíneos deben ser filtrados a través de un filtro de leucoporo
para depletar leucocitos.

C. DEL IMPLANTE: MANEJO QUIRURGICO

Trasplante Cardiaco Ortotópico, el cual puede desarrollarse por cualquiera de las siguientes
técnicas:

- Técnica BiAtrial
 - Técnica BiCaval (sugerida)

PROTOCOLO QUIRURGICO DEL RECEPTOR

A. Asegurarse de que el corazón del donante se encuentre en la sala de operaciones antes de

realizar la cardiectomía.

B. Procedimiento quirúrgico :

1. Perfusión lista con las líneas recirculadas, con protocolo de aprotinina.

2. Anestesia general intubada . Colocación de Swanz- Ganz para medición de presión en cuña.
3. Esternotomía mediana.
4. Exposición cardiaca con apertura en T invertida del pericardio.
5. Liberar circunferencialmente la VCS, VCI, aorta y arteria pulmonar; calzar ambas venas con
cintas umbilicales.
6. Colocar suturas en “bolsa de tabaco” en la aorta distal, en VCS y adyacente a VCI.
7. Heparinización con dosis por atrio derecho de 3.5 gr / kg.
8. Canulación aórtica.
9. Canulación de ambas cavas.
10.Comienzo de la circulación extracorporea y suspender la ventilación pulmonar.
11.Enfriamiento a 30 °C.
12.Ajustar las cintas de ambas cavas.
13.Pinzamiento de la aorta ascendente.
14.Sección de la aorta y arteria pulmonar por encima de las válvulas sigmoideas.(Figura 3).
15.Seccionar el corazón desde la base del apéndice auricular derecha y a nivel de la unión
atrioventricular, posterior al seno coronario, dejando la mayor cantidad de septum
interatrial al seccionar lo más posterior al anillo tricuspídeo y mitral. Vigilar por la presencia
de coágulos en las ramas de la arteria pulmonar y por trombos murales en los ventrículos
nativos.( Figura 4).
16.Aspirar la sangre de las venas pulmonares hasta que la anastomosis atrial izquierda esté
completada.
17.Colocar un reparo con sutura de polipropilene 3 / 0 ó 4 / 0 con aguja MR 40 en el extremo
superior y lateral del remanente del atrio izquierdo( base de la orejuela izquierda).
18.Preparar el corazón donante. Separar la aorta de la arteria pulmonar hasta 1 cm del origen
de la arteria coronaria izquierda y cauterizar el tejido adventicial. Separar la arteria
pulmonar derecha de la VCS usando electrocauterio. Se refuerza la sutura del extremo
ligado de la VCS con una sutura transfixiante no reabsorbible de 3/0, evitando el nodo SA. El
atrio derecho es modelado para la anastomosis , se apertura desde cara lateral inferior de
la VCI hacia la base del apéndice atrial derecho. La incisión se extenderá anteriormente
para evitar el nodo sinoauricular. Si es necesario se ampliará fácilmente durante la
anastomosis. Simultáneamente se modela el atrio izquierdo, abriendo las cuatro venas
pulmonares. La pared atrial es así modelada recortando los bordes irregulares. Es
importante observar la presencia de un foramen oval tanto en el donante como en el
receptor, ya que podría haber hipoxemia importante en el postoperatorio inmediato si las
presiones de derechas estuviesen elevadas. Si se identifica un foramen oval, este deberá
ser cerrado desde el lado derecho. Simultáneamente se inspeccionarán las válvulas mitral ,
aórtica, y tricuspídea, para detectar anormalidades orgánicas. Finalmente la aorta y arteria
pulmonar se modelarán para la anastomosis. El remanente de la arteria pulmonar se
seccionará 2 cm. por encima de las válvulas sigmoideas, para evitar que quede muy largo
 después de la anastomosis y se angule. Para evitar la posibilidad de rotación se colocarán
suturas de reparo ( 4/0) en el punto medio y anterior de la aorta y pulmonar , tanto del
donante como del receptor
19.La anastomosis atrial izquierdo se realizará con sutura de polipropilene 3/0. El primer
punto se colocará en el atrio izquierdo del receptor a nivel de la vena pulmonar izquierda (
Figura 5 ). Los extremos de la sutura son jalados hasta que queden longitudes iguales de
sutura a cada lado, fijando el extremo que sale del receptor al campo. El asistente sostiene
el corazón donante hacia el lado izquierdo del tórax , con el atrio izquierdo hacia arriba. El
punto es pasado desde adentro y hacia afuera del atrio izquierdo donante a nivel del
apéndice atrial , el corazón es bajado dentro del pericardio, y se expone el atrio izquierdo
donante. Se sigue la sutura contínua inferiormente (Figura 6). La pared residual del seno
coronario será incorporado en la sutura. Cuando se alcanza la parte inferior del septum, la
sutura es fijada al campo fuera del atrio izquierdo donante. El otro extremo de la sutura se
usa para cerrar el extremo superior del atrio y el septum atrial. El asistente rechaza
inferiormente los grandes vasos del donante para exponer este área. Las discrepancias de
tamaño deberán ser compensadas gradualmente, especialmente a lo largo del septum. Los
extremos de las suturas son atadas fuera del atrio. Mientras la parte superior del atrio
izquierdo está siendo suturada, la arteria del nodo sinusal del donante estará
ocacionalmente muy cerca a la línea de sutura y deberá ser evitada. Se deberá evitar el
trauma directo al nodo sinusal del donante durante su exposición y sutura. Se administrará
cardioplejía anterógrada cada 20 minutos. Se inicia la sutura de atrio derecho. el primer
punto se colocará en la parte media del atrio donante y pasado a través de la parte media
de la sutura del septum atrial ( Figura 7 ). Los puntos a lo largo del septum tienen que ser
tomados profundamente y se deberá tener cuidado en no plicar los bordes a lo largo de la
sutura del atrio derecho. La sutura primero es llevada inferiormente y fijada al campo
cuando se alcanze más allá de la cánula de VCI. El otro extremo es suturado superiormente
y se fijará al campo cuando se alcanze el borde superior del atrio derecho, difiriendo la
sutura de la pared anterior hasta dspués de haber despinzado la aorta (Figura 8 ).
20.Sutura de la aorta ( Figura 9 ). Mientras se termina de remodelar la aorta para su
anastomosis, se empieza el recalentamiento sistémico. Se hace la sutura de la aorta
término-terminal con sutura contínua de polipropilene 4/0, en un solo plano, iniciándola a
nivel de la cara lateral izquierda del receptor y siguiendo la pared posterior, se completa la
pared anterior con el otro extremo. Si la aorta del donante es pequeña, se puede
compensar con una aperura anterior de 1 ó 2 cm.
21.Se coloca una aguja # 18 por debajo del clamp aórtico y se aspira sostenidamente para
proceder a despinzar la aorta, previamente colocando lidocaina 200 mg IV y otras
maniobras para evitar el embolismo gaseoso. Se revisa y reparan fugas a nivel del atrio
izquierdo y aorta. Se empieza a administrar nitroprusiato a 1- 2 mcg / kg/ min, Isuprel a
0.01 - 0.1 mcg / kg/ min y dopamina a 2.5 mcg / kg / min.
22. En esta fase el corazón empezará a latir o fibrilar vacío y se desfibrilará en caso necesario.
Se mantendrá aspiración de bomba en el atrio derecho. Posiblemente el corazón latiendo,
se recoloca el catéter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar y se termina de suturar la pared
anterior del atrio derecho.
23. Sutura de la arteria pulmonar ( Figura 10 ). La sutura de la arteria pulmonar se realiza con
sutura contínua de polipropilene 4/0. Se empieza suturando la pared posterior , a nivel de
la pared lateral izquierda; la pared anterior se completa con el otro extremo de la sutura.
Se debe tener cuidado con la orientación de la arteria pulmonar al hacer la sutura.
24.Terminadas las anastomosis se procederá a remover las cintas umbilicales de las cavas
verificando posibles fugas anastomóticas y se procedrá a salir de circulación extracorpórea
manteniendo soporte inotrópico adecuado (Figura 11 ).
25.Se revertirá la heparina con protamina en relación 1-1 con control de TCA.
26.Se hará el cierre del paciente dejando hilo de marcapaso a nivel auricular y ventricular.
Figura 3

Figura 4

Figura 5.
Figura 6

Figura 7

Figura 8.
Figura 9

Figura 10
Figura 11
ANASTOMOSIS BICAVAL.

Descrita por Sarsam y col. ( J. Card Surg 1993 ; 8 : 344-9 ), tiene la ventaja de mantener la
forma del atrio izquierdo, y un atrio derecho indemne, preservando la función del nodo sinusal
y mejorando la competencia de las válvulas AV.
Técnica.
1. El by pass cardiopulmonar se inicia en el receptor con cánulas en cavas superior e inferior ,
y aorta ascendente.
2. Pinzamiento aórtico y exéresis cardiaca , con división del atrio derecho del receptor,
dejando un cuff de 2 - 3 cm alrededor de ambas cavas ( cuff cavoatrial).
3. La incisión del atrio izquierdo se lleva a la base del apéndice atrial izquierdo, el cual es
removido dejando un pequeño margen de cuff atrial alrededor de las cuatro venas
pulmonares. (Figura 12 ).
4. El corazón donante es obtenido con el atrio derecho intacto y con cavas largas. La vena
ácigos puede haber sido ligada para proporcionar una adecuada longitud de VCS. La
cardiectomía se completa según la técnica estándar.
5. El atrio izquierdo del donante es suturado al atrio izquierdo del receptor con sutura
contínua de prolene 3-0 en la forma usual ( Figura 5) . Debe notarse que la forma y
tamaño del atrio izquierdo son más o menos normales a causa de la resección del septum
atrial del receptor, con sólo un cuff de atrio izquierdo in situ.
6. Se prosigue con la sutura de VCI con sutura continua de Prolene 4-0. La VCS superior del
donante se sutura al cuff cavo atrial del receptor de manera similar. ( figura 13 ).
Se debe tener cuidado de evitar estenosis de las anastomosis.
7. Se terminan las anastomosis de los grandes vasos en forma similar a la técnica estándar (
Figura 14 ).
8. Salida de by pass cardiopulmonar según técnica ya descrita.

Figura 12. Aspecto del receptor para la técnica de anastomosis bicaval

 Figura 13. Anastomosis de VCI completada y de VCS

D. FASE POST TRASPLANTE

E. DE LA INMUNOSUPRESION: ESQUEMAS

1. TERAPIA DE INDUCCION

A pesar de la amplia experiencia con el tratamiento de inducción en el TC, la aplicación

preventiva y precoz de este tratamiento citolítico sigue siendo controvertida. Si bien los
pacientes de alto riesgo inmunológico son los que requerirán de esta terapia, la decisión tiene
que ser individualizada según las características del paciente (Recomendación de clase IIa,
Nivel de evidencia C)

Pacientes con antecedente o que desarrollan insuficiencia renal (Creatinina > 2.0 mg/dl)
también son considerados pacientes que requerirán Terapia de inducción, con el objetivo de
retrasar el inicio del tratamiento con calcineurínicos.

Se consideran pacientes de alto riesgo inmunológico:

- PRA > 10%

- Injerto proveniente de donante marginal
- Receptor con trasplante previo
- Inmunosupresión inicial con ciclosporina

Evitar su uso en los siguientes casos:

- Historia de Malignidad
- Infección activa
- Hepatitis B/C
- Edad mayor de 70 años

Se utilizarán agentes biológicos, como parte de la inducción:

- Antagonista del receptor de Interleuquina 2 (IL2-RA): Basiliximab

- Agentes depletores de linfocitos: Timoglobulina (globulina antitimocítica de origen
conejo).

a) Timoglobulina

Premedicación:

o Paracetamol 1gr media hora antes de la administración

o Metilprednisolona 100mg ev una hora antes de la primera dosis
o Clorfenamina 10mg ev media hora antes de la administración

Dosis: 1.5 mg/kg ev por 5 dias, iniciar en PO1

La primera dosis se administra por vía central durante 6 horas. Las dosis restantes en períodos
de 4 horas.
Si Leucocitos < 3000 o plaquetas < 75000, disminuir dosis a 1mg/kg
Si leucocitos < 2000 o plaquetas < 50000, suspender y solicitar conteo de linfocitos

b) Basiliximab

Dosis: 20mg + 50cc suero fisiológico, Dia 0 (2 horas pre-operatorio) y Día 4

2. TERAPIA DE MANTENIMIENTO

A) Corticosteroides

En altas dosis en etapas precoces del trasplante y en los episodios de rechazo celular
agudo ( Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C)

 Metilprednisolona 500mg ev en el preoperatorio y 500mg ev después de

liberar el clamp aórtico.
 Metilprednisolona 125 mg cada 8 horas en el PO1
 Prednisona 1 mg/kg/dia, se administrará cada 12 horas, reduciendo a razón de
5 mg cada 3 dias hasta alcanzar aproximadamente a la 6a semana una dosis de
mantenimiento de 0.2 mg/kg/día. Esa dosis final, con carácter general, se
mantendrá hasta el 6to mes.
Luego de 6 meses de tratamiento se intentará reducir en todos los casos posibles la
dosis a 5mg/día.
 Se valorará su suspensión en pacientes con osteoporosis, DBM y/o Enfermedad
vascular periférica (Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C).
Si el trasplante es menor de un año, se disminuye 1mg/mes dependiendo de las
biosias.
Si el trasplante es mayor de un año y el paciente recibe 5mg/día, se disminuye a la
mitad de la dosis mensual de acuerdo con ecocardiograma y BEM.

B) Inhibidores de Calcineurina (ICN)

Se ha estado utilizando los ICN, tanto la ciclosporina (CsA) como el tacrolimus (Tac), en
combinación con agentes antiproliferativos y esteroides tras el TC.
(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A)

Se usará Tacrolimus como primera elección, en caso de intolerancia al mismo se usará

ciclosporina.

Tacrolimus
Dosis: 0.05 – 0.1 mg/kg/dia dividido en dos dosis orales cada 12 horas.
Iniciar 24 horas post trasplante, a menos que el paciente haya recibido terapia de
inducción por insuficiencia renal, en tal caso posponer su inicio al PO3-PO5.
La dosis de mantenimiento será guiada por síntomas, rechazo celular y nivel sérico.

Ajuste de Dosis basado en niveles séricos

0 – 4 semanas 15-20 ng/mL

4 – 36 semanas 10-15 ng/mL
Más de 36 semanas 5-10 ng/mL

C) Agente Antiproliferativo

La azatioprina fue el primer inmunosupresor antiproliferativo utilizado en trasplante

de órganos sólidos ysu uso permitió disminuir la tasa de rechazos en combinación con
corticoides y después en triple terapia junto con la ciclosporina hasta la aparición de
Micofenolato Mofetilo (MMF). (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A)

Micofenolato Mofetil
Primera Dosis: 1gr 2-4 horas pretrasplante, excepto se indique terapia de inducción.
Dosis Inicial: 1gr cada 12 horas
Dosis de Mantenimiento: 0.5 – 2 gr cada 12 horas

Acido Micofenólico
Considerarlo en caso de intolerancia gástrica y/o molestias gastrointestinales
recurrentes al micofenolato mofetil.
Dosis de Mantenimiento: 720mgr cada 12 horas.
D) Inhibidores de la mTOR
Estos medicamentos pertenecen al grupo de los inhibidores de la señal de
proliferación o inhibidores de los receptores de rapamicina de los mamíferos.
(Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C)
Agentes disponibles: sirolimus, everolimus
Hasta el momento los estudios han validado su inicio luego del 6to mes de
trasplantado el paciente.
Las principales indicaciones incluyen pacientes con:
o Riesgo de enfermedad vascular del injerto o EVI establecida (con ICN a dosis baja,
sin MMF))
o Paciente sensibilizado en riesgo inmunológico alto
o Infección por EB virus o en riesgo de infección por CMV
o Malignidad pre-existente o historia de malignidad
o Enfermedad renal pre-existente o deterioro de la función renal en el seguimiento
(con MMF con o sin dosis bajas ICN según criterio médico)

Everolimus
Dosis Inicial: 0.5 – 1.5 mg cada 24 horas
Dosis Mantenimiento: 0.5 – 1.5 mg cada 12 horas
Mantener niveles séricos entre 3 – 8 ng/mL. Tomar el medicamento a la misma hora
del día, siempre con o sin alimentos. Obtener niveles tres a seis días después de ajustar
la dosis. Tomar el medicamento cuatro horas después del inhibidor de calcineurina.

3. PROFILAXIS INFECCIOSA

Antimicrobiana
Cefepime 1 gr pretrasplante y luego cada 12 horas por 5 dias o hasta la retirada de todos
los catéteresvasculares y urinarios (mínimo 48 horas).
En caso de alergia a la cefalosporina se utilizará vancomicina 500mg ev.

Toxoplasma
Se realizará profilaxis sólo en caso de D+/R-
Pirimetamina 25mg/dia vía oral, durante 6 meses, adicionando ácido fólico 15 mg/dia via
oral o como alternativa Trimetropim/sulfametoxazol TMT/SMX 800/160 mg ¡ tableta al día
por 6 meses.

Tuberculosis
Isoniacida 300mg/día, vía oral durante 12 meses en los pacientes con:
Mantoux positivo (induración mayor de 10mm) y sin antecedentes de Tuberculosis.
Historia reciente de TBC inadecuadamente tratada

Neumocistis
TMT/SMX 400/80mg cada 24 horas por 6 meses

Micosis
Nistatina 5cc cada 8 horas, después de las comidas, enjuagar y tragar por 4 semanas.

• Aspergillus: si reintervención, hemodiálisis o enfermedad por CMV

 Itraconazol, 400mg/día o Caspofungina, 50mg/día, hasta 1 mes tras el factor de riesgo

Citomegalovirus (CMV)

Serología pre-trasplante y riesgo relativo para enfermedad por CMV

Riesgo elevado
- Donante +/Receptor –
- Receptor tratado con anticuerpos anti-linfocitos
Riesgo Intermedio
- Donante +/Receptor +
- Donante -/Receptor +
Riesgo Bajo
- Donante -/Receptor –

Se recomienda profilaxis para CMV en pacientes de riesgo pre-trasplante intermedio y

alto.

– D+R+, D-R+: Ganciclovir 5mg/kg/12h o Valganciclovir 900mg/12h, 4 semanas

– D+R-: continuar con Valganciclovir 900mg/día 3 meses

– D-R-: No

Monitoreo de función renal, recuento linfocitos y plaquetas. Ganciclovir no se debe

administrar en pacientes con neutropenia (<500/uL) o trombocitopenia severas
(<25000/uL).

Corrección de Dosis de Valganciclovir en pacientes con compromiso renal

D Creatinina Dosis Inducción Dosis Mantenimiento

> 60 900mg c/12 h 900 mg/día
40-59 450 mg 2 v/dia 450 mg 1 vez/día
25-39 450 mg/día 450 mg c/2 días
10-24 450 mg c/2días 450 mg 2 veces/sem

• Vacuna Neumócica

• Vacuna antigripal

• Vacuna hepatitis B (seronegativos)

• Vacuna Varicela (seronegativos)

4. OTROS TRATAMIENTOS EN EL POST OPERATORIO

Simvastatina 20 mg/día vía oral o atorvastatina 20mg/día, administrar por la noche, se

iniciará la terapia antes del alta, independientemente de los niveles de colesterol.
 Omeprazol 20mg/día vía oral, administrar por la noche.

VIII.COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE

A. QUIRURGICAS
B. MEDICAS

IX. CRITERIOS DE ASIGNACION DE LOS ORGANOS

Desde el punto de vista clínico , se consideran dos situaciones: Urgencia 0 y electivo. Las
urgencias 0 tienen prioridad.

URGENCIA 0

Grado I Pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto en el período inicial
(dentro de las primeras 48 horas)
Grado II Pacientes en situación de shock cardiogénico y con asistencia ventricular o
soporte cardiopulmonar con ECMO
Grado III Pacientes en situación de shock cardiogénico que requieren fármacos
vasoactivos y ventilación mecánica con intubación invasiva.
Grado IV Pacientes en situación de shock cardiogénico con balón intraaortico de
contrapulsación y/o dependiente de inotrópicos.

En caso de coincidir varias urgencias, la prioridad vendrá marcada según los grados descritos, y
en el caso de coincidir 2 o más del mismo grado, primará el orden de inclusión.

En caso de coincidir dos urgencias en el mismo grado, una infantil y otra de receptor adulto, si
precisan donante de las mismas características, se dará prioridad al receptor infantil.

Para incluir a un paciente en lista urgente se precisa una adecuada estratificación y la exclusión
de los pacientes con riesgos inaceptables.

ELECTIVO

Incluye a los pacientes en lista de espera que no cumplan los criterios necesarios para que se
los considere urgencia 0. Los criterios de adjudicación tienen en cuenta la compatibilidad ABO,
la superficie corporal, la escala INTERMACS, el score de Seattle y su tiempo de permanencia en
lista de espera.

X. PAUTAS DE SEGUIMIENTO
 PAUTAS DE SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE CARDIACO
Clínica1 Laboratorio2 ECG Rx T Eco3 Biopsia4 Coronariografía5

1m 2s * 1 * * ETT * Cate d * Si FR donante

3s * 1

4s * 1 * * ETT * Cate d

2m 6s * 1

8s * 1 * * ETT * Cate d

3m 10 s * 1

12 s * 2 * * ETT *

4m 14 s * 1

16 s * 1 * * ETT

5m 18 s * 1

20 s * 1 * * ETT

6m 22 s * 1

24 s * 1 * * ETT *

7m * 3 ETT

8m * 3 ETT

9m * 3 * * ETT

10 m * 3 ETT

11 m * 3 ETT

12 m * 2 * * ETT * *

1
Las revisiones clínicas incluyen historia y exploración física general.
2
Las determinaciones de laboratorio incluyen:
 1.- Hemograma completo, perfil hepático, perfil coagulación, perfil lipídico y niveles de
fármacos (tacrolimus o CsA o everolimus), antigenemia para CMV o PCR según criterio
médico y disponibilidad de laboratorio.
Asimismo, durante la fase hospitalaria post trasplante se solicitará periódicamente y
según criterio médico Recuentos de linfocitos CD4 y CD8 para verificar el estado de
inmunosupresión del paciente, más aùn, si recibió terapia de inducción.
2.- Número 1, más serología viral (CMV, VHB, VHC y VIH).
3.- Número 1 excepto antigenemia para CMV.
Durante el primer año las revisiones clínicas, ECG, radiografía de tórax y
determinaciones de laboratorio se realizarán de forma rutinaria en los periodos descritos en la
tabla 1.
Las revisiones clínicas y determinaciones de laboratorio, a partir del primer año y de forma
rutinaria, se realizarán:
 Durante el 2º año y de forma general: se realizarán revisiones clínicas con determinaciones
de laboratorio tipo 3 y ECO TT cada 3 meses. ECG y radiografía de torax cada 6 meses.
 A partir del 2º año y de forma general: se realizarán revisiones clínicas con
determinaciones de laboratorio tipo 3 y ECO TT cada 6 meses.
3
El seguimiento ecocardiográfico se iniciará durante la estancia en la UCI PO que salvo
indicación clínica se realizará tras retirada de drenajes. Posteriormente se mantendrá el
esquema que se refleja en la tabla 1.
4
Las biopsias endomiocárdicas de rutina son útiles por la información histológica y
hemodinámica. Los periodos para su realización son los de máxima incidencia de rechazo y
quedan reflejados en la tabla 1. Se realizará cateterismo derecho simultáneo sólo durante los
tres primeros meses postrasplante. Tras el primer año no se realizarán biopsias de rutina. Se
realizarán biopsias fuera de protocolo ante sospecha clínica de rechazo o ante protocolos
específicos de inmunosupresión (retirada de esteroides).
5
El seguimiento de la vasculopatía del injerto incluye:
 Una coronariografía basal (entre la segunda semana y el primer mes) cuando el donante
tenga factores de riesgo cardiovascular: varones mayores de 45 años, mujeres mayores de
50 años, sobre todo si tenían historia de HTA y/o tabaquismo.
 Coronariografía de rutina al final del primer año postrasplante.
 En aquellos pacientes sin evidencia de vasculopatía del injerto y sin sospecha clínica o
ecocardiográfica, se realizarán coronariografías de rutina en el 5º año para posteriormente
repetirlos por periodos de 5 años.
 Ante la sospecha clínica, ecocardiográfica o angiográfica de vasculopatía del injerto puede
indicarse la realización de ecografía intravascular (IVUS).
 En pacientes que durante el seguimiento ecocardiográfico de rutina se detectan
alteraciones de la contractilidad segmentaria de nueva aparición en dos o más segmentos
debe realizarse eco de estrés con dobutamina. La presencia de datos de mal pronóstico,
por positividad para isquemia, precisa de completar el estudio mediante coronariografía e
IVUS. En ausencia de isquemia se aconseja seguimiento semestral.
 XI. ANEXOS

ANEXO 1: FICHA DE VALORACION PRE – TRASPLANTE CARDIACO

PACIENTE EDAD TELF

DIRECCION DNI

SEXO F M ESTADO CIVIL SOLT CAS/CON DIV VIU

PERFIL CLINICO DEL PACIENTE

DIAGNOSTICOS PRE – TRASPLANTE CARDIACO: CONSIGNAR TODOS LOS POSIBLES

1.

2.

3.

FACTORES DE RIESGO

SI NO

HTA ( ) ( )
DBM ( ) ( )
DISLIPIDEMIA ( ) ( )
TABAQUISMO ( ) ( )
IMA PEVIO ( ) ( )
PORTADOR DAÍ ( ) ( )
DAÍ+TRC ( ) ( )
TRC ( ) ( )
MARCAPSO ( ) ( )

LABORATORIO

Grupo Sanguineo: FactorRh (+) (-) PESO: TALLA:

Comentari Comentari
Fecha Analisis Valor o Fecha Analisis Valor o
Hemograma Glucosa
Leucocitos HBA1C
segment Urea
bastones Creatinina
eosino Dep. Creat
basofilo Proteinuria
monocitos Ac. Urico
lincofitos Lipidos
Hb Col. Total
 Hcto LDLc
Plaquetas HDLc
Coagulacion Trigliceridos
TP VSG
INR PCR
TPTa Electrolito
Fibrinogeno Na
P. Hepatico K
Prots Totales Cl
Albumina Mg
Globulina P
TGO Ca
TGP Tiroides
B. total TSH
B. Directa T3
B. Indirecta T4
Fosf. Alcalina

Comentari Comentari
Fecha Analisis Valor o Fecha Analisis Valor o
AGA Ex. Orina
pH Sedimento
pO2 Hepatitis
pCO2 Ac Hep A
HCO3 IgM/IgG
SatO2 HbSAg
FiO2 anticoreB
Lactato Chagas IgG
Otros VHC
VDRL HIV
Amilasa Toxo IgM
Marcad Tum Toxo IgG
PSA Rubeola IgM
CEA Rubeola IgG
CA125 CMV IgM
CA 19-9 CMV IgG
Urocultivo Herpes IgM
Hemocultivo Herpes IgG

Panel de Reactividad (%PRA): HLA CLASE I

HLA CLASE II

GABINETE CARDIOLOGIA

1. ELECTROCARDIOGRAMA ……/……/…
2. ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR / /

3. ECOCARDIOGRAMA TRANSESFOGICO / /

4. PRUEBA DE ESFUERZO/ TEST DE CAMINATA 6 MINUTOS / /

5. HOLTER 24 HORAS ……/……/……

………………………………………………………………………………………………………………

6. TEST DE PERFUSION MIOCARDICA ……/……/……

7. CATETERISMO CARDIACO / /

A. CATETERISMO IZQUIERDO / /

B. CATETERISMO DERECHO / /

AD VD AP CP VI AO RVS UW RVP UW GTP GC IC

TEST REVERSIBILIDAD NO ( ) SI ( ) FECHA

DROGA UTILIZADA:

VALORES BASAL: PAM PAPS PAPM CP RVP GTP IC

VALORES POST: PAM PAPS PAPM CP RVP GTP IC

REACTIVO ( ) NO REACTIVO ( )

IMÁGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL

TOMOGRAFIA DE TORAX ../../...

..........................................................................................................................................
RADIOGRAFIA TORAX ……/……/……

INTERCONSULTAS
Odontología …../…../….

Neumología …../…../….

Gastroenterología …../…../….

Infectología …../…../….

Nutrición……/……/……

Psiquiatría (opcional) …../…../….

Psicología …../…../….

Servicio Social …/…/…

FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: / /