Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina. Escuela “Luis Razetti”

Departamento de Medicina
Servicio de Cardiología

HISTORIA CLINICA

Nombre y Apellido: Ana Cecilia Ojeda Fecha de Ingreso: 08/octubre/2013 Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: San Juan de los Fecha de nacimiento: 26/julio/1964 Edad: 49 años
Morros. Edo. Guárico
Lugar de procedencia: Cagua. Edo. Estado Civil: Casada CI: V-.8.779.891
Aragua
Nivel de Instrucción: Profesión/Ocupación: Ama de casa Religión: Cristiana
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Motivo de Consulta

Tos seca
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Enfermedad Actual

Paciente femenina de 49 años de edad con antecedente de HTA desde mayo de 2013, en tratamiento inicial con Enalapril
10mgs OD (omitido por la tos) y sustituido por Lecardipina 10mgs OD, refiere inicio de enfermedad actual cuando presenta
episodios de tos seca incapacitante de predominio nocturno, atenuada con medicamento que no precisa y cambio de
posición, por lo que acude a la consulta de un neumonologo que indica tratamiento que no precisa e paraclinicos (placa y
resonancia) que no cumple.
Para el 7/10/2013 presenta un episodio de tos agudo, incapacitante acompañado de disnea y odinofagia, razón por lo cual
acude a médico internista de su localidad, quien solicita un Rx de tórax en la cual se observa cayado aórtico aneurismático,
y una angio-tac de torax que reporta dilatación aneurismática de la aorta intratoracica, razón por la cual es referida al
servicio de cardiología del HUC
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Antecedentes Personales

 Inmunizaciones: Todas.
 Alergias: Niega
 Médicos/Quirúrgicos:
HTA diagnosticada en mayo 2013 (controlada). Niega DM.
Apendicectomia 1998
 Hospitalizaciones: Niega
Antecedentes Familiares

 Abuela Paterna: Con antecedentes de DM y ACV

 Padre: Falleció a los 74 años por Enfisema Pulmonar
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Servicio de Cardiología

 Madre: Viva con antecedente de DM y HTA controlada

 Hijos: 2 APS.
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Hábitos Psicobiológicos

 Alcohol: Niega.
 Tabaco: Niega.
 Drogas: Niega.
 Café: 1 taza/día
 Medicamentos: Niega
 Ejercicios: Niega
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Examen Funcional

 General: Niega fiebre, debilidad, astenia, mareos, escalofríos.

 Piel: Niega cambios de color, temperatura, lesiones.
 Ojos: Niega disminución de la agudeza visual, visión borrosa, diplopía.
 Nariz: Niega alteraciones del olfato, secreciones, epistaxis.
 Boca y Faringe: Niega presencia de lesiones, dolor, disfonía, disfagia.
 Cuello: Niega dolor, aumento de volumen y/o rigidez.
 Sistema Cardiovascular: Niega palpitaciones, cianosis.
 Sistema Respiratorio: Niega disnea
 Sistema Gastrointestinal: Evacuaciones: 1vez/día. Heces de consistencia dura, color marrón claro, sin presencia
de moco ni sangre. Niega náuseas, vómitos y dolor abdominal.
 Sistema Genitourinario: Micción: 6veces/día. Cantidad y características normales. Niega disuria y hematuria.
 Osteoarticular: Niega mialgias, artralgias y artritis.
 Neurológico: Niega parestesias, temblores, calambres, síncope y lipotimia.
 Extremidades: Niega edema y cambios de coloración o temperatura.
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Signos Vitales

P.A: 90/60 mmHg (Acostada-Sentada-De Pie) Peso: 90 Kgs.

Pulso: 52 lpm Talla: 1,63 m.
Frecuencia Respiratoria: 20 rpm. IMC: 33.96 Kg/m2.
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Examen Físico

 Piel: Morena, hidratada, normotermica, textura suave, turgencia y elasticidad conservada.

 Cabeza: Simétrica, no dolorosa a la palpación, sin aumentos de volumen ni reblandecimientos visibles ni
palpables. Cabello abundante, color blanco, normoimplantado.
 Ojos: Simétricos, parpados sin lesiones, cejas con presencia de vello y distribución normal, pestañas
normoimplantadas. Isocoria normoreactiva a la luz, movimientos oculares conservados. No se exploro el fondo de
ojo.
 Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados y simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones, no
dolorosos a la palpación ni a la retracción.
 Nariz: Simétrica, tabique nasal central, conductos nasales permeables, sin secreciones, mucosa indemne.
 Cavidad bucal: Labios simétricos, húmedos, sin lesiones aparentes, mucosa oral y encías hidratadas,
normocrómicas, sin lesiones aparentes. Paladar duro y blando sin lesiones, úvula central, pared posterior de la
orofaringe sin presencia de lesiones ni eritema, amígdalas sin alteraciones, glándulas salivales sublinguales no
obstruidas. Lengua móvil, sin lesiones.
 Cuello: Simétrico, sin presencia de masas visibles o palpables ni adenopatías. Tráquea central. Tiroides no visible
ni palpable.
 Tórax
Respiratorio: Simétrico, normoexpansible. Frémito vocal normal en todos los campos pulmonares. Resonancia a
la percusión de ambos campos. Ruidos respiratorios presentes sin agregados.
Cardiovascular: Pulso venoso yugular: seno X dominante, altura del tope oscilante de 3 cms. Ápex no visible,
palpable en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular. R1 único. R2 único. Pulso arterial
rítmico, de amplitud normal.
 Abdomen: Simetrico, plano, depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, sin masas ni tumoraciones visibles ni palpables
 Neurológico: Consiente, orientado en tiempo, espacio y persona. Uso de lenguaje fluido y coherente. Pares
craneales indemnes. Tono muscular normal y simétrico.
 Extremidades: Sin edema, espasticidad, rigidez, flacidez. Reflejos osteomusculares presentes

Problemas
Aneurisma Disecado tipo B