NEOPLASIA INTRAEPITELIAL (LESÃO PRÉ-NEOPLÁSICA) DA VULVA

 Neo pré-maligna e maligna da vulva

 Definiçao; lesões epiteliais escamosas, em níveis variados no epitélio, que apresentam
maturação desordenada, atipias nucleares e figuras mitótigas
o Não há invasão além do epitélio
o Lesao localizada
 Até certo ponto tem bom prognóstico, mas tem maior facilidade de evoluir e invadir
 Epitélio não é vascularizado, de modo que não é possível formar êmbolos e metástases. O
epitélio é nutrido osmoticamente pelo tecido conjuntivo subjacente, que é vascularizado
 Incidencia: 2.1:100.000 mulheres/ano
 Vulva = biópsia, histopatológico para ter diagnóstico definitivo
 Mancha castanha, escura, branca, etc  vulva = biópsia
 A clínica de vulva tem o prurido como carro-chefe, sendo o diagnóstico fechado com biópsia, a
exceção das doenças bacterianas e virais que são características
 Vulva: queixa = prurido, diagnóstico = histopatológico
 Lesao no corpo perineal também precisa de biópsia
 Classificaçao antiga:
o Eritroplasia de Queirat
o Doença de Bowen
o Distrofia com atipia
o Displasia condilomatosa
o Papulose Bowenóide
o Carcinoma simplex
 Classificaçao análoga ao NIC, menos confusa para o clínico e para o patologista: espelhado no
NIC (neoplasias do colo)
o VIN I: camada basal apenas
o VIN II: camada basal e intermediária
o VIN III: toda a espessura
o Consideram a quantidade de alterações morfonucleares da célula
 Não tem muita correlação com o NIC porque na vulva não tem zona de transição, os estágios não
são concomitantes, etc – no colo há tudo isso.
 Classificaçao ATUAL:
o VIN do tipo usual: neoplasia intravulvar, inclui os antigos VIN II e III (o I não existe mais –
é inflamação virótica pelo HPV). Esse VIN tem relação com o HPV de alto risco (16 e 18)
que acomete mais pacientes jovens
 Verrucoso
 Basaloide
 Misto
o VIN do tipo diferenciado: neoplasia intraepitelial vulvar que NÃO guarda relação com o
HPV, mas com processos inflamatórios crônicos como líquen escleroso, neoplasias, etc.
Em outras palavras, é um VIM sem relação com o HPV e que acomete idosos
o VIN do tipo não classificado
ETIOLOGIA

 35-55 anos: relacionadas ao HPV

 >55 anos: relacionadas a processo inflamatório crônico (líquen escleroso, simples, hiperplasia).
Podem coexistir com o HPV
 Há vários trabalhos novos, principalmente internacionais, da Sociedade de GO Americana, com
várias coisas interessantes
 O ginecologista PRECISA examinar a vulva, que é o 1º ponto do exame ginecológico. Inspeçao
buscando manchas e pigmentações, bem como a palpação, são fundamentais

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 80% em áreas sem pelos

 18% em áreas com/sem pelos
 2% em áreas só com pelos
 Uni ou multifocal:
o O HPV acomete vários locais, sendo multicêntrico na jovem
o O VIN da paciente idosa geralmente é unifocal
 Aspecto:
o Hiperqueratócica esbranquiçada
o Macular eritematoso
o Papular entre enegrecida a parva
 Na hora de mandar para a biópsia, é de suma importância DESCREVER onde a lesao foi achada, a
suspeita, se a paciente é jovem ou idosa, etc, porque isso ajuda o patologista
 Paciente jovem de 10 anos com RNM, TC para ovário. PARA OVÁRIO, RNM E TC NÃO TEM VALOR
– precisa fazer USG com um bom ultrassonografista. A suspeita era de malformação mulleriana
(útero bicorno e um cheio de sangue – síndrome de Hellen...). Investigar a história: paciente
alterou a alimentação e começou a vomitar muito. Depois de muito esforço vomitando muito, a
paciente começou a apresentar uma dor em baixo ventre violenta, súbita. No 5º dia desapareceu
miraculosamente. No 20º dia o professor foi examina-la. Paciente virgem, passou o
histerometro, vagina de tamanho normal. Nos exames de imagens, falava que tinha uma
imagem com conteúdo anecóico sem saber o que era. O professor solicitou um USG, que
mostrou imagem cística de 120cm3, Doppler negativo, sem vascularização, espessamento de
uma possível cápsula dessa estrutura. O outro ovário com alguns folículos. TORÇAO DE
ANEXO!!!!
o Paciente pré-púbere, começa a formar cisto folicular funcional. Com o vomito, fez
esforço e causou a torção anexial. Torceu deu dor forte, aguda, passou a dor porque
necrosou
o USG transrretal: cisto com cápsula espessa que não é cápsula, mas é edema, e sem
vascularização nenhuma (Doppler negativo)
o 90% de chance de ser esse o diagnóstico, 10% de estar errado. Só sabe depois da
cirurgia

PROGRESSAO DO VIN
  Cancer invasivo (48 casos) inferior 5mm  VIN em 37 casos (77% foi progressão de neoplasia
intraepitelial vulvar)  19 (usual) e 18 (diferenciado)

HPV

 VIN associada ao HPV:

o Frequente
o Jovem
o Área não pilosa
o Multifocal
o Taxa elevada de recidiva: como é multifocal, pode ser persistente porque o médico nem
viu
 VIN não associada ao HPV:”
o Pouco frequente
o Idade avançada
o Área pilosa
o Unifocal

DIAGNÓSTICO

 Biópsia: punch dermatológico de Keyes. O diagnóstico com biópsia é fundamental para excluir
malignidade. Cauterizar/queimar não é benéfico porque não pode fazer o estudo
histopatológico
 Histopatológico é fundamental
 Estudar colo, vagina e região perianal, porque o VIN mais frequente é multifocal por HPV

DIVERSOS

 Fator imunossupressor local (fumo, tabaco), persistência do HPV nas células epiteliais
 Condilomatose vulvar é um marcador indireto da susceptibilidade imunológica do epitélio
escamoso da vulva e infecção pelo HPV de alto risco
o Talvez deficiência das células imunomoduladoras de Langerhans, etc

TRATAMENTO

 Individualizado: focal, multifocal

 Conservador quando possível
 Objetivo:
o Aliviar sintoma: prurido é o principal
o Prevenir cancer
o Evitar mutilação
 Seguimetno rigoroso: o VIN mais frequente é o multifocal do HPV, quando a recidiva é frequente
 Recidiva do NIV perianal:
o 53,3% em tratamento com excisão local
o 80% em tratamento com laser
o 23,1% em tratamento com excisão simples (margens ampliadas)
 Comportamento da VIN
 o 7-32% tem recidiva ou persiste a doença
o 6-7% em áreas ocultas de invasão
 Tratamento:
o Vaporizaçao com laser CO3
o 5-fluoracilo ...
 Áreas providas de pelos: a lesão se estende até o folículo piloso, com profundidadde de 2,8mm.
Para erradicar totalmente, a profundidade do laser precisa ser de 3-3,5mm, para não deixar
lesão residual
 Áreas desprovidas de pelos, para a erradicar basta 1mm, de modo que o laser é eficaz
 Recidiva:
o Multifocalidade e mluticentricidade
o Presença de HPV de alto risco
o Infecçao por HIV
o Margens de ressecção <5mm (ressecçao focal)
o Tabagismo
 Seguimento inicialmente de 3 em 3 meses, depois semestral, depois anual

PREVENÇAO

 Vacina quadrivalente: HPV 6, 11, 16,18

 Vacina bivalente: HPV 16,18
 Acima de 9 anos até 50, liberada para homens e mulheres

CANCER DE VULVA
 4% das lesões neoplásicas do trato genital feminino
 Tipo histológico: 90% de carcinoma de células escamosas
 5% melanoma
 2% sarcomas
 1% carcinoma de células basais
 1% adenocarcinoma
 Basta saber o tipo celular mais frequente em cada local:
o Endométrio: adenocarcinoma
o Colo: células escamosas
o Vulva: células escamosas
 PROVA DE RESIDÊNCIA: não importa muito o tipo mais frequente, mas sim o 2º tipo mais
frequente, que é o MELANOMA – é o de pior prognóstico.

EPIDEMIOLOGIA

 Infecçao granulomatosa
 Herpes
 HPV 16, 18 e a dezena dos 30
 Fumo
  Processos inflamatórios crônicos: líquen e hiperplasia
 VIN
 A condilomatose vulvar também é um marcador indireto da susceptibilidade imunológica do
epitélio escamoso da vulva.
 15% de todos os tumores de vulva ocorre em pacientes <40 anos
 VIN dobrou
 CA invasivo mantém-se estável, porém aumentou em pacientes <40 anos
 Pacientes jovens <40 anos (média 38 anos). N= 56 casos
o Estadio I 58%, do quais 77% eram fumantes
o Estadios avançados 42%, dos quais 53,3% fumantes, 40% HPV, 46,7% VIN, ...

SINAIS E SINTOMAS

 Prurido 45-60%
 Massa 45-40%
 Dor 23%
 Sangramento ...
 ...

DIAGNÓSTICO

 88% tinham sintomas por >6 meses

 31% tinham passado por >3 médicos antes do diagnóstico
 27% tinham usado estrogênio ou corticoide
 Jones RW; Joura E.A. J. Reprod Médica 1999; 44: 766-70
 CA de vulva é indolente, vagaroso, tem sintomas (PRURIDO). Se tem que dar remédio, precisa
dar o diagnóstico ANTES.
 Não há uma característica clínica patognomonica, mas a biópsia é FUNDAMENTAL sempre

TRATAMENTO

 Basset 1912: en bloc, dissecção em cadáver

 Taussig 1932, Way 1948: en bloc dissecção in vivo
 Mudanças desde 1980:
o Tratamento individualizado: em todos
o Conservaçao da vulva em lesoes unifocal
o Omissao da linfadenectomia em estadiamento T1 com até 1mm de invasão
o Uso de incisões separadas (3 incisoes)
o Omissao contralateral linfadenectomia em T1
o Linfonodos sentinela
o Quimioterapia no cancer avançado
 Poupar a veia safena com intenção de prevenir linfedema

DETALHES – PRECISA SABER PARA A PROVA

 Precisa saber os tipos de úlcera da vulva:

o Herpes
o Cancro mole
o Cancro duro