Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2018-07-23 11:55:17
Nro. Prescripción
FÓRMULA MÉDICA 20180723155007193658

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010568101
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
899999123 FUNDACION HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
Dirección: Teléfono:
AVENIDA CARRERA 14 NO 1-65 3811970 EXT 227

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
TI1027281086 BAUTISTA GARCIA IVETH JULIANA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1027281086 K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
NO ESPECIFICADA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ESOMEPRAZOL] 10 MILIGRAMO(S) ORAL 1 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) ADMINISTRAR 30 / TREINTA /
10MG/1U / ESPECIAL POR SOBRE
GRANULOS GASTROSTOMIA
CONVENCIONALE UN SOBRE AL DIA
S

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC79413768 JUAN CARLOS BUSTOS ACOSTA
Registro Profesional:
79413768
Especialidad: Firma
CodVer: 6184-16B1-BC6B-708E-74DF-E518-77D9-D2E4
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2018-07-23 11:55:20 Página 1