Sei sulla pagina 1di 80

ACIDENTES POR HEMINÓPTEROS

(ABELHA, VESPA, FORMIGA)

Marlene Zannin
marlenezannin@gmail.com
cit@hu.ufsc.br

Agradecimento ao Dr. Carlos Roberto Medeiros pelo material da aula


Reação tóxica local
Dor, eritema e edema não muito intensos no sítio
da picada que persistem por algumas horas

2 minutos 24 horas
Reação local extensa
Edema maior que 10cm de diâmetro, em geral
com pico em 48 h, persistindo por alguns dias
Reação alérgica sistêmica
Anafilaxia
Reação tóxica sistêmica

“Intoxicação histamínica” →

• Prurido, rubor e calor generalizados

• Lesões urticariformes disseminadas

• Hipotensão, taquicardia, cefaléia

• Náuseas, vômitos, cólicas abdominais

• Broncoespasmo

• Choque

• Insuficiência respiratória aguda


Reação tóxica sistêmica

Hemólise → anemia, icterícia, hemoglobinúria

Rabdomiólise → mialgias, mioglobinúria

Cardiovascular → hiper/hipotensão, taquiarritmia, IAM, ICC

Respiratório → edema de laringe, broncoespasmo, EAP


Reação tóxica sistêmica

Gastrintestinal → náuseas, vômitos, dor abdominal

Neurológico → agitação, convulsões, coma

Renal → insuficiência renal aguda

Outras → trombocitopenia, necrose hepática, neuropatias


Alterações laboratoriais

• Leucocitose com neutrofilia

•  creatinina

•  enzimas hepáticas

•  DHL

•  CPK
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Diagnóstico

História Clínica

Testes Cutâneos (Prick-test, intradérmico)

Pesquisa sérica de IgE específica – RAST


(Radioimmunosorbent test)
Tratamento

Reações tóxicas locais


analgésicos, compressas frias, retirada do ferrão

Reações locais extensas


antinflamatórios, antihistamínicos, e corticóides
sistêmicos eventualmente
Reações tóxicas sistêmicas
terapêutica apropriada conforme quando clínico

Reações alérgicas sistêmicas


tratamento da anafilaxia, medidas preventivas,
imunoterapia
Tratamento

A retirada
dos ferrões
deve ser
realizada o
mais breve
possível.

90% do veneno contido no saco de veneno é liberado nos 20


segundos inicias após a picada, e completamente liberado em 1
minuto.
Schumacher et al. J Allergy Clin Immunol, 1994;93(5): 831-35.

Após 2’, não há diferença em relação ao método de remoção dos ferrões.


Visscher et al. Lancet, 1996;348: 301-02.
Tratamento

Medidas Preventivas – Alérgicos

Evitar locais em que existam concentrações


desses insetos;
Evitar o uso de cosméticos, perfumes, sprays
para cabelos, roupas coloridas;
Utilizar sapatos, calças e camisas com mangas
compridas;
“Kit de emergência”.
Agradecimento ao do Dr. Carlos Roberto
de Medeiros pelo material desta aula

Instituto Butantan
Hospital Vital Brazil
Casos Clínicos
Abelhas
Evolução favorável em um acidente com
aproximadamente quatro mil picadas de abelhas -
Relato de caso
• Paciente masculino, 33 anos, IMC 32kg/m2, policial militar, foi
admitido na emergência 30min após aproximadamente 4000
picadas de abelhas, acidente ocorrido durante uma operação de
trabalho.
• Apresentava cefaléia intensa, mialgia, parestesia de membros
inferiores, edema generalizado, dor, rubor, pápulas e ferrões
nas picadas. Estava orientado, taquicárdico, afebril, saturação
de O2 98% e PA 150x70mmHg.
• O paciente recebeu imediatamente hidratação vigorosa, anti-
inflamatório, corticóide e anti-histamínico. Os ferrões foram
retirados por raspagem com lâminas de bisturi.
Admissão no hospital, 30 minutos após o acidente.

(1)
Exames de admissão
• Leucocitose: 31.500 leucócitos/mm3 (bastões 1%);
• Presença de granulações tóxicas;
• Ácido láctico 15,4mmol/l (NL 0,4 – 2,0);
• LDH 327U/l (NL 100 – 190);
• RNI de 1,64;
• TTPA 50,0s (NL 24s);
• Creatinina 1,5mg/dl (NL 0,8 – 1,3);
• CK 147U/l (NL 39 – 308);
• CK-MB 11U/l (NL até 6);
• Bilirrubinas, transaminases e troponina normais;
• Apresentou acidose metabólica, corrigida com bicarbonato.
Evolução

•Piora do edema generalizado, mialgia e


pústulas disseminadas; sinais vitais
estáveis; diurese presente, PU com
proteinúria e hemoglobinúria.
•Durante internação, evoluiu com queda do
hematócrito, melhora da leucocitose, leve
aumento de bilirrubinas e melhora da
creatinina. A LDH, transaminases (AST/ALT)
e CK alcançaram valores de 962U/l, 281U/l,
136U/l e 7.631U/l, respectivamente.
Evolução do paciente dois dias após o acidente.

(2) (3)
Evolução – Exames

Data 7/dez 7/dez 8/dez 9/dez 10/dez 13/dez


30min* 10h* 24h* 2dias* 3dias* 6dias*

Cr (mg/dL)
1,5 1,2 1,1 0,9 1,0 1,1
(NL 0,8 – 1,3)
CK (U/L) 147
1.964 6.156 7.631 3.478 133
(NL 39 – 308)
LDH (U/L) 327
825 962 - 449 348
(NL 100 – 190)

Tabela 1: Dosagens séricas de Creatinina (Cr), desidrogenase láctica (LDH)


e de Creatinoquinase (CK) durante internação.
* Tempo decorrido do acidente.
Discussão
• Os danos sistêmicos costumam ocorrer de 1 a 6 dias após o
ataque e são gerados pelo veneno que contem várias substâncias
tóxicas: melitina, fosfolipase A2 e hialuronidase.
• Esses danos incluem: hemólise e rabdomiólise (com níveis de CK
e LDH elevados) e podem ter como consequência mioglobinúria e
insuficiência renal (aumento de ureia e creatinina) .
• As enzimas hepáticas também podem estar alteradas.
• Provavelmente a evolução favorável deste paciente está
relacionada ao eficiente suporte médico, com medidas como
hidratação venosa agressiva, alcalinização da urina e
acompanhamento laboratorial para pronta correção de alterações.
Além disso, a obesidade do paciente pode ter contribuído na boa
evolução, porém não há estudos que sustentem esta hipótese,
apenas relatos de casos.
Caso clínico - Abelha
• Pcte feminina, V.R.J., 52 a, foi encontrada no dia 01/05 na rua
alcoolizada após receber centenas (?) de picadas de abelha.

• Foi conduzida ao Hospital e medicada com hidrocortisona e


anti-H1.

• Médico ligou dia 02/05 pois paciente apresenta queda do


estado geral e sonolência. Solicitaram um hemograma que
revelou uma leucocitose (24.000 leucócitos).

• Foi orientado hidratação adequada para manter um bom


fluxo urinário, solicitação de exames (Ur, Cr, CK, LDH, PU,
gasometria arterial). Conforme resultados iniciar alcalinização
urinária (pH = 6,5)
Continuando o caso...

• No dia seguinte paciente foi transferida a UTI, porém


mantinha-se lúcida, ventilando espontaneamente e com
sinais vitais estáveis.

• Evoluiu para Necrose Tubular Aguda em decorrência da


rabdomiólise. Não foi realizada a alcalinização urinária.
• Exames mostravam:
– Cr: 3,4
– CK: 50.000
– TGO: 4670; TGP: 468; LDH: 17500
– Leucócitos: 58.000
– Gasometria com pH 7,51; PCO2 15,4 (baixo – paciente hiperventilando
para compensar a acidose metabólica), Bicarbonato: 12,2 (baixo).
Continuando o caso...
• No dia 04/05 persistia lúcida e com ventilação espontânea,
recebendo hidratação, corticóides, anti H1 e alcalinização
urinária.

• Exames:
– Ur- 185; Cr- 4,28
– TGO- 3650; TGP- 610
– CK- 130.800
– Leucócitos – 30.400 com 13% de bastões e plaquetas:77.000
– TTPA: 45 s.

• Foi reforçado a necessidade de diálise em virtude da


insuficiência renal. No dia 05/05 persistiu com o mesmo
quadro clínico, oligúrica, com piora da função renal (Cr- 6,0),
acidose metabólica (PH- 7,32; BIC – 11,3; PCO2 – 22,4). Não
iniciaram a diálise.
Continuando o caso...

• No dia 06/05 iniciaram diálise, com melhora discreta


da função renal (Cr- 4,86).

• No dia 08/05 apresentou um quadro de confusão


mental, estava muito anêmica (Hb – 3,9), e evoluiu a
óbito na madrugada do dia 08 para o dia 09.

• Não conseguimos obter informações precisas sobre a


clínica no momento do óbito.
Caso clínico – Abelha 2
• Pcte C.S.R, 8 anos, branca, estudante, natural e procedente de
Florianópolis. Deu entrada no HU dia 02/08. Refere que estava
chegando em casa, quando foi atacada por uma colméia de
abelhas sofrendo várias picadas na face, couro cabeludo e
pescoço.

• Trazida vinte minutos após o acidente para a Emergência do


HU. Estava em Regular estado geral (REG).

• Cabeça e pescoço: marcas de picadas em face pescoço


associadas a edema peri orbital e labial. Foi realizada a retirada
dos ferrões (em torno de 200 a 300 picadas) principalmente em
face e pescoço além de hidratação, anti H1, corticóide e
analgésicos.
Continuando o caso...

• Paciente transferida para o HIJG às 11h00 do


dia 03/08.

• 04/08 - Evoluindo com melhora do edema de


face, realizando hiper hidratação com volume
urinário de 3.800 ml, usando Bicarbonato
para alcalinizar a urina.
Continuando o caso...
EXAMES 02/08/2004 - 15h33 03/08/2004 - 03h24 03/08/2004 04/08/2004
Hm - Hemáceas 5,19 milhões/mm3 4,45 milhões/mm3

Hb - Hemoglobina 13,8 g/dl 12,7 g/dl 11,9 g/dl

Ht - Hematócrito 41,40% 35,80% 35,30%

Leucócitos 34.170 /mm3 28.900 /mm3 22.300 /mm3

S 74% 90% 87%

B 11% 7% 1%

L 11% 2%

Plaquetas 251.000 237.000

17.000 U/l (24 a


511 U/l (26 a 140) 5660 U/l (26 a 140) 15.153 U/l
CK 160)

CKMB 88 U/l (7 a 25) 278 U/l (7 a 25) 1.149 U/l 650 U/l (até 24)

Desidrogenase Lática 682 U/l (240 a 480)

TGO 51 U/l (até 32)

TGP 51 U/l (até 31)

vestígios de proteínas e
Hb;
positivo para
negativo positivo para substâncias
hemoglobina
redutoras
PU pH de 5,0

ECG normal
Continuando o caso...

EXAMES 02/08/2004 - 15h33 03/08/2004 - 03h24 03/08/2004 04/08/2004

Sódio 136 mEq/l (140 a 148)

Potássio 3,60 mEq/l (3,6 a 5,2)

Uréia 34 mg/dl (10 até 43) 18 mg/dl (15 até 40)

Creatinina 0,4 mg/dl (0,4 a 0,6) 0,5 mg/dl (0,4 a 1,3)

Ácido lático 1,7 mmol/l (0,6 a 2,2)

Cálcio 8,6 mg/gl (7,6 a 10,4)

Magnésio 2 mg/dl (1,6 a 2,6)

Bilirrubinas total 1,30 mg/dl

Bilirrubina direta 0,1 mg/dl

Bilirrubina indireta 1,2 mg/dl

TAP 88,1 % (70 a 100)

TTPA 18,6`(22,6)

Troponina abaixo de 0,5


Continuando o caso...

• A criança evoluiu bem, com regressão do


quadro de edema em face.

• Dia 06/08 - CK: 4730; Creat: 0,45

• Dia 08/08 - CK: 289

• Alta hospitalar assintomática no dia 09/08.


Caso clínico – Abelha 3
• 27/03/06 14h - Dr. Ricardo ligou do Hospital Regional de
Joinville pois o paciente J.M.C., sexo masculino, 40 anos,
sofreu cerca de 700 picadas de abelha no corpo todo, por
volta das 13h, enquanto colhia mel.

• Foi logo em seguida ao hospital – retiraram os ferrões e foi


medicado com analgésico, anti-histamínico e corticóide. BEG,
SV estáveis, dor nos locais das picadas e edema discreto.

• Foram repassado sinais e sintomas dos casos graves,


orientado hidratação, exames (PU, hemograma, CK, LDH,
TGO, TGP, U, Cr, bilirrubinas, gaso), avaliar necessidade de
vacinação anti-tetânica, tratamento sintomático.
Continuando o caso...

• Paciente recebendo hidratação vigorosa (500ml), tramal, dipirona.


• Exames: CPK 1129 U31 CR0,9 TGO61 TGP24 PU nornal
• Hemograma – leucócitos 12.100 - 1% bastões - plaquetas 184000 -
28/03/06
Ht 43% - Hb13,7
• Retirados os ferrões. Importância da hidratação e da monitorização
da CPK (rabdomiólise).

• Pcte BEG, sem dor, sem mais queixas, Sv estáveis, pico de


28/03/06 hipertermia de tarde ( 38). Sem sinais de infecção secundária.
20:05h Hidratação (4000ml/d). Orientado alcalinização urinaria para prevenir
nefropatia (avaliar excreção e funçao renal)

29/03/06 • SV estáveis, hidratacão 4000ml/dia. Diurese < hidratação. PU normal


manhã CPK 1220.8 Ur19 Cr0,75

30/03/06 • CPK 721.

Não foram feitos mais exames... paciente liberado.


TRATAMENTO ESPECÍFICO ??

EM BREVE FINAL DE 2008 OU INÍCIO


DE 2009

SORO ANTIVENENO DE ABELHA