Planos - de - Saude - Nove Anos Após A Lei 9656-98

PLANOS DE SAÚDE:
nove anos após a Lei 9.656/98
As falhas da regulamentação
A omissão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O comportamento do mercado
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp)

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec)
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp)
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec)
PLANOS DE SAÚDE:
nove anos após a Lei 9.656/98
As falhas da regulamentação
A omissão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O comportamento do mercado
São Paulo - Brasil

2007
Planos de Saúde: nove anos após a Lei 9.656/98
Junho de 2007
Coordenação
Renato Azevedo Júnior
Autores
Andrea Lazzarini Salazar
Daniela Batalha Trettel
Lígia Bahia
Mário Scheffer
Colaboradores
Fernando Fulanetti
Juliana Ferreira
Júlio Moura
Karina Grou
Thaïs Souto
Diagramação
José Humberto de S. Santos
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - Cremesp

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01301-910 – Centro – São Paulo/SP
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Autoriza-se a reprodução, desde que previamente solicitada ao Cremesp ou ao Idec.
Planos de Saúde: nove anos após a Lei 9.656/96. São Paulo : Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo e Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor,
2007.
82 p.
1. Planos de saúde 2. Defesa do consumidor 3. Políticas de saúde I. Conselho

Regional de Medicina do Estado de São Paulo II. Instituto Brasileiro de Defesa do
Consumidor. III. Título
NLM W 130
Introdução
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) e o Insti-

tuto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) apresentam a publicação “Planos
de Saúde: nove anos após a Lei 9.656/98”.
Resultado da parceria e da experiência histórica acumulada pelas duas enti-
dades na discussão e acompanhamento do tema, o presente estudo analisa, nove
anos após o marco legal do setor, as principais falhas da regulamentação, o com-
portamento do mercado dos planos de saúde e a atuação do órgão regulador, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Desde a promulgação da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), a expecta-
tiva era de que a legislação específica representasse, de fato, um avanço para a
parcela da sociedade atendida pelos planos de saúde, pois tratava-se de um seg-
mento que há mais de 30 anos atuava seguindo as “leis” do mercado, sem normas
regulamentadoras, controle ou fiscalização por parte do Estado.
A Lei 9.656/98 trouxe inovações positivas, porém insuficientes: a definição
de padrões mínimos de cobertura; o estabelecimento de critérios para a entrada,
funcionamento e saída de empresas no setor; a transferência para a área governa-
mental da saúde da responsabilidade pela regulação e fiscalização das operadoras,
tanto em relação aos aspectos assistenciais como àqueles ligados à atividade
econômica.
Ao longo dos anos a regulamentação mostrou-se fragmentada, complexa,
incompleta, omissa e restritiva em diversos aspectos, prevalecendo o desequilíbrio
e os conflitos permanentes entre operadoras, prestadores de serviços e usuários de
planos de saúde.
Neste sentido, o presente relatório traz conclusões preocupantes, algumas
até alarmantes: a diminuição da oferta de planos individuais e as fragilidades dos
contratos coletivos; a situação de milhões de pessoas que continuam ligadas a
planos antigos, que ainda negam coberturas e praticam restrições de toda ordem;
as falhas da regulação que deixam sem assistência até mesmo os usuários de planos
novos, assinados já sob a vigência da Lei 9.656/98; as interferências dos planos de
saúde no trabalho dos médicos, que prejudicam diretamente os pacientes; os au-
mentos abusivos de mensalidades e a má remuneração dos prestadores de serviços.
Além disso, o estudo aborda a omissão da ANS diante de diversas questões
que dizem respeito à saúde e à vida dos usuários de planos de saúde; aborda a
crescente concentração e faturamento do mercado de planos de saúde, além dos
prejuízos dos consumidores com a “quebra” de operadoras. E, ainda, evidencia o
volume cada vez maior de recursos públicos envolvidos com o mercado dos pla-
nos de saúde privados.
Ao mesmo tempo em que apontam as necessidades de mudanças na saúde
suplementar, o Cremesp e o Idec defendem uma política para o setor que seja
pautada na defesa do direito à saúde e não apenas se ocupe em ditar regras para o
mercado, o que reduz o acesso à assistência em saúde à condição de mercadoria.
Os problemas devem ser abordados como um assunto que diz respeito aos mais
de 40 milhões de brasileiros ligados aos planos de saúde privados, considerando sobretudo
as inúmeras repercussões das práticas deste setor sobre o Sistema Único de Saúde
(SUS), que atende a imensa maioria de brasileiros e brasileiras.
Também esperamos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar passe a
exercer adequadamente sua função pública, seu papel regulador e fiscalizador de forma
mais eficiente, mais transparente e mais comprometida com a saúde da população.
Desiré Carlos Callegari

Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - Cremesp
Marilena Lazzarini
Coordenadora Executiva do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - Idec
Sumário
Os planos individuais irão desaparecer e os “falsos”

planos coletivos são uma ameaça aos usuários ........................................................... 7
Mais de 13 milhões de pessoas continuam ligadas

a planos antigos, que praticam inúmeras restrições .................................................. 15
Usuários de planos novos ficam

sem assistência em diversas situações ....................................................................... 25
Os planos de saúde interferem no trabalho do médico,

remuneram mal e prejudicam a saúde dos pacientes ................................................ 31
Mercado de planos de saúde está concentrado

e movimenta R$ 40 bilhões por ano .......................................................................... 49
Planos “quebram” por má gestão, ANS pouco

interfere e quem paga a conta é o consumidor ......................................................... 57
Cada vez mais recursos públicos são

destinados aos planos de saúde privados .................................................................. 69
Recomendações à ANS .............................................................................................. 80

1
Os planos individuais irão desaparecer
e os “falsos” planos coletivos
são uma ameaça aos usuários
Os contratos coletivos já representam 70% do mercado,
mas recebem pouca ou nenhuma atenção da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Os contratos coletivos representam a maior parte do mercado de planos de saúde

e a tendência é que essa modalidade cresça ainda mais. Segundo dados da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando só os contratos assinados a
partir de 1999, 75,57% são coletivos; quando se consideram todos os contratos
(antigos e novos), 68,08% são coletivos, 22,76% são individuais e em 9,15% não há
identificação da forma de contratação1.
No período de 2000 (ano de criação da ANS) a 2006, a participação dos contratos
coletivos no mercado de planos de saúde teve um aumento de 184% se comparada à
expansão dos contratos individuais. No gráfico a seguir, tem-se a evolução percentual
ano a ano da participação de cada tipo de contrato no total de planos de saúde2.
PLANOS DE SAÚDE: nove anos após a Lei 9.656/98
Diferença entre contratos individuais e coletivos

Os planos de saúde podem ser individuais/familiares ou coletivos, dependendo da forma
de contratação.
Planos individuais são oferecidos pelas operadoras de planos de saúde a todos os consu-
midores, sendo livre a adesão por qualquer pessoa física, individualmente ou em conjunto
com seus dependentes.
Nos contratos coletivos existe um intermediário. O ato formal de contratação ocorre entre
a operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica (empresa, sindicato, associação, funda-
ção), sendo que o plano de saúde será em prol dos funcionários ou sindicalizados ou associ-
ados, podendo se estender a seus dependentes.
As autogestões são planos coletivos sem finalidade lucrativa, cujos serviços de saúde são
prestados para um grupo determinado (funcionários de uma empresa, por exemplo).
7
Participação no total de beneficiários - tipo de contratação
Fonte: ANS - Elaboração: Cremesp/Idec
Outros dados confirmam que os planos coletivos são predominantes entre

todos os tipos de operadoras de planos de saúde:
Contratos de planos de saúde novos e antigos

março/2006
Tipo de contratação
Classificação Total
Coletivo % Individual %
Autogestão 4.406.547 82,43 98.389 1,84 5.345.650
Cooperativa Médica 7.412.593 64,82 3.108.669 27,18 11.435.876

Filantropia 656.057 50,82 475.996 36,87 1.290.889
Medicina de Grupo 8.666.464 63,29 3.678.514 26,86 13.692.711

Seguro Saúde 3.328.385 79,71 819.869 19,64 4.175.522
Total 24.470.046 8.181.437 35.940.648
Fonte: ANS - Elaboração: Cremesp/Idec
A maioria dos contratos coletivos existentes decorre de relação empregatícia,

geralmente chamados de planos empresariais. Se no plano coletivo a pessoa jurídica
contratante arca parcial ou totalmente com o pagamento da mensalidade (uma em-
presa que paga plano de saúde para seus funcionários, por exemplo), trata-se de um
plano coletivo com patrocinador. Se é o consumidor quem paga a totalidade da
mensalidade, denomina-se plano coletivo sem patrocinador. Essa situação geralmen-
8
te ocorre quando o intermediário é uma associação, sindicato ou fundação.
Demissão, aposentadoria e planos coletivos
De acordo com o artigo 31 da Lei n° 9.656/98, o aposentado que contribuiu para um
plano de saúde coletivo por dez anos ou mais pode continuar como beneficiário desse
plano, nas mesmas condições. Se ele contribuiu por menos de dez anos, poderá perma-
necer no plano coletivo durante um período limitado à razão de um ano para cada ano
de contribuição.
Para o consumidor que tiver contribuído para plano coletivo e for demitido sem justa
causa ou se desligar do emprego, o artigo 30 da Lei n° 9.656/98 assegura que ele conti-
nue usufruindo do plano pelo período igual a um terço de sua permanência, sendo-lhe
garantido um prazo mínimo de seis e máximo de 24 meses. Por exemplo, se o trabalha-
dor contribuiu para o plano durante três anos, ele poderá continuar como beneficiário
por mais um ano. Atenção: tanto no caso de aposentadoria quanto de demissão, o be-
nefício não será válido se o plano coletivo tiver sido custeado integralmente pela empre-
sa, isto é, se o usuário não tiver contribuído com parte do pagamento.
Na opinião do Idec, mesmo após os prazos de benefício previstos nos artigos 30 e 31,
da Lei nº 9.656/98, o consumidor não poderá ser excluído do plano. Também há deci-
sões judiciais nesse sentido. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, é proi-
bida a rescisão unilateral do contrato, sendo obrigatória sua manutenção, se assim dese-
jar o consumidor, ainda que não mais no plano coletivo, mas sim em um plano individual.
Com isso o consumidor não poderá ser submetido a novas carências.
Em qualquer dos casos, o consumidor terá que arcar com o valor integral da mensa-
lidade do plano de saúde após o desligamento da empresa.
Na contramão da realidade do mercado que deve regular, a ANS é omissa em

relação a dois pontos essenciais dos contratos coletivos e que impactam diretamente
na continuidade da prestação do serviço: reajuste e rescisão unilateral de contrato.
Com isso, e somando-se à omissão referente aos contratos antigos, tem-se uma
Agência que estima-se que custará mais de 150 milhões para os cofres públicos3 em
2007, concentra suas atividades na regulação de contratos individuais que tendem a
desaparecer e deixa que o próprio mercado “regule”, do jeito que bem entende, a
maior parte dos planos de saúde.
Fatores que poderão levar ao fim da oferta dos planos individuais

Muitas operadoras de planos de saúde, em especial as seguradoras4, têm dei-
xado de oferecer planos individuais, concentrando suas atividades nos planos cole-
tivos.Antes mesmo de fecharem totalmente as portas para a contratação individual,
já davam demonstrações evidentes de seu desinteresse por esse tipo de contrato,
instruíam corretores para que não o comercializassem, pagavam comissões baixas
ou mesmo deixavam de pagá-las.
Se, no que diz respeito aos corretores, já é forte a pressão em favor dos planos
coletivos, sob a ótica do consumidor a situação não muda. Dependendo da opera-
dora escolhida, não há mais a opção do contrato individual. E, entre aquelas em
que ainda é possível encontrar planos individuais, os preços iniciais são muito
elevados e até proibitivos em comparação aos planos coletivos. 9
É o que se observa, por exemplo, na tabela de preços de abril de 2007 da
Medial Saúde. A mensalidade do plano individual mais completo desta operadora
(Diamante III), para pessoas com até 18 anos, é de R$ 767,75, enquanto que no
plano coletivo o valor cai para R$ 351,17. Ou seja, o plano individual, neste caso,
chega a custar mais que o dobro do preço do coletivo. Essa lógica é reproduzida
por várias operadoras.
Por que as operadoras não querem mais os planos individuais?

As operadoras de planos de saúde preferem os planos coletivos porque esta
modalidade sofre menor controle da ANS.
Se mantida essa tendência, quem sairá perdendo é o consumidor, que fica-
rá submetido a reajustes de preços sem qualquer controle por parte da Agência.
Também haverá possibilidade de rescisão contratual a qualquer tempo, seja pela
pessoa jurídica à qual encontra-se vinculado, seja unilateralmente pela operado-
ra, caso esta julgue que o contrato não é mais lucrativo. Além disso, o acesso aos
planos coletivos pode representar uma barreira para usuários que não contam
com uma pessoa jurídica a quem recorrer para “tomar emprestado o CNPJ” e
fazer as vezes de um contrato coletivo.
Problemas criados pela omissão da ANS

Nos contratos coletivos, a Agência não atua em situações de reajustes de
preço e cancelamentos de contrato. Por conta disso, há rescisão unilateral de con-
tratos, de uma hora para outra; a imposição de aumentos não previstos claramente
em contrato; e a ocorrência de reajustes por sinistralidade.Tudo isso, sem qualquer
justificativa ou acompanhamento da ANS.
O argumento da Agência para não intervir na rescisão unilateral de contra-
tos coletivos é embasado no fato de a Lei 9.656/98 proibir textualmente a ruptu-
ra dos contratos individuais, mas não fazer qualquer menção aos coletivos.
Na ausência de determinação específica desta Lei, o correto seria a aplicação
do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que veda expressamente a rescisão

unilateral de contrato, motivo pelo qual a ANS deveria coibir essa prática, indife-
rente do tipo de contrato.
Rescisão unilateral de contrato

Mesmo que a Lei 9.656/98 (art. 13) não proíba expressamente a rescisão unilateral de
contratos coletivos, como ocorre para os planos individuais e familiares, tal prática não é
permitida. Isto porque a renovação automática do contrato aplica-se indistintamente aos con-
tratos individuais e coletivos e, além disso, o Código de Defesa do Consumidor, lei também
aplicável aos contratos de planos de saúde, veda a rescisão unilateral desse tipo de contrato.
10
Quanto à não intervenção nos reajustes, a Agência apregoa que nos contra-
tos coletivos ocorre negociação entre duas pessoas jurídicas, com suposta paridade
de forças, não sendo, portanto, necessária a sua atuação. Com esse comportamento,
a ANS desrespeita a lei que definiu sua criação (Lei 9.961/00), que determina
como sua atribuição regular os planos de saúde, não fazendo qualquer distinção
ou exceção quanto ao tipo de contrato – se coletivo, individual, antigo ou novo.
Cancelamento do contrato entre plano de saúde e empresa,

sindicato ou associação que mantém plano coletivo
Se houver rompimento do contrato entre a operadora de assistência à saúde e a empresa
(ou associação ou sindicato), o consumidor beneficiário do plano tem o direito de manter o
vínculo com a empresa de assistência à saúde na modalidade de plano individual ou familiar.
Nesta hipótese, terá que arcar com o pagamento integral do plano, mas pelo menos não terá
que se submeter às carências já cumpridas.
Se a intenção de encerrar o contrato partir da operadora de assistência à saúde, o Idec
entende que a pessoa jurídica contratante (empresa, associação ou sindicato) poderá pleitear,
se necessário até na Justiça, a manutenção do plano coletivo, com base no Código de Defesa
do Consumidor, pois nesta situação, o contratante se enquadra na definição de consumidor.
Assim, a rescisão é proibida.
Já se o cancelamento for solicitado pela empresa, sindicato ou associação, em tese ele será
permitido. Se os beneficiários – funcionários da empresa, sindicalizados ou associados – pre-
tenderem manter o vínculo coletivo, devem buscar um entendimento junto ao contratante. E,
caso não haja uma solução, deverão pleitear a preservação do contrato, individualmente, mas
terão que arcar com o pagamento integral das mensalidades.
Como a prestação de serviços pelos planos de saúde envolve uma relação de

consumo, é imprescindível que a ANS também leve em conta, no exercício de sua
atividade regulatória5, os preceitos do Código de Defesa do Consumidor. A pró-
pria Lei dos Planos de Saúde e a Lei da ANS exigem a aplicação subsidiária do
Código nas relações entre planos de saúde e usuários. Mas, na prática, a Agência
despreza o CDC como instrumento para ser utilizado no controle dos reajustes e
na fiscalização dos planos de saúde.
São inúmeros os exemplos de consumidores que passaram por problemas
com contratos coletivos, a começar pelos reajustes abusivos. Em abril de 2005
houve um aumento de 15,49% para os beneficiários do contrato firmado entre
SulAmérica e a Associação dos Funcionários Públicos do Estado de São Paulo
(AFPESP). A carta que comunicava o reajuste aos beneficiários justificava que “os
demais índices distintos que eventualmente estão sendo divulgados na mídia, refe-
rem-se a apólices de seguro saúde individuais, sendo que a regra para as coletivas,
conforme previsibilidade contratual e em cumprimento às disposições do órgão
público regulador, como é o caso presente da AFPESP, são distintas, não só no
tocante à política de reajustes, mas também quanto aos benefícios”. 11
Em respostas formais a consumidores que contestam aumentos que conside-
ram lesivos, a ANS declara: “Para reajustes aplicados aos planos coletivos, como no
caso do seu contrato, não há necessidade de prévia autorização da ANS nem perío-
do mínimo para aplicação. (...) É importante salientar que o índice aplicado não é
submetido à análise da ANS, posto que esta agência não tem atribuição legal para
determiná-los. A legislação de saúde suplementar presume que, para os reajustes em
contratos coletivos, não é necessária a prévia autorização da ANS, pois o poder de
negociação entre as pessoas jurídicas contratantes e as operadoras de planos de saúde
é maior do que nos casos dos contratos individuais”.
Reajustes
Apesar de o reajuste dos planos coletivos não ser controlado pela ANS, o consumidor não
deve aceitá-lo caso seja abusivo. A melhor forma de solucionar o problema é por meio da
organização dos usuários que sofreram o mesmo aumento, tentando uma redução por inter-
médio da contratante (empresa/ sindicato/associação). Caso não haja solução amigável, o con-
sumidor deve procurar a Justiça.
Uma outra espécie de reajuste muito comum nos contratos coletivos é o chamado reajuste
técnico ou reajuste por sinistralidade. Na prática funcionam de modo bastante semelhante. A
operadora de plano de saúde impõe um reajuste de mensalidade devido ao aumento do uso
das coberturas. Ou seja, a empresa argumenta que, em determinado período, seus beneficiários
passaram a utilizar o plano de saúde com maior freqüência, provocando um aumento nos
custos da empresa. Essa é, em geral, a justificativa desse tipo reajuste.
O Idec considera esse procedimento ilegal. Primeiro porque acaba caracterizando um rea-
juste unilateral de preço, proibido pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que fica a
cargo da empresa aplicar o reajuste quando verificar o aumento de seus custos. O consumidor
não tem como acompanhar esse mecanismo e acaba sendo pego de surpresa. Além disso,
cabe à operadora suportar os riscos de seu negócio, que não podem ser repassados ao con-
sumidor. Trata-se de uma situação de total desequilíbrio, pois o consumidor só é lembrado
para pagar pelo suposto aumento de custo, mas jamais para ver reduzida sua mensalidade
quando há diminuição da freqüência de uso.
Tanto os planos coletivos quanto os individuais adotam mecanismos de transferência dos

riscos da atividade para os consumidores, o que não é admitido pelo CDC.
Outra situação exemplar foi a enfrentada pela classe médica, beneficiária de

plano de saúde coletivo da SulAmérica firmado por intermédio da Associação
Paulista de Medicina (APM). Depois de sucessivos aumentos entre janeiro de
2004 e janeiro de 2005, que somaram 93,12%, houve rescisão unilateral de con-
trato por parte da operadora do plano de saúde.
Segundo a associação informou em comunicado enviado aos beneficiários
do plano, a SulAmérica “se posicionou no sentido de que não mais renovaria as
atuais apólices coletivas da APM”. Como conseqüência, aos consumidores médi-
cos foi dada a opção de fazer outro contrato de plano de saúde, com a mesma
12 SulAmérica, só que com mensalidades duas vezes e meia mais caras.
Estas situações comprovam a prática da rescisão unilateral de contrato pelas
operadoras, mas também demonstram que não é verdade que existe “maior poder
de negociação” nas contratações entre pessoas jurídicas e operadoras de planos de
saúde. Ou seja, cai por terra o que insiste em dizer a ANS ao justificar a sua
omissão quanto aos contratos coletivos.
Se a APM e a AFPESP, que são grandes associações e representantes de impor-
tantes categorias profissionais, não conseguiram impedir aumentos abusivos seguidos e
até mesmo a rescisão de contrato, não é difícil imaginar o que acontece com uma
associação ou empresa pequena, em uma negociação de plano de saúde coletivo.
No mercado de contratos coletivos, até em virtude da omissão da ANS, são
identificadas práticas bastante questionáveis não só do ponto de vista ético como
também no que diz respeito à segurança jurídica.A começar pela prática da oferta de
planos coletivos por meio de panfletagem e outras estratégias de marketing ostensi-
vas, geralmente planos vinculados a associações que o consumidor sequer conhece.
Há casos em que ele é convidado a participar de associações de classe da qual não faz
parte (por exemplo, associação comercial ou associação de cabeleireiros) apenas para
poder contratar um plano de saúde coletivo, não sendo raras as situações em que
sequer há esclarecimento acerca da natureza dessa modalidade contratual.
Além da carência de informações, nem mesmo há vínculo real com a asso-
ciação intermediária, tornando mais frágil a posição do consumidor. E será ela a
responsável pelas negociações diretas com a operadora de plano de saúde em
situações como reajuste de mensalidades ou rescisão de contrato.
O fenômeno da “falsa coletivização”

Outra situação preocupante – a da “falsa coletivização” – é identificável no
oferecimento de contratos coletivos a grupos pequenos. Há operadoras de planos
de saúde no mercado que permitem a contratação de planos “coletivos” por “gru-
pos” formados por duas ou mais pessoas6.
Em um grupo pequeno não há qualquer poder de negociação com a opera-
dora. Além disso, em muitos casos, tem sido uma prática do mercado calcular a
sinistralidade do contrato (variação do número de eventos/sinistros verificados no
total de consumidores vinculados àquele contrato) levando-se em consideração apenas
aquele pequeno universo de consumidores, sendo insignificante a diluição do risco.
Em virtude do pequeno número de consumidores, a necessidade de um
tratamento mais custoso – como para câncer, por exemplo – elevará muito os
custos do grupo. Nestas situações, é grande a chance de aumento do valor da
mensalidade – a título de reajuste unilateral ou mesmo sinistralidade, sendo im-
postas “correções” consideráveis e, até mesmo, a rescisão unilateral do contrato
pela operadora – por não ser mais conveniente o vínculo com pequeno grupo em
que haja membro com doença grave.
A “falsa coletivização”, que não passa de uma forma das operadoras escapa-
rem da regulação, também não tem merecido a mínima atenção da ANS. 13
Resumo das diferenças entre planos individuais e coletivos
Planos individuais/familiares Planos coletivos
Possibilidade Qualquer pessoa física Só é possível contratar com a

de contratar pode contratar intermediação de pessoa
jurídica (empresa, associação
ou sindicato)
Preços iniciais Geralmente são mais caros Geralmente são mais baratos
que os coletivos da mesma que os individuais/familiares da
operadora e de cobertura mesma operadora e de
equivalente cobertura equivalente
Reajustes Regulados e limitados Não regulados pela ANS,

pela ANS geralmente são maiores do
que os impostos aos
contratos individuais/familiares
Rescisão contratual ANS regula a questão ANS não regula e é prática

e veda a rescisão unilateral corrente a rescisão unilateral
pela operadora pelas operadoras
Permanência no plano Tempo indefinido Há a possibilidade de rescisão

unilateral de contrato e, em caso
de contrato coletivo empresarial,
existem restrições ligadas ao
desligamento da empresa
(demissão ou aposentadoria)
NOTAS
1 Fonte: ANSTab Net. Disponível em http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoesss.asp.
Acesso em 10/mar/07.
2 Inicialmente a ANS dispunha de pouca informação sobre muitos dos contratos de planos de saúde, sendo
grande o percentual de contratos sobre os quais a Agência não tinha informação.
3 Conforme o Relatório de Gestão de 2005 da ANS, naquele ano o orçamento da Agência foi de
R$145.000.000,00 (http://www.ans.gov.br/portal/upload/transparencia/contratosdegestao/
Relat_Anual_Contrato_Gest_2005.pdf). Em 2006, somente de recursos advindos do orçamento do Minis-
tério da Saúde, estava previsto na Lei de Orçamento o repasse de R$ 114.799.652,00. Para 2007, o Projeto de
Lei Orçamentária reservou para a ANS R$152.842.217,00, também do orçamento do Ministério da Saúde.
4 Atualmente, entre as maiores seguradoras atuantes no setor de planos de saúde, SulAmérica, Bradesco
Saúde e Porto Seguro não oferecem mais contratos individuais, sendo que a última alienou toda sua
carteira de contratos individuais para a Amil (Medicina de Grupo) em 2006.
5 Assim também entende a Advocacia Geral da União, Procuradoria Geral Federal / Procuradoria Federal
– ANS, conforme conteúdo do Parecer 316, de julho de 2004, no qual respondeu à consulta formulada
pela Diretoria de Fiscalização da ANS.
6 A Samcil considera “coletivo” plano com duas pessoas. A Medial requer um mínimo de três contratantes;
14 SulAmérica e Intermédica exigem quatro usuários; e Bradesco Saúde, cinco pessoas.
2
Mais de 13 milhões de pessoas
continuam ligadas a planos antigos,
que praticam inúmeras restrições
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) despreza
os planos antigos e defende a validade dos
contratos excludentes, já rechaçados pelo Poder Judiciário
Há vários anos as entidades médicas, de defesa dos consumidores e os próprios

usuários criticam a omissão da ANS em relação aos contratos antigos de planos de
saúde que, em dezembro de 2006, quase nove anos após a Lei 9.656/98, somavam
35,23%1 do mercado. Hoje, ainda são mais de 13 milhões de usuários com contratos
antigos. Data de 23 de outubro de 2000 a primeira carta das entidades enviada à
Agência reivindicando a fiscalização dos contratos antigos, acompanhada da funda-
mentação que demonstrava a ilegalidade da conduta omissa do órgão.
A Lei 9.961/00, de criação da ANS, prevê as competências amplas do órgão,
que não excluem os contratos antigos. De acordo com o artigo 3º, é finalidade
institucional da Agência “promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas

relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento
das ações de saúde no País”.
As atribuições da Agência não se restringem aos contratos novos e/ou indi-
viduais. É certo que, para agir, a ANS teria que lançar mão da legislação aplicável
a cada situação, valendo-se do CDC para os contratos antigos e da Lei dos Planos
de Saúde (e subsidiariamente do CDC) para aqueles firmados a partir de 1999.
Mas, já naquela época, a ANS não cumpria seu papel.
Deveres da ANS
Segundo o artigo 4º. da Lei 9.961/00, entre outras atribuições, são obrigações da ANS: fisca-
lizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo
cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento; exercer o controle e a avaliação
15
dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços pres-
tados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à
abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; articular-se com os órgãos de
defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços
privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de
1990 (Código de Defesa do Consumidor); zelar pela qualidade dos serviços de assistência à
saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar.
A decisão do STF
Em 21 de agosto de 2003, outro fato foi usado como justificativa pela ANS
para fugir do seu dever legal de fiscalizar os contratos antigos. O Supremo Tribu-
nal Federal (STF) decidiu, liminarmente, pela inconstitucionalidade dos artigos
35-E2 e 10, § 2o3 da Lei dos Planos de Saúde, reconhecendo que as disposições da
referida Lei não atingem os contratos antigos. Com isso, tais dispositivos legais –
que expressamente se aplicavam aos contratos antigos – foram suspensos.
Em síntese, o STF suspendeu:
(a) A necessidade de prévia autorização da ANS para aplicação de qualquer
aumento por mudança de faixa etária para maiores de 60 anos;
(b) A necessidade de prévia regulamentação de doenças preexistentes;
(c) A proibição de suspensão ou rescisão de contrato, salvo por atraso por
mais de 60 dias ou fraude do consumidor;
(d) A proibição de limite de internação hospitalar;
(e) A necessidade de prévia autorização da ANS para aplicação dos reajustes anuais.
Em nota pública4, a ANS fez “terrorismo” com os usuários, declarando que
poderia haver um forte impacto para os milhões de usuários de planos antigos:
“Principalmente porque o artigo suspenso garantia a estes usuários de planos
antigos alguns dos direitos assegurados aos usuários de planos novos (contratados
após a Lei 9.656/98), como a proibição de suspensão de internações, inclusive de
UTIs, e controle dos reajustes para usuários com mais de 60 anos de idade.
Dos 23 milhões de usuários de planos antigos, o maior impacto, porém, será para os
9 milhões cujos planos antigos são individuais. Estes ficam mais vulneráveis na
garantia de manutenção de seus contratos e no controle de reajustes de mensalidade.”
A posição da ANS mostrou-se absolutamente sem sentido, uma vez que na
mesma nota a Agência reconheceu que “o STF reafirmou, no entanto, a validade dos
princípios básicos da Lei 9.656/98 e reconheceu o poder de regulação e fiscalização da
ANS, poder este que será inteiramente utilizado na defesa de todos os usuários de planos
antigos contra eventuais abusos de interpretação da Liminar concedida.” E, mais ainda,
manifestou que iria adotar as medidas necessárias para facilitar o acesso destes
usuários ao Judiciário, com base no Código de Defesa do Consumidor5.
O fato é que os direitos contidos no artigo 35-E da Lei dos Planos de Saúde,
16
estendidos aos contratos antigos, já estavam assegurados pela Lei 8.078/90, o CDC.
As determinações da Lei dos Planos de Saúde objeto da decisão liminar eram
apenas detalhamentos daquilo que outra legislação já assegurava. Afastada a Lei dos
Planos de Saúde, aplica-se o que dispõe a fonte original – o CDC.
Cláusulas abusivas
O Código de Defesa do Consumidor diz que são ilegais, e portanto nulas, as cláusulas
contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. Para a Lei, é
considerada exagerada, entre outros casos, a vantagem do fornecedor – no caso a operadora
de plano de saúde – , que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que perten-
ce; restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçan-
do seu objeto ou o equilíbrio contratual; e/ou que se mostre excessivamente onerosa para o
consumidor, considerando a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e
outras circunstâncias peculiares ao caso.
Com relação aos planos de saúde, a natureza do serviço é prestar assistência à saúde; por
isso, regras contratuais que reduzam o direito à assistência à saúde devem ser questionadas.
São exemplos de cláusulas abusivas dos contratos antigos aquelas que limitam o tempo de
internação hospitalar; negam cobertura a câncer, Aids e a doenças preexistentes; admitem a
suspensão ou rescisão unilateral do contrato; entre tantas outras.
O Poder Judiciário tem reconhecido a aplicação do CDC aos planos de

saúde e afastado cláusulas abusivas em reiterados precedentes dos Tribunais de
Justiça (TJ) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ)6 7 8 9.O TJSP, por exemplo, dá
ganho de causa aos consumidores em cerca de 80% das ações judiciais que envol-
vem exclusões de cobertura, sobretudo em contratos antigos, aplicando o CDC.
Doenças e procedimentos mais excluídos

Os contratos antigos, assinados antes de janeiro de 1999, trazem cláusulas que permitem a
exclusão de inúmeras doenças, por meio de conceitos vagos, como “doenças crônico-
degenerativas”, “doenças preexistentes”, “doenças infecto-contagiosas”, dentre outros. Os con-
tratos antigos, em geral, não cobrem doenças já instaladas (preexistentes, congênitas), nem
que venham a se instalar e sejam dispendiosas, como as doenças crônicas que requerem
tratamento contínuo.
As doenças mais excluídas pelos planos de saúde, de acordo com estudo da Faculdade de
Medicina da USP10 , principalmente pelos contratos antigos, são, nesta ordem: câncer, doenças
cardiovasculares, Aids, meningite, acidentes e causas externas, cirrose hepática, insuficiência
renal, hérnia, diabetes e doenças congênitas.
Já os procedimentos e insumos mais negados são: transplantes, quimioterapia, radiotera-
pia e outros procedimentos ligados ao tratamento de câncer, órteses e próteses (principal-
mente stents, marcapassos e cateteres), exames diagnósticos, implantes, hemodiálise,
oxigenoterapia, fisioterapia, assistência ao recém-nascido e medicamentos de uso hospitalar.
17
Da mesma forma, o Poder Executivo, por meio da Secretaria de Direito
Econômico (SDE) do Ministério da Justiça, em complementação ao rol de cláu-
sulas abusivas do artigo 51 do CDC, editou diversas portarias reconhecendo a
ilegalidade das cláusulas contratuais. A SDE declarou a abusividade da claúsula que
“imponha em contratos de seguro-saúde, firmados anteriormente à Lei no 9.656, de 3 de
junho de 1998, limite temporal para internação hospitalar”11 e também daquelas cláusu-
las que “estabeleçam prazos de carência na prestação ou fornecimento de serviços, em caso de
impontualidade das prestações ou mensalidades”; bem como daquelas que “estabeleçam
sanções, em caso de atraso ou descumprimento da obrigação, somente em desfavor do
consumidor”12.
Quanto aos reajustes anuais dos contratos antigos que tenham cláusula de
reajuste adequada (clara e precisa), de acordo com a decisão do STF, estes devem
ser seguidos. No entanto, no caso – até bastante freqüente – de o contrato não
estipular um critério objetivo que permita ao consumidor conhecer previamente
a forma de reajuste, tais contratos terão que se submeter ao limite imposto pelo
órgão regulador. Esta conclusão decorre do simples fato de que, na ausência de
regra contratual válida, cabe ao Poder Público, por meio do órgão competente,
trazer segurança jurídica à relação entre operadora e usuário, por meio da defini-
ção daquilo que está incerto no contrato.
Esse entendimento óbvio foi manifestado pela ANS – muito tardiamente –
quatro meses após a decisão do STF, em dezembro de 2003, nos seguintes termos:
“Os contratos individuais de planos privados de assistência à saúde celebrados

anteriormente à vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, cujas
cláusulas não indiquem expressamente o índice de preços a ser utilizado para
reajustes das contraprestações pecuniárias e sejam omissos quanto ao critério de
apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, deve-
rão adotar o percentual de variação divulgado pela ANS e apurado de acordo
com a metodologia e as diretrizes submetidas ao Ministério da Fazenda.”
Reajuste de mensalidade
O Código de Defesa do Consumidor definiu o direito básico à informação precisa e clara para
os consumidores (artigos 6o, III e 54, § 3o) e proibiu a variação do preço de modo unilateral
(artigo 51, X). Isto significa que devem estar claramente previstos no contrato os critérios de
reajuste para aplicação de aumento da mensalidade. Se não estiver, o aumento praticado será
considerado abusivo. Esta regra vale tanto para os reajustes anuais quanto para os aumentos
por mudança de faixa etária. Especificamente quanto ao aumento por mudança de faixa etária,
o Poder Judiciário tem reconhecido que, mesmo para os contratos antigos, ele só é possível
quando as regras estiverem bem claras no contrato e não houver abuso contra o consumidor13.
E, no mesmo sentido, a SDE também apontou a ilegalidade da cláusula contratual que imponha,
aos contratos antigos, aumento por mudança de faixas etárias sem previsão expressa e definida14.
18
Não se sabe exatamente o motivo, mas a verdade é que ANS nunca aceitou
aplicar o Código de Defesa do Consumidor, que é uma legislação que atinge
todas as relações de consumo, traz princípios e direitos básicos, e rege, inclusive, os
contratos antigos de planos de saúde.
Nova Medida Provisória

Em dezembro de 2003, após ter demonstrado sua fragilidade, valendo-se de
interpretação restritiva e equivocada da decisão do STF, a ANS divulgou nota16
comemorando a ampliação de seu poder com relação aos contratos antigos, por
meio da edição da Medida Provisória 14817. Esta MP estabeleceu que os consumi-
dores que têm contratos antigos podem mantê-los, sendo que “nas hipóteses de
infração a dispositivo contratual, as operadoras permanecem sujeitas à fiscalização da ANS e
à aplicação das penalidades previstas no art. 25 da Lei nº 9.656, de 1998.”18
Com a edição da MP 148, a Agência entendeu que finalmente passava a ter
poder para fiscalizar e punir infrações referentes aos planos antigos. Ocorre que, na
prática, o órgão que ao longo de três anos recusou dar atenção aos usuários que
possuem contratos antigos, fez muito pouco para reverter a situação. Nenhuma
iniciativa foi tomada, além de um tímido e pouco esclarecedor comunicado no
seu site na internet:
“A fiscalização da ANS para a proteção dos consumidores que decidirem per-

manecer com contratos antigos terá de respeitar, no entanto, a decisão do Supre-
mo Tribunal Federal (STF) que, em Liminar, em agosto passado, considerou
que estes contratos antigos estão em pleno vigor. Na ocasião, o STF julgou
inconstitucional o Artigo 35-E da Lei 9.656/98, que estendia aos consumido-
res destes planos antigos importantes benefícios legais.
Preocupada então em ampliar a proteção destes consumidores, a ANS obrigou
as operadoras de planos de saúde a cadastrar todos os contratos antigos, forne-
cendo informações econômico-financeiras, de rede hospitalar e de assistência à
saúde, detalhando as exclusões de atendimento, que eram muito comuns antes

da entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde. A Agência também fixou em
Súmula Normativa que sempre que nestes contratos antigos não houver cláusu-
la indicando o índice de reajuste anual vai determinar que seja aplicado o índice
que fixar para os contratos novos, individuais e familiares.” 19
Informações precárias e desastrosas

Além da posição incompreensível sobre os direitos dos usuários de contratos
antigos, também no site da Agência, principal mídia de divulgação de seus atos
para o público em geral, a ANS dá uma clara demonstração de que efetivamente
não se preocupa com os consumidores que têm contratos assinados antes de 1999.
Não há informações básicas e essenciais a esses usuários sobre seus direitos e, pior,
o órgão reforça uma posição absolutamente ilegal e ultrapassada de que vale o que 19
está nos contratos, inclusive as limitações. A ANS desconsidera que a própria legis-
lação brasileira repudia cláusulas contratuais ilegais20.
Na página dedicada aos “consumidores”, constata-se em diversos momentos
o descuido da ANS:
“Planos novos, planos antigos
“Se o seu contrato foi assinado após janeiro de 1999, ele está totalmente ampa-
rado pela nova legislação. Os contratos novos têm que oferecer todas as garantias
previstas na Lei 9.656/98, quanto à cobertura assistencial, cobertura geográfica,
rede de serviços, prazos de carência e aumento de mensalidade, entre outras.
Os planos antigos (individuais ou familiares) não têm registro na ANS e estão
proibidos de ser comercializados desde janeiro de 1999. São, também, intransferíveis,
sob qualquer pretexto. Somente o titular e seus dependentes inscritos antes da
entrada em vigor da nova lei têm a garantia de permanência no plano. Quando
previsto no contrato, é possível a inscrição apenas de novos cônjuges e filhos.”21
As informações da ANS dão a entender – erroneamente – que os contratantes

de planos antigos não têm direitos, a não ser aqueles previstos nos contratos. Elas são
contraditórias com o comunicado anterior da própria Agência de que “os contratos
antigos (individuais ou familiares) não têm registro na ANS”, porque em nota à imprensa
de dezembro de 2003 informava que “(...) a ANS obrigou as operadoras de planos de
saúde a cadastrar todos os contratos antigos, fornecendo informações econômico-financeiras, de
rede hospitalar e de assistência à saúde, detalhando as exclusões de atendimento, que eram
muito comuns antes da entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde” 22.
Ao tratar mais especificamente dos direitos do usuário, na página dedicada
ao “consumidor”, fica ainda mais evidente o descaso do órgão23, na medida em
que não existe uma única linha dedicada a explicar a aplicação do Código de
Defesa do Consumidor para os contratos antigos e, muito menos, quanto à farta
jurisprudência construída ao longo de anos reconhecendo como ilegais as exclu-
sões e outros abusos.
No quadro denominado “Conheça seus direitos”, ao tratar da cobertura de

quimioterapia e radioterapia, por exemplo, o informativo da ANS declara:
“quimioterapia e radioterapia têm cobertura obrigatória. Nos planos contratados a partir de
1999, o paciente pode realizar quantas sessões forem recomendadas pelo médico”, sugerindo
que os usuários de planos antigos não podem realizar quantas sessões precisarem.
Essa desinformação é lamentável, tendo em vista as disposições do CDC e os
precedentes do Poder Judiciário24, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, proi-
bindo a exclusão ou limitação de cobertura de procedimentos necessários ao tra-
tamento de doenças, mesmo para os contratos antigos25.
Em 2005, a ANS lançou uma série contendo três guias sobre os direitos dos
usuários de planos de saúde26. Aqui também o órgão ignora os direitos dos usuári-
os de planos de saúde antigos, limitando-se a duas frases que não orientam os
20
consumidores, nas cerca de mais de 20 páginas dedicadas a cada guia.
Na publicação denominada “Cobertura assistencial”, consta o conceito de
planos antigos, seguido de um “esclarecimento” de que “a cobertura é exatamente a
que consta no contrato e as exclusões estão expressamente relacionadas”.
No guia “Reajuste de mensalidade”, as únicas referências aos contratos anti-
gos são a sua definição e a mesma elucidação de que vale o que está escrito no
contrato. Nem neste aspecto a Agência se dignou a explicar que, se o critério de
reajuste disposto na cláusula contratual não for claro, aplicar-se-á o índice da ANS
definido para os chamados contratos novos – conforme consta de suas normas.
Por fim, no guia “Carência, doenças e lesões preexistentes e urgência e emer-
gência”, consta uma única referência igualmente incompleta e incorreta afirman-
do que se aplicam as regras dispostas no contrato.
Em síntese, não importa para a Agência que esses contratos estejam repletos
de abusos, que exista legislação – o Código de Defesa do Consumidor – para
proibi-los, além de forte posição jurisprudencial contrária aos abusos praticados
pelas operadoras de planos de saúde.
Essa conduta da ANS representa um grande desserviço, na medida em que
prejudica a compreensão dos usuários de planos antigos quanto aos seus direitos,
contribuindo para o fortalecimento das ilegalidades cometidas contra pelo menos
de 13 milhões de usuários.
Fiscalização
A ANS fornece pouquíssimos dados públicos e sistematizados sobre a fisca-
lização que realiza, limitando-se a apresentar alguns números sem especificações
sobre o tipo de contrato e de problema, multa aplicada, valores etc.
De acordo com notícia publicada, a ANS aplicou 687 multas em 2006; 844,
em 2005; e 724 multas em 200427, o que significa uma média de 751 multas/ano
ou 62 por mês, nos últimos três anos.
Segundo informações da própria ANS, menos de 10% das denúncias recebidas
pela ANS acabam virando motivo para uma efetiva fiscalização das operadoras e,
desses 10%, nem todos os casos resultam em multa.

Os relatórios de gestão da Agência são pouco transparentes e extremamente
superficiais quanto à fiscalização das operadoras, um dos aspectos que mais pode-
riam indicar o trabalho em prol dos usuários de planos de saúde.
No relatório de 2006, os dados referentes à fiscalização são pouco elucidativos.
Consta que foram recebidas 14.010 denúncias em um universo de 116.496 con-
tatos feitos ao Disque-ANS. Os demais foram apenas consultas. As principais de-
núncias, segundo o órgão, dizem respeito à cobertura assistencial (19,28%), à rede
de prestadores de serviços (15,94%) e aos contratos e regulamentos (14,75%).
Não há informação sobre o tipo de contrato (antigo ou novo, individual ou
coletivo), tampouco existe maior detalhamento sobre tais denúncias. Seria relevante
conhecer, por exemplo, as exclusões ou restrições de cobertura assistencial com maior
incidência; as modalidades de prestadores de serviço que estão sofrendo 21
descredenciamento (médicos, hospitais, laboratórios); e os demais problemas referen-
tes aos contratos. Outro dado relevante e omitido pela ANS é o número global de
denúncias por operadoras, impedindo o conhecimento – por parte dos cidadãos e das
instituições interessadas – dos planos de saúde que mais têm reclamações dos usuários.
No item “fiscalização”, no espaço do site da Agência dedicado às “operadoras”,
constam 417 recursos julgados pela ANS no período de dois anos e sete meses (de 09/
06/04 a 07/01/0728), o que equivale a uma média de 13,45 recursos julgados por mês.
A falta de informações compiladas sobre fiscalização impede qualquer con-
clusão sobre a atuação do órgão para punir os abusos praticados tanto nos planos
novos, quanto nos antigos. Mas, os poucos elementos disponíveis constituem forte
indício de que a atuação da Agência no tocante à fiscalização das operadoras do
setor tem pouca efetividade.
Buscando conhecer melhor os dados de fiscalização, o Idec solicitou, em 06
de março de 2007, informações detalhadas e completas. Até a conclusão deste
documento, em maio de 2007, não havia recebido qualquer resposta.
NOTAS
1 Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. ANS, Ministério da Saúde,
março/2007.
2 “Art. 35-E - A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormen-
te à data de vigência desta Lei que:
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de
idade estará sujeita à autorização prévia da ANS;
II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS;
III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do
parágrafo único do art. 13 desta Lei;
IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia
intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.
§ 1o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária
com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para
repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições:
I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as
mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do
reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, apli-
cado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada;
II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido
estipuladas sem limite superior;
III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consu-
midores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente
contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu
pagamento formalizará esta repactuação;
IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS;
V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumi-
dores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as
condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual
de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo.
§ 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações
pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS.
22
§ 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo.”
3 A Suprema Corte também suspendeu liminarmente a vigência do termo “atuais e” do artigo 10, § 2o:
As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei
oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este
artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.” (grifos nossos)
4 Disponível em http://www.ans.gov.br/portal/site/sala_imprensa/ansinforma_topico_6586.asp
5 Nesse sentido, v. Boletim Informativo nº 317 do STF, que traz o resumo da decisão: “(...) o Tribunal,
entendendo caracterizada a aparente ofensa ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito (CF, art. 5º, XXXVI),
deferiu a cautelar para suspender a eficácia do art. 35-G, renumerado como 35-E pela Medida Provisória 2.177/
2001, que estabelece a aplicação da Lei 9.656/98 a contratos celebrados anteriormente à data de sua vigência,
ressaltando, no entanto, a possibilidade de incidência nos casos concretos do Código de Defesa do Consu-
midor ou de outras normas de proteção ao consumidor.” (grifos nossos)
6 Sobre decisões judiciais do Tribunal de Justiça de São Paulo – TJ/SP, v. SCHEFFER, M.C.. Os planos de
saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação
de coberturas assistenciais no Estado de São Paulo, dissertação de mestrado pela Faculdade de Medicina
Preventiva da USP, 2006. Disponível em www.teses.usp.br. Entre tantos outros acórdãos do STJ, v.
REsp 244847/SP, 3ª Turma, Ministro Antônio de Pádua Ribeiro, julgado em 19/05/2005, que proíbe
a exclusão de cobertura de Aids.
7 No TJ/SP, reconhecendo a impossibilidade de limitação de internação hospitalar, é possível citar
seguintesos precedentes: Apelação Cível 168.696-4/6-00, Apelação Cível 251.277-4/4-00 e Apelação
Cível 316.052-4/0-00.
8 Quanto à abusividade da rescisão ou suspensão unilateral do contrato, encontram-se, entre outros, os seguin-
tes precedentes doTJ/SP:Apelação Cível 316.167-4/5-00,Apelação Cível 378.266-4/0-00,Apelação Cível
258.229-4/7-00; e no STJ, os acórdãos proferidos no REsp 602397/RS e no REsp 259263/SP.
9 O Superior Tribunal de Justiça tem inúmeros precedentes rejeitando o limite de internação hospitalar e já
uniformizou o entendimento da Corte por meio da Súmula no 302 que determina:“É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
10 V. nota 6.
11 Portaria nº 5, de 27/08/02. No mesmo sentido, há disposição na Portaria nº 4, de 13/03/98, e na
Portaria nº 3, de 19/03/99.
12 Portaria nº 4, de 13/03/98.
13 No Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, destaca-se como precedente a decisão proferida na
Apelação Cível 70014103725, enquanto que no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, destacam-se os
julgados na Apelação Cível 2006.001.19688 e na Apelação Cível 2006.001.12544.
14 Portaria nº 3, de 19/03/99.
17 Convertida na Lei 10.850, em 25/03/04.
18 Art. 3º, parágrafo único. PLANOS DE SAÚDE: nove anos após a Lei 9.656/98
20 Artigo 51, do CDC e artigo 424, do CC.
21 Disponível em http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_Consumidor/saiba_mais_artigo_914.asp
23 Disponível em http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_Consumidor/direitosdoconsumidor.asp
24 No Tribunal de Justiça de São Paulo, a decisão na Apelação Cível 233.476-4/0-00, e no Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro, os julgados na Apelação Cível 2006.001.51873, na Apelação Cível
2006.001.14176 e na Apelação Cível 2006.001.05004.
25 Resp 439410/SP: determinou a cobertura de sessões de fisioterapia motora necessárias ao
restabelecimento do paciente; e REsp 519940/SP: determinou a cobertura de prótese, no caso o
esfíncter urinário artificial, decorrente de ato cirúrgico coberto pelo plano.
26 Disponível em http://www.ans.gov.br/portalv4/site/home/home_consumidores.asp
27 ANS aplicou 687 multas a planos de saúde em 2006 – Disponível em http://www.cns.org.br/links/
menup/noticiadosetor/clipping/2007/01/clipping_2901.htm
28 Disponível em http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/decisoes_2a_fisc.asp?secao=Operadoras
(consulta realizada em 05/03/07)
23
3
Usuários de planos
novos ficam sem assistência
em diversas situações
Brechas na lei e decisões da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) impõem inúmeras restrições mesmo em
contratos assinados após a vigência da Lei 9.656/98
Antes da Lei 9.656/98 e da regulamentação específica, o mercado de planos de

saúde era um caos, ainda pior do que atualmente. Os donos de empresas de planos
de saúde garantiam seus altos lucros às custas de limite de internação, negativas de
cobertura, cancelamento de contrato sem dar satisfação ao consumidor, períodos
de carência muito longos, aumentos abusivos de mensalidades que impediam os
mais idosos de ficarem nos planos, o que de certa forma ainda ocorre.
A partir da vigência do Código de Defesa do Consumidor, em 1991, os
abusos praticados pelos planos de saúde passaram a ser condenados por lei, o que
estimulou os consumidores a reivindicarem seus direitos perante o Judiciário, sempre
que preciso. Porém a prática do setor pouco mudou, persistindo os problemas dos
beneficiários com os planos de saúde.

Apesar da luta das entidades de defesa do consumidor, de ONGs de porta-
dores de patologias e de instituições representantes dos médicos e de outros pro-
fissionais de saúde na defesa de uma legislação para o setor, o texto final aprovado
pelo Congresso Nacional perpetuou algumas práticas abusivas que já vinham sen-
do praticadas pelos planos de saúde. Não se pode desconsiderar o lobby das empre-
sas operadoras dos planos e o enorme poder de influência sobre os parlamentares,
inclusive a partir do financiamento de campanhas eleitorais1.
Assim, muitos dos interesses das operadoras de planos privados de saúde
foram preservados, como, por exemplo, a aceitação do aumento por mudança de
faixa etária; a possibilidade de contratação da assistência à saúde segmentada (“em
pedaços”) por meio de planos com cobertura restrita; e as exclusões, por dois anos,
de procedimentos relacionados às chamadas doenças ou lesões preexistentes. 25
A Lei dos Planos de Saúde foi ainda alterada por medidas provisórias e regu-
lamentada por resoluções do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) e da ANS,
sendo que algumas dessas modificações prejudicaram ainda mais os usuários e são
passíveis de questionamentos na Justiça, porque ferem a própria Lei, o Código de
Defesa do Consumidor e a Constituição Federal.
Todos os procedimentos e medidas que sirvam para a manutenção e recupe-
ração da saúde do consumidor deveriam estar cobertos, legal e eticamente, por ser
esta a finalidade do contrato de assistência à saúde. Mas, na prática, não é o que se
verifica.
Carência para doença preexistente

A Lei 9.656/98 autorizou a exigência de um longo prazo de “carência”
(dois anos) para a cobertura das doenças preexistentes:
“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes

à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º
desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento
contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do
conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.” (com a redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001)
Portanto, o usuário que for portador de uma doença ou lesão à época da

assinatura do contrato não terá direito a uma lista de procedimentos de alta
complexidade, inclusive cirurgias. É o período denominado de “cobertura par-
cial temporária”.
A expressão doença ou lesão preexistente foi criada pelo mercado de pla-
nos de saúde para negar atendimento ao consumidor, prática que acabou sendo
ratificada pela Lei dos Planos de Saúde. O problema principal é o fato de ser
tecnicamente impossível delimitar o momento exato do surgimento da maioria
das doenças.
Diversas entidades médicas, como o Conselho Federal de Medicina, a Asso-
ciação Médica Brasileira e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo (Cremesp) já se manifestaram contrariamente à restrição de cobertura das
doenças preexistentes. Essas instituições defendem que o conceito de preexistência
não se baseia em qualquer fundamentação médico-científica e que a exclusão do
atendimento devido à alegação de doenças preexistentes interfere na autonomia
do médico, deixa o usuário em permanente estado de insegurança, e pode trazer
sérios prejuízos à saúde 2.
O longo prazo de carência para a cobertura de doenças e lesões preexistentes
é um dos mais graves problemas da nova legislação de planos de saúde, assim
como a extensa lista de procedimentos excluídos, conforme a Resolução
26
Normativa 82 da ANS.
Agravo
A legislação prevê o oferecimento obrigatório de alternativa que possibilite a
cobertura imediata de todos os procedimentos, inclusive de alta complexidade, eventos
cirúrgicos e leitos de alta tecnologia, aos portadores de doenças e lesões preexistentes.
Trata-se do “agravo” – que significa um acréscimo no valor da prestação
mensal do plano de saúde em função da doença preexistente. Assim, o usuário
que optasse por essa modalidade pagaria uma mensalidade maior, mas seria aten-
dido em todas as necessidades e procedimentos médicos relacionados à doença,
sem a carência de dois anos à qual estão sujeitos aqueles que optarem pela “cober-
tura parcial temporária”.
Neste caso, a empresa de plano de saúde deveria diluir o impacto dos custos
com o atendimento do doente entre todos os usuários do plano, ou seja, entre a
imensa maioria de pessoas sadias, sempre que necessitar calcular o agravo.
Porém, na prática, as empresas não viabilizaram a oferta obrigatória do agra-
vo, seja porque não o oferecem ou em virtude do preço proibitivo fixado para esse
tipo de cobertura. A CPI dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados apurou
que, em 2003, o agravo para tratar HIV/Aids, por exemplo, chegava a R$ 5.223,24
mensais; para diabetes, o valor era de R$ 2.222,55; para o tratamento do câncer de
mama, a mensalidade totalizava R$ 1.747,15.
Portanto, esta medida criada pelo Consu e respaldada pela ANS é uma verda-
deira ilusão: os planos fingem que oferecem e a Agência finge que fiscaliza. Lançada
como uma alternativa para reduzir o impacto dos dois anos de exclusão de cobertu-
ra, mesmo assim restrita para aquele universo de pessoas que pode arcar com mais
esse gasto, trata-se de mais um engodo, uma medida que nem sequer saiu do papel.
Urgência e emergência
Após 24 horas da assinatura do contrato, a Lei 9.656/98 determina que haja
atendimento dos casos de urgência e emergência. Porém, contrariando esta deli-
beração legal, uma resolução posterior buscou restringir, de forma significativa, a
assistência à saúde nessas condições, o que criou situações absurdas para os usuári-
os e resultou em mais um ônus para o Sistema Único de Saúde (SUS).
A Resolução 13 do Consu limitou os atendimentos de urgência e emergên-
cia a somente 12 horas no ambulatório, nas hipóteses de o usuário ter um plano
exclusivamente ambulatorial ou mesmo tendo um plano hospitalar, se estiver du-
rante o período de carência do plano. A medida nega também assistência à saúde
do usuário que possui plano hospitalar, se a urgência ou emergência não represen-
tar necessidade de internação. Para a gestante que possui plano com direito à
cobertura hospitalar e obstétrica, é oferecido apenas atendimento ambulatorial
por 12 horas, se ainda estiver cumprindo carência.
Esta resolução é absolutamente ilegal, uma vez que, ao invés de regulamentar o
atendimento dos casos de urgência e emergência garantidos na Lei, impõe uma série
de restrições ao direito dos usuários. 27
Aumento por faixa etária
Os planos de saúde excluem ou “expulsam” muitos usuários idosos, especi-
almente pela imposição de elevados reajustes, decorrentes da alteração de faixa
etária. Trata-se de uma verdadeira “exclusão pecuniária”.
O aumento do valor da mensalidade em razão da idade do usuário foi outro
abuso admitido pela Lei dos Planos de Saúde:
“Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos con-
tratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em
razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas
no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em
cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto
no art. 35-E.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores
com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos.”
A primeira regulamentação do aumento por faixa etária se deu por meio da

Resolução 06/98 do Consu, que estabeleceu sete faixas etárias: zero a 17 anos; 18
a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 anos ou mais.
De acordo com esta norma, a última faixa etária não poderia ter valor superior a
seis vezes o valor da primeira faixa, ou seja, a variação máxima em termos percentuais
entre elas é de 500%.
Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03), que reco-
nheceu como idoso o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos, foi
estabelecida uma nova disciplina para os reajustes por mudança de faixa etária. O
Estatuto proibiu essa espécie de reajuste para os idosos:
“Art. 15. (...), parágrafo 3º. É vedada a discriminação do idoso nos planos de
saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.”
Para adequar a regulamentação do reajuste por faixa etária a esta nova dispo-
sição legal, a ANS editou a Resolução Normativa 63, que estabeleceu dez faixas
etárias: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43
anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais.
Esta resolução, válida para os contratos firmados a partir de janeiro de
2004, lamentavelmente manteve o percentual de 500%, que passou a ser diluído
antes dos 60 anos. A única imposição do órgão foi impedir que a variação acu-
mulada entre a sétima e a décima faixas fosse superior à variação acumulada
entre a primeira e a sétima faixas.
Impossibilitados de arcar com os pagamentos, justamente no momento em
que seus salários são reduzidos em decorrência das baixas aposentadorias, os ido-
sos muitas vezes são obrigados a abandonar os planos de saúde – com a aquiescên-
28
cia da Lei dos Planos de Saúde e da ANS.
Fragmentação da assistência
A legislação criou cinco tipos de planos, sendo um deles o plano referência,
com ampla cobertura. Os demais são subplanos que cobrem atenção ambulatorial
ou hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológica.
Essa oferta dos planos de saúde fragmentados é contrária à idéia de inte-
gralidade da assistência à saúde defendida pelas entidades de defesa dos usuários e
pelas instituições da área médica.
Restrições de cobertura
Além das chamadas doenças preexistentes, os usuários de planos de saúde
recebem negativas de cobertura sob diversos argumentos das operadoras.
A Lei 9.656/98 impõe a todos os planos de saúde que sejam cobertas as
doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde
(OMS), o que é um avanço, pois a maioria dos contratos anteriores à Lei
exclui muitas patologias (como câncer, Aids, doenças congênitas ou crônicas)
e ainda tratamentos como psicológicos, fonoaudiológos e para dependentes
químicos, entre outros.
Quanto às restrições de cobertura, a Lei dos Planos de Saúde exclui:
▲ tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
▲ procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses
e próteses para o mesmo fim;
▲ inseminação artificial;
▲ tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética;
▲ fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados;
▲ fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
▲ fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato
cirúrgico;
▲ procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à

prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesqui-
sa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie
dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
▲ tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico,
ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
▲ casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados
pela autoridade competente.
No entanto, a ANS restringiu os procedimentos que devem ser cobertos por
meio da criação de um Rol de Procedimentos, previsto na Resolução Normativa
82. A limitação ou exclusão de cobertura é uma medida ilegal, porque contraria a
própria natureza do contrato do plano de saúde, que teria a finalidade de garantir
a saúde integral – e não apenas parte dela. 29
Exclusão de transplantes
A Lei dos Planos de Saúde, com a alteração promovida pela Medida Provisó-
ria 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, estabeleceu que:
“Art. 10 (...) parágrafo 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplan-
tes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas
pela ANS.”
Com esta disposição, a Lei deu margem à incorreta interpretação de que a

regulamentação poderia vir a restringir a cobertura de transplantes. E foi exata-
mente o que aconteceu.
A Resolução 12 do Consu restringe a cobertura de transplantes apenas a
rins e córneas, deixando de fora transplantes de fígado, medulas, coração etc. Esta
medida, que deveria apenas regulamentar a Lei 9.656/98, contraria claramente as
disposições legais.
A cobertura, pelo menos, deve incluir todas as despesas necessárias à realização
do transplante, inclusive as despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamen-
tos utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico no pós-operatório
imediato e tardio (exceto medicamentos de manutenção), as despesas com captação,
transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
Exclusão de acidentes de trabalho

A Resolução 15 do Consu, anterior à criação da ANS, exclui, sem qualquer
respaldo legal, a cobertura dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais
que seriam de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
O usuário de plano de saúde tem direito à cobertura de tratamento de
qualquer doença ocupacional ou acidente de trabalho, com base na interpretação
do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98.
Esta resolução mostra-se ilegal pois, na condição de norma inferior, não
pode excluir ou restringir um direito garantido pela Lei, que é uma norma supe-
rior. E a Lei dos Planos de Saúde em momento algum permite a exclusão de
cobertura de acidentes de trabalho, não podendo uma resolução posterior, cuja
função é estabelecer meios para a fiel execução da Lei, criar tal exclusão.
NOTAS
1 Para verificar os financiamentos de empresas de planos de saúde nas eleições de 2006, bem como os
candidatos beneficiados, acesse www.tse.gov.br
30 2 Entidades repudiam resolução da ANS sobre planos de saúde, Jornal Medicina, fev/2001.
4
Os planos de saúde interferem no
trabalho do médico, remuneram mal e
prejudicam a saúde dos pacientes
Pesquisa aponta que cerca de 21.000 médicos paulistas
sofreram ou sofrem algum tipo de restrição ou imposição
dos planos, como negação de exames e internações
As operadoras de planos de saúde, ao buscarem a contenção de custos e a manu-

tenção de altas margens de lucro, utilizam diversos mecanismos para interferir no
exercício profissional dos médicos, além de pagar baixos honorários, que não acom-
panham os reajustes anuais impostos aos usuários.
Segundo pesquisa do Instituto Datafolha realizada para o Conselho Regio-
nal de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), no período de 2 a 11 de maio
de 2007, mais da metade dos médicos paulistas (55%) atende pacientes por meio
de planos de saúde. Ou seja, cerca de 50.000 dos 90.000 médicos em atividade no
Estado de São Paulo prestam serviços às operadoras de planos de saúde.
Destes, 43% (cerca de 21.000 médicos) afirmam que sofreram ou sofrem al-
gum tipo de restrição ou imposição dos planos de saúde, afetando sua autonomia.
Os médicos já sentiram interferência dos planos, principalmente, quanto a:
▲ negação de autorização de consultas, internações, exames, procedimentos
ou insumos: 82% dos médicos;
▲ glosa de procedimentos ou medidas terapêuticas: 81%;
▲ restrições a doenças preexistentes: 59%;
▲ tempo de internação de pacientes: 55%;
▲ atos diagnósticos e terapêuticos mediante designação de auditores: 54%;
▲ descredenciamento: 42%;
▲ período de internação pré-operatório: 38%. 31
Denúncias no Cremesp
As conclusões da pesquisa são reforçadas por levantamento realizado pelo
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), que analisou
382 denúncias de médicos contra planos de saúde, recebidas pelo órgão entre os
anos de 1999 a 2006 (Tabela 1).
Vale ressaltar que se trata de pequena amostra do problema, uma vez que os
conselhos profissionais – que atuam na fiscalização do exercício ético da Medicina
– não constituem uma porta de entrada adequada para o recebimento dessas quei-
xas, pois não têm competência para coibir grande parte dos abusos praticados
pelas operadoras de planos de saúde contra os prestadores de serviços médicos.
Mesmo assim, a análise das denúncias de médicos que chegaram ao Cremesp
demonstra que não são poucos os problemas vivenciados por esses profissionais. O
descredenciamento (desligamento do médico unilateralmente pela operadora) é o
problema mais reclamado (44% das denúncias), seguido por glosas de honorários e
procedimentos (32%) e interferência direta no ato médico (12,8%).
Tabela 1 - Denúncias de médicos contra planos de

saúde encaminhadas ao Cremesp (1999 a 2006)
Assunto Número %
Descredenciamento 169 44
Glosas 122 32
Negativa de autorização de exames, procedimentos, insumos e consultas 49 12,8

Cerceamento profissional 26 6,8
Meta referencial 7 2
Quebra de sigilo 4 1,1

Obrigatoriedade de constituição de pessoa jurídica 3 0,8
Concorrência desleal 2 0,5

Total 382 100%
Fonte: Cremesp, 2007
Na Tabela 2, na página a seguir, constam as operadoras de planos de saúde

mais denunciadas pelos médicos junto ao Cremesp, no levantamento que
compreende o período de 1999 a 2006.
32
Tabela 2 - Planos de saúde mais denunciados pelos médicos no Cremesp
Plano Nº de denúncias
SulAmérica 62
Bradesco Saúde 17
Porto Seguro Saúde 12
Samcil 12
Interclínicas 12
Unimed Jundiaí 11
Amil 10
Fundação CESP 10
Cassi (Banco do Brasil) 10
Unimed Paulistana 8
Santa Casa Saúde 8
Unimed Campinas 6
Blue Life 5
Marítima Saúde 5
Ameplan 4
Mediservice 4
Grupo Saúde ABC 4
Abet/Plantel 4
Unimed Votuporanga 3
Unimed São José dos Campos 3
Unimed Bauru 3
Saúde Internacional 3
Cruz Azul 3
Economus 3
Nacional Assistência Médica 3
Intermédica 3
Operadoras com duas denúncias cada 28
Operadoras com uma denúncia 69
Planos não identificados 62
Total 382
Fonte: Cremesp/2007
33
Desde a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em
2000, o Cremesp e o Conselho Federal de Medicina (CFM) têm chamado a
atenção sobre a necessidade de o órgão regulador tratar das relações entre os
planos de saúde e os prestadores médicos.
Em documento de 2001 dirigido ao Diretor-presidente da ANS, o Cremesp
e outras entidades médicas já destacavam:
“(...) Os médicos firmam contrato ou convênio ao se credenciarem como
prestadores de serviços de planos de saúde. As cláusulas do documento, no en-
tanto, nem sempre são compatíveis com aquelas que foram pactuadas entre a
empresa e o usuário do plano, seja individual ou coletivo. Como agravante da
situação, as empresas vêm adotando medidas prejudiciais a médicos e pacientes,
sob a alegação do suposto impacto da regulamentação nos custos do setor, da
crise econômica do país e das obrigações previdenciárias. Dentre os expedientes
mais comuns das operadoras, destacamos:
● Aumento abusivo das mensalidades
● Descredenciamento unilateral dos profissionais
● Redução significativa dos honorários médicos
● Oferta de pacotes de atendimento com valores prefixados, com interferência na
autonomia profissional e risco de deterioração na qualidade do atendimento
● Restrição de exames diagnósticos e procedimentos terapêuticos
● Fixação de prazos mínimos entre consultas médicas
● Exigência de personalidade jurídica na relação de prestação de serviços entre
médicos e operadoras
● Descumprimento da lei no que se refere ao registro das empresas operadoras
de planos de saúde nos Conselhos de Medicina.”
A omissão da ANS quanto à relação entre operadoras e prestadores de servi-

ços de assistência à saúde não só tem prejudicado diretamente os profissionais e
usuários, mas também representa uma afronta às competências legais do órgão. A
Lei nº 9.961/00, que criou a Agência, em seu artigo 3º, afirma que:
“A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse públi-
co na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclu-
sive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no País.”
Após uma série de reivindicações, campanhas e denúncias públicas, somente em

2004 a ANS criou um mecanismo para regulamentar a relação entre operadoras e
prestadores de serviços por meio da chamada “contratualização”, definida na Resolu-
ção Normativa 71. Na época, as entidades médicas teceram críticas à norma, que ainda
continua em vigor.As propostas da ANS não contemplam, por exemplo, a definição de
uma data-base para reajuste dos honorários médicos e nem mesmo regras mais claras
34
de credenciamento e descredenciamento, que deveriam ser explicitadas nos contratos.
A medida não teve nenhum impacto no sentido de minimizar os problemas,
permanecendo conflituosa a relação entre médicos e planos de saúde.
Descredenciamento
Apontado como a principal queixa dos médicos paulistas3 e uma das principais
reclamações dos usuários, o descredenciamento representa, em geral, uma medida
unilateral ou retaliação da operadora de plano de saúde ao profissional médico. O
maior prejudicado é o paciente, que tem seu acompanhamento médico ou trata-
mento de saúde interrompido, justamente com um profissional de sua confiança.
A partir dos mecanismos de regulação, de metas e outros meios, as operado-
ras “fiscalizam” a atuação de cada profissional. Geralmente o descredenciamento
ocorre após os planos verificarem que determinado médico está, por exemplo,
indicando mais procedimentos do que a empresa considera adequado, muitas ve-
zes independente do diagnóstico clínico e da necessidade de saúde dos pacientes.
Por parte da operadora, a justificativa oficial do descredenciamento é, no
entanto, sempre administrativa, alegando, por exemplo, necessidade de reformulação
da rede credenciada.
Uma deliberação do Conselho Federal de Medicina (CFM) – Resolução nº
1.616/2001 – tentou proibir o descredenciamento dos médicos feito pelos planos
unilateralmente e sem justa causa. De acordo com a resolução, a empresa de saúde
deveria adotar dois procedimentos para fazer o descredenciamento do profissio-
nal: informar ao médico, por escrito, as razões do descredenciamento,
fundamentando e justificando a medida, além de conceder um prazo para a
apresentação de defesa. E, obviamente, o consumidor deveria ser informado do
desligamento do seu médico.
No entanto, os Conselhos de Medicina têm atuação limitada na solução
desse tipo de problema, que constitui atribuição da ANS. Os CRMs podem, no
máximo, co-responsabilizar o diretor médico do plano de saúde pela conduta
arbitrária da operadora.
Baixa remuneração
Entre os principais problemas na relação entre operadoras e prestadores
médicos estão o baixo valor e as formas de remuneração. O credenciamento dos
médicos e o pagamento retrospectivo por produtividade continuam sendo as prin-
cipais formas de vínculo da maior parte dos médicos brasileiros com as operadoras
de assistência médica suplementar4.
Segundo a pesquisa do Instituto Datafolha realizada para o Cremesp, os
médicos que atendem planos de saúde recebem das operadoras, em média, R$
30,00 por consulta. O menor valor médio é R$24,00 e o maior, R$ 40,00, abaixo
do mínimo de R$ 42,00 reivindicado pelas entidades médicas. A mesma pesquisa
identificou que o preço médio de uma consulta médica particular no Estado de
São Paulo é R$ 145,00. 35
Além disso, a pesquisa concluiu que os médicos gastam em média R$ 2.500,00
mensais exclusivamente para manter a atividade profissional: despesas com manu-
tenção do consultório, transporte e alimentação no horário de trabalho, impostos
e atualização profissional. Ou seja, o médico deve atender pelo menos 4 consultas
por dia útil somente para cobrir suas despesas.
Até 1994, os planos de saúde reajustavam frequentemente os honorários
médicos, mas havia defasagem significativa, uma vez que utilizavam como base os
índices de inflação do mês anterior ao do atendimento do paciente, efetuando os
pagamentos 30 a 60 dias depois5, em uma época de inflação expressiva. Mas, existia,
em alguma medida, a correção dos valores.
A partir de 1995 a situação piorou. Os honorários profissionais deixaram de
ser reajustados e, em alguns casos, tiveram redução de seus valores6.
De acordo com levantamento da Associação Paulista de Medicina, os médi-
cos ficaram sem reajustes de 1994 a 2004, período em que os custos operacionais
do trabalho médico (tudo aquilo que o profissional gasta para o exercício da ativi-
dade profissional) aumentaram em mais de 100%.
Soma-se o fato de o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade),
do Ministério da Justiça, ter sido contrário, em diversas ocasiões, à edição daTabela
da AMB, sob a alegação de prática de cartel, chegando a impor multas e restrições
às entidades médicas.
Há 10 anos, em 1997, a Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (Fipe/
USP) apresentou um estudo para subsidiar as negociações de honorários entre as
entidades médicas e as empresas representativas de planos de saúde de autogestão. A
Fipe, baseada no levantamento de custos operacionais mínimos para a manutenção da
atividade profissional do médico (consultório, deslocamento, impostos etc.) concluiu
que o preço mínimo para uma consulta médica deveria ser de R$ 29,00 naquele ano.
O preço médio da consulta particular apurado na época era de R$ 75,00.
Passada uma década, o valor médio nacional pago pelos planos de saúde para
uma consulta, conforme apurado pela ANS em 2006, era de R$ 26,14. No Estado
de São Paulo, conforme a pesquisa Datafolha já mencionada, a média é R$ 30,00.

Desde 2003, as entidades médicas passaram a reivindicar o mínimo de R$ 42,00
por consulta.
A postura dos planos de saúde em relação à remuneração paga aos médicos não
guarda qualquer paralelo com as mensalidades impostas aos consumidores. As opera-
doras são autorizadas pela ANS a reajustar as mensalidades acima dos índices oficiais de
inflação, mas não repassam sequer parte dos reajustes aos profissionais médicos.
Classificação Brasileira Hierarquizada

de Procedimentos Médicos – CBHPM
Em março de 2000 a Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho Fede-
ral de Medicina (CFM) e a Federação Nacional dos Médicos (Fenam) iniciaram,
36
com a assessoria da Fipe, a elaboração de uma lista referencial de procedimentos
médicos, com base em metodologia científica, com incorporação de novas tecnologias
e exclusão do que já havia caído em desuso.Também indicava referenciais de valores
para a contraprestação dos serviços, exames e procedimentos médicos. A idéia era
que a lista servisse de referência para as operadoras de planos de saúde.
O projeto foi colocado em consulta pública na Internet e encaminhado a
todos os segmentos da sociedade diretamente envolvidos com essa questão: opera-
doras de saúde, órgãos de defesa do consumidor, ANS e Cade.
Em maio de 2003, durante o Encontro Nacional de Entidades Médicas –
ENEM, foram discutidos os valores e as estratégias para implantação. Ainda neste
evento foi anunciada a edição de uma resolução pelo CFM, que estabeleceu o
documento como referencial ético para a remuneração de honorários médicos7.
O lançamento oficial da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedi-
mentos Médicos – CBHPM – ocorreu emVitória, no Espírito Santo, no dia 15 de
julho de 2003.
No dia 11 de novembro de 2003, as entidades médicas deram início a novo
movimento nacional e apresentaram a “Carta Aberta ao Presidente da Repúbli-
ca”. O documento resumia as principais reivindicações da classe médica em
relação ao setor de saúde suplementar, entre elas a adoção pelas operadoras da
CBHPM como padrão mínimo e ético de incorporação de procedimentos e
remuneração8.
Em 1º de julho de 2004, mais de 800 médicos reuniram-se em assembléia
histórica, no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo, e decidiram favora-
velmente à adesão do Estado ao movimento de luta pela implantação da CBHPM,
que já atingia a maioria dos estados. Os médicos chegaram a realizar “boicotes”,
deixando de atender a planos de saúde, sobretudo seguradoras, que praticavam
baixos honorários.
O Cremesp e as demais entidades médicas paulistas promoveram nos últi-
mos anos intensa campanha pela implantação da CBHPM, seguida de negocia-
ções com as principais operadoras de planos de saúde.
Atualmente há uma Comissão Nacional de Honorários Médicos e uma

Comissão Nacional para Implantação da CBHPM, ambas formadas por integran-
tes das três entidades médicas nacionais (CFM, AMB e Fenam), bem como Co-
missões Estaduais de Honorários Médicos.
Após mobilização das entidades médicas, no dia 31 de maio de 2007, o Plená-
rio da Câmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei 3.466/04, do deputado
Inocêncio Oliveira (PR-PE), que cria o Rol de Procedimentos e Serviços Médicos
(RPSM), tendo como referência a CBHPM, e que será usado nas negociações de
honorários médicos com os planos de saúde. O projeto seguiu para o Senado.
A 4ª edição da CBHPM, de setembro de 2005 (atualizada em maio de 2007),
admite uma variação de até 20%, para mais ou para menos, como valores referenciais
mínimos, em respeito à regionalização.
Até agora foi pífia a atuação da ANS nesta questão dos honorários. Fracassou 37
a única tentativa por parte da Agência de incentivar o reajuste das mensalidades
aos médicos. Em 2002, o órgão fixou o teto do reajuste das mensalidades em
9,39% para as operadoras que assinassem um Termo de Compromisso concordan-
do em reajustar as consultas médicas em, no mínimo, 20%. Para as operadoras que
não assumiram o compromisso, o reajuste foi fixado em 7,69%.
Porém, apenas cerca de 10% das operadoras concederam reajustes aos médi-
cos. A partir de 2003, a ANS sequer discutiu com as entidades médicas o reajuste
dos planos de saúde, que naquele ano foi de 9,27%.
Mas não são apenas os médicos que vivem este problema; os hospitais e
demais prestadores de serviços também enfrentam situação semelhante. De acor-
do com o Sindicato dos Hospitais, Clínicas, Casas de Saúde, Laboratórios de Pes-
quisas e Análises Clínicas e demais Estabelecimentos de Serviços de Saúde do
Estado de São Paulo (Sindhosp), os valores pagos pelas tabelas de diárias de
internação e os valores de procedimentos para a maioria dos hospitais não são
reajustados desde a vigência da Lei 9.656/98. Somente os hospitais de “grife”, que
representam uma alavanca potencial de vendas para as operadoras, recebem aten-
ção diferenciada. Mesmo após o lançamento da CBHPM, em 2003, muitas opera-
doras continuam utilizando como referência para o pagamento de médicos e hos-
pitais a tabela da AMB, edições de 1990 e 1992.
Rol da ANS é excludente

A ANS edita o Rol de Procedimentos, que constitui a referência para a
cobertura assistencial mínima obrigatória aos usuários dos planos de saúde con-
tratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Quanto menor a extensão do rol, mais
dificuldades o médico terá de lançar mão dos recursos diagnósticos e terapêuticos
para tratar o paciente.
O rol, editado pela primeira vez em 2001 e atualizado em 2004, mostra os
procedimentos que as operadoras têm de garantir aos usuários e traz a relação dos
dos procedimentos em ordem alfabética. Relaciona separadamente aqueles proce-
dimentos de alta complexidade que podem ser excluídos durante os dois anos de
carência nos casos de doenças ou lesões preexistentes.
A Resolução Normativa nº 82, de 2004, reeditou o Rol de Procedimentos,
que vigorava até maio de 2007, quando foi concluído este estudo.
Em novembro de 2004, logo após a atualização do rol da ANS, a Comissão
Nacional de Honorários Médicos da Associação Médica Brasileira elaborou uma
tabela comparativa entre a CBHPM e a nova lista.
A conclusão foi de que a ANS deixou de incluir 1.210 procedimentos da
CBHPM na revisão do rol em 2004. Por conta disso, os usuários continuarão sem
ter acesso a importantes exames (por exemplo, diagnóstico de hepatite), tratamen-
tos e cirurgias, como de câncer de ovário, transplantes de coração e pulmão, trata-
mento cirúrgico de epilepsia, além de consultas em pronto-socorros.
38
Segundo as entidades, a agência descumpriu o que foi pactuado no Ministério
da Saúde, de que haveria compatibilização da CBHPM com o rol de procedimen-
tos da ANS.
As entidades médicas defendem que o rol da ANS tenha os cerca de 5.300
procedimentos da CBHPM e seja atualizado pelo menos a cada três anos.
O Ministério Público Federal (MPF) determinou9, em 2005, que a ANS
revisasse e alterasse seu rol de procedimentos de alta complexidade, constante na
Resolução nº 68/2001, “tendo em vista a falta de fundamentação e de critérios
claros” na elaboração dessa lista.
Além disso, o MPF exigiu que a Agência adotasse as medidas necessárias
para eliminar todas as situações nas quais a exclusão da cobertura de determinado
procedimento, durante os 24 meses de carência, possa causar danos à saúde ou
representar risco de vida ao paciente.
A recomendação lembrou que, apesar da “oposição contundente dos órgãos
de defesa do consumidor”, a Lei 9.656/98 possibilitou a exclusão de atendimento
e assistência aos portadores das chamadas doenças e lesões preexistentes durante os
primeiros 24 meses de vigência do contrato.
Com isso, a ANS expediu a uma resolução (RDC nº 41), “elencando um
exorbitante número de procedimentos de alta complexidade passíveis de exclusão”.
“Depois de intensa mobilização por parte das entidades médicas e de defesa
do consumidor diante das impropriedades técnicas e do potencial prejuízo aos
pacientes e aos profissionais de saúde”, continua o documento, “a ANS editou
outra resolução (RDC nº 68), retirando cerca de 100 procedimentos, que voltaram
a ser de cobertura obrigatória após carências adequadas”.
Mesmo assim, segundo o Ministério Público Federal, “os critérios para a
seleção dos procedimentos mantidos não foram os sugeridos pelas entidades, vi-
sando “apenas a exclusão de procedimentos que representam custos mais elevados
para as empresas prestadoras”.
A recomendação também denunciou que este rol de exclusões ocasiona a
transferência dos gastos com procedimentos de alto custo do setor privado para o
Sistema Único de Saúde (SUS), “o que implica aumento de rentabilidade das

operadoras de planos e agravamento da crise de financiamento do setor público”.
Por fim, o MPF afirmou que as empresas não têm oferecido a opção legal da
alternativa à cobertura parcial temporária: agravo do contrato quando constatada
a existência de lesão ou doença preexistente. A ANS, até maio de 2007, ainda não
havia cumprido a recomendação do Ministério Público.
Restrições de coberturas
As limitações de cobertura são o tema mais freqüente nas decisões judiciais
contra planos de saúde no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e também estão
entre as principais reclamações levadas aos Procons e ao Disque-ANS. Além de traze-
rem riscos e prejuízos à saúde dos usuários, interferem diretamente no ato médico.
Muitas restrições de cobertura são freqüentes nos contratos anteriores à Lei 39
nº 9.656/98, como a limitação de dias de internação, admitindo apenas 30 dias
por ano, ou 10 dias no caso de UTI; exclusão de cobertura para câncer, Aids,
doenças infecciosas e crônicas; exclusão de exames e procedimentos de alto custo.
Mas os contratos novos, assinados a partir de 1999, também estão sujeitos a diver-
sas limitações, tais como a suspensão de cobertura de procedimentos relacionados
às doenças preexistentes e o atendimento em situações de urgência e emergência.
Autorização prévia
Além das imposições descritas nos contratos, as operadoras adotam diversos
mecanismos “administrativos” que visam limitar procedimentos e exames solicita-
dos, o que atinge os consumidores e também os médicos, que são cerceados em
sua autonomia e atuação profissional.
A autorização prévia é uma dessas medidas de controle. Os planos de saúde
exigem que parte expressiva dos serviços, procedimentos, exames mais caros e
internações, fiquem vinculados à anuência prévia da empresa. E, não raro,
condicionam ainda a “liberação da guia” ao atendimento de outros critérios, como,
por exemplo, a avaliação pelo setor médico da operadora.
Muitas operadoras valem-se da autorização prévia para dificultar ou mesmo
negar a cobertura, além de monitorar o trabalho do profissional médico que soli-
citou o pedido.
Barreira ao atendimento
As autorizações prévias são mecanismos de regulação admitidos pela nova legislação,
desde que não restrinjam ou impeçam o atendimento; não caracterizem infração ao Código
de Ética Médica ou de Odontologia; não impeçam procedimento em razão do profissional
solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada; não estabeleçam co-participação
ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário;
ou, não estabeleçam, em casos de internação, alguma forma de pagamento por parte do
usuário por evento, com exceção das definições específicas admitidas em saúde mental.
É obrigatória a informação prévia e clara ao consumidor sobre os mecanismos de
regulação, assim como, nos contratos entre médicos e operadoras, deve constar os atos ou
eventos médico-odontológicos, clínicos ou cirúrgicos que necessitam de autorização admi-
nistrativa da operadora.
É indiscutível a fragilidade do paciente diante dos obstáculos impostos ou da

negativa da operadora, o que também repercute na atuação do médico, já que o
profissional não poderá dar o tratamento que julga ser o adequado.
A ANS até agora ignorou o uso indevido que grande parte das operadoras faz
da autorização prévia e de outros mecanismos de regulação, em prejuízo à atuação
médica e à saúde dos usuários, apesar das várias denúncias públicas.
40
Glosas indevidas
Outra prática que interfere na atuação profissional, prejudicando também os
pacientes, são as glosas indevidas. Após a realização de determinado procedimento,
os profissionais simplesmente não são pagos pelas operadoras, sob várias alegações.
Há diversas consultas de médicos ao Cremesp a respeito de glosas feitas pelas
operadoras de planos de saúde, que demonstram várias ilegalidades:
“Consulta nº 98.379
(...) Após a realização de cateterismo cardíaco e/ou angioplastia, é comum o
seguimento do paciente portador de insuficiência coronariana pelo cardiologista
responsável. Muitas operadoras glosam esta consulta, alegando que elas já estão
incluídas no procedimento, por prazo de 15 dias, conforme determina a tabela
AMB. É correta tal atitude, uma vez que o procedimento e a consulta são
realizados por profissionais distintos?
(...)
PARECER
(...)
Não há nenhum motivo plausível para não pagar o cardiologista.Tratam-se de
profissionais distintos (hemodinamicista e cardiologista), que realizam atos dis-
tintos e devem ser pagos separadamente. (...)”
“Consulta nº 86.265
(...) Solicita parecer do Cremesp sobre operadora de plano de saúde não reembolsar
o médico auxiliar que realizou cirurgia de próstata, alegando ser desnecessário.
(...)
PARECER
(...)
A CBHPM preconiza que a cirurgia seja feita por cirurgião e auxiliar. Não se
trata apenas da questão financeira.Trata-se da questão técnica.
A Sociedade Brasileira de Urologia, que é responsável pela definição na especia-

lidade de urologia, coloca como necessária a presença de um auxiliar. Não remu-
nerar esse auxiliar é ato de ignorância médica por desconhecer sua necessidade
ou de má-fé, visando conter o custo a qualquer custo. (...)”
A ANS não regulamentou expressamente a questão das glosas realizadas pe-

las operadoras, nem mesmo quando editou a Resolução Normativa nº 71, que
trata da contratualização entre médicos e operadoras.
Os departamentos jurídicos das entidades médicas, ao analisarem a RN 71,
chamaram a atenção para a ausência de norma explícita definindo que não poderá
haver glosa em procedimentos previamente autorizados. Muito menos pode haver
retenção de honorários médicos nos casos em que a suposta irregularidade esteja
no âmbito da instituição hospitalar. 41
A ANS novamente se omitiu, ao não incluir norma prevendo que, na ocorrência
ou suspeita de alguma irregularidade referente ao ato médico, a retenção somente
pode ser feita mediante comunicação prévia obrigatória, com justificativa do auditor
endereçada ao médico responsável, cabendo resposta-justificativa do médico e, uma
vez descaracterizada a irregularidade, o pagamento deve ser feito imediatamente10.
Quebra do sigilo médico

Os dados sigilosos sobre o estado de saúde dos pacientes e procedimentos
utilizados no tratamento podem ser utilizados pelas operadoras no sentido de
impor restrições de coberturas ou de impor sanções sobre os médicos.
Em 2005, a ANS lançou a Troca de Informações em Saúde Suplementar
(TISS), modelo unificado para troca de informações que pretende nortear o
intercâmbio de dados entre operadoras de planos de saúde e prestadores. O obje-
tivo seria promover a desburocratização, uniformização de guias e formulários,
redução de custos administrativos e melhoria da qualidade de gestão.
O fato é que a ANS não se preocupou com a garantia do sigilo do paciente,
os gastos adicionais e o acesso do médico aos equipamentos necessários para a
implantação do sistema.
As entidades médicas reconhecem a importância da TISS para a coleta de
informações epidemiológicas, necessárias para o planejamento das políticas de saúde
e que não têm sido gerados pelo sistema suplementar. Por isso, concordam com a
necessidade de criação de mecanismos para aprimorar as notificações às autoridades
públicas, mesmo das doenças e agravos à saúde de notificação não-compulsória.
No entanto, a grande preocupação dos Conselhos de Medicina recai sobre o
uso e destino, pelas operadoras, dessas informações. Daí a edição da Resolução
1.819/07 pelo CFM, que proíbe o médico de colocar a CID 10 nas guias de
consultas de planos de saúde, junto com a identificação do paciente.
Esta recomendação será válida enquanto o preenchimento for realizado em
guias de papel, que não garantem o sigilo absoluto do paciente. A adoção futura de
formulários eletrônicos criptografados e, conseqüentemente, mais seguros, poderá

fazer com que as entidades revejam essa orientação.
De acordo com a ANS, a partir do dia 31 de maio de 2007, todos, sem
exceção, deveriam passar a utilizar as guias, os demonstrativos de pagamento e os
resumos do demonstrativo de pagamento que já foram padronizados,em papel.
Para a transação eletrônica foram estipulados prazos diferenciados, sendo
que hospitais, clínicas e unidades de saúde começam essa troca eletrônica a partir
de 31 de maio de 2007. Já os médicos têm até 30 de novembro de 2008 para
adotar o formulário eletrônico.
Falta de padronização dos contratos

A partir da CPI de Planos de Saúde, que explicitou a inexistência de padroniza-
42
ção dos contratos firmados entre os profissionais de saúde e as operadoras, o Ministro
da Saúde à época, Humberto Costa, apresentou às entidades médicas, em setembro de
2003, sugestões de cláusulas obrigatórias que deveriam constar nesses contratos.
Em março de 2004, a ANS regulamentou os contratos entre operadoras e
prestadores de serviços de saúde11, estabelecendo que devem prever com clareza e
precisão as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os
direitos, obrigações e responsabilidades das partes. Estabeleceu ainda o prazo de
180 dias para a revisão e adaptação dos contratos então em vigor.
A Agência previu várias cláusulas que deveriam obrigatoriamente estar nos con-
tratos firmados entre médicos e operadoras. No entanto, nenhuma delas enfrenta o
cerne da questão, de forma a por fim à submissão da atuação dos profissionais médicos.
As entidades médicas divulgaram nota pública, em março de 2004, intitulada
“ANS ignora médicos e pacientes ao definir regras de contratos de planos de saúde”.
Elas ressaltaram diversos aspectos não contemplados na resolução, entre eles a não
garantia da continuidade do tratamento do paciente com o médico que elegeu de
sua confiança; a ausência de obrigatoriedade quanto ao repasse dos reajustes anuais
aos prestadores, com instituição de, no mínimo, uma data-base anual para reajuste
obrigatório dos honorários e valores de procedimentos; não ter sido mencionada
a adoção da CBHPM como padrão mínimo e ético de remuneração dos
procedimentos médicos, incluindo suas instruções gerais e valores; a falta de definição
das regras para impedir restrições a exames e procedimentos.
Apontaram ainda a criação de um novo empecilho burocrático com a
obrigação de registro dos médicos em cadastro nacional, já que tanto estes como
as instituições que praticam assistência médica já estão obrigados a se inscrever no
CRM, bem como já é obrigatório o cadastramento de todos os consultórios
médicos junto à Vigilância Sanitária. Na ocasião a ANS divulgou nota em que
afirmava que estavam incorretas as sugestões dos médicos.
Até hoje a ANS não reconsiderou sua posição, mantendo-se omissa aos inú-
meros abusos cometidos contra os prestadores de serviços médicos e que direta-
mente afetam os usuários de planos de saúde.
Metas, “pacotes” e sanções

Além das medidas que interferem nas atividades médicas, as operadoras de
planos de saúde ainda impõem “sanções” aos profissionais que descumprem metas
estipuladas pelos próprios planos de saúde.
A partir de diversos argumentos, geralmente baseados em dados e estatísticas
internas de utilização de serviços, as operadoras padronizam um perfil de deman-
da para determinados procedimentos, exames, atos e condutas médicas.
Essas metas nada têm a ver com as diretrizes médicas e consensos terapêuticos,
que visam padronizar atendimentos com base em evidências científicas.
A “meta referencial”, conforme é chamada por algumas operadoras, tem
uma variante nos “pacotes com valores pré-fixados”. Neste caso, o plano de saúde
oferece ao médico o pagamento por “pacote” para prestação de determinado 43
atendimento ou solução de determinado problema de saúde, independente dos
exames e procedimentos que serão necessários para cada paciente.
Outra prática é a definição de meta individual para o médico, referente à
quantidade de procedimentos, exames e cirurgias que ele pode solicitar em deter-
minado período. Se o médico ultrapassa a “cota” periódica, geralmente mensal, ele
é penalizado com uma redução do valor que recebe por procedimento. Aqueles
que não atingem o limite máximo recebem bonificação.
Portanto, a estipulação de metas e “pacotes” estimulam a má prática profissio-
nal, prejudicam a saúde da população assistida e podem levar a conflitos de interesse.
Personalidade jurídica
Tem crescido a cada dia o número de médicos que, por imposição dos pla-
nos de saúde, constituem pessoa jurídica. De acordo com a pesquisa do Datafolha,
realizada para o Cremesp em maio de 2007, 38% dos médicos paulistas já têm
personalidade jurídica. Com isso, as operadoras conseguiram jogar o ônus dos
impostos e outras contribuições para os prestadores de serviços, que obrigatoria-
mente passam a emitir nota fiscal para recebimento dos honorários médicos.
Os médicos, assim como muitos trabalhadores brasileiros, vivem uma situa-
ção complicada no que se refere às relações trabalhistas e à seguridade social.
Dificilmente o médico consegue um posto de trabalho com carteira assinada jun-
to aos planos de saúde e freqüentemente é forçado a prestar serviços como autô-
nomo, cooperado ou na condição de empresa.
Raramente o médico pode fazer a escolha de ser contratado, pois, na maio-
ria das vezes, é o plano de saúde que “dá as regras do jogo”, com o objetivo de
obter a prestação de serviços com o menor custo possível.
Os médicos que constituem pessoa jurídica geralmente recolhem imposto
pelo critério de lucro presumido e têm carga tributária em torno de 15%. Além
do Imposto de Renda de Pessoa Jurídica (IRPJ) e da Contribuição Social sobre o
Lucro Líquido (CSLL), as empresas prestadoras de serviço formadas por um único
médico pagam PIS (0,65% sobre a receita), Cofins (3% sobre a receita), ISS (de até
5% sobre a receita, conforme a legislação municipal), tributos sobre a folha de
salários (INSS, FGTS, Contribuição para Terceiros, totalizando 44% sobre a folha),
mais taxas, IPTU, IOF, CPMF etc. Tudo somado pode atingir mais de 30% do
faturamento mensal sobre a pessoa jurídica do médico.
Unimilitância
A chamada “unimilitância” é um meio de tornar o médico atrelado a um
único plano de saúde. Trata-se da exigência de exclusividade de prestação de servi-
ços, prática comum em várias cooperativas médicas, exercida por meio de cláusula
de fidelidade societária entre os médicos cooperados. De acordo com esta cláusula,
os médicos não podem prestar serviços como credenciados a outras operadoras de
44
planos de saúde, devendo atender exclusivamente os usuários da cooperativa.
Não há dúvida de que a unimilitância fere a liberdade de associação do
médico, principalmente num mercado de trabalho saturado e competitivo. O
credenciamento a vários planos ao mesmo tempo é uma necessidade dos médicos,
principalmente para aqueles que acabaram de ingressar no mercado de trabalho.
O art. 3° da Lei nº 5.764/71, que institui o regime jurídico das sociedades
cooperativas, estabelece que “celebram contrato de sociedade cooperativa as pes-
soas que reciprocamente se obrigam a contribuir com bens ou serviços para o
exercício de uma atividade econômica, de proveito comum, sem objetivo de lu-
cro”12 . E como é público, tais cooperativas profissionais de trabalho médico, na
realidade, são operadoras de planos de saúde, inclusive em termos legais13.
Porém, parte do Judiciário tem o entendimento no sentido de que são válidas
as cláusulas contratuais que prevêem a exclusividade nos estatutos de cooperativas.
Tal entendimento baseia-se no reconhecimento de que, no direito cooperativo, são
os estatutos das cooperativas que estabelecem as normas fundamentais sobre sua
organização, sua atividade e os deveres de seus cooperados, sendo lícita, portanto, a
previsão estatutária de que estes não podem vincular-se a outra entidade congênere,
provocando concorrência à cooperativa.Também se baseia na premissa de que nin-
guém é obrigado a filiar-se ou permanecer filiado à cooperativa14.
Ocorre que esta cláusula de exclusividade nada mais é que outra forma de
restringir e interferir na atividade dos médicos, o que afronta as garantias constitu-
cionais de liberdade de exercício profissional e de livre concorrência econômica,
afetando indiretamente os consumidores.
O Cade, do Ministério da Justiça, já apreciou a questão, tendo se manifestado
por diversas vezes contrário a esta prática, afirmando que em muitos casos a exigência
de exclusividade caracteriza-se como abuso de poder econômico, quando
considerado o mercado em que atua a cooperativa.Vale transcrever um trecho de
uma das decisões do órgão:
“(...) A Lei 8.884/94 não distingue entre as naturezas constitutivas da enti-

dade (civil ou comercial) na avaliação da propriedade das suas ações e interferên-

cias na ordem econômica. Mesmo sendo uma Cooperativa de Trabalho e a
contratação com médicos e hospitais se tratar de um ato próprio das regras do
direito comercial, as condições de celebração de tais atos estão sujeitas às normas
da Lei n° 8.884/94. Conclusão de que os efeitos líquidos da exclusividade de
filiação são deletérios para a concorrência, trazendo ineficiências para o mercado
de trabalho médico e aumentando as barreiras à entrada no mercado de presta-
ção de serviços médicos através de planos de saúde. (...)”
(Processo nº 08000.004961/1995-76)
A ANS, em sua Resolução Normativa 71, que regulamenta os contratos

entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços, estabelece que é
vedada a exigência de exclusividade na relação contratual. E na Resolução 45
Normativa 124, a Agência estabelece expressamente ser a unimilitância uma infração
da operadora, em seu relacionamento com o prestador de serviços:
“Unimilitância
Art. 41. Exigir exclusividade do prestador de serviço:
Sanção – advertência;
multa de R$ 50.000,00.”
Ambas as normas da ANS são plenamente aplicáveis às cooperativas que

comercializam planos de saúde, já que a Lei 9.656/98 estabelece que são operadoras
de plano de assistência à saúde toda e qualquer “pessoa jurídica constituída sob a
modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão,
que opere produto, serviço ou contrato” de planos privados de assistência à saúde.
Planos devem ter registro no CRM

Mesmo considerando que os CRMs não têm competência legal para coibir
os abusos dos planos de saúde, foi possível identificar, conforme já mencionado,
382 denúncias de médicos que chegaram ao Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo – Cremesp.
O registro dos planos de saúde nos CRMs é imprescindível para que os
conselhos fiscalizem o exercício profissional da Medicina e, eventualmente,
responsabilizem os diretores médicos das operadoras diante de eventuais infrações
éticas que prejudiquem os prestadores médicos e os usuários dos planos.
Desde 2005 o Cremesp tem solicitado à ANS a informação sobre quais
operadoras de planos de saúde obtiveram autorização de funcionamento, baseadas
na legislação e na Resolução Normativa nº 100 da Agência. Isso porque, quando
da solicitação de registro à ANS, elas deveriam apresentar comprovação de registro
no Conselho.
Em levantamento realizado pelo Departamento de Registro de Pessoas Jurídi-
cas do Cremesp, foram identificados 46 planos de saúde sem registro na Conselho,

apesar de constarem no site da ANS na condição de “operadoras em atividade”.
O Cremesp ajuizou Ação Judicial contra a Agência no sentido de obrigar o
órgão a exigir das operadoras o registro no CRM, como condição para registro
definitivo na ANS.
46
NOTAS
1 Conselho Federal de Medicina - CFM.
2 Pesquisa nacional “Avaliação dos Planos de Saúde”, realizada pelo Instituto Datafolha, em 2002.
3 Conforme levantamento realizado pelo Cremesp, em 2007, a respeito das denúncias ocorridas entre
1999 a 2006.
4 Relatório Final da CPI dos Planos de Saúde.
5 Justiça seja feita - José Avilmar Lino da Silva (Diretor de Defesa Profissional da SOGIMIG) – artigo
disponível no site da SOGIMIG - Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Minas Gerais - http://
www.sogimig.org.br/defesa/integra.php?id=13
6 Os Honorários Médicos e Políticas de Saúde – APM – http://www.apm.org.br/aberto/defesaprofissional_ PLANOS DE SAÚDE: nove anos após a Lei 9.656/98
lista.aspx?id=180
7 Essa resolução foi publicada pelo Conselho Federal de Medicina em 07/08/2003, sob o nº 1.673/2003.
8 Conforme determina a Resolução nº 1.673/2003, doCFM.
9 Recomendação, identificada como MPF/SP nº 64, de 07/12/2005, assinada pelo Procurador da República
Sergio Gardenghi Suiama.
10 Posicionamento da AMB quanto à contratualização proposta pela ANS – disponível em http://
www.remuneracaomedica.org.br/posicao_amb.asp.
11 Através da RN nº 71, de 17/03/2004, publicada em 18/03/2004.
12 Vale observar que o exercício conjunto e cooperado de atividade profissional não pressupõe o trabalho
com exclusividade.
13 Conforme artigo 1º., parágrafo 2º. da Lei 9.656/98.
14 Nesse sentido, confirir, entre outros, acórdão do STJ, AgRg no REsp 179711/SP, 4ª Turma, Rel. Minis-
tro Fernando Gonçalves, publicado no DJ de 19/12/2005. 47
5
Mercado de planos de saúde
está concentrado e moviment
movimentaa
R$ 40 bilhões por ano
Sem concorrência nem portabilidade de carências, grandes
empresas dominam o mercado e faturam cada vez mais,
beneficiadas pela política de reajustes da ANS
A imposição de carências para os usuários que ingressam nos planos de saúde e a

inexistência de portabilidade de carências1, na hipótese de o consumidor preten-
der mudar de plano, são algumas das principais razões da ausência de concorrência
no mercado de planos de saúde.
A determinação de um período de tempo em que o cliente paga, mas não
pode utilizar grande parte dos serviços, é justificada pelas operadoras como forma
de não provocar desequilíbrios financeiros. Argumentam que, caso não houvesse
imposição de carências, muitas pessoas não contratariam os planos a não ser no
momento em que estivessem doentes. A infeliz comparação, muitas vezes repetida
pelos dirigentes de planos de saúde, é que não podem correr o risco de “segurar
um carro batido”.
Prazos de carência
A Lei dos Planos de Saúde (artigos 11 e 12, V, Lei 9.656/98) impôs carências, como pretendiam as
operadoras, mas estabeleceu alguns limites: 24 horas para casos de urgência ou emergência; dez
meses para parto; seis meses para os procedimentos em geral (consultas, exames, internações
hospitalares); e 24 meses para um extenso rol de procedimentos relacionados às doenças
ou lesões preexistentes. No entanto, a Lei não tratou da mobilidade dos usuários.
O fato é que o usuário que adere a um plano de saúde, em caso de insatisfa-

ção com o prestador de serviço, hoje não tem o direito de mudar para outro, a não
ser que cumpra novas carências. 49
Em especial para consumidores portadores de doenças preexistentes, a mi-
gração para outra operadora de plano de saúde não é viável. Assim, no segmento
de planos de saúde é praticamente inexistente a opção de mobilidade do consu-
midor, um dos principais fatores de estímulo à concorrência no mercado.
Além da ausência de competição, o mercado cada vez mais se concentra nas
mãos de algumas grandes empresas de planos de saúde.
Dentre as operadoras de planos de assistência médica em atividade e com
beneficiários (1.239 empresas), as três maiores concentram 12% do mercado. Se
computadas as 24 maiores empresas desse segmento, observa-se uma concentra-
ção de 61,7% dos beneficiários de planos de saúde (22.766.783 pessoas) nas mãos
de 1,9% das operadoras!2
Tabela 1 - Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica

entre as operadoras (Brasil - dezembro/2006)
Percentual acumulado Percentual acumulado
Beneficiários Operadoras
de beneficiários de operadoras
4.417.089 12,0% 3 0,2%
7.372.237 20,0% 7 0,6%

10.977.457 29,7% 14 1,1%
14.716.155 39,8% 25 2,0%

18.296.852 49,5% 44 3,6%
22.003.475 59,5% 78 6,3%
25.714.579 69,6% 130 10,5%

29.392.695 79,5% 217 17,5%
33.081.001 89,5% 385 31,1%

36.953.198 100,0% 1.239 100,0%
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2006 e Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 12/2006
Nota: O termo“beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
Além disso, toda a configuração do mercado indica que a concentração ten-

de a aumentar, não só por conta da “quebra” financeira de operadoras de planos de
saúde – que resultam em alienação compulsória – como também em decorrência
das alienações voluntárias de carteiras (universo de beneficiários das operadoras).
Alienação de carteira: “venda” ou transferência

de usuários de um plano para outro
A ANS, por meio das Resoluções Normativas 112/05 e 145/07, regulamen-
ta a alienação de carteiras de planos de saúde3.
A alienação pode ser compulsória, por determinação da ANS, em decorrên-
cia de problemas financeiros ou administrativos; ou voluntária, por meio da venda
50
da carteira, total ou parcialmente, de uma empresa para outra.
Caracteriza-se venda parcial de carteira a transferência de apenas parte dos
contratos de planos de saúde de uma operadora. Nesse caso, a regulamentação exige
que a alienação seja precedida de autorização da ANS. No caso de alienação volun-
tária total, até 15 de janeiro de 2007, quando entrou em vigor a Resolução Normativa
nº 145, a Agência sequer exigia a autorização prévia para realização da transferência
da carteira, deixando o consumidor totalmente à mercê da “vontade do mercado”.
Tranferência de usuários
Para o Idec, a possibilidade de livre negociação de carteiras de planos de saúde de operadoras
saudáveis, sem que o consumidor seja consultado, é um desrespeito ao cliente. Afinal, se quises-
se contratar outra operadora de plano de saúde, o teria feito desde o início, pois o consumidor
também escolhe os serviços que contrata com base na confiança que deposita no fornecedor.
Além de configurar um desrespeito ao consumidor contratante, a alienação

voluntária de carteiras está levando o mercado de planos de saúde a uma concen-
tração ainda maior dos contratos em poucas operadoras.
Um exemplo de grande repercussão foram os contratos individuais da ope-
radora Porto Seguro. Em 24 de outubro de 2006, a ANS autorizou a venda da
carteira de apólices de seguro saúde de clientes individuais da Porto Seguro para a
Amil Assistência Médica Internacional. A carteira vendida contava com 23.000
contratos, envolvendo 41.000 pessoas.
No mês de maio de 2007, outras movimentações no setor reforçaram a tendên-
cia de concentração do mercado. Os 150.000 usuários da Blue Life serão incorpora-
dos à Amil, a partir de julho de 20074; e a Dix Saúde, que faz parte do grupo Amil,
anunciou a compra da carteira da Med Card, com mais de 60.000 conveniados.
É indiscutível que a concentração de mercado traz conseqüências danosas
em todos os setores e não seria diferente no segmento de assistência privada à
saúde. Na verdade, nem mesmo entre as poucas operadoras que dominam o mer- PLANOS DE SAÚDE: nove anos após a Lei 9.656/98
cado existe concorrência devido à imobilidade do consumidor pelas carências que
são impostas pelos contratos.
A implantação da portabilidade de carências, assim como o maior rigor da
ANS na análise das alienações de carteiras, são medidas que se fazem necessárias
para a garantia do bom funcionamento do mercado de planos de saúde.
ANS autoriza reajustes acima da inflação

A atuação da ANS nos últimos anos favoreceu as operadoras, admitindo
reajustes abusivos. De 2000 a 2007, a Agência autorizou que os planos de saúde
individuais/familiares novos aumentassem o valor da mensalidade em 96,9%, qua-
se 20 pontos percentuais acima do principal índice que mede a inflação ao consu-
midor (IPCA, que variou 77, 49% no mesmo período).
Quase no mesmo período, o Dieese5 constatou, por meio da medição do Índi-
ce de Custo deVida (ICV), que os planos de saúde tiveram reajuste de mais de 150% 51
acima do índice geral de inflação medido no mesmo período, sendo que nenhum
dos insumos e demais itens que compõem a prestação dos serviços de planos de
saúde sofreu tamanho reajuste de preço, conforme demonstra abaixo a Tabela 2.
Tabela 2 - Variações do ICV de maio de 1999 a abril de 2006 (em %)

Seguros e convênios 232,90
Assistência médica 167,46
Consultas médicas 43,75
Exames laboratoriais 17,08
Internações hospitalares 54,82
Medicamentos e produtos farmacêuticos 2,05
Índice Geral de Custo de Vida 74,96
Fonte: Dieese. Elaboração: Idec
Só em 2006, o reajuste estabelecido para contratos novos individuais/fami-

liares e para contratos antigos não vinculados a operadoras que celebraram Termo
de Compromisso com a ANS foi de 8,89%, o que equivale a quase o dobro da
variação do IPCA medido no mesmo período (4, 63%). Para os contratos antigos
das operadoras que celebraram Termo de Compromisso, o índice de reajuste anual
foi ainda maior: SulAmérica, Bradesco e Itauseg – 11,57%, Amil e Golden Cross –
11,46% e Porto Seguro – 14,83%. Em 2007, a Agência autorizou 5,75% de reajus-
te contra 2,48% de variação do IPCA.
Os contratos antigos subiram ainda mais, com a autorização de reajustes resi-
duais. Assim, enquanto os contratos novos foram reajustes em 86,17% desde a cria-
ção da ANS até 2006, os contratos antigos de grandes operadoras sofreram os se-
guintes reajustes: Sul América – 115,36%, Bradesco e Itauseg – 114,85%, Amil –
Tabela 3 - Variação IPCA x índice de reajuste anual permitido pela ANS

para contratos novos individuais e reajustes para os contratos antigos
com Termo de Compromisso - 2000 a 2006 (em %)
Acumulado
Índice 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2000/2006
IPCA (1) 6,67 6,61 7,98 16,77 5,26 8,07 4,63 70,66
Índice ANS para
5,42 8,71 9,39 9,27 11,75 11,69 8,89 86,17
contratos novos
SulAmérica (2) 5,42 8,71 9,39 9,27 11,75 26,1 11,57 115,36
Bradesco e Itauseg (2) 5,42 8,71 9,39 9,27 11,75 25,8 11,57 114,85
Amil (2) 5,42 8,71 9,39 9,27 11,75 20,07 11,46 104,86
Golden Cross (2) 5,42 8,71 9,39 9,27 11,75 19,23 11,46 103,43
Porto Seguro (2) (3) 5,42 8,71 9,39 9,27 11,75 11,69 14,83 96,33
(1) Os índices de inflação medidos pelo IPCA foram calculados para o período de maio do ano presente até abril do ano seguinte -
mesma periodicidade dos reajustes aprovados pela ANS. (2) Reajuste autorizado para contratos antigos vinculados a operadoras de planos
de saúde que firmaram Termo de Compromisso com a ANS. (3) A Porto Seguro firmou Termo de Compromisso com a ANS em 2006.
52 Por isso, recebeu reajuste diferenciado naquele ano, sendo o reajuste dos anos anteriores igual ao aplicado para contratos novos.
104,86% e Golden Cross – 103,43%. Os reajustes específicos destas operadoras para
o ano de 2007 não haviam sido divulgados quando da publicação deste trabalho.
Nos contratos coletivos, mesmo sem justificativa legal, a ANS não atua quanto
aos reajustes e cancelamentos de contrato. Por isso há problemas de rescisão unila-
teral de contratos, de uma hora para outra; a imposição de aumentos não previstos
em contrato e reajustes por sinistralidade.
Faturamento é cada vez maior

O faturamento das operadoras de planos de saúde médico-hospitalares cresce
a cada ano em proporção possivelmente maior que o aumento das mensalidades e
o suposto aumento do número de usuários. De 2001 a 2006, as receitas das
contraprestações cresceram 80%, de R$ 21,4 bilhões para R$ 38,5 bilhões, confor-
me a Tabela 4, a seguir.
Tabela 4 - Receitas de contraprestações das operadoras de planos de saúde

médico-hospitalares, informadas à ANS (Brasil 2001/2006)
Modalidade da
2001 2002 2003 2004 2005 2006
operadora
Total 21.749.031.599 25.443.946.187 28.144.804.490 31.875.636.155 35.934.008.452 39.280.261.331
Operadoras
médico- 21.403.761.303 25.042.735.425 27.675.927.561 31.289.926.246 35.200.038.931 38.523.686.211
hospitalares (1)
Autogestão (1) 425.533.661 469.158.330 533.524.877 643.251.870 735.775.616 807.662.211
Cooperativa
7.912.540.993 9.018.304.924 10.324.037.030 11.912.473.778 13.935.476.046 15.094.528.410
Médica
Filantropia 1.101.589.812 1.289.392.840 783.814.589 855.638.215 1.048.657.002 1.124.407.191
Medicina
6.565.898.998 8.052.898.577 9.333.245.987 10.356.012.301 11.567.640.884 12.747.148.834
de Grupo
Seguradora
Especializada 5.398.197.838 6.212.980.754 6.701.305.077 7.522.550.081 7.912.489.383 8.749.939.565
em Saúde
Operadoras
exclusivamente 345.270.297 401.210.763 468.876.929 585.709.909 733.969.521 756.575.120
odontológicas
Cooperativa
127.541.135 146.517.327 153.204.600 210.917.137 246.785.905 230.030.378
odontológica
Odontologia
217.729.162 254.693.436 315.672.329 374.792.772 487.183.615 526.544.742
de Grupo
Fonte: ANS, março de 2007. (1) Não são incluídas as autogestões patrocinadas.
Planos de saúde estão entre empresas mais rentáveis

Em 20056, algumas operadoras de planos de saúde ocuparam posições desta-
cadas no ranking das melhores empresas, em uma classificação das melhores e
maiores empresas do País. 53
Por exemplo, as operadoras Omint e Medial Saúde figuraram entre as 20 empresas
mais rentáveis do Brasil (usando o indicador de rentabilidade do patrimônio ajustado),
considerando empresas de todos os setores da economia. A rentabilidade registrada pela
Omint foi de 55,6% e a da Medial, 54,2%. Já as empresas Central Nacional Unimed,
Intermédica e Unimed de Belo Horizonte, com rentabilidade de 41,5%, 37,9% e 34,1%,
respectivamente, também figuraram entre as dez mais rentáveis do ramo de serviços
diversos (junto com a Omint e a Medial Saúde, 4ª e 5ª colocadas), segmento que inclui,
dentre outras, empresas que atuam com saúde, educação, ramo imobiliário etc.
Ainda nesse segmento, várias empresas de planos de saúde (Tabela 5) tiveram
um alto desempenho em crescimento das vendas, calculado considerando-se o
aumento das vendas no ano, já descontada a inflação.
Tabela 5 - Operadoras com melhor desempenho em vendas em 2005
Vendas em US$ Crescimento das vendas (%)

Plano de saúde
milhões em 2005 em 2005, comparado a 2004
Amil 701,4 18,8

Unimed Rio 439,5 13,4
Unimed Paulistana 409,6 17,7
Golden Cross 379,5 3,6
Medial Saúde 366,3 20,4
Unimed BH 312,9 -
Intermédica 301,9 1,4
Unimed Campinas 234,6 4,6
Unimed Curitiba 206,7 4,3
Central Nacional Unimed 177,6 -
Unimed Porto Alegre 173,7 3,5
Unimed Fortaleza 141,6 -3,7
Unimed Vitória 123,7 -

Blue Life 122,7 10,5
Amesp Saúde 116,4 28,5
Samcil 116,3 -1,3
Unimed Cuiabá 105,8
Unimed Nordeste RS 101,9 -
Unimed Belém 93,9 17
Omint - 13,3
Sulamed - 3,6
Fonte: Revista Exame – Melhores e Maiores (2005)
Em relação ao indicador “liderança de mercado” (mercado conquistado nas

54
vendas), em 2005 a Amil ocupou o 2º lugar, a Unimed Rio, o 7º, e a Unimed
Paulistana, a 10ª posição no ramo de serviços diversos (Tabela 6). No que se refere
ao indicador que mede a liquidez corrente (Reais realizáveis em relação a cada
Real, e dívida no curto prazo), este índice é acima de 1 para a Omint, Unimed
Porto Alegre, Unimed Campinas, Amil, Golden Cross, Unimed BH, Unimed
Cuiabá, Unimed Rio, Unimed Curitiba e Unimed Paulistana. A liquidez corrente
acima de 1 indica que o capital circulante líquido é positivo.
Segundo informações da revista Exame, as seguradoras especializadas em
saúde ItaúSeg e Bradesco Saúde, entre 2003 e 2004, apresentaram aumento do
patrimônio líquido ajustado.
Tabela 6 - Empresas líderes de mercado/mercado conquistado em vendas (2005)

EMPRESA VENDAS (U$ milhões)
Visanet 769
Amil 701,4
Redecard 562
Ericsson 558,6
Contax 482,5
Accenture 451,3
Unimed Rio 439,5
Atento 422,4
Universidade Estácio de Sá 417,5
Unimed Paulistana 409,6
GR 389,5
Orbitall 383,2
Golden Cross 379,5
Medial Saúde 366,3
Unimed BH 312,9
A “caixa-preta” dos balanços das operadoras

Segundo os dados da ANS, baseados nos balanços produzidos e divulgados
pelas próprias operadoras, cerca de 80% das receitas são destinadas a despesas
assistenciais (médicos, laboratórios, hospitais, demais prestadores e insumos) ou
servem para pagar os “sinistros”, conforme o jargão das empresas. Os outros 20%
seriam aplicados em promoção e marketing, corretagem, despesas operacionais,
administrativas, de recursos humanos, impostos etc.
No entanto, as planilhas de custos detalhadas dos planos de saúde ainda são
verdadeiras “caixas-pretas”. Por exemplo, não se sabe qual é a real participação dos
profissionais médicos nas despesas assistenciais dos planos de saúde. O lucro do
setor também não aparece nas contabilidades disponíveis. 55
Tabela 7 - Despesa das operadoras de planos de saúde, por tipo,
segundo a modalidade da operadora (Brasil - 2005)
Modalidade da Operadora Total em R$ Despesa assistencial Despesa administrativa
Operadoras Médico-hospitalares 34.476.835.372 28.436.976.505 6.039.858.867
Autogestão 796.805.112 642.237.936 154.566.176

Cooperativa Médica 13.367.260.060 11.339.017.261 2.026.242.799
Filantropia 2.055.860.229 770.337.550 1.285.542.679
Medicina de Grupo 10.495.746.181 8.565.486.096 1.930.258.083

Seguradora Especializada em Saúde 7.761.144.790 7.119.895.660 641.249.131
Fonte: ANS, 2007

NOTAS
1 A portabilidade de carências, se instalada, permitiria que o consumidor aproveitasse carências já cumpri-
das em uma operadora em caso de mudança para outra operadora.
2 Conforme Caderno de Informação em Saúde Suplementar – Operadoras, Beneficiários e Planos (tabela
1.1.11), março de 2007.
3 Carteira é o nome utilizado para designar um grupo de consumidores que possui vínculo com determi-
nada operadora de plano de saúde.
4 Até a conclusão deste trabalho a operação não havia recebido autorização da ANS.
5 Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Sócio-Econômicos, que mede o custo de vida na
região metropolitana de São Paulo.
56 6 Fonte: Melhores e Maiores – Revista Exame e Portal Exame (http://www.exame.com.br).
6
Planos ““quebram”
quebram” por má gestão,
A N S pouco interfere e quem paga a
cont
contaa é o consumidor
As quebras da Unimed São Paulo, Interclínicas
e Classes Laboriosas exemplificam o fracasso
da atuação da agência reguladora
As Leis 9.656/98 e 9.961/00 e diversas resoluções da ANS trazem uma série de

normas relacionadas aos aspectos econômico-financeiros das operadoras de planos
de saúde. Dentre elas, há medidas para sanear eventuais problemas, incluindo a
possibilidade de a Agência intervir nas empresas.
A “saúde financeira” das operadoras, e não a saúde dos usuários, tem sido o
principal foco da ANS desde sua criação. Para se ter uma idéia, em 2006 foram
concedidos mais de R$ 4 milhões1 pela ANS às operadoras, a título de emprésti-
mo, para pagamentos aos diretores técnicos, diretores fiscais e liquidantes, bem
como para despesas de liquidações extrajudiciais.
As normas e a atuação da ANS não têm sido efetivas no que se refere aos
aspectos econômico-financeiros do mercado de planos de saúde, não tendo alcan-

çado êxito nem mesmo nos aspectos econômicos, campo que priorizou até aqui.
Quem paga a conta dessa opção da ANS é o consumidor, que enfrenta muitas
dificuldades para ter a assistência médica contratada. Além disso, as operadoras deve-
riam ser responsáveis pelos custos dos regimes de direção técnica, direção fiscal e de
liquidez, mas a ANS não tem recuperado os valores emprestados. Com isso, recursos
que poderiam ser gastos com fiscalização e outras medidas são desperdiçados.
Casos emblemáticos
Inúmeros processos de direções técnica e fiscal já foram instaurados pela
ANS e muitas operadoras também fecharam as portas e saíram do mercado. De
2.639 empresas existentes em 2000, quando foi criada a ANS, ainda estão em
atividade 2.0702, sendo 1.239 operadoras de assistência médica-hospitalar em 57
atividade com beneficiários. Alguns casos chamaram a atenção da opinião pública
por envolver grande número de usuários e/ou por se tratar de empresas antigas e
bastante conhecidas.Aqui são destacados os casos da Unimed São Paulo, Interclínicas
e Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas.
Unimed São Paulo

A Unimed São Paulo foi criada em 1978 como uma cooperativa de trabalho
médico integrante do Sistema Unimed. Era uma das maiores operadoras de planos
de saúde de São Paulo, chegou a contar com cerca de 400 mil usuários.
No ano de 2000, a empresa ocupou o terceiro lugar no ranking do Procon/
SP de operadoras de planos de saúde com maior número de reclamações dos
consumidores. Em novembro desse mesmo ano, sua situação de insolvência foi
tema de uma assembléia, durante a qual foi relatado um déficit de aproximada-
mente 15 a 20 milhões de reais3. Posteriormente, auditoria independente apurou
que o rombo era na realidade de cerca de 300 milhões de reais4.
A ANS, criada também em 2000, tomou providência em relação à Unimed
São Paulo em dezembro daquele ano, instaurando os regimes de direção fiscal e de
direção técnica5 na operadora.
Cerca de um ano mais tarde, em dezembro de 2001, a Agência determinou
que a Unimed São Paulo transferisse sua carteira de clientes para outra operadora.
A Central Nacional Unimed, operadora nacional do Sistema Unimed, passou
então a administrar esses contratos6.
Em janeiro de 2002, já sem usuários, a Unimed São Paulo foi ainda subme-
tida ao segundo regime de direção fiscal7, até que em janeiro do ano seguinte a
Agência decretou a liquidação extrajudicial da operadora8.
Em março de 2003, pouco tempo depois da transferência da carteira, a Cen-
tral Nacional Unimed9 recebeu grande número de reclamações10, demonstrando a
fragilidade a que estão sujeitos os usuários, mesmo após a transferência da opera-
dora anuída pela Agência11.
Interclínicas
A Interclínicas foi fundada em 1968 e chegou a contar com cerca de 190 mil
usuários.
No início de 2001, recebeu da ANS autorização para efetuar a revisão técni-
ca12, destinada a operadoras “em situação de desequilíbrio”. Por meio desse meca-
nismo, foi autorizada a propor alternativas aos seus usuários que implicaram em
alteração de seus contratos, por meio de reajuste extra, combinado ou não com
co-participação e/ou diminuição da rede credenciada de prestadores de serviço.
Apesar dos esforços do Idec, que questionou judicialmente a revisão técnica,
a decisão da Justiça que prevalece até o momento valida a medida, sob a alegação
de que possível “quebra” das empresas prejudicaria mais o consumidor do que as
58
alterações permitidas pela ANS.
Porém, a revisão técnica não foi suficiente para reerguer a Interclínicas, que
continuou a apresentar problemas financeiros, refletidos na má qualidade dos ser-
viços oferecidos aos consumidores e no atraso e/ou na falta de pagamento dos
prestadores de serviços credenciados. Tanto que, no final de 2003, os indícios co-
meçaram a aparecer publicamente. Em novembro daquele ano, foi divulgada uma
pesquisa13 que elegeu os melhores e piores planos de saúde do Estado de São
Paulo, na opinião dos médicos, considerando pontualidade de pagamento, remu-
neração por atendimento, faturamento, procedimentos, burocracia e comunicação.
A Interclínicas ocupou a 46ª colocação, sendo considerada uma das piores, per-
dendo apenas para a Samcil, Amesp e Serma14.
Mesmo assim, em 2004, a Agência autorizou a Interclínicas a participar do
Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PIAC)15, levando muitos con-
sumidores a pagar mais por um plano de saúde em situação de instabilidade – fato
questionado formalmente pelo Idec e Procon/SP na época.
Pouco depois, em outubro do mesmo ano, a Agência instaurou o regime de
direção fiscal na empresa16. E já em 29 de novembro de 2004, determinou a alie-
nação compulsória da carteira de clientes da Interclínicas17, que foi adquirida pelo
Grupo Saúde ABC, com a autorização do órgão regulador.
As dívidas da Interclínicas à época somavam R$ 100 milhões18, até que em
dezembro de 2004 foi decretada a liquidação extrajudicial da operadora19.
O Grupo Saúde ABC, por sua vez, também já dava indícios de irregularida-
des antes mesmo da conclusão da transferência. Em 2004, recebeu os 166 mil20
usuários da Interclínicas e registrou, naquele ano, o maior índice de reclamações
no Procon de Santo André/SP, sofrendo inclusive autuação de R$ 6,3 milhões
após ter aplicado reajuste abusivo de 41% às mensalidades dos planos de saúde,
quando a ANS havia determinado aumento máximo de 11,75%.
No ano de 2005, várias suspeitas de irregularidades vieram a público, entre
elas, o prejuízo de R$ 9,3 milhões não revelado no balanço de 2003; a compra de
outra empresa com ágio de R$ 18,8 milhões para subtrair recursos; o não paga-
mento de dívidas ao Hospital Mauá, o que acarretou o bloqueio das contas bancá-
rias da operadora e de seus proprietários pelo juiz da 42ªVara Civil de São Paulo21.
Em fevereiro de 2005, dois meses depois da aquisição da carteira da
Interclínicas, o Grupo Saúde ABC já contabilizava uma perda de 68 mil clientes22.
Em outubro do mesmo ano, após ter liderado o ranking de reclamações da ANS
durante cinco meses consecutivos, a Agência instaurou o regime de direção técnica
na operadora23. O regime de direção fiscal não foi instaurado porque o Grupo
Saúde ABC conseguiu, junto à Justiça Federal do Rio de Janeiro, uma decisão
liminar impedindo a ANS de tomar essa medida.
Também em novembro de 2005, a operadora (sob a marca InterSaúde) rece-
beu 53 multas da ANS, no valor de R$ 50 mil cada uma, por redução da rede
hospitalar credenciada sem autorização prévia da Agência24. As multas contabilizaram
R$ 2,65 milhões. 59
A ANS comunicou, em 24 de agosto de 2006, a venda total da carteira de
planos de saúde do Grupo Saúde ABC (InterSaúde) para a Aviccena Assistência
Médica (Avimed Saúde)25. A Aviccena está registrada na ANS sob o nº 394009 e
conta com 190.747 beneficiários26.
Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas

A Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas (AACL), fundada em 1891,
é uma entidade beneficente e sem fins lucrativos.
Indícios de graves irregularidades na administração da empresa foram apon-
tados já na gestão de 1994-199627. Um inquérito policial foi instaurado para in-
vestigar possível crime de estelionato e outras fraudes, cometidos pelos diretores
da associação28.
A situação econômico-financeira da Classes Laboriosas também já preocu-
pava seu Conselho de Orientação e Fiscalização (COF). Em manifestação de abril
de 2000, o Conselho constatou que os números eram alarmantes quanto à
credibilidade e solidez da empresa, já que para cada R$ 1,00 de dívida dispunha-
se de pouco mais de R$ 0,30 o que expressava claramente um estado de insolvên-
cia. Segundo o COF, apesar dos gastos com propaganda publicitária terem sido
quase sete vezes maior do que em 1998, o número de associados caiu de 71.722
em 1998 para 67.657 em 199929.
Em janeiro de 2001, a Classes Laboriosas recebeu autorização para aplicar a
revisão técnica em seus contratos30. Aos usuários da operadora foram impostas
alternativas semelhantes aos da Interclínicas: aumento de mensalidade, combinado
ou não com o estabelecimento de co-participação e/ou alteração da rede de
prestadores de serviço inicialmente estabelecida, sem que houvesse a possibilidade
de manter o contrato como originalmente pactuado.
Antes dessa autorização, o Idec foi procurado por um grupo de consumido-
res da Classes Laboriosas, em novembro de 2000, que entregou documentos com
fortes indícios da má administração da empresa. Os documentos foram encami-
nhados pelo Idec ao Ministério Público31 e também à ANS.

Como as medidas advindas da revisão técnica não foram suficientes para
estabilizar a situação econômico-financeira da Classes Laboriosas, em 27 de junho
de 200132 a ANS instaurou o regime de direção fiscal na operadora33. Na ocasião, a
ANS informou que encaminharia ao Ministério Público de São Paulo a denúncia
de má gestão na Associação34.
Os beneficiários desta operadora foram ainda surpreendidos, em outubro de
2001, com o pedido de uma contribuição voluntária, solicitada pela operadora. A
diretoria da Classes Laboriosas, em assembléia realizada no dia 05 de setembro de
2001, sugeriu, como meio de recuperar a operadora, que fosse solicitado aos
associados uma ajuda financeira de quatro parcelas de R$ 50,00, além das mensa-
lidades. Essa medida foi tomada sob a direção fiscal conduzida pela ANS.
60
Em 27 de junho de 2002, a operadora foi novamente submetida ao regime
de direção fiscal35, encerrado em 03 de julho de 200336. Logo em seguida, em 23
de julho de 2003, a ANS instaurou o regime de direção técnica37. Dois meses
depois, em 30 de outubro, nova direção fiscal foi instalada na Associação Auxiliadora
das Classes Laboriosas38.
Segundo dados da própria operadora, a Classes Laboriosas apresentou déficit
de R$ 1,16 milhão em 2002 e de R$ 6,96 milhões em 2003, iniciando uma recupe-
ração em 2004, ano que fechou com lucro de R$ 4,78 milhões39. Embora esse
cenário tenha se repetido no primeiro semestre de 2005, quando a associação regis-
trou lucro de R$ 4,6 milhões, o patrimônio líquido (bens móveis) estava negativo
em R$ 2,6 milhões. Além disso, a Classes tinha R$ 11 milhões de contas a receber
em curto prazo, valor menor do que a soma das contas a pagar (R$ 13,3 milhões)40.
Em 13 de maio de 200441, a ANS também autorizou a Classes Laboriosas a
participar do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PIAC)42, o que
levou diversos consumidores a concordar com a adaptação de seus contratos e a
pagar mais por um plano de saúde em situação de instabilidade.
O Procon-SP divulgou, em março de 2005, um ranking de empresas cujas
reclamações de clientes não foram solucionadas, no qual a Classes Laboriosas ocu-
pava a 1ª colocação entre as empresas da área da saúde, já que, do total de 437
reclamações, nenhuma havia sido atendida.
Em 12 de julho de 2005, a ANS determinou que a operadora alienasse sua
carteira de 38.000 clientes, instaurando também novo regime de direção fiscal43.
Contudo, a carteira da Classes Laboriosas não foi alienada. Novo acordo foi cele-
brado entre a ANS e a operadora, que apresentou um plano de recuperação no dia
08 de setembro de 2005.
Como parte do plano de recuperação, aprovado pela ANS, os consumidores
receberam as mensalidades do mês de setembro de 2005 com acréscimo de R$
10,00, contribuição mais uma vez imposta aos usuários. O plano deverá ter dura-
ção de dois anos e prevê a injeção de R$ 8 milhões com estas cobranças extras,
que perdurarão durante todo este período44. Em 21 de outubro de 2005, foi en-
cerrado o último regime de direção fiscal instalado na Classes Laboriosas45.

Após todos esses problemas, o número de associados da Classes Laboriosas
diminuiu significativamente. Em 1994 eram mais de 100 mil usuários; em 1998
esse número diminuiu para 71.722, caindo para 67.657 um ano depois. No final
de 2006, o número de beneficiários chegou a 31.972, o que representa uma queda
de aproximadamente 68% no período de 1994 até 2006.
A atuação da ANS
De acordo com suas atribuições legais46, cabe à Agência não só monitorar
como também agir em prol do saneamento econômico e financeiro das operado-
ras, garantindo os direitos dos consumidores que contrataram a prestação de servi-
ços médicos e hospitalares – serviços de relevância pública, nos termos da Consti-
tuição Federal de 198847. 61
Para tanto, a ANS pode lançar mão de algumas medidas como: 1) determinar
que a operadora apresente um plano de recuperação48; 2) instaurar o regime de
direção fiscal ou técnica49; 3) determinar a alienação da carteira de clientes50; 4)
determinar a liquidação extrajudicial da empresa51.
No entanto, até o momento, a atuação da Agência vem sendo deficiente,
incapaz de propiciar um mercado de planos de saúde seguro e saudável, em obe-
diência às finalidades para as quais foi criada. É o que revela a conduta do órgão
governamental nos três casos acima relatados. Além de omissões, notam-se graves
falhas em relação à eficiência e à oportunidade das medidas tomadas, à transparên-
cia das ações e à proteção dos consumidores.
O prejuízo imposto aos usuários

As omissões da ANS prejudicaram os usuários vinculados a essas três opera-
doras.
Na Interclínicas, em outubro de 2004, apesar das reclamações de prestadores
de serviço que se tornaram públicas e certamente se refletiam no atendimento ao
usuário, a ANS instaurou apenas o regime de direção fiscal, apesar de o regime de
direção técnica ser necessário diante de problemas que coloquem em risco a con-
tinuidade do atendimento à saúde52.
Além disso, contrariando suas próprias determinações, a ANS não se preo-
cupou com a saúde financeira da operadora para a qual autorizou a transferência
dos usuários da Interclínicas. Quando recebeu a carteira da Interclínicas, o Gru-
po Saúde ABC já tinha passado por duas intervenções da ANS devido a proble-
mas econômico-financeiros em anos anteriores, além de apresentar à época in-
dícios de diversas irregularidades. Os problemas desta operadora e a omissão
do órgão regulador ficaram comprovados quando a carteira de clientes teve que
ser transferida para a Aviccena Assistência Médica (Avimed Saúde).
As propostas de contribuições extras feitas pela diretoria da Classes Labo-
riosas ocorreram enquanto a operadora estava sob regime de direção fiscal ins-
taurado pela ANS. Em nenhum momento houve manifestação dos diretores

nomeados pela Agência, tanto em 2001 como em 2005, acerca do cabimento e
da suficiência dessas contribuições para a efetiva melhoria da situação econômi-
co-financeira da associação.
Milhares de consumidores pagaram a mais totalmente em vão, já que
posteriormente a operadora passou por várias intervenções da Agência, rece-
bendo determinação para alienar sua carteira de clientes. Será que o cenário se
repetirá? Mais uma vez os usuários que continuam vinculados a essa operado-
ra contribuem com taxas extras completamente no escuro e a ANS, apesar de
ter aceitado o plano de recuperação proposto pela operadora, não veio a pú-
blico se manifestar sobre a real eficiência desta medida ou sobre as condições
da operadora e as medidas necessárias para o efetivo saneamento da Classes
62
Laboriosas.
Contribuições voluntárias
O consumidor não é obrigado a arcar com o pagamento de “contribuições voluntárias”, ainda
que estabelecidas em plano de recuperação pactuado pela ANS. Como o próprio nome sugere
o usuário tem liberdade de optar ou não pelo pagamento.
Houve também omissão da Agência no que se refere às informações ade-

quadas e ao acompanhamento especial dos consumidores que deixaram essas ope-
radoras, por não conseguirem mais suportar as inseguranças e a falta de transpa-
rência. Foram milhares de consumidores que se viram obrigados a mudar de ope-
radora, cumprir novas carências, arriscando-se a não ter cobertura diante de uma
situação urgente – sem qualquer respaldo por parte do órgão governamental.
Isso sem falar naqueles desavisados, justamente por omissão da ANS em
informar à sociedade a verdadeira situação das operadoras, que adquiriram planos
de saúde dessas empresas já em desequilíbrio e sofreram, juntamente com os anti-
gos usuários, todos os contratempos relatados53.
Mas a tônica no que se refere às omissões da Agência é a falta de averiguação das
verdadeiras causas dos problemas econômico-financeiros vivenciados pelas operadoras.
Em nenhum dos três casos relatados a ANS preocupou-se em verificar os motivos dos
desequilíbrios e seus responsáveis. No caso da Classes Laboriosas, desconsiderou as
denúncias encaminhadas pelo Idec e também pelos usuários, que apontavam como
principal problema a má administração, autorizando ainda assim a revisão técnica.
A ANS não só deixou de se unir ao Ministério Público na apuração do caso,
como também não levou em conta os fortes indícios de má administração para
tomar suas atitudes. Seria mesmo o caso de contribuições extras dos consumidores
para uma operadora que enfrentava problemas administrativos de tal ordem? Seria
o caso de autorizar o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos a essas
operadoras, resultando em aumentos significativos para os consumidores optantes?
O mesmo comportamento se repetiu nos casos da Unimed São Paulo, tam-
bém com vários indícios de fraude e má administração, relatados posteriormente

na CPI de Planos de Saúde, e da Interclínicas. Trata-se de falta grave que pode
encobrir, por exemplo, os verdadeiros motivos das insistentes reivindicações de
reajustes anuais acima da inflação. A administração da empresa pode se esconder
entre os motivadores de solicitações de reajustes.
O fato de os usuários assumirem o ônus dos prejuízos provocados por má
administração de operadoras de planos de saúde representa uma situação inadmis-
sível que não poderia acontecer, muito menos com o aval da ANS.
A falta de transparência
A publicidade, junto com a legalidade, impessoalidade, moralidade e eficiên-
cia são princípios da administração pública direta e indireta fixados pela Consti-
tuição Federal de 198854, aos quais a ANS deve obediência. 63
A falta de transparência está diretamente relacionada com as omissões do
órgão regulador e é comum aos três casos relatados. Durante as direções técnica
ou fiscal não se tem notícia de que os diretores nomeados pela ANS ou mesmo a
própria Agência tenham adotado qualquer procedimento ou iniciativa no sentido
de informar os usuários das operadoras em desequilíbrio econômico-financeiro e
consumidores em geral acerca da situação encontrada, das medidas tomadas para
corrigir os problemas e das perspectivas de solução dos mesmos.
Informações em caso de desequilíbrio econômico-financeiro

O consumidor tem o direito de ser informado das reais condições econômico-financeiras da
operadora de plano de saúde, e, em situações de desequilíbrio, das medidas tomadas pela
ANS e pela empresa para recuperação, bem como das perspectivas de sucesso. Conforme
determinam o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Constituição Federal, tanto
a empresa como a ANS são obrigadas a prestar tais informações.
O mesmo pode-se dizer das autorizações concedidas à Interclínicas e à Clas-

ses Laboriosas para aplicar a revisão técnica em seus contratos. A ANS não infor-
mou sequer os usuários dessas operadoras sobre os motivos de sua decisão, limi-
tando-se a dizer que se tratava de “situação de desequilíbrio”.Também não foram
esclarecidos os critérios utilizados pela Agência para calcular os valores de aumen-
to e de co-participação, bem como para estabelecer quais hospitais seriam exclu-
ídos da rede credenciada, dependendo da escolha do consumidor.
A falta de transparência também impera na escolha dos diretores fiscais e
técnicos e dos liquidantes de operadoras de planos de saúde. A legislação
aplicável55 estabelece uma série de requisitos a serem preenchidos pelos profissionais
designados para esses cargos, alguns de extrema importância, como reconhecida
idoneidade moral, registro em conselho de fiscalização de profissões regulamenta-
das, além de não possuir qualquer vínculo ou interesse conexo com a operadora
em regime especial, ou com empresa coligada, ou seus sócios, administradores,

controladores ou representantes legais. Contudo, a Agência não fundamenta suas
decisões ao escolher os ocupantes de tais cargos e também não disponibiliza infor-
mações detalhadas sobre eles, como, por exemplo, seus currículos, dificultando a
verificação do cumprimento dos requisitos legais.
Ineficiência das intervenções

Considerando que a ANS foi criada no início de 2000, justamente quando
os problemas da Unimed São Paulo tornaram-se públicos, a alegação de que agiu
tardiamente deve ser relativizada, já que ao fim desse mesmo ano a Agência decre-
tou os regimes de direção fiscal e técnica na operadora.
O mesmo não se pode dizer da eficiência de tais regimes. Passado um ano, a
64
Agência tomou outra medida drástica, a determinação da alienação da carteira da
Unimed São Paulo, demonstrando a completa ineficiência das medidas anterior-
mente adotadas.
Na Interclínicas, a ANS apenas interveio no final de 2004, sendo que desde
2000 já tinha ciência de que a operadora apresentava problemas. Justamente por
isso autorizou a revisão técnica que, lamentavelmente, não foi eficiente. Neste
caso, a demora na intervenção é evidente, uma vez que, depois de apenas dois
meses da direção fiscal, a operadora teve que ser liquidada judicialmente.
Do mesmo modo, a Agência tinha ciência dos problemas econômico-finan-
ceiros da Classes Laboriosas pelo menos desde 2000, autorizando-a também a
aplicar a revisão técnica em janeiro de 2001. A ineficiência da revisão técnica é
mais evidente neste caso. Apenas cinco meses após a revisão técnica, a ANS instau-
rou o regime de direção fiscal na operadora. Seguiram-se outras direções fiscais e
técnicas que sempre culminaram com pagamentos extras, arcados pelos consumi-
dores. Também aqui fica demonstrada a insuficiência desses regimes criados e
aplicados pelo órgão regulador.
Proteção dos consumidores

A falta de atenção e de proteção aos consumidores foi outra característica
predominante nos três casos relatados. Os usuários de operadoras de planos de
saúde que enfrentam problemas econômico-financeiros suportam sérias dificulda-
des para receberem a assistência médica contratada, durante longos períodos que
perduram mesmo após a transferência para outra operadora.
Entre essas dificuldades estão o descredenciamento desmedido de prestadores
de serviços; a falta de atendimento adequado e de qualidade; a falta de mobilidade,
ou seja, a impossibilidade de mudar de operadora sem ter que cumprir novas
carências; a insegurança total diante da falta de transparência (por parte da opera-
dora e também do órgão regulador); a transferência para uma operadora que não
contrataram, na qual muitas vezes não confiam e que, dificilmente, mantém a
qualidade da anterior.
No caso dos usuários da Interclínicas, foi preciso uma nova transferência

para uma terceira operadora. Por sua vez, aqueles que passaram da Unimed São
Paulo para a Central Nacional Unimed sofreram e registraram seus problemas nos
órgãos de defesa do consumidor pelo menos até dois anos após a transferência. E,
os usuários das Classes Laboriosas, única entre os casos relatados ainda em funcio-
namento, estiveram e ainda estão sob situação de extrema insegurança.
O direito ao atendimento
Durante os regimes de direção técnica e/ou fiscal, o consumidor não pode sofrer qualquer
prejuízo, seu atendimento deve ser garantido sem qualquer dificuldade, o que vale dizer sem
restrições, a não ser as legalmente permitidas, bem como não pode sofrer descredenciamentos
injustificados de prestadores de serviço.
65
Quando for o caso, o consumidor deve ser remanejado para outra empresa, por meio da aliena-
ção compulsória da carteira de planos de saúde, determinada pela ANS. A alienação deve ser
feita para operadora em situação regular, com boas condições econômico-financeiras, o que
deve ser garantido pela Agência. Nesses casos, deverá ser pactuado um novo contrato, o que
poderá implicar em alteração de preço. Novas carências ou cobertura parcial temporária só
poderão ser exigidas com relação às coberturas não previstas no contrato anterior. A cobrança
de taxas de adesão, pré-mensalidade ou taxa de administração também são proibidas.
Somam-se a toda essa situação, reajustes ou aumentos extras de mensalidades,

por meio de revisões técnicas, contribuições “voluntárias”, além dos aumentos das
mensalidades decorrentes do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PIAC).
A atuação da ANS não tem servido sequer para amenizar a situação enfren-
tada pelo usuário nesses casos. Muitos desses consumidores poderiam ficar sem
atendimento em situações limites, onde a saúde e a vida estão em jogo, sem sequer
serem informados da gravidade da situação da operadora. Sem informação, não
puderam se planejar e considerar alternativas como, por exemplo, utilizar os servi-
ços públicos de saúde ou contratar nova operadora. Muitos deles sofreram, de fato,
sérias conseqüências.
Mudança de operadora à revelia

A negociação da carteira de planos de saúde entre as operadoras do setor (alienação voluntá-
ria) é permitida, desde que algumas regras sejam obedecidas. As condições contratuais devem
ser mantidas integralmente, sem restrições de direitos ou prejuízos para os consumidores.
Não poderá haver reajustes ou cobrança de novas carências. Qualquer alteração da rede
credenciada de prestadores de serviço deve obedecer às regras da Lei 9.656/98, podendo
ocorrer somente mediante aviso prévio ao consumidor, com antecedência mínima de 30 dias,
e mediante a substituição de hospital por outro de mesmo nível.
Durante a negociação, a responsabilidade pelo atendimento é da operadora que está venden-

do a carteira de planos, isto é, a empresa inicialmente contratada pelo consumidor – não
podendo haver interrupção do atendimento. A operadora que adquiriu a carteira deve infor-
mar a transferência aos consumidores individualmente e também em jornal de grande circula-
ção na sua área de atuação. O consumidor é apenas comunicado, não tendo qualquer possi-
bilidade de interferir ou participar desta alteração de operadora.
A ANS deve fiscalizar toda a operação e autorizar previamente a transação.
66
NOTAS
1 De acordo com o Relatório de Gestão da ANS – ano 2006 (item 1.5).
2 Este número abrange todas as operadoras em atividade, com ou sem beneficiários, inclusive as odontológicas.
Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Operadoras, Beneficiários e Planos, tabela 2.1,
março de 2007.
3 Segundo relato do Sr. Florisval Meinão, Diretor de Defesa Profissional da Associação Paulista de Medi-
cina, que consta no relatório final da CPI (Comissão Parlamentar de Inquérito) de Planos de Saúde.
4 Idem nota acima.
5 Conforme RDC 44, de 21 de dezembro de 2000, publicada no DOU em 26/12/2000.
6 Não consta do site da ANS, consultado em fevereiro e março de 2007, a norma que determinou a
transferência da carteira de clientes da Unimed São Paulo.
7 RDC 94, de 16 de janeiro de 2002, publicada no DOU em 17/01/2002.
8 Resolução Operacional 116, publicada no DOU de 20/01/ 2003.
9 Atualmente, a Central Nacional Unimed, registrada na ANS sob o no. 339679, dispõe de 534.281
beneficiários (dados até dezembro de 2006, conforme consulta ao site da ANS em 28/02/2007). Em
dezembro de 2006, esta operadora ficou na 396ª colocação no ranking de reclamações da ANS.
10 O índice é calculado com base na quantidade de reclamações feitas ao Disque ANS, que leva em conta
o total de usuários cadastrados em cada operadora de plano de saúde.
11 Disponível em http://www.ans.gov.br/portal/upload/indicedereclamacoes/ANS%20-
%20indicereclamacoesnovo%20-%20fev2007.xls, consultado em março de 2007.

12 A revisão técnica foi regulamentada pela RDC 27, de 26 de junho de 2000, publicada no DOU em 28/
06/2000. A autorização para a Interclínicas lançar mão deste mecanismo foi concedida por meio do Termo
de Adesão nº 0002/2001.
13 A pesquisa foi realizada pela Associação das Clínicas e Consultórios Médicos do Estado de São Paulo
(Acoesp).
14 “Economia popular: Médicos elegem os melhores e piores planos de saúde” – disponível em http://
www.portalbrasil.net/economia_colunista_2003_nov.htm
15 Regulamentado pela RN 64, de 22 de dezembro de 2003.
16 Por meio da Resolução Operacional 226, de 27 de outubro de 2004, publicada no DOU em 28/10/
2004.
17 Conforme despacho do Diretor-Presidente da ANS, publicado no DOU em 29/11/04, no cumpri-
mento de decisão tomada em reunião ordinária da Diretoria Colegiada do dia 25 de novembro de 2004.
18 “Saúde ABC compra carteira e absorve clientes da Interclínicas”, Folha Online, 08/12/2004.
19 Por meio da Resolução Operacional 232, de 22 de dezembro de 2004, publicada no DOU em 23/12/
2004. 67
20 Conforme comunicado do Grupo Saúde ABC divulgado em 08 de dezembro de 2004.
21 “Saúde ABC: PT está fabricando um novo escândalo em Santo André” – Revista Consultor Jurídico,
16/04/2005.
22 “Governo multa a InterSaúde em R$ 2,65 milhões” – Diário de São Paulo, 04/11/05.
23 Por meio da Resolução Operacional 317, publicada em 04/10/2005.
24 Em decisões da Diretoria de Fiscalização da ANS, em 25 de outubro de 2005, publicadas no DOU em
3/11/2005.
25 “Intersaúde passará os clientes à Avimed” – Agora SP, 01/09/2006.
26 De acordo com consulta ao site da ANS em 16/02/2007, sendo o total de beneficiários em novembro
de 2006.
27 De acordo com os termos de declarações prestadas no dia 1º de fevereiro de 2002 por dois associados
da Classes Laboriosas, na 1ª. Delegacia Seccional de Polícia Civil do Estado de São Paulo.
28 De acordo com cópia das declarações entregues ao Idec.
29 Conforme documento entregue ao Idec.
30 A revisão técnica foi criada por meio da RDC no. 27/2000. A autorização para a Associação Auxiliadora
das Classes Laboriosas está no Termo de Adesão nº 0001/2001.
31 Foi instaurado um procedimento na 4a. Promotoria de Justiça Criminal de São Paulo (SMA nº
13.0007.35307/01-08) para investigar os fatos.
32 Por meio da RDC 76, de 27 de junho de 2001, publicada no DOU em 29/06/2001.
33 Não há no site da ANS informação ou norma determinando o final deste regime de direção fiscal.
34 “ANS decreta intervenção na Classes Laboriosas” – Folha Online, 02/07/2001.
35 Determinado pela RO 75, de 27 de julho de 2002, publicada no DOU em 01/07/2002.
36 Conforme RO 159, de 03 de julho de 2003, publicada no DOU em 07/07/2003.
37 Por meio da RO 165, de 23 de julho de 2003, publicada no DOU em 25/07/2003.
38 Conforme RO 180, de 30 de outubro de 2003, publicada no DOU em 31/10/2003.
39 “Clientes das Classes já vão pagar adicional neste mês” – Diário de São Paulo, 23/09/2005.
40 “ANS manda Classes vender carteira de 38 mil clientes” – Agora, 24/07/2005.
41 Informação obtida no site da ANS – disponível em http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/
oper_piac/b-planos.asp?x=1&id=2&nav=&page=3&pv=n&cans=&razs=&cnpj=&replan=
&noplan=&perfil=Home&contexto=&contapol=
42 Regulamentado pela RN 64, de 22 de dezembro de 2003.
43 Conforme RO 284 e 285, ambas de 12 de julho de 2005, publicadas no DOU em 13/07/2005.
44Disponível em http://www.classeslaboriosas.com.br/Links/PlanoRecuperação.htm, consultado em abril
de 2007.
45 Por meio da RO 323, de 21 de outubro de 2005, publicada no DOU em 25/10/2005.
46 Detalhadas na Lei 9.961/00.

47 Artigo 197.
48 Regulamentado pela RDC 22, de 30 de maio de 2000.
49 De acordo com o artigo 24 da Lei 9.656/98, artigo 4º, XXXIII da Lei 9.961/2000 e RN 52.
50 Conforme artigo 24 da Lei 9.656/98 e 4º, inciso XXXIV, da Lei 9.961/2000 e RN 112.
51 Art. 24, caput, Lei 9.656/98, com as alterações da MP 2.177-44/2001.
52 RO 226, de 27 de outubro de 2004.
53 Não há informações disponíveis no site da Agência acerca da evolução do número de usuários em cada
operadora de plano de saúde.
54 Artigo 37, caput.
55 Artigo 33, Lei 9.961/00 e RN 109.
68
7
Cada vez mais recursos públicos
são destinados aos
planos de saúde privados
Clientes de planos atendidos no SUS, planos privados
para funcionários públicos; gastos tributários; dinheiro do
Tesouro Nacional para operadoras
Ao contrário do que muitos pensam, não são apenas os indivíduos e as famílias

que financiam os planos de saúde privados. O senso comum remete ao paga-
mento direto de planos de saúde, pois são gastos que pesam no orçamento
doméstico ou são descontados em salários. No entanto, é cada vez menor a
oferta de planos livremente escolhidos e contratados por consumidores indi-
viduais. O mercado de saúde suplementar depende fortemente do financia-
mento de empresas, mediante os contratos de planos coletivos para seus funci-
onários. Além disso, o fato é que os planos de saúde são cada vez mais susten-
tados com recursos públicos.
Não é simples a tarefa de comprovar a participação das fontes públicas no
financiamento dos planos de saúde privados. A falta de sistematização de dados

sobre as fontes de financiamento é o principal obstáculo para a elaboração de
estimativas mais precisas, mas são possíveis alguns levantamentos preliminares.
Os planos de saúde são hoje benefícios trabalhistas, muito mais do que bens de
consumo individual. O que explica a expressiva magnitude da cobertura por planos
e seguros de saúde no Brasil é o emprego formal e o porte da empresa empregadora,
por isso cerca de 70% dos contratos de planos de saúde já são coletivos.
Quanto se gasta com a saúde no Brasil?

Diferente dos gastos públicos com saúde (especialmente aqueles do Ministé-
rio da Saúde), que têm sido amplamente divulgados, não estão facilmente disponí-
veis todos os dados sobre os gastos com saúde das fontes privadas (empresas em-
pregadoras e gastos dos indivíduos e famílias). 69
Para recompor o total de gastos com saúde segundo fontes públicas e priva-
das é preciso recorrer a informações sobre pelo menos cinco tipos de origem dos
recursos: duas fontes privadas – empresas empregadoras e famílias; e três fontes
públicas – federal, estadual e municipal. Porém, não estão disponíveis informações
muito recentes para todas as fontes.
A última pesquisa do IBGE sobre gastos das famílias remonta a 2003 (POF/
IBGE 2002-2003). Em função dessa defasagem, para traçar um quadro mais com-
pleto dos gastos com saúde, as demais informações (os quatro outros tipos de
fontes de gastos com saúde) devem corresponder ao mesmo período.
A Tabela 1 contém uma estimativa sobre o montante por fontes de financia-
mento da atenção à saúde no Brasil para o ano 2003. Nota-se que as fontes priva-
das superam as públicas e a participação do chamado gasto direto das famílias com
assistência à saúde é relativamente elevado, mesmo que sejam retiradas as despesas
com o pagamento de mensalidades de planos de saúde pelas famílias.
Há, portanto, uma contradição entre o caráter universal do Sistema Único
de Saúde (SUS) e a magnitude das fontes privadas que financiam a saúde. Os
sistemas universais europeus e o canadense, por exemplo, são fortemente financiados
por fontes públicas. Já no Brasil, a maior parte dos gastos com saúde provém de
fontes privadas, o que compromete a universalidade do sistema.
Tabela 1 - Estimativa dos gastos com saúde segundo fontes públicas e

privadas por tipo de gasto (Brasil, 2002-2003, em milhões de Reais)
Em milhões
Tipo de Gasto Fontes % % do PIB4
de Reais
Sistema Único Impostos Gerais e

de Saúde (SUS) Contribuições Sociais1 46.574,00 43,85 3,5
● União 24.737,00 23,29
● Estados 10.078,00 9,49
● Municípios 11.759,00 11,07
Planos de Saúde Planos Privados de Saúde2 26.497,00 24,95 1,9

Privados ● Gastos das Famílias 13.026,00 12,26
● Gastos das Empresas3 13.471,00 12,68
Gastos Diretos
das Famílias Exceto
com Planos Privados
de Saúde Desembolso Direto4 33.149,00 31,21 3,1
TOTAL 106.220,00 100,00 8,6
Elaboração: Cremesp/Idec
Fontes: 1 Ministério da Saúde, 2004. 2 IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002-2003 e ANS, 2004. A
estimativa dos gastos das empresas foi calculada por meio da subtração dos gastos das famílias com planos privados do total
do faturamento das empresas de planos e seguros de saúde declarado à ANS. 3 IBGE - Pesquisa de Orçamento Familiares
2002-2003. A estimativa do desembolso direto foi calculada a partir das despesas das famílias com assistência à saúde
(medicamentos, assistência médica e odontológica particular etc.) excetuando as referentes ao pagamento de planos
70 privados de saúde. 4 PIB em 2002 = R$1.321.400 milhões.
No cálculo dos gastos/financiamento dos planos de saúde, há três importan-
tes considerações: 1) os gastos com o pagamento de planos de saúde de empresas,
denominadas autogestões patrocinadas, como Petrobrás,Volkswagen, Itaú, BNDES
etc., com planos privados de saúde para seus empregados não estão computados
entre as receitas das empresas de planos de saúde. Se estes gastos fossem considera-
dos, o Brasil gastaria mais com saúde e os gastos das empresas empregadoras ultra-
passariam os gastos das famílias; 2) os gastos de grandes empresas privadas, como
Itaú e Volkswagen, por exemplo, devem ser considerados gastos privados; mas e os
gastos das estatais com planos de saúde, são gastos públicos ou privados?
Dependendo da resposta, haveria mudança no cálculo das parcelas pública e privada
de financiamento; 3) há imprecisões na classificação de fontes. Os gastos com o
pagamento de planos de saúde para funcionários públicos deveriam ser computa-
dos como gastos públicos e não como gastos de fontes privadas.
Quem paga os planos de saúde?

Conforme a Tabela 1, quem paga os planos de saúde privados são as famílias e as
empresas empregadoras (ambas as fontes supostamente privadas). Mas essas duas parce-
las (gastos das famílias e das empresas) podem ser melhor estimadas se for adicionada
aos gastos com planos de saúde uma projeção, ainda que preliminar, daqueles gastos
gerados pelo financiamento de empresas de autogestão patrocinadas. Em seguida, basta
subtrair as deduções fiscais de ambas .Tal operação se completa com a discriminação
da origem pública ou privada do financiamento das empresas empregadoras.
A Tabela 2 dá uma dimensão do financiamento dos planos de saúde mais
próxima do real. Ao contemplar pelo menos os gastos com planos de saúde de
empresas estatais de maior porte e abrangência (Tabela 3), nota-se que a parcela
correspondente aos gastos das empresas empregadoras ultrapassa a dos gastos das
famílias, mesmo que projetados a partir de Índices de Custo de Vida calculados
pelo Dieese para medir a inflação específica dos planos de saúde.
Tabela 2 – Projeção dos gastos com planos de saúde privados
Tipo de Fonte 2003 % 2004 % 2005 %
Gastos das Famílias 13.026,001 47,46 15962,062 48,06 16.982,042 43,60
Gastos das Empresas Empregadoras4 14.423,00 52,54 17.253,94 51,94 21.963,96 56,40
Total 1(informado à ANS) 26.497,00 31.061,00 36.220,00
Gastos com Saúde de Empresas
952,00 2.155,00 2.726,00
Estatais Selecionadas5
Total 2 (Total 1 + Gastos de
27.449,00 100,00 33.216,00 100,00 38.946,00 100,00
Estatais Selecionadas)
Fontes: 1 IBGE - Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002/2003. 2 Projeção dos Gastos das Famílias de 2003,
considerando o índice de 22,54% extraído do Banco de Dados de Custo de Vida do Dieese período janeiro 2004 a
dezembro 2004 para o item seguros e convênios do grupo saúde. 3 Projeção dos Gastos das Famílias de 2004
considerando o índice de 6,39% extraído do Banco de Dados de Custo de Vida do Dieese período janeiro 2005 a
dezembro 2005 para o item seguros e convênios do grupo saúde. 4 Total 2 subtraídos os Gastos das Famílias. 5 Ver os
gastos por empresas na Tabela 3. 71
Tabela 3 – Gastos em R$ de empresas estatais (selecionadas)
com planos de saúde (Brasil 2005)
Empresa 2003 2004 2005
Petrobrás 429.129.000,00 587.585.000,00 / 1.376.152.000,00* 1.862.526.000,00
Banco do Brasil 295.012.000,00 358.267.000,00 379.172.000,00
Caixa Econômica Federal 152.082.000,00 200.248.000,00 218.486.000,00

Eletrobrás s/i 116.705.000,00 139.096.000,00
Furnas 31.485.000,00 52.294.000,00 58.228.000,00

Itaipu 11.576.000,00 14.021.000,00 24.548.000,00
BNDES 32.320.000,00 37.489.000,00 44.117.000,00

Total 951.604.000,00 1.366.609.000,00 / 2.155.176.000,00 2.726.173.000,00
Fontes: Balanço Social e Relatório Social das Empresas 2003, 2004 e 2005.
(*) Os valores de 2004 foram alterados no Balanço Social 2005 devido à uniformidade de critérios na linha de
Assistência Multidisciplinar de Saúde - AMS; para efeito de comparabilidade, o ano de 2004 foi reclassificado para
considerar as futuras aposentadorias e a provisão para aposentados.
De fato, os gastos das empresas empregadoras com planos de saúde são

ainda maiores do que os assinalados na Tabela 2, porque ainda não estão compu-
tados aqueles gastos originados das empresas privadas com planos de autogestão
e os gastos de seus empregados, nem os gastos de empresas estatais/empresas
públicas que não foram selecionados na relação que consta na Tabela 3. Também
está fora uma parte substancial dos gastos com planos privados de saúde de
prefeituras e estados.
Se todos esses gastos fossem contabilizados, certamente o total de gastos com
planos de saúde seria bem mais elevado do aquele que vem sendo tomado como
parâmetro para definir o total de gastos da assistência suplementar (o total das

receitas das operadoras).
Recursos públicos para o financiamento

dos planos de saúde
Pode até não haver consenso sobre a natureza pública ou privada dos gastos
com benefícios trabalhistas e planos de saúde das empresas estatais. Mas não restam
dúvidas de que são públicos os gastos com o pagamento de planos privados de
saúde para servidores públicos federais, bem como os gastos tributários1 decorrentes
de renúncia fiscal.
A Tabela 4, na página a seguir, procura expor com mais exatidão a natureza
do financiamento dos planos privados de saúde considerando as informações
72
disponíveis para o ano de 2005.
Tabela 4 – Gastos e deduções tributárias com planos de saúde (Brasil 2005)
Gastos com Planos e Seguros de Saúde Valor (em 1000 R$) %
Gastos com Planos de Saúde de Servidores Federais 979.111,62 2,51
Gastos com Planos de Saúde das Estatais Selecionadas 2.726.000,00 7,00
Demais Fontes (empresas empregadoras e famílias) 35.240.888,38 90,49
Total de gastos com planos e seguros privados de Saúde

38.946.000,00 100,00
(inclui os gastos com estatais selecionadas)
Deduções/Gastos Tributários
Dedução/Gastos Tributários IRPF (desp, med+ planos de saúde) 1.943.016,78 4,99
Dedução/Gastos Tributários IRPJ (desp, med+ planos de saúde) 725.171,08 1,86
Fontes: Ministério do Planejamento – Informações Complementares das Leis de Diretrizes Orçamentárias de 2005 e
2006. Ministério da Fazenda – Secretaria da Receita Federal (Coordenação-Geral de Política Tributária), 2006.
Demonstrativo dos Gastos Governamentais Indiretos de Natureza Tributária.
Nota-se que a soma dos gastos com planos de saúde dos servidores federais
(cujos recursos provêm diretamente do Tesouro Nacional) com os gastos de deter-
minadas empresas estatais atinge quase 10% do total de gastos com planos privados
de saúde no País.
Na mesma Tabela 4, as deduções tributárias computadas – que representam
cerca de 7% do total dos gastos com planos de saúde – devem ser consideradas
como valores não arrecadados e não como despesas (aqui estão incluídas as despe-
sas médicas particulares). Por isso, estão sendo superestimadas, uma vez que não
representam apenas as deduções com os planos de saúde.
Por outro lado, vale considerar que para este cálculo não foram consideradas as
deduções (cerca de R$ 1 bilhão em 2005) referentes às instituições filantrópicas (San-
tas Casas, principalmente), sendo que muitas das quais comercializam planos de saúde
e integram a rede de prestação de serviços de empresas de assistência suplementar.

Ressalta-se, ainda, que essas estimativas não incluem os gastos dos governos esta-
duais e federais, nem os gastos das demais empresas estatais. Caso estes gastos pudessem
ser discriminados, a importância dos aportes de recursos de fontes públicas para o
financiamento de planos privados de saúde ficaria ainda mais evidente.
Tal padrão de financiamento foi herdado do regime militar, que, em troca de
benefícios fiscais, convocou as empresas empregadoras para o esforço de expansão
de coberturas previdenciárias, inclusive assistência médica. Ou seja, esse modelo,
que não é novo, foi preservado e até ampliado ao longo do tempo.
Nesse sentido, a proposta de “universalizar” o plano de saúde para os servi-
dores do governo federal – que está na pauta na Mesa Nacional de Negociação2 e
tem por objetivo a suposta “democratização das relações de trabalho no serviço
público federal” – é um passo na direção contrária à universalização da saúde. 73
Recursos públicos financiam a ANS
Outra via de aporte de recursos públicos envolvida com a assistência suple-
mentar diz respeito ao financiamento da ANS. Como se observa na Tabela 5, os
aportes de recursos do Tesouro Nacional financiam aproximadamente metade das
despesas da ANS. É importante ressaltar que parte significativa destes recursos
provenientes de fontes públicas destina-se ao financiamento dos gastos com a
operacionalização das atividades de regulamentação (despesas correntes). Os gas-
tos com pessoal, incluindo os gastos com o pagamento de planos privados de
saúde dos funcionários da ANS, representam cerca de 30% do total de despesas.
Tabela 5 – Receitas da ANS 2003, 2005 e 2006
2003 2005 2006

Fontes Recursos
Despesa Realizada % Despesa Realizada % Despesa Realizada %
Tesouro 24.173.647 28,8 4.006.817 3,9 4.947.057 4,7
Contribuição Social - Tesouro 9.555.649 11,4 35.503.733 34,5 45.992.407 43,7
Contribuição Seguridade - Tesouro ——- 0,0 4.171.569 4,1 0 0,0
Poder de Polícia (Rec. Próprios) 38.986.971 46,4 51.468.221 50,0 49.040.615 46,6
Recursos Financeiros Próprios 4.225.273 5,0 3.008.997 2,9 689.596 0,7
Recursos Financeiros
6.993.902 8,3 5.772.302 5,6 4.669.212 0,0
Superávit/Aplicação
103.931.639
Total 83.935.442 100 102.918.894(*) 100 105.338.887 100
Fonte: Relatórios de Gestão 2003, 2005 e 2006 da ANS

(*) Valor que consta do Relatório da ANS, mas não corresponde à soma das receitas assinaladas para o ano de 2005
A natureza pública de cerca de metade dos recursos que financiam a ANS

levanta a questão sobre a pertinência ou não de usar parte destes recursos como
empréstimos para empresas de planos e seguros de saúde com problemas econô-
mico-financeiros (Tabela 6).
Tabela 6 – Empréstimos concedidos pela ANS para a liquidação

de empresas de planos de saúde privados
Ano Valor Var %
2004 2.245.460,86
2005 4.006.817,00 78,44
2006 4.002.911,00 -0,10

Fonte: Relatórios de Gestão da ANS 2005 e 2006
74
Ainda que os valores não sejam vultosos e que sejam aplicados, fundamental-
mente, para remunerar diretores (de intervenção) nas empresas sob intervenção, é
paradoxal que recursos públicos sejam empregados para sanear problemas de gestão
de empresas privadas. Observa-se, ainda, que os valores concedidos para emprésti-
mos dobraram entre 2004 e 2005 e se mantiveram estáveis em 2006 (Tabela 6).
Os recursos assistenciais públicos envolvidos

com a assistência de planos de saúde
Ainda não é possível dimensionar, em termos financeiros, o intenso trânsito de
clientes de planos de saúde em busca de recursos assistenciais públicos. Sabe-se que as
áreas nas quais este fluxo é mais intenso são exatamente aquelas de maior custo/
complexidade.As informações disponíveis não permitem estimativas sobre o impacto
financeiro dos atendimentos relativos, por exemplo, as terapias renais substitutivas, aten-
dimentos de urgência/emergência, transplantes, atendimentos a transtornos mentais,
atendimentos a pessoas vivendo com HIV/Aids e a portadores de doenças infecciosas,
atendimentos oncológicos, uso de medicamentos excepcionais, dentre outros, que
clientes de planos de saúde buscam frequentemente no Sistema Único de Saúde (SUS).
A Lei dos Planos de Saúde criou o ressarcimento ao SUS para toda vez que
um cliente de plano de saúde for atendido em um hospital ou serviço público de
saúde. Para identificar os atendimentos, a ANS utiliza o cadastro nacional de
beneficiários de planos de saúde, cruzado com as autorizações de internação hos-
pitalar (AIHs) disponíveis no Datasus/Ministério da Saúde.
Segundo a ANS, o SUS realiza anualmente algo em torno de 12 milhões de
internações. Desse total, cerca de 200 mil casos referem-se a pessoas que possuem
planos privados de assistência à saúde, o que representa cerca de R$ 1 bilhão. Mas 58%
das internações de beneficiários do sistema privado de saúde no SUS não podem ser
legalmente cobradas para fins de ressarcimento, pois os contratos destes planos e, em
muitos casos, a própria legislação, não prevêem as coberturas atendidas pelo SUS.
A ANS, em seis anos de funcionamento, cobrou das operadoras R$
463.582.951,00. Destes, foram ressarcidos ao SUS apenas R$ 71,2 milhões, devi-

do a recursos administrativos no âmbito da ANS e a ações judiciais movidas pelas
operadoras. O Tribunal de Contas da União3 afirmou que a ANS é, em grande
parte, responsável pelo péssimo retorno do ressarcimento ao SUS.
Quem são os beneficiários dos gastos com saúde?

Como se sabe, é gritante no Brasil a iniqüidade na distribuição de recursos
para a saúde. Os cidadãos que pagam direta ou indiretamente um plano de saúde
gastam mais com saúde e são mais saudáveis. A disparidade dos recursos disponí-
veis para as clientelas cobertas e não-cobertas por planos de saúde privados pode
ser observada na Tabela 7, que traz informações sobre os gastos do SUS e com
planos de saúde privados para o ano 2004 (dados mais recentes disponíveis para a
soma dos gastos da União, estados e municípios). 75
Tabela 7 – Dimensionamento da demanda, oferta e gastos
com saúde segundo tipo de cobertura
Gastos com Saúde (1) /

Receita das Empresas
de Planos de Saúde +
Gastos com Planos
de Saúde de Estatais Estimativa de Gastos
Tipo de Cobertura Demanda Selecionadas (2) per capita (3)
Sistema Único Pelo menos

de Saúde (SUS) 75% da população R$ 65.105 bilhões R$ 358,55*
Planos e Seguros 25% do total

Privados de Saúde da população R$ 33.216 bilhões R$ 741,78**
Fontes: 1 Ministério da Saúde, SIOPS 2006 – estimativa de gastos públicos (federal + estadual + municipal); 2 ANS, 2006
+ Gastos com saúde de empresas estatais selecionadas; 3 IBGE, Estimativa de População, julho de 2004.
* Inclui outros gastos com saúde que não os assistenciais, inclusive pagamento de pessoal, considerando a cobertura para
100% da população. ** Gastos essencialmente assistenciais considerando apenas os clientes de planos de saúde (25% da
população estimada para 2005).
Apesar da enorme diferença dos gastos com saúde entre os que estão vincu-
lados aos planos de saúde e o restante da população, não se pode afirmar que há
uma homogeneidade no segmento populacional coberto pelos planos de saúde.
Existe uma estratificação interna no mercado de assistência suplementar: o perfil e
a qualidade da assistência oferecida estão relacionados ao valor da mensalidade.
Um claro exemplo ocorre no âmbito dos planos para funcionários públicos e de
empresas estatais, como demonstra a Tabela 8.
Os empregados complementam o pagamento de seus planos de saúde e de seus
respectivos dependentes, o que torna os valores correspondentes a cada contrato ainda
mais elevados.Tomando como parâmetro o valor mensal de R$ 82,95, que corresponde
ao preço médio mensal da contraprestação dos planos de saúde (segundo os dados da
Tabela 8 – Gastos por beneficiários de empresas selecionadas

(Brasil 2005, apenas a parte do empregador)
Nome da Empresa/Instituição Número de Beneficiários Gasto/Beneficiário/Mês
Caixa Econômica Federal 224.628 81,05

BNDES 7.793 471,76
Furnas 23.903 203,00

Poder Legislativo 106.608 68,13
Poder Judiciário 231.297 72,15

Poder Executivo 1.797.464 31,46
Fontes: Balanço/Relatório Social da Caixa Econômica, BNDES e Furnas 2005; Assistência Médica e Odontológica
aos Servidores Empregados e seus Dependentes – Lei 10.934/04, de 11 de agosto de 2004, Inciso XIV, Alínea “a”,
do Anexo III das Informações Complementares ao PLOA 2005.
76
ANS que registram, para o ano de 2005, a existência de 35.624.035 contratos de
planos de saúde e 35.461 bilhões de receita de contraprestações), nota-se que os em-
pregados de estatais e servidores públicos federais do Poder Legislativo e do Poder
Judiciário estão cobertos por planos de saúde com valores superiores aos da média
nacional. Já as coberturas para os funcionários do Poder Executivo, ainda supondo que
complementem seus planos com o pagamento de 1/3 do valor pago pelo empregador,
são efetivadas por meio de contratos com valores abaixo da média nacional.
Quem recebe os recursos que financiam os planos de saúde?

É possível estimar o destino dos recursos que financiam os planos de saúde
com base nas informações sobre a estrutura das despesas das empresas de assistên-
cia suplementar. Segundo o Guia Saúde da Funenseg (Escola Nacional de Segu-
ros), de 2003, a estrutura de despesas das empresas de planos de saúde é assim
constituída: 42,1% internações hospitalares, 19% exames laboratoriais para paci-
entes externos, 11,8% para consultas médicas e 27,1% para outros procedimentos.
Mas essas proporções devem ser vistas somente como balizamento geral. No Bra-
sil, as informações sobre o perfil da estrutura e a variabilidade de despesas das
empresas de planos de saúde são incipientes.
Consequentemente, as estimativas a seguir, sobre o destino dos recursos que
financiam os planos de saúde, baseiam-se na utilização de proxies (parâmetros
estilizados). Trata-se de um exercício preliminar para a compreensão do fluxo
financeiro que se estabelece entre as empresas de assistência suplementar, médicos,
hospitais e unidades de apoio diagnóstico e terapêutico.
Considerando teoricamente a seguinte distribuição de despesas: 45% hospi-
tais, 20% consultas médicas, 25% exames complementares e 10% outros procedi-
mentos e, ainda que cerca de 10% dos gastos hospitalares correspondam ao paga-
mento de honorários médicos, seriam obtidos os seguintes parâmetros.
Distribuição teórica das despesas assistenciais das

empresas de planos e seguros de saúde
77
Aplicando esses critérios de distribuição de recursos aos dados sobre despe-
sas assistenciais informados pelas empresas de planos de saúde à ANS em 2006 –
no montante total de R$ 30.241.516.581,00 – os médicos e hospitais seriam
destinatários dos valores expostos na Tabela 9.
Tabela 9 – Destinação teórica das despesas assistenciais para médicos,

hospitais e unidades de apoio diagnóstico e terapêutico
% Despesas Número de
Assistenciais Número Médicos/ Remuneração/
Profissionais/ Empresas Total de Estabelec. Remuneração/ Faturamento
Estabelec. de Planos de Valor em Médicos/ Rede Planos Faturamento Mensal
de Saúde Saúde R$ 2006 Estabelec. de Saúde Anual (em R$)
Médicos 30 9.072.454.974 320.005 224.004 40.501 3.375
Hospitais 35 10.584.530.803 7.000 4.000 2.646.133 220.511
Unidades
de Apoio
Diagnóstico
e Terapêutico 25 7.560.379.145 14.500 13.000 581.568 48.464
Fontes: Despesas Assistenciais - ANS, Caderno de Informações da Saúde Suplementar, março de 2007.
Número de profissionais: Conselho Federal de Medicina, disponível em http://www.portalmedico.org.br
Número de estabelecimentos: IBGE/AMS/2005, Fenaseg, Abramge e Unimed (Central Nacional).
Como os valores teóricos expostos na tabela acima representam médias, eles

devem ser reinterpretados à luz de evidências empíricas sobre os diferencias do
faturamento dos hospitais considerados de primeira linha e dos categorizados como
de terceira linha; sobre a capacidade operacional das unidades de apoio diagnósti-
co e terapêutico; e sobre os valores de remuneração de procedimentos médicos.
Segundo dados da ANAPH (Associação Nacional dos Hospitais Privados),
que congrega os hospitais denominados de primeira linha, o valor da receita líquida
de 27 hospitais em 2004 (R$ 3.226.504.094,94) representou cerca de 30% do total
dos gastos hospitalares das empresas de planos de saúde em 2006. Com base nesses
dados, o faturamento de cada hospital associado à ANAPH (subtraindo-se do cálcu-
lo a remuneração proveniente de fontes públicas) é pelo menos 40 vezes maior do
que o da média dos outros hospitais da rede das empresas de planos de saúde.
Atualmente, os dados disponíveis não permitem inferências sobre as
especificidades do fenômeno de concentração/distribuição dos recursos provenien-
tes das empresas de planos de saúde em relação aos médicos e unidades de apoio
diagnóstico e terapêutico. Pode-se afirmar apenas que o aprimoramento e a divulga-
ção das informações sobre o destino dos recursos são essenciais ao conhecimento e
à transparência quanto ao fluxo do financiamento dos planos de saúde privados.
78
NOTAS
1 Os gastos tributários são desonerações que correspondem a gastos indiretos de natureza tributária. Ou
seja, tratam-se de renúncias que podem ser consideradas exceção à regra geral da legislação tributária uma
vez que têm a intenção de aliviar a carga tributária de uma classe específica de contribuintes, de um setor
de atividade econômica ou de uma região e que, em princípio, poderiam ser substituídas por despesas
orçamentárias diretas. Segundo a Secretaria da Receita Federal (2003), os objetivos dos gastos tributários
são os de promover o desenvolvimento econômico ou social por intermédio de recursos não-orçamentá-
rios e por meio do sistema tributário. As finalidades dos gastos tributários são: (i) compensar gastos realiza-
dos pelos contribuintes com serviços não atendidos pelo governo; (ii) compensar ações complementares às
funções típicas de Estado desenvolvidas por entidades civis; (iii) promover a equalização das rendas entre
regiões; ou, ainda, (iv) estimular determinadas áreas da economia ou localidades.
2 A Mesa Nacional de Negociação Permanente foi instalada em fevereiro de 2003. Em 22/07/04 o
protocolo estabelecido entre o governo federal e as entidades representativas dos servidores públicos civis
da União foi publicado no Diário Oficial da União e o regimento institucional da MNNP em 22/07/04.
A Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento coordena a MNNP e em seu âmbito
foi criada a Coordenação-Geral de Seguridade Social da SRH para tratar questões relacionadas à saúde
ocupacional e assistência médica e social do servidor.
3 Acórdão 1146/2006 do TCU, Ministro Relator Augusto Nardes, publicado no DOU em 17/07/2006. 79
Recomendações
Nove anos após a aprovação da Lei 9.656/98, o diagnóstico apresentado pelo

Cremesp e pelo Idec revela as deficiências e os impactos negativos da fraca atuação
da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
É inaceitável que uma agência reguladora, com cerca de mil profissionais
em sua estrutura e com orçamento anual de R$ 111 milhões (Relatório de
Gestão, 2006) atue somente sobre parte dos contratos de planos de saúde e
priorize, sem sucesso, os aspectos econômico-financeiros, em detrimento da
assistência à saúde.
Neste sentido, o Cremesp e o Idec recomendam à ANS:
1. Que assuma de fato o seu papel regulador e fiscalizador de todo o merca-
do, conforme determina a Lei 9.961/00, valendo-se inclusive do Código de De-

fesa do Consumidor e das demais legislações aplicáveis.
2. A revisão de todas as normas editadas pela ANS que se mostraram ilegais
e contrárias à Lei 9.656/98, ao Código de Defesa do Consumidor e à Consti-
tuição Federal. Dentre as resoluções que devem ser revistas destacam-se: Reso-
lução 11 do Consu, que dispõe sobre os transplantes; Resolução 13 do Consu,
que trata das urgências e emergências; Resolução 15 do Consu, que exclui a
cobertura de acidentes de trabalho e doenças profissionais; Resolução Normativa
82 da ANS, que trata dos procedimentos de alta complexidade; e Resolução
Normativa 63 da ANS, que trata do aumento por mudança de faixa etária.
3. A elaboração de norma e a adoção de medidas que permitam a mobilida-
de dos consumidores, ou seja, a mudança entre operadoras de planos de saúde sem
80
a necessidade do cumprimento de novas carências.
4. A intervenção no processo de “falsa coletivização” de planos de saúde,
tendência crescente do mercado, o que tem levado os usuários contratantes a se
tornarem ainda mais vulneráveis.
5. Fiscalização e devida punição das infrações relacionadas aos contratos co-
letivos, inclusive os aumentos abusivos e as rescisões unilaterais.
6. A implantação de uma nova política de preços e de reajustes dos planos
de saúde que seja direcionada a todo o mercado, que inclua planos novos e
antigos, individuais e coletivos. Os critérios adequados devem ser definidos após
consulta a instituições independentes e especializadas, garantida a transparência
e o diálogo da ANS com usuários, prestadores de serviços e operadoras de pla-
nos de saúde.
7. A intervenção, conforme determina a legislação, na relação entre operado-
ras de planos de saúde e prestadores de serviços. Os médicos e demais profissionais
de saúde estão cada vez mais submetidos a pressões e imposições que prejudicam
os pacientes. Neste sentido, a Resolução Normativa 71 deve ser revista pela ANS,
considerando, dentre outras sugestões feitas pelas entidades médicas, a restrição ao
descredenciamento unilateral pelas operadoras e a definição de regras e data-base
para o reajuste dos honorários.

8. A revisão das normas e da atuação da ANS em relação aos problemas
econômico-financeiros das operadoras de planos de saúde. Diante de cada caso
deve ser estabelecido imediatamente um canal de comunicação transparente com
os usuários e os prestadores de serviços da operadora em crise.
9. Aprimoramento dos sistemas de identificação e cobrança, para fins de
ressarcimento, de todos os atendimentos prestados pelo SUS aos usuários de pla-
nos de saúde. Devem ser criados procedimentos e prazos administrativos mais
eficientes e ágeis para a apuração e julgamento das impugnações feitas pelas ope-
radoras; além da revisão das normas, que limitam as coberturas dos contratos.
10. O posicionamento claro da ANS sobre a utilização de recursos públicos
envolvidos direta e indiretamente com os planos de saúde privados; e sobre a
relação da saúde suplementar com o Sistema Único de Saúde. 81
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
DIRETORIA CONSELHEIROS
PRESIDENTE Adamo Lui Netto, Akira Ishida, Alfredo

Desiré Carlos Callegari Rafael Dell’Aringa, André Scatigno Neto,
VICE-PRESIDENTE Antonio Pereira Filho, Bráulio Luna Filho,
Luiz Alberto Bacheschi Caio Rosenthal, Carlos Alberto Monte
1º SECRETÁRIO Gobbo, Clóvis Francisco Constantino,
Henrique Carlos Gonçalves Desiré Carlos Callegari, Eurípedes
2º SECRETÁRIO Balsanufo Carvalho, Fábio Henrique
Renato Azevedo Júnior Gregory, Gabriel David Hushi, Gaspar de
TESOUREIRA Jesus Lopes Filho, Gilberto Luiz Scarazatti,
Marli Soares Henrique Carlos Gonçalves, Henrique
TESOUREIRO SUPLENTE Liberato Salvador, Ieda Therezinha do
Nacime Salomão Mansur Nascimento Verreschi, Isac Jorge Filho,
CORREGEDOR João Ladislau Rosa, João Márcio Garcia,
Krikor Boyaciyan Jorge Carlos Machado Curi, José Henrique
CORREGEDOR ADJUNTO Andrade Vila, José Manoel Bombarda,
Ruy Yukimatsu Tanigawa José Marques Filho, Kazuo Uemura, Krikor
ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO Boyaciyan, Lavínio Nilton Camarim, Luiz
Antonio Pereira Filho Alberto Bacheschi, Luiz Carlos Aiex Alves,
DEPARTAMENTO JURÍDICO Marco Tadeu Moreira de Moraes, Maria
Gaspar de Jesus Lopes Filho do Patrocínio Tenório Nunes, Marli Soares,
DEPARTAMENTO FISCALIZAÇÃO Moacyr Esteves Perche, Nacime Salomão
João Ladislau Rosa Mansur, Pedro Henrique Silveira, Reinaldo
DELEGACIAS DA CAPITAL Ayer de Oliveira, Renato Azevedo Júnior,
Rui Telles Pereira Renato Ferreira da Silva, Renato Françoso
DELEGACIAS DO INTERIOR Filho, Rui Telles Pereira e Ruy Yukimatsu
Kazuo Uemura Tanigawa.
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - Idec

CONSELHO DIRETOR Paulo Affonso Leme Machado
Silvia Vignola (Presidente) Regina Parizi

Marcelo Gomes Sodré Renato Janine Ribeiro
Marcelo Sousa Rodrigo Rebello Pinho
Rachel Biderman Furriela Sérgio Mendonça
Vera Maria Lopes Ponçano Sérgio Seigi Shimura
Vicente Pimenta Júnior e Silvio Valle
Vidal Serrano Júnior Sueli Carneiro
CONSELHO CONSULTIVO Sueli Dallari
Ada Pellegrini Grinover Vera Vieira
Cláudia Lima Marques Walter Barelli
Evaldo Alves
Hartmut Glaser COORDENADORA EXECUTIVA
João Batista de Almeida Marilena Lazzarini
Luciano Coutinho
Maria de Fátima Pacheco Jordão COORDENADOR EXECUTIVO-ADJUNTO
Mariângela Sarrubo Fragata Marcos Vinicius Pó
82
Rua da Consolação, 753 Rua Doutor Costa Júnior, 356
01301–910 – São Paulo – SP 05002-000 – São Paulo – SP
Tel: (11) 3017-9300 Tel.: (11) 3874-2152
www.cremesp.org.br www.idec.org.br

Planos - de - Saude - Nove Anos Após A Lei 9656-98

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Planos - de - Saude - Nove Anos Após A Lei 9656-98

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PLANOS DE SAÚDE:

nove anos após a Lei 9.656/98

Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp)

São Paulo - Brasil

Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - Cremesp

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - Idec

1. Planos de saúde 2. Defesa do consumidor 3. Políticas de saúde I. Conselho

O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) e o Insti-

Desiré Carlos Callegari

Os planos individuais irão desaparecer e os “falsos”

Mais de 13 milhões de pessoas continuam ligadas

Usuários de planos novos ficam

Os planos de saúde interferem no trabalho do médico,

Mercado de planos de saúde está concentrado

Planos “quebram” por má gestão, ANS pouco

Cada vez mais recursos públicos são

Recomendações à ANS .............................................................................................. 80

Os contratos coletivos representam a maior parte do mercado de planos de saúde

Diferença entre contratos individuais e coletivos

Fonte: ANS - Elaboração: Cremesp/Idec

Outros dados confirmam que os planos coletivos são predominantes entre

Contratos de planos de saúde novos e antigos

Cooperativa Médica 7.412.593 64,82 3.108.669 27,18 11.435.876

Medicina de Grupo 8.666.464 63,29 3.678.514 26,86 13.692.711

Total 24.470.046 8.181.437 35.940.648

Fonte: ANS - Elaboração: Cremesp/Idec

A maioria dos contratos coletivos existentes decorre de relação empregatícia,

Na contramão da realidade do mercado que deve regular, a ANS é omissa em

Fatores que poderão levar ao fim da oferta dos planos individuais

Por que as operadoras não querem mais os planos individuais?

Problemas criados pela omissão da ANS

do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que veda expressamente a rescisão

Rescisão unilateral de contrato

Cancelamento do contrato entre plano de saúde e empresa,

Como a prestação de serviços pelos planos de saúde envolve uma relação de

Tanto os planos coletivos quanto os individuais adotam mecanismos de transferência dos

Outra situação exemplar foi a enfrentada pela classe médica, beneficiária de

O fenômeno da “falsa coletivização”

Planos individuais/familiares Planos coletivos

Possibilidade Qualquer pessoa física Só é possível contratar com a

Reajustes Regulados e limitados Não regulados pela ANS,

Rescisão contratual ANS regula a questão ANS não regula e é prática

Permanência no plano Tempo indefinido Há a possibilidade de rescisão

Há vários anos as entidades médicas, de defesa dos consumidores e os próprios

suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas

O Poder Judiciário tem reconhecido a aplicação do CDC aos planos de

Doenças e procedimentos mais excluídos

“Os contratos individuais de planos privados de assistência à saúde celebrados

Nova Medida Provisória

“A fiscalização da ANS para a proteção dos consumidores que decidirem per-

saúde, detalhando as exclusões de atendimento, que eram muito comuns antes

Informações precárias e desastrosas

As informações da ANS dão a entender – erroneamente – que os contratantes

No quadro denominado “Conheça seus direitos”, ao tratar da cobertura de

desses 10%, nem todos os casos resultam em multa.

Antes da Lei 9.656/98 e da regulamentação específica, o mercado de planos de

beneficiários com os planos de saúde.

Carência para doença preexistente

“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes

Portanto, o usuário que for portador de uma doença ou lesão à época da

A primeira regulamentação do aumento por faixa etária se deu por meio da

▲ procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à

Com esta disposição, a Lei deu margem à incorreta interpretação de que a