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Facultad de Medicina
Instituto de Enfermería Materna
Obstetricia y Puericultura
Integrantes:
Daniel Barra Y.
Yosseline Burgos S.
Asignatura:
ENFM-133
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Prof. Tutora: Matr. Karina Carrasco Negüe
VALDIVIA – CHILE
2010
INDICE:
1.INTRODUCCIÓN PAG. 3
8.CONCLUSIÓN PAG. 17
9.BIBLIOGRAFÍA PAG. 18
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1.INTRODUCCIÓN
La cesárea, como método para culminar embarazos de alto riesgo, tiene innegables beneficios,
tanto para la madre como para el recién nacido. Sin embargo el aumento de este tipo de
intervención hace que el 25 a 30% de las cesarizadas anteriores deban repetir la cesárea y el
resto de mujeres que puede ser sometida a un parto vaginal, corre ciertos riesgos que
requieren mayor atención e inversión de recursos, tanto humanos como materiales.
Por los antecedentes de nuestra usuaria, un primer parto con fórceps, y el segundo, cesárea
por fracaso de la prueba de trabajo de parto, nos parece interesante evaluar y analizar el
manejo que se llevó a cabo con la Sra. Rosario Cortez, y el manejo ideal que debió tener con su
respectiva comparación.
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2.OBJETIVOS:
2.1.Objetivo general:
Adquirir conocimientos sobre el problema clínico señalado y realizar un análisis crítico del
manejo médico obstétrico y de matronería según evidencias y normativa vigente.
2.2.Objetivos específicos:
Analizar la atención otorgada a la usuaria por parte del equipo medico y de matronas del HBV,
en relación a la evidencia y normativa existente.
Proponer un modelo ideal de atención para la situación clínica elegida, de acuerdo a evidencia
actualizada y a las normativas vigentes.
Describir el rol del/la matrón/a en el manejo del caso y como influye ésta en el trabajo de
parto prolongado.
2.3.Interrogante:
¿Cuál debe ser el manejo correcto, en una paciente con antecedentes de cesárea anterior por
desproporción cefalopelvica, para lograr un trabajo de parto efectivo y qué criterio usar para la
elección de la vía de resolución del parto?
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3.PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
3.1.Identificación:
La Sra. Rosario del Carmen Cortez Paredes de 31 años, residente en la cuidad de valdivia,
casada, alfabeta con escolaridad enseñanza media incompleta, controló su embarazo en el
CESFAM de Angachilla. Posee antecedentes familiares de Alzheimer por parte de su madre y no
posee antecedentes personales de morbilidad.
EL día 25 de agosto del presente año, ingresa a la Asistencia Publica a las 3:00 am consultando
por contracciones uterinas sensibles desde las 16:00 hrs del día anterior, muy quejumbrosa.
Diagnostico medico-obstétrico: M2, embarazo de 39 + 5 semanas, CIE anictérica, cesarizada
anterior, pródromo de trabajo de parto.
Se le realiza un TNS que resulta reactivo con una dinámica uterina de 2 en 10 min.
Al tacto vaginal se encuentra un cuello semicentral, tenso, borrado 90%, 2 cms de dilatación,
membranas integras, y cefálica rechazable.
A las 8:00 am se auscultan latidos cardiacos fetales y se encuentran 120 por minuto.
A las 8:25 am se realiza nuevamente tacto vaginal, donde se aprecia borramiento de 100%, 5
cms de dilatación, membranas íntegras y se practica RAM que muestra líquido amniótico claro.
A las 8:30 se administra analgesia peridural y se controlan signos vitales, encontrando una
presión arterial de 129/72 mmHg y un ritmo cardiaco de 78 latidos por minuto.
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A las 9:00 se registra presión arterial 123/72 mmHg y ritmo cardiaco de 78 latidos por minuto
A las 9:40 am se produce un episodio brusco de hipotensión y bradicardia fetal. P/A: 91/50
mmHg y pulso 77 por minuto. Y LCF 108 latidos por minuto.
A las 10:30 se registra nuevamente la presión arterial 112/85 y 83 latidos por minuto. Se indica
el traslado a pabellón por diagnóstico de pelvis estrecha a los 8 cms de dilatación. Y LCF 145
por minuto
Durante la mañana que estuvo en el servicio de prepartos la usuaria refiere que ya a tenido
cesárea por DCP, y piensa que su actual embarazo tendrá el mismo resultado; refiere además
que no tiene ninguna estimación de peso fetal.
La cesárea es realizada entre 11:30 am y 12:55 pm y se registra extracción de feto por polo
cefálico en buenas condiciones generales con líquido amniótico de tinte meconial. Presencia de
desgarro de 8 cms en cara anterior del útero y hemorragia.
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4.-MARCO TEORICO.
4.1.-Trabajo de parto:
Todos estos tiempos están estipulados como un máximo dentro de un trabajo de parto ideal,
basado en la curva de Friedman.
Dentro de los aspectos a considerar para obtener un trabajo de parto normal, hay que tener en
cuenta:
Además de poseer estas características, deben ser coordinadas, poseer el triple gradiente
descendente e invadir todo el útero, alcanzando la presión máxima en todo el órgano a la ves.
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estos se producen sólo cuando hay alguna contracción, y suman una fuerza de 60 mmHg. al a
contracción, dando un total de 120 mmHg. ó a veces más, en una contracción al momento de
la expulsión.
4.1.2.-Fenómenos pasivos: son los cambios fisiológicos ocurridos durante el trabajo de parto,
entre os cuales encontramos:
*4.1.2.1.Formación del segmento inferior: se inicia las últimas semanas de gestación y concluye
durante el parto y corresponde al istmo, el cual se va modificando debido a la presión ejercida
por la actividad uterina, la que produce un elongamiento de las fibras miometriales.
>Ablandamiento: ocurre por una acumulación de agua en el tejido conectivo por acción
de las PGs sintetizadas a nivel del cuello uterino las cuales:
- atraen linfocitos los que secretan enzimas que degradan el colágeno
- inhiben la síntesis de colágeno y aumentan su solubilización y degradación
- estimulan la producción de colagenasa por macrófagos
- estimulan la síntesis de ácido hialurónico por los fibroblastos
-
*4.1.2.3.Expulsión del tapón mucoso: los cambios cervicales determinan que el moco cervical
que tapona el cuello se desprenda del canal cervical cayendo a la vagina y de allí al
exterior. Este fenómeno ocurre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto.
*4.1.2.4.Formación de la bolsa de las aguas: Las membranas ovulares, que constituyen el polo
inferior del huevo, se desprenden de su inserción en el segmento al cambiar las condiciones
cervicales y tienden a protruir a través de canal cervical al producirse una contracción uterina.
Su rol es actuar como fuerza dilatante, lo normal es que se presente en forma convexa, pero en
un oligohidroamnios es pequeña o ausente y en podálica adquiere forma de reloj de arena.
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fuerza del pujo materno provocado por la presencia de la cabeza fetal en el canal del parto que
comprime las terminaciones nerviosas de la zona del recto, ano, vejiga y a nivel del periné.
>Deformación de la caja torácica: se da producto del paso por el canal del parto,
sufriendo el feto una compresión externa a nivel torácico, permitiendo la expulsión de
secreciones contenidas dentro de las vías respiratorias fetales.
*4.1.2.7.Fenómenos pasivos del canal del parto: La distensión del canal del parto se produce
gracias a la fosa isquiorrectal, que actúa como una almohadilla de grasa capaz de comprimirse
contra las paredes de la pelvis permitiendo la distensión de músculos, vasos, nervios y
linfáticos de la región. La compresión de los plexos nerviosos gatilla el reflejo del pujo
involuntario. Además se produce gran distensión de la vagina, la cual es desplazada en forma
centrífuga, ejerciendo presión y desplazando a los órganos pelvianos como vejiga, uréteres,
uretra, recto, sigmoides, ano, vasos, nervios, linfáticos y tejido conectivo que acompaña a las
estructuras anatómicas. La estructura ósea también sufre cambios durante el trabajo de parto,
producto del movimiento de desplazamiento del cóccix hacia posterior por la cabeza fetal y
luego pasivamente hacia anterior, conocido como nutación y contranutación respectivamente.
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4.2.Anormalidad del trabajo de parto
Es cuando existe una alteración en los tiempos estipulados dentro del margen normal de
tiempo en cada una de las fases de t de p, los cuales pueden hacernos inferir alguna distocia en
alguna de las variables del parto, ya sea un feto macrosómico, una distocia en la actividad
uterina, desproporción céfalo-pélvica (DCP), etc. Y con esto sabremos el manejo correcto para
cada situación.
Dilatación estacionaria Avance < 1,5 cm/hr., con una Avance < 1,2 cm/hr. con una
duración > 1 hr. duración > 3 hrs.
Descenso prolongado < 2 cm/hr. ó que se detenga < 1 cm/hr. ó que se detenga
el avance por mas de 1 hr. el avance por mas de 1 hr.
Para pesquisar oportunamente y evitar complicaciones dadas por las distocias del trabajo de
parto (como dilatación estacionaria, falla en el descenso, parto precipitado, etc.) se recomienda
el uso del partograma, un medio diagnostico que se basa en la gráfica de Friedman, en la que
se describen los tiempos de progreso en un trabajo de parto ideal, diferenciando multíparas de
nulíparas; este medio es la representación gráfica de aquella curva en la cual se relaciona la
dilatación cervical y el descenso de la presentación en función del tiempo. Esta técnica es de
fácil interpretación y de buen valor predictivo.
El uso del partograma permite tomar decisiones clínicas oportunas con solo el hecho de mirar
la gráfica, además nos permite evaluar el progreso del T de P, identificar patrones de distocias.
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Para comprobar la eficacia del partograma, se han hecho múltiples investigaciones sobre su
correcto uso durante el trabajo de parto y los beneficios para el mismo.
Según un estudio de la OMS (1994) mostró los resultados obtenidos en mujeres normales
antes de la implementación del partograma (N = 8.428) y después de haberse implementado
(N = 7.869), con los siguientes resultados:
Otro estudio multicéntrico, realizado por Souverbielle B.E. & cols. (1994) demostró que:
Una revisión realizada por la Cochrane, encontró un trabajo de Lauzon y Honnet (2000) en
donde hallaron los siguientes resultados: uso del partograma disminuye la cesárea por distocia
del parto (2% vs 8%), el uso de oxitócicos (24% vs 42%), la utilización de cualquier tipo de
analgesia (84% vs 96%) y la analgesia epidural (83% vs 94%).
Por lo que podemos concluir que, además de ser un instrumento de bajo costo económico, de
fácil uso e interpretación, es de gran utilidad para el proceso del trabajo de parto.
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decisión precoz del parto por vía alta o para evitar sufrimiento fetal al tomar una decisión
tardíamente.
¿Pero podríamos practicarla en una mujer cesarizada anterior por DCP y que quizás
nuevamente tenga un feto grande? En un estudio realizado por Romero A. y cols., publicado
en Febrero 2004) en el hospital “Perrando-Castelán” de resistencia, en la provincia de Chaco,
Argentina, en el cual se escogieron un total de 547 mujeres que tenían como factor común una
cesárea anterior, se obtuvieron los siguientes resultados:
Del universo de pacientes, sólo 5 (0,91%) pacientes tuvieron complicaciones, de las cuales 2
fueron roturas uterinas completas y 3 roturas incompletas, ambas con buena recuperación en
el puerperio. Y no se registraron muertes maternas.
Por muchos años se pensó que si una mujer había tenido una cesárea, su siguiente parto era
obligatoriamente por la misma vía, esto a través del tiempo se ha ido descartando, dado que la
cesárea hoy en día es segmentaria, además un parto vaginal con antecedentes de cesárea
anterior posee un éxito de un 70%, y según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) recomienda someter a todos los casos con cesárea previa a intento de parto vaginal,
salvo que exista alguna de las siguientes circunstancias:
1. Que persista la indicación anterior.
2. Que la cesárea fuese clásica o desconocida.
3. Que el feto pese 4.000 gramos o más.
4. Que haya alguna contraindicación para el parto vaginal.
5. Que no se pueda monitorizar el parto y,
6. La falta de un anestesiólogo y un neonatólogo.
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uterina completa (en donde todo el contenido uterino sale hacia la cavidad abdominal) ó
rotura incompleta (en donde el peritoneo permanece indemne), las cuales requieren
intervención quirúrgica.
Según un meta análisis comparativo de 15 estudios realizado por Altamirano R. & cols. (2003)
a 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea anterior, de las cuales 27504 fueron
sometidas a una prueba de trabajo de parto (PTP) y 17740 sometidas a cesárea electiva a
repetición (CER), en donde se obtuvieron los siguientes resultados:
.-De las sometidas a PTP, 22982 (72,3%) tuvo éxito en parto vaginal y de estas sólo 90 (0,4%)
tuvo rotura uterina, versus 26 (1,46%) en aquellas en que se realizaban CER.
Para corroborar estos resultados se clasificaron los diferentes trabajos de acuerdo a calidad,
otorgando puntaje de 1 a 7. Clasificaron 6 estudios con nota 6 ó 7, y en ellos se analizaron
nuevamente las variables antes mencionadas, no obteniendo diferencia a lo ya expuesto.
Como conclusión debemos recordar que la rotura uterina como complicación es 2 veces más
frecuente al someter a pacientes con antecedentes de una cesárea, a PTP, versus CER. Sin
embargo, este riesgo sigue siendo bajo, sin siquiera alcanzar al 1% y quizás mujeres pueden
seguir eligiendo la CER para prevenir 1 muerte fetal en 171 partos ó prevenir el apgar bajo 7 a
los 5 min. que es más probable en PTP, pero no así la histerectomía, y otras complicaciones
más probables en una CER, por lo que es una opción bastante legible someter a PTP. además
que la recuperación para la madre es mas rápida y mientras más natural sea el parto, mejor
para la madre y su recién nacido/a.
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5.PLAN DE ATENCIÓN DE MATRONERÍA
5.1.Problemas Reales:
Alteración del patrón de bienestar relacionado con CIE anictérica, manifestado por
prurito palmo-plantar.
5.2.Problemas potenciales:
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Problemas Reales: Actividades:
Problemas potenciales:
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6.ANALISIS CRÍTICO:
Considerando las implicancias tanto biológicas como psicológicas en la vida de la madre, el hijo
que esta por nacer y la familia que rodea al binomio además de la atención que fue entregada
a la mujer durante el periodo que permaneció en la unidad de prepartos consideramos
interesante analizar:
El hecho de que en esta situación clínica se haya decidido realizar un a prueba de trabajo de
parto, considerando que la usuaria en cuestión ya presentaba antecedentes que indicaban
distocias durante los trabajo de parto que había tenido en embarazos anteriores, el primer
parto que tuvo la usuaria fue mediante fórceps, cuya causa no fue especificada en los registros
clínicos; sumado a esto, se encuentra el antecedente de que el segundo parto tambien fue
distócico, presentando una desproporción cefalo-pélvica la que trajo como consecuencia la
realización de una cesárea de urgencia.
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Dentro de la intención que se realizó previa al trabajo de parto, creemos que durante los
controles prenatales realizados en consultorio debió resultar de importancia trascendental el
hecho de realizar una ecografía cercana al momento del parto que pusiera énfasis en la
estimación de peso fetal, considerando el antecedente de desproporción céfalo-pélvica en un
embarazo anterior; esto obtiene validez si se considera que la resolución de este parto fue por
cesárea debido a que la prueba de trabajo de parto fracasó.
A pesar de las falencias que hemos considerado dentro del análisis critico de este caso clínico,
creemos que la atención brindada por el personal del servicio fue lo suficientemente oportuna
y efectiva (principalmente por los profesionales no médicos y personal técnico) lo que quedó
de manifiesto en un RN y puérpera en buenas condiciones generales luego de un periodo de
hipotensión severa, una prueba de trabajo de parto fracasada y la cesárea realizada.
7.ROL DE MATRÓN/A:
En cuanto a este caso, nuestro rol es de acompañar a la mujer en su proceso de parto, resolver
inquietudes, miedos, realizar manejo de dolor, dar un cuidado óptimo, preocupándonos del
bienestar de la usuaria y cumplir y vigilar que se cumplan las indicaciones médicas.
8.CONCLUSIÓN:
Por otro lado nos hemos dado cuenta que sabiendo ocupar nuestras herramientas de trabajo
correctamente, como el partograma, nos sirve para tomar las decisiones correctas en el
momento correcto, y que como futuros matrones y matronas nos ayudaran a evitar riesgos
innecesarios que pueden significar un fuerte dolor psicoemocional, como la perdida de un hijo
por sufrimiento fetal, o la posibilidad de ser madre otra ves debido a una rotura uterina, o
incluso la propia muerte de una mujer por esa causa.
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9.BIBLIOGRAFÍA:
Altamirano R. & cols. (2003). Nacimiento por parto vaginal después de una cesárea, prueba de
trabajo de parto versus cesárea electiva a repetición. Rotura uterina, una complicación posible.
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Araneda M. & cols. (2007). Partograma en mujeres multíparas con manejo medico del trabajo
de parto. Revista chilena de obstetricia y ginecología. Vol.72, nº 3. 160-164.
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75262007000300005&tlng=en&lng=en&nrm=iso
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Estudio piloto. Revista chilena de obstetricia y ginecología, vol. 59, nº 2, 95-101.
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Matrona María Teresa Cardemil, asignatura ENFM 121, 4º semestre, Obstetricia y Puericultura,
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Nápoles Méndez D. (2007). Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto [artículo
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Pregunta – ¿El uso del partograma disminuye los efectos adversos perinatales? (09/07/2006)
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