UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA MEDICINA
INTERNADO ROTATIVO

MEDICINA INTERNA

Nombre: Alejandro Orestes Tomás Fernández

Docente: Dr. Jorge Morales

AMBATO – ECUADOR
2018
DIAGNÓSTICO DE LUPUS.

Criterios Revisados ACR-LUPUS

El diagnóstico del lupus eritematoso sistémico (LES) se basa en 11 criterios, de los

cuales se requieren 4 o más de estos criterios, ya sea en secuencia o simultáneamente,
durante cualquier intervalo de la observación. Estos criterios fueron publicados en 1982
por el comité de criterios diagnósticos y terapéuticos del American College of
Rheumatology (ACR),y y fueron revisados en 1992.

Los criterios son los siguientes:

1. Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no
suele afectar los surcos nasogenianos.
2. Erupción discoide: Placas eritematosas altas, con descamación queratósica
adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las lesiones
más antiguas.
3. Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz solar,
referida por el paciente u observada por el médico.
4. Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora, observada por
un médico.
5. Arteritis: Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas,
caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o derrame.
6. Serositis:
a. Pleuritis: Claro antecedente de dolor pleurítico o frote, o signos de derrame
pleural, o bien
b. Pericarditis: comprobada por electrocardiograma o frote o signos de
derrame pericárdico.
7. Trastorno renal:
a. Proteinuria persistente mayor a 0,5g/día o mayor de 3+ sino se ha
cuantificado, o bien
b. Cilindros celulares: pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares,
tubulares o mixtos.
8. Trastorno neurológico:
a. Convulsiones: en ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o desequilibrio
electrolítico, o bien
b. Psicosis: en ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o desequilibrio
electrolítico.
9. Trastorno hematológico:
a. Anemia hemolítica: con reticulocitosis, o bien
b. Leucopenia: menos de 4.000/mm3 en dos o en más ocasiones
c. Linfopenia: menos de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones, o bien
d. Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de fármacos que
produzcan esta alteración.
10. Trastorno inmunitario:
a. Preparación de células LE-positivas (Este item fue eliminado de los
criterios diagnósticos en la revisión realizada en 1992), o bien
b. Anti-DNA: título anormal de anticuerpos contra DNA nativo, o bien
c. Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra antígeno nuclear Sm.
 d. Hallazgo positivo de Anticuerpos antifosofolipídicos (AFL) basado en:
11. Nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolopina IgG o IgM,
12. Resultado positivo para anticoagulante lúpico utilizando un método estándar, o
13. Falso positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL), que persiste por lo menos
durante 6 meses y se confirma por pruebas de Treponema pallidum o prueba de
absorción de anticuerpo treponémico fluorescente (FTA-Abs).
14. Anticuerpo antinuclear: Un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o
análisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos
relacionados con el síndrome de lupus de origen farmacológico.

Los criterios de actividad de la enfermedad en el LES se basan en marcadores serológicos

que se realizan mediciones seriadas cada mes, y los cambios en los niveles de anticuerpos
anti-DNA aparecen como el mejor predictor de actividad clínica. Los anticuerpos C1q
son útiles para el seguimiento de compromiso proliferativo renal. Los niveles de factores
del complemento C3 like, C4, y funcionalmente, CH50 remanente son parámetros útiles
para el monitoreo de la enfermedad.

DIFERENCIAS ENTRE ANTICUERPOS ANTICITRULINADO Y FACTOR

REUATOIDE:

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica, en la que

alrededor del 40% de los pacientes desarrollan manifestaciones extra articulares (MExA)
sumado a las manifestaciones articulares propias de la enfermedad. Estas MExA podrían
ser el resultado de la progresión de la enfermedad, y es conocida su asociación con la
morbi-mortalidad temprana de estos pacientes cuando se los compara con la AR en
general. Los predictores de las MExA incluyen factores clínicos, serológicos y genéticos.
Los pacientes que desarrollan con mayor frecuencia MExA tienen a menudo pruebas
positivas para factor reumatoideo (FR) y anticuerpos antinucleares (ANA);
particularmente presentan títulos elevados de FR los pacientes con vasculitis
reumatoidea. Los complejos inmunes circulantes han sido relacionados con la patogénesis
de la vasculitis y de otras MExA.

Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos (ACCP) han demostrado ser altamente
específicos para el diagnóstico de la AR, y al igual que el FR pueden ser detectados en
estadios tempranos, aun antes del comienzo de la AR clínica. Los anticuerpos ACCP son
el resultado de una respuesta autoinmune específica generada contra péptidos citrulinados
en la membrana sinovial de los pacientes con AR. Es posible que la citrulinación de
proteínas genere alteraciones cualitativas o cuantitativas que participen en la pérdida de
la tolerancia inmunológica y en el desarrollo de enfermedad autoinmune. Esta hipótesis
es sustentada por la presencia de anticuerpos ACCP varios años antes de la evidencia
clínica de AR. No obstante, el papel patogénico de estos auto-anticuerpos es todavía
incierto.
La presencia de anticuerpo ACCP es predictora de enfermedad persistente y grave con
importante daño articular, al igual o más que el FR. Existen reportes que plantean que el
anticuerpo ACCP y el FR tendrían un rol en la patogénesis de la MExA.

Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos frente a péptidos/proteínas

citrulinados

La sensibilidad de los ACPA en los diferentes estudios suele ser similar al FR,
identificando aproximadamente a unas dos terceras partes de los pacientes con AR. No
obstante, existen ciertas discrepancias entre los diferentes estudios que, en muchas
ocasiones, se relacionan con el tipo de población estudiada. Así, en los pacientes con AR
evolucionada, la sensibilidad suele ser mayor (más del 65%), mientras que en las series
de AR de inicio suele ser inferior, del orden del 50-60%. Posiblemente esta circunstancia
refleja que en las AR evolucionadas el diagnóstico de AR es más consistente y que se
trata posiblemente de los casos más graves, ya los ACPA identifican esta población con
mayor destrucción articular. Existe una notable asociación entre los ACPA y el FR, ya
que la frecuencia de ACPA es mayor en la AR FR+ que la que tiene el FR–. En un estudio
realizado por nuestro grupo, la frecuencia de ACPA (medidos a través de dos técnicas
distintas) en las AR FR+ fue del 83-88%, mientras que en las AR FR– fue del 40-54%.
Esta última cifra indica que el porcentaje actual de verdaderos seronegativos (FR y ACPA
negativos) se reduce considerablemente y se situaría alrededor del 10-15% de nuestros
pacientes con AR.

Los ACPA son, sin duda, los marcadores serológicos más específicos de la AR, con una
especificidad del 98-99% en algunos estudios. Cabe resaltar no obstante que estas
especificidades tan altas se obtienen cuando la población con AR se compara con
población sana; es decir sólo el 1-2% de los individuos sanos tienen ACPA. No obstante,
la especificidad, aun siendo muy alta, es algo inferior cuando se compara con pacientes
con otras enfermedades reumáticas que pueden considerarse en el diagnóstico diferencial
de la AR, como es el caso de la artritis psoriásica, el lupus eritematoso sistémico (LES),
el síndrome de Sjögren y otras enfermedades sistémicas. Así, por ejemplo, el 7,6% de
pacientes con LES tiene ACPA positivos en un estudio de nuestro grupo y otros estudios
encuentran un porcentaje similar, no superior al 10%, en la población con artritis
psoriásica o síndrome de Sjögren. Llama la atención que en estos pacientes la frecuencia
de poliartritis suele ser superior que en los que no presentan ACPA, y queda la duda en
algunos casos de si se trata de la coexistencia de dos enfermedades o que los ACPA serían
marcadores de artritis en estas poblaciones. Los ACPA, en cambio, son casi siempre
negativos en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C, una de las
entidades que más frecuentemente ocasiona un «falso FR» positivo.

Importancia de los niveles (concentraciones) de anticuerpos frente a

péptidos/proteínas citrulinados

No sólo la presencia o ausencia de ACPA puede tener un interés diagnóstico en la AR,

sino que los niveles pueden ser también importantes. Esta circunstancia quedaría reflejada
claramente en los nuevos criterios de la AR (ACR/EULAR 2010), donde se considera
que los niveles altos de FR y ACPA ponderan más (3 puntos) que los niveles bajos (2
puntos). El punto de corte que separa niveles positivos bajos de positivos altos se ha
establecido, creemos que de manera bastante empírica, en el triple del punto de corte que
separa los valores positivos de los negativos. Cuando analizamos en nuestra población,
las concentraciones de ACPA en los pacientes ACPA positivos de pacientes sin AR
pudimos comprobar cómo en estas poblaciones (individuos sanos, LES, artritis psoriásica
y hepatitis C) no sólo la frecuencia de ACPA era muy inferior a la AR, sino que las
concentraciones de ACPA eran también claramente inferiores a las de los pacientes con
AR.

Sólo existe una entidad donde la frecuencia y las concentraciones de ACPA son similares
a los de la AR, que es el reumatismo palindrómico (RP). Es bien conocido que el RP
puede ser una forma de presentación de la AR, ya que muchos pacientes acaban
desarrollando esta enfermedad durante el seguimiento; en este sentido, los pacientes
ACPA tendrían una mayor predisposición a esta evolución. No obstante, no es menos
cierto que muchos de los pacientes con RP y niveles altos de ACPA son seguidos en
nuestra consulta sin haber desarrollado una artritis persistente después de varios años de
seguimiento. Es por este motivo que se podría considerar esta entidad como una forma
frustrada de AR en muchos casos. A nivel práctico, consideramos que en los pacientes
con clínica compatible con RP pero que no presentan ACPA debe aumentarse la sospecha
de otras formas de artritis intermitente de presentación clínica similar, como una
enfermedad de Whipple u otras enteropatías inflamatorias. En este sentido, es interesante
la reciente observación de una mayor frecuencia de mutaciones en el gen de la fiebre
mediterránea familiar en nuestros pacientes con RP y ACPA negativos

FACTOR REUMATOIDEO:

El factor reumatoideo (FR) es un autoanticuerpo relacionado con varias enfermedades,

principalmente la Artritis Reumatoidea (AR). Se conoce que el mismo puede ser de
diferentes isotipos, o clases, lo cual puede variar según el estado de salud o enfermedad
del individuo. En relación con esto último se ha planteado la existencia de FR de clase
IgM en estado de salud, mientras que puede ocurrir un cambio de clase hacia FR IgG, o
IgA con mayor afinidad para su IgG antigénica en condiciones patológicas.
A la luz de los conocimientos actuales, además de su valor en el diagnóstico de la AR, se
tienen evidencias a favor de su asociación con marcadores de severidad en dicha
enfermedad como la progresión de la erosión articular, encontrada en diferentes
investigaciones. La disminución en los niveles de FR lograda en pacientes reumatoideos
tratados con fármacos anti-linfocitos B FR+ como el rituximab, y con drogas anti-TNFa
como el infliximab ayuda a sostener la hipótesis de la intervención patogénica y vínculo
con la respuesta inflamatoria aguda del FR en las enfermedades asociadas a su elevación.
A lo anterior contribuye además, el hallazgo de una mayor prevalencia de FR elevado
entre pacientes en período de exacerbación clínica en relación a aquellos en remisión; así
como una tendencia a valores promedios más elevados de este parámetro en los primeros.
A pesar del conjunto de evidencias actuales, la participación de los autoanticuerpos en la
respuesta inflamatoria que acompaña a varias enfermedades no está completamente
esclarecido, ni el (los) mecanismo(s) exacto por el que intervienen en esta, cuya
interpretación se complica además con la presencia, o cuantificación, de autoanticuerpos
en un por ciento de la población supuestamente sana, como es el caso del FR.
La evaluación de pacientes portadores de enfermedades inflamatorias crónicas con
síntomas reumatoides en nuestro medio impone al laboratorio clínico una elevada
demanda para la determinación de FR. El esclarecimiento de su intervención en
enfermedades asociadas a su elevación puede ser auxiliado por el conocimiento de su
relación con otros marcadores de respuesta inflamatoria, teniendo en cuenta el
diagnóstico, fase de la enfermedad, y niveles de FR presentes.
Por esta razón, y para contribuir a un uso más eficiente del FR en la evaluación pronóstica-
evolutiva de estas enfermedades nos motivamos a realizar este estudio para analizar la
asociación del factor reumatoideo con proteína C reactiva, componentes C3 y C4 del
complemento sérico, IgG, IgM, e IgA en una muestra de individuos sanos y enfermos
según estadio clínico, diagnóstico de AR o no, y valor de factor reumatoideo.

DIFERENCIAS ENTRE ARTRITIS Y ARTROSIS

La artritis es la consecuencia de una inflamación. La membrana sinovial, una de las

querecubre cada articulación, se inflama provocando las primeras molestias.
Posteriormente el tejido de la membrana crece anormalmente y termina atacando al hueso
y cartílago colindante, provocando lesiones y dolor.

La artrosis tiene un componente degenerativo. Es la consecuencia del desgaste del

cartílago que envuelve la cabeza de los huesos de cada articulación y que evita que rocen
entre ellos. Al ocurrir esto los huesos implicados rozan, la articulación ya no flexiona con
la misma facilidad y el propio rozamiento genera deformaciones en los huesos que
dificultan aún más el movimiento y además provocan dolor.
Diagnóstico diferencial del dolor articular:

El dolor articular es una causa frecuente de consulta en medicina general, medicina

interna, medicina familiar, y obviamente en ortopedia y reumatología. La asociación de
los dolores articulares con el término reumatismo se remonta al siglo XVII con la
publicación póstuma de la obra de Guillaume Baillou, el Libro sobre el reumatismo y el
dolor de espalda. Sin embargo, el origen de este término, frecuentemente utilizado pero
de significado incierto, se remonta al siglo IV antes de Cristo; en efecto, la palabra rheuma
pertenece a la teoría humoral del origen de las enfermedades y significaba “flujo”,
haciendo referencia a un humor que fluiría desde el cerebro hacia las articulaciones,
generando dolor. La palabra reumatólogo, que designa a los especialistas en el estudio y
el tratamiento de las enfermedades reumáticas, fue acuñada por Bernard Comroe en 1940.
Una enfermedad reumática es aquella que de alguna manera compromete el aparato
locomotor, no sólo las articulaciones. Existen por lo tanto, además de los reumatismos de
origen articular, reumatismos musculares, tendinosos o ligamentarios. Todos ellos pueden
en un momento dado generar dolor que el paciente puede referir como “dolor articular”.
Gracias a un acucioso interrogatorio y a un examen físico adecuado, se podrá establecer
la diferencia entre un reumatismo originado en las articulaciones y uno generado fuera de
ellas. Es importante por lo tanto, tener en cuenta que cuando el motivo de consulta es un
“dolor articular”, el diagnóstico diferencial no solamente incluye enfermedades
articulares, sino también reumatismos extraarticulares y una serie de enfermedades
inflamatorias, infecciosas, malignas y metabólicas cuyo listado completo es imposible de
establecer en estas pocas líneas (Tabla 1).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por dolor articular

• Enfermedades reumáticas articulares
• Enfermedades no reumáticas que producen manifestaciones articulares
• Tendinitis, bursitis
• Enfermedades musculares inflamatorias y degenerativas
• Fibromialgia
• Polimialgia reumática
• Vasculitis
• Enfermedad vasooclusiva (ateroesclerosis, fenómeno de Raynaud, enfermedad de
Büerger, émbolos de colesterol, diabetes)
• Enfermedades neurológicas (neuropatías periféricas, síndromes compresivos)
• Enfermedades de la columna (síndromes de compresión radicular o troncular que no
deben confundirse con coxitis o sacroiliítis)
• Enfermedades primarias o secundarias del hueso (tumores metastásicos,
enfermedades mieloproliferativas, leucemia, linfoma, necrosis avascular del hueso)
• Periostitis (osteoartropatía pulmonar hipertrófica)
• Enfermedades endocrinológicas
• Enfermedades articulares inflamatorias y no inflamatorias

Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por dolor articular

Antes de mencionar las enfermedades que afectan las articulaciones, es prudente hacer
una breve alusión a las entidades que pueden simular una afección articular.

Tendinitis y trastornos relacionados

El interrogatorio y el examen físico ayudan a descubrir zonas dolorosas cerca de las

articulaciones, pero fuera de ellas. Es el caso de la epicondilitis y la epitrocleítis, tendinitis
del codo que son fácilmente confundidas con una enfermedad de la articulación
radiohumeral.

Asimismo, el dolor en el hombro generado por una tendinitis bicipital o del manguito
rotador, o por una bursitis, puede ser confundido con patologías de la articulación
glenohumeral. La tenosinovitis de De Quervain, que afecta la vaina tendinosa del
abductor largo y el extensor corto del pulgar, puede producir síntomas similares a una
artritis de la articulación radiocarpiana.

Enfermedades musculares inflamatorias y degenerativas

Aun cuando el síntoma cardinal es la pérdida de fuerza, estas enfermedades pueden en

ocasiones acompañarse de dolor en grupos musculares cercanos a ciertas articulaciones,
principalmente en la cintura pélvica y escapular durante las miopatías inflamatorias. La
atrofia muscular y las retracciones de tejidos blandos resultantes de la falta de actividad
física pueden desencadenar también síndromes dolorosos músculo esqueléticos.

Fibromialgia

Muchas veces confundida con enfermedades articulares, la fibromialgia es una entidad

caracterizada por dolor difuso músculo esquelético, rigidez y cansancio. Afecta
principalmente a las mujeres entre 30 y 60 años. Al examen físico se encuentra una serie
de puntos dolorosos característicos, algunos de ellos cercanos a las articulaciones del
hombro, el codo, la cadera y rodilla. La confusión se incrementa aún más si se tiene en
cuenta que la fibromialgia se asocia frecuentemente con enfermedades articulares
inflamatorias, en particular la artritis reumatoidea, haciendo difícil a veces discriminar
entre los síntomas de las dos patologías.

Polimialgia reumática

Este es un síndrome que se presenta en las personas mayores de 60 años, se caracteriza

por dolor y rigidez en el cuello, los hombros y la cintura pélvica. Se acompaña de un
marcado incremento en la velocidad de sedimentación globular y cede rápidamente con
la administración de glucocorticoides. La artritis reumatoidea en el adulto mayor de 60 ó
65 años puede ser muy similar a la polimialgia reumática: afecta frecuentemente las
articulaciones de la cintura pélvica y escapular, cursa frecuentemente con una velocidad
de sedimentación globular elevada y sus síntomas ceden con el uso de glucocorticoides.

Vasculitis

Las vasculitis primarias constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades

caracterizadas por inflamación de los vasos sanguíneos. El espectro clínico es muy
amplio, así como son diversas las clasificaciones, sin existir actualmente un consenso
acerca de cuál es la más adecuada. Frecuentemente estas enfermedades pueden cursar con
dolores articulares sin presentarse francos cuadros de artritis. En algunos casos,
enfermedades tales como la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico y otras
enfermedades del tejido conectivo, pueden complicarse con la aparición de una franca
vasculitis. Es lo que algunos autores reconocen como las vasculitis secundarias.

Enfermedad vasooclusiva

La aterosclerosis, el fenómeno de Raynaud, la enfermedad de Büerger, los émbolos de

colesterol y la diabetes, son todas entidades que pueden producir oclusión vascular y que
pueden ser confundidas con cuadros vasculíticos, pueden cursar con dolores articulares.

Enfermedades neurológicas

El dolor generado por afecciones de los nervios periféricos, como en los casos de
neuropatías sensitivas o de compresión del nervio mediano en el síndrome del túnel del
carpo, no debe ser interpretado como un dolor originado en las articulaciones. La calidad
del dolor, la localización y la irradiación del mismo, además de la presentación de otros
síntomas concomitantes, son elementos útiles para establecer el diagnóstico diferencial.

Enfermedades de la columna vertebral

Las hernias discales o la artrosis de la columna vertebral, especialmente en la región

lumbar, pueden generar síndromes de compresión radicular o troncular que no deben ser
confundidos con una afección de la articulación sacroilíaca (sacroiliítis) o de la
articulación coxofemoral (coxitis).

Enfermedades primarias o secundarias del hueso

Los tumores del hueso, primarios o metastásico, las enfermedades mieloproliferativas, las
leucemias (especialmente en los niños), los linfomas y la necrosis avascular del hueso,
deben diferenciarse de las afecciones inflamatorias articulares. Merece especial mención
la necrosis avascular del hueso -principalmente en la cabeza del fémur pero también en
otras localizaciones- que es frecuentemente producida por el uso de glucocorticoides, lo
que plantea serios problemas diagnósticos (diferenciar una coxitis de una necrosis de la
cabeza del fémur, por ejemplo) y terapéuticos (disminuir o eliminar totalmente el uso de
estas sustancias a pesar del riesgo de exacerbación de la actividad de la enfermedad).

Reacciones periósticas

La osteoartropatía hipertrófica, caracterizada por periostosis y en ocasiones franca

hiperplasia de la piel (paquidermoperiostosis), es otra causa de dolor articular. Además,
la osteítis y la periostitis que afecta las metáfisis de los huesos largos en la sífilis primaria
o secundaria, pueden llevar a osteolisis y reacción perióstica.

Enfermedades endocrinológicas

Algunas manifestaciones de ciertas enfermedades endocrinológicas pueden semejar

cuadros articulares. Es el caso de la queiroartropatía diabética, caracterizada por una
contractura en flexión de los dedos debida a un depósito excesivo de colágeno en la
dermis, que produce un engrosamiento de la piel alrededor de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; tales hallazgos no deben ser
obviamente confundidos, con una esclerodermia por una parte, con una sinovitis de las
manos por la otra. La capsulitis adhesiva que puede acompañar a la diabetes mellitus no
debe confundirse con una artritis del hombro. De manera similar, en el hipertiroidismo se
describe también una afección de los tejidos blandos periarticulares, principalmente del
hombro, consistente en un engrosamiento de los tejidos blandos pericapsulares y de la
cápsula articular. Las diversas afecciones articulares que se presentan con algunas
endocrinopatías (diabetes, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia), serán
presentadas más adelante.

Enfermedades articulares inflamatorias y no inflamatorias

Finalmente, las afecciones articulares propiamente dichas, forman el más extenso capítulo
dentro del diagnóstico diferencial del paciente con dolor articular, tal como se estudiará
a continuación.

Bibliografía:

1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The
1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.

2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria

for the classification of systemic lupus erythematosus [letter]. Arthritis Rheum
1997;40:1725.

3. Spronk PE, Limburg PC, Kallenberg CG. Serological markers of disease activity
in systemic lupus erythematosus. Lupus. 1995 Apr;4(2):86-94.
4. Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis. Clin Geriatr Med. 1998;
14(3):495-513.
5. Beers MH y Berkow R. Musculoskeletal Disorders. The Merck Manual of
Geriatrics. Edición internet,
2000.http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm
6. Kane Robert L., J. Ouslander,I. B. Abrass, Geriatria Clínica. 3a. Edición. México:
7. MacGraw-Hill Interamericana, publicación de PALTEX, Organización
Panamericana de la Salud. 1997: 202-207.
8. Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin
Proc. 2000; 75(1):69-74.
9. Nesher G, Moore TL, Zuckner J.Rheumatoid arthritis in the elderly. J Am Geriatr
Soc. 1991; 39:284-294.