TRADUCCION

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA CON CÁNULA NASAL DE ALTO

FLUJO PARA NIÑOS CON BRONQUIOLITIS GRAVE: APLICABILIDAD Y
FACTORES DE RIESGO PARA EL FRACASO

1. Introducción
La bronquiolitis viral es la principal causa de hospitalización en niños durante los
primeros 12 meses de vida. Aproximadamente 100,000 ingresos por bronquiolitis ocurren
anualmente en los Estados Unidos con un costo estimado de $ 1,73 mil millones.
Las tasas de ingreso hospitalario reportadas para la bronquiolitis varían de 2 a 10% y
alrededor de 5-7% de estas resultarán en ingreso a cuidados intensivos para soporte
ventilatorio debido a insuficiencia respiratoria.
A pesar de que no hay recomendaciones claras sobre el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria aguda en niños, los datos disponibles parecen mostrar que la ventilación no
invasiva se asocia con una menor duración de soporte ventilatorio y la duración de la
estancia, especialmente en la bronquiolitis. La presión positiva continua nasal de la vía
aérea (nCPAP) o la presión positiva bifásica de la vía aérea (BiPAP) se han utilizado
ampliamente en niños con bronquiolitis severa.
La última incorporación al tratamiento respiratorio de la bronquiolitis es el uso de la
cánula nasal de alto flujo (HFNC). Las altas tasas de flujo generan bajos niveles de
presión positiva en las vías respiratorias superiores y también pueden ayudar a eliminar
el CO2 de los conductos nasal y faríngeo.
Durante la fase inspiratoria, HFNC mantiene una presión faríngea y por lo tanto reduce
la resistencia inspiratoria nasofaríngea. Además, un cierto nivel de presión positiva puede
evitar el colapso de las vías respiratorias pequeñas durante la espiración. Los estudios en
neonatos han demostrado que el tratamiento con HFNC tiene una eficacia y seguridad
clínica similar a nCPAP como un modo de soporte respiratorio no invasivo. El efecto
beneficioso del tratamiento con HFNC se ha demostrado como el tratamiento de primera
línea para pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda en la unidad de cuidados
intensivos.
En la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), Mile'si et al. mostró que el
manejo inicial de la bronquiolitis con HFNC con un flujo de 2 L / kg / min no tuvo una
tasa de fracaso similar a la de nCPAP. La incomodidad fue la principal causa de fracaso
en el nCPAP y HFNC se asoció con un mayor grado de confort. En la unidad de
emergencia, HFNC con un flujo de 1 L / kg / min no redujo significativamente el tiempo
de oxígeno en comparación con la terapia estándar.
Dado que HFNC es más fácil y mejor tolerado, y se asocia con menos complicaciones
cutáneas, Metge et al. compararon el uso de nCPAP y HFNC como un sistema de soporte
respiratorio no invasivo en lactantes con bronquiolitis aguda: no se encontraron
diferencias entre HFNC y nCPAP en el tratamiento de la bronquiolitis grave.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar el uso de la terapia HFNC como el
tratamiento de primera línea para los niños con bronquiolitis grave y el objetivo
secundario fue identificar los factores de riesgo para el fracaso de la terapia HFNC a partir
de parámetros fisiológicos.
2. Materiales y métodos
Este fue un estudio prospectivo observacional, de un solo centro, que se llevó a cabo
durante dos períodos consecutivos de tiempo comparables, del 1 de noviembre al 31 de
marzo de 2013-2014 y 2014-2015, y fue realizado por la UCIP del Centro Hospitalario
de la Universidad de Lille, Lille. Francia.
Los criterios de inclusión fueron la edad entre 0 y 24 meses, el diagnóstico clínico de
bronquiolitis grave se define como la necesidad de cualquier soporte ventilatorio basado
en la evaluación clínica.
Los criterios de exclusión fueron los niños ingresados por bronquiolitis que no
requirieron asistencia respiratoria. Durante los dos períodos, los criterios de intubación
utilizados fueron paro respiratorio prolongado, hipoxemia refractaria (SpO2 <90%
durante 1 h a pesar de la oxigenoterapia con FiO2 = 100%), agotamiento secundario al
aumento del esfuerzo respiratorio, alteraciones de la conciencia, acidosis (pH <7,20) con
hipercapnia. Los criterios de ventilación no invasiva se dejaron a la discreción del médico
tratante en la UCIP.
Durante el primer período (noviembre de 2013 a marzo de 2014, grupo 1), no hubo pautas
para elegir HFNC, nCPAP o BiPAP. Durante el segundo período (noviembre de 2014 a
marzo de 2015, grupo 2), un diseño de estudio (Fig. 1) sugirió el uso de HFNC como el
tratamiento de primera línea (antes de nCPAP o BiPAP) para los niños incluidos. La
HFNC se administró exclusivamente con un flujo de gas de 2 L / kg / min usando un
humidificador activo de gas respiratorio.
Fig. 1. El diseño del estudio sugirió el uso de HFNC como tratamiento de primera línea
no invasivo para la bronquiolitis durante el período 2014-2015. HFNC: cánula nasal de
alto flujo; nCPAP: presión nasal continua positiva en la vía aérea; BiPAP: presión bifásica
positiva en la vía aérea.
El índice de flujo de nCPAP o BiPAP se adaptó para obtener una presión positiva en las
vías respiratorias de 4 a 6 cmH2O.
Las apneas se consideraron cuando hubo más de tres apneas de más de 10 s por hora,
clínicamente relevantes con bradicardia y el nivel de SpO2 inferior al 90%. No se realizó
ninguna prueba adicional para este estudio. El puntaje de la escala de severidad clínica de
asma modificada de Wood (M-WCAS) se calculó al ingreso
El tipo de soporte respiratorio, variable de oxigenación (FiO2), frecuencia respiratoria
(FR), frecuencia cardíaca (FC), SpO2, apnea, pH y pCO2 se recogieron al ingreso en el
primer período, y al ingreso y durante los primeros 5 días de hospitalización durante el
segundo período.
Este estudio recibió el acuerdo del comité de ética de la Sociedad Francesa de Cuidados
Intensivos.
2.1. Medidas de resultado
Entre los dos períodos (2013-2014 versus 2014-2015), se comparó el porcentaje de niños
tratados con HFNC, nCPAP o BIPAP y ventilación invasiva.
Solo durante el segundo período se determinó el fracaso de la terapia HFNC (grupo no
respondedor) como niños que requieren ventilación con nCPAP o BiPAP o ventilación
invasiva según la decisión clínica del médico tratante (figura 1).
Los niños fueron considerados como respondedores (grupo de respuesta) cuando fueron
tratados exclusivamente con terapia HFNC.
2.2. Análisis estadístico
Todas las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango intercuartílico (IQR)
con respecto a su distribución no gaussiana. La normalidad de las distribuciones se
verificó gráficamente y utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas
se expresan como frecuencias y porcentajes.
Los dos períodos se compararon usando la prueba U de Mann-Whitney para las variables
cuantitativas y la prueba x2 (o la prueba exacta de Fisher) para las variables cualitativas.
Entre los pacientes ingresados durante el segundo período, se usaron modelos de
regresión de Cox univariables y multivariables para evaluar la asociación del fracaso del
tratamiento con HFNC con parámetros fisiológicos (FiO2, FR, FC, SpO2, apnea, pH y
pCO2). Este análisis se limitó a los primeros 5 días de hospitalización y todos los
pacientes dados de alta antes de los 5 días fueron controlados en el momento del alta.
Los parámetros fisiológicos se trataron como una covariable dependiente del tiempo en
los modelos de regresión de Cox utilizando la admisión y todas las mediciones posteriores
a la admisión.
Estos modelos explicaron los cambios en los valores fisiológicos a lo largo del tiempo:
para cada fracaso, los valores fisiológicos actuales del sujeto que tuvo fracaso se
compararon con los valores fisiológicos actuales de todos los demás pacientes en riesgo
(sin fracaso y sin alta) en el momento del fracaso.
Se obtuvieron los cocientes de riesgo de los modelos de regresión de Cox como medidas
del tamaño del efecto con sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
Las variables con P <0,20 en el análisis bivariado se incluyeron en el análisis
multivariado. Las pruebas estadísticas se realizaron con prueba de dos colas (p=0.05).
Los datos se analizaron usando el software SAS (versión 9.3, SAS Institute Inc., Cary,
NC, EE. UU.).
3. Resultados
Durante los dos períodos, 102 niños (41 niños durante el primer período (2013-2014) y
61 durante el segundo período (2014-2015)) fueron hospitalizados por bronquiolitis y
necesitaron apoyo respiratorio.
Las principales características de los pacientes fueron similares para los dos períodos
(Tabla 1).
Tabla 1
Características de la paciente PICU para los dos períodos de estudio.

IQR: rango intercuartílico; PICU: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

El diagrama de flujo de los niños durante el segundo período se presenta en la Fig. 2.
Fig. 2. Diagrama de flujo de pacientes durante el segundo período (2014-2015).
Los respondedores fueron tratados exclusivamente con HFNC. Los que no respondieron
necesitaron tratamiento nCPAP o BiPAP o ventilación invasiva durante la
hospitalización, decisión basada en la discreción del médico tratante. nCPAP: presión
nasal positiva continua en la vía aérea; BiPAP: presión positiva bifásica en la vía aérea;
HFNC: cánula nasal de alto flujo.

3.1. Objetivo primario

El porcentaje de niños tratados con HFNC al ingreso fue significativamente mayor
durante el segundo período (90%, n = 55/61) que el primer período (34%, n = 14/41) (P
<0,0001) (Fig. 3).
Fig. 3. Comparación del soporte respiratorio al ingreso entre el período 2013-2014 y el
período 2014-2015. HFNC: cánula nasal de alto flujo; nCPAP: presión nasal positiva
continua en la vía aérea; BiPAP: presión positiva bifásica en la vía aérea; IV: ventilación
invasiva: (*) p <0,0001.
No hubo diferencia entre los dos períodos para la tasa de intubación al ingreso [9.8% (n
= 4/41) en el período 1 versus 4.9% (n = 3/61) en el período 2, P = 0.43], después del
tratamiento con HFNC o CPAP / BiPAP [13.5% (n = 5/37) en el período 1 versus 5.5%
(n = 3/55) en el período 2, P = 0.26] o durante toda la duración de la estadía [22.0% (n =
9/41) ) en el período 1 versus 9.8% (n = 6/61) en el período 2, P = 0.09].
No se observaron complicaciones en la piel durante los dos períodos. No se produjo
muerte durante la hospitalización y a los 28 días después del alta de la UCIP.
3.2. Objetivo secundario
Durante el segundo período, se observó fracaso de la terapia HFNC en 21 niños (n =
21/55, 38.2%) durante la hospitalización. El fracaso de la terapia con HFNC ocurrió
durante las primeras 24 h después del ingreso, 76.2% (n = 16/21) y solo un fracaso ocurrió
después de los primeros 5 días de hospitalización.
La mayoría de los fracasos (n = 13/21, 61.9%) ocurrieron dentro de las 12 h de iniciación.
Entre el grupo de respuesta (éxito de la terapia HFNC) y el grupo no respondedor (fracaso
de terapia HFNC), no se observaron diferencias para FR, pCO2, pH y apnea al ingreso.
Solo la FC y el número de alteraciones en la radiografía de tórax fueron
significativamente mayores en el momento del ingreso en el grupo que no respondió
(Tabla 2).
Tabla 2
Comparación de las características del paciente al ingreso a la UCIP durante el segundo
período entre los grupos respondedor y no respondedor.

PICU: unidad de cuidados intensivos pediátricos; HFNC: cánula nasal de alto flujo; ppm:
latidos por minuto; RR: frecuencia respiratoria; cpm: ciclos por minuto.

La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente diferente entre los niños

tratados exclusivamente con HFNC (mediana, 7 días; IQR, 4-10) y los niños tratados con
nCPAP o BiPAP (mediana, 10 días; IQR, 6-13; P = 0.013).
Como se muestra en la Tabla 3, el fracaso de HFNC se asoció con una mayor FC y pCO2,
y valores de pH más bajos, teniendo en cuenta los valores disponibles durante los
primeros 5 días de hospitalización.
Tabla 3
Asociación de fracaso de terapia HFNC con parámetros fisiológicos en análisis
univariados y multivariados.

HFNC: cánula nasal de alto flujo; HR: cociente de riesgo; IC: intervalo de confianza; RR:
frecuencia respiratoria.
En el análisis de regresión de Cox multivariable que incluye estos tres parámetros y
teniendo en cuenta el tiempo de aparición, solo la pCO2 permanece independientemente
asociada con el fracaso de la terapia HFNC, con una cociente de riesgo multivariado de
1,37 (IC 95%, 1.00-1.88, P = 0.049) por 5 mmHg aumento en pCO2.
4. Discusión
Hasta donde sabemos, este fue el primer estudio que sugiere que el HFNC se puede
utilizar como el tratamiento de primera línea para los bebés con bronquiolitis grave en la
UCIP.
El porcentaje de pacientes tratados con HFNC fue significativamente mayor durante el
segundo período (90%, n = 55/61) que el primer período (34%, n = 14/41) (P <0,0001).
No se observó diferencia en las tasas de intubación entre los dos períodos. El fracaso de
la terapia HFNC ocurrió en 21 niños (38%). Solo una mayor pCO2 fue un factor de
fracaso de la terapia HFNC.
Especialmente en la bronquiolitis, la ventilación no invasiva tiene algunas ventajas
inmediatas sobre la intubación: disminuye el daño de las vías respiratorias y la neumonía
asociada al ventilador, y disminuye el requerimiento de sedación.
Essouri et al. mostró que el manejo menos invasivo no se asocia con una mayor duración
del soporte ventilatorio o la duración de la estancia en la UCIP. Pero nCPAP y BiPAP
tienen sus propias complicaciones (complicaciones de la piel o los ojos, distensión
gástrica, neumotórax, ansiedad y necesidad de sedación).
Baudin et al. mostró que la terapia HFNC se asoció con una tasa relativamente baja de
complicaciones. Spentzas et al. incluyeron 45 pacientes y mostraron que el tratamiento
con HFNC mejoró la puntuación de la escala respiratoria, la saturación de oxígeno y la
escala COMFORT del paciente. Otros estudios han demostrado que el tratamiento con
HFNC se puede utilizar en la UCIP para el tratamiento de la bronquiolitis (tabla 4).
Tabla 4
Resultado clínico después de la introducción de la terapia HFNC en la bronquiolitis, una
comparación de la literatura.
PICU: unidad de cuidados intensivos pediátricos; HFNC: cánula nasal de alto flujo.

El diseño del presente estudio proporciona un nuevo enfoque para pacientes con
bronquiolitis en la UCIP. El número suficiente de los dos tipos de máquina de soporte
respiratorio permite la elección real entre los dos sistemas de soporte respiratorio (nCPAP
/ BiPAP y HFNC).
Todos los médicos de nuestra unidad han aprobado la terapia HFNC como un nuevo y
ventajoso soporte respiratorio para la bronquiolitis grave (terapia HFNC al ingreso: 90%).
Solo McKiernan et al., En un estudio retrospectivo, observaron una terapia HFNC al
ingreso mayor del 70% (87.5% de los pacientes) en la UCIP (sin nCPAP al ingreso) y una
tasa de intubación del 9% (Tabla 4).
Otros estudios informaron el tratamiento con HFNC al ingreso del 33 al 66% (Tabla 4).
Al igual que todas las estrategias de ventilación no invasiva, el riesgo es una intubación
tardía y un aumento de la morbilidad. Una revisión de la literatura indica las tasas de
intubación para los pacientes que fracasan en la ventilación no invasiva que varía de 0 a
9%, cerca del presente estudio (Tabla 4).
Incluyendo 28 pacientes prospectivamente, Pham et al. mostró una disminución de la
frecuencia respiratoria asociada con una reducción del esfuerzo respiratorio (disminución
de la presión esofágica y disminución de la actividad eléctrica diafragmática) con el uso
de HFNC con un índice de flujo de 2 L / kg /min.
Sin embargo, un estudio canadiense mostró una mayor reducción en el esfuerzo
respiratorio con el uso de nCPAP en comparación con el uso de HFNC en diez pacientes
recién nacidos prematuros.
En el estudio tramontane informado en 2017, Mile'si et al. sugirieron que el HFNC con
un flujo de 2 L / kg / min era menos eficiente en poder mejorar rápidamente el patrón
respiratorio y poder aliviar el estrés en los músculos del niño.
En este estudio, la mayoría de fracasos de HFNC ocurrieron temprano, dentro de las 6 h
de iniciación, como se observó en nuestro estudio (61,9% dentro de las 12 h de
iniciación).
Teniendo en cuenta estos resultados y los nuestros, la terapia HFNC requiere una
monitorización adecuada con un equipo experimentado que pueda reconocer los síntomas
de agotamiento. Sin embargo, en el presente estudio, no estudiamos la comodidad de los
niños.
En este estudio prospectivo, un factor asociado con el fracaso de la terapia con HFNC fue
una mayor pCO2 en el grupo que no respondió. Solo Abboud et al., En un estudio
retrospectivo con 113 pacientes que utilizaron análisis multivariado, mostraron que los
niveles más bajos de pH y de pCO2 eran más comunes en pacientes que no respondían al
tratamiento con HFNC.
El presente estudio tiene limitaciones. En primer lugar, este estudio se llevó a cabo en una
única UCIP con un pequeño número de pacientes. Sin embargo, según la literatura, los
estudios prospectivos que compararon los dos ventiladores mostraron un número
comparable de pacientes (Tabla 4).
En segundo lugar, la apertura de una unidad de cuidados intermedios dentro de nuestra
UCIP con dos períodos diferentes (cuatro camas en noviembre de 2014) puede ampliar el
reclutamiento de pacientes con enfermedades menos graves. Sin embargo, la media del
puntaje de asma clínica modificado de Wood al ingreso, que puede evaluar la gravedad
de la bronquiolitis, fue similar entre los dos períodos, lo que limita el sesgo de selección.
En tercer lugar, requerir ventilación nCPAP o BiPAP o ventilación invasiva (sin grupo
de respuesta) se basó en el juicio subjetivo del médico y posiblemente el valor de pCO2.
Además, un protocolo preciso para el uso de HFNC en la segunda temporada puede haber
influido en los médicos. Desafortunadamente, no hay criterios objetivos para definir el
fracaso de la terapia HNFC están disponibles en la literatura.
Al igual que nuestro estudio, la mayoría de los estudios incluyen pacientes con
diagnóstico clínico de bronquiolitis moderada o grave. En una revisión, Sinha et al. Señala
la falta de ensayos controlados aleatorios que incluyan una descripción clara de la
definición de bronquiolitis, los criterios utilizados para determinar la gravedad y la
definición de fracaso del tratamiento.
En 2014, el estudio Cochrane concluyó que la terapia con HFNC es factible y bien
tolerada en la bronquiolitis moderadamente grave en pacientes pediátricos. Este estudio,
que incluyo pacientes con bronquiolitis grave, mostró que el HFNC es factible en la UCIP
y que la pCO2 era un factor de riesgo de fracaso.
No se han definido criterios claros para la admisión en la UCIP para la bronquiolitis grave
en las guías internacionales. Sin embrago la gravedad de la insuficiencia respiratoria
aguda o la apnea recurrente se deben tomar en cuenta.
Un estudio realizado por Goh et al. en una sala de pediatría apoyaron el hecho de que
muchos pacientes en sus salas recibían flujos insuficientes para que fuera beneficioso (1
L / kg / min): la principal diferencia entre la población de sala y la población de UCIP fue
un aumento del índice de flujo a un máximo de 2 L / kg / min en la UCIP.
La fortaleza del presente estudio es que propone HFNC como el tratamiento de primera
línea en la bronquiolitis grave y evalúa los factores de riesgo del fracaso de la terapia
HFNC en un estudio prospectivo en la UCIP.
5. Conclusiones
En nuestra UCIP, el tratamiento con HFNC para niños con bronquiolitis grave puede
reducir potencialmente parte del uso de nCPAP. El tratamiento con HFNC requiere una
monitorización temprana, apropiada y frecuente. En este estudio, el factor de riesgo de
fracaso fue una mayor pCO2. Los estudios para evaluar el nivel de PCO2 para discriminar
las indicaciones de HFNC frente a CPAP podrían ser útiles.