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LINFOMA GASTRICO

è il +freq.linfoma extranodale. E' stata dimostrata la sua associazione con l'infez da HP (nel sens che
l'infez precede lo sviluppo del linfoma).
Più precisam,il persister dell'infez ed il sovrapporsi di fenomeni autoimmunitari danno l'avvio prima
all'accumulo e all'iperplasia linfoide (NB la mucosa gastrica è normalmente priva di tessuto linfoide), poi
al linfoma, quasi sempre un tumore a cellule B, con le caratteristiche istologiche del MALT (mucosa
associated lymphoid tissue): linfoma che ricorda strutturalmente il tessut linfoide presente normalmente
nell'intestino e che è diverso da quello linfonodale.

L'acronimo MALT (Mucosa Associated Linfoid Tissue), definisce una


componente linfoide osservata in vari organi che non si identificano coi siti
periferici del sistema linfoide e che, oltre ad essere del tipo cosìddetto "nativo"
(tessuto linfoide strutturalmente presente ab origine), può risultare invece del tipo
cosìddetto "acquisito" (tessuto linfoide che si "sviluppa" secondariamente a
stimoli antigenici infettivi od autoimmuni cronici in strutture che ab origine siano
sprovviste di tessuto linfatico "istituzionale"), assumendo prevalentemente una
configurazione anatomo-funzionale che ricorda l'organizzazione delle placche di
Peyer. Oltre alla contestuale stimolazione antigenica i fenomeni autoimmunitari
sembrano giocare sempre e comunque un ruolo determinante nell'acquisizione
del MALT, anche se questo si accumula primariamente in seguito a stimoli
antigenici a partenza dall'epitelio stesso o da antigeni che ivi provengono per via
trans-epiteliale. All'interno quindi del MALT, nel contesto di prolungate
proliferazioni linfatiche reattive, un singolo clone patologico può alla fine prendere
il sopravvento e sostituire in modo progressivo e sempre più invasivo la
popolazione linfoide normale. Paradossalmente, i Linfomi MALT insorgono con
maggior frequenza in mucose dove strutture linfatiche non fanno abitualmente
parte della architettura anatomica originaria: lo stomaco è proprio l'organo dove
questa tipologia di lesione maligna linfoide occorre con la maggior frenquenza e la
spiegazione di quanto sopra, in termini epidemiologici, biologici, molecolari e
clinici, può essere posta in relazione alla grande diffusione dell'infezione gastrica
da parte dell' Helicobacter pylori, con la conseguente gastrite cronica che tale
evento determina e sostiene (anche attraverso fenomeni di autoimmunità): sarebbe,
insomma, l'Helicobacter pylori a fornire il "drive antigenico" allo sviluppo della
neoplasia. I Linfomi-MALT sono in passato stati interpretati come forme di
Linfoma centrocitico follicolare, ma vengono attualmente considerati come una
forma separata a sé stante, originatesi dalla c.d. zona-marginale e definiti, pertanto,
"Marginal zone B Linfoma of MALT Type".

Dei 2 tipi di MALT-Linfoma, quello a basso e quello ad alto grado di malignità, rispettivamente 30 e 70%,
la prima variante risulta a lungo silente oppure associata a sintomi dispeptici aspecifici e, diversamente
dal linfoma linfonodale, è caratterizzata dalla tendenz a rimanere localizzata. Solo questo LNH a basso
grado di malignità risulta sensibile alle citochine anti-Helycobacter P prodotte dai linfociti T, ed è quindi
suscettibile di regressione dopo eradicazione dell'HP.
Questa constatazione è di primaria importanza considerando che il MALT-Linfoma ad alto grado di
malignità potrebbe derivare da una trasformazione blastica di quello a basso grado.
Spesso il linfoma MALT a basso grado contiene dei clusters di cellule ad alto grado di malignità che
condizionano la prognosi. In base al numero delle cellule che compongono i clusters ad alta malignità noi
possiamo distinguere i seguenti sottogruppi di linfoma-MALT:
a) MALT-Linfoma Low-grade puro , in cui eventuali clusters di blasti siano rappresentati
da meno di 5 cellule e non vi sia evidenza di componente blastica diffusa;
b) MALT-Linfoma Low-grade con componente High-grade, in cui si evidenziano clusters
di blasti costituiti da un numero di cellule compreso tra 5 e 20 (occasionalmente un singolo
cluster largo) e la componente blastica diffusa rimanga al di sotto del 10% del totale delle
cellule neoplastiche;
c) MALT-Linfoma High-grade con componente Low-grade, in cui si repertano larghi
clusters, costituiti ognuno da oltre 20 cellule e/o una componente blastica diffusa oltre il 10% -
sporadiche lesioni linfoepiteliali possono ancora essere presenti;
d) Linfoma High-grade senza componente Low-grade, la cui sola componente sia quindi
rappresentata da quella blastica diffusa (grandi cellule), in assenza di strutture MALT e di
lesioni linfoepiteliali.
STADIAZIONE
Allo stadio E I 1 la neoplasia è confinata alla mucosa +/- sottomucosa, a quello E I 2
l'infiltrazione raggiunge la muscolare e/o la (sub) sierosa, a quello E II infiltra i linfonodi
sottodiaframmatici (E II 1 ( linfonodi regionali ; E II 2 ( linfonodi extraregionali). Nel 1994
sono stati riunificati gli stadi E III (linfonodi sotto e sopra il diaframma) ed E IV
(localizzazione in organi extraintestinali), e considerati entrambi come malattia "largamente
disseminata".

Le modalità della determinazione dello stadio hanno evidenziato come l'accurato impiego
dell'ecoendoscopia (EUS) sia non solo in grado di valutare con sensibilità superiore alla stessa TC
profondità e limiti dell'infiltrazione locale, ma di evidenziare l'avvenuto interessamento linfonodale
loco-regionale, ponendo così contestualmente le basi per "predire" con sufficiente attendibilità risposte
cliniche positive a trattamenti terapeutici meno o maggiormente aggressivi (nell'ordine: terapia
eradicante l'Helicobacter pylori, chemio-radioterapia, chirurgia, etc).
Questi Linfomi posson diffondere ai linfonodi regionali, e, a volt, posson anche disseminarsi.
TR:
NB:è più suscettibile di trattamento del ca.
_Chirurgica
_chemioterapia di combinaz.
FOLLOW-UP
E' di cruciale importanza stabilire se, quando e come il Pz abbia risposto alla terapia eradicante praticata
e se, conseguentemente, anche il Linfoma sia guarito o ci si trovi davanti a una malattia residua o ad una
vera recidiva.
Il tempo medio impiegato per una completa risposta del Linfoma al trattamento eradicante risulta essere
di circa 12 mesi (range 3-15). La metodica più attendibile per valutare l'avvenuta eradicazione è
rappresentata dalla PCR (Polymerase Chain Reaction) che si negativizza per ultima (dopo l'avvenuta
eradicazione dell'H. pylori ed anche dopo il riscontro di istologia negativa per linfoma con adeguata
campionatura ) e che pertanto, anche se non di diffuso impiego, rimane la metodica più sensibile e
specifica.
Inoltre Il follow-up andrebbe eseguito con almeno un controllo bioptico per istologia classica (con
campionatura topograficamente corretta riguardante tutto lo stomaco) ogni 4 mesi, nel corso dei primi
due anni dopo il termine della terapia.
PROGNOSI
Da un punto di vista complessivo, si può affermare che i Linfomi Malt low-grade hanno una prognosi
abbastanza buona, con sopravvivenza a 5 anni in pratica del 100% allo stadio E I, che si riduce fra l' 80
ed il 90% nel successivo stadio E II, mentre per gli stadi successivi, pur trattandosi di Linfomi Low-grade,
la prognosi risulta non più favorevole a causa della diffusione della malattia, che in una certa percentuale
subisce oltretutto una progressione verso l'High-grade.
Sintetizando, la sopravvivenza a 5 anni è di circa il 75% nei Linfomi Malt-low grade con una componente
minore di High-grade, si riduce intorno al 50% in caso di Linfoma High grade con componente Low grade
minore, mentre scende sotto il 40% in caso di Linfoma High grade "puro".