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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

 Datos Personales
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
DNI:
Domicilio:
Teléfono:
Email:

 Datos Físicos/Médicos
Utiliza medicamentos: SI / NO ¿Para qué? Especifique:

Tiene afecciones cardíacas: SI / NO ¿Cuál? Especifique:

Tiene afecciones pulmonares: SI / NO ¿Cuál? Especifique:

Tiene afecciones renales: SI / NO ¿Cuál? Especifique:

Tiene afecciones motrices: SI / NO ¿Cuál? Especifique:

Sufre asma: SI / NO

Es claustrofóbico: SI / NO

Sufre vértigo: SI / NO

Sufre pánico: SI / NO Tipo:

Sufre epilepsia: SI / NO

Sufre diabetes: SI / NO Tipo:

Sufre hipertensión arterial: SI / NO

Alguna otra afección (especifique):

En caso de accidente avisar a (nombre apellido y teléfono):

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 Datos de interés:
¿Cómo se enteró del curso?: WEB / PUBLICIDAD / UN AMIGO / FACEBOOK
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ACTA DE DECLARACION JURADA, RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL DEL SOCIO,

VISITANTE, ACOMPAÑANTE, Y/O CUALQUIER PARTICIPANTE CIRCUNSTANCIAL; de las
actividades desarrolladas por el SISTEMA DE COMBATE SIKKAR CLOSE COMBAT: el abajo
firmante, titular o su representante legal (padre, madre, tutor o encargado), por la presente desliga de
toda responsabilidad por cualquier tipo de lesiones y/o accidentes y muerte que pudieran ocurrir como
consecuencia de su participación directa o indirecta, antes, durante, o con posterioridad; a cualquier tipo
de actividad llevada a cabo, organizada, y/o que participen los miembros del SISTEMA DE COMBATE
SIKKAR CLOSE COMBAT. Tanto en la sede social, como en los lugares en que se participe, ya sean
públicos y/o privados, plazas, calles, clubes, instituciones, etc. cubiertos o al aire libre. Autorizando
expresamente el transporte y/o traslado permanente desde y hacia cualquier tipo de actividad o evento
que la institución participe o determine, SIN NECESIDAD DE NOTIFICACIÓN PREVIA, y/o los que a
juicio de sus dirigentes se determine en cada caso; en transportes públicos o privados, y/o en los que se
crea conveniente. El titular o su representante legal están obligados a informar fehacientemente a la
institución sobre su estado de salud, si está ENFERMO, o en TRATAMIENTO de cualquier tipo de
ENFERMEDAD, en especial aquellas de carácter ALÉRGICO o CRÓNICAS, si utiliza PRÓTESIS de
cualquier tipo, o si tiene afectado cualquiera de los ÓRGANOS DOBLES (ojos, riñones, genitales, oídos,
pulmones). –La institución se reserva el derecho de admisión y tendrá la facultad de expulsar a cualquier
miembro que no guarde las debidas correcciones, no acate las normas y/o directivas que emanen de la
misma. – Se deja establecido que en el caso de firma de conformidad del padre o madre, se recabo la
debida autorización del otro cónyuge a los fines previstos por la ley. –El titular o su representante legal
es directamente responsable por el fiel cumplimiento de lo establecido en la presente, desligado de toda
responsabilidad a cualquier directivo, técnico, profesional, profesor, instructor, entrenador, o encargado
de la asociación por el no cumplimiento de la presente y/o de las normas en vigencia. –Sin perjuicio de
las disposiciones establecidas, el miembro en especial, y en general de todos los miembros de esta
institución, se compromete además, a un control médico permanente, a efectos de evitar cualquier tipo
de afección que impida su normal actividad en la actividad o en las actividades que participe. –

San Miguel de Tucumán, de de 2018

Firma:
Aclaración:
DNI:
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COMPROMISO

Debido a la instrucción que se imparte en nuestra institución, a la cantidad de visitas y solicitudes que
recibimos y siguiendo un orden numeral, nosotros como instructores debemos velar por la seguridad de
los cursantes y teniéndose en cuenta nuestra formalidad y el respeto a los mismos decidimos brindar la
mayor responsabilidad y/o cordialidad en el manejo e instrucción para con ellos. No compartimos ni
afianzamos que alguno de los inscriptos después de hacer uso del formulario de inscripción del curso o
seminario no concurra al mismo, causando de este modo dejar de lado a otro posible cursante que desee
participar a los fines de instruirse, enriquecerse o pulir su sabiduría. Por ello pedimos en caso de
producirse su imposibilidad de concurrir a los cursos comunicarse con nosotros en el plazo de al menos
48 horas antes de cada evento. Muchas Gracias.

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