DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR

TÍTULO

MONOGRAFÍA DE COMPILACIÓN
TRASTORNO BIPOLAR EN JÓVENES ADOLESCENTES DEL SIGLO
XXI

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

LICENCIADO EN ENFERMERÍA

PRESENTA
LEONEL JIMENEZ LARA

ASESOR METODOLÓGICO

LIC. GERTRUDIS HERNÁNDEZ AGUIRRE

Las Choapas, Veracruz, Junio 2018

 AGRADECIMIENTOS

fsdgsh
 ÍNDICE GENERAL
Pág.
INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I ANTEDENTES
1.1 Evolución histórica………………………………………………………….. 2
1.2 Epidemiología……………………………………………………………….. 3
1.3 Etiopatogenia del Trastorno bipolar…….………………………………….. 5

CAPÍTULO II DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR

2.1 Diagnóstico……………….………………………………………………….. 10
2.2 Clasificación del trastorno bipolar……….…………………………………. 12
2.3 Curso y evolución del trastorno bipolar………..…………………………… 16

CAPITULO III TRATAMIENTO Y COMORBILIDAD DEL TRASTORNO

BIPOLAR EN EL ADOLESCENTE
3.1 Tratamientos psicofarmacológico, de fase aguda y de mantenimiento…….. 18
3.2 Comorbilidad del trastorno bipolar en el adolescente………………………. 26
3.3 Estilo de vida del joven-adolescente del siglo XXI y el desorden bipolar…. 28

CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA
 INTRODUCCIÓN

En la actualidad está ampliamente aceptado que el trastorno bipolar (TB), también

conocido como enfermedad maníaco depresiva, ocurre en niños y adolescentes; pero la
controversia ha cambiado, de un debate sobre si se puede diagnosticar en la infancia y
adolescencia, a cómo se diagnostica, cómo se distingue de otros trastornos psiquiátricos infantiles
más frecuentes, y cómo se puede tratar y prevenir.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el TB es la sexta causa de
discapacidad en el mundo. Actualmente, el TB en niños y adolescentes es reconocido como un
problema de salud pública importante con un impacto negativo en la familia y las relaciones entre
compañeros, un bajo desempeño académico, altas tasas de síntomas crónicos del estado de ánimo
y presentaciones mixtas, psicosis, trastornos del comportamiento disruptivo, trastornos de
ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, problemas médicos (p.ej., obesidad, problemas
tiroideos, diabetes), hospitalizaciones, intentos de suicidio y suicidios consumados.
Debido a que nuestra sociedad presenta un gran porcentaje de casos de trastorno bipolar,
esta monografía tiene como objeto proporcionar información acerca de esta enfermedad que, si
bien no todos padecen, puede causar grandes estragos si no se diagnostica a tiempo. La
información compilada se ha estructurado en tres capítulos.
En el primer capítulo se presenta la historia del trastorno bipolar, el cual ya era conocido
en la antigua Grecia, aunque no con el nombre con el que se le reconoce actualmente, además de
mostrar datos recabados de distintas fuentes acerca de la epidemiología, la cual ayuda a tomar
conciencia acerca de medidas preventivas para controlar el número de pacientes que sufren de
esta enfermedad mental. Se mencionan también algunas teorías acerca del origen de esta
enfermedad, y algunos factores que la pueden propiciar su desarrollo.
El capítulo segundo hace énfasis en el diagnóstico que debe hacerse para una posible
detección a tiempo de esta enfermedad, así como las distintas maneras de clasificarla, siendo que
la clasificación citada en este trabajo solamente es una referencia que el enfermero tiene para
poder proceder al tratamiento del paciente. Se menciona como es la evolución de la enfermedad
en el paciente después de iniciar el tratamiento, siendo de interés para el profesional de
enfermería considerar los distintos factores que pueden provocar una recaída.
Como tercero y último capítulo, se presenta información acerca de los tratamientos
existentes, mencionando las ventajas y desventajas de cada uno, también se mencionan
enfermedades que se presentan además del trastorno bipolar, así como el estilo de vida actual y su
impacto para el desarrollo del trastorno en estudio.
Para finalizar el trabajo se presenta la conclusión a la cual se llegó en base la
información compilada de diferentes fuentes, mismas que también se presentan en las ultimas
hojas de este trabajo.
 CAPÍTULO I

ANTECEDENTES

1.1 Evolución histórica.

Las primeras referencias a la manía y a la melancolía se remontan a Areteo de

Capadocia, en el siglo II d.C. Vieta y Colom (2007), aunque ya Hipócrates, en el silgo V y VI
a.C., describía pacientes coléricos y melancólicos por un exceso de alguno de los humores. En el
siglo XVIII, el médico aragonés Piquer Arrufat describió la enfermedad del rey de España
Fernando VI como una manía-melancolía. Vieta y Colom (2007, pág. 4).

Hasta el siglo XIX, más concretamente hasta el año 1854, se encontraron las primeras
descripciones detalladas de la enfermedad, con la “folie cirulaire” o “locura circular” de Falret
(1854) y la “folie á doublé forme” o “locura doble” de Baillarger (1854), con cuadros
caracterizados ambos por periodos de excitación, tristeza y un intervalo lúcido de duración
variable, introduciendo la idea de recurrencia y el carácter cíclico de la enfermedad.

Ha habido una importante evolución del concepto de psicosis maníaco-depresiva hasta la

moderna acepción de trastorno bipolar. De clasificarse entre las psicosis, distinguiéndose, ha
pasado a formar parte de los trastornos del estado de ánimo, más cercana a los que
denominaríamos neurosis depresiva. Fue Emil Kraepelin quien delimitó las fronteras de la
enfermedad al introducir el estudio longitudinal como elemento diagnóstico imprescindible.
Dibuja las fronteras de la psicosis maniaco-depresiva con la esquizofrenia, describe el curso
episódico de la enfermedad, formula su heredabilidad y caracteriza sus principales formas
clínicas. Vieta (2006, p. 49). Leonhard (1957) propuso separar los trastornos afectivos en función
de la presencia o no de manía, dividiéndolos en trastornos bipolares y monopolares (unipolares).

En el último cuarto de siglo XX, la nosología norteamericana ha ido imponiéndose sobre

las escuelas europeas, arrastrada por la fuerza de sus avances en otras disciplinas médicas y de su
economía. La elaboración de criterios diagnósticos estandarizados ha impulsado enormemente la
investigación, al aumentar la fiabilidad del diagnóstico y la posibilidad de utilizar un lenguaje
común, pero ha empobrecido de forma indudable la psicopatología y la capacidad de observación
Vieta (2006, p. 54), citado por Zamora (2013, pág. 15)

Cade (1949) ya realizó observaciones preliminares con el litio y otros productos con
propiedades eutimizantes (equilibradoras del estado del ánimo), antidepresivas y antipsicóticas.
Los estudios clínicos han aportado nuevos conceptos: las formas leves y moderadas de la
enfermedad, ya sugerida por Kahlbaum (1882) con el nombre de cilotimia, y el trastorno bipolar
tipo II (Fieve y Dunner, 1975). Los síntomas psicóticos se consideran un criterio de gravedad,
pero no el núcleo central de la enfermedad, ya que muchos pacientes no los presentan nunca. Una
de las claves para el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia es el curso cíclico, con
intervalos asintomáticos, del trastorno bipolar. El DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2002), establece la ciclación rápida, que es la sucesión de episodios de manía o
depresión en número superior a cuatro anuales. (Dunner y Fieve (1974), citado por Zamora
2
(2013, pág. 15)

Definición
El trastorno bipolar es una enfermedad grave del cerebro. También se conoce como
enfermedad maníaco-depresiva o depresión maníaca. Las personas con trastorno bipolar tienen
cambios inusuales en el estado de ánimo. A veces se sienten muy felices y “animados” y son
mucho más enérgicos y activos de lo habitual. Esto se llama un episodio maníaco. Otras veces,
las personas con trastorno bipolar se sienten muy tristes y “deprimidos”, tienen poca energía y son
mucho menos activos de lo normal. Esto se conoce como depresión o un episodio depresivo.
(Instituto Nacional de Salud Mental, 2016, pág. 2).

Los “altibajos” del trastorno bipolar no son iguales que los altibajos normales que se
tienen. Los cambios en el estado de ánimo son más extremos y vienen acompañados de cambios
en el sueño, el nivel de energía y la capacidad de pensar con claridad. Los síntomas bipolares son
tan fuertes que pueden perjudicar las relaciones y dificultar asistir a la escuela o universidad o
mantener un trabajo. Esta enfermedad también puede ser peligrosa. Algunas personas con
trastorno bipolar intentan hacerse daño o suicidarse. Sin embargo, las personas con trastorno
bipolar pueden recibir tratamiento, y con ayuda, pueden mejorar y llevar una vida exitosa.

El trastorno bipolar se puede presentar en cualquier persona. Con frecuencia, los

síntomas comienzan a presentarse en la adolescencia tardía o la adultez temprana, pero pueden
presentarse en los niños y en los adultos mayores también. Por lo general, la enfermedad dura
toda la vida.

Los “episodios anímicos” del trastorno bipolar incluyen cambios inusuales en el estado
de ánimo conjuntamente con cambios inusuales en los hábitos de dormir, niveles de actividad,
pensamientos o comportamiento. Las personas con trastorno bipolar pueden tener episodios
maníacos, episodios depresivos o episodios “mixtos”. Un episodio mixto incluye síntomas
maníacos y síntomas depresivos. Los síntomas de un episodio anímico duran una o dos semanas y,
a veces, hasta más. Cuando una persona está pasando por uno de estos episodios, los síntomas se
le presentan todos los días y duran la mayor parte del día.

Los episodios anímicos son intensos. Los sentimientos son fuertes y suceden junto con
cambios extremos en el comportamiento y en los niveles de energía.

1.2 Epidemiología

En cuanto a la epidemiología sobre el trastorno bipolar, Dupont (2006), sostiene lo

siguiente:

En México, la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (Medina-Mora, Borges,

Lara, Benjet, & Blanco J et al., 2003) describe la prevalencia de trastornos psiquiátricos, así
como la comorbilidad, variaciones de distribución geográfica de los trastornos, además de
correlatos sociodemográficos y utilización de servicios en la población urbana adulta y cuya
población fue la no institucionalizada, con hogar fijo de 18 a 65 años de edad y que viven en
3
 áreas urbanas; reporta una prevalencia para trastorno bipolar II (hipomanía) en mujeres de
1.6 y 2.4% en hombres, y para el trastorno bipolar I (manía) 1.1% en mujeres y 1.6% en
hombres.

Con respecto al trastorno bipolar en niños y adolescentes, ha sido poco estudiado; en

estudios retrospectivos, 30% de los adultos tuvieron su primer episodio antes de los 20 años.

Con respecto a la manía en edad prepuberal, Biederman, en una muestra de pacientes

referidos, encuentra que 15% presentaban trastorno bipolar.

La depresión de inicio en la edad juvenil es un factor de riesgo para el desarrollo de un

trastorno bipolar temprano. Strober y Carlson (1982)

Geller ha reportado el ciclo cambiante de depresión prepuberal a manía prepuberal en 32%

de los casos; Strober y Carlson reportan en adolescentes los ciclos cambiantes de episodios
depresivos al de manía hasta en 20%. Strober y Carlson (1982)

Lewinsohn, así como Carlson y Kashani, Carlson y Kashani (1988) sugiere que la
prevalencia es similar a la del adulto, con predominio del trastorno bipolar II.

Se ha encontrado una mayor incidencia de trastornos bipolares y unipolares en los padres de

niños y adolescentes con trastorno bipolar. (DeLong GR & Aldershof, 1987)

En un estudio familiar de adolescentes con trastorno bipolar se halló una prevalencia de 15%
del trastorno en familiares de primer grado. Kutcher y Marton (1991) Los niños parecen más
propensos a presentar ciclos rápidos y sintomatología mixta.

En gemelos se ha detectado una concordancia de 65%, más alta que los dicigotos, 15%.

Los trastornos bipolares han sido identificados en todas las culturas y razas, con
variaciones en función de la cultura y la personalidad individual. No hay diferencias reales en la
población. En algunos países parece haber mayor tendencia a diagnosticar esquizofrenia, por lo
que la prevalencia de ésta es allí más alta y la del trastorno bipolar, más baja. El programa de
captación epidemiológica norteamericano encontró unas tasas de prevalencia-vida que oscilaban
entre 0.7 y 1.6% con una media de 1.2% (Weissman y cols., 1988). Los últimos estudios parecen
indicar que la incidencia de trastornos bipolares está aumentando. El trastorno bipolar I podría
afectar a un 1.6% de la población (Kessler y cols., 1994); si se añaden las cifras correspondientes
al trastorno bipolar II y la ciclotimia, esta cifra podría alcanzar entre un 3 y un 6.5% de la
población (Angst, 1995; Hirschfeld y cols., 2003). El incremento de casos puede obedecer a 3
razones: incremento “real” de casos por razones genotípicas (fenómeno de hipomanía o de manía
en pacientes previamente unipolares por generalización del uso de antidepresivos), e incremento
debido a cambios en los sistemas diagnósticos con incorporación de casos anteriormente
clasificados en otras categorías (fundamentalmente esquizofrenia, pero también trastornos de la
personalidad). Vieta (1999), citado por Zamora (2013, pág. 16).

4
 Los trastornos bipolares son ligeramente más frecuentes en el sexo femenino. La
proporción de mujeres aumenta a medida que predomina la depresión sobre la manía, de forma
que entre los bipolares II hay prácticamente 2 mujeres por cada varón, mientras que en los
bipolares I la distribución es cerca al 50%. Zamora (2013, págs. 16-17).

La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero habitualmente lo hace en la

segunda década de la vida. Su aparición en edades avanzadas debe hacer pensar en factores
orgánicos.

1.3 Etiopatogenia del Trastorno bipolar

La etiopatogenia del trastorno bipolar se puede comprender a través del modelo

biopsicosocial de vulnerabilidad-estrés. El sustrato correspondería a los factores genéticos, sobre
el que actuarían factores ambientales de índole biológica (lesiones cerebrales, fármacos, cambios
hormonales), psicológica (acontecimientos estresantes, apoyo social) e incluso meteorología
(cambios estacionales). Zamora (2013, pág. 17).

Factores genéticos

La herencia desempeña un papel fundamental en la etiopatogenia de la enfermedad. Sin

embargo, los resultados son contradictorios. Por ejemplo, se han publicado trabajos que
sugerían, y otros que desmentían, la implicación del cromosoma 11, del 10, del 6 y del 18,
pero todavía son resultados poco sólidos. La coincidencia de la enfermedad en gemelos
monocigóticos es de un 62%, mientras que en gemelos dicigóticos no alcanza el 14%. Vieta
y Colom (2007, pág. 102).

Hay datos suficientes para afirmar que existen diferencias genéticas sustanciales entre el
trastorno bipolar I y el II, puesto que los pacientes con trastorno bipolar tipo II tienden a tener
más parientes con trastorno bipolar tipo II y unipolares que los sujetos con trastorno bipolar tipo I
(Coryell y cols., 1984). Los cicladores rápidos parecen tener una carga genética superior (Vieta y
cols., 2004).

Factores biológicos

Los cambios del estado de ánimo de los pacientes con trastorno bipolar reflejan
alteraciones en la actividad de ciertos sistemas básicos de neurotransmisión del cerebro,
neuropépticos, hormonas, iones, alteraciones en el patrón cíclico y electroencefalográfico de
sueño.

Durante la fase depresiva se observan modificaciones en la sensibilidad de los receptores

postsinápticos para diversos neurotransmisores, así como numerosas anomalías neuroendocrinas,
entre las que destaca la producción excesiva de factor liberador de corticotropina (CRF) por parte
de los núcleos paraventriculares del hipotálamo. Vieta y cols. (1993) con la consiguiente
estimulación de la hipófisis y de la corteza suprarrenal. Golf y cols. (1984).

Las alteraciones mencionadas son comunes a las depresiones unipolares, aunque las
5
escasas diferencias en aspectos biológicos entre las depresiones unipolares y la fase depresiva del
trastorno bipolar parecen implicar fundamentalmente la neurotransmisora noradrenalina, y
aunque algunos estudios han encontrado menores niveles de sus metabólicos en depresivos
unipolares que en bipolares.

El hipotiroidismo se asocia clínicamente con frecuencia a la depresión, más raramente,

el hipertiroidismo puede asociarse a reacciones maniformes. Tanto la depresión como la manía
han sido observadas en los pacientes con enfermedad de Cushing. Los corticoides ocasionan con
frecuencia complicaciones depresivas y maniacas (Nieto y cols., 1990), e incluso ciclos rápidos
Vieta y cols. (1993). Durante la fase depresiva es frecuente la hipercortisolemia.

Los cicladores rápidos presentan con elevada frecuencia hipotiroidismo subclínico

(Bauer y cols., 1990), por lo que en estos pacientes es obligado realizar inicialmente una
evaluación del estado tiroideo. La tiroxina a dosis altas se ha demostrado eficaz en el tratamiento
de algunos casos de trastorno bipolar con ciclación rápida que no respondían a los tratamientos
convencionales (Bauer y Whybrow, 1990).

En mujeres con predisposición al trastorno bipolar, el momento de la vida de mayor

riesgo de desarrollar una fase maníaca comprende las dos primeras semanas tras un parto
(Kendell y cols., 1987). Los antecedentes de manía posparto aumentan el riesgo de recurrencia
tras el siguiente, aunque estas pacientes acostumbran a permanecer asintomáticas por más tiempo
que quienes no presentan la enfermedad vinculada al puerperio (Katona, 1982). Una posible
explicación para la manía posparto es el brusco y acusado descenso de los niveles de estrógenos
tras el alumbramiento, que podría provocar la sensibilización de los receptors dopaminérgicos,
con la consiguiente hiperactividad dopaminérgica, que conduciría al episodio maníaco (Cookson,
1985). Parece haber también una implicación de las hormonas sexuales en el curso del trastorno.

Los pacientes con depresión bipolar tienden a presentar un aumento de la producción de

CRF tras la administración de GH, lo que no ocurre en sujetos sanos. El trastorno afectivo
estacional es un subtipo de trastorno afectivo en el que generalmente se produce depresión en
otoño-invierno e hipomanía en primavera-verano. Muchos de estos pacientes son clasificables
como bipolares tipo II (Vieta y cols., 1993) y parecen responder favorablemente al tratamiento
con fototerapia, que inhibe la producción de melatonina.

El descubrimiento de la eficacia del litio en estos trastornos alentó los estudios que
postulaban anomalías en los sistemas de transporte de iones de la membrane neuronal como
sustrato fisiopatológico de los mismos. Se han encontrado aumentos de la concentración
intracellular de sodio (Esche y cols. 1988), potasio (Joffe y cols. 1986) y fósforo (Kato y cols.,
1993), así como modificaciones del gradient de litio intra y extraeritrocitario (Zaremba y
Rybakowski,1986). Sin embargo, ahora se sabe que el mecanismo de acción del litio es
fundamentalmente intranuclear, y que las claves de las alteraciones del funcionamiento neuronal
propias de la enfermedad se explican mejor a través de los mecanismos de expression genómica y
de transducción de la señal, desembocando en fenómenos de apoptosis y de neurogenesis
(Corbella y Vieta, 2003).

Las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el fenómeno del “viraje”

6
o cambio de fase (Paso de manía a depresión y viceversa) y en las recaídas de la enfermedad.
Existen estudios que señalan cambios en las fases del sueño, tanto en la depresiva como en la
maníaca. Muchos pacientes deprimidos mejoran rápida e intensamente cuando su sueño es
interrumpido durante la noche, aunque a menudo vuelven a deprimirse si se les permite dormir de
Nuevo, siquiera unas horas (Bulbena y Martín-Santos, 1992). La privación del sueño se asocia
con frecuencia a cambio de fase hacia la hipomanía y puede ser el mecanismo intermedio a través
del cual las situaciones estresantes desencadenan episodios maniacos (Wehr y cols. 1987).

La fase maníaca se caracteriza, casi invariablemente, por una disminución de la duración

total del sueño y una cierta fragmentación del mismo, acompañada de un acortamiento de la
latencia REM y un aumento de la densidad REM (Hudson y cols., 1988). Durante la fase
depresiva muchos pacientes refieren dormir en exceso, aunque, cuando la depresión aumenta en
intensidad, aparece un persistente insomnia propio de la melancolía.

Las técnicas de neuroimagen han aportado datos interesantes sobre la enfermedad:

algunos pacientes muestran incrementos del diámetro de los ventrículos cerebrales,
ensanchamiento de surcos y atrofia del vermis cerebeloso. Mediante resonancia magnética se han
observado pequeñas lesiones hiperdensas subcorticales (Dupont y cols., 1990) y cambios en el
volumen de la amígdala cerebral (aumento) y del hipocampo (atrofia), lo que explicaría las
alteraciones emocionales y cognitivas asociadas a la enfermedad (Martínez-Aran y cols., 2004).
Se ha observado una disminución de la densidad de receptores dopaminérgicos D1 en el córtex
frontal de pacientes bipolares (Suhara y cols., 1992) y un aumento de los D2 en los ganglios
basales (Pearlson y cols., 1995).

Concentración aumentada de metabolitos de la dopamina (HVA) en el LCR en la

manía
Dopamina Aumento de los niveles de dopamina en orina en las horas previas al viraje maníaco en
cicladores rápidos.
Precipitación de manía por agonistas dopaminérgicos (pimozida y amisulprida)
Concentración aumentada de noradrenalina en LCR en la manía
Concentración aumentada de metabolitos de la noradrenalina (MHPG) en LCR en la
manía
Elevación del cociente MHPG/noradrenalina post mortem en cerebros de enfermos
Noradrenalina bipolares
Precipitación de manía por antagonistas alfa-2- adrenérgicos (yohimbina)
Precipitación de manía o hipomanía por inhibidores selectivos de la recaptación de
noradrenalina (reboxetina)
Eficacia antimaníaca de los agonistas alfa-2-adrenergicos (clonidina)
Alteraciones de la concentración de 5-HIAA en LCR en la manía
Concentración disminuida de serotonina post mortem en cerebros de enfermos
bipolares
Serotonina
Eficacia antimaníaca de fármacos con acción sobre receptores serotoninérgicos (litio)
Precipitación de manía o hipomanía por inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (paroxetina)
Inducción de sueño REM mediante agonistas colinérgicos en pacientes bipolares
Acetilcolina Acción antimaníaca de la fisostigmina
Precipitación de síntomas maniformes por anticolinérgicos (trihexifenidilo)
Eficacia antimaníaca de agonistas gabaérgicos (carbamazepina, valproato,
Gaba clonazepam)
Glutamato Eficacia profiláctica de antagonistas glutamatérgicos (lamotrigina)
Tabla 1. Hallazgos que apoyan la implicación de distintos neurotransmisores en la manía (extraído de Vallejo Ruiloba, J.- Introducción a la
psicopatología y a la psiquiatría, 7ª edición, 2011)
7
Factores psicosociales.
Existe abundante literatura científica que avala la importancia de este tipo de variables
como determinantes de la aparición de la enfermedad y de la precipitación de nuevos episodios
(Ramana y Bebbington, 1995).

Los “acontecimientos vitales” parecen intervenir en la aparición de la enfermedad en

sujetos genéticamente vulnerables y pueden influir en el desencadenamiento de sucesivas
recaídas (Ellicott y cols., 1990) pero, en general, a medida que se suceden las recaídas, la
enfermedad se independiza de las situaciones estresantes. Muchas causas aparentes no son sino
consecuencias de la propia enfermedad y la tendencia natural de los seres humanos es la de
realizar atribuciones causales ante sucesos próximos en el tiempo o en el espacio. El progresivo
deterioro social acompaña, en muchos casos, al curso de la enfermedad, especialmente en los
predominantemente maníacos (Romans y McPherson, 1992). La calidad del apoyo social tiene
valor predictivo, fundamentalmente porque los pacientes con escaso soporte cumplen peor el
tratamiento (O’Connell y cols., 1985), y probablemente son diagnosticados y tratados de forma
mucho más tardía. A pesar de un tratamiento adecuado, una proporción notable de pacientes sufre
importantes secuelas sociales, que contribuyen, a su vez, a empeorar el pronóstico de la
enfermedad (Gitlin y cols., 1995).

La enfermedad tiene un efecto disruptivo sobre la familia. Hay una elevada incidencia
de divorcios, relaciones tempestuosas e insatisfacción conyugal en los matrimonios de los
pacientes bipolares (Targum y cols., 1981).

No parece existir un patrón de personalidad característico de los pacientes bipolares.

Comparados con los unipolares parecen ser algo más extrovertidos e impulsivos (Popescu y cols.,
1985). Algunas características serían más atribuibles al temperamento que a la personalidad.
Entre ellas se encuentran la labilidad emocional, la sobreimplicación en actividades, la tendencia
a la fantasía, el liderazgo y la creatividad, y una elevada necesidad de aprobación social (Akiskal
y cols., 1995).

La prevalencia de los trastornos de personalidad en pacientes bipolares se situaría

alrededor del 24% (Vieta, 1999a), con predominio de los clasificables en el clúster B. Se han
cometido abusos en el pasado respecto a sobrediagnosticar trastorno borderline en pacientes con
formas leves de trastorno bipolar (Akiskal, 1987), sustrayendo a éstos de un tratamiento
farmacológico eficaz. Algunos aspectos de la personalidad de pacientes bipolares son más bien
secuelas de la enfermedad: menor fortaleza emocional, mayor introversión e independencia
(Hirschfeld y cols., 1986).

Factores estacionales.
Los cambios de estación tienen efecto sobre el estado de ánimo. Se ha descrito una
forma especial de trastorno afectivo cuya sintomatología se relaciona directamente con los
cambios de estación: el trastorno afectivo estacional (Rosenthal y cols., 1984). Los factores
estacionales desempeñan un papel muy importante en la precipitación de recaídas en la
enfermedad maníaco-depresiva. La importancia de los factores genéticos en la aparición de un
patrón estacional de cambios del estado de ánimo, se ha demostrado (Madden y cols., 1986).
8
 El patrón más característico consiste en un pico de ingresos por depresión en primavera
y otro en otoño (D’Mello y cols., 1995). Las fases maníacas parecen concentrarse
fundamentalmente en verano (Jones y cols., 1995). Este pico de verano se ha relacionado con
diversos factores: aumentos de temperatura, de la duración del día, de la luminosidad y de la
humedad. Puesto que se ha demostrado que la fototerapia puede desencadenar hipomanías
(Rosenthal y cols., 1989), es probable que la luminosidad sea la variable más relevante.

La identificación de un patrón estacional tiene una evidente relevancia pronostica y

terapéutica, ya que en las épocas de riesgo puede incrementarse las visitas y las dosis del
tratamiento profiláctico.

9
 UNIDAD II

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR

2.1 Diagnóstico

Cada individuo es un ser único e irrepetible. No hay nadie que sea exactamente igual,
física o mentalmente, a otro. Ni tan siquiera los gemelos idénticos son exactamente iguales. Cada
ser humano tiene su personalidad y su modo de conducir su vida. Afortunadamente, las
enfermedades son mucho menos numerosas que las formas de ser. Enfermedades, y ahora se
habla específicamente de trastornos mentales (desde los más leves como la ansiedad hasta los
más graves como la demencia), hay muy pocas. Pero enfermos hay muchos. Esto quiere decir que
muchas personas, aunque sean distintas entre sí, comparten los rasgos comunes de la enfermedad.
Ésta es la base del diagnóstico en psiquiatría: el diagnóstico clínico. Es decir, el diagnóstico
basado en la identificación de una serie de síntomas que, agrupados, constituyen el núcleo central
de una enfermedad.

Antiguamente, todas las enfermedades, incluso las físicas, se diagnosticaban de esta

manera. Actualmente sigue habiendo muchas, como el sarampión, las paperas, etc., que pueden
diagnosticarse sin necesidad de hacer pruebas. Pero el progreso nos ha permitido confirmar el
diagnóstico clínico mediante una serie de exploraciones, como los análisis, las radiografías, las
endoscopias, etc., que nos dan seguridad a la hora de establecer un pronóstico y un tratamiento, lo
cual en el fondo constituye el único objetivo que tiene establecer un diagnóstico.

El diagnóstico no debe ser una etiqueta o una tara. El diagnóstico es la garantía que nos
da la ciencia médica de que aquello que nos hace sufrir es muy conocido y, por la experiencia
acumulada con los miles de hombres y mujeres que lo han padecido y en quienes se ha estudiado,
puede tratarse de un modo concreto. En psiquiatría, por ahora, no hay pruebas o exploraciones
que permitan comprobar el diagnóstico clínico. Esto es así porque muchas enfermedades
psíquicas se deben a sustancias internas del cerebro, el cual ni puede pincharse ni ser sometido a
una biopsia por razones obvias. Por lo tanto, en psiquiatría el diagnóstico depende de los
síntomas que el paciente y sus familiares explican al médico y de lo que éste observa con sus
conocimientos y habilidades específicas.

Para diagnosticar un trastorno bipolar es necesario identificar períodos de tiempo en los que
el paciente se haya mostrado claramente eufórico, acelerado o irritable. Los psiquiatras
utilizamos listados de «criterios diagnósticos», que tal como se ha dicho se denominan DSM
(ahora se va por el DSM-IV) o CIE (ahora se va por CIE-10), que sirven para saber si los
síntomas de un paciente corresponden a uno u otro trastorno. Si la euforia ha sido lo bastante
intensa y ha durado lo suficiente como para considerarla una fase de manía, ya podemos
establecer el diagnóstico de trastorno bipolar, incluso sin fases depresivas, ya que se da por
sentado que un día u otro se producirá dicha fase. Por el contrario, ante una depresión
(tristeza, apatía, falta de ilusión, etc.) no hablaremos de trastorno bipolar hasta que
comprobemos que se ha producido una fase maníaca en el pasado o que se producirá en el
futuro. Así pues, si no hay fases de euforia, no hay trastorno bipolar (se habla de depresión
unipolar. Vieta y Colom (2007, pág. 20)
10
 Si se diagnostica un trastorno bipolar, es necesario conocer la intensidad de los síntomas
para saber de qué subtipo se trata. El subtipo I se caracteriza por manía y depresión, o bien por
manía sola. La manía es una euforia tan intensa que casi siempre implica ingreso hospitalario y/o
aparición de delirios y alucinaciones. El tipo II se caracteriza por hipomanía (manía suave) y
depresión. La hipomanía, como ya sabe el lector, es una alegría exagerada que se acompaña de
indiscreciones, exceso de generosidad, exceso de confianza en uno mismo e implicación
inadecuada en nuevos planes y proyectos, sin llegar a los extremos de la manía. El tercer subtipo
de trastorno bipolar es la ciclotimia, que consiste en cambios de humor frecuentes e
inexplicables, emotividad e inestabilidad, sin llegar al extremo de la manía o la depresión. La
mayoría de los ciclotímicos no tienen ni idea de que lo son, no van al médico, pero su vida se
halla enormemente condicionada por los cambios en su estado de ánimo.

Cuando se diagnostica a un paciente con síntomas de trastorno bipolar, los psiquiatras se

plantean diferenciar el cuadro de dos enfermedades que pueden confundirse: una es la depresión
«a secas» (unipolar); muchos pacientes se quejan de las depresiones, pero no de las euforias, y
esto puede contribuir a no advertir su presencia y que el paciente es bipolar. La otra enfermedad
con la que puede confundirse es la esquizofrenia; de hecho, hay pacientes a los que es tan difícil
distinguir que se denominan esquizoafectivos, porque se hallan a medio camino entre la
esquizofrenia y el trastorno bipolar. En ambas enfermedades pueden aparecer delirios (ideas
irreales, sensación de ser espiado o seguido, coincidencias sospechosas o mensajes indirectos) y
alucinaciones (voces, olores extraños, visiones), de modo que es extraordinariamente difícil saber
si se trata de una o de la otra cuando el paciente está más enfermo. Por lo general se requiere
tiempo, observación y seguimiento para esclarecer el diagnóstico. Antiguamente se tendía a
diagnosticar preferente- mente esquizofrenia, razón por la que algunos pacientes bipolares han
recibido inicialmente este diagnóstico. No se trata forzosamente de un error, sino de un cambio
en el modo de diagnosticar de la psiquiatría, a partir de estudios que han demostrado que los
bipolares también pueden presentar síntomas psicóticos.

Para finalizar con relación al diagnóstico, sólo se mencionará una forma especial de la
enfermedad que puede aplicarse a los tres tipos (I, II y ciclotimia) mencionados con anterioridad
y que se denomina ciclación rápida (pacientes que alternan en cuestión de días, u horas, varias
fases de manía y depresión). Estos casos son muy difíciles, pero se ha demostrado que a la larga
mejoran y se estabilizan. Para ser ciclador rápido, un paciente debe presentar por lo menos cuatro
episodios en un año (p. ej., dos fases maníacas y dos depresivas). Otra forma especial es el
«patrón estacional» (pacientes que siempre recaen en la misma época del año).

Vieta (2004, p. 22) hace hincapié en que: Todas las personas son falibles, también los
médicos. La única vía de la que disponemos para hacer un buen diagnóstico es la
información que nos proporcionan los pacientes y sus familiares. Entre todos debemos
procurar mejorar siempre nuestra capacidad de diagnóstico para poder establecer el
pronóstico y encontrar el tratamiento más apropiado para cada caso.

(p. 22) «El problema era que, en realidad, yo no aceptaba la enfermedad. No podía soportar
la idea de que mi carácter no era sólo original, sino que tenía una enfermedad con
mayúsculas. Me asediaba la palabra locura, con todas sus connotaciones. Me lo repetía
constantemente y esta idea me torturaba. Supongo que me enganché enseguida al tratamiento
11
 alternativo porque me dijeron precisamente lo que quería oír: que no padecía ninguna
enfermedad, que sólo pasaba por un mal momento en mi proceso de expansión personal.
“No sabes centrar la energía”, me dijo un señor con barba que afirmaba haber estudiado en
Asia. Así que empecé a seguir su tratamiento de reorganización de mi fuerza interior; llevaba
siempre colgada al cuello una bolsita de tela con hierbas, y cada semana visitaba a aquel
señor de la barba que me ponía las manos en la espalda y repetía frases ininteligibles. Todo
ello me costaba una fortuna y seguía encontrándome mal. Si hubiera empezado antes el
tratamiento médico me hubiera ahorrado mucho sufrimiento y dinero. Ahora lo veo claro: yo
sólo tengo una pequeña anomalía en una parte del cerebro, del mismo modo que hay
personas que tienen problemas de corazón o de hígado, o con el azúcar, que de vez en
cuando me causa depresiones y euforias, pero en los restantes aspectos, una vez estabilizado
por la medicación, soy una persona normal, no estoy loco. No sé si puedo decir lo mismo de
aquel señor de la barba.»

2.2 Clasificación del trastorno bipolar

Existen cuatro tipos de trastorno bipolares: la ciclotimia, el trastorno bipolar tipo I, el

tipo II y el trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar. La ciclotimia se caracteriza por
fluctuaciones leves del estado del ánimo, aunque suficientes para mermar la calidad de vida y la
funcionalidad de quien la padece. El afectado por ciclotimia no suele acudir a la consulta del
psiquiatra o psicólogo, al confundir estas alteraciones con su propio “carácter” y suele ser
juzgado por los que le rodean como “caprichoso” o “lunático”. El paciente afectado por trastorno
bipolar tipo I puede presentar los cuatro tipos de episodios que hemos comentado: manía,
hipomanía, depresión y fases mixtas, mientras que el tipo II presenta únicamente hipomanía y
depresión.

Evidentemente no se trata de categorías cerradas: en el momento en el que un bipolar II

presenta un episodio maníaco pasa a ser considerado como bipolar de tipo I. el trastorno
esquizoafectivo de tipo bipolar se asemeja mucha la bipolar tipo I, con la salvedad de que el
esquizoafectivo suele presentar síntomas psicóticos, incluso durante las fases de eutimia -fases
sin manía ni depresión- mientras que en el bipolar tipo I los síntomas psicóticos aparecen
únicamente en el contexto de una fase maniaca o depresiva.

La clasificación de los trastornos bipolares en distintos subtipos es, en parte, un artificio

de los profesionales para establecer un consenso para entender y poder establecer un pronóstico
determinado de un grupo de pacientes que tienen en común varias características. Por tanto, no es
algo que deba preocupar en exceso al paciente, ya que, en principio excepto en el caso de la
ciclotimia, que es más leve, no determina necesariamente el grado de gravedad de la enfermedad.

Vieta (2004, p. 23) menciona que: Los trastornos bipolares se clasifican dentro del
apartado de enfermedades del estado de ánimo, junto con otras patologías, como la depresión
unipolar (que se denomina unipolar precisamente para diferenciarla de la bipolar). Dentro de los
trastornos bipolares existen, tal como se ha mencionado hasta ahora, una serie de subtipos. Según
la intensidad de los síntomas, existen tres: el tipo I, el tipo II y la ciclotimia.

Trastorno bipolar tipo I

12
 Es la forma más clásica de la enfermedad bipolar, y la que históricamente se había
conocido con el nombre de psicosis maniaco-depresiva. Así pues, ¿psicosis maniaco-depresiva y
trastorno bipolar significan exactamente lo mismo? Sí.

La persona que padece un trastorno bipolar tipo I puede presentar a lo largo de su

enfermedad cuatro tipos distintos de episodios, de manía, hipomanía, fases mixtas y depresiones,
que se alternan con fases de eutimia (es decir, de normalidad) que serán más o menos largas
dependiendo de los factores antes mencionados.

La aparición de síntomas psicóticos es muy frecuente: tres de cada cuatro pacientes

diagnosticados de trastorno bipolar tipo I sufren episodios psicóticos. Es frecuente, por ejemplo,
que un paciente maniaco pueda estar convencido de estar en contacto directo con Dios, tener
superpoderes o ser el Mesías, mientras que sin un paciente deprimido presenta delirios, estos
suelen tener un carácter más catastrofista; creer que el mundo está a punto de acabarse, que va a
empezar una guerra, creerse culpable de las desgracias que suceden en el mundo o que él y sus
familiares padecen una grave enfermedad.

La mayoría de pacientes con un trastorno bipolar tipo I presentan los primeros síntomas
de la enfermedad a una edad joven. El trastorno bipolar de tipo I afecta prácticamente por igual a
hombre y mujeres. Los hombres suelen iniciar la enfermedad con un episodio maniaco y sufrir
más episodios maniacos, mientras que en las mujeres es más frecuente el inicio depresivo.

En general, los pacientes del tipo I presentan cierta simetría entre las recaídas maníacas
y las depresiones. A menudo, después de una fase maníaca (p. ej., como caso más habitual, tras
abandonar el tratamiento en contra del criterio del médico), se pasa de inmediato a una fase
depresiva de intensidad proporcional a la de la manía. Por eso es tan importante cortar de raíz
cualquier indicio de manía, antes de que se pierda de vista la realidad y se pague muy caro, tanto
por la manía como por la depresión que suele producirse después.

Trastorno bipolar tipo II

El trastorno bipolar de tipo II se asemeja mucho al tipo I. la única diferencia es la
ausencia de episodios maniacos y mixtos. Por lo demás, el paciente bipolar tipo II puede
presentar depresiones tan o más intensas que las del tipo I, y puede padecer también síntomas
psicóticos -uno de cada tres pacientes diagnosticados de trastorno bipolar tipo II los padecen,
aunque sólo en las fases depresivas.

Un grave problema asociado al tipo II es la dificultad de su diagnóstico; mientras que la

aparatosidad de la dase maniaca permite al bipolar tipo I y a quienes le rodean entender que la
enfermedad no cosiste exclusivamente en el padecimiento de depresiones de un modo repetido, y
aceptar un tratamiento de mantenimiento, no ocurre lo mismo con los pacientes bipolares tipo II.

El mayor sufrimiento depresivo que suele acompañar a los bipolares II y la aparente

poca importancia de las fases de euforia -la hipomanía no requiere prácticamente nunca el
ingreso del paciente-, que algunas veces puede ser agradable e incluso útil (dado que la
creatividad y la capacidad de trabajo suele aumentar en un principio), hace que algunos pacientes
crean que su enfermedad consiste únicamente en la fase depresiva y, por ello, soliciten ayuda
13
médica sólo en esas fases. Por ello, muchos pacientes bipolares tipo II pueden estar erróneamente
diagnosticados de depresivos unipolares, quedándose sin recibir un tratamiento adecuado y, en
algunos casos, siguiendo uno que incluso puede empeorar la evolución de la enfermedad, ya que
si se les trata únicamente con antidepresivos, prescindiendo de estabilizadores del estado de
ánimo, se puede estar contribuyendo a acortar el periodo entre episodios y aumentar la
frecuencia de éstos, pudiendo incluso llegar a presentar lo que se llama ciclación rápida
(presencia de cuatro o más episodios en el periodo de un año).

Mucha gente, incluso muchos profesionales de la salud mental, consideran que el

trastorno bipolar tipo II es una forma <<suave>> de la enfermedad. Esta creencia es del todo
errónea; aunque es cierto que las fases de euforia son, por definición, menos intensas en el caso
de los pacientes de tipo II, el curso a largo plazo de la enfermedad puede ser igualmente grave. Es
más, las personas que padecen un trastorno bipolar de tipo II suelen, con el paso de los años,
sufrir más episodios que aquellos que padecen un trastorno bipolar I, lo cual suele perjudicar de
forma muy pronunciada el rendimiento laboral, el funcionamiento social y calidad de vida del
paciente. Por otro lado, los periodos entre episodios suelen ser más cortos en el caso del trastorno
bipolar II y, en muchos casos, siguen presentándose algunos síntomas, generalmente leves,
incluso en los teóricos periodos de eutimia.

Respecto al riesgo suicida, en ambos subgrupos de pacientes es similar: aunque es cierto

que los intentos de los pacientes de tipo I suelen ser de mayor gravedad médica, los de tipo II
cometen mayor número de ellos y el porcentaje de suicidio consumado es el mismo en ambos
tipos.

El trastorno bipolar II sería, aparentemente, menos grave que el I, al menos en lo que

respecta a la intensidad de los síntomas. Sin embargo, los estudios demuestran que los
bipolares II tienden a presentar más recaídas que los bipolares I, y pasan más tiempo que
éstos en fase depresiva. Así, aunque se trata de una forma socialmente menos invalidante y
menos estigmatizada, implica más altibajos y más sufrimiento de tipo depresivo. Vieta
(2004, p. 39).

Ciclotimia

Ha existido cierta polémica sobre si se debía considerar a la ciclotimia como una

enfermedad o, por el contrario, contemplarla como una alteración de la personalidad. De hecho,
no es hasta la última versión de las clasificaciones oficiales de enfermedades cuando la ciclotimia
ha sido considerada como un trastorno del estado de ánimo y no un problema de personalidad,
algo completamente lógico si tenemos en cuenta su capacidad para alterar la vida de quienes la
padecen y la posibilidad de ser tratada y corregida mediante tratamiento médico.

La ciclotimia es, de hecho, la forma menos grave de trastorno bipolar; cosiste en la

sucesión de fases eufóricas y depresivas leves, peros suficientes para alterar la vida de los
pacientes que las sufren. Éstos raramente consultan al psiquiatra pos su problema y suelen
pasarse la vida sufriendo oscilaciones de ánimo y recibiendo calificativos como <<lunático>> o
<<imprevisible>>. Estas alteraciones de estado de ánimo suelen ser atribuidas a la personalidad o
a términos más peyorativos e inexactos como la consabida inmadurez. El mayor problema es que,
ignorando que su problema tiene un origen médico, muchos pacientes buscan inútilmente ayuda
14
en todo tipo de terapias alternativas cuya eficacia en estos casos es nula.

Es común que si la persona que padece ciclotimia consulta con un profesional de la

salud mental lo haga por otras razones (problemas laborales o de pareja o para dejar de fumar,
por ejemplo). Por ello, es esencial que todos los psiquiatras y psicólogos estén entrenados en la
dirección de la ciclotimia, dado que si se diagnostica y se trata correctamente es un trastorno que
no tiene por qué causar grandes dificultades en la vida de quien lo padece.

La ciclotimia, como todas las formas de trastorno bipolar, predispone a una vida turbulenta y
a dificultades de interacción social. Algunos pacientes se refugian en las drogas (sobre todo el
alcohol), el juego o el aislamiento social, a causa de sus dificultades para controlar las propias
emociones. Algunos han buscado en las terapias psicológicas, los libros de autoayuda, las
técnicas orientales o las terapias alternativas un modo de aliviar su sufrimiento, pero la
mayoría de pacientes ignora que este sufrimiento tiene una base química. Vieta (2004, p. 41-
42).

Las personas aquejadas de ciclotimia suelen mejorar mucho con farmacoterapia que
pude incluir estabilizadores de ánimo en dosis bajas o fármacos para ayudar a conciliar el sueño,
que a menudo está afectado y acaba por empeorar el trastorno. En cambio, los antidepresivos no
suelen estar indicados. También es útil una psicoterapia que vaya dirigida a estabilizar los hábitos
diarios (sueño, ejercicio físico, trabajo salidas) y buscar la máxima regularidad posible en la vida
del afectado.

Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar

El termino esquizoafectivo fue empleado por primera vez por el psiquiatra ruso Jacob
Kasanin en el año 1933 para describir lo que él calificó como un subtipo esquizofrénico de buen
pronóstico. El esquizoafectivo es un trastorno a medio camino entre la esquizofrenia y el
trastorno bipolar. De hecho, en las primeras tres ediciones del DSM, el trastorno esquizoafectivo
formaba parte de los trastornos psicóticos no especificados, y no es hasta la edición revisada del
DSM-III cuando pasa a tener entidad propia. Es una categoría creada pensando en aquellos
pacientes que presentan un curso característico de trastorno bipolar de tipo I pero que también
tienen síntomas psicóticos de forma más o menos persistente, en ausencia de síntomas de manía o
de depresión.

Las clasificaciones DSM y CIE difieren en este sentido. Mientras que la primera
considera esquizoafectivo bipolar a un paciente que cumple criterios para el trastorno bipolar
pero presenta síntomas psicóticos aun en eutimia, la CIE considera esquizoafectivo a todo aquel
paciente bipolar que presente síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo. Tal y
como sucede con el trastorno bipolar I o II, el trastorno esquizoafectivo puede empezar en
cualquier momento de la vida, aunque es mucho más frecuente entre los 15 y 25 años. Además
del trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar, existe el trastorno esquizoafectivo depresivo. Como
su propio nombre indica, es un diagnostico que recoge a aquellos pacientes que únicamente
presentan depresiones y síntomas psicóticos (pudiendo éstos aparecer incluso cuando el paciente
no está deprimido).

En relación al trastorno esquizoafectivo Vieta (2004, p. 43) menciona que: están

15
emparentados con los trastornos bipolares. Éstos pueden ser de dos tipos: el trastorno
esquizoafectivo bipolar y el unipolar. Este último es una especie de mezcla entre esquizofrenia y
depresión, sin ningún tipo de fases maníacas o hipomaníacas, y se aleja bastante del concepto de
trastorno bipolar (actualmente se considera una forma de esquizofrenia). El trastorno
esquizoafectivo de tipo bipolar, en cambio, puede considerarse prácticamente un sub- tipo de
trastorno bipolar en el que los síntomas psicóticos tienen una gran preponderancia: se trata de
pacientes que antes de ponerse eufóricos o depresivos ya manifiestan ideas delirantes,
interpretaciones erróneas y, a veces, alucinaciones.

El trastorno esquizoafectivo tiene un pronóstico algo peor que el trastorno bipolar I o II,
pero sigue siendo una condición tratable que no tiene por qué impedir en muchos casos, que el
afectado lleve a cabo una vida autónoma y feliz.

El tratamiento farmacológico es muy similar al del trastorno bipolar tipo I, aunque es

mucho más frecuente la prescripción de antipsicóticos atípicos de mantenimiento.

2.3 Curso y evolución del trastorno bipolar

La característica fundamental del curso de los trastornos bipolares es su tendencia a la

recurrencia de episodios, con un intervalo lúcido entre los mismo, cuya duración puede ser
variable, pero que tiende a acortarse a medida que se suceden las recaídas. Vieta (2006, p. 54).

Características más frecuentes del curso de los trastornos bipolares y sus

complicaciones:

 Edad de inicio: 20 – 30 años

 Forma de inicio: depresión (60%)
 Patrón habitual: manía – depresión – intervalo libre (50 – 70%)
 Número de episodios: 7 – 9
 Duración de los episodios: 1 - 6 meses
 Número de ingresos: 4 – 6
 Cronificación: 5%
 Ciclación rápida: 15%
 Deterioro laboral: 70%
 Deterioro familiar: 50%
 Deterioro social: 60%
 Trastornos neuropsicológicos: 30%
 Abuso de sustancias: 60%
16
  Intentos de suicidio: 30 – 40%
 Suicidio consumado: 15 – 20%

Edad de inicio.

La edad de inicio característica se sitúa entre los 15 y 30 años, aunque, como ya se ha

señalado, existen casos con inicios mucho más precoces. Es relativamente infrecuente empezar la
enfermedad pasados los cuarenta; los pacientes que refieren haber empezado tan tarde su
enfermedad suelen haber presentado episodios mucho antes, que luego han olvidado,
generalmente porque eran leves (en el caso de la depresión, que también podían haber confundido
con otra enfermedad) o porque eran episodios hipomaniacos (que únicamente catalogaron como
<<la época más feliz de mi vida>>).

En muchos casos el primer episodio está precedido por un desencadenante claro pero, a
partir de este momento, la enfermedad <<cobra vida propia>>, independizándose de las
circunstancias que la desencadenaron. Ello es debido a que los mecanismos biológicos
reguladores del estado de ánimo parecen entrar en una oscilación permanente, que lleva a la
persona a perder el punto de referencia de su estado anímico habitual.

En relación a la edad de inicio Zamora (2013, p. 32) plantea que: “El trastorno puede
presentarse a cualquier edad, aunque en pacientes ancianos debe hacer pensar en causas
orgánicas. Puede plantear dificultades en el diagnóstico diferencial con formas iniciales de
demencia”

Número de episodios
El tratamiento farmacológico ha modificado el curso de la enfermedad, pero sigue
siendo crónica, en el sentido de que el riesgo de recaídas se mantiene toda la vida. Muy pocos
pacientes presentan un solo episodio. En un estudio de seguimiento de 10 años, prácticamente el
90% de los pacientes habían recaído (Winokur y cols., 1994).

En 1974 Dunner y Fieve introdujeron el concepto de “ciclador rápido” para aquellos

pacientes que presentaban 4 o más episodios anuales. Algunos de ellos pueden llegar a presentar
ciclos continuos, con episodios cada 48 horas. Estos presentan recaídas más frecuentes. Entre un
70 y un 90% de los cicladores rápidos corresponden al sexo femenino (Coryell y col., 1992). Los
factores predisponentes, además del sexo femenino, son los antecedentes familiares (Vieta y
cols., 2004), el hipotiroidismo subclínico (Bauer y cols., 1990), los antidepresivos triciclicos
(Wehr y Goodwin, 1987), las lesiones cerebrales (Berthier, 1992) y los fármacos de uso no
psiquiátrico, como los corticoides (Vieta y cols., 1993b, 1995b). Hay una cierta tendencia a la
aceleración de los ciclos en algunos pacientes bipolares (Roy-Byrne y cols., 1985). La mayor
parte de los pacientes que desarrollan una ciclación rápida consiguen regresar a una frecuencia
menor de recaídas (Coryell y cols., 1992), aunque para ellos haya que evitar los antidepresivos y
utilizar preferiblemente antiepilépticos, antipsicoticos atípicos o tiroxina (Saiz Ruíz y Moral,
1997).

17
 CAPITULO III

TRATAMIENTO Y COMORBILIDAD DEL TRASTORNO BIPOLAR EN EL

ADOLESCENTE.

3.1 Tratamientos psicofarmacológico, de fase aguda y de mantenimiento

El manejo del trastorno bipolar de los adultos ha heredado los psicofármacos a los
adolescentes y algunas técnicas de abordaje. Sin embargo, el tratamiento psicoterapéutico tiene
marcadas diferencias.

La intervención en crisis, cuando el paciente ha caído en un episodio francamente

maniaco, con agitación psicomotriz, con ideación delirante y/o fenómenos alucinatorios, puede
constituir una urgencia médica que requiere de internar al paciente a buen resguardo, ya sea en
hospitales psiquiátricos o de otro tipo que cuenten con cuidadores especializados, cuartos bien
acondicionados y que no permitan que el paciente corra riesgos, en los que se pueda aislar al
paciente del ambiente familiar por unos días.

Las condiciones de internamiento del niño y el adolescente son, por las mismas
circunstancias que en el adulto, básicamente:

a. Que el paciente ponga en riesgo su vida.

b. Que el paciente ponga en riesgo la vida de los demás.
c. Que no tengamos claro el diagnóstico y que nos estorbe la familia para establecer
correctamente alguna entidad nosológica médica.

Cuando se piensa en el estigma que representa ser internado en una unidad psiquiátrica,
debemos ser estrictos en considerar los riegos del paciente, dadas las conductas que presenta, el
riesgo suicida, homicida o económico. No deben minimizarse los peligros en que está el paciente
y que, por tibieza, se tengan consecuencias funestas. Dupont (2006)

El principal objetivo de iniciar un psicofármaco es tener un control inmediato en el

paciente. En el paciente adolescente, los cambios en el estado de ánimo son más rápidos e
impetuosos que en los adultos, y el control medicamentoso da mayores posibilidades de
sobrevida.

Nunca hay que olvidar que la alianza terapéutica que se tiene con los pacientes es
indispensable. Lograr que el adolescente o el niño confíe en nosotros nos da mayor posibilidad de
éxito. Es prioritario tener un control inmediato en el paciente; por ello se debe asesorar a la
familia en la utilidad de los psicofármacos y en lo rigurosos que debemos ser con la dosificación.

Llevar al paciente a mantener patrones de sueño--vigilia apropiados es parte medular en

la intervención psicofarmacológica, a sabiendas de que la alteración del duerme--vela es parte del
trastorno bipolar.

18
 Si se aprende a identificar los factores que desencadenan una crisis maniaca o depresiva
se puede, a nuestra vez, utilizar mecanismos psicoterapéuticos o psicofarmacológicos que ayuden
a evitar o atenuar dicha crisis.

El principal objetivo de iniciar un psicofármaco es tener un control inmediato en el

paciente. En el paciente adolescente, los cambios en el estado de ánimo son más rápidos e
impetuosos que en los adultos, y el control medicamentoso da mayores posibilidades de
sobrevida.

Nunca se debe olvidar que la alianza terapéutica que se tiene con los pacientes es
indispensable. Lograr que el adolescente o el niño confíe en nosotros nos da mayor posibilidad de
éxito. Es prioritario tener un control inmediato en el paciente; por ello se debe asesorar a la
familia en la utilidad de los psicofármacos y en lo rigurosos que debemos ser con la dosificación.

Llevar al paciente a mantener patrones de sueño--vigilia apropiados es parte medular en

la intervención psicofarmacológica, a sabiendas de que la alteración del duerme--vela es parte del
trastorno bipolar.

Si aprendemos a identificar los factores que desencadenan una crisis maniaca o

depresiva podemos, a nuestra vez, utilizar mecanismos psicoterapéuticos o psicofarmacológicos
que nos ayuden a evitar o atenuar dicha crisis.

La mayoría de los psicofármacos utilizados han tenido efectos diversos en los pacientes.
Un mismo trastorno en gemelos monocigotos no tiene la misma respuesta ante algún
psicofármaco. En niños y adolescentes, esta condición es más evidente. Por tratarse de pacientes
vírgenes desde el punto de vista farmacológico, las respuestas a los medicamentos son poco
predecibles.

Aunque, dependiendo de la fase, manía o depresión del episodio que el paciente

presenta, los fármacos utilizados suelen heredarse de la psicofarmacología del adulto.

Tratamiento de la Hipomanía, Manía y Estados Mixtos

Las medicaciones utilizadas en una situación aguda son:

 Litio
 Anticonvulsivantes (Valproato, Carbamazepina)
 Antipsicóticos convencionales (Haloperidol, Clorpromazina)
 Antipsicóticos Atípicos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona,
Aripiprazol, Clozapina).
 Benzodiazepinas (Lorazepam, Clonazepam)
 Otros
19
Litio

 Dosis: Inicial-400. Dependiendo condiciones (Ambulatorio, Hospital, Edad) la dosis

inicial varía. Ajustar según litemia. Generalmente son necesarios entre 800 y 1600
mg/día (puede ser hasta 2400)
 Niveles plasmáticos recomendados episodio agudo 0.8-1.2 mEq/L.
 Si no se aprecia respuesta clínica con niveles (0.8-1.2) se puede incrementar las
litemias hasta 1.5 mEq/litro siempre que no se produzcan efectos secundarios
importantes.
 Mantenimiento niveles plasmáticos 0.6-1 mEq/L. La respuesta profiláctica no se
produce hasta los 12-18 meses. En pacientes ancianos podría ser suficiente entre 0,3-
0,5 para mejor tolerancia.
 Una litemia mayor de 1.5 mEq/L, provoca efectos tóxicos, que pueden llegar a ser
graves, a partir de 2 mEq/l.
La intoxicación por litio se manifiesta,

 en el inicio por: disartria, una intensificación del temblor de manos, náuseas,

vómitos, diarrea, ataxia e incoordinación motora, espasmos musculares, apatía y
somnolencia, disminución ostensible de la concentración, debilidad muscular,
vértigo, temblor maxilar, visión borrosa y acúfenos; y
 como una clara intoxicación: los trastornos de conciencia (estupor, delirium, coma),
las convulsiones, las crisis de hiperexcitación de las extremidades, el nistagmo, los
movimientos coreoatetósicos y las arritmias cardíacas.
Las causas de la intoxicación por Litio suelen ser, además de la sobredosis:

 la alteración de la función renal (la vía de excreción),

 la diaforesis intensa,
 la deshidratación (especialmente si hay depleción de sodio),
 la dieta hiposódica,
 la terapia de adelgazamiento,
 la terapia diurética,
 las recaídas maníacas o depresivas que impliquen una baja ingesta de comida o de
líquidos;
 las enfermedades físicas que cursen con fiebre alta, vómitos, diarrea,
 las intervenciones quirúrgicas,
 el parto de un hijo
20
  el uso de agentes antinflamatorios no esteroideos (AINE)
 el uso de agentes antihipertensivos (IECA)
El tratamiento de la intoxicación por Litio se basa en reducir la litemia facilitando la
función renal. Si litemias entre 2.5-4 m Eq/l recurrir a hemodiálisis.

Interacciones farmacológicas relevantes (diuréticos, AINES, IECA, fármacos

cardiovasculares, dietas hiponatrémicas, xantinas, otros)

Debe explicarse los posibles efectos secundarios a corto y largo plazo: diabetes insípida
nefrogénica, hipotiroidismo, alteraciones de la conducción cardiaca.

Indicaciones

 Manía Eufórica.
 Respuesta previa al litio.
 Evolución manía-depresión-eutimia.
 Sin alteración neurológica.
 Sin síntomas psicóticos.
 Sin abuso de sustancias.
 Pocos episodios de la enfermedad.
 Historia familiar.
 Polaridad predominante maníaca.
Valproato

El mecanismo de acción es complejo e incluye mecanismos intracelulares y segundos mensa

jeros, tal como el litio, pe ro de una forma sencilla, su acción se traduce en una inhibición de
la libe ración de la dopamina presináptica que explicaría su efecto antimaníaco y
posiblemente su acción profiláctica sobre la manía.

 Los posibles efectos antidepresivos y preventivos de fases depresivas no están

claramente demostradas clínicamente y son algo más especulativas.
 Ácido Valproico fue sintetizado en 1882 como Ácido graso de cadena corta en forma
líquida.
 En 1962, descubrimiento de sus propiedades antiepilépticas de forma casual
(disolvente).

21
  Síntesis de diversas formulaciones de Ácido Valproico enfocados al tratamiento de
la Epilepsia ó de los trastornos del humor.
 Inicio- 200 mg/12h. Aumento progresivo de dosis. Rango terapéutico niveles entre
50-100mg/l. Dosis de mantenimiento según respuesta clínica y tolerabilidad.
 Formulaciones y formas galénicas de Ácido valproico. Depakine: Valproato Sódico.
Depakine Crono: Valproato Sódico+Acido Valproico 70/30. Depakote: Valproato
Sódico+Acido Valproico 50/50. Depamide: Valpromida.
Debe educarse para la detección precoz.

 Las discrasias (especialmente trombopenia).

 Las alteraciones hepatotóxicas.
 La pancreatitis.
 Efectos secundarios, como la caída del cabello, ganancia de peso y sedación. En las
mujeres puede provocar trastornos menstruales, ovarios poliquísticos y en
embarazadas defectos en el tubo neural del feto en desarrollo. También
hiperandrogenismo, obesidad, y resistencia a la insulina.
 Otros efectos secundarios somnolencia, cansancio, inquietud durante el sueño,
hiperactividad, ataxia y temblor. Intolerancia gastrointestinal: nauseas, vómitos,
pesadez. Edema, trombocitopenia e inhibición de la agregación plaquetaria.
Disminución de la función hepática con riesgo de fallo hepático fatal. Raramente
pancreatitis.
Indicaciones

 Ciclar rápidamente
 Estado Mixto
 Múltiples episodios de humo r previos
 Subtipo irritable disfórico
 Manía secundaria
 Abuso concomitante de sustancias
Carbamazepina

 La carbamazepina es estructuralmente muy parecida a la imipramina. Se metaboliza

por el hígado (sufriendo el fenómeno de autoinducción enzimática), dando lugar a un
metabolito activo, y se elimina por vía renal.
 Valorar previamente antecedentes personales hematológicos, hepáticos o cardiacos.

22
  Los niveles plasmáticos entre 8-12 parecen ser óptimos para el tratamiento de la
manía. Aunque el rango terapéutico está entre 6-12mcg/ml.
 Los niveles estables no se alcanzan hasta pasados 5 días y no guardan una relación
regular con la dosis administrada.
 Las acciones bioquímicas de la carbamazepina se parecen a las del ácido valproico
especialmente en cuanto al incremento de la actividad serotoninérgica, gabaérgica e
influencia sobre el fenómeno kindling.
Antipsicóticos Típicos

 Haloperidol permanece todavía muy utilizado en la manía aguda.

 Clorpromazina y otros agentes antipsicóticos de baja potencia son ahora utilizados
muy raramente.
Antipsicóticos Atípicos

 Olanzapina. Usualmente para el tratamiento de la manía hasta más de 20 mgs en

algunas ocasiones.
 Quetiapina. Es dosificada en función de la talla, peso y respuesta clínica pero no
niveles plasmáticos; el comienzo normal de dosis es 100 mg/día, con una dosis
aproximada entre 400-800 mg/día. Dosis promedio 600 mg/día.
 Clozapina. Dosificada hasta un máximo de 900 mg/día.
 Risperidona. Usualmente no excediendo de 6 a 10 mgs/día.
 Aripiprazol. Dosis de 30 mgs son generalmente recomendadas, con la disminución
a 15 mg si la tolerancia es un problema.
 Ziprasidona. Se comienza con 40 mgs dos veces día con comida, aumentando 60-
80 mgs 2 v. día en el segundo día. Entonces ajustar entre 40-80 dos veces día. Tiene
la indicación para el tratamiento de episodios maníacos o mixtos de gravedad
moderada asociados con trastorno bipolar.
Tratamiento de la Depresión Bipolar

Los tratamientos más utilizados en una situación Aguda son:

 Litio
 Anticonvulsivantes (lamotrigina, valproato, carbamazepina)
 Antipsicóticos Atípicos
 Antidepresivos
 Otros
23
Litio y Anticonvulsivantes

Los estabilizado res del estado de ánimo, litio y lamotrigina principalmente y con menor
evidencia, valproato y carbamazepina, han demostrado eficacia en el tratamiento de la
Depresión Bipolar, sin influir negativamente en el curso de la enfermedad.

 El Carbonato de Litio es eficaz en la depresión bipolar y en la prevención de la

recurrencia depresiva, aunque más eficaz en la manía y en la prevención de la
recurrencia maniaca. Existen abundantes datos que dosis más elevadas de Litio son
más eficaces para tratar y prevenir síntomas depresivos Como ventaja el carbonato
de litio ha demostrado capacidad antisuicida.
 Valproato. En la Depresión Bipolar se necesitan más estudios para valorar su
capacidad antidepresiva. En la prevención de recaídas depresivas algunos estudios
hacen sugerir eficacia en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar.
 Carbamazepina tiene pocos estudios de eficacia en Depresión Bipolar y en la
prevención de recaídas depresivas.
 Lamotrigina eficaz en la Depresión Bipolar Aguda a dosis entre 50 y 200 mgs a
partir de la 3ª semana compa rada con placebo. La respuesta antidepresiva fue mayo
r con la dosis superior. Se demuestra en varios ensayos su eficacia en la prevención
de recaídas depresivas.

Antipsicóticos Atípicos

En monoterapia ó como terapia añadida a los estabilizadores del estado de ánimo los
Antipsicóticos Atípicos (Olanzapina, Quetiapina) están demostrando efecto antimaníaco,
profiláctico e incluso efecto antidepresivo.

 Tanto Olanzapina como olanzapina más fluoxetina demostraron una eficacia

antidepresiva en la Depresión Bipolar superior a placebo. La Olanzapina ha
demostrado eficacia en la prevención de recaídas aunque la respuesta a las recaídas
depresivas es más débil que en las maniacas.
 Quetiapina demostró una importante respuesta antidepresiva en la Depresión
Bipolar a dosis de 300 y 600 mgs significativamente superior al placebo. Los
paciente tratados en el episodio maniaco con quetiapina en monoterapia o combinada
con estabilizadores (litio ó valproato) sufrían menos depresión. Tiene la indicación
en el tratamiento del episodio depresivo Mayor en el Trastorno Bipolar
Antidepresivos
 Los Antidepresivos Tricíclicos tienen más posibilidad de vira je maniaco. Se
aconseja los ISRS como antidepresivos de elección (existe alguna referencia a
Bupropión).
 Hay trabajos que se inclinan hacia un empeoramiento del curso en el trastorno
bipolar con antidepresivos sin embargo un trabajo (Altshuler 2008) observó que la
retirada de antidepresivos se relacionaba con mayor número de recaídas.
24
  No existen estudios científicos que permitan una norma en el uso de antidepresivo.
 En pacientes que han mostrado recaída al retirar antidepresivos se deben mantener.
 En aquellos pacientes tendentes a la inestabilidad ó cicladores retirar lo antes
posible.
 En los demás casos observar tolerancia.
 Por tanto indicación individualizada.
 Se habla de mantener 2-3 meses.
Tratamiento de mantenimiento en el Trastorno Bipolar

 Estabilizador ideal es el que tiene una acción eficaz en el episodio agudo y también
preventiva tanto en la fase depresiva como maníaca sin influir negativamente en el
curso de la enfermedad.
 No existe el estabilizador ideal.
 El carbonato de litio previene la manía y es eficaz en la manía aguda. Sin embargo,
es menos eficaz en la prevención depresiva y en la depresión bipolar aguda. Tiene la
indicación para profilaxis y tratamiento del trastorno bipolar.
 Lamotrigina actúa en la prevención de la recurrencia depresiva pe ro no en la
maníaca. Actúa en la depresión bipolar aguda pero no en la manía aguda. Tiene la
indicación para la prevención de los episodios depresivos en pacientes con trastorno
bipolar.
 Valproato actúa en la manía aguda y en la prevención de la manía (pero con menos
evidencia). Es mucho menos eficaz en la depresión bipolar aguda y en la prevención
depresiva. Tiene la indicación en la presentación Depakine Crono para el tratamiento
de episodios maníacos asociados al trastorno bipolar.
 Carbamazepina tiene la indicación para la manía y el tratamiento profiláctico del
trastorno bipolar.
 Olanzapina previene la fase maniaca y es eficaz en la manía aguda. Es menor la
acción preventiva sobre la depresión y también es meno r sobre la depresión bipolar
aguda. Tiene la indicación para el tratamiento del episodio maníaco moderado o
severo y también en la prevención de las recaídas en pacientes con trastorno bipolar
cuyo episodio maníaco ha respondido al tratamiento con olanzapina.
 Aripiprazol tiene la indicación de tratamiento de la manía aguda y prevención de
recaídas maniacas.
 Quetiapina. Hay nuevos datos de tratamiento de mantenimiento que apoyan su
eficacia en la prevención tanto de manía como depresión a largo plazo. Tiene la
indicación para el tratamiento del episodio maníaco moderado o grave. Tiene la
indicación para el tratamiento del episodio depresivo mayor Bipolar.

25
 Polaridad Predominante

Definición

Aquellos pacientes que tienen al menos el doble de episodios de un tipo que de otro,
teniendo en cuenta las hipomanías y sin contar los episodios mixtos.

Puede ser polaridad predominante maniaca (PPM), polaridad predominante depresiva (PPD)
y polaridad predominante indeterminada (PPI).

 Introducido por primera vez por Angst (1978), no con el término de polaridad
predominante, pero destacó que existían enfermos bipolares que tenían más
tendencia a tener un tipo de episodios que de otros.
 Operativizado y validado por primera vez por Colom y cols (2006).
 Validado en un ensayo clínico por Vieta y cols (2009)
 Apoyado por la ISBD para inclusión en DSM-V (Ghaemi & RS, 2008), como
especificador de curso.

Tipo de Estabilizadores

 Tipo A. Que estabiliza desde arriba (predominio antimaníaco). Carbonato de Litio,

Olanzapina. Valproato, Carbamazepina.
 Tipo B. Que estabiliza desde abajo (predominio antidepresivo). Lamotrigina.
 Tipo C. Que estabiliza desde el centro ó desde la eutimia. La Psicoeducación.

Implicaciones de la polaridad predominante

 La polaridad predominante es un parámetro válido que puede se útil como

especificador de curso y por tanto con implicaciones terapéuticas.
 También se ha descrito la importancia de la polaridad del primer episodio. (Muñiz de
la Torre, 2009, págs. 3-10)

3.2 Comorbilidad del trastorno bipolar en el adolescente

Los trastornos del estado de ánimo son síndromes clínicos relativamente comunes, dado
que se calcula que afectan a 7% de la población adulta en algún momento de su vida. Entre ellos,
el trastorno bipolar continúa siendo un reto diagnóstico, aun para profesionales de salud mental
con cierta experiencia.

Dado que los trastornos del estado de ánimo representan 21% de los costos
sociomédicos de la enfermedad mental, se hace imperativa una estrategia de investigación y
tratamiento oportuno de estos enfermos. Pese a que el estudio y la clasificación reciente del
trastorno bipolar (sobre todo a partir de la revisión del DSM--IV) se han refinado, la mayoría de
26
los médicos no psiquiatras continúan enfrentándose a su complejo diagnóstico, su comorbilidad,
abuso de fármacos y falta de apego terapéutico de quienes lo sufren. (Hirschfield, Calabrese, &
Weissman MM et al, 2003, págs. 53-59)

La predisposición genética del trastorno bipolar sugiere una causa biológica modulada
por impactos del ambiente emocional. (Bierut, Heath, & Bucholz KK et al., 1999) citado por
Dupont (2006). Diversos investigadores han buscado una base bioquímica del padecimiento
enfocada al sistema de neurotransmisores y sus interacciones moleculares, anormalidades
neuroendocrinas y alteraciones de membranas gliales. Sin embargo, la extrapolación clínica de
estos hallazgos es incompleta para darles un peso etiológico. Desde el punto de vista
neurofisiológico, varios estudios demuestran que existe una disfunción noradrenérgica en el
trastorno bipolar que no comparten los enfermos con depresión mayor. Además, la transducción
de señales intraneuronales (especialmente aquéllas derivadas de proteincinasas) parece
complementar la visión de que uno o más defectos neuropeptídicos hacen sinergia en estos
pacientes.

A diferencia de la depresión, cuya prevalencia es tan común (15%), el trastorno bipolar

ocurre en 1% de los sujetos en comunidades urbanas en algún momento de sus vidas, cifra similar
a la esquizofrenia. En EUA se calcula que 1.6% de la población sufre de enfermedad bipolar tipo
I, lo que podría acceder a 2% general si se reportaran con precisión los pacientes con ciclotimia y,
en particular, el diagnóstico de trastorno bipolar tipo II.

El riesgo estimado de por vida es 1 a 1.5% en la mayoría de los países con estadísticas
confiables. En comunidades de América del Norte, Europa, Líbano, Taiwán, Corea y Nueva
Zelanda se detectó una edad promedio de inicio de 25 a 35 años, sin predilección de género, a
diferencia de la mayor incidencia, universalmente reconocida, de depresión en mujeres. En los
trastornos bipolares se sospecha una predisposición genética dada la historia familiar de
padecimientos afectivos. Si los padres sufren de un trastorno del afecto, en la progenie se observa
un riesgo creciente para desarrollar enfermedad bipolar. Los parientes de estos enfermos también
suelen tener con mayor frecuencia enfermedad psiquiátrica o farmacodependencia.

La edad de inicio suele ser antes de los 30 años, con pico de incidencia en la adolescencia
tardía; una cuarta parte de los episodios ocurren antes de cumplir 20 años. Se sabe, además,
que mientras más joven es el individuo, mayor es el riesgo de episodios psicóticos y el
riesgo de predisposición genética.

El trastorno bipolar se presenta de manera distintiva en adultos y en adolescentes. Éstos

experimentan un índice más frecuente de episodios mixtos, tendencia la depresión y al
suicidio y menos rasgos psicóticos. Se ha sugerido incluso que las depresiones juveniles
suelen anteceder al trastorno bipolar de los adultos, especialmente cuando se acompañan de
irritabilidad, labilidad afectiva y rabia explosiva. Dupont (2006, págs. 258-259)

La mezcla de comorbilidades del TB de inicio en prepúberes, que a menudo complican

su diagnóstico, son algo diferentes a las de los adultos. Dentro del TB, el TDAH sería el trastorno
comórbido más frecuente, con una prevalencia entre 11-90%, superior en las formas de debut
muy precoz (menos de 12 años) y en los varones. Los Trastornos de Conducta (TC) ocuparían el

27
segundo lugar en frecuencia, pudiendo relacionarse con un peor nivel de funcionamiento, con
peor rendimiento escolar, más antecedentes de ingresos y más tratamientos previos. No está claro
si habría diferencias entre el debut en la infancia o en la adolescencia o entre sexos. La
comorbilidad con ansiedad ocuparía el tercer lugar, con tasas generales del 17-60%. (Palacios,
Romo, & Paliño, 2008, págs. 31, 19-22)

No habría diferencias entre niños y adolescentes, salvo para el Trastorno de Ansiedad

(TA) por separación que es mayor en niños comparado con adolescentes. En todos los casos
predominaría el género femenino, y el fenotipo TB II frente a los TB I y TB NOS. Parece que la
comorbilidad entre Trastornos de Pánico (TP) y TB se asociaría a una mayor prevalencia de
síntomas psicóticos, y mayor riesgo suicida. Los Trastornos de Abuso de Sustancias serían muy
poco frecuentes, 4-18%, y ocurrirían principalmente en los adolescentes. (Méndez & Birmaher,
2010, págs. 170-182)

En el diagnóstico diferencial del TB en adolescentes debe tenerse en cuenta su elevado

solapamiento con el TDAH y los TC. Casos de TDAH atípicos que debutan tardíamente
(mayores de 15 años), de forma brusca; o TDAH y TC con fluctuaciones en el tiempo en función
del ánimo, y baja respuesta al tratamiento; o la presencia de síntomas característicos de manía
junto con alucinaciones o psicosis, y antecedentes familiares afectivos, debe pensarse siempre en
la posibilidad de un TB. El TB en niños y adolescentes puede confundirse también con
Esquizofrenia si los síntomas psicóticos son prominentes. También debemos pensar en TB en los
casos de TDM de debut precoz, con síntomas psicóticos, elevada inhibición psicomotriz, y
resistentes al tratamiento. Otra fuente de confusión serían los Trastornos Generalizados del
Desarrollo (TGD), donde son frecuentes periodos de irritabilidad, fluctuaciones del ánimo y
graves pataletas si se altera su rutina. Por último, debemos descartar otras enfermedades médicas
o fármacos que puedan mimetizar la clínica maniaca. (Méndez, 2010)

3.3 Estilo de vida del joven-adolescente del siglo XXI y el desorden bipolar

Día tras día los seres humanos se encuentran sumidos en un ritmo de vida acelerado y
asfixiante, que muchas veces los obliga a pasar por alto en qué estado de salud se encuentran, lo
que debería ser una de las cosas que más tendrían que importarles. A raíz de esto, casi sin que
puedan percatarse, una gran cantidad de enfermedades atacan a las personas cuando aún se
encuentran en plena edad productiva.

El hombre está dejando emocionalmente de involucrarse en las tareas que efectúa

porque el cúmulo de responsabilidades que acarrea lo obliga a crear una barrera protectora que
actúe a modo de coraza. Esto, llevado a niveles extremos, puede provocar una insensibilidad, que
acompañada de múltiples problemas físicos y psicológicos, pueden afectar la vida del hombre en
su salud, su entorno, sus relaciones, y en su vida cotidiana.

Se habla mucho del estrés personal, siendo calificado incluso como una enfermedad con
síntomas específicos (cansancio, dificultad para la concentración, insomnio, agresividad,
etcétera), causas precisas (exceso de trabajo o responsabilidad, malos hábitos de vida, falta de
descanso) y tratamiento adecuados (descanso, organización); pero existe también un estrés
familiar. (Bulacio, 2004)

28
 La familia es una unión de personas, evidentemente con sus individualidades, pero con
una relación muy estrecha que permite considerarla en cierta parte como un organismo propio,
por lo tanto en ella, existen enfermedades que están ligadas a un stress en conjunto. Muchas
veces los hijos se estresan de sólo ver a sus padres estresados, o ellos mismos sufren cansancio
por las diversas actividades a las que se los expone.

La misma sociedad tiende en los periodos de descanso o aquellos tiempos “vacíos”, a

ocuparlos o llenarlos en actividades productivas. Existe dentro del pensamiento colectivo la idea
de que el tiempo libre necesita ser ocupado para poder sentirse útil y provechoso. Las actividades
pueden ser deportivas, diversas actividades manuales o artísticas, aprendizaje de idiomas; los
cuales son positivos porque ayudan a elevar el nivel intelectual, pero muchas veces dan lugar al
agotamiento.

Este ritmo, sumado a la ausencia, el escaso dialogo y contacto entre sus integrantes
puede ocasionar la mala dinámica familiar, ya que faltan esos momentos a lo largo del día en los
que se puede disfrutar de una vida en común.

Una de las causas más notables en la vida acelerada del hombre, se originan en la etapa
de actividad laboral. Los horarios a cumplir relegan las aficiones personales; o mejor dicho,
muchas de las aficiones personales tienen que ser satisfechas económicamente a través del
trabajo; por lo tanto se trabaja más tiempo para poder concretarlas en el menor plazo posible.

Sumidos en esta vorágine, nadie quiere quedarse atrás o hacerlo peor que los demás; por
lo que el actual estilo de vida exige un exceso de tareas, todas bien hechas y en todos los ámbitos
(familiar, laboral o social).

Un ritmo de vida acelerado puede “pasar factura” y provocar múltiples enfermedades.

El deseo o la necesidad de realizar numerosas actividades a lo largo del día generan

agotamiento, pero en muchas ocasiones no se tiene en cuenta de lo que se padece.

Todo ser humano se encuentra preparado para afrontar momentos de presión y tensión,
aunque no está hecho para vivir a este ritmo, lo que minimiza muchísimo los niveles de defensa,
y es una de las causas por las que se ve expuestos a una serie de problemas. La presión excesiva
se puede sentir a cualquier edad, tanto en la adolescencia, como en la edad adulta o la vejez;
vinculados a problemas económicos y financieros, preocupación por la precariedad de la salud,
problemas en las relaciones sociales, dificultades escolares, etc. Estas presiones pueden
identificarse de diferentes maneras, y son síntomas que demuestra el hombre como síntomas de
una vida agitada.

La depresión es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el ánimo, y la

manera de pensar; afecta la forma en que una persona come y duerme; afecta cómo uno se valora
a sí mismo (autoestima) y la forma en que uno piensa. Sus síntomas pueden durar semanas,
meses e incluso años, y no se trata de un síntoma pasajero de tristeza. (Gil-Monte & R., 1997)

La depresión genera a su vez diferentes enfermedades, un informe difundido por la

29
Organización Mundial de la Salud (OMS), informaba que se habían incrementado notablemente
los ataques de pánicos y otras fobias, y anunciaba que la depresión era la cuarta causa de
incapacidad en el mundo detrás de afecciones como la insuficiencia coronaria, el accidente
cerebrovascular y el infarto.

En ese mismo informe, la OMS indicó que, hacia el año 2020, la depresión sería la
segunda causa de incapacidad a nivel mundial. (Cruz Martínez, 2005) Hoy, todo hace pensar que,
debido a la aceleración y el exceso de responsabilidades típicas de nuestro tiempo, no estamos
lejos de alcanzar esa proyección.

Los trastornos depresivos hacen que uno se sienta exhausto, inútil, desesperanzado y
desamparado; esas maneras negativas de pensar y sentirse hacen que las personas quieran darse
por vencidas. Existen varios tipos de trastornos depresivos, los más comunes, son: la depresión
severa, la distimia y el trastorno bipolar.

La depresión severa se manifiesta por una combinación de síntomas que interfieren con
la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran
placenteras.

El trastorno bipolar, llamado también enfermedad maníaco-depresiva, no es tan

frecuente como los otros trastornos depresivos, sino que se caracteriza por cambios cíclicos en el
estado de ánimo: fases de ánimo elevado o eufórico (manía) y fases de ánimo bajo (depresión).
Estos cambios de ánimo pueden ser dramáticos y rápidos. Cuando una persona está en la fase
depresiva del ciclo, puede padecer de uno, de varios o de todos los síntomas del trastorno
depresivo.

Cuando está en la fase maníaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar

excesivamente y tener una gran cantidad de energía. La manía a menudo afecta la manera de
pensar, el juicio y la manera de comportarse con relación a los otros. Puede llevar a que el
paciente se encuentre en graves problemas y situaciones embarazosas.

Las personas con poca autoestima que se abruman fácilmente y se perciben a sí mismas
y al mundo en forma pesimista, son las más propensas a sufrir depresión.

La depresión es un trastorno prevalente y muchas veces silencioso, al que se le debe

prestar mucha atención porque está muy asociado con la discapacidad, y no tienen una edad
especifica en la cual aparece.

Soluciones a los problemas del hombre del siglo XXI

El ritmo de vida puede generar múltiples trastornos, entre los que se encuentran
problemas físicos, como resfríos o gripes frecuentes, dolores de cabeza, trastornos del sueño,
tensión muscular, problemas de la piel, dificultades con la digestión; problemas mentales, como
falta de concentración, mala memoria, problemas de aprendizaje, pensamientos negativos
frecuentes, problemas del habla; problemas emocionales, como ansiedad, depresión, irritabilidad,
sensación de impotencia; problemas en las relaciones personales; y problemas conductuales como
30
mala alimentación, conducir con imprudencia, abuso de alcohol o drogas, propensión a los
accidentes y actos de agresión. (Diario de Cuyo, 2007)

Todo problema, siempre requiere de una solución, y es así como el hombre

contemporáneo la busca en diferentes ámbitos para llevar una vida armoniosa consigo mismo y
en relación con los demás.

Cuando uno no puede encontrar una solución porque siente que la situación lo
sobrepasa, lo más conveniente es recurrir a un especialista; también existen alternativas comunes
como el ejercicio físico, que controla en buena forma el acelerado ritmo de vida; al igual que lo
hacen la meditación, la relajación y el yoga, entre otras disciplinas. Estas actividades no sólo
ayudan a mantenerse en forma, sino que contribuyen a sentirse mejor en un sentido psicológico y
de bienestar con uno mismo.

31
 CONCLUSIÓN

Al desarrollar el presente trabajo, se comprende la importancia del diagnóstico y

tratamiento del paciente con trastorno bipolar, siendo complicado el diagnóstico de esta
enfermedad en niños y adolescentes.

El trastorno bipolar es objeto de estudio actualmente puesto que la sociedad sufre un

deterioro provocado en gran parte por esta enfermedad mental.

Aunque el origen de la enfermedad es genético, el trastorno bipolar puede también

originarse por factores físicos y ambientales. Los factores de riesgo son mayormente para
personas con antecedentes de trastorno bipolar en la familia.

Siendo una enfermedad mental que provoca altos y bajos en el temperamento de la

persona, el estado depresivo es un factor causante del suicidio en la población adolescente en
nuestro país.

En cuanto al tratamiento, el trastorno bipolar puede ser controlado, el apoyo de la

familia es un factor importante, además el paciente debe tener la convicción de superación ante la
enfermedad. Aunque el paciente con TB tiene la dificultad de recuperarse, debe ser más fuerte su
actitud para poder resistir toda problemática que amenace su bienestar mental.

El ritmo de vida actual influye en ocasiones negativamente en el paciente, sumando que

el paciente no trató su enfermedad a tiempo, puede sentir un caos en sus pensamientos, pues no
ha recibido la orientación debida para poder llevar la enfermedad en armonía con su entorno.

Como conclusión, se puede decir que el TB aun siendo un enemigo silencioso, puede ser
diagnosticado y tratado a tiempo, teniendo como resultado que el paciente se integre a la sociedad
confiado en que podrá desenvolverse en ella eficientemente. Es importante mencionar que
aunque hay posibilidad de recaída, el paciente puede tener la certeza que encontrará ayuda
indicada en el profesional de la salud que consulte, pues el objeto de esta monografía es servir de
ayuda para los profesionales.
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