La epilepsia mioclónica

astática es un síndrome similar al síndrome de Lennox-Gastaut, aunque

más leve. Por lo general, no tiene crisis tónicas ni ráfagas de polipunta
durante el sueño. El pronóstico es más favorable que el del síndrome
de Lennox-Gastaut. Otro síndrome caracterizado por crisis atónicas
causantes de un movimiento de cabeceo, así como de crisis tónicas,
clónicas y sensibles a estímulos es el síndrome del cabeceo, que es un
tipo epidémico descrito recientemente de epilepsia que se observa en
algunos países africanos y que suele asociarse con encefalopatía, retraso
del crecimiento y grados variables de déficits cognitivos. La etiología
subyacente se desconoce.
Las epilepsias mioclónicas progresivas son un grupo de epilepsias que
se caracteriza por demencia progresiva y crisis mioclónicas y de otro tipo
con empeoramiento. La enfermedad de Unverricht-Lundborg de tipo I
(secundaria a una mutación de la B cistatina) tiene una progresión más
lenta que los otros tipos y suele comenzar en la adolescencia. La enfermedad
de tipo II o con cuerpos de Lafora puede comenzar en la primera
infancia, pero suele hacerlo en la adolescencia, es más rápidamente
progresiva y a menudo es mortal en la 2.ª o 3.ª década. Puede asociarse
a fotosensibilidad, presenta inclusiones de Lafora ácido peryódico de
Schiff-positivas en la biopsia muscular o de la piel (en las células de las
glándulas sudoríparas ecrinas), y se ha demostrado que se debe a mutaciones
de los genes de la laforina (EPM2A) o la malina (EPM2B). Otras
causas de la epilepsia mioclónica progresiva son la epilepsia mioclónica
con fibras rojas rasgadas, la sialidosis tipo I, la ceroidolipofuscinosis
neuronal, la enfermedad de Gaucher neuropática juvenil, la atrofia dentorubro-
pálido-luisiana y la distrofia neuroaxónica juvenil.
La encefalopatía mioclónica en los trastornos no progresivos es una
encefalopatía epiléptica que ocurre en algunos trastornos congénitos
que afectan el cerebro, como el síndrome de Angelman, y consta de
crisis mioclónicas casi continuas y difíciles de tratar y, a veces, de otros
tipos de crisis.
El síndrome de Landau-Kleffner es una enfermedad rara de causa
desconocida que se caracteriza por la pérdida de las competencias lingüísticas
atribuida a agnosia auditiva en un niño previamente sano. Al
menos el 70% de los pacientes tiene crisis clínicas asociadas, pero algunos
no las presentan. Cuando se producen crisis comiciales son de varios
tipos: focales, tónico-clónicas generalizadas, ausencia atípica, parciales
complejas y, en ocasiones, mioclónicas. Hay un predominio de descargas
de puntas de alta amplitud y ondas que tienden a ser bitemporales. En
las etapas evolutivas más tardías de la enfermedad, los hallazgos del EEG
pueden ser normales. Las descargas en punta son siempre más evidentes
durante el sueño no REM (sin movimientos rápidos oculares), por lo que
se debe realizar un EEG en los niños en quienes se sospeche un síndrome
de Landau-Kleffner, sobre todo si el registro despierto es normal. La TC
y RM suelen ofrecer resultados normales. En el síndrome específico de
epilepsia relacionado, pero distinto desde el punto de vista clínico, con
puntas-ondas continuas en el sueño de ondas lentas, es más probable
que las descargas sean frontales o generalizadas y los retrasos es probable
que sean globales. El enfoque y el tratamiento de ambos síndromes son
similares. El ácido valproico suele ser el primer anticomicial que se
utiliza para tratar las crisis clínicas y puede mejorar la afasia. Algunos
niños responden al clobazam, a la combinación de ácido valproico y
clobazam, o al levetiracetam. Para el tratamiento de la afasia la administración
nocturna de diazepam (0,2-0,5 mg/kg por vía oral al acostarse
durante varios meses) suele utilizarse como tratamiento de primera o
segunda línea, al igual que los esteroides orales. La prednisona oral se
comienza a 2 mg/kg/24 horas durante 1 mes y se reduce a 1 mg/kg/24
horas durante un mes adicional. Cuando se obtiene la mejoría clínica, la
prednisona se reduce de nuevo a 0,5 mg/kg/24 horas durante un máximo
de 6-12 meses. Suele ser necesario un tratamiento a largo plazo, con
independencia de la respuesta del paciente. Si persisten las crisis y la
afasia tras el tratamiento de prueba con diazepam y esteroides se debe
plantear un ciclo de inmunoglobulinas intravenosas. Es imprescindible
iniciar un tratamiento logopédico y mantenerlo durante varios años,
debido a que la mejora de la función del lenguaje se produce a lo largo
de un período prolongado.
Las epilepsias metabólicas fácilmente tratables se diagnostican
cada vez más. La epilepsia dependiente de piridoxina suele presentarse
como una encefalopatía neonatal poco después del nacimiento, en
ocasiones con un aumento de los movimientos fetales (crisis comicial)
intrauterinos. Hay síntomas gastrointestinales asociados con vómitos
y distensión abdominal, irritabilidad neurológica, insomnio y muecas
faciales, junto con crisis motoras parciales recidivantes, crisis tónicas
generalizadas y mioclonías. Las crisis suelen ser refractarias y pueden
progresar a un estatus epiléptico si no se usa piridoxina. Algunos casos
comienzan en la lactancia o en la infancia. El diagnóstico se confirma
por la presencia de una elevación de las concentraciones plasmáticas,
urinarias y en el LCR de -aminoadípico semialdehído y una elevación
de las concentraciones plasmáticas y en el LCR de ácido pipecólico. La
presencia de mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas de
los alelos ALDH7A1 (que codifican la proteína antiquitina) confirma
el diagnóstico. El uso de 100 mg al día de piridoxina por vía oral (hasta
600 mg/día) o intravenosa ayuda a detener las crisis. La encefalopatía
epiléptica neonatal sensible al fosfato de piridoxal (deficiencia de piridox[
am]ina 5’-fosfato oxidasa [PNPO]) puede presentarse de manera
similar sin síntomas gastrointestinales asociados. Desde el punto de vista
diagnóstico, hay una disminución de la concentración de fosfato de
piridoxal en el LCR, con un incremento de la concentración en el LCR
de levodopa y 3-metoxitirosina junto con una disminución del ácido
homovanílico y el ácido 5-hidroxiindolacético en el LCR. El EEG puede
mostrar un patrón de ráfaga-supresión y el tratamiento consiste en
la administración enteral de fosfato de piridoxal (hasta 60 mg/kg/día).
Las crisis sensibles a ácido folínico también pueden presentarse como
una encefalopatía epiléptica neonatal y crisis comiciales refractarias
al tratamiento. Estos pacientes tienen un perfil diagnóstico similar
a los pacientes con epilepsia dependiente de piridoxina y el cuadro
se debe a las mismas mutaciones genéticas, pero responden a la
suplementación con ácido folínico, además del uso de piridoxina. La
deficiencia de folato cerebral, que también responde a dosis altas de
ácido folínico (2-3 mg/kg/día), puede manifestarse con epilepsia, discapacidad
intelectual, regresión del desarrollo, discinesias y autismo.
La concentración de 5-metiltetrahidrofolato en el LCR está disminuida,
pero la de folato en el plasma y los eritrocitos es normal. Suele haber
mutaciones en el gen del receptor de folato (FOLR1) o autoanticuerpos
bloqueantes contra los receptores de folato asociados a la membrana
del plexo coroideo. Las deficiencias de tetrahidrobiopterina con
o sin hiperfenilalaninemia pueden cursar con epilepsias y síntomas
secundarios a las deficiencias de dopamina (parkinsonismo, distonía),
noradrenalina (hipotonía axial), serotonina (depresión, insomnio, cambios
de temperatura) y folato (formación de la mielina, calcificaciones
de los ganglios basales y crisis comiciales). El tratamiento consiste en
tratamiento sustitutivo con tetrahidrobiopterina y precursores de los
neurotransmisores, comenzando lo antes posible. Los síndromes de
deficiencia de creatina suelen presentarse con retraso del desarrollo,
crisis comiciales, rasgos autistas y trastornos del movimiento, y se
diagnostican por concentraciones urinarias anormales de creatina y de
ácido guanidinoacético y/o, dependiendo del tipo de etiología genética
subyacente, con ausencia del pico de creatina en espectroscopia-RM
cerebral. El uso de monohidrato de creatina y las restricciones dietéticas
son útiles. La deficiencia de biotinidasa se presenta con retraso del
desarrollo, crisis comiciales, ataxia, alopecia y exantema cutáneo, y
suele asociarse con acidosis metabólica intermitente y perfil orgánico
de acidemia láctica y propiónica. Responde a la utilización de biotina.
Los defectos de la biosíntesis de serina con concentración baja de serina
en el plasma o de aminoácidos en el LCR suelen presentar microcefalia
congénita, crisis comiciales refractarias al tratamiento y retraso psicomotor.
Responden a los suplementos de serina y la administración
de glicina. El cuadro de retraso del desarrollo, epilepsia y diabetes
neonatal se debe a las mutaciones activadoras de los canales de potasio
sensibles a adenosina trifosfato. Las sulfonilureas que bloquean los

canales de potasio constituyen el tratamiento de la diabetes neonatal

y probablemente también mejoren los síntomas del SNC y las crisis
comiciales. El síndrome de hiperinsulinismo-hiperamoniemia se debe
a mutaciones activadoras del gen GLUD1 que codifica la glutamato deshidrogenasa.
Los pacientes presentan crisis comiciales hipoglucémicas
después de una comida rica en proteínas con hiperamoniemia (concentración
de amoníaco de 80-150 mol/l). El tratamiento consiste en una
combinación de restricción proteica, anticomiciales y diazóxido (un
agonista de los canales de potasio que inhibe la liberación de insulina).
El síndrome de deficiencia de GLUT-1 suele presentarse con epilepsia
de inicio en la lactancia, retraso del desarrollo, microcefalia adquirida
y trastornos complejos del movimiento. Provoca una alteración del
transporte de la glucosa al cerebro, que suele diagnosticarse mediante
pruebas genéticas o por la presencia de una concentración baja en el
LCR de lactato y glucosa, o una proporción baja entre las concentraciones
en LCR y sérica de glucosa (menos de 0,4). Las manifestaciones
de la enfermedad suelen responder a una dieta cetógena.