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RABELLO, LS. Promoção da saúde: a construção social de um conceito em perspectiva do SUS. Rio
de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2010. 228 p. ISBN: 978-85-7541-352-4. Available from SciELO
Books <http://books.scielo.org>.
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4.0.
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Reconocimento 4.0.
Promoção
da Saúde
a construção social
de um conceito em
perspectiva comparada
EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Maria do Carmo Leal
Editor Executivo
João Carlos Canossa Mendes
Editores Científicos
Nísia Trindade Lima
Ricardo Ventura Santos
Conselho Editorial
Ana Lúcia Teles Rabello
Armando de Oliveira Schubach
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Gilberto Hochman
Joseli Lannes Vieira
Lígia Vieira da Silva
Maria Cecília de Souza Minayo
ISBN: 978-85-7541-196-4
Catalogação na fonte
Centro de Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
M376
L732s
R114 Marteleto,
Lima, Nísia Trindade (org.)
ReginaSantos
Rabello, Lucíola Maria (Org.)
Saúde e Democracia: história
Informação,
Promoção e perspectivas
saúde
da e redes
saúde: dodiálogos
sociais:
a construçãoSUS. / de um
social conhecimentos
conceito
nas comunidades
Organizadoem por NísiadaTrindade
perspectiva Maré. / organizado
Lima, Silvia
comparada./Lucíola porGerchman
Regina
Santos Maria
Rabello. – Rio
Marteleto
e Flavio Coelho e Eduardo
de Janeiro: Editora
Edler. Navarro
Rio Stotz.
Fiocruz,
de :Rio
2010.
Janeiro de Janeiro,
Editora Editora
Fiocruz,
2005.FIOCRUZ, 228 2009.
p. tab.
Prefácio 9
Apresentação 15
Introdução 21
Conclusões 169
Anexo 185
Referências 203
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1
A capacidade da Opas como organismo intergovernamental é a de formular políticas com um nível de gene-
ralidade que possa captar a aprovação dos países-membros, e a partir das assinaturas dos acordos estes passam
a ser linhas condutoras e suas aplicações dependerão das decisões de cada país em particular; portanto, os
acordos inicialmente firmados representam somente os primeiros passos rumo a implementações.
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2
Conceito weberiano: atuação humana dotada de sentido, substituindo as noções de causa e função,
com um caráter limitado e relativo da objetividade, ao reconhecer que esta não pode ser fundada em
valores culturais universais, mas naqueles valores que, em uma determinada época, tornam-se domi-
nantes (Blanco, 2004).
3
A Declaração de Alma-Ata é produto da Conferência do mesmo nome, pois foi realizada nesta cidade da
ex-União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS), com a presença dos Estados-Membros da OMS,
para redirecionar as atividades do setor saúde, com vistas às correções das desigualdades sociais dela
decorrentes (Mahler, 1981).
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Mauss (1985).
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Conceito muito amplo e com várias interpretações. “Globalização é, com toda a certeza, a palavra mais
usada – e abusada – e a menos definida dos últimos e dos próximos anos; é também a mais nebulosa
e mal compreendida, e a de maior eficácia política” (Beck, Giddens & Lash 1995: 44). A referência à
globalização econômica não suscita discussão teórica neste livro porque é tomada como um dado da
realidade social que impacta sobre todos os processos sociais seja do Estado, seja da sociedade civil.
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Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde. Primeira Conferência Internacional de Promoção da Saúde,
Ottawa, Canadá, 21 de novembro de 1986. (OMS, 1986).
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Ver Everett Hughes (1981).
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Ver Nee (1998: 88).
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VerRutherford (1994).
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Ver Rutherford (1994).
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Ver Schumpeter (1954: 9-22).
18
Ver Stein (1997).
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Ver Greif (1998).
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Isso se dá devido à medicalização (Donnangelo & Pereira, 1976). Esse processo refere-se ao movimento
secular de expansão de um conjunto de saberes e práticas e de criação de instituições médico-sanitárias
indispensáveis ao próprio desenvolvimento das sociedades capitalistas. Esse entendimento vem da lógica
da racionalidade científica moderna e da exploração da mais valia, como por meio de formas sutis de
dominação e de disciplinarização dos corpos, como mostrou Foucault (Burlandy & Bodstein, 1998).
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Ver Schumpeter (19504).
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Ver Stein (1997).
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Ver Hodgson (1994).
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“Doutrina que sustenta ser a matéria formada de átomos que se agrupam em combinações casuais e
por processos mecânicos” (Ferreira, 1986).
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“Ato ou prática de analisar ou descrever um fenômeno, supondo que certos elementos ou conceitos
complexos devem ser referidos a um nível de explicação ou descrição considerado mais básico” (Ferreira,
1986).
31
“Doutrina que considera que o prazer individual e imediato é o único bem possível, princípio e fim da
vida moral” (Ferreira, 1986).
32
“Doutrina moral que tem como fundamento das ações humanas a busca egoística do prazer individual,
do que deverá resultar maior felicidade para maior número de pessoas, pois se admite a possibilidade
dum equilíbrio racional entre os interesses individuais” (Ferreira, 1986).
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A Crise do Estado
As transformações oriundas da globalização são ilimitadas e diversifica-
das: enfraquecimento do Estado (gestão e regulação), aumento da violência
sistêmica, aumento da privatização da esfera pública, ascensão do poder de
pressão dos grupos de interesse, diversos níveis de integração econômica e social
permitidos aos diferentes estratos populacionais, entre outros. A globalização
tende a aumentar as desigualdades sociais, possibilitando, entre outros fatos,
desemprego; ausência de regras de organização, leis, normas; obsolescência
tecnológica. Os conflitos estruturais decorrentes da relação capital versus
trabalho – referências anteriores da vida social e política – não têm a mesma
importância, e os conflitos sociais são causados por uma grande quantidade
de fatos pouco visíveis, que elevam bastante os “níveis gerais de insegurança”
(Schmidt, 1999: 114).
A violência sistêmica, a privatização da esfera pública e o aumento das de-
sigualdades sociais no bojo da tecnicidade acelerada das relações de produção
exigem mudanças nos procedimentos estatais, na busca de agilidade de suas
ações, no sentido de manutenção de um mínimo de ordem, respaldada em
parâmetros de convivência democrática. No entanto, o deslocamento da base
conflitiva tradicional, capital versus trabalho, para outras esferas sociais é o
grande desafio a ser enfrentado pelo Estado, pois, nos dois séculos anteriores,
a expansão do sistema industrial tem sido base da sociedade moderna.
Esta sociedade industrial obrigou o Estado a gerar amplos sistemas
de proteção ao trabalho (seguridade social e outras garantias), à proteção
de mercados nacionais, a mecanismos de formação dos trabalhadores em
todos os níveis de atividade, como forma de disciplinar o social. Com
isto, foram criados sistemas de expectativas socializadas, naturalizadas, por
gerações seguidas, e se trata atualmente de gerar “deslocamentos e quebras
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em inglês.
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Tesh (1988).
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Riger (1993).
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Interessante verificar o conceito de autocuidado de Ivan Illich (1974), a despeito da crítica que faz à
medicina; há um espaço de atuação da própria pessoa em relação à sua saúde que não depende de
conhecimentos exclusivos de profissionais da saúde, nem da atuação do Estado.
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Ver “Marcuse y la escuela de Francfort: diálogo con Herbert Marcuse”. Magee (1993).
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O Estado Neoliberal
O fim da Segunda Guerra (Chang, 2002) testemunhou a rejeição em todo o
mundo da doutrina do laissez-faire que falhou no período entreguerras. Durante
aproximadamente vinte e cinco anos, no período conhecido como a Idade de
Ouro do capitalismo, muitas teorias econômicas intervencionistas, tais como
economia do bem-estar, keynesianismo e a ‘economia do desenvolvimento’,
prepararam a agenda para o debate sobre o papel do Estado (Chang & Ro-
wthorn, 1955; Deane, 1989; Chang, 2002).
Essas teorias intervencionistas da ‘Idade de Ouro da Economia’ identifica-
ram grande quantidade de ‘falhas de mercado’ e discutiram que o envolvimento
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Ver Pollock e Price (2002).
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De fato, durante o final do século XX, quando a escravidão tornou-se uma memória distante e logo po-
liticamente menos sensível, alguns historiadores econômicos americanos começaram um debate sobre a
‘eficiência’ da escravidão, embora muitas pessoas tenham achado a tentativa desagradável (Chang, 2002).
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O mesmo raciocínio aplica-se ao julgamento sobre quanto intervencionista um Estado é. Por exemplo, é
por causa do consenso político de que a defesa é uma das funções absolutamente necessárias do Estado que
muitas pessoas subestimam o intervencionismo do governo federal norte-americano, que tem fortemente
influenciado a evolução industrial do país, através dos programas de aquisição de defesa, especialmente
em indústrias tais como de computadores, telecomunicações e aviação (Johnson, 1982; Chang, 2002).
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Ver Hirschman (1982a).
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Segundo Chang (2002), para mais críticas da economia política neoliberal, ver, em ordem cronológica,
King (1987), Gamble (1988), Toye (1991), Stretton e Orchard (1994), Chang (1994a, 1994b), Evans
(1995), Weiss (1998) e Woo-Cumings (1999).
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Podemos também registrar que as atividades políticas são frequentemente fins em si mesmos, e as pessoas
podem produzir valor a partir das atividades per si bem como a partir de produtos de tais atividades
(Hirschman apud Chang, 2002).
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Não vamos discutir como se chegará a este tipo de sociedade, é citada aqui como a utopia necessária para
que haja promoção de saúde como se propõe no discurso da saúde pública/promoção da saúde, seria o
contexto para uma ampla realização das expectativas. Mantemos a visão institucionalista, a partir da qual
teríamos uma boa sociedade organizada para utilizar a capacidade produtiva de sua moderna tecnologia e
das regras de trabalho das instituições econômicas para a provisão de todos os seus membros; aspiramos
a uma justa distribuição dos rendimentos e produtos da nação; compartilhamento de responsabilidades
e valores coletivos, buscando equidade, segurança e humanismo.
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O autor tem tentado desenvolver elementos dessa teoria em vários trabalhos anteriores. Ver Chang
(1994b) e Chang e Rowthorn (1995).
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Ver Vieira (2001).
65
Ver Walzer (1992).
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Os acusados inicialmente apelaram, mas desistiram dessa apelação em janeiro de 2004.
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Acredita-se, esta foi a primeira vez que uma decisão de corte usou a Decla-
ração de Doha (capital de Qatar) para proteger a saúde pública e os direitos
dos pacientes. Ao final do julgamento foi decidido que as: “partes prejudicadas
(...) não estão limitadas a manufatores ou vendedores de remédios protegidos
por patentes. Aqueles em necessidade dos remédios são também partes inte-
ressadas nas concessões das patentes” (Ford et al., 2004: 561). A Fundação de
Acesso a Aids também foi considerada uma parte interessada, afirmando o
importante papel dos grupos da sociedade civil.
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Até 2005, os países em desenvolvimento membros da OMC devem implementar o acordo Trips-
Acordo Geral como parte do Comércio em Serviço – Aspectos Relacionados de Direitos de
Propriedade Intelectual. Sem o uso efetivo de salvaguardas para assegurar a competição genérica,
o custo de todos os novos remédios dependerá quase exclusivamente do preço estipulado pelo
detentor da patente. Os países também necessitam de assistência para encontrar suas obrigações
sob a Declaração de Doha, implementar o acordo Trips e promover acesso a remédios para todos
(Ford et al., 2004).
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Indicador que procura medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde
que afetam a qualidade de vida dos indivíduos. Mede os anos de vida perdidos por morte prematura ou
incapacidade em relação à esperança de vida ideal, cujo padrão é o do Japão, país com maior esperança de
vida ao nascer do mundo (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres). Ver Schramm et al. (2004).
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Ver <www.objetivosdomilenio.org.br>.
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Ver Queiroz e Vianna (1992).
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Saúde coletiva implica pré-requisito essencial da inclusão das ideias de diversidade e heterogeneidade
para a abordagem dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos singulares de adoecer
e/ou representarem tal processo (Castiel, 1994). Termo aplicado à saúde pública no Brasil.
82
Ver Pereira (1996).
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Ver Gonçalves et al. (1997).
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Então diretor da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) do Mi-
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nistério da Saúde e presidente da Associação Latino-americana das Escolas de Saúde Pública (Alaesp),
em entrevista citada na tese de Rocha (2001).
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Ver Righi (2002).
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Ver Zelmer, Virani e Alvarez (1999).
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Manson-Singer (1994). O Ato de Restrição de Despesas do Governo, de 1991, diminuiu o repasse
federal para as províncias e demandou que elas encontrassem novas fontes de recursos através do
aumento de impostos ou cortando gastos. Soluções alternativas que envolviam municípios e cidadãos
em programas de autoajuda e ajuda mútua ajudaram a resolver problemas locais. Em consequência
disso alguns viram as ‘Cidades Saudáveis’ como um indicador de uma agenda neoinstitucionalista.
Ver também Hoffman (1994).
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Ver Splane (s.d.).
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Ver Viana et al. (2001).
152
Fonte: Documentos referidos nas análises dos dois países apresentadas neste capítulo.
* Este projeto (Zancan & Adesse, 2004), iniciado somente em 2006, é uma cooperação entre a Associação Canadense
de Saúde Pública (CHPA), a Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz/MS) e a Associação Brasileira de Saúde
Coletiva (Abrasco), com o objetivo de intercambiar conhecimento e experiência. Participam as cidades de Campinas,
Curitiba, Itambé, Sobral e Goiânia, além da experiência da Ensp, em Manguinhos, configurando iniciativas inovadoras de
desenvolvimento local com protagonismo do setor saúde; têm forte vínculo com a comunidade; exercitam a colaboração
técnica entre academia e serviços e têm condições de intercâmbio com outras cidades.
153
Fonte: Documentos referidos nas análises dos dois países apresentadas neste capítulo.
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Ver Evans et al. (2001). Challenging Inequities in Health. From Ethics to Action.
109
Chama-se a atenção para o trabalho de compilação/pesquisa de Bárbara Starfield em relação à APS,
base concreta da implantação da promoção da saúde nos países, notadamente, nos desenvolvidos; tendo
originado uma publicação com uma ampla discussão sobre o tema, além da apresentação de pesquisas
com comparações entre os países desenvolvidos, em seus movimentos de reforma da atenção à saúde,
o que não foi apresentado por nenhum outro autor, pelo menos até julho de 2006. Esta assertiva
fundamenta-se em intensa revisão bibliográfica sobre o tema-objeto desse livro, em todos os bancos
de dados disponibilizados na área da saúde, razão que explica a abundância de citações da autora. A
pesquisadora é reconhecida internacionalmente nas áreas de APS, qualidade da atenção, equidade,
mensuração de situação de saúde e atenção à saúde de uma maneira geral.
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Ver Blendon et al. (1991).
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Ver Ackernecht (1981).
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Opas (2005).
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Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Tipo de Sem Parcialmente Sem APS APS Não regulado; APS Sem APS APS APS
Sistema compromisso não regulada compromisso regulada, regulada, existem regulada. compromisso regulada, regulada, regulada.
com a APS/ com com a Política Política aproximadamente sistema com a APS/ Política Política Sistema com
não regulado incentivos APS/Não Nacional Nacional 20% de Público, não regulado Nacional Nacional centros de
para APS regulado de Saúde de Saúde Organizações com base de de Saúde saúde, ainda
atuante atuante de Manutenção no centro Saúde atuante que faltem
da Saúde de saúde, atuante médicos
(HMO)*, 50% com setor generalistas
com atenção privado em algumas
orientada ao substantivo áreas urbanas
mercado; 30% de e rurais
186
outros tipos
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
*Em inglês Health Maintenance Organization (Organizações de Manutenção da Saúde).
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Quadro 2 – Financiamento em relação à APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Baixos Reino Suécia
Variável Unido
Finan- Seguridade Seguro Seguridade Universal, 99% com 16% não 100% 100%; com 70% da 100% 100%
ciamento Social com nacional social, com base nos cobertos, através 65% através população através dos através dos
contribuição de saúde universal base em impostos 32% em dos do seguro no sistema impostos impostos
do com de 98%; impostos determinados impostos social ‘público’,
empregado, base em contribuições períodos do empregado/ sistema de
sem relação impostos empregado/ ano empregador seguro social
com a renda empregador empregador/
de 52% empregado;
30% com
seguro
privado;
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100% no
programa
para
catástrofes,
com base nos
impostos.
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 3 – Tipo de profissional que atua na APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Baixos Reino Suécia
Variável Unido
Tipo de Médicos Médicos Médicos Médicos de Médicos Médicos de Médicos de Médicos Generalistas; Médicos Médicos
profissional generalistas, generalistas de família/ de família/ família/ família/ de família/ enfermeiras, de família/ de família/
que atua mas família generalistas generalistas generalistas; generalistas generalistas e parteiras e generalistas generalistas
na APS especialistas e pediatras internistas especialistas, fisioterapeutas,
também generalistas principalmente profissionais
atendem e pediatras ginecologistas independentes
e pediatras
para a atenção
preventiva às
crianças
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Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 4 – Atuação de especialistas na APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
% de 81% de Mais 46 % de 75%, 63% de 61%, se de 63% a 50% de 67% de 40% de 90% de
especialistas especialistas generalistas especialistas incluindo especialistas medicina 68% de especialistas especialistas especialistas especialistas
que atuam que os que interna especialistas
na APS especialistas atuam na geral e
comunidade, pediatria
com acesso forem
direto contados
como APS;
mais de
80% se não
189
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Relação 1,4 no Em torno Não Relação de Aproximadamente Relação Relação Relação Relação Relação Maior
entre atendimento de 1 para 2 disponível 1:1 equivalente de 0,6-0,7 de 1:1 de 1:2 de 2:3 de 1:1 que 1
honorários ambulatorial
dos e maior
generalistas discrepância
e nos outros
especialistas âmbitos do
na APS sistema de
saúde
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 6 – Existência de Copagamentos pelos pacientes na APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Existência de Por Médicos Alta em Baixa Não há Alta, 20% Substancial, Alta, Nenhuma Sim, com
copagamentos determinados recebem torno exigência para a mais das $17-$20 ou 30% do para Não há um máximo
pelos serviços, diretamente, de 25%, copagamentos deduções, 50 marcos programa pacientes copaga- para um
pacientes exceção para pacientes exceto menos no para as três de taxas públicos, mento ano,
atendidos os de baixa não pagam, 10% para caso das primeiras combinado que são atenção
renda em caso de grupos organizações consultas e acréscimo 70% gratuita
copagamentos vulneráveis de num ano, na para
é baixo manutenção exceto cobrança crianças e
da saúde crianças e são adolescentes
idosos comuns;
exceto
190
baixa renda
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 7 – Existência de cadastro de pacientes na APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Baixos Reino Suécia
Variável Unido
Existência Não. Não Não Sim Sim Sim, nas Somente Não. Sim. Sim Não
de cadastro Cartões HMO;* em um terço Algumas Tamanho
de pacientes com chips algumas dos médicos propostas médio do
vinculam outras generalistas para cadastro
o paciente atenções utilizam instituir de 2.350
por três orientadas cadastro registros pacientes.
meses ao mercado Em grupos, o
e não em cadastro pode
outras ser a listagem
do grupo
191
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 8 – Exigências para cobertura 24 Horas na APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Exigências Médicos Parte da Nenhuma Sim, obrigação Existem em Sim Sim, Moderada Sim, por Sim, Nenhuma
para locais obrigação legal de áreas rurais. nas pelos (obrigação obrigação obrigação
cobertura dividem a social e funcionamento O serviço é HMO médicos social) legal legal
24 horas cobertura serviços delegado nas nos
substitutos áreas urbanas centros
e há grande de saúde
número de
atendimentos
nos serviços de
emergência
192
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Força dos Alguns Moderada Não é Tão fortes Pouca Alguns Tão fortes Pouca Tão Tão A força
departamen- Departamen- uniforme quanto prioridade são quanto prioridade fortes fortes não é
tos cadêmicos tos são fortes no país, os outros ou excelentes os outros ou quanto quanto uniforme
de medicina moderada departa- prestígio na departa- prestígio na os outros os outros no país
da família mentos educação e mentos educação e departa- departa-
treinamento treinamento mentos mentos
dos dos médicos
médicos
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 10 – Organização da APS/promoção da saúde por área geográfica definida
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
APS Não Não Sem Sim, com Sim, os centros Não Sim Não Sim Sim Sim
organizada informação raio de de saúde
por área 10 Km têm, sob sua
geográfica responsabilidade,
definida de 5.000
a 25.000
habitantes
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
193
Quadro 11 – Unidade mais comum para a prática de APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Unidade Consultório Unidade Consultórios Unidade Centros Geralmente Centros Unidade 54% em Grupos, Centros de
mais individual isolada individuais isolada, de saúde grupos de de saúde isolada, consultório 75% dos saúde, ainda
comum de médicos 33%; em em áreas profissionais, que 80%. individual médicos que médicos
para a generalistas grupo, reformadas especialmente realizam e o restante generalistas generalistas
prática de 49%. atendendo 55% de em trabalham independentes
APS individualmente todas as pequenos em sejam pagos
e com múltiplas consultas grupos unidades através do
especializações de três ou seguro social e
mais dos conselhos
dos condados
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 12 – Reembolso dos médicos da APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Unido Suécia
Variável Baixos
Reembolso Taxa por Taxa por Taxa do Cerca Salário A maioria Salário e Taxa por Capitação Capitação Salário
dos serviços serviço serviço pelo de ¼ de e alguns ainda taxa de serviço (há para mais taxas
médicos e taxa paciente capitação utilizam a cobra serviço mais de 4.000 pacientes para pequenas
de APS extra é com (pagamento capitação taxas pelo por hora serviços ‘públicos’ cirurgias,
permitida, reembolso pelas serviço. extra em reembolsáveis), com 2/3 imunizações,
sendo parcial; pessoas 60%; um terço dos e taxa de visitas
cobrada exceto baixa atendidas), capitação generalistas serviço com domiciliares
por 20% renda. Taxa ¾ de taxas e taxa de atende em 1/3. noturnas,
dos negociada: por serviço; serviços hospitais e serviços de
médicos o médico mas não por hora 15% trabalham contracepção,
não está para a extra, os em centros atenção à
194
vinculado prevenção outros de saúde; maternidade,
a ela, conta 40% ambos são exame de
extra é assalariados. Papanicolau,
permitida. vigilância da
saúde infantil,
entre outras
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 13 – Reembolso por especialistas na APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Reembolso Taxa por Taxa por Taxa Taxa por Salário nos A maioria Salário, mas no Taxa por Salário Salário Salário
por serviço serviço por serviços na hospitais; por taxa setor privado serviço, desde
especialistas serviço comunidade; salário nos de serviço, pagamento exceto em 1995
salário em atendimentos salário e substancial por hospitais,
hospitais ambulatoriais, bonificação taxa de serviço pois
que são parte nas paga pelo recebem
do serviço organizações paciente; 40% salário
hospitalar. acadêmicas das consultas
particulares são
encaminhadas
pelo setor público
195
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Atenção dos Não Não Não Não Não Variável Não, mas Não Não Não Não
generalistas a maioria
para pacientes dos centros
hospitalizados de saúde
possuem leitos
para atenção
crônica/asilo
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 15 – Especialistas restritos aos hospitais na APS/promoção da saúde
Países Alemanha Austrália Bélgica Dinamarca Espanha EUA Finlândia França Países Reino Suécia
Variável Baixos Unido
Especialistas Sim Não Não Sim, exceto Não Não No setor Não Sim Sim Não.
restritos aos oftalmologista público, Alguns
hospitais e otorrinolarin- 70%; no trabalham
gologistas e setor privado, nos
especialistas ocorre com os centros de
“midi” demais 30%. saúde
(cirurgias de Especialistas
ambulatório, dos hospitais
alguns exames públicos
invasivos) trabalham em
196
outros horários
no setor
privado
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 16 – APS como primeiro contato na promoção da saúde
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Variável Baixos
APS Não Sim, acesso a Não Sim, com Sim, mas Sim nas Sim, no setor Não Sim, Sim, exceto Não. Os
como especialistas acesso direto a com livre HMO; público, tanto para doenças pacientes
primeiro com oftalmologia e acesso a variável apenas 25% no setor sexualmente podem ir
contato encaminha- otorrinolarin- pediatras nas das pessoas público transmissíveis diretamente
mento da gologia e oftalmo- atenções qualquer quanto aos
atenção logistas orientadas paciente pode no ambulatórios
primária ao ir a um médico privado de hospitais,
mercado; particular mas estão
não nas e pedir um estudando o
demais encaminha- estabelecimento
197
mento para um de uma ‘porta
hospital de entrada’
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 17 – Adscrição da população na APS/promoção da saúde
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Variável Baixos Unido
Longitudinalidade/ Não existe Pode Não Sim, Forte Variável Moderada Maioria dos Sim Sim Não
Adscrição da ou não existe definida associação com A escolha pacientes
população existir, é pelo com o tendência à do médico pode escolher
variável atendimento médico diminuição é limitada, seu médico
do médico individual mas generalista,
de atenção possível. buscam outra
primária Tem modalidade
melhorado de
devido ao atendimento
aumento
de pessoas
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cadastradas
em 36%
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 18 – Integralidade da atenção na APS/promoção da saúde
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Variável Baixos Unido
Integralidade Não há Existente Atenção Alta. Serviços Moderada. Variável, Variação Não há Prevenção Serviços Demandas
da atenção oferta da como preventiva preventivos Pouca na com extensiva, integração e clínica prestados por alta
maioria rotina, no para desenvolvidos; ginecologia aumento com entre a separadas, com produtividade
dos entanto menores com ótima e em da atenção excelente atenção com ampla estão
serviços não cobre de 5 anos e relação com pequenas preventiva variedade preventiva atenção variedade diminuindo a
pela a maioria relacionada as enfermeiras cirurgias nas HMO; de e a clínica primária variedade dos
unidade dos às ações comunitárias cobertura serviços geral abrangente, serviços
serviços gerais de global com extenso
saúde tendência trabalho
pública a diminuir em equipe
para as
199
exclusões
de
cobertura
financeira
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 19 – Coordenação na APS/promoção da saúde
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Variável Baixos Unido
Coorde- Ausência É débil Ausência Moderada Baixa É variável Sem Não há Fraca. As Fraca com Ausência
naçao de diretrizes entre os de diretrizes boa relação qualidade com direção trocas de carteiras especialistas/ de diretrizes
para transfe- médicos para transfe- com da comuni- predomínio formal, informações de saúde pacientes para o
rência de generalistas rência de especialistas cação para débil fraca entre que os internados, repasse de
informações e os informações e com os generalistas pacientes com informações
sobre os especialistas sobre os enfermeiras especialistas e trazem são tendência de sobre os
pacientes pacientes ambula- e boa na especialistas solicitadas melhora pacientes
toriais, atenção pelos
mas baixa de longo médicos,
comunicação prazo no
200
com entanto
especialistas raramente
de hospitais eles
escrevem
nelas
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 20 – Centralização na família na APS/promoção da saúde
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Variável Baixos
Centralização Não é Sim, Não é Alta, Boa, o Boa em Débil Fraca Sim Sim, com Alta
da família centrada responsabilidade centrada crianças e cadastro relação aos responsabilidade
na família sobre a saúde da na pais com inclui os médicos explicitada sobre
família família mesmos membros de família; a família
médicos da família ruim para
os outros
médicos;
fraca no
geral
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Quadro 21 – Participação da comunidade no planejamento da APS/promoção da saúde
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Variável Baixos
Orientação Inexiste Uso de Inexiste Moderada, De débil Praticamente Uso de Fraca Fraca, Alta, com Os centros
para a participação dados participação uso de a boa, inexiste dados dos exceto para relatório de atenção
comunidade/ da clínicos da dados dependendo serviços as relações de dados e primária são
inclusão da comunidade para comunidade clínicos do centro para o com as assumindo a responsáveis
participação priorizar para de saúde planeja- enfermeiras necessidade por muitos
da ações e/ priorizar mento visitadoras de estudar as aspectos
comunidade ou não ações e/ e fisiote- comunidades da saúde
no utilização ou não rapeutas pública.
planejamento destes utilização Bons dados
da APS para destes para comunitários
organizar organizar a respeito da
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os os serviços morbidade
serviços
Fonte: Starfield, 2002b: 570-583.
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Referências
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