PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

CODIGO DE PLAN : 1HGAE92118 NOMBRE : HOGAR AUSTRAL 9200 ESPECIAL 18

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

1.a) OFERTA PREFERENTE Tope máx. año

Tope máx. año OFERTA LIBRE ELECCIÓN
RED Austral 9 contrato por
PRESTACIONES contrato por
Bonificación Bonificación beneficiario
beneficiario (2.b)
% Tope Copago Fijo % Tope (2.b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 10.00 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope 14.50 UF
Día cama Cuidados Intermedios 14.50 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 5.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 1.a.2.1) Red Austral 9. 10.00 VA
Derecho de Pabellón 3.90 VA
Exámenes de Laboratorio 90 1.a.2.2) Clínica Santa María
Sin Tope
3.50 VA
Sin Tope

Exámenes de Histopatología y Clínica Indisa y Hospital 3.85 VA

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.50 VA
Clínico Universidad
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 100 2.45 VA
Católica
Medicamentos (2.g) 45.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.g) 30.00 UF
Kinesiología y fisioterapia 3.15 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
Procedimientos (1.c) 3.15 VA 3.05 VA
Radioterapia 3.68 VA 3.68 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100 4.70 VA Sin Tope 4.48 VA
Visita por Médico Tratante 0.85 UF 0.60 UF Sin Tope
Visita por Médico Interconsultor (1.b) 0.85 UF 0.60 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.90 VA
Traslados médicos (1.i) 2.96 VA
Drogas Biológicas (2.f)
Solo Cobertura Libre Elección 80 40.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 40.00 UF 40.00 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 1.20 UF 1.20 UF
Consulta Oftalmológica 80 1.20 UF 1.20 UF
Exámenes de Laboratorio Sin Tope 1.90 VA
Exámenes de Histopatología 85 ISA - RED Austral 9
2.09 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Sin Tope 2.20 VA Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 3.68 VA 3.68 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 4.70 VA 4.29 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.80 VA 80 2.20 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.36 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
Consulta Psiquiatría 0.40 UF 1.40 UF 0.40 UF 1.40 UF
Psiquiatría Ambulatoria 80 1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
Fonoaudiología 2.40 VA 2.80 UF 2.40 VA 2.80 UF
Radioterapia 3.68 VA 3.68 VA
Sin Tope Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.h) 3.68 VA 3.68 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.68 VA 12.14 UF 3.68 VA 12.14 UF
Quimioterapia (2.d) 40.00 UF 40.00 UF
Prótesis y Ortesis 80 2.90 VA Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1.00 VA 7.00 UF
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
40 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO

Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)

Día Cama Psiquiatría 2.50 UF 24.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 11.25 UF 24.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección 100 2.50 VA 24.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.50 UF 18.00 UF
PET -CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 10.00 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80 11.25 UF
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1.h) 0.97 UF 0.97 UF
Traslados (1.i) 80 2.96 VA Sin Tope

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes
Cobertura Internacional (1.l)
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.4)

Consulta Urgencia (1.g)

80 1.20 UF Sin Tope
80 1.20 UF Sin Tope

RNM- PRO-HMQ-DPA
EXS, RX,TAC,ECO Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)

PRESTADORES DERIVADOS

PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2) 1.a.1.1) Red Austral 9 e 1.a.1.2) ISA Región Metropolitana

1.a.2.1) Red Austral 9.

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.1) (1.a.2.2) 1.a.2.2) Clínica Santa María y Clínica Indisa y Hospital Clínico
Universidad Católica
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CODIGO DE PLAN: 1HGAE92118 NOMBRE: HOGAR AUSTRAL 9200 ESPECIAL 18

TABLA DE FACTORES Nº 538 Precio Base Plan de Salud

Contratante Cargas Complementario en UF (4.b)
Edad años
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
Modalidad del Arancel $
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 5500 UF
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
 NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1HGAE92118
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de
2005, de Salud.

1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuación:

Oferta preferente Hospitalaria: RED Austral 9:

Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Temuco, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Alemana De Puerto Varas, Clínica Universitaria De
Puerto Montt, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes, Clínica De Magallanes.

Para aplicar la bonificación preferente de día cama, el paciente puede acudir a cualquier tipo de habitación para la RED Austral 9: considerando el tipo de habitación según la oferta en cada uno de los prestadores de la Red
utilizada por el beneficiario, siempre y cuando esté convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.

Clínica Santa María, Clínica Indisa y Hospital Clínico Universidad Católica

En caso de insuficiencia de la red , esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.

1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio ISA Región Metropolitana: Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.

1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOGAR AUSTRAL 9200 ESPECIAL 18, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura
preferente señalada en el Plan de Salud Complementario.

1.a.2.2) Prestador Derivado Hospitalario en la Región Metropolitana: El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de
procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff del derivado:
Clínica Santa María, Clínica Indisa y Hospital Clínico Universidad Católica
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.4) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.1.2) precedente.

1.a.5) Este Plan también aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las REGIONES IX, X, XI, XII y XIV, y Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.

1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO =
Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.

2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.

3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos
inclusive.

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha: