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durante la gestación
Javier Salmerón
Unidad Clínica de Aparato Digestivo
Hospital Universitario San Cecilio. CIBERehd. Granada
H Í G A D O 1017
Sección 6. Hígado
TABLA 1. Clasificación de las enfermedades hepáticas en función de la vesícula. Así, en la fase precoz del
el embarazo embarazo la vesícula biliar aumenta de tamaño y
aumenta la producción de ácidos biliares, pero no
Trimestre
cambia la saturación de colesterol de la bilis. En la
de presentación última fase del embarazo, la vesícula biliar perma-
❱❱ Enfermedades hepáticas nece agrandada y se modifica la composición de los
propias del embarazo ácidos biliares: el quenodesoxicólico desciende y
• Hiperemesis gravídica 1.º la bilis está sobresaturada de colesterol. Se piensa
• Colestasis gravídica 2.º o 3.º que ambos hechos contribuyen a la formación de
• Preeclampsia y eclampsia 2.º o 3.º cálculos (6%) junto a la disminución de la motilidad
• Síndrome de HELLP 2.º, 3.º y postparto de la vesícula y su vaciamiento. La ictericia aparece
• Esteatosis aguda del embarazo 3.º en una de cada 1.500-5.000 (0,067%) gestaciones:
el 50% de ellas son secundarias a hepatitis virales,
❱❱ Enfermedades hepáticas el 30% a colestasis gravídica y el 20% restante a
concomitantes con el embarazo
otras entidades. Por último, para el estudio de las
• Hepatitis aguda (virales y tóxicas) cualquiera
• Tumores hepáticos cualquiera
enfermedades hepáticas y biliares la ecografía y la
• Síndrome de Budd-Chiari 3.º - postparto RMN sin contraste son seguras.
• Litiasis biliar y colecistitis cualquiera
Enfermedades propias del embarazo
❱❱ Enfermedades hepáticas previas al embarazo
Ictericias metabólicas constitucionales Se entiende por enfermedades hepáticas propias
• Hepatitis crónicas del embarazo aquellas que se presentan exclusiva-
• Cirrosis hepática mente durante la gestación.
• Trasplante hepático
Hiperemesis gravídica
En el primer trimestre, un 50% de las gestantes tie-
TABLA 2. Cambios fisiológicos durante la gestación nen náuseas y vómitos y un 75% náuseas solamente;
en cambio, la hiperemesis gravídica, cuadro carateri-
zado por la aparición de vómitos intensos de curso
Parámetro Variación
autolimitado que conduce a estados de deshidrata-
Hemoglobina Disminución
ción con disturbios hidroelectrolíticos, cetosis y pér-
Leucocitos Aumento dida de al menos un 5% del peso, aparece solo en el
Plaquetas No cambios 0,3-1% durante el primer trimestre y más raramente
Tiempo de protrombina No cambios en el segundo. Después del primer trimestre los sín-
Fosfatasa alcalina Aumento tomas desaparecen, aunque se pueden prolongar
Albúmina Disminución en un 10% de las pacientes. En un 50% de los casos
ALT No cambios se aprecian anomalías en las enzimas hepáticas con-
GGT No cambios sistentes en un moderado aumento de la bilirrubina
Bilirrubina No cambios conjugada (menos de 4 mg/dl), asociado o no a una
a-fetoproteína Aumento discreta elevación de transaminasas (menos de 200
Colesterol Aumento
U/l) y a un aumento de la isoenzima hepática de la
Triglicéridos Aumento
fosfatasa alcalina, dos veces por encima del límite
Ác. úrico Disminución
Velocidad sedimentación Aumento superior de la normalidad (LSN). Este cuadro, de
etiología desconocida y recurrente, es más frecuen-
te en gestantes jóvenes, menores de 20 años, primí-
paras, obesas y no fumadoras. Casi en el 60% de los
zo progresa, suele haber un aumento de la veloci- casos se puede detectar un hipertiroidismo.
dad de sedimentación globular (VSG).
Una rara complicación de la hiperemesis gravídica
Las biopsias hepáticas realizadas en embarazos es la neuropatía por déficit de vit. B6 y B12; en los
no complicados, confirman la ausencia de cambios casos más graves se puede presentar una encefa-
significativos. El embarazo induce alteraciones im- lopatía de Wernicke (alteraciones oculares, ataxia
portantes en el metabolismo lipídico biliar y en la y confusión) por un déficit de B1 (tiamina). La gra-
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vedad del cuadro viene determinada por el grado gravídica parece relacionarse con mutaciones en la
de deshidratación y la presencia de cuerpos cetó- bomba exportadora de las sales biliares. En el 15%
nicos en orina. En estos casos la gestante requiere de los casos se ha descrito una mutación en MDR3
ingreso hospitalario, fluidoterapia iv y medicación (multidrug resistance protein 3). Esta proteína
antiemética. Como primera línea del tratamiento transporta los fosfolípidos en la membrana canali-
la American College of Obstetricians and Gyneco- cular. Su mutación, que está localizada en el cro-
logists (ACOG) recomienda la administración de
mosoma 7q21.1, es la causa de la colestasis intra-
vit. B6 (piridoxina, 10-25 mg/8 h, vía oral, clase A)
hepática. La colestasis tiene la misma duración que
y doxilamina (Diclectin®, antihistamínico H1, 25 mg
por la noche y si es necesario 12 mg en el desayu- el embarazo, y se resuelve habitualmente después
no y almuerzo, vía oral, clase A). Con esta pauta se del parto en un tiempo máximo de 4 semanas. En la
obtiene una mejoría de las náuseas y vómitos en el bioquímica se observa un aumento moderado de la
70%. En caso de no respuesta se pasaría a la segun- bilirrubina conjugada (menos de 6 mg/dl), fosfata-
da fase. La metoclopramida (10 mg/6 h, vía oral) sa alcalina (menos de 4 veces su valor normal) y la
ha sido utilizada extensamente en las gestantes, es GGT. Las transaminasas pueden ser normales o es-
muy segura (clase B), pero no se debe mantener tar algo aumentadas (menos de 300 U/l). El tiempo
más de 12 semanas por el riesgo de disquinesia tar- de protrombina puede incrementarse por el déficit
día (movimientos incontrolados). En la actualidad, asociado de vit. K y por el uso de colestiramina. El
en lugar de la metoclopramida se está empleando diagnóstico se realiza determinando la concentra-
el ondansetrón (antagonista de los receptores 5-hi- ción plasmática de sales biliares en ayunas, que en
droxitriptamina, Zofran® 4-6 mg/6 h vía oral, clase
este caso están aumentadas (más de 10 μmol/l). Se
B), aunque la experiencia es menor. Otra opción
ha demostrado que la aparición de problemas en el
son las fenotiazinas (Fenergan®, 25 mg/4-6 h, vía
feto se relaciona con la magnitud en la elevación de
oral, clase C). Para los casos refractarios a estas me-
didas y como tratamiento de tercera línea se pue- sales biliares siendo necesaria una concentración
den indicar los esteroides, aunque su efectividad es superior a 40 μmol/l.
dudosa. La pauta recomendada es metilpredniso- El tratamiento ideal de la colestasis gravídica con-
lona (16 mg/8 h durante 3 días, después disminuir siste en la administración oral de ácido ursodesoxi-
la dosis hasta retirarla a las 2 semanas, clase C). No
cólico (15 mg/kg/día). Con él se consigue aliviar el
se deben emplear durante las primeras 10 semanas
prurito y reducir la concentración de sales biliares y
de gestación por el riesgo de labio leporino en el
feto. Si el cuadro de vómitos es prolongado debe transaminasas. Se ha demostrado que el ácido ur-
administrarse tiamina (100 mg/día) para prevenir sodesoxicólico aumenta la bomba exportadora de
la encefalopatía de Wernicke. Finalmente, en algu- las sales biliares. Otros fármacos que pueden ser
nos casos extremos de vómitos persistentes y re- útiles en este contexto incluyen:
fractarios con malnutrición se hace necesaria una
❱❱ Colestiramina (8-16 g/día), aunque no disminu-
nutrición enteral o parenteral.
ye las sales biliares y puede originar una dismi-
Colestasis gravídica nución de la vit. K.
La colestasis gravídica se presenta habitualmen- ❱❱ Fenobarbital (90 mg/día por la noche) es una
te en el tercer trimestre y la prevalencia es de alternativa a la colestiramina.
1/2.000-8.000 embarazos. Entre los factores de ❱❱ Vit. K (10 mg/día) cuando es necesaria.
riesgo destacan los antecedentes familiares y la
historia personal de infección por el VHC y coles- ❱❱ Dexametasona, se ha ensayado pero es menos
tasis secundarias a los anticonceptivos orales. Esta efectiva que el ác. ursodesoxicólico.
enfermedad, que se caracteriza por prurito, sobre
todo en palmas y plantas, y aumento de las sales A partir de la 37.ª semana, es aconsejable la induc-
biliares, puede terminar con repercusiones fetales ción del parto. La colestasis gravídica no contraindi-
graves (insuficiencia placentaria, anoxia, prematu- ca la lactancia materna. Se han descrito raros casos
ridad y muerte fetal). La ictericia es poco frecuente. en que la colestasis no desaparece después del par-
Al igual que se ha descrito para la colestasis induci- to, contribuyendo al desarrollo de fibrosis hepática
da por anovulatorios, la patogenia de la colestasis y hasta cirrosis.
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❱❱ Hemólisis. Aunque la anemia hemolítica mi- TABLA 3. Clasificación del síndrome de HELLP
croangiopática es característica, al inicio puede
estar ausente. En el frotis de sangre periférica
se observan las anomalías. La ictericia aparece ❱❱ Clasificación de Tennessee
en el 66% y refleja tanto la hiperbilirrubinemia • AST > 70 UI/l.
no conjugada secundaria a la hemólisis como la • LDH > 600 UI/l.
disfunción hepática. La bilirrubina es superior a • Plaquetas < 100.000 μ/l.
1,2 mg/dl y la LDH mayor de 600 U/l. El diagnós- ❱❱ Clasificación Mississippi
tico diferencial más importante debe hacerse LDH > 600 IU/L y:
con la patología biliar y el síndrome hemolítico- • Clase I: plaquetas: < 50.000 μ/l y AST >70 IU/l.
• Clase II: plaquetas: 50-100.000 μ/l
urémico.
y AST > 70 IU/l.
❱❱ Aumento de enzimas hepáticas. La LDH es • Clase III: plaquetas: 100-150.000 μ/l
la enzima que más aumenta en relación con y AST > 40 IU/l.
la hemólisis y la disfunción hepática (más de
600 U/l). La AST es superior a 70U/l y la ALT au-
menta entre 2-20 veces el valor normal.
❱❱ El tratamiento de la hipertensión arterial, las
❱❱ Plaquetopenia. El recuento de plaquetas es medidas de soporte vital, la corrección de los
inferior a 100.000/μl, aunque puede alcanzar trastornos hemodinámicos y de la coagulación
cifras inferiores a 50.000/μl. El diagnóstico dife- con plasma fresco y concentrados de plaquetas
rencial incluye la púrpura trombocitopénica y el son esenciales, especialmente antes de provo-
síndrome hemolítico-urémico. car el parto.
En resumen, el diagnóstico de un síndrome de ❱❱ Estas pacientes deben ser asistidas en una uni-
HELLP requiere el cumplimiento de los criterios, dad de Cuidados Intensivos y se intubarán pre-
mencionados. Algunos casos no cumplen todos los cozmente. De hecho, una de las causas desen-
parámetros considerándose entonces un síndro- cadenantes de la muerte materna es el edema
me HELLP parcial, que tiene mejor pronóstico. En laríngeo con imposibilidad de intubación. Aun-
la tabla 3 han quedado expuestas las dos clasifica- que la interrupción del embarazo es la medida
ciones más importantes basadas en el diagnóstico. más importante, algunas gestantes pueden con-
Las complicaciones más importantes del síndrome tinuar con el deterioro clínico después del parto.
HELLP incluyen la coagulación intravascular disemi-
nada (21%), el desprendimiento de placenta (16%) Esteatosis aguda del embarazo
y el fallo renal agudo (8%). La mortalidad materna (figuras 1-3)
es del 2-8%, en relación con la aparición de fallo
multiorgánico, y la muerte perinatal oscila entre el Este proceso aparece usualmente en el tercer tri-
7% y el 20%. mestre del embarazo y se caracteriza por una in-
filtración hepática masiva de grasa microvesicular
El tratamiento se basa en la interrupción del em- con repercusiones graves para la madre y el hijo. La
barazo siguiendo las siguientes recomendaciones: frecuencia es de un caso por cada 7.000 a 16.000
embarazos. En el 50% se trata de mujeres jóvenes,
❱❱ Si la gestación ha superado la semana 34 se
nulíparas, que tienen embarazos gemelares.
debe provocar el parto, incluso antes si aparece
una disfunción multiorgánica y no es posible es- La etiopatogenia de la esteatosis gravídica es des-
perar. conocida, aunque se ha comunicado su asociación
con la diabetes insípida del embarazo y la pree-
❱❱ Si la gestación es menor de 34 semanas y el caso clampsia. En los últimos años se ha descrito en las
no es grave, se pueden administrar corticoides madres un defecto en la ß-oxidación mitocondrial
para acelerar la madurez pulmonar del feto y de los ácidos grasos. El defecto está producido por
provocar el parto lo más próximo a la semana una mutación en la 3-hidroxiacil-CoA deshidroge-
34. Se recomienda betametasona 12 mg im nasa (LCHAD-mutación G 1528C, proteína trifun-
cada 24 horas durante 2 días, o dexametasona 6 cional mitocondrial). La ß-oxidación de los ácidos
mg im cada 12 horas durante 2 días. Los esteroi- grasos es la principal fuente de energía del músculo
des no disminuyen la tasa de complicaciones, ni y del corazón y es responsable del metabolismo
influyen en la mortalidad materna. En cambio, intermediario en el hígado, produciendo cuerpos
la evidencia sugiere que los corticoides mejoran cetónicos, 3-hidroxibutirato y acetoacetato. Esta es
la evolución perinatal cuando se usan en el HE- la vía alternativa de energía del cerebro cuando los
LLP antes de la semana 34 de gestación.
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VHS y VIH), así como patología tiroidea, enferme- Budd-Chiari o ictericias obstructivas. La ecografía
dad por depósito de hierro y cobre, déficit de α1 se completa con la RMN sin contraste, salvo casos
antitripsina y una posible enfermedad autoinmune. indicados y la TAC. Un aspecto importante a consi-
Entre los métodos de exploración, según los casos, derar es el tiempo de gestación, dado que la TAC
es primordial la realización de una ecografía que comporta una dosis importante de radiación. Es di-
permite descartar lesiones ocupantes de espacio, fícil agrupar todas las enfermedades hepáticas que
TABLA 4. Diagnóstico de las enfermedades hepáticas en el embarazo según síntomas y edad gestacional
Ecografía
Náuseas, Antecedentes de
Fármacos Coledocolitiasis Sólida
vómitos colestasis (prurito)
Angioma
Hiperplasia nodular RMN
Adenoma
* No siempre se detecta una colestasis
Hepatocarcinoma
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Sección 6. Hígado
Marcadores virales
positivos Normal Fármacos
No aumentada
Presión arterial Aumentada
Insuficiencia
hepática Hemólisis
Proteinuria (-) Proteinuria (+)
Edemas (-) Edemas (+ Trombopenia
Virus Aumento LDH
+ – Hipertensión
asociada al Toxemia HELLP
Viral embarazo (20% sin HTA)
Esteatosis
aguda grave*
aparecen durante la gestación. Sin embargo, desde methasone and ursodeoxycholic acid. Hepato-
un punto de vista práctico y didáctico se pueden logy 2005;42:1399-405.
agrupar en cuadros en los que predomina la coles-
4. Ibdah JA. Acute fatty liver of pregnancy: an up-
tasis (figura 4) y aquellos en los que predomina el
date on pathogenesis and clinical implications.
aumento de ALT (figura 5).
World J Gastroenterol 2006;12:7397-404.
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