APROXIMACION

PRACTICA AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Dr. Sergio Fernando Martínez Ruiz
Dr. Guillermo José Torres Lora
Dr. José Ignacio Céspedes Rubio

INTRODUCCION

Los trastornos en el equilibrio hidroelectrolítico son frecuentes en la práctica médica hospitalaria y ambulatoria,
encontrándose presentes en cualquier tipo de pacientes, entorpeciendo la evolución clínica y a pesar de su
reconocimiento por la gran mayoría de los médicos, el inapropiado enfoque diagnostico y terapéutico conllevan a
incrementos sustanciales en la morbimortalidad generando aumentos en los costos directos e indirectos de salud. Lo
anterior en parte se explica por la ausencia de guías prácticas y unificadas al respecto que puedan ser aplicadas en la
población adulta.

El presente artículo presenta una propuesta de diagnostico y manejo de los trastornos hidroelectrolíticos más
frecuentemente encontrados y es aplicable a pacientes mayores de 12 años de edad.

FISIOLOGÍA

Se incluyen solo los aspectos más relevantes desde el punto de vista clínico. Para mayor profundización referimos a los
(1, 2).
lectores a las lecturas recomendadas

• DEFINICIONES:
Ø Osmolaridad: Es el número de partículas osmóticamente activas por litro de solución.
Ø Osmolalidad: Es el número de partículas osmóticamente activas por Kg. de solución.
Ø Osmosis: Es el paso de solutos a través de una membrana semipermeable.
Ø Hipovolemia: Hace referencia a una disminución del volumen del líquido intravascular.
Ø Hipervolemia: Hace referencia a un aumento del volumen del líquido extracelular (Intersticial vs. Intravascular).
Ø Para obtener las concentraciones en mmol/L: mg/dL x 10 / peso molecular, y en mEq/L: mmol/L x valencia.

• AGUA CORPORAL TOTAL (ACT):

Varía de acuerdo con el porcentaje corporal de tejido adiposo y muscular, por lo cual depende de la edad y el género.
Tabla: contenido de agua corporal ajustado a edad y género (CAC).


EDAD / GENERO MASCULINO FEMENINO
< 65 años 60 % 50 %
> 65 años 50 % 45 %

Para el cálculo del ACT se debe utilizar el peso actual en Kg del paciente multiplicado por el contenido de agua corporal
de la siguiente manera:

ACT (LITROS) = Peso actual (Kg) x CAC (%) / 100

En pacientes obesos (IMC > 30) se recomienda reducir un 10 % el peso actual y posteriormente realizar el cálculo de ACT
de la forma ya explicada.

2
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) = Peso (Kg) / (Talla (m))


Ejemplo: mujer de 72 años quien pesa 90 Kg y talla 1,52 metros.
IMC = 39.
Corrección del peso actual por obesidad = 81 Kg.

ACT = 81 x 45 / 100 = 36,5 Litros.
• DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL TOTAL:
El ACT se reparte en dos compartimentos principales, Liquido intracelular y Liquido extracelular separados por la
membrana celular. El líquido extracelular se divide a su vez en líquido intersticial y líquido intravascular por el endotelio
vascular. Adicionalmente existe un compartimiento transcelular el cual es producto de la secreción de las células
epiteliales, que en condiciones normales constituye < 1% del ACT y se encuentra representado por líquido
cefalorraquídeo, saliva, bilis, jugo gástrico y pancreático.

ACT

LIC (60%) LEC (40%)

LIT (30%) LIV (9%) LTC (1%)

ACT = Agua corporal total, LIC = Líquido intracelular, LEC = Líquido extracelular, LIT = Líquido intersticial, LIV = Líquido
intravascular, LTC = Líquido transcelular.

• COMPOSICIÓN DE LOS LIQUIDOS CORPORALES:
Cada uno de los compartimientos anteriormente descritos tiene una composición de cationes y aniones que deben
conservar el principio de electroneutralidad y confieren la osmolalidad de cada compartimiento. La osmolalidad de una
solución corresponde a la sumatoria de todas las partículas osmóticamente activas que la componen por cada kilogramo
de solvente (agua).




• DIFUSIÓN:
Se refiere al movimiento de agua a través de una membrana semipermeable. Se divide en dos procesos: el paso de
líquido del compartimiento intracelular al extracelular guiado por el gradiente de sodio (presión osmótica) a través de la
membrana celular y el segundo correspondiente al paso de agua del intersticio al compartimiento intravascular a través
del endotelio lo cual esta regido por las fuerzas de Starling (presiones hidrostática y oncótica.

Donde, PH = Presión hidrostática, PO = Presión oncótica, I = Intersticio, C = Capilar

De lo anterior tenemos que el movimiento de agua se efectúa hacia el intersticio con un gradiente de 0,5 mmHg, este
exceso de líquido es regresado a la circulación venosa sistémica por el sistema linfático a través del conducto torácico.


Gradiente = (PHC - PHI) - (POC - POI) = 0,5 mmHg


• VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO:
Es el volumen de LIV que se encuentra en el lecho arterial de quien depende la perfusión tisular y que representa
aproximadamente 700 ml.
Es regulado por factores hemodinámicos tales como el tono simpático y la angiotensina II (AII) y por factores
neurohumorales bien descritos como el péptido natriurético atrial (PNA), el sistema renina – angiotensina – aldosterona
(SRAA) y la natriuresis presiva, los cuales dependen del estimulo de barorreceptores que responden a distensibilidad
ubicados principalmente a nivel del seno carotídeo, aurícula derecha, cayado aórtico y aparato yuxtaglomerular.




• OSMOLALIDAD SÉRICA:
Es el número de partículas osmóticamente activas disueltas en un kilogramo de plasma. Las cuales corresponden al
sodio, la glucosa y la urea, divididos por su peso molecular y expresados en litros (1 litro de agua pesa un kilogramo).
Debido a que la urea es un osmol ineficaz, para el cálculo de la osmolalidad sérica efectiva se utilizan solo las
concentraciones séricas de sodio y glucosa.


Osmolalidad sérica (mOsm/Kg) = 2Na+ + Glucemia + BUN (VN: 280 – 310)

18 2,8

Osmolalidad efectiva (mOsm/Kg) = 2Na+ + Glucemia (VN: 280 – 295)

18
La regulación momento a momento de la osmolalidad sérica se realiza principalmente por el mecanismo de la sed y
adicionalmente contamos con un mecanismo neurohormonal dado por la secreción hipofisaria de la hormona
antidiurética (ADH) la cual a nivel renal induce la retención de agua libre.

• BALANCE HÍDRICO:
Para Mantener el equilibrio hídrico se requiere que el aporte de agua sea igual a sus pérdidas. Lo anterior se expresa
mejor en la siguiente tabla.

Tabla; Balance de agua de 24 horas de un adulto entre 70 – 80 Kg
INGRESO DE AGUA EGRESO DE AGUA
Agua ingerida 400 ml Diuresis 500 ml
Agua contenida en los 850 ml Heces 200 ml
alimentos
Producción endógena 350 ml Piel* (Transpiración) 500 ml
(agua de la oxidación) Pulmones*(Respiración) 400 ml
1600 ml 1600 ml
*
Modificado de Líquidos y Electrolitos. Burton y Post. Pérdidas insensibles; Transpiración y Respiración (12 ml/Kg/día).

Las pérdidas insensibles corresponden a pérdidas de agua pura a través del tracto respiratorio y de la superficie cutánea
con los procesos normales de respiración y transpiración y representan aproximadamente 12 ml/Kg/día (el sudor no es
considerada una pérdida insensible, sino una pérdida sensible de difícil medición).

La mínima diuresis requerida para excretar la carga osmótica de la orina son 500 ml. Según las necesidades fisiológicas la
ingesta y la diuresis pueden variar, con el fin de mantener el balance hídrico. En condiciones normales un adulto
promedio elimina de 1 – 2 litros/día de orina.


• COMPOSICIÓN DE LAS SECRECIONES DIGESTIVAS:
Este ítem se incluye pues el conocimiento apropiado de la composición de las secreciones digestivas servirá para la
futura reposición hidroelectrolítica en las diferentes situaciones clínicas.


Tipo de Na+ K+ Cl- HCO3-
secreción (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Salival 10 26 10 30
Gástrica 60 10 130 -
Duodeno 140 5 80 -
Páncreas 140 5 75 115
Bilis 145 5 100 35
Ileon 140 5 104 30
Colon 60 30 40 -
Tabla tomada de Principios de Cirugía. Schwartz.


Hemos resaltado en negrilla los valores de importancia clínica que nos dejan ver los posibles trastornos
hidroelectrolíticos y ácido – básicos que se derivarían de las pérdidas patológicas de cada una de las secreciones
gastrointestinales. Por ejemplo el drenaje abundante por una sonda nasogástrica conlleva el riesgo de alcalosis
metabólica hipoclorémica y la presencia de una fístula entérica y/o pancreática genera el riesgo de acidosis
metabólica por déficit de bases.
Adicionalmente con el potasio se debe prestar particular atención pues su estrecho rango de concentración sérica
mantiene latente el riesgo de hipokalemia, por lo cual se recomienda reponer el potasio de la siguiente forma:

Sitio de
TGS TGI
pérdida
Potasio a
10 mEq/L 30 mEq/L
reponer

Donde TGS = Tracto gastrointestinal superior, entendiéndose aquellas pérdidas derivadas de sonda nasogástrica, emesis,
gastrostomía, yeyunostomía, ileostomía, tubo en “T” y TGI = Tracto gastrointestinal inferior, aquellas de colostomía y
diarrea.

• CALCULO DE LÍQUIDOS BASALES:
Dentro del cálculo de líquidos basales se incluyen las perdidas por orina, las pérdidas insensibles y las pérdidas por heces
no diarreicas. Tomando en cuenta lo siguiente:

Ø Diuresis: 0,5 – 1,5 ml / Kg / hora
Ø Pérdidas insensibles: 12 ml / Kg / día
Ø Heces no diarreicas: 100 – 200 ml / día

Podemos afirmar que los líquidos basales corresponden a:

Líquidos Basales = 30 – 50 ml / Kg / día

La decisión de calcular a 30, 40 o 50 ml / Kg / día dependerá del buen juicio clínico de la condición actual del paciente.

Adicionalmente en este momento es conveniente evaluar las pérdidas de líquidos que se presenten en el paciente, para
sumarla al cálculo de líquidos basales y así obtener el total de líquidos necesarios para ese día. Las pérdidas se dividen
en: medibles y no medibles.

PERDIDAS DE AGUA
Medibles Forma de No Medibles Forma de
reposición reposición
Emesis. Fiebre.
Drenaje por SNG.
Reponer 1:1 con Adicionar 10 – 20 %
Tubo a tórax. Polipnea.
cristaloides. de los líquidos
Fístulas.
básales.*
Enterostomías y Ventilación
Colostomía. Mecánica y sistema
de alto flujo de
Diarrea.
Oxígeno.
Sudor. Abdomen abierto.
Poliuria.
*
Para decidir si aumentar 10 o 20 % se deberá evaluar individualmente la intensidad del
parámetro presente en el paciente.

• CALCULO DE ELECTROLITOS BASALES:
Los requerimientos básales de sodio y potasio deben ser adicionados a los líquidos básales para evitar la aparición de
trastornos por deficiencia en el aporte.


Ø Potasio: 0,5 – 1,5 mEq / Kg / día.
Ø Sodio: 1,5 – 2,5 mEq / Kg / día.


En vista que las soluciones cristaloides de uso frecuente (SSN y L – Ringer) contienen 154 y 130 mEq / L de sodio
respectivamente, es usual que para adultos entre 60 – 80 Kg de peso se aporten las necesidades básales de sodio al
administrar los líquidos básales, por lo tanto solo se calculan los requerimientos básales de potasio.










Ejemplo: Hombre de 20 años de 70 Kg de peso, quien se encuentra en pos-
operatorio de Laparotomía mediana con abdomen abierto por peritonitis


generalizada secundaria a apendicitis aguda perforada. Actualmente con picos
febriles de 38,5 ° C cada dos horas y con ausencia de ruidos intestinales y
drenaje por sonda nasogástrica de 1000 cc en las últimas 24 horas.


Calculo de líquidos básales: 50 ml x 70 Kg = 3500 ml.

Medibles: Drenaje por SNG = 1000 ml.


Estimación de pérdidas:
No medibles: Fiebre persistente (20%) = 700 ml.
Abdomen abierto (10%) = 350 ml.



Total de básales: 5550 ml / día.

Requerimientos de Potasio: Basales = 1 mEq x 70 Kg = 70 mEq.
Pérdidas = 1 litro SNG = 10 mEq.


Total de potasio: 80 mEq / día.

Orden medica: SSN 231 ml / hora + 3,6 ml de Katrol en c/ 500 ml.



DESHIDRATACIÓN

La deshidratación hace referencia al estado clínico de déficit de agua corporal total (ACT), la cual la diferencia de la
hipovolemia, que solo se refiere a la disminución del líquido intravascular (volemia) que es un compartimiento del ACT.
La deshidratación puede presentarse por tres mecanismos: disminución de la ingesta (anciano, hipodipsia), aumento de
las perdidas (diarrea, vomito, poliuria) o tercer espacio (quemaduras, peritonitis).
En la siguiente tabla mencionamos la clasificación, las principales características clínicas y fisiopatológicas de la
deshidratación.













Tabla: Clasificación de la deshidratación en el adulto
DÉFICIT DE COMPARTIMIENTO
GRADOS CARACTERISTICAS TRATAMIENTO
ACT COMPROMETIDO
yy
I Sed 3 – 5% Ninguno Vía oral
Aumento de frecuencia

cardiaca, aumento de la

frecuencia respiratoria,

II disminución de la presión de

pulsoy, aumento de la TAD,

mucosas secas, enoftalmos y
6 – 8% Líquido intersticial Cristaloides
pliegue cutáneo.
Líquido intravascular:
Ortostatismo*, Oliguria**,
9 – 10% hipovolemia :hipotensión
III ansiedad Cristaloides
ortostatica
Cristaloides y
Disminución de TAS y signos
considerar el uso de
IV (Choque) de hipoperfusión*** > 10% Líquido intracelular
coloides

y
Presión de pulso hace referencia a la presión diferencial (TAS – TAD), cuyo valor normal es mayor a 40 mmHg y es un
indicador clínico del volumen circulante efectivo (VCE).
*
Ortostatismo se refiere a la caída de la TAS > 10 mmHg y/o el aumento de la FC en más de 20 lpm al cambiar de la
posición decúbito a la bipedestación.
**
Oliguria se refiere a una disminución en el volumen urinario a menos de 400 ml / día
***Los signos de hipoperfusión son: somnolencia, estupor, anuria (volumen urinario < 100 ml/día), frialdad distal y
llenado capilar lento.
yy
En estados iniciales los mecanismos neurohumorales y el paso de líquido del intersticio al espacio intravascular
mantienen la integridad de todos los compartimientos.

Es importante anotar que la deshidratación es un estado progresivo si no se trata adecuadamente y el compromiso de
los compartimientos se realiza en forma sucesiva, afectando primero el espacio intersticial seguido del intravascular e
intracelular. El reestablecimiento de los compartimientos se realiza de forma inversa a como fueron afectados una vez
que la terapia de hidratación es iniciada.

En la siguiente tabla se muestra los tiempos recomendados para la corrección del déficit de ACT y el correspondiente
porcentaje a infundir en la primera hora de hidratación de acuerdo a la severidad de la deshidratación.

GRADO DE TIEMPO TOTAL DE REPOSICIÓN EN LA
DESHIDRATACION HIDRATACIÓN (HORAS) PRIMERA HORA
 I 12 -
II 4 – 6 25%
III 3 – 4 50%
IV 1 100%

Es preciso recordar que en el ejercicio medico se presentan con relativa frecuencia pacientes con enfermedades de base
( ICC, IRC ) o de avanzada edad en quienes se dificulta el seguimiento de las anteriores recomendaciones, al respecto la
sugerencia es realizar la hidratación bajo estrecha vigilancia en unidades de cuidado intermedio que permitan la
monitorización hemodinámica y respiratoria apropiada y utilizando los valores superiores de los intervalos de tiempo
recomendados para realizar la hidratación.

Cuando se requiera la administración de grandes volúmenes de cristaloides en cortos periodos de tiempo
(Deshidratación III y IV) se puede recurrir a las soluciones coloides, las cuales se reponen en proporción 1:3. Para todas
las otras circunstancias los líquidos recomendados para hidratación en el adulto son los cristaloides (soluciones
isotónicas e isoosmolares).


SOLUCION Na+ K+ Cl+ Ca++ LACTATO OSMOLARIDAD
SSN 0.9% 154 mEq/L 154 mEq/L 308 mOsm/L

L – Ringer 130 mEq/L 4 mEq/L 110 mEq/L 3 mEq/L 28 mEq/L 278 mOsm/L

Haemaccel 35 gr. polipéptidos gelatina por cada 1000 ml.

Albúmina 20% 20 gr. en 100 ml.

Ejemplo:
mujer de 35 años de 60 Kg de peso, con cuadro diarreico agudo,
acompañado
de vómitos, quien se presenta al servicio de urgencias con sed

intensa, somnolienta, con TA (decúbito): 120/90, TA (de pie): 105/90, FC: 110

lpm,

FR: 24 rpm y orinas hipercoloreadas, además mucosas secas y pliegue
cutáneo.



Dx: Deshidratación grado III


Cálculo
de agua corporal total = 30 Litros


Cálculo del déficit de ACT = 2700 ml (9% del ACT)


Orden
médica: SSN 1350 para pasar en la primera hora y continuar a 450 ml/hora
para
las siguientes tres horas.


Cálculo
de líquidos y electrolitos basales: se realiza como fue explicado
anteriormente.


La paciente debe ser evaluada frecuentemente (cada hora) debido a la severidad

de
la deshidratación con el fin de asegurarse que la reposición de líquidos esta
siendo
HEMORRAGIA efectiva.

La hemorragia hace referencia al déficit de líquido intravascular (volemia). Este último constituye del 7 – 8% del peso
corporal.

Tabla: Clasificación de la hemorragia en el adulto
 DÉFICIT DE
ESTADIOS DE COMPARTIMIENTO
CARACTERISTICAS VOLEMIA(7- TRATAMIENTO
HEMORRAGIA COMPROMETIDO
8% del peso)
I Sed < 15% Ninguno Vía oral

Aumento de frecuencia

cardiaca, aumento de la

frecuencia respiratoria,

disminución de la presión de
II Cristaloides
pulso, aumento de la TAD,

mucosas secas, enoftalmos y
15 - 29%
pliegue cutáneo.
Líquido intravascular

Ortostatismo, Oliguria, Cristaloides y
III 30 – 40%
ansiedad posterior transfusión

5 unidades de GRE 0 (-

Disminución de TAS y signos ) + 1 unidad de PFC y
IV (Exanguinación)
de hipoperfusión control quirúrgico de
> 40%
la hemorragia
Los tiempos para reposición son semejantes a los descritos en deshidratación, a excepción del estadio IV en el cual se
aconseja realizarlo en 30 minutos.
En los estadios II y III los líquidos de resucitación recomendados son cristaloides los cuales son utilizados en
proporción 1:4, ya que la meta es la expansión del compartimiento intravascular. Igualmente que en deshidratación,
cuando se requiere administrar grandes volúmenes de líquidos en corto tiempo se puede recurrir a la administración de
coloides en una proporción de 1:1,5.
El plasma fresco congelado se administra para evitar la coagulopatía por politransfusión, recomendando inicialmente 1
U por cada 5 U de GRE y posteriormente 1 U por cada 4 U de GRE. No se recomienda la administración rutinaria de
concentrados de plaquetas a menos que exista una indicación especifica para hacerlo (PTI).



Ejemplo: mujer de 25 años de 75 Kg de peso, con aborto incompleto, quien llega
a urgencias en las siguientes condiciones: TA: 90/70, FC: 140 lpm, FR: 30 rpm,
somnolienta con palidez marcada muco cutánea y sangrado activo por genitales

externos.


Dx: Hemorragia estadio III – IV



Calculo de la volemia (LIV) = 8 x 75 Kg / 100 = 6000 ml

Calculo del déficit de volemia (40%) = 2400 ml



Tiempo de resucitación: 2 horas (como la paciente descrita se encuentra en
estado crítico con riesgo de progresión a estadio IV se toma un tiempo de
resucitación intermedio entre los estadios III y IV).



Líquidos a reponer: debido a la severidad de la hemorragia se requiere para la
resucitación el uso de cristaloides, coloides, GRE y control de la hemorragia
activa. Se realiza de la siguiente manera:
Ø Se ordena canalización de dos venas con catéteres No 16 cortos de


preferencia en región antecubital.
Ø Transfundir 4 unidades de GRE hemocompatibles (1000 ml): 1:1
Ø Los restantes 1400 ml se reparten de la siguiente forma:
1. 700 ml en coloides : Haemaccel 1000 ml IV en 1 hora (700 ml x 1.5)
2. 700 ml en cristaloides: SSN 1400 ml/hora durante 2 horas con bomba
de infusión (700 ml x 4)



TRASTORNOS DEL SODIO

Las concentraciones normales de sodio sérico son de 136 – 145 mEq/L. dentro de sus trastornos es más frecuente la
hiponatremia.

• HIPONATREMIA:
Se define hiponatremia como una concentración de sodio sérico < 136 mEq/L. Puede ser hipotónica, isotónica o
hipertónica.
Las manifestaciones clínicas se refieren a disfunción del SNC por edema celular y comprenden: cefalea, nauseas,
vómitos, calambres, letargia, desorientación, hiporreflexia y convulsiones. Usualmente se presentan cuando la
concentración de sodio es inferior a 125 mEq/L y cuando son < 110 mEq/L amenazan la vida.




El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

Hiponatremia
(Na+ < 135 mEq/L

Osmolaridad
medida

Isoosmolar o Hipoosmolar Hiperosmolar

pseudohiponatremia (< 280 mOsm/L) (>295 Mohs/L)
(280 – 295 mOsm/L) 1. Hiperglucemia
1. Hiperproteinemia 2. Manitol, glicerol y
2. Hiperlipidemia sorbitol
3. Contrastes
Volemia radiológicos

Euvolémica Hipervolémica
1. SIADH 1. ICC
2. Hipotiroidismo Hipovolémica 2. IRC
3. Postoperatorio 3. Cirrosis
4. Polidipsia 4. Síndrome
psicógena nefrótico
5. Embarazo

Perdidas renales Perdidas extrarrenales

UNa >20 mEq/L UNa < 10 mEq/L
1. Diuréticos 1. diarrea
2. Insuficiencia suprarrenal 2. vomito

Modificado de Diagnóstico clínico y tratamiento, edición 34, 1999



No olvidar que en pacientes hiperglucémicos, un incremento de 100 mg/dL en la concentración de glucosa sérica
disminuye la concentración de sodio sérico en 1,7 mEq/L y para hiperglucemias severas (> 400 mg/dL) se disminuye la
concentración de sodio en 2,4 mEq/L. adicionalmente en el adulto las más frecuentes causas de hiponatremia son:
terapia con tiazidas, estados postoperatorios, SIADH y polidipsia en pacientes psiquiátrico.
La secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) es un síndrome clínico que resulta de un aumento
inadecuado en su producción en el SNC o en tejidos ectópicos caracterizado por:





CRITERIOS DIAGNOSTICOS CAUSAS
§ Cáncer (Ca pulmón y mediastino)
§ Hiponatremia § Desordenes del SNC (hemorragias,
§ Osmolalidad sérica disminuida (< 280 traumas, ECV, meningitis, tumores,
mOsm/Kg) enfermedades desmielinizantes)
§ Oliguria § Neumonías
§ UNa > 40 mEq/L § Drogas (AINES, tricíclicos, fenoticinas,
§ Ácido úrico < 4 mg% carbamazepina, etc.)
§ HIV

En el tratamiento de la hiponatremia se debe tener en cuenta que solo hacemos reposición de sodio en los casos de
hiponatremias hipotónicas euvolémicas. En los otros grupos intervenimos la enfermedad de base o corregimos el
estado de volumen.

Se indica iniciar tratamiento en aquellos pacientes con hiponatremias sintomáticas o en
asintomáticos con concentraciones séricas de sodio < 110 mEq/L.

La meta del tratamiento es llevar al paciente a limites seguros de concentración de sodio sérico y a la desaparición de los
síntomas severos, lo cual se logra al aumentar la natremia en aproximadamente 5 mEq/L.

Se recomienda no aumentar en más de 10 mEq/L por día la concentración de sodio sérico, pues incrementos superiores
a 12 mEq/L se correlacionan con desmielinización osmótica del puente encefálico (mielinolisis pontina).

Se debe suspender la corrección de sodio cuando se alcance una concentración sérica mayor a 125
mEq/L.

Se recomienda utilizar en la reposición las siguientes soluciones:

DISTRIBUCIÓN EN EL LEC
SOLUCION Na+ (mEq/L)
LIT LIV
SS 0.9% en AD 154 75% 25%
SS 3% en AD 513 - 100%

La solución salina al 3% se puede encontrar disponible comercialmente o prepararse de la siguiente forma:

Ø SSN 0.9% 500 ml + 9 ampollas. de Natrol al 20% ó
Ø Agua destilada (AD) 500 ml + 12 ampollas de Natrol al 20%

Para el cálculo del cambio en la concentración sérica de sodio por litro de solución infundida se debe utilizar la siguiente
fórmula:

+ +
Cambio PNa = (Na infundido - Na paciente)/ ACT + 1

 +
Donde PNa = concentración de sodio plasmático y Na Infundido = concentración de sodio en la solución escogida para la
reposición.

Para calcular la rata de infusión de la solución escogida se tiene en cuenta la siguiente fórmula:

Ejemplo: Hombre de 75 años, 70 Kg de peso,
Rata de infusión = (Meta de aumento en P quien
Na /cambio P consulta al servicio de
Na) x 1000

urgencias por confusión y letargia y sin signos de deshidratación, con


antecedentes de HTA en manejo reciente con Hidroclorotiazida 50 mg/día.
Se documenta sodio sérico de 115 mEq/L y osmolaridad sérica de 275
mOsm/L.



Dx: Hiponatremia hipotónica euvolémica sintomática

ACT = 35 litros



Solución escogida = Solución salina al 3%

Cambio PNa = (513 – 115)/36 = 11 mEq/L



Rata de infusión = 10/11 x 1000 = 909 ml/ día = 38 ml/h

Orden médica: SSN + 9 ampollas de Natrol al 20% a 38 ml/h



En caso de extrema urgencia de hiponatremias sintomáticas que amenacen la vida, recomendamos iniciar infusión de SS
al 3% a 150 ml/h por 2 horas mientras se realizan los cálculos pertinentes ya expuestos.


• HIPERNATREMIA:
Se define como una concentración de sodio sérico > 145 mEq/L. Todas son hipertónicas. La población susceptible a sufrir
de este trastorno son las personas ancianas, infantes o con desordenes mentales. Las manifestaciones clínicas se
presentan cuando la concentración de sodio sérico son > 150 mEq/L y amenazan la vida cuando superan los 160 mEq/L.
Son producto de deshidratación celular y se caracteriza por Irritabilidad, inquietud, letargia, debilidad muscular,
calambres, hiperreflexia, espasticidad, convulsiones y coma.



El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:


 Hipernatremia
(Na+ > 145 mEq/L)

Pérdidas de agua Ganancia de Na

+

neta (hipovolémicas hipertónico

o isovolémicas) (hipervolémicas)
1. Aporte de HCO3
2. Solución oral
hipertónica
3. Casi ahogamiento
en agua salada
4. Otros
Agua pura
1. Pérdidas insensibles
no repuestas Fluido hipotónico
2. Hipodipsia
3. Diabetes insípida

Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales

(UNa > 20 mEq/L) (UNa < 10 mEq/L)
1. Diuréticos de ASA
2. Diuréticos osmóticos
3. Diuresis post-
obstructiva
4. Fase poliúrica de la
IRA
Pérdidas Pérdidas cutáneas
gastrointestinales 1. Sudoración
1. Vómito 2. Quemaduras
2. Diarrea
3. Drenaje por SNG
4. Fístula entero-
cutánea
5. Lactulosa








La diabetes insípida es un síndrome clínico caracterizado por pérdida de la función ADH, bien sea por disminución en su
producción (neurogénica) o resistencia periférica (nefrogénica) a su acción. Se caracteriza por:




CRITERIOS DIAGNOSTICOS CAUSAS
 § Neurogénica
§ Hipernatremia 1. TCE
§ Osmolaridad sérica > 310 mOsm/L 2. Tumores
§ UNa < 10 mEq/L 3. TBC
§ Poliuria 4. Sarcoidosis
5. Meningoencefalitis
6. Síndrome de Guillain – Barré
7. Idiopática
§ Nefrogénica
1. Diabetes insípida congénita
2. Enfermedad medular renal
quística
3. Fármacos (Anfotericina B)

En el tratamiento de la hipernatremia se debe tener en cuenta que solo hacemos reposición de agua libre en los casos
de hipernatremias isovolémicas. En el caso de los pacientes deshidratados (hipernatremia hipovolémica) se realiza
inicialmente hidratación con soluciones isotónicas (cristaloides) y en el paciente hipervolémico se recomienda
restricción hídrica y diuréticos de ASA.

Se indica iniciar tratamiento en aquellos pacientes con hipernatremias sintomáticas o en asintomáticos con
concentraciones séricas de sodio > 160 mEq/L.

Para pacientes con hipernatremias de más de 24 horas o de tiempo de evolución desconocido se recomienda una rata
máxima de corrección de 0,5 mEq/L/hora, para pacientes agudos dicha rata puede ir hasta 1 mEq/L/hora.

Se recomienda no disminuir en más de 10 mEq/L por día la concentración de sodio sérico, pues reducciones superiores
conllevan riesgo de edema cerebral.

Se debe suspender la corrección de agua libre cuando se alcance una concentración sérica de sodio < 145 mEq/L.

La ruta preferida de reposición es la vía oral, a menos que exista contraindicación para su uso.

Cuando se requiera la administración de fluidos parenterales se cuenta con las siguientes soluciones:


DISTRIBUCIÓN EN EL LEC
SOLUCION Na+ (mEq/L)
LIT LIV
SS 0.45% en AD 77 55% 18%
SS 0.2% en AD 34 41% 14%

Las soluciones salinas hipotónicas se pueden encontrar disponible comercialmente o prepararse de la siguiente forma:

Ø SS 0.45%: Agua destilada (AD) 500 ml + 2 ampollas de Natrol al 20%
Ø SS 0.2%: Agua destilada (AD) 500 ml + 1 ampolla de Natrol al 20%

Para el cálculo del cambio en la concentración sérica de sodio por litro de solución infundida se utiliza la misma fórmula
utilizada para hiponatremia:

+ +
Cambio PNa = (Na infundido - Na paciente)/ ACT + 1

+
Donde PNa = concentración de sodio plasmático y Na Infundido = concentración de sodio en la solución escogida para la
reposición.

Ejemplo: anciana de 50 Kg de peso, con enfermedad de Parkinson, postrada

en cama, quien la familia refiere que desde hace 1 semana, presenta
disminución del estado de conciencia, hiporexia e irritabilidad. En el servicio
de urgencia se documente una concentración de sodio sérico de 166 mEq/L y

















TRASTORNOS DEL POTASIO

Las concentraciones normales de potasio sérico son de 3,6 – 5 mEq/L. Dentro de sus trastornos es más frecuente es la
hipokalemia. Los depósitos corporales de potasio (30 – 50 mEq/Kg) y su distribución dentro del cuerpo se encuentran
+ +
estrechamente regulados por mecanismos hormonales que actúan sobre la bomba de Na /K - ATPasa influenciando de
esta forma el paso transcelular de potasio. Dichos mecanismos son: catecolaminas, insulina y SRAA, las cuales a su vez
son reguladas por la concentración sérica de potasio.
+ +
Adicionalmente las hormonas tiroideas aumentan la síntesis de la bomba de Na /K - ATPasa y de esta forma pueden
contribuir a la hipokalemia en pacientes con hipertiroidismo.

Tomado de New England Journal, John Gennari, agosto 13 de 1998.

• HIPOKALEMIA:
Se define hipokalemia como una concentración de potasio sérico < 3,6 mEq/L. es la anormalidad electrolítica más
frecuentemente encontrado en la practica clínica; se encuentra presenta en el 20% de los pacientes hospitalizados y en
el 40% de los pacientes tratados con tiazidas.

La severidad de las manifestaciones clínicas se relaciona con el nivel sérico de potasio.

+
[K ] SERICO (mEq/L) MANIFESTACIONES CLINICAS
3,0 – 3,5 Asintomático
2,6 – 2,9 Debilidad generalizada, calambres, astenia, constipación
y fatiga
2,0 – 2,5 Rabdomiolisis, íleo
Arritmias, alteraciones electrocardiográficas, parálisis
< 2,0 ascendente


El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

Hipokalemia
(K+ < 3,6 mEq/L)

Farmacológicas No farmacológicas

Paso transcelular Paso transcelular Baja ingesta

1. β2 – agonistas 1. Hipertiroidismo
2. Insulina 2. Parálisis periódica
3. Xantinas Aumento en las hipokalémica Aumento en las
4. Cloroquina pérdidas familiar pérdidas
5. Verapamilo 3. Tratamiento de la
anemia perniciosa
4. Delirium tremens

Pérdidas renales Pérdidas Pérdidas renales Pérdidas

1. Diuréticos gastrointestinales 1. Alcalosis
gastrointestinales
2. Mineralocorticoide 1. Fenoftaleina metabólica
2. Acidosis tubular 1. Diarrea
(Fludrocortisona) 2. Kayexalate
renal tipo I, II y III 2. Tumores
3. Altas dosis de 3. Lactulosa
(adenoma velloso,
glucocorticoides
síndrome
de
4. Licorice
5. Zollinger Ellison)
Antibióticos
6. 3. Malabsorción
Otros
4. Fístulas entéricas
Tabla: Clasificación de la Hipokalemia 5. Colitis actínica
+ +
SEVERIDAD [K ] SERICO (mEq/L) DEFICIT DE K
CORPORAL TOTAL
Leve 3,0 a 3,5 5%
Moderada 2,6 a 2,9 10%
Severa 2,0 a 2,5 15%
Grave < 2,0 20%

Para el tratamiento de la hipokalemia se tienen en cuenta las siguientes premisas, las cuales no deben ser violadas a
menos que el estado crítico del paciente así lo amerite:
Ø No más de 40 mEq/L por vena periférica
Ø No más de 60 – 80 mEq/L por vena central
Ø Rata de infusión no mayor a 20 mEq/hora
Ø Solo realizar reposición hasta cuando haya adecuada diuresis

Cuando se requiera la utilización de bolos de potasio porque la vida del paciente se encuentre amenazada por la
hipokalemia, se debe realizar bajo estricta monitorización hemodinámica y electrocardiográfica, de la siguiente manera:
Ø No más de20 mEq por vena periférica
Ø No más de 40 mEq por vena central
Ø Administrar en 1 hora
Ø Intervalos de 6 – 8 horas

Para el cálculo del déficit de potasio se debe recordar que por cada 0,3 mEq/L de disminución en la concentración sérica
de potasio se reduce en 100 mEq el potasio corporal total. De lo anterior podemos concluir la siguiente fórmula, que nos
permite calcular el déficit de potasio a reponer:

Ejemplo: Hombre de 30Déficit K años+ de 70 Kg
= (3,6 – K
+
de peso, con colostomía por herida por
paciente) x 333
arma de fuego drenando 1000 ml en las últimas 24 horas, quien no tolera la

vía oral, refiere además calambres y debilidad muscular. Se documenta un
potasio sérico de 2,8 mEq/L.

Dx: Hipokalemia moderada


ACT = 42 litros
Líquidos basales = 50 x 70 + 1000 ml = 4500 ml/día = 187 ml/hora

Basales de potasio = 70 mEq

Pérdidas de potasio = 30 mEq
Déficit de potasio = (3,6 – 2,8) x 333 = 266 mEq
Total de potasio a administrar = 366 mEq

Orden médica: SSN 500 ml + 20 ml de Katrol al 20% a 187 ml/h por vena

central
• HIPERKALEMIA:
Se define como una concentración sérica de potasio > 5 mEq/L. El diagnóstico siempre debe ser confirmado ya que
durante la toma, transporte y procesamiento de la muestra se pueden presentar errores que generen
pseudohiperkalemia por destrucción celular. Las manifestaciones clínicas generalmente aparecen con niveles mayores
de 6,5 mEq/L. Hay pobre correlación entre los cambios del EKG y los niveles séricos de potasio (sensibilidad 50% con
niveles > 6,5 mEq/L pero alta especificidad).
Las principales manifestaciones clínicas son:

Neuromusculares: Parestesias, debilidad, hiporreflexia, parálisis flácida ascendente, parálisis respiratoria.

Cardiovasculares: Bradicardia, bloqueos AV, taquicardia ventricular.

Electrocardiográficas:
Ø Elevación de la onda T → K de 5,5 – 6,5
Ø Prolongación del intervalo P-R y aplanamiento de la onda P → K de 6,5 – 7,5
Ø Ensanchamiento del QRS, bloqueo AV, taquicardia ventricular → K > 7,5

El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

 Hiperkalemia
(K+ > 5 mEq/L)

Incremento en la Aumento en el Reducción en

liberación de aporte excreción urinaria
potasio de la 1. Iatrogénica de potasio
célula 2. Ingesta de 1. IRC
1. Pseudohiperkalemia alimentos ricos en 2. IRA
(trauma durante la potasio en 3. Hipoaldosteronismo
venopunción y pacientes con 4. Acidosis tubular
transporte de la insuficiencia renal renal tipo IV
muestra) 5. Ahorradores de
2. Acidosis metabólica potasio
3. Diabetes mellitus (espironolactona,
4. Rabdomiolisis triamtereno y
5. Síndrome de lisis amiloride)
tumoral 6. IECA
6. Ejercicio
7. Transfusiones
8. β – Bloqueadores
9. Digitalicos
10. Hemólisis
11. Succinilcolina

Si hay manifestaciones clínicas, cambios electrocardiográficos o potasio sérico > 6,5 mEq/L se debe iniciar manejo de
urgencia, cuyas opciones en orden prioritario son:
Ø Restricción dietaria.
Ø Diuréticos de asa: útiles solo si existe función renal residual. Furosemida 1mg/Kg.
Ø Gluconato de calcio: Busca contrarrestar los efectos del potasio sobre la conducción cardiaca (estabilizador de
membrana). Esta indicado en hiperkalemia con anormalidades electrocardiográficas, cuando no se puede esperar
30 – 60 min. para que actúen otras medidas (solución polarizante o bicarbonato de sodio). Su acción es rápida y
transitoria. Dosis: 1 – 2 gr. (1 – 2 ampollas) en bolo (2 ml/min.), la dosis se puede repetir a los 5 minutos si los
cambios del EKG persisten.
Ø Solución polarizante: 500 ml de DAD 10% + 10 unidades de insulina regular pasar en una hora. Su acción inicia a los
15 minutos y se mantiene por 4 – 6 horas. Disminuye de 0,5 – 1,5 mEq/L la concentración de potasio.
Ø Β2 – agonistas adrenérgicos: salbutamol 10 – 20 mg (2 – 4 ml de la solución para nebulizar) + 4 ml de salina en 10
minutos. Disminuye 0,5 – 1,5 mEq/L la concentración de potasio. Comienza a los 90 minutos y su acción se sostiene
4 horas. Puede producir hiperkalemia de rebote o inducir angina (por taquicardia) en sujetos susceptibles.
Ø Bicarbonato de sodio: solo está indicado cuando hay acidemia severa (pH < 7,2). Dosis 1 mEq/Kg, el cual puede
repetirse a los 10 minutos. Disminuye < 0,5 mEq/L la concentración de potasio y actúa a los 15 minutos y
mantiene su acción por 2 horas.
Ø Resinas de intercambio catiónico: El Kayexalate® (Sulfonato sódico de poliestirene), en el intestino capta potasio
(en menor grado calcio y magnesio) y libera sodio. Cada gramo de resina puede unir como mucho 1 mEq de potasio
y libera 2 mEq de sodio. Así, un potencial efecto colateral es la exacerbación de los edemas debido a la retención de
sodio. La dosis oral son 40 gr. en 100 ml de sorbitol al 20% cada 4 – 6 horas; la acción se inicia a los 120 minutos.
En enema la dosis es 50 gr. en 150 ml de sorbitol o DAD 50% y se mantiene por 2 – 4 horas, aplicando
posteriormente un enema evacuador. Disminuye 0,5 – 1 mEq/L la concentración de potasio por dosis.
Ø Terapia dialítica: la hemodiálisis es de acción más rápida, aunque la diálisis peritoneal también es efectiva.
Disminuye en promedio 1,3 mEq/L la concentración de potasio por sesión.

TRASTORNOS DEL CALCIO

La concentración normal de calcio total es 8,5 – 10,5 mg/dl (2 – 2,5 mmol/L ó 4 – 5 mEq/L). El calcio plasmático total
consta de tres fracciones:

Ø 45% circula como calcio ionizado (libre), el cual es metabolitamente activo.
Ø 40% unido a la albúmina.
Ø 15% unido a aniones orgánicos e inorgánicos (sulfato, lactato, citrato y fosfato)

Por lo anterior, en la práctica clínica la fracción que nos permite establecer las alteraciones en el metabolismo del calcio
con alta confiabilidad es el calcio ionizado, cuyo valor normal es 3,8 – 4,7 mg/dl (1 – 1,3 mmol/L ó 2 – 2,4 mEq/L).

Para los casos en que no se disponga de la medición de calcio ionizado se puede recurrir al cálculo del calcio corregido,
el cual se basa en la unión del calcio a la albúmina a razón de 0,8 mg/dl de calcio por 1 gr/dl de albúmina, y se realiza de
la siguiente forma:

++ ++
Ca corregido = Ca total + 0,8 x (4 – Albúmina sérica)

Adicionalmente, en los casos de alcalosis respiratoria, un aumento en el pH extracelular incrementa la unión del calcio
a proteínas, disminuyéndose el calcio ionizado a razón de 0,16 mg/dl por cada 0,1 de incremento en el pH. Lo anterior
explica las manifestaciones de hipocalcemia observadas en la hiperventilación histérica.

La concentración sérica de calcio se encuentra estrechamente regulada por la acción de tres hormonas diferentes:
Paratohormona (PTH), Vitamina D3 (1,25 OH-colecalciferol) y Calcitonina (aumenta la formación de hueso, por lo cual
disminuye la calcemia) y por la concentración plasmática de fosfato. En la siguiente grafica se explican las respuestas
fisiológicas a la disminución en la concentración plasmática de calcio.


++
Disminución Ca
plasmático

Aumento PTH

Hueso Riñón

Aumento Aumenta Aumento Reabsorción Formación

Resorción ósea excreción fosfato Calcio Vitamina D3

Liberación de Aumento
calcio y fosfato absorción
intestinal de
calcio y fosfato

• HIPOCALCEMIA:
Se define hipocalcemia como una concentración sérica de calcio ionizado < 1 mmol/L. El signo cardinal de la disminución
en la calcemia es la presencia de tetania. Otras manifestaciones clínicas incluyen:

Neuromusculares: Debilidad muscular, espasmo muscular, hiperreflexia, convulsiones, parestesias, signos de Chvostek y
Trousseau, distonias, hemibalismo y coreatetosis.

Psiquiatricas: Irritabilidad, ansiedad, depresión, demencia, confusión y psicosis.

Cardiovasculares: Hipotensión, bradicardia, arritmias, falla cardiaca, paro cardiaco e insensibilidad a digitalicos.

Electrocardiográficas: El más sensible indicador de hipocalcemia es la prolongación del intervalo QT principalmente por
prolongación del segmento ST.

Esqueléticas: Osteomalacia.


El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

Hipocalcemia
(Cai < 1 mmol/L)

Pérdida de la Disminución de la
circulación entrada a la
circulación
1. Hipoparatiroidismo
*
2. Hipovitaminosis D
Hipercalciuria Depósito Unión 3. Hipomagnesemia
extravascular intravascular 4. Hipermagnesemia
1. Hiperfosfatemia 1. Citrato 5. Sepsis
2. Pancreatitis aguda 2. Lactato 6. Quimioterapia
3. Metástasis 3. Foscarnet (cisplatino, 5 –
osteoblásticas 4. EDTA flurouracilo,
4. Síndrome de “hueso 5. Alcalosis leucovorin)
hambriento” respiratoria 7. Intoxicación por
fluoruro



*
Hipovitaminosis D

Disminución Pérdida en Resistencia Disminución

Absorción proteína hereditaria a la Síntesis
1. Restricción ligadora acción de la
dietaria (Síndrome Nefrótico) vitamina D3
2. Poca exposición
solar
3. Malabsorción
4. Insuficiencia
pancreática Defecto 25- Defecto 1 – α
5. Gastrectomía
6. Síndrome de
Hidroxilación Hidroxilación
intestino corto 1. Cirrosis alcohólica 1. IRC
2. Cirrosis biliar
2. Hipoparatiroidismo
primaria
3. Anticonvulsionante
Ante la presencia de un valor de calcio total bajo la primera medida es scorroborar la existencia de verdadera
hipocalcemia con la medición de calcio ionizado o en su defecto calcular el calcio corregido. Si se comprueba la
presencia de hipocalcemia se deben solicitar niveles séricos de magnesio y fósforo. De acuerdo a la interpretación clínica
se solicitaran paraclínicos específicos (PTH, creatinina sérica, amilasemia, Vitamina D3).

Es importante recordar que ante toda hipocalcemia de difícil control se deben evaluar los niveles séricos de magnesio, y
en caso de no disponer de este recurso de laboratorio se recomienda realizar prueba terapéutica con Sulfato de
Magnesio siempre y cuando la función renal se encuentre preservada.

El tratamiento agudo de la hipocalcemia debe ser seguido por las medidas pertinentes para tratar la causa, pues de no
ser así se presentará recaída de los síntomas en las siguientes 4 a 6 horas una vez el calcio administrado sea distribuido
por los mecanismos reguladores ya mencionados.

Se debe administrar tratamiento de urgencia a aquellos pacientes sintomáticos, con manifestaciones
electrocardiográficas o con niveles séricos de calcio ionizado < 0,8 mmol/L de la siguiente manera:
Gluconato de calcio ampollas por 10 ml al 10 % ( 1 gr. Gluconato de calcio o 90 mg calcio elemental) administrando 1 a 2
gr. en bolo de 10-20 minutos y seguir 1 gr./hora por 6 horas en infusión continua dejando posteriormente
mantenimiento con 1 gr cada 8 horas endovenoso durante 3 días.

En los casos en los cuales se sospeche o se confirme hipomagnesemia se utiliza Sulfato de Magnesio ampollas por 10 ml
al 20 % ( 2 gr. Sulfato de magnesio ) administrando 2 gr en bolo de 10 minutos seguido por una infusión continua de 1
gr./hora por 6 horas.

Para los pacientes asintomático o con calcemia > 0,8 mmol/L se recurre a la reposición oral, aumentando la ingesta y
administrando carbonato de calcio 1.5 gramos al día y calcitriol 0,25 – 0,5 mcg al día.

• HIPERCALCEMIA:
Se define hipercalcemia como una concentración sérica de calcio ionizado > 1,3 mmol/L. Las principales causas de
hipercalcemia son hiperparatiroidismo y malignidad. El hiperparatiroidismo es la causa más común en pacientes
ambulatorios (90%) y en los pacientes hospitalizados la malignidad (65%).

La triada clásica diagnóstica de hipercalcemia la constituyen: Poliuria, Estreñimiento y alteraciones neuropsiquíatricas.

Las manifestaciones clínicas principales incluyen:

Cardiovasculares: Hipotensión, hipertensión, arritmias, bradicardia, muerte, toxicidad digitálica.

Neuropsiquíatricas: Debilidad, letargia, depresión, irritabilidad, coma, convulsiones y psicosis.

Gastrointestinales: Estreñimiento, pancreatitis, úlcera péptica.

Renales: Poliuria, polidipsia, cálculos renales, nefrocalcinosis, falla renal.

Esqueléticas: Dolor óseo, lesiones líticas, fracturas.

Otras: calcificaciones ectópicas.

La hipercalcemia se clasifica según el nivel sérico de calcio:

SEVERIDAD CALCEMIA (mg/dL)
Leve 10,5 – 12
Moderada 12,1 – 14
Severa > 14

El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

 Hipercalcemia
(Cai > 1,3 mmol/L)

Incremento en la Incremento en la Causas

absorción de resorción ósea misceláneas
calcio 1. Hiperparatiroidismo 1. Litio
1. Incremento en la primario y terciario 2. Tiazidas
ingestión de calcio 2. Malignidad 3. Feocromocitoma
2. Hipervitaminosis D 3. Hipertiroidismo 4. Insuficiencia
(exceso de vitamina 4. Inmovilización suprarrenal
D exógena, 5. Enfermedad de 5. Rabdomiolisis e
sarcoidosis, TBC, Paget del hueso IRA
hongos) 6. Hipervitaminosis A 6. Toxicidad por
teofilina
7. Hipercalcemia
hipocalciurica
familiar



La hipercalcemia maligna se presenta en pacientes con neoplasias sólidas y no sólidas y obedece a dos mecanismos
esenciales: resorción ósea inducida localmente por metástasis (TNF e IL 1) y/o producción de proteína relacionada a la
PTH (like PTH). Las principales neoplasias relacionadas con hipercalcemia son: Mieloma múltiple, seno, pulmón, linfoma
y próstata.

El tratamiento de la hipercalcemia depende de la severidad, el tiempo de evolución y la causa específica, incluyendo
cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Las opciones terapéuticas para el manejo de la hipercalcemia incluyen:





DISMINUCIÓN EN LA INCREMENTO EN LA INHIBICIÓN DE LA
DIALISIS
ABSORCIÓN INTESTINAL EXCRECIÓN URINARIA RESORCIÓN ÓSEA
§ Glucocorticoides § Solución salina § Calcitonina § Hemodiálisis
++
§ Fosfato oral § Furosemida § Bifosfonatos (Ca total >18
§ Cloroquina (Pamidronato y mg/dL)
§ Ketoconazol zolendronato)
§ Mitramicina
§ Gallio

Se recomienda dividir los pacientes en las siguientes categorías para un apropiado enfoque terapéutico:
Ø Hipercalcemia leve y asintomática:
v Glucocorticoides: para pacientes con sospecha de producción ectópica de vitamina D3 por enfermedades
granulomatosas crónicas (sarcoidosis y TBC) y linfomas. Se recomienda prednisona 20 – 40 mg/día por 5 días.
v Fosfato oral: 250 - 500 mg cada 6 horas.

Ø Hipercalcemia sintomática moderada – severa:
v Expansión de volumen: 2000 ml de SSN en 1 hora seguido de la administración de furosemida en bolos de 20
mg cada 2 horas con el fin de obtener una diuresis horaria > 250 ml/h.
v Calcitonina: 4 U/Kg cada 12 horas por vía IM o SC. Solo es efectiva en el 60% de los pacientes y la mayoría de
ellos desarrolla taquifilaxia. Disminuye la calcemia solo 1 – 2 mg/dL.
v Bifosfonatos: disponemos comercialmente de dos presentaciones parenterales, cuya limitación para su uso es
el alto costo, pero que constituyen los medicamentos de elección para la hipercalcemia severa: pamidronato
en dosis de 30, 60 o 90 mg en infusión continua de 24 horas cada 3 semanas, según la severidad de la
 hipercalcemia y la función renal. Es efectivo en el 70% de los casos. El zolendronato en dosis de 4 – 8 mg en
bolos de 15 minutos cada 4 semanas, según la severidad y función renal. Es efectivo en el 88% de los casos.
v Hemodiálisis.


TRASTORNOS DEL MAGNESIO

La concentración normal de magnesio es 1,6 – 2,7 mg/dl. Se encuentra distribuido en el cuerpo de la siguiente manera:
Ø 50% unido al hueso
Ø 45% como catión intracelular
Ø 5% como catión extracelular del cual un tercio esta unido a proteínas y dos tercios libre.

Su eliminación se realiza por vía renal, reabsorbiéndose el 80% del magnesio filtrado. No se han documentado
mecanismos hormonales particulares que regulen su concentración plasmática. Las alteraciones del magnesio afectan
directamente las concentraciones de calcio sérico, generando hipocalcemia que explica la mayor parte de los síntomas.

• HIPOMAGNESEMIA
Se define como la concentración sérica de magnesio < 1,6 mg/dL. Es una alteración frecuente no reconocida en la
práctica clínica que puede desencadenar arritmias y muerte súbita. El 12% de los pacientes hospitalizados en UCI
mayores de 60 años tienen hipomagnesemia, el 50% de los pacientes con hipocalcemia y el 60% con hipokalemia
también la presentan. Las manifestaciones se presentan con concentraciones séricas < 1mg/dL cuya piedra angular es la
hipocalcemia. Las principales son:
Cardiovasculares: Arritmias ventriculares, principalmente taquicardia ventricular polimorfa en pacientes con síndrome
de QT prolongado, vasoespasmo y angina de pecho.

Electrocardiográficas: Prolongación del intervalo QT a expensas de alargamiento del segmento ST y arritmias.

Neuromusculares: Debilidad, insuficiencia respiratoria, temblor, convulsiones, tetania, obnubilación, coma, depresión,
irritabilidad, psicosis.

Gastrointestinales: Anorexia, disfagia y nauseas.

Metabólicas: Hipocalcemia, hipokalemia, hipofosfatemia.

El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

Hipomagnesemia
(Mg++ < 1,6 mg/dL)

Pérdidas Pérdidas renales Causas

gastrointestinales 1. Diuréticos de ASA y misceláneas
1. Diarrea aguda y Tiazídicos 1. Posquirúrgico
crónica 2. Expansión de 2. Foscarnet
2. Malabsorción y volumen 3. Síndrome de
esteatorrea 3. Hiperaldosteronismo “hueso
3. Hipomagnesemia primario hambriento”
intestinal primaria 4. Alcohol 4. Diabetes mellitus
4. Pancreatitis aguda 5. Hipercalcemia
6. Nefrotoxinas
(aminoglucósidos,
cisplatino,
clicosporina,
anfotericina B)
7. Tubulopatías

La edad avanzada, malabsorción, alcoholismo crónico, terapia con cisplatino, aminoglucósidos, diuréticos y anfotericina
B son las causas más comúnmente encontradas de hipomagnesemia.

Se indica el tratamiento en pacientes con hipomagnesia < 1mg/dL, hipocalcemia refractaria y taquicardia ventricular
polimorfa (torsade de pointes) con: Sulfato de magnesio 1 a 2 gr. /hora en bolo y luego 0.5 a 1 gr. /hora hasta alcanzar
una concentración sérica de magnesio > 1 mg/dL vigilando la función renal.

Para aquellos pacientes con hipomagnesemia leve sin indicación de reposición de magnesio se procede de la siguiente
manera: tratar la enfermedad de base, corregir las anormalidades del potasio y calcio si existen y suspender los
medicamentos que puedan generar el trastorno.

• HIPERMAGNESEMIA:
Se define como la concentración sérica de magnesio > 2,7 mg/dL. Es un problema infrecuente en la ausencia de
administración de magnesio y falla renal. Los síntomas generalmente aparecen con niveles > 4,8 mg/dL
comprometiendo los sistemas neuromuscular, cardiovascular y metabólico (hipocalcemia).

Los síntomas clásicos de intoxicación por magnesio incluye: hiporreflexia y depresión respiratoria. Existe una relación
directa entre las manifestaciones clínicas y el grado de hipermagnesemia que puede se resumido como sigue:

++
[Mg ] SERICO (mg/dL) MANIFESTACIONES CLINICAS
2,7 – 4,7 Asintomático
4,8 – 7,2 Letargia, confusión e hiporreflexia
Somnolencia, hipocalcemia, arreflexia, hipotensión, bradicardia y
7,3 – 12 *
cambios electrocardiográficos
**
> 12 Parálisis muscular , bloqueo cardiaco completo y paro cardiaco
*
Los signos electrocardiográficos de hipermagnesemia son prolongación del intervalo PR y ensanchamiento del QRS.
**
La parálisis muscular potencialmente puede conducir a cuadriplejia flácida y depresión respiratoria hasta la apnea.

Causas de Hipermagnesemia
(Mg++ > 2,7 mg/dL)
1. Falla renal
2. Infusión de magnesio (preeclampsia)
3. Enemas
4. Hiperparatiroidismo primario
5. Cetoacidosis diabética
6. Síndrome de lisis tumoral
7. Intoxicación por teofilina
8. Ingestión de litio
9. Síndrome leche – álcali
10. Insuficiencia suprarrenal

El tratamiento en pacientes asintomático con función renal conservada la suspensión de la terapia con magnesio
permite la pronta restauración de los niveles séricos normales.

Cuando los efectos tóxicos del magnesio deben ser revertidos rápidamente en pacientes con síntomas severos
(arritmias, bloqueo auriculoventricular, apnea y parálisis muscular) se debe administrar Gluconato de calcio 1 – 2 gr en
bolo endovenoso de 5 minutos seguido de expansión de volumen con solución salina y diurético de ASA como se indico
en la sección de hipercalcemia.

En pacientes con falla renal o hipermagnesemia > 12 mg/dL requieren terapia dialítica.


TRASTORNOS DEL FOSFORO

Las concentraciones séricas normales de fósforo son 2,5 – 4,5 mg/dL. En un 80% se encuentra combinado con el calcio
en huesos y dientes, un 10% formando compuestos orgánicos y otro 10% a nivel muscular. Es un anión crucial para la
transferencia de energía. Las concentraciones séricas de fósforo se encuentran reguladas por la PTH, la cual disminuye la
reabsorción tubular de fosfatos y por la excreción renal independiente de PTH.

• HIPOFOSFATEMIA
Se define como una concentración de fósforo sérico < 2,5 mg/dL. Se encuentra presente en el 5 – 10% de los pacientes
hospitalizados. Los síntomas se presentan con concentraciones séricas < 1 mg/dL. Las principales condiciones asociadas
a hipofosfatemia sintomática son el alcoholismo crónico, nutrición parenteral total e ingesta crónica de antiácidos.
Las principales manifestaciones clínicas son:

Neurológicas: letargia, parestesias, obnubilación, confusión, coma, desorientación y convulsiones.

Ostemusculares: Debilidad, rabdomiolisis, dolor óseo y fracturas.

Cardiovasculares: deterioro en la contractilidad y en la respuesta presora.

Hematológicas: anemia hemolítica, disfunción inmune (disminución de la quimiotaxis) y trombocitopenia.

Otras: disminución del 2,3 - difosfoglicerato con incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno lo cual
genera disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos.



El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

Hipofosfatemia
(PO4- < 2,5 mg/dL)

Paso transcelular Disminución en Incremento en la

1. Incremento en la la absorción excreción urinaria
secreción de intestinal 1. Hiperparatiroidismo
insulina primario y
1. Ingestión
2. Alcalosis respiratoria secundario
inadecuada
3. Síndrome de “hueso 2. Deficiencia o
2. Antiácidos
hambriento” resistencia a la
3. Esteatorrea y
4. Glucocorticoides vitamina D
diarrea crónica
3. Hipertiroidismo
4. Alcoholismo crónico
5. Medicamentos
(teofilina, diuréticos
y broncodilatadores
6. Tubulopatías



La mayor parte de las hipofosfatemias son asintmáticos y solo requieren manejo de la enfermedad de base. Se indica
reemplazo con fósforo para aquellos pacientes con síntomas severos (alteraciones neurológicas, rabdomiolisis, falla
cardíaca y trastornos hematológicos) o con fósforo sérico < 1 mg/dL.

-
Para la reposición parenteral de fósforo se cuenta con ampollas de fosfato potásico con 93 mg PO4 /ml administrados a
2,5 mg/Kg. cada 6 horas sin pasar de 1000 mg al día, la cual se mantiene hasta alcanzar una concentración sérica > 2
mg/dL. Los riesgos del tratamiento son hiperfosfatemia e hipocalcemia por lo cual se recomienda monitoreo cada 6
horas de estos electrólitos. Para la terapia de mantenimiento se recomienda la administración de fosfato oral tan pronto
como sea posible en dosis de 1200 mg/día.

• HIPERFOSFATEMIA
Se define como una concentración de fósforo sérico > 4,5 mg/dL. Las causas más frecuentes son la falla renal crónica y
el hipoparatiroidismo. Las manifestaciones clínicas obedecen generalmente a la enfermedad de base dentro de las
cuales se incluyen: Síntomas de hipocalcemia, calcificaciones ectópicas, diarrea, nauseas, vomito, dolor abdominal,
confusión, debilidad, calambres, obnubilación, coma y convulsiones.

El siguiente es el algoritmo diagnóstico propuesto:

Hiperfosfatemia

Carga de fosfato Falla renal Incremento en Pseudohiperfosfatemia

(RFG < 25 ml/min) 1. Hiperglobulinemia
aguda masiva reabsorción
(mieloma múltiple)
1. Síndrome de lisis tubular de fosfato 2. Hiperlipidemia
tumoral 1. Hipoparatiroidismo
3. Hemólisis
2. Rabdomiolisis 2. Acromegalia 4. Hiperbilirrubinemia
3. Bifosfonatos
3. Acidosis láctica y
(etidronato)
cetoacidosis
4. Calcicosis tumoral
4. Fosfato exógeno
(laxantes, enemas,
LEV, dieta))
El tratamiento consiste en el manejo de la enfermedad de base, restricción de alimentos ricos en fósforo y la
administración de quelantes. De estos últimos los más usados son el carbonato de calcio y el hidróxido de aluminio, los
cuales recomendamos usar de la siguiente forma:
++ -
Ø Ca x PO4 < 70 utilizar carbonato de calcio en dosis de 500 – 1500 mg con cada comida.
++ -
Ø Ca x PO4 > 70 utilizar hidróxido de aluminio 10 – 15 ml con cada comida.