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Artículos válidos para detectar el riesgo de
disfagia en pacientes
Con golpe
Una revisión sistemática
Stephanie K. Daniels, PhD; Jane A. Anderson, PhD; Pamela C. Willson, PhD
Antecedentes y propósito: la detección de la disfagia es esencial para la implementación de
terapias preventivas para pacientes con un golpe Se realizó una revisión sistemática para
determinar la validez basada en la evidencia de los elementos de detección de la disfagia
utilizando la evaluación instrumental como el estándar de referencia.
Métodos: se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos desde 1985 hasta marzo de 2011
utilizando los términos enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular trastornos de
deglución y disfagia. Los criterios de elegibilidad fueron: población homogénea de apoplejía,
comparación con examen instrumental, examen clínico sin equipo, medidas de resultado de
disfagia o aspiración, y validez de los elementos de detección informados o que pueden
calcularse. Los artículos que cumplen los criterios de inclusión se evaluaron para rigor
metodológico. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad y las capacidades predictivas para
cada elemento.
Resultados: documentos fuente totales numerados 832; 86 fueron revisados en su totalidad y
16 cumplieron con los criterios de inclusión. La calidad del estudio fue variable. La prueba de
deglución, generalmente con agua, fue el producto administrado con más frecuencia en todos
los estudios. Ambos se identificaron los elementos de ingestión y no ingestión como redictivos
de la aspiración. Ni protocolos de deglución ni la validez fue consistente en todos los estudios.
Conclusiones: se encontraron numerosos comportamientos asociados con la aspiración. La
mejor combinación de no caminar y tragar elementos así como también el mejor protocolo de
deglución sigue sin estar claro. Los hallazgos de esta revisión ayudarán en desarrollo de
instrumentos de evaluación clínica válidos. (Accidente cerebrovascular. 2012; 43: 892‐897.)
Palabras clave: disfagia‐ proyección‐ carrera ‐ validez
La disfagia comúnmente ocurre en asociación con apoplejía contribuyendo a un mayor riesgo
de aspiración y neumonía 1. La detección de deglución es el primer paso esencial para identificar
el riesgo de disfagia (anormalidad en la orofaringe sistema de deglución) y aspiración
(penetración subglótica) de alimentos o líquidos) y es un proceso rápido y mínimamente
procedimiento invasivo que agiliza la derivación a la patología del habla para evaluación y
tratamiento. Resultados mejorados después de tragar la detección ha sido documentada.
Detección temprana de disfagia permite una intervención inmediata reduciendo morbilidad,
duración de la estadía y costos de atención médica.2‐4
Detección de deglución antes de la administración de alimentos, líquido o medicamento en
pacientes con accidente cerebrovascular es un paso inicial de la American Heart Association /
American Stroke Association directrices para la gestión temprana del accidente
cerebrovascular.5 Recientemente, el La Comisión Conjunta excluyó la detección de deglución
como un rendimiento medida para la certificación de Primary Stroke Center debido a la falta de
estándares definidos sistemáticamente para lo que constituye una herramienta de detección de
deglución (SST) válida .6 En consecuencia, la Comisión Conjunta retiró el cribado de la disfagia
como primario Medida del rendimiento del Centro de apoplejía en 2010. A pesar de variabilidad
de las SSTs, persiste la detección de la deglución después de la apoplejía
fundamental para garantizar la seguridad del paciente y la atención de calidad.
Todas las herramientas de detección se esfuerzan por ser válidas, confiables y factibles. La
validez abarca sensibilidad y especificidad. Una efectiva SST debe ser sensible para identificar
con precisión a los pacientes con riesgo de tragar deficiencia y específico para no falsamente
incluir pacientes sin riesgo de disfagia Muchos enfoques de SST principalmente en alta
sensibilidad debido a una mayor morbilidad y mortalidad asociada con la aspiración, que
requiere requisitos para resultados bajos, falsos negativos. La especificidad es frecuentemente
utilizado para lograr alta sensibilidad; sin embargo, bajo la especificidad no puede ser ignorada.
Como mínimo, retrasa administración de medicamentos y nutrición y conduce a sobrereferir a
la patología del habla, y en su forma más severa, resultados en la colocación de alimentación
nasogástrica injustificada tubos, que están asociados con complicaciones médicas en pacientes
con accidente cerebrovascular agudo.7 Por lo tanto, precisión en la identificación de individuos
con disfagia se mejora cuando se usa una SST con alta sensibilidad y especificidad.
Razones de verosimilitud combinar sensibilidad y especificidad para determinar el relativo
riesgo de que alguien con una SST positiva tenga disfagia. Por lo tanto, el desarrollo de un SST
válido es un acto de equilibrio entre sensibilidad y especificidad. Además, la fiabilidad de la
administración y la interpretación de los hallazgos, así como la viabilidad en
implementación debe ser considerada.
Las SST de trazo se han desarrollado recientemente, cada una con diversos grados de validez,
confiabilidad y viabilidad.8‐12 Actualmente, ninguna herramienta única ha logrado el consenso
como estándar pantalla, y muchas instalaciones continúan construyendo su propio
SST. Revisiones previas de la literatura sobre la deglución detección y accidente cerebrovascular
se han completado3,13‐15; sin embargo, las revisiones sistemáticas deben actualizarse para incluir
la literatura actual. En un esfuerzo por facilitar la evaluación de la calidad de artículos usados en
SST, y para identificar los artículos para incluir en el desarrollo de un accidente cerebrovascular
SST, una revisión sistemática de la literatura fue emprendida
Métodos
Bases de datos electrónicas (PubMed, CINAHL Plus, ProQuest Nursing y Allied Health,
PsychoINFO) se realizaron búsquedas desde 1985 hasta marzo 2011 utilizando los términos de
búsqueda: enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular, deglución trastornos y
disfagia. Búsquedas de revistas relevantes y artículos las referencias también se completaron
desde enero de 2005 hasta marzo 2011. Las búsquedas se limitaron a artículos en inglés con
adultos humanos. Se excluyeron los artículos de revisión y los artículos no revisados.
Los resúmenes fueron revisados por el primer autor.
Los artículos se presentaron para su revisión completa si cumplían elegibilidad establecida para
esta revisión. Los criterios fueron: (1) publicaciones informar sobre poblaciones de ACV
homogéneas (agudas y / o crónico); (2) las características clínicas se compararon con
instrumental resultados del examen (videofluoroscopic swallow study o videoendoscopic
evaluación de la deglución) para todos o una muestra al azar; (3) examen clínico sin equipo (es
decir, estetoscopio, oximetría de pulso) a menos que se incluyera un análisis separado sin
equipo; (4) resultado de los hallazgos instrumentales fueron disfagia y / o aspiración; y (5)
informe de sensibilidad y especificidad para elementos individuales o datos brutos apropiados
disponibles para el cálculo. La auscultación cervical y la oximetría de pulso se excluyeron debido
a factibilidad cuestionable y hallazgos de validez contradictorios para ambos.16,17 Las revisiones
completas de los artículos fueron conducidas independientemente por el los primeros 2 autores
para verificar la inclusión. Si varios artículos utilizan el mismo o muestras de estudio parciales,
el informe que mejor representó nuestra revisión enfoque fue incluido.
Los artículos que cumplen los criterios de inclusión fueron sometidos a evaluación de rigor
metodológico. Este paso implicaba independiente evaluaciones del primer y tercer autor usando
criterios de Directrices Cochrane, 18 la Evaluación de Calidad para Diagnóstico Herramienta
Exactitud de los Estudios, 19 y trabajo de Sackett.20 Estos criterios fueron modificados para
abordar el enfoque específico para pacientes con accidente cerebrovascular utilizando las
características clínicas asociadas con el riesgo de disfagia / aspiración y una evaluación
instrumental (suplemento en línea únicamente) Tabla I; http://stroke.ahajournals.org).
Resultados
Revisión sistemática de la literatura Un total de 808 artículos se identificaron inicialmente a
través de bases de datos y búsquedas manuales y fueron revisadas en abstracto formulario
(Tabla 1). Después de aplicar los criterios de inclusión, 62 artículos permaneció con 24 artículos
adicionales identificados a través de búsquedas manuales. Los 86 artículos resultantes fueron
revisados y evaluado para la elegibilidad según los criterios de elegibilidad. Dieciséis artículos
cumplieron los criterios de inclusión y se sometieron a metodologías tasación.21‐36
Calidad de los estudios evaluados
Las 14 medidas de análisis de calidad aplicadas a los 16 artículos son se muestra en la Tabla 2.
Ninguno de los 16 artículos cumplió con las 14 medidas. Ningún estudio informó sobre
resultados no interpretables y solo 2 discutió la abstinencia del paciente.22,24 Con esto en mente,
2 estudios logró un puntaje alto de 12,21,22 y 1 tuvo el puntaje más bajo de 4.36 Siete estudios
informaron pruebas de pacientes consecutivos con stroke.21‐25,28,30 El resto estudió una
submuestra o particular tipo de paciente con accidente cerebrovascular. Una amplia gama de
bolo volúmenes y viscosidades se utilizó en el instrumental exámenes Siete estudios probaron
las características clínicas y completó el examen instrumental dentro de una sucesión
rápida21,23,23,26 ‐28,30; 3 informó > 1 día de retraso entre el examen clínico y evaluación
instrumental, 22,25,35 y los 6 estudios restantes no informaron el intervalo de tiempo entre las
evaluaciones29,31‐34,36 Trece estudios utilizaron videofluoroscópicos tragar el estudio como el
estándar de referencia, 21,22, 24‐27,30‐36 y 2 estudios utilizaron la evaluación videoendoscópica de la
deglución23,29; solo 1 utilizó ambas pruebas.28 En general, la clínica la prueba de deglución se
completó antes del examen instrumental. Cegamiento de los resultados clínicos de la persona
que completa el instrumental se informó en 7 estudios.21‐25,27,29 Los estudios restantes no
informaron cegamiento. Once estudios describió protocolos de pruebas clínicas y métodos de
interpretación con la claridad adecuada para la replicación, 21‐26,28,29,32,33,35 mientras que 13 los
estudios lo hicieron para el examen instrumental.21,23,25‐29,31‐35
Se identificaron cinco categorías principales de artículos de detección: datos demográficos,
historia, evaluación funcional, mecanismo oral evaluación y prueba de deglución (Suplemento
solo en línea) Tabla II). La prueba directa de la deglución fue, de lejos, la categoría más frecuente
identificada; sin embargo, los protocolos variaron con cada estudio. Diez estudios evaluaron la
deglución con solo agua, 21‐26, 28,29,31,32, mientras que 1 estudio utilizó varias consistencias. 27
Todos excepto 1 administraron volúmenes calibrados.28 Siete los estudios comenzaron con o
mantuvieron pequeños volúmenes (3‐5 ml) de ingestión, 21,22,24,25,27,31, mientras que 4 estudios
evaluaron la deglución con solo grandes volúmenes.23,26,28,32
Validez de los artículos para los 16 estudios
La Tabla 3 detalla las medidas de resultado de validez para cada ít. Solo 1 estudio utilizó la
disfagia como medida de resultado22. Aspiración o riesgo de aspiración (penetración laríngea
con residuo) fue la medida de resultado en los estudios restantes. Generalmente, los artículos
lograron alta especificidad o alta sensibilidad (> 80%). Solo 1 artículo, la prueba de deglución de
agua (WST) administrado en 10 volúmenes de 5 ml, 32 lograron ambos alta sensibilidad y
especificidad; sin embargo, este estudio no lograr un puntaje alto para el rigor metodológico. La
mayoría de estudios reportó solo validez para artículos individuales; sin embargo, 1 estudio
informó que la presencia de 2 de 6 artículos clínicos (tos volitiva anormal, reflejo nauseoso
anormal, disartria, disfonía, tos o garganta clara después de tragar, voz cambio después de
tragar) validez mejorada sobre artículos individuales (sensibilidad 92%, especificidad 67%) para
determinar el riesgo de aspiración.24 Otro estudio encontró que una combinación de 4 de
estas mismas características lograron una mejor validez.27 Uso de logística regresión, debilidad
unilateral de la mandíbula, disfonía y global juicio de aspiración en el WST de 3 onzas se
identificaron como la mejor combinación de características para identificar aspiración.21
Discusión
El objetivo de esta revisión de la literatura fue identificar objetivamente artículos que
demostraron el mayor rigor metodológico como así como los artículos que demostraron alta
validez y redundancia en todos los estudios para promover el desarrollo y la validación de un
SST de accidente cerebrovascular que es a la vez altamente sensible y específica. Los criterios
específicos se utilizaron para identificar estudios que facilitarían desarrollo de una SST. Incluido
en el análisis fueron estudios que utilizó una prueba de referencia instrumental (VFSS, VEES)
para determinar objetivamente disfagia o aspiración. Publicado SST de accidente
cerebrovascular fueron excluidos porque los datos no estaban disponibles para calcular la
validez de los elementos individuales que componen el herramienta.8‐12
Los 16 artículos analizados no eran iguales en calidad (Tabla2). Aunque las 14 pautas son
importantes, algunas pueden ser más relevante que otros. Factores como el cegamiento de
examinadores, capacidad de replicar la administración y la interpretación de los elementos de
detección, y el retraso mínimo entre la pantalla y el examen instrumental parece ser alta
prioridad; sin embargo, la relevancia exacta de las pautas específicas depende de las
necesidades de la institución en desarrollo el SST. Sin embargo, la calidad del artículo debe ser
considerada antes de seleccionar elementos para ser incluidos en el SST. Aspiración fue el
resultado primario en la mayoría de los estudios con solo 1 estudio que usa disfagia como
resultado.22 Existen preocupaciones centrándose específicamente en la aspiración porque una
persona puede tiene disfagia severa sin aspiración.3 Aunque la aspiración puede conducir a
neumonía, disfagia significativa sin la aspiración puede conducir a una disminución de la
nutrición, la hidratación y calidad de vida.1‐4 Por lo tanto, parece que el SST que puede identificar
el riesgo de disfagia, así como la aspiración es convincente y relevante. Cómo las características
de detección asociadas con la aspiración traducir a la precisión en la identificación de la disfagia
es poco claro y requiere un estudio continuo.
A través de este proceso de revisión, identificamos 5 principios categorías incluidas en la
detección: demografía, médica historia, evaluación global, examen del mecanismo oral, y
evaluación de deglución. Características demográficas, es decir, hombres, > 65 años, 22
antecedentes de neumonía y nutrición reducida, 21 se asociaron con disfagia y aspiración. A
pesar de que altamente factible, no está claro si estos artículos reducirían especificidad.
Se identificaron tres medidas de evaluación globales, el nivel de Conciencia, 24 puntaje del Índice
de Barthel, 22 y hemiplejía. 34 La capacidad de mantener el estado de alerta durante un período
sostenido debe ser un requisito previo para intentar una pantalla de deglución. Los Barthel
Index37 mide la independencia en actividades diarias vida y puede servir como un indicador de
la gravedad del accidente cerebrovascular. Aunque parece lógico suponer que aumentó el trazo
la gravedad puede estar asociada con un mayor riesgo de disfagia o aspiración e investigación
ha apoyado esta noción con el National Institutes of Health Stroke Scale, 38 la viabilidad de
completar e interpretar de manera confiable estos tipos de escalas en un ocupado
departamento de emergencia o unidad de hospital aparecería restringido. La hemiplejia
también se identificó como asociada con riesgo de aspiración; sin embargo, la calidad de la
investigación se reduce secundario a detalles metodológicos limitados.
La mayoría de los 16 artículos identificados oral, laríngea o características faríngeas asociadas
con la aspiración no incluidas en la evaluación de deglución. Por ejemplo, la disfonía tiene alta
confiabilidad interrater cuando juzgado por un patólogo del habla a proporcionar información
sobre el funcionamiento de la laringe39; sin embargo, alto la confiabilidad interrater no puede
ser alcanzada si la evaluación es completado por otro personal médico. La confiabilidad
Interrater es garantizado para todos los artículos de detección y requiere la aplicación de
definiciones operacionales claras con capacitación en interpretación.
La evaluación directa de la deglución se utilizó en 11 de 16 artículos identificados. La evaluación
directa se asoció con estudios de alta calidad; por lo tanto, tener un paciente realmente tragar
debería incluirse en una SST. El método de la evaluación de la deglución varió para cada estudio,
pero la mayoría (10 de 11) usaron algún tipo de WST. El uso de agua puede hacer que la prueba
sea factible y más fácil de administrar. Volúmenes de agua administrado varió de 5 a 90 ml y el
número de ensayos también varió. La inclusión del WST exige un equilibrio de viabilidad y
seguridad. Es decir, ¿es realista que los médicos administrará 10 ensayos de volúmenes de agua
medidos? Además, ¿es seguro tener un paciente con ACV agudo autoadministrado 90 mL de
agua cuando la investigación ha demostrado que muchos pacientes con accidente
cerebrovascular no son conscientes de que tragaron Déficits y continúa bebiendo incluso cuando
se asfixia? 40 Continuación se requiere investigación para determinar qué trago de agua
protocolo es el más válido y si la consideración de no caminar características mejora la
sensibilidad y la especificidad.
Un objetivo principal al completar esta revisión fue proporcionar a los clínicos una evidencia
basada en la identificación válida artículos para el desarrollo y uso de SST en la práctica clínica.
El siguiente paso en el proceso de selección es el uso de estos artículos e información para
desarrollar un sistema válido, confiable y factible golpe SST. Según los resultados de esta
revisión, tos y humedad la voz en respuesta a un WST parece ser un predictor esencial de
aspiración y debe ser parte de un accidente cerebrovascular SST. Otros elementos identificados
a partir de esta revisión pueden aumentar aún más la validez del SST. La investigación futura
debería identificar si el WST es una medida de detección independiente o si los elementos que
no son caminadores son también se requiere para obtener la máxima validez. Cómo predictivo
estas características son para la identificación de la disfagia, no solo aspiración, debe ser
determinado.
Conclusiones
Numerosos estudios en los últimos 10 años buscaron identificar características clínicas asociadas
con disfagia en pacientes con carrera. La calidad de estos estudios es variable; sin embargo,
muchos impusieron control adecuado. Un WST parece ser un parte importante del examen; sin
embargo, el protocolo más válido queda por determinar. Dada una validez inconsistente para la
mayoría de los artículos, parece que un grupo de deglución y las características que no dejan
paso al tiempo pueden lograr alta sensibilidad y especificidad.
Recursos de fondos
El proyecto descrito fue respaldado por el Número de premio 1I01RX000121 de Rehabilitation
Research & Development Servicio de la Oficina de Investigación y Desarrollo de VA.
Divulgaciones
Ninguna.
(Nota del traductor….. Traducción de la tabla de material suplementario de la página anterior)
Material suplementario
Cuadro complementario 1: Cochrane, 1 QUADAS, 2 y Sackett3 Criterios para evaluar la calidad
de los artículos
1. ¿La muestra representativa de pacientes con accidente cerebrovascular (por ejemplo,
incluye leve, moderada y accidente cerebrovascular grave) ¿quién recibirá una prueba
de detección de deglución en la práctica clínica?
2. ¿Es probable que el examen y / o protocolo de deglución instrumental identifique
correctamente? disfagia y / o aspiración?
3. Es el período de tiempo entre la administración de los elementos clínicos y el
instrumental deglución examen lo suficientemente corto como para estar
razonablemente seguro de disfagia / aspiración no cambia entre las dos pruebas
(ataque agudo de 24 horas, accidente cerebrovascular crónico de 1 semana)?
4. ¿Recibió la verificación de la muestra completa o una selección aleatoria de la
muestra? disfagia / aspiración utilizando un examen instrumental de deglución?
5. ¿Recibieron todos los pacientes el mismo examen de deglución instrumental sin
importar el resultados de los resultados de la prueba clínica?
6. ¿El examen de deglución instrumental no incluyó elementos de la prueba clínica y
¿viceversa?
7. ¿Se interpretaron los resultados del examen instrumental de deglución sin
conocimiento de resultados de la prueba clínica?
8. ¿Se interpretaron los resultados de la prueba clínica sin conocimiento de los resultados
del examen de deglución instrumental?
9. ¿Estaba disponible la misma información clínica / del paciente que generalmente está
disponible en la clínica de rutina? ¿práctica?
10. ¿Se informaron resultados de pruebas no interpretables?
11. ¿Se explicaron los retiros del estudio?
12. ¿La ejecución y el puntaje de los ítems clínicos se describen con suficiente detalle para
la replicación?
13. La ejecución y el puntaje del examen de deglución instrumental descrito en
suficiente detalle para la replicación?
14. ¿Se describieron suficientemente los criterios de selección del paciente, incluida la
inclusión y la exclusión? criterios?
(Nota del traductor….. Traducción de la tabla de material suplementario de la página anterior)
Tabla Suplementaria 2. Categorías de Artículos Clínicos
Elementos demográficos
Age5
Gender5
Información histórica
Neumonía4
Nutrición reducida4
Evaluaciones funcionales
Nivel de conciencia7
Barthel <605
Hemiparesia derecha17
Evaluaciones del mecanismo oral
Disartria8,10,13
Disfonía, 4, 8, 1013, 19
Débil tos volitiva7,8,16,18
Debilidad mandibular unilateral4
Movimiento palatal Débil / Asimétrico5
Reducción de la gestión de secreciones10
Sensación faríngea reducida14
Reflejo nauseoso anormal16,18
Anormalidad CN IX13
Pruebas de deglución
Tos después de tragar4‐12,14,15
Garganta clara después de tragar4,8
Cambio de voz después de tragar4‐7,9,12,14,15
Liquidación oral incompleta5
Ausente golondrina11
Control de secreción reducido11