INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONTRATO

DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES

Pelo presente Instrumento Particular de Contrato de

Prestação de Serviços Médico-Hospitalares, de um lado, Hospital
Monte Sinai Ltda., pessoa jurídica de direito privado, devidamente
inscrita no CGC-MF sob o nº 01.081.470/0001-90, sediada à Rua
Paysandu, nº 220 – Bairro Ipiranga – Goiânia/GO, CEP: 74.000-00,
Telefone: (62) 272-1111, representada neste ato como CONTRATADA,
e do outro lado,

Nome Completo:
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Nacionalidade: Estado Civil:
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R.G.: CPF:
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End. Residencial:
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Bairro: Cidade:
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Estado: Telefone:
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End. Comercial:
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Bairro: Cidade:
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Estado: Telefone:
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aqui denominado (a) CONTRATANTE, assinam, de comum acordo, este

contrato de prestação de serviços médico-hospitalares respeitando as
cláusulas seguintes:

a) O (A) CONTRATANTE é inteiramente responsável pelo (a) paciente

_________________
______________________________________, CPF_____________________,
assumindo, neste ato, todas as despesas provenientes do tratamento do
(a) mesmo (a);

b) Os serviços a serem prestados pela CONTRATADA são de caráter

PARTICULAR, razão pela qual está sendo elaborado o presente contrato;

c) Fica o (a) CONTRATANTE ciente desde já dos valores a serem

cobrados pelos serviços prestados quando da internação do (a) paciente,
recorrendo-se os demais casos à cláusula seguinte, sendo a
CONTRATADA obrigada a apresentar valores discriminados dos serviços,
sempre que solicitado;

d) Fica o (a) CONTRATANTE ciente de que os serviços prestados,

materiais médicos utilizados e exames de várias naturezas poderão
variar de acordo com o quadro evolutivo do paciente, ficando a
CONTRATADA obrigada, entretanto, a fornecer extratos parciais da
conta, assim como explicações acerca de técnicas empregadas e
intervenções médicas, toda vez que solicitado pelo (a) CONTRATANTE.

e) Deverá o (a) CONTRATANTE, sempre que possível, antes de cada

novo procedimento, ajustar com o médico cirurgião e sua equipe os
honorários profissionais, ficando à CONTRATADA o encargo de receber
os valores para posterior repasse a este profissional médico, se for o
caso;

f) Quando da internação do (a) paciente, deverá ser efetuado pelo (a)

CONTRATANTE um depósito inicial a título de adiantamento de
despesas, dentro de um valor já determinado diante dos procedimentos
a serem adotados.

g) A cada três dias, ou quando o valor das despesas superar o depósito

inicialmente feito, o (a) CONTRATANTE será acionado (a) para proceder
novo depósito, visando atualizar os pagamentos, evitando assim o
acúmulo de despesas; Nesta ocasião, o (a) CONTRATANTE aporá seu
“ciente” no extrato parcial de valores de serviços prestados que lhe será
apresentado, ficando a CONTRADADA obrigada a repassar recibo ao (à)
mesmo (a), dando quitação do montante pago;

h) Em caso de não cumprimento pelo (a) CONTRATANTE do item anterior

dentro do prazo dado pela CONTRATADA, será facultado à mesma tomar
medidas que julgar convenientes, sejam elas judiciais ou extrajudiciais;

i) O (A) CONTRATANTE declara haver recebido, neste ato, o

Regulamento Interno, estando ciente e de acordo, obrigando-se a
respeitá-lo em todos os seus termos;

j) A CONTRATADA não se responsabiliza por objetos e/ou valores do (a)

paciente, responsável ou acompanhantes, a não ser por aqueles
entregues à administração, que deverá dar ao (à) CONTRATANTE um
termo de recebimento/custódia, onde serão relacionados todos os
objetos;

k) Quando do fechamento da conta hospitalar, todos os valores

remanescentes deverão ser pagos de uma só vez em espécie ou através
de cheque do (a) próprio (a) CONTRATANTE que, neste caso (cheque),
assinará Instrumento Particular de Confissão de Dívida. (O cheque e a
confissão de dívida são títulos executivos extrajudiciais, nos termos do
art. 585, II do Código de Processo Civil);

l) A não liquidação dos débitos pelo (a) CONTRATANTE, facultará à

CONTRATADA o ajuizamento de ação competente para o recebimento
dos valores pendentes, inclusive honorários médicos, onde serão
cobrados juros, correção monetária, custas e despesas processuais,
mais honorários advocatícios;

m) No caso da utilização de medida judicial em razão do não

cumprimento das responsabilidades aqui assumidas, fica estabelecido
como competente o Foro de Goiânia/GO em detrimento a qualquer
outro, por mais privilegiado que seja;

E por assim estarem justos e contratados firmam o presente

instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma, para um só efeito.

Goiânia,____ de__________de ________.

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CONTRATANTE CONTRATADO
(Responsável/Devedor) (Hospital Monte Sinai
Ltda.)

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Testemunha 1: Testemunha 2:
CPF: CPF:

O CONTRATANTE declara neste ato estar ciente da Tabela de Preços apresentada, bem
como conhecer todos os termos do Regulamento Interno do Hospital Monte Sinai.