UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

ESTUDIANTE:

CARLOS IGNACIO VEINTIMILLA ZAMBRANO

DOCENTE:

DRA. NANCY TOLEDO

MATERIA:

SEMIOLOGÍA I

TEMA:

HISTORIA CLÍNICA

ABRIL-AGOSTO 2018.
 HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS.

1.1 Datos personales.

Nombre: Asunción de la Cruz Aguayo Edad: 78 años Sexo: Mujer

Etnia: Mestizo

Estado Civil: Viuda.

Ocupación: Ejecutiva del hogar.

Lugar de residencia: Portoviejo-Manabí.

Hábitos de vida: Descanso.

1.2 Motivo de consulta.

Estreñimiento desde hace 4 días.

1.3 Historia de la enfermedad actual y antecedentes.

Paciente femenina de 78 años de edad, que refiere presentar estreñimiento de 4 días de

evolución con distención abdominal y flatulencias con frecuentes a pesar de que
manifiesta que come y bebe agua con normalidad. No es diabética, No es hipertensa, No
presenta problemas cardiovasculares. La paciente refiere que es un problema recurrente
que procede aproximadamente de 5 años atrás. Su última deposición fue poca, de
coloración café oscura y de consistencia muy sólida, que causó un poco de dolor al
defecar. En las noches cuando duerme manifiesta poliuria.

Desmiente fiebre y cólicos de cualquier índole.

1.4 Antecedentes personales.

 Patológicos:

- Infancia: Sarampión (8 años).

-Quirúrgicos: No presenta ningún tipo de procedimiento quirúrgico.

-Traumatismos: Niega

-Alergias: Niega.

- Medicamentos: Suplementos Nutricionales.

 Fisiológicos: Menopausia hace 20 años (47 años), 8 embarazos, menarquia a los

12 años.
 De medio: Medio ambiente favorable, habita en una casa de construcción mixta,
con buenas relaciones personales con su familia.
  Hábitos tóxicos: No presenta.
 Vacunación: No recuerda, última vacunación contra la Influenza AH1N1.

1.5 Antecedentes familiares y hereditarios.

Padre (muerto) hipertenso. Madre (Muerta) No recuerda.

2. EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Marcha: Marcha coja, marcha muy lenta semi balanceada con arrastre de ambos
pies. No tiene amplitud de las articulaciones de las rodillas.
 Biotipo: Normilineo.
 Actitud: Expresa dolor al sentarse y pararse, Tipo de postura D, Presenta
dificultad para acostarse.
 Facies: Simetría facial, expresión facial de tristeza, timidez y dolor.
 Talla: 131 cms.
 Peso: 42,5 kgs.
 Temperatura: 36,5 °C.
 Piel: Normocoloreada, Normotérmica, Reseca, con pigmentaciones por la
avanzada edad. No presenta leciones, Turgencia y movilidad aumentada.
 Mucosa: Decoloreadas por su aumentada edad.
 Pelo: Color Negro canoso, abundante, de buena distribución y cantidad, grueso,
lacio e higienico.
 Fáneras: Pelo abundante, cantidad, consistencia y distribución adecuadas,
textura y volumen adecuados, Color negro con canas por su avanzada edad.
Uñas con forma y aspecto adecuados, coloración y crecimiento normales y
adecuados.
 TCS: No infiltrado, normal.

3. EXÁMEN FÍSICO REGIONAL.

 CABEZA

Cráneo: normocefalia, cráneo armónico en el que no predomina ninguna región de los

huesos de la bóveda craneal.

 Cabello: abundante, de buena implantación, color negro con presencia

abundante de canas propias por la edad, de aspecto brillante, grueso, lacio e
higienico.
 Cara: simétrica, ovalada, con el ovalo hacia abajo, con simetría en los surcos de
la frente que se acentúan con las mímicas facial. Perfil facial plano. Con líneas
faciales bien marcadas.
 Cejas: completas, con implantación adecuada.
  Pestañas: curvas hacia afuera alejándose de los ojos.
 Párpados: caídos.
 Conjuntiva: palpebral (rosada húmeda y sin lesiones), bulbar ( transparente).
 Esclera: blanca puden verse en ella pequeños vasos sanguíneos que no están
dilatados.
 Pupilas: redondas de igual tamaño.
 Corneas: de curvatura convexa.
 Iris: café.
 Nariz: De posición central, simétrica, tamaño aspecto y forma adecuados, sin
desviaciones del tabique u otras deformidades. Sin secreción ni lesiones
aparentes.
 Senos paranasales: sin dolor.
 Boca: mucosas húmedas, con Anodoncia parcial, posición de úvula adecuada.
 Oído externo: Normocoloreo, forma, tamaño y simetría adecuadas.
 Pares craneales:
 Cuello: simétrico, normal y delgado, flexible, de posición central, no doloroso a
los movimientos de flexión, extensión, rotación, lateralización, y circonducción.
Tiroides no visible ni palpable, ganglios linfáticos no visibles ni palpables. No
dolor a la palpación, no edema ni cambios del color de la piel, sin tumoraciones,
pulsos carotídeos presentes y sincrónicos.

Predominancia del Músculo Esternocleidomastoideo, piel con turgencia y movilidad

aumentadas.

 TORAX.

APP: No manifiesta

APF: Hermana falleció de cáncer de pulmón.

 INSPECCIÓN

Tórax asimétrico en tonel, ángulo costal obtuso, ángulos de las costillas decaidos,
espacios intercostales notorios y cóncavos. Expansibilidad torácica reducida, Pérdida
del tejido subcutáneo, la curva dorsal de la columna torácica es prominente (cifosis)
con aplanamiento en curva lumbar, el diámetro Anteroposterior aumentado en relación
con la lateral. Armazón óseo evidente (clavículas, costillas, esternón).

Piel Normo coloreada, Normo térmica, Reseca, con pigmentaciones por la avanzada
edad. No presenta lesiones, Turgencia y movilidad aumentada.

Patrones respiratorios: Ligera Bradipnea, con Frecuencia Respiratoria de 12,

expansión torácica disminuida y simétrica
Mamas: involucionadas, normo coloreas, asimétricas, caídas propias de la edad, sin
presencia de nódulos, ni cicatrices, areola y pezón normales, Consistencia adecuada, sin
presencia de nódulos ni adenopatías tanto en la región axilar como pectoral.

 PALPACIÓN

Tráquea en la línea media sin desplazamiento; no hay roce ni sensibilidad sobre las
costillas, manifiesta dolor a nivel de la articulación del hombro derecho que irradia
hacia la línea media. Estructuras óseas palpables y de configuración normal. No se
palpan tumefacciones ni ningún tipo de abultamiento. Frémito suave a nivel de la base
del apéndice psifoides.

Piel Normo coloreada, Normo térmica, Reseca, con pigmentaciones por la avanzada
edad. No presenta lesiones, Turgencia y movilidad aumentada.

Palpación de los músculos del tórax: Músculos consistentes y un poco flácidos,

propios por la edad, excepción de los músculos del hombro derecho que presentan
atrofia por la inmovilidad de la articulación. Presenta dificultad para mover el brazo y
realizar actividades.

 PERCUSIÓN

Espacios intercostales timpánicos a la percusión de intensidad moderada. Timbre

Moderado.

Con matidez en sobre escápulas y zona esternal.

No presenta alteraciones.

 AUSCULTACIÓN

Campos pulmonares limpios y claros. Presencia de ruidos respiratorios vesiculares,

Ruidos Broncovesicular y Bronquiotraqueal disminuidos. Con presencia de ruidos
adventicios (ruidos crepitantes finos y ligera sibilancia).

Resonancia vocal disminuida. Ausencia de tos.

 ABDOMEN.

APP: No manifiesta.

APF: No manifiesta.

 INSPECCIÓN

Abdomen Globuloso, distendido y simétrico, no presenta masas ni abultamientos, con

estrías, Normo coloreo. No presenta hernias, ni aparentes cicatrices por lesiones.
Turgencia aumentada de la piel. y los movimientos peristálticos norrmales.
  PALPACIÓN

Superficial: No doloroso a la palpación, no presencia masas palpables, ni contracturas

musculares, solo ligera distención en la zona del Mesogástrio.

Profunda: Refiere ligero dolor en la zona del Flanco derecho. No se palpan masas ni
tumefacciones.

 PERCUSIÓN

Presencia de matidez en los hipocondrios y en el resto del abdomen presenta

timpanismo.

 AUSCULTACIÓN

Ruidos hidroaereos, audibles, suaves y contínuos, sin signos de dolor aparente.

 SISTEMA CARDIOVASCULAR

APP: Manifiesta disnea y dolor precordial intermitente y regular.

APF: Familia Hipertensa.

 INSPECCIÓN

Piel Normo coloreada, presenta pigmentación propia de la edad. Configuración externa

ligeramente excavada.

Inspección Estática: Circulación colateral toráccica normal

Inspección Dinámica:Choque de la punta (Ventrículo izquierdo) en 6to Espacio

Intercostal (EIC), Línea media clavicular (LMC). De intensidad mejorada. De
proyección positiva, Coincide con el pulso.

Pulso venoso: Suave, difuso y ondulante

Pulso Carotideo: Vigoroso, de onda positiva.

 PALPACIÓN
Sin dolor a la palpación. Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su
desplazamiento dado por el envejecimiento. Paredes torácicas delgadas, no presenta
frémitos.

 PERCUSIÓN
Area de matidez absoluta: Bien delimitada.
Área de matidez disminuida/submatidez: Bien delimitada.
  AUSCULTACIÓN:

Fc: 84 ltpm.

Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos

accesorios, soplos ni roces.

 SISTEMA DIGESTIVO.

APP: Estreñimiento regular y recurrente de varios años. Distención abdominal.

APF: Estreñimiento de carácter familiar, hemorroides, colitis, gastritis.

1. Segmento Superior o Bucofaringoesofágico.

Labios y comisura: simétrica, sin deformidades
Dentición anormal, adencia molar de hemiarcada superior e inferior, solo conserva los
dientes frontales superiores e inferiores.
Articulación temporomandibular palpada con movimientos de la mandíbula: no clics
ni aumento de volumen; amplitud del movimiento normal.
Glándulas sin alteraciones, normales, no visibles.
Mucosas labial, yugal y gingival pálidas, húmedas y opacas.
Lengua normocoloreada, poco saburral, húmeda, bien papilada, situada en la línea
media durante la protrusión, sin fasciculaciones.
Paladar duro simétrico, de forma, configuración y color normales.
Úvula y paladar blando se elevan normalmente con “aaaa”, normocoloreados y sin
lesiones.
Amígdalas: faltan.
No se observan ni se palpan lesiones en la lengua, mucosa oral o paladar.
Orofaringe: normal, normo coloreada, sin lesiones.

2. Medio o Gastroduodenohepatobiliopancreático.

3. Inferior o Enterocolicorrectal.

Pliegues, glúteos, regiones sacrococcígea, perianal y anal, libres de lesiones.

Ano limpio, con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras lesiones. Tacto
rectal: esfínter externo de tono regular. Recto ocupado por pequeña cantidad de heces
duras, paredes lisas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. El guante sale
manchado de heces de color normal, no sangre ni otras secreciones.
  Sistema Urinario.
APP: No presenta

APF: Cálculos renales.

 INSPECCIÓN

Piel normocoloreada e hidratadasimetría de ambos Flacos e Hipocondrios, no presenta

abultaciones, ni cicatrices, ni heridas.

 PALPACIÓN
Riñón no palpable, conserva su situación anatómica. Puntos pielorrenoureterales
anteriores y posteriores no dolorosos.

 PERCUSIÓN
Maniobra puño percusión negativa en ambos flancos y fosas lumbares. Se percute
Matidez.
 AUSCULTACIÓN
No presenta soplos abdominales ni de cualquier índole.