HOSPITAL DE CHANCAY

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CON
DESORDEN CEREBROVASCULAR
JEFE DE DEPARTAMENTO:

MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ

CHANCAY –PERU

2013
 INTRODUCCION

El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una
compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las más
importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre
ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de
conciencia. Hay otro tipo de células llamadas Glia, que proporcionan sustento y
apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las toxinas y los traumas.
Las glias forman la barrera sanguínea cerebral entre los vasos sanguíneos y la sustancia
del cerebro.

El Desorden cérebrovascular se produce cuando se interrumpe repentinamente el

suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguíneo
en el cerebro. Las células cerebrales, cuando dejan de recibir oxígeno o nutrientes
de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la
muerte de las células cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de
fluido. No todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que
hay una parte que están en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden
salvarse. La evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia y
de la capacidad del cerebro para recuperarse
OBJETIVOS

GENERALES:

 Identificar y denominar los diagnósticos más habituales en este tipo de

pacientes.

 Constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente.

ESPECÍFICOS:

 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

 Establecer planes de cuidados individuales.

 Actuar para cubrir y resolver los problemas.

 Prevenir las deformidades, desmejoría física y pérdida del arco de

movimiento.
 Desarrollar habilidades compensatorias para las alteraciones de la
percepción sensitiva.
 Ayudar al paciente en la realización de los autocuidados y fomentar la
participación de la familia.

← VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES:

▪ PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD:
Usuaria padece de artritis, niega antecedentes quirúrgicos, refiere no tener alergias, no
consume alcohol ni tabaco, de buena higiene corporal, se considera una persona sana.
▪ ROL – RELACIONES:
Usuaria refiere que era comerciante, no tiene hijos, es viuda, vive actualmente en el Asilo
San José, su fuente de apoyo son sus compañeras del asilo, su familia no depende de ella,
el trato con su familia es deficiente, ya que no se comunica con ninguno de ellos.

▪ NUTRICIONAL – METABÓLICO:
Usuaria refiere que su dieta es:
Desayuno: leche, 2 panes con mantequilla o con aceituna.
Almuerzo: arroz sancochado, menestras, sopa,
Cena: caldo o a veces no come nada
Refiere que ingiere de 3 - 4 vasos de agua al día, de apetito disminuido, ha habido
pérdida de peso, no tiene molestias al deglutir, piel y mucosas ligeramente pálidas e
hidratadas, de buena higiene corporal.

▪ ELIMINACIÓN:
Usuaria refiere que el número de deposiciones es de 1 vez al día, no sufre de
estreñimiento, sus hábitos vesicales son de 5 - 6 veces al día, refiere tener problemas para
retener la orina.

▪ ACTIVIDAD – EJERCICIO:
Usuaria parcialmente dependiente, usa andador para movilizarse, en reposo, fuerza y tono
muscular disminuidos en miembros inferiores, respirando espontáneamente al aire
ambiente, pulso regular, no hay presencia de edema.

▪ DESCANSO – SUEÑO:
Usuaria refiere dormir de 10 horas por la noche, no usa medicamentos para dormir, no
tiene periodos de relajación durante el día.

▪ COGNITIVO – PERCEPTIVO:
Usuaria despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, con juicio conservado,

▪ AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:
Usuaria se encuentra preocupada, adolorida.

▪ SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:
Paciente no presenta ninguna alteración física.

▪ ADAPTACIÓN – TOLERANCIA – ESTRÉS:

Familiar refiere que paciente no ha sufrido ninguna crisis, no cuenta con el apoyo de su
familia.
▪ CREENCIAS – VALORES:
Paciente refiere pertenecer a la religión Católica.

← EXAMEN FÍSICO:

▪ SIGNOS VITALES:
– P.A.: 100 / 80 mmHg.
– F.C.: 77 x’
– F.R.: 24 x’
– T°: 36.7 °C

▪ PIEL Y ANEXOS: Usuario de piel trigueña, sensible, temperatura térmica. Uñas cortas,
ovaladas, transparentes.

▪ CABEZA: Cabeza redonda, simétrica, proporcional al cuerpo. Cabello canoso, sin

brillo, mala implantación, buena distribución.

▪ CARA: Redonda, proporcional al resto del cuerpo, íntegro, sensible. Presenta facies de
dolor y preocupación. No hay lesiones.

▪ TÓRAX Y PULMONES: Tórax elíptico, simétrico, de textura lisa, piel trigueña. No hay
deformaciones, ni retracción. Respiración normal en cuanto a murmullos vesicular y
bronco vesicular.

▪ APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos,

pulsos periféricos palpables. Piel trigueña, íntegra, normo térmica.

▪ ABDOMEN: Sensible a la palpación superficial, blando depresible, ruidos hidro aéreos

presentes.

▪ GENITALES FEMENINOS: labios menores y mayores íntegros, simétricos, sin

secreciones, no hay presencia de lesiones, ni sangrado.

▪ SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Fuerza y tonicidad muscular disminuidos en

miembros inferiores izquierdo.

▪ SISTEMA NERVIOSO: lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, respuesta

adecuada a estímulos, con memoria remota, hay movimientos voluntarios, tono muscular
disminuido en los miembros inferiores, hay presencia de sensibilidad.

I CAPÍTULO

INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA

DESORDEN CEREBROVASCULAR

I.-DEFINICIÓN:

Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.
Por diversas causas las células del cerebro quedan sin oxígeno y pierden su función,
desencadenándose todo un cuadro clínico característico con señales focales y a veces
globales (para pacientes en coma), durando más de 24 horas o conduciendo a la muerte.

II.-CLASIFICACION:

Las células nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxígeno y glucosa,
los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas
partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se denomina
isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto más tiempo esté el cerebro
privado de sangre, más grave será el daño cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado
por la isquemia se denomina infarto.
El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:
  DCV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina «coágulo
sanguíneo», obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en:

a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución – alteración

neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24
horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral.
b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura
más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de
manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.
d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas
focales durante las horas siguientes a su instauración.

 DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro.

Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede
quedar paralizado tras un DCV. Si éste afecta un hemisferio del cerebro o parte
del, el hemicuerpo contralateral puede quedar paralizado. Y se divide en:

a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una colección

hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin
comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización
más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a
nivel globular y tronco encefálico.
b. H. subaracnoidea: Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.
c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.
d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

III. ETIOLOGÍA:

Factores de riesgo

Factores de riesgo no modificables

 Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores
tienen mayor riesgo. Por cada década por encima de los 55 años, el riesgo de
DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 años.
 Género._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las mujeres
hay mayor mortalidad, ya que por lo general son más mayores cuando le ocurren.
 La raza: El riesgo de DCV varía entre los diferentes grupos étnicos y raciales.
Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca.
 Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familia
pudieran tener una tendencia genética a factores de riesgo del desorden
cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a la
diabetes.

Factores de riesgo modificables

  Tensión arterial: La hipertensión arterial es el factor de riesgo más poderoso que
existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces más probabilidad de padecer un DCV
que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicación, de
forma que el 50% de los pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20%
de los hipertensos severos desarrollan esta patología.
 Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilación auricular, en la que se
produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de
coágulos que se pueden trasladar al cerebro. También las malformaciones de las
válvulas del corazón suponen un mayor riesgo.
• Tabaco: Es el factor de riesgo modificable más potente. El consumo de cigarrillos
promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulación de
loa sangre.
 Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en la
sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja densidad
(LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta
acumulación se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis.
 Diabetes: Los diabéticos tienen tres veces más riesgo de padecer un DCV,
alcanzando el punto más elevado entre los cincuenta y los sesenta años,
disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la prevalencia de
hipertensión es un 40% más elevada en la población diabética. Es fundamental un
buen control del azúcar y de la tensión arterial.

 Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de alcohol

puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del
cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de
plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isquémico.
 Consumo de drogas: La cocaína puede actuar sobre otros factores de riesgo
como la hipertensión, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también
reduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de
las arterias. Afecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco
que puede conducir a la formación de coágulos de sangre.

IV. FISIOPATOLOGÍA:

DCV ISQUEMICO:
La causa más frecuente son los coágulos de sangre. Cuando los coágulos de sangre se
forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesión que interfiere con
el flujo normal de la sangre. Los coágulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras
diferentes:
 La embolia cerebral se produce cuando un coágulo (émbolo) u otras partículas
que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazón, impactan en
el cerebro bloqueando el flujo sanguíneo: DCV Embolico.
La causa más común de embolia es la presencia de coágulos que migran desde el
corazón. Estos se forman durante la fibrilación auricular, una arritmia que se
genera en las cámaras pequeñas del corazón, las aurículas, que "tiemblan" en vez
 de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente
fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulación en esa zona
del corazón.
 Se forma un coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo
fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamaño como para bloquear el
flujo de sangre al cerebro: DCV Trombótico.

ASI MISMO:

 cerebro 2% peso corporal

 Requerimientos 20% O2 inspirado - 15% del GC
 FSC normal 50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto
  Presión de Perfusión Cerebral

PPC = PAM – PIC

 El FSC es dependiente de la PPC

FSC ESTADO FUNCIONAL

50 NORMAL
18 FALLA ELECTRICA
15 PENUMBRA ISQUEMICA
12 FALLA METABOLICA
Na Ca
K ¯ pH ¯

 ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL

 ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL

V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
* Déficit neurológico de origen carotideo:
• Déficit motor: paresia, parálisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismo
lado más compromiso de cara.
• Déficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las dos
extremidades del mismo lado, y con frecuencia de la cara.
• Afasia.
• Hemianopsia homónima.
• Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria).
* Déficit Neurológico Vertebrobasilar:
• Déficit Motor: paresia, parálisis, torpeza en cualquier combinación, incluida
tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios.
• Déficit sensitivo: en cualquier combinación, que falta habitualmente a uno o ambos
lados de la cara, boca o lengua.
• Hemianopsia homónima.
• Pérdida de visión en ambos campos homónimos (ceguera bilateral transitoria).
• Ataxia e inestabilidad no asociadas a vértigo.

VI. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO:

• Una tomografía computarizada del cerebro a menudo se realiza poco después del
comienzo de los síntomas del DCV.
• Se puede realizar una angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por
tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro
que puedan haber causado el DCV.
• Se puede hacer un eco cardiografía si el DCV pudo haber sido causado por un coágulo
sanguíneo proveniente del corazón.
• Un dúplex carotídeo (un tipo de ecografía) puede mostrar si el estrechamiento de las
arterias del cuello (estenosis carotideo) llevó a un DCV.
• Una angiografía de la cabeza puede revelar cuál vaso sanguíneo está bloqueado o
sangrando y ayudarle al médico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una
sonda delgada.
• Los exámenes de laboratorio incluirán un conteo sanguíneo completo (CSC), tiempo
de sangría y exámenes de la coagulación sanguínea (tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina).
• Un electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardíaco pueden ayudar a
determinar si un latido cardíaco irregular (como fibrilación auricular) causó el DCV.
• También se puede efectuar una punción raquídea (examen del líquido
cefalorraquídeo).

VII. TRATAMIENTO MÉDICO:

Medidas terapéuticas en urgencias:

A/ Medidas generales: Lo más importante es la prevención y tratamiento de las

complicaciones asociadas, ya que en este momento no está demostrada completamente la
eficacia de ningún tratamiento específico.

�Reposo en cama.
�Observación y valoración periódica del paciente, pues los datos que obtengamos de
la evolución del paciente nos pueden orientar sobre el diagnóstico y tratamiento
definitivo.
�Mantener la vía aérea permeable y una óptima oxigenación para evitar la hipoxemia.
�Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observación en urgencias. Si
se ingresa, valorar alteración de la deglución y nivel de conciencia, para
determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda.
�Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
� Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicación de
patologías previas, prevención de la trombosis venosa profunda (administrar
heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a
no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presión arterial y si es
necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicación sublingual.

B/ Tratamiento farmacológico:

1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.

2. Anticoagulantes. Heparina sódica, acenocumarol.
3. Medicación vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina.
4. Medidas antiedema cerebral.
Se aplicarían ante la existencia de síntomas de hipertensión intracraneal, herniación
cerebral y aumento del grado de coma.
- Hiperventilación con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30º.
- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por vía intravenosa.

C/ / Tratamiento Quirúrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrágico.

El edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo necesario el
drenaje ventricular.

II CAPIÍTULO

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

I. DATOS GENERALES DEL USUARIO:

  Nombres y Apellidos : Ramos Vda. De Torres Margarita.
 Sexo : Femenino
 Edad : 91 años
 Raza : Mestiza
 Dirección Actual : Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta
 Fecha de Ingreso : 15/05/10
 Días de Hospitalización : 03 días
 Número de cama : Trauma Shock
 Servicio : Emergencia

II. DIAGNOSTICO MEDICO:


ACV Isquemico

FARVA

Hipertensión Arterial no controlada.

Diabetes Mellitus II descompensado.

ANAMNESIS : DIRECTA

III. NARRACIÓN BREVE DE LA EPICRISIS.

ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de Enfermedad : 03 días.
 Forma de Inicio : Súbito.
 Curso : Progresivo
 Relato Cronológico:
Familiar (hijo) refiere que hace 03 días nota que su mamá tenia dificultad para
deglutir sus alimentos y falta de movilidad de miembros superior e inferior
izquierdo, tenía bastante agitación, motivo por el cual viene de emergencia al
Hospital de Chancay.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito : No valorable
 Sed : No valorable
 Sueño : No valorable
 Orina : Disminuido

 Antecedentes
 Fisiológicos: Hasta el día martes 11/05/10 tenia movilidad en las extremidades –
caminaba sola.
 Patológicos: DM II / hace 8 años- HTA / 6 años.

IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA:

 Examen Clínico (al ingreso):
  FC : 160 x’
 FR : 36x’
 T° : 36.5°C
 P/A : 190/100 mm Hg
 SPO2 : 96%
 Peso : +- 50kg.
 HGT : 160mg/dl.

 Examen General:
 Estoscopía : Usuaria de sexo femenino de 91 años, MEG, REN, AREH,
Afebril.
 Piel : Pálida, Tibia, escamosa y reseca.
 Linfáticos : No adenopatías.
 Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
 Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriáticas no reactivas.
 Fosas nasales : No aleteo nasal.

 Examen Regional:
 Cabeza : Normocéfalo.
 Cuello : Cilíndrico – no móvil. No rigidez de nuca.
 Aparato Respiratorio :MV pasa bien en ambos HT, taquipnea, ruidos
crepitantes.
 Aparato Cardiovascular : Taquicardia, pulso irregular.
 Abdomen : Blando, depresible no doloroso a la palpación.
 Genitourinario : No globo vesical.

V. EXAMEN DE LABORATORIO

Fecha : 15/05/10

 Rx tórax
 EKG
 HEMATOLOGIA:

GR 4270000 mill x mm3 
Hematocrito 41.5 mill x mm3

Leucocitos 9100 mill x mm3 
Plaquetas 182 000 mill x mm3
 
Abastonados 00% Hemoglobina 13.9 mg/dl
 
Segmentados 52% Creatinina 0.6 mg/dl
 
Eosinófilos 01% Potasio 4.4 mmol/L
 
Basófilos 00% Sodio 132 mmol/L
 
Monocitos 07% Urea 38 mg/dl

Linfocitos 40%

Glucosa 138 mg/dl

GASES ARTERIALES: ( Tº 37,0 ºC)

 Ph : 7.41
  Pco2: 33 mmHg.
 Po2: 88 mmHg.
 HCO3: 16 mEq/L

ELECTROLITOS:
 NA+ : 137 mmol/ L
 K+ : 3.0 mmol/ L
 Ca2+ : 2.44 mg/dl
 Cl- : 105 mmol/L.

Fecha 16/05/10

 PERFIL HEPATICO:
Bilirrubina total y fraccionada:
 Bilirrubina Total : 0.6 mg/dl
 Bilirrubina Directa : 0.2 mg/dl.
 Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl.
Fosfatasa Alcalina : 118.5 U/L
Transaminasas:
 TGO : 31.4 U/L
 TGP : 24,9 U/L

Proteínas Total y Fraccionada:

 Proteínas Totales : 7.8 gr/dl.
 Albumina : 4.4 gr/dl.
 Globulina : 3.4 gr/dl.
Tiempo de Protrombina : 15.2 “
Glucosa básica : 156.9 mg/dl

 ECO:
Examen físico:
 Color : Sanguinolento Examen Bioquímico:
 Aspecto : Ligero turbio  Glucosa -
 pH :5  Cuerpos Cetonicos +
 Densidad : 1025  SANGRE +++
 Examen Microscópico:
 Hematíes 100 x c
 Leucócitos 3-5 x c
 Gérmenes +

 Glucosa Básica: 151 mg/dl.

Fecha 17/05/10
 Rx tórax
 EKG
 Glucosa Básica: 106.9mg/dl
 AGA
GASES ARTERIALES: ( Tº 37,0 ºC)
 Ph : 7.41
 Pco2: 33 mmHg.
 Po2 : 88 mmHg.
 HCO3: 16 mEq/L
ELECTROLITOS:
 NA+ : 137 mmol/ L
 K+ : 3.0 mmol/ L
2+
 Ca : 2.44 mg/dl
 Cl- : 105 mmol/L.

VI. TRATAMIENTO:

1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sódio 9% 1000cc I xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA > 180/100mmHg
6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.
7. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h. 15/05/10
8. Nebulización: 5cc SF c/ 4 h.
9. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.
10. CFV – BHE
11. Rx Toráx / TAC - EKG
12. Hg / AGA
13. Sonda Foley
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sódio 9% 1000cc I II III xxx gts x`
3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
4. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas 16/05/10
5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //
6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg v.o
9. AAS 100 mg VO. //
10. Nebulización: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
 11. Oxigeno x CBNA 4 L. LPM
12.SNG
13.CFV – BHE
14:Perfil Hepático Fraccionario, Glucosa, EKG
1. Dieta: NPO
2. Cloruro de Sódio 9% + Bna (2) 14gts x` I
3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I
4. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h
5. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
6. Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h. 17/05/10
7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg VO. c/24 horas
9. Gluconato de calcio 1 amp. EV. c/ 8 h
10. Insulina R. 3UI. SC 10h45min
11. Clopidogrel 75 mg. VO c/24 horas
12. Midazolan 2cc. EV. STAT 9 pm
10. Nebulización: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.
11. TET + VM
12.CFV – BHE
13.- Rx Toráx / EKG

VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

1. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00024 : Alteración de la perfusión tisular cerebral
Alteración de la perfusión tisular cerebral R/c interrupción del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contralateral.

2. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo

CLASE 4 : Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias
DX 00029 : Disminución del gasto cardiaco
Disminución del gasto cardiaco R/c disminución de la contractibilidad e/v
hipertensión arterial.

3. DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

CLASE 4: Función Respiratoria
DX 00030 : Deterioro del intercambio gaseoso
Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusión e/v paro
cardio-respiratorio.

4. DOMINIO11: Seguridad /Protección

CLASE 2: Lesión Física
DX 00039 : Riesgo de aspiración.
Riesgo de aspiración R/c reducción del nivel de conciencia.

5. DOMINIO 3 : Eliminación e Intercambio

 CLASE 2 : Función Urinaria
DX 00016 : Deterioro de la eliminación Urinaria
Deterioro de la eliminación Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor e/v
retención urinaria.

6. DOMINIO 11:Seguridad / Protección

CLASE 2: Lesión Física
DX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c inmovilidad física

7. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 2: Actividad /Ejercicio
DX 00085 : Deterioro de la movilidad física.
Deterioro de la movilidad física R/c lesión cerebral e/v. Hemiplejia.

8. DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 4: Metabolismo
DX 00174: Riesgo de glucemia inestable.
Riesgo de glucemia inestable R/c estrés por proceso patológico actual

9. DOMINIO 4 : Actividad/ Reposo

CLASE 5: Autocuidado.
DX 00108 : Déficit del autocuidado: Baño/Higiene
Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/c proceso patológico e/v postración.

10. DOMINIO 11: Seguridad y Protección

CLASE 1: Infección
DX 00004 : Riesgo de Infección
Riesgo de infección R/c procedimientos invasivos (catéter EV, SNG, SV, TET)

OBJETIVO GENERAL: Brindar una atención oportuna y segura en el menor tiempo en

busca de la conservar sus facultades.
PLAN DE CUIDADOS:

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Alteración de Usuaria  Valoración del estado de  Proporciona Coordinar con Paciente
la perfusión mantendrá una conciencia del paciente a través información del médico de guardia. queda en su
tisular adecuada de la escala de Glasgow y compromiso unidad
cerebral R/c perfusión tisular pupilas. neurológico de la mostrando
interrupción cerebral con las usuaria. Coordinar con ligera
del flujo intervenciones Monitorear y controlar funciones  Revelan cambios súbitos Personal de mejoría en
arterial. de enfermería vitales del estado del usuario laboratorio y perfusión
durante el turno así como alteraciones radiólogo. tisular
que se producen de cerebral.
forma progresiva
durante un cierto
periodo de tiempo.
Colocación del pulsioxímetro.  Permite valorar la
saturación de oxigeno
del paciente.
Canalizar vía endovenosa  Permite reponer líquidos
periférica y administrar: al torrente sanguíneo en
Cloruro de Sódio 9% 1000cc. forma rápida y oportuna.
 mantiene la presión
Mantener vía permeable. osmótica y la
concentración del
líquido extracelular, el
equilibrio ácido básico
Administración de oxigeno: x y el balance hídrico.
CBNA 5 litros.  Permite lograr una
concentración aprox.
37% de O2 en el aire
 alveolar.
Mantener al paciente en posición  Favorece al descanso y
semiflowler (cabecera 45º) y en facilita la respiración
reposo estricto.

Preparación del paciente para el  Favorece al diagnostico

transporte de la toma de y un tratamiento
Tomografía Axial oportuno del paciente.
Computarizada.

Complicaciones: Hipertensión Endocraneana, herniación cerebral.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Deterioro del Usuaria  Monitorización de la oximetría.  Permite obtener Coordinar con Usuaria mantuvo
intercambio mantendrá un información médico un adecuado
gaseoso R/c adecuado continua de la Emergencista. intercambio
desequilibrio intercambio SPO2 para valorar gaseoso post-
ventilo gaseoso con las el estado del RCP y con apoyo
perfusión. intervenciones usuario del ventilador
del equipo de permitiendo la Coordinar con mecánico.
salud durante el oxigenoterapia Personal de
turno. oportuna. laboratorio y
Permeabilizar vía área.  Asegura tener un radiólogo.
adecuado aporte
de oxigeno.
Aspirar secreciones  Ayuda a despejar
 las vías
respiratorias.
Administración de oxigeno: x  Permite lograr una
CBNA 4 L. LPM. concentración
aprox. 37% de O2
en el aire alveolar.
Realizar Nebulización: 5cc SF +  Mejora la
5 FN c/ 4 h. movilización y la
evacuación de las
secreciones.
Auscultar Ambos Campos  La presencia de
Pulmonares, en busca de ruidos R.A (Ruidos
agregados (roncus, estertores, adventicios) existe
sibilantes). una obstrucción de
vías aéreas por
secreciones.

Mantener a la usuaria en  Favorece al

posición semiflowler (cabecera descanso y facilita
45º). la respiración.

Toma de muestra de AGA y  Se analizan los

valoración de resultados. gases en la sangre
para valorar el
equilibrio acido-
básico.

Preparación de la usuaria para la  Favorece al

toma de Rx Toráx. diagnostico y al
tratamiento
oportuno.
Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Riesgo de Usuaria  Valoración de la función  Nos permite Coordinar con Usuaria mantuvo
aspiración R/c mantendrá vías respiratoria. detectar signos de médico de vías aéreas
inhalación de aéreas alarma. guardia. permeables con
secreciones permeables con Auscultación de los campos  La presencia de las
oro faríngeas las pulmonares en busca de ruidos R.A (Ruidos intervenciones de
colonizadas intervenciones sobre agregados. adventicios) existe enfermería
por bacterias de enfermería una obstrucción de durante el turno
patógenas. durante el turno. vías aéreas por
secreciones.
Aspire secreciones.  Ayuda a despejar
las vías
respiratorias.

 Evita el reflujo
Mantener al paciente en posición gástrico por efecto
 semiflowler (cabecera 45º). de la gravedad.

Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumonía aspirativa, Paro cardiaco.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Deterioro de la Paciente Mantener una adecuada higiene  Permite eliminar Coordinar con Paciente
eliminación mantendrá una de los genitales. microorganismos y médico de mantuvo
Urinaria R/c adecuada evita infecciones. guardia. una adecuada
Deterioro del eliminación eliminación
sensitivo y urinaria con las urinaria con las
motor. intervenciones Coordinar con intervenciones de
de enfermería  Permite obtener Personal de enfermería
durante el turno. Valorar la permeabilidad de la una buena irrigación laboratorio. durante el turno
sonda. del flujo urinario.
 Permiten detectar
Observar características de la algún síntoma de
orina( color, olor y volumen) infección en la orina.
 Permite descartar
Tomar muestra para exámenes afecciones generales
de orina. urinarias y
metabólicas de muy
diversos tipos.

Control adecuado del BHE  Evita

complicaciones en el
ingreso y egresos de
líquidos.

Complicaciones: ITU, alteración de la integridad de la piel.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
 Riesgo de El paciente Valorar todas las áreas  Nos permite observar Coordinar con Paciente
deterioro de la evitara la predispuestas a presentar signos patológicos en médico de guardia, evidencia mejora
integridad alteración de la ulceras por decúbito. la piel. medicina física y en deterioro de la
cutánea R/c integridad  Utilizar una herramienta de  El masaje produce rehabilitación. integridad
inmovilidad cutánea. valoración de riesgo establecida vasodilatación, que cutánea.
física para valorar los factores de aumenta la afluencia
riesgo del individuo (escala de de sangre en la zona
Norton). y, gracias a ello,
Baño en cama diario. mejora el aporte de
Mantener en todo momento la nutrientes y oxígeno.
piel limpia, seca y bien  La humedad:
hidratada. incrementa el grado
En el momento de hacer la de fricción entre las
higiene corporal, secar la piel superficies y produce
sin frotar. maceración de la piel
Mantener la cama limpia, seca y y predisposición a las
sin arrugas. úlceras.
Inspeccionar diariamente la piel.
Vigilar estrechamente cualquier  Evita la formación de
zona enrojecida. escaras y ulceras por
Realizar masajes, debe ser decúbito.
suave y realizarse alrededor de
las zonas de apoyo, evitando las
prominencias óseas.
Utilizar cojines, rodetes o
guantes con agua en las zonas
de presión, según necesidad.
Explicar al paciente que se le va
a cambiar de posición.
Minimizar el roce al cambiar de
posición al paciente.
 Retirar el esparadrapo y los
restos.

Complicaciones: Contracturas, escaras.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Deterioro de la Paciente no  Realizar masajes en cada  los masajes para Coordinar con Paciente no
movilidad presentara movilización. ayudan a la médico de presento
física R/c complicaciones circulación en el guardia, medicina complicaciones
lesión cerebral con el deterioro área. física y con el deterioro
e/v. Paresia. de la movilidad rehabilitación. de la movilidad
física con las Mantener al paciente con  Mejorar la física con las
intervenciones posturas fisiológicas. circulación de las intervenciones de
de enfermería zonas de contacto enfermería
durante el turno. y proporcionar durante el turno.
comodidad al
paciente.

Utilizar colchones anti escaras,  ayudan a prevenir

cojines de silicona u otras las úlceras por
superficies especiales. presión.

Realizar ejercicios pasivos.  Favorece a la

circulación.
Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decúbito.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Riesgo de Usuaria  Control Estricto de la Glucosa.  Permite observar Coordinar con Usuaria mantuvo
glucemia mantendrá un alguna alteración Personal de un adecuado
inestable R/c adecuado nivel en los niveles de laboratorio. nivel de glicemia
estrés por de glicemia con glucosa y actuar con las
proceso las en forma rápida. intervenciones de
patológico intervenciones Administrar medicamento  Regula el enfermería
actual de enfermería prescrito: Insulina R. 3UI. SC metabolismo de la durante el turno.
durante el turno. glucosa Glucosa Básica:
106.9mg/dl

Complicaciones: Coma hiperosmolar – Cetoacidosis diabética

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Déficit del Satisfacer las Valorar las nuevas necesidades  Proporciona Coordinar con el Paciente
autocuidado: necesidades del del paciente. seguridad y personal técnico mantuvo un
Baño/Higiene paciente. Brindar comodidad y confort al bienestar a la de enfermería adecuado
R/c proceso paciente. usuaria. autocuidado:
patológico e/v Realizar baño diario en cama.  Proporciona Baño/Higiene
postración. Movilización y fricciones. limpieza y con las
Cuidados de la piel disminuye las intervenciones de
Brindar seguridad al paciente a infecciones. enfermería.
través de la atención oportuna y Se le brindo
del apoyo emocional. comodidad y
confort.

Complicaciones: Depresión, aislamiento.

Diagnostico Objetivos o Intervenciones de Enfermería Fundamentos Intervención Evaluación

De Metas Interdisciplinaria
Enfermería
Riesgo de Paciente no Monitoreo de Funciones Vitales.  Revelan cambios Coordinar con Paciente no
infección R/c evidenciara Tº súbitos del estado médico presento riesgo
procedimientos signos de En los procedimientos a realizar del paciente así emergensista. de infección con
invasivos infección. mantener una técnica aséptica como alteraciones las
(catéter EV, (lavado de manos, colocación que se producen intervenciones de
SNG, SV) de guantes, mascarillas) antes de forma enfermería
de manipular catéter EV, SNG, progresiva durante durante el turno
SV. un cierto periodo Se le controlo los
de tiempo. signos vitales y
 Disminuye la se valoro.
Valorar signos de infección, proliferación de
inflamación- microorganismos.
 Permite valorar el
Mantener una adecuada higiene estado de la piel y
en los puntos de inserción. evita infecciones.
 Evita
Verificar la permeabilidad: complicaciones.
catéter endovenoso, SNG, SV.  brinda seguridad y
 Administrar antibióticos según bienestar.
prescripción médica.
Realizar cambio de catéter
endovenoso, SNG, SV según el
requerimiento del paciente.

Brindar comodidad y confort

Complicaciones: Sepsis generalizada.
 SOAPIE 15/05/10

S: No refiere.

O: Usuaria adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG,
MEN, A REH, afebril, hipoactiva.

A: Alteración de la perfusión tisular cerebral R/c interrupción del flujo arterial e/v
hemiplejia del lado contra lateral.

P: Usuaria mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral con las intervenciones de
enfermería durante el turno.

I:
7:00 pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x’ FR: 36 x’ SPO 2: 94% Tº :36.4ºC
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.
*Se canaliza vía periférica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro 30 gts x’
*Se coloca sonda Foley
*Se toma EKG
* Se realiza AGA.
*Se administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas,
Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.

8:00 pm
* Se realiza Nebulización: 5cc SF c/ 4 h.
* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.

9:00 pm
*Se administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.
*Se administra Captopril 1 tb. SL.

10:00pm
*Se monitorea funciones vitales: P/A: 177/100 FC: 153x’ FR: 36 x’ SPO 2: 99% Tº 36ºC.
Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.

12:00 pm.
*Se prepara a la usuaria para el transporte : Tomografia.

2:30 am.
*Regresa se monitoriza funciones vitales: P/A: 168/83 FC: 120x’ FR: 44 x’ SPO 2: 99%
Tº 36ºC.
* Se realiza Nebulización: 5cc SF c/ 4 h
* Se administra Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8h
5:00 am.
*Continua con agitacion respiratoria y muestra equimosis en ambas manos .
*Se administra tto prescrito: Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.ç

6:00am
*Se monitoriza funciones vitales: P/A: 165/90 FC: 110x’ FR: 40 x’ SPO2: 97% Tº 36ºC.

E:

7:00 am
*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejoría en P/A y FC, aun permanece con
agitación respiratoria.
BH +378
Diuresis 370 cc
Deposiciones: