DERMATOMIOSITIS

Visión del reumatólogo

Dr. Daniel Pacheco Rodríguez

Unidad de Reumatología e Inmunología
Campus Centro. HCSBA
Myopathies …there are few clinicians that consider
themselves myologists. A patient with
a suspected myopathy may be
referred to a rheumatologist,
neurologist, geneticist, or physiatrist.

Although each of these specialtists has

“some muscle” in their curriculum,
none of them cover the area in a
comprehensive fashion.

It is likely that most clinicians

evaluating patients with myopathic
symptoms feel somewhat insecure
Robert L. Wortmann, MD, MACR unless the diagnosis is obvious...
Guest Editor

Rheum Dis Clin N Am 37 (2011) ix–x

Miopatías inflamatorias idiopáticas.
Clasificación original de Bohan y
Peter: Bohan A, Peter JB. PM and DM. N Engl J Med 1975;292:334-7

Grupo I Polimiositis (PM)

Grupo II Dermatomiositis (DM)
Grupo III PM o DM asociado a cáncer
Grupo IV PM o DM juvenil
Grupo V PM o DM asociada a ETC
En los años 80 se agregó:

Miositis por cuerpos de inclusión

Clasificaciónes alternativas de MII
n Clínico serológica
Polimiositis pura
Dermatomiositis pura
Miositis de sobreposición
Miositis asociada a cáncer

n Para estudios clínicos

Miositis por cuerpos de inclusión
Polimiositis probable/definitiva
Dermatomiositis probable/definitiva
Dermatomiositis amiopática
Dermatomiositis sin dermatitis
Miositis inespecífica
Miopatía necrotizante inmune. Troyanov et al. Medicine (Baltimore) 2005;84:231
 Criterios diagnósticos para
polimiositis y dermatomiositis
• Debilidad muscular proximal y simétrica.
• Alteraciones en biopsia muscular.
• Elevación de enzimas musculares en plasma.
• Cambios miopáticos en la electromiografía.
• Alteraciones dermatológicas compatibles.
Nota 1: Deben descartarse otras causas de miopatía.
Nota 2: Criterios formulados antes de que se describieran los anticuerpos
específicos de miositis y la miositis por cuerpos de inclusión.

Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med 1975;292:334-7

 Diagnóstico diferencial
Inflamatorias:
PM, DM, DMJ, MCI, Vasculitis, LES, ESP, EMTC, Sarcoidosis

Endocrinas:
Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Hiporparatiroidismo, Síndrome de Cushing, Diabetes Mellitus,
Acromegalia…
Drogas y toxinas:
Cocaína, Heroína, Anfetaminas, Alcohol, Corticoides, Colchicina, Antimaláricos, Penicilaminas,
Hipolipemiantes, Zidovudina, Diclofenaco, Emetina, Gemfibrozilo, Tamoxifeno
Metabólicas, hereditarias:
Distrofia muscular, alteración del metabolismo de carbohidratos, lípidos, purinas, enzimopatías,
miopatía mitocondrial
Alteraciones neuro-musculares:
Post-polio, ELA, atrofia muscular espinal. miastenia gravis,
Infecciones:
Virales, Bacterianas (piomiositis), Micóticas, Toxoplasmosis, Triquinosis …
Alteraciones electrolitos:
Hipocalemia, Hipocalcemia, Hipomagnecemia, hipofosfatemia, Hipernatremia.
Rabdomiolisis:
Convulsiones, traumas, ejercicios, cirugía vascular, hipertermia maligna, EMG, inyecciones IM.
Epidemiología

n Incidencia PM/DM, 4 a 10 por millón/año

n Edad: DM: 5-15 años y 45-65.
PM: después 2° década, 50-60 años.
n Predominio femenino 2:1-3:1.
n Incidencia podría estar sobre estimada.
 Mecanismos patogénicos probables.
Factores ambientales ------------ Factores genéticos
HLA-DRB1*0301/HLADQA1*0501

Activación inmune
expresión CMH,
IL1 alfa y beta.
PM y MCI Producción anticuerpos DM y DMJ
Ag CMH 1 Activación Activación C´ Espacio vascular
LT citotóxicos Complejo ataque
membrana
CD8 CPA

Distribución endomisial
Célula Daño
endotelial celular
CD8 CD8 CD8

INF 1
pCDs CD4 LB
Granulos Complejo
Miocitos perforina perforina Necrosis Miocito Espacio extravascular y perimisial

ER stress y clivaje de auto antígenos

Citoquinas, kemoquinas, NFkB, APOPTOSIS

Daño tisular

Regeneración, angiogénesis, reparación

Modelo propuesto de dermatomiositis
¿Porqué
LB en músculos
músculo?

DNA y
ligandos para TLR-9 y pDCs

Sobre-expresión de
IFN alfa/beta

Atrofia miosito
Injuria capilar, hipoxia
perifascicular/perimisial

Cambios patológicos
Depósito de complemento
de infarto
 Dermatomiositis.
Necrosis perifascicular, inflamación perivascular y perimisial
 Dermatomiositis.
Depósito de C5b-9 en vasos
perimisiales.
 Polimiositis.
Infiltrado intersticial mononuclear del endomisio con degeneración de miocitos.
 Cuadro clínico.
Compromiso muscular
Debilidad muscular Debilidad
OBJETIVA subjetiva

Generalizada Localizada Localizada asimétrica

Caquexia, miastenia gravis, Síndromes neurológicos
simétrica
parálisis periódica regionales, atrofia,
miastenia gravis

Patrón específico Distal

Proximal
Distrofia muscular, Neuropatía periférica,
Miopatía,
neuropatías hereditarias E de neurona motora,
Distrofia de Duchenne,
miastenia gravis. Miastenia gravis
miastenia gravis
Principales características clínicas
del compromiso muscular.
n Debilidad progresiva y simétrica de músculos
proximales en el curso de semanas o meses.
n Movimientos finos con músculos distales se
mantienen, pero pueden afectarse tardíamente.
n Músculos faciales no se afectan, pero si los
faríngeos y respiratorios.
n Puede haber sensibilidad y dolor muscular al
inicio, especialmente en la DM.
n La DM amiopática no presenta estas
alteraciones.
Manifestaciones dermatológicas

n Signo de Gottron
n Rash heliotropo
n Signo V y del chal
n Eritroderma
n Compromiso periunguial
n Manos de mecánico
n Dermatitis psoriatiforme
n Eritema “flagellato” centrípeto
n Calcinosis cutis
n Otras: ictiositosis, paniculitis, liquen plano, cicatrices
atróficas, vesículas, bulas, hiperqueratosis,
melanoplaquia, mucinosis papular…
 Manifestaciones generales y
articulares.

n Fiebre, baja de peso, compromiso general.

n Artralgias y artritis.
Pueden aparecer precozmente.
Compromete mano, muñecas, rodillas.
Compromiso clásicamente no erosivo.
n Fenómeno de Raynaud.
Manifestaciones faringe y esófago.

n Disfagia, voz nasal, ronquera,

regurgitación nasal, secundaria a
compromiso faringe y esófago 32-84%

n Debilidad lengua, cuerdas bucales flojas,

acumulación de secreciones faríngeas.
Manifestaciones cardiacas.
n Incluye alteraciones de la conducción, arritmias,
miocarditis, pericarditis.
n Clínica: asintomático, insuficiencia cardiaca, angina,
paro cardiaco, taponamiento cardiaco.
n Frecuencia 6-75%
n Signo de mal pronóstico.
n Causa de muerte 10-20%
n Cambios histopatológicos en miocardio y sistema
conductor similares a los de músculo periférico.

González López. Clin Exp Rheumatol 1996;14:373-9

 Manifestaciones pulmonares.
Hipoventilación, neumonía aspirativa,
neumonitis intersticial, neumomediastino.
n Hipoventilación (22%)
Compromiso restrictivo, alteración pruebas de
función pulmonar, radiografía con pulmones
pequeños y atelectasias basales.
n Neumonía aspirativa (17%)
Frecuente en pacientes con gran compromiso
muscular y dermatológico.
Neumonitis intersticial en PM/DM
n Síntomas: tos y disnea. Frecuencia 20-80%
n Se asocia a la presencia de anti Jo-1 (90%)
n Formas de presentación:
- Progresión asintomática (27%)
- Comienzo agudo y progresivo.
- Síntomas lentamente progresivos crónicos.
n Factor de riesgo de muerte prematura.
n Respuesta a terapia menor en DM que PM.
n Se puede complicar con neumomediastino
(8,3%)
Estudio de neumonitis intersticial.
n Función pulmonar: patrón restrictivo. Difusión de
monóxido de carbono disminuida.
n TAC tórax alta resolución: estándar para distinguir
fibrosis de inflamación activa: NSIP; otras UIP,
BOOP.
n Lavado broncoalveolar: para descartar infección,
reacción a drogas, cáncer.
n El anti Jo-1 es el más frecuente y potente
marcador predictivo de neumonitis intersticial y de
mal pronóstico.
n Rx de tórax poco sensible.
n Biopsia pulmonar no es de rutina.
 Laboratorio.
Enzimas musculares
n CK, DHL, aldolasa, GOT/GPT medirlas antes
de EMG.
n Puede no haber correlación entre fuerza y
grado de elevación CK.
n Debilidad muscular persistente y CK normal
puede deberse a enfermedad avanzada con
atrofia muscular.
n El tratamiento debe orientarse más por la
fuerza que el nivel de CK.
Anticuerpos
n Anticuerpos antinucleares >80%
n Anticuerpos específicos: anti-RNA
sintetasa nuclear y algunos antígenos
citoplasmáticos (55%)
n Anti Jo-1 fue el primero descritos (20%)
n Anticuerpos asociados: anti RNP, Ro/La,
Sm, se relaciona con miositis en síndromes
de sobreposición.
n ¿Son patológicos o un epifenómeno?
 Autoanticuerpos en
miopatías idiopáticas inflamatorias
n Anticuerpos específicos de miositis
Anticuerpos antisintetasa.

Anticuerpo Antigeno Manifestación clínica

Anti- Jo-1 Histidyl-tRNA synthetase PM, DM + ILD

Anti- PL-7 Threonyl-tRNA synthetase PM, DM + ILD
Anti- PL-12 Alanyl-tRNA synthetase ILD > myositis
Anti- EJ Glycyl-tRNA synthetase PM > DM + ILD
Anti- OJ Isoleucyl-tRNA synthetase ILD + PM/DM
Anti- KS Asparaginyl-tRNA synthetase ILD > myositis
Anti- Zo Phenylalanyl-tRNA synthetase ILD + myositis
Anti- Ha Tyrosyl-tRNA synthetase ILD + myositis
Rheum Dis Clin N Am 37(2011)143-158
n Anticuerpos específicos de miositis
Anticuerpos no antisintetasa.

Anticuerpo Antigeno Manifetación clínica

Anti-SRP SRP Severe, acute, resistant
necrotizing myopathy.

Anti-Mi 2 DNA helicase DM with rash > muscle

symptoms, treatment responsive.

Anti-HMGCR (anti-200/100) HMGCR Necrotizing myopathy related

to statin use in majorityed, but
reported in statin-naive patients.

Anti-MDA5 (anti–CADM 140) MDA5 DM: CAM, DM, ADM progressive

lung disease, pneumomediastinum

Anti-155/140 Transcriptional intermediary CAM

factor 1gamma

Anti-140 Nuclear matrix protein JDM

Anti-SAE SAE DM: CAM, DM with rapidly

progressive lung disease,
pneumomediastinum.
 Estudios e imágenes
n EMG alteraciones miopáticas en 70%, son
inespecíficas.
n Ultrasonografía, TAC: sensibilidad similar a
EMG o niveles de CK.
n RNM.
n Biopsia
muscular
confirma el
diagnóstico.

www.medicine.uiowa.edu/Path_Handbook/Appendix/AnatomicPath/ex_muscle_biopsy.html.
Cuadros clínicos específicos
1. Síndrome antisintetasa (30% PM o DM)
n Comienzo agudo de PM>DM con fiebre, artritis, Raynaud,
manos de mecánico y neumonitis intersticial.
n Presencia de anticuerpos antisintetasa (anti Jo-1 y otros)
n No todos los pacientes con el síndrome hacen todas las
manifestaciones.
n Pacientes con anticuerpos no antisintetasa pueden hacer el
mismo cuadro (anti: RNP, PM-Scl)
n En algunos pacientes predominan las manifestaciones no
miopáticas como las pulmonares y dermatológicas.
n En algunos casos la actividad de la PM/DM se correlaciona
con el nivel del anti Jo-1
2. Dermatomiositis amiopática
n Pacientes con alteraciones de la piel típicas de
DM pero sin compromiso muscular (clínico ni de
laboratorio) después de 6 meses o más de
seguimiento.
n DM: hipomiopática, premiopática, postmiopática,
adermatopática.
n Pueden desarrollar complicaciones graves como
neumopatía intersticial (13%) cáncer (14%) o
neumomediastino.
n Se asocian menos frecuentemente a ANA (63%)
y Jo-1 (4%) y sí a anti-CADM 140.
J Am Acad Dermatol 2006;54:597-613.(Revisión sistemática de 301 casos publicados)
3. Síndromes de sobreposición

Dr.
Miopatía y cáncer.
n Riesgo: 6-7 veces mayor, en el primer año.
Mayor con DM (15%) que con PM (9%)
Edad >65 años, vasculitis cutánea, capilaritis.
n Puede ser diagnosticado antes, simultáneamente
o después de la miositis.
n ¿Síndrome paraneoplásico?
n Cáncer de ovario, pulmón, cuello útero, vejiga,
páncreas, estómago: 70% otros: linfoma, cólon…
n Asociación mayor con anti p155/140 que anti Jo-1.
n ¿Respuesta a la terapia?
Evaluación inicial para cáncer.
n Historia y examen físico.
n Hemograma
n Perfil bioquímico
n Prueba de hemorragias ocultas
n Mamografía
n TAC de tórax, abdomen y pelvis
n Estudio endoscópico alto y bajo
 Casos clínicos
n 1. Mujer de 53 años con cuadro de tos y disnea de comienzo
agudo y progresivo, subfebril. Examen pulmonar: crujidos en ambas
bases. TAC-AR muestra signos de compromiso intersticial con
vidrio esmerilado. ANA +. Anti ENA: Jo-1 +. No tenía compromiso
muscular ni dermatológico. Buena respuesta a prednisona y
ciclofosfamida. ¿Neumonitis intersticial aguda en paciente con
Dermatomiositis amiopática / adermatopática?

n 2. Niño de 12 años, hospitalizado grave en

UCI, presenta compromiso pulmonar intersticial
progresivo e insuficiencia respiratoria.
En ventilación mecánica. Después de lavado
BA aparece aire en mediastino y enfisema
subcutáneo, se piensa en iatrogenia.
CK normal
¿Neumomediastino secundario a DMJ
amiopática?
3. SLJ, mujer de 23 años, debilidad muscular de extremidades de 2
años, indoloro, CK 2631, GOT y GPT elevadas, ANA - ENA - EMG: Trazado
miopático de músculos proximales y distales (polimiositis) Biopsia: atrofia
moderada, necrosis, infiltración linfocitaria perivascular y endomisial.
Refractariedad al tratamiento con prednisona, ciclosporina, azatriopina,
ciclofosfamida con CK entre 2000 y 7000.
Dg: Miopatía familiar por déficit de disferlina.
n 4. Paciente de años ingresado por supuración cadera derecha

E
Datos generales de pacientes con miopatía inflamatoria. HCSBA
Pacientes con miopatía 44
Análisis preliminar 21
Mujer/hombre 19/2
Edad 40.3 (18-75)
Diagnóstico N° %
Dermatomiositis 12 57
Polimiositis 6 29
Esclerodermatomiositis 2 10
Déficit de disferlina 1 4

Dermatomiositis N° %
N° 12 100
Gottron 12 100
Eritema heliotropo 10 83
Disfagia 4 33
Poliartralgias 3 25
Neumonitis intersticial (antisintetasa) 2 16,6
Calcinosis 1 8,3
ANA positivo 10 83
Anti Jo-1 2 16,6
Biopsia realizada y compatible 10 83
Cáncer 2 16,6 (Colon, pulmón)
Prednisona 0,5-1mg/kg/día 12 100 Dr. Carlos Román.
MTX oral 10 83 Programa medicina interna
Campus Centro. U Chile.
Ciclofosfamida bolos EV 2 16,6
 Prednisona
1mg/kg/día DM/PM sin
AZT 2 mg/kg Neumonitis intersticial
Tratamiento o
MTX 15-25mg/s
u otro compromiso vital

¿Mejoría de fuerza a las 6 semanas?

¡Si! ¡No!
Bajar prednisona Aumento dosis MTX
lentamente, o pasar a
5 mg/semanal vía subcutánea

¿Mejoría de fuerza a los 3 meses?

¡Si! ¡No!
Bajar prednisona Mantener prednisona
2,5 mg/1-2 semanas cambio MTX por AZT
bajo 20mg/día o vice versa
¿Mejoría de fuerza a los 6 meses?

¡Si! ¡No!
Bajar prednisona y A los 18 Plantear Rituximab
MTX o AZT a dosis meses Ciclosporina A
mínima mantención ¿remisión? o MTX + AZT
 Tratamiento DM/PM con Prednisona 1mg/kg/d
neumonitis intersticial u CFF 2 mg/kg/día o
Cyclo A 3-5 mg/kg/d
otro compromiso vital o Tacrolimus

¿Mejoría de fuerza y mejoría función pulmonar a los 3-6 meses?

¡Si! ¡No!
bajar prednisona bajar prednisona
10% cada 2/sem seguir CFF o ir a
Cambio de CFF Tacrolimus, Cyclo A
Por MTX o AZT o Rituximab

¿Mejoría a los 12 meses?

¡No!
¡Si!
Cambio de esquema
bajar prednisona
viceversa
2,5 mg/1-2 semanas
Rituximab
bajo 20 mg/día
¿Mejoría a los 18 meses?

¡Si!
Prednisona, MTX
AZT a dosis ¿Remisión?
mínima mantención