UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA INDOAMÉRICA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGÍA

Nombre: Erika Quinde

Curso: 8vo “A”

CASO CLÍNICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño (a): Andrés Felipe

Edad: 4 años

Sexo: Masculino

Grado: Kínder

Lugar y fecha de nacimiento: Bogotá, 20 de Marzo del 2014

Nacionalidad: Colombiano

Nombre de la madre: Martha Nombre del padre: Carmelo

N° Hermanos: 1 mayor de 8 años

Dirección de residencia: Real Audiencia

Teléfono: 2658209

ANAMNESIS PERSONAL

Etapa prenatal: Transcurre con normalidad, hijo deseado, asistió a todos los controles.

Etapa peri natal: Parto distócico a las 36 semanas por medio de cesárea. Áreas de
desarrollo:

Desarrollo motor: Normal.

Lenguaje: Dice sus primeras palabras a los 9 meses de edad.

Social: Presencia de respuesta emocional acorde a estímulos sensoriales Y afectivos, poca
interacción social.

Conductas: Aislamiento, distracción.

Desarrollo fisiológico: normal.

Exámenes Previos: Convulsiono hasta los 5 meses de edad. Epilepsia hasta los 2 años

MOTIVODE CONSULTA

El niño fue remitido a un hospital infantil a requerimiento de su médico de familia, para

practicarle una evaluación en profundidad de su hiperactividad y de sus problemas para
comunicarse verbalmente. Presentaba alteraciones graves que parecía afectar
prácticamente a todas las áreas de su funcionamiento, esto es, a su pensamiento, lenguaje,
conducta y relaciones con los demás. También había sido diagnosticado por el psicólogo
del colegio con un trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Ya que
desde los 2 años de edad, el niño presentaba frecuentes rabietas en las que se golpeaba la
cabeza, pataleaba y pegaba a otras personas. Cuando el niño comenzó a asistir a un centro
de enseñanza pre-escolar, las rabietas se incrementaron sensiblemente, tanto en casa
como el en colegio. Cada día, el niño organizaba cinco rabietas en casa y seis en el
colegio. Además, cuando estaba en la clase, se negaba a sentarse en su mesa durante más
de cinco minutos y a menudo corría a través del aula sin prestar atención al profesor.

ENFERMEDAD ACTUAL

El niño presenta un cociente intelectual global de 48, denotando un retraso mental

moderado. Frecuentemente tenía rabietas en las que se golpeaba la cabeza, pataleaba y
pegaba a otras personas. Desde los primeros meses de vida del pequeño por su falta de
respuesta hacia los contactos sociales y hacia los juegos infantiles usuales y una de las
señales evidentes del deterioro psicológico del niño se estableció en su demora grave en
relación con el desarrollo del lenguaje; excepto algunas quejidos incoherentes que emitía
ocasionalmente no había desarrollado ningún tipo de habla en absoluto y era
prácticamente mudo. En este sentido sus padres llegaron a pensar en un momento la
posibilidad de que el niño cada día colocando y recolocando cosas en su habitación
mirándose las manos, gesticulando y emitiendo sonidos incoherentes y, a veces,
correteaba su habitación haciendo círculos sobre sí mismo.

ANTECEDENTES

Núcleo familiar, el niño es el segundo hijo con 4 años y el mayor 8, el Padre Biólogo de
profesión y la Madre Empresaria, no tienen antecedentes somáticos y psíquicos actuales
ni pasados, tampoco problemas familiares y conyugues, y menos socioeconómicos ya que
su nivel cultural es alto. El niño había tenido siempre una salud física excelente y nunca
había tenido ningún problema médico significativo. Su apariencia física era
extremadamente agradable, físicamente atractivo y su peso y altura eran adecuadas para
su edad, su desarrollo motor era normal, pero desde pequeño no menciono ninguna
palabra, se comunicaba por medio de llantos y pataletas. Era bastante reservado con sus
padres, hermano y después compañeros de colegio, a pesar de su autosuficiencia, no hacia
sus actividades personales, como peinarse, cepillarse, vestirse, el resto de actividades
como comer, el sueño, esfínteres no presentaba ningún problema. Tampoco hay datos
relevantes durante el embarazo.

IMPRESIÓN DIAGNÓTICA

A. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y

de 3:

1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las

siguientes características:

(a) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de

desarrollo.

(b) Ausencia de la tendencia espontanea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos (p. ej. No mostrar, traer o señalar objetos de interés).

2. Alteraciones cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las

siguientes características:

(a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos
para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o
mímica).

(b) Ausencia de juego realista espontaneo, variado, o de juego imitativo social propio del
nivel de desarrollo.

3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y

estereotipos, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:
(a) Manierismos motores estereotipaos y repetitivos (p. ej. Sacudir o girar las manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que
aparece entes de los 3 años de edad:

1 interacción social,

2 lenguaje utilizado en la comunicación social o

3 juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un

trastorno desintegrativo infantil.
HIPÓTESIS CLINICA

Para asegurarme de que Andrés de 4 años, padece Autismo según su cuadro

comportamental realizaría las siguientes actuaciones diagnósticas dirigidas a comprobar
que:

 Presenta retrasos en el lenguaje (CALS)

 Presenta retrasos significativos del desarrollo cognitivo (WISC-R o WISC III)
 Presenta retrasos significativos en habilidades de autoayuda (ABAS o ABS-S2).
 Presenta retrasos significativos en el comportamiento adaptativo distinto de la
interacción social (ABAS o ABS-S2).
 No presenta una curiosidad normal acerca del ambiente que le rodea (Registro
Observacional).
 El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o
Desintegrativo Infantil o Síndrome de Heller (DAI: Diagnostico de Autismo
Infantil; PEDI: Inventario de Evaluación Pediátrica de la Discapacidad).
 Las deficiencias de Andrés no se deben a: Un déficit en el funcionamiento
sensorial (a. visual – b. auditivo). - Defectos físicos en la boca y otras estructuras
orales como causa del retraso del lenguaje y de la comunicación. Un trastorno
genético. - El síndrome de Rett ni a un trastorno desintegrador.