GESTOR DE

CAPACITACIÓN:
________________________
________________________ CURSO DE ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL
________________________

MODALIDAD
(marcar con X)

PRESENCIAL

NO PRESENCIAL
G1 G2 G3 G4

DATOS DEL PARTICIPANTE: (Consigne los datos tal como figura en su DNI) .
• Nombres y Apellidos : ____________________________________________
• DNI : ____________________________________________
• Fecha de nacimiento : ____________________________________________
• Correo / E-mail : ____________________@______________________
• Teléfono fijo : ____________________________________________
• Celular : ____________________________________________
• Domicilio (Jr/Av/Pje) : ____________________________________________
• Urbanización / Barrio : ____________________________________________
• Referencia : ____________________________________________
• Dep./Prov./Distr. : _____________/________________/_____________
• Profesión / Ocupación : ____________________________________________
• Institución donde labora : ____________________________________________

DE LA INSCRIPCION: __.
• N° de CUENTA BANCO DE LA NACION: 04-043-975302
• N° de Voucher BANCO DE LA NACION: ___________________________________

INFORMACION ADICIONAL: .
• Escriba por favor temas de su interés que desea que se desarrollen en las
capacitaciones posteriores:
1. _____________________________ 3. _______________________________
2. _____________________________ 4. _______________________________

INFORMACIÓN IMPORTANTE:
Escriba claramente en letra IMPRENTA Y MAYÚSCULA; utilice
LAPICERO OSCURO.
MODALIDAD PRESENCIAL: Para formalizar la inscripción debe
adjuntar la COPIA DEL DNI, a la FICHA LLENA, y entregarlas
junto con el monto del pago.
MODALIDAD NO PRESENCIAL: Para formalizar la inscripción
debe enviar el archivo escaneado de su DNI, FICHA DE __________________________ ___________________
INSCRIPCION y VOUCHER, al correo PlanSalud1@outlook.com FIRMA HUELLA
 DATOS DE ENVIO DE MATERIAL
(LEA LAS INSTRUCCIONES)

DESTINATARIO: _______________________________________________________________

DIRECCION: ___________________________________________________________________

DISTRITO: _________________ PROVINCIA: ________________ DEPARTAMENTO: _________________

REFERENCIA: __________________________________________________________________

INSTRUCCIONES DE LLENADO DE DATOS DE ENVIO DE MATERIAL

(Solo MODALIDAD NO PRESENCIAL)

A continuación, pedimos complete la ficha de DATOS DE ENVÍO DE MATERIAL,

para lo cual indicamos:

1. Destinatario:
Escriba el nombre exacto y completo, de la persona que va a recibir el envío.

2. Dirección:
Escriba la dirección exacta a donde llegará el material, especificando nombre de
la calle, número, manzana, lote, interior y departamento, si fuera el caso.
Si desea que llegue a una Oficina Institucional, (Hospital, Oficina, etc) escriba la
dirección y seguida de ella el nombre de la Oficina.
Por ejemplo: Jr. Larry Jhonson S/N, Barrio de Mollepampa – HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE CAJAMARCA - Oficina de Cuerpo Médico

3. Si desea que llegue a una Oficina de Olva, no necesita escribir dirección ni

referencia, solo escriba OFICINA DE OLVA DE _________________; del
mismo modo si desea sea enviado a una Agencia de Transportes diferente,
solo escriba el nombre de la Agencia y la localidad.

4. Referencia de la dirección:
Escriba el nombre de una avenida, edificio o cualquier dato que facilite al repartidor
llegar a su dirección.