Sei sulla pagina 1di 13

e uno ha stenosi sia carotidea che coronarica, si fa prima la carotidea.

Con l’avvento degli stent


questa cosa è decaduta: la carotide si può operare in modo meno invasivo e rimane la carotide che si
può operare, quindi anche dopo.
A tutt’oggi il gold standard è quindi la chirurgia in anestesia locoregionale

L’ipertensione è la causaprevalente, poi ci sono tutte le altre associate, diabete, fumo… Però in
genere l’ipertensione è la prima cosa da tenere bassa.
Il meccanismo dell’aterosclerosi lo consocete, è uguale dappertutto.
Esistono poi una piccola percentuale di patologie della carotide non di orgine aterosclerotica, la
Takayasu, la displasia fibromuscoalare… Kinkin e coiling sono importanti, in entrambi i casi i pz
sono asintomatici; sono in genere donne giovani che ti dicono:“ una volta mi hanno chiamata, ho
girato rapidamente la testa e sono crollata a terra“. Già quello è un sintomo del kinkin o coiling. Per
operarli devono essere o sintomatici o un’angolazione che supera un certo grado. Coiling è una
elongazione del vaso congenita, che poi, col passare degli anni, su queste zone, sull’angolazione, si
fa la placca, tu li devi operare per questo motivo. In genere sono asintomatici. In questo caso non si
fa un’endoarterectomia, ma una resezione dell’arteria con reanastomosi.
La stenosi carotidea a rischio si riconosce con l’eco-color-doppler, è il gold standard.
L’angiotc la facciamo per vedere se ci sono lesioni cerebrali, lesioni arteriose, per escludere che ci
siano tumori e che ci siano lesioni tandem ( sulla parte carotidea exrta e intra cranica).
La tc è importante perché se alla tc vediamo lesioni cerebrali o ischemiche, il pz diventa
sintomatico da un punto di vista strumentale.

Un TIA si manifesta con afasia, emiparesi (non totale, di solito deficit di forza dell’arto sup), amaurosi

n TIA dura meno di 24h. Ci sono varie classificazioni. Prima era più rigida la cosa, e per essere
definito TIA doveva regredire entro le 6h, sennò diventava minor stroke.
I TIA subentranti sono dei TIA che si ripetono a breve distanza l’uno dall’altro e sono molto simili
ai RIND, in cui il pz viaggia per 5-6 giorni tra TIA (perdita di forza, poi ritorna..) fino ad arrivare al
minor stroke, dove c’è almeno una lesione permanente. Poi c’è lo stroke.
Per il TIA è un campanello d’allarme importante.
Il drop attack non è un tipo di TIA di tipo carotideo furto succlavia

La succlavia ladra si tratta in endovascolare: se è stenotica passi e metti lo stent e hai risolto il
problema, se è ostruita non passi e diventa chirurgica. Si fa un anastomosi carotido-succlavia, con
minima preparazione in anestesia locale. Si fa un taglietto alla base del collo per preparare la
carotide, quindi si prepara la succlavia, quindi si fa un’anastomosi.
Si può fare anche l’intervento di Ditric (?) in cui si lega la succlavia più basso possibile e poi fare la
trasposizione sulla carotide senza interporre protesi. Il vantaggio è di non mettere la protesi.
In queste condizioni si può trovare un soffio cervicale sul collo.
La stenosi della carotide est può dare claudicatio masseterina. La gente non riesce a mangiare. Non
è cosi rara come si pensa. Spesso è una stenosi carotidea che si prolunga sulla carotide esterna.
L’angiorisonanza quindi in effetti può dare indicazione per la chirurgia carotidea in urgenza: prima
si fa ecodoppler, ma l’indicazione è urgente se si fa angiorm e si nota ipoperfusione. Entro 6 ore dal
sintomo bisogna fare operazione, in anestesia generale.
Per vedere quello che succede a valle della stenosi, nel cervello usiamo l’angiotc.
Quando si opera la stenosi carotidea? Asintomatici sopra il 70%, sintomatici anche sotto il 70%.
Però in questo secondo caso va valutata attentamente la compagine della placca, se è a rischio o
L’intervento è inappropriato sotto il 55%, a meno di casi particolari, tipo sbandieramento di un flap
intimale.
La cosa più pericolosa è il flap distale sulla carotide interna che te la chiude immediatamente.
Per evitare i flap intimali si può fare un piccola eversione, a calzino, e togliere questi piccoli
flappetti che, se nella fermorale non danno problemi, nella carotide si perchè dopo c’è il cervello.

Innanzitutto le varici sono SOLO del circolo superficiale. Quelle del circolo profondo non hanno la possibilità
di dilatarsi. L’unica che può è la vena poplitea, non molto compressa perché circondata in gran parte da
tessuto adiposo.
Anche un banale mal appoggio (ad esempio il cedimento dell’arcata plantare) può dare una sintomatologia
di insufficienza venosa, con edema, risolvibile con un semplice plantare.
La vena safena, la più colpita da questa patologia, decorre infatti in periferia a tessuto muscolare immersa
in adipe.

Per quanto riguarda la TVP I fattori di rischio sono:


Obesità
Paralisi
Interventi chirurgici (soprattutto ortopedici) e/o allettamento
Fratture delle ossa lunghe
Varici
Pregresse TVP
Stati trombofilici (spesso esordiscono con una trombosi, sia arteriosa che venosa)
Anticorpi anti-fosfolipidi

Nel 50% delle embolie polmonari si scopre che la TVP è passata inosservata perché non ha dato sintomi.
La storia naturale della TVP prima dell’introduzione dell’eparina, durava 15 giorni, Se il paziente non moriva
in 15 giorni per embolia polmonare voleva dire che il trombo si era ricanalizzato. L’obbiettivo della terapia è
proprio quello di ricanalizzare il trombo precocemente, e soprattutto di prevenire l’embolia polmonare,
oltre alla sindrome post flebitica.

Clinicamente la TVP si presenta con


Edema
Dolore vago, spesso il paziente non sa ben spiegarlo, localizzato a polpaccio, coscia o inguine
Ectasie venose superficiali (per ostruzione del circolo profondo) secondarie
Segno di Homan positivo (in caso di TVP delle vene della gamba la flessione dorsale forzata del piede evoca
dolore al polpaccio)
Segno di Bauer positivo (in caso di TVP delle vene della gamba, comprimendo la muscolatura surale contro
la membrana interossea, si provoca dolore)
Phlegmasia alba dolens:cute calda e arrossata in corrispondenza dei tronchi venosi trombizzati; la cute può
apparire pallida per uno spasmo arterioso concomitante
Phlegmasia cerulea dolens:succulenza (fase precoce) o edema franco (fase avanzata) dei tessuti a sede
distale rispetto alla sede del tronco, cerulea dovuta al colorito cianotico
Assenza polsi distali

Il segreto per fare la diagnosi è capire se il paziente ha più dolore quando è steso o quando è in piedi.
Dovesse dire una cosa tipo “Quando sto in piedi mi scoppia il polpaccio” la diagnosi è di TVP poplitea, o
poplitea-femorale. La trombosi della vena gemellare è piuttosto frequente osservarla, spesso in pazienti
sportivi, che vengono con sintomatologia dolorosa muscolare.
La gangrena è una situazione più grave. Quando il fenomeno occlusivo dalla vena si trasmette a ritroso
anche all’arteria è importante distinguere la gangrena secca da quella umida. Nella gangrena secca non si
amputa, si aspetta l’evoluzione, si fa trattamento conservativo con medicazione (ad esempio liquido di
Dakin, una soluzione antisettica). Quella umida, che si presenta con febbre, dà un disfacimento tale dei
tessuti che è indicazione per l’amputazione. L’antibiotico è, in questa fase ormai, del tutto inutile. Si può
somministrare per fermare la batteriemia, ma alla regione gangrenosa non arriva niente. Inutile anche fare
un tampone per una terapia specifica (“col tampone viene fuori di tutto, è inutile”), e neanche ha senso
l’antibiotico locale.
Interessante è la sindrome di Cockett è causata da una
ù banderella tendinea a livello dell’iliaca sinistra che per compressione estrinseca, può dare trombosi
dell’asse iliaco.

Tra le tecniche diagnostiche in primo piano troviamo ovviamente l’ecodoppler, che ci permette di valutare
sia le caratteristiche del flusso ma anche anatomiche della parete e dell’età del trombo. Attenzione al
trombo flottante, mobile all’interno del lume. Il pericolo ovviamente è quello che si stacchi e formi un
embolo che raggiunto il cuore destro può dare poi infarto polmonare, embolia massiva o microembolia
polmonare.
La flebografia è una tecnica, non più in uso, che permetteva un’ottima risoluzione di immagine e
l’inserzione loco regionale di un’unità di urochinasi, in disuso non tanto per la qualità delle immagini ma
perché è cambiata la terapia.
Mentre la RM non serve a nulla, come esame di secondo livello abbiamo l’angioTC, che permette la
visualizzazione di eventuali compressioni estrinseche (tipo Cockett) o patologie neoplastiche associate
(neoplasie retro peritoneali, dell’ovaio, di qualsiasi organo pelvico. Anche l’utero gravidico può dare una
TVP e una cisti poplitea a livello del polpaccio.
Per quanto riguarda il laboratorio il professore parla di didimerite (la fissazione dei medici con il D-dimero),
ma è molto poco specifico.
La terapia della TVP comprende: bendaggio compressivo, eparina non a basso pm ma calci eparina
(sottocute 25 mini unità al giorno), non è necessario il ricovero, e il movimento è importante. Va richiamato
il paziente ogni settimana per cambiare il bendaggio compressiva, per almeno un mese.
Infine va detto al paziente di usare le calze elastiche tutti i giorni per almeno un anno, e bisogna sottoporlo
a terapia anticoagulante per almeno un anno.

La sintomatologia dell’embolia polmonare vede dispnea, tosse, dolore toracico, emottisi (sangue vivo
nell’espettorato) e febbre, oltre a tachipnea, rantoli, tachicardia e cianosi. Nel 10% dei casi non vi sono
segni di una TVP, e nel 50% gli episodi avvengono senza una precedente diagnosi di TVP, evidentemente
asintomatica.
In Italia sviluppano embolia polmonare circa 600.000 persone all’anno di cui 1/10 sono donne. E’ anche la
causa di morte più frequente dovuta al parto.
Nella diagnosi dell’embolia polmonare può essere di aiuto l’RX del torace, che nel 60% dei casi presenta
alterazioni (atelettasia, addensamento nei lobi inferiori, per edema e infiltrato infiammatorio, e diaframma
sollevato). Due segni rari ma caratteristici all’RX sono la gobba di Hampton, che indica infarto polmonare, e
l’altro è il segno di Westermark, un’area di ridotta trama vascolare accompagnata da prominenza dell’
La diagnosi di certezza si fa però con l’angioTC e nel caso in cui il malato non possa muoversi dal letto, con
l’ecocardio che evidenzierà in fase acuta un sovraccarico del ventricolo destro.
E’ importante capire, secondo il prof, che una volta che l’embolo raggiunge il polmone e da embolia
polmonare, e noi diamo la terapia ( ad esempio i dicumarolici), la storia della malattia è finita. E’ inutile
ricoverare il paziente. Una volta che l’embolo si è fermato, ritorna trombo e rimane nei capillari arteriosi,
non va più da nessuna parte. L’unica cosa che va fatta è prevenire una seconda trombosi venosa.

Il prof. si sofferma sull’intervento di Trendelemburg, praticato nel secolo scorso (anche da Stefanini e
Valdoni per un periodo) che nel caso di diagnosi di embolia polmonare prevedeva una sternotomia
mediana e la ricerca dell’embolo per embolectomia intrapolmonare, inutile dire che la maggior parte dei
pazienti moriva. L’esperienza ha però portato a capire come prevenire l’embolia. Nei primi tempi si usava
addirittura legare la cava (il prof dice che il sangue venoso trova sempre la sua strada alternativa), fino a
quando il tale Deweese (anni ’60) si inventa le clip omonime (clip con delle fessure applicate sulla cava,
schiacciata ma non totalmente legata). Successivamente Mobin Uddin crea un ombrellino che si inseriva
attraverso la giugulare, oggi considerato il padre dei filtri cavali. Successivamente Greenfield inventa il
moderno filtro cavale, una piramidina a 6 lembi che con degli uncini si inserisce nella parete della cava.
Ad oggi il filtro cavale si mette solo dopo un episodio di embolia polmonare conclamata, oppure in casi di
trombosi grave prossimale (dell’iliaca o della cava). Dopo un primo picco del suo utilizzo adesso si tende a
metterli di meno semplicemente perché si fa più prevenzione primaria.

Tromboflebite superficiale
Quadro in cui ci si imbatte frequentemente. Consiste nell’infiammazione e possibile trombizzazione di vene
del circolo superficiale. Attenzione alle tromboflebiti che dopo terapia non guariscono perché alla base
potrebbe esserci una patologia neoplastica. Nelle donne sospettare l’origine dalla mammella o
dall’apparato riproduttore.
Clinicamente la tromboflebite superficiale si presenta con
Dolore lungo il decorso della vena
Vena palpabile e dolorabile, turgida e marronastra
Si può osservare una trombosi del gavocciolo venoso
Può essere presente edema localizzato (poco importante di solito, maggiore nella TVP)
L’approccio alla tromboflebite prevede la terapia con eparina, se necessario lo svuotamento del gavocciolo
trombizzato per alleviare il dolore.

Trombosi venosa dell’arto superiore


Bisogna ricordarsi che esiste la sindrome dello stretto toracico superiore, nel punto di passaggio
dell’arteria e vena succlavia e del plesso brachiale tra le “forche caudine” dei due scaleni e della prima
costa. Una compressione della vena puo dare trombosi venosa, determinata non solo dalla compressione in
questa regione ma anche dalla presenza del muscolo succlavio che può essere ipertrofico.
Oltre alla terapia medica in fase acuta si puo pensare ad un approccio sezione del succlavio oppure la
sezione dei muscoli scaleni.
Se uomini di solito solo giocatori di pallavolo o sportivi comunque, quindi con ipertrofia del muscolo
succlavio. Di solito le pazienti sono donne, vanno dal medico con l’arto edematoso, e l’ecodoppler mostra la
trombosi spesso sena evidenziare la compressione, sindrome di Paget Shroetter, una patologia benigna
tipica delle donne con stato leggermente trombofilico che non lascia alcuna traccia. Escluso che sia una
patologia paraneoplastica, si tratta con calci eparina per 20 giorni.
Altra patologia è la sindrome di Mondor, una tromboflebite della vena mammaria superficiale. Importante
escludere il tumore della mammella. Come è venuta se ne va.

Sintomatologia:
L’aneurisma è asintomatico, la sintomatologia si manifesta soltanto quando si
rompe, quando si muove l’aneurisma, perché normalmente l’aneurisma non si
muove. Quando fa freddo, si abbassa la temperatura e si alza la pressione e
l’aneurisma si rompe, perché il paziente è in genere iperteso, quello è un altro
fattore di rischio, si svincola dalla terapia che sta facendo e la prima cosa che
succede è che si rompe l’aneurisma. Un repentino abbassamento della
temperatura, provoca l’arrivo in pronto soccorso di pazienti con aneurismi
vecchi.
È chiaro che la rottura di un aneurisma si manifesta con un dolore, le cui
caratteristiche dipendono da dove si rompe. Dove si può rompere? Si può
rompere: anteriormente, il paziente non arriva in ospedale perché la rottura non
viene tamponata o posteriormente, come accade più stesso e in questo caso si
tampona. Se si rompe posteriormente che dolore puoi avere? Un dolore lombare
che si irradia in basso, al testicolo e che può simulare una colica renale, con
Giordano positivo. Il paziente arriva che non è ancora shockato, perché,
attenzione, quando lo è hai una sindrome da emorragia acuta, quindi: pressione
bassa, emocromo basso. Il paziente che arriva con una P massima di 90 o
inferiore ha una percentuale di mortalità intorno al 90%, perché arriva già
scompensato e anche se riesci a operarlo chirurgicamente hai organ failure.
Considerate anche che questi pazienti sono di solito anziani, con altre patologie
di tipo aterosclerotico e una insufficienza renale anche modica diventa di grado
elevato nel post operatorio, dopo clampaggio aortico. Così abbiamo
un’insufficienza renale acuta e in più ci sono problemi cardiaci, perché se ha una
stenosi coronarica con il clampaggio si può slatentizzare e dare manifestazioni
cardiache.
Quindi l’aneurisma va operato in elezione
Questo è l’aneurisma non dolente, che quindi si shocka.
Abbiamo poi l’aneurisma dolente ben equilibrato emodinamicamente, che da
dolore lombare… in questo caso cosa possiamo fare?
Innanzitutto lo visiti, quindi palpi l’aneurisma e fai la diagnosi. Molte volte però
arrivano pazienti con un’irritazione del peritoneo posteriore e cosa fa
l’intestino? Si distende! Quindi si gonfia e hai l’addome cosiddetto balloné e non
riesci nemmeno ad affondare la mano, per cui che tipo di diagnostica possiamo
fare? Possiamo sentire un soffio, puoi fare il segno di DeBakey, per vedere se
l’aneurisma è sopra o sotto renale…
Indagini strumentali:
La prima cosa che bisogna fare, in urgenza o meno, è l’ecografia. Come screening,
come hanno fatto gli inglesi, basta selezionare persone al di sopra dei 50 aa, gli
fai un’ecografia dell’addome e valuti la dilatazione dell’aorta. Chiaramente a
completamento del percorso diagnostico bisogna fare un angio TC, che serve per
decidere il trattamento, che ovviamente deve prevenire la rottura.
ti ritrovi aneurismi di 4cm, con una parete sottile, ischemica, senza trombi…
allora è chiaro che cambia l’indicazione, così come il valore soglia di 5,5 cm. Non
fai arrivare il paziente a 5 cm di aneurisma, un aneurisma di 4 cm si opera!
Anche perché l’imaging è cambiato, se su un aneurisma avete un’ulteriore
dilatazione di tipo diverticolare, significa che ha un bleb e che si sta rompendo.
Due tipi di trattamento:
la riparazione endovascolre (EVAR),

ha rivoluzionato un po’ tutto, non tanto per quanto riguarda l’aneurisma


dell’aorta addominale sotto-renale, ma per l’aorta toracica, perché l’aneurisma
post dissecazione dell’aorta toracica con un tubo rettilineo si tampona e il
trattamento è definitivo. Prima la chirurgia dell’aorta toracica aveva una
mortalità elevatissima e una morbilità altrettanto grave ed elevata e dovevi fare
la circolazione extracorporea, mentre adesso mettere un’endoprotesi sull’aorta
toracica è diventato abbastanza semplice.
Il paziente farà giusto i controlli chirurgici della ferita, mentre se fa l’EVAR no, i
controlli sono più serrati (dice che per la pratica EVAR è più semplice sia
l’intervento che il controllo per l’aorta toracica piuttosto che addominale), il pz
deve fare una TC dopo un mese, un’altra dopo 3 mesi.. e alla fine dell’anno si è
fatto 5 o 6 angio TC.
Parametri che indicano il successo della procedura EVAR:
- colletto di almeno 15mm
- no tortuosità
- collo non angolato
- iliaca non tortuosa
Quando l’operatore ha in mano uno strumento nuovo potrebbe essere portato a
prendere parametri non favorevoli come una sfida, ma questo è sbagliatissimo,
anche perché a distanza potresti avere un endoleak a livello di un colletto
angolato, che è difficile da trattare.
Candidati al trattamento EVAR: pz con età > 80 aa, quindi ad alto rischio, ASA 2 e
ASA 3 (le classificazioni degli anestesisti), allergia al mdc o al metallo (nichel) e
alla tela che formano l’endoprotesi, coagulopatie gravi e pz non in grado di
tollerare una correzione chirurgica.
Complicanze:
Endoleak, cioè il passaggio di sangue tra la parete dell’aorta e la protesi, che
rifornisce la sacca aneurismatica causando ipertensione all’interno e quindi è
come se tu non gli avessi fatto niente perché si può sempre rompere.

Casistica:
tra tutte le situazioni che ho visto, mi è capitata anche quella del rotto cronico,
cioè il pz va in giro con dolore lombare, gli danno antiinfiammatori e nel tempo,
per fortuna gli fanno una TC dalla quale si vede che l’an. Si è fissurato e ha eroso
i corpi vertebrali. Quando gli chiedi: ma da quanto tempo ha dolore? Lui ti
risponde “da almeno 3 anni…”.
L’età media dei trattati in open è 68,2, quella in EVAR è 76.
Qui abbiamo i tipi di tecniche, che però a voi non interessano, perché a voi
interessa quando si opera; chi di voi farà il medico di base, il nefrologo… dovete
aver in mente la diagnosi, perché per fare diagnosi di aneurisma rotto bisogna
pensarci, almeno per escluderla.
Con l’aumentare della speranza di vita si trovano sempre più altre patologie
associate: calcoli della colecisti, cancro del colon, dello stomaco, del rene…
associazioni epidemiologiche che però lo dobbiamo trattare, in due tempi o
tempo unico. Anzi, togliere un rene ti facilita anche l’intervento perché hai più
spazio per l’anastomosi. Anche quello sulla mammella, ovviamente in due tempi
diversi perché sono accessi diversi, così come polmone e vescica che non si
tratta in open.

EVAR:
Successo immediato del 100%, mortalità 0%, morbilità precoce 8,4% e tardiva
del 15%... ma che morbilità? Ha un endoleak, devi monitorizzare il pz. Si tratta in
endovascolare, di solito si chiudono da soli o se intervieni è sempre per via
angiografica… molte volte la sacca aneurismatica rimane in tensione nonostante
non ci sia endoleak e si tende a trombizzarla per via percutanea con sostanze
anticoagulanti, perché hai sempre a che fare con un pz ad alto rischio.
Il rapporto costo/beneficio è sicuramente a favore dell’open a Roma costa 20
mila euro. Adesso siamo entrati in crisi e tutti questi device così costosi hanno
avuto un calo… non puoi mettere più di un tot di protesi, mentre quelle normali,
che usi in open che costano 800 euro, è più conveniente. Purtroppo non tutti
possono subire un intervento open.
L’importante per voi è intuire come fare la diagnosi, perché è asintomatico.
Aneurisma Aorta Addominale: fattori di rischio ipertensione dislipidemia fumo. Nei
pazienti con Bpco metti una mano sull pancia del paziente, perchè potrebbe avere carotidi
e coronarie perfette ma aorta addominale no.
Questo perché le elastasi possono modificare la parete dell'aorta.
oggi nel sospetto di AAA con dolore, prima di aprirlo gli fai fare una ecografia poi una
Tac, per vedere se l'anuerisma si sta rompendo o meno.
L'AAA non da nessun tipo di sintomatologia, solo quando si sveglia si rompe e da dolore.
Se c'è un calo della temperatura facilmente si rompono gli aneurismi:
Se si rompe in peritoneo libero il paziente non arrivo neanche in ospedale; se si rompe
posteriormente , una lesione può andare ad erodere i corpi vertebrali in seguito a
fissurazioni, mimando una lombosciatolgia; se si rompe postero lateralmente il dolore si
irradia posteriormente verso il basso e lateralmente (magari irradiato al testicolo), che può
mimare una colica renale .La differenza è che la colica renale ha un dolore “a momenti”, il
paziente è agitato non trova mai la posizione giusta. Il Giordano risulterà positivo anche in
caso di rottura di un'AAA,quindi si ha necessità di eseguire una giusta anamnesi che ci
indicherà se ci sono state pregresse patologie vascolari, se il soggetto è magro potremmo
anche sentire l'aneurisma. Se il soggetto è obeso l'ecografia potrebbe essere inutile,
l'elettrocardiogrammae l'analisi del sangue ,con HB che dovrebbe essere bassa.,
rappresentano il primo step diagnostico, in seguito possiamo fare una TAC
L'aneurisma si può rompere nel tubo digerente, fistolizzando con il duodeno (angolo di
Treiz), per motivi infettivi o infiammatori; ò quando si opera un'aneurisma si forma
l'anastomosi vicino al duodeno; in particolare nei pazienti precedentemente operati a causa
di un AAA, con una protesi aorto-aortica , e si può verificare molto più frequentemente
questa complicanza rispetto ai non operati. Questa fistola determinerà un'ematemesi
solitamente, la melena è un po' più difficile; in caso di sanguinamento: quindi per la
diagnosi farò eseguire una gastroduodenoscopia per verificare la presenza di questa
complicanza.
La terapia sarà chirurgica, con posizione di un endoprotesi che “tappa il buco” , coì il
sanguinamento cessa, ma l'infezione protesica che ha determinato la , fistola continuerà.
L'infezione protesica per quanto rara, può determinare un quadro drammatico subdolo
quale la formazione di una fistola, o una febbre settica. Queste complicanze sono rare per la
corretta gestione da parte degli infettivologi di questa situazione. L'aneurisma può rompersi
in cava, fistola aorto-cavale, che causa un'ipertensione polmonare.
Un'altra sintomatologia dell'AAA è la formazione degli emboli distali;il 70 per cento degli
affetti da rottura muore,se arrivano emodinamicamente compensati l'intervento risulta molto
più agevole. Sono stati fatti studi che hanno dimostrato l'utilità dell'ecografia nella diagnosi
precoce di AAA, che hanno portato ad una riduzione nella mortalità.
Attenzione alle patologie concomitanti; pazienti operati per tumore del rene o portatori di
rene policistico hanno un'altissima probabilità di essere portatori di AAA.

contatto lombare positivo, cioè alla palpazione bimanuale avevi una sensazione.
Cosa gli facciamo? Una TC total body con mdc, perché nel sospetto che sia un
tumore del rene va stadiato.
Quello che interessa a me all’esame, che è una pura formalità, che siate in grado
di ragionare sulla clinica.
Questo è un sinus pilonidalis (Per cisti pilonidale o sinus pilonidalis si intende una
formazione cistica contenente spesso peli (pili nidus). È conosciuta anche come cisti sacro-coccigea perché
situata esclusivamente in questa regione e non va confusa con le patologie fistolose e suppurative a partenza dal
canale anale. N.d.R.), come si manifesta clinicamente? Dolore, tumefazione, secrezione
purulenta. La tecnica tradizionale è quella con la losanga che da una
problematica post operatoria molto importante perché il post operatorio dura
circa 15gg, è difficile camminare e devi dormire prono.
Con questo metodo, una punch biopsy, praticamente un bisturi circolare, faccio
una “carotina” sul tramite fistoloso e un’altra sul secondo tramite. Il paziente
aveva la seguente sintomatologia: è venuto con la tumefazione dolente con
febbre, non l’abbiamo incisa, ma gli abbiamo dato antibiotico ad ampio spettro
per 5 gg insieme a impacchi caldo-umidi con acqua e sale. È ritornato con
l’infiammazione completamente passata e a quel punto abbiamo potuto fare
questo tipo di intervento. Il trattamento di questa condizione, anche se il
paziente non viene in acuto è questo.
Qual è la causa? Peli! Li abbiamo asportati attraverso quei due fori. Sembra una
banalità, ma non lo è, perché se non la prendi in tempo e l’infezione si aggrava,
rischi di doverla incidere e drenare e per farla guarire in seconda intenzione
potrebbero volerci mesi. È una cosa invalidante per il paziente. In questo caso è
stato un intervento ambulatoriale.
Per esempio, un paziente operato di aneurisma dell’aorta con cisti pilonidale,
che ha febbri ricorrenti dovute ad ascesualizzazione della cisti, è a rischio. Se la
batteriemia supera un certo quantitativo mette a repentaglio la protesi, che sia
endo oppure open.
Se riesci a fare una terapia adeguata pre-operatoria la cisti la palpi anche, quindi
riduci il rischio di non drenarla in modo adeguato.
Nel trattamento post operatorio si mette un setone più volte girato tra un
tramite e l’altro e questo viene fatto per facilitare la chiusura della ferita (come
quello per le fistole anali). Se bagno il setone con la tintura di iodio quella
penetra per capillarità all’interno.
Rispetto alla losanga trovare una soluzione così poco invasiva è una grande
soddisfazione, niente in chirurgia è banale.
L’anestesia è locale, l’importante è saperla fare bene.
(Digressione su lui che fa l’anestesia plessica per la carotide e bla bla bla).
L’acqua ossigenata quando la mettete? Ricordatevi che è un buon emostatico,
per cui se mettete una garza a tampone imbevuta di acqua ossigenata, su una
ferita che sanguina aiuta l’emostasi.
Colecisti gangrenata non perforata, ma che ha dato un coleperitoneo importante.
La maggior parte dei coleperitoneo sono senza perforazione della colecisti. La
colecisti filtra la bile in maniera importante. La colecisti in urgenza non si opera,
ma bisogna freddarla, cioè cogliere l’attimo in cui si abbassa la febbre e poi
operare.
Gangrena venosa del tenue. Qual è la sintomatologia della gangrena intestinale?
Dolore. Addome? Dipende dalla fase!
Paziente con stato trombofilico, 51 aa, con trauma distorsivo del ginocchio,
trombosi della poplitea ed embolia polmonare, trombo flottante dalla poplitea
sulla femorale superficiale. Trattamento: ha già fatto embolia, per cui si è
staccato un embolo di piccole dimensioni. Bendaggio compressivo ed eparina
sodica 25mU/24h. dopodichè farà un controllo doppler per vedere lo stato del
trombo tra una settimana e una TC tra 15gg. Non tutti i traumi distorsivi danno
trombosi, il pz ha uno stato trombofilico, probabilmente una sindrome anticorpi
anti-fosfolipidi. Su questa insisto molto, perchè molto spesso è misconosciuta.
Riprendiamo con l’addome: è disteso, c’è un ileo paralitico.
Quindi l’addome all’inizio è disteso, trattabile. Controlli i globuli bianchi e sono
molto aumentati, al che li monitori in modo serrato. Si abbassano, ma l’addome
rimane sempre così, così ricontrolli i g. bianchi il giorno dopo e vedi che sono
aumentati di nuovo. Questo balletto dei g. bianchi è un indice si sofferenza
ischemica dell’intestino.
Molte volte noi abbiamo messo il paziente sotto eparina, non necessariamente
sodica, anche calcica e migliorando il ritorno venoso di questo paziente e
abbiamo risolto qualche problema (si riferisce allo stadio iniziale dell’ischemia).
Bisogna andare a vedere dove è il problema ovviamente: trombofilia, sindrome
da ab anti fosfolipidi, lupus…
Domanda: esami strumentali per confermare i parametri ematochimici?
Risposta: con l’ecografia non confermo niente perché è tutta aria. Fai una diretta
addome, che ti fa vedere i livelli. A quel punto puoi approfondire e fare la TC, che
molte volte è indicativa in fase precoce.
Quando si perfora l intestino cosa succede? Peritonite, che a differenza della
perforazione gastrica è immediatamente settica. Se si perfora il duodeno o lo
stomaco hai circa due giorni di peritonite chimica con la relativa sintomatologia,
quando insorge la febbre forse è troppo tardi anche per operarle.
La diagnosi la fai, con la TC vedi la raccolta peritoneale e l’intervento consiste
essenzialmente nella resezione intestinale, ma ha una mortalità elevatissima.
Devi fare una lavaggio peritoneale intraoperatorio.
(Di nuovo digressione parlando di un paziente operato per ostruzione della
mesenterica superiore :) ischemia cronica della mesenterica superiore:
claudicatio abdominis, qual è la sintomatologia? Il pz mangia, ha dolore, quindi
non mangia più e deperisce. In genere è una sintomatologia molto sottovalutata.
In genere è misconosciuta. Il trattamento è angiografico, si mette uno stent e si
dilata l’arteria.
La sindrome del compasso mesenterico invece è il legamento arcuato che
comprime la mesenterica durante gli atti respiratori, per cui da una
sintomatologia da claudicatio maggiormente correlata all’ingestione di cibo, il
problema è la diagnosi. Con la TC non riesci a fare una diagnosi adeguata, perché
non vedi la compressione. La terapia è chirurgica, con resezione del legamento.

Pancreas tigre dell'addome.


Il pancreas non ha capsula, è molto acinoso e il solo movimento di questo organo può
causare un movimento degli enzimi.
Pancreatite acuta:può decorrere con minima sintomatologia, così come portare all'erosione
causata da enzimi pancreatici , con lesione del tronco celiaco,emoperitoneo, multi organ
failure e coinvolgimento di reni e fegato. La cosa importante è che si affaccia nel
retroperitoneo, e quindi può dare dei sintomi particolari a seconda della localizzazione della
lesione; retrocavità degli epiploon, peritoneo libero , lesione del meso con lesione di vasi
mesenterici, scolo di bile nel retroperitoneo . Quando lo vai a visitare il paziente con lo
scolo di bile nel retroperitoneo l'addome è disteso , è trattabile ma disteso. Prima si diceva
che il paziete tipico fosse un uomo sovrappeso dopo un episodio di abbondante
libagione(na grossa mangiata) .
Cause : litiasi biliare, l'abuso etilico, idiopatiche ,che sono molto frequenti ma non molto
gravi generalmente, post intervento( non necessariamente lo devi rompere il pancreas ), post
traumatiche come calcio da cavallo.
La terapia è medica, il chirurgo viene chiamate solo per il drenaggio, per una insorta
peritonite.

SIntomi :
Febbretta , febbre da riassorbimento, di reattività a scolo di materiale ,dolore, vomito,
anoressia ,distensione addominale,ittero , segni dello shock eventuali , comuni a tutti gli
schock. Ecchimosi addominali: periombeilicali o posteriormente al fianco, il succo
pancreatico erode tutto scola e fa ecchimosi posteriormente, all'ombelico lo fa perchè
l'ombelico si forma dall'arteria ombelicale, che viene legata. Quel residuo che sta dentro
l'addome si riapre quando si ha uno scollamento, perchè il succo pancreatico può ripermeare
il cordone ombelicale, dare questo sintomo ma questa cosa non succede più poiché
prendiamo troppi farmaci ed è difficile arrivare a questo stadio avanzato .Il caput medusae è
la pervietà della vena ombelicale che quando coesiste con una ipertensione portale forma
questo tipico segno. Esami da fare son elettrocardiogramma,esamte degli enzimi pancreatici
mossi, ed ecografia, anche se la distensione addominale sarà impossibile da analizzare, per
questo dopo si dovrà eseguire una TAC.
Diagnosi differenziale con la colica biliare; dolore riferito ipocondrio dx, mentre nella
pancreatite dolore a barra ,localizzato all'epigastrio; occlusione del tenue, ulcera peptica
posteriore. IL distinguo lo puoi fare con lipasi ed amilasi mosse. Quando arriva un paziento
con questo quadro bisogna evitare l'insorgenza di complicanze quali: sindrome da distress
respiratorio, che è letale, a cuasa di una sindrome pneumo polmonare reattiva, complicanze
neurologiche, peritonismo .Che cosa fare in un paziente che non presenta
complicanze?Digiuno terapia con inibitori pompa protonica, antidolorifici .
Chirurgico solo in caso di complicanze e eventualmente se la pancreatite è su base litiasica
anche colecistectomia. Come già detto possiamo confondere pancreatite con colecistite
acuta o un'ulcera in virtù della vicinanza anatomica, grazie agli esami ematochimici e la
TAC che è il gold standard
Se c'è una peritonite laparotomia mediana, dreni la retrocavità degli epiploon, o eventuali
aree emorragiche, ma intervenire sul pancreas chirurgicamente è raro. La pseudo cisti può
essere una sequela ma con i moderni sistemi è diventata obsoleta; un tempo si risolveva
facendo un'anastomosi con un'ansa digiunale in modo tale che il contenuto della pseudocisti
si svuotasse nell'intestino.
Necresectomia , eliminazione della zona necrotica ;comunque devi mettere un drenaggio
poiché il gemizio pancreatico è incessante,anche se l'indicazione è molto rara,anche perchè
se il paziente sopravvive alla necresectomia si ha la formazione di una fistola pancreatico
cutanea. Le pancreatite necrotico emorragiche ormai sono rare in virtù dell'aumento
nell'utilizzo dei farmaci
Negli aneurismi degli aorta prima si formavano trombo, che era un'estrema difesa
all'erosione della parete aortica, ora con le terapie antiaggreganti si ha inibito la difesa
dell'organismo, per questo si operano gli aneurismi di 4 cm , mentre prima si rompevano
solo quelli di 5 cm, quindi la patologia è cambiata in virtù della farmacologia che ha
cambiato il decorso della terapia.