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MATERNIDADE
RECIFE, 2008
2
RECIFE
2008
3
Recife – 2008
4
F i c h a ca t a l o g r á fi c a
Preparada pela Biblioteca Ana Bove do Instituto Materno Infantil Profº Fernando Figueira.
DEDICATÓRIA
A Amélia
Por todo apoio.
6
AGRADECIMENTOS
As gestantes e seus (as) recém-nascidos (as) que diretamente participaram na
realização deste trabalho científico.
A minha orientadora Maria Cynthia Braga pela orientação de que é fazendo que se
aprende a fazer aquilo que se deve aprender a fazer, disponibilidade e crescimento
científico que me proporcionou;
A Natália E. Santo, e Othon Bastos, por acreditarem e me terem feito crer que, Dar o
exemplo não é a melhor maneira de influenciar os outros – É a única.
A Professora Haiana Schindler a Drª Tina Dibala e Drª Ducelina Serrano. Recebam
meu agradecimento e reconhecimento por acreditarem em mim e pedirem que seja um
exemplo – assim tentarei fazer;
A Minha cara e grande amiga Marisa Sampaio e sua família, pelo carinho,
cumplicidade e o apoio sem reservas.
Ao Wilson Correia, amigo do outro lado do Atlântico, por ter feito com satisfação a
revisão deste trabalho científico.
Ao António CB, Gabriela A, Sevend T, Jóia T, Quim V-D, Lena P, Sónia Cristina,
Cecília Magalhães, Luis Othon, Flavio F. Conselheiros (as) nos momentos difíceis.
Ao Dr. Rubem Maggi, pela amizade dedicação e ajuda desde as primeiras horas.
Ao Dr.Corado Silva, Dr. Fuquet Cuta, Drª Marilha Ceita, e Drª Yolanda Faria,
pelo apoio incondicional no inicio da investigação.
A Todos (as) Colegas da Multiperfil, centro médico da Samba e Viana pelo apoio.
A toda minha família pelo quebrar constante da distância, e terem mostrado que a
distância pode ser suprimida com amor e dedicação.
A Leila Martins, Rita, Welwitscha Neto, Dra Ana Elizabeth, Dra Socorro
Ferreira, Dra Ana Falbo, Dra Ariani Impieri, Dr. Aurélio Costa, Dra Carminha
Duarte, Dra Ozanil Cursino; aVirgínia, o meu muito obrigado.
Lista de Siglas
UNICEF – United Nations Childrens Fund / Fundo das Nações Unidas para Infância
Cooperação Japonesa
RN – Recém-nascido
GE – Gota Espessa
No Título Página
Figura 1 Modelo preditivo da associação entre condições socio-económicas 10
e factores associados á malária congénita.
Figura 2 Fluxograma de capacitação dos participantes 15
Nota de Esclarecimento
Este trabalho foi redigido segundo o Português utilizado em Angola, de onde sou
Resumo
9.
Abstract
Introduction: They are scarce the studies on the maternal transmission of the malaria
to the newly born. In Angola, in spite of the malaria occurrence in pregnant women and
newly born to be frequent, there are not studies on the congenital malaria.
Objectives: To determine the malaria frequency in the mothers and their children and
to investigate associated factors to the maternal-foetal transmission in the Maternities
Lucrécia Paim (MLP).
Methods: A data set derived from a cross-sectional study, of hospital base, in the
period of June to August of 2007. The drop thickens it was obtained through samples
of the pregnant woman peripheral blood, blood of the placenta, umbilical string and
peripheral blood of the newly born. They were also gathered information on the
maternal antecedents through standardized questionnaire and clinical data of the newly
born.
Results: 500 parturient admitted in the Central Maternity of Luanda participated in the
study and 507 newly born, being observed that 22 (4,4%) of the mothers they had
samples of the positive outlying blood for malaria for P. falciparum. Among the
positive mothers, parasitism was detected in 100% of the samples of the placenta,
umbilical string and of the concept. It was verified that the malaria maternal
statistically was strongly associated to the prenatal accompaniment. Women that didn't
accomplish the prenatal almost had five times more chances of transmitting malaria to
the concept, compared the ones that they had accomplished (p=0,018). The non
accomplishment of the prophylaxis during the gestation was associated a congenital
malaria occurrence three times more than the ones that had been submitted to
preventive measurements (p=0,021). There was no significant association statistically
to the mother's age, the number of childbirths, number of consultations prenatal and
malaria report during the pregnancy. Although it was observed a decreasing tendency
of the malaria occurrence with the increase of the weight of the newly born, there was
not association statistically significant with none of the investigated conditions.
Conclusions: Characteristic of the newly born associated to the congenital malaria,
denoting the importance of if carrying through the precocious laboratorial diagnosis in
the children whose mothers’ present positive thick drop for malaria. Although if it has
found a prevalence of 4,4% to the transmission for malaria was of 100% what it
denotes high transmission of the illness. The diagnosis is difficult; it must have the
support of the new techniques of the diagnosis. The infection is during the gestation,
this hypothesis supports the findings of the present study. The congenital malaria has
with few studies of inquiry for a serious problem of health publishes. The maternal-
fetal occurrence of transmission in Angola and the high transmission of the illness to
the RN is a reality. The variation of 1.000 64.000p/c sufficiently is raised, pointing the
peculiar characteristics of the studied population and the high rate of transmission of
the illness. The diagnosis accomplish through in the first 12 hours of life obtained
important discoveries for the diagnosis of congenital malaria in Angola.
Sumário
Página
DEDICATÓRIA i
AGRADECIMENTOS ii
LISTA DE SIGLAS iv
NOTA DE ESCLARECIMENTO vi
RESUMO vii
ABSTRACT viii
I INTRODUÇÃO 1
II OBJECTIVOS 11
III MÉTODOS 12
3.5 Amostra 13
3.9.1 Preparo de GE 19
IV ASPECTOS ÉTICOS 24
V RESULTADOS 26
VI DISCUSSÂO 31
VII CONCLUSÕES 41
VIII RECOMENDAÇÕES 42
IX REFERÊNCIAS 43
X APÊNDICES E ANEXOS 50
Figueira (IMIP)
Norte)
I INTRODUÇÃO
mortes por ano, sendo que 90 % dessas mortes verificam-se na África Subsariana,
causa à população1,2
escolar.6 No país, mais de três milhões de habitantes estão sob risco de contrair a
doença, a qual lidera a lista de doenças endémicas nas 18 províncias, com possibilidade
das quais reside em zonas de transmissão.1,2 Nas zonas mais endémicas, as mulheres
grávidas são o principal grupo de adultos em risco por factores imunológicos.7,8, 9,10,11
A infecção materna pode resultar numa série de consequências graves, incluindo aborto
desenvolvimento cognitivo.5,10-13,
risco duplo ou triplo de desenvolver doença grave como resultado de infecção malárica
maioria das mulheres desenvolveu imunidade suficiente e por isso, mesmo durante a
sintomas clínicos. Portanto, o principal impacto da infecção por malária nessas áreas
Uma família pobre pode gastar até 25% ou mais do seu rendimento anual na prevenção
habitantes estão sob risco de contrair a doença, a qual lidera a lista de endemias nas 18
Janeiro e Maio6. Por ordem decrescente, as taxas de mortalidade são elevadas nas
províncias de Luanda (55%), Benguela (55%), Bié (55%), Zaire (55%), Cabinda
tem por meta fazer com que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um problema
tratamento para diminuir em metade o número de óbitos por malária até o ano 2010.1,2
crianças, uso de insecticidas nas residências, saneamento básico ao meio, água potável
regiões de maior transmissão (Cabinda, Uíge, Malange, Kuanza Norte, Lunda Norte e
19
meio ambiente6. O A. melas predomina, sobretudo nas regiões litorais e tem menor
agressividade.6
infectada.6
O impacto dos outros três parasitas do paludismo humano (P. vivax, P. malariae e P.
ocorre pela picada do mosquito, muito embora possa ser transmitido por via
provocando as crises febris típicas da moléstia. A febre se apresenta sob a forma terça
maligna (causada pelo Plasmodium falciparum), terça benigna (causada pelo P. vivax),
quartã (causada pelo P. malariae) e oval (causada pelo P. ovale), podendo levar à
morte.20,21,27,28
merozoítos tissulares) para aderir e invadir as hemácias (fase eritrocítica). 20-22 Passando
hemácia, eles dão origem à esquizogonia eritrocítica, semelhante à anterior. Nesta fase,
Estes merozoítos vão infectar novos glóbulos vermelhos, prosseguido com o ciclo
biológico.19-21
fêmea. Estas formas sexuadas, por sua vez, podem ser aspiradas com o sangue no
dão origem aos gametas macho e fêmea, que após a fecundação dão origem ao oocineto
que irá migrar através da parede do estômago do mosquito, dando origem ao oocisto
que se posiciona entre esta camada de células e sua membrana basal. Quando o oocisto
malária, não esta bem esclarecido, admitindo-se que são vários os factores que agem
possível transfusão de sangue da mãe para a circulação fetal, também se diz que os
maligna20,21,27,33
malariae ou “febre quartã” e ovale geralmente não são letais, excepto em latentes,
crianças jovens, idosos e imunodeprimidos. Essas formas têm maior tendência para a
(<50mmHg), anemia grave (Hb <5g/dl), insuficiência renal, baixa producção de urina
ascidos7,36-44
teorias que tentam explicar o mecanismo, a penetração directa dos parasitas através da
apenas as doenças surgidas nos primeiros sete dias de vida são consideradas
de parto, e na altura do parto parece ser menos provável. Apesar de se considerar que
países não endémicos, a doença é diagnosticada até sete dias após o nascimento.20,38,39,
23
febres, arrepios de frio, queixas de cefaleias, náuseas, vómitos, diarreia, tosse, mialgias,
(<50mmHg), anemia severa (Hb <5g/dl), insuficiência renal, baixa produção de urina
(<400ml), angústia respiratória, hipo glicemia (<40mg/dl). Esses sintomas não são
P. falciparum durante a gravidez pode chegar a causar 10.000 mortes maternas por ano,
e de 3% a 8% de mortes infantis.1,2,19,20
gravidez, com impacto notável demonstrado pelo melhoramento da saúde das mães e
de seus recém-nascidos.1,2
há muito tempo, mas a prevalência vária de país para país, de estudo para estudo e até
Mundial da Saúde (OMS), Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF), Fundo
internacionais, têm tomado iniciativas, com apoio técnico e financeiro para o controlo
visando que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um problema de saúde
Figura 1. Modelo Preditivo da Associação entre Condições Socio-económicas e Factores Associados à Malária
Congénita
Acesso Limitado aos Serviços de Educação e Deficiência Assistencial dos Condições Ambientais Desfavoráveis
Saúde, devido aos 30 anos de guerra civil em Serviços de Saúde Utilização de
Angola Fármacos Inadequados e Falta de Moradia precária, carência de saneamento básico e
Fármacos colecta de lixo deficiente, aglomerados de lixos e
pessoas, falta de água potável
Recursos Humanos e
Materiais Ineficientes
Altos níveis de
prevalência de Malária Materna Malária Congénita Prematuridade, baixo peso,
malária outras complicações do RN
1
II OBJECTIVOS
estudadas;
do recém-nascido;
de malária congênita.
2
III MÉTODOS
oeste pelo Oceano Atlântico, confina a Norte com a República do Congo e República
do país. Em 2007, este serviço realizou 21.035 partos e atendeu 19.855 recém-nascidos
O estudo foi realizado de 2006 à 2007, a colheita foi feita de Junho a Agosto
de 2007.
3.5 Amostra
SALA DE TRIAGEM DO
BANCO DE URGENCIA
(MLP)
• Avaliação da situação da
mãe e recém-nascido
• Enfermeira do sector
realiza a entrevista
• Técnico de laboratório
colhe a amostra de sangue
Não elegíveis N= 1 Elegíveis N= 500 • Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido
SALA DE PARTO
• Enfermeira parteira faz o parto
e mede o Apgar (1º minuto)
• Técnico do laboratório: faz a
colheita de sangue, placenta,
cordão umbilical
BERÇÁRIOS
• Técnica de laboratório faz a
colheita de sangue periférico do
recém-nascido
• Pesquisadora observação nas
primeiras 12 horas
6
Variáveis dependentes
Variáveis independentes
Variáveis maternas
normas do código civil vigente em Angola (casada, solteira, divorciada, viúva, união
estável).
consulta).
Variáveis do parto
vaginal/cesariana).
Variáveis do Recém-Nascido
Peso ao nascer – variável numérica, continua expressa em gramas (g), obtida pela
Variáveis Clínicas
cabeça e pescoço, II – até ao umbigo, III – até a raiz da coxa, IV – pernas e braços, V –
mãos e pés.
Baixo peso – variável numérica continua medida em gramas (g) obtida pela pesagem do
dependendo dos quilos ao nascer MMBP <de 1000g, MBP <de 1500g, BP <de 2500g.
(OMS)
informações da paciente.
de administração de hemoderívados.
Peso – Variável numérica continua, medida em gramas (g) obtida pela pesagem do RN
A Gota Espessa (GE) foi o método de eleição para o diagnostico de malária, e foi obtida
através de amostras de sangue periférico da gestante, sangue da placenta, cordão
umbilical e sangue periférico do recém-nascido. A colheita de sangue periférico foi
realizada por punção digital cerca de (50µ) de sangue da gestante e cerca (75µ) de
sangue do recém-nascido, (2ml) de sangue da placenta e cordão umbilical em seringa
descartável. Fez-se a confecção de gota espessa de sangue corada com corante de
Giemsa e examinada em aumento de mil vezes (em óleo de imersão), em microscópio
universal. A espécie do plasmódio foi observada no esfregaço do sangue de todas as
amostras. Para a realização da colheita do sangue da placenta e do cordão umbilical as
técnicas de laboratório foram orientadas e treinadas, por um especialista em
Ginecologia e obstetrícia da MLP, acto realizado imediatamente após o nascimento do
bebé, (parto normal ou por cesariana) o cordão umbilical foi pinçado e cortado. O bebé
foi removido da área para dar início a colheita; o cordão foi devidamente limpo com o
auxílio de uma solução anticéptica, e em seguida foi inserida a agulha com a seringa
descartável para a colheita dentro da veia umbilical e aspirou-se (2ml) de sangue, para a
colheita na placenta inseriu-se uma agulha com seringa descartável numa veia bem
calibrada da placenta e aspirou-se (2ml) de sangue. Este procedimento durou
aproximadamente de 2 à 4 minutos.
É importante dizer, que para a realização desta pesquisa esteve um grupo específico de
trabalho, de trinta e dois técnicos de saúde da MLP, entre médicas (os), enfermeiras,
técnicas (os) de laboratório, vigilantes, catalogadoras, motoristas e empregadas de
limpeza, e não houve alteração na rotina hospitalar.
3.9.1 Preparo da GE
formando um ângulo de 35º a 45º, fazendo com que o sangue se espalha-se por
segurou-se a lâmina pela borda onde foi feita a distensão sanguínea e agitou-se
vigorosamente com a mão, fixou-se com metanol por 5 minutos, colocou-se o corante
por fim lavou-se as lâminas gentilmente com água corrente para retirar o excesso do
corante.
nas primeiras 12 horas após o parto, dependendo das condições clínicas da gestante
11
foi colhido o sangue periférico das gestantes por punção digital para a gota espessa e
estudo.
(tipo de parto e número de partos, gravidez única, gravidez gemelar) foram avaliadas e
cordão umbilical foi limpo com álcool a 70% para evitar a mistura com sangue materno,
imediatamente após a colheita por técnico previamente treinado de acordo com método
padronizado segundo.47 Cada lâmina foi identificada e após secagem foi corada com
Giemsa segundo (anexo 2) Foi feita análise qualitativa das lâminas, sendo cada uma
delas lida por microscopista experiente, que examinou um mínimo de 200campos antes
controle de qualidade foi feito pelo laboratório nacional de saúde pública. Seguiram-se
Magalhães/Fiocruz Recife-PE,
hospitalar. A população que procura os serviços tem chances de ter nuances diferentes
tratar de uma amostra aleatória daquela atendida no período, podendo ter gerado um
viés de selecção.
de Luanda.
13
dupla entrada, por pessoas diferentes. No final foi obtida uma listagem dos dois bancos
um nível de 5%. A entrada e análise dos dados foi realizada por meio do programa Epi-
IV ASPECTOS ÉTICOS
Ordem dos Médicos de Angola (Conselho regional Norte), do médico responsável pela
Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), bem como do Conselho
instâncias, bem como após obtenção por escrito do Termo de Consentimento Livre e
local onde se assegurou confidencialidade. Entretanto, as questões que foram feitas não
banco de dados a fim de evitar identificação dos nomes das pacientes e não se tornarão
Todos os RNs cujos resultados dos exames de gota espessa foi positivo
V RESULTADOS
parturientes. Destas, 500 gestantes (2,37%) e seus 507 RNs (2,5%) participaram do
estudo e nenhuma das díades foi excluída. Quanto ao tipo de gestação, 499 foram
únicas, 8 pares de gemelares. Um dos pares de gemelare foi natimorto e foi excluído do
população de estudo. A média de idade em anos das gestantes foi 25,4 ± 6,4, variando
entre 15 e 45 anos. A maioria da população era da raça negra, tinha cinco a oito anos de
escolaridade e era procedente de Luanda. Quanto à situação conjugal, mais de 50% era
Características (n=500)
Média de idade em anos (desvio padrão) 25, 4± 6,4
Escolaridade
Nunca estudou 71 (14,2%)
Alfabetização 7 (1,4%)
1 a 4 anos de estudo 22 (4,4%)
5 a 8 anos 296 (24,6%)
9-12 anos 94 (18,8%)
> de 12 anos 10 (2,0%)
Procedência
Luanda 498 (99,2%)
Outras províncias 2 (0,4%)
Raça
Negra 480 (96,2%)
Mista 19 (3,8%)
Situação conjugal
Casada/união estável 208 (41,6%)
Solteira 218 (56,2%)
Divorciada 4 (0,8%)
Não informou 7 (1,4%)
Gravidez
Única 492 (98,4%)
Gemelar 8 (0,6%)
Das 500 mulheres estudadas, 22 (4,4%) tiveram amostras do sangue periférico positivas
para malária por Plasmodium. falciparum. Entre as positivas, detectou-se parasitemia
em 100% das amostras da placenta, do cordão umbilical e do recém-nascido. Entre as
negativas, não foi constatada parasitemia em nenhuma das amostras da placenta, cordão
e dos recém-nascidos. Das 22 gestantes com parasitemia, 17 informaram na entrevista
que não tinham tido malária durante essa gravidez.
A Tabela 2 apresenta os resultados referentes à malária no recém-nascido, segundo as
características sócio-demográficas maternas. Com relação às características maternas
relacionadas à transmissão materno-fetal da malária, observou-se que as mulheres que
não realizaram o pré-natal tiveram quase cinco vezes mais chances de transmitir malária
18
Malária no Recém-nascido
Características Sim Não OR IC 95% valor
Maternas N % n % de p
Idade (anos)
com nenhuma das variáveis investigadas (Tabela 3). Da mesma forma, não foram
19
congénita.
Gravidez
Única 21 4,3 469 95,7 1,00
Gemelar 1 5,9 16 94,1 1,40 0,17-11,03 0,752
Tipo de parto
Normal 21 4,9 403 95,1 1,00
Cesareana 1 98,8 82 98,8 0,23 0,16-0,031 0,159
Idade gestacional
(em semanas)
≤37 2 8,0 23 92,0 1,00
> 37 20 4,2 462 95,8 0,50 0,37-0,11 0,366
Peso ao nascer (g)
<2.500 4 6,1 62 93,9 1,00
2.500-3.500 15 4,3 337 95,7 0,69 0,22-2,15 0,522
>3.500 3 3,4 86 96,7 0,54 0,12-2,50 0,432
Sexo
Masculino 13 5,6 219 94,4 1,00
Feminino 9 3,3 266 96,7 0,57 0,24-1,36 0,205
Apgar 1
≤7 10 3,51 275 96,5 1,00
>7 12 5,41 210 94,6 1,57 0,67-3,71 0,302
Apgar 5´
≤7 6 4,3 133 95,7 1,00
>7 16 4,3 352 95,6 1,00 0,39-2,63 0,988
embora os valores das odds ratios tenham decrescido com o aumento do peso do recém-
3.600gramas, e entre eles somente quatro tinham peso inferior 2500gramas, e eram de
O exame físico feito nas primeiras 12 horas de vida constatou que, cinco RN
apresentaram febre, e uma anemia grave (Hb <5g/dl), tendo sido necessário a realização
VI DISCUSSÃO
infecção pelo parasito até o seu surgimento na corrente circulatória que é em torno de
sete dias para o Plasmodium falciparum, e o fato da parasitemia nos recém-nascidos ter
sido detectada nas primeiras 12 horas de vida, é remota a possibilidade da infecção por
malária ter ocorrido durante o parto. A malária congénita, apesar de incomum, apresenta
taxa de ocorrência variável, 0,3 à 33%, a qual vem aumentando tanto em áreas
gestantes encontrada foi semelhante a observada por Fisher, 13 na Nigéria .Mais porém
considera-se uma baixa prevalência em relação a prevalência encontrada por Richard et,
el5 num estudo de revisão de vários países no Kenya num estudo a prevalência foi de
10% e no outro estudo a prevalência foi de 23%, nos Camarões a prevalência foi de
Moçambique a prevalência foi de 6%. – Estas diferenças que ocorrem são ainda pouco
paridade; HIV e outros factores que podem influenciar a transmissão dos parasitas da
pesquisa que teve como um dos principais objectivos determinar melhor a situação da
medidas recomendadas pela OMS1 e que nos últimos anos com o apoio do
estudo, houve baixa frequência de sinais e sintimas da doença. Esse achado esta de
que pessoas que vivem nas zonas endémicas, desenvolvem imunidade e por isso,
febre ou outros sintomas clínicos maternos como no recém nascido. Diante disso,
conclui-se que em áreas de alta endemicidade, como Angola, o exame clinico, devido a
sua baixa sensibilidade, não se apresenta com o método diagnostico adequado para o
população.
consultada.
Neste estudo, os vinte e dois casos de infecção por malária nos RN foram
causados por P. falciparum com 4,3% de prevalência e o diagnóstico feito nas primeiras
doença ao concepto, o que sugere-se que os níveis de transmissão possam ser altos em
com confirmação de gota espessa positiva, mas como não havia estudos que atestassem
incompatível com a deslocação por via aérea. Todavia, apenas 0,2% das gestantes foram
24
provenientes de outras províncias, o que sugere que talvez se tratasse de gestantes com
infecção por malária, o presente estudo revelou não existir diferença estatisticamente
significante entre gestantes dos 15 os 19 anos, e gestantes com ≥20 anos para a infecção
da malária. O perfil das gestantes estudadas foi predominado com uma mediana de 25,0
anos. Jarude R, et el 200340, no seu estudo encontrou uma mediana de idade de 23,1
anos, e também referem que depende de vários factores tais como paridade e imunidade
materna.
barreira planetária. Os principais mecanismos descritos para explicar esta passagem são:
dano da placenta no momento do parto; febre na gestante levando a uma maior
fragilidade da placenta e separação prematura da placenta26,32,47,55
Há estudos de prevalência de malária na placenta com valores aproximados e
al, 18 observou 17,3% das mães com parasitémia no sangue da placenta. Nos Camarões,
Na pesquisa actual, a baixa frequência de casos de malária nas gestantes pode ter
transplacentar dos parasitas para as hemácias, a prevalência varia de país para país e
entre estudos, 7,23,42,47, sendo um diagnóstico que deve ser considerado no neonato febril,
cuja mãe tenha estado em zonas de risco para adquirir malária, incluso anos antes da
que o diagnóstico clínico da malária congénita é difícil, porque não houve nenhuma
pesquisas em bebés de mães que vivem em zonas de alta endemicidade (0,3 à 3,6%),
com até 10% em zonas menos endémicas. Mukhatar26 destaca que a forma de aquisição
endémicas.
A febre foi o sinal físico mais frequente, encontrado em seis RN. Nas
primeiras 12h após do nascimento, a temperatura foi mensurada duas vezes e aos RN
foram observados por duas vezes pela pesquisadora. É importante referir o facto de que
mensurada pela mesma pessoa e não se têm garantias se aferidas nas mesmas condições
técnicas, pelo que o viés de mensuração não pode ser afastadas neste parâmetro.
vivax, no entanto, todas as quatro espécies que infectam o homem podem acometer os
recém-nascidos.1-2
27
estudos que atestam uma prevalência variável, Ricard 5 em seu estudo observou uma
prevalencia de 15,3%, Ishag Adam etel16 (sudão) observou 13,7%, Bergstrom et el18 em
Maputo observou 26,6% em área rural, 19,3% em área suburbana e 7,3% em área
urbana. Para que ocorra a transmissão dos merozoítos para a circulação fetal é
realização da gota espessa usualmente até os sete dias de vida. A gota espessa aumenta
22% foram encontrados por Bergstrom et al18 e Akindele, Sowunmi & Abohweyere.29
febre, baixo peso, prematuridade e anemia. Outros achados inespecíficos tais como
acompanhamento aos participantes que não é consensual com a literatura que diz que
malária falciparum, pelo que foi necessário tratamento ambulatório aos recém-nascidos
recém-nascido estejam com bom estado geral, recebem alta para suas residências.
as primeiras doze horas. Outro sim que pode ter sido o motivador da demora na suspeita
vómitos e ou diarreia.
congénita de malária, o que sugere 100% da doença, aspecto não referido na literatura
pesquisada. 3,14,26,53,57
depois do nascimento.35 Este foi um dos achados do presente estudo, onde cerca de seis
recém-nascidos apresentaram febre> 37,5ºC, um caso com anemia severa (Hb <5g/dl),
gestação pode ter para o neonato, que com frequência resulta em aborto, prematuridade,
baixo peso ao nascer e morte neonatal, este foi o caso de um dos pares de gemelares
como as gestantes que não fizeram a profilaxia tiveram mais chances de transmitir
estudo, a maioria das gestantes fez profilaxia e dos 22 casos positivos, 15 (3%) fizeram
profilaxia com Fansidar, Richard 5 refere em seu estudo que tinha havido baixa cobertura
com a profilaxia nos diferentes países. Mas já um estudo feito em Librevil (Gabão) por
Mbov, 33 refere que apesar de todas as gestantes terem feito profilaxia, 5% dos recém-
nascidos (dos 103 do estudo) a gota espessa foi positiva P.falciparum. Ibhanesebhor &
Okolo 10,37,38,42 também referem que as mães de RN infectados por malária tinham em
prevalente devem fazer com que os programas de triagem sejam mais eficazes e
enfatizados. Esta constatação pode ser resultante de que algumas gestantes deste estudo
grupo populacional. Apesar das limitações deste estudo, que teve como população
a viés de selecção, porque nem todas as gestantes dos diferentes municípios de Luanda
pariram os seus bebés nesta unidade hospitalar, os achados do estudo são de grande
da malária congénita.
31
VII CONCLUSÕES
diagnóstico laboratorial precoce nas crianças cujas mães apresentem gota espessa
VIII RECOMENDAÇÕES
IX REFERÊNCIAS
1. Malaria in Africa. United Nations Decade to Roll Back Malaria, World Health
Organization, 2001. Disponível em URL:
Http://www.rbm.who.int/cmcupload/0/000/015/370/RBMIfosheet_3.htm [2006 Jun. 22]
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5. Richard W, Steketee BL, Nahlen ME, Parise CM. The burden of malaria in
pregnancy in malaria-endemic areas. American Journal of Tropical Medicine and
Hygiene 2001; 64(1) 28-35
7. Rubio JM, Roche J, Berzosa PJ, Moyano E, Benito A. The Potencial Utility of the
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Congenital Malária. Diagnostic microbiology and infectious disease, 2000, 38;233-6
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33. Mbov FM. Paludisme Congénital, 2005 lettres à la rédaction Archives de pediatrie
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39.Jornal of Tropical Pediatrics, Vol. 50, Nº 2 © Oxford University Press 2004; rights
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40. Jarude R, Trindade R, Neto JT, Malaria em Grávida de uma Maternidade Pública de
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46.http://www.angolaportal.ao/portalDOGoverno/perguntasErespostasTodas.aspx?codi
go=27 cessado em 12-03-2008
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falciparum malaria in pergnan women of eastern Sudan Malaria Journal 2005, 4:18 doi:
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57.Valecha N, Bhatia, Mehta S. Biswas S, and Dash AP. Congenital malária with
atipical presentation: A case report from low transmission area in india. Malaria Journal
2007, 6:43 doi:10.1186/1475-2875-6-43 50.
X. Apêndices e Anexos
APÊNDICE 1
REPÚBLICA DE ANGOLA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM
Telefone-movel: 00244-923-329-208.
00244-912-506-557.
00244-917-997-620.
_______________________________
Assinatura da Gestante ou impressão digital
______________________________
Assinatura da Pesquisadora
42
APÊNDICE 2
REPÚBLICA DE ANGOLA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Maternidade Lucrécia Paim
FORMULÁRIO DA MÃE
1. Data da entrevista 2. Número do registo
____ / _____ / _______
3. Número de registo para a colheita de sangue (Colar etiqueta) 4. Hora da admissão
5. Nome
DADOS DO DOMICÍLIO
8. Rua 9. Número 10. Apto
27. Durante a gravidez 28. Em que 29. Quando teve malária, fez 30. Em que mês de
actual a Sr.ª teve mês de alguma GE? gravidez estava quando
Malária? gravidez 1. Sim teve malária?
1. Sim estava quando 2. Não (siga para questão 48)
2. Não teve malária? 3. Não se lembra 88. Não informou
8. Não sabe 88. Não informou 99. Não se aplica
88. Não informou 88. Não sabe 99. Não se aplica
99. Não se
aplica
31. Quando teve malária fez alguma GE? 32. Se realizou GE, quantos exames realizou?
1. Sim
2. Não (siga par questão 48) 88. Não informou
88. Não informou 99. Não se aplica
44
33. Qual foi o 34. Tipo de malária? 35. Fez 36. Quais os medicamentos que tomou?
resultado? 1. p.fapciparum Tratamento? 1. Cloroquina: Sim Não
1. Positivo 2. p. vivax. 1. Sim 2. Quinino: Sim Não
2. Negativo 3. Não sabe 2. Não (siga para 3. Amodiaquina: Sim Não
88. Não informou 88. Não informou questão 48) 4. Fansidar: Sim Não
99. Não se aplica 99. Não se aplica 3. Não se lembra 5. Artesunate: Sim Não
88. Não informou 6. Lumefantrina: Sim Não
99. Não se aplica 7. Artemetter (Coartem): Sim Não
SALA DE PARTO
1. Data do nascimento 2. Hora 3. Numero do registo
/ /
4. Apegar no 1 min
Apegar no 5 m 6. Sexo Peso ao nascer
1. Feminino mgs
2. Masculino
BERÇÁRIO
8. Data do exame físico 9. Idade (em horas) 10. Peso em gramas 11. Comprimento
/ / / Horas grs Cm
Entrevistador Assinatura
Data da primeira revisão
Entrevistador Assinatura
Data da segunda revisão
Entrevistador Assinatura
Data da terceira revisão
Entrevistador Assinatura
Data da quarta revisão
47
APÊNDICE 3
REPÚBLICA DE ANGOLA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM
LUANDA – 2006/2007
49
I. APRESENTAÇÃO 1
II. JUSTIFICAÇÃO 2
III. INSTRUÇÕES BÁSICAS 4
5. GENERALIDADES 8
6. CÓDIGO DO FORMULÁRIO 8
9. FICHA TÉCNICA 11
50
I. APRESENTAÇÃO
saúde pública e em nosso pais também persiste como uma das principais questões, que
apresenta maior letalidade, seja devido ao diagnostico tardio, seja por manejo clínico
Em Angola, a malária tornou-se num grande pesadelo para a população, cria sofrimento
absentismo laboral e escolar, que em média é estimada em 25-27 dias úteis por ano que
cada Angolano perde. É a principal doença transmissível, que mais casos de doença e de
em algumas delas.
51
II. JUSTIFICAÇÃO
COMPANHEIRO DE TODOS OS
DIAS
TIVER DÚVIDAS
53
DE 2007” Com esse manual todas as entrevistadoras seguirão um critério único para as
definições dos termos e preenchimento dos formulários. Todas as vezes que surgirem
Espera-se que sua utilização, por meio da educação continuada dos profissionais da rede
Passamos a destacar:
e) Convocar e realizar reunião com a equipe de trabalho (uma vez por semana).
URGÊNCIA
os objetivos do estudo.
ouvir como resposta. Em alguns casos as alternativas deverão ser lidas para a
comportamento ético em toda a condução das tarefas que lhe são atribuídas.
(a).
Sempre que a entrevistadora tiver dúvida sobre a resposta, deverá anotá-la por
caso a pergunta não se aplique, ou seja, negativa deve ser registrado no campo
apropriado.
personalidade.
partos e no berçário, exame físico, achados clínicos assim como resultados de exames
5. GENERALIDADES
INTERPRETAÇÃO.
DA ENTREVISTA
d) Sempre que houver dúvida sobre a resposta dada pelo informante, escreva a
resposta por extenso e deixe que o (a) supervisor (a) classifique-a, conforme as opções
enunciadas no formulário.
6. CÓDIGO DO FORMULÁRIO
CÓDIGO DO FORMULÁRIO
1 SIM
2 NÃO
88 NÃO INFORMOU
99 NÃO SE APLICA
58
tranquilidade e segurança.
59
9. FICHA TÉCNICA
G. E. P. RECIFE / PE – 2006/2007
61
REPÚBLICA DE ANGOLA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM
ANGOLA, NO
ESTUDO TRANSVERSAL
LABORATORIAL DA MALÁRIA
LUANDA – 2006/2007
62
I. APRESENTAÇÃO 1
II. JUSTIFICAÇÃO 2
LABORATÓRIO NA PESQUISA
5. GENERALIDADES 7
7. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA 9
SANGUE?
PESQUISA DE PLASMÓDIO
11.1 VANTAGENS 17
11.2 DESVANTAGENS 17
13.1 VANTAGENS 20
13.2 DESVANTAGENS 21
16.1 PROCEDIMENTOS 25
FICHA TÉCNICA 56
I. APRESENTAÇÃO
problemas de saúde pública e em nosso país também persiste como uma das principais
questões, que regista cerca de 55% no contesto das doenças transmissíveis e onde a
socioculturais, e apresenta maior letalidade, seja devido ao diagnostico tardio, seja por
por absentismo laboral e escolar, que em média é estimada em 25-27 dias úteis por ano
que cada Angolano perde. É a principal doença transmissível, que mais casos de doença
em algumas delas.
66
II. JUSTIFICAÇÃO
TIVER DÚVIDAS
68
Todas as vezes que surgirem dúvidas a respeito de quaisquer das questões consulte-o.
coordenadora geral)
a) Receber as listas com o nome das gestantes e seus (as) recém-nascidos (as) e o
material de colheita
f) Convocar e realizar reunião com a equipe de trabalho (uma vez por semana)
g) Receber o material e as listas com os registos da (s) colheita (s) diariamente junto aos
técnicos de laboratório
a) colher a (s) amostra (s) de sangue necessária (s) à realização do estudo (pesquisa).
sangue.
PESQUISA
com um crachá, fornecido pelo órgão responsável pela pesquisa. Deverá expor,
O (A) técnico (a) deverá esclarecer à gestante que o resultado do seu exame será
tenha malária.
O (A) técnico (a) não deve estar acompanhado por pessoas estranhas ao quadro
O (A) técnico (a), no momento em que é selecionado (a) e aceita participar desse
comportamento ético em toda a condução das tarefas que lhe são atribuídas.
Sempre que o (a) técnico (a) tiver alguma dúvida, deverá discutir com o (a) seu
O (A) técnico (a) nunca deve deixar de identificar os tubos e as lâminas das
Uma característica fundamental do (a) técnico (a) de laboratório é ser calma (a)
O (A) técnico (a) deve ter equilíbrio emocional para vivenciar as mais variadas
personalidade.
O A técnico (a) deve tentar conseguir colher a amostra de sangue para o estudo
O (A) técnico (a) deverá procurar o (a) coordenador (a)/supervisor (a) caso tenha
dúvidas ou problemas
partos e no berçário, exame físico, achados clínicos assim como resultados de exames
5. GENERALIDADES
7. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA
− Garrote
− Lancetas
− Luvas cirúrgicas
− Seringa descartável
− Agulha descartável
− Suporte, tubo
− Luvas descartáveis
SANGUE?
Também podem ser emersas, pelo mesmo número de horas, em álcool à 70%.
OBS: Nunca utilizar lâminas que após ter sido seca apresente vestígios de oxidação.
lâminas devem ser seguras pelas bordas, com o dedo indicador e polegar, para evitar
Limpar a área a ser puncionada com um algodão embebido em álcool a 70% ou iodo.
Antes da punção a área escolhida deve ser enxugada com um chumaço de algodão seco
ou um pedaço de gaze.
ESFREGAÇO
78
ESFREGAÇO
1) Coloque a agulha na seringa sem retirar a capa protectora. Não toque na parte
inferior da agulha;
2) Movimente o êmbolo e pressione-o para retirar o ar;
3) Ajuste o garrote e escolha a veia;
4) Faça a anti-sepsia do local da colecta com algodão humedecido em álcool a 70%
ou álcool iodado a 1%. Não toque mais no local desinfectado;
5) Retire a capa do escalpe e faça a punção;
79
Segurar a lâmina pelas bordas e colocar uma pequena gota de sangue em uma
das extremidades
Espalhar o sangue em uma área, usando a extremidade lateral de outra lâmina.
Deixa secar á temperatura ambiente ou estufa de 39º ou lâmpada de 25-40 watts
sob placa de vidro. Na pratica, a secagem pode ser verificada pelo
desaparecimento do brilho da amostra úmida.
Colocar o corante de Giemsa sobre a gota de sangue e deixar agir por
aproximadamente 30 minutos
Lavar a lâmina gentilmente com água corrente para retirar o excesso do corante
11.1 VANTAGENS:
⇒ Por concentrar maior quantidade de sangue desemoglobinizado numa
área relativamente pequena, a gota espessa aumenta a probabilidade de
se encontrar parasitas, o que torna o método de eleição para o
diagnóstico de malária;
⇒ Por ser desemoglobinizada, o processo de coloração é mais rápido,
permitindo o processamento de grandes números de amostras;
⇒ A distribuição dos parasitas e leucócitos se dá ao acaso em toda a
amostra. Portando, pode-se avaliar a parasitemia contando-se o número
de parasitas em relação a um determinado número de leucócitos.
11.2 DESVANTAGENS:
⇒ Requer experiência para a identificação de espécies, uma vez que a
morfologia do parasita altera-se durante o processo de desemoglobinização;
82
13.1 VANTAGENS:
⇒ Por fixar as hemácias, permite melhor estudo da morfologia do parasita e das
alterações características do eritrócito parasitado, viabilizando conferir o
diagnóstico da gota espessa, em situação de duvida.
⇒ Por ser fixado e não submetido á desemoglobinação, a perda de parasitas é bem
menor que na gota espessa. Essas amostras resistem mais ao atrito quando da
remoção de óleo de emersão são mais duráveis e conservam por muito tempo a
coloração original (enquanto que a gota espessa pode facilmente apresentar
alteração tintorial).
85
13.2 DESVANTAGENS:
⇒ Por ter menos quantidade de sangue, espalhado em uma única camada, o
esfregaço delgado oucupa maior área da lâmina, dificultando o encontro às
hemácias parasitadas. Assim, não é indicado para diagnóstico inicial,
especialmente em pacientes com parasitemia baixa.
⇒ A distribuição de leucócitos e parasitas não se dá ao acaso (leucócitos maiores e
estágios mais avançados dos parasitas localizam-se nas bordas e final de
esfregaço). Portanto, precisa-se examinar uma área extensa para detectar todas
as formas parasitárias, não estabelecendo uma boa correlação entre o número de
parasitos e o de leucócitos.
⇒ A temperatura e humidade afectam a coloração da gota espessa prejudicando a
desemoglobinização da hemácia durante a coloração. Caso não seja possível
corar as lâminas logo após a colheita de sangue, recomenda-se envolver cada
uma em papel absorvente Após este procedimento deve-se cobrir as lâminas
com papel laminado e acondicionar em uma caixa contendo sílica gel.
86
Atenção
GIEMSA
16.1 PROCEDIMENTOS
Microscópio óptico é um instrumento usado para ampliar, com uma série de lentes,
qual se destinam. Nos programas de controlo das endemias o mais utilizado é o tipo
duas partes – uma parte mecânica e uma parte óptica que amplia as imagens. Cada parte
É composta por:
Braço ou Coluna – peça fixa à base, na qual estão aplicadas todas as outras partes
constituintes do microscópio.
É composta por:
binocular possui prismas que, após realizar o ajuste da distância interpupilar, levam
plasmódio.
malária.
Fonte Luminosa – existem vários tipos de fontes luminosas (fig. 3). Podendo ser
(iluminação natural), com a luz do dia – variável útil para os locais que não
possuem luz eléctrica. Os dois tipos de iluminação tem virtudes e defeitos, mas
visualização.
limpo quanto possível, para que contra o mesmo sejam realçados os minúsculos corpos
e manutenção.
devem ser dispostos de modo a obter o máximo de luz possível, que pode ser
O objecto a ser observado deve ser colocado muito perto do foco objecto do
sistema da objectiva, para que se forme uma imagem real, invertida, de maiores
dimensões, que vai servir de objecto em relação à ocular. Esta dá uma imagem virtual,
invertida (nos dois sentidos) em relação ao objecto a ser observado, que deve formar-se
reparar que como em sequência desta ser invertida, a imagem para se deslocar num
dessa imagem. Estes defeitos do sistema óptico combatem-se com sistemas de lentes,
algumas das quais com papel corrector, de modo que, as imagens sejam nítidas, planas e
acima ou abaixo plano focado ficam desfocados (fig. 5), apenas se conseguindo ver de
modo pouco nítido. Isto significa que o campo do microscópio tem, também, uma certa
Planos diferentes.
que implica que os objectos examinados ao microscópio devem ser de muito pequena
espessura.
focal do sistema, ou seja, quanto maior for a ampliação, mais delicada será a focagem e
menos nítido ficará o plano que não estiver focado. Devido a isto, é importante que,
varia na razão inversa da ampliação que se utiliza. Deste modo, pode-se relacionar a
aumento de detalhes.
100
Figura 6 – OPTICAS
preparação deve ser percorrida nos vários sentidos a fim de se localizar a zona de maior
Ajustar a posição da lâmina de modo que uma área do material coincida com o
micrométrico.
Examinar com a objectiva até encontrar uma área com maior número de
Uma vez localizada a área adequada, colocar uma gota de óleo de imersão no
Inclinar a cabeça para um lado, para melhor visualização das objectivas, e usar o
botão micrométrico para levantar a platina até que a objectiva toque no óleo de
imersão.
malária.
resultado.
Colocar a lâmina invertida sobre o papel absorvente, para posterior limpeza sem
atrito do material. Não usar xilol nem tolueno para remoção do óleo de imersão.
binocular pode ser removido com jactos de ar produzidos por uma pêra de
borracha.
Não usar solvente com álcool, xilol ou tolueno para a limpeza dos componentes
A parte mecânica pode ser limpa com uma flanela. A lubrificação dos sistemas
óleo.
Manter o microscópio sempre limpo e, após o uso conserva-lo sob uma capa
plástica e/ou em caixa original, sempre com um saco de sílica -gel para a
EXAME MICROSCÓPICO
ovale, mista.
dominante.
bem menor, por exemplo, 20.000 anéis para 2.000 formas irregulares, mesmo na
bem como para garantir o diagnóstico das infecções mistas, torna-se necessário
105
favoráveis).
leucócitos.
Nos dois casos, o número de parasitas por leucócitos pode ser convertido
fórmula:
Obs: O resultado deve ser expresso como número de parasitas por micrólito de
OUTRAS TÉCNICAS
3. http://compus.fortumecity.com/Yale/757/microscópio.htn
Quantitative Buffy Coat Assay. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,
p.179-184, 1991.
118
falciparum directly from blood samples using the polymerase chain reaction. American
9. George Snounou, Suganya Viriyakosol, Xin Ping Zhu, Willina Jarra, Lucilia
Pinheiro, Virgilio E. do Rosário, Sodsri Thaithong and K. Neil Brown. Hight sensitivity
of detection of human malaria parasites by the use of nested polymerase chain reaction.
56
FICHA TÉCNICA
AGOSTO DE 2007
COORDENADORA DO LABORATORIO)
ROSSANA MONTENEGRO
YOROSCLAV GASPAR
IRINA GASPAR
G. E. P. RECIFE / PE-2006
121