22/03/2018 CBAt - Cadastro de Atletas

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Confederação Brasileira de Atletismo 3x4

CADASTRO DE CORREDOR DE RUA

Número do Formulário : 322992585 Data do Formulário : 22|03|2018

Número Registro CBAt : _____________ Data do Registro : ____/____/_____

Nome: Júlio César Bezerra Ferreira

Nome do Pai: Sebastião Celso Ferreira Nome da Mãe: Sandra Maria Bezerra
Endereço Av. Adriana Dantas Ribeiro, 212

Complemento: Centro Bairro: Centro

Corresp. p/ residência: 1 Cidade: Touros
Estado: RN Cep: 59.584-000
Telefone Residêncial: Telefone Comercial:
Telefone Celular: Telefone Recado:
E-Mail: gaiusjc@live.com
Data Nascimento: 22/06/1992 Natural de: Ceará Mirim
Nacionalidade: Brasileira Sexo: M Tipo Sanguíneo: a-
Estado Civil: 1 R.G. Nº: 2870061 Data Emissão:
Expedidor: CPF: 079.554.194-56 Certificado Reservista:
Expedidor: Passaporte Nº:

Data de Emissão: Validade:

PIS:
Peso KG: 63 Data da Pesagem: Altura: 1,81 Data da Medida:
Agasalho: M Camiseta: M Short: M Calçado: 41

Empresa:

Endereço:
Complemento: Bairro:

Cidade: Estado:

Cep: Escolaridade: 4

Completo: Ano Conclusão:

Série/Período: Área/Tese:
Curso: Instituição:
Cidade: " Estado:
Requer sua inscrição pela Entidade de Administração (Federação) :
RN-1
Pelo período abaixo indicado de até
Declaro ter conhecimento das Normas para Cadastro de Corredores de Rua da Confederação
Brasileira de Atletismo, bem como de que este cadastro não dá direito à minha participação em competição oficiais de pista.
Data : 22|03|2018

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Assinatura do Responsável Assinatura do Presidente da Ent. Estadual

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http://www.cbat.org.br/formularios/visualiza_corredor.asp 1/1