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Lesiones traumáticas
de los tendones flexores
P. Bellemère, L. Ardouin, C. Le Lardic

La reparación de primera intención de los tendones flexores, en particular al nivel digital,

siempre supone un reto terapéutico, incluso en las manos más experimentadas. Se trata
de obtener, mediante una cirugía lo más atraumática posible, una sutura tendinosa
bastante sólida que permita un deslizamiento tendinoso óptimo durante las 12 semanas
de cicatrización tendinosa, evitando el riesgo de ruptura de la reparación y la aparición de
adherencias peritendinosas que limiten el recorrido del tendón. En el canal digital, debido
a las relaciones anatómicas muy estrechas y complejas, así como a la hipovascularización
tendinosa, este compromiso es más difícil de llevar a la práctica y la reparación tendinosa
a ese nivel es más ardua. Esto justifica la regla admitida comúnmente en la actualidad,
según la cual el tratamiento de una lesión tendinosa de los flexores debe realizarse
en un centro especializado en cirugía de la mano. Aunque los métodos de reparación
tendinosa y de rehabilitación postoperatoria han mejorado claramente en los últimos
20 años, no son unívocos. Sin embargo, todos los equipos especializados han adoptado
el principio de una sutura tendinosa con múltiples hebras (al menos cuatro), así como una
rehabilitación postoperatoria mediante movilización activa precoz (e incluso inmediata)
protegida y controlada. El análisis de los resultados de la literatura muestra que las tasas
de ruptura de la reparación o la rigidez postoperatoria por adherencias, aunque han
mejorado, no son nulas. Las investigaciones futuras en los ámbitos mecánico y biológico
de las reparaciones tendinosas de los flexores, en particular en el canal digital, deberán
hacer frente a este desafío.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tendón flexor; Reparación tendinosa; Rehabilitación; Ruptura tendinosa;

Tenólisis

Plan ■ Rehabilitación 11
Evolución de los protocolos 11
■ Introducción 1 Nuevos protocolos 11
■ Resultados 12
■ Anatomía topográfica y diagnóstico 2
Zona 5 2 ■ Complicaciones 12
Zona 4 2 Causas y frecuencias 12
Zona 3 2 Factores que influyen en la aparición de complicaciones 13
Anatomía quirúrgica de la zona 2 2 Adherencias peritendinosas y rigidez articular 13
Diagnóstico de una lesión en la zona 2 5 Ruptura de la reparación tendinosa 13
Anatomía de la zona 1 5 ■ Perspectivas 14
Cicatrización tendinosa 6
■ Conclusión 14
■ Técnica de reparación de los flexores 6
Principios del tratamiento 6
Vías de acceso cutáneas 6
Exposición de los extremos tendinosos 6
Exposición del muñón proximal 6  Introducción
Técnica de sutura tendinosa 7
Reparación de la vaina y de las poleas 9 Las lesiones de los tendones flexores se localizan en
En función de la localización fuera de la zona 2 9 la mayoría de los casos en el canal digital. Su repara-
Casos particulares 9 ción constituye siempre un auténtico desafío terapéutico,

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 50 > n◦ 1 > marzo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(17)82812-4
E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores
incluso en las manos más experimentadas. Las particula-
ridades anatómicas del aparato flexor en el canal digital
hacen que las reparaciones tendinosas sean más difíciles
y que la obtención de una cicatrización tendinosa eficaz
sea más aleatoria que en cualquier otra zona. Estas lesiones
deben tratarse en un centro especializado en urgencias de
la mano donde trabajan cirujanos y rehabilitadores expe-
rimentados y habituados a su tratamiento, que durante las
8 semanas de la cicatrización tendinosa debe mantener un
compromiso entre la resistencia a la ruptura de la sutura
y su movilización para evitar la aparición de adherencias.
Los progresos acumulados en las últimas dos décadas en
las técnicas de sutura y los protocolos de rehabilitación
postoperatorios han permitido optimizar los resultados,
pero las lesiones de los tendones flexores, en particular al
nivel digital (zona 2), conservan pese a todo su mala repu-
tación porque las tasas de ruptura de la reparación o de
adherencia postoperatoria no parecen haber disminuido
de forma radical.
 Anatomía topográfica
y diagnóstico
Los tendones flexores están constituidos esencialmente
por colágeno (sobre todo de tipo 1), pero también por pro-
teoglucanos, agua y fibroblastos (tenocitos). La superficie
de las bandas de colágeno está recubierta de endoten-
dón, cuyos tabiques se unen superficialmente al epitenon
(epitendón), recubierto a su vez de una fina lámina de
paratenon (paratendón).
El flexor común profundo (FCP) de los dedos se ori-
gina en el cúbito y la membrana interósea, tras lo que se
separa en dos componentes musculares, uno radial (para
la independencia del índice) y otro cubital para los dedos
cubitales. En el tercio distal del antebrazo, el componente
cubital se transforma en varios tendones que presentan
anastomosis, lo que explica la ausencia de independencia
de la flexión de la falange distal para los dedos cubitales.
El FCP está rodeado por su cara radial por el flexor propio
del pulgar (FPP) (en ocasiones con un músculo acceso-
rio de Gantzer). Su tendón se desprende bastante arriba,
dejando 3-4 cm de tendón libre de fibras musculares en la
muñeca, lo que facilita el alargamiento tendinoso. En esta
zona, se realiza a menudo una anastomosis con el FCP del
índice.
La inervación del FCP y del FPP proviene del nervio
mediano (nervio interóseo anterior para el FCP) para los
dedos 2.◦ y 3.◦ (con variaciones anatómicas) y del nervio
cubital para los dedos 4.◦ y 5.◦ . La vascularización del FCP
proviene de la arteria cubital, de la interósea anterior y del
tronco común de la interósea.
El flexor común superficial (FCS), constituido por sus
dos cabezas, epitroclear y radial, unidas por un arco
fibroso, se divide en el medio del antebrazo en cuatro
cuerpos, de los que se originan en el tercio inferior los
correspondientes tendones que se agrupan en dos capas
en la entrada del túnel carpiano, una capa superficial con
el FCS de los dedos 3.◦ y 4.◦ , y una capa profunda consti-
tuida por los tendones de los dedos 2.◦ y 5.◦ . Este último
es el más variable y puede estar reducido a una bande-
leta tendinosa, estar anastomosado al FCS del 4.◦ dedo o
estar ausente. La inervación del FCS proviene en su tota-
lidad del nervio mediano y su vascularización procede de
las ramas arteriales de este mismo nervio, de las ramas
musculares de la arteria cubital y de la arteria radial.
Al nivel tendinoso y hasta la entrada del canal digital,
los tendones flexores tienen una vascularización profusa
gracias al mesotendón que recibe una contribución del
«arco» palmar superficial, al nivel de la palma.
La clasificación topográfica de los tendones flexores
adoptada internacionalmente desde 1980 está inspirada
en la de Verdan y Michon. En ella se describen cinco
2 EMC - Aparato locomotor
zonas, cada una de las cuales presenta particularidades
anatómicas y, sobre todo, pronósticas para las lesiones de
los tendones flexores. Las lesiones situadas en las zonas 1
y 2 son particularmente difíciles de tratar y presentan el
peor pronóstico, en particular para la zona 2.
Zona 5
Esta zona es la de la muñeca entre la unión musculo-
tendinosa y la entrada bajo el retináculo de los flexores.
Las lesiones de la zona 5 son frecuentes y suelen presen-
tarse en un contexto particular (tentativa autolítica). Las
lesiones tendinosas de los flexores suelen ser múltiples y
se asocian a lesiones de los flexores del carpo y de los ejes
vasculonerviosos (arteria radial, nervio mediano, arteria
cubital y nervio cubital). Los cirujanos suelen utilizar el
término spaghetti wrist para describir esta situación. Los
tendones pasan a continuación por el túnel carpiano y
hasta que no salen de él no se individualizan para cada
uno de los dedos. El recorrido tendinoso es de 8 cm en
flexión combinada de los dedos y de la muñeca, mien-
tras que cuando la muñeca está estabilizada, no supera
los 3 cm.
Zona 4
Corresponde al trayecto por el túnel carpiano. Las lesio-
nes en esta zona son más raras, porque las estructuras
tendinosas son profundas y están protegidas por delante
por el grosor del retináculo de los flexores.
Zona 3
Está delimitada por el borde distal del retináculo de
los flexores (ligamento transverso anterior del carpo) y el
borde proximal de la primera polea anular (A1) que marca
la entrada del canal digital. En esta zona, los tendones fle-
xores están situados en un entorno tisular laxo carente
de tejido sinovial, a excepción del pulgar y del 5.◦ dedo,
cuya vaina sinovial se prolonga proximalmente hasta la
muñeca.
En su trayecto palmar, los FCP de los dedos sirven de
inserción para los músculos lumbricales. Los lumbricales
del 1.er y 2.◦ dedos son unipenniformes y están situa-
dos en la cara radial, mientras que en el caso del 4.◦ y
5.◦ dedos son bipenniformes y se originan de dos tendo-
nes contiguos. Estos músculos tienen la particularidad de
terminarse también en un tendón (banda del extensor).
La inervación de los lumbricales es clásicamente idéntica
a la de los FCP.
Anatomía quirúrgica de la zona 2
La zona 2 ocupa la mayor superficie de las zonas topo-
gráficas de los tendones flexores. Comienza al nivel del
pliegue palmar distal y llega hasta la inserción del fle-
xor superficial de los dedos (FSD) en la parte media de
la segunda falange (Fig. 1). Los dos tendones flexores
están rodeados a este nivel de una vaina sinovial y están
contenidos de forma muy estrecha en un canal osteo-
fibroso inextensible donde la vascularización tendinosa
está reducida. Los pedículos colaterales vasculonerviosos
están muy cercanos a la vaina tendinosa y su lesión suele
asociarse a la de los flexores.
Disposición tendinosa
Las relaciones anatómicas del FSD y del flexor profundo
de los dedos (FPD) varían enormemente en esta zona. Al
nivel proximal, el FSD está por delante del FPD. Justo al
nivel distal de la metacarpofalángica, el FPD comienza
a penetrar en la bifurcación del FSD que se individua-
liza en dos fascículos en el tercio medio de la primera
 Lesiones traumáticas de los tendones flexores  E – 14-723

falange. Cada fascículo cruza lateralmente el FPD, tras lo
que sus fibras más dorsales se unen formando un quiasma
(quiasma de Camper) [1] en la cara ventral del FPD, mien-
tras que sus fibras más ventrales se insertan lateralmente
en una cresta ósea palmar situada desde la base de la
2.a falange hasta su cuello.
Vaina sinovial
En la zona 2, los tendones flexores son intrasinovia-
les. Están rodeados por una vaina sinovial ininterrumpida
que consta de una hoja visceral adherida al tendón (epi-
tenon) y una hoja parietal (paratenon), reforzada en su
periferia por fibras densas de colágeno cuya topografía y
1 1 1 delgadas, con fibras oblicuas que se intercalan con las
1 fenómeno de cuerda de arco (bowstringing) que obliga al
1 2
2 3
3 parte de la polea A4. Por tanto, el pliegue digitopalmar está
4 4
5 (Fig. 2) [4] :
Figura 1. Zonas topográficas de los flexores de los dedos. La
zona 2 ocupa la mayor superficie.
organización constituyen el sistema de poleas digita-
les. Las dos hojas de la vaina sinovial están separadas
por líquido sinovial producido por la hoja visceral y
que contiene proteínas lubricantes, como proteoglucanos
(lubricina), ácido hialurónico y fosfolípidos, así como pro-
teínas nutricionales, algunas de las cuales tienen utilidad
para la cicatrización tendinosa [2] .
Las funciones principales de la vaina sinovial son bio-
mecánicas. Permite el deslizamiento tendinoso durante
la flexión y, sobre todo, gracias al sistema de poleas, man-
tiene los tendones flexores en contacto con el esqueleto
óseo y las articulaciones, lo que permite mantener eficaz-
mente el momento de acción de los tendones.
Sistema de poleas
La descripción comúnmente adoptada del sistema de
poleas del canal digital deriva de los trabajos iniciales
de Doyle, donde se identifican en los dedos cinco poleas
anulares (A1 a A5) que crean unos engrosamientos trans-
versales y tres poleas cruciformes (C1 a C3), mucho más
poleas anulares, a las que Manske ha añadido las fibras
transversas de la aponeurosis palmar (AP). Las poleas anu-
lares de número par se fijan a la diáfisis falángica y el
tendón a realizar una excursión más importante para pro-
ducir un arco de movilidad articular. Las poleas anulares
impares se fijan en las placas palmares y mantienen un
momento de acción eficaz de los tendones durante la fle-
xión. Este momento de acción aumenta progresivamente
durante la flexión debido al alejamiento de la placa palmar
del centro de rotación articular. Las poleas cruciformes
permiten el acortamiento de la vaina digital durante la
flexión; su papel mecánico respecto al tendón es inapre-
ciable.
La zona 2 se extiende desde la polea AP hasta la mayor
al nivel de la zona media de la polea A2, los dos tercios
distales de la primera falange están al nivel del quiasma
de Camper, el pliegue digital proximal está al nivel de la
parte distal de la polea A3 y el tercio medio de la segunda
falange está al nivel de la polea A4 y de la inserción del
FSD [3] .
Tang y Shi subdividen la zona 2 en cuatro zonas
• la zona 2A se extiende de la parte proximal de la polea
A4 a C2 y comprende la zona de inserción del FSD;
• la zona 2B se extiende del borde proximal de la inser-
ción del FSD al borde distal de la polea A2; comprende
las poleas A3 y C1;

Figura 2. Subdivisión de la zona 2 en

cuatro zonas según Tang y Shi [4] . La
zona 2C es particularmente crítica.

A1 A2 C1 A3 C2 A4 C3 A5

2D 2C 2B 2A 1C 1B 1A

Zona 2 Zona 1

EMC - Aparato locomotor 3

E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores

• la zona 2C comprende toda la polea A2;
• la zona 2D se extiende del borde proximal de la polea A2
hasta la zona de reflexión proximal de la vaina sinovial.
Comprende las poleas A1 y la polea proximal (AP).
Una lesión tendinosa en la zona 2C es particularmente
crítica: afecta a la polea A2, que es la más importante del
sistema de poleas. Éste es el nivel más estrecho del canal
digital, sobre todo en los dos tercios distales de la polea
A2, y el tendón del FSD se bifurca al nivel de la parte media
de A2 [5] .
Varios trabajos más recientes han permitido completar
la descripción inicial para el pulgar. Según Bayat et al, exis-
ten cuatro poleas, tres anulares (A1, Av y A2) y una oblicua
(expansión del aductor del pulgar) situada entre las poleas
Av y A2 (Fig. 3) [6] . La polea Av originada en la unión mus-
culotendinosa del aductor del pulgar es constante, pero
variable. En la mayoría de los casos, es transversal, justo
distal a la polea A1, o a veces ligeramente oblicua.
denominadas avasculares: dos para el FPD y una justo
proximal al quiasma para el FSD. Además, la parte ante-
rior del tendón flexor también es avascular, mientras que
la parte dorsal contiene casi todas las redes intratendi-
nosas microarteriales. El mecanismo muy precario de la
vascularización tendinosa en el seno de la zona 2 obliga
a conservar los vínculos durante la reparación de los ten-
dones flexores. Se ha demostrado que cuando se produce
una lesión de un vínculo por retracción del extremo pro-
ximal del tendón flexor, los resultados de la reparación
tendinosa eran significativamente menos buenos [8] .

1
Vínculos
En el seno de la zona 2, la vascularización tendinosa es 2
discontinua y precaria. Procede únicamente del sistema de
vínculos, dos cortos y uno largo, situados entre el esque- 3
leto óseo y la cara dorsal y media de los tendones. Cada
vínculo forma un meso de dos hojas de la vaina sinovial 4
y por él discurre una rama vascular proveniente de una
de las cuatro arterias comunicantes transversas proceden-
tes de las arterias colaterales. Estos arcos anastomóticos se 5
sitúan en la base y en el cuello de la primera y segunda
falanges (Fig. 4).
Los dos vínculos cortos son constantes y cada uno
forma un meso triangular corto, uno en la inserción del
FPD (vínculo corto profundo) y otro situado delante de
la placa palmar de la interfalángica proximal (IFP) hasta
la inserción del FSD (vínculo corto superficial). El vínculo
largo superficial originado en la base de la primera falange
y destinado al FSD y después al FPD presenta muchas
variaciones anatómicas y puede estar ausente, sobre todo
al nivel del dedo medio y del meñique [7] (Fig. 4). Debido
a que la irrigación vascular por los vínculos es disconti- Figura 3. Poleas del flexor largo del pulgar. 1. A2; 2. oblicua;
nua, existen zonas tendinosas escasamente vascularizadas 3. Av; 4. A1; 5. aductor del pulgar.

Figura 4. Red vascular digital y sistema

1 2 3 4 5 de vínculos.
A. Red vascular digital. 1. Arteria colateral;
2 a 5. arterias comunicantes transversas.
B. Sistema de vínculos. 1. Flexor super-
ficial de los dedos; 2. flexor profundo
de los dedos; 3. vínculo largo profundo;
4. vínculo corto profundo; 5. vínculo largo
superficial; 6. vínculo corto superficial.
A1 A2 C1 A3 C2 A4 C3 A5 Asteriscos: zonas avasculares.
Zona 2 Zona 1

1 2 3 4

*
* *

5 6

Zona 2 Zona 1

4 EMC - Aparato locomotor


En el pulgar, un vínculo corto se extiende al nivel del
cuello de la primera falange y de la placa palmar de la
IF. En caso de sección aislada del flexor largo del pulgar
(FLP) al nivel de la IF, la flexión activa de la falange es
posible gracias al vínculo corto y a su inserción en la placa
palmar [9] .
Diagnóstico de una lesión en la zona 2
Una lesión traumática tendinosa de los flexores en la
zona 2 se debe casi siempre a un traumatismo abierto,
salvo en los raros casos de ruptura por afectación reumá-
tica. Por tanto, cualquier lesión al nivel de la zona 2, por
mínima que sea, obliga siempre a sospechar una lesión
del flexor. El nivel de la sección tendinosa (parcial o total)
depende de la posición del dedo en el momento del trau-
matismo, que debe determinarse mediante la anamnesis.
Si la sección tendinosa se realiza con el dedo flexionado, el
extremo distal del tendón o tendones está desplazado en
sentido distal respecto a la herida. En cambio, si la sección
se produce con el dedo en extensión, la lesión tendinosa
se sitúa al nivel de la herida. En caso de sección tendi-
nosa completa, el extremo proximal del tendón suele estar
retraído en sentido distal a la zona de sección, debido a la
contracción muscular en el momento de la lesión. Depen-
diendo de la intensidad de esta contracción, los vínculos
pueden arrancarse y la retracción proximal puede ser más
importante.
Exploración física
La exploración física permite en la mayoría de los casos
establecer el diagnóstico de sección completa del tendón
flexor. En la inspección, existe una ruptura de la cascada
digital armoniosa de los dedos largos, que es evidente
cuando los dos tendones flexores están seccionados.
La exploración física mediante maniobras simples per-
mite explorar por separado el FSD y el FPD.
Para evaluar el FSD, se mantiene en extensión la IFP y las
interfalángicas distales (IFD) de los dedos contiguos para
neutralizar el cuerpo muscular del FPD que es común para
todos los dedos largos. La independencia del FSD permite
la flexión activa de la IFP del dedo evaluado si el tendón
no está totalmente interrumpido.
Para evaluar el FPD, se debe mantener la IFP del dedo
examinado en extensión. La flexión activa de la IFD es
posible si el tendón mantiene su continuidad.
En el pulgar, el flexor largo se evalúa bloqueando la
flexión de la falange proximal.
La palpación del trayecto del tendón en un punto proxi-
mal a la herida permite en ocasiones apreciar la presencia
de dolor al nivel del extremo tendinoso proximal retraído.
Si estas maniobras son difíciles de realizar (dolor,
paciente inconsciente), la presión de las masas mus-
culares en el antebrazo o la búsqueda de los efectos
de tenodesis en flexión-extensión pasiva de la muñeca
permite apreciar la conservación o no de la flexión
digital.
Hay varias causas posibles de error que deben conocerse:
• en caso de sección parcial, la exploración física
es normal. Por tanto, siempre debe plantearse una
exploración quirúrgica ante cualquier herida palmar
profunda. Si la herida es oblicua, la abertura cutánea no
se sitúa necesariamente al nivel del trayecto tendinoso;
• la flexión activa es posible incluso en caso de sección
tendinosa completa por la conservación del (o los) vín-
culos(s) corto(s) [10] ;
• el FSD puede estar ausente de forma fisiológica o ser
deficiente, en particular al nivel del meñique en cerca
del 14% de los casos y, en ocasiones al nivel del anu-
lar [11] ;
• puede haber un fascículo tendinoso anastomótico entre
el FSD del anular y del meñique, lo que neutraliza el
FSD del dedo explorado y simula una interrupción del
EMC - Aparato locomotor
Lesiones traumáticas de los tendones flexores  E – 14-723
FSD. En tal caso, se debe relajar el anular y el meñique,
y evaluar simultáneamente el FSD de estos dos
dedos.
La exploración debe completarse con la búsqueda de
una lesión asociada del pedículo, que es muy frecuente.
Se debe explorar la sensibilidad pulpar evaluando la dis-
criminación, la sensibilidad al tacto fino o la sensibilidad
vibratoria con diapasón de cada hemipulpejo, así como
de los dedos vecinos. La demostración de una lesión arte-
rial es difícil sólo con la exploración física. Incluso si existe
una sección de ambas arterias colaterales, la isquemia digi-
tal no siempre es completa.
Pruebas complementarias
Radiología
Ante la mínima duda, debe realizarse un estudio radio-
lógico, sobre todo si la herida se asocia a un componente
de aplastamiento.
Ecografía
Gracias a la miniaturización de los aparatos y a su pre-
cisión, sobre todo mediante el uso del transductor de alta
resolución que utiliza frecuencias superiores a 13 MHz,
la ecografía se ha convertido en una exploración muy
útil que puede realizarse de rutina en urgencias o en el
quirófano [12, 13] . Esta exploración es particularmente inte-
resante si existen dudas sobre una lesión tendinosa o para
precisar el grado de retracción tendinosa proximal en caso
de sección completa. También permite diagnosticar lesio-
nes tendinosas parciales y lesiones del pedículo asociadas,
en particular arteriales, con una sensibilidad cercana al
100% [13] .
Anatomía de la zona 1
Esta zona es distal a la inserción del FSD y llega hasta la
inserción del FPD en la falange distal. Desde el punto de
vista anatómico, este espacio engloba, además de la por-
ción terminal del FPD y de su inserción en la falange distal,
varios elementos cuyas lesiones pueden influir en el pro-
nóstico. Se trata del vínculo corto, de las poleas A4, C3 y
A5, de la placa palmar de la articulación IFD, del fondo de
saco sinovial distal y de la porción proximal del pulpejo
con la arborización arterial y nerviosa. El confinamiento
de todos estos elementos también explica la frecuencia de
las lesiones asociadas (25-65% según las series [14] ), esen-
cialmente vasculonerviosas. En el pulgar, la zona T1 está
delimitada entre la porción proximal de la polea A2 y la
inserción del FLP en la base de la falange distal. Moie-
men y Elliot [15] han establecido una subdivisión de la
zona 1 en tres zonas para los dedos largos: la zona 1A
corresponde a la zona más distal, distal a la polea A5; la
zona 1B es distal a la polea A4 hasta la polea A5 incluida;
la zona 1C comprende la polea A4. Hartmann et al [16]
han subdividido la zona 1A en dos subzonas: 1A, extremo
distal hasta un punto situado a 1 cm de la inserción ten-
dinosa; 1B, extendida de la zona 1A hasta la inserción del
FSD.
El FPD realiza la flexión de la falange distal, pero su rup-
tura también provoca una hiperextensión de la IFD origen
de una disminución de la fuerza prensil y de la pinza poli-
cidigital. Además, la retracción del muñón proximal del
FPD puede ser responsable de un bloqueo mecánico que
limita la flexión de la IFP y dolor. Se distinguen las lesiones
abiertas y las lesiones cerradas de tipo «dedo de jersey». Las
lesiones cerradas corresponden a avulsiones del FPD, que
suelen observarse en la práctica de ciertos deportes (rugby,
judo, etc.) y cuyo diagnóstico en ocasiones es diferido.
Existe una clasificación de las lesiones cerradas en cinco
tipos, según la importancia de la retracción y de la presen-
cia o no de una fractura de la falange distal (clasificación
de Leddy y Packer modificada) [17] .
5
E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores

Cicatrización tendinosa
Muchos autores han estudiado con precisión la cica-
trización tendinosa de los tendones flexores (Potenza,
Lundborg, Manske, Hichcock, etc.). Se realiza en tres fases:
• una fase inflamatoria, que abarca alrededor de una
semana y que se caracteriza por la migración al nivel
de la sección de células inflamatorias que realizan una
limpieza de la herida. Durante este período, existe una
concentración de factor de crecimiento fibroblástico y
de factores quimiotácticos (como la fibronectina). Ade-
más, a 1 cm de la zona de sección tendinosa, se observa
una proliferación de células epitendinosas que migran
en dirección a la sección para restablecer la superficie de
deslizamiento, mientras que las células endotendinosas
están en reposo;
• una fase de reparación activa, que se extiende hasta el
28.◦ día. Es un período de actividad intensa con for-
mación de fibras de colágeno (esencialmente de tipo
1) no orientadas sobre las que se depositan células epi-
tendinosas. Se produce una neovascularización de los
extremos tendinosos por penetración de vasos. El ini-
cio de la orientación de las fibras colágenas anuncia la
última fase;
• esta fase de remodelación comienza al final del pri-
mer mes, con disminución de la proliferación celular y
aumento de la solidez de la sutura, y se extiende hasta
el 112.◦ día.

 Técnica de reparación
de los flexores
Principios del tratamiento
La reparación en la zona 2 sigue planteando un reto:
obtener una sutura sólida y fiable para una movilización
precoz con el mejor deslizamiento tendinoso posible. Para
lograr las mejores probabilidades de éxito, se deben respe-
tar varios principios:
• reparación tendinosa primaria, es decir, de urgencia o
en las primeras 48 horas;
• reparación por un equipo experimentado. El trata-
miento en la zona 2 es una cirugía que requiere
una técnica minuciosa y ampliación óptica, incluso
en ausencia de lesión del pedículo. La deben reali-
zar cirujanos con experiencia en cirugía de la mano y
microcirugía;
• anestesia locorregional con bloqueo proximal o dis-
tal. Lo ideal es conservar el tono motor para evaluar
la sutura y el deslizamiento tendinoso de forma diná-
mica durante la intervención (wide awake surgery) bajo
anestesia tópica [18] o bloqueo troncular sensitivo;
• se puede realizar de forma ambulatoria si el centro
cuenta con un rehabilitador para educar al paciente
antes del alta o revisarlo precozmente.
Este tratamiento se realiza de forma óptima en centros
especializados en urgencias de la mano.
Vías de acceso cutáneas
Las incisiones de ampliación del acceso cutáneo (Fig. 5)
se realizan después del desbridamiento de los bordes de la
herida. Deben ser lo menos extensas posibles y dependen
de las necesidad:
• de evitar cruzar un pliegue de flexión en ángulo recto,
para evitar una cicatriz retráctil; la incisión tiene un tra-
zado en L o en zigzag, de tipo Bruner o hemi-Bruner, o
bien se le confiere una orientación transversal mediante
plastias en Z para evitar las bridas retráctiles;
• de mantenerse por delante de los pedículos vasculoner-
viosos, para no debilitar los aportes vasculares nutricios
del tendón;
Figura 5. Ejemplo de incisiones de ampliación para la exposi-
ción en la zona 2.
• de evitar los despegamientos inútiles y otros colgajos
cutáneos con vértices demasiado estrechos para evitar
una necrosis cutánea subsiguiente;
• de adaptarse a las lesiones asociadas de los pedículos u
óseas, o a la necesidad de realizar colgajos de cobertura
cutánea.
Exposición de los extremos tendinosos
Hay que exponer suficientemente los extremos tendi-
nosos para asegurar las suturas evitando traumatizar los
tendones y la vaina sinovial. Este tiempo quirúrgico es
complicado en la zona 2. Se deben prohibir todas las
maniobras instrumentales poco delicadas y agresivas en
el canal digital.
Exposición del muñón distal
Si la sección tendinosa se produce con el dedo en
extensión, la flexión del dedo suele bastar para exponer
adecuadamente el extremo tendinoso. En caso de sección
tendinosa con el dedo flexionado, el extremo distal del
tendón o tendones está separado en sentido distal res-
pecto a la lesión de la vaina. En tal caso, suele ser necesaria
una abertura de la vaina, de forma gradual, con un col-
gajo lateral en L y, si es preciso, en U. Esta abertura debe
comenzar de forma prioritaria en las poleas cruciformes.
Se deben respetar al máximo las poleas A2 y A4.
Exposición del muñón proximal
El muñón proximal del tendón o tendones puede estar
retraído hasta la palma, debido a una flexión activa
durante el traumatismo, sobre todo si se ha producido
la avulsión de los vínculos. La flexión del dedo o de la
muñeca y el masaje de las masas musculares del antebrazo

6 EMC - Aparato locomotor

 Lesiones traumáticas de los tendones flexores  E – 14-723

A B
Figura 6. Sutura del tendón flexor en la zona 2, respetando las poleas
anulares.
A. El anclaje tendinoso se ha realizado sin exteriorización de los extre-
mos del tendón gracias a dos ventanas situadas al nivel de las poleas
cruciformes.
B. Aspecto de la sutura una vez apretado el nudo y después de haber
realizado una sutura continua por la abertura de la vaina. Las dos ven-
tanas se han cerrado.
C. Aspecto final con la vaina cerrada.

son suficientes en ocasiones para exteriorizar el tendón. Técnica de sutura tendinosa

En el caso contrario, se debe cateterizar el canal digital de
la forma más atraumática posible. Se puede introducir un
catéter flexible de forma retrógrada (varilla de Hunter o
drenaje de redón) hasta contactar con el extremo tendi-
noso después de un lavado de la vaina. Es suficiente con
incidir a continuación a este nivel, si es posible entre dos
poleas, y suturar provisionalmente el muñón al catéter.
Otra técnica consiste en incidir directamente en el pliegue
palmar distal en la base del dedo y colocar el catéter de
forma anterógrada. Se tracciona suavemente del catéter,
lo que permite recuperar el muñón al nivel de la herida.
La ecografía preoperatoria permite identificar fácilmente
el extremo tendinoso proximal y evita así las incisiones
de ampliación extensas. Cuando ambos tendones (super-
ficial y profundo) están seccionados, hay que asegurarse
durante el cateterismo digital de que se ha respetado su
trayecto respectivo. Los dos extremos tendinosos se man-
tienen a continuación in situ con una aguja del calibre
25 G (intradérmica) colocada transversalmente en el ten-
dón y la vaina, y como mínimo a 1 cm de la superficie
de sección para no obstaculizar la colocación de la sutura
tendinosa.
El desbridamiento de los extremos tendinosos no es
necesario en caso de sección franca y neta. En cambio,
si la sección es contusa o está contaminada, se debe reali-
zar una sección con tijeras o con bisturí de la forma más
neta y regular posible.
No siempre es necesario esforzare en exponer amplia-
mente los extremos tendinosos, sobre todo si esto implica
una sección amplia de las poleas A2 o A4. Los autores de
este artículo recomiendan (Fig. 6): abrir transversalmente
la vaina al nivel de una polea cruciforme, no al nivel de
la zona de sección, pero en sentido proximal y distal a
la sección, pasar el hilo de sutura por las ventanas rea-
lizadas y suturar el tendón por la ventana bajo la polea,
exteriorizando su extremo si es preciso.
La técnica de reparación tendinosa en la zona 2 es un
desafío terapéutico. Se trata de obtener, mediante una
cirugía lo más atraumática posible, una sutura tendinosa
lo bastante sólida para permitir un deslizamiento tendi-
noso óptimo durante las 12 semanas de la cicatrización
del tendón. Las suturas se realizan con cuatro hebras, evi-
tando obstruir el canal digital. La rehabilitación debe ser
supervisada y precoz, con movilización activa protegida
para limitar al máximo los riesgos de adherencias periten-
dinosas o de ruptura.
Requisitos de la sutura tendinosa
Se han realizado muchos estudios con el fin de obtener
la sutura ideal. Dicha sutura debe [19, 20] :
• limitar las interferencias con los fenómenos cicatricia-
les, para lo que debe ser hermética;
• permitir el deslizamiento tendinoso, para lo que ha de
ser lo menos voluminosa posible;
• evitar los efectos de cizallamiento que provocan el alar-
gamiento del callo e incluso una ruptura tendinosa,
gracias al mejor anclaje posible y a una resistencia opti-
mizada de la sutura;
• ser fácil de realizar y reproducible.
Sin embargo, los resultados de estos estudios deben ana-
lizarse con precaución, teniendo en cuenta el modelo y las
condiciones experimentales utilizadas (in vitro, ex vivo
o in vivo), el tipo de tendón utilizado (humano o ani-
mal), así como los criterios estudiados (resistencia a la
retracción, volumen de la sutura, resistencia a la fricción,
tensiones cilíndricas, etc.). Los beneficios aportados por
una sutura sobre ciertos criterios pueden verse neutraliza-
dos o resultar nefastos para otros (resistencia y volumen
excesivo, volumen excesivo y deslizamiento, dificultades
técnicas y carácter atraumático, etc.).

EMC - Aparato locomotor 7

E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores

Figura 7. Sutura con cuatro hebras de tipo doble marco de

Kessler realizada en dos planos ortogonales.

Por último, la realización de una sutura tendinosa es un

compromiso entre distintos criterios que tienen en cuenta
el tipo de hilo utilizado, el tipo de sutura y la presencia o
no de una sutura continua periférica.

Tipo de hilo y sus características

Se suele distinguir entre las suturas reabsorbibles como
la polidioxanona (PDS) y los hilos no reabsorbibles. La
PDS es un hilo de reabsorción lenta poco inflamato-
rio, cuyas propiedades mecánicas se conservan hasta la
6.a semana [21] , por lo que se utiliza ampliamente. Presenta
el inconveniente de estar disponible sólo con agujas trian-
gulares para la forma duplicada en bucle (loop), que son
más agresivas que las agujas redondas. Los hilos no reab-
sorbibles tienen la ventaja de no provocar una reacción
inflamatoria que puede debilitar la sutura. El hilo más uti-
lizado es el nailon monofilamento. El poliéster es menos
plástico. Desde hace poco, existen suturas trenzadas no
reabsorbibles potencialmente más sólidas, como el fiber-
wire [22–24] , que está disponible con agujas redondas. Su
rugosidad también favorece un mejor anclaje, pero puede
ser un factor perjudicial para el deslizamiento tendinoso
en caso de exteriorización del nudo. La sujeción del nudo
es escasa y es necesario realizar al menos seis bucles [25, 26] .
Con independencia del tipo de hilo, suele utilizarse un
diámetro 3/0 o 4/0 en adultos, dependiendo del diámetro
del tendón y 5/0 en pacientes pediátricos. Aparte de estos
diámetros, se plantea el problema del volumen del hilo
y de su nudo, así como de su plasticidad para realizar la
sutura.

Tipo de sutura en pleno cuerpo tendinoso
El punto de sutura «clásico» es el de Kessler modificado,
es decir, un marco transversal con dos hilos longitudi-
nales y un nudo enterrado en la zona de sección. Su
resistencia mecánica se ha determinado en 14-48 N, lo
que está muy cerca de las fuerzas necesarias para una
movilización activa en flexión. El punto en bucle de
Tsuge, también muy clásico, se efectúa igualmente con
una sutura mediante dos hebras, pero con un nudo exte-
riorizado. Hay que aumentar el número de hebras para
mejorar la resistencia de la sutura y se han descrito muchas
técnicas (Fig. 7). Una sutura con cuatro hebras aumenta
un 70% la resistencia a la tracción respecto a una con dos
hebras [23] . Las suturas con seis u ocho hebras son aún
más resistentes [25] , pero su volumen excesivo, su dificul-
tad técnica y los traumatismos tendinosos que ocasionan
durante el paso de los hilos limitan su uso. La solución
de utilizar dos hilos de Tsuge permite realizar una sutura
con cuatro hebras en dos pasadas, pero con dos nudos
exteriorizados, y hay que estar seguro de dar la misma
tensión a cada hilo. La técnica del doble punto de Kessler
con un solo hilo permite una sutura con cuatro hebras
en cuatro pasadas, pero conlleva el riesgo de bloquear su
hilo al multiplicar las pasadas. Los autores de este artículo
tienden a realizar suturas con cuatro hebras en dos pasa-
das solamente con un hilo en bucle: U-Tang [27] . Se puede
realizar una sutura con seis hebras añadiendo una pasada
central con otro hilo en bucle: M-Tang (Fig. 8) [26] .
Figura 8. Suturas U-Tang con cuatro hebras y M-Tang con seis
hebras (según Tang et al [26] ).
Con independencia de la técnica, el anclaje tendinoso
es fundamental. Debe situarse a alrededor de 10 mm de
la zona de sección de forma transversal [26] . Debe quedar
apoyado, es decir, cruzando por delante las hebras longi-
tudinales. Es preferible realizarlo en la mitad anterior del
tendón para no debilitar su vascularización, aunque un
anclaje posterior sea mecánicamente más eficaz [28] .
El nudo no debe descuidarse, porque se trata de una
zona de debilidad que puede causar una ruptura precoz,
por fragilidad del hilo que se rompe o porque se desata. El
número de hilos depende del tipo de hilo utilizado. Debe
aumentar lo menos posible las tensiones en fricción, por
lo que debe quedar enterrado o lateralizado.
Sutura continua periférica
La sutura periférica circunferencial forma parte inte-
grante de la sutura tendinosa, por lo que su papel
mecánico es importante [29] . Suele realizarse con un hilo
monofilamento 5/0 o 6/0 y garantiza un afrontamiento
y una congruencia óptimos de la sutura, al oponerse a
la invasión por tejido conjuntivo extrínseco y al limi-
tar el riesgo de que la sutura se enganche en el borde
libre de una polea. Además, aumenta la resistencia de la
sutura y disminuye los riesgos de alargamiento del callo

8 EMC - Aparato locomotor


tendinoso. Esta resistencia depende esencialmente de la
profundidad del tejido englobado con la aguja [30] y del
número de pasadas [31, 32] de la sutura continua. Existen
varias técnicas según el número de pasadas en el ten-
dón, la profundidad del anclaje, la longitud y el bloqueo
de los bucles [28] . La sutura continua simple, populari-
zada por Kleinert y añadida a una sutura clásica con dos
hebras, permite aumentar la resistencia de 3,4 N a 22 N [33] .
Las suturas cruzadas como la de Silfverskiöld et al [34] o
cruzadas-bloqueadas como las de Dona et al [35] son aún
más resistentes. Los autores de este artículo aconsejan al
menos una sutura simple intentando realizar un plano
posterior de calidad, aunque la realización técnica es difí-
cil en ocasiones, sobre todo si los vínculos están muy
próximos e impiden voltear el tendón. La realización en
primer lugar de la hemisutura continua posterior antes de
la sutura principal es una técnica útil de conocer.
Tensión de la sutura
Se ha demostrado que un acortamiento de alrededor
del 10% del tendón evitaba los callos de elongación y la
ruptura. No se debe exagerar esta tendencia y dar lugar
a una deformación en «tope de vagón» que limitaría el
deslizamiento tendinoso [36] .
Reparación del flexor superficial
La reparación del FSD debe asociarse siempre a la del
FPD, para conservar la independencia y la fuerza de fle-
xión del dedo. En la zona 2, se planea el problema del
volumen de los dos dedos suturados y de su resistencia al
deslizamiento. Se puede producir un conflicto, incluso un
bloqueo entre los dos tendones reparados, sobre todo en
el quiasma tendinoso. Hay que recordar que las reparacio-
nes no deben entorpecer el deslizamiento de cada tendón
entre sí en la vaina. Si éste fuese el caso, es mejor dar priori-
dad a la reparación de uno solo de los fascículos y resecar
el otro hasta el quiasma tendinoso para evitar un estre-
chamiento alrededor del FPD. La resección simple del FSD
debe desaconsejarse, porque suprime un aporte vascular
esencial para el FPD a través de los vínculos.
La sutura de un fascículo de FSD es difícil porque el ten-
dón es de pequeño tamaño y plano. El paso de la sutura
suele ser traumático y se deben evitar las pasadas múlti-
ples. Los autores de este artículo aconsejan una sutura con
seis hebras mediante un punto de Kessler modificado o
un bucle de Tsuge. Este tipo de sutura es mecánicamente
suficiente, porque las tensiones impuestas sobre el FSD
durante una movilización activa sin resistencia (17 N) son
mucho menores que sobre el FPD. Cuando la reparación
se localiza cerca de la inserción del FSD, el nudo puede
exteriorizarse a través de la vaina después de su paso por
el fragmento distal del fascículo.
Reparación de la vaina y de las poleas
El cierre de la vaina y de las poleas está justificado por
razones mecánicas y cicatriciales: barrera contra las adhe-
rencias extrínsecas, restauración de la nutrición sinovial,
mejora del deslizamiento tendinoso. Se efectúa con un
hilo de diámetro 5/0 o 6/0. Este cierre no debe causar
un estrechamiento del canal digital, que provocaría un
conflicto al nivel de la sutura, ni un exceso de tensiones
opuestas al deslizamiento tendinoso. El control peropera-
torio del deslizamiento de la sutura comprobando que no
se engancha contra una polea es indispensable. Lo ideal
es realizar la cirugía con el tono muscular conservado. La
wide awake surgery propuesta por Lalonde permite verificar
de este modo la calidad del deslizamiento de la sutura bajo
la polea gracias a una anestesia tópica pura con lidocaína
en la base del dedo [18] . La anestesia se realiza 30 minutos
antes de la cirugía, añadiendo efedrina para controlar la
hemorragia cuando no se usa un manguito neumático [18] .
EMC - Aparato locomotor
Lesiones traumáticas de los tendones flexores  E – 14-723
Una anestesia locorregional mediante bloqueo axilar uti-
lizando las concentraciones más bajas de levobupivacaína
también permite una analgesia sin bloqueo motor y tiene
la ventaja de permitir la utilización de un manguito neu-
mático.
Si se observa un conflicto o el enganche de la sutura, es
mejor dejar la vaina abierta. Se debe garantizar al menos
la continuidad de las poleas A2 y A4. La porción de vaina
que no se cierra no se reseca, sino que simplemente se sitúa
sobre los tendones. Para permitir que la sutura se deslice
libremente, se puede efectuar una abertura parcial de las
poleas A4 y/o A2 al nivel de su borde lateral o al nivel de
un nudo, como ha propuesto Tang [37] (Fig. 9). La polea A4
puede dejarse totalmente abierta de forma excepcional, si
todas las demás poleas están intactas [37] .
Se han descrito plastias de ampliación de las poleas A2
y/o A4 conservando su continuidad [38, 39] . Permiten una
movilización tendinosa inmediata. Su técnica consiste en
agrandar el diámetro de la polea mediante incisiones late-
rales parciales proximales y/o distales de éstas. Su objetivo
es permitir un mejor deslizamiento tendinoso, pero no
deben favorecer una fibrosis cicatricial secundaria.
Algunos traumatismos se acompañan de una pérdida
de sustancia de la vaina o de las poleas, que deben recons-
truirse. Existen diversas técnicas. En ellas, se emplea un
fascículo de FSD o un fragmento libre de otro tendón
fijado a los restos de la polea que se va a reconstruir, un
injerto de retináculo de los extensores o de tendón del
palmar largo e incluso materiales sintéticos como el poli-
tetrafluoroetileno expandido. La dificultad reside en la
tensión de estas plastias, que no deben estrechar el canal
digital.
En función de la localización fuera
de la zona 2
Zona 1
La reparación primaria de las lesiones al nivel distal
consiste sobre todo en las reinserciones óseas internas
mediante anclaje miniaturizado [14] . Estos anclajes limitan
los riesgos sépticos de las suturas exteriorizadas tradicio-
nales de tipo pull-out descritas inicialmente por Bunnel [40] .
Al nivel proximal, la reparación debe respetar los requisi-
tos de cualquier sutura de tendón flexor. En lo que respecta
a las lesiones cerradas, la reparación en función del esta-
dio [17] también debe tratar la fractura de la falange distal.
En los estadios 4 y 5, se realiza una osteosíntesis de la
fractura de la falange distal mediante agujas o tornillos
antes de la sutura tendinosa, con la posible estabilización
asociada de la IFD.
Zonas 3, 4 y 5
En estas zonas, la dificultad técnica es menor. En tal
caso, el pronóstico funcional depende sobre todo de las
lesiones vasculares y/o nerviosas asociadas [41] .
Casos particulares
Niños
La exploración puede ser difícil debido a la falta de
colaboración o de comunicación y la rehabilitación en
ocasiones también es imposible por los mismos motivos.
La reparación se realiza siguiendo los mismos princi-
pios que en los adultos, pero el menor tamaño de los
tendones requiere una adaptación de la técnica. Suele
ser necesario utilizar hilos de diámetro inferior. La sutura
debe ser morfológicamente perfecta, sobre todo porque
la rehabilitación activa precoz, que en ocasiones palía la
imperfección técnica, no siempre es posible. En su serie de
suturas de los flexores, Fitoussi et al han observado cinco
rupturas: dos en niños no inmovilizados y tres en niños
9
E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores
A2 A3 A4 A5
A1 C1 C2 C3
inmovilizados por debajo del codo [42] . Estos autores no
han demostrado que hubiese ventajas de la movilización
precoz en una serie retrospectiva de 16 suturas aisladas
del FLP [43] . Aconsejan inmovilizar por encima del codo
durante 4 semanas a los niños menores de 6 años, así
como a cualquier niño con riesgo de no respetar el prin-
cipio de la rehabilitación con movilización precoz. Una
inmovilización más prolongada da lugar a resultados fun-
cionales menos buenos.
Lesiones asociadas
Las lesiones pluritisulares suelen asociarse a una lesión
del tendón flexor: pérdida de sustancia cutánea, lesión
osteoarticular o vasculonerviosa.
Las lesiones vasculonerviosas son particularmente fre-
cuentes (45% de los casos en la serie de los autores de
este artículo de 1998) [44] , por lo que es necesario que
el cirujano que trate una lesión del tendón flexor tenga
experiencia microquirúrgica.
El tratamiento de estas lesiones multitisulares con-
siste en el principio del tratamiento todo en un tiempo
con movilización precoz descrito por Michon, Foucher y
Merle en 1977. La estrategia es esencial.
Las pérdidas de sustancia cutánea deben tratarse en
último lugar, pero ha de pensarse en ellas desde el des-
bridamiento, para preparar las incisiones de los posibles
colgajos locales o locorregionales.
Las lesiones osteoarticulares deben tratarse antes de la
lesión de los tendones flexores, dando prioridad a las
osteosíntesis estables que permiten una movilización pre-
coz.
Las lesiones nerviosas se tratan después de haber repa-
rado el flexor. Obligan a esperar un plazo de 5-8 días antes
de comenzar la movilización para no debilitar la sutura
nerviosa.
Lesiones tendinosas parciales
Los riesgos evolutivos de una lesión parcial de un
tendón flexor no son insignificantes: rigidez por adheren-
10
Figura 9. Ampliación de las poleas.
A. Liberación posible de las poleas en fun-
ción de la sección inicial del flexor (según
Tang [37] ).
B. Tres tipos de incisión de ampliación de
la polea: medial, lateral, resección parcial.
cia perilesional, aparición de tenosinovitis, fenómeno de
resalto o de bloqueo por enganche en el borde de una
polea y, por último, ruptura secundaria que es la compli-
cación definitiva. El debate sobre la necesidad de reparar
o no el tendón aún no está resuelto. Algunos autores,
basándose en estudios biomecánicos in vivo e in vitro,
han demostrado que una sección que afecte al 60-75%
e incluso al 90% de la anchura tendinosa no necesitaba
reparación. Sin embargo, para una misma profundidad
de sección, cuanto más oblicua es ésta, más se debilita el
tendón, incluso para una sección del 45%. Además, con
independencia de cuál sea la sección, una sutura continua
periférica aumenta significativamente la resistencia a las
fuerzas necesarias para la creación de una dehiscencia y
de una ruptura tendinosa [45] .
La ruptura secundaria de una lesión de un tendón fle-
xor es una posibilidad que los autores de este artículo ya
han constatado. La actitud recomendada por ellos con-
siste en regularizar la lesión si es superficial, realizar una
sutura continua periférica si la lesión no supera el 50% de
la anchura del tendón y, por encima de esa cifra, efectuar
una sutura clásica o una sutura continua si la lesión es
muy oblicua [27] .
Flexor largo del pulgar
El carácter muy superficial y medial del pedículo cola-
teral radial al nivel de la articulación metacarpofalángica
explica la frecuencia (56% en la serie de los autores de este
artículo de 1998) [44] de las lesiones del pedículo asociadas
a la lesión del FLP, y obliga a realizar una disección particu-
larmente prudente. El FLP está sujeto por un solo vínculo y
además suele retraerse en sentido proximal. En ocasiones,
es necesario realizar un alargamiento en la unión muscu-
lotendinosa que permite aumentar la longitud tendinosa
alrededor de 1 cm, lo que es suficiente para realizar la
sutura sin tensión (técnica de Rouhier) [46, 47] .
La sutura tendinosa con cuatro hebras asociada a una
sutura continua periférica ha disminuido indiscutible-
mente el número de rupturas secundarias del FLP y ha
EMC - Aparato locomotor

mejorado el resultado final [48–51] . Hay que tratar de conser-
var o reparar las poleas A1 y Av, para evitar un fenómeno
de cuerda de arco.
La inmovilización postoperatoria de la reparación debe
incluir no sólo el pulgar, sino también los dedos largos,
para evitar una contracción del FLP durante la contracción
de los dedos mediante una anastomosis entre el FLP y el
FPD del índice o simplemente de origen reflejo.
 Rehabilitación
El resultado final de una reparación del tendón flexor
depende también de una rehabilitación adecuada.
El riesgo de ruptura secundaria de las suturas no es nulo.
La dificultad de la rehabilitación radica en la dosifica-
ción adecuada de los movimientos activos en flexión, que
deben repetirse varias veces al día. Hay que supervisar al
paciente para asegurarse de que la rehabilitación se realiza
adecuadamente.
La rehabilitación debe comenzar lo antes posible: su
objetivo es mantener un deslizamiento tisular para impe-
dir el bloqueo del tendón por tejido cicatricial. Todos los
estudios demuestran la necesidad de este tratamiento pre-
coz.
Desde la década de 1960, se han descrito muchas téc-
nicas de rehabilitación. Los últimos estudios muestran la
superioridad de los protocolos de movilización activa de
los tendones suturados.
Evolución de los protocolos
Kleinert (1967) describió primeros protocolos de
movilización precoz, consistentes en una autorrehabilita-
ción [52] . Una férula (primero de yeso y después de plástico
termoformable) bloqueaba la muñeca en flexión a 30◦ ;
una banda elástica dispuesta en flexión completa del dedo
se fijaba con un gancho unido a la uña; se guiaba con
una pequeña polea en la parte palmar de la ortesis y se
fijaba en tensión sobre el manguito. Esta ortesis permi-
tía mantener el dedo en flexión para no tensar la sutura
y permitir una extensión del dedo contra la resistencia
de la banda elástica, mientras que el retorno a la fle-
xión era automático. La flexión se realizaba pasivamente.
Este método innovador en el tratamiento rehabilitador
precoz tenía varias ventajas: ausencia de inmovilización
estricta responsable de rigidez articular y protección de
las suturas quirúrgicas, pero también tenía inconvenien-
tes: la sutura tendinosa no se movilizaba y, debido a
la posición del dedo, en ocasiones se producía un flexo
irreducible.
En 1975, Duran simplificó la ortesis mediante el uso
de una ortesis dorsal con una flexión de 30◦ de la
muñeca, con las metacarpofalángicas en flexión a 80◦ y
las interfalángicas rectas [53] . El paciente mantenía la férula
durante 6 semanas y se automovilizaba varias veces al día
quitándose sólo las sujeciones distales. La movilización
permitida sólo era pasiva y el paciente se ayudaba de la
mano válida para flexionar los dedos hacia la palma. La
flexión activa de los dedos estaba prohibida. Existía un
riesgo de incumplimiento del protocolo por el paciente,
que podía quitarse la ortesis o realizar una movilización
activa. Este protocolo de Duran ha evolucionado: ade-
más de la automovilización, el paciente recibe tratamiento
por rehabilitadores. La movilización pasiva estricta es casi
imposible de respetar, por lo que este método ha evolu-
cionado progresivamente hacia una movilización activa
en flexión en un sector protegido.
Desde la década de 1980, los equipos de rehabilitación
de la mano han desarrollado protocolos de rehabilita-
ción activa precoz manteniendo una ortesis de tipo Duran
para la protección contra la tensión de las suturas [44] . Los
resultados obtenidos por estos nuevos tratamientos son
EMC - Aparato locomotor
Lesiones traumáticas de los tendones flexores  E – 14-723
Figura 10. Ortesis de inmovilización de los tendones flexores
utilizada con los protocolos de rehabilitación recientes.
idénticos, e incluso ligeramente superiores a los logrados
con el protocolo de Duran, pero con un plazo de recupe-
ración funcional más corto.
El conocimiento detallado de la biomecánica de la
flexión digital ha permitido replantear la férula de pro-
tección.
Para evitar la tensión de la sutura, se debe distender
todo el aparato flexor de los dedos. Dado que se trata
de músculos poliarticulares, es preciso que varias de las
cuatro articulaciones implicadas se dispongan en flexión
permanente.
La regla es lograr la distensión completa mediante una
férula en flexión de la muñeca, de las metacarpofalángicas
y de las interfalángicas, pero esta posición pone en ten-
sión el sistema antagonista frenador del movimiento: los
extensores que se oponen a la movilización en flexión y,
por tanto, al deslizamiento tendinoso.
Nuevos protocolos
Para no frenar el deslizamiento de los flexores, hay que
eliminar por completo el «freno de mano» mediante la dis-
tensión de los extensores. Ha sido necesario encontrar un
justo equilibrio entre la distensión relativa de los flexores
y la distensión del sistema antagonista.
En la actualidad, varios equipos recomiendan una orte-
sis que mantiene la muñeca en extensión a +30◦ , las
metacarpofalángicas en flexión de 45◦ y las interfalángi-
cas rectas. Con esta protección, la movilización en flexión
de los dedos se realiza más fácilmente, sin resistencia, y la
tensión accidental de la sutura es imposible (Fig. 10).
Se sabe que cuando se utilizan los efectos de tenodesis
muñeca-dedos, se obtiene un deslizamiento activopasivo
de los flexores de varios centímetros.
Para permitir los efectos de tenodesis, el equipo inglés
de Manchester (Reino Unido) utiliza una ortesis dorsal
corta en el antebrazo sin sujeción a la muñeca, con una
extensión limitada de la mano a 30◦ , una flexión de las
metacarpofalángicas a 45◦ y las interfalángicas rectas. En
los dedos no se aplican sujeciones. A lo largo del día, el
paciente puede utilizar la mano siempre que lleve puesta
la férula (Fig. 11). Los resultados de su estudio publi-
cado [54] son muy buenos.
La ortesis sólo es un mecanismo de seguridad, que
impide la hiperextensión, dejando libre la función.
En todos los protocolos, la rehabilitación se realiza en
un sector protegido durante seis semanas. El paciente uti-
liza una ortesis adaptada que impide la tensión excesiva
11
E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores
Figura 11. Ortesis de tipo «Manchester».
Figura 12. Efecto de tenodesis por la flexión y extensión de la
muñeca.
de las suturas. Esta férula es amovible para los cambios de
vendajes y la rehabilitación.
Se debe tener en cuenta:
• la zona donde se sitúa la reparación. La zona 2 es la más
difícil de rehabilitar, debido a la biomecánica compleja
del quiasma y de las poleas; hay que diferenciar el des-
lizamiento de los tendones profundos y superficiales;
• la existencia de lesiones asociadas, principalmente
vasculonerviosas; hay que evitar una inflamación exce-
siva, que puede perjudicar la regeneración axónica; la
movilización se difiere 15 días, pero se permite una
automovilización inmediata;
• la calidad de las suturas tendinosas y el número de sutu-
ras; la ortesis puede distender la mano para lograr una
mayor protección durante las tres primeras semanas;
• la colaboración y la disponibilidad del paciente. La
repetición de los movimientos todos los días es indis-
pensable, por lo que se debe educar y responsabilizar al
paciente.
El deslizamiento de la sutura en el canal digital se realiza
mediante contracciones activas de los músculos flexores y
por el deslizamiento activopasivo de los tendones, apro-
vechando los efectos de tenodesis muñeca-dedos (Fig. 12).
Desde el día siguiente a la reparación quirúrgica, el
paciente debe automovilizarse 6-10 veces al día, man-
teniendo la ortesis de protección, comenzando por una
movilización autopasiva de los dedos en flexión, seguida
de una movilización activa en un sector protegido de los
dedos. Debe repetir en cada sesión unos 50 movimientos
lentos, sin llegar a la flexión total durante las primeras 3
semanas.
A partir del 5.◦ día postoperatorio, el tratamiento lo rea-
liza un rehabilitador, que se asegura de que el paciente
realiza bien la autorrehabilitación. La férula se retira
durante la sesión. El objetivo es realizar un deslizamiento
analítico activo entre los tendones superficial y profundo,
sobre todo en las lesiones en la zona 2, para evitar la
formación de adherencias fibrosas. El deslizamiento del
tendón profundo se realiza por la flexión activa de los
cuatro dedos largos sin flexión de las metacarpofalángicas.
El deslizamiento aislado del tendón superficial se efectúa
neutralizando la flexión de los dedos adyacentes (efecto
12
de cuadriga y tensado ligero de los receptores de Golgi que
relaja la tensión de los tendones profundos). Durante la
sesión, se realizan maniobras de tenodesis muñeca-dedos.
Hasta pasadas 3 semanas de la intervención, no se per-
mite que el paciente aumente una flexión digital cada
vez más amplia. La ortesis se retira definitivamente la
6.a semana y el paciente puede utilizar la mano para las
funciones simples de la vida diaria. La reanudación de las
actividades más exigentes, deportivas y profesionales debe
esperar a la 8.a semana.
 Resultados
Varios métodos de evaluación [55–58] permiten apreciar
el resultado de las reparaciones de los tendones flexores.
Para los dedos largos, el método de Strickland y Glogo-
vac [55] es el más utilizado, con el cálculo del movimiento
activo total de la American Society for Surgery of Hand [56] .
Los criterios de Tang [59] son más completos, al incluir la
fuerza y precisar la calidad del movimiento. En el pulgar,
los métodos más utilizados son los de Buck-Gramcko et
al [57] , de White [58] o de Tubiana.
De forma global, para los dedos largos en la zona 2 [60–67] ,
se observa un 70-90% de resultados excelentes y buenos
en las series de los centros especializados. Las tasas de rup-
tura son del 3-11% para las suturas con dos hebras y del
0-4% para las de cuatro hebras o más. Los resultados son
menos buenos para el pulgar [51–59] , con un 53-80% de
resultados excelentes y buenos, y unas tasas promedio de
ruptura del 0-17%. En un metaanálisis de 2014 [68] se ha
intentado comparar la suturas con dos hebras y multihe-
bra. En él, se han incluido 1.878 pacientes procedentes de
33 estudios de «dos hebras» y de 15 estudios «multihebra».
No se pudieron comparar ambas técnicas debido a la
heterogeneidad de las series y los autores recomendaban
una cohorte prospectiva amplia. La tasa de ruptura glo-
bal era del 3,9%, y en el 80% de los pacientes el resultado
fue excelente. En este metaanálisis, la realización de una
ampliación de la polea por una incisión simple (venting)
era más frecuente para las suturas multihebra (50%) que
para las de dos hebras (22%), lo que reflejaba bien el carác-
ter más voluminoso de las suturas multihebra.
 Complicaciones
Causas y frecuencias
En la zona 2, debido principalmente a sus particulari-
dades anatómicas, las complicaciones tras las reparaciones
de los tendones flexores son más frecuentes y difíciles de
tratar que en cualquier otra zona. Las principales compli-
caciones corresponden a las adherencias peritendinosas
que inducen rigidez, así como a las rupturas de la repara-
ción. Los esfuerzos realizados desde la década de 2000 para
reforzar la calidad mecánica de las reparaciones y mejo-
rar los protocolos de rehabilitación postoperatoria han
demostrado en muchas publicaciones que la aparición de
complicaciones, en particular de ruptura tendinosa, había
disminuido mucho, llegando en algunas series a una tasa
cercana o igual al 0% [51, 69] . Sin embargo, los metaanálisis
de Dy et al y de Hardwicke et al muestran que las tasas
globales de aparición de estas complicaciones son esta-
bles pese a todo, y no parecen haberse visto influidas de
forma significativa por estos progresos [68, 70] . Las tasas de
rupturas tendinosas son globalmente del 4% con indepen-
dencia del método de sutura (dos o varias hebras) [68, 70] .
La tasa de adherencias peritendinosas sigue siendo del 4%.
En el estudio de Dy et al, esta complicación era más fre-
cuente cuando se utilizaban suturas multihebra [71] . En
cuanto a la tasa de reintervención, es globalmente del 6%,
más frecuente a medida que avanza la edad o si no se
realiza una sutura epitendinosa [71] .
EMC - Aparato locomotor

Factores que influyen en la aparición
de complicaciones
Hay muchos factores (cf infra) que influyen en el riesgo
de aparición de complicaciones. Cuando se combinan
entre sí, interfieren con la cicatrización tendinosa, con-
tribuyen a la formación de adherencias peritendinosas,
limitan el deslizamiento tendinoso o favorecen la apa-
rición de una rigidez articular, y provocan un callo de
alargamiento o una ruptura tendinosa. Entre estos facto-
res, algunos están bajo el control directo de los terapeutas
(experiencia del cirujano para una cirugía atraumática,
tipo de sutura tendinosa, rehabilitación postoperatoria,
frecuencia y calidad del seguimiento postoperatorio),
mientras que otros son independientes de ellos, como
la gravedad de la lesión inicial o el perfil del paciente,
aunque deben tenerse en cuenta con fines pronósticos
durante el tratamiento inicial del paciente.
La experiencia del cirujano es un factor esencial para la
calidad del resultado. Peck et al han demostrado que la
tasa de ruptura tendinosa en la zona 2 es prácticamente
del doble si la reparación la realiza un cirujano no espe-
cializado y cuatro veces mayor en el caso del FLP [72] . Esto
subraya una vez más la necesidad de un tratamiento espe-
cializado de todas las lesiones del tendón flexor, con el
fin de evitar una pérdida de probabilidades de éxito para
el paciente. La gravedad de las lesiones iniciales permite
establecer un pronóstico inmediato. Pueden provocar una
destrucción de la vaina sinovial, inducir lesiones isquémi-
cas causantes de rupturas (lesiones extensas del pedículo
vascular, arrancamiento de los vínculos con retracción
proximal) o lesiones de aplastamiento, causantes de rigi-
dez.
Respecto al paciente, por el momento no se ha demos-
trado ninguna relación significativa entre la aparición de
una ruptura tendinosa y la edad del paciente, su sexo o
el tabaquismo [73] . En cambio, el perfil psicológico del
paciente es un factor importante. En un estudio de Harris
et al sobre las rupturas tendinosas, alrededor de la mitad
de los casos se relacionaban con un acto de imprudencia,
como retirar su férula de protección, realizar trabajos o
tareas del hogar con la férula, etc. [73] . Esto suscita el pro-
blema de la información inicial que debe proporcionarse
al paciente y de los consejos de prudencia que deben rei-
terarse durante todo el período de rehabilitación durante
los controles clínicos periódicos, realizados por el cirujano
o por el rehabilitador. Por otra parte, algunas categorías de
pacientes, debido a una inestabilidad o a una precariedad
social o psíquica, son probablemente contraindicaciones
para los métodos de rehabilitación activa. Por tanto, la
elección del método de rehabilitación debe adaptarse al
perfil del paciente.
Adherencias peritendinosas y rigidez
articular
Su diagnóstico debe ser precoz, para adaptar el pro-
tocolo de rehabilitación o las ortesis en el seguimiento
postoperatorio. Puede ser necesario un tratamiento qui-
rúrgico cuando su gravedad limita la función y causa una
discapacidad. Sin embargo, debe realizarse un tiempo des-
pués de la reparación inicial, una vez agotados los recursos
de la rehabilitación y de las ortesis, y cuando las posi-
bles fracturas asociadas se hayan consolidado y los tejidos
blandos digitales hayan recuperado toda su flexibilidad.
El procedimiento de tenólisis de los flexores consiste
en la liberación de las adherencias, lo que permite la
recuperación de la movilidad activa. Debe seguirse de
una rehabilitación activa precoz. La tenólisis no debe
plantearse antes de 3-6 meses de la reparación prima-
ria [74] . Se debe informar al paciente del riesgo de ruptura
tendinosa.
EMC - Aparato locomotor
Lesiones traumáticas de los tendones flexores  E – 14-723
Ruptura de la reparación tendinosa
La mayoría de las rupturas se producen durante la fase
de fragilidad tendinosa a lo largo de la 2.a semana después
de la reparación. Elliot [75] ha descrito un plazo promedio
de 18 días, con extremos de 3-61 días. Las rupturas se pro-
ducen en la mitad de los casos en el dedo meñique [76] ,
lo que corrobora los trabajos de Tang et al de 2003, que
demuestran que cuanto mayor es la curvatura y el arco
de movilidad del tendón (lo que sucede sobre todo en el
meñique), mayores son las tensiones en flexión ejercidas
sobre la sutura y menos sólida era ésta [76] .
Diagnóstico de una ruptura de la reparación
Un chasquido súbito, seguido inmediatamente de un
déficit de flexión activa suelen ser los signos que refle-
jan una ruptura tendinosa, cuyo diagnóstico es clínico.
Dicha ruptura puede producirse durante la rehabilitación
o durante una actividad manual voluntaria, bien de forma
inesperada en reposo o durante el sueño. En todos los
casos, se trata de un exceso de contracción muscular, bien
voluntaria o bien incontrolada o refleja. Sin embargo,
la ruptura puede ser en ocasiones clínicamente menos
evidente, sobre todo cuando se produce en un callo de
alargamiento tendinoso durante la fase de remodelación
tendinosa entre la 4.a y la 12.a semana. El callo de alarga-
miento induce progresivamente una ineficacia tendinosa
y después se rompe; de forma paralela, se pueden desa-
rrollar adherencias peritendinosas. El riesgo de ruptura
tendinosa es más elevado cuanto más grande es el callo
de alargamiento. Por encima de 3 mm de alargamiento,
el riesgo de ruptura es elevado. En tal caso, el carácter
súbito de la ruptura es mucho menos evidente, e incluso
está totalmente ausente. En estas circunstancias, ante la
ineficacia tendinosa, se plantea el problema del diagnós-
tico diferencial entre una ruptura tendinosa en un callo
de alargamiento progresivo y las adherencias peritendi-
nosas. La ecografía y la resonancia magnética tienen una
gran utilidad diagnóstica en esta situación para distinguir
estas dos lesiones, porque su tratamiento y pronóstico son
diferentes.
Tratamiento de una ruptura
de la reparación tendinosa
La reparación inmediata tras seccionar los extremos
tendinosos suele ser posible si la ruptura se produce en las
cuatro primeras semanas de la reparación primaria y si su
tratamiento es rápido (en las primeras 48 horas). Permite
obtener unos resultados buenos o excelentes en el 50-60%
de los casos [77, 78] ; los peores resultados corresponden al
meñique, con un riesgo de nueva ruptura de este dedo en
el 20% de los casos o de ineficacia del dedo en la prensión
en el 35% de los casos [77] .
En cerca de un tercio de las rupturas, se recomienda
otra solución, como la simple abstención quirúrgica, repa-
ración indirecta secundaria por sutura con alargamiento
tendinoso, injerto o transferencia tendinosa en uno o
dos tiempos, o intervenciones paliativas como la artro-
desis o la tenodesis de la IFD. La indicación terapéutica
depende de muchos factores. Algunos contraindican de
entrada cualquier reparación secundaria: deterioro del
estado general, proceso inflamatorio o infeccioso local,
capacidad de observancia del tratamiento y motivación
poco realista del paciente. Otros son contraindicaciones
relativas que deben evaluarse con el paciente en función
del beneficio-riesgo esperado de la reintervención. Esto
es lo que sucede sobre todo cuando la tolerancia funcio-
nal es aceptable debido principalmente a un FSD activo
capaz de inducir una flexión completa de la IFP, en particu-
lar en el meñique; sin embargo, lamentablemente éste no
siempre tiene FSD. Por último, el plazo de aparición de la
ruptura (después de 4-6 semanas) y de su tratamiento (des-
pués de 48 horas) pueden contraindicar una reparación
13
E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores
secundaria directa, lo que lleva a plantear las reparacio-
nes indirectas o las intervenciones paliativas. Después de
estos plazos, los tendones suelen estar invadidos por tejido
adherente y su potencial de cicatrización es menor.
 Perspectivas
Los trabajos de investigación desde la década de 2000 se
han centrado principalmente en un enfoque mecánico de
la sutura tendinosa, así como en los protocolos de rehabi-
litación.
Los trabajos más recientes evalúan nuevos materiales
de sutura y tratan de determinar el mejor nivel de tensión
(permanente, intermitente o cíclica) que puede tolerar la
sutura, con su corolario sobre la cicatrización tendinosa
en los estudios in vivo.
De forma paralela, un enfoque biológico explora varias
vías que aún no han dado lugar a aplicaciones clínicas. La
utilización de un gel antiadhesivo no ha proporcionado
resultados clínicos concluyentes [79] y las investigaciones
en 2016 se orientan hacia:
• la adición de factores de crecimiento [80] o de factores
lubricantes (ácido hialurónico, lubricina) [81] ;
• la utilización de gel o de membrana biológica o sintética
enriquecidos o no con factores de crecimiento o con
células;
• la terapia génica con manipulación de la expresión de
un gen de factor de crecimiento.
 Conclusión
La reparación primaria de los tendones flexores permite
en la actualidad obtener alrededor de un 80% de resul-
tados buenos y muy buenos para las lesiones situadas
al nivel digital. Los métodos de reparación y de rehabi-
litación postoperatoria no son unívocos, pero todos los
equipos especializados comparten los principios de una
sutura multihebra (al menos cuatro) y de una moviliza-
ción activa precoz protegida [82] .
A pesar de estos principios, las tasas de ruptura de la
reparación y de adherencias postoperatorias no son nulas,
lo que subraya, por una parte, el carácter multifactorial del
que depende la calidad del resultado final y, por otra parte,
los progresos que aún deben realizase en materia de inves-
tigación mecánica y biológica de una sutura tendinosa de
los flexores, así como en su tratamiento postoperatorio.
 Bibliografía
[1] Ijpma FF, van de Graaf RC, van Gulik TM. Petrus Cam-
per’s work on the anatomy and pathology of the arm and
hand in the 18th century. J Hand Surg [Am] 2010;35:
1382–7.
[2] Hagberg L, Heinegård D, Ohlsson K. The contents of macro-
molecule solutes in flexor tendon sheath fluid and their
relation to synovial fluid. A quantitative analysis. J Hand
Surg [Br] 1992;17:167–71.
[3] Gordon JA, Stone L, Gordon L. Surface markers for locating
the pulleys and flexor tendon anatomy in the palm and fin-
gers with reference to minimally invasive incisions. J Hand
Surg [Am] 2012;37:913–8.
[4] Tang JB, Shi D. Subdivision of flexor tendon “no
man’s land” and different treatment methods in each
sub-zone. A preliminary report. Chin Med J 1992;105:
60–8.
[5] Wu YF, Tang JB. Tendon healing, edema, and resistance
to flexor tendon gliding: clinical implications. Hand Clin
2013;29:167–78.
[6] Bayat A, Shaaban H, Giakas G, Lees V. The pulley system
of the thumb: anatomic and biomechanical study. J Hand
Surg [Am] 2002;27:628–35.
14
[7] Ochiai N, Matsui T, Miyaji N, Merklin RJ, Hunter JM. Vas-
cular anatomy of flexor tendons. I. Vincular system and
blood supply of the profundus tendon in the digital sheath.
J Hand Surg [Am] 1979;4:321–30.
[8] Amadio PC, Hunter JM, Jaeger SH, Wehbe MA, Schneider
LH. The effect of vincular injury on the results of flexor ten-
[9]
don surgery in zone 2. J Hand Surg [Am] 1985;10:626–32.
Armenta E, Fisher J. Anatomy of flexor pollicis longus vin-
culum system. J Hand Surg [Am] 1984;9:210–2.
[10] Stewart DA, Smitham PJ, Gianoutsos MP, Walsh WR. Bio-
mechanical influence of the vincula tendinum on digital
motion after isolated flexor tendon injury: a cadaveric study.
J Hand Surg [Am] 2007;32:1190–4.
[11] Townley WA, Swan MC, Dunn RL. Congenital absence
of flexor digitorum superficialis: implications for assess-
ment of little finger lacerations. J Hand Surg [Eur]
2010;35:417–8.
[12] Bianchi S, Martinoli C, de Gautard R, Gaignot C. Ultra-
sound of the digital flexor system: normal and pathological
findings. J Ultrasound 2007;10:85–92.
[13] Soubeyrand M, Biau D, Jomaah N, Pradel C, Dumontier C,
Nourissat G. Penetrating volar injuries of the hand: diagnos-
tic accuracy of US in depicting soft-tissue lesions. Radiology
2008;249:228–35.
[14] Forli A, Corcella D, Semere A, Mesquida V, Moutet F. Prise
en charge des lésions du tendon fléchisseur profond des
doigts en zone 1. Chir Main 2014;33(Suppl.):S13–27.
[15] Moiemen NS, Elliot D. Primary flexor tendon repair in
zone 1. J Hand Surg [Br] 2000;25:78–84.
[16] Hartmann D, Gérard F, Garbuio P, Tropet Y. Résultats de la
réparation primaire des lésions isolées du fléchisseur pro-
fond des doigts longs au canal digital. À propos de 51 cas.
Ann Chir Main Memb Super 1996;15:18–24.
[17] Leddy JP, Packer JW. Avulsion of the profundus tendon
insertion in athletes. J Hand Surg [Am] 1977;2:66–9.
[18] Lalonde DH, Marin AL. Wide-awake flexor tendon repair
and early tendon mobilization in zones 1 and 2. Hand Clin
2013;29:207–13.
[19] Strickland JW. Development of flexor tendon surgery:
twenty-five years of progress. J Hand Surg [Am]
2000;25:214–35.
[20] Dubert T. Techniques actuelles de suture des tendons flé-
chisseurs. Chir Main 2002;21:218–24.
[21] Wada A, Kubota H, Akiyama T, Hatanka H, Miura H,
Iwamamoto Y. Effect of absorbable polydioxanone flexor
tendon repair and restricted active mobilization in a canine
model. J Hand Surg [Am] 2001;26:398–406.
[22] Wu YF, Tang JB. Recent developments in flexor tendon
repair techniques and factors influencing strength of the
tendon repair. J Hand Surg [Eur] 2014;39:6–19.
[23] Le SV, Chiu S, Meineke RC, Williams P, Wongworawat
MD. Number of suture throws and its impact on the bio-
mechanical properties of the four-strand cruciate locked
flexor tendon repair with fibewire. J Hand Surg [Eur]
2012;37:826–31.
[24] Moriya T, Larson MC, Zhao C, An KN, Amadio PC. The
effect of core suture flexor tendon repair techniques on gli-
ding resistance during static cycle motion and load to failure:
a human cadaver study. J Hand Surg [Eur] 2012;37:316–22.
[25] Le Nen D, Hu W, Rossignol B, Stindel E. Étude expéri-
mentale de la résistance en traction de sutures tendineuses.
Analyse de 3 types de points sur 69 fléchisseurs. Main
1998;3:119–28.
[26] Tang JB, Amadio PC, Boyer MI, Savage R, Zhao C, Sandow
M, et al. Current practice of primary flexor tendon repair: a
global view. Hand Clin 2013;29:179–89.
[27] Bellemère P, Ardouin L. Réparations primitives des tendons
fléchisseurs en zone 2. Chir Main 2014;33(Suppl.):S28–43.
[28] Hatanaka H, Manske PR. Effect of suture size on locking
and grasping flexor tendon repair techniques. Clin Orthop
2000;375:267–74.
[29] Komanduri M, Philipps CS, Mass DP. Tensile strength of
flexor tendon repairs in a dynamic cadaver model. J Hand
Surg [Am] 1996;21:605–11.
[30] Savage R. The search for the ideal tendon repair in zone 2:
strand number, anchor points and suture thickness. J Hand
Surg [Eur] 2014;39:20–9.
EMC - Aparato locomotor

[31] Diao E, Hariharan JS, Soejima O. Effect of peripheral suture
depth on strength of tendon repairs. J Hand Surg [Am]
1996;21:234–9.
[32] Kubota H, Aoki M, Pruitt DL, Manske PR. Mechanical pro-
perties of various circumferential tendon suture techniques.
J Hand Surg [Br] 1996;21:474–80.
[33] Wade PJ, Wetherell RG, Amis AA. Flexor tendon repair: sig-
nificant gain in strength from the Halsted peripheral suture
technique. J Hand Surg [Br] 1989;14:232–5.
[34] Silfverskiöld KL, May EJ, Tornvall AH. Gap formation
during controlled motion after flexor tendon repair in
zone 2: a prospective clinical study. J Hand Surg [Am]
1994;17:291–8.
[35] Dona E, Turner AWL, Gianoutsos MP, Walsh WR. Biome-
chnical properties of four circumfrential flexor tendon suture
techniques. J Hand Surg [Am] 2003;28:824–31.
[36] Wu YF, Tang JB. Effects of tension across the tendon repair
site on the tendon gap and ultimate strength. J Hand Surg
[Am] 2012;37:906–12.
[37] Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and
outcome evaluation of primary flexor tendon repairs in
zone 2. J Hand Surg [Eur] 2007;32:118–29.
[38] Bakhach J, Sentucq-Rigal J, Mouton P, Boileau R, Panconi
B, Guimberteau JC. The Omega “Omega” pulley plasty.
A new technique to increase the diameter of the annu-
lar flexor digital pulleys. Ann Chir Plast Esthet 2005;50:
705–14.
[39] Dubert T, Khalifa H. Digital pulley enlargement allowing
early active motion following primary repair of flexor ten-
dons. Tech Hand Up Extrem Surg 2009;13:197–8.
[40] Bunnel S. Primary repair of severed tendons: the use of
stainless steel wire. Am J Surg 1940;47:502–16.
[41] Dautel G. Réparations des tendons fléchisseurs en zone 3, 4
et 5. Chir Main 2014;33(Suppl.):S44–7.
[42] Fitoussi F, Lebellec Y, Frajman JM, Penneçot GF. Flexor
tendon injuries in children: factors influencing prognosis. J
Pediatr Orthop 1999;19:818–21.
[43] Fitoussi F, MazdaK, Frajman JM, Jehanno P, Penneçot GF.
Repair of the flexor pollicis longus tendon in children. J
Bone Joint Surg Br 2000;82:1177–80.
[44] Bellemère P, Chaise F, Friol JP, Gaisne E, Le Lardic C.
Résultats de la mobilisation active après réparation primaire
des tendons fléchisseurs. Main 1998;3:221–34.
[45] Tan J, Ming L, Jia ZJ, Tan JB. Repair of partial oblique
tendon injuries: a biomechanical evaluation. J Hand Surg
[Eur] 2004;29:381–5.
[46] Rouhier G. La restauration du tendon du long fléchis-
seur du pouce sans sacrifice du tendon primitif. J Chir
1950;66:537–42.
[47] Le Viet D. Flexor tendon lengthening by tenotomy
at the musculotendinous junction. Ann Plast Surg
1986;17:239–46.
[48] Sirotakova M, Elliot D. Early active mobilization of primary
repairs of the flexor pollicis longus tendon. J Hand Surg [Br]
1999;24:647–53.
[49] Sirotakova M, Elliot D. Early active mobilization of primary
repairs of the flexor pollicis longus tendon with two Kessler
two strand core sutures and a strengthened circumferential
suture. J Hand Surg [Br] 2004;29:531–5.
[50] Giesen T, Sirotakova M, Copsey AJ, Elliot D. Flexor polli-
cis longus primary repair: further experience with the Tang
technique and controlled active mobilization. J Hand Surg
[Br] 2009;34:758–61.
[51] Baer W, Jungwirth N, Wulle C, Schaller P. Die Beugeseh-
nennaht nach Mantero eine Alternative. Handchir Mikrochir
Plast Chir 2003;35:363–7.
[52] Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell TS, Martinez E. Primary
repair of lacerated flexor tendons in “no’man’s land”. J Bone
Joint Surg Am 1967;49:577.
[53] Duran RJ, Houser RG, Stover MG. Management of flexor
lacerations in zone 2 using controlled passive motion post-
operatively. En: Rehabilitation of the hand. St Louis: CV
Mosby; 1978217–24.
[54] The Manchester short splint: a change to splinting practice
in the rehabilitation of zone 2 flexor tendon repairs. Hand
Ther 2014;19:47–53.
EMC - Aparato locomotor
Lesiones traumáticas de los tendones flexores  E – 14-723
[55] Strickland JW, Glogovac SV. Digital function following fle-
xor tendon repair in zone 2: a comparison of immobilization
and controlled passive motion techniques. J Hand Surg [Am]
1980;5:537–43.
[56] American Society for Surgery of Hand (ASSH). Clinical
Assessment Committee Report. Rosemont, IL: American
Society for Surgery of the Hand; 1976.
[57] Buck-Gramcko D, Dietrich FE, Gogge S. Evaluation criteria
in follow-up studies of flexor tendon therapy in German.
Hand Chir 1976;8:65–9.
[58] White W. Secondary restoration of finger flexion by digi-
tal tendon grafts: an evaluation of 76 cases. Am J Surg
1956;91:662–8.
[59] Tang JB. Clinical outcomes associated with flexor tendon
repair. Hand Clin 2005;21:199–210.
[60] Small JO, Brennen MD, Colville J. Early active mobilisation
following flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg [Br]
1989;14:383–91.
[61] Savage R, Risitano G. Flexor tendon repair using a “six
strand” method of repair and early active mobilisation. J
Hand Surg [Br] 1989;14:396–9.
[62] Silfverskiöld KL, May EJ. Flexor tendon repair in zone 2
with a new suture technique and an early mobilization pro-
gram combining passive and active flexion. J Hand Surg
[Am] 1994;19:53–60.
[63] Elliot D, Moiemen NS, Flemming AFS, Foster AJ. The
rupture rate of acute flexor tendon repairs mobilized by
the controlled active motion regimen. J Hand Surg [Br]
1994;19:607–12.
[64] Tang JB. Flexor tendon repair in zone 2C. J Hand Surg [Br]
1994;19:72–5.
[65] Sandow MJ, McMahon M. Single-cross grasp six-strand
repair for acute flexor tendon tenorhaphy. Atlas Hand Clin
1996;1:41–64.
[66] Kitis PT, Buker N, Kara IG. Comparison of two methods of
controlled mobilisation of repaired flexor tendons in zone 2.
Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2009;43:160–5.
[67] Hoffmann GL, Büchler U, Vögelin E. Clinical results of
flexor tendon repair in zone 2 using a six-strand double-
loop technique compared with a two- strand technique. J
Hand Surg [Eur] 2008;33:418–23.
[68] Hardwicke JT, Tan JJ, Foster MA, Titley OG. A systematic
review of 2-strand versus multistrand core suture techniques
and functional outcome after digital flexor tendon repair. J
Hand Surg [Am] 2014;39:686–95.
[69] Al-Qattan MM. Isolated flexor digitorum profundus tendon
injuries in zones 2A and 2B repaired with figure of eight
sutures. J Hand Surg [Eur] 2011;36:147–53.
[70] Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y, Roberts TR, Daluiski
A. Complications after flexor tendon repair: a syste-
matic review and meta-analysis. J Hand Surg [Am]
2012;37:543–51.
[71] Dy CJ, Daluiski A, Do HT, Hernandez-Soria A, Marx R,
Lyman S. The epidemiology of reoperation after flexor ten-
don repair. J Hand Surg [Am] 2012;37:919–24.
[72] Peck FH, Kennedy SM, Watson JS, Lees VC. An eva-
luation of practionner-led hand clinics on rupture rates
following primary tendon repair in the hand. Br J Plast Surg
2004;57:45–9.
[73] Harris SB, Harris D, Foster AJ, Elliot D. The aetiology
of acute rupture of flexor tendon repairs in zones 1 and 2
of the fingers during early mobilization. J Hand Surg [Br]
1999;24:275–80.
[74] Withaker JH, Strickland JW, Ellis RK. The role of fle-
xor tenolysis in the palma and digits. J Hand Surg [Am]
1977;2:462–70.
[75] Elliot D. Treatment of rupture of flexor tendon repairs. En:
Tang JB, editor. Tendon surgery of the hand. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2012. p. 46–51.
[76] Tang JB, Xu Y, Wang B. Repair strength of tendons of var-
ying gliding curvature: a study in a curvilinear model. J
Hand Surg [Am] 2003;28:243–9.
[77] Dowd MB, Figus A, Harris SB. The results of immediate re-
repair of zone 1 and 2 primary flexor tendon repairs which
rupture. J Hand Surg [Br] 2006;31:507–13.
[78] Momeni A, Grauel E, Chang J. Complications after flexor
tendon injuries. Hand Clin 2010;26:179–89.
15
E – 14-723  Lesiones traumáticas de los tendones flexores

[79] Golash A, Kay A, Warner JG. Efficacy of ADCON-T/N after
primary flexor tendon repair in zone 2: a controlled clinical
trial. J Hand Surg [Br] 2003;28:113–5.
[80] Branford OA, Klass BR, Grobbelaar AO, Rolfe KJ.
The growth factors involved in flexor tendon repair
and adhesion formation. J Hand Surg [Eur] 2014;39:
60–70.
[81] Amadio PC. Gliding resistance and modifications of gli-
ding surface of tendon: clinical perspectives. Hand Clin
2013;29:159–66.
[82] Tang JB, Chang J, Elliot D, Lalonde DH, Sandow M, Vöge-
lin E. IFSSH Flexor Tendon Committee report 2014: from
the IFSSH Flexor Tendon Committee (Chairman: Jin Bo
Tang). J Hand Surg [Eur] 2014;39:107–15.

P. Bellemère (philippe.bellemere@me.com).
L. Ardouin.
C. Le Lardic.
Institut de la main Nantes Atlantique, Clinique Jeanne-d’Arc, 21, rue des Martyrs, 44100 Nantes, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bellemère P, Ardouin L, Le Lardic C. Lesiones traumáticas de los
tendones flexores. EMC - Aparato locomotor 2017;50(1):1-16 [Artículo E – 14-723].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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