Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.
Nombre:______________________ Registro #
_______________________________________________________ Sexo___
_______ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______ Ocupación___
_____________________________________________________ Mot
ivo de Consulta____________________________________________
_____
Antecedentes Personales Patológicos.
(

D e t a l l a r á l o s a n t e c e d e n t e s d e importancia clínica, así como

el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__ ___
Medicamentos____________________________________________
Especifique_______________________________________________
__ _____________________________________________________
_______ _______________________________________________ A
ntecedentes Personales No Patológicos
(se anotará aquí lo relacionado atabaquismo, uso de alcohol, así como
diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotaránaquí,
de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas:
________________________________________________ Inmunizac
iones:
_________________________________________ Otros.__________
____________________________________________ ___________
________________________________________ Antecedentes Famil
iares:
Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:______________
____________________________ ______________________________
__________________________________ ___________________________
_____________________________________
Madre: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece:______________
____________________________ ______________________________
________________________________________ ___________________
_______________________________________ Hermanos: ¿Cuántos?
______ Vivos _____ Enfermedades que padecen:__________________
_______________________ ____________________________________
____________________________ _________________________________
_____________________________________ ______________________
____________________________________ _____________________
___________________________________________ Otros:______________
_____________________________________________ ________________
________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P
_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________ Uso de Métodos Antico
nceptivos: Si ______ No _______ ¿Cuáles?
_________________________________________________________
_______________________________________________________
Enfermedad Actual
del Paciente ______________________________________________
______________ _________________________________________
___________________ ____________________________________
________________________ _______________________________
_________ ______________________________________________
______________ _________________________________________
_________ ______________________________________________
______________ _________________________________________
___________________ ____________________________________
_________ Exploración
física.S i g n o s V i t a l e s . T . A . _ _ _ _ _
( b r a z o d e r e c h o )
T.A.
(brazoizquierdo)__________
F.C._______ Frec.
Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______ Cabeza y
Cuello__________________________________________ ________
_______________________________________________ ________
_______________________________________________ ________
_______________________________________________ Tórax____
______________________________________________
HISTORIA CLÍNICA MODELO CATEDRA DE MEDICINA I – SEMIOLOGIA FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS UCCuyo (Sede San Luis) HOSPITAL SAN LUIS 1- REGISTRAR HORA, FECHA Y QUIEN HACE
LA HC 2- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre y apellido. Edad. Estado Civil. Sexo.
Fecha de nacimiento. Ocupación actual y anterior. Nacionalidad. Procedencia. Domicilio actual.
Religión. Raza. Numero de documento. Teléfono de contacto. Teléfono de un familiar. 3-
VERIFICAR EL ESTADO PSICOINTELECTUAL DEL PACIENTE, para saber si la anamnesis directa es
válida o fidedigna (aclarar si es anamnesis indirecta) 4- MOTIVO DE CONSULTA