ESCUELA DE ENFERMERÍA “TAPACHULA”

SEDE COMITÁN DE DOMÍNGUEZ

NIVELACIÓN ACADÉMICA DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Licenciatura en Enfermería

Asignatura: “Enfermería Materno-Infantil”

Catedrático: Mtra. María del Carmen López Silva

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

SOBRE:

PREECLAMPSIA

INTEGRANTES DEL EQUIPO:

Carolina del Rosario Vázquez

Comitán de Domínguez, Chiapas

A 10 de abril 2016
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 3
JUSTIFICACIÓN 4
OBJETIVOS 5
o General
o Específicos
MARCO TEÓRICO 6
VALORACIÓN 21
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 31
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 34
EJECUCIÓN 47
EVALUACIÓN 48
PLAN DE ALTA 49
CONCLUSIÓN 51
BIBLIOGRAFÍA 52

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 INTRODUCCIÓN

Los cuidados de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos

dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos.
El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración
entre el enfermero y el paciente que incluye la comunicación interpersonal entre
ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del
sistema del sector salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma

intuitiva y empírica, no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inició una
nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado
métodos más refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten
tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación
específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería
(PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera
organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y
eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, todas las fases de proceso están relacionadas entre sí y afecten a
todo y se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico,
a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

Un problema de salud es la manifestación objetiva o subjetiva que

caracteriza el deterioro del bienestar del paciente y sugiere una pronta
consecución de metas, que es, la recuperación de la salud.

La preeclampsia es un desorden multisistémico en el que la TA después de

la 20 semana de gestación se acompaña de proteinuria. La elevación de la TA es
producto de factores que alteran la resistencia de la vascularidad y el equilibrio
vasodilatador/vasopresor del control hemodinámico.

3
 JUSTIFICACIÓN

Este trabajo ha consistido en realizar un Proceso de Atención de Enfermería sobre

la infección puerperal, con lo cual se especifican objetivos específicos que se
desean alcanzar.

Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan

una complicación obstétrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y
perinatal. Además es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los
grandes esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas. Sin
embargo, el pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico
temprano.

La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del

embarazo, siendo ésta una enfermedad de gran complejidad, de múltiples
etiologías, para la cual se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y
humano.

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 OBJETIVOS

GENERAL

Realizar un Proceso de Atención de Enfermería sobre preeclampsia con la

finalidad de adquirir conocimientos que me permitan mejorar la atención del
paciente, y así poder brindarle los cuidados adecuados.

ESPECIFICOS:

 Investigar sobre las características de la preeclampsia, para poder así

conocer más sobre dicho problema de salud.
 Realizar exploración física e historia clínica del paciente con el fin de
conocer los posibles factores causales de su padecimiento.
 Realizar un plan de cuidados de enfermería con el propósito de establecer
las actividades que planeadas para poner en práctica con el paciente con el
fin de corregir la alteración de salud.

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MARCO TEÓRICO

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 PREECLAMPSIA

Durante más de un siglo se utilizó el término de toxemia para describir los

trastornos hipertensivos del embarazo así como las diversas complicaciones
gestacionales concomitante y mal comprendidas. En la Obstetricia moderna se
sobreentiende que los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen una gama
clínica de anormalidades variables que abarcan desde elevaciones mínimas de la
presión arterial como signo solitario, hasta una hipertensión grave con disfunción
de diversos órganos sistémicos.

El efecto sistémico de la pre-eclampsia se explica, desde el punto de vista

fisiopatológico, por el vasoespasmo arteriolar generalizado, el cual se traduce en
isquemia e hipoxia en los tejidos afectados y posterior necrosis y sangrado. (Salviz
et al. 2007). Esto explica además la relación que tiene en la fisiopatología del
edema, puesto que el vasoespasmo provoca una alteración de la presión de
filtración capilar, dando lugar a una acumulación de líquidos en el espacio
intersticial.

CONCEPTO

Es cuando una mujer en embarazo desarrolla hipertensión arterial y

proteinuria después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer
trimestre) de gestación.

Hipertensión Arterial: Es la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a

medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo.

Proteinuria: existencia de proteínas en la orina en una cantidad elevada.

ETIOLOGÍA

Se piensa que la pre-eclampsia está causada por mediadores de

inflamación o toxinas que secreta la placenta y que actúan en el endotelio

7
vascular. Se piensa que el síndrome, en algunos casos, es causado por una
placenta de implantación poco profunda, que se torna hipóxica, ocasionando una
reacción inmune caracterizada por la secreción aumentada de mediadores de la
inflamación desde la placenta y que actúan sobre el endotelio vascular. La
implantación superficial puede que sea consecuencia de una reacción del sistema
inmune en contra de la placenta.

Esta teoría enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a

evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antígenos
paternos establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en algunos casos de
preeclampsia, la madre carece de receptores para las proteínas que la placenta
usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos
corren el riesgo de ser prematuros Esta hipótesis es consistente con evidencias
que demuestran que los abortos espontáneos son trastornos inmunitarios en los
que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los
tejidos del feto en desarrollo.

Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una

implantación normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles
inflamatorios más elevados producidos por condiciones concomitantes como la
hipertensión crónica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor
tolerancia a la carga inmune de un embarazo.

De ser esta grave, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con

cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y que desarrollan en el síndrome de
HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El
desprendimiento prematuro de placenta se asocia también con embarazos
hipertensivos. Todas son urgencias médicas, tanto para el bebé como para su
madre.

Algunas de las teorías que han intentado explicar como aparece la

preeclampsia, han vinculado el síndrome con la presencia de los siguientes:

 Rechazo inmune a la placenta

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  Perfusión inadecuada de la placenta
 Reactividad vascular alterada
 Desbalance entre prostaciclina, óxido nítrico y tromboxano.
 Reducción en el índice de filtrado glomerular con retención de sal y agua
 Disminución del volumen intravascular
 Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
 Coagulación intravascular diseminada
 Isquemia uterina
 Factores dietéticos, incluyendo deficiencias de vitaminas
 Factores genéticos

Actualmente se entiende que la preeclampsia es un síndrome con dos

etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la
placenta a la hipoxia, seguido por la liberación de factores solubles que resultan
en muchos de los fenómenos observados clínicamente. Algunas de las teorías
más anticuadas pueden ser adoptadas por estas etapas, precisamente porque los
factores solubles son las causantes de las lesiones clásicas, como las del
endotelio, del riñón, inflamatorias, etc. La susceptibilidad materna es sin duda una
de las variables involucradas en la instalación del síndrome.

La interacción de otros factores, como el nivel económico, el estado

psicosocial y nutricional y factores ambientales específicos, pueden resultar en
una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la
preeclampsia

FISIOPATOLOGÍA

El aumento de la tensión arterial en la preeclampsia tiene su base en el

incremento de las resistencias periféricas y la disminución del gasto cardíaco.

Cuando existe una tensión arterial elevada de larga evolución, existe ya una
adaptación o acomodación de órganos como el cerebro, riñón, corazón, etc.,
hechos que no ocurren en la preeclampsia. Los mecanismos de inicio
desencadenantes de toda la cadena de acontecimientos de la preeclampsia son
diferentes y la mayoría aún no son conocidos.

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 1) FACTORES VASCULARES:

a) Hemodinámicos:

 Cambios cardiovasculares: aumenta la resistencia periférica

secundaria al vasoespasmo que se produce por la actuación de
ciertos factores séricos tras el daño endotelial acaecido a nivel
placentario. La contractilidad miocárdica está rara vez alterada.
 Cambios renales: hay una disminución variable en el Flujo
Sanguíneo Renal (FSR) y una disminución de la Filtración
Glomerular (FG), con la consiguiente elevación de creatinina y de
ácido úrico plasmático. En casos de enfermedad aparece proteinuria,
es una proteinuria no selectiva, mayor permeabilidad de proteína
como transferrinas y globulinas, proteinuria que cede totalmente una
semana postparto. La proteinuria, el indicador clínico más válido de
PEC, es un elemento a menudo tardío en su aparición.
 Cambios reológicos: la alteración más frecuente en las células
hemáticas cuando existe hipertensión en el embarazo es la
trombocitopenia; en ocasiones se observan PDF (productos de
degradación del fibrinógeno) elevado. Como marcadores precoces
nos encontramos con la fibronectina y las antitrombinas elevadas.
 Variaciones en el flujo útero-placentario: investigaciones definieron
una onda anormal de la arteria uterina como aquella con un índice
sístole/diástole (S/D) mayor o igual a 2,7 o persistencia de la incisura
diastólica después de las 26 semanas de gestación, relacionado con
una inadecuada modificación de las arterias espirales ya que la
invasión del citotrofoblasto es incompleta debido a que no cambia su
fenotipo de proliferativo a invasivo y los vasos arteriales conservan
su alta resistencia hasta el término del embarazo. No está claro si la
hipoperfusión placentaria es la causa de la PEC o es la
consecuencia inmediata de la misma.
 Predisposición genética: la PEC tiene especial incidencia en hijas y
hermanas de pacientes que la padecieron (26-30 y 36%

10
 respectivamente). La explicación de este fenómeno podría venir
dada por la predisposición genética de sufrir ciertas alteraciones en
la expresión de proteínas de membrana con la consiguiente
alteración en los fenómenos de adhesión/invasión del trofoblasto.
Invasión incompleta del trofoblasto u otras anormalidades en la
placentación pueden ser características paternalmente sacadas.

b) Endoteliales:

El endotelio funcionante o disfuncionante, ya sea de la vasculatura materna,

de la placenta o de ambos territorios, se constituye en un elemento central
que determina el curso fisiológico del embarazo o su desarrollo en
condiciones isquémicas, con la expresión de preeclampsia, retardo de
crecimiento intrauterino y parto prematuro. La elevación de microparticulas
endoteliales en mujeres con PEC apoya la teoría de injuria endotelial en
PEC.

 Célula endotelial: en cultivos celulares in vitro se ha visto cómo el suero

de gestantes con preeclampsia tenían capacidad mitogénica y tóxica,
capacidad citotóxica que se perdía de inmediato post parto; el índice
mitogénico aparece elevado en gestantes que padecen preeclampsia, a
veces hasta 12 semanas antes que la enfermedad se haga clínicamente
evidente, normalizándose este parámetro alrededor de las 6 semanas
tras finalizar la gestación.
 Niveles de Óxido Nítrico (NO): y de sus precursores están muy
disminuidos en gestantes preeclámpticas en relación con normotensas,
al contrario ocurre cuando se valora la enzima nitrato reductasa que
está más elevada en las normotensas; existe una correlación negativa
entre los niveles séricos de NO y los valores de Tensión Arterial
Sistólica/Diastólica (TAS/D) en las gestantes preeclámpticas. Después
del parto, en el grupo de las preeclámpticas, la concentración plasmática
de disminuyeron, mientras que estos parámetros permanecieron sin
cambios en la embarazada normal.

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  Hemoglobina libre total en embarazadas con preeclampsia en relación
con las gestantes sanas está aumentada; la elevación deriva de la
existencia de mayor fragilidad eritrocitaria, síndrome de hiperviscosidad,
hemorragias intraplacentarias y por tanto mayor riesgo de síndrome de
HELLP (Hemólisis, Linfocitopenia, trombopenia y elevación de enzimas
hepáticas). La elevación de la hemoglobina libre y el daño a la célula
endotelial producen una disminución en la actuación y producción del
Factor Relajante Derivado del Endotelio (EDRF). Altas concentraciones
de hemoglobina materna y hematócrito están asociados con bajo peso
al nacer y bajo peso placentario, incrementando la frecuencia de
mortalidad prematura y perinatal, como también hipertensión materna.

c) Endotelinas:

Están elevadas en la preeclampsia, es un fenómeno secundario a la

hemoconcentración y a la disminución IFG propios de la enfermedad
severa, es pues una consecuencia de la misma.

d) Fibronectina fetal:

Juega un papel muy importante en la adhesión de la placenta a la decidua;

si se parte de la idea que la PEC se origina por una placentación anómala,
los niveles de fibronectina variarán de gestantes normotensas a gestantes
con PEC. Fumar durante el embarazo es asociado con fibronectina celular
reducida y aumento de molécula adherencia intracelular-1.

e) Calcio ATPasa:

La actividad del calcio ATPasa del miometrio y el trofoblasto placentario de

mujeres preeclámpticas fue alrededor del 50% más bajo que en
normotensas con el TBARS aumentado. Una actividad reducida de la
calcio-ATPasa está causado por un aumento del TBARS lo que puede
resultar en un aumento en la concentración citosólica de calcio en las célula
del músculo liso vascular de preeclámpticas, y esto implicaría la alta presión
sanguínea demostrada en estas pacientes.

12
f) Trombomodulina:

Es una glicoproteína de la superficie de la célula endotelial, actúa como

cofactor junto con la trombina para activar la proteína C, ésta cuando está
activa inhibe la coagulación e inactiva los factores Va y VIIIa. El daño y la
lesión de la célula endotelial ocasiona la producción y liberación al torrente
vascular de proteínas vasoactivas, son éstas las que van a desarrollar el
cuadro preeclámpsico; la trombomodulina es una de ellas.

g) Péptido relacionado con la calcitonina:

Es un péptido vasodilatador. Se encuentra incrementado durante el

embarazo normal, teóricamente un descenso en los niveles de este péptido
contribuiría al vaso-espasmo característico de la PEC.

h) Gonadotropina Coriónica Humana:

Se observó que la PEC era más frecuente en pacientes con niveles de hCG
elevados.

i) Derivados Eicosanoides:

Los metabolitos urinarios de prostaglandinas y tromboxanos están elevados

en gestantes normotensas, mientras que en las destinadas a sufrir
preeclampsia los niveles son más bajos.

j) IGF - BP3:

El incremento en la producción celular o la disminución en la degradación

de factores de crecimiento celular en las gestantes con PEC ha hecho que
se considere a éstos como potenciales predictores de la PEC.

k) ROL (Radicales Oxígeno Libres):

Los radicales libres surgieron como los posibles promotores de la mal

función vascular materna. Los marcadores de peroxidación lipídica están
aumentados en el plasma de mujeres con preeclampsia, y las bajas

13
 concentraciones de antioxidantes en plasma y placenta sugieren un estado
de stress oxidativo.

l) Factores Citotóxicos:

Aparecen en el suero de gestantes con PEC solo en el postparto inmediato.

Por otra parte, hay reportes que el suero de la preeclámptica es citotóxico
para las células endoteliales de la vena umbilical humana in vitro, y la
actividad citotóxica en el suero de la preeclámptica disminuye a las 24-48
horas en el posparto.

m) Serotonina:

Actúa sobre receptores S de las células endoteliales. El problema acontece

cuando el daño endotelial ha sido tal que no existen receptores S, este
hecho suele producirse cuando la PEC se ha establecido de forma precoz,
la serotonina circulante produce vasoconstricción progresiva y agregación
plaquetaria con la consiguiente alteración de la microcirculación placentaria;
en este segundo caso se produce un aumento de la presión arterial materna
y disminución de la llegada de oxígeno y nutrientes al feto.

n) Sistema Kalicreína-Bradiquinina:

Los niveles de kalicreína en orina son menores en embarazadas con PEC

que en embarazadas normotensas.

2) FACTORES INMUNOLÓGICOS:

Existiría una "intolerancia inmunológica" entre los vasos uterinos maternos

(arterias espirales) y las células trofoblásticas fetales que invaden los capilares
uterinos maternos, esto desencadena una respuesta inflamatoria con la siguiente
liberación de multitud de mediadores y factores lesivos endoteliales que modifican
la producción de factores hasta ahora comentados.

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 Se detectaron concentraciones significativamente más altas de TNF en el
suero de las pacientes con PEC. Estos datos sugieren que el TNF juega un papel
importante en la patogénesis de la PEC. El TNF-a es capaz de alterar el
crecimiento y la proliferación de células trofoblásticas, inhibiendo la síntesis de
ARN, se limita así la invasión trofoblástica en el útero. El TNF-a es capaz de
producir daño celular mediante la activación de proteasas, colagenasas o
fosfolipasas A2, enzimas todas liberadoras de RLO; también es capaz de
exacerbar la actividad procoagulante.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Preeclampsia leve: TA mayor o igual de 140/90 mmHg o incremento de 30 y 15

mmHg en la TAS y TAD respectivamente. Proteinuria mayor o igual de 30
mg/dl o mayor o igual de 1 cruz en las tiras reactivas, hiperuricemia mayor o
igual de 5,4 mg/dl o mayor de 2 DS para esa edad gestacional. La TA
vuelve a la normalidad tras 12 semanas postparto.

Preeclampsia grave: TAS mayor o igual de 160 mmHg y TAD mayor o igual de
110 mmHg, proteinuria mayor de 5 g/en orina de 24hs. Oliguria menos de
400 ml/24hs. Trombopenia, elevación de las transaminasas (síndrome
HELLP), dolor epigástrico, edema pulmonar, alteraciones visuales.

Los siguientes test de laboratorio se deben solicitar de rutina frente a la paciente

embarazada con HTA posterior a la 20ma semana de embarazo:

 Hemoglobina y hematócrito: la hemoconcentración favorece el

diagnóstico de PEC y es un indicador de severidad. Los valores pueden
descender en presencia de hemólisis.
 Frotis sanguíneo: signos de anemia hemolítica microangiopática
(Esquiztocitosis) sugieren el diagnóstico de PEC. Puede estar presente
aún con niveles levemente aumentados de presión arterial.
 Recuento plaquetario: la disminución de este recuento sugiere PEC
severa.
 Análisis de orina: evaluación de proteinuria de 24 horas.

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  Creatinina: niveles anormales (mayores de 0,8 mg) o en aumento
asociados a oliguria sugieren PEC severa.
 Uricemia: niveles anormalmente altos (mayor a 4,5 - 6 mg) ayudan en el
diagnóstico diferencial de PEC y son fieles indicadores de severidad de
la enfermedad.
 Lacticodeshidrogenasa: niveles asociados están asociados a hemólisis
y afectación hepática sugiriendo PEC severa.

SINTOMATOLOGÍA

El problema más grave de la preeclampsia es que quizá no la futura madre no se

dé cuenta que la padece, puede aparecer de repente y progresar con gran
velocidad. Sus síntomas suelen confundirse con molestias comunes del
embarazo:

 Presión sanguínea alta – puede ser leve (140/90) o severa (más de

160/110).
 En muchos casos, no necesitas tener historial de hipertensión arterial.
 Manos, pies, tobillos y cara hinchadas (más de lo que considerarías normal
para ti), en especial alrededor de los ojos
 Náuseas y vómitos
 Dolor en la boca del estómago
 Dificultad o poca frecuencia urinaria
 Presencia de proteína en la orina
 Dolor de cabeza constante y pulsante
 Pulso alterado
 Dolor en la parte derecha del abdomen y hombro derecho
 Cambios extraños en la vista, como ver puntos brillantes o borrosos, visión
doble, sensibilidad a la luz, o pérdida temporal de la vista
 Confusión mental
 En tu bebé, la preeclampsia puede reflejarse en poco crecimiento y bajo
peso para su edad gestacional
 Convulsiones, en los casos más severos (la preeclampsia pasaría entonces
a llamarse eclampsia, una versión más grave de la enfermedad)

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 DIAGNÓSTICO (MÉDICO Y RADIOLÓGICO)

Padecer de obesidad, ser de raza negra, gestar el primer embarazo o un

embarazo múltiple, tener menos de 16 años o más de 40, ser hipertensa, diabética
o padecer enfermedades renales son algunos de los aspectos que el médico
tendrá en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico, ya que todos estos factores
predisponen a la mujer a padecer preeclampsia en el embarazo. Y además,
existen una serie de resultados, que detectan los exámenes de laboratorio y que
son un indicativo claro de preeclampsia, como por ejemplo:

 Proteínas en la orina > 300 mg/lt en 24 horas en el examen de orina

 Ácido úrico elevado
 Tasas elevadas de urea y creatinina, que indican que la función renal está
alterada
 Aumento de las transaminasas, que alertan de una función hepática
alterada

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades,

incluyendo, hipertensión crónica, insuficiencia renal crónica, trastornos epilépticos
primarios, enfermedades del páncreas y de vesícula, púrpura trombocitopénica
trombótica e idiopática y el síndrome urémico hemolítico. La preeclampsia siempre
debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20
semanas de gestación. Especialmente difícil de diagnosticar si ya existe una
enfermedad concomitante como la hipertensión.

TRATAMIENTO

No hay cura para la preeclampsia más que dar a luz, puesto que la
condición se debe a anormalidades de la placenta. Por ello, la condición debe ser
vigilada muy de cerca por tu médico.

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 Si el caso es leve, se recomienda reposo, tomar vasos adicionales de agua
y vigilar la dieta en el embarazo. De ser necesario, el médico puede recetar
medicamentos para bajar la presión arterial.

La preeclampsia severa requiere hospitalización. En el hospital el médico

puede controlar la hidratación, administrar medicamentos para reducir la presión
arterial, y monitorear cómo evoluciona su condición y el bebé. Si considera que el
riesgo es grave, también puede administrarle medicamentos al pequeño para
ayudar a que sus pulmones maduren, en caso de que fuera necesario su
nacimiento anticipado por cesárea.

En los casos más extremos, como cuando la condición empeora, y el bebé

no muestra crecimiento o deja de moverse, la preeclampsia obliga al médico a
realizar una cesárea lo antes posible.

Si la preeclampsia se detecta cerca de la fecha probable de parto, (de la

semana 34 en adelante), el médico puede optar por inducir el nacimiento o realizar
una cesárea. Antes de ese tiempo, quizá prefiera controlar la preeclampsia
mientras el bebé debe madura sus pulmones y adquiere la capacidad de sobrevivir
por su propia cuenta. En caso de que la condición de la madre o la del bebé
empeore, la cesárea es la medida más recomendable.

COMPLICACIONES
Las complicaciones que puede ocasionar la preeclampsia son varias; las más
importantes son el síndrome HELLP y la eclampsia, pero hay más.

Síndrome HELLP

Es una complicación rara que afecta sobre todo a la sangre y al hígado. Se

caracteriza por provocar a la embarazada:

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 - Rotura de los glóbulos rojos dentro de los vasos sanguíneos.
- Déficit de plaquetas.
- Transaminasas y bilirrubina elevadas en la analítica sanguínea.

Los síntomas que suele padecer la paciente son dolor abdominal en la boca
del estómago y más a la derecha, cerca de las costillas, que es donde está el
hígado, náuseas, vómitos, dolor de cabeza y diarrea.

Eclampsia

Es la consecuencia de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. El

50% de las eclampsias sucede durante el embarazo, el 15% durante el parto, y el
resto en las primeras horas del puerperio. Ocurre cuando la contracción difusa de
los vasos sanguíneos es tan grande que el paso de sangre a través de ellos es
escaso y se producen microinfartos. El órgano más importante que se ve afectado
en la eclampsia es el cerebro, tanto es así que se producen convulsiones y coma,
lo que se conoce como ataque eclámptico. El ataque eclámptico tiene varias
fases:

Fase prodrómica: la embarazada comienza a notar síntomas idénticos a

los descritos anteriormente en la preeclampsia grave.
Fase de invasión: dura menos de treinta segundos; la mujer mueve la
cabeza de un lado a otro y mueve los músculos de la cara.
Fase de contracción tónica: dura de quince a veinte segundos; se
contraen todos los músculos, y la embarazada queda con el tronco rígido,
los brazos pegados a él, el cuello estirado hacia atrás, la boca fuertemente
cerrada y la respiración paralizada en espiración forzada.
Fase de contracciones clónicas: dura uno o dos minutos, y durante este
lapso de tiempo se contrae y relaja intermitentemente todo el cuerpo. Los
hombros y la cabeza se mueven hacia atrás en sacudidas, y sale una
espuma blanquecina de la boca. Poco a poco las sacudidas son menos
frecuentes hasta que desaparecen. Los antiguos griegos comparaban estas
sacudidas a los destellos de los rayos (eso significa eklampsis).

19
 Fase de coma: la embarazada queda inconsciente, inmóvil, y respira con
dificultad. La recuperación del coma es muy lenta y después no recuerda
nada de lo que ha pasado.

Otras complicaciones también frecuentes pero menos graves son:

 Edema pulmonar: los pulmones se encharcan de sangre, ya que el

corazón no es capaz de expulsar la sangre de los mismos.
 Fracaso renal: el daño en los riñones es tan grande que dejan de funcionar
y no se produce orina.
 Shock circulatorio: al producirse el parto, las toxinas que provocan la
constricción difusa de los vasos sanguíneos desaparecen y las arterias se
dilatan hasta su estado normal. Sin embargo, la cantidad de sangre ha
disminuido y en ocasiones no hay suficiente.
 Rotura hepática: se producen hemorragias dentro del hígado que lo
distienden e incluso pueden provocar su rotura desde dentro.

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VALORACIÓN

21
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: Ana Daniela Pérez Gómez (A.D.P.G.)

 Fecha de ingreso: Sábado 19/03/2016 Hora: 11:00 hrs.
 Edad: 30 años
 Sexo: Femenino
 Peso: 64 Kg Talla: 1.65 m IMC: 24.4
 Fecha de nacimiento: 09/04/1976
 Estado civil: Casada.
 Ocupación: Ama de casa.
 Domicilio: Conocido S/N
 Colonia: colonia El Progreso, La Trinitaria, Chiapas.
 Religión: Católica.
 Idioma(s): español.
 Escolaridad: Secundaria.
 Nacionalidad: mexicana.
 Responsable legal: Marco Antonio Gómez García (esposo).
 Diagnóstico: infección puerperal, Vulvovaginitis.
 Fiabilidad: _1_

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 PADECIMIENTO ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 30 años de edad, quien se encuentra en el

servicio de Urgencias el día 13 de febrero del 2016, con diagnóstico médico de
preeclampsia, con embarazo de 36 SDG. Tensión Arterial 150/90 mmHg, F.C
89/min., F.R 23/min., Saturación de O 2 96%. Temp. 36.7°C, glicemia capilar 105
mg/dl.

Presenta piel semihidratada y leve palidez de tegumentos, mucosas orales

semihidratadas. CVP #17 instalado en vena radial izquierda. La paciente A.D.P.G.,
permanece en observación y vigilancia estrecha con curva tensional y
medicamentos antihipertensivos.

23
 HISTORIA
CLÍNICA DEL
PACIENTE

24
 EXPLORACIÓN FÍSICA (CEFALOCAUDAL)

Paciente femenino de 30 años de edad, quien al día 19 de marzo de 2016

presenta las siguientes características:

Cabeza: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones aparentes, sin respuesta de dolor al

tacto, sin hundimientos, cabello bien implantado y limpio, sin presencia de
pediculosis, ni alopecia. No se observan lesiones aparentes.

Cara: Se muestra un rostro simétrico, de forma ligeramente circular, sin presencia

de “tics” nerviosos, presenta palidez de tegumentos generalizado,
pigmentación de piel morena, mucosas semihidratadas, se nota expresión
de cansancio, estrés y angustia.

Ojos: Se observan conjuntivas semihidratadas, pupilas rojizas, mióticas y

reactivas ante la luz, simétricas, no se observan secreciones anormales.
Aparentemente sin presencia de miopía, ni astigmatismo.

Orejas: Se observan orejas simétricas, de tamaño normal, sin presencias visibles

de lesiones ni descamación, sin dolor al tacto, sin presencia de inflamación;
no existe presencia de cerumen.

Nariz: Se observa un tamaño normal, simétrico con el rostro, sin presencia de

signos anormales, sin secreciones anormales.

Boca: Presencia de labios semihidratados, tamaño normal, simétrico con el resto

del rostro; dentadura completa pero desigual.

Cuello: Se observa cuello de complexión delgada, coloración de piel ligeramente

oscura, simétrico al tronco y encéfalo, sin presencia de lesiones visibles.

Tórax: Tórax simétrico, se observa ligera ansiedad respiratoria, sin presencia de

lesiones aparentes.

Abdomen: Se observa distensión abdominal, sin lesiones aparentes.

25
Genitales: Se observan genitales de acuerdo a edad y sexo. Sin problemas
aparentes.

Miembros superiores: Se observa simetría entre ambos miembros, muñecas,

manos y dedos simétricos, presenta de canalización en vena radial de la
mano izquierda.

Miembros inferiores: A la exploración física se observan dedos de los pies

normales, limpios; presenta edema leve en miembros inferiores.

26
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias: Niega
Transfusiones: Niega
Traumatismos y/o accidentes anteriores: Niega
Hospitalizaciones anteriores: 2 veces, debido a parto hace 4 años y cesárea 9
años.
Enfermedades anteriores: gripa, tos.
Cirugías anteriores: 1 cesárea.
Inmunizaciones: Completo
Hijos: 2 (1 mujeres y 1 hombre).

27
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Escolaridad: Secundaria.
Estado civil: Casada.
Vive con: Esposo y 2 hijos.
Vivienda (características): Actualmente vive con su familia en la colonia El
Progreso municipio de La Trinitaria, Chiapas; en una casa de concreto, la
cual cuenta con los servicios públicos básicos (energía eléctrica, agua
potable…), piso de concreto, techo de lámina. Cuenta con 3 recámaras, 1
cocina, 1 sala; tiene 2 puertas, y 4 ventanas.
Fauna: Positivo, 2 perros.
Hábitos higiénicos: Baño diario, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 2
veces al día.
Hábitos nocivos:
 Alcohol: Por ahora negativo por el embarazo.
 Tabaco: Negado.
 Té: 2 veces a la semana.
 Café: 2 veces al día.
 Refrescos: De vez en cuando.
 Energetizantes: Niega

Actividad física: Negado.

28
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo materno: Desconocido.

Abuela materna: Desconocido.

Abuelo paterno: Desconocido

Abuela paterna: Desconocido

Padre: Fallecido. A la edad de 74 años. Presentó Diabetes Mellitus Tipo II,

Hipertensión arterial y muerte después de presentar un infarto (IAM).

Madre: Viva, sin patología conocida.

Hermanos(as): 3 hermanos, uno fallecido por presentar accidente automovilístico;

los otros dos vivos, aparentemente sanos.

Hijos(as): 2 (1 niña y 1 niño), aparentemente sanos.

Cónyuge: Marco Antonio Gómez García, aparentemente sano.

29
 EXPLORACIÓN FÍSICA FUNCIONAL

Se trata de paciente femenino de 30 años de edad, quien al día 19 de marzo de

2016 presenta:

Estatura de 1.65 m., peso de 64 Kg, con IMC de 24.4, Tensión Arterial 150/90
mmHg, F.C 89/min., F.R 23/min., Saturación de O 2 96% (sin oxígeno). Temp.
36.7°C, glicemia capilar 105 mg/dl.

30
DIAGNÓSTICOS
DE
ENFERMERÍA

31
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA) EN FORMATO P.E.S

Etiqueta del problema: RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO-

FETAL (00209)

DEFINICIÓN:
Riesgo de alteración de la díada simbólica materno-fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo.

Dominio: (08) Sexualidad

Clase: (03) Reproducción.

Página(s): 326

RELACIONADO CON: MANIFESTADO POR:

- Compromiso del
transporte de oxígeno
RIESGO DE
(p.ej., anemia,
ALTERACIÓN DE LA
enfermedad cardiaca,
DÍADA MATERNO-
asma, hipertensión,
FETAL (00209)
convulsiones, parto
prematuro,
hemorragia).

DIAGNÓSTICO NANDA:
RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO-FETAL, relacionado con
compromiso del transporte de oxígeno (p.ej., anemia, enfermedad cardiaca, asma,
hipertensión, convulsiones, parto prematuro, hemorragia).

32
Etiqueta del problema: EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026)

DEFINICIÓN:
Aumento de la retención de líquidos isotónicos..

Dominio: (02) Nutrición

Clase: (05) Hidratación

SINTOMATOLO
PROBLEMA ETIOLOGÍA
GÍA

RELACIONADO CON: MANIFESTADO POR:

- Alteración de las • Ansiedad.
percepciones. • Aumento de peso en un
EXCESO DE - Condiciones fisiológicas. corto periodo de tiempo.
VOLUMEN DE - Debilitamiento del • Azoemia.
LÍQUIDOS (00026) sistema músculo- • Cambios en la densidad
esquelético. especifica de la orina.
• Edema.

DIAGNÓSTICO NANDA:
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS, relacionado con alteración de las
percepciones, condiciones fisiológicas, debilitamiento del sistema músculo-
esquelético; manifestado por ansiedad, aumento de peso en un corto periodo de
tiempo, azoemia, cambios en la densidad especifica de la orina, edema.

33
 PLAN DE
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
(PLACES)

34
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON: PREECLAMPSIA

Dominio: (08) Sexualidad Clase: (03) Reproducción.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA Características definitorias:

(ETIQUETA O PROBLEMA):

RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA

MATERNO-FETAL (00209)

DEFINICIÓN:
Riesgo de alteración de la díada simbólica
materno-fetal como resultado de comorbilidad
o condiciones relacionadas con el embarazo.

Pág.: 326
RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): DIANA

 Compromiso del transporte de oxígeno Dominio: ( VI ) Salud 250916 Presión arterial Escala ( b )
familiar 250917 Pulso radial 1.- Desviación grave del rango
(p.ej., anemia, enfermedad cardiaca,
250922 Hemoglobina normal MANTENER A: 3__
asma, hipertensión, convulsiones, parto Clase: ( Z ) Estado de 250924 Hemograma
prematuro, hemorragia). salud de los 2.- Desviación sustancial del rango
250926 Frecuencia
miembros de la cardiaca apical normal
familia 3.- Desviación moderada del AUMENTAR A: 5__
rango normal
Código : (2509) ESTADO
4.- Desviación leve del rango
MATERNO:
PREPARTO normal
5.- Sin desviación del rango
Pág.: 455 normal

35
Continuación… PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
RESULTADO(NOC) DIANA

DOMINIO: ( I ) Salud funcional 011101 Frecuencia cardiaca fetal ESCALA: ( b )

011105 Frecuencia del movimiento MANTENER A:
fetal 1.- Desviación grave del rango __3__
CLASE: ( B ) Crecimiento y desarrollo 011112 Velocidad del flujo sanguíneo normal
arterial umbilical. 2.- Desviación sustancial del rango
normal
Etiqueta Diagnostica: ( 0111 ) 3.- Desviación moderada del rango AUMENTAR A:
ESTADO FETAL: PRENATAL normal __5__
4.- Desviación leve del rango normal
5.- Sin desviación del rango normal
Pág.: 452
PUNTUACIÓN
RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN DIANA

DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica ESCALA: ( b ) MANTENER A:

040710 Temperatura de extremidades _2_
caliente 1.- Desviación grave del rango
CLASE: ( E ) Cardiopulmonar 040711 Llenado capilar de los dedos normal
de las manos 2.- Desviación sustancial del rango
04073 Palidez normal AUMENTAR A:
Etiqueta Diagnostica: ( 0407) 04072 Hormigueo 3.- Desviación moderada del rango _5_
PERFUSIÓN TISULAR 04074 Debilidad muscular normal
PERIFÉRICA 4.- Desviación leve del rango normal
5.- Sin desviación del rango normal

Escala ( n )
Pág.: 563
1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.- Ninguno

36

RESULTADO(NOC)
Continuación…
DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica
CLASE: ( E ) Cardiopulmonar
Etiqueta Diagnostica: ( 0402 )
ESTADO RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO GASEOSO
Pág.: 472
INDICADOR
040201 Disnea de esfuerzo
040207 Somnolencia
040208 Presión parcial del oxígeno
en la sangre arterial
(PaO₂).
040209 Presión parcial del dióxido de
carbono en la sangre arterial
(PaCO₂).
040212 Saturación de
O₂
37
PUNTUACIÓN
ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
ESCALA: ( b )
MANTENER A: __3__
1.- Desviación grave del
rango normal
2.- Desviación sustancial
del rango normal AUMENTAR A: __5__
3.- Desviación moderada
del rango normal
4.- Desviación leve del
rango normal
5.- Sin desviación del
rango normal
INTERVENCIÓN (NIC): (6800) CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO
CAMPO: ( VI ) Familia
CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo bebé
Pág. 376
ACTIVIDADES
 Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos
resultados del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus eritematoso,
herpes, hepatitis, VIH y epilepsia)].
 Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo
relacionados con el embarazo (prematuridad, posmadurez,
preeclampsia, embarazo múltiple, crecimiento intrauterino retardado,
desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilización Rh, rotura
prematura de membranas, y antecedentes familiares de trastornos
genéticos).
 Reconocer los factores demográficos sociales relacionados con malos
resultados del embarazo (edad materna, raza, pobreza, cuidados
prenatales tardíos o inexistentes, abuso físico y de sustancias nocivas).
 Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo.
 Instruir a la paciente sobre técnicas de autocuidados para aumentar las
posibilidades de un resultado saludable (hidratación, dieta, modificación
de actividades, importancia de chequeos prenatales regulares,
normalización de la glucemia y precauciones sexuales, incluida la
abstinencia).
 Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las
diversas edades de gestación.
 Establecer un plan de seguimiento clínico.
38
INTERVENCIÓN (NIC): (6960) CUIDADOS PRENATALES
CAMPO: ( VI ) Familia
CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo bebé
Pág. 294
ACTIVIDADES
 Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales

durante todo el embarazo.
Animar al padre o ser querido a que participe en los cuidados prenatales.
 Animar a los padres a que asistan a clases prenatales.
 Instruir a la paciente acerca de la nutrición necesaria durante el

embarazo.
Vigilar el estado nutricional.
 Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo.
 Remitir a la paciente a programas de alimentación complementaria
(mujeres, preescolares y niños), si procede.
 Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y la familia durante el
embarazo.
 Vigilar la presión sanguínea.
 Controlar los niveles de glucosa y proteína en orina.
 Vigilar el nivel de hemoglobina.
 Observar tobillos, manos y cara para ver si hay edema.
 Explorar los reflejos de tendones profundos.
 Instruir a la paciente sobre los signos de peligros que impliquen una
notificación inmediata.
 Medir la altura del fundus y compararlo con la edad gestacional.
 Determinar los sentimientos de la paciente acerca del embarazo no
deseado.
 Determinar si el embarazo no deseado ha sido aprobado por la familia.
 Ayudar a la paciente en la aceptación de los cambios asociados con el
embarazo.
 Discutir los cambios de imagen corporal con la paciente.
 Instruir a la paciente en el crecimiento y desarrollo fetales.
INTERVENCIÓN (NIC): (6656) VIGILANCIA AL FINAL DEL EMBARAZO
CAMPO: ( VI ) Familia
CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo bebé
Pág. 788
ACTIVIDADES
 Revisar el historial obstétrico, según disponibilidad.
 Determinar los riesgos de salud de la madre y el feto por medio de una
entrevista a la paciente.
 Establecer el tiempo de gestación revisando el historial o calculando la fecha
esperada del parto desde el último período menstrual.
 Vigilar los signos vitales maternos.
 Observar el comportamiento de la mujer y de la persona de apoyo.
 Realizar la monitorización fetal electrónica.
 Observar la presencia y calidad de los movimientos fetales.
 Observar si hay signos de dolores de parto prematuros (> 4 contracciones por
hora, dolor de espalda, retortijones y presión pélvica desde las 20 a las 37
semanas de gestación), si procede.
 Observar si hay signos de hipertensión inducida por el embarazo
(hipertensión, dolor de cabeza, visión borrosa, náuseas, vómitos, alteraciones
visuales, hiperreflexia, edema y proteinuria).
 Comprobar los esquemas de eliminación, si procede.
 Observar si hay signos de infección del tracto urinario, si procede.
 Facilitar la obtención de las pruebas de diagnóstico.
 Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, según cada caso.
 Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el
médico, si resulta oportuno.
 Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico a la paciente y a la
familia.
 Iniciar las intervenciones de la terapia i.v, reposición de líquidos y
administración de medicamentos, según órdenes médicas.
 Vigilar el nivel de comodidad y tomar las acciones pertinentes.
 Controlar el estado nutricional, si procede.
 Comprobar la actividad uterina (frecuencia, duración e intensidad de las
contracciones).
 Realizar las maniobras de Leopold para determinar la posición fetal.
 Anotar tipo, cantidad y aparición de la pérdida vaginal.
39
INTERVENCIÓN (NIC): (6650) VIGILANCIA
CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pág. 785
ACTIVIDADES
 Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
 Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
 Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
 Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia
continuada, en función de la condición del paciente.
 Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
 Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo
indique el estado del paciente.
 Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
 Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
 Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el
médico, si procede.
 Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la
familia.
 Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de
autocuidado.
 Controlar el estado emocional.
 Vigilar signos vitales, si procede.
 Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica
invasiva, según proceda.
 Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
 Observar estrategias de resolución de problemas utilizadas por el paciente y
la familia.
 Controlar los cambios en el patrón del sueño.
 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una
oxigenación adecuada de los órganos vitales.
 Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.
 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos.
 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
INTERVENCIÓN (NIC): (1910) MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
CAMPO: ( II ) Fisiológico: Complejo
CLASE: ( G ) Control de electrolitos y acidobásico
Pág. 458
ACTIVIDADES
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 Mantener las vías aéreas despejadas.
 Controlar niveles de ABG y electrólitos, según disponibilidad.
 Controlar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCWP,
según disponibilidad.
 Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada
y elevar el cabecero de la cama).
 Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de Pa02
bajos y PaC02 altos y fatiga muscular respiratoria).
 Controlar el patrón respiratorio.
 Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular
(niveles de Pa02, Sa02 y hemoglobina y gasto cardíaco), según
disponibilidad.
 Suministrar oxigenoterapia, si fuera necesario.
 Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.
 Determinar el consumo de oxígeno (niveles de Sv02 y avD02) según
disponibilidad.
 Obtener muestras según orden médica para el análisis en el laboratorio
del equilibrio ácido-base (niveles de ABG, orina y suero), según
corresponda.
 Observar si empeora el desequilibrio electrolítico con la corrección del
desequilibrio ácido-base.
 Disminuir el consumo de oxígeno (promover la comodidad, controlar la
fiebre y reducir la ansiedad), según corresponda.
 Controlar el estado neurológico (niveles de conciencia y confusión).
 Administrar medicinas alcalinas prescritas (bicarbonato sódico), según
corresponda, en función de los resultados de ABG. Permitir que la
familia/ser querido se queden con el paciente.
40
INTERVENCIÓN (NIC): (6680) MONITORZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pág. 624
ACTIVIDADES
 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, si procede.
 Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
 Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado,
sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, si procede.
 Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si
procede.
 Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y
después de la actividad, si procede.
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la
temperatura, si procede.
 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
 Observar la presencia y calidad de los pulsos.
 Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las
diferencias, si procede.
 Observar si hay pulso paradójico.
 Observar si hay pulso alternante.
 Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.
 Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
 Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
 Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
(profundidad y simetría).
 Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
 Controlar periódicamente la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-
Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
 Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON: PREECLAMPSIA

Dominio: 02 Nutrición Clase: 05 Hidratación

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

(ETIQUETA O PROBLEMA):
- Ansiedad.
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
- Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.
(00026)
- Azoemia.
- Cambios en la densidad especifica de la orina.
DEFINICIÓN: - Edema.
Aumento de la retención de líquidos
isotónicos.

Pág.: 417 RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): 60101 Presión arterial Escala ( a )

Dominio: ( II ) Salud 60102 Presión arterial
fisiológica media 1.- Gravemente comprometido MANTENER A: 3__
60105 Pulsos periféricos
 Compromiso de los mecanismos Clase: ( G ) Líquidos y 2.- Sustancialmente comprometido
60112 Edema periférico
reguladores. electrolitos 60117 Humedad de 3.- Moderadamente comprometido
 Exceso de aporte de líquidos. membranas 4.- Levemente comprometido AUMENTAR A: 5__
Código : ( 0601 ) mucosas. 5.- No comprometido
EQUILIBRIO
HÍDRICO

Pág.: 337, 338

41
 PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
RESULTADO(NOC) DIANA

Escala ( n )
Continuación… 60301 Edema de manos MANTENER A: __3__
PUNTUACIÓN
Dominio: ( II ) Salud fisiológica INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
RESULTADO(NOC) 60304 Edema de tobillo 1.- Grave DIANA
60313 Cefalea 2.- Sustancial
Clase: ( G ) Líquidos y electrolitos 60315 Convulsiones 3.- Moderado
DOMINIO: ( IV ) Conocimiento y ESCALA:
4.- Leve( b ) AUMENTAR A: __5__
conducta de salud 5.- Ninguno MANTENER A: __3__
Etiqueta Diagnostica: ( 0603 ) 1.- Desviación grave del
SEVERIDAD DE LA rango normal
CLASE: ( SOBRECAGA
T ) Percepción-Manejo
DE de la 2.-
salud
LÍQUIDOS 3.- AUMENTAR A: __5__
4.-
5.- Sin desviación del
Pág.: 355, 356 rango normal
Etiqueta Diagnostica: ( 1909 )
PUNTUACIÓN
CONDUCTA DE INDICADOR
RESULTADO(NOC) ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
PREVENCIÓN DE CAÍDAS

DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica Escala ( n ) MANTENER A: __3__

Pág.:
50402 Balance de ingesta y diuresis 1.- Grave AUMENTAR A: __5__
PUNTUACIÓN
CLASE: RESULTADO(NOC)
( F ) Eliminación en 24 horas
INDICADOR 2.- Sustancial DIANA
ESCALA DE MEDICIÓN
50419 Hipertensión 3.- Moderado
50424 Diuresis en 8 horas 4.- Leve
Etiqueta Diagnostica:
DOMINIO: ( 0504 )
( V ) Salud percibida 50432 Edema. ESCALA: ( )
5.- Ninguno MANTENER A:
FUNCIÓN RENAL

CLASE: ( U ) Salud y calidad de vida

Pág.: 380, 381 AUMENTAR A:

Etiqueta Diagnostica: ( 2004 )

FORMA FÍSICA

Pág.:

42
Continuación… PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
RESULTADO(NOC) DIANA

DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica Escala ( a ) ESCALA: ( a )

CLASE: ( A ) Respuesta terapéutica
Etiqueta Diagnostica: ( 2301 )
RESPUESTA A LA
MEDICACIÓN
1.- Gravemente comprometido MANTENER A: _3
110101 Efectos terapéuticos esperados 2.- Sustancialmente AUMENTAR A: _5_
presentes comprometido
110102 Cambios esperados en la
3.- Moderadamente
bioquímica sanguínea
230103 Cambios esperados en los comprometido
síntomas 4.- Levemente comprometido
230112 Respuesta de la conducta 5.- No comprometido
esperada

Pág.: 502

43
INTERVENCIÓN (NIC): (4120) MANEJO DE LÍQUIDOS
CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pág. 785
ACTIVIDADES
 Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
 Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
 Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia
continuada, en función de la condición del paciente.
 Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas
recientes.
 Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos,
según lo indique el estado del paciente.
 Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
 Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
 Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto
con el médico, si procede.
 Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y
a la familia.
 Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de
autocuidado.
 Controlar el estado emocional.
 Vigilar signos vitales, si procede.
 Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones
correspondientes.
 Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto
riesgo.
 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y
electrólitos.
 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
 Observar si hay infección, si procede.
 Controlar el estado nutricional, si procede.
 Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
44
INTERVENCIÓN (NIC): (4130) MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS
CAMPO: ( II ) Fisiológico: complejo
CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular
Pág. 623
ACTIVIDADES
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej.,
hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca,
diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor,
infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
 Vigilar el peso.
 Vigilar ingresos y egresos.
 Comprobar los niveles de electrólitos en suero y orina, si procede.
 Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
 Observar niveles de osmolalidad de orina y suero.
 Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si
resulta oportuno.
 Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
 Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
 Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación
pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.
 Observar el acceso venoso del dispositivo, si procede.
 Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
 Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse.
 Administrar líquidos, si procede.
 Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede.
 Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté
prescrito.
INTERVENCIÓN (NIC): (2380) MANEJO DE LA MEDICACIÓN
CAMPO: ( II ) Fisiológico: Complejo
CLASE: ( H ) Control de fármacos
Pág. 524
ACTIVIDADES
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción
médica y/o el protocolo.
Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Vigilar los niveles de suero en sangre (electrólitos, protrombina, medicamentos),
si procede.
Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de
medicamentos tomados.
Rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, si procede.
Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, si
procede.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal
como se han prescrito.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del
régimen de medicación prescrito.
Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la
frecuencia de administración
45
INTERVENCIÓN (NIC): (6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pág. 624
ACTIVIDADES
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
respiratorio, si procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de
pie antes y después de cambiar de posición, si procede.
Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las
medicaciones, si es posible.
Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después
de la actividad, si procede.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si
procede.
Observar si hay pulso paradójico.
Observar si hay pulso alternante.
Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.
Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y
simetría).
Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
Controlar periódicamente la pulsioximetría.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes,
Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y periférica.
INTERVENCIÓN (NIC): (2300) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
CAMPO: ( II ) Fisiológico: Complejo
CLASE: ( H ) Control de fármacos
Pág. 101
ACTIVIDADES
 Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una
administración precisa y segura de medicamentos.
 Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de
la administración de medicamentos.
 Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
 Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el
fármaco.
 Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la
autoridad de prescripciones.
 Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
 Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de
cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
 Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son
suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
 Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados
para la modalidad de administración de la medicación.
 Restringir la administración de medicamentos no etiquetados
correctamente.
 Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las
normas del centro.
 Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la
administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
 Ayudar al paciente a tomar la medicación.
 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
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INTERVENCIÓN (NIC): (5616) ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
CAMPO: ( III ) Conductual
CLASE: ( S ) Educación de los pacientes
Pág. 342, 343
ACTIVIDADES
 Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los
medicamento(s), si procede.
 Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de
cada medicamento.
 Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
 Explicar cómo los profesionales de la salud eligen la medicación más
adecuada.
 Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de
cada medicamento.
 Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada
medicamento.
 Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones.
 Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
 Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él
mismo.
 Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de
tomar la medicación (comprobar el pulso
 y el nivel de glucosa), si es el caso.
 Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una
dosis.
 Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar
la dosis/horario de la medicación, si procede.
 EJECUCIÓN

Se llevaron a cabo como personal de enfermería, las siguientes intervenciones, de

manera general, realizando algunas de las actividades aquí descritas:

 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
 ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
 MANEJO DE LÍQUIDOS.
 MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS, A TRAVÉS DE LA HOJA DE
REGISTROS DE CONTROL DE LÍQUIDOS.
 VIGILANCIA.
 PRESENCIA.
 MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES.
 ENTRE MUCHAS OTRAS ACTIVIDADES DE CUIDADOS GENERALES
DE ENFERMERÍA.

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 EVALUACIÓN

Durante la ejecución de las actividades planteadas se llegó al logro de objetivos

específicos, como lo es el logro de control de riesgos, se estabilizó la tensión
arterial, entre otros, pero aún hay objetivos que necesitan ser complementados por
lo cual se realizará el seguimiento en el plan de alta que se realizará al egreso,
debido a que existe aún. Además de algunas otras recomendaciones sobre el
manejo adecuado en la etapa de estación y cuidados generales de la madre y el
feto.

Hasta el momento se encuentra con signos normales, y una evolución adecuada,

por lo que el médico indica el alta, y recomendaciones farmacológicas y no
farmacológicas, y otras pautas domiciliarias.

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 PLAN DE ALTA

Introducción

El plan de alta se define como aquellas actividades e indicaciones médicas que se

le darán a conocer al paciente por parte del médico, es decir en el cual se explica
cuáles son aquellos cuidados que se darán en casa posterior al alta y sobre
aquellos fármacos que llevará el paciente, así como el uso de cada uno.

En el plan de alta se brindan indicaciones médicas, así como también la

participación de enfermería ya que le corresponde dar a conocer cuáles son las
actividades que tiene que cubrir el paciente posterior a su alta del hospital.

Justificación

El plan de alta se realiza para poder conocer y promocionar sobre su autocuidado

en el paciente aquellas actividades que deberá tener después del alta del hospital,
donde se basan los cuidados en casa, alimentación, en su higiene, todos los
medicamentos que lleva al igual el tratamiento indicado por el médico.

El cual esto beneficiará el paciente para su mejoramiento con su autocuidado al

igual en sus familiares ya que son los que ayudan a cuidar su paciente, debe de
ser con una buena orientación de sus cuidados.

Objetivos

 El objetivo principal del plan de alta es proporcionar la salud no sólo con el

paciente que se va de alta sino también a los familiares y demás personas,
ya que todos dependemos de salud y saber cuidarnos en lo primordial.

Posterior a su ingreso hospitalario la paciente presenta mejora de su estado

hemodinámico, es tratada adecuadamente, donde ella quedó hospitalizada por 10
días, el cual a su egreso se maneja con las siguientes indicaciones:

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 Recomendaciones del pan de alta:

- Citas próximas en su centro de salud de acuerdo al control prenatal

establecido.
- Mantener una alimentación adecuada, siguiendo la guía del plato del buen
comer y conforme a sus necesidades, evitando el ato consumo de sodio.
- Mantener un equilibrio hídrico adecuado, evitando sobrepasar la cantidad
requerida.
- Disminuir el estrés.
- Reposo relativo e ir adecuándose nuevamente a su estilo de vida normal,
sin realizar esfuerzos mayores.
- Consumir sus medicamentos tal y como se han indicado, en especial el
ácido fólico y antihipertensivos.
- Acudir a servicios de emergencias en caso de existir datos de alarma.
- Realizar baño diario y aseo general.

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 CONCLUSIÓN

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería me fue muy útil para poder
ejercer actividades encaminadas a resolver las necesidades de salud del paciente,
donde pude estar en contacto con la persona y así poder conocer su estado de
salud y saber qué puedo hacer para mejorar su estado de salud, debido a que no
podemos llegar a tener salud total, sino solamente procurar la homeostasis.

Los objetivos del tratamiento de la preeclampsia, a pesar de no existir tratamiento

curativo, sino únicamente sintomático, estos deben de lograr que la paciente esté
libre de síntomas y prevenir las exacerbaciones, para así evitar daño posterior, de
lo que se deduce que no se debe infratratar a las pacientes. Por lo cual es
importante establecer tratamiento farmacológico, si así amerita, como también
tratamiento no farmacológico, lo cual se establece en el estilo de vida y
actividades de la vida diaria de la paciente.

Se dispone de un amplio abanico de medicación a utilizar, que debe ser evaluada

individualmente para cada paciente.

Es importante continuar la valoración hasta no existir riesgos de recurrencia.

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 BIBLIOGRAFÍA

NANDA. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2009-2011.

Editorial Elsevier, Madrid: España.

Moorhead S.; Johnson M. & Mass M. Clasificación de los Resultados de

enfermería (NOC). 4° edición.

MCloskey D; J. Buleck G. M., Clasificación de las Intervenciones de

Enfermería (NIC). (5° edición).

Argas-Hernández VM. Enfermedad hipertensiva durante el embarazo. Rev.

Hosp. Jua. Mex. 1999; 6:125-34.

Secretaria de Salud. (2007). Prevención, Diagnóstico y Manejo de la

Preeclampsia y Eclampsia. México: Centro Nacional de Equidad de
Género y Salud Reproductiva.

Johnson, Joyce Y. (2011). Enfermería Materno-neonatal. México: Manual

Moderno, pp. 170-172.

Ruiz Marines, Daniel. (2013). Guía práctica de procedimientos en obstetricia.

México: Editorial Cuellar Ayala, pp. 226-269.

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