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Boletín de
• Prevención de errores de medicación: ajuste de dosis en
Prevención de Errores insuficiencia hepática
de Medicación • Nuevos sistemas de administración de nutriciones enterales
de Cataluña
- Enfermedades autoinmunes
Introducción
- Uso de toxinas y fármacos
El hígado juega un papel muy importante en los
procesos de absorción, distribución y eliminación de - Neoplasias
los fármacos y de sus metabolitos. Parámetros como
el flujo sanguíneo, la unión a proteínas plasmáticas y Farmacocinética en pacientes con
la excreción biliar, que pueden influir en la función hepática disminuida
farmacocinética de los medicamentos, dependen del
Tot seguit es presenten les afectacions del diferents
normal funcionamiento del hígado.1
processos farmacocinètics en cas d’insuficiència
La enfermedad hepática va a afectar, por tanto, a la hepàtica:
farmacocinética y a la dinámica de algunos
medicamentos.2 Cabe señalar que el hígado tiene Absorción
una gran capacidad metabólica, por lo que es en la
enfermedad severa, sobre todo en la cirrosis, en la Los fármacos absorbidos en el tracto gastrointestinal
que los problemas en terapéutica se incrementan están expuestos a metabolismo hepático y excreción
biliar antes de acceder a circulación sistémica (efecto
Características de la enfermedad
Se define como el volumen de sangre del cual el
fármaco es eliminado completamente por el hígado hepática
en unidad de tiempo. Así pues es una función del Algunos de los cambios que se producen en los
flujo de sangre hepático (QH) y de la tasa de enfermos hepáticos son:6
extracción hepática del fármaco (EH).
- Disminución de la cantidad y/o la actividad
CLH= QH EH enzimática del hepatocito. Reduce la eliminación de
los fármacos con baja fracción de extracción.
Los fármacos pueden clasificarse en función de la
eficiencia del hígado para eliminarlos de la
Boletín de Prevención de Errores de Medicación de Catalunya · pág. 2
- Disminución de la masa celular. Reduce la sobrevalora la función renal en los enfermos
eliminación de fármacos de alta o baja tasa de hepáticos.
extracción y aumenta la biodisponibilidad oral de los
fármacos con alta tasa de extracción por Esta complejidad en el metabolismo hepático
disminución de su efecto de primer paso. dificulta el desarrollo de herramientas que permitan
prever el comportamiento de los fármacos en
- Disminución del flujo sanguíneo hepático. Reduce pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC). A
la eliminación de los fármacos con alta fracción de diferencia de la insuficiencia renal, no hay guías o
extracción. algoritmos que sirvan de referencia para la
dosificación de fármacos en estos pacientes.
- Derivación portosistémica. Aumenta la
biodisponibilidad oral de los fármacos con alta tasa Medición del grado de enfermedad
de extracción.
hepática crónica
- Capilarización sinusoidal. Aumenta la
biodisponibilidad oral de los fármacos con alta tasa El grado de EHC se debe determinar empleando el
de extracción por disminución de su primer paso índice Child-Pugh (ICP) del paciente, que se
hepático y, cuando afecta al aporte de oxígeno, determina según cinco variables: presencia de
reduce la eliminación de los fármacos con ascitis, presencia de encefalopatía, concentración
metabolismo oxidativo. plasmática de albúmina, concentración plasmática
de bilirrubina y tiempo de protrombina (TP) o índice
- Hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia y internacional normalizado (INR). La presencia y el
disminución de la α1-glucoproteína ácida. Reduce la rango de cada uno de estos parámetros puntúa un
unión de fármacos a proteínas del plasma, lo que valor dando un resultado final que permite clasificar
aumenta el aclaramiento de los fármacos con baja al paciente en el estrato de ICP bajo (grado A: 4-6
tasa de extracción y alta unión a proteínas puntos), moderado (grado B: 7-9 puntos) o elevado
plasmáticas. (grado C: 10-12 puntos), tal como se observa en la
tabla siguiente:7,8
- Disminución de la función renal. Suele pasar
desapercibida porque el aclaramiento de creatinina
Bilirrubina (total) < 34 (< 2) 34-50 (2-3) > 50 (> 3) μmol/l (mg/dl)
INR/Tiempo de protrombina < 1,7 ( > 50) 1,71-2,20 (30-50) > 2,2 (< 30) Sin unidades (%)
Encefalopatía hepática Ausente Grado I-II (o suprimida con medicamentos) Grado III-IV ( o refractaria) Sin unidad
14
Taula 2. Recomendaciones generales para dosificar fármacos en pacientes con insuficiencia hepática (basado en Huet ,
15
Krähenbühl y Delcò)
ICP* A: 50%
ICP B: 25%
ICP C: monitorage
ICP A: 50%
ICP B: 25%
ICP C: monitorage
4 Desconocido
*ICP: índice Child-Pugh. encefalopatía. Por tanto, el ICPA nos puede servir de
primer filtro para incluir los pacientes candidatos a
Estudio para la incorporación a la dosificación por función hepática.
validación farmacéutica del ICP en un
hospital de referencia El sesgo que podemos tener al emplear este índice
analítico en el cribado de pacientes con potencial
Fundamentos y metodología del daño hepático se encuentra en pacientes tratados
estudio: con anticoagulantes dicumarínicos orales, pacientes
con colelitiasis y pacientes desnutridos (falsos
Para incorporar a la validación farmacéutica el ajuste positivos). Por otro lado, el emplear sólo variables
por alteración de la función hepática necesitamos analíticas puede dar falsos negativos en pacientes
identificar los pacientes susceptibles ingresados del grupo B con síndrome hepatorrenal y, para
mediante un sistema poblacional que diariamente evitarlo, la creatinina se añadiría como valor
calcule el ICP. Esta herramienta se puede diseñar diagnóstico.16 Un punto de corte superior a 7
considerando inicialmente las variables analíticas, elimina la mayoría de los pacientes sin daño
calculando un ICP modificado, al que hepático real.
denominaremos índice Child-Pugh analítico (ICPA),
que nos permita identificar a los potenciales Objetivos:
pacientes. Así, los que obtengan una puntuación en
ICPA elevada requerirán de una posterior valoración Los objetivos del presente estudio fueron incorporar
para establecer el grado real de alteración hepática, a la validación farmacéutica el ICPA para identificar
evaluando las variables clínicas de ascitis y de pacientes con tratamientos susceptibles de ajuste de
Los pacientes excluidos pertenecían a los servicios 2. Sola Md, Pagán FT, García EM et al. Fármacos en
insuficiencia renal y hepática. Boletín farmacoterapéutico
de Reanimación, Urgencias y el Área Materno- de Castilla la Mancha. 2011; XII (1).
Infantil o tenían alguna de las condiciones que
podían dar un falso positivo (tratamiento con 3. Speight TM, Holforf NHG, editors. Avery’s drug treatment.
dicumarínicos, pacientes desnutridos o pacientes 4th Ed: Auckland: Adis international, 1997.
con colestasis).
4. Yogartnam D, Millar M, Smith B. The effects of liver and
Las recomendaciones de ajuste de fármacos, de renal dysfunction on the pharmacokinetics of sedatives and
analgesics in the critically ill patient. Crit Care Nurs Clin N
contraindicación, monitorización y “uso con Am. 2005; 17:245-50.
precaución” en IH se llevaron a cabo según la
revisión realizada previamente.13 5. Delcò F, Tchambaz L, Schlienger R et al. Dose adjustment in
patients with liver disease. Drug safety. 2005; 28(6):529-45.
De los 72 pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión se confirmaron 53 a través de la evaluación 6. Flórez J, Armijo J, Mediavilla A. Farmacologia humana. 4ª
clínica posterior, mediante la cual se comprobó la Ed: Barcelona: Masson SA, 2004.
presencia/ausencia de ascitis y/o la encefalopatía. La 7. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. A:
mayoría de los pacientes tenían ICPA 7 (56,9%) y los The Liver and Portal Hypertension, Child, CG (Ed), Saunders,
servicios implicados fueron el de Digestivo (59%), Philadelphia 1964:50.
Medicina Intensiva (16,4%) y Medicina Interna-
Enfermedades Infecciosas (6,6%). 8. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of
the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg
El total de intervenciones farmacéuticas realizadas 1973; 60:646.
fueron 105, que se distribuyeron en 32 9. Guideline on the evaluation of the pharmacokinetics of
intervenciones de identificación y seguimiento por medicinal products in patients with impaired hepatic
descompensación grave (28 pacientes) y 73 function. A: Committee for Medicinal Products for Human
recomendaciones de dosificación (30 pacientes). Use, editor. 2005.
El grado de aceptación global de las intervenciones 10. Guidance for industry: pharmacokinetics in patients with
por parte del clínico responsable del paciente fue del impaired hepatic function: study design, data analysis, and
impact on dosing and labelling. 2003.
70%.
11. WHO model formulary 2008. A: Marc C. Stuart MKSRH,
Conclusiones: editor. 2008.
- Estos resultados ratifican la necesidad de unificar 12. 12 Spray JW, Willett K, Chase D, Sindelar R, Connelly S.
criterios de dosificación y elaboración de guías de Dosage adjustment for hepatic dysfunction based on Child-
ajuste de fármacos que ayuden al médico o Pugh scores. Am J Health Syst Pharm 2007; 64(7):690, 692-
farmacéutico en la toma de decisiones ante un 3.
paciente con EHC.
El programa diseñado por el Comité Científico aborda cómo se gestó el "Programa de prevención de errores de
medicación de Cataluña", de qué manera ha evolucionado la cultura de la seguridad en el transcurso de estos
años y cuáles son las perspectivas de futuro en el actual contexto del sistema sanitario de salud.
La Jornada va dirigida a todos los profesionales sanitarios, ya sean médicos, enfermeras o farmacéuticos,
interesados en el campo de la seguridad en el uso del medicamento. Os animamos a asistir y a participar
activamente.