Código:

FORMATO: HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS G01.03.04-02-FO-10

Macroproceso: Gestión del Sector Hidrocarburifero Resolución No: 2013222

Fecha de Aprobación:
Proceso: Gestión de Procesos
27-09-2013
Subproceso: Documentación y Difusión de Procesos Versión: 02
Elaborado por: Analistas de Procesos Revisado por: Macro Procesos Aprobado por: Director Gestión Empresarial

IDENTIFICACIÓN DEL DOCUMENTO

TIPO DE DOCUMENTO: Procedimiento: “Aval médico del procedimiento y/o tratamiento para el Servidor Público con
enfermedad de tipo catastrófico”

MACROPROCESO (SI APLICA): SSA. SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

PROCESO (SI APLICA): SSA.05 GESTIÓN DE SALUD OCUPACIONAL

HISTORIAL DE CAMBIOS REALIZADOS EN EL DOCUMENTO

No. REVISIÓN FECHA: No. PÁGINAS REFERENCIA SOBRE CAMBIOS REALIZADOS: No. RESOLUCIÓN:
(VERSIÓN) REVISADAS:
01 12-03-2013 TODAS EMISIÓN DE LA PRIMERA VERSIÓN DEL FORMATO 2013032
02 08-05-2014 TODAS MODIFICACIÓN DE ENCABEZADO Y PIE DEL FORMATO CONFORME NORMATIVA DE Acta N°: 00002
GESTIÓN POR PROCESOS VIGENTE
ACTUALIZACIÓN DE LOS RESPONSABLES EN EL FORMATO CONFORME NUEVA
ESTRUCTURA DE EP PETROECUADOR
MODIFICACIÓN DE CODIFICACIÓN CONFORME LA CADENA DE VALOR DE EP
PETROECUADOR VIGENTE
 FORMATO: INFORME MÉDICO DE
Código:
ENFERMEDAD DE TIPO SSA.05.02-FO-01
CATASTRÓFICO
Acta No: 00002
Macroproceso: SSA. SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

Fecha de Aprobación:
Proceso: SSA.05 Gestión de Salud Ocupacional
08-05-2014

Subproceso: SSA.05.01 Vigilancia de Salud Versión: 02

Elaborado por:
Revisado por: Jefe de Aprobado por: Gerente de
Administradores Médicos
Salud Ocupacional Seguridad, Salud y Ambiente
Zonales

INFORME MÉDICO DE ENFERMEDAD DE TIPO

CATASTRÓFICO
No. Historia Clínica: ________________
Lugar, Fecha____________________________
1. Datos de identificación del empleado:

Nombres y Apellidos:

Número de Historia Clínica:

Edad:
Estado Civil:
Cédula de Identidad:
Género:
Residencia:
Teléfonos de referencia:
Rol del empleado de EP
PETROECUADOR:

Gerencia a la que pertenece:

Lugar de trabajo:

Actividad que desempeña:

2. Antecedentes de la enfermedad catastrófica:

Fecha del inicio de la

enfermedad:
Diagnóstico:
Hoja de Seguimiento

Fecha del tratamiento

y/o procedimiento:

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 FORMATO: INFORME MÉDICO DE
Código:
ENFERMEDAD DE TIPO SSA.05.02-FO-01
CATASTRÓFICO
Acta No: 00002
Macroproceso: SSA. SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

Fecha de Aprobación:
Proceso: SSA.05 Gestión de Salud Ocupacional
08-05-2014

Subproceso: SSA.05.01 Vigilancia de Salud Versión: 02

Elaborado por:
Revisado por: Jefe de Aprobado por: Gerente de
Administradores Médicos
Salud Ocupacional Seguridad, Salud y Ambiente
Zonales

Tratamiento Ambulatorio

Hospitalario

Descripción del tratamiento médico (quimioterapia, intervención

quirúrgica, órtesis, prótesis):

Tratamiento _____________________________________

Lugar a realizarse el tratamiento:

____________________________________________________

Número de días para el tratamiento: ______________________

Evolución:

SI ¿Cuál? ___________________________________
Complicaciones de la
enfermedad si las hay: NO

SI Fecha de Hospitalización __________________

El paciente ha sido
hospitalizado:
NO

SI Tipo Intervención _______________________

Se realizó alguna
intervención quirúrgica: NO

SI Razón: ____________________________________
¿Requiere
acompañante?
____________________________________

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 FORMATO: INFORME MÉDICO DE
Código:
ENFERMEDAD DE TIPO SSA.05.02-FO-01
CATASTRÓFICO
Acta No: 00002
Macroproceso: SSA. SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

Fecha de Aprobación:
Proceso: SSA.05 Gestión de Salud Ocupacional
08-05-2014

Subproceso: SSA.05.01 Vigilancia de Salud Versión: 02

Elaborado por:
Revisado por: Jefe de Aprobado por: Gerente de
Administradores Médicos
Salud Ocupacional Seguridad, Salud y Ambiente
Zonales

NO

SI Razón: ____________________________________

____________________________________
NO

Tipo de transporte: ____________________________________

Aéreo comercial
¿Requiere movilización?
Terrestre

Ambulancia aérea

Ambulancia terrestre

Observación___________________________________________

_____________________________________________________

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 FORMATO: INFORME MÉDICO DE
Código:
ENFERMEDAD DE TIPO SSA.05.02-FO-01
CATASTRÓFICO
Acta No: 00002
Macroproceso: SSA. SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

Fecha de Aprobación:
Proceso: SSA.05 Gestión de Salud Ocupacional
08-05-2014

Subproceso: SSA.05.01 Vigilancia de Salud Versión: 02

Elaborado por:
Revisado por: Jefe de Aprobado por: Gerente de
Administradores Médicos
Salud Ocupacional Seguridad, Salud y Ambiente
Zonales

3. Calificación del Médico de EP PETROECUADOR (Índice Karnofsky):

Puntuación Situación clínico-funcional

100 Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad.

90 Capaz de llevar a cabo actividad normal pero con signos o síntomas leves.

80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y síntomas leves.

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo

activo

60 Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus

necesidades

50 Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente

40 Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales.

30 Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo

20 Muy gravemente enfermo, necesita tratamiento activo

10 Moribundo irreversible

0 Muerto

Puntuación:

Observaciones:

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Dr.
MÉDICO AUDITOR / MÉDICO OPERATIVO
Adj. Certificado Médico tratante en la hoja de seguimiento.

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