Interpretacion Clinica de Pruebas Diagnosticas

Wallach
In terp retación
clín ica de p ru eb as
d iagn ósticas
9. " E D I C I Ó N
Librosmedicospdf.net
Wallach
Interpretación
clínica de pruebas
diagnósticas
EDICION
Edited by
Mary A. W illiam son, M.T.(ASCP), Ph.D.

Director, Laboratory Operations,
ACM Medical Laboratory,
Rochester(New York);
former Assistant Professor,
Department of Pathology,
University of Massachusetts Medical School,
W orcester (Massachusetts, EE.UU.)
L Michael Snyder, M.D.

Professor,
Department of Medicine & Pathology,
University of Massachusetts;
Chair, Department of Hospital Laboratories,
Department of Hospital Laboratories,
UMass Memorial Medical Center,
W orcester (Massachusetts, EE.UU.)
M . Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins

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Av. C arrilct, 3, 9 / planta - Editici D

0 8 902 L’H ospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 4 7 16
e-m ail: Kv\vespanol(a!w olterskluw er.com
Traducción
Antonio Diez H crranz
Ju lio Rodríguez-V illanucva García
Revisión científica
S ilv ia W o lf
Bioquímica
J o s é L u is B e c lin i
Jefe de .Área O perativa,
C en tro de D iagnóstico Biom cdico C O R E ,
H ospital C linic de Barcelona
Se han adoptado las m edidas op o rtu n a s para confirm ar la exactitud de la inform ación p resentada y describ ir la práctica
más aceptada. N o obstante, los autores, los red acto res v el e d ito r no son responsables de los erro re s u om isiones del
te x to ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la inform ación q ue incluye, y no dan ninguna garantía,
explícita o im plícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del conten id o de la publicación. Esta publicación
co n tiene inform ación general relacionada con tratam ien to s v asistencia m édica q u e n o d ebería utilizarse en pacientes
individuales sin antes co n tar con el consejo de un profesional m édico, ya q ue los tratam ien to s clínicos q ue se d escriben
no pu eden considerarse recom endaciones absolutas y universales.
El e d ito r ha hecho to d o lo posible para co n h rm ar y resp etar la procedencia del m aterial que se rep ro d u ce en este
libro V su copyright. En caso de e rro r u om isión, se enm endará en cuanto sea posible. A lgunos fárm acos y p ro d u cto s
sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and D ru g .A dm inistration (FD.A)
para un uso lim itado al ám bito ex p e rim en tal. C o m p e te al profesional sanitario averiguar la situación de cada fárm aco
o p ro d u cto sanitario que p reten d a utilizar en su práctica clínica, p o r lo que aconsejam os la consulta con las au toridades
sanitarias com petentes.
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Se considera delito reproducir, plagiar, d istrib u ir o com unicar públicam ente, en to d o o en p a rte , con ánim o de lucro
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de los co rresp o n d ien tes derechos de propiedad intelectual o d e sus cesionarios.
R eservados todos los derechos.

C opvright de la edición en español © 2012 V \blters K luw er H ealth, S .A ., L ippincott W illiam s & W ilkins
ISBN edición en español: 978-84-1 5419-55-6
D ep o sito legal: M -16924-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Wallach’s interpretation oJdiagnostic tests. 9 th ed , publicada p o r
Lippincott W illiam s & W ilkins
C o p vright © 2012 Lippincott W illiam s & W ilkins
5 30 W alnut S treet
Philadelphia, PA 19106351
W est C am den Street
B altim ore, M D 21201
ISBN edición original: 978-1 -6 0 5 4 7 -6 6 7 -4
C om posición: InVivo Proyectos E ditoriales

Im presión: C&C Ofl'set P rinting Co. Ltd
Im preso en China O
(/)
O
ü
i
Quisiera agradecer especialm ente al Dr. M ichael Snyder
el b rin d arm e la o p o rtu n id ad de ser p a rte de este proyecto.
M e gustaría expresar m i más profunda g ratitu d p o r su guía y
orientación d u ran te los últim os tres años. Tam bién quisiera dar
las gracias p o r su esfuerzo y su com prom iso a todos los autores
que co n trib u y ero n a llevar a té rm in o este libro m ientras
continuaban con su ejercicio profesional en el lab oratorio: a los
D res. M ichael Snyder, G uyV allaro, A m anda Jenkins, Patricia
M irón, Edw ard I. G inns, M arzena G aldzicka, Charles Kiefer,
H ongboY u, Juhana Szakacs y, especialm ente, a L.V. Rao,
L iberto Pechet y M ichael M itchell.T am bién quisiera m encionar
a Suzanne O ’B rien, quien nos b rin d ó su apoyo adm inistrativo,
y a M artha C ushm an, p o r su inestim able con trib u ció n y sus
extraordinarias habilidades editoriales. A sim ism o, m e siento
m uy agradecida con m i familia y mis am igos p o r su paciencia y
respaldo d u ran te los últim os dos años.
Marv A . 11illiamson, M. T(ASCP), Ph.D.
A m i esposa. Barbara, y a mis hijos, C athe, Lizzy v John, p o r su

incansable com prensión y apoyo a lo largo de estos años.
A m i asistente, Suzanne O ’Brien, p o r su dedicación
V avuda con el libro.
L. .\Iichael Snyder, .M.D.

C o l a b o r a d o r e s
M arzen a G ald zick a, Ph.D. Gary Lapidas

Associate Director, Molecular Diagnostics Sénior Vice President,
Laboratorv, U.Mass Memorial Health Care;
D epartm ent oí Hospital Laboratories, President, UMass Memorial Laboratories,
UMass Memorial Medical C enter; Inc.,
Clinical Assistant Professor of Pathology, W orcester (.Massachusetts, EE.UU.)
D epartm ent of Pathologv,
University of Massachusetts Medical School, P atricia M in eh a rt M iró n , Ph.D.
Shrewsburv (Massachusetts, EE.UU.) Director, Cytogenetics Laboratorv,
D epartm ent of Hospital Laboratories,
Ed^vard L G inns, M .D ., Ph.D. LLVlass Memorial Medical Center,
Director, Molecular Diagnostics Laboratory; Clinical .Associate Professor of Pathology;
Director, Lysosomal Disorders Treatment D epartm ent of Pathologv,
and Research Program, University of Massachusetts Medical School,
D epartm ent of Hospital Laboratories, W orcester (Massachusetts, EE.UU.)
UMass Memorial Medical Center;
Professor, Clinical Pathology, Neurologv, •M ichael M itc h e ll, M .D ., F.C.A.P.
Pediatrics and Psychiatry, Director, .Vlicrobiology Laboratory,
Universitv of Massachusetts Medical School, D epartm ent of Hospital Laboratories,
Shrewsburv (Massachusetts, EE.UU.) U.Mass .Memorial •Medical Center;
Clinical .Associate Professor of Pathologv,
A m anda J en k in s, Ph.D. D epartm ent of Pathologv,
Director, Toxicologv Laboratorv, Universitv of .Vlassachusetts .Vledical School,
D epartm ent of Hospital Laboratories, W brcester (•Vlassachusetts, EE.UU.)
UMass Memorial Medical Center;
Clinical .Associate Professor of Pathology, L ib erto P ech et, M .D ., F..A.C.P.
D epartm ent of Pathology, Sénior Consultant, D epartm ent of Hospital
University of .Vlassachusetts Medical School, Laboratories,
W brcester (Massachusetts, EE.ULL) U.Mass .VIemorial •Medical Center;
Professor Emeritus, •Medicine and Pathologv,
C harles K iefer, Ph.D. University of •Vlassachusetts Medical School,
Director, .Andrologv, Lvme W estern Blot & W brcester (.Vlassachusetts, EE.UU.)
Clinical .Assav Research,
D epartm ent of Hospital Laboratories, L.V. R ao, Ph.D .,F .A .C .B .
LLVlass Memorial Medical Center; Sénior Director, Clinical Lab Operations;
•Associate Professor, Director, Core Laboratories & Immunology,
D epartm ent of Pathology, D epartm ent of Hospital Laboratories,
Universitv of .Massachusetts Medical School, U.Vlass •VIemorial .Vledical Center;
Wbrcester (•Massachusetts, EE.UU.) Clinical .Associate Professor,
University of •Vlassachusetts .Vledical School,
W brcester (•Massachusetts, EE.UU.)
VII
VII I Colaboradores
L. M ich a el Snyder, M .D . M ary A. W illia m so n , M.T. (ASCP),

Chairman, D epartm ent oí Hospital Pli.D.
Laboratories, Director, Laboratory O perations,
LLVlass Memorial Medical Center; .ACM Medical Laboratory,
Professor of Medicine and Pathology, Rochester (NewYork, EE.UU.)
Universitv of Massachusetts Medical School,
W orcester (Massachusetts, EE.UU.) H o n g b o Y u , M .D ., Ph.D.
Director, Hematology Laboratory,
Julian a S zakacs, M .D . D epartm ent of Hospital Laboratories;
D irector of Pathologv and Laboratorv Hematopathologist,
.Medicine, División of .Anatomic Pathologv,
Harvard Vanguard Medical .Associates, LLMass .Memorial Medical Center;
Boston (Massachusetts, EE.UU.) .Assistant Professor,
G uyV allaro, Ph.D. Universitv of Massachusetts iVledical School,
Chief Science Officer and Director, W orcester (Massachusetts, EE.UU.)
.Vlassachusetts State Pólice,
Forensic Service Group,
.Mavnard (Massachusetts, EE.UU.)
H o m en a je a J acques W allach
Jacques Wallach, anatomopatólogo,educador

V autor de este libro, nos dejó el 1 0 de agosto
de 2010.Tenía 84 años. Cuarenta años antes de
su partida, escribió la 1 edición de este libro,
am pliam ente reconocida como un recurso
necesario tanto para el personal hospitala
rio recién licenciado como para los facultati
vos experim entados. Fue el resultado de su
en o rm e experiencia com o especialista en
análisis clínicos, su sed interm inable de cono
cimiento médico V su pasión por la enseñan
za. Dedicó incontables horas de esfuerzo e
investigación para actualizar este libro hasta
siete veces desde su 1 edición. Se han distri
buido por todo el m undo varios cientos de
miles de ejemplares en traducciones a varios
idiomas.
Como residente de .Medicina Interna a
mediados de la década de 1980, mi prim er
encuentro con este libro tuvo lugar muv tem
prano, antes del informe matutino rutinario,
cuando mis compañeros residentes revisaban a toda velocidad los ingresos hospitalarios de la
noche anterior antes de presentarle los casos al jefe de servicio. Por lo general la hora siguiente
estaba marcada por mom entos en que uno o más de nosotros enfurecíamos al jefe de servicio por
no ser capaces de reconocer el trastorno de un paciente o actuar en consecuencia de manera
adecuada. En un esfuerzo por evitar un destino similar, cada uno de nosotros solía guardar un
ejemplar del libro en un repleto bolsillo de nuestras batas de laboratorio para revisarlo rápida
m ente antes de esta inquisición diaria. Años después, fui testigo de cómo muchos estudiantes v
residentes bajo mi supervisión a m enudo luchaban unos con otros por encontrar prim ero el
pasaje con la información que les procurara el reconocimiento de sus compañeros.
En los años siguientes, vi cómo la 3.* edición del libro se convertía en la cuarta, en la quin
ta, V asi sucesivamente, sin valorar el trabajo que Jacques había invertido en cada actualización.
Como muchos de nosotros, sin embargo, sí que apreciaba el lugar que cada edición actualizada
tenía en mi colección de libros de análisis clínicos, que siempre colocaba muv a mano v que pare
cía que nunca cogía polvo en mi biblioteca médica personal.
Cuando conocí a Jacques, me impresionó su dedicación v compromiso con la enseñanza
médica. Enseñó .Anatomía Patológica en el .Albert Einstein, en Rutgers v en SUN")' Downstate,
V tuvo consulta en el C hildren’s Specialized Hospital en Mountainside, en el South .Ambov Memo
rial Hospital, en el Kings Countv Hospital de Brooklvn v en el Bronx Zoo.También tuvo tiempo
para escribir Rheumatic H eart Disease (1962) e Interpretation o f PeJiatric Tests (1983), v más de
40 artículos para revistas médicas con revisión científica externa. Fue m iem bro del .American
College of Physicians, de la .American Society of Clinical Pathologists, del College of .Ameri
can Pathologists v de la New York .Academv of .Medicine. De 1975 a 1985 entregó su tiem po v su
experiencia en anatomía patológica a laboratorios de todo el mundo. Su despacho estaba abarro
tado de incontables apuntes tomados durante sus investigaciones, redactados en pequeños trozos
de papel intercalados entre las páginas de docenas de libros v revistas de medicina, a la espera de
su oportunidad para adornar las páginas de su próxim o libro. Era como si se diera cuenta de que
los médicos v los pacientes del mundo dependieran de él para encontrar la llave que abriera la
IX
Homenaje a Jacques W allach
puerta de sus propios misterios médicos, y él no se tomaba esa responsabilidad a la ligera. Hace
poco, Jacques me pidió que me uniera a su pequeña lista de distinguidos colaboradores y prestara
avuda en mi área de especialidad. Ha sido un honor poder contribuir, aunque sea de manera
modesta, a su desinteresada labor.
Como profesor consagrado a su trabajo, nada era para Jacques tan gratificante como ser
capaz de dar a conocer al estudiante en busca de orientación el conocimiento que él había lucha
do por acumular. Esta 9.^ edición v todas las ediciones siguientes, tituladas Wallach. Interpretación
clínica de pruebas diagnósticas, representan su legado, su regalo perdurable a los médicos de todo el
mundo que cada día hacen uso de su guía para cuidar de sus pacientes. No tengo dudas de que
nada le habría hecho más feliz.
.■\nthonv G. .Auteri, .M.D.

P refacio
Los miembros del D epartm ent of Hospital Laboratories del LLVlass Memorial Medical C enter
agradecem os la oportunidad de coordinar la 9 / edición del manual de análisis clínicos del
Dr. Wallach. Somos conscientes de que este libro es considerado como uno de los principales
recursos para la analítica clínica y esperamos que las modificaciones que hemos introducido m an
tengan la tradición del manual del Dr. Wallach. Hemos reorganizado la 9.'’ edición en dos seccio
nes:
• En la prim era se listan las pruebas de laboratorio en orden alfabético, al tiempo que se destaca
la integración de los análisis clínicos en el proceso de tom a de decisiones. Cuando es pertinen
te, las pruebas incluyen sensibilidad, especificidad y probabilidades positivas v negativas. Las
pruebas de microbiología se encuentran separadas del resto.
• La segunda sección, en la que se abordan los estados patológicos, también se ha reorganizado v,
cuando es oportuno, se presentan en prim er lugar los principales síntomas v los hallazgos de la
exploración física. .A continuación se tratan los procesos patológicos específicos y cómo se
relacionan con los síntomas principales. Por ejemplo, en el capítulo sobre enfermedades diges
tivas, se presentan categorías sintomáticas generales, como diarrea, ictericia, dolor abdominal,
hemorragia digestiva, ascitis v hepatomegalia, v se analizan los estados patológicos relacionados
con cada síntoma. .Asimismo, hemos integrado pruebas actuales de diagnóstico moleculares v
de citogenética en los diversos estados patológicos.
Esperamos que esta reorganización facilite el acceso a la información.
Este manual no incluve referencias a la físiopatología ni al tratam iento. Sin embargo, se
mencionan errores comunes y limitaciones de las pruebas, así como la identificación de las p ru e
bas apropiadas para presentaciones clínicas específicas.
Como las ediciones anteriores, este manual ha sido concebido para el médico de atención
prim aria, para los médicos adjuntos, para los profesionales de enferm ería v los estudiantes de
medicina v enfermería. La 9.* edición no es un catálogo exhaustivo de estado patológicos, sino
una guía práctica. Estaremos encantados de escuchar vuestras opiniones sobre los cambios que
hemos introducido.
L. Michael Snyder, M.D.
Gary Lapidas
.Mary A. W illiamson, M.T. (ASCP), Ph.D
XI
I P refacio a la 1.® edición
Los resultados de las pruebas analíticas pueden avudar en

La identificación de una enfermedad oculta
La prevención de un daño irreparable (p. ej., fenilcetonuria)
El diagnóstico precoz tras la aparición de signos o síntomas
El diagnóstico diferencial de varias enfermedades posibles
La determ inación de la fase de la enfermedad
El cálculo de la actividad de la enfermedad
La detección de la recidiva de la enfermedad
El control del efecto del tratam iento
El consejo genético en enfermedades familiares
Problemas médico-legales, como las demandas de paternidad
Este libro se ha escrito para ayudar a los médicos a alcanzar estos objetivos con la m enor canti
dad de
Duplicación de pruebas
Pérdida de dinero por parte del paciente
Sobrecarga de las instalaciones v del personal de laboratorio
Pérdida de tiempo para el médico
Confusión debido al núm ero, variedad v complejidad crecientes de las pruebas disponibles en
la actualidad. Algunas de ellas, sin haber sido solicitadas, pueden realizarse como parte de
análisis sistemáticos o pruebas de detección selectiva en el m om ento del ingreso hospita
lario.
Para proporcionar referencias rápidas v una disponibilidad v utilidad máximas, este manual se
caracteriza por
Un estilo de presentación conciso, con tablas y gráficas
El énfasis en los cambios seriados en el tiem po de los datos analíticos en diferentes fases de la
enfermedad
La omisión de pruebas analíticas muy poco utilizadas, irrelevantes, esotéricas y en desuso
La exclusión de la descripción de mecanismos fisiológicos, vías metabólicas, manifestaciones
clínicas y aspectos no analíticos de las enfermedades
La descripción de tan sólo las enfermedades más im portantes con que el médico se encuentra
V que debe ser capaz de diagnosticar
Esta obra no es
Un compendio enciclopédico de anatomía patológica clínica
Un manual técnico
Un sustituto del buen juicio clínico v de los conocimientos básicos de medicina
Se han omitido deliberadamente
Los procedimientos y orientaciones técnicas
Las fotografías e ilustraciones de cambios anatómicos (p. ej., células sanguíneas, cariotipos,
gammagrafías con radioisótopos)
Las argumentaciones sobre control de calidad
La selección de un laboratorio de referencia
La realización de pruebas analíticas en la consulta del médico
Las referencias bibliográficas, exceptuando los textos de referencia más generales de medicina,
hematología y anatomía patológica clínica, así como algunas referencias recientes sobre
enfermedades específicas
XIII
xiv Prefacio a la 1.® edición
La utilidad v la necesidad de un libro de este estilo, organización y contenido ha ido aumentando

por tendencias actuales, como
La ausencia frecuente de atención, consejo v consulta personalizada en los grandes laboratorios
comerciales y en los departam entos hospitalarios de anatomía patológica clínica, que, con
frecuencia, están especializados v fragmentados, además de ser impersonales
La mavor valoración del tiempo del médico
La aparición de muchas pruebas nuevas
El profesorado v los administradores siguen suponiendo que esta área esencial de la medicina
se puede aprender de forma «intuitiva», igual que hace 2 0 años, y que, por lo tanto, nece
sita poco entrenam iento formal. Esta actitud ignora los cambios en la cantidad y variedad
de las pruebas disponibles en la actualidad, así como el incremento de su sofisticación y valor
básico para establecer un diagnóstico.
El contenido de este libro se ha organizado para responder a las preguntas que plantean con
mavor frecuencia los médicos cuando necesitan la colaboración de anatomopatólogos. No existe
otra fuente apropiada de información que se presente de este modo, lo que se deduce de los
numerosos comentarios que he recibido con respecto al éxito que este libro ha tenido a la hora
de satisfacer las necesidades, no sólo de los médicos en ejercicio v de los estudiantes de medicina,
sino también de anatomopatólogos, auxiliares de laboratorio y demás personal médico. Ha sido
adoptado por muchas escuelas de enferm ería y de auxiliares, programas de formación de asisten
tes médicos y facultades de medicina. Esta amplia aceptación confirma mi finalidad original al
escribir este libro, y resulta muy gratificante.
La lectura del índice de capítulos v del índice alfabético de materias muestra rápidamente
la organización general de la obra por tipos de pruebas analíticas, por aparatos o sistemas orgáni
cos, o por otras categorías. Con el fin de m antener un formato conciso, los capítulos aparte no se
han organizado por categorías como períodos neonatal, pediátrico v geriátrico, ni por las princi
pales enfermedades psiquiátricas o dermatológicas. Un com pleto índice alfabético de materias
proporciona un acceso perfecto a esta información.
Evidentemente, estos datos no son propios del autor, sino que se han adaptado de muchas
fuentes a lo largo de los años. Sólo la selección, la organización, la forma de presentación y el
énfasis son originales. He propuesto este punto de vista durante mis 40 años como médico v
anatomopatólogo, contemplando con orgullo la im portancia y el creciente papel del laboratorio,
y lamentando profundamente su uso inadecuado.
Esta obra fue escrita para m ejorar el uso del laboratorio, facilitándole al médico la elección
V la interpretación de las pruebas analíticas más útiles para sus problemas clínicos.
J.W.
I ndice
Colaboradores vii
H om enaje a jacquesW aIlach ix
Prefacio xi
P r ia d o a la 1 edición xiii
__________________
CAPÍTULO 1 In tro d u c c ió n a la an a lítica clínica 1
L.V. Rao
1^ ■
CAPÍTULO 2 P ru eb a s an alíticas
--- -----------------------------------------------------------------------------------------
10
L.V. Rao, L iberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward l. Ginns, M arzena Galdzicka,
GuyVallaro, Charles Kiefer y Patricia M inehart M irón
CAPÍTULO
---------
3 A nálisis en las en ferm ed a d es infecciosas 396
.Michael J. M itchell \•L .V Rao
CAPÍTULO 4 T rasto rn o s card io v ascu lares 498
GuvVallaro
CAPÍTULO
11---------- --
5 T ra sto rn o s d el sistem a n erv io so c e n tra l 526
Juliana Szakacs
CAPÍTULO 6 E nferm edades digestivas 562
L. Michael Snvder v M ichael J. .Mitchell
CAPÍTULO 7 E n ferm edades e n d o c rin a s 652
HongboYu
CAPÍTULO 8 N efropatías y en fe rm e d a d e s d el a p a ra to u rin a rio 706
L iberto Pechet v Charles Kiefer
XV
xvi Indice
CAPÍTULO 9 T rasto rn o s g in eco ló g ico s y o b sté tric o s
L iberto Pechet v Marv W iniam son
CAPÍTULO 1 0 H em o p atías
L iberto Pechet
CAPÍTULO 11 E nferm edades h e re d ita ria s y g en éticas
M arzena Galdzicka, Patricia M inehart M iren v Edward L Ginns
CAPÍTULO 12 E nferm edades in m u n ita ria s y a u to in m u n ita ria s 929
L iberto Pechet
CAPÍTULO 13 E n ferm edades infecciosas
M ichael J. M itchell
T rasto rn o s re sp ira to rio s, m etab ó lico s

CAPITULO 14 y ,c id „ b á s ic o /
L.V. Rao y M ichael J. M itchell
CAPÍTULO 1 5 T oxicología y c o n tro l d e fárm acos te ra p é u tic o s 1083
.Amanda Jenkins
.Apéndice: abreviaturas y acrónim os 1099
Indice alfabético de m aterias 1105

CAPITULO
Introducción
a la analítica clínica
L.V. Rao
F a c to re s q u e in flu y e n e n las p r u e b a s a n a lític a s 1

Causas del erro r preanalítico 2
Errores analíticos 5
Valores de las pruebas diagnósticas S
Fiabilidad v precisión 6
Curvas de eficacia diagnóstica 7
Errores posteriores al análisis 7
In te rv a lo s d e r e f e r e n c ia 7
Realización del análisis adecuado en el m om ento correcto y por el motivo adecuado
as pruebas analíticas son parte integral de la práctica médica moderna. Aunque sólo suponen
L el 2,3 % del ga.sto sanitario anual en Estados Unidos, desempeñan un papel esencial en las
-^decisiones clínicas que toman los médicos, los profesionales de enfermería y otros profe
sionales sanitarios para el tratam iento global de la enferm edad. Existen más de 4 0 0 0 pruebas
analíticas para uso clínico, de las cuales alrededor de 500 se realizan de forma habitual. El núm e
ro de laboratorios con la certificación CLI.A (Clinical Laboratory Improvement.Amendments) ha
aumentado hasta superar los 200000. El personal del laboratorio médico está formado por anato
mopatólogos, científicos de laboratorio con título de doctor, auxiliares de laboratorio y técnicos,
todos los cuales desempeñan una función esencial en el sistema sanitario.
El sistema sanitario depende cada vez más de la existencia de unos servicios de analítica
clínica fiables; sin embargo, como parte del sistema sanitario global, estas pruebas analíticas tien
den a presentar errores. La analítica clínica es algo más que la utilización de productos químicos
V reactivos para la medición de diversos análitos con finalidad diagnóstica clínica. Un problema
habitual de estas pruebas analíticas es la interferencia con sustancias endógenas y exógenas. Estas
sustancias desempeñan un papel im portante en la correcta interpretación de los resultados v
dichas interferencias perjudican la asistencia del paciente y aumentan el coste de la asistencia
sanitaria. .Sería una simplificación exagerada concluir que cada variable producirá siempre un
efecto único; depende de la persona, de la duración de la exposición a esa variable, del intervalo
tem poral entre el estímulo inicial v la toma de la m uestra y del grado de exposición. Es muy
im portante ser consciente de que muchos factores que ocurren fuera del laboratorio, v alrededor
del paciente, pueden influir en el resultado antes de que la muestra llegue al laboratorio, o inclu
so antes de que se obtenga la muestra. Se pueden minimizar dichos factores si el clínico realiza
una buena anamnesis v si existe una buena transmisión de la información entre el clínico y el
laboratorio.
> Factores que influyen en las pruebas analíticas

El proceso analítico total define las fases preanalítica, analítica v postanalítica de las pruebas v
sirve de base para el diseño v la aplicación de intervenciones, restricciones o límites que pueden
reducir o eliminar la probabilidad de errores. A lo largo de los últimos años, se ha producido una
1
Introducción a la analítica clínica
reducción de las tasas de error, especialmente de los errores de tipo analítico. Datos extraídos de
estudios recientes demuestran que un ele\ ado porcentaje de los errores analíticos se producen en
los procesos pre- y postanalíticos. Los errores de los procesos preanalíticos (61,9% ) v postanalí
ticos (23,1 %) se produjeron con mucha mavor frecuencia que los errores analíticos (1 5 %).
Causas del error preanalítico

Los factores preanalíticos actúan tanto sobre el paciente como sobre la muestra antes de los aná
lisis. Estos factores pueden dividirse en los que actúan in vivo (biológicos o fisiológicos) v los que
lo hacen in vitro (manipulación de las muestras v factores de interferencia). .Algunos factores
fisiológicos no pueden ser modificados. Entre ellos e.stán la edad, el .sexo, el grupo étnico v otros
muchos, y pueden controlarse aplicando límites de referencia adecuados. .Al interpretar los resul
tados de las pruebas analíticas, deben tenerse en cuenta otros factores como la dieta, el avuno, el
ejercicio, la postura, las variaciones diarias y estacionales, el ciclo menstrual v el embarazo.
La edad, el sexo y el grupo étnico del paciente influven en los resultados de varias pruebas
analíticas. La edad tiene un significativo efecto sobre los intervalos de referencia. En los recién
nacidos, la composición de la sangre depende de la madurez del niño al nacer. N orm alm ente, se
utilizan los valores del adulto como referencia para la comparación con los valores de los jóvenes
y los ancianos. En las mujeres, la concentración de la mavoría de los análitos de las pruebas se
mantiene constante entre la pubertad v la menopausia, v en los hombres, entre la pubertad v la
madurez. En el caso de las mujeres, la concentración plasmática de muchos análitos aumenta tras
la menopausia. La edad influye en las concentraciones hormonales. Sin embargo, los cambios son
mucho menos marcados que la respuesta de un órgano endocrino a los estímulos. Hasta la puber
tad, hav escasas diferencias en los datos analíticos de niños v niñas.Tras la pubertad, los cambios
característicos en los valores de las hormonas sexuales se hacen evidentes.
El efecto de la alimentación sobre los resultados de las pruebas analíticas es complejo, v no
se puede dividir simplemente en las categorías de «en ayunas» y «posprandial» referidas al estado
del paciente. En algunos análisis, puede influir el tipo de alimentación (contenido graso eleva
do o bajo, vegetariana, desnutrición), el tiempo transcurrido desde la última comida y los aspec
tos dietéticos específicos de cada prueba. El consumo de cafeína, salvado, serotonina (consumo
de frutas o verduras, como el plátano, el aguacate y la cebolla), preparados de herbolario (p. ej., el
aloe vera, el ruibarbo, la senna, la quinina v la quinidina), drogas, alcohol v tabaco puede producir
efectos a corto y a largo plazo que alteren los resultados de muchos análisis. La distinción entre
los efectos del grupo étnico y los debidos a factores socioeconómicos es difícil. El metabolismo
glucídico y lipídico varía entre negros y blancos. La tolerancia a la glucosa es m enor en las perso
nas de etnia africana, los polinesios y los indios nativos americanos que en los caucásicos.
.Además de los cambios horm onales durante el ciclo m enstrual com únm ente conocidos,
hav una elevación preovulatoria de la concentración de aldosterona v de renina. Coincidiendo
con la ovulación, las concentraciones de colesterol son más bajas que en cualquier otra fase del
ciclo m enstrual. D urante el embarazo, se observa un efecto de dilución debido a un aumento
del volumen plasmático medio que, a su vez, produce hemodilución. LIn embarazo norm al se
caracteriza por im portantes adaptaciones fisiológicas que alteran los resultados de las pruebas
hemáticas y del análisis bioquímico de la sangre m aterna. .Además, se producen fluctuaciones
tem porales de la concentración de ciertos análitos. Muchos de ellos, como el cortisol, laTSH,
la som atotropina, el potasio, la glucosa, el hierro v las citocinas proinflam atorias, presentan
variaciones diurnas. Horm onas como la LH, la FSH v la testosterona, que se liberan en pequeñas
descargas que duran escasamente 2 min, hacen difícil llevar a cabo mediciones precisas. Los
cambios estacionales también pueden afectar a otros análitos como la vitamina D (más alta duran
te el verano), el colesterol y las horm onas tiroideas (más elevadas durante el invierno). Se p ro
ducen cambios en algunos componentes sanguíneos según se midan a nivel del m ar o a mavor
altitud. El hem atócrito, la hemoglobina v la proteína C reactiva pueden tener valores más altos
Factores que influyen en las pruebas analíticas
a mavor altitud. Las concentraciones plasmáticas de renina o transferrina, la creatinina urinaria,

el aclaramiento de creatinina v el estradiol disminuven al aum entar la altitud.
El estrés físico v mental influye en la concentración de muchos elem entos, como el cortisol,
la aldosterona, la prolactina, laTSH, el colesterol, la glucosa, la insulina v el lactato. Con la cegue
ra, se reduce la estimulación norm al del eje hipotálamo-hipofisario. Por lo tanto, se pueden
observar algunas características de insuficiencia adenohipofisaria e hiposuprarrenalismo. En algu
nas personas ciegas, pueden mantenerse las normales fluctuaciones diurnas del cortisol; en otras,
no. La fiebre, al igual que el shock v los traumatismos, provoca muchas reacciones hormonales.
Se ha demostrado que el estrés quirúrgico disminuye un 50% la concentración sérica de triyodo
tironina (T 3) en pacientes sin enfermedad tiroidea.
Las trasfusiones e infusiones también pueden afectar de manera significativa a la concentra
ción de ciertos valores analíticos. En las personas que están siendo infundidas, no se debe obtener
una muestra de sangre en un punto próxim o al de la infusión. Se extraerá la muestra de sangre
del brazo contrario. Hav que esperar al menos 8 h antes de obtener una muestra de sangre de una
persona que está recibiendo una infusión grasa. En los pacientes que reciben trasfusiones de san
gre, el grado de hemólisis v, consecuentemente, el aum ento de las concentraciones de potasio,
LD V hemoglobina libre está relacionado con la antigüedad de la sangre trasfundida.
El ejercicio físico, como subir y bajar corriendo varios tramos de escaleras, o una actividad
extenuante, como entrenarse en un gimnasio o correr una maratón la noche anterior a la toma
de la muestra, puede alterar los resultados de los análisis de varios análitos. Para minimizar las
variables preanalíticas introducidas por el ejercicio, se debe aconsejar a los pacientes que se abs
tengan de realizar cualquier actividad extenuante la noche anterior al análisis v de practicar depor
tes, como caminar largas distancias, correr o subir escaleras, antes de la obtención de la muestra
de sangre. .Además, el daño muscular asociado con los traumatism os o la cirugía aumentará la
actividad sérica de las enzimas procedentes de los músculos esqueléticos, situación que puede
persistir durante varios días.
Los volúmenes plasmático v extracelular disminuven a los pocos días del comienzo del
reposo en cama. Si este se prolonga, se produce una retención hídrica v las concentraciones plas
máticas de proteínas v de albúmina pueden disminuir, respectivamente, una media de 0,5 g /d i v
0,3 g /d l. Como consecuencia de ello, también disminuven las concentraciones de la proteína
ligada. Los cambios de postura durante la toma de las muestra de sangre pueden afectar a la con
centración de varios análitos medidos en suero o plasma. Pasar de una posición en decúbito
supino a bipedestación o posición sedente puede dar lugar a una transferencia del agua corporal
desde el com partim ento intravascular al intersticial. Como consecuencia, aumentan las concen
traciones de moléculas de gran tamaño no ñltrables. Estos efectos se acentúan en pacientes con
tendencia a presentar edemas, como en la insuficiencia cardiovascular y la cirrosis hepática.
Entre las variables preanalíticas controlables, la más im portante es la obtención de la mues
tra. Lhia obtención incorrecta debida a errores de identificación, a un volumen insuficiente para
realizar el análisis, a una proporción incorrecta entre el volumen de sangre v el anticoagulante, v
a la calidad de la muestra (hemólisis, coágulos, contaminación, colocación en un recipiente inade
cuado) es la causa de la mayoría de los errores preanalíticos. La hemólisis, la hiperlipidemia y las
muestras ictéricas tienen efectos variables sobre las pruebas v dependen del m étodo analítico v el
análito que se considere. El tiem po v la tem peratura de almacenamiento de las muestras, los pasos
del procesam iento de la preparación del suero o el plasma o la separación de células, pueden
introducir variables preanalíticas.
La aplicación de un torniquete, que reduce la presión por debajo de la presión sistólica,
mantiene la presión de filtración efectiva dentro de los capilares. Como consecuencia, se trasvasan
pequeñas moléculas v líquido desde el espacio intravasal al intersticial. La aplicación de un to rn i
quete durante más de 1 min puede producir la hemoconcentración de moléculas grandes, inca
paces de atravesar la pared capilar. Para minimizar los efectos preanalíticos del tiempo de aplica
ción del torniquete, este debe aflojarse en cuanto la aguja entre en la vena. Evitar apretar el puño
excesivamente durante la flebotomía y m antener aplicado el torniquete durante más de 1 min
puede minimizar los errores preanalíticos.
En el laboratorio clínico se utilizan ampliamente varias sales de heparina, el EDTA v el citra
to de sodio. La heparina es el anticoagulante de preferencia en las muestras de sangre para la m edi
ción de concentraciones de electrólitos v otras pruebas bioquímicas de rutina. Las diferencias obvias
en los resultados de ciertos análitos entre el suero y el plasma heparinizado se deben al consumo
del fibrinógeno v a la lisis de elementos celulares durante el proceso de coagulación. El EDTA es el
anticoagulante habitualmente utilizado para las pruebas hematicas de rutina. Su acción como anti-
coagulante se basa en la quelación de los iones de calcio necesarios para el proceso de coagulación.
El citrato se ha utilizado como un anticoagulante para la obtención de muestras de sangre para las
pruebas generales de coagulación, como elT P y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Un
laboratorio que ha estado utilizando una de las concentraciones (3 ,2 % o 3,8% ) para realizar la
medición del TP en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales no debe intercambiar las
formulaciones. Si lo hace, alterará el IIN que se utiliza para informar sobre los resultados delTP.
Para la obtención de muestras de sangre se han utilizado el fluoruro sódico v el iodoacetato de litio,
solo o junto con anticoagulantes como el oxalato potásico, el EDTA, el citrato o la heparina de litio.
En ausencia de inhibidores glucolíticos, 1 h después de la extracción, cuando la muestra se almace
na a tem peratura ambiente, se puede encontrar una disminución en la concentración de glucosa de
la muestra de sangre de hasta un 24% en los recién nacidos, frente a un 5% en individuos sanos.
La proporción entre el anticoagulante v la sangre es im portante para ciertas pruebas analíticas. En
general, obtener muestras de sangre por debajo del volumen nominal aumenta la molaridad efec
tiva del anticoagulante e induce cambios osmóticos que afectan a las características morfológicas de
las células. .Además, se puede aumentar la unión a la heparina de análitos, como el calcio o el mag
nesio iónicos, cuando la concentración efectiva de heparina no fraccionada aumenta por encima del
valor normal, es decir, 14,3 U /m l de sangre.
En lo que a la coagulación se refiere, puede ser necesario tener conocimiento de la prueba o
acceso a los antecedentes del paciente, ya que muchos fármacos, como los anticoagulantes (warfa
rina, heparina e inhibidores directos de la trombina), los hemoderivados, los componentes de la
trasfusión y los tratamientos de restitución de factores de la coagulación, afectan a los resultados de
las pruebas de coagulación. .Algunos fármacos de venta sin receta (ácido acetilsalicílico) han demos
trado un efecto prolongado en los estudios de la función plaquetaria. .Además, es im portante el
estado fisiológico del paciente.
La calidad de la muestra rem itida al laboratorio de microbiología es fundamental para su
evaluación óptima. .Antes de tom ar la m uestra, deben revisarse con el laboratorio clínico las téc
nicas generales para la toma de muestras y la manipulación que han sido establecidas tanto para
maximizar el cultivo de microorganismos como para el aislamiento de microbios relevantes a
partir de muestras obtenidas de diferentes zonas del cuerpo. .Además, sólo se puede llevar a cabo
una interpretación correcta de los resultados del cultivo si la m uestra obtenida es adecuada para
su procesamiento. Por lo tanto, se debe procurar obtener sólo aquellas muestras que perm itan
aislar microorganism os patógenos en vez de flora colonizadora o contam inantes. Las norm as
específicas para la recogida del material varían, dependiendo del origen de la m uestra, pero se
aplican algunos principios generales. El trasporte rápido al laboratorio de microbiología es esen
cial para optimizar el rendimiento de los cultivos v la interpretación de los resultados. Los retra
sos en el procesamiento pueden ocasionar el desarrollo excesivo de algunos microorganismos o
la m uerte de otros más exigentes. Idealmente, las muestras para los cultivos bacterianos no debe
rían tardar en llegar al laboratorio de microbiología más de 12 h desde su obtención. Si no se
puede evitar la dem ora, la mavoría de las muestras (con la excepción de la sangre, el líquido
cefalorraquídeo, el líquido articular v los cultivos para Neisseria gonorrhoeae) deben refrigerarse
hasta que sean trasportadas.
Factores que influyen en las pruebas analíticas
Errores analíticos
Desde hace tiem po, los laboratorios clínicos han fijado su atención en m étodos de control de
calidad y programas de evaluación de la calidad que tomaban en consideración los aspectos analí
ticos de las pruebas. El erro r analítico total (o e rro r de medición) hace referencia a todos los
errores analíticos por cualquier causa que surgen del experim ento de obtención de los datos. Es
esperable cierto error, ya que no todos los componentes de la medición son iguales. Existen
cuatro tipos principales de errores experimentales: aleatorios (no predecibles), sistemáticos (en
una dirección), totales (aleatorios v sistemáticos) e idiosincráticos (no metodológicos).
Con el tiempo, se han reducido significativamente los errores debidos a problemas analíticos,
pero existen pruebas de que las interferencias, concretamente en los inmunoanálisis, pueden tener
un efecto im portante en los pacientes. Las paraproteínas pueden interferir en las mediciones
químicas cuando forman precipitados durante el procedimiento analítico. Los anticuerpos hete-
rófílos son anticuerpos humanos que pueden unirse a anticuerpos animales; pueden ocasionar
problemas en los inmunoanálisis, particularm ente en las pruebas inmunométricas, donde pueden
formar un puente entre los anticuerpos de captura y de detección, dando lugar a falsos resultados
positivos en ausencia del análito o, si está presente, a un aum ento falso en las concentraciones
medidas. Muy raram ente, los anticuerpos heterófilos también pueden provocar falsos resultados
negativos o resultados falsamente bajos.
Los niveles horm onales muy altos pueden interferir con los sistemas de inmunoanálisis,
dando lugar a valores de análitos falsamente bajos. Esto se atribuve al «efecto gancho» o de satu
ración, que describe la inhibición de la formación de inmunocomplejos debida a una concentración
muy alta del antígeno. Es bien conocido que hay proteínas que forman agregados con inmunoglo
bulinas o proteínas de alto peso molecular. Cuando se usan determinadas pruebas analíticas, algu
nas proteínas clínicamente rele\ antes que pueden tener formas «macro» —entre otras, la amilasa,
la creatina cinasa, la LDH y la prolactina- pueden dar resultados elevados, incluso si el paciente
no presenta una enfermedad clínica debida a una elevación en la concentración del análito.
La interferencia en el inmunoanálisis no es específica del análito v varía en el tiempo. En
algunos pacientes esta interferencia puede durar mucho, mientras que en otros es de breve dura
ción. Dicha interferencia afecta a muchas pruebas, pero no a todas.
También pueden obtenerse resultados erróneos como consecuencia de un amplio abanico
de fenómenos biológicos comunes que producen variaciones analíticas. Entre ellos están las crio
aglutininas, los eritrocitos en pila de monedas, los efectos osmóticos de la matriz, la aglutinación
plaquetaria, las plaquetas gigantes, los eritrocitos no lisados, los eritrocitos nucleados, los mega
cariocitos, las inclusiones eritrocíticas, las crioproteínas, la mucina circulante, la leucocitosis, la
hemólisis in vitro, la microcitosis extrem a, la bilirrubinemia, la hiperlipidemia v muchas otras.
Valores de las pruebas diagnósticas

Antes de utilizar un m étodo de forma rutinaria, los protocolos de evaluación metodológica deben
asegurar que el procedim iento de medición cumple con ciertos criterios definidos, como fiabili
dad, precisión v estabilidad, necesarios para cubrir las necesidades analíticas de la población de
pacientes. Cuatro son los indicadores utilizados más habitualm ente para determ inar la validez
de un procedim iento analítico. Dos de ellos, fiabilidad y precisión, reflejan en qué medida es
eficaz el procedimiento analítico en la rutina diaria del laboratorio. Los otros dos, sensibilidad v
especificidad, están relacionados con la capacidad de la prueba para discernir entre la presencia
y la ausencia de una enfermedad.
La fiabilidad y la precisión de cada m étodo analítico son indicadores establecidos, v el
laboratorio clínico las controla frecuentem ente. Los valores de sensibilidad v especificidad se
determ inan a través de estudios de investigación y ensayos clínicos. .Aunque cada prueba tiene sus
propias medidas de rendim iento v usos apropiados, las pruebas analíticas se diseñan para ser tan
fiables, precisas, específicas v sensibles como sea posible.
Fiabilidad y precisión
La « fia b ilid a d » (v e r a c id a d ) se reñere a la capacidad de una prueba para m edir realm ente lo
que se dice que mide, v se define como la proporción de todos los resultados correctos de la
prueba (tanto positivos como negativos). La p r e c is ió n ( r e p e ti tiv i d a d ) indica la capacidad de
la prueba para generar el mismo resultado cuando se repite en el mismo paciente o con la misma
m uestra. Estos dos conceptos están relacionados, pero son diferentes. Por ejemplo, una prueba
puede ser precisa, pero no fiable, si en tres ocasiones tiene aproximadamente el mismo resultado,
pero dicho resultado difiere de manera im portante respecto al valor real determ inado mediante
un estándar de referencia.
La s e n s ib ilid a d se define como la capacidad de una prueba para identificar correctam ente
a aquellos sujetos que están enfermos. Es el núm ero de individuos enfermos con un resultado
positivo de la prueba, dividido por el número total de personas enfermas. Una prueba con una alta
sensibilidad tiene muy pocos resultados negativos falsos. La e s p e c if ic id a d se define como la
capacidad de una prueba para identificar correctam ente a quienes no padecen la enfermedad. Es el
núm ero de individuos con un resultado negativo de la prueba v que no tienen la enfermedad,
dividido por el núm ero total de personas que no están enfermas. Una prueba con una elevada
especificidad tiene pocos resultados positivos falsos. La sensibilidad y la especificidad adquieren su
máxima utilidad cuando evalúan una prueba que se utiliza para analizar una población independien
te. Estas características de las pruebas también son interdependientes (fig. 1-1): un aumento de la
sensibilidad se acompaña de un descenso de la especificidad, y viceversa.
Los v a lo re s p r e d ic tiv o s son im portantes para evaluar el grado de utilidad de una prueba
en la práctica clínica para un paciente individual. El v a lo r p r e d ic tiv o p o s itiv o (VPP) mide la
probabilidad de que un paciente con un resultado positivo esté enfermo. Por el contrario, el \ a Io r
p r e d ic tiv o n e g a tiv o (VPN) es la probabilidad de que un paciente no tenga la enfermedad si el
resultado de la prueba ha sido negativo.
El VPP y la sensibilidad de las pruebas son complementarios en su evaluación de verdaderos
positivos. Si el resultado dc una prueba es positivo, el VPP es la probabilidad de que la enfermedad
esté presente, mientras que la sensibilidad indica la probabilidad de que la prueba sea positiva
cuando existe la enfermedad. De forma similar, el VP.N v la especificidad son complementarios
en su evaluación de los verdaderos negativos. Si el resultado de una prueba es negativo, el VPN es
la probabilidad de que la enfermedad no exista. Esto contrasta con la especificidad, que es la
probabilidad de que el resultado de la prueba sea negativo cuando la enfermedad no está presen
te (v. fig. 1-1 para más información). Los valores predictivos dependen de la prevalencia de una
enfermedad en una población. Una prueba con una especificidad v una sensibilidad determinadas
puede tener diferentes valores predictivos en distintas poblaciones de pacientes. Si se utiliza la
prueba en una población con una gran prevalencia de la enferm edad, tendrá un elevado VPP;
la misma prueba tendrá un bajo VPP en una población con baja prevalencia de la enfermedad.
Los c o c ie n te s d e p r o b a b ilid a d e s (CP) son otra forma dc valorar la precisión de una
prueba en el contexto clínico. Son independientes de la prevalencia de la enfermedad. Los CP
indican hasta qué punto el resultado de una prueba diagnóstica aumentará o disminuirá las p ro
babilidades de padecer una enfermedad respecto a las probabilidades de no padecerla. Cada p ru e
ba diagnóstica se caracteriza por dos CP: el positivo (CPP) v el negativo (CPN). El CPP nos
indica las probabilidades de estar enferm o si el resultado de la prueba diagnóstica es positivo,
mientras que el CPN determ ina las probabilidades de padecer la enfermedad si el resultado es
negativo.
CPP = Sensibilidad / (1 —Especificidad)
CPN = (1 - Sensibilidad) / Especificidad
Un CP mayor de 1 aumenta las probabilidades de que una determ inada persona tenga la enfer
medad en cuestión; cuanto mavor sea el CP, mavor será el aum ento de probabilidades. Por el
Intervalos de referencia
CDDtrario, un CP m en o r de 1 disminuve las probabilidades de que un paciente tenga la enferm e-

en cuestión.
Curvas de eficacia diagnóstica

Ls= ROC perm iten identificar el valor de c o rte que minimiza tanto los falsos resultados positivos
com o los falsos negativos. Una curva R O C representa la sensibilidad en el eje vertical (y) v la
« \e r s a de la especificidad ( 1 —especificidad) en el eje horizontal (x). Se puede generar la curva al
j^ ic a r una variedad de puntos de co rte a una misma población de referencia. La prueba perfecta
tendría un valor de corte que perm itiría la perfecta separación en tre las poblaciones de enferm os
T de no enferm os (es decir, un punto de co rte que tenga un 1 0 0 % tanto de sensibilidad com o de
especificidad). Se representaría com o una curva con un ángulo recto, con el vértice en la esquina
superior izquierda (x = O, v = 1). Sin em bargo, esta situación es muv infrecuente. En la mayoría
de los casos, a medida que uno se desplaza do izquierda a derecha en la curva ROC, aum enta la
sensibilidad v disminuye la especificidad.
El cálculo del área bajo la curva ROC p erm ite com parar diferentes pruebas diagnósticas.
Una prueba perfecta tiene un área bajo la curva (.ABC) igual a 1. C uanto más se aproxim e el .ABC
a I , m ejor será la prueba. D e la misma m anera, si se quisiera d eterm in ar el punto de c o rte de una
prueba diagnóstica que minim iza tanto el núm ero de falsos positivos com o de falsos negativos (y,
p o r consiguiente, maximiza tanto la especificidad com o la sensibilidad), escogería el punto de la
ctirva R O C más próxim o al ángulo superior izquierdo (X = O, v = 1).
Sin em bargo, puede que en co n trar el equilibrio co rrecto en tre la especificidad y la sensibi
lidad no im plique m inim izar sim ultáneam ente los falsos positivos v negativos en todos los casos.
Por ejem plo, cuando se está explorando en busca de una enferm edad m o rtal, pero curable, p u e
de ser deseable aceptar más falsos positivos (m en o r especificidad) a cam bio de m enos falsos
negativos (m ayor sensibilidad). Las curvas R O C p erm iten una evaluación más precisa de una
prueba v de sus potenciales puntos de co rte, pero no son los árbitros finales a la hora de fijar la
especificidad v la sensibilidad.
Errores posteriores a l análisis

Los resultados de las pruebas analíticas representan aproxim adam ente el 7 0 -8 0 % de la historia
clínica de un paciente. Los erro res posteriores al análisis dependen del diseño y el desarrollo de
los procesos y procedim ientos que asegurarán la anotación exacta y en plazo de los resultados
de dichas pruebas diagnósticas en la historia clínica del paciente con el co rrecto rango de referen
cia V la interpretación apropiada del resultado del análisis. Se debe desaconsejar la notificación
manual y telefónica de los resultados, va que en este tipo de com unicación se producen erro res
de transcripción p o r p arte del e x trem o receptor. La in troducción de un sistem a hospitalario
com putarizado para el ingreso de solicitudes ha elim inado algunos e rro re s, p ero no el riesgo
de confundir unos pacientes con otros.
> Intervalos de referencia

El térm ino valores de referencia ha reem plazado esencialm ente al térm in o obsoleto de valores nor
males. N orm alm ente, las pruebas analíticas se com paran con un intervalo de referencia antes de
que los m édicos hagan valoraciones fisiológicas v diagnósticos clínicos o tom en decisiones te ra
péuticas. Estas com paraciones pueden ser transversales o longitudinales. Una com paración tran s
versal consiste en com parar el valor de un análito en un paciente co n creto con el intervalo de
resultados que se obtienen para dicho análito en un g ru p o de individuos ap arentem ente sanos.
Esto es lo que se denom ina un intervalo de referencia de «base poblacional». O tro ejem plo de
com paración transversal es cuando el resultado de un paciente concreto se com para con un valor
fijo o valor de co rte. Hav dos tipos de intervalos de referencia de base poblacional. El tipo más
frecuente deriva de una m uestra de referencia de personas con buena salud (asociado a la n o rm a
lidad). El o tro tipo de intervalo de referencia se ha denom inado «basado en una decisión» y
8 Introducción a la analítica clínica
define los límites de las decisiones médicas concretas que los médicos utilizan para diagnosticar o
tratar a los pacientes. Las decisiones longitudinales tienen lugar cuando el resultado analítico más
reciente de un paciente se compara con sus resultados previos para el mismo análito. Esto puede
ayudar a detectar un cambio en el estado de salud.
Para fines diagnósticos v de cribado, se utiliza la comparación de los resultados de un pacien
te con el intervalo de referencia de base poblacional o con los valores de corte. El cambio del
valor de referencia a lo largo del tiem po se utiliza para el seguimiento de los pacientes. Tanto los
límites de referencia de salud como los de enfermedad son im portantes para la interpretación
clínica de los resultados de las pruebas analíticas v varían de unos laboratorios a otros. Esta varia
bilidad puede deberse a los procedimientos de procesamiento preanalítico, a las poblaciones de
individuos sanos, a variaciones biológicas aleatorias inherentes, a las plataformas analíticas o a la
imprecisión analítica existente cuando se establecieron los intervalos de referencia.
Resulta difícil definir los límites de decisión para clasificar óptim am ente a los pacientes en
las categorías de «enfermedad» v «salud». La mayoría de las enfermedades no se distribuye de
manera homogénea, sino que representa un continuo de formas leves y graves. Se han desarro
llado varias herramientas v modelos estadísticos para formalizar el proceso de tom a de decisiones
médicas, pero la mavoría de dichos modelos no tienen en cuenta las diferencias metodológicas
de los valores de las pruebas analíticas. La principal utilidad para los médicos de los intervalos de
referencia de salud es que les aporta una valoración aproximada de la posibilidad de que el resul
tado de un análisis en un paciente concreto sea difícil, en función de los valores que suelen
encontrarse en sujetos sanos parecidos. Las directrices para la tom a de decisiones médicas utilizan
un intervalo de referencia estándar del 95 %. .Al definir el intervalo de referencia de salud inclu
yendo el 95 % central de los sujetos sanos equiparables, existe una probabilidad inferior a 1 entre
2 0 de que un valor fuera del intervalo de referencia se encuentre en un sujeto sano equiparable.
Convencionalmente, un límite de aceptabilidad habitual se basa en la media de los datos pobla
ciones ± 2 DE, ya que equivale aproximadamente al 95 % de las observaciones que se esperan
«normales». Se debe tener presente que, al utilizar este convencionalismo, se espera que el 5%
de los resultados (generalm ente un 2 ,5 % en el extrem o inferior v un 2 ,5 % en el superior)
caigan fuera del límite ± 2 DE, incluso en una población sana «normal». Esto se ilu.stra mejor
con la utilización de los perfiles bioquímicos de múltiples pruebas para el cribado de personas de
las que se sabe que no padecen una enfermedad. La probabilidad de que el resultado de cualquie
ra de las pruebas sea anorm al es del 2 -5 % , v la probabilidad de que exista enfermedad si el
resultado de un análisis de cribado es anormal es, por lo general, baja (O-15 %). La frecuencia de
análisis únicos anormales varía entre el 1,5% (albúmina) v el 5,9 % (glucosa), v llega hasta el
16,6% en el caso del sodio. Basándose en las expectativas estadísticas, cuando se utiliza un pa
nel de ocho pruebas analíticas en un program a de salud multifásico, el 25% de los pacientes
presenta uno o más resultados anormales; cuando el panel incluye 20 pruebas, el 55% de los
sujetos presentan una o más pruebas anormales.
Para realizar informes cualitativos de resultados de pruebas (p. ej., positivo, negativo), se
pueden definir los límites de decisión óptimos (valores de corte) mediante el análisis de las curvas
ROC. Si un falso resultado positivo conduce a un resultado más dañino, se debe alejar el límite
de decisión del óptimo de la curva ROC para minimizar los falsos diagnósticos positivos. Igual
mente, si un falso resultado negativo es más peligroso, se deben cambiar los límites de decisión
para minimizar el núm ero de falsos diagnósticos negativos. .Aunque los límites de decisión son
mejores herramientas que los valores de referencia para definir la utilidad diagnóstica de las p ru e
bas analíticas, tienen sus inconvenientes. En prim er lugar, los límites de decisión no determinan
el grado de desviación del resultado de un análisis por encima o por debajo del valor de corte. Un
resultado de la prueba ligeramente por encima del valor de corte se considerará tan positivo como
otro que esté muv por encima del límite de decisión, y un valor ligeramente por debajo del lími
te de corte se considerará negativo.
Intervalos de referencia
Bealización del análisis correcto en el momento oportuno

f por el motivo adecuado
JÜ igual que ocurre con el valor absoluto del resultado de un analisis, el resultado de una prueba
o el cambio en los resultados secuenciales debe interpretarse en el contexto de la situación clíni
ca. de los cambios recientes en el tratam iento del paciente y del histórico de resultados. La exce-
* ra repetición de los análisis resulta inútil y aumenta las probabilidades de errores analíticos. El
Hiérvalo adecuado entre los análisis debe determ inarse por la situación clínica del paciente. Los
resultados analíticos negativos (o de cualquier otro tipo de prueba) no excluyen necesariamente
»diagnóstico clínico. Las pruebas sólo se deben realizar si van a cambiar el diagnóstico, el pro
nostico, el tratam iento o la asistencia del paciente. Los valores de análisis incorrectos o las varia
ciones individuales aisladas de los resultados pueden dar lugar al síndrome de Ulises y causar una
perdida de tiem po, dinero v tranquilidad.
¿Existe realmente enfermedad?
Sí
Verdadero positivo Falso positivo
Sí B
¿Indica mi prueba que
la enfermedad existe? Falso negativo V erdadero negativo
\o C D
Sensibilidad = .A./(.A+C)
Especificidad = D/(B+D)
\ PP = .V(.A+B)
\ PN = D/(C+D)
Figura 1-1. S en sib ilid ad , e s p ecificid ad v v alo res p re d ic tiv o s d e las p ru e b a s an a líticas. V P N , v a lo r p re d ic tiv o
n eg ativ o ; VPP, v alo r p re d ic tiv o positivo.
CAPITULO
Pruebas analíticas
L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins,
Edward L Ginns, M arzena Galdzicka, Guy Vallaro,
y
Charles Kiefer Patricia M inehart M irón
Acido acetilsalicílico 18
Acido 5-hidroxiindolacético en orina 18
Acido homovainíllico en orina 19
Acido metilmalónico 19
Acido úrico (2,6,8 trioxipurina, urato) 20
Acido úrico en orina 22
Acido vanililmandélico en orina 24
Acidos grasos libres 24
Actividad de renina plasmática 2 5
Adiponectina 28
Agregación plaquetaria 29
Albúmina en suero 30
Alcoholes (volátiles, disolventes) 31
Aldosterona 32
Alucinógenos 33
Amilasa 35
Amilasa en orina (cociente de aclaramiento de amilasa/creatinina) 36
Aminotransferasas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa) 37
Amniocentesis 39
Amoníaco (NHj en sangre, N H ,, NH+) 39
Análisis genético molecular prenatal (análisis prenatal de ADN) 40
Análisis de la médula ósea 41
Análisis de mutación del ADN de la kinasa Janus 2 (JAK-2) 42
Análisis de mutaciones de la hemocromatosis hereditaria 42
Análisis de orina completo 43
Análisis de semen 46
Androstenodiona en suero 46
Anfetaminas 47
Angiotensina II 48
1,5 -anhidroglucitol 49
Antibióticos 50
Anticoagulante lúpico 51
Anticoagulantes circulantes 5 3
Anticonvulsivos 5 3
Anticuerpo frente al factor intrínseco 54
10
Pruebas analíticas 11
.Anticuerpo Ig.A frente a la transglutaminasa tisular 55

.Anticuerpos anticardiolipina 56
.Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos citoplásmicos 58
-Anticuerpos antiespermatozoides (directo) 60
Anticuerpos antinucleares 60
Anticuerpos frente a la gliadina (desaminada), IgG e Ig.A 64
.Anticuerpos frente al péptido cíclico citrulinado, IgG 65
.Antidepresivos 65
.Antígeno carcinoembrionario 67
Antígeno prostático específico total y libre 6 8
Antígeno tum oral 15-3 71
.Antígeno tum oral 19-9 71
Antígeno tum oral 27-29 72
.Antígeno tum oral 125 en suero 73
.Antihipertensivos 75
.Antiinflamatorios 75
.Antineoplásicos 75
.Antipsicóticos 75
a l -antitripsina (inhibidor de la tripsina a 1, inhibidor de la proteinasa a l ) 76
.Antitrombina 77
.Apolipoproteínas.A-l y B 77
.Autoanticuerpos frente a los islotes pancreáticos 79
Benzodiazepinas 80
Bicarbonato en sangre 81
Bilirrubina: total, directa e indirecta 82
Biopsia fetal 84
Broncodilatadores 85
Calcio en orina 85
Calcio iónico 8 6
Calcio total 8 8
Calcitonina 91
Cannabis sativa 92
Captación tiroidea de yodo radiactivo 93
Carboxihemoglobina (monóxido de carbono) 94
Catecolaminas en suero 95
Ceruloplasmina 96
17-cetoesteroides en orina 97
Cininógeno de alto peso molecular v precalicreína (factor Fletcher) 98
Cistatina C 99
Cistina en orina (pruebas de cistinuria) 99
Citogenética prenatal: hibridación in situ con fluorescencia v análisis cromosómico 100
Citogenética: hibridación fluorescente in situ, análisis cromosómico v cariotipo 101
Citomegalovirus, analisis molecular cuantitativo 102
Cloro 103
Cloro en orina 104
Cobre 105
Cocaína 106
12 Pruebas analíticas
Cociente BUN: creatinina 107

Cociente insulina: péptido C 108
Cociente lecitina: esfingomielina 109
Cociente de unión de la horm ona tiroidea (tiroxina) 1 10
Colesterol, lipoproteína de alta densidad 111
Colesterol, lipoproteína de baja densidad 1 1 2
Colesterol total en suero 1 1 5
Colinesterasa (seudocolinesterasa) 116
Cooximetría 117
Corticotropina 119
Cortisol en saliva 120
Cortisol en suero 120
Cortisol libre en orina de 24 h 121
Creatina 122
Creatina cinasa, fracción MB 122
Creatina cinasa, isoenzimas (CKBB, CKMM v CKMB) 125
Creatina cinasa, macroisoenzima 125
Creatinina cinasa total 126
Creatinina en orina 128
Creatinina con tasa de filtración glom erular estimada 129
Creatinina, aclaramiento 1 31
Cribado de alteraciones cromosómicas fetales y defectos del tubo neural 132
Cribado combinado del prim er y segundo trim estre (cribado integrado/secuencial) 133
Cribado del prim er trim estre 1 34
Cribado del segundo trim estre (cribado sérico m aterno; cribado cuádruple) 134
Crioaglutininas 135
Criofibrinógeno 135
Crioglobulinas 136
Cromogranina A en plasma 1 38
Deshidroepiandrosterona en suero (DHEA, DHEA no conjugada) 1 39
11 -desoxicortisol 140
Detección de anticuerpos antiplaquetas 140
Digoxina 141
Dímeros D 142
Dióxido de carbono total 143
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas séricas 144
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas urinarias 147
Enfermedad de Gaucher, ensavo molecular del ADN 148
Enolasa específica de neuronas 149
Ensayo genético-m olecular para la enfermedad deTay-Sachs 150
Ensayo molecular de análisis de la mutación G 2 0 2 W A de la protrom bina 151
Enzima conversora de angiotensina (cinasa II) 1 52
Eritrocitos: amplitud de distribución 1 53
Eritrocitos: recuento v morfología 153
Estradiol no conjugado 157
Estrógenos (totales) en suero 1 57
Estrona 160
Estudio del ADN para la anticoagulación 161
Etilenglicol 162
Excreción de yodo en orina de 24 h 162
Factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo I 164
Factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo II 164
Factor reum atoide 166
FactorV de Leiden, prueba molecular 167
FactorVIII (factor antihemofílico) 168
Factor XI 169
Factor XII (factor de Hageman) 169
Factor XIII 170
Factores de la coagulación 170
Fármacos antiarrítm icos 173
Fármacos cardiovasculares 173
Ferritina 175
a-fetoproteína en suero, marcador tum oral 176
Fibrinógeno (factor I) 177
Fibronectina fetal 178
Fibrosis quística, ensayo mutacional 179
Folato, suero y eritrocitos 180
Folitropina y lutropina 181
Fosfatasa ácida 182
Fosfatasa alcalina 18 3
Fosfatasa alcalina leucocítica 186
Fosfatidilglicerol 187
Fosfato en sangre 188
Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas 190
Fosfolípidos 191
Fósforo en orina 191
Frotis de sangre periférica 192
Fructosa en el semen 193
Fructosamina en suero 194
Galactosa 1-fosfato uridiltransferasa 194
Gases sanguíneos, pH 195
Gastrina 196
Globulina transportadora de hormonas sexuales 198
Globulina transportadora de tiroxina 199
Glucagón 200
Glucagón, prueba de estimulación 200
Glucosa en el líquido cefalorraquídeo 200
Glucosa en orina 201
Glucosa en sangre entera, suero y plasma 202
Glucosa- 6 -fosfato deshidrogenasa 205
Glucosa, prueba oral de tolerancia 205
7 -glutamiltransferasa 207
Gonadotropina coríonica humana 209

Grelina 210
Haptoglobina 2 1 1
H em atócrito 212
Hemoglobina 2 12
Hemoglobina A le 213
Hemoglobina corpuscular media 21 5
Hemoglobina corpuscular media, concentración 21 5
Hemoglobina, análisis de variantes 211
Hemograma completo 217
Hiato aniónico 218
Hiato osmolar 219
H idroxibutirato (3 220
17-a-hidroxiprogesterona 2 2 0
H ierro 221
Hierro: capacidad total de captación 223
Hierro: saturación 223
Hipnóticos sedantes 224
Homocisteína 226
Hormona antidiurética (vasopresina) 227
H orm ona del crecimiento (somatotropina) 228
H ormona liberadora de corticotropina (corticoliberina) 229
H orm ona liberadora de corticotropina (corticoliberina): prueba de estimulación 230
H orm ona liberadora de la horm ona del crecimiento (somatoliberina) 232
H ormona paratiroidea (paratirina) 232
Identificación de cristales en el líquido sinovial 233
Inhibidor 1 del activador del plasminógeno 235
Inhibinas A y B en suero 238
Inm unodepresores 239
Inmunoglobulina A 241
Inmunoglobulina D 242
Inmunoglobulina E 243
Inmunoglobulina G 244
Cociente IgG: albúmina en el líquido cefalorraquídeo 246
Inmunoglobulina M 246
Inmunoglobulinas, cadenas ligeras libres, suero 247
Insulina 249
Insulina: prueba de tolerancia 250
Lactato deshidrogenasa 252
Lactato deshidrogenasa; isoenzimas 254
Lactato en sangre 256
Leptina 257
Leucinaminopeptidasa 258
Leucocitos: inclusiones v anomalías morfológicas 258
Leucocitos: recuento y fórmula 260
Lipasa 261
lotropin a 262
Madurez pulm onar fetal, prueba de polarización de la fluorescencia 262
M^[nesio 263
Magnesio en orina 265
Matriz de hibridación genómica comparativa (análisis genómico con micromatrices) 266
Metales pesados 267
Metanefrinas en orina 268
S-lO-metilentetrathidrofolato reductasa, ensayo molecular 269
M etotrexato 269
Microalbúmina en orina 270
3 2 -microglobulina, suero, orina, líquido cefalorraquídeo 271
Mieloperoxidasa en plasma 273
Mioglobina 273
Muestra de las vellosidades coriónicas 274
N icotina/cotinina 275
Nitrógeno ureico en orina 275
Nitrógeno ureico en sangre 276
5 -nucleotidasa (5'-ribonucleotidofosfohidrolasa) 277
Opiáceos 278
Opioides 278
Osmolalidad en suero v orina 279
Paracetamol (N-acetil-p-aminofenol) 282
Péptido C 283
Péptido intestinal vasoactivo 283
Péptido natriurético cerebral 284
Péptido relacionado con la horm ona paratiroidea 286
Piruvato cinasa, eritrocitos 292
Plaquetas 293
Plaquetas in ritro: ensavo funcional 294
Plasminógeno 294
Pleura, biopsia con aguja (tórax cerrado) 294
Plomo 295
Potasio 296
Potasio en orina 299
Prealbúmina 300
Presión parcial de dióxido de carbono en sangre 301
Presión parcial de oxígeno en sangre 302
Productos de degradación del fibrinógeno 303
Progesterona 304
Proinsulina 305
Prolactina 305
Proteína C 307
Proteína C reactiva de alta sensibilidad 308
Proteína en el líquido cefalorraquídeo 310
Proteína S 311
Proteína (total) en orina 312
Proteína (total) en suero 314

Proteína (3 traza 314
Proteína 3 de unión al factor de crecimiento seudoinsulínico (lGFBP-3) 31 5
Prueba cuantitativa del sudor de iontoforesis con pilocarpina 317
Prueba de compatibilidad pretransfusional 318
Prueba de estimulación con corticotropina (tetracosactida) 320
Prueba de estimulación de la tiroliberina 322
Prueba de Kleihauer-Betke 324
Prueba de la metirapona 324
Prueba de portador genético 326
Prueba de los receptores de estrógenos/progesterona 327
Prueba roseta 328
Prueba de la sed 328
Prueba de solubihdad de la hemoglobina 330
Prueba de supresión con dexametasona de la secreción hipofisaria de corticotropina
(TSD) 330
Prueba de cribado con dosis altas: prueba nocturna ( 8 mg) 3 31
Prueba de cribado con dosis altas: prueba estándar de 2 días ( 8 mg) 331
Prueba de cribado con dosis bajas: prueba estándar de 2 días (2 mg) 332
Prueba de cribado con dosis bajas: prueba nocturna de 1 mg 332
Prueba de la trombocitopenia inducida por heparina 333
Prueba del veneno de víbora Russell diluido 334
Pruebas de autoanticuerpos antitiroideos 335
P r u e b a d e C o o m b s ( a n tig lo b u lin a ) 336
Prueba directa de Coombs 336
Prueba indirecta de Coombs 337
Pruebas enzimáticas que detectan colestasis (fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, 7 -glutamil
transferasa, leucinaminopeptidasa) 337
Pruebas directa e indirecta de antiglobulina 338
Pruebas de disfunciones de neutrófilos 340
R e c u e n to c e lu la r y a n á lisis d e lí q u id o s o r g á n ic o s 340
Líquido cefalorraquídeo 341
O tros líquidos orgánicos: espacios pleural, pericárdico y peritoneal 342
Resistencia a la proteína C activada 343
Reticulocitos 343
Retracción del coágulo 344
Salicilatos (ácido acetilsalicílico) 344
Sangre oculta en heces 345
Serotonina en sangre 347
Sodio 348
Sodio en orina 348
Sulfato de deshidroepiandrosterona en suero 350
Sustancia inhibidora mülleriana 351
Teofilina (1,3 -dim etilxantina) 352
Testosterona, total, libre, biodisponible 353
Tiem po de coagulación activado 357
Tiem po de coagulación (tiem po de coagulación de Lee-W hite) 358
Tiempo ele hemorragia 358

Tiempo parcial de tromboplastina 359
Tiempo de protrom bina e índice internacional normalizado 360
Tiempo de reptilasa 361
Tiempo de trombina 361
Tiroglobulina 362
Tirotropina 363
Tiroxina hbre 368
Tiroxina total 370
Toma de muestra de sangre fetal (extracción de sangre umbilical transcutánea,
cordocentesis) 372
Transferrina 372
Triglicéridos 373
Triyodotironina 375
TriyodotironinaT, inversa, trivodotironina inversa 376
Trivodotironina: captación de resina 376
Tromboelastograma 377
Troponinas: troponina I y troponinaT específicas cardíacas 377
Vêlocidad de sedimentación globular 379
Viscosidad sérica 380
Vitamina A (retinol, caroteno) 381
Vitamina A: prueba de respuesta a la dosis relativa 382
Vitamina B, (tiamina) 383
Vitamina B, (riboflavina) 384
Vitamina B¿ (piridoxina) 384
Vitamina B,, (cianocobalamina, cobalamina) 386
Vitamina C (ácido ascórbico) 387
Vitamina D, 1,25-dihidroxi 388
Vitamina D, 25-hidroxi 389
Vitamina E (a-tocoferol) 391
Volumen corpuscular medio 392
Volumen plaquetario medio 393
Zinc 393
n este capítulo se presentan, en orden alfabético, las pruebas analíticas en suero, plasma o
E
1
sangre entera más frecuentem ente solicitadas. Cada entrada va titulada utilizando la deno-
^m inación convencional más habitual en Estados Unidos. Cuando corresponde, se incluven
también el(los) nombre(s) alternativo(s), la definición, el intervalo de referencia, la utilidad clí
nica, la interpretación, las limitaciones y las lecturas recomendadas. Los análisis microbiológicos,
como los cultivos, se han organizado en un capítulo independiente, «Análisis en las enfermedades
infecciosas» (pág. 396). En el capitulo sobre enfermedades hereditarias y genéticas (pág. 900) se
revisan los fundamentos de las pruebas moleculares actuales.
Es im portante tener en cuenta que muchos de estos análisis están disponibles como PPC. La
principal ventaja de las PPC es la inmediatez del resultado. Sin embargo, también es necesario
tener en cuenta sus desventajas, como la credibilidad de la interpretación debido a la m enor
sensibilidad de las pruebas v su susceptibilidad al efecto de las sustancias interferentes. O tros
aspectos a tener en cuenta son la garantía de la competencia clel personal, el control ele calidad,
la gestión de los datos v el coste.
ACIDO ACETILSALICILICO
Véase «Salicilatos».
ACIDO 5-HIDROXIINDOLACETICO EN ORINA
> Definición
• El ácido 5-hidroxiindolacético (5-HI.A..A), también conocido como metabolito de la serotonina,
es el principal metabolito urinario de la serotonina.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0,0-15,0 m g /d ía (orina de 24 h); 0,0-14,0 m g /g creatinina.
> Uso
• .-\vuda al diagnóstico v control del tratam iento de los tum ores carcinoides secretores de sero
tonina.
> Interpretación
Aumento en
• Enfermedad de Whipple
• Esprúe tropical
• Es posible un pequeño aumento en el embarazo y la ovulación y por el estrés posquirúrgico
• Ingesta de varios alimentos (p. ej., piña, kiwi, plátano, berenjena, ciruelas, tom ates, aguacate,
plátanq macho, nuez, nuez lisa, nuez dura americana y café)
• Uso de ciertos fármacos (p. ej., acetanilida, paracetamol, acetofenetidina, cafeína, ácido cuma-
rínico, diazepam, epinefrina, fluorouracilo, guaifenesina, heparina, melfalán, mefenesina,
metanfetamina, m etocarbam ol, naproxeno, nicotina, solución de Lugol y reserpina.
Disminución en
• Uso de ciertos fármacos (p. ej., clorpromazina, promazina, imipramina, isoniazida, inhibidores
de la monoaminooxidasa, metenamina, metildopa, fenotiazina, prometazina)
• Insuficiencia renal (posible).
> Limitaciones
• Se debe evitar el consumo de alimentos ricos en serotonina y de fármacos que puedan alterar
el metabolismo de la serotonina, al menos en las 72 h previas a la obtención de la orina para
m edir 5-HLAA v durante la misma.
• Si es posible, los pacientes deben abstenerse de tom ar fármacos, medicamentos sin receta v
productos de herbolario durante al menos 72 h antes de la realización del análisis.
• G eneralm ente, se recomienda obtener una muestra de orina de 24 h, pero se pueden utilizar
muestras de orina de cualquier mom ento. La refrigeración es el aspecto más im portante de la
conservación de la muestra.
• La concentración urinaria de 5-HIAA aumenta con la hipoabsorción en el 75 % de los casos,
generalmente cuando un tum or carcinoide está muy avanzado (con grandes metástasis hepáticas,
con frecuencia 300-1 000 m g /d ), pero puede que no esté aumentada a pesar de las metástasis
masivas.
• La sensibilidad es del 73% .
El análisis solo es útil para el diagnóstico del 5-7% de los pacientes con un tum or carcinoide,
pero en aproximadamente el 45 % de los que presentan metástasis hepáticas.
Ácido metilmalónico 19
Por lo general, la extensión v el pronóstico se relacionan con la excreción urinaria de 5-HIAA

V su concentración se norm aliza tras una cirugía exitosa. Si la concentración urinaria de
5-HIAA es norm al, se debe evaluar la concentración sanguínea de la serotonina o de uno de sus
precursores, el 5-hidroxitriptófano.
ACIDO HOMOVAINILLICO EN ORINA *
> Definición
• El AHV es el principal metabolito terminal del neurotransm isor catecolamínico dopamina.
• Para el diagnóstico del neuroblastoma es im portante realizar la determ inación simultánea de
.AHV V de AV.M, porque la concentración de cualquiera de ellos o de ambos está aumentada.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-1 5 m g/día.
>► Uso
• Avuda en el diagnóstico del feocromocitoma, el neuroblastoma y el ganglioblastoma.
• Controlar la evolución del tratam iento.
• Cribado de tum ores secretores de catecolaminas en niños cuando se acompaña del .AV.M.
• Evaluación de pacientes con posibles errores congénitos del m etabolism o de las catecola
minas.
> Interpretación
Aumento en
• Neuroblastoma
• Feocromocitoma
• Paraganglioma ,
• Síndrome de Riley-Day.
Disminución en
• Trastornos de la personalidad esquizotípicos.
> Limitaciones
• El tipo de muestra de preferencia es la orina, por el carácter interm itente de la excreción.
• Se puede producir una elevación moderada de .AHV causada por diversos factores, como la hiper
tensión esencial, la ansiedad intensa, el ejercicio físico intenso v numerosas interacciones farma
cológicas (incluidas algunos medicamentos de libre dispensación y productos de herbolario).
• Entre los fármacos que pueden interferir están los siguientes: las anfetaminas v los compuestos
parecidos a las anfetaminas, los anorexígenos, la brom ocriptina, la buspirona, la cafeína, la
clorpromazina, la clonidina, el disulfiram, los diuréticos (en dosis suficientes para reducir drás
ticamente el sodio), la epinefrina, el glucagón, la guanetidina, la histamina, los derivados de la
hidracina, la im ipramina, la levodopa, el litio, los inhibidores de la MAO, la m elatonina, la
metildopa, la morfina, la nitroglicerina, las gotas nasales, la propafenona, los contrastes radio
lógicos, los alcaloides derivados de la Rauwolfia (reserpina) y los vasodilatadores. Los efectos de
algunos fármacos en el metabolito resultante de las catecolaminas puede no ser predecible.
ACIDO METILMALONICO
> Definición
• El ácido metilmalónico (.AMM) es un interm ediario en la ruta de degradación del propionato.
Una actividad deficiente de la enzima responsable de la conversión de la metilmalonil-Co.A en
succinil-CoA (metilmalonil-CoA mutasa) determ ina una aciduria orgánica denominada aciduria
metilmalónica, con una presentación clásica de acidosis metabólica e hiperamoniaquemia neo
natales de mal pronóstico si no se trata.
• Se considera que las concentraciones de los marcadores metabólicos AMM v homocisteína (Hci)
son indicadores más sensibles de la situación de la vitamina B,,. .Ambos aumentan en caso de
deficiencia de dicha vitamina. Sin embargo, se ha dem ostrado que la Hci tiene escasa especifi
cidad, que está influida por factores del estilo de vida, como el tabaquismo v el consumo de
alcohol, y que aumenta en pacientes con deficiencia de folatos y disfunción renal.
• In terv a lo norm al: 0,00-0,40 iamol/1.
> Uso
• Evaluación de la academia metilmalónica en niños.
• Evaluación de la anemia megaloblástica (deficiencia de cobalamina). La concentración sérica de
■AMM puede ser un m arcador más fiable de la deficiencia de cobalamina que la determinación
directa de su concentración.
> Interpretación
Aumento en
• Deficiencia de vitamina B,2
• Embarazo
• Defectos genéticos de la cobalamina
• .Academia metilmalónica.
> Limitaciones
• La determ inación del .AM.Vl, aunque se considera un indicador más sensible de la situación de
la vitamina B,,, es una prueba cara que requiere instrum ental especializado que no está fácil
m ente disponible en la mavoría de los laboratorios clínicos.
• Se debe tener en cuenta la dieta, el estado nutricional y la edad a la hora de interpretar la con
centración sérica de .A.MM.
ÁCIDO ÚRICO (2,6,8 TRIOXIPURINA, URATO) ;¿
> Definición
• El ácido úrico es un producto term inal del catabolismo de las purinas; se libera a medida que el
•ADN y el .ARN se degradan en las células que m ueren. La mavor parte del ácido úrico se sinte
tiza en el hígado y la mucosa intestinal. Las dos terceras partes del mismo se excreta por los
riñones y la tercera parte restante se excreta por el tubo digestivo.
• In terv a lo n orm al:
Hombres: 2,5-8,0 m g /d l
Mujeres: 1,9-7,5 m g/d l.
> Uso
• Control y seguimiento del tratam iento de la gota.
• Control y seguimiento del tratam iento quimioterápico de cáncer para evitar el depósito renal
de uratos, que puedan causar una posible insuficiencia renal (síndrome de lisis tum oral).
> Interpretación
Aumento en
• Insuficiencia renal (no guarda correlación con la gravedad del daño renal; se deben utilizar la
urea v la creatinina)
Ácido úrico (2,6,8 trioxipurina, urato) 21
Gota
25 % de los familiares de los pacientes con gota
Hiperuricem ia asintomática (p. ej., hallazgo casual sin evidencia de gota; su significado clínico
es desconocido, pero se deben realizar controles periódicos de las personas muy afectadas para
confirmar que no tienen gota); cuanto mavor sea la concentración sérica de ácido úrico, mavor
será la probabilidad de un ataque agudo de artritis gotosa
Destrucción aumentada de nucleoproteínas:
• Leucemia, mieloma múltiple
• Policitemia
Linfoma, especialmente postirradiación; otras neoplasias diseminadas
• Q uimioterapia oncológica (p. ej., mostazas nitrogenadas, vincristina, m ercaptopurina, pred
nisona)
• .Anemia hemolítica
Drepanocitosis
Neumonía en resolución
Toxemia del embarazo (determ inaciones seriadas para seguir la respuesta terapéutica y esti
mar el pronóstico)
Soriasis (uno de cada tres pacientes)
Fármacos (ejemplos):
• Productos intoxicantes (p. ej., barbitúricos, alcohol metílico, amoniaco, monóxido de carbo
no); algunos pacientes con alcoholismo
• .Aclaramiento renal o secreción tubular disminuidos (p. ej., diversos diuréticos [tiazidas, furo
semida, ácido etacrínico] v todos los diuréticos excepto la espironolactona v el ácido tiení-
lico)
• Efecto nefrotóxico (p. ej., mitomicina C)
• Salicilatos a dosis baja (< 4 g/día)
• O tros efectos (p. ej., levodopa, fenitoína sódica)
Acidosis metabólica
Dieta:
• Dieta de adelgazamiento de alto contenido proteínico
• Un exceso de nucleoproteínas (p. ej., mollejas, hígado) puede aum entar la concentración
< 1 m g /d i
• Consumo de alcohol
Otras:
Enfermedad de Von Gierke
Envenenamiento crónico por plomo
Síndrome de Lesch-Nvham
• Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
' Síndrome de Down
Poliquistosis renal
• Calcinosis universal v circunscrita
Hipoparatiroidismo
• Hiperparatiroidismo prim ario
Hipotiroidismo
Sarcoidosis
• Beriliosis crónica
• Pacientes con arterioesclerosis e hipertensión (la concentración sérica de ácido úrico está
aumentada en el 80% de los pacientes con concentración sérica elevada de triglicéridos)
• D eterm inados grupos poblacionales (p. ej., los indios piesnegros y pima, los filipinos, los
maoríes de Nueva Zelanda)
• Las causas más frecuentes en los hombres hospitahzados son la hiperazoemia, la acidosis m eta
bólica, los diuréticos, la gota, los trastornos mielolinfoproliferativos, otros fármacos y causas
desconocidas
• Es difícil justificar el tratam iento en las personas asintomáticas con hiperuricem ia para prevenir
la artritis gotosa, la litiasis de ácido úrico, la nefropatía de uratos o el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Disminución en
• Fármacos:
.ACTH
Fármacos uricosúricos (p. ej., dosis elevadas de sahcilatos, probenecid, cortisona, alopurinol,
cumarina)
• O tra serie de fármacos (medios de contraste radiográfico, guaifenesina, estrógenos, fenotia
zinas, indometacina)
• Enfermedad deW ilson
• Síndrome de Fanconi
• .Acromegalia (algunos pacientes)
• Celiaquía (ligeramente)
• AP recidivante (algunos pacientes)
• Xantinuria
• Neoplasias (casos ocasionales) (p. ej., carcinomas, enfermedad de Hodgkin)
• .Adultos sanos con defecto aislado en el transporte tubular del ácido úrico (mutación de los
perros dálmatas)
• Disminuido en el 5 % de los pacientes hospitalizados; las causas más frecuentes on el estado
postoperatorio (cirugía gastrointestinal, revascularización coronaria), DM, diversos fármacos y
SLADH en asociación con hiponatremia.
Sin cambios en
• .Administración de colchicina.
> Limitaciones
• Interferencias metodológicas (p. ej., ácido ascórbico, levodopa, metildopa).
• Lina dieta rica en purinas (hígado, riñones, mollejas), así como un ejercicio intenso, elevan la
concentración de ácido úrico.
• .A tem peratura ambiente, se produce una rápida degradación del ácido úrico en el plasma de los
pacientes con síndrome de lisis tum oral que han sido tratados con rasburicasa. Debe recogerse
la sangre en tubos previamente enfriados que contengan heparina, introducirlos inm ediatamen
te en un baño de agua helada, centrifugarlos en una centrífuga refrigerada y m antener el pla.sma
que se separe en un baño de hielo: la muestra debe analizarse en las 4 h posteriores a su obten
ción.
ACIDO URICO EN ORINA
> Definición
• El ácido úrico se produce en el hígado a p a rtir de la degradación de los com puestos purí-
nicos procedentes de la dieta y sintetizados endógenam ente. Un hom bre adulto norm al
tiene un depósito corporal total de urato de aproxim adam ente 1 2 0 0 mg, el doble que el
de una m ujer adulta. Esta diferencia puede explicarse p o r una potenciación de la excreción
renal de urato debida a los efectos de los com puestos estrogénicos en las m ujeres p re m e
nopáusicas.
Ácido úrico en orina 23
• En situaciones norm ales de equilibrio, se consigue el ciclado diario del 60 % de la masa de

urato mediante el equilibrio entre la producción y la síntesis de ácido úrico. Los tejidos huma
nos no tienen la capacidad de metabolizar los uratos. Por lo tanto, para m antener la homeosta-
sis, ios uratos deben eliminarse por el intestino v los riñones. La entrada de urato en el intesti
no es, muy probablemente, un proceso pasivo que varía en función de la concentración sérica
de uratos. Las bacterias intestinales son capaces de degradar el ácido úrico. El proceso de degra
dación es responsable de aproxim adam ente un tercio del total del urato reciclado v supone
prácticamente todo el urato eliminado por las rutas extrarrenales. En condiciones normales, el
ácido úrico es degradado casi com pletam ente por las bacterias colónicas, por lo que hay muy
jX)CO en las heces. La excreción urinaria de ácido úrico es responsable de los dos tercios restan
tes del ácido úrico ciclado diariamente.
' I n te r v a lo n o rm a l:
• O rina de 24h: 250-750 m g/día
Muestra de orina aleatoria:
Hombres: 104-593 m g /g de creatinina
•Mujeres: 95-741 m g /g de creatinina.
> Uso
• Diagnóstico de cálculos renales.
• Seguimiento v control de personas con gota, va que muchos de estos pacientes desarrollan
cálculos renales de ácido úrico.
> Interpretación
Aumento en
• Gota
• Insuficiencia renal
• Leucemia
• •Mieloma múltiple
• Linfoma
• Toxemia del embarazo
• Síndrome de Lesch-Nyham
• Síndrome de Down
• Poliquistosis renal
• Nefropatía crónica por plomo.
Disminución en
• Enfermedad de Wilson
• .Algunos cánceres
• Dieta pobre en purinas
• Deficiencia de ácido fólico.
> Limitaciones
• La hiperuricosuria se da en pacientes con formación de cálculos renales; incluso la insuficiencia
renal leve disminuve la excreción de ácido úrico, y tam bién disminuve con la hipertensión
arterial.
• La concentración urinaria de ácido úrico está aumentada en situaciones de sobreproducción,
como en las leucemias y la policitemia verdadera, y tras la ingesta de alimentos ricos en
nucleoproteínas.
• Las concentraciones elevadas de bilirrubina v de ácido ascórbico pueden interferir con las d eter
minaciones analíticas.
La rasburicasa provoca la degradación enzimática del ácido úrico en las muestras de sangre
dejadas a tem peratura ambiente, lo que da lugar a resultados falsos de baja concentración de
ácido úrico. Para garantizar determinaciones precisas en los pacientes que han recibido rasbu
ricasa, la sangre debe recogerse en tubos previamente enfriados y que contengan heparina, e
introducirlos inmediatamente v mantenerlos en un baño de hielo. Las muestras de sangre deben
analizarse durante las 4 h siguientes a su obtención.
ACIDO VANILILMANDÉLICO EN O R IN A -
> Definición
• Principal m etabolito de las catecolaminas, se ha utilizado históricam ente para el cribado del
feocrom ocitom a. La prueba actualm ente recom endada es la determ inación de metanefrinas
libres en plasma fraccionado.
• O tros nombres: ácido 3-m etoxi-4-hidroximandélico, ácido 4-hidroxi-3-metoximandélico.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-7 m g/día.
> Uso
• Cribado de tum ores secretores de catecolaminas en niños cuando se acompaña de .AHV.
• Confirmación de un diagnóstico de neuroblastoma.
• Control y seguimiento del tratam iento de un neuroblastoma.
> Interpretación
Aumento en
• Feocromocitoma
• Paraganglioma
• Neuroblastoma.
> Limitaciones
• El paciente debe e \itar consumir salicilatos, cafeína, fenotiazida y fármacos antihipertensivos,
así como café, té, chocolate y fruta (especialmente los plátanos y cualquier otro producto que
contenga vainilla) durante las 72 h previas a la obtención de la muestra.
• .Algunos pacientes con neuroblastoma presentan un resultado positivo de la prueba del ácido
homovainíllico en orina, pero no excretan una cantidad aumentada de.AV.M. El 20-32% de los
pacientes con neuroblastoma no presentan una elevación del .AV.M. .Muchos tienen otras altera
ciones analíticas, como aumento de metanefrinas, .AHV o dopamina.
ACIDOS GRASOS LIBRES
> Definición
• Los ácidos grasos libres se forman por la rotura de lipoproteínas y triglicéridos.
• -Salvo un 2-5% , todos los demás ácidos grasos del suero están esterificados. Los ácidos grasos
«no esterificados» o «libres» están unidos a proteínas.
• La epinefrina, la norepinefrina, el glucagón, laTSH v la .ACTH liberan ácidos grasos libres. Los
tum ores productores de dichas horm onas causan una liberación excesiva de ácidos grasos
libres.
• O tros nombres: ácidos grasos no esterificados (.AGNE), .AGL.
■Adultos; 8-25 m g /d l o 0,28-0,89 m m o l/l
Niños (o adultos obesos): < 31 m g /d l o < 1 m m o l/l.
Actividad de renina plasmática 25
> Uso
• Seguimiento controlado del estado nutricional en caso de desnutrición, inanición o alimentación
parenteral de larga duración.
• Util para el diagnóstico diferencial de una polineuropatía cuando se sospecha la enfermedad de
Refsum. En esta enfermedad falta la enzima degradadora del ácido fitánico.
• Detección del feocromocitoma v de tum ores secretores de glucagón, tirotropina v adrenocor-
ticotropina.
• Tratamiento de la diabetes.
> Interpretación
Aumento en
• DM mal controlada
• Feocromocitoma
• Hipertiroidismo
• Corea de Huntington
• Enfermedad de Von Gierke
• .Alcoholismo
• Infarto agudo de miocardio
• Síndrome de Reye
• El ácido fitánico está elevado en:
* Enfermedad de Refsum
Síndrome de Zellweger
• .Adrenoleucodi-strofia neonatal
* p-lipoproteinem ia.
Disminución en
• FQ
• Hipoabsorción (acrodermatitis enteropática)
• Deficiencia de zinc (el ácido araquidónico v el ácido linoleico están bajos).
> Limitaciones
• Los ácidos grasos libres aumentan un 12-25 % en 24 h en el plasma refrigerado.
• El ejercicio extenuante, la ansiedad, la hipoterm ia y el ayuno de larga duración aumentan su
concentración.
• La alimentación i.v. o parenteral de larga duración disminuve su concentración.
• El avuno prolongado o la inanición altera su concentración (se eleva hasta 3 veces lo norm al).
ACTIVIDAD DE RENINA PLASMÁTICA
> Definición
• La actividad de la renina se mide indirectamente, a través de la capacidad del plasma del pacien
te para generar angiotensina.
• I n te r v a lo n o rm a l:
S a n g re d e c o r d ó n : 4,0-32 (n g /m l)/h
• R e c ié n n a c id o (1-7 días): 2,0-35 (n g /m l)/h
N iñ o , d ie ta n o r m a l e n s o d io , e n d e c ú b it o s u p in o :
1-12 meses: 2,4-37,0 (n g /m l)/h
1-3 años: 1 ,7-11,2 (n g /m l)/h
3-5 años: 1,0-6,5 (n g /m l)/h
5-10 años: 0 ,5-5,9 (n g /m l)/h
10-15 años: 0 ,5-3,3 (n g /m l)/h

• A d u lto , d ieta n o rm a l en sod io:
Decúbito supino: 0 ,2 -1 , 6 (n g /m l)/h
Bipedestación: 0,7-3,3 (n g /m l)/h
• Las valores norm ales dependen del laboratorio y del Na y K, la situación de hidratación v la
postura predominantes en los pacientes. En la evaluación de los pacientes hipertensos solo los
valores tras estimulación tienen cierto valor.
> Uso
• Particularm ente útil para diagnosticar la hipertensión arterial curable (p. ej., aldosteronismo
prim ario, estenosis unilateral de la arteria renal).
• Puede avudar a distinguir entre los pacientes con exceso de volumen (p. ej., aldosteronismo
prim ario) v escasa .-\RP de aquellos con una.ARP media o alta; si este últim o grupo muestra un
increm ento im portante de la .ARP durante la prueba del captopril, debe estudiarse a dichos
pacientes como si tuvieran una hipertensión renovascular; sin embargo, no es probable que
aquellos con una elevación discreta o nula tengan una hipertensión renovascular curable.
• C riterios de la prueba del captopril para hipertensión renovascular: .ARP estim ulada
> 12 jjg /(1 /h ), increm ento absoluto de la .ARP > 10 ( u g /l) /h , aum ento de la .ARP > 1 50%
(o ^ 4 0 0 % si la .ARP es < 3 l.ug/l]/h).
• En niños con hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal debida a una deficiencia de la
2 1 -hidroxilasa, la gravedad de la enferm edad guarda relación con el grado de increm ento.
La concentración de la ARP puede servir como guía para ajustar el tratam iento m ineralocorti-
coideo de sustitución.
> Interpretación
Aumento en
• .Aldosteronismo secundario (generalm ente concentraciones muv elevadas), especialm ente
hipertensión maligna o grave en el 50-80% de los pacientes con hipertensión renovascular
(tabla 2 - 1 ).
* Una .ARP norm al o alta tiene un valor limitado para diagnosticar o descartar la hipertensión
renovascular.
Una ARP muv alta es muv predictiva, pero tiene escasa sensibilidad.
Una .ARP baja utilizando el nomograma renina-sodio en pacientes no tratados con creatinina
normal es un indicador fuertem ente negativo de este diagnóstico.
TABLA 2-1. Diferenciación entre el aldosteronismo primario y secundario en función

de la analítica sanguínea y la sintomatología clínica
Aldosteronismo primario Aldosteronismo secundario
Adenoma Hiperplasia Hipertensión Edema

Aldosterona * - - -
ARP ii N /t TT T
Sodio sérico N/T N N /i N /i
Potasio sérico i N /i i N /i
Edema 0 0 0 Presente
Hipertensión T t TTTT N/T
í, aumentado; l. disminuido; N, normal.

Actividad de renina plasmática 27
• 15 % de los pacientes con hipertensión esencial (hipertensión con renina alta)

• Tumores renales productores de renina
• Volumen plasmático disminuido debido a dieta baja en sodio, diuréticos, hemorragia o enfer
medad de Addison
• Algunas situaciones edematosas norm otensas (p. ej., cirrosis, nefrosis, insuficiencia cardíaca
congestiva)
• Perdida de sodio o potasio por enfermedad gastrointestinal o en el 10 % de los pacientes con
insuficiencia renal crónica
• Embarazo normal
• Feocromocitoma
• Segunda mitad del ciclo menstrual (aum ento del doble)
• Postura erecta durante 4 h (aumento del doble)
• Pacientes ambulatorios comparados con los pacientes encamados
• Síndrome de Bartter
• Diversos fármacos (diuréticos, inhibidores de la ECA, vasodilatadores, en ocasiones los antago
nistas del calcio v los bloqueantes a , p. ej., diazóxido, estrógenos, furosemida, guanetidina,
hidralazina, minoxidil, espironolactona, tiazidas).
Disminución en
• 98 % de los casos de aldosteronismo prim ario: generalmente está ausente o baja v aumenta poco
o en absoluto mediante la pérdida de sodio v la deambulación, en contraste con lo que ocurre
en el aldosteronismo secundario. La .ARP no siempre está suprimida en el aldosteronismo p ri
mario; puede ser necesario repetir el análisis para establecer el diagnóstico. Una .ARP normal
no excluve este diagnóstico; no es una prueba de cribado fiable
• Hipertensión arterial debida a una estenosis unilateral de la arteria renal o a la afectación pato
lógica unilateral del parénquima renal
• Aumento del volumen plasmático por una dieta rica en sodio o por la administración de este
roides que retienen la sal
• 18-25 % de los hipertensos esenciales (hipertensión esencial con renina baja) y en el 6 % de los
controles normales
• Edad avanzada tanto en pacientes normales como hipertensos (descenso del 35% entre la te r
cera V la octava década de la vida)
• También puede estar disminuida en la HSC secundaria a la deficiencia de 11-hidroxilasa
o 17-hidroxilasa con sobresecreción de otros mineralocorticoides
• Con poca frecuencia en el síndrome de Liddie y en la ingesta excesiva de regaliz
• Utilización de varios fármacos (propranolol, clonidina, reserpina; ligeram ente con m etil
dopa)
• Por lo general, no se puede estimular mediante restricción de la sal, diuréticos y postura ergui
da que disminuve el volumen plasmático; por lo tanto, debe medirse antes y después de admi
nistrar furosemida v de 3-4h de deambulación.
>► Limitaciones
• No se puede interpretar la acti\ idad de renina plasmática si el paciente está en tratam iento con
espironolactona. Debe interru m p irse su administración 4-6 semanas antes de realizar la
prueba.
• Los inhibidores de la EC.A tienen el potencial de «elevar falsamente» la .ARP. Por lo tanto, en un
paciente en tratam iento con un inhibidor de la EC.A, el hallazgo de una concentración detecta-
ble de .ARP o un cociente .AS:.ARP bajo no excluye el diagnóstico de aldosteronismo primario.
Además, una concentración de .ARP indetectablemente baja en un paciente en tratam iento con
un inhibidor de la EC.A es un im portante predictivo de aldosteronismo primario.
• Xo sirve para determ inar la concentración plasmática de renina.

• No debe solicitarse esta prueba en pacientes que hayan recibido radioisótopos recientem ente,
con tiñes terapéuticos o diagnósticos, por el riesgo potencial de interferencia con la prueba. No
se puede hacer una recomendación sobre el tiem po de espera antes de realizar el análisis, va que
depende del isótopo administrado, de la dosis y de la tasa de aclaramiento de cada paciente
individual.
> Lectura recomendada

M ann SJ, P ickcringT G . D etection o f renovascular hvpcrtcnsion. State o f the a rt. .-Inn Intern Med. 1 9 9 2 ;1 17:845.
ADIPONECTINA
> Definición
• La adiponectina, una horm ona segregada exclusivamente por el tejido adiposo, desempeña una
im portante función en la regulación de la inflamación ti.sular y la sensibilidad a la insulina.
• Las alteraciones en la concentración de la adiponectina se han asociado con la obesidad v el
síndrome metabólico. En los adultos, la concentración de la horm ona es in\ ersam ente p ropor
cional al porcentaje de grasa corporal, mientras que esta asociación resulta menos clara en
lactantes v niños pequeños.
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-2.
> Uso
• Lina concentración elevada de adiponectina se asocia con un m enor riesgo de diabetes de tipo 2
en diversas poblaciones, compatible con una relación dosis-respuesta.
> Interpretación
• La concentración de adiponectina aumenta al doble antes de las comidas, y desciende a niveles
mínimos 1 h después de las comidas.
• Está disminuida en:
Diabetes mellitus de tipo 2
Obesidad v síndrome metabólico.
> Limitaciones
• La adiponectina ejerce algunos de sus efectos reductores del peso a través del cerebro. Esto es
parecido a la acción de la leptina, pero ambas hormonas realizan acciones complementarias v
pueden tener efectos aditivos.
• Debido a sus im portantes acciones cardiometabólicas, la adiponectina es una molécula biológi
ca que merece ser estudiada como un nuevo v em ergente biomarcador de enfermedad, v tam
bién como una diana de tratam ientos farmacológicos.

Li S, Shin HJ, D ing EL, van D am , R.M. .Adiponectin levels and risk o f tvpe 2 diabetes: a svstem atic review and m etaanalv-
sh .J .U U . 2009; 302(2): 179-188.
TABLA 2-2. Intervalo normal de la adiponectina

Agregación plaquetaria 29
AGREGACION PLAQUETARIA
> Definición
• Las plaquetas participan en la hemostasia primaria mediante la formación de agregados en la
localización de la lesión. In vivo, diversas sustancias químicas, denominadas agonistas, estimulan
a las plaquetas; también lo hacen al interactuar con superficies en presencia del factor deVbn
Willebrand y del colágeno. Estas propiedades se utilizan in vitro para estudiar el cambio en la
densidad óptica a medida que las plaquetas se agregan bajo el efecto de agonistas añadidos (ADP,
colágeno, adrenalina, ácido araquidónico, trom bina). La ristocetina se utiliza para analizar la
unión al factor de Von W illebrand, que se refleja en la aglutinación plaquetaria.
• Los agregóm etros son instrum entos fotoópticos que requieren plasma rico en plaquetas. Los
equipos más avanzados pueden usar sangre entera v pueden m edir el .ATP liberado mediante
técnicas de quimioluminiscencia, de forma que se valora mejor la funcionalidad plaquetaria.
• I n te r v a lo n o rm a l: disminución de la densidad óptica de ^ 65 % (representado en gráficas de
ondas generadas por el agregóm etro). Los resultados también se interpretan teniendo en cuen
ta el papel de cada agonista en la fisiología de las plaquetas.
• La respuesta normal a varios agonistas de la liberación de .ATP en el ensavo de quimioluminis
cencia se mide en nanomoles y se documenta como norm al o alterado.
> Uso
• Los estudios de agregación plaquetaria están indicados en pacientes con predisposición a sangrar,
especialmente hemorragias mucocutáneas (pero sin trombocitopenia adquirida), cuando se sos
pecha un defecto de plaquetas o una enfermedad deVon W'illebrand. Si se varía la cantidad del
reactivo ristocetina, se puede diagnosticar de forma prelim inar una enfermedad de Von W ille
brand 2B o de tipo plaquetario (v. pág. 874).
> Interpretación
Causas de valores disminuidos
• E n fe rm e d a d e s c o n g é n ita s :
El prototipo de un defecto plaquetario grave (trombocitopatía) es la trombastenia de Glanz
mann, en la que no se produce la agregación con ningún agonista pero hav una aglutinación
positiva con la ristocetina (v. pág. 874)
• Enfermedad por depósito (v. pág. 874)
• Síndrome de Bernard-Soulier (v. pág. 876)
• La respuesta alterada a la ristocetina puede deberse a la enferm edad de Von W illebrand
(v. pág. 879) o a la ausencia de los receptores plaquetarios responsables de la unión del factor
de Von W illebrand (v. pág. 880).
• E n fe rm e d a d e s a d q u ir id a s :
Efecto de fármacos: las alteraciones en la respuesta al ácido araquidónico corresponde, en la
mayoría de los casos, a la ingesta de ácido acetilsalicílico u otro .AIXE
• Procesos mieloproliferativos
• Hiperuremia
• Neoplasias de células plasmáticas con gran cantidad de globulinas monoclonales.
> Limitaciones
• Dada la breve viabilidad funcional de las plaquetas, debe iniciarse la prueba durante las 2h
posteriores a la extracción de la muestra de sangre v completarse antes de las 4 h .
• La sangre debe perm anecer a tem peratura ambiente en todo momento.
• La activación de las plaquetas durante la extracción de la sangre, como en caso de una venopun
ción traumática que ponga en marcha la coagulación, hace que el ensayo no sea válido. No se
deben utilizar tubos neumáticos para el envío de los tubos de sangre.
La sangre lipémica o hemolizada puede aherar la respuesta plaquetaria in vitro.

La prueba no puede realizarse en pacientes gravemente trombocitopénicos.
Los estudios de agregación plaquetaria no se han estandarizado para evaluar la «resistencia» o
la hiperagregabilidad al ácido acetilsalicílico o al clopidogrel.
Los estudios de agregación plaquetaria son muv trabajosos y requieren técnicos muv hábiles v
experimentados.
ALBUMINA EN SUERO
> Definición
• La albúmina es la proteína más im portante del plasma y constituye el 55-65% del total de sus
proteínas. .Aproximadamente 300-500g de albúmina se distribuven en los líquidos corporales
V el hígado de un adulto medio sintetiza diariamente unos 15 g. La semivida de la albúmina es
de aproximadamente 20 días, degradándose diariamente el 4 % del total.
• La concentración sérica de albúmina refleja la tasa de síntesis, la degradación v el volumen de
distribución. La síntesis de albúmina se regula por diversos factores, entre e l l o ^ estado n u tri
cional, la presión oncótica del suero, las citocinas y las hormonas.
• In terv a lo norm al:
0-4 meses: 2,0-4,5 g /d l
• 4 meses-16 años: 3,2-5,2 g /d l
> 16 años: 3,5-4 , 8 g /d l.
> Uso
• Valoración del estado nutricional.
• Evaluación de una enfermedad crónica.
• Evaluación de una hepatopatía.
> Interpretación
Aumento en
• Deshidratación.
Disminución en
• Disminución de la síntesis hepática:
Hepatopatía aguda y crónica (p. ej., alcoholismo, cirrosis, hepatitis)
Hipoabsorción y desnutrición
• .Ayuno, desnutrición proteicocalórica
• .Amiloidosis
• Enfermedad crónica
DM
Di.sminución de la concentración de somatotropina
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
•Analbuminemia genética
• Reacción de fase aguda, inflamación v enfermedad crónica:
Infecciones bacterianas
• Gammapatías monoclonales v otras neoplasias
• Parasitosis
Ulcera péptica
• Inmovilización prolongada
Enfermedades reumáticas
Alcoholes (volátiles, disolventes) 31
• Enfermedad cutánea grave

• Pérdida aumentada en la superficie corporal:
• Quemaduras
• Enteropatías relacionadas con la sensibilidad a sustancias ingeridas (p. ej., sensibilidad al glu
ten, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)
• Fístula (gastrointestinal o linfática)
• Hemorragia
• Nefropatías
• Hidratación rápida o hiperhidratación
• Toracocentesis o paracentesis reiteradas
• Traumatismos y lesiones por aplastamiento
• Catabolismo aumentado:
• Fiebre
• Enfermedad de Cushing
• Preeclampsia
• Disfunción tiroidea
• .Aumento del volumen plasmático:
ICC
• Anticonceptivos orales
• Embarazo.
> Limitaciones
• En la práctica clínica se utilizan una o dos pruebas de unión a colorantes —el verde de bro-
mocresol (BCG) y el violeta de brom ocresol (BCP)—para m edir la concentración de albúm i
na V, desde hace m ucho tiem po, se sabe que existen diferencias sistemáticas entre estos dos
métodos.
• Los m étodos BCG sufren la interferencia no específica de su unión a proteínas diferentes a la
albúmina, mientras que el BCP es más específico. Se ha demostrado que este infravalora la albú
mina sérica de los pacientes pediátricos en hemodiálisis y de aquellos con insuficiencia renal
crónica. Las unidades de diálisis prolongada sulen tener escasa influencia sobre el método.
• Con frecuencia, se detectan anticuerpos antialbúmina en casos de disfunción hepática; general
mente son del tipo IgA.
• La albúmina modificada por la isquemia, en la cual la capacidad de unión de la albúmina a m eta
les ha disminuido debido a la exposición a acontecimientos isquémicos, es un biom arcador de
isquemia miocárdica.
ALCOHOLES (VOLÁTILES, DISOLVENTES)
> Definición
• Los alcoholes son compuestos orgánicos que contienen el grupo - O H , entre los que se incluyen
el metanol ( C H j O H ) , el etanol (alcohol etílico; C , H ; O H ) , el isopropanol (alcohol de limpieza)
v el m etanol (alcohol de m adera). Aunque la acetona ( C H 3 C O C H 3 ) es una cetona, y no un
alcohol, se la incluye en este grupo porque con frecuencia se detecta mediante la mi.sma m eto
dología analítica.
Etanol: < 10 m g /d l
50 m g /d l: disminución de la inhibición, ligera descoordinación
1 0 0 m g /d l: tiem po de reacción lento, capacidad sensorial alterada
150 m g/dl: procesos mentales alterados; cambios de la personalidad v el comportamiento
^ 200m g /d l: marcha tambaleante, nauseas, vómitos, confusión mental

300 m g /d l: habla trabada, pérdida sensorial, trastorno visual
400 m g /d l: hipoterm ia, hipoglucemia, mal control muscular, convulsiones
• 700 m g/dl: pérdida de consciencia, reflejos disminuidos, insuficiencia respiratoria (también
a concentraciones más bajas)
■ Isopropanol: < 10 m g /d l (norm al); g eneralm ente se observan efectos tóxicos a los
dO-100 m g /d l.
.Vletanol: < 10 m g /d l (normal); por lo general, concentraciones > 2 5 m g /d l se consideran
tóxicas.
- .Acetona: < 10 m g /d l; se dice que los efectos son similares a los del etanol para concentracio
nes sanguíneas similares, si bien su potencia anestésica es mayor.
> Uso
• Bebidas (etanol).
• Solvente v reactivo.
• Vehículo en las industrias química y farmacéutica.
• .Antiséptico (isopropanol).
> Limitaciones
• .Análisis:
• .Medición mediante inmunoensavo para el etanol;
" Orina
' Suero/plasm a
• Sangre entera
Valor de corte cualitativo; 40 m g /d i o 50 m g /d i
■ Límite semicuantitativo de cuantifícación; 10 m g /d l
’ Reactividad cruzada; < 1 % con isopropanol, metanol, etilenglicol, acetaldehído; < 15%
con n-propano
‘ Medición mediante cromatografía de gases para etanol, isopropanolol, metanol y acetona;
' O rina - - ^
Suero/plasm a
Sangre entera
• Mínimo pretratam iento de la muestra (invección directa, cámara volátil)
Límite de cuantificación;
• Etanol; 10 m g/d l
• Isopropanol; 10 m g /d l
•Metanol: 10 m g /d l
• Acetona: 10 m g /d l. Se detectan concentraciones elevadas en muestras durante la cetoaci
dosis diabética y por ayuno, y pueden oscilar entre 10-70 m g /d l.
• En muchos m étodos de cromatografía de gases con cámara volátil, el acetonitrilo coeluye con
la acetona, dando lugar a un falso resultado positivo. El acetonitrilo puede ser un com ponente
de los quitaesmaltes cosméticos.
• Se ha descrito un resultado positivo para etanol en orina debido a la presencia de le\ aduras en
la orina del paciente. En estos caso, también había glucosa en la orina.
ALDOSTERONA
>► Definición
• Principal mineralocorticoide segregado por la zona glom erular de la corteza suprarrenal.
• La función de la aldosterona en el metabolismo es el control del sodio y el potasio.
Alucinógenos 33
• Mediante la regulación de la concentración del ión sodio, se regula a su vez el volumen de

líquido.
• La aldosterona actúa disminuyendo la excreción de sodio y aumentando la excreción de pota
sio en el riñón, las glándulas sudoríparas y las salivales.
• 8:00-10:00 a.m. (en sedestación): 3-34 n g /d l
• 8:00-10:00 a.m. (en decúbito supino): 2-19 n g /d i
• 4:00-6:00 p.m . (ep sedestación): 2-23 n g /d i.
> Uso
• Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario.
• Diagnóstico diferencial de los trastornos hídricos y electrolíticos.
• Evaluación de la producción suprarrenal de aldosterona.
>► Interpretación
Aumento en
• Aldosteronismo primario
• Aldosteronismo secundario
• Síndrome de Barter
• Embarazo
• Dieta muy pobre en sodio
• La aldosterona urinaria también está aumentada en la nefrosis.
Disminución en
• Hipoaldosteronismo ^porren in ém ico
• HSC
• Deficiencia congénita de aldosterona sintetasa
• Enfermedad de .Addison
• Dieta muy rica en sodio.
> Limitaciones
• Múltiples factores fisiológicos alteran la concentración plasmática de aldosterona. La postura,
la ingesta de sal, la utilización de fármacos antihipertensivos, el uso de corticoesteroides y
anticonceptivos orales, la edad, el ciclo m enstrual v el embarazo pueden tener un im portante
efecto en los resultados de las determinaciones de aldosterona.
ALUCINÓGENOS
Véase «.Anfetaminas» y «Cannabis sativa».
> Definición
• Fármacos capaces de alterar la percepción de la realidad; también conocidos como fármacos
psicomiméticos. Aunque muchos fármacos (p. ej., anticolinérgicos, cocaína) pueden producir
delirios o alucinaciones, este grupo tiene la capacidad de producir de manera sistemática estados
de percepción, sentimientos v pensamientos alterados.
• O tros nombres:
• Ketamina: 2-(2-clorofenil)-2-(metilamino) ciclohexanona
• Fenciclidina: PCP, 1-(1 -fenilciclohexil)-piperidina, polvo de ángel, tranquilizante de elefante,
píldora de la paz, Sherm an,T
• Dietilamida del ácido lisérgico (LSD): 9 , 10-d-N ,N -dietil-6-m etilergolina-8b-carboxaida,
micropuntos, cristal.
* I n te r v a lo n o r m a l: ketamina: 500-2 000 n g /m l de plasma (administración i.v.); PCP/LSD :

no disponible.
> Uso
* Ketamina: inducción de anestesia.
* Fenciclidina: actualmente, sin uso clínico en EE.UU.; uso ilícito como alucinógeno.
* LSD: actualmente, sin uso clínico en EE.ULL; uso ilícito como alucinógeno.
> Limitaciones
* El LSD es inestable bajo la luz, a tem peratura alta y en condiciones alcalinas v puede unirse
irreversiblemente' a los recipientes.
* C rib a d o : se necesitan pruebas específicas para cada fármaco; técnicas de inmunoensavo utili
zando autoanalizadores de bioquímica utilizando san g re/su ero /o rin a.
• K e ta m in a :
• .Actualmente no existe ninguna prueba disponible mediante inmunoensavo
• Las técnicas de TLC tienen un lím ite su perior de detección de aproxim adam ente
1 0 0 0 n g /m l
V’éase confirmación: fácilmente detectable mediante extracción líquida-líquida alcalina o de
fase sólida seguida de cromatografía de gases o análisis de GC/.MS
PCP:
Pruebas de múltiples fabricantes
Diana: PCP
Límite de cuantificación: 25 n g /m l (orina); 2-10 n g /m l (sangre/suero)
• Escasa o nula reactividad cruzada con los metabolitos de PCP v grado variable de reactividad
cruzada (20-90% ) con análogos de la PCP (p. ej.,TC P-l-(l-tiofeneciclohexil)-piperidina)
■ Puede tener reactividad cruzada con el dextrom etorfano
• LSD:
• Diana: d-LSD
Límite de cuantificación: 0,5 n g /m l
Escasa reactividad cruzada (< 20% ) con los metabolitos, ninguna con el ácido lisérgico
* C o n firm a c ió n : con cromatografía; a m enudo se necesita un procedim iento de pretratam ien
to / extracción de la muestra.
K e ta m in a (sangre/suero/orina):
• Cromatografía de gases
HPLC
GC/.MS
• .Análito diana: ketamina
• Límite de cuantificación: 25-50 n g /m l
• PC P (sangre/suero/orina):
HPLC
• GC/.MS
.Análito diana: PCP
’ Límite de cuantificación: 10-50 n g /m l
• LSD (sangre/suero/orina):
LC/.MS"
• LC/.MS/MS
' .Análitos diana: d-LSD, hidroxi-LSD, 2-oxo-LSD, 2-oxo-3-hidroxi-LSD v N-demetil-LSD
Límite de cuantificación: 0,5-2 n g /m l
• Se forman múltiples metabolitos del LSD identificados o no, lo cual determ ina una baja tasa
de confirmación de las muestras en las que en el cribado resultó positivo para LSD.
Amilasa 35
AMILASA 2
> Definición
• Las amilasas son un grupo de hidrolasas que descomponen en fragmentos los hidratos de car
bono complejos.
• La amilasa se produce en el páncreas exocrino y en las glándulas salivales para avudar a la diges
tión del almidón.También se produce en la mucosa del intestino delgado, los ovarios, la placen
ta, el hígado v las trompas de Falopio.
• In terv a lo norm al: 5-125 LI/1.
>► Uso
• Diagnostico v evaluación de pancreatitis v otras enfermedades pancreáticas.
• En el proceso diagnóstico de cualquier proceso inflamatorio intraabdominal.
> Interpretación
Aumento en
• Pancreatitis aguda (p. ej., alcohólica, autoinmunitaria). Las concentraciones urinarias reflejan
los cambios séricos con un retraso de 6-1 Oh.
• Exacerbación aguda de pancreatitis crónica.
• Pancreatitis aguda farmacógena (p. ej., ácido aminosalicílico, azatioprina, corticoesteroides,
dexametasona, ácido etacrínico, etanol, furosemida, tiazidas, mercaptopurina, fenformina, triam-
cinolona).
• Interferencia metodológica de origen farmacógeno (p. ej., pancreozimina [contiene amilasa],
sales de cloruro y fluoruro [aumenta la actividad de la amilasa], suero hiperlipidémico [métodos
turbidimétricos]).
• O bstrucción del conducto pancreático por:
• Cálculo o carcinoma:
• Espasmo del esfínter de Oddi inducido por fármacos (p. ej., opiáceos, codeína, metilcolina,
colinérgicos, clorotiazida) a concentraciones 2-1 5 veces por encima de la normal
• Obstrucción parcial + estimulación farmacógena
• Enfermedad del tracto biliar:
O bstrucción del conducto biliar común
Colecistitis aguda
• Complicaciones de la pancreatitis (seudoquiste, ascitis, absceso).
• Traumatismo pancreático (herida abdominal, tras CPRE).
• Permeabilidad alterada del tubo gastrointestinal:
♦ Enfermedad isquémica intestinal o perforación franca
Rotura esofágica
Ulcera péptica perforada o penetrante
Cirugía abdominal alta postoperatoria, especialmente la gastrectomía parcial ( ^ 2 veces lo
norm al en un tercio de los pacientes)
• Ingesta de alcohol o envenenamiento alcohólico agudo
• Enfermedad de las glándulas salivales (parotiditis, inflamación supurativa, obstrucción del con
ducto por un cálculo, irradiación)
• Tumores malignos (especialmente de páncreas, pulm ón, ovario y esófago; tam bién mama y
colon); generalm ente > 2 5 veces el límite de referencia, pocas veces visto en la pancreatitis
• Insuficiencia renal avanzada; frecuentem ente elevada, incluso sin pancreatitis
• .Vlacroamilasemia
• O tros, como hepatopatías crónicas (p. ej., cirrosis; ^ 2 veces por encima de lo norm al), quema
duras, embarazo (incluvendo la rotura del embarazo tubárico), quiste ovárico, cetoacidosis día-
hética, cirugía torácica reciente, mioglobinuria, presencia de proteínas de mieloma, algunos casos
de hemorragia intracraneal (mecanismo desconocido), rotura esplénica, aneurisma disecante
• Se ha sugerido que una concentración > 1 000 unidades de Somogvi suele debe generalmente a
lesiones corregibles quirúrgicamente (lo más frecuente, cálculos en el árbol biliar), siendo el
páncreas negativo o mostrando solo edema; pero, por lo general, 200-500 unidades se asocian a
lesiones pancreáticas que no se pueden solucionar m ediante cirugía (p. ej., pancreatitis
hemorrágica, necrosis del páncreas)
• En la insuficiencia renal v en la macroamilasemia se puede encontrar una concentración sérica
aumentada de amilasa, con una baja concentración urinaria. La concentración sérica de amilasa
es < 4 veces el valor norm al en la nefropatía, solo cuando el aclaramiento de creatinina es
< 50 m l/m in debido a la isoamilasa pancreática o salival; pero, en algunas ocasiones, es > 4 veces
el valor norm al en ausencia de una pancreatitis aguda.
Disminución en
• Destrucción masiva del páncreas (p. e j., pancreatitis aguda fulminante, pancreatitis crónica avan
zada, fibrosis quistica avanzada). La concentración disminuida solo es clínicamente significativa
en casos ocasionales de pancreatitis fulminante.
• Grave daño hepático (p. ej., hepatitis, envenenamiento, toxemia del embarazo, tirotoxicosis
grave, quemaduras graves).
• Interferencias metodológicas de origen farmacógeno (p. ej., el citrato y el oxalato disminuyen
la actividad mediante unión a los iones de calcio).
• Normal: 1-5% .
• Macroamilasemia; < 1 %; muy útil para este diagnóstico.
• Pancreatitis aguda: > 5 %; actualmente se desaconseja su utilización para este diagnóstico.
• Cociente de aclaramiento de amilasa:creatinina = (amilasa urinaria/am ilasa sérica) (creatinina
sérica/creatinina urinaria) X 100.
Normal en
• Pancreatitis crónica recidivante
• Pacientes con hipertrigliciridem ia (interferencia técnica con la prueba)
• Frecuentem ente norm al en la pancreatitis alcohólica aguda.
> Limitaciones
• Compuesta por los tipos de isoamilasas pancreáticas y salivales distinguibles por varios métodos;
las causas no pancreáticas son casi siempre salivales; ambos tipos pueden estar aumentados en
presencia de insuficiencia renal.
• Una elevación de la concentración sérica total de a-am ilasa no indica específicamente una
enfermedad pancreática, ya que la enzima se produce en las glándulas salivales, la mucosa del
intestino delgado, los ovarios, la placenta, el hígado y el epitelio de las trompas de Falopio.
• Los resultados de la amilasa pancreática pueden estar aumentados en pacientes con macroami-
lasa. Esta amilasa pancreática aumentada no es diagnóstica de pancreatitis. Se puede determ inar
la presencia o ausencia de macroamilasa mediante las concentraciones de lipasa en suero y de
amilasa en orina.
AMILASA EN ORINA (COCIENTE DE ACLARAMIENTO

DE AMILASA/CREMININA)
> Definición
• La amilasa es una enzima que ayuda a digerir el glucógeno y el almidón. Se produce principal
m ente en el páncreas y en las glándulas salivales. N orm alm ente, el páncreas segrega amilasa al
intestino delgado a través del conducto pancreático.
Aminotransferasas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa) 37
• Se calcula el cociente de aclaramiento de amilasa/creatinina (CAAC) como:

Amilasa en orina/am ilasa en suero X creatinina en suero/creatinina en orina X 100.
• .-\milasa en orina: 1-17 U /h
• C.A.AC: 1-4% .
> Uso
• Diagnóstico diferencial de pancreatitis.
• Diagnóstico de seudoquiste del páncreas, en cuyo caso la concentración de la amilasa en orina
puede perm anecer aumentada durante semanas después de que la concentración sérica haya
vuelto a la normalidad, después de un episodio de pancreatitis aguda.
> Interpretación
Aumento en
• Pancreatitis (> 6 %)
• CAD
• Perforación duodenal
• Dosis elevadas de corticoesteroides
• Cáncer pancreático
• .Mieloma v enfermedad de cadenas ligeras.
Disminución en
• .Macroamilasemia.
> Limitaciones
• La macroamilasemia se caracteriza por una elevada concentración sérica de amilasa, pero con
una concentración urinaria de amilasa norm al. El C.A.AC sigue siendo útil para el diagnóstico
de la macroamilasemia. En la macroamilasemia, el aclaramiento es muy bajo.
AMINOTRANSFERASAS (ASPARTATO AMINOTRANSFERASA,

ALANINA AMINOTRANSFERASA)
> Definición
• La AST V la.ALT son miembros de la familia de enzimas transaminasas, ampliamente distribuidas
en las células del organismo. La AST se encuentra principalmente en el corazón, el hígado, el
músculo esquelético v los riñones, mientras que la.ALT se localiza principalmente en el hígado
V los riñones, con cantidades menores en el corazón y el músculo esquelético.
• La actividad en el hígado de la .AST v la ALT es aproximadamente 7 000 y 3 000 veces su activi
dad sérica, respectivamente.
AST:
• Hasta 1 año de edad, inclusive: 30-80 U/1
• .Mavor de 1 año: 10-40 U/1
ALT:'
• Hasta 1 año de edad, inclusive: 5-50 LI/1
• .Vlavor de 1 año: 10-40 U/1.
>► Uso
• Son las pruebas más sensibles de lesión hepatocelular aguda (p. ej., vírica, farmacógena); pre
ceden en ~ 1 semana la elevación de la bilirrubina sérica.
> Interpretación
Aumento en
• Lesión hepatocelular, necrosis hepática o daño hepático por cualquier causa
• Hepatitis alcohólica (AST>ALT)
• Hepatitis vírica y crónica (ALT >AST)
• Hepatitis aguda temprana: generalm ente, la AST está más aumentada al principio pero, al cabo
de 48 h, es la ALT la que suele estar más alta
• Concentraciones de AST de SOO U/1 sugieren una lesión hepatocelular aguda; es poco frecuen
te encontrar > 500 U/1 en ictericia obstructiva, cirrosis, hepatitis vírica, sida o hepatopatía
alcohólica
• Hepatitis vírica aguda fulminante: puede observarse un aum ento brusco de la AST (raram en
te > 4 000 LI/1) y desciende más lentam ente; pruebas serológicas positivas y lesión química
aguda
• En caso de insuficiencia cardíaca congestiva, arritm ias, sepsis o hemorragia digestiva, la concen
tración sérica dc AST alcanza un valor máximo de 1 000-9000 U/1, disminuyendo al 50% en
3 días, y a < 100 U/1 en una semana, lo cual sugiere un colapso hepático con necrosis centro-
lobular. Las concentraciones séricas de la bilirrubina v la ¥ .\ dan una idea de la gravedad de la
enfermedad subvacente
• Traumatismo del músculo esquelético o cardíaco
• Insuficiencia cardíaca aguda (.AST >.ALT)
• Ejercicio intenso, quemaduras, golpe de calor
• Hipotiroidismo
• Daño hepático farmacógeno
• Obstrucción aguda del conducto biliar por un cálculo. Se dice que es característico un aum en
to rápido de la concentración de .AST y .ALT hasta valores muy elevados (p. ej., > 600 U/1 y, con
frecuencia, > 2 000 U/1), seguido de un descenso muy pronunciado en 12-72 h.
Disminución en
• Hiperuremia
• Diálisis renal prolongada
• Estados de deficiencia de fosfato de piridoxal (p. ej., desnutrición, embarazo, hepatopatía alco
hólica).
>► Limitaciones
• La semivida de la .AST es de 18 h y la de la .ALT de 48 h.
• El paciente muv pocas veces está asintom ático con concentraciones de ALT y AST
> 1 0 0 0 U/1.
• Una concentración de AST > 10 veces por encima de lo norm al indica lesión hepatocelular
aguda, pero los aumentos m enores no son específicos y pueden producirse casi con cualquier
forma de daño hepático.
• Los aumentos de la concentración < 8 veces el límite superior de la normalidad no son especí
ficos; se pueden encontrar en cualquier trastorno hepático.
• En caso de ictericia posthepática, sida, cirrosis v hepatitis vírica, la concentración sérica pocas
veces aumenta > 5 0 0 U/1 (generalm ente < 200 U/1).
• G eneralm ente < 50 U/1 en la esteatosis hepática.
• < 100 U/1 en la cirrosis alcohólica; la .ALT es normal en el 50% de los casos; de ellos, la AST
es norm al en un 25 %.
• < 1 50 U/1 en la hepatitis alcohólica (puede ser más alta si el paciente presenta delirium
tremens).
• < 200 U/1 en ~~ 50% de los pacientes con cirrosis, metástasis hepática, linfoma y leucemia.
Amoníaco (NH3 en sangre, NH3, NHJ 39
Los valores normales no descartan una hepatopatía: la concentración de ALT es norm al en el

50% de los casos de cirrosis alcohólica, y la de la AST en el 25 %.
La magnitud del aumento tiene escaso valor pronóstico.
Las determinaciones seriadas reflejan la actividad clínica de la hepatopatía. Un aum ento persis
tente puede indicar la presencia de hepatitis crónica.
Un aumento ligero de la .AST y la .ALT (generalmente < 500 U/1), con la concentración de la
F.A aumentada > 3 veces por encima de lo norm al, es indicativo de ictericia colestásica, pero un
aumento más acentuado (especialmente > 1 000 U /1), con la F.A elevada < 3 veces por encima
de lo norm al, sugiere una ictericia hepatocelular.
La rápida disminución de las concentraciones de la .AST v la .ALT es un signo de recuperación
de la enferm edad, pero en la hepatitis aguda fulminante puede ser indicativa de la pérdida de
hepatocitos v de un mal pronóstico.
Existe una mala correlación entre el aumento de la concentración y el grado de la necrosis
celular hepática, v tiene escaso valor pronóstico.
.Aunque la.A.ST, la.ALT v la bilirrubina son altamente características de la hepatitis aguda, no son
marcadores hables de la gravedad de la lesión.
La .ALT tiene una variabilidad diurna del 45 %; su concentración es máxima por la tarde y míni
ma por la noche. De un día para otro, tanto la .AST como la.ALT presentan una variación de 10%
hasta un 30% . La concentración de .AST es un 15 % más alta en hombres afroamericanos.
AMNIOCENTESIS
> Definición
’ Procedimiento invasivo para obtener líquido amniótico, que contiene células desprendidas del
feto. .Algunas pruebas bioquímicas pueden realizarse directam ente en el líquido; la mavoría de
los análisis requieren el cultivo celular previo.
• En general, no se realiza antes de las 15 semanas de gestación; estimaciones recientes del riesgo
de pérdida del feto debido al procedimiento lo sitúan en tan solo un 0 ,0 6 % .
• El cultivo celular para el análisis cromosómico necesita 5-7 días; son nece.sarios tiempos de
cultivo ligeramente más prolongados para obtener material para pruebas bioquímicas o genéti
cas moleculares.
>► Uso
• Proporciona material fetal para los estudios cromosómicos (citogenética), bioquímicos (m eta
bolopatías congénitas) y para las pruebas moleculares genéticas basadas en el estudio del .ADN
para enfermedades hereditarias (p. ej., FQ, X frágil).
> Limitaciones
• No se realiza hasta el segundo trim estre, lo cual retrasa las decisiones sobre la term inación del
embarazo.
AMONIACO (NH3 EN SANGRE, NH3, NH4)
> Definición
* El amoníaco deriva principalmente del metabolismo de los aminoácidos del hígado a través del
ciclo de la urea. Parece que Helicobacter pylori en el estómago es una im portante fuente de amo
níaco en los pacientes con cirrosis.
• I n te r v a lo n o r m a l: < 50 ¡jmol/1.
> Uso
• En el diagnóstico de la encefalopatía hepática v el coma hepático en los estadios terminales de
la cirrosis hepática, la insuficiencia hepática, la necrosis hepática aguda y subaguda y el síndrome
de Reve. En lactantes, la hiperamoniaquemia puede ser un indicador de deficiencias hereditarias
de la ruta metabólica del ciclo de la urea.
• Debe medirse en casos de somnolencia y vómitos no explicados, encefalopatía o en cualquier
recién nacido con deterioro neurológico sin causa conocida.
• No sirve para evaluar el grado de disfunción (p. ej., en el síndrome de Reye, la función hepáti
ca mejora y la concentración sérica de amoníaco desciende, incluso en pacientes que finalmen
te mueren debido a estos trastornos.)
> Interpretación
Aumento en
• -Algunos trastornos metabólicos (p. ej., anomalías en el ciclo de la urea, defectos de la oxidación
de ácidos orgánicos).
• Hiperamoniaquemia transitoria en el recién nacido; causa desconocida; puede ser potencial
m ente m ortal en las primeras 48 h.
• Puede presentarse en cualquier paciente con hepatopatía grave (p. ej., necrosis hepática aguda,
cirrosis terminal y después de una anastómosis portocava).-Aumentado en la mayoría de los casos
de coma hepático, pero guarda escasa relación con la intensidad de la encefalopatía. No es útil en
las hepatopatías conocidas, pero puede serlo en el caso de encefalopatías de causa desconocida.
• Niños moribundos: aumento moderado 300 umol/1) sin que sea diagnóstico de una enfer
medad específica.
• Infección del aparato genitourinario con distensión v retención.
• Ureterosigmoidostomía.
• .Algunas enfermedades hemáticas como la leucemia aguda v después del trasplante de médula
ósea.
• Nutrición parenteral completa.
• Tabaquismo, ejercicio, tratam iento con ácido valproico.
Disminución en
• Hiperornitinemia (deficiencia de la actividad de la ornitina aminotransferasa) con atrofia anular
de la coroides v de la retina.
> Limitaciones
• El amoníaco atmosférico puede dar lugar a resultados falsamente elevados.
• La presencia de iones de amoníaco en los anticoagulantes puede dar lugar a resultados falsamen
te elevados.
• La concentración de amoníaco no siempre está aumentada en todos los pacientes con alteracio
nes del ciclo de la urea.
• Una dieta rica en proteínas puede producir concentraciones elevadas.
• La concentración de amoníaco puede aum entar en caso de hemorragia gastrointestinal.
• La concentración de amoníaco aumenta por el metabolismo celular; 20% en 1 h v 100% en 2 h.
ANÁLISIS GENÉTICO MOLECULAR PRENATAL

(ANÁLISIS PRENATAL DE ADN)
> Definición
• .Análisis molecular del ADN fetal para buscar e.specíficamente determinadas mutaciones o para
analizar marcadores estrecham ente ligados para una mutación desconocida.
Análisis de la médula ósea 41
> Uso
• Evaluación del estado mutacional de determinadas enfermedades hereditarias.
• Típicamente, solo se realiza cuando los padres están afectados por dicha enfermedad o cuando
se sabe que son portadores de la misma.
> Limitaciones
• La evaluación directa únicamente com prueba la(s) mutación(es) seleccionada(s) concreta(s) de
interés.
• El análisis de ligamiento, la evaluación de un marcador genético próxim o que se utiliza cuando
se desconoce la mutación concreta, está limitado por la potencial recombinación entre el m ar
cador analizado v la mutación causal.
• El análisis del ADN m itocondrial puede resultar problemático, porque es probable que la m uta
ción mitocondrial exista junto con mitocondrias norm ales (heteroplasmia).
ANÁLISIS DE LA MÉDULA ÓSEA
> Definición
• Los análisis de la médula ósea se refieren a los estudios de un aspirado o una biopsia con el obje
tivo de obtener m uestras medulares. H abitualmente, se obtiene la médula ósea de la cresta
ilíaca posterior. Esta prueba está indicada cuando se encuentran alteraciones en la sangre p eri
férica que requieren estudios adicionales para determ inar su causa. La intervención se puede
realizar tanto en el hospital como en el consultorio.
• I n te r v a lo n o rm a l: la proporción celularidad;grasa es del 100% en el recién nacido v dismi
nuye « 10% por cada década de vida; 9:1 en niños pequeños; 2:1 en adultos jóvenes; 1:1 en
adultos de mediana edad; desciende gradualmente hasta 1:9 en los ancianos. En los libros de
texto de hematología v anatomía patológica se encuentran tablas de distribución diferencial de
las distintas estirpes celulares medulares.
> Uso
• El aspirado medular se utiliza debido a su excelente definición de la morfología celular y de la
maduración de células anormales, para estudios citoquímicos, citogenéticos v moleculares, para
la citom etría de flujo, el cultivo e identificación microbiológicos, los estudios mediante micros
copía electrónica v los cultivos celulares. Los aspirados tam bién se pueden utilizar para los
trasplantes de médula ósea, en los que es necesario obtener grandes cantidades de médula.
(.Actualmente, sin embargo, en la mavoría de los casos se utilizan con este fin células madre de
sangre periférica concentradas.)
• Las biopsias medulares son útiles para el estudio del tejido medular intacto v de la celularidad
global, para estudios histoquímicos e inmunohistoquímicos, así como para determinadas p ru e
bas diagnósticas moleculares. Las biopsias son excelentes para evaluar depósitos de hierro,
fibrosis, granulomas, abscesos, metástasis y lesiones vasculares.
• La médula ósea se estudia para el diagnóstico y el seguimiento de diversas enfermedades que
pueden afectarla o infiltrarla.
* Diagnóstico de anemia ferropénica (v. pág. 788): las tinciones para hierro de la médula ósea
son la prueba de referencia; también son útiles en algunos casos de sobrecarga de hierro.
Enfermedades neoplásicas que se originan en la médula ósea o la infiltran: leucemias, tum ores
mieloprohferativos, síndromes mielodi-splásicos, plasmocitomas, metástasis; amiloidosis.
Estadificación del linfoma de Hodgkin v de otros linfomas.
* Tumores e infecciones (p. ej.,TB ) que invaden la médula ósea v dan lugar a una morfología
leucoeritroblástica en sangre periférica (anemia mieloptísica).
" .Anemia aplásica, agranulocitosis, citopenias.
Anemia no justiticacla, esplenomegalia, linfoadenopatías.

Anemias megaloblásticas (pocas veces necesario).
Exposición a fármacos que producen daño medular.
Seguimiento del tratam iento de leucemias, linfomas (en caso de que presente infiltración
m edular), tum ores mielodisplásicos v mieloproliferativos.
Control de la recuperación tras un trasplante de células madres v tratam iento medular abla
tivo.
Enfermedades infecciosas o fiebre de origen desconocido (cultivos, identificación de m icro
organismos).
> Limitaciones
• El aspirado m edular puede diluirse con sangre periférica y contar con demasiado pocos elem en
tos celulares.
• La biopsia m edular puede tener una cantidad insuficiente de tejido para realizar un diagnóstico
preciso; la enfermedad subvacente puede producir infiltrados en parches en la médula (p. ej.,
mielomas), de forma que no pueda realizarse el estudio histopatológico en una muestra rep re
sentativa.
ANALISIS DE MUTACIÓN DEL ADN DE LA KINASA JANUS 2 (JAK-2) ^
> Definición
• La mutación V617F en el gen JA K -2 se asocia con enfermedades mieloproliferativas (EMP). Esta
mutación se encuentra en más del 80% (hasta en el 9 7% ) de los pacientes con policitemia
verdadera, en aproximadamente el 50% de los pacientes con mielofibrosis idiopática (.MEI), en
el 30-50% de los pacientes con trombocitopenia esencial (TE) v también en otras EMP infre
cuentes.
• V alo res n o r m a le s : un individuo es negativo para las mutaciones del gen JA K -2 cuando las
frecuencias de los alelos salvaje v m utante son del 1 0 0 % v el 0 %, respectivamente.
> Uso
• Sospecha clínica de policitemia verdadera, MFI o TE.
>► Limitaciones
• Los resultados de una prueba genética pueden alterarse por reordenam ientos del ADN, trans
fusiones de sangre, trasplante de médula ósea v otras situaciones infrecuentes.
ANALISIS DE MUTACIONES DE LA HEMOCROMATOSIS

HEREDITARIA '
> Definición
• La prueba de la hem ocromatosis hereditaria (HH) identifica las mutaciones en el gen HFE.
Dichas mutaciones tiene una penetrancia incompleta; por lo tanto, no se puede utilizar el geno
tipo HFE como el único criterio diagnóstico de la enfermedad. La mavoría de los pacientes con
HH (aproximadamente el 80-90% ) son homocigotos para la mutación C 282Y . Menos del 2%
de todos los heterocigotos C 2 8 2 Y /F Í6 3 D compuestos desarrollarán una HH. O tros genotipos
descritos asociados con un diagnóstico clínico de HH incluven la heterocigosidad compuesta de
C 2 8 2 Y /S 6 S C v la homocigosidad de H 63D .
• I n te r v a lo n o rm a l: negativo o sin hallazgo de mutaciones.
Análisis de orina completo 43
>► Uso
• El análisis ele HFE se realiza como:
‘ Prueba de confirmación diagnóstica
Prueba predictiva para familiares de riesgo
Evaluación de portadores (para la identificación de heterocigotos)
• Diagnóstico prenatal (se realiza en pocas ocasiones)
• Hay dos grupos de pruebas:
• Análisis de mutaciones seleccionadas solo para dos (C 282Y, H 6 3 D ) o tres (C 282Y, H 6 3 D y
S65C) mutaciones del gen HFE
Secuenciación: análisis de toda la región codificante; análisis para la identificación de variantes
infrecuentes.
> Limitaciones
• Los resultados de un análisis genético pueden verse afectados por reordenam ientos del .ADN,
transfusiones de sangre, trasplante de médula ósea y otros factores más infrecuentes.
ANÁLISIS DE ORINA COMPLETO
> Definición
• N orm alm ente se recurre al m étodo de las tiras reactivas para realizar la evaluación bioquímica
de la orina. Las pruebas bioquímicas con tiras reactivas más frecuentes son las siguientes: den
sidad específica, pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, sangre, esterasa leucocítica, nitritos,
bilirrubina y urobilinógeno.
• D en sid a d esp ecífica: es una medida de las sustancias disueltas presentes en la orina. Es una
propiedad física de la orina v una expresión de .su concentración.
• C olor: el color de la muestra se mide mediante comparándola con cuatro luces de longitud de
onda conocida (rojo, violeta, azul v verde), que se utilizan para determ inar el color y el tono de
la muestra.
• C laridad: la claridad o turbidez de la muestra de orina se mida mediante el paso de un haz de
luz a través de la muestra para m edir la dispersión de la luz. La cantidad de luz dispersa aum en
ta a medida que la muestra se vuelve más turbia. La claridad de la orina se documenta como:
clara, turbia o extrem adam ente turbia.
• pH: junto con los pulmones, los riñones son los principales reguladores del equilibrio acido
básico. La determ inación del pH proporciona una información valiosa para la evaluación y el
manejo de las enfermedades v determ ina si una muestra es válida o no para e\aluación bioquí
mica. La orina recién emitida tiene un pH de 5-6. El pH de la orina puede controlarse median
te regulación dietética y fármacos.
• G lucosa: por lo general, la glucosuria es indicativa de hiperglucemia debida a diabetes, pero
también puede encontrarse en pacientes con otras causas de hiperglucemia, en pacientes con
alteraciones tubulorrenales v en el embarazo debido a un aumento de la filtración glomerular.
En lo niños, especialmente en los m enores de 2 años, es im portante realizar una prueba de
cribado de azúcar reducido.
• P roteínas: la presencia de proteínas en la orina es, principalmente, indicativa de nefropatía,
pero no siempre es así. La tira detecta principalmente albúmina.
• B ilirru b in a: la aparición de bilirrubina en la orina puede ser un signo de nefropatía u obstruc
ción biliar extra- o intrahepática.
• U r o b ilin ó g e n o : la orina norm al tiene una pequeña cantidad de urobilinógeno. La cantidad
de urobilinógeno en orina es mayor en los casos de anemias hemolíticas v si existe de disfunción
hepática.
• S a n g re : igualmente específico para la presencia de eritrocitos, Hb o mioglobina en la orina. Se

puede encontrar hematuria por una hemorragia resultante de un traumatismo o irritación. La
hemoglobinuria se produce cuando hav lisis de los eritrocitos en las vías urinarias, hemólisis
intravascular o reacciones transfusionales. Una orina muv diluida o extrem adam ente alcalina
tam bién puede lisar las células. La mioglobinuria es indicativa de destrucción muscular, que
puede aparecer en caso de hipoterm ia, convulsiones y ejercicio físico extremo.
• C u e rp o s c e tó n ic o s : la cetonuria aparece cuando hay un uso aumentado de grasa, en lugar de
hidratos de carbono, para el metabolismo. Entre las enfermedades que dan lugar a la cetonuria
están las siguientes: D.M, los vómitos, ingesta inadecuada de hidratos de carbono debido a
inanición o pérdida de peso o embarazo.
• N itr ito s : se detectan bacterias, especialmente las gramnegativas. Este análisis proporciona un
medio rápido v económico de detectar una bacteriuria significativa debida a bacterias reducto-
ras de nitratos. Está limitada por varios factores, entre ellos las características de los m icroor
ganismos, los factores dietéticos, el tiem po de retención de la orina v el almacenamiento de la
muestra.
• L e u c o c ito s: la presencia de leucocitos es un indicador de inflamación. Se detectan tanto leu
cocitos lisados como intactos.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-3.
> Uso
• Prueba de cribado que se realiza frecuentem ente para trastornos metabólicos y renales y para
las infecciones urinarias.
• Consulte cada prueba para ver las causas de las elevaciones y descensos de sus resultados.
> Limitaciones (v. tabla 2-4)
TABLA 2-3. Intervalos de referencia para el análisis de orina

Prueba Intervalo de referencia
Color Am arillo
Aspecto Claro
Densidad específica 1 005-1 030
pH 4,6-8,0
Proteínas Negativa
Glucosa Negativa
Cuerpos cetónicos Negativa
Bilirrubina Negativa
Sangre oculta Negativa
N itritos Negativa
Urobilinógeno Normal
Esterasa leucocítica Negativa
Leucocitos 0-2/CGA*
Eritrocitos 0-2/CGA
Cilindros hialinos 0-2/CGA
Bacterias Ninguna
* CGA: Campo microscópico de gran aumento.

TABLA 2-4. Interferencias que pueden dar lugar a falsos resultados positivos o negativos
Causas de falsos resultados negativos
Densidad Concentraciones elevadas de proteínas, entre 100 y 500 m g/dl y Concentraciones superiores a 1 g/dl de glucosa y
específica presencia de ácidos cetónicos urea
pH Sin interferencias conocidas
Sangre Contaminación menstrual, peroxidasas microbianas, agentes muy Ácido ascórbico, elevada densidad específica,
oxidantes (jabones y detergentes) captopril
Deshidratación, ejercicio
Esterasa Las sustancias m uy coloreadas enmascaran los resultados, remolacha, Elevada densidad específica, glucosa elevada,
leucocítica fárm acos (fenazopiridina), contam inación vaginal de la orina proteínas, potentes agentes oxidantes, fárm acos
com o gentam icina, cefalosporinas, presencia de
linfocitos
N itritos Las sustancias m uy coloreadas enmascaran los resultados, ingesta de Ácido ascórbico, diversos factores que inhiben la
remolacha, fárm acos (fenazopiridina), alm acenam iento incorrecto con form ación de nitritos a pesar de la bacteriuria
proliferación bacteriana, exposición al aire de la tira reactiva
Proteínas Orina alcalina, fárm acos alcalinos, m uestra conservada de manera Presencia de otras proteínas diferentes a la
inadecuada, contam inación con com puestos con am onio cuaternario; albúmina
sustancias muy coloreadas enmascaran los resultados, ingesta de
remolacha, fárm acos (fenazopiridina)
Glucosa Sustancias con alto poder de oxidación, com o la lejía, y contam inantes Ácido ascórbico, m uestras almacenadas de manera
con peroxidasas inapropiada (glucólisis)
Cuerpos cetónicos Productos que contengan grupos de sulfidrilos libres, com o el captopril, Alm acenam iento incorrecto que da lugar a
la N-acetilcisteina, orina m uy pigmentada, colores atípicos con volatilización, degradación bacteriana
fenilcetonas y ftaleínas, grandes cantidades de m etabolitos de
levodopa, orina ácida, densidad específica elevada
Bilirrubina Cambios de color de origen m edicam entoso, com o la fenazopiridina, Ácido ascórbico, concentraciones elevadas de
indicante indoxil-sulfato, grandes cantidades de m etabolitos de la nitritos, alm acenam iento inadecuado que da
clorpromazina lugar a oxidación o hidrólisis hasta la biliverdina
no reactiva y la bilirrubina libre, exposición a la
luz, clorpromazina, selenio
Urobilinógeno Colores atípicos causados por sulfamidas, ácido p-aminobenzoico, ácido Formol, alm acenam iento incorrecto que perm ite la
p-aminosalicílico, las sustancias que inducen color enmascaran los oxidación hasta urobilina
resultados, ingesta de remolacha, altas concentraciones de nitritos

B runzel NA. Fundamentáis o f Uriñe and Body Fluid Anahses. 2nd ed. Philadelphia: .Saunders; 2004.
ANALISIS DE SEMEN
> Definición
• Un análisis completo de semen mide la concentración (recuento), la motilidad v la morfología
de los espermatozoides en una muestra de semen.
• Concentración: 70-80 m illones/m l (concentración crítica de fertilidad: 20 m illones/m l)
- Motilidad: > 50% progresivos (valor crítico de fertilidad: 30% progresivos)
' Morfología: > 30% formas normales (criterios de la OM.S) o > 14% formas normales (cri
terios estrictos de Kruger).
> Uso
• Un análisis de semen es la principal determinación para el componente masculino de la fertili
dad en el proceso diagnóstico de la infertilidad en una pareja. La infertilidad es un térm ino
tasa-relativo, definido como una reducción involuntaria de la capacidad de concebir en el plazo
de un año (10-17 ciclos para ciclos con una duración de 35-21 días), que es el percentil 90 de
la fertilidad norm al.
• También se utiliza la concentración de espermatozoides por sí sola para confirmar la eficacia de
la vasectomía.
> Interpretación
Aumento en
• No hav un límite superior definido.
Disminución en
• Problemas anatómicos (p. ej., criptorquidia, varicocele)
• Problemas médicos (p. ej., parotiditis pospuberal, intervenciones quirúrgicas en el cuello de la
vejiga o la próstata, cáncer testicular, después de radioterapia o quimioterapia, diabetes m elli
tus)
• Fármacos/factores ambientales (p. ej., etanol, tabaco, anabolizantes esteroideos, drogas de abuso
y gonadotoxinas, como los disolventes disulfito de carbono, benceno v los éteres de glicol, los
pesticidas dibromocloropropano v clordecona v los metales pesados plomo v metilmercurio.
> Limitaciones
• El volumen mínimo de muestra para un análisis microscópico es de 0 , 1 mi.
• Las muestras muy viscosas pueden afectar a la precisión de los resultados de concentración.
• Para corregir las variaciones cíclicas de la concentración de espermatozoides, se recom ienda
realizar dos análisis, preferentem ente con un intervalo entre ellos de 1 mes. La toma de m ues
tra debe realizarse dentro de una ventana de aKstinencia de 48-72 h para maximizar la concen
tración media de células vivas.
ANDROSTENODIONA EN SUERO
> Definición
• La androstenodiona, también conocida como 4-androstenodiona, es una horm ona esteroidea
de 19 carbonos producida en las glándulas suprarrenales v en las gónadas (testículos y ovarios)
Anfetaminas 47
TABLA 2-5. Intervalos normales para la concentración sérica de androstenodiona

Edad/estadio de Tanner Mujer (ng/ml) Hombre (ng/ml)
7-9 años 0,0-0,9 0,0-0,8

10-11 años 0,0-3,0 0,0-1,3
12-13 años 0,4-3,4 0,0-1,6
14-15 años 0,7-4,3 0,4-2,9
16-17 años 0,9-4,1 1,1-3,1
18-40 años 0,5-4,3 0,9-2,9
> 41 años 0,4-2,7 0,8-2,2
M ujeres posm enopáusicas < 1 ,0
Estadio 1deTanner < 1 ,6 < 0 ,9
Estadio II deTanner < 2 ,2 < 1 ,4
Estadio III de Tañer 0,6-4,4 < 2 ,6
Estadios IV-V deTanner 0,9-3,8 1-3
como un paso interm edio en la ruta bioquímica que da lugar al andrógeno testosterona y a los
estrógenos estrona v estradiol. Es un im portante andrógeno suprarrenal en el suero.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0-4,4 n g /m l (v. tabla 2-5).
>► Uso
• Diagnóstico de virilismo e hirsutismo.
^> Interpretación
‘ Aumento en
• HSC causada por deficiencia de 21 -hidroxilasa; el im portante aumento se corrige hasta la con
centración norm al mediante el tratam iento con glucocorticoesteroides adecuado.
- Concentraciones disminuidas indican un control terapéutico adecuado.
La androstenodiona puede ser mejor que la 17-hidroxiprogesterona para evaluar el tratam ien
to, va que presenta una variación diurna mínima, m ejor relación con la excreción urinaria de
17-KS v concentraciones plasmáticas que no se ven afectadas inmediatamente por una dosis
de glucocorticoesteroides.
Tumores suprarrenales.
Enfermedad de Cushing.
Enfermedad ovárica poliquística.
Disminución en
Enfermedad de .Addison.
ANFETAMINAS
> Definición
.Aminas simpaticomiméticas con actividad estimulante del sistema nervioso central.
O tros nom bres: m etanfetam ina (hielo, speed), éxtasis (3,4-m etilendioxim etanfetam ina;
MD.M.A), 3,4-metildioxianfetamina (MD.A), 3,4-metilendioxietilanfetamina (MDE.A, .MDE),
seudoefedrina, efedrina, fenterm ina, metilfenidato.
Otras aminas psicótropas incluven la 4-brom o-2,5-dim etoxianfetam ina, la p-metoxianfetamina
(PM.A) V la p-metoximetanfetamina (P.M.MA). Por lo general, estas no se detectan en los análi
sis de cribado v es posible que no se notifiquen en las pruebas de confirmación salvo que así se
solicite.
• O tros fármacos que se metabolizan para generar m etanfetam ina/anfetam ina: benzfetamina,
clobenzorex, famprofazona, fenetilina, fenproporex.
> Uso
• Anorexígenos
• Estimulantes (psicofármacos)
• Tratamiento del trastorno de déficit de atención/hiperactividad
• Descongestivos nasales, broncodilatadores.
> Limitaciones
• Cribado (orina): inmunoensayo en analizadores químicos automatizados
.■\nfetamina
• -Análito diana: varía según la marca comercial
d-anfetam ina/d-m etanfetam ina
• d-anfetamina
• G eneralm ente NO da resultados positivos para 1-anfetamina, MD.A, .MDM.A, efedrina y
fenterm ina
Valores de corte de la concentración:
500 n g /m l
• 1 0 0 0 n g /m l
Extasis:
• .Análito diana: .MD.Ví.A
No dará resultados positivos con d/l-anfetam ina, d/l-m etanfetam ina, fenterm ina, efedrina,
seudoefedrina, P.M.A v PMM.A
• Las pruebas capaces de detectar éxtasis pueden tener otros nombres como anfetamina/m etan-
fetamina. Consúltese el protocolo específico del laboratorio
• Valor de corte de la concentración: 500 n g /m l
• Cribado (suero): ELISA
• -Análito diana: d-anfetamina
• Valor de corte de la concentración: 10-100 n g /m l (según la prueba y el laboratorio)
• No dará resultados positivos con 1-anfetamina, 1-metanfetamina, fenilpropanolamina, MD.M.A
y MDE
• Puede dar resultados positivos con la .MD.A
• Confirmación (suero/orina): extracción seguida de técnicas analíticas cromatográficas como
G C/M S o LC/M S. Generalmente, las técnicas de confirmación no distinguen entre las formas d
v 1 de la anfetamina v la metanfetamina.
ANGIOTENSINA II
> Definición
• La angiotensina II es un oligopéptido de ocho aminoácidos, derivado a p artir de su precursor,
el angiotensinógeno, mediante una serie de dos escisiones enzimáticas. El hígado libera angio-
tensinógeno en la circulación sanguínea. La renina, producida por los riñones en respuesta a
la hipoperfusión glom erular, cataliza la escisión del angiotensinógeno para form ar la angio
tensina I, un decapéptido, que la EC.A escinde a su vez para dar lugar al octapéptido angioten
sina II.
• La concentración de EC.A en el pulm ón es máxima, por lo que se creía que la mayor parte de
la formación de la angiotensina II ocurría en la circulación pulmonar. Sin embargo, ahora está
claro que la EC.A se produce en el endotelio vascular de muchos tejidos; por consiguiente, la
1,5-anhidroglucitol 49
angiotensina II puede sintetizarse en diversas localizaciones, incluidos los riñones, el endotelio

vascular, las glándulas suprarrenales y el cerebro.
• Además, algunas rutas enzimáticas alternativas que no implican la actividad de la ECA pueden
contribuir a la producción de angiotensina II. Esta se une a sus receptores específicos y ejerce
sus efectos en el cerebro, los riñones, las suprarrenales, la pared vascular y el corazón.
• La acción de la angiotensina II circulante contribuye a la hipertensión, lo que puede influir
indirectamente en la función cardíaca, independientem ente de cualquier efecto directo sobre
el corazón v el miocardio.
■ La angiotensina II circulante estimula la reabsorción de sodio v agua, lo que aumenta el volu
men de líquido intravascular que, a su vez, aumenta la precarga cardíaca y, por consiguiente,
el volumen sistólico.
■ La angiotensina II circulante provoca vasoconstricción arteriolar sistémica, con el consiguien
te aumento de la resistencia vascular v la poscarga cardíaca.
• La angiotensina II también afecta al sistema nervioso autónom o, mediante la estimulación del
sistema nervioso simpático v la reducción de la actividad vagal.
• Estas acciones tienen como objetivo m antener la presión sanguínea cuando se activa el sistema
renino-angiotensínico por una hipovolemia efectiva.
• I n te r v a lo n o rm a l: 10-60 p g /m l.
> Uso
• Evaluación de la hiperten.sión arterial.
> Interpretación
Aumento en
• Hipertensión arterial
• Tumor renal vuxtaglomerular secretor de renina
• Hipovolemia
• ICC.
Disminución en
• Pacientes anéfricos
• Aldosteronismo primario
• Síndrome de Cushing.
> Limitaciones
• El paciente debe seguir una dieta con una cantidad norm al de sodio v debe perm anecer recos
tado durante 30 min antes de que se le tom e la muestra.
• Debido a problemas de estabilidad, se debe separar el plasma v congelarlo de forma inm e
diata.
1,5-ANHIDROGLUCITOL
► Definición
• El 1,D-anhidroglucitol (1,5-H.A) es un monosacárido que muestra una similitud estructural con
la glucosa.
^ Su principal fuente en los humanos es la ingesta, especialmente de carnes y cereales. .Además,
el 10% del 1,5-H .\ procede de la síntesis endógena. G eneralm ente no se metaboliza v, en
sujetos sanos, alcanza una concentración plasmática estable que representa un equilibrio cons-
L lante entre la ingesta y la eliminación urinaria.
■ e In te rv a lo n o rm a l: 10,7-32,0 u g /m l en hombres; 6,8-29,3 u g /m l en mujeres.
> Uso
• Se utiliza clínicamente para evaluar el control glucémico a corto plazo en pacientes con dia
betes.
• Marcador útil de la hiperglucemia posprandial.
• Aún se está evaluando si es un marcador complementario de la Hb.A,,;.
> Interpretación
Aumento en
• El 1,5-H.A puede estar aumentado durante la sobrealimentación i.v.
Disminución en
• Individuos con un umbral renal para la glucosa notablem ente diferente a 180 m g /d l (p. ej.,
insuficiencia renal crónica, embarazo y diálisis) y en aquellos en tratam iento con esteroides.
• Los inhibidores de la a-glucosidasa pueden disminuir la concentración de 1,5-H.A al interferir
en su absorción intestinal.
> Limitaciones
• En los pacientes con DM mal controlada, el 1,5-HA es menos sensible a cambios moderados en
el control glucémico, debido a la glucosuria continua.
ANTIBIÓTICOS
> Definición
• Los antibióticos son sustancias que destruven los m icroorganism os o inhiben su creci
miento.
• Los antibióticos están integrados por grupos químicos como los (3-lactámicos, los polienos, los
macrólidos, las tetraciclinas, los aminoglucósidos y las sulfamidas. Algunos de sus nombres son
amikacina, cloranfenicol, gentamicina, kanamicina, estreptom icina, tobramicina y vancomi
cina.
• N iv eles te r a p é u ti c o s (y tó x ic o s ) n o rm a le s : véase la tabla 2-6.
> Uso
• Prevención y tratam iento de las infecciones causadas por bacterias.
> Limitaciones
• Las determinaciones deben hacerse en suero o plasma.
• Concentraciones máximas: tom ar la m uestra 30-120 min después de finalizada la infusión
(dependiente del fármaco v de la vía de administración).
• Concentraciones mínimas: obtener la muestra 5-90 min antes de la siguiente infusión (variable
según el fármaco).
• Métodos analíticos: inmunoensayo (p. ej., polarización de la fluorescencia) o HPLC.
• Las muestras deben congelarse para el análisis de estreptomicina y amfotericina B.
• Las muestran deben protegerse de la luz en el caso de análisis de trim etoprim a v am foteri
cina.
• Muestras no aceptables:
Hemolizadas
• Tubos de recogida de m uestra con aditivos, como separador de suero, citrato, oxalato o
flúor
• Se puede detectar trim etoprim a en orina en los cribados toxicológicos generales utilizando
GC/.MS.
Anticoagulante lúpico 51
TABLA 2-6. Concentraciones séricas terapéuticas y tóxicas de ios antibióticos

Concentración Concentración potencialmente
terapéutica (Mg/ml) tóxica (|jg/ml)
Amikacina
Máxima 15-25 >30
Mínima 2-5 >8
Cloranfenicol
Máxima 10-20 25
Mínima 5-10 15
Gentamicina
Máxima 5-10 12
Mínima 0,5-2 >2
Kanamicina
Máxima 20-25
Mínima 5-10
Netilmicina
Máxima 4-8 8
Mínima 1-2 2
Estreptomicina
Máxima 5-20 40
Mínima < 5 40
Tobramicina
Máxima 5-10 12
Mínima 0,5-2 > 2
Trim etoprim a/sulfam etoxazol
Máxima (trim etoprim a) 4-8 8
Mínima (sulfametoxazol) 1-2 > 2
Vancomicina
Máxima (no recomendada) 30-40 >80
Mínima 5-10 >20
ANTICOAGULANTE LUPICO* -
>- Definición
• Los anticoagulantes lúpicos son autoanticuerpos IgG o IgM heterogéneos que inhiben las p ru e
bas de coagulación sanguínea dependientes de fosfolípidos.
■ Como los fosfolípidos son críticos para múltiples pasos en la cascada de la coagulación, los anti
coagulantes lúpicos puede alargar varios parámetros de coagulación dependientes de fosfolípidos,
como el TPT, elT P v la prueba del veneno de víbora Rusell diluido (P\'VRd; v. pág. 334).
> Uso
• Ninguna de las pruebas que se mencionan en la definición es lo suficientemente sensible como
para detectar todos los anticoagulantes lúpicos; por lo tanto, es necesario realizar dos pruebas
de cribado antes de que se puedan excluir estos.
d e p a ra d o con la colaboración de G uilinTang, .M.D. v D iane C onnor, .\I.T.
f
• Las pruebas de cribado utilizadas con mayor frecuencia son elT P (dilución 1:100) y la PVVRd
(ya no se utilizan el tiem po de coagulación de caolín ni el tiem po de coagulación de sílice micro-
nizado). Un resultado positivo en una prueba de coagulación (TP o PVVRd diluidos v p rolon
gados) requiere confirmación mediante la adición de un exceso de fosfolipídico a la prueba.
> Interpretación
Aumento en
• La normalización del tiempo de coagulación en cualquiera de las dos pruebas confirma la p re
sencia de los anticoagulantes lúpicos, pero requiere que se repita la prueba en 1 2 semanas, va
que con frecuencia los anticoagulantes lúpicos son un fenómeno tem poral (figura 2 - 1 ).
> Limitaciones
• Existe una considerable variabilidad entre laboratorios en la realización de las pruebas de anti-
coagulantes lúpicos, especialmente la PVVRd. En encuestas recientes, se observó una tasa de
detección de falsos positivos del 24% de las muestras, y una tasa de falsos resultados negativos
del 18,5% en los centros participantes.
* Uno de los factores que puede contribuir a un falso resultado po.sitivo es la contaminación con
heparina.
• .Algunas variables preanalíticas, como la preparación inadecuada del plasma, pueden dar lugar
a falsos resultados negativos debido a la contaminación con plaquetas.
• Se recomienda que no se realice la evaluación de los anticoagulantes lúpicos mientras el pacien
te se esté tratando con anticoagulantes orales, si ello es posible (v. fig. 2 - 1 ).
> Lecturas recomendadas

G iannakopoulos B, Passam F, loannouY , Krilis SA. H ow w e diagnose the antiphosphoHpid antibodv syndrom e. Blood.
2009;! 13:985-994.
Figura 2-1. .A lgoritm o d e ev aluación d e a n tic u e rp o s an tic o a g u la n tc s lú p ico s.

Anticonvulsivos 53
KA, L cdford-K raem er M R, P lum hofl'E A , et al. A re laboratories follow ing published reco m m en d atio n s for lupus
anticoagulant testing? Thromb Haemost. 2009; 1 0 1 :1 7 8 -1 8 4 .
INTICOAGULANTES CIRCULANTES
^ Definición
• Los anticoagulantes circulantes son anticuerpos que inhiben la función de factores de la coagu
lación concretos, más frecuentem ente la de los factores VIII o IX. Pueden ser adquiridos, tras
múltiples transfusiones, en hemofílicos (aloanticuerpos) o espontáneamente (autoanticuerpos),
um bién más frecuentem ente frente al factor VIH.
• En ocasiones, los anticoagulantes lúpicos se a.socian clínicamente con la presencia de anticoagu
lantes circulantes.
> Uso
• Se sospecha la presencia de un anticoagulante circulante en dos situaciones:
• Un paciente con hemofilia .A o B que ha recibido numerosas transfusiones v cuva hemorragia
no se detiene tras la infusión del factor ausente.
• Una persona de mediana edad, especialm ente con linfoma, o una paciente puérpera que
presenta hemorragias no provocadas.
> Interpretación
• En un paciente hemofílico, las determinaciones seriadas del factor ausente muestran que no hav
elevación tras las infusiones.
• En pacientes sin antecedentes hem orrágicos, el hallazgo de un TPT prolongado debe hacer
sospechar la presencia de un anticoagulante circulante adquirido. Si la incubación a 37 °C, duran
te 1 - 2 h, de una combinación de partes iguales de un plasma normal y del plasma del paciente
no corrige el TPT prolongado, esto indica la presencia de un anticoagulante circulante.
• La titulación específica de la potencia del inhibidor se realiza mediante inhibidores de los facto
res VIII o IX y el resultado se expresa en unidades Bethesda de inhibición.
ANTICONVULSIVÜS
> Definición
• Fármacos utilizados en la prevención o el tratam iento de las convulsiones.
• Fármacos clásicos: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, etosuximida, ácido valproico.
• Nuevos fármacos: gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, vigabatrina, topiramato, zonisamida.
• In te rv a lo n o rm a l: véase la tabla 2-7.
> Uso
“ Tratamiento de las enfermedades convulsivas.
> Limitaciones
• Se puede detectar el fenobarbital mediante pruebas de cribado por inmunoensayo para barbi-
turatos en orina y suero.
Existen pruebas mediante inmunoensayo para el análisis semicuantitativo en suero de topiram a
to, ácido valproico, fenitoína, fenobarbital (puede presentar una reactividad cruzada significati
va con otros barbitúricos) v zonisamida.
Las pruebas generales de detección de fármacos en orina o suero que utilizan extracciones en
fase líquida o sólida alcalinas o débilmente ácidas seguidas de análisis mediante cromatografía
TABLA 2-7. C oncentraciones terapé uticas norm ales

de los anticonvulsivos
Concentración
Fármaco (pg/l suero/plasma)
Carbamazepina 6,0-12
10,11-epóxido 0,2-2,0
Fenobarbital 15-40
Fenitoína 10-20
Etosuximida 40-100
Ácido valproico 50-100
Gabapentina 2,2-6,1
Lamotrigina 0,4-9,0
Oxcarbazepina 0,5-1,2
10-hidroxi-carbazepina 3,7-37
Vigabatrina 18-77
Topiramato 1,7-8,0
Zonisamida 2,9-28
de gases o G C /M S pueden detectar lam otrigina, productos de degradación o artefactos del

topiram ato, carbamazepina, lO-OH-carbazepina y fenitoína.
Para la mayoría de los anticonvulsivos se necesitan pruebas específicas.
Pruebas cuantitativas y de confirmación; pretratam iento de la muestra seguido de:
HPLC
• G C/M S
• LC/M S (espectom etría de masas)
• .Análito diana-fármaco nativo excepto la oxcarbazepina
Límite de cuantificación: según el fármaco, generalm ente entre 1-5 jJg/m l.
ANTICUERPO FRENTE AL FACTOR INTRÍNSECO
> Definición
• El factor intrínseco (Fl), también llamado factor antiintrínseco, anticuerpo bloqueante del fac
tor intrínseco, anticuerpo anti factor intrínseco de tipo 1 e IF.AB, es una glucoproteína produ
cida por las células parietales gástricas. Se une a, transporta y facilita la absorción desde el íleo
term inal de las pequeñísimas cantidades de vitamina B,2 en la dieta. Si existen anticuerpos, ya
sea frente a las células parietales o frente al punto de unión para la vitamina B,, del Fl o el pun
to de unión del Fl al íleo, la capacidad del paciente para absorber la vitamina B,, de la dieta a
través de la ruta del Fl se verá reducida.
• Con el tiempo, la presencia de estos anticuerpos conduce a la reducción de los depósitos de B ,2
y, en últim o extrem o, a una deficiencia de B,, cuyas consecuencias pueden ser variadas. La
presencia de anticuerpos circulantes frente al Fl es un indicador muv específico de .AP. Los
anticuerpos anti-FI se encuentran en aproximadamente el 50% de los casos, pero muy pocas
veces en otras enfermedades.
• I n te r v a lo n o r m a l: negativo.
Anticuerpo IgA frente a la transglutaminasa tisular 55
> Uso
• Diagnóstico de la AP.
• Evaluación de pacientes con concentración de vitamina B,, disminuida.
^ Interpretación
• Elevados en la .AP.
> Limitaciones
■ La cianocobalamina puede dar un falso resultado positivo falso de la prueba.
• El m etotrexato y el ácido fólico pueden dar un falso resultado positivo de la prueba.
- Los resultados negativos o no concluyentes no excluyen el diagnóstico de .AP.
■ .Algunos pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias pueden tener resultados positivos
de la prueba, especialmente en pacientes con una enfermedad tiroidea autoinmunitaria o con
DM de tipo 1.
ANTICUERPO IGA FRENTE A LA TRANSGLUTAMINASA TISULAR
Definición
• La celiaquía (C Q ) es una enteropatía de mecanismo inmunológico producida por una sensibili
zación perm anente al gluten en individuos con susceptibilidad genética. La evaluación analítica
debe comenzar con una evaluación serológica v las pruebas más sensibles y específicas son las
de los anticuerpos Ig.A antitransglutaminasa tisular (tTG-Ig.A9 y la del anticuerpo Ig.A antien-
domisio (EMA-IgA), con una fiabilidad diagnóstica equivalente. Los anticuerpos anti-tTG tienen
mA.s elevadas especificidad v sensibilidad para el diagnóstico de la CQ. La enzima tTG es el
principal antígeno diana que reconocen los anticuerpos anti-endomisio.
• De acuerdo con los datos actuales v con las consideraciones prácticas, que incluyen la precisión,
la fiabilidad y el coste, en la evaluación analítica inicial de la EC se recomienda la determinación
de los anticuerpos anti-tTG. Aunque son tan precisos como los anticuerpos anti-tTG, la deter
minación de los lE.M.A-Ig.A está influida por el observador v, por lo tanto, está más sujeta a erro
res de interpretación y coste añadido. La utilización de las pruebas de Ig.A e IgG antigliadina
«.AG.A) va no se siguen recomendando para la detección de la CQ debido a su m enor precisión.
• In tervalo n orm al: < 2 0 unidades (negativo).
> Uso
• Diagnóstico de ciertas enteropatías sensibles al gluten, como la CQ y la derm atitis herpeti-
forme.
• Control y seguimiento del cumplimiento de la dieta libre de gluten por parte de los pacientes
con derm atitis herpetiform e y CQ.
• Evaluación de niños con retraso del crecimiento.
> Interpretación
Aumento en
• CQ (20-30 unidades; débilmente positivo; > 30 unidades: moderada o intensamente positivo)
• Enfermedad cutánea autoinmunitaria y derm atitis herpetiform e.
> Limitaciones
• Todos los análisis se deben realizar cuando el sigue una dieta con gluten.
• La deficiencia de IgA es más frecuente en la CQ (2-5 %) que en la población general (< 0,5 %).
El EM.A-Ig.A y las pruebas serológicas tTG-Ig.A producirán re.sultados falsamente negativos en
pacientes con CQ no tratada v deficiencia de Ig.A. Por dicha razón debe medirse la IgA sérica
total a la vez que se realizan los análisis de EMA-IgA v de tTG-IgA, especialmente cuando hav
una im portante sospecha clínica de CQ y los marcadores IgA son negativos. Si la concentración
de IgA es anorm alm ente baja, debe utilizarse una prueba para la CQ basada en anticuerpos
IgG."
• Tradicionalmente, en estas circunstancias se ha utilizado la prueba de IgG antigliadina, pero no
es ideal, ya que con frecuencia da lugar a falsos resultados positivos. Por lo tanto, se prefiere
realizar las pruebas séricas de las IgG-tTG o de la IgG frente al péptido gliadín deaminado
(DPG). Un resultado negativo en el análisis del HL.A DQ2 o D Q 8 también pueden avudar a
excluir el diagnóstico en esta situación.
• Si las pruebas serológicas son negativas, o si sigue habiendo una duda clínica sustancial, se deben
realizar pruebas diagnósticas adicionales mediante endoscopia y biopsia intestinal. Esto es espe
cialmente im portante en pacientes con claros síntomas de síndrome de hipoabsorción, va que
muchos de estos síndromes pueden simular una CQ. En los pacientes con claros síntomas de
hipoabsorción debe realizarse una biopsia intestinal con independencia del resultado de las
pruebas serológicas.
• Los falsos resultados positivos son infrecuentes, pero se han descrito en pacientes con otros
síndromes autoinmunitarios. Como el antígeno tTG procede de las células hepáticas, pueden
darse falsos resultados positivos en pacientes con hepatopatías autoinmunitarias.

G u id elin e fo r the diagnosis and tre a tm e n t o f celiac disease in ch ild ren : re co m m en d a tio n s o f th e N o rth A m erican
S ociety for P ediatric G astroenterologv, H epatologv and N u tritio n . J PeJiatr Gastroemerol Xuir. 2 0 0 5 ;4 0 (1 );
1 -1 9 .
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
> Definición
• Las cardiolipinas y otros fosfolípidos relacionados son moléculas lipídicas que se localizan en la
membrana celular y en las plaquetas. Desempeñan un im portante papel en el proceso de coa
gulación de la sangre. Cuando se forman anticuerpos frente a las cardiolipinas (.A.AC frente a
IgG, IgM e IgA), estos aumentan el riesgo del paciente afectado de desarrollar coágulos (trom
bos) sanguíneos inapropiados v recurrentes, tanto en las arterias como en las venas.
• O tro posible nom bre es anticuerpos antifofoJipídicos.
• In terv a lo n orm al: véase la tabla 2-8.
> Uso
• Evaluación de casos sospechosos de síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (S.AF).
• Los .A.AC está presentes en el S.AF, el LES, las infecciones agudas, e l \ ’IH, ciertos cánceres v con
algunos fármacos (p. ej., fenitoína, penicilina, procainamida). Se presentan en la población gene
ral, con una prevalencia que aumenta con la edad.
> Interpretación
• Se considera que se está en presencia de S.AF si se cumplen al menos uno de los criterios clíni
cos V uno de los analíticos que se indican a continuación:
C riterios c lín ico s:
T rom bosis vascular
Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, fiebotrombosis o trombosis de pequeños
vasos, en cualquier tejido u órgano. La trombosis debe confirmarse mediante cualquiera de
los criterios objetivos validados (es decir, hallazgos inequívocos en los estudios de imagen
apropiados o en estudios histopatológicos). Para la confirmación histopatológica, la tro m
bosis debe existir sin indicios significativos de inflamación en la pared vascular.
Anticuerpos anticardiolipina 57
TABLA 2-8. Concentraciones normales de anticuerpos anticardiolipina

Negativo Intermedio Positivo Fuertemente positivo
Anticuerpos IgG < 1 5 GPL 15-19 GPL 20-80 GPL > 8 0 GPL
Anticuerpos IgM < 1 5 M PL 17-19 M PL 20-80 MPL > 8 0 MPL
Anticuerpos IgA <12A PL 12-19 APL 20-80 A P I >80A PL
• M o r b ilid a d g e s ta c io n a l:
a) Lina o más m uertes no explicadas de un feto morfológicamente norm al a las 10 semanas
de gestación o después, con morfología fetal norm al comprobada mediante ecografía o
por examen directo del feto, o
b) Uno o más nacimientos prem aturos de neonatos morfológicamente normales antes de
la semana 34 de gestación causado por: i) eclampsia o preeclampsia grave definida según
los criterios estándar, o ii) características reconocibles de insuficiencia placentaria, o
c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos sin explicación antes de la 1 0 / semana de
gestación, con anomalías anatómicas u hormonales maternas y exclusión de causas cro
mosómicas maternas v paternas.
d) En estudios de poblaciones de pacientes que tienen más de un tipo de morbilidad ges
tacional, se recomienda encarecidamente a los investigadores que estratifiquen los g ru
pos de sujetos en grupos según los tres criterios anteriores (a, b y c).
■ C r ite r io s a n a lític o s (se aconseja encarecidamente a los investigadores que clasifiquen a los
pacientes con SAP en estudios en una de las siguientes categorías: I, más de un criterio analí
tico presente [cualquier combinación]; lía, solo AL presente; Ilb, solo anticuerpos anticardio
lipina presentes; lie, solo anticuerpos anti-(32 glucoproteína-I presentes):
AL presentes en plasma en dos o más ocasiones con una separación de al menos 12 semanas,
detectadas según las directrices de la International Society on Thrombosis and Haemostasis
(Scientific Subcommitte on LAs/phospholipid-dependent antibodies).
AAC de isotipo IgG o Ig.M en el suero o el plasma, presentes en concentraciones intermedias
o altas (es decir, > 40 GPL o .MPL o > percentil 99), en dos o más ocasiones, al menos con
12 semanas de intervalo, medidos mediante un ELIS.A estandarizado.
.Anticuerpo anti-(32 glucoproteína- I de los isotipos IgG o Ig.M en suero o plasma (en con
centración > percentil 99), presentes en dos o más ocasiones, con al menos 12 semanas de
intervalo, medidos mediante un ELISA estandarizado, según los procedimientos recom en
dados.
> Limitaciones
• En los pacientes con S.AF, el isotipo Ig.A anticardiolipina se detecta generalmente junto con los
isotipos IgG o Ig.M; sin embargo, la concordancia entre los pacientes agrupados según los títulos
de anticuerpos anticardiolipina del isotipo .A parecen ser menores que los de los otros isotipos.
En pacientes con enfermedades del tejido conjunti\ o, la Ig.A se acompaña de trombocitopenia,
úlceras cutáneas v vasculitis, indicando la existencia de un subgrupo de pacientes en riesgo para
determinadas manifestaciones clínicas; es altamente prevalente en pacientes afroamericanos con
LES. Por lo tanto, e.ste isotipo parece identificar subgrupos de pacientes en vez de añadir poder
diagnóstico.
• Un resultado negativo solo significa que el isotipo de anticuerpos anticardiolipina analizado (IgG,
l^M o Ig.A) no está presente en ese mom ento. Dado que los anticuerpos anticardiolipina son los
anticuerpos antifosfolipídicos más frecuentes, no es infrecuente encontrarlos tem poralm ente,
debido a una infección o a un fármaco, o asintomáticamente a medida que la persona envejece.
Las concentraciones de anticuerpos bajas o interm edias que se ven con frecuencia en estas
situaciones no son significativas, pero se deben evaluar junto con los síntomas del paciente y
otra información clínica.

.\liyaki.s S, Lockshin .VID, .AtsumiT, e t al. International consensus statem ent on an u pdate o f the das-sification crite ria for
definite antiphospholipid svndrom e (A P S ). JThromb Haemost. 2 0 0 6 ;4 :2 9 5 -3 0 6 .
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS

CITOPLÁSMICOS
> Definición
• Los análisis de los ANC.A. desempeñan un papel im portante en el diagnóstico y la clasificación
de las vasculitis. Se asocian con diversas vasculitis, entre ellas la granulomatosis de Wegener
(G W ), el síndrome de Churg-Strauss (SCS), la poliangitis microscópica (RAM) v la glom erulo
nefritis semilunar necrosante idiopática.
• En la actuahdad, se utilizan de forma generalizada dos tipos de análisis de ANC.A: IFI v ELIS A.
De estas dos técnicas, la prim era es más sensible v la segunda es más específico. Por lo tanto, el
planteamiento óptimo para la evaluación clínica de los .ANCA es realizar el cribado con IFI v
confirmar todos los resultados positivos mediante ELIS.A dirigidos a detectar anticuerpos fren
te a antígenos diana específicos de la vasculitis proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (M PO).
• .Al incubarse los sueros de pacientes con vasculitis asociada con ANC.A con neutrófilos humanos
fijados con etanol, se observan dos patrones de IFI: el de los anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (cANCA) y el de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con patrón perinu-
clear (p.ANC.A). Se han descrito otros patrones de tinción que generalm ente se anotan como
«atípicos».
• .Algunos análisis inmunoquímicos específicos demuestran que los cANCA están constituidos,
principalm ente, por anticuerpos frente a la PR3 v los pANCA por anticuerpos frente a la
MPO.
• El patrón de ANC.A-PR3 se ha asociado de forma mayoritaria a casos activos de GW y SCS, pero
también puede encontrarse en la RAM.
• Los.ANCA-MPO se han descrito principalmente en la P.AM v el SCS, y muv pocas veces en la
GW.
• En los pacientes con otras enfermedades de causa inmunitaria diferentes a las vasculitis (p. ej.,
conectivopatías, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones v hepatitis autoinmunitaria), se
pueden observar en los análisis con IFI variaciones del patrón de p.ANCA no asociadas con los
patrones de MPO (atípicos).
• In terv a lo norm al: negativo.
> Uso
• Evaluación de pacientes en los que se sospecha GW' o vasculitis sistémica, especialmente en los
que presentan nefropatías, enfermedad pulm onar o enfermedad multiorgánica sin causa cono
cida, posiblemente causadas por vasculitis.
> Interpretación
Aumento en
• c-.ANC.A (PR 3-positivo):
Vasculitis necrosante sistémica
Frecuente: GW
SCS
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos citoplásmicos 59
• También se puede observar en las vasculitis necrosantes sistémicas del grupo de las poliar
teritis y en la glom erulonefritis semilunar idiopática de tipo pauciinmunitaria
• Fármaco propiltiouracilo
pANCA (MPO + ve)
• \asculitis necrosantes sistémicas
• Frecuente: poliarteritis microscópica
• SCS
■ Infrecuente en GW
• Flidralazina, minociclina, propiltiouracilo
r pANCA (frente a varios antígenos, MPO negativa):
Conectivopatías:
• Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
‘ Artritis crónica juvenil
• Polimiositis/derm atom iositis
■ Policondritis recidivante
• AR
■ Síndrome de Sjógren
• LES
Enfermedad inflamatoria intestinal:
• Colitis ulcerosa (60-85 %)
• Enfermedad de Crohn (10-40% )
’ Enteritis bacteriana (poco frecuente)
Hepatopatías autoinmunitarias:
■ Colangitis esclerosante primaria
’ Hepatitis autoinmunitaria
• Infecciones:
■ Cromomicosis
• VIH-1
= Malaria aguda
• 5 % de los controles sanos.
> Limitaciones
■ La interpretación de los IFI tiene un com ponente subjetivo, va que los análisis se basan en la
interpretación visual del patrón de la IFI, lo cual no es sencillo. Depende de la experiencia de
la persona que realiza el estudio.
• Los estudios de ANC.A no están estandarizados; la sensibilidad v especificidad varían de unos
laboratorios a otros. El patrón de c.ANC.A tiene una mayor especificidad para las vasculitis que
el de p.ANCA. Sin embargo, incluso resultados positivos de c.ANC.A mediante IFI se han asocia
do a vasculitis en tan solo el 50% de los pacientes.
• Los anticuerpos frente a un amplio abanico de proteínas azurófilas pueden dan lugar a un patrón
de tinción de p.ANC.A; entre ellas se encuentran anticuerpos frente a la lactoferrina, la elastasa,
la catepsina G, el inhibidor de la permeabilidad bactericida, la catalasa, la lisozima, la (3-glucu-
ronidasa y otras. También se puede encontrar un patrón de tinción pANC.A positivo en una
amplia variedad de enfermedades inflamatorias y tiene escasa especificidad para las vasculitis.
“ Los individuos con .ANA con frecuencia tienen «falsos resultados positivos» en los análisis de
ANCA mediante IFI.
• C iertos fármacos pueden inducir formas de vasculitis asociadas con .ANC.A. El vínculo más
potente entre fármacos v vasculitis con ANC.A se da con los fármacos utilizados para el trata
miento del hipertiroidism o: propiltiouracilo, tiamazol v carbimazol. La hidralazina v la m ino
ciclina se asocian menos frecuentem ente con la inducción de vasculitis con .ANC.A. O tros fár
macos implicados son la penicilamina, el alopurinol, la procainamida, el tiamazol, la clozapina,

la fenitoína, la rifampicina, la cefotaxima, la isoniazida v la indometacina.
• La utilización secuencial de análisis de IFI y ELISA aumenta sustancialmente el valor predictivo
positivo de los estudios de ANCA.
• Las elevaciones de los títulos de .ANC.A no predicen oportunam ente las exacerbaciones de una
enfermedad. Si un paciente fue .ANCA-positivo durante un periodo activo de la enfermedad,
un estado .ANC.A-negativo persistente es compatible con una remisión, pero no constituve una
prueba definitiva de la remisión.
• No se deben utilizar los análisis de ANC A para el cribado de grupos de pacientes no seleccio
nados en los que la prevalencia de vasculitis es baja. Estas pruebas tiene una mayor utilidad
cuando se solicitan de forma selectiva en situaciones clínicas en las que se sospecha seriamente
alguna de las modalidades de vasculitis asociadas a.ANC.A.
• No debe utilizarse un resultado negativo de .ANC.A para descartar una enfermedad.
ANTICUERPOS ANTIESPERMATOZOIDES (DIRECTO)
> Definición
• La prueba de unión a inmunoesferas para anticuerpos antiespermatozoides identifica anticuer
pos en células espermáticas de clase IgG y especificidad general (cabeza, cuerpo, cola) a través
de su capacidad para aglutinar esferas de poliacrilamida recubiertas de anticuerpos anti-Ig espe
cíficos de clase.
> Uso
• La detección de espermatozoides aglutinados o con reducida movilidad en un análisis de semen
puede sugerir la presencia de anticuerpos antiespermatozoides en las células, lo cual puede
asociarse a una disminución de la fertilidad. Solo son clínicamente significativas las clases IgG e
Ig.A de dichos anticuerpos.
> Interpretación
Aumento en
• > 2 0 % de las células espermáticas unidas a las inmunoesferas: presencia de concentraciones
clínicamente significativas de anticuerpos antiespermatozoides en las células.
Disminución en
• Sin límite inferior definido.
Normal en
• ^ 2 0 % de las células unidas a las inmunoesferas.
> Limitaciones
• Volumen mínimo de muestra para el análisis: 0,1 mi.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
> Definición
• Los .AN.A hacen referencia a un amplio grupo de anticuerpos que se dirigen contra antígenos
nucleares v citoplásmicos. Se han detectado .AN.A en el suero de pacientes con diversas enfer
medades reumáticas y no reumáticas, así como en aquellos sin un síndrome clínico definido. Es
bien conocida la fuerte asociación entre .AN.A v LES, hasta el punto de que este hallazgo cumple
uno de los once criterios de diagnóstico disponibles.
os anticuerpos pueden resultar útiles como una ayuda para el diagnóstico de enfermedades
naticas sistémicas, como el LES, la enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EM TC), la
kfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo, el síndrom e de Sjógren, la escleroderm ia
cleroderm ia), la polimiositis y otras.
I diagnóstico de una enfermedad reumática sistémica se basa, fundam entalmente, en la pre
cia de signos y síntomas clínicos compatibles. Los resultados de las pruebas de autoanticuer-
s, incluvendo los.ANA y otros autoanticuerpos específicos, son complementarios,
^ f a te r v a lo n o r m a l: negativos.
Uso
E^-aluación de pacientes en los que se sospecha una enfermedad reumática sistémica.
Interpretación
lento en
LES
LES inducido por fármacos
Hepatitis lúpica
EMTC
Polimiositis
[• Esclerodermia progresiva
AR
;• Síndrome de Sjógren.
> Limitaciones
• Algunos pacientes sin evidencia clínica de una enfermedad autoinmunitaria o reumática sisté
mica pueden tener una concentración detectable de .AN.A. Este hallazgo es más frecuente en
mujeres que en hombres, con una frecuencia de AN.A positivos detectables en mujeres sanas
> 4 0 años que puede aproximarse al 1 5-20% . También se pueden detectar .ANA tras una enfer
medad vírica, en infecciones crónicas o en pacientes tratados con numerosos fármacos dife
rentes.
• La técnica tradicionalm ente utilizada para detectar .Ana es la IFI, que es una técnica microscó
pica muv intensiva. La interpretación de los resultados depende del profesional que la realice.
Esta técnica se con.sidera la referencia, con la mayor sensibilidad de detección de AN.A. Actual
mente, este análisis IFI se realiza utilizando células Hep-2, que contienen aproximadam ente
100-1 50 posibles antígenos, la mayoría de los cuales no están bien definidos ni caracterizados.
Cuando se realiza junto con la anamnesis y la exploración física, identifica a casi todos los
pacientes con LES (95 % de sensibilidad), si bien la especificidad de la prueba es solo del 57%.
Además, la detección de AN.A mediante IFI tiene una sensibilidad del 85 % para la escleroder
mia, del 61 % para la polim iositis/derm atom iositis (P.M-D.Vl), del 4 8 % para el síndrome de
Sjógren, del 57% para la artritis juvenil idiopática, del 100% para el lupus inducido por fárma
cos v para la EMTC v del 60% para la hepatitis autoinmunitaria, siendo también im portante
para el seguimiento v la evaluación pronóstica de individuos que presentan el fenóm eno de
Raynaud.
• Recientemente, se han desarrollado pruebas de inmunoensayo multiplex (.VII.A) para su uso en
laboratorios clínicos. Utilizan microesferas (bolas) fluorescentes, indentificables individualmente,
cada una de ellas unida a un antígeno diferente o a una mezcla de antígenos, para analizar m últi
ples anticuerpos en el mismo tubo de manera simultánea. Este panel múltiple de AN.A se utiliza
para el análisis cualitativo de .ANA específicos, para la detección cuantitativa de anticuerpos anti
dsADN v para la detección semicuantitativa de 10 pruebas de anticuerpos diferentes (cromatina,
ribosómica-P, SS.A, SSB, Sm, SmRNP, RNP [ribonucleoproteína], Scl-70 [topoi.somerasa I], Jo-1
v centrómero-B). Estos .AN.A mediante cribado por MLA detectan la presencia de autoanticuerpos
clínicamente relevantes v circulantes en el suero. Estas determinaciones son específicas en com

paración con la IFI, pero no son tan sensibles como la IFI, va que no analizan los 100-150 posibles
antígenos de las células Hep-2, sino que buscan específicamente los 11 anticuerpos diana especí
ficos. Por lo general, estos análisis tienen una sensibilidad del 66-94% para el LES, del 94% para
el Sjógren, del 6 8 % para la esclerodermia y del 4 8 % para la PM-DM. Comparados con la IFI,
son específicos para detectar enfermedades del tejido conjuntivo. En personas sin conectivopatías,
la especificidad del .Ml.A es del 77-91 %, y en sujetos sanos es del 93 %.
Entre las enfermedades asociadas con un título positivo de .AN.A se encuentran las enfermedades
infecciosas crónicas, como la mononucleosis, la hepatitis C, la endocarditis bacteriana subaguda,
laTB v la infección por el VIH, así como algunas enfermedades linfoproliferativas.
Es poco frecuente que la presencia de .AN.A se asocie a una neoplasia maligna, con la excepción
de la derm atom iositis, en la cual ambas pueden estar presentes. También se han detectado .ANA
hasta en el 50% de los pacientes en tratam iento con ciertos fármacos; sin embargo, la mayoría
de estos pacientes no llegan a presentar lupus farmacógeno. Entre los fármacos que pueden dar
lugar a un resultado positivo están: la carbamazepina, la clorpromazina, la etosuximida, la hidra
lazina, la isoniazida, la mefenitoína, la metiidopa, las penicilinas, la fenitoína, la prim idona, la
procainamida v la quinidina.
A n tic u e r p o s fren te al .ADN b ic a te n a r io (dsA D N ):
• Los títulos entre m oderados v altos de anticuerpos frente al dsADN son muy específicos
(97% ) del LES, lo que los convierte en un elem ento muv útil para el diagnóstico.También se
han detectado anti-ds.ADN con baja frecuencia (< 5 % ), v generalmente en títulos bajos y con
baja afinidad, en pacientes con .AR, síndrom e de Sjógren, escleroderm ia, fenóm eno de
Raynaud, EMTC, lupus discoide, miositis, uveítis, artritis juvenil, síndrome antifosfolipídico,
enfermedad de Graves, enfermedad de .Alzheimer y hepatitis autoinmunitaria.
• Con frecuencia, los títulos de anticuerpos anti-dsADN fluctúan en función de la actividad de
la enfermedad y, por lo tanto, resultan útiles para el seguimiento del curso clínico del LES en
muchos pacientes.
• Existe una asociación bien caracterizada entre títulos elevados de IgG anti-ds.ADN, especial
m ente de anticuerpos de elevada afinidad, v una GN activa; también parece que hay cantidades
muv elevadas de anticuerpos anti-ADN en los depósitos glom erulares de inmunocomplejos
de los pacientes con nefritis lúpica. Estas observaciones han llevado a creer a muchos investi
gadores que los anticuerpos anti-ds.ADN son de máxima im portancia en la patogenia de la
nefritis lúpica.
También se han encontrado anticuerpos anti-ds.ADN en pacientes tratados con minociclina,
etanercept, infliximab y penicilamina.
.Asimismo, se ha observado un aumento de la frecuencia de estos anticuerpos en otros indivi
duos por lo demás normales, especialmente en familiares de prim er grado de pacientes con
lupus V en algunos trabajadores de laboratorio.
A n tic u e r p o s fren te a la crom atin a:
• La cromatina está formada por el complejo de histonas y .ADN. .Analizar la presencia de anti
cuerpos anticromatina (antinucleosoma) puede tener mavor relevancia clínica que analizar la
presencia de anticuerpos antihistonas específicos. Los anticuerpos anticromatina se encuen
tran en el 69% de los pacientes con LES, pero solo en el 10% o menos de los que padecen
síndrome de Sjógren, escleroderm ia o síndrome antifosfolipídico. Entre los que presentan
LES, la prevalencia de anticuerpos anticromatina es del doble en comparación con los que
presentan una nefropatía (58% frente a 29% ).
A n tic u e r p o s an ti-S m ith y anti-R N P:
Los sistemas de anticuerpos anti-Smith (anti-Sm) y anti-ribonucleoproteína (anti-RNP) se
analizan conjuntam ente, va que coexisten en muchos pacientes con LES y se unen a antígenos
relacionados entre si, pero diferentes.
anticuerpos anti-Sm se detectan con mavor frecuencia en pacientes afroamericanos v

iticos con LES, que en los caucásicos.
leralmente, los anticuerpos anti-SM siguen siendo positivos cuando las concentraciones
anticuerpos anti-.ADN han vuelto al intervalo norm al v la actividad clínica del LES ha
■ásminuido. Por lo tanto, la medición de los títulos de anticuerpos anti-Sm puede tener utili
dad diagnóstica, sobre todo en los periodos en los que los anticuerpos anti-.ADN no son
¿etectables.
Los anticuerpos anti-RNP se unen a antígenos que están relacionados con los antígenos Sm,
aunque son diferentes. Estos anticuerpos se unen a proteínas que solo contienen .ARN-Ul.
Los anticuerpos anti-RNP se encuentran en el 3-69% de los pacientes con LES, pero son una
característica definitoria del síndrome relacionado, el EMTC. Se encuentran bajas concentra
ciones del anticuerpo en otras muchas enfermedades reumáticas, entre ellas el fenómeno de
Ra\Tiaud idiopático, la .AR y la esclerodermia.
itic u e r p o s R o /S S A y L a/SSB :
Se han detectado anticuerpos anti-Ro/SS.A y anti-La/SSB con mucha frecuencia en pacientes
con síndrome de Sjógren.También tienen utilidad clínica en pacientes con LES. Se encuentran
con escasa frecuencia en otras conectivopatías, como la escleroderm ia, la polimiositis, la
ET.MCy laAR.
La presencia de anticuerpos anti-Ro/SS.A se ha asociado con fotosensibilidad, con una erup
ción denominada lupus cutáneo subagudo, con vasculitis cutánea (púrpura palpable), enferm e
dad pulm onar intersticial, lupus neonatal v conectivopatía con bloqueo cardíaco congénito.
Una minoría evoluciona hacia una enferm edad bien definida.
• Los anticuerpos anti-La/SSB se encuentran en las siguientes circunstancias:
• Es muv infrecuente encontrar sueros con actividad anti-La/SSB sin anticuerpos anti-Ro/SS.A
demostrable en pacientes con LES o síndrome de Sjógren.
' En algunos pacientes con cirrosis biliar primaria v hepatitis autoinmunitaria se ha observa
do actividad aislada de anticuerpos anti-La/SSB.
• Los anticuerpos frente al antígeno La/SSB están presentes en el 70-95% de los pacientes
con síndrome de Sjógren prim ario y en el 10-35 % de los pacientes con LES; ocasionalmen
te, se encuentran en pacientes con LE cutáneo, esclerodermia y.AR.
• .Anticuerpos anti-topoisomerasa 1 (Scl-70)
• .Anticuerpos frente a la Scl-70, proteínas asociadas al centróm ero (CEN-.A, CEN-B), la ribo-
nucleoproteína U3 (RNP-U3) y las RN.A polimerasas I y III; estos anticuerpos tienen una
elevada especificidad para la esclerodermia sistémica y se asocian a un mayor riesgo de enfer
medad pulm onar intersticial. Cuando están presentes en títulos elevados, se asocian a una
mavor afectación cutánea v actividad de la enfermedad.
.A n tic u e rp o s a n ti- r ib o - P :
La incidencia descrita de anticuerpos frente a la proteína P ribosómica es variable entre los
pacientes con LES. Estos anticuerpos se detectaron inicialmente en el 10-20% de los pacien
tes; sin embargo, varios autores (especialmente los que estudian poblaciones asiáticas y niños)
han publicado tasas de incidencia más elevadas (40-50% ). .Algunos datos clínicos sugieren que
la presencia de anticuerpos frente a la proteína ribosómica P en pacientes con LES se asocia
a cerebritis lúpica. La presencia de anticuerpos frente a la proteína P ribosómica tiene una
sensibilidad v especificidad general para el lupus neuropsiquiátrico del 26% v el 80% , res
pectivamente. Las características de la prueba fueron similares en la psicosis, los trastornos
del ánimo o ambos (27% de sensibilidad, 80% de especificidad). Estos anticuerpos también
se han encontrado en pacientes con hepatitis o nefritis lúpicas.
A n tic u e r p o s a n ti-J o -1 :
• Los anticuerpos frente al antígeno J o -1 (histidilo-.ARNt sintetasa) se encuentran apro.ximada
m ente en el 30% de los pacientes adultos con miositis (incluidas la polimiositis, la dermato-
miositis V los síndromes m ixtos del tejido conjuntivo) v son particularm ente frecuentes
(~ 60% ) en pacientes con miositis v neumopatía intersticial (alveolitis fibrosante criptógena
o fibrosis pulm onar intersticial). Los anticuerpos anti-Jo-1 se encuentran más frecuentem en
te en pacientes con síndrome antiligasa, que se caracteriza por un comienzo agudo, miositis
que responde a los esteroides con neumopatía intersticial, fiebre, artritis simétrica, fenómeno
de Ravnaud v manos de mecánico. La presencia de anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes con
polimiositis idiopática se asocia, por lo general, a una enfermedad grave, con tendencia a la
recidiva v un mal pronóstico.
ANTICUERPOS FRENTE A LA GLIADINA (DESAMINADA), IGG E IGA
> Definición
• El análisis para los anticuerpos antigliadina desaminada (DGP) mediante ELISA es una prueba
más útil en el diagnóstico de la celiaquía que la prueba de los anticuerpos antigliadina nativa. El
análisis DGP parece que es equivalente a (pero no m ejor que) la transglutaminasa IgA tisular
(TTG-IgA); sin embargo, el análisis DGP puede tener beneficios adicionales en el cribado de la
celiaquía, pues la combinación de las dos pruebas puede aumentar la sensibilidad diagnóstica sin
disminuir la especificidad.
• La prueba DGP también puede resultar útil en situaciones en las que ios resultados de la p ru e
ba TTG son indeterminados. .Además, parece que entre niños jóvenes aparece antes que laTTG
V se normaliza más rápidamente cuando se realiza la retirada del gluten.
• O tros nombres: DGP, gliadina Ig.A e IgG.
Negativo; ^ 19 unidades
Débilmente positivo; 20-30 unidades
Positivo; s 31 unidades.
> Uso
• Evaluación inicial de la enfermedad celiaca en poblaciones con deficiencia de Ig.A.
• Seguimiento controlado de la respuesta al tratam iento dietético.
• Cuando la prueba TTG-Ig.A es normal en pacientes con atrofia vellosa.
• En pacientes con una elevada probabilidad de celiaquía antes de la prueba, pero con un resulta
do negativo de la prueba TTG-Ig.A: para orientar una decisión sobre la necesidad de endoscopia
V biopsia.
> Interpretación
Aumento en
• Celiaquía
• Dermatitis herpetiform e.
> Limitaciones
• La biopsia del intestino delgado proximal está indicada en pacientes con resultados positivos de
la(s) prueba(s) de anticuerpos frente a la TTG o la gliadina desaminada para confirmar el diag
nóstico de celiaquía. Se recom ienda obtener múltiples muestras de tejido en la biopsia para
evitar falsos resultados histológicos negativos en pacientes con enfermedad focal.
• La concentración de los anticuerpos frente a la TTG v los péptidos desaminados de la gliadina
de.sciende lentam ente en los pacientes tratados con una dieta libre de gluten; las pruebas sero
lógicas pueden repetirse para evaluar la respuesta al tratam iento. En un paciente típico, puede
transcurrir un año hasta que los resultados se normalizan. Unos resultados persistentem ente
aumentados sugieren un mal cumplimiento de la dieta libre de gluten.
Antidepresivos 65
ANTICUERPOS FRENTE AL PEPTIDO CICLICO CITRULINADO, IGG
^ Definición
• Los anticuerpos frente a proteínas citrulinadas son marcadores de la AR, especialmente para el
diagnóstico precoz de la enfermedad. En algunos casos, estos anticuerpos se pueden detectar
muchos años antes del comienzo de los prim eros síntomas.
’ O tros nombres: CCP-IgG, anticuerpos citrulinados; anticuerpos anticitrulinados; anticuerpo
anti-proteínas citrulinadas (.ACRA).
‘ In tervalo n orm al:
• < 2 0 unidades: negativo
• 20-39 unidades: débilmente positivo
40-59 unidades: m oderadamente positivo
• > 60 unidades: fuertem ente positivo.
> Uso
• Evaluación de pacientes con sospecha de .AR. Las directrices del 2010 del .American College of
Rheumatologv recomendaban realizar al menos una prueba serológica (RF o CCP-IgG) y una
determinación de una reacción de fase aguda (VSG o PCR) para definir si un paciente tenía o
no una AR definida, además de una anamnesis de la duración de los síntomas v una evaluación
cuidadosa de las articulaciones.
• Diferenciación de la .AR de otras conectivopatías que pueden presentarse con artritis y pueden
ser positivas para el RF, como la crioglobulinemia asociada al VHC, la poliartritis indiferenciada
v el síndrome de Sjógren.
• Diagnóstico diferencial de una poliartritis precoz.
> Interpretación
• .Aumentado en la .AR (un resultado positivo para los anticuerpos CCP indica una elevada p ro
babilidad de .AR).
> Limitaciones
• La sensibilidad de la CCP-IgG para la .AR varía entre un 50-75 %, dependiendo de la prueba y
la población estudiada, mientras que la especificidad para la .AR es relativamente elevada, gene
ralmente > 90% .
• No todos los enfermos con AR tienen anticuerpos anti-CCP detectables, y se pueden encontrar
estos anticuerpos en sujetos sin evidencias de enfermedad clínica.
• No se ha definido la utilización de la concentración de anticuerpos anti-CCP para controlar la
progresión o remisión de la .AR.
• No se ha determinado la utilidad diagnóstica de los anticuerpos anti-CCP para la artritis juvenil.
Lectura recomendada
■Aletaha D, N eo g iT , Silm an e t al. 2010 R heum atoid a rth ritis classification crite ria : an .•\m erican C ollege o f Rheu-
m atologN '/European League .-\gainst Rheum atism collaborative initiative. Ann Rbeum Dis. 2010;69(9): 1 580—1 588.
ANTIDEPRESIVOS
> Definición
• Compuestos multicíclicos que inhiben la recaptación de neurotransm isores o bloquean su m eta
bolismo, V dan lugar a un aumento de la concentración de monoaminas en la sinapsis.
• .Antidepresivos tricíclicos [.ATC]: amitriptilina, nortriptilina, doxepina, imipramina, desiprami-
na, trim ipram ina, protriptilina, clomipramina.
• Inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina [ISRS]: fluoxetina, sertralina, fluvoxami-

na, citalopram, paroxetina.
• O tros fármacos:
Amoxapina, maprotilina, trazodona, bupropión
• Venlafaxina, mirtazapina, nefazodona, duloxetina
• In terv a lo norm al: véase la tabla 2-9; no definido para todos los fármacos de esta clase.
> Uso
• Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo v la depresión.
>► Limitaciones
• Las pruebas de cribado para .\TC mediante inmunoensavo en suero/plasm a/orina no detectan
otros antidepresivos (p. ej., ISRS).
• Inmunoensayos disponibles: ELA, EMIT, ELIS.A v FPI.A.
• .Análitos diana: imipramina, nortriptilina.
• Valores de corte de concentración:
ELISA: 10-50 n g /m l
• EI.A cualitativo: 300 n g /m l o 500 n g /m l
EIA semicuantitativo: 1 50 n g /m l
• Reactividad cruzada variable con otros .ATC y metabolitos: deben consultarse las especificacio
nes técnicas del fabricante.
• No detectarán ISRS v los nuevos antidepresivos.
• Actualmente no hay disponibles inmunoensavos específicos para los ISRS.
• Las técnicas generales de cribado de fármacos que requieren una extracción líquido-líquido
alcalino o extracción en fase sólida, seguida de un análisis mediante GC/.MS o cromatografía de
gases, detectan .\TC, ISRS, trazodona, bupropión, venlafaxina, mirtazapina v amoxapina con
límites de detección entre 20-250 n g /m l.
• .-\nálisis cuantitativo v de confirmación:
Cromatografía de gases
TABLA 2-9. Concentraciones terapéuticas normales de los antidepresivos*

Fármaco/combinación Concentración normal Concentración potencialmente
de fármacos (ng/ml) tóxica (ng/ml)
Am itriptilina + nortriptilina 95-250 >500
Nortriptilina 50-150 >500
Imipramina -t- desipramina 150-300 >500
Desipramina 100-300 >500
Doxepina -i- nordoxepina 100-300 >400
Protriptilina 70-240 >400
Bupropión 50-100
Trazodona 800-1 600
Fluoxetina 50-480, con 20-60 mg/d
Norfluoxetina 50-450, con 20-60 mg/d
Clomipramina + 220-500 >900’
norclom ipram ina
* No definido para todos los fármacos de este grupo.

* Cuando se utiliza como antidepresivo, el intervalo terapéutico no está bien definido cuando se prescribe
para trastornos obsesivo compulsivos.
Antígeno carcinoembrionario 67
HPLC
G C/M S
LC/M Sn (SM múltiple)
Mide el fármaco y sus metabolitos
Límite de cuantificación: aproximadamente 10 n g /m l.
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO
Definición
• El CE.A es una glucoproteína que, norm alm ente, solo se produce durante el inicio de la vida
fetal y la multiplicación rápida de las células epiteliales, especialmente las del aparato digestivo.
El CE.A también aparece en la sangre de los fumadores crónicos. Menos del 25 % de los pacien
tes con un cáncer limitado al colon tienen aumentada la concentración del CE.A. La sensibilidad
aumenta a medida que lo hace el estadio tum oral.
• Solo se debe solicitar la determ inación de la concentración del CE.A una vez confirmada la
existencia de cáncer. Por lo general, la concentración vuelve a sus valores normales 4-6 semanas
después de la resección quirúrgica. Su principal utilidad está en el seguimiento de los pacientes
para detectar la recidiva del tum or tras una cirugía con intención curativa. La .American Socie-
t\- of Clinical Oncologv recomienda determ inar la concentración de CE.A cada 2-3 meses duran
te al menos 2 años en pacientes con cáncer en estadios II y III.
• In terv a lo n orm al: < 2 ,5 n g /m l en no fumadores; < 5 n g /m l en fumadores.
> Uso
• Seguimiento del cáncer colorrectal v de otros tipos determ inados, como el carcinoma medular
de tiroides.
• Puede ser útil para evaluar la eficacia de la quimioterapia o la radioterapia.
• Diagnóstico de derram e pleural tum oral.
• No es útil para el cribado de cánceres no detectados en la población general.
Aumento en
• Cáncer. Existe una gran interferencia en las concentraciones encontradas con enfermedades
benignas v malignas. Lina concentración elevada es sugerente, pero no diagnóstica de cáncer.
^ El 75% de los pacientes con un carcinoma de origen endodérm ico (colon, estómago, pán
creas, pulmón) presentan concentraciones de CE.A > 2,5 n g /m l, v en dos tercios de ellos la
concentración es > 5 n g /m l. .Alrededor de un tercio de los pacientes con carcinoma m icro
cítico de pulm ón presenta una concentración elevada de CEA, y cerca de las dos terceras
partes de quienes presentan carcinoma no microcítico de pulmón.
El 50% de los pacientes con carcinoma de origen no endodérm ico (especialmente de mama,
cabeza v cuello v ovario) exhiben concentraciones de CE.A > 2,5 n g /m l, v en el 50% de los
casos la concentración es > 5,0 n g /m l. En el 50% de los casos de cáncer de mama con metás
tasis V en el 25% de los que no presentan metástasis se encuentra dicho aumento, pero las
concentraciones no aumentan si existen lesiones benignas.
• En el 4 0 % de los pacientes con cáncer no carcinomatoso la concentración de CE.A está
aumentada, generalmente 2,5-5,0 n g /m l.
Está aumentado en alrededor del 90 % de los pacientes con tum ores sólidos, especialmente
en aquellos con metástasis hepáticas y pulmonares, pero solo en el 50% de quienes presentan
enfermedad local o con metástasis exclusivamente intraabdominales.
• Pueden encontrarse concentraciones elevadas en los derram es causados por estos tumores.
Con frecuencia, las enfermedades inflamatorias no malignas activas (especialmente las del
tubo gastrointestinal [p. ej., colitis ulcerosa, enteritis regional, diverticulitis, úlcera péptica,
pancreatitis crónica]) presentan concentraciones elevadas, pero disminuven cuando la enfer
medad está en remisión.
• Enfermedades hepáticas (alcohólica, cirrosis, hepatitis crónica activa, ictericia obstructiva), pues
se metaboliza en el hígado.
• O tras enfermedades:
• Enfermedad fibroquística de la mama.
> Limitaciones
• Cuando se encuentra una concentración anorm al, debe repetirse la determ inación. Si se con
firma el hallazgo, se deben realizar los estudios de imagen necesarios para analizar las posibles
localizaciones de una recidiva tum oral.
• Para el seguimiento de un paciente concreto, siempre debe emplearse el mismo método analíti
co. Se considera un cambio significativo en la concentración plasmática un aumento de + 25 %.
• Tras la extirpación completa del cáncer de colon, la concentración de CE.A debería volver al
intervalo norm al en un plazo de 6 -12 semanas. Q ue no se produzca dicha normalización posto
peratoria sugiere que se ha realizado una resección incompleta. Se utiliza el estudio inmunohis-
toquímico de las muestras resecadas para identificar el 2 0 % de los tum ores que no expresan el
CE.A V en los que el seguimiento de sus valores induciría a error. En dichos casos, pueden u ti
lizarse las determinaciones de F.A v las técnicas de diagnóstico por imagen.
• Existe una relación entre la concentración de CEA en el m om ento del diagnóstico v el pronós
tico (estadio de la enfermedad y probabilidad de recidiva). Una concentración de CE.A < 5 n g /m i
antes del tratam iento sugiere una enfermedad localizada con un pronóstico favorable, pero si la
concentración es > 1 0 n g /m i, apunta a que se trata de una enfermedad extensa con mal p ro
nóstico; más del 80% de los pacientes con cáncer de colon con concentraciones > 2 0 n g /m l
presentan una recidiva tum oral en los 14 meses posteriores a la cirugía. En el caso del cáncer
de mama o de colon, una concentración plasmática de CEA > 20 n g /m l se relaciona con el
volumen tum oral y, generalm ente, se asocia a enfermedad metastásica o a algunos tipos de
cáncer (p. ej., cáncer de colon o de páncreas); sin embargo, puede haber metástasis con con
centraciones < 2 0 n g /m l. Una concentración < 2 ,5 n g /m l no descarta la existencia de un
tum or prim ario, metastásico o recidivante. Los valores elevados en pacientes con cáncer de
colon sin ganglios positivos pueden identificar a aquellos con un peor pronóstico v que podrían
beneficiarse del tratam iento quimioterápico.
• Los patrones del CE.A cambian durante la quimioterapia.
Un increm ento ininterrum pido indica que no hay respuesta al tratamiento.
• El descenso de la concentración indica respuesta al tratamiento.
• El aumento del CE.A durante semanas, seguido de una disminución, indica respuesta.
Una disminución inmediata y mantenida, seguida de una elevación, indica falta de respuesta
al tratamiento.
• Se considera significativo un cambio en la concentración del 25-35% respecto a la basal de
concentraciones iguales o aumentadas durante los dos prim eros meses de tratamiento.
La supervivencia es significativamente más prolongada si la concentración disminuye por
debajo del valor basal.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO TOTAL Y LIBRE
>► Definición
• El PS.A es una glucoproteína que se expresa tanto en el tejido prostático norm al como en el
neoplásico; es específico del tejido prostático pero no del cáncer de próstata. El PS.A se expre
Antígeno prostático específico total y libre 69
sa de forma consistente en casi tocios los cánceres ele próstata, aunque su nivel de expresión en
cada una de las células es m enor que en el epitelio prostático normal. La concentración sérica
absoluta de PSA es útil para determ inar la extensión del cáncer de próstata v para valorar la
respuesta al tratam iento; su utilización como método de cribado para detectar cáncer de prós
tata es también frecuente, aunque controvertida.
El PS.A aparece en el suero en tres formas principales. En la prim era, está envuelto por el inhi
bidor prostático a2-m acroglobulina y de ella se ha demostrado que no es inmunorreactiva. En
la segunda forma, está unido a otro inhibidor de proteinasas, la al-antiquim iotripsina. En la
tercera, no está unido a un inhibidor de proteinasa y se denomina PSA libre. Las dos últimas
formas son detectables inmunológicamente mediante pruebas comerciales y, en conjunto, se las
denomina PSA total.
Se ha demostrado que la concentración de PS.A libre no resulta útil para el tratam iento de los
pacientes y no debe utilizarse. Las dos formas de PSA, total y libre, deben medirse en la misma
muestra de suero v utilizarse para calcular el porcentaje de PSA libre, que se emplea para el
control del tratam iento de los pacientes.
PS.A libre (—
nip ' , ,.
------------------ — X 100% = porcentaje de PS.A libre
PSA total
• In te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-10.
► Uso
• Seguimiento de pacientes con antecedentes de cáncer de próstata como un indicador tem prano
de recidiva v respuesta al tratamiento.
• Cribado del cáncer de próstata.
> Interpretación
Aumento en*
• Enfermedades prostáticas:
• Cáncer
Prostatitis, 5-7 veces
Hiperplasia de próstata benigna
TABLA 2-10. Intervalo normal
PSA total : < 4 ng/ml

Probabilidad de cáncer Concentración de PSA total
1% 0-2 ng/ml
15 % 2-4 ng/ml
25% 4-10 ng/ml
>50% > 10 ng/ml
PSA libre: > 2 5 % del PSA total

Probabilidad de cáncer Concentración de PSA total
56% 0 -1 0 %
28% 1 0 -1 5 %
20% 1 5 -2 0 %
16 % 20-25 %
8% >25%
*Los aumentos transitorios regresan a la normalidad al cabo de 2-6 semanas.

• Isquemia prostática
Retención urinaria aguda, 5-7 veces
• Manipulaciones:
' Masaje prostático, 2 veces
• Cistoscopia, 4 veces
• Biopsia con aguja, > 50 veces durante ^ 1 mes
• Resección transuretral, > 50 veces
• El tacto rectal aumenta significativamente el PSA si su concentración inicial es > 20 n g /m l y
no es un factor de confusión en un PSA falsamente elevado
• Radioterapia
• Sonda perm anente
Ejercicio intenso en bicicleta, ^ 2-3 veces durante varios días
• Prueba de esfuerzo en cinta continua
• Fármacos (p. ej., testosterona)
• Fluctuaciones fisiológicas, ^ 30%
• El PS.A no tiene un ritm o circadiano, pero se puede encontrar una variación del 6 -7% entre
muestras tomadas en el mismo día
• La concentración ambulatoria es mavor que la sedentaria, que puede disminuir < 50% (media:
18%)
• La eyaculación causa una elevación transitoria < 1 n g /m i durante 48 h
• Factores analíticos:
Diferentes pruebas dan resultados distintos
Reactividad cruzada de anticuerpos
.Anticuerpos heterófilos a altas concentraciones
• O tras enferm edades/órganos:
También se encuentra en pequeñas cantidades en otros cánceres (glándulas sudoríparas y
salivares, mama, colon, pulm ón, ovario), en las glándulas de Skene de la uretra femenina v en
la placenta a térm ino
Insuficiencia renal aguda
lAM.
Disminución en
• Evaculación dentro de 24-48 h
• Castración
• Fármacos antiandrogénicos (p. ej., finasterida)
• Radioterapia
• Prostatectomía
• El PS.A desciende un 17% en 3 días después del ingreso hospitalario
• .Artefactual (p. ej., toma incorrecta de la muestra; concentración de PSA muv aumentada)
• La finasterida (inhibidor de la 5a-reductasa) disminuve el PS.A en un 50% después de 6 meses
en hombres sin cáncer.
> Limitaciones
• La .American Cáncer Societv ha recomendado utilizar el PS.A, junto con un tacto rectal, para la
detección precoz del cáncer de próstata a partir de los 50 años en hombres con una expectativa de
vida de al menos 10 años. Los hombres con un riesgo alto, como los de ascendencia alricana o con
antecedentes familiares de la enfermedad, pueden empezar con los controles más precozmente.
• La concentración de PS.A medida repetidam ente a lo largo del tiempo puede variar tanto por
falta de precisión del análisis como por factores biológica, pues la verdadera concentración de
PS.A en un hombre concreto es diferente en distintas determinaciones. Esto puede conducir a
un aumento aparente de la concentración, a pesar de que no exista realmente.
Antígeno tumoral 19-9 71
Es altamente recomendable que se utilice el mismo m étodo analítico para el seguimiento lon
gitudinal de los pacientes.
• Un cambio en la concentración de PSA > 30 % en hombres con un PS.A inicial m enor de 2 n g /m i
indica, probablemente, un cambio auténtico más allá de la variación aleatoria normal.
• La concentración aceptable de PS.A es menos clara tras la radioterapia, cuando los valores pueden
no alcanzar concentraciones indetectables. Con un nadir < 0 ,5 n g /m i, no es probable una recidiva
en los 5 años siguientes al tratamiento. La .American Society for Radiation Oncology (.ASTRO) ha
definido la recidiva bioquímica como tres aumentos consecutivos del PSA por encima del nadir.
• Los fármacos inhibidores de la 5a-reductasa pueden alterar la concentración del PS.A en algunos
pacientes. O tros fármacos utilizados en el tratam iento de la hiperplasia de próstata benigna
también pueden alterar la concentración del PS.A. Entre los fármacos que disminuyen dicha
concentración están: buserelina, finasterida y flutamida. Se debe ser precavido al interpretar los
resultados en pacientes en tratam iento con estos fármacos.
ANTÍGENO TUMORAL 15-3
>■ Definición
• Esta glucoproteína se expresa en varios adenocarcinomas, especialmente en el de mama. Es una
mucina epitelial polimórfica de alto peso molecular (300-450 kDa).
• In terv alo norm al: < 38 U /m l.
Uso
• Marcador tum oral del carcinoma de mama. La aprobación de la FD.A solo es para la detección
de la recidiva del cáncer de mama antes de que sea sintomática, y para el control de la respues
ta al tratam iento. Un cambio significativo es de ± 25% .
• No autorizada para el cribado, aunque puede haber valores elevados ^ 9 meses antes de que la
enfermedad presente síntomas clínicos.
> Interpretación
Aumento en
• ~ 80 % de los cánceres de mama metastásicos
• Cánceres de páncreas, pulmón, ovario, colorrectal v, con m enor especificidad, hepático.
>■ Limitaciones
• No se debe utilizar el antígeno tum oral 15-3 para diagnosticar cáncer de mama.
• Su sensibilidad clínica es de 0,60; su especificidad de 0,87 y su VPP de 0,91.
• Se considera equivalente al antígeno tum oral 27-29, m arcador mucinoso.

Duffv .\1J, D u ^ a n C, Keane R, et al. High preoperative C.A 15-3 concentratio n s p red ict adverse o u tc o m e in node-
negative and node-positive breast cáncer: .Study o f 600 patients w ith histologically co n firn ied brea.st cáncer. Clin
Chem. 2 0 0 4 ;5 0 :5 5 9 -5 6 3 .
ANTÍGENO TUMORAL 19-9
> Definición
• El antígeno tum oral 19-9 (CA 19-9) es un antígeno del grupo sanguíneo de Lewis(a) modifica
do que se ha utilizado como marcador tum oral. Se ha comprobado que su concentración sérica
aumenta en algunos pacientes con tum ores gastrointestinales.
• I n te r v a lo n o rm a l: < 3 5 U /m l.
> Uso
• Detección, diagnóstico v pronóstico del cáncer de páncreas.
• Seguimiento de la respuesta al tratam iento (p. ej., una recidiva posquirúrgica se relaciona con
un aumento de la concentración).
• Puede ser un com plem ento útil del CE.\ para el diagnóstico v la detección tem prana de la
recurrencia de ciertos tum ores.
• Puede ser indicativo de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria.
> Interpretación
Aumento en
• Carcinomas pancreáticos (80% )
• Pancreatitis: generalmente, la concentración es < 75 U /m l, pero es mucho más alta en el cán
cer de páncreas
• Cáncer hepatobiliar (22-51 %)
• Cáncer gástrico (42 %)
• Cáncer de colon (20% ), asociado a un mal pronóstico
• .Alteraciones no cancerosas como cirrosis, colangitis, hepatitis, pancreatitis v enfermedades
gastrointestinales no malignas que pueden dar lugar a concentraciones elevadas.
Disminución en
• Tratamiento eficaz o extirpación del tumor.
> Limitaciones
• Los sujetos con el grupo sanguíneo Le a-b- no sintetizan C.A 19-9 (5-10% de la población).
• No tiene utilidad para el cribado ya que su VPP es < 1 %. Sin em bargo, concentraciones
> 1 000 U /m l tienen un VPP del 97% .
• La concentración de C.A 19-9 en una misma muestra medida con ensayos de diferentes fabri
cantes puede variar debido a las diferencias en los procedimientos analíticos y a la especificidad
de los reactivos; por eso no pueden intercambiarse. Si, a lo largo del seguimiento de un pacien
te, se cambia de metodología, deben realizarse determinaciones secuenciales adicionales para
confirmar las concentraciones basales.
ANTIGENO TUMORAL 27-29
> Definición
• .Anticuerpo monoclonal frente a una glucoproteína (M uc-1) presente en la superficie apical de
las células epiteliales normales.
• Marcador tum oral similar al antígeno tum oral 15-3.
• In terv a lo n orm al: < 38,6 U /m l.
> Uso
• .Avuda al seguimiento de pacientes previamente tratadas por un cáncer de mama en estadio II
o'lll.
> Interpretación
Aumento en
• Un tercio de los cánceres de mama en los estadios I y II, v dos tercios en los estadios avanzados III
y IV
• .Asociado a los cánceres de: colon, estómago, hígado, pulm ón, páncreas, ovario v próstata.
• Enfermedades benignas de: mama, hígado v riñón; quistes ováricos.
Antígeno tumoral 125 en suero 73
> Limitaciones
’ Carece de valor predictivo en el cáncer de mama en estadios tem pranos y, por tanto, no tiene
utilidad como elem ento de cribado o para el diagnóstico de neoplasia maligna.
’ La concentración de C A 27-29 en una determ inada muestra puede variar debido a diferencias
en la metodología analítica v a la especificidad de los reactivos. No deben intercambiarse los
resultados obtenidos con diferentes ensavos.
• La concentración del C.A 27-29 no debe interpretarse como una prueba absoluta de la presen
cia o ausencia de un tum or maligno. Las determinaciones de Ca 27-29 siempre deben realizar
se conjuntamente con otros procedimientos diagnósticos.
ANTÍGENO TUMORAL 125 EN SUERO
Definición
• C.A-125 es una glucoproteína de gran tamaño (200-1 000 kDa) que se encuentra en la superficie
de muchas células cancerosas ováricas y en algunos tejidos norm ales. Es producto del gen
M U C I6.
• In tervalo n orm al: 0-35 U /m l.
> Uso
• Se recom ienda la utilización del C.A-125, junto con la ecografía transvaginal, para la detección
precoz del cáncer de ovario en mujeres con síndromes hereditarios, pues la intervención precoz
puede ser beneficiosa. También se recom ienda como com plem ento para distinguir entre
tum ores pélvicos sospechosos benignos v malignos, especialm ente en m ujeres posm enopáu
sicas.
• No se recomienda para el cribado del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas.
• Las determinaciones también se pueden utilizar para el seguimiento de la respuesta a la quim io
terapia.
> Interpretación
Valores aumentados en
• Tumores malignos:
‘ Tumores de las trompas de Falopio (100% ), cáncer epitelial de ovario no mucinoso (85 %),
adenocarcinoma cervical (83% ), adenocarcinoma endom etrial (50% ) y carcinomas epider-
moides de la vulva o el cuello uterino (< 1 5 %)
Tumores trofoblásticos (45% )
* Linfoma no Hodgkiniano (40% ) con afectación pleuropericárdica o peritoneal
* Cánceres del páncreas, hígado y pulmón
• Procesos que afectan al endom etrio:
Embarazo (27% )
Menstruación, endometriosis
• Derram e o inflamación pleural (p. ej., cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva)
• .Ascitis o inflamación peritoneal (p. ej., enfermedad pélvica inflamatoria), y especialmente en
la peritonitis bacteriana, en la cual la concentración en el líquido ascítico es mayor que en el
suero
• .Algunas enfermedades no tumorales:
Cirrosis, necrosis hepática grave ( 6 6 %)
* O tras enfermedades v alteraciones del tubo gastrointestinal, el hígado y el páncreas
Insuficiencia renal
• Personas sanas (1 %).
Disminución en
• Mujeres posmenopáusicas
• Mujeres afroamericanas v asiáticas, en las cuales la concentración norm al es más baja.
> Limitaciones
• Anticuerpos humanos antimurinos o heteróHlos.
• La concentración de CA-125 no está aumentada en el adenocarcinoma mucinoso.
• Los diferentes ensavos no tienen resultados equivalentes v no deben intercambiarse.
• La mavor parte de los ensavos comercializados fijan el límite superior de la norm alidad en
35 LlI/m l; algunos estudios han dem ostrado que se puede m ejorar de forma significativa la
capacidad de detección de la enfermedad si se disminuve el valor de corte.
• Una concentración norm al de CA-125 no descarta la existencia de un tumor.
• El CA-125 no sirve para diferenciar entre tum ores pélvicos malignos y benignos, incluso con
concentraciones elevadas.
• .Aunque el C.A-125 puede estar elevado ^ 12 meses antes de que exista evidencia clínica de la
enfermedad, no se recomienda su uso para el cribado de carcinomas serosos de ovario, va que
en el 2 0 % de los casos su concentración no está aumentada en el m om ento del diagnóstico, al
igual que en < 10% de los casos en estadios I y II (baja especificidad y sensibilidad; alta tasa de
falsos re.sultados positivos).
En el caso de cánceres en estadios avanzados, la detección precoz aporta un beneficio
escaso.
• Seguimiento postoperatorio para detección de enfermedad persistente o recidiva; peor pronós
tico si está aumentado a las 3-6 semanas posteriores a la cirugía.
• Concentraciones menores en pacientes sin tum or residual o cuando este es de < 2 cm.
Una concentración > 3 5 U /m l detecta cáncer residual en el 95% de los pacientes, pero un
resultado negativo no excluye la presencia de enfermedad residual.
• Un aumento de la concentración de CA-125 durante la quimioterapia se asocia a progresión
tum oral y el descenso hasta los niveles normales indica respuesta. Se mantiene aumentada en el
carcinoma ovárico seroso estable o progresivo.
• Los aumentos de la concentración pueden preceder en muchos meses a la recidiva clínica v
pueden indicar la necesidad de una laparotomía de revisión, pero la ausencia de concentraciones
aumentadas no indica ausencia de tum or recurrente o persistente.
• Cuanto mayor es la concentración, peor es el pronóstico; > 35 U /m l es altamente predictivo
de una recidiva tum oral.
• Con concentraciones > 65 U /m l, el 9 0 % de las mujeres tienen un cáncer que afecta al p eri
toneo.
En los cistoadenocarcinomas serosos también se observan concentraciones más altas.
• Las determ inaciones secuenciales son más útiles que una sola determ inación aislada, va que,
mientras que en las enfermedades benignas las concentraciones no cambian de forma significa
tiva, en las malignas se observa un incremento progresivo.
• El C A -125 es positivo en el 80% de los casos de los tum ores epiteliales frecuentes (50% en los
estadios iniciales de la enfermedad). Se debe tener en cuenta que el 0 ,6 % de las mujeres nor
males mayores de 50 años tienen concentraciones elevadas de CA-125.
• El pronóstico puede ser m ejor si:
Hav una disminución del 50% de la concentración en los 5 prim eros días posteriores a la
cirugía.
• El valor del cociente entre las concentraciones postoperatoria y preoperatoria de 0,1 gene
ralm ente se alcanza en menos de 4 semanas.
Las personas con un cociente entre las concentraciones postoperatoria v preoperatoria entre
> 0 ,1 v < 0 ,5 pueden beneficiarse con la quimioterapia, pero su tasa de recidiva es elevada.
Antipsicóticos 75
En pacientes con un cociente entre las concentraciones postoperatoria y preoperatoria > 0 ,8 ,

deberían considerarse tratamientos alternativos (p. ej., radioterapia, diferentes combinaciones
de quimioterapia).
Lectura recomendada
le HA, Bast RC. C .\ 125 in ovarian cáncer; advances and controversy. Clin Cbem. 199S;44; 1 379 -1 380.
UTIHIPERTENSIVOS
«Fármacos cardiovasculares».
.NTMNFLAMATORIOS
eanse «Paracetamol» y «Salicilatos».
An t in e o p lá s ic o s
^éase «.Metotrexato».
ANTIPSICÓTICOS
Definición
■ Los antipsicóticos son fármacos neurolépticos de los siguientes grupos; fenotiazinas, tioxantenos,
dibenzoxacepinas, dihidroindolonas, butirofenonas, difenilbutilpiperidinas v metales alcalinos.
- .Antipsicóticos típicos; clorpromazina, ílufenazina, tioridazina, tioxanteno, haloperidol y loxapina.
• .Antipsicóticos atípicos; clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona.
• O tros fármacos; litio.
• In te rv a lo n o rm a l: véase la tabla 2-11.
> Uso
• Tratamiento de psicosis, esquizofrenias, manías y el síndrome deTourette (haloperidol).
> Limitaciones
• Válido para suero y orina.
• Inmunoensayo; Rl.A no específico, semicuantitativo debido a la reactividad cruzada variable
entre el fármaco original v sus metabolitos.
TABLA 2-11. Concentraciones normales de antipsicóticos

Intervalo normal Nivel tóxico
Litio 0,4-1,0 mEq/l (concentración sérica mínima, > 1 ,5 mEq/l
12 h posdosis)
Haloperidol 2,0-15,0 ng/ml
Olanzapina 5,0-75,0 ng/ml
Clozapina 100,0-700,0 ng/ml
Flufenazina 0,2-2,0 ng/ml
Clorpromazina Terapéutico adulto; 50,0-300,0 ng/ml Adultos; > 5 0 0 ng/ml
Terapéutico niños; 30,0-80,0 ng/ml Niños; > 2 0 0 ng/ml
* Fluorimetría: inespecífica, semicuantitativa, debida a la interferencia de los metabolitos.

* Extracción seguida de:
• Cromatografía gaseosa: la flufenazina y el haloperidol pueden necesitar derivatización
HPLC
• G C /M S
• LC/M S
• Válido para suero v orina
• Los m étodos cromatográficos no son adecuados para el litio
Limite de cuantificación: en función del fármaco (p. ej., 1-2 n g /m l para el haloperidol,
25 n g /m l para la clozapina)
* Litio:
• Medido a través de emisión de llama o espectofotom etría de absorción atómica, espectro
m etría de masas con plasma inductivam ente acoplado, con electrodos selectivos para
el ión
• Válido para suero v orina
Posible en eritrocitos
• Sepárese el suero del coágulo tan pronto como sea posible
Recójase en un tubo separador de suero o con heparina sódica
No sirven los tubos con heparina de litio v fluoruro sódico /oxalato potásico
• No sirven las muestras hemolizadas.
a1-ANTITRIPSINA (INHIBIDOR DE LA TRIPSINA a l, INHIBIDOR

DE LA PROTEINASA a l)
> Definición
• La al-antitripsina (.A.\T) es un miembro de la familia de las proteínas serpinas, inhibidoras de
proteinasas. Protege las vías respiratorias inferiores del daño que produce una enzima proteo-
lítica: la elasta.sa. El alelo norm al de la AAT es el M. Se han descrito más de 100 variantes aléli-
cas, de las cuales la variante Z es la que más frecuentem ente determ ina una deficiencia grave.
N orm alm ente, es el componente más im portante de la banda a l del proteinograma sérico de
rutina.
• La deficiencia de .A.AT está sumamente infradiagnosticada, con un largo intervalo entre el prim er
síntoma v el diagnóstico. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia grave de A.AT habitual
m ente afectan a los pulm ones (p. ej., comienzo tem prano de enfisema con un com ponente
predom inantem ente basilar según se observa en los estudios de imagen), el hígado (p. ej.,
cirrosis) y, con poca frecuencia, la piel (p. ej., paniculitis).
• In terv a lo n orm al: 88-174 m g/dl.
> Uso
• Proceso diagnóstico de individuos en los que se sospechan trastornos como la enferm edad
pulm onar obstructiva crónica familiar.
• Diagnóstico de deficiencia de .AAT.
• Diagnóstico de cirrosis hepática del adulto y juvenil.
> Interpretación
Aumento en
• Inflamación (proteína reactiva de fase aguda)
• Infección, daño o necrosis tisular, enfermedad reumática y algunas neoplasias
• .Administración de estrógenos (anticonceptivos orales, embarazo, especialmente en el tercer
trim estre).
Apolipoproteínas A-1 y B 77
Disminución en
• Estados deficitarios (hereditarios)
• Hepatopatías (hepatitis, colestasis, cirrosis o cáncer hepático)
• Enfisema pulmonar, EPOC.
> Limitaciones
• Se recomiendan estudios fenotípicos para confirmar una sospecha de deficiencia hereditaria.
• Se pueden dar falsos resultados positivos si el factor reum atoide está presente.
ANTITROMBINA
>- Definición
• La antitrombina (.AT), también denominada antitrombina III, es un inhibidor natural de la tro m
bina y de otros factores de la coagulación esenciales en la cascada de la coagulación. Se sintetiza
en el hígado.
• En presencia de heparina, la actividad de la AT se potencia unas 1 000 veces.
• I n te r v a lo n o r m a l ( p a r a a c tiv id a d fu n c io n a l) : 75-125% . La prueba funcional se puede
realizar en un sistema de detección de coágulos o en un sistema cromógeno. El intervalo normal
de antígeno es el mismo que para un ensavo funcional, pero este estudio pocas veces en nece
sario en la práctica clínica.
► Uso
• Puesto que la deficiencia de .AT puede dar lugar a un síndrome trombófilo (v. pág. 887), está
indicada la determinación de la .AT en casos en los que se sospecha trombofilia congénita. Tam
bién sirve de avuda para determ inar la presencia de CID, va que su concentración se reduce
drásticamente en los casos graves.
► Interpretación
• Se han descrito deficiencias adquiridas en hepatopatías graves, en algunas neoplasias malignas,
con el uso de anticonceptivos orales, en el síndrome nefrótico y en infecciones graves, especial
mente si se acompaña de CID (el ensavo es útil para determ inar la gravedad de la CID: dismi
nuve a la vez que la gravedad del síndrome aumenta).
• El déficit de vitamina K o la presencia de antagonistas de la vitamina K no alteran la .AT.
’ Disminuve durante el tratam iento con heparina.
• La deficiencia grave puede determ inar una disminución del efecto anticoagulante de la hepa
rina.
>■ Limitaciones
• Los resultados no son fiables en caso de muestras coaguladas, hiperlipidémicas, ictéricas, hem o
lizadas o de llenado incom pleto de los tubos de ensavo.
• El tratamiento con heparina interfiere con el ensayo de coagulación, pero no con el cromógeno.
■ Los resultados de la prueba de .AT se ven afectados por el uso de inhibidores de la trombina,
como la hirudina (o sus congéneres) o el argatroban, y por los nuevos fármacos antitrombina.
APOLIPOPROTEÍNAS A-1 Y B
> Definición
• Las apolipoproteínas son componentes proteicos de las lipoproteínas que regulan su metabolis
mo. Cada uno de los cuatro grandes grupos está formado por una familia de dos o más proteínas
inmunitariamente diferentes.
• La apolipoproteína A (apo-A, también denominada Apo A - l) es la principal proteína de las HDL

(90% ).
• La apolipoproteína B (apo B) es el principal com ponente proteico de las lipoproteínas de baja
densidad v es im portante en la regulación de la síntesis v el metabolismo del colesterol.
.\po.A-l
• Hombre: 94-178 m g /d l
Mujer: 101-199 m g /d l
• Apo B
• Hombres: 55-140 m g /d l
• Mujeres: 55-125 m g /d l
Cociente apo B / apo .A-l
•Mitad de riesgo
• Hombres: 0,4
• .Mujeres: 0,3
• Riesgo medio
• Hombres: 1,0
.Vlujeres: 0,9
• Dos veces el riesgo medio
Hombres: 1, 6
• .Mujeres: 1,5.
>► Uso
• Evaluación del riesgo de .AC. Las concentraciones de apo A -1 son inversamente proporcionales
con la enferm edad cardiovascular y la enferm edad vascular periférica precoces. El cociente
entre apo .A y Apo B tiene mayor especificidad y sensibilidad para el riesgo de AC que los lípidos
o lipoproteínas individuales.
> Interpretación
Apo A-1 aumentada en
• H iper-a-lipoproteinem ia familiar (trastorno genético poco frecuente).
Apo A-1 disminuida en

• Nefrosis e insuficiencia renal crónica
• H ipo-a-lipoproteinem ia familiar (trastorno genético poco frecuente)
• Diabetes no controlada
• Deficiencia de apo C-11
• Enfermedad apo .A-1 milano
• Deficiencia apo .A-l-C-lIl
• Enfermedad hepatocelular.
Enfermedades con apo A-1 aumentada

• Hepatopatía
• H iperlipoproteinem ia lia, llb vV
• Síndrome de Cushing
• Porfiria
• Síndrome de W erner
• Diabetes
• Hiperlipidemia familiar combinada
• Hipotiroidismo
• Síndrome nefrótico, insuficiencia renal.
Autoanticuerpos frente a los islotes pancreáticos 79
%po B disminuida en
Enfermedad deTangier
■ Hipertiroidismo
■ Hipo-P-lipoproteinemia
Deficiencia de apo C-11
Desnutrición
Síndrome de Reve
• Enfermedad grave
■ Cirugía
■ A-3-lipoproteinem ia
• Cirrosis.
^ Limitaciones
• Fármacos que afectan a la apo A -1:
■ .Aumento: carbamazepina, estrógenos, etanol, lovastatina, ácido nicotínico, anticonceptivos
orales, fenobarbital, pravastatina, simvastatina
Descenso: andrógenos, bloqueantes (3, diuréticos y gestágenos
O tros factores que afectan a la apo A -1:
• .Aumento: ejercicio
• Descenso: tabaquismo, embarazo, dieta rica en grasas poliinsaturadas, pérdida de peso
• Fármacos que afectan a la apo B:
.Aumento: andrógenos, bloqueantes (3, diuréticos y gestágenos
Descenso: estrógenos, lovastatina, simvastatina, ácido nicotínico y tiroxina
• O tros factores que afectan a la apo B:
.Aumento: embarazo
Descenso: dieta rica en grasas poliinsaturadas y bajo colesterol, pérdida de peso
• Otros; la apo .A-1 y la apo B son reactantes de fase aguda y, por lo tanto, no deben m edirse en
pacientes enfermos.
AUTOANTICUERPOS FRENTE A LOS ISLOTES PANCREÁTICOS
> Definición
• El análisis de autoanticuerpos relacionados con la diabetes (anti-islotes) se solicita principal
mente para avudar a diferenciar entre la D.M autoinmunitaria de tipo 1 v la D.M debida a otras
causas (p. ej., diabetes como consecuencia de obesidad y resistencia a la insulina).
• Junto con los antecedentes familiar, el tipado HL.A v la determinación de otros autoanticuerpos
anticélulas de los islotes, el análisis de los anticuerpos antiinsulina es útil para predecir el futu
ro desarrollo de una DM de tipo 1 en niños, adolescentes v adultos jóvenes asintomáticos.
• Si se detectan autoanticuerpos frente a los islotes pancreáticos (.A.AI), autoanticuerpos frente a
la decarboxilasa del ácido glutámico o autoanticuerpos asociados al insulinoma - 2 en un indivi
duo con DM, se confirma el diagnóstico de D.M de tipo 1.
• In terv a lo norm al: negativo
► Uso
• Diagnóstico diferencial entre D.M de tipo 1 y 2
• Evaluación de diabéticos con resistencia a la insulina
• Investigación de una hipoglucemia en sujetos no diabéticos
• Marcador de la DM de tipo 1. En el 95 % de los casos de D.M de tipo 1 de inicio reciente, ^ 1
de cada 4 es positivo (v. tabla 2-12).
TABLA 2-12. Anticuerpos autoinmunitarios en ia DIVi de tipo 1

Anticuerpos anti-islotes Frecuencia de aparición
Autoanticuerpos frente a la decarboxilasa del ácido 70-80 %
glutám ico*
Autoanticuerpos frente al citoplasma de las células 70-80 %
de los islotes
Autoanticuerpos antiinsulina Adultos < 10% ; niños ~ 50-60 %
Autoanticuerpos asociados al insulinoma 2 (IA-2A) « 60 % )
* Recomendados porque se trata de los autoanticuerpos más frecuentes tras el inicio de la DM autoinmunitaria.
> Limitaciones
• Se debe realizar el análisis de AAI antes de iniciar el tratam iento con insulina.
• Al comienzo de la DM de tipo 1, los niños son positivos para los .A.-\I con mayor frecuencia que
los adultos. Frente a solo ~ 30 % de los adultos, hasta el 80 % de los pacientes con D.M de tipo 1
que comienzan antes de los á años tienen .A.AI.
BENZODIAZEPINAS ’
> Definición
• Un tipo de medicamento con una estructura química formada por tres anillos (un anillo ben
cénico, un anillo diazepínico de siete miembros v un anillo fenílico unido en la posición 5 del
anillo diazepínico). El neurotransm isor G.AB.A hace de mediador de la actividad depresora del
SNC de estos fármacos.
• Fármacos específicos: alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, temazepam, oxazepam, flunitra-
zepam, lorazepam, midazolam, clonazepam, triazolam.
• I n te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-13.
>► Uso
• .Asistencia en el tratam iento de los ataques de pánico, los trastornos de pánico y la agorafobia
(alprazolam, clonazepam).
TABLA 2-13. intervaios de referencia de ias benzodiazepinas

Intervalo normal (suero/plasma [ng/ml])
Alprazolam 10-100
Clordiazepóxido 500-2500
Clonazepam 5-75
Diazepam 100-1 500 (puede ser mayor en el control del síndrome de la abstinencia
alcohólica y en pacientes esquizofrénicos)
Flunitrazepam 10-20
Lorazepam 5-240
Midazolam 8-150 (mayor en anestesia quirúrgica; puede ser > 1 000)
Oxazepam 300-1500
Temazepam 200-1 200
Triazolam 2-10
Bicarbonato en sangre 81
• Tratamiento de la ansiedad (diazepam, lorazepam).

• Tratamiento de convulsiones (diazepam, clonazepam).
^ Tratamiento del insomnio (temazepam, triazolam).
• Sedación preoperatoria v para avudar en la inducción de la anestesia quirúrgica (midazolam,
diazepam, lorazepam).
• Miorrelajante (diazepam).
• Tratamiento de la dependencia alcohólica (clordiazepóxido, diazepam).
> Interpretación
• Cuando se miden las concentraciones en plasma o suero, se debe tener en cuenta el efecto de
múltiples núcleos activos. Cuando se mide la concentración en orina, se detectarán los m eta
bolitos en lugar del fármaco original. Los metabolitos activos son los siguientes:
.■\lprazolam: a-hidroxialprazolam
Flunitrazepam: 7-amino-flunitrazepam
•Midazolam; a-hidroxi v 4-hidroxi-midazolam
Triazolam: a-hidroxi v 4-hidroxi-triazolam
Diazepam; nordazepam, temazepam, oxazcpam
Clordiazepóxido: demoxepam, norclordiazepóxido, nordiazepam, oxazepam
Temazepam; oxazepam.
>► Limitaciones
• .Análisis; cribado mediante inmunoensayo para orina y suero
ELIS.A (suero)
.Análito diana: temazepam
Valor de corte de concentración; 10 n g /m i
Sin reactividad cruzada con clonazepam, flunitrazepam, lorazepam y metabolitos, y oxazepam
EMIT (suero/orina)
.Análito diana; nitrazepam (orina), diazepam (suero)
Valor de corte de concentración; 200 n g /m l o 300 n g /m l en orina, 50 n g /m l en suero
Debido a la baja reactividad cruzada, no detectará flunitrazepam, clonazepam, lorazepam
(orina); baja reactividad cruzada con clordiazepóxido v demoxepam (suero)
Reactividad cruzada con alprazolam variable, según el fabricante
• Confirmación en orina v suero:
■ Se necesita pretratam iento de la muestra
Para la detección de los metabolitos puede ser necesaria la derivatización
La hidrólisis de las muestras de orina aumenta la detectabilidad
Cromatografía de gases (GC)
HPLC
• Las dosis bajas de benzodiazepinas pueden no ser detectables mediante GC y HPLC (triazo
lam, flunitrazepam)
GC/.MS
^ LC/.M S/espectom etría de masas
• Fármaco diana: forma original del fármaco v sus metabolitos
Límite de cuantificación; generalmente 5-20 n g /m l.
BICARBONATO EN SANGRE
> Definición
• El bicarbonato (H C O j) es un indicador de la capacidad am ortiguadora de la sangre. .Si está bajo
indica que se producirá un cambio mavor del pH para una cantidad de ácido o base producida.
• El bicarbonato en sangre se calcula a p artir del pH y de la p C 0 2 , mediante la ecuación de

Henderson- Hasselbalch.
Arterial: 21-28 mEq/1
Venoso: 22-29 mEq/1.
> Uso
• Indicador significativo de la dispersión de electrólitos y de la deficiencia de aniones.
• Junto con la determ inación del pH , la medición del bicarbonato se utiliza para el diagnóstico y
el tratam iento de múltiples trastornos potencialm ente graves asociados al desequilibrio acido
básico en los sistemas respiratorio y metabólico. .Algunos de estos trastornos son: diarrea, aci
dosis renal tubular, inhibidores de la anhidrasa carbónica, acidosis hiperpotasémica, insuficiencia
renal v cetoacidosis.
> Interpretación
Aumento en
• Alcalosis metabólica primaria
• .Acidosis respiratoria primaria.
Disminución en
• .Acidosis metabólica primaria
• .Alcalosis re.spiratoria primaria.
> Limitaciones
• Se puede calcular la concentración de bicarbonato mediante titulación, pero pocas veces se hace.
• H C O , es la fracción más im portante del C O , total. Por lo tanto, ambos parámetros cambian
generalmente en la misma dirección.
• El H C O j estándar es la concentración de H C O , en sangre entera a 38 °C, equilibrado a una
pC O , de 40 mm Hg con la Hb sanguínea completam ente oxigenada.
BILIRRUBINA: TOTAL, DIRECTA E INDIRECTA"
> Definición
• Estas pruebas son análisis que se utilizan frecuentem ente para evaluar el funcionamiento hepá
tico. La producción diaria de bilirrubina no conjugada procede principalmente de los eritrocitos
envejecidos. La semivida de la bilirrubina no conjugada es < 5 min. La UDP-glucoroniltransfe-
rasa cataliza la conjugación rápida de la bilirrubina en el hígado; la bilirrubina conjugada se
excreta en la bilis y está prácticam ente ausente de la sangre en los individuos norm ales. La
bilirrubina 8 (biliproteína) se produce como resultado de la reacción de la bilirrubina conjuga
da con la albúmina; su semivida plasmática es de 17-20 días.
• Por lo general, se mide la bilirrubina en dos pruebas, una para la «total» v otra para la «directa»;
si se resta la bilirrubina directa de la total se obtiene la «bilirrubina indirecta». La bilirrubina
directa mide la mayor parte de las bilirrubinas 8 y conjugada y un pequeño porcentaje de la
bilirrubina no conjugada.
• In te r v a lo n o rm a l: depende de la edad (v. tabla 2-14).
> Uso
• Valoración funcional hepática.
• Evaluación de un amplio abanico de enfermedades que afectan a la producción, la captación, el
almacenamiento, el metabolismo o la excreción de la bilirrubina.
• Seguimiento de la eficacia de la fototerapia neonatal.
Bilirrubina; total, directa e indirecta 83
TABLA 2-14. Intervalo normal de la concentración sérica de bilirrubina

! Bilirrubina total
I A partir de (edad) Intervalo de referencia Intervalo crítico
0-1 día 0,0-6,0 mg/dl > 1 5 ,0 m g/dl

1-2 días 0,0-8,0 mg/dl > 1 5 ,0 m g/dl
2-5 días 0,0-12,0 mg/dl > 15,0 m g/dl
5 días-4 meses 0,3-12,0 mg/dl > 1 5 ,0 mg/dl
Mayor de 4 meses 0,3-12,0 mg/dl ninguno
Bilirrubina directa 0,0-0,4 mg/dl ninguno
> Interpretación
Aumento en
• Daño hepatocelular
• O bstrucción biliar
• Enfermedades hemolíticas
• Ictericia fisiológica neonatal
• Enfermedad de G ilbert, síndrome de Crigler-Najjar
• Hipotiroidismo
• Síndrome de Dubin-Johnson
• Bilirrubina conjugada (directa) elevada en:
• Enfermedades hereditarias (p. ej., síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor)
• Daño hepatocelular (p. ej., vírico, tóxico, alcohol, fármacos). El aum ento de la bilirrubina
conjugada puede asociarse a una bilirrubina total norm al hasta en la tercera p arte de los
pacientes con hepatopatías
• Obstrucción del conducto biliar (extra- o intrahepática)
Infiltraciones, lesiones expansivas (p. ej., metástasis, abscesos, granulomas, amiloidosis)
^ Bilirrubina directa:
20-40% del total: más sugerente de ictericia hepática que posthepática
• 40-60% de 1: se presenta tanto en la ictericia hepática como en la posthepática
• > 50% del total: más sugerente de ictericia posthepática que hepática
Una bilirrubina sérica total > 40 m g /d i indica obstrucción hepatocelular más que extrahe
pática
• Bilirrubina no conjugada (indirecta) elevada(conjugada, 20% del total) en:
■Aumento de la producción de bilirrubina
• Enfermedades hemolíticas (p. ej., hemoglobinopatías, deficiencias enzimáticas eritrocíticas,
CID, hemólisis autoinmunitaria)
Eritropovesis ineficaz (p. ej., anemia perniciosa)
Transfusiones sanguíneas
Hematomas
■ Enfermedades hereditarias (p. ej., enfermedad de G ilbert, síndrome de Crigler-Najjar)
Fármacos (p. ej., causantes de hemólisis).
Disminución en
• Fármacos (p. ej., barbitúricos).
> Limitaciones
• Deben protegerse las muestras de la luz v analizarlas tan pronto como sea posible.
• Los fármacos que compiten por el punto de unión a la albúmina sérica contribuyen a la dismi
nución sérica de bilirrubina (p. ej., penicilina, sulfafurazol, ácido acetilsalicílico).
• La variabilidad de un día a otro es del 15-30 % y el valor prom edio aumenta una a dos veces con
el avuno durante 48 h.
• La concentración de bilirrubina total es un 3 3 % y un 1 5 % más baja en hombres y mujeres
afroamericanos, respectivamente, comparada con la de otras razas/grupos étnicos.
• La exposición a la luz puede disminuir la bilirrubina total hasta en un 50% por hora.
• La bilirrubina sérica total no es un indicador sensible de disfunción hepática y puede no reflejar
la dimensión del daño hepático. Debe superar los 2,5 m g /d i para causar ictericia clínica; en la
hemólisis no complicada, muv pocas veces se presentan valores > 5 m g /d i, salvo que también
exista una enfermedad hepatobiliar.
• G eneralm ente, la bilirrubina total está aumentada menos acentuadamente en la ictericia hepa
tocelular (< 1 0 m g /d l) que en las obstrucciones neoplásicas 2 0 m g /d l) o que en presencia
de colestasis intrahepática.
• En la obstrucción biliar extrahepática, la bilirrubina puede aumentar progresivamente hasta una
meseta de 30-40 m g /d l (debido, en parte, al equilibrio entre la excreción renal y la transfor
mación de la bilirrubina en otros metabolitos). Dicha meseta no se suele producir en la ictericia
hepatocelular, donde la concentración de bilirrubina puede superar los 50 m g /d l (en parte,
debido a la insuficiencia renal v a la hemólisis concomitantes).
• G eneralm ente, las concentraciones son más elevadas en la obstrucción por un carcinoma que
en las debidas a litiasis.
• En las hepatitis víricas, una concentración sérica de bilirrubina más alta sugiere un mayor daño
hepático y un curso clínico más prolongado.
• En la hepatitis alcohólica aguda, una concentración > 5 m g /d l es indicativa de un mal pronós
tico.
• Una concentración sérica de bilirrubina aumentada, con valores normales de F.A sugiere hiper
bilirrubinemias inespecíficas o cuadros hemolíticos.
• Debido a la excreción renal, la bilirrubina máxima es de 10-35 m g /d l; si hay una nefropatía,
puede alcanzar los 75 m g /d l.
• Lhia bilirrubina conjugada > 1 m g /d l en un lactante siempre es indicativa de enfermedad.
• Bilirrubina sérica (conjugada a total):
< 20% conjugada: inespecífica (p. ej., enfermedad de G ilbert, .síndrome de Crigler-Najjar).
• Cuadros hemolíticos:
20-40% conjugada: sugiere más una enfermedad hepatocelular que una obstrucción extrahe
pática; trastornos del metabolism o de la bilirrubina (p. ej., síndrome de Dubin-Johnson,
síndrome de Rotor).
40-60% conjugada: se produce tanto en los tipos hepatocelulares como extrahepáticos.
> 50% conjugada: sugiere más una obstrucción extrahepática que una enfermedad hepato
celular.

D u fo u r D R , L ott J .\, N o lte FS, et al. D iagnosis and n io n ito rin g o fh e p a tic injurv. I. P erform ance characteristics o f labora
to ry tests. Clin Chem. 2 0 0 0 ;4 6 :2 0 2 7 -2 0 4 9 .
Stevenson D K , W ong R j,\'re m a n HJ. R eduction in hospital readm ission ratos fo r h v p erbilirubinem ia is associated w ith
use o f transcutaneous bilirubin m easurem ents. Clin Chem. 2 0 0 5 ;5 1 :4 8 1 ^ 8 2 .
BIOPSIA FETAL
> Definición
• Procedimiento invasivo para obtener tejido fetal, como piel, músculo o hígado.
Calcio en orina 85
> Uso
• Diagnóstico de determinados trastornos hereditarios cuando se conoce la mutación genética.
Biopsia hepática para metabolopatías hereditarias específicas (p. ej., deficiencia de ornitina
transcarbamilasa, deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa, G 6 PD [tipo la])
• Biopsia cutánea para determ inados defectos genéticos cutáneos (p. ej., epidermólisis ampo-
llosa)
Biopsia muscular para la distrofia muscular de Duchenne.
> Limitaciones
• Procedimiento de alto riesgo válido para un núm ero limitado de enfermedades.
BRONCODILATADORES
Véase «Teofilina (1,3-dimetil.\antina)».
CALCIO EN ORINA
> Definición
• La concentración urinaria de calcio es el resultado de la ingesta, la tasa de absorción intesti
nal, la resorción ósea v las pérdidas renales. La hipercalcemia por cualquier causa aum enta la
excreción urinaria de calcio v su determ inación sirve de poco en el diagnóstico diferencial
de la hipercalcemia. La excreción de calcio en avunas resulta útil cuando se evalúa la co n tri
bución de la función tubular renal anorm al del calcio a los trastornos de la homeostasia del
calcio.
Orina de 2 4 h: 100-300 m g/día
• Muestra de orina aleatoria:
Hombres: 12-244 m g /g creatinina
• Mujeres: 9-328 m g /g creatinina.
> Uso
• Evaluación de pacientes con enferm edades óseas, alteraciones del metabolismo del calcio y
cálculos renales.
• Seguimiento de pacientes en tratam iento con calcio por osteopenia.
• Es el m ejor análisis de la excreción de calcio en la investigación de una posible hipercalcemia
hipocalciúrica familiar benigna.
> Interpretación
Aumento en
• Hipercalcemia humoral maligna
• Exceso de vitamina D
• Sarcoidosis
• .Vletástasis óseas osteolíticas
• .Mieloma
• Osteoporosis
• .Acidosis renal tubular distal
• Hipercalciuria idiopática
• Tirotoxicosis
• Enfermedad de Paget
• Tumor maligno de mama o vejiga.
Disminución en
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Hipoparatiroidismo
• Seudohipoparatiroidismo
• Raquitismo y osteomalacia
• Hipotiroidismo
• Celiaquía
• Esteatorrea.
> Limitaciones
• La ingesta de calcio y proteínas y la excreción de fósforo alteran la excreción urinaria de
calcio.
• Disminuye al Hnal del embarazo normal.
• A lrededor de un tercio de los pacientes hiperparatiroideos tienen una excreción urinaria
normal.
CALCIO IONICO
> Definición
• El calcio iónico es la forma fisiológicamente activa del calcio. Las glándulas paratiroideas, el
hueso, el riñón v el intestino regulan su homeo.stasis. Se utiliza con mavor frecuencia en las UCl
v en los quirófanos.
• I n te r v a lo n o r m a l: 4,6-5,3 m g /d l
• I n te r v a lo c r ític o : < 4 ,1 m g /d l o > 5,9 m g /d l.
> Uso
• En pacientes con hipo- o hipercalcemia con concentraciones séricas de calcio en el límite v
proteínas séricas alteradas.
• ~ 50% del calcio está en forma iónica; el 40 -4 5 % está unido a la albúmina; el 5-10% está
unido a otros aniones (p. ej., sulfato, fosfato, lactato v citrato); solo la fracción iónica es fisioló
gicamente activa. La concentración total de calcio puede ser engañosa, ya que puede perm ane
cer inalterada incluso cuando cambia la concentración de calcio iónico (p. ej., la elevación del
pH sanguíneo aumenta el calcio unido a proteínas v disminuve el calcio iónico, mientras que la
PTH tiene el efecto opuesto) (siempre debe medirse el pH sanguíneo junto con el calcio iónico,
ya que este últim o aumenta en caso de acidosis v disminuve en caso alcalosis). Sin embargo, en
pacientes muy graves, el aumento del calcio sérico total es, por lo general, indicativo de hiper
calcemia iónica, y un calcio sérico total norm al contradice la existencia de una hipocalcemia
iónica.
• Es preferible m edir el calcio iónico en lugar del calcio total, ya que el prim ero es el fisiológica
m ente activo y puede medirse rápidamente, lo cual puede ser esencial en ciertas situaciones
(p. ej., el trasplante hepático o una transfusión rápida o im portante de sangre citratada hacen
casi imposible la interpretación de la concentración del calcio total).
• Con concentraciones séricas de calcio iónico < 2 m g /d l, son frecuentes las complicaciones
potencialm ente mortales.
• Cuando se administran numerosas transfusiones de sangre, una concentración sérica de calcio
iónico < 3 m g /d i puede indicar que es necesario administrar calcio.
Calcio iónico 87
Aumento en
• Una concentración sérica del calcio total norm al, asociada con hipoalbuminemia, puede ser
indicativa de hipercalcemia iónica
• Alrededor del 25 % de los pacientes con hiperparatiroidismo tienen concentraciones séricas de
calcio total normales, pero concentraciones elevadas de calcio iónico
• Acidosis
• Tumor óseo metastásico
• Síndrome de leche y alcalinos
• Mieloma múltiple
• Sarcoidosis
• Tumores productores de una sustancia similar a la PTH
• Intoxicación por vitamina D.
Disminución en
• Alcalosis (p. ej., hiperventilación, para controlar la presión intracraneal elevada) (la concentra
ción sérica de calcio total puede ser norm al), administración de bicarbonato para controlar la
acidosis metabólica
• .Aumento sérico de ácidos grasos libres (aumenta el calcio unido a la albúmina) causado por:
Determ inados fármacos (p. ej., heparina, lípidos i.v., epinefrina, norepinefrina, isoprenalina,
^ alcohol)
• Estrés grave (p. ej., pancreatitis aguda, C.AD, sepsis, I.AM)
Hemodiálisis
• Hipoparatiroidismo (prim ario, secundario)
• Deficiencia de vitamina D
• Síndrome del shock tóxico
• Embolia grasa
• La hipopotasemia protege al paciente de la tetania hipocalcémica; la corrección de la hipopota
semia sin corregir la hipocalcemia puede provocar tetania
• Hipoabsorción
• Osteomalacia
• Pancreatitis
• Raquitismo.
> Limitaciones
• Probablem ente, las diferencias en la preparación de la m uestra y en la selectividad del elec
trodo sean las responsables de la discrepancia en los intervalos de referencia publicados. Por
sí sola, la heparina causa un descenso de 0 ,0 4 m g /d l por cada unidad añadida por mi de
sangre.
• Si la muestra se recoge de manera anaeróbia, no es necesario ajustar el pH de la muestra a 7,4
en el m om ento de la medición.
• Existen varias fórmulas disponibles para calcular el calcio iónico a partir del calcio total, la
albúmina v las proteínas totales. Sin embargo, estas fórmulas no sirven en algunas situaciones,
por lo que se desaconseja su uso.
• Hipo- o hipermagnesemia; los pacientes responden al magnesio sérico, que se normaliza, pero
no al tratam iento de calcio. Siempre se debe m edir el magnesio sérico en los pacientes con
hipocalcemia.
• Elevación de los iones a los que se une el calcio:
Pruebas analíticas
Fosfato (p. ej., administración de fósforo para el tratam iento de la CAD, quimioterapia que
ocasiona un síndrome de lisis tum oral, rabdomiolisis)
Bicarbonato
Citrato (p. ej., durante una transfusión de sangre)
Medios de contraste radiográfico que contienen quelantes del calcio.
CALCIO TOTAL
> Definición
• El 99% del calcio del cuerpo está en los huesos. Del resto (1 %), que está en la sangre, alrede
dor del 50% es iónico (libre), otro 10% está unido a aniones (p. ej., fosfatos, bicarbonato) y
alrededor del 4 0 % está unido a proteínas plasmáticas (80-40% de este a la albúmina).
• I n te r v a lo n o rm a l: 8,7-10,7 m g /d l.
• C o n c e n tr a c ió n c rític a : < 6 , 6 m g /d l o > 12,9 m g /d l.
> Uso
• Diagnóstico v seguimiento de un amplio abanico de trastornos, entre ellos los de las proteínas
y la vitamina D, v enfermedades óseas, renales, de las glándulas paratiroideas v del tubo gastro
intestinal.
> Interpretación
Aumento en
• Hiperparatiroidismo, prim ario v secundario
• Insuficiencia renal aguda y crónica
• Tras un trasplante renal
• Osteomalacia con hipoabsorción
• Osteomalacia asociada al aluminio
• Tumores malignos (especialmente de mama, pulmón v riñón; 2 % de los pacientes con linfoma
de Hodgkin y no Hodgkiniano):
Directamente por metástasis óseas (hasta un 30% de estos pacientes) (p. ej., cáncer de mama,
linfomas de Hodgkin v no Hodgkiniano, leucemias, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón)
Factor activador de los osteoclastos (p. e j., mieloma múltiple, linfoma de Burkitt; puede estar
muv aumentado en la leucem ia/linfom a de célulasT asociadas a HTLV-I
Hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas
Producción ectópica de 1,25-dihidroxivitamina D, (p. ej., linfomas de Hodgkin y no Hodg
kiniano)
• Enfermedades granulomatosas (p. ej., infrecuente en sarcoidosis,TB, lepra; más infrecuente en
micosis, beriliosis, granulomas por silicona, enfermedad de Crohn, granuloma eosinófilo, lin
fadenitis regional)
• Efecto de fármacos:
Intoxicación por vitamina D v .A.
Síndrome de leche v alcalinos (Burnett) (poco frecuente)
Diuréticos (p. ej. tiazidas)
O tros (estrógenos, andrógenos, gestágenos, tamoxifeno, litio, horm ona tiroidea, nutrición
parenteral)
• Insuficiencia renal, aguda o crónica
• O tras alteraciones endocrinas:
Tirotoxicosis (en el 20-40% de los pacientes; generalmente < 14 m g /d l)
Más infrecuente: algunos pacientes con hipotiroidismo, .síndrome de Cushing, insuficiencia
suprarrenal, acromegalia, feocromocitoma (poco frecuente), síndrome vipoma
Calcio total 89
• Neoplasia endocrina múltiple

Osteoporosis aguda (p. ej., inmovilización de pacientes jóvenes o en la enfermedad de Paget)
Otras:
■ Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Rabdomiolisis causante de insuficiencia renal aguda
• Porfiria
Deshidratación con hiperproteinemia
’ Hipofosfatasia
• Hipercalcemia idiopática de la infancia
La hipopotasemia concomitante no es infrecuente en la hipercalcemia. La deshidratación conco
mitante casi siempre e.stá presente porque la hipercalcemia causa diabetes insípida nefrógena.
Disminución en (tablas 2-15 y 2-16)

Hipoparatiroidismo:
Quirúrgico
• Infiltración idiopática de las paratiroides (p. ej., sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis,
tumoral)
• Hereditaria (p. ej., síndrome de DiGeorge)
' Seudohipoparatiroidismo
• Enfermedad renal crónica con hiperurem ia v retención de fosfatos, síndrome de Fanconi,
acidosis renal tubular
• Hipoabsorción de calcio v vitamina D, ictericia obstructiva
• Ingesta insuficiente de calcio, fósforo v vitamina D
Enfermedades óseas (osteomalacia, raquitismo)
’ Inanición
■ Gestación avanzada
Calcio unido a citrato alterado:
■ .Múltiples transfusiones de sangre citratada
' Diálisis con anticoagulación a base de citrato
Hiperfosfatemia (p. ej., enema o infusión de fosfato)
Rabdomiolisis
Síndrome de lisis tumoral
Enfermedad grave aguda (p. ej., pancreatitis con amplia necrosis grasa, sepsis, quemaduras)
.Alcalosis respiratoria
Ciertos fármacos:
Quimioterápicos oncológicos (p. ej., cisplatino, plicamicina, arabinósido citosina)
Intoxicación con flúor
TABLA 2-15. Concentraciones séricas de fosfato, PTH y vitamina D en varios trastornos

hipocalcémicos
r -
1 Trastorno hipocalcémico PO 4sérico PTH 25(OH)D 1,25(0H)2D
I --------------------------------------
í Hipoparatiroidismo A D N D
. ' Seudohipoparatiroidism o A A N D
D éficit de vitam ina D D A D N bajo
Deficiencia de la-hidroxilasa D A N D
Resistencia a la 1,25(OH)2D D A N A
A, aumentado; D, disminuido; N, normal; PO^, fosfato.

TABLA 2-16. Variaciones de varios análitos en suero y orina asociados a trastornos

hipocalcémicos
Hipocalcemia
asociada a Aumentado Disminuido
PTH sérica Seudohipoparatiroidism o Hipoparatiroidismo
Insuficiencia renal, aguda/crónica Pancreatitis aguda
Hipoabsorción Deficiencia de magnesio
D éficit de vitamina D
Adm inistración de fosfato
Fósforo sérico Hipoparatiroidism o Deficiencia de vitamina D
Seudohipoparatiroidism o Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal, aguda (fase Insuficiencia renal, aguda
oligúricaVcrónica (fase diurética)
Adm inistración de fosfato Hipoabsorción
Bicarbonato y pH séricos Hipoparatiroidismo
Mg sérico Insuficiencia renal aguda/crónica Deficiencia de magnesio
Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal, aguda
(fase diurética)
Calcio urinario Hipoparatiroidismo Otras causas de hipocalcemia
Fosfato urinario Insuficiencia renal, crónica Hipoparatiroidismo
Deficiencia de vitamina D Seudohipoparatiroidism o
Hipoabsorción Deficiencia de magnesio
Adm inistración de fosfato
A M Pc urinario Insuficiencia renal, crónica Hipoparatiroidismo
Deficiencia de vitam ina D Seudohipoparatiroidism o
Hipoabsorción
Antibióticos (p. ej., gentamicina, pentamidina, ketoconazol)

Uso terapéutico prolongado de anticonvulsivos (p. ej., fenobarbital, fenitoína)
Diuréticos del asa
Calcitonina
• .Metástasis óseas osteoblásticas
• Neonatos nacidos a partir de embarazos complicados:
Hiperbilirrubinemia
• Insuficiencia respiratoria aguda, asfixia
• Lesiones cerebrales
Hijos de madres diabéticas
Prematuridad
Hipoparatioridismo materno
• Hipermagnesemia (p. ej., magnesio para el tratam iento de la toxemia del embarazo)
• Deficiencia de magnesio
• Síndrome del shock tóxico
• Hipocalcemia tem poral tras tiroidectom ía subtotal en > 4 0 % de los pacientes; > 2 0 % son
asintomáticos.
> Limitaciones
• Siempre se deben m edir simultáneamente las proteínas séricas totales y la albúmina para reali
zar una interpretación correcta de la concentración sérica de calcio, ya que 0 , 8 mg de calcio se
unen a 1 , 0 g de albúmina en el suero; para corregir, súmese 0 , 8 m g /d i por cada 1 , 0 g /d i de la
Calcitonina 91
albúmina sérica que esté por debajo de 4,0 g /d l; la unión a globulinas solo afecta al calcio total
si las globulinas son > 6 , 0 g /d l.
Las concentraciones séricas aumentadas por:
Hiperalbuminemia (p. el, mieloma múltiple, macroglobulinemia de W aldenstrom)
Deshidratación
■ Estasis venosa durante la extracción de sangre por la aplicación prolongada de un to rn i
quete
• Utilización de tubos de ensavo con tapón de corcho
Hiponatremia (< 120 mEq/1), que aumenta la fracción de calcio unido a proteínas y, por lo
tanto, aumenta ligeramente el calcio total (efecto opuesto en la hipernatremia)
La concentración sérica está disminuida por:
• Hipomagnesemia (p. ej., debida a tratam iento con cisplatino)
Hiperfosfatemia (p. ej., laxantes, enemas de fosfatos, quimioterapia para leucemias o linfomas,
rabdomiolisis)
• Hipoalbuminemia
• Hemodilución.
CALCITONINA
> Definición
• La calcitonina, también conocida como tirocalcitonina, es una horm ona polipeptídica segrega
da por las células C parafoliculares de la glándula tiroidea.
• .Actúa directam ente sobre los osteoclastos, disminuyendo la resorción ósea y, en consecuencia,
el calcio sérico.
Niños mavores v adultos: < 12 p g /m i en hombres; < 5 p g /n il en mujeres
• Lactantes v niños pequeños: < 40 p g /m l en niños de < 6 meses; < 15 p g /m i en niños entre
6 meses y 3 años (Basuvau).
> Uso
• Se determ ina la calcitonina sérica para diagnosticar la recidiva o las metástasis de un carcinoma
medular una vez extirpado el tum or prim ario, o para confirmar la eliminación completa del
tum or si la calcitonina basal estaba previamente aumentada.
• En EE. UU. la medición de la calcitonina sérica no ha formado parte de la evaluación rutinaria
de los pacientes con nódulos tiroideos. La elevada frecuencia de valores falsamente aumentados
de la calcitonina sérica v la precisión de la biopsia mediante a.spiración con aguja fina son argu
mentos en contra de un cambio en esta recom endación. Además, pacientes ocasionales con
metástasis locorregionales o carcinoma m edular tiroideo (CMT) localmente invasivo tienen
concentraciones séricas de calcitonina normales sin estimulación.
> Interpretación
Concentraciones elevadas en
• Carcinoma de pulm ón, de mama, insulinoma, o carcinoma de ovario y tum or carcinoide debi
do a la producción ectópica v en enfermedades mieloproliíerativas
• Hipercalcemia por cualquier causa, que estimula la producción de calcitonina
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Hiperplasia de células C
• Anemia perniciosa
• Tiroiditis aguda o crónica
• Insuficiencia renal crónica.
Concentraciones disminuidas en
• Tras el tratam iento quirúrgico de un CMT:
* En los casos de curación completa, las concentraciones de calcitonina sérica vuelven a niveles
indetectables al cabo de un periodo variable de varias semanas
' Un aumento respecto a una concentración sérica postoperatoria de calcitonina pre\ iamente
indetectable o muv baja es muy sugerente de recidiva o diseminación de la enferm edad, v
obliga a realizar pruebas diagnósticas adicionales.
> Limitaciones
• La concentración basal en ayunas puede estar aumentada en pacientes con C.MT, incluso cuando
no existe una masa palpable en la tiroides.
* Las concentraciones siguen un ritm o circadiano, con su máximo tras la comida del mediodía.
La concentración basal es normal en aproximadamente la tercera parte de los casos de C.MT.
• Concentraciones > 2 000 p g /m l casi siempre se asocia a un C.MT, con casos raros debidos a una
insuficiencia renal obvia o a la producción ectópica de calcitonina.
• Concentraciones de SOO-2 000 p g /m l son, generalmente, indicativas de un carcinoma medular,
insuficiencia renal o producción ectópica de calcitonina.
• Las concentraciones de 100-500 p g /m l deben interpretarse con cautela, y se debe repetir la
determinación v realizar pruebas de provocación. Si las determinaciones repetidas en 1 - 2 meses
siguen teniendo resultados alterados, algunos autores recomiendan realizar una tiroidectomía
completa.
• Esta prueba no resulta útil para la evaluación de enfermedades metabólicas del calcio.
• Se pueden encontrar concentraciones falsamente aumentadas en el suero de pacientes que han
desarrollado anticuerpos humanos antirratón o anticuerpos heterófilos.

Basuvau JP, .\lallet E, Lcrov .M, B runclle P. R efercnce intervals for serum calcitonin in m en, w o m en , and children. Clin
Chem. 2 0 0 4 ;5 0 :1 8 2 8 -1 8 3 0 .
Saad .VIF, O rd o n ez N G , Rashid RK, et al. .Medullary carcinom a o f the thvroid. study o f the clinical features and p ro g
nostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore). 1 9 8 4 ;6 3 :3 1 9 -3 4 2 .
CANNABIS SATIVA " ' ,_
> Definición
• Se trata de una planta aromática anual originaria de .Asia central. Se sabe que esta planta contie
ne 61 canabinoides, entre ellos el 6-9-tetrahidrocanabinol (6-9-THC) v el canabidiol.
• O tros nombres: marihuana, hashish, hash, sinsemilla, grifa, hierba.
> Uso
• Carece de uso médico reconocido a nivel federal (esquema I, Controlled Substances Act).
• De consumo propio por sus propiedades modificadoras del estado de ánimo: ánimoestimulan-
te/d ep reso r a bajas dosis; depresor del SNC a altas dosis.
> Limitaciones
• Las pruebas de cribado generalmente utilizan la técnica de inmunoensavo.
* ELIS.A para sangre, suero v plasma:
■Análito diana: 5-9-THC
Valor de corte de concentración variable: 2-5 n g /m l
’ Posible reactividad cruzada significativa con el 11-hidroxi-THC v el carboxi-THC (THC-
C OOH]
* Escasa reactividad cruzada con el canabidiol, el canabinol v el 6 - 8 -THC
Captación tiroidea de yodo radiactivo 93
EIA para orina:

Análito diana:TH C -C O O H (m etabolito)
Concentración del valor de corte:
2 0 n g /m l
50 n g /m l
Aproximadamente 50% de reactividad cruzada con el canabinol v el 11-OH-THC
• Por lo general, las pruebas de confirmación utilizan técnicas cromatográficas, independiente
mente del tipo de muestra a analizar.
Para el análisis de orina, se recomienda la hidrólisis completa con glucuronidasa.
Generalm ente, el análisis de confirmación en orina solo detecta el T H C -C O O H ; el límite de
detección/cuantificación es 5-1 5 n g /m l.
GC/.VÍS: modo de seguimiento del ión seleccionado para análisis séricos cuantitativos, plasma
para elT H C , el 11-OH-THC, elT H C -C O O H ; límites de cuantificación: 1-5 n g /m l.
LC/M Sn (.VIS múltiple):
Función de evaluación de reacciones múltiples para el análisis cualitativo o cuantitativo de
THC, 11-OH-THC vT H C -C O O H .
Límite de detección/cuantificación: 0 , 5-5,0 n g /m l.
CAPTACIÓN TIROIDEA DE YODO RADIACTIVO
> Definición
• Se administra una dosis por vía oral del marcador yodo radiactivo ('^'l o ’’Î) y se mide la radiac
tividad en la glándula tiroides a intervalos de tiempo definidos.
• In tervalo n orm al: 10-35% en 24h, dependiendo de las variaciones locales en la captación
de vodo.
> Uso
’ Evaluación del hipertiroidism o asociado con una captación de yodo radiactivo (R.AIU) baja
ip. ej., hipertiroidism o artefactual, tiroiditis subaguda, struma ovarii).
■ Diferenciación entre enfermedad de Graves v el bocio nodular tóxico.
• Evaluación del funcionamiento de los nódulos tiroideos («calientes» o «fríos»).
• Determinación de la localización y el tamaño del tejido tiroideo funcionante.
• Detección de metástasis de cánceres diferenciados de tiroides.
• Evaluación del uso del tratam iento con vodo radiactivo.
• D eterm inar la presencia de un defecto de organificación en la producción de horm ona ti
roidea.
• En combinación con la prueba de supresión d eT ,: en una persona norm al, la administración
de trivodotironina suprim e la R.AILI en > 50% , pero no en un paciente con enferm edad de
Graves o nódulos tóxicos; m uestra autonom ía en la secreción deT SH . Se usa con poca fre
cuencia.
> Interpretación
jum ento en
• Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso)
• Enfermedad de Plum mcr (bocio m ultinodular tóxico)
Adenoma tóxico (bocio uninodular)
Tiroiditis (Hashimoto inicial; fa.se de recuperación de la tiroiditis subaguda)
Exceso de TSH :
‘ .Administración deTSH
• Producción deTSH por un tum or hipofisario (TSH > 4 u U /m i) u otro tum or
Síntesis defectuosa de las horm onas tiroideas

H ipertiroidism o mediado por la gonadotropina coriónica humana (p. ej., coriocarcinoma,
mola hidatiforme, carcinoma testicular em brionario, hiperémesis gravídica).
Disminución en
• Hipotiroidismo (terciario, secundario, prim ario tardío)
• Tiroiditis (Hashimoto tardío; fase activa de la tiroiditis subaguda; la RAIU no responde gene
ralmente a la administración deTSH)
• Administración de hormonas tiroideas (T, 0 T 4):
• Terapéutica
Engañosa (la RAIU se mantiene elevada tras la administración deTSH)
• Fármacos antitiroideos
• H ipertiroidismo inducido por vodo (efecto Jod-Basedow)
• Medio de contraste radiológico, fármacos que contienen yodo, sal yodada
• Enfermedad de Graves con exceso de yodo
• Tejido tiroideo ectópico hipersecretor
• Carcinoma tiroideo funcionante metastásico
• Struma ovarii
• Fármacos (p. ej., calcitonina, tiroglobulina, corticoesteroides, dopamina).
> Limitaciones
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, infancia.
• Inválido durante 2-4 semanas tras la adm inistración de fárm acos antitiroideos o yodo; el
efecto del vodo orgánico (p. ej., contraste radiológico) puede persistir durante m ucho más
tiem po.
• Dado el uso generalizado de vodo en la alimentación en Estados Unidos, no se debe utilizar el
R.-MU para evaluar un estado eutiroideo.
• Aumentado por el rebote de la interrupción del tratam iento (hormonas tiroideas, propiltioura-
cilo), excreción de yodo aumentada (p. ej., diuréticos, síndrome nefrótico, diarrea crónica),
ingesta de vodo disminuida (restricción de sal, deficiencia de yodo).
CARBOXIHEMOGLOBINA (MONÓXIDO DE CARBONO)
> Definición
• La carboxihemoglobina (COHB, HBCO) es la hemoglobina (Hb) con monóxido de carbono (CO)
unido a ella, en lugar del oxígeno normal. El CO tiene una afinidad para la Hb mucho mayor que
el oxígeno. La fuente del CO puede ser el humo de combustión (procedente íle un coche, un
camión, un barco o un generador), el humo de un fuego o el humo proveniente del consumo de
tabaco.
• La COHB se forma como consecuencia del envenenam iento por CO. La concentración de
COHB es útil para valorar el nivel de toxicidad de CO y para determ inar el efecto del tabaquis
mo sobre un paciente. Se ha establecido una relación directa entre la concentración de CO y
los síntomas de la enfermedad ateroesclerótica, la angina y el lAM.
No fumadores: 0,5-1,5 % de saturación de la HbB
Fumadores (1-2 paquetes/día): 4-5 %
Fumadores empedernidos (> 2 paquetes/día): 8-9% .
> Uso
• Verificación de la toxicidad del CO en casos de sospecha de exposición.
Catecolaminas en suero 95
> Interpretación
Aumento en
• Intoxicación por CO
• Enfermedad hemolítica
• Sangre en el intestino
• Reacciones de las bacterias intestinales
’ Reducción calórica
• Después del ejercicio.
> Limitaciones
• La COHB disminuye a un ritm o de alrededor del 15 % por hora cuando se saca al paciente del
ambiente contaminado.
• La causa más frecuente de into.xicación por CO es la e.xposición al humo de combustión de los
automóviles. También se pueden encontrar concentraciones significativas de COHB en fuma
dores em pedernidos. Las víctimas de un incendio presentan con frecuencia concentraciones
elevadas como consecuencia de la inhalación del CO producido durante la combustión.
• Las personas anémicas tienen una mavor susceptibilidad al envenenamiento por CO.
CATECOLAMINAS EN SUERO ; g
>■ Definición
• Las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina) se encuentran en la médula suprarre
nal, las neuronas v el cerebro. Estas tres catecolaminas derivan de la tirosina y son im portantes
neurotransm isores en el SNC; desempeñan un papel crucial en la regulación autónom a de
múltiples funciones homeostáticas.
• O tros nombres: adrenalina, catecolaminas fraccionadas, dopamina no conjugada, epinefrina,
noradrenalina, norepinefrina
■ I n te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-17.
► Uso
• Diagnóstico del feocromocitoma y el paraganglioma, como prueba complementaria a las d eter
minaciones de metanefrinas fraccionadas en plasma y orina
• Diagnóstico v seguimiento de pacientes con neuroblastoma v tum ores relacionados, como p ru e
ba complementaria a las determinaciones en orina de .AVM y .AHV
• Evaluación de pacientes con disfunción/insuficiencia nerviosa autónoma o neuropatía autónoma
> Interpretación
Aumento en (epinefrina)
• Cólera, ejercicio, miedo, quemaduras
• Ganglioblastoma v ganglioneuroma
• Hipoglucemia
• Hipotensión
• Hipotiroidismo
• C.AD
• Neuroblastoma
• Paragangliomas
• Feocromocitoma.
Disminución en
• Norepinefrina: anorexia nerviosa
TABLA 2-17. Intervalo normal para las catecolaminas

Edad Concentración en pg/m l
E p in e f r in a
2-10 días 36-400
Entre 11 días y 3 m eses 55-200
4-11 meses 55-440
12-23 meses 36-640
24-35 meses 18-440
3-17 años 18-460
> 18 años 10-200
N o r e p in e f r in a
2-10 días 170-1 180
Entre 11 días y 3 meses 370-2080
4-11 meses 270-1 120
12-23 m eses 68-1 810
24-35 meses 170-1470
3-17 años 85-1 250
> 18 años 80-520
D o p a m in a
> 2 días 0-20
• Disfunción del sistema nervioso autónomo

• Hipotensión ortostática
• Dopamina: posiblemente disminuida en la enfermedad de Parkinson
> Limitaciones
• La mayoría de las pruebas solo miden catecolaminas libres, pero pocas miden los tipos libre v
conjugado. Las aminas libres se relacionan m ejor que las conjugadas con la masa tumoral.
• Los estímulos fisiológicos, los fármacos o una obtención inapropiada de la muestra aumentan
ligeramente las concentraciones. D urante las 4 h previas a la tom a de la muestra, los pacientes
deben abstenerse de comer, fumar o ingerir bebidas con cafeína. La medición de las metanefri-
nas fraccionadas en plasma u orina proporciona una mavor sensibilidad diagnóstica que la m edi
ción de las catecolaminas.
• La concentración plasmática desciende rápidam ente al cabo de d min si una v e z obtenida la
muestra no se separan los eritrocitos del plasma.
• Las anfetaminas v los compuestos similares a las anfetaminas, los inhibidores del apetito, la
brom ocriptina, la buspirona, la cafeína, la carbidopa-levodopa, la clonidina, la dexametasona,
los diuréticos (en dosis suficientes para redisminuir el sodio), el etanol, el isoprenalina, el labe-
talol, la metildopa, los inhibidores de la M .\ 0 , la nicotina, las gotas nasales, la propafenona, la
reserpina, la teofilina, los antidepresivos tricíclicos y los vasodilatadores pueden interferir con
este análisis y los resultados pueden ser imprevisibles.
CERULOPLASMINA
> Definición
* Es la principal proteína transportadora de cobre de la sangre. Es una globina a-2 que desem pe
ña un papel tanto en el metabolismo del cobre como en el del hierro.
17-cetoesteroides en orina 97
• O tros nombres: CP, ferroxidasa, oxidorreductasa hierro (II):oxígeno.

• I n te r v a lo n o r m a l: 22-58 m g /d l.
>► Uso
• Evaluación de la reacción de fase aguda.
• Valoración de una posible enfermedad deW ilson.
• Evaluación del síndrome del cabello ensortijado de Menkes, aceruloplasminemia.
> Interpretación
Aumento en
• Inflamación, infección, daño tisular
• Enfermedad cardiovascular
• Embarazo (duplica los valores basales en el tercer trim estre)
• Cáncer
• Cirrosis
• .Aporte com plem entario de estrógenos v anticonceptivos orales
• .AR
• Colangitis esclerosante primaria.
Disminución en
• Degeneración hepatolenticular (enfermedad deW ilson)
• Enfermedad autosómica recesiva que afecta al metabolismo del cobre
• Kwashiorkor, hipoabsorción
• Nefrosis, síndrome nefrítico.
• Síndrome de del cabello ensortijado de Menkes
• .Aceruloplasminemia.
> Limitaciones
• El tratam iento anticonvulsivo, la metadona, el tamoxifeno, los anticonceptivos orales y el taba
quismo aumentan su concentración sérica.
17-CETOESTEROIDES EN ORINA
> Definición
• La determ inación de 17-cetoesteroides en orina (17-KS) supone una prueba de la función
suprarrenal.
• Un análisis alternativo y más específico para la función androgénica suprarrenal es la determ i
nación de la concentración sérica del sulfato de deshidroepiandrosterona.
• In terv a lo norm al: depende del sexo v la edad (v. tabla 2-18).
>► Uso
• Evaluación de la producción de glucocorticoides y de la función neuroendocrina.
• Evaluación de la función androgénica suprarrenal v testicular en hom bres norm ales y de la
secreción androgénica suprarrenal principal en mujeres normales.
> Interpretación
Aumento en
• Tumor suprarrenal
• Hiperplasia congénita suprarrenal (muy poco frecuente)
• Cáncer de ovario
TABLA 2-18. intervalos normales de 17-oetoesteroides en la orina

Edad Concentración (mg/día)
Hombre
0-11 meses 0,0-1,0
1-5 años 1,0-2,0
6-10 años 1,0-4,4
11-12 años 1,3-8,5
13-16 años 3,4-9,8
17-50 años 5,3-176
> 5 1 años 4,1-12,1
Mujer
0-11 m eses 0,0-1,0
1-5 años 1,0-2,0
6-10 años 1,4-3,9
11-12 años 3,8-9,5
13-16 años 4,5-171
17-50 años 4,4-14,2
> 5 1 años 3,2-10,6
• Cáncer de testículo
• Disfunción ovárica (poliquistosis ovárica).
Disminución en
• Enfermedad de Addison
• Castración
• Insuficiencia adenohipofisaria
• Mixedema
• Nefrosis.
> Limitaciones
• Un gran núm ero de sustancias pueden interferir con esta prueba:
Se puede producir un descenso debido a carbamazepina, cefaloridina, cefalotina, clorm ero-
drina, digoxina, glucosa, m etirapona, promazina, dextropropoxifeno, reserpina v otros.
Un valor elevado puede deberse a la interacción de acetona, algestona, ácido ascórbico,
cloranfenicol, clorotiazida, clorprom azina, cloxacilina, dexam etasona, eritrom icina, etina-
mato, etriptam ina, meticilina, m etiprilón, morfina, oleandom icina, oxacilina, penicilina,
fenaglicodol, fenazopiridina, fenotiazina, piperidina, quinidina, secobarbital, espironolac
tona V otros.
CININOGENO DE ALTO PESO MOLECULAR Y PRECALICREÍNA

(FACTOR FLETCHER)
> Definición
• Estos factores de la coagulación activan la fase inicial de la vía intrínseca v del sistema del com
plemento. Cuando están disminuidos, pueden alargar el TPT, pero no elTP. No dependen de la
carboxilación por la vitamina K.
* In terv a lo norm al:
• Cininógeno de alto peso molecular: 59-1 35
Precalicreína: 55-207.
Cistina en orina (pruebas de cistinuria) 99
> Interpretación
Disminución en
• Deficiencias congénitas extrem adam ente infrecuentes
• No hav una diátesis hemorrágica asociada a las deficiencias; se pone de manifiesto por un TPT
alargado.
CISTATINA C
> Definición
• Inhibidor de la cisteína proteinasa de bajo peso molecular. Es un péptido no glucosilado de
120 aminoácidos producido virtualm ente por todas las células nucleadas. La cistatina C está
presente en todos los líquidos orgánicos investigados y no está influida por la edad, el sexo, la
masa muscular o el proceso inflamatorio.
• La cistatina C se elimina de la circulación sanguínea mediante filtración glom erular y se reab
sorbe V degrada com pletam ente en los túbulos. Por lo tanto, la concentración plasmática de
cistatina C está determ inada, casi exclusivamente, por la FG, lo cual convierte a la cistatina C
en un excelente indicador de la misma.
• In tervalo n orm al:
0-3 meses: 0 ,8-2,3 mg/1
‘ 4-11 meses: 0,7-1,5 mg/1
' 1-3 años: 0,5-1,3 mg/1
' 4-8 años: 0,5-1,3 mg/1
' 9-17 años: 0,5-1,3 mg/1
> 1 8 años: 0,5-1 mg/1.
>► Uso
• Nuevo marcador para calcular la FG con independencia del sexo, la edad, la masa muscular y la
cirrosis; no es necesario realizar correcciones por talla o peso. Es m ejor que la creatinina
sérica.
• Marcador sensible de la función del injerto renal alógeno (aunque puede que no sea un marca
dor óptim o en pacientes tratados con glucocorticoides).
• Evaluación de episodios cardiovasculares adversos (ICC, isquemia, m uerte), porque la alteración
funcional renal se acompaña de este tipo de trastornos.
> Interpretación
Aumento en
• Tratamiento con glucocorticoides
• También puede verse afectado por los trastornos tiroideos.
> Limitaciones
• Debido a la inmadurez de la función renal en los recién nacidos, la concentración de cistatina C
es más elevada en aquellos con < 3 meses de edad.
CISTINA EN ORINA (PRUEBAS DE CISTINURIA)
> Definición
• La cistinuria es un defecto autosómico recesivo del transporte reabsortivo de la cisteína v de los
aminoácidos dibásicos ornitina, arginina v lisina desde el líquido luminal de los túbulos próxima-
les renales y del intestino delgado. La única manifestación fenotípica de la cistinuria es la uroli-
tiasis de cisteína, que norm alm ente se repite a lo largo de la vida de los individuos afectados.
• Esta enfermedad se divide en tres subtipos: Rosenberg 1, II y III. La cistinuria de tipo I es la
variante más frecuente. Los heterocigotos de tipo I presentan una aminoaciduria norm al. Los
heterocigotos de los tipos II y III con frecuencia presentan cistinuria sin formación de cálculos
de cisteína v pueden tener un mavor riesgo de padecer otros tipos de litiasis urinaria. Los hete
rocigotos de tipo I se diferencian por tener concentraciones normales de cistina en orina.
• diferencia de los homocigotos de tipo I y II, los homocigotos de tipo III muestran un aum en
to de la concentración plasmática de cistina tras su administración oral.
• Para clasificar clínicamente la cistinuria como fenotipo I (recesiva, concentración urinaria de
cistina < 100 u m o l/g de creatinina), fenotipo II (dominante, concentración urinaria de cistina
> 1 000 lam ol/g de creatinina) v fenotipo III (parcialmente dominante, concentración urinaria
de cistina 1 0 0 - 1 0 0 0 u m o l/g de creatinina), se debe medir la cistina urinaria en cada progenitor
del probando. También se puede clasificar la cistinuria en función de la edad en la que aparecen
los síntomas por prim era vez (es decir, infantil, juvenil o adolescente).
> Uso
• Diagnóstico de la cistinuria.
• Control de los pacientes con cistinuria en tratamiento.
> Interpretación
Aumento en
• Cistinosis
• Cistinurias
• Cistinlisinuria
• Nefrolitiasis
• Nefrotoxidad por metales pesados
• .Acidosis tubulorrenal
• Enfermedad de Wilson
• Prim er semestre del embarazo.
Disminución en
• Pacientes quemados graves.
> Limitaciones
• La excreción urinaria depende de la edad.
• La excreción de cistina es norm al en la aminoaciduria dibásica.
CITOGENETICA PRENATAL: HIBRIDACIÓN IN S IT U

CON FLUORESCENCIA Y ANÁLISIS CROMOSÓMICO
> Definición y uso

• FISH:
.Análisis de tejido fetal para detectar aberraciones cromosómicas numéricas o estructurales
seleccionadas.
El FISH de interfase, realizado sobre células no cultivadas, se utiliza para proporcionar un
resultado rápido (1 día) para el recuento de los cromosomas seleccionados. Típicamente, se
analizan los cromosomas 13, 18 , 21, X e Y. El FISH en metafase se lleva a cabo en células
cultivadas y se utiliza para analizar aberraciones cromosómicas demasiado pequeñas como para
poder detectarse mediante el análisis cromosómico convencional.
Citogenética: hibridación fluorescente in situ, análisis cromosómico y cariotipo 101
TABLA 2-19. Intervalo de referencia para la cistina, la arginina, la Usina y la ornitina

en función de la edad
0-5 meses 6 -11 meses 1-3 años 4-12 años > 1 3 años
|jm ol/g de |jm ol/g de pmol/g de |jm ol/g de pmol/g de
creatinina creatinina creatinina creatinina creatinina
Arginina 0-124 0-97 0-80 0-62 0-44
Cistina 62-345 53-133 53-186 35-106 27-151
Usina 133-1 761 115-699 89-611 89-602 62-513
Ornitina 0-168 0-71 0-71 0-62 0-44
G eneralm ente se utiliza solo en casos con riesgo específico (anomalías ecográficas específicas,
antecedentes familiares).
• A n álisis c ro m o s ó m ic o :
Análisis del tejido fetal para detectar aberraciones cromosómicas numéricas v estructura
les. La mavoría de las aberraciones cromosómicas son numéricas (p. ej., trisomías 13, 18,21
[síndrome de Down], 45, X [síndrome deTurner), 47, XXY [síndrome de Klinefelter]).
Indicaciones principales:
• Riesgo aumentado determ inado a partir del cribado m aterno
• .Alteración ecográfica
.Antecedentes familiares de anomalías cromosómicas (embarazo afectado previo, progenitor
portador de un reordenam iento compensado)
Determ inación del sexo fetal por antecedentes de alteraciones ligadas al cromosoma X.
> Limitaciones
• FISH:
■ Prueba dirigida que únicamente evalúa una región específica del cromosoma; no garantiza que
todo el cromosoma sea norm al v no analiza cada cromosoma.
El mosaicismo también puede crear confusión en los resultados.
• .A nálisis c ro m o s ó m ic o :
Este análisis es incapaz de detectar alteraciones menores de 5-10 megabases; precisa del cul
tivo celular para obtener células que estén dividiéndose activamente en metafase.
El mosaicismo, la presencia de dos líneas celulares, puede ser difícil de interp retar debido
a que durante el cultivo in vitro de la m uestra se pueden producir alteraciones crom osó
micas.
CITOGENÉTICA: HIBRIDACIÓN FLUORESCENTE //V S/r¿/, ANÁLISIS

CROMOSÓMICO Y CARIOTIPO
Definición
• H ib r id a c ió n f lu o r e s c e n te in s i t u (F IS H ): hibridación molecular de una secuencia de inte
rés clonada v marcada con fluorescencia a un cromosoma en mitosis o núcleo en interfase.
• .A nálisis c ro m o s ó m ic o : inspección visual microscópica de cromosomas mitóticos en banda
para evaluar el genoma completo con la capacidad de detectar aberraciones cromosómicas de
un tamaño superior a ----- 1 0 megabases.
• C a rio tip o : un ordenam iento de cromosomas por parejas que avuda a detectar aberraciones
cromosómicas.
> Uso
• FISH :
Evaluación de regiones genéticas específicas; perm ite la detección de alteraciones demasiado
pequeñas como para que sean visible mediante la citogenética convencional (p. ej., m icrode
leciones, microduplicaciones).
También se puede realizar con células en interfase (no en división), lo que elimina la necesidad
de los cultivos celulares v perm ite, así, un plazo de respuesta rápido y la evaluación de m ues
tras que tienen pocas o ninguna célula en división.
• A n álisis c ro m o s ó m ic o : se utiliza para identificar alteraciones numéricas v estructurales de
los cromosomas que pueden ser la causa de retraso m ental, anomalías congénitas, abortos,
infertilidad v cáncer.
• C a rio tip o :
Es una herram ienta para el análisis cromosómico.
Utilizado en ocasiones (incorrectam ente) con el significado de análisis cromosómico; el cario-
tipo no es una prueba que pueda hacerse sola.
> Interpretación
• FISH :
N o rm a l (dos copias intactas de secuencias en células diploides)
A lte r a d a : entre los ejemplos se encuentran la deleción de una región genómica, las copias
adicionales de una región v los reordenam ientos posicionales de una región
• A n á lisis c ro m o s ó m ic o :
N o rm a l: 46, XY (hombre) o 46, XX (mujer)
A lte ra c io n e s :
• Numéricas: núm ero incorrecto de cromosomas (p. ej., +21 en el síndrome de Down)
Estructurales: estructura cromosómica alterada (p. e j., deleción del brazo corto del crom o
soma 5 (5p-) en el síndrome de W olf-Hirschhorn, translocaciones como la t(9,22) en la
leucemia mieloide crónica [LMC]).
> Limitaciones
• FISH: es una prueba dirigida; no puede proporcionar una evaluación del genoma completo, lo
que se consigue con un análisis cromosómico convencional.
• A n á lisis c ro m o s ó m ic o : requiere células en división; por lo tanto, todas las muestras que se
envíen deben tener células viables que puedan cultivarse en el laboratorio.
CITOMEGALOVIRUS, ANALISIS MOLECULAR CUANTITATIVO
> Definición
• El análisis molecular cuantitativo para el CMV utiliza una PCR en tiempo real para cuantificar
el .ADN del CMV extraído del plasma de los individuos infectados. El análisis cuantifica el .ADN
del CMV sobre diferentes intervalos en función del laboratorio v la metodología del ensavo
(p. ej., entre 50-4200000 copias/m l).
• C o n c e n tr a c ió n n o r m a l: no detectable cuando los resultados están por debajo del dintel de
detección de la prueba.
> Uso
• Control de los individuos infectados por CMV en tratam iento antivírico.
• Individuos en riesgo de una infección grave por CMV.
• Confirmación de la presencia de una infección por CMV.
Cloro 103
Limitaciones
° Actualmente, no hay un estándar internacional disponible para la calibración de esta prueba.
Por lo tanto, se debe ser cauto a la hora de interpretar los resultados obtenidos en diferentes
laboratorios o usando métodos distintos.
" La presencia de inhibidores de la PCR en la muestra del paciente puede producir una infrava-
loración en la cuantificación vírica o, en raras ocasiones, un resultado negativo falso.
; lo rü
> Definición
- El cloro es el principal anión extracelular; norm alm ente no se le regula activamente. Refieja los
cambios en la concentración del sodio; si su concentración cambia de forma independiente a la
del sodio, suele deberse a alteraciones del equilibrio acidobásico.
■ I n te rv a lo n o rm a l: 97-110 m m o l/l.
> Uso
• junto con las concentraciones de sodio, potasio y m onóxido de carbono, para analizar el equi
librio hídrico, electrolítico y acidobásico. G eneralm ente, los cambios de la concentración del
d o ro son en el mismo sentido que las del sodio, excepto en la acidosis metabólica con pérdida
de bicarbonato v en la alcalosis metabólica con exceso del mismo, en las que la concentración
re sodio puede ser normal.
interpretación
Aumento en
• Addosis metabólica asociada a una diarrea de larga duración con pérdida de bicarbonato sódico
- Tubulopatías renales con disminución de la excreción de iones de hidrógeno y de la reabsorción
de bicarbonato («acidosis metabólica hiperclorémica»)
• \lcalosis respiratoria (p. ej., hiperventilación, daño del SN'C grave)
• Tarmacos
- Administración excesiva de ciertos fármacos (p. ej., cloruro amónico, suero salino i.v., intoxi
cación por ácido acetilsalicílico, tratam iento con acetazolamida)
‘ Aumento falso (m etodológico) producido por brom uros y otros halógenos
' Retención hidrosalina (p. ej., corticoesteroides, guanetidina, fenilbutazona)
- Algunos casos de hiperparatiroidismo
- Diabetes insípida, deshidratación
• Perdida de sodio > pérdida de cloro (p. ej., diarrea, fístulas intestinales)
- Ureterosigmoidostomía.
B m inución en
. omitos o aspiración prolongados (pérdida de ácido hidroclorídrico)
I- idosis metabólica con acumulación de aniones orgánicos
• -.ridosis respiratoria crónica
' ■'scfropatías con pérdida de sales
ficiencia cortical suprarrenal
teronism o prim ario
ansión del líquido intersticial (p. ej., SI.ADH, hiponatrem ia, hiperhidratación hipotónica,
ICC)
Quemaduras
Fármacos
.Alcalosis (p. ej., bicarbonatos, aldosterona, corticoesteroides)
• Efecto diurético (p. ej., ácido etacrínico, furosemida, tiazidas)

• O tras pérdidas (p. ej., abuso crónico de laxantes).
>► Limitaciones
• Las determinaciones mediante el sistema directo ISE (Ion Seleciive Electrode) no proporcionan el
erro r de desplazamiento de volumen en caso de alto contenido lipídico o proteico, tal v como
ocurre con las determinaciones mediante el sistema indirecto ISE o de llama.
• Tras las comidas, puede estar algo disminuido; se recomienda obtener las muestras en avunas.
CLORO EN ORINA
> Definición
• El cloro se reabsorbe junto con el sodio a lo largo de la nefrona. Debido a su relación con otros
electrólitos, se pueden utilizar los resultados del cloro urinario para valorar la situación del
volumen sanguíneo, la ingesta de sal, las causas de hipopotasemia v para avudar al diagnóstico
de la acidosis tubulorrenal (.ATR).
• -Aproximadamente el 30% de los pacientes hipovolémicos presentan una diferencia entre las
concentraciones urinarias de sodio y cloro > 15 mm ol/1. Esto se debe a la excreción de sodio
junto con otro anión (como el bicarbonato, H C O j ) o a la excreción de cloro con otro catión
(como el amoniaco, NH^”).
• La respuesta norm al a la acidemia es aumentar la excreción urinaria de ácido, principalmente
NH^ . Cuando la concentración urinaria de es elevada, el HA urinario será negativo, va
que la concentración de cloro superará a la del Na y el K en una cantidad aproximadamente
igual a la del NH 4 en la orina. Por lo tanto, la concentración urinaria de cloro puede estar
inapropiadamente aumentada en la hipovolemia secundaria a una diarrea por la necesidad de
m antener la neutralidad electrolítica, va que la excreción de N H ^' está aumentada.
>► Uso
• Evaluación del volumen sanguíneo, la ingesta de sal y las causas de la hipopotasemia. Resulta útil
a la hora de medir la concentración urinaria de cloro en un paciente que parece tener una hipo
volemia pero que, en cierta medida, tiene una concentración urinaria de sodio aumentada.
TABLA 2-20. Concentraciones urinarias normales de cloro

Orina de 24 h mmol/día
Hombre
< 10 años 36-110
10-14 años 64-176
> 14 años 110-250
> 6 0 años 95-195
M ujer
< 10 años 18-74
10-14 años 36-173
> 14 años 110-250
> 6 0 años 95-195
M uestra aleatoria de orina m m ol/g creatinina
Hombre 25-253
M ujer 39-348
Cobre 105
• Avudar al diagnóstico de la ATR.

• Evaluación de la composición electrolítica de la orina y para estudios del equilibrio acidobásico.
Medir la concentración urinaria de cloro es útil en pacientes con una acidosis metabólica con
HA norm al. En ausencia de insuficiencia renal, puede deberse a una diarrea o a una de las
modalidades de ATR.
> Interpretación
Aumento en
• Diuresis posmenstrual
• Diuresis masiva de cualquier causa
• Nefritis con pérdida salina
• Pérdida de potasio
• Insuficiencia corticosuprarrenal
• Enfermedad tubulointersticial
• Síndrome de Batter.
Disminución en
• Retención hidrosalina prem enstrual
• Pérdida extrarrenal de cloro excesiva
• Hiperfunción corticosuprarrenal
• Retención de cloro posquirúrgica.
> Limitaciones
• La excreción urinaria de cloro se aproxima a la ingesta alimentaria.
• Los brom uros puede dar lugar a valores de concentración falsamente aumentados.
COBRE
> Definición
• El cobre es un metal presente en varias enzimas (p. ej., la citocrom o oxidasa, la superóxido
dismutasa o la tirosinasa) implicadas en la síntesis de la Hb, el desarrollo de los huesos v los
tejidos elásticos y el funcionamiento del SNC.
> Uso
• .Avuda al diagnóstico de la enfermedad deW ilson.
• Evaluación de la cirro.sis biliar primaria.
• Evaluación de la colangitis esclerosante primaria.
> Interpretación
Aumento en
' Enfermedad de Wilson
TABLA 2-21. Concentración sérica normal de cobre

Edad Hombre (|jg/dl) Mujer (ng/dl)
< 6 m eses 20-70 20-70
Entre 7 m eses y 18 años 90-190 90-190
> 19 años 70-140 80-155
• Anemias:
Anemia perniciosa (AP)
• Anemia ferropénica
• Anemia megaloblástica del embarazo
Anemia aplásica
• Leucemia y linfoma
• Infección, aguda o crónica
• Cirrosis biliar v colangitis esclerosante
• Hemocromatosis
• Enfermedades del colágeno (entre ellas, LES, AR, FR aguda, GN)
• Hipotiroidismo
• Hipertiroidismo
• Frecuentem ente acompañada de una PCR elevada
• Ingesta de anticonceptivos orales v estrógenos
• Embarazo.
Disminución en
• Enfermedad deW ilson: una mutación impide el transporte del cobre desde el citoplasma al
aparato de Golgi de la mucosa intestinal, donde se une a las proteínas
• Síndrome del cabello ensortijado de Menkes
• Nefrosis (pérdida de ceruloplasmina por la orina)
• Leucemia aguda en remisión
• .Algunas anemias ferropénicas de la infancia (que requieren tratam iento con cobre además de
con hierro)
• Kwashiorkor, diarrea crónica
• .ACTH V corticoesteroides.
> Limitaciones
• El cobre sérico puede estar aumentado durante infecciones, procesos inflamatorios, estrés,
administración de suplementos de cobre, anticonceptivos orales y embarazo.
• Durante el tercer trim estre del embarazo la concentración es 2-3 veces la norm al.
• Los corticoesteroides, el zinc, la desnutrición y la hipoabsorción disminuyen la concentración
sérica de cobre.
• Se debe recoger la muestra de suero en un tubo libre de oligoelem entos, como en los tubos
estériles azul real, para evitar la contaminación.
• Una concentración urinaria de cobre aumentada sugiere el diagnóstico de enfermedad d eW il
son, pero no es patognomónica, ya que también puede encontrarse a veces en hepatitis autoin
munitarias V en la colestasis.
COCAINA
> Definición
• Esta droga es un éster del ácido benzoico y un alcohol amina.
• O tros nombres: benzoilmetilecgonina, m etil-éter-benzoato de ecgonina.
• No se ha definido un intervalo terapéutico cuando la cocaína se usa clínicamente como anestési
co local para intervenciones oftalmológicas v otorrinolaringológicas. La cocaína es una droga de
abuso V está bajo control según el protocolo II de la U.S. Controlled Substance .Act de 1970.
> Uso
• .Anestésico local por su capacidad de bloqueo de la conductancia de los canales de sodio.
Cociente BUN: creatinina 107
• Estimulante del SNC: bloquea la recaptación de los neurotransm isores norepinefrina, seroto
nina V dopamina.
> Interpretación
• La cocaína se metaboliza principalmente a benzoilecgonina y al éster metílico de ecgonina. El
metabolismo subsiguiente da lugar a ecgonina y a otros productos adicionales. La ingesta simul
tánea dc etanol da lugar a la formación de cocaetileno. La presencia dc estos com puestos es
indicativa de e.xposición, pero no proporciona información sobre el nivel de intoxicación o
alteración. Debe recurrirse a los signos v síntomas clínicos.
• El médico debe conocer los análisis que realiza el laboratorio, concretam ente cuál es el análito
que se determ ina v si la prueba es de cribado o de confirmación. El análito presente o ausente
puede dar información sobre el m om ento del consumo.
> Limitaciones
• Las pruebas de cribado utilizan frecuentem ente inmunoensayos:
• ELIS.A para sangre, suero y plasma:
• .Análito diana: cocaína
Concentración del valor de corte: variable, 20-50 n g /m l
• Im portante grado de reactividad cruzada con el cocaetileno
Escasa reactividad cruzada con el éster metílico de ecgonina
EI.A para orina:
.Análito diana: benzoilecgonina (metabolito)
Concentraciones del valor de corte:
* 1 50 n g /m l
300 n g /m i
.Aproximadamente un 50-60% de reactividad cruzada con la cocaína v el cocaetileno
• Escasa reactividad cruzada con EME v ecgonina
• Los análisis de confirmación se basan generalmente en la cromatografía, independientem ente
del tipo de muestra:
' GC/.MS:
Modo de cribado completo para la identificación cuantitativa de cocaína, cocaetileno y sus
metabolitos. Límite de detección: 20-50 n g /m l
.Modo de monitorización selectiva de un ión para el análisis cuantitativo de suero v plasma
para cocaína, cocaetileno y sus metabolitos. Límite de cuantificación: 5-20 n g /m i
• LC/.MSn (.MS múltiple):
.Modo de monitorización de reacciones múltiples para el análisis cuantitativo o cualitativo de
cocaína, cocaetileno v sus metabolitos. Límites de detección/cuantificación: 20-50 ng/m l.
COCIENTE BUN; CREATININA
> Definición y uso

• El cociente BUN:creatinina se utiliza para di.stinguir la hiperazoemia pre- v posrenal de la hipe
razoemia renal.
• Por su considerable variabilidad, únicamente se debe utilizar como un indicador aproximado.
• I n te r v a lo n o r m a l (intervalo habitual para la mavoría de las personas con una alimentación
normal: 12-16).
> Interpretación
Aumento del cociente (> 10:1) con creatinina normal en
• Hiperazoemia prerrenal (p. ej., insuficiencia cardíaca, hiponatriemia, deshidratación, pérdida
de sangre) debida a la disminución de la FG.
• Estados catabólicos con destrucción tisular aumentada.

• Hemorragia gastrointestinal; en pacientes con aspirado gástrico negativo, se utiliza un cociente
^ 36 para distinguir la hemorragia gastrointestinal alta de la baja.
• Ingesta proteínica elevada.
• Función renal alterada más
Ingesta proteínica, producción o destrucción tisular excesivas (p. ej., hemorragia gastrointes
tinal, tirotoxicosis, infección, síndrome de Cushing, dieta rica en proteínas, cirugía, quem a
duras, caquexia, fiebre elevada)
• Reabsorción urinaria (p. ej., ureterocolostom ía)
* Pacientes con masa muscular reducida (producción de creatinina por debajo del nivel n o r
mal)
• C iertos fármacos (p. ej., tetraciclina, glucocorticoides).
• .Aumento selectivo de la urea plasmática durante la utihzación de diuréticos del asa (hiperazoe
mia inducida por diuréticos).
Aumento del cociente (> 10:1} con creatinina elevada en

• Hiperazoemia posrenal (la BUN aumenta desproporcionadam ente más que la creatinina) (p. ej.,
uropatía obstructiva).
• Hiperazoemia prerrenal añadida a una nefropatía.
Disminución del cociente ( < 10:1} con BUN disminuida en

• Necrosis tubular aguda.
• Dieta pobre en proteínas, inanición, hepatopatía grave v otras causas de síntesis de urea dismi
nuida.
• Diálisis repetida (la urea difunde más que la creatinina fuera del líquido extracelular).
• Deficiencia hereditaria de enzimas del ciclo de la urea (p. ej., hiperamoniaquemia; la urea está
virtualm ente ausente de la sangre).
• SI.ADH (debido a la secreción tubular de urea).
• Embarazo.
Disminución del cociente ( < 10:1} con aumento de la creatinina en

• Tratamiento con fenacemida (acelera la conversión de creatina en creatinina).
• Rabdomiolisis (se libera creatinina muscular).
• Pacientes musculosos que desarrollan insuficiencia renal.
> Limitaciones
• C.AD (con algunas técnicas analíticas, el acetoacetato da lugar a un falso aumento de la creati
nina que determ ina un cociente normal o disminuido, a pesar de que la deshidratación debería
dar lugar a un cociente aumentado).
• Tratamiento con cefalosporinas (interfiere en la medición de la creatinina).
COCIENTE INSULINA: PÉPTIDO C
> Definición
• La insulina y el péptido C se segregan a la vena portal en cantidades equimolares, pero en el
suero se encuentra un cociente de 1:5-1:15 por la retirada de la sangre de ~ 50 % de la insulina
durante su paso inicial a través del hígado. La semivida plasmática del péptido C es ~ 30 min.
• I n te r v a lo n o rm a l: cociente molar en avunas insulina:péptido C = 1.
> Uso
• Distinguir un insulinoma de una hipoglucemia provocada por invección de insulina.
Cociente lecitina; esfingomieiina 109
Interpretación
l < 1 en u n id a d e s m olares (o > 4 7 ,1 7 fig /n g en u n id a d e s c o n v e n c io n a le s):
Secreción endógena de insulina aumentada (p. ej., insulinoma, administración de sulfonilu-
rea)
Insuficiencia renal
• > 1 en u n id a d e s m olares (o <47,17 |iig /n g en u n id a d e s c o n v e n c io n a le s):
Administración exógena de insulina
Cirrosis.
Limitaciones
’ En mujeres jóvenes embarazadas, norm ales v no diabéticas, existen diferencias étnicas en el
cociente insulinaipéptido C, tanto en ayunas como en situaciones de estimulación con glucosa.
En comparación con sus equivalentes caucásicas e hispanas, las mujeres afroamericanas presen-
u n índices que sugieren una m enor producción de insulina y una mayor resistencia a la misma
<es decir, una m enor concentración de péptido C, un cociente C:I m enor y aumentos en la
insulina v en el cociente 1/ G).
ICOCIENTE LECITINA: ESFINGOMIELINA
Definición
El cociente lecitina:esfingomieiina (L:S) se basa en la observación de que en el feto existe un
Aijo hacia fuera de secreciones pulmonares desde los pulmones hacia el L.\, lo cual modifica la
composición de fosfolípidos de este v perm ite, por tanto, realizar una valoración indirecta de
la madurez de los pulmones fetales.
• El contenido de L v S en el LA es aproximadamente igual hasta la semana 32-33 de gestación,
en cuvo m om ento la concentración de L comienza a aum entar significativamente, mientras que
la concentración de S se mantiene prácticamente igual.
" La medición de S sirve como una referencia constante para el control de los aumentos relativos
de L, va que el volumen del líquido amniótico no se puede determ inar clínicamente con preci-
ñón.
• La técnica implica emplear laTLC tras la extracción con disolventes orgánicos. La presencia de
sangre o meconio puede interferir con el resultado de la prueba.
• Empíricamente, el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN) es extrem a
damente bajo cuando el cociente L:S es mayor de 2.
> Uso
• Prueba bioquímica tradicional para m edir la madurez pulm onar fetal.
> Interpretación
• Aumentado en caso de pulm ones fetales maduros (v. «Limitaciones» v la tabla 2-22 para los
cocientes altos).
• Disminuido en caso de pulmones fetales inmaduros.
> Limitaciones
• Prueba muv dificultosa ofrecida por unos pocos laboratorios.
• No ofrece ventajas sobre la prueba de polarización de fluorescencia.
• La sensibilidad es > 95 % y la especificidad es del 70% .
• La contaminación por sangre y meconio pueden alterar los resultados.
• Excepciones absolutas de predicción de madurez pulm onar con cociente L:S > 2 :
11 0 Pruebas analíticas
TABLA 2-22. Valores del cociente L:S y madurez pulmonar

(Valores en algunos
Cociente L:S laboratorios) M adurez pulm onar
<1 < 2,0 Pulmones m uy inm aduros (hasta ia semana 30 de
gestación); se espera un SDRN grave; la
maduración pulm onar puede requerir muchas
semanas; no repetir la tom a de m uestra hasta
pasadas al m enos 2 semanas
1,0-1,49 Pulmones inm aduros; es esperable un SDRN
moderado o grave; la maduración pulmonar
puede producirse en 2 semanas; repetir la tom a
de m uestra en 1 semana
1,5-1,9 2,0-3,0 Pulmones en el umbral de madurez (dentro de
14 días); puede producirse un SDRN leve a
m oderado; se debe repetir la prueba pasada
1 semana
> 2 > 3 ,0 Pulmones maduros (semana 35 de la gestación);
escasa incidencia de SDRN incluso si falta el
fosfatidiiglicerol. S/S = 80-85%
Abundante lecitina con trazas o Pulmones posmaduros
ausencia de esfingom ielina
• Niño de madre diabética (se ha observado en muchos casos que con un cociente L;S > 2 se
producía un SDRN)
• Eritroblastosis fetal
• Posibles excepciones:
Retraso del crecimiento intrauterino
• Hidropesía fetal
Enfermedad placentaria
D esprendimiento de la placenta
Prueba de la espuma (agitación).
COCIENTE DE UNIÓN DE LA HORMONA TIROIDEA (TIROXINA)
> Definición
• Se puede calcular el valor del cociente de unión de la horm ona tiroidea (THBR) mediante la
siguiente fórmula, propuesta por el Comité de Nomenclatura de la .AmericanThvroid Associa
tion:
concentraciónT. (u g /d l) X captación tiroidea (%)
THBR (F T l) = --------------- ^ ---- - - , ^------------------- -
mediana del intervalo de referencia*
• Véase la tabla 2-23.
• I n te r v a lo n o rm a l: 5,93-13,13 u g /d l.
> Uso
• Este producto calculado perm ite corregir resultados engañosos de las determinaciones d eT j y
T^ provocados por situaciones que alteran la concentración de la proteína de unión a tiroxina
(p. ej., embarazo, estrógenos, anticonceptivos orales).
I
Colesterol. lipoproteína de alta densidad 111
TABLA 2-23. Indice de tiroxina libre en varias situaciones
!Situación T3 T,
índice de tiroxina libre (T7)
(Captación T 3 x T 4)
Normal
Intervalo 24-36 4-11 96-396
Media 31 7 217
-ip otiro id ism o 22 3 66
-ip ertiro id ism o 38 12 456
Embarazo, uso de estrógenos 20 12 240*
(especialm ente anticonceptivos orales)
‘ Normal, incluso si laTs y laT^ solas están alteradas.
> Interpretación
Aumento en
• Hipertiroidismo
• Situaciones conTBG disminuida (p. ej., tratam iento androgénico, hepatopatía crónica), perdida
de proteínas o baja TBG de causa genética.
Disminución en
• Hipotiroidismo
• Situaciones conTBG elevada (p. ej., tratam iento estrogénico, embarazo, hepatitis aguda,TBG
elevada de causa genética).
> Limitaciones
• Valores concordantes de las pruebas deT^ y deTH B R sugieren una alteración de la función
tiroidea.
“ Variaciones discordantes sugieren un cambio principal en la TBG en una situación eutiroidea
rp. ej., embarazo).
COLESTEROL, LIPOPROTEÍNA DE ALTA DENSIDAD
> Definición
• La HDL, también denominada HDL-C, se produce en el hígado y está formada principalmente
por colesterol, proteína v fosfolípidos. Transporta el colesterol por el to rren te circulatorio
desde los tejidos hasta el hígado (transporte inverso al del colesterol).
• Se denomina a la HDL el «colesterol bueno» porque su concentración es inversamente p ropor
cional al riego de cardiopatía coronaria, de la que es un factor de riesgo independiente.
> Uso
• Evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca y de ateroesclerosis.
■ Se solicita junto con el colesterol total, la LDL v los triglicéridos como un perfil lipídico.
> Interpretación
Aumento en
• H iper-a-lipoproteinem ia
• Actividad física regular o ejercicio
TABLA 2-24. Concentraciones de referencia de la lipoproteína de alta densidad (HDL)

y el colesterol
Concentración de HDL-colesterol Comentarios
< 4 0 mg/dl Principal factor de riesgo de cardiopatía
40-59 m g/dl «Cuanto más elevado, mejor»
> 6 0 mg/dl Se considera que tiene un efecto protector
para las cardiopatías
• Pérdida de peso
• Hepatopatía crónica.
Disminución en
• Diabetes no controlada
• Enfermedad hepatocelular
• Insuficiencia renal crónica, nefrosis, hiperurem ia
• Colestasis
• .Abetalipoproteinemia
• Hiperalfalipoproteinemia familiar (enfermedad deTangier)
• Deficiencia de apo .A-I y apo C-III.
> Limitaciones
• El consumo m oderado de etanol, los estrógenos y la insulina aumentan la HDL.
• La concentración de HDL está disminuida por: inanición, diuréticos tiacídicos, bloqueantes (B,
hipertrigliceridem ia (< 1 700 m g /d l) v concentraciones séricas elevadas de inm unoglobu
linas.
• Entre los otros factores que también puede aumentar la concentración de colesterol están: el
tabaquismo, la edad, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares de cardiopatía prem a
tura, la existencia previa de una cardiopatía y la D.M.

N ational Institutes o f H ealth, N ational H eart Lung and Blood In stitu te’s N ational C h olesterol Education P rogram .
h t t p : / / WWW.n h lb i.n ih .g o v /a b o u t/n c e p i' .Accessed Nov. 18, 2010.
COLESTEROL, LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD
> Definición
• El colesterol LDL, también denominado LDL-C, se produce como consecuencia del m etabo
lismo del colesterol VLDL y está formado, principalmente, por colesterol, proteína v fosfolípi
dos que transportan el colesterol por el to rren te circulatorio, desde el hígado hasta los tejidos
periféricos.
• .Al LDL-C se le denomina «colesterol malo», v la concentración de LDL-C se relaciona con la
ateroesclerosis y la cardiopatía coronaria.
>► Uso
• Para definir el riesgo de cardiopatía coronaria y ateroesclerosis. Se calcula el LDL-C cuando se
solicita conjuntam ente con el colesterol total, el C-HDL v los triglicéridos dentro del perfil
lipídico.
Colesterol, lipoproteína de baja densidad 11 3
TABLA 2-25. Intervalos de referencia para el colesterol-lipoproteína de baja densidad

(LDL)
Concentración de colesterol LDL Categoría
< 100 m g/dl Ó ptim o
100-129 m g/dl Casi óptim o/por encima de lo óptim o
130-159 mg/dl Límite superior
160-189 mg/dl Elevado
> 190 m g/dl M uy elevado
Interpretación
lamento en
Hipercolesterolemia familiar
* Síndrome nefrótico
Hepatopatía
O bstrucción hepática
Insuficiencia renal crónica
Hiperlipidemias de tipo II y III
k DM
disminución en
' A-P-lipoproteinemia
’ Hipertiroidismo
Enfermedad deTangier
Hipolipoproteinemia
‘ Anemia crónica
Deficiencia de lecitina-colesterol acetiltransferasa
Deficiencia de apo C-II
Hiperlipidemia de tipo I
Limitaciones
La concentración del LDL-C puede ser alta debido a una dieta rica en grasas saturadas y coles
terol, por el embarazo o por la utilización de esteroides.
La concentración de LDL solo debe medirse en muestras obtenidas en ayunas.
Puede haber una disminución de la concentración de la LDL por estrés agudo, enferm edad
reciente v uso de estrógenos.
' O tros factores que pueden alterar la concentración del C-LDL son: tabaquismo, hipertensión
arterial (presión arterial > 140/90 mm Hg o utilización de fármacos antihipertensivos), ante
cedentes familiares de ICC prem atura (ICC en familiar hombre de prim er grado < 5 5 años, ICC
en familiar mujer de prim er grado < 65 años) y la edad (hombre > 4 5 años, mujer > 5 5 años).
Para información adicional, consúltese la tabla 2-26.
Otras consideraciones
El perfil lipídico no mide directam ente la concentración de LDL, sino que lo estima mediante
la ecuación de Friedewald:
C-LDL (m g/dl) = Colesterol total - C-HDL - (0,2 x triglicéridos)
' Nota: la fórm ula solo es válida para una m uestra en avunas y los triglicéridos deben ser
< 4 0 0 m g /d l.
Cuando los triglicéridos están elevados, se puede m edir el C-LDL directam ente.
TABLA 2-26. Panel III de tratamiento en adultos: objetivos de C-LDL y valores de corte
para ei tratamiento
Planteamiento
Objetivo Concentración del tratamiento
Categoría de riesgo de C-LDL inical (por TLC) farmacológico®
Alto riesgo: cardiopatía < 100 mg/dl > 1 0 0 mg/dl® > 100 m g/d l’°
coronaria’ o (objetivo (<100 mg/dl;
equivalentes de riesgo^ opcional: valorar las opciones
(riesgo a 10 años < 7 0 mg/dl)® farmacológicas)^
> 2 0 %)
Riesgo m oderadam ente < 1 3 0 mg/dP > 1 3 0 mg/dl® > 130 m g/dr°
elevado; 2+ factores (100-129 m g/dl;
de riesgo^ valorar las opciones
(riesgo a 10 años farm acológicas)”
10-20%)^
Riesgo moderado; 2+ < 130 mg/dl > 1 3 0 m g/dl > 160 m g/dl
factores de riesgo^
(riesgo a 10 años
< 10 % )“*
Riesgo m ínim o ; 0-1 < 160 mg/dl > 160 mg/dl > 190 mg/dl
factor de riesgo^ « 1 6 0 -1 8 9 mg/dl;
fárm acos que
dism inuyen el
C-LDL opcionales)
’ La cardiopatía coronaria connprende los antecedentes de infarto de miocardio, angina inestable, angina
estable, intervenciones sobre las arterias coronarias (angioplastia o revascularización quirúrgica) o evidencia
de isquemia miocárdica clínicamente significativa.
^Los equivalentes del riesgo de cardiopatía coronaria comprenden las manifestaciones clínicas de las formas
no coronarias de la enfermedad ateroesclerótica (vascuiopatía periférica, aneurisma aórtico abdominal y
arteriopatía carotídea (ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares de origen carotídeo o
> 50 % de obstrucción de una arteria carotídea]), diabetes y 2+ factores de riesgo para un riesgo a 10 años
de cardiopatía coronaria grave > 2 0 % .
^ Entre los factores de riesgo se incluyen: tabaquismo, hipertensión arterial (TA> 140/90 mmHg o en
tratamiento antihipertensivo), C-HDL bajo (<40 mg/dl), antecedentes familiares de cardiopatía coronaria
prematura (cardiopatía coronaria en familiar de primer grado hombre < 5 5 años; cardiopatía coronaria en
familiar de primer grado mujer < 65 años) y la edad (hombres ^ 4 5 años; mujeres ^ 55 años).
Ên vwvw.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol hay disponibles calculadores electrónicos del riesgo a 10 años.
®Casi todas las personas con ningún o un solo factor de riesgo tienen un riesgo a 10 años < 1 0 % y, por lo
tanto, no es necesaria la valoración del riesgo a 10 años de dichas personas.
®Un riesgo muy elevado apoya la aplicación del objetivo opcional de C-LDL < 7 0 mg/dl y en pacientes con
concentraciones de triglicéridos muy aumentadas, el objetivo de C-no-HDL < 100 mg/dl.
Ôbjetivo opcional de C-LDL < 100 mg/dl.
®Cualquier persona con riesgo elevado o moderadamente elevado y factores de riesgo relacionados con su
estilo de vida (p. ej., obesidad, sedentarismo, triglicéridos elevados, C-HDL bajo o síndrome metabólico) es
candidato para cambios terapéuticos en su estilo de vida con el objetivo de modificar dichos factores de
riesgo independientemente de su concentración de C-LDL.
®Cuando se utilice un tratamiento farmacológico para disminuir las LDL, es aconsejable que ia intensidad del
mismo sea suficiente como para lograr una disminución de al menos el 30 -4 0 % de la concentración de C-LDL.
'°Si la concentración basal de C-LDL es < 100 mg/dl, la administración de un fármaco que disminuya la LDL
es una opción terapéutica según los resultados disponibles de los ensayos clínicos realizados. Si una
persona de alto riesgo tiene concentraciones aumentadas de triglicéridos o bajas de C-HDL, se puede
plantear la combinación de un fibrato o un ácido nicotínico con un fármaco que reduzca las LDL.
” Para las personas con riesgo moderadamente elevado, cuando la concentración de C-LDL es de 100-
129 mg/dl, al comienzo o durante el tratamiento para cambiar el estilo de vida, comenzar un tratamiento con
un fármaco reductor de la concentración de LDL es una opción terapéutica para alcanzar una concentración
de C-LDL < 100 mg/dl, según los resultados disponibles de estudios clínicos.
Colesterol total en suero 115
Lectura recomendada
•nal Institutes o f H ealth, N ational H eart Lung and Blood In stitu te’s N ational C holesterol Education P rogram
h ttp ://w w w .n h lb i.n ih .g o v / a b o u t/ n c e p /V'isitado Nov. 18, 2010.
COLESTEROL TOTAL EN SUERO
Definición
Un esteroide transportado en el torrente circulatorio como una lipoproteína. Es necesario para
el funcionamiento de la membrana celular v como precursor de los ácidos biliares, la progeste
rona, la vitamina D, los estrógenos, los glucocorticoides v los mineralocorticoides.
I n te rv a lo n o rm a l: véase la tabla 2-27.
> Uso
Evaluación del riesgo de cardiopatía y de ateroesclerosis.
Se solicita junto con la HDL, la LDL v los triglicéridos en forma de perfil lipídico.
> Interpretación
Aumento en
Embarazo
• Fármacos: bloqueantes P, esteroides anabolizantes, \-itamina D, anticonceptivos orales v epinefrina
Obesidad
Tabaquismo
Alcohol
Dieta rica en colesterol y grasas
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Glucogenosis (p. ej., enfermedades de Von Gierke yW erner)
Hipercolesterolemia familiar
DM
Cirrosis biliar, enfermedad hepatocelular
Hiperlipoproteinemias de tipos I, IV vV
Cánceres de próstata y páncreas.
Disminución en
Enfermedad aguda, como el infarto de miocardio
Desnutrición
TABLA 2-27. Clasificación inicial en función de la concentración total de colesterol

y dei coiesterol-HDL
Concentración
total de colesterol Categoría
< 2 0 0 m g/dl Concentración deseable que sitúa a esa persona en un riesgo bajo de
cardiopatía coronaria. Una concentración de colesterol > 2 0 0 mg/dl
aumenta el riesgo
200-239 m g/dl Límite superior alto
> 2 4 0 m g/dl Colesterol sanguíneo elevado. Una persona con esta concentración
presenta un riesgo de cardiopatía coronaria de más del doble que
otra persona con una concentración de colesterol < 2 0 0 m g/dl.
• Hepatopatía
• Enfermedades mieloproliferativas
• Anemias crónicas
• Infección
• Hipertiroidismo
• Estrés
• Lipoproteinemias primarias
• Enfermedad deTangier (deficiencia familiar de lipoproteína a ).
> Limitaciones
• La variabilidad intraindividual puede llegar hasta el 10%.
• La \ ariación interestacional hace que sea un 8 % mavor en invierno que en verano.
• La variación posicional es un 5 % v un 10-15 % más baja cuando se realiza la flebotomía de
posición sedente a decúbito, respectivamente, en comparación con el resultado si se hace en
bipedestación.
• O tros factores que también aumentar la concentración de colesterol son: el tabaquismo, la edad,
la hipertensión arterial, los antecedentes familiares de cardiopatía prem atura, la cardiopatía
preexistente v la D.VI.

.■\merican H eart .Association. C holesterol. h ttp ://\v \v \v .h e a rt.o rg /H E .-\R T O R G /C o n (iitio n s/C h o le s tc ro l/C h o le stro l
.■\TH _U C.\l_001089_SubH oniePage.j.sp Visitado Nov. 18, 2010.
COLINESTERASA (SEUDOCOLINESTERASA),
> Definición
• La colinesterasa es una enzima que cataliza la hidrólisis del neurotransm isor acetilcolina en
colina y ácido acético, una reacción necesaria para perm itir que la neurona colinérgica vuelva a
su estado de reposo tras la activación.
• La colinesterasa sérica, con frecuencia denominada seudocolinesterasa o SCE, se diferencia de
la acetilcolinesterasa (.ACE o «colinesterasa verdadera») tanto por su ubicación como por su
sustrato.
La SCE se localiza principalmente en el hígado.
• La .ACE, también denominada colinesterasa de los glóbulos rojos, colinesterasa eritrocítica o
acetilhidrolasa de la acetilcolina, se localiza principalmente en la sangre v en las sinapsis neu
ronales.
• La diferencia entre los dos tipos de colinesterasa tiene que ver con sus respectivas preferencias
de sustrato: ACE hidroliza más rápidamente la acetilcolina, mientras que la SCE hidroliza más
rápidamente la butirilcolina.
• La interpretación fenotípica se basa en la actividad total de SCE y el porcentaje de inhibición
que consigue la dibucaína. .Aunque hay > 2 5 fenotipos diferentes, la mayoría de ellos son ex tre
madamente infrecuentes. Los pacientes con fenotipos infrecuentes no pueden metabolizar clo
ruro de suxametonio o cloruro de mivacurio de manera norm al; por lo tanto, estos pacientes
pueden tener una parálisis prolongada posterior a la administración de estos fármacos.
• O tros nombres: colinesterasa II, colinesterasa sérica (SCE), acetilcolina acilhidrolasa, butiril-
colinesterasa (BCE), inhibición por dibucaína, colinesterasa plasmática.
• In terv a lo n orm al: 2 900-7 100 U/1.
> Uso
• Control de la exposición a insecticidas organofosforados.
Cooximetría 117
• Seguimiento de pacientes con hepatopatía, en especial aquellos que se someten a un trasplante

hepático.
• Identificación de pacientes homocigotos para el gen atípico v con concentraciones bajas de PCE
que la dibucaína no inhibe.
• Identificación de pacientes heterocigotos para el gen atípico; tienen concentraciones de PCE
inferiores a las normales v porcentajes de inhibición variables con la dibucaína.
> Interpretación
Aumento en
• Hiperlipoproteinemia de tipo IV
• DM
‘ Hipertiroidismo
• Exposición a insecticidas (organofosforados)
• Síndrome nefrítico
• Psicosis
• Cáncer de mama.
Disminución en
• Variantes genéticas de la SCE
Anemia perniciosa (.AP) o anemia aplásica graves.
Cirrosis
ICC (que produce hepatopatía)
• Hepatocarcinoma
Desnutrición
• Infecciones agudas y quemaduras
I.AM, embolia pulm onar
Distrofia muscular
• Después de cirugía
• Nefropatía crónica.
> Limitaciones
• No debe confundirse la concentración de SCE con la concentración de .ACE. En caso de expo
sición a organofosforados, la concentración de SCE es un indicador más tem prano que la de
.ACE.
• Los pacientes con una actividad de SCE norm al presentan una inhibición del 70-90% con la
dibucaína, mientras que aquellos homocigotos para el alelo anómalo presentan escasa o nula
inhibición (0-20% ) v, generalmente, concentraciones bajas de enzima. Los pacientes heteroci
gotos presentan un nivel interm edio tanto de concentraciones de PCE como de respuesta a los
inhibidores.
• Los esteroides anabolizantes, los carbamatos, la ciclofosfamida, los estrógenos, los giuco-
corticoides, el litio, los relajantes neuromusculares, los anticonceptivos orales, los insecticidas
organofosforados v los producto radiológicos disminuven las concentraciones sanguíneas.
• Los tubos separadores de suero, los anticoagulantes citrato, los detergentes y los metales pesa
dos también disminuven las concentraciones séricas.
COOXIMETRIA
V Definición
• La cooximetría consiste en la determinación de varias modalidades de hemoglobina mediante
espectofotometría con múltiples longitudes de onda específicas.
> Uso
• G eneralm ente, mide las concentraciones de la hemoglobina oxigenada (oxi-Hb), la hem oglo
bina desoxigenada (desoxi-Hb o Hb reducida), la carboxihemoglobina (C O H b) v la metahe-
moglobina (M etHb) como un porcentaje de la concentración total de Hb en la m uestra de
sangre.
> Indicaciones
• .Anamnesis compatible con exposición a una sustancia tóxica.
• Hipoxia que no mejora a pesar de la administración de oxígeno.
• Existencia de una discrepancia entre la PaO, en un análisis de gasometría sanguínea y saturación
de oxígeno en la pulsioximetría (SpO,).
• Sospecha de otras dishemoglobinemias como la metahemoglobinemia o la carboxihemoglobi-
nemia.
Saturación de oxígeno (SO2 )

• Se calcula mediante la fórmula H b B /O , Hb + HHB * 100%.
• La disponibilidad de oxígeno para los tejidos no solo depende de la SO,, sino también de la
afinidad del O , por la Hb.Tiene utilidad clínica en caso de cianosis y eritrocitosis. Puede discri
minar entre la oxigenación sanguínea disminuida, como en las enfermedades pulmonares, y en
caso de mezcla con sangre venosa, como cuando existe una comunicación .W, v la oxigenación
norm al.
• El porcentaje de saturación en los recién nacidos es del 40 -9 0 % y, a partir de entonces, de
94-98% ; los valores disminuven con la edad.
Oxihemoglobina
• Representa la fracción de la Hb oxigenada respecto a la Hb total presente, incluyendo la Hb no
unida a oxígeno. En individuos sanos, la oxihemoglobina v la saturación de oxígeno son aproxi
madamente iguales. En presencia de dishemoglobinas, la oxihemoglonina puede ser sustancial
m ente más baja que la saturación de oxígeno. .Aunque esta se mantiene frecuentem ente dentro
de los límites de referencia, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre puede estar
disminuida de forma muy im portante.
• In terv a lo norm al: 94-100% .
Carboxihemoglobina
• Se trata de la Hb que, en lugar de oxígeno norm al, tiene monóxido de carbono unido a ella. El
monóxido de carbono (CO ) tiene una afinidad para la hemoglobina mucho mayor que el oxí
geno.
• La carboxihemoglobina se forma durante el envenenam iento por monóxido de carbono. La
fuente del mismo puede ser el humo de combustión (de un coche, un camión, un barco o un
generador), el humo de un incendio o el humo del tabaco. La concentración de carboxihemo
globina sirve para determ inar la gravedad de la intoxicación por CO y para valorar los efectos
del tabaquismo. Se ha sugerido una correlación directa entre la concentración de CO v los
síntomas de la ateroesclerosis, la angina de pecho y el I.A.M.
• No fumadores: 0,5-1,5 % de saturación de HbB.
• Fumadores: 1-2 paquetes/día: 4-5 %.
• Fumadores em pedernidos: > 2 paquetes/día: 8-9% .
Metahemoglobina
• Se produce por la oxigenación del ión ferroso norm al de la Hb a ión férrico, lo que la convier
te en inútil para la respiración.
• Normalmente, e la sangre existe una pequeña cantidad de metahemoglobina, pero el paso a una
mayor fracción de hemoglobina a metahemoglobina da lugar a una cianosis perceptible. La meta-
Corticotropina 119
hemoglobina se puede adquirir en cualquier mom ento de la vida por exposición a una serie de
productos químicos, como los nitratos, o puede ser congénita debido a una enfermedad genética
In te r v a lo n o rm a l: 0,06-0,24 g /d l.
CORTICOTROPINA
> Definición
• La ACTH, también conocida como adrenocorticotropina, es una horm ona polipeptídica que
aparece principalmente como una cadena de 39 aminoácidos, con un peso molecular de aproxi
madamente 4 500 daltons. Se sintetiza en la hipófisis anterior.
• Su función biológica es estimular la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal. .A su vez,
la secreción de ACTH está controlada por la horm ona hipotalámica CRF y la retroalimentación
negativa del cortisol.
• In te rv a lo n o rm a l: < 4 6 p g /m l.
> Uso
• Diagnóstico de la enfermedad de Addison, la HSC v el síndrome de Cushing.
> Interpretación
Aumento en
• Enfermedad de Addison
• HSC
• Enfermedad de Cushing hipófisis-dependiente
• Tumores productores de .ACTH ectópica
• Síndrome de Nelson.
Disminución en
• ln.suficiencia corticosuprarrenal secundaria
• Carcinoma suprarrenal
• Adenoma
• Insuficiencia adenohipofisaria.
> Limitaciones
• La concentración plasmática de ACTH muestra una significativa variabilidad diurna. N orm al
mente, la concentración es máxima por la mañana tem prano ( 6 :0 0 - 8 : 0 0 a.m .) v mínima por la
tarde (6:00-11:00 p.m .). Frecuentem ente se mide la concentración de cortisol a la vez que la
de .ACTH.
• Como la ACTH se libera en ráfagas, su concentración sanguínea puede \ ariar de un minuto a otro.
• La .ACTH es inestable en sangre, por lo que es im portante una manipulación adecuada de la
muestra.
• La mayoría de los RI.A comerciales son insensibles e inespecíficos, va que miden tanto la .ACTH
intacta como los precursores v sus fragmentos. Los IRM.A altamente sensibles solo miden la
.ACTH intacta.
• Se recomienda utilizar RI.A para investigar la presencia de tum ores ectópicos productores de
.ACTH, ya que algunos de ellos secretan precursores y fragmentos de .ACTH. Los IRM.A son más
sensibles que los RI.A y resultan útiles a la hora de investigar alteraciones del eje hipotálamo-
hipófiso-suprarrenal.
• Los pacientes que están recibiendo glucocorticoides pueden tener una concentración disminui
da de ACTH con una concentración de cortisol notablemente elevada.
• El embarazo, la menstruación v el estrés aumentan la secreción.
CORTISOL EN SALIVA
>► Definición
• El cortisol libre sérico puede difundir librem ente a la saliva. Por lo tanto, las determ inacio
nes del cortisol en saliva (hidrocortisona) representan de forma precisa el cortisol libre sérico.
La concentración de cortisol en saliva es independiente del ritm o de secreción de la misma.
• I n te r v a lo n o rm a l: varía durante el día, con concentraciones alrededor de 5,6 n g /m l entre
8:00 a.m. y 9:00 a.m y de 1 n g /m l a las 11:00 p.m.
> Uso
• Cribado de síndrome de Cushing.
• Diagnóstico de síndrome de Cushing en pacientes que comienzan con signos o síntomas suge-
rentes de dicha enfermedad.
• Evaluación seriada de la secreción de cortisol en pacientes ambulatorios. Estas determinaciones
son útiles en pacientes con un síndrome de Cushing cíclico.
> Interpretación
• En el síndrome de Cushing, la concentración al final de la tarde está aumentada.
• La concentración matutina está disminuida en la insuficiencia suprarrenal.
> Limitaciones
• La metodología de la prueba afecta al intervalo norm al.
• Los cambios en el cortisol unido a la globulina v la albúmina alteran la concentración del cor
tisol total, pero no la del cortisol libre en suero v en saliva.
CORTISOL EN SUERO
> Definición
• El cortisol (hidrocortisona) es el principal glucocorticoide producido v segregado por la cor
teza suprarrenal. Influye en:
El metabolismo de las proteínas, los lípidos y los hidratos de carbono
El mantenim iento de la integridad del músculo y el miocardio
La supresión de las actividades inflamatoria v alérgica.
Cortisol m atutino: 8 ,7 -2 2 ,4 u g /d l
Cortisol vespertino: < 10 u g /d l.
>► Uso
• Diferenciación entre la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria.
• Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing.
> Interpretación
• La causa más frecuente del aum ento de la concentración plasmática del cortisol en m uje
res es una alta concentración de estrógenos circulantes (p. ej., tratam iento estrógeno, embara
zo), que da lugar a una elevación de la concentración de globulina transportadora de cortisol.
• Los pacientes con una enfermedad grave y sepsis tienen m enor cantidad de globulina y albúmi
na transportadoras de cortisol, lo cual hace que su concentración sea menor.
> Limitaciones
• El cortisol unido circula en un estado disponible, pero tem poralm ente inactivo. Su actividad
fisiológica depende de la concentración de la pequeña porción dc cortisol libre circulante.
Cortisol libre en orina de 24 h 121
El estrés agudo (incluido el de la hospitalización y la cirugía), el alcoholismo, la depresión y

múltiples fármacos (p. ej., cortisonas exógenas, anticonvulsivos) pueden hacer desaparecer la
variación diurna norm al, alterando la respuesta a las pruebas de supresión/estim ulación y dan
do lugar a concentraciones basales elevadas.
* Los pacientes en tratam iento con prednisona pueden tener una concentración de cortisol falsa
mente aumentada porque la prednisona se transforma en prednisolona después de su ingesta, v
esta tiene una reactividad cruzada del 41 %.
La concentración de cortisol puede estar aumentada en el embarazo v con la administración de
estrógenos exógenos.
Algunos pacientes con trastornos depresivos tienen un eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
hiperactivo, similar a lo que se observa en el síndrome de Cushing.
CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 H
> Definición
• El cortisol libre en orina de 24 h, o cortisol libre urinario, constituye un parám etro práctico,
directo v fiable de la secreción de cortisol. Es una medida unificada de la concentración sérica
de cortisol libre que no se ve influenciada por el peso corporal.
- In tervalo n orm al:
Hombres: < 60 ug/día; < 32 u g /g creatinina
Mujeres: < 4 5 ug/día; < 4 5 u g /g creatinina.
> Uso
• Síndrome de Cushing (cribado): se puede asumir que el paciente tiene un síndrome de Cushing
si la excreción urinaria basal de cortisol supera en más de tres veces el límite superior de la
normalidad y otro de los análisis está alterado.
• Insuficiencia suprarrenal (utilidad limitada).
• Avuda al diagnóstico de alteraciones adquiridas o congénitas de la 11-(3-hidroxi-esteroide des
hidrogenasa (cociente cortisohcortisona).
• Diagnóstico del seudohiperaldosteronismo debido al consumo excesivo de regaliz.
> Interpretación
• La concentración del cortisol libre en orina de 24 h está aumentada en el síndrome de Cushing.
Se encuentra este resultado en el 95 % de los casos de síndrome de Cushing. Una concentración
< 100 jjg en 24 h excluve el diagnóstico y > 300 ug en 2 4 h lo confirman. Si la concentración es
interm edia, está indicado realizar una prueba de supresión con dexametasona.
• Está disminuida en caso de insuficiencia suprarrenal.
> Limitaciones
• El cortisol urinario puede detectarse por medio de m étodos basados en anticuerpos (inm u
noensavos) o en la estructura química (HPLC-MS); el inmunoensayo puede ser menos espe
cífico, va que los anticuerpos pueden ten er una reacción cruzada con otros esteroides simi
lares.
• Un aumento es la prueba de cribado más útil (expresado mejor por gram o de creatina, la cual
debería variar diariamente < 1 0 %; si la variación es > 1 0 %, se deben obtener otras dos mues
tras de 24 h). La concentración debe medirse en tres muestras consecutivas de 24 h para garan
tizar la correcta recogida de las muestras v debe tenerse en cuenta la variabilidad diaria, inclu
so en el síndrome de Cushing.
• Se puede encontrar una concentración aumentada en caso de depresión, alcoholismo crónico,
trastornos alimentarios v en la poliquistosis ovárica, pero sin superar los 300 ug en 2 4 h.
• Varios fármacos (p. ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona) producirán un falso
aumento de la concentración de cortisol libre.
• Las enfermedades agudas v crónicas pueden elevar la concentración de cortisol libre.
• La nefropatía causada por una excreción disminuida puede descender falsamente la concentra
ción de cortisol libre.
CREATINA
> Definición '

• La creatina se sintetiza en el hígado, es captada por el músculo para almacenar energía en forma
de fosfato de creatina e hidrolizada para dar lugar a creatinina; esta entra en la circulación v se
excreta a través de los riñones.
• Hombre: 0 ,2-0,7 m g /d l
• .Mujer: 0 ,3-0,9 m g /d l.
> Uso
• La concentración sérica de creatinina puede estar significativamente aumentada en la esclerosis
lateral amiotrófica, la dermatom iositis, la miastenia grave, la desnutrición, las distrofias muscu
lares y los traumatism os. La m etiltestosterona estimula la síntesis de creatina, al igual que
puede ocurrir en el hipertiroidism o, la acidosis diabética v durante el puerperio.
• Esta prueba se utiliza muy pocas veces en la clínica.
> Interpretación
Aumento en
• Elevada ingesta alimentaria (carne)
• Destrucción de músculo
• H ipertiroidism o (diagnostico casi com pletam ente excluido en presencia de concentraciones
séricas normales de creatina)
• .AR activa
• Tratamiento con testosterona.
Disminución en
• Sin im portancia clínica
• Fármacos (p. ej.,T M P/SM X , cimetidina, cefoxitina).
> Limitaciones
• Descenso artificioso en la CAD.
CREATINA CINASA, FRACCIÓN MB
>► Definición
* La CKMB es la fracción miocárdica que se asocia al infarto de miocardio v que se presenta en
algunas otras situaciones. Se puede utilizar para calcular el tamaño del infarto.
• La CKMB, o la fracción MB de la CK, es una enzima con un peso molecular de 84 KDa que
supone el 4 0 % de la CK presente en el tejido miocárdico. Al igual que hace la CK total, la
concentración de CKMB comienza, típicamente, a aumentar a las 4-6 h después del comienzo
del infarto, pero no aumenta en todos los pacientes hasta cerca de las 12 h. Este aum ento vuel
ve al nivel basal en 36-48 h, a diferencia de las concentraciones séricas de troponina, que pueden
Creatina cinasa, fracción iVlB 123
mantenerse aumentadas hasta 10-14 días. Esto quiere decir que la CKMB, a diferencia de la
troponina, no se puede utilizar para el diagnóstico tardío de un IM agudo, pero si para sugerir
b extensión del infarto si su concentración vuelve a aum entar después de haber descendido.
Por lo general, la CKMB suponen una m enor fracción de la CK total en el músculo esquelético
que en el corazón. Consecuentemente, se ha propuesto un criterio porcentual (4% ) para dife
renciar el daño muscular esquelético del cardíaco. Sin embargo, dicho criterio no se recom ien
da, pues mejora la especificidad, pero lo hace a costa de la sensibilidad en aquellos pacientes con
una lesión muscular tanto cardíaca como esquelética.
---------------------------------------------------------- *-
Intervalo de referencia
Análito Hom bre M ujer
CKMB < 4 ,4 ng/ml < 4 ,4 ng/ml

índice CKMB 0-4 0-4
► Uso
La CKMB se utiliza ampliamente como marcador precoz del daño miocárdico.
► interpretación
Aumento en
Necrosis o inflamación del músculo cardíaco (índice CK ~ 2,5 %; en todas las demás causas, el
índice CK es, generalmente, < 2,5% ):
■ I.AM
• Contusión cardíaca
• Tras la cirugía torácica/a corazón abierto, la concentración se normaliza en 24-48 h. Es difí
cil diagnosticar un I.AM en las primeras 24 h posquirúrgicas
■ La resucitación en caso de parada cardíaca puede aum entar la CK y la CKMB en aproximada
m ente el 50% de los pacientes, y alcanza su máxima a las 24 h, debido a la desfibrilación
(> 4 0 0 J) V a la compresión torácica, pero el cociente CKM B/CK total puede no aumentar,
incluso con un I.AM
Angioplastia coronaria transluminal percutánea
' Pericarditis
Taquicardia supraventricular de larga duración
■ Cardiomiopatías (p. ej., hipotiroidismo, alcohol)
’ Enfermedades del colágeno que afectan al miocardio
’ .Angiografía coronaria (transitoria)
Necrosis, inflamación o atrofia aguda del músculo esquelético:
Miopatía del ejercicio; ligeras elevaciones significativas en el 14-100 % de las personas después
de realizar un ejercicio extrem o (p. ej., maratones); aumentos más pequeños en deportistas
bien entrenados
' Traumatismo del músculo esquelético con rabdomiolisis v mioglobinuria
• Enfermedades del músculo esquelético (p. ej., miositis, distrofias musculares, polimiositis,
enfermedades vasculares del colágeno [especialmente LES])
• Parálisis familiar hipopotasémica periódica
• Quemaduras eléctricas v térmicas y traumatismos (~ 50% de los pacientes; pero no respal
dado por L D -1 > LD-2)
Drogas (p. ej., alcohol, cocaína, halotano [hipertermia maligna], ipecacuana)
Alteraciones endocrinas (p. ej., hipoparatiroidismo, acromegalia, C.AD, hipotiroidismo: la CK
total es 4-8 veces el LSN en el 60-80% de los casos; se normaliza al cabo de 6 semanas de tra
tam iento sustitutivo)
• Algunas infecciones:
Víricas (p. ej., VIH, Epstein-Barr, gripe, picornavirus, virus coxsakie, ecovirus, adenovirus)
Bacterianas (p. ej., Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium, Borrelia)
• Rickettsiosis exantematica
• Fúngicas
• Parasitarias (p. ej., triquinosis, toxoplasmosis, esquistosomiasis, cisticercosis)
• Otras:
H iperterm ia maligna, hipoterm ia
Síndrome de Reve
Periodo periparto durante el prim er día, empezando en los prim eros 30 min
Colecistitis aguda
• Hiperparatiroidismo v insuficiencia renal crónica, que puede determ inar una elevación per
sistente aunque la proporción de CKMB se mantenga baja
Exacerbación aguda de la enfermedad pulm onar obstructiva
Fármacos (p. ej., ácido acetilsalicílico, tranquilizantes)
Envenenamiento por monóxido de carbono
• .Algunos cánceres:
Por ejemplo, próstata, mama
• El 90% de los pacientes tras la crioterapia para el carcinoma de próstata con una máxima a
las 16 h de unas 5 veces el LSN; elevación similar en la CK total
• Distribución de la actividad de las isoenzimas de CK en los tejidos (%)
CKMB
M úsculo esquelético 1
Miocardio 22
Cerebro 0
• Una CKMB > 15-20% debería sugerir la posibilidad de una macroisoenzima atípica de
CK.VIB.
Sin aumento en
• El aumento en la angina de pecho, la insuficiencia coronaria, la prueba de esfuerzo para diag
nosticar cardiopatía coronaria o la pericarditis implican un cierto grado de necrosis del múscu
lo cardíaco, incluso aunque no se identifique un infarto bien delimitado.
• Tras una circulación extracorporal, una cateterización cardíaca (incluido Swan-Ganz), la colo
cación de un marcapasos y una arteriografía coronaria, salvo que se lesione el miocardio con el
catéter.
• Inyecciones i.m . (la CK total puede estar ligeramente elevada).
• Convulsiones (la concentración total de CK puede m ostrar un aumento im portante).
• Infarto o lesión cerebral (la concentración total de CK puede aumentar).
> Limitaciones
• La presencia de CKMB no es inequívocamente específica del miocardio, va que se encuentra en
pacientes con distrofias musculares, polimiositis, hipoterm ia e hiperterm ia, hiperurem ia, CAD
V shock séptico. La insuficiencia renal, el daño tisular posterior a la cirugía v una contusión
cardíaca también pueden causar una elevación de CKMB.
• La troponina cardíaca es el marcador de elección para el diagnóstico del LM. La determinación
de CKMB mediante una técnica de MS es una alternativa aceptable cuando la troponina cardía
ca no está disponible.
Creatina cinasa, macroisoenzima 125

^ e F S , P reese LM. C reatine kinase-M B: detection o f m vocardial infarction and m o n ito rin g rep erfu sio n . y Clin Immu-
noassay. 1994; 17:24—29.
G c ie rW B , Lcwis L.M, Erb RE, et al. Early d etectio n o f acute m vocardial infarction in patien ts p resenting w ith chest pain
and nondiagnostic ECGs: serial CK-.MB sam pling in the em ergencv d e p a rtm e n t. .-Inn Emerg MeJ. 1990; 19( 12): 1 3 5 9 -
1366.
CREATINA CINASA, ISOENZIMAS (CKBB, CKMM Y CKMB)
*■ Definición
• La creatina cinasa es una enzima que cuenta con tres isoenzimas principales: CKBB (cerebro),
CKMB (corazón; v. pág. 122) v CKMM (músculo esquelético).
• Es infrecuente que aparezca la CKBB. Se ha descrito como un marcador del adenocarcinoma
de próstata, mama, ovario, colon y tubo gastrointestinal, así como del carcinoma anaplásico
de pulm ón. Se ha descrito un aum ento de la CKBB en caso de shock grave o hipoterm ia,
infarto intestinal, traumatismo cerebral, accidente cerebrovascular, como marcador genético
en algunas familias con hiperpirexia y junto con la MB en la miopatía alcohólica.
CKMM se encuentra en el suero normal.
>► Uso
- Detección de las formas macro de la CK:
Diagnóstico de enfermedades del músculo esquelético, junto con la aldolasa.
• Actualmente, las isoenzimas de la CK no se utilizan mucho en la práctica clínica por el uso de
las pruebas de MS para la tropina v la CKMB.
• Es clínicamente infrecuente encontrar la isoenzima CKBB.
Aumento en
• H iperterm ia maligna, hiperurem ia, infarto cerebral o anorexia, síndrome de Reves, necrosis
intestinal, diversos tum ores metastásicos (especialmente de próstata), atresia biliar.
CREATINA CINASA, MACROISOENZIMA
> Definición
• Esta isoenzima es un complejo de alto peso molecular formado por una isoenzima de la CK v
una inmunoglobulina, habitualmente la CKBB, v una IgG monoclonal v una cadena ligera k .
• La macro CK de tipo 2 es un complejo CK mitocondrial oligomérico que migra hacia el cátodo
o está cerca de la CKMM. Se encuentra principalmente en adultos gravemente enfermos con
tum ores malignos o una hepatopatía, o en niños que padecen una miocardiopatía. .Aparece de
forma transitoria en alrededor del 1 % de los pacientes hospitalizados v es indicativo de un mal
pronóstico, excepto en los niños.
> Uso
• Se debe sospechar la presencia de las macroenzimas cuando las concentraciones enzimáticas
están perm anentem ente elevadas y a un nivel relativamente constante sin que exista una expli
cación clínica obvia u otras alteraciones analíticas.
> Interpretación
• No se conoce demasiado bien la relevancia clínica de la macroenzima CK de tipo 1. No está
asociada a ningún tipo de enferm edad concreto v se ha encontrado en pacientes con diver
sas enfermedades y en personas que, aparentem ente, estaban sanas. Se han descrito un gran
núm ero de asociaciones con enferm edades, como hipotiroidismo, neoplasias, enfermedades
autoinmunitarias, miositis v enfermedades cardiovasculares. De todas ellas, para las dos últimas
se ha descrito la asociación más fuerte y pueden apovar el diagnóstico de un proceso autoinm u
nitario, pero en parte puede explicarse por la mayor frecuencia de solicitudes de la determ ina
ción de la concentración de CK en estos grupos de pacientes. En > 50% de los pacientes con
macroisoenzima CK de tipo 1 se ha diagnosticado una miositis, ya sea autoinmunitaria, polimio
sitis, dermatomiositis asociada a neoplasia o inducida por fármacos.
• La macroisoenzima atípica se detecta principalm ente en adultos gravem ente enferm os con
cáncer o hepatopatía, o en niños con una miocardiopatía. Se presenta de manera transitoria en
aproximadamente el 1 % de los pacientes hospitalizados y es indicativa de un mal pronóstico,
excepto en los niños.
> Limitaciones
• La macroisoenzima atípica puede dar lugar a resultados de la CKM Bfalsamente aumentados o disminuidos
(según el tipo de ensayo), lo que provoca un diagnóstico incorrecto de infarto de miocardio (IM) o en un
retraso en el diagnóstico de un verdadero IM. La macroisoenzima atípica se descubre en < 2 % de
todos los estudios electroferéticos de isoenzimas.
CREATININA CINASA TOTAL
> Definición
• La CK es una enzima que cataliza la interconversión de ATP v creatina fosfato, m ediante el
control del flujo de energía en las células, principalmente en el músculo. Su actividad es máxi
ma en el músculo estriado, el tejido cardíaco y el cerebro. La determinación de la actividad de
la CK es una herram ienta probada en la investigación de las enfermedades del músculo esque
lético (distrofia muscular) v tam bién es útil en el diagnóstico de infarto de miocardio y de
AVC.
• Hombre: 49-348 UI/1
Mujer: 38-206 UI/1.
> Uso
• .Marcador de lesión o enfermedad del músculo cardíaco con buena especificidad.
• Determ inación de elección para los trastornos del músculo esquelético.
> Interpretación
Aumento en
• Necrosis o inflamación del músculo cardíaco: los trastornos aparece listados bajo el epígrafe
«Creatina cinasa, fracción MB» (índice CK generalmente > 4 % )
• Necrosis, inflamación o atrofia aguda del músculo esquelético:
Los trastornos listados en el epígrafe «Creatina cinasa, fracción MB» (índice CK generalm en
te < 4 % )
Distrofia muscular
Distrofia miotónica
Esclerosis lateral amiotrófica (> 4 0 % de los casos)
• Polimiositis (70% de los casos; media: X 20 LSN)
Quemaduras térmicas v eléctricas (concentraciones generalmente superiores a los del lAM)
Rabdomiolisis (especialmente con traumatismo y ejercicio muy intenso); el aumento pronun
ciado puede ser hasta 1 000 veces el LSN.
Creatinina cinasa total 127
• Ejercicio excesivamente intenso v muv prolongado, como correr una maratón (comienza 3 h
después de que empiece el ejercicio; alcanza su máximo a las 8-16 h y generalmente se norm a
liza a las 48 h); incrementos más pequeños en los deportistas que están bien acondicionados
• Estado epiléptico
■ Parto V, frecuentem ente, durante las últimas semanas de gestación
' H iperterm ia maligna
■ Hipotermia
Parálisis familiar hipopotasémica periódica
• Enfermedad de McArdle
Fármacos v productos químicos:
Cocaína
• Alcohol
■ Emetina (ipecacuana) (p. ej., bulimia)
■ Intoxicación por productos químicos; los compuestos con anillo bencénico (p. ej., xileno)
despolarizan la membrana superficial v perm iten la salida de enzimas de bajo peso molecular,
lo que produce concentraciones muy elevadas de CK total (100% fracción muscular [MM]
con LD aumentada) (3-5 X normal)
La mitad de los pacientes con infarto cerebral extenso: la concentración máxima se alcanza
al cabo de 3 días; es posible que el increm ento no se observe antes de 2 días; generalm ente,
las concentraciones son más bajas que en el LAM v se m antienen aum entadas durante más
tiem po; las concentraciones vuelven a norm alizarse cuando han transcurrido 14 días; existe
una elevada m ortalidad cuando la concentración es > 300 Ul. El aum ento de la concentración
sérica de CK durante un infarto cerebral puede ocultar el diagnóstico de un I.AM concom i
tante
•Algunas personas con una gran masa muscular (< 2 veces lo norm al) (p. e j., jugadores de fútbol
americano)
L ig ero a u m e n to (ocasionalmente) en:
Elevación variable, hasta 2-6 veces la concentración norm al, tras una inyección i.m .; se n o r
maliza pasadas 48 h; después, se dejan de poner las invecciones; muv pocas veces se afecta la
CKMB, la LD-1 (lactato deshidrogenasa 1) y la AST
Espasmos musculares o convulsiones en niños
Hemólisis moderada.
Disminución en
Disminución de la masa muscular (p. ej., ancianos, desnutrición, alcoholismo)
.AR (alrededor de dos tercios de los pacientes)
Hipertiroidismo no tratado
• Conectivopatía no acompañada con disminución de la actividad física
• Se estima que la concentración durante el embarazo (entre las semanas 8 y 12) es ~ 75 % de la
concentración de la mujer no embarazada
• Varios fármacos (p. ej., fenotiazina, prednisona, estrógenos, tamoxifeno, etanol), toxinas e
insecticidas (p. ej., aldrín y dieldrín)
• .Metástasis tum oral hepática
• Fallo multiorgánico
• Pacientes de cuidados intensivos con infección grave o septicemia.
Normal en
• Infarto pulm onar
• Infarto renal
• Hepatopatías
• Obstrucción biliar
• Algunos trastornos musculares:
Miopatía de la tirotoxicosis
• Miopatía esteroidea
Atrofia muscular de origen neurológico (p. ej., poliomielitis antigua, polineuritis)
• . AP
• La mayoría de los tum ores malignos
• Esclerodermia
• -Acroesclerosis
• Lupus eritom atoso discoide.
> Limitaciones
• Tras un I.AM, la actividad de la CK aumenta a las 4-8 h del inicio agudo, alcanza su máximo a
las 12-36 h y, habitualmente, vuelve al nivel norm al en 3-4 días. Aunque se ha utilizado la CK
total, junto con la CK.MB, como un elemento de diagnóstico para la detección del I.AM, ha sidc
m ayoritariam ente reemplazado por la determ inación de la tropina 1 o T debido a su falta de
especificidad miocárdica.
• El ejercicio y el traumatismo muscular (deportes de contacto, accidentes de tráfico, inyecciones
i.m ., cirugía, convulsiones), las picaduras de avispas o abejas v las quemaduras pueden aumen
tar la concentración sérica de CK.
• Las concentraciones séricas de CK v LD pueden servir para diferenciar la mioglobinuria de la
hemoglobinuria. La concentración de CK es norm al en caso de hemólisis no complicada, pero
las concentraciones de la LD v la L D -1 generalmente están aumentadas.
CREATININA EN ORINA
> Definición
• La creatina se sintetiza a partir de aminoácidos en el riñón, el hígado y el páncreas. Luego se
transporta por la sangre a otros órganos, donde se convierte en creatinina. En ausencia de
nefropatía, la creatinina urinaria se excreta en cantidades bastante constantes y refleja la filtra
ción glom erular v la secreción tubular activa del riñón.
• Debido a que la creatinina .se elimina del organismo a un ritm o constante, existen determinadas
concentraciones de creatinina en la orina humana norm al. La comprobación de la validez de la
m uestra consiste en la evaluación de la m uestra para determ inar si corresponde a una orina
humana norm al (concentración de creatinina > 20 m g /d l). La creatinina se produce a un ritm o
constante v no se ve afectada ni por la dieta ni por la actividad fisiológica normal.
> Uso
• La creatinina urinaria, junto con la creatinina sérica, se utiliza para el aclaramiento de creatini
na, una medida de la función renal.
> Interpretación
Aumento en
• Ejercicio
• .Acromegalia
• Gigantismo
• DM
• Infecciones
Creatinina con tasa de filtración glomerular estimada 129
TABLA 2-28. Concentraciones normales de creatinina en orina

Por sexo Concentración
Orina de 24 h mg/día
Hombre 800-2000
M ujer 600-1 800
M uestra de orina aleatoria m g/dl
Hombre
< 4 0 años 24-392
> 4 0 años 22-328
M ujer
< 4 0 años 16-327
> 4 0 años 15-278
Hipotiroidismo
Dieta a base de carne animal.
Disminución en
■ Hipertiroidismo
■ Anemia
‘ Distrofia muscular
Masa muscular disminuida
Nefropatía avanzada
■ Leucemia
Dietas vegetarianas.
^ Limitaciones
La creatinina en orina no se solicita sola. El aclaramiento de creatinina, que precisa de creatini
na sérica, proporciona datos útiles sobre el funcionamiento renal. Por si sola, la creatinina
sérica no es un indicador adecuado de la tasa de filtración glomerular.
La concentración de creatinina en muestra de orina de 24 h se utiliza para comprobar de forma
aproximada hasta qué punto dicha muestra está completa.
CREATININA CON TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA
> Definición
• La creatinina se forma por la hidrólisis de la creatina y la fosfocreatina en el músculo y por la
ingesta de carne. Se filtra librem ente en el glom érulo v se segrega en el túbulo proximal; se
reabsorbe algo.
• In te rv a lo n o rm a l:
C re a tin in a :
• 0 - 1 mes: 0 - 1 m g /d l
• Entre 1 mes v 1 año: 0 , 1-0,8 m g /d l
1-16 años: 0 , 2 - 1 , 0 m g /d l
^ > 16 años, mujer: 0,5-1,2 m g /d l
* > 1 6 años, hombre: 0 , 6 - 1 ,3 m g /d i
• Tasa d e filtra c ió n g lo m e r u l a r e s tim a d a (FG e):
• > 16 años: > 6 0 ( m l/m in ) /1,73 m '
* Ecuación del estudio IDMS-Traceable MDRD para el cálculo de la FG:

• F G ([m l/m in ]/l,7 3 m ^ ) = 175 X Sc,)"'’"^X (edad) X (0,742, si es mujer) x (1,212,
si es afroamericano) (unidades convencionales); donde es la creatinina sérica.
(La ecuación no se ha validado en niños y solo se utilizará en pacientes de > 16 años; está
normalizada para el área de superficie corporal del adulto medio de 1,73 m^; no hace
falta realizar ajustes de peso v altura.)
> Uso
• Diagnóstico de la insuficiencia renal; es un indicador más específico v sensible de nefropatía que
el BUN. La utilización simultanea de las determinaciones de BUN v creatinina proporciona más
información en estados patológicos.
• La creatinina sérica y el BUN no sirven para detectar la insuficiencia renal precoz, porque no
sufren alteraciones hasta que se pierde el 50% de la función renal. La creatinina sérica tiene
escasa sensibilidad, pero muv buena especificidad.
• .Ajuste de dosis de fármacos que se excretan por vía renal.
• Seguimiento de receptores de trasplantes renales.
• La concentración sérica de creatinina sirve de indicador en caso de reducción de la masa mus
cular esquelética.
• FGe: la determ inación de la creatinina sérica se utiliza para calcular la FG en personas con
enfermedad renal crónica (ERC) v en aquellas con factores de riesgo de ERG (DM, hiperten
sión, enfermedad cardiovascular y antecedentes familiares de nefropatía).
> Interpretación
Aumento en
• Dieta: ingesta de creatinina (carne asada)
• Enfermedad muscular: gigantismo, acromegalia
• Hiperazoemia prerrenal
• Hiperazoemia posrenal
• D eterioro de la función renal; hace falta una pérdida del 50 % de la función renal para aumentar
la creatinina sérica por encima de 1-2 m g /d l. Por lo tanto, esta prueba no es sensible en caso
de alteraciones renales leves o moderadas
• En el 10-20% de los pacientes tratados con aminoglucósidos v en ^ 20% de los que reciben
penicilinas (especialmente meticilina) se observa un aum ento de la concentración sérica de
creatinina.
Disminución en
• Embarazo: la concentración norm al es de 0 ,4 -0 , 6 m g /d l. Una cifra > 0 ,8 m g /d l es anormal y
debería alertar al médico para que realice estudios diagnósticos adicionales
• Ciertos fármacos inhiben la secreción de creatinina (p. ej., cimetidina, trim etoprim a)
• Indicativo de una masa muscular esquelética reducida.
> Limitaciones^
• Descenso artificioso por:
• Im portante aumento de la bilirrubina sérica
• Reacción enzimática (glucosa > 100 m g /d l)
• .Aumento artificioso por:
• Reducción del picrato alcalino (p. ej., glucosa, ascorbato de sodio, ácido úrico). La cetoaci
dosis puede aumentar sustancialmente los resultados de la creatinina sérica con una reacción
del picrato alcalino.
* Depende de la metodología; se puede evitar si se mide el ritmo de desarrollo del color.

Creatinina, aclaramiento 131
Formación de complejos coloreados (p. ej., acetoacetato, piruvato, otros ácidos cetónicos,
determinadas cefalosporinas).
Reacción enzimática: la 5-flucitosina puede aumentar la creatinina sérica 0,6 m g /d i.
Otras interferencias metodológicas (p. ej. ácido ascórbico, fenosulfonftaleina, L-dopa).
CfiEATININA, ACLARAMIENTO -M i
> Definición
• Esta prueba compara la creatinina en una muestra de orina de 24 h con la concentración san
guínea de creatinina para determ inar cuánta sangre filtran los riñones por minuto. Se calcula
mediante la siguiente fórmula:
Ufr X volumen 24 h
Pcr X 24 X 60 min
donde es la creatinina urinaria y es la creatinina plasmática.

Hombre: 90-1 39 m l/m in
Mujer: 80-125 m l/m in.
> Uso
• Evaluación de la función glomerular.
■ Control de la eficacia del tratam iento en una nefropatía.
> Interpretación
Ajmento en
• Acromegalia
• Necrosis tubular aguda
• Dietas carnívoras
• ICC
• Deshidratación
- Diabetes
• Ejercicio
• Exposición a fármacos y productos químicos nefrotóxicos
• Gigantismo
• GN
• Hipotiroidismo
• Infecciones
• Tumores (renal bilateral)
• Nefroesclerosis
• Pielonefritis
• Arterioesclerosis y obstrucción de la arteria renal
• Nefropatía
• Trombosis de la vena renal
• Shock e hipovolemia
• TB.
Disminución en
• GN aguda o crónica
• .Anemia
• Pielonefritis crónica bilateral

• Hipertiroidismo
• Leucemia
• Enfermedades con atrofia muscular
• Parálisis
• Shock
• O bstrucción de las vías urinarias (p. ej., debido a un cálculo)
• Dietas vegetarianas.
> Limitaciones
• El aclaramiento de creatina (AcCr) se aproxima a la FG, pero la sobreestima por el hecho de
que la creatinina se secreta por el túbulo proximal y se filtra a través del glomérulo.
• Se debe plantear la determ inación del .AcCr en situaciones en las que se sospeche que la fórm u
la de cálculo basada en la concentración sérica de creatinina pueda ser inexacta o en pacientes
con una FG estimada > 60 (m l/m in ) / 1,73 m ' cuando se necesita una determinación más pre
cisa del aclaramiento para la tom a de decisiones clínicas. Tales situaciones se pueden dar en
personas que estén en evaluación para donar un riñón, en tratam iento con fármacos de toxicidad
significativa y que se excretan a través de los riñones (p. ej., altas dosis de m etotrexato), o si se
están planteando la participación en protocolos de investigación.
• Las indicaciones de una determ inación del aclaram iento de creatinina son im portantes, pues
las estim aciones basadas en la creatinina sérica pueden ser erróneas debido a extrem os de
edad y tamaño corporal, desnutrición grave u obesidad, enferm edades de los músculos esque
léticos, paraplejía o cuadriplejía, dieta vegetariana, función renal rápidam ente cambiante '
embarazo.
• Entre los fármacos que pueden aumentar el AcCr urinario se encuentran: enalapril, anticon
ceptivos orales, prednisona v ram ipril.
• Entre los fármacos que pueden disminuir el .AcCr se incluyen: ácido acetilsalicílico, am foterid-
na B, carbenoxolona, clortalidona, cimetidina, cisplatino, ciclosporina, guancidina, ibuprofem
indom etacina, mitom icina, oxifenbutazona, paromomicina, probenecid (coadministrado cor
digoxina) v tiazidas.
• Un exceso de cetonas urinarias pueden dar lugar a concentraciones falsamente disminuidas.
• No seguir correctam ente la técnica de obtención de la m uestra de 24 h puede invalidar k
resultados de la prueba.
• Si no se refrigera la muestra de orina a lo largo del periodo de obtención, se perm ite la descom
posición de la creatinina, lo que da lugar a resultados falsamente disminuidos.
• Se debe evitar el consumo de grandes cantidades de carne, el ejercicio intenso v el estrés duran
te las 24 h previas a la prueba.

National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidnev Disease: Evaluation, Classificati'
and Stratification http;//\vww.kidnev.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_24.htm Visitado Nov. 1*
2010.
CRIBADO DE ALTERACIONES CROMOSOMICAS FETALES

Y DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
> Definición
• .Análisis no invasivo con el objetivo de limitar los procedim ientos diagnósticos invasivos qu
conllevan un riesgo para el embarazo.
Cribado combinado del primer y segundo trimestre (cribado integrado/secuencial) 133
► Uso
Se han desarrollado sistemas de cribado para la detección del síndrome de D ow n/trisom ía 21
porque se trata de la anomalía cromosómica autosómica más frecuente. Sin embargo, el cribado
también proporciona una evaluación del riesgo específico para al trisomía 18 v los defectos del
tubo neural.
Además, con la inclusión de la exploración ecográfica tem prana, un aumento de la translucen
cia nucal fetal puede ser indicativa de otras anomalías cromosómicas como el síndrome de
Turner (45, X), la trisomía 1 3 y la triploidía.
• La determinación de la .AFP en el segundo trim estre se utiliza para evaluar el riesgo de defectos
del tubo neural fetal.
El cribado se ofrece a todas las m ujeres, independientem ente de la edad, con el fin de p ro
porcionar una inform ación más precisa acerca del riesgo que la que proporciona la edad por
si sola.
► Limitaciones
El riesgo de trisomía 1 3 no se calcula; sin embargo, los embarazos con trisomía 1 3 se asocian
típicamente a alteraciones ecográficas detectables en el control ecográfico del segundo trim es
tre. Por definición, el cribado no es diagnóstico; la mayoría de los embarazos que son positivos
en el cribado son crom osóm icam ente norm ales y algunos embarazos afectados no se detec
tarán.
■:r ib a d o c o m b in a d o del p r im e r y s e g u n d o t r im e s t r e .. ;
(CRIBADO INTEGRADO/SECUENCIAL)
> Definición
■ El cribado integrado combina el del prim er v segundo trim estre para ofrecer un resultado una
vez completado el cribado del segundo trim estre.
• El cribado secuencial da el riesgo después del prim er trim estre, si este es mavor que un d e te r
minado valor de corte, v ofrece el riesgo combinado después del segundo trim estre si al cabo
del prim er trim estre este no alcanzaba el valor de corte. .Adicionalmente, puede dividirse de
forma escalonada y contingente.
Cribado escalonado: a las mujeres con un riesgo por encima de un cierto valor de corte tras
el cribado del prim er trim estre se les ofrecen, directam ente, procedim ientos diagnósticos
invasivos, mientras que a las mujeres cuyo riesgo no alcanza dicho valor de corte se les ofrece
el cribado del segundo trim estre.
Cribado contingente: a las mujeres con riesgo elevado se les ofrece la realización de pruebas
diagnósticas; a las mujeres con riesgo interm edio se les ofrece el cribado del segundo trim es
tre, V a las mujeres con bajo riesgo no se les realizan más estudios adicionales.
' .Algunos centros prefieren dividir a las pacientes solo en dos grupos: las de alto riesgo, a
quienes se les ofrecerán directam ente pruebas diagnósticas invasivas, v las que pasarán direc
tam ente a las pruebas del segundo trim estre.
> Uso
■ Evaluación del riesgo de trisomía del cromosoma 18 ó 21 v defectos del tubo neural.
• La ecografía durante el prim er trim estre también contribuye a la detección de otras anomalías
cromosómicas.
> Interpretación
• Tasa de detección de la trisomía 21 de ~ 95 % con una tasa de resultados de cribado positivos
del 5% .
> Limitaciones
• Las pacientes no cumplidoras puede que no se sometan al cribado del segundo trimestre.

American College of Obstetrics and Gynecology. Practice Bulletin, Clinical .Management Guideline.s for Obstetrician
Gynecologist.s #77, Screening for Fetal Chromosomal .Abnormalities. 2007;109:217-227.
Driscoll D.\ and Gross S. Prenatal screening for aneuploidv, \ EngI J Med. 2009;360:2556-2562.
CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE
> Definición
• Se realiza entre las semanas 11 v 13 de la gestación v combina la edad m aterna con dos marca
dores bioquímicos séricos: proteína plasmática .A asociada al embarazo (PPAAE) y ^-hCG
También incluye la medición de la traslucidez nucal (TN) fetal.
> Uso
• Evaluación del riesgo de trisomía 21.
> Interpretación
• Un aumento de laTN se asocia a las trisomías 13, 18 y 21, así como al 45, X, triploidías y otra>
aberraciones cromosómicas.
• El perfil bioquímico de la trisom ía 21 tiene, típicamente, un aumento de la (3-hGC y una dis
minución de la PP.A.AE.
• La trisomía 18 tiene una disminución de la (3-hGC y de la PP.AAE.
• Combinando laTN y el perfil sérico m aterno se detectan ~ 8 5 % de los embarazos afectadc -
por una trisomía 21, con una tasa de cribado positivo del 5 %.
> Limitaciones
• No detecta defectos del tubo neural.
• Detecta menos embarazos afectados que las modalidades de cribado combinadas del prim er ;
segundo trim estre.
• La medición de laTN requiere ecografistas expertos.
CRIBADO DEL SEGUNDO TRIMESTRE (CRIBADO SÉRICO MATERNO;

CRIBADO CUÁDRUPLE)
> Definición
• Realizado entre las semanas 15 v 22 del embarazo, el cribado cuádruple combina la edad m ater
na más cuatro marcadores bioquímicos séricos; hGC, inhibina A, AFP y estriol no conjugad-
para valorar el riesgo de las trisom ía 21 y 18.
> Uso
• Evaluación del riesgo de trisom ía 21 (síndrome de Down), trisom ía 18 y defectos abiertos dei
tubo neural.
> Interpretación
• El perfil de la trisomía 21 tiene, típicamente, concentraciones aumentadas de hGC v de inhibi
na .A con concentración baja de .AFP v estriol no conjugado.
• La trisom ía 18 se asocia con concentraciones bajas de hGC, AFP v estriol. (La inhibina A n
contribuve al perfil de riesgo de la trisomía 18.)
Criofibrinógeno 135
• Los diferentes centros utilizan distintos valores de corte, y sopesan las tasas de detección con el
número de procedimientos invasivos que se realizan. Un valor de corte de 1:270 (~ 5 % de tasa
de cribado positivo) detecta ~ 80% de los embarazos con trisomías 21 v 18.
> Limitaciones
• Detecta menos embarazos afectados que las modalidades de cribado combinado durante el
prim er y segundo trim estre.
■ No perm ite la tom a de decisión del prim er trim estre sobre la finalización del embarazo afec
tado.
CRIOAGLUTININAS
> Definición
• Autoanticuerpos específicos para determ inantes de los eritrocitos que reaccionan a baja tem pe
ratura, pero no a la tem peratura corporal. (Las reacciones frente a los determ inantes i son
menos frecuentes.) Las crioaglutininas son inmunoglobulinas de clase IgM, muy pocas veces
IgG. Los autoanticuerpos IgM se unen al com plem ento a baja tem peratura en la mem brana
eritrocítica.
" T ítu lo d e d ilu c ió n n o r m a l: < 1 :3 2 (resultado negativo).
> Uso
• Se debe extraer la sangre, dejar que se coagule y separar el suero a 37 °C; además, la muestra
deben mantenerse a 37 °C. Como una posible alternativa, se puede obtener con EDTA a tem
peratura ambiente, pero después tiene que atem perarse durante 15 min a una tem peratura de
37 °C.
• La prueba de antiaglutininas directa (Coombs) es positiva frente a los factores C3d y C4d del
complemento.
^ Se recomienda realizar el análisis cuando la sintomatología clínica sugiere una enfermedad por
crioaglutininas.
> Interpretación
^ Un título de crioaglutininas por encima de 1:32 es diagnóstico de la presencia de enfermedad
por crioaglutininas. La titulación en los pacientes afectos puede ser > 1 000.
> Limitaciones
• La refrigeración de la sangre en cualquier m om ento afecta negativamente a los resultados de la
prueba, al igual que ocurre en caso de muestras lipémicas.
CRIOFIBRINÓGENO
> Definición
• El criofibrinógeno es un complejo de proteínas anormal que precipita cuando se enfría el plas
ma. Estos complejos de proteínas insolubles en frío pueden estar compuestos de fibrina, fibri
nógeno, productos de degradación de fibrina y otras proteínas plasmáticas.
• Si tanto el plasm a com o el suero form an un precipitado al re frig erarse, a las proteínas
precipitadas se las denom ina crioglobulinas. Sin em bargo, si la precipitación o cu rre cuando
se refrigera el plasma, pero no en el suero frío, el precipitado plasmático se denom ina
criofibrinógeno.
• El criofibrinógeno puede aparecer de forma espontánea o en asociación con otros procesos

inflamatorios. Se ha descrito una criofibrinogenemia secundaria en pacientes con cáncer, DM,
enfermedad vascular del colágeno e infección activa. La mayoría de los individuos con criofibri
nogenemia son asintomáticos.
• La morbilidad asociada a la criofibrinogenem ia se produce como consecuencia de la oclusión
trom bótica de arterias de pequeño v mediano tam año por los complejos de proteínas inso
lubles.
* Negativo a las 72 h; no suele realizarse una cuantificación e inmunotipado en caso de criofi
brinógeno positivo.
> Uso
• Pacientes con úlceras cutáneas, isquemia o necrosis de áreas expuestas al frío sin explicación.
• Evaluación de pacientes con vasculitis, GN y enfermedades linfoproliferativas.
> Interpretación
Aumento en
• Vasculitis
• Tumores hematológicos y sólidos
• Enfermedades tromboembólicas
• .Mieloma múltiple
• Esclerodermia
• Enfermedad benigna transitoria asociada a una infección
• .Anticonceptivos orales.
>► Limitaciones
• Si se utiliza heparina como anticoagulante en los tubos de toma de muestras, puede interactuar
con el fibrinógeno, la fibrina y la fibronectina, dando lugar a falsos resultados positivos. La
heparina administrada con fines terapéuticos también puede causar falsos resultados positivos.
Por lo tanto, la sangre obtenida debe anticoagularse con EDT.A, citrato u oxalato v mantenerse
a 37 °C hasta que se recoja el plasma.
• Se recomienda obtener las muestras en ayunas. La adecuada obtención y el transporte de las
muestras son críticos para el resultado de la prueba.
• La criofibrinogenemia puede ser un proceso prim ario (esencial) o puede desarrollarse en aso
ciación con una enfermedad subyacente, como cáncer, infección, inflamación, diabetes, emba
razo, esclerodermia o uso de anticonceptivos orales. Se han descritos unos pocos casos de tipo
familiar. Las biopsias cutáneas pueden m ostrar vasculitis leucocitoclástica.
• Cuando se realiza en un citóm etro electrónico, puede dar lugar a un recuento leucocítico
erróneo.

Nash J\V, Ross P Jr, Neil Crowson.A^, et al. The histopathologic spectrum of cryof'ibrinogenemia in four anatomic sites.
Skin, lung, muscle, and kidney. Am J Clin Pathol. 2003; 119:114—122.
CRIOGLOBULINAS
> Definición
• Las crioglobulinas son proteínas séricas anómalas que precipitan a baja tem peratura y que se
disuelven en un determ inado m om ento, cuando la tem peratura vuelve a subir. No se pueden
Crioglobulinas 137
identificar mediante electroforesis de las proteínas del suero. Las crioglobulinas están formadas
por anticuerpos monoclonales Ig.M o IgG, muv pocas veces Ig.A. Las IgM tiende a precipitar a
tem peraturas más bajas que las crioglobulinas IgG.
O tros nombres: criócritos, crioproteínas.
Las crioglobulinas se clasifican de la siguiente manera:
• T ip o I (inmunoglobulinas monoclonales, especialmente del tipo IgM k ):
• Responsable del 25 % de los casos.
• N orm alm ente en asociación con mieloma múltiple v macroglobulinemia de Waldenstrom;
otras enfermedades linfoproliferativas con componentes M; puede ser idiopática.
• Habitualmente presentes en grandes cantidades (> 5 m g /d l de suero); la sangre puede ser
un gel cuando se extrae.
Sintomatología grave (p. ej., síndrome de Ravnaud, gangrena sin otras causas).
’ T ipo II (inmunoglobulinas monoclonales mezcladas con al menos otro tipo de inm unoglo
bulinas policlonales, habitualmente IgM e IgG policlonal; siempre con RF):
Causa hasta el 25 % de los casos.
• Lo más frecuente es que se asocien a una infección crónica por VHC; menos frecuente con
VHB, VEB, infecciones bacterianas o parasitarias, enfermedades autoinmunitarias, síndrome
de Sjógren, .síndrome de crioglobulinemia mixta esencial, nefritis por inm unocomplejos
(p. ej., GN membranoproliferativa, vasculitis).
• Títulos aumentados de RF sin enfermedad reumática bien definida.
• Concentraciones disminuidas de C4.
• T ip o III (inmunoglobulinas policlonales mezcladas, norm alm ente combinaciones IgM-lgG,
generalmente con RF):
Causan ~ 50% de los casos.
■ G eneralm ente está presentes en pequeñas cantidades (< 1 m g /d l de suero) en las personas
normales.
Los más frecuente es que se asocien a enfermedades linfoproliferativas, enfermedades del
tejido conjuntivo (p. ej., LES) o infecciones persistentes (p. e j.,\'H C ).
In tervalo norm al:
• Negativo (los positivos se notifican como porcentaje).
- Si es positivo, se realiza el inmunotipado del crioprecipitado.
^ Uso
A\Tida al diagnóstico de neoplasias, infecciones agudas v crónicas v enfermedades del colágeno.
Detección de crioglobulinemia en pacientes con síntomas indicativos o que simulan enfermedad
de Ravnaud, cianosis y ulcera cutánea.
Seguimiento del curso clínico de las enfermedades reumáticas y del colágeno.
interpretación
Las crioglobulinas con una proteína monoclonal detectada norm alm ente ponen en marcha un
estudio clínico para determ inar si existe una enfermedad subyacente.
^ Limitaciones
No se deben confundir las crioglobulinas con el criofibrinógeno, que precipita en el plasma, en
vez de en el suero, a bajas tem peraturas. Los criofibrinógenos son infrecuentes y pueden aso
ciarse con vasculitis.
Si no se mantiene la muestra a la tem peratura corporal norm al, o templada, antes de la centri
fugación, se pueden alterar los resultados.
Una reciente comida grasa puede aum entar ia turbidez de la sangre, lo que disminuye la visibi
lidad.

CobKn JS, McCluskev RT. Case records of the Mas.sachu.setts General Hospital. Weekly ciinicopathological cxercises^
Case 3-2003: .A 36-vear-old man with renal failure, hvpertension and neurologic abnormalities. .V EngI J Mea.
2003;348:333-342.
Kallemuchikkal U, Gorevic PD. Evaluation of cryoglobulins. .írcA Pathol Lab MeJ. 1999;123;119-125.
CROMOGRANINA A EN PLASMA r
> Defínición
• La cromogranina, también denominada CG.A y proteína secretoria paratiroidea 1, es un miem
bro de la familia de la crom ogranina/secretogranina (graninas) de proteínas secretoras neuroen-
docrinas. Es un precursor de múltiples péptidos funcionales, entre ellos la vasostatina, la pan-
creastatina, la catestatina y la parastatina. Estos péptidos modulan negativamente la función
neuroendocrina de la célula secretora (autocrina) o de las células adyacentes (paracrinas).
• Una prohorm ona conversora endógena hidroliza la cromogranina .A y da lugar a múltiples frag
mentos peptídicos. Entre los péptidos derivados de la cromogranina A con función desconocida
están la cromostatina, elW E -14 y el GE-25.
• La técnica de medida es el ELA.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-50 n g /m l.
> Uso
• Como un indicador de cáncer pancreático v prostático.
• .Avuda al diagnóstico de los tum ores neuroendocrinos funcionantes; predice la respuesta al
tratamiento.
• Ayuda al diagnóstico de los tum ores neuroendocrinos no funcionantes (p. ej., carcinoma de
tiroides, cáncer microcítico de pulm ón, adenoma hipofisario anterior).
> Interpretación
Enfermedades con concentraciones aumentadas
• Tumores e hiperplasia neuroendocrinas funcionantes
• Feocromocitoma, tum ores de los cuerpos aórtico y carotídeos
• Tumores de estirpe neurológica (p. ej., neuroblastoma, ganglioneuroma, paraganglioma, medu-
loblastoma)
• Tumores carcinoides en varias localizaciones
• Tumores gastroenteropancreáticos (p. ej., gastrinoma, insulinoma, vipoma)
• Adenomas, carcinomas e hiperplasia paratiroideos
• Carcinoma medular e hiperplasia de tiroides
• Tumores con diferenciación neuroendocrina variable (p. ej., mama, próstata): baja sensibilidad
• DM, insuficiencia renal, hepática o cardíaca; concentración proporcional a la gravedad de la ICC.
Enfermedades sin aumento de la concentración

• Tumores con posible linaje neuroendocrino (p. ej., coriocarcinoma, timoma, melanoma malig
no, carcinoma de células renales)
• Después de un autotrasplante de suprarrenal a caudado y esquizofrenia.
Enfermedades con concentraciones disminuidas

• LCR en la enfermedad de Parkinson.
> Limitaciones
• La cromogranina .A puede no distinguir entre una hiperplasia neuroendocrina v un tumor.
Deshidroepiandrosterona en suero (DHEA, DHEA no conjugada) 139
' LA ELA puede tener un límite de detección m enor que el RLA.. Los resultados de las diferentes
técnicas o modelos de pruebas no se pueden intercambiar entre sí.
DESHIDROEPIANDROSTERONA EN SUERO
(DHEA, DHEA NO CONJUGADA) ¿si
> Definición
• La DHEA tiene muv poca potencia androgénica, pero es el principal precursor directo e indi
recto de la mavoría de los esteroides sexuales. La DHE.A se segrega en la glándula suprarrenal
V su producción está, al menos parcialmente, controlada por la .ACTH; la mayoría de la DHE.A
se segrega en forma de 3-sulfoconjugado DHE.A. .Ambas hormonas se unen a la albúmina, aun

que la unión de la DHEA-S es mucho más intensa. Como resultado, la concentración de DHE.A-S
circulante es mucho más alta (más de 100 veces) que la de la DHE.A.
• En la mayor parte de las situaciones clínicas los resultados de DHE.A y DHE.A-S se pueden
utilizar indistintamente. En las gónadas y en otros tejidos, especialmente en la piel, las esteroi
de-sulfatasas vuelven a convertir la DHE.A-S en DHE.A, que entonces puede metabolizarse para
formar andrógenos más potentes y estrógenos. Durante el embarazo, la DHE.A/DHEA-S y sus
metabolitos 16-hidrolizados son segregados en grandes cantidades por las glándulas suprarre
nales fetales. Sirven como precursores para la producción en la placenta del principal estrógeno
gestacional: el succinato de estriol. Pocas semanas después del parto, la concentración de
DHEA/DHE.A-S desciende alrededor de un 80% o más, v se mantiene baja hasta el comienzo
de la adrenarquia, hacia los 7-8 años en las niñas v los 8-9 años en los niños.
• In terv a lo n o rm a l (adultos): hombre: 180-1 250 n g /d l; mujer: 1 30-980 n g /d l.
> Uso
• Diagnóstico v diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo (junto con la medición de otros
esteroides sexuales).
• Como com plem ento en el diagnóstico de la HSC; las determ inaciones de DHE.A/DHE.A-S
desempeñan un papel secundario respecto a las mediciones de cortisol/cortisona, 17-a-hidroxi-
progesterona y androstenodiona.
• Diagnóstico v diagnóstico diferencial de la adrenarquia prem atura.
Interpretación
Aumento en
• Hiperandrogenismo
• Tumores suprarrenales productores de andrógenos
• HSC debida a la deficiencia de la 3P-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
Disminución en
• Con la edad en hombres v mujeres, hiperlipidemia, psicosis y soriasis.
> Limitaciones
• Las concentraciones de DHR.A aumentan hasta los 20 años de edad hasta un máximo más o
menos comparable al observado al nacer. Después, la concentración disminuye durante los
siguientes 40-60 años hasta aproximadamente el 20% de la concentración máxima.
• Actualm ente, la correlación entre la concentración sérica de DHE.A/DHEA-S con los facto
res de riesgo de enferm edad no se ha definido com pletam ente. Hov en día no existen direc
trices definidas para el tratam iento de sustitución/com plem entación o su seguimiento bio
químico.
11-DESOXICORTISOL
> Definición
• El 1 1 -desoxicortisol, también denominado cortodoxona, corticoesterona v compuesto S, es un
esteroide y un precursor inmediato para la síntesis del cortisol. Se puede sintetizar a partir de
la 17-hidroxiprogesterona.
• Su excreción urinaria está incluida en las determinaciones de 17-cetógenoesteroides (17-KS) v
de Porter-Silber 17-OHKS, que originariamente se utilizaron como medida de la producción de
cortisol. La medición directa del cortisol ha reem plazado a las determ inaciones de 17-KS y
de 17-OHKS.
• In te r v a lo n o rm a l: < 50 n g /d l en hombres; < 3 3 n g /d l en mujeres.
> Uso
• Diagnóstico y seguimiento de la respuesta terapéutica en la HSC debida a una deficiencia de
11 (3-hidroxilasa.
• Evaluación de la respuesta suprarrenal en la prueba con metirapona; el resultado después del
estímulo con metirapona es superior a 8 0 0 0 n g /d l.
> Interpretación
Aumento en
• Su concentración está aumentada en la HSC (deficiencia de P450cII) y, en sujetos normales, tras
la administración de metirapona.
Disminución en
• Su concentración disminuye en caso de insuficiencia suprarrenal.
> Limitaciones
• Los pacientes con m ixedema, algunas pacientes gestantes y las que utilizan anticonceptivos
orales responden mal durante la prueba.
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTIPLAQUETAS
> Definición
• Los anticuerpos antiplaquetas se pueden dividir en dos categorías: autoinmunitarios y aloinmu-
nitarios. Los anticuerpos autoinmunitarios forman parte de una enfermedad autoinmunitaria,
como la púrpura trombocitopénica autoinmunitaria (v. pág. 874) o el LES (v. pág. 934), o pue
den producirse tras la administración de algunos fármacos. Los anticuerpos aloinmunitarios se
desarrollan como consecuencia de la inmunización ocasionada por plaquetas transfundidas
incompatibles.
• El desarrollo de anticuerpos antiplaquetas puede ocasionar un acortam iento de la supervivencia
de las plaquetas y la refractariedad a las transfusiones de las mismas (ausencia de un aumento
adecuado y mantenido en el núm ero de plaquetas). Por lo tanto, el 20-70% de los pacientes
trombocitopénicos politransfundidos se vuelven refractarios a las plaquetas transfundidas. En
una m ujer embarazada, los anticuerpos antiplaquetas pueden ocasionar una trombocitopenia
aloinmunitaria neonatal. Los anticuerpos antiplaquetas reaccionan frente a múltiples grupos
antigénicos presentes en la superficie de las plaquetas: anticuerpos .ABO, anticuerpos HL.A.
• El antígeno plaquetario más frecuente se denomina HP.A-1, también conocido como Pr"", v está
presente en el 98% de la población caucásica. Los anticuerpos anti-HP.A-1 son los anticuerpos
con significado clínico más frecuentes. El antígeno HP.A-lb (Pl"^*) se encuentra en el 27% de la
población caucásica. .Ambos residen en la proteína de la membrana plaquetaria, GPIIIa.
Digoxina 141
► Uso
^ En los pacientes multitransfundidos y refractarios, el procedim iento habitual es determ inar el
- tipo HLA del paciente (idealmente, debe hacerse antes de los tratam ientos que presumiblemen-
' te determ inarán la necesidad de transfusiones repetidas de plaquetas) v transfundir plaquetas
procedentes del donante con mejor compatibilidad HLA y que sea ABO compatible. También
se pueden utilizar plaquetas compatibles para seleccionar los mejores donantes. D esafortuna
dam ente, las plaquetas compatibles solo son eficaces en el 50% de los pacientes transfun
didos.
Muchos hematólogos utilizan la prueba de anticuerpos antiplaquetas para el diagnóstico de la
purpura trombocitopénica autoinmunitaria (v. pág. 8 6 8 ). Dada su escasa especificidad, actual
mente no se recomienda esta prueba.
^ Limitaciones
Es difícil m edir la unión de los anticuerpos a las plaquetas porque, norm alm ente, las plaquetas
^ tienen inmunoglobulinas asociadas a las células unidas a ellas. Además, las plaquetas no se pres
tan por si mismas a las técnicas de aglutinación tal y como se hace para la detección de anticuer-
^ pos antieritrocitos (v. pág. 336, «Prueba directa de Coombs»). Resulta difícil estandarizar la
utilización de las diferentes metodologías propuestas y su aplicación práctica es limitada. En
algunos laboratorios aplican los métodos en fase sólida, como los que utilizan inmunoensavos
con ELIS.A, para detectar anticuerpos IgG frente a antígenos HL.A, .ABO y HP.A.
^ Lectura recomendada
JD, Combs .MR, Gros.sman BJ, Hillvier CD. .í-iBB. Technical Manual. 16th ed. Bethesda, .Md: .-\.\BB Press; 2008.
OIGOXINA
Definición
• Es un glucósido cardíaco derivado de la D igitalis ¡anata que consta de un núcleo esteroideo y
una lactona unidos por medio de azúcares de enlace.
• In tervalo te r a p é u tic o n orm al: 0,8-2 n g /m l (1 ,2 -2 , 6 n m o l/l).
Uso
• Tratamiento de la ICC y la fibrilación /aleteo auricular.
Interpretación
• In tervalo tó x ic o : > 2 ,5 n g /m l, pero el 10% de los pacientes pueden presentar toxicidad a
< 2 ng/m l.
• En presencia de hipopotasemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipoxia v cardiopatía, puede
observarse toxicidad a una concentración sérica más baja.
• .Aumenta con la coadministración de:
• Quinidina
Verapamilo
.Amiodarona
Indometacina
• Ciclosporina-A.
Limitaciones
• Se saca sangre 6 - 8 h (o 8-24 h) después de la última dosis, una vez se ha conseguido una con
centración estable al cabo de 1 - 2 semanas.
• Las concentraciones tóxicas pediátricas pueden ser más altas; el índice terapéutico es muy bajo
(es decir, hav pequeñas diferencias entre las concentración sanguínea tóxica v la terapéutica).
Sin embargo, ~ 10% de los pacientes tienen una concentración sérica de 2-4 n g /m l sin mues
tras de toxicidad. Con una dosis diaria de 0,25 mg, la mediana de la concentración sérica es 1,2
i: 0,4 n g /m l; con una dosis diaria de 0,5 mg, la mediana de la concentración sérica es 1,5 d:
0,4 n g /m l; y con una dosis diaria de 1 mg, la mediana de la concentración sérica es 17 +
6 n g /m l. Una dosis diaria de hoja de digitalis de 0,1 g produce la misma concentración sérica
que 0,1 mg diarios de digoxina cristalizada. Hay datos electrocardiográficos de toxicidad en
entre uno y dos tercios de los pacientes, pero sin síntomas o signos.
• Puede haber resultados bajos falsos debidos a la espironolactona.
• Sustancias endógenas parecidas a la digoxina pueden dar lugar a resultados positivos de la prue
ba en personas que no se han tratado con el fármaco, especialmente en:
Hiperuremia
Estado agónico grave y necropsia. Por consiguiente, una concentración póstuma alta puede
que no lo fuera antes de la m uerte v una concentración póstuma normal sugiere que la con
centración antemortem no era tóxica.
• Como la mayoría de los m étodos miden tanto las sustancias endógenas similares a la digoxina
como los m etabolitos inactivos de la digoxina, los controles terapéuticos se deben utilizar,
principalm ente, para evaluar el cum plim iento terapéutico del paciente y para confirmar la
toxicidad del fármaco.
• Pruebas: bioensayo, ensavo de receptor Na*K~-.ATPasa, colorim etría, fluorimetría, HPLC, cro
matografía de gases, ensavo enzimático, inmunoensavo v LC/M S.
• El inmunoensavo es el método más ampliamente utilizado: RI.A, FPIA, EI.A y quimioluminiscencia.
Factores de confusión en el análisis a bajas concentraciones: núcleo de tipo esteroideo, facto
res endógenos inm unorreactivos similares a la digoxina (observados en pacientes con insufi
ciencia renal, hepatopatías, infarto de m iocardio, recién nacidos, embarazo, hipertensión,
ejercicio extenuante v aum ento de volumen), metabolitos de la digoxina y presencia de antí
doto (Fab).
El inmunoensavo presenta < 5 % de reactividad cruzada con la digitoxina v la digoxigenina y
80-100% con los metabolitos bis- y monodigitoxósido de digoxigenina.
• La Hb, los lípidos y la bilirrubina no suelen producir interferencias.
DIMEROS D T:
> Definición
• Los dímeros D plasmáticos son productos de la fibrina que se generan por la acción de la plasmina
al actuar sobre los fragmentos D de la fibrina entrelazada, indicando así que el sistema de coagu
lación se ha activado v se ha generado trombina. .Aunque es un marcador directo de fibrinólisis
activa, es también un marcador indirecto (y muy útil) de que la coagulación está en marcha.
• In te r v a lo n o r m a l: < 0 ,2 .ug/ml mediante la prueba del látex; < 1 ,1 mg/1 mediante la prue
ba inm unoturbidim étrica ultrasensible
> Uso
• Hav disponibles dos ensayos para dímeros D, cada uno de ellos con una diferente utilidad:
La prueba de aglutinación del látex de dím eros D tiene una sensibilidad relativamente baja,
de modo que no es positiva cuando hay un solo coágulo, pero aumenta cuando se producen
múltiples coágulos. Por este motivo, se ha demostrado que se trata de la prueba más especí
fica V sensible para el diagnóstico de CID.
• La prueba ultrasensible de dímeros D se realiza mediante las técnicas de ELIS.A o inmunotur-
bidimetría, que perm iten una cuantificación precisa. Debido a su exquisita sensibilidad, tiene
resultados elevados en presencia de coágulos únicos.
Dióxido de carbono total 143
* Su principal valor es su elevada capacidad predictiva negativa, ya que un resultado nega

tivo de la técnica ultrasensible de dímeros D excluve la presencia de procesos tromboem bó-
licos con una seguridad de casi el 1 0 0 % (dependiendo de la técnica y el equipo utilizado).
Aunque hav m étodos PC disponibles, tienen un valor predictivo negativo ligeram ente
menor.
* Los resultados elevados resultan menos útiles, aunque una elevación persistente después de
3-6 meses de anticoagulación tras un episodio tromboem bólico sugiere una alta probabili
dad de episodios recurrentes.
Interpretación
1 \-alor de corte para la prueba ultrasensible de dímeros D es < 1,1 mg/1 (varía según el méto-
b V el equipo utilizado). Cualquier concentración inferior a 1,1 mg/1 se considera negativa y
c utiliza en la mavoría de los algoritmos diagnósticos para excluir una flebotrombosis profunda
na embolia pulm onar (EP).
D resultado de la prueba del látex de dím eros D está aum entado en todos los casos con
tiples coágulos, y el prototipo es la CID. Cuanto más elevada sea la concentración, más
p a v e resultará la CID (consulte el análisis de la coagulación intravascular disem inada,
j.8 8 3 ).
La prueba ultrasensible de dímeros D está aumentada en las siguientes situaciones:
FTP y EP
c id '
Insuficiencia renal, hepática o cardíaca
Cáncer diseminado y gammapatías monoclonales
Embarazo
Traumatismos graves v cirugía mavor
Edad avanzada
Procesos inflamatorios.
Limitaciones
El resultado de la prueba ultrasensible de dímeros D puede estar falsamente aumentado o dis
minuido con muestras de sangre hiperlipidémicas o muv turbias, v en pacientes tratados con
anticuerpos monoclonales murinos.
F] RF puede dar falsos resultados positivos.
a m m de c a r b o n o t o t a l
11 ' Definición
* El dióxido de carbono total com prende el dióxido de carbono (C O ,) en solución o unido a
proteínas, el bicarbonato (H C O j“), el carbonato (C O j'“) v el ácido carbónico (H jC O j). En la
práctica, el 80-90% está en forma de H CO j" y es una referencia general de la capacidad am or
tiguadora del organismo.
■ Generalmente se mide con los electrólitos como un conjunto de pruebas.
- In te rv a lo n o rm a l:
j-2 años: 20-25 mm ol/1
2-16 años: 22-28 m m ol / 1
> 16 años: 24-32 mm ol/1.
> Uso
• Evaluación del sistema am ortiguador de C O ,'" total en el organismo así como del equilibrio
acidobásico.
> Interpretación
Aumento en
• Acidosis respiratoria con retención de C O ,
• Alcalosis metabólica (p. ej., vómitos prolongados)
• Obstrucción de las vías respiratorias
• .-\Icoholismo
• .Aldosteronismo
• Trastornos cardíacos
• Enfisema
• Embolia grasa
• Disfunción pulm onar
• Trastornos renales.
Disminución en
• .Alcalosis respiratoria, como en caso de hiperventilación
• .Acidosis metabólica (p. ej., diabetes con cetoacidosis)
• Cetosis alcohólica
• Deshidratación
• Diarrea
• Traumatismo craneal
• Fiebre elevada
• Trastornos hepáticos
• Hiperventilación
• Síndromes de hipoabsorción
• Inanición e hiperuremia.
> Limitaciones
• Los antiácidos, la corticotropina, los diuréticos mercuriales y tiacídicos y el bicarbonato sódico
aumentan su concentración sanguínea.
• La acetazolamida, el cloruro amónico, el ácido acetilsalicílico, los diuréticos clorotiacídicos, la
meticilina, el paraldehído y la tetraciclina disminuyen su concentración sanguínea.
• Las alturas elevadas disminuyen la concentración.
• La hiperterm ia aumenta la concentración sanguínea.
ELECTROFORESIS/INMUNOFIJACION DE LAS PROTEINAS SERICAS
> Definición
• La electroíoresis de las proteínas séricas (EPS) es un m étodo de separación física de las molé
culas proteicas en función de su carga eléctrica. Los cambios en la calidad y el tipo de proteínas,
determ inados mediante EPS, perm iten a los médicos detectar y controlar diversas situaciones
patológicas. La EPS, potenciada mediante procedimientos de seguimiento, como la cuantifica
ción de proteínas e inmunofijación, constituyen las m ejores herramientas para un cribado gene- j
ral del estado de salud humano.
• Las gammapatías monoclonales son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la pro
liferación de un único clon de células plasmáticas que produce una proteína inmunológicamen-
te homogénea, habitualmente denominada paraproteína o proteína monoclonal (proteína M).
• G eneralm ente, la EPS se realiza mediante electroforesis en gel de agarosa o mediante el m éto
do de zona electroforética capilar. Es el m étodo recom endado para la detección de la proteína
M. Dicha proteína M, si aparece, puede entonces cuantificarse mediante un estudio densitomé-
trico del gel.
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas séricas 145
las técnicas electroforéticas (agarosa o zona capilar) se clasifican las proteínas en cinco regio-
ís generales según su posición final, una vez completada la electroforesis: albúmina, a - 1 , a - 2 ,
\ y . Generalm ente, las diversas clases de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE) son de
o\ilidad 7 , de la que son constituventes mayoritarios, pero también se pueden encontrar en
5 regiones y P v, ocasionalmente, pueden extenderse hasta el área de la globulina a - 2 .
O tro nombre: electroforesis de proteínas del suero (EFPS).
ite rv alo n o r m a l:
- EPS:
• Albúmina: 3,5-5,0 g /d l
• a - 1 -globulina: 0 , 1 -0 ,3 g /d l
• a - 2 -globulina: 0 ,5 -1 , 0 g /d l
• P-globulina: 0 ,5-0,9 g /d l
• 7 -globulinas: 0 ,6-1,4 g /d i
- IF: detección de proteína monoclonal.
Uso
Control V seguimiento de pacientes con gammapatías monoclonales.
Lgnóstico de gam m apatías m onoclonales, cuando se utiliza en conjunción con la inm unofija-
Aruda en el diagnóstico de hepatopatías, hipo- e hipergammaglobulinemias, estados inflamato-

r5 , cánceres, nefropatías y alteraciones gastrointestinales.
íibién se debe plantear la EPS en cualquier paciente con la concentración de proteínas séricas
es elevada o signos y síntomas sugerentes de la presencia de un trastorno de las células
láticas no explicable de otra forma. Entre ellos se incluyen uno o más de los siguientes:
\'SE o viscosidad sérica aumentadas
■ -\nemia, dolor de espalda, debilidad o fatiga inexplicadas
• Osteopenia, lesiones osteolíticas o fracturas espontáneas
Insuficiencia renal con un sedimento urinario blando
• Proteinuria im portante en paciente mayor de 40 años
Hipercalcemia
f* Hipergammaglobulinemia
• Deficiencia de inmunoglobulinas
“ Proteinuria de Bence-Jones
• Neuropatía periférica no justificada
Infecciones recurrentes.
biterpretacíón
wnento en
A lb ú m in a :
Generalm ente en pacientes hospitalizados, hemoconcentración y perfusión de albúmina
- Individuos normales: sin significado clínico
• Bisalbuminemia (banda doble), perm anente
- Bisalbuminemia, adquirida, transitoria:
Altas dosis de antibióticos (3-lactámicos (formación de complejos)
Hiperbilirrubinemia (ictericia, formando complejos con la bilirrubina)
- Hiperazoemia (urea y otros compuestos nitrogenados en sangre)
Pancreatitis, fístulas pancreáticas o ascitis (lisis de la albúmina por las enzimas pancreá
ticas)
'• « I - g lo b u lin a :
trastornos inflamatorios agudos
Alcoholismo grave
• Algunas hepatopatías
• Doble banda (fenotipos AAT)
• a 2 -g lo b u lin a :
Síndromes inflamatorios
• Síndrome nefrótico
• Estimulación estrogénica aumentada
• Banda doble en:
Fenotipos haptoglobina (Hp) (sin significado clínico)
Hemólisis (complejo Hb-Hp)
• P-lipoproteínas de migración alterada (muestras envejecidas)
• P -g lo b u lin a :
Hiperlipoproteinemias primarias v secundarias
Anemia ferropénica
Estrógenos, embarazo o esteroides anabolizantes
El aumento coemigra con la transferrina, Hb (además de la unida en complejos Hb-Hp)
Inflamación aguda (fase tardía)
Inmunoglobulinas monoclonales (frecuente la IgA)
Dobles bandas:
Fenotipos de transferrina (diferentes grados de sialización)
Alcohólicos
• 7-g lo b u lin a :
Gammapatía policlonal: infecciones crónicas y subagudas (sida, infecciones hepáticas, hepáti
ca crónica asociada con puenteo P-'Y, trastornos autoinmunitarios)
Banda estrecha: com ponente monoclonal, gammapatía monoclonal de significado incierto,
fibrinógeno, PCR
Dos bandas estrechas:
Biclonales o gammapatías dobles
> 2 bandas: hipergammaglobulinemia oligoclonal (presente en bajas concentraciones, tran
sitoria, da lugar a procesos policlonales); autoinm unitaria, infección vírica, bacteriana o
parasitaria, restablecimiento de la síntesis de inmunoglobulinas de los inmunodepresores.
15 % norm al (sin significado clínico).
Disminución en
• A lbú m ina:
• .Analbuminemia congénita
Deficiencia nutricional
• Síntesis di.sminuida
Insuficiencia hepatocelular, hígado dañado (cirrosis, hepatitis)
• Pérdida tisular, orgánica
• Urinaria (síndrom e nefrótico), cutánea (quem aduras excesivas), excreción urinaria en el
embarazo
• Hipercatabolismo
Trastornos endocrinos (tirotoxicosis, síndrome de Cushing)
• a l- g lo b u lin a
Insuficiencia hepatocelular
• D esnutrición, pérdida de proteínas
• Deficiencia congénita de \ . \ J
• Enfermedad deTangier
• a 2 -g lo b u Iin a
Deficiencia hereditaria de fenotipos Hp
Electroforesis/inmunofijación de las proteínas urinarias 147
• Deficiencia nutricional, insuficiencia hepatocelular, pérdida de proteínas, hemólisis intravas

cular (Hp disminuida)
Pancreatitis
• P -g lo b u lin a
Hepatopatía o nefropatía crónicas
• Hipo-(3-lipoproteinemias
• Lesiones térmicas
• Inflamación aguda
• Deficiencia de IgA
• El C 3 se degrada y finalmente desaparece en muestras envejecidas
• 7-g lo b u lin a
■ Fisiológica (recién nacido)
Inmunodeficiencias, inducida (esteroides, inm unodepresores, quimioterapia, radioterapia)
Síntesis suprimida ocasionada por las gammapatías monoclonales (mieloma múltiple, enfer
medad de las cadenas ligeras, amiloidosis)
’ Linfomas, leucemias.
> Limitaciones
• La presencia de una proteína monoclonal circulante puede interferir con una o más pruebas
analíticas realizadas en analizadores automatizados de líquidos, ya sea por precipitación durante
el análisis o por sus propiedades de unión específicas.
• Puede haber una pequeña proteína M incluso cuando los datos cuantitativos de inm unoglobu
linas, los componentes de movilidad (3 y 7 del EPS y la concentración de la proteína sérica total
se encuentran todos ellos dentro del límite norm al.
• El fibrinógeno (en plasma) se ve como una pequeña banda entre las regiones de movilidad (3 v
7 . Es indistinguible de una proteína M; la adición de trombina a la m uestra da lugar a un coá
gulo si hav fibrinógeno. La presencia de fibrinógeno se estabiliza si la banda pequeña no se
vuelve a detectar cuando se repite la electroforesis después de añadir trombina.
• Los complejos Hb-Hp secundarios a la hemólisis pueden aparecer como una banda grande en
la región a2-(3.
• Las elevadas concentraciones de transferrina en pacientes con anemia ferropénica pueden dar
lugar a una banda localizada en la región (3.
• Con frecuencia el síndrome nefrótico se asocia unas bandas a 2 y (3 aumentadas, que pueden
tom arse de manera errónea por una pro teína M. Por lo general, la concentración de la albúmi
na V las 7 -globulinas están reducidas en esta situación.
• El aumento inespecífico de reactantes de fase aguda o ciertas hiperlipoproteinemias pueden dar
lugar a un aumento en las bandas a 1 .
• La inmunofijación del suero es más sensible que la EPS y también determ ina el tipo de las cade
nas pesadas v ligeras de la proteína monoclonal. Sin embargo, a diferencia de la EPS, la inm u
nofijación no da un estimado del tamaño de la proteína M (es decir, su concentración sérica) y,
por lo tanto, debe realizarse junto con la electroforesis.
ELECTROFORESIS/INMUNOFIJACIÓN DE LAS PROTEÍNAS

URINARIAS
> Definición
• La electroforesis de las proteínas urinarias (EFPLI) es análoga a la prueba de la electroforesis de
las proteínas del suero v se utiliza para detectar proteínas monoclonales (proteínas M) en la
orina mediante un m étodo electroforético.
* Se necesita un muestra de orina de 24 h para determ inar la cantidad total de proteínas excreta
das en un día. La cantidad de proteína M excretada se mediante la medición del tamaño (p o r
centaje) de la máxima M en el registro densitom étrico y su multiplicación por la cantidad total
de excreción de proteínas en la orina de 24 h. La cantidad de proteína se puede expresar en
m g /d l o en mg/1, pero es mucho más útil notificar la proteína M en g /2 4 h debido a la gran
variabilidad en el volumen de orina diaria producida.
* En la EFPU, una proteína M urinaria se ve como una banda localizada densa en la agarosa o como
una concentración máxima estrecha v alta en el trazado densitom étrico. G eneralm ente, la can
tidad de proteína monoclonal urinaria guarda una relación directa con la masa de células plas
máticas, en tanto en cuanto la función renal sea relativamente norm al.
* O tro nombre: prueba de las proteínas de Bence-Jones.
* In terv a lo n orm al: negativo o no se detectan cadenas ligeras monoclonales libres.
> Uso
* Todos los pacientes con el diagnóstico de una discrasia de células plasmáticas deberían tener una
EFPU de inicio (e inmunofijación) a p artir de una alícuota de una m uestra de orina de 2 4 h. Esta
prueba es fundamental para detectar la presencia de concentraciones urinarias de cadenas lige
ras potencialm ente nefrotóxicas.
* La prueba de EFPU será posteriorm ente necesaria para detectar la progresión v controlar la
respuesta al tratam iento en los pacientes con proteína monoclonal urinaria al inicio.
* También se ha utilizado la EFPU (y la inmunofijación) como una prueba de cribado estándar
para pacientes con sospecha clínica de un trastorno de proliferación monoclonal de células
plasmáticas, como un mieloma o una amiloidosis primaria. Como alternativa, se puede utilizar
la prueba de las cadenas ligeras en el suero.
* El análisis cuantitativo de la proteína M resulta útil a la hora de dem ostrar la respuesta a la
quimioterapia o la progresión de la enfermedad.
> Interpretación
Aumento en
* Varias situaciones de proteinuria
* Trastornos proliferativos monoclonales de células plasmáticas, como el mieloma o la amiloido
sis primaria.
> Limitaciones
* La m uestra de orina de 24 h no requiere conservantes y puede m antenerse a tem peratura
ambiente.
* En estos pacientes debe realizarse la inmunofijación, incluso si el análisis de orina rutinario es
negativo para la presencia de proteínas, la concentración de proteínas en la orina de 2 4 h está
dentro de los límites de la normalidad v la electroforesis de una muestra de orina concentrada
no m uestra una concentración máxima de globulina.
* Si el paciente tiene un síndrome nefrótico, la presencia de una cadena ligera monoclonal es, en
casi todos los casos, altamente sugerente de una amiloidosis primaria (.AL) o de una enfermedad
de depósito de cadenas ligeras.
ENFERMEDAD DE GAUCHER, ENSAYO MOLECULAR DEL ADN
>► Definición
• La prueba molecular de .ADN de la enfermedad de Gaucher (EG) identifica las mutaciones en
el gen de la P-glucosilceramidasa (GBA) en individuos portadores y afectados. La actividad de la
enzima glucosilceramidasa es muv baja en los individuos afectados, pero no se recomienda para
Enolasa específica de neuronas 149
la detección de portadores de mutaciones en el gen GBA. La condición de portador debe com

probarse mediante el análisis del gen GBA en el ADN.
• V alores n o rm a le s : negativos o no se encuentran mutaciones.
> Uso
• Hay dos grupos de pruebas:
■ .A nálisis d e m u ta c io n e s e sp e c ífic a s:
LIn panel de 4 mutaciones frecuentes; N 370S, L444P, 84GG, IV S2+ 1
Un panel más extenso incluve otras mutaciones más infrecuentes como: V394L, D 4 0 9 H ,
D409V, R 4 6 3 H , R 4 9 6 H y deleción de 55 pb (exón 9)
S e c u e n c ia c ió n : el análisis de la región codificadora completa v de las zonas de unión intrón-
exón resulta útil para identificar alelos mutantes infrecuentes asociados con la EG
• La prueba del análisis genético molecular del GB.A se realiza como:
Diagnóstico de confirmación en individuos sintomáticos
' Prueba de portadores para individuos judíos asquenazíes
Prueba de portadores para familiares de riesgo de individuos enfermos
‘ Diagnóstico prenatal, cuando se conocen las dos mutaciones parentales.
> Limitaciones
- El resultado de un análisis genético puede alterarse por reordenam ientos del .ADN, transfusio
nes de sangre, transfusiones de médula ósea u otros factores infrecuentes.
ENOLASA ESPECÍFICA DE NEURONAS
9^ Definición
• M arcador sérico específico de la familia de los tum ores neuroendocrinos de las series de la
recaptación y decarboxilación de los precursores de aminas, entre los que se incluven el neuro
blastoma, el retinoblastom a, el carcinoma medular de tiroides, el tum or carcinoide, el carcino
ma de células pancreáticas, el feocromocitoma y el carcinoma microcítico de pulm ón (CMP).
• I n te r v a lo n o r m a l: 3,7-8,9 pg/1.
> Uso
• Marcador de seguimiento en pacientes con tum ores secretores de enolasa específica de neuro
nas (EEN) de cualquier tipo.
• Prueba complementaria en el diagnóstico del CMP.
• Prueba complementaria en el diagnóstico de los tum ores carcinoides, los tum ores de las células
de los islotes pancreáticos y el neuroblastoma.
• Herram ienta complementaria en la evaluación de los pacientes comatosos.
> Interpretación
• La concentración de EEN está aumentada en el neuroblastoma v el CMP
> Limitaciones
• Todos los resultados de la determinación de las EEN se deben interpretar en el contexto clíni
co V deben sospecharse interferencias o aumentos artificiosos si el resultado de la prueba de
EEN no cuadra con el cuadro clínico o con los otros datos analíticos.
• La hemólisis puede dar lugar a una elevación artificiosa significativa de las EEN porque los eri
trocitos contienen EEN.
■ El tratam iento con inhibidores de la bomba de protones, la anemia hemolítica, la insuficiencia
hepática v los estadios terminales de la insuficiencia renal también pueden producir aumentos
artificiosos de la EEN.
Cuando se realiza la determinación de la EEN para el diagnóstico o seguimiento tum oral, los
ataques epilépticos, el daño cerebral, la encefalitis, el accidente cerebrovascular v la demencia
rápidamente progresiva pueden dar lugar a falsos resultados positivos. Por otra parte, cuando
se solicita la determ inación de las EEN en el contexto de un diagnóstico neurológico, los tum o
res secretores de EEN pueden ser una fuente de falsos resultados positivos.
Puede haber una variabilidad significativa en los resultados de las EEN en función de m étodos
y pruebas diferentes. El seguimiento seriado debe realizarse utilizando el mismo ensayo para
todas las muestras. Si se cambia la prueba, se debe volver a determ inar el valor basal del pacien
te con el nuevo procedimiento.
ENSAYO GENÉTICO-MOLECULAR PARA LA ENFERMEDAD

DE TAY-SACHS
> Definición
• La prueba genética molecular para la enfermedad deTay-Sachs identifica mutaciones del gen de
la (3-hexosaminidasa .A, pero para diagnosticar esta enfermedad debe utilizarse simultáneamen
te con e\ ensayo de actividad enzimática de â \iexosaminidasa .\ (H EX -.\). Esta prueba de
actividad enzimática es el m étodo principal de diagnóstico de la enfermedad deTay-Sachs o para
la identificación de los portadores.
• La actividad HEX-.A se determ ina mediante el cociente entre HEX-.-\ v el total de hexosiniini-
dasa, y se puede m edir en el suero en mujeres no embarazadas que no estén utilizando anticon
ceptivos orales, en el suero de pacientes varones o en los leucocitos de cualquier individuo.
• V alor n o rm a l: negativo o sin hallazgo de mutaciones.
> Uso
• Existen dos grupos de pruebas:
.Análisis mutacional dirigido:
Un grupo de pruebas de seis mutaciones que incluye:
1278insTATC, IV S12+1G >C , G269S: las mutaciones más frecuentes en asquenazíes
• I\^S9+1G->.A: una mutación no judía
R 2 4 7 W \ R 249W : los dos alelos de seudodeficiencia que no ocasionan una enfermedad de
Tav-Sachs pero disminuyen la actividad enzimática de HEX-.A medida por el sustrato
sintético
• G rupo dc pruebas más amplio que incluye m utaciones específicas de etnia como:
IV S7+1G >A, del 7,5 kb, R107Q, R170W, del F3 0 4 /3 0 5 , IVS5-2A>G
Secuenciación: el análisis de toda la región codificante y de las zonas de transición exón-intrón
es útil para identificar mutaciones alélicas raras asociadas a la enfermedad deTay-Sachs
• El análisis genético molecular se realiza para:
Confirmación de un diagnóstico clínico
Prueba de portadores para judíos asquenazí
Determ inación de portadores para familiares de riesgo de sujetos afectados
• Confirmación de que una actividad enzimática HEX-A reducida está determ inada por un
alelo causante de la enferm edad, en lugar de por un alelo de seudodeficiencia, R 2 4 7 W o
R249W . .Alrededor del 35 % de los individuos no judíos y el 2-4% de los judíos identificados
como heterocigotos mediante la prueba de actividad enzimática HEX-A son portadores de un
alelo de seudodeficiencia
Diagnóstico prenatal: cuando se conocen las mutaciones de ambos padres
Identificación de alelos específicos causantes de la enfermedad en individuos afectados y p o r
tadores para consejo genético
Ensayo molecular de análisis de la mutación G202WA de la protrombina 151
Limitaciones
í>5 resultados de un análisis genético pueden verse afectados por reordenam ientos del ADN,
Itsansfusiones sanguíneas, trasplantes de médula ósea u otras situaciones infrecuentes.
DiSAYO MOLECULAR DE ANÁLISIS DE LA MUTACIÓN G20210A

:E LA PROTROMBINA
definición
- Inm utación 2 0 1 0 G > A en el gen F2 de la protrom bina se asocia con una elevación de la concen-
c^Jión plasmática de la protrombina v un mavor riesgo de fiebotrombosis. Los pacientes hete-
“ •cigotos para esta mutación tiene un riesgo de fiebotrombosis de aproximadamente el triple.
Scíi infrecuentes los sujetos homocigotos para esta mutación, pero es probable que el riesgo de
flrbotrom bosis sea mavor que en los heterocigotos.
O íros factores puede aumentar aún más el riesgo de fiebotrombosis.
ü iio r e s n o rm a le s : negativo o sin hallazgo de la mutación.
Uso
análisis de la mutación G 2 0 I0 A del gen de la protrom bina debe realizarse en las siguientes
Una prim era tromboem bolia venosa (TEV) antes de los 50 años
• Una prim era TEV espontánea a cualquier edad
Antecedentes repetidos de TVE
■ Fleborrombosis en localizaciones no habituales, como el cerebro, los m esenterios, el sistema
portal o las venas hepáticas
TEC durante el embarazo o el puerperio
T E \' asociada al uso de anticonceptivos orales o tratam iento horm onal sustitutorio
TEV a cualquier edad en un individuo con un familiar de prim er grado que ha sufrido una
TE\ antes de los 50 años
Mujeres con pérdidas fetales no explicadas antes de la décima semana de embarazo
cdebe considerar el análisis de la mutación G 2 0 W A del gen de la protrom bina en las siguien-
s situaciones:
Mujeres con inicio tem prano e inexplicado de preeclampsia grave, desprendim iento de pla
centa o retraso im portante del crecimiento intrauterino.
Una primeraTEV relacionada con el tamoxifeno u otros moduladores selectivos de los recep-
lores estrogénicos (MOSERE).
5iíujer fumadora de menos de 50 años con un infarto de miocardio.
- Sujetos mavores de 50 años con una prim eraTEV provocada en ausencia de cáncer o un dis
positivo intravascular.
• Familiares adultos asintomáticos de un probando con uno o dos alelos G 2 0 I0 A del gen de la
protrom bina, especialmente aquellos con unos antecedentes familiares muy im portantes de
TEV a una edad temprana.
• Mujeres asintomáticas familiares de los probandos con trombofilia protrombofílica conocida
que están embarazadas o que quieren usar anticonceptivos orales o quedarse embarazadas.
• Mujeres con pérdidas fetales inexplicadas v repetidas en el prim er trim estre, con o sin pérdi
das en el segundo o tercer trim estre.
• Niños con trombosis arteriales.
Limitaciones
El resultado de una prueba genética puede verse afectado por reordenam ientos del .ADN, trans
fusiones sanguíneas, trasplante de médula ósea v otros factores infrecuentes.
ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (CINASA II)
> Definición
• La síntesis de ECA tiene lugar, principalmente, en las células epiteliales del lecho pulmonar. Se
encuentran cantidades menores en los vasos sanguíneos y en el tejido renal, donde la EC.A trans
forma angiotensina I en angiotensina II; esta conversión a\-uda a regular la presión arterial.
• La angiotensina II estimula la producción de aldosterona en la corteza suprarrenal. La aldoste
rona ayuda a los riñones a m antener el equilibrio hídrico mediante la retención de sodio v la
promoción de la excreción de potasio.
• In terv a lo norm al: 8-53 U /I.
>► Uso
• Evaluación de pacientes en los que se sospecha sarcoidosis.
• Evaluación de la gravedad y actividad de la sarcoidosis.
• Evaluación de la hipertensión arterial.
• Evaluación de la enfermedad de Gaucher.
Aumento en
• Sarcoidosis pulm onar activa (en el 50-75 % de los pacientes, pero solo en el 11 % de los pacien
tes con enfermedad inactiva)
• Enfermedad de Gaucher (100% )
• D M (> 2 4 % )
• H ipertiroidismo (81 %)
• Lepra (5 3 %)
• Nefropatía crónica
• Cirrosis (25 %)
• Silicosis (> 20% )
• Beriliosis (75% )
• .Amiloidosis
• Infección tuberculosa
• Conectivopatías
• H ipertiroidismo no tratado
• Micosis, histoplasmosis.
Disminución en
• Cáncer de pulm ón muy avanzado
• Anorexia nerviosa asociada a hipotiroidismo.
> Limitaciones
• Tasa de falsos positivos de 2-4% .
• La concentración puede ser norm al en los linfomas v el cáncer de pulmón.
• La concentración sérica de la EC.A está significantemente disminuida en pacientes tratados con
inhibidores de la EC.A (p. ej., enalapril y captopril).
• El intervalo de referencia para niños y adolescentes puede ser hasta un 50% superior al de los
adultos.
• Se han descrito anomalías de la EC.A sérica en el 20-30% de las variantes de la a 1-antitripsina
(tipos Pi .VIZ, ZZ y MS) pero solo en el 1 % de los individuos con un tipo Pi .MM norm al. Exis
ten datos de que el envenenamiento con dicloruro de 1 ,1 ’-dim etil-4,4’-bipiridiIo (debido a sus
efectos sobre el endotelio capilar pulm onar) se acompaña de una elevación de la concentración
sérica de la EC.A.
Eritrocitos: recuento y morfología 153
ERITROCITOS: AMPLITUD DE DISTRIBUCION
> Definición
■ La RDW es un coeficiente cíe variación de la distribución del volumen individual de los e ritro
citos.
In tervalo norm al: 12,1-14 fl
>► Uso
• Se utiliza una elevación de la RDW para atraer la atención sobre la anisocitosis, un m arcador de
varias anemias.
> Interpretación
• La RDW es particularm ente útil a la hora de distinguir la anemia ferropénica (RDW elevada,
V'CM norm al o bajo) de un rasgo talasémico (B (RDW' no rm al,\'C M bajo).
• Una RDW' aumentada es útil para identificar la fragmentación eritrocítica, la aglutinación o
poblaciones celulares dimórficas.
> Limitaciones
• Un recuento leucocítico muy elevado, un gran núm ero de plaquetas grandes y una aglutinación
da una RDW falsamente aumentada.
ERITROCITOS: RECUENTO Y MORFOLOGIA -
> Definición
• El recuento de eritrocitos forma parte del HC, va que se realiza mediante analizadores autom á
ticos.
• Es menos útil que la Hb y el Hct.
’ I n te r v a lo n o r m a l: 4,2-5,4 células/)jl en mujeres y 4,4-6 células/ul en hombres (obtenido
mediante anahzadores automáticos en una población adulta seleccionada al azar).
• Se describen distintos valores para los recién nacidos, los lactantes y los niños hasta que se
hacen adultos.
• Los analizadores automáticos ajustan los valores norm ales por grupos de edad.
> Interpretación
- El recuento eritrocítico se interpreta conjuntamente con los índices eritrocíticos y los valores
de Hb V de Hct.
Aamento en
• Determinadas neoplasias mieloproliferativas (p. ej., policitemia verdadera (v. pág. 839])
• Deshidratación grave: el núm ero de eritrocitos puede aum entar o disminuir apropiadamente en
ciertas situaciones fisiológicas.
Disminución en
• Varios tipos de anemia (v. pág. 788).
Aceraciones morfológicas eritrocíticas

■ Detectadas por los analizadores automáticos, que alertan de ellas para realizar una evaluación
microscópica en un frotis de sangre periférica (v pág. 192).
• Las alteraciones (v. tablas 2-29 v 2-30) pueden ser específicas de ciertas enfermedades (p. ej.,
la esferocitosis de las anemias hemolíticas, las células en semiluna en la drepanocitosis), o pue
den ser informativas, pero no específicas. La anisocitosis se refiere a la \ ariación del tamaño de
TABLA 2-29. Alteraciones morfológicas de los eritrocitos
Forma Descripción Enfermedades
Acantocitos Espículas m em branarias puntiagudas Hereditaria: acantocitosis en abetalipoproteinem ia

de longitud desigual Adquirida: postesplenectom ía, hepatopatía fulm inante,
hipoabsorción
Células hendidas (hemoglobina Eritrocitos con fragm entos Hem ólisis debida a ciertos fármacos, con o sin deficiencia de G6FD;
precipitada {cuerpos de Heinz!) sem icirculares periféricos hemoglobina inestable
ausentes.
Equinocitos o eritrocitos crenados Eritrocitos dentados con palidez Hiperuremia, hepatopatías, células con factor Rh nulo, deficiencia
central mantenida de fosfocinasa, anorexia nerviosa, hipofosfatem ia,
hipomagnesemia, hipoesplenism o
Equinocitos Espículas romas uniform es Similar a los quinocitos; pueden ser artefactos
Eliptocitos/ovalocitos Eritrocitos ovales Eiiptocitosis hereditaria, ferropenia, rasgo drepanocítico, talasemias,
hemoglobinopatías, anemias megaloblásticas
Cristaloides de HbC Inclusiones de cristales rom boidales Rasgo o enferm edad pro HbC
en los eritrocitos
Leptocitos Eritrocitos planos, parecidos al agua, Hepatopatía obstructiva, talasemia
delgados, hipocróm icos
M acrocitos Eritrocitos más grandes de lo normal, M acrocitos ovales en anemias megaloblásticas; m acrocitos
bien rellenos de hemoglobina redondos en las hepatopatías
M icrocitos VCM dism inuido (eritrocitos más Anem ias hipocróm icas con depósitos de hierro deficientes
pequeños de los normal)
M icroesferocitos Artefactos; congelación grave
Aglutinación eritrocítica Agrupaciones de eritrocitos debido a Crioaglutininas, habitualm ente por M ycoplasm a pneum oniae;
la presencia de anticuerpos IgM m ononucleosis infecciosa
Formación de cilindros Aspecto de pilas de m onedas Hiperproteinem ias, especialm ente la del m ieloma m últiple y el
linfoma plasm ocítico de tipo IgM; más frecuentem ente com o
artefacto
E squistocitos (destrucción mecrtnicu L tlltü c ilo s (iistoiuioiuidob, en loim n Audinitis hoiiiolltiCíiM m ic io o m ncioiinyiopíilicita (iiitoiiMM pit(|urtri(i‘*
de eritro cito s en la circulación) de casco o fragm entados o grandes), válvulas cardíacas protésicas, valvulopatía grave o
grandes ateromas, CID, PTl, ferropenia grave, anemias
megaloblásticas, quemaduras graves, rechazo de trasplante renal,
posquimioterapia, m ordedura de serpiente, alteraciones
hereditarias de la espectrina m embranaria de los eritrocitos
Células en sem iluna (drepanocitos) Eritrocitos bipolares, espiculados, Drepanocitosis (ausente en el rasgo drepanocítico, salvo que se
afilados en am bos extrem os (con induzca por reducción de oxígeno)
form a de hoz)
Esferocitos (pérdida de la m em brana CHCM aumentada, generalm ente Esferocitosis hereditaria, anemias hemolíticas autoinm unitarias,
eritrocítica) VCM dism inuido: células esféricas transfusión de eritrocitos reciente
con aspecto denso y sin palidez
central
E stom atocitos Deform idad en form a de boca con Estom atocitosis hereditaria, enferm edad de factor Rh nulo, anemia
palidez central en form a de hemolítica inm unitaria, alcoholism o agudo, ciertos fárm acos
com isura (fenotiazinas); frecuentem ente artefactos
Células dianas (aum ento del cociente Aspecto en form a de diana, Talasemias, enferm edad o rasgo de HbC, HbD o E, anemia
entre el área de la su p e rficie y el frecu e n te m e n te hipocróm icos; ferropénica, hepatopatías, postesplenectom ía, artefactos
volum en eritrocíticos) fragilidad osm ótica dism inuida
Células en form a de lágrim as (sacos Eritrocitos deform ados, en form a de M ielofibrosis primaria, anemia mieloptísica, otras neoplasias
lacrimales) lágrima m ieloproliferativas o síndrom es m ielodisplásicos, talasemia (3
mayor, ferropenia, enferm edades con cuerpos de Heinz
3
O
TABLA 2-30. Inclusiones eritrocíticas
T\po de erWrocrto DescT\pc\ón
Cuerpos anulares Inclusión en form a de Ocasional en anemias

de Cabot entramado, circular, azul, m egaloblásticas y hemolíticas
con puntos graves; infecciones muy
intensas, postesplenectom ía
Cuerpos de Heinz Precipitados de hemoglobina Deficiencia de G6PD,
desnaturalizada unidos a la m etehem oglobina reductasa,
membrana eritrocítica; amenias hemolíticas de origen
requiere tinciones m edicam entoso, hemoglobina
supravitales (p. ej., cloruro inestable (p. ej., hemoglobina
de metilrosanilina) para su Zurich), postesplenectom ía;
visualización puede ser un artefacto
Cuerpos de Gránulos sideróticos, de Anem ias sideroblásticas,
Pappenheimer hierro no hemo, en la sobrecarga de hierro,
periferia de los eritrocitos; talasemia, envenenam iento
la m ejor form a de verlos es por plomo, postesplenectom ía
con la tinción de azul de
Prusia
Cuerpos Restos nucleares del ADN; Postesplenectomía, anemias
de Howell-Jolly uno, en pocas ocasiones megaloblásticas, talasemia,
dos, cuerpos esféricos, mielodisplasia,
de color púrpura oscura, no envenenam iento por plomo
refractarios, situados en
la zona periférica del
eritrocito
Microorganisnnos Morfología específica Wuchereria bancrofti; Brugia
en el frotis, fuera malayi; Loa loa; Trypanosoma
de los eritrocitos bruce! gambiense, T. cruzi,
y T. rhodesiense; Borrelia
recurrentis
M icroorganism os Formas esféricas Trofozoítos de Plasmodium,
intraeritrocíticos babebiosis, otros organism os
Punteado basófilo Inclusiones basófilas Diversas anemias, talasemia;
punteadas com puestas grueso en el envenenam iento
de ribosom as precipitados por plom o
(ARN)
los eritrocitos; la poiquilocitosis a la variación en la forma, v la policromasia se refiere a la decolo

ración azulada de los eritrocitos correspondiente a reticulocitos (v. pág. 343).
> Limitaciones
• Circunstancias del paciente (p. ej., vómitos o diarrea).
• O tros factores preanalíticos:
Una leucocitosis intensa aumenta de forma marginal el recuento eritrocítico.
La tom a incorrecta de la muestra de sangre es una causa principal de errores preanalíticos.
Por ejemplo, el llenado incorrecto de los tubos causa un exceso de anticoagulante que pro
voca la dilución de la sangre v disminuve los parámetros eritrocíticos.
Las tem peraturas muv bajas pueden lisar los eritrocitos. La sangre anticoagulada puede man
tenerse almacenada a 4 ° C durante 24 h pero, pasado este intervalo, los resultados están cada
vez más alterados.
Estrógenos (totales) en suero 157
ESTRADIOL NO CONJUGADO
> Definición
• El más activo de los estrógenos endógenos.
• O tros nombres: 17-(B-estradiol, E2.
>► Uso
• Sirve, junto con las gonadotropinas, para evaluar los problemas menstruales y de fertilidad en
las mujeres.
• Evaluación de la ginecomastia o estados de feminización debidos a tum ores productores de
estrógenos, irregularidades del ciclo menstrual v madurez sexual en mujeres v seguimiento del
tratam iento con gonadotropina de la menopausia humana.
> Interpretación
Aumento en
• Feminización en niños
• Tumores productores de estrógenos
• Ginecomastia
• Cirrosis hepática
• Hipertiroidismo.
Disminución en
• Hipogonadismo prim ario y secundario.
> Limitaciones
• Los anticonceptivos orales inhiben las elevaciones fisiológicas.
• La concentración de estradiol en las mujeres embarazadas puede estar influida por concentra
ciones altas de succinato de estriol como las encontradas en el segundo y tercer trim estre del
embarazo.
ESTRÓGENOS (TOTALES) EN SUERO
> Definición
• Los estrógenos están implicados en el desarrollo y el mantenim iento del fenotipo femenino, en
la maduración de las células germinales v en el embarazo.También son im portantes para muchos
otros procesos relevantes, no específicos del sexo, incluidos el crecimiento, la maduración del
sistema nervioso, el metabolismo v la remodelación del hueso y la respue.sta endotelial.
TABLA 2-31. Intervalo normal de ia concentración de estradiol no conjugado

Sexo y situación Intervalo de referencia (pg/ml)
Honnbres < 20-47

M ujeres posmenopáusicas < 20-40
M ujeres no embarazadas
Fase folicular media 27-122
Fase periovulatoria 95-433
Fase lútea media 49-291
1
• Los dos principales estrógenos biológicam ente activos en las mujeres no embarazadas son la
estrena (E l) y el estradiol (E2). Un tercer estrógeno bioactivo, el succinato de estriol (E3), es
el principal estrógeno gestacional, pero no desempeña una función significativa en las mujeres
no embarazadas o en los hombres.
> Uso
• Situación general de los estrógenos en mujeres y hombres.
• Interpretación en función de la fase del ciclo m enstrual.
TABLA 2-32. Intervalos normales de los estrógenos 1

Estradiol (espectrometría de masas en tándem) i
In te rv a lo s d e re fe re n c ia : n iñ o s ( p g /m l)
Estadio deTanner Hombre M ujer
1 <8 <56
11 <10 2-133 ¡
111 1-35 12-277
IVyV 3-35 2-259 i
Edad (años) Hombre M ujer

7-9 <7 <36 .
10-12 <11 1-87 i
13-15 1-36 9-249 i
16-17 3-34 2-266
1
In te rv a lo s d e re fe re n c ia : a d u lto s (p g /m l) 1
> 18 años Hombre M ujer 1
10-42 Premenopáusica:
Folicular inicial: 30-100
Folicular avanzada: 100-400
Lútea: 50-150
Posmenopáusica:
2-21
Estrona (espectrometría de masas en tándem) |
In te rv a lo s d e re fe re n c ia : n iñ o s (p g /m l)
Estadio deTanner Hom bre M ujer
1 <7 <27
11 <11 1-39
111 1-31 8-117
IV yV 2-30 4-109

7-9 <7 <20
10-12 <11 1-40
13-15 1-30 8-105
16-17 1-32 4-133
1
Estrógenos (totales) en suero 159
TABLA 2-32. Intervalos normales de los estrógenos ( c o n t)
in te rv a lo s d e re fe re n c ia : a d u lto s (p g /m l)
> 1 8 años Hombre M ujer
9-36 Premenopáusica:
Folicular inicial; < 1 5 0
Lútea: < 2 0 0
Posmenopáusica:
3-32
Estrógenos, totales (estimación)
In te rv a lo s d e re fe re n c ia : n iñ o s (p g /m l)
- rstadio deTanner Hombre M ujer
1-11 1-86
- 1-19 3-169
3-61 23-351
VyV 4-62 8-341

-9 <10 1-48
.. *0-12 1-19 2-116
13-15 3-62 15-333
16-17 4-64 6-354
In te rv a lo s d e re fe re n c ia : a d u lto s (p g /m l)
18 años Hombre M ujer
Premenopáusica:
Folicular inicial: 30-250
Lútea: 50-350
Posmenopáusica:
5-52
> Interpretación
Aumento en
‘ Tumores productores de estrógenos (p. ej., tum or de células foliculares, tum or de células de la
teca, luteoma), secundaria a la estimulación por tum ores productores de hCG (p. e j., teratom a,
teratocarcinoma)
• Embarazo
• Ginecomastia.
Disminución en
' Insuficiencia ovárica
■ Hipofunción ovárica primaria:
‘ La ovaritis autoinmunitaria es la causa más frecuente; generalmente, se asocia a otras endo
crinopatías autoinmunitarias (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, enfermedad e.Addison, D.M de
tipo 1 ); puede provocar una menopausia prem atura
• Síndrome de ovario resistente
Tóxicos (p. ej., irradiación, quimioterapia)

• Infección (p. ej., parotiditis)
• Tumor (primario o secundario)
Mecánica (p. ej., traumatismo, torsión, escisión quirúrgica)
Genética (p. ej., síndrome deTurner)
• .Menopausia
• Hipofunción ovárica secundaria: trastornos del eje hipotálamo-hipoHsario.
ESTRONA
> Definición
• La estrona ( E l ) es más potente que el succinato de estriol (E3), pero m enos que el estra
diol (E2).
• La estrona se transforma en sulfato de estrona v sirve como un reservorio que se puede trans
formar, según se necesite, en estradiol, más activo.
• La estrona es el principal estrógeno circulante en mujeres posmenopáusicas.
• En las mujeres premenopáusicas, la concentración de estrona es, generalmente, similar a la del
estradiol, aumenta progresivamente durante la fase folicular y alcanza su máximo justo antes de
la ovulación, con un aumento secundario pero más discreto durante la fase lútea.Tras la meno
pausia, la concentración de estrona no cae tan dram áticamente como la del estradiol, posible
m ente debido a la mavor conversión de androstenodiona en estrona.
Niños: véase la tabla 2-33.
.Adultos: véase la tabla 2-34.
> Uso
• Diagnóstico de la pubertad precoz v retrasada.
• Evaluación diagnóstica ante la sospecha de trastornos del metabolismo de los esteroides sexuales.
• Evaluación del riesgo de fractura en mujeres posmenopáusicas.
> Interpretación
Aumento en
• Posiblemente en la poliquistosis ovárica, en los tum ores productores de andrógenos o en la
tum ores productores de estrógenos
TABLA 2-33. Intervalos de referencia para la estrona en niños

Niños (pg/ml) Niñas (pg/ml)
Estadio deTanner
1 <7 <27
II <11 1-39
III 1-31 8-117
I VyV 2-30 4-109
Edad (años)
7-9 <7 <20
10-12 <11 1-40
13-15 1-30 8-105
16-17 1-32 4-133
Estudio del ADN para la anticoagulación 161
TABLA 2-34. Intervalos de referencia para la estrona en adultos*

Mujer Hombre
Premenopáusica: 9-36 pg/ml
Folicular inicial: < 1 5 0 pg/ml
Folicular avanzada: 100-250 pg/ml
Lútea: < 2 0 0 pg/ml
Posmenopáusica: 3-32 pg/ml
* >18 años.
¡Îbfiblemente elevado en la hemorragia vaginal posmenopáusica, debido a la transformación

Iperiférica de los esteroides androgénicos. Las concentraciones aumentadas de estrona se pueden
iar a concentraciones aumentadas de andrógenos circulantes v su consiguiente transform a
r e n periférica.
Bisminución en
.\lieraciones hereditarias del metabohsm o de los esteroides sexuales
rcsninización testicular.
> Limitaciones
fcrportante variabilidad diaria de la concentración plasmática.
L¿ digoxina v los estrógenos aumentan la concentración plasmática.
Í^ U D IO DEL ADN PARA LA ANTICOAGULACION
Definición
- zi estudio del .ADN para la anticoagulación evalúa variantes genéticas de los genes CYP2C9 y
t t ú R C l , responsables de > 50% de la variabilidad en la respuesta a la warfarina. El estudio del
«cnotipo puede reducir la necesidad de los controles mediante IIN, ya que se han establecido
¿¿utas de dosificación en función del genotipo.
L»5 variantes genéticas analizadas mediante las pruebas de anticoagulación son:
CYV2C9 (alelos: *1 [normal])
♦2 ( 4 3 0 0 T ; A rgl44Cys)
♦ 3 ( l 075A > C ;Ile359L eu )
MÍORCI (alelos*! [normal])
♦2 variante de la región prom otora (-1 639G >A )
V alores n o rm a le s :
O T2C 9*l/*l
MCORCI *1/*1
► Uso
inicio del tratam iento con warfarina.
Optimización de la dosis de warfarina.
Limitaciones
Los resultados de una prueba genética pueden verse alterados por reordenam ientos del
ADN, transfusiones sanguíneas, trasplantes de médula ósea y por otras circunstancias poco
frecuentes.
ETILENGLICOL
> Definición
• Líquido incoloro e inodoro, dulce, no volátil, que se encuentra en los anticongelantes, los refri
gerantes, los descongelantes, los líquidos de freno, los detergentes, las pinturas v las tintas.
• O tro nombre: 1,2-etanediol.
• I n t e r v a l o n o r m a l: ninguno; límite basal de concentración por exposición ocupacional:
1 0 0 m g /m ^
> Uso
• .Anticongelante.
• Suavizante y estabilizante.
• Disolvente.
> Interpretación
• La dosis letal mínima para adultos es de aproximadamente 100 mi; es posible una intoxicación
a concentraciones séricas > 2 5 0 mg/1.
> Limitaciones
• El propilenglicol, un com puesto parecido que se utiliza en preparaciones farmacéuticas, es
menos tóxico.
• El etilenglicol puede provocar una grave acidosis metabólica con aumento del H.A y del hiato
osmolal.
• El etilenglicol se metaboliza para form ar glucoaldehido, ácido glicólico, ácido glioxílico, ácido
oxálico, ácido fórmico y dióxido de carbono. Estos ácidos pueden interferir en el análisis del
etilenglicol v producir un aumento en algunas pruebas mediante inmunoensavo para lactato/áci
do láctico y triglicéridos.
• Evaluación analítica:
• Osmolalidad sérica
Muestra: suero o plasma; evítense tubos separadores de suero v geles
• Etilenglicol;
GC/.MS ^
Cromatografía líquida
Pruebas enzimáticas de elaboración casera desarrolladas para analizadores químicos
• Límite de cuantificación: 50-100 mg/1
• Los m étodos deben ser am pliam ente validados para detectar sustancias que potencial
m ente se separan a la vez (m ediante interferencia) como el ácido propiónico o el propi
lenglicol
.Ácido glicólico:
Como la toxicidad del etilenglicol se debe a sus m etabolitos, se han desarrollado pruebai
de crom atografía de gases v HPLC para est tipo de ácidos orgánicos. T ípicam ente, se
necesitan procedim ientos de separación de los ácidos que se com paran con el etilen
glicol.
EXCRECION DE YODO EN ORINA DE 24 H
>■ Definición
• El yodo es un com ponente esencial de laT^ y laT , y debe proporcionarse con la alimentación
Una ingesta inadecuada de vodo da lugar a una producción inadecuada de hormonas tiroideas.
Excreción de yodo en orina de 24 h 163
Ftodas las consecuencias de la deficiencia de yodo se deben al hipotiroidism o asociado. Sin

nbargo, el exceso de yodo también puede provocar alteraciones de la función tiroidea. El bocio
I la manifestación más evidente de la deficiencia de yodo. Una ingesta escasa de yodo da lugar
lan a m enor producción deT^ y T j, lo cual determ ina una secreción aumentada de TSH en un
aento de norm alizar la producción d eT 4 vT j.
■tervalo norm al:
Los grupos internacionales recom iendan las siguientes concentraciones urinarias medianas
como el mejor indicador aislado de la situación del aporte nutricional de yodo en las distintas
pobl aciones:
• Deficiencia grave: 0-0,15 ¡amol/1 (0-19 pg/1)
• Deficiencia moderada: 0,16-0,38 pm ol/1 (20-49 ug/1)
• Deficiencia leve: 0,4-0,78 p n io l/l (50-99 .ug/1)
• .Aporte nutricional de vodo óptimo: 0,79- 1,56 ,umol/l (100-199 .ug/1)
• Ingesta de vodo superior a la adecuada: 1,57-2,36 umol/1 (200-299 .ug/1)
Ingesta excesiva de yodo: 2,37 umol/1 (300 |Jg/l)
El intervalo en el cual se sitúan las medianas es más im portante que el valor preciso.
Uso
agnóstico de disfunción tiroidea transitoria e hipertiroidism o inducidos por vodo.
dicador bioquímico para la evaluación de la situación del yodo.
ISeguimiento de la tasa de excreción de yodo como un índice del tratam iento diario de sustitu-
Ición de yodo.
[Correlación de la carga corporal total de vodo con los estudios de captación de ^'^''I para evaluar
I b función tiroidea.
Interpretación
umento en
í Exceso alimentario
►Exposición reciente a medicamento o contraste radiológico.
sminución en
^Deficiencia dietética.
Limitaciones
Las concentraciones urinarias de yodo dependen del sexo, la edad, de factores socioculturales
T alimentarios, de interferencias medicamentosas, de la localización geográfica v de la estación
del año.
En la mavoría de los casos proporciona escasa información útil sobre la situación a largo plazo
del vodo del individuo, ya que los resultados solam ente reflejan la ingesta alimentaria de
vodo.
La administración de medios de contraste yodados y de fármacos que contengan yodo, como la
amiodarona, darán resultados aumentados.
• Se sabe que concentraciones elevadas de gadolinio interfieren con la mavoría de los análisis de
metales. Si se ha administrado un medio de contraste que contenga gadolinio, no se debe o bte
ner una muestra en 48 h.
• A veces, las muestras congeladas proporcionan resultados falsamente disminuidos.

ia iern atio n al C ouncil for th e C o n tro l o f lodine D eficiencv D isorders. W H O . UNICEF. Assessment o fh J in c Deficiencv Dis
orders and Monitoring their Elimination. A Guide for Programme Managers. 2nd ed. G eneva, S w itzerland: W orld H ealth
O rganization; 2001.
FACTOR DE CRECIMIENTO SEUDOINSUÜNICO DE TIPO I
> Definición
• El factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo I (IGF-I) se segrega en el hipotálamo; su libe
ración está mediada por la GH en múltiples tejidos, especialmente los hepatocitos. Se trata de
una sola cadena polipeptídica con 70 residuos aminoácidos y un peso molecular de 7 649 Da; es
estructuralm ente homólogo al IGF-II y a la insulina. El IGF-I circula principalmente en forma
de complejo terciario de alto peso molecular con la proteína 3 de unión al IGF (IGFBP-3) y una
subunidad ácido-sensible.
• La concentración de IGF-I apenas es detectable al nacimiento, aumenta progresivamente duran
te la infancia, alcanza su máximo hacia la mitad de la pubertad y hasta aproximadam ente los
40 años y, después, desciende gradualm ente. La concentración plasmática m aterna aumenta
durante el embarazo.
• I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-35; 0-7 días; < 26 n g /m l; 8-15 días; < 41 n g /m l.
>► Uso
• Diagnóstico de acromegalia e insuficiencia hipofisaria; preferible a la GH porque es constante
después de com er y durante el día.
• .Ayuda para establecer la dosis de GH óptima.
• Cribado de otros trastornos del crecimiento.
• Evaluación del estado nutricional.
• Control de la eficacia del refuerzo nutricional; es un indicador más sensible que la prealbúmina,
el índice de transferrina o la proteína de unión del retinol.
> Interpretación
Aumento en
• .Acromegalia y gigantismo
• Embarazo (2-3 veces la concentración de mujeres no gestantes).
Disminución en
• Deficiencia hipofisaria
• Enanismo de Laron
• .Anorexia o desnutrición
• Enfermedad aguda
• Insuficiencia hepática
• Hipotiroidismo
• DM
• Envejecimiento norm al.
FACTOR DE CRECIMIENTO SEUDOINSULÍNICO DE TIPO II
> Definición
* El factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo II (IGF-II) es un péptido de 7,5 kDa y 67 ami
noácidos que se cree que media alguna de las acciones de la horm ona del crecimiento (GH). El
péptido IGF-II es estructuralm ente homólogo al IGF-I v a la proinsulina. El IFG-II es segregado
por el hígado y otros tejidos y se ha sugerido que tiene acciones mitótica y metabólica en los
lugares de síntesis o en sus proximidades. El IGF-II también aparece en la circulación periférica,
donde se encuentra principalmente como componente de un complejo de alto peso molecular
con la proteína 3 de unión al IGF (IGFBP-3) y una subunidad sensible al ácido.
Factor de crecimiento seudoinsulínico de tipo II 165
TABLA 2-35. Intervalos normales de IGF-I

Edad (años) Intervalo del 9 5 % central (ng/ml)
16 días-1 año 55-327
2 51-303
3 49-289
4 49-283
5 50-286
6 52-297
7 57-316
8 64-345
9 74-388
10 88-452
11 111-551
12 143-693
13 183-850
14 220-972
15 237-996
16 226-903
17 193-731
18 163-584
19 141-483
20 127-424
21-25 116-358
26-30 117-329
31-35 115-307
36-40 109-284
41-45 101-267
46-50 94-252
51-55 87-238
56-60 81-225
61-65 75-212
66-70 69-200
71-75 64-188
76-80 59-177
81-85 55-166
Se ha estimado que la porción de IGFBP-3 libre en la circulación es > 5 %. La concentración

plasmática de IGF-II depende de la concentración correcta de GH y otros factores, entre ellos
w a correcta nutrición.
L í 5 acciones del IGF-II están mediadas por su unión a receptores específicos de la superficie
celular. Aunque no se ha definido su función fisiológica específica, se ha postulado que la inte-
n cción de IGF-II e IGF-II con los diferentes receptores celulares de membrana y las proteínas
é t unión circulantes modula el crecimiento tisular.
b ite r v a lo n o rm a l:
• Niño, prepuberal: 334-642 n g /m l
• Niño, puberal: 245-737 n g /m l
* Adultos: 288-736 ng/m l
* Deficiencia de GH: 51-299 n g /m l.
X Ü so
• H IGF-II es un com plem ento del IGF-1 en la evaluación clínica de los trastornos relacionados
con la GH.
> Interpretación
Aumento en
• Hipoglucemia asociada con tum ores no de los islotes pancreáticos
• Hepatoma
• Tumor de Wilms.
Disminución en
• Deficiencia de GH.
FACTOR REUMATOIDE ^
>► Definición
• El RF es una inmunoglobulina presente en el suero del 50-95 % de los adultos con .AR. Aparece
en el suero v el líquido sinovial varios meses después del inicio de la .AR y se m antiene presen
te durante años después del tratam iento. Los autoanticuerpos suelen ser de clase IgM, aunque
~ 15 % de las.AR los tienen de clase IgG. La mavoría de los m étodos analíticos solo detectan los
de clase IgM.
• I n te r v a lo n o rm a l: < 20 U l/m l.
> Uso
• .Avudar al diagnóstico de la.AR, especialmente cuando el diagnóstico clínico es difícil.
> Interpretación
Aumento en
• Hepatitis crónica
• Infecciones víricas crónicas
• Cirrosis
• Dermatomiositis
• .Mononucleosis infecciosa
• Leishmaniosis
• Lepra
• Paludismo
• AR
• Sarcoidosis
• Esclerodermia
• Síndrome de Sjógren
• LES
• Sífilis
• TB
• Macroglobulinemia de W aldenstrom.
> Limitaciones
• El RF no es un hallazgo exclusivo de la AR y puede aparecer en diversas enferm edades d d
tejido conjuntivo e inflamatorias, entre ellas la mononucleosis infecciosa, el LES, la escleroder-
mia V las hepatitis.
• Los pacientes ancianos pueden tener valores más elevados.
Factor V de Leiden, prueba molecular 167
Los resultados pueden verse afectados en caso de transfusión de sangre reciente, vacunacio
nes o transfusiones m últiples, o tam bién un sistema del com plem ento inadecuadam ente acti
vado.
Un suero con crioglobulinas o con una concentración aumentada de lípidos puede dar falsos
resultados positivos.
E
'ACTOR V DE LEIDEN, PRUEBA MOLECULAR
r t Definición
¡- ' ¿i factorV de Leiden se debe a una mutación RS06Q _en el gen FS que codifica el factorV de la
[ jagulación; se asocia a un aum ento del riesgo de trombofilia. La heterocigosidad para la
^ nutación R S06Q _de\ factorV de Leiden se asocia a resistencia a la proteína C activada (PC.A,
' pág. 343) V a un aum ento de 5-10 veces el riesgo de fiebotrombosis. La homocigosidad para
íta mutación se asocia a resistencia a la PC.A v a un riesgo de fiebotrom bosis aum entado
-»roximadamente 80 veces respecto al norm al. O tros factores pueden aum entar aún más el
Hesgo de trombosis.
In te rv a lo n o r m a l: negativo o ausencia de mutaciones.
Jso
: debe realizar el análisis del factorV de Leiden en los siguientes casos:
Aparición de un episodio de trom boem bolia venosa (TEV) por prim era vez antes de los
SO años
Una prim eraTEV no provocado a cualquier edad
Antecedentes de TEV recurrente
Fiebotrombosis en localizaciones no habituales (p. ej., venas cerebrales, mesentéricas, p o rta
les v hepáticas)
TEV durante el embarazo o el puerperio
TEV asociada al uso de anticonceptivos orales o al tratam iento hormonal sustitutivo
Una prim eraTEV en un sujeto con un familiar de prim er grado que ha sufridoT E \' antes de
los 50 años
Mujeres con pérdidas fetales inexplicadas después de 1 0 semanas de gestación
•c puede plantear el análisis del factorV de Leiden en las siguientes situaciones:
Mujeres con una preeclampsia grave inexplicada, desprendim iento de placenta o un feto con
retraso del desarrollo intrauterino
Una prim eraTEV relacionada con el uso de tamoxifeno u otros moduladores selectivos del
receptor estrógeno
Mujeres fumadoras de menos de 50 años con un infarto de miocardio o un accidente cerebro-
vascular
Individuos mayores de 50 años con una prim eraTEV provocada en ausencia de cáncer o con
un dispositivo intravascular
Adultos asintomáticos que sean familiares de un probando del factorV de Leiden conocido,
especialmente aquellos con unos antecedentes familiares im portantes de TEV' a una edad
joven
Mujeres asintomáticas embarazadas o que se estén planteando el embarazo o la utilización de
anticonceptivos orales v que sean familiares de un probando conocido con trombofilia del
factorV de Leiden
Mujeres con pérdidas fetales inexplicadas durante el prim er trim estre del embarazo, con o
sin pérdidas de embarazos en el segundo o tercer trim estre de gestación
Niños con trombosis arteriales.
> Limitaciones
• El resultado de una prueba genética puede verse afectado por reordenam ientos del ADN, trans
fusiones de sangre, trasplantes de médula ósea y otras circunstancias infrecuentes.
FACTOR VIII (FACTOR ANTIHEMOFILICOP
> Definición
• El factor VIII se sintetiza en el hígado y en las células endoteliales de otros órganos, incluido el
bazo, que desempeña un papel im portante en la síntesis del factor VIII. No está afectado por la
insuficiencia hepática o la deficiencia de vitamina K.
• Es el principal cofactor en la vía intrínseca de la coagulación y sirve de sustrato para la proteó
lisis por los complejos de proteína C /p ro teín a S.
• ElTP (IIN) no se altera por la deficiencia del factorVIII.
• La mayoría de los laboratorios utilizan una prueba de coagulación específica para medir el factor
VIII. '
También existen pruebas cromógenas.
• Las pruebas inmunológicas miden el antígeno del factor VIII. En la mayoría de los casos, la
cantidad de antígeno concuerda con la actividad, pero ocasionalmente puede ser normal en
pacientes con un defecto funcional en la molécula.
• I n te r v a lo n o r m a l: 70-150% .
> Uso
• En los pacientes con hemofilia .A se utiliza con fines terapéuticos un factor VIII purificado o
recombinante.
• La prueba inmunológica para el factor VIII puede ser útil en el diagnóstico de la enfermedad de
Von Willebrand, pero no es necesaria para el diagnóstico de la mayoría de los casos de hemo
filia.
> Interpretación
Disminución en
• Si la concentración del factor VIII disminuye por debajo del 4 0 % , se prolonga el TPT. En pre
sencia de un inhibidor del factor VIII, el TPT se mantiene prolongado incluso tras la administra
ción de infusiones terapéuticas del factor VIII; al mezclar el plasma del paciente con un plasrru
norm al en una proporción 1:1, no se corrige el TPT prolongado ni se aumenta la baja conceiv;
tración inicial de factor VIII. Lina metodología especial puede dar el título de la inhibición e*
unidades inhibidoras Bethesda.
• T ra s to rn o s c o n g é n ito s :
' Hemofilia .A (v. pág. 878): generalmente es una deficiencia im portante en los portadores varo
nes v supone un descenso leve en algunas mujeres portadoras del gen de la hemofilia.
Enfermedad de Von W illebrand (v. pág. 879): especialmente si es entre moderada y grave; má
aún en individuos con sangre del grupo B.
• T ra s to rn o s a d q u ir id o s :
.Autoanticuerpos anti-factor VIII adquiridos en individuos previam ente no afectado
(V. pág. 887)
* .Aloanticuerpos anti-factor\'III adquiridos en pacientes con hemofilia A y tratados con infusiá
del factor VIII
CID V fibrinólisis patológica.
*X ota: .se aplican concepto.s sim ilares a la cuantificación del factor IX (v. pág. 887) y a sus inhibidores.
Factor XII (factor de Hageman) 169
nento en
eactantes de fase aguda (situaciones de inflamación aguda)
nbarazo v utilización de anticonceptivos orales
h i está aumentado de forma im portante, puede predisponer a la tromboem bolia.
-iCTOR XI
É^finición
■í factor XI (anteriorm ente conocido como precursor plasmático de la trom boplastina) se
itetiza en el hígado v en los megacariocitos.
factor XI es activado por el factor Xlla v la trom bina, el activador de preferencia en la
írficie de las plaquetas. A su vez, el factor XI activa a los factores XII v IX en la vía intrín-
I factor XI no se ve afectado por los antagonistas de la vitamina K.

ite r v a lo n o r m a l: 60-120% .
Ûso
I el diagnóstico de la deficiencia del factor XI debe realizarse una prueba funcional específi-
i que cuantifica dicho factor.
Înterpretación
el factor XI está disminuido a menos del 20-25 %, elTPT, pero no elTP, está prolongado. Un
' normal no descarta una deficiencia leve del factor XI.
i los pacientes con deficiencia del factor XI se desarrollan con relativa frecuencia anticuerpos
bidores, como consecuencia del tratam iento de sustitución.
i concentración disminuida, si es congénita, es característica de pacientes con una deficien-
i del factor XI (v. pág. 882). Las concentraciones bajas adquiridas se producen en caso de
atopatías graves v en la CID.
■Se ha demostrado recientem ente que la presencia de una concentración aumentada de factor XI
I un factor de riesgo de la tromboem bolia venosa.
-;CTOR XII (FACTOR DE HAGEMAN)
T> definición
• z factor XII se sintetiza en el hígado y circula en sangre en forma activa.
• >r activa por el colágeno, las membranas basales dañadas y las plaquetas activadas, así como por
cininógeno de alto peso molecular y la precalicreína junto con el factor XI.
• N se ve afectado por los antagonistas de la vitamina K.
• in terv a lo norm al: 60-150% .
^ Jso
- necesita un ensavo específico para el diagnóstico de la deficiencia del factor XII y para dife
renciar esta anomalía de otras deficiencias, como las del factor XI, v de otros factores iniciado-
[- I de la vía intrínseca.
Interpretación
- En caso de deficiencia grave, se prolonga el TPT, pero no elTP.
La población asiática tiene concentraciones de factor XII más bajas que la población caucásica
..media: 44% ).
• La concentración clel factor XII está disminuida en los recién nacidos.

• La concentración del factor XII aumenta durante el embarazo.
> Limitaciones
• La concentración de factor XII puede aparecer artificiosamente disminuida en presencia del
anticoagulante lúpico (v. pág. 51).
FACTOR XIII
> Definición
• El factor XIII, anteriorm ente denominado factor estabilizante de la fibrina, se sintetiza en el
hígado V también está presente en concentraciones altas en las plaquetas.
• Se trata de una proenzim a que se activa debido a la acción de la trom bina en presencia de
calcio. Se trata de una transglutaminasa plasmática que fom enta la estabilización del coágulo
m ediante la form ación de enlaces covalentes interm oleculares en tre los m onóm eros de
fibrina.
• I n te r v a lo n o rm a l: se informa cualitativamente como norm al o disminuido; la cuantificación
se realiza en laboratorios de investigación.
> Uso
• La cantidad de factor XII disminuye en caso de deficiencia del mismo, la cual puede ser de
causa hereditaria o adquirida (v. pág. 882).
> Interpretación
Disminución en (tipo adquirido)
• LM.A
• Hepatopatía
• En asociación con hipofibrinogenemia en complicaciones obstétricas
• Presencia de inhibidores circulantes.
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
>► Definición
• Los factores de la coagulación son proteínas plasmáticas circulantes. El producto final, un coá
gulo, se obtiene gracias a la interacción entre ellos a través de una cascada enzimática. ¡n vivo,
muchas de estas interacciones se producen en superficies lipídicas; la más abúndate la pro p o r
ciona las plaquetas. Por el contrario, in vitro la cascada puede dividirse en tres vías: intrínseca,
extrínseca y común. .Aunque es, en cierta medida, artificial, esta diferenciación sigue siendo útil
a la hora de realizar v entender las pruebas de la coagulación. Por ejemplo, elT P refleja la vía
extrínseca y la común, mientras que elTPT explora la vía intrínseca y la común. El fibrinógeno,
el penúltim o paso en la producción del coágulo, es el objetivo de la vía común, que lo transfor
ma en fibrina mediante la acción de la trombina; finalmente, el factor XIII consolida la fibrina
para dar lugar a un coágulo estable, esencial para conseguir la hemostasis mediante la coagula
ción. (La hemostasis primaria, mediante la activación de las plaquetas y el factor deVonVVille-
brand, se revisa en otra sección.)
• Propiedades de cada uno de los factores de coagulación;
• F a c to r II (protrom bina): se sintetiza en el hígado; solo se activa después de la carboxilación
por parte de la vitamina K. Se convierte en trombina (factor Ha). Su deficiencia da lugar a un
TP (IIN) y un TPT prolongados.
Factores de la coagulación 171
T ro m b in a (factor lia): es el principal coagulante, que transforma el fibrinógeno en fibrina.

Tiene múltiples funciones, incluida la de anticoagulante, al unirse a la trom bom odulina en la
superficie de las células endoteliales para activar la proteína C.
• F a c to r V (el térm ino de factor IV, que anteriorm ente se utilizaba para referirse al factor V
activado, va está en desuso): se sintetiza en el hígado; las plaquetas liberan el 2 0 %. .Actúa como
cofactor en la transformación del factor II en lía. La vitamina K no tiene efecto sobre su acti
vidad. El complejo proteína C /S se encarga de su proteólisis.
F a c to r V I I: se sintetiza en el hígado. Se activa al form ar un complejo junto con el factor
tisular (previamente denominado factor III, aunque esta terminología ya no se utiliza). Para
activarse (Vlla), el factor \'1I necesita la carboxilación por parte de la vitamina K. Es el factor
de la coagulación que tiene la semivida más corta (4 h ), lo cual se manifiesta en la rápida
elongación inicial delT P (elevación del IIN) en los pacientes que acaban de iniciar el trata
m iento con antagonistas de la vitamina K. El factor Vlla recom binante se utiliza con fines
terapéuticos.
• F a c to r V III (factor antihem ofílico): lo producen el hígado v las células endoteliales de
otros órganos (principalm ente el bazo). No se afecta por la insuficiencia hepática o la caren
cia de vitamina K. Es el principal cofactor en la vía intrínseca de la coagulación. La defi
ciencia del factor VIII no altera el TP (IIN). Cuando su concentración es < 4 0 % de lo
norm al, se alarga el TPT. Sirve de sustrato para la proteólisis por p arte del com plejo p ro
teína C /S . Existen preparaciones de fa c to r\’III purificado o recom binante utilizadas tera
péuticam ente.
‘ F a c to r IX (anteriorm ente denominado factor Christmas): se sintetiza en el hígado. Necesita
vitamina K para activarse en el proceso de la coagulación. Es el principal factor en la vía
intrínseca de la coagulación. Su deficiencia no altera elT P (IIN). ElTPT se alarga cuando la
concentración del factor IX desciende a < 4 0 % . Los preparados de factor IX purificado o
recombinante se utilizan terapéuticamente.
• F a c to r X (previamente conocido como factor de Stuart-Prower): sintetizado por el hígado.
Necesita vitamina K para activarse en la coagulación. Principal factor en la vía común de la
coagulación, donde realiza la conversión del factor II en lía (trom bina).Tanto elT P como el
TPT se ven afectados en caso de graves deficiencias.
• F a c to r XI (previamente conocido como precursor plasmático de la tromboplastina o PTA):
lo sintetizan el hígado y los megacariocitos. .Activa a los factores XII y IX en la vía intrínseca.
Si su concentración está muy disminuida, puede prolongar el TPT, pero no elTP.
F a c to r X II (factor de Hageman): se sintetiza en el hígado. Lo activa el colágeno, las m em
branas basales rotas, las plaquetas activadas, el cininógeno de alto peso molecular y la preca
licreína junto con el factor IX. En caso de deficiencia grave, se prolonga elTPT, pero no elTP.
No existe una diátesis hemorrágica asociada a su deficiencia congénita.
• C in in ó g e n o d e a lto p e s o m o le c u la r y p r e c a lic r e ín a (factor de Fletcher): factor de la
coagulación que activa la fase precoz de la vía intrínseca v el sistema del complemento. Cuan
do disminuve su concentración, se puede alargar el TPT (no elT P ). No existe una diátesis
hemorrágica asociada a sus deficiencias congénitas.
F a c to r X III (factor estabilizante de la fibrina): sintetizado en el hígado; también presente en
las plaquetas. Estabiliza la fibrina polimerizada en presencia de calcio. Su carencia no altera ni
elT P (IIN) ni el TPT. Los coágulos se disuelven en una solución 5 molar de urea.
I n te r v a lo s n o rm a le s :
Factores basados en el reactivo de TP:
Factor II: 70-120%
• FactorV^: 70-1 50%
• FactorVII: 70-1 50%
• Factor X: 70-150%
• Factores basados en el reactivo de TPT:

FactorVIII: 70-1 50%
• Factor IX: 70-120%
• Factor XI: 60-120%
Factor XII: 60-150%
• Precalicreína; 55-207%
• Cininógeno de alto peso molecular: 59-135 %.
> Uso
• Se puede realizar la cuantificación de cada uno de los factores de coagulación mediante pruebas
específicas para cada uno de ellos, va sean pruebas cromógenas o, con más frecuencia, de coa
gulación automatizada. Se compra una serie de muestras de plasma, cada una de ellas deficitaria
de uno de los factores, y se prueba para ver hasta qué punto el plasma del paciente puede com
pensar la deficiencia. El tiempo de coagulación resultante se cuantifica por medio de una curva
de referencia obtenida mediante diluciones de una mezcla de plasmas normales.
• Un plasma deficitario en cualquiera de los factores activos en las vías extrínseca y común (VII,
V, X y II) da lugar a unT P alargado. Estos cuatro factores se cuantifican en pruebas que utilizan
como activadores los reactivos del TP. El plasma deficitario en factores de la vía intrínseca
(y común) (cininógeno de alto peso molecular, precalicreína y los factores XII, XI, IX vVIII)
prolongan el TPT y se analizan con los reactivos del T PT
• Cuándo deben utilizarse las pruebas de los factores de la coagulación:
Ante la sospecha de un defecto congénito específico del sistema de la coagulación (los más
frecuentes, los de los factores VIII y IX).
• Ocasionalmente, para diferenciar el efecto de los anticoagulantes orales (disminución de los
factores II, VII, IX y X, pero no elV ni el VIII) de las hepatopatías (deficiencia de todos estos
factores de coagulación, incluido el factor V, pero no del factor VIII).
• Para m edir la heparina en sangre (inhibición del factor Xa) v, posiblemente, cuando se utilizan
terapéuticam ente inhibidores del factor X.
> Interpretación
Aumento
• F a c to r II: mutación genética G 20210A que predispone a la tromboem bolia.
• F a c to r V II: embarazo v uso de anticonceptivos orales. En algunos estudicrs, el aum ento del
factor V'II se ha asociado con trombofilia.
• F a c to r V III: reactante de fase aguda (procesos inflamatorios agudos), embarazo y utilización
de anticonceptivos orales. Si aumenta de forma im portante, puede predisponer a la trom boem
bolia.
• F a c to r IX: embarazo y uso de anticonceptivos orales. Las concentraciones muv aumentadas se
han relacionado con una tendencia a la tromboem bolia.
• F a c to r X: embarazo y uso de anticonceptivos orales.
Disminución
‘ F a c to r II:
Deficiencia congénita (herencia recesiva): hemorragias de diversa gravedad en los homoci
gotos.
• Deficiencia adquirida: hepatopatía, CID, fibrinólisis patológica.
' F a c to r V:
Congénita: deficiencia hereditaria autosómica; hemorragias en homocigotos.
Adquirida: hepatopatía, CID o fibrinólisis patológica.
F a c to r VII:
Deficiencia congénita: se manifiesta por diversas hemorragias en homocigotos.
Fármacos cardiovasculares 173
Adquirida: hepatopatía, deficiencia de vitamina K, tratam iento con antagonistas de la vitami

na K.
F a c to rV III:
Congénito: hemofiha A en hombres y en algunas mujeres portadoras del gen de la hemofilia
(generalm ente disminución leve); enfermedad de Von W illebrand, especialmente si es entre
moderado v grave.
.Adquirido: autoanticuerpos anti-factor VIII adquiridos en individuos previamente no afecta
dos; aloanticuerpos anti-factor VIII adquiridos en pacientes con hemofilia A receptores de
múltiples transfusiones; CID y fibrinólisis patológica.
F a c to r IX:
Congénito: hemofilia B.
.Adquirido: hepatopatía, deficiencia de vitamina K o utilización de antagonistas de la vitamina
K, síndrome nefrótico, amiloidosis, autoanticuerpos frente al factor IX en individuos previa
m ente sanos (extrem adam ente infrecuente), aloanticuerpos en pacientes con hemofilia B
tratados con infusiones de factor IX.
F a c to r X:
Congénito: defecto autosómico recesivo infrecuente. Los homocigotos pueden ten er una
diátesis hemorrágica.
• .Adquirido: hepatopatía grave, deficiencia de vitamina K o utilización de antagonistas de la
vitamina K, CID, amiloidosis.
F a c to r XI:
Congénita: herencia autosómica recesiva; diátesis moderadam ente hemorrágica si está signi
ficativamente disminuido.
F a c to r X III :
' Congénito: hemorragia grave en la deficiencia homocigota; alteración de la cicatrización de
las heridas.
‘ .Adquirida: hepatopatía, leucemia aguda prom ielocítica, autoanticuerpos frente al fac
tor XIII.
Limitaciones
Tubos de ensavo llenados incorrectam ente o uso de anticoagulantes diferentes a los recom en
dados (citrato sódico al 3,2% tal como viene en los tubos de tapón azul).
Plasma almacenado de forma inadecuada.
La sangre hiperlipidémica, hemolizada o ictérica puede alterar los resultados.
Contaminación con heparina o dilución de la sangre obtenida si se extrae a través de catéteres
permanentes.
FÁRMACOS ANTIARRITMICOS
Véase «Fármacos cardiovasculares».
FÁRMACOS CARDIOVASCULARES (V. «DIGOXINA»)
^ Definición
• Los fármacos cardiovasculares comprenden los antiarrítm icos, el anticoagulante warfarina y los
antihipertensores, así com o el antagonista (3 adrenérgico p ro p ranolol y la digoxina
(V. pág. 158).
• C o n c e n tr a c io n e s te r a p é u tic a s n o rm a le s : véase la tabla 2-36.
TABLA 2-36. Fármacos cardiovasculares
Nombre del fármaco
Concentración
Fármaco Utilizado para tratar Concentración terapéutica potencialmente tóxica^
A n t ia r r ít m ic o s
Amiodarona Arritm ias supraventriculares y ventriculares 1,5-2,5 Mg/ml > 3 ,0 pg/ml
Flecainida Arritm ias ventriculares 0,2-1,0 |jg/m l Iconcentración mínima) > 1 ,0 pg/ml
Lidocaína Arritm ias ventriculares (tam bién prevención) 1.4-6,0 Mg/ml > 6 ,0 pg/ml
M exiletina Arritm ias 0,5-2,0 Mg/ml Iconcentración mínima] 1,5 Mg/ml
Procainamida (m etabolito activo: Arritm ias supraventriculares y ventriculares Procainamida: 4-10 Mg/ml Procainamina: s: 12 Mg/ml
N-acetilprocainamida [ÑAPAD NAPA: 6-20 Mg/ml NAPA: > 3 0 Mg/ml
Quinidina Arritm ias supraventriculares y ventriculares 1.5-4,5 pg/ml > 10 Mg/ml
Verapamilo (bloqueante de los Disrritm ias supraventriculares, angina de 50-200 ng/ml [valor máximo) 2:400 ng/m l [valor
canales del calcio) pecho e hipertensión arterial m áxim ol
A n t ic o a g u l a n t e s
Warfarina Coagulación sanguínea; el fárm aco, un 7 mg/1 10 mg/1
antagonista sintético de la vitam ina K, es
un a nticoagulante**
A n t ih ip e r t e n s iv o s
Diltiazem (bloqueante de los Angina de pecho e h ip e rte n s ió n *** 40-200 ng/ml
canales del calcio)
Nifedipino Angina de pecho e h ip e rte n s ió n **** 25-100 ng/ml > 100 ng/ml
Propranolol Arritm ias e hipertensión 30-250 ng/ml
‘ Síganse los valores deTSH yT^ durante el tratamiento.

**EI tiempo de protrombina se utiliza para evaluar la eficacia como objetivo de IIN: 2,0-3,0. Considérese el tratamiento con warfarina a baja intensidad y a largo plazo (IIN: 1,5-
2,0), 0 a intensidad estándar (IIN: 2-3), en pacientes con episodios idiopáticos.
***Los efectos sobre las plaquetas pueden aumentar el tiempo de hemorragia.
*"•'^Tolerancia a la glucosa disminuida.
' No se han establecido las concentraciones tóxicas.
Ferritina 175
►Uso
^‘featamiento de arritmias, hipertensión arterial, problemas de coagulación sanguínea v angina
I ét pecho.
f i a concentración p lasm ática o sérica de la m a\oría de estos fármacos no su e le controlarse de
[ Ibrina rutinaria, va que generalmente no guarda relación co n sus e fe c to s clínicos. Una excepción
able son la d ig o xin a v la p ro c a in a m id a .
I Se han desarrollado técnicas específicas de cromatografía de gases y H P L C (p. e j., procainam ida/
\-acetiJprocainam ida [NAPA], quinidina, m e x ile tin a , diltiazem, verapamil, amiodarona y sus
etabolitos, \\ arfarina) para cuando se necesita determ inar Jas concentraciones. L os lím ite s d e
1 caantificación \ arían según eJ fármaco la m e to d o lo g ía .
^rsra la procainamida v la quinidina existen pruebas mediante inmunoensavo (p. ej., FPÍ.A).
" .^ c io n alm en tc, la lidocaína, el diltiazem, el verapamilo v la quinidina son detectables cualita-
' wvamente en la orina con una simple extracción líquido-líquido alcalina o en fase sólida, segui-
l« b d e un análisis mediante G C/M S. Los límites de detección oscilan entre 50-250 ng /m l.
Interpretación
*3 rifampicina puede disminuir las concentraciones séricas del verapamilo.
Limitaciones
»Ea el caso de la procainamida, deben separarse lo antes posible las células del plasma para evitar
la pérdida del fármaco durante el almacenamiento.
’ a5 muestras hemolizadas no son aceptables.
íiriRRITINA
’ Oefinición
la ferritina es la proteína de almacenamiento celular de hierro, de manera que 1 ng de ferritina
so r milímetro supone 10 mg de reservas totales de hierro. Es una proteína enorm e (440 kDa),
« 24 subunidades, formada por cadenas ligeras v pesadas y que puede almacenar hasta 4 500 áto-
iôs de hierro. La ferritina es un reactante de fase aguda y, junto con la transferrina y su recep
tor, coordina la defensa celular contra el estrés o.xidativo v la inflamación.
’ La ferritina que se mide clínicamente en el plasma suele ser la apoferritina, una molécula que
no contiene hierro.
| - in terv a lo norm al;
■ Hombres: 23-336 ng/m i (en pacientes con reser\as de hierro normales debería ser > 30 ng/m i)
’ Mujeres: 11-306 n g /m l
f r Uso
' Predecir v se g u ir la d eficiencia d e hierro
I • D eterm inar la respuesta al tratam iento con hierro o el cumplimiento terapéutico
[ • Distinguir la d eficien cia d e h ie r ro d e una enfermedad crónica como causa de anemia
• C o n tro la r la situación d el h ie r ro en p a c ie n te s con una n e fro p a tía crónica, con o sin diálisis
“ D e te c ta r situaciones de sobrecarga de hierro y controlar el ritm o de acumulación v la respues
ta al tra ta m ie n to d e elim in a ció n
' E stu d io s p o b la cio n a les so b re la c o n c e n tr a c ió n d e h ie r r o v la resp u esta a! tr a ta m ie n to d e su p le -
m e n ta c ió n co n h ie r ro
> Interpretación
Aumento en
• Hepatopatía aguda crónica
• Alcoholismo (disminución durante la abstinencia)

• Cánceres (p. ej., leucemia, enfermedad de Hodgkin)
• Infección e inflamación (p. ej., artritis)
• H ipertiroidismo, enfermedad de Gaucher, LAM
• Sobrecarga de hierro (p. ej., hemosiderosis, hemocromatosis idiopática)
• O tras anemias distintas a las ferropénicas (p. ej., megaloblástica, hemolítica, sideroblástica.
talasemia mayor y menor, esferocitosis, porfiria cutánea tardía)
• Carcinoma de células renales debido a hemorragias dentro del tum or
• Insuficiencia renal term inal; una concentración ^ 1 000 ug/1 no es infrecuente. Una concentra
ción < 2 0 0 ug / 1 es específica de ferropenia en estos pacientes.
Disminución en
• Deficiencia de hierro
• Hemodiálisis
> Limitaciones
• En enfermedades hepáticas, neoplásicas e inflamatorias, la concentración de ferritina puede ser
norm al. En tales casos, se puede utüizar una tinción de hierro de la médula ósea para excluir
ferropenia.
• La saturación de la ferritina es más sensible a la hora de detectar una sobrecarga tem prana di
hierro en la hemocromatosis; la ferritina sérica se utiliza para confirmar el diagnóstico y com*
un indicador para realizar una biopsia hepática. El cociente entre la ferritina sérica (en ng/m ll
y la.ALT (en UI/1) es > 10 en los pacientes talasémicos con sobrecarga de hierro, pero su media
es ^ en las hepatitis víricas; el cociente disminuye con un tratam iento quelante del hierro exi
toso.
• .Aumenta con la edad, es mayor en los hombres que en las mujeres, en las que utilizan anticon
ceptivos orales v en personas que comen carne roja respecto a los vegetarianos.
a-FETOPROTEINA EN SUERO, MARCADOR TUMORAL
> Defmición
• La a-fetoproteína (.AFP) es una glucoproteína que producen, norm alm ente durante la gestación,
el hígado fetal v el saco vitelino, cuva concentración sérica está frecuentem ente aumentada en
pacientes con hepatocarcinoma.También se encuentra en algunos pacientes con cáncer de tes
tículos o de ovarios.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0 , 6 - 6 , 6 n g /m l.
> Uso
• .Marcador de carcinoma hepatocelular v de células germinales (no seminoma).
• Seguimiento del tratam iento de pacientes som etidos a tratam iento antitum oral, especialmen
te para cáncer testicular y ovárico, v para el hepatocarcinom a. La m edición de la AFP y la
gonadotropina coriónica humana séricas, constituve un sistema de seguim iento establecido
de los pacientes con cáncer testicular no sem inom atoso. Además, el control de la tasa de
dism inución de la .AFP en el suero después del tratam iento es un indicador de la eficacia
del tratam iento. Por el contrario, la tasa de crecim iento de un cáncer progresivo se puede
controlar m ediante m ediciones seriadas de la concentración sérica de AFP con el paso del
tiempo.
• La determ inación seriada de .AFP sérica es una prueba complementaria útil para el tratam iento
del cáncer testicular no seminomatoso.
Fibrinógeno (factor I) 177
[erpretación
concentración sérica de AFP está elevada en las siguientes enfermedades:
lA taxia telangiectasia
iTirosinem ia hereditaria
rHepatocarcinoma prim ario
Ériératocar ci n om a
IC in c e re s del tubo gastrointestinal, con o sin metástasis hepáticas
Enfermedades hepáticas benignas, como la hepatitis vírica aguda, la hepatitis crónica activa v
h cirrosis.
►
limitaciones
K> se recomienda utilizar la .AFP como procedim iento de cribado para detectar cáncer en la
L bladón general. Este análisis solo debe utilizarse como un elem ento com plem entario para el
fcagnóstico v para el seguimiento de tum ores productores de .AFP. Se debe confirmar el diag-
■Dstico con otros análisis v pruebas.
Ifc hav una buena correlación entre la concentración sérica de .AFP v otras características clíni-
idel hepatocarcinoma, como el tamaño, el estadio o el pronóstico,
fe estudio de casos v controles evaluó las características diagnósticas de la .AFP en el cribado
khepatocarcinom a en pacientes con diferentes tipos de hepatopatía crónica. Se observaron las
B ^ en tes sensibilidades v e.specificidades:
Valor de corte de la .AFP en 16 ug/1 (sensibilidad: 62% ; especificidad: 89% )
Valor de corte de la .AFP en 20 ug/1 (sensibilidad: 60% ; especificidad: 91 %)
Valor de corte de la .AFP en 100 ug/1 (sen.sibilidad: 31 %; especificidad: 99% )
Valor de corte de la .AFP en 200 ug/1 (sensibilidad: 22% ; especificidad: 99% )
•pueden producir falsos aumentos positivos con tum ores del tubo gastrointestinal o con daño
itico (p. ej., cirrosis, hepatitis o consumo de drogas o alcohol).
[ S la concentración sérica de .AFP no ha vuelto a los valores normales al cabo de 1 mes tras la
igía, esto sugiere la presencia de un tum or residual.
!aumento de la concentración de la AFP tras la remisión sugiere recidiva tum oral; sin em bar
ro, tum ores que inicialmente producían .AFP pueden recidivar sin un aum ento en la concentra-
c-sjnde la .AFP
W Lectura recomendada
Iferu^sani F, D ’Intino PE, .M orselli-Labate .A.M, e t al. S erum alp h a-feto p ro tein fo r diagnosis o f h ep a to cellu la r ca rc i
n o m a in p atien ts w ith ch ro n ic liver disease: in ilu en c e of HBs.Ag and a n ti-H C \' status, y Hepatol. 20 0 1 ; 34(4):
5 7 0 -5 7 5 .
qBRINÓGENO (FACTOR I)
E> Definición
El fibrinógeno es una glucoproteína que se sintetiza en el hígado. Se modifica por la acción de
la trombina para convertirse en fibrina, un coágulo visible.
También es un reactante de fase aguda.
• I n te rv a lo n o rm a l: 1 50-400 m g /d l (el factor de la coagulación circulante más abundante).
> Uso
• Esta prueba detecta una disminución o una anomalía del fibrinógeno.
• Se puede utilizar para determ inar la gravedad y evolución de la CID mediante la realización de
varias determinaciones seriadas.
• Dado que el fibrinógeno aumenta inicialmente en la CID, su cuantificación no es útil para el

diagnóstico de CID.
> In te rp re ta c ió n
• Una deficiencia grave de fibrinógeno puede alargar elTP, el TPT y elT T
Aumento en*
• Procesos inflam atorios/infecciosos agudos
• Cáncer
• Embarazo y uso de anticonceptivos orales
• Edad avanzada
• CID inicial.
Disminución en
• Afibrinogenemia (congénita) o hipofibrinogenemia (congénita)
• Disfibrinogenemia (congénita o adquirida)
• CID v fibrinólisis patológica. El fibrinógeno se consume después del aumento inicial como un
reactante de fase aguda.
• Hepatopatía muy avanzada.
> L im ita c io n e s
Preanaiíticas
• Muestras coaguladas o extraídas con un anticoagulante erróneo
• Tubos de ensavo llenados incorrectam ente
• Sangre almacenada inadecuadamente
• Sangre hiperlipidémica, ictérica o hemolizada
• H ct"> 55% .
FIBRONECTINA FETAL
> Definición
• Esta proteína se sitúa en la interfase coriodecidual, entre las membranas fetales y el epitelio
uterino. Funciona como una especie de «pegamento» que une el feto a la madre.
• La prueba de fibronectina fetal (fFN) mide la cantidad de proteína que se ha «perdido» a través
del cuello uterino hacia la vagina en las fases finales del embarazo, a medida que el feto se pre
para para el proceso del nacimiento.
• I n te r v a lo n o rm a l: negativo.
> Uso
• Predecir el riesgo de parto prem aturo en pacientes sintomáticas, ya que identificar entre las
mujeres con contracciones pretérm ino a aquellas que van a dar a luz de forma prem atura es un
proceso inexacto.
• Identificación de las mujeres asintomáticas, generalm ente en un grupo de alto riesgo (p. ej.,
parto prem aturo previo, gestación múltiple) con mayores probabilidades de dar a luz prem atu
ram ente.
> Interpretación
Aumento (positivo) en
• Hasta en el 40% de las mujeres con signos v síntomas de dar a luz durante los próximos 7 días.
*U n au m en to del fibrinógeno podría favorecer la trom bofilia; sin em bargo, no está bien d o cu m en tad o (v. pág. 887).
Fibrosis quística, ensayo mutacional 179
Una mujer analizada a las 24 semanas de embarazo con un resultado positivo tiene casi 60 veces
ñ a s probabilidades de dar a luz en las 4 semanas próximas que una con una prueba de fibronec-
tma fetal norm al realizada entre las semanas 22 y 24. La prueba detecta casi las dos terceras
partes de los nacimientos prematuros que se producen antes de la semana 28 de gestación.
¡sminución (negativa) en
El 99,5% de las mujeres con signos v síntomas de parto que no darán a luz en los siguientes
7 días.
S el resultado de la prueba de fibronectina fetal realizado a las 22-24 semanas de gestación es
normal (negativo), menos del 1 % de las mujeres con factores de riesgo identificados darán a
hiz antes de las 28 semanas.
Limitaciones
Los resultados de la prueba de fFN no se deben interpretar como una prueba absoluta de la
presencia o la ausencia de un proceso que resultará en un parto en < 1 4 días a contar desde
La toma de m uestra en m ujeres sintomáticas o en m ujeres asintomáticas con una gestación
de ^ 34 semanas v 6 días, evaluadas entre las 22 semanas v O días v las 30 semanas y 6 días de
gestación.
Puede encontrarse un rápido resultado positivo de la prueba fFN en las pacientes que han sufri
do una alteración cervical causada por (pero no limitada a) situaciones como el coito, la explo
ración digital cervical y una exploración ecográfica vaginal.
El resultado rápido de la prueba de fFN siempre se debe utilizar junto con la información dis
ponible de la evaluación clínica de la paciente y de otros procedimientos diagnóstico, como la
exploración cervical o un cultivo microbiológico cervical, la evaluación de la actividad uterina
V la evaluación de otros factores de riesgo.
La prueba se ha optimizado con muestras obtenidas del fondo de saco posterior de la vagina o
del orificio de la región ectocervical del cuello uterino. No se deben utilizar muestras proce
dentes de otras localizaciones.
No se han descartado la interferencia en la prueba de las duchas vaginales, los leucocitos, los
eritrocitos, las bacterias v la bilirrubina.
La manipulación del cuello uterino puede dar lugar a un falso resultado positivo. Se deben
obtener las muestras antes de la exploración digital o la manipulación del cuello uterino.
Se debe tener cuidado para no contam inar la torunda o las secreciones cervicovaginales con
lubricantes, jabones o desinfectantes. Estas sustancias puede alterar la absorción de la muestra
con la torunda.
1 ^ 0 debe re a liza rse la p ru e b a d e fFN en m u je r e s co n so sp ech a o confirmación de desprendi-
^ ^ L n e n to de placenta, placenta previa o hemorragia vaginal leve o im portante.
pIBRl
IBRÜSIS QUÍSTICA, ENSAYO MUTACIONAL
> Definición
• La prueba de la FQ identifica las mutaciones en el gen del regulador de la conductancia trans-
membranosa de la fibrosis quística (CFTR).
• I n te r v a lo n o rm a l: negativo o sin hallazgo de mutaciones.
> Uso
’ Existen tres tipos de pruebas:
Pruebas dirigidas a mutaciones conocidas:
• Grupo de 23 mutaciones recom endado por el American College of Medical Genetics en
2004, u otros grupos que analizan más mutaciones.
Análisis reflejo para la variante poli-T (5 T /7 T /9 T ), una serie de timidinas situadas en el

intrón 8 , que se recomienda para individuos portadores de la mutación R I I 7 H o en hombres
adultos que están siendo evaluados por deficiencia congénita del conducto deferente. Se
cree que la variante 5T disminuve la eficiencia del proceso de corte v empalme (splking) del
intrón 8 .
Secuenciación: análisis de la secuencia de toda la región codificante, las zonas adyacentes
prom otora y de unión exón-intrón y las zonas intrónicas específicas. Se realiza para identificar
alelos mutantes infrecuentes.
Análisis de deleciones: mediante mlP.\ (del inglés m ultiplex ligation-dependent probe amplijica-
tion, técnica de hibridación, ligación y amplificación de múltiples sondas) u otros métodos
moleculares.
• El análisis del CFTR se realiza como:
• Prueba de confirmación diagnóstica
Detección de portadores (para la identificación de heterocigotos)
Diagnóstico prenatal.
> Limitaciones
• Los resultados de una prueba genética pueden verse alterados por reordenam ientos del .ADN,
transfusiones de sangre, trasplantes de médula ósea u otros factores inusuales.
FOLATO, SUERO Y ERITROCITOS
> Definición
• Por folatos se entienden todos los derivados del ácido fólico. Los folatos son una vitamina esen
cial presente en una amplia variedad de alimentos, como las verduras de hojas oscuras, los
cítricos, los hongos, las legumbres, los huevos v la leche.
• Para valorar el estado del folato, se utilizan las concentraciones de folato sérico v eritrocítico.
La concentración de folato sérico es un indicador de ingesta reciente. El folato eritrocítico es
el m ejor indicador de las reservas de esta vitamina. Una concentración baja de folato eritro d -
tico puede indicar una deficiencia prolongada de folato.
• O tros nombres: vitamina B«.
Folato sérico; > 6 ,5 n g /m l.
Folato eritrocítico; 280-903 n g /m l.
>► Uso
• Evaluación de la deficiencia de folatos.
> Interpretación
Aumento en
• Síndrome del asa ciega
• Dieta vegetariana
• Enfermedad del intestino delgado y distal
• AP
Disminución en
• Deficiencia de folato sin tratar, asociada con anemia megaloblástica
• H ipertiroidismo infantil
• .Alcoholismo
• Desnutrición
• Escorbuto
Folitropina y lutropina 181
• Hepatopatía
• Deficiencia de vitamina B,,
Exceso de aminoácidos en la dieta
Hemodiálisis crónica
Celiaquía
» Trastornos del metabolismo del glutatión
.\nemia sideroblástica
Embarazo
Enfermedad de Whipple
Amiloidosis.
> Limitaciones
La prueba de folatos en sangre es relativamente inespecífica. Se han encontrado bajas concen
traciones séricas de folatos en ausencia de deficiencia, y se puede encontrar una concentración
normal en pacientes con anemia macrocítica, demencia, trastornos neuropsiquiátricos y altera
ciones del embarazo.
> Se debe evaluar una deficiencia de vitamina B,, en los pacientes que tienen una baja concentración
de folato en los eritrocitos o una anemia megaloblástica. Para distinguir entre la deficiencia de
\itam ina B,, v la de folatos, puede a\-udar la medición de las concentraciones de homocisteína
(HCS) y ácido metilmalónico (AMM). En caso de deficiencia de vitamina B,,, tanto la HCS como
el AMM están aumentados, mientras que en la deficiencia de folatos solo lo e.stá la HCS.
F O LITR O PIN A YLU TR O PIN A
> Definición
• Estas glucoproteínas se producen en la parte anterior de la hipófisis, bajo la regulación de la
horm ona liberadora de gonadotropina (GnRH) hipotalámica v controladas por las hormonas
esteroideas sexuales.
• La FSH estim ula el crecim iento folicular, los túbulos sem iníferos v el crecim iento te sti
cular.
• La LH estimula la ovulación v la producción de estrógeno y progesterona. También controla la
producción de testosterona en las células de Leydig.
• In tervalo n orm al: véase la tabla 2-37.
Uso
■ Diagnóstico de alteraciones gonadales, hipofisarias e hipotalámicas
• Diagnóstico v tratam iento de la infertilidad
^ Interpretación
Aumento en
• Hipogonadismo prim ario (anorquidia, insuficiencia testicular, menopausia)
• Tumores hipofisarios secretores de gonadotropina
• Pubertad precoz (secundaria a una lesión del SNC o idiopática)
• Síndrome de la feminización testicular completa
• Fase lútea del ciclo menstrual.
Disminución en
• Hipogonadismo secundario
• Síndrome de Kallmann (deficiencia aislada de GnRH hereditaria, ligada al crom osom a X o
autosómica; se produce en ambos sexos). Se encuentra en ~ 5 % de los pacientes con amenorrea
TABLA 2-37. intervalos normales de la FSH y LH humanas

FSH
Mujeres (mUI/ml)
Fase Máxima
Hombres folicular central 1F ase
lútea
(mUI/ml) media del ciclo medía Posmenopáusica
Número 65 29 26 27 50
Mediana 5,88 6,43 12,27 3,45 60.76 I
Intervalo 1,27-19,26 3,85-8,78 4,54-22,51 1,79-5,12 16,74-113,59 1
LH .
Mujeres (mUI/ml)
Fase Máxima
Hombres folicular central 1Faselútea
(mUI/ml) medía del ciclo medía Posmenopáusica
Número 50 29 26 27 50
Mediana 3,75 5,88 52,84 4,84 30,55
Intervalo 1,24-8,62 2,12-10,89 19,18-103,03 1,2-12,86 10,87-58,64
primaria. D eterm ina el fallo de la función gametógena v de la producción de hormonas sexua-!

les esteroideas (LH y FSH tienen concentraciones «normales» o indetectables, pero aumentan
en respuesta a una estimulación prolongada de GnRH).
• Deficiencia hipofisaria de LH o FSH
• Deficiencia de gonadotropina.
> Limitaciones
• Debido al carácter episódico, circadiano v cíclico de su segregación, la evaluación clínica puede
requerir determinaciones en múltiples muestras seriales agrupadas.
FOSFATASA Á C ID A
► Definición
’ La tosfatasa ácida es una enzima hidrolítica segregada por diversas células, y tiene cinco
isoenzimas. La mayor cantidad por gram o de tejido se encuentra en el sem en (próstata):
tam bién puede detectarse en los huesos, el hígado, el bazo, el riñón, los eritro cito s y las
plaquetas.
’ La prueba de la fosfatasa ácida también se conoce como la prueba de la F.A.P, la prueba de la
fosfatasa ácida sérica v la prueba de la fosfatasa ácida tartratorresistente (TRAP).
■ In terv a lo n orm al: 0-0,8 U/1.
► Uso
Cuando se utiliza junto con el PSA, predice la recidiva después de una prostatectom ía radical*
en caso de cáncer de próstata localizado v tras la respuesta al tratam iento de deprivación
androgénica.
Fosfatasa alcalina 183
^ interpretación
Uümento en
La fosfatasa ácida está aumentada en las siguientes situaciones:
Cáncer de próstata
Enfermedad de Gaucher y enfermedad de Niemann-Pick
• 1 - 2 días después de la cirugía o la biopsia prostática
• Manipulación prostática o sondaje vesical
• Hiperplasia prostática benigna, prostatitis, infarto prostático
• Muestras vaginales de víctimas de violación.
Limitaciones
Va no se utiliza la F.-\ para el diagnóstico o la estadificación del cáncer de próstata. En la mayoría
-k los casos, se utiliza en su lugar el PSA sérico.
S o deben considerarse las determinaciones de FAP como una prueba absoluta de neoplasia, ya
que otros factores, como la hiperplasia prostática benigna, el infarto prostático y la manipulación
«le la glándula prostática, pueden dar lugar a elevaciones de la concentración sérica de la F.AP.
Las determinaciones de la F.AP proporcionan escasa información adicional a la que se obtiene
de las determinaciones del PSA.
Lectura recomendada
Connellv RR, Perahia B, .McLeod DG.The contemporarv valué of pretreatment prostatic acid phosphatasc to
predict pathological stage and recurrence in radical prostatectomy cases.y Urol. 199S; 159: 935-940.
H3SFATASA A LC A LIN A
^ Definición
F.A hace referencia a una familia de enzimas que catalizan la hidrólisis de ésteres de fosfato a un
pH alcalino. Existen al menos cinco isoenzimas, derivadas del hígado (superficie sinusoidal v
canalículobiliar de los hepatocitos), el hueso, el intestino (superficie en cepillo de células de la
mucosa), la placenta y de tejidos asociados a tum ores, que se separan mediante electroforesis.
Las F.A derivadas de tum ores y de la placenta son las más resistentes a la inactivación por
calor.
Mas del 95 % de la actividad F.A procede del hueso y el hígado (~ proporción 1:1).
^ La semivida de la FA es de 7-10 días.
0-1 año: 1 50-350 Ul/1
1-16 años: 30-300 UI/1
> 1 6 años: 30-115 UI/1.
Uso
^ Diagnóstico v tratam iento de enfermedades hepáticas, óseas, intestinales v paratiroideas.
í
> interpretación
Aumento en
• Osificación aumentada
• Osteopatías (carcinoma metastásico del hueso, mieloma, enfermedad de Paget)
• Nefropatía (osteodistrofia renal debido a raquitismo resistente a la vitamina D con hiperparati-
roidismo secundario)
• Hepatopatía (p. ej., mononucleosis infecciosa, obstrucción biliar extrahepática no complicada,
absceso hepático)
Miscelánea (sepsis extrahepática, coHtis ulcerosa, pancreatitis, consum o de fenitoína v de

alcohol)
Origen óseo: depósito aumentado de calcio:
Hiperparatiroidismo
Enfermedad de Paget (osteítis deform ante) (valores máximos descritos 10-20 veces superio
res a los normales). Un aumento im portante en ausencia de enfermedad hepática es altamen
te sugerente de enfermedad ósea de Paget o carcinoma de próstata metastásico
El aumento en casos de metástasis óseas solo es marcado en el cáncer de próstata
Tumores óseos osteoblásticos (sarcoma osteógeno, carcinoma metastásico)
Osteogenia imperfecta (debido a fracturas en cicatrización)
Osteoectasia familiar
Osteomalacia, raquitismo
• Displasia fibrosa poliostótica
Osteomielitis
Embarazo avanzado; vuelve a los valores normales hacia el día 20 tras el parto
Los niños < 10 años (v, de nuevo, durante el brote de crecimiento prepuberal) pueden tener
concentraciones 3-4 veces superiores a las norm ales en el adulto; los valores del adulto se
alcanzan hacia los 2 0 años
Administración de ergosterol
Hipertiroidismo
Hiperfosfatemia transitoria infantil
Enfermedad de Hodgkin
• Cicatrización de grandes facturas (ligeramente)
Hepatopatía:
Cualquier obstrucción del sistema biliar (p. ej., cálculo, carcinoma, cirrosis biliar primaria)
es un indicador sensible de colestasis intra- o extrahepática. Siempre que la F.A está aumenta
da, una elevación simultánea de la 5 '-nucleotidasa (5 'N ) identifica a la enfermedad biliar como
la causa del aum ento de la F.A. Si la 5 'N no está aumentada, se debe buscar la causa del aumen
to de la FA en otro lugar (p. ej., osteopatía)
Infiltrados hepáticos (p. ej., amiloide o leucemia)
Obstrucción colangiolar en hepatitis (p. ej., infecciosa, tóxica)
Congestión hepática debida a cardiopatía
Reacción adversa a un fármaco de uso terapéutico (p. ej., clorpropam ida; la progresiva
elevación de la concentración sérica de la F.A puede ser la prim era indicación para detener
el tratam iento con ese fármaco); la concentración puede ser de 2 - 2 0 veces superior a la
normal
Síntesis hepática aumentada de F.A
Diabetes mellitus: el 4 4 % de los pacientes diabéticos presentan una elevación de la F.A
del 40%
Sobrealimentación parenteral de glucosa
Hepatopatías con FA elevada:
Una elevación < 3 - 4 veces el valor norm al carece de especificidad v puede presentarse en
todas las modalidades de hepatopatía
.Aumento al doble: hepatitis aguda (vírica, tóxica, alcohólica), hígado graso agudo, cirrosis.
.Aumento de 2-10 veces: nódulos hepáticos (tum ores primarios o metastásicos, absceso, quis
te, parásitos,TB, sarcoidosis); es un indicador sensible de infiltración hepática
En pacientes con un tum or prim ario de mama o pulmón con metástasis osteolíticas, es más
probable que un aum ento > 2 veces el límite superior de la normalidad se deba a metástasis
hepáticas en lugar de óseas
• -Aumento de 5 veces: mononucleosis infecciosa, cirrosis posnecrótica
Fosfatasa alcalina 185
■ Aumento de 10 veces: carcinoma de la cabeza del páncreas, colédocolitiasis y hepatitis coles

tásica farmacógena
• Aumento de 15-20 veces: cirrosis biliar prim aria, carcinoma prim ario o metastásico. Un
cociente GGT:F.A > 2 ,5 es altamente sugerente de consumo abusivo de alcohol
' Utilización terapéutica prolongada de fármacos antiepilépticos (p. ej., fenobarbital, feni
toína).
• Origen placentario: aparece entre las semanas 16 y 20 del embarazo norm al, aumenta progre
sivamente hasta el doble de lo normal hasta el comienzo del parto v desaparece a los 3-6 días
después del alum bram iento de la placenta. La F.A puede estar aumentada durante las complica
ciones del embarazo (p. ej., hipertensión, preeclampsia, eclampsia, amenaza de aborto), pero
resulta dificil de interpretar sin determinaciones seriadas. Es m enor en el embarazo diabético
que en el no diabético.
• Origen intestinal: es un com ponente de ~ 25 % del suero norm al; aumenta 2 h después de
comer en las personas con grupo sanguíneo B o O que sean secretoras del grupo Fl sanguíneo.
Se ha descrito que la F.A aumenta en la cirrosis, varias enfermedades ulcerativas del tubo diges
tivo, hipoabsorción grave, hemodiálisis prolongada e infarto intestinal agudo.
• Hiperfosfatasia familiar benigna
• Producción ectópica por un tum or (isoenzima Regan) sin afectación hepática u ósea (p. ej.,
enfermedad de Hodgkin, cáncer de pulm ón, mama, colon o páncreas; máxima incidencia en
cáncer ovárico y cervical)
• Origen endotelial vascular: algunos pacientes con infarto de miocardio, pulmonar, renal (un
tercio de los casos) o esplénico, generalm ente después de 7 días, durante la fase de organiza
ción
‘ Hiperfosfatasia (isoenzimas hepáticas v óseas)
• Hipertiroidismo (isoenzimas hepáticas v óseas). Una elevación aislada de la FA en un perfil
bioquímico, especialmente con un descenso del colesterol sérico y linfocitosis, debería suge
rir una administración excesiva de horm ona tiroidea o hipertiroidism o
■ Hipofosfatemia primaria (frecuentem ente aumentada)
' La determ inación de las isoenzimas de la F.A no se utiliza am pliam ente en la clínica; la
inactivación térm ica puede ser de más utilidad a la hora de distinguir entre el origen óseo
o hepático del aum ento de la F.A (extrem adam ente term olábil [90% ]: hueso, endotelio
vascular, sistema reticuloendotelial; extrem adam ente term o rresisten te [90% )]: placenta,
tum oral; term oestable interm edio [60-80% ]: hígado, intestino). También se diferencian
m ediante inhibición química (p. ej., L-fenilalanina) o utiliza la GGT, leucina am inopepti-
dasa sérica
• Niños: principalmente ósea; muy poco o nada de origen hepático o intestinal
• .Adultos: hígado con muy poco o nada de origen óseo o intestinal; después de los 50 años,
cantidades crecientes de origen óseo.
Oisminución en
• Hipotiroidismo
■ .Anemia im portante
• Hipofosfatemia
■ Deficiencia de vitamina B,,
• Deficiencia nutricional de zinc o magnesio
■ Ingesta excesiva de vitamina D
• Síndrome de leche v alcalinos (Burnett)
• Hipofosfatasia congénita (enzimopatía hepática, ósea y de las isoenzimas renales).
• .Acondroplasia
►Hipotiroidismo, cretinismo
• Anemia perniciosa (un tercio de los pacientes)

• Celiaquía
• Desnutrición
• Escorbuto
• Mujeres posmenopáusicas con osteoporosis sometidas a tratam iento estrógeno sustitutivo
• Agentes terapéuticos (p. ej., corticoesteroides, trifluoperazina, fármacos hipolipidemiantes,
alguna sobrealimentación)
• Cirugía cardíaca con bomba de circulación extracorporal.
Normal en
• .Metabolopatías hereditarias (síndromes de Dubin-Johnson, Rotor, G ilbert, Crigler-Najjar; glu
cogenosis de tipos I aV, mucopolisacaridosis; aumentada en la enfermedad deW ilson v en la
hemocromatosis asociada a la fibrosis hepática).
• Consumo de alcohol de personas sanas (al contrario que la GGT); puede ser norm al incluso en
la hepatitis alcohólica.
• En la hepatitis vírica aguda el aumento es < 2 veces lo norm al en el 9 0 % de los casos, pero
cuando la ¥ A está elevada v la bilirrubina sérica es norm al, debe descartarse la mononucleosis
infecciosa como causa de la hepatitis.
> Limitaciones
• El aumento de la FA tiende a ser mayor (más de tres veces) en la obstrucción biliar extrahepa-
tica (p. ej., por un cálculo o un tum or de la cabeza del páncreas) que en la obstrucción intrahe
pática, y es aún mayor cuanto más completa es la obstrucción. La actividad de las enzima^
séricas puede alcanzar 1 0 - 1 2 veces el límite superior de la normalidad v vuelven a la normalidac
con la resolución quirúrgica de la obstrucción.
• La variabilidad de un día a otro es del 5-10% .
• La ingesta reciente de comida puede producir un aumento de ha.sta 30 U/1.
• En comparación con otros grupos raciales, en los afroamericanos la concentración sérica de la
F.A es un 15 % más elevada en los hombres, v un 10% en las mujeres.
• Es un 25% superior con el aumento del índice de masa corporal, un 10% superior en 1<
fumadores y un 2 0 % m enor con el uso de anticonceptivos orales.
FOSFATASA A LC A LIN A LEUCOCÍTICA
> Definición
• La fosfatasa alcalina leucocítica (F.AL), o fosfatasa alcalina de los neutrófilos, hace referencia a
una reacción de tinción del frotis de sangre periférica. Refleja la presencia de F.AL en los neu
trófilos V en sus precursores.
• N orm alm ente, alrededor del 20% de los neutrófilos maduros muestran actividad de F.AL leu
cocítica teñible.
• I n te r v a lo n o rm a l: puntuaciones de 11-95. La puntuación se basa en contar 100 neutrófil* ■
y puntuar los gránulos teñidos entre O y 4 de acuerdo con la intensidad y el aspecto del coh
rante precipitado en el citoplasma.
> Uso
• La tinción de F.AL ayuda a diferenciar una neutrofilia im portante (reacción leucemoide) y le -
cánceres mieloproliferativos, donde está aumentada, de la leucemia mieloide crónica, donA
está disminuida o ausente.
• La utilización de la tinción de la F.AL ha disminuido de forma im portante como consecuencia
de las modernas tecnologías diagnósticas en hematología.
Fosfatidiiglicerol 187
> Interpretación
Aumento en
• Reacción leucemoide
• Policitemia verdadera v trombocitopenia esencial (puede ser norm al) (v. págs. 839 y 841)
:• Mielofibrosis idiopática (v. pág. 841)
• Embarazo
:• Trisomía 21 (v. pág. 924)
'• Síndrome de Klinefelter.
Disminución en
• Leucemia mieloide crónica (v. pág. 837)
HPN (v. pág. 810)
AP
» Hipofosfatasia congénita.
> Limitaciones
• La sangre vieja puede dar puntuaciones bajas de F.AL.
• Existe una variabilidad que depende del observador.
fOSFATIDILGLICEROL
> Definición
• La concentración en el líquido am niótico de este com ponente m enor del surfactante pul
m onar com ienza a aum entar considerablem ente varias semanas después del au m ento de
lecitina.
• Puesto que el fosfatidilglicero (PG) aumenta la dispersión de los fosfolípidos en los alvéolos, su
presencia es indicativa de un estado avanzado de desarrollo v función pulmonar.
• Generalmente, la determ inación de PG no se altera por la presencia de sangre, meconio u otros
contaminantes.
• El análisis de PG puede hacerse mediante TLC, de manera que se puede medir solo o conjun
tamente con la prueba del cociente lecitina:esfingomielina.
• Se puede inform ar del resultado de forma cualitativa, como positivo o negativo, en cuvo caso
el resultado positivo significa que hay un incremento bajo del riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria neonatal, o en térm inos cuantitativos, en cuyo ca.so una concentración de 0,3 se
asocia con una mínima tasa de dificultad respiratoria neonatal.
• AmnioStat-FLM es una prueba inmunológica cualitativa de aglutinación para valorar la pre.sen-
d a de PG en el L A . Esta prueba es específica, sensible y rápida. Sus resultados no se ven afec
tados por una contaminación moderada de sangre o meconio. Necesita < 0 ,1 mi de muestra,
que se puede obtener mediante amniocentesis transabdominal o a partir de las secreciones
acumuladas en el fondo de saco vaginal.
■ Pulmón fetal maduro: positivo y débilmente positivo
• Pulmón fetal inmaduro: negativo.
> Uso
• Evaluación de la madurez pulm onar fetal.
• Valoración de la capacidad de los pulmones fetales para producir cantidades suficientes de sur
factante pulmonar.
Predicción de la probabilidad de desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal si
el feto naciera.
> Interpretación
• Aumentado en caso de pulmones fetales maduros.
• Disminuido si los pulmones fetales son inmaduros.
> Limitaciones
• .AmnioStat FLM no sufre artefactos asociados con otros análisis del surfactante pulmonar.
• La prueba de TLC puede dar lugar a falsos resultados positivos por la contaminación de m eco
nio v de secreciones vaginales.
• La ausencia de PG o su presencia a bajas concentraciones no predice de forma fiable la presen
cia de un síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
• La D.M, con independencia del control glucémico, retrasa la producción de PG.
FOSFATO EN SA N G R E
> Definición
• El fosfato se utiliza en la síntesis de los compuestos fosforilados. Penetra en las células junto a
la glucosa. El contenido total del organismo en un adulto normal es de ~ 700-800 g. Los huesos
contienen alrededor del 80-85 % del fosfato; el 1 5-20% restante está en el líquido intracelular
de los tejidos en forma de fosfatos orgánicos (fosfolípidos, ácidos nucleicos, N.ADP, .ATP).
• Tan solo el 0 ,1 % está en el líquido extracelular como fosfato inorgánico y es solo esta fracción
de fósforo la que se mide en la práctica clínica diaria.
> Uso
• C ontrol de la concentración sanguínea de fosfato en los trastornos renales, endocrinos y del
tubo gastrointestinal.
> Interpretación
Aumento en
• Insuficiencia renal aguda o crónica (la causa más frecuente) con FG disminuida
• La mayoría de las causas de hipocalcemia (excepto la deficiencia de vitamina D, en cuyo caso
habitualmente disminuye)
• Resorción tubular de fosfatos aumentada o filtración glom erular disminuida:
Hipoparatiroidismo (idiopático, quirúrgico, por irradiación)
Hiperparatiroidismo secundario (raquitismo renal)
Seudohipoparatiroidismo de los tipos I y II
' O tros trastornos endocrinos (p. ej., enfermedad de .Addison, acromegalia, hipertiroidism o)
• Drepanocitosis
• .Aumento de la liberación celular de fosfatos:
• Neoplasias (p. ej., leucemia mielógena, linfomas)
TABLA 2-38. Intervalos normales para el fosfato

Edad Intervalo de referencia Intervalo crítico
0-28 días 4,2-9,0 mg/dl < 1 ,2 mg/dl
De 28 días a 2 años 3,8-6,2 mg/dl < 1,2 0 > 8 ,9 mg/dl
2-16 años 3,5-5,9 m g/dl < 1,2 0 > 8 ,9 mg/dl
> 1 6 años 2,5-4,5 m g/dl < 1,2 o > 8 , 9 mg/dl
Fosfato en sangre 189
Destrucción tisular excesiva ( jd. ej., quimioterapia antitum oral, rabdomiolisis, hiperterm ia
maligna, acidosis láctica, atrofia amarilla aguda, tirotoxicosis)
Osteopatías (p. ej., cicatrización de fracturas, mieloma múltiple [algunos pacientes], enfer
medad de Paget [algunos pacientes], metástasis tum orales óseas osteolíticas [algunos pacien
tes])
Infancia
A porte de fosfato aumentado: fosfato exógeno (oral o i.v.)
Enemas, laxantes e infusiones que contengan fosfatos
Ingesta excesiva de vitamina D
• Tratamiento i.v. por hipofosfatemia o hipercalcemia
Síndrome hipercalcémico (B u rn e tt) (algunos pacientes)
Transfusiones sanguíneas masivas
Hemólisis
Otros:
• O bstrucción intestinal alta
• Sarcoidosis (algunos pacientes).
Disminución en
Hipofosfatemia primaria
Disminución de la absorción gastrointestinal:
■ Disminución de la ingesta
• Disminución de absorción intestinal, por ejemplo, hipoabsorción, esteatorrea, diarrea secre
tora, vómitos, deficiencia de vitamina D, fármacos (antiácidos, alcohol, glucocorticoides).
Disminución de la resorción tubular renal (> 100 m g/día en orina durante la hipofosfatemia
indica una pérdida renal excesiva):
• Primaria (p. ej., síndrome de Fanconi, raquitismo [deficiente o dependiente de vitamina D o
familiar^, hipercalciuria Idiopática)
■ Secundaria o por trastornos tubulares adquiridos (p. ej., hipercalcemia, exceso de PTH, hiper
paratiroidismo primario, hipopotasemia, hipomagnesemia, diuresis, glucosuria, acidosis m eta
bólica o respiratoria, alcalosis metabólica, aumento de volumen, gota aguda, diálisis)
Derivación intracelular de fosfato:
■ Osteomalacia, esteatorrea
Deficiencia de GH
■ Alcoholismo agudo
DM
.Acidosis (especialmente C.AD)
• Sobrealimentación
■ Síndrome de la recuperación nutricional (realimentación rápida tras una inanición p ro lo n
gada)
' Administración i.v. de glucosa (p. ej., recuperación tras quemaduras graves, sobrealim enta
ción)
• .Alcalosis respiratoria (p. ej., bacteriemia por gramnegativos) o metabólica
’ Envenenamiento con salicilatos
’ .Administración de esteroides anabolizantes, andrógenos, adrenalina, glucagón, insulina
■ Síndrome de Cushing (algunos pacientes)
H ipotermia prolongada (p. ej., cirugía a corazón abierto)
NPT con suplementación de fosfato inadecuada
Realimentación tras un período prolongado de inanición (p. ej., anorexia nerviosa)
Parálisis tirotóxica periódica
Sepsis
• Tumores productores de PTH

• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Desnutrición, hipoabsorción o diarrea graves
• Con frecuencia interviene más de un mecanismo, generalm ente asociado con una pérdida de
fósforo previa.
> Limitaciones
• Pueden producirse interferencias con las muestras de suero de pacientes a los que se han diag
nosticado discrasias de células plasmáticas y neoplasias linforreticulares asociadas con una sín
tesis alterada de Ig, como el mieloma m últiple, la macroglobulinemia de W aldenstrom y la
enfermedad de las cadenas pesadas.
• Se debe m edir en m uestras tomadas por la mañana en avunas debido a la variabilidad diaria.
El fósforo tiene un ritm o circadiano bifásico muy marcado. La concentración es m enor por
la mañana, alcanza su prim era máxima hacia media tarde y, de nuevo, al final de la tarde. Esta
segunda máxima es bastante alta y es posible que los resultados excedan el intervalo de refe
rencia.
• La ingesta alimentaria, las comidas y el ejercicio influven en la concentración.
FOSFOLIPASA A2 ASOCIADA A LIPOPROTEÍNAS
> Definición
• La fosfolipasa A 2 asociada a lipoproteínas (Lp-FL.A2) es una proteína de 45 kDa con actividad
enzimática producida por las células inflamatorias y las células endoteliales activadas. Principal
m ente, viaja por la célula con las LDL.
• La Lp-FLA2 hidroliza fosfolípidos oxidados en las LDL, lo que da lugar a la formación de ácidos
grasos oxidados libres v Hsofosfatidilcolina, que es proaterógena.
• .Su nombre alternativo es acetilhidrolasa del factor activador de plaquetas (.AH-F.AP).
> Uso
• La Lp-FL.A2 se considera un m arcador de riesgo más que un factor de riesgo de cardiopatía
coronaria:
Una Lp-FL.A2 elevada con una LDL-C baja duplica el riesgo de cardiopatía.
Una Lp-FL.A2 aumentada con PCR elevada triplica el riesgo de cardiopatía.
> Interpretación
• Concentraciones ^ 2 3 5 n g /m i se asocian a un riesgo aumentado de alteraciones cardiovascula
res como el infarto de miocardio v el ictus isquémico.
• Se ha descubierto que la Lp-FL.A2 aumentada se asocia a ictus isquémico y puede ser útil en b
valoración del riesgo.
> Limitaciones
• El tabaquismo aumenta los valores de Lp-FL.A2.

Cor.son .M.\, jo n es P H , D avidson .MH. Review o f the evidence for the clinical utiHtv o f lipoprotein-associated p hosph
lipase A2 as a cardiovascular risk m arker. Am J CarJioI. 2008; 101(12.A):41 F-50F.
Davidson .\1H, C orson .M.A,.Alberts .\1J, et al. C onsensus panel reco m m en d atio n for in co rp o ratin g lipoprotein-associate^
pho.spholipase A2 testing into cardiovascular disease risk assessm ent guidelines. .-Im J CarJioL 2008; 101(12A):51F
57F.
Xamhi V, H oogeveen RC, Cham bless L, e t al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and high-sensitivitv c-reactiw
p ro tein im prove the stratification o f ischem ic stroke risk in the atherosclerosis risk in co m m u n ities (.■\RIC) stud»-
Stroke. 2 0 0 9 ;40:376.
Fósforo en orina 191
Tselepis AD, Panagiotakos DB, Pitsavos C, et al. Sm oking induces lipoprotein-associated phospholipase.A2 in cardiovascu
lar disease free ad u lts:T h e .-XTTICA .studv. Atherosderosis. 2 0 0 9 ;206( 1):303—308.
fOSFOLIPIDOS
► Definición
Los fosfolípidos son un tipo de lípidos que constan de una cabeza polar hidrófila v una cola
hidrófoba. El grupo de la cabeza polar contiene uno o más grupos fosfato. La cola hidrófoba está
formada por dos cadenas de ácidos grasos.
En un ambiente acuoso, las cabezas hidrófilas de las moléculas fosfohpídicas tienden a orientar
se hacia el agua, m ientras que las colas hidrófobas se agrupan, form ando una bicapa, la cual
constituye una de las principales porciones y funciones de las membranas celulares.
• La mavoría de los fosfolípidos en el plasma humano son fosfatidilcolina (70-75 %) o esfingomie
lina (18-20% ). En la porción restante participan: fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina (3-6% )
v hsofosfatidilcolina (4-9% ).
• In te rv a lo n o r m a l: 1 50-380 m g /d l.
► Uso
Existen diversas situaciones patológicas en las que es conveniente realizar im análisis de fosfolípidos;
entre estas enfermedades se incluven la ictericia obstructiva, la enfermedad deTangier, la (3-lipo-
jHDteinemia o hipo-(3-lipoproteinemia v la deficiencia de lecitina colesterol acetiltransferasa.
En caso de dislipoproteinemia, el anáhsis de los fosfolípidos rara vez proporciona alguna infor
mación beneficiosa adicional.
► Interpretación
Los fosfolípidos aumentan en las hiperlipidemias v en la hepatopatía obstructiva.
Están disminuidos en la enfermedad deTangier.
► Lectura recomendada
fc riie rs o n R.A, Pincu.s .MR. Lipids and dvslipoproteinem ia (estim ation o f plasm a lipids). in: .M cPherson R.A, Pincus .MR,
eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management bv Laboratorv Metbods. 21st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007:
C h ap ter 17: 2 0 0 -2 1 8 .
fÓSFORO EN ORINA
Definición
la concentración de fósforo en la orina se utiliza para evaluar el equilibrio calcio:fósforo. Un
¿ sforo urinario elevado (es decir, pérdidas renales aumentadas) se produce en el hiperparati-
,-rîdismo prim ario, la deficiencia de vitamina D, la acidosis tubulorrenal y con el uso de diuré-
5cos. Los fosfatos están entre las sustancias susceptibles de pérdida en el síndrome de Fanconi.
1.a pérdida renal de fosfato puede dar lugar, por si misma, a raquitismo u osteomalacia. Se
::i?serva una concentración baja de fósforo en el hipoparatiroidismo, el seudohipoparatiroidismo
-i la intoxicación por vitamina D.
£stas concentraciones también resultan útiles en la evaluación de la nefrolitiasis. La hipofosfate-
■nia con calcemia norm al, fosfatasa alcalina elevada, hipercalciuria y baja concentración urinaria
é e fósforo se produce en caso de osteomalacia por una ingesta excesiva de antiácidos. Los niños
con talasemia pueden tener una absorción normal de fósforo, pero una fosfaturia renal muy alta,
lo que produce una deficiencia de fósforo. Se ha descrito que un aporte dietético de fósforo
I« m entado eleva su concentración sérica, al parecer mediante la disminución de la excreción
wnal de fosfatos. Durante el último trim estre del embarazo, y a medida que el feto triplica su
peso, hay un aumento de seis veces en la acumulación de fósforo y calcio. La concentración plas
mática de fósforo v un aumento de su concentración en la orina pueden constituir una torma útii
de valorar la respuesta a los suplementos de fosfatos en los recién nacido prematuros.
O rina de 2 4 h: 0,4-1,3 g/d ía
• O rina, muestra aleatoria:
Hombres:
< 4 0 años: 36-1 770 m g /g de creatinina
> 40 años: 54-860 m g /g d creatinina
Mujeres:
< 40 años: 111 -927 m g /g de creatinina
> 4 0 años: 105-1 081 m g /g de creatinina.
>► Uso
• Evaluación del equilibrio calcio:fósforo.
• Evaluación de la nefrolitiasis.
> Interpretación
Aumento en
• Hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas (HHNM)
• Exceso de vitamina D
• Metástasis tum oral ósea
• Síndrome de Fanconi (daño tubular renal)
• .Acidosis no renal (excreción renal de fósforo aumentada como am ortiguador renal).
Disminución en
• Hipoparatiroidismo
• Seudohipoparatiroidismo
• Hiperparatiroidismo secundario (raquitismo renal)
• Raquitismo v osteomalacia
• Paratiroidectomia.
> Limitaciones
• La interpretación de la excreción urinaria de fósforo depende del contexto clínico v debe lle
varse a cabo junto con la interpretación de la concentración sérica.
• Existen variaciones significativas en la excreción durante el día, v los valores máximos se dan ai
final de la tarde.
• La excreción urinaria depende de la dieta.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA ^
> Definición
• El propósito principal del estudio del FSP es obtener recuentos diferenciales de leucocitos y
estudiar la morfología de las células sanguíneas. Resultan sumamente útiles para la identificación
rápida de anemias, leucemias y anomalías plaquetarias.
> Uso
• La sangre obtenida para realizar un HC se prepara manualmente (o mediante un equipo auto
matizado), mediante la extensión de una fina capa de sangre sobre un portaobjetos v la tinción
Fructosa en el semen 193
jon colorantes para su análisis microscópico. Los FSP también se analizan en busca de microor-
.^lism os. Cuando se sospecha un paludismo, el FSP (capa fina) es de lo más útil a la hora de
isíiectar e identificar los parásitos (capa gruesa: una técnica concentrada en la que se coloca una
mp>ortante cantidad de sangre en un área pequeña; se utiliza en los casos con pocos pará-
^tos).
^ pueden añadir tinciones especiales para proporcionar información diagnóstica adicional:
- Fosfatasa alcalina leucocítica (neutrófilos): el intervalo norm al es 11-95. Es un núm ero
absoluto que se obtiene de contar los gránulos de los leucocitos al microscopio. Se utiliza
principalm ente para diferenciar entre una leucemia mielocítica crónica (LMC) y una leu
cocitosis de otras etiologías. Está disminuida en las células mieloides de los pacientes con
LMC V en algunos casos de síndrom e mielodisplásico, así como en la anemia perniciosa y
en la HPN. Está aumentada en las reacciones leucemoides y en las neoplasias m ieloprolife
rativas.
Mieloperoxidasa: tiñe los gránulos primarios de los neutrófilos v los secundarios de los eosi-
nofilos, perm itiendo identificar el linaje mieloide (útil para la identificación del linaje de los
blastocitos en las leucemias).
Esterasa específica (naftol .-\S D-cloroacetato esterasa): identifica las células de las series m ie
loides, pero no los monocitos ni los linfocitos.
Esterasa no específica (a-naftil butirato o a-naftil acetato): identifica células monocíticas, pero
no tiñe ni los granulocitos ni los eosinófilos. Estas dos tinciones se utilizan para determ inar la
estirpe leucémica.
• Tinción de hierro (utilizado como reacción de azul de Prusia): identifica el hierro en las célu
las rojas nucleadas (bien como siderocitos o como sideroblastos en anillo [«Síndromes m ielo
displásicos», pág. 843]; tam bién identifica los cuerpos de Pappenheim er en los eritrocitos
(eritrocitos, tabla 2-30; v. pág. 153).
• Tinción del ácido pervódico de Schiff (P.-\S): detecta el glucógeno intracelular v sustancias
mucosas neutras que están presentes en la mavoría de las células hematopoyéticas. Es útil para
el diagnóstico de la eritroleucem ia por la intensidad y tinción difusa que se observa en las
células eritroides primitivas.
E> Limitaciones
►Un frotis mal realizado puede ser difícil de analizar de forma precisa.
ÛCTOSAEN EL SEMEN
Definición
• La prueba de la fructosa en el semen es una prueba para determ inar la fructosa en el plasma
seminal.
- I n te rv a lo n o rm a l: s 13 umol por eyaculado.
> Uso
» La fructosa, la principal fuente de energía para los espermatozoides eyaculados, se produce casi
enteram ente en las vesículas seminales, que proporcionan una cantidad significativa de líquido
al volumen total de eyaculado a través del conducto eyaculador.
• La concentración de fructosa debe m edirse en todo paciente con azoospermia, y especialmen
te en aquellos con un volumen de eyaculado < 1 mi v que no se coagula.
> Interpretación
Aumento en
• No hay un límite superior definido.
Disminución en
• En combinación con un volumen reducido v su incapacidad para coagularse, este resultado
sugiere una obstrucción de las vesículas seminales o una atresia distal a las vesículas seminales.
> Limitaciones
• El volumen mínimo de muestra para este análisis es de 0 , 1 mi de semen.
FRUCTOSAMINA EN SUERO
> Definición
• La fructosamina describe las proteínas séricas que se han glucado (es decir, los derivados de una
reacción no enzimática entre un azúcar [glucosa] y una proteína sérica [albúmina]). Representa
la mediana de la concentración de glucosa en sangre durante un periodo reciente (2-3 semanas),
m ientras que la Hb glucosiada (HbA,c) es un indicador de la glucemia durante un periodo
interm edio o largo (4-8 semanas).
• In terv a lo n orm al (individuos no diabéticos): 170-285 iamol/1.
> Uso
• Evaluación del control glucémico a corto plazo en pacientes diabéticos.
• Cuando no se puede utilizar la Hb glucosilada debido a interferencias (p. ej., Hb anormal) que
invalidan la determinación de Hb.A,c.
• Debe compararse con los resultados previos del mismo paciente en vez de con el intervalo de
referencia.
> Interpretación
Aumento en
• Hiperglucemia en pacientes con DM mal controlada.
>► Limitaciones
• Debido a que el ensavo no es específico, el color puede generarse por otros compuestos dife
rentes a las proteínas glucadas. Se han observado interferencias por el ácido ascórbico (vitamina
C) V concentraciones aumentadas de bilirrubina. Sin embargo, se ha demostrado que las p ru e
bas de segunda generación son altamente específicas para las proteínas glucadas.
• La glucemia en avunas v la HbA,^ son los m étodos habituales y de preferencia para evaluar el
control glucémico.
• Los cambios en la concentración de fructosamina coinciden con grandes cambios en la concen
tración de proteínas séricas (p. ej., hepatopatías, enferm edad sistémica aguda). También se
producen concentraciones alteradas en el caso de que se produzca un reciclado anorm al de
proteínas (p. ej., enfermedad tiroidea), incluso si los pacientes están norm oglucémicos. Existe
la posibilidad de obviar este inconveniente si se utiliza un cociente fructosa:albúmina.
• La \ ariabilidad de la concentración sérica de fructosamina dentro del mismo individuo es mayor
que la de HbA,(-; como consecuencia, el cambio de la concentración de fructosamina sérica debe
ser mavor antes de que se pueda afirmar que se ha producido un cambio significativo.
GALACTOSA 1-FOSFATO URIDILTRANSFERASA
> Definición
• La galactosa 1-fosfato uridiltransferasa (GALT) es una enzima responsable de la transformación
en glucosa de la galactosa ingerida. Esta determinación se utiliza para identificar errores innatos
Gases sanguíneos, pH 195
del metabolismo de la galactosa que pueden causar un daño tisular generalizado y lesiones, como
cataratas, hepatopatía y nefropatía.También provoca deficiencia del crecimiento y retraso m en
tal. La prueba de cribado debe hacerse inmediatamente para facilitar un tratam iento dietético
« el resultado es positivo.
La deficiencia de tres enzimas (galactocinasa [G.ALK], G.ALT o UDP) y la galactosa-4-epimera-
sa (G.ALE) son clínicamente im portantes y dan lugar a errones innatos del metabolismo de la
galactosa.
• La deficiencia de G.ALT, descrita como galactosemia clásica o fenotipo GG, es la más común.
• La deficiencia G.ALK es la segunda causa de galactosemia más frecuente y da lugar a una
variante más leve de la enferm edad. La deficiencia de G.ALK es muy infrecuente y, por lo
general, se presenta en forma de cataratas juveniles en ausencia de retraso mental (que se
produce en la deficiencia de la transferasa).
- La deficiencia de G.ALE es una causa de galactosemia extrem adam ente infrecuente.
O tros nombres: GPT, galactocinasa, galactosa-1-fosfato.
I n te r v a lo n o rm a l: 14,7-25,4 Ll/g Hb.
> Uso
• Diagnóstico de la deficiencia de G.ALT, la forma más frecuente de galactosemia.
Tonfirmación de la situación de alteración de las pruebas de cribado neonatal.
>■ Interpretación
• Disminuida en la galactosemia.
> Limitaciones
La actividad enzimática no puede diferenciar por sí sola las formas variantes de la galactosemia
o los portadores. Para realizar una evaluación más precisa de los pacientes sospechosos de tener
una galactosemia, la prueba de elección es una prueba genética para identificar mutaciones.
«ASES SANGUÍNEOS, pH
V Definición
• El pH es el logaritmo negativo de la concentración del ión hidrógeno v es un índice de la acidez
V la alcalinidad de la sangre. Cambia de una manera no lineal, enmascarando la magnitud de los
trastornos acidobásicos.
- La concentración sanguínea del ión hidrógeno la determ ina el cociente de dos valores: la con
centración de H CO j , regulada por los riñones, v la p C O ,, controlada por los pulmones.
- In te rv a lo n o rm a l:
■ .Arterial: 7,35-7,45
■ Venoso: 7,31-7,41.
► Uso
• Evaluación de los trastornos acidobásicos.
► Interpretación
Aumento en
’ Alcalosis metabólica (exceso de bicarbonato plasmático)
• Administración excesiva de bases
• Disminución de potasio (pérdida gastrointestinal, ausencia de potasio en la dieta, diuresis)
Exceso de corticoides suprarrenales (enfermedad de Cushing, aldosteronismo primario)
• Alcalosis crónica
• Nefropatía hipopotasémica
• Alcalosis respiratoria (disminución del C O , disuelto)

Histeria
Estimulación del centro respiratorio debido a un aumento de la presión intracraneal
Hipoxia con difusión alveolar de C O , general normal
Fiebre
Envenenamiento por salicilatos (inicial)
Ventilación artificial excesiva.
Disminución en
• -Acidosis metabólica (deficiencia de bicarbonato)
• Formación de ácidos aumentada
* Cetosis (D.Vl, inanición, hipertiroidism o, dieta rica en lípidos y pobre en hidratos de carbono,
postraumática)
Hipoxia celular, incluida la acidosis láctica
• Excreción disminuida de H~
Insuficiencia renal (prerrenal, renal y posrenal)
• Acidosis tubular renal
Síndrome de Fanconi
-Adquirida (fármacos, hipercalcemia)
Hereditaria (cistinosis, enfermedad deW ilson)
• Enfermedad de -Addison
• -Acidosis respiratoria
Enfisema, neumonía, edema pulm onar
* Broncoconstricción, obstrucciones, fármacos depresores del centro respiratorio
Enfermedad pulm onar obstructiva o restrictiva.
> Limitaciones
• El pH de la sangre recién extraída disminuye al perm anecer estacionada a un ritm o de 0,04-0,08
unidades de p H /h a 37“C, a ~ 0 ,0 3 unidades/h a 25 °C, pero solo 0,008 unidades/h a 4°C.
GASTRINA
> Definición
• La gastrina es una horm ona segregada por las células G del antro del estómago y de los islotes
pancreáticos de Langerhans. La alcalinidad estimula su secreción, al igual que la distensión del
estómago por el antro, mediante estimulación vagal y por la presencia de péptidos, aminoácidos,
alcohol o calcio en el estómago. Su secreción se inhibe por la acidez gástrica, mediante un sis
tema de retroalimentación negativa.
• Las principales formas de la gastrina en sangre son: la G-34 (gastrina grande), G-17 (gastrina
pequeña) y G-14 (m inigastrina). Cada una de ellas circula en form a sulfatada v no sulfa
tada.
• La prueba de estim ulación de la gastrina tras la adm inistración de una infusión de calcio
(1 5 mg de C a/k g en 500 mi de suero salino fisiológico a lo largo de 4 h ) es útil en pacientes
con un aum ento im portan te de la concentración de gastrina. Esta prueba debe reservarse
para los pacientes con un resultado negativo de la prueba de la secretina, hipersecreción
ácida gástrica v una fu erte sospecha de que padecen un síndrom e de Z ollinger-Ellison
(Z-E).^
Gastrina: O-100 p g /m i
Gastrina 197
' Prueba de estimulación de la gastrina (después de secretina): sin respuesta o ligera supresión
' Prueba de estimulación de la gastrina (después de la infusión de calcio): increm ento nulo o
pequeño respecto a la concentración basal.
'Uso
agnóstico del síndrome de Z-E: la prueba de la gastrina después de la secretina (2-3 U /k g
tadas en 30 s) es la prueba de provocación de preferencia para los pacientes con sospecha
r tener un síndrome de Z-E.
agnóstico de gastrinoma: las determinaciones de la concentración de gastrina basal y estimu-
i con secretina son las mejores pruebas analíticas para el gastrinoma.
stigación de pacientes con aclorhidria o anemia perniciosa.
interpretación
ento en
icentración sérica de gastrina aumentadas, sin hipersecreción de ácido gástrico:
• Gastritis atrófica, especialm ente cuando se asocia con anticuerpos circulantes frente a las
células parietales
• .AP en ~ 75 % de los pacientes
• Algunos casos de carcinoma del cuerpo del estómago, un reflejo de la gastritis atrófica exis
tente
• Tratamiento inhibidor de la secreción ácida gástrica
• Después de una vagotomía
Aumento de la concentración sérica de gastrina con hipersecreción ácida gástrica:
• Síndrome de Z-E
• Hiperplasia de las células antrales de gastrina
• Retención antral aislada (situación de hipersecreción ácida gástrica y ulceración recurrente
tras antrectom ía v gastrovevunostomía, que ocurre cuando el m uñón duodenal contiene
mucosa antral)
Concentración sérica de gastrina aumentada con ácido gástrico norm al o ligera hipersecrc-
ción:
• AR
• DM
• Feocromocitoma
• \'itíligo
• Insuficiencia renal crónica con creatinina sérica > 3 m g /d l; aparece en el 5 0 % de los
pacientes.
• O bstrucción pilórica con distensión gástrica
• Síndrome del intestino co rto producido por una resección masiva o una amplia enteritis
regional
• Vagotomía incompleta.
inucion en
A n tr e c to m ía con va g o to m ía
HijxJtiroidismo
macos, como los anticolinérgicos y los antidepresivos tricíclicos.
Limitaciones
La concentración de gastrina sigue ritm os circadianos (mínima a principio de la mañana v máxi-
durante el día).
• No se ha establecido una relación consistente entre la presencia de H. pylori v la secreción ácida
Ij ¿35trica o la concentración sérica de gastrina.
GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS SEXUALES
> Definición
• Una glucoproteína, sintetizada en el hígado, que se une a la testosterona v a la 5-dihidrotestos
terona con elevada afinidad, y al estradiol con una afinidad algo m enor.Típicam ente la globuli
na transportadora de horm onas sexuales (SHBG) circula a concentraciones más elevadas en
mujeres que en hombres, debido al mavor cociente de estrógenos:andrógenos en las mujeres.
La administración de andrógenos tiende a asociarse a una disminución de la concentración de
■SHBG.
• Como las variaciones de la concentración de la proteína transportadora pueden alterar la con
centración de testosterona en la circulación, con frecuencia se determ ina la concentración de
SHBG como un com plem ento de la medición de la testosterona total. El índice de andrógeno
libre, que se calcula como el cociente entre la testosterona total v la SHBG, ha demostrado ser
un útil indicador de una situación anormal de los andrógenos en enfermedades como el hirsu
tismo.
> Uso
• Diagnóstico y seguimiento de mujeres con síntomas y signos de exceso de andrógenos (p. ej.,
poliquistosis ovárica e hirsutismo idiopático).
• .Ayuda en el control del tratam iento con esteroides sexuales y antiandrógenos.
• .Ayuda en el diagnóstico de trastornos puberales.
• .Ayuda en el diagnóstico y seguimiento de la anorexia nerviosa.
> Interpretación
Aumento en
• H ipertiroidismo
• Embarazo
• Fármacos: estrógenos (p. ej., algunos anticonceptivos orales, fenitoína) (inducción de enzimas
hepáticas)
• Utilización de dexametasona en el tratam iento de mujeres con hirsutismo hiperandrogénico.
Disminución en
• Hirsutismo
• .Acné vulgar
• Poliquistosis ovárica
• Hipotiroidismo
• .Acromegalia
• Hiperprolactinemia.
TABLA 2-39. Intervalos normales de globulina transportadora de hormonas sexuales

Grupo 9 5 % central (nmol/l) Mediana (nmol/l)
Hom bre 13-71 32
M ujer (no embarazada) 18-114 51
Globulina transportadora de tiroxina 199
SIOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA
> Definición
• TSta. glucoproteína es la principal transportadora d eT j VT4 . Su concentración disminuve con la
wslad, a la vez que las deT j vT+ totales y libres. Estos últimos cambios se acompañan de un aumen
to de los índices de rTj y rT^, lo que sugiere una disminución de la conversión periférica deT^ y
Tr más que un cambio en el comportamiento secretor de la glándula tiroidea por si misma.
Debido a que se dispone de mejores pruebas para determ inar la horm ona tiroidea libre, la
prueba de TBG casi no se utiliza para evaluar el estado de unión de las horm onas tiroideas.
In te rv a lo n o rm a l:
- Hombres: 1,2-2,5 m g/dl
- Mujeres: 1,4-3,0 m g/dl.
► Uso
Diagnóstico de exceso de TBG genético o idiopático.
»En asiones, se utiliza para detectar la recidiva o la metástasis de un carcinoma tiroideo dife
renciado, especialmente de tipo folicular v en donde se ha producido un aumento de la concen
tración debida al carcinoma.
Identificación de los aumentos o descensos de las concentraciones cleT, 0 T 4 totales por los cambios
«n laTBG; el mismo objetivo que las resinas de captación d eT , y el índice de tiroxina libre.
^ interpretación
'tlamento en
►Embarazo
• Ciertos fármacos (p. ej., estrógenos, anticonceptivos orales, pcrfenazina, clofibrato, heroína,
metadona)
Tumores productores de estrógenos
»Enfermedades sistémicas: aumento precoz
Porfiria aguda interm itente
Hepatitis aguda o crónica activa
Tiroiditis linfocítica subaguda indolora
Neonatos
Hereditaria
Idiopática
Una elevación de la concentración de TBG se asocia una elevación de la concentración sérica de
T V a un descenso de la captación con resinas d eT ,; existe una asociación inversa cuando dis
minuye la TBG.
Misminución en
• Nefrosis v otras causas de hipoproteinem ia marcada, como hepatopatías, enferm edad grave
lUrdía), estrés (también está disminuida la concentración de la prealbúmina transportadora de
tiroxina [TBP.A])
Deficiencia de TBG, genética o idiopática
.Acromegalia (laTBP.A también está disminuida)
Acidosis grave
Ciertos fármacos (p. ej., andrógenos, esteroides anabolizantes, glucocorticoides [laTBP.A está
aumentada])
Tumores secretores de testosterona
Enfermedades graves, estrés quirúrgico, desnutrición proteica, hipoabsorción debida a diversas
> Limitaciones
• Algunos fármacos disminuven la unión d e T , vT^ (salicilatos, fenitoína, tolbutamida, clorpro-
pamida, penicilina, heparina, barbital).
GLUCAGÓN
> Definición
• Hormona polipeptídica segregada en las células a de los islotes de Langerhans del páncreas.
• Estimula la producción de glucosa en el hígado v la oxidación de ácidos grasos.
• I n te r v a lo n o r m a l (por edades):
• Recién nacido (1-3 días): 0-1 750 p g /m l
' Infancia (4-14 años): 0-148 p g /m l
■Adulto: 2 0 - 1 0 0 p g /m l.
> Interpretación
Aumento en
• Glucagonoma
• DM
• Insuficiencia renal crónica
• Hipcrlipoprotcinemias de tipo III y IV
• Estrés grave, infecciones, traumatismos, quemaduras, cirugía e hipoglucemia aguda.
Disminución en
• FQ
• Pancreatitis crónica.
GLUCAGÓN, PRUEBA DE ESTIMULACION
> Definición
• El fallo del aumento de la concentración del glucagón tras la estimulación con arginina se ve en
deficiencias de glucagón como las que ocurren en la fibrosis quistica y la pancreatitis crónica.
• Esta prueba es de poca utilidad clínica.
• Tras el avuno nocturno, debe administrarse una infusión i.v. de 0,5 g de arginina/kg de peso
(no > 30g) a lo largo de 30 min. Se deben tom ar muestras de sangre en avunas a los 15, 30, 45
V 60 min.
• I n te r v a lo n o r m a l: máxima de concentración de glucagón a los 30 min: 100-1 500 p g /m l.
> Limitaciones
• La arginina también estimula la insulina.
• Existe una respuesta exagerada en la diabetes, la insuficiencia renal crónica v la insuficiencia
hepática.
GLUCOSA EN EL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
> Definición
• En adultos normales, la concentración de glucosa en el LCR es alrededor de dos tercios la de
la sangre medida durante las 2-4 h precedentes. Esta proporción disminuye al aum entar la
glucemia. Por lo general, la concentración de glucosa en el LCR no supera los 300 m g /d l.
Glucosa en orina 201
independientem ente de cual sea la glucemia. Una concentración de menos de 30 m g /d l es una

1 concentración crítica.
■En neonatos, la concentración de glucosa en el LCR varía mucho más que en loa adultos, v la
[ Broporción entre LCR y suero suele ser mavor que en los adultos.
' In te rv a lo n o rm a l: 50-80 m g /d l.
liso
•Diagnóstico de tum ores, infecciones v procesos inflamatorios del SNC v otras alteraciones
eurológicas v médicas.
interpretación
lento en
f Concentración elevada de glucosa en sangre
[Neurosífilis.
linución en
Infecciones del SNC (la concentración de glucosa suele ser normal en las infecciones víricas)
|M eningitis química
llieningitis tuberculosa
iM eningitis criptocócica
otiditis
ñores meníngeos primarios o metastásicos
rcoidosis
Jerm edades inflamatorias
emorragia subaracnoidea
oglucemia.
Limitaciones
IU d¿ concentración norm al de glucosa no descarta una infección, va que hasta el 50% de los
Ija rie n te s con meningitis bacteriana tienen una concentración normal de glucosa en el LCR.
flUCOSA EN ORINA
Oefinición
Li determinación de la concentración de glucosa en orina mediante un método semicuantitativo,
una tira reacti\ a para orina o los comprimidos Clinitest, es una forma poco sensible de hacer
« t cribado de diabetes de tipo 2. La elevada tasa de falsos resultados negativos sugiere que la tira
i c ^ v a de orina no es adecuada como método de cribado. .Además, no todos los pacientes con
^T-rrisiina tienen diabetes. La glucosuria aparece cuando hav defectos de la función tubular renal,
se observa en la acidosis tubulorrenal de tipo 2 (pro.ximal) v en la glucosuria renal familiar,
1 trastorno genético asociado con pérdida de sal, poliuria v pérdida de líquido,
te r v a lo n o rm a l: véase la tabla 2-40.
:üso
da a la evaluación de la glucosuria y los defectos tubulares renales,
niento de la D.M.
^literpretación
ento en
quier situación de aumento de la glucemia
íornos endocrinos (DM, tirotoxicosis, gigantismo, acromegalia, síndrome de Cushing)
TABLA 2-40. Concentración normal de glucosa en orina

Tipo de muestra Concentración
Orina de 24 h 0,04-0,21 g/día
Orina ocasional En mg/g creatina
Hom bre
< 4 0 años 3-181
> 4 0 años 19-339
M ujer
< 4 0 años 5-203
> 4 0 años 8-331
• Traumatismo im portante
• Accidente cerebrovascular
• Infarto de miocardio
• Tratamiento oral con esteroides
• Q uemaduras, infecciones
• Feocromocitoma.
Disminución en
• Tratamiento con ácido ascórbico, levodopa o diuréticos mercuriales
> Limitaciones
• La exposición prolongada de la orina a la tem peratura ambiental disminuve la concentración dt
glucosa debido a la contaminación microbiana v a la glucólisis.
• Una densidad urinaria específica > 1 020 v un aum ento del pH determ inan una disminución de
la sensibilidad y concentraciones de glucosa falsamente bajas.
GLUCOSA EN SANGRE ENTERA, SUERO Y PLASMA
>► Definición
• Una prueba de glucemia mide la cantidad de un tipo de azúcar llamado glucosa. La glucosa
procede de los hidratos de carbono de la alimentación y es la principal fuente de energía utili
zada por el organismo. La insulina y el glucagón regulan la glucemia.
> Uso
• Diagnóstico de la DM.
• Control de la DM.
• Diagnóstico de la hipoglucemia.
TABLA 2-41. Intervalos normales de glucemia

Edad Intervalo de referencia Intervalo crítico
0-4 m eses 50-80 m g/dl < 3 5 , > 3 2 5 mg/dl
4 meses-1 año 50-80 m g/dl < 3 5 , > 3 2 5 mg/dl
> 1 año 70-99 mg/dl < 4 5 , > 5 0 0 mg/dl
Glucosa en sangre entera, suero y plasma 203
Ñalteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, como la diabetes gestacional, la

glucemia neonatal, la hipoglucemia idiopática y el carcinoma de las células de los islotes
reáticos.
ifiterios diagnósticos de DM (.American Diabetes Association Expert Com m ittec):
' Existen cuatro posibles formas de diagnosticar una DM. Cada una de ellas debe confirmarse
' «n un día posterior por cualquiera de los métodos arriba indicados
Síntomas de diabetes más concentración de glucosa ocasional (aleatoria) en pla.sma/suero
> 2 0 0 m g /d l (11,1 m m ol/1). Ocasional se refiere a cualquier m om ento del día, sin tener
en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida
Concentración de glucosa plasmática en ayunas (GP.A) s 126 m g /d l (7 m m ol/1). El ayuno
se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h
• Glucemia a las 2 h PG (posterior a la sobrecarga de glucosa) > 200 m g /d l (11,1 m g /d i)
durante una POTG. La prueba debe realizarse con una sobrecarga de 75 g de glucosa
Hb.Ajc > 6,5 %
1 ausencia de una hiperglucem ia inequívoca con descompensación metabólica aguda, se
^¿eben confirmar estos criterios repitiendo las pruebas otro día. La tercera determ inación
(POTG) no está recomendada para su uso clínico rutinario
' El Expert C om m ittee reconoce un grupo interm edio de individuos cuva concentración de
^ c o s a no cumple los criterios de DM pero que es demasiado alta para poder considerarse
■ormal. Este grupo se define por ten er una concentración de GP.A > 1 1 0 m g /d l, pero
< 126 m g /d l, o una concentración a las 2 h de la POTG > 140 m g /d l, pero < 200 m g /d l.
^lirterpretación
ento en
, incluida:
' Hemocromatosis
►Sodrom e de Cushing (con diabetes resistente a la insulina)
• Acromegalia v gigantismo (con diabetes resistente a la insulina en estadios iniciales; más tarde,
. ■suficiencia adenohipofisaria)
ento de la epinefrina circulante:
• fcwección de epinefrina
• Feocromocitoma
‘ Estrés (p. ej., emoción, quemaduras, shock, anestesia)
reatitis aguda
reatitis crónica
efalopatía deVVernicke (deficiencia de vitamina B,)
ñas lesiones del SN C (hemorragia subaracnoidea, estado epiléptico)
to de fármacos (p. ej., corticoesteroides, estrógenos, alcohol, fenitoína, tiazidas, proprano-
i . hipervitaminosis crónica .A).
ninución en
^tornos pancreáticos:
• Tumor o hiperplasia de las células de los islotes
' Pancreatitis
• Deficiencia de glucagón
ñores extrapancreáticos:
' Carcinoma su p ra rren a l
* Carcinoma gástrico
* fibrosarcoma
^ O tros
• Hepatopatía:
Enfermedad difusa grave (p. ej., emenenamiento, hepatitis, cirrosis, tumor primario o metastásico)
• Trastornos endocrinos:
• Insuficiencia adenohipofisaria*
• Enfermedad de .\ddison
Hipotiroidismo
• .-\usencia de respuesta de la médula suprarrenal
DM temprana
• .Alteraciones funcionales:
Posgastrectomía
Gastroenterostom ía
• Trastornos del sistema nervioso autónomo
• .Alteraciones pediátricas;
• Prematuridad*
Hijo de madre diabética
Hipoglucemia cetósica
• Síndrome de Z etterstróm
• Sensibilidad idiopática a la leucina
• Hipoglucemia espontánea en lactantes
• Enfermedades enzimáticas:
• Enfermedad de Von Gierke*
Galactosemia*
Intolerancia a la fructosa*
Deficiencias de aminoácidos v ácidos orgánicos*
• .Acidemia metilmalónica*
• .Acidemia glutárica, tipo II*
• Enfermedad de la orina con olor de jarabe de arce*
• .Acidemia por ácido 3-hidroxi o 3-m etilglutárico;*
Defectos metabólicos de los ácidos grasos*
• Deficiencias de la acil CoA deshidrogenasa*
• Deficiencias de la carnitina*
• Otros:
Insulina exógena (artificiosa)
Fármacos hipoglucemiantes por vía oral (artificiosa)
• Sensibilidad a la leucina
Desnutrición
Lesiones hipotalámicas
• Alcoholismo.
>► Limitaciones
• La mayoría de las tiras reactivas y los medidores para la glucosa cuantifican la glucemia total,
mientras que la mayor parte de los laboratorios utilizan plasma o suero, que suele dar valores
un 10-15 % más altos.
• En las determinaciones de glucosa en sangre completa, un hem atocrito > 5 5 % da lugar a un
resultado menor. Lln hem atocrito < 35 % da un resultado aumentado.
• En las muestras de sangre en las que el suero no se separa de las células sanguíneas, la concen
tración de glucosa disminuye a un ritm o de 3-5 % por hora a tem peratura ambiente.
*Puecle ciar lugar a una hipoglucem ia neonatal.

Glucosa, prueba oral de tolerancia 205
i glucosa capilar posprandial es < 36 m g /d i más alta que la glucemia venosa en la concentra-
ón máxima posprandial a 1 h; norm alm ente, vuelve a diferencias inapreciables en avunas en
Iw ias 4 h, pero en ~ 15 % de los pacientes aún puede haber una diferencia > 20 m g /d l.
Ilin a baja concentración de oxígeno (p. ej., sangre venosa, altitud elevada > 3000 m) da resul-
[ todos falsamente aumentados.
l E ejercicio extenuante, las emociones fuertes, el shock, las quemaduras y las infecciones pueden
[anm entar fisiológicamente la glucemia.
Lecturas recomendadas
rican D iabetes .Association Clinical Practice R ecom m endations: Executive Summarv. Standards Medical Care in
D iabetes- 2010. Diabetes Care. 2010;33(.suppl 1):S 1 1 -S 6 9 .
i D, Bruns D E, G oldstein D E, et al. G uidelines and recom m endations for laboratorv analvsis in th e diagnosis and
m anagem ent o f diabetes m ellitus. Clin Chem. 2 0 0 2 ;4 8 (3 ):4 3 6 -4 7 2 .
1Í3LUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA
il
^ Definición
la glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa (G 6 PD) cataliza el paso inicial en la desviación de la hexo-
monofosfato y es esencial en la protección de los eritrocitos frente al daño oxidativo.
la deficiencia de G 6 PD produce rigidez y la lisis de los eritrocitos, v afecta preferentem ente a
Ixs células más antiguas.
• P ru e b a d e c r ib a d o : se informa como norm al o deficiente.
» In te rv a lo n o r m a l (e n sa y o c u a n tita tiv o ) : 7,0-20,5 unidades/g Hb.
Uso
La prueba de la G 6 PD se utiliza cuando se sospecha una deficiencia de G 6 PD (v. «Enzimopatía:
deficiencia de glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa», pág. 805).
^ Interpretación
disminución en
.\nemia hemolítica
Ibdas las personas con fabismo (pero no todas con una G 6 PD disminuida tiene fabismo).
> Limitaciones
Esta prueba no debe utilizarse después de una crisis hemolítica en afroamericanos portadores
<ie la variante porque los reticulocitos (aumentados tras la hemólisis aguda) pueden tener una
cantidad enzima suficiente como para dar lugar a resultados erróneam ente normales.
3ÍUC0SA, PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA
2%Definición
• La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) debe reservarse, principalmente, para pacien
tes con una concentración plasmática «límite» de glucosa en avunas (es decir, intervalo en
íviinas de II O-140 m g /dl). Es necesaria para el diagnóstico de glucemia en avunas alterada o
tolerancia a la glucosa alterada.
Tor si tuvieran DM gestacional, debe evaluarse a todas las mujeres gestantes en la semana
24-28 con una dosis de 50g de glucosa; si el resultado es anorm al, se debe realizar una POTG
para confirmar. La POTG es la prueba de referencia y, actualmente, su principal uso es el diag
nostico de DM gestacional (DMG).
I n te rv a lo n o r m a l: véanse las tablas 2-42 v 2-43.
TABLA 2-42. Esquema de cribado y diagnóstico para la DMG

Glucosa plasmática (mg/dl)
Prueba de cribado Prueba diagnóstica

Situación (PSG) 50 g (POTG) 100 g
► interpretación
Criterios para el diagnóstico de DM (hombres v mujeres no gestantes) (UNO de los siguientes):
• Síntomas de DM más concentración plasm ática/sérica de glucosa ocasional (aleatoria)
2 : 200 m g /d i. Ocasional se reHcre a cualquier hora del día, sin tener en cuenta el tiempo
transcurrido desde la última comida.
Glucosa plasmática en avunas > 126 m g /d l. El ayuno se define como la no ingesta calórica
durante al menos 8 h.
Glucosa tras sobrecarga a las 2 h ^ 200 m g /d i durante una POTG. Se debe realizar la prueba
mediante una carga de glucosa de 75 g.
falta de una hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, estos
criterios deberían confirmarse mediante la repetición de la prueba en otro día. La tercera
determinación (POTG) no se recomienda para uso clínico rutinario.
Para el diagnóstico de D.M en adultos no gestantes, al menos deben estar aumentadas dos
concentraciones de la POTG (o glucosa sérica en avunas ^ 140 m g /d l en más de una oca
sión) y se deben descartar otras causas de intolerancia tran.sitoria a la glucosa.
C riterios para el diagnóstico de D.MG (cualquier grado de intolerancia inicial a la glucosa o
identificada por vez prim era durante el embarazo), con la prueba de cribado para DMG:
Una concentración sérica de glucosa en ayunas > 1 2 6 m g /d l o una glucosa plasmática oca
sional > 200 m g /d i alcanzan el nivel m ínim o para el diagnóstico de DM si se confirman en
un día posterior y evita la necesidad de cualquier tipo de prueba de provocación con glu
cosa.
En ausencia de este grado de hiperglucemia, la evaluación de DMG en mujeres con caracte
rísticas norm ales o de alto riesgo debería realizarse siguiendo uno de las dos estrategias
siguientes:
• E.STR.-\TEGI.-\ DE UN SOLO RASO:
a) Realícese una prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) sin cribado previo de la
glucosa sérica/plasm ática.
b) Esta estrategia podría ser rentable en pacientes o poblaciones de alto riesgo.
TABLA 2-43. Diagnóstico de la DMG mediante la POTG de 75 g

Situación Glucosa plasmática (mg/dl)
Ayunas 95
1h 180
2 h 155
7-glutamiltransferasa 207
ESTRATEGIA EN DOS RASOS:

a) Realícese un cribado inicial midiendo la concentración plasmática o sérica de glucosa
tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa (PSG) de 50 g, y en las mujeres que supe
ren el limite de concentración de glucosa con la PSG, realizar una POTG diagnóstica
posterior.
b) Una concentración > 140 m g/dl 1 h después de la dosis de 50 g indica la necesidad de una
POTG diagnóstica completa con 100 g de glucosa en 3 h y en aATinas. (Tabla 2-42.)
c) Dos o más de las concentraciones plasmáticas venosas debe alcanzar o superar el criterio
de diagnóstico positivo. La prueba se debe realizar por la mañana, tras un avuno noctur
no de 8-14 h V después de al menos 3 días de dieta no restringida ( ^ 1 50 g de hidratos
de carbono diarios) v actividad física no limitada. D urante la prueba, el sujeto debe estar
sentado v no fumar.
' En ambas estrategias, el diagnó.stico de la D.MG se fundamenta en la POTG.
.Alternativamente, se puede hacer el diagnóstico utilizando una sobrecarga oral de glucosa de
75 g V las concentraciones mínimas de glucosa definidas para el ayuno, 1 h y 2 h (tabla 2-43).
Sin embargo, esta prueba no está bien validada, como la POTG de 100 g, para la detección
de niños o madres en riesgo.
Para realizar un diagnó.stico positivo deben alcanzarse o superarse las concentraciones plas
máticas venosas necesarias en dos o más de las pruebas. La prueba debe realizarse por la
mañana, tras un avuno nocturno de 8-14 h y pasados al menos 3 días de dieta no restringida
( s 1 50 g de hidratos de carbono diarios) v actividad física no limitada. D urante la prueba, el
sujeto debe estar sentado y no fumar.
► Limitaciones
^Dieta previa de ^ 150 g de hidratos de carbono diarios, sin alcohol y actividad física no limitada
Airante los 3 días previos a la prueba.
pínieba matutina después de un ayuno de 10-16 h. Durante la prueba, no se puede tom ar nin-
«ona medicina, fumar o hacer ejercicio (la paciente debe perm anecer sentado).
No se debe hacer durante la convalecencia de una enfermedad aguda, o en situaciones de estrés
emocional, cirugía, traumatism o, embarazo o inactividad atribuible a una enfermedad crónica;
por lo tanto, tiene un valor limitado o nulo en las pacientes hospitalizadas.
Es necesario interrum pir el tratam iento con algunos fármacos varias semanas antes de realizar
“fcprueba (p. ej., diuréticos orales, anticonceptivos orales y fenitoína). La dosis de sobrecarga
d e glucosa debe consumirse en menos de 5 min.
I_A P O T G n o está indicada en:
Hiperglucemia (> 1 4 0 m g /d l) persistente en avunas
• Normoglucemia ( < 1 1 0 m g /d l) persistente en avunas
r Parientes con los hallazgos c lín ic o s típ ic o s d e la D M y una glucemia plasmática ocasional
> 2 0 0 m g/di
• Diabetes secundaria (p. ej., síndromes genéticos hiperglucémicos, después de la administra
ción de determinadas hormonas)
Nunca se debe utilizar la POTG para la evaluación de una hipoglucemia reactiva
La POTG tiene escaso valor en el diagnóstico de DM en niños.
GLUTAMILTRANSFERASA
^ Oefinición
La actividad de esta enzima unida a la m em brana procede principalm ente del hígado. La GGT
^ responsable del metabolism o extracelular del glutatión, el principal antioxidante celular.
• Es ligeramente más sensible que la FA para el diagnóstico de hepatopatías obstructivas.

• 0-3 meses: 4-120 UI/1
• 3 meses-1 año: 2-35 UI/1
1-16 años: 2-25 UI/1
• > 1 6 años: 7-50 UI/1.
> Uso
• Diagnóstico v seguimiento de las enfermedades hepatobiliares; es el indicador enzimático más
sensible de hepatopatía.
• Para determ inar si una elevación de ¥ .\ se debe a una enfermedad muscular esquelética (GGT
norm al) o refleja la presencia de una enfermedad hepatobiliar (GGT elevada).
• Prueba de cribado de alcoholismo oculto.
• .Avuda diagnóstica para la hepatopatía en presencia de osteopatía, embarazo, o en la infancia,
donde se encontraría aumentada la concentración sérica de la F.A y la L.AP, pero no de la
G GT
> Interpretación
Aumento en
• DM, hipertiroidism o, .AR y EPOC.
• Fármacos (fenitoína, carbamazepina, cimetidina, furosemida, heparina, m etotrexato, anticon
ceptivos orales v ácido valproico).
• Hepatopatía: generalmente, sus cambios son paralelos a los de las concentraciones séricas de la
F.A, la L.AP V la 5 'NT, pero es más sensible.
• Hepatitis aguda: su aumento es menos marcado que el de otras enzimas hepáticas, pero es la
última en normalizarse y, como tal, sirve como indicador de recuperación.
• Hepatitis crónica activa: más aumentada (media: 7 veces el LSN) que en la hepatitis aguda; más
aumentada que la .AST y la ALT D urante la fase durm iente, puede ser la única enzima aumen
tada.
• Hepatitis alcohólica: aumento medio de > 3,5 veces el LSN.
• .Abuso de alcohol: un cociente GGT/F.A > 2,5 es altamente sugerente.
• Cirrosis: en los casos activos, la concentraciones medias son m enores (4 veces el LSN) que en
la hepatitis crónica. Los aumentos de más de 10-20 veces por encima de lo norm al en pacientes
cirróticos sugieren la presencia de un carcinoma hepático prim ario sobreañadido (increm ento
medio de > 21 veces el LSN).
• Cirrosis biliar primaria: aumento im portante: media > 1 3 veces el LSN.
• Esteatosis hepática: El aumento acompaña a la de la AST y la .ALT, pero es mayor.
• Ictericia obstructiva: su aumento es más rápido y mayor que el de la F.A y la L.AP séricas; incre
mento medio de > 5 veces el LSN.
• Metástasis hepáticas: en paralelo a la FA; la elevación precede a un escáner hepático positivo.
Incremento medio de > 14 veces el LSN.
• Colestasis: en las colestasis mecánicas v víricas, la GGT y la L.AP aumentan aproximadamente
lo mismo, pero en la inducida por fármacos, la GGT está mucho más aumentada que la L.AP.
Incremento medio de > 6 veces el LSN.
• Niños: mucho más elevada en la atresia biliar que en la hepatitis neonatal (300 IU/1 es una
concentración diferenciadora útil). Los niños con deficiencia de la a l-a n titrip s in a p re
sentan concentraciones más aumentadas que la de otros pacientes con atresia biliar.
• Pancreatitis: la concentración de GGT siempre está aumentada en la pancreatitis aguda. En la
pancreatitis crónica, está aumentada cuando hav afectación de las vías biliares o inflamación
activa.
Gonadotropina coríonica humana 209
LAM; aumentada en el 50% de los pacientes. El incremento comienza al cuarto o quinto día y
alcanza su máximo a los 8-12 días. Con el shock o la insuficiencia cardíaca derecha aguda, puede
aparecer una máxima temprana en 48 h, con un rápido descenso, y luego una elevación tardía.
Cuando está aumentada, es un factor de riesgo para el infarto de miocardio v la m uerte cardíaca.
Consumo im portante de alcohol: es el indicador más sensible v una buena prueba de cribado
debido a que el increm ento supera al de otras enzimas hepáticas habitualm ente evaluadas.
.Algunos ca.sos de cáncer de próstata.
Cánceres, incluso en ausencia de metástasis hepáticas; especialmente en el melanoma maligno
V en los carcinomas de mama y de pulmón; las concentraciones más altas se observan en casos
de hipernefrom a.
Otros (p. ej., obesidad mórbida [ligero aumento], nefropatía, cardiopatía, postoperatorio).
disminución en
• Hipotiroidismo.
ikirm al en
• Embarazo (al contrario que la FA v la L.AP séricas) v niños mavores de 3 meses; por lo tanto,
puede avudar al diagnóstico diferencial de la enfermedad hepatobiliar que se produce durante
el embarazo v la infancia.
Osteopatia o pacientes con crecimiento óseo aumentado (niños y adolescentes); por lo tanto,
resulta útil a la hora de distinguir una osteopatia de una hepatopatía como causa de un aumento
de la concentración sérica de F.A.
Insuficiencia renal.
Ejercicio extenuante.
^ Limitaciones
Su semivida plasmática es de ~ 7-10 días; en la afectación hepática asociada al alcohol, la semi-
^^da aumenta hasta los 28 días, lo cual es indicativo de una alteración del aclaramiento.
La variación de un día a otro es del 10-15 %; aproxim adam ente el doble en afroamericanos.
Hav un aumento del 25-50% con índices de masa corporal elevados.
Las concentraciones son un 25% más bajas durante el inicio del embarazo.
GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA
► Definición
• La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una horm ona glucoproteica, también conocida
como (3-hCG y gonadotropina coriónica, que se produce en la placenta, con similitud estruc
tural con las hormonas hipofisarias FSH,TSH y LH.
• La prueba de la hCG se utiliza ampliamente para detectar el embarazo. También se utiliza como
marcador tum oral para el coriocarcinoma y en algunos tum ores germinales.
In te r v a lo n o rm a l: ^ 5 m LII/m l (generalmente indicativo de embarazo; tabla 2-44).
>► Uso
• Diagnóstico del embarazo.
• Investigación ante sospecha de un embarazo ectópico.
• Seguimiento de pacientes sometidas a fertilización in vitro.
> Interpretación
Aumento en
• Embarazo normal
• Terminación reciente del embarazo
TABLA 2-44. Intervalos representativos de la gonadotropina coriónica humana (hCG)

durante el embarazo normal
Edad gestacional aproximada Intervalo aproximado de hCG
(semanas posconcepción) (mUl/ml)
0 , 2-1 5-50
1-2 50-500
2-3 100-5000
3-4 500-10000
4-5 1000-50000
5-6 10000-100000
6-8 15000-200000
8-12 10000-100000
• Enfermedad trofoblástica gestacional

• Coriocarcinoma y algunos tum ores germinales
• Mola hidatiforme.
Disminución en
• Amenaza de aborto; m icroaborto
• Embarazo ectópico.
> Limitaciones
• Se pueden producir fasos aumentos (HCG fantasma) en pacientes que tienen anticuerpos huma
nos antianimal o heterófilos.
• Los pacientes que se han visto expuestos a antígenos animales, ya sea en el ambiente o comí
parte de un tratam iento o un procedim iento diagnóstico, pueden tener anticuerpos antianima
circulantes. Estos anticuerpos pueden interferir con los reactivos del ensayo, lo que p rodua
resultados no fiables.
GRELINA
> Definición
• La grelina es un péptido de 28 aminoácidos que es el ligando natural del receptor secretagogo d
la hormona del crecimiento. Según su estructura, es un miembro de la familia dc péptidos d el
motilina. Cuando se administra periféricamente o en el SNC, la grelina estimula la secreción d
la hormona del crecimiento, aumentando la ingesta de comida v haciendo que se gane peso.
• La concentración de la grelina, que se produce en el estómago, aumenta durante los periodo
de ayunas o en situaciones asociadas con un equilibrio energético negativo, como en casos d
inanición o anorexia. Por el contrario, la concentración de grelina es muv baja después de corro
o con hiperglucem ia y en la obesidad. Cada vez hay más datos que indican que la grelii
desempeña un papel central en la regulación neurohorm onal de la ingesta de alimentos v en
homeostasis de la energía.
• I n te r v a lo n o r m a l (concentración plasmática en avunas): aproximadamente 550-650 pg/nd
> Interpretación
Aumento en
• .Avuno
• Caquexia v anorexia.
Haptoglobina 211
üsniinucion en
- r-rspués de comer.
Jmitaciones
- análisis no está disponible de form a rutinaria en muchos laboratorios clínicos comer-
riles.
-APTOGLOBINA
í- Definición
‘ haptoglobina es una glucoproteína sintetizada principalmente en el hígado. Secuestra Hb libre
__->erada a partir de eritrocitos hemolizados que los macrófagos transportan al hígado, donde el
.[TupK) heme se degrada para form ar bilirrubina. La misma función la desempeña la hemopexi-
V , especialmente, la albúmina. La haptoglobina es también un reactante de fase aguda.
- in te rv a lo n o rm a l: 36-195 m g /d l.
r Uso
t s la prueba más sensible de destrucción de eritrocitos; ausente cuando la tasa de destrucción
«s el doble de lo normal.
fcdicador de hemólisis crónica (p. ej., esferocitosis hereditaria, deficiencia de PK, anemia falci-
ferm e, talasemia mavor, AP sin tratar).
D ógnóstico de la reacción transfusional, mediante la comparación de la concentración en las
•stra pre- y postransfusión. En una reacción postransfusional la concentración sérica de
laptoglobina disminuve en 6 - 8 h; a las 24 h es < 4 0 m g /d l o < 4 0 % de la concentración pre-
«róisfosión.
ÍBede avudar en estudios de paternidad mediante el anáÜsis de los fenotipos de la haptoglo-
íé b.
Eialuación de enfermedades conocidas o sospechadas que suponen un proceso inflamatorio o
na destrucción tisular difusos, como sugiere su concentración elevada.
Interpretación
wnento en
Enfermedades asociadas con VSG v a2-globulina elevadas (infecciones, inflamación, trauma-
tbino, necrosis tisular, hepatitis, escorbuto, amiloidosis, síndrome nefrótico, cánceres disemi-
■ados, como leucemias y linfomas, colagenopatías como la fiebre reum ática, AR y d erm ato
m iositis). Por lo tanto, estas enferm edades pueden ocultar la existencia de una hemólisis
lultánea
Un tercio de los pacientes con enfermedad biliar obstructiva
Tratamiento con esteroides y andrógenos
.•\nemia aplásica (normal o muv alta)
T DM
í Tabaquismo
• Envejecimiento
■ Defectos metabólicos o m em branarios de los eritrocitos (deficiencia de G 6 PD, esferocitosis
hereditaria, hemoglobinuria paroxística nocturna).
üisminución en
• Hemoglobinemia (relacionada con la duración v la gravedad de la hemólisis) debida a:
• Hemólisis intravascular (p. ej., esferocitosis hereditaria con intensa hemólisis, deficiencia de
PK, anemia hemolítica autoinmunitaria, algunas reacciones transfusionales)
• Hemolisis extravascular (p. ej., gran hemorragia retroperitoneal)

• Hemólisis intrameclular (p. ej., talasemia, anemia megaloblástica, anemia sideroblástica)
• Ausente genéticam ente en el 1 % de la población caucásica y en el 4-10 % de la población
afroamericana de EE. UU.
• Hepatopatía parenquimatosa (especialmente cirrosis)
• Pérdida de proteínas a través del riñón, el tubo gastrointestinal v la piel
Infancia y embarazo
• Desnutrición.
> Limitaciones
• D urante los 3-6 prim eros meses de vida es norm al una concentración baja de haptoglobina. Se
trata de un reactante de fase aguda que aumenta con la inflamación o necrosis tisular.
• Existen tres grandes fenotipos de haptoglobina conocidos: Hp 1-1, 2-1 y 2-2. Hp 1-1 circula
como un m onóm ero mientras que Hp 2-1 y 2-2 son polímeros.
• Se ha observado una im portante variabilidad de unos laboratorios a otros en el análisis de suerot
de sujetos sanos.
HEMATÓCRITO
> Definición y uso
• El hem atócrito es el cociente entre los eritrocitos centrifugados y el plasma, que corresponde
al \ olumen de los eritrocitos compactados.
• Se puede hacer de forma manual, tras la centrifugación, o calcularse en contadores automáticos
como el producto del VCM y el número de eritrocitos. Se expresa en forma de porcentaje.
• I n te r v a lo n o r m a l (adultos): 37-47% para mujeres y 42-52 % para hombres.
> Interpretación
• Las anomalías del hem atócrito coinciden con las de la Hb.
> Limitaciones
• Se pueden producir errores en los pacientes con policitemia verdadera, así como en aquello*
con un núm ero muy elevado de leucocitos, porque se forma una capa leucocítica muv grande,
con aglutinación de los eritrocitos v con plaquetas muy grandes. Estos errores son más impcw-
tantes en los m étodos manuales.
• También se pueden producir errores en ambas metodologías en pacientes con presión osmótica
plasmática alterada. Dichos errores se minimizan con los equipos de última generación.
• Los errores técnicos en la preparación de la sangre también pueden generar falsos resultados
positivos (v. «Hemoglobina», a continuación). En la sangre mantenida a tem peratura ambiente
durante más de 6 h, el Hct v el VCM están aumentados por la inflamación de los eritrocitos,,
mientras que los recuentos celulares y los índices se mantienen estables durante 2 4 h.
H EM O G LO BIN A
> Definición
• La Hb es la proteína respiratoria de los eritrocitos, formada en un 3,8 % por hemo y en un 96,2%
por globina. En la molécula de globina, existen más de 800 variantes debido a mutaciones.
• I n te r v a lo n o r m a l (adultos): 12-16 g /d l en mujeres y 14-18 g /d l en hombres.
> Uso
• La Hb es de gran utilidad para definir las anemias v las eritrocitosis.
Hemoglobina A,c 213
Interpretación
disminución en
S La Hb está disminuida en todas las anemias, en la mayoría de los casos como consecuencia de
P ocra enfermedad subvacente o por una deficiencia (hierro, folato, vitamina B,,).
ffimnento en
'La Hb aumenta como una respuesta fisiológica a una mayor altitud, debido a la baja tensión de
oxigeno o en caso de enfermedad pulmonar o cardíaca avanzada.
'C iertas neoplasias mieloproliferativas, especialmente la policitemia verdadera (v. pág. 839),
cursan con una elevación inapropiada de la Hb.
> Limitaciones
Se producen errores debidos a la utilización de una técnica de venopunción incorrecta que
puede provocar una hemoconcentración.
• Los errores de dilución durante la preparación de la m uestra para los m étodos m anuales,
o un aum ento de la turbidez de la m uestra debido a una lisis incorrecta de los eritrocitos
durante la preparación para los analizadores autom áticos, afectan a la precisión de los resul
tados.
La leucocitosis intensa, la hiperlipidemia, la deshidratación o un elevado contenido de proteí
nas en el plasma dan lugar a resultados erróneos que los analizadores autom áticos pueden
detectar.
H EM O G LO BINA A1C
I Definición
• La glucosa se combina con la Hb de forma continua y casi irreversiblemente durante la vida de
los eritrocitos {120 días). Por lo tanto, la Hb glucosilada (GHb) será proporcional a la mediana
de la glucemia durante las 6 - 1 2 semanas previas.
• Se puede inform ar de ella como H b.\,c o como el total de Hb.Ajj,, .Alb o .Ale.
' Las concentraciones pueden no ser comparables si se utilizan diferentes técnicas, o incluso entre
diferentes laboratorios que emplean la misma técnica.
=■ In terv a lo n o rm a l (recomendaciones de la .American Diabetes .Association, 2010):
• < 5 ,6 %
5,7-6,4% : riesgo aumentado de diabetes
• > 6,5 %: intervalo diabético
• La in terp re tació n de las concen tracio n es de HbBA,(_. no es in tu itivam en te obvia para
muchos pacientes con DM que están habituados a pensar en térm inos de concentraciones
de glucem ia. La A m erican Diabetes .Association (.AD.A) ha aconsejado que los laboratorios
expresen los resultados de la HbB A|c com o un estim ado de la glucem ia media (e.AG). La
•^D.A opina que el e.AG resultara mas fácil de e n ten d e r p o r los pacientes y hará que co n
trolen m ejor su DM.
• La fórmula recomendada para calcular la eAG es:
eAG (m g /d l) = 28,7 x Hemoglobina .Ale —46,7

> Uso
• Seguimiento del cumplim iento y del grado de control a largo plazo de la glucemia en pacientes
con diabetes.
• índice del control diabético (relación directa entre el mal control y el desarrollo de complica
ciones).
• Predicción del desarrollo y la progresión de complicaciones microvasculares diabéticas.

• Posiblemente para el diagnóstico de DM; su utilidad aún no se ha definido.
> Interpretación
• La prueba de la A 1C se debe realizar al menos dos veces al año en los pacientes que están alcan
zando los objetivos terapéuticos (y que tienen un control glucémico estable).
• La prueba de la .AlC debe realizarse trim estralm ente en los pacientes cuvo tratam iento ha
cambiado o que no están alcanzando sus objetivos terapéuticos.
• Se ha dem ostrado que bajar los valores de la .AlC por debajo o alrededor del 7 % reduce las
complicaciones microvasculares v neuropáticas de la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2 .
Por lo tanto, para la prevención de la microvasculopatía diabética, el objetivo de la .AlC en
pacientes adultas no embarazadas es, en general, < 1 % .
• No es necesario ninguna preparación dietética o avuno.
• Un aumento significa DM casi con certeza si están ausentes otros factores (v. a continuación ^
(> 3 DS por encima de la media tiene una S/E = 9 9 % /4 8 % ), pero un valor normal no des
carta una tolerancia a la glucosa alterada. En la DM no tratada no se ven valores inferiores a la
media norm al.
• Puede aum entar una semana después de que se eleve la glucemia debido a la interrupción del
tratam iento, pero puede que no descienda durante 2-4 semanas después de que disminuya la
glucemia, una vez que el tratam iento se ha reiniciado.
• La media de la glucemia durante los 30 días previos (días 0-30) antes de la toma de la muestra
para la GHb determ ina ~ 50% del valor final de la GHb, mientras que los días 90-120 solo
suponen un 10% . El tiem po necesario para alcanzar un nuevo estado de equilibrio es de
~ 30-35 días.
• Cuando la glucemia en ayunas es < 110 m g /d l, la HbA,c es norm al en > 96 % de los casos.
• Cuando la glucemia en avunas es de 110-125 m g /d l, la HbA,c es norm al en > 8 0 % de los
casos.
• Cuando la glucemia en ayunas es > 126 m g /d i, la Hb.A,c es norm al en > 60% de los casos.
• Un increm ento en la GHb de un 1 % corresponde a ~ 30 m g /d l de aumento de la glucemia.
• Cuando la media anual de la HbA|c es < 1,1 veces el LSN, las complicaciones retinianas y rena
les son infrecuentes, pero las complicaciones se producen en > 7 0 % de los casos cuando
Hb.A,,.- es > 1,7 veces el LSN.
Aumento en
• Hb fetal por encima de lo norm al o 0,5 % (p. ej., persistencia de la HbF en hetero- u homoci-
gosis, transfusión fetomaterna durante el embarazo)
• Insuficiencia renal crónica, con o sin hemodiálisis
• .Anemia ferropénica
• Esplenectomía
• .Aumento de los triglicéridos séricos
• Ingesta de alcohol
• Intoxicación por plomo v opiáceos
• Tratamiento con salicilatos.
Disminución en
• Reducción de la vida de los eritrocitos (p. ej., anemias hemolíticas, pérdidas de sangre)
• Después de una transfusión
• Embarazo
• Ingesta de grandes cantidades (> 1 g /día) de vitamina C o E
• Hemoglobinopatías (p. ej., esferocitosis), con un aumento o un descenso variable, dependien
de la técnica del ensavo.
Hemoglobina, análisis de variantes 215
H EM O GLO BINA CORPUSCULAR M E D IA
> Definición
• La HCM es la concentración de Hb por el recuento de eritrocitos.
- Tiene un valor limitado en la clasificación de las anemias.
- I n te r v a lo n o rm a l: 27-34 pg por eritrocito.
> interpretación
Aumento en
’ Anemias macrocíticas v en lactantes, así como en recién nacidos.
Disminución en
- Anemias microcíticas y normocíticas.
H EM O G LO BIN A CORPUSCULAR M EDIA, CONCENTRACIÓN
> Definición
- La CHC.Vt es el hem atócrito dividido por la hemoglobina.
Tiene un valor limitado para clasificar las anemias, aunque puede identificar la hipocromasia
j- mejor que la HCM.
In tervalo norm al: 31,5-36g.
> Interpretación
Disminución en
• Anemias microcíticas y normocíticas.
Aumento en
- .Anemias macrocíticas y esferocitosis hereditaria (v. pág. 806).
• Lactantes y neonatos.
HEMOGLOBINA, A N Á L IS IS DE V A RIA N T ES
1^- Definición
' El análisis de las variantes de la Hb es un proceso de separación que se utiliza para identificar for
mas normales v alteradas de la Hb. La HbA es la forma principal de Hb en el adulto normal. La
HbF (fetal) es la principal Hb en el feto y la restante es la. Hb.A,. Se han identificado unas 400 for
mas mutantes de Hb. .Algunas de ellas son asintomáticas, especialmente en los heterocigotos. Otras
pueden causar importantes e fe c to s p a to ló g ico s, especialmente en Jos homocigotos.
• Las g lo b in a s presentes en las d ife r e n te s h e m o g lo b in a s durante Ja vida fetaJ v aduJta se identifican
mediante letras griegas: ct, |3, y v 8 .
• Las variaciones de la composición de aminoácidos de las cadenas de globinas dan lugar a las
hemogl obinopatías.
• In te rv a lo n o r m a l: en adultos sanos, el 95-98% de la Hb total es Hb.A («2 p2), un 2-3% es
HbA, (a2 62) y el 0,8-2 % es Hb fetal (HbF) ( a 2 y 2 ) . Obsérvese que el intervalo de referencia
es diferente en sujetos de menos de 1 año de edad. Véase la tabla 2-45.
► Uso
’ Una vez exista una elevada sospecha clínica y la información hematológica v genética preliminar
señale hacia una hemoglobinopatía, es necesario un estudio para realizar el diagnóstico defini
tivo de una anomalía de la Hb. Dicho diagnóstico:
TABLA 2-45. Valores normales por edades de las variantes de la hemoglobina

Edad HbF (%) HbA2 (%) HbA (%)
0-30 días 61-81 < 1,3 19-39
1 mes 46-67 < 1,3 33-54
2 meses 29-61 < 1,9 39-71
3 meses 15-56 <3 44-85
4 meses 9.4-29 2 - 2,8 68-89
5 meses 2.3-22 2.1-3,1 75-96
6 meses 2,7-13 2.1-3,1 84-96
8 meses 2.3-12 1,9-3,5 84-96
10 meses 1.5-5,0 2.0-3,3 92-97
12 meses 1.3-5,0 2.0-3,3 92-97
>1 año <2 1,5-3,5 96-100
■ Avudará en el diagnóstico de la talasemia, especialmente en pacientes con unos antecedentes

familiares positivos para dicha enfermedad.
• Evaluará la anemia hemolítica de causa desconocida.
’ Evaluará una prueba de cribado positiva para la drepanocitosis con el objetivo de diferenciar
entre un rasgo falciforme y una auténtica drepanocitosis.
• Las determinaciones de la Fíb.A.2 v la HbF tienen una gran utilidad clínica para el diagnóstico v
la caracterización de ciertas variantes estructurales de la Hb y de otras hemoglobinopatías.
• El aumento de la concentración de Hb.A, se considera la característica diagnóstica más defini-
toria del rasgo talasémico (3 v constituve una prueba esencial en los programas de cribado de
prevención de la talasemia (3.
• Existen dos métodos de evaluación de variantes de la Hb actualmente utilizados:
■ La HPLC se utiliza como herram ienta de cribado prim ario porque cuantifica fácilmente Hb.A.
Hb.A, y HbF; además, identifica presuntam ente tres de las variantes más frecuentes de la Hb
presentes en N orteam érica: HbS, HbC y HbD. Todas las demás variantes anómalas se señala
rán y necesitarán identificarse mediante electroforesis de la hemoglobina (EH).
• La electroforesis alcalina v ácida de la hemoglobina se utiliza para investigar el abanico com
pleto de las variantes de la Hb. Un m étodo práctico para la EH es el acetato de celulosa a pH
alcalino. Las moléculas de Hb en una solución alcalina tienen una carga neta negativa y se
desplazan hacia el ánodo. El m étodo separa HbA, Hb.A2 , HbS, HbF v HbC. Muchas de las
formas de hemoglobina que son difíciles de diferenciar mediante EH en gel pueden distin
guirse mediante HPLC. Por ejem plo, mediante la electroforesis en gel es difícil distinguir
Hb.A, de HbC porque migran juntas. El análisis mediante HPLC perm ite la cuantificación de
la HbAj en presencia de HbC. Los dos m étodos son complementarios entre sí.
Todas las variantes de Hb que no se diagnostican por estos dos métodos requieren análisis
adicionales mediante espectrom etría de masas, enfoque isoeléctrico capilar o secuenciacicHi
de fragmentos de .ADN generados mediante PCR.
> Interpretación
Aumento en
• Hb.A, anemia megaloblástica, talasemia (3 j
• HbF: anemia aplásica adquirida, persistencia hereditaria de la Hb fetal, hipertiroidism o, filtra- :
ción de sangre fetal hacia la circulación m aterna, leucemia (aguda o crónica), neoplasia mielo
proliferativa, drepanocitosis, talasemias, sustituciones de la cadena p
Hemograma completo 217
• HbC (la segunda variante más frecuente en EE.UU.; tiene una mayor prevalencia en afroame
ricanos)
• HbD (hemoglobinopatia que también se puede encontrar en combinación con la HbS o talase-
mia)
• HbE
• HbS (rasgo o enfermedad drepanocítica).
Disminución en
• Hb.A,
• Eritroleucemia
• Talasemia o¡
• .Anemia ferropénica (no tratada)
• .Anemia sideroblástica.
> Limitaciones
• Las concentraciones de HbA, v HbF deben interpretarse de forma conjunta con los anteceden
tes familiares y los datos analíticos, incluidos los del hierro sérico, laTIBC, la ferritina, la m o r
fología eritrocítica, la hemoglobina, el Hct y el VCM.
• Las transfusiones de sangre pueden ocultar o diluir la Hb anómala durante 3-4 meses.
• En la HPLC, cuando la HbA, supone más del 10% , se debe investigar la presencia de HbE o de
otras hemoglobinas con similar resolución.
• La cuantificación de las hemoglobinas se realiza óptim am ente después de cum plir 1 año de
edad.
• La Hb Lepore surge debido a un entrecruzam iento desequilibrado y un fenómeno de recom bi
nación entre los genes adyacentes de la globina 5 v p. La Hb resultante tiene la movilidad de la
HbS en la electroforcsis alcalina y la de la Hb.A en la electroforesis ácida.
• La HbH está formada por un tetrám ero de cadenas P norm ales, lo que da lugar a una intensa
reducción en la producción de cadenas a . La HbH tiene una movilidad en pH alcalino mucho
más rápida que la de la Hb.A. (La enfermedad por HbH es una forma grave de talasemia a con
una sola cadena a .)
HEMOGRAMA COMPLETO
► Definición
El HC ofrece un informe sobre todos las células sanguíneas, así como la descripción de algunas
á e sus principales características. La mavoría de los laboratorios utilizan equipos de recuento
jQtomatizados. El informe del HC incluve el número de eritrocitos, leucocitos v plaquetas, la
ccmcentración de Hb, el hem atócrito (volumen compacto de los eritrocitos), el volumen pla
quetario medio v otros parám etros (que se describen en sus correspondientes epígrafes parti-
í culares).
• El HC puede ordenarse como un simple recuento de células sanguíneas y concentraciones de
eritrocitos, o como una prueba que incluye un diferencial de leucocitos.
> Uso
• El HC se utiliza para el cribado, siempre que se sospeche cualquier alteración de los eritrocitos,
los leucocitos o las plaquetas.
• Los nuevos analizadores son capaces de separar, dentro de los reticulocitos v las plaquetas, las
jX)blaciones jóvenes v las maduras, lo cual avuda a detectar la regeneración de la médula ósea.
Los analizadores autom áticos señalan las alteraciones de los eritrocitos, los leucocitos y las
plaquetas que desencadenan el estudio del frotis de sangre periférica.
Limitaciones
Es necesario recoger de una manera adecuada la m uestra para conseguir un resultado fiable
preciso en el HC. Se pueden obtener resultados erróneos si la m uestra contiene coágulos,!
la sangre no está correctam ente mezclada o en presencia de eritrocitos aglutinados. En <
apartado correspondiente de cada una de las líneas celulares se describen sus errores especí
ficos.
HIATO ANIONICO
> Definición
• El HA es una aproximación aritm ética de la diferencia entre los aniones (23) v los cationes ( l l|i
medidos de forma rutinaria en el suero = 12 m m o l/ 1.
• Entre los iones no medidos están: proteínas (principalmente albúmina) = 1 5 m m ol/1, ácidoa
orgánicos = 5 m m ol/1, fosfatos = 2 m m ol/1, sulfatos = 1 mm ol/1; total = 23 m m ol/1.
• Los cationes no medidos incluyen: calcio = 5 m m ol/1, potasio = 4,5 m m ol/1, y magnesio =
1,5 mm ol/1; total = 1 1 m m ol/1.
• Se calcula como Na"^ - (C1 + H C O ,’); c o n c e n t r a c i ó n tí p ic a n o r m a l = 8-16 m m ol/1;
si se c o n ta b iliz a el K^, v a lo r n o r m a l = 1 0 - 2 0 m m o l/ 1; los intervalos de referencia varían
considerablem ente en función de los equipos analíticos v las diferencias entre los sujetos. Un
HA elevado indica presencia de ácidos orgánicos (p. ej., ácido láctico, cetoácidos) y ácidos
fijos.
• El H .\ se utilizó inicialmente como una medición de control de calidad.
> Uso
• Identificación de la causa de una acidosis metabólica.
• Com plem ento del control de calidad del laboratorio, junto con sus componentes.
> Interpretación
Aumento en
• Orgánico (p. ej., acidosis láctica, cetoacidosis)
• Inorgánico (p. ej., administración de fosfato, sulfato)
• Proteínas (p. ej., hiperalbuminemia, transitoria)
• Exógeno (p. ej., salicilatos, formato, paraldehído, nitrato, penicilina, carbenicilina)
• No completam ente identificado (p. ej., coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, hipe
rurem ia, envenenamiento por etilenglicol, metanol)
• Por artefactos:
Falsa elevación del sodio sérico
• Falsa disminución del cloruro o bicarbonato séricos
• Cuando el HA > 12-14 m m ol/1, la causa más frecuente es la cetoacidosis diabética; la segun
da, la acidosis urém ica; y la tercera la ingesta de fármacos (p. ej., salicilatos, alcohol m etílico,
etilenglicol, alcohol etílico); siem pre se debe pensar en la acidosis láctica cuando se han
excluido estas tres causas. En niños pequeños, deben descartarse m etabolopatías congé
nitas.
Disminución en
’ Hipoalbuminemia (la causa más frecuente), hipocalcemia, hipomagnesemia
’ Por artefactos
' «Hipercloremia» en la intoxicación por brom uro (si se realiza la medición de cloruro por un
m étodo colorim étrico)
Falsa elevación del cloruro o H C O , séricos
Hiato osmolar 219
Falsa disminución del sodio sérico (p. ej., hiperlipidemia, hiperviscosidad):

• Cationes no medidos aumentados
• Hiperpotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia
Aumento de proteínas en mieloma múltiple, paraproteinemias v gammapatías policlonales (estas
proteínas anormales están cargadas positivamente y disminuyen el H.A)
Litio, trom etam ol aumentados:
• H.A > 30 m m ol/l casi siempre indica acidosis orgánica, incluso en presencia de hiperuremia.
• H.A de 20-29 m m ol/l se produce en ausencia de acidosis orgánica identificada en el 2 S % de
los pacientes
• H.A es, en pocas ocasiones, > 2 3 m m o l/l en la insuficiencia renal crónica
Los cambios simultáneos en los iones pueden compensarse entre si, dejando el H.A sin cambio
(p. ej., aumento de C1 v descenso de H C O j‘). El cambio en el H.A suele equivaler al cambio en
HCOj ; de lo contrario, hav una alteración mixta, en lugar de simple, del equilibrio acidobásico.
^lA T O OSMOLAR
j r- Definición
|« El hiato osmolar es un concepto matemático similar al del H.A, usado para detectar cambios en la
[ concentración de compuestos disueltos osmóticamente activos en lugar de cambios iónicos.
El hiato osmolar se calcula restando la osmolalidad estimada de la osmolalidad medida.
• In te rv a lo n o rm a l: < 10 m O sm /kg.
r Uso
• El hiato osm olar se ha utilizado para calcular la alcoholemia. La osmolalidad sérica aumenta
22 m O sm /kg por cada 100 m g /d l de etanol; por lo tanto, la alcoholemia estimada (m g /d i) será
= hiato osmolar X 100 22.
> Interpretación
Aumento en
• Disminución del contenido acuoso de la sangre:
• Hiperlipidemia (el suero aparecerá lipémico)
■ Hiperproteinemia (proteínas totales > 10 g /d l)
• Sustancias de bajo peso m olecular adicionales en el suero (la osmolalidad medida es > 3 3 0
m O sm /kg de agua)
• Etanol; un hiato osmolar especialmente grande con una concentración sanguínea de etanol baja
o solo m oderadam ente elevada plantea la posibilidad de que exista otra toxina de bajo peso
molecular (p. ej., el metanol)
■ Metanol
' Isopropanol
‘ Manitol (se puede utilizar el hiato osmolar para detectar la acumulación de manitol intundido
en el suero).
■ El etilenglicol, la acetona, la cetoacidosis y el paraldehído producen un hiato osmolar relati
vamente pequeño, incluso a concentraciones letales.
• Pacientes gravemente enfermos, especialmente aquellos en shock, con acidosis (láctica, diabé
tica, alcohólica) e insuficiencia renal.
> Limitaciones
• Errores analíticos del laboratorio:
El error al azar de cualquier determinación podría aum entar o restar < 1 5 m O sm /kg.
• Utilización de tubos de muestras incorrectos.
HIDROXIBUTIRATO p
>► Definición
• En la CAD se producen tres cuerpos cetónicos: hidroxibutirato (B (HBB), ácido acetoacético t
acetona. El HBB es el que alcanza la concentración más alta y supone aproximadamente el 75 °'
de estos tres cuerpos cetónicos. Durante los períodos de cetosis, el HBB aumenta incluso más
que el acetoacetato y la acetona, y se ha demostrado que es un m ejor indicador de cetoacidosis,
incluida la cetosis subclínica. Entre los otros nombres que se utilizan para esta prueba están d
de ácido 3-hidroxibutírico y cetonas.
• Por lo general, el análisis de las cetonas se realiza con com prim idos de nitroprusiato o tiras
reactivas. Una reacción 4 + con una dilución 1; 1 del suero es altam ente sugerente de cetoaci
dosis. El nitroprusiato reacciona con el acetoacetato y la acetona, pero no con el HBB. Esto
es im portante, ya que el HBB es la cetona predom inante, especialm ente en la C.AD grave.
Por lo tanto, es posible tener una reacción negativa en suero en presencia de una cetoacidosis
grave.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0,02-0,27 mm ol/1.
> Uso
• Seguimiento del tratam iento de la C.AD.
• Investigación del diagnóstico diferencial de cualquier paciente que acude al servicio de urgencias
con hipoglucemia, acidosis, sospecha de ingesta de alcohol o una elevación inexplicada en el
HA.
• En los pacientes pediátricos, la presencia o ausencia de cetonem ia/urea es un elem ento crítico
para el diagnóstico diferencial de los errores innatos del metabolismo.
• Parámetro clave que debe controlarse durante los avunos controlados de 2 4 h.
> Interpretación
Aumento en
• Cetoacidosis alcohólica
• .Acidosis láctica (shock, insuficiencia renal)
• Hepatopatía
• Infecciones
• Envenenamiento con fenformina v salicilatos.
> Limitaciones
• No detectable mediante las pruebas habituales para cuerpos cetónicos.
• La prueba del nitroprusiato puede dar falsos resultados negativos porque no detecta el
HBB.
17-a-HIDRÜXIPROGESTERONA
> Definición
• La 17-a-hidroxiprogesterona, también conocida como hidroxiprogesterona, es un esteroide de
21 carbonos que producen las suprarrenales—y también los ovarios, los testículos y la placenta-
que sirve como precursor biosintético del cortisol.
• I n te r v a lo n o rm a l: 18-469 n g /d l (v. tabla 2-46).
> Uso
• Diagnóstico y tratam iento de la hiperplasia suprarrenal congénita, el hirsutismo y la inferti
lidad.
Hierro 221
TABLA 2-46. Intervalo normal de concentración de 17a-hidroxiprogesterona

Grupo de pacientes Mediana (ng/dl) Intervalo (ng/dl)
Hombres (20-59 años) 143 60-342
Mujeres
Fase folicular 67 19-182
Fase lútea 210 22-469
Uso de anticonceptivos orales 79 18-251
Posnnenopáüsicas 46 20-172
> Interpretación
Aumento en
• La fase lútea cíe mujeres m enstruantes y en el embarazo, durante el cual está elevada.
• La forma más frecuente de HSC, en la que la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa bloquea la
síntesis norm al del cortisol, causando un increm ento compensatorio de la secreción de ACTH;
esto da lugar a concentraciones elevadas.
> Limitaciones
• La que circula norm alm ente presenta un patrón diurno similar al del cortisol, con concentra
ciones más elevadas en las prim eras horas de la mañana que en las últimas de la tarde. Por
consiguiente, debe estandarizarse el m om ento de la obtención de la muestra.
• En ocasiones, se observan concentraciones falsamente elevadas en recién nacidos prem aturos v
enfermos debido a la interferencia de otros metabolitos esteroideos. Se ha identificado al sulfa
to de 17-hidroxipregnenolona (porcentaje de reactividad cruzada: 3,8% ) como el producto
interferente más significativo en las pruebas directas.
• En mujeres con HSC de comienzo tardío, se ha observado que la concentración de la 17a-hi-
droxiprogesterona se superpone con la detectada en mujeres hirsutas v oligomenorreicas que
DO padecen esta enfermedad. Por tanto, es im portante m edir la concentración de 17a-hidroxi-
progesterona tras el estímulo con ACTH en las mujeres en las que se sospecha HSC de comien-
’T» tardío.
-íERRO
r Definición
• r ! hiero (Fe) existe en el organismo en múltiples formas: hemoglobina en los eritrocitos circu
lantes V eritroblastos en desarrollo, proteínas que contienen hierro como la mioglobina v los
Gtocromos, v unido a la transferrina v almacenado en forma de ferritina v hemosiderina. La
> ■»meostasis del hierro se regula estrictam ente a nivel de la absorción intestinal y de la liberación
tíe hierro a partir de los macrófagos. La concentración sérica dc hierro corresponde al Fe^^
lEüdo a la transferrina, no a la Hb libre en suero.
Mujeres: 28-170 ug /d l
’ Hombres: 45-182 u g /dl.
> Uso
• Diagnóstico de pérdida de sangre.
• Diagnóstico diferencial de las anemias.
• Diagnóstico de la hemocromatosis y la hemosiderosis.
• Evaluación de la deficiencia de hierro; siempre debe determ inarse junto con laTIBC.
• Diagnóstico de toxicidad aguda por hierre, especialmente en niños.
• Evaluación de la talasemia y la anemia sideroblástica.
• Control de la respuesta al tratam iento de la anemia.
> Interpretación
Aumento en
• Hemocromatosis idiopática
• Hemosiderosis por ingesta excesiva de hierro (p. ej., transfusiones sanguíneas repetidas, trata
miento con hierro, vitaminas que contienen hierro; puede ser > 300 .ug/dl)
• Formación disminuida de eritrocitos (p. ej., talasemia, anemia por deficiencia de piridoxina, AP
recidivante)
• Destrucción aumentada de eritrocitos (p. ej., anemias hemolíticas)
• Daño hepático agudo (el grado del aumento se corresponde con la cantidad de necrosis hepáti
ca) (puede ser > 1 0 0 0 ug /d l); algunos casos de hepatopatía crónica
• .Anticonceptivos orales a base de progesterona (puede ser > 2 0 0 )’ embarazo
• Elevación prem enstrual de 10-30%
• Toxicidad aguda por hierro; el cociente sérico hierro:TIBC no es útil para este diagnóstico
• Transfusiones repetidas
• Intoxicación por plomo
• Hepatitis aguda
• Deficiencia de vitamina B¿.
Disminución en
• .Anemia ferropénica
• .Anemias norm ocrómicas (normocíticas o microcíticas) de infecciones v enfermedades crónicas
(p. ej., cáncer, colagenopatías activas)
• Infección aguda y crónica
• Carcinoma
• Hipotiroidismo
• Situación postoperatoria y kwashiorkor.
• Nefrosis (debido a la pérdida en orina de proteínas de unión del hierro)
• .AP al comienzo de la remisión
• Menstruación (disminuido en un 10-30%).
> Limitaciones
• El hierro sérico no es fiable como prueba principal para identificar la deficiencia de hierro o
para el cribado de la hemocromatosis v otras enfermedades por sobrecarga de hierro. Para estas
enfermedades, se recomienda realizar una TIBC sérica, m edir el porcentaje de saturación de b
transferrina y llevar a cabo una prueba de ferritina.
• Variabilidad diaria: concentración norm al a media mañana, baja a media tarde y muy baja cerca
de la m edianoche (~ 10 lag/dl). Las variaciones diarias desaparecen a concentraciones
< 4 5 jug/dl.
• La administración de hierro dextran da lugar a un aumento durante varias semanas (puede ser
> 1 0 0 0 ug/di).
• La ingesta de anticonceptivos orales elevará los valores de concentración de hierro v /o la capa
cidad total de captación.
• No se recomienda para pacientes en tratam iento con deferoxamina u otros fármacos quelantes
de hierro.
• La ingesta de hierro (incluidas las vitaminas o suplementos reforzados con hierro) puede dar
lugar a un aumento transitorio de la concentración de hierro.
Hierro: saturación 223
HIERRO: CAPACIDAD TOTAL DE CAPTACIÓN.
> Definición
• LaTIBC mide la capacidad de la sangre para capturar hierro con la transferrina (TFR). Un
miligramo de TFR capta 1,25 ug de hierro y, por lo tanto, una concentración sérica deTRF
de 300 m g /d l es igual a unaTIBC de (300 X 1,25) 375 u g /d i. LaTIBC es una forma indirec
ta de evaluar la concentración deTFR . Se correlaciona con laTRF sérica, pero la relación no
es lineal a lo largo de un amplio intervalo de concentraciones de TRF, y está alterada en
enferm edades que afectan a la capacidad de captación de la transferrina v a las proteínas de
unión al hierro.
- No se debe confundir laTIBC con la UIBC, donde llIBC 5TIBC menos el hierro sérico (lag/di).
• In tervalo norm al: 255-450 .ug/dl.
Uso
• En el diagnóstico de ferropenia siempre debe solicitarse que se mida el hierro sérico para cal
cular el porcentaje de saturación.
• Cribado de sobrecarga de hierro.
- Hepatitis aguda.
• Embarazo avanzado.
9» Interpretación
Aumento en
7erropenia
' “ Hemorragias agudas y crónicas
■• Daño hepático agudo
' Embarazo avanzado
• Anticonceptivos orales de progesterona.
Sîsminución en
- Hemocromatosis
' - Cnrosis hepática
’ TJasemia
r-- Anemias de infecciones o enfermedades crónicas (p. ej., hiperuremia,.AR, algunos cánceres)
Nefrosis
Hipertiroidismo.
^ Limitaciones
Les estrógenos v los anticonceptivos orales aumentan la concentración deTIBC.
La asparraginasa, el cloranfenicol, la corticotropina, la cortisona y la testosterona disminuyen
-^ncentración deTIBC.
-IERRO: SATURACION
:L
> definición
Üí: saturación de hierro es un m ejor indicador de los depósitos de hierro que la concentración
>jeTÍca de hierro por sí sola. La saturación de hierro se calcula de la siguiente manera:
• ■o de saturación = hierro sérico/TIBC X 100
!ííta cifra representa el núm ero de puntos de unión del hierro ocupados.
In te r v a lo n o r m a l: 20-50% .
> Uso
• Cribado de hemocromatosis hereditaria.
> Interpretación
Aumento en
• Hemocromatosis
• Hemosiderosis
• Talasemia
• Anticonceptivos orales 75 %)
• Ingesta de hierro (:< 100%)
• La administración de hierro dextran ocasiona un aumento durante varias semanas (puede ser
> 1 0 0 %).
• Deficiencia de vitamina
• .Anemias aplásicas.
Disminución en
• .Anemia ferropénica (generalm ente < 1 0 % en caso de deficiencia estable)
• Anemias de infecciones y enfermedades crónicas (p. ej., hiperurem ia, AR, algunos cánceres)
• Cáncer de estómago v del intestino delgado.
HIPNOTICOS SEDANTES
Véase «Alcoholes (volátiles, disolventes)», «Benzodiazepinas».
> Definición
• Este grupo de fármacos incluye a aquellos que reducen la tensión y la ansiedad, inducen
calma (sedantes) o sueño (hipnóticos).Todos ellos tienen un efecto depresor del SNC. Aunque
otros fármacos pueden producir efectos similares, la capacidad distintiva dc estos fármacos
es que consiguen sus efectos sin alterar el estado de ánimo ni reducir la sensibilidad al
dolor.
• En esta clase se incluyen: etanol, hidrato de d oral, glutetimida, etclorvinol, barbitúricos, ben
zodiazepinas, m eprobamato, metacualona, buspirona, zolpidem, zopiclona.
• R ango te r a p é u tic o (su ero ):
• Hidrato de clora! (metabolito: tricloroetanol [TCE]). 2-12 p g /m l suero
Etclorvinol: 2-8 ijg/m l
Glutetimida: 1-5 u g/m l
Metacualona: 1 000-4000 n g /m l
Meprobamato: 5-25 ¡Jg/ml
Buspirona: 1-10 ng/m i
• Zolpidem: 25-300 ng/m l
• Zopliclona: 50-1 50 n g /m l
• Barbitúricos:
De acción ultracorta (tiopental de sodio, metohexital) [aproximado]: 40 jjg /m i [tiopental];
3-10 [metohexidal para anestesia quirúrgica]
• De acción corta (pentobarbital, secobarbital): 0 ,5-2,0 ug /m l
De acción interm edia (amobarbital, butalbital, secbutabarbital): 1 ,0-5,0 u g /m l
De acción prolongada (fenobarbital): 5-1 5 Mg/ml (sedante-hipnótico); 15-40 u g /m l (anti
convulsivo).
Hipnóticos sedantes 225
► Uso
►Tratamiento de los trastornos del sueño.
Reducción de la ansiedad.
► Limitaciones
^rmacos específicos
Hidrato de clora!, etclorvinol, glutetimida, metacualona (actualmente poco usados en Estados
Unidos; hace falta una solicitud de análisis específica);
• H id ra to d e d o r a l : se mide el metabolito tricloroetanol (TCE) mediante cromatografía de
gases, G C /M S o LC/M S.
• E tc lo rv in o l: prueba colorim étrica, cromatografía de gases, GC/.MS. Se mide el compuesto
original.
• G lu te tim id a : cromatografía de gases, G C /M S, cromatografía líquida, LC/M S. Se mide el
compuesto original y el metabolito activo, hidroxiglutetimida.
• .M e ta c u a lo n a : hav disponible una prueba de cribado m ediante inmunoensayo para este
fármaco:
.Análito diana: metacualona
• Valor de corte de concentraciones (orina): 300 n g /m i
■ Confirmación mediante cromatografía de gases, G C /M S, cromatografía líquida, LC/MS:
límite de cuantificación: 50-200 n g /m l
• .M e p ro b a m a to :
.Antiguo depresor del SNC.
• Metabolito del relajante muscular carisoprodol.
No existen pruebas de tipo inmunoensavo para el cribado.
• Se extrae fácilmente mediante un protocolo líquido-líquido ácido neutro o de fase sólida:
GC, G C /M S, cromatografía líquida, LC/M S; límite de cuantificación: 500-1 000 n g /m l.
• S u s p iro n a :
Fármaco ansiolítico nuevo.
No existen pruebas de tipo inmunoensavo para el cribado.
• Se extrae mediante un protocolo líquido-líquido alcalino o de fase sólida.
• G C/M S (SLM) debido a las baja concentración que lo hace difícil de detectar en el modo de
análisis convencional; LC/M S.
También se puede m edir su m etabolito activo, 1-(2-pirimidinil)piperazina (1-PP).
Límite de cuantificación: 1 n g /m l.
• Z o lp id e m :
SimiHtud estructural con las benzodiazepinas.
No existen actualmente pruebas específicas de cribado de tipo inmunoensayo para uso clí
nico (recientem ente disponible para aplicaciones forenses)
' Fácilmente extraíble mediante un protocolo de extracción alcalina líquido-líquido o de
fase sólida
• Cromatografía gaseosa, cromatografía líquida, G C /M S, LC/M S
• Límite de cuantificación: 10-50 n g /m l
• Z o p ic lo n a :
Hipnótico m oderno.
■ No hav en la acutalidad ninguna prueba de cribado de tipo inmunoensavo para uso clínico.
‘ Fácilmente extraíble mediante un protocolo de extracción líquido-líquido neutro o de fase
sólida (EFS).
» Inestable en condiciones ácidas y básicas
Cromatografía gaseosa, G C/M S, cromatografía líquida, LC/M S; puede degradarse térm i
camente según los parámetros operativos de la cromatografía gaseosa o de la G C/M S
• Límite de cuantificación: 10-50 n g /m l.
Barbitúricos
• Clase antigua ele depresores del SNC.
• Mayoritariamente reemplazados por las benzodiazepinas v los hipnóticos m odernos, como el
zolpidem.
• Sus actuales aplicaciones principales son: como anticon\ailsivos, en el tratamiento de las migrañas y
en la reducción del edema cerebral v la presión intracraneal deri\ada de un traumatismo craneal.
• Cribado:
Inmunoensayos para autoanalizadores bioquímicos:
• Orina:
.Análito diana: secobarbital
Valor de corte de concentración: 200 n g /m l o 300 n g /m l
Reactividad cruzada: aproximadamente del 100% con el amobarbital; 60-90% con el
secbutabarbital, el butalbital, el pentobarbital v el fenobarbital
Suero/plasm a/sangre:
EMIT, ELISA, F pI a
• .Análito diana: secobarbital
Valor de corte de concentración: 10-50 n g /m l con ELISA; 1 000 n g /m l con EMIT
Reactividad cruzada: depende del fabricante del reactivo de la prueba:
Baja reactividad cruzada con el amobarbital, el pentobarbital, el secbutabarbital y el
butalbital; elevada con el tiopental de sodio y el pentobarbital
• La FPIA suele presentar más reactividad cruzada con otros barbitúricos que la EMIT
• Confirmación: cromatografía o espectrofotometría con luz UV visible:
Es necesario el pretratam iento de la muestra
Cromatografía gaseosa
HPLC
G C/M S:
• LC/.MS
• Limite de cuantificación; depende del análito; 0 ,5-5,0 u g /m l.
HOMOCISTEÍNA
>■ Definición
• La homocisteína (Hcy) total es un aminoácido que contiene tiol, producido por la demetilación
intracelular de metionina para producir cisteína. La Hcv elevada tiene propiedades aterógenas
y protrom bóticas principales. Los aumentos de la homocisteína plasmática pueden ser conse
cuencia de defectos genéticos, deficiencias nutricionales de vitamina B^ (piridoxina), vitamina
B,2 y ácido fólico, algunas enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal crónica, v ciertos
fármacos. La forma más frecuente de hiperhomocisteinemia genética se debe a la producción
de una variante termolábil de la metileno-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR). La homocigo
sidad de esta forma de la MTHFR es una causa relativamente frecuente de aumento de la Hcv
total (tHcy) en la población general.
• En los pacientes con homocistinuria (hiperhomocisteinemia), una rara enfermedad genética de las
enzimas implicadas en el metabolismo de la homocisteína, hav concentraciones muv aumentadas
de tHcy. Estos sufren tromboembolias arteriales v venosas, ateroesclerosis grave precoz, retraso
mental, osteoporosis v alteraciones oculares. Una concentración de tHcv algo aumentada se asocia
a defectos genéticos menos graves. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente
de tromboembolia arterial y venosa, aunque menos intenso que otros factores de riesgo bien
definidos. Por eso no se recomienda el cribado poblacional de la concentración de tHcv.
• In terv a lo norm al: 5,0-15 jam ol/l.
Hormona antidiurética (vasopresina) 227
► Uso
La concentración elevada de tHcy puede utilizarse para excluir o confirm ar deficiencias de
\itam ina B,, o de folatos.
El aumento de la concentración de tHcy también se ha utilizado como un factor de riesgo inde
pendiente de cardiopatía coronaria o vasculopatía cerebral.
► Interpretación
La hiperhomocisteinemia se ha clasificado de la siguiente manera:
* Moderada: 15-30 p m o l/l
■ Intermedia: 30-100 ¡jmol/1
• Grave: > 100 j.imol/1.
amento en
* Deficiencia de vitamina B,,, vitamina B¿ o folatos
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal crónica
Cardiopatía coronaria.
Disminución en
Síndrome de Down
Embarazo
Hipertiroidismo
Diabetes inicial.
> Limitaciones
El suero (o plasma) debe separarse inm ediatam ente después de su obtención para evitar la
síntesis continua de Hcv por parte de los eritrocitos.
Las muestras deben almacenarse en hielo dc inmediato v centrifugar el suero acto seguido, antes
de que se forme un coágulo completo, para evitar resultados erróneos debidos a la presencia de
fibrina.
.Algunos fármacos, como los anticonvulsivos, el m etotrexato o el óxido nitroso pueden causar
interferencias en el ensavo.
El tabaquismo y el consumo de café aumentan la concentración de tHcy.
La variabilidad intraindividual es aproximadamente del 8 %; puede alcanzar hasta un 25% en
pacientes con hiperhomocisteinemia.
G eneralm ente, se considera suficiente una sola determinación de tHcy.

C larke R, Dalv L, Robinson K, e t aL H vperhom ocvsteinem ia: an in d e p en d en t risk facto r for vascular disease. .V EngI J
Med. 1 9 9 1 ;3 2 4 :1 1 4 9 -1 1 5 5 .
Kluijtm ans L.A,Young IS, Boreham Ca, et al. G enetic and nutritional f a a o rs co n trib u tin g to h yperhom ocysteinem ia in
young adults. Blood. 2 0 0 3 ;1 0 1 :2 4 8 3 -2 4 8 8 .
Refsum H , .Smith AD, U eland P.M, et al. Facts and recom m endations about total hom ocysteine d eterm in atio n s: an e x p e rt
opinion. Clin Chem. 2 0 0 4 ;5 0 :3 -3 2 .
HORMONA ANTIDIURÉTICA (VASOPRESINA)
> Definición
• La horm ona antidiurética, también llamada vasopresina o vasopresina arginina, es una horm ona
que segrega la hipófisis posterior.
• Regula la permeabilidad para el agua de los túbulos colectores renales y la capacidad de

centración de la orina mediante el aumento de la reabsorción de agua, mediada por canali
transcelulares de agua (acuaporinas).
• I n te r v a lo n o rm a l: < 1 ,5 p g /m i (v. tabla 2-47 para la influencia de la osmolalidad plasmai
sobre la concentración de ADH).
> Uso
• Diagnóstico v diagnóstico diferencial de la DI y la poliuria psicógena.
• Diagnóstico clel SIADH.
• Diagnóstico diferencial de las hiponatremias.
> Interpretación
Aumento en
• DI nefrógena (parcial o completa): .ADH aumentada y baja osmolalidad
• Polidipsia psicógena primaria
• SI.ADH aumentada de forma inapropiada por el nivel de osmolalidad plasmática (p. ej., ADH
norm al en proporción a la osmolalidad)
• Síndrome de secreción ectópica de .ADH
• Ciertos fármacos (p. ej., clorpropamida, fenotiazina, carbamazepina).
Disminución en
• DI central (parcial o completa): disminuida por el nivel de osmolalidad plasmática
• Polidipsia psicógena
• Síndrome nefrótico.
> Limitaciones
• Se encuentran mayores concentraciones durante la noche, en posición erecta, con dolor, estres
o ejercicio y con una osmolalidad plasmática aumentada.
• Se observa una secreción disminuida en decúbito, con hipoosmolalidad, reposición de la volemia
e hipertensión arterial.
• No se debe dejar la muestra de plasma a tem peratura ambiente.
HORMONA DEL CRECIMIENTO (SOMATOTROPINA)
> Definición
• La GH es un polipéptido (191 aminoácidos) que se produce en la parte anterior de la hipófisis.
Sus efectos metabólicos son principalmente anabólicos. Fomenta la conservación de proteínas
e influye en un amplio abanico de mecanismo de síntesis proteica. También fomenta el trans
porte de glucosa y facilita la creación de depósitos de glucógeno.
TABLA 2-47. Influencia de ia osmolalidad plasmática

en la concentración de ADH
V a lores en m O s m /k g V a lo re s en p g /m l
270-280 < 1 ,5
280-285 < 2 ,5
285-290 1-5
290-295 2-7
295-300 4-12
Hormona liberadora de corticotropina (corticoliberina) 229
El análisis se utiliza para el diagnóstico y tratam iento de diversas formas de secreción inadecua
da de la horm ona del crecimiento.
In tervalo norm al:
* 0-7 años; 1- 1 3,6 n g /m l
7-11 años; 1-16,4 n g /m l
11-15 años; 1-14,4 n g /m i
15-19 años; 1-13,4 n g /m l
Hombre adulto; 0-4 n g /m i
Mujer adulta; 0-18 n g /m l.
Interpretación
fom ento en
Gigantismo hipofisario
Acromegalia
p Enanismo de Laron (defecto del receptor de la GH)
• Secreción ectópica de GH (cánceres de estómago y pulmón)
• Desnutrición
i* fcisuficiencia renal
• Cirrosis
» Estrés, ejercicio, avuno prolongado
DM no controlada
Anorexia nerviosa.
" ísminución en
P
Enanismo hipofisario
Y Insuficiencia adenohipofisaria
f Hiperfunción corticosuprarrenal.
^ Limitaciones
concentraciones medidas de forma ocasional proporcionan escasa información diagnós
tica.
^ La concentración de GH oscila durante el día, lo que dificulta la definición de un intervalo de
referencia o la valoración de la situación de un individuo de acuerdo con en una sola determ i-
Bación.
Los periodos de sueño v vigilia, el ejercicio, el estrés, la hipoglucemia, los estrógenos, los cor-
licoesteroides, la L-dopa v otros factores influyen en el ritm o de secreción de la GH.
Debido a su similitud con la prolactina v el lactógeno placentario, con frecuencia los primeros
inmunoensayos para la GH indicaban concentraciones falsamente altas en mujeres embarazadas
o que estaban dando el pecho.
H o rm o n a lib e r a d o r a de c o r t ic o t r o p in a ( c o r t ic o lib e r in a ) m
li- Definición
® La hormona liberadora de corticotropina (CRH) es un factor hipotalámico, consistente en un
_ eptido de 41 aminoácidos, que aumenta la liberación de .ACTH por parte de las células hipo-
ssarias. Las neuronas de la división parvocelular del núcleo hipotalámico paraventricular son las
encargadas de sintetizar la CRH. Los axones del núcleo se provectan hasta la eminencia media
na. en donde se secreta la CRH dentro del portal sanguíneo hipofisario. La .ACTH que se libera
por acción de la CRH estimula la secreción de cortisol v otros esteroides suprarrenales, como
ia DHEA v, de forma transitoria, la aldosterona.
• La CRH circula por el plasma humano unida a una proteína transportadora de alta afinidad que
disminuye su actividad biológica v aumenta su aclaramiento.
• .Además de su producción en el hipotálam o, la CRH tam bién se sintetiza en tejidos perifé
ricos, com o los linfocitosT, y se expresa de form a intensa en la placenta. En esta últim a,
la CRH constituve un m arcador que d eterm ina la duración de la gestación v la fecha del
parto.
• O tros nombres: corticoliberina, factor liberador de corticotropina (CRF).
' In te r v a lo n o r m a l: hasta 10 p g /m l.
► Uso
’ La contribución de la CRH hipotalámica a las concentraciones plasmáticas periféricas de CRH
es pequeña; la mayor parte de la CRH plasmática procede, presumiblemente, de otras fuentes
no hipotalámicas.
' Sin embargo, bajo determinadas circunstancias, como la hipoglucemia inducida por insulina o
durante la cirugía mavor, los pequeños incrementos en la concentración plasmática de CRH
pueden corresponder a su liberación a nivel hipotalámico.
► Interpretación
<\umento en
Síndrome de Cushing
' Tumores ectópicos productores de .ACTH
' Tercer trim estre del embarazo.
Disminución en
Enfermedad de .Alzheimer
Deficiencia de corticotropina hipotalámica autosómica recesiva.
► Limitaciones
El paciente debe estar en avunas durante 10-12 h y, si es posible, no debe recibir corticoeste
roides, .ACTH o fármacos que contengan estrógenos durante al menos las 48 h previas a la
recogida de la muestra. Es preferible una muestra matutina.
• .Al inicio del parto, se produce un rápido aumento de la concentración de CRH circulante.
• La concentración plasmática de CRH no se correlacionan con la concentración plasmática de
.ACTH o del cortisol sérico o con la función alterada del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
(p. ej., en la insuficiencia suprarrenal primaria o en el síndrome de Cushing, o durante la hipo-
glucemia inducida por insulina o con la administración de metirapona). Algunos investigadores
han descrito una correlación entre la concentración plasmática de CRH v la de .ACTH o la
concentración sérica de cortisol durante el embarazo.
HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA (CORTICOLIBERINA);

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN
► Definición
La CRH es un péptido de 41 aminoácidos secretado por el núcleo paraventricular del hipotála
mo en respuesta al estrés. .Actúa en los lóbulos anteriores de la hipófisis para liberar .ACTH.
Existe una considerable homología de la secuencia de la CRH entre diferentes especies anima
les; por ello, para la prueba se ha utilizado tanto CRH ovina como humana.
También conocida como: prueba de la CRH tras baja dosis de dexametasona.
In terv a lo n orm al:
Prueba de estimulación de CRH:
Hormona liberadora de corticotropina (corticoliberina): prueba de estimulación 231
- La mavoría de los pacientes con enfermedad de Cushing responden con un aumento de la

concentración de ACTH v cortisol en los 45 min posteriores a la administración de CRH.
Sin embargo, el criterio de interpretación ha variado en distintos centros.
• Las concentraciones plasmáticas de .ACTH aumentan un 35-900% (media: 400% ) respecto
a la basal en individuos norm ales, v alcanzan una máxima de 10-20 p g /m i a los 10-30 min
después de la invección de CRH; la concentración sérica de cortisol aumenta un 20-600%
(media: 250% ) hasta los 13-36 ¡ag/dl (media: 25 .ug/dl), alcanzando su máximo a los
30-60 min de la invección de CRH.
Prueba de la CRH tras baja dosis de dexametasona:
■ Un cortisol de 1,4 ug/1 es, virtualmente, 100% específico y 100% diagnóstico de síndrome
de Cushing.
Uso
Objetivos:
Evaluar la causa del síndrome de Cushing dependiente de .ACTH (con o sin análogos de la
vasopresina)
Distinguir entre el seudo-Cushing v el síndrome de Cushing
Discriminar entre la insuficiencia suprarrenal primaria y la central
Prueba de estimulación de CRH: el paciente debe avunar durante al menos 4 h, pasadas las
cuales se coloca una vía i.v. v se invecta CRH ovina (1 ug por kg de peso o una dosis total de
100 ug) en forma de bolo intravenoso. Se toman muestras de sangre para la determinación de
b s concentraciones de .ACTH y cortisol 15 (o 5) min y O min antes de la inyección de CRH y
S. 10, 15, 30, 45, 60, 90 v 120 min después. Sin embargo, en el caso del síndrome de Cushing,
o suficiente si solo se mide la concentración plasmática de ACTH en las muestras a - 5 , O, 15 y
30 min; v si uno solo mide la respuesta del cortisol sérico, bastará con las muestras a -1 5, O, 45
T 60 min. N orm alm ente se deben medir ambas horm onas, ya que los criterios de una respues
ta fKJsitiva pueden incluir el aumento de la concentración plasmática de .ACTH o la concentra-
o c n sérica de cortisol.
Prueba de la CRH tras baja dosis de de.xametasona: el paciente tom a 0,5 mg de dexametasona
cada 6 h durante 2 días (un total de 8 dosis); 2 h después de tom ar la última dosis de dexame-
lasona, se administra 1 u g /kg de CRH por vía i.v.. .A los 1 5 min de la administración de la CRH,
obtiene una muestra de sangre para m edir la concentración plasmática de cortisol.
^ interpretación
Respuesta normal o exagerada: enfermedad de Cushing hipofisaria.
respuesta: tum or secretor de .ACTH ectópica.
^ Limitaciones
Las respuestas a la CRH varían de unas personas a otras v de un m om ento a otro en la misma
persona.
El aumento de la concentración plasmática de .ACTH es igual por la mañana que por la tarde;
sin embargo, cuando la concentración basal de .ACTH es más alta, su máxima es mavor por la
^ mañana en sujetos normales. Por el contrario, la máxima de la concentración sérica de cortisol
es similar en ambos m om entos del día, pero el aumento es m enor por la mañana si la concen
tración basal es más alta. En los pacientes con síndrome de Cushing, en los que se ha perdido el
ritm o circadiano de secreción de .ACTH, la prueba de la CRH se puede realizar en cualquier
m om ento del día con resultados similares.
• La respuesta a la CRH depende de la causa de la insuficiencia suprarrenal:
• Los pacientes con una deficiencia prim aria de .ACTH hipofisaria (insuficiencia suprarrenal
secundaria) tienen una respuesta disminuida a la CRH tanto de la ACTH plasmática como del
cortisol sérico.
• Los pacientes con afectación hipotalámica (es decir, deficiencia de CRH) tienen, por lo gene
ral, respuestas plasmáticas de ACTH exageradas y prolongadas; la respuesta plasmática de
cortisol es inferior a la normal.
• La prueba de estimulación de CRH es más fiable que la de estimulación con ACTH para
detectar la supresión hipofisaria-suprarrenal en niños prem aturos cuvas madres han recibido
antes del parto un tratam iento de corta duración de dexametasona para estimular el desarro
llo pulm onar fetal.
HORMONA LIBERADORA DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO

(SOMATOLIBERINA)
> Definición y uso

• Péptido de 44 aminoácidos, segregado por el hipotálamo, que estimula la hipófisis para liberar
horm ona del crecimiento.
• Es útil para diferenciar entre tum ores hipofisarios y la producción ectópica de horm ona libera
dora de la horm ona del crecimiento (GHRH).
• In terv a lo norm al: < 50 p g /m l.
> Interpretación
Aumento en
El 1 % de los casos de acromegalia causados por la GHRH hipotalámica o por la secreción ectó
pica debida a tum ores (p. ej., tum ores de los islotes pancreáticos, carcinoma del timo o bronquial,
tum ores neuroendocrinos).
Normal en
La mayoría de los casos de acromegalia debidos a tum ores hipofisarios.
HORMONA PARATIROIDEA (PARATIRINA)
> Definición
• H orm ona peptídica segregada por las células principales de las glándulas paratiroideas que
controla la concentración del calcio ionizado en la sangre y los líquidos orgánicos mediante el
aumento de la 1,25-dihidroxivitamina D, (sintetizada en los riñones), mediante la movilización
del calcio de los huesos (debido a un aum ento de la actividad osteolítica), el aum ento de la
resorción tubulorrenal de calcio v la reducción de la eliminación renal de calcio, v con el incre
m ento de la absorción intestinal de calcio.
• La .semivida de la PTH es < 5 min. El calcio iónico en la sangre inhibe su secreción. Su actividad
biológica está concentrada en los prim eros 34 aminoácidos. La horm ona intacta cuenta con 84
aminoácidos, pero puede rom perse rápidamente en fragmentos menos activos mediante pro
teólisis.
• La prueba de detección de la PTH intacta ha reemplazado mavoritariamente a los análisis de
diversos fragmentos de la PTH. Es im portante que el análisis no tenga reactividad cruzada con
la PTH (7-84) que carece de los 6 aminoácidos N -terminales, pues se ha demostrado que es un
antagonista débil de la actividad de la PTH v puede disminuir la concentración plasmática v
sérica de calcio.
• In terv a lo norm al: 12-65 p g /m l.
> Uso
• Diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo v el hipoparatiroidismo.
Identificación de cristales en el líquido sinovial 233
Muv sensible para la detección de la supresión de la PTH p o r la 1,25-dihidroxivitam ina D;

por lo tanto, se utiliza para el seguimiento de este tratam iento de la insuficiencia renal cró
nica.
• Prueba intraoperatoria de la PTH para valorar la extirpación del tejido secretor alterado; pue-
ó e reemplazar a la técnica rutinaria de análisis patológico in situ de tejido congelado; también
puede reemplazar a las exploraciones tradicionales de las cuatro glándulas v distinguir entre la
enfermedad monoglandular y la multiglandular.
Análisis preoperatorio v 10-20 min posresección; esto causa una reducción del 50-75 %, lo que
indica la correcta resección de un adenoma paratiroideo.
► Interpretación
Aumento en
^ Hiperparatiroidismo prim ario y secundario
^ Seudohiperparatiroidismo
Dependencia de la vitamina D hereditaria de tipos 1 v 2; deficiencia de vitamina D
Síndrome de Z-E
Carcinoma medular tiroideo familiar
MEN de tipo I, lia v Ilb.
disminución en
• Hipoparatiroidismo autoinmunitario
Sarcoidosis
• Hipercalcemia no paratiroidea en ausencia de insuficiencia renal
Hipertiroidismo
• Hipomagnesemia
• Hipocalcemia neonatal transitoria
• &ndrome de DiGiorge.
> Limitaciones
• El hallazgo de una concentración de calcio alta-normal persistente, acompañada por una con
centración alta-normal de PTH (o, alternativam ente, una concentración baja-normal de calcio
acompañada de una PTH baja-normal) hace necesario un estudio más profundo; en cuanto a la
PTH, aunque en si misma dentro de los límites normales, puede que aún esté inapropiadamen
te aumentada (o baja) con respecto a la concentración de calcio circulante.
• Debido a una pronunciada elevación nocturna de la concentración de la PTH intacta observada
en una pequeña población experimental de hombres, se ha sugerido la toma de muestras des
pués de las 1 0 a.m. para conseguir una discriminación óptima entre los normales y aquellos con
on hiperparatiroidismo prim ario leve.
• El fármaco sedante-hipnótico propofol puede dar concentraciones de PTH falsamente bajas.
• Deben evitarse altas concentraciones de hemólisis, lipidemia v bilirrubina.
• Si se utiliza la técnica de determinación rápida intraoperatoria de la concentración de PTH, un
descenso ^ 50% de la concentración respecto a la concentración preoperatoria más alta preo
peratoria en un periodo de 1 0 min tras la resección indica la eliminación completa del tejido
alterado.
IDENTIFICACIÓN DE CRISTALES EN EL LIQUIDO SINOVIAL
> Definición
• El líquido sinovial, con frecuencia denominado «líquido articular», es un líquido viscoso que se
localiza en las cavidades articulares. Las membranas sinoviales recubren las articulaciones, las
bolsas V las vainas tendinosas. La función del líquido sinovial es lubricar el espacio articular v
transportar nutrientes al cartílago articular.
• Se puede realizar la aspiración y el análisis del líquido sinovial para determ inar la causa de una
enfermedad articular, especialmente cuando se acompaña de una acumulación anómala de líqui
do en la articulación (derram e). La enfermedad articular puede deberse a cristales o a causas
degenerativas, inflamatorias o infecciosas. El análisis morfológico de las células v cristales, jun
to con una tinción de Gram y un cultivo, avudan a su diferenciación.
• El líquido sinovial norm al es un líquido claro, de color amarillo pálido, viscoso y que no se
coagula. Cuando una membrana sinovial se inflama por cualquier razón, el núm ero de leucoci
tos en el líquido sinovial aumenta.
• De manera aproximada, se puede clasiHcar este líquido en cuatro grupos:
Los derram es no inflamatorios (grupo I) se producen cuando el núm ero de leucocitos es
normal o está mínimamente aumentado, como en el caso de una artritis traumática o de una
enferm edad articular degenerativa. Solo en raras ocasiones dicho líquido sinovial tendrá
> 2 0 0 0 leu co cito s/m m \
Los derram es no infecciosos m oderadamente inflamatorios (grupo II) con un recuento leu
cocítico que en pocas ocasiones es > 5 000 células/mm^ se presentan en el LES v la esclero
dermia.
Los derrames inflamatorios agudos no infecciosos (grupo III), son característicos de la artritis
reum atoide clásica, la gota, la seudogota v la flebre reumática; el recuento leucocítico oscila
entre 5 000-25 000 c é lu las/m m \ pero puede superar las 50000 c élu la s/m m \ o incluso las
1 0 0 0 0 0 células/m m ^
En los derram es inflamatorios debidos a una infección (grupo IV), el recuento celular oscila
habitualm ente entre 25 000-100000 cé lu la s/m m \ .A medida que el núm ero de leucocitos
aum enta, el porcentaje de polimorfonucleares generalm ente sube, el ácido hialurónico se
degrada y la glucosa del líquido sinovial desciende.
• El examen del líquido sinovial en busca de cristales es más fácil si se dispone de un microscopio
con Hltros polarizadores y una placa de cuarto de onda (también denominada «compensador
rojo»). La birrefringencia es un térm ino que se utiliza para describir la propiedad óptica asocia
da a ciertos cristales transparentes en los cuales la velocidad de propagación de la luz a lo largo
de sus ejes mayor v m enor es diferente, lo que hace que rote el plano de la luz polarizada.
• Se facilita la detección de cristales birrefringentes mediante la utilización de dos filtros polari
zadores planos, uno entre la fuente de luz v la muestra y el otro entre la muestra y el ojo del
observador. Cuando se enfrentan los filtros polarizantes, el fondo aparece oscuro v el material
birrefringente, incluida una variedad de cristales, parece más brillante.
• Se han encontrado diversos tipos de cristales en el líquido sinovial (tabla 2-48). Los dos más
im portantes son los de urato monosódico (UMS), característico de los derram es gotosos, v los
de pirofosfato cálcico dihidratado (PPC D ), característicos de los derram es de seudogota
(enferm edad por depósito de cristales). O tros cristales, como los de hidroxiapatita cálcica,
oxalato cálcico, colesterol y ésteres corticoideos, tam bién pueden asociarse a derram es infla
matorios.
• Los cristales que producen inflamación suelen ten er una longitud de 0,5-20 um, son escasa
mente solubles en agua y pueden ser fagocitados. En el m om ento máximo de inflamación, la
mavoría son intracelulares.
• I n te r v a lo n o rm a l: ausentes (sin cristales presentes)
>► Uso
• Según el .American College of Radiology, debe realizarse un análisis del líquido sinovial en el
paciente febril con un brote agudo de una artritis establecida (p. ej., AR, artrosis) para descar
tar una artritis séptica superpuesta.
Inhibidor 1 del activador del plasminógeno 235
• Se pueden realizar aspiraciones repetidas v análisis del líquido sinovial para controlar la respues
ta al tratam iento de la artritis séptica, y también pueden resultar útiles para el diagnóstico en
casos de gota en los que el aspirado inicial no tenga cristales detectables.
> Interpretación
• La identificación positiva de los cristales proporciona un diagnóstico definitivo de artropatía.
> Limitaciones
• Los anticoagulantes en polvo, como el oxalato, son cristalinos por si mismos; su uso puede
generar confusión, pues enmascaran en el líquido sinovial la presencia de cristales que son
definitivos para realizar el diagnóstico de la enfermedad.
• Se ha observado una variabilidad sustancial entre laboratorios hospitalarios en su capacidad para
identificar adecuadamente la presencia o ausencia de cristales de LIMS y PCCD en los líquidos
sinoviales. Los estudios sobre el rendim iento de diferentes laboratorios hospitalarios con los
mismos líquidos sinoviales sugieren que los cristales de UMS son más fáciles de detectar que los
de PCCD.
■ Cristales de UMS: la sensibilidad descrita oscila entre el 63-78% y la e.specificidad, entre el
93-100% (cociente de probabilidad positiva de 14 para un diagnóstico de gota).
• Cristales de PCCD: la sensibilidad descrita oscila entre un 12-83 %, y la especificidad entre un
78-96% (cociente de probabilidad positiva de 2,9 para un diagnóstico de artritis asociada a
PCCD).
- Muchos han estudiado la estabilidad de los cristales en el líquido sinovial a diferentes tem pera
turas. Los cristales de PCCD se disolvían significativamente v los de UMS seguían siendo detec
tables hasta varias semanas después, pero se hacían más pequeños v menos numerosos. .A m edi
da que aumentaba el tiem po de almacenamiento, se desarrollaban nuevos cristales artificiales,
como estrellas en hilera, estructuras aplanadas v cruces de Malta birrefringentes positivas. Se
debe analizar el líquido sinovial en la hora posterior a su obtención.
INHIBIDOR 1 DEL ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO

> Definición
• Este inhibidor del activador tisular del plasminógeno se sintetiza en las células endoteliales, las
plaquetas y el hígado.
• I n te rv a lo n o rm a l: 0,0-22 U l/m l.
>►Uso
Esta prueba se utiliza en los raros casos con una tendencia a la trombosis cuando no se identifi
ca otra causa.
> Interpretación
Disminución en
Difícil de establecer, ya que el intervalo norm al puede llegar hasta 0.
• Casos con una tendencia fibrinolítica (hemorragia, disolución rápida de los coágulos hemostá
ticos).
Aumento en
Puede dar lugar a una tendencia a la trombosis arterial o venosa
Adquirida: durante los episodios trombóticos agudos; embarazo; sepsis
Congénito: se han descrito elevaciones congénitas infrecuentes.
ro
co
TABLA 2-48. M ateriales birrefringentes en el líquido sinovial o>
Localización dentro
o fuera de los PMN
Material Forma y tamaño habituales Birrefringencia Causa y de los macrófagos
Cristales
Urato m onosódico Agujas, cilindros, aristas paralelas; Fuertem ente - Gota Dentro o fuera
8-10 pm de longitud
Pirofosfato cálcico Romboidal; pueden ser cilindros. D ébilm ente + Seudogota Solo dentro
dihidratado diamantes, cuadrados, agujas;
< 10 Mm de longitud
Oxalato cálcico Bipiramidal Intenso; 0 Diálisis de larga duración Dentro o fuera
Hidroxiapatita, otros Solo agregados; pequeños. Débil; 0 Articulación degenerativa,
fosfatos cálcicos básicos (< 1 pm), redondos, irregulares calcificada (p. ej., artritis
aguda o crónica)
Colesterol Lisos, planos, de ángulos Variable
hendidos; pueden ser agujas,
rectángulos; frecuentem ente
> 100 pm
Cartilago, colágeno Irregular, en form a de cilindro Intenso; +
Charcot-Leyden Fusiforme; cristaloides de proteína Variable Sinovitis eosinófila
de m embrana del eosinófilo
Esteroides
Acetato de betam etasona Cilindros; extrem os rom os; 10- Intensa; - Inyección intraarticular
20 pm
Acetato de cortisona Grandes cilindros Intensa; +
Acetato de m etilprednisona Pequeños, polim orfos, con In te n s a ;0
tendencia a agruparse
Tebutato de prednisona Pequeños, polim orfos, ramificados, Intensa; +
irregulares
Triamcinolona Pequeños, fragm entos polim orfos: Intensa; O
con tendencia a agruparse
Hexacetónido de Grandes cilindros; extrem os Intensa; O
triamcinolona romos; 15-60 pm
Anticoagulantes
EDTA (seco) Pequeños, am orfos Débil Inyección intraarticular
Heparina lítica (no sódica) Puede parecer seudogota Débil; +
Otros materiales
Desechos Pequeños, irregulares, no paralelos Aristas variables
Grasa (ésteres de Globulos Intensa; cruz de
colesterol) Malta
Gránulos de almidón Redondos, de tam año variable Intensa; cruz de
Malta
+, birrefringencia positiva; birrefringencia negativa; O, sin eje.

EDTA: ácido etilenodiaminotetraacético; PMN: neutrófilos polimorfonucieares.
Los cristales se ven mejor en preparaciones recientes, preparadas en húmedo y examinadas bajo luz polarizada.
Los complejos de hidroxiapatita (diagnósticos de enfermedad por apatita) y los complejos de fosfato cálcico básico solo pueden identificarse mediante ME; la mayoría de los
casos se sospechan clínicamente, pero nunca se confirman.
(Tomado de: Judkins SW, Combleet PJ. Syriovial fluid ciystal analysis. Lab Med. 1997¡28:774. Con autorización de la American Society foi Clinical Pathology y ASCP Press.)
ISJ
oo
> Limitaciones
• Este análisis es una prueba biológica que resulta difícil de realizar de forma reproducible.
• El inhibidor tiene variaciones durante el día, con sus concentraciones máximas durante las
horas de la mañana (se debe extraer la sangre en avunas, entre las 8 a.m . y las 1 2 del m edio
día).
INHIBINASAYB EN SUERO
> Definición
• Hormonas polipeptídicas pertenecientes a la familia del factor transform ador del crecimiento;
son segregadas por las células granulosas del ovario y las células de Sertoli del testículo. Inhiben
la producción hipofisaria de FSH. D urante el embarazo, se segregan en la placenta.
• Las inhibinas son heterodím eros v, por lo tanto, tienen dos formas: a-(B A (inhibina .A) y a-(B B
(inhibina B).
• In terv a lo s n orm ales: véanse las tablas 2-49 v 2-50.
> Uso
• Mujeres:
• La inhibina A se produce principalmente en el cuerpo lúteo.
Indetectable antes de la pubertad.
Concentraciones muv bajas en la fase posmenopáusica como consecuencia de la ausencia de
secreciones foliculares.
• D urante el embarazo, se segrega en la placenta. .Alcanza su concentración máxima a las
8 - 1 0 semanas, desciende hasta las 2 0 semanas y, a partir de ahí, aumenta gradualm ente
hasta el parto.
* La inhibina B es producida por las células granulosas de los pequeños folículos antrales en
desarrollo.
.Alcanza su máximo al principio de la pubertad; a partir de entonces, mantiene una concen
tración constante.
M ujeres con ciclo m enstrual norm al M ujeres con ciclo m enstrual norm al
Fase folicular temprana (-14 a -10) 1,8-173

Fase folicular media (-9 a -4) 3,5-31,7
Fase folicular tardía (-3 a -1) 9,8-90,3
M itad del ciclo (día 0) 16,9-91,8
Fase lútea temprana (1-3) 16,1-975
Fase lútea media (4-11) 3,9-877
Fase lútea tardía (12-14) 2,7-471
Concentración máxima en FIV 354,2-1 690,0
SOPQ-ovulación 5,7-16,0
Posmenopáusico <79
Hom bres normales < 2 ,1
FIV: fertilización in vitro; SOPQ: síndrome del ovario poliquístico.

Inmunodepresores 239
TABLA 2-50. Intervalo normal para la inhibina B según el sexo y la edad
Hombre Mujer
< 3 años: no existe intervalo establecido < 3 años: no existe intervalo establecido
3-9 años: < 162 pg/ml 3-9 años: < 3 0 pg/ml
10-13 años: 42-339 pg/ml 10-13 años: < 9 3 pg/ml
14-17 años: 68-300pg/ml 14-17 años: < 140 pg/ml
> 18 años: < 305 pg/ml Premenopáusica: < 2 5 5 pg/ml
Posmenopáusica: < 3 0 pg/ml
• Disminuve gradualmente después de los 40 años. En la menopausia precoz, la concentración

de la inhibina B de la fase folicular desciende, mientras que la de la inhibina .A v la del estra
diol aún se mantienen dentro del intervalo normal.
• Puede indicar baja reserva ovárica en mujeres perimenopáusicas y transición hacia la m eno
pausia; es útil para la reproducción asistida. Se mide en los días 3-5 del ciclo menstrual.
• Después de la menopausia, la concentración de la inhibina A v de la B desciende mucho.
• También se utiliza como marcador sérico para detectar embarazos de síndrome de Down.
• Puede ser útil para hacer el cribado de preeclampsia.
• Hombres:
• La inhibina B es predom inante en hombres v sustenta la espermatogenia mediante retroali-
mentación negativa de la FSH.
• La inhibina .A no es significativa en hombres (concentración norm al < 4 8 0 pg(ml); la concen
tración se mantiene bastante constante.
• Puede disminuir en caso de infertilidad.
Interpretación
fom ento en
i fcihibinaA: aumentada durante el embarazo norm al
Preeclampsia, síndrome de Down v algunos cánceres.
disminución en
Envejecimiento ovárico.
^ Limitaciones
:• Principalmente restringidos al cribado del síndrome de Down en el segundo trim estre (inhibí-
- na A) V a la detección v seguimiento de tum ores de las células granulosas ováricas.
I nm unodepresores
-> Definición
• La ciclosporina .A es un polipéptido cíclico que consta de 11 aminoácidos. Es un producto del
hongo Tohpocladium irflatum .
• El sirolimús es un antibiótico triénico macrocíclico que se produce mediante fermentación por
Sireptomyces hygroscopicus. El sirolimús se descubrió a partir de una muestra de tierra recogida
en Rapa Nui, también conocida como la isla de Pascua. Desde el punto de vista estructural, se
parece al tacrolimús v se asocia a la misma proteína de unión intracelular o inmunofilina, cono
cida como FKBP-12.
• El tacrolimús es un antibiótico macrólido sintetizado por Streptomvces tsukubaensis.
• O tros nombres: ciclosporina; sirolimús, tacrolimús (FK-506).

> Uso
• La ciclosporina es un fármaco que deprim e el sistema inmunitario v se emplea para evitar el
rechazo de los trasplantes de órganos y de médula ósea. Se utiliza combinada con otros inm u
nodepresores o corticoesteroides.
• .Aunque el sirolimús se desarrolló inicialmente como un antifúngico, posteriorm ente se descu
brió que tenía propiedades inmunosupresoras y antiproliferativas.
• El tacrolimús es un inm unodepresor que se ha demostrado eficaz en el tratam iento del rechazo
postrasplante. Se ha utilizado para tratar las siguientes enfermedades: .AR del adulto, en mono-
terapia o en combinación con m etotrexato, miositis refractaria del adulto, esclerodermia, enfer
medad de Crohn, hepatitis crónica autoinm unitaria, enteropatía pediátrica autoinmunitaria,
uveítis, síndrome nefrótico resistente a esteroides, soriasis en placa crónica recalcitrante (grave)
V derm atitis atópica (administrado en forma de pomada).
> Limitaciones
• Los análisis se realizan en sangre entera.
• Las muestras coaguladas no son válidas.
• Las muestras congeladas no sirven.
• Los análisis se realizan mediante las técnicas de inmunoensayo o LC/M Sn (MS múltiple):
Inmunoensayo (p. ej., inmunoensayo por micropartículas [MELA], EMIT, FPIA, RI.A): el FPIA
ha demostrado tener mayor reactividad cruzada con los metabolitos de la ciclosporina que la
EMIT Por lo tanto, la concentración con EMIT puede ser el 70% de la concentración con
FPLA. Téngase en cuenta que la reactividad cruzada del inmunoensayo puede cambiar a lo
largo del tiem po, de modo que se debe consultar la ficha técnica del fabricante para ver la
información actualizada.
TABLA 2-51. Intervalos normales de inmunodepresores tras el trasplante

Concentración terapéutica (ng/ml)
Fármaco Tipo de trasplante 12 h posdosis
Ciclosporina A
Renal 100-200
Cardíaco 150-250
Hepático 100-400
Médula ósea 100-300
Toxicidad a > 4 0 0
Sirolimús 4-20 (mínima)
Riñón 4-12
Hígado 12-20
Tacrolimús 5-20 (mínima a las 12 h)
Riñón 0 hígado
0-2 m eses postrasplante 10-15 1
3 m eses y posterior 5-10
Corazón
0-2 m eses postrasplante 10-18
3 m eses y posterior 8-15
Toxicidad a ^ 2 6
Inmunoglobulina A 241
Las concentraciones de LC/M S generalm ente son menores que las del inmunoensayo por la
reactividad cruzada de este con los metabolitos.
• Límite de cuantiHcación:
• Ciclosporina: 50 ng/m l
Sirolimús/tacrolim ús: 1 n g /m l.
INMUNOGLOBULINA A
> Definición
• La IgA supone la mayor parte de las inmunoglobulinas de las secreciones mucosas, incluidas las
nasales v las pulmonares, la saliva y los líquidos intestinales, las lágrimas y las secreciones del
aparato genitourinario. La IgA es im portante para prevenir la adhesión o la penetración de los
microorganismos a la superficie corporal v para proteger contra las infecciones respiratorias,
digestivas v genitourinarias. La Ig.A no puede cruzar la placenta. Los lactantes pueden produ
cirla, V en sus secreciones tiende a ser típicamente baja.
• La IgA es el segundo tipo de inmunoglobulina monoclonal más frecuentem ente identificada en
el mieloma múltiple.
> Uso
• Detección v seguimiento de gammapatías monoclonales e inmunodeficiencias.
• Ayuda al diagnóstico del mieloma múltiple.
• Seguimiento del tratam iento del mieloma múltiple.
• Evaluación de pacientes en los que se sospecha una deficiencia de IgA antes de una transfusión.
• Evaluación de la reacción anafiláctica asociada con la transfusión de sangre y productos sanguí
neos (se pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA en pacientes con una baja concentración de
IgA, lo que posiblemente determ ina una anafilaxia cuando se transfunde su sangre donada).
TABLA 2-52. Intervalos normales de la IgA por edades

Edad Intervalo (mg/dl)
0-30 días 1-7
1 mes 1-53
2 m eses 3-47
3 meses 5-46
4 meses 4-72
5 m eses 8-83
6 m eses 8-67
7-8 meses 11-89
9-11 m eses 16-83
1 año 14-105
2 años 14-122
3 años 22-157
4 años 25-152
5-7 años 33-200
8-9 años 45-234
10-17 años 68-378
> 18 años 82-453
242 Pruebas a n alíticas
> Interpretación
Aumento en
• Policlonal:
Infecciones crónicas
Enfermedades inflamatorias crónicas
Enfermedad intestinal inflamatoria
• AR con títulos elevados de FR
LES (algunos pacientes)
Enfermedades mixtas del tejido conjuntivo
Sarcoidosis (algunos pacientes)
Síndrome de W iskott-Aldrich
• Monoclonal:
Mieloma IgA (com ponente M)
Plasmocitoma solitario
• Enfermedad de la cadena pesada a
Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
Linfoma
• Leucemia linfocítica crónica.
Disminución en
• Personas norm ales (1 :700)
• Telangiectasia hereditaria (80% de los pacientes)
• Disgammaglobulinemia de tipo III
• Hipoabsorción (algunos pacientes)
• LES (ocasionalmente)
• Cirrosis hepática (ocasionalmente)
• Enfermedad de Still
• Otitis media recurrente (ocasionalmente)
• .Mieloma no-IgA
• .Macroglobulinemia de Waldenstrom
• Inmunodeficiencia adquirida
• Carcinoma gástrico.
> Limitaciones
• Los m étodos inmunohistoquímicos no distinguen entre concentraciones monoclonales v poli
clonales. Para la cuantificación de las proteínas M es necesario realizar una electroforesis de las
proteínas del suero v una inmunofijación.
INMUNOGLOBULINA D
> Definición
• La IgD se encuentra principalm ente en la superficie de los linfocitos B y puede avudar a
regular su función. Probablem ente, la IgD sirve como un receptor antigénico precoz de los
linfocitos B; sin em bargo, se desconoce su función. La IgD funciona para activar algunos
linfocitos.
• C o n c e n tr a c ió n n o r m a l: ^ 1 5 ,3 m g /d l.
> Uso
• Diagnóstico de los infrecuentes mielomas IgD (muv aumentada).
Inmunoglobulina E 243
^ Interpretación
\umento en
’ Monoclonal:
Mieloma múltiple IgD
GMSI
' Policlonal;
Infección crónica (moderadamente)
Enfermedad autoinmunitaria
Hepatitis vírica aguda
EPOC
Tras un trasplante alogénico de médula ósea.
~ isminución en
Deficiencias hereditarias
Inmunodeficiencia adquirida
Mieloma no-IgD
[ Lactancia, infancia precoz.
JMUNOGLOBULINAE
Definición
La IgE media las reacciones alérgicas v de hipersensibilidad. Existe una considerable coinciden
cia en la concentración de IgE entre los individuos alérgicos y no alérgicos. La determinación
de la IgE total no resulta muy útil por si sola como m étodo de cribado para la enfermedad
alérgica.
I n te r v a lo n o r m a l: véase la tabla 2-53.
► Uso
Pruebas de alergia; las pruebas de IgE v las pruebas cutáneas son esencialmente intercam bia
bles.
Indicativo de varias enfermedades parasitarias.
I* Diagnóstico del mieloma-E.
TABLA 2-53. Intervalos normales de ia IgE por edades

Edad (años) Intervalo (kU/l)
0-2 <53
2 <93
3 <120
4 < 160
5 <192
6 <224
7 <248
8 <260
9 <304
10 <328
18 < 127
244 Pruebas an a lítica s
• Diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar; una concentración sérica de IgE norm al exclu

ve el diagnóstico.
> Interpretación
Aumento en
• Enfermedades atópicas:
Asma exógeno en ~ 60% de los pacientes
Rinitis alérgica en ~ 30% de los pacientes
* Eczema atópico
• Influenciada por el tipo de alérgeno, la duración del estímulo, la presencia de síntomas v el
tratam iento de hiposensibilización
• Enfermedades parasitarias (p. ej., ascariosis, larva migrans visceral, anquilostomosis, esquisto
somosis, triquinosis)
• Mieloma IgE monoclonal.
Disminución en
• Deficiencias hereditarias
• Inmunodeficiencia adquirida
• Ataxia-telangiectasia
• Mieloma no-IgE.
Normal en
• Asma.
> Limitaciones
• Una concentración sérica norm al de IgE no elimina la posibilidad de que exista una enfermedad
alérgica.
INMUNOGLOBULINA G
> Definición
• La IgG activa el complem ento v combate las infecciones. Las IgG suponen el 7 0 -8 0 % del total
de las inmunoglobulinas séricas en los adultos normales. Existen cuatro subclases (Ig G l, IgG2,
IgG3 e IgG4). La IgGl es la predom inante, debido a que supone el 65 % de la IgG total.
• La IgG de origen m aterno proporciona inmunidad pasiva al recién nacido. Atraviesa la pla
centa.
>► Uso
• Diagnóstico del mieloma IgG.
• Diagnóstico de inmunodeficiencias de IgG, hereditarias y adquiridas.
• Diagnóstico serológico de enfermedades infecciosas e inmunidad.
> Interpretación
Aumento en
• Monoclonal:
Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario
GMSI
' Linfoma
LLC
Inmunoglobulina 6 245
0-30 días 611-1 542

1 mes 241-870
2 m eses 198-577
3 m eses 169-558
4 m eses 188-536
5 m eses 165-781
6 m eses 206-676
7-8 m eses 208-868
9-11 meses 282-1 026
1 año 331-1 164
2 años 407-1 009
3 años 423-1 090
4 años 444-1 187
5-7 años 608-1 229
8-9 años 584-1 509
> 10 años 768-1 632
• Policlonal:
• Sarcoidosis
’ Hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis)
• Enfermedades autoinmunitarias
• Enfermedades parasitarias
• Infección crónica
• Enfermedades anticonceptivas intrauterinas.
Disminución en
• Síndromes de pérdida de proteínas
• Embarazo
• Mieloma no-IgG.
• Macroglobulinemia de Waldenstrom
• Estados de inmunodeficiencia primaria
• Combinado con otros descensos de inmunoglobulinas:
■ .Agammaglobulinemia:
.Adquirida:
a) Primaria
b) Secundaria (p. ej., mieloma m últiple, leucemia, síndrome nefrótico, enteropatia con
pérdida de proteínas)
Congénita:
a) .Aplasia tímica hereditaria
b) Disgammaglobulinemia de tipo I (IgG e Ig.A disminuidas e IgM aumentada)
c) Disgammaglobulinemia de tipo II (ausencia de Ig.A e IgM v concentraciones normales
de IgG)
d) Lactancia, prim era infancia.
COCIENTE IGG: ALBÚMINA EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
> Definición
• Las dos pruebas analíticas más frecuentem ente utilizadas para la esclerosis múltiple son el índi
ce del LCR V el bandeo oligoclonal. El índice del LCR es el cociente IgGralbúmina en el LCR,
comparado con el mismo cociente en el suero; cualquier aumento del índice es un reflejo de la
producción de IgG en el SNC.
• La tasa de producción de IgG es una manipulación matemática del índice del LCR y también se
puede utilizar como marcador de las enfermedades inflamatorias del SNC. El índice es indepen
diente de la actividad del proceso desmielinizante.
IgG, LCR: 0,0-6,0 m g/dl
• .Albúmina, LCR: 0-35 m g /d l
Cociente IgG:albúmina, LCR: 0,09-0,25.
> Uso
• Diagnóstico de individuos con esclerosis múltiple.
> Interpretación
Aumento en
• Esclerosis múltiple
• Valores normales aumentados pueden ser indicativos de enfermedades degenerativas, como la
atrofia cerebral o cerebelosa, la esclerosis amiotrófica o un tum or cerebral.
>► Limitaciones
• El índice del LCR puede estar aumentado en otras enfermedades inflamatorias desmielinizantes,
como la neurosífilis, la polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda v la panencefalitis esclero
sante subaguda.
• El bandeo oligoclonal en el LCR es ligeram ente más sensible (85 %) que el índice del LCR.
Se ha publicado que la utilización combinada de ambas pruebas aum enta la sensibilidad a
>90% .
• Se pueden encontrar valores norm ales en caso de obstrucción completa del conducto raquí
deo.
• El aum ento aislado de la concentración de albúmina puede deberse a una lesión en el plexo
coroideo o a un bloqueo en el flujo del LCR.
• El análisis de la proteína mielina básica en el LCR puede resultar útil para el diagnóstico de
esclerosis múltiple u otros procesos desmielinizantes activos.
INMUNOGLOBULINA M
> Definición
• La IgM es el prim er anticuerpo que aparece en respuesta a un antígeno. El feto puede produ
cirlo, pero no cruza la barrera placentaria.
> Uso
• Diagnóstico de inmunodeficiencias de IgM, hereditarias v adquiridas.
• Diagnóstico de la macroglobulinemia de W aldenstrom.
• Es el diagnóstico serológico de inmunoglobulinas más precoz en caso de enfermedad infec
ciosa.
Inmunoglobulinas, cadenas ligeras libres, suero 247
TABLA 2-55. Intervalos normales de la IgM por edades

Edad Intervalo (mg/dl)
0-30 días 0-24
1 mes 19-83
2 meses 16-100
3 meses 23-85
4 meses 26-96
5 meses 31-103
6 meses 33-97
7-8 meses 32-120
9-11 m eses 39-142
1 año 41-164
2 años 46-160
3 años 45-190
4 años 41-186
5-7 años 46-197
8-9 años 49-230
> 10 años 60-263
> Interpretación
Aumento en
• Policlonal:
Hepatopatía
Infecciones crónicas
Secundaria a síndrome nefrótico
Síndrome de hiper IgM
• Monoclonal:
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Linfoma
LLC
Mieloma múltiple (infrecuente)
Síndrome de Schnitzler
' Crioaglutininas IgM
GMSL
Disminución en
• Síndromes con pérdida de proteínas
• Mieloma no-IgM
• Lactancia, prim era infancia
• Consúltense las pruebas de función de los neutrófilos (pág. 340).
INMUNOGLOBULINAS, CADENAS LIGERAS LIBRES, SUERO
> Definición
• Las células plasmáticas no producen moléculas de inmunoglobulinas enteras. En su lugar, sinte
tizan las cadenas pesadas v ligeras por separado v las ensamblan antes de segregarías al torrente
circulatorio. Como norm alm ente las células plasmáticas sintetizan un poco más del com ponen
te de cadenas ligeras, por lo general hav cierto exceso de cadenas ligeras segregadas a la sangre
sin unirse a cadenas pesadas. Estas se denominan cadenas ligeras libres (CLL). N ormalmente,
solo alcanzan una concentración muy baja en sangre (suero).
• Los ensavos de cadenas ligeras k y \ libres son una ayuda nueva y altamente sensible para el
diagnóstico v seguimiento de los pacientes con mieloma m últiple y trastornos de las células
plasmáticas relacionados. Estos ensayos de las cadenas ligeras k y X libres se realizan en suero y
no en orina, con una mavor sensibilidad respecto a las actuales pruebas de electroforesis.
• Estudios recientes han demostrado que los ensayos de cadenas ligeras k y X libres:
* Detectan hasta el 82 % de los mielomas no secretores.
D etectan y hacen el seguimiento de los pacientes con .-\L amiloide, incluidos aquellos sin
proteína monoclonal mediante inmunofijación (IFE).
• Detectan v evalúan la respuesta al tratam iento en > 95 % de los pacientes con mieloma m úl
tiple con cadena ligera e Ig intacta.
Detectan hasta el 96 % de los pacientes con mieloma de inmunoglobulinas intactas.
Constituyen un marcador precoz de respuesta terapéutica o resistencia, comparado con las
pruebas de inmunoglobulinas com pletas/m áxim a .VI.
Valoran el riesgo de progresión hacia mieloma de pacientes con una gammapatía monoclonal
de significado incierto (GMSI).
En combinación con la electroforesis de las proteínas del suero, o la IFE sola, proporciona la
tasa de detección óptima para todas las paraproteínas.
K libre: 3,3-19,4 mg/1
X libre: 5,71-26,3 mg/1
Cociente k : X: 0,26-1,65.
> Uso
• Diagnóstico y seguimiento de la progresión de los pacientes con mielomas no secretores v
oligosecretores (< 1 g /d i de proteína monoclonal sérica en el suero v < 2 0 0 m g /d ía de proteí
na monoclonal en la orina).
• Diagnóstico y seguimiento de la progresión de los pacientes con mielomas de cadenas ligeras,
así como con amiloidosis sistémica primaria, en los que el trastorno clonal subvacente de las
células plasmáticas sería difícil de detectar v seguir por otros medios.
• Predicción del riesgo de progresión de una G.MSI.
• Predicción del riesgo de progresión de un plasmocitoma óseo solitario.
• Diagnóstico, monitorización durante y después del tratam iento v, quizás, pronóstico de pacien
tes con un mieloma múltiple v una inmunoglobulina intacta.
> Interpretación (tabla 2-56)

Aumento en (consulte las limitaciones)
• Tumores linfocíticos
• -Macroglobulinemia deW aldenstrom
• .Amiloidosis
• Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
• Enfermedades del tejido conjuntivo, como el LES
• Alteración del funcionamiento renal (frecuente)
• Sobreproducción de cadenas ligeras policlonales libres (CLL) en enfermedades inflamatorias
(frecuente)
• Gammapatías biclonales de diferentes CLL (infrecuente).
Insulina 249
TABLA 2-56. Interpretación de la prueba de las cadenas ligeras libres séricas en suero
Cociente k :\ Interpretación
N N Suero normal
B N Supresión de la M O sin gammapatía monoclonal
B E Gammapatía monoclonal
Gammapatía monoclonal
N Suero normal
N Gammapatía monoclonal
E Gammapatía monoclonal
N E Gammapatía monoclonal
N N Suero normal
N N E Gammapatía monoclonal
N N Gammapatía monoclonal
N E A um ento policlonal de Ig o alteración funcional renal
N E Gammapatía monoclonal
E B E Gammapatía monoclonal
E N E Gammapatía monoclonal
E N N A um ento policlonal de Ig o alteración funcional renal
E E N A um ento policlonal de Ig o alteración funcional renal
E E E Gammapatía m onoclonal con alteración funcional rena
E E Gammapatía m onoclonal con alteración funcional renal
3, baja; E, elevada; MO, médula ósea; N, normal.
Disminución en
• Alteración funcional de la médula ósea.
> Limitaciones
• Las CLL K V X aumentadas pueden producirse debido a una hipergammaglobulinemia policlonal
o a un aclaramiento renal alterado. Con Hnes diagnósticos, debe dem ostrarse un aum ento espe
cífico de CLL (p. ej., CLL cociente k : \ ) .

Bradwell AR. S erum free light chain analvsis. 3rd ed. B irm ingham , U K :T h e Binding Site Ltd; 2005:1 3 -2 1 .
K atzmann j.-\, C lark RJ, .Abraham RS, e t al. S erum reference intervals and diagnostic rangos for free k and free X im m u-
noglobulin light chains: relative sensitivitv for d etectio n o f m onoclonal light chains. Clin Chem. 2 0 0 2 ;4 8 :1437—
1444.
INSULINA
> Definición
• Esta horm ona peptídica se procesa enzimáticamente a partir de la proinsulina en los gránulos
secretores de las células (3 del páncreas. .Aproximadamente el 50% se elimina de la sangre
durante el prim er paso por el hígado. Su semivida plasmática es de 4-9 min.
• Su secreción está regulada principalmente por la glucemia. Por lo tanto, siempre se debe medir
junto con esta. La deficiencia de insulina es el principal factor patogénico de la DM de tipo I.
• I n te r v a lo n o rm a l: 6-27 uLII/ml.
> Uso
• Diagnóstico de insulinoma.
• Diagnóstico de hipoglucemia de ayuno.
• Sin utilidad clínica para realizar el diagnóstico de diabetes.
> Interpretación
Aumento en
• Insulinoma: concentraciones en sangre de insulina en avunas > 50 uLI/m l en presencia de un
nivel de glucemia bajo o normal. La administración de tolbutamida o leucina causa un rápido
aum ento de la concentración de insulina en sangre hasta concentraciones muv elevadas en unos
pocos minutos, con una rápida vuelta a la normalidad.
• Hipoglucemia Hngida en presencia de una glucemia normal.
• Síndrome autoinmunitario frente a la insulina.
• DM leve y sin tratar en individuos obesos: la concentración sanguínea en avunas está frecuen
tem ente aumentada.
• Cirrosis debida a un aclaramiento insuficiente de la sangre.
• Acromegalia (especialmente con enfermedad activa) tras la ingesta de glucosa.
• Hipoglucemia reactiva tras las ingesta de glucosa, especialmente con la curva de tolerancia a la
glucosa de tipo diabético.
Disminución en
• DM de tipo I
• Insuficiencia adenohipofisaria
• DM grave con cetosis v pérdida de peso, que puede producir una ausencia de insulina. En casos
menos graves, la insulina suele estar presente, pero solo a concentraciones más bajas de glu
cosa.
> Limitaciones
• La concentración de insulina es norm al en:
Hipoglucemia asociada a tum ores no pancreáticos
Hipoglucemia idiopática de la infancia, excepto tras la administración de leucina
• Con frecuencia se encuentran anticuerpos antiinsulina en pacientes tratados con formas no
humanas de insulina. Si existen, estos anticuerpos pueden interferir con el ensayo.
• En los individuos con sobrepeso significativo, la concentración de insulina en avunas es, típica
mente, algo más alta que en los adultos con peso norm al.
• Los anticuerpos heterófilos presentes en el suero pueden reaccionar con las inmunoglobulinas
de los componentes del ensayo, lo que ocasiona una interferencia con los inmunoensayos in vitrc
Las muestras en los pacientes expuestos rutinariam ente a animales o a productos del suero de
animales pueden presentar este tipo de interferencia, causante potencial de un resultado anó
malo.
INSULINA: PRUEBA DE TOLERANCIA
► Definición
• Se administra insulina i.v. a una dosis de 0 , 1 unidades/kg de peso. Si se sospecha insuficiencia
adenohipofisaria se debe utilizar una dosis menor. Debe tenerse a mano glucosa i.v. para preve
nir una reacción grave.
* Se obtiene sangre para los análisis de glucosa v cortisol en suero (v para la horm ona del creci
m iento [GH], si está indicado) inm ediatamente antes de inyectar la insulina y a los 30 min y
45 min.Todos los pacientes en los que se consigue una hipoglucemia adecuada (definida coni(
Insulina: prueba de tolerancia 251
di o menos) deben tener síntomas de hipoglucemia, ya sea de una descarga simpática o

1 p>érdida
de glucosa del SNC, como el quedarse simplemente dorm idos.
\9so
ación de síndromes de resistencia extrem a a la insulina.
ación grosera de la sensibilidad a la insulina,
ación de la deficiencia de GH.
tlirterpretación
□almente la glucosa cae al 50% de la concentración en avunas en 20-30 min y vuelve a esa
i concentración en 90-120 min.
I glucemia que desciende < 25 % v vuelve rápidamente a la concentración en ayunas repre-
i una tolerancia aumentada a la insulina.
ento en
otiroidismo
omegalia
orne de Cushing (una máxima de la respuesta de cortisol < 18-20 u g /d l v un cambio
to a la concentración basal < 7 .ug/dl indica deficiencia de glucocorticoides)
M (algunos pacientes, especialmente los ancianos obesos).
uinución en
risibilidad aumentada a la insulina (descenso excesivo de la glucemia):
Ausencia de respuesta a la hipoglucemia (ausencia de respuesta por glucogenólisis)
’ Tumor de las células de las islas pancreáticas
- Insuficiencia corticosuprarrenal
M Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria a insuficiencia adenohipofisaria
Hipotiroidismo:
• Enfermedad de Von Gierke (algunos pacientes)
• Inanición (depleción del glucógeno hepático).
Limitaciones
En mujeres premenopáusicas, el análisis puede realizarse en cualquier fase del ciclo menstrual
porque no hay efectos cíclicos en la respuesta del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal a la hipo-
ûcem ia inducida por la insulina.
• Casi todos los pacientes tienen cierto grado de sudoración. Si el paciente no suda, se debe
sospechar de la idoneidad del estímulo de estrés con independencia de la glucemia.
• La mavoría de los pacientes también tienen un precordio hiperactivo (pero no taquicardia o
hipotensión, va que están en decúbito supino) y sensación de hambre, somnolencia, indiferencia
o ansiedad. Esta última es frecuente y a veces intensa, de manera que muchos pacientes perciben
esta prueba como una experiencia desagradable.
• Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria o DM de larga duración tienen
una respuesta de compensación de la hipoglucemia alterada.
Los criterios para una respuesta normal de cortisol sérico oscilan entre 18-22 ,ug/dl en m últi
ples estudios. Idealmente, los intervalos de referencia se determ inarán localmente, pero es algo
que rara vez se hace en la práctica. Si el cortisol sérico alcanza esta concentración, no es im por
tante si la hipoglucemia era adecuada. Por el contrario, la incapacidad de alcanzar esta concen
tración solo es indicativa de una respuesta inadecuada si la glucosa sérica desciende hasta
35 m g /d l o menos. Si esto no se consigue, el estímulo era inapropiado v se debe repetir el
estudio. Más que el increm ento en la concentración sérica de cortisol, lo que es im portante es
la concentración que se alcanza.
LACTATO DESHIDROGENASA
> Definición
• La LD está presente en el citoplasma de todas las células; existen cinco isoenzimas. Las concen
traciones más elevadas se dan en el corazón, el hígado, los músculos esqueléticos, el riñón y los
eritrocitos, con cantidades menores en los pulmones, el músculo liso y el cerebro. La LD cata
liza la interconversión entre lactato v piruvato.
• In terv a lo norm al: 110-240 l l l/ l.
> Uso
• Seguimiento de la actividad tum oral relacionada con anemias y cáncer de pulmón.
• Hepatopatías v nefropatías.
• Tras un lAM (la determinación de la concentración de la LD para el diagnóstico del LAM se ha
sustituido por las troponinas cardíacas).
• Marcador de hemólisis, in vivo (p. ej., anemias hemolíticas) o in vitro (artefactual).
> Interpretación
Aumento en
• C ardiopatías:
LAM: aumenta en 10 -12 h, alcanza el máximo en 48-72 h (~ 3 veces lo norm al). .Antiguamen
te, se utilizaba la elevación prolongada durante 10-14 días como criterio para el diagnóstico
tardío del I.AM; actualmente, esto ha sido sustituido por las troponinas cardíacas. Una lectura
de LD > 2 000 Ul sugiere un mal pronóstico. Un cociente LD-1 /L D -2 > 1 (LD «invertida»;
también puede producirse por un infarto renal agudo, por hemólisis, en algunos trastornos
musculares, durante el embarazo y en algunos cánceres.
ICC: las isoenzimas de la LD son normales o la LD-5 puede estar aumentada por la congestión
hepática.
La inserción de válvulas cardíacas protésicas causa sistemáticamente una hemólisis crónica con
aum ento de la concentración total de LD, LD-1 y LD-2. Esto también ocurre con frecuencia
antes de la cirugía en pacientes con alteraciones hemodinámicas graves de las válvulas car
díacas.
Cirugía cardiovascular: la LD aumenta ^ 2 veces por encima de lo norm al sin circulación
extracorporal y vuelve a concentraciones normales en 3-4 días; con la circulación extracor
poral puede aum entar < 4 -6 veces por encima de lo norm al; este aum ento es más intenso
cuando la sanare transfundida es vieja.
Se han descrito aumentos de la concentración en la miocarditis aguda y en la FR.
• H ep atop atías:
Se observan aumentos moderados en la cirrosis, las ictericias obstructivas y las hepatitis víri
cas agudas.
Hepatitis: la elevación más intensa es de la LD-5; se produce durante el período prodrómico
V alcanza su máximo al comienzo de la ictericia; en el 50% de los casos tam bién está aumen
tada la concentración total de LD. En la mononucleosis infecciosa la elevación de la LD e>
isomorfa. Un cociente .ALT:LD o AST:LD durante las prim eras 24h tras el ingreso > 1,5
apunta más a hepatitis aguda que a daño por paracetamol o lesión isquémica.
Necrosis hepática aguda v subaguda: la LD-5 también está aumentada con otras causas de daño
hepático (p. ej., hepatitis por clorpromazina, envenenamiento con tetracloruro de carbono,
exacerbación de la cirrosis o destrucción biliar), incluso si la LD total es norm al.
• Las metástasis hepáticas de carcinomas pueden provocar elevaciones intensas. Se ha documen
tado que un cociente LD-4:LD-5 < 1,05 apunta más a un hepatocarcinoma, mientras que un
cociente > 1,05 sugiere más metástasis hepáticas en > 90% de los casos.
Lactato deshidrogenasa 253
Si se sospecha una hepatopatía, pero la concentración total de LD está muy elevada y el patrón
de isoenzimas es isomorfo, debe descartarse un cáncer.
Por sí m ism a, la hepatopatía no produce elevaciones muy intensas de la LD total o de
LD-5.
Varios trastornos congénitos del metabolismo que afectan al hígado (p. ej., hemocromatosis,
síndrome de Dubin-Johnson, degeneración hepatolenticular, enfermedad de Gaucher, enfer
medad de Mc.Ardle).
E n fe rm e d a d e s h e m á tic a s :
La AP sin tratar y la deficiencia de ácido fólico presentan algunas de las mayores elevaciones
de LD, principalmente de LD-1, que es > L D -2 («invertida»), especialmente cuando la Hb
< 8 g /d i.
■Aumenta en todas las anemias hemolíticas que probablemente podrían descartarse si la LD-1
V la LD-2 no estuvieran elevadas en un paciente anémico; la concentración es norm al en la
anemia aplásica y en la anemia ferropénica, incluso cuando la anemia es muv im portante.
E n fe rm e d a d e s p u lm o n a r e s :
Embolia e infarto pulmonar: patrón de LD ligeramente elevada con LD-3 aumentada v.AST
norm al 24-48 h después del comienzo del dolor torácico.
Sarcoidosis.
T u m o re s m a lig n o s :
Elevada en ~ 50% de los pacientes con diversos tipos de carcinomas sólidos, especialmente
en estadios avanzados.
En pacientes con cáncer, un aumento más im portante de la concentración de la LD general
m ente indica un mal pronóstico. Cuando la concentración total de LD está aumentada y el
patrón de isoenzimas es inespecífico, o no se puede explicar por hallazgos clínicos obvios
(p. ej., IM, anemia hemolítica), siempre debe descartarse un cáncer. La concentración de LD
está m oderadam ente elevada en ~ 60% de los pacientes con linfomas v leucemias linfocíticas
y en ~ 90% de los pacientes con una leucemia aguda; el grado de elevación no se correlación
con el núm ero de leucocitos; la concentración es relativamente baja en las leucemias de tipo
linfático. La LD, especialmente la LD-3, está aumentada en el 95 % de los pacientes con leu
cemia mieloide crónica.
E n fe rm e d a d e s m u s c u la re s :
• Intensa elevación de la LD-5, probablem ente causada p o r el daño anóxico del m úsculo
estriado.
Quemaduras térmicas v eléctricas y traumatismos: intensa elevación de la LD total (aproxi
madamente lo mismo que en el IM) y de la LD-5.
N e fro p a tía s :
• El infarto cortical renal puede simular un I.AM. Descarte un infarto renal si la L D -1 (> LD-2)
está aumentada en ausencia de IM o anemia, o si la elevación de la LD es desproporcionada
respecto a los valores de la .AST v la F.A.
• Puede estar ligeramente aumentada (LD-4 v LD-5) en el síndrome nefrótico. Las concentra
ciones de LD-1 V LD-2 pueden estar aumentadas en la nefritis.
O tra s e n fe r m e d a d e s :
• Estas situaciones pueden deberse a hemólisis, afectación del hígado, el músculo estriado o el
corazón:
Diversas enfermedades infecciosas y parasitarias
• Hipotiroidismo, tiroiditis subaguda
Enfermedades vasculares del colágeno
Pancreatitis aguda
O bstrucción intestinal
• Sarcoidosis
• Diversas enfermedades del SNC (p. ej., meningitis bacteriana, hemorragia cerebral o tro m
bosis)
• Fármacos.
Disminución en
• Irradiación
• Deficiencia genética de subunidades.
> Limitaciones
• Los eritrocitos contienen mucha más LD que el suero. No sirve una muestra hemolizada.
• La actividad de LD es uno de los marcadores más sensibles de hemólisis in vitro. Entre sus cau
sas pueden estar las siguientes: transporte a través de un sistema de tubos neumáticos, mezcla
vigorosa o punción venosa traumática.
LACTATO DESHIDROGENASA: ISOENZIMAS
> Definición
• La LD es una enzima citoplasmática tetram érica. La denominación más habitual de las isoenzi
mas es LD-1 (H[4]), LD-2 (H[3]M), LD-3 (H[2]M[2]), LD-4 (HM[3]) y LD-5 (M[4]).
• La especificidad tisular deriva del hecho de que hay una síntesis específica de tejido de las subu
nidades en cocientes bien definidos. De forma más destacada, las células musculares cardíacas
sintetizan preferentem ente las subunidades H, mientras que las células hepáticas sintetizan casi
exclusivamente subunidades M. El músculo esquelético tam bién sintetiza principalm ente las
subunidades M, de manera que la LD-5 es una forma de LD tanto de origen hepático como del
músculo esquelético. Las formas LD-1 v LD-5 son las más utilizadas para indicar, respectiva
m ente, cardiopatía o hepatopatía.
• Los patrones de isoenzimas de la LD no pueden interpretar sin conocer la historia clínica. Véa
se la tabla 2-57.
>► Uso
• La LD resulta útil en la investigación de diversas enfermedades que afectan al corazón, el híga
do, el músculo, los riñones, los pulmones v la sangre, v avuda a diferenciar la LD sintetizada en
el corazón de la sintetizada en el hígado v en otras fuentes de LD.
TABLA 2-57. Distribución porcentual de la actividad de las isoenzimas de ia LD

en los tejidos
A c tiv id a d de LD
Órgano LD-1 LD-2 LD-3 LD-4 LD-5
Corazón 60 30 5 3 2
Hígado 0,2 0,8 1 4 94
Riñón 28 34 21 11 6 :
Cerebro 28 32 19 16 5 :
M úsculo esquelético 3 4 8 9 76 i
Pulmón 10 18 28 23 21
Bazo 5 15 31 31 18 ;
Eritrocitos 40 30 15 10 5
Piel 0 0 4 17 79
Lactato deshidrogenasa; isoenzimas 255
IOS médicos utilizan las isoenzimas para el diagnóstico del LM en combinación con la CK
fcC ilylaC K M B .
foestigación de las causas no explicadas de elevaciones de LD.
■lección de macro-LD.
[ tote rp relación
r la tabla 2-58.
►L íi macroenzimas, complejos de alto peso molecular, se producen con la LD, así como con la CK
1 otras enzimas. Las isoenzimas de la LD pueden formar complejos con la IgA o la IgG. Dichas
enzimas de la LD se caracterizan por la posición anómala de las bandas de las isoenzimas, la
•Ilación o movilidad anormal de una banda v un aumento de la LD sérica total sin otra expli-
1 . .Algunos de estos pacientes presentan resultados de .AN.A alterados v complejos de IgG.
lUgiinos tienen alteraciones de las cadenas ligeras, pero no en cantidad suficiente como para que
liten útiles para el diagnóstico. Se ha observado que el tratamiento con estreptoquinasa produ-
run complejo LD-estreptoquinasa que, al principio, se ve como una banda en la electroforesis.
¡Se puede ver una elevación de la LD total con distribución normal de las isoenzimas en el infar-
>de miocardio, la enfermedad cardíaca arterioesclerótica con insuficiencia cardíaca crónica y
■ diversas combinaciones de enfermedades agudas v crónicas (puede constituir una reacción
1 H B LA 2-58. Patrones de isoenzimas de LD en varias situaciones patológicas

Enfermedad Isoenzima(s) de LD elevada(s)
--«'I LD-1 más que LD-2

tt --^ rto cortical renal agudo LD-1 más que LD-2
j: - LD-1
Z-isis drepanocítica LD-1 y LD-2
C jem aduras eléctricas y térm icas, traum atism o LD-5
^/adre embarazada de niño eritroblastósico LD-4 y v5
- M con congestión hepática aguda LD-5 (puede normalizarse, incluso cuando
la ALT aún está subiendo)
-e p a titis en fase inicial LD-3 y LD-4 (la LD-2 tam bién puede
elevarse) (representa el efecto de la
quimioterapia)
_.'nfoma maligno LD-3 elevada en > 90 % de los casos,
pero normal durante la remisión
Leucemia granulocitica crónica activa 5; cociente 5:1 > 1
Carcinoma prostático 5
Derm atom iositis 3y4
ÊS 2, 3 y 4
Colagenopatías 2, 3 y 4
Embolia e infarto pulmonares 2, 3 y 4
Embolia pulm onar con cor pulm onale agudo que 3y 5
ocasiona una congestión hepática aguda
Insuficiencia cardíaca congestiva 2, 3 y 4
Infecciones virales 2, 3 y 4
Diversos tipos de cáncer 2,3y4
Actividad física extenuante 4y 5
Carcinomatosis leptomeníngea 5
• Alrededor del 50% de los pacientes con tum ores malignos tienen patrones de LD alterados.
Este cambio es frecuentem ente inespecífico v carece de utilidad diagnóstica. Los tum ores sóli
dos, especialmente los originados en células germinales, pueden aum entar la LD-1.
• En la anemia megaloblástica, la hemólisis, el infarto cortical renal v en algunos pacientes con
cáncer, el patrón de isoenzimas puede simular al del infarto de miocardio, pero el m om ento en
que alcanza su valor máximo v la magnitud de la elevación avudan a diferenciar una situación
de otra.
• Se ha denom inado LD - 6 a una banda de isoenzima en posición catodal a la LD-5. No es un
complejo de inmunoglobulinas. .Aparece en individuos con hepatopatía v se ha dicho que es
indicativa de un mal pronóstico.
> Limitaciones
• No sirve una muestra hemolizada, puesto que los eritrocitos contienen mucha más LD que el
suero. Entre las causas de esa hemólisis pueden estar el transporte a través de un sistema de
tubos neumáticos, la agitación vigorosa o la punción venosa traumática. Se deben eliminar las
burbujas de aire de los tubos para evitar la hemólisis menor.
• La actividad de LD es uno de los marcadores más sensibles de hemólisis in vitro.
• La hemólisis produce un aumento anómalo de L D -1, de manera que se debe evitar estrictam en
te cualquier tipo de hemólisis e.\ vivo.
• La congelación o almacenamiento a 4 °C (< 12 h) de la muestra hace que se pierda la LD-5.
• Muy pocas veces se utilizan las elevaciones de la concentración de las formas interm edias
(LD-2, LD-4) para definir un tejido de origen v tales inform es son en buena medida anecdó
ticos.
• .Aunque la elevación de la LD sérica también se ve tras un LM, esta prueba ha sido reemplazada
en la práctica por las determinaciones de troponinas.
LACTATO EN SANGRE
> Definición
• El lactato en sangre, también denominado ácido 2-hidroxipropanoico, ácido láctico o L-lactato,
es el producto terminal de la glucólisis anaerobia v una alternativa al piruvato para entrar en el
ciclo de Krebs, lo que perm ite el metabolismo de la glucosa. Las principales localizaciones de
producción son el músculo esquelético, el cerebro y los eritrocitos. El lactato se metaboliza en
el hígado.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0 ,3-2,4 mm ol/1.
• C o n c e n tr a c ió n c rític a : > 5 mm ol/1.
> Uso
• Control de la acidosis metabólica o acidosis láctica.
> Interpretación
Aumento en
• Hipoperfusión tisular: ICC, shock
• Disminución de la concentración de oxígeno: hipoxemia, anemia grave, envenenamiento con
monóxido de carbono
• Sepsis
• CAD
• Fármacos v toxinas (p. ej., solución de Ringer lactato, biguanidas, tratam iento antirretrovírico,
isoniazida, paracetamol, etanol, etilenglicol y otros)
• Ejercicio extenuante
Leptina 257
• Convulsiones
• fcisuficiencia renal
• Acidosis por D-lactato (debida a un síndrome del intestino corto y otras formas de hipoabsor-
d ón)
• Errores innatos del metabolismo (p. ej., deficiencia de piruvato de.shidrogenasa, glucogenosis).
> Limitaciones
• Sin limitaciones identificadas.
• feterferencia metodológica (p. ej., ácido ascórbico).
• Para que los resultados del análisis sean fiables, es esencial la correcta obtención v procesamien-
io de la m uestra. El uso de un torniquete o cerrar el puño aumenta el lactato.
• Esta prueba no mide el D-lactato, una causa infrecuente de acidosis láctica, muchas veces no
diagnosticada.
lEPTINA
> Definición
• En sujetos sanos, la concentración sérica de leptina se asocia al apetito v al gasto energético. La
leptina se produce principalmente en las células adiposas y también en la placenta, v probable
mente también en el estómago. La concentración sérica de leptina guarda una buena correlación
con el contenido de grasa del organismo. Estos procesos son estimulados por la insulina, los
glucocorticoides y el factor de necrosis tum oral a , otro producto de los adipocitos. Estas
observaciones sugieren que la leptina manda señales al cerebro sobre la cantidad de grasa
almacenada.
’ Hombres: 0,5-12,7 n g /m l
Mujeres: 3,9-30 n g/m l.
> Uso
• Biomarcador del metabolismo graso del organismo.
> Interpretación
áumento en
• Obesidad
• Mujeres gestantes.
Disminución en
• Avuno
• Dieta muv pobre en calorías.
> Limitaciones
• La concentración sérica de leptina aumenta con la obesidad progresiva. Las concentraciones son
más altas en mujeres que en hombres, sea cual sea el grado de obesidad, y en ambos sexos dis
minuyen con la edad.
• Las mujeres gestantes tienen concentraciones más elevadas que las no gestantes.
• Las concentraciones séricas de leptina aumentan durante la infancia, con la máxima en los niños
que más peso ganan; las concentraciones de leptina más altas se asocian con un comienzo más
tem prano de la pubertad.
• Las concentraciones son similares en sujetos sanos v en pacientes con DM de tipo 2 con el
mismo peso.
• Existe un ritm o diario en la concentración sérica de leptina, con valores a media noche un
20-40% más altos que durante el día. El máximo cambia en paralelo al cambio de los horarios
de las comidas.
• La producción de leptina está muy influenciada por el estado nutricional. La sobrealimentación
aumenta cerca de un 40% la concentración de leptina en 12 h, mucho antes que cualquier cambio
en los depósitos corporales de grasa. Por el contrario, tanto en sujetos con un peso normal como
en obesos, el ayuno disminuye la concentración sérica de leptina en un 60-70% en 48 h.
LEUCINAMINOPEPTIDASA '
> Definición
• La L.-\P es una enzima proteolítica ampliamente distribuida en bacterias, plantas v animales, con
elevada actividad en el duodeno, el riñón v el hígado.
• In terv a lo norm al: 1,0-3,3 U /m l.
> Uso
• .Marcador de carcinomas hepático y pancreático.
• .Marcador del daño tubulorrenal precoz en la diabetes v como un indicador de actividad del LES.
• Paralela a la concentración sérica de L.\P, con la excepción de que:
• La L.AP es, por lo general, norm al en presencia de osteopatia o síndrome de hipoabsorción.
La L.AP es un marcador muy sensible de coledocolitiasis v de metástasis hepáticas en pacien
tes anictéricos.
• Cuando la concentración sérica de LAP está aumentada, la concentración urinaria de L.AP casi
siempre lo está, pero cuando la L.AP está elevada, la L.AP sérica puede haberse normalizado ya.
> Interpretación
Aumento en
• Lesiones hepáticas obstructivas, expansivas o infiltrantes
• LES, correlacionada con la actividad de la enfermedad
• Diversos cánceres, incluso sin metástasis hepáticas (p. ej., tum ores de mama, endom etrio y
células germinales)
• Preeclampsia, entre las semanas 33 v 39 del embarazo.
> Limitaciones
• G eneralm ente, la determ inación de la concentración sérica de L.AP no es tan sensible o tan
cómoda como la de otras enzimas hepáticas a la hora de detectar algunos problemas hepáticos.
Para el mismo objetivo, es más habitual m edir la .ALT, la .AST, la F.A, la LD v la GGT. .A diferen
cia de otras enzimas hepáticas, se puede m edir la L.AP en orina.
• Una actividad elevada de L.AP en suero generalmente indica hepatopatía o enfermedad de de
las vías biliares, y este aumento está menos afectado por la lesión del parénquima hepático que
por la participación activa de las vías biliares en el proceso.
LEUCOCITOS: INCLUSIONES Y ANOMALIAS MORFOLÓGICAS -
> Definición
• La morfología de los leucocitos puede aparecer con inclusiones inusuales (tabla 2-59) o con
otras alteraciones en los gránulos o en su morfología (tabla 2-60). .Algunos se asocian con sín
drom es congénitos y algunos son adquiridos.
• Las alteraciones morfológicas no siempre se corresponden con alteraciones funcionales.
Leucocitos; inclusiones y anomalías morfológicas 259
V
^4BLA 2-59. Inclusiones leucocíticas en sangre periférica
Itnclusiones Morfología y enfermedades asociadas
I €uerpos de Howeil-Jolly Restos citoplasm áticos de crom atina; se

observan en las series granulocíticas de
pacientes esplenectom izados
C lindros de Auer
/ Gránulos azurófilos lineares; se observan en
células m ieloides o monocíticas inmaduras de
leucemias agudas
Cuerpos de Dóhie Inclusiones pequeñas y ovales en el citoplasma
periférico de los neutrófilos, restos de
ribosomas o del retículo endoplásm ico; se
encuentran en infecciones, quemaduras,
anemia aplásica y tras la adm inistración de
productos tóxicos
Granulación tóxica Principales gránulos en los cayados y los
neutrófilos; se ven en infecciones,
especialm ente con reacciones leucemoides,
en intoxicaciones y tras el tratam iento con
factores estim ulantes de la form ación de
colonias
3ránulos del síndrome Grandes granulaciones gruesas, intensam ente
de Chédiak-Higashi teñidas, peroxidasa-positivas, fusionadas, en
el citoplasm a de los granulocitos;
características del síndrom e de Chédiak-
Higashi
Anomalía de May-Hegglin Inclusiones basófilas y pironinófilas en los
neutrófilos, eosinófilos, basófilos y m onocitos;
se acompañan de una trom bocitopenia
variable con plaquetas gigantes que contienen
pocos gránulos; infrecuente,
predom inantem ente una anomalía hereditaria,
sin consecuencias clínicas en la mayoría de los
sujetos afectados
Cuerpos/anomalía de Alder-Reilly Gránulos azurófilos densos en todos las líneas
leucocíticas en el frotis de sangre periférica
(variable) y la médula ósea (siempre presente
en los leucocitos y macrófagos); se
encuentran en las m ucopolisacaridosis
hereditarias
Anomalía de Jordán (vacuolización Presencia de vacuolas en el citoplasma de los
leucocítica familiar) granulocitos, m onocitos y, ocasionalmente,
linfocitos y células plasmáticas; vacuolas con
lípidos; enferm edad familiar
Gránulos de Batten Hipergranulación azurófila leucocítica en
(Batten-Spielmeyer-Vogt) pacientes con la enferm edad de Batten
(tipo autosóm ico recesivo de idiocia
amaurótica juvenil) y m iem bros de sus
familias
M icroorganism os (especialm ente sepsis Generalm ente, significa una sepsis muy
neumocócica), Neisseria m eningitides, im portante; se encuentran con frecuencia en
Staphylococcus aureus, Ehrlichia pacientes esplenectom izados o
chaffeensis, Histoplasm a capsulatum, inm unodeprim idos
candidiasis, CM V
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TABLA 2-60. Alteraciones morfológicas leucocíticas

Anomalías Morfología y enfermedad
Anomalía de Pelger-Huet El núcleo de > 8 0 % de los granulocitos presenta
hipersegm entación (2 lóbulos en form a de binóculos);
hereditaria en heterocigotos de una m utación
autosóm ica dom inante en el crom osom a 1q42.1 y sin
consecuencias clínicas (los neutrófilos son
funcionalm ente normales); adquirida (seudoanomalía de
Pelger-Huet) en síndrom es mielodisplásicos, neoplasias
m ieloproliferativas agudas y crónicas, m ixedema,
transitoria en algunas infecciones o con ciertos
fárm acos
Hipersegm entación hereditaria La mayoría de los neutrófilos (o eosinófilos) tienen 4 o
de los neutrófilos e más lóbulos; alteración infrecuente, autosómica
hipersegm entación dominante, sin consecuencias; > 5 lóbulos en > 1 0 %
hereditaria de los eosinófilos de los heterocigotos y en > 3 0 % de los hom ocigotos
Hipersegm entación adquirida N orm alm ente solo 10-20% de los neutrófilos tienen
de los neutrófilos 4 lóbulos, y no más del 5 % , 5; los aum entos se
encuentran en pacientes con anemias megaloblásticas
y nefropatía crónica con BUN > 3 0 m g/dl durante
> 3 m eses
Cayados gigantes y Pacientes con anemia m egaloblástica
m etam ielocitos
Neutrofilia gigante hereditaria 1-2 % de los neutrófilos tienen < 2 veces el tam año
normal y contienen 6-10 lóbulos nucleares; anomalía
dom inante inocua
LEUCOCITOS: RECUENTO Y FORM ULA
> Definición
• El recucnto leucocítico hace referencia al núm ero total de leucocitos, así como a la descripción
y la clasificación de los componentes leucocíticos: neutrófilos (que incluve los cayados), linfo
citos, monocitos, eosinófilos y basófilos (tabla 2-61).
• I n te r v a lo n o r m a l (adultos): 4,3-10,3 X lO’ células/.ul. Existen diferentes valores para lac
tantes V niños, separados por edades.
• Los analizadores automáticos ofrecen los resultados en porcentajes o en números absolutos para
cada una de las poblaciones leucocíticas. El recuento leucocítico se considera más im portante a
la hora de evaluar las alteraciones leucocíticas.
> Uso
• La mavoría de los citóm etros automáticos separan los leucocitos en cinco categorías. Los leu
cocitos inmaduros se consideran anormales y requieren su análisis directo en el frotis de sangre
periférica. Los analizadores más m odernos ofrecen el resultado como un diferencial de seis
com ponentes, de los cuales el sexto corresponde a la «fracción inmadura».
• Las alteraciones se comentan por separado para cada una de las poblaciones (v. «Leucocitosis y
leucocitopenia», pág. 814, v «Reacciones leucemoides», pág. 820).
> Limitaciones
• Las tinciones mal preparadas (principalmente las manuales) pueden com prom eter la capacidad
del técnico para docum entar una formula diferencial correcta.
Lipasa 261
‘Q jM A 2 -6 1 . Valores normales para el recuento leucocítico*

!_=ycocitos % de 100 leucocitos Número absoluto x 10^ células/ul
':5sk^'-ófiios 43-72 1,6-75
fc ir ^ ito s 18-43 0,9-3,4
■ ffío c ito s reactivos 0-6 (solo en fórnnula
leucocítica nnanual)
« Q n ro c ito s 4-12 0,0-1,2
^ B & n ó filo s 0-8 0,0-0,6
^ s ó filo s 0-2 0,0-0,3
^FObservese que los valores normales descritos en esta tabla no reflejan las diferencias en función de la
A r f t e 0 ia raza.
lás, como en la mavoría de los laboratorios los técnicos examinan solo 1 0 0 células seleccio-
líâadas de forma aleatoria, hav un sesgo inherente en el informe y se pueden dejar pasar leucocitos
ríalos, pero infrecuentes, sobre todo en situaciones de leucocitopenia. Con la reciente introduc-
de equipos automatizados para realizar la fórmula leucocítica, este sesgo se ha minimizado.
-P A SA
Definición
'Enzima glucoproteica filtrada por el glom érulo v completam ente reabsorbida por los túbulos
>ximales; la técnica siempre debe incluir colipasa en el reactivo.
^ In terv a lo norm al: 0-50 U/1.
Uso
^ ¡Ériestigación de alteraciones pancreáticas, generalm ente pancreatitis.
específica de la pancreatitis que la amilasa sérica; diagnóstico de peritonitis, intestino
■ estrangulado o infartado, quiste pancreático.
Interpretación
Momento en
• Pancreatitis aguda
• Ulcera péptica perforada o penetrante, especialmente con afectación pancreática
• Obstrucción del conducto pancreático por:
• Cálculo
• Espasmo del esfínter de Oddi inducido por fármacos (p. ej., codeína, morfina, petidina, clo
ruro de metacolina, colinérgicos). .Alcanza concentraciones de hasta 2-1 5 veces por encima
de lo normal
• O bstrucción parcial más estimulación farmacológica
• Pancreatitis crónica
• Colecistitis aguda
• O bstrucción del intestino delgado
• Infarto intestinal
• Insuficiencia renal aguda v crónica (aumentada 2-3 veces en el 80% de los pacientes y 5 veces
en el 5 % de los pacientes)
• Trasplantes de órganos (riñón, hígado, corazón), especialm ente con complicaciones (p. ej.,
rechazo del trasplante, infección por C.MV, toxicidad de la ciclosporina)
• Alcoholismo
• CAD
• Después de CPRE
• Algunos casos de hemorragia intracraneal (mecanismo desconocido)
• Formas macro en linfomas y cirrosis
• Fármacos:
• Pancreatitis aguda inducida (consulte la sección sobre la amilasa sérica)
' Efecto colestásico (p. ej., indometacina)
Interferencia metodológica (p. ej., pancreozimina [contiene lipa.sa], desoxicolato, glucocolato,
taurocolato [impide la inactivación de la enzima], bilirrubina [métodos turbidimétricos])
• Hepatopatía crónica (p. ej., cirrosis) (generalm ente ^ 2 veces lo normal).
Disminución en
• Interferencias metodológicas (p. ej., presencia de Hb, quinina, metales pesados, iones de calcio).
Normal en
• Parotiditis
• .Vlacroamilascmia
• Concentraciones menores en neonatos.
> Limitaciones
• Algunos fármacos, como los colinérgicos y los opiáceos, pueden aum entar la lipasa sérica.
• La enfermedad renal puede aum entar la lipasa sérica.
LUTROPINA
• Véase «Folitropina v lutropina», en suero.
M A D U R E Z PU LM O N A R FETAL, PR U EBA DE POLARIZACIÓN

DE LA FLUORESCENCIA
> Definición
• Utiliza luz polarizada para cuantificar la unión competitiva de una sonda tanto a la albúmina
como al surfactante pulm onar en el liquido amniótico.
• Es una auténtica medición de la concentración de surfactante pulmonar.
• Representa el cociente entre surfactante v albúmina v se mide mediante un analizador autom á
tico, como elTDx-FL.M.
• Un cociente elevado corresponde a la presencia de madurez pulm onar fetal (MPF); el dintel de
madurez es de 55 mg de surfactante por cada gram o de albúmina.
Pulmones fetales maduros: > 5 5 m g /g de albúmina
Límite: 35-55 m g /g de albúmina
Pulmones fetales inmaduros: < 3 5 m g /g de albúmina.
> Uso
• Prueba biofísica para valorar la madurez pulm onar fetal.
> Interpretación
• .Aumentado si los pulmones fetales están maduros
• Disminuido si los pulmones fetales están inmaduros.
Magnesio 263
> Limitaciones
• Un estudio publicado por Fantz et al. (v. «Lecturas recomendadas») indicaba que el valor de
corte idóneo para diferenciar entre MPF y el síndrome de dificultad respiratoria neonatal
(SDRN) para la pruebaTDx-FLM II es de 45 m g /g de albúmina. Con este valor de corte, la
sensibilidad de la prueba es del 100% (82-100% ) y ta especificidad del 84% (78-89 %). El valor
predictivo para resultados de inmadurez es del 36% , y para resultados de madurez, del 100%.
Un resultado ^ 4 5 m g /g (albúmina) indica madurez, y < 4 5 m g /g indica inmadurez y riesgo
aumentado de SDRN.
• La contaminación con sangre v meconio interfieren en la interpretación, aunque el grado y la
dirección de dicha interferencia no están bien definidos.
• Se debe ser extrem adam ente cauto a la hora de evaluar la madurez pulm onar fetal en casos de
embarazo múltiple (p. ej., gemelos, trillizos).
i> Lectura recomendada

l^ntz CR, Powell C, Karon B, ct al. .Assessment ofthe diagnostic accuracy of thcTDx-FL.M 1! to predict fetal lung matu-
ritv. Clin Cbcm. 2002;48:761-765.
MAGNESIO
> Definición
• El magnesio es principalmente un ión intracelular asociado a la absorción digestiva y la excre
ción renal. A \ menos el 65-70% del Mg se encuentra en estado iónico v ~ 35% del Mg sérico
está unido a proteínas.
" I n te r v a lo n o rm a l: 1,6-2,4 m g /d l.
• C o n c e n tr a c io n e s c rític a s : < 1 m g /d l v > 4 ,9 m g /d l.
>- Uso
• Diagnóstico v seguimiento de la hipo- e hipermagnesemia, especialmente en la insuficiencia
renal y en trastornos digestivos.
• Seguimiento de pacientes con preeclampsia en tratam iento con sulfato de magnesio, aunque en
la mavoría de los casos el control de los signos clínicos (ritm o respiratorio y reflejos tendinosos
profundos) es suficiente y no se necesita m edir la concentración sanguínea de magnesio.
> Interpretación
Aumento en
• Yatrógeno (es una causa frecuente; más frecuente en caso de función renal alterada):
• Diuréticos (p. ej., furosemida > 80 m g /d ía, tiazidas)
’ .Antiácidos o enemas con Mg
• Abuso de laxantes v purgantes
■ Nutrición parenteral
• Mg para la eclampsia o el parto prem aturo
Intoxicación por carbonato dc litio
• Insuficiencia renal (cuando la FG se aproxima a 30 m l/m in ); en la insuficiencia renal crónica,
la hipermagnesemia está inversamente relacionada con la función renal residual. Muy pocas
veces se observa un aum ento si el funcionamiento renal es normal
• Deshidratación con coma diabético antes del tratam iento
• Flipotiroidismo
• Enfermedad de .Addison v después de resección de las cápsulas suprarrenales
• DM controlada en pacientes ancianos
• Ingesta accidental de grandes cantidades de agua de mar.
Disminución en
• Casi siempre en trastornos renales o digestivos; la deficiencia crónica de Mg produce una hifK>-
calcemia secundaria a una disminución de la producción v la eficacia de la PTH:
Enfermedad gastrointestinal:
• Hipoabsorción (p. ej., esprúe, resección del intestino delgado, fístulas biliares e intestinales,
irradiación abdominal, celiaquía y otras causas de esteatorrea, hipoabsorción familiar de Mg)
Pérdida anorm al de líquidos gastrointestinales (colitis ulcerosa crónica, enferm edad de*
Crohn, adenoma velloso, carcinoma de colon, abuso de laxantes, aspiración prolongada del
contenido del tubo gastrointestinal, vómitos)
• Enfermedad renal: una concentración en orina > 2m Eq/día durante la hipomagnesemia indi
ca una pérdida renal excesiva:
GN crónica
Pielonefritis crónica
• Acidosis tubulorrenal
Fase diurética de la necrosis tubular aguda
Diuresis postobstructiva
Daño medicamentoso
• Diuréticos (p. ej., mercuriales, cloruro amónico, tiazidas, furosemida)
• .Antibióticos (p. e j., aminoglucósidos, gentamicina, tobramicina, carbenicilina, ticarcilina, amfo-
tericina B)
• Digitálicos (en el 20% de los pacientes tratados con digitálicos)
• .Antitumorales (p. ej., cisplatino)
• Ciclosporina: pérdida tubular debida a iones o nutrientes
• Hipercalcemia
• Diuresis producida por urea, glucosa o manitol
• Pérdida de fosfato
• .Aumento del volumen de líquido extracelular
• Pérdida renal primaria de Mg
• Nutricional:
.Administración prolongada de líquidos por vía parenteral sin Mg (generalm ente > 3 sema
nas)
.Alcoholismo agudo y crónico y cirrosis alcohólica
Inanición con acidosis metabólica
K\vashiorkor, desnutrición proteicocalórica
• Endocrina:
H ipertiroidismo
■Aldosteronismo (prim ario v secundario)
• Hiperparatiroidismo v otras causas de hipercalcemia
Hipoparatiroidismo
D.Vl (causada por la diuresis osmótica en < 39% de los pacientes)
• .Metabólica:
Lactancia excesiva
• Tercer trim estre del embarazo
• Tratamiento con insulina del coma diabético
• O tros:
- Toxemia del embarazo o eclampsia
• Tumores osteolíticos
• Enfermedad de Paget ósea activa; causada por un aumento de la captación por parte del hueso
• Pancreatitis aguda
Transfusión de sangre citratada
Magnesio en orina 265
• Quemaduras graves
• Sudoración
• Sepsis
• Hipotermia
^ Frecuentemente, la deficiencia de Mg coexiste con otras alteraciones electrolíticas; puede cau-
j sar hipocalcemia e hipopotasemia aparentem ente inexplicadas v siempre debe medirse en tales
casos. .Alrededor del 4 0% de los pacientes tienen una hipopotasemia concomitante.
■ Alrededor del 90% de los pacientes con concentraciones séricas altas o bajas de -Mg no son
. detectados clínicamente; por lo tanto, se ha sugerido que se incluya de forma rutinaria la m edi
ción del Mg en la analítica de los electrólitos.
• Con frecuencia se aumenta la sensibilidad v se produce toxicidad con la hipomagnesemia.
p E IM g iónico solo esta disminuido en ~ 70 % de los pacientes en condiciones críticas con una
disminución del Mg total.
• Como la deficiencia puede coexistir con una concentración sérica de .Mg normal o en el límite,
puede ser necesaria una prueba de orina de 24 h debido a los frecuentes trastornos concomi
tantes (v. anteriorm ente).
• Una concentración en orina de 2 4 h < 2 5 mg sugiere una deficiencia de .Mg (en ausencia de
condiciones o fármacos que promuevan la excreción de magnesio). Si se debe a una pérdida
renal, el .Mg en orina debería ser > 3,65-6 m g/día.
• Si la concentración es < 2,4 m g/día, recójase una m uestra de orina de 2 4 h durante la adminis
tración i.v. de 72 mg de .MgCl. .Aproximadamente el 60-80% de la cantidad administrada se
elimina en el caso de los pacientes con depósitos de .Mg normales; una excreción < 5 0 % sugie
re una pérdida no renal de .Mg.
> Limitaciones
- u concentración sérica de .Mg puede mantenerse norm al incluso cuando los depósitos corpo
rales totales de .Víg están reducidos hasta en un 20% .
• El ácido fítico, los ácidos grasos y un exceso de fosfato disminuven la absorción de .Mg.
• La hemólisis da lugar a resultados elevados porque la concentración en los eritrocitos es 2-3
veces más alta que en el suero.

Lmn G. Clinical utilitv of magnesium measurement. Lab Med. 2004;35:106.
MAGNESIO EN ORINA
> Definición
• El magnesio es un electrólito im portante, aunque norm alm ente se olvida. Con frecuencia, la
deficiencia de magnesio se documenta inadecuadamente mediante su concentración sérica. Se
ha defendido la realización del análisis de la concentración urinaria de Mg antes v después de su
administración terapéutica, para investigar mejor el significado de la concentración sérica apa
rentem ente baja.
• Las alteraciones de la concentración de .Mg se ven con mavor frecuencia en situaciones o enfer
medades que ocasionan una disminución o un exceso de la excreción de Mg por los riñones, o
una alteración en su absorción intestinal. Se puede m edir la concentración de .Mg como parte
de una evaluación de la gravedad de los problemas renales o de una diabetes incontrolada, v
puede avudar en el diagnóstico de alteraciones gastrointestinales. En los receptores de un tras
plante renal en tratam iento con ciclosporina v prednisona se produce una pérdida renal de
magnesio. La conservación renal del magnesio disminuye por hipercalciuria, enfermedades con
pérdida de sal v en el SI.ADH.

O rina de 2 4 h: 72-120 m g/día
Muestra aleatoria de orina:
• Hombres: 18-110 m g /g creatinina
Mujeres: 14-139 m g /g creatinina.
> Uso
• Investigar la inHamación pancreática crónica.
• Magnesio en sangre disminuido.
> Interpretación
Aumento en
• .-Mcohol
• Diuréticos
• Síndrome de Bartter
• Corticoesteroides
• Tratamiento con cisjjlatino
• -Aldosterona.
Disminución en
• Ingesta insuficiente de magnesio
• Pérdida renal extraordinaria.
> Limitaciones
• El magnesio forma complejos insolubles con los constituventes normales de la orina que pre
cipitan nada más ser evacuada. No se necesita acidiHcación.
• La concentración urinaria depende de la dieta.
• La pérdida de magnesio puede ser una situación frecuente en el 26% de los pacientes hospita
lizados.
• Se sabe que concentraciones elevadas de gadolinio interfieren con la mavoría de las pruebas
analíticas para metales.
MATRIZ DE HIBRIDACION GENOMICA COMPARATIVA (ANALISIS

GENÓMICO CON MICROMATRICES)
> Definición
1
• Esta técnica utiliza sondas que cubren la totalidad del genoma y puede descubrir anomalías
cromosómicas hasta 1 0 veces más pequeñas que las que se detectan mediante los análisis cro
mosómicos convencionales.
> Uso
• Detección de alteraciones cromosómicas (cambios en el núm ero de copias; p. ej., deleciones,
duplicaciones) hasta 1 0 veces más pequeñas que las que se identifican mediante los análisis
cromosómicos convencionales.
• Detección de anomalías que pueden ser causantes de retraso en el desarrollo, autismo y trastornos
congénitos. Algunos laboratorios ofrecen esta técnica (mHCG) para el diagnóstico prenatal.
• Las matrices específicas de cáncer están en fase inicial de desarrollo.
> Interpretación
• N o rm a l: dos copias de todas las secuencias analizadas en células diploides.
• .A nóm alo: número de copias mavor o m enor de dos.
Metales pesados 267
► Limitaciones
Un mHCG no puede detectar reordenamientos cromosómicos equilibrados que pueden desem
peñar un papel en las pérdidas repetidas de embarazos v en el cáncer.
» La interpretación de los resultados no siempre es sencilla; algunas descompensaciones cromo-
somicas detectadas pueden no tener importancia clínica. Se están creando bases de datos sobre
las variantes.
ETALES PESADOS
> Definición
• Elementos de la tabla periódica que forman cationes debido a la pérdida de electrones cuando
se ionizan.
" Metales con una masa atómica relati\ ámente alta v una densidad > 5 g /c m \ entre los que se
encuentran el aluminio, el arsénico, el plom o (v. pág. 1095), el m ercurio, el cadmio, el cobre,
el selenio, el talio v el zinc.
.Aluminio: < 1 0 n a /m l (suero)
■ .Arsénico: < 1 B n g /m l (sangre)
Cadmio: < 5 n g /m l (sangre)
Cobre: < 10 ng/m l (suero/plasm a)
.Mercurio: < 1 0 n g /m l de sangre
Plomo: < 10 Mg/íT*! (suero/plasm a)
Selenio: 58-234 n g /m l de sangre
Talio: < 10 n g /m i de suero
Zinc: 0,6-1,2 u g /m l de plasma.
Uso
• Muchos de ellos se encuentran de forma natural en el entorno (suelo, aire, agua) v en el cuerpo
humano.
• D ependiendo del m etal, los m etales pesados tienen un uso generalizado en productos de
consumos, como los utensilios de cocina, los cosm éticos, los productos farm acéuticos, los
m ateriales de em paquetado, los insecticidas, los productos de m adera, las baterías, los com
ponentes electrónicos, la industria de los sem iconductores, la industria militar, los baróm e
tros, los m anóm etros, el cableado, las pinturas, los fungicidas, los conservantes, la industria
conservera, del cristal, del plástico, la cerám ica, las fundiciones v las industrias del refinado
v la construcción.
> Limitaciones
• Típicamente, se analiza la sangre entera, sin coágulos. (Véanse anteriorm ente las excepciones
de la sección «Intervalo norm al».)
• Las m uestras deben recogerse Ocd5ante una técnica que minimice la contam inación am
biental.
• El tubo en el que se deposite la muestra debe estar libre de oligoelementos (p. ej., tubos de
EDTA azul real).
• Instrumentación analítica:
.Absorción atómica
Espectrometría de masas del plasma acoplado inducti\ ámente
• Límite de cuantificación (variable según el metal): 1-10 n g /m l
Puede ser necesario el pretratam iento de la muestra.
METANEFRINAS EN ORINA
> Definición
• La metanefrina y la norm etanefrina son productos metabólicos de la epinefrina v la norepine-
frina, las hormonas de la médula suprarrenal que secretan los feocromocitomas.
• Las pruebas fraccionadas proporcionan una mavor sensibilidad diagnóstica que las pruebas para
las catecolaminas totales.
> Uso
• Confirmación de la concentración plasmática aumentada de catecolaminas.
• Diagnóstico de feocromocitoma y paraganglioma.
• Diagnóstico v seguimiento de los pacientes con neuroblastoma v tum ores relacionados.
> Interpretación
• Los aumentos se producen con tum ores neuroendocrinos productores de catecolaminas, como
los feocromocitomas, el paraganglioma v los neuroblastomas.
> Limitaciones
• No se puede consumir cafeína antes o durante la colección de la muestra. Se debe interrum pir
la administración de inhibidores de la M.AO al menos una semana antes de comenzar la toma
de la muestra.
• La metilglucamina presente en el medio de contraste radiológico puede dar lugar a falsos resul
tados negativos.
• Se pueden producir falsos resultados positivos por estrés v por fármacos, entre los que se inclu
ven las anfetaminas v los compuestos similares, los anorexígenos, la brom ocriptina, la buspiro-
TABLA 2-62. intervalo normal de metanefrinas en orina

Intervalo de referencia
Edad (îg/g creatinina)
M etanefrina
0-3 m eses 0-700
4-6 m eses 0-650
7-11 m eses 0-650
1 año 0-530
2-5 años 0-500
6-17 años 0-320
> 18 años 0-300
Normetanefrina
0-3 m eses 0-3400
4-6 m eses 0-2200
7-11 m eses 0-1 100
1 año 0-1 300
2-5 años 0-610
6-17 años 0-450
> 18 años 0-400
Metotrexato 269
na, la cafeína, la carbidopa-levodopa, la clonidina, la dexametasona, los diuréticos, la metildopa,

las gotas nasales, la propafenona, los antidepresivos tricíclicos y los vasodilatadores. Los efectos
de algunos fármacos sobre el resultado del análisis de los metabolitos de las catecolaminas pue
den ser impredecibles.
5- 10-METILENTETRATHIDROFOLATO REDUCTASA, ENSAYO MOLECULAR

> Definición
• Los polimorfismos C 6 7 7 T y A 1 2 9 8 C en el gen de la 5 ,10-m etilentetrahidrofolato reductasa
MTHFK) aum entan el riesgo de trombosis y de otras enferm edades cardiovasculares como
consecuencia de la elevación de la concentración plasmática de homocisteína.
• In te r v a lo n o rm a l: negativo o no se encuentran polimorfismos.
> Uso
• Sospecha de.AC, homocistinuria, defectos del tubo neural, abortos espontáneos o deficiencia de
la MTHFR.
> Limitaciones
• El resultado de una prueba genética puede alterarse debido a reordenam ientos del .ADN,
transfusiones sanguíneas, trasplante de m édula ósea u otros acontecim ientos poco fre
cuentes.
METOTREXATO
> Definición
• .Antagonista del ácido fólico.
• In terv a lo n orm al: generalm ente se realiza un control terapéutico del fármaco para asegu
rarse de que la concentración sérica/plasmática es < 1umol/1 a las 48 h posteriores a la infusión,
v < 0 ,1 iamol/1 a las 72 h posdosis.
> Uso
• El m etotrexato es un fármaco antineoplásico que se utiliza solo o en combinación con otros
antitumorales para el tratam iento de las leucemias y otras enfermedades.
• Se ha utilizado a dosis relativamente bajas para el tratam iento de la soriasis, la sarcoidosis v la
granulomatosis graves.
• El m etotrexato a altas dosis (superiores a aproximadamente 20 m g /k g de peso) con rescate de
ácido folínico se ha utilizado con resultados favorables en el tratam iento del sarcoma osteógeno,
el linfoma no hodgkiniano, el cáncer de pulmón, el carcinoma de cabeza y cuello v el cáncer de
mama.
• Se está investigando la eficacia del m etotrexato en el tratam iento de otros tum ores, como el
cáncer de próstata.
> Interpretación
• Toxicidad potencial: los intervalos terapéuticos y tóxicos descritos dependen de la dosis y el
m om ento de la extracción de la muestra después de la dosis. Consúltese el protocolo para
valorar la toxicidad:
' 24h: > 10 umol/1
48h: > 1 umol/1
• 7 2 h: > 0 ,1 umol/1.
• Consúltense en la ficha técnica del producto los datos del fabricante sobre reactividad cruzada
para las concentraciones aproximadas de cada fármaco que darán un resultado positivo frente
al valor de corte seleccionado. O tras sustancias no listadas en la ficha técnica del producto
pueden producir una respuesta positiva.
• La concentración de m etotrexato puede estar falsamente aumentada en pacientes en tratam ien
to con carboxipeptidasa G2, debido a la reactividad cruzada con los metabolitos del m eto
trexato.
> Limitaciones
• Pruebas mediante la técnica de inmunoensavo (EMIT, FPIA) para suero/plasm a.
• Debe recogerse el suero en tubos que no contengan gel separador de suero.
• Tras la extracción de la m uestra, deben separarse las células tan pronto como sea posible.
• Son aceptables los tubos de muestra con heparina, EDTA y flúor para el plasma.
• Este análisis mide la concentración total de m etotrexato (unido a proteínas v libre) en suero \
plasma.
• Se sabe que la aminopterina y el APA (un metabolito del m etotrexato) tienen una reactividad
cruzada significativa en el ensavo E.VÍIT, aunque es m enor en la FPLA.
• Se debe establecer el valor basal de los pacientes cuando se cambia la metodología analítica.
• Las muestras son estables durante un máximo de 24 h si se refrigeran v protegen de la exposición
a la luz.
MICROALBUMINA EN ORINA
> Definición
• La tira reactiva de orina es un marcador relativamente insensible para proteinuria que no se
torna positivo hasta que la excreción de proteínas no supera los 300-500 m g/día. La tasa normal
de excreción de albúmina es < 20 m g/día (1 5 ).ig/min); una excreción persistente de albúmina
de 30-300 m g /d ía (20-200 .ug/min) se denomina microalbum inuria. Se considera que una
excreción de albúmina > 300 m g /d ía (200 u g /m in ) constituve una proteinuria evidente o
positiva con la tira (también denominada macroalbuminuria).
• En la DM de tipo 1 v 2, la presencia de microalbuminuria en varias muestras recogidas en el
estado basal puede significar una nefropatía diabética inicial. Es un marcador, con o sin diabetes,
de mortalidad cardiovascular. Consúltese la tabla 2-63 para ver una definición de microalbumi
nuria.
• La determinación del cociente urinario albúmina:creatinina en una muestra de orina al azar es
la estrategia de cribado de albuminuria de preferencia. Esta prueba tiene varias ventajas: no
requiere la obtención de muestras a primera hora de la mañana o a intervalos regulares, pro
porciona un resultado cuantitativo que guarda relación con las concentraciones en orina de 24 h
TABLA 2-63. Definición de microalbuminuria de la American Diabetes Association

Muestra
Categoría Muestra de 24 h a intervalos Muestra al azar
Normal < 30 m g/24 h < 2 0 pg/nnin < 3 0 [jg/m g creatinina i
M icroalbum inuria 30-300 m g/24 h 20-200 pg/min 30-300 pg/m g creatinina
M acroalbuminuria > 3 0 0 m g/24 h > 2 0 0 pg/min > 3 0 0 pg/m g creatinina
32-microglobulina, suero, orina, líquido cefalorraquídeo 271
i lo largo de un amplio intervalo de excreción de proteínas, es barata y fácil de realizar, y se

pueden obtener fácilmente mediciones repetidas para comprobar que la microalbuminuria, si
e^ta presente, es persistente.
• O tro nombre: índice albúm ina/creatinina.
• In tervalo norm al:
Cociente albúm ina/creatinina (muestra de orina al azar): < 30,0 u g /m g de creatinina
Excreción de microalbúmina (orina de 2 4 h): 0-29,9 m g/día.
> Uso
Diagnóstico de trastornos funcionales renales.
Recomendada por la .American Diabetes Association para el cribado de microalbuminuria.
• Los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina pueden retrasar el inicio dc la
enfermedad renal v cardiovascular; por eso el cribado de la microalbuminuria es tan im portan
te en el tratam iento de los pacientes diabéticos.
> Interpretación
• En los pacientes con hipertensión o DM, el aumento de la excreción de albúmina (microalbu
minuria) es un factor predictivo del futuro desarrollo de nefropatía clínica.
> Limitaciones
• Se puede encontrar una microalbuminuria transitoria durante el embarazo, después del ejerci
d o v con la administración de proteínas, la hiperglucemia, la fiebre y las infecciones urinarias.
También hav variaciones en la excreción de albúmina de un día a otro, así como durante el día.
Por lo tanto, es im portante establecer el tratam iento sobre la base dc los resultados de varias
determinaciones.
• El ejercicio intenso puede dar lugar a un aumento transitorio en la excreción de albúmina. Los
pacientes deben evitar realizar ejercicio intenso en las 24h previas a la realización de la prueba.
• El m om ento idóneo para m edir el cociente albúmina:creatinina urinario no está claramente
definido. Se prefiere utilizar la primera m uestra de orina de la mañana.
• La fiabilidad del cociente urinario albúmina:creatinina será m enor si la excreción de creatinina
es sustancialmente diferente de las concentraciones esperadas; esto es especialmente im portan
te en pacientes con valores en el límite. Se infravalorará la excreción de albúmina en un hombre
musculoso con una tasa de excreción de creatinina alta, v se sobrevalorará en un paciente
caquéctico cuva masa muscular y su excreción de creatinina estén significativamente dism i
nuidas.

.\m eric an D iabetes .Association. Standards o f m edical care in diabetes. Diabetes Care. 2 0 0 4 ;2 7 (su p p l 1):S79.
P2-MICR0GL0BULINA, SUERO, ORINA, LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
> Definición
* La Pj-ri'îcroglobulina es un péptido de 100 aminoácidos asociado a la mem brana celular, un
componente del complejo HL.A linfocítico. Dado que está presente en prácticam ente todas las
células nucleadas v que se reabsorbe casi por completo en los túbulos proximales, sirve como
m arcador de la activación del sistema inm unitario v de la función del túbulo proximal. Se
encuentra en prácticam ente todos los fluidos orgánicos.
Suero: hombres: 0,60-2,28 mg/1; mujeres: 0,60-2,45 mg/1
• Orina: 0-300 ug/1
LCR: 1,5 + 0,2"m g/l.
> Uso
• Marcador pronóstico de algunas enfermedades linfoproliferativas (leucemia linfoblástica aguda
del adulto, sida).
• Evaluación pronóstica del mieloma múltiple (como marcador tum oral, refleja la masa de célu
las tumorales).
• Evaluación de tra.stornos tubulares renales, índice de la FG.
• Se ha utilizado la concentración de (B,-microglobulina en el LCR como indicador de diversos
trastornos, como la esclerosis múltiple, la enfermedad neurológica de Beh 9 et, la sarcoidosis, el
complejo de demencia asociado al sida v las metástasis meníngeas, especialmente la disemina
ción meníngea de la leucemia aguda y del linfoma maligno.
> Interpretación
Aumento en
• Sida
• Toxicidad por aminoglucósidos
• .Amiloidosis
• Enfermedades autoinmunitarias
• Cáncer de mama
• Enfermedad de Crohn
• Síndrome de Feltv
• Hepatitis
• Hepatoma
• H ipertiroidismo
• Inflamación de cualquier tipo
• Leucemia (linfocítica crónica)
• Cáncer de pulmón
• Linfoma
• Envenenamiento por metales pesados como el m ercurio o el cadmio
• Diálisis renal
• Nefropatía (glomerular): solo en el suero; nefropatía (tubular): solo en la orina
• Sarcoidosis
• LES
• V'asculitis
• Infecciones víricas (p. ej., C.MV).
Disminución en
• Nefropatía (glomerular): solo en la orina; nefropatía (tubular): solo en el .suero
• Respuesta a la zidovudina.
> Limitaciones
• .Algunos fármacos v proteínas pueden aumentar la concentración sérica de la P,-m icroglobuli
na, como la cefuroxima, la ciclosporina .A, la gentamicina, el interferón a , la pentoxiHlina, el
factor de necrosis tum oral, el litio y los medios de contraste radiográficos.
• La zidovudina está entre los fármacos capaces de disminuir la concentración sérica de (3,-micro-
globulina.
• Entre los fármacos que pueden aumentar la concentración urinaria de la (3,-microglobulina se
encuentran: la azatioprina, el cisplatino, la ciclosporina .A, la furosemida, la gentamicina, el
manitol, el nifedipino, la sisomicina y la tobramicina.
• El cilostazol está entre los fármacos capaces de disminuir la concentración urinaria de la (3,-mi-
croglobulina.
Mioglobina 273
MIELOPEROXIDASA EN PLASMA * -
> Definición
• La mieloperoxidasa (M PO) es una enzima que se almacena en los gránulos de los PMN y los
macrófagos. Se libera al plasma en los procesos inflamatorios. Se cree que es indicativa de ines
tabilidad de la placa ateroesclerótica.
• En el m om ento de escribir este libro, solo una empresa (PrognostiX) ofrecía la prueba de
determinación de MPO plasmática como un inmunoensayo ELIS.A.
^ In te rv a lo n o rm a l: < 539 pM en sujetos sanos.
> Uso
^ Marcador de inflamación cuando su concentración plasmática está aumentada. Se puede utilizar
la MPO en la evaluación de pacientes que consultan por dolor torácico agudo, junto con el ECG
V los marcadores biológicos cardíacos.
Interpretación
• Un aum ento inicial predice de forma independiente el riesgo de infarto de miocardio v de
complicaciones cardíacas, así como de m uerte súbita, en los siguientes 1 - 6 meses, incluso en
ausencia de signos de necrosis isquémica o de otros marcadores inflamatorios como la PCR.
Una concentración baja de MOP mejora el valor predictivo negativo de una concentración
normal de troponinas en la angina inestable.
’ Las concentraciones plasmáticas elevadas de MOP se asocian con un perfil de riesgo cardiovas
cular más avanzado; sin embargo, la concentración plasmática de M OP no predice la mortalidad
de forma independiente a otros factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con cardiopa
tía coronaria estable.
> Limitaciones
• PrognostiX ha descrito que no existe interferencia o reactividad cruzada con otros com ponen
tes sanguíneos.
>• Lectura recomendada

^ efan escu a .A, Braun S, N drepepa G, et al. P rognostic valué o f plasm a mvelopero.xidase co n cen tratio n in patients w ith
stable co ronarv a rterv disease. Am Heart J. 2008; 1 55 (2 ):3 3 6 -B 6 0 .
MIOGLOBINA
> Definición
• La mioglobina es la principal proteína transportadora de oxígeno de los tejidos musculares que
solo se encuentra en el músculo estriado v en el cardíaco.
• Se une de forma reversible al oxígeno, y desempeña un papel im portante en el metabolismo
celular aerobio.
• I n te r v a lo n o r m a l: (puede ser amplio): 6-90 n g /m l
• Hombres: 28-72 ng/m l
• Mujeres: 25-58 n g /m l.
>► Uso
• .Marcador cardíaco: la mioglobina es el marcador de necrosis miocárdica más precoz.
• La concentración de mioglobina comienza a aum entar en las 2-3 h siguientes al infarto de
m iocardio, alcanza su valor máximo en 8 - 1 2 h y, generalm ente, vuelve a norm alizarse en
1 día.
• Un resultado negativo de mioglobina descarta definitivamente un infarto de miocardio, pero un

resultado positivo necesita confirmarse con determinaciones de troponinas v otros marcadores
biológicos.
• Su sensibilidad es > 95 % en las 6 h posteriores al inicio de la sintomatología.
• La mioglobina puede preceder a la liberación de CKMB en 2-5 h.
> Interpretación
• La concentración de mioglobina aumenta en 1- 3 h en > 85 % de los pacientes con lAM, alcanza
su máximo de hasta 10 veces el valor de referencia normal en aproximadamente 8 - 1 2 h (puede
hacerlo en 1 h) y se normaliza en aproximadamente 24-36h o menos; la reperfusión miocárdi
ca da lugar a una concentración máxima 4-6 h antes.
• También está aumentada en:
• Insuficiencia renal (una concentración urinaria de mioglobina elevada indica un aumento dei
riesgo de daño renal)
Shock
Cirugía a corazón abierto
Portadores de distrofia muscular progresiva
• Traumatismo extenso
Miocarditis
Enfermedades infecciosas agudas.
> Limitaciones
• El análisis de la mioglobina no se recomienda como una determinación aislada.
• Se pueden encontrar concentraciones elevadas en caso de lesión muscular, ejercicio extenuante
y alcoholismo im portante.
• El análisis de mioglobina tiene una escasa especificidad para el I.AM. La mioglobina puede pro
ceder tanto del músculo cardíaco como del esquelético, de manera que una elevación la con
centración sérica de mioglobina no es específica de lesión cardíaca.
• Para una medición precisa, se debe obtener una muestra de sangre cada 2 -3 h (la mioglobina
puede liberarse en pequeñas descargas múltiples) durante las primeras horas posteriores a L
sensación de dolor torácico.
• Por lo general, la concentración es más elevada en pacientes con hiperurem ia y traumatismo
muscular que en caso de LAM.

O rdw ay G.A, G arry D j. .Myoglobin: an essential hem oprotein in striated m u scle.y Exp Biol. 2 0 0 4 ;2 0 7 :3 4 4 1 -3 4 4 6 .
MUESTRA DE LAS VELLOSIDADES CORIÓNICAS
>► Definición
• Procedimiento invasivo para obtener tejido de las vellosidades coriónicas que generalmente se
realiza entre la 1 0 . * y la 1 2 . * semana de gestación.
• Riesgo de pérdida fetal del procedimiento: ~ 1 % (mayor que en la amniocentesis).
> Uso
• Proporciona material placentario para la realización de estudios cromosómicos (citogenética;,
análisis bioquímicos (trastornos m etabólicos/errores congénitos del metabolismo) v pruebas
moleculares con el .ADN para enfermedades hereditarias (p. ej., fibrosis quística, X frágil).
• Su principal ventaja sobre la amniocentesis es la ventana tem poral más precoz, que permit-.
la term inación del embarazo durante el prim er trim estre o un alivio más tem prano de la
ansiedad.
Nitrógeno ureico en orina 275
> Limitaciones
• Los resultados de los estudios cromosómicos pueden ser ambiguos debido a un mosaicismo
placentario confinado (línea cromosómica alterada limitada al tejido placentario) en ~ 2 % de
los casos, por lo que es necesario un seguimiento mediante amniocentesis.
• Debe evitarse la contam inación con células m aternas con el fin de que se realice un diagnós
tico preciso basado en los crom osom as fetales, las pruebas enzimáticas o los análisis del
ADN.
• No proporciona material útil para el cribado de los defectos del tubo neural.
NICOTINA/COTININA
> Definición
• La nicotina es un alcaloide higroscópico que se obtiene a partir del tabaco. La cotinina es el
principal metabolito de la nicotina.
• In te r v a lo n o r m a l (suero):
• No fumadores: < 6 n g /m i
• Fumadores de cigarrillos: 10-50 n g /m l.
> Uso
• Insecticida v fumigante.
• Componente de los productos del tabaco.
• Componente de los fármacos de deshabituación tabáquica.
> Interpretación
• En los fumadores, la concentración sérica de cotinina puede ser hasta 10 veces superior a la de
nicotina.
• En los fum adores, las concentraciones urinarias de nicotina y cotinina son, típicam ente,
> 1 0 0 0 n g/m l.
> Limitaciones
• Las pruebas de cribado son inmunoensayos:
• Análito diana: cotinina
• Valor de corte de la concentración: 500 n g /m l (orina)
• Reactividad cruzada con la 3-hidroxi cotinina
’ Reactividad cruzada m enor o no demostrada con la nicotina, el ácido nicotínico y la nicoti-
namida
• Las pruebas de confirmación utilizan técnicas de cromatografía:
• HPLC, cromatografía de gases, G C/M S y LC/M S
D eterm inan potencialm ente la concentración de nicotina y cotinina en suero u orina
Límite de cuantificación: 1-2 n g /m l.
NITROGENO UREICO EN ORINA
>■ Definición
• La urea es una molécula de bajo peso molecular que se filtra librem ente en el glom érulo; la
mavoría se excreta en la orina, aunque a lo largo de la nefrona se reabsorben cantidades variables
de la misma. El nitrógeno ureico de la orina es una medida de la degradación de proteínas en
el organismo. La urea se excreta por los riñones, de manera que la excreción de urea perm ite
m edir el funcionamiento renal. En condiciones norm ales, aproxim adam ente el 50% de
excreción urinaria de soluto y el 90-95 % del total de la excreción de nitrógeno está compues
ta por urea.
• O rina de 24h: 2-20 g/d ia
Muestra de orina aleatoria:
• Hombres: 2,8-9 , 8 g /g de creatinina
Mujeres: 3 , l - l l , 6 g / g d e creatinina.
> Uso
• Determ inación del equilibrio proteico de una persona y de la cantidad de proteínas alimentariai
que necesitan los pacientes gravemente enfermos.
> Interpretación
Aumento en
• Exceso de ingesta de proteínas o excesiva degradación de proteínas en el organismo
Disminución en
• Desnutrición
• Daño renal e insuficiencia renal por cualquier causa
• Niños y lactantes normales en crecimiento
• Embarazo
• Dieta pobre en proteínas y rica en hidratos de carbono
• Hepatopatías.
> Limitaciones
• Su concentración aumenta con la edad y el contenido proteico de la dieta.
• La administración de som atotropina, testosterona e insulina disminuye la concentración uri
naria.
NITROGENO UREICO EN SANGRE
> Definición
• El catabolismo de las proteínas y los ácidos nucleicos da lugar a la formación de urea y amoníaco.
La urea se sintetiza principalmente en el liígado y > 9 0% se elimina a través de los riñones.
• I n te r v a lo n o rm a l: 7-23 m g /d l.
>► Uso
• Es la prueba de cribado más ampliamente utilizada para evaluar la función renal.
• Junto con la creatinina sérica, la concentración de BUN ayuda al diagnóstico diferencial de la
hiperurem ia prerrenal, renal o posrenal.
• Diagnóstico de insuficiencia renal: filtra librem ente en el glom érulo; ^ 50% se reabsorbe.
• Evaluación de la función glomerular: una concentración de BUN de 10-20 m g /d i casi siempre
indica una función glom erular normal.
• En la enfermedad renal crónica, la concentración de BUN guarda mejor relación con los sínto
mas de hiperurem ia que la creatinina sérica.
• Proporciona un dato significativo de hemorragia del tubo digestivo alto.
• Evaluación de pacientes que necesitan suplementación nutricional por catabolismo excesivo,
por ejemplo, en caso de quemaduras o cáncer.
5'-nucleotidasa (S'-ribonucleotidofosfohidrolasa) 277
> Interpretación
Aumento en
• Alteración de la función renal. Un BUN de 50-150 m g /d l indica una alteración grave. Un
aumento acentuado del BUN (150-250 m g /d l) es prácticam ente una evidencia definitiva de
disfunción glom erular grave.
• Hiperazoemia prerrenal (cualquier causa que disminuya el flujo sanguíneo):
ICC •
• Deshidratación isotónica (vómitos, diarrea, diuresis, sudoración)
• Shock
• Hiperazoemia posrenal: cualquier obstrucción de las vías urinarias (cociente BUN: creatinina
elevado).
• Catabolismo proteico aumentado (la concentración sérica de creatinina se mantiene normal):
Hemorragia gastrointestinal
• lAM
• Estrés.
Disminución en
• Poliuria (p. ej., con sobrehidratación, frecuentemente asociada a un catabolismo proteico bajo).
• Daño hepático grave (p. ej., fármacos, envenenam iento, hepatitis). Un BUN disminuido de
6 - 8 m g /d l se asocia con frecuencia a situaciones de sobrehidratación o hepatopatías.
• Utilización excesiva de proteínas para síntesis (p. ej., gestación avanzada, lactantes, acrom e
galia, desnutrición, horm onas anabolizantes)
.Alimentación (p. ej., pobre en proteínas y rica en hidratos de carbono, únicamente alimenta
ción i.v., absorción alterada [celiaquía], desnutrición)
■ Síndrome nefrótico (algunos pacientes)
• SIADH
■ Hiperamoniaquemias hereditarias (la urea está virtualm ente ausente de la sangre).
> Limitaciones
• La concentración de urea aumenta con la edad y con el contenido proteínico de la dieta.
• Los corticoesteroides, las tetraciclinas y los fármacos nefrotóxicos con frecuencia elevan la
BUN.
• La presencia de iones amonio en los anticoagulantes puede dar lugar a falsos resultados ele
vados.
5 -NUCLEOTIDASA (5 -RIBONUCLEOTIDOFOSFOHIDROLASA)
> Definición
• Esta enzima del hígado presente en la membrana está elevada en las hepatopatías, especialmen
te si las vías biliares están afectadas.
• La aparición de la enzima 5'-nucleotidasa (5'N T ) en el suero se debe a colestasis v su significa
do es similar al de la F.A v la GGT. Sin embargo, la 5 'N T no está tan inducida por fármacos como
aquellas v no está sujeta a confusión por los orígenes alternativos de la enzima, como ocurre
con la F.A.
• I n te r v a lo n o rm a l: 2,0-8,0 U/1.
> Uso
• Diagnóstico de la hepatopatía colestásica, especialmente cuando la concentración de GGT v F.A
puede estar falsamente aumentada por inducción farmacológica.
• Mejor prueba que la F.A para los tum ores secundarios v linfomas hepáticos.
> Interpretación
Aumento en
• La 5'N T está aumentada en las siguientes situaciones:
• Enfermedad hepatobiliar con obstrucción biliar intra-o extrahepática
Hepatocarcinoma
Cirrosis biliar temprana
Embarazo (tercer trim estre)
Artritis.
> Limitaciones
• La 5'N T puede estar aumentada en la hiperamoniaquemia debido a una interferencia analí
tica.
Normal durante el embarazo v el puerperio (a diferencia de la L.-\P sérica v la F.A).
OPIÁCEOS
Véase «Opioides».
OPIOIDES : .
> Definición
• Los opioides son alcaloides naturales v semisintéticos derivados del opio v de compuestos sin
téticos cuyas propiedades farmacológicas, más que su estructura, se parecen a las de la
morfina.
• N om bre específicos: heroína, codeína, morfina, oxicodona, oximorfona, hidrocodona, hidro
morfona, buprenorfina, metadona, petidina, dextropropoxifeno, nalbufina, fentanilo, levorfa
nol, butorfanol, pentazocina, tramadol.
• No existe ningún análisis que pueda cribar/confirm ar todos los opioides listados.
• I n te r v a lo n o rm a l: depende del fármaco y de la aplicación.
> Uso
• Tratamiento del dolor, generalmente de moderado a grave.
• Sedación preoperatoria.
• .Analgesia postoperatoria y urgencias quirúrgicas y médicas, incluidos el infarto de miocardio,
los traumatismos, las quemaduras y el dolor ortopédico.
• Tratamiento del dolor crónico asociado al cáncer.
• Fármaco antitusígeno v antidiarreico.
• Desintoxicación y tratam iento de mantenim iento de adictos a los opioides.
> Limitaciones
• Cribado:
Se realiza, típicamente, en orina.
• Tecnología basada en inmunoensavos mediante analizadores bioquímicos automatizados:
EIA (KIMS, CEDIA), EMIT, RI.A; FPIA
Cualitativa
Diana: morfina, morfina-glucurónido
Estas pruebas de «opioides» no detectan los sintéticos/sem isintéticos, como la buprenor
fina, la metadona, la petidina, el dextropropoxifeno, la nalbufina, el fentanilo, el levorfa
nol, el butorfanol, la pentazocina v el tramadol.
Osmolalidad en suero y orina 279
• Estas pruebas de «opioides» tienen una reactividad cruzada variable con la oxicodona, la
oximorfona, la hidrocodona v la hidromorfona.
• Valores de corte de concentración definidos por el usuario:
300 ng/m i
• 2 0 0 0 n g /m l
Existen inmunoensayos específicos para diferentes compuestos concretos:
O x ic o d o n a : valor de corte de la concentración: 300 n g /m l; en función del fabricante,
puede presentar aproximadamente un 1 0 0 % de reactividad cruzada con la oximorfona.
M eta d o n a : valor de co rte de la concentración: 300 n g /m l; en función del fabricante,
puede presentar aproxim adam ente un 4 0 % de reactividad cruzada con el metadol.
B u p ren orfin a: valor de corte de la concentración: 5 n g /m l; típicam ente, no presenta
reactividad cruzada con la norbuprenorfina.
D e x tr o p r o p o x ife n o : valor de corte de la concentración: 300 n g /m l; en función del
fabricante, puede presentar aproximadamente un 6 0 % de reactividad cruzada con el nor-
propoxifeno.
• Reactividad cruzada variable con los metabolitos de los opioides.
‘ Existen múltiples fabricantes que ofrecen pruebas de tipo semicuantitativo.
Hav un inmunoensavo disponible que es específico para el metabolito de la heroína 6 -acetil-
morfina: valor de corte de la concentración: 1 0 n g /m l; < 1 % de reactividad cruzada con
la morfina, la codeína y los opioides sintéticos.
• Cribado en sangre o suero:
‘ Tecnología basada en inmunoensavos (FPI.A, ELIS.A, RI.A).
Específico de cada opioide, excepto para «opiáceos» en general, que detecta morfina con un
valor de corte de concentración típicamente de 1 0 n g /m l.
.Análito (valor de corte de concentración):
Fentanilo < 1n g/m l
• Metadona: 10-50 n g /m l; < 5% de reactividad cruzada con el metadol
• Oxicodona: 10-50 n g /m l; > 50% de reactividad cruzada con la oximorfona
• D -dextropropoxifeno: 10-50 n g /m l; > 4 0 % de reactividad cruzada con el norpropoxi-
feno
• Confirmación/cuantificación en suero y orina:
• La confirmación en m uestras de orina incluye con frecuencia la hidrólisis para rom per el
enlace glucurónido. En tal caso, el resultado de concentración que proporciona correspon
de a la concentración total del fárm aco (com parado con el fárm aco libre o no conju
gado).
• Los perfiles habituales de confirmación de opioides incluirán la 6 -acetilmorfina, la morfina,
la codeína, la oxicodona, la oximorfona, la hidrocodona y la hidrom orfona, con límites de
cuantificación dependientes del fármaco, pero en la franja de los 5-25 n g /m l.
La mavoría de los opioides sintéticos necesitan pruebas específicas individuales para la confir
mación V la cuantificación; para opioides sintéticos potentes de bajas dosis, como la bupre
norfina v el fentanilo, el límite de cuantificación es < 1 n g /m l.
• La preparación de las muestras precisa de extracción líquido-líquido o en fase sólida.
• Tecnologías analíticas: cromatografía de gases, HPLC, G C /M S, LC/M Sn (múltiples Sn).
OSMOLALIDAD EN SUERO Y ORINA
> Definición
• La osmolalidad hace referencia a la concentración osmótica de un líquido. La osmolalidad del
suero, la orina o cualquier otro líquido orgánico depende del núm ero de iones activos o de
280 Pruebas a n a lítica s
moléculas en solución y proporciona una im portante información sobre la capacidad del pacien
te para m antener una situación de equilibrio líquido norm al. La osmolalidad se mide con un
osm óm etro mediante técnicas de depresión del punto de congelación o de elevación de la pre
sión de vapor; también se puede calcular por medio de una fórmula.
• La osmolaridad es la concentración osmótica de una solución expresada como osmoles de solu
to por litro de solución, o la propiedad de la solución que depende de la concentración de
solutos por unidad de volumen total de disolvente.
• La osmolalidad del suero mide la cantidad de productos químicos disueltos en la sangre. Entre
los compuestos químicos que influven en la osmolalidad sérica se encuentran el sodio, el cloro,
el bicarbonato, las proteínas v la glucosa. Se realiza un análisis de la osmolalidad sérica para
determ inar el equilibrio hidroelectrolítico. La osmolalidad sérica está parcialmente controlada
por la .-\DH o vasopresina. La .ADH se produce en el hipotálamo v es segregada por la hipófisis
en la sangre.
• La osmolalidad urinaria representa el número total de partículas osm óticamente activas en la
orina, sin tener en cuenta su tam año o peso. Sustancias como la glucosa, las proteínas o los
colorantes aumentan la densidad específica urinaria. Por consiguiente, la osmolalidad urinaria
es una medida más precisa de la concentración de la orina que la densidad específica v se puede
comparar con la osmolalidad sérica para conseguir una idea precisa del equilibrio hidroelectro
lítico de un paciente.
> Uso
• Evaluación del equilibrio entre el agua y los productos químicos disueltos en la sangre.
• D eterm inar si existe deshidratación o hiperhidratación graves.
• Ayudar a com probar si el hipotálamo produce .ADH de forma normal.
• Ayuda a determ inar la causa de convulsiones o del coma. En casos graves, un desequilibrio entre
el agua y los electrólitos en el organismo puede dar lugar a convulsiones o coma.
• D eterm inar la ingesta de ciertos venenos entre los que se incluye el isopropanol, el metanol o
el etilenglicol.
• Valoración de la capacidad de concentración de los riñones.
• Se utiliza en la evaluación de las nefropatías, el SLADH y la diabetes insípida.
• Valoración del equilibrio hidroeléctrico.
• Puede utilizarse junto con el análisis de orina cuando el paciente ha recibido sustancias radio-
pacas, tiene glucosuria o proteinuria.
• Evaluación de la deshidratación, amiloidosis. Es deseable que se incluva la osmolalidad en la
exploración de la orina neonatal cuando se detectan proteínas o glucosa.
Aumento en
• Hiperglucemia
• C.AD (en los pacientes diabéticos claramente desequilibrados debe determ inarse de forma ru ti
naria la osmolalidad)
TABLA 2-64. Intervalos normales de osmolalidad

Intervalo de referencia Intervalo crítico
(mOsm/kg) (mOsm/kg)
Suero 0 plasma 279-295 <250, >295
Orina 500-800 Ninguno
Osmolalidad en suero y orina 281
• Como hiperglucémico no cetósico

Hipernatremia con deshidratación:
• Diarrea, vómitos, fiebre, hiperventilación, ingesta de agua inadecuada
■ Diabetes insípida: central
• Diabetes insípida nefrógena: congénita o adquirida (p. e j., hipercalcemia, hipopotasemia, insu
ficiencia renal crónica, drepanocitosis, efecto de algunos fármacos)
• Diuresis osmótica: hiperglucemia, administración de urea o manitol
Hipernatremia con hidratación normal: producida por trastornos hipotalámicos:
• Insensibilidad de los osm orreceptores (hipernatremia esencial): la administración de agua no
normaliza la osmolalidad sérica; la clorpropamida puede disminuir la concentración sérica de
; sodio hasta normalizarla
' ■ Defecto en la sensación de sed (hipodipsia): la ingesta forzada de agua normaliza la osmolali
dad sérica
• Hipernatremia con hiperhidratación: yatrógena o accidental (p. ej., lactantes alimentados con
leches artificiales con un alto contenido de sodio o que reciben N aH C O , por insuficiencia res
piratoria aguda o parada cardiopulmonar)
• Consumo de alcohol, que es la causa más habitual de un estado hiperosmolar y de su coexisten
cia con un coma.
Disminución en
• H iponatrem ia con hipovolem ia (la concentración urinaria de sodio generalm ente es
> 2 0 m m ol/l):
■ insuficiencia suprarrenal (p. ej., formas de HSC con pérdida de sal, hipoplasia suprarrenal
congénita, hemorragias de las suprarrenales, sustitución incorrecta de corticoesteroides, dis
minución de dosis inadecuada de corticoesteroides)
• Pérdidas renales (p. ej., diuresis osm ótica, acidosis tubulorrenal proxim al, nefropatías con
pérdida de sal, generalm ente enferm edades tubulointersticiales, como una obstrucción del
aparato genitourinario, pielonefritis, enferm edad quística medular, poliquistosis renal
Pérdidas gastrointestinales (p. ej., vómitos, diarrea)
Otras pérdidas (p. ej., quemaduras, peritonitis, pancreatitis)
• Hiponatremia con volumen normal o hipervolemia (síndromes dilucionales):
ICC, cirrosis, síndrome nefrótico
‘ SI.ADH.
> Limitaciones
• Las variaciones en la osmolalidad urinaria desempeñan un papel central en la regulación de la
osmolalidad plasmática v de la concentración de Na~. Esta respuesta está mediada por osm o
rreceptores en el hipotálamo que controlan tanto la sensación de sed como la secreción de
.ADH.
En la tabla 2-65 se muestra la relación entre la osmolalidad del suero y la orina y el significado
clínico de los datos analíticos.
(1,86 X Na sérico) + (glucosa sérica — 18) + (BUN — 28) + 9 (en m g /d l)
en unidades del SI = (1 , 8 6 X Na sérico) + glucosa sérica (m m o l/l) + (BUN (m m ol/l) + 9
De una forma más sencilla: Na* -r K~ + (BUN — 28) + (glucosa — 18). Como el K es relati
vamente pequeño v el BUN no tiene influencia en la distribución del agua, se puede simplificar
la fórmula para dejarla en: 2 Na + (glucosa — 18).
TABLA 2-65. Relación entre la osmolalidad sérica y la urinaria y el significado clínico 1

de los resultados analíticos
Osmolalidad sérica Osmolalidad urinaria Significado clínico
Valores normales; Valores normales:
282-295 m O sm 500-800 m O sm
Normal o aumentada Aum entada Deficiencia de volum en de
líquido
Disminuida Disminuida Exceso de volum en de líquido
Normal Disminuida Ingesta de líquidos aumentada
0 diuréticos
Aum entada o normal Disminuida (sin aum ento Los riñones son incapaces
de la ingesta de líquidos) de concentrar la orina o
ausencia de ADH (diabetes
insípida)
Disminuida Aum entada SIADH
PARACETAMOL (N-ACETIL-P-AMINOFENOL)
> Definición
• Analgésico no opiáceo, antipirético.
• I n te r v a lo n o rm a l: 5-20 u g /m l en suero.
• P o te n c ia lm e n te tó x ic o : > 1 50 u g /m l, medido 4 h después de la dosis.
> Uso
• .Alivio de dolores, como el de cabeza y el de muelas.
• Descenso de la fiebre.
> interpretación
• .Análisis en orina: indicación de exposición.
• .Análisis en suero: se utiliza para evaluar posible toxicidad.
> Limitaciones
• Cribado:
• Suero/orina: colorim étrico o inmunoensavo en analizadores bioquímicos automatizados.
Basado en:
La transformación de paracetamol libre en p-aminofenol por la aril acrilamida amidohidro
lasa, que luego se oxida o reacciona con un colorante para form ar un conjugado coloreado
cuva absorbencia puede medirse mediante espectrofotom etría O
Competencia entre paracetamol marcado con enzima (enzima = glucosa 6 -fosfato deshi
drogenasa) y paracetamol por los sitios de unión de un anticuerpo específico en una m ues
tra de suero. Si el fármaco está presente en la m uestra, se une al anticuerpo específico y da
lugar a actividad enzimática. Si no lo está, el conjugado fármaco-enzima se une al anticuer
po, lo que determ ina la inhibición de la enzima. .Así, hay una relación directa entre la con
centración del fármaco en la muestra y la actividad enzimática. La actividad enzimática se
calcula midiendo la conversión del dinucleótido de adenina nicotinamida (N.AD) en N.ADH
m ediante espectrofotometría a 340 nm.
Una concentración elevada de bilirrubina (> 50 ug /m i) puede dar lugar falsos resultados
positivos en las pruebas de tipo inmunoensavo.
Péptido intestinal vasoactivo 283
• Puede analizarse el plasma en lugar del suero. Los anticoagulantes, como el EDT.A o la
heparina, generalmente no interfieren con el ensavo.
• No utihzar sangre entera.
• Confirmación:
• Suero/orina —HPLC o G C/M S.
• El paracetamol tiene una elevada conjugación mediante glucuronización y sulfatación.
• Un ensavo que incluve un paso de hidrólisis proporciona la concentración del paracetamol
total, que no es útil para valorar la toxicidad.
PÉPTIDO C
> Definición
• El péptido C humano es una cadena de 31 aminoácidos con un peso molecular de aproximada
m ente 3 020 daltons. Metabólicamente inerte, se origina en los linfocitos B del páncreas como
un producto secundario resultante de la hidrólisis enzimática de la proinsulina para producir
insulina. En este proceso, la insulina y el péptido C se separan a partir dc la prohorm ona y se
segrega en la circulación portal en concentraciones equimolares.
• D entro de unos límites, la concentración del péptido C sirve como un indicador útil de la
secreción de insulina. Por lo tanto, se debe esperar una concentración baja cuando la secreción
de insulina está disminuida, como en la diabetes dependiente de insulina, o suprimida, como
respuesta norm al a la insulina exógena, mientras que una concentración aumentada del pép
tido C puede deberse a un aum ento de la actividad de los linfocitos B observado en los insu-
linomas.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0,9-7,1 n g/m l.
> Uso
• Para calcular la concentración de insulina en presencia de anticuerpos frente a la insulina exó-
gena. ^
• Diagnóstico de una hipoglucemia artificial debida a la administración a escondidas de insulina,
en cuyo caso se encontrará una concentración sérica elevada de insulina junto a una concentra
ción baja del péptido C.
> Interpretación
Aumento en
• Insulinoma
• DM de tipo 2.
Disminución en
• .Administración de insulina exógena (p. ej., hipoglucemia artificial)
• DM tipo 1.
> Limitaciones
• Existe una relación entre la concentración sérica de péptido C v la concentración de insulina en
sangre, excepto en los insulinomas y, posiblemente, en pacientes obesos.
PÉPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO
> Definición
• Un miembro de la familia secretina-glucagón; concentración máxima en el intestino y el sistema
nervioso.
• Neuropépticlo que funciona como neuromodulaclor v neurotransmisor.

• Un potente vasodilatador que regula la actividad del músculo liso, la secreción de las células
epiteliales y el flujo sanguíneo en el tubo gastrointestinal.
• Funciona como una neurohorm ona y un mediador paracrino; se libera por las terminaciones
nerviosas y actúa localmente en las células que poseen receptores.
• I n te r v a lo n o rm a l: 0-60 p g /m l.
> Uso
• Detección de tum ores secretores deVIP.
• Detección de metástasis ocultas.
• Evaluación del éxito del tratam iento quirúrgico o farmacológico.
> Interpretación
Aumento en
• Vipomas
• Tumores de la cresta neural en niños (ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma y neuroblas-
toma)
• Hiperplasia de las células de los islo te s pancreáticos
• Hepatopatías
• MEN de tipo I, feocromocitoma
• Carcinoma medular de tiroides (CMT)
• Carcinoma braquiógeno
• Histiocitoma retroperitoneal
• ICC.
> Limitaciones
• Esta prueba no debe solicitarse en pacientes que hayan recibido recientem ente radioisótopos,
con fines terapéuticos o diagnó.sticos, debido a una potencial interferencia con la misma.
PEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL
> Definición
• O tros nombres utilizados son: péptido natriurético de tipo B, péptido natriurético pro tipo B
.V-terminal v NT pro-BNP.
• El péptido natriurético cerebral (BNP) es una horm ona segregada por los miocitos de los ven
trículos (ventrículo izquierdo) en respuesta a la sobrecarga de presión/estiram iento de los
miocitos, con un potente efecto diurético, natriurético v relajante de la musculatura lisa vascu
lar. N orm alm ente, el corazón produce bajas concentraciones de una proteína precursora, el
pro-BNP, que al fragmentarse da lugar a la horm ona activa BNP v a un fragmento inactivo, el
NT-proBNR
BNP: < 100 p g /m l
NT proBNP: 0 -7 4 años: :£ 124 p g /m l; 75 años en adelante: :£ 449 p g /m l.
> Uso
• Cribado y diagnóstico de ICC: las concentraciones del BNP y del NT pro-BNP pueden resultar
útiles para establecer el pronóstico en la insuficiencia cardíaca porque, por lo general, ambos
marcadores están elevados en los pacientes con peor pronóstico.
• Concentración > 480 pg /m l = probabilidad del 51 % de episodios cardíacos y no cardíacos en
los 6 meses siguientes.
Péptido natriurético cerebral 285
1Concentración < 2 3 0 p g /m l = probabilidad del 2,5 % de episodios cardíacos v no cardíacos en

Jas 6 meses siguientes.
CcMicentración > 1 30 p g /m l = 19% de probabilidad de m uerte súbita.
Cíxicentración < 130 p g /m l = 1 % de probabilidad de m uerte súbita.
Diagnóstico diferencial de la disnea: un valor < 100 p g /m l descarta la ICC como causa de la
ifisnea, y lecturas > 4 0 0 p g /m l indican un 95 % de probabilidades de ICC. Valores entre 100-
400 p g/m l hacen necesarios estudios adicionales.
Determ inación de la gravedad de la ICC: cuanto más elevados sean sus valores, más se relacio-
BUi con estadios más avanzados de la New York H eart .Association (clases I-IV). El BNP es un
«Jemento pronóstico para las clases III y IV.
Diagnóstico de disfunción ventricular izquierda: no se recomienda la determinación rutinaria
para el cribado de la disfunción ventricular izquierda en poblaciones de pacientes asintomáticos.
El incremento de la concentración del BNP es m enor en la insuficiencia cardíaca derecha que
en la disfunción ventricular izquierda.
Si se aplican los valores de corte apropiados, el BNP y el NT-proBNT tienen una utilidad clíni
ca similar, con una S/E = 70 % y un VPN = 80% .
Aumentos mavores son predictivos de peores desenlaces adversos en pacientes con ICC.
Los valores elevados tras un infarto agudo de miocardio predicen un mal pronóstico.
La elevación del BNP es menos acentuada en las arritmias.
• Puede haber aumentos del BNP v del NT-proBNP en la insuficiencia renal, especialmente si es
necesaria la diálisis.
• Electrocardiograma anormal sin síntomas: valor medio = 300 p g /m l.
> Interpretación
Aumento en
• Insuficiencia cardíaca
• Disfunción ventricular izquierda
• Cardiopatía coronaria
• Valvulopatía cardíaca
• Arritmias
• Lesión cerebral
• Anemia (BNP)
• Sepsis y shock (NT proBNP).
> Limitaciones
• En los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica o aguda, la determ inación rutinaria de BNP
v NT-proBNP sanguíneos no está justificada para establecer un tratam iento específico.
• La nesiritida (BNP humano recombinante) aumenta el BNP. Los estudios indican que tienen un
efecto mínimo sobre el NT-proBNP.
• La edad v el ejercicio también aumentan la concentración de BNP.
• La obesidad disminuve el BNP.
• La variabilidad intraindividual (aproxim adam ente el 5 0 % v el 6 0 % , respectivam ente,
del BNP V del NT-proBNP de una semana a otra) es indicativa de una situación cardíaca alte
rada.

.\p p ie FS, W u HB, JafTe AS, e t al. N ational Academ v o f Clinical Biochem istry and IFCC C o m m ittee fo r Standardization
o f .Markers o f C ardiac D aniage L aboratorv .Medicine Practice G uidelines: .Analytical Issues for Biom arkers o f H eart
Failure. Circulation. 2 0 0 7 ;2 2 6 :e 9 3 -e 9 8 .
S teiner J, G uglin .\l. BNP o r N TproB N P?.-\ clinician’s perspective. Int J Cardiol. 2 0 0 8 ;1 2 9 (lm ):5 -1 4 .
Tang \V H , Francis GS, M orrow DA, e t al. N ational .Academv o f Clinical Biochem istrv L aboratorv .Medicine. N ational
.Academv o f Clinical Biochem istrv L aboratorv .Medicine practice guidelines: clinical utilization o f cardiac bioniarker
testing in h ea rt failure. Circulación. 2 0 0 7 ;1 1 6 (5 ):e 9 9 -1 0 9 .
PEPTIDO RELACIONADO CON LA HORMONA PARATIROIDEA
> Definición
• El péptido relacionado con la PTH (PrPTH ) es una proteína segregada por algunas células
tum orales que produce la hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas (HHNM ). Com
parte los mismos 13 aminoácidos del extrem o N-terminal de la PTH; sin embargo, el resto de
la estructura es diferente. La PrPTH es mas grande que la PTH y contiene 1 39-173 aminoáci
dos, frente a los 84 de esta.
• La PrPTH com parte muchas acciones con la PTH, como producir un aumento de la liberación
de calcio de los huesos, una reducción de la excreción renal de calcio y una disminución de la
reabsorción renal de fosfato. Sin embargo, la PrPTH no produce la acidosis metabólica por el
hiato aniónico que se observa con frecuencia en el hiperparatiroidismo.
• Véanse las tablas 2-66, 2-67, 2-68 v las figuras 2-2 v 2-3.
• C o n c e n tr a c ió n n o rm a l: < 1 ,3 pmol/1.
> Uso
• La PrPTh es clínicamente útil a la hora de diferenciar el hiperparatiroidism o prim ario de la
HHNiM.También resulta útil como marcador en el tratam iento de los pacientes con una hiper
calcemia asociada a un tumor.
• El patrón habitual de la HHNM es una elevación del calcio total y el ionizado, una baja concen
tración de PTH en ausencia de otras causas de hipercalcemia (p. ej., exceso de vitamina D,
TABLA 2-66. Concentraciones séricas de calcio y PTH en varias enfermedades

PTH elevada PTH no elevada
Calcio sérico Hiperparatiroidism o Hipoparatiroidismo (quirúrgico,
disminuido* secundario (insuficiencia autoinm unitario, resistencia a
renal crónica) la hormona, deficiencia de
magnesio)
Calcio sérico elevado^ Hiperparatiroidism o primario HHNM , síndrome de leche y
hipercalcemia alcalinos, diuréticos tiacídicos,
hipocalciúrica familiar, intoxicación por vitam ina D
hipercalcemia inducida por o A, enferm edades
litio, hiperparatiroidism o granulom atosas (sarcoidosis,
terciario TB), mieloma m últiple,
tirotoxicosis, inmovilización
Calcio sérico normal Nefrolitiasis del embarazo, Normal
hiperparatiroidism o
secundario (insuficiencia
renal crónica)
HHNM, hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas.

* La concentración de la PTH puede ser normal o estar aumentada en pacientes hipocalcémicos por
insuficiencia renal, pancreatitis aguda o deficiencia de vitamina D.
' La concentración de PTH puede ser normal o estar aumentada en pacientes hipercalcémicos debido a
acromegalia, intoxicación por vitamina A, MEN de tipo IIA, acidosis tubulorrenal e insuficiencia renal crónica.
TABLA 2-67. Hallazgos de laboratorio en varias enfermedades del metabolismo del calcio y el tuüturo |
1,25-
Calcio Fósforo dihidroxivitamina D
Enfermedad Calcio sérico" Fósforo sérico FA sérica urinario*’ urinario PTH sérica sérica
Hiperparatiroidism o A D ( < 3 m g/dl en A ligeram ente en A en dos A A A

primario el 5 0 % ) el 5 0 % (N si no tercios
afectación ósea)
Hipercalcem ia humoral A; con D en el 50 % Frecuentem ente A A A D D
de las neoplasias frecuencia
malignas de forma
im portante
Hipercalcemia Ligeram ente A N0 N DoN A 0 Proporcional a la
hipocalciúrica familiar ligeram ente D bajo inapropiadamente concentración de
N PTH
Hipoparatiroidism o D A N D D'^ D D
Seudohipoparatiroidism o D A N; ocasionalm ente D D‘= NoA D
D
Seudohiperparatiroidism o N N N N N N
H iperparatiroidism o Do N A Ao N D oN D A D
secundario (raquitism o
renal)
Exceso de vitamina D A N D A A D A
Raquitism o y DoN DoN A D D D
osteom alacia
O steoporosis N N N N0A N
Displasia fibrosa N N N0A N N
poliostótica
Enfermedad de Paget N N oA A N0A A
M etástasis tumoral ósea N oA V N oA V A
M ielom a m últiple N0A V N oA N0A N0A A
(Continúa) rv)
oo
ro
oo
oo
TABLA 2-67. Hallazgos de laboratorio en varias enfermedades del metabolismo del calcio y el fósforo (c o n t)
1,25-
Calcio Fósforo dihidroxivitamina D
Enfermedad Calcio sérico® Fósforo sérico FA sérica urinario*’ urinario PTH sérica sérica
Sarcoidosis N oA N oA N oA A N
Síndrome de Fanconi o Do N D N oA A A
pérdida renal de la
base fija
Histiocitosis X N N N0A N oA N
(enfermedad de
Letterer-Siwe,
enferm edad de Hand-
Schüller-Christian,
granuloma eosinófilo)
Hipercalcemia e ingesta A Ao N N N N
excesiva de base
(síndrome de Burnett)
Q uiste óseo solitario N N N N N N
D = disminuido; E = elevado; N = normal; V = variable.

" Calcio sérico. Para demostrar las alteraciones puede ser necesario realizar determinaciones repetidas. Siempre se debe conocer la concentración sérica de proteínas totales.
Véase también la respuesta a la cortisona.
Calcio urinario. Los pacientes deben seguir una dieta baja en calcio (p. ej., la de Bauer-Aub).
^ Consúltese la prueba de Ellsworth-Howard.
TABLA 2-68. Comparación entre el hiperparatiroidismo primario (HPT) y la hipercalcemia humoral de la neoplasias malignas (HHNM)
HHNM HPT
Etiología Carcinoma bronquial epiderm oide o de células grandes, Hiperplasia primaria, adenoma, carcinoma de la
hipernefrom a renal, cáncer de ovario, colon y otros paratiroides
Calcio sérico M uy alto: > 14 m g/dl en el 7 5 % de los pacientes M oderadam ente elevado: > 14 m g/dl en el
Se suprim e con cortisona en el 25-50% de los pacientes 2 5 % de los pacientes
Se suprim e con cortisona en el 50 % de los
casos con osteítis fibrosa y en el 23 % de los
casos sin ella
PTH sérica Disminuida Aum entada
PrPTH sérica Aum entada No aum entado
Cloruro sérico Bajo: < 9 9 mEq/1 Elevada: > 102 mEq/1
Cociente sérico cloroifosfato <30 >33
Bicarbonato sérico Aum entado o normal Normal o bajo
pH Alcalosis Acidosis
FA sérica Aum entada en el 5 0 % de los pacientes, incluso sin Aum entada en pocas ocasiones, salvo que
afectación ósea exista afectación ósea
Fósforo sérico Aum entado, normal o bajo Normal o bajo
Calcio urinario Frecuentem ente > 4 0 0 m g/24 h G eneralm ente < 4 0 0 m g/24 h
1,25 dihidroxivitarnina D séiica Disminuida Aum entada
AM P c urinaria Aum entada, pero no se debe solo a las m etástasis óseas Aum entada en el 90 % de los casos
VSG G eneralm ente elevada Normal
Anem ia Puede existir Normal
Albúm ina sérica Frecuentem ente dism inuida G eneralm ente normal
Litiasis renal Ausente Frecuente
Pancreatitis Infrecuente Ocurre
Cambios radiológicos en los huesos Ausentes Pueden existir
de la mano
rs3
oo
CD
Hipercalcemia
(corregida)
en una
determinación
repetida
Antecedentes de
drogas,
medicamentos
o sustancias — Si
alimentarias que
producen
hipercalcemia
Hipercalcemia
Ca sérico
> 14,5 mg/dl
C1 sérico < 99 mEq/1
Cociente sérico CI/P < 30
FA sérica > 2 x normal
PTH sérica normal o < 2 x normal Descartar una neoplasia
Anemia maligna oculta
Antecedentes o evidencia
clínica, analítica
o radiológica de
neoplasia maligna
Ca sérico
< 14,5 mg/dl
de larga duración
C1 sérico > 102 mEq/1
Cociente sérico Cl/P > 33
FA sérica normal o solo
ligeramente elevada Hiperparatiroidismo
PTH sérica aumentada de manera inapropiada primario
para la concentración sérica de Ca
Sin evidencia de neoplasia maligna por
los antecedentes y la exploración
física, analítica
o radiología
Descarta el
hiperparatiroidismo
debido a una
Descarta el
------- ^ hipertiroidismo
como causa de la
hipercalcemia
Figura 2-2. .A lgoritm o d ia g n ó stic o d e la h ip e rc a lc e m ia . (D a to s to m a d o s d e E T W o n g , F re ie r E F .T h e differen tial

diag n o sis o f h ip e rc a lc e m ia : an a lg o rith m fo r m o r e effectiv e use o f la b o ra to rv te sis. JAMA. 1 9 8 2 ;2 4 7 :7 5 , an d KJL
J o h n so n , H ow arth.A T . D iffe re n tia l la b o ra to rv d iagnosis o f h ip e rc a lc e m ia . CRC Crit Rev Clin La Sci. 1 9 8 4 ;2 1 :5 1 .j
Péptido relacionado con la hormona paratiroidea 291
H iperparatiroidism o
secundario
H iperparatiroidism o
prim ario
Hipercalcemia de las
neoplasias m alignas
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hipoparatiroidismo
Calcio total (mg/dl)
Rgura 2-3. Ilustración diagramática de la distribución de los pacientes en función del calcio y la PTH séricos.
Las concentraciones de algunos pacientes pueden caer fuera de los límites exactos indicados v algunas enfermedades
pueden superponerse. El valor de corte exacto variará algo en función de la prueba utilizada, la mezcla de pacientes
T los intervalos de referencia normales establecidos localmente. (Adaptado de Mayo LaboratoriesTési Catalog. Roches-
íer, MN: Mavo Medical Laboratories; 1995. Con autorización de la Mavo Foundation for Medical Education and
Research.Todos los derechos reservados.)
sarcoidosis,TB). Si no hav certeza sobre la presencia de un tum or maligno, o hay varias posibles
causas para la hipercalcemia, el análisis del PrPTH puede ser de ayuda.
La HHNM se presenta en pacientes con cáncer (típicamente epiderm oide, de células transicio-
nales, renal u ovárico), el 5-20 % de los cuales no tienen metástasis óseas, a diferencia de los
pacientes con extensa metastatización ósea (mielomas, linfomas, cáncer de mama).
La HHNM se presenta en el 20-35% de los pacientes con cáncer de mama, en el 10-15 % de
los casos de cáncer de pulm ón v en ~ 70 % de los casos de mieloma múltiple, mientras que es
infrecuente en linfomas y leucemias.
No es frecuente que la hipercalcemia se presente asociada a tum ores benignos (p. ej., feocro
mocitoma, quiste derm oide ovárico) («hipercalcemia humoral de la benignidad»).
Una concentración sérica de calcio muv alta (p. ej., > 14,5 m g /d i) es mucho más sugestiva de
HHNM que de un hiperparatiroidismo (HPT) prim ario; el aum ento es menos im portante con
los tum ores renales. No más del 5 % de los pacientes con hipercalcemia tienen a la vez un HPT
y una HHNM.
Aumento en
• Una concentración sérica de PrPTH elevada (< 2,6 pmol/1) puede llevar a un diagnóstico posi
tivo en la mavoría de los casos de HHNM. Pero aproximadamente el 20% de los pacientes con
cáncer con hipercalcemia solo tienen cambios osteolíticos locales, sin aumento del PrPTH
• La concentración del PrPTH también está aumentada en (> 2 ,6 pmol/1);
• > 80% de los pacientes hipercalcémicos con tum ores sólidos, con o sin metástasis óseas.
• .Algunos pacientes con hipercalcemia v neoplasias hematológicas
• ~ 10% de los cánceres sin hipercalcemia; el PrPTH se normaliza una vez se corrige la hiper
calcemia con el tratam iento del cáncer
• Puede estar elevado en el feocromocitoma no maligno.
Normal en
• Personas sanas; concentración < 1 pmol/1
• O tras causas de hipercalcemia (p. ej., sarcoidosis, intoxicación por vitamina D)
• Una PTH intacta baja-normal o suprimida (< 20 p g /m l) excluve hiperparatiroidismo
• Norm alm ente la concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D está disminuida o es normal-
baja en la HHNM, pero está aumentada en el HPT.
> Limitaciones
• La producción del PrPTH por la unidad fetoplacentaria puede ocasionar un aumento transitorio
durante el embarazo, especialmente en el tercer trim estre.
• El hiperparatiroidismo prim ario se produce en < 10% de los pacientes con HHNM, así como
en aquellos en tratam iento con tiazidas o con otras causas de hipercalcemia.
PIRUVATO CINASA, ERITROCITOS
> Definición
• La PK es una enzima implicada en la glucólisis. Los defectos genéticos de esta enzima dan lugar
a la enfermedad denominada dejiciencia de PK. Esta deficiencia es uno de los defectos enzimáticos
más frecuentes del eritrocito.
• Esta enfermedad se manifiesta clínicamente como una anemia hemolítica v la sintomatología es .
menos grave de lo que sugieren los índices hematológicos. Su gravedad clínica varía mucho,
desde una anemia leve compensada a una anemia grave de la infancia. La mavoría de los indi\i- j
dúos afectados no necesitan tratamiento. Los sujetos más gravemente afectados pueden m orir
intrauterinam ente por la anemia o pueden necesitar transfusiones o esplenectom ía, pero lai
mavoría de la sintomatología se limita al inicio de la vida v a los m om entos de estrés fisiológico 1
o infección.
• I n te r v a lo n o rm a l: 9,0-22,0 U /g Hb.
> Uso
• Evaluación de la anemia hemolítica no esferocítica.
• Investigación de las familias con deficiencia de PK para determ inar su patrón de herencia y para I
ofrecer consejo genético.
> Interpretación
• .Aumentada en pacientes con población eritrocítica joven.
• Disminuida en la anemia hemolítica no esferocítica congénita.
Plaquetas 293
> Limitaciones
• Los pacientes que havan recibido recientem ente transfusiones tienen células norm ales del
donante que pueden enmascarar los eritrocitos deficientes de PK.
- La mavoría de los pacientes con deficiencia de PK tienen un 5-25 % de actividad norm al.
iPLAQUETAS
!> Definición
• Las plaquetas son pequeños corpúsculos discoides sanguíneos, el prim er elem ento para lograr
¡a hemostasia.
Su recuento se realiza mediante contadores automáticos (en pocas ocasiones de forma manual)
que también proporcionan el volumen plaquetario medio (v. pág. 393). Su morfología se anali
za en los frotis de sangre periférica (v. pág. 282). Los analizadores automáticos señalan las ano
malías numéricas o morfológicas de las plaquetas.
I n te r v a lo n o rm a l: 140-440 ( X 10^ células/1). Se puede estimar el núm ero de plaquetas en
el frotis de sangre periférica (núm ero de p la q u e ta s/100 X campo de inm ersión en aceite
X 10000); para mavor precisión, deben contarse las plaquetas en al menos 10 campos m icros
cópicos diferentes.
> Interpretación
Causas de aumento
• Trastornos medulares clónales, como las neoplasias mieloproliferativas.
• Reactiva en las siguientes circunstancias: después de una hemorragia aguda, en cánceres (alre
dedor del 50% de los pacientes con una trombocitosis «inesperada» padecen un cáncer), tras
esplenectomía, traumatism o grave, infecciones, enfermedades inflamatorias crónicas, reaccio
nes medicamentosas y muchas otras enfermedades diversas.
Causas de disminución
• Reacción inmunitaria, como en la PTI, reacciones frente a ciertos fármacos, trombocitopenia
neonatal aloinmunitaria, anemia aplásica, leucemias, enfermedades linfoproliferativas, hiperes
plenismo, circulación extracorporal y en la CID o PT T/SH U (véanse las respectivas descrip
ciones en las págs. 883 y 889).
• Tras quimioterapia, trombocitopenia postrasfusión (se desarrolla tras 5-10 días).
• Numerosas enferm edades congénitas que pueden asociarse a recuentos plaquetarios bajos
(v. pág 874).
> Limitaciones
• Las interferencias y las limitaciones de las pruebas son más numerosas con las plaquetas que con
los eritrocitos v los leucocitos. Se producen errores preanalíticos si la sangre no se mezcló
correctam ente con el anticoagulante cuando se extrajo; en cuanto la coagulación se activa, las
plaquetas se consumen.
• Las plaquetas no se pueden contar con precisión después de almacenarse a 4 °C durante más de
24h. En algunos casos, v por razones desconocidas, el EDTA empleado como anticoagulante
para el hemograma com pleto puede agrupar las plaquetas, reduciendo su número. En tales
situaciones, debe extraerse la sangre con otro anticoagulante, generalm ente citrato sódico al
3,2% . O tra situación similar que produce un recuento bajo de plaquetas es el satelitismo pla
quetario (las plaquetas se adhieren a los neutrófilos).
• Otras fuentes de error, especialmente en contadores automáticos, son las plaquetas gigantes (que
pueden contarse como eritrocitos), los fragmentos de leucocitos, los eritrocitos muv pequeños o
los fragmentos de eritrocitos, que los contadores automáticos toman por plaquetas.
PLAQUETAS IN VITRO: E N S M O FUNCIONAL
>► Definición
• Este ensavo requiere un instrumento (PFA-100) que mide in vitro la turbulencia en un flujo a alta
velocidad dependiente de la función plaquetaria. Por esto, se le ha denominado como «un tiempo
de hemorragia in vitro». Solo se necesitan 0,8 mi de sangre v los resultados se obtienen en pocos
minutos. Por lo tanto, se puede usar en el laboratorio o como una prueba de punto de cuidado.
• Es útil en pediatría.
>► Uso
• La prueba funcional de plaquetas resulta útil para el cribado de:
Enlerm edad de Von W illebrand de tipo 1 (los resultados pueden ser no concluyentes en el
tipo 1 leve), 2.-\, 2B, 2M V 3
Defectos funcionales plaquetarios graves
* Evaluación rápida preoperatoria en pacientes con antecedentes de hemorragia
Util para detectar el efecto del tratam iento con DDAVP (desmopresina)
Para detectar la mejoría de la hemostasia tras una transfusión de plaquetas
• Da resultados alterados en las enfermedades antes descritas, y también si se usa ácido acetilsa-
licílico o un .AINE.
> Limitaciones
• La prueba in vitro no detecta alteraciones funcionales plaquetarias leves.
• Los resultados del estudio in vitro tienen un buen valor predictivo negativo (descartar) en casos
de sospecha baja o interm edia de un defecto de la hemostasia. Sin embargo, si los resultados
con la prueba in vitro son negativos, pero la sospecha clínica de trastorno de la hemostasia es
im portante, se recomienda realizar estudios más definitivos (ensayos de agregación plaquetaria
o pruebas de VWF [v. pág. 880]).
• Si los resultados son positivos, para un diagnóstico definitivo se recomienda la realización de
estudios adicionales (agregación plaquetaria o pruebas deVW'F).
PLASMINÓGENO
> Definición
• El plasminógeno es el precursor inactivo circulante de la plasmina, el producto final del sistema
fibrinolítico. El tratam iento con activadores del plasminógeno da lugar a la generación de plas
mina V la trombólisis deseada.
• I n te r v a lo n o rm a l: 70-113% .
> Interpretación
Disminución en
• Congénito: muy pocos casos descritos; puede dar lugar a una predisposición a la trombosis.
• .Adquirido: CID grave, fibrinólisis patológica, o como resultado del tratam iento trombolítico.
hepatopatía.
PLEURA, BIOPSIA CON AGUJA (TÓRAX CERRADO)
> Definición
• Se realiza una biopsia pleural con aguja siempre que el clínico no pueda hacer un diagnóstico de
otra forma.
Plomo 295
► Uso (para obtener más información sobre los derrames pleurales,

: cap. 14 «Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos»)
Evaluación de los derrames pleurales con predom inio linfocitario.
Diagnóstico de un derram e pleural exudativo que sigue sin diagnóstico después de un análisis
citológico (diagnóstico en el 40-75 % de los casos).
Interpretación
La prueba es positiva para tum or en ~ 6 % de los mesoteliomas y en ~ 60 % de otros tipos de
cáncer.
La prueba es positiva para tuberculosis en dos tercios de los casos en la prim era biopsia, con una
tasa de resultados mayor en la segunda y tercera biopsias; por lo tanto, repítase la biopsia si hay
sospecha clínica. En el 50-80% de los casos se pueden encontrar una tinción ácidorresistente
positiva o granulomas, y el cultivo paraTB del material de la biopsia es positivo en ^ 75 % de
los casos. Solo el cultivo del líquido establece un diagnóstico deTB en el 25 % de los casos.
PLOMO
Definición
Un elem ento químico con cuatro isótopos estables (204, 206, 207 y 208) que se encuentra en
la naturaleza en minerales, en productos fabricados por el hombre, como las pinturas, la gaso
lina, el humo de los cigarrillos, las soldaduras de las latas y las cerámicas, y en el suelo v el agua
como contaminante.
I n te r v a lo n o r m a l: < 10 p b /d l (< 0 ,4 8 m m o l/l).
>► Uso
El plomo es maleable, dúctil y un mal conductor eléctrico; por lo tanto, se utiliza en la cons
trucción de edificios, proyectiles, baterías de ácido, estaño y escudos radiactivos.
> Interpretación
Consulte las actuales directrices locales o federales (CDC) sobre el tratam iento a determinadas
concentraciones sanguíneas de plomo. Tenga en cuenta que los límites inferiores para el trata
miento son diferentes según se trate de un adulto, un niño o una mujer embarazada.
Consulte la descripción sobre el envenenamiento por plomo en el capítulo 15.
> Limitaciones
• Sangre entera sin coágulos.
• La muestra debe obtenerse mediante una técnica que minimice la contaminación ambiental.
• El tubo de la muestra debe estar libre de plomo.
• Dispositivos analíticos en el PC:
• Metodología electroquímica
• Pretratam iento de la m uestra de un solo paso
• Límite analítico: 3-5 ¡ag/dl
• Resultados disponibles en < 5 min
• Los resultados pueden coincidir con la ICP-MS en + / - 20% .
• Instrumentación de laboratorio:
.Absorción atómica:
• .Análito diana: plom o atómico no ionizado
• Límite de cuantificación: 1 ug/dl
‘ Separación anódica:
• .Análito diana: plomo oxidado
• Límite de cuantificación: 1-2 u g /d l

• Requiere pretratam iento de la muestra
Espectrometría de masas con fuentes de plasma de acoplamiento inductivo:
• Análito diana: iones al cociente de m asa/carga de los isótopos naturales del Pb
• Límite de cuantificación: < 1 u g /d l
Metodología cara.
POTASIO
>► Definición
• El potasio es un ión intracelular predom inantem ente; < 2 % es extracelular. Las elevadas con
centraciones intracelulares se mantienen mediante la bomba Na-K ATPasa, que continuamente
transporta potasio hacia el interior de la célula en contra del gradiente de concentración.
• La bomba es un factor esencial para m antener y ajustar los gradientes iónicos, de los que depen
den la transmisión del impulso nervioso v la contractibilidad de los músculos cardíaco v esque
lético.
• En caso de acidemia, el potasio sale fuera de la célula; si hav alcalemia, el potasio entra en las
células. La hipopotasemia inhibe la producción de aldosterona mientras que la hiperpotasemia
la estimula. Las concentraciones plasmáticas de sodio y potasio controlan la resorción del
potasio.
• Cada descenso de 1 m m ol/1 de la concentración sérica de potasio supone una deficiencia total
de < 200-400 mmol; una disminución del potasio sérico < 2 m m ol/1 puede corresponder a una
deficiencia total > 1 0 0 0 mmol.
> Uso
• Evaluación del equilibrio electrolítico, arritm ia cardíaca, debilidad muscular, encefalopatía
hepática e insuficiencia renal.
• Diagnóstico y seguimiento de la hiperpotasemia y la e hipopotasemia en varias enfermedades
(p. ej., tratam iento del coma diabético, insuficiencia renal, pérdida im portante de líquidos y
electrólitos, efecto de algunos fármacos).
• Diagnóstico de la parálisis hiperpotasémica periódica familiar y de la parálisis hipopotasémica.
> Interpretación
Aumento en
• Retención de potasio:
FG < 3 -5 m l/m in:
Oliguria debida a cualquier enfermedad (p. ej., insuficiencia renal)
• Insuficiencia renal crónica no oligúrica asociada con deshidratación, obstrucción, traum a
tismo o exceso de potasio
Fármacos
TABLA 2-69. Intervalo normal del potasio

A partir de Intervalo de referencia (mmol/1) Intervalo crítico (mmol/1)
0-4 meses 4,0-6,2 < 2 ,6 > 7 5
De 4 m eses a 1 año 3,7-5,6 < 2 ,6 > 7 5
> 1 año 3,5-5,3 < 3 ,0 > 6 ,2
Potasio 297
Toxicidad renal (p. ej., ami'otericina B, meticilina, tetraciclinas)

• FG > 20 m l/m in;
• Actividad mineralocor ti coidea (aldosterona) disminuida ^
Enfermedad de .Addison
Hipofunción del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Hipoaldosteronismo hiporreniném ico con insuficiencia renal (FG, 25-75 m l/m in )
Diversos fármacos (p. ej.,.AINE, inhibidores de la EC.A, ciclosporina, pentamidina)
• Producción disminuida de aldosterona
• Seudohipoaldosteronismo
Fármacos antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, captopril, heparina de
sodio)
• Inhibición de la secreción tubular de potasio:
Fármacos (p. ej., espironolactona, triam tereno, amilorida)
• Acidosis tubulorrenal distal de tipo hiperpotasémico (p. ej., drepanocitosis, uropatía obs
tructiva)
• Síndromes resistentes a los mineralocorticoides:
• Trastornos tubulares primarios
• Hereditarios
• Adquiridos (p. ej., LES, amiloidosis, nefropatía drepanocítica, uropatía obstructiva, alotras-
plante renal, desplazamiento del cloro)
• Redistribución del potasio:
Parálisis hiperpotasémica periódica familiar (enfermedad de Gamstorp, adinamia episódica
hereditaria)
• .Acidosis aguda (especialmente acidosis metabólica hiperclorémica; m enor con la respiratoria;
poco con la acidosis metabólica por ácidos orgánicos) (p. ej., cetoacidosis diabética, acidosis
láctica, insuficiencia renal aguda, acidosis respiratoria aguda)
• Disminución dc la insulina
' Bloqueo (3-adrenérgico
Fármacos (p. ej., cloruro de suxametonio, gran exceso de digitalis, infusión de arginina)
• Liso de soluciones hipertónicas (p. ej., salina, manitol)
Hemólisis intravascular (p. ej., reacción transfusional, anemia hemolítica, rabdomiolisis)
Liberación rápida del contenido celular (p. ej., lesión por aplastamiento, quimioterapia para
la leucemia o el linfoma, quemaduras, cirugía mayor)
• Derivación urinaria:
Implantes ureterales en el yeyuno
• En neonatos: deshidratación, hemólisis (p. ej., cefalohematoma, hem orragia intracraneal,
hematomas, transfusión de recambio), insuficiencia renal aguda, HSC, insuficiencia suprarre
nal.
Disminución en
• Excreción renal excesiva (en pacientes con hipopotasemia, un potasio urinario > 2 5 mmol en
24h o > 1 5 mmol/1 implica al menos un componente renal):
• Diuresis osmótica de la hiperglucemia (p. ej., diabetes incontrolada)
Nefropatías:
.Acidosis tubulorrenal (proximal v, especialmente, distal)
Síndrome de Bartter
Síndrome de Liddle
Pérdida de magnesio por cualquier causa
• Vasculopatía renal, hipertensión maligna, vasculitis
• Tumores secretores de renina
Endocrina:
Hiperaldosteronismo (primario v secundario)
• Síndrome de Cushing, especialmente causado por la producción ectópica de ACTH
HSC
Hipertiroidismo (especialmente en personas asiáticas)
Fármacos:
• Diuréticos (p. ej., tiazidas, ácido etacrínico, furosemida); deben realizarse análisis para diu
réticos si el cloro urinario > 4 0 m m o l/l
.Mineralocorticoides (p. ej., fludrocortisona)
Altas dosis de glucocorticoides
•Altas dosis de antibióticos (p. ej., penicilina, nafcilina, ampicilina, carbenicilina)
• Sustancias con efectos mineralocorticoideos (p. ej., enoxolona [regaliz], carbenoxolona,
gosipol)
Fármacos asociados con la pérdida de magnesio (p. ej., aminoglucósidos, cisplatino, amfo-
tericina B, foscarnet)
Leucemia mielógena, monomieloblástica o linfoblástica aguda
• Causas no renales de pérdida excesiva de potasio:
En pacientes con hipopotasemia, un potasio urinario < 2 5 m m o l/2 4 h , < 15 m m o l/l implica
pérdida extrarrenal
Gastrointestinal:
Vómitos
• Diarrea (p. ej., infecciones, hipoabsorción, irradiación)
» Fármacos (p. ej., laxantes [fenolftaleína], enemas, tratam iento antitumoral)
Neoplasias (p. ej., carcinoma velloso del colon, vipoma pancreático que produce VIP
> 200 p g /m l, síndrome de Zollinger-Ellison)
Expectoración excesiva (expectoración mantenida de toda la saliva en personas neuróticas
y para provocar una pérdida de peso en luchadores profesionales)
Piel:
Sudoración excesiva
FQ
Quemaduras extensas
Heridas supuradas
Desplazamientos celulares de sustancias:
-Alcalosis respiratoria
• Parálisis periódica clásica
• Insulina
• Fármacos (p. ej., broncodilatadores, descongestivos)
Ingesta accidental de compuestos baritados
Tratamiento de la anemia megaloblástica grave con vitamina B,, o ácido fólico
• Fisiológico (p. ej-, deportistas muv entrenados)
Dietético:
Trastornos alimentarios graves (p. ej., anorexia nerviosa, bulimia)
Deficiencia alimentaria
D elirium tremens
En neonatos: asfixia, alcalosis. -Acidosis tubulorrenal, yatrógenos (glucosa e insulina), diu
réticos
• Causas principales de hipopotasemia con hipertensión:
Fármacos diuréticos (p. ej., tiazidas)
• Aldosteronismo prim ario
-Aldosteronismo secundario (enfermedad renovascular, tum ores productores de renina)
Potasio en orina 299
• Hipertensión maligna
• Acidosis tubulorrenal.
► Limitaciones
Artefactos de laboratorio;
■ Hemólisis durante la venopunción, enfermedades asociadas con trombocitosis o leucocitosis,
separación incompleta del suero y el coágulo, doble centrifugación (recentrifugación) de los
tubos de recogida de la sangre
• Brazo elevado mientras se obtiene la sangre
‘ .Aplicación de povidona
■ O rden de extracción de las muestras analíticas (los tubos con tapón de color lavanda se
extraen antes que los tubos para bioquímica sérica)
• Extracción por encima de la localización i.v.
■ Mezcla enérgica de la sangre de los tubos
• Técnicas para la tom a de muestras
• Extracción traumática
‘ .Aspectos relacionados con el sistema de transporte a través de tubos neumáticos; demasiada
velocidad, contenedores no almohadillados, agitación excesiva
• Retraso en el procesamiento
■ Centrifugación a demasiada fuerza G
• Exposición a elevada tem peratura durante la centrifugación
• Enfriamiento de la sangre entera durante más de 2 h
• Colocación prolongada del torniquete y ejercicio con la mano cuando se extrae la sangre
La concentración de potasio puede aumentar ~ 1 5 % si hav una ligera hemólisis (Hb < 50 m g/di)
V ~ 30-50% si la hemólisis es moderada (Hb > 100 m g /d l). Por lo tanto, se podrá analizar la
situación del potasio en aquellos individuos con una ligera hemólisis, pero no en los que tienen
una hemólisis moderada
Ingesta alimentaria excesiva o infusión rápida de potasio
Fármacos con elevado contenido de potasio (p. ej., 1 millón de unidades de penicilina G con
tiene 1 ,7 mmol de potasio)
Transfusión de sangre envejecida.
POTASIO EN ORINA , .
> Definición
• La concentración urinaria de potasio es útil para evaluar a los pacientes con hipopotasemia no
explicada v el equilibrio hidroelectrolítico. En presencia de dicha hipopotasemia, la excreción
urinaria resulta útil a la hora de diferenciar las pérdidas renales de las no renales. Una excreción
< 20 m m o l/2 4 h es una prueba de que la hipopotasemia no se debe a pérdidas renales. Una
perdida renal > 50 m m o l/l en un pacientes hipopotasémico, hipertenso y sin tratam iento con
diuréticos, puede indicar un aldosteronismo prim ario o secundario.
• Orina de 2 4 h;
• Hombres;
< 1 0 años; 17-54 m m ol/día
• 10-14 años; 22-57 m m ol/día
• > 14 años; 25-125 m m ol/día
• Mujeres;
• 6-10 años: 8-37 m m ol/día

• 10-14 años: 18-58 m m ol/día
’ > 14 años: 25-125 m m ol/día
• Muestra de orina aleatoria:
• Hombres: 13-116 m m o l/g de creatinina
• Mujeres: 8-1 29 m m o l/g de creatinina.
> Uso
• Evaluación de pacientes con una hipopotasemia no explicada y evaluación del equilibrio hidro-
electrolítico.
Aumento en
• Deshidratación
• Aldosteronismo prim ario v secundario
• .Acidosis diabética
• .Administración de diuréticos mercuriales v tiacídicos
• .Administración de cloruro amónico
• .Acidosis tubulorrenal
• Inanición
Disminución en
• Insuficiencia renal aguda
• Hipoabsorción
• Estados de deficiencia crónica de potasio
• GN grave
• Pielonefritis
• Nefroesclerosis.
> Limitaciones
» La concentración urinaria de potasio puede estar elevada debido a un aumento en la dieta (ali
mentos o medicinas), por hiperaldosteronismo, por acidosis tubulorrenal, por el inicio de una
alcalosis y por otras enfermedades.
• Con frecuencia se solicita el cloro urinario, junto con el sodio y el potasio, en muestras de
orina de 2 4 h. El hiato aniónico urinario ¡Na” —(Cl” + H C O , )] o l(Na~ -I- K ) —(C1 )j es útil
para la evaluación inicial de la acidosis metabólica hiperclorémica.
PREALBUMINA
> Definición
• Esta proteína tetram érica de 54 kDa se sintetiza en el hígado, el plexo coroideo, el SNC, la
placenta, el intestino, el páncreas y las meninges. Contiene dos puntos de unión para las hor
monas tiroideasT, VT4 v dos para la proteína sérica de unión al retinol. Estos diferentes puntos
de unión no se superponen.
* Como proteína de transporte v unión de las hormonas tiroideas, la transtiretina une el 10-15 %
de laT , yT^ séricas para su transporte en la .sangre. En el LCR, donde habituaimente no hay
Presión parcial de dióxido de carbono en sangre 301
albúmina ni tiroglobulina, la transtiretina sirve como la única proteína transportadora de

T,yT4. ^
• La presencia de altas concentraciones de transtiretina en el LCR la convierten en un indicador

clave de derram e de LCR a las cavidades de los senos, el ojo y los oídos cuando se produce un
traumatismo craneal.
' O tros nombres: prealbúmina (PA), prealbúmina fijadora de tiroxina (TBRA).
• In tervalo norm al: 18-40 m g/dl.
> Uso
• Evaluación del estado nutricional, nutrición parenteral total.
• Indicador clínico de la situación hepática.
>■ Interpretación
Aumento en
• Enfermedad de Hodgkin.
Disminución en
• Inflamación
• Disfunción hepática
• Estados de deficiencia proteínica
• Cáncer
■ .
• Enfermedad crónica.
► Limitaciones
• Los esteroides anabólicos, los corticoesteroides y los andrógenos aumentan la concentración de
prealbúmina.
• Los estrógenos v los anticonceptivos orales disminuyen la concentración de prealbúmina.
PRESIÓN PARCIAL DE DIÓXIDO DE CARBONO EN SANGRE
>■ Definición
• La presión parcial de dióxido de carbono en sangre (pC O ,) es una medida de la tensión o presión
del dióxido de carbono disuelto en la sangre. La pC O j de la sangre representa el balance entre
la producción celular de C O , y su eliminación ventilatoria. Una p C O , norm al, estable, indica
que los pulm ones están eliminando C O j aproximadamente al mismo ritm o en que se produce
en los tejidos. Un cambio en la pC O , indica una alteración en este equilibrio, generalm ente
debido a un cambio en el estado ventilatorio.
• Arterial: 35-45 m m H g
• Venosa: 41-5! mmHg.
> Interpretación
Aumento en
• Acidosis respiratoria aguda:
• Depresión del centro respiratorio
• Sistema neurom uscular suprimido
• Alteraciones pulmonares
• Ventilación mecánica inadecuada
• Acidosis respiratoria crónica:

Ventilación alveolar disminuida
• Hipoventilación
• Compensación en la alcalosis metabólica.
Disminución en
• Alcalosis respiratoria:
• Estimulación aumentada del centro respiratorio
• Estados hipermetabólicos
• Hiperventilación mecánica
• Compensación en acidosis metabólica.
> Limitaciones
• Las alteraciones respiratorias afectarán principalmente a la pC O ,, mientras que los trastornos
metabólicos se reflejan inicialmente en el H C O ,.
• La concentración es ligeramente más baja en decúbito supino.
• Las diferencias entre la sangre arterial y la venosa varían considerablemente, en función de la
tem peratura de la piel, la duración de la estasis v la actividad muscular.
PRESIÓN PARCIAL DE OXÍGENO EN SANGRE
> Definición
• La presión parcial de oxígeno (pO ,) es una medida de la tensión o presión del oxígeno disuelto
en la sangre. La p Ü 2 de la sangre arterial está relacionada, principalmente, con la capacidad de
los pulmones de oxigenar la sangre a partir del aire alveolar.
• .Arterial: > 80-95 mm Hg (v. tabla 2-70)
• Venosa: 35-40 mmHg.
> Uso
• Evaluación de pacientes con trastornos pulmonares o del equilibrio acidobásico.
• Control de pacientes con envenenamiento por monóxido de carbono, metahemoglobinemia o
variantes de la hemoglobina para comprobar la saturación de O ,.
• Control de los pacientes con ventiladores mecánicos.
• Antes de una cirugía torácica o general.
Disminución en
• Ventilación disminuida:
O bstrucción de las vías respiratorias
TABLA 2-70. pOa arterial

Edad (años) Intervalo (mm Hg)
0-14 >95
15-30 >96
31-50 >91
51-70 >85
71-110 >80
Productos de degradación del fibrinógeno 30 3
• Sobredosis de droga
• Metabolopatías (p. ej., mixedema, hipopotasemia)
• Trastornos neurológicos (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple)
• Trastornos musculares (p. ej., distrofia muscular, polimiositis)
‘ Alteraciones de la pared torácica (p. ej., escoliosis)
• Aumento del espacio m uerto pulm onar (perfusión más disminuida que la ventilación);
‘ Enfermedades pulmonares (p. ej., EPOC, asma, fibrosis pulmonar, mucoviscidosis)
• Producción aumentada (p. ej., sepsis, fiebre, convulsiones, exceso de aporte de hidratos de
carbono).
Disminución en
• Hipoventilación (p. ej., obstrucción crónica de las vías respiratorias); causada por un aumento
de la C O , alveolar que desplaza al O,.
• Hipoxia alveolar (p. ej., altitud elevada, inhalación de gases).
• Alteración de la difusión pulm onar (p. ej., neumopatía intersticial); el suplemento de oxígeno
generalmente mejora la pO¿.
• Derivación derecha-izquierda; la suplementación con oxígeno no tiene ningún efecto; necesita
presión positiva al final de la expiración;
• .Alteraciones congénitas del corazón y los grandes vasos
• Adquirida (p. ej., SRDA)
• Desajuste ventilación-perfusión; la suplementación de O , mejora generalmente la pO ,;
• Obstrucción de las vías respiratorias (p. ej., EPOC, asma)
• Inflamación intersticial (p. ej., neumonía, sarcoidosis)
• Obstrucción vascular (p. ej., embolia pulmonar)
• Disminución de la oxigenación venosa (p. ej., anemia).
• La cianosis es claramente visible con una p O , < 4 0 m m H g; puede verse a los 50 m m H g, en
función de la pigmentación cutánea.
> Limitaciones
• La sangre capilar no sirve para la determinación de valores elevados de pO , arterial.
• Es necesario corregir los valores tom ados a 37 °C en función de la tem peratura real del
paciente.
• .Algunos fármacos producen una depresión respiratoria; por ejemplo, los barbitúricos, el diaze-
pam, la heroína, la petidina y el midazolam pueden causar un descenso de la p 0 2 .
PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO
> Definición
• Los productos de degradación de fibrinógeno (PDF) están form ados por los fragmentos D
V E, los principales productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina. Los PDF no
diferencian entre fibrinólisis, fibrinogenólisis (el efecto de la fibrinólisis patológica o terap éu
tica) o el efecto com binado de fibrinólisis más generación de trom bina, com o se ve en la
CID.
• I n te r v a lo n o rm a l: < 10 ug/m l.
> Uso
• Tal V como se realiza en la mayoría de los laboratorios, la prueba de PDF es una prueba semi-
cuantitativa de látex sencilla y rápida.
• Se utiliza, ju n to con otras p ru eb as, para diagnosticar una fibrinólisis activada o una CID en
Dacientes con esta sospecha diagnóstica.
> Interpretación
• Causas de resultados elevados:
Fibrinólisis patológica o terapéutica
• CID
• Tromboembolia venosa y embolia pulm onar
Infarto de miocardio
Tras un traumatismo o cirugía
Cáncer diseminado
• Complicaciones del embarazo
Ligero aumento con el ejercicio y en hepatopatía grave.
> Limitaciones
• Debido a su limitada sensibilidad, puede ser que la PDF no esté aumentada en caso de coágulos
pequeños únicos, como se ha visto en casos de flebotrombosis profunda o embolia pulmonar.
En tales casos, se recomienda utilizar una prueba sensible de dímeros D.
• El propio análisis, si se realiza con el suero obtenido a partir de sangre completam ente coagu
lada (los tubos de ensayo recomendados contienen un potente veneno coagulante). Si la sangre
se extrae en tubos que contienen un anticoagulante, la prueba es inválida (se han desarrollado
nuevos análisis que utilizan plasma).
• Los resultados pueden estar falsamente aumentados en presencia de factor reumatoide.
PROGESTERONA
> Definición
• H orm ona sintetizada en el ovario; baja concentración durante la fase folicular, pero aumenta
hasta 10-40 m g/día durante la fase lútea y ^ 300 m g/día si se produce un embarazo.
> Uso
• Detección de la ovulación en la evaluación de la función del cuerpo lúteo.
• Seguimiento de las pacientes que presentan ovulación durante la inducción con hCG, gonado
tropina menopáusica humana, horm ona liberadora de FSH/LH o clomifeno.
• Evaluación de pacientes en riesgo de aborto temprano.
> Interpretación
Aumento en
• Fase lútea del ciclo menstrual
TABLA 2-71. Intervalos normales de progesterona

Grupo de referencia N Media (ng/ml) Intervalo (ng/ml)
Hombre 50 0,36 0,14-2,06
1 Mujer
M itad de la fase folicular 14 0,69 0,31-1,52
M itad de la fase lútea 13 11,42 5,16-18,56
Posmenopáusica 49 0,25 <0,08-0,78
Embarazo
Primer trim estre 34 22,17 4,73-50,74
Segundo trim estre 29 29,73 19,41-45,3 1
Prolactina 305
• Quistes lúteos del ovario; tum ores ováricos (p. ej., arrenoblastoma)
• Tumores suprarrenales
• HSC causada por la deficiencia de 21-hidroxilasa, 17- hidroxilasa y 11-^-hidroxilasa.
• Embarazo molar.
disminución en
• Amenorrea
• Amenaza de aborto (algunas pacientes)
• M uerte fetal
• Agenesia gonadal.
PR O IN SU LIN A
Definición
• Un proceso enzimático forma la insulina en los gránulos secretores de las células pancreáticas (3.
Generalm ente, la concentración de proinsulina es ^ 20% de la de la insulina total.
• La proinsulina también se detecta mediante el inmunoensayo para la insulina total y su separa
ción requiere técnicas especiales.
• In terv a lo norm al: 2,0-2 , 6 pmol/1.
> Uso
• El cociente proinsulinarinsulina se utiliza como un m arcador indirecto de la función de las
células (3.
> Interpretación
• El insulinoma puede secretar predom inantem ente insulina o proinsulina.
• Una concentración de proinsulina > 30% de la insulina sérica tras el ayuno nocturno sugiere la
presencia de un insulinoma.
• La concentración de proinsulina aumenta en caso de hipoglucemia ficticia debida a sulfoni-
lurea.
• La proinsulina está aumentada en la hiperproinsulinemia familiar: mutaciones heterocigotas que
afectan a la esci.sión de la proinsulina, lo que da lugar a la secreción de cantidades excesivas de
proinsulina.
• DM de tipo 2.
> Limitaciones
• La proinsulina también puede estar aumentada en las nefropatías.
• El aumento del cociente proinsulina:insulina guarda relación con una disminución de la respues
ta a la glucosa en la enfermedad aguda en los pacientes con DM de tipo 2.
PROLACTINA
> Definición
• La prolactina es un polipéptido de cadena sencilla de 198 aminoácidos segregada por las células
anteriores de la glándula hipófisis. El hipotálamo controla su secreción principalmente a través
del factor inhibidor de la prolactina (dopamina) v del factor estimulantes de la prolactina (sero
tonina). LaTRH estimula la secreción de la prolactina y es útil como prueba de provocación
para evaluar la reser\ a de prolactina y su secreción irregular por la hipófisis.
• La principal función fisiológica de la prolactina es estimular y m antener la producción de leche

en la mujer.
Hombres; 2,64-13,13 ¡jg/1
Mujeres < 50 años (premenopáusicas): 3,34-26,72 ]ug/l
Mujeres > 50 años (posmenopáusicas): 2,74-19,64 ug/1.
> Uso
• .Ayuda a la evaluación de los tum ores hipofisarios, la am enorrea, la galactorrea, la infertilidad y
el hipogonadismo.
• Seguimiento y control del tratam iento de los tum ores productores de prolactina.
> Interpretación
Aumento en
• .Amenorrea/ galactorrea;
• 10-2 5 % de las mujeres con galactorrea y menstruaciones normales
10-15 % de las mujeres con am enorrea sin galactorrea
75 % de las mujeres con galactorrea y am enorrea/oligom enorrea
Causa el 15-30% de los casos de amenorrea en mujeres jóvenes
• Lesiones hipofisarias (p. ej., prolactinom a, sección del tallo hipofisario, síndrome de la silla
turca vacía, 20-40% de los pacientes con acromegalia, ^ 80% de los pacientes con adenomas
cromófobos); las concentraciones suelen ser > 2 0 0 n g /m l
• Lesiones del hipotálamo (p. ej., sarcoidosis, granuloma eosinófilo, histiocitosis X,TB, glioma,
craneofaringioma); las concentraciones suelen ser > 2 0 0 n g /m l
• O tras enfermedades endocrinas:
~ 2 0 % de los casos de hipotiroidismo (la segunda causa por orden de frecuencia de hiperpro
lactinemia). Por lo tanto, tam bién se deben m edir siempre las concentraciones séricas de
TSH yT ,
Enfermedad de .Addison
• Poliquistosis ovárica
Exceso de glucocorticoides; prolactina normal o moderadam ente elevada
• Producción ectópica de prolactina (p. e j., carcinoma broncógeno, carcinoma de células renales,
teratomas ováricos, leucemia mieloide aguda)
• Niños con precocidad sexual; puede elevarse dentro del rango puberal
• Causas neurógenas (p. ej., lactancia natural y estimulación m am aria, lesiones de la médula
espinal, lesiones de la pared torácica, como el herpes zóster)
• Estrés (p. ej., cirugía, hipoglucemia, ejercicio intenso, convulsiones)
• Embarazo (aumenta hasta 8-20 veces los valores normales hasta el parto y vuelve a concentra
ciones normales en 2-4 semanas, salvo que se dé el pecho)
• Lactancia
• Insuficiencia renal crónica (20-40% de los casos; se normaliza tras un trasplante renal exitoso,
pero no tras hemodiálisis)
• Insuficiencia hepática (debido a la disminución del aclaramiento de prolactina)
• Causas idiopáticas (algunas probablemente representan casos iniciales de microadenomas dema
siado pequeños para poder detectarse mediante TC)
• Fármacos: la causa más frecuente; generalmente rem ite al cabo de unas pocas semanas tras la
interrupción del tratam iento; estas concentraciones suelen ser de 2 0 - 1 0 0 ng /m l;
Neurolépticos (p. ej., fenotiazinas, tioxantenos, butirofenonas)
• .Antipsicóticos (p. ej., proclorperazina, clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, halope- !
ridol)
Proteína C 30 7
Antagonistas de la dopamina (p. ej., m etoclopramida, sulpirida)

Opiáceos (morfina, metadona)
Reserpina
a-m etildopa
Estrógenos v anticonceptivos orales
■ Tirotropina
Anfetaminas
Isoniazida.
disminución en
Insuficiencia adenohipofisaria; necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan), hipogona
dismo hipogonadoprópico idiopático)
Fármacos:
Agonistas de la dopamina
Derivados ergotamínicos (mesilato de brom ocriptina, hidrógeno de lisurida)
Levodopa, apomorfina, clonidina.
> Limitaciones
^ La producción norm al de prolactina varía a lo largo del tiem po, lo cual hace que su concentra
ción sérica sea 2-3 veces mayor durante la noche que durante el día.
’ La semivida biológica de la prolactina es aproximadamente de 2 0 -50min. Las concentraciones
séricas de prolactina durante el ciclo menstrual son variables y, con frecuencia, presentan lige
ros aumentos hacia la mitad del ciclo.
La concentración de prolactina en sujetos normales tiende a aumentar en respuesta a estímulos
fisiológicos, como el sueño, el ejercicio, la estimulación del pezón, las relaciones sexuales, la
hipoglucemia, el embarazo v el estrés quirúrgico.
La concentración de prolactina que supera los valores de referencia puede deberse a la macro-
prolactina (prolactina unida a una inmunoglobulina). Debe evaluarse su presencia si no hay
signos y síntomas de hiperprolactinem ia o si los estudios de imagen de la hipófisis no son infor
mativos.
PROTEINA C
> Definición
• La proteína C es un inhibidor de la coagulación dependiente de vitamina K que, en su forma
activa (la proteína C activada [PCA]), disminuye la actividad de los factores V vVIII mediante
proteólisis. Se produce principalm ente en el hígado. La deficiencia congénita da lugar a una
elevada incidencia de trombosis congénita. Debido a su breve semivida plasmática, medida en
horas, el inicio del tratam iento antagonista de la vitamina K determ ina un rápido descenso de
la concentración de la proteína C en individuos normales. En los sujetos heterocigotos, dicho
tratam iento puede producir índices muv bajos de actividad de proteína C, próximos al 0 % , con
un alto riesgo de flebotrombosis y necrosis por cumarínicos.
• I n te r v a lo n o rm a l: 70-140% .
> Uso
• Se analiza la concentración de proteína C funcional cuando se sospecha una trombofilia congé
nita, como en los pacientes con una trom boem bolia venosa espontánea, especialmente cuando
se produce en localizaciones poco habituales.
• La determinación del antígeno de la proteína C discrimina entre la deficiencia de proteína C de
tipo 1 (disminución coincidente en las pruebas funcionales e inmunológicas) y de tipo 2 , en la
que la concentración clel antígeno es norm al. No se conoce cuáles son las implicaciones clínicas
de esta diferencia.
> Interpretación
Aumento en
• Diabetes
• Cardiopatía isquémica
• Embarazo
• .Anticonceptivos orales
• Tratamiento con heparina
• Edad avanzada.
Disminución en
• Deficiencia congénita heterocigótica de proteína C, que es un rasgo autosómico de penetrancia
variable, con una prevalencia de 1 /5 0 0 individuos de descendencia europea. La deficiencia
homocigótica da lugar a una trombosis masiva neonatal de alto riesgo vital (púrpura fulmi
nante).
• .Adquirida: hepatopatías, deficiencia de vitamina K o utilización de antagonistas de la vitamina
K, tratam iento con L-asparaginasa, CID, reacción de fase aguda (trom bótica, inflamatoria, qui
rúrgica).
> Limitaciones
• La concentración muv elevada del fa c to r VIII disminuve falsamente los resultados de las d eter
minaciones de proteína C.
• El anticoagulante IÚjdíco puede aum entar falsamente la concentración de proteína C medida.
PROTEÍNA C REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD
> Definición
• La proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as o PCR cardíaca) es un reactante de fase
aguda producido por los hepatocitos e inducido por la liberación de las interleucinas 1 y 6 .
• Refleja la activación de una infiamación sistémica. Se sabe que la concentración sanguínea de la
PCR aumenta rápidamente desde la concentración basal norm al y alcanza hasta 50 m g /d l como
parte de la respuesta inflamatoria inespecífica del organismo a la infección o las lesiones.
• La prueba de PCR-as es más sensible que la prueba de PCR estándar.
• I n te r v a lo n o r m a l: < 0 ,3 m g/dl (v. tabla 2-72).
> Uso
• Determ inación del riesgo de enfermedad cardiovascular: se cree que la enfermedad cardíaca es
el resultado final de la interacción entre cambios mínimos en el endotelio cardiovascular y la
correspondiente respuesta inflamatoria a dichos cambios.
La PCR-as es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, accidente
cerebrovascular v vasculopatía periférica. Se suma al valor predictivo del colesterol total y del
C-HDL para futuros acontecimientos.
La PCR-as puede ser útil como marcador pronóstico independiente de episodios recidivantes
en pacientes con una cardiopatía coronaria estable o un síndrome coronario agudo. Los datos
recientes que sustentan esta aplicación potencial han demostrado que concentraciones basales
aumentadas de PCR en sujetos sin antecedentes de cardiopatía se asociaban a una incidencia
elevada de episodios cardíacos posteriores.
Proteína C reactiva de alta sensibilidad 309
TABLA 2-72. Clasificación del riesgo cardiovascular según la proteína C

reactiva (PCR)*
■ Nivel de riesgo PCR (mg/dl)
H Bajo <1
H Medio 1-3
H Alto >3
‘ Directrices de evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular según la PCR recomendadas por los
CDC y la American Heart Association (CDC/AHA).
Tomado de; PearsonTA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular
disease. Application to clinical and public health practice. A Statement for Healthcare Professionals from
the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation,
2003;107:499-511.
Determinación del riesgo de hipotensión: se ha descrito que la PCR-as es un factor de riesgo

de hipotensión.
► Interpretación
La PCR aparece en 24-48 h, alcanza su máximo a las 72 h v se negativiza al cabo de 7 días;
guarda relación con la máxima de concentración de la CKMB, pero la máxima de la PCR se
I alcanza 1-3 días más tarde.
• Que la PCR no se normalice indica daño tisular en el corazón o en otra localización. La ausen
cia de una elevación de la PCR plantea dudas sobre la necrosis en los 2-10 días previos. La PCR
suele ser normal en pacientes con angina inestable en ausencia de necrosis tisular y una tro p o
ninaT norm al (< 0 ,1 ng/m l).
• Después de un I.A.M, la concentración máxima de la PCR-as guarda relación con la de la
CKMB. La concentración de PCR puede m antenerse alta durante al menos 3 meses después del
LA.M.
Aumento en
• Proceso inflamatorio agudo v crónico
• Lesión tisular o necrosis
• Isquemia o infartación de otros tejidos
• Infecciones, inHamación, daño tisular o necrosis (posible)
• Síndrome metabólico
• Presión arterial elevada
• Tumores malignos (pero no benignos), especialmente de mama, pulm ón y del tubo gastroin
testinal
• Pancreatitis
• Poscirugía
• Quemaduras, traumatismos
• Leucemia: fiebre, crisis blástica o fármacos citotóxicos
• Tabaquismo
• Tratamiento horm onal, estrógenos v progesterona.
Disminución en
• Ejercicio v pérdida de peso
• Consumo moderado de alcohol
• Fármacos (p. ej., estatinas, fibratos, ácido nicotínico).
> Limitaciones
• Las diferencias de raza y género afectan a las concentraciones de PCR. Un estudio indica que
los pacientes negros tiene concentraciones más altas que los caucásicos v que las mujeres tienen
concentraciones más altas que los hombres.

K hcra A, .McGuire D K ., .Vlurphv, ct al. Race and g en d er diíTerences in C -reactive p ro tein levels. y .-Im Coll Cardiol
2 0 0 3 ;4 6 :4 6 4 - 4 6 9 .
P o arso n T .\, G eorge A , M ensah R, c t al. .Markers o f inflam m ation and cardiovascular disease. .Application to clinical and
public Health practice. A S tatem ent for Healthcare professionals from the C en ters fo r Disease C o n tro l and P reven
tion and the .American H e a rt .Association. Circulaiion. 2003; 1 0 7 :4 9 9 -3 1 1 .
PROTEÍNA EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO -
> Definición
• La concentración de proteína del LCR es uno de los indicadores más sensibles de enfermedad
del SNC.
• I n te r v a lo n o r m a l: 15-45 m g /d l.
> Uso
• D etección de un aum ento de perm eabilidad de la barrera hematoencefálica a las proteínas
plasmáticas.
• Detección de un aum ento de la producción intratecal de inmunoglobulinas.
> Interpretación
Aumento en
• .Víeningitis bacteriana
• Tumor cerebral
• .Absceso cerebral
• Meningitis aséptica
• Esclerosis múltiple
• Hemorragia cerebral
• Epilepsia
• .Alcoholismo agudo
• Neurosífilis.
Disminución en
• Punción lumbar repetida o escape crónico, mediante el cual se pierde LCR a un ritm o superior
al normal
• -Algunos niños entre los 6 meses v los 2 años de edad
• Hiperhidratación hipotónica aguda
• Una minoría de pacientes con hipertensión intracraneal idiopática.
> Limitaciones
• La concentración de proteínas en el LCR no disminuve en la hipoproteinemia.
• Los intervalos norm ales de referencia dependen en cierta manera de la técnica de medida y
varían de unos laboratorios a otros.
• Se observa una cantidad excesiva de proteínas en el LCR en el síndrome de Froin, en muestras
coaguladas, en la xantocromia o en presencia de sangre libre.
• O casionalm ente, se pueden observar concentraciones > 1 30 m g /d i en lactantes prem a
turos.
Proteínas 311
PROTEÍNA S
> Definición
• La proteína S es una proteína plasmática sintetizada en el hígado v dependiente de vitamina K
- para su funcionalidad. Tiene una función anticoagulante y hace de cofactor de la proteína C
f activada; juntas inhiben la acción de los factores V y VIII activados.
i • Circula com o molécula independiente, la proteína S libre (alrededor el 4 0 % del total), sien-
■ do esta form a la principal responsable de su función de cofactor; tam bién circula unida
al com plem ento C4b, la proteína S unida. Esta últim a form a tam bién puede desem peñar
un papel en el mecanismo natural de anticoagulación, lo cual es objeto de activa investiga
ción.
• In terv a lo norm al: «libre» o «total»:
■ Proteína S libre (valorada funcionalmente): 60-140% en hombres; ligeram ente m enor en
mujeres, aunque aumenta con la edad.
Proteína S total (medida como antígeno m ediante inmunoensavo enzimático): 60-140% ;
m enor en mujeres, aunque aumenta con la edad.
Durante el prim er año de vida la concentración de la PS total es baja (la concentración de la
PS libre es idéntica a la del adulto). La concentración del adulto de la PS total se alcanzan al
año de vida.
> Uso
• Debe solicitarse la determ inación de la concentración de la proteína S, tanto libre como total,
en los pacientes con flebotrombosis espontánea (v. pág. 887).
• No se debe analizar la proteína S en pacientes en tratam iento con antagonistas de la vitamina K.
Se deben dejar pasar 2 semanas desde la interrupción de dicho tratamiento.
• Es aconsejable solicitar la determ inación de la proteína S jun to con la de la proteína C, debi
do a que ambas proteínas se ven afectadas por el tratam iento con antagonistas de la vitami
na K, aunque tienen diferentes semividas plasmáticas. Su comparación facilita la in terp re ta
ción.
• Si la prueba funcional de la proteína S libre da un resultado disminuido, se recomienda solicitar
un inmunoensavo confirmatorio para la proteína S.
> Interpretación
Disminución en
• Enfermedad congénita: la prevalencia de la deficiencia congénita de la proteína S es de 1 de 500
para la población caucásica: predispone a tromboem bolia venosa. El infrecuente tipo homoci-
gótico puede ocasionar una púrpura fulminante neonatal grave.
• .Adquirida: anticoagulantes orales o deficiencia de vitamina K; embarazo, tratam iento de susti
tución horm onal, anticonceptivos orales, edad joven, situaciones de reacción de fase aguda
(proteína S libre disminuida, pero proteína S total aumentada); proteinuria; CID; tratam iento
con L-asparaginasa.
> Limitaciones
• Una concentración muv elevada (> 2 5 0 % ) de factor VIII disminuye la actividad de la proteí
na S.
• Títulos elevados de factor reum atoide pueden dar lugar a una sobreestimación de la proteí
na S.
• La heparina (hasta 1 U l/m l), la bilirrubina elevada o la sangre hemolizada no interfieren con las
determinaciones de la proteína S, pero es posible que se encuentren concentraciones aum enta
das durante el tratam iento con heparina a altas dosis.
PROTEÍNA (TOTAL) EN ORINA
> Definición
• La orina normal contiene hasta 1 50 mg (1-14 m g /d l) de proteína cada día. Esta proteína pro
cede de la ultrafiltración del plasma.
• La presencia de mayores cantidades de proteínas en la orina se dienomina proteinuria v es la
prim era indicación de nefropatía. La proteinuria se puede clasiñcar en tres tipos:
Prerrenal: proteinuria por exceso; aumentadas en el plasma, las proteínas de bajo peso mole
cular se vierten a la orina (proteína norm ales, reactantes de fase aguda, cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas).
Renal:
Proteinuria glom erular: defecto de la barrera de filtración glomerular. Puede ser selectiva
o no selectiva para diferentes proteínas.
• Proteinuria tubular: defecto de la resorción tubular; aum ento de proteínas de bajo peso
molecular.
Posrenal: proteínas producidas por las vías urinarias; durante la inflamación, un tum or o una
lesión.
O rina de 24h: < 1 50 m g/día
•Vluestra de orina aleatoria: < 200 m g /g de creatinina.
> Uso
• Evaluación de la proteinuria (v. tabla 2-73) (p. ej., tras el análisis de orina en el que se detecto
la proteinuria):
Evaluación de nefropatías, entre ellas la proteinuria que complica la DM v el síndrome nefró
tico.
• Evaluación de otras nefropatías, como la hipertensión maligna, de GN, PTT, colagenopatías,
toxemia del embarazo, nefrotoxicidad medicamentosa, reacciones de hipersensibilidad, reac
ciones alérgicas v lesiones tubulorrenales.
Tratamiento del mieloma v evaluación de la hipoproteinemia.
> Interpretación
Aumento en
• Nefropatía diabética
• Gammapatías monoclonales, como el mieloma múltiple y otros trastornos mielo- o linfoprob-
ferativos
• Absorción tubular renal alterada:
Síndrome de Fanconi
Envenenamiento por metales pesados
Drepanocitosis
• Tumores de las vías urinarias
• Enfermedades inflamatorias, degenerativas e irritativas de las vías urinarias bajas
• Después del ejercicio.
> Limitaciones
• La orina fuertem ente alcalina produce falsos resultados negativos.
• No es fiable para cuantificar las cadenas ligeras de inmunoglobulinas en orina.
Proteína (total) en orina 313
TABLA 2-73. Recomendaciones de ia National Kidney Foundation sobre la evaluación

de la proteinuria
• Recomendaciones para adultos y niños:
• En la mayoría de los casos, se deben utilizar m uestras de orina aleatorias (no
programadas) para detectar y controlar la proteinuria.
• Por lo general, no es necesario realizar una tom a de m uestra programada (durante la
noche y de 2 4 h) para este tipo de evaluaciones.
• Son preferibles las m uestras de primera hora de la mañana, pero las m uestras aleatorias
son aceptables si no se dispone de aquellas.
• En la mayoría de los casos, el cribado con tiras reactivas de orina es un m étodo
aceptable para detectar proteinuria.
• Las tiras reactivas de orina convencionales son válidas para detectar un aum ento de
proteínas totales en orina.
• Las tiras reactivas específicas para albúmina son válidas para detectar albuminuria.
• Los pacientes con una prueba positiva con tira reactiva (1+ en adelante) deben volver
a analizarse m ediante una técnica cuantitativa (cociente proteína:creatinina o
cociente a lb úm inaxreatinina) en un plazo de 3 m eses para la confirm ación de su
proteinuria.
• Los pacientes con dos o más pruebas cuantitativas positivas separadas en el tiem po un
período de 1-2 semanas deben diagnosticarse com o portadores de proteinuria
persistente y som eterse a una evaluación más extensa y a tratam iento de nefropatía
crónica.
• El control y seguim iento de la proteinuria en pacientes con nefropatía crónica debe
realizarse m ediante técnicas cuantitativas.
► Recomendaciones específicas para adultos:
• Cuando se realiza el cribado de pacientes de alto riesgo para nefropatía crónica, debe
m edirse la concentración de orina en una m uestra de orina aleatoria, m ediante uno de
los siguientes m étodos:
• Tiras reactivas específicas para albúmina.
• Cociente albúmina:creatinina.
• Cuando se lleva a cabo el seguim iento y control de pacientes adultos con nefropatía
crónica, se debe calcular el cociente proteína:creatinina en una m uestra de orina
aleatoria mediante:
• Cociente albúmina:creatinina.
• Es aceptable el cociente proteína total:creatinina si el cociente albúmina:creatinina
está elevado (> 5 0 0 -1 0 0 0 mg/g).
Recomendaciones específicas para niños sin diabetes:
• Cuando se realiza el cribado de nefropatía crónica, la proteína total en orina puede
m edirse m ediante cualquiera de los siguientes m étodos:
• Tiras reactivas de orina convencionales.
• Cociente proteína totahcreatinina.
• Si el hallazgo inicial de la proteinuria se realizó en una m uestra aleatoria, debe
descartarse la proteinuria ortostática m ediante determ inaciones repetidas en una
m uestra de primera hora de la mañana.
• Cuando se realiza el control y seguim iento de niños con una nefropatía crónica, debe
m edirse el cociente proteína total:creatinina en m uestras aleatorias.
Recomendaciones específicas para niños con diabetes:
• El cribado y el seguim iento de los niños pospuberales con diabetes de 5 o más años de
evolución debe seguir las m ism as recom endaciones que para los adultos.
• El cribado y el seguim iento de los demás niños con diabetes debe adaptarse a las
recom endaciones para los niños sin diabetes.
Tomado de: http://wvwv.kidney.org/professior:aís/kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_g5.htm

PROTEÍNA (TOTAL) EN SUERO
> Definición
• La proteína total sérica es la suma de la concentración de las proteínas circulantes. Una prueba
de proteína total sérica es un análisis sanguíneo que mide la cantidad total de proteína, albúm i
na y globulina en la sangre.
• También se compara la cantidad de albúmina v de globulina (cociente albúm ina/globulina).
N orm alm ente, hav ligeramente más albúmina que globulinas y el cociente es > 1. Un cociente
< 1 o mucho > puede sugerir problemas orgánicos.
• 0-7 días: 4 ,6 -7 ,0 g /d l
7 días-1 año: 4,4-7,5 g /d l
1-3 años: 5,5-7,5 g /d l
Entre 3 años a adulto: 6 ,0 -8 ,0 g /d l.
> Uso
• Diagnóstico v tratam iento de enfermedades que afectan al hígado, el riñón o la médula ósea, así
como otros trastornos metabólicos o alimentarios.
• Cribado de deficiencias alimentarias y gammapatías.
> Interpretación
Aumento en
• Hipergammaglobulinemias (mono- o policlonales; consúltense las siguientes secciones)
• Estados hipovolémicos.
Disminución en
• Deficiencias nutricionales (p. ej., hipoabsorción, kwashiorkor, marasmo)
• Síntesis proteica disminuida o ineficaz (p. ej., hepatopatía grave, agammaglobulinemia)
• Pérdida aumentada:
Renal (p. ej., síndrome nefrótico)
Enfermedad gastrointestinal (p. ej., enteropatías con pérdida de proteínas, resección quirúr
gica)
Enfermedades cutáneas graves (p. ej., quemaduras, pénfigo vulgar, eczema)
' Pérdidas de sangre, plasmaféresis
• Catabolismo aumentado (p. ej., fiebre, inflamación, hipertiroidism o, cáncer, enfermedades cró
nicas)
• Dilucional (p. ej., líquidos i.v., SIADH, hiperhidratación hipotónica)
• Tercer trim estre del embarazo.
> Limitaciones
• La hemoconcentración debida a la deshidratación o la desecación de la muestra puede dar lugar
a unas proteínas falsamente aumentadas (seudohiperproteinemia).
• .Mantener una postura erecta durante varias horas después de levantarse aumenta las proteínas
totales V otra serie de análitos.
PROTEÍNA P TRAZA
> Definición
* La proteína (3 traza también se denomina BTP o prostaglandina sintetasa D de tipo lipocalina
• .Actualmente, esta prueba no se utiliza demasiado en los laboratorios comerciales.
Proteína 3 de unión al factor de crecimiento seudoinsulínico (IGFBP-3) 315
■ La BTP, una glucoproteína de bajo peso molecular que se filtra librem ente a través de la m em
brana basal glom erular v que tiene una mínima eliminación no renal, es un marcador ideal de
la FG. Se ha demostrado que, en pacientes con nefropatía crónica, en los receptores de trasplan
te renal y en niños, la BTP es un marcador más sensible de la FG que la creatinina.
- I n te r v a lo n o r m a l: 0,40-0,74 mg/1.
► Uso
• Marcador alternativo del FG en niños, así como en D M y en diversas alteraciones renales.
Diagnóstico precoz de fístulas con pérdida de LCR; es un marcador fiable de pérdida de LCR.
^ Lectura recomendada
Tt>o€ U, et al. 3-trace protein is an alternative m arker for GFR in renal transplantation patients. Clin Chem. 2005; 51:1531.
PROTEÍNA 3 DE UNIÓN AL FACTOR DE CRECIMIENTO

SEUDOINSULÍNICO (IGFBP-3)
>► Definición
• Este péptido de 264 aminoácidos (peso molecular 29 kDa) se produce en el hígado. Es el más
abundante del grupo de IGFBP que transportan v controlan la biodisponibilidad y la semivida
de los factores de crecimiento seudoinsulínicos (IGF), en especial del IGF-I, además de su fun
ción de unión a los IGF, la IGFBP-3 tam bién inhibe los efectos reguladores intrínsecos del
crecimiento que aún no se entienden com pletam ente, pero que han despertado interés por una
posible utilidad de la IGFBP-3 como m arcador tum oral pronóstico.
• O tros nombres: proteína de unión a la somatomedina C.
> Uso
• Diagnóstico de alteraciones del crecimiento.
• Diagnóstico de deficiencias de la horm ona del crecimiento del adulto.
• Seguimiento del tratam iento con horm ona del crecimiento humana recombinante.
• Posible complem ento del IGF-I v de la horm ona del crecimiento en el diagnóstico y seguimien
to de la acromegalia y el gigantismo.
> Interpretación
Aumento en
• Sobreproducción de GH
• Tratamiento excesivo con hrGH
• Insuficiencia renal crónica.
Disminución en
• Deficiencia de GH
• Resistencia a la GH
• A vuno/desnutrición crónica
• Diabetes mellitus.
> Limitaciones
• Los intervalos de referencia del IGF-I y de la IGFBP-3 son altamente dependientes de la edad
V los resultados siempre deben interpretarse en el contexto de la edad del paciente.
• En ocasiones, se pueden producir resultados discrepantes de IGFBP-3 y de IGF-I debido a
hepatopatía o nefropatía; sin embargo, no es frecuente, y tales resultados deben alertar a los
TABLA 2-74. Intervalos normales de IGFBP-3

Edad (en años, salvo que se indique otra cosa) Intervalo de referencia (pg/ml)
0-15 días 0,5-1,4

1 0,7-3,6
2 0,8-3,9
3 0,9-4,3
4 1,0-4,7
5 1,1-5,2
6 1,3-5,6
7 1,4-6,1
8 1,6-6,5
9 1 ,8-71
10 2,1-77
11 2,4-8,4
12 2,7-8,9
13 3,1-9,5
14 3,3-10
15 3,5-10
16 3,4-9,5
17 3,2-8,7
18 3,1-79
19 2,9-73
20 2,9-72
21-25 3,4-78
26-30 3,5-76
31-35 3,5-70
36-40 3,4-6,7
41-45 3,3-6,6
46-50 3,3-6,7
51-55 3,4-6,8
56-60 3,4-6,9
61-65 3,2-6,6
66-70 3,0-6,2
71-75 2,8-5,7
76-80 2,5-5,1
81-85 2,2-4,5
laboratorios y a los médicos sobre la posibilidad de que se deban a un erro r preanalítico o

lítico.
A fecha de hoy, la IFGBP-3 no se puede utilizar con fiabilidad como marcador pronóstico en
cáncer de mama, colon, próstata o pulmón.
Los análisis de IFGBP-3 presentan una variabilidad significativa entre plataformas v fabricante
La comparación directa entre los resultados obtenidos mediante diferentes técnicas es probl»
mática. Si se cambia el tipo de prueba, es preferible establecer de nuevo la concentración bas
del paciente.
Prueba cuantitativa del sudor de iontoforesis con piiocarpina 31 7
PRUEBA CUANTITATIVA DEL SUDOR DE IONTOFORESIS

CON PILOCARPINA
> Definición
• La prueba del sudor consiste en el análisis cuantitativo del cloruro del sudor con o sin el sodio.
Dicho análisis, frecuentem ente descrito con una prueba cuantitativa de iontoforesis con piio
carpina, requiere la obtención v cuantificación del sudor después de la iontoforesis con piiocar
pina, mediante gasa, papel de filtro o espirales Macrodu.st y el análisis cuantitativo del cloruro
del sudor.
• La prueba del sudor requiere tres procedimientos consecutivos: estimulación, recogida y aná
lisis del sudor.
• I n te r v a lo n o r m a l (cloruro sódico):
< 4 0 m m ol/1 (> 3 meses)
• < 30 m m ol/1 (< 3 meses)
• R e s u lta d o lím ite : cloruro del sudor 40-60 mm ol/1.
• Un resultado positivo se define por un cloruro del sudor > 6 0 m m ol/1 en el sudor de ambos
brazos, asumiendo que se puede obtener un volumen mínimo de 15 pl de sudor de cada loca
lización.
> Uso
• Prueba estándar para el diagnóstico de la FQ.
> Interpretación
Aumento en
• FQ (v. tabla 2-75)
• Trastornos endocrinos (p. ej., insuficiencia suprarrenal no tratada, hipotiroidism o, diabetes
insípida resistente a la vasopresina, hipoparatiroidismo familiar, seudohipoaldosteronismo)
• Metabolopatías (p. ej., desnutrición, glucogenosis de tipo I, mucopolisacaridosis [MPS] I H
[síndrome de H urler], xVÍPS I S [síndrome de Scheie], fucosidosis)
• Enfermedades genitourinarias (p. ej., síndrome de Klinefelter, nefrosis)
• Trastornos alérgicos/inm unológicos (p. ej., hipogammaglobulinemia, infusión prolongada con
prostaglandina E,, derm atitis atópica)
• .Alteraciones neuropsicológicas (p. ej., anorexia nerviosa)
• O tros (p. ej., displasia ectodérm ica, deficiencia de G 6 PD).
Disminución en
• Falsos resultados negativos si el paciente está edematoso o si se recoge y analiza una cantidad
insuficiente de sudor
• Errores metodológicos v técnicos.
TABLA 2-75. Concentraciones en sudor en la fibrosis quistica (mEq/1)

Cloro Sodio Potasio
Media Intervalo Media Intervalo Media Intervalo

Fibrosis 115 79-148 111 75-145 23 14-30
quistica
Normal 28 8-43 28 16-46 10 6-17
> Limitaciones
• Los valores pueden aumentar hasta el rango de la FQ en personas sanas si la tasa de sudoración
es rápida (p. ej., ejercicio, tem peratura alta), pero la prueba de la pilocarpina no aumenta el
ritm o de sudoración.
• Los mineralocorticoides disminuven —50% la concentración de sodio en el sudor en sujetos
norm ales, y un 10-20% en pacientes con FQ cuva concentración final de sodio se mantiene
anorm alm ente alta.
• La confirmación de un diagnóstico de FQ requiere dos resultados positivos de la prueba del
sudor, realizada en días diferentes. Debe informarse de los resultados límite con la sugerencia
de que se repita la prueba si está clínicamente justificado.
• La edad de preferencia del paciente para realizar la prueba es después de las 48 h tras el naci
miento. D urante las primeras 2 4 h, la concentración de los electrólitos en el sudor está transi
toriam ente aumentada y disminuye rápidamente durante el segundo día. Por lo tanto, no se
debe realizar la prueba del sudor durante las primeras 48 h de vida.

BoatTF, .Acton JD. Cystic fibro.sis. In: Kliegman R.Vl, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nehon Texibook oJPediai-
rics. ISth ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007; 1803-1817.
Farrell P.M, Rosenstein BJ, WhiteTB, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults:
Cvstic fibrosis consensus report.y Pediatr. 2008; 153(2):.S4-S14.
PRUEBA DE COMPATIBILIDAD PRETRANSFUSIONAL

> Definición y uso
• La demostración de las reacciones entre el antígeno eritrocítico y los anticuerpos constituye el
fundamento del análisis de compatibilidad pretransfusional y es esencial para la inmunohema-
tología. La aglutinación es el resultado de la mavoría de las pruebas de detección de anticuerpos
V de compatibilidad. El creciente conocim iento genético ha añadido un nuevo abordaje a la
tipificación de los grupos sanguíneos mediante técnicas de secuenciación del .ADN. Las pruebas
descritas en este capítulo se fundamentan en la metodología de aglutinación clásica.
• Para realizar una transfusión sanguínea con seguridad deben cumplirse tres grandes requisitos:
Los eritrocitos a transfundir deben ser compatibles según el sistema ABO.
-A las mujeres con fenotipo RhD-negativo no se les deben administrar eritrocitos RhD-posi-
tivos.
Los eritrocitos transfundidos deben carecer de antígenos de los grupos sanguíneos que sean
reactivos con cualquiera de los posibles anticuerpos preexistentes clínicamente significativos
del receptor.
• Para conseguir estos objetivos, las pruebas de compatibilidad pretransfusionales comienzan con
el procedim iento de tipo y cribado que se inicia con la tipificación de los grupos sanguíneos
principales, ABO y Rh, del receptor. Se puede garantizar una transfusión segura para la mayoría
de los receptores m ediante la tipificación correcta del paciente y el donante respecto a lo?
fenotipos ABO y Rh y mediante el cribado del suero del paciente en busca de anticuerpos cH-
nicamente significativos dirigidos frente a antígenos polimorfos en la población local. Si se detec
ta un anticuerpo en las pruebas de cribado de anticuerpos, deben reaHzarse pruebas de identi
ficación de anticuerpos. Los anticuerpos frente a los antígenos .ABO existen de forma natural
se utilizan para determ inar el grupo sanguíneo ABO de esa persona.
> Tipificación ABO

• Cada donación realizada para una transfusión debe analizarse en busca de los antígenos .ABO y D
(el principal determ inante antigénico del sistema Rh).
Prueba de compatibilidad pretransfusional 319
• Una persona del tipo A tiene anticuerpos anti-B, pero no anti-A. Una persona del tipo B tiene
anticuerpos anti-A, pero no anti-B. Un individuo de tipo AB no tiene anticuerpos ni anti-A ni
anti-B. El suero de una persona de tipo O contiene anticuerpos que reaccionan tanto contra el
antígeno A como contra el B, los denominados anticuerpos anti-A v anti-B. Existen dos formas
de analizar el fenotipo ABO:
• Tipificación directa (o de frente): evalúa los eritrocitos con reactivos comerciales que contie
nen anticuerpos anti-A y anti-B. Se gradúa la intensidad de la aglutinación.
' Tipificación inversa (o hacia atrás): se analiza el suero con eritrocitos provistos comercialmen
te que son portadores de varios antígenos eritrocíticos conocidos.
^> Tipificación Rh
• La principal consecuencia clínica de la inmunización Rh es el desarrollo de la enferm edad
hemolítica del recién nacido (v. pág. 812).
• La terminología CDE es la más utilizada. Se fundamenta en el hallazgo de tres grupos de genes
estrecham ente unidos: D y d, C y c y E y e. Se dispone de cinco reactivos de tipificación san
guínea: anti-D, anti-C, anti-E, anti-c y anti-e (los análisis rutinarios de pretransfusión solo inclu
ven la prueba para D). En la práctica, los térm inos Rh positivo y Rh negativo se refieren, respec
tivamente, a la presencia o ausencia del antígeno D. Los procedim ientos son similares a los
descritos anteriorm ente para la tipificación ABO. Los anticuerpos frente a los antígenos Rh son
inmunoestimulados en la mayoría de los casos, principalmente a continuación de un embarazo
o una transfusión. Los inmunógenos más potentes son los D, seguidos por los C y los E.
• Algunos pacientes pueden no presentar una aglutinación clara tras la centrifugación con anti-d,
pero aún así tienen el antígeno D. Esto se denomina D-débil y requiere incubación o adición de
suero antiglobulina humana para la identificación del antígeno D. Estos pacientes aún se consi
deran Rh positivos.
• Entre las limitaciones se incluyen:
• Antígenos adquiridos, como los antígenos A adquiridos en individuos del grupo B
• Discrepancias entre la tipificación directa y la inversa: cuando se producen, debe investigarse
su causa de manera inmediata. La causa más frecuente se da en un paciente perteneciente a
un subgrupo .A que ha formado anticuerpos anti-A, (el 80% de los pacientes de tipo .A p er
tenecen al subgrupo A,). La mayoría de los restantes son A^ (o .A,B) y pueden desarrollar
anticuerpos recíprocos, especialmente anti-A,
• Autoanticuerpos calientes
• Autoanticuerpos fríos
• Transfusiones recientes
Pacientes trasplantados.
> Cribado de anticuerpos

• El cribado de anticuerpos se utiliza para detectar en el suero del receptor la presencia de autoan
ticuerpos inesperados dirigidos frente antígenos que no pertenecen a grupos sanguíneos .ABO,
como los Kell, Duffv y Kid. Esto se consigue mediante grupos de pruebas analíticas comercia
les de eritrocitos de dos o tres grupos O de composición conocida, pero no-ABO variada.
• El cribado de anticuerpos es crucial para detectar anticuerpos débiles que pueden no detectar
se en las pruebas de compatibilidad simples. Si en la prueba de cribado de anticuerpos se detec
ta aglutinación o hemólisis, debe identificarse el anticuerpo y seleccionarse eritrocitos antígeno-
negativos para la transfusión.
> Pruebas de compatibilidad cruzada

• Las pruebas de compatibilidad cruzada consisten en probar el suero del paciente con eritrocitos
del donante tomados de un segmento (de la vía de extracción) unido a la unidad de sangre
seleccionada. Salvo que la necesidad de sangre sea muy urgente, las pruebas de compatibilidad
cruzada son obligatorias. El m étodo empleado debe ser capaz de dem ostrar incompatibilidad
-ABO y anticuerpos frente a los antígenos eritrocíticos clínicamente significativos.
• En los pacientes en los que no se han detectado anticuerpos mediante cribado de anticuerpos y
que no tienen antecedentes de aloanticuerpos frente a los eritrocitos, se pueden seleccionar al
azar unidades de sangre de los tipos ABO v Rh, v puede ser suficiente una prueba de compati
bilidad abreviada. Cuando se detectan anticuerpos o hav antecedentes positivos de aloinmuni-
zación, deben seleccionarse unidades de donantes antígeno-negativos y las pruebas de compa
tibilidad cruzada deben realizarse mediante la prueba de la antiglobulina.

Anstee DJ. Red cell genotyping and the future of pretransfusion testing. BlooJ. 2009; 114:248-256.
Pctrides .VI, Stack G. Practicúl GuiJe loTransfusion .lleJicinc. 2nd cd. Bethesda, -Md: .A.ABB Press; 2007.
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON CORTICOTROPINA

(TETRACOSACTIDA)
> Defínición
• La tetracosactida es una .ACTH sintética (1 -24) que tiene toda la potencia biológica de la ACTH
natural (1-39).
• Es un rápido estimulante de la secreción de cortisol y aldosterona.
> Uso
• Se trata de la prueba inicial empleada j)ara diferenciar la forma prim aria de la insuficiencia
suprarrenal de la secundaria.
• No es útil para diagnosticar el síndrome de Cushing. Se utilizan varios protocolos para evaluar
la respuesta a la administración de ACTH exógena (véase a continuación).
Prueba de estimulación con dosis baja de corticotropina

• Esta prueba requiere concentraciones plasmáticas de ACTH fisiológicas y proporciona un indi
cador muy sensible de la capacidad de respuesta corticosuprarrenal.
• Se realiza midiendo la concentración sérica de cortisol inmediatamente antes y 30 min despues
de la admini.stración i.v. de tetracosactida a una dosis de 1 ,ug/ 1,73 m ‘, o de 0,5 .ug/ 1,73 m '.
• No existe un preparado comercialmente disponible de tetracosactida «a baja dosis». El vial de
tetracosactida actualmente disponible contiene 250 jjg y viene acompañado de solución salina
norm al estéril para utilizarse como disolvente. La solución a baja dosis de tetracosactida se
prepara localmente.
Prueba de estimulación con dosis alta de corticotropina

• Esta prueba consiste en m edir la concentración sérica de cortisol inm ediatam ente antes \
30 min V60 min después de administrar 250 ,ug de tetracosactida por \ ía i.v. Esta dosis consigue
concentraciones plasmáticas de .ACTH con efecto farmacológico durante los 60 min de duración
de la prueba.
• La ventaja de la prueba a dosis alta es que la tetracosactida se puede invectar por vía i.m . va que.
incluso así, se pueden conseguir concentraciones plasmáticas de ACTH con efecto farmacoló
gico.
• D urante la prueba, tam bién se puede m edir el cortisol en la saliva. Puede alcanzar 19 T
0,8 n g /m l (intervalo: 8,7-36 n g /m l) 1 h después de la inyección.
Prueba de estimulación con corticotropina durante 8 h

• La prueba de 8 h, que actualmente se realiza con poca frecuencia, consiste en infundir, de forma
continua v a lo largo de 8 h, 250 ug de tetracosactida disuelta en 500 mi de solución salina
Prueba de estimulación con corticotropina (tetracosactida) 321
isotónica. Se obtienen muestras de orina de 24 h el día previo y el posterior a la infusión, para

m edir cortisol o 17-hidroxicorticoides y creatinina; el cortisol sérico se mide al final de la
infusión. Las concentraciones plasmáticas de ACTH son suprafisiológicas durante la infusión.
• El día de la infusión de ACTH, la excreción urinaria de 24 h de 17-hidroxicorticoides debería
aumentar de tres a cinco veces sobre el valor basal.
Prueba de estimulación con corticotropina en 2 días

• La prueba de infusión de ACTH en 2 días es similar a la prueba de infusión en 8 h, salvo que la
misma dosis de .ACTH se infunde durante 8 h en 2 días consecutivos.
• Esta prueba puede ser útil para distinguir una insuficiencia suprarrenal secundaria de una te r
ciaria. La prueba de 8 h en 1 solo día es demasiado corta para este propósito, mientras que
pruebas más prolongadas añaden un poco más de información útil.
• La excreción urinaria de 17-hidroxicorticoides debería superar los 27 mg durante las primeras
24 h de infusión, v los 47 mg durante las segundas 24 h.
> Interpretación
• Prueba de estimulación a baja dosis: una concentración de 18 u g /d i en adelante, antes o después
de la invección de ACTH, indica una función suprarrenal normal.
• Prueba de estimulación a dosis alta: una concentración sérica de cortisol de 20 u g /d l en ade
lante en cualquier m om ento durante la prueba, incluso antes de la invección, es indicativa de
una función suprarrenal norm al.
• Prueba de estimulación de 8 h: la concentración sérica de cortisol debería alcanzar los 20 u g /d l
a los 30-60 min desde el inicio de la infusión, v superar los 25 p g /d l al cabo de 6 - 8 h.
• Prueba de infusión de 2 días: la concentración sérica de cortisol debería alcanzar una concen
tración de 20 u g /d l a los 30-60 min desde el inicio de la infusión, y superar los 25 u g /d i al cabo
de 6 - 8 h. A partir de entonces, las concentraciones séricas y urinarias de esteroides aumentan
progresivamente, pero los intervalos de normalidad no están bien definidos.
> Limitaciones
• En individuos sanos, las respuestas del cortisol son mavores por la mañana pero, en pacientes
con insuficiencia suprarrenal, ia respuesta a la tetracosactida es igual por la mañana que por la
tarde. Por lo tanto, la prueba de estimulación con .ACTH debe realizarse por la mañana para
minimizar el riesgo de un erro r diagnóstico en un individuo norm al.
• Los criterios para establecer la respuesta mínima norm al de cortisol de 18-20 u g /d l derivan de
la respuesta de voluntarios sanos. Sin embargo, en algunos estudios, los valores de corte más
altos para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se basan en las respuestas a la prueba de la
.ACTH de pacientes con una respuesta anorm al conocida a la insulina.
• La variabilidad en los análisis de cortisol crea un problema adicional a la hora de establecer los
criterios para definir una respuesta norm al a la .ACTH que sean aplicables en todos los centros.
Los estudios que comparan los resultados de cortisol obtenidos con diferentes m étodos analí
ticos mostraron un sesgo positivo de los RIA v los EI.A de un 10-50% , en comparación con el
valor de referencia utilizando dilución isotópica con CG/.VIS.
• En las mujeres, la utilización dc anticonceptivos orales altera la respuesta a la .ACTH, ya que
estos aumentan la concentración de cortisol unido a globulinas.
• La respuesta a la ACTH varía con la enfermedad subyacente. Si el paciente presenta deficiencia
adenohipofisaria con secreción deficiente de ACTH e insuficiencia suprarrenal secundaria,
entonces la glándula suprarrenal intrínsecamente norm al debería responder a las concentracio
nes estimulantes máximas de .ACTH exógeno si se administra durante un tiem po suficientemen
te prolongado. La respuesta puede ser m enor que la de sujetos normales e inicialmente lenta
debido a la atrofia suprarrenal derivada del escaso estímulo de la .ACTH endógena durante un
tiempo prolongado. Si, por el contrario, el paciente tiene una insuficiencia suprarrenal primaria.
la secreción endógena de ACTH ya está elevada y debería haber una respuesta suprarrenal esca
sa o nula frente a la ACTH exógena.
• Por lo tanto, una respuesta claramente por debajo de lo norm al a las pruebas de estimulación
con ACTH a baja o a alta dosis es diagnóstica de insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria,
mientras que una respuesta norm al excluye ambos trastornos.
• Una concentración de cortisol de 18-25,4 u g /d l representa un intervalo de incertidum bre en
el cual los pacientes pueden tener respuestas discordantes a la .ACTH, a la insulina o a la m eti
rapona. Concentraciones más altas representan una respuesta norm al en un contexto que no
sea el de una UCI.
• La prueba con dosis baja no es válida si ha habido una lesión hipofisaria reciente v apova la con
clusión de que una concentración sérica de cortisol < 18 }jg/di a los 30 min es indicativa de una
reserva suprarrenal disminuida. .Además, la prueba con dosis baja no indica de forma fiable la
supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en niños prem aturos cuvas madres recibieron
dexametasona durante < 2 semanas antes del parto para acelerar el desarrollo pulm onar fetal.
En este caso, se debería utilizar la prueba con CRH.
PRUEBA DE ESTIMULACION DE LA TIROLIBERINA
> Definición
• LaTRH es una horm ona que se produce en el hipotálamo; puede estimular la liberación deTSH
en la adenohipófisis. La TSH estimula entonces la producción v liberación de la Tj v la T 4 por
parte de la glándula tiroides. Por lo tanto, la prueba de estimulación de laTRH puede evaluar
la situación de la función tiroidea. Sin embargo, laTRH también estimula la liberación de la GH,
así como de la prolactina.
• Para el análisis deTSH sérica se recogen tres muestras de sangre: una inmediatamente antes de
la inyección deT R H , otra pasados 15 min y la tercera a los 30 min de la inyección. LaTRH se
administra por vía i.v. (200-500 ¡jg). se recomienda consultar con la farmacia la dosis recom en
dada deT R H .
• Véase la figura 2-4.
> Uso
• Se utiliza en pocas ocasiones para el diagnóstico de enfermedades tiroideas. La determinación de
las concentraciones séricas deT SH ,T j yT 4 es informativa en la evaluación de la función tiroidea
en la mayoría de las situaciones clínicas. Sin embargo, cuando el diagnóstico aún no está claro,
la prueba de estimulación conTRH puede ser de avuda.
• Puede ser particularm ente útil en la tirotoxicosis p o rT j, en la que los otros análisis presentan
resultados norm ales, o en pacientes con sospecha clínica de hipertiroidism o con concentracio
nes séricas de T 4 en el límite. La prueba de estimulación con TRH es m ejor que la prueba de
supresión del R.AIU conT ,. Una respuesta alterada deTSH a la administración deTRH no esta
blece definitivamente el diagnóstico de hipertiroidism o (porque puede haber una producción
normal o ligeramente aumentada de hormonas tiroideas que cause la supresión hipofisaria). La
prueba de laTRH puede dar resultados alterados incluso después del tratam iento exitoso de la
enfermedad de Graves.
• Ayuda a diferenciar las dos formas de hipertiroidism o inducido por tirotropina (si es o no debi
da a un tum or).
• Puede avudar a distinguir el hipotiroidismo hipotalámico del hipofisario.
> Interpretación
• N orm alm ente se produce un aumento significativo de la concentración sérica deTSH, desde un
valor basal de 2-3 u U I/m l, para luego volver a normalizarse al cabo de 120 min. La respuesta
Prueba de estimulación de la tiroliberina 323
Minutos tras la administración i.v. de TRH a tiempo O

Figura 2-4. C u rv a s d e m u e s tra d e la re sp u e sta sé ric a d e tiro tro p in a (T S H ) a la a d m in is tra c ió n d e la h o rm o n a
lib e ra d o ra d e tir o tro p in a (T R H ) e n varias situ a cio n e s.
suele ser mavor en mujeres que en hombres. Una respuesta plana indica hipertiroidism o, pero
puede presentarse en otras situaciones (p. ej., hiperurem ia, síndrome de Cushing, inanición,
concentraciones altas de glucocorticoides, depresión, algunos pacientes ancianos). Ha sido
ampliamente reemplazado por análisis deTSH sensibles.
Hipertiroidismo: se descarta por una elevación normal de > 2-3 ¡jU I/m l tras la administra
ción deTRH .
• Hipotiroidismo primario: una elevación exagerada y prolongada de una concentración deTSH
va de por sí elevada.
• H ipotiroidism o secundario (hipofisario): sin elevación de la concentración disminuida de
TSH.
• Hipotiroidismo hipotalámico: concentraciones séricas bajas d e T j,T 4 yTSH, con una respues
ta a la TRH que puede ser norm al o exagerada o (lo más característico) con un retraso en la
concentración máxima de 45-60 min.
El análisis de alta sensibilidad deTSH < 0 , 1 mU/1 obvia la necesidad de la prueba de estimula
ción con T RH , excepto en el caso de los tum ores productores deTSH v la resistencia a las
hormonas tiroideas (en cuyo caso la tiroxina TSH está aumentada).
La interpretación debe hacerse de acuerdo con estudios clínicos que excluvan la glándula hipo
fisaria como la localización de la enfermedad.
La ausencia de respuesta indica un tratam iento adecuado en pacientes en tratam iento con hor
monas tiroideas para disminuir el tamaño de nódulos tiroideos y bocio, y durante el tratam ien
to a largo plazo del carcinoma de tiroides.
En algunas ocasiones, en los pacientes eutiroideos con enfermedad de Graves que solo presen
tan exoftalmos (uní- o bilateral), la prueba de estimulación con TRH puede ser norm al. Puede
ser necesaria una prueba de supresión conT ,.
Los pacientes ancianos, con o sin síntomas de hipertiroidism o, pueden tener concentraciones
séricas d eT , yT^ en el límite superior de la normalidad.
• La respuesta en el síndrome del enfermo eutiroideo varía. Algunos pacientes responden n o r

malmente mientras que otros tienen una respuesta m enor que la norm al.
> Limitaciones
• Contraindicada durante el embarazo.
• D urante las 3 semanas previas a la realización de la prueba no se debe administrar niT^ níT j.
• LaTRH puede ocasionar espasmos del músculo liso; debe utilizarse con cuidado en pacientes
asmáticos o con cardiopatía isquémica.
• Los fármacos antitiroideos, los glucocorticoides, los estrógenos, una gran cantidad de salicilatos
y la levodopa modifican la respuesta deTSH a la estimulación conTRH .
PRUEBA DE KLEIHAUER-BETKE
> Definición
• La prueba de Kleihauer-Betke se desarrolló para dem ostrar la presencia de eritrocitos fetales
en la sangre materna.
• Los resultados se convierten autom áticam ente en hem orragia fetal (en m i), que es igual al
núm ero de células fetales por cada 1 0 0 0 eritrocitos m a te rn o s/ 1 0 ’.
• I n te r v a lo n o r m a l (eritrocitos del adulto): < 1 % de Hb fetal.
> Interpretación
• La presencia de eritrocitos fetales en la sangre m aterna indica una hemorragia fetomaterna.
> Limitaciones
Falsos resultados positivos
• En aproxim adam ente el 50% de las mujeres gestantes es posible encontrar eritrocitos que
contienen Hb fetal, pero solo en el 1 % de los casos el feto está anémico.
• C iertos ti'astornos hematológicos del adulto, como los síndromes leucémicos o mielodisplási
cos, pueden aum entar la concentración de células de tipo fetal.
• Los linfocitos pueden captar la tinción a distintos grados de intensidad.
Falsos resultados negativos

• Lina incompatibilidad maternofetal de grupos sanguíneos principales debido a la eliminación de
los eritrocitos fetales mediante hemólisis.
PRUEBA DE LA METIRAPONA
> Definición
• La prueba de estimulación de metirapona se fundamenta en el principio de que al disminuir la
concentración sérica de cortisol se espera que hava un aumento de la secreción de ACTH.
> Uso
• -Actualmente, la utilización de la prueba de la metirapona es menos frecuente como consecuen
cia de la mayor disponibilidad de ensayos para m edir .ACTH en plasma. La accesibilidad limita
da de la metirapona en ciertos países, así como el núm ero limitado de laboratorios clínicos que
han mantenido las pruebas de 17-hidroxicorticoesteroides (17-OHCS) en orina v de 11-des
oxicortisol en suero, han limitado aún más el uso de la prueba de la metirapona.
• La metirapona bloquea la conversión del 11-desoxicortisol a cortisol por la CYPl IBl (11-^-
hidroxilasa, P450cl 1), el último paso en la síntesis del cortisol. Induce un rápido descenso en
la concentración de cortisol v aumenta la del 11 -desoxicortisol en el suero.
Prueba de la metirapona 325
I • La prueba de la metirapona puede realizarse en una sola dosis nocturna o durante 2-3 días. No
k se puede practicar en un paciente en tratam iento con cualquier glucocorticoide.
' • La prueba de 2 días se utiliza principalmente para el diagnóstico diferencial del hipercortiso-
lismo.
• La prueba de 2 días es una ligera variación de la prueba convencional de 3 días: se recoge
una muestra de orina de 2 4 h v otra de sangre a las 8 a.m. durante y al final del día inicial y
durante y al final del día durante el que el paciente tom a 750 mg de metirapona por vía oral
cada 4 h , hasta un total de 6 dosis.
’ Se mide la excreción urinaria de 17-OHCS y el 11 -desoxicortisol en suero.
• La prueba de los 3 días se usa principalmente para la evaluación de la insuficiencia suprarrenal.
La prueba comienza con la obtención de una muestra basal de orina de 24 h. Inmediatamen
te después, el paciente comienza a tom ar metirapona (750 mg cada 4 h hasta com pletar 6
dosis) junto con un vaso de leche o un pequeño refrigerio para minimizar los síntomas
digestivos.
• Se recogen las m uestras de orina de 24 h subsecuentes el día de la administración de la
metirapona y el siguiente, para medir el 17-OHCS urinario y la excreción de creatinina.
También se puede m edir la concentración sérica de 11 -desoxicortisol, cortisol y la plasmá
tica de ACTH pasadas 4 h desde de la última dosis de metirapona.
' La prueba nocturna de una sola dosis se puede usar para ambas indicaciones.
• La prueba de una sola dosis se realiza mediante la administración de una dosis oral de m eti
rapona a medianoche (30 m g/kg de peso o 2 g en caso de masa corporal < 70 kg, 2,5 g si es
de 70-90 kg y 3g para > 90 kg), acompañada de un vaso de leche o un pequeño refrigerio.
• Entre las 7:30 a.m . v las 9:30 a.m . del día siguiente se miden el 11-desoxicortisol y el
cortisol sérico; también se puede medir la ACTH plasmática.
> Interpretación
Prueba estándar de la metirapona en tres días
• El aumento del 11 -desoxicortisol en suero se utiliza como un criterio de respuesta, al igual que
en la prueba de la monodosis nocturna. Es im portante m edir el cortisol sérico y la .ACTH plas
mática, va que un descenso del prim ero confirma el bloqueo de la biosíntesis inducido por la
metirapona, v un aumento en la .ACTH plasmática confirma que los cambios en la concentración
de esteroides dependen de ella.
• Una respuesta normal consiste en una elevación entre 2 y 3 veces por encima del valor de refe
rencia de la excreción urinaria basal de 24 h de 17-ONCS, ya sea el día de la administración de
la metirapona o, más frecuentem ente, el día después. La concentración sérica de cortisol debe
ría disminuir a < 5 p g /d l. La concentración plasmática de .ACTH debería superar los 75 p g /m i,
con una media de alrededor de 200 p g /m l 4 h después de la última dosis de m etirapona. Se
produce un aum ento del 11-desoxicortisol sérico hasta 7-22 u g /d l o más a las 8 a.m ., 4 h
después de la última dosis de metirapona.
Prueba de la metirapona en dos días

• No se ha definido en qué consiste una respuesta norm al a la prueba de 2 días. Sin embargo, para
el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing, un claro aumento de la concentración plas
mática de .ACTH indica que el tum or secretor de .ACTH responde a la caída de la concentración
sérica de cortisol. En un estudio de gran tamaño se definió como respuesta positiva un incre
m ento > 7 0 % en la excreción urinaria de 17-OHCS o un aumento de más de cuatro veces de
la concentración sérica de 11 -desoxicortisol.
Prueba de la metirapona en monodosis durante la noche

• Una respuesta norm al es una concentración sérica de 11-desoxicortisol a las 8 a.m . de
1 -2 2 Mg/dl. Una concentración sérica de cortisol a las 8 a.m . < 5 .ug/dl confirma el bloqueo
adecuado de la m etirapona y p erm ite docum entar que el paciente efectivam ente ha tom ado
el producto v su m etabolism o norm al. Una concentración sérica de 11-desoxicortisol
< 7 j j g / di con valores de co rtiso l sim ultáneam ente suprim idos indican insuficiencia
suprarrenal.
• La respuesta de la .ACTH a la metirapona puede distinguir entre la insuficiencia primaria y la
secundaria. En general, los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria tiene una respues
ta de ACTH de 10-200 p g /m l, m ientras que los pacientes con insuficiencia prim aria tiene
respuestas más altas. Sin embargo, los sujetos norm ales tienen una respuesta de .ACTH de
42-690 p g /m i. Debido a esta superposición de los intervalos, no se puede utilizar únicamente
la respuesta de ACTH para diferenciar entre los sujetos sanos v aquellos con insuficiencia
suprarrenal.
> Limitaciones
• Tumores suprarrenales con producción excesiva de cortisol: no elevación o descenso de los
17-KS en orina. La prueba es positiva en el 100% de los pacientes con hiperplasia suprarrenal
sin tum or, en el 50% de aquellos con un adenoma suprarrenal v en el 25 % de quienes presen
tan un carcinoma suprarrenal.
• Síndrome de la .ACTH ectópica: puede no ser fiable en esta enfermedad.
• La administración de m etirapona puede producir hipotensión, náuseas y vómitos en pacientes
con insuficiencia suprarrenal; consecuentem ente, la prueba de los 2 o 3 días no debe reali
zarse fuera de un hospital en aquellos pacientes en los que se sospecha este tipo de altera
ción.
• La ingesta aguda o crónica de glucocorticoides sintéticos puede producir una respuesta inferior
a la norm al debido a la supresión de las células corticotropas de la hipófisis.
• Una de las causas más frecuentes de un falso resultado positivo es una eliminación inusualmen
te rápida de la metirapona del plasma, lo cual determ ina un bloqueo insuficiente de la biosínte-
sis del cortisol. Esto se manifiesta como una concentración sérica de cortisol > 7 ,5 |jg /d i en la
muestra que se obtiene a las 8 a.m . en la prueba nocturna o, en la prueba estándar de los dos
días, como una concentración sérica de cortisol > 5 ¡Jg/dl 4 h después de la última dosis de
m etirapona o como una excreción urinaria de cortisol > 20 ug en 24 h el día que se administra
la metirapona.
PRUEBA DE PORTADOR GENÉTICO
> Definición
• Prueba en los padres realizada para determ inar la condición de portador de una alteración
genética concreta.
• Típicamente, se hace a partir de una muestra de sangre para analizar unas mutaciones concretas,
pero el análisis puede incluir tam bién otras modalidades, como un análisis enzimático o una
electroforesis en gel.
> Uso
• .Análisis de portadores de enfermedades autosómicas recesi\as (puede estar dirigido a grupos
étnicos concretos). .Algunos ejemplos:
FQ: análisis genético de las mutaciones frecuentes
.Atrofia muscular vertebral: análisis genético de las mutaciones frecuentes
Drepanocitosis: presencia de células falciformes; confirmada por electroforesis de la Hb
Enfermedad deTav-.Sachs: actividad enzimática
• Talasemia a y (3: volumen eritrocítico medio disminuido; confirmado mediante electroforesis
de la Hb
Prueba de los receptores de estrógenos/progesterona 327
• Análisis de la condición de portador de enfermedades ligadas al cromosoma X. Ejemplos:

• X frágil (análisis del ADN para premutación); actualmente no se ofrece a la población general.
> Limitaciones
• Los análisis de .ADN para las mutaciones comunes no excluyen la posibilidad de que un individuo
porte una mutación rara que no está incluida en el panel de cribado. Por lo tanto, incluso si el
resultado de la prueba es negativo, sigue habiendo un riesgo residual de ser portador. El riesgo
residual depende de muchos factores, entre ellos la prevalencia de la enfermedad, la etnia del
paciente, los antecedentes familiares y el núm ero de mutaciones incluidas en el panel de cri
bado.
PRUEBA DE LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS/PROGESTERONA
> Definición
• Los receptores de estrógenos y de progesterona desempeñan su papel en la activación transcrip-
cional controlada por hormonas.
• O tros nombres: ensayo del receptor estrógeno (ERE), ensayo del receptor de progesterona
(ERP), proteína del receptor de progesterona (PRP), proteína del receptor estrógeno (PRE).
• In terv a lo norm al: (PRE, PRP)
• Negativo: < 5 % de núcleos teñidos
• Límite: 5-19% de los núcleos teñidos
Positivo: 20% de los núcleos teñidos.
>► Uso
• Identificación de pacientes con cáncer de mama que probablemente respondan a tratam ientos
hormonales aditivos o supresores.
> Interpretación (tabla 2-76)

> Limitaciones
• El análisis se realiza sobre muestras de tejido fijadas en formalina y montadas en parafina.
• La situación del receptor está determ inada por la edad.
• La definición de positivo o negativo puede variar de unos laboratorios a otros, debido al trata
miento del tejido y el anticuerpo y a la especificidad de este último.

Oaawa'^', -MorivaT, KatoY, ct al. Im m unohistochcm ical a.ssessmcnt for cstrogen recep to r and progesterone recep to r status in
breast cáncer: analvsis for a c-ut-otTpoint as the predictor for endocrine therapy. Brcasi Cáncer. 2004; 11 ( 3 ):2 6 7 -2 7 5 .
TABLA 2-76. Porcentaje de pacientes que responden al tratamiento hormonal

en función de los resultados de las pruebas del ensayo de los receptores
de estrógenos y progesterona
Porcentaje de respuesta Proteína dei receptor Proteína del receptor
al tratamiento hormonal estrógeno (PRE) de progesterona (PRP)
75-80 Positivo Positivo
40-50 Positivo Negativo
25-30 Negativo Positivo
10 Negativo Negativo
PRUEBA ROSETA
>► Definición
• La prueba de roseta detecta eritrocitos D-positivos en la sangre de una madre D-negativa cuyo
feto o bebé recién nacido es D-positivo. Solo se puede utilizar en el contexto de la incompati
bilidad Rli. La presencia de los eritrocitos D-positivos es indicativa de hemorragia fetomaterna
> 30 mi de sangre entera, porque un resultado positi\ o de la prueba representa la mezcla de la
sangre fetal con la m aterna en el sistema circulatorio de esta última.
• Valor norm al: la ausencia de rosetas se considera un resultado negativo para una hemorragia
fetom aterna im portante en una madre Rh-negativa con un feto Rh-positivo.
>► Uso
• La prueba se utiliza para determ inar la presencia de una hemorragia fetomaterna (HFM) im por
tante; tiene una sensibilidad del 99-100% cuando la HFM es de 15 mi o más de sangre fetal.
• Cuando se añade el reactivo anti-D a la sangre m aterna, los eritrocitos fetales D-positivos se
recubren con los anticuerpos anti-D durante la incubación y presentan una aglutinación mixta
cuando se añade el reactivo antiglobulina (v. pág. 336). Como la aglutinación mixta puede ser
difícil de detectar, se añaden a la mezcla eritrocitos D-positivos para dem ostrar rosetas de varias
células agrupadas contra células D-positivas recubiertas de anticuerpos.
> Interpretación
• La aparición de un resultado positivo indica que la sangre m aterna está mezclada con la fetal.
Esto ocurre cuando el feto tiene hemorragias dentro de la circulación m aterna y puede reque
rir una transfusión intrauterina o una intervención obstétrica.
> Limitaciones
• Las muestras que proporcionan un resultado positi\ o necesitan ser estudiadas con mavor deta
lle (procedim iento de elución ácida, prueba de Kleihauser-Betke [v. pág. 237], citom etría de
flujo o prueba de antiglobulina unida a enzima) para cuantificar el número de células fetales y
valorar así la gravedad de la hemorragia fetal.
PRUEBA DE LA SED
> Definición
• La respuesta fisiológica norm al a la privación de agua aumentará la osmolalidad, que a su vez
determ inará un aumento progresivo en la secreción de.ADH v de la osmolalidad urinaria. Una
vez que la osmolalidad plasmática alcanza un valor de 295-300 m O sm /k g (normal: 275-290
m O sm /kg), el efecto de la .-\DH endógena sobre los riñones es máximo. En ese m om ento, la
administración de ADH no aumenta más la osmolalidad de la orina, salvo que la liberación de
la ADH endógena esté alterada (p. ej., el paciente tiene una DI central).
• Esta prueba también se conoce como la prueba la restricción del agua.
• R esp u esta norm al: la privación de agua hace que los riñones aumenten la osmolalidad uri
naria hasta 1 000-1 200 m m ol/kg. La .ADH no provoca un mayor aumento de la osmolalidad
urinaria porque la ADH endógena ya está al máximo.
>► Uso
• Diferenciación entre las principales modalidades de DI: neurógena, nefrógena v polidípsica
• Pasos:
1. El paciente debe dejar de beber 2-3 h antes de acudir al hospital o la consulta; debe evitarse
la restricción de líquidos durante la noche porque se puede inducir una hipovolemia e
hiponatremia potencialm ente graves en los pacientes con una im portante poliuria.
Prueba de la sed 329
2. Obténgase una muestra de 7-10 mi de sangre heparinizada para la determ inación inm edia
ta de la concentración de sodio y la osmolalidad séricas. Asimismo, solicítese al paciente que
vacíe su vejiga; se apunta el volumen de orina v se envía la muestra de orina para la d ete r
minación inmediata de su osmolalidad.
3. Repita el 2.“ paso cada hora hasta que: a) la concentración de sodio o la osmolalidad séricas
superen el límite superior de la norm alidad o, b) la osmolalidad urinaria supere los 300
m O sm /kh de HjO.
Si a) ocurre antes que b): polidipsia prim aria; se excluye la DI neurógena parcial y la DI
ne/rógena parda] y se debe someter a una prueba de provocación con dDAVP (análogo
sintético de la.ADH) de la siguiente manera:
• Se inyectan 2 ¡ag de dD.AVP por vía subcutánea.
• Se pide al paciente que vacíe su vejiga pasadas 1 y 2 h desde la inyección; se mide la osm o
lalidad de la orina. .Asimismo, se mide también la concentración plasmática de ADH del
paciente.
Si cualquiera de las muestras de orina tiene una osmolalidad > 50% mayor que el valor
inmediatamente previo a la invección, el paciente tiene probablemente una DI neuró
gena completa.
Si ambas muestras de orina presentan un increm ento de la osmolalidad < 50% del valor
inm ediatamente previo a la inyección, es muy probable que el paciente tenga una DI
nefrógena completa.
• Si b) ocurre antes que a): se excluve la existencia de una DI neurógena y nefrógena completas.
Para diferenciar con más detalle entre una DI nefrógena parcial, una DI neurógena parcial y
una polidipsia primaria harán falta personal especializado y determinaciones especiales.
> Interpretación
• DI c o m p le ta : la deprivación de agua aumenta la osmolalidad plasmática, pero la osmolaridad
urinaria se mantiene < 290 m m o l/k g y no aumenta tras la administración de dD.AVP.
• DI p a rc ia l: la deprivación de agua causa cierto aumento de la osmolalidad urinaria hasta 400-
500 m m ol/kg (menos de lo norm al).
• DI n e f r ó g e n a c o m p le ta o p a r c ia l o p o lid ip s ia p s ic ó g e n a : concentración de .ADH ele
vada. La administración de .ADH no aumenta la osmolalidad urinaria en la DI nefrógena com
pleta.
• DI n e u r ó g e n a c o m p le ta o p a rc ia l: baja concentración de .ADH respecto a la osmolalidad
plasmática. La administración de .ADH aumenta la osmolalidad urinaria ~ 200 m m ol/kg, pero
no en la DI nefrógena parcial.
> Limitaciones
• .Algunos estímulos no osm óticos, como el tabaquismo, la hipotensión y las náuseas, pueden
aumentar la liberación de ADH. Si se produce un episodio transitorio de hipotensión y náuseas,
toda la prueba queda invalidada y es necesario repetirla otro día.
• Es im portante vaciar com pletam ente la vejiga en cada una de las tomas de muestras porque el
vaciado incom pleto puede diluir la orina de la siguiente muestra.
• La m uestra de plasma para la medición de la osmolalidad debe proceder de sangre heparinizada
V debe evitarse el EDT.A, pues aumenta artificialmente la osmolalidad un 3-10% .
• El plasma para la medición de .ADH debe obtenerse sin alterar la capa leucocítica, para minim i
zar la contaminación con plaquetas.
• La prueba solo debe realizarse cuando la concentración plasmática basal de sodio está dentro
del intervalo norm al; de lo contrario, puede causar un potencial daño al paciente.
• La prueba no se debe realizar en pacientes con insuficiencia renal, DM no controlada o hipovo-
lemia por cualquier causa o insuficiencia suprarrenal o deficiencia de horm ona tiroidea no
corregidas.
Los pacientes deben mantenerse en observación durante toda la duración de la prueba.

En el caso de las pacientes embarazadas, la m uestra de sangre para la determinación de la con
centración de .-\DH debe recogerse en un tubo que contenga 6 mg de 1,10-fenantrolina para
evitar la degradación de la ADH por la vasopresina placentaria. Los resultados deben evaluarse
en el contexto de la relación alterada entre la osmolalidad plasm ática/concentración de sodio
y la concentración plasmática de .ADH.
PRUEBA DE SOLUBILIDAD DE LA HEMOGLOBINA
> Definición
• La prueba de solubilidad de la hemoglobina (PSH) (también denominada cribado de células dre-
panochicas) se desarrolló como un sistema de cribado rápido de la presencia de HbS.
• Se lisan los eritrocitos y la Hb liberada se reduce con hidrosulfato sódico.
> Uso
• Los pacientes con rasgo drepanocítico son asintomáticos v no tienen células drepanocíticas en
el frotis de sangre periférica. El diagnóstico definitivo se realiza mediante electroforesis de la
Hb. La HbS reducida es insoluble y forma una suspensión turbia en la PSH.
• La HbA y la mayoría de las demás hemoglobinas son solubles en estas condiciones. Tanto la
drepanocitosis (homocigotos) como el rasgo drepanocítico se detectan mediante este procedi
miento.
> Limitaciones
• Las transfusiones recientes pueden provocar falsos resultados, tanto positivos como negativos.
• Los falsos resultados negativos pueden producirse con:
Hb del paciente < 7 g /d l
Fármacos fenotiazínicos
No fiable para cribado de recién nacidos por la alta concentración de HbF
Bajo porcentaje de HbS en el prim er año de vida
• Los resultados positivos falsos pueden ocurrir con:
• Turbidez aumentada (p. ej., muestras hiperlipidémicas)
• (3-globulinas anómalas
Policitemia
-Mayor número de cuerpos de Heinz (p. ej., postesplenectomía)
• -Mayor núm ero de eritrocitos nucleados
• -Algunas variantes infrecuentes de Hb, como la HbC Harlem o C Georgetown.
PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA DE LA SECRECION M

HIPOFISARIA DE CORTICOTROPINA (TSD)
> Definición
* La dexam etasona es un potente glucocorticoide sintético que no se detecta m ediante los
análisis de cortisol en suero, orina v saliva. La dexametasona no debería suprim ir com pleta
m ente la .ACTH y, por lo tanto, tam poco debería dism inuir la secreción suprarrenal de cor
tisol.
• Las pruebas de supresión con dexametasona se utilizan con el fin de valorar la situación del
eje hipotálam o-hipófisis-suprarrenal v para el diagnóstico diferencial de la hipofunción
suprarrenal.
Prueba de cribado con dosis altas: prueba estándar de 2 días (8 mg) 331
Las p r u e b a s d e s u p r e s ió n c o n d o s is b a ja s d e d e x a m e ta s o n a son buenas pruebas de

cribado estándar para distinguir a los pacientes con síndrome de Cushing por cualquier causa
de otros pacientes que no lo tienen.
• Principio: si el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es norm al, cualquier dosis suprafisiológi-
ca de dexametasona es suficiente para suprim ir la secreción hipofisaria de .ACTH. Esto debe
ría determ inar una reducción en la secreción de cortisol y de su concentración en suero y en
saliva, así como de su excreción urinaria en 24 h.
Se utilizan, principalm ente, dos protocolos: la prueba de cribado nocturno de 1 mg y la
prueba estándar de 2 días y 2 mg.
Las pruebas de supresión con altas dosis de dexametasona se fundamentan en que la secreción
de .ACTH en la enfermedad de Cushing es solo relativamente resistente a la inhibición retrógra
da negativa de los glucocorticoides y no se suprime norm alm ente ni con las pruebas de supre
sión de bajas dosis de 1 mg nocturno, ni con la de 2 mg durante 2 días. .Al aum entar la dosis de
dexametasona entre 4 y 8 veces, se puede suprim ir la secreción de .ACTH en la mayoría de los
pacientes con enfermedad de Cushing.
' Por lo tanto, estas pruebas se utilizan para diferenciar a los pacientes con enferm edad de
Cushing (síndrome de Cushing debido a la hiperproducción hipofisaria de .ACTH) de la mayo
ría de los pacientes con síndrome de producción ectópica de .ACTH (síndrome de Cushing
producido por tum ores no hipofisarios secretores de ACTH).
PRUEBA DE CRIBADO CON DOSIS ALTAS: PRUEBA NOCTURNA

(8 MG)
> Uso
• Se administran 8 mg de dexametasona por vía oral entre las 11 p.m. y la medianoche, y se extrae
una única m uestra de sangre a las 8 a.m de la mañana siguiente para m edir la concentración
sérica de cortisol.
• Con este protocolo, la concentración sérica de cortisol a las 8 a.m. es < 5 .ug/dl en la mayoría
de los pacientes con enfermedad de Cushing (es decir, con un tum or hipofisario) y suele ser
indetectable en sujetos normales.
PRUEBA DE CRIBADO CON DOSIS ALTAS: PRUEBA ESTÁNDAR

DE 2 DÍAS (8 MG)
> Uso
• El paciente recoge al menos una muestra basal de orina de 2 4 h a las 8 a.m.
• El paciente comienza tomando 2 mg de dexametasona por \ ía oral cada 6 h hasta un total de 8 dosis
generalmente a las 8 a.m ., 2 p.m., 8 p.m. y 2 a.m ., v la obtención de muestras de orina continúa.
• En la práctica, esta prueba se realiza con frecuencia inm ediatamente después de com pletar h
prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona (si la prueba es positiva).
• En las muestras de orina se determina la concentración de cortisol libre y de creatinina. Además
se puede tom ar una muestra de sangre 6 h después de la última dosis de dexametasona pan
medir las concentraciones de cortisol, dexametasona y .ACTH.
• Este protocolo ofrece las siguientes concentraciones en sujetos normales:
• La excreción urinaria de cortisol libre es < 5 pg por 24 h.
• El cortisol sérico v la .ACTH plasmática son bajos y generalmente indetectables.
El intervalo de la dexametasona sérica es de 8-20 n g /m i.
> Limitaciones de todas las pruebas

• Se pueden obtener falsos resultados positivos con enfermedades agudas v crónicas, alcoholismo,
depresión y debido a ciertos fármacos (p. ej., fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepi
na, rifampicina v espironolactona).
• También pueden producirse respuestas atípicas o falsos resultados positivos debidos al alcohol,
los estrógenos, los anticonceptivos orales, el embarazo, la obesidad, una enfermedad aguda, el
estrés v una depresión grave.
• No es una buena opción para pacientes en los que la concentración de globulina transportadora
de cortisol puede estar alterada.
• Violación del protocolo (com pruébese midiendo la dexametasona plasmática).
• .Algunos pacientes con grandes adenomas hipofisarios productores de ACTH tienen una im por
tante resistencia a la supresión con altas dosis de dexametasona. En casos de larga duración,
puede desarrollarse una hiperplasia nodular de la glándula suprarrenal, lo que da lugar a la
producción autónoma de cortisol v a la resistencia a la prueba de la dexametasona.
• No hay supresión en el 80% de los casos de síndrome de secreción ectópica de .ACTH o hiper
plasia nodular de la glándula suprarrenal.
• Las concentraciones urinaria y plasmática de cortisol no disminuven tras dosis bajas o altas de
dexametasona en los casos de adenoma o carcinoma suprarrenal o de síndrome de secreción
ectópica de .ACTH.
• Los pacientes con una enfermedad psiquiátrica pueden ser resistentes, o no se consigue en ellos
una supresión de manera reproducible.
PRUEBA DE CRIBADO CON DOSIS BAJAS: PRUEBA ESTÁNDAR

DE 2 DÍAS (2MG)
> Uso
• La prueba de 2 días se utiliza para evaluar la supresibilidad en pacientes con resultados equívo
cos en la prueba nocturna o en pacientes que no han realizado la prueba durante la noche.
• Se administran 0,5 mg de dexametasona oral cada 6 h, generalm ente a las 8 a.m ., 2 p.m ., 8 p.m.
V 2 a.m ., hasta un total de ocho dosis.
• Se extrae sangre 2 ó 6 h después de la última dosis para m edir la concentración de cortisol.
> Interpretación
• La respuesta norm al a la prueba de 2 días consiste en lo siguiente:
La excreción urinaria de cortisol debería descender hasta < 10 ug por 24 h al segundo día de
la administración de dexametasona.
• La concentración sérica de cortisol es < 5 u g /d i, la concentración plasmática de ACTH es < 5
p g /m l y la concentración sérica de dexametasona es de 2-6,5 n g /m l.
* En un metaanálisis reciente, tanto la prueba de 1 mg como la de 2 días-2 mg fueron fiables,
pero la fiabilidad diagnóstica de la segunda fue ligeramente menor.
PRUEBA DE CRIBADO CON DOSIS BAJAS: PRUEBA NOCTURNA

DEI MG
> Definición
• La prueba de cribado nocturno es una prueba rápida para la producción no suprimible de cor
tisol y para el síndrome de Cushing clínico o subclínico y no se debe utilizar como único crite
rio para descartar el diagnóstico de síndrome de Cushing.
Prueba de la trombocitopenia inducida por heparina 333
> Uso
• Se administra 1 mg de dexametasona por vía oral entre las 11 p.m. v la medianoche, y se toma
una sola m uestra de sangre a las 8 a.m . de la mañana siguiente para m edir la concentración
sérica de cortisol.
> Interpretación
• Las Endocrine Societv Guidelines del 2008 sugieren un criterio diagnóstico de cortisol sérico
de 1 , 8 u g /d l.
• La prueba tiene una tasa significativa de falsos resultados positivos cuando se maximiza la sen
sibilidad. Si se utiliza como criterio una concentración sérica de cortisol de < 3,6 p g /d l, la
prueba tiene una tasa de falsos resultados positivos del 12-15 %. Sin embargo, si el criterio de
supresión en térm inos de cortisol sérico se aumenta a < 7,2 ¡ag/f^K dicha tasa desciende hasta
el 7% . Esto sugiere que el criterio m últiple puede resultar útil a la hora de interpretar la
prueba.
• La concentración salival de cortisol a las 8 a.m ., tras la administración de 1 mg de dexametaso
na a medianoche, era 0,8 + 0,4 n g /m l (intervalo: 0,6-1,1 n g /m l) en 101 individuos normales,
con una sensibilidad v una especificidad del 1 0 0 %.
PRUEBA DE LA TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
> Definición
• La trom bocitopenia inducida por heparina (TIH) corresponde a la trom bocitopenia que se
desarrolla durante o después de la administración de heparina. Existen varios ensayos en uso,
ninguno de ellos plenamente satisfactorio.
• Hay dos tipos de ensayos:
• Inmunológicos: hay dos pruebas disponibles:
Ensavo rápido PIF.A H eparina/FP4: esta prueba tiene un alto valor predictivo negativo, pero
escasa especificidad. Requiere confirmación siempre que sea positivo
• Ensayo ELIS.A: utiliza anticuerpos IgG específicos: estos ensayos tienen unos valores predic
tivos positivo y negativo elevados
• Funcionales: ensayo de liberación de serotonina, el patrón de referencia para el diagnóstico
de TIH. Un ensavo funcional alternativo es la agregación plaquetaria estandarizada con la
heparina como agente agregante. Este m étodo es laborioso y tiene escasa sensibilidad.
• Valores n orm ales:
• PIF.A: negativo en ausencia de anticuerpos antiheparina/factor plaquetario 4
ELIS.A: negativo si < 0 ,4 de densidad óptica
Ensavo de liberación de serotonina (depende de la metodología del propio laboratorio): nega
tivo o positivo.
> Uso
• Debe realizarse un ensavo de TIH siempre que se sospeche clínicamente esta entidad.
> Limitaciones
• La prueba PIF.A, aunque es sencilla de realizar, tiene escasa especificidad cuando es positiva; por
lo tanto, requiere confirmación mediante alguna de las otras dos pruebas descritas. También
depende, para su interpretación, del operador que lo realiza.
• El ELISA es laborioso v requiere técnicos expertos v con experiencia para llevarlo a cabo de
forma correcta.
• La prueba de liberación de serotonina requiere la utilización de productos radiactivos. Solo se
lleva a cabo en unos pocos laboratorios especializados.
PRUEBA DEL VENENO DE VIBORA RUSSELL DILUIDO
>► Definición
• La prueba del veneno de víbora Russell diluido (PVVRd) detecta la presencia del anticoagulan
te lúpico. Esta prueba es útil para el diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
(v. pág. 510) V la trombofilia adquirida (v. pág. 887).
> Uso
• La PVVRd consta de tres fases:
1. El reactivo de cribado inicia la coagulación del plasma mediante la activación directa del
factor X, de forma que se salta tanto la vía intrínseca como la extrínseca de la coagulación.
Los anticuerpos del anticoagulante lúpico prolongan el tiem po de coagulación; si este no se
prolonga en presencia del veneno diluido, no hav anticoagulante lúpico y se omite la segun
da fase de la prueba.
2. Si se prolonga el tiem po de coagulación (> 20% respecto al control), se realiza de forma
rutinaria un análisis delT PT con incubación en proporción 1:1 de un plasma normal con el
del paciente, para diferenciar entre la existencia de un inhibidor o la deficiencia de un factor
de la coagulación (corrección del tiempo de coagulación a < 44 s). .Si no hay corrección y el
tiem po de coagulación sigue siendo prolongado, queda demostrada la presencia de un inhi
bidor V el laboratorio continúa con el siguiente paso.
3. Se añade al plasma en estudio un reactivo que contiene una elevada concentración de íosfo-
lípidos, un reactivo de confirmación. Si en la prim era fase el tiempo se prolongaba por los
anticuerpos del anticoagulante lúpico, este reactivo los inactiva v el tiempo de coagulación
se acorta hasta semejarse al del control. Si la prolongación del tiempo de coagulación en la
prim era fase no se debía al anticoagulante lúpico, sino a un inhibidor diferente, el tiempo
de coagulación se mantiene prolongado con el reactivo de confirmación. Entonces, se ponen
en marcha otros estudios adicionales para descartar otras causas de la prolongación inicial
del tiempo de coagulación.
• Los resultados se expresan como un cociente; el tiem po de coagulación del reactivo de cribado
se divide por el tiem po de coagulación de las pruebas de confirmación.
> Interpretación
• Cociente mavor de 2,0: anticoagulante lúpico intensam ente presente.
• Cociente entre 1,6-2,0: anticoagulante lúpico moderadam ente presente.
• Cociente entre 1,2-1, 6 : posible anticoagulante lúpico presente, pero en una concentración
menor.
> Limitaciones
• Las características de los anticoagulantes lúpicos pueden variar de unos casos a otros, de m ane
ra que los resultados de la PVVRd pueden ser positivos, pero no en otros tipos de análisis. Por
esta razón, se recom ienda realizar al menos dos tipos de prueba en cada paciente (v. algoritmo
para el anticoagulante lúpico, pág. 52).
• Concentraciones de heparina > 1 unidad/m l prolongan el resultado de la prim era fase de la
prueba.
>► Lectura recomendada

L am b crt .M, F errard-Sasson G, D ubucquoi S, e t al. D ilute Russell viper-vcnom tim e im provcs identification o f
antipho.spholipid svndrom e in a lupus anticoagulant-positivc patient populatio n . Thromb Haemosi. 2009; 101:577—
581.
Pruebas de autoanticuerpos antitiroideos 335
PRUEBAS DE AUTOANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
> Definición
• Los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPO ) son autoanticuerpos dirigidos contra la enzima
peroxidasa. Esta enzima cataliza la vodación de la tirosina en la tiroglobulina (Tg) durante la
biosíntesis de laT , v laT 4 . Históricam ente, estos anticuerpos se denominaban anticuerpos anti-
microsomales (.-\M.A) porque se unen a la porción microsómica de las células tiroideas. Investiga
ciones recientes han identificado la peroxidasa tiroidea como el principal com ponente antigé-
nico de los m icrosom as. La determ inación de los anticuerpos anti-T P O ha sustituido
virtualmente la determ inación de los anticuerpos antimicrosomales.
• La concentración de los anticuerpos anti-TPO está aumentada en casi todos los casos de tiroi
ditis de Hashimoto y en la mayoría de los casos de la enfermedad de Graves. Las concentracio
nes elevadas de anticuerpos anti-TPO en el contexto clínico de un hipotiroidismo confirman el
diagnóstico de la enfermedad de Hashimoto.
• Las determ inaciones de anticuerpos anti-Tg tienen su máxima utilidad en la evaluación de
muestras procesadas para m edir laT g, ya que los autoanticuerpos anti-Tg pueden interferir
tanto en los inmunoensayos competitivos como en los ensavos inm unométricos paraTg.
• -Anticuerpos anti-Tg: < 4 0 U l/m l
.Anticuerpos anti-TPO: < 35 U l/m l.
> Uso
• Evaluación de la situación de anticuerpos antitiroideos en pacientes con una enfermedad tiro i
dea.
• Distinguir entre una tiroiditis subaguda y una tiroiditis de Hashimoto, ya que los autoanticuer
pos suele ser más habituales en la segunda.
• Ocasionalmente, pueden resultar útiles para diferenciar entre la enferm edad de Graves y el
bocio multinodular tóxico, cuando los hallazgos físicos no son diagnósticos.
• Los anticuerpos anti-receptor tiroideo se utilizan principalmente en la enfermedad de Graves,
especialmente como un factor predictivo de la recidiva del hipertiroidismo.
> Interpretación
• Positivos en ~ 95 % de los casos de enfermedad de Hashimoto v en ~ 85 % de la enfermedad
de Graves. Una concentración muv alta sugiere una tiroiditis de Hashimoto, pero su ausencia
no la excluve. Valores > 1 :1 000 se presentan casi únicamente en la enfermedad de Graves o en
la tiroiditis de Hashimoto.
Aumento en
• Un título significativo de anticuerpos antimicrosomales indica tiroiditis de Hashimoto o tiro i
ditis posparto.
• Un título significativo de autoanticuerpos en un paciente eutiroideo con un exoftalmos unila
teral apunta a un diagnóstico de enfermedad de Graves eutiroidea. Un título elevado de anti
cuerpos en un paciente con enfermedad de Graves debería orientar al cirujano para que realice
una tiroidectom ía más limitada con el objetivo de evitar un hipotiroidismo postiroidectomia
tardío.
• Ocasionalmente positivo en el carcinoma papilar-folicular de tiroides, la tiroiditis subaguda
(brevemente) y la tiroiditis linfocitaria (indolora) (en ~ 60 % de los pacientes).
• El linfoma tiroideo primario exhibe con frecuencia títulos muy altos. Estos resultados deberían
sugerir la necesidad de una biopsia en un paciente anciano con una glándula tiroides agrandada.
• En > 10% de la población norm al se encuentran títulos bajos, cifra que aumenta con la edad.
• O tras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., AP, AR, LES, miastenia grave).
Disminución en
• En ausencia de autoanticuerpos, es muy poco probable que la tiroiditis de Hashimoto sea la
causa de un hipotiroidismo.
> Limitaciones
• Los autoanticuerpos anti-Tg pueden interferir en la prueba para laTg sérica.
PRUEBA DE COOMBS (ANTIGLOBULINA)

PRUEBA DIRECTA DE COOMBS
> Definición
• La prueba directa de antiglobulina (PDA) se utiliza para detectar anticuerpos IgG o factores del
com plem ento que se unen a antígenos en la superficie de la mem brana de los eritrocitos. El
análisis utiliza el reactivo de Coombs (antiglobulina humana) incubado con los eritrocitos lava
dos del paciente.
> Uso
• La PDA resulta útil para el diagnóstico de la hemólisis autoinmunitaria (v. pág. 809), las enfer
medades hemolíticas del recién nacido (v. pág. 812), la hemólisis inducida por fármacos y las
reacciones transfusionales (v. pág. 894).
> Interpretación
TDA positivo
• Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal)
• .Anemias hemolíticas autoinmunitarias a tem peratura fisiológica:
Idiopática
LES
• Síndrome de Evans (PTI v anemia hemolítica)
• Positiva de manera infrecuente en anemias hemolíticas autoinmunitarias por crioaglutininas
• Reacciones transfusionales hemolíticas aloinmunitarias (retardadas)
• Reacciones farmacógenas, como:
• .Metildopa a.
L-dopa
.Altas dosis de penicilina
• Quinidina.
PDA negativa
• .Anemias hemolíticas causadas por un defecto intrínseco de los eritrocitos (p. ej., G 6 PD
[v. pág. 205], hemoglobinopatías [v. pág. 796]).
> Limitaciones
• Pueden darse falsos resultados positivos en el mieloma de células plasmáticas v en el linfoma
linfoplasmocítico.
• 1 de cada 10000 donantes de sangre norm ales tiene una PD.A positiva.
• Es raro encontrar una PD.A negativa en los pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria
(asumiendo que se ha excluido la presencia de eritrocitos con C3b unido). Puede deberse a una
cantidad demasiado pequeña de IgG unida a la membrana eritrocítica.
Prueba de Coombs (antiglobulina) • Pruebas enzimáticas que detectan colestasis 337
PRUEBA INDIRECTA DE COOMBS
> Definición
• La prueba indirecta de antiglobulina (PLA.) utiliza el suero del paciente, que se incuba con eri
trocitos de antigenicidad conocida. Es positiva si el suero del paciente contiene anticuerpos
frente a los eritrocitos. En alrededor del 80% de los pacientes con anemia hemolítica autoin
munitaria los autoanticuerpos también se encuentran en el suero.
• .Adicionalmente, en esta prueba se detectan tam bién los anticuerpos alógenos inducidos por
tran.sfusiones sanguíneas previas o por incompatibilidad materno-fetal. Los anticuerpos alógenos
presentes solo en el suero tiene especificidad para antígenos eritrocíticos que no están presentes
en los eritrocitos del propio paciente (en tales casos, la PD.A es negativa).
> Uso
• Cribado de anticuerpos v compatibilidad cruzada previa a las transfusiones de sangre.
• .Análisis prenatal en mujeres embarazadas.
• Detección e identificación de autoanticuerpos en la anemia hemolítica adquirida.
• Fenotipado eritrocítico:
En Medicina genética v forense
Identificación de gemelos síngenos para trasplante de células madre.
> Limitaciones
• Las pruebas de Coombs pueden no detectar concentraciones bajas de anticuerpos.
PRUEBAS ENZIMATICAS QUE DETECTAN COLESTASIS

(FOSFATASA ALCALINA, 5-NUCLEOTIDASA, 7 -GLUTAMIL
TRANSFERASA, LEUCINAMINOPEPTIDASA)
> Definición
• En las enfermedades hepáticas, una elevación en la concentración de LAP (debida al aumento
de la síntesis por el epitelio en proliferación de las vías biliares) es el m ejor indicador de obs
trucción biliar, pero no distingue la intrahepática de la extrahepática. En la colestasis, la con
centración de F.A está desproporcionadam ente aumentada respecto a otras pruebas del funcio
namiento hepático.
• Se produce un aumento antes de la ictericia.
• Una concentración elevada (> 5 veces lo norm al) apunta a favor de a una obstrucción, mientras
que concentración norm al excluye virtualm ente dicho diagnóstico.
• .Aumentada de manera muv marcada en recién nacidos con atresia congénita intrahepática de
las vías biliares, pero mucho menos en caso de atresia extrahepática.
• A u m en to d e 10 v e c e s p o r en c im a d e lo n orm al: carcinoma de la cabeza del páncreas,
coledocolitiasis, hepatitis farmacógena colestásica.
• E levación d e 15-20 v e c e s p o r e n c im a d e lo n orm al: cirrosis biliar primaria, carcinoma
prim ario o metastásico.
• En la obstrucción biliar se puede encontrar un aumento (3-10 veces lo norm al) con solo una
ligera elevación de las aminotransferasas, mientras que en las enfermedades del parénquima
hepático (p. ej., cirrosis, hepatitis) se encuentra lo contrario; están aumentados > 3 veces por
encima de lo norm al en < 5 % de las hepatitis agudas.
• En caso de infiltración temprana (p. ej., amiloidosis) y en enfermedades hepáticas expansivas
(p. e j., tum or, granuloma, abscesos) aumenta la concentración sérica de la F.A v la LD (2-10 veces
lo norm al; generalmente aumentos de 1,5-3 veces).
Un aumento < 3 - 4 veces por encima de lo norm al es inespecífico y puede producirse en cual
quier tipo de hepatopatía (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatías infiltrantes,
cirrosis, hepatitis aguda [vírica, tóxica, alcohólica] o crónica, esteatosis hepática aguda).
E le v a d a 5 v e c e s p o r e n c im a d e lo n o r m a l: mononucleosis infecciosa, cirrosis posne-
crótica.
La elevación de la F.A (de origen hepático) y la LD con concentraciones séricas norm ales de
bilirrubina, AST y ALT sugiere la obstrucción de un conducto hepático o una hepatopatía m etas
tásica o infiltrante.
Un cociente GGT/F.A > 5 apunta a una hepatopatía alcohólica.
El aumento aislado de GGT es una prueba de cribado y seguimiento sensible para el alcoholis
mo. La elevación de la GGT producida por el alcohol o por fármacos anticonvulsivos no se
acompaña de un aum ento de la F.A.
Las concentraciones de 5 'N T y L.AP en suero son paralelas al aumento de F.A en la enfermedad
hepatobiliar de tipo obstructivo, aunque la 5 'N T solo aumenta en esta última, pero es normal
en el embarazo v en las osteopatías, mientras que la L.AP está aumentada en el embarazo, pero
suele ser norm al en las osteopatías. La GGT es norm al en las osteopatías v en el embarazo. Por
lo tanto, estas enzimas sirven para determ inar el origen de una elevación sérica de la FA. .Aunque
en las hepatopatías la concentración sérica de 5'N T es, generalm ente, paralela a la de la F.A,
puede que en pacientes concretos no aumente de forma proporcional.
Enzima sérica Obstrucción biliar Embarazo Infancia; osteopatía

FA Elevada Elevada Elevada
GGT Elevada Normal Normal
5'NT Elevada Normal Normal
LAP Elevada Elevada Normal
La bilirrubina («bilis») en orina indica un aumento de la bilirrubina conjugada sérica v excluve la

hemólisis como cau.sa. Precede, con frecuencia, a la ictericia clínica. Puede aparecer sin ictericia
en hepatitis anictéricas o tem pranas, en la obstrucción inicial o en metástasis hepáticas. (Los
comprim idos detectan 0 ,5-1,0 m g /d l. Las tiras reactivas son menos sensibles; la prueba es nega
tiva en una persona norm al.)
* La ausencia completa de urobilinógeno urinario sugiere intensam ente la obstrucción comple
ta de las vías biliares; es norm al en caso de obstrucción incompleta v desciende en algunas
fases de la ictericia hepática. Está aumentada en la ictericia hemolítica v en la hepatitis en
recuperación. Su aumento puede indicar daño hepático, incluso sin ictericia clínica (p. ej., en
algunos pacientes con cirrosis, enfermedad metastásica hepática o insuficiencia cardíaca con
gestiva). Su presencia en la hepatitis vírica depende de la fase de la enfermedad (lo normal cs
< 1 mg o 1 unidad E hrlich/m uestra de 2h).
PRUEBAS DIRECTA E INDIRECTA DE ANTIGLOBULINA
> Definición
• .Anteriormente conocidas como pruebas directa e indirecta de Coombs, estas pruebas desem
peñan un papel principal en la medicina transfusional y en el diagnóstico de las anemias hemo
líticas inmunológicas (v. pág. 804) porque detectan anticuerpos pegados a los eritrocitos (prue
ba directa de antiglobulina o PD.A) o en el suero (la prueba indirecta de antiglobulina, PIA). Ei.
paciente que no han recibido una transfusión de sangre durante los tres meses anteriores, un-
PD.A positiva casi siempre indica la presencia de autoanticuerpos.
Pruebas directa e indirecta de antiglobulina 339
• La PLA se utiliza para dem ostrar reacciones in vivo entre los eritrocitos y los anticuerpos que los
sensibilizan y que expresan los correspondientes antígenos. Se incuba el suero o el plasma del
paciente con los eritrocitos que, a continuación, se lavan para eliminar las globulinas no unidas.
La aglutinación que se produce al añadir el reactivo antiglobulina indica que ha habido una
reacción entre los anticuerpos séricos (generalm ente como consecuencia de la inmunización a
partir de transfusiones previas) v los eritrocitos.
• En la mavoría de los casos, el reactivo antiglobulina consiste en anticuerpos de conejo diri
gidos contra la IgG humana. O tros reactivos que se utilizan en la PDA son: anticom plem en
to (anti-C3dg) o una mezcla de anticuerpos anti-IgG y anti-C3dg. Si la PD.A es positiva tras
transfusiones recientes, los anticuerpos de los eritrocitos se pueden desprender y deben ser
identificados.
> Uso
• La PD.A se utiliza siempre que se sospecha que la hemólisis de los eritrocitos se debe a autoan
ticuerpos. La prueba determ ina si los eritrocitos se han recubierto in vivo con inmunoglobulinas,
com plemento o ambas cosas.
• La utilidad de la PI.A en el banco de sangre deriva de su gran sensibilidad para detectar varios
anticuerpos IgG en el suero del receptor antes de la transfusión. Forma parte del panel de
detección de anticuerpos. Se utiliza para detectar la presencia de aloanticuerpos frente a los
antígenos de sistema de grupos sanguíneos .ABO.
• En casos graves de anemia hemolítica autoinmunitaria, ambas pruebas, PDA y PI A, pueden ser
positivas debido al exceso de anticuerpos desprendidos de la mem brana de los eritrocitos y
liberados al suero.
> Interpretación
• Tanto la PD.A como la PI.A se informan e interpretan como positivas o negativas.
• La PD A es positiva siempre que los eritrocitos del paciente están recubiertos de autoanticuerpos
producidos contra ellos. También es positiva cuando, en la circulación de un receptor de una
transfusión, los aloanticuerpos reaccionan con anticuerpos presentes en los eritrocitos recien
tem ente trasfundidos, así como en caso de aloanticuerpos en la circulación m aterna que atra
viesan la placenta y recubren a los eritrocitos fetales. Los anticuerpos frente a algunos fármacos
también pueden adherirse a la mem brana de los eritrocitos y dar un resultado positivo de la
prueba.
• La PI.A es positiva en presencia de aloanticuerpos séricos en pacientes previamente trasfundidos
e inmunizados contra los antígenos de eritrocitos ajenos.
> Limitaciones
• El hallazgo de una PDA indica la presencia de autoanticuerpos en los eritro cito s, aloanti
cuerpos posteriores a transfusiones o recubrim iento de los eritro c ito s con un exceso de
inm unoglobulinas. Se necesitan estudios adicionales para elucidar la etiología de las inmuno-
globulinas m ediante la realización de pruebas de especificidad de los anticuerpos: crioagluti
ninas (consulte la pág. 809 en el epígrafe «.Anemias hem olíticas»), anticuerpo de Donath-
Landsteiner (v. pág. 812), así como electroforesis de las proteínas del suero o inmunofijación,
cuando se sospecha una plasmocitosis (v. pág. 8 5 9 ).También se deben excluir la adm inistra
ción de ciertos fármacos (a-m etild o pa, penicilina i.v. o procainam ida) y las transfusiones
recientes.
• Una PD.A negativa no excluve la hemólisis, sino solo la de causa autoinmunitaria. Por ejemplo,
la PDA es negativa en algunos casos de anemias hemolíticas inducidas por fármacos, hemoglo
binopatías, esferocitosis hereditaria v en otras anemias hemolíticas hereditarias.
• Una PI A positiva exige estudios adicionales para identificar con mayor precisión el(los)
antígeno(s) causal(es).
TABLA 2-77. Pruebas en caso de sospecha de síndromes congénitos de alteraciones

funcionales de ios neutrófilos
Prueba Alterada en
Prueba de NBT en portaobjetos (resultado Enfermedad granulom atosa crónica

negativo)
Q uim iotaxis disnninuida (y gránulos gigantes) Síndrome de Chediak-Higashi
Im portante reducción de Mo-1, quim iotaxis y Deficiencia de adhesión leucocítica
actividad bactericida; tam bién puede
evaluarse m ediante citom etría de flujo
M ieloperoxidasa (para los neutrófilos) y Deficiencia primaria de m ieloperoxidasa
lisozima (para los monocitos)
Quim iotaxis y tinción de antilactoferrina de Deficiencia granular específica
los neutrófilos polim orfonucleares
significativam ente dism inuidas
Q uim iotaxis y actividad bactericida Disfunción de la actina de los neutrófilos,
intensam ente dism inuidas una enferm edad genética
PRUEBAS DE DISFUNCIONES DE NEUTRÓFILOS
> Definición
• Diversos trastornos hereditarios o adquiridos que afectan a los neutrófilos (y a otros leucocitos)
pueden determ inar una alteración funcional y una predisposición a sufrir infecciones bacterianas
recurrentes.
• Las alteraciones funcionales adquiridas pueden deberse a trastornos de las inmunoglobulinas,
del sistema del complem ento o de los linfocitosT; en dichos casos, debe diagnosticarse la enfer
medad subyacente antes de realizar cualquier prueba específica de evaluación de las alteraciones
funcionales de los neutrófilos.
>► Uso
Las pruebas funcionales de neutrófilos se utilizan para evaluar sus alteraciones funcionales en
pacientes con infecciones bacterianas recurrentes, especialmente en aquellos con unos anteceden
tes familiares sugerentes de un síndrome de disfunción neutrofilica. Las funciones neutrofílicas
analizadas son la adherencia, la locomoción, la fagocitosis v la secreción (tabla 2-77). Los estudios
morfológicos se realizan en paralelo a los análi.sis funcionales.
• Dado lo infrecuente de estas enferm edades, a continuación solo se describirán un núm ero
limitado de ellas (v. tabla 2-77).
RECUENTO CELULAR Y ANALISIS

DE LÍQUIDOS ORGÁNICOS
Los líquidos se localizan en las cavidades orgánicas. Este capítulo se centra en la evaluación micros
cópica de los líquidos acumulados en las cavidades orgánicas: cefalorraquídeo, pleural, pericárdi
co y peritoneal (ascitis). Más adelante, bajo el epígrafe de «O tros líquidos orgánicos», se describe
el líquido sinovial. La aspiración, seguida de los estudios bioquímico, microscópico, citológico,
microbiológico y, en su caso, de citom etría de flujo, deberían avudar a establecer la causa de la
acumulación patológica de líquidos, ya que proporcionan una información im portante sobre la
infección, la hem orragia, la inflamación o la infiltración tum oral. El recuento celular total se
Recuento celu lar y análisis de líquidos orgánicos • Líquido cefalorraquídeo 341
realiza con un hem ocitóm etro, utilizando los líquidos orgánicos sin diluir (o, en el caso de recuen
tos muv elevados, diluidos). El recuento diferencial de células se hace sobre un frotis celular
después de centrifugación v tinción mediante la técnica de W right-Giemsa. La identificación v los
cultivos bacterianos se describen en otro capítulo. La bioquímica de los líquidos orgánicos se
describe por separado.
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO
> Definición
• Los plexos coroideos del tercer v cuarto ventrículo cerebral lateral producen el LCR. En un
adulto norm al, su volumen es de 90-150 mi. El 80% del LCR se localiza en el espacio aracnoi-
deo del cráneo y la médula espinal, a partir del cual es posible extraer una pequeña cantidad
para su estudio, habitualmente mediante una punción lumbar.
• La presión del LCR se mide con un manóm etro.
• V alores n orm ales:
Aspecto: claro, incoloro
Presión de apertura norm al en el adulto: 90-180 mi de agua en un adulto en decúbito lateral,
con las piernas y el cuello en una postura neutra
• Recuento celular y fórmula leucocítica (tabla 2-78):
.Adultos: 0-5 leu co cito s/m m \ O eritrocitos/m m ^
• Recién nacidos: 0-30 leu co cito s/m m \ O e ritro c ito s/m m \
> Uso
• Es necesario realizar el estudio del LCR cuando se sospecha su afectación en procesos inflama
torios, infecciosos o neoplásicos o la existencia de complicaciones neurológicas. Se pueden
extraer hasta 2 0 mi de líquido.
• El LCR se divide en tres tubos estériles:
1. Para bioquímica y análisis inmunológicos
2. Para análisis microbiológicos
3. Recuento celular, fórmula leucocítica y citología (si es necesaria).
> Interpretación
• Neutrofilia: infección bacteriana o vírica inicial del SNC,TB del SNC, sífilis terciaria, infección
fúngica, contaminación con sangre periférica a través de una punción lumbar traumática, hem o
rragia en el SNC.
• Linfocitosis: infección vírica del SNC,TB del SNC, leucemia linfoblástica aguda o linfoma del
SNC, infección criptocócica o fúngica del SNC, sífilis terciaria, enferm edad parasitaria con
afectación del SNC, síndrome de Guillain-Barré.
• Eosinofilia: infección parasitaria, fúngica o vírica del SNC, sífilis terciaria y reacción alérgica.
TABLA 2-78. Fórmula leucocítica en el LCR (media ± DS)

Tipo de células Adultos Recién nacidos
Linfocitos 62 % ± 34 2 0 % ± 18
Células mononucleares o m onocitos 3 6 % ± 20 72 % ± 22
: N eutrófilos 2% ± 5 3% ± 5
Histiocitos infrecuentes infrecuentes
1 Eosinófilos infrecuentes infrecuentes
BasoHlía: leucemia mieloide crónica.

Células tumorales: tum or del SNC, primario o metastásico.
Xantocromía (coloración amarillenta): marcador de una hemorragia intracerebral previa.
OTROS LÍQUIDOS ORGÁNICOS: ESPACIOS PLEURAL, PERICÁRDICO

Y PERITONEAL
> Definición
• En circunstancias norm ales, contienen una pequeña cantidad de líquido (hasta 50 mi) que sirve
para facilitar el movimiento de las membranas que están en contacto entre sí.
• La acumulación patológica de líquidos se denomina derrame seroso. Si existe un derram e, se
puede aspirar el líquido de la cámara afecta, ya sea para realizar el diagnóstico o para disminuir
la presión, habitualmente ambas cosas. Encontrar una cantidad im portante de líquido siempre
es indicativo de un proceso patológico.
>► Uso
• Líquido pleural:
• Aspecto:
Turbio: la presencia de neutrófílos indica infección
Lechoso: derram e quiloso
-Sanguinolento: punción lumbar traumática, neoplasia, neumonía, traumatism o, posterior a
un infarto de miocardio o pulmonar
* Recuento celular v fórmula:
Recuento de leucocitos > 1X 10^/ml con > 50% de linfocitos: TB, cáncer, linfoma o LLC
Recuento de leucocitos > 1 X 10'°/m l con ~ 80% de neutrófílos: derram e asociado a una
neumonía bacteriana
• Leucocitos con eosinofilia: posneum otórax, traumatism o, reacciones de hipersensibilidad,
ICC, infecciones parasitarias v fúngicas, LES, linfoma de Hodgkin
• Líquido pericárdico:
.Aspecto:
Sanguinolento: pericarditis, estado posterior a un infarto de m iocardio,TB, .AR, LES, car
cinoma, aspiración de sangre a partir de la cavidad cardíaca
Recuento celular y fórmula:
Recuento de leucocitos 1 X 10^/1, con linfocitosis: tuberculosis pericárdica
Recuento de leucocitos 1 X 10^/1 con aumento de los neutrófílos: pericarditis bacteriana o
vírica
• Líquido peritoneal:
•Aspecto:
Grumoso o turbio: apendicitis, pancreatitis, vólvulo intestinal, rotura intestinal, sepsis
Teñido de bilis: úlcera duodenal perforada, perforación intestinal, enfermedad o perforación
vesicular, pancreatitis aguda
Lechoso: derram e quiloperitoneo
Sanguinolento: punción lumbar traumática; herida intraabdominal
Recuento celular y fórmula en el líquido de lavado:
Recuento de eritrocitos > 1 X lO 'V l: herida intraabdominal
Recuento de leucocitos 0,5 x lO’/l: posible peritonitis
Recuento celular v fórmula en el líquido ascítico no diluido:
Recuento de leucocitos 0,3 X 10 /l: peritonitis bacteriana si > 50% son neutrófílos, cirro
sis hepática si < 25 % son neutrófilos
Recuento c e lu la r y a nálisis de líquidos orgánicos • Reticulocitos 343
• Linfocitosis: peritonitis tuberculosa

Eosinofilia: ICC, síndrome hipereosinófílo, gastroenteritis eosinófila, diálisis peritoneal
crónica, linfoma abdominal, quiste hidatídico roto, vasculitis.
> Limitaciones
• Todos los recuentos celulares deben hacerse inmediatamente para evitar el deterioro celular;
no se deben contar las células distorsionadas o degeneradas.
• No es posible procesar muestras con grandes coágulos.
RESISTENCIA A LA PROTEINA C A C T IV A D A ^ .^
> Definición
• La resistencia a la proteína C activada (RPC.A) representa la resistencia del factor V, sustrato de
la proteína C activada (PC.A), a la proteólisis. La mayoría de los casos de RPCA (95% ) son
atribuibles al factor V de Leiden, un polimorfismo genético en el factor V que predispone a
tromboembolias venosas (riesgo 5-10 veces mayor en heterocigotos, y 50-100 veces mayor en
portadores homocigotos). El 5 % restante se encuentra en embarazos, neoplasias y en el síndro
me de los anticuerpos antifosfolipídicos.
• Los cocientes se generan bien a partir de un TPT modificado o, más recientem ente, mediante
activación de la proteína C con veneno de la serpiente cabeza de cobre americana, utilizando el
veneno diluido de la víbora de Rusell como reactivo coagulante. El análisis se realiza en presen
cia de PCA añadida, de modo que, en individuos norm ales, hav un alargamiento por el retraso
en la producción de fibrina cuando el factorV se lisa; en ausencia de PCA, en cuyo caso el factor
V perm anece intacto, no hav alargamiento. En presencia de PC.A, los pacientes con RPCA
tienen un alargamiento de la coagulación más corto que los controles.
• In terv a lo norm al: > 1,8.
>► Uso
• La RPC.A es uno de los ensavos recom endados para investigar la etiología de la trombofilia
venosa (v. pág. 888). En la forma congénita, el factorV de Leiden, está presente en el 5 % de los
individuos descendientes de europeos y en una elevada proporción de los pacientes con tro m
boembolia venosa espontánea. Está virtualm ente ausente en pacientes de ascendencia africana
pura.
> Limitaciones
• Una concentración de proteína C < 50% y la anticoagulación inicial con antagonistas de la
vitamina K pueden dar lugar a cocientes falsamente bajos. En estas situaciones, se recomienda
reahzar la prueba genética para el factorV de Leiden. La prueba de la RPC.A es válida en pacien
tes estabilizados en tratam iento con antagonistas de la vitamina K o con heparina.
• La prueba no es válida en muestras coaguladas, al igual que en muestras lipémicas, hemolizadas
o ictéricas.
• La prueba tampoco es válida si la muestra de sangre se obtiene con el anticoagulante erróneo o
si los tubos no se llenan adecuadamente.
RETICULOCITOS
> Definición
• Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros sin núcleo. Se necesita una tinción especial para
visualizar el .ARN de forma reticular y contarlos como un grupo separado de eritrocitos. Se
pueden contar manualmente (con el microscopio), e documentarse como porcentaje por 1 0 0

eritrocitos, o mediante un analizador automático. El recuento de reticulocitos proporciona una
estimación del ritm o de producción de eritrocitos.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0 ,3 -2 ,3 /1 0 0 eritrocitos con analizadores automáticos. .Sin embargo, esto
varía hasta cierto punto con el m étodo manual de contaje. Una cifra absoluta de reticulocitos o
del índice de producción de reticulocitos es más útil que el porcentaje, v puede calcularse a
partir de los datos hematológicos.
> Interpretación
Causas de los resultados aumentados
• Reticulocitosis: el aum ento de la producción de eritrocitos es más acentuado en las anemias
hemolíticas (v. pág. 804) o durante la regeneración de la médula ósea.
Causas de los resultados disminuidos

• Situaciones con una hematopoyesis inadecuada o ineficaz, a pesar de la presencia de anemia.
> Limitaciones
• El recuento manual adolece de una gran variabilidad v depende del técnico que lo realiza. El
analizador automático proporciona una mavor precisión. La inclusión de eritrocitos, distintos a
los reticulocitos, puede aum entar falsamente su recuento. Un erro r similar se produce en la
drepanocitosis (v. pág. 796) y en las hemoglobinopatías C/drepanocíticas.
RETRACCION DEL COAGULO
La retracción del coágulo no se produce en ausencia de plaquetas funcionales o fibrinógeno. His

tóricam ente, se trata del prim er análisis utilizado en el descubrimiento de la trombastenia, pero
va no se utiliza.
SALICILATOS (ÁCIDO ACETILSALICÍLICO)
> Definición
• Un fármaco ácido que se metaboliza rápidamente a un metabolito activo, el salicilato; también
denominado ácido acetilsalicílico (ASA).
• In terv a lo te r a p é u tic o n o rm a l (su ero):
Uso como analgésico/antipirético: < 6 0 p g /m l
• Uso como antiinflamatorio: 1 50-300 fjg/m l.
> Uso
• El A.\S y el salicilato tienen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias; se utilizan
en el tratam iento de la.AR.
• El A.-\S también inhibe la agregación plaquetaria v, por lo tanto, alarga el tiempo de hemorragia.
> Interpretación
• Véase el análisis de los salicilatos en el capítulo 1 5.
> Limitaciones
• Necesita una solicitud específica de la prueba; no se detecta norm alm ente en los cribados ru ti
narios.
• Prueba colorim étrica: el reactivoTrinder (ácido clorhídrico + nitrato férrico + cloruro m er
cúrico) produce un color púrpura/violeta en presencia de salicilato; el color de la reacción se
Sangre oculta en heces 345
puede controlar visualmente o mediante espectrofotom etría, mediante la medición su absor

bencia a 540 nm.
• Límite de detección: 40-50.ug/m l.
• Disponible para sangre, suero, plasma y orina.
- No recom endado con intención cuantitativa debido a la interferencia de metabolitos, com po
nentes del plasma y a los problemas de especificidad que se comentan a continuación.
Especificidad:
• Las muestras que son fuertem ente acidas o básicas pueden dar un resultado negativo.
• Concentraciones excesivas (> 1 000 mg/1) de compuestos aromáticos con grupos fenólicos
libres v enoles alifáticos reaccionarán con el nitrato férrico v absorberán luz en el espectro
visible.
• Productos como los fosfatos v los oxalatos en concentraciones elevadas inhibirán el desa
rrollo del color v darán lugar a resultados falsamente disminuidos.
Las fenotiazinas (clorpromazina, promazina, tioridazina, proclorperazina y prometazina), si
están presentes, pueden producir una coloración púrpura que se disipa rápidamente.
• Se producirán reacciones de color atípicas si existe acida sódica o tiopropazato.
Inmunoensavo:
• Analizador bioquímico automático
• Suero/plasm a
• No sangre entera
• .Metodologías enzimáticas v de fluorescencia
• .Mídase la intensidad de la absorbencia a 540 nm (complejo coloreado formado entre el sali
cilato V el nitrato férrico en condiciones ácidas)
Los anticoagulantes (heparina, citratos, oxalatos, EDT.A) no producen interferencia
No se debe utilizar acida sódica en los tubos de recogida de muestras
La hemólisis produce falsos resultados negativos
• Concentraciones de hemoglobina > 100 m g /d i pueden producir interferencias
• Límite de cuantificación: 50 u g /m l
• Reactividad cruzada:
• Típicamente > 90% con el .A.AS
• Ninguna con el ácido benzoico
• Variable con el ácido salicilúrico y la salicilamida
Confirmación:
• Se requiere el pretratam iento de la muestra:
Cromatografía gaseosa: puede ser necesaria la derivatización
• HPLC: técnica de preferencia para diferenciar los metabolitos
• Límite de cuantificación: 50 ,ug/ml.
SANGRE OCULTA EN HECES ^
>► Definición
• Por hemorragia oculta se entiende la aparición inicial de una prueba de sangre oculta en heces
(PSOH) positiva V una anemia ferropénica cuando no hay evidencia visible de hemorragia ni
para el paciente ni para el médico. El diagnóstico diferencial de la hemorragia gastrointestinal
oculta es amplio. Algunas de las causas más frecuentes incluyen el cáncer de colon, la esofagitis,
las úlceras pépticas, la gastritis, la enfermedad inflamatoria intestinal, las ectasias vasculares, la
gastropatía secundaria a hipertensión portal v las ectasias vasculares del antro gástrico. Sin
embargo, también deben tenerse en cuenta otras causas menos frecuentes, como los cánceres
gastroesofágicos, el hemosuccus pancreaticus, la hemobilia y las infecciones. También puede darse
una PSOH positiva debida a causas no gastrointestinales de pérdida sanguínea, como hemoptisis
V epistaxis.
• Las técnicas de las PSOH se agrupan en dos grandes categorías en función del análito detectado:
las pruebas que utilizan el sulfoguayacol (gPSOH) y las que utilizan inmunoensayos (FIT). Las
gPSOH son las pruebas más utilizadas para el cribado del cáncer colorrectal v se basan en la
detección de la sangre en las heces a través de la actividad de la seudoperoxidasa del grupo hemo
o de la hemoglobina, mientras que los análisis de base inmunoquímica reaccionan con la hem o
globina humana.
> Uso
• Cribado de carcinomas (particularm ente de colon) y pólipos del tubo ga.strointestinal.
• Identificación de hemorragia gastrointestinal relacionada con la hemorragia del tubo gastroin
testinal alto (úlcera gástrica).
• Cribado de diverticulitis y colitis.
> Interpretación
Aumento en
• Neoplasias gastrointestinales (colon)
• Enfermedad diverticular
• Pólipos gastrointestinales
• Enfermedad intestinal isquémica
• Lesiones inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, sigelosis, amebiosis)
• Traumatismo, diátesis hemorrágica
• Va.sculitis (poliarteritis nudosa, púrpura de Henoch, púrpura de Schónlein)
• Amiloidosis
• Hernia de hiato
• Neurofibromatosis
• Sarcoma de Kaposi
• Heniatobilia.
> Limitaciones
• Si se utiliza una prueba basada en el sulfoguayacol, debe inform arse al paciente de que no
puede tom ar ácido acetilsalicílico u otros .AINE, vitamina C, carne roja, carne de ave, pesca
do y algunos verduras frescas debido a las interacciones de la prueba con los alim entos, que
pueden aum entar el riesgo de falsos resultados positivos v negativos (específicamente la vita
mina C).
• Se ha demostrado que la sensibilidad de una prueba gPSOH es muy variable en función de la
marca o la modalidad de la misma, de la técnica de toma de muestras, del núm ero de muestras
obtenidas para la misma prueba, de si la muestra de heces se ha rehidratado o no v de variacio
nes en la interpretación v el intervalo de cribado, así como de otros factores.
• Una prueba gPSOH debe realizarse de manera adecuada con tres muestras fecales obtenidas en
el domicilio. No se considera válida una sola m uestra de heces obtenida después de un tacto
rectal en la consulta, por lo que no se recomienda.
• Las pruebas con FIT tienen varias ventajas técnicas comparadas con las gPSOH. La FIT detecta
Hb; por lo tanto, es más específica para la sangre humana que las pruebas basadas en el sulfo
guayacol. .Además, como las enzimas digestivas degradan la globina en el tubo gastrointestinal
alto, las pruebas FIT también son más específicas para la hemorragia gastrointestinal alta, lo cual
aumenta su especificidad para el cáncer colorrectal. Hasta el m om ento no se ha definido el
núm ero ideal de muestras de heces para las pruebas FIT, pero dos muestras deberían ser mejor
que una sola.
Serotonina en sangre 347
• Los fármacos que producen hemorragias intestinales (p. ej., el ácido acetilsalicílico, los co rti
coesteroides V los AINE) y los que dan lugar a colitis (p. ej., metildopa y diversos antibióticos)
pueden determ inar resultados positivos de las pruebas.

L rvin B, L iebcrm an DA, .McFarland B, e t al. S creening and Surveillance for th e Early D e te c tio n o f C o lo re ctal C án cer
and .A denom atous Polvps, 2008: .A Joint G uideline from th e .American C áncer Society, th e US .M ulti-SodetyT ask
Forcé on C o lo rectal C áncer, and th e .American C ollege o f Radiology. CA Cáncer J Clin. 2 0 0 8 ;5 8 :1 3 0 -1 6 0 .
SEROTONINA EN SANGRE
> Definición
• La serotonina es una amina indólica sintetizada por las células de la mucosa intestinal. Es alma
cenada v transportada por las plaquetas, pero también se encuentra en múltiples tejidos orgá
nicos, entre ellos el SNC. La serotonina actúa como vasoconstrictor, neurotransmisor, estim u
lante de la concentración del músculo liso, de la secreción de prolactina y GH, e inter^êne en
la coagulación sanguínea.
• O tro nombre: 5-hidroxitriptamina.
• I n te r v a lo n o r m a l: 50-200 n g /m l.
> Uso
• Confirmación diagnóstica de tum ores carcinoides.
• Prueba com plem entaria a las pruebas de 5-HLA.A y crom ogranina .\ para el seguimiento de
pacientes con tum ores carcinoides.
> Interpretación
Aumento en
• Tumores carcinoides abdominales metastatizantes
• Síndrome de evacuación gástrica rápida
• O bstrucción intestinal aguda
• Fibrosis quística
• lAM y esprúe no tropical
• Carcinoma microcítico de pulmón
• Tumor de los islotes pancreáticos
• Carcinoma m edular de tiroides.
Disminución en
• síndrom e de Down
• Depresión grave
• Enfermedad de Parkinson
• Fenilcetonuria (tratada o no)
• Teratomas.
> Limitaciones
• La serotonina sanguínea es muy inestable.
• Entre los fármacos que pueden alterar la concentración de serotonina se encuentran: litio,
inhibidores de la M.AO, metildopa, morfina y reserpina.
• En general, los alimentos que contienen serotonina no interfieren de manera significativa.
• Se pueden observar pequeños aumentos en caso de obstrucción intestinal aguda, I.AM, fibrosis
quística, síndrome de evacuación rápida del estómago y esprúe no tropical.
SODIO
> Definición
• El sodio es el principal catión extracelular v ejerce una influencia principal en la osmolalidad
plasmática. Desempeña un papel central en el mantenim iento de la distribución normal del agua
V de la presión osmótica.
• Lo más habitual es que los cambios en el sodio sérico reflejen los cambios en el equilibrio hídri
co más que los del equilibrio del sodio. Se ajusta mediante la .ADH v los receptores de la sed
para m antener la osmolalidad y el volumen plasmáticos. La aldosterona provoca la resorción
tubular de calcio. La horm ona peptídica natriurética atrial disminuve la resorción de sodio.
• In terv a lo norm al: 136-145 mmol/1
• C o n c e n tr a c io n e s críticas: <121 mm ol/1 o > 158 mm ol/1.
> Uso
• Diagnóstico y tratam iento de la deshidratación y la hiperhidratación. Si el paciente no ha reci
bido una im portante cantidad de sodio, la hipernatrem ia sugiere la necesidad de agua v concen
traciones < 1 30 m m ol/1 apuntan a una hiperhidratación.
• Equilibrio electrolítico v acidobásico; equilibrio hídrico; hiperhidratación hipotónica.
> Interpretación
Aumento en
• Enfermedades a.sociadas con una pérdida excesiva de agua o pérdida de sal a través de la piel,
los pulmones, el tubo gastrointestinal y los riñones
• Hiperaldosteronismo.
> Limitaciones
• La concentración de sodio plasmático depende en gran medida de la ingesta y excreción de agua
v, en m enor medida, de la regulación renal del sodio.
• Las determinaciones de las concentraciones sanguíneas de sodio v potasio no sirven como diag
nóstico para calcular las pérdidas netas de iones, pero se realizan para controlar los cambios del
sodio V el potasio durante el tratamiento.
• Hiperglucemia; la concentración sérica de sodio disminuve 1,7 m m ol/1 por cada aumento de
1 0 0 m g /d l de glucemia.
• La hiperlipidemia v la hiperproteinemia, que dan lugar a resultados falsos solo con las técnicas
de medición del sodio de espectometría de emisión atómica de llamas, pero no con las de elec
trodo e.specíHco de ión.
SODIO EN ORINA
>► Definición
• Las determinaciones de la concentración del sodio urinario se realizan generalm ente para con
firmar la presencia de situaciones clínicas que alteran los líquidos orgánicos (p. ej., deshidrata
ción, vómitos V diarrea) o de trastornos de los riñones o las glándulas suprarrenales.
O rina de 24h:
Hombre:
< 10 años: 41-115 m m ol/día
10-14 años: 63-177 m m ol/día
> 1 4 años: 40-1 20 m m ol/día
Sodio en orina 349
* Mujer:
< 1 0 años: 20-69 m m ol/día
• 10-14 años: 48-168 m m ol/día
• > 14 años: 27-287 m m ol/día
Muestra de orina al azar:
• Hombre: 23-229 m m o l/g de creatinina
Mujer: 26-297 m m o l/g de creatinina.
> Uso
Hipovolemia: para determ inar la ruta de la perdida de sodio. Una baja concentración urinaria
de sodio indica pérdida extrarrenal y una concentración elevada señala una pérdida de sal por
\ia renal o insuficiencia suprarrenal.
Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda: las concentraciones elevadas son compa
tibles con la necrosis tubular aguda.
• En la hiponatremia, una baja concentración urinaria de sodio indica una intensa retención renal
de sodio, la cual es atribuible a una im portante pérdida de volumen o a situaciones de retención
de sodio observadas en la cirrosis, el síndrome nefrótico y la ICC. Cuando la hiponatremia se
asocia con una excreción urinaria de sodio que iguala o excede la ingesta alimentaria del mismo,
es probable que se trate de un SI.ADH.
> Interpretación
Aumento en
• Deshidratación
• Intoxicación por salicilatos
• Insuficiencia corticosuprarrenal
• .Administración de diuréticos mercuriales y tiacídicos
• .Administración de cloruro amónico
• .Acidosis tubulorrenal (en la acidosis prerrenal se ve < 15 mmol/1)
• SIADH por diferentes causas
• Cualquier forma de alcalosis y orina alcalina.
Disminución en
• Insuficiencia renal aguda
• Enfisema pulm onar
• ICC
• Sudoración excesiva
• Diarrea
• Obstrucción pilórica
• Hipoabsorción
• .Aldosteronismo primario
• Retención prem enstrual de sodio y agua
• Oliguria aguda e hiperazoemia prerrenal.
> Limitaciones
• Existen grandes variaciones en la concentración urinaria de sodio a lo largo del día. La tasa de
e.xcreción nocturna es un quinto de la tasa máxima durante el día.
• La concentración depende en gran medida de la ingesta alimentaria y del estado de hidrata-
SULFATO DE DESHIDROEPIANDROSTERONA EN SUERO
> Definición
• La DHEA-S se produce por la zona androgénica de la corteza suprarrenal. La DHE.A es el prin
cipal esteroide de 19 carbonos v tiene una potencia androgénica muv escasa, pero sirve como
principal precursor directo e indirecto de la mavoría de los esteroides sexuales. La mavor parte
de la DHE.A. se segrega como un conjugado 3-sulfato (DHE.A-S). ambas horm onas se unen a la
albúmina, pero la unión de la DHE.A-S es mucho más intensa.
• En las gónadas y en otros tejidos, especialmente la piel, las esteroide-sulfatasas pueden volver a
convertir la DHE.A-S en DHE.A, que entonces puede metabolizarse para dar lugar a un andró-
geno más potente y a estrógenos. D urante el embarazo, la glándula suprarrenal fetal segrega
grandes cantidades de DHE.A-S v de sus metabolitos 16-hidrolizados. Estos sirven como pre
cursores para la producción placentaria del estrógeno dominante durante el embarazo: el suc-
cinato de estriol.
> Uso
• Indicador de la función corticosuprarrenal, especialmente para el diagnóstico diferencial de la
virilización y en las investigaciones del hirsutismo y la alopecia en mujeres. También tiene uti
lidad para la evaluación de la adrenarquia y el retraso de la pubertad.
• Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing.
• Reemplaza a la excreción urinaria de 17-KS, con la que está relacionada; no m uestra una
variación diurna significativa, lo que proporciona una prueba rápida de secreción androgénica
alterada.
> Interpretación
Aumento en
• HSC: concentraciones muv elevadas que pueden suprim irse con dexametasona. Los valores
máximos se producen en la HSC debido a la deficiencia de la Sp-hidroxiesteroide deshidroge
nasa.
• Carcinoma suprarrenal: concentraciones muy altas que no pueden suprim irse con dexam e
tasona.
• Síndrome de Cushing producido por la hiperplasia suprarrenal bilateral: presenta concentracio
nes más altas que el síndrome de Cushing debido a un adenoma cortical benigno, en cuvo caso
las concentraciones pueden ser normales o bajas.
• Síndrome de Cushing (etiología hipofisaria): aum ento m oderado en el hipogonadismo hipo-
gonadotrópico; por lo general, la concentración de la DHE.A-S es norm al para la edad cro
nológica y elevada para la edad ósea, a diferencia de lo que o cu rre en el retraso puberal
idiopático, en el cual la DHEA-S es baja respecto a la edad cronológica y norm al respecto a
la edad ósea.
• Primeros días de vida, e.specialmente en recién nacidos enfermos o prematuros.
TABLA 2-79. Intervalos normales de DHEA-S

M ed ia n a (95% ce n tra l)
Sexo (Mg/dl) (ng/di)
M ujer 170 35-430

Hombre 280 80-560
Sustancia inhibidora mülleriana 351
• Poliquistosis ovárica: el hiperandrogenismo suprarrenal es una faceta bastante típica de este

síndrome.
Disminución en
• Hipoplasia suprarrenal.
> Limitaciones
• En mujeres, las concentraciones extrem adam ente elevadas (> 7 0 0 -8 0 0 u g /d l) sugieren un
tum or suprarrenal secretor de hormonas. Por el contrario, las concentraciones de DHEA-SO4
son típicamente normales en presencia de tum ores ováricos.
• .Actualmente, no existen directrices establecidas para el tratam iento de sustitución/com ple-
mentación de DHE.A-S o para su control bioquímico.
• .Muchos fármacos v horm onas pueden producir cambios en la concentración de DHE.A-S. En
la mavoría de los casos, los cambios inducidos por el fármaco no son lo suficientemente im por
tantes como para provocar confusiones diagnósticas, pero cuando se interpreten las alteracio
nes leves de la concentración de DHE.A-S deben tenerse en cuenta tanto los fármacos como
las horm onas. Entre los ejemplos de fármacos v horm onas que pueden reducir la concentra
ción de DHE.A-S están: la insulina, los anticonceptivos orales, los corticoesteroides, los fár
macos para el SNC que inducen enzimas hepáticas (p. ej., carbamazepina, clomipramina, imi
pramina, fenitoína), muchos fármacos hipolipidemiantes (p. ej., estatinas, colestiramina), los
fármacos dopaminérgicos (p. ej., levodopa/dopam ina, brom ocriptina), el aceite de pescado y
la vitamina E.
• Entre los fármacos que pueden aum entar la concentración de DHE.A-S están: la m etform ina, la
troglitazona, la prolactina, el danazol, los antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, amlodipino)
v la nicotina.
SUSTANCIA INHIBIDORA MÜLLERIANA^
>► Definición
• La principal función de la sustancia inhibidora mülleriana (SLM) es iniciar la regresión de las
estructuras müllerianas en el hombre como parte de su proceso norm al de desarrollo sexual.
Es segregada por las células de Sertoli de los te.stículos durante la embriogenia del feto mascu
lino. También se expresa en las células granulosas del ovario durante los años reproductivos v
controla los folículos prim arios, lo que inhibe el desarrollo folicular excesivo inducido por la
FSH.
• O tros nombres: horm ona antimülleriana, horm ona inhibidora mülleriana.
> Uso
• .Marcador sensible v específico de la presencia de tejido testicular en niños con criptorquidia.
• Cuando se utiliza, va sea aisladamente o en conjunción con la determ inación de la testosterona
inducida por la hGC, la concentración de .MIS puede emplearse para guiar el tratam iento de
estos pacientes.
• Evaluación de la presencia de tejido testicular funcionante en lactantes y niños con genitales
ambiguos.
• Detección precoz de la recidiva en pacientes con tum ores de células granulosas.
• Evaluación del síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) y de la insuficiencia ovárica prem a
tura.
• Evaluación de la reserva ovárica.
TABLA 2-80. Intervalos normales de la sustancia inhibidora mülleriana

Edad Intervalo (ng/ml)
Hombre
0-13 días 15,5-48,7
Entre 14 días y 11 m eses 39,1-91,1
Entre 12 m eses y 6 años 48,0-83,2
7-8 años 33,8-60,2
Desde 9 años a adulto 3,0-5,4
M ujer
0-8 años 0,0-71
Desde 9 años a adulto 0,0-6,9
> Interpretación
Aumento en
• SOPQ (síndrome del ovario poliquístico).
Disminución en
• Anorquidia
• Ausencia o alteración testicular
• Seudohermafroditismo
• Síndrome de los tubos müllerianos residuales, a pesar de la existencia de testículos estructural
mente normales.
> Limitaciones
• En comparación con las mujeres caucásicas, la concentración media de SIM fue más baja en
mujeres negras (25,2% m enor) e hispanas (2 4 ,6 % m enor).
• La prueba no está bien estandarizada. Su interpretación debe hacerse en conjunción con los
síntomas clínicos.
TEOFILINA (1,3-DIMETILXANTINA)
> Defínición
• Un derivado de la xantina (té) de origen natural con propiedades diuréticas, de estimulantes
cardíacas y relajantes del músculo liso.
• Tiene múltiples nombres comerciales.
0-5 meses: 6-12 ,ug/ml
> 6 meses: 10-20 ¡ag/ml.
> Uso
• Como broncodilatador, para prevenir y tratar el asma.
> Interpretación
• P o ten cia l to x ic id a d : 20-25 ug/m l.
> Limitaciones
• Suero: cuantitativo:
Inmunoensavo:
' FPIA, quimioluminiscencia, EMIT, inmunoensayo de inhibición turbidim étrica potenciado

con partículas
No utilizar tubos o geles de separación del suero
■ Separar el suero de las células tan pronto como sea posible
La incidencia de pacientes con anticuerpos frente a la P-galactosidasa de Escherichia coli es
extrem adam ente baja. Sin em bargo, algunas m uestras que contienen tales anticuerpos
pueden dar lugar a resultados artificiosamente altos que no se corresponden con el perfil
clínico
Dada la reactividad cruzada con el ácido 1,3-dim etilúrico (m etabolito), la prueba no debe
utilizarse para cuantificar muestras de pacientes urémicos
Si se utilizan anticuerpos m urinos, existe la posibilidad de que se produzca una interferen
cia por anticuerpos humanos antirratón en la m uestra, que podrían ocasionar resultados
falsamente elevados
Límite de cuantificación; 0 ,5-0,8-2,5 u g /m l
■ Espectrofotometría de reflexión:
' No utilizar tubos o geles de separación de suero
- No utilizar tubos con EDT.A, oxalato o citrato
Los tubos con heparina son válidos
Debe separarse el suero de las células tan pronto como sea posible
Suero/orina: cuantitativo:
■ Extracción seguida de G C /M S
■ Componente de un panel multifármaco
• No emplear tubos o gel separador de suero
Debe .separarse el suero de las células tan pronto como sea posible.
TESTOSTERONA, TOTAL, LIBRE, BIODISPONIBLE ,
> Definición
• La testosterona circula en la sangre de hombres y mujeres en diversas formas. En adultos .sanos,
aproximadamente el 4 4 % de la testosterona circulante se une específicamente a la globulina
transportadora de hormonas sexuales (SHBG), el 50% está unida inespecíficamente a la albú
mina V el 3-5% se une a la globulina tra.sportadora de cortisol, con solo un 2-3% de testoste
rona libre no unida.
• Entre los m étodos actualmente disponibles para analizar el estado de los andrógenos se incluyen
la medición de la testosterona total v libre m ediante inmunoensavos directos, la diálisis de
equilibrio, HPLC-MS, SHBG, la testosterona libre calculada (no unida a SHBG-albúmina) v la
testo-sterona biodisponible (no unida a SHBG). En la mayoría de las situaciones clínicas, aunque
no en todas, la medición de la testosterona total resulta adecuada para la evaluación de un
paciente.
• Está ampliamente aceptado que la testosterona unida a SHBG no se encuentra fácilmente dis
ponible para la mayoría de los tejidos, mientras que la que está unida a la albúmina y la testos
terona libre si son biodisponibles. Debido a que la concentración de SHBG puede depender de
varios factores (p. ej., disminuida por la obesidad, el tratam iento con testosterona v situaciones
de mujeres hipoandrogénicas, como la poliquistosis ovárica; aumentada por la edad, el emba
razo V el tratam iento estrogénico), hay situaciones clínicas en las que la determ inación de la
concentración de testosterona total puede no reflejar la concentración biodi.sponible o la situa
ción clínica del paciente. En dichas circunstancias, una prueba com plem entaria para determ inar
la testosterona biodisponible v libre avuda a adoptar decisiones clínicas.
TABLA 2-81. Intervalos normales de testosterona

Edad Intervalo
T e sto ste ro n a to ta l, h o m b re
Prematuro (26-28 semanas) 59-125 ng/dl
Neonato 75-400 ng/dl
Hasta 7 meses La concentración dism inuye rápidamente
durante la primera semana hasta
20-50 ng/dl y luego aumenta hasta
60-400 ng/dl entre los días 20 y 60.
A partir de entonces, dism inuye hasta
el intervalo prepuberal de 3-10 ng/dl a
los 7 m eses
7-9 años < 9 ng/dl
10-11 años 2-57 ng/dl
12-13 años 7-747 ng/dl
14-15 años 33-585 ng/dl
16-17 años 185-886 ng/dl
18-39 años 400-1 080 ng/dl
40-59 años 350-890 ng/dl
> 6 0 años 350-720 ng/dl
Estadio 1 deTanner < 20 ng/dl
Estadio II deTanner 2-149 ng/dl
Estadio III deTanner 7-762 ng/dl
Estadio IV deTanner 164-854 ng/dl
Estadio V deTanner 194-783 ng/dl
T e s to s te ro n a lib re , h o m b re
1-6 años < 0,6 pg/ml
7-9 años 0,1-0,9 pg/ml
10-11 años 0,1-6,3 pg/ml
12-13 años 0,5-98,0 pg/ml
14-15 años 3-138,0 pg/ml
16-17 años 38,0-173,0 pg/ml
> 1 8 años 47-244 pg/ml
Estadio 1deTanner < 3 ,7 pg/ml
Estadio II deTanner 0,3-21 pg/ml '
Estadio III deTanner 1,0-98,0 pg/ml
Estadio IV deTanner 35,0-169,0 pg/m l j
Estadio V deTanner 41,0-239,0 pg/ml
T e sto ste ro n a to ta l, m u je r 1
Neonato 20-64 ng/dl
Hasta 7 meses La concentración dism inuye durante el
prim er m es hasta < 10 ng/dl y se
m antiene en este nivel hasta la pubertad
TABLA 2-81. Intervalos normales de testosterona (c o n lj

' Edad Intervalo
7-9 años < 1 5 ng/dl
i 10-11 años 2-42 ng/dl
12-13 años 6-64 ng/dl
14-15 años 9-49 ng/dl
16-17 años 8-63 ng/dl
18-30 años 11-59 ng/dl
31-40 años 11-56 ng/dl
41-51 años 9-55 ng/dl
Posmenopáusica 6-25 ng/dl
Estadio 1deTanner < 17 ng/dl
Estadio II deTanner 4-39 ng/dl
Estadio III deTanner 10-60 ng/dl
Estadio IV deTanner 8-63 ng/dl
Estadio V deTanner 10-60 ng/dl
Testosterona lib re , m u je r
1-6 años < 0,6 pg/ml
7-9 años 0,6- 1,8 pg/ml
•' 10-11 años 0,1-3,5 pg/ml
i 12-13 años 0,9-6 ,8 pg/ml
14-15 años 1,2-75 pg/ml
16-17 años 1,2-9,9 pg/ml
! 18-30 años 0,8-74 pg/ml
! 31-40 años 1,3-9,2 pg/ml
41-51 años 1,1-5 ,8 pg/ml
; Posmenopáusica 0,6-3,8 pg/ml
: Estadio 1deTanner < 2,2 pg/ml
• Estadio II deTanner 0,4-4,5 pg/ml
' Estadio III deTanner 1,3-75 pg/ml
i Estadio IV deTanner 1,1-15,5 pg/ml
1 Estadio V deTanner 0,8-9,2 pg/ml
i Testosterona, h o m b re , b io d is p o n ib le
! 1-6 años < 1 ,3 ng/dl
i 7-9 años 0,3-2,8 ng/dl
! 10-11 años 0,1-179 ng/dl
; 12-13 años 1,4-288,0 ng/dl
! 14-15 años 9,5-3370 ng/dl
; 16-17 años 35,0-509,0 ng/dl
> 1 8 años 130-680 ng/dl
■ Estadio 1 deTanner 0,3-13,0 ng/dl
Estadio II deTanner 0,3-59,0 ng/dl
Estadio III deTanner 1,9-296,0 ng/dl
Estadio IV deTanner 40,0-485,0 ng/dl
Estadio V deTanner 124,0-596,0 ng/dl
(Continúa)
TABLA 2-81. Intervalos normales de testosterona (c o n t)

Edad Intervalo
Testosterona, m ujer, b io d is p o n ib le
1-6 años < 1 ,3 ng/dl
7-9 años 0,3-5,0 ng/dl
10-11 años 0,4-9 ,6 ng/dl
12-13 años 1,7-18,8 ng/dl
14-15 años 3,0-22,6 ng/dl
16-17 años 3,3-28,6 ng/dl
18-30 años 2 ,2 -20,6 ng/dl
31-40 años 4,1-25,5 ng/dl
41-51 años 2,8-16,5 ng/dl
Posmenopáusica 1,5-9,4 ng/dl
Estadio 1 deTanner 0,3-5,5 ng/dl
Estadio II deTanner 1,2-15,0 ng/dl
Estadio III deTanner 3,8-28,0 ng/dl
Estadio IV deTanner 2,8-39,0 ng/dl
Estadio V deTanner 2,5-23,0 ng/dl
> Uso
• Evaluación de la función hormonal gonadal.
> Interpretación
Aumento en
• Tumor .suprarrenal virilizante causante de pubertad prem atura en niños o de masculinización
en mujeres
• HSC
• Hirsutismo idiopático (no concluyente)
• Síndrome de Stein-Leventhal: variable, aumentado cuando existe virilización
• Hipertecosis estromal ovárica
• Uso de ciertos fármacos que alteran las globulinas transportadoras de tiroxina y que también
pueden afectar a las globulinas transportadoras de testosterona; sin embargo, no se altera la
concentración de testosterona libre.
Disminución en
• Hipogonadismo prim ario (p. ej., orquiectomía)
• Hipogonadismo secundario (p. ej., insuficiencia adenohipofisaria)
• Feminización testicular
• La concentración en el síndrome de Klinefelter es más baja que en hombres norm ales, pero más
alta que en mujeres normales v hombres orquiectomizados
• Tratamiento estrogénico
• La concentración de testosterona total (pero no la libre) está disminuida por el descenso de la
SHBG (p. ej., cirrosis, nefropatía crónica).
>■ Limitaciones
• Dada la disponibilidad de múltiples formas diferentes de pruebas de la testosterona, así como
la confusión en la literatura médica sobre su relevancia clínica, existe una falta de consistencia
Tiempo de coagulación activado 357
para su determinación en las situaciones clínicas rutinarias. Las técnicas iniciales de medición
de la testosterona libre fueron la diálisis de equilibrio y la utrafiltración. Estos análisis resultaban
muv tediosos para su uso rutinario.
La determ inación indirecta de la testosterona libre mediante testosterona marcada con isótopos
fue uno de los prim eros métodos propuestos ampliamente utilizado. La sociedad endocrina ha
presentado recientem ente una revisión sobre la evidencia de que los inmunoensayos de testos
terona libre basados en análogos deberían evitarse por los problemas de precisión y sensibilidad
que presentan. Las determinaciones de la testosterona libre mediante el cálculo con algoritmos
basados en la lev de la acción de masas, que requieren conocer la concentración total de testos
terona, de SHBG y de albúmina, presentan una excelente correlación con las determinaciones
mediante separación física.
TIEMPO DE COAGULACIÓN ACTIVADO
> Definición
• El tiem po de coagulación activado (TC.A) es una prueba de coagulación rápida, estandarizada y
en el PC. Se lleva a cabo con instrum entos automáticos bien calibrados, como el M edtronic
.Automated CoagulationTim er (.ACT).
• Se debe establecer en la zona de análisis de cada punto de cuidado tras la inducción de la anes
tesia V la cirugía torácica abierta con circulación extracorporal, porque la cirugía y la anestesia
lo disminuven. ElTC.A también puede variar ligeramente con el núm ero de lote del cartucho
de control.
• In terv a lo n o rm a l sin h ep a rin a (c o n c o a g u ló n ie tr o M e d tr o n ic ): 74-125 s.
> Uso
• ElTC.A es la medida de la anticoagulación con heparina (v de la neutralización de la heparina
con protamina) durante la circulación extracorporal más ampliamente utilizada. Después de la
dosis inicial de heparina, elTC.A se mantiene en > 275 s para las intervenciones coronarias sin
circulación extracorporal, v en > 350 s con circulación extracorporal mediante la administra
ción periódica de heparina.
> Interpretación
• Existe cierta controversia sobre si el control de la heparinización solo con elTC.A garantiza
una dosificación óptim a de heparina v protam ina. Se ha observado una mala correlación entre
elTC.A V las determ inaciones de heparina m ediante ensayos anti-Xa. Sin em bargo, la expe
riencia ha dem ostrado que la institución de la anticoagulación guiada con el TCA y controles
regulares v las directrices de usuario para la inversión, tal y com o se ha descrito an te rio r
m ente, m ejora la hemostasia, reduce la pérdida de sangre y disminuye la necesidad de trans
fusiones.
> Limitaciones
• La respuesta del TCA a la heparina varía entre las distintas personas y también con la potencia
de la heparina.
• Se deben excluir coagulopatías subyacentes (deficiencia de antitrom bina III, deficiencias de
factores de coagulación, CID).
• Los fármacos que inhiben la función plaquetaria (ácido acetilsalicílico, .AINE) pueden alterar el
TCA.
• Se deben evitar los errores preanalíticos (dilución de la muestra o contaminación con heparina,
activación sanguínea). Es particularm ente im portante evitar el uso de muestras contaminadas
con enjuagues de heparina.
TIEMPO DE COAGULACION (TIEMPO DE COAGULACION : S’: ^ ^ Í | | | |

DE LEE-WHITE)
El tiem po de coagulación se caracteriza por su escasa sensibilidad v mala estandarización. Solo

tiene un interés histórico v va no se utiliza.
TIEMPO DE HEMORRAGIA
> Definición
• El tiem po de hemorragia (TH) es una prueba funcional de la hemostasia primaria (plaquetas y
pequeños vasos) que, actualmente, se solicita con poca frecuencia (véase a continuación la sec
ción «Limitaciones»),
• In terv a lo norm al: 4-7 min (ligeramente más prolongado en mujeres).
> Uso
• La m ejor forma estandarizada para realizar el TH es el método de Ivy modificado por Mielke,
por medio de una plantilla disponible comercialmente. Se coloca un manguito de medición de
la tensión arterial alrededor del brazo v se infla hasta alcanzar 40 mm Hg; se realizan dos peque
ñas incisiones cutáneas en la superficie anterior del antebrazo a través de la plantilla y se con
trola el cese de la hemorragia cada 30 s.
• Cuando no se dispone de un mejor equipo estandarizado, se puede utilizar elTH para:
Evaluación de pacientes en los que se sospecha un defecto plaquetario o la enfermedad de von
Willebrand (v. pág. 8 7 9 ).Téngase en cuenta la extrema variabilidad delT H en los pacientes
con dicha enfermedad.
Evaluación del tratam iento hemostático de pacientes con un diagnóstico de hemorragia aso
ciada a la enfermedad de von W'illebrand, una trombocitopatía o hiperurem ia (una creatinina
> 1, 1 m g / 1 altera la hemostasia).
.Antes de una biopsia renal en pacientes con hiperuremia.
> Interpretación
• No se ha demostrado que elT H tenga algún valor en las siguientes situaciones:
Pacientes con hepatopatía.
Pacientes antes de una cirugía general, la colocación de una derivación coronaria o de una
endoprótesis coronaria.
Pacientes antes de cirugía ortopédica, otorrinolaringológica o neurocirugía.
Seguimiento de pacientes tratados con ácido acetilsalicílico, .AINE o antiagregantes plaqueta
rios (clopidogrel, prasugrel).
Pacientes con tum ores mieloproliferativos o síndromes mielodisplá.sicos.
• ElTH está contraindicado cuando el recuento plaquetario es < 50000 células/ul puesto que
puede ser difícil detener la hemorragia en el punto de la incisión v el análisis puede no ser de
utilidad.
• ElTH no es prolongado en pacientes con coagulopatías, como las hemofilias.
> Limitaciones
• Entre ellas están la variabilidad dependiente de quién lleva a cabo la técnica, la precisión limi
tada, la fiabilidad, la reproducibilidad v también la variabilidad en un mismo paciente en mom en
tos diferentes. El equipo deTH «in vitro», como el analizador de función plaquetaria (PFA 100)
(v. pág. 294) está m ejor estandarizado v tiene una m ejor reproducibilidad.
• lln gran núm ero de organizaciones sanitarias asistenciales han dejado de utilizar el TH por
completo.
Tiempo parcial de tromboplastina 359
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
> Definición
• ElTPT evalúa la actividad de coagulación de las vías intrínseca y común. Es la mejor prueba de
cribado para el diagnóstico de trastornos de la coagulación que no implican al factor Vil (vía
extrínseca) o a la función plaquetaria.
• El prefijo convencional «activado» está obsoleto; no existe un TPT no activado que se utilice.
La «activación» refleja un aspecto técnico del ensavo porque los reactivos contienen una super
ficie cargada negativamente que acelera el ritm o de la reacción.
• I n te r v a lo n o rm a l: 22,3-34,0 s (varía ligeramente de un lote de reactivos a otro, según el tipo
de reactivo comercial utilizado y dependiendo del equipo).
> Uso
• Cribado en busca de hemofilia y B y otras posibles coagulopatías (excepto las de los factores\'II
V XIII). ElTPT no detecta deficiencias de factores de coagulación individuales si están por enci
ma del 4 0 % del valor normal.
• Detección de inhibidores de la coagulación: se realiza mejor con estudios de mezclado una vez
que se encuentra un TPT prolongado y no explicado de otra manera. La mezcla a partes iguales
(1:1) del plasma del paciente y de otro norm al durante 1- 2 h a 37 °C normaliza el TPT prolon
gado si está causado por una deficiencia de uno de los factores de la coagulación, pero no si está
producido por un inhibidor. Lo más frecuente es que dicho inhibidor sea el inhibidor del factor
\'I1I o, si se utilizan reactivos sensibles, puede ser el .AL (v. pág. 249).
• Control del tratam iento con heparina no fraccionada: no sirve para el control del tratam iento
con heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux de sodio; estos anticoagulantes pueden
controlarse con el ensavo anti-Xa.
• No se recom ienda para el cribado preoperatorio en pacientes sin antecedentes personales o
familiares de hemorragia espontánea.
> Interpretación
Aumento (> 3 6 s j en
• Deficiencias de un único factor de la coagulación
• Inliibidores
• Tratamiento con heparina no fraccionada
• Tratamiento con warfarina (respuesta variable)
• Tratamiento con fármacos antitrombina como la hirudina v sus derivados, el argatroban y los
nuevos fármacos antitrombina v anti-Xa
• Títulos elevados de .AL
• Enfermedad de Von Willebrand moderada o grave.
Disminución (< 2 2 s j en
• Producción excesiva de trombina. No se ha demostrado de manera convincente una correlación
clínica con una predisposición a las tromboembolias.
Normal en
• Trombocitopenias v trombocitopatías sin defectos de la coagulación asociados
• La mayoría de los casos leves de enfermedad de Von Willebrand
• Defectos aislados de los factores VII o XIII.
> Limitaciones
Errores preanalíticos
• Coagulación parcial de las muestras debida a una mezcla insuficiente con el anticoagulante
• Sobrellenado o subllenado de los tubos de ensayo y, por lo tanto, cambio del cociente 9 :1 entre
la sangre y el anticoagulante
• Utilización del anticoagulante erróneo en lugar del recomendado (3,2 % citrato sódico, actual
m ente empleado en tubos con tapones azules).
Errores analíticos
• La sangre hemolizada, muv ictérica o hiperlipidémica puede alterar los resultados (los equipos
modernos pueden compensar la sangre ictérica o hiperlipídica).
Otras limitaciones: fármacos

• Con el tratam iento estrógeno o los anticonceptivos orales se pueden ver valores bajos
• Se pueden encontrar valores prolongados debidos a la fenitoína, la naloxona y ciertos agentes
de contraste radiológico.
TIEMPO DE PROTROMBINA E INDICE INTERNACIONAL

NORMALIZADO
> Definición
• ElTP evalúa la actividad de coagulación dependiente de las vías común v extrínseca del sistema
de la coagulación.
• La tromboplastina tisular (factor tisular) se utiliza como un potente activador del si.stema de la
coagulación en presencia de calcio añadido. Actualmente, en la mavoría de los reactivos com er
ciales se utiliza factor tisular recom binante. La potencia del reactivo tisular explica la rapidez
de la coagulación (segundos) en el ensavo.
• In terv a lo s n orm ales:
9,6-12,4 s (puede variar ligeramente de un laboratorio a otro).
IIN: cociente 1,0 (perm anece constante independientem ente del equipo o de los reactivos
empleados).
> Uso
• Evaluación de trastornos de la coagulación que pueden implicar al mecanismo extrínseco de la
coagulación (factorVII) y la vía común (factores II,V, X v fibrinógeno). En estas situaciones debe
solicitarse elTP a la vez que el TPT: ElTP no es lo suficientemente sensible como para detectar
defectos de factores de la coagulación si están moderadamente disminuidos (> 30% ). .Además,
no es sensible a las alteraciones de los factores de la vía intrínseca de la coagulación (factores
XII, XI, IX y VIII) o a las deficiencias de las proteínas S y C.
• Evaluación del funcionamiento hepático, que se manifiesta por alteraciones de los factores VII,
II, X y V (p e ro noVII).
• Control a largo plazo del tratam iento con anticoagulantes orales con cumarina y derivados de
la indanediona. ElTP se prolonga > que elTPT y también de forma más consistente. El factorV
no se ve afectado por los anticoagulantes orales, mientras que si puede estarlo en caso de hepato
patía.
• El IIN es el control de preferencia para controlar a los pacientes en tratam iento con anticoa
gulantes orales. Para las demás indicaciones, se aconseja utilizar elT P en lugar del IIN. El
intervalo recom endado del IIN durante la mayoría de las indicaciones de los anticoagulantes
orales es 2-3, o 2,5-3,5 en el caso de pacientes con válvulas cardíacas mecánicas.
Interpretación
• Un alargamiento delTP prolongado en caso de hepatopatía indica que la enfermedad está avan
zada.
Tiempo de trombina 361
Una im portante elevación del IIN en pacientes en tratam iento anticoagulante oral es un marca
dor de un exceso de anticoagulación y exige una intervención inmediata. Por el contrario, un
IIN m enor de 2 refleja una anticoagulación insuficiente.
Una alteración combinada delT P y delT PT se encuentra en dos situaciones:
Médica: administración de anticoagulantes orales, CID, hepatopatía, deficiencia de vitam i
na K, transfusiones masivas
.Alteraciones de los factores de la coagulación: disfibrinogenemia, defectos de los factoresV, X y I.
> Limitaciones
Errores preanalíticos:
•Muestras parcialm ente coaguladas debido a una mezcla insuficiente con el anticoagulante
(3,2 % citrato sódico, tal como lo oferta el fabricante de los tubos al vacío de tapa azul).
Tubos infra- o sobrellenados que alteran el cociente entre la sangre (9 partes) y el anticoagu
lante (1 parte).
• Errores analíticos: el plasma hemolizado, lipidémico o ictérico puede interferir con los instru
mentos analíticos fotoeléctricos (el análisis tendrá que repetirse con un instrum ento de m edi
ción del coágulo de tipo mecánico).
TIEMPO DE REPTILASA
> Definición
• El tiempo de reptilasa mide la conversión del fibrinógeno en fibrina cuando se añade al plasma.
El reactivo es una enzima similar a la trombina derivado del veneno de la Bothrops atrox. No se
ve afectado por la heparina o la hirudina.
• I n te r v a lo n o rm a l: < 2 0 s .
>► Uso
• Un tiempo de reptilasa alterado indica una anomalía del fibrinógeno, mientras que uno normal
sugiere a la heparina o la hirudina como cau.sa del tiempo de trombina alterado (v. a continuación).
• Un tiem po de reptilasa valora un TPT prolongado cuando se sospecha la contaminación con
heparina o hirudina.
• También excluye disfibrinogenemia.
• Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia
• Ligeramente prolongado si existen productos de degradación de la fibrina, como ocurre en la
CID grave o en la fibrinólisis patológica.
> Limitaciones
• Preanalíticas: la sangre parcialmente coagulada o hemolizada, tubos de muestras parcialmente
llenados o almacenados, muestras recogidas en los tubos inadecuados.
• .Muestras lipidémicas o ictéricas.
TIEMPO DE TROMBINA
> Definición
• El TT mide el tiem po que tarda el fibrinógeno en convertirse en fibrina, una vez añadida la
trombina (utilizada como reactivo).
• I n te r v a lo n o rm a l: 14-21 s (puede variar en función del reactivo y el equipo que se utilice).
>► Uso
• Detección de fibrinógeno alterado o en m enor concentración.
• Detección del uso de heparina no notificado.
• Detección de otros fármacos inhibidores de la trombina, como hirudina, argatroban v los nue
vos anticoagulantes.
> Interpretación
• Concentración muv baja de fibrinógeno (< 8 0 m g /d i)
• Disfibrinogenemia
• Interferencias con la polimerización del fibrinógeno:
Los productos de degradación de la fibrina, como en la CID v la fibrinólisis patológica o
terapéutica. Sin em bargo, no se recom ienda utilizar el tiem po de trom bina para el diag
nóstico de la fibrinólisis patológica o la CID, por su muy baja especificidad v su baja sen
sibilidad
Elevada concentración de inmunoglobulinas monoclonales
■ Hiperuremia
• Tratamiento con heparina.
> Limitaciones
• .Algunos problemas preanalíticos pueden interferir con esta prueba:
Llenado incorrecto de los tubos de recogida de sangre o utilización de tubos incorrectos (con
un anticoagulante diferente al recom endado o sin anticoagulante)
Coágulos en la muestra
Hemólisis
Contaminación de la sangre con heparina, como cuando se extrae la sangre de lineas i.v. con
lavados de heparina (cuando se sospecha contaminación con heparina, se puede realizar un
tiem po de reptilasa en su lugar [v. pág. 3611)
• La hiperlipidemia puede prolongar artificialmente el tiem po de trombina obtenido mediante
equipos ópticos (las máquinas más modernas). En dichos casos, el análisis puede llevarse a cabo
en un equipo que utilice coagulación mecánica, como el fibrómetro.
• Los resultados no resultan fiables en pacientes con alta concentración de fibrinógeno
(> 500 m g /dl).
• Los pacientes previamente expuestos a la trombina bovina para detener una hemorragia pueden
desarrollar anticuerpos antitrombina.
• La utilización de varios contrastes radiológicos puede alterar los resultados.
TIROGLOBULINA
> Definición
• Yodoproteína heterogénea segregada únicamente por las células foliculares de la glándula tiroi
dea y que está implicada en la vodinización y síntesis de las hormonas tiroideas. Su concentración
es proporcional a la masa tiroidea.
• C o n c e n tr a c ió n n o rm a l: < 5 5 n g /m l.
> Uso
• Evaluación de la presencia v, posiblemente, de la extensión de un carcinoma papilar o folicular
tiroideo residual, recurrente o metastásico tras el tratam iento. En los pacientes con estos car
cinomas y tratados mediante tiroidectom ía total o yodo radiactivo v en tratam iento con horm o
na tiroidea, la tiroglobulina (Tg) es indetectable si no existe tum or funcional, pero se detecta
Tirotropina 36 3
mediante un inmunoensavo muv sensible si lo hav. La concentración dcT g se corresponde con

la masa tum oral, con los valores má.vimos en pacientes con metástasis óseas v pulmonares.
• Diagnóstico del hiperparatiroidismo simulado; en esta situación la concentración deT g es muy
baja o no es detectable, mientras que en los demás tipos de hipertiroidism o (p. ej., tiroiditis,
enfermedad de Graves) es alta.
• Predicción del resultado del tratam iento del hipertiroidism o; hav tasas de remisión más altas en
los pacientes con concentraciones más bajas deTg. El fracaso en la normalización de la concen
tración tras la remisión inducida por fármacos sugiere una recidiva una vez se interrum pa el
tratamiento.
• Diagnóstico de una agenesia tiroidea en el recién nacido.
> Interpretación
• véase la tabla 2-82.
Aumento en
• La mavoría de los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado, pero no en los carcinomas
indiferenciados o los medulares de tiroides
• Hipertiroidismo: rápido descenso tras el tratam iento quirúrgico; descenso progresivo con el
tratam iento con vodo radiactivo
• Tiroiditis asintomática (indolora)
• Bocio endémico (algunos pacientes)
• Insuficiencia hepática im portante.
Disminución en
• Agenesia tiroidea en el recién nacido
• Tiroidectomía total o destrucción por irradiación.
>► Limitaciones
• No se recomienda una determinación deTg para el diagnóstico inicial de los carcinomas tiroideos.
La presencia deTg en los derrames pleurales indica cáncer tiroideo diferenciado metastásico.
• No se debe realizar un análisis deT g en pacientes con trastornos tiroideos previos.
• Autoanticuerpos frente a laTg: siempre debe analizarse prim ero el suero del paciente en busca
de estos anticuerpos (presentes en < 10% de las personas). En dichos casos, puede medirse el
ARNm de laTg mediante RT-PCR.
• Ya que los autoanticuerpos anti-Tg pueden interferir tanto en los inmunoensayos com petiti
vos como en las pruebas inm unom étricas para laTg, se debe realizar el cribado de anticuer
pos anti-Tg a todos los pacientes m ediante un inmunoensayo sensible; los estudios de recu
peración no son adecuados para descartar la interferencia por dichos autoanticuerpos.
• Los autoanticuerpos anti-Tg se encuentran en la mayoría de los pacientes con tiroiditis de Hashi
moto, pero también en aproximadamente el 3 % de los individuos sanos.
• Deben pasar al menos 6 semanas desde la tiroidectom ía o el tratam iento con yodo-125 antes de
realizar la determ inación deTg. .Algunos informes han indicado que la concentración deT G
puede m antenerse elevada durante varias semanas tras el tratam iento exitoso. En este caso, las
determinaciones seriadas realizadas de forma relativa a un valor basal postratam iento definido
para el paciente aún pueden ser útiles para su seguimiento.
TIROTROPINA .
> Definición
• Esta horm ona glucoproteica de 28-30 kDa está form ado por subunidades a y (3. Se segrega
creta en la hipófisis anterior.
CO
o>
TABLA 2-82. Pruebas de ia función tiroidea en diversas enfermedades
Enfermedad TSH TT, FT, T3 Tg RAIU Comentarios
H ipotiroidism o
Primario E D D D N/E D Respuesta aumentada a la
V adm inistración de TRH
Clinicam ente subclínico E N N N N NA 1 Sin respuesta a la
Secundario N/D D D D [ adm inistración de TRH
Terciario N/D D D D J
Enfermedad no tiroidea* y N/D N/D D D
H ipertiroidism o
Primario
Clínico D E E E N E
Subclínico D N N N N NA
Tirotoxicosis T 3 D N N E N NA
Tumor secretor de TSH E E E E N NA
Tumor secretor de TRH E E E E N NA
Ficticio
Ingesta deT^ D E E E D/N D }R e sp ue sta RAID aumentada a
la adm inistración de TSH
Ingesta deTg D N N E D/N
Embarazo N E N E E X
Con hipertiroidism o N E E E E X
Con hipotiroidism o E E D E E X ET 4 yTa en el intervalo normal
Increm ento hereditario deTBG E
Descenso hereditario deTBG N D N D
Tiroiditis de H ashim oto V V V V V Anticuerpos antitiroideos:
biopsia
Bocio N N N N N A Biopsia
Carcinoma tiroideo N N N N E Calcitonina sérica elevada en
el carcinoma medular; Tg
aumentada en carcinoma
diferenciado
Nefrosis N D D D EV
Efectos de fármacos
Tiroxina D E
Yodo inorgánico E
M edios de contraste radioopacos E E
Estrógenos; anticonceptivos orales E N E
Testosterona N D N D D TBH disminuida
ACTH y corticoesteroides N D N D D TBH dism inuida
Dilantina V/E D N N D Resistencia tisular a laT^
Solo hipofisaria E E E La adm inistración deT^ no
inhibe laTSH
Tejidos generalizado V/E V/E V/E
o, ausente; A, anormal; D, disminuido; DV, descenso variable; E, elevado; EV, elevación variable; N, normal; NA; no útil; RAIU, captación de yodo radiactivo; Tg, tiroglobulina;
TSH, tirotropina; TT,,: tiroxina total; V, variable; X, contraindicado. Las pruebas subrayadas indican ios cambios diagnósticos más útiles.
*Formas de enfermedad no tiroidea (síndrome del enfermo eutiroideo).
• LaTSH controla la biosíntesis v liberación de las hormonas tiroideasT^ vT j.

• I n te r v a lo n o rm a l: 0 ,5-6,3 laUI/ml, según la edad v el sexo (tabla 2-83).
>► Uso
• Parámetro sensible de la función tiroidea.
• Evaluación del auténtico estado metabólico.
• Cribado de eutiroidismo:
Una concentración normal en pacientes ambulatorios estables que no estén en tratam iento
con fármacos que puedan interferir en la determ inación excluye los defectos o excesos de
horm onas tiroideas.
Se recomienda la determ inación deTSH como prueba inicial, en lugar de la de laT^.
No se recomienda el cribado en personas asintomáticas sin sospecha de enfermedad tiroidea
o en pacientes hospitalarios con enfermedad médica o psiquiátrica aguda.
• Cribado inicial v diagnóstico de hipertiroidism o (desciende hasta concentraciones indetecta-
bles, excepto en los infrecuentes adenomas hipofisarios secretores d eT S H ) e h ip o tiro i
dismo.
• Especialmente útil en caso de hipotiroidismo tem prano o subclínico, antes de que el paciente
desarrolle síntomas clínicos, bocio o de que se detecten alteraciones en otras pruebas funcio
nales tiroideas:
• Diferenciación entre el hipotiroidismo prim ario (concentración elevada) del central (hipofi-
sario o hipotalámico) (concentración disminuida).
El control v seguim iento del tratam iento de sustitución con horm ona tiroidea resulta
adecuado en los casos de hipotiroidism o prim ario, a pesar de que la concentración deT^
puede estar m oderadam ente aumentada (hasta 6 - 8 semanas antes de que laTSH se n o r
m alice). La disminución de la concentración sérica deTSH hasta concentraciones n o rm a
les es el m ejor control de la dosis de horm ona tiroidea para el tratam iento del h ipotiroi
dismo.
C ontrol y seguim iento del tratam iento adecuado con horm ona tiroidea para la supresión
del carcinoma de tiroides (debe suprim ir hasta < 0 , 1 p U I/m l), el bocio o los nódulos (debe
suprim irse hasta concentraciones subnorm ales) con ensayos de tercera o cuarta genera
ción.
• Sustitución de la prueba de estimulación conTRH en el hipertiroidism o porque la mavoría de
los pacientes con concentraciones eutiroideas deTSH tienen una respuesta norm al deTSH y los
pacientes con concentraciones indetectables deTSH casi nunca responden a la estimulación con
TRH.
TABLA 2-83. Intervalos normales de TSH según la edad y el sexo

TSH (MUI/ml)
Edad Hombre Mujer

0-1 mes 0,5-6,5 0,5-6,5 (igual que en hombres)
1-11 m eses 0,8-6,3 0,8-6,3 (igual que en hombres)
1 año 0,7-6,0 0,7-5,9
6 años 0,7-5,4 0,6-5,1
11 años 0,6-4,9 0,5-4,4
16 años 0,5-4,4 0,5-3,9
18 años 0,28-3,89 0,28-3,89 (igual que en hombres)
Tirotropina 367
terpretación
snto en
otiroidismo prim ario no tratado: el aum ento es proporcional al grado de hipofunción, y
óla entre 3 veces el valor normal en los casos leves, hasta 100 veces en caso de mixedema
¡re. Suele ser suficiente una única determ inación para realizar el diagnóstico,
entes con hipotiroidismo que reciben una cantidad insuficiente de tratam iento de sustitución
i hormona tiroidea.
áentes con tiroiditis de Hashimoto, incluidos aquellos con hipotiroidismo clínico, v aproxi-
damente un tercio de los pacientes que son clínicamente eutiroideos.
ilización de diversos fármacos: anfetaminas (abuso), fármacos que contienen yodo (p. ej.,
do iopanoico, iopodato de sodio, amiodarona) v antagonistas de la dopamina (p. ej., meto-
pramida, dom peridona, clorpromazina, haloperidol).
Ôtras enfermedades:
Bocio por deficiencia de vodo o bocio inducido por vodo o tratam iento con litio
Irradiación externa del cuello
■ Tras tiroidectom ía subtotal
Periodo neonatal; aumentada en los 2-3 prim eros días de vida como consecuencia del incre
m ento posnatal de TSH
Tirotoxicosis por adenoma hipofisario tirotropo o resistencia hipofisaria a las horm onas tiroi
deas
Síndrome del enferm o eutiroideo, fase de recuperación
.Anticuerpos anti-TSH.
I Disminución en
• Bocio multinodular tóxico
• .Adenoma tiroideo autónom o funcionante
• Oftalmopatía de la enfermedad de Graves eutiroidea; enfermedad de Graves tratada
• Tiroiditis
• Fuente extratiroidea de horm ona tiroidea
• Simulado
• Sobresustitución con horm ona tiroidea en el tratam iento del hipotiroidismo
• Hipotiroidismo secundario hipofisario o hipotalámico (p. ej., tumor, infiltrados)
• Pacientes enfermos eutiroideos (algunos pacientes)
• Enfermedad psiquiátrica aguda
• Deshidratación grave
• Efecto de fármacos, especialmente a altas dosis (utilizar FT^ para evaluación):
■ Glucocorticoides, dopamina, agonistas de la dopamina (bromocriptina), levodopa, tratam ien
to de sustitución conT 4 , apomorfina y piridoxina;T 4 normal o baja
• Fármacos antitiroideos para la tirotoxicosis, especialmente en el tratam iento inicial;T 4 normal
o baja
• hiterferencias del ensavo (p. ej., anticuerpos frente a la IgG murina, enfermedad autoinm uni
taria)
• Prim er trim estre del embarazo
• Deficiencia asilada (muv infrecuente).
> Limitaciones
• La concentración de TSH puede ser norm al en:
• Hipotiroidismo normal. En ausencia de enfermedad hipotalámica o hipofisaria, una concen
tración normal de TSH excluve el hipotiroidismo prim ario
• Corrección rápida reciente del hiper- o hipotiroidismo
Embarazo
• Tratamiento con fenitoína
• LaTSH puede no ser útil para evaluar el estado tiroideo de pacientes enfermos hospitalizados:
Aproximadamente 3 meses de tratam iento de hipo- o hipertiroidism o; la determinación de
la FT4 es la prueba de prim era elección
Se requiere un periodo de 6 - 8 semanas para la normalización de laTSH tras el inicio del
tratam iento de sustitución horm onal tiroideo
• La dopamina o dosis elevadas de glucocorticoides pueden dar lugar a resultados falsamente nor
males en el hipotiroidismo primario v pueden suprimir laTSH en la enfermedad no tiroidea.
• El factor reum atoide, los anticuerpos humanos antimurinos, los anticuerpos heterófilos v los
autoanticuerpos frente a la horm ona tiroidea pueden dar lugar a resultados falsos, especialmen
te en pacientes con trastornos autoinmunitarios 1 0 %).
• La amiodarona puede interferir con laTSH.
• La TSH no se ve afectada por las variaciones en las proteínas de unión a las horm onas tiroi
deas.
• LaTSH tienen un ritm o diurno, con picos entre las 2 a.m. y las 4 a.m. v mínimas entre las 5
p.m. V las 6 p.m ., con variaciones ultradiarias.
TIROXINA LIBRE
> Definición
• En la sangre existen tanto las formas libres como las unidas d eT j yT^. Más del 99% de laT 4 v
laT} circulan en sangre unidas a proteínas transportadoras, con menos del 1 % en forma libre.
Esta pequeña porción de horm ona libre es la que guarda relación con el estado funcional tiroi
deo en la mayoría de los individuos.
• La FT4 suele ser el 0 ,02-0,04 % de laT+ total.
• I n te r v a lo n o r m a l (adultos): 0,58-1,64 n g /d l
Mujeres embarazadas:
Prim er trim estre: 0,73-1,1 3 n g /d l
Segundo trim estre: 0 ,54-1,18 n g /d l
Tercer trim estre: 0,56-1,09 n g /d l.
> Uso
• La FT4 proporciona concentraciones corregidas en aquellos pacientes en los que laT 4 total está
alterada como consecuencia de cambios en las proteínas séricas o en los puntos de unión (p. ej.,
embarazo, fármacos [como los andrógenos, los estrógenos, los anticonceptivos orales, la feni
toína], concentraciones alteradas de las proteínas séricas [p. ej., nefrosis]).
• El seguimiento de la vuelta al intervalo normal es el único criterio analítico para calcular la dosis
de sustitución de levotiroxina adecuada, porque se necesitan 6 - 8 semanas antes de que laTSH
refleje estos cambios.
• G eneralm ente no es útil, salvo que se sospeche una lesión hipofisaria o hipotalámica.
> Interpretación
Aumento en
• Hipertiroidismo
• Hipotiroidismo tratado con tiroxina
• Síndrome del enferm o eutiroideo
• -Algunos pacientes con mola hidatiforme o coriocarcinoma con un aum ento im portante de la
concentración de hGC pueden presentar una FT 4 elevada, una TSH disminuida v una respuesta
TABLA 2-84. Concentraciones de tirotoxína libre (FTJ y tirotropina (TSH) en diversas situaciones
Prueba de alta sensibilidad de T SH
Norm al Baja Elevada
Normal Eutiroidism o H ipotiroidism o subclínico/iniciaT Hipotiroidism o subclínico/inicial'

ENT ENT
Efectos farm acológicos (p. ej., levodopa, Efectos farm acológicos (p. ej., yodo,
glucocorticoides) litio, fárm acos antitiroideos,
Tratamiento de sustitución o exceso de amiodarona, interferón «)
tratam iento conT^ para el hipotiroidism o Tratamiento conT^ insuficiente para
Descarta tirotoxicosis el hipotiroidism o
Primeras 4-6 semanas de tratam iento
del hipotiroidism o
T4 Baja Hipotiroidism o secundario Hipotiroidism o secundario Hipotiroidism o primario
Efectos farm acológicos (p. e j.,T 3, fenitoína, ENT Efectos farm acológicos (p. ej., yodo,
andrógenos, salicilatos, carbamazepina, Efectos farm acológicos (p. ej., dopamina, T3, litio, fárm acos antitiroideos,
rifampicina) corticoesteroides) amiodarona)
H ipertiroidism oT 3 (p. ej., enferm edad e Tratamiento con T4 insuficiente para
Graves, bocio tóxico, tiroiditis, el hipotiroidism o
artefactual/yatrógeno, hipertiroidism o,
estrum a ovarii, carcinoma tiroideo)
Elevada ENT (p. ej., enferm edades psiquiátricas y ENT (p. ej., enferm edad psiquiátrica y aguda) Tumores secretores de TSH
agudas) H ipertiroidism o primario* Resistencia a las horm onas tiroideas
Unión alterada (exceso deTBG,
hipertiroxinem ia disalbum iném ica
familiar, algunas proteínas monoclonales)
Resistencia a las horm onas tiroideas
Efectos farm acológicos (p. ej., estrógenos,
fárm acos yodados o m edios de
contraste, tiroxina lartefactualj)
ENT; enfermedades no tiroideas; T3 ; triyodotironina; I,,: tiroxina.

*TSH baja conT4 normal.
CJ
'TSH elevada conT^ normal. en
(O
' En el 95% de los casos de tirotoxicosis. L a lj sérica es necesaria para el diagnostico de la tirotoxicosis p o r lj en el otro 5% de casos de tirotoxicosis.
plana deTSH a la estimulación conTRH ; se normalizan con un tratam iento eficaz de la enfer
medad trofoblástica
• Deshidratación grave (puede ser > 6 n g /d l).
Disminución en
• Hipotiroidismo
• Hipotiroidismo tratado con trivodotironina
• Síndrome del enferm o eutiroideo.
> Limitaciones
• Los análisis de FT4 basados en la técnica de equilibrio de diálisis directa se consideran los m éto
dos de referencia.
• Los análisis de FT^ tienden a ser inexactos en las mujeres embarazadas. En estas, los estudios
han demostrado que la determinación del índice de FT+ es más fiable que el inmunoensavo de
FT4 .
• El tratam iento con fármacos anticonvulsivos (especialm ente la fenitoína) puede ocasionar un
aum ento de la concentración de FT^ debido a un m etabolism o hepático aum entado v, en
segundo lugar, un desplazamiento de las horm onas de sus puntos de unión a las proteínas.
TIROXINA TOTAL
> Definición
• La T 4 es el principal producto de secreción de la glándula tiroides. Está unida a la TBG y a la
albúmina en sangre. En los tejidos se pierde uno de los iones de yodo ha.staTj, lo cual da lugar
a los efectos hormonales y es responsable de la acción hormonal.
• Véanse las tablas 2-82 y 2-84 v la figura 2-5.
> Uso
• Refleja la actividad secretora; útil para el diagnóstico del hiper- e hipotiroidismo, especialmen
te cuando es claro o se debe a lesiones hipofisarias o hipotalámicas.
• I n te r v a lo n o rm a l: 6,09-12,23 lag/dl.
> Interpretación
• No se altera por:
Los diuréticos mercuriales
• El yodo no tiroideo.
Aumento en
• Hipertiroidismo
• Embarazo
• Fármacos (p. ej., estrógenos, anticonceptivos orales, d-tiroxina, extracto tiroideo,TSH , amio
darona, heroína, metadona, anfetaminas, algunas sustancias radioopacas para estudios radioló
gicos [iopodato de sodio, ácido iopanoico])
• Aumento de TBG o prealbúmina de unión a la tiroxina alterada
• H ipertirotoxinem ia disalbuminémica familiar: la albúmina se une a laT 4 , pero no a laT j, con
mavor avidez de lo norm al, lo que produce cambios similares a los de la tirotoxicosis (T^ total
~ 2 0 u g /d l, cociente de unión de horm ona tiroidea norm al, índice deT+ libre elevado), pero
los pacientes no están clínicamente tirotóxicos
• Una concentración sérica d eT 4 > 20 .ug/dl generalm ente indica un hipertiroidism o auténtico
más que una elevación de la TBG
T j, i r i e le v a d a s -------- T oxicosis T j
rS l I, l 'T , d ism in u id a s H ip o tiro id ism o se cu n d a rio /terc ia rit)
rs il, l- r., e le v a d a s — T u m o r h ip o fis a rio se cre to r do I'SI I
S e c re c ió n e c tó p ic a d e I S! I o TRII
I iro g io b iilin a y R A IU d ism in u id o s - T iro to x ic o sis a rtific io s a
A n tic u e rp o s a n lilim id e s a u m e n ta d o s • T iroiditis
Fífjura 2-5. A l g o r it m o d e c v a l u a d ó n d e la fu n t ió ii t ir o id e a ( I) , d i s m in u i d o ; I!, e le v a ilo ; N , n o r m a l ) .

• Puede observarse en pacientes eutiroideos con una concentración sérica deTBG aumentada
• Mucho más elevada en los 2 prim eros meses de vida que en los adultos normales.
Disminución en
• Hipotiroidismo
• Hipoproteinemia (p. ej., nefrosis, cirrosis)
• Algunos fármacos (fenitoína, triyodotironina, testosterona, ACTH, corticoesteroides)
• Disminución de la TBG.
Normal en
• Pacientes hipertiroideos con:
Tirotoxicosis T}
• H ipertiroidismo artefactual debido aT , (liotironina)
Disminución de la capacidad de unión debida a hipoproteinem ia o a la ingesta de ciertos
fármacos (p. ej., fenitoína, salicilatos).
> Limitaciones
• .Algunos fármacos pueden alterar los resultados de los análisis.
T O M A DE M U E ST R A DE SA N G R E FETAL (EXTRACCION DE SA N G R E
U M B IL IC A L TRAN SCU TÁN EA, CO RDOCENTESIS)
> Definición
• Técnica invasiva para obtener sangre fetal que habitualmente se realiza después de las 18 sema
nas de gestación.
• El riesgo de pérdida del feto del procedim iento es ~ 1-2 %.
> Uso
• G eneralm ente se realiza cuando la información diagnóstica necesaria no se puede obtener
mediante amniocentesis, tom a de muestra de las vellosidades coriónicas (MVC), exploración
ecográfica, o tras un resultado no concluyente de alguna de estas pruebas.
• Proporciona material fetal para análisis cromosómicos (citogenética), bioquímicos y de pruebas
moleculares mediante .ADN para enfermedades hereditarias.
• El análisis cromosómico es más rápido que m ediante amniocentesis o MVC porque se necesita
menos tiem po de cultivo; por lo tanto, resulta útil en caso de solicitudes tardías.
• Se utiliza para valorar isoinmunización fetal (p. ej., factor Rhesus, Kell), anemia, núm ero de
plaquetas, enfermedad hemolítica e infecciones (p. ej., toxoplasmosis, rubéola o CMV).
• También puede utilizarse para administrar alguna medicina al feto.
> Limitaciones
• Es un procedim iento con más riesgo que la amniocentesis o la MVC realizadas en fases más
avanzadas del embarazo, limitando las opciones de terminación del mismo.
• No perm ite evaluar defectos del tubo neural.
T R A N SFE R R IN A
> Definición
• La transferrina transporta las moléculas circulantes de Fe^^. Por lo general, solo alrededor de
un tercio de los puntos de unión están ocupados (los restantes forman la denominada capacidad
de unión de hierro no saturada).
Triglicéridos 37 3
• La semivida plasmática de la transferrina es de aproximadamente 8-10 días. La concentración

I plasmática se regula principalmente por la disponibilidad de hierro, en las anemias ferropénicas.
La concentración plasmática aumenta con el tratam iento exitoso con hierro v vuelve a la nor
malidad.
• In terv a lo norm al: 202-336 m g /d l.
> Uso
> Interpretación
Aumento en
• .\nemias ferropénicas; inversamente proporcional a los depósitos de hierro
• Embarazo, tratam iento estrogénico, hiperestrogenismo.
Disminución en
■ .Anemia microcítica hipocrómica de las enfermedades crónicas
• Inflamación aguda
• Deficiencia o pérdida de proteínas (p. ej., quemaduras, infecciones crónicas, enfermedades
crónicas [p. ej., diversas hepatopatías y nefropatías, cánceres], nefrosis, desnutrición).
> Limitaciones
• La transferrina en el LCR aparece en su form a desialatada, la proteínaTau (P2-transferrina).
Esta forma se puede identificar m ediante electroforesis. La aplicación clínica de la identifica
ción de dicha proteína está en los estudios de las rinorreas y otorreas, donde su presencia
confirma el origen de la pérdida de LCR a través de una fractura o un foco quirúrgico o
traumático.
• La transferrina parcialmente desialatada es un m arcador de ingesta alcohólica im portante.
> Definición
• Los triglicéridos son una forma de grasa v una fuente principal de energía para el organismo.
La mayor parte de ellos se almacenan en el tejido adiposo en forma de glicerol, monoghcéridos
y ácidos grasos, y el hígado los convierte en triglicéridos.Tras la comida, se observa un aum en
to de la concentración de triglicéridos en la sangre.
• Los triglicéridos se desplazan en la sangre desde el intestino hasta el tejido adiposo para su
alm acenam iento. La mayor p arte son transportados por lipoproteínas. De todos los trig li
céridos, el 8 0 % está en las VLDL v el 15 % en las LDL, las cuales desem peñan un papel
im portante en el m etabolism o como fuentes de energía v transportadoras de la grasa de la
dieta.
• In te rv a lo s n o rm a le s : véase la tabla 2-85.
> Uso
• Las altas concentraciones sanguíneas de triglicéridos se asocian a un mayor riesgo de problemas
cardiovasculares v a arterioesclerosis.
> Interpretación
• La concentración se asocia a determinadas alteraciones:
• < 150 m g /d l no se asocia a ningún estado patológico.
■ 250-500 m g /d l asociada a vasculopatía periférica; puede ser un m arcador de pacientes con
formas genéticas de hiperlipoproteinemias que necesiten un tratam iento especial.
> 500 m g /d i se asocia a un riesgo sustancial de pancreatitis.
TABLA 2-85. Directrices para ios triglicéridos del

National Cholesterol Education Program*
Concentración triglicéridos (mg/dl) Categoría
<150 Normal
150-199 Límite-alta
200-499 Alta
>500 M uy alta
* Estos valores se basan en concentraciones plasmáticas de triglicéridos

en ayunas.
> 1 000 m g /d i se asocia a hiperlipidemia, especialmente de tipos I o IV; riesgo im portante de

pancreatitis.
' > 5 000 m g /d i se asocia a xantoma eruptivo, arco corneal, lipidemia retiniana y hepatoesple
nomegalia.
Aumento en
• Hiperlipoproteinemias de tipos I, Ilb, III, IV y V
• Glucogenosis (enfermedad de Von Gierke)
• Diabetes
• Hipotiroidismo
• Nefrosis, nefropatía crónica
• Pancreatitis
• Hepatopatía, alcoholismo
• Síndrome de W erner
• Síndrome de Down
• Gota.
Disminución en
• Desnutrición
• Hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• Síndrome de hipoabsorción.
> Limitaciones
• Entre los factores que aumentan la concentración de triglicéricos se incluven: ingesta de ali
mentos y alcohol (debe obtenerse la muestra con avuno de 12 h [24h para el alcohol]); cortico
esteroides, inhibidores de las proteinasas para el VIH, (3-bloqueantes y estrógenos, embarazo,
enfermedad aguda, tabaquismo y obesidad.
• Entre los factores que disminuyen la concentración de triglicéridos están el ejercicio y la p ér
dida de peso.
• La variación diaria hace que la concentración de triglicéridos sea mínima por la mañana y máxi
ma alrededor de mediodía.
> Otras consideraciones

• La muestra de suero para la medición de los triglicéridos v para calcular el cociente LDL:C debe
tom arse tras un avuno de 1 2 h.
Triyodotironina 375

N ational Institutes o f H ealth, N ational H eart Lung and Blood In stitu te’s N ational C h o lestcro l Education P ro g ram .
http ://w % v \v .n h lb i.n ih .g o v / a h o u t/ n c e p /Visitado Nov. 18, 2010.
TRIYODOTIRO NINA
> Definición
• LaT^ se transform a en T , en los tejidos jaeriféricos; ~ 2 0 % es sintetizada por las células folicu
lares. La mavor parte de laT j se transporta unida a proteínas; solo el 0,3 % se encuentra libre,
sin unirse.
• Véanse la tabla 2-82 y la figura 2-5.
• T , total: 87-178 ng /d l
• Tj libre: 2,5-3,9 n g /d l.
> Uso
• Diagnóstico de tirotoxicosis p orT j (cuando laTSH está suprimida, pero laT 4 es norm al) o casos
en los que la FT+ es norm al en presencia de síntomas de hipertiroidismo.
• Evaluación de casos en los que la FT^ está en el límite superior de la normalidad.
• Evaluación de casos en los que no es deseable pasar por alto un diagnóstico de hipertiroidism o
(p. ej., fibrilación auricular inexplicada).
• Seguimiento y control de la evolución del hipertiroidismo.
• Seguimiento v control del tratam iento de sustitución conT^: es m ejor que laT^ o la FT 4 , pero
laTSH es preferible a ambas.
• Evaluación do la tirotoxicosis inducida por amiodarona.
• Buen indicador bioquímico de la gravedad de la tirotoxicidad en el hipertiroidismo.
• LaTj libre proporciona concentraciones corregidas en pacientes en los que laTj total está alte
rada como consecuencia de cambios en las proteínas séricas o en los puntos de unión (p. ej.,
embarazo), por fármacos (p. ej., andrógenos, estrógenos, anticonceptivos orales, fenitoína) o
por concentraciones alteradas de las proteínas plasmáticas (p. ej., nefrosis).
> Interpretación
Aumento en
• Las concentraciones aumentadas de Tj se dan la enfermedad de Graves v en la mayoría de las
demás causas clásicas de hipertiroidismo.
Disminución en
• En enfermedades hipotiroideas primarias, como la tiroiditis de Hashimoto y el hipotiroidismo
neonatal o el hipotiroidismo secundario debido a alteraciones hipotálamo-hipofisarias, se obser
van concentraciones disminuidas deT j.
• Puede disminuir hasta ^ 25% en personas ancianas sanas, mientras que la FT4 se mantienen
normal.
> Limitaciones
• La concentración sérica deT j es paralela a la de FT^; es un indicador precoz de hipertiroidism o,
pero es preferible laTSH.
• No se recomienda para el diagnóstico del hipotiroidismo; las concentraciones disminuidas tie
nen un escaso significado clínico.
• Más del 99% de la concentración total deTjyT^ está unida a proteínas séricas, y no está disponi
ble para desarrollar su actividad biológica. Solo la facción libre (< 1 %) está inmediatamente dis
ponible y es capaz de unirse a su receptor y estimular una respuesta en el tejido u órgano diana.
• Múltiples circunstancias pueden dar lugar a concentraciones por debajo del límite inferior de
las concentraciones esperadas, entre ellas las enfermedades no tiroideas, el estrés agudo v cró
nico y el hipotiroidismo.
TRIVO DO TIRO NINA T3 INVERSA, TRIVO DO TIRO NINA IN V E R SA
> Definición
• Isómero horm onalm ente inactivo de laT ,.
Desde el nacimiento hasta los 6 días: 600-2 500 p g /m l
s 7días: 90-350 p g /m l.
> Uso
• Diferenciación entre una T , baja de los pacientes con una «tiroides enferma» (generalm ente
aumentada) y un hipotiroidismo verdadero.
> Interpretación
Aumento en
• Enfermedad grave no tiroidea, excepto en algunas enfermedades hepáticas, el VIH y la insufi
ciencia renal.
• Generalm ente en el hipertiroidism o v con el aum ento en suero de TBG.
Disminución en
• Con frecuencia en el hipotiroidismo, pero se superpone con el intervalo norm al.
TRIYODOTIRO NINA; CAPTACIÓN DE R E S IN A
>- Definición
• Mide los sitios no ocupados de la TBG.
• .Actualmente ha sido reemplazada por la determinación de laT^ libre.
• No es una medida de la concentración d eT ,, que se determ ina por otros m étodos para el diag
nóstico de la tirotoxicosis p o rT ,.
• I n te r v a lo n o rm a l: mediana del 4 0 % (0,4) con un intervalo no param étrico de 32-48,4% .
> Uso
• Solo con la medición simultánea de la concentración sérica de T 4 para calcular la T ,, lo cual
perm ite excluir la posibilidad de que un aumento en la concentración de T 4 total se deba a un
aum ento de la TBG.
• La captación de resina (RUR) es inversamente proporcional al núm ero de puntos de unión a
horm ona no ocupados.
• LaT^ total X RLIR es proporcional a UT 4 libre e inversamente proporcional a la TSH.
> Interpretación
• Disminuye cuando aumentan las proteínas de unión (embarazo).
• Aumenta cuando disminuven las proteínas de unión (hipertiroidism o).
> Limitaciones
• Normal en el embarazo con hipertiroidism o, bocio no tóxico y con el uso de ciertos fármacos
(p. ej., mercuriales, yodo).
Troponinas: troponina I y troponina T específicas cardíacas 37 7
En algunos casos de enfermedad no tiroidea grave, la RLIR no compensa com pletam ente y no
ajusta laT^ dentro del intervalo normal.
T R O M BO ELA ST O G R A M A
> Definición
• El tromboelastograma (TEG) utiliza un equipo (analizador de TEG) que registra el proceso de
coagulación sanguínea, incluidos la fibrinólisis v los defectos plaquetarios.
• .Mide in vitro la cinética de la formación v la disolución del coágulo mediante un proceso mecá
nico que controla cambios muy lentos de la elasticidad por desgarro. Los diferentes parámetros
corresponden a diferentes aspectos de la hemostasia del paciente.
> Uso
• El TEG se utiliza frecuentem ente para la cirugía de revascularización cardíaca, con lo que pro
porciona una rápida evaluación de la anticoagulación (heparina), la restauración de la coagula
ción mediante el uso de sulfato de protamina, la fibrinólisis excesiva y la función de las plaque
tas durante el proceso.
• Se ha dem ostrado que reduce el núm ero de eritrocitos o plaquetas transfundidas durante la
cirugía a corazón abierto, o poco después de su realización.
TROPONINAS: TR O PO N IN A I Y TR O PO N IN A T ESPEC IFIC AS

C A RD ÍA C A S
>► Definición
• Las troponinas cardíacasT e I, también conocidas com oT nI,T nT , cTnl, cTnT y cTn, son p ro
teínas cardíacas reguladoras específicas del miocardio que controlan la interacción entre la
actina v la miosina mediada por el calcio.
TroponinaT: 0,0-0,1 n g /m l
Troponina I: 0,0-0,04 n g /m l.
> Uso
• El análisis de las troponinas cardíacas es la prueba de elección para el diagnóstico de un síndro
me coronario agudo (SCA). Las cTn definen el diagnóstico de necrosis miocárdica irreversible
(p. ej., anoxia, contusión, inflamación), incluso cuando los cambios en el ECG o la CK-MB no
son diagnósticos (lo que ocurre en < 50% de los pacientes con un SC.A).
■ Concentraciones normales de cTn medidas de manera seriada descartan la necrosis miocár
dica.
En pacientes con un cuadro clínico compatible con un SC.A, una máxima de concentración
que supere el percentil 99 de las concentraciones de un grupo control de referencia debe
considerarse como un indicativo de m ortalidad aumentada, de infartos de miocardio y de
episodios isquémicos recurrentes.
Debe clasificarse a los pacientes con un SC.-\ v resultados de las pruebas de cTnl v cTnT por
encima de los valores de tom a de decisión como portadores de una lesión miocárdica y asig
nárseles un perfil de alto riesgo.
Análisis de troponina en el m om ento de acudir a urgencias, seguido de una tom a seriada de
muestras, con el m om ento de la tom a determ inado por las circunstancias clínicas. La concen
tración de la cTnl puede m antenerse aum entada durante ^ 9 días, y la cTnT durante
< 14 días.
La duración prolongada del aum ento de la cTn proporciona una ventana diagnóstica más
amplia que la de la CK-MB, pero hace difícil reconocer un reinfarto.
• Las cTn son tan sensibles como la CK-MB durante las prim eras 48 h tras un lAM (< 85 %
de concordancia con la CK-MB); la sensibilidad es del 33% en las prim eras 2 h , del 50%
en las 2 -4 h , del 75 % en las 4-8 h y aproxim adam ente del 100% a p artir de las 8 h desde
el inicio del dolor torácico. Pueden pasar ^ 1 h hasta que todos los pacientes presenten una
elevación. La sensibilidad se mantienen elevada durante 6 días. La especificidad es cercana
al 1 0 0 %.
• Las concentraciones seriadas de cTn pueden servir de indicador de rechazo de un trasplante
cardíaco alógeno. En la selección de los donantes de corazón, cTnT > 1, 6 n g /m l predice un
rechazo agudo del trasplante con una S/E = 73-94% ; una cTnT > 0 , 1 n g /m l predice el recha
zo agudo del trasplante con una S/E = 64-98% .
• Las determ inaciones de troponina tam bién son útiles en el diagnóstico diferencial de las
lesiones del músculo esquelético. Unos valores de cTn norm ales excluyen la necrosis m io
cárdica en pacientes con CK de origen en el músculo esquelético (p. ej., ejercicio físico muy
intenso).
• Util para el diagnóstico de un LAM perioperatorio cuando la CK-MB puede estar aumentada
por el daño del músculo esquelético.
• La troponina puede estar también aumentada en < 50% de los pacientes con una pericarditis
aguda. Una concentración < 0 ,5 n g /m i indica que no hay daño miocárdico. Una concentración
> 2 n g /m i indica que existe cierto grado de necrosis miocárdica.
• La troponina no aumenta como consecuencia de la cardioversión eléctrica ni por la cirugía
pulm onar u ortopédica.
> Interpretación
Aumento en
• Traumatismo cardíaco, incluida la ablación, la colocación de un marcapasos, la cardioversión y
la cirugía cardíaca
• ICC (aguda y crónica)
• Disección aórtica, valvulopatía aórtica o cardiomiopatía hipertrófica
• Taqui- o bradiarritmias o bloqueo cardíaco
• Miocarditis
• Rabdomiolisis con daño cardíaco
• Hipotensión.
> Limitaciones
• La cTnT puede estar aumentada en algunos pacientes con daño del músculo esquelético v dis
trofia m iotónica, pero no en las pruebas de tercera generación. cTnl no aumenta cuando se
produce daño del músculo esquelético, lo que la hace más altamente específica del daño mio
cárdico.
• Puede haber falsos resultados positivos debidos a la presencia de anticuerpos heterófilos.
• La presencia de fibrina por una retracción incompleta del coágulo puede dar lugar a falsas reac
ciones positivas.

Apple FS, Jesse RL, N ew by LK, et al. N ational .Academv o f Clinical Biochemistry. N ational .\cadem y o f Clinical Biochcmis-
try and IFCC C om m ittee for Standardization o f .Vlarkers o f Cardiac Damage Laboratorv .Medicine Practice G uide
lines: .-Knalytical issues for biochem ical m arkers o f acute coronarv sMidromes. Clin Chem. 2007;5 3(4): 5 4 7 -5 5 1 .
JafTe .AS. T h e clinical im pact o f th e universal diagnosis o f m vocardial infarction.
Clin Chem Lab Med. 200S ;46( 11): 1 4 8 5 -1 4 8 8 .
Velocidad de sedimentación globular 379
M orrow DA, C annon CP, Jesse RL, e t al. N ational .\cadcm y o f Clinical Biochem istrv. N ational .-Kcademv o f Clinical Bio-
chem istrv L aboratory .Medicine P ractice G uidelines: Clinical characteristics and utiHzation o f biochem ical m ark ers
in acute coronarv svndrom es. Circulation. 2007; 115( 1 3 ):e 3 3 6 -3 7 3 .
R o o n g srito n a C .W arraich I, Bradlev C. C om m on causes o f tro p o n in elevations in th e absence o f acute m yocardial infarc-
tio n incidence and clinical significance. Chest. 2004; 123( 5): 1877—1884.
Starrow .-\B, .Apple FS,\V u ,\H , ct al. N ational Academ v o f Clinical Biochem istry Laboratory .Medicine P ractice G u id e
lines: p o in t o f care testing, oversight, and adm inistration o f cardiac biom arkers for acute coro n ary svndrom es. Point
Care. 2 0 0 7 ;6 (4 ):2 1 3 -2 2 2 .
Thygesen K, A lp ert JS .W h ite HD, Joint E S C /.A C C F /A H A /W H F T ask Forcé fo r th e R edefinition o f .Myocardial Infarc-
tio n . U niversal definition o f m vocardial infarction. Eur Heart J. 2 0 0 7 ;2 8 :2 3 2 3 -2 5 3 8 ; Circulation. 2 0 0 7 ;1 1 6 :2 6 3 4 -
2 6 3 3 ;;.4m Cali Cardiol. 2 0 0 7 ;5 0 :2 1 7 3 -2 1 9 5 .
VELOCIDAD DE SED IM E N T A C IÓ N GLOBULAR
> Definición
• La VSG es la distancia en m ilím etros que recorren los eritrocitos al caer durante 1 h en una
muestra de sangre venosa (principio deV/estergren). Hay nuevas técnicas que perm iten realizar
la prueba en 30 min, consiguiendo un m ejor tiempo de respuesta.
• I n te r v a lo n o r m a l: 0-1 5 m m /h en hombres y 0-20 m m /h en mujeres.
> Uso
• LaVSG no es una buena prueba de cribado porque tiene una baja sensibilidad. La PCR es mejor
que la VSG porque es más sensible v refleja un cambio más rápido en la situación del paciente.
La V'SG se utiliza como una prueba de cribado para detectar la presencia de una enfermedad
sistémica; sin embargo, un resultado norm al no descarta un cáncer u otras enfermedades graves,
aunque si excluve la existencia de una arteritis tem poral o una polimialgia reumática.
• Una VSG muv elevada (> 1 0 0 m m /h ) en pacientes con síntomas imprecisos orienta al médico a
buscar una enfermedad sistémica grave, especialmente paraproteinemias, cánceres diseminados,
enfermedades del tejido conjuntivo e infecciones graves, como las endocarditis bacteriana.
• Encontrar una VSG normal en pacientes con paraproteinemia sugiere el desarrollo de un sín
drom e de hiperviscosidad.
• LaVSG también se utiliza para controlar el curso de las enfermedades o su respuesta al trata
miento si inicialmente estaba muy acelerada.
Aumento en
• Infecciones
• Vasculitis, incluida la vasculitis de la arteria tem poral
• .Artritis
• Nefropatía
• .Anemia
• Cánceres v discrasias de células plasmáticas
• Alergia aguda
• Daño tisular, incluido el infarto de miocardio
• Embarazo (pero no en el prim er trim estre)
• Administración de estrógenos
• Envejecimiento.
Disminución en
• Policitemia verdadera
• Drepanocitosis
• ICC
• Fiebres tifoideas v brucelosis, paroxismos palúdicos, triquinosis, tosferina, mononucleosis infec
ciosa y enfermedades víricas no complicadas
• Ulcera péptica
• Alergia aguda.
Limitaciones
Causas de falsas elevaciones de la VSG
• .Aumento del fibrinógeno; "y- v (3-globulinas aumentadas
• Fármacos (dextran, penicilinasa, teofilina efedrina, vitamina .A, metildopa, metisergida)
• Factores técnicos (p. ej., muestra hemolizada, tem peratura elevada en el laboratorio)
• Hipercolesterolemia.
Causas de un falso descenso de la VSG

• iVlorfología alterada de los eritrocitos (células falciformes, esperocitos, acantocitos)
• Microcitosis
• Enfermedad de la HbC
• Hipofibrinogenemia
• Factores técnicos (baja tem peratura en el laboratorio, sangre coagulada)
• Leucocitosis extrema
• Fármacos (quinina, salicilatos, altas concentraciones de esteroides, fármacos que producen con
centraciones elevadas de glucosa).
V ISC O SID A D SER IC A
> Definición
• La viscosidad de la sangre es una medida de la resistencia de la sangre a Huir debido a cualquier
tensión. Los cambios en la concentración de una o más fracciones proteicas de la sangre deter
minarán cambios en la viscosidad. Por lo tanto, la viscosidad del suero o la sangre se han utili
zado como pruebas diagnósticas de la presencia de enfermedades que alteran las proteínas y
como una medida de la extensión de dicha enfermedad.
• I n te r v a lo n o rm a l: 1,10-1,80 cP (respecto al agua).
> Uso
• Evaluación del síndrome de hiperviscosidad asociado a situaciones de gammapatías monoclona
les (mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrom v otras disproteinemias), entre ellas la AR,
el LES v la hiperfibrinogenemia.
> Interpretación
Aumento en
• Leucocitosis
• Trombocitosis
• Hiperlipoproteinem ia
• Macroglobulinemia
• LES
• Enfermedades linfoproliferativas
• Hiperglobulinemia asociada a cirrosis
• Hepatitis crónica activa
• Quemaduras térmicas agudas.
Vitamina A (retinol, caroteno) 381
Disminución en
■ Sin significado clínico.
> Limitaciones
• La medición con sangre entera tiene una utilidad limitada debido a las diferencias en las tasas
de viscosidad entre instrum entos y de las enfermedades in vivo.
• La sintomatología clínica no guarda una buena correlación con los resultados de la prueba.
V IT A M IN A A (RETINOL, CAROTENO)
>■ Definición
• La vitamina A es una subclase de una familia de compuestos liposolubles denominados cidos
retinoicos. Existen tres formas esenciales de vitamina A: retinóles, ^-carotenos y carotenoides.
El retinol, tam bién conocido como vitamina A preform ada, es la forma más activa v se encuen
tra principalm ente en alimentos de origen animal. El (3-caroteno, tam bién llamado provitam i
na .4, es la fuente vegetal del retinol a partir del cual los mamíferos obtienen las dos terceras
partes de su vitamina A. Los carotenoides, el grupo más grande de los tres, contienen múltiples
enlaces dobles conjugados v existe en forma libre alcohólica o como un éster de ácido graso.
• La vitamina A fomenta la visión norm al y previene la ceguera nocturna; contribuye al creci
miento óseo, de los dientes v de los tejidos blandos; ayuda a la formación de tiroxina; mantiene
las membranas de células epiteliales, la piel y las membranas mucosas y actúa como agente
antiinfeccioso.
> Uso
• Avuda al diagnóstico de la ceguera nocturna.
• Evaluación de los trastornos cutáneos.
• Investigación de la sospecha de deficiencia de vitamina
> Interpretación
Aumento en
• Nefropatía crónica
• Hipercalcemia idiopática en niños
• Intoxicación por vitamina-A.
Disminución en
• Abetalipoproteinemia
• Síndrome carcinoide
• Infecciones crónicas
• FQ
TABLA 2-86. Intervalos normales de vitamina A por edades

Edad Intervalo de referencia (mg/1)
0-1 mes 0,18-0,50
2 m eses -12 años 0,20-0,50
13-17 años 0,26-0,70
> 18 años 0,30-1,20
• TB diseminada
• Hipotiroidismo
• Ceguera infantil
• Hepatopatía, enfermedad gastrointestinal o pancreática
• Ceguera nocturna
• Desnutrición proteica
• Esterilidad v teratogenia
• Deficiencia de zinc.
> Limitaciones
• El alcohol (ingesta m oderada), los anticonceptivos orales y el probucol aumentan la concentra
ción de vitamina A.
• El alcohol (ingesta crónica, alcoholismo), el alopurinol, la colestiramina, el colestipol, el aceite
mineral v la neomicina disminuven la concentración de vitamina .A.
• La concentración sérica de retinol se m antiene, típicam ente, hasta que las reservas hepáticas
están prácticam ente vacías. Lhia concentración > 0 ,30 mg/1 representa unos depósitos hepá
ticos adecuados, m ientras que concentraciones inferiores a 0 , 1 0 m g / 1 son indicativas de defi
ciencia.
• Las muestras que han estado en contacto con tubos de plástico o expuestas a luz excesiva pueden
dar resultados bajos.
VITAMINA A: PRUEBA DE RESPUESTA A LA DOSIS RELATIVA ...

> Definición
• Las determ inaciones de retinol (vitamina .A) en sangre tienen varios inconvenientes. Unica
m ente disminuye en situaciones de grave deficiencia de vitamina .A, cuando los depósitos
hepáticos se encuentran prácticam ente exhaustos. .Además, la infección puede dism inuir la
concentración de vitamina A en sangre, lo que ocasiona la clasificación errónea de los pacien
tes. Com o la mayoría de la vitamina A se alm acena en el hígado, se desarrolló la p ru e
b a/cálculo de respuesta a la dosis relativa (RDR) para m edir de form a fiable los depósitos
de vitamina .A.
• Se administra retinil-palmitato, bien como una solución miscible en agua de 1 000 ¡ag adminis
trada por vía i.v. en 30 min, o como 450 pg disueltos en aceite de maíz v administrado v.o. Se
deben obtener muestras de plasma en ayunas y al cabo de 5 h desde la administración.
• El RDR se calcula como la vitamina A a las 5 h —la vitamina A en avunas (Oh) / vitamina A a las
5 h x lO O .
• In terv a lo n orm al: < 10%.
> Uso
• Identificación de individuos con una reserva hepática marginal de vitamina A.
• H erram ienta para calcular las reservas totales de vitamina .A en el organismo.
> Interpretación
Aumento en
• Una valor de RDR > 20% indica que los depósitos hepáticos de vitamina .A están vacíos.
> Limitaciones
• La prueba de RDR con dosis oral de vitamina .A tiene las mismas limitaciones que otras pruebas
de absorción. Sus resultados están disminuidos en caso de hipoabsorción, cirrosis, colestasis,
enfermedad hepatocelular, desnutrición proteicocalórica v deficiencia de zinc.
Vitamina B, (tiamina) 383
VITAMINA (TIAMINA)
> Definición
• La tiamina, inicialmente denominado el fa c to r antiberiberi en 1926, tiene un valor histórico
debido a la muy tem prana descripción del beriberi en los textos médicos chinos, en el año 2 697
AC. La tiamina se encuentra en grandes cantidades en productos alimentarios, como la levadu
ra, las legumbres, el cerdo, el arroz v los cereales. Los productos lácteos, las frutas v las verdu
ras son fuentes pobres de tiamina. La molécula de la tiamina se desnaturaliza a un pH elevado
V a altas tem peraturas. Por lo tanto, el cocinado, el horneado y la preparación de conservas de
algunos alimentos, así como la pasteurización, pueden destruir la tiamina.
• La tiamina es una vitamina esencial, necesaria para el metabolismo de los hidratos de carbono,
el funcionamiento cerebral y la mielinización de los nervios periféricos. Se ha asociado la defi
ciencia de tiamina con tres enfermedades:
• Beriberi (infantil y adulto)
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff
‘ Síndrome de Levgh
• I n te r v a lo n o r m a l: 70-180 nmol/1.
> Uso
• Evaluación de la deficiencia de tiamina: la determ inación de la cantidad de tiamina es necesaria
en pacientes con cambios de com portam iento, signos oculares, trastornos de la marcha, delirio
v encefalopatías; o en pacientes con un estado nutricional dudoso, especialmente aquellos que
están en riesgo o que están recibiendo insulina por una hiperglucemia.
• Investigación de una sospecha de beriberi.
• Control de los efectos del alcoholismo crónico.
> Interpretación
Aumento en
• Leucemia
• Linfoma de Hodgkin.
Disminución en
• .Alcoholismo con o sin hepatopatía
• Dieta deficiente
• Infecciones crónicas febriles
• Diarrea prolongada
• Diabetes
• Síndrome carcinoide
• Enfermedad de H artnup
• Pelagra.
> Limitaciones
• La sangre entera es la m uestra de elección para las determinaciones de tiamina. .Aproximada
mente el 80 % de la tiamina presente en la sangre entera se encuentra en los eritrocitos.
• Entre los fármacos que pueden disminuir la concentración total de vitamina B, están la gliben-
clamida, la isoniazida y el ácido valproico.
• Las dietas con abundante consumo de pescado de rio y té, que son antagonistas de la tiamina,
pueden ocasionar un descenso de su concentración.
• La deficiencia de tiamina se puede analizar mediante la medición de la concentración de tiami
na en sangre, la tiamina transcetolasa eritrocítica (ETKA) ola excreción urinaria de tiamina
transcetolasa (con o sin una dosis de 5 mg de tiamina). Actualmente, la mayoría de los labora
torios miden directam ente la concentración sanguínea de tiamina, preferentem ente con el
m étodo ETKA. Este último es una prueba funcional y sus resultados están influidos por la con
centración de hemoglobina.
VITAMINA 02 (RIBOFLAVINA)
> Definición
• La vitamina B, o riboflavina es una de las vitaminas hidrosolubles. Se sintetiza en plantas y
microorganismos y existe de forma natural en tres formas: la fisiológicamente inactiva (ribofla
vina) y las coenzimas fisiológicamente activas (flavin-mononucleótido [FMN] v flavin-adenín-
dinucleótico [F.AD]). Esta última supone aproximadamente el 9 0 % del total de la riboflavina en
la sangre entera. Debido a su capacidad para transportar electrones, la F.-\D v la FMN son esen
ciales para la transferencia de electrones en la cadena respiratoria, para la deshidratación de
ácidos grasos, la desaminación de aminoácidos v para otros procesos de oxidorreducción.
• In terv a lo norm al: 3-15 ug/1
M arginalmente bajo: 2 ug/1
• Disminuido: < 2 ¡ag/l.
>► Uso
• Evaluación de las personas con síntomas de arriboflavinosis.
• Detección de la deficiencia de riboflavina.
> Interpretación
Disminución en
• Pacientes con anorexia nerviosa.
• Indi\ iduos que no consumen productos lácteos (como las personas con intolerancia a la lactosa),
porque los productos lácteos son una buena fuente de riboflavina.
• Pacientes con síndromes de hipoabsorción, como el esprúe celiaco, las neoplasias v el síndrome
del intestino corto.
• Raros defectos congénitos del metabolismo en los que hav un defecto en la síntesis de la ribo
flavina.
• Tratamiento crónico con fenobarbital v otros barbitúricos, que puede dar lugar a la oxidación
de la riboflavina v a la alteración de su función.
> Limitaciones
• El análisis dc muestras sin avuno o el uso de suplementos dietéticos de \ itamina B2 pueden dar
lugar a concentraciones plasmáticas elevadas dc vitamina B,.
• La muestra debe congelarse inmediatamente para aumentar la estabilidad de la B¿ en el suero.

Russell R.M, Sutcr P.M. Vitamin and trace mineral deficiencv and excess. In: Harrison’s Principies of Internal Medicine. 17th
ed. Fauci .AS, Ka.sper DL, Braunwald E, et al., eds. New York: .VlcGraw-Hill; 2008:441—449.
VITAMINA B6(PIRID0XINA)
> Definición
• La vitamina B^ es un complejo de seis vitámeros: piridoxal, piridoxol, piridoxamina (piridoxina)
V sus ésteres 5 '-fosfato. Dado su papel como cofactor en múltiples reacciones enzimáticas, se
Vitamina Be (piridoxina) 385
ha determ inado que el fosfato de piridoxal (PLP) es la forma biológicamente activa de la vita
mina Bg. Esta vitamina es im portante en la síntesis del grupo hemo v funciona como una coen
zima en el metabolismo de los aminoácidos y en la glucogenólisis.
• La deficiencia de vitamina B¿ se asocia con síntomas de irritabilidad, debilidad, depresión,
mareos, neuropatía periférica v convulsiones. En la población pediátrica, las deficiencias se han
caracterizado por diarreas, anemia y convulsiones.
• I n te r v a lo n o rm a l: 5-50 Mg/1.
>► Uso
• Determ inación del estado de la vitamina B¿.
• Investigación de sospechas de hipoabsorción o desnutrición.
• Determ inación del éxito general de un programa de suplementación de vitamina B¿.
• Diagnóstico v evaluación de la hipofosfatasia.
> Interpretación
Aumento en
• Hipofosfatasia.
Disminución en
• Alcoholismo
• .Asma
• Síndrome del túnel carpiano
• Diabetes gestacional
• Lactancia
• Hipoabsorción
• Desnutrición
• Convulsiones neonatales
• Embarazos normales
• Exposición ocupacional a hidracinas
• Pelagra
• Edema preeclámptico
• Diálisis renal
• Hiperuremia.
> Limitaciones
• .Además del PLP, se pueden utilizar los siguientes m étodos para evaluar la deficiencia de vitami
na B^:
• La medición de la actividad eritrocítica de transferasa, con o sin adición de PLP, se ha utiliza
do como una prueba funcional del estado de piridoxina.
’ Una excreción urinaria de ácido 4-piridóxico > 3 m m ol/día se puede utilizar como un indi
cador de un estado adecuado a corto plazo de vitamina B^.
• La excreción urinaria de ácido xanturénico es norm alm ente < 65 m m ol/día tras una dosis de
2 g de triptófano.
Entre los fármacos que pueden disminuir la concentración de vitamina B¿ se encuentran: amio
darona, anticonvulsivos, cicloserina, disulfiram, etanol, hidralazina, isoniazida, levodopa, anti
conceptivos orales, penicilamina, ácido pirazinoico v teofilina efedrina.
La concentración de B^ puede estar disminuida durante el embarazo y la lactancia, con el alco
holismo, la D.Vl y en un estado infrecuente de dependencia de vitamina B¿ con convulsiones
neonatales que responden a su administración. Existe evidencia de una neurotoxicidad signifi
cativa asociada con la megavitaminosis de piridoxina; con dosis > 2 g /d ía aparecen hormigueos,
entum ecim iento, torpeza, trastornos de la marcha v seudoatetosis.
VITAMINA B,2 (CIANOCOBALAMINA, COBALAMINA) ■ ;r-'
> Definición
• La vitamina B,, es esencial en la síntesis clel ADN, la hematopoyesis y la integridad del SNC. Su
absorción depende de la presencia del factor intrínseco (FI) y su carencia puede ser por la ausencia
de secreción del FI por la mucosa gástrica (p. ej., gastrectomía, atrofia gástrica) o a hipoabsorción
intestinal (p. ej., resección ileal, enfermedades del intestino delgado). La deficiencia de vitami
na B|, suele dar lugar a una anemia macrocítica, glositis, neuropatía periférica, debilidad, hiperre-
flexia, ataxia, pérdida de la propiocepción, mala coordinación y cambios conductuales afectivos.
Estas manifestaciones pueden presentarse en cualquier combinación; muchos pacientes tienen los
defectos neurológicos sin la anemia macrocítica. La AP es una anemia macrocítica debida a una
deficiencia de vitamina B¡^ cuva causa es la ausencia de secreción del FI de la mucosa gástrica.
• La.s concentraciones séricas de ácido metilmalónico (MM.A) v de homocisteína también están
aumentadas en los estados de deficiencia de vitamina B,,. Un increm ento significativo delVCM
eritrocítico puede ser un im portante indicador de deficiencia de vitamina B,2.
• I n te r v a lo n o rm a l: 180-914 p g /m l
Intervalo interm edio: 145-180 p g /m l
Intervalo deficitario: < 145 p g /m l.
> Uso
• Investigación de la anemia macrocítica.
• Evaluación diagnóstica de las deficiencias observadas en la anemia megaloblástica.
• .-\vuda diagnóstica de trastornos del SNC.
• Evaluación del alcoholismo.
• Evaluación de síndromes de hipoabsorción.
Aumento en
• Leucemia granulocítica crónica
• EPOC
• Diabetes
• Leucocitosis
• Daño celular hepático (hepatitis, cirrosis)
• Obesidad
• Desnutrición proteica
• ICC grave
• .Algunos carcinomas.
Disminución en
• .Alteraciones del transporte o el metabolismo de la cobalamina
• Proliferación bacteriana
• Enfermedad de Crohn
• Deficiencia alimentaria (p. ej., en vegetarianos)
• Infestación por DipbyUobothrium (gusano platclminto de peces de agua dulce)
• Cirugía gástrica o del intestino delgado
• Hipoclorhidria
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hipoabsorción intestinal
Vitamina C (ácido ascórbico) 38 7
Deficiencia de factor intrínseco

Embarazo en fase avanzada
AP.
> Limitaciones
Las muestras de sangre deben protegerse de la luz a tem peratura ambiente (1 5-30 °C) durante
un máximo de 1 h. Si el análisis no se va realizar en 2 h, se deben congelar las muestras v p ro te
gerse de la exposición a la luz.
Los fármacos como el hidrato de d o ral aumentan la concentración de vitamina B,,. Por el
contrario, el alcohol, el ácido aminosalicílico, los anticonvulsivos, el ácido ascórbico, la colesti
ramina, la cimetidina, la colchicina, la m etform ina, la neomicina, los anticonceptivos orales, la
ranitidina v el triam tereno disminuven la concentración de la vitamina B,,.
Se conocen otras muchas situaciones que determinan un aumento (vitamina C, vitamina .A, estró
genos, lesión hepatocelular, trastornos mieloproliferativos, hiperuremia) o un descenso (embara
zo, tabaquismo, hemodiálisis, mieloma múltiple) de la concentración sérica de vitamina B,,.
La evaluación de la anemia macrocítica requiere la determinación de las concentraciones de la
vitamina B,, v de los folatos; idealmente, se deben determ inar de forma simultánea.
La obtención de la m uestra poco después de una transfusión puede aum entar falsamente la
concentración de la vitamina B,,.
Los pacientes en tratam iento con suplementos de vitamina B,, pueden tener resultados falsos.
Una concentración .sérica norm al de vitamina B,, no descarta una deficiencia de vitamina B,,
tisular. La prueba más sensible de la deficiencia de vitamina B,, a nivel celular es la determinación
del MM.A. Si los síntomas clínicos sugieren una deficiencia, debe considerarse la determ ina
ción del .AM.M V la homocisteína, incluso si la concentración sérica de la vitamina B^ es normal.
VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO) ^
> Definición
• El ácido ascórbico es esencial para la amidación enzimática de los neuropéptidos, la producción
de hormonas esteroideas corticales, la promoción de la conversión del tropocolágeno en colá
geno Vel metaboli.smo de la tirosina v el folato.También desempeña un papel en el metabolismo
de los lípidos v las vitaminas y es un potente agente reductor y antioxidante.
• Entre sus acciones específicas se encuentran la activación de enzimas desintoxicantes hepáticas, la
antioxidación, la intercepción v destrucción de los radicales libres, la preservación v restauración
del potencial antioxidante de la vitamina E v el bloqueo de la formación de nitrosaminas carcinó
genas. La vitamina C promueve la síntesis del colágeno, mantiene la fortaleza capilar, facilita la
liberación del hierro de la ferritina para formar hemoglobina v participa en la respuesta al estrés.
• .Adicionalmente, parece que la vitamina C participa en otros muchos procesos metabólicos en
los que su función no ha sido completam ente elucidada.
• In terv a lo n orm al: 0 ,4-2,0 m g /d l.
> Uso
• Investigación de sospecha.? de trastornos metabólicos v de hipoabsorción.
• Investigación ante la sospecha de escorbuto.
> Interpretación
Disminución en
• .Alcoholismo
• .Anemia
• Cáncer
• Hemodiálisis
• Hipertiroidismo
• Hipoabsorción
• Embarazo
• Enfermedad reumática
• Escorbuto.
> Limitaciones
• Entre los fármacos v las sustancias que pueden disminuir la concentración de vitamina C se
encuentran: el ácido acetilsalicílico, la aminofenazona, los barbitúricos, los estrógenos, los m eta
les pesados, los anticonceptivos orales, la nitro.samina y el paraldehído.
• El tabaquismo crónico disminuve la concentración de vitamina C.
• El análisis de muestras obtenidas sin avuno previo o el uso de suplementos de vitaminas pueden
dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de vitamina. Los valores de referencia se han
establecido en pacientes en avunas.
• Después de ingerir vitamina C, la concentración plasmática sube rápidamente, en 1-2 h, y alcan
za el máximo a las 3-6 h después de la ingesta.
VITAMINA D, 1,25-DIHIDROXI
> Definición
• Es la forma activa de la vitamina D que se produce principalmente en los riñones mediante la
hidroxilación de la 25-hidroxivitamnina D.
• O tros nombres: calcitriol, 1,25-dihidroxicolecalciferol, 1,25-OHD.
• I n te r v a lo n o rm a l: 1 5 -75p g /m l.
>► Uso
• Como prueba de segundo nivel para la evaluación de la situación de la vitamina D, especialmen
te en pacientes con nefropatía.
• Investigación de ciertos pacientes con evidencia clínica de deficiencia de vitamina D (p. ej.,
raquitismo dependiente de vitamina D debido a la deficiencia hereditaria de la la-hidroxilasa o
a la resistencia del órgano diana a la 1,25-dihidroxivitamina D).
• Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia.
> Interpretación
Aumento en
• .Sarcoidosis (sintetizada por los macrófagos en los granulomas)
• Linfomas no hodgkinianos (~ 1 5 % de los casos). Se normaliza tras el tratamiento.
Disminución en
• Hiperfosfatemia
• Raquitismo dependiente de vitamina D, tipos 1 v 2.
Normal en
• Hiperparatiroidismo
• Hipercalcemia humoral de la malignidad.
> Limitaciones
• La concentración de 1,25 O HD se mantiene a pesar de una pérdida significativa de vitamina D
porque en esta situación un hiperparatiroidism o secundario estimula un aum ento de la conver
sión de 25 O HD a 1,25 OHD.
Vitamina D, 25-hidroxi 389
t Aunque la 1,25 O HD es la forma biológicamente activa de la vitamina D, su concentración en

el organismo no proporciona una información útil sobre el estado de la vitamina D en el pacien
te. El riñón controla estrecham ente la concentración sérica de 1,25 O HD que, con frecuencia,
es normal o incluso elevada en situaciones de deficiencia de vitamina D. Por lo tanto, un pacien
te con concentraciones normales o elevadas de 1,25 O HD es deficiente de vitamina D, a pesar
de la elevada concentración de la horm ona activa. Actualm ente, hav consenso sobre que la
concentración sérica de la 1,25 O HD es solo una medida de la función endocrina de la vitami
na D V no un indicador de los depósitos corporales o de la capacidad de la vitamina D para
llevar a cabo sus funciones autocrinas pleiotrópicas.
VITAMINA D, 25-HIDROXI
• Otros nombres: 25-hidroxi D2, 25-hidroxi D3, 5-hidroxi vitamina D, 25-hidroxicolecalciferol,

25-hidroxiergocalciferol, 25-OH vitamina D, calcidiol.
> Definición
• Una horm ona esteroidea que se conoce desde hace mucho por su im portante función en la
regulación de la concentración del calcio v el fósforo en el organismo y en la mineralización del
hueso.
• El térm ino vitam ina D se refiere específicamente a los dos precursores biológicam ente inertes,
la vitamina D , (colecalciferol) o D, (ergocolecalciferol). Ninguno de los dos tiene una activi
dad biológica significativa; por el contrario, deben m etabolizarse dentro del organismo para
convertirse en la forma horm onalm ente activa. La vitamina D , se form a en la piel al absor
berse la energía de la luz solar (radiación ultravioleta en el espectro LIVB de 290-320 nm) por
p arte de una m olécula precursora, el 7-dehidrocolesterol (7-D H C , provitam ina D j). .Sin
embargo, la producción cutánea de vitamina D , tras una única exposición prolongada a la UVE
solo alcanza al 10-20% de la concentración original de 7-D HC, un límite que se alcanza con
exposiciones suberitem atógenas a la luz ultravioleta. La vitamina D , es un derivado vegetal,
producido exógenam ente por la irradiación del ergoterol v entra en la circulación con la
dieta. La vitamina Dj, procedente de la piel, v la vitamina Dj v D, procedentes de la alim en
tación, entran en la sangre v se metabolizan para form ar sus correspondientes derivados
25-hidroxi.
• Una vez formada, la 25-hidroxivitamina D (25-O H D ) se metaboliza en el riñón para transfor
marse en 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 O HD ).
> Uso
• Diagnóstico de la deficiencia de vitamina D.
• Diagnóstico diferencial de las causas del raquitismo y la osteomalacia.
TABLA 2-87. Intervalos normales de 25-OH vitamina D

Situación de la vitamina D 25-OH vitamina D (ng/ml)
Deficiencia < 10
Insuficiencia 10-30
Suficiencia 30-100
Intoxicación >100
• Control del tratam iento de sustitución de vitamina D.

• Diagnóstico de hipervitaminosis D.
> Interpretación
Aumento en
• Intoxicación de vitamina D
• Exposición excesiva a la luz solar.
Disminución en
• Hipoabsorción
• Esteatorrea
’ Osteomalacia alimentaria v por anticonvulsivos
■ Cirrosis biliar y portal
■ Tirotoxicosis
' Insuficiencia pancreática
' Celiaquía
Enfermedad inflamatoria intestinal
Raquitismo
Enfermedad de Alzheimer.
► Limitaciones
Muy recientem ente, se ha descubierto que existen receptores para la vitamina D en un amplio
abanico de células v que esta horm ona extiende sus efectos biológicos más allá del control del
metabolismo mineral.
La definición de deficiencia de vitamina D cambia casi cada año. La concentración necesaria
para prevenir el raquitism o y la osteomalacia (1 5 n g /m i) es m enor que la que suprim e dra
m áticam ente la concentración de la horm ona paratiroidea (20-30 n g /m l). A su vez, esta
concentración es m enor que la necesaria para optim izar la absorción intestinal de calcio
(34 n g /m l). La m áxim a funcionalidad n euroniuscular se asocia a una co n centración
~ 38 n g /m l. Un estudio reciente indica que, al aum entar la concentración basal media de
29 n g /m i a 38 n g /m i, se asociaba a una reducción del 50% del riesgo de cáncer de colon, y
que con una concentración de 52 n g /m i se conseguía una reducción del 50 % en la incidencia
del cáncer de mama.
Existen diversos m étodos de m edida de la concentración de 25-O H D circulante. E ntre los
m étodos actúales están los siguientes: RI.A, CI.A, HPLC v espectrom etría de masas en tán
dem LCM S/M S. Los inmunoensayos miden la 25-O H D total, lo cual incluye las concentra
ciones de la 25-O H D¿ v de la 2 5-OH Dj. Los anticuerpos tienen una reactividad cruzada
del 100% tanto con la D, com o con la D , para dar la concentración total de 25-O H D.
.Algunos laboratorios com erciales utilizan técnicas de LCM.S/M.S y registran por separado
la 25-O H D , y la 25-O H Dj y suman ambas concentraciones para dar la de la 25-O H D
to tal. Los estudios m uestran una correlación razonablem ente buena en tre los diferentes
m étodos, pero con diferencias significativas cuyos m otivos no se entienden bien. Puede
haber m últiples razones para dichas variaciones, incluidas las variaciones de los reactivos
m anufacturados, por lo que existe una necesidad urgente de arm onización y estandarización
m etodológica.
Los intervalos de referencia anteriorm ente mencionados se refieren a la 25-OH D total; siempre
que la total combinada sea de 30 m g /m i o más, el paciente tiene suficiente vitamina D. Dada la
falta de estandarización de las pruebas v la ausencia de consenso respecto a los valores de corte, la
concentración de vitamina D debe interpretarse dentro del contexto clínico de cada paciente v no
hay que fiarse únicamente de los valores de corte basados en las supue.stas concentraciones nor
males.
Vitamina E (a-tocoferol) 391
IflTAMINA E (a-TOCOFEROL)
> Definición
El tocoferol es una vitamina liposoluble con propiedades antioxidantes; protege a las m em bra
nas celulares de la oxidación v la destrucción. La vitamina E se encuentra en diversos alimentos,
como los aceites, la carne, los huevos v las verduras de hoja. La concentración sérica de vitami
na E está fuertem ente influenciada por la concentración sérica de lípidos y no refleja correcta
m ente la concentración tisular. La concentración efectiva de vitamina E se calcula como la
proporción del a-tocoferol por gram o de lípidos totales.
Las reservas de vitamina E en los pulmones constituyen una barrera frente a la polución del aire
V protegen la membrana celular de los eritrocitos de la oxidación. La oxidación de los ácidos
grasos en la membrana de los eritrocitos puede producir un daño irreversible en la membrana
V también hemólisis. Hav estudios en marcha para confirmar la sospecha de que la oxidación
también participa en la formación de cataratas v en la degeneración macular de la retina. Dado
que la vitamina E se encuentra en una amplia variedad de alimentos, es infrecuente que se
produzca una deficiencia secundaria a una ingesta inadecuada.
> Uso
• Evaluación de trastornos neuromusculares en niños prem aturos v adultos.
• Evaluación de pacientes con trastornos de hipoabsorción.
• Evaluación de una sospecha de anemia hemolítica en lactantes prem aturos y adultos.
• Seguimiento v control de pacientes con alimentación parenteral crónica.
• Evaluación de individuos con neuropatías motoras y sensoriales.
• Monitorización del estado de la vitamina E en lactantes prematuros que requieren oxigenación.
> Interpretación
Aumento en
• Hepatopatía obstructiva
• Hiperlipidemia
• Intoxicación por vitamina E.
Disminución en
• .Anemia hemolítica
• Problemas de hipoabsorción, como la atresia biliar, la cirrosis, la FQ, la pancreatitis crónica, el
carcinoma pancreático y la colestasis crónica.
> Limitaciones
• Tal como se indicó anteriorm ente, la concentración de la vitamina E depende significativamen
te de la concentración sérica de lípidos y no refleja con precisión la concentración tisular de la
TABLA 2-88. Intervalos normales para la vitamina E

Intervalo (mg/1)
Edad: 0-17 años 3,8-18,4
Edad: > 1 8 años 5,5-170
Deficiencia significativa < 3 ,0
Exceso significativo >40
vitamina. Por consiguiente, la concentración efectiva de vitamina E se calcula m ediante el

cociente siguiente:
Concentración sérica efectiva de vitamina E = ot-tocoferol/(colesterol + triglicéridos).
Un cociente norm al es > 0 ,8 mg de a-tocoferol /g de lípidos totales.
• En los pacientes con concentraciones normales de lípidos séricos, la concentración sérica de
a-tocoferol proporciona una estimación adecuada de la suficiencia de vitamina E. Se conside
ra deficiente una concentración de a-tocoferol < 0 ,5 m g /d l (5 u g/m l).
* Entre los fármacos que pueden aum entar la concentración de vitamina E están los anticonvul
sivos (en mujeres).
• Entre los fármacos que pueden disminuir la concentración de vitamina E están los anticonvul
sivos (en hombres).
• La exposición de la muestra a la luz disminuve la concentración de vitamina E, lo que produce
un resultado falsamente bajo.
* Se ha sugerido que el tocoferol plaquetario es un mejor parám etro que la concentración plas
mática de tocoferol para evaluar el estado nutricional de la vitamina E, pues es más sensible a
la ingesta de vitamina E y no depende de la concentración de lípidos circulantes.
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
>► Definición
• ElVTM representa la media de la determinación del volumen eritrocítico. Se mide directam en
te mediante analizadores automáticos, pero se calcula dividiendo el hem atócrito por el recuen
to de eritrocitos mediante métodos manuales.
• I n te r v a lo n o rm a l: 82,0-101,0 fl.
> Uso
• El VCM es útil para la clasificación de las anemias.
> Interpretación
Aumento en
• .Anemias macrocíticas (v. pág. 791)
• Síndromes mielodisplásicos (v. pág. 843)
• Alcoholismo
• Hepatopatías
• Hipotiroidismo
• Hemólisis con recuento reticulocítico aumentado
• Lactantes y neonatos.
Disminución en
• .Anemias ferropénicas
• Talasemias (v. pág. 801)
• .Anemia sideroblástica hereditaria
• Envenenamiento por plomo
• .Anemia de las enfermedades crónicas (v. pág. 793) y otras hemoglobinopatías (puede estar dis
minuido o ser norm al).
>► Limitaciones
• El VCM puede estar aumentado artificialmente en caso de: leucocitosis pronunciada, plaquetas
grandes numerosas, crioaglutininas, envenenamiento por metanol, hiperglucemia intensa v reti
culocitosis pronunciada.
Zinc 393
El VCM puede estar Falsamente disminuido con la hemólisis in vitro o la fragmentación de los
eritrocitos.
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO
> Definición
• El volumen plaquetario medio (VP.VI) refleja la frecuencia de distribución de volúmenes pla
quetarios.
• I n te r v a lo n o rm a l: 7,8-11,0 fl.
> Uso
• El VPM se utiliza para evaluar las variaciones en el tamaño de las plaquetas relacionadas con
diversas alteraciones plaquetarias.
> Interpretación
Aumento en
• Hipotiroidismo
• Neoplasias mieloproliferativas
• Todos los casos de producción medular de plaquetas (trombocitopenias inmunológicas, posqui
mioterapia)
• Síndrome de Bernard-.Soulier.
Disminución en
• Enfermedades asociadas con una producción disminuida de plaquetas
• .Algunos pacientes con sepsis
• .Algunos pacientes con trombocitopenias hereditarias, como el síndrome deWiskott-.Aldrich.
> Limitaciones
• Los valores de referencia parecen variar con el número de plaquetas. El VPM se ve afectado por
numerosas variables relacionadas con la obtención de muestras, el uso de anticoagulantes, la
tem peratura v la duración del almacenamiento de la muestra.
ZINC
> D e fin ic ió n
• El zinc, un oligoelemento esencial, es el componente metálico intrínseco o cofactor activador
de más de 70 sistemas enzimáticos im portantes, como la anhidrasa carbónica, las F.A, las deshi-
drogenasas v las carboxipeptidasas. Está implicado en la regulación de las nucleoproteínas v de
la actividad de diversas células inflamatorias, y desempeña un papel en el crecimiento, la repa
ración tisular V la cicatrización de las heridas, la tolerancia a los hidratos de carbono v la síntesis
de hormonas testiculares. La ingesta de zinc guarda una estrecha relación con la de proteínas;
como consecuencia, es un im portante componente de la morbilidad relacionada con la nutrición
en todo el mundo.
• Los síntomas atribuibles a una pérdida grave de zinc incluyen: retraso del crecimiento, hipogo
nadismo prim ario, alteración cutánea, alteraciones del gusto y el olfato, alteración inmunitaria
V resistencia a la infección. La deficiencia subclínica de zinc puede aumentar significativamente
la incidencia de diarrea e infecciones respiratorias altas, así como su morbilidad y mortalidad.
Junto con el hierro, el vodo v la vitamina .A, la deficiencia de zinc es una de las deficiencias de
m icronutrientes más im portantes globalmente. .Vlúltiples estudios han dem ostrado ahora que
la suplementación de las poblaciones de alto riesgo puede tener unos beneficios sanitarios sus
tanciales.
• I n te r v a lo n o rm a l: (v. tabla 2-89).
> Uso
• Detección de deficiencia de zinc.
• .-\vuda para confirmar el diagnóstico de acrodermatitis enteropática.
• Evaluación de la deficiencia nutricional.
• Evaluación de una posible toxicidad.
• Control y seguimiento del tratam iento de sustitución en individuos con deficiencias conocidas.
• Control y seguimiento del tratam iento en individuos con enfermedad deW ilson.
> Interpretación
Aumento en
• Anemia
• .Arterioesclerosis
• Cardiopatía coronaria
• Osteosarcoma prim ario del hueso.
Disminución en
• -Acrodermatitis enteropática
• Sida
• Infecciones aguda
• Estrés agudo
• Quemaduras
• Cirrosis
• Enfermedades que disminuven la albúmina.
• Diabetes
• .Alimentación parenteral crónica
• Hipoabsorción
• Deficiencia nutricional
• Embarazo
• Tuberculosis pulm onar
• Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
TABLA 2-89. Intervalo normal para el zinc según la edad

Unidades convencionales
Edad (ng/di)
Recién nacido-6 m eses 26-141
6-11 m eses 29-131
1-4 años 31-115
4-5 años 48-119
6-9 años 48-129
10-13 años 25-148
14-17 años 46-130
Adulto 70-120
Zinc 395
• Enteritis regional, esprúe, derivación intestinal, enfermedad neoplásica

• Catabolismo incrementado inducido por esteroides anabolizantes.
> Limitaciones
• La concentración plasmática de zinc no se corresponde necesariamente con la concentración
tisular y no identifica de manera fiable a los individuos con deficiencia de zinc. .Aunque la con
centración plasmática es, generalm ente, un buen índice de la situación del zinc en individuos
sanos, esta concentración está disminuida cuando hav procesos inflamatorios.
• La concentración eritrocítica de zinc puede proporcionar una medida más útil de la situación
del zinc durante la inflamación aguda o crónica. También se pueden utilizar diversos índices
funcionales para valorar indirectamente su situación. La actividad sérica de la superóxido dis
mutasa V la eritrocítica de la fosfatasa alcalina se han propuesto como marcadores indirectos de
la situación del zinc, pero estas pruebas no están disponibles de forma generalizada.
• Las situaciones de anorexia e inanición también dan lugar a concentraciones bajas de zinc.
• Las muestras hemolizadas determ inan una falsa elevación de la concentración sérica de zinc.
• Las muestras deben recogerse en contenedores sin metales.
• La auranofina, la clortalidona, la corticotropina, los anticonceptivos orales v la penicilaniina
aumentan la concentración de zinc.
• Los anticonvulsivos, el cisplatino, los citratos, los corticoesteroides, los estrógenos, el interferón
V los anticonceptivos orales disminuven la concentración de zinc.
CAPITULO 3
Análisis en las enferm edades

infecciosas
M ichael J. M itchell yL.V. Rao
Adenovirus respiratorios (exclusión), cultivo 398
Antibiograma especial: concentración bactericida mínima v pruebas bactericidas del suero
(prueba de Schlichter) 399
Bacilos acidorresistentes, extensión 401
Bordetella penussis (exclusión), culti^•o 402
Bordetella pertussis, e s tu d io se ro ló g ic o á c IgG 403
Borrelia burgdojeri (enfermedad de Lvme): estudio de cribado de anticuerpos 404
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lvme): inm unotransferencia de Western 405
Brucella (exclusión), cultivo 406
Chlamvdia trachomatis, cultivo 407
Chlamvdia trachomatis, detección amplificada de ácidos nucleicos (orina, cuello uterino,
uretral) 408
Citomegalovirus (exclusión), cultivo 409
Clostridium dijficile, d e te c c ió n 410
Corvnebacterium diphtheriae (exclusión), cultivo 412
Cryptococcus, prueba de detección del antígeno 412
Cryptosporidium, detección del antígeno 414
Cultivo aerobio 414
Cultivo anaerobio 415
Cultivo cuantitativo de cepillado bronquial 417
Cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar 419
Cultivo de esputo (habitual) 420
Cultivo faríngeo (habitual) 422
Cultivo faríngeo en pacientes con fibrosis quística 423
Cultivo genital 424
Cultivo de heces (habitual) 426
Cultivo de heridas 427
Cultivo de hongos (microorganismos patógenos de tipo hongo, levadura, dimórficos v
dermatofitos) 429
Cultivo de líquido cefalorraquídeo 430
Cultivo de líquidos corporales 431
Cultivo de orina (habitual) 433
Cultivo respiratorio para la exclusión de bacterias patógenas 434
Cultivo respiratorio para la exclusión de virus patógenos 435
Detección de antígeno bacteriano 436
Enterococo resistente a la vancomicina, cultivo de cribado 437
Enterovirus (exclusión), cultivo 438
396
Análisis en las enfermedades infecciosas 397
Escherichia coli (enterohem orrágica, E. coli productor de toxina Shiga, Stec, £. coli O I 57:H7)
(exclusión), cultivo 438
Estreptococo del grupo A, detección directa (antígeno, ácido nucleico) 439
Estreptococo ^-hem olítico del grupo B (Streptococcus agalactiae), cultivo (exclusión) 440
Estreptozima, anticuerpos antiestreptocócicos, antiestreptolisina O, Anti-ADNasa-B) 442
Estudio de huevos v parásitos en las heces 444
Estudio de leucocitos fecales 445
Estudio macroscópico de artrópodos 446
Estudio macroscópico de parásitos 446
Estudio de microsporidios 447
Estudio de parásitos en la sangre 447
Francisella tularensis (exclusión), cultivo 448
Giardia, detección de antígeno 450
Hemocultivo habitual 450
Hemocultivo de hongos 452
Hemocultivo para micobacterias 453
Hepatitis B, anticuerpo frente a antígeno central (total e IgM) 453
Hepatitis B, anticuerpos frente a antígeno de superficie 454
Hepatitis B, antígeno E y anticuerpos 455
Hepatitis B, antígeno de superficie 456
Legionella (exclusión), cultivo 456
Legionella, prueba de cribado de antígenos 457
Micobacterias (BAR,TB), cultivo 458
Mycobacterium tuberculosis, detección de infección, análisis de liberación de interferón 7 461
Seisseria gonorrhoeae, detección de ácidos nucleicos amplificados (orina, cuello uterino,
uretra) 464
Oxiuros, estudio 465
Panel de virus respiratorios, análisis molecular 465
Parotiditis, cribado serológico (IgG e IgM frente al virus de la parotiditis) 466
Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii), detección microscópica 467
Preparación en fresco para hongos (KOH, calcoflúor) 467
Prueba BD AFFIRM VPIII de identificación de microorganismos 468
Rotavirus, detección de antígeno fecal 469
Sarampión, cribado serológico (IgG e IgM frente a virus del sarampión) 470
Sífilis, pruebas serológicas 471
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (exclusión), cultivo 473
Tinción acidorresistente modificada 474
Tinción de Gram 474
Toxoplasma, cribado serológico (IgG e IgM contra Toxoplasma gondii) 476
Vibrio (exclusión), cultivo 477
Virus de Epstein-Barr, perfil serológico de cribado de anticuerpos 478
Virus de la gripe, detección directa mediante inmunoanálisis enzimático y prueba
de inmunofluorescencia directa 480
Virus de la hepatitis A, anticuerpos (IgM y total) 481
Virus de la hepatitis C, anticuerpos 481
Virus de la hepatitis C, antígeno 482
Virus de la hepatitis C, ARN, carga vírica cuantitativa: análisis molecular 483
Virus de la hepatitis C, genotipificación 483
398 Análisis en las enfernnedades infecciosas
Virus de la hepatitis C por inmunotransferencia recom binante Chiron 484

\ ’irus de la hepatitis D (hepatitis delta), anticuerpos 48b
Virus de la hepatitis E (IgM e IgG), anticuerpos 485
Virus de la inmunodeficiencia humana, inmunotransferencia de W estern confirmatoria 486
Virus de la inmunodeficiencia humana 1 v 2, cribado de anticuerpos 487
Virus de la inmunodeficiencia humana del tipo 1, ARN, carga vírica cuantitativa (análisis
molecular) 488
Virus de la rubéola, cribado serológico (IgG e IgM frente al virus de la rubéola) 489
Virus de la varicela-zóster (exclusión), cultivo 489
Virus de la varicela-zóster, cribado serológico (IgG e IgM) 490
Virus de la varicela-zóster, detección directa (DFA) 491
Virus del herpes simple (exclusión), cultivo 492
Virus del herpes simple, detección directa (prueba de fluorescencia directa) 493
Virus del herpes simple, pruebas serológicas, anticuerpos específicos frente a tipos 1 v 2, IgG
e IgM 494
Virus sincitial respiratorio, detección directa (EIA v DFA) 495
Yersinia enterocolitica (exclusión), cultivo 496
^ n este capítulo se presentan las pruebas más solicitadas en relación con las enfermedades
E infecciosas, ordenadas por orden alfabético. En el caso de las pruebas específicas para micro-
^ organismos patógenos, la entrada se presenta detrás del nombre del microorganismo. Las
pruebas de este capítulo abarcan cultivos generales según la fuente, cultivos dirigidos para excluir
microorganismos patógenos específicos, análisis directos de antígenos, análisis de anticuerpos,
detecciones macroscópicas v microscópicas, así como m étodos moleculares.
Es im portante tener en cuenta las limitaciones de cada uno de dichos métodos. En general,
los cultivos se consideran la prueba de referencia para la detección de microorganismos patógenos;
sin embargo, tardan en obtenerse unas 24-48 h. Se dispone de cultivos dirigidos, que se solicitan
cuando los microorganismos patógenos no se detectan bien con los métodos de cultivo habituales.
No obstante, es im portante considerar que I) las condiciones de cultivo selectivas pueden inhibir
algunas cepas individuales del microorganismo diana; 2) deben inocularse medios no selectivos
junto a los medios selectivos, v 3) los cultivos de microorganismos patógenos específicos pueden
no detectar otros microorganismos relevantes cuando se utilizan para evaluar muestras de pacien
tes infectados. Suele recom endarse el envío de los cultivos bacterianos habituales adecuados para
el tipo de mue.stra, además de los cultivos dirigidos.
Hay una amplia disponibilidad de análisis de detección directa de antígenos, v sus resultados
se obtienen rápidamente; sin embargo, a menudo tienen una sensibilidad baja. Los métodos mole
culares son cada vez más frecuentes a la hora de detectar microorganismos patógenos, debido a
su elevada sensibilidad v al plazo más breve para la obtención de los resultados, en comparación
con los cultivos tradicionales, aunque actualmente dichos análisis resultan caros. Véase el capítu
lo 1 3 para información adicional respecto a la base de los m étodos de identificación microbioló
gica V las enfermedades producidas por microorganismos específicos.
ADENOVIRUS RESPIRATORIOS (EXCLUSIÓN), CULTIVO 'S
> Definición
• Las infecciones respiratorias por adenovirus suelen darse en niños pequeños v suelen debutar con
las observaciones inespecíficas de una infección respiratoria febril vírica. Los adenovirus también
pueden producir conjuntivitis, infección entérica, cistitis hemorrágica v otras infecciones.
3/itibiograma especial: concentración bactericida mínima y pruebas bactericidas del suero (prueba de Sclilichter) 399
• Las infecciones respiratorias por acleno\ irus no muestran una variabilidad estacional acentuada
(meses invernales) como sí hacen otros virus patógenos respiratorios frecuentes.
► Uso
• Esta prueba se usa para detectar infecciones respiratorias víricas causadas por adenovirus.
• Las muestras respiratorias para adenovirus se inoculan en líneas celulares humanas; suelen usar
se las líneas .-\549, HeLa, HEp-2 v MRC-5. Pueden usarse cultivos en tubo o shelI vial. Puede
hacerse un diagnóstico de presunción basándose en el efecto citopático típico y, después, con
firmarse mediante técnicas inmunológicas. Las pruebas para la detección de adenovirus pueden
estar incluidas en el cultivo de grupos de virus respiratorios.
^ T ie m p o d e r e s p u e s ta : la mavoría de los cultivos son positivos en 2 semanas. Los cultivos en
tubo pueden incubarse hasta durante 4 semanas, antes de considerarlos negativos. Los cultivos
en shell vial se tiñen a los 7 días de incubación.
► Instrucciones especiales para la obtención y el transporte

Las muestras deben recogerse en la prim era semana tras el inicio de los síntomas.
Se recomiendan las torundas nasofaríngeas o los aspirados; pueden aceptarse otras muestras de
la vías respiratorias para el cultivo.
Se recomienda inocular las muestras en medio de transporte para virus v trasladarlas al labora
torio en hielo húmedo (4°C ).
► Interpretación
R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo.
► Limitaciones
• El envío de las muestras > 7 días después del inicio de la infección aguda está asociado a una
m enor .sensibilidad.
• Los niños con infecciones respiratorias por adenovirus m uestran, con frecuencia, leucocitosis
(> 15 000/m m ^) v un aum ento de la VSG y de la CRP, en contraste con la ausencia de estos
signos en otras infecciones respiratorias víricas frecuentes.
ANTIBIOGRAMA ESPECIAL; CONCENTRACION BACTERICIDA

MÍNIMA Y PRUEBAS BACTERICIDAS DEL SUERO
(PRUEBA DE SCHLICHTER)
> Definición
• La interpretación del antibiograma habitual (sensible, interm edio, resistente) se basa en la inhi
bición del crecimiento bacteriano. Los microorganismos inhibidos son finalmente eliminados
por la respue.sta inmunitaria.
• Los criterios de valoración de la concentración bactérida mínima (CBM) v la prueba bacterici
da del suero (PBS) se basan en la m uerte de los microorganismos por un antibiótico.
> Uso
■ En ciertas circunstancias, pueden ser necesarias pruebas que midan la m uerte del m icroorga
nismo infeccioso en lugar de la mera inhibición. Ejemplos de ello pueden ser ciertos pacientes
inm unodeprimidos, pacientes con una alteración del metabolismo o de la farmacocinética del
antibiótico de elección o de ciertas infecciones de asiento profundo.
• Los datos clínicos no apovan el uso de pruebas «letales» (pruebas con el sufijo «-cida») en la
gran mayoría de las enfermedades infecciosas. Dichas pruebas sólo deben solicitarse en colabo
ración con un especialista en enfermedades infecciosas v un microbiólogo clínico.
400 Análisis en las enfermedades infecciosas
• M étodo: en las pruebas bactericidas se suspende un inóculo estándar de una cepa clínica en una
serie de diluciones de una «solución» antibiótica. La «solución» puede representar una concen
tración exacta del antibiótico en solución salina u otro diluyente en el laboratorio (CBM). La
«solución» antibiótica tam bién puede prepararse a partir del suero del paciente, que suele
recogerse en el m om ento de máxima actividad antibiótica (PBS). En la PBS, puede no conocer
se con certeza la concentración exacta del antibiótico, que dependerá del m om ento de la extrac
ción después de la administración del fármaco, de la farmacocinética del mismo, de su metabo
lismo y de otros factores. Inm ediatamente después de la adición del inóculo bacteriano, se
subcultiva en agar una alícuota medida de la suspensión para su cuantificación. Se realizará una
cuantificación repetida de microorganismos viables con cada dilución al punto final, norm al
mente tras 20-24 h de incubación. En los estudios de CBM de m uerte en el tiempo, los micro
organismos viables se cuantifican en varios m om entos durante la incubación con concentracio
nes específicas e informativas del antibiótico.
• T o m a d e la m u e s tra : no hay aspectos críticos en la recogida para la prueba CBM. Para la PBS,
la extracción del suero del paciente se realiza en el m om ento de máxima o mínima concentra
ción del antibiótico. El tubo v el formulario de la petición deben indicar con claridad la fase del
antibiótico.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : la CBM v la PBS no están siempre disponibles en los laboratorios de
microbiología clínica, v pueden exigir el envío de la muestra clínica (v del suero del paciente
para la PBS) al laboratorio de referencia. El tiem po de respuesta es de 2-7 días.
> Interpretación
• La CBM suele definirse como la m enor concentración del antibiótico que da lugar a una
reducción del 9 9 ,9 % (3 log,o) o mayor de la concentración de microorganism os (C E U /m l)
después de la incubación, comparada con la concentración inicial. La CBM de un m icroorga
nismo puede com pararse con la concentración mínima inhibidora (CMI) del organismo o la
concentración medida del antibiótico en el suero del paciente (o en el foco infeccioso), para
evaluar el probable éxito o fracaso del tratam iento. Las cepas tolerantes m uestran una rela
ción CBM:CMI de 1:32 en adelante, es decir, una escasa acción bactericida respecto a la
acción inhibidora.
• Varios fenómenos pueden complicar la interpretación de los resultados de la CBM. Una peque
ña proporción de microorganismos (< 0 , 1 %) puede sobrevivir incluso en presencia de concen
traciones altas del antibiótico. Esto puede representar células durm ientes o de replicación len
ta y es probable que no tenga ninguna consecuencia clínica. En el «efecto paradójico», la
proporción de células supervivientes aumenta según crece la concentración de antibiótico por
encima de la CBM. Esto puede deberse a efectos farmacológicos, como la inhibición de la sín
tesis de proteínas, que se producen a una concentración alta e interfieren con el efecto primario
del fármaco.
• Para la PBS, el titulo final se define como la dilución del suero del paciente que da lugar a una
reducción del 9 9 ,9 % (3 log,o) o mavor de la concentración (U F C /m l) de microorganismos tras
la incubación, en comparación con la concentración inicial. El título se comunica a m enudo
como la inversa de la dilución. No se ha establecido el mejor factor predictivo del resultado de
las PBS. .Algunos estudios han mostrado que el resultado mejora con títulos de PBS de 16 o 32
cuando el suero se extrae en el m om ento de máxima concentración del fármaco. .Algunos auto
res han demostrado que los títulos valle de PBS (suero extraído justo antes de la administración
del antibiótico) > 2 se correlacionan más favorablemente con un mejor resultado.
> Limitaciones
• Como se ha dicho, la interpretación de la CBM y la PBS puede no ser sencilla. Se recomienda
consultar con un especialista en enfermedades infecciosas y un microbiólogo.
Bacilos acidorresistentes, extensión 401
• Estas pruebas deben interpretarse teniendo en cuenta la zona de infección. Los resultados pue
den de m enor utilidad v potencialm ente engañosos en infecciones de zonas en las que la con
centración del antibiótico no está equilibrada con la del suero.

NCCLS. MetboJoIog}-for the Serum BactericiJal Test; ApproveJ Guideline. N CCLS do cu m en t .M21-A. N CCLS (W ayne, PA).
1999.
N CCLS. MethodsJor Determining Bactericida] .Activitj .-íntimicrobial .-igents; .ipproved Guideline. N CCLS d o cu m en t M 26-A .
NCCLS (W ^vne, PA). 1999.
BACILOS ACIDORRESISTENTES, EXTENSION
> Definición y uso

• Se tiñen y examinan las extensiones de las muestras de los pacientes en busca de micobacterias.
La tinción de B.AR deberá realizarse en la mavoría de las muestras enviadas para el cultivo de
micobacterias.
Ciertas tinciones se unen a las paredes celulares gruesas, y ricas en ácido micólico, de las
micobacterias. Los lípidos de la pared celular hacen a las células resistentes a la decoloración
con soluciones alcohólicas ácidas.
• La extensión de B.AR puede proporcionar pruebas tem pranas de TB u otras enferm edades
micobacterianas.
• M é to d o s :
Hav dos tipos de tinciones BAR: cromógenas (tinciones con carbolfucsina (caliente: Ziehl-
Neelsen; fría: Kinvoun]) y fluorógenas (auramina O + rodamina). Después de la tinción, la
extensión se desteñirá con una solución alcohólica ácida, habitualmente HCl en etanol. Las
micobacterias retienen la tinción.
• En los m étodos cromógenos, las preparaciones se examinarán con un objetivo de inmersión
en aceite de lOOX de microscopía óptica. Las células distintas a las micobacterianas se tiñen
con azul de metileno. Las micobacterias aparecen rojas, mientras que el fondo v otras bac
terias se tiñen de azul.
En los m étodos fluorógenos, las preparaciones teñidas con auramina se examinan mediante
microscopía fluorescente usando un objetivo de 2 5 X o 40 X. Las micobacterias son de color
amarillo anaranjado contra un fondo oscuro.
La mejora de la relación entre la señal y el ruido de la tinción con el fluorocromo auramina,
que posibilita el examen con un objetivo de bajo aumento, perm ite examinar una zona mavor
de la preparación en un tiem po dado v, por lo tanto, tiene una mayor sensibilidad. Cualquier
microorganismo detectado debe confirmarse usando un objetivo de 1 OOX. .Algunos laborato
rios confirman las extensiones positivas marcadas con el fluorocrom o con una tinción basada
en carbolfucsina.
• Las muestras se recogerán y transportarán al laboratorio siguiendo las recomendaciones para
los cultivos de micobacterias.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : < 24 h
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo
La detección reproducible de micobacterias requiere 10 000 o más microorganism os por
mililitro o gram o de muestra.
La sensibilidad puede mejorarse concentrando la m uestra, por ejemplo por centrifugación, y
examinando múltiples muestras. Las micobacterias de crecimiento rápido, como Mycobacte
rium fortuitum , tienen capas relativamente finas de ácido micólico en la pared celular y pueden
decolorarse con soluciones alcohólicas acidas. Estos microorganismos pueden teñirse usando
un ácido más débil en solución acuosa.
• R e s u lta d o s p o s itiv o s :
Es muy probable (> 90% ) que las muestras positivas den lugar al crecimiento de micobacte
rias en el cultivo.
• Los microorganismos no viables pueden detectarse mediante tinciones B.AR. Socardia y otras
especies relacionadas son débilmente acidorresistentes v pueden dar falsos resultados positivos
si no se siguen fielmente los protocolos de tinción.
> Limitaciones
• Deben seguirse fielmente los protocolos estandarizados, como los publicados por la American
Thoracic Society, para asegurar una detección sensible y una interpretación precisa de las exten
siones.
• D ific u lta d e s f r e c u e n te s :
Hay que evitar contaminar las preparaciones con microorganismos acidorresistentes.
• Las causas frecuentes de contaminación de la preparación son el uso de agua corriente para
preparar la solución, el arrastre entre preparaciones con el aceite de inmersión v el uso de
cámaras de tinción comunes.
BORDETELLA PERTUSSIS (EXCl[}S\ÓW, CULTIVO
> Definición y uso

• Esta prueba se usa para detectar la infección aguda causada por B. penussis, microorganismo
patógeno exigente y de lento crecimiento.
• B. penussis es la causa de la tos ferina. Puede hacerse un diagnóstico de presunción de la tos
ferina sobre la base de la presentación clínica; el cultivo debe solicitarse cuando se necesite un
diagnóstico específico.
• Las muestras suelen inocularse en agar de Regan-Lowe o de Bordet-Gengou fresco.
• Para el cultivo de B. penussis deben en\ iarse muestras nasofaríngeas recientes; se prefieren los
aspirados.
• Lo ideal es inocular la muestra en el medio en el punto de recogida o transportarla rápidamen
te al laboratorio. Si el transporte se va a retrasar, puede usarse un medio de transporte, como
un preparado de Regan-Lowe modificado.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta :
La mayoría de los cultivos son positivos a los 7-10 días, aunque algunos se incuban hasta
14 días.
• Se necesita más tiempo para la identificación final y una m ejor caracterización.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo. Un cultivo negativo no excluye el diagnóstico de tos ferina,
especialmente cuando se recoge una muestra después de la fase aguda inicial de la infección.
• R e s u lta d o s p o s itiv o s : confirma el diagnóstico de tos ferina.
> Limitaciones
• La sensibilidad del cultivo de B. penussis disminuye de forma significativa después de los prim e
ros 7-14 días desde el comienzo de los síntomas.
• Una escasa cantidad de muestra, el envío de muestras diferentes a las nasofaríngeas y el envío de
muestras durante la fase crónica de la enfermedad se asocian a una mala sensibilidad del cultivo.
• Se han descrito m étodos de PCR para el diagnóstico de la tos ferina. Se han encontrado reac
ciones cruzadas (p. ej., Bordetella holmesii) que pueden lim itar la utilidad de las pruebas de
Bordetella pertussis, estudio serológico de IgG 403
diagnóstico molecular. La sensibilidad de la PCR es más alta en la fase aguda de la infección,

pero puede detectarse .ADN de B. pertussis durante semanas después de la desaparición de la
enfermedad aguda.
Han sido comercializados varios análisis serológicos, como los análisis de IgM e IgA. La sensi
bilidad V especificidad variables han limitado la utilidad clínica de dichos análisis.
BORDETELLA PERTUSSIS. ESTUDIO SEROLOGICO DE IgG
> Defínición
• La infección por B. pertussis es una enfermedad aguda muy contagiosa. Se caracteriza por una tos
intensa v prolongada. La tos puede ser paroxística v, en los lactantes, habitualmente se sigue de
un «ruido» inspiratorio. El diagnóstico clínico será la base de la mavoría de los diagnósticos v
tratam ientos de la tos ferina. Los CDC proporcionan la siguiente definición del caso clínico de
tos ferina: una enfermedad tusígena de al menos 2 semanas de duración con una de las siguien
tes características: paroxismos de tos, «ruido» inspiratorio o vómitos después de la tos sin otra
causa manifiesta.
• Debido a la contagiosidad de la infección, pueden necesitarse pruebas de laboratorio específicas
para confirmar el diagnóstico cuando se sospecha tos ferina por los síntomas. El diagnóstico de
laboratorio de la tos ferina se complica por la limitación de las pruebas disponibles. Las opcio
nes para el diagnóstico y las pruebas de confirmación, cuando son necesarias, dependen de la
edad del paciente y de la fase de la enfermedad.
> Uso
• .Aunque las pruebas serológicas de B. pertussis son más útiles en estudios epidemiológicos o en
ensavos de vacunas, tienen cierta utilidad en el diagnóstico de la tos ferina de algunos pacientes,
en particular en adolescentes, adultos v sujetos ya vacunados. Las pruebas serológicas también
pueden ser útiles en pacientes con tos de más de 2-3 semanas de duración. En los sujetos sin
vacunar, pueden detectarse anticuerpos contra antígenos de B. pertussis 1-2 semanas después del
inicio de los síntomas de tos ferina. En respuesta a la infección, se producen los isotipos IgG e Ig.A;
la IgG es el isotipo predominante detectado después de la \ acunación. Sin embargo, no puede
utilizarse ningún antígeno o isotipo único para distinguir con certeza entre la infección v una
respuesta a la vacunación. Las respuestas IgM no suelen medirse en la tos ferina v tienen un signi
ficado diagnóstico cuestionable.
• Las pruebas serológicas para la infección por B. pertussis detectan anticuerpos trente a antígenos
de la bacteria que causa la tos ferina por medio de análisis estandarizados. La toxina de la tos
ferina v la hemaglutinina filamentosa (H.AF) son los antígenos más utilizados. Sólo la tos ferina
es específica de B. pertussis; la H.AF v la pertactina reaccionan de forma cruzada con anticuerpos
surgidos en la infección por otras especies de Bordetella v, posiblemente, por otras bacterias. Los
anticuerpos séricos se han medido por ELIS.A, fijación del com plem ento, aglutinación y neu
tralización de la toxina; el ELIS.A es el m étodo de detección de preferencia debido a su amplia
disponibilidad v facilidad de realización.
• El abordaje serológico más fiable para el diagnóstico de la tos ferina es el estudio sim ultá
neo del suero de la fase aguda y el de la convalecencia. Un increm ento significativo (de al
m enos cuatro veces) de los títulos de anticuerpos IgG o Ig.A frente a la tos ferina o la H.AF,
com parando las m uestras de la fase aguda con las de la convalecencia, sugiere una infección
reciente por B. pertussis en pacientes con una enferm edad clínica com patible con la tos
ferina. Sin em bargo, las parejas de sueros no resultan prácticas en la mayoría de los marcos
clínicos.
• El suero recogido para las pruebas serológicas de una sola muestra en busca de IgG frente a la
toxina de la tos ferina debe extraerse al menos 2 semanas tras el comienzo de los síntomas. Un
título elevado de anticuerpos > 2 años tras la vacunación apova el diagnóstico de tos ferina.
• .Ayuda a detectar la infección por B. pertussis.
> Interpretación
• P o sitiv o : se detectan anticuerpos IgG frente a B. pertussis, lo que puede indicar una exposición
actual o pasada, o una vacunación contra B. pertussis.
> Limitaciones
• .Actualmente, los CDC no aceptan las pruebas serológicas como verificación de la tos ferina en
el laboratorio; los casos que cumplen los criterios de la definición del caso con un estudio sero
lógico positivo, pero un cultivo o PCR negativo, se consideran casos probables. El laboratorio
estatal de Massachusetts y varios países de la Unión Europea utilizan las pruebas serológicas para
el diagnó-stico de la tos ferina.
• Los resultados de la prueba serológica de detección de IgG no son interpretables en niños
menores de 11 años debido a la interferencia de los anticuerpos persistentes formados por la
vacunación infantil. La prueba tampoco puede interpretarse en pacientes de mavor edad que
havan recibido la vacuna Tdap en los últimos 3 años.
BORRELIA BU RG DO RFER KEm Em EDAÜ DE LYME):

ESTUDIO DE CRIBADO DE ANTICUERPOS
> Definición
Enzimoinmunoanálisis de adsorción para la detección de anticuerpos IgG o IgM frente a Borrelia
burgdorjeri.
> Uso
Esta prueba se utiliza si se sospecha la enfermedad de Lvme en pacientes de alto riesgo. La prue
ba no es necesaria si un paciente acude con una picadura de garrapata y un eritem a migratorio.
> Interpretación
< 1 , 0 0 = negativo
1,00-1,19 = dudoso
> 1 ,1 9 = positivo
-Vora: las recomendaciones actuales de los CDC señalan que los resultados dudosos y positivos
deben confirmarse con inm unotransferencia de W estern antes de comunicar los resultados del
estudio de cribado. .Si las pruebas son negativas, se considerarán otras enfermedades transmitidas
por garrapatas (es decir, Babesia, Ehriichia).
> Limitaciones
• Pueden obtenerse falsos resultados negativos si se estudia al paciente demasiado pronto; el
estudio .se repetirá en 2-4 semanas. La respuesta de anticuerpos IgG no suele detectarse ha.sta
4-6 semanas después de la infección; la respuesta de anticuerpos IgM no suele detectarse duran
te las primeras 2 semanas de la infección, con un valor máximo a las 3-6 semanas.
• Pueden obtenerse falsos resultados positivos en enfermedades provocadas por otras espiroque
tas, enfermedades autoinmunitarias u otras infecciones (VEB,VIH, sífilis, mononucleosis infec
ciosa, etc.).
• Ninguna prueba objetiva de la borreliosis de Lmiic tiene una .sensibilidad v especificidad del 100%.
• El diagnóstico depende de las manifestaciones clínicas, combinadas con las pruebas de labora
torio disponibles.
Borrelia burgdorferi(enfermedad de Lyme): inmunotransferencia de Western 405
> Recursos
Public H ealth A dvisorv: Assavs for .Antibodies to B orrelia b urgdorferi; L im itations, U se, and In terp retatio n fo r Sup-
p o rtin g a Clinical Diagnosis o f Lvme Disease. Julv 7. 1997. h ttp ://w w w .fd a .g o v /M e d ic a lD e v ic e s/S a fe ty /.A le rt-
sandN o tices/P ublicH ealthN otifications/U C .M 062429.
BORRELIA B U R G D O R F E R I(E m E m E D M DE LYME):

INMUNOTRANSFERENCIA DE WESTERN
Definición
• La inmunotransferencia de W estern para la detección de anticuerpos frente a Borrelia burgdoje-
ri, el microorganismo que causa la enfermedad de Lvme, es un método cualitativo para clasificar
inmunorreactividades específicas del suero o el plasma frente a proteínas de B. burgdojeri dis
puestas, en función de su masa molecular, en bandas separadas sobre tiras de nitrocelulosa.
> Uso
• La inmunotransferencia de W estern para B. burgdorferi se usa como una segunda prueba para
caracterizar la especificidad de la respuesta inmunitaria de un sujeto frente a com ponentes
proteicos de B. burgdoferi, e identifica la presencia, la concentración relativa y el patrón de
reactividades frente al grupo completo de proteínas bacterianas.
• N orm alm ente, este análisis se utiliza para obtener pruebas serológicas que respalden el diag
nóstico de infección tras una prueba de cribado más sensible, pero menos específica (como el
EIA), de reactividad general frente a B. burgdoferi. Las reactividades IgM e IgG frente a las p ro
teínas bacterianas se analizan para obtener información sobre la evolución de la respuesta inm u
nitaria relacionada con el estadio de la infección (es decir, localizada tem prana, diseminada
temprana o diseminada tardía).
> Interpretación
• Puntuaciones de la reactividad: las reacciones de la muestra con bandas proteínicas se colocan
en prim er lugar en térm inos de intensidad relativa de la reacción frente al control de corte o la
intensidad de la reacción mínimamente positiva («+») de una muestra de control positiva.
• Interpretación de la prueba (reactividades de clase IgM):
• P ositivo: puntuaciones de la reactividad de «+» o mavor frente al menos dos de tres proteí
nas con relevancia clínica en el estadio tem prano de la enfermedad (2-3 semanas después de
la infección): 41, 39, 23 kDa.
• N egativo: ausencia de reactividad en la tira de prueba o sólo frente a una de las tres proteínas
con relevancia clínica.
• Interpretación de la prueba (reactividades de clase IgG):
• P ositivo: puntuaciones de la reactividad de «+» o mavor frente al menos cinco de diez p ro
teínas con relevancia clínica en los últimos estadios de la enfermedad (de semanas a meses
después de la infección): 93, 6 6 , 58, 45, 41, 39, 30, 28, 2 3 ,1 8 kDa.
N egativo: ausencia de reactividad en la tira de prueba o reactividad frente a menos de cinco
de las diez proteínas con relevancia clínica.
> Limitaciones
• El volumen mínimo de muestra es de 40 ul (20 pl para cada una de las pruebas de IgM e IgG).
• Como cualquier prueba de segundo nivel, el valor predictivo positivo de una inmunotransfe
rencia de W estern es una función de la probabilidad a priori de la enfermedad de acuerdo con
criterios clínicos y epidemiológicos, mientras que el valor predictivo negativo no está tan bien
definido, debido a la variabilidad de la respuesta inmunitaria entre los sujetos infectados. Suelen
detectarse enfermedades con reactividad cruzada por una reactividad frente a la proteína ílage-
lar de 41 kDa y, con m enor frecuencia, frente a la proteína del choque térm ico de 6 6 kDa. Las
muestras de los pacientes diagnosticados con infecciones por Ehriichia o Babesia pueden m ostrar
bandas específicas de otras Borrelia.
BRUCELLA (EXCLUSIÓN), CULTIVO
> Definición
• Varias especies del género Brucella pueden producir infecciones humanas. Estos microorganis
mos son bacilos gramnegativos exigentes, de crecimiento lento, capaces de producir infecciones
localizadas graves y sistémicas. Por lo general, las infecciones se adquieren a partir de una trans
misión zoonótica relacionada, principalmente, con el ganado bovino v las industrias lácteas.
• Existe una gran preocupación en torno al uso de este microorganismo en ataques de bioterro
rismo. El microorganismo es fácilmente transmisible, de manera que es muv im portante infor
mar al laboratorio siempre que se sospeche una brucelosis. El período de incubación después
de la exposición es variable, de 1 a 8 semanas. Las especies de Brucella pueden causar diversas
infecciones, con un inicio agudo o lento y una presentación clínica ba.stante inespecífica. Loí^
síndromes típicos son:
• Bacteremia, fiebre de origen desconocido, septicemia
Infección hepática y digestiva
• Infección ósea v articular
• Neumonía e infección pulm onar
Meningoencefalitis e infección del .SNC.
> Uso
• Este cultivo se utiliza para aislar especies de Brucella de las muestras clínicas.
• Método: las muestras se inoculan en agar sangre (como el agar sangre para Brucella), agar ch<
colate y agar deThaver-M artin (si se sospecha la contaminación con flora endógena); también
se inoculan en agar de MacConkev.
• Debido al riesgo de infección adquirida en el laboratorio v a que el aislamiento de especie^
de Brucella puede representar un signo de alerta de un ataque de bioterrorism o, la mayona
de los laboratorios de microbiología clínica limita el estudio de las cepas sospechosas aislad¿_
a pruebas simples para excluir colonias sospechosas, y rem iten las cepas aisladas no excluida
al laboratorio de salud pública local para su identificación v m ejor caracterización. Por tantc-.
los resultados finales de las pruebas pueden retrasarse, en comparación con los de las bactt-
rias frecuentes.
' T ie m p o d e re s p u e s ta : el aislamiento v la identificación prelim inar en los cultivos habituales
suelen estar disponibles en 5-7 días. Se necesita más tiempo para la transferencia al laboratorio
de salud pública local, la confirmación de la identificación y la realización de pruebas adicio
nales.
> Instrucciones especiales para la obtención y el transporte

Los microorganism os infectan, sobre todo, el sistema reticuloendotelial, de manera que U
médula ósea y la sangre son las muestras de elección para evaluar al paciente. También debe^
enviarse para el cultivo muestras de otros tejidos o zonas infectadas.
Se recomiendan los cultivos de médula ósea y los hemocultivos para la evaluación de p acienss
con sospecha de brucelosis.
Para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de brucelosis se recom iendan las pruebas
serológicas.
En los laboratorios de salud pública locales puede disponerse de PCR para especies de Brucellm
específicas, con el fin de evaluar a los pacientes con una elevada so.specha de brucelosis.
Chlamydia trachomatis. cultivo 407
^ Interpretación
^ R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo.
• P o sitiv o : el aislamiento de Brucella en el cultivo es diagnóstico de la brucelosis; los cultivos
‘ positivos deben comunicarse al departam ento local de salud.
^ Limitaciones
Snicella puede ser difícil de detectar mediante la tinción de Gram en las muestras primarias.
Debido a que la brucelosis puede presentarse después de un largo período de incubación o
hacerlo con síntomas inespecíficos y un comienzo lento, el diagnóstico podría no considerar
se hasta su progresión a una fase crónica de la enfermedad.
Los médicos podrían no solicitar cultivos específicos de la brucelosis ni alertar al laboratorio
de su sospecha clínica.
► Otras consideraciones
• l a brucelosis es una enfermedad de declaración obligatoria. Los pacientes con un diagnóstico
- brucelosis deben comunicarse al departam ento local de salud.
€HLAMYDIA TRACHOMATIS. CULTIVO
> üso
C trachomatis es un microorganismo patógeno intracelular estricto, y este cultivo se usa para
Aagnosticar las infecciones por C. trachomatis.
Aunque las pruebas basadas en la amplificación de ácidos nucleicos se han impuesto como las
sensibles para el diagnóstico de las infecciones genitales por Chlamydia, el cultivo de Chla-
mrdia es necesario para los tipos de muestras para los que no se han validado las pruebas diag
nosticas moleculares.
También deben realizarse cultivos de Chlamydia en los casos que puedan tener implicaciones
legales, como la violación y los malos tratos infantiles.
Método:
• Las células infectadas procedentes de muestras de pacientes se inoculan en células eucariotas
cultivadas, sobre todo en células de McCoy.
' Los cultivos se incuban durante 48-72 h.
• En la actualidad, los cultivos positivos se suelen detectar mediante la tinción de monocapas
fijadas con anticuerpos específicos frente a C. trachomatis; los cultivos positivos muestran inclu
siones intracelulares teñidas. La sensibilidad de los cultivos de C. trachomatis mejora con un
subcultivo a ciegas del cultivo prim ario después de la incubación inicial.
^ T ie m p o d e re s p u e s ta : los cultivos se incuban durante 72 h. Se necesitan 48-72 h más si los
tecnltivos primarios se subcultivan antes del examen final.
Instrucciones especiales para la obtención y el transporte

Es fundamental obtener células epiteliales infectadas de los focos infecciosos, generalmente con
ítwTindas cuva toxicidad se haya estudiado. Las torundas pueden prehum edecerse con una solu-
'ción salina estéril no bacteriostática, antes de recoger la muestra. Pueden enviarse raspados o
stras de biopsia para algunos tipos de muestra (v. las muestras a continuación).
Las muestras deben colocarse en un medio de transporte para Chlamydia, como 2-SP, y llevarse al
láx)ratorio a 4 °C (hielo húmedo). Deben llevarse al laboratorio lo antes posible.
Las muestras que suelen enviarse para el cultivo de Chlamydia proceden estas localizaciones:
• C u e llo u t e r i n o : debe retirarse el exceso de moco del hocico de tenca. Se introducirá,
aproximadamente 1 cm, una torunda nueva en el conducto cervical v se girará suavemente
durante 10-15 s. Se extraerá v colocará en el medio de transporte.
• U re tr a : se retirará el exceso de moco de la uretra y se eliminará con una torunda. Se intro

ducirá 2-4 cm una nueva torunda de palo fino en la uretra y se girará suavemente durante
10-1 5 s. Se extraerá y colocará en el medio de transporte.
C o n ju n tiv a : se retirará el exceso de secreción purulenta con una torunda. Se girará suave
mente sobre la superficie conjuntival afectada con una torunda nueva.
• A n o : se introducirá una torunda prehumedecida en la unión anorrectal v se girará suavemen
te. No debe mancharse mucho con heces. Se extraerá v colocará en el medio de transporte.
T ro m p a d e F a lo p io o e p id íd im o : se colocará el aspirado en un volumen idéntico de
medio de transporte para Chlamvdia.
• A p a ra to r e s p ir a t o r i o (r e c ié n n a c id o ) : se colocará el aspirado o lavado en un volumen
idéntico de medio de transporte para Chlamvdia.
• Pueden tom arse biopsias (ganglio linfático, endom etrio, trom pa de Falopio, pulm ón). Se colo
cará la muestra de biopsia en un contenedor estéril con medio de transporte para Chlamvdia.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : sin crecimiento.
• R e s u lta d o s p o sitiv o s: el cultivo de Chlamvdia es muy específico para la infección causada por
C. trachomatis.
• R e s u lta d o s n e g a tiv o s: la infección por Chlamvdia no se excluye con un cultivo negativo. La>
pruebas basadas en la amplificación de ácidos nucleicos son más sensibles v se recomiendan en
pacientes con un cultivo negativo y una alta sospecha de infección por clamidia.
> Limitaciones
• El cultivo de Chlamvdia es menos sensible que las técnicas de diagnóstico molecular.
• Las especies de Chlamydophila, C. psittaci y C. pneumoniae no se aíslan en el cultivo de C. tracho
matis.
• Las siguientes muestras no se recomiendan para el cultivo de Chlamydia:
Líquido peritoneal
• Secreción uretral
• Orina
Líquido del fondo de saco
• Vagina o líquido vaginal
• Faringe
• D ific u lta d e s fr e c u e n te s :
Una mala recogida de la muestra (selección de la muestra o técnica de recogida) v la pérdida
de la viabilidad durante el transporte se asocian a cultivos con falso resultado negativo.
Las torundas pueden ser tóxicas para C. trachomatis. Debe estudiarse la toxicidad de los tipK>f
y lotes específicos de torundas antes de su uso clínico.
• Las muestras uretrales no deben recogerse en la hora siguiente a la micción del paciente
Retrasar la recogida mejora la detección.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECCIÓN AMPLIFICADA DE ÁCIDOS

NUCLEICOS (ORINA, CUELLO UTERINO, URETRAL)
>► Uso
• Las pruebas de detección amplificada de ácidos nucleicos de C. trachomatis pueden enviarse para
evaluar a pacientes sexualmente activos con síntomas compatibles con una ETS.
Las técnicas de detección amplificada de ácidos nucleicos son las más sensibles para detectar
C. trachomatis en muestras de orina v urogenitales.
Citomegalovirus (exclusión), cultivo 409
Las pruebas comercializadas de detección amplificada de ácidos nucleicos pueden usarse con
muestras de orina y urogenitales. No yalen para otros tipos de muestras y no deben utilizarse
como único m étodo de prueba en la evaluación de la violación o los malos tratos infantiles.
• Las técnicas de culti\ o para detectar C. trachomatis requieren cultivos celulares y condiciones de
transporte optimizados que, a menudo, no están disponibles en la práctica clínica.
• Método:
• Se han usado varias técnicas de amplificación en los equipos de reactivos aprobados por la FDA
para el diagnóstico de la infección por C. trachomatis, como la amplificación mediada por la
transcripción, la amplificación con desplazamiento de la cadena y la PCR.
También están disponibles pruebas combinadas para la detección simultánea de K gonorrhoeae
y C. trachomatis.
• Las muestras deben recogerse y transportarse siguiendo las instrucciones de los equipos de
reactivos específicos v limitarse a los tipos de muestra para los que se han validado.
• T iem p o d e resp u esta: 24-72 h.
^ Interpretación
• R esu ltad os esp erad os: negativo.
Limitaciones
• D ificu ltad es frecu en tes, como torundas incorrectas para la recogida de la muestra, el llenado
inadecuado de los tubos de transporte de orina y el em ío de tipos de muestras inadecuados.
^ Otras consideraciones
• Los CDC han recomendado la confirmación de las pruebas positivas de detección de C. tracho
matis en pacientes procedentes de poblaciones con una prevalencia de baja a moderada (1-7% );
sin embargo, publicaciones recientes han demostrado su limitada utilidad clínica para confirmar
muestras positivas. Si se necesita una prueba de confirmación, debe realizarse con otro tipo de
prueba o secuencia diana.
• Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos no deben utilizarse para evaluar las curaciones
(dentro de las 4 semanas de tratam iento) porque puede detectarse .ADN incluso después de
haberse eliminado los microorganismos viables.
’ Los laboratorios que usan las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos deben evaluar la
posible contaminación del laboratorio v las pruebas con falso resultado positivo por medio de
las «pruebas de limpieza con paño» en las superficies del laboratorio y monitorizando las fre
cuencias de infección por C. trachomatis detectadas mediante técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos. (El aum ento significativo de la frecuencia puede deberse a la contaminación del
laboratorio v debe investigarse.)

Moneada j, E D onegan, J Schachter. Evaluation o f C D C -R ecom m ended .Approaches for C on firm ato ry Te.sting o f Po.sitivo
yieisseria gonorrhoeae N ucleic.A cid AmplificationTc.st R esults.y Clin .Microbiol 2008; 46: 1614—19.
Schachter J, j.M Chow, H H ow ard, G Bolán, J .Moneada. D etection o f Chlamydia trachomacisby Nucleic.Acid.Amplification
Testing: O u r Evaluation Suggests that C D C -R ecom m ended A pproaches for C onfirm ato rv T estin g .Are lll-.‘\d v ised .
/ Clin .Microbiol 2006; 44: 2 5 12 - 1 7 .
CITOMEGALOVIRUS (EXCLUSIÓN), CULTIVO
> Definición y uso

• El CMV es un virus patógeno ubicuo. La mavoría de las infecciones en pacientes inm unocom
petentes son asintomáticas o ligeramente sintomáticas, como el síndrome de la mononucleosis
autolimitada. En los pacientes inm unodeprimidos, incluidos los recién nacidos, los pacientes
con sida v los trasplantados, puede haber infecciones localizadas (p. ej., retinitis, colitis, polirra-
diculopatía, encefalopatía) o sistémicas.
• Esta prueba puede solicitarse para determinar un diagnóstico específico de infección por el CMV.
• Método:
Las muestras para el cultivo del CMV suelen inocularse en monocapas de fibroblastos huma
nos (p. ej., prepucio, pulmón fetal). Pueden usarse cultivos en frascos para cultivo rápido (shell
vial). Los cultivos en shell vial proporcionan un tiem po de respuesta más rápido que los culti
vos en tubo, pero son menos sensibles para la detección. Los cultivos en tubo deben utilizar
se siempre con cultivos en shell vial.
La posible infección por el VIH puede inferirse por el efecto citopático típico, pero los culti
vos positivos deben confirmarse mediante técnicas inmunológicas, como la tinción DF.\ con
reactivos específicos para el CMV.
• T ie m p o d e re s p u e s ta : las muestras con cargas víricas altas, como la orina, pueden dar resul
tados positivos en varios días, pero los cultivos negativos pueden exigir una incubación de
hasta 4 semanas antes de considerar su negatividad. Los cultivos en shell vial pueden ser positivos
48-72 h después de la inoculación.

• Las muestras deben recogerse siguiendo las recomendaciones generales del cultivo de virus para
el tipo de muestra.
• En la infección aguda, las muestras deben recogerse tem pranam ente.
• La orina es la muestra más recomendada para evaluar a recién nacidos con sospecha de infección
por el CMV. Para evaluar a pacientes con sospecha de viremia se utiliza sangre completa hepa
rinizada o células leucocíticas aisladas para inocular los cultivos.
• El CMV es un virus exigente y debe llevarse al laboratorio lo antes posible. Es posible que el
virus no sobreviva congelado si es necesario un transporte largo. La mayoría de las muestras
deben colocarse en un medio de transporte para virus v trasladarse en hielo húmedo (4 °C ).
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo. Los cultivos negativos no excluyen la infección por el CMV;
pueden deberse a la pérdida de viabilidad después de la recogida, o a la baja carga vírica de la
muestra enviada.
• R e s u lta d o s p o sitiv o s: los cultivos positivos suelen indicar una infección activa por CMV. En
ocasiones, representan la eliminación asintomática del virus sin relevancia clínica.
> Limitaciones
• Los cultivos positivos pueden deberse a una desregulación de la enfermedad controlada o una
eliminación asintomática, v puede ser necesaria una correlación con el estudio histopatológico
V otros signos v síntomas clínicos para asegurar un diagnóstico específico.
>►Otras consideraciones
• Puede usarse el cultivo del virus para un antibiograma antivírico o una caracterización adicional.
• En pacientes trasplantados y otros pacientes inm unodeprimidos, los estudios de la antigenemia
del CMV o la determinación de la carga vírica de CMV son más eficaces que el cultivo del virus
para la identificación de la aparición inm inente de una infección clínica por el CMV.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, DETECCIÓN
> Definición y uso

• Clostridium dijficile es un causa im portante de diarrea asociada a antibióticos y de colitis seudo
mem branosa, y constituve una causa significativa e im portante de infección hospitalaria. La
Clostridium difficile, detección 411
enfermedad por C. difficile puede ser leve y autolimitada después de la interrupción de los anti
bióticos, pero un núm ero significativo de pacientes presenta una diarrea persistente o intensa
que puede progresar a una colitis seudomembranosa o a un megacolon tóxico.
• C. difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio y form ador de esporas; forma varias toxinas que
se han usado como base para su detección. La toxina .A es una enterotoxina y la toxina B es una
potente citotoxina.
• La detección de C. difficile se recomienda en pacientes en los que aparece diarrea después del
tratam iento antibiótico o durante la hospitalización, especialmente cuando la colitis (aumento
de leucocitos fecales) es una característica im portante.
• Métodos:
• C ito to x icid a d : en un principio, la detección de la citotoxicidad específica era el principal
m étodo diagnóstico. En dicho método, se inocula una suspensión de heces, pasada a través de
un filtro de mem brana para eliminar las bacterias, en células eucariotas cultivadas (p. ej.,
W I-38). Se examina la monocapa celular durante 48 h en busca de citotoxicidad «actinomór-
fica» típica (ruptura de la morfología celular normal en la monocapa). Con el fin de excluir
una citotoxicidad inespecífica que pueda observarse en los filtrados de las heces, hay que
dem ostrar la neutralización del efecto citotóxico usando antisuero contra C. difficile.
C ultivo to x íg e n o : C. difficile puede aislarse de las heces usando una técnica de selección de
esporas (por choque de calor o pretratamiento con alcohol de una suspensión de heces antes
de la inoculación en el medio) v medios selectivos. Como no todas las cepas de C. difficile pro
ducen las toxinas asociadas a la enfermedad, debe estudiarse la producción de toxinas en los
sobrenadantes del cultivo, para hacer un diagnóstico de enfermedad asociada a C. dfficile.
• D e te c c ió n d e la to x in a u sa n d o p r o c e d im ie n to s in m u n o d ia g n ó s tic o s : se han
comercializado varios equipos de reactivos de aglutinación con látex o ELA para detectar en
muestras de heces la toxina .A o B de C. difficile. Estos análisis tienen un tiempo de respuesta
más rápido que el cultivo o los análisis de citotoxicidad.
D e te c c ió n d e l a n tíg e n o g lu ta m a to d e sh id r o g e n a sa d e C. d fficile: la detección del
antígeno glutamato deshidrogenasa de C. difficile puede usarse para el cribado de la presencia
de dicha bacteria. Como la glutamato deshidrogenasa no es específica de C. difficile toxígeno,
hav que estudiar las muestras positivas en busca de la toxina, para confirmar el diagnóstico de
enfermedad asociada a C. difficile.
• M é to d o s d e d ia g n ó s tic o m o lecu la r: se están elaborando m étodos de diagnóstico m ole
cular para la detección de la toxina u otros genes informativos de C. dfficile, y podrían resultar
los m étodos más sensibles para detectar la enfermedad.
• T iem p o d e respuesta:
Diagnóstico molecular, análisis inmunodiagnósticos y análisis de glutamato deshidrogenasa: 24 h.
Análisis de citotoxicidad: 24-72 h.
■ Cultivo: 96 h.
• Las muestras de heces líquidas recogidas en contenedores limpios con tapas ajustadas se trans
portarán al laboratorio a tem peratura ambiente antes de 2 h. Si el transporte se prolonga, la
muestra se guardará a tem peratura de refrigerador. No debe congelarse.
> Interpretación
• R esu ltad os esp erad os: negativo.
> Limitaciones
• Los análisis disponibles varían algo en sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la
enfermedad por C. difficile. La elección de los m étodos diagnósticos debe tener en cuenta el
coste, el rendim iento del análisis, el tiem po de respuesta y otros factores.
• La toxina de C. difficile puede detectarse en las heces de lactantes sanos sin signos de diarrea ni
colitis.
CORYNEBACTERIUM D IP H T H E R IA E (E X C lU S m ), CULTIVO ^
> Definición y uso

• Este cultivo se usa para detectar Con nebaaerium diphtheriae en muestras clínicas.
• Debe considerarse en pacientes con signos y síntomas compatibles con difteria (que suele deber
se a una infección local, sobre todo respiratoria o cutánea) o con la enfermedad sistémica cau
sada por la acción de la toxina diftérica, sobre todo sobre el corazón, el sistema nervioso central
o periférico, el hígado v el riñón. En la actualidad, la difteria es infrecuente en los países que
han llevado a cabo amplios programas de vacunación contra este microorganismo.
• .Vlétodo:
Las muestras respiratorias o cutáneas se inoculan en SBA o C.AN, así como en agar con cistina
y telurita, como agar sangre cistina-telurito o agar deTinsdale modificado. Se usan para iden
tificar Streptococcus del grupo .A, Arcanobacterium hemolyticum u otras causas de faringitis grave.
También puede observarse el crecimiento intenso de C. diphtheriae en placas de SB.A.
En el agar cistina-telurito, C. diphtheriae, Corynebacterium ulcerans y Corynebacterium pseudodiph-
theriae producen colonias negras rodeadas de un halo oscuro (medio deTinsdale modificado).
Es necesaria la tinción de Gram en las colonias sospechosas, porque microorganismos como
Staphylococcus aureus producen colonias negras en estos medios.
• La identificación de colonias sospechosas debe confirmarse. Pueden aislarse cepas de C. diphthe
riae, productoras v no productoras de toxina, a partir de las muestras clínicas. La.s cepas ais
ladas de C. diphtheriae deben rem itirse para las pruebas de producción de toxinas.
• T ie m p o d e re s p u e s ta : 48-72 h para el aislamiento inicial. Se necesita más tiempo para confir
mar la identidad, probar la presencia de toxinas v caracterizar las cepas sospechosas aisladas.

• Se alertará al laboratorio antes del envío de la m uestra, para asegurarse de que disponga de
medios adecuados para la inoculación para el cultivo.
• Las muestras con torunda se recogen de múltiples zonas inflamadas de la faringe u otras muco
sas respiratorias. Se recomienda recogerlas de la membrana diftérica o su proximidad.
• Las muestras de múltiples lugares inflamados aumentan la sensibilidad de la detección.
• Las muestras de aspirados, torunda o tejidos para la detección de la difteria cutánea se recogen
siguiendo las recomendaciones generales para la recogida de lesiones cutáneas.
• Puede usarse el medio de transporte habitual para su traslado. Las muestras deben llevarse al
laboratorio lo antes posible, en menos de 24 h.
> Interpretación
• R e s u lta d o s p o sitiv o s: el aislamiento de cepas toxígenas de C. diphtheriae de lesiones respira
torias superiores o cutáneas es diagnóstico de difteria.
• R e s u lta d o s n e g a tiv o s : puede ser necesario enviar varias muestras para aislar C. diphtheriae.
> Limitación
• El envío de muestras mal recogidas o únicas puede limitar la sensibilidad de los cultivos para
excluir C. diphtheriae.
CRYPTOCOCCUS, PRUEBA DE DETECCIÓN DEL ANTÍGENO
> Uso
• Puede solicitarse para el diagnóstico rápido de infecciones causadas por Crvptococcus neoformans.
Suele ser adecuada en pacientes inmunodeprimidos con signos clínicos de meningitis.
Cryptococcus, prueba de detección del antígeno 413
• Las pruebas son más informativas cuando se envía LCR para el diagnóstico de meningitis crip
tocócica. El estudio del suero tiene m enor .sensibilidad en lo que respecta a la meningitis o a la
infección de otras zonas. Puede determ inarse el título de antígeno estudiando diluciones seria
das al doble de la muestra.
• Método:
■ Hav varios formatos de pruebas disponibles comercialmente para la detección del antígeno
criptocócico, sobre todo análisis de aglutinación con látex. En estos análisis, las partículas de
látex están cubiertas de anticuerpos policlonales o monoclonales dirigidos contra antígenos
de C. neoformans.
• La aglutinación a diluciones de 1:8 en adelante indican una enfermedad activa. Aproximada
mente el 95 % de los pacientes con meningitis criptocócica puede diagnosticarse con pruebas
de detección del antígeno criptotócico en el LCR.
• La sensibilidad en el LCR es del 93-100% , v en el suero del 83-97% . La especificidad con
ambas muestras suele ser > 95 %.
• Instrucciones especiales para la obtención y el transporte:
• Las muestras de LCR se recogen siguiendo las recomendaciones para el cultivo de líquido
cefalorraquídeo.
• No hay recomendaciones especiales para la recogida de muestras de suero.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : < 24 h.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo.
• R e s u lta d o s p o s itiv o s : muy probablemente, infección criptocócica. Los resultados positivos
deben confirmarse mediante cultivo.
• R e s u lta d o s n e g a tiv o s: infección criptocócica improbable. El uso de cultivos de hongos exclu
ve definitivamente la infección criptocócica.
> Limitaciones
r* Puede haber falsas reacciones negativas, especialmente debidas al efecto prozona de la muestra
de suero. (El tratam iento con pronasa de las muestras de suero reduce la incidencia del fenó
meno de prozona.) Algunas cepas aisladas de pacientes fuertem ente inmunodeprimidos pueden
producir muy poco material capsular polisacárido, lo que da lugar a un falso resultado nega
tivo.
Hav varias fuentes de falsas reacciones positivas. Las reacciones positivas causadas por el RF
pueden reducirse mediante un pretratam iento de la muestra con pronasa, EDT.A o sustancias
reductoras. El líquido de sinéresis del medio de agar puede causar falsos resultados positivos;
debe reservarse una alícuota de la muestra para las pruebas de detección de antígeno criptocó
cico antes de inocular el medio. Finalmente, varios microorganismos patógenos infrecuentes,
como Trkhosporon beigelü v Capnocitopbaga canimorsus, pueden dar lugar a falsas reacciones posi
tivas de aglutinación criptocócica.
D ific u lta d e s f r e c u e n te s :
Los títulos positivos de antígeno criptocócico deben confirmarse mediante cultivo para regis
trar la infección activa y excluir falsas reacciones po.sitivas.
• .Algunos pacientes infectados pueden tener títulos de antígeno muy bajos. Todas las muestras
enviadas para las pruebas de antígeno criptocócico deben acompañarse de cultivos de líquido
cefalorraquídeo, sangre u otros posibles materiales infectados, para el aislamiento de hongos.

Los títulos de antígeno suelen ser mavores en los pacientes con sida que en aquellos no infecta
dos por el VIH v con infección criptocócica. En pacientes con sida, los títulos basales de antige
no en el LCR menores de 1:2048 mejoran el pronó-stico.
• Los títulos de antígeno deben reducirse con un tratam iento antimicótico eficaz. (El mism*
m étodo debe emplearse para determ inar el título.) Los títulos de antígeno criptocócico estables
o en aum ento, incluso con la esterilización de los cultivos, son una indicación del probable
fracaso del tratam iento v de la recidiva de la infección.
CRYPTOSPORIDIUM, DETECCIÓN DEL ANTÍGENO
> Uso
• Esta prueba se emplea para e^•aluar la diarrea en pacientes con riesgo de criptosporidiosis,. -
concreto para identificar Cryptosporidium parvum en muestras de heces.
• Método:
Se utiliza el ELA. Tienen una sensibilidad v especificidad muy altas (cercanas al 100%) com
paradas con una serie de exámenes de huevos y parásitos en las heces. Para obtener informa
ción sobre la detección microscópica de Cryptosporidium, véase «Estudio de huevos y parásit<
en las heces» (pág. 444).
Los diferentes EIA para la detección de parásitos fecales exigen distintos requisitos en cuanto
a la muestra (reciente o conservada) y a las condiciones de transporte. Los laboratorios deben
proporcionar a sus proveedores información específica sobre los análisis.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : 24-48 h.
> Interpretación
> Limitaciones
• En los pacientes con infección leve, puede ser necesario el examen de varias muestras. Las
pruebas repetidas mejoran la sensibilidad de la detección. Se recomiendan una serie de estudios
de huevos v parásitos en los pacientes con inmunoanálisis negativos repetidos en los que aún se
sospeche una infección parasitaria.
• Un error común es el envío de un tipo de muestra incorrecto para el análisis. Para realizar el
inmunoanálisis con precisión, hav que utilizar el tipo correcto (conservada o reciente) y seguir
exactamente el procedim iento, tal y como se especifica en las instrucciones de los reactivos.

CLSI. Proceduresfo r the Recovery and Identfication (^Parasitesfrom ihe Intestinal Tract; Approved Guideline. 2ncl ed. CLSI d o cu
m e n t .\147-.-\.\Vavne, PA: Clinical and L aboratorv Standard.s In.stitute; 2005.
Garcia LS. Diagnostic Parasitology, it h ed. .ASM Press (W ashington, D C ). 2007.
CULTIVO AEROBIO
> Definición y uso

• Los cultivos aerobios están indicados en la evaluación de muestras de pacientes tomadas de
localizaciones con signos v síntomas de infección bacteriana (p. ej., tumefacción, enrojecim ien
to, calor, pus o exudado).
• Estos cultivos se utilizan para detectar bacterias patógenas aerobias habituales en muestras de
pacientes. Se recomiendan cultivos bacterianos específicos de la zona (p. ej., cultivo de esputo,
cultivo genital), si están disponibles.
• Las muestras se inoculan en varios tipos de medios de cultivo aerobio, como medios de apoyo,
diferenciales y selectivos. Los medios típicos para los cultivos aerobios son:
.Apovo: agar sangre de cordero (SB.A).
• Enriquecido: agar chocolate.
Cultivo anaerobio 415
■ Selectivo/diferencial, bacilos gramnegativos: MacConkev o eosina-azul de metileno.

Selectivo/diferencial, grampositivo: colistina-ácido nalidíxico (C.AN) o agar sangre alcohol
feniletílico (AFE).
• Caldo (p. ej., brúcela, infusión de encéfalo-corazón, tripticasa-soja).
■ El caldo puede inocularse con un mayor volumen que las placas de agar, lo que puede m ejo
rar la detección de infecciones con concentraciones bajas de microorganismos patógenos.
También puede perm itir la detección de algunos microorganismos patógenos anaerobios
relativamente aerotolerantes.
• Los cultivos en caldo se han asociado a una mayor frecuencia de contaminación.
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : no se aísla ningún microorganismo patógeno.
• T ie m p o d e re s p u e s ta : 48-72 h.
Se necesita más tiempo en cultivos positivos para las pruebas adicionales para el aislamiento,
la identificación, el antibiograma v una m ejor caracterización, según sea necesario.

• Se aplican las precauciones estándar.
- Hav que asegurarse de que se recoge material procedente del foco infeccioso.
• Se descontaminará la piel o las mucosas que deban cruzarse para obtener la muestra.
• Se utilizará el material estéril adecuado para obtener la muestra.
• Se colocará la muestra en un contenedor estéril y estanco para su transporte. Hay que asegu
rarse de que la tapa está bien cerrada, pero sin apretarla en exceso.
• Se usará un medio de transporte o procedim iento específico, cuando sea necesario, en caso de
sospecha de microorganismos patógenos específicos (descrito a continuación) o si el transpor
te hasta el laboratorio es largo (> 2 h).
• Se colocará en la muestra una etiqueta con información para identificar al paciente v el tipo de
muestra, como se describe más adelante.
• Se transportará la m uestra hasta el laboratorio lo antes posible, evitando tem peraturas
[ extremas.
L‘ Obsérvese que los protocolos de recogida para algunos tipos de muestras requieren un en tre
namiento específico o una certificación del personal sanitario que recoge la muestra. La reco-
j_ gida de muestras de médula ósea v LCR son ejemplos de ello.
Limitaciones
• Se recomienda el cultivo anaerobio en infecciones en localizaciones donde es probable la pre
sencia de microorganismos patógenos anaerobios. Las infecciones pélvicas, las infecciones intra-
abdominales, los abscesos y las heridas traumáticas v quirúrgicas son ejemplos de ello.
• Ciertos microorganismos patógenos aerobios, como especies de Legionella, requieren para su
detección un procesamiento o cultivo especiales.
• Las muestras deben recogerse de zonas que no sean la localización primaria de la infección
activa (aunque haya signos de inflamación en la zona).
' La preparación inadecuada de la localización puede dar lugar a falsos cultivos positivos debido a
la contaminación de la muestra con flora endógena. Las muestras contaminadas pueden enmas
carar el reconocimiento en el cultivo de microorganismos de crecimiento lento o exigentes.
CULTIVO ANAEROBIO
> Definición y uso

• Los cultivos anaerobios están indicados para la evaluación de muestras de pacientes tomadas
de localizaciones con signos v síntomas de infección bacteriana (p. ej., tumefacción, enrojed-
miento, calor, pus o exudado). Las infecciones asociadas a microorganismos patógenos anaero
bios son:
Heridas quirúrgicas y traumáticas
• Sinusitis e infecciones pararrespiratorias
Infecciones pélvicas e intraabdominales
• Osteomielitis
• Miositis, gangrena v heridas necrosadas
• .Abscesos
" .Actinomicosis e infecciones asociadas a la formación de fístulas
• Estas pruebas se usan para detectar bacterias patógenas anaerobias que son frecuentes en mues
tras de pacientes. Se recom iendan cultivos de bacterias aerobias específicas del lugar (p. ej.,
cultivo tisular, cultivo del absceso, cultivo de la herida), si están disponibles.
• Las muestras se inoculan en varios tipos de medios de cultivo anaerobio, incluidos medios de
apoyo, diferenciales/selectivos y caldo. Los medios deben ser frescos y estar prerreducidos. Los
medios típicos para los cultivos aerobios son:
» De apoyo: agar sangre anaerobio para brúcela, agar de Schaedler, agar sangre anaerobio
CDC
• .Medios selectivos/diferenciales:
■Alcohol feniletílico o agar CAN para microorganismos anaerobios grampositivos
* .Agar sangre hemolizada con kanamicina-\ ancomicina, para bacilos gramnegativos anaero
bios
' .Agar bilis-esculina para bacteroides, para el grupo de Bacteroidesfragilis
• .Agar vema de huevo, para caracterización de especies de Clostridium
' .Agar cicloserina cefoxitina fructosa vema de huevo (CCF.A), para Clostridium d ifficih
■ Caldo:
Las muestras suelen inocularse en un caldo, como un medio enriquecido con tioglicolato o
un caldo de carne picada.
■ El medio de caldo puede inocularse con un mavor volumen que las placas de agar, lo que
puede m ejorar la detección de las infecciones con bajas concentraciones de microorganis
mos patógenos.
Los cultivos en caldo se han asociado, sin embargo, a una mayor frecuencia de contamina
ción.
* T iem p o d e resp u esta: es típica una incubación de hasta 7 días.
En los cultivos positivos, se necesita más tiem po para el aislamiento, la confirmación (pruebas ■
de aerotolerancia), la identificación, el antibiograma y una mejor caracterización, según sea
necesario.
Las infecciones anaerobias son, con frecuencia, polimicrobianas; los resultados finales pueden
exigir varias semanas para la completa evaluación de laboratorio, si es necesaria.
> Instrucciones especiales para la obtención y ei transporte

* Debido a la flora endógena anaerobia, no deben enviarse muestras de las siguientes localizacio
nes para el cultivo anaerobio:
‘ Esputo o muestras respiratorias inferiores recogidas con broncoscopia
Frotis de la piel o las mucosas
• Muestras del tubo digestivo, incluidas fístulas, superficies de estomas y otras
Ulceras superficiales o escaras, como las úlceras de decúbito
' Frotis vaginales o cervicales.
• O rina (excepto aspirado suprapúbico de la orina)
* Se aplican las precauciones estándar.
• Hav que asegurarse de que se recoge material procedente del foco infeccioso.
Cultivo cuantitativo de cepillado bronquial 417
• Hay que asegurarse de que se ha recogido suficiente muestra para todas las pruebas diagnósticas
necesarias (p. ej., cultivos v tinciones aerobios, para hongos o micobacterias).
• Se descontaminarán la piel o las mucosas que deban cruzarse para obtener la muestra.
■ Se utilizará material estéril para recoger la muestra.
• Debe minimizarse la exposición al oxígeno atmosférico y transportarse en un sistema de trans
porte anaerobio.
• Debe colocarse en la muestra una etiqueta con información para identificar al paciente y el tipo
de muestra.
• La m uestra debe transportarse al laboratorio lo antes posible, evitando tem peraturas
extremas.
■ No deben refrigerarse ni congelarse las muestras para el cultivo anaerobio.
• Obsérvese lo siguiente:
• Las muestras recogidas v transportadas para el cultivo anaerobio también son aceptables para
los cultivos bacterianos aerobios, micóticos o micobacterianos, siempre que se proporcione
un volumen de muestra suficiente.
Obsérvese que los protocolos de recogida para algunos tipos de muestras requieren un entre
namiento específico o una certificación del personal sanitario que las recoge. Son ejemplos
de ello la recogida de muestras de empiema o absceso pulmonar.
> Interpretación
■ R esu ltad os esp erad os: no se observa ningún microorganismo patógeno anaerobio.
> Limitaciones
' Las infecciones anaerobias son, con frecuencia, polimicrobianas.
El aislamiento inicial y las pruebas de aerotolerancia pueden exigir un subcultivo repetido en
medios diferentes.
.Además, muchos microorganismos patógenos anaerobios crecen lentam ente v son indiferen
tes a las pruebas bioquímicas, lo que hace que la identificación, el antibiograma v la caracte
rización adicional de cepas aisladas en el laboratorio sean mucho más lentas que la de la
mayoría de las bacterias patógenas aerobias. Por lo tanto, los cultivos extensos en busca de
cepas anaerobias pueden tener un valor clínico limitado. Muchas infecciones anaerobias pue
den tratarse de forma empírica y el paciente puede responder antes de disponer de los resul
tados finales del laboratorio.
• D ificu lta d es frecu en tes:
Con frecuencia, las muestras no se recogen de la zona de la infección activa usando técnicas
anaerobias.
El cultivo anaerobio puede verse menoscabado de forma significativa si las condiciones de
transporte no son estrictam ente anaerobias o debido a su refrigeración durante el trans
porte.
La inadecuada preparación de la zona puede dar lugar a falsos resultados positivos debido a la
contaminación de la muestra por la flora endógena. Los cultivos contaminados también pue
den enmascarar el reconocimiento de microorganismos patógenos anaerobios de crecimiento
lento o exigentes en el cultivo.
CULTIVO CUANTITATIVO DE CEPILLADO BRONQUIAL
> Uso
• Los cultivos bacterianos cuantitativos mediante broncoscopio suelen recogerse por medio de
un cepillo protegido para el estudio de la neumonía asociada al respirador (N.AR).
• El diagnóstico de la NAR es difícil v exige una combinación de estudios clínicos, radiológicos y

de laboratorio. Los cultivos se evalúan comparando los umbrales establecidos por el laboratorio
en colaboración con los médicos. Su mavor utilidad es proporcionar información que avude a
limitar el tratam iento antibiótico prolongado v de amplio espectro mediante una reducción
escalonada del tratam iento empírico en la sospecha de NAR, y debe considerarse para evaluar
a pacientes intubados con anomalías pulmonares compatibles con una NAR. El estudio histopa
tológico tisular V el cultivo cuantitativo de la biopsia se consideran la «prueba de referencia»
para el diagnóstico.
• Método:
El cepillo se agita enérgicamente en el medio de transporte salino para liberar los m icroor
ganismos atrapados. La solución salina se utiliza entonces para inocular medios o preparar más
diluciones para su inoculación en ellos.
Se inoculan volúmenes conocidos de la m uestra (o diluciones de la muestra) en sangre de
carnero, chocolate y agar de MacConkev (y otros medios, cuando sea necesario para m icro
organismos patógenos infrecuentes, como Legionella).
El medio se incuba siguiendo el protocolo estándar del laboratorio.
La concentración de cada tipo de microorganismo se calcula usando el recuento de colonias
V el volumen inoculado en el medio sólido y la dilución de la muestra original. Los cultivos
se interpretan en función de la identificación de la cepa aislada, de la cantidad aislada en el
cultivo V de la presencia dc otra flora, especialmente flora endógena de baja patogenicidad.
• T iem p o d e respuesta: incubación durante 48 h. Se necesita más tiempo para el aislamiento, la
identificación, el antibiograma y la caracterización adicional del microorganismo patógeno, según
sea necesario.

• Las muestras obtenidas con el cepillo protegido las recogerá un médico experto utilizando
procedimientos estándar. El cepillo se introducirá a través de un catéter taponado por el con
ducto de biopsia del broncoscopio. Después de expulsar el tapón, se utilizará el cepillo para
recoger células y secreciones de las vías respiratorias distales.
• El extrem o del cepillo debe extraerse mediante una técnica estéril v colocarse para el transpor
te en un volumen pequeño (1 mi) de solución salina no bacteriostática.
• Las muestras deberán transportarse al laboratorio lo antes posible, utilizando protocolos están
dar para los cultivos bacterianos.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp erad os: a m enudo se observa una cantidad baja (< 10'*^ LlEC/ml) de flora en
las vías respiratorias superiores.
• R esu lta d o s p o sitiv o s: en pacientes con neumonía, es de esperar el crecimiento de un m icro
organismo patógeno respiratorio en una concentración de > lO’ LIFC/mi.
• R esu lta d o s negativos:
Los cultivos con falso resultado negativo pueden deberse al tratam iento antibiótico previo.
La detección de la neumonía causada por ciertos microorganismos patógenos exigentes pue
de exigir la inoculación en medios especiales.
La contaminación intensa de la muestra con flora endógena puede enmascarar el crecimiento
del microorganismo patógeno causal.
> Limitaciones
• El cultivo cuantitativo de las muestras del cepillo protegido sólo tiene un rendim iento entre
moderado y bueno, con u n \’PP y un VPN del 74 % y el 85 %, respectivamente. La presencia de
microorganismos intracelulares en > 5 % de las células puede obtener especificidades supe-
Cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar 41 9
• D ific u lta d e s ñ* ecu en tes:

El \alor predictivo de los cultivos es m enor en los pacientes con cualquier tratam iento anti
biótico previo al procedimiento.
‘ Las especies de Candida son contaminantes frecuentes, y no deben identificarse de manera
rutinaria hasta el grado de especie.

C arro ll KC. L aboratorv cliagno.si.s o f low cr rcspiratorv tra ct infections: controversv and co n u n d ru m s. J Clin .Uicrobiol.
2002;40:3115-3120.
•Coenig S.Vt, T ru w it JD. V entilator-associated pneum onía: diagnosis, tre a tm e n t, and prev en tio n . C/in Microbiol Rev.
2006;19:637-657.
CULTIVO CUANTITATIVO DE LAVADO BRONCOALVEOLAR
> Definición y uso

• El cultivo bacteriano cuantitativo del líquido del BAL suele solicitarse para evaluar la neumonía
asociada al respirador (N.AR). Estos cultivos deben considerarse para evaluar pacientes intuba
dos con alteraciones pulmonares compatibles con una N.AR; se evaltían comparando los um bra
les establecidos por el laboratorio en colaboración con los médicos.
• El diagnóstico de N.AR es difícil v exige una combinación de estudios clínicos, radiológicos v
de laboratorio. Los cultivos sirven, sobre todo, para proporcionar información que ayude a
limitar un tratam iento antibiótico prolongado de amplio espectro por medio de la reducción
escalonada del tratam iento empírico en la sospecha de NAR.
• El estudio histopatológico v el cultivo cuantitativo de la biopsia se consideran la «prueba de
referencia» para el diagnóstico.
• .Método:
‘ Se usa una alícuota medida de líquido de B.AL para inocular el medio o preparar diluciones en
solución salina para la inoculación del medio. Se inoculan volúmenes conocidos de la muestra (o
diluciones de la muestra) en sangre de carnero, chocolate v agar de .MacConkev (y otros medios,
cuando sean necesarios para microorganismos patógenos infrecuentes, como Legionella).
• Los medios se incuban siguiendo el protocolo estándar del laboratorio.
• La concentración de cada tipo de microorganismo se calcula usando el recuento de colonias
sobre el medio sólido, el volumen inoculado en el medio sólido y la dilución de la muestra
original.
• T ie m p o d e re s p u e s ta : incubación durante 48 h. Se necesita más tiem po para el aislamiento,
la identificación, el antibiograma y la m ejor caracterización del microorganism o patógeno,
según sea necesario.

• Las muestras de BAL las recogerá un medico experto utilizando procedimientos estándar. El
procedimiento y colocación de la punta deben realizarse mediante visualización directa, o «a
ciegas» a través de un tubo endotraqueal (mini-BAL).
• El volumen obtenido con el procedim iento debe ser de 10-100 mi, con aproximadamente 1 mi
de secreciones alveolares.
• Las muestras deberán transportarse al laboratorio lo antes posible, usando los protocolos están
dar para cultivos bacterianos.
> Interpretación
• Los cultivos se interpretan en función de la identificación de la cepa, la cantidad de la cepa
aislada en el cultivo y la presencia de otra flora, especialmente flora endógena de baja patoge
nicidad.
• A menudo, se observa una baja cantidad de flora respiratoria superior endógena (< 10'*^ unidades
formadoras de colonias [C FU ]/m l).
• Pueden obtenerse resultados positivos. En pacientes con neum onía, se espera el crecim iento
del m icroorganism o patógeno respiratorio con una concentración de > 1 0 ^ C E U /m i en el
caso del B.AL guiado visualmente (> 10’ a 10ên el mini-BAL a ciegas).
• R esu lta d o s n egativos:
• Los cultivos con falso resultado negativo pueden deberse al tratam iento antibiótico previo.
La detección de la neumonía causada por ciertos microorganismos patógenos exigentes pue
de requerir la inoculación de medios especiales.
La contaminación intensa de la muestra con flora endógena puede enmascarar el crecimiento
del microorganismo patógeno causal.
> Limitaciones
• El cultivo cuantitativo del B.AL solo tiene un rendim iento de moderado a bueno, con un VPP
del 83-91 % y un VPN del 87-89% .
• La presencia de microorganismos intracelulares en > 5 % de las células se asocia con mayores
especificidades.
• D ific u lta d e s frecu en tes:
El valor predictivo de los cultivos se reduce mucho en pacientes con cualquier tratam iento
antibiótico previo al procedimiento.
• Pueden enviarse las muestras de lavado bronquial (LB) recogidas con un broncoscopio sin
acuñar, en lugar de una muestra de BAL. Las muestras del LB suelen tener un volumen peque
ño (< 10 mi) y es más probable que se hayan contaminado con flora respiratoria endógena de
las vías respiratorias superiores.
Las especies de Candida son frecuentes contaminantes y, norm alm ente, no deben identificar
se hasta el grado de especie.

C arroll KC. Laboratorv diagnosis o f low er respiratorv tra c t infections: controversy and co n u n d ru m s. J Clin Microbiol.
2002;40:31 15-3120.
Kocnig S.M, T ru w it JD. V cntilator-associatcd pneum onia: diagnosis, tre a tm e n t, and prev en tio n . Clin .Microbiol Rev.
2006;19:637-657.
CULTIVO DE ESPUTO (HABITUAL)
> Definición
• Las infecciones de las vías respiratorias inferiores (VRI) pueden afectar a cualquier zona anató
mica por debajo de la laringe. Estas infecciones son la traqueobronquitis (enfermedad de la vía
respiratoria proximal), la bronquiolitis (enfermedad de la vía respiratoria distal) y la neumonía
(enfermedad alveolar). Las causas frecuentes dependen del foco infeccioso, de la edad y la salud
del paciente, de la estación v de otros factores.
• Los pacientes con infecciones de las VRI suelen presentar.se con una constelación de síntomas
de gravedad variable, como fiebre, tos, producción de esputo, dificultad respiratoria v disnea.
Las bacterias patógenas se asocian menos con la coriza y la rinorrea que los virus respiratorios
y los micoplasmas. Los síntomas y la exploración clínica pueden ayudar a distinguir entre la
traqueobronquitis, la bronquiolitis v la neumonía.
>► Uso
• Estos cultivos se utilizan para identificar bacterias patógenas responsables de las infecciones de
las VRI, incluida la neumonía. Una amplia variedad de microorganismos patógenos humanos
Cultivo de esputo (habitual) 421
puede provocar infecciones respiratorias inferiores, y hav un gran solapamiento entre los signos
v los síntomas clínicos.
• Método:
* Las técnicas incruentas, o m ínim am ente cruentas, de recogida de muestras pueden conta
m inar estas con la flora endógena de las vías respiratoria superiores del paciente. Como las
infecciones de lasVRI norm alm ente se deben a la flora del paciente, dicha contaminación
puede dificultar la interpretación de los cultivos de esputo. Por lo tanto, es necesario rea
lizarse una tinción de Gram del esputo para asegurarse de que no se procesan muestras de
mala calidad para el cultivo de esputo habitual. Se han propuesto varias estrategias de cri
bado. Las muestras de esputo se puntúan en función de la presencia v cantidad de PMN v
SEC.
• Las muestras aceptables se inoculan en medios enriquecidos v de soporte no selectivos, como
el agar chocolate v SB.A, y en medios diferenciales selectivos, como el agar de .MacConkey.
‘ Las muestras habituales para el cultivo de esputo no son aceptables para el cultivo anaerobio
porque suelen estar contaminadas con anaerobios endógenos no relacionados con la infección.
Si se sospecha una infección anaerobia, son necesarias técnicas especializadas, como la aspira
ción con aguja.
Los cultivos se incuban durante 48-72 h.
Se necesita más tiempo para el aislamiento, la identificación, el antibiograma v otras pruebas,
cuando sean necesarias.

• En el caso de las muestras de esputo e.xpectoradas es fundamental enseñar al paciente a recoger
una muestra informativa de buena calidad.
• Las muestras deben recogerse en contenedores de transporte estériles con tapas ajustadas.
• Las primeras muestras de la mañana suelen ser las más sensibles por la acumulación de secre
ciones durante el sueño.
• La contaminación se reduce en pacientes que se cepillan los dientes y utilizan colutorios justo
antes de recoger la muestra.
• El paciente debe entender que se necesita esputo obtenido de una expectoración profunda y
que no debe expectorarse saliva en el vaso de recogida.
• La producción de esputo puede m ejorar con técnicas de percusión de la pared torácica.
• Las muestras obtenidas mediante procedimientos más cruentos, como la inducción del esputo,
el BAL, el aspirado traqueal v la punción pulmonar, las recogen médicos o fisioterapeutas res
piratorios expertos en protocolos de recogida específicos.
• Las muestras deben transportarse al laboratorio lo antes posible y a tem peratura ambiente.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : crecimiento ligero o raro de flora endógena norm al de la vía respi
ratoria (o sin crecimiento).
• P o sitiv o : los cultivos positivos deben interpretarse de acuerdo con el contexto de los resulta
dos de la tinción de Gram v otros hallazgos de laboratorio, estudios de imagen v presentaciones
clínicas. Posibles microorganismos endógenos, como S. pneumoniae y H. injluenzae, forman par
te de las causas de la neumonía comunitaria v de otras infecciones de lasVRL
• N eg ativ o : un cultivo negativo no excluye la infección de lasVRl. Una mala calidad de la mues
tra y las malas condiciones de transporte pueden im pedir el aislamiento de microorganismos
patógenos exigentes. Los microorganismos patógenos pueden inhibirse por la flora contam i
nante o «perderse» entre ella. O tros microorganismos patógenos de las VRI, como Bordetella
pertussis, no se detectan de forma fiable con el cultivo de esputo habitual.
422 Análisis en las enfernnedades infecciosas
> Limitaciones
• La sensibilidad y especificidad del culti\ o de esputo habitual son relativamente bajas en el diag
nóstico de las infecciones de las VRI. Los diagnósticos pueden mejorarse mediante el envío de
hemocultivos, pruebas de detección de antígeno en orina (Legionella, S. pneumoniae), pruebas
serológicas v técnicas de diagnóstico molecular, v pruebas para otros tipos de microorganismos
patógenos de las VRI, como especies de Mycoplasma.
• D ific u lta d e s fiêcuentes:
La mala recogida de la muestra y las deficiencias en el transporte son las principales causas de
menoscabo de la información de los cultivo de esputos.
• Los criterios de rechazo pueden aplicarse de modo inapropiado a las muestras especiales de
las VRI enviadas para el aislamiento de microorganismos patógenos exigentes, como Legione
lla, micobacterias, hongos o virus.
CULTIVO FARÍNGEO (HABITUAL)
> Definición y uso

• Este cultivo se utiliza sobre todo para detectar Streptococcus (3-hemolítico del grupo A (G.ABHS,
S. pyogenes) a partir de torundas faríngeas.
• N orm alm ente, la prueba se usa en niños que acuden con síntomas de faringitis estreptocócica.
Los pacientes suelen acudir con una faringitis de moderada a intensa junto a síntomas sistémicos,
como fiebre, malestar general, cefalea y dolor abdominal. La rinorrea, la tos, la diarrea y otra
serie de síntomas son más indicativos de otra causa, habitualmente vírica.
En niños, se recomienda un cultivo faríngeo en busca de G.ABHS para confirmar un cribado
negativo de antígeno de S. pyogenes. En adultos, no se necesitan cultivos confirmatorios ante
una prueba negativa de detección del antígeno si la sensibilidad de la misma es > 80% .
La im portancia del diagnóstico de la faringitis por G.ABHS reside en la prevención de las
secuelas no supurativas. El tratam iento antibiótico administrado durante la fase aguda de la
infección previene la FR, la glomerulonefritis y otras complicaciones. La faringitis por G.ABHS
también puede complicarse con un absceso periamigdalino u otras infecciones pararrespira
torias supurativas.
No se recomienda un cultivo faríngeo de G.ABHS como prueba de cura después de un trata
miento de una faringitis estreptocócica demostrada; después de un tratam iento satisfactorio,
los cultivos pueden m ostrar un estado de portador de bajo nivel sin relevancia clínica.
• Las torundas faríngeas se incuban en SB.A; algunos laboratorios inoculan agar selectivo (median
te la adición de antibióticos) para suprimir el crecimiento de la flora endógena normal y facili
tar el aislamiento de G.ABHS. Los cultivos suelen incubarse durante 24 h; sin embargo, la
incubación de placas durante 48 h puede dar lugar a un aumento significativo de la detección,
especialmente en cultivos que usen medios selectivos.
• Las cepas aisladas de S. pyogenes siguen siendo sensibles a la penicilina, el tratam iento de elección.
No se realiza ningún antibiograma, a no ser que se solicite a causa de una alergia a la penicili
na.
• T ie m p o d e re s p u e s ta : los cultivos se examinan durante 24-48 h. Puede necesitarse 1 día más
para el aislamiento y la identificación de cepas sospechosas procedentes de muestras muy con
taminadas.
• I n s tr u c c io n e s e s p e c ia le s p a r a la o b te n c ió n y el tr a n s p o r t e :
Se frotan enérgicamente con una torunda las mucosas amigdalina y faríngea posterior afecta
das, evitando la contaminación con la lengua, la mucosa oral u otras superficies.
La torunda se transportará al laboratorio en un medio de transporte siguiendo las recom en
daciones habituales para las muestras bacterianas.
Cultivo faríngeo en pacientes con fibrosis quistica 423
Interpretación
R e s u lta d o s e s p e r a d o s : sin crecimiento ele Streptococcus P-hemolítico del grupo A.
• P o sitiv o : los cultivos positivos, en el marco de un diagnóstico clínico, son diagnósticos de
faringitis por GABHS. Ante la ausencia de síntomas, los cultivos positivos pueden indicar un
estado de portador y no de infección.
■ N e g a tiv o : los cultivos faríngeos pueden ser negativos si la muestra se ha recogido mal o si
hav un crecimiento intenso de flora endógena.
> Limitaciones
- Los cultivos suelen ser negativos en pacientes que acuden con síntomas compatibles con com
plicaciones no supurativas de infección por GABHS. Las pruebas serológicas, como la .ASO y
otros anticuerpos anti-S. pyogenes, pueden apoyar el diagnóstico.
D ific u lta d f r e c u e n te : el cultivo faríngeo no está optimizado para detectar otros microorga
nismos que no sean S. pyogenes. (En algunos laboratorios, se identifican en los cultivos faríngeos
estreptococos (3-hemolíticos de los grupos C y G o .-I. hemolyticum).
• No se recomienda enviar un cultivo faríngeo para detectar el estado de portador o la infección
por otros microorganismos. Para determ inar la causa de una sinusitis u otras infecciones para
rrespiratorias, son necesarios procedim ientos especiales para la recogida y el cultivo (p. ej.,
cultivo bacteriano de las vías respiratorias superiores).
>► Otras consideraciones

• Otras causas de faringitis son los virus (la más frecuente), los micoplasmas, los estreptococos
P-hemolíticos de los grupos C v G \ .■ircanobacteria hemolyticum. Debe considerarse gonorrhoeae
en pacientes con riesgo. En Estados Unidos, no son frecuentes C. diphtheriae y especies relacio
nadas, pero deben considerarse en los pacientes con presentaciones atípicas después de una
posible exposición en zonas endémicas. Suelen ser necesarias pruebas especiales para detectar
en cultivos faríngeos microorganismos patógenos diferentes a S. pyogenes.
• GABHS puede provocar infecciones en otras localizaciones, especialmente celulitis. Se solicita
rán los cultivos bacterianos habituales apropiados para dichas zonas.
CULTIVO FARÍNGEO EN PACIENTES CON FIBROSIS QUISTICA
>► Uso
• Este cultivo se usa para detectar bacterias patógenas que producen con frecuencia infeccio
nes de las vías respiratorias inferiores en pacientes con FQ. Las muestras faríngeas resultan más
útiles para dem ostrar el estado de portador o la infección crónica, mientras que las muestras
respiratorias inferiores se recomiendan para la evaluación de infecciones agudas clínicas.
• La neumonía v otras infecciones de la vía respiratoria inferior son causa de morbilidad y m o r
talidad significativas en pacientes con FQ. La causa de estas infecciones difiere mucho de la de
la neumonía observada en otros grupos de pacientes. Con frecuencia, P. aeruginosa (incluidas las
variantes mucoides), los microorganismos del complejo Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas
m ahophilia, H. injlueny.ae y otros bacilos gramnegativos fermentadorcs y no fermentadores de
glucosa, así como S. aureus y S. pneumoniae, se aíslan de muestras de las vías respiratorias superior
e inferior de pacientes con FQ.
• El esputo de los pacientes con FQ no debe enviarse para un cribado con tinción de Gram, como
se recomienda para el cultivo habitual de esputos enviados de pacientes sin FQ.
• Método:
' Se inoculan varios medios con agar de apovo, selectivos y diferenciales. Los medios que suelen
inocularse son:
• SBA, como medio de apovo capaz de soportar el crecimiento de muchos microorganismos

patógenos, como S. pneumoniae
• Agar CAN para microorganismos patógenos grampositivos; agar manitol-sal para el aisla
miento de S. aureus
” Agar MacConkey para bacilos gramnegativos que no sean exigentes, como P. aeruginosa y
S. m ahophilia
Agar selectivo para B. cepacia
Agar chocolate para el aislamiento de H. injluenzae
Además de los cultivos bacterianos, tam bién se recom iendan cultivos para micobacterias,
hongos, virus u otros microorganismos patógenos respiratorios.
• T ie m p o d e resp u esta : los cultivos se examinan a diario durante 96 h. Se necesitan varios
días para el aislam iento, el antibiogram a y la identificación de las cepas aisladas sospe
chosas.
• In s tr u c c io n e s e sp e c ia le s para la o b te n c ió n y e l tra n sp o rte:
Pueden enviarse torundas faríngeas posteriores recogidas en profundidad y con fuerza.
Se recomiendan esputo expectorado o muestras respiratorias inferiores obtenidas por medios
cruentos para la evaluación del estado de portador crónico, o la infección crónica, y para la
exacerbación aguda de una infección pulmonar.
Las muestras se transportan como es habitual para las muestras de esputo.
> Interpretación
• .A menudo, los pacientes con FQ muestran una colonización de las vías respiratorias que cambia
poco con el tiempo, incluso en respuesta al tratam iento antibiótico. La interpretación de los
cultivos que muestran tal «flora anómala» puede ser difícil; las decisiones clínicas y terapéuticas
deben basarse en factores clínicos v de otro tipo, además de en los resultados del cultivo.
• En la FQ, el estudio diagnóstico y la interpretación de los cultivos respiratorios suelen basarse
en varios factores, como el tipo de muestra enviada, el(los) microorganismo(s) aislado(s) y el
predom inio de un microorganismo patógeno específico comparado con otra flora.
> Limitaciones
• Aunque pueden aislarse hongos y micobacterias de crecimiento rápido en los cultivos respira
torios de la FQ, son necesarios cultivos especiales para una detección sensible de micobacterias
no tuberculosas, especies de Aspergillus v otros hongos y virus que pueden causar infecciones
respiratorias agudas en estos pacientes.
• Es difícil diferenciar cepas que representen una colonización crónica de una exacerbación agu
da basándose en criterios de laboratorio.
• Los médicos clínicos deben solicitar cultivos especiales de la faringe y las vías respiratorias
inferiores para evaluar a los pacientes con FQ; los cultivos habituales no están optimizados
para la evaluación de la flora que suele aislarse en dichas muestras.
Los laboratorios no deben aplicar los criterios de rechazo del esputo basándose en el cribado
con tinción de Gram recom endado para el cultivo habitual de esputos enviados de otros
pacientes.
CULTIVO GENITAL
> Definición
• Los cultivos genitales deben obtenerse de pacientes con signos y síntomas de infección locali
zada en el aparato genital o enfermedades de transmisión sexual, como secreción, disuria o
dolor en el hipogastrio.
Cultivo genital 425
>► Uso
• Este cultivo se usa para detectar bacterias patógenas frecuentes en muestras genitales. Los
microorganismos patógenos diana suelen ser N. gonorrhoeae, levaduras (C. albicans), estreptococos
(3-hemolíticos de los grupos A y B, Staphylococcus aureus y Listeria monocytogenes. Gardnerella ragi-
nalis debe comunicarse si es predom inante v se aísla en un crecimiento de moderado a intenso.
Las muestras obtenidas por procedimientos invasores deben cultivarse para su aislamiento, así
como un amplio abanico de microorganismos patógenos invasores.
• .Método:
• Se prepara una tinción de Gram de las muestras enviadas para el cultivo genital. En los pacien
tes varones, la presencia de muchos diplococos intracelulares gramnegativos es compatible
con el diagnóstico de gonorrea. En las pacientes, la tinción de Gram puede usarse para iden
tificar las «células clave» de la vaginosis; la ausencia de lactobacilos puede ser un marcador de
la pérdida de la flora vaginal norm al, como en la vaginosis bacteriana.
‘ Las muestras se inoculan en medios selectivos v no selectivos que favorezcan el crecimiento
de microorganismos patógenos exigentes:
.Agar sangre v chocolate
■Agar CAN y MacConkev o un agar selectivo comparable para el aislamiento de gramposi
tivos y gramnegativos
• Agar selectivo para .\'. gonorrhoeae, com oThaver-M artin, .Martin-Lewis, NYC o un medio
comparable
• T iem p o d e resp u esta: los cultivos genitales habituales se incuban hasta 72 h. En cultivos
positivos, se necesita más tiem po para el aislamiento, la identificación final y las pruebas adicio
nales.
> instrucciones especiales para la obtención y el transporte

• Hombres: se recogerá una torunda uretral. Es posible recoger secreción extraída de la uretra
peniana mediante presión. La recogida de la secreción uretral después de un masaje prostático
puede m ejorar la detección en los pacientes con síntomas de prostatitis.
• Mujeres:
• Se recomiendan torundas uretrales o torundas del orificio cervical externo. Se visualizará el
cuello uterino con un espéculo lubricado sólo con agua. .Antes de recoger muestras cervicales,
se eliminará el moco del hocico de tenca usando una torunda de limpieza.
• No se recomiendan las muestras vaginales para los cultivos genitales habituales. Estas pueden
ser útiles para diagnosticar candidiasis vaginal, infección por Trichomonas vaginalis o sobrein
fección por S. aureus.
' Otras muestras suelen exigir técnicas de recogida más invasoras, como el legrado endom e
trial, la aspiración de una glándula de Bartolino y la culdocentesis.
> Interpretación
• R e su lta d o s e sp era d o s: los cultivos sólo deben encontrar flora endógena de la m uestra
enviada.
P ositivo: la interpretación de los cultivos positivos puede depender del microorganism o
aislado v de su cantidad. gonorrhoeae nunca es flora norm al e indica una gonorrea.
N egativo: un solo cultivo negativo no excluye la infección por X. gonorrhoeae. La recogida de
muestras de varias localizaciones, como el cuello uterino v la uretra, v las muestras seriadas
pueden m ejorar la detección.
> Limitaciones
• Los síntomas relacionados con las infecciones genitales pueden solaparse con los de las I \ ’U, de
manera que se recom iendan cultivos de orina en la mayoría de los pacientes para los que se
solicitan cultivos genitales. Los cultivos genitales habituales suelen enviarse para el diagnóstico
de una ETS causada por N. gonorrhoeae. Algunas ETS no se detectan mediante el cultivo genital
bacteriano habitual, como C. trachomatis, Treponema pallidum , H aemophilus ducreyi, Ureaplasma
urealyticum, T. vaginalis, VHS vVPH. Son necesarios cultivos o procedimientos especiales para
detectar las infecciones producidas por dichos microorganismos patógenos.
• Se recom iendan cultivos especiales de torundas rectales y vaginales a las 35-37 semanas de
embarazo para detectar el estado del portador de Streptococcus |3-hemolítico del grupo B.
• Información adicional:
Si se sospecha \ . gonorrhoeae en infecciones de zonas extragenitales, como el recto o la farin
ge, el médico debe solicitar cultivos especiales para excluir este microorganismo patógeno de
la muestra.
Las técnicas de diagnóstico molecular mejoran la sensibilidad en el diagnóstico de las infec
ciones genitales causadas por .V. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Se recogerán cultivos genitales (v el cultivo de microorganismos patógenos transmitidos por
vía sexual en otras zonas relevantes) en la evaluación de abusos sexuales o violación.
El aislamiento de un microorganismo patógeno de transmisión sexual en un niño debe inves
tigarse como un signo de posible abuso.
CULTIVO DE HECES (HABITUAL)
> Definición
• El cultivo de heces habitual debe considerarse en pacientes con diarrea aguda que produzcan
heces frecuentes y de escasa consistencia. Puede haber náuseas, dolor abdominal y vómitos.
También puede haber fiebre, pero no es una manifestación prom inente en una infección enté
rica no complicada. La pérdida de líquido, especialmente en lactantes y niños pequeños, puede
ser intensa v acompañarse de complicaciones, como desequilibrios electrolíticos e inestabilidad
cardiovascular.
> Uso
• El cultivo de heces habitual se usa para detectar infecciones digestivas causadas por bacterias pató
genas entéricas. Los microorganismos patógenos diana identificados mediante el cultivo de heces
habitual pueden variar algo entre los distintos laboratorios, pero todos deben ser capaces de detec
tar especies de Salmonella, Shigella v Campylohacter. Pueden incluirse otros microorganismos pató
genos, como £. coli productor de la toxina Shiga, dependiendo de la prevalencia local. La detección
de otros microorganismos patógenos entéricos puede exigir pruebas especiales.
• .Método: las muestras de heces suelen inocularse en varios medios de agar, como un medio no
selectivo (p. ej., SB.A), un medio diferencial ligeramente selectivo (p. ej., agar de .MacConkey)
y un medio diferencial moderadam ente selectivo (p. ej., agar entérico de Hektoen). .Algunos
laboratorios han utilizado el enriquecim iento con caldo selectivo (p. ej., caldo Selenite) antes
de la inoculación en la placa, pero se ha cuestionado la rentabilidad de estas estrategias. Los
medios selectivos con agar y la incubación a una mayor tem peratura (42 °C) y en condiciones
microaerofilicas se usan para aislar especies entéricas de Campvlobacter.
• T iem p o d e resp u esta: se examina el crecimiento en los cultivos a las 24 y 48 h. Las colonias
sospechosas se aíslan y se realizan pruebas confirmatorias.

• Muestras aceptables: heces, torunda rectal.
• No se necesitan contenedores estériles. Las muestras pueden cogerse en contenedores limpios.
El contenedor no debe tener detergentes ni conservantes.
• Las muestras se transportan rápidamente al laboratorio. Si el transporte se va a retrasar > 2 h,
se recomienda usar un medio de transporte como Cary-Blair.
Cultivo de heridas 427
• Se recomiendan tres muestras, recogidas en días consecutivos, para una detección sensible de
microorganismos patógenos entéricos, especialmente en pacientes con riesgo de complicación
o un mavor riesgo de transmisión de microorganismos patógenos entéricos, como los manipu
ladores de alimentos.
• Las muestras recogidas en papel higiénico o en pañales no son aceptables. Tampoco lo son las
muestras contaminadas con orina.
> Interpretación
• P o sitiv o : cualquier crecimiento de Salmonella, Shigella, Campylobacter u otras especies patógenas
entéricas.
>► Limitaciones
• La detección eficaz de una infección entérica debida a £. coli enterohemorrágica (p. ej., £. coli
0 1 5 7 :H 7 ), Yersinia enterocolitica, especies de Vibrio, especies de Aeromonas, C. dijficile u otras
bacterias patógenas requiere cultivos especiales para una detección sensible.
• La diarrea causada por parásitos o virus patógenos requiere métodos especiales.
• Las pruebas de detección de C. dijficile deben considerarse una alternativa a las pruebas de
detección de patógenos entéricos habituales en pacientes ingresados con > 6 meses de edad.
• El cultivo de heces puede ser negativo en infecciones entéricas invasoras, como la fiebre tifoidea.
Se recomiendan los hemocultivos en las infecciones digestivas primarias que progresan a una
fiebre significativa asociada a signos de infección sistémica.
• Las especies de Shigella pueden no sobrevivir a las técnicas de enriquecim iento con caldo.
• Las torundas rectales sólo pueden recoger una cantidad pequeña de heces; su uso debe limi
tarse a los lactantes.
• Las especies de Shigella son exigentes v pueden no sobrevivir a los cambios de pH de las heces
producidos después de la defecación. Es im portante el transporte rápido o el uso de un medio
de transporte para un aislamiento fiable mediante el cultivo.

• La ausencia de flora fecal norm al o la presencia de un crecimiento predom inante de levaduras,
S. aureus o Pseudomonas aeruginosa puede reconocerse por la inspección de una placa SBA, lo que
proporciona información relevante sobre diagnósticos alternativos.
• La prueba de la oxidasa puede realizarse en aislado de SB.A con un crecimiento intenso para el
estudio de cribado de una infección entérica inesperada causada por especies de Vibrio, Aeromo
nas o Plesiomonas.
CULTIVO DE HERIDAS
> Definición y uso

• Los cultivos de heridas se utilizan para identificar las bacterias patógenas causantes de infeccio
nes en las heridas.
• La lesión traumática del tejido puede complicarse con una infección. Las infecciones pueden
deberse a microorganismos introducidos desde el medio externo, como m ordeduras, heridas
quirúrgicas y traumáticas, o a microorganismos derivados de la flora endógena del paciente,
como sinusitis, peritonitis asociada a una ruptura apendicular v abscesos dentales. Debe consi
derarse el cultivo de la herida cuando esta m uestra signos v síntomas típicos de infección:
tumefacción, enrojecimiento, exudado o formación de pus, formación de trayectos fistulosos,
dolor, tumefacción u otros.
La mavoría de las muestras para cultivos bacterianos de heridas deben examinarse mediante una
tinción de Gram. Es probable que las muestras de heridas superficiales que muestran un núm e
ro significativo de células epiteliales estén contaminadas con flora endógena no relacionada con
la infección. Hav que considerar muestras adicionales recogidas con una m ejor descontamina
ción superficial o medios más cruentos, como la aspiración o la biopsia.
Las muestras se inoculan en medios de apoyo y no selectivos enriquecidos, como SB.A y agar
chocolate, v en medios selectivos, como agar MacConkev, .AFE v CAN. Algunos laboratorios
incluven caldo, como caldo de tioglicolato, en los cultivos habituales. Los medios anaerobios se
inoculan con muestras recogidas de la forma apropiada y se envían en condiciones anaerobias.
T iem p o d e resp u esta: los cultivos se incuban durante 48-72 h. Se necesita más tiempo para
el aislamiento, la identificación, el antibiograma y la caracterización adicional, cuando sean
necesarios.

Se lava v descontamina la zona de recogida usando jabón y alcohol al 70% .
' Las muestras deben recogerse del foco infeccioso activo. Las zonas adyacentes pueden m ostrar
signos de inflamación «simpática», pero pueden no dar lugar al desarrollo de microorganismos
patógenos relevantes.
' Se recomienda recoger al menos 1 g de tejido infectado o aspirado. No se recomienda la reco
gida con torundas.
• Se recomienda la recogida v el transporte en condiciones anaerobias, especialmente en heridas
cerradas. Las muestras se transportan al laboratorio antes de 2 h. Si se retrasa el transporte, las
muestras pueden m antenerse a 4 °C durante un período corto.
• R esu lta d o s esp erad os: sin crecimiento.
• P ositivo: a menudo, los cultivos de heridas infectadas muestran el crecimiento de varios tipos
de microorganismos. Los cultivos deben interpretarse con precaución. Los cultivos mixtos
pueden deberse a contaminación a causa de una mala recogida de la muestra. Sin embargo, estos
cultivos tam bién pueden representar infecciones polimicrobianas sinérgicas, especialmente
cuando se aíslan anaerobios.
> Limitaciones
• Pueden no aislarse microorganismos patógenos significativos en cultivos mixtos debido a con
taminación o a infecciones polimicrobianas.
• Pueden necesitarse múltiples cultivos para identificar la causa de infecciones crónicas. La estruc
tura V el medio externo de los abscesos pueden im pedir un tratam iento médico eficaz. Son
espacios avasculares y su cápsula externa puede impedir la entrada de antibióticos. .Además, los
antibióticos pueden inactivarse por el ambiente ácido y puede haber enzimas degradantes. Pue
de ser necesario un tratam iento quirúrgico, especialmente en grandes acumulaciones de pus.
• D ificu lta d frecu en te: la recogida de muestras de localizaciones diferentes a la zona activa de
la infección, como los trayectos sinusales, a m enudo da lugar al crecimiento de flora endógena
no relacionada con la infección.

• Las infecciones piógenas suelen asociarse a un crecimiento intenso del microorganismo patóge
no responsable (10’ C F U /m i o mavor).
• La tinción de Gram debe realizarse en muestras enviadas para el cultivo de la herida.
• Las infecciones polimicrobianas a menudo se tratan con éxito mediante un tratam iento quirúr
gico o un antibiótico empírico. No suele estar indicado el cultivo extenso con identificación y
antibiograma de múltiples cepas aisladas.
Cultivo de hongos (microorganismos patógenos de tipo hongo, levadura, dimórficos y dermatofitos) 429
Ciertos microorganismos patógenos se asocian a tipos específicos de infecciones de heridas,

como P. aeruginosa en heridas penetrantes en el pie a través del calzado y P muhocida en m orde
f duras de gato.
rJLTIVO DE HONGOS (MICROORGANISMOS PATOGENOS DE TIPO

in)NGO, LEVADURA, DIMÓRFICOS Y DERMATOFITOS)
!> Definición y uso

' Los cultivos de hongos están indicados cuando se sospecha una infección micótica con relevan
cia clínica. Las infecciones micóticas sintomáticas suelen caracterizarse como sigue:
Superficial (p iel/uña/pelo )
Subcutáneo (cromoblastomicosis, micetom a, quiste feohifomicótico, esporotricosis)
Micosis sistémica (p. ej., coccidioidosis)
Micosis oportunistas (p. ej., aspergilosis)
Estos cultivos se utilizan como el m étodo de laboratorio habitual más sensible para la detección
de infecciones micóticas.
¡Método
’ El medio inoculado varía dependiendo de la m uestra enviada y del tipo de microorganismo
patógeno del que se sospecha.
• En la mayoría de los tipos de muestra debe realizarse un examen directo, como la preparación
en fresco o la tinción con blanco de calcoflúor. Las muestras para el cultivo habitual de hongos
se inoculan en un medio no selectivo, como AICC o agar dextrosa de Sabouraud-.AICC. Se
inocula un medio que contenga sangre, como agar sangre AICC, para m ejorar la recuperación
de hongos dimórficos patógenos. Para las muestras con contaminación probable se inocularán
medios selectivos, como agar inhibidor de moho. Los antibióticos, como la cicloheximida, los
aminoglucósidos, las fluoroquinolonas y el cloranfenicol, se usan con frecuencia para hacer el
medio más selectivo. Siempre deben inocularse medios no selectivos junto a medios selectivos
porque los antibióticos pueden inhibir algunos microorganismos patógenos.
• Pueden inocularse medios especiales para algunos tipos de muestras o presuntos microorganis
mos patógenos: agar alpiste (Níger) para Crvptococcus neoformans; agar cromógeno para la dife
renciación de cepas de Candida; medio de prueba de derm atofito para dermatofitos. Si se sos
pecha Malassezia f u f u r , se inoculará un medio enriquecido con una fuente de ácidos grasos de
cadena larga (como el aceite de oliva).
• Los medios inoculados suelen incubarse a 25-30 °C, al aire, hasta durante 4 semanas. Los culti
vos para el aislamiento de microorganismos patógenos dimórficos sistémicos pueden incubarse
a 35-37 °C, pero su mavor rendim iento, comparado con la incubación a 3 0 °C, es mínimo. Los
cultivos para microorganismos patógenos exigentes se incuban hasta 8 semanas.
• Los medios inoculados para el cultivo bacteriano aerobio favorecen el crecimiento de levaduras
patógenas corrientes, como especies de Candida, de manera que no suelen necesitarse cultivos
específicos para levaduras. Los cultivos para levaduras patógenas corrientes se inocularán e incu
barán como cultivos de hongos genéricos, pero pueden finalizarse pasados 7 días de incubación.
• V'éase más información sobre la detección de la fungemia en la página 452, «Hemocultivo de
hongos».
Tiempo de respuesta
• Los cultivos para levaduras se incuban durante 7 días. Los cultivos habituales de hongos se
incuban hasta 4 semanas. Los cultivos para microorganismos dimórficos patógenos sistémicos
se incuban hasta 8 semanas.
• Se necesita más tiempo para el aislamiento y la identificación de las cepas aisladas.

• Las muestras se recogen usando una técnica estéril y se transportan en un contenedor estéril
antes de 2 h. Si el transporte se va a retrasar, las muestras se almacenarán a 4 °C .
• La mayoría de las muestras para el cultivo de hongos se recogen siguiendo las instrucciones
estándar para la recogida de muestras.
' No se recomienda recoger las muestras con torundas, excepto las muestras de mucosas para
el diagnóstico de la candidiasis.
Se recomienda la anticoagulación SPS para las muestras de sangre y médula ósea.
Se arrancarán múltiples cabellos (10 o más) v se raspará el cuero cabelludo de las zonas afec
tadas.
•Se frotará la uña afectada con alcohol al 70% . Se enviarán los recortes y raspados de debajo
de las uñas en un contenedor limpio.
Se frotarán las lesiones cutáneas con alcohol al 70% . Se raspará el borde delantero para eli
minar células superficiales v material queratinizado; se enviarán en un contenedor limpio.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp erad os: sin crecimiento.
• P ositivo: los cultivos positi^•os deben interpretarse con precaución para asegurarse de que se
reconocen la flora micótica endógena v los contaminantes del cultivo.
> Limitaciones
• Los resultados de los cultivos de hongos pueden no estar disponibles cuando sea necesario tom ar
decisiones respecto al tratam iento de la infección aguda. Puede necesitarse un tratam iento
empírico.
• D ific u lta d e s frecu en tes: el aislamiento de especies endógenas de Candida o de contaminan
tes de hongos puede interpretarse como relevante v dar lugar a un tratam iento innecesario.

• La información clínica, como los antecedentes de viajes, el estado inmunitario y la exposición
a animales, debe incluirse en las solicitudes de cultivos de hongos.
• Las pruebas histopatológicas e inmunológicas son métodos im portantes para el diagnó.stico de las
infecciones micóticas invasoras. Las pruebas diagnósticas moleculares específicas se muestran pro-
metedoras para conseguir un diagnóstico sensible y específico con un tiempo de respuesta corto.
• Puede realizarse un diagnóstico de candidiasis vaginal y bucal (muguet) de forma fiable median
te un examen microscópico directo (tinción de Gram o preparación en fresco) de raspados de
superficies mucosas sin que se necesite un cultivo de hongos.
• La detección de antígenos o productos micóticos, como el antígeno criptocócico, el antígeno del
histoplasma o el manano, puede ser útil para el diagnóstico de hongos patógenos específicos.
• En la meningitis causada por C. neoformans, la preparación en fresco con tinta china es menos
sensible que las pruebas de detección de antígeno criptocócico.
CULTIVO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
> Definición y uso

• El cultivo de LCR se emplea para diagnósticos específicos de meningitis bacteriana. Los pacien
tes suelen presentarse con cefalea intensa, fiebre, rigidez en el cuello y signos meníngeos,
cambios del estado mental v signos de toxicidad sistémica.
• Método:
• El LCR se inocula en sangre de carnero v agar chocolate, y se incuba de forma aerobia. Pue
de inocularse en caldo.
Cultivo de líquidos corporales 431
• Pueden usarse medios o condiciones de cultivo especiales en la meningitis que no se hava

adquirido en la comunidad, como las infecciones asociadas a traumatismos e implantes p ro
tésicos.
• T iem p o d e resp u esta; los cultivos se incuban durante 96 h. Se necesita más tiem po para la
identificación, el antibiograma v la caracterización adicional de la cepa aislada, según sea nece
sario.

• El LCR se aspira con aguja después de preparar la zona de punción como si se tratara de un
campo quirúrgico.
• El líquido se transporta en un contenedor o tubo estéril con la tapa bien ajustada.
• El LCR se transporta a tem peratura ambiente; no se refrigera ni congela para el transporte.
• Las muestras enviadas para el cultivo bacteriano también son aceptables para tinciones y cultivos
de hongos o micobacterias, pruebas de detección de antígenos y VDRL, si se ha enviado el
suficiente volumen de líquido.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp era d o s: sin crecimiento. Los cultivos de falso resultado negativo pueden
deberse a una baja concentración de microorganismos en el LCR, especialmente cuando .se
envían muestras de poco volumen o ha habido un tratam iento antibiótico previo.
• R esu ltados positi^’os: el cultivo positivo del LCR apova el diagnóstico específico de meningitis.
Los cultivos de falso resultado positivo pueden deberse a flora endógena si la zona de punción
cutánea no se desinfectó adecuadamente. Para la mayoría de los microorganismos bacterianos
patógenos, las muestras de LCR en los pacientes con meningitis bacteriana aguda suelen mostrar
leucocitosis (con predominio de PMN), aumento de proteínas v reducción de glucosa.
> Limitaciones
• Por lo general, en los pacientes que acuden con signos v síntomas de meningitis, se considera
una etiología amplia que puede exigir varias pruebas diferentes para el diagnóstico.
• El volumen de LCR enviado es a m enudo insuficiente para conseguir una sensibilidad óptima
con el abanico de pruebas solicitadas.
CULTIVO DE LÍQUIDOS CORPORALES ^ S
> Definición
• Hav espacios estériles llenos de líquido en varias localizaciones anatómicas, y pueden infectarse.
Ejemplos de líquidos estériles son el peritoneal, el pleural, el pericárdico, el líquido articular v
otros. Las infecciones asociadas al LCR son peligrosas para la vida y se asocian a diferentes
bacterias patógenas, de forma que los cultivos suelen procesarse de forma diferente a los de
otros líquidos estériles. La orina también se procesa con diferentes técnicas de cultivo debido a
su conexión con el ambiente externo, a través de la uretra v la patogenia de la infección.
• Una amplia variedad de bacterias patógenas puede provocar infecciones en lugares estériles, y
los métodos de cultivo están optimizados para recuperar los microorganismos presentes en bajas
concentraciones. La estrategia diagnóstica puede estar influida por la patogenia de las infeccio
nes (p. ej., hematógena, extensión directa de zona contigua infectada, traum atism o/inoculación
directa).
> Uso
• Los cultivos de líquido estéril deben obtenerse de localizaciones con signos y síntomas de infla
mación, como enrojecim iento, tumefacción, dolor, calor, acumulación de líquido, formación
de pus y otros.
• M éto d o : suelen inocularse agar sólido de apoyo v enriquecido (SBA y agar chocolate), v caldo
(m edio de hemocultivo); el medio de agar selectivo/diferencial, como agar de Mac-Conkev
(bacilos gramnegativos), el CAN o el agar alcohol feniletílico (microorganismos grampositivos),
debe inocularse en el caso de muestras con probabilidades de una infección polimicrobiana (p.
ej., peritonitis) o de contaminación por flora endógena (p. ej., aspirados de fondos de saco). Si
hay una posibilidad relevante de que hava microorganism os patógenos anaerobios, hay que
inocular medios con caldo anaerobios, así como medios de agar anaerobio. Si se sospecha una
infección por un microorganismo exigente e infrecuente, deberá informarse al laboratorio para
que inoculen medios de cultivo especiales, si es necesario.
• T iem p o d e resp u esta: los cultivos se incuban hasta durante 7 días. Se necesita un tiem po
adicional para el aislamiento, la identificación, la antibiograma v una m ejor caracterización,
según sea necesario.
> Instrucciones especiales para ia obtención y el transporte

• La aspiración de líquido se realizará después de preparar la zona de punción como si se tratara
de un campo quirúrgico. Se desaconseja el envío de muestras obtenidas de dispositivos de d re
naje por la alta incidencia de contaminación con flora endógena; se recom ienda la recogida
directa del líquido estéril.
• Se recom ienda coger la máxima cantidad de líquido del foco infeccioso. Pueden inocularse
frascos de cultivo de sangre, lo que se recomienda en pacientes con una peritonitis bacteriana
espontánea, aunque debe guardarse una pequeña cantidad de líquido para la tinción de Gram v
la inoculación en cultivos especiales en el laboratorio, si es necesario.
• No deben utilizarse torundas para recoger líquido.
• El líquido se coloca en tubos estériles para su transporte; la muestra de pequeño volumen, o
varios mililitros procedentes de muestras de volumen grande, debe colocarse en un tubo anae
robio para su transporte. Nota; las muestras transportadas en condiciones anaerobias son acep
tables para la inoculación de cultivos de bacterias aerobias, micobacterias v hongos.
• El envío de muestras repetidas de acumulaciones de líquido antes del tratam iento antibiótico
puede m ejorar de forma significativa la sensibilidad de la detección del cultivo.
• No se aconseja el uso de anticoagulantes, por la posible inhibición de algunos microorganismos
patógenos. Si la anticoagulación es necesaria, se recomiendan heparina o SPS.
• Las muestras se transportarán a tem peratura ambiente; no se refrigerarán ni congelarán.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp erad os: sin crecimiento. La infección no se excluve con un cultivo negativo,
especialmente después del inicio del tratam iento antibiótico. Es posible que los microorganis
mos patógenos infrecuentes y exigentes no se aíslen en cultivos sin una inoculación en medios
especiales.
• Los cultivos positivos indican una infección de la zona estéril, pero los cultivos pueden conta
minarse con la flora contigua y deben interpretarse con precaución en el contexto de la cantidad
o el crecimiento bacterianos, la pureza del cultivo, las observaciones en la tinción de Gram v
los signos y síntomas clínicos.
• El líquido peritoneal suele dar lugar al desarrollo de numerosos microorganismos patógenos,
aerobios y anaerobios. Ni la identificación exhaustiva ni el antibiograma suelen tener utilidad
clínica; los resultados finales no suelen estar disponibles hasta bien avanzado el tratam iento v
los regímenes terapéuticos empíricos suelen ser eficaces.

.Atkins BL, .Athanasou N, D eeks JJ, ct aL, and th e O siris C ollaborative Studv G roup. Prospective evaluation o f criteria for
m icrobiological diagnosis o f pro sth etic-jo in t infection at revisión arthroplasty. y Clin Microbiol. 1 9 9 8 ;3 6 :2 9 3 2 -
2 939.
Cultivo de orina (habitual) 433
Baselski V, Beavis KG, Bel! M , et al. Clinical Microbiohgv Procedurcs Handbook, 3rd E dition. E d ito r in Chief: Lynne S. G ar
d a , .A.S.M Press (W ashington, D C ). 2010.
B ernard L, P ron B.V'augnat et a l., and the G roupe d ’E tude sur l’O steite. T he valué o f suction drainage fluid cu ltu re
d u rin g aseptic and septic o rth o p e d ic surgery: a prospective study o f 901 patients. Clin Injeci Dis. 2 0 0 2 ;3 4 :4 6 -4 9 .
CULTIVO DE ORINA (HABITUAL)
> Definición
• La variedad de síndromes de IVU es amplia, desde la bacteriuria asintomática a la pielonefritis
con síntomas sistémicos. Los pacientes con IVLI no complicadas se presentan a m enudo con
disuria y frecuencia, mientras que la pielonefritis puede acompañarse de signos de septicemia,
como fiebre, dolor lumbar y náuseas.
• El riesgo de IVU, incluida la IVU complicada, aum enta en pacientes con material protésico
en las vías urinarias, com o endoprótesis, m alform aciones genitourinarias, antecedentes de
cirugía genitourinaria, y con trastornos médicos, como el embarazo, los trastornos neuroló
gicos y la DM.
>► Uso
• El cultivo de orina se utiliza para detectar IVU causadas por bacterias y levaduras uropatógenas
frecuentes.
• Se identifican posibles cepas patógenas v se realiza el antibiograma, cuando proceda.
• La orina se cultiva de forma cuantitativa. En la mayoría de los pacientes se inocula un microlitro
de orina en SBA v en un agar diferencial selectivo para el aislamiento de bacilos gramnegativos.
Por lo tanto, las muestras de orina con menos de lO’ microorganismos por mililitro de orina
no muestran habitualmente «ningún crecimiento» en el medio.
• En los pacientes con riesgo de IVU clínica significativa y bajas concentraciones de microorga
nismos uropatógenos, pueden inocularse 1 0 ¡j1 de orina, lo que da lugar a un nivel de detec
ción inferior de 10^ microorganismos por mililitro. Los microorganismos uropatógenos pre
sentes en concentraciones de lO '-lO ’ microorganismos por mililitro pueden tener relevancia
clínica en pacientes sintomáticos. El cultivo repetido ha mostrado que algunos de estos pacien
tes pueden progresar con rapidez a mayores concentraciones de bacterias.
La extensión del estudio diagnóstico y el antibiograma la determ inan el tipo de m uestra
enviada, la concentración y especies aisladas y los factores de riesgo del paciente. Se recom ien
da un estudio diagnóstico limitado de los cultivos mixtos, que suelen representar una conta
minación de la muestra por flora endógena.
• T ie m p o d e re s p u e s ta : los cultivos de orina de pacientes con riesgo bajo de IVU complicada
deben incubarse durante un mínimo de 16h. Los cultivos de pacientes con riesgo de IV'U com
plicada deben incubarse un mínimo de 48 h antes de considerarlos negativos. Pueden necesitar
se varios días para la identificación final y el antibiograma de los cultivos positivos.

• M u e s tra s a c e p ta b le s : suelen enviarse muestras de orina limpias recogidas en la mitad de la
micción, cateterismo rápido («entrada y salida»), sondas recién colocadas y aspirados suprapú-
bicos, y suelen asociarse con una frecuencia de contaminación baja.
' La orina recogida de una sonda va colocada, o de bolsas de orina pediátricas, suelen estar
contaminadas con mayor frecuencia. Los cultivos negativos pueden ser útiles para excluir una
IVU; los cultivos positivos deben interpretarse con precaución. La orina para el cultivo nun
ca debe tom arse de una bolsa de orina unida a una sonda urinaria.
La orina de conductos ileales o de procedimientos cruentos (como la nefrostomía percutánea
o la cistoscopia) debe obtenerla el personal formado específicamente en dichas técnicas.
• La m uestra se transportará al laboratorio antes de transcurridas 2 h desde la recogida. Si el

transporte se retrasa, la muestra puede refrigerarse hasta 2 4 h.
• La orina puede inocularse en un sistema de recogida con conservante, lo que perm ite su trans
porte hasta 48 h después. Los sistemas con conservantes deben inocularse siguiendo las instruc
ciones del fabricante. Las muestras conservadas se transportan a tem peratura ambiente.
* Se dispone de varios sistemas comercializados que perm iten inocular directam ente el medio
de cultivo en el lugar de recogida. Estos sistemas pueden incubarse antes del transporte al
laboratorio.
> Interpretación
• R e su lta d o s e sp e ra d o s: < lO’ colonias/ml en los cultivos de orina habituales; < 10' colonias/ml
en los cultivos especiales tomados de pacientes con riesgo alto de IVU complicada.
• P o sitiv o : los cultivos con relevancia clínica suelen serlo con concentraciones de uropatógenos
frecuentes > 10"^ colonias/ml como cepa aislada única o predominante. El aislamiento de Staphylo
coccus saprophnicus puede considerarse significativo en mujeres con cifras de 1 0 ^ colonias/ml.
> Limitaciones
• El tratam iento antibiótico previo puede inhibir el crecimiento de microorganismos uropatóge
nos, lo que da lugar a falsos cultivos negativos.
La contaminación, debida a muestras de orina mal recogidas o mal transportadas, limita el
valor de una proporción significativa de las muestras enviadas al laboratorio.
La I\’U polimicrobiana con relevancia clínica es infrecuente (< 5% ). Los cultivos mixtos se
interpretarán con precaución: probablemente indiquen muestras contaminadas.
La orina se transporta con frecuencia en vasos de recogida con tapas mal ajustadas, lo que
puede dar lugar a fugas v a una posible contaminación.
La uretritis y la vaginitis pueden acompañarse de piuria y simular una cistitis clínica.

.VtcCarter YS, Burcl E.M, Hall GS, Z ervos .M. Cumitecb 2C, Laboratory Diagr)osis o f Urinary Tract Infections. W ashington, D C :
,\S.M Press; 2009.
CULTIVO RESPIRATORIO PARA LA EXCLUSIÓN

DE BACTERIAS PATÓGENAS
>► Definición
• La mavoría de las infecciones son relativamente leves y desaparecen espontáneamente en varios
días. Los cultivos pueden considerarse en pacientes con signos v síntomas inusualmente inten
sos, compatibles con sinusitis, otitis media u otra infección pararrespiratoria, o con síntomas
que persisten más de 7 días.
• Se ha implicado a las infecciones víricas como causas primarias o infecciones contribuyentes en un
gran número de pacientes. Las bacterias patógenas frecuentes son .Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Se ha incluido a bacterias anaerobias,
pero sobre todo en la infección crónica o en la infección aguda asociada a traumatismos. Los hon
gos oportunistas, como las especies de .]íucor, pueden causar infecciones respiratorias superiores
graves e invasoras en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en pacientes con D.VL
> Uso
• Este cultivo puede utilizarse para aislar microorganismos específicos en infecciones adyacentes
a las vías respiratorias. Los microorganismos patógenos suelen derivar de la flora endógena de
las vías respiratorias superiores del paciente.
Cultivo respiratorio para la exclusión de virus patógenos 435
• Las muestras suelen inocularse en agar SBA y xMacConkey. Puede inocularse agar CAN. Los
medios anaerobios se inoculan si así se solicita.
- T ie m p o d e r e s p u e s ta : los cultivos se examinan durante al menos 48 h. Se necesitan varios
dias para el aislamiento e identificación, el antibiograma y la caracterización adicional de las
cepas aisladas.
^ Instrucciones especiales para ia obtención y el transporte

- Las muestras obtenidas con torunda deben considerarse inaceptables para el cultivo, excepto
las recogidas mediante visualización directa por un otorrinolaringólogo. Las muestras obtenidas
ct)n torunda no son óptimas para el aislamiento de microorganismos patógenos anaerobios en
infecciones crónicas o abscesos agudos.
• El pus recogido por aspiración o drenaje quirúrgico, o por aspiración sinusal, se transportará lo
antes posible al laboratorio en condiciones de transporte anaerobias.
Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : sin crecimiento (es frecuente el crecimiento ligero de flora respira
toria endógena).
- P o sitiv o : como la flora endógena de las vías respiratorias superiores suele ser la causa frecuen
te de infecciones pararrespiratorias, el cultivo positivo debe interpretarse con precaución en el
contexto de la cantidad del crecimiento bacteriano, la pureza del cultivo, las observaciones en
la tinción de Gram y los signos y síntomas clínicos.
3^ Limitaciones
• D ific u lta d f r e c u e n te : a m enudo se envían para la evaluación del paciente muestras recogidas
de forma incruenta que, seguramente, representen flora endógena en lugar de patógena.
CULTIVO RESPIRATORIO PARA LA EXCLUSIÓN DE VIRUS ’

PATÓGENOS ..
> Definición
• -Muchos de los síndromes víricos respiratorios que se producen en los meses invernales son
relativamente leves y autolimitados. Sin embargo, en ocasiones pueden surgir enfermedades
graves que exigen un diagnóstico específico con el fin de optimizar las decisiones terapéuticas
v diagnósticas. El cultivo de virus puede proporcionar microorganismos para el antibiograma
antivírico o para una caracterización adicional por razones epidemiológicas.
• El cultivo de adenovirus puede incluirse en el grupo de virus respiratorios. Los adenovirus no
son tan estacionales como otros virus respiratorios.
• Otros virus, como el metaneumovirus humano y los rinovirus, muestran una variabilidad estacio
nal, pero estas infecciones suelen tratarse de forma sintomática sin diagnósticos específicos.
► Uso
• Esta prueba puede solicitarse con el fin de llegar a un diagnóstico específico en la enfermedad
respiratoria vírica estacional grave. Los virus que suelen cultivarse son los de la gripe A v B, el
virus sincital respiratorio (VSR) y el virus paragripal de los tipos 1, 2 y 3.
• .Método:
Pueden enviarse para el cultivo varias muestras de las vías respiratorias superiores e inferiores.
Las muestras de lavado o torundas nasofaríngeas suelen aportar la mavor sensibilidad para el
cultivo.
Las muestras suelen inocularse en varios tipos diferentes de líneas celulares para asegurar el
crecimiento de todos los microorganismos patógenos diana. Pueden inocularse cultivo? en
shell vial, además de cultivos en tubo. Como a los virus de la gripe y de la paragripe no se les
suele identificar por su efecto citopático, suelen realizarse técnicas inmunológicas, como la
tinción con anticuerpos monoclonales marcados específicos de virus, en intervalos tem pora
les después de la inoculación.
• T ie m p o d e re s p u e s ta :
• Los cultivos en shell vial pueden ser positivos en 48-72 h.
• La mavoría de los virus respiratorios patógenos puede detectarse en cultivos en tubo median
te tinción a ciegas con reactivos inmunológicos, 7 días después de la inoculación.

• Las muestras deben recogerse siguiendo las recom endaciones generales para el cultivo de virus
correspondientes al tipo de muestra.
• Las muestras deben recogerse tem pranam ente en la infección aguda.
• Las muestras nasofaríngeas son a menudo óptimas para el diagnóstico.
• El V.SR es un virus exigente v debe transportarse al laboratorio lo antes posible. Este virus
puede no sobrevivir a la congelación si es necesario un transporte prolongado. La mayoría de
las muestras deben colocarse en un medio de tran.sporte para virus y trasladarse en hielo húm e
do (4°C ).
• Las muestras para diagnóstico molecular, la DFA, el EI.A u otras pruebas diagnósticas de virus
respiratorios deben enviarse siguiendo las recom endaciones del laboratorio.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo. Los cultivos negativos no excluven la infección respiratoria
vírica.
• R e s u lta d o s p o s itiv o s : los cultivos positivos de virus específicos indican una infección activa
por dichos virus.
> Limitaciones
• Los cultivos negativos pueden deberse a una mala técnica de recogida de la muestra, a la reco
gida de muestras después de la enfermedad aguda a medida que las concentraciones del virus
disminuyen, y a otras causas.
• Las técnicas de diagnóstico m olecular han dem ostrado que la coinfección por dos o más virus
patógenos respiratorios es relativam ente frecuente. La repercusión de la coinfección por
virus patógenos específicos, como el m etaneum ovirus hum ano, está pendiente de una carac
terización adicional, a medida que técnicas diagnósticas más adecuadas perm itan una m ejor
evaluación de los pacientes en el laboratorio.
• La coinfección por varios virus respiratorios patógenos puede no detectarse bien mediante un
cultivo general de virus respiratorios.
DETECCIÓN DE ANTÍGENO BACTERIANO
> Definición y uso

• Esta prueba pretende detectar con rapidez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus injluenzae del
tipo b, Streptococcus (3-hemolítico del grupo B (GBS) o Neisseria meningitidis en el LCR.
• Probablemente, la indicación de esta prueba es limitada. Los artículos publicados han dem os
trado una sensibilidad limitada en la detección de pacientes con meningitis causada por m icro
organismos patógenos frecuentes; los resultados de la prueba raram ente provocan cambios en
el tratam iento de los pacientes.
• Puede ser de cierta utilidad en pacientes tratados con antibióticos antes de la recogida del
LCR.
Enterococo resistente a la vancomicina, cultivo de cribado 437
• Hay algunos indicios de que su rendim iento en la detección inicial de la meningitis por GBS
en recién nacidos es aceptable.
• Las partículas de látex están recubiertas de anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos
de los microorganismos patógenos señalados anteriorm ente. La aglutinación se producirá si el
antígeno está en el LCR, va sea como antígeno libre o en bacterias intactas.
• Las muestras se recogen y transportan siguiendo las instrucciones para el cultivo del LCR.
• T iem p o d e resp u esta: < 4 h.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp era d o s: negativo; la ausencia de aglutinación significa que es probable una
infección del LCR causada por un microorganismo específico.
• Aglutinación positiva con un reactivo de látex específico: es más probable la infección del LCR
causada por el microorganismo patógeno específico.
> Limitaciones
• La sensibilidad de la detección es demasiado baja como para recom endar un uso habitual de la
prueba en la evaluación de pacientes con sospecha de meningitis. Se han descrito falsos resulta
dos positivos.

h frk in s M D, .M irrctt S, R cller LB. Rapid bacterial antigen d etectio n is n o t clinically useful. y Clin Microbiol. 1995;
30(06): 1 4 8 6 -1 4 9 1 .
R ingelm ann R, H evm B, Kniehl E. R ole o f im m unologic te.sts in diagnosis o f bacterial m eningitis, .intibiot Cbcmotbcr.
^ 1 9 9 2 ;4 3 :6 8 -7 8 .
ENTEROCOCO RESISTENTE A LA VANCOMICINA, ^ ^ ^

CULTIVO DE CRIBADO ;
> Definición y uso

• Esta prueba suele solicitarse para detectar en pacientes a.sintomáticos el estado de portador del
enterococo resistente a la vancomicina (ERV) para el control de las infecciones. Está indicado
para el cribado de pacientes con riesgo de transm itir el ERV a contactos cercanos, como otros
pacientes hospitalizados. La prueba también puede solicitarse para registrar la pérdida del esta
do de portador del ERV.
• Se coloca la muestra del paciente en agar selectivo, habitualmente con 6 u g /m i de vancomicina.
Probablemente, cualquier crecimiento de Enterococcus representará un ERV, pero la resistencia
a la vancomicina v la identificación deben confirmarse con pruebas adicionales sobre la cepa
aislada.
• Se recomiendan muestras con torunda del recto o de la piel perianal para los cultivos de criba
do del ERV
• T iem p o d e resp u esta: 48 h.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp era d o s: negativo.
> Limitaciones
• D ificu lta d frecu en te: el cultivo de cribado del ERV no suele estar indicado para la evaluación
de material potencialm ente infectado. Como sólo se utiliza un medio selectivo para el cribado,
pueden pasarse por alto otros posibles microorganismos patógenos si sólo se solicita un culti\x>
de cribado del ERV. El ERV crece bien en cultivos de heridas y otros cultivos en\-iados para
evaluar muestras infectadas.
ENTEROVIRUS (EXCLUSIÓN), CULTIVO
>► Definición
• El virus de la poliomelitis, el virus Coxsackie (A v B) v el virus ECHO son enterovirus (EV).
Los EV suelen replicarse en el tubo digestivo, y es típica la transmisión fecal-bucal.
• La mavoría de las manifestaciones clínicas de la infección por EV vienen del exterior del tubo
digestivo. La infección por el EV se considera, sobre todo, en niños que acuden con signos y
síntomas de meningitis aséptica o meningoencefalitis, habitualmente en los meses estivales. Los
EV también causan un síndrome séptico grave en recién nacidos (< 2 semanas de edad), pleu-
rodinia, miocarditis y miocardiopatía, y afectación de las mucosas respiratoria y bucal.
• Excepto en el síndrome séptico neonatal y en la poliomielitis endémica o relacionada con la
vacuna, la infección por EV suele seguirse de una recuperación completa.
> Uso
• Esta prueba se emplea para detectar infecciones víricas causadas por EV
• Una serie de líneas celulares diferentes son sensibles a la infección por los EV. Distintos EV
muestran una infecciosidad diferente en líneas celulares específicas, de manera que suelen ino
cularse varias líneas diferentes para aislar el EV. Pueden usarse células renales de mono para el
virus de la poliomelitis, el virus Coxsackie B y los virus ECHO. Las células W l-38 y las células
fíbroblásticas humanas de pulmón embrionario pueden usarse para el virus Coxsackie .A.
• Los cultivos en tubo pueden incubarse hasta 4 semanas antes de considerarlos negativos.
Los cultivos de LCR suelen ser positivos en menos de 7 días (cuando son positivos).
N orm alm ente, los cultivos de heces o de otros tipos de muestras con mayores concentracio
nes de virus son positivos en unos días.
• I n s tr u c c io n e s e s p e c ia le s p a r a la o b te n c ió n y el tr a n s p o r t e :
Las muestras deben recogerse en la semana siguiente al inicio de los síntomas.
• Las muestras deben recogerse siguiendo las recomendaciones generales del cultivo de virus
en función dei tipo de muestra. En los pacientes con meningitis aséptica, el LCR se tran.spor-
tará al laboratorio en hielo húmedo (4 °C). El envío de heces para el cultivo de virus puede
m ejorar la detección de la infección del SNC por EV.
> Interpretación
> Limitaciones
• D ific u lta d f r e c u e n te : el envío de las m uestras > 7 días después del inicio de la infección
aguda se acompaña de una m enor sensibilidad.
• El cultivo celular es negativo en el 25 % o más de los pacientes que acuden con una infección
típica por EV. Los EV pueden crecer lentamente en cultivo. Las cepas de Coxsackie A crecen
mal en cultivo; la sensibilidad de la detección es bastante baja.
• Recientemente, han surgido técnicas de RT-PCR como alternativas sensibles y específicas para
la detección de la meningitis aséptica por EV.
ESCHERICHIA ^^¿/(ENTEROHEMORRAGICA, £. PRODUCTOR

DE TOXINA SHIGA, STEC, E. COLIO^STMl) (EXCLUSIÓN), CULTIVO m
> Definición
* Esta prueba es un cultivo de heces especializado para la detección de la infección digestiva
causada por cepas de Escherichia coli asociadas a la infección enterohem orrágica. Estas cepas
Estreptococo del grupo A, detección directa (antígeno, ácido nucleico) 439
producen una toxina Shiga y se asocian muy frecuentem ente, pero no de forma exclusiva, a
cepas de E. coli O l 57:H7.
• La gastroenteritis enterohem orrágica por E. coli O l 57:H7 suele debutar con dolor abdom i
nal, vómitos V diarrea. Las heces pueden volverse sanguinolentas, con signos de colitis. Pue
de haber febrícula. En la mayoría de los pacientes, los síntom as desaparecen una semana
después del inicio de los síntomas. Un núm ero escaso de pacientes, habitualm ente ancianos
0 muy jóvenes, sufren un SHU que suele com enzar 7 o más días después del inicio de los
síntomas.
> Uso
• Este cultivo se usa para diagnosticar la infección digestiva causada por £. coli productor de Shiga.
(Como una alternativa al cultivo, puede buscarse directam ente la toxina Shiga en las heces.)
• Para el estudio de cribado de las heces se utilizan medios especiales. En las cepas sospechosas
aisladas, se realiza una serotipificación o un estudio de la producción de la toxina Shiga.
• Las cepas de E. coli O l 57:H7 casi nunca son sorbitol-positivas. Las heces diarreicas pueden
estudiarse mediante la inoculación en agar de sorbitol-MacConkey (utilizando sorbitol en lugar
de lactosa); las colonias que no ferm entan el sorbitol se confirman con antisueros frente a
01 57:H7 o mediante pruebas específicas de la toxina Shiga.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : 48-72 h. Se necesita más tiem po en los cultivos positivos para una
identificación final confirmatoria.
• I n s tr u c c io n e s e s p e c ia le s p a ra la o b te n c ió n y e l t r a n s p o r t e : las muestras se recogerán
y transportarán siguiendo las recomendaciones para el cultivo habitual de heces.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo. Un solo cultivo negativo no excluye la infección causada
por £. coli enterohem orrágica. Los resultados negativos pueden deberse a la resolución de la
fase activa de la gastroenteritis, a la infección causada por cepas sorbitol-positivas O l 57 o cepas
de £. coli productoras de la toxina Shiga diferentes a O l 57, o a otras causas.
• Una prueba positiva indica la infección por £. coli O l 57:H7 en los pacientes con una presenta
ción clínica compatible.
> Limitaciones
• Los cultivos sólo suelen ser positivos en la fase tem prana de la infección aguda. El uso del
cultivo de heces para evaluar a los pacientes con SHU es limitado.
• El uso de agar de sorbitol-MacConkey no proporciona sensibilidad en la detección de cepas de
£. coli diferentes a 0 1 5 7 productoras de la toxina Shiga; deben utilizarse m étodos alternativos
en zonas donde son prevalentes cepas toxígenas diferentes a O l 57, o durante los brotes causa
dos por cepas diferentes a O l 57.
• El tratam iento antibiótico de la infección por £. coli O l 57:H7 puede inducir la producción de
la toxina Shiga y una enfermedad grave.
• O tros serotipos de £. coli pueden producir la toxina Shiga, pero las cepas toxígenas diferentes a
O l 57 son infrecuentes en Estados Unidos.
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A, DETECCIÓN DIRECTA

(ANTÍGENO, ÁCIDO NUCLEICO)
> Definición
• Los resultados de las pruebas directas para los estreptococos del grupo A pueden guiar el trata
miento inicial. En las pruebas de detección de antígenos, se extrae de una torunda tanngea el
polisacárido de la pared celular del grupo .A.
> Uso
• Las pruebas de detección directa de los estreptococos P-hemolíticos del grupo A (Streptococcus
pyogenes) se usan para el diagnóstico tem prano de la faringitis estreptocócica. Los pacientes
pueden presentarse con dolor faríngeo, fiebre, cefalea v dolor abdominal.
• Método:
El antígeno extraído se detecta con anticuerpos específicos dirigidos contra el antígeno, n o r
malmente mediante técnicas inmunológicas estándar, como .AL o ElA. La sensibilidad de las
pruebas de antígenos varía un 60-95% dependiendo de la técnica v el equipo de reactivos
específico empleados; la especificidad de la mayoría de las pruebas supera el 95% . Por lo
tanto, debe realizarse un cultivo faríngeo para confirmar la negatividad de la prueba del antí
geno, aunque no es necesario para confirmar las pruebas positivas.
El Group A Streptococcus DirectTest es un análisis de diagnóstico molecular aprobado por la
PDA para detectar S. pyogenes en muestras faríngeas. Los estreptococos del grupo .A se detec
tan mediante una sonda de .ADN específica dirigida contra secuencias específicas de ARNt de
S. pyogenes. La sensibilidad del análisis es del 88-95 % con una especificidad del 98-99,7% . Las
elevadas sensibilidad y especificidad de esta prueba perm iten confiar en sus resultados sin
necesidad de confirmar las pruebas positivas o negativas.
• In s tr u c c io n e s e s p e c ia le s para la o b te n c ió n y el tr a n sp o r te : las muestras faríngeas
recogidas con torunda se toman tal v como se recomiendan para los cultivos faríngeos.
• T iem p o d e resp u esta: < 4 h para las pruebas de antígeno; < 24 h para las pruebas m olecu
lares.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp era d o s: negativa/no se detecta. Las pruebas de antígeno negativas reducen
la probabilidad de la faringitis por estreptococos del grupo A, pero deben confirmarse con una
técnica más sensible, como el cultivo faríngeo o la detección molecular.
• P ositivo: en los pacientes con hallazgos clínicos compatibles, los resultados positivos son diag
nósticos de la faringitis por estreptococos del grupo .A.
> Limitaciones
• Las torundas irradiadas - 7 no pueden usarse en el análisis G en-Probe. Sólo pueden utilizarse
torundas especificadas por el laboratorio.
ESTREPTOCOCO p-HEMOLÍTICO DEL GRUPO B

(STREPTOCOCCUS AGALACTIAE), CULTIVO (EXCLUSIÓN)
> Uso
• Este cultivo se usa para detectar el estado de portador rectal o \ aginal de Streptococcus ^-hem o-
líticos del grupo B (GBS). Las pruebas específicas del estado de portador de GBS se usan en
estrategias de cribado basadas en cultivos para la prevención de la infección neonatal por Strep
tococcus del grupo B. (S. agalactiae crece bien en los cultivos bacterianos habituales, de modo que
no es necesario un cultivo de cribado de GBS cuando se estudian muestras de material poten
cialmente infectado.)
• Se recom iendan los cultivos de cribado de GBS de torundas rectales y vaginales en todas las
mujeres embarazadas a las 35-37 semanas de gestación.
• Método:
Enriquecimiento con caldo: las torundas se inoculan en medios de caldo selectivo, como el
caldo de Todd-Hewitt enriquecido con antibióticos para suprim ir el crecim iento de flora
endógena (p. ej., gentamicina v ácido nalidíxico o colistina v ácido nalidíxico). Pueden usarse
Estreptococo p-hemolítico del grupo B (Streptococcus agalactiae). cultivo (exclusión) 441
caldos enriquecidos que incorporen pigmentos cromógenos, que pueden detectar antes las
muestras positivas.
El cultivo en caldo se incuba durante 18-24h a 35-37°C en aire ambiental o C O , al 5% .
■ .Aislamiento de GBS: el caldo se subcultiva en una placa de SB.A. Después de la incubación
durante 18-24h a 35-37 °C en aire ambiental o C O , al 5% , se inspeccionan las placas en
busca de microorganismos indicativos de GBS. Si no se identifican GBS después de una incu
bación de 18-24 h, las placas se vuelven a incubar y se inspeccionan a las 48 h para identificar
microorganismos sospechosos.
Identificación de GBS: los microorganism os sospechosos se identifican definitivam ente
mediante uno de diversos métodos, como aglutinaciones con látex específicas, técnicas con
sondas de ácidos nucleicos (directa o amplificada) o la prueba C.AMP. La aglutinación directa
con látex o las técnicas de detección de ácidos nucleicos pueden usarse en el caldo selectivo
enriquecido.
• Identificación v antibiograma: la penicilina es el fármaco de elección para la profilaxis duran
te el parto, de manera que el antibiograma sólo es necesario en las pacientes alérgicas a la
penicilina.

• Se deben enviar muestras con torunda rectal y vaginal para el cultivo de GBS. Debe recogerse
una torunda de la región inferior de la vagina (orificio vaginal), seguido de una torunda rectal
(es decir, la inserción de la torunda a través del esfínter anal) usando la misma torunda o dos
torundas diferentes.
• No debe utilizarse espéculo para recoger la muestra.
• Las siguientes muestras no son aceptables para cultivos de cribado del estado de portador de
GBS: cuello uterino, perianal, perirrectal o perineal.
• Las torundas deben colocarse en un medio de transporte no nutritivo, como el de .Amies o el de
Stuart. Las torundas vaginales v rectales, si se recogen por separado, pueden colocarse en el mis
mo medio de transporte.
• En mujeres con alto riesgo de anafilaxia por alergia a la penicilina, debe solicitarse un antibio
grama con clindamicina y eritrom icina. El antibiograma y la interpretación deben seguir las
guías del Clinical and Laboratorv Standars Institute, incluidos el D -test o un método com para
ble para detectar una resistencia inducible a la clindamicina.
> Interpretación
• Los resultados del cribado basado en el cultivo del estado de portador rectovaginal de GBS se
usan en los algoritmos para la profilaxis de GBS durante el parto recomendados por los CDC, el
.American College of Obstetricians and G\Tiecologists, el American College of Nurse-Midwives,
la .American Academv of Pediatrics, la American .Academv of Familv Phvsicians, la Societv for
Healthcare Epidemiologv of .America, la .American Societv of Microbiologv v otros expertos.
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo. La profilaxis de GBS durante el parto no está indicada en
las pacientes con un cultivo negativo de cribado rectovaginal de GBS obtenido 5 semanas antes
del parto, independientem ente de los factores de riesgo que haya durante el parto.
• R e s u lta d o s p o sitiv o s: la profilaxis durante el parto está indicada en pacientes con cultivos
positivos de cribado rectovaginal de GBS (a no ser que se realice una cesárea antes del inicio del
parto y de la ruptura de las membranas).

• La profilaxis de GBS antes del parto también se recomienda en:
• Mujeres con el antecedente de un niño con enfermedad invasora por GBS.
Mujeres con bacteriuria GBS durante cualquier trim estre del embarazo en marcha.
• Mujeres con un estado de portador de GBS desconocido al inicio del parto y sucediendo este
antes de las 37 semanas de gestación, o con ruptura de membranas > 18 h o una tem peratura
durante el parto > 38 °C. Los resultados de los cultivos de cribado del estado de portador de
GBS, recogidos en el m om ento de la presentación en dichas pacientes puede usarse para
determ inar un tratam iento profiláctico posterior.
> Limitaciones
• El paso de la torunda por la región inferior de la \ agina v el recto (es decir, a través del esfínter
anal) aumenta sustancialmente el rendim iento, comparado con la recogida de muestras del
cuello uterino o de la vagina sin pasar la torunda por el recto.
• Si se siembra agar directam ente en la placa sin un caldo enriquecido selectivo, hasta el 50% de
las portadoras de GBS pueden dar un falso resultado negativo en el cultivo. Por lo tanto, se
recomienda usar un caldo enriquecido en todas las muestras para detectar el estado de portador
rectox aginal de GBS. Puede llevarse a cabo la siembra directa en placa junto al cultivo en caldo
enriquecido para m ejorar el tiem po de respuesta.
• La recogida de torundas rectales o vaginales reduce significativamente la detección del estado
de portador de GBS.
• Los estudios han demostrado que, con la instrucción apropiada, las pacientes son capaces de reco
ger muestras rectales v vaginales de buena calidad para estudiar el estado de portador de GBS.
• Los caldos enriquecidos cromógenos no detectan con precisión cepas no (3-hemolíticas de GBS.
Por lo tanto, todos los caldos enriquecidos cromógenos negativos deben som eterse a más estu
dios, como la aglutinación con látex o las sondas de ácidos nucleicos, para excluir GBS no
hemolíticos.

C enters for Disease C ontrol and Prevention. .M.MWR. Prevention o f Perinatal G roup B Streptococcal Disea.se: Re\ised Guide
lines.-Augu-st 16, 2 0 0 2 /Yol. 51 /N o . R R -11. Di.sponible en h ttp ://w w -v v .c d c .g o v /m n w T /P D F /rr/rr5 1 11 .pdf.
C en ters for Disease C o n tro l and P revention. Provisional R ecom m endations for th e Prevention o f P erinatal G ro u p B
S treptococcal Disease. Julv 29, 2010. D isponible en h ttp ://w w w .c d c .g o v /g ro u p B s tre p /g u id e lin e s /d o w n lo a d s /
p rov isio n al-recom m endations-508.pdf.
ESTREPTOZIMA, ANTICUERPOS ANTIESTREPTOCOCICOS,

ANTIESTREPTOLISINA O, ANTI-ADNASA-B ^
> Definición
• Hav varias cepas de estreptococos causantes de enfermedad (grupos A, B, C, D y G), que se
identifican por su com portam iento, composición química y aspecto. Cada grupo causa tipos
específicos de infecciones v síntomas. Los estreptococos del grupo A son las especies más viru
lentas para los seres humanos y son la causa de la faringe «estreptocócica», la amigdalitis, las
infecciones de heridas v cutáneas, las infecciones sanguíneas, la escarlatina, la neumonía, la FR,
la corea de Svdenham (antes llamada baile de San Vito) y la GN. .Aunque los síntomas pueden
indicar una infección estreptocócica, el diagnóstico debe confirmarse con pruebas. El mejor
procedim iento, empleado en la infección aguda, es tom ar una m uestra de la zona infectada para
el cultivo. Sin embargo, los cultivos son inútiles unas 2-3 semanas después de la infección inicial,
de modo que se utilizan la antiestreptolisina O (ASO), la estreptozinia y las pruebas de cribado
de anti-ADNasa B (.ADB) para determ inar si hav alguna infección estreptocócica.
• Estreptozima:
• La prueba de la estreptozim a se utiliza a m enudo como prueba de cribado de anticuerpos
frente a los antígenos estreptocócicos N.ADasa, .ADNasa, estreptocinasa, estreptolisina O y
hialuronidasa. Esta prueba es de mavor utilidad para evaluar una sospecha de enfermedad
Estreptozima, anticuerpos antiestreptocócicos, antiestreptolisina O, Anti-ADNasa-B 443
postestreptocócica tras una infección por S. pyogenes, como la fiebre reumática. La estreptozi
ma tiene ciertas ventajas sobre el .ASO v la ADB. Puede detectar varios anticuerpos en un solo
análisis, es fácil y rápida de realizar y no se ve afectada por factores que pueden producir
falsos positivos en la prueba de .ASO.
Entre las desventajas, la estreptozima, aunque detecta diferentes anticuerpos, no determ ina
cuál se ha detectado y no es tan sensible en los niños como en los adultos. Puede no detectar
aumentos en el límite de anticuerpos, lo que podría ser im portante en los niños.
• .ASO:
• El título de ASO se usa para dem ostrar la reacción del organismo frente a una infección cau
sada por estreptococos b-hemolíticos del grupo .A. Los estreptococos del grupo .A producen
la enzima estreptolisina O, que puede destruir (lisar) eritrocitos.
• La .ASO aparece en el suero sanguíneo de 1 semana a 1 mes después del comienzo de una
infección estreptocócica. Un título alto no es específico de ningún tipo de enfermedad postes
treptocócica, pero indica si ha habido o no una infección estreptocócica. Las pruebas seriadas
de .ASO se realizan a menudo para determ inar la diferencia entre muestras sanguíneas de la fase
aguda o de la convaleciente. El diagnóstico de una infección estreptocócica previa se confirma
cuando se elevan títulos seriados de .ASO a lo largo de un período de semanas para luego des
cender lentamente. Los títulos de .ASO muestran un valor máximo durante la tercera semana
después del inicio de los síntomas agudos de una enfermedad estreptocócica; a los 6 meses del
comienzo, aproximadamente el 30% de los pacientes muestran títulos anormales.
^ Se observan títulos elevados en el 80-85% de los pacientes con FR aguda y en el 95 % de
aquellos con GN aguda.
• -Anti-.ADNasa B o ADB:
Esta prueba también detecta antígenos producidos por estreptococos del grupo A y está ele
vada en la mayoría de los pacientes con FR y GN postestreptocócica.
.A m enudo se realiza junto al título de ASO. Cuando la .ASO y la .ADB se realizan a la vez, se
detectan el 95 % de las infecciones estreptocócicas.
• Los v a lo res n o rm a les pueden variar con la estación del año, la edad y la localización geográ
fica del paciente. Los v a lo re s e sp e r a d o s en los adultos norm ales, de acuerdo con la biblio
grafía médica, suelen ser < 100 U I/m i. El LSN de la.ASO en pediatría es < 100 U l/m l; en niños
en edad escolar o en adultos jóvenes, está en 166-250 U l/m l. Un increm ento hasta el doble del
valor de .ASO, usando análisis seriados, al cabo de 1 - 2 semanas desde el resultado inicial, apova
una infección estreptocócica previa. Sin complicaciones o reinfección, el valor de la.ASO suele
reducirse a los valores previos a la infección en 6 - 1 2 meses.
• In terv a lo norm al: LSN, 116 U l/m l.
>►Uso
• Valor diagnóstico directo en la escarlatina, la erisipela v la faringitis y la amigdalitis estreptocó
cicas.
• Valor diagnóstico indirecto en la FR, la GN, la detección de infecciones estreptocócicas subclí
nicas V en el diagnóstico diferencial del dolor articular de la FR y la R.A.
> Interpretación
• .Aumento en la pioderm ia, la nefritis tras el impétigo causada por estreptococos del grupo .A, la
FR V la faringitis.
> Limitaciones
• Cuando se evalúa a pacientes con FR aguda, la .American H eart .Association recomienda el títu
lo de .ASO en lugar de la ADB. .Aunque esta es más sensible que la ASO, sus resultados son
demasiado variables. Debe señalarse que, aunque la .ASO es la prueba recom endada, la combi
nación de ambas es m ejor que practicarlas por separado.
• Con la prueba ele la ASO se observan falsos resultados positivos con concentraciones aum enta
das de lipoproteínas (3 producidas en las hepatopatías v con la contaminación del suero con
B adllus cereus o especies de Pseudomonas. Además, estos títulos no se forman como resultado de
la piodermia estreptocócica. Técnicamente, los falsos resultados positivos se producen por la
oxidación de los reactivos.
• Un solo análisis de ASO puede no resultar significativo debido a la variabilidad de los valores de
ASO en la población normal. Para llegar al diagnóstico, deben considerarse los hallazgos clínicos
V de laboratorio.
• Las infecciones estreptocócicas va tratadas con antibióticos pueden no producir resultados ele
vados.
ESTUDIO DE HUEVOS Y PARÁSITOS EN LAS HECES

> Definición
• Esta prueba se solicita para el diagnóstico de parásitos entéricos frecuentes en las muestras
fecales.
• Las infecciones parasitarias presentan una gran diversidad de signos y síntomas. Las indicaciones
de las pruebas de detección de infecciones parasitarias endémicas pueden ser bastante sencillas.
Los médicos deben tener un alto índice de sospecha de infección parasitaria cuando los pacien
tes acudan con síntomas después de viajar a regiones donde son endémicos otros parásitos.
> Uso
• Las muestras deben examinarse a simple vista para identificar cualquier parásito macroscópico,
como oxiuros o proglótides de tenias.
• El exam en habitual de huevos v parásitos com prende tres com ponentes: preparación
directa en fresco (sólo heces líquidas sin conservar), preparación en fresco de concen
trado de heces (m uestra fijada con form ol) v preparación de una extensión teñida de
form a perm anente (m uestra fijada con alcohol de polivinilo [PV.A]). La preparación en
fresco directa puede proporcionar un diagnóstico rápido v dem o strar la m otilidad de los
trofozoítos en pacientes muy infectados.
Las heces concentradas con preparación en fresco, dispuestas partir de heces fijadas con for
mol por sedimentación o flotación, consiguen detectar formas quísticas protozoarias, ovo-
quistes de parásitos coccidianos, microsporidios v huevos v larvas de helmintos.
La extensión perm anente, realizada a partir de muestras dc heces conservadas en PVA, p ro
cura el mejor aspecto morfológico para la identificación de parásitos y el reconocimiento de
artefactos, v proporciona una extensión perm anente que, si es necesario, puede enviarse para
su identificación. Las tinciones perm anentes deben usarse para confirmar la identificación de
cualquier parásito detectado mediante la preparación en fresco.

• Las heces deben enviarse en contenedores limpios con tapas ajustadas. No es necesario utilizar
contenedores estériles. Las muestras de heces recogidas con torunda, del inodoro o del papel
higiénico no son apropiadas. La detección de parásitos puede inhibirse con contraste intestinal
(sulfato de bario), aceite mineral, fármacos con bismuto, antidiarreicos y fármacos con acción
antiparasitaria. Se retrasará la recogida de la muestra durante 1-2 semanas después del uso de
estas sustancias.
• Las heces se enviarán durante la fase diarreica de la enferm edad. Los trofozoítos sólo pueden
detectarse en las heces diarreicas; las formas quísticas son más frecuentes en las heces fo r
madas.
Estudio de leucocitos fecales 445
1 Se enviarán al menos tres muestras de heces, recogidas en días distintos, de un período no mayor
•
K de 10 días. Un purgante, como el sulfato de magnesio, mejora la detección de los parásitos

H mtestinales. Seis muestras recogidas en diferentes días, en un período de 2 semanas, deberían
m detectar más del 90% de las infecciones amebianas.
• Las muestras de heces se transportarán al laboratorio lo antes posible. Las heces deberán exa
minarse antes de que transcurra 1 h desde la defecación (30 min en el caso de heces líquidas o
semilíquidas) siempre que sea necesaria una preparación en fresco directa para detectar las
formas móviles. Si se va a retrasar el transporte al laboratorio, las heces se colocaran en un
conservante. G eneralm ente, los equipos de recogida de heces contienen un vial de formol al
10% y un vial de solución de PV.A. El vial de PV.A se inocula para obtener una relación de
fijador-heces de 3:1. La relación de formol debe ser de 3:1 o mavor. Las heces deberán m ez
clarse bien con el conservante para asegurar que los elem entos parasitarios no se degraden con
su almacenamiento. La suspensión en formol se usa para disponer de una preparación en fresco
directa a partir del material concentrado. El material fijado con P \A se usa para realizar exten
siones para tinciones perm anentes.
• Deben realizarse tres exámenes de huevos y parásitos después del tratam iento: 3-4 semanas
después del tratam iento en infecciones protozoarias, y 5-6 semanas después del tratam iento de
infecciones por Taenia.
• Se necesitan técnicas especiales para recoger muestras duodenales, o muestras recogidas median
te endoscopia u otras técnicas invasoras.
> Interpretación
• P o sitiv o : los exámenes positivos de huevos y parásitos se asocian a una elevada probabilidad de
infección o colonización parasitaria.
• Negati^•o: una sola prueba negativa no excluye eficazmente una infección parasitaria entérica.
> Limitaciones
• En algunas infecciones parasitarias entéricas pueden necesitarse para el diagnóstico otras muestras
diferentes a las heces, como el contenido duodenal. Pueden ser necesarias técnicas especiales,
como las técnicas de eclosión de los huevos, para la detección sensible de ciertos parásitos.
• El envío de un núm ero reducido de muestras limita el rendim iento del examen de huevos v
parásitos en las heces.
Son necesarias técnicas de tinción especiales para la detección eficaz de ciertos parásitos
entéricos patógenos, como Cryptosporidium parvum o microsporidios.
• El m ercurio en las soluciones de PV.A proporciona el mejor aspecto morfológico en las tinciones
perm anentes, pero las restricciones locales sobre su uso han conducido a la elaboración de
conservantes con zinc o cobre. O tros conservantes son el tiomersal-vodo-formol que, en parte,
tiene el m aterial conservado, v la solución de acetato de sodio-ácido acético-form ol, que es
m ejor en las tinciones de hematoxilina férrica.
ESTUDIO DE LEUCOCITOS FECALES
> Definición
• La presencia de leucocitos fecales es una indicación de un proceso inflam atorio del colon,
incluida la colitis causada por microorganismos patógenos entéricos invasores. Varias infecciones
digestivas se asocian a la presencia de leucocitos fecales; las infecciones causadas por esp>edes
de Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli enteroinvasor y C. d jficile, v la disentería
amebiana.
> Uso
• Esta prueba se usa para detectar leucocitos en las heces.
• Puede estar indicado un examen de leucocitos fecales en pacientes con un síndrome clínico
diarreico y signos de colitis.
• Una extensión fijada o una preparación en fresco de heces diarreicas se teñirá con azul de meti-
ieno V se examinará en busca de PMN mediante un objetivo de gran aumento.
• T ie m p o d e re s p u e s ta : < 24 h.
• Las heces se recogerán siguiendo las recomendaciones para el cultivo de heces v se transporta
rán al laboratorio antes de 2 h.
> Interpretación
• El examen negativo de leucocitos fecales no excluye una infección entérica bacteriana signifi
cativa.
• Los resultados positivos apovan el diagnóstico de infección digestiva invasora. Las infecciones
digestivas enteroinvasoras suelen asociarse a 3 + -4 + leucocitos fecales (1-4 P M N /H P F o
> 5 PM N /H PF) con una sensibilidad > 50% en las muestras con resultados de 3+ en adelante.
El valor predictivo positivo aumenta con el número creciente de PM N/HPF.
> Limitaciones
• .Algunas infecciones im portantes causadas por varios microorganismos patógenos entéricos,
como especies de Vibrio, E. coli enterohem orrágico y virus, no muestran un aum ento de los
leucocitos fecales.
• Un aumento de los leucocitos fecales es inespecífico de infección v puede deberse a otros tras
tornos, como una enfermedad inflamatoria intestinal.
ESTUDIO MACROSCÓPICO DE ARTRÓPODOS
> Uso
• Esta prueba se usa para identificar artrópodos mediante un examen visual. Está indicada para
identificar garrapatas, ácaros, moscas, arañas, piojos, gusanos y otros insectos que puedan asociar
se a infecciones, infestaciones o enfermedades humanas o a la transmisión de enfermedades.
> Método
• Estos organismos se envían en contenedores limpios con tapas herméticas. Las muestras para la
detección del ácaro de la sarna deben recogerse mediante raspados cutáneos.
• Pueden enviarse cabellos arrancados para identificar liendres v huevos de piojos. Los gusanos
pueden expulsarse espontáneamente o extraerse mediante cirugía, vacío u otros métodos.
• Los artrópodos e insectos se inspeccionan a simple vista o con un microscopio de bajo aum en
to, como un estereomicroscopio. La identificación se basa en las características morfológicas.
> Interpretación
ESTUDIO MACROSCÓPICO DE PARÁSITOS
> Definición y uso

• En ocasiones pueden aislarse grandes parásitos en los pacientes. Las proglótides sencillas o las
cadenas de segmentos de tenia, oxiuros o áscaris son algunos ejemplos.
Estudio de parásitos en la sangre 447
• Esta prueba se usa para identificar parásitos mediante inspección visual.

• Las muestras enviadas suelen ser parásitos que se han expulsado espontáneamente y recogidos
por los pacientes.
• El parásito enviado se inspecciona a simple vista o con un microscopio de bajo aum ento, como
un estereom icroscopio. La identificación se basa en características morfológicas específicas.
Puede intentarse la especiación de las proglótides de Taenia mediante la inyección de tinta chi
na a través del poro genital v contando después las ramas uterinas laterales.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s :
P o sitiv o : se identifica un parásito humano.
N e g a tiv o : no se identifica ningún parásito humano o se identifica un artefacto.
> Limitaciones
• El material para el examen puede ser limitado. La muestra puede haberse fragmentado o daña
do durante la recogida o el transporte, de modo que sea imposible la identificación específica.
• D ific u lta d f r e c u e n te : pueden enviarse para el examen organismos no patógenos para los
seres humanos, como las lombrices.
• Los huevos de T. solium pueden infectar a los seres humanos. Por lo tanto, hay que tener mucho
cuidado cuando se examinan proglótides de Taenia en el laboratorio.
ESTUDIO DE MICROSPORIDIOS ^
> Definición y uso

• Esta prueba debe solicitarse para evaluar m uestras de heces en pacientes con diarrea y con
riesgo de .sufrir una infección por microsporidios. Se usa para la detección directa de m icros
poridios patógenos intracelulares.
• Se tiñen extensiones perm anentes de heces diarreicas con tinciones tricróm icas modificadas
(crom otropo 2R) o similares.
• Se recogen v transportan al laboratorio muestras recientes y conservadas siguiendo las reco
mendaciones para el envío de heces destinadas al estudio de huevos y parásitos.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : 24-72 h.
>►Interpretación
> Limitaciones
• Pueden necesitarse múltiple muestras para diagnosticar infecciones leves.

CLSI. Procedures for the Recovery and Identijicanon ofParasites From the Intestinal Tract\ Approvcd Guideline— 2nd cd. Wa\Tie, P.A:
Clinical and L aboratory Standards Institute; 2005.
G arcía LS, Diagnostic Parasitologv, 5th ed. .AS.M Press (W ashington, D C ) 2007.
ESTUDIO DE PARÁSITOS EN LA SANGRE -
> Definición y uso

• Esta prueba se usa para detectar parásitos que circulan en la sangre periférica. Debe solicitarse
en aquellos pacientes en los que se sospeche una infección causada por especies de Plasmodium
(paludismo), Babesia (babesiosis), Trvpanosoma (enfermedad del sueño, enfermedad de Chagas),

ciertas especies de microfilarias o la infección sistémica por especies de Leishmania.
• Se prepararán extensiones de sangre finas y gruesas a partir de sangre capilar que fluya libre
m ente o de sangre anticoagulada con EDTA. Las extensiones se inspeccionarán después de la
tinción con Giemsa, W right o W right-Giemsa. En las extensiones positivas, se determ inará el
grado de parasitemia de cada muestra.
• T ie m p o d e re s p u e s ta :
El examen prelim inar debe realizarse de forma «URGENTE» si se sospecha paludi.smo (tiem
po de respuesta < 4 h).
* Informe final de extensiones positivas: < 24 h.

• La preparación de las extensiones a la cabecera del paciente, si es posible con sangre capilar que
fluva librem ente, ofrece la m ejor morfología.
• También puede recogerse sangre anticoagulada con EDTA.
• Si se sospechan tripanosom as o microfilarias, se recom ienda el examen de extensiones de la
capa leucocítica u otra técnica de concentración. En el caso de las microfilarias, hay que tener
en cuenta la circulación diurna de algunas especies a la hora de recoger la muestra.
• Las muestras se transportarán al laboratorio lo antes posible.
• En general, las muestras deben recogerse en 3 días sucesivos, cada 6 - 8 h (hasta que sean positi
vas) para una detección óptima en los casos sospechosos. La sangre de los pacientes tratados
debe examinarse pasadas 24, 48 v 72 h para determ inar la eficacia del tratamiento.
> Interpretación
• La detección sensible de la parasitemia puede exigir el examen de varias muestras, como se
recom endó anteriorm ente.
• R e s u lta d o p o s itiv o : se identifica la enfermedad causada por el parásito específico.
> Limitaciones
• El grado bajo de parasitemia puede exigir el examen de múltiples muestras. El examen de
extensiones preparadas a partir de la capa leucocítica puede m ejorar la sensibilidad de la detec
ción de algunos parásitos, como las microfilarias v los tripanosomas.
• La detección eficiente de las microfilarias requiere la recogida de muestras durante las horas
específicas en que se espera que el parásito circule.
• Una d if ic u lta d f r e c u e n te es la recogida de un núm ero exiguo de muestras para el examen.

• En los pacientes tratados de forma eficaz, el grado de parasitemia debe reducirse con mucha
rapidez. En los pacientes con parásitos resistentes a fármacos, el grado debe perm anecer estable
o incluso aumentar.

G arcia LS. Diagnostic ParasitoIog\-, 3th ed..-\S.\l Press (W ashington, D C ). 2007.
N C C LS d o cu m en t .MI Laboratory Diagnosis o f Blood-bornc Parasitic Diseases; .Approvcd G uideline. 2000. Clinical and
Laboratorv Standards In.stitute.
FRANCISELLA TULARENSIS{EXCIUSIÓH), CULTIVO
> Definición
• Francisella tularensis es un bacilo gramnegativo exigente, de crecimiento lento, capaz de producir
una infección grave, lo que abarca enferm edades localizadas v sistémicas. Por lo general, las
FranciseUa tularensis (exclusión), cultivo 449
infecciones se adquieren por transmisión zoonótica a través de garrapatas o por contacto direc
to. Los reservorios frecuentes de los microorganismos son los conejos, los roedores, los ciervos,
las ardillas y otros mamíferos salvajes. Los animales domésticos tam bién pueden albergar el
microorganismo. Este niicroorânisnio es fácil de transmitir, p o r lo que es muv im portante
informar al laboratorio siempre que se sospeche una tularemia. Los síndromes morbosos típicos
son la tularemia glandular, oculoglandular v ulceroglandular; la tularemia orofaríngea; la tula
remia tifoidea; y la tularemia neumónica.
• Existe una gran preocupación respecto al uso de este microorganismo en ataques de bioterro-
rismo.
> Uso
• Este cultivo se usa para aislar F. tularensis de las muestras clínicas.
• Método:
• Las muestras para el aislamiento de F. tularensis deben inocularse en un medio de agar e n ri
quecido. Se recom ienda el agar de sangre-cisteína-glucosa; la mayoría de las cepas clínicas
aisladas crecen en agar chocolate, agar de Thayer-M artin y agar am ortiguado de carbón y
extracto de levadura (BCYE) no selectivo.También debe inocularse caldo enriquecido, como
caldo de tioglicolato. Suelen inocularse agar sangre y agar MacConkey con las muestras
clínicas.
• Debido al riesgo de infección adquirida en el laboratorio y a que el aislamiento de F tularensis
puede constituir un signo de alerta de un ataque de bioterrorism o, la mayoría de los labora
torios de microbiología clínica limitan el estudio de las cepas aisladas sospechosas a sencillas
pruebas para excluir colonias sospechosas, y rem iten las cepas que no cumplen las pruebas de
«exclusión» al laboratorio de salud pública local para su identificación y caracterización adi
cional. Los resultados finales de las pruebas pueden, por lo tanto, retrasarse en comparación
con los de las cepas bacterianas frecuentes.
• T iem p o d e resp u esta: el aislamiento y una identificación prelim inar suelen estar disponibles
en 5-7 días. Se necesita más tiem po para la transferencia al laboratorio local de salud pública, la
confirmación de la identificación v las pruebas adicionales.

• Para el diagnóstico, suelen enviarse aspirados de ganglio linfático, lesiones ulceradas, esputo,
B.AL u otras muestras localizadas, dependiendo de la presentación clínica.
• El cultivo de múltiples muestras de diferentes tejidos infectados puede m ejorar la detección.
• Se recomiendan hemocultivos para evaluar a pacientes con sospecha de tularemia.
• Se recom iendan pruebas serológicas para el diagnóstico de pacientes con sospecha de tu la
rem ia.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp era d o s: negativo. Después de la fase aguda de la infección, los cultivos se
vuelven negativos. La tularemia no puede excluirse con seguridad sólo por cultivos negativos.
• P ositivo: el aislamiento de F tularensis es diagnóstico de la tularemia. Esta es una enfermedad
de declaración obligatoria; los cultivos positivos deben comunicarse al departam ento local de
salud.
> Limitaciones
• Como los microorganismos F tularensis son pequeños y se tiñen levem ente, es infrecuente la
detección directa de las muestras clínicas por tinción de Gram.
• Los cultivos en una fase tardía de la infección pueden ser negativos. El diagnóstico serologico
puede ser útil en pacientes con una enferm edad compatible con la tularem ia pero ciiltivos
negativos.
D ific u lta d e s frecu en tes:

• Puede ocurrir que el diagnóstico de tularemia no se obtenga hasta después de la fase más
aguda de la enferm edad, m om ento en que los cultivos tienen menos probabilidades de ser
positivos.
' Puede ocurrir que los médicos no soliciten cultivos específicos de tularemia o no alerten al
laboratorio de su sospecha clínica.
GIARDIA, DETECCION DE ANTIGENO ^
> Definición y uso

• La prueba de detección del antígeno Giardia se usa para identificar Giardia lamblia en muestras
de heces. Se utiliza para evaluar la diarrea en pacientes con riesgo de giardiosis.
• El ELA de Giardia tiene una sensibilidad v especificidad muy altas (cercanas al 100%) en com
paración con los exámenes seriados de huevos v parásitos en las heces. Para obtener más infor
mación sobre la detección microscópica de G. lamblia véase la página 450.
• Diferentes inmunoanálisis tienen requisitos distintos en cuanto a la muestra (reciente o conser
vada) v las condiciones de transporte. Los laboratorios deben proporcionar información espe
cífica a sus proveedores.
> Interpretación
> Limitaciones
• En pacientes con infección leve pueden ser necesarias varias muestras. La repetición de la p ru e
ba mejora la sensibilidad de la detección.
• Se recomienda una serie de exámenes de huevos y parásitos en los pacientes con inmunoanálisis
repetidam ente negativos en los que aún se sospeche la infección parasitaria.
• U na d ific u lta d fr e c u e n te es el envío para el análisis del tipo incorrecto de m uestra. Para
realizar los inmunoanálisis de forma precisa hav que utilizar el tipo exacto de muestra (conser
vada o fresca) y seguir los procedimientos correctos, como se especifica en las instrucciones del
equipo de reactivos.

CLSl. Procedures fo r the Recovery and Identification o f Parasitesfrom the Intestinal Tract; Approved Guideline— Sccond Eclition.
CLSI d o cu m cn t .\12S-.-\2. Clinical and Laboratorv Standards Institute; 2005.
G arcia LS. Diagnostic Parasitolog\-, Sth ed..\S.Vl Press (W ashington, D C ). 2007.
HEMOCULTIVO HABITUAL
> Definición y uso

• El hemocultivo habitual se utiliza para detectar infecciones del to rren te circulatorio (ITC)
debidas a bacterias aerobias y anaerobias frecuentes v a levaduras patógenas. Se identificarán
posibles cepas patógenas v se realizará el antibiograma, cuando proceda. Son necesarias pruebas
especiales para detectar micobacterias, parásitos, virus v ciertos hongos patógenos (v. las entra
das de pruebas específicas).
• Indicaciones:
• Síndrome séptico, fiebre, escalofríos, malestar general, hipotensión, escasa perfusión, toxici
dad, taquicardia, hiperventilación.
Hemocultivo habitual 451
Evaluación de infecciones localizadas graves, como neumonía, infecciones de vías urinarias y

meningitis. Los signos v síntomas clásicos pueden estar ausentes en los lactantes, los ancianos
V los pacientes con ciertos trastornos médicos o quirúrgicos.
• Métodos:
La mavoría de los sistemas de hemocultivo comercializados inoculan la sangre en dos medios
con caldo: uno aerobio v otro anaerobio. .Algunas instituciones recom iendan inocular dos
caldos aerobios, en lugar de la combinación aerobia/anaerobia. Para los niños pequeños,
algunas instituciones recomiendan un solo medio aerobio.
Los m étodos de lisis-centrifugación pueden usarse para detectar de forma sistemática la ITC
debida a bacterias o levaduras, pero es más habitual emplearlos para detectar la micobactere-
mia o la fungemia (v. más detalles en «Hemocultivo de hongos» v «Hemocultivo para mico-
bacterias» [págs. 452 y 453, respectivamente]).
• T iem p o d e resp u esta: generalm ente, incubación durante 5-7 días. La mavoría de los verda
deros hemocultivos positivos se positivizan 24-48 h después de la inoculación.

• La descontaminación de la zona de recogida es el factor más im portante para evitar falsos hem o
cultivos positivos (contaminados).
• Se inoculará el medio siguiendo las instrucciones del fabricante. N orm alm ente, se inoculan
8-10 mi de sangre en cada frasco de hemocultivo. La mayor sensibilidad se consigue cuando se
envían 2 o 3 hemocultivos para la evaluación inicial de un paciente. Se recomienda un m enor
volumen de inóculo en niños pequeños.
• Se recomienda el envío de dos o tres hemocultivos extraídos de forma independiente (diferen
tes zonas de venopunción) para la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de ITC.
• Los hemocultivos deberán transportarse al laboratorio a tem peratura ambiente.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp erad os: sin crecimiento
• R esu lta d o s p o sitiv o s: véa.se la tabla 3-1 para una lista de microorganismos patógenos v con
taminantes frecuentes.
• En los pacientes con ITC con relevancia clínica (verdaderos positivos), el microorganismo pató
geno suele aislarse en la mavoría de los cultivos/frascos.
• En los pacientes con hemocultivos contaminados (falsos positivos), suele aislarse un contam i
nante frecuente en un solo cultivo o frasco, mientras que los otros cultivos extraídos durante la
evaluación continúan siendo negativos.
TABLA 3-1. Microorganismos frecuentes aislados en hemocultivos

Verdaderos hemocultivos positivos Hemocultivos contaminados
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus, negativo a coagulasa

Escherichia coli Especies de Corynebacterium /d\ftero\óes
Klebsiella pneum oniae Propionibacterium acnés
Otras enterobacterias Especies de Neisseria, saprofíticas
Staphylococcus aureus Especies de Bacillus no anthracis
Staphylococcus, negativo a coagulasa S treptococcus a-hem olítico (viridans)
Streptococcus pneum oniae Especies de M icrococcus
Streptococcus p-hem olítico
Especies de Enterococcus
Streptococcus a-hem olítico (viridans)
Candida albicans
Especies de Candida, otros
> Limitaciones
• El tratam iento antibiótico previo puede dar lugar a hemocultivos negativos o a un retraso en el
tiem po empleado para la detección en los cultivos positivos.
• Los hemocultivos habituales están optimizados para detectar microorganismos patógenos más
frecuentemente asociados a las ITC. Las ITC con relevancia clínica pueden asociarse a microorga
nismos patógenos que exijan hemocultivos especiales (p. ej., micobacterias, hongos dimórficos).
• Dificultades frecuentes:
• Reducción de la sensibilidad debida a factores tales como un bajo volumen de sangre enviado
para el cultivo o un tratam iento antibiótico previo.
• Menor especificidad debida a una contaminación por mala preparación de la zona de recogida.

CLSI. Principies and Proceduresjor Blood Cultures;Approved Guideline. CLSI docu m en t .\I47-.A.\Vavne, P.\: Clinical and Labo
rato rv S tandards Institute; 2007.
HEMOCULTIVO DE HONGOS
> Definición y uso

• Los hemocultivos de hongos se utilizan para detectar infecciones sanguíneas causadas por hon
gos, especialm ente cuando se sospechan especies dimórficas y microorganism os patógenos
infrecuentes. La identificación, el antibiograma y las pruebas adicionales pueden realizarse sobre
las cepas aisladas en los cultivos.
• El cultivo está indicado, sobre todo, en pacientes con cáncer; tratamiento prolongado con antibió
ticos de amplio espectro; traumatismos; VIH y otros trastornos que produzcan inmunodeficiencia
V, consecuentemente, síndrome séptico, fiebre, escalofríos, malestar general, hipotensión, escasa
perfusión, toxicidad, taquicardia e hiperventilación.
• Se ha demostrado que los métodos bifásicos y de lisis-centrifugación aíslan hongos dimórficos
V filamentosos.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : 4 semanas.

• Se inoculará el sistema de hemocultivo siguiendo las recomendaciones del fabricante.
• Se alertará al laboratorio si se sospecha una infección debida a .Malasseziajurjur. Es necesario un
procesamiento de cultivo especial para aislar esta levadura lipófila.
• Se transportará al laboratorio a tem peratura ambiente.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : ningún crecimiento.
• .Microorganismos patógenos aislados con mayor frecuencia en cultivos positivos:
• Levaduras: Candida albicans, especies de Candida diferentes a albicans y Cryptococcus neoformans.
(La Candida v otras levaduras frecuentem ente aisladas pueden detectarse utilizando los hem o
cultivos habituales.)
Hongo dimórfico: Histoplasma capsulatum.
• Hongo: especies de Fusarium.
> Limitación
• Las especies de .Aspergillus raramente se aíslan mediante hemocultivo, incluso en presencia de
una infección sistémica aguda.

CLSI. Principies and Proceduresfor Blood Cultures;.\pproved Guideline. CLSI d o cu m en t \Va\Tie, P.A: Clinical and Labo
rato rv Standards Institute; 2007.
Hepatitis B, anticuerpo frente a antígeno central (total e IgM) 45 3
HEMOCULTIVO PARA MICOBACTERIAS
> Definición y uso

• El hemocultivo para micobacterias se utiliza para detectar infecciones del to rrente circulatorio
debidas a especies de Mvcobacterium.
• La micobacteremia se observa con mavor frecuencia en pacientes con sida, aunque puede darse
en otros trastornos con inmunodeficiencia congénita v adquirida, incluidos los pacientes que
reciben tratam iento prolongado con corticoesteroides, aquellos con neoplasias malignas y
otros.
• El crecimiento en cultivo de las micobacterias requiere el uso de medios enriquecidos especia
lizados v un tiem po de incubación prolongado. La lisis de las células sanguíneas mejora la detec
ción al liberar microorganismos fagocitados, v se utiliza en la mayoría de los métodos (p. ej.,
métodos de lisis-centrifugación).
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : 4-8 semanas.

• Se recogerán 5-10 mi de sangre en polianetol sulfonato de sodio (SPS) o heparina, o se inocu
lará directam ente en medio de hemocultivo de micobacterias.
• Se inoculará el medio de hemocultivo o el sistema de recogida siguiendo las instrucciones del
fabricante.
• Se transportará al laboratorio a tem peratura ambiente.
> Interpretación
• R e s u lta d o s p o s itiv o s : complejo .Mycohacterium avium (MAC) es la m icobacteria patógena
aislada con mavor frecuencia.
> Limitaciones
• Algunas especies que son causas infrecuentes de micobacteremia pueden exigir un aporte adi
cional (p. ej., .Mvcobacterium haem ophilum ) o tem peratura de incubación (p. ej., .Mvcobacterium
marinum ) para una recuperación óptima.
• No debe utilizarse sangre anticoagulada con EDTA ni dextrosa de citrato ácido (.-\CD) para el
inóculo del hemocultivo para micobacterias.
• Pocas veces se aísla .Mycohacterium tuberculosis en el hemocultivo, incluso en la enfermedad dise
minada.
• Las micobacterias de crecimiento rápido, como .M .fortuitum , se han asociado a sondas intravas-
culares perm anentes y a otros materiales protésicos.

CLSI. Principies and Proceduresfor Blood Cultures;.Approved Guideline. CLSI d o cu m en t XHT-.A. W ayne, P.A: Clinical and Labo
HEPATITIS B, ANTICUERPO FRENTE A ANTÍGENO CENTRAL

(TOTAL E IgM)
> Definición
• Los anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B (HBc.Ab) aparecen poco después del
inicio de los síntomas y de la aparición del HBs.Ag. .Al principio, el anti-HBcAb es, casi com ple
tam ente, de la clase IgM, seguido de la aparición del IgG anti-HBc, del que no se ha comercia
lizado ninguna prueba diagnóstica.
• La prueba de anticuerpos totales anti-HBc, que detecta anticuerpos IgM e IgG, y la prueba de
anticuerpos IgM anti-HBc, pueden ser los únicos marcadores de una hepatitis B reciente detec
tables en el «período ventana». Dicho período comienza con la eliminación del HBsAg y term i
na con la aparición de anticuerpos frente al HBs.Ag. El anticuerpo anti-HBc total puede ser el
único marcador serológico que persista años después de la exposición a la hepatitis B.
• In terv a lo n orm al: negativo.
> Uso
• Diagnóstico diferencial de la hepatitis; diagnóstico de hepatitis B reciente o pasada v resuelta.
• Determ inación de hepatitis B oculta en portadores del VHB, por lo demás sanos, con resultados
negativos de las pruebas de HB.s.Ag, anti-HBs .Ab, anti-HBc IgM Ab, HBe.Ag v anticuerpos fren
te a HBe.Ag.
> Interpretación
Aumento en
• Hepatitis aguda, crónica o pa.sada y resuelta.
Disminución en
• Hallazgo norm al.
> Limitaciones
• Los resultados positivos de la prueba de anticuerpos totales anti-HBc deben correlacionarse con
la presencia de otros marcadores serológicos delVHB, las enzimas hepáticas elevadas, los signos
y síntomas clínicos, y la presencia de factores de riesgo.
• Puede haber concentraciones bajas de anticuerpos IgM contra el antígeno central en la hepati
tis B crónica, en particular durante las reactivaciones v en casos de conversión de antígeno
positivo a anticuerpo positivo.
• Debe estudiarse a los recién nacidos (< 1 mes) con anticuerpos totales anti-HBc positivos
mediante este m étodo, en busca de anticuerpos IgM anti-HBc para excluir posibles anticuerpos
totales anti-HBc m aternos que provoquen falsos resultados positivos. En estos recién nacidos,
tam bién se recom ienda rep etir la prueba de los anticuerpos totales anti-HBc al cabo de
1 mes.
HEPATITIS B, ANTICUERPOS FRENTE A ANTÍGENO

DE SUPERFICIE
> Definición
• La presencia de anticuerpos frente a antígeno de superficie (HbsAb) en el suero (> 12 m U l/m l)
significa, por lo general, protección contra la hepatitis B. En las hepatitis naturales, los anti-HBs
suelen aparecer en el suero varias semanas después de la desaparición del HBsAg.
• También es conocido como HBs.Ab, anti-HBs, anticuerpo frente a antígeno .Australia y anticuer
po frente a VHB.
• Intervalo normal:
• < 5 mLII/ml: negativo
> 5 m llI/m l y < 12 m llI/m l: indeterm inado
> 12 m U I/m l: positivo
> Uso
• Identificación de exposición actual v anterior al VHB.
• Determ inación de inmunidad adecuada debida a la vacuna de la hepatitis B.
Hepatitis B, antígeno E y anticuerpos 455
Aumento en
• Recuperación de infección aguda o crónica porVHB, o inmunidad adquirida por vacuna contra
el VHB.
• Los resultados positivos (concentraciones cuantitativas anti-HBs de ^ 12 m U I/m l) indican una
inmunidad adecuada frente a la hepatitis B debida a la infección anterior por el VHB o a la vacu
nación contra el VHB.
• Cribado de sujetos con riesgo alto de e.xposición, como pacientes en hemodiálisis, personas con
múltiples parejas sexuales, personas con antecedentes de otras ETS, consumidores de drogas
por vía i.v., lactantes nacidos de madres infectadas, sujetos que residen durante un tiem po
prolongado en residencias o establecimientos correccionales, receptores dc hemoderivados o
plasma, profesionales sanitarios y empleados del servicio público que están en contacto con
sangre v hemoderivados.
Disminución en
• Respuesta inmunitaria inadecuada a la vacunación contra el VHB.
> Limitaciones
• Los anti-HBs adquiridos de forma pasiva (es decir, transfusión de sangre completa o plasma,
tratam iento reciente con inmunoglobulinas) pueden dar lugar a resultados positivos sin que
indiquen una inmunidad perm anente frente a la infección por el VHB.
• Las concentraciones de anti-HBs por una hepatitis B previa o por una vacunación contra el VHB
pueden seguir siendo detectables a lo largo del tiempo.
• No es útil para el diagnóstico de la infección aguda por el VHB.
• Se ha descrito la coexistencia de HBs.Ag y HBsAb en el 2+% de los pacientes. En la mayoría de
los casos, los anticuerpos son incapaces de neutralizar a los viriones circulantes, que se consi
deran portadores.
HEPATITIS B, ANTÍGENO E Y ANTICUERPOS - ^
> Definición
• La presencia de HBe.Ag en el suero indica una replicación activa del virus y suele asociarse al
.ADN del VHB. La seroconversión de HBe.Ag a HBe.Ab se produce rápidamente en los pacientes
con infección aguda, antes de la seroconversión de HBs.Ag a HBsAb. Sin embargo, la serocon
versión de HBe.Ag puede retrasarse de años a décadas en la infección crónica. La seroconversión
de HBe.Ag a HBe.Ab suele asociarse a la de.saparición del .ADN del VHB en el suero.
• La presencia de HBeAg en el suero suele indicar que el virus ya no se está replicando.
>► Uso
• Diagnóstico y evaluación de la infecciosidad del BHV.
• Reconocimiento de la desaparición de la hepatitis B con seroconversión de HBeAg a HBeAb.
> Interpretación
• .Aumenta en la hepatitis B.
> Limitaciones
• La persistencia de HBe.Ag se asocia a una hepatopatía crónica.
• La presencia de HBe.Ag implica un VHB infeccioso en el suero, pero su ausencia en la conversión
al HBe.Ab no excluve la infecciosidad, e.specialmente en personas infectadas por otros genotipo<
diferentes al .A.
• D urante el estado de positividad del HBeAg, habitualm ente 3-6 semanas, los pacientes con
hepatitis B tienen un mayor riesgo de transm itir el virus a sus contactos, incluso a los niños
nacidos durante este período. La exposición al suero o a líquidos corporales con HBeAg y
HBsAg se asocia a un riesgo 3-5 veces mavor de infecciosidad que si la positividad es sólo
frente al HBs.Ag.
• Las cepas sin HBeAg responden de forma análoga al tratam iento antivírico.
• En la actualidad, se recomienda medir elV'HB-.ADN, especialmente en personas con aumento
de .ALT pero un HBe.Ag negativo.
HEPATITIS B, ANTÍGENO DE SUPERFICIE
> Definición
• Característica serológica de la infección por el VHB. El antígeno de superficie de la hepatitis B
(HBs.Ag) es el prim er m arcador serológico en aparecer (1-10 semanas desde la exposición
aguda). Pacientes que después se recuperan; indetectable después de 4-6 meses. Persistente
durante > 6 meses en la infección crónica.
> Uso
• Diagnóstico de hepatitis B aguda, reciente o crónica.
• Determ inación de estado de portador crónico de la hepatitis B.
> Limitaciones
• Los sujetos, vacunados recientem ente contra la hepatitis B, especialmente los recién nacidos y
los niños, pueden tener una prueba de HBsAg positiva de forma transitoria debido a la gran
dosis de HBsAg usada en la vacuna en relación con su masa corporal.
• .Algunas mutaciones infrecuentes dan lugar a un falso resultado negativo. En estos casos sospe
chosos, la presencia del virus puede deducirse de las pruebas del HBcAb, los anticuerpos fren
te al antígeno de superficie y el ADN del VHB.
• Las muestras con un resultado de la prueba inicialmente reactivo, pero negativas (no confirma
das) mediante la prueba de confirmación HBs.Ag es probable que contengan anticuerpos con
reactividad cruzada producidos en otros trastornos infecciosos o inmunitarios. Se recomienda
repetir las pruebas en una fecha posterior, cuando la clínica lo indique.
LEGIONELLA (EXCLUSIÓN), CULTIVO,
> Uso
• Esta prueba se solicita para el diagnóstico de la legionelosis mediante el cultivo de muestras de
pacientes, norm alm ente de las vías respiratorias inferiores. La prueba puede solicitarse para
evaluar a pacientes con una neumonía atípica compatible con una legionelosis. Se necesitan
pruebas especiales, generalmente fuera de los laboratorios de microbiología clínicos, para eva
luar cultivos ambientales con el fin de aislar especies de Legionella.
• .Método:
Todas las muestras deben inocularse en agar no selectivo y selectivo de BCYE. En el BCYE
selectivo, se utilizan antibióticos para inhibir la flora diferente a Legionella.
En las muestras con una elevada probabilidad de contaminación por flora endógena, se reco
mienda inocular cultivos adicionales después de un lavado ácido 0.2M de KCl (pH = 2,2) para
m ejorar el aislamiento de Legionella. Después del tratam iento del lavado ácido, las alícuotas
se inocularán en medios selectivo v no selectivo de BCYE, al igual que las muestras sin lavar.
Legionella. prueba de cribado de antígenos 457
• T iem p o d e resp u esta: los cultivos se inspeccionarán durante los 7 días posteriores a la ino
culación. Se necesita más tiem po después del aislamiento para la confirmación y la caracteriza
ción adicional.

• Las muestras deben enviarse tem pranam ente en la fase aguda de la infección.
• Suelen enviarse muestras de esputo (expectorado o inducido), B.AL, cepillado bronquial, biop
sia de pulmón o aspirado traqueal para el cultivo con el fin de excluir Legionella.
• Se recomienda enviar múltiples muestras para m ejorar la sensibilidad de la detección porque la
eliminación de esta bacteria intracelular puede ser interm itente.
• En ocasiones, se envían muestras de sangre, válvula cardíaca u otros tipos de muestras cuando
se sospecha una legionelosis extrapulmonar. (Si se sospecha una endocarditis por Legionella se
alertará al laboratorio, pues son necesarias técnicas de procesado y cultivo especiales.)
> Interpretación
• R esu lta d o s esp erad os: negativo. Como Legionella puede eliminarse de forma interm itente,
un cultivo negativo no excluye la legionelosis.
• R esu lta d o s p o sitiv o s: las cepas aisladas en cultivos deben confirm arse como especies de
Legionella mediante pruebas adicionales y caracterización.
> Limitaciones
• Legionella suele estar presente en bajas concentraciones en las muestras de los pacientes. Las
muestras extrapulm onares no son fiables para aislar Legionella.
• Como los cultivos muestran una sensibilidad limitada en cuanto al diagnóstico definitivo de la
legionelosis, se recomiendan técnicas diagnósticas adicionales para evaluar al paciente. La p ru e
ba de detección de antígeno de Legionella en la orina puede detectar de forma sensible las
infecciones causadas por L. pneumophila, serotipo 1. Las pruebas serológicas específicas pueden
ser útiles, especialmente cuando el diagnóstico se realiza después de la fase más aguda de la
infección. La DEA de Legionella tiene una fiabilidad limitada y no se recomienda de forma habi
tual.
Los criterios de rechazo aplicados a las muestras de esputo en los cultivos bacterianos habi
tuales no deben aplicarse a las muestras enviadas para el cultivo de Legionella.
• Legionella puede estar presente en concentraciones muy bajas en las secreciones respiratorias.
Por lo tanto, las muestras del BAL v bronquiales deben inocularse directam ente en medio
BCYE antes de preparar las diluciones para los cultivos bacterianos cuantitativos.
LEGIONELLA. PRUEBA DE CRIBADO DE ANTIGENOS
> Definición
• La legionelosis se refiere a dos síndromes clínicos causados por bacterias del género Legionella:
la enfermedad del legionario v la fiebre de Pontiac. La enfermedad del legionario se considera
una neumonía atípica. Legionella pneumophila es responsable de aproximadamente el 9 0 % de las
infecciones. La mayoría de los casos se debe a L. pneumophila, serogrupo 1. Aunque varias mani
festaciones clínicas destacadas son características de la infección por Legionella, ninguna es patog
nomónica ni muv específica. Por lo tanto, hav que considerar las pruebas de laboratorio que
utilizan pruebas especializadas para Legionella en todos los pacientes hospitalizados con una
neumonía adquirida en la comunidad.
• El cultivo de especies de Legionella es la prueba aislada de laboratorio más im portante. La p>rue-
ba de detección del antígeno en la orina es rápida, sensible y específica, pero sólo es útil en el
diagnóstico de la infección por L. pneumophila del tipo 1. La combinación del cultivo de una
m uestra respiratoria apropiada v la prueba del antígeno urinario es óptima como m étodo diag
nóstico. Las pruebas serológicas suelen tener m enor utilidad en el diagnóstico de un paciente
individual. .Aunque hav pruebas basadas en la PCR, hasta la fecha no superan la sensibilidad del
cultivo del microorganismo.
> Uso
• Junto al cultivo para el diagnóstico de presunción de enfermedad del legionario pasada o actual
(L. pneumophila, serogrupo 1).
> Interpretación
• P o sitiv o : positividad supuesta frente a antígeno de L. pneumophila, serogrupo 1, en la orina, lo
que indica infección actual o pasada.
• N e g a tiv o : negatividad supuesta frente a antígeno de L. pneumophila, serogrupo 1, en la orina,
lo que descarta infección reciente o actual. No puede excluirse la infección por Legionella, dado
que otros serogrupos v especies pueden provocar enfermedad, el antígeno puede no estar p re
sente en la orina al principio de la infección v su concentración puede estar por debajo del
límite de detección de la prueba.
> Limitaciones
• No hay ninguna prueba confirmatoria de la enfermedad del legionario. Los resultados del cul
tivo, el estudio serológico y los métodos de detección del antígeno, junto a las observaciones
clínicas, pueden ser útiles para el diagnóstico.
• La prueba de detección del antígeno de Legionella no detecta infecciones causadas por otros
serogrupos de L. pneum ophila ni otras especies de Legionella. El cultivo se recom ienda en la
sospecha de neumonía para detectar otros microorganismos causales diferentes al serogrupo 1
de L. pneum ophila v para recuperar el serogrupo 1 de L. pneum ophila cuando no se detecta el
antígeno.
• La excreción en la orina del antígeno de Legionella puede variar en función de cada paciente. La
excreción del antígeno puede comenzar tem pranam ente, 3 días después del inicio de los sínto
mas, y persistir hasta 1 año después.
• Puede obtenerse un resultado positivo de la prueba en la infección actual o pasada; por lo tanto,
no es definitiva pruebas de apoyo.
MICOBACTERIAS (BAR, TB), CULTIVO
> Definición
• Las muestras de pacientes infectados deben enviarse para el cultivo de micobacterias cuando
estas se sospechen específicamente o se encuentren en el diagnóstico diferencial de infecciones
graves. Las micobacterias pueden causar infecciones agudas y crónicas. Las infecciones pueden
estar localizadas o ser sistémicas, y hay un solapamiento significativo de los signos y síntomas
con las infecciones micóticas v por otras bacterias.
• Las micobacterias suelen adquirirse por vía respiratoria, v las vías respiratorias inferiores son el
lugar donde se producen las infecciones micobacterianas más graves. .\L tuberculosis es el m icro
organismo patógeno más frecuente en estas infecciones. Otras especies de micobacterias, inclui
das otras especies del complejo .11. tuberculosis v del complejo .1/. avium (M.AC), pueden provocar
infecciones pulmonares crónicas.
• Los microorganismos pueden diseminarse desde la zona de la infección primaria v causar una
infección localizada o sistémica. Casi todos los sistemas orgánicos pueden verse afectados. El
Micobacterias (BAR, TB), cultivo 459
SNC, el hueso v las vías urinarias son localizaciones frecuentes de infección extrapulm onar.
Pueden aislarse micobacterias de las heces, sobre todo en pacientes infectados por el VIH, pero
se ha puesto en duda el papel de las micobacterias en la infección digestiva.
• Las infecciones micobacterianas superficiales, como el «granuloma de las piscinas» causado por
M. m arinum y las infecciones de heridas causadas por micobacterias de rápido crecim iento,
pueden deberse a la inoculación directa de especies ambientales diferentes a M. tuberculosis.
> Uso
• Los cultivos de micobacterias se usan para detectar micobacterias patógenas que provocan infec
ciones, y proporcionan cepas para el antibiograma y la caracterización adicional, como las
pruebas de clonalidad.
Método
• Deben realizarse extensiones de BAR en todas las muestras enviadas para el cultivo de mico-
bacterias. La detección de B.AR en la extensión depende de la concentración de micobacterias
en la m uestra, lo que se determ ina por el núm ero de colonias que havan crecido en el cultivo.
A proxim adam ente el 9 6 % de los pacientes con cultivos positivos yTB pulm onar activa te n
drá al m enos una extensión de BAR positiva cuando se examinen tres o más m uestras bien
recogidas.
• Las muestras líquidas de gran volumen deben concentrarse, norm alm ente mediante centrifu
gación, V las muestras con probabilidad de estar contaminadas con flora endógena deben des
contam inarse V concentrarse antes de la inoculación del medio. Como los procedim ientos dc
descontaminación tam bién pueden ser tóxicos para las micobacterias, algunos laboratorios
pueden realizar la descontaminación sólo en las muestras que dem uestren un crecim iento en
cultivos bacterianos habituales.
• Se inoculan medios líquidos v sólidos. La mavoría de los cultivos se incuban a 37 °C; los culti
vos de lesiones cutáneas o superficiales deben incubarse a 30-32 °C para m ejorar el aislamien
to de micobacterias que sean microorganismos frecuentes en estos lugares, como .1/. marinum,
.1/. ulcerans v .1/. haemophilum . Los cultivos se incuban en C O , al 3-10% . Los medios de caldo
pueden vigilarse en plataformas automatizadas, lo que perm ite una detección más rápida y
proporciona microorganismos para la identificación mediante pruebas genéticas moleculares.
Los medios sólidos transparentes en agar, como el medio de Middlebrook, consiguen un aisla
miento sensible de .1/. tuberculosis, la detección tem prana de «microcolonias» v la identificación
prelim inar v provisional por la morfología de la microcolonia. Cuando sea probable una con
taminación intensa de la m uestra, pueden inocularse medios selectivos que contengan varios
antibióticos. Como las micobacterias patógenas pueden inhibirse con medios selectivos, siem
pre deben incluirse medios no selectivos. Si se sospecha una infección cutánea o superficial por
.M. haem ophilum (anfitrión inm unodeprim ido), deben inocularse medios enriquecidos con san
gre, hemina (tira de factor X) o citrato de amonio férrico. Pueden inocularse cultivos paralelos,
con un cultivo expuesto a la luz y otro incubado sólo en la oscuridad, para d eterm inar las
características del pigmento formado.
• Una vez que se ha detectado v confirmado el crecimiento de micobacterias, se realizan, cuando
proceda, pruebas para la identificación v el antibiograma.
La velocidad de crecimiento v la formación de pigmento, incluida la fotorreactividad, se usan
inicialmente para caracterizar a las micobacterias no tuberculosas y avudan a determ inar el
grupo de pruebas necesarias para una identificación completa. La velocidad de crecimiento
de las colonias maduras en subcultivos de cepas aisladas de micobacterias se emplea para
identificar especies de micobacterias de crecimiento rápido.
‘ En muchos laboratorios, las nuevas técnicas para la identificación definitiva de cep>as han
reemplazado a las pruebas bioquímicas y fenotípicas. La prueba de N.AP (p-nitro-acetilamino-
hidroxipropiofenona) puede usarse para la identificación rápida de .1/. tuberculosis. Se dispone

de sondas de ácidos nucleicos para identificar el complejo .1/. tuberculosis, el MAC, .Mvcobacte-
rium kansasii v .\í. gordonae. La técnica de la secuenciación de ácidos nucleicos ha surgido como
una im portante herram ienta para identificar micobacterias en laboratorios de referencia.
• Mediante el uso de sistemas óptimos de crecimiento, identificación y antibiograma, la iden
tificación completa y el antibiograma deben completarse en la mayoría de las cepas aisladas
de .1/. tuberculosis en 4 semanas tras el envío de la muestra al laboratorio.

• Las muestras deben recogerse usando procedimientos que minimicen la contaminación de las
muestras con la flora endógena del paciente.
• Como dentro del diagnóstico diferencial puede haber infecciones por bacterias, hongos y otros
tipos de bacterias habituales cuando se sospecha una infección por micobacterias, se debe ase
gurar la recogida de un volumen suficiente de material infectado para realizar todas las p ru e
bas.
• Para el diagnóstico de laTB debe enviarse un mínimo de tres muestras de esputo para el cultivo.
Debe enseñarse a los pacientes la técnica adecuada para la recogida del esputo.
• Se prefieren las muestras matutinas debido a la acumulación nocturna de secreciones. Debe
enviarse un mínimo de 5-10 mi de esputo por muestra.
• La recogida de esputo inducido mediante la inhalación de una solución salina hipertónica nebu-
lizada mejora la detección de laTB pulmonar.
• No deben enviarse muestras del esputo acumulado en 24 h.
• Pueden recogerse aspirados gástricos de las primeras horas de la mañana en pacientes incapaces
de producir esputo, como los niños pequeños v los ancianos debilitados.
• Deben enviarse hasta cinco muestras de la prim era orina de la mañana en los pacientes con
sospecha deTB renal.
• Las técnicas bifásicas, automatizadas y de lisis-centrifugación para el cultivo de micobacterias
son óptimas para las muestras de sangre v médula ósea enviadas para la detección de enferm e
dades sistémicas por micobacterias.
• Las muestras se transportarán al laboratorio lo antes posible, en contenedores estériles con tapas
ajustadas.
• .Si se necesitan los resultados de la tinción de B.AR en el mismo día, la m uestra debe llegar al
laboratorio con la suficiente antelación como para perm itir su procesamiento (descontamina
ción V concentración) e interpretar la extensión.
• Las muestras para el cultivo de micobacterias no deben recogerse usando torundas.
Tiempo de respuesta
• Los cultivos pueden precisar hasta 8 semanas de incubación aunque, en la mayoría de los culti
vos positivos, las técnicas de cultivo óptimas pueden conseguir el crecimiento de .1/. tuberculosis
en 4 semanas.
• Pueden necesitarse varias semanas más para el aislamiento, la identificación, el antibiograma y
la caracterización adicional, según sea necesario.
• P o sitiv o : el crecim iento de las micobacterias en el cultivo suele ser muy específico de las
infecciones por micobacterias. Sin embargo, puede aislarse M. gordonae (bacilo del agua corrien
te) en el cultivo, aunque raram ente se asocia a enfermedad; su crecimiento se debe, probable
m ente, a la contaminación de la m uestra o a la contaminación transitoria del paciente con
microorganismos presentes en fuentes externas de agua.
• N egativo: la probabilidad de infección micobacteriana posterior a la prueba está significativa

m ente reducida si los cultivos son negativos. Sin embargo, la detección sensible depende del
número de muestras enviadas, de la calidad y cantidad de m uestra recogida, de la presencia de
flora contaminante y de otros factores. La correlación de los resultados del cultivo con la infor
mación clínica es fundamental y puede recomendarse el aislamiento continuo, pendiente de los
resultados finales del cultivo, en los pacientes con una sospecha clínica alta, incluso cuando las
extensiones de B.AR sean negativas.
> Limitaciones
■ La detección de micobacterias patógenas requiere una recogida cuidadosa de la muestra. Pueden
ser necesarias tres o más muestras para una detección sensible. Los resultados finales de las
pruebas pueden no estar disponibles hasta 2 meses después de la recogida; es posible que sea
necesario tom ar decisiones respecto al tratam iento empírico antes de disponer de los resultados
del cultivo.
• D ificu lta d es frecu en tes: son frecuentes la mala calidad de las muestras y el volumen insufi
ciente de material para el cultivo, lo que limita la sensibilidad de los resultados del cultivo.

■ Las siguientes especies de m icobacterias se asocian con mavor frecuencia a enferm edades
humanas:
Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M. ajricanum (infrecuente), M. bovis, incluido BCG v
M. microti (infrecuente); infecciones pulmonares y otras infecciones localizadas y sistémicas
M.AC: infección sistémica en pacientes inm unodeprim idos, como los pacientes con sida o
enfermedad pulm onar crónica
' .1/. kansasii: enfermedad pulm onar
De crecimiento rápido: M .Jortuitum , .1/. chelonae, .\f. afcsce5su5; infecciones de heridas, infección
localizada y sistémica
• .W. scrofulaceum: linfadenitis cervical
.1/. marinum , .1/. ulcerans, .1/. haem ophilum :'m íecciones cutáneas v superficiales
• .\í. xenopi: pulm onar
' .M .szulgai (infrecuente): pulm onar
.1/. genavense: enfermedad diseminada y digestiva en pacientes inm unodeprimidos
.M. celatum (infrecuente): pulm onar
.1/. malmoense: pulmonar.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECCION DE INFECCION,

ANÁLISIS DE LIBERACIÓN DE INTERFERÓN 7 S C .
> Definición y uso

• La infección por .1/. tuberculosis puede presentarse con una amplia variedad de síndromes m orbo
sos, como la infección aguda, la infección activa, la infección latente y la reactivación de la enfer
medad. El diagnóstico se establece mediante la evaluación de la presentación clínica, la valoración
del riesgo epidemiológico, los estudios radiográficos, la detección de .M. tuberculosis mediante
cultivo o métodos de diagnóstico molecular v las pruebas de la respuesta del anfitrión.
• En el pasado, la prueba cutánea de la tuberculina (PCT) se usaba para detectar la respuesta del
anfitrión, pero el reciente desarrollo de análisis de liberación de interferón 7 (IGRA) aprobados
por la FD.A han proporcionado un método alternativo para detectar la respuesta inm unitaria a
antígenos de M. tuberculosis. Los IGR.A pueden utilizarse para evaluar unaTB latente o activa
(aguda o reactivación) en los pacientes.
Método
• En la actualidad, se dispone de tres IGRA aprobados por la EDA:
• CuantiFERON-TB Gold assav (QFT-G) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia).
• CuantiFERON-TB Gold In-tube as.say (QTF-GIT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Aus
tralia).
• T-SPOTTBTest (TSPOT) (O xford Inmunotec Limited, .Abingdon, Reino Unido).
• Estas pruebas miden la reactividad inmunitaria de los leucocitos de un paciente cuando se les
provoca con antígenos sintéticos presentes en todas las cepas de .1/. tuberculosis, pero no en las de
BCG. La reactividad inmunitaria se mide mediante la concentración de interferón 7 o del núm e
ro de células productoras de interferón 7 , tras exponer leucocitos viables a estos antígenos.
• Las ventajas de los IGR.A. son:
Sólo .se precisa una visita del paciente para realizar la prueba.
• Se dispone de los resultados en 24 h, lo que puede facilitar la evaluación del paciente y la
investigación de los contactos.
No refuerzan la respuesta inm unitaria en pruebas posteriores.
La vacunación previa con BCG no causa falsos resultados positivos en los IGR.A..
• La evaluación de la precisión de los IGR.A depende de las poblaciones estudiadas, del m étodo
con el que se comparan y de otros factores. En general, la sensibilidad de los IGRA es alta y
comparable a la PCT. Los estudios hacen pensar que la especificidad de los IGR.A es ligeramen
te superior a la de la PCT. Los IGR.A pueden considerarse una práctica médica y de salud
pública aceptable en todas las situaciones en las que los CDC recomiendan la PCT para ayudar
a diagnosticar laTB. No obstante, hav situaciones en las que se prefiera un IGR.A o una PCT.
• No se recomienda el estudio habitual del paciente con PCT e IGRA, pero las dos pruebas pue
den recom endarse en circunstancias especiales.
• Si el estudio inicial prim ario es negativo, y:
• El riesgo de un mal resultado para el paciente (enfermedad gra\e o progresiva) es alto, como
en los niños pequeños o en los pacientes infectados por el VIH.
La sospecha clínica deTB, basada en otros criterios, es alta.
Un resultado positivo de una segunda prueba se interpreta como una sensibilidad aum en
tada V como signo de infección.
Si la prueba primaria inicial es positiva, y:
Una prueba adicional de infección pudiera alentar la aceptación del diagnóstico por el
paciente v el cumplimiento del tratam iento.
Para excluir un falso resultado positivo en pacientes con una baja probabilidad, basada en
otros factores, de infección por .1/. tuberculosis o enfermedad progresiva.
Para seguir resultados indeterm inados o dudosos en pacientes en los que no puede excluir
se unaTB por otros factores.
Instrucciones especiales para la obtención y el transporte

• Las muestras deben recogerse en los tubos especificados por el fabricante.
• Las muestras deben recogerse siguiendo estrictam ente las instrucciones del fabricante.
• Las muestras deben invertirse o agitarse con fuerza siguiendo las instrucciones del fabricante.
• Las muestras se transportarán a tem peratura am biente; no deben refrigerarse ni congelarse
durante el transporte.
• P o sitiv o : los resultados positi\ os indican que es probable una infección por M. tuberculosis, pero
no pueden determ inar el estadio de la misma. Las muestras reactivas apoyan un diagnóstico de
infección aguda activa, infección latente o reactivación deTB.
• N eg ativ o : la infección por M. tuberculosis es improbable.

• I n d e t e r m in a d o o e n el lím ite : probabilidad incierta de infección por .1/. tuberculosis. Una
prueba alternativa o secuencial puede establecer el diagnóstico.
> Limitaciones
• Las muestras se deben recoger, transportar, probar e interpretar usando protocolos compatibles
con los m étodos autorizados por la FD.A.
• El rendim iento de los IGRA no se ha evaluado adecuadamente en ciertas poblaciones de pacien
tes, como las mujeres embarazadas, los niños, los pacientes con neoplasias malignas v otras
infecciones crónicas, los pacientes tratados con fármacos que influyan en la respuesta inm uni
taria V los pacientes con un tratam iento prolongado con fármacos antituberculosos. .Antes de
utilizarlos, hav que revi.sar las limitaciones de la prueba específica empleada en el contexto de
la anamnesis del paciente.
• El resultado negativo de la prueba no excluve el diagnóstico deTB.
• Como en otras pruebas de la respue.sta inmunitaria del anfitrión, los resultados, especialmente
las respuestas negativas, deben interpretarse en el contexto del estado de inm unocompetencia
del paciente.
• Se prefiere la PCT para evaluar a niños, especialmente los menores de 5 años.
• Los resultados de la prueba deben in terp re ta rse en el contexto de los otros datos del pa
ciente.
• Las muestras del paciente deben transportarse al laboratorio v procesarse en 8-16 h, depen
diendo del IGR A empleado.
• En los pacientes conTB latente, los IGR.A no pueden usarse para predecir qué pacientes p ro
gresarán a una reactivación de la enfermedad.
• Los IGR.A son caros. Su uso como prim era herram ienta diagnóstica, si se compara con el de la
PCT, debe determ inarse en función de varios factores, como la población de pacientes atendida,
el probable cumplim iento de las revisiones por parte del paciente, la vacunación anterior con
BCG V el acceso oportuno al procesado del laboratorio.
• .Aunque la interpretación de los IGR.A no requiere el reto rn o del paciente a las 48-72 h, es
necesario seguir al paciente en el caso de una prueba positi\ a; puede ser necesaria una evaluación
adicional para el seguimiento de una sospecha clínica deTB activa o latente.
• El efecto de una reciente vacunación con \ irus vivos sobre el rendim iento de los IGR.A no ha
sido suficientemente estudiado. Por lo tanto, los IGR.A pueden realizarse el mismo día de la
vacunación con virus vivos o antes de ella. De otro m odo, los IGR.A deberían retrasarse
4-6 semanas después de la vacunación.
• Se desconoce el efecto de la linfocitopenia sobre los IGR.A.
* Los IGR.A (y la PCT) no se recomiendan en pacientes con un riesgo muy bajo de infección
por M. tuberculosis.
• Los antígenos usados en los IGR.A (ESAT- 6 v CFP-10) están presentes en Mycobacterium kan
sasii, .1/. szulgai, .1/. marinum v otras especies diferentes a .1/. tuberculosis. Debe considerarse y,
en su caso, excluirse la infección por otras especies de micobacterias en pacientes con resul
tados positivos en los IGR.A.
El transporte tardío o el manejo inadecuado de la muestra durante su traslado pueden reducir
la viabilidad de los linfocitos v dar lugar a falsos resultados negativos.

C en ters for D isease C ontrol and P revention. U pdated guidelines for using in terferó n gam m a release assays to d e te c t
m vcobacterium tuberculosis infection— U nited States, 2010. .1/.1/II7Í Morbid M onal I W v Rep. Vbl. 59, N o. R R -5,
June 25, 2010.
NEISSERIA GONORRHOEAE, DETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS

AMPLIFICADOS (ORINA, CUELLO UTERINO, URETRA)
> Definición
• Las técnicas de detección de ácidos nucleicos (AN) amplificados son la base de las pruebas más
sensibles de detección de .V. gonorrhoeae en la orina y en las muestras urogenitales. Las técnicas
de cultivo para la detección de .V. gonorrhoeae requieren condiciones optimizadas de cultivo y
transporte que, a menudo, no se cumplen en la práctica clínica.
> Uso
• La prueba de detección de AN amplificados de .V. gonorrhoeae puede solicitarse para evaluar a
pacientes sexualmente activos y con síntomas compatibles con una ETS. Las pruebas comercia
lizadas de detección de .AN amplificados pueden usarse con orina y muestras urogenitales. No
están validadas para otros tipos de muestras y no deben emplearse como única técnica en la
evaluación de la violación o los malos tratos infantiles.
• Se han utilizado una gran variedad de técnicas de amplificación en equipos de reactivos aproba
dos por la FD.A para el diagnóstico de la infección gonocócica (GC), como la amplificación
mediada por la transcripción, la amplificación con desplazamiento de cadena y la PCR. Se dis
pone de una combinación de pruebas para la detección simultánea de gonorrhoeae y C. tracho-
maüs.
• Las muestras deben recogerse v transportarse siguiendo las instrucciones del equipo de reacti
vos específico v limitarse a los tipos de muestra para los que se ha validado.
> Interpretación
> Limitaciones
• D ific u lta d e s fr e c u e n te s : uso de torundas incorrectas para la recogida de la muestra; llenado
inadecuado de los tubos de transporte de orina; envío de tipos de muestra inapropiados.

• Los CDC han recom endado confirmar las pruebas positivas de GC en los pacientes procedentes
de poblaciones con una prevalencia baja o moderada (1 -7% ); sin embargo, publicaciones recien
tes han dem ostrado la limitada utilidad clínica de los resultados de las habituales pruebas de
confirmación de las muestras positivas. Si es necesaria una prueba de confirmación, debe reaU-
zarse con un tipo diferente de prueba o secuencia diana.
• Las muestras pueden dar lugar a resultados «dudosos» en las pruebas iniciales. En estas muestras
deben realizarse pruebas de confirmación, que pueden llevarse a cabo con una nueva muestra
del paciente o con la m uestra original y, de forma ideal, con una prueba que utilice una técnica
comparable pero diferente (p. ej., cultivo, prueba de AN con una diana específica distinta). Se
recom ienda docum entar com o «dudosas» las muestras que den resultados «dudosos» en la
prueba inicial, pero resultados «negativos» o «dudosos» en la prueba de confirmación, con una
solicitud para una muestra de seguimiento.
• Las pruebas de amplificación de .AN no deben utilizarse para evaluar la cura (antes de trans
curridas 4 semanas desde el tratam iento) porque puede detectarse .ADN incluso después de que
se havan eliminado los microorganismos viables.
• Los laboratorios que usan pruebas de amplificación de .AN deben evaluar la posibilidad de con
taminación del laboratorio v de las falsas pruebas positivas realizando «pruebas de frotado» en
las superficies del laboratorio v vigilando las cifras de GC detectadas mediante técnicas de
Panel de virus respiratorios, análisis molecular 465
amplificación de AN. (El aum ento significativo de las cifras de infección puede deberse a la
contaminación del laboratorio y debe investigarse.)

-Moneada J, D onegan E, S chachter J. Evaluation o f C D C -reco m m en d ed approaches for co n firm ato ry testin g o f positive
Neisseria gonorrhoeae nucleic acid am plification te st resu lts.y Clin Microbiol. 200 8 ;4 6 ; 1614—1619.
OXIUROS, ESTUDIO
> Definición
• Esta prueba debe considerarse en pacientes, la mayoría de las veces niños, que acudan con
prurito anal. Los trastornos del sueño son frecuentes.
>► Uso
• Esta prueba se usa para diagnosticar la infección entérica por el parásito Entewhius vermicularis
(oxiuro).
• Se identifican los huevos o las hembras adultas en las muestras recogidas de la piel de la región
perianal. Estas se recogen con cinta de celofán transparente o con un dispositivo comercial de
recogida de oxiuros. Se presiona contra la piel perianal el lado adherente de la cinta o el dispo
sitivo. Como la hembra sale del ano v pone los huevos durante la noche, las muestras deberán
recogerse a prim era hora de la mañana, antes de que el paciente realice una defecación, y lo
ideal es hacerlo antes de que se levante.
Interpretación
• R e s u lta d o s p o s itiv o s : suelen verse los huevos típicos de £. vermicularis. En ocasiones, se
observa una hembra adulta de £. vermicularis.
> Limitaciones
• La sensibilidad de un solo examen es bastante baja. Suele ser necesario examinar múltiples
muestras para el diagnóstico; el tratam iento empírico de la enterobiosis puede ser una alterna
tiva rentable al tratam iento basado en un diagnóstico específico.
• D ific u lta d fr e c u e n te : el examen de sólo una o dos muestras a m enudo dará un falso diag
nóstico negativo.
PANEL DE VIRUS RESPIRATORIOS, ANÁLISIS MOLECULAR
> Definición
• El PVR es un grupo exhaustivo de pruebas de detección de múltiples cepas de virus y sus sub
tipos. Varios análisis moleculares difieren en las listas específicas de virus respiratorios probados,
pero la mavoría contem pla el virus de la gripe .A (v subtipos), el virus de la gripe B, el virus
paragripal, el adenovirus, el metaneumovirus (H.MPV), el VSR y el rinovirus.
• In te r v a lo n o rm a l: no se detecta.
> Uso
• El análisis molecular PVR examina los principales virus respiratorios que suelen estudiarse para
la vigilancia v el tratam iento de los pacientes.
• .Además, el análisis m olecular PVR se utiliza con frecuencia para confirmar resultados negativos
obtenidos por otros m étodos, como el análisis rápido de antígeno, la inmunofluorescencia direc
ta o el EI.A.
> Limitaciones
• El límite bajo de detección varía en función de los m étodos y los virus estudiados.
PAROTIDITIS, CRIBADO SEROLÓGICO (IgG E IgM FRENTE AL VIRUS

DE LA PAROTIDITIS)
>► Definición
• La parotiditis es una enferm edad generalizada caracterizada por fiebre, inflamación y tu m e
facción de las glándulas salivales, en particular de las glándulas parótidas. La parotiditis no
suele ser grave en los niños, pero en el adulto la inflamación puede afectar a los ovarios o a los
testículos (orquitis).
• La inflamación y tumefacción de las glándulas parótidas (parotiditis) suele ser suficientemente
diagnóstica como para no precisar una confirmación serológica. Sin embargo, debido a que
hasta un tercio de las parotiditis son subclínicas, puede ser necesario el aislamiento del virus o
algún otro procedim iento serológico.
> Uso
• El aislamiento del virus es engorroso v lleva tiempo, y suele ser un procedim iento poco prác
tico para el laboratorio clínico típico. El serodiagnóstico de la parotiditis se ha conseguido
mediante la neutralización, la inhibición de la hemaglutinación (IH), la inmunofluorescencia
indirecta v la FC. Estos m étodos carecen de especificidad, lo que limita su utilidad para d eter
minar el e.stado inmunitario. La prueba IH también exige el pretratam iento de los sueros de
prueba para eliminar inhibidores inespecíficos de la hemaglutinación.
• Los inmunoanálisis enzimáticos (EI.A, ELIS.A) son sensibles y específicos, y su sensibilidad igua
la a la de la prueba de neutralización v es mavor que la de la FQ o la IH. Existen, por lo tanto,
pruebas fiables para determ inar el estado inmunitario. Las pruebas de detección de anticuerpos
IgM en el suero no deben obtenerse antes de 3 días después de iniciados los síntomas. La p ru e
ba suele perm anecer positiva durante un período de hasta 4 semanas, pero puede ser negativa
hasta en el 50-60% de las muestras de sujetos con una enfermedad aguda y ya inmunizados. Un
título negativo de IgM en sujetos vacunados no excluye, por lo tanto, la parotiditis. La inm uni
dad frente a la parotiditis se establece mediante la demostración de anticuerpos IgG por medio
de ELISA.
• La prueba se usa para ayudar a diagnosticar la fase aguda de la infección por el virus de la paro
tiditis V para ayudar a identificar a los sujetos no inmunizados.
> Interpretación
• Los resultados positivos de IgM, con o sin resultados positivos de IgG, indican una infección
reciente por el virus de la parotiditis.
• Los resultados positivos de IgG unidos a un resultado negativo de IgM indican la exposición
previa al virus de la parotiditis v la inmunidad frente a esta infección vírica.
• Los resultados negativos de IgG e IgM indican la ausencia de exposición previa a la parotiditis
V, por tanto, de inmunidad.
• Los resultados dudosos deben .seguirse con una nueva muestra de suero a los 10-14 días.
> Limitaciones
• Si para el análisis se usa una m uestra de sangre de cordón umbilical, los resultados positivos
deben interpretar.se con precaución. La presencia de anticuerpos IgG frente a la parotiditis en
sangre de cordón puede ser el resultado de la transferencia pasiva de anticuerpos maternos al
feto. Un resultado negativo, sin embargo, puede .ser útil para excluir la infección.
Preparación en fresco para hongos (KOH, calcoflúor) 467
PNEUMOCYSTIS JIROVECI ( m i E S PNEUMOCYSTIS CARINIfí,

DETECCIÓN MICROSCÓPICA
> Definición
• Pneumocystis jiroYeci, antes conocido por P carinii, se caracterizó primero como un parásito, pero los
estudios taxonómicos moleculares demostraron que es un hongo. Es ubicuo en la naturaleza, con
un bajo potencial patógeno, pero en los pacientes muy inmunodeprimidos, especialmente en pacien
tes con sida, es responsable de una enfermedad respiratoria grave y potencialmente mortal.
>► Uso
• Se usa para detectar la infección por el hongo patógeno P. jiroveci en muestras de las vías respi
ratorias inferiores v para evaluar pacientes inm unodeprimidos con neumonía atípica grave.
• .Método:
Puede hacerse el examen directo de muestras respiratorias mediante varios métodos de tin
ción. La detección se basa en la identificación de microorganismos con una morfología típica;
hav varios reactivos que pueden teñir la forma «quistica», la forma «trofozoítica» o ambas.
• Las tinciones con Giemsa resultan útiles, pero pueden ser difíciles de leer por la tinción del
material de fondo. La sen.sibilidad es de ~ 50% . Las tinciones con anticuerpos monoclonales
marcados ofrecen la mavor sensibilidad, 91 %. La tinción con blanco de calcollúor tiene una
sensibilidad de ~ 74% . La tinción con GMS ofrece una sensibilidad de ~ 79% . Se han descrito
otras tinciones, como la de Papanicolaou y el azul de toluidina O modificado.Todas las técnicas
de tinción tienen una excelente especificidad al interpretarlas microbiólogos con experiencia.
• In str u c c io n e s e sp e c ia le s para la o b te n c ió n y el tra n sp o rte:
‘ Las muestras aceptables son el material obtenido mediante BAL o esputo inducido con solu
ción salina hipertónica nebulizada.
• Las muestras de biopsia transbronquial o quirúrgica son muestras aceptables para la detec
ción de Pneumocystis.
• El esputo expectorado v las secreciones respiratorias obtenidas por aspiración a través de
un tubo endotraqueal, o después de un tratam iento respiratorio mediante percusión, no son
aceptables para las pruebas de Pneumocystis.
> Limitaciones
• El rendim iento de las pruebas para la detección directa de P. jiroveci depende de numerosos
factores, como la anterior probabilidad de infección, el tipo de m uestra enviado, el procesa
miento de la m uestra v el m étodo de tinción empleado.
• El envío de esputo expectorado, aspirados traqueales o muestras diferentes al esputo inducido,
el B.AL o las muestras de biopsia da lugar a una mala detección de P jiroveci.

Cruciani .VI, .Vlarcati P, .Vlalena .VI, et al. .Vleta-analvsi.s o f diagno.stic p rocedures for Pneumocysiis carinii pneu m o n ia in HIV-
1-infected patient-s. Eur Respir J. 2 0 0 2 ;2 0 :9 8 2 -9 8 9 .
P rocop GW, H addad ,S, Q uinn J, e t ai. D etection o f Pneumocystis jiroveci in re.spiratorv specim ens bv four staining method.s.
J Clin .Microbio!. 200 4 ;4 2 (7 ): 33 3 3 -3 3 3 5 .
Thom as CF jr, L im per .AH. P neum ocvstis pneum onia. A’ EngIJ .MeJ. 2 0 0 4 ;3 5 0 :2 4 8 7 -2 4 9 8 .
PREPARACIÓN EN FRESCO PARA HONGOS (KOH, CALCOFLÚOR):
> Definición
• Un examen directo de elem entos micóticos puede detectar rápidamente la infección v se recx>-
mienda para la mavoría de los tipos de muestras enviadas para el cultivo de hongos.
> Uso
• Esta prueba se usa para la detección directa de formas micóticas en muestras de pacientes.
• La muestra se procesa hasta form ar una suspensión líquida.
Las muestras sólidas, como los tejidos, deben fragmentarse para facilitar la suspensión.
• La muestra puede suspenderse en solución salina o en una solución de KOH al 10%. El uso
de KOH puede m ejorar la licuefacción de la m uestra y también provoca la lisis de las células
anfitrionas v de la queratina, mientras que las células micóticas resisten la digestión con KOH.
La acción del KOH hace a los elem entos micóticos más fáciles de detectar por la eliminación
de parte de la señal de fondo producida por los materiales del anfitrión.
Se añade un cubreobjetos para el examen con microscopía óptica, normal o de contraste de
fase.
Puede añadirse a la solución de KOH blanco de calcoflúor, un pigmento fluorógeno que se
une a enlaces polisacárido específicos que se encuentran en las paredes de las células micóticas.
Cuando se miran con microscopía de fluorescencia, las paredes de la célula micótica emiten
una fluorescencia brillante.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : 24 h.
• Las muestras deberán recogerse v transportarse siguiendo las instrucciones para el cultivo de
hongos en función del tipo dc muestra.
> Interpretación
• R e s u lta d o e s p e r a d o : negativo.
• P o sitiv o : si están presentes, los elementos micóticos producirán una fluorescencia de color
verde manzana o blanco azulado, dependiendo del filtro de barrera de excitación usado en la
microscopia de fluorescencia. El hongo patógeno puede caracterizarse prelim inarm ente en
función de su forma (p. ej., levaduras en gemación, hifas septadas y estructuras formadoras
de conidios compatibles con especies de Aspergillus).
N e g a tiv o : material de fondo sin fluorescencia, escasamente contrateñido.
> Limitaciones
• La morfología de los objetos fluorescentes debe examinarse con atención para excluir artefactos
causados por la absorción inespecífica del pigm ento por objetos diferentes a los hongos, como
los capilares.
PRUEBA BD AFFIRM VPIII DE IDENTIFICACIÓN

DE MICROORGANISMOS
> Definición y uso

• Los síntomas de vaginitis y vaginosis son frecuentes v son una razón habitual de consulta m édi
ca en mujeres. Las causas más frecuentes de dichos síntomas son la vaginosis bacteriana (VB),
la tricomonosis y la candidiasis vulvovaginal. Como, en estos trastornos, puede haber un im por
tante solapamiento clínico de los síntomas, pueden ser necesarias pruebas diagnósticas especí
ficas que guíen el tratam iento antimicrobiano adecuado de la paciente.
• La prueba de identificación de microorganismos .Affirm VPIII está diseñada para detectar m icro
organismos patógenos frecuentes en las secreciones vaginales de las pacientes con síntomas de
vaginitis o vaginosis. Esta prueba se basa en la detección de microorganismos patógenos median
te la hibridación de sondas de ácidos nucleicos. La prueba incluve sondas para detectar Gardne
rella vaginalis (un m arcador de la alteración de la flora vaginal norm al observado en laVB),
especies de Candida (para la candidiasis) y Trichomonas vaginalis (para la tricomonosis).
• La evaluación de la precisión de la prueba depende de las poblaciones estudiadas, del m étodo
frente al que se la compara v de otros factores.
Rotavirus, detección de antígeno fecal 469
‘ Sensibilidad v especificidad en la detección de la candidiasis en mujeres sintomáticas: 82 % y

95% , respectivamente.
Sensibilidad y especificidad en la detección deVB en mujeres sintomáticas: 98 % v 100% ,
respectivamente.
• Sensibilidad y especificidad en la detección de tricomonosis, comparadas con la detección con
preparación en fresco: 93% y 99% , respectivamente.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : 24 h.

• Las muestras de líquido vaginal sólo deben recogerse en pacientes con síntomas compatibles
con vaginosis o vaginitis.
• Sólo debe usarse el material proporcionado en el sistema de transporte, el equipo de recogida
de muestras o el equipo de la prueba .AffirmVPIII para la recogida de muestras.
• Las muestras se recogerán del fondo de saco vaginal posterior, usando un espéculo sin lubricar
(sin agua ni gelatina) para visualizar la zona de recogida, asegurándose de que toda la circunfe
rencia de la torunda se haya empapado de secreciones vaginales.
• La torunda se introducirá en el tubo de recogida de muestras v se colocará el tapón siguiendo
las instrucciones del equipo.
• Las muestras se transportarán siguiendo las instrucciones del sistema; pueden transportarse a
tem peratura ambiente o refrigeradas. El tiempo de transporte al laboratorio depende de la tem
peratura de transporte v del sistema .Affirm VPIIl empleado.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo respecto a los tres microorganismos patógenos. Los resul
tados negativos en la detección de un microorganismo patógeno específico indican que la infec
ción por ese microorganismo es improbable.
• Los resultados positivos respecto a uno o más de los microorganismos patógenos estudiados
indican infección cuando hav signos y síntomas compatibles. No es infrecuente la infección por
más de un microorganismo patógeno.
> Limitaciones
• Las muestras deben recogerse, transportarse, probarse e interpretarse usando los protocolos
descritos en las instrucciones del equipo utilizado.
• El rendim iento de la prueba depende de una óptima recogida de la muestra.
• Los resultados negativos no excluyen la posibilidad de infección por alguno de los microorga
nismos patógenos específicos.
• En la evaluación de las pacientes, pueden considerarse pruebas alternativas, como el pH , la
«prueba del soplado» y el examen microscópico del líquido vaginal.
• La prueba Affirm VPIII no detecta la infección por Neisseria gonorrhoeae o por Chlamydia iracho-
matis; estos microorganismos patógenos, v otras posibles causas de los síntomas de la paciente,
deben considerarse v excluirse, cuando proceda, en las mujeres que acudan con secreción vagi
nal u otros síntomas compatibles.
• La prueba no puede usarse como signo de cura porque, tras la desaparición de la infección,
puede detectarse el .ADN de microorganismos patógenos inviables.
ROTAVIRUS, DETECCIÓN DE ANTÍGENO FECAL
> Definición y uso

• Esta prueba se usa para el diagnóstico de infecciones entéricas causadas por rotavirus.
• La prueba puede solicitarse en pacientes, norm alm ente niños pequeños, que acuden con una
diarrea acuosa de comienzo brusco, a menudo precedida de vómitos.
• Se envían heces sin conservar para la prueba.

• El antígeno de rotavirus en las heces se detecta a través de técnicas inm unológicas, por
m edio de anticuerpos específicos frente a rotavirus. Suelen utilizarse los form atos de A L v
EIA. La sensibilidad v especificidad publicadas de los ElA comercializados están en to rno al
9 0% .
• T ie m p o d e re s p u e s ta : < 2 4 h.
> Limitaciones
• Con las pruebas .-\L se han comunicado sensibilidades menores que con los análisis ELA.
• Los análisis pueden ser menos fiables en los recién nacidos.
SARAMPION, CRIBADO SEROLOGICO (IgG E IgM FRENTE A VIRUS r M

DEL SARAMPIÓN)
> Definición
• El sarampión es una enferm edad exantem ática aguda v muy contagiosa causada p o r el virus
del sarampión. Suele ser autolim itada v no suele ten er consecuencias im portantes, aunque
pueden surgir complicaciones como la bronconeum onía v la otitis media. La consecuencia
más im portante, la encefalomielitis, es, por fortuna, infrecuente (aproxim adam ente 1 de cada
10000 casos). La infección natural por el virus del sarampión confiere una inm unidad p e r
m anente. El saram pión constituye una seria amenaza para pacientes inm unosuprim idos o
inm unodeprim idos. Por estas razones, el diagnóstico de laboratorio ha adquirido cada vez
más im portancia, a pesar de la reducción de su incidencia por la introducción de las vacu
nas.
• Los medios habituales de diagnóstico de laboratorio del sarampión agudo son serológicos, ya
sea m ediante la dem ostración de un aum ento de cuatro veces o más de los anticuerpos IgG
específicos frente al virus en parejas de suero de fase aguda y convaleciente, o mediante la
detección de anticuerpos Ig.M específicos frente al virus en una sola muestra de suero.
> Uso
• .Avudar en el diagnóstico de la infección aguda por el virus del sarampión.
• .Avudar a identificar a sujetos sin inmunizar.
> Interpretación
• Los resultados positivos de IgM, con o sin resultados positivos de IgG, indican una infección
reciente por el virus del sarampión.
• Los resultados positivos de IgG unidos a un resultado negativo de Ig.M indican una exposición
previa al virus e inmunidad frente a esta infección vírica.
• Los resultados negativos de IgG e IgM indican que no ha habido exposición previa al virus del
sarampión v que no hav inmunidad frente a él.
• Los resultados dudosos deben seguirse con una nueva muestra de suero a los 10-14 días.
> Limitaciones
• Si el análisis se realiza en una muestra de sangre del cordón umbilical, los resultados positivos
deben interpretarse con precaución. La presencia de anticuerpos IgG frente al sarampión en la
sangre del cordón puede ser el resultado de una transferencia pasiva de anticuerpos maternos
al feto. Sin embargo, un resultado negativo puede ser útil para excluir la infección.
Sífilis, pruebas serológicas 471
SÍFILIS, PRUEBAS SEROLOGICAS
> Definición
• La sífilis es una ETS causada por la bacteria Treponema pallidum . A menudo, los síntomas de la
infección son sutiles y fáciles de confundir con otras ETS, como el herpes genital. La sífilis se
transmite de persona a persona por el contacto directo con exudados infecciosos procedentes
de lesiones tem pranas, húmedas, obvias u ocultas, de la piel y las mucosas de las personas infec
tadas durante los contactos sexuales. La exposición casi siempre se produce durante la relación
sexual oral, anal o vaginal. Una mujer embarazada portadora puede transm itir la enfermedad
al recién nacido.
• El diagnóstico de sífilis suele alcanzarse con pruebas serológicas y suele realizarse en dos marcos:
el cribado de pacientes con un aumento del riesgo y la evaluación de pacientes con sospecha de
la enfermedad.
• Hay dos tipos de pruebas serológicas para la sífilis: pruebas no treponémicas, como la prueba
de la reagina plasmática rápida (RPR) y la prueba del Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL), v pruebas treponémicas específicas, como el análisis de aglutinación de partículas de
Treponema pallidum (TP-PA), la prueba de absorción de anticuerpos antitreponémicos fluores
centes (FT.-\-.-\BS) v la prueba de microhemaglutinación de anticuerpos frente a Treponema palli
dum (N4HA-TP).
> Uso
• .Avudar al diagnóstico de la infección activa o pasada por T. pallidum .
• Las pruebas no treponémicas se basan en la reactividad del suero de los pacientes con sífilis
frente al antígeno cardiolipina-colesterol-lecitina. Estas pruebas miden anticuerpos IgG e IgxVÍ,
V se emplean como prueba de cribado de la sífilis en la mavoría de los marcos. Las pruebas
positivas suelen comunicarse en forma de título de anticuerpos y pueden usarse para seguir la
respuesta al tratam iento en muchos pacientes.
• Las pruebas treponém icas resultan más complejas v norm alm ente se utilizan como pruebas
confirmatorias cuando las pruebas no treponémicas son reactivas. Estas pruebas utilizan antí
genos de T pallidum y se basan en la detección de anticuerpos dirigidos contra com ponen
tes celulares treponém icos. Son pruebas cualitativas, y se comunican com o reactivas o no
reactivas.
> Interpretación (fig. 3-1)

> Limitaciones
• Un resultado no reactivo no excluve totalm ente una infección reciente (en las últimas 2-3 sema
nas) por T. pallidum . Por lo tanto, los resultados tienen que interpretarse con mucha precau
ción.
• La detección de anticuerpos antitreponém icos puede indicar una sífilis reciente, pasada o
tratada con éxito y, por lo tanto, no puede utilizarse para diferenciar entre casos activos y
curados.
• Pueden obtenerse falsas pruebas positivas de la sífilis en las pruebas no treponémicas y trep o
némicas. Un falso resultado positivo puede estar identificado por una prueba no treponémica
reactiva, seguida de una prueba treponémica no reactiva. Se calcula que el 1-2 % de la población
estadounidense presenta falsos resultados positivos en pruebas no treponémicas. Las falsas p rue
bas positivas son particularm ente frecuentes durante el embarazo.
• Las pruebas serológicas de la sífilis pueden ser reactivas con sueros de pacientes con pián (sub-
especie pertenue de T. pallidum ) o pinta (Treponema carateum).
Figura 3 -1 . A lg o ritm o a típ ic o p ara la p ru e b a d c la sífilis. R P R , reag in a rá p id a p la sm ática (p ru eb a);T P -P .A , ag lu

tin ació n d e p a rtíc u la s d e Treponema pallidum (p ru e b a ).
• -Se han dc.scrito falsas reacciones biológicas positivas con las pruebas no treponémicas en algunas
enfermedades, como la mononucleosis infecciosa, la lepra, el paludismo, el LES, la vaccinia, la
adicción a los opiáceos, las enfermedades autoinmunitarias y la neumonía vírica.
• El algoritmo estándar (tradicional) para la realización de pruebas es llevar a cabo un cribado con
una prueba no treponém ica, como el RPR; después, se confirma una muestra reactiva como un
verdadero positivo m ediante una prueba treponém ica, como la prueba TP-R-\. Cuando los
resultados son reactivos en las pruebas treponémica v RPR, debe considerarse que el paciente
tiene una sífilis no tratada, a no ser que esto se excluya por el antecedente de un tratamiento.
Se considera que las personas tratadas en el pasado presentan una sífilis nueva si las pruebas
cuantitativas con un RPR (u otra prueba no treponémica) revelan un aumento del título de al
menos cuatro veces.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (exclusión), cultivo 47 3
• Algoritmo de pruebas atípico: en 2008, los CDC comunicaron que cuatro laboratorios de N ue
va York habían invertido el orden tradicional de las pruebas de cribado v confirmación de la
sífilis (es decir, la prueba treponémica específica [EIA] antes de la prueba treponémica inespecí-
fica). Este cambio en los procedimientos diagnósticos dio lugar a resultados que no se habrían
identificado con el algoritmo de pruebas tradicional. Por ejemplo, el 3% de los resultados de la
prueba tenían un resultado de la prueba treponémica reactiva v uno de la prueba no treponém i
ca no reactiva. No está clara la importancia de dichas pruebas dobles, pues no existe información
pronóstica específica que guíe la evaluación del paciente. Los CDC han publicado algunas indi
caciones para el diagnóstico dirigidas a los médicos que reciben estos resultados discordantes.
► Lectura recomendada
S>-philis testin g algorithm s using treponem al tests for initial s c reen in g -fo u r laboratories, N ew York Citv, 2 0 0 5 -2 0 0 6 .
.UMWR Morb Mortal Wkh Rep. 2 0 08;57:S 72.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS \<E S \S lE m E A METICILINA

(EXCLUSIÓN), CULTIVO
> Definición y uso

• Esta prueba suele solicitarse para detectar el estado de portador de S. aureus meticilina-resisten-
te (S.ARM) en pacientes asintomáticos con el objetivo de controlar la infección. Está indicada
para estudiar a pacientes con riesgo de transm itir SARM a contactos cercanos, como otros
pacientes hospitalizados. La prueba también puede solicitarse para docum entar la remisión de
SARM.
• Las muestras de pacientes se inoculan en agar selectivo, habitualmente con 4-6 p g /m i de oxa-
cilina. (Se emplea oxacihna en lugar de meticilina porque es más estable y fiable para las p ru e
bas de laboratorio.)
• A menudo se utiliza una base de agar selectivo para microorganismos grampositivos (como AFE)
o estafilococos (agar sal-manitol) para m ejorar la sensibilidad de la detección de S.ARM. Se ha
comercializado agar cromógeno selectivo para cultivos con el fin de cribar el estado de portador
de SARM. Estos ágares consiguen una mayor sensibilidad para detectar S.ARM con un m enor
tiempo de respuesta.
• In str u c c io n e s e sp e c ia le s para la o b te n c ió n y el tra n sp o rte: suelen enviarse muestras
de torundas de la región anterior de las fosas nasales, la faringe, la axila, el perineo o el ombli
go (recién nacidos) para los cultivos de cribado de SARM.
• T iem p o d e resp u esta: 48 h.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp erad os: negativo.
• Probablemente, cualquier crecimiento de 5. aureus representa S.ARM; se recomienda confirmar
la resistencia a la oxacilina v proceder a la identificación en la mayoría de los protocolos de
cribado de SAR.M.
> Limitaciones
• D ificu lta d frecu en te: el cultivo de cribado de S.ARM no suele estar indicado para evaluar el
posible material infectado. Como sólo se usan medios selectivos, podrían pasarse por alto otros
posibles microorganismos patógenos sólo si se solicita el cultivo de cribado de SARM. Las cepas
aisladas de SAR.M crecen bien en cultivos frescos y de otros tipos enviados para evaluar muestras
infectadas.
• Se han comercializado métodos de diagnóstico molecular para detectar el estado de portador
de SARM. Estos análisis se han mostrado más sensibles para la detección del estado de po rta
dor de SARM, pero no se ha definido claram ente la implicación clínica de la detección de

cantidades muy bajas de SARM en los estados de portador.
TINCION ACIDORRESISTENTE MODIFICADA i
> Definición y uso

• Esta tinción puede usarse para detectar Xocardia en muestras de pacientes o colonias aisladas en
cultivo cuando se sospecha una nocardiosis por la presentación clínica o por la morfología típi
ca de las colonias aisladas en los cultivos.
La tinción de Gram es muv sensible en la detección de Nocardia en las muestras de pacientes.
La tinción acidorresistente modificada suele utilizarse para confirmar microorganismos nocar-
dioformes detectados en la tinción de Gram. La tinción acidorresistente modificada es útil
para diferenciar Xocardia (positivo) de Streptomyces (negativo), especialmente en colonias ais
ladas en cultivos.
• La tinción acidorresistente modificada es parecida a las tinciones acidorresistentes sobre carbol-
fucsina (tinciones de Ziehl-Neelsen o Kinyoun), excepto por el uso de un decolorante menos
activo (HjSO^ al 1 % o HCl al 3 % en solución acuosa).
• Las muestras se recogerán v transportarán de la forma adecuada para los cultivos bacterianos
habituales en función del tipo de muestra.
> Interpretación
• R e s u lta d o s e s p e r a d o s : negativo. Las tinciones negativas no excluven la nocardiosis. Las
micobacterias que crecen con rapidez, como M .Jortuitum , pueden ser negativas en las tinciones
acidorresistentes habituales (debido a una capa fina de ácido micólico en la pared celular), pero
positivas en las tinciones acidorresistentes modificadas.
• R e s u lta d o s p o s itiv o s c o n .VocarJia; filamentos finos v ramificados que retienen la tinción de
carbolfucsina.
> Limitaciones
• Xocardia puede teñirse poco en la tinción directa de muestras de pacientes.
• Las tinciones de Gram también deben examinarse con atención en busca de microorganismos
con morfología nocardioform e típica.

Varios microorganismos, como Khodococcus equi v, en ocasiones, bacterias corineform es, pueden
ser positivas en la tinción acidorresistente modificada.

W inn Jr. W 'C, .SD .•\llen, W.VI Janda, et al. Koneman's Color .\tlas and Texibook o f Diagnostic .\ficrobioiog\-. 6 th ed . L ippincott
W illiam s & W iikins (B altim ore, .MD and Philadelphia, P.A). 2006.
TINCION DE GRAM
> Definición y uso

• Indicaciones:
• Esta prueba se realiza habitualmente en ciertos tipos de muestra enviados al laboratorio para
el cultivo bacteriano (p. ej., respiratoria inferior, herida, tejido, absceso v drenaje, líquidos
estériles, LCR, muestras genitales).
Tinción de Gram 475
• Como la tinción de Gram es menos sensible que el cultivo para la detección de bacterias, el
cultivo de las muestras siempre debe llevarse a cabo con tinción de Gram, con escasas excep
ciones. La tinción de Gram sin cultivo puede conseguir una detección precisa del muguet
vaginal v orofaríngeo (infección mucosa por Candida albicans).
• La tinción de Gram se usa para la detección directa y la probable identificación inicial de bac
terias V levaduras en muestras de pacientes. Es una rápida técnica de diagnóstico para varios
tipos de muestras.
• Las muestras deberán recogerse v transportarse siguiendo las instrucciones para cada tipo espe
cífico de muestra.
• Las muestras de pacientes potencialm ente infectadas se utilizan para hacer extensiones sobre
portaobjetos de vidrio para microscopio. Después de la fijación, los portaobjetos se tiñen de
forma secuencial con cloruro de metilrosanilina seguido de solución vodada. Los complejos
intracelulares de cloruro de metilrosanilina-vodo formados son demasiado grandes para esca
par a través de la pared celular gruesa de peptidoglucano de los microorganismos gram positi
vos por alcohol, lo que los vuelve de color azul oscuro. Pero los complejos de cloruro de
metilrosanilina-vodo pueden lavarse a través de la pared celular fina y perforada de los m icro
organismos gram negativos, lo que los m antiene incoloros. Después del paso de lavado, los
microorganism os gram negativos sin teñ ir se contratiñen con safranina, lo que origina una
tinción rosada de leve a intensa.
• La tinción de Gram es, por lo tanto, una técnica de tinción diferencial con la que podemos
asegurar las características tintoriales (p. ej., rosa o azul), morfológicas (p. ej., cocos o bacilos)
v de otro tipo de los microorganismos patógenos primarios. Esta información puede contribuir
a la toma tom ar de decisiones fundadas sobre el tratam iento empírico mientras se esperan los
resultados definitivos del cultivo.
• La tinción de Gram también puede dem ostrar células anfitrionas y otros indicios de infiamación,
u otros tipos de células, como las células epiteliales derivadas de superficies mucosas o cutáneas
que no participan en la respuesta inflamatoria. La presencia de tales células puede implicar una
posible contaminación de la muestra con la flora endógena del paciente.
• Tiempo de respuesta: < 4 h.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp erad os:
Las extensiones preparadas con muestras de lugares estériles deben ser negativas para m icro
organismos. Las extensiones de zonas no estériles, como las superficies mucosas, suelen mos
trar microorganismos de diferente morfología y la concentración típica de la flora endógena
de la zona (p. ej., respiratoria, vaginal, entérica).
• Los P.MN V otros signos de una reacción antiinflamatoria no son típicos de muestras tisulares
normales e indican infección (u otro trastorno inflamatorio) en la zona de recogida.
• R esu lta d o s p o sitiv o s:
Los microorganismos (normalm ente de un solo m orfotipo), en cantidades moderadas o num e
rosas, con PMN V otros marcadores inflamatorios, son típicos de las infecciones piógenas.
Deben detectarse mediante la tinción de Gram microorganismos patógenos presentes en la
muestra en concentraciones por encima de aproximadamente 10^-10’’^microorganismos por
mililitro, V darán lugar, habitualmente, a un crecimiento m oderado en el cultivo. La concen
tración de algunas muestras, mediante técnicas como la centrifugación, mejora la detección
de microorganismos en líquidos estériles.
Cualquier tipo de microorganismo observado en la tinción de Gram debe aislarse mediante
un cultivo si se inoculan los medios adecuados. Por lo tanto, puede utilizarse la correladon
entre la tinción de Gram v los resultados del cultivo bacteriano como una herramienta de
garantía de calidad. Por ejemplo, la demostración de bacilos gramnegativos que se tiñen s«a-
vem ente 4 + m ediante tinción de Gram, mientras que el cultivo bacteriano habitual de la
m uestra no provoca el crecim iento de ningún microorganismo comparable, podría indicar
que un anaerobio, como B.Jragilis, está desempeñando un papel im portante en la infección,
pero que no se aisló porque no se inoculó el medio apropiado para el aislamiento anaerobio.
• R e s u lta d o s n e g a tiv o s:
• Las infecciones pueden asociarse a bajas concentraciones de m icroorganism os patógenos
(< lO’ m icroorganism os/m l). Por ejem plo, en adultos con una bacteremia muy intensa y
septicemia, la concentración de microorganismos en la sangre suele ser de ~ 1 - 1 0 m icroor
ganism os/ mi (muy por debajo del nivel de detección mediante microscopia con tinción de
Gram).
Los PMN V otros signos de inflamación pueden aumentar la sospecha de infección en exten
siones que no muestran microorganismos.
> Limitaciones
• .Algunos m icroorganism os patógenos no se tiñen con avidez en la técnica de la tinción de
Gram. .Algunas modificaciones o tinciones especiales pueden m ejorar la detección, como el
uso de fucsina com o tinción de contraste en la tinción de Gram o el naranja de acridina como
alternativa fluorógena a la tinción de Gram.
• Lina mala recogida de la muestra, como no tomarla de la zona de infección, puede dar lugar a
falsos resultados negativos o a resultados engaño.sos.

W inn jr. W C , SD A lien, W.M janda, et al. Koneman's Color Atlas andTextbook Diagnostic Microbiolog)'. 6 th ed. Lippincott
W illiam s & W ilkins (B altim ore, .VID and Philadelphia, PA). 2006.
TOXOPLASMA, CRIBADO SEROLÓGICO M

(IgG E IgM CONTRA TOXOPLASMA GONDII)
>► Definición
• Toxoplasma g o ndii es un parásito intracelular estricto capaz de infectar a la mayoría de Ic-
m am íferos, incluidos los seres humanos. La toxoplasm osis suele ser asintom ática, pero i_
infección prim aria durante el embarazo puede dar lugar a una enferm edad congénita. El gati
dom éstico es el único anfitrión definitivo de T. gondii v es el reservorio de los ovoquistes
infecciosos, que se eliminan a través de las heces. La infección humana puede adquirirse ¿
consum ir los quistes en carne no cocida o poco cocida de los animales infectados, o por con
tacto con los ovoquistes de las heces de un gato infectado.
• La toxoplasmosis aguda puede constituir una amenaza grave para los sujetos inm unodeprim i-
dos V para los recién nacidos que havan adquirido la infección en el útero. Los paciente-
inm unodeprim idos pueden sufrir encefalitis, miocarditis o neum onitis. Las infecciones con
génitas suelen ser el resultado de una infección m aterna aguda asintom ática. Esta infet
ción puede provocar un parto prem aturo, un aborto espontáneo o el nacim iento de un fet<^
m uerto.
• El tratam iento de la toxoplasmosis exige la vigilancia serológica de los sujetos infectados, ya qat
el microorganismo no es fácil de aislar en cultivo.
> Uso
• .Avudar al diagnóstico de la toxoplasmosis.
• Prueba de prim era línea en zonas endémicas para la identificación de la infección por T. gonc
en mujeres embarazadas.
l//6r/o (exclusión), cultivo 477
• La prueba de la presencia de IgG frente a toxoplasma puede servir para determ inar una infec
ción previa e indica una reactivación de la infección.
• La prueba de la presencia de IgM frente a toxoplasma es útil para determ inar la infección
aguda.
> Interpretación
• Positiva en infección por toxoplasma.
• Los sujetos infectados por el toxoplasm a norm alm ente exhiben concentraciones detectables
de anticuerpos IgM inm ediatam ente antes o poco después del inicio de los síntomas. Los
títulos de Ig.M suelen reducirse a los 4-6 meses, pero pueden persistir en cifras bajas hasta
1 año. Los pacientes con coriorretinitis activa por el toxoplasm a suelen ten er cifras indetec
tables de IgM.
> Limitaciones
• La IgG no es útil para el diagnóstico de la infección en los lactantes < 6 meses de edad, porque
suele ser el resultado de la transferencia pasiva desde la madre.
• En ocasiones, pueden persistir concentraciones bajas de anticuerpos Ig.M durante > 12 meses
después de la infección. Para la determinación de la seroconversión de no reactivo a reactivo,
deben extraerse dos muestras de suero con una diferencia de 3-4 semanas, durante el estadio
agudo V el estadio de convalecencia de la infección. La muestra de la fase aguda debe almace
narse y probarse en paralelo con la muestra de convalecencia.
• Los CDC indican que deben volver a estudiarse los resultados dudosos o positivos mediante un
análisis diferente en otro laboratorio de referencia especializado en las pruebas para la toxoplas
mosis (prueba del pigmento IgG, ELIS.A IgM, avidez refleja u otras pruebas).
VIBRIO ( E x a u s m i c u ltiv o
> Definición
• Las especies de Vibrio son una causa infrecuente de infecciones entéricas bacterianas en Esta
dos U nidos, pero puede haber infecciones endém icas en m uchos países. Se han descrito
brotes epidém icos, asociados generalm ente con un tratam iento inadecuado de las aguas resi
duales o con aguas contaminadas. Las especies de Vibrio son halofílicas, y el agua salobre y el
marisco sirven de reservorios im portantes para los m icroorganism os. .Aunque la infección
puede ser relativam ente leve y autolim itada, algunos pacientes sufren cólera: enferm edad
grave con vómitos y diarrea acuosa profusa (heces en agua de arroz). La diarrea intensa pue
de llevar rápidam ente a una deshidratación peligrosa para la vida y a un desequilibrio elec
trolítico.
• El cultivo de heces para excluir especies de Vibrio debe considerarse en pacientes que sufren
diarrea, especialmente diarrea acuosa intensa, después de viajar a una zona endémica, de la
ingestión de agua de m ar contaminada o de la exposición al agua salobre de la Costa del Golfo
(EE.UU.).
> Uso
• Este cultivo se usa para detectar la infección entérica causada por Vibrio cholerae o especies de
Vibrio relacionadas.
• Las colonias de cultivos de heces habituales pueden estudiarse en busca de cepas productoras
de citocromo-oxidasa, que deben som eterse a un estudio adicional para la exclusión de especies
de Vibrio. La detección mejora mediante el uso de medios de tiosulfato citrato sales biliares
sacarosa (TCBS), medios diferenciales y medios selectivos para el aislamiento de Vibrio. Puede
utilizarse caldo enriquecido con agua de peptona alcalina para m ejorar el aislamiento.
• Tiem po de respuesta: los cultivos se incuban durante 48 h. Se necesita más tiem po para el ais
lamiento V la identificación.
> Interpretación
> Limitaciones
• La infección entérica por Vibrio puede pasarse por alto en el caso de que no se soliciten cultivos
específicos.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR, PERFIL SEROLÓGICO DE CRIBADO T Í

DE ANTICUERPOS
Definición
• El VEB es el microorganismo que causa la .MI v es un virus herpes ampliamente distribuido que
se propaga a través del contacto íntimo entre personas predispuestas y portadores del VEB. El
VEB se propaga, sobre todo, a través de la saliva, pero no es una enfermedad particularm ente
contagiosa. El virus puede persistir en la orofaringe de los pacientes con MI ha.sta 18 meses
después de la recuperación clínica. El VEB también se ha aislado en células epiteliales del cuello
uterino v en el líquido seminal masculino, lo que indica que puede haber una transmisión
sexual.
• Esta prueba abarca cuatro marcadores serológicos: VEB-N.A (IgG frente a antígeno nuclear);
IgG e IgM frente aVEB-VC.A (antígeno de la cápside vírica); anticuerpo de la mononucleosis
infecciosa; e IgG frente aVEB-E.A (IgG frente a antígeno tem prano).
• Pruebas para el VEB:
IgG -V CA : indica infección pasada e inmunidad. Puede estar presente tem pranam ente en la
enfermedad, norm alm ente antes de que haya síntomas clínicos. Se detecta al inicio en el 1 00%
de los casos; sólo el 2 0 % m uestra un del título de cuatro veces después de visitar a un m édi
co. Se reduce durante la convalecencia, pero es detectable durante muchos años de.spués de
la enfermedad; por lo tanto, no es útil para establecer el diagnóstico de MI.
IgM -V C A : se detecta al inicio en el 100% de los casos; hav títulos altos en el suero 1- 6 sema
nas después del inicio de la enfermedad, comienzan a reducirse en la tercera semana v suelen
desaparecer a los 1- 6 meses. .A menudo, los sueros se recogen demasiado tarde para su detec
ción. Casi siempre está presente en la infección activa por el VEB y, así, es la prueba más
sensible v específica para confirmar la .MI aguda. Puede ser positiva en otras infecciones por
virus herpes (especialmente C.MV); por lo tanto, se recomienda la confirmación con análisis
de IgG y VEB-NA.
A n tíg e n o te m p r a n o : los anticuerpos IgG frente al antígeno tem prano están presentes al
inicio de la enfermedad clínica. Hav dos subgrupos de E.A IgG: anti-D v anti-R. La presencia
de anticuerpos anti-D es compatible con una infección reciente, dado que los títulos desapa
recen después de la recuperación; sin embargo, su ausencia no excluve la enfermedad aguda
porque los anticuerpos no se expresan en un núm ero significativo de pacientes. Sólo hay
anticuerpos anti-R en la .MI ocasionalmente.
Los títulos de anti-antígeno D aumentan más tarde (3-4 semanas después del comienzo; es
transitorio) en el curso de la .MI que los AB-VC.A, y de.saparecen con la recuperación; com
binado con la IgG-VCA, indica una infección reciente por el VEB; sólo se encuentra en el 70%
de los pacientes con .MI debida al VEB. Se encuentran títulos altos en el carcinoma nasofarín
geo debido al VEB.
Virus de Epstein-Barr, perfil serológico de cribado de anticuerpos 479
• Los anticuerpos anti-antígeno R tem prano son infrecuentes en la infección prim aria por el
VTB, aparecen entre 2 semanas v algunos meses después del inicio v pueden persistir duran
te un año; son más frecuentes en casos atípicos o prolongados. No tienen relevancia clínica;
se encuentran títulos altos en la infección crónica activa por el VEB o en el linfoma de
Burkitt.
■ Los anticuerpos frente al antígeno nuclear del Epstein-Barr son los últim os en aparecer y
son infrecuentes en la fase aguda; aparecen 4-6 semanas después del inicio de la en ferm e
dad clínica, aum entan durante la convalecencia (3-12 meses) y persisten durante muchos
años después de la enferm edad. Su ausencia cuando hay IgM-VC.A v anti-D implica una
infección reciente. La aparición al principio de la enferm edad excluye la infección prim a
ria por el VEB. Su aparición tras una prueba negativa previa indica una infección reciente
por el VEB.
> Uso
• Diagnóstico de la .MI.
• En los pacientes con sospecha de .MI v una prueba heterófila negativa.
>► Interpretación (tabla 3-2)

> Limitaciones
• Las pruebas serológicas del VEB no deben realizarse com o procedim iento de cribado para
la población general. El valor predictivo de un resultado positivo o negativo depende de la
prevalencia del análito en una población de pacientes dada. Las pruebas sólo deben hacer
se cuando los datos clínicos indiquen el diagnóstico de m ononucleosis infecciosa asociada
al VEB.
• Se han dem ostrado anticuerpos frente al VEB en todos los grupos de población con una
distribución m undial; alrededor del 9 0 -9 5 % de los adultos son finalm ente seropositivos
respecto al VEB. El VEB adquirido durante la infancia suele ser subclínico; < 10% de los
niños sufren una infección clínica a pesar de las elevadas frecuencias de exposición.
• Las cifras de falsos resultados negativos son mavores durante el comienzo de los síntomas clíni
cos (25 % en la primera semana; 5-10% en la segunda semana, 5 % en la tercera semana).
• .Alrededor del 10% de los casos similares a la m ononucleosis no se deben al VEB. O tros
microorganism os que producen un síndrom e clínico análogo son el C.MV, el VIH, la toxoplas
mosis, el V'HH-6 , la hepatitis B v, posiblem ente, el VHH-7.
TABLA 3-2. Interpretación del estado serológico respecto al virus de Epstein-Barr

Estado serológico IgM VCA VEB IgG VCA VEB IgG V EB-N A IgG V EB-EA
Agudo primario Positivo Positivo Negativo Positivo

Positivo Negativo Negativo Positivo
Positivo Negativo Negativo Negativo
Agudo primario/tardío Positivo Positivo Negativo Negativo
Agudo tardío Positivo Positivo Positivo Positivo
Positivo Positivo Positivo Negativo
Negativo Positivo Positivo Positivo
Primario agudo/ Negativo Positivo Negativo Positivo
recuperación
infección previa Negativo Positivo Negativo Negativo
Negativo Positivo Positivo Negativo
ê dispo sició n Negativo Negativo Negativo Negativo
Los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el antígeno de la cápside vírica tienen una sensibi
lidad y especificidad alta en el diagnóstico de la MI (97% v 94% , respectivamente).
VIRUS DE LA GRIPE, DETECCIÓN DIRECTA MEDIANTE

INMUNOANÁLISIS ENZIMÁTICO Y PRUEBA
DE INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
> Definición
• Las pruebas para la detección directa del virus de la gripe proporcionan resultados mucho antes
que los cultivos de virus respiratorios. Por lo tanto, pueden desem peñar un papel im portante
en el tratam iento del paciente y en el control de la infección por virus respiratorio durante la
estación invernal.
• Las pruebas de EI.A sólo tienen una sensibilidad moderada, pero una especificidad alta, para la
detección de la infección por el virus de la gripe; con frecuencia se usan para el cribado.
• Las pruebas de DFA tienen una elevada sensibilidad v especificidad, comparadas con el cultivo
de virus respiratorios, y son una técnica diagnóstica definitiva rentable.
> Uso
• El EIA y la DF.A se utilizan para la detección tem prana de la infección por el virus de la gripe.
Los pacientes pueden acudir con una infección febril causada por el virus respiratorio durante
los meses de invierno. Las pruebas directas pueden utilizarse de forma secuencial para el criba
do y la confirmación de la gripe.
• Método:
EIA: hay varios formatos de equipos de reactivos para las pruebas de EI.A. N orm alm ente, se
inmovilizan anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de la gripe .A, B o ambas en la
superficie de una membrana de un dispositivo de prueba. La muestra se añade a la superficie
de la reacción, lo que perm ite al antígeno de la gripe que hav en la muestra reaccionar con
los anticuerpos del dispositivo. Después del lavado, se añade un segundo anticuerpo marcado
frente al virus de la gripe. Después de lavar el exceso de anticuerpo detector, se añade un
reactivo de detección específico del marcado v la prueba se lee como positi^■a o negativa.
DFA: las células recogidas con una torunda nasofaríngea o mediante lavados se fijan en un
portaobjetos de microscopio. El portaobjetos se seca, se fija y se tiñe con el reactivo que
contiene los anticuerpos marcados dirigidos contra antígenos específicos dc los virus de la
gripe A o B. La marca suele ser fluorógena. Los portas teñidos se examinan en un microscopio
de fluorescencia usando la excitación v el filtro de barrera apropiados para las marcas fluoró-
genas específicas.
• In s tr u c c io n e s e sp e c ia le s para la o b te n c ió n y e l tr a n sp o rte: las muestras deben reco
gerse como se recomienda para las muestras para el cultivo de virus. Las muestras nasofaríngeas,
especialmente las de lavado nasofaríngeo, suelen ser las de mavor sensibilidad para la detección
de los pacientes infectados.
• T ie m p o d e resp u esta: 24-48 h. .Algunos equipos de reactivos para EI.A perm iten obtener un
tiem po de respuesta < 4 h.
Interpretación
P ositivo: las muestras que revelan un núm ero significativo de células con 2 + o más de fluo
rescencia se consideran positivas. Los portaobjetos se examinan para asegurarse de que la
m uestra contiene .suficientes células epiteliales respiratorias como para proporcionar una
prueba informativa. Los laboratorios deben establecer un límite inferior de células presentes
Virus de la hepatitis C, anticuerpos 481
por debajo del cual la prueba no se considera interpretable. Las muestras que sólo presenten
unas pocas células levemente teñidas deben considerarse dudosas; la repetición de la prueba
puede ofrecer un resultado positivo o negativo claro.
N e g a tiv o : una muestra celular sin tinción por el reactivo marcado.
> Limitaciones
Los diferentes EI.A comercializados tienen una sensibilidad variable. Las sensibilidades frente a
la gripe estacional pueden variar un 50-80% . La sensibilidad depende del tipo de m uestra y de
la calidad de su recogida. Los tipos de m uestra aceptables para el equipo de reactivos, recogidas
siguiendo sus instrucciones, proporcionan la máxima sensibilidad. La especificidad del EI.A y la
DF.A suele ser muv elevada.
El VPP de las pruebas de detección del antígeno depende de la prevalencia de la gripe en la
región. Los resultados de la prueba, si se realiza, deben interpretarse con precaución durante
los períodos en que hay una baja prevalencia de gripe en la región del paciente.
D ific u lta d fi'e c u e n te : puede observarse un bajo rendim iento de la prueba cuando se envían
muestras que no se han validado para la plataform a/equipo de reactivos usados para la prueba.
Pueden enviarse, por ejemplo, torundas nasales anteriores en lugar de torundas nasofaríngeas,
lo que aumenta el núm ero de falsos resultados negativos.
VIRUS DE LA HEPATITIS A, ANTICUERPOS (IgM Y TOTAL)
> Definición
• La detección de anticuerpos específicos frente al VH.A, tanto IgG como IgM, se produce pron
to en la infección aguda, v la IgG persiste durante años. El diagnóstico de la infección por el
\'H.A exige la positividad de la IgM. El VH.A nunca produce infección crónica pero, en ocasiones,
puede haber recaídas agudas.
• In te r v a lo n o r m a l: negativo.
>► Uso
• Indicado, junto a otras informaciones serológicas y clínicas, como ayuda en el diagnóstico del
laboratorio clínico de sujetos con infección por el virus de la hepatitis .A, aguda o pasada.
• Avuda a identificar a los sujetos sensibles al VHA antes de la vacunación.
> Limitaciones
• El análisis total detecta la presencia de anti-VH.A total (IgG e Ig.M combinadas). Un resulta
do positivo indica que el paciente ha tenido hepatitis .A recientem ente o que la tuvo en el
pasado.
• Los anticuerpos Ig.M contra el VH.A se detectan poco después del inicio de los síntomas. La
persistencia de la respuesta Ig.M es sum amente variable v, en algunos, casos se detecta Ig.M
específica durante menos de 1 mes, v hasta más de 1 año en otros. En la mayoría de los casos,
los anticuerpos Ig.M contra el VH.A persisten durante un período de 3-6 meses, después de lo
cual declinan a cifras inferiores al nivel de detección.
VIRUS DE LA HEPATITIS C, ANTICUERPOS
> Definición
• Se sabe que el VHC es la causa de la mayoría (si no de todas) las hepatitis no A no B transmitidas
por la sangre. La presencia de anti-VHC indica que un sujeto puede haber sido infectado p « r el
\'H C y puede ser capaz de transm itir la infección.
• También conocido como anticuerpo frente a l\'H C , hepatitis no A no B.

> Uso
• Cribado de hepatitis C pa.sada (resuelta) o crónica.
> Interpretación
Aumento en
• Hepatitis C; exposición actual y pa.sada.
Disminución en
• Hallazgo normal.
>► Limitaciones
• La presencia en el suero de anticuerpos frente a l\’HC no implica una inmunidad protectora. Los
falsos resultados positivos de anti-V'HC son raros en ciertos medios clínicos, porque la mayoría
de las personas estudiadas tienen signos de hepatopatía y la sensibilidad y especificidad de los
análisis de cribado son altas. Sin embargo, entre las poblaciones con una baja prevalencia de la
infección por el VHC, hav falsos resultados positivos. Esto es preocupante cuando las pruebas se
realizan en personas asintomáticas de las que no se tiene información clínica, cuando se estudia
a personas por primera vez en busca de una infección por el VHC y cuando las pruebas se utilizan
para determ inar la necesidad de llevar a cabo un seguimiento posterior a la exposición.
• Todas las muestras con anticuerpos frente al VHC requieren pruebas serológicas (RIB.A) o
pruebas de ácidos nucleicos confirmatorias según el algoritmo recom endado por los CDC.
• En una infección aguda, los anticuerpos contra el VHC y el RIB.A no suelen volverse po.sitivos;
por ello, si el .ARN del VHC es negativo, deben repetirse las pruebas varios meses después.
• Las pruebas serológicas deU ’HC no resultan útiles para detectar la infección tem prana o aguda
por e l\'H C , v no tampoco para diferenciar la hepatitis C pa.sada (resuelta) de la crónica.
• Los lactantes nacidos de madres infectadas por e l \ ’HC pueden tener falsos re.sultados negativos
en la prueba de anticuerpos frente al VHC, debido al pa.so transplacentario de anticuerpos IgG
maternos contra el VHC. En estos lactantes, no se recomienda solicitar los anticuerpos frente
al VHC hasta, al menos, los 18 meses de edad.
• Puede ser negativa en la inmunodepresión v la in.suficiencia renal, aunque es infrecuente.
VIRUS DE LA HEPATITIS C, ANTÍGENO r
> Definición
• Esta prueba, basada en la detección de una proteína de 21 kDa producida por una región estable
del genoma delX’HC, puede usarse en el marco de la investigación para ayudar a diagnosticar la
infección por el VHC. Se trata de un componente im portante de la cápside vírica. No está claro
si circula librem ente o si sólo está presente en partículas víricas. Se dispone de un inmunoaná
lisis comercializado para detectar el antígeno delV^HC para investigación.
• La concentración se correlaciona fuertem ente con el .ARN del VHC.
> Uso
• Predecir una respuesta vírica tem prana v mantenida durante el tratam iento (4 semanas); alcan
za un rendim iento óptim o a los 3 meses.
• La determinación de la concentración del antígeno central total del VHC en el suero constituye
una alternativa precisa v fiable al VHC-ARN para vigilar v predecir el resultado del tratam iento
en los pacientes que reciben el tratam iento combinado PEG-interferón/ribavirina.
Virus de la hepatitis C, genotipifícación 48 3
> Interpretación
• Aumento en la exposición a la hepatitis C.
> Limitaciones
• Carece ele sensibilidad en la detección tem prana.
' El antígeno del VHC tiene una sensibilidad parecida en la infección por los genotipos del VHC.
VIRUS DE LA HEPATITIS C, ARN, CARGA VIRICA CUANTITATIVA:

ANÁLISIS MOLECULAR
► Definición
• El análisis de la carga vírica del VHC cuantifica el .ARN del VHC en el plasma de los sujetos
infectados. La prueba del VHC está estandarizada frente al prim er e.stándar internacional de la
OMS para el ARN del VHC para el análisis de amplificación de ácidos nucleicos (NIBSC
9 6 /7 9 0 ).
• In terv a lo n orm al: no se detecta cuando el resultado es inferior al nivel de detección del
análisis.
► Uso
• Métodos:
.Análisis de ADN ramificado (bDN.A): técnica de amplificación de la señal que detecta la pre
sencia de ácidos nucleicos específicos midiendo la señal generada por sondas de .ADN marca
das V ramificadas; es un m étodo fiable que proporciona resultados reproducibles en los inter
valos más altos del análisis.
• PCR en directo: transcripción inversa seguida de amplificación v cuantificación de la m olé
cula diana de .ADN; ofrece, por lo general, un mayor intervalo de cuantificación y un límite
de detección inferior que el m étodo bDNA.
• Se utiliza en el tratam iento de los sujetos infectados por e l \ ’HC sometidos a tratam iento anti-
mV í c o .
► Limitaciones
• Los inhibidores de la PCR en la muestra pueden llevar, en pocos casos, a infravalorar la cuanti
fícación vírica o a dar falsos resultados negativos.
VIRUS DE LA HEPATITIS C, GENOTIPIFÍCACIÓN^
Definición
• La genotipifícación delV'HC identifíca los genotipos 1 - 6 del VHC en mue.stras de suero humano
o plasma de sangre obtenida con EDT.A. La disponibilidad de información sobre el subtipo
depende del m étodo empleado para hacer la prueba. Estos pueden diferir en su capacidad para
realizar el genotipo en muestras con baja carga vírica o infección mixta.
>► Uso
• Métodos:
Invader
‘ True Gene
LiPA
‘ TaqMan
■ Secuenciación «doméstica»
• La genotipificación del VHC debe utilizarse en sujetos infectados por el VHC sometidos a tra
tam iento antivírico.
> Limitaciones
• Las muestras con baja carga vírica pueden no ser tipifícables.
• Los m étodos de secuenciación son menos eficaces que los de hibridación en la genotipificación
de las muestras con genotipos mixtos.
VIRUS DE LA HEPATITIS C POR INMUNOTRANSFERENCIA

RECOMBINANTE CHIRON
> Definición
• La inm unotransferencia recom binante Chiron (RIB.A) HCV Sl.A es una inm unotransferencia
en tira para detectar anticuerpos frente al VHC, el microorganism o causal de la hepatitis no
.A no B.
• Es un m étodo cualitativo de clasificación de las inm unorreactividades específicas en el suero o
el plasma frente a antígenos recombinantes codificados por el VHC y péptidos sintéticos codi
ficados por el VHC que se han inmovilizado en bandas separadas en tiras de prueba de nitroce-
lulosa.
> Uso
• Se utiliza como una prueba de segundo nivel para caracterizar la especificidad de la respuesta
inmunitaria de un sujeto frente a proteínas delVHC, mediante la identificación de la presencia,
la concentración relativa v el patrón de reactividades frente al grupo com pleto de proteínas
víricas.
• Se utiliza habitualmente como prueba de confirmación de la especificidad de la seroconversión,
tras una prueba de cribado más sensible, pero menos específica, de la reactividad general fren
te al VHC.
> Interpretación
• Puntuaciones de reactividad; las reacciones de la muestra con las bandas antigénicas delVHC
antígeno se puntúan, en prim er lugar, en función de la intensidad relativa de la reacción frente
a la intensidad de la reacción de bandas de control ricas y pobres en IgG, incorporadas en las
tiras. Una puntuación de reactividad de «1 +» o mavor indica una reactividad de la muestra al
menos igual a la del control con poca IgG.
• Interpretación de la prueba;
• P ositiva: puntuaciones de reactividad de «1+ » o mayor en al m enos dos de las cuatro
bandas de VHC con relevancia clínica; correspondientes a los antígenos NS5, c33c y pép
tidos, c22(p) p24, c lO O (p )/5 -l-l(p ).
In d eterm in a d a : puntuación de reactividad de «1+» o mayor en sólo una de las cuatro
bandas de VHC, o una puntuación de «1+» o mayor en la hSOD (superóxido dismutasa huma
na), junto a una puntuación de « 1 +» o mayor en al menos una de las cuatro bandas del
VHC.
N egativa: ausencia de cualquier banda reactiva con una puntuación de «1 + » o mayor, o una
puntuación de «1 +» o mavor en la banda hSOD.
> Limitaciones
• Como cualquier prueba de segundo nivel, el valor predictivo positivo de la Chiron RIBA es una
función de la probabilidad previa de la enfermedad en función de criterios clínicos, mientras
que el valor predictivo negativo no está bien definido debido a la variabilidad de la respuesta
inmunitaria entre los sujetos infectados.
Virus de ia hepatitis E (IgM e IgG), anticuerpos 485
La reactividad anti-VHC puede ser indetectable en los prim eros estadios de la infección. La
presencia de anti-VHC es indicativa de infección pasada o presente por el VHC, pero no cons
tituye necesariamente un diagnóstico definitivo de hepatitis no .A no B. En sujetos con resultados
«indeterminados», se recomienda volver a repetir la prueba pasados 6 meses usando la muestra
original, además de una m uestra recién extraída. Una muestra que es reactiva en una prueba de
cribado de anti-VHC autorizada, pero negativa según el Chiron RIBA, no excluve la posibilidad
de infección por el VHC.
VIRUS DE LA HEPATITIS D (HEPATITIS DELTA), AN TICU ERPO S
>- Definición
• ElVHD es un microorganismo subvírico que depende d e l\’HB para su ciclo vital; por lo tanto,
no puede haber una infección por el VHD sin haber una infección por el VHB.
• In tervalo norm al: negativo.
> Uso
• Diagnóstico de infección concurrente por el VHD en pacientes con infección aguda fulminante
(coinfección aguda), infección crónica (coinfección crónica) o exacerbación aguda de una infec
ción crónica por el VHB conocida (sobreinfección por el VHD).
> Interpretación
• Aumentado en hepatitis D previa o actual.
> Limitaciones
• Se discute la utilidad de las pruebas de anticuerpos frente al VHD debido a que la incidencia de
la infección se ha reducido mucho en Estados Unidos con la vacuna contra el VHB.
• El tratam iento con interferón puede reducir la concentración de anticuerpos.
• Esta prueba sólo debe solicitarse cuando el paciente tenga una hepatitis B aguda o crónica.
VIRUS DE LA HEPATITIS E (IgM E IgG), ANTICUERPOS
> Definición
• El VHE es un pequeño virus sin cubierta que produce una infección aguda y habitualm ente
autolimitada que se propaga por la vía fecal-bucal. El VHE es endémico en el sudeste v centro
de Asia, v se han observado varios brotes en O riente Medio, partes del no rte v oeste de .Africa
V en Méjico. En los países desarrollados, la infección por el VHE se produce sobre todo en
personas que han viajado a las zonas endémicas.
• El VHE también puede transmitirse por \na parenteral. La transmisión directa entre personas
es infrecuente. La mortalidad es inusualmente elevada (alrededor del 20% ) en pacientes infec
tadas en el tercer trim estre del embarazo. No hay estado de portador asociado al VHE.
• La viremia v la eliminación del virus se producen en la fase preictérica v duran hasta 10 días
en la fase clínica. Después de un período de incubación de 1 5-60 días, los pacientes infectados
por el VHE presentan síntomas de hepatitis, con la aparición de anticuerpos Ig.M anti-VHE
en el suero, seguidos de anticuerpos IgG anti-VHE detectables en unos días. La Ig.Vl anti-
VHE sigue siendo positiva hasta 6 meses después del inicio de los síntom as, m ientras que las
concentraciones de IgG anti-VHE suelen persistir años después de la infección. La IgG anti-
VHE es el m arcador serológico de elección para el diagnóstico de una infección por el VHE
pasada.
> Uso
• Anticuerpo IgM frente al V^HE: diagnóstico de hepatitis E aguda o reciente (< 6 meses).
• Anticuerpo IgG frente a VHE: diagnóstico de hepatitis E pasada.
> Interpretación
• -Aumento en hepatitis E previa o actual.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA,

INMUNOTRANSFERENCIA DE WESTERN CONFIRMATORIA
> Definición
• Una persona se considera infectada por el VIH sólo si las pruebas prelim inares v las confir
m atorias son positivas. La inm unotransferencia de W estern (W'B) es un m étodo en el que sf*
separan proteínas individuales de un lisado del VIH-1 en función de su tam año m ediante una
electroforesis en un gel de poliacrilaniida. Las proteínas víricas se transfieren entonces a un
papel de nitrocelulosa y reaccionan con el suero del paciente. Cualquier anticuerpo contra
el VIH en el suero del paciente se detecta gracias a un an ticuerpo contra la IgG humana
conjugado con una enzima en presencia de un sustrato que producirá una banda colorea
da. D urante el período de incubación, los anticuerpos frente al VIH-1 presentes en la m ues
tra se unen a los antígenos principales del VIH-1 (p l7 , p24, p31, gp41, p51, p 6 6 , g p l2 0 .
gpl 60).
• El VIH-2 es un retrovirus v su mayor prevalencia se da en países de .Africa Occidental y en
Portugal. Desde 1987, se han publicado algunos casos en Estados Unidos. En las pruebas sero
lógicas, el VIH-2 presenta reactividad cruzada con el VIH-1. Una prueba de cribado positiva de
anticuerpos frente al VIH 1 v 2 con una WB negativa o indeterm inada indica una infección por
el VIH-2.
• También se la conoce WB VIH-1 v prueba de confirmación del VIH-2.
>► Uso
• Confirmación de la detección dc anticuerpos frente al VIH-1 o el VIH-2 en pacientes con un
cribado de anticuerpos reactivos o anticuerpos frente al VIH en una prueba rápida.
> Interpretación
• P ositivo: como establecieron los CDC, los criterios de interpretación del V IH -1 se definen por
la presencia de cualquiera de las siguientes bandas: p24, gp41 y gpl 2 0 /1 6 0 .
• En la actualidad, no puede aplicarse ningún estándar a todas las pruebas para laW'B del VIH-2.
Los CDC recom iendan interpretar cada prueba en función de los criterios indicados por el
fabricante del equipo de reactivos.
> Limitaciones
• Esta prueba sólo debe solicitarse en sueros que sean reactivos en el EIA de cribado del VIH-1 o
el VIH-2, o en las pruebas rápidas de anticuerpos frente al VIH.
• La PDA ha autorizado recientem ente un análisis de inmunofluorescencia de anticuerpos frente
a l \ ’IH-l que puede usarse en lugar de laW’B.
• Las personas con mayor riesgo de infección por e l \ ’IH-2 son:
Personas africanas o que han realizado un viaje largo por .Africa.
Parejas sexuales de personas africanas o de personas que han realizado un viaje largo por
.Africa.
• Parejas sexuales de personas que se saben infectadas por el VIH-2.
Virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2, cribado de anticuerpos 487
Personas que han recibido una transfusión de sangre o una inyección sin esterilizar en Africa.
Personas que com parten agujas con una persona africana o con alguien que ha realizado un
viaje largo por Africa.
Niños nacidos de mujeres con factores de riesgo de infección por el VIH-2 o que infectadas
porelV lH -2.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2, CRIBADO

DE ANTICUERPOS
> Definición
• El VIH es un virus muv variable que muta con facilidad. En función de las .similitudes génicas,
las numerosas cepas del virus pueden clasificarse en tipos, grupos y subtipos. Hay dos tipos de
VIH: VIH-1 y VIH-2. .Ambos se transmiten por contacto sexual, por medio de la sangre y de la
madre al niño, v parecen causar tipos de sida clínicamente indistinguibles. Sin embargo, parece
que el VIH-2 es más difícil de transm itir y que el período entre la infección inicial y la enferm e
dad es ma\ or.
• El diagnóstico de la infección por el VIH se establece por uno de los siguientes métodos: detec
ción de anticuerpos frente al virus, detección del antígeno vírico p24, detección del ácido
nucleico vírico (N.AT), o cultivo del VIH. Con mucho margen, la prueba más usada es la detec
ción de anticuerpos frente al VIH. Las pruebas serológicas de la infección por el VIH se basan
en la detección de anticuerpos IgG contra antígenos d e l\’IH-l en el suero. Estos antígenos del
\1H son p24 (una proteína de la nucleocápside), y gp 120 y gp 41 (proteínas de la cubierta).
Los anticuerpos frente a los antígenos gp41 y p24 son los prim eros marcadores serológicos
detectables tras la infección por el VIH. Los anticuerpos IgG aparecen 6-12 semanas después de
la infección por el VIH en la mavoría de los pacientes, y a los 6 meses en el 95 % de los pacien
tes. Los anticuerpos IgG frente al VIH suelen persistir toda la vida. Las pruebas positivas deben
confirmarse con la repetición de pruebas o corroborando los datos del laboratorio (p. ej.,
inmunotransferencia de W estern). Los análisis de anticuerpos Ig.Vl no se usan porque son rela
tivamente insensibles.
• El VIH ha evolucionado en varios grupos: M, N, O y P. El grupo .M («principal») se considera
iacepa pandémica y com prende la mayoría de las cepas del VIH. El grupo O («atípico») repre
senta cepas mucho menos frecuentes de Camerún, Gabón y Guinea Ecuatorial. El grupo N («no
ni O») v el grupo P están representados por muv pocas cepas v sólo se han encontrado en
Camerún. Los virus del grupo .M se dividen, a su vez, en 10 subtipos diferentes (.A-J). O rigi
I nalmente, las pruebas del VIH se idearon para detectar el subtipo B, el más frecuente en Estados
Unidos V Europa. La frecuencia estimada de subtipos diferentes al B en Estados Unidos es
aproximadamente del 2 %. Los CDC no recomiendan las pruebas habituales del VIH-2 en m ar
cos diferentes al de los centros de sangre.
> Uso
• Cribado de infección por el VIH-1 o e l \ ’IH-2.
• Cribado de donantes de trasplantes de órganos.
• Pruebas a sujetos con una exposición demostrada v significativa a otros sujetos que están infec
tados.
• Pruebas a sujetos de riesgo alto y expuestos, para la detección de anticuerpos (p. ej., personas
con múltiples parejas sexuales, personas con otras ETS, consumidores de drogas por vía i.v..
lactantes nacidos de madres infectadas, profesionales sanitarios y empleados del serncio puWi-
co que han tenido contacto con sangre v hemoderivados).
48 8 Análisis en las enfermedades infecciosas
• Positivo en infección por el VIH; una prueba de cribado positiva se considera «preliminar» y
requiere la confirmación con una inmunotransferencia de W estern. Al paciente con una prueba
positiva se le debe comunicar el resultado v aconsejarle evitar el riesgo de transm itir el VIH
mientras esté pendiente la inmunotransferencia de W estern.
• Una prueba de cribado negativa se considera un verdadero negativo v no requiere confirmación;
puede informarse al paciente de que la prueba es negativa.
> Limitaciones
• Puede haber falsos resultados negativos debido a una infección aguda v a que no se puedan
detectar ciertos subtipos del VIH.
• Las causas poco frecuentes de falsos resultados negativos son la disfunción inmunitaria debida a
una respuesta humoral defectuosa o la agammaglobulinemia, la inm unosupresión debida a neo
plasias malignas o fármacos, el retraso en la seroconversión tras un inicio tem prano del trata
miento antirretrovírico y la infección fulminante por el VIH.
• Se han registrado falsos resultados positivos después de la participación en un ensavo de una
vacuna para el VIH.
• Pueden producirse resultados indeterm inados debido a la seroconversión parcial durante la
infección aguda por el VIH, a una infección avanzada por el VIH con reducción de los títulos de
anticuerpos frente a p24, o a una infección por elVIH-2.
• O tras causas de resultado indeterm inado de la prueba en personas que no están infectadas por
el VIH son:
• .Aloanticuerpos con reactividad cruzada del embarazo
• Autoanticuerpos (enfermedades vasculares del colágeno, enfermedades autoinmunitarias y
neoplasias malignas)
• Receptores de una vacuna experim ental para el VIH-1
• Vacuna antigripal.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA DEL TIPO 1, ARN,

CARGA VÍRICA CUANTITATIVA (ANÁLISIS MOLECULAR)
> Definición
• El análisis de la carga vírica de VIH-1 cuantifica el .ARN del VIH-1 en el plasma de los sujetos
infectados. Una copia de .ARN del V IH -1 equivale a 1,7 ± 0 , 1 UI en función del prim er estándar
internacional de la OMS para técnicas basadas en la detección de ácidos nucleicos de .ARN del
VIH-1 (NIBSC 9 7 /6 5 6 ).
• I n t e r v a l o n o r m a l: no se detecta cuando el resultado es inferior al nivel de detección del
análisis.
► Uso
• .Métodos:
• -Análisis del .ADN ramificado (bDN.A): técnica de amplificación de la señal que detecta la
presencia de ácidos nucleicos específicos midiendo la señal generada por sondas de -ADN
marcadas y ramificadas; es un m étodo fiable que proporciona resultados reproducibles en los
intervalos más altos del análisis.
* PCR en directo: transcripción inversa seguida de amplificación v cuantificación de la molé
cula diana de -ADN; por lo general, ofrece un mayor intervalo de cuantificación y un límite
inferior de detección que el m étodo de bDN.A.
’ Se usa en el tratam iento de los sujetos infectados por el VIH-1 con tratam iento antivírico.
Virus de ia varicela-zóster (exclusión), cultivo 48 9
> Limitaciones
• En casos aislados, los inhibidores de la PCR en la muestra pueden infravalorar la cuantificación
vírica o producir falsos resultados negativos.
VIRUS DE LA RUBÉOLA, CRIBADO SEROLOGICO (IgG E IgM FRENTE

AL VIRUS DE LA RUBÉOLA)
> Definición
• El virus de la rubéola produce la enfermedad homónima, una infección subclínica leve con un
exantema característico v que afecta a niños y adultos. La rubéola se transmite directam ente
por contacto o mediante gotículas procedentes de la nasofaringe de los sujetos infectados, y
puede causar im portantes defectos congénitos si se produce al principio de la vida fetal. Tiene
un período de incubación de 14-21 días. Los sujetos pueden expulsar el virus durante las
2 semanas previas a la aparición del exantema; por lo tanto, los pacientes suelen ser contagiosos
desde un periodo de tiem po anterior a que la infección resulte obvia. La expulsión del virus .se
reduce significativamente después de la aparición del exantema, un período que coincide con
la producción de anticuerpos neutralizantes.
• La rubéola va no es endémica en Estados Unidos debido a una campaña de vacunación intensi
va, aunque se han producido epidemias menores cada 5-7 años y epidemias im portantes cada
10-30 años.
> Uso
• Determ inación del estado inmunitario respecto a la rubéola.
• .Avudar al diagnóstico de la rubéola.
• Determinación de la propensión a la rubéola, en particular en mujeres embarazadas.
> Interpretación
• Positivo 10 LlI/ml): indicativo de infección pasada o vacunación.
• Dudoso ( > 5 ^ 1 0 U l/m i): se considera «indeterminado».
• Negativo (< 5 U l/m l): no excluve una infección primaria reciente.
> Limitaciones
• El 90% de la población estadounidense se ha vacunado o ha estado expuesta a la rubéola, con
valores de IgG frente a la rubéola ^ 10 LlI/ml.
• La presencia de anticuerpos IgG en una sola m uestra no es suficiente para distinguir entre la
infección activa y la pasada. Los resultados de la prueba deben leerse en el contexto de la anam
nesis del paciente, de sus síntomas y de otros hallazgos de laboratorio.
• Debe estudiarse a los pacientes con sospecha de una infección prim aria activa en busca de la
presencia de anticuerpos IgM frente al virus de la rubéola.
VIRUS DE LA VARICELA-ZÓSTER (EXCLUSIÓN), CULTIVO
> Definición
• El virus de la varicela zóster (VVZ) suele asociarse a la varicela v al herpes zóster. El diagnosti
co clínico suele ser sencillo. En ocasiones, puede ser preciso un diagnóstico específico debido a
infecciones graves inusuales, como la enferm edad diseminada o las infecciones en mujeres
embarazadas, pacientes inmunodeprimidos y otros pacientes con riesgo alto.
> Uso
• Esta prueba puede utilizarse para aislar el VVZ si es necesario un diagnóstico específico.
• Las muestras de los pacientes suelen inocularse en cultivos de fibroblastos de pulmón humano,
como W I-38. Se vigila la morfología celular; los cultivos que muestran un efecto citopático
típico del VVZ <leben confirmarse mediante técnicas inmunológicas específicas, como la tinción
con anticuerpos monoclonales anti-VVZ marcados.
• T iem p o d e resp u esta: hasta 4 semanas. La mavoría de los cultivos positivos se detectan en
7 días.

• Se aplican las recomendaciones generales para el cultivo de virus.
• Las muestras deben recogerse tem pranam ente en la infección aguda.
• Las muestras deben recogerse de acuerdo con las recomendaciones generales para el cultivo de
virus en función del tipo de muestra. Suelen enviarse muestras de la piel o de las mucosas para
el cultivo de virus con el fin de excluir el VVZ. Las muestras deben tom arse de lesiones húm e
das y resientes, y lo ideal es hacerlo de ve.sículas intactas después de retirar el techo de la
lesión.
• La mavoría de las muestras deben colocarse en un medio de transporte para virus y transpor
tarse en hielo húmedo (4°C ).
P ositivo: los cultivos celulares positivos respecto al VVZ indican una infección activa.
N egativo: los cultivos celulares negativos no excluven la infección por el VVZ, especialmen
te en el LCR v las muestras de mucosas.
> Limitaciones
• Ciertos tipos de muestras pueden ofrecer una escasa sensibilidad.
• T iem p o d e resp u esta: el cultivo de VVZ puede ser prolongado, lo que limita su utilidad para
el tratam iento de los pacientes con enfermedades agudas en estado crítico.
• D ific u lta d frecu en te: recogida de las muestras de lesiones secas con costras.
VIRUS DE LA VARICELA-ZÓSTER, CRIBADO SEROLOGICO

(IgG E IgM)
> Definición
• La infección por el VVZ produce dos formas clínicas diferentes de la enfermedad. La infección
primaria por el VVZ causa la \ aricela, caracterizada por lesiones vesiculares en diferentes esta
dios de desarrollo en la cara, el tronco y las extremidades. El herpes zóster, también conocido
como «culebrilla», se debe a la reactivación de una infección endógena latente por el VVZ en
los ganglios sensitivos. Esta form a clínica de la enfermedad se caracteriza por una erupción
vesicular dolorosa v unilateral que suele distribuirse en un derm atom a.
• El diagnóstico de estas dos enfermedades suele hacerse clínicamente. Sin embargo, el uso de
análisis diagnósticos puede ser im portante en situaciones específicas.
• O tro nombre es el de prueba serológica de la varicela.
> Uso
• .Avudar en el diagnóstico de la fase aguda de la infección por el virus de la varicela.
• .Avudar a identificar a los sujetos no inmunizados.
Virus de la varicela-zóster, detección directa (DFA) 491
> Interpretación
• Un resultado positivo de IgG, unido a un resultado positivo de IgM, indica una infección recien
te por el VVZ.
• Un resultado positivo de IgG, unido a un resultado negativo de IgM, indica exposición anterior
al VVZ e inmunidad.
• Un resultado negativo de IgG, unido a un resultado negativo de IgM, indica la ausencia de
exposición previa al VVZ y de inmunidad. Sin embargo, un resultado negativo no excluye la
infección por el VVZ. Los resultados negativos con sospecha de infección tem prana por el VVZ
deben seguirse con pruebas con una nueva muestra de suero a las 2-3 semanas.
• Los resultados dudosos deben seguirse con pruebas con una nueva m uestra de suero en
10-14 días.
>► Limitaciones
• La prueba de detección de anticuerpos IgG frente al VVZ se usa cuando hay síntomas clínicos o
cuando se sospecha una infección. El cribado de la población general no supone ninguna venta
ja diagnóstica apreciable. Los resultados de los pacientes inm unodeprimidos deben interpretar
se con precaución.
• Se di.spone de muchas pruebas de anticuerpos diferentes con una amplia variedad de estándares
de rendimiento. El anticuerpo fluorescente frente al anticuerpo de mem brana (F.AM.A) es el
análisis más ampliamente validado, v se correlaciona m ejor con el antibiograma v la protección
contra la varicela. Sin embargo, esta prueba no se usa de manera generalizada porque implica
un intenso y exige la interpretación de un experto.
• Se dispone de muchos ELIS.A comercializados que, en general, se consideran menos sensibles
que el F.A.M.A, aunque sus especificidades son comparables.
• Los ELIS.A comercializados .son adecuados para el cribado de la sensibilidad al VVZ en los p ro
fesionales sanitarios. La razón de esto es que el riesgo de vacunar a un adulto con un falso
resultado negativo de la prueba es mucho m enor que el riesgo de infección natural de un suje
to al que se ha identificado falsamente como seropositivo.
• No se recomienda el cribado habitual de la varicela en sujetos nacidos en E.stados Unidos antes
de 1980 que no sean profesionales sanitarios, debido a las cifras sumamente altas de seroposi
tividad en dicha población.
VIRUS DE LA VARICELA-ZÓSTER, DETECCIÓN DIRECTA (DFA) ^
> Uso
• Esta prueba se usa para diagnosticar la infección por el VVZ mediante la detección de antígenos
del virus en lesiones cutáneas típicas. Puede solicitarse en pacientes que acuden con un exante
ma vesicular, en los que es im portante un diagnóstico específico y rápido de la infección por el
VVZ para el tratamiento.
• Se utilizan células raspadas de la base de una vesícula o de lesiones ulceradas húmedas para hacer
una extensión en un portaobjetos de vidrio. Después de la fijación, la extensión se tiñe con
anticuerpos específicos frente al\'V Z marcados con una etiqueta fluorescente. Después de lavar
el exceso de reactivo, se examina el portaobjetos mediante microscopia de fluorescencia en
busca de células que m uestren la tinción fluorescente.
• T ie m p o d e r e s p u e s ta : < 24 h.
• I n s tr u c c io n e s e s p e c ia le s p a r a la o b te n c i ó n y el t r a n s p o r t e : las células se recogen de
la base de úlceras cutáneas húmedas o de vesículas (tras retirar el techo) mediante una torunda
o con el borde de un bisturí. Los portaobjetos se preparan haciendo rodar suavemente la to ru n
da o extendiendo las células recogidas con el bisturí sobre la superficie del portaobjetos.
> Interpretación
• P o sitiv o : la presencia de cualquier célula que m uestre tinción fluorescente específica de +2 en
adelante.
• N e g a tiv o : ninguna célula que m uestre tinción fluorescente.
> Limitaciones
• Debe evaluarse el portaobjetos para asegurarse de que hav células en la extensión. Si no hav
células, el portaobjetos no es interpretable.
• El núm ero de células teñidas disminuve con la evolución de la lesión cutánea, desde la vesícula
a la úlcera con costra/cicatrizada.
• La tinción leve podría ser indicativa de problemas con la técnica de tinción o con los reactivos.
• D ific u lta d e s fr e c u e n te s : mala recogida de células de la base de la lesión; muestra de lesiones
con costra o cicatrizadas.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE (EXCLUSIÓN), CULTIVO
> Definición y uso

• El VHS clínico suele producir exantem as vesiculares en la orofaringe o en la zona genital,
aunque el virus es capaz de causar una enferm edad grave diseminada con la afectación de
múltiples sistemas orgánicos. La transmisión vertical puede provocar infecciones neonatales,
lo que implica una enferm edad localizada en la piel, los ojos v la boca, una infección disem i
nada sistémica o una encefalitis. O tros focos infecciosos en pacientes norm ales o inm unode
prim idos son la piel, la conjuntiva y el SNC. El VHS puede provocar una enferm edad disem i
nada grave en pacientes inm unodeprim idos, lo que provoca una disfunción y un fallo
multiorgánicos.
• Esta prueba puede utilizarse para aislar el VHS cuando es necesario un diagnóstico específico
para el tratam iento del paciente.
• Las muestras de los pacientes se inoculan en cultivos de células eucariotas, como fibroblastos
de prepucio humano o cultivos de células Vero. Pueden usarse cultivos en tubo o shell vial
para aislar el VHS. El efecto citopático suele manifestarse en 24-48 h en muestras con cargas
víricas altas, com o las lesiones vesiculares. Los cultivos que m uestran efectos citopáticos
deben confirm arse con técnicas inmunológicas, como la tinción con anticuerpos m onoclo
nales marcados.
• Pueden usarse anticuerpos específicos frente a VHS-1 vVHS-2 para caracterizar mejor el VHS
aislado en el cultivo, cuando sea necesario.
• T ie m p o d e resp u esta : la mavoría de los cultivos positivos se detectan en 2 días. Los nega
tivos en tubo suelen incubarse hasta 7 días. Los cultivos en shelI vial suelen finalizar en
48-72 h.

• Se aplican las recomendaciones generales para el cultivo de virus.
• En la infección aguda, las muestras deben recogerse de forma tem prana.
• Las muestras deben recogerse siguiendo las recomendaciones generales para el cultivo de virus
según el tipo de muestra. Las muestras cutáneas o mucosas suelen enviarse para el cultivo de
virus con el fin de excluir el VHS. Las muestras deben tom arse de lesiones frescas y húmedas,
y lo ideal es hacerlo de vesículas intactas después de retirar el techo.
• La mavoría de las muestras deben colocarse en un medio de transporte para virus y transpor
tarse en hielo húmedo (4°C ).
Virus del herpes simple, detección directa (prueba de fluorescencia directa) 493
' * R e s u lta d o s e s p e r a d o s :
■ P ositivo: los cultivos celulares positivos del VHS indican una probable infección activa. A veces,
I los cultivos positivos representan la eliminación asintomática del virus sin relevancia clínica.
• N e g a tiv o : los cultivos celulares negativos no excluyen la infección por el VHS, especialmen
te con LCR V otras lesiones no vesiculares.
r ' Limitaciones
C iertos tipos de muestras pueden tener una baja sensibilidad, como el LCR. Las pruebas de
diagnóstico molecular pueden m ejorar la detección en dichas muestras.
^ D ific u lta d e s fr e c u e n te s : recogida de muestras de lesiones secas y con costra.
La DFA específica del VHS, realizada con células de la base de las vesículas o de úlceras húmedas,
consigue una identificación rápida y específica de la infección por el VHS.
La PCR es el m étodo más sensible para la detección del VHS y es más útil para el diagnóstico
de las infecciones del SNC.
Las cepas aisladas en el cultivo pueden tipificarse, pero las decisiones clínicas pueden tom arse
generalmente sin los resultados de la tipificación. La tipificación se usa, sobre todo, para estudios
epidemiológicos.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE, DETECCIÓN DIRECTA

(PRUEBA DE FLUORESCENCIA DIRECTA)
> Definición y uso

• Esta prueba puede solicitarse en pacientes que acuden con una erupción vesicular v en los que
es im portante un rápido diagnóstico específico de la infección por el VHS para el tratam iento o
actuación sobre ellos. Se usa para diagnosticar la infección por el VHS mediante la detección de
antígenos del VHS en lesiones cutáneas típicas.
■ Se utilizan células raspadas de la base de una vesícula o de una lesión ulcerada húmeda para hacer
una extensión sobre un portaobjetos de vidrio. Después de la fijación, la extensión se tiñe con
anticuerpos específicos frente al VHS marcados con fluorescencia. Después de lavar el exceso
de reactivo, se examina el portaobjetos con microscopia de fluorescencia en busca de células
con la tinción específica.
• Las células se recogen de la base de úlceras cutáneas húmedas o vesículas (después de retirar el
techo) con una torunda o el borde de un bisturí. Los portaobjetos se preparan hacienda rodar
suavemente la torunda o extendiendo sobre su superficie las células recogidas con el bisturí.
• T iem p o d e resp u esta: < 24 h.
> Interpretación
• R esu ltad os esp era d o s: negativo, sin células que m uestren la tinción fluorescente.
• R esu lta d o p o sitiv o : presencia de cualquier célula que m uestre +2 o más de tinción esped-
fica fluorescente.
> Limitaciones
• Se debe evaluar el portaobjetos para asegurar la presencia de células en la extensión. Si no hav
células, el portaobjetos no es interpretable.
• Con la evolución de la lesión cutánea, el núm ero de células teñidas disminuve de vesícula a
úlcera con costra o cicatrizada.
• La tinción ligera puede ser una indicación de problemas con la técnica de tinción o con lo 5
reactivos.
494 Análisis en las enfernfiedades infecciosas
Dificultades fi-ecuentes: mala recogida de células de la base de la lesión; muestra de lesiones con
costra o cicatrizada.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE, PRUEBAS SEROLOGICAS, '»

ANTICUERPOS ESPECÍFICOS FRENTE A TIPOS 1 Y 2, IgG E IgM ' f||
> Definición
• El VHS es una ETS frecuente en todo el m undo. Aunque el VHS del tipo 2 (VHS-2) sigue
siendo el principal virus causal por la preponderancia de infecciones confirmadas con estudios
virológicos, el del tipo 1 (V H S-l) se asocia a una proporción creciente de casos de herpes
genital.
• ElVHS-1 infecta generalm ente la mucosa del ojo, la boca v las uniones mucocutáneas de la cara,
y también es una de las causas más frecuentes de encefalitis grave esporádica en los adultos. El
\ ’HS-2 suele asociarse a lesiones genitales mucocutáneas. Recientemente, se ha observado un
núm ero creciente de herpes genitales debidos al V H S-l. El VHS-l causa episodios primarios
indistinguibles del VHS-2, pero con una recidiva menos frecuente.
• Las mujeres embarazadas que presentan herpes genital cerca del m om ento del parto tienen un
riesgo alto de transmisión al recién nacido. Si no se trata, la transmisión de la infección por el
VHS a los recién nacidos se asocia a morbilidad v mortalidad elevadas.
• Como el VHS-1 v el VHS-2 comparten determ inantes antigénicos comunes, el anticuerpo detec
tado contra un tipo de virus puede reaccionar de forma cruzada con el otro. Las pruebas con
anticuerpos realmente específicos frente a un tipo se basan en la glucoproteína Gl (del VHS-l)
y la glucoproteína G2 (del VHS-2), va que estas proteínas exhiben una homología muy limitada.
Cuando se realizan pruebas serológicas, los CDC recomiendan usar análisis basados en las glu
coproteínas G específicas del tipo.
• O tros nombres: estudio serológico del herpes simple, título de anticuerpos frente al VHS.
>► Uso
• Diagnosticar a pacientes con lesiones genitales que no se han estudiado previamente.
• Diagnosticar una infección por el VHS pasada o presente en un paciente con una presentación
atípica.
• D eterm inar la .sensibilidad de la pareja sexual del paciente con una infección genital por VHS
demostrada.
• Identificar una infección por VHS asintomática en mujeres embarazadas con riesgo de eliminar
el virus en el m om ento del parto v su posible transmisión al niño.
• .Avudar a predecir el riesgo de recidiva.
> Interpretación
• El resultado positivo combinado de IgM frente aVHS (es decir, la presencia de anticuerpos IgM
frente a la clase 1 o 2 del VHS) indica una infección reciente. La presencia de anticuerpos fren
te a las clases 1 o 2 del VHS puede indicar una infección primaria o reactivada, pero no puede
distinguir entre ambas.
' El análisis de anticuerpos IgG diferencia entre anticuerpos frente a los tipos 1 v 2. La presencia
de anticuerpos IgG específicos frente al tipo 1 o 2 del VHS indica exposición previa al .serotipo
correspondiente del virus.
>■ Limitaciones
• Un diagnóstico clínico de herpes genital debe confirmarse con pruebas de laboratorio. El diag
nóstico puede hacerse mediante el cultivo del virus, la PCR, el DF.A, la prueba deTzanck v las
Virus sincitial respiratorio, detección directa (EIA y DFA) 495
pruebas serológicas específicas del tipo. La elección de la prueba varía con la presentación
clínica.
La prevalencia de anticuerpos frente al VHS puede variar en función de varios factores, como
la edad, el .sexo, la localización geográfica, el estado socioeconómico, la raza, la conducta sexual,
el m étodo de prueba empleado, los procedimientos de recogida y manejo de la m uestra, y la
información clínica v epidemiológica de cada paciente.
Un resultado negativo no excluve necesariamente una infección primaria o reactivada, va que
las muestras pueden haberse recogido demasiado tem prano en la evolución de la enfermedad,
cuando los anticuerpos no han alcanzado todavía valores detectables, o demasiado tarde, después
de que las concentraciones de IgM hayan disminuido por debajo de valores detectables.
Los falsos resultados positivos de la prueba pueden aparecer en pacientes infectados por elVEB,
en la infección primaria o reactivada por el virus de la varicela y en presencia del anticuerpo
factor reumatoide.
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO, DETECCION DIRECTA (EIA Y DFA)

> Definición y uso
• Estas pruebas se utilizan para la detección rápida de la infección por el VSR. Los EIA sólo tienen
una sensibilidad moderada en la detección de la infección por el VSR, de manera que se usan
frecuentem ente para el cribado. Las DF.A tienen una elevada sensibilidad v especificidad, com
paradas con el cultivo de virus respiratorios, y constituyen una rentable técnica diagnóstica
definitiva.
• Los EIA V las DF.A pueden usarse de forma secuencial para el cribado v la confirmación del VSR.
Las pruebas se usan para diagnosticar el V'SR en pacientes que padecen una infección re.spirato-
ria vírica febril durante los meses invernales.
• Tiempo de respuesta: 24-48 h. .Algunos equipos de reactivos para EI.A perm iten un tiem po de
respuesta < 4 h.
• Existen varios formatos de equipos de reactivos para EI.A. Los anticuerpos dirigidos contra
antígenos específicos del VSR suelen inmovilizarse sobre la superficie de una membrana de un
dispositivo de prueba. La muestra se añade a la superficie de reacción, lo que perm ite al antí
geno del VSR de la muestra reaccionar con los anticuerpos del dispositivo. Después del lavado,
se añade un segundo anticuerpo marcado contra el VSR. Una vez se lave el exce.so de anticuer
po de detección, se añade un reactivo de detección específico v la ¡prueba se lee como positiva
o negativa.
C*
• Para las DF.A, se fijarán las células recogidas con una torunda nasofaríngea o mediante lavado en
un portaobjetos de microscopio. El portaobjetos se seca, fija v tiñe con un reactivo que contie
ne anticuerpos marcados dirigidos contra antígenos específicos del VSR. El marcado suele ser
fluorógeno. Los portaobjetos teñidos se examinan con microscopía fluorescente por medio de
la excitación v el filtro de barrera apropiados para la marca fluorógena específica.
• In str u c c io n e s e sp e c ia le s para la o b te n c ió n y el tra n sp o rte: las muestras se recogen
tal V como se recom ienda para las m uestras respiratorias destinadas al cultivo de virus. En
general, las muestras nasofaríngeas, especialmente las muestras de lavado nasofaríngeo, presen
tan la mavor sensibilidad para la detección de pacientes infectados.
> Interpretación
• R esu lta d os esp erad os:
P ositivo: las muestras con un núm ero significativo de células con fluorescencia de 2 ~ en
adelante suelen considerarse positivas. Deben examinarse los portaobjetos para asegurarse
de que la muestra contiene suficientes células epiteliales respiratorias como para conseguir
una prueba informativa. Los laboratorios deben establecer un límite inferior de células p re
sentes por debajo del cual la prueba no se considere interpretable. Las muestras que sólo
revelan algunas pocas células escasamente teñidas deben considerarse dudosas; la repetición
de la prueba puede proporcionar resultados positivos o negativos claros.
N e g a tiv o : una muestra celular que no se tiñe con el reactivo marcado.
> Limitaciones
• Hav variabilidad entre unos equipos de reactivos v otros en cuanto a la sensibilidad de los ELA
comercializados. Las sensibilidades de los ELA para el VSR pueden variar un 50-80% . La sensi
bilidad depende del tipo de m uestra y de la calidad de la recogida de la misma. Los tipos de
muestra aceptables para el equipo de reactivos v la recogida de acuerdo con las instrucciones
para el equipo de reactivos proporcionarán la máxima sensibilidad. La especificidad de los
equipos de reactivos de ELA v DF.A suele ser muv alta.
• El valor predictivo positivo de las pruebas de detección de antígenos depende de la pre\ alencia
del VSR en la región. Los resultados se interpretarán con precaución si las pruebas se realizan
durante los períodos de baja prevalencia de VSR en la región del paciente.
• D ific u lta d fr e c u e n te : puede observarse un escaso rendimiento de la prueba cuando las mues
tras no están validadas para la plataforma o el equipo de reactivos empleados. Pueden enviarse,
por ejemplo, torundas nasales anteriores, en lugar de torundas nasofaríngeas, lo que aumenta
el núm ero de falsos resultados negativos.
YERSINIA ENTEROCOLITICA (EXCLUSIÓN), CULTIVO
> Definición
• Yersinia enterocolitica es una causa infrecuente de infección entérica bacteriana, habitualmente en
niños V más frecuente en los meses invernales.
La infección se ha asociado a la ingestión de cerdo poco cocido, derivados lácteos y agua
contaminada. La infección también puede transmitirse por la vía fecal-bucal.
Los síntomas son bastante inespecíficos: fiebre, dolor abdominal y diarrea, que puede ser
sanguinolenta. En los adultos, el dolor abdominal puede simular una apendicitis.
• Esta prueba es un cultivo de heces especializado para detectar la infección digestiva causado por
Y enterocolitica.
> Uso
• Y. enterocolitica puede aislarse usando medios selectivos, como agar de MacConkey. El aislamien
to de Y. enterocolitica puede m ejorarse mediante la incubación a 25°C . Muchos laboratorios
usan un medio más selectivo, como agar CIN (cefsulodina-irgasán-novobiocina), para m ejorar
la recuperación. El enriquecim iento en frío, m anteniendo las heces suspendidas en solución
salina amortiguada a 4 °C antes del subcultivo en medios entéricos, puede m ejorar la recupe
ración en muestras muv contaminadas.
• Tiem po de respuesta: los cultivos se examinan durante 48 h. Se necesitan varios días para el
aislamiento y la identificación de las cepas aisladas suspendidas.
> Interpretación
• R esu lta d o s esp era d o s: sin crecimiento.
> Limitaciones
• Los síntomas de versiniosis no son específicos v este microorganismo patógeno entérico puede
no sospecharse a no ser que factores de riesgo específicos o indicios epidemiológicos indiquen
esta infección.
Yersinia enterocolitica (exclusión), cultivo 497
El enriquecim iento en frío raram ente es necesario para el aislamiento.

Las cepas aisladas producen sacarosa, de forma que los laboratorios que usan agar eosina-azul
de metileno (E.AM) para los cultivos entéricos pueden pasarlas por alto. (El medio E.AM con
tiene sacarosa, de m odo que las cepas aisladas tienen un aspecto similar a la flora entérica
norm al.)
CAPITULO 4
Trastornos cardiovasculares
Guy Vallare
H ip e r lip id e m ia 499
T ra s to rn o s d e l m e ta b o lis m o lip íd ic o 502
Deficiencias de lipasa ácida 502
Síndrome metabólico (síndrome X) 502
Dislipidemia aterógena 502
Hiperalfalipoproteinemia (exceso de C-HDL) 502
H ipertrigliceridem ia grave (tipo I) (síndrome de hiperquilomicronemia familiar) 502
H ipercolesterolemia familiar (tipo 11) 503
Hipercolesterolemia poligénica (tipo II A) 503
Hiperlipidemia combinada familiar (tipos II B, IV yV) 504
Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III) 504
Abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Kornzweig) 504
Hipobetalipoproteinemia 505
Analfalipoproteinemia hereditaria (enfermedad deTangier) 505
Deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa (familiar) 506
Ateroesclerosis 506
Hipertensión 507
Vasculitis 508
Síndrome antifosfolipídico 510
Síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis v vasculitis alérgica) 511
Disección aórtica (aneurisma disecante) 512
A rteritis de células gigantes (temporal) 512
Poliarteritis nudosa 51 3
Púrpura de Henoch-Schóenlein 51 3
Síndrome de Kawasaki (síndrome ganglionar linfático mucocutáneo) 514
Síndrome de Takavasu (arteritis) 514
Tromboangitis obliterativa (enfermedad de Buerger) 51 5
Tromboflebitis, séptica 51 5
Granulomatosis de Wegener 51 5
C a r d io p a tía s 515
In fe c c io s a s 515
Endocarditis 51 5
Miocarditis 517
Pericarditis (aguda) y derram e pericárdico 518
Fiebre reumática aguda 519
D o lo r to r á c ic o 520
In s u fic ie n c ia c a r d ía c a c o n g e s tiv a 524
498
H iperlipidem ia 499
1 n este capítulo se presenta información actualizada para el diagnóstico de las cardiopatías v
E >
se revisan las dislipidemias familiares, la ateroesclerosis, la hipertensión, las vasculitis, las
cardiopatías infecciosas, el dolor torácico v la insuficiencia cardíaca. Todas las entradas se
organizan con una breve definición del trastorno e información sobre la presentación clínica, los
hallazgos de laboratorio y sus limitaciones, cuando proceda.
HIPERLIPIDEMIA
> Definición
• La hiperlipidemia es un aumento de los lípidos (colesterol, ésteres de colesterol, fosfolípidos y
triglicéridos) en el torrente circulatorio; es un factor de riesgo de cardiopatía coronaria v favore
ce la ateroesclerosis. Los lípidos son transportados en el organismo en forma de lipoproteínas; hay
cinco tipos principales: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas
de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta den
sidad (HDL). La porción proteica de las lipoproteínas se denomina apolipoproteína, de las que hay
seis clases principales (A , B, C, D, E v H) v numerosas subclases (.-\I, .-\IV, .-W, B48, B200, CI,
CII, c m y CIV).
• Hay diversos trastornos lipídicos. El diagnóstico de hiperlipidemia primaria se hace después de
haber evaluado y descartado las causas secundarias, o de haber intentado tratar o eliminar la
causa subvacente. Entre las causas secundarias de dislipidemia v de los cambios lipídicos asocia
dos están algunas enfermedades subyacentes, insuficiencias orgánicas y algunos fármacos. No es
infrecuente que hava cierta superposición, de modo que, en ocasiones, la dislipidemia se puede
atribuir a causas primarias y secundarias (tabla 4-1).
• Desde el punto de vista histórico, las dislipidemias primarias, como las dislipidemias familiares,
se han agrupado según la actividad electroforética. Las dislipidemias primarias se asocian a la
producción excesiva o a la disminución de la eliminación de las lipoproteínas. Una presentación
potencialm ente más útil de las dislipidemias primarias es clasificarlas según la principal altera
ción lipídica (tabla 4-2).
> ¿En quién debe sospecharse?

• Habitualmente, las hiperlipidemias no producen síntomas, v tienden a descubrirse durante el
estudio sistemático o durante la evaluación de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
La detección de los trastornos del colesterol y de otros factores de rie.sgo de cardiopatía coro
naria se produce, principalm ente, por el hallazgo de casos clínicos. En ocasiones, entre los
síntomas puede haber xantomas alrededor de los ojos, en los tendones calcáneos y en los ten
dones extensores de las manos, particularm ente en las formas familiares del trastorno.
• Los pacientes con mavores concentraciones lipídicas pueden presentar lipidemia retiniana
(aspecto blanco de la retina), arco senil (coloración blanca de la porción periférica de la córnea)
V pancreatitis.
> Hallazgos de laboratorio

• Laboratorio central: debe realizarse un perfil lipídico estándar (colesterol total [CT], colesterol
unido a proteínas de baja densidad [C-LDL], colesterol unido a proteínas de alta densidad
[C-HDL] V triglicéridos [TG]) al menos una vez cada 5 años en adultos a partir de los 20 años.
Personas de riesgo bajo: no es necesario ningún estudio adicional si la concentración de
C-HDL es S:40 m g /d l v el CT es < 200 m g /d l.
Personas de riesgo elevado: se recomienda la medición de las lipoproteínas como \ía para el
abordaje clínico. Son necesarias mediciones más frecuentes en personas con múltiples factores
de riesgo v en personas con uno o ningún factor de riesgo cuando la concentración de LDL
está sólo ligeramente por debajo del objetivo de concentración.
500 Trastornos cardiovasculares
TABLA 4-1. Enfermedades que pueden producir dislipidemia y cambios lipídicos

asociados
Causa Cam bios
Diabetes mellitus TGT, C-H D Li

Hipotiroidism o C-LDLT
Acromegalia TGT
Anorexia nerviosa C-LDLT
Lipodistrofia TGT, C-H D Li
G lucogenosis TGT
Síndrome nefrótico Hiperlipidem ia mixta (predomina C-LDLT)
Insuficiencia renal crónica TGT
Hepatopatía obstructiva C-LDLT, lipoproteína XT
Alcohol TGT
Exceso de inm unoglobulinas: Hiperlipidemia mixta
paraproteinemia
Fármacos
p-Bloqueadores (selectivos) C -H D Li, TGT
Diuréticos tiacídicos C-LDLT, TGT o sin cambio
G lucocorticoesteroides C-LDLF o sin cambio, TGT o sin cambio, C-HDLT
Ciclosporina C-LDLT, TGT
Interferones TGT
Antivíricos (inhibidores de la proteinasa TGT, C-LDLT, C-H D Li
del VIH)
Estrógenos exógenos TGT, C-HDLT, C-LD Li
Ácido retinoico y derivados C-LDLT,TGT, C -H D Li
C-HDL, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; C-LDL, colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad; TG, triglicéridos; F, aumento de la concentración; f, disminución de la concentración.
Apohpoproteína (Lp.A): elevada cuando hay también hipercolesterolemia o hipoaUahipolipo-

proteinem ia; puede ayudar a evaluar el riesgo de CC.
Electroforesis de las lipoproteínas: muestra un patrón anormal específico en < 2 % de los esta
dounidenses; puede estar indicada si la concentración sérica deT G es > 300 m g /d i, si el suero
en avunas es lipidémico o si hav hiperglucemia significativa, alteración de la tolerancia a la glu
cosa o glucosuria. Hav aumento del ácido úrico sérico > 8 ,5 m g /d l o antecedentes familiares
significativos de CC prem atura.
Pruebas moleculares: en estudios farmacogenómicos se ha observado una predisposición gené
tica a pre-sentar cardiopatía. .Actualmente, se están desarrollando pruebas genéticas que perm i
tirán la medicina personalizada para el tratam iento de las dislipidemias.
Consideraciones:
Si el cribado lipídico es norm al, debe realizarse un estudio adicional prestando atención a la
medición de Lp(a) v de las apolipoproteínas B v A -l. Un perfil lipídico sérico estándar está
formado por CT,TG y C-HDL.
Debe medirse el CT, el C-HDL v losTG después de 12 a 13 h de ayuno para minimizar la
influencia de la hiperlipidemia posprandial (el CT y el C-HDL pueden medirse en ayunas o
no, porque la diferencia es clínicamente insignificante). Deben prom ediarse los resultados de
dos o tres pruebas; si aparece una diferencia s 30 m g /d l se deben repetir las pruebas 1-8
semanas después v se debe prom ediar el resultado de tres pruebas.
TABLA 4-2. Clasificación de las dislipidemias familiares según la alteración lipídica predominante y la causa
Aumento de Aumento del colesterol
Aumento del colesterol los triglicéridos Y de los triglicéridos Disminución de HDL Aumento de HDL
Hipercolesterolem ia familiar Hipertrigliceridem ia Hiperlipidem ia combinada 1 Hipoalfalipoproteinem ia familiar Hiperalfalipoproteinem ia

familiar familiar con defecto genético familiar de causa
desconocido desconocida
Hipercolesterolem ia Deficiencia de D isbetalipoproteinem ia Deficiencia de apoproteína A l Deficiencia de CEPT
poligénica lipoproteína lipasa familiar
Deficiencia familiar de Deficiencia de Deficiencia de LCAT Sobreexpresión de
apoproteína B 100 apoproteína Cll apoproteína A l
Hiperlipidem ia combinada Enfermedad del ojo de pescado
familiar Enfermedad deTangier
CETR proteina de transferencia de ésteres de colesterol; HDL. lipoproteínas de alta densidad; LCAT, lecitina-colesterol aciltransferasa; TG, triglicéridos.
• Se utilizará el CT para el hallazgo de casos iniciales y para la clasificación v el seguimiento del

tratam iento dietético. No deben utilizarse concentraciones de colesterol específicas de edad o
sexo como niveles de decisión.
• Se deben tener en cuenta los valores junto a los factores de riesgo clínicos (p. ej., edad, sexo,
obesidad, tabaquismo, hipertensión v antecedentes familiares).
TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO
DEFICIENCIAS DE LIPASA ÁCIDA
> Definición
• Las deficiencias de lipasa ácida se caracterizan por la imposibilidad de hidrolizar losTG y los
ésteres de colesterol lisosómicos.

• Disminución de lipasa ácida en linfocitos o fibroblastos.
• .Aumento de las concentraciones séricas deTG , C-LDL v ésteres de colesterol.
SÍNDROME METABÓLICO (SÍNDROME X)

• El síndrome metabólico es una constelación de hallazgos reconocida recientem ente, posiblemen
te debido a resistencia insulínica, como hipertensión, obesidad abdominal y estados protrombó-
tico V proinflamatorio. Intolerancia a la glucosa con glucosa sanguínea basal de 110-125 m g/dl.
DISLIPIDEMIA ATERÓGENA ?
• TG > 150 m g /d l, C-HDL < 40 m g /d l en hombres y < 50 m g /d l en mujeres, con partículas de
LDL pequeñas y densas.
• .Alteraciones de la fibrinólisis y la coagulación.
• Exclusión de otras causas de dislipidemia (p. ej., colestasis, hipotiroidismo, insuficiencia renal
crónica, síndrome nefrótico).
HIPERALFALIPOPROTEINEMIA (EXCESO DE C-HDL)

• Esta enfermedad se hereda como rasgo dominante autosómico simple en familias longevas, o
puede desarrollarse por alcoholismo, exposición prolongada a pesticidas con hidrocarburos
clorados o aporte exógeno de estrógenos.
• Se produce en 1 de cada 20 adultos con aum ento ligero de la concentración de CT (240-
300 m g /d l) secundario a aumento del C-HDL (> 70 m g /d i). No hay aumento de C-LDL, y los
TG son normales.
HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE (TIPO I)

(SÍNDROME DE HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR) ^^ ^ 9 1
> Definición
• La hipertrigliceridem ia es un infrecuente rasgo recesivo autosómico debido a deficiencia de
lipoproteína lipasa (LPL), de apo C-II o de inhibidor circulante de la LPL.
• Hav una gran heterogeneidad en los defectos moleculares causales.
H ipe rlip id em ia • Hipercolesterolemia poligénica (tipo II A) 503

■ Laboratorio central: cambios debidos a esteatosis hepática (aum ento de las transferasas
séricas)
TG muv elevados (> 1000 m g /d l) de forma persistente con aumento marcado de VLDL y
quilomicrones.
La deficiencia de apo C-II se muestra mediante isoelectroenfoque o electroforesis bidimen-
sional en gel del plasma.
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (TIPO II)
*■ Definición
• La hipercolesterolemia familiar se hereda como trastorno dominante autosómico. Los pacientes
homocigotos son muy infrecuentes (1 por millón).
- Entre las manifestaciones clínicas está el aum ento del CT (xantomas, arco corneal, A C que
produce la m uerte norm alm ente antes de los 30 años). Los pacientes homocigotos consultan
con AC prem atura; con frecuencia hay xantomas tendinosos y arco corneal.
>■ Hallazgos de laboratorio

• Homocigotos:
LosTG están muy elevados (600-1 000 m g /d i), con el consiguiente aumento de LDL.
• El diagnóstico neonatal precisa encontrar aumento de C-LDL en la sangre del cordón; el CT
sérico no es fiable. Debido a la marcada variación de la concentración sérica de CT durante
el prim er año de vida, el diagnóstico debe retrasarse hasta que el lactante tenga 1 año de vida.
Se puede hacer el diagnóstico prenatal de homocigosidad en el feto mediante la estimación
de los puntos de unión de fibroblastos cultivados, obtenidos del líquido amniótico; resulta útil
cuando ambos progenitores son heterocigotos.
• Heterocigotos:
.Aumento de CT (300-500 m g /d l) v LDL (de dos a tres veces el valor norm al) con un cambio
similar en un progenitor o en un familiar de prim er grado; losTG v las VLDL séricos son
normales en el 90% de los casos, y están ligeramente aumentados en el 10%.
• La frecuencia del gen es de 1 de cada 500 en la población general, aunque es del 5% en
supervivientes a un infarto agudo de miocardio (I.AM) de < 60 años. LosTG plasmáticos son
norm ales en el tipo Il-.A, aunque están aumentados en el tipo II-B. Esta no es la causa más
frecuente de fenotipo II-A.
■ Los receptores de LDL en fibroblastos o células sanguíneas mononucleares son < 25 % de la
concentración normal en homocigotos y del 50% en heterocigotos.
HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA (TIPO II A)
> Definición
• La hipercolesterolem ia poligénica sólo se puede diagnosticar después de excluir las causas
secundarias de hipercolesterolemia y los rasgos autosómicos dominantes.
• Se produce .AC prem atura en fases más avanzadas de la vida que en la hiperlipidemia combinada
familiar. Los xantomas son infrecuentes.

• .Aumento persistente del CT (> 240 m g /d i) v aumento de LDL sin hipercolesterolemia familiar
ni hipercolesterolemia combinada familiar.
• En la enfermedad de tipo II B hay aumento de LDL y VLDL.
HIPERLIPIDEMIA COMBINADA FAMILIAR (TIPOS II B, IV Y V)
> Definición
• Se presenta hiperlipidemia combinada familiar en el 0,5 % de la población general y en el 1 5 %
de los supervivientes de un lAM de < 60 años. La AC prem atura se produce en fases más avan
zadas de la vida (después de los 30 años) que en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
• Los xantomas son infrecuentes. Los pacientes tienen a m enudo sobrepeso.

• Puede darse cualquier combinación de aumento de C-LDL, VLDL v quilomicrones; el C-HDL
es, con frecuencia, bajo.
• Varios integrantes de la familia pueden tener aumento de la concentración sérica de CT, deTG
o de ambos.
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR (TIPO III)

> Definición
• La disbetalipoproteinemia familiar se produce en 1 de cada 50 0 0-1 0 000 personas.
• La ateroesclerosis es más frecuente en las arterias periféricas que en las coronarias. Se observan
xantomas tuberosos y tendinosos, v estrías xantomatosas palmares y plantares.

• Diagnóstico mediante combinación de ultracentrifugación e isoelectroenfoque, con un patrón
anormal de apoproteína E.
• .Alteración de la apoproteína E con exceso de lipoproteínas anormales (VLDL de movilidad P);
CT > 300 m g /d l másTG > 4 0 0 m g /d l debe indicar este diagnóstico.
• Cociente C-V LD L/TG = 0,3 (cociente norm al = 0 ,2 ).
> Hipertrigliceridemia familiar (tipo IV)

• La hipertrigliceridem ia familiar es una enfermedad autosómica dominante presente en el 1 %
de la población general v en el 5 % de los supervivientes de un LAM de < 60 años. La distinción
de la hiperlipidemia combinada familiar se realiza sólo por un cribado familiar extenso.
• Hay aumento deT G (habitualmente 2 00-500 m g /d l) y VLDL, con C-LDL norm al y disminu
ción de C-HDL.
ABETALIPOPROTEINEMIA (SINDROME DE BASSEN-KORNZWEIG)
> Definición
• La abetalipoproteinemia es un trastorno autosómico recesivo infrecuente en el que el hígado y
el intestino no pueden secretar apo B.
• Debe descartarse en niños con hipoabsorción de grasas, esteatorrea, retraso del crecimiento,
síntomas neurológicos, retinopatía pigmentaria o acantocitosis.

• Estudio hematológico:
Hav eritrocitos anormales (acantocitos) en el FSP; pueden ser el 50-90% de los eritrocitos y
son característicos. La disminución de su vida total puede causar desde anemia hemolítica
grave hasta anemia compensada leve. Patrón anormal de fosfolípidos en los eritrocitos.
Hav una gran reducción de la VSG (p. ej., 1 m m /h ).
H iperlipidem ia • Analfalipoproteinemia hereditaria (enfermedad de Tangier) 505
- Laboratorio central:
* Gran disminución de losTG séricos (< 30 m g /d l) con aumento escaso después de la ingesta
de grasa, y del CT (20-50 m g /d l). No hay quilom icrones, C-LDL, VLDL, apo B-48 ni
apo B-lOO; el C-HDL puede ser m enor que en personas normales.
• Bajas concentraciones séricas de carotenos.
- Una variante es la abetalipoproteinemia norm otrigliceridém ica, en la que el paciente puede
secretar apo B-48, pero no apo B-lOO, lo que hace que hava concentraciones posprandiales
deT G normales con hipocolesterolemia marcada; se asocia a retraso mental v deficiencia de
vitamina E.
Puede haber disminución de la concentración sérica de lipoproteína (3 v colesterol. Los lípidos
plasmáticos son normales en heterocigotos.
Concentraciones bajas de vitaminas liposolubles (A, K y E).
* Estudio histológico: la biopsia del intestino delgado muestra una vacuolización lipídica caracte-
nstica, aunque no es patognomónica (se ve, ocasionalmente, en la celiaquía, el esprúe tropical
V la anemia nutricional juvenil v megaloblástica).
HIPOBETALIPOPROTEINEMIA -
> Defínición
• La hipobetalipoproteinemia es un trastorno autosómico dominante con aumento de la longevi
dad V m enor incidencia de ateroesclerosis.
• Al menos un progenitor tendrá disminución de la lipoproteína (3.

* Hay una gran disminución del C-LDL v del cociente C-LD L/C-H D L.
* Los pacientes homocigotos tienen disminución del CT sérico (< 50 m g /d l) v de losTG, y can
tidades residuales indetectables de quilomicrones, VLDL y LDL.
• Los heterocigotos son asintomáticos v tienen concentraciones séricas de CT, C-LDL v apo B
que suponen el 50% de lo norm al (compatible con trastorno codominante); también puede
deberse a hipoabsorción de gra.sas, infección, anemia, necrosis hepática, hipertiroidism o, I.AM
o traumatismo agudo.
ANALFALIPOPROTEINEMIA HEREDITARIA
(ENFERMEDAD DE TANGIER)
> Definición
• La enfermedad deTangier es un trastorno autosómico recesi\ o infrecuente producido por m uta
ciones del cromosoma 9q31 que producen un defecto del metabolismo de la apo .A y en el que
hav una gran disminución (heterocigoto) o ausencia (homocigoto) de HDL.
• Los depósitos de ésteres de colesterol en las células reticuloendoteliales producen aum en
to del tam año del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, amígdalas amarillas y aum enta
das de tam año, v pequeñas manchas de color pardo-anaranjado en la mucosa rectal. Los
pacientes pueden ten er A C prem atura, opacificación corneal leve y neuropatía en el tipo
homocigoto.

• Las concentraciones plasmáticas de apo .A-I v apo A-II son muy bajas.
• En hom ocigotos, el C-HDL es habitualm ente < 10 m g /d l, y la apo .A-I es habitualm ente
< 5 m g/d i.
• En heterocigotos, las concentraciones de C-HDL y apo A-I son aproximadamente el 50% de lo

normal. Hay disminución del CT sérico (< 100 m g /d l), de C-LDL y de fosfolípidos;TG = 100-
250 m g /d l. No hay pre-(B-Hpoproteína.
DEFICIENCIA DE LECITINA-COLESTERÜL ACILTRANSFERASA

(FAMILIAR)
> Definición
• La deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa es un trastorno autosómico recesivo de los
adultos muv infrecuente.
• Se asocia a.AC prem atura, opacidades corneales v glomeruloesclerosis.

• El CT sérico es norm al, aunque prácticamente no hav ésteres de colesterol. Hay un gran aumen
to del colesterol libre plasmático. El C-HDL es bajo.
• .Anemia norm ocróm ica con eritrocitos muv grandes que, con frecuencia, son dianocitos.
• Proteinuria.
> Hiperlipidemia con C-HDL elevado

• El C-HDL elevado es un trastorno autosómico recesivo infrecuente que produce defectos en el
gen de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol.
• Puede deberse a un estilo dc vida activo o a fármacos (p. ej., estrógenos, alcohol, fenitoína.
fenobarbital, rifampicina, griseofulvina).
> Hiperlipidemia con C-HDL bajo

• Hipoalfalipoproteinemia familiar (trastorno autosómico dominante con C-HDL).
• Puede deberse a deficiencia de apo.A-I y apoC-lII, abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteine
mia (< 30 m g /d l en mujeres v < 4 0 m g /d l en hombres) o fármacos (isotretinoína, esteroides
anabólicos).

Hachem S, .Mooradian Familial dyslipidaemias: an overview of genetics, pathophysiolog)- and management. Dru:
2 0 0 6 ;6 6 (1 5 ):1 9 4 9 -1 9 6 9 .
ATEROESCLEROSIS
> Definición
• La ateroesclerosis es una enfermedad con el ateroma (placa) como la lesión característica qiK
se encuentra en la íntima de arterias de tamaño medio v grande como respuesta inflamatoria ^
una herida. Las placas contienen lípidos, células musculares lisas, tejido conjuntivo, célula-
inflamatorias V otros componentes extracelulares.
• La estabilidad de la placa es variable v se puede rom per, dando lugar a trombosis que puede
producir embolia, lo que genera posibles episodios isquémicos agudos.

• La aterogenia se produce a lo largo de los años y es inicialmente asintomática, hasta que í ;-
isquemia se manifiesta clínicamente. La manifestación clínica depende del lecho circulator»
concretam ente afectado. Entre las manifestaciones se encuentran: infarto de miocardio y ang^
na de pecho, claudicación interm itente y gangrena, accidente cerebrovascular, isquemia mese¿^-
térica o estenosis de la arteria renal, aneurismas v disección arterial.
Hiperlipidemia • Hipertensión 507
• Entre los factores de riesgo de la ateroesclerosis están el tabaquismo, la DM, la disfunción

endotelial, la dislipidemia v la hipertensión.

• Laboratorio central: hay aumento de Lp(a) v de homocisteína. .Aumento de la CRP (si el prim er
resultado es > 3,0 mg/1, se recomienda repetir la prueba al menos 2 semanas después, cuando
el paciente esté en un estado metabólicamente estable, sin infección ni enfermedad aguda).
• Pruebas de imagen: técnica no invasiva para la inmunogammagrafía. Las técnicas invasivas inclu
ven ecografía intravascular, angioscopia, termografía de la placa, tomografia de coherencia ópti
ca y elastografía.

^sson DP, FusterV' Libbv P, et al. .Atherosclerotic Vascular Disease ConferencerWriting Group Ili: Pathophysiology. Cir-
culation. 2 0 0 4 ;1 0 9 :2 6 1 7 -2 6 2 5 .
-IPERTENSIÓN
I ' Definición
' Presentan hipertensión el 18% de los adultos estadounidenses, y la mayoría (> 9 0 % ) tienen
hipertensión esencial o prim aria, cuva causa es idiopática. La hipertensión secundaria se debe a
una enfermedad subyacente.
• Se considera que una persona tiene hipertensión en base al prom edio de dos o más lecturas de
b presión arterial, en dos o más consultas después de una evaluación inicial (tabla 4-3).
I ' ¿En quién debe sospecharse?

” La hipertensión esencial de leve a moderada es, habitualmente, asintomática. La hipertensión
acelerada o maligna (diastólica > 120 mm Hg) se asocia a síntomas neurológicos por hemorragia
intracerebral o subaracnoidea (cefalea, náuseas, vómitos, somnolencia, confusión, convulsiones,
coma) o a alteraciones visuales (hemorragias y exudados retiñíanos o edema de papila).
T Los síntomas de la hipertensión secundaria se asocian a la patología subvacente, como enferm e
dades endocrinas, renales, del SNC y de otros órganos o sistemas (p. ej., toxemia gravídica,
policitemia, porfiria aguda). Pueden estar implicados fármacos y sustancias tóxicas.

• Laboratorio central: disminución del potasio. Aumento del calcio. Pruebas de funcionamiento
renal anorm ales (m icroalbuminuria, BUN, creatinina, ácido úrico). .Alteración de la glucosa
basal.
pA B LA 4-3. Clasificación de la presión arterial propuesta por el Jolnt National

Committee
' Clasificación Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg)
Normal < 120 y <80

Prehipertensión 120-139 0 80-89
j Hipertensión en estadio 1 140-159 0 90-99
¡ Hipertensión en estadio 2 >160 0 >100
i Tonnado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluatocv 1
Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206.
• Hallazgos de laboratorio debidos a la enfermedad subyacente: disminución deTSH vT^.

• Consideraciones:
• Es im portante descartar enfermedades subvacentes que puedan producir hipertensión.
Si la hipertensión se asocia a disminución del potasio sérico, se descarta el uso de fármacos
antihipertensivos, síndrome de Cushing, aldosteronismo y la administración de diuréticos.
• Hallazgos de laboratorio debidos a la administración de algunos antihipertensivos, como:
• Diuréticos orales (p. ej., benzotiadiazinas): hiperuricemia, hipopotasemia o hiperglucemia
o agravamiento de DM previa; con menos frecuencia m ielodepresión, agravamiento de
insuficiencia renal o hepática, hepatitis colestásica o pancreatitis tóxica.
Hidralazina: el síndrome puede ser indistinguible del LES. Se pueden encontrar .ANA en
50% de los pacientes asintomáticos.
• Metiidopa: 20% de los pacientes pueden tener prueba de Coombs directa positiva, aun
que relativamente pocos tienen anemia hemolítica. Cuando se interrum pe la admini-stración
del fármaco, la prueba de Coombs puede seguir siendo positiva durante meses, aunque
norm alm ente la anemia revierte en poco tiempo. La alteración de las pruebas de funciona
m iento hepático indica lesión hepatocelular sin ictericia. En ocasiones, el RF v las pruebas
del LES pueden ser positivas.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (p. ej., pargilina): amplia variedad de reacciones tóxi
cas, las más graves de las cuales son discrasias sanguíneas v necrosis hepatocelular.
• Diagnóstico por imagen: angiografía, angiografía por resonancia magnética, angiografía porT C
y ecografía Doppler (prueba radiológica menos invasiva para detectar estenosis de la arteria
renal).
.\r a m \'C , Bakris GL; Black H R , et al., and the .Xational High Blood P rcssure Education P rogram C o o rd in atin g C o m m it-
te e .T h e Scventh R ep o rt o f the Joint N ational C o m m ittec on P revention, D ete ctio n , Evaluation, and T reatm en t o f
High Blood Prcssure.y.í.l/.-l. 2 0 0 3 ;2 8 9 :2 0 7 3 -2 0 8 2 .
Papadaki.s .Vl.\, .McPhee SJ. Curreni Medical Diagnosis and Treatment 2009. N ew York: .VlcGraw-Hill Professional; 2008.
VASCULITIS
> Definición
• La vasculitis describe un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por la migración
de leucocitos a la pared vascular, lo que produce le.sión de los vasos sanguíneos, que da lugar a
isquemia v necrosis de los tejidos.
• La forma y el tamaño de las arterias y las venas se ven afectados por un proceso prim ario o de
forma secundaria a una patología subyacente.
> Clasificación por

Etiología
• Primaria: poliarteritis nudosa, granulomatosis deVVegener, arteritis de células gigantes, vascu
litis por hipersensibilidad.
• Secundaria:
Infecciones: bacterias (p. ej., septicemia por gonococos o Staphylococcus), micobacterias, virus
(p. ej., CMV, hepatitis B), ricketsias (p. ej., rickettsiosis exantemática), e.spiroquetas (p. ej.,
sífilis, enfermedad de Lvme).
.Asociada a neoplasias malignas (p. ej., mieloma múltiple, linfomas).
Enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., AR, LES, síndrome de Sjógren).
Enfermedades que pueden simular vasculitis (p. ej., toxicidad de ergotamina, embolia de
cole.sterol, mixoma auricular).
Hiperlipidemia • Vasculitis 509
funaño del vaso afectado (vasculitis no infecciosa)

• Vasos grandes: disección aórtica (aneurisma disecante), arteritis deTakayasu, arteritis de células
ffiaantes (tem poral).
• Vasos de tamaño medio: poliarteritis nudosa (también pequeños), enfermedad de Kawasaki,
\asculitis granulomatosa primaria del SNC.
Vasos pequeños: vasculitis asociada a .ANC.A (granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-
Strauss, poliarteritis microscópica inducida por fármacos), vasculitis mediada por inmunocom-
g piejos (púrpura de Henoch-Schoenlein, crioglobulinemia, vasculitis reum atoidea [o media],
LES, síndrome de Sjógren, síndrome de Goodpasture, síndrome de Behcet, inducida por fár
macos, enfermedad del suero), vasculitis paraneoplásica (trastornos linfoproliferativos o mie-
k^roliferativos, carcinoma), enfermedad inflamatoria intestinal.
V’asos de cualquier tamaño (seudovasculitis): síndrome antifosfolipídico, embolia (p. ej., mixo-
ma, embolia de colesterol, endocarditis bacteriana o no bacteriana), drogas (anfetaminas).

Los pacientes pueden presentarse con cansancio, astenia, fiebre, mialgias, artralgias, cefalea,
dolor abdominal, hipertensión, epistaxis, púrpura palpable o m ononeuritis.

B método de referencia para el diagnóstico de la mavoría de las vasculitis se basa en los hallazgos
itomopatoiógicos de una biopsia de tejido enfermo.
• Estudio hematológico; hay aumento de la VSG en el 9 0 % de los casos, con frecuencia hasta
niveles muv elevados; la CRP se correlaciona con la actividad de la enfermedad m ejor incluso
que la VSG. Se observa anemia norm ocróm ica de enfermedades crónicas, trombocitosis y leu
cocitosis leve en el 30-40% de los pacientes; puede haber eosinofilia, aunque no es típica. Se
produce leucocitopenia o trombocitopenia únicamente con el tratam iento citotóxico.
.Análisis de orina: hematuria, proteinuria y azoemia.
Laboratorio central: las globulinas séricas (IgG e Ig.A) están elevadas en ^ 50% de los casos.
La concentración sérica de los factores del com plem ento C3 v C4 puede estar aum entada. El
RF puede estar presente a título bajo. Positividad de AN.A en vasculitis secundaria a trastornos
del tejido conjuntivo. La determ inación de ANC.A aporta inform ación útil v es muv especí
fica del diagnóstico de la vasculitis de vasos pequeños, particularm ente de la granulomatosis
de Wegener.
Diagnóstico por imagen: arteriografía, R.Vl v ecografía.
Consideraciones:
• Los c-.ANC.A (anti-proteinasa 3; patrón citoplásmico difuso grueso) son muy específicos
(> 90% ) de granulomatosis de W egener activa. La sensibilidad es > 9 0 % en la fase vasculíti-
ca sistémica, ~ 65 % en la enfermedad predom inantem ente granulomatosa del aparato respi
ratorio, V — 30% durante la remisión completa.
• El título mediante ELIS.A no se correlaciona con la actividad de la enfermedad; en la remisión,
puede persistir un título elevado durante años. En ocasiones, se encuentran c-.ANCA en otras
vasculitis (poliarteritis nudosa, poliarteritis microscópica [p. ej., pulm ón, GN idiopática
semilunar v pauciinmunitaria], vasculitis de Churg-Strauss).
• Los p-ANCA (contra diversas proteínas, como mieloperoxidasa, elastasa, y lisozima; patrón
perinuclear) aparecen sólo con fijación en alcohol, no con formalina. El resultado positivo se
debe confirm ar con ELIS.A. La prueba tiene una especificidad baja y una sensibilidad del
20-60% en diversas enfermedades autoinmunitarias (poliarteritis microscópica, vasculitis de
Churg-Strauss, LES, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Goodpasture, síndrome
de Sjógren, GN idiopática, infección crónica). Sin embargo, la vasculitis de vasos pulmonares
pequeños tiene una intensa asociación con anticuerpos contra la mieloperoxidasa.
Se pueden encontrar p-ANCA v c-ANCA en poliarteritis de mecanismo no inmunitario v en

otras vasculitis.
El patrón atípico (sin c-ANC-A ni p-.\N C A ; se desconocen los antígenos diana) tiene una
especificidad baja v una sensibilidad desconocida en diversas enfermedades (p. ej., infección
por el VIH, endocarditis, FQ, síndrome de Feltv, enfermedad de Kawasaki, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn).
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO*
>► Definición
• El síndrome antifosfolipídico (S.AF) se define por la presencia simultánea de criterios clínicos y
de laboratorio.
• Clínicamente, se manifiesta por la aparición de episodios trom bóticos venosos o arteriales en
diversos lechos vasculares, o de complicaciones obstétricas.

• Pacientes médicos: el S.AF se produce como enfermedad primaria o en una enfermedad subva
cente (la mavoría de las veces LES) o de otros trastornos del tejido conjuntivo, infecciones o
drogas. Los pacientes presentan fiebotrombosis, embolia pulm onar (EP), episodios arteriales
vasooclusivos (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular), accidente isquémico transito
rio, amaurosis fugaz, trombocitopenia autoinmunitaria, anemia hemolítica v livedo reticular.
• Pacientes obstétricas: m uerte fetal no explicada, aborto espontáneo recurrente, preeclampsia
grave diagnosticada antes de las 34 semanas de gestación, inicio tem prano (segundo trim estre
o comienzos del tercero) de retraso grave del crecimiento intrauterino, LES, y prueba seroló-
gica con un falso positivo biológico para sífilis.
> Diagnóstico
• El diagnóstico de SAF precisa la persistencia de anticuerpos al menos durante 12 semanas. Los an
ticoagulantes lúpicos se asocian con más frecuencia a episodios trom bóticos que los anticuer
pos anticardiolipínicos, que se dirigen contra las proteínas plasmáticas de unión a los fosfolípi
dos. Los anticuerpos antifosfolipídicos son una familia heterogénea de autoanticuerpos y aloan-
ticuerpos (de las subclases IgG e IgiM) dirigidos contra proteínas plasmáticas específicas con
afinidad por las superficies fosfolipídicas. Las dianas antigénicas son (32-glucoproteína I, factor II
(protrom bina) v, posiblemente, proteína C, proteína S, cininógeno, factor del com plem ento H
y anexina V. Los subgrupos de anticuerpos antifosfolipídicos detectados con más frecuencia
incluven .ACL.A, anticuerpos antiprotrombínicos v anticuerpos anti-(32-glucoproteína I (anti-P2
GP I).

• Se debe pedir un panel de pruebas. Los criterios de laboratorio son presencia en sangre de
anticoagulante lúpico (v. pág. 51), positividad de (32 glucoproteína I mediante ELIS.A y anticuer
pos anticardiolipínicos del isotipo IgG o Ig.M mediante ELISA (v. pág. 56), posiblemente asocia
dos a trombocitopenia. A continuación, se presenta la secuencia de las pruebas de coagulación
para los anticoagulantes lúpicos utilizadas en el Llniversitv of Massachusetts Memorial Health
Care Laboratorv:
1. ElTP se utiliza, fundam entalmente, para descartar el efecto de anticoagulantes orales o de
otro tipo. A esto le siguen dos pruebas de cribado:
*Esta secdón ha sido elaborada por Liberto Pechet, .\1.D., a partir de un borrador original escrito por Daniel Baivee, .M.D.
H iperlipidem ia • Síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis y vasculitis alérgica) 511
2. TPT con un reactivo para TPT sensible al anticoagulante lúpico.

3. TP con un reactivo diluido, lo que confirma la sospecha de anticoagulante lúpico si se p ro
longa. Si se dan (2.) o (3.), está prolongado.
4. La prueba Staclot LA (de confirmación) supone la inhibición de los anticuerpos por un
fosfolípido en fase hexagonal. Si hay un anticoagulante lúpico, el tiem po de coagulación
prolongado de (2.) o (3.) se corregirá.
5. .Además, se realiza la prueba del tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (TVVRd)
(v. pág. 334); la cadena de la coagulación se inicia con el veneno de víbora de Russell, v se
incluye una prueba de confirmación.
• O tras pruebas de coagulación adicionales (realizadas en diferentes laboratorios) incluven el
tiempo de coagulación con caolín, que no utiliza fosfolípidos añadidos, y la prueba de neutrali
zación por plaquetas, en la que la adición de una gran cantidad de fosfolípidos plaquetarios
neutraliza la actividad del anticoagulante lúpico.
• En pacientes con una gran prolongación delT P o manifestaciones hemorrágicas, está indicada
la determinación de la concentración de factor IL En estos pacientes, puede haber anticuerpos
contra el factor II.
• Inmunoanálisis:
Se utilizan pruebas de ELIS.A para la detección de.ACL.A IgG o IgA.
ELIS.A para detectar anticuerpos anti-|32 GP I.
El análisis de los .AN.A puede ser positivo a títulos bajos (1 :40 a 1:160).
• HC para detectar posible anemia, leucocitopenia y, especialmente, trombocitopenia.
• Pruebas de funcionamiento renal (p. ej., BUN, creatinina).
> Limitaciones
• TP o TPT anormal. Con frecuencia, elT P está prolongado, aunque la prolongación puede ser
tan sólo limítrofe o incluso norm al. No todos los reactivos del análisis delT PT mostrarán pro
longación, porque muchos no son sensibles al anticoagulante lúpico. Los.ACLA y los anticuerpos
anti-(32 GP I se detectan mediante inmunoanálisis de medición de la inm unorreactividad contra
los fosfolípidos o las proteínas unidas a fosfolípidos.
• La detección de anticoagulante lúpico es más difícil (pero no imposible) cuando el paciente es
tratado con heparina o con anticoagulantes orales. Se debe notificar al laboratorio el tratam ien
to anticoagulante cuando se pidan los análisis.

Boffa .VIC, Boinot C, C arolis SD, et al. L aboratorv crite ria o f th e o bstetrical antiphospholipid svndrom e. Tbromb Haemosc.
2 0 0 9 ;1 0 2 :2 3 -2 8 .
G iannakopoulos B, Passam F, loannou Y, Krollis S.-\. H ow w e diagnose the antiphospholipid antibody s\Tidrom e. Blood.
2 0 0 9 ;1 1 3 :9 8 5 -9 9 4 .
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
(GRANULOMATOSIS Y VASCULITIS ALÉRGICA)*
> Definición
• Este trastorno multisi-stémico se caracteriza por asma, alergia, rinitis, eosinofilia en la sangre
periférica v en los tejidos, formación de granulomas extravasculares y vasculitis en múltiples
órganos.
• Estas manifestaciones se asocian a .ANC.A.
*Esta sección ha sido elaborada por Liberto Pechet, M.D.


• Debe sospecharse en pacientes con asma grave y vascuHtis eosinófila necrosante. Además de la
afectación pulm onar y sinusal, otras manifestaciones son m ononeuritis múltiple, alteraciones
cutáneas y, con menos frecuencia, cardiopatía, que puede ser m ortal.

El diagnóstico de laboratorio se basa en una combinación de biopsia hística (infiltrados eosinófilos,
necrosis, vasculitis eosinófila de células gigantes) y análisis de sangre. No hav ningún m étodo de
análi.sis de laboratorio patognomónico.
• Estudio hematológico: en algún m om ento se encuentra leucocitosis con eosinofilia en sangre
periférica (5000-9000/jal) en > 8 0 % de los pacientes. Puede pasarse por alto debido a las
fluctuaciones espontáneas o al tratam iento con corticoesteroides antes del diagnóstico. Anemia
norm ocrómica v norm ocítica. Marcado aumento de VSG y CRP.
• Laboratorio central: hay .ANC.A circulantes en el 4 8 -6 6 % de los pacientes, aunque no son
específicos de este síndrome. La mavoría de los pacientes con positividad de los ANC.A tienen
anticuerpos antimieloperoxidásicos con un patrón de tinción perinuclear (p-.ANC.A). Hiperga
mmaglobulinemia con aum ento de globulinas a 2 . .Aumento de la IgE sérica durante la fase
vasculítica. Inm unocomplejos circulantes. Positividad del RF a título bajo. Com ponentes del
com plemento C3, C4 v CH50 norm ales o elevados.

N o th 1, Strek .\IE, LefT.AR. C hurg-S trauss svndrom e. Lancet. 2 0 0 3 ;3 6 1 :5 8 7 -5 9 4 .
DISECCION AORTICA (ANEURISMA DISECANTE)
• La disección aórtica se debe a la degeneración quística de la media o a causas desconocidas. Se

ha publicado que la detección mediante electroinmunoanálisis rápido de la proteína de cadena
pesada de la miosina del músculo liso, a una concentración > 2 ,5 Mg/1, tiene valores de S/E
> 9 0 % /9 8 % durante las primeras 3 h v que, posteriorm ente, disminuve rápidamente. Mayores
valores para la disección proximal que para la distal.
• Los cambios de laboratorio se deben a complicaciones/secuelas (p. ej., rotura o infarto de
encéfalo, riñón, intestino o extremidades) o a enfermedades predisponentes (p. ej., síndrome
de Marfan, hipertensión, canulación arterial, desconocidas).
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (TEMPORAL)^
>► Definición
• Este trastorno es una panarteritis sistémica de vasos de tam año grande v m edio que afecta
especialmente a las ramas craneales de las arterias que se originan en el cavado aórtico.
• La pérdida de visión es una complicación grave de la enferm edad, y si no se hace el diagnóstico
se puede producir una pérdida de visión irreversible.

• Pacientes mayores de 50 años con cefalea bitemporal intensa; trastornos visuales, como pérd:
da de visión m onocular transitoria y parcial; claudicación de la mandíbula, polimialgia reuma-
tica (40% de los casos) u otros síntomas generales.
♦Esta sección ha sido elaborada por Liberto Pechet, .M.D.

H iperlipidem ia • Púrpura de Henoch-Schoenlein 513
>>Diagnóstico
fcnplica la biopsia del segmento arterial enferm o (habitualmente la arteria tem poral), estudios
radiológicos y estudios de laboratorio pertinentes, aunque inespecíficos.
»Hallazgos de laboratorio
• Estudio hematológico: aum ento de la VSG ( 2 : 50 m m /h ; media 8 8 m m /h ) y de la CRP. Una
velocidad norm al de sedimentación prácticam ente descarta la arteritis de células gigantes. .Ane
mia normocítica norm ocróm ica de leve a moderada en el 50% de los pacientes. Posible anemia
hemolítica macroangiopática.
Laboratorio central: ligera alteración de las pruebas de funcionamiento hepático, particular
mente aum ento de la concentración de F.A. Aumento de la concentración de IgG v com plem en
to. Los hallazgos de laboratorio reflejan la afectación de órganos específicos.
I Lectura recomendada
S e x ta n a GW, Shmerlina; RH . D oes this patient have te m p o ral arteritis? JAMA. 2 0 0 2 ;2 8 7 ;9 2 —101.
POLIARTERITIS NUDOSA*
> Definición
Esta arteritis necrosante sistémica afecta a arterias musculares de tamaño medio y, raras veces,
a arterias musculares pequeñas.

Debe sospecharse en personas de mediana edad o ancianas, la mayor parte de las veces hombres,
que consultan con síntomas inespecíficos de astenia, artralgias o fiebre, asociados a hipertensión,
insuficiencia renal, disfunción neurológica, lesiones cutáneas, afectación muscular o dolor abdo
minal, o cualquier combinación de síntomas v signos sistémicos.
Esta enfermedad puede haber estado precedida por una hepatitis B o C.

El diagnóstico de poliarteritis nudosa se basa en las manife.staciones clínicas v en la biopsia de los
organos enferm os, y se complementa con estudios de laboratorio.
Estudio hematológico: aum ento de VSG v PCR, crioglobulinas anorm ales (sólo se asocian a
p>oiiarteritis nudosa ocasionalmente).
Pruebas serológicas: se utilizan, sobre todo, para descartar otros trastornos autoinmunitarios.
PÚRPURA DE HENOCH-SCHOENLEIN*
> Definición
• La púrpura de Henoch-Schóenlein es una vasculitis sistémica de hipersensibilidad autolimitada
de los vasos pequeños. .Afecta a la piel y, en grados variables, a articulaciones, riñones v tubo
digestivo. La afectación de vasos pequeños y del riñón se produce por depósito de IgA.

• Esta enfermedad se ve con más frecuencia en niños (90% de los casos), aunque también puede
afectar a adultos.
♦Esta secdón ha sido elaborada por Liberto Pechet, .M.D.

• En los adultos, la nefropatía es frecuente. El cuadro renal puede variar, y puede haber alteraciones
urinarias mínimas durante años. Los pacientes pueden consultar con púrpura palpable sin trom bo
citopenia, o con una coagulopatía y dolor abdominal agudo, o con púrpura v síntomas articulares.

El diagnóstico es clínico; no hav hallazgos de laboratorio patognomónicos.
• Estudio histológico: la biopsia renal o cutánea confirma el diagnóstico; muestra GN necrosante
segmentaria focal que se hace más difusa, con formación de semilunas, asociada a depósito de
Ig.X y C3.
• Análisis de orina: eritrocitos, cilindros y proteinuria ligera en el 25-50% de los pacientes. El
cuadro renal varía desde alteraciones urinarias mínimas durante años hasta insuficiencia renal
terminal en un plazo de meses. Es infrecuente que hava hematuria macroscópica y proteinuria.
• Estudio hematológico: las pruebas de coagulación son normales.
• Laboratorio central: puede haber aumento de BUN y creatinina.

Trapani S, .\licheli .A, G risoila F, ct ai. H enoch Schónlein P u rp u ra in childhood: epidem iological and cHnical analysis o f
150 cases over a 5-vear period and review o f the litcra tu re. Semin Artbrnis Rheum. 2005; 35 :1 4 3 —1 53.
SINDROME DE KAWASAKI
(SÍNDROME GANGLIONAR LINFÁTICO MUCOCUTÁNEO)
> Definición
• El síndrome de Kawasaki es una variante de la poliarteritis infantil de causa desconocida con
una elevada incidencia de complicaciones arteriales coronarias.

• Estudio histológico: el diagnóstico se confirma por el estudio histológico de las arterias coro
narias (igual que en la poliarteritis nudosa).
• Estudio hematológico: anemia (~ 50% de los pacientes). Hay leucocitosis (2 0 0 0 0 -3 0 0 0 0 /u l|
con desviación izquierda durante la primera semana; posteriorm ente, hay linfocitosis, que alcan
za un máximo al final de la segunda semana y es el dato definitorio de esta enfermedad. Aumen
to de la VSG.
• Hallazgos en el LCR: aumento de células mononucleares con proteínas y glucosa normales.
• Análisis de orina: aum ento de células mononucleares; análisis con tira reactiva negativo.
• Hallazgos en el líquido sinovial: aumento del recuento leucocítico (predom inantem ente P.MN
en pacientes con artritis.
• Laboratorio central: cambios de laboratorio debidos al lAM. Hay aumento de reactantes de fase agi
da (p. ej., CRP, a-l-antiti'ipsina); por lo general, \Taelven a la normalidad después de 6 - 8 semanas.
SÍNDROME DE TAKAYASU (ARTERITIS)
> Definición
• El síndrome deTakavasu se refiere a la arteritis granulomatosa de la aorta.
• El diagnóstico se establece por la estenosis u oclusión arteriográfica característica, o por el estr-
dio histológico. Las pruebas de laboratorio no son útiles para el diagnóstico ni para guiar el u —
tamiento.

• Los hallazgos se deben a la afectación de los vasos coronarios o renales.
Cardiopatías • Endocarditis 515
Estudio hematológico: hav aumento de la VSG en ~ 75% de los casos durante la enfermedad
activa aunque, durante a remisión, es norm al en sólo el 50% de los casos. El recuento leucocí
tico es, habitualmente, norm al.
^Laboratorio central: las proteínas séricas son anormales, con aumento de las -Y-globulinas (prin-
^Hopalmente IgM). Las mujeres tienen una concentración urinaria elevada de estrógenos totales
«ie manera continua (en lugar del aumento habitual durante la fase lútea, después de una excre-
baja durante la fase folicular).
■BOMBOANGITIS OBLITERATIVA (ENFERMEDAD DE BUERGER)
I
• a tromboangitis obliterativa es la inflamación vascular, con oclusión de arterias v venas de
r ^ u e ñ o y medio tamaño de las extremidades; se relaciona con el tabaquismo. El estudio histo-
.'ígico muestra lesiones inflamatorias y proliferativas características. Las pruebas de laboratorio
habitualmente, normales.
íiHOMBOFLEBITIS, SEPTICA
Definición
l a tromboflebitis es la inflamación vascular debida a un coágulo sanguíneo.
^ Hallazgos de laboratorio
• *os hallazgos se deben a la septicemia asociada, a las complicaciones (p. ej., infarto pulmonar
eptico) v a enfermedad subvacente.
Estudio hematológico: aum ento del recuento leucocítico (con frecuencia > 2 0 0 0 0 /u l) con
Kiarcada desviación izquierda y cambios tóxicos de los neutrófilos. Puede haber CID.
Laboratorio central: hiperazoemia.
I Cultivo: hemocultivo positivo {Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente; otros
S5on Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, enterococos v Candida).
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
éase el capítulo 12, «Enfermedades inmunitarias v autoinmunitarias».
CARDIOPATÍAS
INFECCIOSAS*
ENDOCARDITIS
> Definición
• La endocarditis infecciosa (El) es una infección no contagiosa de las vahijlas cardiacas (natura-
íes o protésicas) o del revestimiento cardíaco. La endocarditis de las váhulas protésicas puede
suponer hasta la cuarta parte de todos los casos de endocarditis.
•1.» sección «Carcliopatía.s, infeccio.sa.s» ha .sido realizada p o r .\tichael .Mitchell, .\1.D.


• En los pacientes con El, son frecuentes diversos síntomas v signos, aunque ninguno es invariable.
Los pacientes suelen referir fiebre, sudores nocturnos, anorexia, malestar y pérdida de peso.
N orm alm ente, la exploración física muestra un soplo cardíaco que, con frecuencia, se ha detec
tado previamente; la intensidad v la naturaleza del soplo pueden haber cambiado. Entre los
estigmas de la endocarditis pueden haber petequias cutáneas, conjuntivas v superficies mucosas.
Se pueden ver hemorragias lineales subungueales, manchas de Roth, lesiones de janeway y
nódulos de Osler.
• Factores de riesgo: valvulopatía previa, infección nosocomial, trasplante de médula ósea, D.M y
cardiopatía reumática.
> Diagnóstico
• El diagnóstico se basa en criterios anatomopatológicos y clínicos, entre los que están los estudios
microbiológicos y de imagen (habitualmente ecocardiografía).
• Los criterios de Duke modificados utilizan datos anatomopatológicos v clínicos para el diagnós
tico de EL Se utilizan la anamnesis del paciente, los hallazgos anatomopatológicos y clínicos, el
ECG, los estudios de imagen y los estudios de laboratorio para determ inar si se trata de El
definitiva, posible o descartada. Pueden ver detalles completos de los criterios de Duke m odi
ficados en Li v cois. Hav información adicional sobre los criterios de Duke en Internet.

• Cultivo: hemocultivos positivos de forma persistente. .Microorganismos típicos (Streptococcus
viriJans [ " 50% de los casos], S.bovis, Staphylococcus aureus, H.ACEK [Haemophilus, Actinobacillus.
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella], enterococos) en S: 2 hemocultivos sin un foco prim ario, o
positividad persistente de hemocultivos extraídos con un intervalo > 1 h. Véase una lista de
microorganismos en la tabla 4-4.
• Estudio hematológico:
Frecuente aumento de laVSG y de la CRP (CRP > 100 mg/1, oVSG > 30 m m /h si < 60 años,
o > 50 m m /h si > 6 0 años). La anemia norm ocítica norm ocróm ica progresiva es un dato
característico.
El recuento leucocítico es norm al en ~ 50% de los pacientes, y está elevado hasta ^ 15000/
lal en el resto, con un 65-86% de neutrófilos. Un mayor recuento leucocítico indica la pre
sencia de una complicación (p. ej., cerebral o pulmonar). Ocasionalmente, hay leucocitopenia.
La monocitosis puede ser llamativa. Puede haber macrófagos grandes en la sangre periférica.
El recuento plaquetario es, habitualmente, norm al, aunque en ocasiones está reducido.
• .Análisis de orina: puede haber hematuria (norm alm ente microscópica) por glom erulitis, infar
to renal o GN embólica, focal o difusa.
• Laboratorio central: casi siempre hav albuminuria, incluso sin complicaciones renales específi
cas. El síndrome nefrótico es infrecuente.
• Consideraciones:
Puede haber hallazgos asociados a complicaciones, como alteraciones neurológicas, focos
infecciosos metastásicos e ICC.
Los hallazgos de laboratorio se deben a enferm edades subyacentes o predisponentes, o a
complicaciones, como prolapso de la válvula mitral, cardiopatía reumática, cardiopatía coro
naria, infecciones nosocomiales (aparatos digestivo o genitourinario, sonda i.v. perm anente a
largo plazo, especialmente en pacientes con VIH) y aneurismas micóticos.

B rouqui P, R aoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 1 4 :1 7 7 -2 0 7 .
CLSI. Principies and Procedurcsfor Blood Cultures;.ipproved Guideline. CLSI d o cu m en t .\147-.-\.W ayne, P.A: Clinical and Labo
l i3L A 4-4. Microorganismos típicos en la endocarditis infecciosa
C ardiopatías • Miocarditis 517
V á lvu la V á lvu la
n a tu ra l (% )* p ro té sica {%)*
Recién
o o rg a n ism o n a cido M a yo r" Tem prana Tardía
ero Streptococcus 15-20 45-65 1 30-33

I S s c ^ lo c o c c u s aureus 40-50 25-35 20-24 15-20
lococos negativos para coagulasa 8-12 4-7 30-35 10-12
Enterococcus <1 5-10 5-10 8-12
os gram negativos 8-12 4-10 10-15 4-7
riQ O S 8-12 1-3 5-10 1
x-ganismos HACEK’^y endocarditis 2-6 3-10 3-7 3-8
ir.fecciosa con cultivo negativo
ireroides <1 <1 5-7 2-3
liinicrobianos 3-5 1-2 2-4 3-7
[ "L3S porcentajes son aproximados.

5 estimadas para pacientes de > 2 meses de edad. Las tasas pueden variar un poco en pacientes no
rîo s. Por ejemplo, la incidencia de endocarditis infecciosa por enterococos es mayor en pacientes de
I > €C anos.
CEK = Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y A. aphrophilus
Nramente del género Haemophilus). Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae.
ptado de Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N EngU Med. 2001 ;345(18):
^'©^8-1330; con autorización.
1 P, R aoult D. Blood culture-negative endocarditis in a refercnce ce n ter: etiologic diagnosis o f 348 cases. Medi
cine (ñahimoTe). 2 0 0 5 ;8 4 :1 6 2 -1 7 3 .
Sexton DJ, M ick N, N ettles R, Fow ler VG Jr, R vanT , et aL Proposed m odifications to the D uke c riteria fo r the
diagnosis o f infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2 0 0 0 ;3 0 :6 3 3 -6 3 8 .
MIOCARDITIS
> Definición
• La miocarditis, una inflamación del músculo cardíaco, puede manifestarse con una amplia varie
dad de síntomas que reflejan las diversas causas de la enfermedad.
- • Puede deberse a infecciones (bacterianas, micóticas o víricas), ser de mecanismo inm unitario
tLES, enfermedad de Kawasaki) o deberse a una lesión tóxica (p. ej., fármacos, metales).
| > ¿En quién debe sospecharse?

• La mayoría de los casos son asintomáticos. La enfermedad sintomática puede manifestarse con
smtomas sutiles e inespecíficos (p. ej., disnea, dolor torácico), o hasta con una enfermedad
fulminante, con shock cardiógeno y m uerte.

• Laboratorio central: aum ento de los reactantes de fase aguda (VSG, CRP, leucocitosis leve a
moderada). Elevación de marcadores cardíacos (CK-MB, CK total, troponinaT, trojx>nina Ij.
• Estudio histológico: el diagnóstico definitivo se basa en la presencia de miocitólisis e infíltrjido
linfocítico en la biopsia endomiocárdica.
• Pruebas serológicas: alteración de los anticuerpos IgM. Se recom ienda evaluación v estudio
reumatológico.

C o o p er Jr, LT. .M yocarditis. \ EngI J Med. 2009; 360:1526 -15 38.
L eeper NJ, W ener LS, D haliwal G, e t al. Clinical problem -solving. O n e surpri.se after an o th er. .V EngI J .Med.
2 0 0 5 ;3 5 2 :1 4 7 4 -1 4 7 9 .
PERICARDITIS (AGUDA) Y DERRAME PERICARDICO
> Definición
• El pericardio es un saco de pared doble que rodea el corazón. N orm alm ente, el pericardio
visceral e interno está separado del pericardio parietal fibroso y externo por un pequeño volu
men de líquido (1 5-50 mi) que es un ultrafiltrado del plasma. La inflamación del pericardio
produce pericarditis, con o sin derram e pericárdico asociado.
• Las causas frecuentes de inflamación pericárdica son, entre otras, infección, traumatismo, neo
plasia maligna, hipersensibilidad v enfermedades autoinmunitarias.

• Los síntomas y signos típicos de la pericarditis aguda son dolor torácico, roce pericárdico,
cambios del ECG (p. ej., elevación del segm ento ST, descenso del segm ento PR) y derram e
pericárdico.
• No todos los pacientes tendrán todas estas manifestaciones; la ausencia de derram e no excluye
el diagnóstico.
> Diagnóstico y hallazgos de laboratorio

• Ecocardiografía: es la prueba de imagen más útil para la evaluación de la pericarditis aguda, y
es fundamental si se sospecha taponamiento. Pueden detectarse pequeños derram es pericárdi-
cos, indetectables en las exploraciones habituales, lo que confirma el diagnóstico de enfermedad
pericárdica.
• Electrocardiografía: las alteraciones del ECG, como voltaje bajo del complejo QRS, pueden
respaldar el diagnóstico o pueden indicar diagnósticos alternativos, com o infarto de mio
cardio.
• Radiografía de tórax: puede detectar alteraciones específicas, como aumento del tamaño de la
silueta cardíaca («corazón en garrafa»), derram e pleural u otro hallazgo informativo.
• Prueba cutánea de la tuberculina o ensavo de liberación de interferón-"y: se recomienda descar
tar TB en todos los pacientes. Deben realizarse estudios diagnósticos adicionales para detecta;
TB, como cultivos para B.AR, en los pacientes con aumento del riesgo de acuerdo con los fac
tores epidemiológicos v clínicos.
• Cultivos: en pacientes que presentan fiebre elevada, signos de sepsis o infección sistémica o
local, deben enviarse cultivos de sangre v de otras muestras que estén potencialm ente infec
tadas.
• Estudio histológico: puede realizarse una pericardiocentesis con biopsia pericárdica en pacier»-
tes con taponam iento clínicamente significativo o derram e persistente.También se recomieno*
en pacientes en los que se sospeche una enfermedad pericárdica piógena, tuberculosa o neopi--
sica maligna.
• Las pruebas recomendadas para el líquido pericárdico incluyen:
Estudio histopatológico y citológico del tejido y el líquido.
' Tinciones y cultivos para bacterias y micobacterias.
' Concentración de triglicéridos en el líquido quiloso.
C ardiopatías • Fiebre reumática aguda 51 9
Adenosina desaminasa y PCR para .1/. tuberculosis, si se sospecha pericarditis tuberculosa.

Se realizan otras pruebas diagnósticas especificas, como cultivos o PCR para detectar hongos,
[ según la sospecha clínica.
^ Pruebas de laboratorio central recomendadas:
Laboratorio central; HC, electrólitos, pruebas de funcionamiento renal y tiroideo, y concen
traciones plasmáticas seriadas de troponinas. Cuando se sospeche una causa autoinmunitaria,
se recom ienda m edir los títulos de .AN.A, anticuerpos anti-.ADNbc y com plem ento sérico.
Nota: las proteínas, la glucosa, la LDH y el recuento eritrocítico v leucocítico no perm iten
distinguir los derram es exudativos de los trasudativos y, por lo general, no contribuyen a
establecer el diagnóstico.
Pruebas serológicas: deben plantearse en elVIH. La enfermedad pericárdica es relativamente
frecuente en pacientes infectados por dicho virus. .Además, la infección por el VIH predispo
ne a los pacientes a infecciones micobacterianas. El estudio diagnóstico para detectar \iru s,
como las pruebas serológicas, tiene un bajo rendim iento diagnóstico v no suele recom en
darse.
i-H orin S, Bank 1, S h i n f e l d c t al. D iagnostic valúe o f the biochem ical com position ol pericardial e tfu s io n s m p a tie n ts
undergoing pericardiocente.sis. Am J Caidiol. 2 0 0 7 ;9 9 :1 2 9 4 -1 2 9 7 .
H k iro n .A, V ogenthaler \ , S antos-P reciado JI, e t al. Cardiac involvem ent w ith parasitic infections. Q m - ' Ker.
2 0 1 0 ;2 3 :3 2 4 -3 4 9 .
L n g e R.A, Hillis D..Acute pericarditis. X EngI J Med. 2 0 0 4 ;3 5 1 :2 1 9 5 -2 2 0 2 .
L ew PY, Corv R, Berger P, et al. Etiologic diagno.sis o f 204 pericardial ertusions. .Medicine (Baltimore). 2 0 0 3 ;S 2 ;5 S 5 -3 9 I.
REBRE REUMATICA AGUDA

p Definición
• La fiebre reumática aguda (FR.A) es una secuela no supurativa de la faringitis por estreptococos
del grupo A (EGA).
• Las manifestaciones clínicas agudas, que se describen más adelante, se producen 2-4 sananas
después de la faringitis y desaparecen espontáneamente. Sin embargo, la lesión de las val\-ulas
cardíacas puede producir una enfermedad crónica con aumento del riesgo de endocarditis.
I ¿En quién debe sospecharse?

- N ormalmente, la FR.A se produce en niños de entre 5 y 10 años.
• La exploración física puede m ostrar lesión cardíaca (soplos), nódulos subcutáneos o exantemas,
o poliartritis transitoria. .Algunos pacientes pueden tener complicaciones neurologicas, como
corea de Svdenham (movimientos no rítmicos involuntarios) y debilidad.
j Diagnóstico
El diagnóstico de FR.A se lleva a cabo con una combinación de datos de laboratorio, datos de
le c c i ó n previa por EG.A y criterios clínicos (Jones). En Internet, se disp>one de mas información
« b r e los criterios de Jones.
• Cultivo: culti\ o faríngeo positivo. El cultivo faríngeo puede ser negativo porque el inicio de los
suitomas de la FR.A se produce varias semanas después de la faringitis aguda.
• Estudio hematológico: aum ento de la VSG. El recuento leucocítico puede ser norm al, aunque
habitualmente está aumentado (1 0 000-16000/ fjl), con desviación izquierda; el aum ento puede
persistir varias semanas después de la desaparición de la fiebre. Es fi-ecuente la anemia micro-
otica con hemoglobina de 8-12 g /d i; la anemia mejora gradualmente a medida que disminuve
la actividad de la enfermedad. Hay aumento de fibrinógeno.
• Laboratorio central: aumento de la CRP. Hay alteración de las proteínas séricas, con disminu
ción de la albúmina sérica y aumento de las globulinas a l y 7 . (Las infecciones por estreptoco
cos del grupo no aumentan por sí solas la globulina a l ) . Puede haber aum ento de la AST
sérica, aunque la ALT sea norm al, salvo que el paciente tenga insuficiencia cardíaca con lesión
hepática. En pacientes con carditis grave puede haber aumento de las enzimas cardíacas séricas
V de los marcadores bioquímicos de ICC en la lesión miocárdica aguda.
• Pruebas serológicas: aumento de los títulos de anticuerpos frente a antígenos estreptocócicos.
El título está elevado para uno o más antígenos en el 95% de los pacientes con FR.A; si todos
los títulos son norm ales, el diagnóstico de FR.A es menos probable.
• .Análisis de orina: puede haber una alteración leve de la orina, como album inuria, cilindros,
eritrocitos y leucocitos, todo ello indicativo de nefritis focal leve.

Ferrieri P. Jones C riteria W orking G roup. Proceedings o f the Jones C riteria work-shop. Circulation. 2002; 10 6 :2521-2 52 3.
DOLOR TORÁCICO
> Definición
• La cardiopatía isquémica es una enfermedad en la que hay un aporte insuficiente de sangre y
oxígeno a una parte del miocardio; por lo general, se produce cuando hay una disparidad entre
el aporte v el consumo de oxígeno.
• El térm ino síndrome coronario agudo se refiere a di^•ersos estados isquémicos del miocardio, entre
los que están la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST;
generalmente no hay elevación del segmento ST) y el infarto de miocardio con elevación del
segmento ST (IMEST; norm alm ente hay elevación persistente del segmento ST).
• Infarto se refiere a la necrosis o m uerte de las células miocárdicas. La cardiopatía ateroescle-
rótica es la causa subvacente más frecuente del infarto de miocardio. El ventrículo izquierdo
es su principal localización; sin embargo, en ocasiones se produce infarto ventricular derecho
con el infarto de la pared inferior del ventrículo izquierdo. O tras causas incluyen embolia,
traum atism o, arteritis, estado de hipercoagulabilidad, abuso de sustancias (p. ej., cocaína),
m alform aciones congénitas (p. ej., origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en la
arteria pulm onar o el seno deValsalva), enferm edades metabólicas (p. ej., hom ocistinuria.
síndrom e de H urler, enferm edad de Fabrv) y otras (espasmo arterial coronario, disección
aórtica, intoxicación por m onóxido de carbono, policitemia verdadera, trom bocitosis, ami
loidosis, anemia).
>► Etiología
La evaluación clínica del dolor torácico debe llevar a distinguir entre las diversas causas posibles.
• Causas cardíacas: síndrome coronario agudo (IMEST, IMSEST y angina de pecho inestable),
angina de pecho estable, disección aórtica, estenosis aórtica, prolapso de la válvula mitral.
miocarditis, pericarditis, taponamiento.
• Causas no cardíacas: gastrointestinales (ERGE, rotura esofágica, esofagitis farmacógena), pul
monares (neumonía, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, sarcoidosis, derram e, rotura
esofágica, neum otórax, pleuritis, serositis), osteomusculares v psicosomáticas.
> Angina de pecho estable

• Las manifestaciones típicas de la angina de pecho estable son dolor torácico y síntomas asociados
con el ejercicio, con síntomas mínimos o inexistentes en reposo.
• Los síntomas son, habitualm ente, breves (menos de 15 min después de la finalización de las
actividades precipitantes o del tratamiento con nitratos) y reaparecen cuando se reinicia la acti
vidad.
Cardiopatías • Fiebre reumática aguda 521
> Angina inestable

La angina inestable (AI) se define como la angina de pecho que cambia o em peora, con una evo-
Inción menos predecible que la angina estable y que, por lo tanto, puede producir un IM. La
a n ^ a inestable puede tener diversas manifestaciones, como:
■ La angina se produce en reposo (o con un esfuerzo mínim o), v habitualmente dura > 10 min.
• Angina de nueva aparición.
• La angina se produce con un patrón creciente y es más intensa, prolongada o frecuente que
antes.
• .Angina que no responde a los nitratos.
• Angina asociada a disnea, náuseas intensas, sudoración, palpitaciones o síncope.
Se considera que está presente en pacientes con síntomas sistémicos indicativos de un SC.A,
sin aumento de las troponinas ni de la CK-MB, con o sin cambios indicativos de isquemia en
e l ECG.
Como el aumento de las troponinas o de la CK-.VÍB puede no detectarse hasta 12 h después de
b consulta, la .AI y el IMSEST son, con frecuencia, indistinguibles en la evaluación inicial.
► ¿En quién debe sospecharse?

La manifestación de la isquemia miocárdica es, frecuentem ente, el dolor torácico agudo, muchas
TCces irradiado hacia la mandíbula, el hombro o el brazo. O tros posibles síntomas son dificultad
respiratoria, náuseas, vómitos, sudoración, pulso rápido y dificultades respiratorias; en algunos
casos, estos síntomas pueden aparecer sin dolor torácico (concretam ente en ancianos v en
pacientes diabéticos). Estos síntomas también pueden estar acompañados de una modificación
de la presión arterial. En mujeres, los síntomas son, norm alm ente, menos llamativos, las muje
res tienen más probabilidad que los hombres de que sus síntomas se atribuvan a otras causas.
Se debe utilizar el térm ino infarto de miocardio cuando hava datos de necrosis miocárdica en una
situación clínica compatible con isquemia miocárdica. En estas condiciones, cualquiera de los
águientes criterios cumple el diagnóstico de infarto de miocardio:
* Detección de aumento o disminución de los biomarcadores cardíacos (preferiblem ente tro-
poninas) con al menos un valor por encima del percentil 99, que es el límite de referencia
superior (LRS), junto a datos de isquemia miocárdica con al menos uno de los siguientes
hallazgos:
• Síntomas de isquemia
• Cambios en el ECG indicativos de nueva isquemia (nuevos cambios del segmento ST-T o
nuevo bloqueo de rama izquierda [BRI])
• .Aparición de ondas Q patológicas en el ECG
' Datos en los estudios de imagen de nueva pérdida de miocardio viable, o de nueva alteración
del movimiento parietal regional
* M uerte cardíaca súbita inesperada, con parada cardíaca, muchas veces con síntomas indicati
vos de isquemia miocárdica, y acompañada de elevación, supuestamente nueva, del segmento
ST, o nuevo BRI; o datos de trom bo reciente en la angiografía coronaria o en la autopsia,
aunque la m uerte se produjese antes de que se pudieran obtener muestras de sangre, o en un
m om ento anterior a la aparición de biomarcadores cardíacos en la sangre.
■ Para pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) con valores iniciales
de troponina de troponina, el aumento de los biomarcadores cardíacos p>or encima del p er
centil 99, correspondiente al LRS, es indicativa de necrosis miocárdica en el periodo próxim o
al procedimiento. Por convención, un aum ento de los biomarcadores de tres veces el percen
til 99 (el LRS) define el infarto de miocardio relacionado con la ICP. Se reconoce un subtipo
relacionado con una trombosis documentada de la endoprótesis.
* En el caso del injerto de derivación arterial coronaria (ID.AC) en pacientes con valores de
troponina iniciales norm ales, las elevaciones de los biomarcadores cardíacos por encima del
percentil 99, correspondiente al LRS, son indicativas de necrosis miocárdica en el período

próxim o a la intervención. Por convención, se ha considerado que un aum ento de los biomar-
cadores de cinco veces el percentil 99 (el LRS), más nuevas ondas Q patológicas o un nuevo
BRI; o la documentación angiográfica de una nueva oclusión del injerto o de la arteria coro
naria natural; o los datos radiográficos de nueva pérdida de miocardio viable, definen el
infarto de miocardio relacionado con el ID.AC.
• Hallazgos anatomopatológicos de infarto agudo de miocardio.
> Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome coronario agudo depende de las características del dolor torácico y
de los síntomas específicos asociados, de las alteraciones del ECG v de las concentraciones de los
marcadores séricos de lesión cardíaca (figura 4-1). Se debe tratar rápidamente a los pacientes con
un posible síndrome coronario agudo (SC.A). Por lo tanto, los pasos iniciales del tratam iento
deben darse antes de que se hava establecido el diagnóstico, o durante el mismo.
• Electrocardiograma: el ECG de 12 derivaciones constituve la base para el diagnóstico v el tra
tam iento iniciales. El ECG inicial puede ser norm al en pacientes con un SCA. El ECG debe
repetirse a intervalos de 5-10 min si el ECG inicial es norm al, pero el paciente sigue teniendo
síntomas v hay una sospecha clínica elevada de IM. Hay cuatro tipos principales de síndromes
arteriales coronarios agudos en los que la isquemia miocárdica produce diferentes manifesta
ciones ECG.
Isquemia subendocárdica sin infarto (angina clásica), que se manifiesta por descenso transito
rio del segmento ST sin cambios del complejo QRS.
• Isquemia transparietal sin infarto, que se manifiesta por elevación transitoria del segmento ST
o normalización paradójica de la ondaT.
IMSEST (sin onda Q ), que se manifiesta por descenso del segm ento ST o inversión de la
ondaT sin onda Q, con datos de laboratorio que confirman el infarto.
IMEST, que se manifiesta por elevación del segm ento .ST (u ondas T muv puntiagudas) v,
después, por inversión de la ondaT, asociada con frecuencia a aparición de ondas Q pato
lógicas. Se considera que existe una elevación clínicam ente significativa del segm ento ST
cuando mide > 1 mm en al menos dos derivaciones precordiales contiguas, o en al menos
dos derivaciones de los m iem bros adyacentes, sin que se pueda atribuir a causas no isqué
micas.
• Estudios de imagen:
Radiografía de tórax: la mavoría de las veces sin hallazgos reseñables.
Ecocardiografía: un ecocardiograma transtorácico puede m ostrar alteraciones del movimien
to parietal regional por isquemia grave, que se pueden ver antes del inicio de los cambios
electrocardiográficos v de la aparición de síntomas.
> Hallazgos de laboratorio y otros hallazgos

• Laboratorio central: aumento de las enzimas cardíacas; las troponinas I/T son los marcadores
de elección. Se recomienda un HC para descartar anemia grave.
• Prueba con sobrecarga:
La probabilidad previa de cardiopatía coronaria se basa en la historia clínica y guía al médico
en la elección del tipo de prueba. La sensibilidad v la especificidad de la prueba concreta
pueden combinarse con el riesgo previo para dar un pronóstico de cardiopatía coronaria. La
elección de la prueba también depende de la capacidad del paciente de realizar esfuerzos y de
tolerar diversos fármacos.
Prueba de esfuerzo en cinta sin fin:
Es probable que haya.AC si el paciente presenta dolor torácico con un nivel de ejercicio bajo,
asociado a segmento ST horizontal o descenso del segmento ST > 1 mm. Con un nivel de
C ardiopatías • Fiebre reumática aguda 523
Figura 4 -1 . A lg o ritm o p ara el d ia g n ó stic o d el d o lo r to rá c ic o . * E ste a lg o rilm o p r e te n d e d ir ig ir e l e s tu d io d ia g

n o s tic o en p a c ie n te s c o n d o lo r to rá c ic o d e causa p o c o c lara. ^Se d e s c u b rirá q u e m u c h o s d e e s to s p a c ie n te s tie n e n
sm d ro m e s o s te o m u sc u la re s q u e se d ia g n o stica n co n u n a an a m n esis v u n a e x p lo ra c ió n física d etallad as. L os d ia g
n ó stic o s o ste o m u sc u la re s q u e se d e b e n te n e r en c u e n ta e s p e c ífic a m e n te in c lu v en s ín d ro m e s p>or s o b re u tiliz a c ió n ,
c o s to c o n d ritis , s ín d ro m e d e la c in tu ra p e c to ra l y x ifo d in ia. E C G , e le c tro c a rd io g ra m a ; E G D .e s o fa g o g a s tro d u o d e -
D oscopia; E R G E , e n fe rm e d a d p o r re flu jo g a s tro e so fá g ic o ; GI.A, tr á n s ito g a s tro in te s tin a l a l to ;T C , to m o g ra fía
c o m p u ta r i/a d a .
ejercicio bajo, la disminución de la presión arterial v el descenso significativo del segmento

ST son indicativos de isquemia generalizada.
Baja sensibilidad, valores predictivos y exactitud, e imposibilidad de identificar v cuantificar
con exactitud la isquemia, en comparación con las pruebas de imagen con sobrecarga. Se
debe realizar en pacientes con al menos una probabilidad moderada de .AC. La Duke Prog
nostic Treadmill Score intenta establecer el riesgo de m uerte por AC.
• Gammagrafía de perfusión: mavor exactitud y mavor valor predictivo, positivo v negativo, que
la prueba de esfuerzo en cinta sin fin. Puede evaluar la viabilidad miocárdica, determ inar cua
litativamente el tamaño ventricular izquierdo y establecer el pronóstico de arteriopatía coro
naria grave.
• .Angiografía isotópica: la técnica más fiable y m ejor validada para identificar y determ inar la
magnitud de la .AC. Se considera que la angiografía es el método de referencia para el diagnósti
co. Puede ser útil para la estratificación del riesgo después de un LVl. Esta prueba, que es invasi
va V costosa, sólo es adecuada como estudio diagnóstico inicial en un grupo de pacientes.
• Ecocardiografía: se recomienda como prueba con sobrecarga inicial en pacientes que pueden
realizar ejercicio, pero que tienen alteraciones en el ECG inicial que interfieren con la inter
pretación del ECG de esfuerzo. Con valores de sensibilidad y especificidad similares a los de la
angiografía, identifica y cuantifica la cardiopatía coronaria. Los falsos resultados negativos son
más probables cuando se alcanza una frecuencia cardíaca submáxima durante el esfuerzo, en
enfermedad de un solo vaso v cuando hay estenosis moderadas. G eneralm ente, el rendimiento
de la prueba de sobrecarga es menor en mujeres, debido en parte a la m enor prevalencia de la
enfermedad.
• Prueba de sobrecarga farmacológica (con dobutam ina): identifica con exactitud la .AC en
pacientes que no pueden realizar ejercicio. Es más específica que la gammagrafia de perfusión
con esfuerzo en la identificación de .AC en pacientes con BRL Está contraindicada en pacien
tes con aneurism a aórtico v puede producir arritm ias ventriculares en pacientes con .AC
grave.

F rakerT D , Fihn SD. (2007) C hronic .Angina Focused up d ate o f die.ACC/.AH.A. (2002) G uidelines for th e M anagem ent o í
P atient W ith C hronic Stable-Angina, y . C o l l Cardiol. 2 0 0 7 ;5 0 :2 2 6 4 -2 2 7 4 .
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
> Definición
• La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad que representa el estadio final de diferentes
cardiopatías que dan lugar a una reducción de la eficiencia del miocardio por lesión o sobrecar
ga, lo que produce disminución del gasto cardíaco. Por lo tanto, hay un flujo sanguíneo insufi
ciente para satisfacer las necesidades del cuerpo.
• Las causas habituales son cardiopatía, hipertensión, disfunción sistólica, disfunción diastólica,
valvulopatía, hipertrofia ventricular izquierda, inflamación, fármacos y drogas (p. ej., alcohol,
cocaína, anfetaminas, trastuzumab, antraciclinas, quimioterápicos) y toxinas (p. ej., monóxidi
de carbono, arsénico y plomo).

• Las manifestaciones clínicas incluven disnea, ortopnea, ascitis y edema periférico con tumefae
ción de pies v tobillos.

• Estudio hematológico: puede haber disminución de la VSG por disminución del fibrinóge^
Cardiopatías • Fiebre reumática aguda 52 5
lisis de orina: es frecuente la albuminuria leve (< 1 g /d ía). Eritrocitos v leucocitos aislados,
ros hialinos y, en ocasiones, granulares. La orina está concentrada, con una gravedad espe-
> 1,020. La oliguria es un dato característico de la insuficiencia cardíaca derecha.
>ratorio central: hav disminución de la albúmina sérica v de las proteínas totales. .Alteración
: las pruebas de funcionamiento hepático. Disminución de la concentración sérica de potasio
"los diuréticos. Aumento del péptido natriurético cerebral (BNP) o del pro-BNP N'-terminal.
i r hiperazoemia m oderada (norm alm ente, BUX < 6 0 m g /d l) cuando hav oliguria grave;
ie aum entar con la diuresis vigorosa. (Debe sospecharse nefropatía primaria cuando haya
1aumento proporcional de la creatinina sérica y una gravedad específica baja de la orina, a
de la oliguria.) La aparición de hiponatremia y anemia puede ser un dato de progresión
■la enfermedad.
rocardiograma: un ECG de 12 derivaciones puede m ostrar indicios de cardiopatía isqué-
1, hipertrofia ventricular derecha e izquierda, y retraso o alteración de la conducción
.ej.,B R I).
iidios de imagen: la ecocardiografía es el m étodo de referencia para confirmar el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca, con disminución de la fracción de eyección en la insuficiencia
Jaca sistólica. Hipertrofia ventricular izquierda. N orm alm ente, se utiliza la radiografía de
IX para detectar cardiomegalia v trastornos pulmonares. La ventriculografia isotópica, la RM
rIaTC también pueden aportar información útil.
S .\, .Abraham W T, Chin .\1H, et al. “.ACC/.AH.A 2005 G uideline U pdate for th e D iagnosis and .M anagement of
C h ro n ic H eart Failure in the .Adult.” Circuyation. 2 0 0 5 ;1 12 ( 1 2 ) :e l5 + - 2 Í 3 .
[ SlA, .Abraham W T, Chin .\1H, ct al. Circulation. 2009; 1 1 9 (1 4 ):e 3 9 1 -4 7 9 . Epub 2009 .Mar 26.
8^
CAPITULO 5
Trastornos del sistema

nervioso central
Juliana Szakacs
In tro d u c c ió n 527
T ra s to rn o s a u to i n m u n i ta r io s 527
Esclerosis múltiple 529
Insuficiencia autónoma autoinmunitaria primaria 527
Insuficiencia autónoma autoinmunitaria secundaria 527
Síndrome de Guillain-Barré 528
T ra u m a tis m o s 531
Traumatismo del sistema nervioso central 531
Hemorragia epidural aguda 532
Hematoma subdural 532
O tro s tr a s to r n o s 533
Demencia de Alzheimer (demencia senil) 533
Coma V estupor 533
Discapacidad intelectual (retraso mental) 535
Polineuropatía (neuritis/neuropatía, múltiple) 537
Pares craneales múltiples 539
Mononeuropatía (neuritis de un nervio o plexo) 539
Parálisis facial periférica aguda 540
Hemianopsia bitemporal 541
Oftalmoplejía 541
Parálisis del nervio m otor ocular común 541
Neuralgia del trigém ino (tic doloroso) 542
Neuropatía retrobulbar (neuritis óptica) 542
Neuropatía autónoma 543
Seudotum or cerebral 543
Síndrome de Reve 544
Crisis convulsivas que pueden tener anomalías de laboratorio 544
L esio n es n e o p lá s ic a s 545
Tumor encefálico 545
Tumor del glomo vugular 545
Afectación leucémica del sistema nervioso central 546
Afectación linfomatosa del sistema nervioso central 546
Tumor medular 547
T ra s to rn o s v a s c u la re s 547
Accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular no traumático 547
Aneurisma en baya (aneurisma sacular) 548
Hemorragia cerebral 549
526
Trastornos autoinmunitarios • Insuficiencia autónoma autoinmunitaria secundaria 527
Trombosis, venas y senos venosos cerebrales 549

Embolia cerebral 550
Encefalopatía hipertensiva 5 51
Infarto m edular 551
Tromboflebitis del seno cavernoso 552
In f e c c io n e s d e l siste m a n e r v io s o c e n tr a l 553
Abscesos del sistema nervioso central 553
Encefalitis 555
Meningitis 556
INTRODUCCION
En este capítulo se actualizan las secciones de las enfermedades individuales con la última infor
mación sobre el diagnóstico de las enfermedades neurológicas. Se han dividido en \ arias categorías,
como trastornos autoinmunitarios, traumatismos, otros trastornos (entre los que están las altera
ciones funcionales v los trastornos degenerativos), neoplasias v trastornos vasculares, más una sec
ción sobre trastornos infecciosos. Cada una de las entidades se presenta con una breve descripción
del trastorno, con sus síntomas y signos. La evaluación del sistema nervioso precisa un abordaje
interdisciplinario del paciente v, siempre que proceda, se han incluido los hallazgos clínicos perti
nentes, los procedimientos radiológicos v las pruebas de laboratorio para facilitar el diagnóstico.
TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS
INSUFICIENCIA AUTÓNOMA AUTOINMUNITARIA PRIMARIA
La insuficiencia autónom a autoinm unitaria (también conocida como ganglionopatía autónoma

autoinmunitaria, neuropatía panautónoma aguda o pandisautonomía aguda) es un trastorno inm u
nitario posiblem ente debido a la presencia de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina
(.AChR) ganglionar que producen disfunción de vías eferentes simpáticas y parasimpáticas y que
dan lugar a hipotensión ortostática, anhidrosis, disminución de la producción de saliva v lágrimas,
disfunción eréctil y disminución del vaciado vesical. Responde a la plasmaféresis. Hav anticuerpos
frente al .AChR ganglionar en aproximadamente dos tercios de todos los casos subagudos y en un
tercio de los crónicos.

El estudio varía de acuerdo con la presentación y los antecedentes de los síntoma.s autónomos.
Este debe dirigirse a diferenciar entre polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (enfer
medad de Parkinson, exposición a fármacos o toxinas y etiologías hereditarias) e insuficiencia
autónoma autoinmunitaria primaria.
La detección de anticuerpos que se unen al .AChR se realiza mediante radioinmunoprecipi-
tación.También puede haber disminución de la concentración plasmática de norepinefrina.
INSUFICIENCIA AUTONOMA AUTOINMUNITARIA SECUNDARIA
Entre las causas secundarias de la insuficiencia autónoma autoinmunitaria están: DM, amiloidosis,
síndromes paraneoplásicos, síndrome de Lambert-Eaton, botulismo, sífilis, infección p>or el VIH,
enfermedad vascular del colágeno y porfiria.
528 Trastornos del sistema nervioso central

Las pruebas para descartar trastornos que pueden producir síntomas autónomos incluven;
l
• Hemoglobina glucosilada para estudiar la diabetes.
• Títulos de anticuerpos anti-Hu, que se pueden usar para estudiar síndromes paraneoplásicos.
• Títulos de anticuerpos anticanal de calcio para el síndrome miasténico de Lambert-Eaton.
• Cultivo de una muestra de heces para detectar C. botulinum v detección de la toxina para diag
nosticar botulismo.
• Electroforesis de las proteínas del suero v de la orina para detectar mieloma debido a amiloido
sis, o estudio genético para detectar amiloidosis familiar.
• Prueba de reagina plasmática rápida (RPR) o \ ’DRL para detectar sífilis.
• -Serología del VIH para detectar sida.
• Concentraciones de .AN.A, VSG y otras pruebas autoinmunitarias (p. ej., RF y anticuerpos SS-.A
V SS-B del síndrome de Sjógren) para detectar enfermedad vascular del colágeno.
• Concentración urinaria de porfirinas v concentración eritrocítica de porfobilinógeno desami-
nasa para detectar porfiria.

Klein C -\l,\e rn in o S, Lennon et al.The spectrum o f autoim m une autonom ic neuropathies. .4n/3 Seurol. 2003;3 3:752—758.
Sancironi P, V ernino S, Klein C -\l, et al. Idiopathic autonom ic neuropathv: com pariso n o f cases seropositive and seronega-
tive fo r ganglionic acetylcholine rec e p to r antibodv- Arch Xeurol. 2004;61 (1 ) :4 4 -4 8 .
S chroeder C ,V ernio S, Birkenfeld .\L , et al. Plasma exchange for p rim arv au toim m u n e au to n o m ic failure- .V EngI J Med.
2 0 0 5 ;3 5 3 :15S 5.
V ernino S, Frcem an R. Peripheral autonom ic neuropathies. Continuum Lijelong Learning \euroI. 2 0 0 7 ;! 3 (6 ) :S 9 - 1 10.
SINDROME DE GUILLAIN-BARRE
Las polineuropatías agudas de mecanismo inmunitario se denominan síndrome de Guillain-Barré

(SGB), por los autores que describieron la enferm edad. Es una enferm edad heterogénea con
diversas variantes. La mavor parte de las veces, el SGB se manifiesta como una enfermedad para
lizante monofásica aguda provocada por una infección previa. El SGB agudo (< 2 meses de dura
ción) se manifiesta como una polineuropatía simétrica desmielinizante producida por autoanti
cuerpos. En el 70% de los casos es reversible, aunque el 10% de los pacientes mueren v el 20%
presenta defectos residuales. Se produce disautonomía en el 70 % de los pacientes; en ocasiones,
la disfunción autónoma grave se asocia a m uerte siibita.

El LCR muestra disociación albuminocitológica con recuento celular norm al v aumento de las
proteínas (promedio 50-100 m g /d l). Este aum ento es paralelo al de la gravedad clínica v puede
ser prolongado. El LCR puede ser norm al al principio.
• Una biopsia de los nervios muestra signos de desmielinización y remielinización.
• Los cambios electrofisiológicos pueden ser negativos durante las primeras 1-2 semanas.
Puede haber hallazgos de laboratorio por enferm edades asociadas (p. ej., signos de infección
reciente por Campylobacter jeju n i en el 1 5-40% de los casos, y por CMV en el 5-20% de los casos;
por VEB y .Mycoplasma pneumoniae en < 2 % de los casos en países desarrollados, otras infecciones
víricas o por Rickettsias, trastornos inmunitarios, DM, exposición a toxinas [p. ej., plomo, alcohol],
neoplasias). No se identificó ningtin agente causal en < 70% de los casos.

K óller H , K ieseier BC, Jander S, H artu n g HP. C hronic inflam m atorv dem yelinating polvneuropathv. .V EngI J Med.
2 0 0 5 ;3 5 2 :1343-1 356. Review.
R o p p er .AH.The G uillain-B arré syndrom e. .V EngI J .Med. 1992; 326:1 1 30-1 1 36.
Trastornos autoinmunitarios • Esclerosis múltiple 529
ESCLEROSIS MULTIPLE
La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante inflamatoria autoinmunitaria más

frecuente del SNC. Se manifiesta en episodios diferenciados de deficiencias neurológicas separadas
en el tiempo, y se debe a la desmielinización de diferentes focos de sustancia blanca separados en
el espacio. Las mujeres tienen el doble de probabilidades que los hombres de estar afectadas, y la
enfermedad es infrecuente en niños y en pacientes de > 50 años. El examen hi.stológico del encé
falo muestra áreas multifocales de desmielinización con pérdida de oligodendrocitos v cicatrices
de la astroglía. No se debe hacer el diagnóstico únicamente por la evaluación del LCR, salvo que
hava lesiones m ú ltip les en el tiem po (por la historia clínica) y por localización anatómica (mediante
R M , potenciales provocados o exploración física).

Se encuentran cambios del LCR en > 9 0 % de los pacientes con EM. La presión de apertura
V las concentraciones de glucosa v albúmina son norm ales, v el recuento leucocítico es norm al
en dos tercios de los pacientes. Menos del 5 % de los pacientes tienen un recuento leucocíti-
CD > 50 célu las/u l. Los leucocitos son, predom inantem ente, linfocitosT. Hay dos im p o rtan
tes pruebas del LCR que son positivas en la EM: las bandas oligoclonales (BOC) y el índice
de IgG.
Bandas oligoclonales de IgG

La prueba cualitativa de IgG en el LCR no concentrado es la prueba única más informativa. Se
debe realizar mediante isoelectroenfoque (lEE) con inm unodetección mediante inm unotransfe
rencia o inmunofijación con una muestra de suero simultánea en una calle adyacente, con contro
les positivo V negativo. Un estudio diagnóstico mostrará uno de los cinco patrones de tinción
reconocidos de las bandas oligoclonales.
• Tipo 1: sin BOC en las muestras de LCR y suero.
• Tipo 2: BOC en el LCR pero no en el suero, lo que indica síntesis intratecal de IgG.
• Tipo 3: BOC en el LCR, con BOC adicionales idénticas en el LCR y el suero, lo que indica
síntesis intratecal de IgG.
• Tipo 4: BOC idénticas en el LCR v el suero, lo que indica una reacción inmunitaria sistémica
con una barrera hematoencefálica norm al o anormal v trasferencia pasiva de BOC al LCR.
• Tipo 5: bandas monoclonales en el LCR y en el suero, lo que indica la presencia de una gam
mapatía monoclonal.
La punción lumbar v el análisis del LCR deben repetirse si la sospecha clínica de E.M es elevada,
pero los resultados son equívocos o negativos, o si hav una única banda en el lEF.
El análisis cuantitativo de la IgG es una prueba informativa com plem entaria, pero no se
considera un sustituto de la prueba cualitativa, que tiene la mayor sensibilidad y especificidad,
t i 90% de los pacientes con EzM tienen BOC en el LCR, al menos dos de las cuales no están
presentes en el suero analizado de forma simultánea. .Algunos pacientes con E.M diagnosticada
tienen inm unoglobulinas norm ales en el LCR y no tienen BOC. Se encuentran BOC en el
4S -95% de los pacientes con E.M definitiva y en el 30-40% con posible E.M (especificidad =
79 %) ; es el m arcador más sensible de EM.También se observan resultados positivos en < 10%
^ l o s pacientes con enferm edades neurológicas no inflamatorias (p. ej., carcinomatosis m enín
gea, infarto cerebral) y en < 4 0 % de los pacientes con trastornos inflam atorios del SNC (p. ej.,
■eurosífilis, encefalitis vírica, encefalitis rubeólica progresiva, panencefalitis esclerosante
« b a g u d a, meningitis bacteriana, toxoplasm osis, meningitis criptocócica, neuropatías inflama
torias, tripanosom osis).
No se tiene constancia de que las BOC se correlacionen con la gravedad, la duración ni la
crolución de la EM, y persisten durante la rem isión. Con el tratam iento con esteroides se
puede reducir en un 30-50% la prevalencia de BOC y de otras alteraciones de las 7 -globulinas.

El aum ento de las cadenas ligeras puede avudar en casos de patrones equívocos de IgG oligo
clonales.
Puede haber BOC en el suero en leucemias v linfomas, en algunas infecciones v en enfer
medades inflamatorias v trastornos inmunitarios.
índice de IgG
En la EM, la concentración de inmunoglobulinas, predom inantemente I5 G, está elevada en el LCR
en relación con otras proteínas. Este hallazgo se expresa como un índice de IgG (el valor normal
es < 0,66) que indica la síntesis de IgG en el SNC. Un aumento de la producción de IgG se expre
sa como el cociente de albúmina del LCR respecto a la del suero, para descartar un aumento de
IgG debido a desorganización de la barrera hematoencefálica. El 90 % de los pacientes con EM
tienen un índice > 0,7. También puede haber un aumento de IgM e Ig.A en el LCR, aunque no
son útiles para el diagnóstico.
La IgG del LCR no se correlaciona con la duración, la actividad ni la evolución de la EM.
Esta también puede estar aumentada en otras enfermedades desmielinizantes inflamatorias (p. ej.,
neurosífilis, SGB agudo), en el 5-15 % de los pacientes con otras enfermedades neurológicas y en
algunas personas sanas. Se considera que una mielografía reciente invalida esta prueba. La veloci
dad de síntesis de IgG en el LCR (3,3 m g/día) está aumentada en el 90% de los pacientes con
EM V en el 4 % de pacientes sin E.M. La PCR muestra expansión de clones de linfocitos B.
Otras pruebas útiles

La presencia de la p r o t e ín a b á sic a d e la m ie lin a indica destrucción reciente de la mielina.
Durante una exacerbación aguda, está elevada en el 70-90% de los pacientes con EM, v habitual
m ente vuelve a la norm alidad en 2 semanas. Un resultado débilm ente negativo (4-8 n ^ /m i)
indica una lesión activa de > 1 semana de antigüedad. El valor norm al es < 1 n g /m l.
La proteína básica de la mielina resulta útil para seguir la evolución de la EM, pero no para
el cribado; puede ser útil en fa.ses muy tempranas de la evolución de la enfermedad, antes de la
aparición de las BOC, v en los pacientes que no presentan estas bandas (~ 10%). Con frecuencia,
está elevada en otras causas de desmielinización v de.strucción hística (p. ej., meningoencefalitis,
leucodistrofías, encefalopatías metabólicas, LES del SNC, tum or cerebral, traumatism o craneal,
esclerosis lateral amiotrófica, irradiación craneal y quimioterapia intratecal, y en el 4 5 % de los
pacientes con un accidente cerebrovascular reciente) v también en otros trastornos (p. ej., DM,
insuficiencia renal crónica, vasculitis, vasculitis de carcinoma, enfermedades por inm unocomple
jos y enfermedades pancreáticas). Hav un aumento falso por contaminación del LCR por sangre.
Se a.socia a determ inados antígenos de histocompatibilidad (p. ej., pacientes caucásicos con los
antígenos B7 v Dw2).
El ín d ic e d e a lb ú m in a (cociente de albúmina sérica respecto a la albúmina del LCR) es
una medida de la integridad de la barrera sangre-LCR. El uso de este índice puede im pedir la
interpretación errónea del aumento de la concentración de I5 G en el LCR. Un aumento indica
contaminación del LCR por sangre (p. ej., punción traumática) o un aumento de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica (p. ej., en ancianos, obstrucción de la circulación del LCR, DM,
LES del SNC, SGB, polineuropatía, espondilosis cervical).
Las p r o te ín a s to ta le s d e l LCR son, por lo general, norm ales, aunque pueden estar lige
ram ente elevadas en aproximadamente el 25 % de los pacientes; en sí mismas, no constituven una
prueba muy útil. Los valores disminuidos v los valores > 100 m g /d l deben arrojar dudas sobre
el diagnóstico de EM.
Las 7 - g lo b u lin a s d e l LCR están aumentadas en el 60-75 % de los pacientes, independien
tem ente de que hava o no un aumento de las proteínas totales del LCR. Un valor de las gamma-
globulinas ^ 12 % de las proteínas totales del LCR es anormal si no hav un aumento asociado de
las gammaglobulina séricas, aunque también pueden estar aumentadas en otros trastornos del
Traumatismos • Traumatismo del sistema nervioso central 531
SNC (p. ej., sífilis, panencefalitis subaguda, carcinomatosis meníngea) o cuando la electroforesis
del suero es anormal debido a enfermedades externas al SNC (p. ej., AR, .sarcoidosis, cirrosis,
mixedema, mieloma múltiple).
Los estudios en sangre periférica y las pruebas habituales del LCR no muestran alteraciones
con utilidad diagnóstica. Inicialmente, se creía que los anticuerpos antimielínicos eran un marca
dor de EM y de progresión de la enfermedad. Sin embargo, datos posteriores indican que dichos
anticuerpos no se asocian a un aumento del riesgo de progresión ni a la actividad de la enfermedad
en la EM.

Barclay L. N ew guidelines for standards for CSF analysis in MS. Arch Seurol. 2 0 0 3 ;6 2 :8 6 5 -8 7 0 .
Lampasona V, F ranciotta D, Furlan R, e t al. Similar low frequency o f anti-M O G IgG and Ig.M in .MS patients and healthv
subjects. \eurolog\-. 2 0 0 4 ;6 2 :2 0 9 2 .
.McDonald W l, C om pston.A , Edan G, et al. R econim cndcd diagnostic crite ria for m ú ltip le sclerosis: guidelines from the
International Panel on th e diagnosis o f m últiple sclerosis. .-Inn Xeurol. 2 0 0 1 ;5 0 :1 2 1 -1 2 7 .
TRAUMATISMOS
TRAUMATISMO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los hallazgos de laboratorio varían según el tipo de lesión cerebral (p. ej., contusión, laceración,
hemorragia subdural, hemorragia extradural, hemorragia subaracnoidea).También puede haber
hallazgos de laboratorio debidos a las complicaciones de la lesión craneal (p. ej., neumonía, m enin
gitis).
En las posibles fracturas de cráneo, la rotura de las barreras entre la cavidad rinosinusal v las
fosas craneales anterior y media puede producir la salida de LCR hacia la cavidad nasal. Esta
comunicación con el SNC puede desencadenar complicaciones infecciosas que se asocian a m o r
bilidad y mortalidad.
> Evaluación de laboratorio para detectar rinorrea del LCR

La transferrina (32 es producida por la actividad de la neuraminidasa en el SNC; se encuentra en
el LCR, la perilinfa y el hum or acuoso. La electroforesis mediante inmunofijación con anticuerpos
precipitantes antitransferrínicos se realiza para diferenciar la transferrina desializada del LCR de
la de las secreciones nasales. Este m étodo de análisis tiene valores elevados de sensibilidad v espe
cificidad. Actualmente, es la prueba de laboratorio recomendada para identificar la presencia de
LCR en el líquido rinosinusal.
No se recomienda el estudio del contenido de glucosa de la rinorrea con un papel con glu
cosa oxidasa, por los siguientes motivos: las sustancias reductoras de las secreciones de las glán
dulas lagrimales y del moco nasal pueden producir resultados falsamente positivos; v la meningi
tis puede reducir la concentración de glucosa en el LCR, lo que tam bién lleva a un resultado
falsamente negativo. La prueba no es específica para determ inar ni el lado v la localización de la
fuga.
La proteína (3-traza, también conocida como prostaglandina-D sintasa, se ha utilizado para
diagnosticar la rinorrea del LCR en múltiples estudios, con una sensibilidad del 92 % v una espe
cificidad del 100% . Se sintetiza principalmente en las células de la aracnoides, los oligodendro-
citos V el plexo coroideo, aunque también está presente en los testículos, el corazón v el suero, v
no es específica del LCR. La prostaglandina-D sintasa también puede estar alterada en la insufi
ciencia renal, la EM, el infarto cerebral y algunos tum ores del SNC. Esta prueba no es especifica
para determ inar el lado ni la localización de la fuga, v puede ser difícil de obtener si la fuga e?
interm itente.

L indstrom D R .Toohill RJ, L oehrlT A , S m ithT L . M anagem ent o f cerebrospinal tluid rh in o rrh ea: th e M edical C ollege o f
W isconsin experience. Larvngoscopc. 2004; 1 1 4 (6 ):9 6 9 -9 7 4 .
P o rte r MJ, Brookes G E, Z em an A Z , e t al. LI.se o f protein electrophore.si.s in th e diagnosis o f cerebrospinal fluid rhinor-
rh o c a .y Lanngol. 1992; 1 0 6 (6 ):5 0 4 -5 0 6 .
Rvall RG, Peacock .\1K, Sim pson D .\. U sefulness o f beta 2 -tran sferrin assay in the d etectio n o f cerebrospinal fluid leaks
follow ing head in ju ry ./ \eurosurg. N ov 1 9 9 2 ;7 7 (5 ):7 3 7 -7 3 9 .
W elch KC, Stankicw icz J. CSF R h in o rrh ea: W orkup h ttp ://e m e d ic in e .m e d s c a p e .c o m /a rtic le /S 6 1 1 2 6 -d ia g n o .s is .
U pdated: Scp 28, 2009.
HEMORRAGIA EPIDURAL AGUDA
La hemorragia epidural aguda es una complicación infrecuente, pero grave, de las lesiones cra
neales. Se encuentra en el 1-4% de las lesiones craneales traumáticas v en el 5-15 % de las series
autópsicas. La punción lumbar está contraindicada en caso de sospecha de hemorragia epidural,
debido al riesgo de hernia.
N orm alm ente, el LCR está sometido a mayor presión; es incoloro, salvo que haya una con
tusión o laceración cerebral asociada a hemorragia subaracnoidea.

Bullock .\1R, C hesnut R, G hajar J, et al. Surgical m anagem ent o f acute epidural hem atom as, \eurosurgerv. 200 6 ;5 8 :S 7 .
.Vlaver S, Row land L. H ead injurv. In: Row land L, ed. Merritc’s SeuroIog\\ Philadelphia: L ippincott W illiam s & W ilkins;
2 0 0 0 :4 0 1.
HEMATOMA SUBDURAL
Se produce h e m a to m a s u b d u r a l a g u d o com o una complicación de aproxim adam ente el

1 1 % de las lesiones craneales de leves a graves que precisan ingreso hospitalario, y de aproxi
m adam ente el 20% de las lesiones cerebrales traumáticas graves. El 12-38% de los pacientes
tienen un «intervalo lúcido» después de la lesión aguda, seguido de un d eterioro neurológico
progresivo hasta llegar al coma. La punción lum bar está contraindicada debido al riesgo de
hernia.
Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo son variables: transparente, hemorrágico o xanto-
crómico, dependiendo de las lesiones asociadas, va sean recientes o antiguas (p. ej., contusión,
laceración).
El h e m a to m a s u b d u r a l c r ó n ic o puede presentarse con inicio gradual de cefalea, mareo,
deterioro cognitivo, apatía, somnolencia v, en ocasiones, convulsiones. Los síntomas pueden no
ser ex identes hasta varias semanas después de la lesión inicial y pueden ser transitorios o fluctuan-
tes. La punción lumbar está contraindicada debido al riesgo de hernia.
Por lo general, el LCR es xantocrómico y el contenido de proteínas es de 300-2000 m g /d l.
Con frecuencia hay anemia en lactantes.

Bullock .\1R, C hesnut R, G hajar J, et al. Surgical m anagem ent o f acute subdural hem atom as. Xcurosurgerv. 2006;38:.S16.
Kaminski HJ, Hlavin .VIL, Likavec .\lj, Schm idlev JW .Transient neurologic déficit caused by chro n ic subdural hem atom a.
A m JM cJ. 1992;92:698.
V ictor .\t, Ropper.A . C raniocerebral traum a. In: V ictor .\1, R opper .A, eds. AJams anJVictor’s Principies of\eurolog\-, 7 th ed.
N ew York: .\lcG raw -H ill; 2001:925.
W ilb erg er JE Jr, H arris .M, D iam ond DL. .Acute subdural hem atom a: m orbiditv, m ortalitv, and o p erative tim ing.y \e u ro -
surg. 1 9 9 1;74:212.
Otros trastornos • Cotr¿» esr ,co 533
OTROS TRASTORNOS
DEMENCIA DE ALZHEIMER (DEMENCIA SENIL)
La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia. Tiene un comienzo gradual

V avanza en 5-10 años hasta la disfunción cortical grave. La principal alteración anatomopatologi-
ca es la atrofia cortical con acumulación de placas que contienen proteínas anormales. La princi
pal de estas proteínas es el péptido una forma de amiloide. A-(3 40 v 42 proceden de la
escisión de una proteína precursora del amiloide de mavor tamaño v cuvo gen está en el crom o
soma 2 1 .
La incidencia de la enfermedad de Alzheimer aumenta al doble cada 5 años, desde el 1 % en
personas de 60-64 años v hasta el 40 % en el grupo de edad de 85-89 años. En pacientes con
demencia mavores de 60 años las causas habituales son la demencia de tipo .Alzheimer (75 % ), los
fármacos v el alcohol (1 3 %), causas endocrinas (4% ), baja concentración sérica de hierro, folato
o cobalamina ( 8 %) e infección urinaria (2,5 %).

No hay ninguna prueba de laboratorio definitiva para el diagnóstico de la enfermedad de .Alzhei
mer. Las pruebas de laboratorio son útiles para descartar otras formas de demencia que pueden
ser similares a esta enfermedad pero que son susceptibles de tratam iento. El m étodo de referen
cia para el diagnóstico de la enferm edad de Alzheimer es el examen histológico del encéfalo
mediante biopsia o en la autopsia.
El LCR obtenido mediante punción lum bar en pacientes con demencia puede m ostrar un
aumento de las proteínas Tau con disminución del amiloide (3 40 v 42, lo que indica un diagnós
tico de enfermedad de Alzheimer.
Las pruebas recomendadas en pacientes con demencia de nueva aparición deben incluir HC,
análisis de orina, electrólitos y análisis bioquímicos de sangre, pruebas metabólicas de cribado,
mediciones de vitamina B,, y folato séricos, estudios tiroideos v prueba serológica para la detec
ción de sífilis.
La .AD7C-NTP (proteína fibrilar neural) es una proteína del encéfalo de 41 kD que está
elevada selectivamente en la enfermedad de .Alzheimer. LaAD7C-NTP se asocia a ovillos neuro-
fibrilares, y la sobreexpresión del gen de .AD7C-NTP se asocia a m uerte celular. Se ha desarrolla
do un nuevo v competitivo m étodo de ELIS.A para estudiar muestras de orina v LCR; se está
investigando esta prueba como marcador bioquímico de la enfermedad de .Alzheimer. (La prueba
.AD7CT.M está siendo desarrollada por la Nvmox Pharmaceutical Corporation.)

Gala.sko D, C lark C, Chang L, et al. .Assessment of CSF levels o f tau protein in mildlv dem entecl patients w ith .Alzheimer’s
disease. \euroIogv. 1997;4S:632.
Kahle PJ, Jakow ec .M,Tcipel .SJ, et al. C om bined assessm ent o f tau and neuronal thread p ro tein in A lzheim er’s disease
CSF. \euroIogv. 2000; 54; 1498.
S underland,T , Linker, G, .\lirza, N, P utnam , KT. D ecrcascd b cta-am v io id i-42 and increased tau levels in cerebrospinal
fluid o f patients w ith .Alzheimer d i s e a . s e . 2003;2 S 9 :2 0 9 4 .
COMA Y ESTUPOR
Los pacientes con coma o estupor responden poco, o no responden, a los estímulos externos. Las
causas son múltiples v se pueden dividir en varias categorías etiológicas (v. a continuación). El
objetivo del estudio diagnóstico es identificar lo antes posible enfermedades tratables, como infec
ciones, alteraciones metabólicas, convulsiones, intoxicación/sobredosis v lesiones quirúrgicas.
> Causas
• Tóxicos, fármacos o toxinas:
• Sedantes (especialmente alcohol v barbitúricos)
• hihibidores enzimáticos (especialmente salicilatos, metales pesados, fosfatos orgánicos y cia
nuro)
O tros (p. ej., paraldehído, alcohol metílico, etilenglicol)
• Trastornos cerebrales:
Contusión cerebral, hemorragia, infarto, convulsión o aneurisma
Masa cerebral (p. ej., tum or, hematoma, absceso, parásitos)
Hematoma subdural o epidural
• Oclusión del seno venoso
Hidrocefalia
Hipoxia
Disminución del contenido v la presión parcial de O^ en la sangre (p. ej., neumopatía,
altitud elevada)
Disminución del contenido de O , en la sangre con presión parcial norm al (p. ej., anemia,
intoxicación por monóxido de carbono, metahemoglobinemia)
• Infección (p. ej., meningitis, encefalitis)
• Estupor poscrítico
• .Alteraciones vasculares (p. ej., hemorragia subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva, shock,
infarto agudo de miocardio, estenosis aórtica, enfermedad de Adams-Stokes, taquicardia)
• .Alteraciones metabólicas:
Trastorno acidobásico (acidosis, alcalosis)
• Desequilibrio electrolítico (aum ento o disminución de la concentración de sodio, potasio,
calcio o magnesio)
• Porfírias
•Aminoacidurias
Uremia
Encefalopatía hepática
O tros trastornos (p. ej., leucodistrofias, lipidosis, síndrome de Ba.ssen-Kornzweig)
• Deficiencias nutricionales (p. ej., vitamina B,,, tiamina, ácido nicotínico, piridoxina)
• Trastornos endocrinos:
• Páncreas (coma diabético, hipoglucemia)
Tiroides (mixedema, tirotoxicosis)
Suprarrenal (enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, feocromocitoma)
Panhipopituitarismo
Glándulas paratiroideas (hipofunción o hiperfunción)
• Enfermedades psicógenas que pueden simular un coma:
Depresión, catatonía
• Simulación
Histeria, neurosis histérica.
> Diagnóstico
El estudio se debe prior izar según la presentación clínica:
1. TC urgente por posibles alteraciones estructurales, como papiledema, cambios neurológicos
focales, accidente cerebrovascular agudo, lesión expansiva con efecto de masa o síndrome de
hernia.
2. Punción lumbar en caso de fiebre para descartar meningitis bacteriana o encefalitis vírica. En
el paciente comatoso, se recomienda el estudio de neuroimagen antes de la punción lumbar
para evitar precipitar una hernia transtentorial. El LCR puede excluir una hemorragia subarac-
Otros trastornos • Discapacidad intelectual (retraso mental) 535
noidea cuando laTC es norm al, y puede ayudar al diagnóstico de enfermedad desmielinizante,
inflamatoria y neoplásica.
> Pruebas de laboratorio para el cribado

• En pacientes que presentan coma de causa no determinada:
HC
• Concentración sérica de electrólitos, calcio, magnesio, fosfato, glucosa, urea, creatinina y
pruebas de funcionamiento hepático
• G.A
TP y TPT
• Cribado de drogas/fárm acos que incluya alcohol etílico, paracetamol, opiáceos, benzodiaze
pinas, barbitúricos, salicilatos, cocaína, anfetaminas, etilenglicol v metanol
• Si la causa del coma sigue siendo imprecisa, se recomiendan e.studios adicionales:
• Pruebas de funcionamiento suprarrenal v tiroideo
Hemocultivos
Frotis sanguíneo: cribado para detectar púrpura trom bocitopénica trom bótica (eritrocitos
fragmentados) y CID con LD, dím ero D v fibrinógeno
.Anticuerpos antifosfolipídicos si se sospecha un problema de la coagulación
• Carboxihemoglobina si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono
Concentraciones séricas de fármacos para fármacos específicos.

Ha.sbun R, .Abrahams J, Jckcl J, Q uagliarello VJ. C o m p u ted tom ographv o f the head befo rc lu m b ar p u n ctu re in aduits
w ith suspccted m eningitis. .V EngIJ Med. 2001 ;3 4 j: 1727.
DISCAPACIDAD INTELECTUAL (RETRASO MENTAL) ,

La discapacidad intelectual (DI) es una encefalopatía que cursa sin modificaciones y que puede
deberse a varias causas. En todas las consultas del niño se debe evaluar el desarrollo con herra
mientas de cribado estándar. La anamnesis v la exploración física completa deben incluir la m edi
ción de la estatura, el peso y el perím etro craneal, además de la velocidad de crecimiento, los
rasgos dimórficos, el desarrollo neurológico y sensitivo, y una observación detallada de la con
ducta.
> Causas
Prenatales
Infecciones (p. ej., sífilis, rubéola, toxoplasmosis, CMV)
.Alteraciones metabólicas (p. ej., DM, eclampsia, disfunción placentaria)
Trastornos cromosómicos (p. ej., síndrome de Down, trisomía 18, síndrome del maullido, sín
drome de Klinefelter)
Alteraciones metabólicas:
Metabolismo de aminoácidos (p. ej., fenilcetonuria, enfermedad de la orina con olor a jarabe
de arce [cetoaciduria de cadena ramificada], hom ocistinuria, cistationuria, hiperglucemia,
argininosuccinicoaciduria, citrulinemia, histidinemia, hiperprolinemia, enfermedad de la ori
na del secadero de lúpulo Icetoaciduria de cadena ramificada], enfermedad de H artnup, sín
drom e de Joseph, iminoglicinuria familiar)
Metabolismo lipídico (p. ej., enfermedad de Batten, enfermedad deTay-Sachs, enfermedad de
Niemann-Pick, abetalipoproteinemia, enfermedad de Refsum, leucodistrofia m etacrom itk^f
• Metabolismo de los hidratos de carbono (p. ej., galactosemia, mucopolisacaridosis)
.Metabolismo de las purinas (p. ej., síndrome de Lesch-Nyhan, aciduria orótíca h e re d iu rá i
Metabolismo mineral (p. ej., hipercalcemia idiopática, seudoseudohipoparatiroidismo y seu-

dohipoparatiroidismo)
O tros síndromes (p. ej., esclerosis tuberosa, síndrome de Louis-Bar)
Perinatales
• Infecciones (p. ej., sífilis, rubéola, toxoplasmosis, CMV,VIH,VHS)
• Ictericia nuclear
• Prematuridad
• .Anoxia
• Traumatismo
Posnatales
• Intoxicación (p. ej., plomo, arsénico, monóxido de carbono)
• Infecciones (p. ej., meningitis, encefalitis)
• Tra.stornos metabólicos (p. ej., hipoglucemia, desnutrición)
• Encefalitis posvacunal
• .WC
• Traumatismo

Estudios genéticos
Los niños con retraso generalizado del desarrollo tienen una incidencia del 4 % de estudios cito
genéticos anormales. Se debe realizar sistemáticamente un cariotipo en todos los pacientes afec
tados, aunque no tengan rasgos dimórficos. O tros factores que deben llevar a un estudio genético
son los .siguientes: antecedentes familiares de abortos espontáneos múltiples, m uerte de lactante
no explicada, consanguinidad parental, o regresión del desarrollo o pérdida de hitos alcanzados.
El análisis cromosómico con micromatrices identifica reorganizaciones cromosómicas sub-
teloméricas, que se pueden ver en un 5 % adicional de niños con DI. Se puede utilizar FISH si no
se dispone de diagnóstico con microm atrices, o si se sospecha un trastorno telom érico específico,
como el síndrome del maullido.
El síndrome de Down (trisomía 21) es la forma más frecuente de DI, seguido por el síndro
me del cromosoma X frágil, producido por una mutación con expansión anormal de una repeti
ción del triplete CGG en el gen de retraso mental por X frágil (FR.Ml). Debe plantearse el
estudio para detectar mutaciones del cromosoma X frágil en hombres y mujeres, especialmente
en aquellos pacientes con antecedentes familiares de DL Como, frecuentem ente, el síndrome de
Down se manifiesta con retraso del desarrollo generalizado e inespecífico en niños pequeños, debe
haber un umbral bajo para realizar este estudio.
Estudios metabólicos
La DI es un rasgo clínico de algunas metabolopatías congénitas que se pueden identificar m edian
te cribado neonatal.
Cribado tiroideo
El hipotiroidismo congénito puede producir DI; no está indicado el estudio de la tiroides salvo
que los datos clínicos indiquen disfunción.
Cribado del plomo

El plomo es la neurotoxina ambiental más frecuente. .A concentraciones mayores de 10 u g /d l
(0,48 )umol/l) se ha asociado a deficiencia cognitiva. Debe realizarse cribado en niños de 1-2 años.
Los factores de riesgo de aumento de la concentración de plomo incluyen vivir en una comunidad
donde > 12% de los niños tienen concentraciones sanguíneas de plomo > 10 ug /d l v vivir en
una casa construida antes de 1950.
Otros trastornos • Polineuropatía (neuritis/neuropatía, múltiple) 537

H agerm an P J.T he fragüe X prevalence p a rad o x .y .UcJ Genet. 200 8 ;4 5 ;4 9 8 .
M oeschler JB, Shevell M . Clinical genetíc evaluation o f the child w ith m ental retardation o r developm ental dek\-s. Pediatrics.
20 0 6 ;! 17:2304.
R opers H .H . G enetics o f intellectual di.sabilitv. Curr Opin Genet Der. 2008; 18:241—250.
Screening for elevated blood lead levels. .American .Academy o f Pediatrics C om m ittee on Environm ental H ealth. Pediairics.
1998;1 0 1:1072.
Shevell .Vl,.Ashwal S, D onlev D, et al. Practice p aram eter: evaluation o f th e child w ith global developm ental delav: re p o rt
o f th e Q u alitv Standards S ubcom m ittee o f th e .American .Academy o f N eurolog\- an d T h e Practice C o m m ittee o f the
Child N eurologv Societv. S'eurologv. 20 0 3 ;6 0 ;3 6 7 .
POLINEUROPATIA (NEURITIS/NEUROPATIA, MULTIPLE)
La polineuropatía es un proceso generalizado v homogéneo que afecta a múltiples nervios p eri

féricos. Se caracteriza por pérdida de sensibilidad, sensación de quemazón o debilidad distal y
simétrica. Entre las causas, hav efectos adversos de fármacos y manifestaciones de una enfermedad
sistémica. La velocidad de progresión de la polineuropatía v su tipo (axónica o desmielinizante)
pueden avudar a identificar su causa.
La polineuropatía debe distinguirse de la m ononeuropatía, la m ononeuropatía m últiple
(neuropatía multifocal) v los trastornos del SNC. La m ononeuropatía es la afectación focal de
un único nervio, norm alm ente debido a una causa local, como traum atism o, com presión o
atrapam iento. La m ononeuropatía m últiple es la afectación de troncos nerviosos no contiguos,
generalm ente por un proceso vasculítico sistémico que afecta a los vasos que irrigan los n e r
vios.
Varias enfermedades del SNC, como el tum or cerebral, el accidente cerebrovascular v la
lesión medular, se manifiestan en ocasiones con síntomas difíciles de distinguir de una polineuro
patía.
La causa de la polineuropatía es variable e incluve infecciones, trastornos metabólicos inm u
nitarios, neoplasias y otras muchas enfermedades, como el efecto posvacunal.

Para conseguir un uso más específico del laboratorio, los análisis de sangre deben retrasarse hasta
que se conozcan los resultados de la electromiografia y de los estudios de conducción nerviosa.
Después, se puede realizar el estudio de acuerdo con las recomendaciones de la .American .Acade-
mv of Neurologv para las enfermedades axónicas y desmielinizantes.
• Pruebas de laboratorio para detectar alteraciones axónicas:
• Glucosa sérica
• Electroforesis e inmunofijación de las proteínas del suero
• Concentración de vitamina B,,
■ .ANA
' VSG
• RPR
• Hemoglobina glucosilada
• .Análisis de orina/sangre para detectar metales pesados
• Anáhsis de orina/sangre para detectar porfirinas
• RF
• Estudio de síndrome de Sjógren (anticuerpos anti-Ro y anti-La)
• Estudios para detectar enfermedad de Lyme
• \'IH
53 8 Trastornos del sistema nervioso central
■ Concentración de ácido metilmalónico v homocisteína (en pacientes con concentración séri

ca de vitamina B,, en el límite inferior)
Cribado de hepatitis (para los tipos B v C)
• Pruebas de laboratorio para los trastornos desmielinizantes:
Electroforesis e lEF de las proteínas del suero
• Electroforesis de las proteínas urinarias
• Cribado de hepatitis (para los tipos B v C)
• Punción lumbar en las polineuropatías desmielinizantes inflamatorias, aumento de las proteí
nas del LCR con elevación mínima de los leucocitos del LCR (disociación albuminocitoló-
gica)
Estudio de la glucoproteína asociada a anticuerpos antimielínicos (MAG) (en pacientes con
síntomas predom inantem ente sensitivos)
Estudio de anti-G M l (en pacientes con síntomas predom inantem ente m otores)
• VIH
• Estudio genético para detectar enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
• O tras pruebas de laboratorio para trastornos infecciosos:
• Lepra
Difteria: las proteínas del LCR son 50-200 m g /d l
VEB (asociado a mononucleosis: el LCR muestra aum ento de las proteínas v hasta varios
centenares de células mononucleares)
Enfermedad de Lyme
• Información de laboratorio adicional que puede resultar útil:
Sangre.
• Debe considerarse la realización de pruebas para descartar enfermedades tóxicas por fárma
cos V productos químicos (especialmente plomo, arsénico, etc.).
Puede realizarse un estudio para descartar enfermedades metabólicas subvacentes, como pela
gra, beriberi, enfermedad vascular del colágeno, gestación, porfiria v DM.
• LCR:
El LCR es habitualmente norm al; no obstante, en ~ 7 0 % de los pacientes con neuropatía
diabética las proteínas del LCR aumentan hasta > 200 m g /d l.
En algunos casos de uremia crónica las proteínas del LCR son de 50-200 m g /d i.
En la enfermedad vascular del colágeno (la poliarteritis nudosa produce afectación nervio
sa en el 10% de los pacientes) el LCR es, por lo general, norm al.
En las neoplasias (leucemia, mieloma múltiple, carcinoma) las proteínas del LCR están con
frecuencia elevadas v se pueden asociar a una lesión neoplásica prim aria oculta fuera del
SNC.
En el alcoholismo el LCR es, generalmente, norm al.
• O tros agentes etiológicos de polineuropatías son:
.Amiloidosis
Sarcoidosis
• Síndrome de Bassen-Kornzweig
Enfermedad de Refsum
Síndrome de Chédiak-Higashi.
.Vlecanismo inm unitario (p. ej., síndrome de Guillain-Barré).

England JD, G ronseth GS, Franklin G, et al. Practice P aram eter: evaluation o f di.stal sy m m ctric polyneuropathy: ro le o f
lab o rato ry and genetic te.sting (an evidence-ba.sed review ). R ep o rt o f the .American .\cad em v o fN eu ro lo g v ,.A m eri
can .Association o f N euroniuscular and Electrodiagnostic .Medicine, and .American .Acadcmv o f Phvsical .Medicine
and R ehabilitation. \euroIog\-. 2 009;72:1S 3.
Otros trastornos • Mononeuropatía (neuritis de un nervio o plexoi 53 8
PARES CRANEALES MÚLTIPLES
Las neuropatías de los pares craneales se deben, la mayor parte de las veces, a compresión local
por traumatismo, infección o tum or, trastornos vasculares y trastornos vasculares del colágeno v
a algunas enfermedades metabólicas.

Los hallazgos de laboratorio pueden ser útiles para determ inar la causa subyacente:
• Sangre periférica para m edir glucosa, HbA le , BUN, creatinina, .AST y .ALT: pueden m ostrar
un trastorno m etabólico (p. ej., DM, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, m ixedem a,
porfiria).
• Las pruebas serológicas o el cultivo pueden ser útiles para la identificación de infecciones (p. ej.,
herpes zóster v polineuritis benigna asociada aTB de los ganglios linfáticos cervicales).
• La biopsia hística del nervio o de los tejidos blandos adyacentes puede diagnosticar sarcoidosis
V tum ores (p. ej., meningioma, neurofibrom a, carcinoma, colesteatoma, cordoma). Los estu
dios de imagen son muy útiles para la detección de traumatismos y aneurismas.
MONONEUROPATÍA (NEURITIS DE UN NERVIO 0 PLEXO)
La mononeuropatía es la afectación focal de un único nervio, habitualmente por una causa local,
como traumatism o, compresión o atrapamiento (p. ej., síndrome del túnel carpiano). Mononeu
ropatía m últiple se refiere a la afectación de troncos nerviosos no contiguos debida a múltiples
infartos nerviosos por un proceso vasculítico sistémico que afecta a los vasos de los nervios. Otras
causas de mononeuropatías son:
• D.M
• Infecciones (p. ej.,V IH , difteria, herpes zóster, lepra)
• Sarcoidosis
• Poliarteritis nudosa
• Tumor (leucemia, linfoma, carcinoma)
• Traumatismo
• Enfermedad del suero
• Parálisis de Bell
• Idiopática
• Drogas/fárm acos, sustancias tóxicas
• Trastornos tiroideos.

• Análisis de sangre:
Glucosa basal v hemoglobina glucosilada en pacientes con posible amiotrofia diabética, radi-
culopatía idiopática o polineuropatía.
• Títulos de Lvme en pacientes con polirradiculopatia, especialmente en áreas endémicas.
• Pruebas genéticas para detectar neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por
presión en pacientes con mononeuropatía múltiple (que habitualmente afecta al menos a dos
o tres extremidades), y síndrome de Chédiak-Higashi.
Punción lumbar: está justificada la evaluación del LCR en pacientes con presentaciones ¡x >cq
habituales. El LCR debe estudiarse para detectar inflamación, aumento de las proteínas v para
un estudio serológico para detectar enfermedad de Lvme, sífilis y CMV. Puede estar justifica
da la evaluación citológica para detectar células tumorales.
PARALISIS FACIAL PERIFERICA AGUDA
Los pacientes con parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) norm alm ente presentan un inicio
súbito (habitualm ente en varias horas) de parálisis facial unilateral. La parálisis secundaria del
nervio facial puede deberse a diversos trastornos que se pueden confundir con la parálisis de
Bell.

El estudio debe dirigirse a descartar causas de enfermedades subyacentes.
La parálisis facial idiopática, o parálisis de Bell, se puede manifestar en ocasiones con un ligero
aumento de células en el LCR.
> Causas
• Infección:
La enfermedad de Lvme puede producir parálisis bilateral. La parálisis del nervio facial es la
neuropatía craneal más frecuente asociada a la meningitis de Lvme. Un estudio serológico
negativo tem prano no excluye el diagnóstico. La pleocitosis linfocitaria en el LCR es indica
tiva, v el hallazgo de IgG oligoclonal específica en el LCR es un indicador sensible.
• La activación del virus del herpes simple se ha aceptado, de forma generalizada, como proba
ble causa de la parálisis facial en la mavoría de los casos.
El herpes zóster es la segunda infección vírica más frecuente asociada a parálisis facial.
O tras cau.sas infecciosas de parálisis facial son CMV, VEB, adenovirus, virus de la rubéola,
parotiditis, gripe B y virus de Coxsackie.
• También pueden ser la causa infecciones bacterianas, como enfermedad de Lvme, sífilis, lepra,
difteria, linfadenitis regional, .1/. pneumoniae y otitis media.
También se han descrito infecciones por Rickettsias.
La erliquiosis se puede manifestar como diplejía facial.
Las infecciones parasitarias (p. ej., paludismo) pueden producir parálisis facial.
La causa puede ser una inflamación local (otitis media, mastoiditis, osteomielitis, petrositis).
• Los defectos estructurales (precisan estudios de imagen) incluven traumatismo, tum or (neuro-
mas acústicos, tum ores que invaden el hueso tem poral), colesteatoma v enfermedad ósea de
Paget. Se deben sospechar estas alteraciones si el inicio de la parálisis facial es gradual.
• Deben sospecharse enferm edades granulom atosas, como la sarcoidosis, especialm ente en
pacientes con parálisis facial bilateral.
• Las enfermedades del tejido conjuntivo, como el síndrome de Sjógren, son una causa poco
habitual.
• Los trastornos metabólicos, como DM, uremia e hipotiroidismo, pueden producir neuropatía.
• Las reacciones farmacógenas, particularm ente a las invecciones dentales, pueden producir neu
ropatía local.
• El efecto posvacunal v el síndrome de Guillain-Barré pueden producir parálisis facial bilateral.
• El síndrome de Melkersson-Rosenthal se caracteriza por parálisis facial, tumefacción facial epi
sódica V, en adolescentes, fisura lingual. Se observan granulomas perivasculares en el tejido
edematoso, aunque se desconoce la causa.

Bitsori .\1, Galanakis E, Papadakis CE. Facial n erve palsv associated w ith Riciiettsia conorñ infection. .Arch Dis Child.
2001;85:54.
C raft JE, Grod/.icki RL, Steere AC. .Antibodv response in Lyme disease: evaluation o f diagnostic tests. J Infect Dis.
1984;149:789.
H adithi -M, Stam F, D onker .AJ, D ijkm ans B.A. Sjogren’s syndrom e: an unusual cause o f BoH’s palsv. .4nn Rheum Dis.
2001:60:724.
Otros trastornos • Parálisis del nervio motor ocular común 541
Hansen K, C ru z M , Link H . O ligoclonal Borrelia burgJoferi-speciñc IgG antibodies in cerebrospinal fluid in L « n e oeti-
ro b o rrelio sis.y Injcci Dis. 1990; 161:1194.
jackson CG , von D o ersten PG. T he facial nerve. C u rre n t trends in diagnosis, tre a tm e n t, and rehabilitation. .\íed Clm
\ortb.-im . 1999;S 3:179.
Lee FS, Chu F K .T ackley .VI, W u .AD. H um an granulocytic ehrlichiosis presentin g as facial diplcgia in a 4 2 -vear-old
w om an. Clin Infect Dis. 2 0 0 0 ;3 1 :1288.
Levenson .MJ, Ingerm an .M, G rim es C, .Anand K\'. .M elkersson-Rosenthal .syndrome. Otolanngol. 1984;! 10:540.
M organ .M, N athw ani D. Facial palsv and infection;T he unfolding storv. Clin Infect Dis. 1992; 14:263.
M ountain RE, .Murray J.A, Q uaba .A, Ma\Tiard C. T h e Edinburgh facial palsy clinic: .A review o f th re e y ears’ activity.
y R Col! Surgeons EJinb. 1994; 39:27 5.
P eitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course o f 2 ,5 0 0 peripheral facial n erve palsies o f different etiologies. .-icta Oto-
lanngo! Suppl. 2 0 0 2 ;(5 4 9 ):4 —30.
Rosa PA, S ch w anT G . .A specific and sensitive assay for th e Lyme disease spirochete Borrelia burgdorjeri using th e poly-
mera.se chain reacñon. J Infea Dis. 1989;160:1018.
Schirm J, .Mulkens PS. Bell’s palsy and herpes sim plex virus. .AP.MIS 1997; 105:81 5.
Téller D C , .MurphvTP. Bilateral facial paralysis: a case pre.sentation and litera tu re review .y Otolaryngol. 199 2 ;2 1 :4 4 .
HEMIANOPSIA BITEMPORAL
El deterioro visual se produce por la expansión supraselar de una masa, que provoca la compresión
del quiasma óptico. La manifestación es una disminución de la visión en los campos temporales
(hemianopsia bitem poral). La causa más frecuente es un adenoma hipofisario, aunque puede
producirla cualquier lesión con efecto de masa, como un tum or metastásico, la sarcoidosis, la
enfermedad de Hand-Schüller-Christian, el meningioma de la silla turca y el aneurisma del polí
gono deW illis.
El diagnóstico se hace, fundam entalmente, con pruebas de neuroimagen. Los hallazgos de
laboratorio pueden avudar a identificar la enferm edad subyacente, particularm ente mediante
biopsia del tumor.
OFTALMOPLEJIA
La oftalmoplejía internuclear es un deterioro del movimiento ocular horizontal con aducción

débil del ojo afectado v nistagmo en abducción del ojo contralateral. Se debe a una lesión del
fascículo longitudinal medial de la protuberancia o del mesencéfalo. Entre las causas de oftalm o
plejía están la EM, los trastornos cerebrovasculares (infarto), las infecciones, los traumatismos y
los tumores.

El estudio se dirige a identificar la enfermedad causal y puede ser útil en el diagnóstico de DM,
vasculopatías v EM.También puede avudar a excluir miastenia grave v exoftalmos hipertiroideo.

Frohm an E.M, Z hang H , K ram er PD, et al. .MRI characteristics o f the .MLF in .MS p atients w ith chronic in tern u clear
ophthalm oparesis. Xeurologx-. 200 1 ;5 7 :7 6 2 .
PARÁLISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMUN
La disfunción del tercer par craneal (m otor ocular común) puede deberse a lesiones en cualquier
punto de su trayectoria. El diagnóstico varía según la edad del paciente, las características de la
parálisis v la presencia de síntomas. Las causas más frecuentes son aneurisma intracraneal, isque
mia, traumatismo y migraña. La parálisis diabética isquémica del tercer par es la causa más fre
cuente en adultos. La parálisis traumática del tercer par se origina únicamente por golpes intensos
en la cabeza. En 2004, la International Headache Societv reclasificó la «migraña» oftalmopléjica
como neuralgia craneal.

El estudio puede avudar al diagnóstico de diabetes y vasculopatías. .A su vez, puede perm itir la
exclusión de la miastenia grave, que está en el diagnóstico diferencial y puede simular una oital-
moplejía que respeta las pupilas.

H eadache Classification C o m m ittee of’ the International H eadache Societv. T h e In ternational Cla.ssification o f H eadache
D isorders. Cephalalgia. 2004 ;2 4 :1 .
NEURALG IA DEL TRIG ÉM IN O (TIC DOLOROSO)
La neuralgia del trigém ino es una de las causas más frecuentes de dolor facial. Es un dolor súbito,
habitualmente unilateral, intenso, breve, punzante v recurrente en la distribución de una o más
ramas del quinto par craneal (trigém ino). El 80-90% de los casos se producen por compresión
de la raíz del nervio trigém ino, por una arteria o vena que produce desmielinización. La com pre
sión también puede producirse por un schwannoma vestibular (neurinoma del estatoacústico),
un meningioma, un quiste epiderm oide o de otro tipo o, en raras ocasiones, un aneurisma sacular
o una malformación arteriovenosa. La desmielinización de uno o más de los núcleos del trigém i
no también se puede deber a E.VL

El diagnóstico se realiza predom inantem ente con estudios de neuroimagen v electrofísiológicos.
Los hallazgos de laboratorio pueden avudar a identificar E.M o herpes zóster. Puede ser necesaria
una biopsia hística para el diagnóstico de schwannoma, meningioma y quistes.

Love S, C oakham H B .Trigem inal neuralgia: pathologv and pathogenesis. Brain. 2 001; 124:2 347.
NEUROPATÍA RETROBULBAR (NEURITIS ÓPTICA)
La neuropatía retrobulbar produce dolor detrás del ojo afectado, disminución de la visión y, raras
veces, ceguera. Entre las causas están: encefalomielitis, uveítis posterior, lesiones de la arteria o
la vena retiniana, tum ores, micosis v fármacos (cloranfenicol, etam butol, isoniazida, penicilami-
na, fenotiazinas, fenilbutazona, quinina v estreptom icina). La neuropatía retrobulbar se puede
asociar a E.M, que en últim o térm ino se produce en el 30-50% de estos pacientes en un plazo
de 15 años.

La punción lumbar es útil para el diagnóstico. El LCR puede ser norm al o puede haber un aum en
to de las proteínas v 200 linfocitos/ul. Puede haber bandas oligoclonales.

YanofiWt, D uker jS. O phthalm ologv. St Louis: .Vlo.shy; 1 9 9 9 :6 .2 - 6.4 .
Otros trastornos • Seudotumor cerebral 543
NEUROP/VrÍA AUTÓNOMA -
véase también «Polineuropatía».

La causa más frecuente de neuropatía autónoma es la DM. Puede haber una amplia variedad
de síntomas que afecten a muchos sistemas orgánicos diferentes, como los sistemas cardiovascular,
digestivo, genitourinario, pupilar v neuroendocrino.
La etiología de la disfunción autónom a es muv amplia. Entre los trastornos que pueden
producir disfunción autónom a se encuentran: amiloidosis, síndrome de Guillain-Barré, neuro
patías hereditarias, infecciones (p. ej., enferm edad de Chagas,VIH, botulism o, difteria y lepra),
efectos tóxicos, incluidos los fármacos (vincristina, cisplatino, paclitaxel, talio y metales pesa
dos), enferm edades vasculares del colágeno (p. ej., síndrom e de Sjógren, LES, AR), .AP, porfi
ria, urem ia, neuropatía alcohólica, hepatopatía, síndromes paraneoplásicos, síndrom e de Lam
bert-E aton y fármacos (antihipertensivos, tricíclicos, inhibidores de la MAO v agonistas
dopamínicos).

El estudio de laboratorio más útil para determinar la enfermedad o la toxina causales debe basarse
en los síntomas iniciales y en los antecedentes del paciente, para descartar los trastornos que se han
señalado anteriormente.

Freem an R. .Autonomic clysfunction. In; Samuel.s M , Fcsky S, eds. The OJfice Practice o J ’Scurolog)-. 2nd ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2003;14:141 145.
SEUDOTUMOR CEREBRAL ^
La hipertensión intracraneal idiopática, también conocida como seudotumor cerebral, da lugar a los
hallazgos neurológicos de cefalea v papiledema. El LCR es normal, excepto por un aumento de la
presión de apertura. El principal método diagnóstico es de exclusión, v supone estudios de neuro-
imagen para descartar una lesión con efecto de masa v obstrucción ventricular.

Los hallazgos de laboratorio pueden avudar al diagnóstico del «seudotum or cerebral secunda
rio», que se debe a una enfermedad subvacente. Unicamente debe realizarse una punción lumbar
después de los estudios de neuroimagen, para m edir la presión de apertura v evaluar el recuen
to celular, el recuento diferencial v las concentraciones de glucosa v proteínas. Puede estar
mdicado un cultivo con examen citológico dependiendo de la situación clínica. La obesidad se
ha asociado a un aum ento de la presión de apertura del LCR.
El estudio puede ser útil para descartar enferm edad de .Addison, infección v trastornos
metabólicos, como hipocalcemia aguda v otros «trastornos electrolíticos», síndrome de la silla
vacía Vgestación. El estudio de fármacos que puedan estar implicados en el seudotum or cerebral
secundario incluve psicofármacos, hormonas sexuales y anticonceptivos orales, v una reducción
de la dosis de corticoesteroides. Pueden estar implicadas enfermedades inmunitarias, como LES,
jxjharteritis nudosa v enfermedad del suero. O tras enfermedades que pueden estudiarse, siempre
que lo justifiquen los síntomas, son la sarcoidosis, el síndrome de Guillain-Barré, el traumatismo
craneal, las diversas anemias v la insuficiencia renal crónica.

C o rb e tt Jj, .Mehta .MR C erebrospinal fluid pressure in norm al obese subjects and p atients w ith p seu d o ttim o r cer ehcL
\eurolog}-. 1983;33:1 386.
SINDROME DE REYE
El síndrome de Reye es una encefalopatía no inflamatoria aguda y con cambios grasos del hígado
V el riñón. Muv ocas veces se observan también cambios grasos en el corazón v el páncreas. El
síndrome se produce habitualmente en niños que se recuperan de la gripe, la varicela o una enfer
medad vírica inespecífica, y se asocia al uso de ácido acetilsalicílico. El síndrome de Reye se
manifiesta con náuseas, vómitos, cefalea v síndrome confusional, con frecuente progresión hasta
el coma. Como se identificó al ácido acetilsalicílico como un im portante factor precipitante de la
aparición de síndrome de Reve, esta complicación prácticamente ha desaparecido.

Los criterios diagnósticos del síndrome de Reve incluyen un marcado aumento de la presión del
LCR sin otra alteración. La concentración sérica de .AST, ALT y amoníaco puede ser 3 veces mayor
que el LSN. En la biopsia hepática, se observan cambios grasos panlobulillares no inflamatorios.

Belav ED, Bresee JS, H olm an RC, e t al. R ey e s syndrom e in the U nited States from 1981 th ro u g h 1997. .V EngIJ Med.
199 9 ;3 4 0 :1377.
CRISIS CONVULSIVAS QUE PUEDEN TENER ANOMALIAS

DE LABORATORIO
Una crisis convulsiva es un cambio súbito de la conducta debido a una disfunción del encéfalo. Las
crisis convulsivas se dividen en epilépticas (debidas a hipersincronización eléctrica de las redes
neuronales de la corteza cerebral), provocadas (se producen en el contexto de un trastorno m eta
bólico, abstinencia de alcohol o drogas v trastornos neurológicos agudos, como accidente cere
brovascular y encefalitis), v crisis convulsivas no epilépticas (son similares a las crisis convulsivas
epilépticas, aunque no se asocian a los cambios neurofísíológicos típicos).

El diagnóstico de laboratorio se dirige a determ inar la causa subvacente de una crisis provocada
o no epiléptica. Los más im portantes son el análisis de sangre para medir electrólitos, glucosa,
calcio V magnesio, los estudios hematológicos, las pruebas de funcionamiento renal, las pruebas
de funcionamiento hepático v el cribado toxicológico. Debe realizarse el estudio para detectar
enferm edades subyacentes según lo indiquen la anamnesis y la exploración física. La punción
lumbar resulta útil si hav un proceso infeccioso agudo que afecta al SNC, o si el paciente tiene
antecedentes de cáncer. En otras circunstancias, el estudio puede llevar a erro r porque una crisis
prolongada puede producir pleocitosis en el LCR.
Las enfermedades asociadas a actividad crítica incluven tum ores cerebrales, absceso v lesio
nes expansivas o compresivas; trastornos circulatorios, como trombosis, hemorragia, embolia,
encefalopatía hipertensiva, malformaciones vasculares y vasculitis; hemopatías, como anemia dre
panocítica, leucemia v PTT; y alteraciones metabólicas. Las alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono pueden producir crisis convulsivas cuando hay hipoglucemia (< 40 m g/dl)
e hiperglucemia (> 400 m g/di).Tam bién se sabe que las glucogenosis producen crisis convulsivas.
La alteración del metabolismo de los aminoácidos (como la fenilcetonuria v la enfermedad de la
orina con olor a jarabe de arce) v las alteraciones del metabolismo lipídico (como las leucodistro-
fias y las lipidosis) pueden producir crisis convulsivas. Los trastornos electrolíticos producen
cambios neurológicos cuando el sodio es < 120 niEq/1 o > 145 mEq/1, el calcio < 7 m g/dl o
cuando el magnesio está bajo. La hiperosmolaridad > 300 m O sm /1 también puede producir acti
vidad convulsiva.
Lesiones neoplásicas • Tumor del glomo yuyoâr 545
O tros trastornos que pueden producir crisis convulsivas son: porfíria, eclampsia, hipertiroi
dismo e insufíciencia renal. Entre las drogas que pueden producir convulsiones están el crack
(cocaína), las anfetaminas, la efedrina y otros simpaticomiméticos. También pueden deberse a
trastornos alérgicos, como reacciones farmacógenas y reacciones posvacunales.
Las infecciones, como meningitis, encefalitis y encefalitis postinfecciosa (sarampión, parotidi
tis) V, en el feto, la rubéola, el sarampión v la parotiditis, también pueden causar crisis convulsivas.
También pueden deberse a enfermedades degenerativas del encéfalo.

K rum holx .■\,Wiebe .S, G ronsoth, G, ct al. Practice Param ctcr: cvaluating an apparen t unprovoked first seizure in adult.s
(an evidence-basccl rcview ): re p o rt o f th e Q ualitv Standards S ubcom m ittee o f th e .American .-Xcadcmv o f Ncurolog\-
and th e .American Epilepsv Societv. Seurohg\-. 2007;69; 1996.
LESIONES NEOPLÁSICAS
TUMOR ENCEFÁLICO
Los tum ores encefálicos son un grupo diverso de neoplasias con velocidades de crecim iento v
síntomas variables. Pueden producir cefalea, convulsiones, náuseas y vómitos, síncope, disfunción
cognitiva, astenia, pérdida de sensibilidad y afasia. La principal modalidad diagnóstica de los
tum ores del encéfalo es la neuroimagen, con pruebas com oTC , RM, PET v SPECT, seguidas por
la biopsia para el diagnóstico hístico.

La evaluación del LCR puede avudar al diagnóstico. Por lo general, el LCR es transparente, aun
que en ocasiones puede m ostrar xantocromía o ser francamente hemorrágico si hav hemorragia
hacia el interior del tumor. El recuento leucocítico puede estar aumentado hasta ^ 150 células/¡j1
hasta en el 75% de los pacientes, y es normal en los demás. N orm alm ente hav aumento de las
proteínas. Las proteínas están particularmente elevadas en los meningiomas del surco olfativo v en los neu-
rinomas del estatoacústico.
Pueden observarse células tumorales en el 20-40% de los pacientes con todo tipo de tum o
res sólidos, aunque el hecho de no hallar células malignas no excluye una neoplasia meníngea. En
la leucemia v el linfoma se pueden ver leucocitos atípicos. Los antígenos/m arcadores tumorales
pueden indicar el origen de algunos tum ores metastásicos. Puede haber una disminución de la
glucosa si hav células.
Los gliomas del tronco encefálico, que se encuentran habitualmente en la infancia, se a.socian
generalmente a un LCR norm al. El LCR es habitualmente normal en el «síndrome diencefálico»
de los lactantes debido a un glioma del hipotálamo.
TUMOR DEL GLOMO YUGULAR
Este tum or se origina en los cuerpos glómicos del oído, y es el tum or más frecuente del oído
medio. Es un tum or vascular de crecimiento lento que recibe vascularización de la arteria caró
tida externa o interna. Es más frecuente en mujeres y puede producir pérdida auditiva con pul
sación en el oído/acúfeno, mareos y dolor de oído.

El diagnóstico se realiza con estudio neurofisiológico v T C o R.M. Deben realizarse análisis de
sangre con estudio endocrino v análisis de orina. La evaluación del LCR puede m ostrar un aumen
to de las proteínas.
AFECTACION LEUCEMICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL^
Véase el capítulo 10, «Hemopatías».

La hemorragia intracraneal es la principal causa de m uerte en la leucemia (puede ser intracere
bral, subaracnoidea o subdural). Es más frecuente cuando ei recuento leucocítico es > 1 0 0 0 00/ul
V cuando aumenta rápidamente, especialmente en las crisis hemoblásticas. El recuento plaque
tario está, con frecuencia, reducido. Muchas veces hav datos de hem orragia en otras localiza
ciones.
La evaluación del LCR puede ser diagnóstica. Puede haber hemorragia intracraneal e infil
tración de células leucémicas hacia las meninges v el líquido. El SNC está afectado en el 5 % de
los pacientes con LL.\ en el m om ento del diagnóstico, y es el principal punto de recurrencia.
Se utiliza PCR para detectar células residuales mínimas que pueden no reconocerse m orfoló
gicamente. La afectación del LCR por la LLC y por las leucemias plasmocíticas es muv infre
cuente.
Puede haber un aumento de la presión de apertura v de la concentración de proteínas del
TLC. La glucosa puede estar reducida hasta < 50% de la concentración sanguínea. Se pueden
identificar células anormales mediante técnicas histoquímicas, inmunohistoquímicas, inmunofluo-
rescentes o mediante citometría de flujo, lo que facilita el diagnóstico de leucemia. Se encuentran
células malignas en el 60-80% de los pacientes con afectación meníngea.
La evaluación del LCR tam bién puede avudar a identificar una infección meníngea que
surge como complicación (p. ej., por diversas bacterias u hongos oportunistas).
AFECTACION LINFOMATOSA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ^

Véase el capítulo 10, «Hemopatías».

La evaluación anatomopatológica del LCR puede aportar material diagnóstico suficiente, lo que
perm ite evitar la biopsia del encéfalo en algunos pacientes.
Las meninges están afectadas en < 30% de los pacientes con linfoma. La afectación es más
prevalente en el linfoma de células grandes difuso («histiocítico»), linfoblástico e inmunoblástico,
y se produce en el 30-50% de los pacientes con linfoma de Burkitt v en el 15-20% de los pacien
tes con linfoma no hodgkiniano.
La enfermedad de Hodgkin raras veces afecta al SNC.
La evaluación del LCR muestra con frecuencia aumento de las proteínas y pleocitosis con
predom inio linfocítico. La concentración de glucosa es, habitualm ente, norm al, aunque puede
estar reducida si hay enfermedad leptomeníngea. Las células anormales que se encuentran en el
LCR se pueden diferenciar mediante inmunohistoquímica, inmunofluorescencia o citometría de
flujo. También se puede utilizar PCR para la identificación de la clonalidad.
La demostración de linfocitos neoplásicos en el LCR es suficiente para hacer el diagnóstico
de linfoma del SNC, v puede evitar la biopsia abierta del encéfalo.
>► Lecturas recomendadas

Abrey LE, B atchclorT T , F erreri .AJ, et al. R ep o rt o f an international w orkshop to standardize baseline evaluation and
response criteria for p rim ary CNS Ivm phom a.y Clin Oncol. 2 0 0 5 ;2 3 :5 0 3 4 .
Fischer L, .\lartu s R W cller .M, et al. .Meningeal disseniination in prim arv CN S lym phom a: prospectivo evaluation o f 282
patients. S'eurologv. 2 0 0 8 ;7 1 :1 102.
Trastornos vasculares • Accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular no trauméiícc 547
TUMOR MEDULAR
Los tum ores medulares se producen dentro de la médula espinal o en sus adyacencias. Pueden ser
primarios o metastásicos. Los tum ores medulares primarios suponen el 2-4% de todos los tum o
res primarios del .SNC. Por lo general, los tum ores extradurales son metastásicos y pueden pro
ducir compresión medular. Los tum ores que se originan dentro de la duram adre, fuera de la
médula espinal, se denominan tum ores intraneurales-extram edulares, entre los que están los
tum ores de las vainas ner\ iosas. Los tum ores que se originan dentro de la propia médula espinal
se denominan tum ores intram edulares, v la mavoría son gliomas (astrocitomas o ependimomas).

La evaluación del LCR muestra un aumento de las proteínas. La concentración puede estar muy
elevada v, cuando hav bloqueo del espacio subaracnoideo, se asocia a xantocromía.
La concentración de proteínas es mayor cuando el bloqueo es com pleto en los tum ores
medulares localizados a niveles inferiores. Se pueden observar células tumorales.

Kim .VIS, C hung CK , C hoe G, et al. Intram cdullarv spinal cord a.strocvtom a in adults: p o stopcrative o u tc o m e . J Seuroon-
col. 2 0 0 1 ;3 2 :8 5 .
KCleihues P, B urger PC, Collins VP, et al. G lioblastom a. In: Kleihues P, Cavenee W K , eds. Pathology o fth e \ervous System:
llbrlJ Health Organization Classification ofTumors. Lvon, France: I.ARC (Internatio n al .Agencv for R esearch on C án
cer); 20 0 0 :29.
R eim er R, O n o frio B.Vl. .Astrocvtom as o f th e spinal cord in children and adolescents. J N eurosurg. I9 8 5 ;6 3 :6 6 9 .
TRASTORNOS VASCULARES
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
NO TRAUMÁTICO
La isquemia del encéfalo puede ser transitoria o persistente y deberse a trombosis, embolia o
hipoperfusión. Los síntomas neurológicos pueden no representar exactamente la alteración anato-
mopatológica subvacente. Estas características se pueden aplicar al accidente cerebrovascular:
1. Puede ser intrínseco a un vaso, como en caso de ateroesclerosis, lipohialinosis, inflamación,
amiloidosis, disección arterial, malformación, aneurisma y flebotrombosis.
2. Puede ser rem oto, como en la embolización.
3. Puede suponer una disminución del flujo sanguíneo, como en la hipotensión y el aumento de
la viscosidad sanguínea.
4. Se puede deber a rotura vascular, como en la hemorragia subaracnoidea por aneurismas en
bava (aneurisma sacular).
El diagnóstico de accidente cerebrovascular se realiza a través de la anamnesis v la explora
ción física, con estudios de neuroimagen para identificar hemorragia y descartar un tum or ence
fálico. Si la presión arterial es norm al, debe sospecharse aneurisma en bava, hemorragia intratu-
moral, angioma o coagulopatía.
El accidente cerebrovascular puede ser hemorrágico o isquémico.
* Causas hemorrágicas:
Rotura de un aneurisma en baya (45 % de los pacientes)
Hipertensión (15% de los pacientes)
Malformaciones arteriovenosas ( 8 % de los pacientes)
O tras causas (p. ej., tum or encefálico, discrasia sanguínea): infrecuente
Causa indeterm inada (resto de los pacientes)
54 8 Trastornos dei sistema nervioso central
• Causas isquémicas:
Trombosis o embolia (80% ele los pacientes).

En caso de sospecha de un accidente cerebrovascular, el análisis de sangre debe incluir H C ,TP y
TPT, análisis de lípidos, pruebas de hipercoagulabilidad (incluidos anticoagulante lúpico, anticuer
pos anticardiolipínicos, proteína C, proteína S y factorV Leiden). Puede estar indicado un estudio
para descartar LES. O tras pruebas adicionales pueden ser la concentración de fibrinógeno, la VSG,
las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme y el VIH, y el estudio toxicológico para des
cartar el consumo de cocaína y otras drogas.
> Pruebas en desarrollo

• Se ha señalado que la medición mediante PCR de la concentración plasmática de ADN del gen
de la globina P se correlaciona con la gravedad del accidente cerebrovascular y predice la m o r
bilidad y la mortalidad.
• Estudios preliminares señalan que S-lOOb (m arcador de activación astrocítica) y el factor de
crecimiento neurótrofo de tipo B pueden ser complementos útiles a laTC.
• Los anticuerpos contra el antígeno específico del encéfalo receptor .V-metil-d-aspartato pueden
facilitar el diagnóstico de accidente cerebrovascular y evaluar el riesgo de accidente isquémico
transitorio.

Dambinova S.A, K hounteev G .\, Izvkeno\a G.-\, et al. Blood test dctecting autoantibodics to N -m ethyl-D -aspartate neu-
ro rccep to rs for evaluation o f patients w idi transient i.schemic attack and .stroke. Clin Chem. 2 0 0 3 ;4 9 :1 7 5 2 -1 7 6 2 .
R a in e rT H , W ong LK, Lam W, c t al. P rognostic use o f circulating plasm a nuclcic acid co n cen tratio n s in patients w ith
acute stroke. Clin Chem. 2 0 0 3 ;4 9 :562—569.
Revnolds .\1.A, K irchick HJ, D ahlen JR, et al. Earlv biom arkers o f stroke. Clin Chem. 2 0 0 3 ;4 9 :1 7 3 3 -1 7 3 9 .
R othw ell P.M, H ow ard -SC, Pow er D.A, et al. Fibrinogen co n cen tratio n and risk o f ischem ic stroke and acute coro n ary
evcnts in 511 3 patients w ith transient ischem ic attack and m in o r ischem ic stroke. Stroke. 2004; 35:2 300.
ANEURISMA EN BAYA (ANEURISMA SACULAR)
La mayoría de las hemorragias subaracnoideas se deben a la rotura de un aneurisma sacular. La

incidencia del aneurisma sacular es de aproximadamente el 5 % de la población general. El riesgo
de rotura depende del tamaño del aneurisma. El mavor número de hemorragias subaracnoideas
por rotura de un aneurisma se produce entre los 40-60 años, con una incidencia alo mavor en
mujeres que en hombres. Los afroamericanos tienen una mavor incidencia que los caucásicos.
Entre los factores de riesgo de aneurisma sacular están el tabaquismo, la hipertensión, las
enfermedades genéticas (poliquistosis renal dominante del adulto, aldosteronismo, síndrome de
Ehlers-Danlos), los antecedentes familiares, el consumo de drogas simpaticomiméticas (fenilpro-
panolamina y cocaína) y la disminución de los estrógenos, como en las mujeres posmenopáusicas.

El diagnóstico de rotura de un aneurisma sacular se reahza por la identificación de la sintomato-
logía y con pruebas de laboratorio. El síntom a inicial más frecuente es cefalea súbita. L aTC
identifica un coágulo subaracnoideo. La punción lum bar muestra un aumento de la presión de
apertura y elevación del recuento eritrocítico que no disminuye entre los tubos 1 v 4. En la
hemorragia subaracnoidea tem prana (< 8 h después del inicio de los síntomas) la prueba para
detectar sangre oculta puede ser positiva antes de que aparezca xantocromía. Después, se obser
va líquido cefalorraquídeo hemorrágico, con un mavor cociente de leucocitos a eritrocitos en el
LCR que en la sangre periférica. En el 4 0 % de los pacientes, el LCR hemorrágico se ha aclarado
Trastornos vasculares Trombosis, venas y senos venosos cerebrales 549
el décimo día. Después de 21 días, se observan alteraciones persistentes del LCR en el 15 % de

los pacientes. Aproximadamente el 5 % de los episodios cerebrovasculares debidos a hemorragia
se produce dentro del parénquima, v los hallazgos del LCR son normales.

B roderick JP, B rouT ,T om sickT , et al.T h e risk o f subarachnoid and intracerebral hcm o rrh ag es in black.s as co m p ared w ith
w hites. S E n g lJ M c d . 1992;326:733.
d e Rooij, .\'K , Linn, FH , van der, Pla.s J.A, e t al. Incidence o f subarachnoid haem orrhagc: a svstem atic review w ith em pha-
sis o n reg ió n , age, gender, and tim e tre n d s.y Seurol Xeurosurg Psychiatry. 2 0 0 7 ;7 8 :1 365.
HEMORRAGIA CEREBRAL ;
La hemorragia cerebral es la segunda causa más frecuente de accidente cerebrovascular. Produce

el 8 -1 5 % de todos los prim eros episodios de accidente cerebrovascular, con una mavor incidencia
en asiáticos, hispanos y afroamericanos. Se observan enfermedades subvacentes en muchos de
estos pacientes, como hipertensión, amiloidosis, aneurismas, malformaciones vasculares, alcoho
lismo y disminución del colesterol, las LDL v los triglicéridos.
El diagnóstico de hemorragia intracraneal se realiza por estudios de neuroimagen, como RM
vTC.

La punción lumbar muestra un aumento del recuento leucocítico (1 5 000-20000/ | j 1) mavor que
en el infarto cerebral (p. ej., por embolia o trombosis).
Las pruebas que pueden ser útiles son el aumento de la VSG y el análisis de orina, que pue
de m ostrar glucosuria transitoria o nefropatía asociada. Se pueden realizar pruebas adicionales
para descartar causas de hemorragia intracerebral, como leucemia, anemia aplásica, poliarteritis
nudosa, LES y otras coagulopatías.

F lahertv M L, VVoo D, Flaverbusch .VI, e t al. Racial variations in location and risk o f in tracereb ral hem o rrh ag e. Siroke.
2 0 0 5 ;3 6 ;9 3 4 .
G ebel J.Vl, B roderick JP. Intracerebral hem orrhage. \euroI Clin. 2000; 18:419.
TROMBOSIS, VENAS Y SENOS VENOSOS CEREBRALES lg |
Las trombosis de las venas y los senos durales cerebrales son causas menos frecuentes de acciden
te cerebrovascular. Se producen con más aiduidad en recién nacidos que en niños v adultos. Entre
las causas de trombosis se citan enfermedades protrom bóticas en el 85% de los casos (anticon
ceptivos orales, gestación, neoplasias malignas), infección (p. ej., otitis, mastoiditis, sinusitis,
meningitis) y lesiones craneales. También pueden estar implicados trastornos genéticos, como
deficiencia de antitrom bina III, deficiencia de proteína C y proteína S, mutación del factor V
Leiden e hiperhomocistinemia. También se puede deber a enfermedades vasculares del colágeno
e inflamatorias (p. ej., LES, sarcoidosis y granulomatosis de W egener).
La trombosis cerebral se manifiesta como una cefalea que aumenta a lo largo de varios días.
También puede haber debilidad m otora y paresia o convulsiones. La trombosis de los diferentes
senos produce hallazgos clínicos variables. La punción lumbar raras veces precipita una flebotrom
bosis cerebral. La trombosis de las venas y senos venosos cerebrales produce infartos hem orrági
cos en ~ 40 % de los casos.
El diagnóstico de flebotrombosis cerebral se realiza, sobre todo, con pruebas de neuroimagen.
Las pruebas de laboratorio son inespecíficas, aunque pueden aportar datos sobre la etiología.

Es necesaria una punción lumbar para evaluar el LCR a fin de descartar infección. El 30-50% de
los pacientes pueden tener hallazgos en el LCR. En él, las proteínas pueden ser normales o pueden
estar ligeramente aumentadas, hasta ^ 100 m g /d l. El recuento celular puede ser norm al o puede
haber > 10 leucocitos/lal durante las prim eras 48 h v, raras veces v de form a transitoria,
s: 2000 leucocitos/¡al el tercer día. Puede haber aumento de eritrocitos.
O tros análisis de sangre pueden aportar información. Los valores elevados de CRP v deVSG
son factores de riesgo de desarrollo de accidente cerebrovascular, v el aum ento de la CRP se
asocia con un peor pronóstico a corto plazo. Se pueden identificar hemopatías (p. e j., policitemia,
drepanocitosis, trombocitopenia trom bótica, macroglobulinemia) (v. cap. 1 0 ).
Las vasculitis (p. ej., poliarteritis nudosa, síndrome deTakavasu, aneurisma disecante de la
aorta, sífilis, meningitis; v. cap. 4, «Tra.stornos cardiovasculares») v la hipotensión (p. ej., infarto
de miocardio) son otras posibles causas de fiebotrombosis cerebral.

B iousse\', .Ameri Bou.sser .\1G. Lsolatecl intracranial hvpertension as the only sign o f cerebral venous throm bosis. .Veu-
rology. 1999;53:1537.
B ousser .VIG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. C erebral venous throm bosis— review o f 38 ca.ses. Stroke. 1985; 16:199.
F erro J.M, C anhao P, Stam J, e t al (I S C \T Investigators). Prognosis o f cerebral vein and clural sinus throm bosis: results o f
the International Studv on C erebral Vein and D ural .SinusThrom bosis (ISCVT). Stroke. 2004; 35:664.
Stam J. T hrom bosis o f th e cerebral veins and sinu.ses [review]. .V EngI J ,\led. 2005; 3 52:1791—1798.
EMBOLIA CEREBRAL
La embolia es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular en ancianos. Se produce por

partículas de desechos o de tejido que se originan en partes distales de la pared vascular, el cora
zón o de tum ores, y viajan por la circulación. Estos fragmentos pueden producir un bloqueo del
fiujo sanguíneo arterial hacia el encéfalo. .W contrario que la trombosis, que afecta al vaso a nivel
local, el tratam iento local en el accidente cerebrovascular isquémico sólo perm ite ganar tiempo.
Se debe identificar v tratar el origen del fragmento embólico porque, de no hacerlo, se pueden
producir más episodios.
* Hav cuatro categorías de accidente cerebroxascular embólico:
Con causa cardíaca conocida
Con posible causa cardíaca o aórtica
Con causa arterial
Con causa desconocida.
Se debe sospechar un accidente cerebrovascular embólico si hay un cambio súbito con defi
ciencia máxima al inicio, .si el infarto es grande, si hav una lesión cardíaca o arterial grande cono
cida, si el infarto es hemorrágico o se \ uelve hemorrágico en laTC, si hay lesiones múltiples y si
los hallazgos clínicos mejoran rápidamente. Es más frecuente en pacientes con accidente cerebro-
vascular de la circulación posterior. Siempre se debe sospechar un posible origen cardíaco, inclu
so en pacientes jóvenes. El accidente cerebrovascular de vasos pequeños (lacunar) se ve más fre
cuentem ente en pacientes con hipertensión, DM o policitemia.

La evaluación del LCR mediante punción lumbar muestra hallazgos similares a los de la trom bo
sis cerebral. Se produce infarto hemorrágico en un tercio de los pacientes, v norm alm ente p ro
duce una ligera xantocromía. .Algunos pacientes pueden tener hemorragia macroscópica en el
LCR (10000 eritro cito s/|il). La embolia séptica (p. ej., endocarditis bacteriana) puede producir
un aumento de los leucocitos 2 0 0 /u l, con porcentajes variables de linfocitos v PMN), de los
Trastornos vasculares • infarto medular 51
eritrocitos (< 1 0 0 0 /u l), una ligera xantocromía, un aumento de las proteínas, glucosa norm al v
cultivo negativo.
Las pruebas de laboratorio para diagnosticar la enferm edad causal subyacente deben
incluir hem ocultivos para descartar endocarditis bacteriana, pruebas de hipercoagulabilidad
para descartar vegetaciones trom bóticas abacterianas en las válvulas cardíacas, y enzimas car
díacas para descartar un infarto de m iocardio subvacente con trom bo parietal. Pueden estar
indicados otros estudios de imagen para descartar mixoma auricular izquierdo, embolia grasa
en caso de fracturas de huesos largos v embolia gaseosa en caso de cirugía cervical, torácica o
cardíaca.

C aptan LR. Brain em bolism . In: Caplan LR, C hiow itz .VI, H urst JW, eds. Praaical Clinical \eurocardiolog\-. N ew York:
.Marcel D ekker; 1999.
D eR ook F.A, Com ess K.A,.Albers GW, Popp, R L.T ransesophageal echocardiographv in d ie evaluation o f stro k e. Ann Intern
McJ. 1992; 117:922.
G!as.sT.A, H ennessev P.Vl, Pazdera L, ct al. O u tco m e at 30 days in th e N ew England .Vledical C en ter p o sterio r circulation
registry. Arch Seurol. 2 0 0 2 ;5 9 :3 6 9 .
ENCEFALOPATIA H IPERTENSIVA
La encefalopatía hipertensiva se asocia habitualm ente a una presión arterial ^ 180/1 2 0 mm Hg

V es un trastorno agudo v potencialm ente m ortal que se manifiesta con signos de edema cere
bral.
Los síntomas clínicos se caracterizan por un inicio gradual con cefalea, náuseas v vómitos,
seguido por síntomas neurológicos no localizados, como inquietud, confusión v, si la hipertensión
no se trata, convulsiones v coma. Aunque estos síntomas difieren del inicio súbito del accidente
cerebrovascular, debe realizarse una RM. La RM con imágenes ponderadas enT2 puede m ostrar
un edema de la sustancia blanca en las regiones parietooccipitales.

Los hallazgos de las pruebas de laboratorio se deben a cambios en otros sistemas orgánicos, a
enfermedades subyacentes, como trastornos cardíacos, renales y endocrinos, y a toxemia graví-
dica. El estudio también puede m ostrar los cambios que pueden deberse a trastornos progresivos
después de la encefalopatía hipertensiva, como la hemorragia intracerebral focal. Con frecuencia,
hav un aumento de la presión del LCR, con proteínas < 100 m g /d i.

H inchev J, Chaves C, A ppignani B, e t al. .A reversible p o sterio r leukoencephalopathv syndrom e. .V EngI J .UeJ.
1 996;3 3 4:494.
Phillips SJ, W hisnant JP, on behalf o f the N ational H igh Blood P ressure Education P ro g ram . H yp erten sio n and the brain.
.ircb Intern MeJ. 1992;1 52:938.
V'aughan CJ, D elantv N. H ypertcnsivc em ergencies. Lancet. 2000;356:41 1.
INFARTO M ED U LA R
El infarto m edular es un trastorno infrecuente v devastador con muchas causas posibles. Los
pacientes presentan paraplejía o tetraplejía. El diagnóstico se realiza mediante los datos clínicos v
con pruebas de neuroimagen, como RM, y electromiografia.
El diagnóstico diferencial del infarto m edular incluve compresión por neoplasia, mielitis
transversa, polineuropatía aguda (síndrome de Guillain Barré), hematoma epidural en pacientes
recién operados, disección o rotura aórtica, poliarteritis nudosa y causas yatrógenas, como a rte
riografía aórtica o pinzamiento de la aorta durante la cirugía cardíaca.

Los hallazgos de laboratorio pueden avudar a diagnosticar la causa subvacente del infarto. La
punción lumbar puede m ostrar un aumento de los leucocitos v las proteínas en el LCR, aunque
por lo general están dentro de los límites normales. La evaluación del LCR puede ayudar a des
cartar una inflamación por infección (tuberculom a), la citología puede descartar una neoplasia
maligna, la citometría de flujo puede descartar una leucemia o un linfoma, y las BOC descartan
EM."
Se puede realizar un análisis de sangre para descartar sífilis, enfermedad de Lyme e infec
ciones por VIH, enterovirus, virus de Coxsackie A v B, adenovirus vVEB.
O tros análisis de sangre que también pueden ayudar al diagnóstico son las pruebas de hiper-
coaorulabilidad v toxicolóaicas, la velocidad de sedimentación, el .AN.A, el .ANC.A, v SS-.A v SS-B.
En pacientes con neurosarcoidosis puede haber un aumento de la concentración de EC.A.También
se pueden realizar análisis de laboratorio para descartar enfermedades genéticas, como esclerosis
tuberosa v neurofibromatosis. Entre los agentes causales, puede haber parásitos, formación de
abscesos, granulomas, quistes o lesiones migratorias; entre ellos, están Taenia solium, Echinococcus
y los parásitos responsables de la esquistosomiasis, la toxoplasmosis, la amebiasis, la triquinosis y
la criptococosis.
TROMBOFLEBITIS DEL SENO CAVERN

CAvifiNOSp
La trombosis séptica de los senos durales es una enfermedad infrecuente desde la introducción de
los antibióticos. El diagnóstico se realiza, principalm ente, m ediante estudios de imagen; sin
embargo, la punción lumbar puede aportar algunos datos.

El LCR es, generalm ente, norm al, salvo que hava empiema subdural o meningitis asociada. En
el LCR, hay células inflamatorias en el 75 % de los casos. En el 50% de ellos hay un foco para-
m eníngeo con aum ento de neutrófilos o células m ononucleares, glucosa norm al, proteínas
norm ales o elevadas y cultivo negativo. El 30% de los pacientes tienen hallazgos en el LCR
com patibles con m eningitis bacteriana con aum ento de neutrófilos, glucosa baja, proteínas
elevadas v cultivo positivo.
La mucormicosis puede producir este cuadro clínico en pacientes diabéticos.
Se recomienda la punción lumbar para diferenciar la celulitis periorbitaria de la trombosis
séptica del seno cavernoso. El cultivo del LCR puede m ostrar los microorganismos asociados a
una trombosis séptica del seno cavernoso v reflejar el foco infeccioso primario. Se observa Sta
phylococcus aureus en el 70% de todas las infecciones, y se asocia a infección facial o a sinusitis
esfenoidal. Los estreptococos (como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus milleri v estreptococos
del grupo viridans) se encuentran con menos frecuencia. Se observan anaerobios en la mayoría de
los casos de infecciones sinusales, dentales o amigdalinas asociadas. Se han descrito con menos
frecuencia hongos patógenos.
O tros hallazgos de laboratorio que pueden resultar útiles son el HC, donde un recuento
leucocítico periférico elevado puede indicar infección bacteriana aguda, u otras causas de flebo
trombosis, como drepanocitosis, policitemia o deshidratación.

Bengel D, Susa .Vt, Schreiber H , e t al. Earlv diagnosi.s o f rhinoccrcbral mucornivco.si.s bv cerebrospinal Huid analvsis and
d ctcrm in atio n o f 16s rRN.A gene sequence. Eur J Seurol. 2007; 14:1067.
Infecciones del sistema nervioso central • Abscesos del sistema nervioso central 53
C annon M L, A ntonio BL, M cCloskey JJ, e t al. C avernous sinus throm bosis com plicating sinusitis. Pediatr Crit Caze Med
2 0 0 4 ;5 :8 6 .
Deveze .A, Facón F, Latil G, et al. C avernous sinus throm bosis secondarv to non-invasive sphenoid aspergillosis. Rhinologr.
2 0 0 5 ;4 3 :1 3 2 .
Ebright JR, Pace .MT, N ia/i .AF. Septic throm bosis o f the cavernous sinuses. Arch Iniern Med. 2001 ;1 6 1 :2 6 7 1 .
Southw ick FS, R ichardson EP Jr, Sw artz .MN. Septic throm bosis o f th e dural vcnous sinuses. .Medicine (Baltimore).
1986;65:S2.
W atkins LM, P asternack .MS, Banks .M, et al. Bilateral cavernous sinus throm boses and intrao rb ital abscesses secondarv
to Streptococcus milleri. Ophthalmologv. 2 0 0 3 ;1 10:569.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL*^
Las infecciones del SNC se asocian a una morbilidad v una mortalidad significativas. Las infeccio
nes están producidas por todo tipo de microorganismos patógenos, desde virus hasta parásitos.
Norm alm ente, los microorganismos llegan al SNC mediante;
• Diseminación hematógena desde un foco distal de infección o colonización (p. ej., endocarditis
bacteriana, colonización nasofaríngea por Xeisseria m eningitidis).
• Extensión directa de.sde un foco infeccioso contiguo (p. ej., infección sinusal).
• Invasión directa (p. ej., traumatismo, fractura de la base del cráneo).
La patogenia y los síntomas y signos dependen del microorganismo patógeno y de la localización
de la infección, como se explica a continuación v también en otros capítulos del libro. Se puede
producir una infección primaria en el parénquima del SNC, como ocurre en la encefalitis y el
absceso encefálico. También puede haber infecciones fuera del parénquim a, en localizaciones
limitadas por meninges;
• Los abscesos epidurales se localizan en el espacio entre la duram adre y las vértebras.
• La meningitis se produce en el espacio subaracnoideo (entre la aracnoides y la piamadre).
• Los abscesos subdurales se localizan en el espacio entre la duram adre v la aracnoides.
Los microorganismos pueden verse directam ente y aislarse en el LCR en pacientes con
meningitis, como .se explica a continuación. En los abscesos parenquimatosos, epidurales y sub
durales localizados, los microorganismos no llegan al LCR, por lo que la tinción de Gram v los
cultivos del LCR son habitualmente negativos, salvo que el absceso se rom pa hacia el espacio
subaracnoideo. Por otro lado, la respuesta inmunitaria ante un absceso püede producir en el LCR
cambios inflamatorios detectables, como un aumento de los leucocitos (norm alm ente sin predo
minio claro de PMN) v un aumento ligero de las proteínas; la glucosa del LCR es, por lo general,
normal.
ABSCESOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL^

Como en otros tejidos, los abscesos del SNC son infecciones localizadas con formación de pus.
La enfermedad puede estar producida por destrucción hística e inflamación debida a la infección
primaria o a las fuerzas físicas de las estructuras óseas rígidas que actúan sobre el parénquima del
sistema nervioso inflamado. La infección puede producirse en el parénquima del encéfalo, en el
espacio epidural o subdural o en otras localizaciones anatómicas del SNC. Se debe sospechar
diseminación hematógena en pacientes con abscesos múltiples.
*Escrito por .Michael .Mitchell, .M.D.

Se ha implicado a una variedad muv amplia de microorganismos patógenos en la etiología

de los abscesos encefálicos. Las infecciones monomicrobianas v polimicrobianas están bien defi
nidas. La causa depende de diversos factores, como los siguientes:
• Edad del paciente
• Localización anatómica de la infección
• Estado inm unitario del paciente
• Foco de la infección primaria u origen de los microorganismos
• Virulencia de los microorganismos infectantes.
Se debe considerar una etiología muy amplia, especialmente en pacientes inm unodeprim i
dos, en los que se deben sospechar hongos v parásitos. Debe so.spechar.se una reactivación de
Toxoplasma gondii en pacientes con defectos de la inmunidad celular, como los pacientes con infec
ción por el VIH. Se debe pensar en parásitos patógenos, como Taenia solium v Entamoeba histolytica,
en pacientes que hayan emigrado desde zonas endémicas. Los pacientes con malformaciones
arteriovenosas v cortocircuitos de derecha a izquierda tienen un aumento significativo del riesgo
de absceso del encéfalo.
Con frecuencia se aíslan microorganismos anaerobios, muchas veces como parte de la flora
polimicrobiana. Los géneros reflejan, en cierta medida, el origen primario de la infección que,
asiduamente, ê relaciona con infecciones orofaríngeas, intraabdominales o pélvicas. Entre los
géneros p a té e n o s se encuentran Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Propionibacterium.
TamKién está implicada una amplia variedad de géneros de microorganismos aerobios, como
Streptococcus, bacilos entéricos gramnegativos v S. aureus. Se ha implicado al género Citrobacter en
abscesos encefálicos v meningitis en recién nacidos, v a Klebsiella pneumoniae en abscesos encefá
licos asociados a absceso hepático primario.
> Presentación clínica

La cefalea intensa, en ocasiones localizada, y que no se alivia con analgésicos de venta sin receta,
es el síntoma más frecuente del absceso encefálico. Los pacientes pueden presentar rigidez cer
vical. Los vómitos, los cambios del estado mental y los signos neurológicos focales son indicios
de enfermedad grave.

Norm alm ente, el diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo para anaerobios v anaerobios
V la tinción de Gram del material infectado. Debe evaluarse cuidadosamente a los pacientes con
abscesos del SNC, para detectar un aumento de la presión intracraneal, especialmente antes de la
obtención de LCR mediante punción lumbar.
Los hallazgos de laboratorio típicos son los siguientes:
• El aspirado del pus infectado debe cultivarse para detectar bacterias aerobias y anaerobias,
hongos V micobacterias, con tinción de Gram, B.AR v hongos.
• El estudio histopatológico puede ofrecer un diagnóstico específico.
• Hav signos de inflamación en el LCR, habitualmente:
Leucocitos ~ 2 5 -3 0 0 /pl, con aumento de neutrófilos v linfocitos.
Las proteínas del LCR pueden ser normales o pueden estar un poco o muy aumentadas (de
75 a > 300 m g /dl).
La glucosa del LCR es, con frecuencia, normal.
Los cultivos bacterianos son habitualmente negativos, aunque se pueden ver signos de labo
ratorio de meningitis purulenta aguda en caso de rotura del absceso.
• Los hemocultivos son positivos en 10% de los pacientes.
• Se recomiendan pruebas serológicas para toxoplasma en pacientes con infección por el VIH.
Deben realizarse otras pruebas serológicas específicas de acuerdo con el riesgo epidemiológico.
• Hallazgos de laboratorio debidos a la enfermedad primaria asociada.
Infecciones del sistema nervioso central • Encefalitis 555
ENCEFALITIS
La encefalitis es una enfermedad caracterizada por inflamación difusa o localizada del encéfalo asocia
da a disfunción neurológica. Los \ irus han sido los principales agentes infecciosos causantes de la
encefalitis. La vacunación eficaz ha reducido la incidencia de algunos de los virus que fueron causas
importantes de encefalitis, como los de la parotiditis v el sarampión. La gama de microorganismos
patógenos capaces de producir encefalitis es amplia. No se puede establecer un diagnóstico esperífico
en un número elex ado de pacientes con sospecha de encefalitis infecciosa. En los pacientes en los que
se establece un diagnó.stico, ~ 70% de los casos son víricos, ~ 20% bacterianos y ~ 10% correspon
den a otras causas (priones, parásitos, hongos). Debe señalarse que se ha reconocido a .1/. pneumoniae
como causa de encefalitis en una proporción significativa de niños (~ 30%). Las pruebas serológicas
específicas para M. pneumoniae no fueron sensibles para la detección. .Además, la encefalitis y la ence
falopatía pueden estar producidas por diversas enfermedades médicas no infeccio.sas.
.Múltiples virus pueden producir encefalitis, por infección directa o debido a un síndrome
postinfeccioso de mecanismo inmunitario. Se ha implicado en la encefalitis postinfecciosa a los
virus de la gripe, el sarampión, la parotiditis epidémica, la rubéola y la varicela-zóster.
• V iru s d e l h e r p e s sim p le : el VHS, habitualmente de tipo 1, es una causa frecuente de ence
falitis esporádica.
• A rb o v iru s (virus de San Luis, virus equino oriental, virus equino occidental, virus equino de
Venezuela, virus del Nilo Occidental): la encefalitis arbo\-írica fue poco frecuente hasta la aparición
del virus del Nilo Occidental, que actualmente es la causa más frecuente de infección arbovírica
en Estados Unidos. Estos virus tiene una variabilidad estacional que refleja la distribución y la
actividad de sus mo.squitos.
• R ab ia: la rabia es infrecuente en regiones con programas de vacunación eficaces, aunque se
observa una infección endémica de bajo nivel en especies de anfitriones inaccesibles para la
vacunación, como murciélagos y mapaches. Los antecedentes de viajes y de e.xposición a ani
males son fundamentales para el diagnóstico y el tratam iento oportunos.
• O tro s v iru s : la encefalitis producida por otros virus es infrecuente en Estados Unidos, aunque
en otros países se ve encefalitis esporádica o epidémica por microorganismos, como arenavirus
(virus de la coriomeningitis linfocítica) y los virus de Nipah v Hendra.
>► Presentación clínica

Los pacientes presentan cefalea, náu.seas v vómitos; también puede haber fiebre. Por lo general, los
pacientes experimentan cambios del estado mental, desde cambios conductuales sutiles hasta obnu
bilación franca. Las convulsiones son frecuentes. Puede haber alteraciones neurológicas focales. La
rigidez nucal indica un componente meníngeo (meningoencefalitis o meningitis aislada).

Una exploración física cuidadosa, junto a los antecedentes clínicos v de exposición, puede aportar
datos diagnósticos importantes..Algunos microorganismos, como el virus de la rabia, pueden tener
vías de transmisión restringidas; otros tienen restricción geográfica debida a la gama de m icroor
ganismos patógenos o vectores interm edios. La afectación del lóbulo tem poral indica infección
por elVHS. Una parálisis flácida previa es indicativa de infección por el virus del Nilo Occidental.
El estudio diagnóstico inicial debe priorizar los microorganismos con la mayor probabilidad pre
via, de acuerdo con los síntomas v signos iniciales v con la epidemiología.
• El LCR m uestra habitualm ente signos de inflamación, aunque pueden ser inespecíficos. Los
hallazgos se superponen con los de la m eningitis aséptica y los abscesos paravertebrales.
N orm alm ente, hav pleocitosis del LCR de leve a m oderada (< 250 células/m m *), con pre
dominio linfocítico. La presencia de un núm ero significativo de eritrocitos indica encefalitis
necrosante, como la que produce el VHS.
Las proteínas pueden estar algo elevadas (< 150 m g /d l). Generalm ente, no hav disminución de
la glucosa del LCR (> 50% de la concentración sérica de glucosa obtenida simultáneamente).
El cultivo vírico del LCR tiene un rendim iento diagnóstico bajo en las infecciones del SNC,
especialmente en aquellas no debidas a enterovirus ni a VHS.
Se debe considerar el virus del Nilo Occidental debido a su frecuencia de aparición.
Se debe descartar el VHS mediante PCR en todos los pacientes con encefalitis aguda de causa
desconocida, debido a su importancia en el diagnóstico diferencial v a la gravedad de las secue
las de la infección no tratada.
La PCR es el m étodo diagnó.stico de elección en la mayoría de los pacientes con encefalitis
aguda de causa probablemente infecciosa. Se deben priorizar los microorganismos patógenos
específicos según la probabilidad previa.
En niños con encefalitis aguda, se recomienda la PCR específica para detectar .1/. pneumoniae en
muestras de LCR y el frotis faríngeo, cuando no se identifique otra causa.
El estudio serológico resulta poco útil en pacientes con encefalitis aguda, aunque puede serlo
en aquellos en los que el estudio inicial no sea diagnóstico. Las pruebas serológicas que pueden
respaldar diagnósticos específicos son, entre otras, la detección de formación intratecal de
anticuerpos, la producción de IgM en el suero o en el LCR, o el aumento del título de anticuer
pos en m uestras de suero obtenidas en las fases aguda v de convalecencia (habitualm ente
> 3 semanas después del inicio de los síntomas).
La demostración de Ig.M específica en el LCR ofrece un diagnóstico de encefalitis por el
virus del Nilo Occidental.
La biopsia del encéfalo, con tinciones habituales y tinciones inmunohistológicas, puede aportar
diagnósticos específicos en pacientes en los que el estudio inicial con m étodos no invasivos
aporta poca información.
El virus responsable de la respue.sta inflamatoria no se puede aislar del tejido afectado en pacien
tes con encefalitis postinfecciosa.
MENINGITIS
El general, el térm ino m eningitis se refiere a la infección del espacio subaracnoideo, el espacio
entre la capa media (aracnoides) v la capa advacente al tejido neural (piam adre). Como dicho
espacio es el principal reservorio de LCR, este es habitualm ente la m uestra de elección para
realizar pruebas para diagnosticar la meningitis. El espacio subaracnoideo está intrínsecam ente
«inm unodeprim ido» fuera de las barreras de defensa. Existen relativam ente pocas células
fagocíticas, y la concentración de com plem ento v de anticuerpos es baja. Las bacterias que
llegan al espacio subaracnoideo pueden proliferar de forma eficiente. La meningitis bacteriana
aguda se asocia a cifras elevadas de morbilidad v m ortalidad, incluso cuando se administran
antibióticos rápidam ente. La meningitis «aséptica» se refiere genéricam ente a síndrom es aso
ciados a síntom as y signos de irritación m eníngea, pero con cultivos bacterianos habituales
negativos.
N orm alm ente, la m e n in g itis a s é p tic a está producida por virus, fundamentalmente ente
rovirus. O tra serie de virus también pueden producir infección parenquimatosa, y puede resultar
dificil distinguir entre meningitis, encefalitis y meningoencefalitis. La encefalitis se caracteriza,
principalmente, por disfunción neurológica, mientras que los pacientes con meningitis aséptica
presentan muv frecuentem ente fotofobia, rigidez cervical, cefalea y fiebre. Sin embargo, los
pacientes con meningitis aséptica grave pueden presentar convulsiones v alteración del estado
mental, v progresar hasta una disfunción neurológica im portante.
Se ha implicado a diversos virus como agentes causales de la meningitis aséptica; los virus
más frecuentes son los siguientes:
Infecciones del sistema nervioso central • Meningitis K7
• Enterovirus: la incidencia de meningitis por enterovirus alcanza su máximo a finales del verano
y comienzos del otoño, aunque los enterovirus producen una enfermedad endémica de nivel
bajo durante todo el año.
• VHS-2: un porcentaje significativo de pacientes con infección genital prim aria por virus del
herpes simple también presenta síntomas v signos de meningitis aséptica. El VHS-2 también
puede producir meningitis aséptica asociada a recrudecim iento de la infección genital.
• VIH: un grupo de pacientes con infección primaria por el VIH presenta síntomas v signos de
meningitis aséptica o meningoencefalitis, que habitualmente es autolimitada.
• Virus de la coriomeningitis linfocítica: el virus se transmite por la orina o las heces de los rato
nes V otros pequeños roedores. Hay una mavor tasa de infección durante los meses de invierno,
probablemente debido al aumento de la exposición. La meningitis aséptica por el virus de la
coriomeningitis linfocítica es especial porque el LCR puede tener una disminución de la con
centración de glucosa y un recuento leucocítico mavor de 10 0 0 /m m \ Por lo general, el diag
nóstico se establece mediante pruebas serológicas.
• Virus de la parotiditis: la meningitis aséptica es una complicación bastante frecuente de la infec
ción por el virus de la parotiditis, aunque la incidencia ha disminuido significativamente debido
a los programas intensivos de vacunación. Este diagnóstico se puede sospechar en pacientes con
parotiditis endémica recurrente.
La meningitis se puede asociar a infección del SNC por parásitos, micobacterias, hongos y
bacterias, como se describe en otras secciones. O tros microorganismos infecciosos que se deben
tener en cuenta, de acuerdo con los datos clínicos v de laboratorio, son los siguientes:
• Espiroquetas (p. ej., Treponema pallidum , Borrelia burgdojeri)
• Microorganismos transmitidos por garrapatas (p. ej., géneros Rickettsia v Ehrlichia)
• Mvcobacterium tuberculosis
• Hongos patógenos (Cryptococcus neoformans, Coccidioides imm itis), especialm ente en pacientes
inm unodeprimidos
• Parásitos (p. ej., Angiostrongslus: debe sospecharse en pacientes con aumento de los eosinófilos
en el LCR y del riesgo de acuerdo con la epidemiología; amebas).
La meningitis aséptica también puede producirse por neoplasias malignas, fármacos y otras
causas no infecciosas.
La m e n in g itis b a c te r ia n a a g u d a (MB.-\) es una urgencia médica. La evolución depende
de la administración tem prana de antibióticos eficaces y de intervenciones médicas y neuroqui-
rúrgicas adecuadas. En conjunto, .V. meningitidis v 5. pneumoniae producen la mavoría de los casos
de MBA, aunque la causa de la MBA depende de múltiples factores. La edad v la vía de transmisión
son determ inantes im portantes:
• Neonatos (< 1 mes): Streptococcus agalactiae, E. coli, Listeria monocvtogenes, otras bacterias enté
ricas gramnegativas
• Lactantes (1-23 meses): S. pneumoniae, .V. m eningitidis, S. agalactiae, Haem ophilus injluenzae,
E. coli
• Niños mavores v adultos (2-50 años): .V. meningitidis, S. pneumoniae
• .Ancianos ( > 5 0 años): meningitidis, S. pneumoniae, L. monocvtogenes, bacterias entéricas gram
negativas
• Fractura de la base del cráneo: S. pneumoniae, Streptococcus pvogenes, H. influen/.ae
• Traumatismo craneal penetrante e infecciones después de neurocirugía: estafilococos (positivos
o negativos para coagulasa), bacilos aerobios gramnegativos, Propionibacterium acnés (derivaciones
de LCR).

Una proporción significativa de pacientes adultos con MBA adquirida en la comunidad no presen
tan todos los síntomas clínicos clásicos (cefalea, fiebre, rigidez cervical v alteración del estado
mental), aunque la mayoría tendrá, al menos, dos de los cuatro. Una proporción pequeña, pero
significativa, de pacientes pueden estar comatosos en el m om ento del ingreso o presentar altera
ciones neurológicas focales. Presentan convulsiones ~ 5% de los pacientes.
En conjunto, la tasa de mortalidad es del 20-25 %; la meningitis neumocócica tiene mayor
tasa de mortalidad que la meningocócica (el 30% v el 7 % , respectivamente). Los factores aso
ciados a un aumento del riesgo de mortalidad son los siguientes:
• Edad (> 60 años)
• O titis o sinusitis
• .Ausencia de exantema
• Puntuación baja en la escala de coma de Glasgow al ingreso
• Taquicardia (> 120 lat/m in)
• Hallazgos de laboratorio: hemocultivo positivo, aumento de la VSG, disminución del recuento
plaquetario, recuento leucocítico bajo en el LCR (< 1 000 células/mm ^).
Los síntomas inespecíficos son más frecuentes en lactantes y ancianos.
La MB.A también puede estar producida por técnicas médicas invasivas o por traumatismos,
y estar asociada a otros microorganismos infectantes. Los síntomas v signos dependen estos últi
mos, así como del episodio predisponente; aquellos que se relacionan con el traumatism o pueden
superponerse a los de la infección posterior v retrasar el diagnóstico v el tratamiento.
La craneotomía produce meningitis bacteriana después de, al menos, el 2 % de las interven
ciones. Dos tercios de estas infecciones se producen en las primeras 2 semanas posteriores a la
intervención.
Los catéteres intraventriculares internos se infectan en ~ 5 -1 5 % de los casos, habitualmen
te en el prim er mes después de su implantación v, por lo general, representan transmisión intrao-
peratoria. La incidencia de infección de catéteres de drenaje de LCR externos es < 10%.
El rie.sgo de infección del SNC por una punción lumbar es muv bajo (~ 1:50000).
Después de las fracturas craneales complicadas, el riesgo de meningitis es de ~ 5-10% . El
riesgo aumenta cuando la herida está muy contaminada con material externo. Las fracturas de la
base del cráneo, que causan la comunicación del espacio subaracnoideo con las cavidades sinusales,
se asocian a un riesgo de meningitis de hasta el 25 %, con inicio en la segunda semana de.spués del
traumatismo. La fuga persistente de LCR se puede asociar a meningitis bacteriana recurrente.

La meningitis bacteriana aguda debe descartarse mediante el estudio adecuado, seguido por un
tratam iento antibiótico empírico, en los pacientes en los que haya una sospecha elevada de MB.A.
En pacientes en los que pueda haber encefalitis, debe descartarse infección por el VHS.
• El estudio del LCR es el abordaje principal para un diagnóstico específico de meningitis. Sin
embargo, la obtención de LCR puede ser peligrosa en pacientes con un aumento de la presión
intracraneal (PIC). Si la presentación clínica indica un aumento de la PIC, debe realizarse una
TC craneal antes de la punción lumbar. (Nota: los estudios radiológicos no deben retrasar la
administración de antibióticos v dexametasona; los hemocultivos pueden obtenerse antes de los
estudios de imagen.) Los datos clínicos que se asocian significativamente a un aumento de la
PIC en adultos son los siguientes:
-Antecedentes positivos de enfermedad del SNC
Inmunodepresión
Papiledema
Nivel de consciencia anormal
.Alteraciones neurológicas focales
• El estudio prim ario norm alm ente incluve cultivo de bacterias aerobias, tinción de Gram v
concentración de proteínas y glucosa en el LCR. Se debe m edir la presión de apertura en el
m om ento de la punción lumbar.
Infecciones dei sistema nervioso central • Meningitis
' Deben realizarse hemocultivo, HC y otras pruebas metabólicas básicas para una evaluación
inicial de todos los pacientes con presunta MBA.
' El HC m uestra con frecuencia cambios relacionados con una infección aguda (p. ej., aum en
to del núm ero de cavados, granulaciones tóxicas, cuerpos de D óble, vacuolización de los
P.MN).
LaVSG, la CRP v otras pruebas pueden indicar una respuesta inflamatoria intensa.
* La infección puede producir una alteración significativa de la regulación metabólica.
' La tinción de Gram es positiva para el microorganismo infectante en el 25 % de los pacientes cuan
do los microorganismos están presentes a una concentración de 10^ C FU /m l; la sensibilidad aumen
ta hasta el 97% cuando los microorganismos están presentes a una concentración de 10’ CFU/m l.
La sensibilidad de la detección de microorganismos mediante cultivo v tinción de Gram mejora por
la concentración del LCR mediante centrifugación o filtración.
La sensibilidad de la tinción de Gram depende del microorgani.smo infectante. La tinción de
Gram es positiva en el 90 % de los casos producidos por estafilococos v neumococos, en el 8 5 %
de los casos producidos por H. injiueny.ae, en el 75 % de los casos producidos por .V. meningitidis,
V sólo en el 30-50% de los casos producidos por bacilos entéricos gramnegativos. Si se han
administrado antibióticos antes de obtener el LCR, la tinción de Gram puede ser negativa.
La tinción con naranja de acridina puede tener una sensibilidad ligeramente mavor para la detec
ción de microorganismos que se tiñen débilmente con la tinción de Gram, aunque la técnica
precisa del uso de una microscopía de fluorescencia y de la experiencia del técnico para la inter
pretación del frotis.
Se puede realizar el estudio de antígenos bacterianos específicos para el diagnóstico rápido de
la MB.A. Si se estudia a pacientes no tratados, se recomienda analizar el LCR; el estudio de la
orina puede tener más sensibilidad en pacientes tratados. .Aunque las pruebas tienen una sensi
bilidad V una especificidad aceptables, estudios clínicos indican que los resultados del análisis de
los antígenos bacterianos raras veces afectan al tratam iento de los pacientes. Hav disponibles
comercialmente equipos para la detección de los antígenos del polisacárido de la pared celular
o de la cápsula bacteriana de:
H. injiuenzae de tipo b
Serogrupos .A, B, C,Y y \V1 35 de .V meningitidis
■ Estreptococos del grupo B
' S. pneumoniae.
O tros m étodos para la detección directa de microorganismos en el LCR son el análisis de lisado
de amebocitos de límulo (para bacilos gramnegativos), CIE, reacción de tumefacción capsular
V cromatografía de gas-líquido.
El diagnó-stico diferencial más frecuente e im portante es entre .MBA v meningitis aséptica. Los
resultados más útiles son los siguientes:
* Identificación del microorganismo en el LCR mediante tinción o cultivo, detección de ácido
nucleico específico o antígeno mediante PCR.
• Disminución de la glucosa del LCR, o disminución del cociente de glucosa en LCR/glucosa
en suero si la glucosa del LCR es normal.
‘ .Aumento de las proteínas del LCR > 1,72 m g /d i (el 1 % de los casos de meningitis aséptica
v el 50% de los casos de MB.A).
• Leucocitos en el LCR > 2 0 0 0 /mm* en el 38 % de los casos de .MB.A v P.MN > 1 1 8 0 /mm*,
aunque los recuentos bajos no excluven una .MB.A.
El recuento leucocítico periférico sólo es útil si los recuentos de leucocitos (> 27200/m m *)
v de P.MN totales (> 21 0 0 0 /mm*) son muv elevados, lo que ocurre en relativamente pocos
pacientes; la leucocitopenia es frecuente en lactantes y ancianos.
En el LCR de pacientes con meningitis aséptica no se m uestran microorganismos mediante
tinción de Gram. Puede haber un ligero aumento de los leucocitos (< 500 células/mm *). con
predom inio lintocítico; puede haber aumento m oderado de las proteínas; la concentración de
glucosa es, habitualmente, normal.
• El LCR de pacientes con MBA muestra habitualmente un marcado aumento del recuento leu
cocítico (> 1000 células/mm^) con predominio de PMN, aumento de las proteínas (> 100 m g/dl)
y disminución de la glucosa (< 50% de la concentración sérica de glucosa). La presión de
apertura está elevada (100-200 mm Hg norm al).
La tinción de Gram puede ser negativa en el 50% de los casos producidos por L. monocvtogenes;
norm alm ente, la respuesta celular es monocítica, lo que puede hacer que esta meningitis se
confunda con una meningitis aséptica.
• En conjunto, el cultivo del LCR tiene una buena sensibilidad (70-92% ) y una especificidad
elevada (95 %).
• Debe obtenerse una cantidad suficiente de LCR para los estudios necesarios. Se debe dar prio
ridad a descartar MB.A y VHS, cuando haya sospecha. Puede ser necesario repetir la obtención
de la muestra si el estudio inicial no aporta información. Debe obtenerse un mínimo de 3-5 mi
dc LCR para el estudio diagnóstico para detectar micobacterias v hongos.
• Se han desarrollado m étodos de PCR para la detección de algunas bacterias patógenas que
producen MB.A, aunque los m étodos autorizados por la EDA no están disponibles.
• La tinción de Gram de raspaduras de lesiones cutáneas petequiales muestra microorganismos
patógenos en ~ 7 0 % de los pacientes con meningococemia; la tinción de Gram de la capa
espumosa de la sangre periférica y, con menos frecuencia, del frotis de la sangre periférica
puede m ostrar este microorganismo.
• Hallazgos de laboratorio debidos a enferm edades/trastornos previos:
Neumonía, otitis media, sinusitis, fractura craneal antes de la meningitis neumocócica
Epidemia de Xeisseria antes del inicio de esta meningitis
Endocarditis bacteriana, septicemia, etc.
• S. pneumoniae en alcoholismo, mieloma, anemia drepanocítica, e.splenectomía e inm unodepre
sión
Cryptococcus y .1/. tuberculosis en pacientes tratados con esteroides o inm unodeprimidos por otro
motivo
Bacilos gramnegativos en pacientes inm unodeprimidos
H. injluenzae en la e.splenectomía
Enfermedad de Lvme.
• El estudio diagnóstico prim ario también puede incluir otras pruebas diagnósticas de laboratorio
en pacientes en los que la presentación clínica, los factores de riesgo epidemiológicos o los
síntomas v signos indiquen una elevada probabilidad previa de infección por un microorganismo
patógeno distinto a las causas habituales de la meningitis bacteriana.
• Hallazgos de laboratorio debidos a complicaciones (p. ej., síndrome deW aterhouse-Friderich
sen, derram e subdural).
(V. las discusiones de la Parasitología, la Virología, la Micología v la Micobacteriología para las
recomendaciones sobre el diagnóstico de microorganismos patógenos relacionados.)

Al .\tasalm a .VI, .Armougom F, Schelcl W.Vl, et al. T he expansión o f the m icrobiological sp ectru m o f brain abscesses w ith
use o f m últiple 16S ribosom al DNA sequencing. Clin Infect Dis. 2 0 0 9 ;4 8 :1 1 6 9 -1 1 7 8 .
B itnun A, F o rd -jones EL, P etric .VI, e t al. .Acute childhood encephalitis and .Mycoplasma pneumoniae. Clin Inject Dis.
2 0 0 1 ;3 2 :1 6 7 4 -1 6 8 4 .
D arouiche R O . Spinal epidural abscess. X EngIJ .\¡eJ. 2 0 0 6 ;3 5 3 :2 0 1 2 -2 0 2 0 .
D um pis Ll, C rook D , O ksi J. T ick -b o m e encephalitis. Clin InJect Dis. 1 9 9 9 ;2 8 :8 8 2 -8 9 0 .
G laser C.A, H onarm and S, .Anderson Lj, ct al. Bevond viruses: clinical profiles and etiologies associated w ith encephali
tis. Clin Infect Dis. 2 0 0 6 ;4 3 :1 563—1 577.
Infecciones del sistema nervioso central • Meningitis 561
H ayden R T, Frenkel LD. .More laboratorv te.sting: g reatcr cost but not nece.s.sarily b e tte r. Pediatr ¡njea Dis J.
2 0 0 0 ;1 9 :2 9 0 -2 9 2 .
M arciano-C abral F, Cabral G . Acamhamocba spp. as agents o f disease in hum ans. Clin Microbiol Rev. 2 0 0 3 ;1 6 :2 7 3 -3 0 7 .
M atin .A, Siddiqui R, Jayasckera S, Khan N.A. Increasing im portance o f Balamuthia manJrilIaris. Clin Microbiol Rev.
2 0 0 8 ;2 1 :4 3 5 -H 8 .
M axson S, L ew no .VIJ, Schutzc G E. Clinical usefulncss o f cerebrospinal fluid bacterial antigen studies. J Pediatr.
1 9 9 4 ;1 2 5 :2 3 5 -2 3 8 .
Polage C R, Petti CA. A.s.sessment o f the utilit)- o f viral culture o f cerebrospinal fluid. Clin Infect Dis. 2 0 0 6 ;4 3 :1578-1 579.
Pradilla G , .Ardila G P, Hsu \V , R igam onti. Epidural abscesses o f the CN'.S. Lancet Xeurol. 2 0 0 9 ;8 :2 9 2 -3 0 0 .
T arafdar K, Rao .S, R ecco R.A, Zam an .M.M. Lack o f sensitivity o f the látex agglutination te st to d etect bacterial antigen
in the cerebrospinal fluid o f patients w ith culture-ncgativc m eningitis. Clin Infect Dis. 2 0 0 1 ;3 3 :4 0 6 -4 0 8 .
T attcvin P, B runeel F, C lair B, ct al. Bacterial brain abscesses: a retrospective studv o f 94 p atients adm itted to an in te n
sive care unit (1980 to 1999). Am J .Ued. 2003; 11 5 :1 4 3 -1 4 6 .
T u n k el .AR, G lascr C.A, Bloch K C, et al. T he m anagem ent o f encephalitis: clinical practico guidelines bv th e Infectious
Disoa.sos .Society o f .America. Clin Infect Dis. 2 0 0 8 ;4 7 :3 0 3 -2 7 .
van de Beek D , de Gans J, T unkel .AR, W ijdicks EF.Vl. C om m unity-acquired bacterial m eningitis in adults. \ Engl J .Med.
2 0 0 6 ;3 5 4 :4 4 -5 3 .
van do Beek D , d e Gans J, .Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults w ith bacterial m eningitis.
,V EnglJ.Med. 2 0 0 4 ;3 5 1 :1 8 4 9 -1 8 5 9 .
van de Beek D , D rakc J.M, T unkel .AR. No.socomial bacterial m eningitis. S Engl J .Med. 2 010; 3 6 2 :1 4 6 -1 54.
CAPITULO 6
Enferm edades digestivas

L. M ichael Snyder yM ichael J. M itchell
E n fe rm e d a d e s a s o c ia d a s a d o lo r a b d o m in a l (a g u d o y c r ó n ic o ) 564
T ra s to rn o s d e l e só fa g o 566
Síndrome de Mallory-Weiss 566
Perforación esofágica espontánea 566
Síndrome de Plummer-Vinson 567
T ra s to rn o s d e l e s tó m a g o 567
Gastritis crónica 567
Carcinoma gástrico 568
T ra s to rn o s d e l p á n c r e a s 568
Carcinoma pancreático 568
Fibrosis quística del páncreas (mucoviscidosis) 569
Macroamilasemia 570
Pancreatitis 570
Seudoquiste pancreático 575
Dispepsia v enfermedad ulcerosa péptica 575
A scitis 577
T ra s to rn o s d e l p e r i to n e o 580
Hepatopatía crónica 580
Líquido ascítico infectado 580
Peritonitis secundaria 581
Diálisis peritoneal ambulatoria continua 581
Enfermedad pancreática 581
Ascitis maligna 581
Ascitis en el feto o el neonato 582
Peritonitis aguda 582
D ia rr e a 584
D ia rr e a a g u d a 587
Diarrea osmótica 587
Diarrea secretora (transporte anormal de electrólitos) 587
Diarrea exudativa (causas inflamatorias) 588
Alteraciones de la motilidad 588
Enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos 588
D ia rr e a c r ó n ic a 591
Diverticulosis colónica 592
Enterocolitis necrosante en lactantes 592
Enteropatía inflamatoria 592
Enteritis regional (enfermedad de Crohn) 592
Colitis ulcerosa crónica inespecífica 593
Hipoabsorción 593
Indices de absorción de carbohidratos 595
562
Enfermedades digestivas 563
Celiaquía (enteropatia sensible al gluten, esprúe no tropical, esteatorrea idiopática) 600

Enteropatia con pérdida de proteínas 601
Colitis colagenosa 602
Colitis seudomembranosa 602
íleo biliar 602
Gastroenteritis eosinófila 603
H e m o r r a g ia d ig e s tiv a 603
H emorragia digestiva alta (adulto) 603
Hemorragia digestiva en el intestino delgado 605
H emorragia digestiva baja aguda (adulto) 607
H e p a to m e g a lia 609
Esteatosis hepática 612
Esteatosis hepática de la gestación, aguda 61 3
Neoplasias hepáticas: carcinoma hepatocelular (hepatoma) 61 3
I c te ric ia 614
H iperbilirrubinemia 616
Hiperbilirrubinemia conjugada 616
E n fe rm e d a d e s a s o c ia d a s a ic te r ic ia 618
H iperbilirrubinemia conjugada/ictericia hepatocelular 618
Cirrosis hepática 618
Enfermedad infecciosa: hepatitis vírica 620
Hepatitis aguda 624
Estado posterior a la hepatitis aguda 626
Virus de la hepatitis 627
Trastornos vasculares e isquémicos del hígado 636
Síndrome de Budd-Chiari 636
Insuficiencia cardíaca congestiva 638
H ipertensión portal 638
O b s tr u c c ió n b ilia r e x tr a h e p á ti c a c o m p le ta 638
Enfermedades de la vesícula biliar v de las vías biliares (intrahepáticas
o extrahepáticas) 638
Cáncer de vesícula biliar v de vías biliares 639
Colangitis aguda 639
Colangitis esclerosante primaria 640
Colecistitis aguda 641
Colecistitis crónica 641
Coledocolitiasis 641
Colelitiasis 642
Atresia biliar extrahepática congénita 642
Colestasis por obstrucción intrahepática 642
O bstrucción intrahepática (colestasis) 643
Cirrosis biliar primaria (cirrosis colangiolítica, fibrosis hipertrófica de Hanot, colangitis
destructiva no supurativa crónica, etc.) 643
H iperbilirrubinemia conjugada congénita 647
Síndrome de rotor 647
C ausas d e h ip e r b il ir r u b in e m ia n o c o n ju g a d a 647
Bilirrubinemia no conjugada 647
564 Enfermedades digestivas
Ictericia fisiológica 648

Ictericia no fisiológica 648
C au sas h e r e d ita r ia s o c o n g é n ita s d e h ip e r b il ir r u b in e m ia
c o n ju g a d a 649
Síndrome de Crigler-Najjar (deficiencia hereditaria de glucuronosiltransferasa) 649
Enfermedad de Gilbert 649
Ictericia neonatal: ictericia de la lactancia m aterna 649
Síndrome de Lucev-Driscoll (hiperbilirrubinem ia familiar transitoria neonatal) 650
Enfermedad deW ilson 650
Traumatismo 651
T n el presente capítulo sobre enfermedades digestivas se combinan las secciones de la edición
E i
previa, la octava, sobre las enfermedades pancreáticas/hepatobiliares y las enfermedades
gastrointestinales, lo que lleva a un examen crítico de los síntomas iniciales o los hallazgos
tísicos del paciente. En el capítulo se analizan varias manifestaciones clínicas digestivas frecuentes:
el dolor abdominal (agudo y crónico), la ascitis, la diarrea (aguda v crónica), la hemorragia diges
tiva alta y baja, la hepatomegalia, la ictericia y las enfermedades asociadas (como la hepatitis).
Cuando procede, el análisis incluye técnicas radiológicas y endoscópicas como parte de la evalua
ción diagnóstica.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A DOLOR

ABDOMINAL (AGUDOY CRÓNICO)
>■ Definición
Se define el abdomen agudo como un episodio de dolor abdominal intenso que dura varias horas
V precisa asistencia médica. Por lo general, el abdomen agudo tiene una causa quirúrgica, aunque
no siempre es así. Sin embargo, no debe equipararse el térm ino abdomen agudo con la necesidad
de cirugía urgente. La anamnesis y la exploración física siguen siendo los aspectos más im portan
tes del diagnóstico. El dato principal para la evaluación de los pacientes con abdomen agudo es el
diagnóstico temprano.
> Diagnóstico diferencial

• La manera más correcta de considerar el diagnóstico diferencial del abdomen agudo es por su
localización anatómica (tabla 6 - 1 ).
• Entre las causas ginecológicas frecuentes de dolor en el cuadrante inferior están el dolor perio-
vulatorio interm enstrual, la endometriosis, el mioma uterino, la torsión ovárica, la enfermedad
inflamatoria pélvica, el tum or ovárico, una gestación ectópica, la infección uterina, la amenaza
de aborto v el dolor del ligamento redondo secundario a la gestación.
• Hay muchas enfermedades médicas que pueden manifestarse como abdomen agudo. .Algunos
ejemplos frecuentes son las neumonías de los lóbulos inferiores, el infarto de miocardio (IM)
agudo, la C.AD, la hepatitis aguda, la porfiria, la hemorragia suprarrenal v los problemas reu
máticos. La apendicitis es un diagnóstico clínico. La tríada de dolor en el cuadrante inferior
derecho, anorexia y leucocitosis es la herram ienta diagnóstica más sensible. Habitualmente
aparecen náuseas y vómitos después del inicio del dolor. El paciente puede tener febrícula y
leucocitosis leve. La fiebre con tem peratura más elevada o el aumento del recuento leucocítico
indica perforación.
Enferm edades asociadas a dolor abdom inal (agudo y crónico) 565
TABLA 6-1. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo

Dolor en el cuadrante superior derecho Dolor en el cuadrante inferior derecho
Colecistitis Apendicitis
i Coledocolitiasis Rotura de quiste ovárico
Colangitis Diverticulitis de Meckel
Hepatitis Diverticulitis cecal
Tumores hepáticos Colecistitis
Absceso hepático Perforación colónica
Apendicitis Cáncer de colon
EUP Infección urinaria
Úlcera perforada O bstrucción del intestino delgado
Pancreatitis El
Gastritis Nefrolitiasis
Pielonefritis Pielonefritis
Nefrolitiasis Gestación ectópica
Neumonía Encarcelación intestinal
EIP
Dolor en el cuadrante superior izquierdo Dolor en el cuadrante inferior izquierdo

EUP Diverticulitis
Úlcera perforada Vólvulo de sigma
Gastritis Perforación colónica
Enfermedad esplénica (p. ej., infarto, Cáncer de colon
absceso o rotura) Infección urinaria
Enfermedad por reflujo gastroesofágico Obstrucción del intestino delgado
Aneurisma aórtico disecante El
Pielonefritis Nefrolitiasis
Nefrolitiasis Pielonefritis
Hernia hiatal Gestación ectópica
Síndrome de Boerhaave (es decir, rotura Encarcelación
esofágica) EIP
Desgarro de ÍVlallory-Weiss
D iverticulitis
O bstrucción intestinal
Dolor mesoepigástrico
EUP
Úlcera perforada
Pancreatitis
Aneurisma de la aorta abdominal
Varices esofágicas
Hernia hiatal
j
Síndrome de Boerhaave (es decir, rotura
esofágica)
Desgarro de M allory-W eiss
El, enteropatía inflamatoria; EIR enfernnedad inflamatoria pélvica; EUR enfermedad ulcerosa péptica.
• El 30% de los pacientes con apendicitis tienen recuento leucocítico elevado, y el 95 % tienen
desviación izquierda.
• La intensidad del dolor es proporcional al grado de irritación del peritoneo parietal. Por lo
tanto, un apéndice retrocecal (que es la localización más frecuente) tan solo puede producir un
dolor sordo, porque no tiene contacto con el peritoneo parietal.

• Deben realizarse estudios de laboratorio para confirm ar una hipótesis clínica. La evaluación
incluye generalmente HC, análisis bioquímicos hepáticos, amilasa y lipasa, perfil de coagulación,
análisis de orina y prueba de embarazo en orina.
Debe medirse la concentración de ácido láctico en pacientes con sospecha de isquemia intes
tinal. Una concentración aumentada se asocia a hipoperfusión hística.
Debe medirse la concentración de hCG (3 en todas las mujeres en edad fértil para excluir la
posibilidad de gestación ectópica.
• Estudios radiográficos:
Debe realizarse una radiografía de tórax en todos los pacientes con abdomen agudo para des
cartar la presencia de aire libre. Una neumonía puede manifestarse como abdomen agudo.
La radiografía de abdomen es muy útil para detectar obstrucción intestinal y neumoperitoneo.
Es necesaria una provección en bipedestación y en decúbito supino.
Se puede ver un apendicolito en el 15% de los pacientes con apendicitis, y los cálculos
renales pueden verse en el 85 % de las ocasiones.
O tros hallazgos radiográficos de la apendicitis aguda son el íleo en el cuadrante inferior
derecho, el borram iento de la sombra del psoas, la deformidad del perfil cecal, el aire libre
y la densidad de tejidos blandos.
• La ecografía abdominal es la prueba de elección en pacientes con posible colecistitis aguda o
quiste ovárico. El signo de Murphy ecográfíco es más sensible que el signo de Murphy clínico
en la colecistitis aguda. Puede verse un apéndice inflamado con la ecografía de compresión (la
sensibilidad es del 80-90% ).
• También puede utilizarse TC para diagnosticar apendicitis en pacientes con síntomas clínicos
ambiguos.
El aire en el apéndice, o un apéndice lleno de contraste de aspecto norm al, prácticam ente
descarta el diagnóstico de apendicitis.
La TwC ofrece un diagnóstico alternativo en el 15 % de los pacientes cuando se realiza una
evaluación para detectar apendicitis.
• La arteriografía es la prueba de elección en pacientes con sospecha de isquemia mesentérica.
TRASTORNOS DEL ESÓFAGO
SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
> Definición
• El síndrome de Mallorv-Weiss se caracteriza por laceración cardioesofágica espontánea, produ
cida norm alm ente por náuseas excesivas. Los hallazgos de laboratorio se deben a hemorragia
por laceración cardioesofágica.
PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA
En la perforación espontánea se encuentra contenido gástrico en el líquido de la toracocentesis.

Enfermedades asociadas a dolor abdominal (agudo y crónico) • Gastritis crónica 567
SÍNDROME DE PLUMMER-VINSON
> Definición
El síndrom e de Plum mer-Vinson es una anemia por deficiencia de hierro asociada a disfagia,
gastritis atrófica, glositis, etc. Se asocia a aum ento del riesgo de cáncer de esófago e hipofa-
ringe.
TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO
GASTRITIS CRÓNICA
• El diagnóstico de gastritis crónica depende de la biopsia de la mucosa gástrica.
> Atrófica (gastritis de tipo A, tipo autoinmunitario)

• El antro gástrico es normal.
• Los anticuerpos contra las células parietales y los anticuerpos contra el factor intrínseco ayudan
a identificar a los pacientes propensos a la .AP.
• Sus características incluven:
* Aclorhidria
' Megaloblastosis con deficiencia de vitamina B,,
• Hipergastrinemia (por hiperplasia de las células productoras de gastrina)
’ Carcinoides gástricos
Baja concentración sérica de pepsinógeno I
• Los hallazgos de laboratorio pueden deberse a otras enfermedades autoinmunitarias concomi
tantes (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de .Addison, enfermedad de Graves, miaste
nia grave, hipoparatiroidismo, DM de tipo 1).
> No atrófica (gastritis de tipo B)

• Está afectado el antro gástrico.
• Puede haber anemia por deficiencia de hierro e hipoabsorción.
• Se puede detectar infección por Helicobacter pylori en ~ 80% de los pacientes con úlcera pépti
ca v gastritis crónica. El diagnóstico se realiza mediante biopsia, cultivo, tinción de Gram direc
ta, prueba de la ureasa y pruebas serológicas.
• La hipogastrinemia está producida por destrucción de las células productoras de gastrina del
antro.
• Hay, consecuentem ente, gastritis antral crónica en pacientes con úlcera gástrica benigna.
• Los estudios del ácido gástrico resultan poco útiles. La hipoclorhidria grave, o aclorhidria,
después de la estimulación máxima indica habitualmente atrofia mucosa.
> Otras causas

• Infecciones (otras bacterias (sífilis], víricas [p. ej., CMV], parasitarias [p. ej., anisaquiosis], micó-
ticas)
• Químicas (p. ej., AINE, reflujo biliar, otros fármacos)
• Gastritis linfocítica
• Gastroenteritis eosinófila
• Granulomatosa no infecciosa (p. ej., sarcoidosis, enfermedad de Crohn)
• Enfermedad de .Ménétrier
• Irradiación.
CARCINOMA GASTRICO

Siempre hay que hacer una búsqueda del cáncer gástrico mechante un cribado profiláctico periódico
en pacientes de riesgo elevado, sobre todo los que tienen AP, atrofia gástrica o pólipos gástricos.
E stu d io c ito ló g ic o : la citología exfoliativa es positiva en el 80% de los pacientes; falso resul
tado positivo en < 2 %.
M a r c a d o r e s tu m o ra le s : aumento del CE.-\ sérico (> 5 n g /d l) en el 40-50% de los pacientes
con metástasis v en el 1 0 - 2 0 % de los pacientes con enfermedad resecable mediante cirugía.
Puede ser útil para el seguimiento postoperatorio, para detectar recurrencia o para estimar la
cantidad de tum or metastásico. Aumento de la concentración sérica de AFP v C.-\ 19-9 en el
30% de los pacientes habitualmente incurables. Los marcadores no resultan útiles para la detec
ción tem prana.
A n á lisis g á s tric o : normal en el 25 % de los pacientes. Hipoclorhidria en el 25 % de los pacien
tes. .Aclorhidria después de histamina o betazol en el 50% de los pacientes.
L a b o ra to rio c e n tr a l: anemia por hemorragia crónica. Sangre oculta en las heces.
TRASTORNOS DEL PÁNCREAS
CARCINOMA PANCREÁTICO
Cuerpo o cola
D ia g n ó s tic o p o r la im a g e n : las pruebas más útiles son la ecografía v laT C , seguidas por la
CPRE (m om ento en el cual también se obtiene líquido para el análisis citológico v el estudio
del funcionamiento pancreático). Esta combinación perm itirá diagnosticar o descartar correc
tam ente el cáncer pancreático en > 9 0 % de los casos. La CPRE con citología del cepillado
tiene S/E = < 25 /:S 100%. La gammagrafía del páncreas (con ’’Se) puede realizarse en lesio
nes de > 2 cm.
E stu d io h is to ló g ic o : la biopsia con aguja con guía ecográfica tiene una sensibilidad descrita del
80-90% ; los falsos positivos son infrecuentes.
M a r c a d o re s tu m o ra le s : los marcadores tumorales séricos (C.A 19-9, CEA, etc.) .son frecuente
mente normales. En el carcinoma pancreático, el C.A 19-9 tiene S /e = 70 /8 7 % , VPP = 59% y
VPN = 92 %; no hav diferencias de sensibilidad entre la enfermedad local v la metastásica. .Amenu
do son normales en los estadios tempranos y no son útiles para el cribado. Los valores elevados
pueden aAoidar a diferenciar las enfermedades benignas del cáncer. Disminuve hasta el valor normal
en 3-6 meses si el cáncer se ha resecado por completo, por lo que puede ser útil para determinar
el pronóstico y el seguimiento. Detecta la recurrencia tumoral 2-20 semanas antes de que se
manifieste clínicamente. No es específico del páncreas porque también puede haber concentracio
nes elcAadas en otros cánceres digestivos, especialmente el de colon v el de las vías biliares. Se ha
descrito un aumento de la concentración de CEA en la bilis (obtenida mediante drenaje transhe-
pático percutánea) en el 76% de un pequeño grupo de casos.
T e s to s te ro n a ; el cociente de dihidrotestosterona es < 5 (normal ~ 10) en > 70% de los hombres
con cáncer pancreático (debido al aumento de la conver.sión por el tum or); es menos sensible,
pero más específica, que CA 19-9 y está presente en una mavor proporción de tum ores en
estadio 1.
A m ilasa y lip a sa s é ric a s : pueden estar ligeram ente aumentadas en los estadios tem pranos
(< 1 0 % de los casos); con la destrucción ulterior del páncreas están norm ales o reducidas.
Enfermedades asociadas a dolor abdominal (agudo y crónico) • Fibrosis quística dei páncreas 50
Pueden aum entar después de la estimulación con secretina-pancreocimina, antes de que la

destrucción sea extensa; por lo tanto, el aumento es menos marcado cuando hav una curva de
tolerancia a la glucosa diabética. La respuesta de la amilasa sérica es menos fiable. Véase la glu-
coproteína sérica 2 .
T o le ra n c ia a la g lu c o s a : la curva es de tipo diabético, con diabetes tranca en el 20% de los
pacientes con cáncer pancreático. Una curva de glucemia plana en la prueba de tolerancia a la
tolbutamida i.v. indica destrucción de tejido de células de los islotes. Una diabetes inestable sensible
a Ja insulina que aparece en un hombre anciano debe plantear la sospecha de carcinoma pancreático.
LAP s é ric a : aumentada (> 300 unidades) en el 60% de los pacientes con carcinoma pancreático,
por metástasis hepáticas u obstrucción de las vías biliares. También puede estar elevada en la
hepatopatía crónica.
O tro s : la prueba con triolina marcada con '^'l muestra obstrucción del conducto pancreático sin
lipasa en el intestino, lo que hace que hava curvas sanguíneas planas v un aumento de la excre
ción en las heces.
Cabeza (v. «Ictericia»)

• Las alteraciones de las pruebas funcionales pancreáticas y el aumento de los marcadores tumo-
rales que se producen en el carcinoma del cuerpo del páncreas pueden ser evidentes.

L a b o ra to rio c e n tr a l: hav aumento de la bilirrubina sérica (12-25 m g /d l), principalmente con
jugada (aum ento persistente, sin fluctuaciones). También hay aumento de la FA sérica. No hay
urobilinógeno en la orina ni en las heces. .Aumento del colesterol sérico (habitualm ente
> 300 m g /d l), sin disminución de los ésteres. Otras pruebas de funcionamiento hepático son
habitualmente normales. Véase la glucoproteína sérica > 2 .
E stu d io h e m a to ló g ic o : aum ento d eT P ; se normaliza después de la administración i.v. de
vitamina K.
O tro s : la estimulación con secretina-colecistocinina pone de manifiesto una obstrucción de las
vías biliares cuando la intubación duodenal m uestra disminución del volumen del contenido
duodenal (< 1 0 m l/período de obtención de 1 0 min), con concentraciones habitualmente nor
males de bicarbonato y enzimas en el contenido duodenal. La destrucción de los ácinos (como
en la pancreatitis) perm ite que hava un volumen normal (20-30 m l/p erío d o de recogida de
10 min), aunque puede haber una disminución de las concentraciones de bicarbonato y enzimas.
Se encuentran alteraciones de volumen o del bicarbonato en el 60-80% de los pacientes con
pancreatitis o cáncer. En el carcinoma, el resultado de la prueba depende de la extensión rela
tiva V de la combinación de la destrucción acinar con la obstrucción de las vías biliares.
E stu d io h is to ló g ic o : el estudio citológico del contenido duodenal no muestra células malignas
en el 40 % de los pacientes. Pueden encontrarse células malignas hasta en el 80 % de los pacien
tes con cáncer periampollar.
FIBROSIS QUÍSTICA DEL PÁNCREAS (MUCOVISCIDOSIS)
L a b o ra to rio c e n tr a l: alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica. La electroforesis

de las proteínas del suero muestra aumento de IgG e Ig.A en la enfermedad pulm onar progre
siva; no hav un aumento apreciable de IgM e IgD. Hav, con frecuencia, disminución de la albú
mina sérica (por hemodilución debida al corazón pulmonar; puede encontrarse antes de que la
afectación cardíaca sea manifiesta clínicamente). Las concentraciones séricas de cloruro, sodio,
potasio, calcio v fósforo son norm ales, salvo que hava complicaciones (p. ej., neumop>atia cró
nica con acumulación dc C O ,; la pérdida masiva de sal por sudoración puede producir hipoaa-
57 0 Enfermedades digestivas
tremía). Los electrólitos u rin a rio s so n n o rm a le s. Pérdida exce siva d e e le c tr ó lito s c o n el sudor
V las heces. Alteración de la tolerancia a la glucosa en ~ 4 0 % de los pacientes con glucosuria;
en el 8 % la hiperglucemia precede a la D.VÍ. Desnutrición proteicocalórica, hipoproteinemia;
hipoabsorción de grasas con deficiencia vitamínicas. En las heces y el líquido duodenal hay
ausencia de digestión por la tripsina de la gelatina de la película radiográfica; prueba de cribado
útil hasta los 4 años; disminución de la producción de quimotripsina.
H a lla z g o s e n la s a lid a : la saliva submandibular es más turbia, con aumento de calcio, proteínas
totales, amilasa, cloruro v sodio, pero no de potasio. Generalmente, estos cambios no se encuen
tran en la saliva de la parótida.
O tro s h a lla z g o s : hepatopatía franca, como cirrosis, esteatosis hepática, estenosis de las vías
biliares y colelitiasis, en < 5 % de los casos. Ileo meconial neonatal. Pancreatitis crónica o aguda
y recurrente. Frecuencia de insuficiencia pancreática con 1 año de edad en > 90% ; en adultos,
> 95 %. Aumento de la incidencia de cáncer gastrointestinal. Las alteraciones del aparato geni
tourinario con aspermia en el 98% por cambios obstructivos del conducto deferente y el epi-
dídimo se confirman mediante biopsia testicular.
MACROAMILASEMIA M j-¿
> Definición
Complejo de amilasa con IgA, IgG u otras proteínas plasmáticas de elevado peso molecular que
no se filtran a través de glom érulo debido a su gran tamaño.

L a b o ra to rio c e n tr a l: la lipasa sérica es norm al; cociente normal de amilasa pancreática a ami
lasa salival. Amilasa urinaria norm al o baja. .Aumento persistente de la amilasa sérica (con fre
cuencia 1-4 veces por encima de lo norm al) sin causa aparente. El cociente de eliminación
amilasa-creatinina < 1 % con el funcionamiento renal normal es muy útil para esta entidad; debe
llevar al médico a sospechar este diagnóstico. La macroamilasa se identifica en el suero median
te filtración en gel especial o técnica de ultracentrifugación.
> Limitaciones
• La macroamilasa se puede encontrar en ~ 1 % de pacientes seleccionados aleatoriamente v en el
2,5% de las personas con aumento de la concentración sérica de amilasa. También se pueden
observar los mismos hallazgos en pacientes con hiperamilasemia de peso molecular normal cuan
do el exceso de amilasa es principalmente isoamilasa de las glándulas salivales de tipos 2 y 3.
PANCREATITIS
Pancreatitis aguda
L ipasa: la lipasa sérica aumenta en 3-6 h, con un máximo a las 24 h, y habitualmente vuelve a la
normalidad en 8-14 días. Es superior a la amilasa; aumenta más v puede perm anecer elevada
hasta durante 14 días después de que la amilasa vuelva a valores normales. En pacientes con signos
de pancreatitis aguda, la pancreatitis es muv probable (especificidad clínica = 85% ) cuando la
lipasa es s 5 X límite de referencia superior (LRS), si los valores cambian significativamente a lo
largo del tiempo, v si los cambios de la amilasa v la lipasa son concordantes. (Siempre se debe medir
la lipasa cuando se mida ¡a amilasa.) La lipasa urinaria no tiene utilidad clínica. Se ha propuesto que
un cociente lipasa:amilasa > 3 (v especialmente > 5) indica pancreatitis alcohólica, en lugar de
Enfermedades asociadas a dolor abdominal (agudo y crónico) • Pancreatitis 571
Figura 6 -1 . A lg o ritm o p ara el a u m e n to d e la lipasa y la am ilasa séricas. (LSN , lím ite s u p e rio r d e la n o rm a lid a d .)
pancreatitis no alcohólica. Si la lipasa es ^ 5 X LRS es muy probable que haya pancreatitis aguda
o rechazo del órgano, aunque es muy improbable si es < 3 X LRS (fíg. 6-1).
.Amilasa: el aumento comienza en 3-6 h, aumenta rápidamente en las primeras 8 h en el 75%
de los pacientes, alcanza su máximo a las 20-30 h y puede persistir durante 48-72 h. Sensibilidad
> 9 5 % durante las primeras 12-24 h. El aumento puede ser < 4 0 veces el norm al, aunque su
magnitud v la velocidad de disminución no se correlacionen con la gravedad de la enfermedad,
el pronóstico o la velocidad de resolución. En pacientes con signos de pancreatitis aguda una
amilasa > 3 X LSN o > 6 0 0 unidades de Somogvi/dl es muv indicativa de pancreatitis aguda.
Un aumento durante > 7 -1 0 días indica enfermedad asociada, como cáncer o seudoquiste pan
creático, ascitis pancreática, etiología no pancreática. Pueden observarse valores elevados simi
lares en la obstrucción del conducto pancreático; tienden a disminuir después de varios días.
^ 1 9 % de los pacientes con pancreatitis aguda (especialmente más de 2 días después del inicio
de los síntomas) pueden tener valores norm ales, sobre todo cuando es de etiología alcohólica y
cuando ha habido una mavor duración de los síntomas, incluso cuando m ueren por pancreatitis
aguda. También puede ser norm al en la pancreatitis crónica recurrente en pacientes con hiper-
trigliceridemia (interferencia técnica con la prueba), v lo es frecuentem ente en la pancreatitis
alcohólica aguda. Un abdomen agudo debido a un infarto o la perforación gastrointestinal, y no
a pancreatitis aguda, viene indicado por un aumento tan solo moderado de la amilasa y la lipasa
séricas (< 3 X LRS), con datos de bacteriemia. El 10-40% de los pacientes con intoxicación
etílica aguda tienen aumento de la amilasa sérica (aproximadamente la mitad es de tipo salival);
con frecuencia consultan con dolor abdominal, aunque la amilasa sérica elevada es habitualmen
te < 3 x LRS. Las concentraciones > 25 X LRS indican tum or metastásico, v no pancreatitis.
La isoamilasa pancreática sérica perm ite distinguir los aumentos debidos a la amilasa salival, qtie
pueden suponer hasta el 25 % de los valores elevados. (En personas sanas, el 4 0 % de la aniilasa
sérica total es de tipo pancreático y el 60 % es de tipo salival.) Un aum ento tan solo ligero ¿e
las concentraciones séricas de amilasa y lipasa indica un diagnóstico distinto a pancreatitis agu
da. Muchos fármacos aumentan la amilasa y la lipasa séricas.
El aumento de la amilasa urinaria tiende a reflejar los cambios séricos con un retraso temporal de
6 - 1 0 h aunque, en ocasiones, las concentraciones urinarias elevadas son mayores y tienen una
duración más prolongada que las séricas. La concentración a las 24 h puede ser normal aunque
algunas de las muestras obtenidas en 1 h muestren valores aumentados. Puede ser útil m edir la
concentración de amilasa en muestras de orina obtenidas cada hora. Se produce un aumento del
cociente de depuración de amilasa a depuración de creatinina (> 5% ), v evita el problema de
la obtención de muestras de orina cada hora; también está aumentado en cualquier enfermedad
que reduzca la resorción tubular de amilasa (p. ej., quemaduras graves, CAD, insuficiencia renal
crónica, mieloma múltiple, perforación duodenal aguda). Se considera que no es específica y,
actualmente, la desaconsejan algunos autores, aunque otros la siguen recomendando.
C alcio : hav disminución de la concentración sérica en los casos graves 1 -9 días después del inicio
(debido a la unión a jabones en la necrosis grasa). N orm alm ente, la disminución se produce
después de que las concentraciones de amilasa y lipasa hayan vuelto a la norm alidad. Puede
producirse tetania. (Descartar hiperparatiroidismo si el calcio sérico está elevado o no disminuye en la
hiperamilasemia de ¡a pancreatitis aguda.)
B ilir r u b in a : la concentración sérica puede estar elevada cuando la pancreatitis se origina en las
vías biliares, aunque generalmente es normal en la pancreatiti.s alcohólica. Puede haber aum en
to de las concentraciones séricas dc FA, ALT y .AST, en paralelo a la concentración sérica de
bilirrubina, pero no a la de amilasa, lipa.sa y calcio. Un marcado aumento de la amilasa (> 2 000
U/1) también indica que el origen está en las vías biliares. Una fluctuación > 50% en 24 h de
la concentración sérica de bilirrubina, F.A, ALT v.AST indica obstrucción biliar interm itente.
T rip s in a : se produce un aumento de la concentración sérica. Su elevada sensibilidad hace que un
valor norm al sea útil para excluir pancreatitis aguda, pero su baja especificidad (elevada en una
gran proporción de pacientes con enfermedades hepatobiliares, intestinales y de otro tipo, y en
la insuficiencia renal; aumentada en el 13 % de los pacientes con pancreatitis aguda y en el 50%
de aquellos con carcinoma pancreático) y la tecnología de Rl.A limitan su utilidad.
CRP: la concentración alcanza su máximo 3 días después del inicio del dolor; a las 48 h, sensibi
lidad = 65-100% , VPP = 37-77% . Una concentración de 150 mg/1 distingue la enfermedad
leve de la grave.
• C r ite r io s d e la b o r a to r io d e la e n f e r m e d a d g ra v e o f a c to r e s p r e d ic tiv o s d e m o r t a
lid a d :
• PaO, < 60 }jmol/l
Creatinina > 2 m g /d i después de la rehidratación
Glucemia > 2 5 0 m g/dl
Hemoconcentración (Hct > 4 7 % o ausencia de disminución en 24 h después del ingreso),
aunque puede haber disminución del Hct en la pancreatitis hemorrágica grave
Hemorragia dige.stiva > 500 m l/2 4 h
• Presencia, volumen v color del líquido peritoneal
• La metahemoalbúmina puede estar aumentada en el suero y en el líquido ascítico (L.A) en la
pancreatitis hemorrágica (grave) pero no en la edematosa (leve); puede distinguir entre estas
enfermedades, aunque no es útil para el diagnó-stico de pancreatitis aguda.
• .Aumento de ligero a m oderado dc los leucocitos (lOOOO-20000/.ul).
• Glucosuria en el 25 % de los pacientes.
• Puede haber hipopotasemia, alcalosis metabólica o acidosis láctica.
• H a lla z g o s d e la b o r a to r io d e b id o s a las e n fe r m e d a d e s p r e d is p o n e n te s ( p u e d e n se r
m ú ltip le s ):
• El abuso de alcohol supone ~ 36% de los casos.
Las enfermedades de las vías biliares son respon.sables del 17% de los casos.
Enfermedades asociadas a dolor abdominal (agudo y crónico) • Pancreatitis 573
- Son idiopáticas en > 36% de los casos.

• Infecciones (especialmente víricas, como parotiditis y virus Coxsakie, CMV y sida).
• El traumatism o y los factores postoperatorios suponen > 8 % de los casos.
Los fármacos (p. e j., esteroides, tiazidas, azatioprina, estrógenos, sulfamidas; niños que toman
ácido valproico) suponen > 5 % de los casos.
• La hipertrigliceridemia (hiperlipidemia de tipos V, I v IV) explica el 7 % de los casos.
• Hipercalcemia por cualquier causa.
• Tumores (páncreas, ampolla).
• Alteraciones anatómicas de la región ampollar que producen obstrucción (p. ej., páncreas
anular, enfermedad de Crohn, divertículo duodenal).
Hereditaria.
Insuficiencia renal; trasplante renal.
• Otras (p. e j., enfermedades del colágeno vascular, gestación, isquemia, picadura de escorpión,
obstrucción por parásitos del conducto pancreático [Ascaris, duela], síndrome de Reve, hepa
titis fulminante, hipotensión grave, embolización de colesterol).
• H a lla zg o s d e la b o ra to rio d e b id o s a las c o m p lic a c io n e s:
• Seudoquiste pancreático.
• Infección o absceso pancreático diagnosticado por aumento del recuento leucocítico, tinción
de gram y cultivo del aspirado.
• Poliserositis (superficies peritoneal, pleural, pericárdica v sinovial). La ascitis se puede hacer
turbia o sanguinolenta, o con aspecto de «zumo de ciruela», con un volumen de 0 , 5-2,0 1,
con aum ento de la amilasa hasta una concentración mayor que la de la amilasa sérica. No se
observa bilis (al contrario que en la úlcera perforada). La tinción de gram no m uestra bac
terias (ai contrario que en el infarto intestinal). Proteínas > 3 g /d l v marcado aum ento de
la amilasa.
Puede producirse síndrome de dificultad respiratoria aguda (con derram e pleural, exudado
alveolar o ambos) en ~ 4 0% de los pacientes; a hipoxemia arterial.
• CID.
• Shock hipovolémico.
■ Otros.
> Hallazgos de laboratorio pronósticos

• .Al ingreso:
Leucocitos > 16 0 0 0 /ul
Glucemia > 200 m g/dl
LD sérica > 350 U/1
.AST sérica > 250 u/1
Edad > 5 5 años
• En las primeras 48 h:
Disminución > 10 % del hem atocrito
Calcio sérico < 8 ,0 m g /d i
Aumento del BUN > 5 m g /d l
pO , arterial < 60 mm Hg
.Acidosis metabólica con deficiencia de bases > 4 mEq/1
• Mortalidad:
1 % si 3 signos son positivos.
15 % si 3-4 signos son positivos.
4 0 % si 5-6 signos son positivos.
1 0 0 % si 2 :7 signos son positivos.
• El grado de aumento de la amilasa no tiene significado pronóstico.
• LaTC, la RM y la ecografia son útiles para confirmar el diagnóstico v para identificar las causas
u otras enfermedades.
P apachristou G l, W h itcom b D C. Inflam m atorv marker.s o f disease sexerity in acute pancreatitis. Clin Lab Med.
2 0 0 5 ;2 5 :1 7 .
R anson JH C . Etiological and prognostic factors in hum an acute pancreatitis: a review. .im J GastroenteroL 1982;77:633.
W h itco m b D C.-Acute pancreatitis. \ EngIJ .Med. 2006; 3 54;2142.
Pancreatitis crónica
• Véase también «Hipoabsorción».

Los hallazgos de laboratorio son, con frecuencia, normales.
D ia g n ó stic o p o r la im agen : laTC , la ecografia y la CPRE son las pruebas más exactas para
diagnosticar y estadificar la pancreatitis crónica. La gammagrafía del páncreas (con selenio)
ofrece hallazgos que varían según los centros.
P rueba d e c o le c isto cin in a -se c re tin a : mide el efecto de la administración i.v. de colecistoci-
nina y secretina sobre el volumen, la concentración de bicarbonato v la secreción de amilasa del
contenido duodenal v el aumento de la lipasa v la amilasa séricas. Es la prueba más sensible y
fiable (m étodo de referencia) para la pancreatitis crónica, especialmente en las fases tempranas.
Sin embargo, técnicamente es dificil v a menudo no se realiza con exactitud; debe evitarse la
contaminación gástrica. Se observa alguna alteración en > 85 % de los pacientes con pancreatitis
crónica. La reducción de la amilasa es la alteración más frecuente. Cuando los tres datos son
normales, hay una mayor frecuencia de alteración de las pruebas que se señalan a continuación:
• Contenido duodenal normal:
Volumen: 95-235 m l/h
Concentración de bicarbonato: 74-121 mEq/1
• Cantidad de amilasa: 87000-276000 mg
• La amilasa v la lipasa séricas aumentan después de la administración de colecistocinina y secre
tina en ~ 20% de los pacientes con pancreatitis crónica. Están alteradas con más frecuencia
cuando el contenido duodenal es norm al. En condiciones norm ales, la lipasa v la amilasa séricas
no aumentan por encima de los límites normales.
• La lipasa y la amilasa séricas preprandiales se encuentran aumentadas un 10% en pacientes con
pancreatitis crónica.
P rueb a d e p a n c r e o la u r il sé r ico : el dilaurato de fluoresceína tom ado con el desavuno es
metabolizado por una hidrolasa de ésteres de colesterol específica del páncreas que libera fluo
resceína, se absorbe en el tubo digestivo y se mide en el suero; previamente, se han administra
do secretina y, después, metoclopramida. Valores descritos de S /E = 82/91 %. (Dominguez-
•Muñoz, JE y M alfertheiner P , O ptim ized serum pancreolaurvl test for differentiating patients
with and without chronic pancreatitis. Clin Chem 1998; 44:869.)
PTG: alterada en el 65 % de los pacientes con pancreatitis crónica v diabetes franca v en > 10%
de los pacientes con pancreatitis recurrente crónica. Cuando la PTG es norm al en presencia de
esteatorrea, debe buscarse la causa fuera del páncreas.
H a lla zg o s d e la b o r a to r io d e b id o s a h ip o a b so r c ió n : se produce cuando se ha perdido
> 90% de la función exocrina.
• La prueba de bentirom ida es, habitualmente, anormal cuando hav insuficiencia pancreática de
moderada a grave, aunque con frecuencia es norm al en los casos tempranos.
• La prueba de Schilling puede m ostrar hipoabsorción leve de vitamina B,, (ya no se realiza).
• N orm alm ente no se realizan la prueba de tolerancia a la xilosa ni la biopsia de intestino delgado,
aunque son normales.
Enfermedades asociadas a dolor abdominal (agudo y crónico) • Dispepsia y enfermedad ulcerosa péptica 575
• La determinación química de la grasa fecal muestra esteatorrea. Es más sensible que las pruebas
que utilizan triolina marcada con '^'L
• La prueba de triolina '^'l es anormal en un tercio de los pacientes con pancreatitis crónica.
• La prueba de tolerancia al almidón es anorm al en el 25% de los pacientes con pancreatitis
crónica.
H allazgos d e la b o ra to rio d e b id o s a la p a n cr e a titis c r ó n ic a c o n in su fic ie n c ia p a n
creá tica ex o crin a :
• .Alcohólica en el 60-70%
• Idiopática en el 30-40 %
• O bstrucción del conducto pancreático (p. ej., traum atism o, seudoquiste, páncreas dividido,
cáncer u obstrucción del conducto o la ampolla)
• .A veces otras causas (p. ej., FQ, hiperparatiroidismo primario, hereditaria, desnutrición, diversas
causas [síndrome de Z-E, síndrome de Shwachman, deficiencia de a,-antitripsina, deficiencia de
tripsinógeno, deficiencia de enterocinasa, hemocromatosis, sobrealimentación parenteral]).
SEUDOQUISTE PANCREÁTICO

D ia g n ó stic o p o r la im agen : se detecta mediante ecografía oT C .
L ab oratorio cen tral: se produce un aumento de la bilirrubina conjugada sérica (> 2 m g /d l)
en el 10 % de los pacientes, de la F.A sérica en el 10 % de los pacientes v de la glucemia basal en
< 1 0 % de los pacientes.
E stim u lación c o n secre tin a -p a n c r e o c im in a : por lo general, en el contenido duodenal hay
disminución del contenido de bicarbonato (< 7 0 m Eq/1), con norm alidad del volumen v el
contenido de amilasa, lipasa y tripsina.
H a lla zgos en el líq u id o d e l q u iste p a n creá tico : el aumento de la viscosidad del líquido v
la concentración de CE.A indican diferenciación mucinosa y excluyen seudoquiste, cistoadeno-
ma seroso u otros quistes no mucinosos o tum ores quísticos. En el líquido del seudoquiste se
produce un aumento de enzimas pancreáticas, esterasa leucocítica y N B /70K . El aumento de
CA 72-4, CA 15-3 y antígeno polipeptídico hístico es indicativo de malignidad; si todos son
bajos, es más probable que sea un seudoquiste o un cistoadenoma seroso. Hay aumento de C.A
125 en el cistoadenoma seroso.
Otros: pueden observarse hallazgos de laboratorio debidos a otras enfermedades que preceden a
la pancreatitis aguda (p. ej., alcoholismo, traumatismo, úlcera duodenal, colelitiasis), infección,
perforación v hemorragia por erosión de un vaso sanguíneo o hacia el interior de una viscera.
DISPEPSIA Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

> Definición
• La dispepsia abarca cualquiera o todos de una gran variedad de síntomas de la parte superior
del abdomen, como dolor o molestia abdominal superior, náuseas, distensión, pirosis, saciedad
tem prana, regurgitación v eructos.
• La dispepsia no ulcerosa se define como dolor o molestia abdominal persistente v recurrente,
centrado en la parte superior del abdomen v sin ninguna explicación estructural o bioquímica
definida. Por definición, la dispepsia no ulcerosa es un diagnóstico de exclusión. Los posibles
mecanismos incluven alteraciones de la motilidad del estómago o del intestino delgado, aum en
to de la sensibilidad visceral, alteración de los reflejos intestinales gástricos v sufrimiento p»?i-
cológico.
• Enfermedad ulcerosa péptica (EUP):

El dolor abdominal epigástrico es el síntoma más frecuente. El dolor no se irradia y se des
cribe como «dolor en puñalada» o «dolor de hambre». El dolor se produce 1- 2 h después de
las comidas y, de forma característica, se alivia con el alimento v los antiácidos.
El dolor nocturno es más específico de EUP y se debe al aumento fisiológico de la secreción
de ácido que se produce en las primeras horas de la mañana.
■ .Asintomática:
■ Los pacientes con EUP inducida por .AINE están con frecuencia asintomáticos.
' Hasta el 60% de los pacientes que presentan hemorragia como complicación de EUP tam
bién están asintomáticos.
• La dispepsia es habitualm ente una enferm edad recurrente crónica. El 6 5 -8 6 % de los pacien
tes con dispepsia tendrán síntomas dispépticos, al m enos en form a in term iten te, 2-3 años
después de la manifestación inicial. Es posible que se produzca una duración prolongada de
los síntom as, así com o síntom as in term iten tes, tam bién en la EUP v en la esofagitis; por
consiguiente, estas características no tranquilizan en lo que a la ausencia de enferm edad se
refiere.
• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la dispepsia tienen síntomas similares. El
reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico normal que se produce a diario en todas las
personas. (ERGE se expresa clínicamente como pirosis.)
• La infección por Helicobacter pylori está claramente implicada en la etiología de la EUP recurren
te, aunque todavía no se conoce del todo su participación en la dispepsia no ulcerosa. El 30-60%
de los pacientes con dispepsia no ulcerosa tienen H. pylori. Sin embargo, la prevalencia de fondo
en la población general también es elevada.
> Pruebas recomendadas

• Pueden no ser nece.sarios estudios de laboratorio en pacientes jóvenes (< 4 5 años) con explo
ración normal y sin indicadores de enfermedad orgánica. La etiología de la dispepsia se presen
ta en la tabla 6 - 2 .
• En pacientes de mayor edad y con aumento del riesgo, el estudio de laboratorio mínimo debe
incluir HC, electrólitos, calcio v análisis bioquímicos hepáticos.
• Se deben pedir pruebas tiroideas, hCG, amilasa y estudios de las heces si los datos específicos
de la anamnesis o la exploración son indicati\os.
• E stu d ios a d icio n a les:
E n d o sco p ia alta (es decir, esofagogastroduodenoscopia [EGD]): en la mayoría de los casos
es el estudio de elección cuando es necesaria una evaluación adicional de la dispepsia, y p e r
mite obtener biopsias. Hasta dos tercios de las endoscopias son com pletam ente normales en
los pacientes jóvenes (es decir, < 4 5 años). Por lo tanto, debe realizarse a pacientes de mayor
edad y en pacientes jóvenes con síntomas clásicos.
• R ad iografía d ig estiv a alta: esta prueba es menos exacta que la endoscopia alta y no p er
mite que se haga un diagnóstico hístico. Debe reservarse para situaciones en las que no se
dispone de experiencia en endoscopia, para los pacientes que rechazan la endoscopia o tienen
una baja probabilidad previa de enfermedad, v en situaciones en las que la endoscopia podría
ser insegura.
• E stud io d e H. pylori.
• E stu dios d e v a cia d o g á strico : generalmente, la gammagrafía gástrica v la manometría gas-
troduodenal no influyen en el tratam iento médico y se reservan para pacientes con pruebas de
laboratorio y EGD norm ales, pero que siguen teniendo vómitos frecuentes o prolongados,
indicativos de trastorno de la motilidad. Incluso en estos casos, probablemente se deba intentar
prim ero un tratam iento empírico con fármacos procinéticos. Trastornos de la vesícula biliar
(v. «Obstrucción biliar extrahepática completa»).
Ascitis 577
TABLA 6-2. Diagnóstico diferencial de la dispepsia

Enferm edades estructurales que afectan al estóm ago o al esófago
Enfermedad ulcerosa péptica (15-25% de los casos)

Esofagitis por reflujo (5-15% de los casos)
Cáncer gástrico o esofágico (< 2 % de los casos)
Enfermedad infiltrante
G astritis eosinófila
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis
Otras enfermedades relacionadas con el tubo digestivo

Litiasis biliar
Pancreatitis crónica o cáncer pancreático
Esprúe
Intolerancia a la lactosa
Hepatoma
Fármacos
Antiinflam atorios no esteroideos
Digital
Teofilina efedrina
Eritromicina
Alcohol
Cafeína
Nicotina
Otras posibles causas

Hipotiroidism o
Hipercalcemia
Angina intestinal
Gestación
Dispepsia no ulcerosa*
*Se produce dispepsia ulcerosa hasta en el 60% de los casos, aunque el

diagnóstico precisa que se excluyan otras entidades diagnósticas.

F err\' GD. Causc.s o f acute abdom inal pain in children. w w w .u p to d a te.co n i, .May, 2009.
Khan F, Sach.<; H , P echet, L, Snvder L.M. GuiJe to Diagnostic Testing. Philadelphia: L ippincott W illiam s & Wilkin.s; 2002.
P enner R.M, .M ajumdar SR. D iagnostic approach to abdom inal pain in adults. w w w .u p to d a te.co m , .May, 2009.
ASCITIS
> Definición
• La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal.
• Etiología:
Las hepatopatías crónicas (hepatitis infecciosa y alcoholismo) producen el 8 0 % de los casos
de ascitis. (v. «HepatomegaHa», «Ictericia»).
■ El 3-5 % de los casos se explican por múltiples causas, como cirrosis, carcinomatosis p>erito-
neal o pericarditis tuberculosa.
* La carcinomatosis produce < 10% de los casos de ascitis.

• La insuficiencia cardíaca es respon.sable de < 3-5% de los casos, v el síndrome nefi-ótico es
una causa infrecuente de ascitis.
La cirrosis criptógena puede suponer hasta el 10% de los casos.
> Clasificación
• .Actualmente, la a.scitis se clasifica como de gradiente elevado o de gradiente bajo, dependiendo
del gradiente suero-ascitis de albúmina (GS.A.A). El cálculo del GS.A.A supone la determinación
de la diferencia (no el cociente) entre los valores séricos v los valores del LA.
• La a scitis d e g r a d ie n te e le v a d o se debe a hipertensión portal, que puede estar producida
por cirrosis o por otra causa distinta. El síndrome nefi'ótico supone una excepción v, habitual
m ente, produce a.scitis de gradiente bajo debida a hipoalbuminemia marcada.
• La a scitis d e g r a d ie n te bajo se produce norm alm ente como consecuencia de insuficiencia
cardíaca, carcinomatosis peritoneal, infecciones (comoTB), perforación intestinal, enferm eda
des del tejido conjuntivo, LES e inflamación química, como en la pancreatitis.
> Hallazgos de laboratorio (fig. 6-2)

• C ultivo: la inoculación clínica de L.A en frascos para hemocultivo ha aumentado el rendim ien
to del cultivo bacteriano positivo cuando se interpreta de forma concertada con el recuento
celular.También se debe realizar una tinción de Gram.
D ia g n ó stic o p o r la im agen : la ecografia es útil para detectar la presencia de ascitis v para
determ inar su causa. Puede m ostrar datos de hepatopatía crónica, neoplasia maligna, hepato
megalia V trastornos pancreáticos.
H a lla zg o s en el líq u id o a sc ític o : el estudio del L.A es la principal herramienta diagnóstica.
La paracentesis abdominal para obtener v estudiar el líquido es fundamental para hacer el diag
nóstico.
• L íquido transparente o pálido: se ve en casos de hipertensión portal. La neutrofilia > 1 000/m l
produce opalescencia. Lina concentración de eritrocitos > 10 00 0 /m l da un tinte rosado pálido, v
recuentos celulares > 2 0 0 0 0 /mi le confieren un color rojo. Una punción traumática resulta evi
dente por una estría de sangre, más que por un líquido homogéneamente rojo, y por la tendencia
a la coagulación. El carcinoma hepatocelular, v raras veces la enfermedad metastásica, puede pro
ducir una punción hemorrágica. LaTB es tan solo una causa infrecuente de ascitis hemorrágica.
• A scitis q u ilo sa o lech o sa : tiene mayor concentración de triglicéridos que el suero, v es
> 200 m g/dl. Se ve m uv pocas veces v, habitualmente, es indicadora de cirrosis, más que de
linfoma o deTB, como se pensaba previamente. LosTG son > 1 000 m g /d i en la ascitis lechosa
verdadera. Se puede ver ascitis de color m arrón oscuro en la hiperbilirrubinem ia significativa,
la perforación biliar (cuando la bilirrubina en el líquido ascítico es mavor que la bilirrubina
sérica), la pancreatitis v, pocas veces, en el melanoma metastásico.
• L íq u id o a sc ític o h em o rr á g ic o : una vez descartada una punción traumática, el 50% de los
casos se deben a carcinoma hepatocelular. LaTB raras veces produce líquido hemorrágico.
• T in ción : la tinción de Gram tiene un rendim iento bajo. Incluso con centrifugación, tiene una
sensibilidad del 10% en la peritonitis bacteriana espontánea. La tinción de .AFB para detectar
TB tiene una sensibilidad muv baja. En una situación clínica adecuada de febrícula, malestar
general v pérdida de peso, un recuento celular elevado con predominio linfocítico v GS.A.A es
indicativo de ascitis tuberculosa.
• La c o n c e n tr a c ió n d e p ro te ín a s del L.A clasifica la ascitis en exudativa (proteínas en líquido
ascítico > 2,5 g /d l) v trasudativa (proteínas en líquido ascítico < 2,5 g /d l). El significado de
este dato nunca se ha evaluado de forma adecuada y objetiva.
• R e c u e n to celu la r y d iferen cia l: en la cirrosis no complicada, el recuento leucocítico total
es < 500 células/ul, con < 2 5 0 neutrófilos/ul. Después, la diuresis puede aumentar el recuen-
Ascitis 579
Figura 6-2. .-M goritm o p a ra el e s tu d io d ia g n ó stic o d e p a c ie n te s co n ascitis. H.A, h ep a to p a tía alco h ó lica; C E .\,
an tíg e n o c a rc in o e m b rio n a rio ; EH N .A, e ste a to h e p a titis n o a lc o h ó lic a ;T B , tu b e rc u lo s is ; R N T , re c u e n to n e u tro fílic o
to ta l.
to celular total, aunque el recuento de neutrófilos perm anece por debajo de 2 50 célula.s/ijl. En
la peritonitis bacteriana espontánea el recuento leucocítico total v el recuento neutrofílico están
habitualmente elevados, aunque no siempre. En laTB y la carcinomatosis el recuento celular
aumenta, aunque con predom inio de linfocitos. En las punciones traumáticas se resta un neu-
trófílo del recuento leucocítico total por cada 250 eritrocitos.
L a b o ra to rio c e n tr a l: las concentraciones de glucosa en el suero y el L.A .son casi iguales en la
hipertensión portal no complicada (números elevados de leucocitos, bacterias o células tumo-
rales consumen glucosa v pueden reducir su concentración). La concentración de amilasa pue
de ser aproximadamente 3-5 veces mavor que la concentración sérica. La concentración de LD
aumenta debido a la liberación de LD desde los neutrófilos. Hav aumento en casos de {peritoni
tis secundaria, TB y pancreatitis.
E stu d io c ito ló g ic o : tiene limitaciones en el diagnóstico de la ascitis maligna, y ha sido sustitiii-
do, en gran medida, por el estudio laparoscópico del peritoneo, con biopsia y cultivo.
> Limitaciones
• Puede haber errores si la albúmina sérica es muv baja o cuando las muestras de suero v líquido
ascítico no se obtienen separadas entre sí por un período de tiem po corto.
• Una concentración elevada de globulinas en el suero también puede dar un resultado falso.
TRASTORNOS DEL PERITONEO
HEPATOPATÍA CRÓNICA (V. PÁG. 618)
• Esta enfermedad difiere de la ascitis producida por una neoplasia maligna.

A lb ú m in a : casi siempre S: 1,1 g /d l en cirrosis (causa más frecuente), hepatitis alcohólica, m etás
tasis hepáticas masivas, insuficiencia hepática fulminante, trombosis venosa portal, síndrome de
Budd-Chiari, ascitis cardíaca, esteatosis hepática, insuficiencia hepática aguda de la gestación,
mixedema, causas mixtas (p. ej., cirrosis conTB peritoneal). Puede ser falsamente baja si la
albúmina sérica es < 1,1 g /d l o si el paciente tiene shock. Puede estar falsamente aumentada
en la ascitis quilosa (los lípidos interfieren con el método de análisis de la albúmina). Concen
tración de albúmina < 1,1 g /d l en > 9 0 % de casos de carcinomatosis peritoneal (causa más
frecuente), TB, ascitis pancreaticobiliar, síndrome nefrótico, infarto u obstrucción intestinal;
serositis en pacientes sin cirrosis.
H a lla z g o s e n el l í q u id o a s c ític o : las proteínas totales en el L A > 2 ,5 m g /d l en el cáncer
tienen una exactitud de tan solo el 56 %, debido al elevado contenido de proteínas del 12-19%
del líquido en estos casos de ascitis, además de los cambios producidos por la infusión de albú
mina y el tratam iento con diuréticos. Cociente de albúmina L.A/suero < 0 ,5 en la cirrosis
(exactitud > 9 0 % ). El cociente L.A/suero de LD (> 0 ,6 ) o de proteínas (> 0 ,5 ) no es más
exacto (~“ 56 %) que las proteínas totales por sí solas para el diagnóstico de exudado. Colesterol
en L.-\ < 55 m g /d l en la cirrosis (exactitud el 94% ). El gradiente de albúmina (albúmina sérica
menos albúmina en el L.\) refleja la presión portal. El recuento leucocítico total es, habitual
m ente, < 300/jjl (50% de los casos), y los PMN son < 25% (50% de los casos).
L a b o ra to rio c e n tr a l: las pruebas de funcionamiento hepático son anormales.
O tro s : los hallazgos en la cirrosis son similares, independientem ente de que haya o no carcinoma
hepatocelular. La ascitis cardíaca se asocia a gradiente de albúmina sangre-L.A > 1 ,1 g /d l, aunque
en el LA maligno hay un gradiente de albúmina sangre-L.A < 1 ,1 g /d l en el 93 % de los casos.
LÍQUIDO ASCÍTICO INFECTADO

C u ltiv o : el cultivo del L.A en irascos de hemocultivo tiene una sensibilidad del 85 %.
H a lla z g o s e n el lí q u id o a s c ític o :
• Recuento leucocítico > 250/.ul; sensibilidad = 85 %, especificidad = 93% v neutrófílos > 50%
son muy indicativos de peritonitis bacteriana.
• pH < 7,35 y diferencia arterial-L.A de pH > 0 ,1 0 ; estos hallazgos son prácticam ente diagnósti
cos de peritonitis bacteriana, y la ausencia de los hallazgos anteriores prácticamente excluve la
peritonitis bacteriana.
• Con frecuencia, el lactato es > 2 5 m g /d l y la diferencia arterial-L.A > 20 m g /d l. Hav marcado
aumento de LD.Tambié puede haber un aumento de fosfato, potasio v 7 -glutamiltransferasa. La
glucosa es poco fiable para el diagnóstico. Las proteínas totales < 1,0 g /d l indican un riesgo
elevado de peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
Ascitis • Ascitis maligna 581
La tinción de Gram muestra pocas bacterias en la PBE, aunque hay muchas cuando está produ
cida por perforación intestinal. Sen.sibilidad del cultivo = 50% para PBE v ~ 80% para perito
nitis secundaria. Sensibilidad de la tinción acidorresistente paraTB = 20-30% , v sensibilidad
del cultivo paraTB = 50-70% .
PERITONITIS SECUNDARIA
• Esta enferm edad muestra infección polimicrobiana, proteínas totales > 1,0 g /d l, LD del ¥A
mavor que el límite superior de la normalidad del suero, glucosa < 50 m g /d l, en comparación
con la peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
• Prevalencia de PBE del 1 5 %; por Escherichia coli ~ 50% , Klebsiella y otras bacterias gramne-
gativas; grampositivas en ~ 25% (especialmente estreptococos).
DIALISIS PERITONEAL AMBULATORIA CONTINUA

E stu d io d e l d ia liz a d o p a r a d e te c ta r lo s ig u ie n te :
• In fe c c ió n : la peritonitis se define como un recuento leucocítico > 1 0 0 /u l, habitualmente con
> 50% PMN (lo normal es < 50 leucocitos/,ul, norm alm ente células mononucleares), o como
positividad de la tinción de Gram del cultivo (más prevalentes: estreptococos negativos para
coagulasa, Staphylococcus aureus, género Streptococcus; en la perforación intestinal hay múltiples
microorganismos, generalmente infecciones mixtas por aerobios v anaerobios). El tratam iento
exitoso produce una disminución del recuento leucocítico en los 2 prim eros días, con vuelta a
< 100/ul en 4-5 días; el recuento diferencial vuelve al predom inio de monocitos en 4-7 días,
con aumento de los eosinófilos en el 10% de los casos. Los pacientes deben comprobar la bol
sa de salida para detectar turbidez. En ocasiones, puede haber un dializado turbio sin peritoni
tis durante los prim eros meses tras la colocación del catéter (debido a hipersensibilidad al
catéter) con recuento leucocítico de 100-8 0 0 0 /lil, 10-95 % de eosinófilos, posible aumento de
PMN y cultivos negativos. Se pueden ver algunos eritrocitos durante la menstruación, o con la
o^■ulación en la parte media del ciclo. Debido al bajo nivel de decisión para el recuento leucocítico, debe
realizarse el recuento con un hemocitómetro manual y no con un instrumento automático.
• C am b io m e ta b ó lic o : debe analizarse el dializado para medir la creatinina y la glucosa; el volu
men del ultrafiltrado se calcula pesando el líquido del dializado después de un tiempo de residen
cia de 4 h y restándolo del peso previo a la infusión utilizando una gravedad específica de 1,0.
ENFERMEDAD PANCREATICA
• Una concentración de amilasa en el L.A mavor que la concentración sérica de amilasa es espe
cífica de enfermedad pancreática, aunque ambas concentraciones son normales en el 1 0 % de
los casos.
• La presencia de m etahemoalbúmina en el suero o el L.A y unas proteínas totales > 4 ,5 g /d l
indican un mal pronóstico.
ASCITIS MALIGNA
• El aumento del colesterol (> 4 5 m g /d l) v la fibronectina (> 10 m g /d l) en el líquido asdtico
tiene una S/S del 9 0 /8 2 % .
• La citología positiva tiene valores de S/S del 7 0 /1 0 0 % .
• El aumento del CE.A en el L.A (> 2,5 m g /d l) tiene valores de S/S del 4 5 /1 0 0 % .
ASCITIS EN EL FETO O EL NEONATO * ‘S
> Causas
• No inmunitaria (se produce en 1 de cada 3 000 gestaciones):
Alteraciones cardiovasculares que producen ICC (p. ej., cardiopatías estructurales, arritmias)
(40 % de los casos)
• Cromosómica (p. ej., los más frecuentes son síndromes deT urner v Down; trisomías 13, 15,
16 V 18) (10 - 15 % de los casos)
Hemopatías (cualquier anemia grave) (10% de los casos)
Hereditario (p. ej., talasemia a , hemoglobinopatías, deficiencia de G 6 PD)
.Adquirida (p. ej., hemorragia fetom aterna, transfusión entre gemelos, infección congénita
[parvovirus B19], metahemoglobinemia)
Defectos congénitos del tórax y el abdomen
* Estructural (p. ej., hernia diafragmática, atresia yeyunal, vólvulo, rotación intestinal patoló
gica). Peritonitis producida por perforación del tubo digestivo, infección congénita (p. ej.,
sífilis,TORCH, hepatitis), peritonitis meconial
O bstrucción del conducto torácico
■Atresia biliar
No estructural (p. ej., síndrome nefrótico congénito, cirrosis, cole.stasis, necrosis hepática,
obstrucción del tubo digestivo)
La obstrucción del aparato urinario bajo (p. ej., válvulas uretrales posteriores, atresia uretral
V ureterocele) es la causa más frecuente
Displasias esqueléticas hereditarias (hepatomegalia que produce hematopoyesis extramedular).
Tumores fetales, la mayoría de las veces teratom as y neuroblastomas
Alteraciones vasculares placentarias
Trastornos metabólicos genéticos (p. ej., síndrome de Hurler, enfermedad de Gaucher, enfer
medad de Niemann-Pick, gangliosidosis de tipo I G;^,,, enfermedad de células I; deficiencia de
(3-glucuronidasa)
• Inm unitaria (reacción de anticuerpos m aternos contra antígenos fetales [p. ej., Rh, C, E,
Kell]).
PERITONITIS AGUDA
• Véanse las figuras 6-3 y 6-4.
Peritonitis primaria
H a lla z g o s e n el líq u id o a s c ític o : por lo general, la tinción de Gram del frotis directo y el
cultivo de líquido peritoneal muestran estreptococos en niños. En adultos, está producida por
£. coli (40-60% ) o S. pneumoniae (1 5 %), por otros bacilos gramnegativos v por enterococos;
habitualmente monomicrobianas. Puede estar producida por Mycobacierium tuberculosis. Marcado
aumento de los leucocitos (< 5 0 0 0 0 /u l) v los PMN (80-90% ).
H a lla z g o s e n el lí q u id o d e l la v a d o p e r ito n e a l: muestra recuento leucocítico > 200/.ul en
el 99% de los casos.
O tro s : hallazgos de laboratorio secundarios a síndrome nefrótico v cirrosis posnecrótica y, en
ocasiones, bacteriemia en niños v cirrosis con ascitis en adultos.
Peritonitis secundaria
Es frecuente y, muchas veces, recurrente, en la diálisis peritoneal ambulatoria continua.
A s c itis • Peritonitis aguda 58 3
Figura 6-3. .A lgoritm o para d ife re n c ia r la peritoniti.s b ac teria n a se c u n d a ria d c la e s p o n tá n e a . LA, líq u id o ascítico;
LD, la c ta to d esh id ro g e n asa ; LSN, lím ite s u p e r io r d c la n o rm a lid a d ; PBE, p e rito n itis b a c te ria n a e s p o n tá n e a : P.VIN,
le u c o c ito s p o lim o rfo n u c le a re s .
Hallazgos de laboratorio debidos a perforación de viscera hueca (p. ej., apendicitis, úlcera perfo
rada).
H a lla z g o s e n el d ia liz a d o : turbio (indica > 300 leucocitos/ul); puede haber negatividad de
la tinción de Gram y del cultivo con ausencia de leucocitosis. Producido por bacterias grampo-
sitivas en ~ 70% ; bacilos entéricos gramnegativos y P. aeruginosa en el 20-30% ; otros en el
10-20% ; estéril en el 10-20% . Si se encuentra más de un patógeno, debe descartarse la peroración de
viscera hueca. Generalm ente se encuentra más de un microorganismo.

C árdenas .A, G elru d .A, C hopra S. Chvlous, bloodv, and pancreatic ascites. w w w .u p to d a te.co m , Mav, 2009.
Khan F, Sachs H , P echet, L, Snvder L.\L GuiJe to Diagnostic Testing. Philadelphia: Lippincott W illiam s & W ilkins; 2002.
R unvon B. D iagnosis and evaluation o f patients w ith ascites. w w w .u p to d a te.co m , .Mav, 2009.
Runyon B. Diagnosis o f spontaneous bacterial peritonitis, w w w .u p to d a te.co m , .Mav, 2 009.
DIARREA
>► Definición
• La diarrea se define como > 200 g de heces o como un aumento de la frecuencia o la fluidez de
las heces normales. Puede ser aguda o crónica; se considera que es crónica cuando dura al menos
4 semanas.
> Etiología
La diarrea se puede deber a cualquiera de los siguientes mecanismos:
1 . Osmosis: moléculas que norm alm ente no están presentes en la luz intestinal aumentan la
osmolalidad del quimo, lo que arrastra agua hacia la luz (p. ej., lactosa).
2. Secreción: varias sustancias pueden hacer que las células intestinales secreten sodio y agua
(p. ej., toxina colérica).
3. La inflamación produce la denudación del revestimiento intestinal, lo que a su vez altera la
absorción intestinal y perm ite que compuestos del revestimiento escapen hacia la luz, con el
consiguiente aumento de la ósmosis.
4. .Motilidad: la hiperm otilidad produce aum ento del volumen de las heces. La hipomotilidad
puede dar lugar a sobrecrecimiento bacteriano, que produce diarrea por varios mecanismos
diferentes.
5. La distunción del esfínter anal produce incontinencia fecal, que el paciente puede interpretar
como diarrea.
Diarrea 585
> Diagnóstico diferencial

1. El abuso de laxantes supone aproximadam ente el 1 5 % de todas las causas crónicas. Debe
sospecharse en pacientes con trastornos de la salud mental.
2. El sorbitol puede producir diarrea. En un estudio, aproximadamente el 17% de las personas
tuvieron diarrea después de la ingestión de 4-5 caramelos que contenían sorbitol.
3. Las sales biliares y los ácidos grasos producen secreción de cloruro, seguido de agua, hacia el
colon. Un exceso de sales biliares también crea un grado leve de hipoabsorción de grasas.
4. Puede producirse un sobrecrecim iento bacteriano secundario a diabetes, síndrome de asa
ciega, amiloidosis, diverticulitis y escleroderm ia, entre otras causas.
5. El síndrom e del colon irritable se manifiesta, clásicamente, con diarrea, alternando con
estreñim iento, aunque también puede aparecer una forma con predom inio de diarrea.
6 . El síndrome de cirugía gástrica produce disminución del tiem po de contacto con la superfi
cie luminal v reducción de la mezcla de los jugos digestivos con el quimo.
7. El hipertiroidism o se asocia habitualmente a un aumento de la frecuencia v la cantidad de la
diarrea, pero no de la fluidez. .Aproximadamente el 25 % de los pacientes hipertiroideos
tienen diarrea.
8 . Enteropatia inflamatoria (El):
• La colitis ulcerosa es una enfermedad recurrente v rem itente que produce la inflamación
aguda de la mucosa colorrectal. El recto está afectado en el 55 % de los casos. En los casos
graves, la diarrea hemorrágica suele producir pérdida de peso, anemia y trastornos elec
trolíticos.
• La enfermedad de Crohn es un trastorno recurrente crónico que se caracteriza por infla
mación transparietal, asimétrica y fragmentaria. .A.fecta norm alm ente al íleon, el colon o
la región perianal; el 80% de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior derecho
asociado a diarrea hemorrágica.
9. Neoplasia:
• El adenoma velloso produce prostaglandinas, que estimulan la secreción de cloruro y agua
desde el colon.
• La serotonina procedente de las células carcinoides estimula la motilidad intestinal y
aumenta la secreción intestinal.
• La calcitonina de origen tum oral estimula la motilidad intestinal.
• El gastrinoma produce un aumento del ácido gástrico, que causa directam ente secreción
de líquido.
10. Infección:
• Véase la página 588, «Enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos», y el resto
de secciones sobre agentes específicos productores de enfermedad diarreica.

E n d o sc o p ia : la endoscopia digestiva baja puede resultar útil. En una serie, se observó un rendi
miento del 20% en la identificación de un diagnóstico patológico. En pacientes no infectados
por el VIH no está clara la utilidad de la sigmoidoscopia, en comparación con la colonoscopia.
Cuando se sospecha clínicamente, se debe plantear la realización de biopsias ciegas buscando
colitis linfocítica v colagenosa, aunque no se observen alteraciones macroscópicas. El rendimien
to de la biopsia cuando no hav alteraciones macroscópicas es del 6-42 %. La endoscopia diges
tiva alta es útil para hacer el diagnóstico de esprúe, enfermedad de W hipple y otros procesos
infiltrantes del intestino delgado.
R a d io lo g ía : una serie digestiva alta con seguimiento hasta el intestino delgado es la técnica más
utilizada para evaluar la enfermedad de Crohn. La enteroclisis es superior, con una sensibilidad
del 100% v una especificidad del 98 % para la afectación del intestino delgado por enfermedad
de Crohn.
C u ltivos d e h eces: norm alm ente, el envío de una única muestra es sensible para la detección de
causas bacterianas de diarrea; puede ser necesario repetir los cultivos para detectar ShigeIJa v el
estado de portador asintomático de un patógeno entérico. Los cultivos de heces perm iten gene
ralmente el aislamiento de Salmonella, Campylobacter v Shigella, las tres causas más frecuentes de
diarrea bacteriana en Estados Unidos. Si se sospecha otro patógeno por los datos epidemiológicos,
deben solicitarse cultivos específicos de patógeno (p. ej., £. coli O I 57:H7, Vibrio cholerae).
P ruebas r e co m en d a d a s en las h eces:
• Estudio de huevos y parásitos.
• Leucocitos fecales.
• Hiato de osmolalidad en las heces: el hiato de osmolalidad se calcula con la siguiente fórmula:
2 (Na + K en las heces). La e.xactitud es moderada a la hora de distinguir entre diarrea osm ó
tica (hiato = 50) y secretor (hiato > 50).
• pH en las heces: en la intolerancia a los carbohidratos (p. ej., lactosa o sorbitol), se observó en un
pequeño estudio un pH < 5,6. En la diarrea inducida por ácidos biliares, el pH suele ser > 6 , 8 .
• Grasa fecal: esta prueba se utiliza para detectar esteatorrea por la presencia de hipoabsorción.
• Cualitativo: la sensibilidad es del 97-100% , aunque la especificidad es del 56-86% .
• Cuantitativo: se basa en la recogida de muestras de 72 h, y el paciente debe recibir una dieta con
75-100 g de grasa. Se recomienda una consulta nutricional para maximizar el cumplimiento.
Otras p ru eb as reco m en d a d a s:
• In d ices n u tricio n a les: el HC, la albúmina y el potasio (la sensibilidad de la hipopotasemia
es del 1 0 0 % para el cólera pancreático o vipoma) son estudios habituales para la evaluación de
la diarrea crónica.
• E stu dios h o rm o n a les: se recomienda el análisis de TSH, concentración sérica basal de gas-
trina, concentración de calcitonina v la obtención de una m uestra de orina de 24 h para la
determinación del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIA.A).
• E stu d io d e la D -x ilo sa : esta prueba es útil en síndromes de hipoabsorción del intestino
delgado (p. ej., esprúe, enfermedad de Crohn, amiloidosis). Se administran 25 g de D-xilosa.
Se obtiene una muestra de orina a las 5 h v una muestra de suero al cabo de 1 h. Una disminución
de la cantidad de D-xilosa en la orina y el suero indica hipoabsorción en el intestino delgado.
La sensibilidad de la prueba disminuve en las siguientes situaciones: depuración de creatinina
< 30 m g /d l, hipertensión portal, ascitis, retraso del vaciado gástrico, suplementos de fibra,
carga de glucosa, ácido acetilsalicílico v glipizida.
• Prueba d e b en tirom id a (para buscar insuficiencia pancreática exocrina): se administra ácido
N-benzoíl-l-tirosil paraaminobenzoico (NBT RABA). La molécula es escindida por la quim otrip
sina; el P.AB.A se absorbe v luego se mide en una muestra de orina a las 6 h. El P.ABA solo es una
medida algo inexacta, así que se han usado marcadores adicionales para aumentar la exactitud.
• M arcad ores in m u n ita rio s sérico s: se ha descubierto que varios marcadores inmunitarios
séricos determ inados mediante ELISA son útiles para el diagnóstico, la e.stratificación v el tra
tam iento de la El (v. «Celiaquía»):
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares sensibles a desoxirribonucleasa
(ADNasa) (P-.ANCA) son positivos en el 60-80% de los adultos con colitis ulcerosa (CU) v
en el 83% de los niños con CU. Los P-.ANC.A son positivos en el 10% de los pacientes con
enfermedad de Crohn.
• Se detectan anticuerpos frente a Saccharomyces cerevisiae (ASC.A) en el 70 % de los pacientes
con enfermedad de Crohn.
Los anticuerpos pancreáticos pueden ser positivos en el 30-40% de los pacientes con enfer
medad de Crohn.
• .Anticuerpos frente a la porina de la membrana externa de £. coli (O nipC ): se observa una
respuesta de inmunoglobulina .A (Ig.A) frente a Om pC en el 55 % de los pacientes con enfer
medad de Crohn.
D iarrea • Diarrea secretora (transporte anormal de electrólitos) 587
DIARREA AGUDA
DIARREA OSMÓTICA
> Definición
Se define como diarrea de < 3 semanas de duración (límite superior, 6 - 8 semanas). .Aumento de
solutos osmóticamente activos en el intestino; la diarrea suele desaparecer durante el avuno.
C ausas
• Exógena:
Laxantes (p. ej., sulfato magnésico, leche de magnesia, sulfato sódico [sal de Glauber], fosfato
sódico, polietilenghcol/suero salino)
• Fármacos (p. ej., lactulosa, colchicina, colestiramina, neomicina, ácido paraaminosalicílico
[PAS])
• .Alimentos (p. ej., manitol, sorbitol [en dulces, chicles y refrescos dietéticos])
• Endógena:
Hipoabsorción congénita:
• Específica (p. ej., deficiencia de lactasa, hipoabsorción de fructosa)
General (p. ej., abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinem ia, linfangiectasia congénita,
fibrosis quistica)
Hipoabsorción adquirida:
• Específica (p. ej., enfermedad pancreática, celiaquía, infestación parasitaria, enteritis por
rotavirus, trastornos metabólicos [tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal], derivación vevu-
noileal, sobrecrecim iento bacteriano, síndrome del intestino corto, enfermedad inflamato
ria [p. ej., mastocitosis, enteritis eosinófila]).
DIARREA SECRETORA (TRANSPORTE ANORMAL DE ELECTROLITOS)
> Definición
Diarrea producida por un aum ento de la secreción de agua y cloruro; debe haber inhibición de la
absorción norm al de agua v sodio.
C ausas:
• Exógena:
‘ Fármacos:
• Laxantes (p. ej., aloe, antraquinonas, bisacodilo, aceite de ricino, sulfo.succinato de dioctil
sódico, fenolftaleína, senna)
• Diuréticos (p. ej., furosemida, tiazidas), antiasmáticos (teofilina efedrina), fármacos tiroi
deos
• Fármacos colinérgicos (inhibidores de la colinesterasa, quinidina, clozapina, inhibidores de
la ECA)
• Toxinas (p. ej., arsénico, setas, organofosfatos, alcohol)
Toxinas víricas o bacterianas (p. ej., S. aureus, E. coli, V. cholerae, Bacillus cereus, Campylohaaer
jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium botulinum v Clostridium p efrin g en s). C. d ^ ic ile es la cau
sa más frecuente de diarrea en pacientes hospitalizados con inicio > 3 días después del ingre
so. Véase más adelante («Enfermedades infecciosas transmitidas por los alim entos»), en
«Enfermedades infecciosas», una descripción de las causas infecciosas de la diarrea.
• Endógena:
Hormonas (serotonina, calcitonina, VIP)
Hipersecreción gástrica (síndrome de Z-E, mastocitosis sistémica, síndrome del intestino
corto)
’ Sales biliares (p. ej., enfermedad o resección del íleon term inal)
• Acidos grasos (p. ej., enfermedad de la mucosa del intestino delgado, insuficiencia pancreá
tica)
' Congénita (p. ej., clorurorrea congénita, diarrea por sodio congénita).

H a lla z g o s e n las h e c e s: heces acuosas, volumen > 1 1/día, sin sangre ni pus, la osmolalidad de
las heces es próxima a la osmolalidad plasmática, sin hiato aniónico.
DIARREA EXUDATIVA (CAUSAS INFLAMATORIAS) ^
C ausas: infección, lesión, isquemia, vasculitis, absceso o idiopática.

H a lla z g o s d e la b o r a to r io : las heces contienen sangre y pus.
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD
C ausas:
• Disminución de la motilidad del intestino delgado (p. ej., hipotiroidismo, DM, amiloidosis,
esclerodermia).
• .Aumento de la motilidad del intestino delgado (p. ej., hipertiroidism o, síndrome carcinoide).
• .Aumento de la motilidad colónica (p. ej., síndrome del colon irritable).
ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMITIDAS

POR LOS ALIMENTOS*
> Definición
Una enfermedad transmitida por los alimentos es cualquier enfermedad relacionada con su inges
ta. Por lo general, la enfermedad se manifiesta con síntomas y signos del tubo digestivo, aunque
también puede hacerlo con una enfermedad sistémica o localizada sin síntomas digestivos signifi
cativos (p. ej., fiebre entérica, botulismo). Diversos agentes pueden producir enfermedades trans
mitidas por los alimentos, como los patógenos infecciosos y sus toxinas, así como agentes no
infecciosos y productos químicos. La mavor parte de los casos están producidos por virus, aunque
con frecuencia no se establece un diagnóstico específico porque puede no disponerse de pruebas
específicas o porque la enfermedad puede ser autolimitada. Las bacterias se identifican con más
frecuencia cuando se establece un diagnóstico definitivo. En Estados Unidos, los patógenos bacte
rianos asociados con más frecuencia a gastroenteritis son los de los géneros Salmonella, Campylobac
ter y Shigella. Una enfermedad transmitida por los alimentos puede estar restringida a una única
persona o a un grupo pequeño, o puede representar un gran brote con muchos pacientes en relación
con una fuente común de infección. .Aunque es poco probable, se han introducido patógenos trans
mitidos por los alimentos de forma intencionada en poblaciones como actos de bioterrorismo.

N orm alm ente, los pacientes con enferm edades transmitidas por los alimentos consultan con
diversos síntomas, como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea v anorexia. Sin embargo,
algunas de estas enfermedades pueden asociarse a síntomas digesti\os mínimos, aunque produzcan
síntomas sistémicos o localizados más bien llamativos.
*Esta sección ha sido escrita por .Michael .Mitchell, .M.D.

Diarrea • Enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos 58 9
La enfermedad diarreica puede ser no inflamatoria o inflamatoria. La diarrea no inflamato

ria suele estar producida por una enfermedad del intestino delgado que da lugar a hipersecreción
o disminución de la absorción. N orm alm ente presenta un inicio y una resolución súbitos tras una
enfermedad de duración breve. Los síntomas sistémicos suelen ser leves o están ausentes. Puede
producirse deshidratación como complicación, especialmente en niños pequeños v ancianos.
La diarrea inflamatoria se caracteriza por la in\ asión o lesión citotóxica de la mucosa por el
patógeno. El intestino grueso es el más frecuentem ente afectado. Generalm ente, la invasión de la
mucosa da lugar a heces hemorrágicas con muchos leucocitos fecales. La fiebre, el dolor abdomi
nal v el dolor abdominal a la palpación, las náuseas y vómitos, la cefalea y el malestar general son
síntomas típicos. Cuando se evalúa a un paciente con una probable enfermedad transmitida por
los alimentos se deben determ inar diversos aspectos:
• ¿Cuál es el intervalo entre la probable exposición y el inicio de los síntomas?
• ;Cuál es la duración de los síntomas en los pacientes afectados?
‘ ;Cuáles son los principales síntomas v signos de la enfermedad?
• ¿Alguno de los contactos recientes del paciente tiene una enfermedad similar?
• ¿El paciente ha tom ado algún alimento poco habitual? ¿Ha comido alimentos producidos en
masa en alguna celebración? ¿Ha tom ado alimentos crudos, cocinados de forma incompleta
o pasteurizados?
■ ¿Ha tenido contacto reciente con animales, ya sean domésticos, de granja o salvajes?
• ¿Ha viajado recientem ente a regiones donde las enfermedades transmitidas por los alimentos
son endémicas?
• ¿El paciente, o un contacto íntimo, va a un centro de día, a un centro asistencial a largo plazo o
a otro centro donde se pueda facilitar la transmisión de un agente? ¿Reside en dicho centro?
• La siguiente lista ofrece un resumen de los agentes frecuentes de las enfermedades transmitidas
por los alimentos. .Además de las manifestaciones clínicas, se debe tener en cuenta el riesgo
epidemiológico cuando se determ inen las estrategias diagnósticas y terapéuticas. En otras sec
ciones del libro se ofrece información adicional para otra serie de agentes.
• Gastroenteritis con vóm itos como síntoma principal. Sospechar:
■ Virus entéricos (rotavirus en lactantes; norovirus u otros en pacientes de mayor edad)
Toxina preformada (S. aureus, B. cereus)
Intoxicación por metales pesados
' Diarrea no inflamatoria (acuosa, sin aum ento llamativo de leucocitos o eritrocitos fetales).
Sospechar:
‘ £. coli enterotoxígeno
* K cholerae
Virus entéricos (astrovirus, norovirus u otros calicivirus, adenovirus, rotavirus)
" Cryptosporidium
‘ Cyclospora cayetanensis
Giardia lamblia
• Diarrea infecciosa como síntoma prom inente (heces francamente hemorrágicas, pus o aumen
to de los leucocitos fecales, fiebre, v síntomas v signos sistémicos). Sospechar:
Shigella
Campylobacter
Salmonella
E. coli enteroinvasor o enterohem orrágico, como el serotipo O I 57:H7
Vibrio parahaemolyticus
Y. emerocolitica
Entamoeba histolytica
Diarrea persistente como síntoma principal (2 semanas o más). Sospechar:
‘ Cryptosporidium
• C. cavetanensis
• E. histolnica
• G. lamblia
• Manifestaciones neurológicas como síntoma principal (parestesias, depresión respiratoria,
parálisis de pares craneales, dificultad respiratoria). Sospechar:
• Toxina de C. botulinum
• Síndrome de Guillain-Barré (después de una gastroenteritis por Campvlobacter jejuni)
• Intoxicación/envenenam iento (intoxicación por pescado escom broide, intoxicación por
ciguatera, intoxicación por Tetraodon [pescado], intoxicación por marisco)
• Intoxicación por setas
Intoxicación por organofosfatos/insecticidas
• Intoxicación por talio
• Síntomas v signos sistémicos como manifestación predom inante, con síntomas digestivos
mínimos. Sospechar:
Género Brucella
Absceso hepático por £. histolytica
•V H A y V H E
Listeria monocytogenes
• Salmonella tifoidea o paratifoidea
• Toxoplasma gondii
Trichinella spiralis
Vibrio vulnijicus.
> Diagnóstico y notificación

• Debido a la diversidad de causas y a la variedad de pruebas necesarias para hacer un diagnóstico
específico, la consulta con expertos en enfermedades infecciosas v microbiólogos clínicos pue
de m ejorar las estrategias diagnósticas. Si el paciente parece form ar parte de un gran brote de
enfermedad transmitida por los alimentos, puede ser necesaria la notificación al departam ento
local de salud pública; los funcionarios de salud pública pueden ofrecer información im portan
te sobre los brotes actuales o apoyo diagnóstico.
• Las técnicas diagnósticas para los patógenos microbianos se describen en otras secciones de este
libro. Se recomienda un estudio diagnóstico específico en pacientes inm unodeprimidos y con
enfermedad grave o prolongada, enfermedad si.stémica, síntomas neurológicos o signos de diarrea
inflamatoria. Los cultivos para detectar patógenos bacterianos precisan el uso de medios diferen
ciales selectivos y optimizados para el aislamiento de patógenos específicos. Los patógenos con
cretos pueden variar de unos laboratorios a otros. Habitualmente, se aíslan los géneros Campvlo-
bacter, Salmonella v Shigella. Puede ser necesario solicitar cultivos especiales para aislar otros
patógenos bacterianos en las heces (p. ej., £. coli 0 157:H7, géneros Vibrio y .-{eromonas). Se reco
miendan los hemocultivos en pacientes con fiebre entérica o enfermedad sistémica.
• .Aunque puede haber diferencias entre las jurisdicciones, las enfermedades transmitidas por los
alimentos deben notificarse a las agencias locales, estatales v federales. Los CDC recogen v anali
zan los datos. La notificación puede originarse en la sospecha clínica, como en el caso de un brote
grande o poco habitual de enfermedad, o en la identificación de un patógeno específico por el
laboratorio. Es im portante para que los funcionarios de salud pública puedan identificar o tratar
de forma eficaz los brotes de enfermedad transmitida por los alimentos, identificar el origen e
interrum pir la transmisión adicional de la enfermedad, evaluar la posibilidad de introducción inten
cionada de un agente en una población, v e\aluar las tendencias de las enfermedades.
> Conclusión
Es im portante que los profesionales sanitarios:
Diarrea • Enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos 591
• Consideren la posibilidad de una enfermedad transmitida por los alimentos cuando evalúen la
enfermedad de un paciente.
• Recono 7.can que muchas enfermedades transmitidas por los alimentos, aunque no todas, se
manifiestan con enfermedad llamativa del aparato digestivo. Los pacientes pueden consultar con
síntomas predom inantem ente sistémicos, neurológicos o de otros órganos v sistemas.
• Cono'/can el estudio necesario para los probables patógenos. Cuando sea necesario un diagnós
tico específico, deben asegurarse de que se envíen para su análisis las muestras y cultivos ade
cuados, o de que se soliciten otras pruebas.
• O btengan una historia clínica que pueda ofrecer indicios sobre el origen de la enferm edad,
además de evaluar la posibilidad de un brote de mayor tamaño.
• Notifiquen los casos sospechosos a los funcionarios de salud pública, cuando proceda. Se debe
ser consciente de que un paciente puede form ar parte de un brote de mavor tam año en la
comunidad.
• Instruvan a los pacientes sobre cómo prevenir la transmisión adicional de la enfermedad.

C en ters for D isease C o n tro l and P revention. D iagnosis and m anagem ent o f foo d b o rn e illnesses: a p rim e r for phvsicians
and o th e r health care professionals. .M.MWR 2 004;53(N o. R R -4): 1 -3 3 .
D uPont HL. Bacterial diarrhea. N EngI J .Vlcd. 2009; 361:1 560-1 569.
G u erran t R L ,T V an G ilder, S teinerT S , et al. P ractice guidelines for the m anagem ent o f infectious diarrh ea. Clin Infect
Dis. 2 0 0 1 ;3 2 :3 3 1 3 -5 0 .
Thielm an .\.M , G u erran t RL. .Acute infectious diarrhea. N EngI J .Med. 2 0 0 4 ;3 5 0 :3 8 -4 7 .
Voetsch .AC, .Angulo F J,T Rabat.sky-Ehr, et al., for the Em erging Infections P rogram EoodN et W orkina G roup. Labora
to ry practices for stool-specim en culture for bacterial pathogens, including E scherichia coli O l 5 7 :H 7, in th e Food-
N et Sites, 1 9 9 5 -2 0 0 0 . Clin Infect Dis. 2004;38(S uppl 3 ):S 1 9 0 -1 9 7 .
DIARREA CRÓNICA
> Definición
La diarrea crónica es una diarrea que dura más de 4 semanas.
> Causas
• Infección (p. ej., giardiosis, amebosis, Cryptosporidium, Isospora, Strong\-Ioides, C. d ijficile).Y ca se la
página 588, «Enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos»
• Enteropatia inflamatoria (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis colagenasa)
• Hipoabsorción de carbohidratos (p. ej., deficiencia de lactosa o sacarosa)
• .Alimentos (p. ej., etanol, cafeína, edulcorantes como sorbitol, fructosa)
• Fármacos (p. ej., antibióticos, antihipertensivos, antiarrítm icos, antineoplásicos, colchicina,
colestiramina; véase la sección previa sobre diarrea aguda)
• .Abuso de laxantes, facticia
• Endocrina (p. ej., DM, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidism o, hipotiroidismo)
• Tumores productores de hormonas (p. ej., gastrinoma, vipoma, adenoma velloso, carcinoma
medular de tiroides, feocromocitoma, ganglioneuroma, tum or carcinoide, mastocitosis, soma-
tostatinoma, producción hormonal ectópica por carcinoma de pulm ón o páncrea.s)
• Lesión por irradiación, isquemia, etc.
• Enfermedades infiltrantes (p. ej., esclerodermia, amiloidosis, linfoma)
• Carcinoma de colon
• Cirugía previa (p. ej., gastrectomía, vagotomía, resección intestinal)
• Trastornos del sistema inmunitario (p. ej., mastocitosis sistémica, gastroenteritis eosinófila)
• Dispepsia intraluminal (obstrucción de las vías biliares, insuficiencia pancreática v exocrina)
• Celiaquía
• Enfermedad de Whipple
• Abetalipoproteinemia
• Dermatitis herpetiform e
• Linfangiectasia intestinal
• Alergia
• Idiopática.
OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES
DIVERTICULOSIS COLÓNICA

L ab oratorio cen tral: anemia microcítica hipocrómica, aumento de leucocitos. Aumento de la
VSG. Positividad de sangre oculta.
ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN LACTANTES
>► Definición
Síndrome de necrosis intestinal aguda de causa desconocida. Se asocia especialmente a la prem a
turidad v a exanguinotransfusiones.

Puede haber oliguria, neutrocitopenia v anemia. La acidosis metabólica persistente, la hiponatre
mia grave v la CID forman una tríada frecuente en lactantes. En las heces hemorrágicas no se
detectan microorganismos característicos; con frecuencia se encuentran microorganismos signi
ficativos con hemocultivos, cultivos de orina v cultivos de heces repetidos.
ENTEROPATÍA INFLAMATORIA
> Definición
El térm ino enteropatía iifla m a toria se refiere a un espectro crónico v recurrente de trastornos de
causa desconocida con una reacción inmunitaria mucosa destructiva en una persona con suscep
tibilidad genética. Está producida por una respuesta inmunitaria anómala con pérdida de la tole
rancia a la flora intestinal norm al, lo que da lugar a la inílamación crónica del intestino.
ENTERITIS REGIONAL (ENFERMEDAD DE CROHN)
>► Definición
Enfermedad inflamatoria sistémica con afectación predom inante del tubo digestivo. En la enfer
medad de Crohn no hav hallazgos patognomónicos, v tampoco hallazgos que perm itan distinguir
la de la colitis ulcerosa.

E stu dio h is to ló g ic o : la biopsia endoscópica puede m ostrar granulomas en > 60% de los casos
de enfermedad de Crohn, y solo en el 6 % de los casos de colitis ulcerosa.
P ruebas sero ló g ica s: se encuentran anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con tinción peri-
nuclear atípica (P-.ANC.A) en < 15 % de los casos de enfermedad de Crohn v en < 70% de los
pacientes con colitis ulcerosa. Se encuentran anticuerpos frente a S. cerevisiae (levadura de pana-
D iarrea • Hipoabsorciór 53 3
dero o de cervecero) (ASCA) en ~ 60 % de los casos de enfermedad de Crohn, v en solo ~ 10° o

de los casos de colitis ulcerosa.
E stu d io h e m a to ló g ic o : el aumento de los leucocitos, laVSG, la CRP y otros reactantes de fase
aguda se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Un aum ento leve de los leucocitos
indica actividad, aunque un incremento marcado indica supuración (p. ej., absceso). N orm al
mente, la VSG es mayor en la enfermedad del colon que en la del íleon. Anemia por deficiencia
de hierro o deficiencia de vitamina B,, o folato, o por enfermedad crónica.
la b o r a t o r i o c e n tr a l: disminución de la albúmina sérica, aumento de las globulinas y . Acidosis
metabólica hiperclorémica, deshidratación, disminución de sodio, potasio y magnesio. Cambios
le%'es de las pruebas de funcionamiento hepático por pericolangitis (especialmente aumento de
la F.A sérica). Cambios de laboratorio debidos a complicaciones o secuelas (p. e j., hipoabsorción,
perforación v formación de fístulas, formación de abscesos, artritis, colangitis esclerosante,
iritis, uveítis).
COLITIS ULCEROSA CRÓNICA INESPECÍFICa P *
^ Definición
Ho hay hallazgos patognomónicos de esta enfermedad, y tam poco hay hallazgos que perm itan
Í s&ítinguirla de la enfermedad de Crohn.
1 > Hallazgos de laboratorio

I F ru e b a s s e ro ló g ic a s : se encuentran P-.ANCA en el 7 0 % de los pacientes con colitis ulcerosa
^ V tan solo en algunos casos de la enfermedad de Crohn. Las heces son negativas para los pató
genos y parásitos entéricos habituales.
I E stu d io h e m a to ló g ic o : cuando hay diarrea y fiebre, una Hb < 7 ,5 g /d l, un aum ento del
' recuento neutrofílico y una VSG > 30 m m /h indican enfermedad.
L a b o ra to rio c e n tr a l: hav, con frecuencia, un ligero aumento de la F.A sérica. Otras pruebas de
jiuncionamiento hepático son, habitualmente, normales. Las heces son positivas para sangre.

• Cambios de laboratorios debidos a complicaciones y secuelas (p. ej., hemorragia, carcinoma,
trastorno electrolítico, megacolon tóxico con perforación).
• La m enor sensibilidad de las pruebas serológicas combinadas influye poco sobre la probabilidad
previa y posterior en la enteropatía inflamatoria, aunque es muy útil para distinguir la enferm e
dad de Crohn de la colitis ulcerosa. Las mediciones seriadas no son útiles v no se correlacionan
con la actividad de la enfermedad; los títulos permanecen estables a lo largo del tiempo.
Lectura recomendada
X. Serologic markers in innammatorv bowcl disease. Clin Chem. 2006;52:171—181.
í
HIPOABSORCIÓN
r Definición
Li hipoabsorción es una absorción defectuosa de nutrientes en el intestino delgado.
Causas
* .Mezcla inadecuada de los alimentos con las sales biliares y la lipasa (p. e j., piloroplastia, gastrec-
tomía subtotal o total, gastrovevunostomía)
* Lipólisis inadecuada por la ausencia de lipasa (p. ej., FQ del páncreas, pancreatitis crónica,
cáncer pancreático o de la ampolla de Vater, fístula pancreática, vagotomía)
• Emulsifícadón inadecuada de la grasa por ausencia de sales biliares (p. ej., ictericia obstructiva,
hepatopatía grave, sobrecrecim iento bacteriano del intestino delgado, trastornos del íleon te r
minal)
• Defecto prim ario de la absorción en el intestino delgado
• Superficie de absorción inadecuada por enfermedad mucosa extensa (p. ej., enteritis regional,
tum ores, enfermedad amiloidea, esclerodermia e irradiación)
• Disfunción bioquímica de las células mucosas (p. ej., celiaquía, desnutrición grave, administra
ción de fármacos, como neomicina, colchicina o RAS)
• Obstrucción de los linfáticos mesentéricos (p. ej., por linfoma, carcinoma oTB intestinal)
• Longitud adecuada de la superficie de absorción normal (p. ej., resección quirúrgica, fístula,
derivación)
• O tras (p. ej., «asas ciegas» de intestino, divertículos, síndrome de Z-E, agammaglobulinemia,
trastornos endocrinos y metabólicos)
• Infección (p. e j., enteritis aguda, esprúe tropical, enfermedad de Whipple [Tropheryma whippelii];
el 50-55 % de los pacientes con hipogammaglobulinemia variable común tienen diarrea crónica
e hipoabsorción debido a un patógeno específico, como G. lamblia, o por sobrecrecim iento
bacteriano en el intestino delgado).

L a b o ra to rio c e n tr a l: puede haber disminución del colesterol sérico. Disminución de los caro
tenos, la albúmina y el hierro séricos; aumento del peso de las heces (> 300 g /2 4 h) y de la
grasa de las heces (> 7 g /2 4 h).
E stu d io h e m a to ló g ic o : puede haber prolongación delT P por hipoabsorción de vitamina K.
Aumento de la VSG. La anemia está producida por deficiencia de hierro, ácido fólico o vitami
na B,,, o por varias combinaciones, según la magnitud de la disminución de la absorción.
O tro s : la normalidad de la prueba de la D-xilosa, el tripsinógeno sérico bajo y la calcificación del
páncreas en la radiografía de abdomen establecen el diagnóstico de pancreatitis crónica. Si no
hay calcificación (como ocurre en el 70-80% de los casos), la alteración del contenido de la
secreción pancreática después de la estimulación con secretina-colecistocinina, o la normalidad
de la prueba de bentirom ida, establece el diagnóstico de pancreatitis crónica.
>► Pruebas recomendadas

ín d ic e s d e a b s o r c ió n d e g ra s a s ( e s te a t o r r e a ) : estudio cualitativo directo de las heces.
Deben recogerse ^ 2 muestras de heces aleatorias con una dieta de > 80 g de grasa al día.
T rip s in ó g e n o s é r ic o : < 10 n g /m l en el 7 5 -8 5 % de los pacientes con pancreatitis crónica
grave (los que tienen esteatorrea) y en el 15-20% de los que tienen enferm edad de leve a
moderada; en ocasiones está bajo en el cáncer pancreático; norm al (10-75 n g /m i) en causas no
pancreáticas de hipoabsorción.
B e n tiro m id a : se utiliza para diferenciar la insuficiencia exocrina pancreática (resultado anormal)
de la enfermedad de la mucosa intestinal (resultado normal).
La prueba de s e c r e tin a - c o le c is to c in in a es la más sensible y fiable en la enfermedad pancreá
tica crónica.
P r u e b a d e to le r a n c ia a lo s c a r o te n o s : se miden los carotenos séricos después de una carga
oral diaria de carotenos durante 3-7 días. Los valores bajos se suelen asociar a esteatorrea. Un
aumento de los carotenos séricos en > 3 5 p g /d l indica una ingesta baja previa con la dieta de
carotenos o grasas. Los pacientes con esprúe en remisión y eliminación norm al de grasa fecal
pueden seguir teniendo una absorción baja de carotenos.
P ru e b a d e to le ra n c ia a la v ita m in a A (p a ra el c rib a d o d e e s te a to r re a ): se mide, 5 h des
pués de la ingesta, la concentración plasmática de vitamina A. El aumento normal es 9 veces
concentración en ayunas. Curva plana en las hepatopatías. No es útil tras una gastrectomía. Al
administrar vitamina A como éster de ácido graso de cadena larga, se produce una curva plana en
D iarrea • índices de absorción de carbohidraios 59 5
las enfermedades pancreáticas y en las alteraciones de la mucosa intestinal; cuando se usan formas
solubles de vitamina A, la curva se normaliza en pacientes con enfermedad pancreática, aunque
sigue estando plana en las alteraciones de la mucosa intestinal. Un resultado anormal indica un
defecto de la función de absorción de la mucosa del intestino delgado (p. ej., esprúe, enferme
dad deVVhipple, enteritis regional, enteritisTB, enfermedades del colágeno que afectan al intes
tino delgado, resección extensa). El funcionamiento pancreático anormal no afecta a la prueba.
ÍNDICES DE ABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS
• Hipoabsorción de disacáridos:
Causas:
• Hipoabsorción primaria (congénita o adquirida) por ausencia de disacaridasa específica en
el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado.
• Deficiencia aislada de lactosa (también denominada alergia a la leche, intolerancia a la leche,
intolerancia familiar congénita a la lactosa, deficiencia de lactosa) (es el más frecuente de estos
defectos; se produce en ~ 10% de blancos v el 60% de negros; en el tipo del lactante hay
diarrea, vómitos, retraso del crecimiento, hipoabsorción, etc.; a menudo se manifiesta por
primera vez en adultos; se hacen asintomáticos cuando se elimina la lactosa de la dieta).
• Hipoabsorción de sacarosa-isomaltasa (defecto recesivo hereditario):
• La curva de tolerancia a la glucosa oral es plana, aunque la prueba de tolerancia a la glucosa
más fructosa es normal. .A veces, hav hipoabsorción asociada con aumento de la grasa de las
heces v prueba anormal de tolerancia a la D-xilosa, aunque la biopsia intestinal sea normal.
Prueba de hidrógeno en el aliento después de la provocación con sacarosa.
Biopsia intestinal con medición de la actividad de la disacaridasa.
La dieta sin sacarosa produce la finalización de la diarrea.
• Hipoabsorción de glucosa-galactosa (defecto autosómico recesivo hereditario que afecta al
riñón y el intestino):
• La curva de tolerancia oral a la glucosa o la galactosa es plana, aunque las curvas de toleran
cia i.v. son normales.
La glucosuria es frecuente. La prueba de la tolerancia a la fructosa es normal.
• Hipoabsorción secundaria:
Resección de > 50% de la actividad de la disacaridasa. La hipoabsorción de lactosa es más
marcada, aunque también puede haber hipoabsorción de sacarosa. La tolerancia a los disa
cáridos orales (especialmente lactosa) es anorm al, aunque el estudio histológico y la activi
dad enzimática del intestino son normales.
• Enfermedad intestinal difusa, especialmente la celiaquía, en la que puede haber disminución
de la actividad de todas las disacaridasas, con un aumento posterior a medida que el intestino
se normaliza con una dieta sin gluten; también fibrosis quística del páncreas, desnutrición
grave, colitis ulcerosa, infestación grave por Giardia, síndrome del asa ciega, deficiencia de
(B-lipoproteína, efecto de fármacos (p. ej., colchicina, neomicina, anticonceptivos orales). Las
pruebas de tolerancia oral (especialmente a la lactosa) son con frecuencia anormales, v poste
riorm ente vuelven a la normalidad con una dieta sin gluten. Las pruebas de tolerancia a mono-
sacáridos también pueden ser anormales por un defecto de la absorción y de la digestión.
• Sobrecrecimiento bacteriano: véanse la figura 6-4 v la tabla 6-3.
• Se considera que el cultivo del aspirado duodenal que muestra > 10’ unidades formadoras
de colonias de un microorganismo anaerobio es diagnóstico.
• La prueba de aliento con '"^C-D-xilosa tiene buena especificidad.
Pruebas de hidrógeno en el aliento (glucosa-H,, lactulosa-H,): no se recomiendan jx>r su
baja sensibilidad v especificidad.
TABLA 6-3. Enfermedades infecciosas transmitidas por ios alimentos
• Casos de gastroenteritis
transmitida por los
Microorganismo Identificación alimentos (%)
Bacterias® 88,6
G astroenteritis por Aislam iento de > 10^ B. cereus por 0,03
Bacillus cereus gramo de alim ento sospechoso
Aislam iento del m ism o serotipo de
B. cereus en otros pacientes
enferm os, pero no en testigos
Detección de enterotoxina con
pruebas especiales (p. ej.,
difusión e inmunógeno)
Botulism o Aislam iento de C lostridium 0,4
botulinum en las heces de los
pacientes
Detección de toxina en heces,
suero 0 alim entos m ediante la
prueba en ratón
Brucelosis Aislam iento de Brucella en la 0,1
sangre
Cam pilobacteriosis Aum ento del título de aglutinación
en sangre de cuatro veces o
más al inicio y 3-6 semanas
después
Aislam iento de la m ism a cepa del
m icroorganism o en las heces del
paciente
Aislam iento del m icroorganism o en
los alim entos sospechosos
Aum ento del título de la
aglutinación sanguínea de cuatro
veces 0 más al inicio y
2-4 semanas después
Cólera Aislam iento del m icroorganism o
en el vóm ito o las heces
Aislam iento del m icroorganism o
en el alim ento sospechoso
Dem ostración de que el
m icroorganism o es
enterotoxígeno m ediante
pruebas biológicas especiales
Enteritis por Clostridium Aislam iento del m ism o serotipo de 18,5
perfringens C. perfringens en la sangre y en
los pacientes, pero no en los
testigos
Aislam iento de >10®
m icroorganism os en los
alim entos sospechosos
Recuento de esporas en heces
10®/g en la mayoría de los
pacientes a los pocos días del
inicio
D iarrea • índices de absorción de carbohidratos 597
TABLA 6-3. Enfermedades infecciosas transmitidas por ios alimentos ( c o n t) ¡

1
Casos de gastroenteritis
transmitida por los
1 Microorganismo identificación alimentos (%)
Dem ostración de la toxina en las
1 heces (prueba de anticuerpos
fluorescentes)
Escherichia coli Aislam iento del m ism o serotipo de

E. coli en el alim ento sospechoso
y en los pacientes, pero no en
ios testigos
Dem ostración de que la cepa del
1 m icroorganism o es
1 enteropatógena
¡ Listeriosis Aislam iento del m icroorganism o en
los tejidos de los casos m ortales
Aislam iento del m ism o tipo de
bacteriófago y del m ism o
serogrupo en el paciente y el
alim ento
Dem ostración de la virulencia
mediante pruebas biológicas
1 Salmonelosis Aislam iento del m icroorganism o en 31,9
las heces y una muestra rectal
obtenida con hisopo, en orina o
i
1 en sangre
Aislam iento de la misma
serovariedad del m icroorganism o
Sigelosis Aislam iento del m icroorganism o en 18,0
las heces con una m uestra rectal
obtenida con hisopo
Aislam iento de la misma
serovariedad del m icroorganism o
Envenenamiento o Detección de enterotoxina en el 16,5
intoxicación por alim ento sospechoso (pruebas
estafilococos serológicas)
Aislam iento del m ism o tipo de
bacteriófago del m icroorganism o
en el paciente y el alim ento
sospechoso
Aislamiento de > 10^
microorganismos/g de alimento
sospechoso
Estreptococo, grupo A Véase el capítulo 13 3,2
Vibrio parahaem olyticus Véase el capítulo 13 0,03
Yersiniosis Aislam iento de Yersinia 5,5
enterocolitica o
Y. seudotuberculosis en las
heces o en la sangre, o en el
alim ento sospechoso
(C o n L r ^ '
TABLA 6-3. Enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos (c o n t)

transmitida por los
Microorganismo Identificación alimentos (%)
Virus*’
Hepatitis A y E Véase la tabla 6.11
Virus Norwaik y similar Aum ento de cuatro veces o más
a parvovirus del título de anticuerpos
sanguíneos de la fase aguda
a la de convalecencia
Microscopía inm unoelectrónica
Rotavirus
Productos químicos Véase la nota al pie
(escombroide)
Ameba (p. e j„ Identificación de quistes o 5,1
Entamoeba trofozoítos en heces, biopsia,
histolytica. aspirado; serología
Biastocystis hominis)
Parásitos 0,8
Criptosporidiosis Dem ostración de los
m icroorganism os en las heces o
en los alim entos sospechosos
Detección del antígeno en las heces
Giardiosis Reconocimiento del microorganismo
en las heces, el contenido
duodenal o el intestino delgado
Detección del antígeno en las
heces
Infestación por Reconocimiento del
Balantidium coli m icroorganism o en las heces,
biopsia hística
Se recupera raras veces en
Estados Unidos
Helmintos
Cestodosis (p. ej., Huevos y proglótides en las heces
producido por
Diphyllobothrium
íatum, Taenia saginata,
Taenia solium)
Triquinosis Visualización de quistes en la
biopsia m uscular
Dem ostración de larvas en el
alim ento sospechoso
Dem ostración de form as adultas y
larvas en las heces solo en las
primeras 1-2 semanas
Detección de antígenos en las heces
Pruebas serológicas para detectar
anticuerpos
Diarrea • Indices de absorción de carbohidratos 599
TABLA 6-3. Enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos (cont.)

transmitida por los
M icroorganism o Identificación alimentos (%)
Trematodiasis Huevos en las heces
(p. ej., producida por
Clonorchis sinensis,
Fasciola hepatica,
Paragonimus
westermani)
Hongos
Intoxicación por setas Dem ostración de la toxina en la
orina y en setas recogidas
sospechosas
'Confirmar nnediante cultivo del alimento, las heces del paciente o las heces del manipulador de
alimentos.
‘ Se sospecha por exclusión por pruebas negativas para otras causas de los síntomas (p. ej., imposibilidad
de encontrar Entamoeba histolytica, Shigella, Salmonella). Leucocitos fecales en el 20 % de los casos de
rotavirus; ausentes en los casos de virus Norwalk, virus similar a Norwalk y adenovirus.
Detección de antígenos: los equipos comerciales basados en anticuerpos monoclonales para la detección
de rotavirus (inmunoanálisis enzimático [ElA], aglutinación en látex, análisis de enzimoinmunoadsorción)
son económicos, permiten un diagnóstico rápido y precisan cantidades pequeñas de heces, que se
pueden congelar hasta el estudio. La detección del antígeno vírico en las heces puede ser negativa debido
al breve período de excreción. Se han descrito valores de sensibilidad del 7 0 -10 0 % y de especificidad del
50 -10 0 % . Incidencia elevada de falsos positivos en recién nacidos y niños alimentados con lactancia
materna. Menos útil en adultos y fuera de la época del rotavirus, cuando se debe realizar un estudio de
confirmación. También se dispone de equipos para adenovirus. Se están desarrollando métodos de
análisis rápidos para otros virus.
La detección de anticuerpos (p. ej., contra el virus Norwalk, producido especialmente por la ingesta de
ostras crudas) puede diagnosticarse por la presencia de IgM sérica o por un aumento ai cuádruple de los
títulos de anticuerpos IgG específicos (ElA) en una muestra extraída en la primera semana (suero de la
fase aguda) y después de la segunda semana (suero de convalecencia). Los pacientes se habrán
recuperado hace mucho tiempo de una enfermedad autolimitada. Su principal utilidad es identificar la
causa de un brote. Actualmente, los análisis para detectar antígenos en las heces y anticuerpos en suero
para el virus Norwalk solo están disponibles en centros de investigación. Anticuerpos monoclonales para
el adenovirus 40 y 41.
La microscopia electrónica directa de las heces puede detectar (sensibilidad s 9 0 % ) e identificar todos los
tipos morfológicos de virus entéricos (p. ej., rotavirus, adenovirus, calicivirus, virus Norwalk) por su
morfología característica. La detección requiere que haya > 1 millón de virus por cada mililitro de heces;
normalmente están presentes solo en las primeras 48 h de la diarrea vírica. Es necesario para un
diagnóstico concluyente de diarrea por ei virus Norwalk. La microscopia inmunoeiectrónica mejora la
sensibilidad 10-100 veces, aunque la tecnología limita esta prueba a pocos laboratorios.
Cultivo: se dispone de cultivos para rotavirus, adenovirus y astrovirus en el contexto de su investigación;
no es útil para el diagnóstico habitual. No se pueden cultivar otros virus.
Electrofenotipado: la detección dei ARN del rotavirus en las heces por el patrón de electroforesis en gel
tiene una especificidad del 1 0 0 % y una sensibilidad > 9 0 % en los primeros días de la enfermedad; en
Estados Unidos es, principalmente, una herramienta de investigación.
Las sondas de hibridación puntual para rotavirus son más sensibles y específicas que la detección de
antígenos, aunque solo están disponibles en centros de investigación. Se están desarrollando técnicas de
reacción en cadena de la polimerasa.
Véanse en el capítulo 13 las secciones correspondientes.
Tomado de: Steele JCH Jr, ed. Food-borne diseases. Clin Lab Med. 1999;19:469-703.
CELIAQUÍA (ENTEROPATÍA SENSIBLE AL GLUTEN,

ESPRÚE NO TROPICAL, ESTEATORREA IDIOPÁTICA)
> Definición
La celiaquía es un trastorno multisistémico autoinmunitario (que se manifiesta princijDalmente en
el tubo digestivo) en personas con susceptibilidad genética y que puede estar producido por una
lesión de la mucosa por un complejo de gliadina (una proteína del gluten de la dieta procedente
del trigo, el centeno, la cebada o la avena) con transglutaminasa hística (tTG ), una enzima que
produce reticulación. Los hallazgos se deben a la hipoabsorción y la autoinmunidad.

.Aunque no hav ninguna prueba universalmente aceptada para el diagnóstico de la celiaquía, las
pruebas serológicas específicas y la biopsia del intestino delgado son muv sensibles v específicas a
la hora de hacer el diagnóstico. Todas las pruebas deben realizarse mientras los pacientes reciben
una dieta de alimentos con gluten (fig. 6-5).
E s tu d io h is to ló g ic o : la biopsia del vevuno es el m étodo diagnóstico de referencia; muestra
lesiones características, aunque no específicas. El establecimiento del diagnóstico es esencial;
no se debe obligar a los pacientes a hacer una dieta sin gluten durante toda su vida sin evaluar
prim ero el aspecto histológico de la mucosa intestinal. Pueden producirse falsos resultados
negativos debidos a la distribución parcheada de la alteración anatomopatológica.
H a lla z g o s e n las h e c e s: esteatorrea demostrada por tinción de Sudán positiva en ^ 2 muestras
de heces, o por la determinación cuantitativa de grasa en una muestra de heces recogidas duran
te 72 h.
A n tic u e r p o s a n ti-Ig A tTG : (mediante ELISA) tiene S/E = > 9 0 /> 95 %. Puede haber falsos
resultados negativos en pacientes con deficiencia de IgA (presente en el 2,5 % de los pacientes
Figura 6-5. Síntom a.s o b iopsia clel in te s tin o d elg ad o q u e indican ce liaq u ía. tT G , tra n sg lu ta m in a sa .
D iarrea • Enteropatia con pérdida de proteínas 601
con celiaquía, en los que las correspondientes pruebas de anticuerpos IgG pueden ser útiles».
Más reproducible que la prueba EMA.
A n tic u e r p o s Ig G /I g A a n ti-Ig A c o n tr a la g lia d in a d e s a m in a d a : los anticuerpos contra
la gliadina desaminada (DGA) reconocen un antígeno relacionado con el gluten de la dieta que
es el responsable de iniciar la inflamación en la celiaquía. Los anticuerpos IgA antigliadina
(mediante ELIS.A) tienen S/E = 8 0 /8 0 -9 0 % . Los anticuerpos Ig.A antigliadina se hacen inde
tectables 3-6 meses después del inicio de la abstinencia de gluten; pueden emplearse para el
seguimiento del cum plim iento de la dieta. Puede ser el m arcador más eficaz en niños de
< 3 años. La gliadina es un componente del gluten. Pueden producirse falsos resultados nega
tivos en pacientes tratados con inm unodepresores. Si el paciente tiene deficiencia de IgA, deben
realizarse pruebas serológicas utilizando anticuerpos IgG-tTG o IgG-EM.A.
P ru e b a s m o le c u la r e s : la variación DQ2 de los antígenos HLA se expresa en ~ 95 % de los
pacientes; HL.A-DQ 8 se expresa en ~ 5 % de los pacientes; la ausencia de estos alelos práctica
m ente excluye el diagnóstico.
P ro v o c a c ió n c o n g lu te n : va no se considera esencial para el diagnóstico. Se realiza si hay
incertidum bre sobre el mismo y si no se ha documentado mediante biopsia antes de la retirada
del gluten, para determ inar si se producen síntomas y modificaciones de la mucosa.
P ru e b a d e to le r a n c ia a la x ilo sa : distingue la hipoabsorción producida por una alteración del
transporte a través de la mucosa enferma de la hipoabsorción debida a una alteración de la
digestión luminal. Es normal en muchos pacientes con enfermedad de leve a moderada, y gene
ralmente no se realiza.
C o n s id e ra c io n e s :
• Un diagnóstico firme precisa una respuesta clínica definida a una dieta sin gluten en 3-9 meses,
preferiblem ente con documentación histológica de que la mucosa ha revertido a la normalidad
con repetición de la biopsia. Si el paciente no responde a un control dietético rígido, debe
repetirse la biopsia para descartar linfoma intestinal, giardiosis, hipogammaglobulinemia y otras
causas de atrofia de las vellosidades, y se debe volver a comprobar la dieta.
• La hipoabsorción puede producir deficiencia de folato con médula ósea megaloblástica, y defi
ciencia de hierro con anemia macrocítica hipocrómica leve. Siempre debe incluirse la celiaquía
en el diagnóstico diferencial de casos de anemia por deficiencia de hierro o anemia macrocítica.
También puede haber coagulopatía por deficiencia de vitamina K e hipocalcemia, y deficiencia
de vitamina D como causa de osteomalacia. En pacientes con diarrea o hipoabsorción no expli
cada debe descartarse la celiaquía mediante biopsia del intestino delgado.
• Hallazgos de laboratorio debidos a enfermedades autoinmunitarias frecuentem ente asociadas
(p. ej., trastornos tiroideos y hepáticos, DM de tipo 1, derm atitis herpetiform e 20% de los
pacientes celíacos], enfermedad de Addison, artritis) y otras enfermedades (p. ej., deficiencia
selectiva de Ig.A; hipoesplenismo, linfoma de linfocitosT del intestino delgado, síndrome de
Down, nefropatía por IgA, enteropatia inflamatoria). Se debe realizar un cribado en los pacien
tes con esteatorrea, hipoabsorción o enfermedades autoinmunitarias.

Farrell RJ, Kellv CR C eliac sprue. \ EngI J MeJ. 2002; 346:180-188.
.Maki .VI, .Viustalahti K, K okkonen J, et al. Prevalence o f celiac disease am ong ch ildren in Finland. .V EngI J
.IW.2003;348:2517-2524.
ENTEROPATÍA CON PÉRDIDA DE PROTEÍNAS
> Definición
Esta enferm edad se refiere a la pérdida digestiva de proteínas plasmáticas en cantidades anor
males.
> Causas
• Secundaria (es decir, enfermedades en las que puede producirse una enteropatía con pérdida de
proteínas clínicamente significativa como manifestación):
• Hipertrofia gigante de las rugosidades gástricas (enfermedad de M énétrier)
• Gastroenteritis eosinófila
• Neoplasias gástricas
• Infecciones (p. ej., enfermedad deW hipple, sobrecrecimiento bacteriano, enterocolitis, sige-
losis, infestación parasitaria, infecciones víricas, infección por C. dijficile) (v. las secciones
correspondientes en el capítulo 1 3, «Enfermedades infecciosas»)
• Esprúe no trópica
Enfermedades inflamatorias y neoplásicas del intestino delgado y grueso, como colitis ulce
rosa y enteritis regional
Pericarditis constrictiva
• Enfermedades inmunitarias (p. ej., LES)
Obstrucción linfática (p. ej., linfoma, sarcoidosis,TB mesentérica)
• Primaria (es decir, la hipoproteinemia es el principal dato clínico):
• Linfangiectasia intestinal
Enfermedad inflamatoria o granulomatosa inespecífica del intestino delgado.

L ab oratorio cen tral: el colesterol sérico es habitualmente norm al. Disminución de la concen
tración sérica de proteínas totales, albúmina, 7 -globulina y calcio. Las globulinas ct y P séricas
son normales. No hay proteinuria.
E stud io h e m a to ló g ic o : anemia leve. Eosinofilia (ocasionalmente).
H aU azgos en las h eces: esteatorrea con pruebas anormales de absorción lipídica.
O tros: aum ento de la perm eabilidad del tubo digestivo a sustancias moleculares grandes, como
se dem uestra por la prueba de vodo-1 31-povidona ('*'l-PVP) i.v. (v. «Hipoabsorción»).
COLITIS COLAGENOSA
> Definición
Síndrome de diarrea no hemorrágica crónica. En estos pacientes la incidencia es de ~ 3/1 000.
El diagnóstico se establece por biopsia del colon en pacientes en los que se sospecha colon irri
table.

E s tu d io h e m a to ló g ic o : hay aumento de la VSG y, en algunos pacientes, anemia e hipoalbumi
nemia. En algunos pacientes hay aumento del recuento de eosinófilos.
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
* Véase la discusión sobre Clostridium dijficile en el capítulo 1 3, «Enfermedades infecciosas».
ILEO BILIAR
* Hallazgos de laboratorio producidos por colecistitis crónica y colelitiasis previas.

Hem orragia digestiva • Hemorragia digestiva alta (adulto) 60 3
Hallazgos de laboratorio producidos por obstrucción aguda del íleon terminal (responsable en
el 1 - 2 % de los pacientes).
GASTROENTERITIS EOSINÓFILA | ________________________________
> Definición
El diagnóstico precisa datos histológicos de infiltración predom inantem ente eosinófila (> 2 0 eosi
nófilos/HPF) del tubo digestivo en ausencia de infección parasitaria y de enfermedad extraintes-
tinal.

E stu d io h e m a to ló g ic o : eosinofilia en el 80% de los casos.
O tro s: ascitis eosinófila con enfermedad predom inante de la capa serosa. Puede haber aumento
de IgE, especialmente en niños.

Bonis P.AL, LaM ont JT. .Approach to th e adult w ith chronic diarrhea in developed co u n tries. w w w .u p to d a te.co m , .May,
2009.
Khan F, Sachs H , P echet L, Snvder L.M. G uide to D iagnostic Testing. P hiladelphia: L ip p in co tt W illiam s & W ilkins;
2002.
W anke C. .Approach to th e adult w ith acute diarrhea in developed countries. w w w .u p to d a te.co m , .May, 2009.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (ADULTO) ^
> Definición
La hemorragia digestiva alta se define como aquella que se origina en un lugar por encima del
ligamento deTreitz. Es la urgencia médica más frecuente para los gastroenterólogos. La m ortali
dad es de aproximadamente el 8 % y, norm alm ente, no se debe a exanguinación, sino a los efectos
adversos sobre otras enfermedades comórbidas.

El paciente puede consultar con estigmas de hemorragia crónica (anemia y síntomas relacionados)
o de hemorragia aguda (debilidad o síncope).
C rib a d o : en la acutalidad, se recom ienda en general el cribado para poder detectar lesiones
ulcerosas asintomáticas del tubo digestivo, especialm ente carcinoma de colon y adenomas
grandes.
> Diagnóstico diferencial de ia hemorragia digestiva alta (tabla 6-4)

• La enfermedad ulcerosa péptica (véase la descripción del abdomen agudo en «Dolor abdomi
nal») (40-50% de los pacientes) se asocia a factores de riesgo como infección por H. pylori,
consumo de AINE, estrés y aumento del ácido gástrico. Es responsable de gastritis en el 10%
de los pacientes, v esofagitis en el 6 %, asociada a reflujo gástrico (ERGE). Los factores de
riesgo de hemorragia relacionada con estrés son insuficiencia respiratoria y coagulopatía. La
hipertensión portal v las varices (18% de los pacientes) indican la gravedad de la cirrosis sub
vacente de un paciente. Estos pacientes tienen una mortalidad asociada del 50% incluso, des
pués de controlar la hemorragia.
TABLA 6-4. Diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva alta

Enfermedad ulcerosa péptica (40-50% ; idiopática, inducida por fármacos, toxinas o estrés,
relacionada con la infección, asociada a síndrom e de Zollinger-Ellison)
Esofagitis, gastritis y duodenitis erosiva: 2 5 %
Hipertensión portal y varices (10-15%; esofágicas, gástricas o duodenales, y gastropatía
hipertensiva portal)
Desgarro de M allory-W eiss
Causas infrecuentes: m alform aciones arteriovenosas, síndrome de Rendu-Osler-Weber,
estóm ago en sandía (ectasia vascular sinusal gástrica), lesión de Dieulafoy, úlcera gástrica,
neoplasia (benigna, maligna primaria y maligna metastásica), enferm edad del tejido
conjuntivo (esclerodermia, síndrom e de Ehlers-Danlos), fístula aortoentérica, hemobilia,
gastritis urémica, cuerpo extraño
• Los desgarros de Mallory-Weiss (5% de los pacientes) se producen en el esófago distal, en la

localización de la unión gastroesofágica, habitualmente después de un episodio de náuseas. La
mayor parte de los desgarros se curan sin problemas en 24-48 h. El diagnóstico se realiza
m ediante evaluación endoscópica, en la cual se pueden aplicar intervenciones terapéuticas,
además de estratificar el riesgo de repetición de la hemorragia.
• Las neoplasias de esófago y estómago suponen < 5 % de todos los casos de hem orragia grave.
Generalm ente es una manifestación tardía y representa un dato pronóstico negativo. Aunque
con poca frecuencia, algunos tum ores pueden producir metástasis en la mucosa gástrica.
• Tratamiento anticoagulante: se produce hemorragia digestiva en el 3-4% de los pacientes que
reciben anticoagulantes; puede ser espontánea o secundaria a una enfermedad no sospechada
(p. ej., úlcera péptica, carcinoma, divertículos, hem orroides). En ocasiones, hay hemorragia
hacia la pared intestinal con íleo secundario. ElTP puede estar dentro del intervalo terapéutico
o, con más frecuencia, elevado. La acción de la warfarina es potenciada por la administración
de ácido acetilsalicílico, antibióticos, fenilbutazona v tiroxina, v por el drenaje con un tubo en
T del colédoco, especialmente si hav enfermedad pancreática.
• Hemorragia oculta.
• El síndrome de Rendu-O sler-W eber se asocia a telangiectasia de labios, mucosa bucal y puntas
de los dedos. La lesión de Dieulafoy se correlaciona con un vaso submucoso anómalo dilatado
que erosiona la mucosa supravacente sin que hava úlcera. Debe sospecharse esta entidad en
pacientes con episodios recurrentes de hemorragia digestiva alta no diagnosticada (hemorragia
digestiva en el 10-40% de los pacientes).
>► Causas
• Masa (p. ej., carcinoma, adenoma). .Además de la causa principal de la hem orragia, el 50%
de los pacientes tienen otro tipo de lesión adicional que podría producir hemorragia (especial
m ente úlcera duodenal, varices esofágicas, hernia de hiato). El 4 0 % de los pacientes con lesio
nes previamente conocidas del tubo digestivo sangraron debido a una lesión totalm ente dife
rente.
• Inflamación (p. ej., enteropatia inflamatoria, enfermedad de Crohn, esofagitis ero.siva).
• Trastornos vasculares (p. ej., varices, hemangioma).
• Infecciones (p. ej., tuberculosis, amebosis, anquilostomosis,Trichuris trichiura, estrongiloido-
sis, ascariosis).
• O tras localizaciones (p. ej., hemoptisis, epistaxis, hemorragia bucofaringea).
• O tros (p. ej., facticia, coagulopatías, corredores de larga distancia).
• Uso de la prueba de sangre oculta en heces (v. pág. 345).
Hemorragia digestiva • Hemorragia digestiva en el intestino delgado 605

• Evaluación inicial: evaluar la magnitud de la hemorragia (HC, signos vitales):
• D eterm inar la coagulación (TP, TPT, plaquetas) v otras pruebas para descartar un trastorno
hemorrágico adquirido o congénito.
Tipificar v cruzar un núm ero de unidades adecuado para la gravedad de la hemorragia.
• La fibroesofagogastroduodenoscopia (EGD) es la técnica diagnóstica de elección en pacientes
que consultan con hem orragia digestiva aguda. E ntre las ventajas de la EGD tem prana
están:
• Confirmación o modificación del diagnóstico de trabajo, propuesto por la anamnesis v la
exploración física.
• .Aplicación de medidas terapéuticas que reducen las necesidades de transfusión v de cirugía.
• Posibilidad de evitar la necesidad de ingreso.
• En pacientes con deficiencia de hierro, se recomienda la endoscopia superior e inferior, más
un estudio para detectar celiaquía.
> Limitaciones
• Los adenomas de < 2 cm de diámetro mavor tienen menos probabilidad de sangrar. La hem o
rragia del tubo digestivo superior tiene menos probabilidad de producir una prueba positiva
que la hemorragia digestiva inferior.
• La carrera de larga distancia se asocia a prueba del guayacol positiva en < 2 3 % de los corre
dores.
• Las heces pueden tener un aspecto macroscópicamente normal con una hemorragia digestiva
de 1 0 0 m l/día.
• Una melena constante precisa que haya 150-200 mi de sangre en el estómago.
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL INTESTINO DELGADO
• El intestino delgado es una localización infrecuente de hemorragia y supone tan solo el 3-5%
de las hemorragias digestivas. Generalm ente, los pacientes consultan con hemorragia oculta y
pueden tener datos de melena o rectorragia.
> Diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva procedente

del intestino delgado (tabla 6-5)
• La angiodisplasia es responsable de la mayoría de los casos de hem orragia originaddos en el
intestino delgado (70-80% ). La hemorragia puede ser activa u oculta. Un epi.sodio aislado de
hemorragia no obliga a seguir un tratam iento, porque norm alm ente las lesiones no vuelven a
sangrar (aproxim adam ente el 50% ). La angiodisplasia puede ser un hallazgo casual y debe
documentarse como el origen de la hemorragia.
• Los tum ores son responsables del 5-10% de los casos de hemorragia del intestino delgado. Un
tercio de estos tum ores son benignos (fundamentalmente leiomiomas y adenomas) y dos tercios
son malignos (45 % adenocarcinoma, habitualmente duodenal; 30% carcinoides, 14% linfomas
v 11 % leiomiosarcomas). Las tres neoplasias malignas más frecuentes se asocian generalmente
a hemorragia crónica.También puede haber enfermedad metastásica, habitualmente por mela-
noma v cáncer de mama.

• La radiografía simple del abdomen puede m ostrar datos de obstrucción indicativos de estenosis
o tum or, aunque no es probable que sea diagnóstica.
• Radiografía con contraste.
TABLA 6-5. Diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva originada

en el intestino delgado
Angiodisplasia
Tumores dei intestino delgado
Causas m enos frecuentes:
• Enfermedad ulcerosa (la mayoría de las veces enferm edad de Crohn)
• Divertículo de Meckel (la causa en dos tercios de los hom bres de m enos de 30 años)
• Síndrome de Zollinger-Ellison (produce ulceraciones)
• Infecciones (p. ej., tuberculosis, sífilis, fiebre tifoidea, histoplasmosis)
• Fármacos (p. ej., potasio, antiinflam atorios no esteroideos, 6-mercaptopurina)
• Vasculitis
• Enteritis por irradiación (la lesión se puede producir 6-24 m eses después de la
exposición, secundaria a la aparición de vasculitis oclusiva)
• Divertículos yeyunales (< 5 % llegan a sangrar, aunque la hemorragia suele ser masiva,
con una mortalidad de hasta el 20 %)
• Lesiones vasculares (varices, ectasia venosa, telangiectasias, hemangiomas,
m alform aciones arteriovenosas)
La serie de intestino delgado tiene un rendim iento bajo para la identificación del origen de la
hemorragia (es decir, tasa de detección del 5 %). Dicha tasa puede aumentar hasta el 10% si
se utiliza enteroclisis. Si el origen de la hemorragia es una neoplasia maligna del intestino
delgado el rendim iento es mucho mavor.
• Los estudios con bario no perm iten diagnosticar las angiodisplasias, aunque pueden ser útiles
para identificar lesiones con efecto de masa v defectos de la mucosa.
.•\ pesar del bajo rendim iento diagnóstico, la radiografia con contraste es el estudio inicial en
un paciente en el que se sospecha hemorragia del intestino delgado (es decir, cuando la eva
luación de las partes superior e inferior del tubo digestivo no es diagnóstica).
Estudios endoscópicos:
• La EGD habitual llega a la unión entre la segunda y la tercera porciones del duodeno.
La enteroscopia de pulsión convencional (con un enteroscopio específico o un colonoscopio
pediátrico) puede llegar al yeyuno proximal. El rendim iento de la enteroscopia de pulsión
varía un 24-75 % en la detección del origen de la hemorragia. La enteroscopia de pulsión tam
bién tiene utilidad terapéutica.
La enteroscopia con sonda es una nueva técnica que se está desarrollando para ver todo el
yeyuno y el íleon. Es un instrum ento flexible de fibra óptica que avanza por el intestino gracias
al peristaltismo. No es una técnica que esté disponible habitualmente y debe reservarse para
los pacientes con enfermedades comórbidas que puedan im pedir la enteroscopia intraopera-
toria (endoscopia con cápsula con vídeo).
La angiografía detecta una velocidad de hem orragia de 0,5 m l/m in . Puede localizar el foco
hemorrágico en el 50-72 % de los casos si la hemorragia es masiva, v en tan solo el 25-50% de
los casos si la hemorragia se ha ralentizado. Tiene un rendim iento bajo para el diagnóstico de
angiodisplasias y tumores.
Estudios gammagráficos:
La gammagrafía con tecnecio-99 de la hem orragia puede detectar una hem orragia a una
velocidad de tan solo 0 , 1 m l/m in . .-\1 igual que la angiografía, solo es útil cuando hay hem o
rragia activa. Puede definir una zona general de hemorragia, aunque no puede identificar el
origen preciso.
La gammagrafía con tecnecio-99 del divertículo de Meckel, que es captado por la mucosa
gá.strica ectópica del divertículo, no es útil si el divertículo no contiene mucosa gástrica.
Hem orragia digestiva • Hemorragia digestiva baja aguda (adulto) 607
• Evaluación quirúrgica:
• La enteroscopia intraoperatoria es una técnica en la que se hace avanzar manualm ente el
intestino sobre un endoscopio. Es el m étodo más frecuentem ente utilizado para explorar todo
el intestino delgado. Perm ite identificar el origen de la hemorragia en el 83-100% de los
casos.
• Con frecuencia se plantea cirugía exploradora en pacientes con hemorragia digestiva recu
rrente de origen poco claro. La exploración simple tiene una baja tasa de éxito, con un ren
dimiento diagnóstico de solo el 1 0 % cuando no se acompaña por otras evaluaciones (p. ej.,
enteroscopia).
• Abordaje escalonado de la evaluación. En un estudio de 77 pacientes, el intervalo desde la
presentación hasta el diagnóstico fue > 2 0 meses, debido a la naturaleza relativamente asinto
mática de las enfermedades y a la dificultad para evaluar el origen de la hemorragia en el intes
tino delgado.
• D eterm inar el origen de la hemorragia:
• En los pacientes en los que haya una evaluación no diagnóstica del tubo digestivo superior e
inferior será necesaria la evaluación del intestino delgado.
• Cuando se supone que el intestino delgado es el origen de la hem orragia (es decir, cuando
las exploraciones estándar no son diagnósticas), se debe realizar una serie de intestino
delgado.
• Si no se identifica el origen:
Realizar enteroscopia de pulsión antes de plantear la repetición de la EGD o de la colonos-
copia.
• Se puede plantear enteroscopia con sonda.
• No se debe realizar gammagrafía de la hemorragia ni angiografía, salvo que el paciente tenga
hemorragia activa.
• Si es necesario, se puede realizar cirugía exploradora con endoscopio intraoperatorio.
• Endoscopia con cápsula con vídeo.
> Neoplasias producidas por enfermedades primarias del intestino

delgado
• La biopsia de las lesiones confirma el diagnóstico.
• Hallazgos de laboratorio debidos a las complicaciones (p. ej., hemorragia, obstrucción, invagi
nación, hipoabsorción).
• Hallazgos de laboratorio debidos a las enfermedades subyacentes (p. ej., síndrome de Peutz-
Jeghers, síndrome carcinoide).
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA (ADULTO)
> Visión general

• La hemorragia digestiva baja se define habitualmente como una hemorragia originada debajo
del ligamento deTreitz.
• Si la evaluación inicial no distingue claramente entre el origen superior o inferior de la hem o
rragia digestiva, debe realizarse una evaluación del aparato digestivo superior, porque es el
origen más frecuente de una hemorragia digestiva masiva.
> Diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva baja (tabla 6-6)

• .Angiodisplasia: en pacientes ancianos, la angiodisplasia se diagnostica con una frecuencia pro
porcionalm ente mayor. La angiodisplasia no se ve en el enema con bario. La hemorragia tiende
a ser autolimitada y, con frecuencia, se origina en el hemicolon derecho.
TABLA 6- 6. Diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva baja

Diverticulosis (aproxim adam ente el 33% )
Angiodisplasia (aproxim adam ente el 28% )
Neoplasias (benignas y malignas; aproxim adamente el 19%)
Colitis (ulcerosa, de Crohn, isquémica, seudom em branosa, enferm edad infecciosa,
exposición a irradiación; aproxim adamente el 18% )
Hem orroides (aproxim adam ente el 3 %)
Causas menos frecuentes:
• Úlceras solitarias
• Antiinflam atorios no esteroideos
• Lagos venosos
• Nevo gom oso azul
• Úlceras anastom óticas y líneas de sutura
• Traumatismo mecánico
• Después de biopsia o polipectom ía
• Coagulopatía y tratam iento anticoagulante
• Enfermedad autoinm unitaria (p. ej., vasculitis reumatoidea, púrpura de
Henoch-Schonlein)
• Enfermedad anorrectal benigna: en pacientes jóvenes (< 3 5 años) la enferm edad anorrectal
benigna (p. ej., hemorragia por hemorroides) es la causa más frecuente.
• Diverticulosis: menos del 33 % de los pacientes con diverticulosis presentan hemorragia signi
ficativa. La hemorragia es habitualmente indolora v se produce sin diverticulitis. Aunque, gene
ralmente, los divertículos están localizados en el lado izquierdo del colon, las lesiones del lado
derecho suponen una porción significativa de las hemorragias diverticulares.
• Los pólipos colónicos cancerosos suponen el 19 % de los pacientes con hemorragia digestiva
baja en pacientes mayores de 50 años.
• La coagulopatía produce habitualmente hemorragia en pacientes con una enfermedad digestiva
comórbida. Por lo tanto, siempre se debe realizar una evaluación adicional en pacientes con
coagulopatía.
• Debe sospecharse hemorragia digestiva alta en pacientes que consulten con rectorragia.
• Deben descartarse hemorroides v diarrea hemorrágica por inflamación.
> Evaluación diagnóstica

• Evaluación inicial:
Realizar estudios de coagulación (TP,TPT, plaquetas, HC, BUN, creatinina). La hemorragia
en pacientes urémicos con angiodisplasia se puede deber a una coagulopatía adquirida.
Tipificar y cruzar un núm ero de unidades adecuado para la gravedad de la hemorragia.
• Estudios endoscópicos (suponiendo que se ha excluido una hem orragia digestiva alta por la
presencia de líquido bilioso no hemorrágico en el lavado nasogástrico):
Se puede realizar una anoscopia para descartar hemorroides sangrantes en pacientes seleccio
nados.
La colonoscopia perm itirá identificar el origen de la hemorragia en aproximadamente el 80%
de los pacientes, y ayudará a controlar la hemorragia hasta en el 40 % de los mismos. O tra
ventaja es que facilita la evaluación preoperatoria.
• Neoplasias colónicas: sangre en heces (oculta o macroscópica). El cribado anual para detectar
sangre oculta detecta < 50% de cánceres v el 10% de los adenomas.

Bonis P.\L, B\TiumTE. .Angiodysplasia o f the gastrointestinal tra c t. w w w .u p to d a te.co m , Mav, 2009.
Jutabha R. Etiologv o f low er ga.strointestinal bleeding in adults. w w w .u p to d a te.co m , .Mav, 2009.
Hepatomegalia 609
ju tab h a R. A pproach to th e adult p atient w ith lo\ver gastrointestinal bleeding. w w w .u p to d a tc.co m , .Mav, 2009.
jutabha R, Jensen D. .Approach to the adult patient w ith up p er gastrointestinal bleeding. w w w .u p to d ate.co m , May, 2009.
Khan F, Sachs H , P echet, L, Snvder L.M. GuiJe to Diagnostic Testing. Philadelphia; Lippincott W illiam s & W'ilkins; 2002.
Travis.A, Saltzman J. Evaluation o f occult gastrointestinal bleeding. w w w .u p to d a te.co m , .May, 2009.
Villa X. .Approach to up p er gastrointestinal bleeding in childrcn. w w w .u p to d a te.co m , 1—27, .May, 2009.
HEPATOMEGALIA
>- Definición
• Hepatomegalia se refiere a un aumento del tamaño del hígado con una longitud vertical > 12 cm
a la percusión en la línea medioclavicular. Se ha propuesto que, en la ecografia, un diám etro
mediohepático (sagital) > 15,5 cm indica hepatomegalia en el 75 % de los casos. En la gamma-
grafía, una longitud > 15-17 cm en la línea medioclavicular indica hepatomegalia.
• Puede producirse hepatomegalia sin enfermedad (es decir, variante norm al) o como consecuen
cia del descenso del hemidiafragma derecho, por la existencia de un lóbulo de Riedel o por
lesiones que ocupan el espacio subdiafragmático.
> Diagnóstico diferencial y estudio diagnóstico (fig. 6-6)

• Las causas de hepatomegalia pueden subdividirse en procesos que suponen:
Hipertrofía o hiperplasia de células intrínsecas al parénquima hepático normal.
Hepatomegalia secundaria a infiltración del hígado por células u organismos que norm alm en
te no están presentes.
• Causas vasculares que producen congestión hepática.
• Causas frecuentes: la esteatosis hepática (e.steatohepatitis no alcohólica) es una causa frecuente
de hepatomegalia. La causa más frecuente de esteatosis hepática en Estados Unidos es el alco
holismo crónico. O tras causas son la diabetes, la obesidad, la hiperlipidemia (síndrome m eta
bólico), la desnutrición proteica y la NPT prolongada.
Otras causas: además de causas infecciosas v relacionadas con fármacos, otras causas clínica
mente im portantes de hepatomegalia son la hemocromatosis, la deficiencia de a,-antitripsina,
la enfermedad deW ilson, la hepatitis autoinmunitaria, el LES y la.AR.
’ La colangiohepatitis es un trastorno infrecuente en el que se produce la obstrucción de las
vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas por cálculos biliares, lo que causa inflamación
hepática secundaria.
• La congestión por insuficiencia cardíaca incluye todas las causas de aumento de las presiones
en el hemicardio derecho (p. ej., corazón pulmonar, insuficiencia tricúspidea, pericarditis
constrictiva, disfunción ventricular).
' El carcinoma hepatocelular representa aproximadamente el 2,5 % de todos los carcinomas en
Estados Unidos, y aproximadamente el 30-50% de todos los carcinomas en asiáticos que viven
en Asia, donde la hepatitis crónica activa por el virus de la hepatitis B es frecuente. O tros
factores de riesgo son la hepatitis C crónica y una hepatopatía crónica de cualquier tipo.
Entre los tum ores benignos están los adenomas, la hiperplasia nodular focal v los hemangio
mas. Los adenomas se ven con más frecuencia en mujeres de 30-40 años, norm alm ente en el
lóbulo superior, y pueden medir hasta 10 cm. Con frecuencia hay antecedentes de consumo
de anticonceptivos orales (estrógenos). La hiperplasia nodular focal a menudo se manifiesta
como masas sólidas en el lóbulo derecho. Los hemangiomas son, la mavoría de las veces,
benignos, y pocas veces se producen hemorragia v transformación maligna.
El síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática) se manifiesta habitualmente con
hepatomegalia, dolor y ascitis grave y refractaria. Los factores de riesgo son estados de hiper
coagulabilidad, policitem ia verdadera, síndrom es m ieloproliferativos, hem oglobinuria
paroxística nocturna y consumo de anticonceptivos orales.
Figura 6- 6. A l g o r il m o p a ra t-l e s tu d i o d i a g n ó s l ic o d o la l u - p a lo n u 'g a iia , si la l o n g it u d w r l i c a l e s ■ I 2 c n i e n la e x p lo r a c ió n c lín ic a o e n e l i-s tu d io d e i m a g e n . A i.T , a la n in a a m i i io -
I r a n s le r a s a ; A S I , a s |) a r ta t o a n ii n o ti'a n s ic 'ra s a ; 1:1 I N A , c'slc’a to l i e p a t it is n o a lc o h ó l ic a ; I I C , h c 'n io g r a n ia c o n ip l c 'to ; IN l^ , c o c ie n tc ' in tcM 'n acio n al n o r m a l iz a d o ; I C , t o m o n r a lí a c o n i|) u t a -
r i / a d a ; ! !*, t i e m p o d e p r o ti'o n ) l) in a .
Hepatomegalia 611
Tumores metastásicos: después de los ganglios linfáticos, el hígado es la segunda localizacion

metastásica más frecuente, probablemente debido a su elevada vascularidad procedente de
un aporte dual arterial v venoso. Con la excepción de los tum ores prim arios del encéfalo,
cualquier tum or prim ario puede producir metástasis en el hígado. Los tum ores primarios
más frecuentes proceden del tubo digestivo, el pulm ón, la mama y el melanoma. La mani
festación habitual son síntomas sistémicos inespecíficos, como pérdida de peso, fiebre y
anorexia.
Una masa hepática dolorosa en un paciente con aumento del recuento leucocítico y eosinofi-
lia indica un absceso hepático y, posiblemente, una infección parasitaria.
Estudios radiológicos:
• Se considera que la ecografía es la exploración de cribado principal para las hepatopatías. En
general, la ecografía es m ejor para las lesiones focales que para la enfermedad parenquima
tosa.
Las ventajas incluyen bajo coste, portabilidad y ausencia de radiaciones ionizantes. Se pue
den detectar masas de tan solo 1 cm, y se pueden diferenciar las ma.sas quísticas v los abs
cesos de las masas sólidas. La ecografía Doppler puede evaluar la permeabilidad v la direc
ción del flujo sanguíneo en las venas hepáticas y portas (sin contraste).
Las desventajas incluven las imágenes poco claras cuando hav gas intestinal v obesidad.
TC: en general, la definición anatómica es más completa que con la ecografía. LaTC también
es mejor que la ecografía a la hora de m ostrar hepatopatías parenquimatosas difusas (la grasa
aparece con disminución de la densidad y hemocromatosis, o la sobrecarga secundaria de
hierro m uestra un aum ento de densidad).
Entre las ventajas se encuentra la capacidad para obtener estudios cuando hay obesidad y gas
intestinal.
Se pueden distinguir lesiones de tan solo 1 cm.
• N orm alm ente, se pueden distinguir los abscesos de los tum ores con contraste i.v.
El estudio dinámico con contraste i.v. también puede m ostrar hemangiomas cavernosos.
• Las lesiones con efecto de masa pueden biopsiarse con guía ecográfica o conTC.
• Entre sus desventajas están el coste, la radiación y la posible exposición a un contraste i.v.
RM: su sensibilidad es mavor que la de laTC para las lesiones con efecto de masa.
• Entre sus ventajas están la ausencia de radiación ionizante y la visualización en diferentes
planos.
Es la técnica de elección para buscar hemangiomas.
• Es útil para distinguir entre un nódulo en regeneración y un tum or en un hígado cirró-
tico.
Puede utilizarse para el seguimiento del hígado cuando hay depósitos de hierro o de cobre
V, con algunas modificaciones, puede identificar la esteatosis hepática; tam bién puede
ofrecer una cuantificación estimada del contenido de grasa.
En ocasiones, puede detectar síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática)
sin necesidad de un medio de contraste yodado i.v. (se necesita gadolinio).
• Entre las desventajas están el coste, el tiempo prolongado para adquirir las imágenes (lo que
conlleva más artefactos) y las limitaciones para los pacientes con implantes metálicos debi
do al uso de un imán grande. La RM no perm ite distinguir entre un tum or prim ario y uno
metastásico.
• Los estudios gammagráficos han sido en gran medida sustituidos por la ecografía y laTC.
La gammagrafía con azufre coloidal marcado con tecnecio-99m se basa en la captación por
las células fagocíticas (de Küpffer) y puede evaluar el tamaño v la forma del hígado. Cual
quier enfermedad en la que las células de Küpffer son sustituidas por tum ores, quistes v
abscesos produce una mancha fría (adenoma); en la hiperplasia nodular focal el hígado «ise
ilumina». La resolución para las lesiones con efecto de masa es de aproximadamente 2 cm.
Se está desarrollando como herramienta diagnóstica la gammagrafía con anticuerpos m ar

cados radiactivamente frente a antígenos tumorales.
• La gammagrafía con talio utiliza talio, que es captado preferentem ente por tejidos que sinte
tizan proteínas (tumores o abscesos); dichas áreas se manifiestan como manchas calientes.
■ Estudio radiológico de las vías biliares:
La CPRE perm ite el tratam iento (p. ej., extracción de cálculos o implantación de endopró-
tesis) además del diagnóstico.
• La colangiografía transhepática percutánea (CTP) perm ite la visualización de las vías biliares
proximales y la realización de algunos tratam ientos de los conductos (p. ej., implantación
de endoprótesis o drenaje percutáneo).
Más recientem ente, se ha demostrado que la colangiopancreatografía por resonancia mag
nética (CPRM) tiene una exactitud similar a la CPRE. Las principales desventajas son las
siguientes: la resolución espacial puede no ser tan buena como con la CPRE, no tiene uti
lidad terapéutica y sí una m enor capacidad de ver la ampolla.
ESTE/VTOSIS HEPÁTICA - i£ *
• En la mayoría de los casos, la esteatohepatitis no alcohólica puede tener un antecedente de

síndrome metabólico. Nutricional (p. ej., alcoholismo, desnutrición, inanición, pérdida rápida
de peso).
> Causas
• Fármacos (p. e j., ácido acetilsalicílico', glucocorticoesteroides*, estrógenos sintéticos*, algunos
antivíricos*^, calcioantagonistas', cocaína^, m etotrexato*, ácido valproico’^).
• .Metabólicas/genéticas (p. ej., esteatosis hepática aguda de la gestación', disbetalipoproteine-
mia*, enfermedad deW eber-Christian*, almacenamiento de ésteres de colesterol^ enfermedad
deWolman*).
• O tras (p. ej., infección por e l \ ’IH*, toxinas de B. cereus*, toxinas hepáticas [p. ej., disolventes
orgánicos, fósforo ], enfermedad del intestino delgado [inflamatoria, proliferación bacteriana]*,
esteatosis hepática de la gestación).

• E stu dio h is to ló g ic o : la biopsia hepática establece el diagnóstico. La esteatosis hepática pue
de ser el único hallazgo autópsico en casos de m uerte súbita e inesperada.
• L aboratorio cen tral: la mayoría de las veces hav un aum ento de la concentración sérica de
•AST y .ALT dc 2-3 veces; habitualm ente .ALT > AST en la esteatosis hepática no alcohólica
(EHeN.A). La F.A sérica es norm al o está ligeramente aumentada en < 50% de los pacientes.
O tras pruebas de funcionamiento hepático son habitualmente normales. Hav una aumento de
la ferritina sérica (< 5 X) y de la saturación de transferrina en ~ 60% de los casos.
• P ruebas sero ló g ica s: las pruebas para las hepatitis víricas son negativas.
• C o n sid era cio n es:
Los hallazgos de laboratorio se deben a enfermedades subvacentes (la mavoría de las veces
alcoholismo; la EHeN.A se asocia con frecuencia a DM de tipo 2 75 %], obesidad [69-100%],
hiperlipidemia [20-81 %], hipertensión, desnutrición, productos químicos tóxicos). La EHe-
* P u ed e p ro d u cir principalm ente esteato.sis m icrovesicular p o r desequilibrio de la síntesis y la ex p o rtació n hepáticas de

lípidos.
*Puede p ro d u cir p rincipalm ente esteatosis m icrovesicular p o r defectos del funcionam iento m ito co n d rial.
'P u e d e p ro d u cir principalm ente acum ulación de fosfolípidos en los lisosomas.
Hepatomegalia • Neoplasias hepáticas; carcinoma hepatocelular (hepatoma) 613
NA se distingue por antecedentes despreciables de consum o de alcohol y por resultados

negativos en análisis aleatorios de alcohol en sangre. Se produce cirrosis en :£ 50% de los casos
alcohólicos, V en :< 17% de los no alcohólicos.
Esteatosis hepática gestacional aguda

• La incidencia es de ^ 1 por cada 1 5 000 partos; norm alm ente se produce después de la semana
35 de gestación.
• Es una urgencia médica debido a la elevada mortalidad m aterna v fetal; mejora mucho con la
finalización de la gestación.
• A menudo se asocia a preeclampsia (v.cap. 8 , «Nefropatías y enfermedades del aparato urinario»).

• E stu d io h is to ló g ic o : la biopsia hepática confirma el diagnóstico.
• L a b o r a to r io c e n tr a l: el aum ento de .AST y ALT hasta ~ 300 LI (raras veces > 500 LI) se
utiliza para la detección sistemática temprana en casos sospechosos; el cociente no es útil para
el diagnóstico diferencial. La bilirrubina sérica puede ser norm al al principio, aunque aum en
tará salvo que finalice la gestación. El ácido úrico sérico está desproporcionadam ente aum enta
do respecto al BUN y la creatinina, que también pueden estar elevados. .A menudo se produce
una disminución de la glucemia, en ocasiones intensa. Por lo general, hay un aumento del am o
níaco sanguíneo. Las pruebas de funcionamiento hepático neonatales son habitualmente norm a
les, aunque puede producirse hipoglucemia.
• E s tu d io h e m a to ló g ic o : aum ento de leucocitos en > 8 0 % de los casos (con frecuencia
> 15 0 0 0 /ul). Datos de CID en > 7 5 % de las pacientes.
NEOPLASIAS HEPÁTICAS: CARCINOMA HEPATOCELULAR .

(HEPATOMA)
• L a b o ra to rio c e n tr a l: puede haber aumento de la AFP sérica hasta durante 18 meses antes de
los síntomas; es un indicador sensible de recurrencia en pacientes tratados, aunque una concen
tración postoperatoria norm al no garantiza la ausencia de metástasis. En asultos, concentracio
nes > 500 n g /d l son indicativas de hepatoma. Las concentraciones > 100 X LRS (lím ite de
referencia superior) tienen S /E = 6 0 /1 0 0 % . En 30% de los casos de hepatoma la FA es
< 4 X LRS; estos aumentos son frecuentes en las infecciones crónicas por el\'H B v el VHC. La
actividad de la banda específica de hepatoma de la GGT sérica (HSBs I', II, 11') mediante elec
troforesis > 5 ,5 U/1 tiene S/E = 8 5 /9 7 % , con una exactitud del 92 %. No se correlaciona con
la .AFP ni con el tamaño tum oral.
• E s tu d io h e m a to ló g ic o : a veces hav un aum ento de la VSG y los leucocitos. La anemia es
frecuente; en ocasiones hav policitemia. Hemocromatosis ( ^ 20% de los pacientes m ueren por
hepatoma).
• P ru e b a s s e r o ló g ic a s : con frecuencia hay marcadores de hepatitis vírica.
• M a r c a d o r e s tu m o ra le s : el CEA sérico suele ser norm al. Hay aumento del CE.A en la bilis
en pacientes con colangiocarcinoma y cálculos intrahepáticos, pero no en pacientes con esteno
sis benigna, quistes del colédoco o colangitis esclerosante. .Aumenta con la progresión de L
enfermedad v disminuve con la resección del tumor.
C o n s id e r a c io n e s :
• Empeoramiento súbito v progresivo de los hallazgos de laboratorio de la e n f e r m e t^
te (p. ej., aumento de la concentración sérica de F.A, LD, AST, bilirrubina)
• Ausencia relativa de hepatoma asociado a la cirrosis de la enfermedad deW ilson

• Posibles hallazgos de laboratorio debidos a la obstrucción de las venas hepáticas (síndrome de
Budd-Chiari), de las venas portas o de la vena cava inferior.

F riedm an LS. C ongestive hepatopathv. w w w .u p to d a te.co m , .Mav, 2009.
Khan F, Sachs H, Pechet L, Snvder L.\L G uide to D iagnostic Te.sting. Philadelphia: Lippincott W illiams & W iikins;
200 2 .
Yao DF, Vao DB, W u X H , et al. Diagnosis o f hepatocellular carcinom a bv quantitative d etectio n o f hepatoma-specnfic
bands o f serum -glutam yltransferase. .\m J Clin Pathol. I9 9 8 ;l 10:743.
ICTERICIA (VÉASE «HEPATOMEGALIA»)

> Visión general
• La ictericia es la tinción amarillenta de los tegum entos, la esclera v los tejidos profundos, y se
asocia a enfermedades en las que hay un aum ento de la excreción de pigmentos biliares, que
están aumentados en el plasma.
• Fisiología:
La bilirrubina sérica se acumula cuando su producción a partir del hemo supera a su m etabo
lismo V su excreción.
Un desequilibrio entre la producción v la eliminación de la bilirrubina sérica se debe a una
liberación excesiva hacia el to rren te circulatorio o a procesos fisiológicos que producen
reducción de la captación, el m etabolism o o la excreción en el hígado de este m etabo
lismo.
■ La ictericia puede detectarse clínicamente cuando la bilirrubina sérica es mavor de 2,0-
2,5 m g /d l. Como la elastina tiene una elevada afinidad por la bilirrubina, y el tejido escleral
es rico en elastina, la ictericia escleral es habitualmente un signo más sensible que la ictericia
generalizada.
• Metabolismo de la bilirrubina:
Bilirrubina no conjugada: más del 90 % de la bilirrubina sérica de personas normales está pre
sente en forma no conjugada v circula form ando un complejo unido a la albúmina. Esta
bilirrubina no es filtrada por los riñones.
Bilirrubina conjugada: el resto se conjuga (principalmente como glucurónido), lo que hace
que sea hidrosoluble y, por lo tanto, capaz de ser filtrada y excretada por el riñón.
Fase hepática: el m etabolism o hepático tiene tres fases: captación, conjugación y exten
sión.
Fase de captación: la bilirrubina no conjugada está unida a la albúmina v es presentada al
hepatocito, donde se disocia el complejo v la bilirrubina entra en la célula mediante difusión
o por tran.sporte a través de la membrana.
Fase de conjugación: después, la bilirrubina es conjugada en un proceso de dos pasos. Esto
se produce en el retículo citoplásmico v es catalizado por la glucuronosiltransferasa. Se
genera glucurónido de bilirrubina.
Fase de excreción: en un proceso dependiente de energía que se produce en los canalículos
biliares, la bilirrubina conjugada es excretada hacia la bilis. Se debe recordar que este es el
paso limitante de la velocidad. Cuando hay una alteración de esta fase, por obstrucción o
por defectos de la excreción, se supone que la bilirrubina conjugada refluve a través de los
sinusoides hepáticos hasta el torrente circulatorio.
Fase intestinal: después de su excreción hacia la bilis, la bilirrubina conjugada es transportada
hasta el duodeno. No se reabsorbe en la mucosa intestinal. En el intestino, se excreta con las
heces sin modificaciones o es metabolizada por bacterias intestinales hasta urobilinógeno.
Ictericia 615
Después, se reabsorbe el urobilinógeno y una pequeña proporción se metaboliza en el hígado:

el resto evita el hígado y es excretado por el riñón.
> Diagnóstico diferencial de la ictericia (tabla 6-7)

• O bstrucción biliar extrahepática:
• La anamnesis, la exploración física v la e\ aluación de laboratorio inicial tienen una sensibilidad
del 90-95% . Sin embargo, la especificidad solo es del 76% . Cuando se incluye el estudio de
imagen, la especificidad aumenta hasta el 98% .
• Aproximadamente el 4 0 % de los pacientes con este diagnóstico consultan con ictericia.
• Cuando hav obstrucción completa se observan heces acólicas y no se detecta urobilinógeno
en la orina (v. abdomen agudo por carcinoma de cabeza pancreática).
TABLA 6-7. Diagnóstico diferencial de la ictericia

Hiperbilirrubinemia conjugada
Ictericia hepatocelular
• Virus de la hepatitis
• Toxinas o drogas/fárm acos (alcohol)
• Cirrosis
• Isquemia
Obstrucción biliar extrahepática
• Coledocolitiasis
• Colangitis ascendente
• Pancreatitis; véase «Dolor abdominal»
• Colangitis esclerosante
• Colangiopatía por el VIH
• Estenosis o quiste biliar
• Neoplasia maligna
• Páncreas: véase «Dolor abdominal»
• Carcinoma ampollar
• Colangiocarcinoma
• M etastásica
Colestasis intrahepática
• Absceso
• Tumor
• Cirrosis biliar primana
• Ictericia colostática de la gestación
• Síndrome de Dubin-Johnson
• Síndrome de Rotor
• Colestasis intrahepática recurrente benigna
• Sepsis
• Enfermedad infiltrante
• Sarcoidosis
• Am iloidosis
Hiperbilirrubinemia no conjugada
• Hemólisis
• Síndrome de Gilbert
• Eritropoyesis ineficaz
• Resorción de hem atom as
• En pacientes con obstrucción biliar extrahepática cabría esperar que la FA aumentara hasta
concentraciones 2-3 veces por encima de las normales. Una concentración normal sería infre
cuente. Generalm ente, las transferasas séricas son < 300 U/1.
• Colestasis intrahepática: deben incluirse causas intrahepáticas en el diagnóstico diferencial, p o r
que se pueden ver concentraciones elevadas en pacientes con cirrosis biliar primaria y hepatitis
granulomatosa.
Este grupo de trastornos está definido por la ausencia de datos de obstrucción mecánica y no
se puede explicar por una lesión hepatocelular aislada. Entre estos trastornos están aquellos
que se caracterizan por alteraciones del funcionamiento enzimático (intrínsecos/adquiridos),
los trastornos infiltrantes v los producidos por fármacos/drogas.
El diagnóstico de colestasis intrahepática realizado mediante la evaluación clínica y confirma
do con hallazgos negativos en la ecografía o laT C tiene una especificidad del 95% . En un
paciente sin una elevada sospecha de obstrucción extrahepática no está indicado ningún estu
dio adicional del árbol biliar extrahepático.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada
>►Causas
• .Aumento de la destrucción de eritrocitos:
* Isoinmunización (p. ej., incompatibilidad Rh, .ABO, otros grupos sanguíneos)
Defectos bioquímicos de los eritrocitos (p. ej., deficiencia de G 6 PD, deficiencia de piruvato,
deficiencia de hexosidasa, porfiria eritropovética congénita y talasemias a y 7 )
Defectos estructurales de los eritrocitos (p. ej., esferocitosis hereditaria, eliptocitosis heredi
taria, picnocitosis del lactante)
Hemólisis fi.siológica del recién nacido:
Infecciosa (vírica, bacteriana o protozoica)
Causas congénitas
Sangre extravascular (p. ej., hematoma subdural, equimosis, hemangiomas)
Eritrocitosis (p. ej., transfusión maternofetal o entre gemelos, retraso del pinzado del cor
dón umbilical).
> Evaluación de laboratorio recomendada

• Se ha com probado la utilidad de estos estudios para determ inar la causa aproximada en el
paciente que consulta con ictericia. Con este abordaje, el m édico puede asignar, de form a
fiable, probabilidades a las principales categorías que con más frecuencia explican la icte
ricia.
• El prim er paso es determ inar la bilirrubina total y las acciones de la misma. Esto perm ite que
el médico determ ine si el problema se debe a una producción excesiva o al deterioro de la
conjugación (predominio de bilirrubina indirecta/no conjugada), o a la alteración de la excre
ción (predominio de bilirrubina directa/conjugada).
• Un aumento desproporcionado de la F.A respecto a las transferasas hepáticas sugeriría colestasis
extrahepática o intrahepática.
• Los aumentos desproporcionados de las transferasas hepáticas respecto a la fosfatasa alcalina
sugieren causas hepatocelulares.
• El HC puede ser muy útil. Los aspectos más im portantes suponen la interpretación de:
.Anemia (hemólisis, hemorragia). Véase el capítulo 10, «Hemopatías».
Volumen corpuscular medio (la microcitosis indica deficiencia de hierro; la macrocitosis
redonda indica hepatopatía crónica o eritropoyesis ineficaz; neoplasia gastrointestinal).
Ictericia • Hiperbilirrubinemia 617
■ Trombocitopenia (secuestro en la hipertensión portal, sepsis, enfermedad autoinmunitaria,

mielodepresión [alcohol]).
• Reticulocitosis (hemólisis). Véase el capítulo 10, «Hemopatías».
El análisis de orina aporta información sobre la bilirrubinuria y el urobilinógeno. En realidad, los
datos del análisis de orina aportan poca utilidad incremental al proceso de toma de decisiones.
La presencia de urobilinógeno elimina la posibilidad de obstrucción completa de las vías biliares.
Es decir, ha entrado bilis en el intestino, desde donde experimenta metabolismo intrahepático.
' Por otro lado, la presencia de bilirrubina indica que se está produciendo conjugación.
Los estudios de la coagulación son útiles en dos áreas:
‘ Si se plantea una intervención invasora, se pueden utilizar los estudios de la coagulación para
evaluar el riesgo de hemorragia.
• Si el tiem po de protrom bina está prolongado y son poco probables otras causas de coagulo
patías, es más probable que hava una hepatopatía crónica o una etiología hepatocelular.
Debe medirse la amilasa sérica en casos de sospecha de obstrucción extrahepática, de acuerdo
con la anamnesis y la exploración física.
►Diagnóstico por la imagen

Se estima que el 25-40% de las obstrucciones del colédoco se pasan por alto en la ecografía v
laTC. Sin embargo, cuando se sospecha colestasis intrahepática o una causa hepatocelular cual
quiera de estas estrategias no invasoras resulta aceptable.
Ecografía: es la técnica de imagen menos invasora y más económica de que se dispone para
evaluar la ictericia obstructiva. La ecografía determ ina la presencia de ictericia obstructiva
mediante la detección de vías biliares dilatadas.
La sensibilidad es del 55-93% , v la especificidad del 73-96% .
• Los falsos resultados negativos se deben generalmente a dos factores:
• Imposibilidad de visualizar el árbol biliar (con frecuencia debido a la interposición de gas
intestinal)
• .Ausencia de dilatación biliar en presencia de obstrucción
Puede ser preferible debido a su m enor coste y a la ausencia de exposición a radiaciones.
LaTC es ligeram ente más sensible (74-96% ) y específica (90-94% ) que la ecografía para la
detección de la presencia de obstrucción biliar.
• LaTC tiene más probabilidad de m ostrar la localización y la causa de la obstrucción que la
ecografía.
• La TC también aporta información en casos en los que la estadificación de una posible neo
plasia tiene importancia clínica (v. cáncer de cabeza pancreática).
En pacientes en los que se sospechan lesiones con efecto de masa (p. ej., neoplasia maligna o
absceso), o en los que limitaciones técnicas dificultan la interpretación de la ecografía, se
prefiere laTC.
Colangiografía transhepática percutánea (CTP): la tasa de éxito técnico de esta intervención es
de aproximadamente el 90-99% . Su uso está limitado por una im portante incidencia de com
plicaciones del 3-5 %, y ha sido sustituida en gran medida por la CPRE. La CPRE tiene m enor
incidencia de complicaciones y ofrece un mavor núm ero de opciones terapéuticas (extracción
de cálculos, implantación de endoprótesis).
• Esta prueba se podría utilizar en pacientes con probabilidad elevada de obstrucción extrahe
pática (p. ej., pacientes con cirugía biliar reciente, síntomas de colangitis, vesícula biliar pal
pable, dolor o fiebre, pancreatitis).
• Cuando la paliación es la finahdad principal, la CPRE es una técnica inicial adecuada.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una técnica radiológica que
perm ite obtener imágenes del árbol pancreaticobiliar con un aspecto similar a las obtenidas con
métodos invasores. Parece tener una exactitud diagnóstica similar a la CPRE.
La CPRM está indicada en pacientes con alergia a los medios de contraste yodados y en aque
llos con una anatomía alterada (p. ej., secundariamente a intervenciones quirúrgicas o mal
formaciones congénitas).
La CPRE tiene ventajas respecto a la CPRM, como la posibilidad de realizar intervenciones
terapéuticas, manom etría o ecografía endoscópica, ver directam ente la ampolla y biopsiar
lesiones.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA/ICTERICIA HEPATOCELULAR
Cirrosis hepática
• B ilirru b in a: con frecuencia hay aum ento de la concentración sérica; puede estar presente
durante años. Las fluctuaciones pueden representar la situación del hígado por agresiones hepá
ticas (p. ej., atracones de alcohol). La mavor parte de la bilirrubina es de tipo no conjugado,
salvo que la cirrosis sea de tipo colangiolítico. Se observan concentraciones mavores v más
estables en la cirrosis posnecrótica; hav concentraciones menores v más fluctuantes en la cirro
sis de Laennec. La ictericia term inal puede ser constante y grave. Hay aumento de la bilirrubi
na urinaria, v el urobilinógeno está normal o aumentado.
• AST: la concentración sérica está aumentada (< 300 U) en el 65-75 % de los pacientes. La ALT
sérica está aumentada (< 200 U) en el 50% de los pacientes. Las transferasas varían mucho y
reflejan la actividad de la progresión del proceso (es decir, necrosis de las células parenquima
tosas hepáticas).
• FA: la concentración sérica está aumentada en el 40-50% de los pacientes.
• P roteín as totales: habitualmente son normales o están reducidas. La albúmina sérica es para
lela al estado funcional de las células parenquimatosas v puede resultar útil para seguir la evo
lución de la hepatopatía, aunque puede ser norm al a pesar de una lesión considerable de las
células hepáticas. La disminución de la albúmina sérica puede reflejar la aparición de ascitis o
de hemorragia. La concentración sérica de globulinas está generalmente aumentada, refleja la
inflamación y es paralela a la gravedad de la inflamación. El aumento de las globulinas séricas
(habitualmente 7 ) puede producir un aum ento de las proteínas totales, especialmente en la
hepatitis vírica crónica v la cirrosis posthepatítica.
• C o lestero l total: normal o reducido. Reducción progresiva del colesterol, las HDL y las LDL
al aumentar la gravedad. La disminución es más marcada que en la hepatitis activa crónica. La
LDL puede ser útil para el pronóstico y para seleccionar a pacientes para un trasplante. La
disminución de los ésteres refleja una lesión más grave de las células parenquimatosas.
• O tros h a lla zg o s d e la b o r a to r io cen tra l: con frecuencia hav una disminución del BUN
(< 1 0 m g /d l); aumenta cuando hay hemorragia gastrointestinal. .A menudo hay un aumento del
ácido úrico sérico. Los electrólitos v el estado acidobásico son, con frecuencia, anormales, v
reflejan diversas combinaciones de circunstancias en un m om ento determ inado, como desnu
trición, deshidratación, hemorragia, acidosis metabólica v alcalosis respiratoria. En la cirrosis
con ascitis el riñón retiene más sodio y un exceso de agua, lo que produce hiponatremia dilu-
cional. Se produce un aumento del amoníaco sanguíneo en el coma hepático v en la cirrosis, y
cuando hay derivación portocava de sangre.
• E stu dio h e m a to ló g ic o : los leucocitos suelen ser normales en la cirrosis activa; aumentados
(< 5 0 0 0 0 /}j1) con necrosis masiva, hemorragia, etc.; disminuidos en el hiperesplenismo. La
anemia refleja un aumento del volumen plasmático v cierto aumento de la destrucción de eri
Ic te ric ia • Hiperbilirrubinemia conjugada/ictericia hepatocelula' 61 9
trocitos. Si es más grave, se debe descartar hemorragia del tubo digestivo, deficiencia de ácido
fólico y hemólisis excesiva.
H a lla z g o s e n el LCR: el LCR es norm al, excepto por el aumento de la concentración de glu
tamina, que refleja la concentración de amoníaco en el encéfalo (debido a su conversión a
partir del amoníaco). Una glutamina > 3 5 m g /d l siempre se asocia a encefalopatía hepática
(normal = 2 0 m g /d l); se correlaciona con la profundidad del coma y es más sensible que el
amoníaco arterial.
• Véanse las tablas 6 - 8 y 6-9.
• Hallazgos de laboratorio debidos a complicaciones o secuelas, con frecuencia combinadas.
• Alteraciones de los mecanismos de la coagulación (v. cap. 10, «Hemopatías»), como prolonga
ción delTP (no responde a la vitamina K parenteral con tanta frecuencia como en los pacientes
con ictericia obstructiva). Prolongación del tiempo de hemorragia en el 40 % de los casos, por
disminución de las plaquetas o el fibrinógeno.
• Encefalopatía hepática (alteraciones neurológicas y mentales en algunos pacientes con insufi
ciencia hepática o derivación portosistém ica). El diagnóstico es clínico; los hallazgos de labora
torio característicos confirman el diagnóstico, pero no son específicos.
• Los marcadores que pueden indicar progreso a cirrosis son la disminución de la albúmina, el
aumento de las globulinas, un cociente .AST/.ALT > 1, el aumento de la bilirrubina (principal
mente no conjugada), el aumento delT P y la disminución del recuento plaquetario.
TABLA 6- 8. Causas de hepatopatía con enfermedades asociadas

Hallazgos de laboratorio debidos a las enfermedades Frecuencia en
0 trastornos causales/asociados Estados Unidos
Alcoholism o 60-70%
Enfermedad biliar (p. ej., cirrosis biliar primaria y colangitis 5-10%
esclerosante)
Criptógena 10-15%
Hepatitis vírica crónica (VHB con o sin VHD; VHC) 10 %
Hem ocrom atosis 5%
Enfermedad de W ilson Infrecuente
Deficiencia de «i-antitripsina Infrecuente
Hepatitis activa crónica autoinm unitaria
Fibrosis quística
Glucogenosis
Galactosemia
Porfiria
Intolerancia a la fructosa
Tirosinosis
Infecciones (p. ej., sífilis congénita, esquistosom osis)
Enfermedad de Gaucher
Colitis ulcerosa 1
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu
Obstrucción del flujo de salida venoso (p. ej., síndrome de l
Budd-Chiari, enferm edad venooclusiva, insuficiencia cardíaca i•
congestiva) \
TABLA 6-9. Comparación de diferentes mecanismos de la ictericia

Colestasis Hepatocelular Infiltración
Tumor
metastásico,
Ejemplo de Litiasis Hepatitis vírica granulomas,
enfermedad del colédoco aguda amiloidosis
Fármacos
Bilirrubina sérica 6-20 m g/dl* 4-8 mg/dl Generalm ente
< 4 m g/dl, con
frecuencia normal
AST, ALT (U/ml) Pueden estar M uy A, con Pueden estar
ligeram ente A, frecuencia ligeram ente A,
< 200 500-1 000 < 100
FA sérica 3-5 veces N 1-2 veces N 2-4 veces N
Tiem po de A en casos crónicos A en enferm edad N
protrombina grave
Respuesta a la Sí No
vitamina K
parenteral
A, aumentado; N, normal.
•Rocas veces se ve una bilirrubina sérica > 10 mg/dl en los cálculos del colédoco, y habitualmente indica
carcinoma.
Aumento de la FA sérica < 3 veces por encima de los normal en el 15% de los pacientes con obstrucción de
las vías biliares extrahepáticas, especialmente si la obstrucción es incompleta o si se debe a enfermedades
benignas. A veces se produce un gran aumento de AST y LD en la obstrucción biliar y el cáncer hepático.
ENFERMEDAD INFECCIOSA: HEPATITIS VÍRICA*
> Definición
Cinco virus de la hepatitis producen la mayoría de las infecciones víricas clínicamente im portantes
del hígado: VFIA, VHD, VHE, VHD y VHE. Todos ellos son virus de ARN, excepto el VHB, que es
un virus de .ADN. Todos estos virus pueden producir hepatitis aguda; solo el VHB, VHC y VHD
pueden producir infecciones hepáticas crónicas. La coinfección por dos virus de la hepatitis, o la
infección por un virus de la hepatitis en pacientes con una hepatopatía previa se asocia con frecuen
cia a una mayor gravedad de la enfermedad (tabla 6-11). Otros virus y microorganismos infecciosos
pueden producir infecciones hepáticas asociadas a infecciones sistémicas o localizadas; entre dichos
microorganismos están los virus del herpes virus (como VHS, CMV y VEB), los virus de la rubéola,
.1/. tuberculosis, las amebas y Leishmania. Se pueden ver estas infecciones en descripciones separadas.
Varias hepatotoxinas, enfermedades autoinmunitarias v otras enfermedades también pueden pro
ducir una hepatitis clínicamente muy similar a las producidas por los virus de la hepatitis.

• Los prim eros datos de laboratorio de las hepatitis víricas agudas son aumentos de ALT v AST,
que habitualmente preceden al aumento de la concentración de bilirrubina. En la enfermedad
*La sección .sobre hepatitis ha sido escrita por .Michael .Mitchell, .M.D.
Ic te ricia • Enfermedad infecciosa: hepatitis vírica 621
TABLA 6-10. Comparación de tres tipos principales de hepatopatía debida a fármacos

Predominantemente Predominantemente Patrón bioquímico
colestásica hepatocelular mixto
Ejemplo de Esteroides anabólicos*, Cincofeno Fenilbutazona
fárm acos estrógenos* Hidrazida del ácido Feniltoína
isonicotínico
Arsenicales orgánicos, Inhibidores de la PAS y otros
fárm acos m onoaminooxidasa antituberculosos
antitiroideos (particularm ente
(p. ej., tiamazol), iproniazida)
clorpromazina, PAS,
eritrom icina,
suifonilureas
(incluidos sulfamida,
tranquilizantes
fenotiazínicos,
diuréticos orales,
antidiabéticos)
Bilirrubina Puede ser > 3 0 mg/dl
sérica
AST, ALT, LD Aum ento leve Aum ento más marcado
(U/mí) a moderado
FA sérica, A um ento más A um ento menos
LAP marcado; pueden marcado
perm anecer
aumentadas
durante años
después de
la desaparición
de la ictericia
*La FA, la AST y la ALT no están tan aumentadas como con otros fármacos.
aguda, el grado de elevación de la .'\LT supera habitualmente la elevación de la .AST. Son fre
cuentes las concentraciones máximas de aminotransferasas > 1 000 U /I. La m agnitud del
aumento de las aminotransferasas no predice de forma fiable la gravedad ni el pronóstico de la
enfermedad. La bilirrubina total puede aumentar hasta 5-20 m g /d l de máximo. La FA es normal
o está ligeramente aumentada en la mayoría de los casos.
• El HC puede m ostrar neutrocitopenia leve con linfocitosis relativa, muchas veces con linfocitos
atípicos. Las globulinas séricas son normales o están ligeramente aumentadas. En la hepatopatía
grave puede haber reducción de la síntesis de albúmina y de factores de la coagulación, lo que
produce aumento delTP.
> Manifestaciones de la enfermedad

• Las infecciones por los virus de la hepatitis pueden producir muchos datos clínicos distintos. No
se pueden distinguir los diversos tipos de hepatitis vírica por los datos clínicos o los parámetros
químicos habituales; son necesarias pruebas serológicas. Las infecciones por los virus de la
hepatitis tienen las siguientes fases clínicas:
Pródrom o
* Lesión hepática aguda (ictérica o no ictérica, colangiolítica, insuficiencia hepática aguda)
Postaguda (resolución de infección crónica-carcinoma hepatocelular).
O)
TABLA 6-11. Comparación de los diferentes tipos de hepatitis vírica K
A B C D E
Genoma ARNmc ADNbc ARNm c ARNm c ARNmc
Clasificación Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae No clasificado ¿Caliciviridae?
Nuevos casos en 2 5 0 00 4 3 0 00 17000 Infrecuente. Siem pre Infrecuente; se
Estados Unidos, asociado al VHB; el produce en viajeros
2007 4 % de los casos a zonas endém icas
(w w w .cd c.g o v) agudos por VHB
tienen coinfección
por VHD
Período de incubación 15-60 45-160 14-180 42-180 15-64
(días)
Transmisión
Entérica Sí No No No Sí
Sexual No Sí Posible Posible No
Perinatal No Sí Posible Posible No
Parenteral Infrecuente Sí Sí Sí No
Incidencia después Ninguna 1 caso por cada 1 caso por cada Prácticamente Ninguna
de transfusiones 137000 unidades 2 m illones de eliminada m ediante
(%) transfundidas unidades el cribado del VHB
transfundidos
Viremia Transitoria Prolongada Prolongada Prolongada ¿Transitoria?
Excreción fecal de + - - - +
virus
Inicio Súbito Gradual Gradual Súbito Súbito
Evolución Leve, con frecuencia Infección aguda*^ y Infección aguda Aum enta la gravedad Habitualmente leve.
subclínica, crónica habitualm ente leve; de la infección autolimitada'*
autolim itada elevada incidencia subyacente por
de infección crónica VHB
Asintom ática La mayoría de los La mayoría de los ~ 75 % Infrecuente Frecuente
niños niños; 5 0 % adultos
Ictericia Niños: 10% 15-40% " 10-25% Variable 25-50 %
Adultos; 70-80%
Hepatitis crónica 0% 1-10% (90% de 70-85 % Frecuente; elevada en 0%
después de la recién nacidos) la sobreinfección
infección aguda (%)
Asociación con No Sí Sí Sí Im probable
carcinoma
hepatocelular
Insuficiencia hepática 1-2 % 0, 1-1 % M uy infrecuente 5% 1-2 % ; 2 0 % en la
aguda gestación
''Similar a la hepatitis A. Letalidad del 1-2 %, excepto 20 % de la gestación. Infección y alteraciones bioquímicas habitualmente más leves que la infección por el VHB o el
VHA.
20 % tienen pródromo similar a enfermedad del suero.
'E l paciente no ictérico tiene más probabilidad de avanzar hasta hepatitis crónica. El 1 % de los casos ictéricos llegan a ser fulminantes (< 8 semanas) y el 90% mueren en
2-4 semanas; se asocia a encefalopatía; trastornos renales, electrolíticos y acidobásicos; hipoglucemia; trastornos de la coagulación.
s
> Período prodrómico

• Después de un período de incubación variable v específico de cada virus, los pacientes pueden
presentar síntomas inespecíficos, como febrícula, cefalea, astenia, malestar general y artralgias.
Con frecuencia hay anorexia, náuseas v vómitos, v muchas veces se asocian a dolor abdominal
(epigástrico o del cuadrante superior derecho).
• Los síntomas prodróm icos duran norm alm ente 1-2 semanas antes del inicio de los signos y
síntomas de la hepatopatía aguda. La orina oscura puede preceder a la aparición de la ictericia.
Pueden verse heces acólicas en la infección p o r \ ’HA vVHE.
Durante el pródrom o:
• .Aparecen marcadores serológicos específicos en el suero (v. fig. 6-7).
• Hay aum ento del urobilinógeno urinario y de la bilirrubina sérica total inm ediatamente
antes de que aparezca la ictericia clínica.
La concentración sérica de AST y ALT aumenta durante la fase prodróm ica y llega hasta
máximos muy elevados (> 500 U) cuando aparece la ictericia.
• La VSG es normal.
• Se observa leucocitopenia (linfocitopenia y neutrocitopenia) durante el inicio de la fiebre,
seguida de linfocitosis y macrocitosis relativa. Pueden verse células plasmáticas y < 10% de
linfocitos atípicos.
Hepatitis aguda
• La hepatitis aguda puede ser ictérica o anictérica. La mayoría de los casos de infección aguda
por el VHC y las infecciones p o r \’H.A vVHB en niños son anictéricas. Por lo general, los sínto
mas prodrómicos desaparecen cuando aumenta la bilirrubina v aparece la ictericia.
• .Asintomática: muchos pacientes infectados por los virus de la hepatitis pueden no tener sín
tomas clínicos o estos pueden ser leves o transitorios. Puede sospecharse el diagnóstico de
hepatitis vírica por el hallazgo de alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático o de
otras pruebas obtenidas por otros motivos.
• Sintomática, ictérica:
• Los pacientes presentan ictericia. La esclera es el punto en el que la exploración puede tener
la máxima sensibilidad para su detección. El estudio de las pruebas de funcionamiento hepá
tico muestra lesión de las células parenquimatosas hepáticas. El 50-75% de la bilirrubina
sérica total está conjugada en la primera fase; posteriorm ente, la bilirrubina no conjugada es
proporcionalmente mavor. En la hepatitis aguda hav, norm alm ente, un aumento marcado de
las aminotransferasas, con ALT >.AST. La LD puede estar ligeramente elevada al comienzo.
La .AST y la ALT séricas disminuyen rápidamente varios días después de la aparición de la
ictericia y se normalizan 2-5 semanas después, con resolución de la infección.
Otras pruebas de funcionamiento hepático son, con frecuencia, normales, según la gravedad
dc la enfermedad: bilirrubinuria, electroforesis anormal de las proteínas del suero, F.A, etc. El
cociente de colesterol:ésteres de colesterol en el suero está habitualmente reducido en fases
tempranas; solo hay disminución del colesterol sérico total en la enfermedad grave. Los fos
folípidos séricos están aumentados en la hepatitis leve, aunque están reducidos en la grave. La
vitamina .Aplasmática está reducida en la hepatitis grave. El urobilinógeno urinario está aumen
tado en el período ictérico temprano; en el mom ento álgido de la enfermedad desaparece
durante días o semanas; simultáneamente, desaparece el urobilinógeno de las heces.
-Asintomática, anictérica: los hallazgos de laboratorio son los mismos que en el tipo ictérico pero
las alteraciones son menos marcadas y hav un aumento ligero o nulo de la bilirrubina sérica.
• La fase aguda de la hepatitis vírica se asocia con frecuencia a alteraciones dc laboratorio inespe
cíficas. Hay aum ento de la VSG, aunque disminuye durante la convalecencia. A menudo hav un
aum ento del hierro sérico. El estudio de la orina puede m ostrar cilindruria, y a veces hay albu
minuria. En ocasiones hav disminución de la capacidad de concentración renal.
Ic te ricia • Enfermedad infecciosa; fiepatitis vírica 62 5
Figura 6 - 7 . P erillo s se ro ló g ic o s d e la h ep a titis. A . R e sp u e sta h u m o ra l a la h e p a titis A. B . Id en tifica ció n d e ia

v en tan a d e l « n ú cleo » d e la h e p a titis B. C , D . P erfiles d e p o r ta d o r d e la h e p a titis B c ró n ic a : au sen cia d e s e r o c o m « r-
sión ( C ) ; s e ro c o n v e rs ió n ta rd ía ( D ) . (R e p ro d u c id o d e H ep atitis In fo rm a tio n C e n te r, .A bbott L a b o r a to r ie s ..\b fc o c
P ark , IL, c o n a u to riz a c ió n .)
• Hepatitis colangiolítica: similar a la hepatitis aguda, aunque los datos de obstrucción son más llama
tivos (p. ej., aumento de la FA y la bilirrubina conjugada en el suero) y las pruebas de lesión paren
quimatosa son menos marcadas (p. ej., el aumento de AST puede ser 3-6 veces el valor normal).
• Hepatitis aguda fulminante/insuficiencia hepática aguda (IHepA):
La hepatitis fulminante aguda se asocia a insuficiencia del funcionam iento hepático. Los
pacientes consultan con encefalopatía hepática v disfunción sintética hepática. Las manifesta
ciones de la encefalopatía pueden variar, desde somnolencia y confusión hasta estupor y coma.
La disfunción sintética se manifiesta habitualm ente como coagulopatía. Puede producirse
insuficiencia multiorgánica. Lo habitual es que haya ascitis. Puede producirse sobreinfección
bacteriana, especialmente por estreptococos y 5. aureus.
La IHepA es más frecuente en la coinfección p o r dos virus de la hepatitis, com o VHB y
VHD, y con infecciones por virus de la hepatitis en pacientes con hepatopatía previa. La
infección por el VHB es la causa más frecuente de IHep.A (~ 1-3% de los adultos). El
VHA solo se asocia a IHepA en adultos, v se p roduce en el 1 ,8 % de los pacientes de
> 6 0 años. La IHepA después de la infección p o r elV H E es infrecuente, excepto en ges
tantes, de m odo que el 2 0 % de las pacientes pueden p resen tar IHep.A. La IHepA es una
com plicación muy infrecuente de la infección aguda p o r el V'HC. Puede producirse IHe-
p.A com o com plicación de la infección sistém ica p o r el VHS. La IHepA tiene una m o rta
lidad elevada aunque, si el paciente sobrevive, lo habitual es la recuperación bioquímica
e histológica com pleta.
• Además de los signos clínicos de insuficiencia hepática, es frecuente que hava im portantes alte
raciones de laboratorio:
•Amedida que se deteriora la situación del paciente, con frecuencia disminuyen y desaparecen
los títulos de HBsAg y HBe.Ag.
La bilirrubina sérica aumenta progresi\ amente v puede alcanzar concentraciones muv elevadas.
Se observa aumento de la concentración sérica de AST y ALT, aunque la concentración puede
disminuir de repente en la fase term inal; puede haber aum ento de la concentración sérica de
FA y G GT
• Hay una notable disminución de la concentración sérica de colesterol v de ésteres de colesterol.
Disminución de las concentraciones de albúmina y proteínas totales.
• Aumento de la concentración de amoníaco en la sangre.
Alteraciones hematológicas.
Con frecuencia hay datos de CID:
La disminución de los factores II, V, VII, IX y X produce prolongación delT P v delTPTa
Disminución de la antitrombina III
Recuento plaquetario < 100000 en dos tercios de los pacientes
Hemorragia, especialmente del tubo digestivo
Los marcadores metabólicos son generalmente anormales:
Hipopotasemia (temprana) con alcalosis metabólica
Alcalosis respiratoria
• .Acidosis láctica
Hiponatremia, hipofosfatemia
Hipoglucemia en ~ 5% de los pacientes
Las pruebas de funcionamiento renal pueden ser anormales. Puede producirse síndrome
hepatorrenal.
Estado posterior a la hepatitis aguda

• Resolución: durante la fase de recuperación desaparecen los síntomas sistémicos. Puede persis
tir el dolor a la palpación hepática y las alteraciones bioquímicas. La recuperación clínica v
Ictericia • Enfermedad infecciosa: hepatitis vírica 627
bioquímica completa se produce en 1-2 meses tras la infección porV HA vVHE, v 3-6 meses
después de la infección no complicada por el VHB. Las infecciones porVH.A vVHE no se asocian
a progresión a infección crónica. La infección por VHB, VHC vV H D puede cronificarse. La
recuperación de una infección aguda por el VHB es más probable después de una infección
clínicamente evidente que de una infección no evidente.
• Infección crónica:
• La persistencia de alteraciones clínicas v de laboratorio durante > 6 meses después de una
hepatitis aguda es característica de la infección crónica. Puede producirse una infección hepá
tica crónica en la infección porV H C , VHB o VHB más VHD. La manifestación inicial varía de
enfermedad asintomática a progresión hasta insuficiencia hepática term inal. Los síntomas v
signos pueden ser bastante constantes o caracterizarse por em peoramientos de la gravedad,
lo que incrementa la progresión de la lesión hepática. Puede producirse cirrosis en la hepati
tis crónica producida porVHC,VHB oVHB más VHD. La lesión hepática depende de factores
del virus, como se describe más adelante, v de factores del anfitrión. Estos últimos incluven
enfermedades asociadas, especialmente hepatopatías, respuesta inmunitaria del anfitrión v
consumo de alcohol o exposición a otras toxinas hepáticas.
La intensidad de las alteraciones de laboratorio puede no reflejar con exactitud el grado de
los cambios histológicos. El aum ento de las am inotransferasas puede ser variable. En la
enferm edad leve, el increm ento de la .ALT es habitualm ente mavor que el de la A S T . Un
aum ento marcado de la concentración de bilirrubina se asocia a lesión hepática avanzada v
cirrosis. En la cirrosis avanzada se invierte habitualm ente el patrón de aum ento de las am i
notransferasas, de m odo que el grado de aum ento de la .AST es mavor que el de la .ALT. La
función sintética del hígado disminuye en la hepatopatía crónica avanzada v la cirrosis, con
las consiguientes manifestaciones clínicas de coagulopatía, trastornos metabólicos, etc.
• Carcinoma hepatocelular: puede producirse carcinoma hepatocelular (CHC) como complicación
de la hepatitis vírica crónica. En la infección por el VHB, el CHC puede aparecer en pacientes
con o sin cirrosis. Entre los factores de riesgo de aparición de CHC en pacientes infectados por
el VHB están la infección en fases tempranas de la vida, las enfermedades asociadas que producen
inmunodepresión y la coinfección por el VHD. El CHC también puede aparecer como compli
cación de la infección por el VHC, aunque solo se produce en pacientes con cirrosis.
Virus de la hepatitis (fig. 6-8)

• Pueden sospecharse infecciones por virus de la hepatitis en pacientes que consulten con sínto
mas indicativos de hepatitis prodrómica, aguda o crónica, y en aquellos en los que se encuentren
de forma casual hallazgos de laboratorio anorm ales. Puede utilizarse un núm ero escaso de
pruebas para realizar el cribado de hepatitis vírica aguda en los pacientes:
Figura 6-8. Evolución de la hepatitis aguda en adultos estadounidenses.

Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)

Anticuerpos totales frente al niácleo del virus de hepatitis B (anti-HBc-total)
Anticuerpos IgM frente al núcleo del virus de la hepatitis B (anti-HBc-IgM)
Anticuerpos IgM frente al virus de la hepatitis A (anti-VHA-IgM)
Anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC)
El estudio adicional está determ inado por los resultados de las pruebas de cribado iniciales.
Debe plantearse la repetición del cribado después de los resultados negativos en pacientes con
sospecha clínica elevada o con riesgo previo para descartar falsos resultados negativos debidos
a un período de \ entana. Los periodos de ventana representan intervalos previos a la respuesta
inm unitaria, o durante la transición desde fases de predom inio de antígenos al predom inio de
anticuerpos (p. ej., positividad de HBs.Ag —' positividad de anti-HBs). No es necesario el estu
dio específico para detectar VHD si se ha descartado infección por el VHB. Por lo general, no
es necesario el estudio del VHE salvo que el paciente haya viajado recientem ente a una zona
donde la infección por el VHE sea endémica. Más adelante se presentan los virus específicos de
la hepatitis con sus pruebas diagnósticas.
Virus de la hepatitis transm itidos por vía entérica. Las infecciones por elVH.A v el VHE se
transm iten casi exclusivamente por vía entérica.
VHA:
Las infecciones por el \'H A , producidas por un picornavirus de ARN monocatenario sin
cubierta, aparecen en todo el mundo. N orm alm ente se producen en niños. Los factores de
riesgo son medidas higiénicas inadecuadas, fuentes de agua contaminadas v hacinamiento.
La infección puede producirse por exposición fecal-bucal directa o, indirectamente, a través
de alimentos contaminados.
Las infecciones infantiles son la mayoría de las asintomáticas, mientras que las infecciones
de adultos son con frecuencia graves. La mavoría de las infecciones sintomáticas se resuelven
en 1- 2 meses. Las infrecuentes variantes colestásicas pueden ser sintomáticas durante varios
meses, aunque finalmente se resuelven por completo.
• La excreción fecal del virus comienza al final de la fase prodrómica. La IgM aparece en la
fase crónica tardía y puede seguir detectándose durante 6-12 meses. Después de 3 meses,
la concentración de IgIVÍ comienza habitualmente a disminuir, v se detecta un aumento de la
concentración de IgG. La concentración de IgG persiste indefinidamente. La insuficiencia
hepática aguda es infrecuente en la infección por el VH.A ( 0 ,1 %). En las infecciones por el
VH A no se produce infección crónica.
D ia g n ó stic o d e l VHA:
IgM anti-VH.A positiva: infección aguda:
• La IgM anti-VH.A aparece al mismo tiem po que los síntomas en > 9 9 % de los casos v
alcanza su máximo en el prim er mes. La IgM se hace indetectable en un periodo de hasta
12 meses (habitualmente 6 ).
La presencia de IgM anti-VHA confirma el diagnóstico de infección aguda reciente. N o r
malmente no es necesario un estudio seriado para el diagnóstico.
La bilirrubina sérica es habitualmente 5-10 veces la concentración norm al. La ictericia dura
desde varios días hasta 12 semanas. G eneralm ente, los pacientes no son infecciosos después
del inicio de la ictericia.
Hay un aum ento de la concentración sérica de .AST v .ALT por encima de 100 durante
1 -3 semanas.
Es frecuente la linfocitosis relativa.
IgG anti-VH.A positiva: infección rem ota:
H abitualmente, la IgG anti-VH.A se puede detectar durante toda la vida después de la
resolución de la infección aguda por elV'H.A, e indica inmunidad contra la infección por
el VHA.
Ictericia • Enfermedad infecciosa: hepatitis vírica 629
Anti-VHA-total puede ser, predom inantemente, IgG o IgM, dependiendo de la fase de la

infección. La negatividad de anti-V'HA-total excluye eficazmente la infección aguda por VHA,
aunque no distingue la infección reciente de la pasada, para lo cual es necesaria una prueba de
IgM anti-VHA. Las pruebas para detectar anti-VHA-total (detección mínima ~ 100 m ll/m l)
pueden no ser sensibles para la detección de anticuerpos protectores después de la vacunación
contra el VHA (la concentración mínima de anticuerpos protectores es < 10 mLI/ml).
En la infección por el VHA es frecuente el aumento inespecífico de la IgM.
VHE:
Las infecciones por el VHE están producidas por un virus de .ARN m onocatenario sin
cubierta de la familia Caliciviridae, v son clínicamente similares a las infecciones por el
VH.A. Se transm iten por vía entérica y las infecciones son más frecuentes en adultos
jóvenes (20-40 años).
• La presentación colestásica (duración de la infección > 3 meses) con ictericia prolongada,
astenia y prurito se produce con más frecuencia en las infecciones por el VHE que por el
VH.A, aunque finalmente la infección se resuelve por completo. Puede producirse insufi
ciencia hepática aguda en el 1 - 2 % de los todos los pacientes, v en el 1 0 - 2 0 % de las
gestantes con infección por el VHE.
* D ia g n ó stic o d e l VHE:
IgM anti-VHE: infección aguda.
• IgG anti-VHE: infección remota.
Debe docum entarse el viaje reciente a áreas endémicas (p. ej., México, India, Africa o
Rusia).
Los virus de la hepatitis transmitidos por vía hemática (el VHB, elVHC v el VHD) se transmiten
casi exclusivamente por dicha vía, habitualm ente por exposición percutánea a cualquiera de
ellos. La infección también se puede transm itir por las vías perinatal (especialmente e l \ ’HB en
áreas con elevada prevalencia endémica) v sexual (actualm ente la exposición más frecuente para
la infección por elV'HB). La transmisión mediante transfusión o trasplante ha disminuido como
consecuencia del cribado.
V HB (V. figs. 6-7 y 6-9):
El VHB es un hepadnavirus de .ADN bicatenario que habitualmente infecta a niños v adultos
jóvenes. La enfermedad puede tener un inicio agudo subclínico. La infección por el VHB se
asocia a infección aguda y a varios tipos de infección crónica.
Se utilizan varias pruebas de laboratorio en diferentes fases de la infección por el VHB:
• El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) es el indicador más tem prano
de infección activa por el VHB. N orm alm ente, el HBsAg se puede detectar 27-41 días
(incluso a los 14 días) tras el inicio de la infección. El HBs.Ag aparece 7-26 días antes de las
alteraciones de las transferasas v alcanza su máximo cuando aumenta la ALT. La detección
del HBs.Ag persiste durante la enfermedad aguda. Por lo general, el HBs.Ag desaparece
12-20 semanas después del inicio de los síntomas en la infección no complicada por el VHB.
La detección del HBsAg durante > 6 meses define la infección crónica o el estado de por
tador crónico. La vacunación contra la hepatitis B no produce positividad del HBs.Ag. Los
títulos no tienen utilidad clínica. El HBsAg no llega a detectarse nunca en algunos pacien
tes; el diagnóstico de infección por el VHB se basa en la presencia de IgM anti-HBc.
• La presencia de anticuerpos frente a HBsAg (anti-HBs), sin HBs.Ag detectable, indica
recuperación de la infección por el VHB, ausencia de infectividad e inmunidad contra una
futura infección por el VHB. Pueden verse anti-HBs después de la transfusión debido a la
trasferencia pasiva. Después de la curación clínica, se encuentran anti-HBs en el 80 % de
los pacientes. Su aparición puede tardar varias semanas o meses después de la desaparición
de HBsAg y de la normalización de ALT, lo que hace que haya una «ventana» de 2-6 sema
nas durante la cual pueden ser necesarios estudios secuenciales o especiales para identifi-
Incidencia Síntomas Evolución/resultado

^65% [—►) Enfermedad subclinica. Infección transitoria. Recuperación del I00%~
I Recuperación del 99% |
Hepatitis aguda
—H <25% h»
por el VHB El 1% de los pacientes
con hepatitis aguda tienen hepatitis
fulminante y mueren
El 10% El 70%
los adultos, tienen
Infección el 30% hepatitis
aguda de los niños persitente
en adultos y el 90% crónica
10% !-► de los pacientes
con infección El 30%
perinatal El 10-30%
tienen
se transforman tienen
hepatitis
en portadores cirrosis
acti\a
asintomáricos crónica
crónicos
<90% de los pacientes con infección
sintomática persistente se recuperan, aunque
el 20% presentan recurrencia
Infección
4%
sintomática <35% de los ^50% de los <10% de los
persistente pacientes pacientes pacientes
con infección - ► con hepatitis - ► con cirrosis
sintomática crónica tienen tienen carcinoma
persistente cirrosis hepatocelular
tienen hepatitis y mueren y mueren
crónica
Figura 6 - 9 . E v o lu c ió n /re s u lta d o s d e la in fe cció n aguda p o r el v iru s d e la h e p a titis B e n ad u lto s.
car el estado infeccioso. El .Anti-HBs es el único anticuerpo producido en respuesta a la

vacuna. Su presencia indica inmunidad. Aparecen anticuerpos en ~ 95 % de los adultos
sanos después de una serie de vacunación de tres dosis en el músculo deltoides. La sero-
rreactividad puede desaparecer en pacientes vacunados, aunque norm alm ete se conserva
la inmunidad frente a la infección. Los mutantes de escape a la vacuna, que carecen del
determ inante «a», pueden producir infección en pacientes vacunados con anti-HBs.
El antígeno e de la hepatitis (HBe.Ag) indica un estado muy infeccioso. El HBe.Ag aparece
en la semana siguiente a Hbs.Ag v desaparece antes de la desaparición de HBsAg durante
la resolución de la infección aguda. El HBeAg solo se detecta cuando puede detectarse el
HBs.Ag y el .ADN del VHB en la circulación. El HBc.Ag aparece en fases tempranas de la
enfermedad, antes de los cambios bioquímicos, v desaparece después del máximo la con
centración sérica de ALT. N orm alm ente, su concentración puede detectarse durante 3-6
semanas en la infección no complicada por el VHB. Es un marcador de replicación activa
del VHB en el hígado. La presencia de HBeAg en el m om ento del parto es un exacto
factor predictivo (~ 90% ) del riesgo de transmisión vertical a los neonatos.
Puede utilizarse el HBeAg para determ inar la resolución de la infección por el VHB. Su
persistencia durante > 2 0 semanas indica progresión a estado de portador crónico y posi
ble hepatitis crónica. Los anticuerpos frente a HBc (anti-HBe) aparecen después de la
desaparición del HBe.Ag y pueden detectarse durante años. La detección de anti-HBe se
asocia a disminución de la infectividad e indica buen pronóstico de resolución de la infec
ción aguda. Una reacción positiva para anti-HBe y anti-HBc, en ausencia de HBs.Ag y
anti-HBs, confirma una infección aguda reciente (2-16 semanas).
Ic te ricia • Enfermedad infecciosa; hepatitis vírica 631
Los anticuerpos frente a los antígenos nucleares son los prim eros que aparecen después
de la infección por el V^HB. Por lo general, los anticuerpos totales e IgM aparecen
4-10 semanas después de la aparición de HBsAg. Los anticuerpos anti-HBe-total pueden
detectarse durante años o durante toda la vida. El anti-HBc-total y el HBs.Ag siempre están
presentes, y el anti-HBs ausente, en la infección crónica por el VHB.
Los anticuerpos IgM anti-HBc son los prim eros anticuerpos específicos que aparecen en
respuesta a la infección por el VHB. Se encuentran en títulos elevados durante un período
breve en la fase aguda de la enferm edad, y son el único marcador de infección por VHB
durante la ventana entre la detección del HBsAg y la del anti-HBs. La IgM anti-HBc dis
minuye hasta concentraciones bajas durante la recuperación. Como es la única prueba
específica de infección reciente, puede utilizarse para diferenciar la infección aguda de la
crónica por el VHB. Sin embargo, como algunos pacientes con infección crónica por el
VHB se vuelven positivos para la IgM anti-HBc durante los brotes, no es un marcador
absolutamente fiable para la enfermedad aguda. .Antes de la desaparición de la IgM anti-
HBc, aparece la IgG anti-HBc, que dura indefinidamente.
La detección del ADN del VHB mediante PCR indica infección activa. Es el m étodo de
análisis más sensible v específico para el diagnóstico tem prano de la infección por el VHB,
Vpuede detectarse cuando todos los demás marcadores son negativos (p. ej., en pacientes
inm unodeprimidos). La detección del ADN del VHB indica replicación activa del virus,
aunque no se pueda detectar HBe.Ag. Puede utilizarse la carga vírica evaluada mediante el
.ADN del VHB para determ inar el estado v el pronóstico de la enfermedad, v para con
trolar la respuesta al tratam iento. Se ha propuesto una concentración de 100000 copias/
mi para el inicio del tratam iento en pacientes con positividad de HBe.Ag. La concentración
de .ADN disminuve en los pacientes que responden al tratam iento. Se ha observado un
aum ento del riesgo de aparición de carcinoma hepatocelular v de cirrosis en pacientes
con infección crónica v persistentes concentraciones elevadas del ADN del VHB
(> 105 copias/m l).
N orm alm ente, la infección aguda por el VHB dura 1- 6 meses con síntomas leves o sin
síntomas. Las aminotransferasas están aumentadas > 10 veces. Hay un aumento gradual y
persistente del HBsAg hasta títulos elevados; también aparece HBe.Ag. Por lo general, la
bilirrubina sérica es norm al o está ligeramente aumentada en la enfermedad aguda. En el
1 0 - 2 0 % de los pacientes se pueden ver enfermedades mediadas por inmunocomplejos,
como enferm edad del suero, artritis, derm atitis, glom erulonefritis, vasculitis, etc. La
glom erulonefritis y el síndrome nefrótico, debidos al depósito de inmunocomplejos, pue
den avanzar hasta insuficiencia renal crónica. La infección aguda por el VHB se resuelve
habitualmente en 3-6 meses en la infección no complicada. La recuperación completa es
más frecuente después de la infección aguda por elX'HB con manifestaciones clínicas. La
insuficiencia hepática aguda es infrecuente v se produce en el 0 , 1 -1 % de los pacientes.
En la hepatitis crónica, se observa un aum ento continuo de las transferasas durante
> 6 meses. La infección crónica por el VHB puede durar solo 1 año o varias décadas con
síntomas leves o graves. La mavoría de los casos se resuelven espontáneamente, aunque en
algunos aparecen insuficiencia hepática progresiva y cirrosis. La AST y la ALT disminuven
hasta 2-10 veces el intervalo normal. Norm alm ente, el HBsAg permanece elevado, y se
sigue detectando HBe.Ag. La infección crónica es infrecuente v se produce en el 1-10% del
total de pacientes, aunque se observa en ~ 90% de las infecciones perinatales.
Puede producirse un estado de portador crónico. Los pacientes son norm alm ente asinto
máticos, aunque no siempre. La .AST v la ALT disminuyen hasta valores normales o hasta
< 2 veces las concentraciones normales. Puede detectarse anti-HBe. Los títulos del HBsAg
disminuven, aunque se puede seguir detectando. La aparición de anti-HBs marca el final del
estado de portador. Habitualmente hav anti-HBc a títulos elevados (> 1:512).
D ia g n ó stic o d e l VHB:
• HBsAg positivo, HBeAg, IgM anti-HBc positiva: infección aguda, la carga vírica medida con
el ADN del VHB debe estar elevada.
IgM .Anti-HBc positiva: ventana. Confírmese con positividad de la carga vírica del VHB.
HBs.Ag negativo, anti-HBs positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo, IgG anti-HBc posi
tiva: infección en resolución. La carga vírica del VHB debe ser negativa o disminuir rápido.
HBs.Ag positivo, IgG anti-HBc positiva, HBeAg positivo: infección crónica con replicación.
Debe confirmarse la positividad de la carga vírica del VHB.
HBs.Ag positivo, anti-HBs negativo, HBe.Ag negativo, IgG anti-HBc positiva, IgM anti-HBc
negativa, anti-HBc positivo: ausencia de replicación o replicación mínima. La carga vírica
del VHB puede ser negativa o baja-positiva.
HBs.Ag positivo, anti-HBs negativo, IgG anti-HBc positiva, IgM anti-HBc negativa, HBc.Ag
negativo, anti-HBe positivo: infección replicativa crónica con un mutante del núcleo o el
prenúcleo del VHB. Aumento m oderado de la carga vírica del VHB.
HBsAg positivo, IgM anti-HBc, anti-HBs negativo, anti-HBe negativo: brote de infección
crónica por el VHB. Carga vírica del VHB positiva baja.
• HBsAg negativo, anti-HBs positivo, IgG anti-HBc negativa: patrón de respuesta a la vacuna.
• Cualquier prueba positiva única de la infección por el VHB, como el anti-HBc de forma
aislada, debe interpretarse con precaución. Estas reacciones pueden representar falsos resul
tados positivos para el análito, o reacciones falsamente negativas (o concentraciones por
debajo del límite de detección del m étodo de análisis) para otros análitos del VHB. Debe
repetirse la prueba.
Las concentraciones séricas muv aumentadas de .ALT v bilirrubina no son indicadores fiables
de la evolución clínica del paciente.
La hepatitis aguda fulminante puede venir indicada por la tríada de prolongación del TP,
aum ento de los PMN e hígado no palpable. La prolongación del TP, especialmente si es
> 2 0 s, indica la probable aparición de insuficiencia hepática aguda; por lo tanto, debe
medirse elT P en la evaluación inicial del paciente.
El tratam iento eficaz de la hepatitis crónica por el VHB produce normalización de la ALT,
el HBeAg y el .ADN del VHB.
V H C (v. tabla 6-11):
El VHC es un flavivirus de .ARN bicatenario con cubierta. Las infecciones por el VHC se
producen en todo el m undo, aunque con variaciones geográficas en la prevalencia de la
infección. En Estados Unidos, se han descrito tasas de prevalencia del 0 ,5 -1 , 8 %. La trans
misión es casi exclusivamente por exposición percutánea. La transmisión por exposición
sexual y perinatal es infrecuente.
Los principales factores de riesgo de infección por el VHC son los siguientes:
Infección por el VIH
.Antecedentes de abuso de drogas i.v., tatuajes, perforaciones corporales, múltiples pare
jas sexuales
• Antecedentes de transfusiones de hemoderivados antes de 1990
.Antecedentes de hemodiálisis crónica
• .Aumento persistente de la .ALT sérica
Después de la infección aguda, pueden producirse síntomas inespecíficos, como va se ha
descrito. N orm alm ente, la fase de hepatitis aguda es leve; > 7 5 % de los pacientes están
anictéricos. Muy pocas veces se observa insuficiencia hepática aguda como complicación de
la infección aguda por el VHC. La infección persiste en el 70-85% de los pacientes, con
aumento del riesgo de hepatopatía. En la mayoría de los pacientes, la infección crónica por
el VHC se asocia a una enfermedad clínica relativamente leve, aunque con lesión hepática
progresiva. Los factores de riesgo de enfermedad más grave v de progresión rápida incluven
Ictericia • Enfermedad infecciosa: hepatitis vírica 63 3
abuso ele alcohol (v otras toxinas hepáticas), hepatopatía coexistente, inmunodepresión

(especialmente infección por el VIH) v factores genéticos v de otro tip>o. El riesgo de p ro
gresión a cirrosis aumenta mucho en los pacientes con hipogammaglobulinemia. G eneral
m ente, las elevaciones de las transferasas son m enores que en la infección por el\'H B ; son
frecuentes las fluctuaciones episódicas. Véase la figura 6-10. Hay infección oculta por el VHB
en aproximadamente un tercio de los pacientes con hepatopatía crónica p o r \’HC.
Pruebas serológicas: los actuales análisis para detectar anticuerpos contra el VHC mediante
EIA son muv sensibles; en la presentación, las pruebas son positivas en la m itad de los
pacientes, v en el mes siguiente a la presentación, en ~ 95 % de los mismos. La especificidad
también es muv elevada (> 99 %), aunque deben descartarse reacciones falsamente positivas
en pacientes asintomáticos con baja probabilidad previa de infección, como en el cribado
de donantes de sangre. Se ha utilizado el análisis de inm unotransferencia recom binante
(RIBA) para confirmar los resultados positivos de la prueba de EIA, aunque dicho estudio
ha sido sustituido en gran medida por estudios cualitativos o cuantitativos para detectar el
.ARN del VHC, o por el m étodo del «valor de corte» de EIA. Este último es específico del
método de análisis. Se asigna el valor de corte como el punto por encima del cual > 9 5 %
de los resultados positivos lo son verdaderamente.
Pruebas de diagnóstico molecular: las pruebas para la detección del ARN del VHC pueden
ser cualitativas o cuantitativas. Debe utilizarse el m étodo más sensible de que se disponga
para descartar la infección en pacientes sospechosos. .Antiguamente, los m étodos de análisis
cualitativo del .ARN del VHC ofrecían la m enor concentración detectable de ARN, aunque
la PCR en tiem po real v otros m étodos de análisis cuantitativos perm iten actualmente la
cuantificación fiable de concentraciones tan bajas como las que ofrecen los m étodos cuali
tativos. Una ventaja de la utilización de los métodos para determ inar la carga vírica del VHC
es que pueden ofrecer un valor basal para predecir la probable respuesta al tratam iento
antivírico, determ inar la respuesta biológica tem prana a la terapia antivírica y documentar
la respuesta vírica mantenida después del tratam iento. Se considera que no responden al
tratam iento los pacientes que no tienen una reducción > 2 log 10 de la carga vírica delN’HC
después de 12 semanas de tratam iento antivírico.
Existen seis serotipos diferentes delVHC, y muchos tipos. Hay variabilidad geográfica en la
prevalencia de los diferentes genotipos. Hay diferencias de genotipo específicas en la res
puesta al tratam iento, y se utilizan para determ inar la duración del tratam iento antivírico
en la infección crónica por el VHC.
Figura 6 - 1 0 . E vo lu ció n d e la in fe cció n aguda p o r el v iru s d e la hepatiti.s C en ad u lto s c o n o sin v alo res a n o rm a le s
d e alanina a m in o tra n sfe ra sa . T o m ad o d e G u p ta S, B cnt S, K ohhves J. .Ann In te r n .Med. 2 0 0 3 ; 1 3 9 :4 6 .
^ Estudio bioquímico: las concentraciones de transferasas aumentan normalmente en las 2-8 sema
nas siguientes a la infección. Las concentraciones de transferasas pueden tener una variabilidad
signifícati\a, y pueden voher a concentraciones casi normales (lo que pre\ iamente se denomi
naba hepatitis «recurrente» aguda); este patrón es muv indicativo, aunque solo aparece en el 25 %
de los casos. El grado de aumento de la ALT es un factor j^redictivo poco fiable de la histología
en la infección por el VHC; es necesaria la biopsia para definir la gravedad.
• La infección por el VHC puede asociarse a crioglobulinemia mixta con vasculitis, tiroiditis,
síndrome de Sjógren, GN m em branoproliferativa v porfiria cutánea tardía, entre otros
trastornos. Debe descartarse infección por el VHC en pacientes que consulten con estos tras
tornos.
D ia g n ó s tic o d e l V H C (fig. 6 - 1 1 ):
.-\nti-HCV' negativo: se excluve infección por el VHC.
Los resultados positivos de anti-HCV mediante ELA pueden confirmarse con el m étodo del
«valor de corte», la detección del ARN del VHC o m ediante RIBA, dependiendo de los
factores de riesgo del paciente.
.Anti-HCV positivo (confirmado), positividad del .ARN del VHC: infección activa por el VHC.
• Debe determ inarse el genotipo del VHC en pacientes con infección aguda o crónica por el
VHC.
• .Anti-HCV positivo (confirmado), .ARN del VHC negativo: infección resuelta por el VHC.
.Anti-HCV positivo (no confirmado), ARN del VHC negativo: puede ser un falso resultado
positivo del EI.A o una infección por el VHC resuelta. El e.studio con RIB.A sería positivo en
la infección resuelta, y negativo en caso de falso resultado positivo de EI.A.
Debe realizarse un análisis para conocer el genotipo del VHC a fin de determ inar la duración
del tratamiento.
Las concentraciones iniciales de carga vírica del VHC > 10* copias/m l y el genotipo 1 del
\ ’HC se asocian a mala respuesta al tratam iento anti vírico.
Debe determ inarse la carga vírica del VHC 12 semanas después del inicio del tratam iento
antivírico para determ inar la respuesta biológica tem prana, y periódicam ente después de la
finalización del tratam iento para docum entar una respuesta vírica mantenida. Varios méto-
Figura 6 -1 1 . S ecu en cia d e p ru e b a s p a ra el d ia g n ó stico d e la in fe cció n p o r el v iru s d e la h e p a titis C. *E1 v alo r de

c o r te es u n a c o n c e n tra c ió n específica d el m é to d o d e análisis p o r e n c im a d e la cual > 9 5 % d e lo s re s u lta d o s so n
re s u lta d o s v e rd a d e ra m e n te positiv o s.
Ic te ricia • Enfermedad infecciosa; hepatitis vinca 63 5
dos de análisis de la carga vírica pueden ofrecer resultados de cuantifícación ligeramente

diferentes, por lo que el estudio seriado debe realizarse con un único tipo de análisis.
• En las infecciones crónicas por e l \ ’HC se ven con frecuencia autoanticuerpos, como anti
cuerpos antinucleares, anticuerpos reum atoideos y anticuerpos contra el músculo liso.
La sobreinfección d e l\’HB por el VHD se asocia habitualmente a deterioro clínico.
• VHD:
El VHD, denominado inicialmente antígeno 6 cuando se identificó en pacientes con infección
crónica por el VHB, es un pequeño virus defectuoso de .ARN monocatenario recubierto por
antígenos de superficie del virus de la hepatitis B. El VHD precisa la infección simultánea por
elVHB, aunque solo depende del VHB para las proteínas de la cubierta, que las partículas del
VHD ensamblan v liberan desde los hepatocitos infectados para infectar a otras células sus
ceptibles. La epidemiología de la infección por el VHD es similar a la del VHB, excepto en
que la infección sexual perinatal es menos eficaz. ElVHD está distribuido por todo el mundo,
posiblemente con el 5 % de los pacientes infectados por el VHB coinfectados por elV'^HD.
• La infección por el VHD puede producirse simultáneamente a la infección por el VHB. En
estos pacientes, las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de aquellos que solo
tienen infección por el VHB, aunque la coinfección produce con frecuencia síntomas y
signos clínicos más graves. En la coinfección porV H B /V H D el riesgo de progresión a hepa
titis crónica no es mavor que en la infección por el VHB en solitario. .Sin embargo, en la
infección por el VHD, la sobreinfección de la infección crónica por el VHB produce habi
tualm ente deterioro clínico v aum ento de la cronicidad, v puede causar insuficiencia hepá
tica aguda. El VHD tam bién puede producir sobreinfección en pacientes con infección
crónica previa por el VHB. Estas infecciones se asocian habitualmente a deterioro clínico.
Se puede sospechar la infección por el VHD por la exposición en regiones de elevada ende-
micidad, por enfermedad grave por el VHB o por deterioro de la infección crónica por el
VHB. La detección de antígenos es la prueba de laboratorio más fiable para el diagnóstico,
aunque las concentraciones pueden ser variables. El VHD.Ag v el .ARN del VHD aparecen en
el suero durante el período de incubación, después de la aparición de HBs.Ag y antes del
aumento de ALT, que con frecuencia muestra un ascenso bifásico. La presencia de HBs.Ag y
VHD.Ag es transitoria; El VHD.Ag desaparece al eliminarse el HBs.Ag. Los anticuerpos anti-
VHD totales apovan el diagnóstico; la IgM anti-VHD no es fiable a la horra de distinguir entre
la infección aguda y la crónica, aunque se detecta con más frecuencia que la IgG anti-VHD.
En las coinfecciones porV HB/VH D no se pueden predecir claramente las elevaciones detec
tables de anti-VHD, que pueden tener un título bajo y a menudo desaparecen al resolverse la
infección aguda. Sin embargo, se observan concentraciones elevadas de anti-\'HD en la sobrein
fección, y duran indefinidamente. La determinación de la clase de anti-HBc, IgG o IgM,
puede ayudar a distinguir entre la coinfección y la sobreinfección por el \'H D. La infección
crónica por VHD es más grave y presenta una mayor mortalidad que otros tipos de hepatitis
vírica. El riesgo de carcinoma hepatocelular es tres veces mavor en pacientes con infección
crónica por el VHB en los que se detecta anti-VHD que en los pacientes negativos.
D ia g n ó s tic o d e V H D (v. tablas 6-11, 6-12 v 6-1 3):
• .Anti-VHD positivo: infección por e l\'H D
.Anti-VHD positivo, HBs.Ag positivo, IgM anti-HBc positiva: coinfección porV H B /V H D
.Anti-VHD positivo, HBs.Ag positivo, IgG anti-HBc positiva: sobreinfección por VHD
La detección del .ARN del VHD es sensible v específica, aunque no está disponible com er
cialmente en Estados Unidos.

Center.s for Disease C ontrol and Prevention. H epatitis C Inform ation for H ealth Professionals. D isponible en h tt p :// w w w .
cd c.g o v /h ep atitis/H C V /.M an a g em e n t.h tm . .Accessed January 31, 2 0 1 1.
TABLA 6-12. Comparación de los tipos de infecciones por el virus de la hepatitis D (VHD)
Infección crónica
Coinfección Sobreinfección por el VHD
infección por el VHB Aguda Crónica Crónica
Infección por el VHD Aguda Aguda crónica Crónica
Incidencia de cronicidad < 5% >75% Cirrosis en > 7 0 %
Pruebas serológicas
HbsAg Habitualmente Persistente
persistente
IgM HbcAb Negativa Negativa
Anti-VHD-total Negativo o título +
bajo
IgM anti-VHD* Transitoriannente + Transitoria Título elevado
ARN del VHD (HD 6Ag) Transitoriamente + Habitualmente Persistente
persistente
HDAg en hígado Transitoriamente + Habitualmente Persistente
persistente
+, positivo/a.
*La disminución de la IgM anti-VHD habitualmente predice la resolución de la infección aguda por el VHD. La
persistencia de la IgM anti-VHD predice generalmente la progresión de infección crónica por el VHD. Un
título elevado se correlaciona con inflamación hepática activa.
Lem on S.M,\Valker C , .-\lter .V1U,Y¡ .\1K. H epatitis C V irus, in K nipe, D m , P.Vl Howley, DE GrifTin, et al. (eds). Fields
Virolog}-, 5th ed. Philadelphia; L ippincott, W illiam s & W ilkins; 2007.
Lcm on S.M.Type.A \ira l hepatitis: epidem iologv, diagnosis, and preven tio n . Clin Chem. 199 7 ;4 3 :1 4 9 4 .
Rotm anY , LiangTJ. H epatitis C \'ir u s , in R ichm an DD, W hitley RJ, Hayden FG. ClinicalVirolog\-, 3rd ed. W ashington, D C :
AS.Vl Press; 2009.
S trader DB, W rig h t T, Thom as D L, Seefl' LB. D iagnosis, m anagem en t, and tre atm en t o f hepatitis C. Hepatologv.
2 0 0 4 ;3 9 :1 1 4 7 -1 1 7 1 .
TRASTORNOS VASCULARES E ISQUÉMICOS DEL HÍGADO
Síndrome de Budd-Chiari
> Definición
G rupo heterogéneo de trastornos debidos a obstrucción del flujo de saHda de las venas hepáticas.
>► Causas
• Trombosis por estados de hipercoagulabilidad (p. ej., policitemia verdadera [10-40% de los
casos], trom bocitopenia esencial, mielofibrosis; síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos;
deficiencias de proteína C, proteína S y antitrombina III) (v. cap. 10, «Hemopatías», la sección
«Hemoglobinuria paroxística nocturna»).
• .Membranas v redes.
• Otras (p. ej., neoplasias, enfermedades del colágeno vascular, cirrosis, hepatopatía poliquística).

• L a b o ra to rio c e n tr a l: debido a la necrosis y la alteración funcional de las células parcnquima-
tosas (es decir, aumento de la .AST sérica), la ALT puede estar aumentada > 5 veces en las formas
agudas y fulminantes. Puede haber un aumento de la F.A y la bilirrubina, con una disminución de
la albúmina sérica. Las proteínas totales en el líquido ascítico son habitualmente > 2 ,5 g /d l.
TABLA 6-13. Diagnóstico serológico de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y por el virus de la hepatitis D (VHD)
Prueba
HBsAg IgM HBcAb IgM anti-VHD IgG anti-VHD Interpretación
Transitoriam ente + Título elevado + Tansitoriamente + Título bajo transitorio VHB aguda y VHD aguda"
D ism inución transitoria por Títulos negativos o bajos Título elevado al principio, Títulos crecientes VHD aguda y VHB crónica”
el efecto inhibidor del posteriorm ente título
VHD sobre la síntesis del bajo
VHB
Puede seguir siendo + en Sustituido por IgG anti-HBc +, se correlaciona con Los títulos elevados se VHD crónica y VHB crónica'
la infección crónica por el en la infección crónica HDAg en los hepatocitos correlacionan con la
VHB por el VHB infección activa; puede
ser + durante años
después de la resolución
de la infección
+, positivo/a.
'"Clínicamente similar a una hepatitis vírica aguda; la hepatitis tulminante es infrecuente y es improbable la progresión a hepatitis crónica. Si la infección por el VHB se resuelve,
el VHD puede seguir aplicándose indefinidamente.
''Clínicamente similar a una agudización de una hepatopatía crónica o una hepatitis fulminante con insuficiencia hepática.
'Clínicamente similar a una hepatopatía crónica que progresa hasta cirrosis.
• Visualización radiográfica (p. ej., ecografi'a,TC, RM, angiografia hepática).

• Biopsia hepática.

.Menon KVN, Shah N, K am ath PS, et al.T h e Budcl-Chiari svndrom e. N EngIJ Med. 2 0 0 4 ;3 5 0 :5 7 8 .
Insuficiencia cardíaca congestiva

> Hallazgos de laboratorio relacionados con ia alteración
del funcionamiento hepático
• L a b o ra to rio c e n tr a l: el patrón de la alteración de las pruebas de funcionamiento hepático es
variable y depende de la gravedad de la insuficiencia cardíaca; en los casos más leves hay única
m ente un ligero aumento de la F.A y una ligera disminución de la albúmina sérica; en los casos
de intensidad moderada también hay un ligero aumento de la bilirrubina sérica v la GGT; entre
una y tres cuartas partes de los pacientes más graves también presentarán aumento de AST y
.ALT (:s2 0 0 LI/1) y de LD ( ^ 4 0 0 U /1).Todas estas pruebas suelen norm alizarse cuando la
insuficiencia cardíaca responde al tratam iento. La FA sérica es norm alm ente el último parám e
tro que se normaliza, y puede tardar semanas o meses. La .AST v la .ALT pueden estar aum enta
das hasta 2-3 veces por encima de lo norm al en menos de un tercio de los casos, aunque el
aum ento es mucho mavor en la insuficiencia cardíaca aguda grave. La albúmina sérica está lige
ram ente reducida en < 50% de los pacientes. La bilirrubina sérica está aumentada en < 7 0 %
de los casos (más la no conjugada que la conjugada); habitualmente es < 3 m g /d l, aunque pue
de ser > 20 m g /d i. Generalm ente indica insuficiencia cardíaca biventricular con ingurgitación
hepática e infartos pulmonares. La bilirrubina sérica puede aum entar rápidamente si se produ
ce un infarto de miocardio superpuesto. Puede haber disminución del colesterol sérico v de los
ésteres de colesterol v aumento del amoniaco sérico. Hav un aumento del urobilinógeno urina
rio. La bilirrubina urinaria está aumentada cuando hay ictericia.
• E stu d io h e m a to ló g ic o : puede haber un ligero aumento delT P en el 80% de los casos, con
aum ento de la sensibilidad a los anticoagulantes. No se corrige con vitamina K.
Hipertensión portal
• Este trastorno puede ser:
• Prehepático (p. ej., trombosis de la vena porta, fístula arteriovenosa esplénica)
Intrahepático:
Presinusoidal (p. ej., tum or metastásico, granulomas como los de la sarcoidosis, esquisto
somosis)
Sinusoidal (p. ej., cirrosis)
Postsinusoidal (p. ej., trombosis de la vena hepática, hepatitis alcohólica)
Posthepático (p. ej., pericarditis, insuficiencia tricuspídea, membranas en la vena cava infe
rior).
OBSTRUCCIÓN BILIAR EXTRAHEPÁTICA COMPLETA
ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR Y DE LAS VIAS BILIARES

(INTRAHEPÁTICAS O EXTRAHEPÁTICAS) (V. «DOLOR ABDOMINAL»)

• E n zim as h e p á tic a s : hay aumento de .AST (< 300 UI/1) y de .ALT (< 200 UI/1); habitualmente
se normalizan en la primera semana tras el alivio de la obstrucción. En la obstrucción aguda de
Ictericia • Colangitis agiíCÍa 63 9
las vías biliares (p. ej., por cálculos en el colédoco o por pancreatitis aguda) hay un aum ento de
AST V ALT > 300 U/1 (v, con frecuencia, > 2 000 U/1) y, sin tratam iento, disminuye en un
58-76% en 72 h; la bilirrubina sérica total obtenida sim ultáneam ente tiene un aum ento y
un descenso menos marcados, y los cambios de la FA son inconstantes e impredecibles. El patrón
típico de obstrucción intrahepática está formado por el aumento de la concentración sérica de
F A (> 2 -3 X norm al), .AST < 300 U/1 v bilirrubina sérica conjugada. En el tipo extrahepático,
el aumento de la FA se relaciona con el grado de la obstrucción. En la obstrucción extrahepá-
tica es muv infrecuente que haya F.A norm al.También puede haber concentraciones muy eleva
das en casos de colestasis intrahepática. La L.AP sérica es paralela a la FA.
• .Aumento de la b i l i r r u b i n a s é ric a c o n ju g a d a ; la bilirrubina sérica no conjugada es normal
o está ligeramente aumentada. Hav un increm ento de la bilirrubina urinaria; el urobilinógeno
urinario está reducido. Disminución de la bilirrubina y el urobilinógeno de las heces (heces de
color arcilla).
• L íp id o s: aum ento de los fosfolípidos séricos. El colesterol sérico está elevado (agudo, 300-
400 m g /d l; crónico, ^ 1 000 m g/dl).
• E stu d io h e m a to ló g ic o : hav prolongación deTP, y la respuesta a la vitamina K parenterales
es más frecuente que en las enfermedades de las células parenquimatosas hepáticas.
• Se observan hallazgos de laboratorio debidos a la enfermedad causal subyacente (p. ej., litiasis,
carcinoma ductal, carcinoma metastásico en los ganglios linfáticos periductales).
• O bstrucción de las vías biliares: el patrón sérico característico es la normalización de la bilirru
bina sérica en presencia de un gran aum ento de la F.A sérica.
CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR Y DE VIAS BILIARES

• Los hallazgos de laboratorio de la obstrucción de las vías biliares tienen una gravedad progresi
vamente creciente, al contrario que los cambios interm itentes o fluctuantes de la obstrucción
biliar debida a litiasis. Un carcinoma ductal intralaminar papilar puede experim entar períodos
de desprendimiento, lo que causa los hallazgos de obstrucción interm itente de las vías biliares.
Estos cambios reflejan la localización y la extensión variables de la infiltración tum oral, que
pueden producir obstrucción parcial de las vías biliares intrahepáticas u obstrucción del con
ducto hepático o del colédoco, metástasis hepáticas o colangitis asociada; el 50 % de los pacien
tes presentan ictericia en el m om ento del ingreso hospitalario.
• E stu d io h e m a to ló g ic o : hay anemia.
• E stu d io c ito ló g ic o : la exploración del aspirado del líquido duodenal puede m ostrar células
malignas.
• H a lla z g o s e n las h e c e s: en el carcinoma de las vías biliares o de la ampolla de Vater puede
haber heces de color plateado debidas a la ictericia combinada con hemorragia digestiva.
COLANGITIS AGUDA

• C u ltiv o : hemocultivo positivo en ~ 30% de los casos; el 25% son polimicrobianas. La infec
ción de las vías biliares se debe habitualmente a gramnegativos (p. ej., £. coli, género Klebsiella),
grampositivos v anaerobios (Streptococcusfaecalis, enterococos, BacteroidesJragilis}, norm alm ente
asociados a obstrucción.
• E s tu d io h e m a to ló g ic o : marcado aumento de los leucocitos 3 0 000/ ¡j I) con aumento de

los granulocitos.
• L a b o r a to r io c e n tr a l: aumento de la concentración sérica de .AST v.ALT. .Aumento del urobi-
linógeno urinario.
• Hallazgos de laboratorio de obstrucción incom pleta de las vias biliares por inflamación, o
antes de la obstrucción biliar com pleta (p. ej., litiasis, tum or, cicatriz). Véase «C oledocoli
tiasis».
• Hallazgos de laboratorio de necrosis y alteración funcional de las células parenquimatosas.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
• Inflamación colestásica fibrosante crónica de las vías biliares intra- y extrahepáticas, p red o
m inantem ente en hom bres m enores de 45 años e infrecuente en niños; en < 7 5 % de los
casos se asocia a enteropatia inflam atoria, especialm ente colitis ulcerosa. Evolución p ro g re
siva, lenta e im placable de la colestasis crónica hasta la m u erte (habitualm ente por insufi
ciencia cardíaca). El 25 % de los pacientes están asintom áticos en el m om ento del diagnós
tico.
> Criterios diagnósticos

1. Perfil bioquímico colestásico durante > 6 meses:
La F.A sérica puede fluctuar, aunque siempre está aumentada (habitualmente ^ 3 veces el
límite superior de la normalidad).
• Hay aumento de la GGT sérica.
• Hay aum ento ligero de la .AEP sérica en > 9 0 % . .ALT >A ST en tres cuartas partes de los
casos.
La bilirrubina sérica está aumentada en el 50% de los pacientes; en ocasiones es muv elevada;
puede fluctuar mucho; aumenta gradualmente a medida que avanza la enfermedad. Un valor
persistente > 1 ,5 m g /d l es un signo de mal pi'onóstico que puede indicar una enfermedad
irreversible, intratable desde el punto de vista médico.
2. Historia clínica compatible (p. ej., enteropatia inflamatoria) v exclusión de otras causas de
colangitis esclerosante (p. ej., cirugía previa de las vías biliares, litiasis biliar, colangitis supu
rativa, tum or de las vías biliares, o lesión por floxuridina, sida, malformaciones congénitas de
las vías biliares).
3. Colangiograma característico para distinguirla de la cirrosis biliar primaria.
.Aumento de "y-globulina en el 30% de los casos, y aumento de IgM en el 40-50% .
Hay .ANCA en ~ 6 5 % de los casos, y anticuerpos antinucleares en < 3 5 % , a mavores
concentraciones que en otras hepatopatías, aunque se desconoce su signiflcado diagnós
tico.
.Al contrario que en la cirrosis biliar primaria, los anticuerpos antimitocondriales, los anti
cuerpos antimúsculo liso, el factor reum atoide y los ANA son negativos en > 9 0 % de los
pacientes.
HBsAg negativo.
La biopsia hepática ofrece únicamente datos confirmatorios en pacientes con antecedentes,
pruebas de laboratorio y hallazgos radiológicos compatibles. N orm alm ente hay un aumento
del cobre hepático, aunque también de la ceruloplasmina sérica.

• Hallazgos de laboratorio debidos a las secuelas.
Ictericia • Coledocolitiasis 541
El colangiocarcinoma, que se observa en el 10-15 % de los pacientes, puede producir un aumen

to de la concentración sérica de CA 19-9.
Hipertensión portal, cirrosis biliar, colangitis bacteriana secundaria, esteatorrea y hipoabsor
ción, colelitiasis, insuficiencia hepática.
Hallazgos de laboratorio por la enfermedad subyacente (p. ej., ^ 7 ,5 % de los pacientes con
colitis ulcerosa tienen esta enfermedad; mucho menos frecuente en la enfermedad de Crohn).
.Asociada al síndrome de fibrosis retroperitoneal v mediastínica.
COLECISTITIS AGUDA

• E stu d io h e m a to ló g ic o : aumento de VSG, leucocitos (promedio 12 OOO/.ul; si son > 15 000
debe sospecharse empiema o perforación), y otros datos de un proceso inflamatorio agudo.
• L a b o ra to rio c e n tr a l: hay un aumento de la .AST sérica en el 75 % de los pacientes. .Aumento
de la bilirrubina sérica en el 20 % de los pacientes (habitualmente > 4 m g /d i); si es mayor, debe
sospecharse coledocolitiasis asociada. .Aumento de la FA sérica (en algunos pacientes) aunque
la bilirrubina sérica sea norm al. Aumento de la amilasa y la lipasa séricas en algunos pacientes.
• C o n s id e ra c io n e s :
Hallazgos de laboratorio de la obstrucción biliar asociada, cuando está presente.
• Hallazgos de laboratorio de colelitiasis previa (algunos pacientes).
Hallazgos de laboratorio de las complicaciones (p. ej., empiema de la vesícula biliar, perfora
ción, colangitis, absceso hepático, pilellebitis, pancreatitis, íleo biliar).
COLECISTITIS CRONICA
Puede haber hallazgos de laboratorio leves de colecistitis aguda, o ningún hallazgo de laborato
rio anormal.
Puede haber hallazgos de laboratorio de la colelitiasis asociada.
Hallazgos de laboratorio de las secuelas (p. ej., carcinoma de la vesícula biliar).
COLEDOCOLITIASIS
• Presencia de cálculos en las vías biliares debido a su paso desde la vesícula biliar, o presencia de
defectos anatómicos (p. ej., quistes, estenosis).
• L a b o r a to r io c e n tr a l: aum ento de la amilasa sérica v urinaria. .Aumento de la bilirrubina
sérica en aproximadamente un tercio de los pacientes. .Aumento de la bilirrubina urinaria en
aproximadamente un tercio de los pacientes. .Aumento de la F.A sérica.
• E stu d io h e m a to ló g ic o : aumento de los leucocitos.
• C o n s id e r a c io n e s :
' Datos de laboratorio de colestasis fluctuante o transitoria. El aumento persistente de leuco
citos,.AST y.ALT indica colangitis.
Hallazgos de laboratorio debidos a colangitis secundaria, pancreatitis aguda, ictericia obstruc
tiva, formación de estenosis, etc.
• En el drenaje duodenal, cristales de bilirrubinato cálcico y colesterol (algimos pacientes);
exactitud del 50% (solo es útil en pacientes no ictéricos).
COLELITIASIS ^
• Hallazgos de laboratorio de enfermedades subvacentes que producen:

Hipercolesterolemia (p. ej., DM, hipoabsorción)
• Enfermedad hemolítica crónica (p. ej., esferocitosis hereditaria)
• Hallazgos de laboratorio debidos a las complicaciones (colecistitis, coledocolitiasis, v íleonbi-
liar).
ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA CONGÉNITA
• En algunos lactantes, se produce un aumento de la bilirrubina sérica conjugada en los primeros

días de vida, pero en otros no aparece hasta la segunda semana. Norm alm ente, la concentración
es < 12 m g/di durante los primeros meses, v sigue aumentando en fases posteriores de la vida.
• Hallazgos de laboratorio iguales que en la obstrucción biliar completa.
• Biopsia hepática para diferenciarla de la hepatitis neonatal.
• Hallazgos de laboratorio debidos a las secuelas (p. ej., cirrosis biliar, hipertensión portal, infec
ciones frecuentes, raquitismo, insuficiencia hepática).
• Prueba de excreción de rosa de Bengala marcado con '^'l.

• Es muy im portante diferenciar esta enfermedad de la hepatitis neonatal, donde la cirugía puede
ser perjudicial.
• .Vtás del 90% de los casos de obstrucción biliar extrahepática en recién nacidos se deben a
atresia biliar; algunos casos pueden deberse a quistes del colédoco (producen ictericia interm i
tente en la lactancia), síndrome de espc.samiento biliar o ascitis biliar (asociada a perforación
espontánea del colédoco).
COLESTASIS POR OBSTRUCCIÓN INTRAHEPÁTICA
• Causas de colestasis intrahepática:
TABLA 6-14. Comparación de diversos tipos de enfermedad colestásica

Concentración sérica*
Bilirrubina
Trastorno (mg/dl) FA A ST ALT Albúmina
Obstrucción del CC N
Cálculo 0-10 N-10 N-10 N-10 N
Cáncer 5-20 2-10 N N N
Intrahepática
Inducida por 5-10 2-10 N-5 10-50
fárm acos
Hepatitis vírica 0-20 N-3 10-50 10-50 N
aguda
Hepatopatía 0-20 5 <10 < 50 % N/lig. R
alcohólica de AST
CC, conducto colédoco; lig. R, ligeramente reducido; N, normal.
'Concentración sérica, número de veces el valor normal.
Ictericia • Cirrosis biliar primana 643
Obstrucción intrahepática:
• Lesiones expansivas (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, metástasis; linfoma no hodgkiniano con
más frecuencia que la enfermedad de Hodgkin)
• Fármacos (p. ej., estrógenos, esteroides anabólicos): causa más frecuente (tabla 6-14)
• Gestación normal
Hepatitis alcohólica
• Infecciones (p. ej., hepatitis vírica aguda, sepsis por gramnegativos, síndrome de shock
tóxico, sida, parasitosis, micosis)
• Crisis drepanocítica
• Estado postoperatorio después de una intervención larga con múltiples transfusiones
• Colestasis intrahepática familiar recurrente benigna: infrecuente.
OBSTRUCCION INTRAHEPATICA (COLESTASIS)
• Enfermedad autosómica recesiva, las crisis comienzan después de los 8 años de edad y duran
semanas o meses, resolución completa entre los episodios; puede reaparecer después de meses
o años; empeora por los estrógenos.

• L a b o ra to rio c e n tr a l: aum ento de la F.A sérica, aunque por lo general la GGT es norm al. La
bilirrubina directa sérica puede ser norm al o s 10 m g /d l. Transferasas habitualm ente
< 1 0 0 U.
• E stu d io h is to ló g ic o : la biopsia hepática muestra colestasis centrolobulillar sin inflamación,
pigmentos biliares en los hepatocitos v canalículos; fibrosis escasa o ausente.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CIRROSIS COLANGIOLÍTICA,

FIBROSIS HIPERTRÓFICA DE HANOT, COLANGITIS DESTRUCTIVA
NO SUPURATIVA CRÓNICA, ETC.)*
• Enfermedad autoinmunitaria multisistémica lentamente progresiva; inflamación supurativa cró

nica y destrucción asimétrica de las vías biliares intrahepáticas pequeñas que produce colestasis
crónica, cirrosis v, en último térm ino, insuficiencia hepática.
> Criterios diagnósticos

• El diagnóstico definitivo precisa los tres criterios siguientes; un diagnóstico probable necesita
dos criterios:
Presencia de anticuerpos antimitocondriales
Patrón colestásico (aum ento de FA) de larga duración ( > 6 meses) no debido a una causa
conocida (p. ej., fármacos)
Hallazgos histológicos compatibles en la biopsia hepática
• Hay un gran aum ento de la F.A sérica, que es de origen hepático. Alcanza una meseta en fases
tem pranas de la enferm edad y, después, fluctúa en un 2 0 %; los cambios de la concentración
sérica no tienen valor pronóstico. La concentración de 5’-N v GGT es paralela a la de F.A.
•D ato s tomado.s de .Angulo P. N onalcoholic fatty liver disease. .V EngI] MeJ. 2002; 346:1 2 2 1 .
Esta es una de las pocas enfermedades en las que hay aum ento de la F A y la G G T séricas hasta concen
traciones llamativas.
• El título de anticuerpos antimitocondriales séricos es muy positivo en ~ 95 % de los pacientes
(1:40-1:80) V es el dato fundamental de la enferm edad (especificidad del 9 8% ); un título
> 1:160 es muv predictivo de cirrosis biliar prim aria, incluso sin otros hallazgos. No se co rre
laciona con la gravedad ni con la velocidad de progresión. Los títulos difieren mucho de unos
pacientes a otros. Aparecen títulos similares en el 5 % de los pacientes con hepatitis crónica; hay
títulos bajos en el 1 0 % de los pacientes con otras hepatopatías; pocas veces se ven en personas
normales. El título puede disminuir después del trasplante hepático, aunque habitualmente se
mantiene en concentraciones detectables.
• La bilirrubina sérica es norm al en las fases iniciales, aunque aumenta en el 60 % de los pacientes
al avanzar la enferm edad, y es un indicador pronóstico fiable; una concentración elevada es un
dato de mal pronóstico. La bilirrubina sérica conjugada está aumentada en el 80% de los pacien
tes; concentraciones > 5 m g /d l en solo el 20% de los pacientes; concentraciones > 10 m g /d l
en solo el 6 % de los pacientes. La bilirrubina no conjugada es norm al o está ligeram ente
aumentada.
• Los hallazgos de laboratorio m uestran relativamente pocos datos de lesión parenquimatosa.
La AST y la ALT pueden ser norm ales o pueden estar ligeramente aumentadas ( s 1-5 veces
el valor norm al), fluctúan en un intervalo estrecho v no tienen valor pronóstico.
La albúm ina sérica, las globulinas y el TP son norm ales en fases tem pranas; los valores
anorm ales indican enferm edad avanzada y mal pronóstico; no se corrigen con tra ta
m iento.
• xVlarcado aumento del colesterol total y de los fosfolípidos, con triglicéridos normales; el suero
no es lipidémico; los triglicéridos séricos aumentan en estadios avanzados. Se asocia a xantomas
y xantelasmas. En las fases tem pranas, hay un ligero aum ento de LDL y VLDL con un gran
aum ento de HDL (por lo que la aterosclerosis es infrecuente). En fases avanzadas, se produce
un gran aumento de LDL, con disminución de HDL y presencia de lipoprgteína X (lipoproteí-
na anormal inespecífica que se ve en otras hepatopatías colestásica).
• Hipocomplementemia.
• Hipergammaglobulinemia policlonal. Hay un aumento de la IgM sérica en aproximadamente
un 75 % de los pacientes con imposibilidad de pasar a anticuerpos IgG; la concentración puede
ser muy elevada (4-5 veces el valor norm al). O tras inmunoglobulinas séricas también están
elevadas.
• La biopsia hepática determ ina cuatro fases v avuda a evaluar el pronóstico, aunque la biopsia con
aguja está sometida a un erro r de m uestreo porque las lesiones pueden ser discontinuas; en una
sola muestra pueden encontrarse hallazgos compatibles con las cuatro fases.
• G eneralm ente, la ceruloplasmina sérica esta elevada (al contrario que en la enferm edad de
Wilson).
• El cobre hepático puede estar aumentado hasta 10-100 veces el valor norm al; se correlaciona
con la bilirrubina sérica y con las fases avanzadas de la enfermedad.
• LaVSG está elevada 1-5 veces el valor norm al en el 80% de los pacientes.
• La orina contiene urobilinógeno v bilirrubina.
• Hallazgos de laboratorio de esteatorrea:
La 25-hidroxivitamina D y la vitamina A séricas suelen ser bajas.
ElTP es norm al, o se normaliza con vitamina K parenteral.
• Hallazgos de laboratorio por enfermedades asociadas:
> 80% tienen uno, y > 4 0 % tienen al menos dos, de otros anticuerpos circulantes causantes
de enfermedades autoinmunitarias (p. ej., AR, tiroiditis autoinmunitaria [hipotiroidismo en
el 20% de los pacientes], síndrom e de Sjógren, escleroderm ia), aunque no es útil para el
diagnóstico.
TABLA 6-15. Diagnóstico diferencial de la ictericia hereditaria con análisis bioquímicos hepáticos normales y sin signos o síntomas
de hepatopatía
Hiperbilirrubinemias no conjugadas
Síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de
Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Enfermedad de Gilbert Tipo I Tipo II
Incidencia Poco frecuente Infrecuente < 7 % de la población M uy infrecuente Poco frecuente
Forma de herencia AR AR AD AR AD
Bilirrubina total sérica 2-7; < 25 2-7; < 20 < 3; < 6 > 20 < 20
habitual (miligrannos/dl)
Directa ~ 60 % Directa ~ 60 % Principalm ente indirecta; Toda indirecta Toda indirecta
aum enta con el ayuno
D efe cto del m etabolism o Reducción de la excreción biliar de aniones Actividad de la UDP- M uy reducida
de la bilirrubina orgánicos conjugados y bilirrubina glucuronosiltransferasa
hepática reducida
D ism inución de la Sí; dism inución Sí; depuración lenta; sin Puede estar ligeram ente Ausente
excreción de inicial rápida, aum ento posterior alterada en < 4 0 % de los
colorantes que después pacientes
precisan conjugación aum ento en
(p. e j„ BSP) 45-90 min
E fecto del fenobarbital Dism inución hasta valores Ninguno Gran dism inución
normales
Coproporíiria urinaria
lotul Normal Aum entada
(Continúa)
CT>
Xk
en
TABLA 6-15. Diagnóstico diferencial de la ictericia hereditaria con análisis bioquímicos hepáticos normales y sin signos o síntomas
de hepatopatía (c o n t)
Hiperbilirrubinemias no conjugadas
Síndrome de Crígler-Najjar
Síndrome de
Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Enfermedad de Gilbert Tipo I Tipo II
> 80 % < 80 %
Edad al inicio de la Infancia, Adolescencia, comienzo Adolescencia Lactancia Infancia,
ictericia adolosconcia de la edad adulta adolescencia
Datos clínicos habituales Ictericia Ictericia asintomática Aparece al com ienzo de Ictericia, ictericia Ictericia
sintom ática la edad adulta; con nuclear en asintomática;
en adultos frecuencia se reconoce lactantes, ictericia nuclear
jóvenes por primera vez después adultos jóvenes infrecuente
de ayuno; hem ólisis muy
leve en < 40 % de los
pacientes
Colecistogram a oral H abitualm ente Normal Normal Normal Normal
no se ve la VB
Biopsia hepática Pigm ento Sin pigm ento Normal Trasplante Fenobarbital
característico hepático; sin
respuesta a
fenobarbital
Tratamiento No es necesario Ninguno No es necesario Rata Gunn
M odelo animal Oveja Corriedale
AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo; BSR bromosuiftaleína; UDP-glucuronosiitransferasa, difosfato de uridina glucuronosil transferasa; VB, vesícula biliar.
"Normalmente, la coproporfirina III es el 75% del total.
Ictericia • Bilirrubinemia no conjugada 647
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA CONGÉNITA
Síndrome de Dubin-Johnson (enfermedad de Sprinz-Neisonj

• Enfermedad autosómica recesiva (gen localizado en el cromosoma 10q24) debida a la imposi
bilidad de transportar glucurónido de bilirrubina a través de los hepatocitos hasta los canalícu
los, aunque la conjugación del glucurónido de bilirrubina es norm al. Se caracteriza por ictericia
leve, recurrente o crónica. Puede haber hepatomegalia y dolor en el cuadrante superior derecho
del abdomen. Habitualmente está compensada, excepto en períodos de sobrecarga. Se puede
producir ictericia (inocua v reversible) por el consumo de estrógenos v anticonceptivos orales,
V en el último trim estre de la gestación. Puede recordar a una hepatitis vírica leve.

• E stu d io h is to ló g ic o : la biopsia hepática muestra grandes cantidades de pigmento de color
amarillo-amarronado o negro pizarra en las células hepáticas ccntrolobulillares (lisosomas), v
cantidades pequeñas en las células de Kupffer.
• L a b o ra to rio c e n tr a l: la bilirrubina total sérica está aumentada (1,5-6,0 m g /d l); raras veces
< 2 5 m g /d i durante las enfermedades intercurrentes; una cantidad significativa está conjugada.
Normal en heterocigotos. O tras pruebas de funcionamiento hepático son norm ales. No hay
datos de hemólisis. La orina contiene bilis v urobilinógeno.
• O tro s : la coproporfirina urinaria total es habitualmente norm al, aunque ~ 80% es copropor-
firina I (norm alm ente el 25 % es coproporfirina I y el 75 % coproporfirina III); diagnóstico de
síndrome de Dubin-Johnson. No es útil para detectar a los heterocigotos. Las coproporfirinas
fecales son normales. La excreción de bromosulftaleína está alterada, con patrón tardío (normal
a los 45 min, aumentada a los 90 y los 120 min); prácticamente patognomónico, aunque ya no
se realiza.
SINDROME DE ROTOR
• Enfermedad benigna v asintomática, familiar, con herencia autosómica recesiva v defecto de la

captación y el almacenamiento de bilirrubina conjugada v, posiblemente, de la transferencia de
la bilirrubina desde el hígado hasta la bilis, o en la unión intrahepática; generalm ente se detec
ta en adolescentes o adultos. La ictericia puede estar producida o acentuada por la gestación,
los anticonceptivos orales, el alcohol, la infección o la cirugía.
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
BILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
> Causas
• .Aumento de la destrucción de eritrocitos:
• Isoinmunización (p. ej., incompatibilidad Rh, ABO, otros grupos sanguíneos)
• Defectos bioquímicos de los eritrocitos (p. ej., deficiencia de G 6 PD, deficiencia de piruvato,
deficiencia de hexosidasa, porfiria eritropoyética congénita y talasemias a v p»
Defectos estructurales de los eritrocitos (p. ej., esferocitosis hereditaria, eliptocitosis heredi
taria, picnocitosis del lactante)
• Hemólisis fisiológica del recién nacido

■ Infección.
ICTERICIA FISIOLOGICA
> Definición
Hiperbilirrubinemia conjugada transitoria («ictericia fisiológica») que se produce en casi todos
los recién nacidos.

• En el recién nacido a térm ino norm al, el prom edio de la bilirrubina sérica máxima es 6 m g /
di ( s 1 2 m g /d l está en el intervalo fisiológico); se produce durante el segundo al cuarto día
y, después, disminuye rápidam ente el quinto día hasta ~ 2 , 0 m g /d l (ictericia fisiológica de
fase I). Disminuye lentam ente hasta < 1,0 m g /d l del quinto al décim o día, aunque puede
tardar un mes en alcanzar < 2 m g /d l (ictericia fisiológica de fase II). La fase I se debe a defi
ciencia de la actividad de la bilirrubina glucuronosiltransferasa hepática y a un aum ento de
seis veces de la carga de bilirrubina que se le presenta al hígado. En recién nacidos asiáticos
y nativos estadounidenses el prom edio de la concentración sérica m áxim a es el doble
(10-14 m g /d l) que en los no asiáticos, y la ictericia nuclear es más frecuente. La bilirrubina
sérica > S m g /d i durante las prim eras 24 h de vida debe llevar a un estudio adicional debido
al riesgo de ictericia nuclear.
• En niños mayores (y adultos) la ictericia se manifiesta clínicamente cuando la bilirrubina sérica
es > 2 m g /d l, pero en recién nacidos la ictericia clínica no es evidente hasta que la bilirrubina
sérica es > 5-7 m g /d i; por lo tanto, solo la mitad de los recién nacidos a térm ino tienen icteri
cia clínica durante los prim eros 3 días de vida.
• En los lactantes prem aturos, el prom edio de la bilirrubina sérica máxima es de 10-12 m g /
di, valor que se alcanza duran te el quinto al séptim o día. La bilirrubina sérica puede dis
m inuir hasta valores norm ales hasta el trigésim o día. Está indicado un estudio diagnóstico
adicional en todos los lactantes prem aturos con ictericia clínica, debido al riesgo de ic te
ricia nuclear en algunos lactantes de bajo peso al nacim iento y concentraciones séricas de
1 0 - 1 2 m g /d l.
• En lactantes posmaduros y en la mitad de los lactantes que sean pequeños para su edad gesta
cional la bilirrubina sérica es < 2 ,5 m g /d l v no se observa ictericia fisiológica. Cuando las
madres han recibido fenobarbital o han consumido heroína, la ictericia fisiológica también es de
m enor gravedad.
• Cuando una gestante tiene hiperbilirrubinem ia no conjugada aparecen concentraciones simila
res en la sangre del cordón, pero no ocurre así cuando la madre tiene hiperbilirrubinem ia
conjugada (p. ej., hepatitis).
ICTERICIA NO FISIOLÓGICA
Debe buscarse la causa para detectar una ictericia patológica subyacente si:
• Bilirrubina sérica total > 7 m g /d l durante las prim eras 24 h, o aum ento > 5 m g /d l/d ía , o
ictericia visible
• Bilirrubina sérica total máxima > 1 2 ,5 m g /d l en recién nacidos a térm ino blancos o negros, o
> 15 m g /d i en lactantes hispanos o prem aturos
• Bilirrubina sérica conjugada > 1 ,5 m g /d l.
ictericia • Ictericia neonatal: ictericia de la lactancia materr¿ 649
CAUSAS HEREDITARIAS O CONGÉNITAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA

CONJUGADA
SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR (DEFICIENCIA HEREDITARIA

DE GLUCURONOSILTRANSFERASA)
• Enfermedad familiar autosómica recesiva infrecuente debida a una marcada deficiencia congé
nita o a la ausencia de glucuronosiltransferasa, que conjuga la bilirrubina a glucurónido de
bilirrubina en las células hepáticas (su equivalente es la rata Gunn homocigota).

■ V'éase la tabla 6-1 5.
> Tipo I
E stu d io h is to ló g ic o : la biopsia hepática es normal.
L a b o ra to rio c e n tr a l: aum ento de la bilirrubina sérica no conjugada; aparece el prim er o el
segundo día de vida, aumenta en 1 semana hasta un máximo de 12-45 m g /d i y persiste duran
te toda la vida. No hav bilirrubina conjugada en el suero ni en la orina. Las pruebas de funcio
namiento hepático son norm ales; la excreción de bromosulftaleína es norm al. El urobilinógeno
fecal es muy bajo.

• Con frecuencia, los pacientes no tratados mueren de ictericia nuclear a los 18 meses de edad.
• Los pacientes sin ictericia tienen una m enor capacidad de form ar conjugados de glucurónido
con m entol, salicilatos v tetrahidrocortisona.
• Siempre se debe descartar el tipo 1 cuando hava, de forma persistente, concentraciones de
bilirrubina no conjugada de 2 0 m g /d l después de 1 semana de vida sin hemólisis evidente, v
especialmente después de haber descartado la ictericia de la lactancia materna.
ENFERMEDAD DE GILBERT
• H iperbilirrubinem ia no conjugada, no hemolítica, crónica, benigna, interm itente y familiar

(autosómica dominante con penetrancia incompleta) con aumentos evanescentes de bilirrubina
sérica no conjugada, que generalmente se descubren en los estudios de laboratorio habituales;
se debe a defectos del transporte v a la conjugación de la bilirrubina no conjugada.
• N orm alm ente, la ictericia empeora por la gestación, la fiebre, el ejercicio y por diversos fárma
cos/tóxicos, como el alcohol y los anticonceptivos orales.
• Raras veces se identifica antes de la pubertad.
• Puede producir síntomas leves; prevalencia de 3-7% en la población general.
ICTERICIA NEONATAL: ICTERICIA DE LA LACTANCIA MATERNA
• Se debe a la presencia en la leche m aterna de pregnanediol, que inhibe la actividad de la glucu-

ronosiltransferasa.

• Hiperbilirrubinemia no conjugada grave. .Aparece entre el cuarto y el octavo día en el 1 de
los lactantes alimentados con lactancia materna. Puede alcanzar un máximo de 15-25 m g /d l en
la segunda a la tercera semana; después, desaparece gradualmente en 3-10 semanas en todos los
casos. Si se interrum pe la lactancia, la bilirrubina sérica disminuve rápidam ente 2-6 mg en
2-6 días, y puede volver a aumentar si se reinicia; si se interrum pe durante 6-9 días, la b ilirru
bina sérica se normaliza.
No hay otras alteraciones.
No se produce ictericia nuclear.
SINDROME DE LUCEY-DRiSCOLL (HIPERBILIRRUBINEMIA FAMILIAR

TRANSITORIA NEONATAL) "W
• Este síndrome se debe a algún factor del suero de la madre solo durante el último trim estre de
la gestación. Dicho factor inhibe la actividad de la glucuronosiltransferasa y desaparece aproxi
madamente 2 semanas después del parto.
• Los recién nacidos tienen hiperbilirrubinem ia no conjugada no hemolítica grave, habitualmcn
te ^ 20 m g /d i durante las primeras 48 h, v tienen riesgo elevado de ictericia nuclear.
ENFERMEDAD DE WILSON
• Defecto autosómico recesivo que altera la excreción de cobre por el hígado v puede producir
su acumulación en el hígado y el encéfalo, lo que da lugar a cirrosis, enfermedad neuropsiquiá-
trica y pigmentación corneal.
• En la población general, el gen heterocigoto de la enfermedad de Wilson aparece en uno de cada
2 0 0 personas; el 1 0 % de las mismas tienen disminución de la ceruloplasmina sérica; no hay
aum ento del cobre hepático (< 2 5 0 Mg/g de hígado seco). El cobre y la ceruloplasmina séricos
y el cobre urinario no son adecuados para detectar el estado heterocigoto.
• El estado homocigoto (enfermedad de Wilson clínica) se produce en 1 de cada 200000 personas
en la población general.
• La biopsia hepática puede no m ostrar alteración alguna, cambios grasos moderados o intensos
con o sin fibrosis, o cirrosis micronodular-m acronodular mixta, activa o inactiva.

• Los resultados de las pruebas de funcionam iento hepático pueden no ser anorm ales, depen
diendo del tipo V de la gravedad de la enferm edad. En pacientes que consultan con hepati
tis fulminante aguda, la enferm edad de Wilson viene indicada por una ¥ A sérica despropor
cionadam ente baja y un aum ento relativam ente leve de AST y .ALT. Con frecuencia, se
produce una disminución de F.A; se considera que un cociente FA /bilirrubina < 2 ,0 distin
gue la enferm edad de W'ilson com o causa de la insuficiencia hepática fulm inante con
S /E = 1 0 0 /1 0 0 % .
• Hay una reducción significativa de la incorporación de cobre radiactivo a la ceruloplasmina, en
comparación con los heterocigotos y las personas normales. Se administra 64Cu por vía i.v. o
V.O., y se representa la concentración sérica en función del tiempo. En las personas sin enfer
medad de Wilson, el 64Cu sérico desaparece en 4-6 h v, después, reaparece; en la enfermedad
de Wilson no hav reaparición secundaria porque hav una disminución de la incorporación del
64Cu a la ceruloplasmina. Resulta útil cuando está contraindicada la biopsia hepática, aunque
se utiliza poco desde la introducción de la biopsia hepática transyugular. Puede utilizarse espec
trom etría de masas m ejor que el Cu radiactivo.
• La administración de un quelante (p. ej., D-penicilamina) produce una excreción urinaria de
Cu de 2-4 m g/día.
Ictericia • Traumatisnio K l
[
Otras consideraciones
• Para poder hacer un diagnóstico y un tratam iento tem pranos de la enfermedad deW ilson, debe
descartarse este diagnóstico en cualquier paciente con hepatitis con serología negativa de hepa
titis vírica, hemólisis con prueba de Coombs negativa (debido al cobre liberado desde las célu
las hepáticas necróticas) o síntomas neurológicos.
Lectura recomendada
fianenci P. Diagnosi.s and c u rre n t therapy ofW 'ilson disease. Alimcnt PharmacolTher. 2004; 1 9 :1 57.
TRAUMATISMO
’ Puede ser laceración, hematoma o traumatism o vascular.

• L a b o ra to rio c e n tr a l: la LD sérica está elevada frecuentem ente (> 1 400 unidades) 8-12 h
después de un traumatism o grave. El shock por cualquier lesión también puede aum entar la LD.
En general, no resultan útiles otras enzimas séricas y pruebas de funcionamiento hepático.
CAPITULO
Enferm edades endocrinas

H ongbo Yu
D ia b e te s m e llitu s 653
T ra s to rn o s d e la g lá n d u la ti r o i d e a 657
Tirotoxicosis / hipertiroidism o 657
Hipotiroidismo 659
Bocio y nódulos tiroideos 661
T ra s to rn o s d e la g lá n d u la s u p r a r r e n a l 664
Síndrome de Cushing 664
Insuficiencia suprarrenal 6 6 8
Hiperaldosteronismo primario 671
Masas suprarrenales 674
Feocromocitoma 677
T ra s to rn o s g o n a d a le s 679
Ginecomastia 679
Hirsutismo 683
Galactorrea 6 8 6
T ra s to rn o s d e la h ip ó fisis 691
Insuficiencia adenohipofisaria 691
Tumores hipofisarios 693
T ra s to rn o s d e las g lá n d u la s p a ra tiro id e a s y d e l m etab o lism o m in e ra l 696
Hiperparatiroidismo 696
Hipercalcemia 698
Osteoporosis 702
> Introducción
En este capítulo se analizan seis grupos frecuentes de trastornos endocrinos, clasificados según
los sistemas orgánicos a los que afectan: diabetes mellitus, trastornos de la glándula tiroidea,
trastornos de la glándula suprarrenal, trastornos gonadales, trastornos de la glándula hipófisis
y trastornos de la glándula paratiroidea y del metabolismo mineral. Para cada uno de los sistemas
orgánicos, las enfermedades se estudian según las manifestaciones clínicas o los hallazgos de labo
ratorio. También se analiza el diagnóstico diferencial, el estudio diagnóstico de laboratorio v los
estudios de imagen de cada una de las enfermedades. Debe señalarse que el hipogonadismo mas
culino se aborda en el capítulo 8 , «Nefropatías v enfermedades del aparato urinario».
Los principios generales para el diagnóstico de las enfermedades endocrinas son los siguientes:
• Deben realizarse pruebas de estimulación si se sospecha hipofunción, y pruebas de supresión si
se sospecha hiperfunción.
• Las pruebas de supresión suprimen las glándulas norm ales, pero no la secreción autónoma.
• La preparación del paciente es particularm ente im portante para los estudios hormonales, cuvos
resultados pueden verse muy modificados por muchos factores, como el estrés, la postura, el
ayuno, la hora del día, la dieta previa o el tratam iento farmacológico. Todos estos datos deben
652
Diabetes mellitus 653
registrarse en el impreso de petición de la prueba de laboratorio y analizarse con el laboratorio

antes de solicitarla.
' Es fundamental un transporte apropiado y rápido al laboratorio, y la preparación adecuada de
la mue.stra.
' No hav ninguna prueba única que refleje adecuadam ente la situación endocrina en todas las
enfermedades.
Debe evaluarse la hipófisis en caso de liipofunción glandular múltiple.
DIABETES MELLITUS
> Definición
El térm ino diabetes mellitus se refiere a un grupo de trastornos del metabolismo anormal de los
carbohidratos que com parten el hallazgo clínico de hiperglucemia. La DM se asocia a un deterio
ro relativo o absoluto de la secreción de insulina, junto a grados variables de resistencia periféri
ca a la acción de la insulina.
> Visión general

La DM afecta aproximadamente al 5 % de la población mundial v al 8 % de la estadounidense. Es
b cuarta causa principal de m uerte en Estados Unidos. De la cifra estimada de 18 millones de
personas con DM primaria en Estados Unidos, el 90-95% tienen DM de tipo 2.
> Tipos y clasificación

La clasificación reciente se centra en el proceso fisiopatológico subvacente, v no en descripciones
basadas en la edad de inicio ni el tipo de tratamiento.
1 . Tipo 1: mecanismo inmunitario, produce deficiencia insulínica absoluta.
2. Tipo 2: deficiencia insulínica relativa por alteraciones de la secreción y de la acción de la insu
lina. La concentración de insulina es suficiente para prevenir la movilización de lípidos y la
cetosis.
3. Diabetes gestacional: se diagnostica durante la gestación. Solo el 2 % de las pacientes con
diabetes gestacional siguen siendo diabéticas después del parto. El 4 0 % de las pacientes pre
sentarán diabetes franca en un plazo de 1 5 años, principalmente de tipo 2, aunque también de
tipo 1 .
4. Tipos específicos de diabetes:
a. Defectos genéticos del funcionamiento de las células (3.
b. Defectos genéticos de la acción de la insulina.
c. Enfermedades del páncreas exocrino, como pancreatitis, traumatism o, pancreatectomía,
neoplasia, FQ, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa.
5. Asociada a endocrinopatías (p. ej., síndrome de Cushing), fármacos (p. ej., corticoesteroides)
o productos químicos.
>► ¿En quién debe sospecharse?

El inicio clínico de la diabetes puede ser agudo o gradual, dependiendo tanto del grado de defi
ciencia insulínica como del nivel intercurrente de estrés fisiológico. Debe estudiarse a los pacien
tes que tengan los siguientes signos v síntomas:
1 . Síntomas clásicos de hiperglucemia, como sed, poliuria, adelgazamiento, visión borrosa.
2. Hallazgo casual de hiperglucemia, o alteración conocida de la tolerancia a la glucosa.
3. Complicaciones de la diabetes, como proteinuria, neuropatía, complicaciones card io \'asa^K S
y retinopatía.
4. Datos de deshidratación, hipotensión ortostática, confusión o coma.
654 Enfermedades endocrinas
> Cribado de diabetes mellitus

A. En ausencia ele síntomas específicos:
No se recomienda el cribado sistemático de la DM de tipo 1 porque no hav ningún tratam ien
to aceptado para su fase asintomáticamisma.i
Sin embargo, para la DM de tipos 2 la American Diabetes Association (ADA) recomienda el
cribado para detectar diabetes o prediabetes en todos los adultos con un índice de masa
corporal (IMC) 2 : 25 kg/m ^ y uno o más factores de riesgo adicionales de diabetes (v. a con
tinuación). En una persona sin factores de riesgo el estudio debe comenzar a los 45 años. La
glucosa plasmática en ayunas es la prueba de cribado recomendada porque es más rápida y
fácil de realizar, más cómoda, aceptable para los pacientes y menos costosa.
B. Factores de riesgo de diabetes:
1. Edad > 45 años
2. Sobrepeso (IMC ^ 2 5 kg/m ^)
3. .Antecedentes familiares de DM en un familiar de prim er grado
4. Inactividad física habitual
5. Pertenencia a un grupo étnico o racial de riesgo elevado (p. e j., afroamericanos, hispanos,
nativos estadounidenses, estadounidenses de origen asiático y aborígenes de las islas de
Oceanía)
6 . Antecedentes de parto de un hijo de > 4 ,1 kg de peso o de DM gestacional
7. H ipertensión (presión arterial ^ 140/90 mm Hg)
8 . Dislipidemia, definida como una concentración sérica de colesterol unido a lipoproteínas
de alta densidad < 3 5 m g /d l (0,9 mM) o una concentración sérica de triglicéridos
s: 250 m g /d l (2,8 mM)
9. .Alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa basal identificada previa
m ente
10. Poliquistosis ovárica
11. Antecedentes de enfermedad vascular.
> Cómo se confirma el diagnóstico

Criterios de la ADA para el diagnóstico de diabetes mellitus:
a. Síntomas de diabetes y una glucosa plasmática aleatoria ^ 200 m g /dl (11,1 mM). .Aleatoria
se refiere a cualquier hora del día, sin que im porte el tiem po transcurrido desde la última
comida. Los síntomas clásicos de la diabetes son poliuria, polidipsia v adelgazamiento no
explicado.
O
b. Glucosa plasmática en ayunas > 126 m g /d l (7,0 mM). El estado de avunas se define como
la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
O
c. Glucosa plasmática a las 2 h S: 200 m g /d i (11,1 mM) durante una POTG. La prueba debe
realizarse mediante una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa
anhidra disuelta en agua.
O
d. Hemoglobina glucosilada A le (H bA le) ^ 6 ,5 % . En 2010, la .ADA añadió este criterio
adicional para el diagnóstico de DM. La prueba diagnóstica debe realizarse con un m étodo
certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program , que debe estar
estandarizado o se debe poder rastrear según el m étodo de análisis del Diabetes Control
and Complications Trial. En la actualidad, los m étodos para el análisis inmediato de la
HbA le no son lo suficientemente exactos para su uso con fines diagnósticos. La Hb.Alc es
una herram ienta clínica muv útil tanto para el diagnóstico como para el tratam iento de
pacientes diabéticos. La Hb.A 1c perm anece en la circulación aproximadamente 90 días, por
Diabetes mellitits
TABLA 7-1. Umbrales diagnósticos para la diabetes y las enfermedades prediabéticas

Glucosa plasmática Glucosa plasmática Hemoglobina
Categoría en ayunas a las 2 h glucosilada
Normal < 100 m g/dl (5,6 m M ) < 140 m g/dl (7,8 m M ) < 5 ,7 %
Alteración de la glucosa 100-125 m g/dl
basal (5,6-5,9 m M )
Alteración de la 140-199 mg/dl
tolerancia a la glucosa (78-11,0 m M )
Aum ento del riesgo 5,7-6,4%
Diabetes m ellitus > 126 m g/dl (70 m M ) > 2 0 0 m g/dl > 6 ,5 %
(11,1 m M )
lo que su medición ofrece información sobre el grado de control glucémico durante un

período de 3 meses. Sin embargo, si los eritrocitos del paciente tienen un tiem po de super
vivencia norm al, el valor de la HbA le puede no ser fiable. Está, falsamente reducida en
pacientes con anemia hemolítica, y está falsamente aumentada en pacientes con policitemia
verdadera y después de una esplenectomía. No se puede utilizar como un índice fiable de
control glucémico en pacientes con hepatopatías crónicas debido al aumento del recambio
eritrocítico.
Si no hay hiperglucem ia inequívoca, el diagnóstico de DM se debe confirm ar otro día
mediante cualquiera de los tres criterios (b, c o d). Sin embargo, en pacientes sintomá
ticos con glucemia ^ 200 m g /d i (11,1 mM), o en pacientes con cetonuria y manifesta
ciones evidentes de DM de tipo 1, el diagnóstico está establecido v no es necesaria nin
guna evaluación adicional.
Se debe asesorar a los pacientes con enfermedades prediabéticas (tabla 7-1) sobre aspectos
relacionados con la reducción del riesgo de enfermedades macrovasculares (abandono
del tabaco, consumo de ácido acetilsalicílico, dieta y ejercicio), deben medirse la presión
arterial y los lípidos séricos, y también se les debe animar a que modifiquen el estilo de
vida y reduzcan el peso.
> Complicaciones
La evaluación para detectar complicaciones de la diabetes debe realizarse sistem áticamente en
pacientes diabéticos.
A . Exploración ocular sistemática.
B. Exploración sistemática de los pies.
C. Cribado para detectar microalbuminuria.
D. Cribado para detectar cardiopatía isquémica.
Complicaciones agudas
La hiperglucemia excesiva y prolongada asociada a la diabetes incontrolada puede producir desequi-
Hbrios hídricos y electrolíticos potencialm ente mortales.
Cetoacidosis diabética (principalmente en la DM de tipo 1; también se puede ver en la DM
de tipo 2 ); la deficiencia absoluta de insulina da lugar a la acción sin oposición de las hormonas
contrarreguladoras, como el glucagón, sobre el hígado, el tejido adiposo v el músculo, lo que
causa gluconeogenia y lipólisis sin limitaciones,
a. Signos v síntomas:
1. Deshidratación, aliento con olor a fruta, hipotensión ortostática, taquipnea. taí^scasdb,
dolor abdominal, náuseas, vómitos v confusión
Á
2. Antecedentes de enfermedad vírica o bacteriana, traumatism o o estrés emocional

b. Hallazgos de laboratorio;
1. Hiperglucemia (generalmente ^ 300 m g /d i), glucosuria, cetonemia y cetonuria, bicar
bonato bajo, aum ento del nitrógeno ureico sanguíneo, aum ento de la creatinina, pH
habitualmente m enor de 7,3
2. Dism inución del potasio y el fósforo corporales totales. La concentración sérica
puede ser norm al debido a la acidosis y el desplazamiento hacia el espacio ex trace
lular
B. Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico: la hiperglucemia en pacientes con DM de
tipo 2 puede producir coma hiperosmolar. El grado de hiperglucemia v deshidratación desarro
llados son, con frecuencia, mucho más graves que en pacientes con DM de tipo 1.
a. Signos V síntomas:
1. N orm alm ente aparece en pacientes ancianos con disminución de la capacidad de o bte
ner agua libre; precipitado por enfermedades o fármacos
2. Disminución de las funciones mentales, coma
3. Deshidratación
b. Hallazgos de laboratorio:
1. Hiperglucemia (con frecuencia > 600 m g /d i)
2. Osmolaridad sérica con frecuencia ^ 320 m O sm /k g
3. Bicarbonato ^ 15 m E q /l
4. pH >7,3.
Complicaciones crónicas
A . Microvasculopatía:
a. Nefropatía diabética:
1. Actualmente, la diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en los
países occidentales.
2. El 20-30% de los pacientes diabéticos presentarán datos de nefropatía.
3. El dato más tem prano de nefropatía es la aparición de concentraciones bajas de albú
mina en la orina (30 m g/día o 2 0 ¡ag/min), a lo que se denomina microalbuminuria.
4. El 80% de los pacientes con DM de tipo 1 y el 20-40% con DM de tipo 2 que presen
tan microalbuminuria llegarán a tener nefropatía franca ( ^ 300 m g/día o 200 lag/min)
en un período de 10-15 años si no se les trata.
5. De los pacientes que presentan nefropatía franca, puede esperarse que se produzca
insuficiencia renal term inal en el 75 % de los pacientes con DM de tipo 1 v en el 20%
de los pacientes con DM de tipo 2 en un plazo de 20 años.
b. Retinopatía v neuropatía.
B. La macrovasculopatía y la ateroesclerosis también son complicaciones graves de la DM.

.\tcC u llo ch DK. Diagnosis o f diabetes m ellitus. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .VIA: U pToD ate, Inc.; 2009.
.VlcCulloch D K . O verview o f m edical care in adults w ith diabetes m ellitus. LIpToDate. Rose B, ed. W altham , .M.A: UpTo-
D ate, Inc.; 2009.
.M cCulloch D K. Screening for diabetes m cüitus. LIpToDate. Rose B, ed. W altham , .M.A: LIpToDate, Inc.; 2009.
Lartel L, Svoren B. Epidem iology, p resen tatio n , and diagnosis o f t \ p e 2 diabetes m ellitus in ch ildren and adolescents.
U pToD ate. Rose B, ed. W altham , M.A: U pToD ate, Inc.; 2009.
Levitsky LL, .Misra .M. Epidem iology, p resen tatio n , and diagnosis o f type I diabetes m ellitus in ch ildren and adolescents.
U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .VLA: LIpToDate, Inc.; 2009.
Khan F, Sachs H , Pechet L, Snyder L.M. GuiJe to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A; Lippincott W illiam s & W ilkins;
2002 .
K ro n en b erg H.M, .Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook oJEndocrinolog)-, 11'*’ ed. Philadelphia, P.A: Saun-
d ers, Elsevier Inc.; 2008.
Trastornos de ia glándula tiroidea • Tirotoxicosis/hipertiroKiisrvü K7
TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDEA

TIROTOXICOSIS/HIPERTIROIDISMO
>■ Definición
El térm ino tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones fisiológicas clásicas asociadas a cantidades
excesivas de hormonas tiroideas circulantes. El térm ino hipertiroidismo se reserva para los trastor
nos que se deben a una producción excesiva y mantenida de horm onas por la propia glándula
tiroidea. La tirotoxicosis puede estar producida por hipertiroidism o o por un aporte exógeno de
hormonas tiroideas que puede ser yatrógeno o autoadministrado.
> Visión general

Las manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis son, en gran medida, independientes de su causa.
Sin embargo, el trastorno que produce la tirotoxicosis puede tener otros efectos. La torm a más
frecuente es la enfermedad de Graves, que supone el 70-80% de los casos.
> Causas frecuentes

1. La enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso) es la enfermedad hipertiroidea autoinmuni
taria prototípica. Su prevalencia en mujeres es de aproximadamente el 1-2% ; en hombres,
la prevalencia es, aproxim adam ente, la décima parte que en mujeres. Por lo general, los
pacientes tienen antecedentes familiares de disfunción tiroidea (hipertiroidism o o hipotiroi
dismo). Se puede acompañar de orbitopatía infiltrante con oftalmopatía. En los pacientes v
en sus familiares hav una mavor frecuencia de otros trastornos autoinmunitarios, como DM,
anemia perniciosa v miastenia grave. N orm alm ente, la R.-\IU está elevada, salvo que el
paciente haya estado expuesto a una cantidad excesiva de yodo o, de forma aguda, a una dosis
elevada de glucocorticoesteroides. Los autoanticuerpos circulantes específicos de la enfer
medad de Graves se dirigen contra el receptor de la TSH y pueden medirse directam ente.
2. El bocio m ultinodular tóxico es un trastorno en el que se produce hipertiroidism o en un
bocio multinodular, norm alm ente de larga evolución. La producción excesiva de hormonas
tiroideas es habitualmcnte m enor que en la enfermedad de Graves y casi nunca se acompaña
de oftalmopatía infiltrante. Debe realizarse un cribado anual de todos los pacientes con bocio
multinodular con una medición de la TSH sérica.
3. N orm alm ente, el adenoma tóxico está producido por un único adenoma al que a veces se
denomina nódulo solitario hiperfuncionante o nódulo tóxico. .A menudo hay supresión de la
TSH, lo cual se manifiesta en una gammagrafía tiroidea con radioyodo como una zona loca
lizada de aumento de acumulación de radioyodo.
4. El hipertiroidism o inducido por la gonadotropina coriónica puede ser fisiológico durante la
gestación (tirotoxicosis gestacional transitoria) o puede asociarse a tum ores trofoblásticos.
5. H ipertiroidism o inducido por yodo. La administración de vodo suplem entario a pacientes
con bocio endémico por deficiencia de yodo puede producir hipertiroidism o inducido por
vodo. La amiodarona, un antiarrítm ico, es el fármaco asociado con más frecuencia a tirotoxi
cosis inducida por yodo.
6 . La tiroiditis autoinmunitaria (de Hashimoto) puede asociarse a tirotoxicosis transitoria, que
se debe a la rotura de células tiroideas, v los síntomas de hipertiroidism o tienen un inido
súbito de duración breve.
7. La tiroiditis subaguda es un trastorno inflamatorio agudo de la glándula tiroidea producidc:
directa o indirectamente por una infección vírica. Los síntomas de fiebre, malestar generé
V dolor en el cuello a m enudo ensombrecen los síntomas de hipertiroidism o. Los hallazgo*
característicos son dolor a la palpación de la glándula tiroidea, aumento de la vekK^Li^dr
sedimentación v R.AIU baja.
8 . La ingestión excesiva de hormonas tiroideas puede ser vatrógena o facticia. La presencia de

una baja concentración sérica de tiroglobuHna, en lugar de una elevada, en un paciente con
manifestaciones citotóxicas y RAILI baja es muy sospechosa de ingesta de horm ona exógena,
más que de hiperfunción tiroidea.
9. La crisis hipertiroidea (hipertiroidism o acelerado) representa una acentuación extrema de la
tirotoxicosis. Es una complicación infrecuente, pero grave, con una mortalidad del 10-75 %.
Las manifestaciones incluyen fiebre alta, taquicardia marcada, arritmias cardíacas, tem blor y
alteración del estado mental.
10. El hipertiroidism o subclínico (leve) se refiere a la situación en la que no hav síntomas ni
signos de tirotoxicosis, aunque laTSH sérica es m enor de lo normal a pesar de que hay con
centraciones séricas norm ales de horm onas tiroideas libres. El diagnóstico precisa varios
resultados de concentración deTSH inferiores a lo normal en un intervalo de varios meses.
11. Excreción ectópica de horm onas tiroideas por el ovario (bocio estruma ovárico).

Entre los signos v síntomas de la tirotoxicosis se encuentran los siguientes:
1. .Ansiedad, inestabilidad afectiva, nerviosismo e irritabilidad.
2. Intolerancia al calor y aumento de la sudoración.
3. Pérdida de peso a pesar de un apetito normal o aumentado.
4. Temblor, palpitaciones, taquicardia, debilidad muscular proximal v exoftalmos.
5. Oligom enorrea en mujeres; ginecomastia v disfunción eréctil en hombres.

La disponibihdad de métodos de análisis sensibles y fiables para laTSH v la ET^ séricas ha perm i
tido que el diagnóstico de laboratorio del hipertiroidism o sea bastante sencillo (fig. 7-1).
• LaTSH sérica es la prueba de cribado más rentable. Si la concentración es norm al, es muv poco
probable que el paciente tenga hipertiroidismo. En el hipertiroidism o, laTSH sérica está por
debajo de los valores normales v, con frecuencia, es < 0 ,1 u lU /m l. LaTSH puede perm anecer
reducida durante muchos meses en pacientes hipertiroideos tratados previamente; por lo tanto,
las concentraciones de hormonas tiroideas reflejan con más exactitud la situación clínica.
• La FT^ sérica es im portante a la hora de confirmar y determ inar el grado de hipertiroidism o en
un paciente conTSH baja.
• LaT 3 sérica está elevada habitualmente en el hipertiroidismo. La evaluación de la concentración
deT , es im portante para determ inar la gravedad del hipertiroidism o v para controlar la respues
ta al tratamiento.
• La R.AILI está frecuentem ente elevada en la enfermedad de Graves. Sin embargo, su exactitud
diagnóstica en el hipertiroidism o no es próxima a la de la medición de la concentración sérica
deT SH y de FT^. Por lo tanto, la determ inación de la R.AILI no es útil para diagnosticar la
enferm edad de Graves manifiesta, aunque sí para excluir la tirotoxicosis no producida por
hipotiroidismo. Unos valores muv bajos de RAIU asociados a tirotoxicosis indican la presencia
de tirotoxicosis provocada, tejido tiroideo ectópico, tiroiditis subaguda o fase tirotóxica de la
tiroiditis autoinmunitaria.
• Hav autoanticuerpos contra el receptor de la tirotropina en el 70-100% de los pacientes con
enfermedad de Graves y, por lo general, su medición no es necesaria para el diagnóstico, aunque
puede ser útil para determ inar el pronóstico, pues los pacientes con títulos elevados que no
disminuven con el tratam iento con fármacos antitiroideos tienen pocas probabilidades de entrar
en remisión. La medición de los autoanticuerpos contra el receptor de la tirotropina es im por
tante en la gestación, porque un título elevado al final de la misma se correlaciona con un
aumento del rie.sgo de hipertiroidism o neonatal.
• También pueden verse alteraciones de laTSH en diversas enfermedades no tiroideas. La m edi
ción simultánea de laTSH v la FT^ es útil para evaluar los diagnósticos diferenciales.
Trastornos de la glándula tiroidea • Hipotiroidisrr^': K 9
Figura 7-1. .A lao ritm o p a ra el d ia g n ó stico d el h ip e rtiro id is m o . *La e n fe rm e d a d d e G rav es se p u e d e c o n firm a r

m e d ia n te la m e d ic ió n d e los a n tic u e rp o s a n titiro id e o s . -f-D ebe s o sp e c h a rs e tiro id itis p o s p a r to si a p a re c e en los
6 m e se s s ia u ie n te s al m ism o , tiro id itis su b ag u d a si se asocia a d o lo r a la p alp ació n d e la g lán d u la v s ín to m a s g e n e
ra le s, y tiro id itis a s in to m á tic a si n o está p re s e n te n in g u n o d e e s to s d a to s. F T l, ín d ic e d e tiro.xina lib re ; R.AIU,
c a p tació n d e y o d o ra d ia c tiv o ;T ,, tr iv o d o tiro n in a ;T ^ , tiro x in a;T .S H , tiro tro p in a .

Khan F, .Sachs H , Pechet L, Snyder L.M. Guide lo Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A: L ippincott W illiam s & W ilkins;
200 2 .
K ro n en b erg H.M, .Melmed S, Polonskv fC.S, Larsen PR. WilIiainsTcxtbook Endocrinolo^v, I ith ed. P hiladelphia, P.A: Saun-
Ross DS. D iagnosis of hvperthvroidism . LIpToDate. Rose B, ed. W altham , .M.A: LIpToDate, Inc.; 2009.
Ross DS. 0 \e r v ie w o f the clinical m anifestations o f hvperthvroidism in adults. LIpToDate. Rose B, ed. W altham , M.A:
U pToD ate, Inc.; 2009.
HIPOTIROIDISMO
> Definición
El hipotiroidismo es una situación en la que la cantidad de hormonas tiroideas del organismo e?
m enor de lo normal.
> Visión general

El diagnóstico de hipotiroidism o se apoya m ucho en las pruebas de laboratorio debido a h
ausencia de especificidad de las manifestaciones clínicas típicas. La prevalencia de h ip o tro id m e e
es de apro.ximadamente el 5 % en adultos y el 15 % en mujeres mavores de 65 años. El i
roidismo es menos frecuente en hombres, con una incidencia 5-8 veces menor. El I
es m ucho más frecuente que el hijjertiroidismo. Por lo general, el hipotiroidismo se trata con
facilidad con aporte de horm onas tiroideas. En la actualidad, se ha planteado la hipótesis de que
el hipertiroidism o autoinm unitario (enferm edad de Graves) v el hipotiroidismo autoinm unitario
(tiroiditis de H ashim oto) representan dos extrem os de un espectro de enferm edad tiroidea
autoinm unitaria.
> Causas frecuentes

I. Hipotiroidismo primario:
.A. La tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas del mundo
donde el yodo de la dieta es suficiente. Generalmente se manifiesta con bocio, hipotiroi
dismo o ambos. El bocio aparece generalm ente de forma gradual. El diagnóstico de
tiroiditis de Hashimoto se confirma por la presencia de autoanticuerpos antitiroideos,
entre los que están los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea v contra la tiroglobulina.
B. Yatrógeno: la tiroidectomía v el tratamiento con radiovodo o la irradiación externa para el
tratamiento del carcinoma, el hipertiroidismo o el bocio pueden producir hipotiroidismo.
C. La deficiencia de yodo (bocio endémico) casi siempre se produce en áreas de deficiencia
ambiental de yodo. La incidencia de bocio endémico ha disminuido mucho por la intro
ducción de la sal vodada.
D. Fármacos: tionamidas, litio, amiodarona, interferón, interleucina-2.
E. Enfermedades infiltrantes, como tiroiditis fibrosa, hemocromatosis, sarcoidosis.
F. El hipotiroidism o transitorio se define como un período de reducción de la FT^ con
concentración suprimida, norm al o elevada de TSH, situación a la que finalmente sigue
un estado eutiroideo. Esta forma de hipotiroidismo se produce habituaimente en el con
texto clínico de la tiroiditis subaguda (posvírica), la tiroiditis linfocítica (indolora) v la
tiroiditis posparto.
G. .Alteraciones tiroideas congénitas, como agenesia, disgenesia o defectos de la síntesis
hormonal.
H. El hipotiroidismo subch'nico se define como una concentración sérica norm al de FT4 con
una concentración sérica de TSH ligeram ente elevada. N orm alm ente, estos pacientes
tienen síntomas inespecíficos, v una elevada proporción de los mismos presentará final
m ente hipotiroidismo manifiesto.
n. El hipotiroidismo secundario v terciario (central) se refiere al hipotiroidismo inducido por
deficiencia de TSH o deT R H . Ese tipo de hipotiroidismo es mucho menos frecuente que el
hipotiroidismo prim ario, v los síntomas suelen ser más leves.
III. Resistencia generalizada a las horm onas tiroideas.

Entre los síntomas v signos del hipotiroidismo están los siguientes:
1. Astenia, aumento de peso, depresión e intolerancia al frío.
2. Piel seca, cabello frágil, estreñim iento y calambres musculares.
3. H iperm enorrea en mujeres.
4. .Aumento del tamaño de la glándula tiroidea (bocio), cara y manos hinchadas (mixedema) y
retraso de la fase de relajación de los reflejos aquíleos.
5. El hipotiroidismo en lactantes y niños produce retraso del desarrollo mental y del crecimien
to. El hipotiroidismo grave en la lactancia se denomina cretinismo.
6 . El coma mixedematoso se refiere a un hipotiroidismo grave y prolongado que se manifiesta por
bradicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotermia, hipoventilación e íleon paralítico. Es
una enfermedad infrecuente, pero potencialmente mortal, si no se detecta y trata rápidamente.
7. Debe sospecharse hipotiroidismo secundario v terciario en pacientes con enfermedad conoci
da del hipotálamo o la hipófisis, en pacientes con una masa hipofisaria y en pacientes con otras
deficiencias hormonales.
Trastornos de la glándula tiroidea • Bocio y nódulos tiroideos 661
Figura 7-2. .A lgoritm o p a ra el d ia g n ó stic o d el h ip o tiro id ism o . FT^, tiro x in a lib re ; F T I, ín d ice d e tiro x in a lib re;
T^, tiro x in a ;T S H , tiro tr o p in a .

• La confirmación de laboratorio del diagnóstico de hipotiroidism o supone la medición de la
concentración sérica deTSH y FT^. El hipotiroidismo prim ario se caracteriza por una concen
tración sérica elevada de TSH con una concentración sérica baja de FT^. El hipotiroidism o
secundario se caracteriza por una concentración sérica baja deTSH v deT 4 .
• En el hipotiroidism o, laT^ total, la R.AILI y el índice de FT+ están habitualm ente reducidos,
aunque son menos sensibles que la medición de laTSH v la FT^.
• Se detectan anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea en casi todos los pacientes con enfermedad
de Hashimoto y sus variantes, en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Graves v en un
número m enor de pacientes con otra serie de trastornos tiroideos, como bocio multinodular,
bocio tóxico y carcinoma tiroideo.

Khan F, Sachs H , Pechet L, Snvder L.M. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A: Lippincott W illiam s & W ü b í c 20Ü2.
K ronenberg H.M, .Melmed S, Polonskv KS, Larsen PR. W'iUiamsTe.xtbook oJEndocrinolog\-, 1 Ith ed . H iiladeipfaú. P .\; S o n -
Ross DS. D iagnosis o f and screening for hvpothvroidism . U pToD ate. Rose B, ed. W altham , M A: U pToD ote. - 2ÜÜB.
Ross DS. Subclinical hvpothvroidism . U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .M.A: U pToD ate, Inc.; 2009.
BOCIO Y NÓDULOS TIROIDEOS
> Definición
El térm ino bocio se refiere al aumento del tamaño de la glándula tiroidea. Se puede dasikar de
diferentes formas: bocio tóxico se refiere a bocio con hipertiroidism o; bocio no toxico se refiere
a un aumento de tamaño de la glándula tiroidea con concentraciones nomuies o bajas de hormo
nas tiroideas.
Se define un nódulo tiroideo como una lesión discreta en la glándula tiroidea, debida a un
crecimiento anormal focal de células tiroideas.
> Visión general

Se presta atención clínica al aumento de tamaño de la glándula tiroidea o nódulos cuando los nota
el paciente, o cuando se detectan como un hallazgo casual durante la exploración física habitual o
m ediante una técnica de imagen, como la ecografía carctídea o laTC del cuello.
La prevalencia del bocio, difuso o nodular, varía mucho según la ingesta de vodo de la pobla
ción de una zona determ inada. En la población general, se ha documentado una prevalencia del
4 ,6 % detectada clínicamente. Si se utiliza la ecografía como m étodo de cribado, se ha descrito
que hasta el 30-50% de una población adulta no seleccionada tiene bocio.
La im portancia clínica de los nódulos tiroideos se relaciona principalmente con la necesidad
de excluir un cáncer de tiroides, que supone el 4-6,5 % de todos los nódulos tiroideos en .series
no quirúrgicas. El objetivo del diagnóstico es identificar eficazmente a los pacientes que precisan
una intervención quirúrgica. Debe evaluarse un nódulo solitario para descartar una neoplasia
maligna, independientem ente del trastorno tiroideo subvacente.
> Causas frecuentes

L Se observa un aum ento difuso del tamaño de la glándula tiroidea en las siguientes enferm e
dades:
Bocio tóxico difuso: enfermedad de Graves; cau.sa más frecuente de hipertiroidism o endó
geno.
Bocio no tóxico difuso (simple): deficiencia relativa de horm onas tiroideas.
Tiroiditis de Hashimoto.
Defecto de organificación (alteración de la incorporación de vodo a los precursores de las
hormonas tiroideas).
IL Se observa un aumento nodular del tamaño de la glándula tiroidea en las situaciones siguientes:
.A. Nódulo sólido benigno:
Nódulo hiperplásico (o coloide).
.Adenoma folicular.
B. Tumores malignos:
Carcinomas tiroideos, como los carcinomas papilares, foliculares, anaplásicos y m edu
lares.
Los carcinomas papilares, foliculares v anaplásicos se originan en las células epiteliales
foliculares tiroideas. Se considera que los cánceres papilares v foliculares son tum ores
diferenciados, y los pacientes con dichos tumores suelen recibir un tratamiento similar,
a pesar de las numerosas diferencias biológicas que hay entre ellos. .Aparentemente,
la mayoría de los cánceres anaplásicos (indiferenciados) se originan en cánceres dife
renciados.
El carcinoma medular se origina en las células C secretoras de calcitonina, v puede
aparecer en las formas esporádica y hereditaria. La forma esporádica (no hereditaria)
supone el 80% de los casos v es habitualmente unilateral. La forma hereditaria supo
ne hasta el 2 0 % de los casos, es generalm ente m ulticéntrica v puede transm itirse
como una entidad única, como parte de los síndromes MEN de los tipos 2A v 2B,
y como un trastorno familiar distinto a MEN.
Linfomas: la mayoría de los linfomas tiroideos se originan en pacientes con tiroiditis
autoinmunitaria crónica.
C. El bocio multinodular puede manifestarse con o sin tirotoxicosis. En un estudio retros
pectivo se observó que el riesgo de neoplasia maligna en pacientes con bocio m ultinodu
lar y uno o más nódulos dominantes era similar al de los pacientes con un nódulo solita
rio. Por lo tanto, el nódulo dominante de un bocio m ultinodular debe evaluarse como si
fuera un nódulo solitario.
D. Quiste simple.
Trastornos de la glándula tiroidea • Bocio y nódulos tiroideos 663

Como ya se ha mencionado, los nódulos tiroideos puede detectarlos el paciente en la autoexplo-
ración, o bien el médico en la exploración física habitual. .Además, debe sospecharse la presencia
de bocio o de nódulos tiroideos en pacientes que tengan los siguientes signos o síntomas:
1. Dolor, presión o repleción en el cuello
2. Ronquera o cambio de la voz
3. Dificultad jjara tragar.

1. Debe medirse laTSH sérica en todos los pacientes con bocio o nódulos. Se puede utilizar como
prueba de cribado inicial. En el bocio multinodular, la TSH está por lo general en el intervalo
normal o normal-bajo; raras veces está elevada.
Figura 7 - 3 . .A laoritm o p ara el d ia g n ó stico d el b o c io y los n ó d u lo s tiro id e o s. * In c lu ir la m e d id ó n d e U c a k ito n m a

s éric a si hav a n te c e d e n te s fam iliares d e c á n c e r m e d u la r o d e n eo p lasia e n d o c rin a m ú ltip le d e tijx> 2 < M E N 2 ». 'L a
a u to n o m ía se d e fin e c o m o la cap acid ad d e c o n c e n tr a r y o d o rad iactiv o a p e sa r d e la s u p re s ió n d e L iT S H .
b io p sia p o r asp ira ció n co n aguja fina; B.MN, b o c io m u ltin o d u la r;T S H , tiro tro p in a .
2. La concentración de calcitonina está aumentada en prácticam ente todos los pacientes con
carcinoma medular clínico. Sin embargo, no resulta ni rentable ni necesaria en pacientes sin
sospecha clínica, debido a la baja incidencia de la enfermedad v a la elevada frecuencia de falsos
resultados positivos.
3. La medición de la concentración sérica de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea v de anti
cuerpos antitiroglobulínicos puede ser útil para el diagnóstico de tiroiditis autoinmunitaria
crónica, especialmente si la concentración sérica deTSH está elevada.
4. La biopsia del nódulo mediante aspiración con aguja fina (A.AF) es la evaluación más eficaz,
tanto en relación con el tiempo como con el coste. Los valores de sensibilidad v especificidad
descritos habitualmente son mavores del 90% en áreas geográficas con un aporte suficiente
de yodo. La biopsia mediante .A.AP debe realizarse en todos los pacientes que tengan un nódu
lo solitario o predom inante en una glándula multinodular, salvo que haya supresión de laTSH,
lo que indica funcionamiento autónom o v, por lo tanto, una baja probabilidad de malignidad.
> Diagnóstico por la imagen (v. fíg. 7-3)

1. Debe utilizarse la ecografia para evaluar la morfología y el tamaño del bocio v para facilitar la
detección sistemática y el seguimiento de nódulos tiroideos difíciles de palpar. También puede
ser útil para dirigir la biopsia mediante A A F en pacientes seleccionados. Sin embargo, esta
técnica no perm ite distinguir entre nódulos benignos v malignos.
2. Gammagrafía tiroidea: puede realizarse con yodo-123 o con 99m tecnecio pertecnetato. La
mavoría de los cánceres de tiroides son ineficaces en la captación v la organificación de vodo v
aparecen como nódulos fríos. Lamentablemente, la mayoría de los nódulos benignos tampoco
concentran el vodo, por lo que también son nódulos fríos. La única situación donde la gamma-
grafía con yodo perm ite excluir una neoplasia maligna con una certeza razonable es en el adeno
ma tóxico, que se caracteriza por un aumento significativo de la captación dentro del nódulo, el
denominado nódulo «caliente», con captación suprimida o ausente en el resto de la glándula.

Khan F, Sachs H , Pechet L, Snycler L.M. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A: Lippincott W illiam s & W illdns;
2002.
K ronenberg H.M, .Melmed S, Polonskv KS, Larsen PR. WilliamsTextbook o f Endocrinolog)-, 1 Ith ed. Philadelphia, P.A; Saun
Ross DS. Clinical m anifestations and evaluation o f obstructive o r substernal goiter. U pToD ate. Rose B, ed. W altham ,
M.A: U pToD ate, Inc.; 2009.
Ross DS. D iagnostic approach to and tre a tm e n t o f thvroid nodules. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .M.\: U pToD ate,
Inc.; 2009.
TRASTORNOS DE LA GLANDULA
SUPRARRENAL
S IN D R O M E DE CUSHING
> Defínición
El térm ino síndrome de Cushing se refiere al hipercortisolismo de cualquier causa. Por el contrario,
la enfermedad de Cushing es el hipercortisolism o debido a un adenoma hipofisario productor de
ACTH.
> Visión general

La incidencia de la enfermedad de Cushing es de 5-25 casos por cada millón de personas al año.
Otras causas del síndrome de Cushing son mucho menos frecuentes.
Trastornos de la glándula suprarrenal • Síndrome de Cushing 665
Causas frecuentes
El síndrome de Cushing puede ser dependiente o independiente de la ACTH.
I. Síndrome de Cushing dependiente de ACTH:
.A. La enfermedad de Cushing es la causa más frecuente del síndrome de Cushing v supone
el 65-70% de los casos. Casi todos los pacientes con enfermedad de Cushing tienen un
adenoma hipofisario. Los adenomas suelen ser pequeños, e incluso una RM de alta reso
lución con contraste con gadolinio de la silla turca solo identifica el 50% . Las células de
los adenomas hipofisarios tienen un punto de ajuste mayor de lo normal para la retroali-
m entación inhibidora por el cortisol. Esto es clínicam ente im portante, pues perm ite
utilizar la supresión con dexametasona para distinguir entre secreción hipofisaria v ectó
pica de la ACTH; esta última suele ser muy resistente a la retroalimentación negativa con
glucocorticoesteroides.
B. La secreción ectópica de .ACTH por tum ores no hipofisarios supone el 10-1 5% de los
casos de síndrome de Cushing. Una amplia variedad de tum ores, norm alm ente más car
cinomas que sarcomas v linfomas, se ha asociado a secreción ectópica de .ACTH. Las
causas más frecuentes son carcinomas microcíticos pulm onares, tum ores carcinoides
bronquiales v pulmonares, v tum ores insulares pancreáticos y tum ores tímicos. La secre
ción ectópica de .ACTH produce hiperplasia suprarrenal bilateral con hiperfunción.
C. El síndrome de secreción ectópica de la CRH constituve < 1 % de los casos de síndrome
de Cushing. La secreción de CRH por tum ores no hipotalámicos produce hiperplasia
hipofisaria, hipersecreción de .ACTH e hiperplasia suprarrenal bilateral.
II. Síndrome de Cushing independiente de .ACTH:
.A. Los tum ores suprarrenales suponen el 18-20% de los casos de síndrome de Cushing. Hay
que asegurarse del diagnóstico bioquímico antes de realizar cualquier prueba radiológica
suprarrenal, porque el 4 % de los pacientes tienen un adenoma suprarrenal como hallaz
go casual.
B. El síndrome de Cushing vatrógeno o facticio suele estar producido por el uso de predni
sona o de potentes glucocorticoesteroides inhalados, inyectados o tópicos, como beclo-
metasona y acetónido de fluocinolona. Los glucocorticoesteroides exógenos inhiben la
secreción de CRH v.ACTH, lo que produce atrofia suprarrenal bilateral. La .ACTH plas
mática, el cortisol sérico v la excreción urinaria de cortisol están disminuidas.

Entre los signos v síntomas del síndrome de Cushing están la hipertensión, la DM de tipo 2 v
trastornos menstruales v psiquiátricos. Los hallazgos de la exploración física incluyen obesidad
central, debilidad muscular proximal, estrías anchas de color púrpura, equimosis espontáneas y
plétora facial (cara de luna llena).

I. El diagnóstico de síndrome de Cushing implica tres pasos (fig. 7-4): el prim ero es la sospecha
por los signos v síntomas; el segundo es confirmar la presencia de una producción excesh'a
de cortisol con estudios bioquímicos; v el tercero es determ inar si el hipercortisolismo depen
de de .ACTH, y, si lo hace, el origen de la .ACTH.
II. Las pruebas utilizadas para realizar el diagnóstico de síndrome de Cushing se enumeran en U
tabla 7-2. Actualmente, se recomiendan como pruebas iniciales el cortisol urinario, el cortisol
salival de última hora de la tarde v la prueba de supresión con dexametasona a <k»á> ba^ . Debe
haber al menos dos pruebas de primera línea inequívocamente anormales para hacer el diag
nóstico. Las mediciones del cortisol urinario y salival deben obtenerse al menos dos
.A. La excreción urinaria de cortisol durante 24 h ofrece un índice practico, «faecto j ñable
de la secreción de cortisol. Es una medida integrada del cortisol libre pl25;i»tico: a medi-
Figura 7-4. .A lgoritm o p a ra la ev alu ació n d el .síndrom e d e C ushing. *L os p a c ie n te s co n a lc o h o lism o o d e p re s ió n

p u e d e n te n e r s e u d o s ín d ro m e d e C u sh in g y precisan u n a p ru e b a d e C R H p a ra u n a ev alu ació n ad icio n al. "^Cuando
hay u n o rig e n h ip o fisa rio , la .ACTH d e b e a u m e n ta r con la C R H , y la p ro d u c c ió n d e c o rtis o l d e b e d is m in u ir co n la
P S D D E . .A CTH , c o rtic o tro p in a ; C L U , c o rtis o l lib re u rin a rio ; C R H , c o rtic o lib e rin a ; O .M SSPl, o b te n c ió n d e u n a
m u e s tra d e s a n g re d e l s e n o p e tro s o in fe rio r; PSD , p ru e b a d e s u p re s ió n co n d e.x a m eta so n a ; P S D D E , p r u e b a d e
su p re s ió n c o n d e x a m e ta so n a a dosis elev ad a; R .\l, reso n an cia m a g n ética.
da que aumenta la secreción de colesterol se supera la capacidad de unión a la globulina

fijadora de cortisol, lo que da lugar a un aum ento desproporcionado del cortisol libre
urinario. Los dos factores más im portantes para obtener un resultado válido son la reco
gida de una muestra completa de 24 h y un laboratorio de referencia fiable.
B. También puede utilizarse la concentración salival de cortisol de la última hora de la tarde
o de medianoche. La saliva se obtiene fácilmente, y el cortisol perm anece estable en ella
durante varios días, incluso a tem peratura ambiente. Los criterios utilizados para in ter
pretar los resultados del cortisol salival varían entre diferentes estudios. El cortisol salival
a medianoche es una prueba diagnóstica exacta. Una concentración de cortisol > 2 ,0 ng/m l
Trastornos de la glándula suprarrenal • Síndrome de Cushing 667
TABLA 7-2. Pruebas frecuentemente utilizadas para el diagnóstico

del síndrome de Cushing
Prueba Resultados norm ales Diagnóstico
Cortisol libre urinario (CLU) < 9 0 pg de cortisol en cada > 3 veces el lím ite superior
de 24 h período de 24 h de la normalidad
Prueba de supresión con Cortisol plasmático a las Es poco probable que haya
dexannetasona (PSD) 8:00 am < 5 pg/dl síndrom e de Cushing si
después de una noche el cortisol se suprim e
con 1 mg administrado norm alm ente
a las 11-12 pm
PSD a dosis baja (0,5 mg C L U < 1 0 |jg y 1 7 -O H S CLU > 3 6 pg/dia
de dexametasona < 2 ,5 mg en una m uestra 17-OHS > 4 mg/'ala
administrados cada de orina de 24 h recogida
6 h durante 2 días) el segundo día
Cortisol a las 12 de la < 5 ,0 [jg/dl > 7 5 M g /d l
noche
Cortisol salival a las 12 < 2,0 ng/ml > 2,0 ng/ml
de la noche
17-OHS, 17-hidroxicorticoesteroide.
tiene una sensibilidad del 100% v una especificidad del 96% para el diagnostico de sín
drom e de Cushing.
C. Las pruebas de supresión con dexametasona a dosis bajas incluyen la pnieba c o n 1 mg
después de una noche v la prueba estándar de 2 días. En pacientes normales, la adminis
tración de un glucocorticoesteroide produce la supresión de la ACTH v de la secreción
de cortisol. Por el contrario, en el síndrome de Cushing, sea cual sea su causa. ha\- auspi
cia de supresión v la concentración de cortisol perm anece elevada.
D. El cortisol sérico a medianoche se basa en que el valor mínimo normal del cortisol sérico
por la tarde o por la noche se mantiene estable en pacientes obesos v deprimido» { >eudo-
síndrome de Cushing), pero no en los que tienen síndrome de Cushing. Debe repetirse la
prueba al menos durante 2 noches. La exactitud del cortisol a medianoche jM-ecisa un
catéter residente, v es evidente que no es adecuada en un contexto ambulatorio.
III. Pruebas utilizadas para localizar el origen del exceso horm onal. Una vez que se ha confirma
do el diagnóstico, el paso siguiente es distinguir entre las tres causas mas frecuentes: tumor
hipofisario, secreción ectópica de ACTH y tum or suprarrenal. Determinar si el aumento de
cortisol depende de la .ACTH (por un tum or secretor de .ACTH) o es índep»endiente de la
.■\CTH (por un trastorno suprarrenal prim ario) se basa, principalmente, en la medicicMi de
la concentración plasmática de .\C T H .
>► Diagnóstico por la imagen (v. fig. 7-4)

1. Las pruebas diagnósticas de imagen de la glándula suprarrenal están indicadas cuando la con
centración plasmática de ACTH es < 5 p g /mi. LaTC o la RM de cortes finos son el siguiente
paso a la hora de evaluar las suprarrenales. En la enfermedad dependiente de .ACTH. puede
haber hiperplasia suprarrenal bilateral.
2. Gammagrafia con somatostatina. Es muy difícil identificar el origen ectopico de la ACTH.
Como muchos de estos tum ores carcinoides tienen receptores de somatostatina, la gamma-
grafía con el análogo de somatostatina indio - 111 -pentreótido a veces p)ermite localizar tumo
res que no se encuentran con técnicas convencionales.
66 8 Enfermedades endocrinas
3. Como los tum ores hipofisarios y suprarrenales detectados de forma casual son frecuentes, debe
realizarse una evaluación bioquímica antes de cualquier estudio de imagen.
> Estudio adicional

Se obtiene una muestra de la sangre del seno petroso cuando la localización anatómica no identi
fica una lesión inequívoca, de acuerdo con la sospecha planteada por el estudio bioquímico. Esta
prueba perm ite confirmar el origen hipofisario de la .ACTH e identifica el lado de la lesión secre
tora de .ACTH. Esta se mide simultáneamente en muestras obtenidas con catéteres situados en los
senos petrosos inferior izquierdo v derecho y se compara con la concentración periférica. Un
gradiente de dos o tres veces es compatible con un origen hipofisario de la .ACTH.También pue
de administrarse CRH durante la prueba para m ejorar su exactitud.

N icm an LK. Cau.scs and pathophvsiology o f C ushing’s syndrom e. LIpToDate. Rose B, ed. W altham , .VIA: U pToD ate, Inc.;
2009.
.Nieman LK. Clinical m anifestations o f C ushing’s svndrom e. LIpToDate. Rose B, ed. W altham , .VL-\: LIpToDate, Inc.;
2009.
.\ic m a n LK. Establi.shing the cause o f Cu.shing’s svndrom e. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .VI.A: LIpToDate, Inc.;
2009.
N iem an LK. Estahlishing th e diagnosis o f C ushing’s .syndrome. LIpToDate. Rose B, e d . \ \ ’altham , .Vl.A: LIpToDate, Inc.;
2009.
Khan F, Sachs H, Pechet L, Snyder L.\i. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A: Lippincott W illiams & W ilkins; 2002.
K ronenberg H.Vl, .Vlelmed S, Polonskv KS, Larsen PR. Williams Texthook o f Endocrinolog\-, 1 Ith ed. Philadelphia, P.A: Saun-
d ers, Elsevicr Inc.; 2008.
IN SU FIC IEN C IA SU P R A R R E N A L
> Definición
La insuficiencia suprarrenal se define como una deficiencia de las horm onas sintetizadas por la
corteza suprarrenal.
> Causas frecuentes

I. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison): por enfermedades intrínsecas
de la glándula suprarrenal:
A. Suprarrenalitis autoinmunitaria: es la causa más frecuente y supone aproximadamente el
70-80% de los casos. .Algunos pacientes también tienen otros trastornos autoinmunita
rios, como hipoparatiroidismo, DM de tipo 1, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de
Graves v anemia perniciosa.
B. Infecciones: las causas infecciosas frecuentes son tuberculosis, hongos (histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis), bacterias (meningococemia, Pseudomonas aeruginosa) v virus
(VIH, CMV).
C. Hemorragia o infarto suprarrenal: la hemorragia suprarrenal se ha asociado a meningoco
cemia (síndrome deW aterhouse-Friderichsen) y a infección por Pseudomonas aeruginosa.
Los anticoagulantes son un im portante factor de riesgo de hemorragia suprarrenal.
D. Enfermedad metastásica: es frecuente la infiltración de las glándulas suprarrenales por
cánceres metastásicos. La localización del tum or prim ario incluye el pulm ón, la mama,
el estómago v el colon. Se pueden observar hallazgos similares en melanomas v lin
fomas.
E. Fármacos: varios fármacos pueden producir insuficiencia suprarrenal por inhibición de
la biosíntesis de cortisol, como etom idato, ketoconazol, m etirapona v suramina de
sodio.
Trastornos de la glándula suprarrenal • Insuficiencia suprarrenal 66 9
F. O tros factores ele riesgo son el síndrome antifosfolipídico, la enfermedad trom boem -
bólica, el traumatismo, el estrés, la adrenoleucodistrofia y la abetalipoproteinemia.
II. Insuficiencia suprarrenal secundaria: por secreción inadecuada de .ACTH p>or la hip>ófisis.
Insuficiencia adenohipofisaria global: los síntomas se deben a la disminución de todas las
horm onas hipofisarias, lo que produce hiposuprarrenalismo.
B. Deficiencia aislada de .ACTH.
C. M egestrol: se utiliza como estim ulante del apetito en pacientes con cáncer de mama
metastásico o con sida. Suprime el eje hipotálam o-hipofisario-suprarrenal.
III. Insuficiencia suprarrenal terciaria: por secreción inadecuada de CRH por el hipotálamo:
.A. Después de la interrupción súbita del tratam iento con glucocorticoesteroides a dosis
elevadas.
B. Después de la corrección del síndrome de Cushing.

Los signos V síntomas clínicos de la insuficiencia suprarrenal varían de acuerdo con U velocidad y
la magnitud de la pérdida del funcionamiento suprarrenal, la conservación o no de la p>roducdón
de m ineralocorticoesteroides y el grado de estrés.
1. Crisis suprarrenal: se refiere a la insuficiencia suprarrenal aguda, v la manifestack» fKiedomi*
nante es el .shock. O tros síntomas son anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad,
astenia, letargo, confusión v coma. Puede producirse una crisis suprarrenal de inicio gradual
en pacientes que han están sometidos a estrés por una infección, un traimiatísino o cirugía.
2. Los síntomas más frecuentes de la insuficiencia suprarrenal crónica >on malestar cronico,
anorexia, náuseas, vómitos v debilidad generalizada.
3. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria de larga evolución pueden consultar con
hiperpigmentación. O tros signos frecuentes son hipotensión e hipotensión ortoeítatica. La cal
cificación del cartílago auricular se produce exclusivamente en hombres.
4. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria tien o i. habitualmente,
una función m ineralocorticoesteroidea intacta y no presentan hiponatremia ni hiperpou-
semia.
Hallazgos de laboratorio (fig. 7-5)

1. Concentración sérica de cortisol: el cortisol se secreta con un patrón diurno, con b s marores
concentraciones por la mañana. Las concentraciones medidas en horas piosterioves dei día son
poco fiables. Las personas sanas tienen una concentración sérica de cortisol a prinjera hora de
la mañana > 1 5 Mg/dl. Los valores < 15 )ig/dl son indicativos de insuficiencia suprarrenal v
preci.san un estudio adicional.
2. Concentración plasmática basal de .ACTH: una concentración plasmática ele\-ada de ACTH por
la mañana con un cortisol bajo es diagnóstica de insuficiencia suprarrenal primaria. Por el
contrario, la concentración plasmática de .ACTH es baja o normal-baja en la insuficiencia
suprarrenal secundaria v terciaria.
3. Pruebas de estimulación con .ACTH: si se plantea el diagnóstico de insufioencia suprarrenal v
los pacientes tienen por la mañana una concentración sérica de cortisol < 1 5 ug di, debe
realizarse una breve prueba de estimulación con .ACTH. Una respuesta menor de lo normal
confirma el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
4. Prueba de corticoliberina: la diferenciación entre la insuficiencia suprarrenal secundaria v la
terciaria se puede realizar con esta prueba. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secun
daria tienen una respuesta escasa o nula de la .ACTH, mientras que los p»acientes con enferme
dad terciaria suelen tener una respuesta exagerada y prolongada de la .ACTH.
5. .Anticuerpos antisuprarrenales: se identifican anticuerpos contra la 21-hidroxilasa (P450c21)
en el 60-70% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria. Con fi-ecuencia
67 0 Enfermedades endocrinas
Figura 7-5. .Algoritmo para el diagnóstico de insuficiencia .suprarrenal. .ACTH, corticotropina.
preceden al inicio de la enfermedad. También están pre.sentes en el 20% de los pacientes con
hipoparatiroidismo.
6 . Debe tratarse con dexametasona a los pacientes con sospecha de crisis suprarrenal porque este
fármaco no interfiere con el m étodo de análisis del cortisol, v deben realizarse pruebas de
confirmación en 1 - 2 días.
> Diagnóstico por la imagen

En pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria debe realizarse unaTC o una RM abdominal
para identificar la causa, con especial atención a las suprarrenales. El aumento del tamaño de las
suprarrenales indica enfermedades infecciosas, hemorrágicas o meta.stásicas. Debe realizarse una
TC o una RM de la hipófisis para buscar masas en pacientes con insuficiencia suprarrenal secun
daria o terciaria.

Nieman LK. Cau.ses of primary adrenal insutTiciencv (.Addi.son’s disea.se). LIpToDate. Rose B, ed. Waltham, .M.A: LIpTo
Date, Inc.; 2009.
Nieman LK. Cau.ses of secondarv and tcrtiarv adrenal insutTiciencv in adults. LIpToDate. Rose B, ed. Waltham, .\1.A:
LIp ToDate, Inc.; 2009.
Nieman LK. Clinical manife.stations of adrenal insufiiciency in adults. LIpToDate. Rose B, ed. Waltham, .\1.A: LIpToDate,
Inc.; 2009.
Nieman LK. Diagnosis of adrenal insufficiency in adults. LIpToDate. Ro.se B, ed. Waltham, .M.A: LIpToDate, Inc.; 2009.
Nieman LK. Evaluation of the response to.ACTH in adrenal insuilíciencv. LIpToDate. Rose B, ed. Waltham, .VLA: LIpTo
Date, Inc.; 2009.
Khan F, Sachs H, Pechet L, .Snvder LM. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Trastornos de la glándula suprarrenal • Hiperaldosteronismo primario 671
Kronenberg HM, Melmed S, Polonskv KS, Larsen PR. WilIiamsTextbook qf Endocrinohgx-, 1Ith ed. Philadelphia, PA; Saun
ders, Elsevier Inc.; 2008.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
> Definición
El hiperaldosteronismo prim ario es un síndrome que se caracteriza por hipertensión, hipopota
semia V supresión de la actividad de la renina plasmática; se asocia a un aumento de la excreción
de aldosterona.
> Causas frecuentes

1. Los adenomas productores de aldosterona son responsables del 65 % de los casos. Los pacien
tes tienden a tener hipertensión más grave, m enor concentración de potasio y mayor secreción
de aldosterona, también son más jóvenes que los pacientes con hiperaldosteronismo idiopáti
co. La suprarrenalectom ía unilateral es curativa.
2. El hiperaldosteronismo idiopático bilateral supone aproximadamente el 20-30% de los casos.
Estos pacientes tienen hiperplasia bilateral.
3. La hiperplasia suprarrenal primaria se refiere a la secreción unilateral de aldosterona en pacien
tes con cambios fisiológicos similares a los del hiperaldosteronismo idiopático bilateral.
4. Carcinoma corticosuprarrenal productor de aldo.sterona.
5. Los tum ores que produce secreción ectópica de aldosterona puede ser de origen ovárico o
renal.

Los .signos iniciales clásicos del aldosteronismo prim ario son la hipertensión, la hipopotasemia v
el edema.
1. Hipertensión: la presión arterial en el aldosteronismo prim ario suele estar muy elevada, con
valores medios de 184/112 mm Hg v 161/105 mm Hg en pacientes con adenoma suprarrenal
e hiperplasia .suprarrenal, respectivamente. Sin embargo, muv pocas veces se produce hiper
tensión maligna.
2. Hipopotasemia: la concentración de potasio es baja, con pérdida inadecuada de potasio. El
potasio plasmático tiende a estar relativamente estable, al menos a corto plazo, porque el
efecto secretor de potasio del exceso de aldosterona es contrarrestado por el efecto conserva
dor de potasio de la propia hipopotasemia. No se produce hipopotasemia progresiva, salvo que
hava otro factor añadido. La hipopotasemia puede no ser la manifestación inicial, aunque es un
hallazgo frecuente después de la administración de diuréticos, como la furosemida.
3. .Alcalosis metabólica.
4. Edema periférico.
5. Hipomagnesemia.
6 . Debilidad muscular.

I . .Aldosterona plasmática: una concentración plasmática de aldosterona mayor de 30 n g /d l es
indicativa de hiperaldosteronismo. La concentración plasmática de aldosterona tiene variación
diurna, con la máxima en el m om ento de despertarse v la m enor por la tarde. La concentra
ción de aldosterona se relaciona con el volumen del líquido extracelular, de modo que aumenta
por la restricción de sodio de la dieta v la diuresis, v disminuve con el aporte de sodio. La aksK-
terona plasmática puede aumentar inmediatamente después de adoptar la posición de
tación. En la práctica, la mavoría de los centros extraen por la mañana una muestra
en bipedestación para la evaluación de las concentraciones de aldosterona y r«una.
Figura 7-6. .Algoritmo para el diagnóstico de hiperaldosteroni.smo. .ARA, adenoma productor de aldosterona;
.ARP, actividad de la renina plasmática; CP.A, concentración plasmática de aldosterona; H.ACG, hiperaldo.steronismo
corregible con glucocorticoesteroides; H.AI, hiperaldosteronismo idiopático; R.M, resonancia magnética;TC, tomo
grafia computarizada.
2. Excreción urinaria de aldosterona: una excreción urinaria de aldosterona de 24 h elevada v

> 1 5 ug/día es indicativa de hiperaldosteronismo.
3. .ARP: la actividad de la renina plasmática depende del angiotensinógeno plasmático endó
geno, sin la adición de angiotensinógeno. La renina escinde el angiotensinógeno para dar
angiotensina I, que puede m edirse m ediante radioinmunoanálisis. La .ARP se expresa como
la cantidad de angiotensina I generada por unidad de tiempo. La actividad de la renina plas
mática es baja en el hiperaldosteronism o prim ario; por el contrario, puede observarse una
Trastornos de la glándula suprarrenal • Hiperaldosteronismo primario 67 3
actividad de la renina plasmática elevada en la hipertensión renovascular o maligna y de

forma secundaria al consum o de diuréticos.
4. Cociente de aldosterona plasmática a renina plasmática (cociente CPA/.-\RP): las directrices
de 2008 de la Endocrine Societv recomiendan utilizar el cociente CPA/ARP para la detección
de casos de aldosteronismo primario. Como el 30% de los pacientes con hipertensión esencial
tendrán concentraciones bajas de renina en bipedestación, es necesaria una aldosterona plas
mática elevada para el diagnóstico. Se debe corregir la hipopotasemia y el paciente no debe
recibir diuréticos, inhibidores de la EC.A ni (3-bloqueantes a dosis elevadas. Debe sospecharse
aldosteronismo prim ario cuando haya supresión de .ARP con aumento de CPA. Debe sospe
charse hiperaldosteronismo secundario (p. ej., enfermedad renovascular) cuando hava aum en
to de .ARP y de CP.A y cuando el cociente CPA/.ARP sea < 10. Se debe sospechar un origen
alternativo de la estimulación del receptor mineralocorticoesteroideo, como hipercorticalismo
o digestión de regaliz, cuando haya supresión de .ARP y CP.A.
5. Supresión de la aldosterona: en muchos centros, a m enudo se utiliza la carga oral de sodio
durante 3 días. Los pacientes deben recibir una dieta rica en sodio durante 3 días. En cada caso
individual, debe evaluarse el riesgo de aumentar el sodio de la dieta en pacientes con hiper
tensión grave. .Además, como la carga de sodio suele aum entar la caliuresis y la hipopotasemia,
debe m edirse a diario el potasio sérico v se debe prescribir un ajx>rte intensivo de cloruro
potásico cuando esté indicado. .Al tercer día de la dieta rica en sodio se deben m edir los elec
trólitos séricos V se debe obtener una muestra de orina de 24 h para m edir la aldosterona, el
sodio v la creatinina. La excreción urinaria de sodio en 24 h debe ser > 200 mEq para docu
m entar una carga adecuada de sodio. En esa situación, una excreción urinaria de aldosterona
de 14 ug/día es compatible con hiperaldosteronismo.
6 . Deben descartarse otras causas de hipertensión asociada a hipopotasemia. Entre ellas están el
hiperaldosteronismo secundario v el exceso de mineralocorticoesteroides distintos a la aldos
terona. (V. tabla 7-3.)
7. Los pacientes no deben haber tom ado espironolactona durante al menos 6 semanas antes del
estudio.
8. Los inhibidores de la EC.A pueden elevar falsamente la renina plasmática.
9. Los pacientes deben estar norm opotasém icos antes de la evaluación de la aldosterona, porque
la hipopotasemia suprime la secreción de aldosterona.

Debido a la posibilidad de encontrar de forma casual un adenoma suprarrenal «no funcionante»
se recomienda un estudio de imagen suprarrenal cuando el análisis bioquímico haya indicado la
presencia de hiperaldosteronismo. Cuando se ha hecho el diagnóstico de hiperaldosteronismo
prim ario, debe distinguirse un adenoma unilateral productor de aldosterona (o raras veces un
carcinoma) de la hiperplasia bilateral, porque el tratam iento de estos dos trastornos es diferente.
LaTC suprarrenal es el estudio inicial recomendado para determ inar el subtipo. LaTC es útil para
confirmar v localizar una masa unilateral, como un adenoma o un carcinoma. Debe sospecharse
el diagnóstico de carcinoma cuando una masa suprarrenal unilateral mida > 4 cm de diámetro.
Una alteración de las dos glándulas, como el engrosamiento suprarrenal, indica hiperplasia supra
rrenal. No obstante, los pacientes con hiperplasia también pueden tener glándulas suprarrenales
de aspecto norm al en laTC.
> Estudio adicional

La obtención de muestras de sangre de las venas suprarrenales también puede aportar información
adicional. La medición de la aldosterona en muestras de sangre venosa suprarrenal, obtenidas por
un radiólogo con experiencia, es la prueba estándar que perm ite distinguir entre adenoma unila
teral e hiperplasia bilateral. La enfermedad unilateral se asocia a un gran aum ento de la CPA en
TABLA 7-3. Otras causas de hipertensión asociada a hipopotasemia

Hiperaldosteronismo secundario Exceso de mineralocorticoesteroides sin
(renina elevada y aldosterona aldosteronismo (renina baja y aldosterona
elevada) baja)
Uso de diuréticos Hiperplasia suprarrenal congénita
Hipertensión renovascular M ineralocorticoesteroides exógenos
Tumores secretores de renina Tumor productor de desoxicorticoesterona (DOC)
Coartación aórtica Síndrome de Cushing
Hipertensión maligna Síndrome de Liddie
Síndrome de Bartter Ingesta crónica de regaliz
el lado del tumor, habitualmente cuatro veces mayor, mientras que, en pacientes con hiperplasia
bilateral, hav poca diferencia entre ambos lados.

Khan F, Sachs H, Pechct L, Snvder L.M. Guide lo DiagnosticTesiing. Philadelphia, P.A: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Kronenberg H.M, .Melmed S, Polon.skv KS, Larsen PR. WilIiamsTextbook of Endocrino¡og\-, 1 Ith cd. Philadelphia, P.A: Saun-
Stowasser .M. .Assays of the renin-angiotensin-aldosterone svstem in adrenal disease. UpToDate. Rose B, ed.Waltham,
.MA: UpToDate, Inc.; 2009.
Young WF, Jr, Kaplan N.M, Rose BD. .Approach to the patient with hvpertension and hvpokalemia. LlpToDate. Rose B,
ed.Waltham, .M.A: LlpToDate, Inc.; 2009.
Young WF, Jr, Kaplan N.M, Ro.se BD. Clinical features of primary aldosteroni.sm. UpToDate. Rose B, ed.Waltham, .M.A:
LlpToDate, Inc.; 2009.
MASAS SUPRARRENALES
>►Definición
Una masa suprarrenal es cualquier aumento de tamaño de las glándulas suprarrenales.
> Visión general

Pueden encontrarse masas suprarrenales en hasta el 4 % de lasT C de abdomen realizadas en
pacientes sin sospecha de problemas suprarrenales. La mayoría de las masas suprarrenales son
adenomas no funcionantes benignos que se descubren casualmente en estudios de imagen abdo
minales («incidentalomas» suprarrenales).
> Clasificación
I. Basada en la actividad hormonal:
.A. .Activas horm onalm ente (funcionales, hipersecretoras):
• .Adenoma o carcinoma suprarrenal hipersecretor
• Feocromocitoma
Síndrome de Cushing dependiente de .ACTH con hiperplasia nodular
Hiperplasia suprarrenal congénita
.Aldosteronismo primario
B. Inactivas horm onalm ente (no funcionales, no hipersecretoras)
II. Basada en el com portam iento biológico del tum or:
.A. .Malignas:
• Carcinoma suprarrenal
• Carcinoma metastásico, linfoma, leucemia
Trastornos de la glándula suprarrenal • Masas suprarrenales 67 5
B. Benignas:
• Adenoma suprarrenal
• Infección granulomatosa
Hemorragia o hematoma
Amiloidosis
• Quistes
• O tros tum ores benignos, como angiolipoma, ganghoneurom a, Hpoma, ham artom a,
teratom a.

La presencia de síntomas o signos indicativos de actividad horm onal justifica una evaluación adi
cional con pruebas de cribado bioquímicas adecuadas (fíg. 7-7; tabla 7-4).
Figura 7-7. .\laoritmo para el diagnóstico de las masas suprarrenales. En los estudios de imagen, clebei; ic
en cuenta la presentación clínica v el aspecto para decidir el tamaño de corte. BAAF, biopsia medünie « k
con aguja fina; CLU, cortisol libre urinario; PSD, prueba de supresión con dexametasona.
4
' '
TABLA 7-4. Manifestaciones clínicas de la hipersecreción hormonal y pruebas de cribado recomendadas
Enfermedad Hallazgos clínicos indicativos Recomendaciones para el cribado
Feocromocitom a Hipertensión, paroxism os de cefalea, sudoración, Orina de 24 h para m etanefrinas fraccionadas y
palpitaciones, taquicardia, ortostatism o, catecolam inas*
sofocos, palidez, intolerancia a la glucosa
Síndrome de Cushing Hábito cushingoide, hipertensión, piel fina, Prueba de supresión con 1 mg de dexametasona
debilidad muscular, plétora facial, estrías durante la noche, cortisol salival a medianoche o
purpúricas cortisol libre urinario de 24 h*
A ldosteronism o primario Hipertensión con hipopotasem ia, alcalosis Presión arterial y potasio sérico (en estado de
m etabólica repleción de sal)*
Actividad de renina plasmática en bipedestación y
concentración plasmática de aldosterona
Aldosterona urinaria de 24 h
Tumor secretor de horm onas sexuales Virilización: hirsutism o, amenorrea, calvicie DHEA-S, testosterona, 17-cetoesteroides urinarios
frontal, acné, clitorom egalia en tum ores virilizantes, estradiol en tum ores
Feminización (muy infrecuente): ginecomastia, fem inizantes
atrofia peniana o testicular
Hiperplasia suprarrenal congénita En m ujeres; acné, hirsutism o, amenorrea, 17«-0HP sérico. Si no está significativam ente
(especialm ente deficiencia de infertilidad elevado, realizar prueba de estim ulación con
21 -hidroxilasa de inicio tardío) Puede haber antecedentes familiares indicativos ACTH para detectar 17-OHP (se debe plantear
en pacientes de 21 años o m enores con datos
clínicos sospechosos)
"Realizar cribado en todos los pacientes con una masa suprarrenal como hallazgo casual.
ACTH, corticotropina; DHEA-S, sulfato de deshidroepiandrosterona; 17«-0HR 17-hidroxiprogesterona.
Trastornos de la glándula suprarrenal • Feocromocitoma 67 7

1. El objetivo de la evaluación es determ inar qué masas son funcionales v cuales tienen probabi
lidad de ser malignas. En caso de tum ores benignos sin actividad horm onal, solo es necesario
el seguimiento, mientras que se deben resecar la mavoría de los tum ores con actividad h orm o
nal V los tum ores malignos primarios. Las pruebas de cribado bioquímico adecuadas se enu
meran en la tabla y en el algoritmo. En pacientes sin signos o síntomas evidentes es necesario
un cribado bioquímico básico, porque hasta el 11 % de los casos tendrán una alteración no
sospechada del funcionamiento suprarrenal.
2. LaTC v la R.M son útiles para determ inar la probabilidad de que una ma.sa suprarrenal sea
maligna. El tamaño es el principal factor predictivo. Se recomienda la resección quirúrgica de
las masas de > 4 -6 cm. Se recomienda un seguimiento estrecho en masas de m enor tamaño
para detectar cualquier cambio de tamaño.
3. La biopsia mediante .A.AF puede diferenciar las masas suprarrenales de las no suprarrenales,
pero no el tejido suprarrenal benigno del maligno. Por lo tanto, tiene su máxima utilidad en
la evaluación de la enferm edad metastásica en pacientes con cáncer conocido o sospechado
fuera de la glándula suprarrenal.

Khan F, Sach-s Fl, Pechet L, Snvder L.M. Guide co DiagnoscicTescing. Philadelphia, P.-\: Lippincott Williams ScWilkin.s; 2002.
Kronenberg H.M, .Melmed S, Polonskv KS, Larsen PR. tf'illiamsTexcbook of Endocrinologs-, 11 th ed. Philadelphia, P.-\: Saun-
Lacroix \ . Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumors. LlpToDate. Rose B, ed. Waltham, .\L\: LlpTo
Date, Inc.; 2009.
Young WF, Jr, Kaplan N.M.The adrenal incidentaloma. LlpToDate. Rose B, ed.Waltham, .VLA: LlpToDate, Inc.; 2009.
FEOCROMOCITOMA
> Definición
El feocromocitoma es un tum or secretor de catecolaminas que se origina en las células cromaPmes
de la médula suprarrenal o de los ganglios simpáticos (extrasuprarrenal).
> Visión general

Los feocromocitomas son neoplasias infrecuentes con una incidencia anual de 2-8 casos por cada
1 000 000 de personas. Esta entidad es responsable de < 0,2 % de los casos de hipertensión. Estos
tum ores pueden curarse cuando se diagnostican v tratan adecuadamente, aunque son p>otencial-
m ente m ortales si se pasan por alto.
> Clasificación
La regla del 10 % se refiere a: el 10% de los feocromocitomas son extrasuprarrenales, el 10% se
ven en niños, el 1 0 % son bilaterales, el 1 0 % representan una recurrencia, el 1 0 % son malignos
v el 10% son familiares. Entre los síndromes familiares están los siguientes:
Feocromocitomas familiares.
B. MEN de tipo 2:
• MEN de tipo l . \ : feocromocitoma, carcinoma m edular de tiroides, hiperparatiroidism o
• MEN de tipo 2B: feocrom ocitom a, carcinoma m edular de tiroides, neurom as mucosos,
hábito corporal marfanoide.
C. Neurofibromatosis 1 (N F l): las principales características de la N Fl son neurofíbrom as y
manchas de café con leche dérmicas. La NFl se asocia a diversas neoplasias endocrinas, como
feocrom ocitom a, tum ores carcinoides productores de somatostatina de la pared duodenal,
carcinoma medular de tiroides v tum ores hipotalámicos o del nervio óptico.
D. Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL): es un síndrome neoplásico autosómico dominante que

se caracteriza por hemangioblastomas del sistema nernoso central, angiomas retiñíanos, carcino
mas de células renales, quistes viscerales, feocromocitoma v tumores insulares pancreáticos.

La tríada sintomática clásica incluye cefalea episódica, sudoración y taquicardia. Sin embargo, no
todos los pacientes tienen los tres síntomas clásicos, v pacientes con hipertensión esencial pueden
tener los mismos síntomas. Por lo tanto, se debe sospechar un feocromocitoma en los pacientes
que tengan uno o más de los siguientes:
1. Hipertensión mantenida o paroxística
2. Sudoración generalizada, palpitaciones, cefalea, temblor, síntomas similares a una crisis de
angustia
3. Síndrome familiar de MEN2, NFl o VHL
4. Antecedentes familiares de feocromocitoma
5. Hallazgo casual de masa suprarrenal en estudios de imagen
6 . H ipertensión v diabetes
7. Inicio de la hipertensión a una edad tem prana (< 20 años)
8 . .Antecedentes de tum or del estroma gástrico o condroma pulm onar (triada de Carnev).

La evaluación incluye el análisis de las catecolaminas plasmáticas v urinarias v de sus metabolitos.
N orm alm ente, el diagnóstico se confirma mediante la medición de las metanefrinas fraccionadas
en las catecolaminas urinarias y plasmáticas.
1. Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h: tradicionalmente, las utilizan muchas institu
ciones para el diagnóstico del feocromocitoma. La sensibilidad v especificidad de esta prueba
son ~ 98 %. También se debe m edir la creatina urinaria para verificar una obtención adecuada
de orina. Se considera que una prueba positiva es un aumento al doble por encima del límite
superior de la normalidad de las catecolaminas o las metanefrinas urinarias.
Figura 7-8. .Algoritmo para el diagnóstico del feocromocitoma. AV.M, ácido vainillilmandélico; .MIBG,
metayodobencilguanidina; R.M, resonancia magnética;TC, tomografía computarizada.
Trastornos gonadales • Ginecomastia 67 9
2. Metanefrinas libres plasmáticas fraccionadas: algunos autores han propuesto que las m etanefri
nas libres plasmáticas fraccionadas deberían ser una prueba de primera línea para el feocromo
citoma. La sensibilidad de esta prueba es del 96-100 %, y la especificidad es de aproximadamen
te el 85-89% . Por lo tanto, el valor predictivo de una prueba negativa es muy elevado.
3. Los pacientes deben haber suspendido todos los fármacos que puedan interferir antes de la
medición de las catecolaminas urinarias o plasmáticas. La concentración puede aum entar por
la administración de antidepresivos tricíclicos, labetalol, levodopa, descongestionantes, anfe
taminas, etanol v benzodiazepinas. Las concentraciones pueden disminuir por la administración
de metirosina v metilglucamina, presentes en los medios de contraste. Los pacientes deben
evitar el paracetamol durante la obtención de la muestra.

1. La TC V la RM detectan la mayoría de los tum ores esporádicos porque habitualmente miden
más de 3 cm de dimensión mavor. La RM resulta un poco más útil porque los feocromocitomas
tienen un aspecto hiperintenso típico en las imágenes e n T 2 .
2. La gammagrafía con ['’Mj-metayodobencilguanidina (.MIBG) es útil en pacientes conTC o RM
negativas.

Khan F, Sachs H, Pechet L, Snvder L.Vt. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.\: Lippincott VMlliams & Wiikins; 2002.
Kronenberg H.\l, .Melmed S, Polonskv KS, Larsen PR. WiHiamsTextbook oj Endocrinology, 1 Ith ed. Philadelphia, P.-\: Saun
Young WF, Jr, Kaplan N.M. Clinical presentation and diagnosis of'pheochromocytoma. LlpToDate. Ro.se B, ed. Waltham,
TRASTORNOS GONADALES
GINECOMASTIA
> Definición
La ginecomastia se define como un desarrollo excesivo del tejido mamario masculino.
> Visión general

La ginecomastia es común en la lactancia, la adolescencia y en hombres de mediana edad o ancianos.
Puede ser unilateral o bilateral. .Aparece en respuesta a diversas causas. El mecanismo común de la
ginecomastia supone un desequilibrio entre los efectos estimuladores de los estrógenos (estradiol,
estrona) v los efectos inhibidores de los andrógenos (testosterona, androstenodiona). Cualquier
situación que altere este equilibrio, como el aumento de la producción de estrógenos, la disminución
de la producción de andrógenos o la mayor disponibilidad de precursores de estrógenos para su
conversión periférica en estrógenos, puede dar lugar a la proliferación de tejido mamario.
>►Causas frecuentes
La ginecomastia fisiológica puede producirse en neonatos v adolescentes y norm alm ente desapa
rece espontáneamente en la mavoría de los casos. Las causas más frecuentes que se observan en la
práctica clínica en pacientes adultos incluven idiopática (~ 25 %), po.spuberal persistente (~ 25% ).
fármacos (~ 10-25 %), cirrosis o desnutrición (~ 8 %), hipogonadismo masculino ( 1 0 % ), tum ores
testiculares (~ 3% ), hipertiroidismo (~- 1 ,5% ) e insuficiencia renal crónica (~ 1 %).
1. Idiopática: aproximadamente el 25 % de los pacientes no tiene ninguna alteración dete
Se puede producir ginecomastia por la edad avanzada. ^
2. Ginecomastia pospuberal persistente: durante la pubertad, la concentración sérica
aumenta hasta las concentraciones de adulto antes que la concentración de te
680 Enfermedales endocrinas
ginecomastia puberal suele desaparecer espontáneamente entre los 6 meses v los 2 años siguien
tes a su aparición, aunque en algunos casos puede persistir, lo que se denomina ginecomastia
pospuberal. Probablemente se deba a un desequilibrio entre estrógenos v andrógenos.
3. Farmacos:
a. Antagonistas e inhibidores de los andrógenos, como espironolactona, cimetidina, m arihua
na, flutamida, leuprorelina, ketoconazol, finasterida, diazepam, antidepresivos tricíclicos,
fenotiazinas, alcohol, quimioterápicos.
b. Efectos estrogénicos: por ejemplo, digital, dietilestilbestrol, marihuana, heroína, isoniazi-
da V alcohol.
c. .Aumento de la disponibilidad del sustrato o de la actividad de la aromatasa: por ejemplo,
administración exógena de gonadotropinas, testosterona o fenitoína.
d. .Mecanismos desconocidos: por ejemplo, metildopa, antihipertensivos (inhibidores de la
EC.A, calcioantagonistas), narcóticos, metronidazol, amiodarona, omeprazol.
4. Cirrosis o desnutrición:
a. Puede aparecer ginecomastia en hasta el 67 % de los pacientes cirróticos. Hay dos meca
nismos: en prim er lugar, los hepatocitos lesionados tienen m enor capacidad de eliminar la
androstenodiona, que entonces está disponible para la actividad de la aromatasa periférica
y su posterior conversión a estrógenos. El segundo mecanismo es la inducción de la globu
lina fijadora de hormonas sexuales (GFHS). Como la GFHS se une a la testosterona con
más afinidad que a los estrógenos, cualquier situación que aumente la GFHS alterará el
cociente estrógenos-andrógenos a favor de los segundos.
b. Desnutrición: durante la inanición se puede producir ginecomastia por disminución de la
concentración de gonadotropinas y testosterona con una producción normal de estrógenos a
partir de los precursores suprarrenales. La realimentación se asocia al aumento de las gona
dotropinas, lo que causa un aumento de la secreción de testosterona y un gran aumento de la
producción de estrógenos.
5. Hipogonadismo masculino: se produce ginecomastia por deficiencia de andrógenos.
a. Hipogonadismo primario: supone aproximadamente el 8 % de los casos de ginecomastia.
Puede deberse a una alteración congénita, como en el síndrome de Klinefelter, a defectos
de la síntesis de testosterona y a defectos testiculares (traumatismo, torsión o infección).
b. Hipogonadismo secundario: supone aproximadamente el 2 % de los casos de ginecomastia.
Generalm ente, se debe a una alteración hipotalámica o hipofisaria. Entre las alteraciones
hipofísarias están los infartos v los adenomas. Los hombres con hiperprolactinemia tienen
disfunción eréctil y pérdida de la libido, aunque también pueden presentar galactorrea v
ginecomastia. Concentraciones de prolactina > 200 n g /m l son casi siempre indicativas de
tum or hipofisario. El principal mecanismo es el efecto indirecto de la prolactina sobre la
reducción de la secreción de gonadotropinas, lo que da lugar a un cambio del equilibrio
estrógenos-testosterona a favor de los primeros.
6 . Neoplasias testiculares: el mecanismo se relaciona con el aumento de la concentración de estró
genos, ya sea por producción directa por las células tumorales o por estimulación de las células
intersticiales por la hCG b. Cerca del 20% de los tumores de células de Levdig v el 33% de los
tumores de células de Sertoli se asocian a ginecomastia. Estos tumores de células no germinales
producen ginecomastia por un aumento de la producción de estrógenos por las células germ ina
les. Por otro lado, los tum ores de células germinales, bajo el efecto de la hCG b, causan un
aumento desproporcionado de la producción de estrógenos respecto a la de testosterona.
7. Hipertiroidismo: se ha descrito ginecomastia en el 10-40% de los hombres con enfermedad
de Graves.
8 . Insuficiencia renal crónica: se produce ginecomastia en aproxim adam ente el 50% de los
pacientes tratados con hemodiálisis de mantenimiento. El mecanismo de la ginecomastia en la
insuficiencia renal es multifactorial.
Trastornos gonadales • Ginecomastia 681
a. La insuficicncia renal se asocia a un aumento de la concentración de LH, que estimula la

producción de estradiol por las células de Levdig.
b. Otras causas son las concentraciones bajas de testosterona relacionadas con la disfunción tes-
ticular primaria y la hiperprolactinemia relacionada con la disminución de su depuración.
c. También puede contribuir el aum ento de la concentración de prolactina relacionado con
el hipertiroidism o secundario.
9. Otras causas infrecuentes son los tum ores corticosuprarrenales feminizantes, las producción
ectópica de hCG por tum ores pulmonares, hepáticos y del tubo digestivo, el hermafroditismo
verdadero, los síndromes de insensibiUdad a andrógenos v el síndrome de exceso de aromatasa.

La combinación de una anamnesis v una exploración cuidadosas con algunas pruebas diagnósticas
puede llevar a la identificación de la causa de la ginecomastia en la mayoría de los pacientes.
L .Anamnesis:
A. Dolor: la ginecomastia tiende a manifestarse con molestia, en contraposición con el cán
cer de mama que es más frecuentem ente indoloro.
B. Simetría: la ginecomastia es con frecuencia bilateral, aunque asimétrica, mientras que el
cáncer de mama suele ser unilateral.
C. Antecedentes de fármacos.
D. Debe evaluarse para detectar en la anamnesis otros datos de antecedentes familiares de
cáncer, inicio rápido, edad avanzada y secreción mamaria (datos indicativos de cáncer de
mama).
E. Debe evaluarse para detectar pérdida de la libido y disfunción eréctil (lo que indica hipo
gonadismo).
F. Debe com probarse un antecedente de hepatopatía, o factores de riesgo asociados a
hepatopatía, insuficiencia renal crónica, masa hipofisaria, disfunción tiroidea v síndrome
de Cushing.
G. Se deben buscar síntomas de una neoplasia maligna subyacente, centrándose específica
m ente en el origen testicular, pulm onar y digestivo.
H. Se deben evaluar los cambios de peso v la realimentación.
II. Exploración física:
1. Exploración mamaria:
a. N orm alm ente, el cáncer de mama se manifiesta como un nódulo fijo al tejido blando
subvacente. O tras características son la unilateralidad, la secreción por el pezón, la
situación excéntrica, la ulceración cutánea v la adenopatía axilar.
b. La ginecomastia se caracteriza habitualmente por masas bien definidas, firmes y elás
ticas, de forma discoide, móviles, concéntricas, originadas detrás del pezón o de la
región areolar, con frecuencia bilaterales v dolorosas a la palpación. La ginecomastia
unilateral se puede ver en una fase del desarrollo de la ginecomastia bilateral. La
asimetría es un hallazgo frecuente en pacientes con ginecomastia.
2. Exploración testicular: deben buscarse signos de hipogonadismo y de neoplasia.
3. Exploración neurológica: deben evaluarse los campos visuales y los pares craneales.
4. Palpación de la glándula tiroidea para determ inar su tamaño y una posible nodularidad.
5. Se deben buscar estigmas de síndrome de Cushing (fuerza, estrías, distribución de la almoha
dilla grasa, hirsutismo).

1. La evaluación inicial debe incluir:
A. Concentración de hCG b, obtenida para la evaluación de producción ectópica.
B. Concentraciones de testosterona sérica total y libre, LH, FSH y estradiol.
C. Se puede usar una radiografía de tórax para descartar una neoplasia maligna pitlmnBar
Figura 7-9. .Algoritmo para el estudio diagnóstico de la ginecomastia. hCG, gonadotropina coriónica humana;
LH, hormona luteinizante;TC, tomografia computarizada;TSH, tirotropina. *Es probable que la neoplasia sea un
tumor de células germinales si está elevada la hCG, o un tumor de células no germinales si está elevado el estradiol.
Se realizan estudios de imagen del abdomen y la pelvis para identificar un tumor de células germinales extrago-
nadales o una neoplasia no troloblástica secretora de hCG. Debe buscarse una masa o hiperplasia suprarrenal si el
estradiol está elevado. “ Las neoplasias no troloblásticas Irecuentes son de origen pulmonar y digestivo. "El aumento
de la concentración de prolactina puede ser secundario a hipotiroidismo y deberse al incremento deTSH. Diversos
fármacos pueden elevar la concentración de prolactina. .Antes de realizar un estudio de neuroimagen hav que excluir
estas posibilidades. Una concentración de prolactina > 200 ng/m l suele ser indicativa de adenoma.
Trastornos gonadales • Hirsutismo 68 3
2. Se realiza una evaluación horm onal suplementaria según lo determ ine el juicio clínico.
A . Debe medirse la concentración de prolactina en todos los pacientes en los que se sospe
che una lesión con efecto de masa o disfunción eréctil, o cuando se identifique hipogo
nadismo secundario (es decir, testosterona baja o LH de baja a norm al).
B. El DHEA-S perm ite detectar un tum or corticosuprarrenal cuando hay aumento del estra
diol.
C. TSH V prueba de supresión con dexametasona durante 1 noche (o cortisol libre urinario
de 24 h).
> Diagnóstico por la imagen (v. fig. 7-9)

La neuroimagen se debe reservar para los casos en los que se sospeche una lesión con efecto de
masa (p. ej., cefalea, defecto del campo visual, parálisis de pares craneales) o si la evaluación
horm onal plantea la sospecha de tum or hipofisario (p. ej., aumento de la concentración de pro
lactina o enfermedad de Cushing).

Braunstein GD. Causes and evaluation of g\Tiecoma.stia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, .\L\: UpToDate, Inc.; 2009.
Braunstein GD. Epidemiology and pathogenesis of gynecomastia. UpToDate. Rose B, ed. Waltham, LlpToDate, Inc.;
2009.
Khan F, Sach.s H, Pechet L, .Snvder L.M. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.\: Lippincott Williams & Wiikins; 2002.
HIRSUTISMO ...
> Definición
El hirsutismo es la presencia de un exceso de cabello term inal en áreas dependientes de andróge
nos en mujeres, como la cara, el tórax, la aréola, la línea alba, la región lumbar, las nalgas, la cara
interna de los muslos y los genitales externos.
> Visión general

El hirsutismo puede afectar al 5-10% de las mujeres en edad fértil. Hay dos enfermedades carac
terizadas por el crecimiento generalizado del cabello que no representan hirsutismo verdadero:
1. Hipertricosis: exceso de cabello term inal en todo el cuerpo. Es una enfermedad infrecuente
que suele está producida por fármacos, como fenitoína, penicilamina, diazóxido, minoxidil y
ciclosporina.También puede producirse en pacientes con enfermedades sistémicas, como hipo
tiroidismo, anorexia nerviosa, desnutrición, porfiria y derm atomiositis.
2. Aumento del vello: el vello es el cabello suave y no pigmentado que recubre todo el cuerpo,
V es un cabello independiente de los andrógenos.
> Causas frecuentes

El hirsutismo se debe a la interacción entre los andrógenos séricos circulantes y la sensibilidad del
folículo piloso a los mismos. Las causas más frecuentes de hirsutismo son la poliquistosis ovárica
V el hirsutismo idiopático (tabla 7-5).

El abordaje clínico de una paciente con hirsutismo incluye el grado de exceso de andrógenos y su
causa. El objetivo es identificar al pequeño número de mujeres que tienen trastornos potencial
m ente graves, como tum ores secretores de andrógenos, y a las mujeres con poliquistosis renal.
I. .Anamnesis:
.A. .Antecedentes m enstruales: las m ujeres con ciclos m enstruales regulares de form a
constante v síntomas de ovulación tienen poca probabilidad de tener hiperandrogenemia
grave.
TABLA 7-5. Diagnóstico diferencial de enfermedades acompañadas por hirsutismo

y sus características específicas
Diagnóstico diferencial Características específicas
Hirsutism o idiopático Hirsutism o no acompañado por ninguna otra alteración

clínica ni bioquímica
Poliquistosis ovárica Inicio del hirsutism o aproxim adam ente en la pubertad,
aum ento gradual del crecim iento del cabello,
irregularidad menstrual, obesidad, intolerancia a la
glucosa
Hiperprolactinemia Puede haber galactorrea o amenorrea
Fármacos Danazol, progestágenos androgénicos, fenotiazinas,
fenitoína, diazóxido, minoxidil; la ciclosporina puede
producir hipertricosis
Hiperplasia suprarrenal congénita Norm alm ente está presente en el m om ento del parto
de inicio tardío o durante la lactancia, aunque la form a no clásica de
deficiencia de 2 1 a-hidroxilasa puede manifestarse
antes de la pubertad; 17a-hidroxiprogesterona
> 1 000 ng/dl después de la adm inistración de
corticotropina; es m enos frecuente la deficiencia
de llp-hidroxilasa
Hipertecosis A um ento de la producción de testosterona ovárica
por las células luteinizadas del estrom a de la teca
Tumores ováricos Suelen aparecer en fases avanzadas de la vida,
la testosterona sérica es, habitualm ente,
>150-200 ng/dl
Tumores suprarrenales La mayoría de las veces carcinomas, puede haber o
no datos de síndrom e de Cushing, DHEA-S
habitualm ente 800 pg/dl
Síndromes de resistencia insulínica Asociados con frecuencia a acantosis pigmentaria
Menopausia Secundaria a alteración de los cocientes estrógenos-
andrógenos
DHEA-S, sulfato de deshidroepiandrosterona.
B. Evolución tem poral de los síntomas: el hirsutismo que se produce a una edad tardía, con
inicio rápido, asociado a la finalización súbita de la menstruación o a la presencia de otros
datos de virilización, se asocia con más frecuencia a trastornos potencialm ente graves,
como tum ores suprarrenales u ováricos.
C. Evolución del peso.
D. .Antecedentes de fármacos.
E. .Antecedentes familiares.
F. La presencia de hirsutismo aislado es habitualmente una alteración benigna.
IL Exploración física:
■A. Debe buscarse y cuantificarse el aumento del cabello en regiones dependientes de andró-
genos.
B. Deben buscarse datos de virilización, como aumento del tamaño del clítoris, disminución
del tono de la voz, calvicie frontal, aumento de la musculatura y pérdida del contorno
corporal femenino.
C. Hay que buscar datos de síndrome de Cushing, como estrías cutáneas, piel fina o hem a
tomas.
Trastornos gonadales • Hirsutismo 685
Figura 7-10. .A lg o ritm o d ia g n ó stic o en el h irs u tis m o . .ACO, a n tico n ce p tiv o .s o ra le s ; .A CTH , c o r tic o tro p in a ;
DHE.A-S, su lfato d e d e.sh id ro e p ia n d ro ste ro n a ; F SH , fo litro p in a ; 1 7 a -O H P , 1 7 a -h id ro x ip ro g e s te ro n a ; P Q O , p oli-
q u isto sis o v árica; R.M, re so n a n c ia m a g n é tic a ;T , te s to s te r o n a ;T C , to m o g ra fia c o m p u ta riz a d a .
D. Hábito corporal: debe m edirse la altura y el peso y se debe calcular el índice de masa
corporal (IMC). .Muchas mujeres con poliquistosis ovárica son obesas.
E. Galactorrea: la presencia de cualquier secreción mamaria es indicativa de hiperprolacti
nemia, V debe m edirse la concentración sérica de prolactina.
F. Exploración abdominal v pélvica: estas exploraciones pueden m ostrar lesiones con efec
to de masa productoras de andrógenos.
>► Hallazgos de laboratorio (fig. 7-10)

1. .Andrógenos séricos: casi todas las mujeres con hirsutismo presentan un aumento de la veloci
dad de producción de andrógenos, como la testosterona. La testosterona sérica total es ade
cuada para excluir tum ores secretores de testo.sterona, aunque puede ser necesaria la testos
terona libre para identificar aum entos m enores de la misma, especialm ente teniendo en
cuenta que la proteína transportadora de testosterona, la horm ona fijadora de hormonas sexua
les, es suprimida por el hiperandrogenismo v la hiperinsulinemia (en pacientes con poliquis
tosis ovárica). La testosterona libre puede estar aumentada, incluso con una testosterona total
norm al, debido a una disminución de la unión al suero. Se debe m edir la DHE.A-S sérica si se
sospecha un tum or suprarrenal secretor de andrógenos.
2. Prolactina sérica: si la paciente también tiene menstruación irregular, debe medirse la prolac
tina sérica para la evaluación de la posibilidad de hiperprolactinemia.
3. LH sérica; las mujeres con poliquistosis o\ árica tienden a tener un aumento de la concentracicm
sérica de LH v una concentración sérica normal o baja de FSH.
4. 17a-progesterona ( 17a-O HP): debe plantearse el estudio para d etec tar la deficiencia d c
clásica de 2 1 -hidroxilasa en m ujeres con inicio tem prano de hirsutism o, hiperpotaseraia o
antecedentes familiares de hiperplasia suprarrenal congénita. La concentración sérica basal
de 17a-hidroxiprogesterona puede estar solo ligeram ente elevada, especialm ente 2 tiítinia
hora del día. La 17 a-O H P v la progesterona varían con el ciclo m enstrual y auroesitar! c-crt
la ovulación. Una concentración m atutina < 300 n g /m l en la fase folicular tem prana es
muy indicativa del diagnóstico de deficiencia de 2 1 -hidroxilasa, lo que puede confirm arse
con la prueba de estim ulación con .ACTH. La respuesta a la .ACTH es habitualm ente exa
gerada.
5. Prueba de supresión con dexametasona: la testosterona circulante procede tanto de los ovarios
como de las suprarrenales y de los precursores (androstenodiona, DHEA, DHE.A-S). La admi
nistración de dexametasona suprimirá la producción de andrógenos suprarrenales en mayor
medida que la producción de andrógenos ováricos. La supresión suprarrenal norm al indica
producción suprarrenal de andrógenos, como en la hiperplasia suprarrenal congénita. La
ausencia de supresión de la concentración de DHE.A-S es muv indicativa de la presencia de un
tum or secretor de andrógenos.
> Diagnóstico por la imagen (v. fig. 7-10)

Se recomienda la realización de unaTC suprarrenal para buscar un tum or suprarrenal secretor de
andrógenos cuando la DHE.A.S esté muv aumentada. La ecografía pélvica con una sonda transva-
ginal es un m étodo eficaz para buscar poliquistosis ovárica v tum ores ováricos secretores de
andrógenos.

Barbieri RL, Ehrm ann DA. Evaluation ol Nvomen w ith hir.sutism . LlpToDate. Rose B, ed .W alth am , .MA: U pToD ate, Inc.;
2009.
Barbieri RL, Ehrm ann D.A. Pathogenesis and cause o f hirsutism . LlpToDate. Ro.se B, ed .W alth a m , .MA: LlpToDate, Inc.;
2009.
Khan F, .Sachs H , Pechet L, Snvder L.M. GuiJe to Diagnostic Testing. Philadelphia: L ippincott W illiam s & W ilkins; 2002.
GALACTORREA ;
> Definición
El térm ino glactorrea se refiere a cualquier secreción persistente de leche o de una sustancia simi
lar a la leche por las mamas, en ausencia de un episodio gestacional o más de 6 meses después del
parto en una m ujer que no está dando lactancia materna.
> Visión general

Debe distinguirse la galactorrea de otras formas de secreción por el pezón. N orm alm ente, la
galactorrea se manifiesta por secreción lechosa bilateral por el pezón, y en ella participan m últi
ples conductos. La presencia de liquido verde, amarillo, hemorrágico o de múltiples colores debe
llevar al médico a buscar otras causas para la secreción. Cuando la inspección macroscópica no
perm ite la identificación de secreción por el pezón, el estudio microscópico puede resultar útil.
La leche es rica en lípidos, por lo que una tinción de grasa es muy sensible a la hora de confirmar
el diagnóstico de galactorrea.
> Causas frecuentes (tabla 7-6)

I. Causas fisiológicas:
.A. Galactorrea por perpetuación o reactivación de la lactancia: supone la inmensa mavor
parte de los casos de galactorrea. En general, la concentración de prolactina, la m ens
truación v la fertilidad son normales. Puede producir.se una reactivación de la lactancia
relacionada con la gestación después del prim er trim estre desde un aborto espontáneo,
después de un aborto terapéutico o después de una gestación ectópica.
B. Trastornos de la pared torácica: aunque es infrecuente, la lesión de la pared torácica por
una operación, como una mastectomía, un traumatismo, un tum or infiltrante o la eru p
ción del herpes zóster puede producir galactorrea. Puede haber o no hiperprolactinemia.
Trastornos gonadales • Galactorrea 687
Tabla 7-6. Causas de galactorrea

Causas fis io ló g ic a s
• Estimulación mamaria excesiva o ropa apretada
• Perpetuación o reactivación de la lactancia posparto
• Estrés, cirugía, punción venosa
• Coito
• Seudociesis
Causas p a to ló g ic a s
T rastornos h ip o fis a rio s
• Prolactinomas
• Angiosarcoma hipofisario
• Acromegalia
• Síndrome de la silla turca vacía
• Sección transversal o com presión del tallo (posquirúrgica, traum atism o craneal, tum or)
T rastornos d e l S N C e h ip o ta lá m ic o s
• Craneofaringioma
• Quiste de la bolsa de Rathke
• Pinealomas ectópicos
• Encefalitis
• Seudotum or cerebral
• Procesos hipotalám icos infiltrantes (p. ej., glioma, histiocitosis, sarcoidosis, tuberculosis)
• Irradiación
T rastornos m e ta b ó lic o s y e n d o c rin o ló g ic o s

• Hiperplasia o carcinoma suprarrenal
• H ipotiroidism o o hipertiroidism o
• Hepatopatía
• Síndrome de Sheehan
• Trastornos anovulatorios (p. ej., poliquistosis ovárica, síndrom e de Chiari-Frommel)
• Galactorrea y amenorrea idiopáticas
L e s io n e s d e la p a re d to rá c ic a
P ro d u c c ió n e c tó p ic a d e p ro la c tin a
• Carcinoma broncógeno
• Carcinoma de células renales
Causas fa rm a c o ló g ic a s
• Antidepresivos (p. ej., tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina)
• N eurolépticos (p. ej., fenotiazinas y butirofenonas)
• Opiáceos y narcóticos
• Antagonistas de los receptores H2 (p. ej., cim etidina)
• Anticonceptivos orales
• Calcioantagonistas (p. ej., verapamilo)
• Benzaminas (p. ej., m etoclopramida)
• a-bloqueantes (p. ej., reserpina, metiidopa)
• Cocaína
• Anfetam inas
F u n c io n a l/id io p á tic a
'J
Se desconoce el mecanismo de esta formación de leche, aunque puede deberse a la esti

mulación neuronal crónica desde la mama hasta el hipotálamo. Deben descartarse otras
causas antes de atribuir la galactorrea a esta causa.
II. Causas patológicas:
A. Tumores hipofisarios: la evaluación más im portante en una paciente con galactorrea es
descartar un tum or hipofisario.
B. Galactorrea idiopática con amenorrea: en general, las pacientes de este grupo tienen un
aumento de la concentración de prolactina v estudios de imagen normales. Los posibles
mecanismos de este trastorno son la interferencia de la horm ona liberadora de lutropina
(LHRH), la liberación en el hipotálamo por la prolactina, la alteración de la sensibilidad
de la hipófisis a la LHRH o la interferencia con la acción esteroidógena de las gonadotro
pinas al nivel del ovario.
C. Síndromes anovulatorios:
1 . Síndrome de Chiari-Frommel: se caracteriza por galactorrea v am enorrea más de 6
meses después del parto v en ausencia de lactancia v de un tum or hipofisario. .Aproxi
madam ente el 50% de estas mujeres reiniciarán la menstruación normal en los meses
siguientes. Una pequeña proporción puede tener microadenomas hipofisarios ocultos,
que se pueden manifestar clínicamente con el tiempo.
2. Poliquistosis ovárica: se caracteriza por obesidad, oligomenorrca, infertilidad e hir
sutismo. Puede haber un aum ento de la concentración de prolactina, que produce
galactorrea.
D. Endocrinopatías:
1. El hipotiroidismo es una causa infrecuente de galactorrea. La concentración de p ro
lactina puede ser norm al o puede estar algo aumentada. La galactorrea se corrige con
la restauración del eutiroidismo.
2. La galactorrea es un hallazgo frecuente en mujeres con tirotoxicosis. La prolactina
sérica es normal v se desconoce el mecanismo de la galactorrea.
3. El síndrome de Cushing y la acromegalia se pueden asociar a galactorrea. El estudio
diagnóstico de estas enfermedades solo debe realizarse si hav signos v síntomas espe
cíficos.
E. Producción ectópica de prolactina: es una causa muv frecuente de galactorrea, pero se
deben excluir antes otras causas. El carcinoma de células renales y el carcinoma broncó
geno son focos de producción ectópica de prolactina.
III. Causas farmacológicas:
.A. Galactorrea asociada a aum ento de la concentración de prolactina: la mavoría de los
fármacos que inducen la liberación de prolactina bloquean los receptores dopamínicos
(p. ej., neurolépticos) o producen pérdida de dopamina en las neuronas tuberoinfundi-
bulares (p. e j., a-bloqueantes de acción central).Todos los tipos de antidepresivos pueden
producir galactorrea, aunque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina lo
hacen con más frecuencia que otros antidepresivos.
B. Galactorrea asociada a anticonceptivos orales (.ACO): tanto el uso como la interrupción
de los ACO pueden producir galactorrea. Se desconocen los mecanismos exactos. La
finalización súbita de los estrógenos y la progesterona simula la retirada en el m om ento
del parto y puede desencadenar la producción de leche. Los estrógenos a la dosis de
aporte posmenopáusico no se asocian a galactorrea.

El diagnóstico diferencial de galactorrea es amplio. El objetivo es identificar al pequeño núm ero
de m ujeres con adenoma hipofisario o con otras lesiones expansivas como causa de la galac
torrea.
Trastornos gonadales • Galactorrea 68 9
I. Anamnesis:
A. Antecedentes menstruales y reproductivos: se puede ver galactorrea durante la gestación,
incluida la gestación ectópica, y en el penodo postparto inmediato. La hiperprolactinemia
puede producir hipoestrogenemia, con amenorrea e infertilidad. Mayores concentracio
nes de prolactina se asocian a trastornos menstruales más significativos. La galactorrea en
hombres indica un proceso patológico v siempre debe realizarse un estudio diagnóstico
intensivo para buscar adenoma hipofisario e hipogonadismo.
B. .Antecedentes farmacógenos.
C. .Antecedentes de cirugía o traum atism o de la pared torácica o erupción por herpes
zóster.
II. Exploración física (fig. 7-11):
.A. Exploración ocular: se debe com probar la agudeza visual y los campos visuales y se deben
explorar los pares craneales. Deben buscarse síntomas de enferm edades hipofisarias,
como neuropatías craneales (pares III, IV y VI), defectos del campo visual (hemianopsia
bitem poral, compresión del quiasma óptico o del nervio óptim o) y cefalea.
B. Exploración de la mama y la pared torácica: debe confirmarse la galactorrea; se palpa para
detectar masas, cicatrices y erupciones. Se debe solicitar un estudio de laboratorio endo
crino sin realizar exploración de la mama ni estimulación del pezón.
C. Exploración de la piel: se deben observar la textura anormal de la piel (p. ej., mixedema),
las estrías, la pigmentación o el hirsutismo.
D. Exploración endocrina: debe detectarse disfunción tiroidea, estigmas del síndrome de
Cushing (estrías, cuello de bisonte y obesidad central) y acromegalia. Las alteraciones de
la regulación de la tem peratura, la sed v el apetito indican enfermedad hipotalámica.
E. Exploración pélvica: debe determ inarse el tamaño de los ovarios y el útero para detectar
causas de am enorrea v anovulación.

1. Prolactina sérica: la concentración puede aum entar ligeramente durante el sueño, con el ejer
cicio intenso v, en ocasiones, con el estrés emocional o físico, con una estimulación mamaria
intensa v con comidas ricas en proteínas. Por lo tanto, debe confirmarse un valor ligeramente
elevado antes de considerar que la paciente tiene hiperprolactinem ia. Las concentraciones
levemente elevadas de prolactina deben llevar a un estudio para detectar un tumor, aunque no
se identifique ninguna otra causa clara para la hiperprolactinem ia, o si hay signos y síntomas
de procesos hipofisarios v del SNC. Pueden ser necesarias diluciones de la muestra en pacien
tes con una elevada sospecha de hiperprolactinem ia, pero con concentraciones norm ales o
bajas de prolactina plasmática.
2. Concentración de hCG |3; debe obtenerse para excluir una gestación.
3. TSH sérica para la evaluación del hipertiroidism o y el hipotiroidismo.
4. Debe plantearse el estudio diagnóstico para detectar endocrinopatías menos frecuentes, como
síndrome de Cushing v acromegalia, después de excluir otras causas más frecuentes, y solo si
la anamnesis v los hallazgos físicos plantean la sospecha clínica.

LaTC de alta resolución v la R.\i son útiles para localizar los tum ores hipofisarios.

G olshan M , Iglehart D. N ipple dischargc. LlpToDate. Rose B, ed. W altham , .\1A: LlpToDate, Inc.; 2009.
Khan F, .Sachs H , P echet L, Snvder L.M. Guide to Diagnostic Testing. P hiladelphia: L ippincott W illiam s & W iikins; 2002.
Snvder PJ. Causes o f hvperprolactinem ia. LlpToDate. Rose B, ed. W altham , M .\: U pToD ate, Inc.; 2009.
Snvder PJ. Clinical m anifestations and diagnosis o f hyperprolactincm ia. LlpToDate. Rose B, ed . W altham . M áb
Figura 7 -11. .A lgoritm o p ara el e s tu d io d ia g n ó stic o ele la g a la c to rre a . .ACO, a n tic o n c e p tiv o o ra l; h C G , g o n a d o
tr o p in a c o rió n ic a h u m a n a ; P R L , p ro la c tin a ; R.Vl, re s o n a n c ia m a g n é tic a ; S N C , siste m a n e r v io s o c e n tr a l; T S H ,
tiro tr o p in a .
Trastornos de la hipófisis • Insuficiencia adenohipofisaria 691
TRASTORNOS DE LA HIPÓFISIS
INSUFICIENCIAADENOHIPOFISARIA
> Definición
La insuficiencia adenohipofisaria es la deficiencia de una o más horm onas hipofisarias debida a
disfunción hipofisaria o hipotalámica. Se utiliza el térm ino insuficiencia adenohipofisaria global cuan
do están ausentes todas las horm onas de la hipófisis anterior. Cuando también hav enfermedad
hipotalámica puede haber deficiencia de vasopresina.
Visión general
La prevalencia de la insuficiencia adenohipofisaria es de 46 casos por cada 100000 personas. La
incidencia es de aproximadamente 4 casos por cada 100 000 personas v año.
> Causas
Los tum ores hipofisarios v otros procesos neoplásicos son las causas más frecuentes de la insufi
ciencia adenohipofisaria adquirida.
I. Enfermedades hipofisarias:
1. Enfermedades con efecto de masa: adenomas hipofisarios, quistes, hipofisitis linfocítica,
cánceres metastásicos y otras lesiones.
2. Después del tratam iento quirúrgico o radioterápico de la hipófisis.
3. Enfermedades infiltrantes:
a. La hemocromatosis hereditaria de la hipófisis se caracteriza por el depósito de hierro
en las células hipofisarias, lo cual produce deficiencias hormonales.
b. La hipofisitis linfocítica se asocia con frecuencia a la gestación v se produce en el
período posparto. Inicialmente se caracteriza por infiltrado linfocítico v aum ento del
tamaño de la hipófisis, seguido por destrucción de las células hipofisarios. N orm al
mente, los pacientes enfermos consultan con cefalea de intensidad desproporcionada
al tamaño de la lesión e insuficiencia adenohipofisaria.
4. Infarto hipofi.sario (síndrome de Sheehan): por lo general, los pacientes tienen antece
dentes de hemorragia posparto grave que produjo hipotensión v necesitó transfusiones
sanguíneas. Se puede reconocer la insuficiencia adenohipofisaria grave durante las prim e
ras 1 0 semanas después del parto por la aparición de letargo, anorexia, adelgazamiento e
imposibilidad de dar lactancia m aterna.
5. .Apoplejía hipofisaria: la hemorragia súbita en el interior de la hipófisis se denomina apo
plejía hipofisaria. La hemorragia se produce con frecuencia en un adenoma hipofisario.
Se manifiesta por el inicio súbito de cefalea, defectos de los pares craneales, defectos
visuales e insuficiencia adenohipofisaria.
6 . Síndrome de la silla turca vacía: aumento del tamaño de la silla turca que no está ocupada
por completo por tejido hipofisario.
a. La silla turca vacía primaria se debe a un defecto congénito del diafragma selar.
b. La silla turca vacía secundaria se debe a cirugía, radioterapia o infarto tum oral.
7. Defectos genéticos: se han identificado mutaciones de genes que codifican factores de
transcripción necesarios para la diferenciación de las células de la hipófisis anterior, v
producen deficiencia congénita de una o más horm onas hipofisarias.
II. Enfermedades hipotalámicas:
1. Lesiones con efecto de masa: entre ellas hav tum ores benignos primarios, como c rá n e o ^
ringiomas, y tum ores malignos metastásicos, como carcinomas pulmonares v m anuños^
2. Irradiación hipotalámica: a m enudo se asocia a radioterapia de tum ores en ce ia fe m t
carcinomas nasofaríngeos.
692 Enfermedades endxrinas
3. Enfermedades infiltrantes: la sarcoidosis y la histiocitosis de células de Langerhans pueden

producir deficiencias de las horm onas de la hipófisis anterior.
4. Infecciones: la causa más frecuente es la meningitis tuberculosa.
5. Fractura de la base del cráneo o traumatism o craneal.

Se debe sospechar insuficiencia adenohipofisaria en cualquier paciente con defectos de la línea media
o masas hipofisarias o hipotalámicas. Los síntomas son, principalmente, secundarios a la disfunción
de glándulas específicas (p. ej., tiroidea, suprarrenales, gonadas) debido a deficiencia deTSH, .ACTH
y hGH, aunque también se pueden relacionar con síntomas locales si hay una masa (p. ej., cefalea,
trastornos visuales). En la apoplejía hipofisaria los síntomas pueden ser muv llamativos.

I. .ACTH y cortisol:
1. Secreción basal de .ACTH: debe medirse el cortisol sérico entre las 8 y las 9 de la mañana.
Un valor sérico de cortisol :£ 3 .ug/di es muv indicativo de deficiencia de cortisol v, en
un paciente con enfermedad hipofisaria o hipotalámica, indica deficiencia de .ACTH. Las
concentraciones de cortisol ^ 18 p g /d l indican suficiente secreción basal de .ACTH. Los
valores entre 3-18 <ûe persisten en las determinaciones repetidas, deben llevar a
evaluar la reserva de la .ACTH.
2. Reserva de la .ACTH:
a. Prueba de metirapona: la metirapona bloquea la conversión de 11-deso.xicortisol en
cortisol por CYPl IBl (11 (B-hidroxilasa, P450cl 1), el último paso de la síntesis del cor
tisol, e induce una disminución rápida del cortisol v un aumento del 11 -desoxicortisol
en suero. La prueba de metirapona puede realizarse con una dosis única después de una
noche o durante 2 o 3 días. El cortisol v el 11 -desoxicortisol se deben medir a las 8 de
la mañana. Una respuesta norm al es la concentración sérica de 11-desoxicortisol
de 7-22 ug /d i a las 8 de la mañana. Una concentración sérica de cortisol a las 8 de la
mañana < S ug /d l confirma un bloqueo adecuado con metirapona v, de esta forma,
documenta el cumplimiento y el metabolismo normal de la metirapona. La concentra
ción sérica de 11 -desoxicortisol < 7 u g /d i con supresión simultánea del cortisol indi
ca insuficiencia suprarrenal.
b. Prueba de tolerancia a la insulina (prueba de hipoglucemia inducida por insulina): los
pacientes deben recibir 0 , 1 U l/k g de insulina regular i.v., v la glucosa v el cortisol se
deben m edir 15, 30, 60, 90 y 1 20 min después de la inyección. Si la concentración de
glucosa disminuye hasta 35-40 m g /d l, el cortisol debería aumentar hasta > 18 .ug/dl.
La disminución de la concentración de cortisol indica insuficiencia corticosuprarrenal
secundaria a insuficiencia adenohipofisaria. La prueba precisa una observación estre
cha para detectar hipoglucemia, y es arriesgada en pacientes con disfunción neuroló
gica o cardíaca.
c. Prueba de estimulación con .ACTH: la tetracosactida es .ACTH sintética v conserva la
potencia biológica completa de la .ACTH natural. Es un estimulador rápido de la secre
ción de cortisol y aldosterona. La respuesta a la .ACTH varía con el trastorno subvacen-
te. Si el paciente tiene insuficiencia adenohipofisaria con secreción deficiente de .ACTH
e insuficiencia suprarrenal secundaria, la glándula suprarrenal intrínsecamente normal
debe responder a la estimulación máxima con aporte de .ACTH exógena si se adminis
tra durante un período suficiente. La respuesta puede ser m enor que en personas
normales e, inicialmente, es lenta debido a la atrofia suprarrenal resultante de la insu
ficiente estimulación crónica por la .ACTH endógena. Por otro lado, si el paciente
tiene insuficiencia suprarrenal primaria, la secreción de .ACTH ya está elevada, v debe
haber una respuesta suprarrenal escasa o nula a la .ACTH exógena.
Trastornos de la hipófisis • Tumores hipofisarios 69 3
II. TSH:
A . Funcionamiento inicial: concentraciones bajas de FTI o de FT^ sin aumento concordante
del TSH son indicativas de hipotiroidismo secundario. Se deben descartar los fármacos
que reducen la unión de las horm onas tiroideas, como fenitoína, salsalato y ácido acetil
salicílico a dosis elevadas. Los pacientes tam bién deben suspender el tratam iento con
glucocorticoesteroides.
B. Prueba deTRH : laTRH se administra por vía intravenosa (200-500 ug). Se obtienen tres
muestras de sangre para el estudio sérico de laTSH, inm ediatamente antes de la inyección
deT R H v 15 v 30 min después de la invección deT R H . Un aumento significativo de la
TSH sérica desde una concentración inicial de 2-3 ¡jLI/ml es norm al. En el hipotiroidis
m o secundario (hipofisario) no hay aum ento de la concentración deT S H , que estaba
reducida. Un máximo diferido es indicativo de disfunción hipotalámica v no hipofisaria,
aunque es relativamente inespecífico.
III. Gonadotropinas:
A. Concentraciones bajas de FSH y LH en m ujeres posmenopáusicas o en hom bres con
testosterona baja son indicativas de deficiencia de gonadotropinas.
B. Prueba de la horm ona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Los pacientes deben reci
bir GnRH (100 ug i.v.) y se debe m edir la LH y la FSH a los O, 30 y 60 min. La LH
debería aumentar en 10 UI/1 y la FSH en 2 UI/1.
IV. hGH:
A. Las concentraciones iniciales de la hGH v del factor de crecimiento similar a insulina I
(IGF-I) son inespecíficas.
B. No debe realizarse la prueba de provocación con insulina, 1-arginina, vasopresina, gluca
gón V 1-dopa. La hGH máxima debe ser > 5-10 n g /m l.
V. Vasopresina:
.A. Sodio sérico, osmolalidad sérica v osmolalidad urinaria en situación inicial: la orina hipo-
tónica en presencia de un aum ento del sodio sérico y de la osmolalidad relacionada con
el sodio es indicativa de diabetes insípida. Se debe obtener orina de 24 h para medir el
volumen v la gravedad específica.
B. Prueba de la sed: la imposibilidad de concentrar la orina en respuesta a la vasopresina
exógena es diagnóstica de diabetes insípida central.

.A. Una RM ( e n T l, enT 2, ± gadolinio) es la prim era opción para evaluar la hipófisis, el hipotá-
lamo V el tallo hipofisario.
B. U naTC de alta resolución con cortes finos a través de la fosa hipofisaria es una alternativa
razonable.

Khan F, Sachs H , P echet L, Snvder L.M. GuiJe to Diagnostic Testing. Philadelphia: L ip pincott W illiam s & W iikins;
2002.
Snvder PJ. C auses o f h vpopituitarism . LlpToDate. Rose B, ed. W altham , .M.-\: LlpToDate, Inc.; 2009.
Snvder PJ. C linical m anifestations o f hv p o p itu ita rism . LlpToDate. R ose B, ed . W altham , .M.-\: LlpToDate, In c.; 2 0 0 9 .
Snvder PJ. D iagnosis o f hvpopituitarism . U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .M.A: LlpToDate, Inc.; 2009.
TUMORES HIPOFISARIOS
> Definición
Un tum or hipofisario es cualquier neoformación de la hipófisis, independientem enii
ño y de los síntomas que pueda producir.
i
> Visión general

Los adenomas hipofisarios son la causa más frecuente de masas selares. Se considera que la mayo
ría de los tum ores son benignos.
>► Clasificación
1. Tumores horm onalm ente activos:
Tumores secretores de horm ona de crecimiento
B. Tumores secretores de prolactina
C. Tumores secretores de ACTH
2. Tumores horm onalniente inactivos:
.Adenoma hipofisario no secretor
B. Tumor metastásico (la mama y el pulm ón son las localizaciones más frecuentes de los
tum ores primarios)
C. O tros tum ores encefálicos, como craneofaringioma, meningioma v glioma.

Las masas hipofisarias pueden manifestarse con síntomas neurológicos o alteraciones relacionadas
con la secreción insuficiente o excesiva de horm onas hipofisarias, o pueden ser un hallazgo casual
en un estudio radiológico realizado por algún otro motivo.
I. Síntomas:
A . Los tum ores horm onalm ente activos pueden producir síntomas de secreción o defi
ciencia.
a. Los tum ores secretores de horm ona de crecimiento se manifiestan con síntomas de
acromegalia.
b. Los tum ores secretores de prolactina se manifiestan con síntomas de galactorrea.
c. Los tum ores secretores de .ACTH se manifiestan con síntomas de síndrom e de
Cushing.
B. Los tum ores no secretores no se vuelven sintomáticos hasta que tienen un tamaño sufi
ciente como para producir insuficiencia de hormonas hipofisarias (p. ej., disfunción gona-
dal, hipotiroidismo secundario, insuficiencia suprarrenal, retraso del crecimiento, puber
tad tardía en niños).
C. Síntomas neurologicos:
a. Defectos visuales: la alteración visual es el síntom a más frecuente que lleva a un
paciente con un adenoma no funcionante a solicitar asistencia médica. El deterioro
visual está producido por la extensión supraselar del adenoma, lo que causa la com
presión del quiasma óptico. El síntoma más frecuente es la disminución de la visión
en los campos temporales (hemianopsia bitemporal).
b. Cefalea.
c. Diplopía.
IL Signos:
.A. .Apoplejía hipofisaria: la hem orragia súbita en el interior del adenoma puede producir
cefalea muv intensa v diplopía. G eneralm ente se produce de manera espontánea aunque,
en ocasiones, está precipitada por la administración de un anticoagulante.
B. Hallazgo casual de una masa hipofisaria: la evaluación adicional de las masas hipofisarias
descubiertas casualmente en estudios radiológicos depende de su tamaño. Los m icroade
nomas como hallazgo casual se refieren a masas de < 10 mm de diámetro. Debe evaluar
se clínicamente a los pacientes con microadenomas para detectar hipersecreción horm o
nal v se debe realizar un estudio químico para detectar cualquier hipersecreción que se
sospeche por los datos clínicos. Se debe m edir la concentración sérica de prolactina si no
hay sospecha clínica de hipersecreción horm onal. Cuando hav un m acroadenom a
Trastornos de la hipófisis • Tumores hipofisarios 69 5
Figura 7-12 . A lg o ritm o d ia g n ó stic o d e los tu m o r e s h ip o fisa rio s. R.M, re so n a n c ia m a g n é tic a ;T C , to m o g ra fia
co m p u ta riz a d a .
(> 1 0 mm de diám etro), deben buscarse datos de exceso horm onal, y son necesarios una
evaluación del funcionamiento hipofisario general y un estudio formal de los campos
visuales.

1. Una prolactina sérica > 200 n g /m l casi siem pre indica un prolactinom a, aunque se deben
sospechar otras causas, como gestación, lactancia, estrés, antagonistas del recep to r dopa-
mínico (p. ej., neurolépticos, m etoclopram ida), hipotiroidism o prim ario e insuficiencia
renal. Las concentraciones entre 20-200 n g /m l se podrían deber a un adenoma lactotrofo
o a cualquier otra masa selar. El hallazgo de un tu m o r grande con tan solo un aum ento
mínim o de prolactina indica que no es un prolactinom a, aunque esté produciendo com pre
sión del tallo hipofisario y pérdida de la inhibición por la dopam ina de la secreción de
prolactina.
2. La m ejor prueba para el diagnóstico de acromegalia v de los tum ores secretores de horm ona
de crecimiento es la medición del IGF-I. La concentración de IGF-I debe corregirse según la
edad v el sexo. En pacientes con valores equívocos se puede m edir la secreción de horm ona
de crecimiento sérica después de la administración oral de glucosa. Las mediciones aleatorias
de horm ona de crecimiento no son fiables porque esta horm ona se segrega de forma episódi
ca v puede estar aumentada en caso de ansiedad, ejercicio, enfermedades agudas, insuficiencia
renal crónica v diabetes.
3. Cuantificación del cortisol libre urinario en una muestra de 24 h, o prueba del cortisol salival
a medianoche, para diagnosticar enfermedad de Cushing.
4. LH V FSH, con testosterona en hombres y estradiol en mujeres.
3. TSH V FT 4 para la evaluación del funcionamiento tiroideo.

Khan F, -Sachs H, Pechet L, Snvder L.M. Guide to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A: L ippincott W illiam s ác WilksEac
2002.
K ronenberg H.M, .Melmed S, Polonskv KS, Larsen PR. Williams Textbook q f Endocrinolog^-, 1 Ith ed . P h iU d elp h ú , PA
Snvder Pj. C auses o fh y p o p itu ita rism . U pToD ate. Rose B, ed .W alth am , .M.A: U pToD ate, In c.; 2009.
Snvder PJ. Clinical manil'estations o f hvpopituitarism . U pToD ate. Rose B, ed.W alth am , M.A: U p lb C te e . 3HHL
Snvder PJ. Diagnosis o f h \p o p itu ita rism . U pToD ate. Rose B, ed .W alth a m , .M.A; U pT oD ate, Inc.; 20C*?.
TRASTORNOS DE LAS GLANDULAS

PARATIROIDEASY DEL METABOLISMO
MINERAL
HIPERPARATIROIDISMO
>► Definición
El hiperparatiroidismo primario es la hipersecreción autónoma de PTH por las glándulas paratiroi-
deas. Se produce hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal crónica avan
zada que produce retención de fosfato, activación inadecuada de la vitamina D, calcio sérico bajo
crónico y, por lo tanto, hiperplasia compensadora de las glándulas paratiroideas con secreción com
pensadora de PTH. Este capítulo se centra exclusivamente en el hiperparatiroidismo primario.
> Visión general

El hiperparatiroidism o prim ario se identifica con frecuencia en pacientes asintomáticos con
aumento de la concentración sérica de calcio. Se calcula que tiene una prevalencia de 1 caso por
cada 1 000 personas. Puede producirse hiperparatiroidismo prim ario a cualquier edad, aunque la
mayoría de los casos se producen en pacientes de > 4 5 años.
> Causas frecuentes

N orm alm ente, el hiperparatiroidism o prim ario se puede diferenciar de otras causas de hipercal
cemia por la demostración de una concentración sérica elevada de PTH.
1. El adenoma paratiroideo es la causa más frecuente de hiperparatiroidismo y supone aproxima
damente el 90% de los casos. La mavoría de los pacientes tienen una sola glándula aumentada
de tamaño, con un único adenoma. Las otras glándulas suelen ser normales.
2. La hiperplasia paratiroidea es responsable de aproximadamente el 6 % de los casos. .Afecta a las
cuatro glándulas v puede aparecer de forma aislada o como parte de un síndrome, como el
síndrome MEN de tipo 1 o 2, o el hiperparatiroidismo familiar.
3. El carcinoma de paratiroides es una causa infrecuente de hiperparatiroidism o v constituve el
1 -2 % de los casos. Su diagnóstico precisa la demostración de invasión local de estructuras
contiguas, metástasis en los ganglios linfáticos o metástasis a distancia.
4. La hipercalcemia hipocalciúrica familiar está producida por una mutación inactivadora del
receptor detector de calcio en las glándulas paratiroideas v en los riñones. Se caracteriza por
antecedentes familiares de hipercalcemia, inicio a edad tem prana, ausencia de síntomas y com
plicaciones v, en concreto, por una baja excreción urinaria de calcio con un cociente de depu
ración de calcio/creatinina (C a /C r) < 0,01 en el 90% de los pacientes. Estos pacientes tienen
una concentración norm al de PTH o solo muv ligeramente elevada.

Debe sospecharse hiperparatiroidismo prim ario en pacientes con:
1 . .Aumento de la concentración sérica de calcio, especialmente cuando persiste durante años
2. Nefrolitiasis
3. Acidosis metabólica
4. Osteoporosis, dolor óseo v fracturas patológicas de causa no explicada
5. Osteítis fibrosa quística, caracterizada por la resorción ósea subperióstica de la cara radial de
las falanges medias, el afilamiento de las clavículas distales, el aspecto «en sal v pimienta» del
cráneo, quistes óseos v tum ores m arrones de los huesos largos.

El diagnóstico de hiperparatiroidism o prim ario depende de la demostración de una elevada con
centración sérica de calcio asociada al aumento de la PTH (fig. 7-1 3).
Trastornos de las glándulas paratiroideas y del m etabolism o m ineral • Hiperparatiroidismo 697
Figura 7-13. A lg o ritm o p a ra el e s tu d io d ia g n ó stic o d el h ip e rp a ra tiro id is m o . C a / C r , c a lc io /c r e a tin in a ; H H F ,

h ip e rcalc em ia h ip o c a lc iú ric a Familiar; P T H , h o r m o n a p a ra tiro id e a .
1. .Medición del calcio sérico; una única concentración sérica elevada de calcio debe repetirse
para confirmar la presencia de hipercalcemia. Se debe m edir la concentración sérica de calcio
total y calcio ionizado. Deben suspenderse los suplementos orales de calcio v vitamina D antes
del estudio diagnóstico.
2. Medición de PTH: aproxim adam ente el 80-90% de los pacientes con hiperparatiroidism o
prim ario tienen un aumento de la PTH. En los demás pacientes, se detectan concentraciones
normales o tan solo ligeram ente elevadas de PTH, aunque estos valores son excesivamente
elevados a pesar de una concentración sérica de calcio elevada. En pacientes con hipercalcemia
no mediada por las paratiroides, la PTH intacta es < 25 p g /m l. La proteína relacionada con la
horm ona paratiroidea (PTH rP), que es la causa humoral de la hipercalcemia relacionada con
el cáncer, no se detecta con el análisis de PTH intacta.
3. Excreción urinaria de calcio: se debe cuantificar el calcio urinario de 24 h si se sospecha hiper
calcemia hipocalciúrica familiar. El hallazgo de una excreción urinaria de calcio en 24 h
< 100 mg y un cociente de depuración de C a /C r < 0 ,0 1 confirman el diagnóstico.
4. Se debe evaluar a los pacientes con antecedentes familiares de hiperparatiroidism o o a aque
llos en los que se sospeche hiperparatiroidism o en el contexto de un síndrom e MEX, para
d etectar trastornos asociados, p articularm ente feocrom ocitom a v carcinoma m edular de
tiroides.
5. M etabolitos de la vitamina D: los pacientes con hiperparatiroidism o prim ario c o m ierte n
más calcidiol a calcitriol que las personas norm ales. Por consiguiente, la concentración
sérica de calcitriol puede estar en el límite superior de la norm alidad o elevada. Sin em bar
go, un valor elevado no es específico, por lo que generalm ente no es necesaria la m etiicxn
i
del calcitriol para confirm ar el diagnóstico. Sin em bargo, es útil para diferenciar ese tras
to rn o de los casos de aum ento asociado de la PTH sin hipercalcem ia p o r deticiceciE. i r
vitamina D.

No se deben utilizar estudios de localización, como ecografía, gammagrafía con sestamibi m arca
do con tecnecio-99,TC o RM para hacer el diagnóstico de hiperparatiroidism o primario, aunque
se utilizan con frecuencia para facilitar la exploración cervical bilateral v las operaciones mínim a
m ente invasoras.

Fuleihan G E, A rnold A. Pathogenesis and etiolog\- o f p rim arv hvperparathvroidism . U pToD ate. Rose B, ed. W altham ,
MA: U pToD ate, hic.; 2009.
Fuleihan G E, Silverberg SJ. Clinical m anifestations o f prim arv hvperparath\T oidism . U pToD ate. Rose B, ed .W alth a m ,
MA: U pToD ate, Inc.; 2009.
Fuleihan G E, Silverberg SJ. Diagno.sis and dilTerential diagnosis o f p rim arv hvperparathvroidism . U pToD ate. Rose B, ed.
W altham , M.-\: U pToD ate, Inc.; 2009.
Khan F, Sachs H , Pechet L, Snvder LM. Guide co Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A: Lippincott W'illiams & W ilkins;
2 002 .
K ro n en berg H M , M elm ed S, Polonskv KS, Larsen PR. WilliamsTe.xtbook oJ EndocrinoIog\', 1 Ith ed. Philadelphia, P.A: Saun-
HIPERCALCEMIA
>► Definición
La hipercalcemia se refiere a una concentración anorm alm ente elevada de compuestos de calcio
en la sangre circulante.
> Visión general

La hipercalcemia es un problema clínico relativamente frecuente. Se produce cuando la entrada
de calcio en la circulación supera a la excreción de calcio hacia la orina o a su depósito en el hue
so. Se produce hipercalcemia cuando hav resorción ósea acelerada, absorción digestiva excesiva o
disminución de la excreción renal de calcio. Hay muchas causas de hipercalcemia, aunque el
hiperparatiroidismo y las neoplasias malignas son las más frecuentes, porque suponen > 9 0 % de
los casos.
> Causas frecuentes

La hipercalcemia puede dividirse en categorías principales de acuerdo con el mecanismo de
aum ento de la resorción ósea v aumento de la resorción de calcio:
1. Trastornos con aum ento de la resorción ósea:
a. Hiperparatiroidismo primario.
b. Hiperparatiroidismo secundario y terciario.
c. Neoplasia maligna: la causa más frecuente en los tum ores sólidos no metastásicos es la
secreción de PTHrR Pocas veces se produce como consecuencia de la producción ectópica
de PTH.
d. Tirotoxicosis.
e. Inmovilización.
f. Osteítis deform ante (enfermedad de Paget).
g. Uso de tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama y metástasis esqueléticas
h. Hipervitaminosis A.
2. Trastornos con aumento de la absorción de calcio:
a. .Aumento de la ingesta de calcio: por sí sola, una ingesta elevada de calcio raras veces p ro
duce hipercalcemia, aunque puede hacerlo cuando se combina con una disminución de la
excreción urinaria.
Trastornos de las glándulas paratiroideas y del metabolismo mineral • Hipercalcemia 699
b. Insuficiencia renal crónica: se produce en pacientes a los que se trata con carbonato cálcico
o acetato cálcico para que fíje el fosfato de la dieta.
c. Síndrome de leche y alcalinos: la ingesta excesiva de calcio v de antiácidos que contienen
álcalis (como carbonato cálcico y bicarbonato sódico) produce hipercalcemia, alcalosis
metabólica e insufíciencia renal. N orm alm ente se produce cuando se toman suplementos
excesivos de carbonato cálcico para tratar la osteoporosis o la dispepsia.
3. La hipervitaminosis D puede producir hipercalcemia por aumento de la absorción de calcio v
de la resorción ósea. Las concentraciones elevadas de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) o 1,25-
dihidroxivitamina D (calcitriol) pueden producir hipercalcemia. Una concentración sérica
elevada de 1,25-dihidroxivitamina D se debe por lo general a la ingestión de calcitriol como
tratam iento del hiperparatiroidismo o para la hipocalcemia v el hiperparatiroidism o secunda
rio de la insuficiencia renal, aunque también puede deberse a un aumento de la producción
endógena en pacientes con enfermedades granulomatosas y linfoma.
4. Otras causas:
a. Litio
b. Diuréticos tiacídicos
c. Feocromocitoma
d. Insufíciencia suprarrenal
e. Rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda
f. Toxicidad de teofílina efedrina
g. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
h. Condrodisplasia metafísaria
i. Deficiencia congénita de lactasa.

• Los pacientes con un ligero aumento del calcio sérico (< 12 m g /d l) pueden estar asintomáticos,
particularm ente si el aumento es crónico, o pueden referir síntomas inespecíficos, como estre
ñimiento, astenia y depresión.
• Los pacientes con un aum ento m oderado del calcio sérico (12-14 m g /d l) pueden presentar
síntomas, como poliuria, polidipsia, náuseas, anorexia, vómitos, estreñim iento, debilidad mus
cular Vmodificación del sensorio. En la hipercalcemia aguda se produce acortam iento del inter
valo QT, lo que refleja el acortamiento del potencial de acción miocárdico.
• La hipercalcemia grave (> 14 m g /d l) puede producir progresión de los síntomas anteriores,
además de confusión, letargo, estupor e incluso coma v fallecimiento.
> Hallazgos de laboratorio (tabla 7-7; fig. 7-14)

El principal objetivo del estudio diagnóstico de la hipercalcemia es diferenciar la hip>ercak:eniia
mediada por PTH de la hipercalcemia no mediada por PTH.
• Interpretación del calcio sérico: El calcio circula unido a proteínas en un 4 0 -5 0 % (principal
m ente a albúm ina), y solo la concentración de calcio ionizado o libre es fisiológicamente
im portante. La hipercalcem ia está producida por un aum ento de dicha conceniracióo. En
pacientes con hipoalbuminemia o hiperalbum inem ia, la concentración medida de calcio debe
corregirse de acuerdo con la alteración de la albúmina. Debe excluirse la seudc^poxalcem ia,
que se relaciona con un aumento de la unión a proteínas por deshidratación gra\e e biperalbu-
minemia, o por producción de paraproteína fijadora de calcio en pacientes con mietcHna múl
tiple. Por el contrario, en pacientes con hipoalbuminemia por enfermedad crónica o desnutri
ción, la concentración sérica total de calcio puede ser norm al, con un aumento del calcio
ionizado sérico.
• PTH: la medición de PTH intacta mediante métodos inm unorradiom étricos es el método de
referencia actual para el diagnóstico de hiperparatiroidism o. La PTH estará elevada en el
80-90 % de los pacientes con hiperparatiroidismo primario.
s
TABLA 7-7. Resultados de laboratorio en causas frecuentes de hipercalcemia

Trastorno Fosfato sérico PTH intacta Excreción urinaria de calcio Varios
Hiperparatiroidism o primario 1 t N Lo 1 Acidosis metabólica
Hipercalcem ia hipocalciúrica familiar Variable N L o LIG 1 1
Hipercalcem ia humoral de las 1 1 N Lo I i PTHrP
neoplasias malignas
Enfermedad granulom atosa NLo t 1 II t 1,25-OH vitam ina D,
i enzima conversora
de la angiotensina
Toxicidad de la vitam ina D NLo t 1 I! 1 1,25-OH vitam ina D
Síndrom e de leche y alcalinos N Lo t 1 l Alcalosis m etabólica y
reducción de FG
O steopatia metastásica N Lo I 1 t
D iuréticos tiacídicos NL 1 1
Litio NL i 1
LIG, ligeramente; NL, concentración normal; PTHrR proteína relacionada con la hormona paratiroidea.
Valores normales: calcio urinario 100-250 mg/24 h (mujeres) y 100-300 mg/24 h (hombres); fosfato sérico 2,5-4,5 mg/dl; PTH (intacta): 12-72 pg/ml; 1,25-OH vitamina D:
14-78 pg/ml; enzima conversora de la angiotensina: 17-70 unidades; PTHrR <2,8pmol/l.
Trastornos de las glándulas paratiroideas y del metabolismo mineral • Hipercalcemia 701
Figura 7-14. .A lao ritm o p a ra el e s tu d io d ia g n ó stic o do la h ip e rc a lc e m ia . H H F , h ip e rc a lc e m ia h ip o c a lc iú ric a

fam iliar; F T H , h o rm o n a p a ra tiro id e a .
Si la concentración sérica de calcio es anómala, la prueba debe realizarse otra vez. Para coní^-
mar el diagnóstico, el resultado de concentración elevada del calcio sérico debe repetirse.
El calcio sérico no debe medirse después de una comida con alto contenido de calcio.
Una cuantificación de calcio en orina a las 24 h es útil para diferenciar el hiperparasirrs
prim ario de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF).
• Proteína relacionada con la horm ona paratiroidea (PTH rP): cuando hay hipercalcemia, si la
concentración de PTH está suprimida de forma adecuada, la evaluación para detectar otras
causas debe incluir la medición de la PTHrP. La PTHrP es el producto tum oral implicado con
más frecuencia en la hipercalcemia de las neoplasias malignas.
• .Vletabolitos de la vitamina D: debe medirse la concentración sérica de metabolitos de la vita
mina D, como 25-hidroxivitamina D v 1,25-dihidroxivitamina D, si no hav ninguna neoplasia
evidente v las concentraciones de PTH o PTH rp no están aumentadas. Lina concentración
sérica elevada de calcidiol es indicativa de intoxicación por vitamina D. Sin embargo, el aum en
to de la concentración de calcitriol puede deberse a ingesta directa, producción extrarrenal en
tejido granulomato.so o en un linfoma, o aumento de la producción renal.

Agus ZS. Clinical m anifestations o f hypercalcem ia. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .\1A: U pToD ate, Inc.; 2009.
Agus ZS. D iagnostic approach to hvpercalcem ia. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .MA: U pToD ate, Inc.; 2009.
Agus ZS. Etiology o f hvpercalcem ia. UpToD ate. Rose B, ed. W altham , .\IA: U pToD ate, Inc.; 2009.
Khan F, Sachs H , Pechet L, Snvder L.\l. G uide to D iagnosticTesting. Philadelphia, P.-\: L ippincott W illiam s & W iikins;
2 00 2 .
OSTEOPOROSIS
> Definición
La Organización .Mundial de la Salud define la osteoporosis como una densidad mineral ósea
(D.MO) por encima de 2,5 desviaciones típicas por debajo de la media de testigos normales jóve
nes (puntuación T).
> Visión general

La osteoporosis se caracteriza por masa ósea baja, alteración microarquitectónica v aumento de
la fragilidad esquelética. Lhi paciente tiene osteoporosis si la DMO es diagnóstica o si se han
producido fracturas no traumáticas de muñeca, columna o cadera. Las fracturas osteoporóticas
(especialmente de cadera) son una causa significativa de morbilidad v m ortalidad, particularm en
te en ancianos. La osteoporosis es, en general, una enfermedad de mujeres. Los hombres también
se pueden ver afectados, particularm ente los que tienen hipogonadismo v los que toman fármacos
que aumentan el riesgo de osteoporosis. Los pacientes con osteoporosis pueden tener una com
posición ósea norm al, pero muy poco hueso. Esto contrasta con los pacientes que tienen osteo
malacia, en los que hay una ausencia de la mineralización normal de la matriz ósea.

Se recomienda evaluar los factores de riesgo de fractura en adultos, especialmente en mujeres
posmenopáusicas, pacientes de > 60 años v en cualquier persona que tenga un estado frágil o una
fractura con un traumatism o pequeño.
Factores de riesgo:
1. Razas caucásica v asiática
2. .Mujeres de > 55 años y hombres de > 6 5 años
3. Estado posmenopáusico o hipogonadismo
4. Pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad
5. Consumo crónico de glucocorticoesteroides
6 . Osteopenia adquirida secundaria a tra.stornos, como anorexia nerviosa, am enorrea asociada al
ejercicio, retraso de la pubertad v fibrosis quistica
7. El consumo de fármacos incluve anticonvulsivos, administración prolongada de heparina, dosis
excesivas de tiroxina v dosis elevadas de m etotrexato
Trastornos de las glándulas paratiroideas y del metabolismo mineral • Osteoporosis 703
8. Estilo de vida sedentario

9. Alcoholismo v tabaquismo.
> Hallazgos de laboratorio (fig. 7-15; tabla 7-8)

Densitometría ósea: la medición de la densitom etria ósea se combina con la evaluación del riesgo
de fracturas para el grado de osteoporosis. Se han desarrollado múltiples técnicas para la medición
de la masa ósea, v su uso depende principalmente de la disponibilidad local. La radioabsorciome-
Figura 7-15. .\lg o r itm o p a ra la ev alu ació n d e u n p a c ie n te co n so sp e ch a d e o ste o p o ro sis-

TABLA 7-8. Evaluación de laboratorio de pacientes con osteoporosis
Evaluación Indicación Consideración
Hem ograma com pleto Sistemática Cuando es anormal, descartar una neoplasia maligna
subyacente
Bicarbonato Sistem ática Cuando es bajo, sospechar acidosis metabólica
Calcio Sistem ática Cuando es elevado, sospechar hiperparatiroidism o
primario, cáncer m etastásico o mieloma m últiple.
Cuando es bajo, sospechar osteomalacia o
insuficiencia renal
Fosfatasa alcalina Habitual Cuando está elevada, sospechar osteomalacia u otra
osteopatía*
Creatinina Sistem ático Cuando está elevada, sospechar insuficiencia renal
TSH Sistem ático Cuando es baja, sospechar hipertiroidism o
Testosterona Sistem ática en hombres Cuando es baja, sospechar hipogonadism o
Electroforesis de las proteínas del suero Puntuación Z baja^, hipercalcemia o anemia Cuando es anormal, sospechar m ieloma m últiple
25-hidroxivitamina D sérica Anciano con ingesta escasa, antecedentes Cuando es baja, sospechar deficiencia de vitam ina D
de enferm edad gastrointestinal,
hepatopatía o anticonvulsivos
Radiografía de columna Cifosis significativa Cuando la fractura solitaria está por encima de 17,
buscar un diagnóstico alternativo
Hormona paratiroidea intacta Hipercalcemia, antecedentes de litiasis Cuando es elevada, sospechar hiperparatiroidism o
renal, osteopenia predom inantem ente
cortical
Cortisol libre urinario o prueba de supresión Sospecha de síndrom e de Cushing Cuando es elevado, sospechar síndrom e de Cushing
con dexametasona durante una noche
TSH, tirotropina.
M.a fosfatasa alcalina puede estar transitoriamente elevada en caso de fractura.
'La densidad mineral ósea está > 2,5 desviaciones típicas por debajo de la media de testigos de la misma edad.
Trastornos de las glándulas paratiroideas y del metabolismo mineral • Osteoporosis 705
tria de doble energía (DEXA) es el m étodo más utilizado. Como la DMO varia de unos focos
óseos a otros, se recomienda la evaluación en más de un foco.
La evaluación de laboratorio en un paciente con sospecha de osteoporosis se presenta en la
tabla 7-8. También debe m edirse la concentración plasmática de albúmina v de 25-hidroxicoles-
terol.

Raisz LG. Pathogenesis o f osteoporosis. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , M.A: U pToD ate, Inc.; 2009.
Raisz LG. Screening for osteoporosis. U pToD ate. Ro.se B, ed. W altham , .M.A; U pToD ate, Inc.; 2009.
Khan F, Sachs H , P echet L, Snyder L.M. GuiJe to Diagnostic Testing. Philadelphia, P.A; L ippincott W illiam s & W ilkins;
2002 .
CAPITULO
N efropatías y enferm edades

del aparato urinario
Liberto Pechet v Charles Kiefer
N e fro p a tía s 707

Acidosis tubular renal 707
Azoemia prerrenal 709
Diálisis en la insuficiencia renal term inal. Pruebas de laboratorio para su manejo 710
Enfermedad con cambios mínimos 711
Estenosis de la arteria renal 711
Flebotrombosis renal 712
G lomerulonefritis 712
Hipercalciuria idiopática 721
Infarto renal 722
Insuficiencia renal 722
Necrosis tubular aguda 725
Nefritis intersticial 726
Nefritis del lupus eritem atoso sistémico 727
Nefritis por radiación 728
Nefroesclerosis 729
Nefropatía por ácido úrico 729
Nefropatía asociada a amiloidosis 730
Nefropatía diabética 730
Nefropatía drepanocítica 733
Nefropatía por esclerodermia (esclerodermia progresiva) 733
Nefropatía hipercalcémica 734
Nefropatía por inmunoglobulina A 734
Nefropatía con membrana basal fina (hematuria familiar benigna) 735
Pielonefritis aguda 735
Poliarteritis nudosa 740
Púrpura de Henoch-Schóenlein 740
Riñón de mieloma 741
Síndrome hepatorrenal 741
Síndrome nefrítico 742
Síndrome nefrótico 742
Trasplante renal 744
Trastornos renales en la gota 745
Trombosis arterial renal 746
T ra s to rn o s c o n g é n ito s d e l r i ñ ó n 746
Nefritis hereditaria 746
Nefropatías poliquísticas 746
Riñones en herradura 748
70 6
N efropatías • Acidosis tubular r ^ l 70 7
N e fro p a tía s in fe c c io s a s 748

Absceso bacteriano 748
Tuberculosis renal 749
T u m o re s r e n a le s 749
Carcinoma de células renales 749
Tumor de Wilms 750
Tumores productores de renina 750
T ra s to rn o s d e l a p a r a to u r i n a r io y d e la p r ó s ta ta 751
Cáncer vesical 751
Hiperplasia prostática benigna 751
Cáncer de próstata 752
Estado después de la vasectomía 754
Priapismo 754
Prostatitis 755
T ra s to rn o s d e las v ías u r in a r ia s 756
Litiasis 756
Carcinoma de la pelvis renal v del uréter, leucoplaquia 759
Leucoplaquia de la pelvis renal 759
Epididimitis 759
Hematuria 761
Hemoglobinuria 762
Oxalosis 763
Fibrosis retroperitoneal 764
^ n este capítulo, se actualizan las secciones de enfermedades con la última información sobre
E el diagnóstico de nefropatías, así como enfermedades del aparato urinario v de la próstata.

J Las nefropatías se han dividido en no infecciosas, congénitas, infecciosas v tum orales.Tam
bién se analizan los trastornos del aparato urinario, incluvendo la glándula prostática. Todas las
entradas están organizadas con una breve definición del trastorno e información sobre la presen
tación clínica, los hallazgos de laboratorio v, cuando proceda, las limitaciones.
NEFROPATIAS*
NEFROPATÍAS NO INFECCIOSAS
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
• La .ATR implica la existencia de defectos no urémicos de la acidificación de la orina

a pérdida renal de bicarbonato. Produce acidosis metabólica hiperclorémica.
> Distal (tipo 1)

• Los túbulos colectores no segregan suficiente H~ para form ar amonio, o hav
de los H* segregados fuera de la luz del túbulo colector; se produce
mujeres (70% ).
*Escrito por Liberto Pechet, M.D.

708 Nefropatías y enfermedades del aparato urinario
• Acidosis hiperclorémica, concentración plasmática baja de bicarbonato; debe sospecharse en

cualquier paciente con acidosis metabólica con HA normal y con un pH urinario excesivamen
te aumentado (> 5,3 en adultos y > 5,6 en niños).
• Debe sospecharse .ATR de tipo 1 incompleta cuando hava una concentración plasmática normal
de bicarbonato, el pH urinario sea > 5,3 de forma persistente y existan litiasis cálcica o antece
dentes familiares positivos.
• O rina alcalina (pH 6 ,5-7,0) de forma persistente, con cualquier concentración plasmática de
bicarbonato.
• La prueba de carga de amonio (NH+Cl 0 , 1 g /k g ) demuestra que es imposible acidificar la orina
por debajo de un pH de 6,5, así como una disminución de la tasa de excreción de ácido titulable
V de amonio.
• -Sin otros defectos tubulares.
• Con frecuencia se manifiesta con complicaciones (p. ej., nefrocalcinosis, nefritis intersticial,
litiasis renal, raquitismo y osteomalacia), además de retraso del crecimiento.
• La mayoría de las veces es secundaria a trastornos autoinmunitarios (p. ej., síndrome de Sjógren)
o hipercalciuria en adultos y a la forma hereditaria en niños.
Tipo hipopotasémico o normopotasémico

• Primario (incapacidad de la célula tubular de segregar suficiente H~)
• Secundario:
-Aumento de las globulinas séricas (especialmente 7 ) (p. ej., LES, síndrome de .Sjógren, enfer
medad de Hodgkin, sarcoidosis, hepatitis activa crónica, crioglobulinemia)
• Pielonefritis
• Riñón en esponja medular
Llreterosigmoidostomía
Insensibilidad hereditaria a la .ADH (va.soprcsina)
Diversas nefropatías (p. ej., hipercalcemia, trastornos con pérdida de potasio, enfermedad
quística medular, poliarteritis nudosa, amiloidosis, síndrome de Sjógren)
• Varios trastornos genéticos (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Fabrv, eritro
citosis hereditaria)
• Inanición, desnutrición
H ipertiroidismo, hiperparatiroidismo
• Intoxicación por \ itamina D
Tipo hiperpotasémico (debido a disminución de la reabsorción

de sodio en los túbulos colectores corticales)
• Hipoaldosteronismo
• Nefropatía obstructiva
• LES
• Nefropatía drepanocítica
• Toxicidad por ciclosporina
> Proximal (tipo 2)

• Se debe a una disminución de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal:
Concentración plasmática baja de bicarbonato con acidosis hiperclorémica.
O rina alcalina que se acidifica si disminuve la concentración extracelular de bicarbonato por
debajo del límite máximo de reabsorción del paciente.
• pH urinario normal sin bicarbonato en la orina.
• La administración i.v. de N aH C O j (< 1,0 [m E q/kg]/h) produce un increm ento rápido del pH
u rin ario , aunque el H C 0 3 " hava aum entado pero siga siendo m en o r de lo norm al
(24-26 m E q/l).
Nefropatías • Azoemia prerrenal 70 9
• La ATR proximal se diagnostica por una excreción fracciona] de bicarbonato > 1 5 % cuando el
bicarbonato plasmático es > 20 mEq/1.
• La mavoría de las veces se debe a un aumento de la excreción de cadenas ligeras de Ig monoclonal
en el mieloma múltiple o por el tratam iento con inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej.,
acetazolamida en el glaucoma) en adultos, v se debe a cistinosis o es idiopática en niños.
Primaría (defecto de la reabsorción de bicarbonato)

• Habitualmente se produce en hombres
• La única manifestación clínica es retraso del crecim iento; no hay complicaciones renales ni
metabólicas
• Buen pronóstico con respuesta clínica al tratam iento con álcalis, que habitualm ente no son
necesarios de forma perm anente
Secundaría
• Síndrome de Fanconi idiopático o secundario (cistinosis, síndrome de Lowe [trastorno recesivo
ligado al cromosoma X con cataratas congénitas v neuropatía], tirosinemia, glucogenosis, enfer
medad deW ilson, intolerancia hereditaria a la fructosa, intoxicación por metales pesados, efec
to tóxico de fármacos como tetraciclina caducada)
• Raquitismo con deficiencia de vitamina D
• Enfermedad quistica medular
• Después de un trasplante renal
• Síndrome nefrótico, mieloma múltiple, amiloidosis renal
> Incompleta o mixta (tipo 3)

• Puede estar presente en una uropatía obstructiva v de intolerancia hereditaria a la fructosa.
> Hipoaldosteronismo (tipo 4)

• Debido a una serie de enfermedades caracterizadas por:
Insuficiencia renal de leve a moderada.
• Acidosis hiperclorémica.
Hiperpotasemia.
“ pH urinario ácido.
Disminución de la secreción de amonio.
Con frecuencia hav tendencia a la pérdida de sodio en la orina.
• Disminución de la secreción de mineralcorticoides en algunos pacientes por hipoaldosteronis
mo aislado; en otros se observa una disminución de la respuesta tubular a la aldosterona.
AZOEMIA PRERRENAL
• Esta situación se caracteriza por concentraciones anorm alm ente aumentadas de residuos nitro
genados en la sangre.
• .^parece con frecuencia en la ICC v puede observarse en otras formas funcionales de disminu
ción de la perfusión renal (p. ej., síndrome hepatorrenal).

• La creatinina sérica raras veces es > 4 m g /d l, incluso si BUN > 100 m g /d i en la azoemia prerre
nal pura. El cociente BLIN/creatinina es > 20.
• La orina es hipertónica (aumento de la osmolaHdad) con concentración de sodio baja (< 1 0 mEq 1
• menudo hav un aum ento de la excreción de proteínas, pero raras veces sup>era los 2 2 '2 - k.
• El sedimento urinario puede contener cilindros granulares o hialinos, aunque es b
ausencia de cilindros celulares y pigmentados.
DIALISIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA SU MANEJO
• Véase la tabla 8-1 y más detalles en las secciones correspondientes.
> Enfermedades que deben evaluarse sistemáticamente

• Azoemia (creatinina v BUN; pruebas para determ inar el funcionamiento renal residual, como
el volumen de orina en 24 h)
• Equilibrio electrolítico y mineral (p. ej., concentración sérica de calcio, potasio, cloro, bicar
bonato y fósforo)
• Pruebas y funcionamiento hepático (proteínas totales séricas, albúmina, LD, FA, AST); HBs.Ag
(si es seronegativo o si hay anticuerpos después de la vacunación contra el VHB)
• Osteodistrofia renal (osteomalacia) (concentración sérica de calcio, fósforo v PTH cada trim es
tre en el hiperparatiroidismo secundario)
• .Anemia (HC)
• Trastornos de la coagulación (tiem po de coagulación en cada diálisis;TP semanal si recibe w ar
farina).
> Enfermedades que no deben evaluarse sistemáticamente

• Pruebas para detectar trastornos hemorrágicos o de la coagulación.
• Cardiopatía (p. ej., pericarditis urémica, hipertensión, hiperlipidemia).
• Osteopatía (osteopatía hiperparatiroidea por hiperfosfatemia v concentración baja de vitamina
l,25[O H ],).
• Hepatitis.
• Problemas endocrinos sintomáticos.
• Neuropatía urémica.
• Complicaciones agudas asociadas a diálisis (p. ej., infección del catéter, endocarditis infecciosa,
peritonitis en caso de diálisis peritoneal).
• Pruebas para detectar toxicidad por aluminio como causa de encefalopatía, osteodistrofia resis
tente a vitamina D v anemia resistente a hierro. Tinción histoquímica de la biopsia de médula
(la concentración sérica es > 1 0 0 u g / 1) o absorción atómica del suero (> 2 0 0 ug / 1 = tóxico;
> 1 0 0 ug / 1 «ver con preocupación»; 60-100 ,ug/l no parece producir ningún problema). .Ana
lizar el suero cada 6-12 meses, o cada 3 meses (especialmente en niños); es posible que la
concentración sérica no refleje el contenido hístico.
• Sobrecarga de hierro (por transfusiones frecuentes; ahora sustituidas por tratam iento con eri-
tropovetina).
• Pruebas especiales para enferm edades específicas (p. ej., nefropatía quística adquirida como
causa de carcinoma de células renales, control de DM).
TABLA 8-1. Principales causas de la insuficiencia renal crónica en pacientes

que consultan para diálisis
GN 44%
Nefropatía diabética 15%
Nefroesclerosis y vasculopatía renal 12 %
Enfermedades congénitas o hereditarias (incluido riñón poliquístico) 10 %
Pielonefritis crónica 6%
Otras y desconocida 15%
N efropatías • Estenosis de la arteria renal 711
C reatinina sérica, potasio, glucosa, colesterol, BÜN,
Figura 8-1 . .a lg o ritm o p a ra el d ia g n ó stic o d e la so sp e ch a d e h ip e rte n s ió n re n o v a sc u la r (.ARP, ac tiv id ad d e ren in a

p la sm ática).
ENFERMEDAD CON CAMBIOS M ÍN IM O ^
• Previamente, esta enfermedad se conocía como nefrosis ¡ipoidea o lesión nula.

• Puede estar asociada a enfermedad de Hodgkin v a linfoma no hodgkiniano.
• Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños v en < 30% de adultos.

• Se produce hematuria microscópica en menos de un tercio de los pacientes.
• El estudio mediante microscopía óptica es norm al.
• En la ME se visualizan podocitos epiteliales fusionados; no hav depósitos inm unitarios en la
prueba de DF.A.
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
> Definición
• La estenosis de la arteria renal secundaria a ateroesclerosis produce IRC e IRT. Véase la figu
ra 8 - 1 .

• Con frecuencia hav proteinuria leve.
• Puede observarse un aumento reciente del BUN v de la creatinina.
• La -ARP de la sangre venosa periférica está aumentada y es posible que produzca
metabólica hipopotasémica.
71 2 Nefropatías y enfermedades del aparato urinario
• La concentración urinaria de sodio puede ser baja.

• Puede haber asimetría en el funcionamiento o en el tam año del riñón (p. ej., gammagrafía,
ecografía, pielogram a). El diagnóstico puede confirm arse mediante un pielograma i.v., una
arteriografía, una RM y una ecografía D oppler de las arterias renales.
• La hiperten.sión de inicio tardío (> 5 3 años de edad) o tem prano (< 20 años) con frecuencia es
grave; la estenosis es la causa en > 70% .
• Puede producirse nefropatía isquémica con lesión parenquimatosa irreversible.
FLEBOTROMBOSIS RENAL
> Definición
• Este trastorno supone la oclusión de una o de las dos venas renales principales por un trombo.
• Se produce como fenómeno secundario en diversas situaciones: síndrome nefrítico o nefrótico;
compresión por un tum or, especialmente linfático; traumatism o; invasión por carcinoma; des
hidratación grave en lactantes; CID; gestación, v consumo de anticonceptivos orales con una
trombofilia subvacente (v. pág. 887). Se considera que el propio síndrome nefrótico (v. a conti
nuación) es un estado de hipercoagulabilidad.

• Lactantes con pérdida aguda del funcionamiento renal.
• Pacientes con deterioro subagudo o crónico del funcionamiento renal con hematuria v protei
nuria en el contexto clínico adecuado, como en el caso de los que presentan trombofilia o una
nefropatía subvacente.
• Con frecuencia se asocia a flebotrombosis profunda o embolia pulmonar.

• Análisis de orina: hematuria, proteinuria (variable de unos días a otros), piuría microscópica.
• .Aumento de la creatinina v disminución del aclaramiento de creatinina.
• Leucocitosis v anemia.
• -Aumento de los productos de degradación de la fibrina y del dím ero D.
• Datos de ATR.
• Hipercolesterolemia.
• Hiperosmolaridad.
• Diversos hallazgos de laboratorio según la causa subvacente. El diagnóstico definitivo se hace
con estudios radiológicos.

W’ysokinski W E , Gosk-Bier.ska I, G reen EL, et al. Clinical ch aracteristics and lo n g -ierm follow -up o f p atients w ith renal
vein throm bosis. Am J Kidney Dis. 2008;51:224—232.
GLOMERULONEFRITIS
> Definición y clasificación

• La GN es una nefropatía caracterizada por inflamación de los glomérulos v /o de los vasos san
guíneos pequeños de los riñones. Se define como inicio súbito de hematuria, frecuentem ente
con disminución de la FG, proteinuria, edema, hipertensión y, en ocasiones, oliguria.
• Véanse las tablas 8-2 y 8-3 y la figura 8-2.
• La GN puede ser inmunitaria de mecanismo humoral (anticuerpos) o celular, infecciosa o no
infecciosa, e hipocomplementémica o norm ocom plem entém ica.
TABLA 8-2. Clasificación de las glomerulonefritis
Hematuria Proteinuria
( % de los casos) ( % de los casos)
Disminución del
Situaciones en las que Cilindros funcionamiento
Trastorno glomerular se puede encontrar Micro eritrocíticos 1 -3 g >3g renal Comentario
Nefropatía por IgA GN proliferativa focal 100 50 75 25 2 5 % o NS; N
(enfermedad de del 75 %
Berger)
Nefropatía mesangial 50 Infrecuente 50 50 > 75 % o NS
por IgM
GN aguda secundaria EBS, neumonía 100 50 75 25 100 %
a infección (GN focal) bacteriana, infecciones
víricas, infección de
dispositivos
im plantados
GN con sem ilunas
(rápidamente
progresiva)
Anti-M BG Síndrome de Goodpasture 100 50 50 50 100% El 9 0 % de los pacientes
en dos tercios de los tienen el antígeno HLA-
pacientes DR2
Inm unocom plejos LES, crioglobulinem ia 100 50 50 50 100%
92
m ixta, púrpura de o
3
Henoch-Schóenlein
No mediada por G ranulom atosis de Veáse el capítulo 15
inm unocom plejos W egener, poliarteritis
(Continúa)
CJ
TABLA 8-2. Clasificación de las glomerulonefritis (c o n t)
Hematuria Proteinuria
( % de los casos) ( % de los casos)
Disminución del
Situaciones en las que Cilindros funcionamiento
Trastorno glomerular se puede encontrar Micro eritrocíticos 1-3 g >3 g renal Comentario
GN y vasculitis Granulom atosis de 100 50 50 50 100 %
Wegener, púrpura de
Henoch-Schóenlein,
crioglobulinem ia m ixta;
puede haber síndrom e
de Goodpasture
LES
Mesangial 15 10 N Tipo más frecuente en
el LES
Proliferativa focal 50 25 N 0D
Mem branosa 50 85 N 0D
Proliferativa difusa 75 75 Habitualm ente
« 25 % de D; aparece
pacientes con LES) uremia en el
50-75% de los
pacientes
Enfermedad con Nefrosis lipídica, 20 100 N El 8 5 % de los pacientes
cambios m ínim os enferm edad nula responden al
tratam iento con
esteroides
Causa más frecuente de
SN en niños
Esclerosis focal 75 25 75 Habitualm ente D Causa frecuente de SN
Nefropatía membranosa Habitualmente, es 50 25 75 N precoz; Causa frecuente de SN.
idiopática; en ocasiones D tardía Intensa asociación con
se debe a toxicidad por HLA-DR3. Remisión
m etales pesados (p. ej., espontánea en el 25-
oro, mercurio), 50 % de los casos.
infección persistente Proteinuria persistente
por hepatitis B, otros sin progresión en el
virus (p. ej., sarampión, 2 5 % . Esclerosis
varicela, Coxsakie), glomerular progresiva
otras infecciones (p. ej., que produce
paludismo, sífilis, lepra, insuficiencia renal en el
esquistosom osis), 5 0 % de los pacientes.
neoplasias (p. ej., Frecuente en adultos,
carcinoma de colon, infrecuente en niños
linfoma, leucemia),
sarcoidosis, LES, otros
GN membranoproliferativa
Tipo 1 (idiopática) EBS, crioglobulinem ia 75 25 50 50 Habitualmente La insuficiencia renal al
esencial, púrpura de D; SN al inicio cabo de 5 años es
Henoch-Schóenlein, en el 75 % de frecuente en adultos,
LES, drepanocitosis, los casos aunque se puede
hepatitis y cirrosis, retrasar 10-20 años. La
deficiencia de C2 y de proteinuria marcada
« ,-antitripsina, persistente es un signo
derivación infectada de mal pronóstico.
(Staphylococcus, Puede haber trom bosis
Coryntíbacteriiiin) de la vena renal
i ipo ? (idiop/'ilicii) Inlucción poi
( l' . t l opl OCOCOH,
ntMiniocoGoN, ('/iiu lid ii,
lipodif.tiollii
D, (lininiiuiido, I MS, oiulocntdilin Ixiclntuinn 'iiitinutidn, M lt(i, iniiin h iiin ii hirinl ijloiniiiiiliit, N, n oiinnl; SN, n ltu ito iiio n o lió lic o
S e p iu d iic o ;)lnilioiiu) d u (ío o d ix i'iliim on • l>'Ki do Ion ciru iit d n ('iN
l-iionto: WA líoidot, HJ GInMMock rio(|m;iM in lionliiid ul<)i'>imilf»iiii|)liiilln Ihiifi lltniniiy l'IM I,(A|)i|!l/, IH Milliti, <»l ni Uiiiwiiy (liin)iu):itic Indicos in ncuto renal (ailure;
a prospectivo study. Ann Intoin Mod. 4 / , DI ükoii, On ihii diltoiontiiil diniinoBiii ol nenio ioiimI liiiliiio. Am J Mtnl lí)HI, / 1(I)»)C):9I(3
TABLA 8-3. Complemento sérico en la nefritis aguda

Trastorno Porcentaje aproximado de casos
Concentración sérica de C3 o complemento
hemolítico disminuido
Enfermedad sistémica
LES (focal) 75
LES (difuso) 90
Endocarditis bacteriana subaguda 90
Nefritis de la «derivación» 90
Crioglobulinemia 85
Nefropatía
GN postestreptocócica aguda 90
GN m em branoproliferativa
Tipo 1 50-80
Tipo 2 80-90
Concentración sérica de complemento

normal
Enfermedad sistémica
Poliarteritis nudosa
Granulomatosis d e W e g en e r
Vasculitis por hipersensibilidad
Púrpura de Henoch-Schóenlein
Síndrome de Goodpasture
Absceso visceral
Nefropatía
Nefropatía por IgG-lgA
GN rápidam ente progresiva y hepática
Enfermedad con anticuerpos antimem brana
basal glomerular
Enfermedad por inm unocom plejos
Hallazgos negativos en la inm unofluorescencia
Mecanismo humoral (anticuerpos)

• Enferm edades con anticuerpos contra la mem brana basal glom erular (MBG): GN con anti-
MBG, como síndrom e de G oodpasture, síndrom e de A lport, después de un trasplante renal
• Enferm edades mediadas por inm unocom plejos (habitualm ente hav hipocom plem entem ia):
nefropatía por IgA, púrpura de Henoch-Schóenlein, LES, GN infecciosa aguda, GN membra-
noproliferativa (GNM P), GN membranosa, GN fibrilar
Mecanismo celular
• Granulomatosis deWegener, poliarteritis, síndrome de Churg-Strauss, GN con ANCA positivos,
esclerodermia
Infecciosa
• Postestreptocócica aguda (GN por estreptococos P-hemolíticos del grupo A)
• No estreptocócica: bacteriana (p. ej., endocarditis infecciosa, bacteriemia), vírica (p. ej.,VHB,
VHC, CMV), parasitaria (p. ej., triquinosis, toxoplasmosis, paludismo por Plasmodium fa lc ip a
rum ) V micótica
Nefropatías • Glomerulonefritis 717
Figura 8 - 2 . .\lg o r itm o p a ra la ev aluación d e la g lo m e ru lo n e i'ritis (G N ).
No infecciosa
• Multisistcmica (p. ej., LES, púrpura de Henoch-Schoenlein, síndrome de Goodpasture, síndro
me de .Alport)
• Enfermedad glomerular primaria (p. ej., nefropatía por Ig.A, GNMP, GN proliferativa mesangial)
Hipocomplementémica
• Nefropatías intrínsecas (especialmente postinfecciosa y GN.VIP)
• Sistémica (p. ej., LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemia, enfermedad del suero)
Normocomplementémica (tabla 8-4}

> Glomerulonefritis crónica
• El síndrome de la GN crónica se caracteriza por proteinuria (puede ser < 3,5 [ g / 1,73 m ^]/día),
alteraciones variables del sedim ento urinario, hipertensión v disminución de la FG, lo que
produce IRT e irreversible.
• Se produce en un período de años o décadas.
> Causas
• GN postestreptocócica: el 1-2% de los casos avanzan hasta una GN crónica.
• GN rápidamente progresiva: el 90% de los casos avanzan hasta una GN crónica.
• GN membranosa: el 50% de los casos avanzan hasta una GN crónica.
• Glomeruloesclerosis focal: el 50-80% de los casos avanzan hasta una GN crónica.
oo
TABLA 8-4. Comparación de las nefropatías primarias que se manifiestan como GN aguda
Nefropatía por IgA GNRP idiopática
GNPE (enfermedad de Berger) GNM P (con semilunas)
Nefritis aguda 90% 50% 90% 90%
Hematuria Franca o sólo m icroscópica 50% Infrecuente Infrecuente
Síndrome nefrótico 10-20% Infrecuente 70 % de los pacientes 10-20%
Insuficiencia renal aguda 5 0 % (habitualm ente M uy infrecuente 50% 60%
transitoria)
Hallazgos de laboratorio ASOT t en el 8 0 % IgA T en suero en < 50 % 0 3 i; 04 normal ANOA positivos
Estreptozim a positiva Com plem ento normal Anticuerpos anti-MBG C om plem ento normal
(95% ) positivos
C3-C9 i; C1, C4 ASOT T en el 90 %
norm ales
Anatomía patológica Proliferación difusa Proliferación focal Proliferación focal o difusa GN con semilunas
renal
Inmunofluorescencia Depósitos granulares de D epósito mesangial difuso Depósito lineal de IgG y C3
IgG y C3 de IgA, IgG, 03;
IgA en capilares dérm icos
Microscopía electrónica Acum ulaciones D epósitos mesangiales Sin depósitos Sin depósitos
subepiteliales
Evolución El 9 5 % de los casos Progresión lenta en < 50 % El 7 5 % de los pacientes se El 7 5 % de los pacientes se
se resuelven en 5-25 años estabilizan o mejoran estabilizan o mejoran
espontáneam ente; el con tratam iento con tratam iento de inicio
5 % de los pacientes tem prano; el 50 % de los tem prano
tienen GNRP o avanzan no tratados presentan
lentam ente hacia ella insuficiencia renal en
10 años
Hipertensión 70 % 30-50 % Infrecuente 25%
i, disminuido; í aumentado; GNMR GN membranoproliferativa; GNPE, GN postestreptocócica; GNRR GN rápidamente progresiva.

Nefropatías • Glomerulonefritis 719
• GNMP: el 50% de los casos avanzan hasta una GN crónica.

• Nefropatía por Ig.A: el 30-50% de los casos avanzan hasta una GN crónica.
> Evoluciones clínicas diversas

• M uerte tem prana después de proteinuria intensa, hematuria, oliguria, uremia progresivamente
creciente v anemia.
• Proteinuria interm itente, continua o como hallazgo casual, hem aturia con azoemia ligera o
ausente, y pruebas de funcionamiento renal norm ales (puede transform arse en insuficiencia
renal tardía o puede desaparecer).
• Empeoramiento de una nefritis crónica (con acentuación de la proteinuria, hematuria v dismi
nución del funcionamiento renal) poco después de una IRS estreptocócica.
• Síndrome nefrótico.

• En comparación con la pielonefritis, en la GN crónica existen:
■ Gotitas de lípidos v cilindros epiteliales v eritrocíticos en la orina
• Proteinuria más marcada (> 2-3 g/día)
• Peor pronóstico para una azoemia de la misma magnitud.
Glomerulonefritis membranoproliferativa
• Los tipos 1, 2 y 3 de la GNMP se distinguen por la morfología v la inmunofluorescencia. La
evolución puede ser clínicamente activa o puede haber períodos de remisión; el 50% de los
pacientes presentan insuficiencia renal crónica (IRC) en 10 años.

• Se encuentra proteinuria marcada y .síndrome nefrótico en el 70% de los pacientes.
• El C4 sérico es norm al, aunque hay disminución prolongada o perm anente de C 3 en el 60-80%
de los pacientes; la evolución clínica no depende de la concentración sérica de complemento.
• Hallazgos de la biopsia renal v de los anticuerpos inmunofluorescentes.
• FG < 80 ( m i/m in ) /1,73 m^ en dos tercios de los pacientes.
• .Asociada a enfermedades sistémicas, neoplasias, infecciones (especialmente VHC con crkwk>-
bulinemia).
Glomerulonefritis membranosa
• Este tipo de GN es una enfermedad mediada por anticuerpos en la que se acumulan i
complejos en la cara externa de la membrana basal v en las células epiteliales. Estos <
se forman in situ o están circulando y se unen a antígenos glom erulares intrínsecosoaa
exógenos de la pared de los capilares.
• Suele aparecer en adultos, en los que produce un < 50% de los casos de síndranaei
• Puede ser primaria ( ^ 75 % de los casos) o secundaria. La GN membranosa <
deberse a enferm edades del tejido conjuntivo (p. ej., LES), infecciones (p.
paludismo, esquistosomosis, lepra), fármacos (p. ej., .AINE, penicilamma, cwbí^ Í
(linfoma no hodgkiniano, leucemia, carcinomas, melanoma).

• La biopsia renal muestra hallazgos de microscopía óptica, anticuerpos inE
y C 3)y.M E .
• En muchos pacientes se observa una marcada proteinuria con un sándK H B r^ri
puede haber hematuria microscópica. -.íh -
• En ^ 25 % de los pacientes, la enfermedad avanza hasta que p re se n ta a M T <
Glomerulonefritis postinfecciosas
• La GN postinfecciosa se debe a depósitos de inm unocomplejos en la MBG.

• Datos de infección, sobre todo por Streptococcus (3-hemolíticos del grupo en el culti\o de la faringe.
• Hallazgos .serológicos indicativos de infección reciente (p. ej., .-\SOT). El uso combinado de
pruebas serológicas confirma una infección estreptocócica reciente en casi todos los casos.
• .Análisis de orina:
Hematuria, franca o sólo microscópica. Puede haber hematuria microscópica durante la IRS
febril inicial v después reaparece con la nefritis en 1-2 semanas. Persiste durante 2-12 meses;
la duración habitual es de 2 meses.
• La presencia de cilindros eritrocíticos v eritrocitos dismórficos confirma el origen glomerular
de la hematuria.
La presencia de cilindros leucocíticos y leucocitos demuestra la naturaleza inflamatoria de la lesión.
Existen cilindros granulares v de células epiteliales.
Varias semanas después aparecen cilindros grasos y gotitas de lípidos; no se relacionan con
hiperlipidemia.
La proteinuria habitualmente es < 2 g /d ía (aunque puede ser < 6 - 8 g/día); puede desaparecer
aunque sigan estando presentes cilindros eritrocíticos y eritrocitos.
Se produce una disminución de la aldosterona urinaria en presencia de edema.
La oliguria es frecuente.
• Habitualmente, tiene lugar una mayor disminución de la FG que del flujo sanguíneo renal; por
lo tanto, se producen una reducción del factor de filtración.
• La excreción de PSP es norm al en casos de gravedad de leve a moderada; aumenta con la p ro
gresión de la enfermedad.
• .Análisis de sangre:
Se observa azoemia en ~ 50% de los pacientes.
Leucocitosis con aumento de los PMN; aum ento de la VSG.
Existe anemia leve, especialmente cuando hav edema (puede deberse a hemodilución, mielo-
depresión o un aumento de la de.strucción de los eritrocitos).
Las proteínas séricas son normales o se producen una disminución inespecífica de la albúmina
V un aumento de las globulinas a , v, en ocasiones, de las (3 v “y.
Se observa una disminución del com plem ento C3 y del com plem ento hemolítico total del
suero 24 h antes del inicio de la hematuria, cuvos valores vuelven a la normalidad en ~ 8 sema
nas, cuando desaparece la hematuria. Si el C3 es bajo durante > 8 semanas, debe sospecharse
la presencia de nefritis lúpica o GNMP.
• Hav anticuerpos contra el riñón humano en el suero del 50% de los pacientes.
Puede producirse un aumento del colesterol sérico.
• La biopsia renal muestra hallazgos característicos con ME e inmunofluorescencia.
• Se ha descrito IRC en < 20% de los pacientes.
• La azoemia con gravedad específica urinaria aumentada y excreción norm al de PSP habitual-
m ente es indicativa de GN aguda.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)

> Definición
• Este tipo de GN es una enfermedad glom erular con pérdida rápida v progresiva del funciona
m iento renal con oliguria grave e insuficiencia renal que se produce en un período de varias
semanas. Puede estar precedida por una enfermedad multisistémica.
Nefropatías • Hipercalciuria idiopática 721
• El térm ino anatomopatológico con semilunas se refiere a la formación de semilunas, una respues
ta inespecífica a la lesión grave de la pared del capilar glomerular. Los pacientes pueden presen
tar una GN rápidamente progresiva asociada a síndrome de G oodpasture, vasculitis de vasos
pequeños, enfermedad por .ANCA, LES (v. pág. 934) v crioglobulinemia.

• Debe sospecharse en pacientes con oliguria o anuria de aparición rápida, esf>edalmente con una
enfermedad sistémica de mecanismo inm unitario subyacente, o tras una infección o de la admi
nistración de determ inados fármacos (alopurinol, hidralazina, rifampicina, D-p>enicilamina).

El estudio de laboratorio debe ser realizado urgentemente para iniciar el tratamiento lo antes posiWe,
va que en los pacientes no tratados se produce una rápida progresión a IRT. El diagno>tico v d pro
nóstico se establecen con la biopsia renal y los hallazgos de los anticuerpos ¡nmunofluoresc«iies.
• Oliguria, con volumen urinario con frecuencia < 4 0 0 m l/día.
• Hematuria macroscópica: eritrocitos, leucocitos v cilindros.
• Proteinuria, que comienza aproximadamente 3 días después de la lesión; puede no ser muv
llamativa si se produce una disminución im portante de la FG.
• .Aumento rápido y progresivo de la creatinina y del BLIN.
• Deben realizarse pruebas de laboratorio para determ inar la causa subyacente (ANCA, anticiier-
pos anti-.MBG, AN.A).
• Han de realizarse pruebas serológicas para detectar infección, incluvendo\1H v hepatitis B v C.
HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA
> Definición
• En general, esta enfermedad se define como una excreción de calcio urinario > 300 n ^ ' 2 - h
en hombres v > 2 50 m g /24 h en mujeres.
• Hav un aum ento de la excreción urinaria de calcio > 350 m g /2 4 h con una dieta que cootiene
600-800 m g/día: > 4 m g/kg (en ambos sexos). Una concentración > 140 m g 'c de creatinina
urinaria tiene mavor utilidad en pacientes bajos u obesos (de ambos sexos).
• Para establecer el diagnóstico, es necesario excluir todas las demás causas po<ft»íes de hipercai-
ciuria; puede ser familiar. .Aparece en ~ 4 0 % de los pacientes en los que se form an cálculos
renales de calcio (en el 5-10% de la población general).
• Tipos de hipercalciuria (obtención de orina de 2 h después de ayuno):
Renal: cociente calcio-creatinina > 0 , 1 5. La hipercalciuria persiste a pesar de La ausencia de
calcio por la dieta en el intestino después del ayuno; se debe a una alterad<M de la reabsordon
tubular renal. Se produce con una frecuencia diez veces m enor que el tipo abscHtiix).
• .Absortiva: < 20 mg de calcio o cociente calcio-creatinina < 0 , 15; el calcio en orina de 24 h
disminuye hasta < 200 m g /2 4 h tras una dieta pobre en calcio (400 m g /d ía) duracie 3-4 dias.
Casi siempre se debe a un aumento prim ario de la absorción intestinal de calcio: probable
m ente sea dominante autosómica. Es el tipo más frecuente.
Reabsortiva (no absortiva): > 30 mg de calcio o cociente calcio-creatinina > 0 ,1 5; es secun
daria a hiperparatiroidismo primario.
Indeterminada: pre.sencia de 20-30 mg de calcio en orina de 2 h.

• La concentración sanguínea de calcio es norm al.
• La concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D3 habitualmente esta aumentada.
INFARTO RENAL
> Causas
• Embolia arterial renal (p. ej., fibrilación auricular, ateroem bolia, después de un infarto de
miocardio, mixoma, embolia paradójica)
• Aneurisma disecante de la aorta o de la arteria renal
• Vasculitis de la arteria renal (p. ej., poliarteritis nudosa)
• Trombosis de la arteria renal (p. ej., ateroesclerosis, hipercoagulabilidad, angioplastia o catete
rism o, traumatism o).

• Hematuria microscópica o macroscópica.
• Es posible que no hava proteínas ni alteraciones del sedimento urinario, salvo que los émbolos
lleguen a los glomérulos.
• Puede haber proteinuria 4 + ) y piuría.
• La LD sérica puede estar muy aumentada (> 4 0 0 U /d l); es la alteración de laboratorio más
sensible, alcanza el máximo el tercer día y vuelve a la normalidad hacia el décimo día.También
es posible observar un gran aum ento de la LD urinaria.
• De la misma manera, se produce un aumento de las transferasas séricas, los leucocitos, la CRP
y la VSG en caso de que la zona de infarto sea grande; los cambios de laboratorio son similares
a los que aparecen a lo largo del tiempo en el contexto de un infarto de miocardio.
• Se produce aumento de la fosfatasa alcalina sérica (procedente del endotelio vascular) en aproxi
madamente un tercio de los casos, y es la alteración enzimática más difícil de evidenciar.
• Puede aum entar el BUN, aunque la creatinina se encuentra en concentraciones norm ales,
excepto que exista otra nefropatía.
• La -ARP puede aum entar el segundo día, alcanzar un máximo aproxim adam ente al cabo de
11 días y perm anecer aumentada durante más de 1 mes.
• Hallazgos de laboratorio producidos por el infarto de otros órganos (p. ej., encéfalo, corazón,
retina, m esenterio).
• Los émbolos ateromatosos producen eosinofilia (> 350 eosinófilos/}il) v eosinofíluria, que son
características, en el 70-80% de los casos; se observa un aumento de la VSG. La biopsia renal
es específica para este diagnóstico.
• Su presencia se confirma mediante angiografía renal, o mediante TC, si se ha previsto realizar
cirugía o fibrinólisis.

Hazanov N, ct al. A cute renal em bolism : fo rtv -fo u r cases o f renal infarction in patients w ith atrial fibrillation.
McJicwe. 200 4 ;S 3 :2 9 2 .
INSUFICIENCIA RENAL
Insuficiencia renal aguda

> Definición
• La IRA es un deterioro funcional rápido que limita la capacidad del riñón de m antener la
homeostasis v eliminar los productos de desecho nitrogenados. No siempre está clara la distin
ción entre la insuficiencia renal aguda y la crónica. Se manifiesta como aumento de la creatinina
plasmática (v. pág. 131), análisis de orina anorm al (v. pág. 43) o alteraciones electrolíticas v
acidobásicas que aparecen en un plazo de horas o días.
Nefropatías • Insuficiencia rena 723
• Las causas que producen IRA se pueden dividir en tres categorías: aquellas que se deben a
una alteración de la perfusión renal (azoemia prerrenal), las que son secundarias a una lesión
de las propias nefronas (intrínseca) y las debidas a la obstrucción del flujo urinario (posre-
nal).

Los pacientes con IRA consultan por diversas razones:
• Pacientes con síntomas indicativos de uremia. (El térm ino uremia describe el síndrome clínico
asociado a la retención de los productos finales del metabolismo nitrogenado que tiene lugar
cuando se ha producido una disminución im portante del funcionamiento renal. Puede ser una
consecuencia de la insuficiencia renal aguda o crónica.)
• Pacientes con oliguria (flujo urinario < 500 m l/día) o anuria (diuresis < 100 m l/día).
• Pacientes con aumento de la creatinina sérica.
• Pacientes hospitalizados con pérdida grave de líquido extracelular, uso de fármacos nefrotóxi-
cos, septicemia o después de haberse som etido a medios de contraste radiográficos, con los
síntomas o hallazgos descritos más arriba.

Los hallazgos de laboratorio son esenciales. Los pacientes son diagnostiados de enfermedad pos-
renal por la presentación clínica y los estudios de diagnóstico por la imagen.
• El análisis de orina es la prueba no invasora más im portante para el diagnóstico de la IR.-\ y su
causa. El estudio microscópico es norm al en la mavoría de los casos de enfermedad prerrenal
(se pueden consultar las alteraciones que se observan en las nefropatías intrínsecas en la
pág. 736). La presencia de cilindros eritrocíticos es indicativa de enfermedad glomerular, y la
de desechos celulares o cilindros granulares, de IRA isquémica o nefrotóxica.
' El sodio urinario es bajo en la enfermedad prerrenal y elevado en la lesión renal aguda. El
cálculo de EE^^ (v. pág. 348), que precisa el sodio urinario y plasmático, además de la creati-
nina urinaria v pla.smática, es un m étodo exacto para diferenciar entre IR.-\ prerrenal v renal.
Distingue la NT.A (aumentado) de la azoemia prerrenal (disminuido hasta < 1 %).
Osmolaridad urinaria. Si está aumentada, es indicativa de enfermedad prerrenal; si es baja,
puede ser un m arcador de NTA. La osm olaridad urinaria v la gravedad específica urinaria
tienen poca utilidad para determ inar la etiología de la IR.-\.
• El volumen urinario es bajo en la enfermedad prerrenal; en pacientes con NT.A puede ser bajo
o norm al.
La creatinina plasmática o sérica está aumentada en ei m om ento del diagnóstico y es cada vez
mavor. Conocer la velocidad de aumento puede ser útil para diagnosticar diferentes causas
de IRA.
' La FG (v. pág. 129) da una estimación aproximada del núm ero de nefronas funcionantes. La
estimación de la FG tiene utilidad pronóstica, más que diagnóstica, en relación con el tipo
de IRA.
El cociente B U N /creatinina plasmática es norm al en las nefropatías intrínsecas (10-15:1),
aunque es alto en la enfermedad prerrenal (> 2 0 : 1 ).
• El cociente de concentración urinaria/plasm ática de creatinina es alto en pacientes con enfer
medad prerrenal y bajo en las causas renales de IR.-\.
■ Están investigándose nuevos biom arcadores para diagnosticar las nefropatías parenquima-
tosas.
• O tros estudios de laboratorio adicionales pueden indicar causas específicas.
La anemia está presente con más frecuencia en la IRC. Cuando es grave v de inicio reaente
es indicativa de hemólisis, discrasia de células plasmáticas o PTT/SH U .
• Las alteraciones del equilibrio ácido-base reflejan la gravedad del trastorno electrolítkx».
• En la IR.-\, finalmente, se produce hiperfosfatemia.
Una combinación de hiperpotasem ia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, y aum ento del ácido
úrico y CK (isoenzima MM) es indicativa de rabdomiólisis.
- La hiperuricemia asociada a hiperpotasemia, hiperfosfatemia y aumento de la concentración
de LD puede indicar una nefropatía aguda por uratos y un síndrome de lisis tum oral.
Un HA V osmolal amplio es indicativo de que se ha producido una ingesta de metanol o de
etilenglicol.
> Limitaciones
• Los pacientes que presentaron una nefropatía con anterioridad no reúnen ninguno de los crite
rios de laboratorio para el diagnóstico de enfermedad prerrenal.
• La EFs;^ puede dar información confusa en algunas situaciones clínicas: obstrucción del aparato
urinario, enfermedad glom erular aguda en la que la excreción urinaria de sodio puede ser baja,
administración de diuréticos con anterioridad y una nefropatía anterior.

P o stT W , Rose BD. D iagiiostic approach to th e patient w ith acute o r chronic kidnev chsea.se. U p to D ate. Rose B, ed.
W altham , .\I.A: U ptoD ate, Inc.; 2009.

> Definición
• Se produce IRC cuando tiene lugar una disminución progresiva e irreversible del número de
nefronas, que se manifiesta por aum ento gradual del BUN y de la creatina y /o por albuminuria.
Se considera que hay IRC cuando la insuficiencia renal ha estado presente durante > 3 meses.
La IRC se hace más prevalente al avanzar la edad. No siempre es fácil la distinción entre insufi
ciencia renal aguda, subaguda v crónica, aunque es im portante, porque la IR.A (v. pág. 736)
puede ser reversible, mientras que la IRC no lo es. Una disminución del tamaño renal (en la
ecografía) es indicativa de la fase crónica de la enfermedad. La insuficiencia renal se divide en
cinco fases de acuerdo con su gravedad. La fase 5, la más avanzada, también se denomina insu-
Jiciencia renal term inal (IRT).
• La mayoría de los casos de IRC se deben a:
Enfermedad glom erular (p. ej., síndrome nefrítico, vasculopatía renal, nefroesclerosis benig
na, ND, estenosis de la arteria renal v enfermedad aterotrom bótica por colesterol), o después
de GN o pielonefritis.
Enfermedad tubular intersticial.
Uropatía obstructiva de larga evolución.

• Pacientes que han tenido una lesión renal aguda o GN, o que presentan diabetes o hipertensión
no controlada.
• Pacientes en los que aparecen insidiosamente síntomas indicativos de uremia (fatigabilidad fácil
[consecuencia de la anemia crónica y progresiva], anorexia, vómitos, alteraciones del estado
m ental, convulsiones) o edema generalizado.
• Pacientes en los que se descubren casualmente alteraciones del funcionamiento renal o del
análisis de orina; los cambios pueden ser lentamente progresivos.
• Pacientes con antecedentes familiares de IRC, que pueden tener una malformación congénita
renal.

Los estudios de laboratorio están indicados cuando se sospecha insuficiencia renal. Debe obser
varse que, hasta que la insuficiencia renal es grave, la adaptación del funcionamiento tubular
perm ite la excreción de cantidades relativamente normales de agua v sodio.
Nefropatías » Necrosis tubular aguda 725
• La creatinina sérica (plasmática) v el BLIN aumentan en paralelo.

• El aclaramiento de creatinina (v. pág. 131), calculada con una fórmula de uso aceptado, se u ti
liza para estim ar la FG. Este parám etro es útil en pacientes estables para evaluar el grado de
deterioro funcional renal; no tiene utilidad para el diagnóstico etiológico. Las determinaciones
repetidas, junto a la concentración de creatinina, establecen si el paciente presenta enfermedad
estable o progresiva.
• Análisis de orina (v. pág. 43):
El estudio microscópico es la herram ienta de mayor utilidad para determ inar la causa de la
IRC. Fíabitualmente se encuentran leucocitos, eritrocitos v cilindros.
El estudio con tira reactiva para detectar la presencia de albúmina, glucosa, sangre v el pH
contribuye a determ inar la causa de la IRC (cultivos bacterianos v pigm entos libres [Hb,
mioglobina]).
• pH plasmático: la acidosis es una complicación frecuente de la IRC avanzada.
• Fosfato sérico (hiperfosfatemia).
• Potasio sérico (hipopotasemia, infrecuente), superada por la hiperpotasemia.
• Sodio sérico (hiponatremia).
• Calcio sérico (hipocalcemia).
• .Magnesio .sérico (hipermagnesemia).
• Aumento del ácido úrico sérico.
• Con frecuencia se produce un aumento de la amilasa sérica.
• Proteínas séricas (la hipoalbuminemia es frecuente en el síndrome nefrótico [v. pág. 742]). La
hipergammaglobulinemia con gammapatía monoclonal es indicativa de riñón de mieloma como
causa de la IRC.
• Lípidos séricos: es frecuente que se produzca un aum ento de las concentraciones de triglicéri
dos, cole.sterol y lipoproteínas VLDL; el síndrome nefrótico se asocia a hiperlipidemia grave
(V. pág. 742).
• -Acidosis metabólica.
• Se produce anemia cuando tiene lugar una disminución del funcionamiento renal hasta el
30-50% de lo norm al; se debe a una m enor síntesis de eritropoyetina.
• Los estudios de la coagulación se pueden ver alterados por derivados urém icos, como ácido
guanidinosuccínico, y por una producción abundante de óxido nitroso por los vasos urémicos,
lo que da lugar a un funcionamiento plaquetario anormal.

Lcvey -\SW, C oresh J, Balk E, e t al- N ational K idnev Foundation practice guidelines for ch ro n ic kidnev disease: eâliu-
tio n , classification, and stratification. Ann ¡ntcrn McJ. 2003; 1 39:1 37 -1 4 7 -
NECROSIS TUBULAR AGUDA
> Definición
• El térm ino necrosis tubular aguda (NT.A) se aplica al trastorno agudo del funcionamicu> i
que aparece cuando hav isquemia renal o exposición a nefrotoxinas asociadas a le s iá a ^ fa B
células epiteliales tubulares renales. La NT.A es la causa más frecuente de leaó n «saA i
adquirida en el hospital.
• La insuficiencia renal aguda (IR.A) prerrenal (v. pág. 736) y la NT.A isquémica i
espectro de nefropatías por hipoperfusión.

• El estudio está indicado en pacientes (en la mavoría de los casos ho5pitalBadai|<
a una nefrotoxina (tratam iento con aminoglucósidos o anfotericHia B,
radiológicos, metales pesados, cisplatino o pigmentos derivados del hemo) o traumatismo gra
ve, hemorragia, cirugía o septicemia e inicio reciente de oliguria o anuria.

• Los hallazgos típicos durante las fases agudas son:
.Análisis de orina (v. pág. 43):
Cilindros epiteliales v granulares de color m arrón oscuro (en la IRA prerrenal sólo se
encuentran cilindros hialinos)
Células epiteliales tubulares renales desprendidas y cilindros epiteliales
• Volumen urinario habitualmente bajo, aunque no siempre
O smolaridad urinaria próxim a a la del plasma (debido al deterioro de la concentración
urinaria); en la fase oligúrica es < 4 0 0 m O sm /k g de agua
Sodio urinario habitualmente < 4 0 mEq/1
Excreción fraccional de sodio (EFs,_,) aumentada (> 2 % ) (v. pág. 348)
• .Aumento súbito de BUN v creatinina (a una velocidad > 0 ,3 -0 ,5 [m g /d l]/d ía). El cociente
B U N /creatinina es 10-1 S:l.
• Los hallazgos de laboratorio dependen de la fase de la NT.A (inicio, extensión, m antenim iento
o recuperación) en la que se realizan los estudios.
NEFRITIS INTERSTICIAL
>► Aguda
• Habitualmente se caracteriza por la tríada clínica de fiebre, exantema y eosinofilia en pacientes
con IR A.
> Causas
• Exposición reciente a un fármaco o una droga causal ( < 4 5 % de los casos), especialmente
antibióticos, diuréticos,.AINE, anticonvulsivos v otros (p. ej., alopurinol, drogas)
• Después de infecciones, especialmente por estreptococos |3-hemolíticos del grupo .A, difteria,
brucelosis, leptospirosis, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, rickettsiosis exantemática,
sarampión
• Metabólica (p. ej., calcio, oxalato, ácido úrico)
• Infiltrativa (p. ej., sarcoidosis, Unfoma, leucemia)
• Idiopática.

• Análisis de sangre:
Eosinofilia (en el 60-100% de los pacientes) con aumento de la IgE sanguínea.
•Aumento de leucocitos, neutrófilos y bandas (cayados).
■Anemia con Hb de tan sólo 6,5 g /d l; sin datos de hemólisis ni deficiencia de hierro; prueba
de Coombs indirecta negativa; médula ósea norm al. La anemia se resuelve cuando el funcio
namiento renal se normaliza.
.Aumento de VSG.
La IgG sérica habitualmente está aumentada; el complem ento sérico es norm al.
Grados variables de insuficiencia renal con aum ento de BUN y creatinina, hiponatremia,
acidosis metabólica hiperclorémica v disminución de la albúmina sérica.
Puede ser oligúrica o no oligúrica.
Indices urinarios similares a los de la NT.A.
N efropatías • Nefritis dei lupus eritematoso sistémico 7Zf
Eosinofíluria en ^ 100% de los pacientes.

Hematuria microscópica.
La proteinuria habitualmente varía de leve a moderada, < 1,0 (g /m ^ )/2 4 h, salvo que hay^
síndrome nefrótico.
• La piuría estéril es mínima o ausente.
• Los cilindros son infrecuentes.
Osmolalidad v gravedad específica bajas.
Puede haber glucosuria sin hiperglucemia.
• Se pueden ver riñones grandes v poco funcionantes m ediante pielografía i.v., ecografía o
gammagrafía renal.
• Se puede producir síndrome nefrótico.
• La biopsia renal establece el diagnóstico, y la alteración habitualmente es más grave de lo que
indican el análisis de orina y los estudios renales.
Crónica
• Causas:
Infecciones, como pielonefritis
• No infecciosa:
■Abuso de analgésicos
DM (v. «Nefropatía diabética»)
Fármacos: alérgica (p. ej., antibióticos, diuréticos, fenitoína, cim etidina, AINE), tóxica
(p. ej., ciclosporina, litio, cisplatino, anfotericina B)
Sustancias tóxicas:
Exógenas (p. ej., plom o, m ercurio, cadmio)
Endógenas (ácido úrico [v. «Trastornos renales en la gota»], nefropatía hipercalcémica
[v. a continuación])
Oxalato
Nefritis por radiación
• Sarcoidosis
Otros.
• El diagnóstico es habitualmente de exclusión. La biopsia renal puede ser útil en los casos no
diagnosticados.
• Puede asociarse a acidosis metabólica e hiperpotasemia desproporcionadas con respecto al gra
do de insuficiencia renal, a disminución de la capacidad de concentración de la orina y a pérdi
da renal de sal.
NEFRITIS DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
• Véase la tabla 8 - S.

• Se produce afectación renal en dos tercios de los pacientes con LES.
• La nefritis del LES puede manifestarse como GN aguda, latente o crónica, nefrosis, o albumi
nuria o hematuria asintomática.

• Hallazgos en la orina como en la GN activa crónica. La presencia de azoemia o de proiesiM»^
marcada habitualmente indica que la m uerte sobrevendrá en 1-3 años.
TABLA 8-5. Comparación de los tipos clínicos y morfológicos de nefritis

en el lupus eritematoso sistémico
Cambios GN GN GN
mesangiales proliferativa proliferativa membranosa
(% de focal ( % de difusa (% de (% de
pacientes) pacientes) pacientes) pacientes)
% de pacientes 39 27 16 18
totales
Hematuria, piuria 13 53 78 50
Proteinuria 36 67 89 100
Síndrome nefrótico O 27 56 90
Azoemia 13 20 22 10
Dism inución de 54 77 100 75
com plem ento
A um ento de anti- 45 75 80 33
ADN
Dism inución del 36 63 80 33
com plem ento
y aum ento de
anticuerpos
anti-ADN
Hipertensión 22 40 56 50
Pronóstico M ejor Peor Peor M ejor
Fuente: Appel GB. The course of management of lupus nephritis. Intern Med. 1981 ;2:82.
• Los hallazgos de laboratorio del LES pueden desaparecer durante la nefritis activa, la nefrosis v
la uremia. La exploración de la biopsia con aguja siempre debe incluir inmunofluorescencia v
-ME, además de microscopia óptica. Puede m ostrar un riñón norm al o enferm edad mínima,
lc.sioncs mesangiales, GN proliferativa focal o difusa, o GN membranosa.
• Hallazgos de laboratorio producidos por el tratam iento farmacológico:
* Prednisona.
Fármacos citotóxicos (p. ej., azatioprina, ciclofosfamida): leucocitopenia (el mínimo de leu
cocitos se mantiene en 1 5 0 0 -4 0 0 0 /jjl), infección (p. ej., herpes zóster, microorganismos
oportunistas), toxicidad gonadal, cistitis hemorrágica, neoplasia.
NEFRITIS POR RADIACIÓN
• Este tipo de nefritis supone la exposición (de uno o ambos riñones) a > 2 000 rad durante
2-5 semanas. La lesión se relaciona con la dosis total v la duración.
• El período de latencia es de 6 -12 meses.
> Aguda
• Hallazgos de laboratorio: hematuria de inicio súbito, proteinuria, hipertensión grave, anemia
norm ocítica y norm ocrómica grave (puede ser desproporcionada).
• Después de > 10 años, los pacientes más afectados llegan a presentar nefritis crónica con dis
minución del funcionamiento renal e hipertensión grave.
N efropatías • Nefropatía por ácido úrico 729
> Crónica
* Proteinuria aislada estable, hipertensión leve a moderada, progresión lenta a insuficiencia renal.
• Hallazgos de laboratorio debidos a otras complicaciones de la radiación (p. ej., fibrosis retro p e
ritoneal, obstrucción ureteral, neuropatía por radiación que produce vejiga neurógena).
NEFROESCLEROSIS
• Placas ateroescleróticas en las arterias pequeñas v las arteriolas del riñón secundarias a hiper
tensión.
• Nefroesclerosis «benigna» («hipertensión esencial»):
’ Se observan pocas alteraciones o ninguna de las proteínas v en el estudio microscópico de la
orina.
• El 10% de los pacientes presentan insuficiencia renal grave.
• Nefroesclerosis «acelerada» («hipertensión maligna»):
El síndrome se puede producir durante el transcurso de la nefroesclerosis «benigna», la GN,
la oclusión unilateral de la arteria renal o cualquier causa de hipertensión. La uremia progre
siva se a.socia a proteinuria y hematuria mínimas o llamativas.
NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO

> Definición
• La hiperuricemia produce varios problemas renales debidos al depósito renal de ácido úrico, v
todos ellos pueden definirse con el term ino genérico de n^ropatías por ácido úrico. Los hallazgos
de laboratorio dependen del tipo de nefropatía por ácido úrico.
• La nefropatía crónica por urato, en ocasiones denominada nefrosis por urato, es una forma
infrecuente de insuficiencia renal producida por depósito de cristales de urato en el intersticio
medular y en las pirámides renales.
• La nefropatía aguda por ácido úrico es una causa reversible de insuficiencia renal debida al depó
sito de grandes cantidades de cristales de ácido úrico en los conductos colectores renales, en las
pelvis renales y en los uréteres. Se caracteriza por la presencia de oliguria grave o anuria.
• La nefrolitiasis por ácido úrico puede aparecer como consecuencia de hiperuricemia.

• Pacientes con IRC e hiperuricemia grave.
• Pacientes con oliguria o anuria de inicio agudo, especialmente después de recibir quimioterapia
o radioterapia (síndrome de lisis tumoral) para tratar una neoplasia maligna hematológica (o,
con menos frecuencia, quimioterapia intensiva por un tum or no hemático; sujetos con síndrome
de Lesch-Nyhan, y aquellos con síndrome de tipo Fanconi con disminución de la reabsorci<Mi
de ácido úrico en los túbulos proximales).
• Pacientes con gota y un episodio de cólico renal. Se trata de sujetos expuestos a deshidratación
en un clima de tem peratura alta o con diarrea crónica, diabéticos con síndrome metabóbco v
pacientes con neoplasias mieloproliferativas agresivas e hiperuricemia.

• En la nefrolitiasis por ácido úrico el estudio químico de un cálculo expulsado m uestra acido
úrico o un núcleo de ácido úrico rodeado por oxalato cálcico o fosfato cáldco.
• En una muestra de orina de 24 h (si se dispone de orina) se puede encontrar hipeniricosuria.
En la nefropatía aguda por ácido úrico el cociente de ácido úrico a creatinina es > 1 . mientras
que en la mavoría de las formas de IR.A con disminución de la diuresis el cociente es < 1. Es
posible detectar cristales de ácido úrico en el sedimento urinario. En caso contrario, este es
relativamente norm al en las nefropatías por ácido úrico.
• El ácido úrico sérico puede estar aumentado (v. el análisis de la seudogota, pág. 938) y despro
porcionado respecto al grado de insuficiencia renal; está muy aumentado en el síndrome de lisis
tum oral.
• La nefropatía por ácido úrico puede estar asociada a hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocal
cemia, sobre todo si se debe a destrucción hística grave, como en el síndrome de lisis tumoral.

Rose BD, Becker U ric acid renal disease. U ptoD ate. Rose B, ed .W alth am , .\1A: U p to D ate Inc.; 2009.
Rose BD, Becker .MA. U ric acid nephrolithiasis. U ptoD ate. Rose B, ed .W alth a m , .MA; U p to D ate Inc.; 2009.
NEFROPATIA A SO C IA D A A A M IL O ID O S IS
> Definición
• Esta enfermedad implica el depósito de amiloide en los riñones, una de las complicaciones más
frecuentes del depósito de .A.A y de amiloide L (.AL), y varias amiloidosis hereditarias.
• Esta enfermedad debe sospecharse en pacientes con amiloidosis sistémica conocida que presen
ten proteinuria o, si no se ha hecho este diagnóstico, en pacientes con proteinuria o síndrome
nefrótico (v. pág. 742) de nueva aparición de causa desconocida.
> Hallazgos de laboratorio (véase también «Amiloidosis primaria»,

pág. 865)
• A n á lisis d e o r in a : proteinuria persistente que varía desde leve, con o sin hematuria, hasta
masiva, con tasas de excreción urinaria de proteínas de hasta 20-30 g /d ía. Las proteínas urina
rias están formadas principalmente por albúmina.
Hipoalbuminemia y otros hallazgos secundarios al síndrome nefrótico o a la insuficiencia renal
terminal (IRT) en casos avanzados.
■ Disminución de la FG.
• La DI nefrógena puede ser la consecuencia de los depósitos de amiloide en el tejido que rodea
los conductos colectores.

D em b e r L.M. .Amyloidosis-associated kidney disease.y.ím Soc S'epbrol. 2006; 17; 3 4 5 8 -3 4 7 1 .
NEFROPATIA D IABETIC A
> Definición
• La nefropatía diabética (ND) es la proteinuria persistente (presente en al menos dos de tres
muestras de orina durante un período de 3 a 6 meses) en ausencia de otra nefropatía. .Aproxi
madamente el 4 0 % de los pacientes con DM de tipo 1 o 2 presentan ND. El térm ino Kimmels-
tiel-W ilson (o glomeruloesclerosis nodular) se refiere a un subtipo de ND con esclerosis glo
m erular que se caracteriza por nódulos glom erulares eosinófilos con positividad para el ácido
pervódico de Schiff en la biopsia renal. Existe una alta correlación entre estos nódulos v la
aparición de retinopatía diabética.
• La ND se reconoce después de que la DM haya estado presente durante años. En ocasiones, se
asocia sólo a prediabetes. La incidencia de IRT es cercana al 30% en la DM de tipo 1 v del
4-20% en la de tipo 2.
N efropatías • Nefropatía diabética 731
• La proteinuria puede ser el prim er hallazgo en la ND, que puede ser intensa, y en algunos casos
produce síndrome nefrótico franco. La microalbuminuria (v. pág. 270) es un signo tem prano de
aparición de ND, v tiene una especificidad v u n \T P muv aumentados para la ND posterior.
.Aparece 5-10 años después del inicio de la diabetes. También es muy predictiva de episodios
cardiovasculares v de m uerte en pacientes con diabetes de tipo 1 .

• La diabetes v la ND son más prevalentes en afroamericanos, nativos estadounidenses, polinesios
v maoríes. .Además, entre los factores de riesgo se encuentran la diabetes mal controlada, un
antecedente familiar indicativo de determ inados polimorfismos génicos y la hipertensión no
controlada.
• Todos los pacientes que consulten con insuficiencia renal progresiva deben ser estudiados para
detectar una posible DM. Por el contrario, se deben realizar periódicam ente análisis de orina v
estudios de funcionamiento renal en todos los sujetos con DM.

• Proteinuria persistente (presente en al menos dos de tres muestras de orina durante un penodo
de 3 a 6 meses) sin otra nefropatía. Es posible que la proteinuria sea el indicio clínico mas tem
prano V puede ser intensa (con frecuencia, > 5 g/d ía). Puede estar asociada a síndrome nefró
tico. El estudio periódico de las proteínas urinarias debe form ar parte del tratam iento habitual
de todos los diabéticos; el análisis con tira reactiva detecta > 200-300 m g /d l. Está presente en
~ 25% de los pacientes con DM de tipo 1 y en el 36% de aquellos con DM de tip» 2 con
resultados negativos para la tira reactiva. En la DM de tipo 1, la microalbuminuria tiene una
S/E del 82 % /9 2 % y un VPP del 75 % para la nefropatía franca posterior. En la DM de tipo 2,
los valores son menores.
• La microalbuminuria se asocia a mavor duración de la diabetes, peor control glucemico, ma^^w
presión arterial, aparición de retinopatía y neuropatía más avanzadas, y nefropatía franca <con
la consiguiente insuficiencia renal), mavor lesión vascular v riesgo de cardiovasculopatia.
• En la orina hav muchos cilindros hialinos v granulares, así como cuerpos grasos birrefringentes.
Los cilindros eritrocíticos no son compatibles con este diagnóstico; si se d e te a a n . se debe des
cartar la presencia de VIH, hepatitis v otros trastornos con estudios serológicos, electrx>fore5 Ís
de las proteínas del suero v de la orina, anticuerpos .AN.A u otras pruebas, según proceda en
función de los síntomas asociados. La hematuria es infrecuente.
• Existe disminución de las proteínas séricas.
• Hav aum ento gradual de BLIN v creatinina. G radualm ente, se produce azoemia despues de
varios años de proteinuria.
• Véase la tabla 8 -6 .
• La biopsia renal es diagnóstica.
• En la ND existen lesiones de Kimm elstiel-W ilson, IVU (como necrosis p>apilar) y lesiones
vasculares renales (principalmente arterieesclerosis).
> Evolución (tabla 8-7)

• Tipo 1:
Inicio: hiperfiltración con aumento de la FG.
2 - 5 años: cambios en la membrana basal v el mesangio.
• 5 - 1 0 años: microalbuminuria, muchas veces con hipertensión.
> 20 años: proteinuria franca, disminución de la FG y, después, aum ento de la creatinina; en
10 años siguientes: el 50% de los pacientes necesitan diálisis o trasplante renal.
• Tipo 2:
• En el m om ento del diagnóstico: microalbuminuria en :£ 20% , proteinuria franca en ^ 5% , y
la FG puede disminuir cuando hav microalbuminuria.
CJ
N3
TABLA 8- 6. Evolución de la nefropatía en la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID)
% de casos
Estadio M om e nto de inicio Hallazgos de la b o ra to rio * Hallazgos m orfológicos que progresan
Temprano En el m om ento del FG T Tamaño renal T 100
diagnóstico
Lesiones renales, sin 2-3 años después del FG í; no se puede detectar Grosor de la m em brana basal de 35-40
signos clínicos diagnóstico albuminuria los capilares glom erular y
tubular T; glom eruloesclerosis
Nefropatía incipiente 7-15 años después del Album inuria 0,03-0,3 g/día. FG N o Progresión de la 80-100
diagnóstico lig T; comienza a dism inuir glom eruloesclerosis
Nefropatía diabética 10-30 años tras el diagnóstico Album inuria > 0 ,3 g/día. FG N o lig G lom eruloesclerosis generalizada >75
clínica 1 ; dism inución continua
Insuficiencia renal 20-40 años tras el diagnóstico FG < 10 m l/m in; creatinina sérica
term inal > 10 mg/dl
T, aumentado; i, disminuido; FG, filtración glomerular; 1. ha aumentado; N, normal; lig, ligeramente.

*Cuando la albuminuria es de 0,075-0,1 g/día en la DMID, hay una nefropatía significativa, y la albuminuria seguirá progresando hasta que aparezca nefropatía clínica. La FG
disminuye 10 (ml/min)/año una vez que la nefropatía está establecida.
Fuente: JV Selby, Fitz-Simmons SC, Newman M, et al. The natural history and epidemiology of diabetic nephropathy. JAMA. 1990;263:1954-1960.
N efropatías • Nefropatía por esclerodermia (esclerodermia progresiva) 733
TABLA 8-7. Estadios de la nefropatía diabética

Estadio Características
I Asintom ática
Hiperfiltración con aum ento de FG
Microalbum inuria reversible
II Microalbum inuria mantenida, que es factor de riesgo de nefropatía
progresiva y complicaciones cardiovasculares
III FG próxima al valor normal
Proteinuria franca
Hipertensión
IV Dism inución de la FG
Aum ento de la proteinuria
Dism inución del funcionam iento renal
V Deterioro progresivo del funcionam iento renal con proteinuria creciente
Edema
Hipertensión de difícil control
Trastornos m etabólicos de la insuficiencia renal crónica (p. ej.,
hiperparatiroidism o secundario, acidosis m etabólica, anemia)
Diálisis o trasplante renal
FG, filtración glomerular.
Cinco años antes que en el tipo 1, hay nefropatía franca; el 10-35% de los pacientes con
proteinuria franca desarrollan una IRT.
NEFROPATÍA DREPANOCÍTICA
• Las alteraciones funcionales renales son muv frecuentes.

• < 6 8 % de los pacientes presentan albuminuria (macroalbuminuria y microalbuminuria); habi
tualm ente 1 - 2 g/día.
• La hematuria macroscópica es relativamente frecuente.
• La disminución tem prana de la capacidad de concentración renal es evidente tanto en pacientes
heterocigotos como en homocigotos; es más pronunciada cuando se detectan las hemoglobinas
HbSS V HbSC. Disminuve progresivamente con la edad. En niños, la disminución re\ierte de
forma tem poral con la transfusión, lo que no se observa en adultos.
• Incluso con BUN, FG y flujo plasmático renal normales puede producirse nefropatía drepaoo-
cítica en el rasgo drepanocítico.
• La IRC se produce sólo en la enfermedad por HbSS (4,2 %) y por HbSC (2 ,4 % ).
• Se observa necrosis papilar en el 39% de los pacientes con HbSS.
• La .-\TR puede producir hipopotasemia grave.
NEFROPATIA POR ESC LERO D ERM IA

(ESC LERO D ER M IA PROGRESIVA)
• Se observa afectación renal en dos tercios de los pacientes; un tercio oe i

ficiencia renal. Véase el capítulo 12, «Enfermedades inmunitarias v aü?te
• Causa clínica de insuficiencia renal lentam ente progresiva con proteinuria muchas veces
< 2 g /d ía e hipertensión, o con menos frecuencia IRA, que se puede asociar a hipertensión
maligna, ICC, anemia hemolítica microangiopática v gran aum ento de la ARR
NEFROPATIA HIPERCALCÉMICA
• Esta enfermedad está producida por un aum ento prolongado de las concentraciones sérica y
urinaria de calcio (por hiperparatiroidismo, sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, mieloma
múltiple, carcinomatosis o síndrome de leche y alcalinos).

• Entre los hallazgos tem pranos se encuentran una disminución de la capacidad de concentración
renal, que se manifiesta por poliuria y polidipsia pero sin pérdida de la capacidad de diluir la
orina, y de la osmolaridad urinaria.
• La orina es norm al o contiene eritrocitos, leucocitos y cilindros leucocíticos; habitualmente, la
proteinuria es leve o no existe.
• Entre los hallazgos tardíos se encuentran una disminución de la FG v del flujo sanguíneo renal,
V azoemia.
• La insuficiencia renal es insidiosa v lentam ente progresiva; en ocasiones, puede revertir si se

corrige la hipercalcemia.
• Los hallazgos de laboratorio son producidos por los trastornos subvacentes (p. ej., hipercalciu
ria) y por sus secuelas (p. ej., litiasis).
NEFROPATIA POR INMUNOGLOBULINA A
> Definición
• Esta GN proliferativa focal de mecanismo inm unitario es la forma más frecuente de GN.

• Entre las manifestaciones iniciales pueden encontrarse hematuria microscópica persistente o
interm itente con proteinuria \ ariable, episodios de hematuria macroscópica indolora asociada,
más que posterior, a 4-10 días de infección de cualquier tipo (habitualmente respiratoria supe
rior), síndrome nefrótico o púrpura de Henoch-Schoenlein.

• El diagnóstico se basa en la biopsia renal con inmunofluorescencia, que demuestra la presencia
de IgA predom inantem ente mesangial; se observan cantidades variables de IgG y C3.
• .Aumento de la IgA plasmática en < 50% de los pacientes.
• El com plem ento sérico es norm al.
• Disminución progresiva del funcionamiento renal en s 4 0 % de los casos; la mitad de ellos
llegan a tener IRT en 5-25 años. El 30% o menos presentan una evolución benigna con hema
turia microscópica persistente, proteinuria < 1 g /d ía y creatinina sérica norm al.
• Los depósitos de IgA pueden asociarse a enfermedades del tubo gastrointestinal (p. ej., celia-
quía), trastornos de la piel (p. ej., derm atitis herpetiform e), hepatopatías (p. ej., cirrosis),
carcinomas (p. ej., pulm ón y páncreas), enfermedades inmunitarias (LES, AR) e infecciones
(p. ej.,V IH , lepra).

D onadio JV, G rande JP. Ig.A nephropadiy. .Ve» EngIJ oJMedicine. 2 0 0 2 ;3 4 7 :7 3 8 -7 4 8 .
N efropatías • Pielonefritis aguda 73 5
NEFROPATIA CON MEMBRANA BASAL FINA

(HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA)
• Este trastorno familiar relativam ente frecuente se manifiesta como hem aturia asintomática
(v. pág. 761) sin proteinuria. El defecto genético es similar al de la nefritis hereditaria (síndrome
de .Alport), pero los pacientes no presentan pérdida de audición, alteraciones oculares ni insu
ficiencia renal. Se puede considerar que los pacientes con nefropatía con membrana basal fina
son portadores del síndrome de Alport autosómico recesivo.
• La hematuria desaparece espontáneamente con el tiempo.
• Los posibles candidatos son pacientes con antecedentes familiares de hematuria (presente en el
30- SO % de los afectados) y con hematuria macroscópica asociada a dolor en el flanco pero sin
datos de nefropatía.
• El diagnóstico de laboratorio se dirige a excluir otros trastornos glom erulares que pueden
producir hematuria aislada, como nefropatía por IgA v síndrome de .Alport.
• La biopsia renal es innecesaria en la mavoría de los casos, especialmente si no hav proteinuria.

Tryggva,son K, Patrakka J.T hin ba.sement nephropathy.y.4m Soc \c p h w l. 2006;17:81 3 -8 2 2 .
PIELONEFRITIS AGUDA
• Implica el diagnóstico de IVLI v la determinación de la sensibilidad de los antibióticos.
> Causas
• O bstrucción del flujo urinario con infección ascendente. Véase la tabla 8-8
• Hematógena (mucho menos frecuente)
• Reflujo vesicoureteral
• Piuria V bacteriuria.
> Limitaciones
• Cuando se perm ite que la orina sedim ente a tem peratura ambiente, el núm ero de bacterix^
aumenta al doble cada 30-45 min.
• Pueden obtenerse recuentos falsamente bajos de colonias cuando el flujo urinario esta ;
tado, hav gravedad específica urinaria baja, el pH urinario es bajo, en presencia de antibActerú-
TABLA 8-8. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las pruebas

en la predicción de la bacteriuria (10^ colonias/ml)
Valor predictivo óe
Sensibilidad Especificidad Prueba Prueba

Prueba (%) (%) positiva rvegstiva
> 5 leucocitos/HPF 80 83 9*?
> 10 leucocitos/HPF 63 90 53 93
Nitritos 69 90 5~ B-
Esterase leucocítica 71 85
N itritos 4- esterasa leucocítica 86 86 o~
(cualquiera de ellos positivo)
nos o con la realización de técnicas de cultivo inadecuadas (p. ej., bacilo tuberculoso, Mvcoplas-
ma, Chlamydia trachomatis, anaerobios).
• La vitamina C en dosis altas puede producir falsos resultados negativos para los nitritos en la
tira reactiva.
• Trichomonas puede dar lugar a una reacción de la esterasa leucocítica positiva.
> Interpretación
• La prueba de tira reactiva para la detección de leucocitos tiene una sensibilidad del 100% para
> 50 leucocitos por HPF, del 90 % para 21-50 leucocitos, del 60% para 12-20 leucocitos y del
44 % para 6 -12 leucocitos. Para la detección de bacterias, la sensibilidad es del 73 % para núm e
ros «altos» y del 4 6 % para números «moderados».
La positividad combinada de las tiras para esterasa (leucocitos) y nitratos es un indicador
suficiente para que el recuento de colonias sea indicativo de bacteriuria.
El estudio con tira reactiva de la prim era orina es una forma poco costosa de detectar la ure
tritis asintomática (Chlamydia, Xeisseria) en hombres.
La esterasa leucocítica de los gránulos de los neutrófilos (intactos o degenerados) no detecta
linfocitos. Tiene un VPN > 9 0 % y unVPP del 50% para la infección bacteriana. La reacción
falsamente negativa puede estar producida por glucosuria, dosis altas de vitamina C y algunos
fármacos. Las reacciones falsamente positivas pueden deberse a la contaminación de las m ues
tras recogidas, al uso de catéteres residentes o a la presencia de cuerpos extraños, neoplasias
v apendicitis, entre otras causas.
• Las pruebas de colorantes (disminución por las bacterias de los nitratos de la dieta a nitritos;
reducción del tetrazolio) no detectan el 10-50% de las infecciones. Las reacciones falsamen
te negativas pueden estar producidas por algunas bacterias im portantes (grampositivas) que
no provocan una disminución de los colorantes (p. ej., los coliformes tienen más probabilidad
de ser detectados que los enterococos; la frecuencia de disminución de colorantes de las
bacterias es muv variable), porque la orina no se ha incubado en la vejiga del paciente duran
te > 4 h o porque se han administrado dosis altas de vitamina C. La reacción falsamente
positiva se puede deber a la contaminación de las muestras recogidas y a la presencia de a rte
factos (p. ej., uratos amorfos y fosfato).
• El estudio microscópico directo de la orina no centrifugada, no teñida o teñida para Gram que
m uestre 1 P.MN o un microorganism o por cada HPF tiene una sensibilidad del 85 % v una
especificidad del 60% para la detección de bacteriuria. Puede haber falsos resultados positivos
en > 1 0 % de los casos.
La detección de un microorganism o por cada campo de inm ersión en aceite (umbral de
detección para la microscopía) en una muestra de orina sin centrifugar se correlaciona con un
recuento > 1 0 0 0 0 colonias/m l.
La tinción de Gram de una muestra de citocentrífuga tiene una sensibilidad > 90% v una espe
cificidad > 80% para ^ lOVml. Cuando se producen piuría y bacteriuria, la tinción de Gram
para diferenciar los cocos grampositivos (p. ej., enterococos y Staphylococcus aureus) de los baci
los gramnegativos indicará qué tratamiento inicial es adecuado instaurar de inmediato.
Menos del 50% de los pacientes con una IVU v bacteriuria sintomática pueden no tener
números significativos de leucocitos en el estudio microscópico de la orina; sin embargo, la
piuria e.stá a.sociada a bacteriuria en ~ 90% de los casos.
La presencia de bacterias v leucocitos tiene mayor VPP que cualquiera de ellos por sí solo.
La presencia de muchas células epiteliales escamosas puede indicar que una mue.stra contiene
mayores cantidades de bacterias de la vagina o del perineo que del aparato urinario.
Un cociente alto de leucocitos frente a células epiteliales es indicativo de infección.
Con frecuencia, la bacteriuria v la piuria son interm itentes; en la fase atrófica crónica de la
pielonefritis norm alm ente están ausentes. En la pielonefritis aguda casi siempre hav piuria y
N efropatías • Pielonefritis aguda 737
bacteriuria llamativas; durante los prim eros días tam bién pueden producirse hematuria v
proteinuria.
Los cilindros leucocíticos son muy indicativos de pielonefritis. Se pueden visualizar células
brillantes. Debe realizarse un recuento de colonias en las siguientes condiciones: se envía una
muestra de orina de prim era hora de la mañana, con obtención limpia v de la parte media del
chorro, en un en\ase esterilizado; la muestra se refrigera hasta que se realice el recuento de
colonias; antes se habrá limpiado meticulosamente la zona periuretral con jabón. Los tubos
de transporte tienen un efecto inhibidor y deben ser utilizados. La aspiración con una aguja
suprapúbica estéril es el m étodo más fiable para la obtención de la muestra, v la presencia de
cualquier microorganismo en el cultivo es prácticamente diagnóstica de IVU (sensibilidad del
97% ); es el único m étodo aceptable para ser realizado en lactantes, porque las bolsas de
recogida de orina tiene una incidencia de falsos resultados positivos muv alta; en comparación
con el sondaje uretral de los adultos, se trata de un m étodo más exacto v sencillo v, además,
es menos traumático.
Un recuento de > 100000 bacterias/m l indica una infección activa (sensibilidad > 8 5 % ).
Un recuento < 10000/m l sin tratam iento esencialmente descarta la presencia de bacteriuria,
aunque los microorganismos patógenos pueden ser clínicamente im portantes.
Los recuentos de 10000/m l a 100000/m l deben ser repetidos v cultivados.
• Un recuento < 100000/m l con los hallazgos clínicos de pielonefritis aguda v sin ninguna
explicación evidente, como uso reciente de antibióticos, es indicativo de obstrucción urinaria
o de absceso perinéfrico.
Cuando estas pruebas de cribado sean positivas, deberá realizarse un cultivo para identificar el
microorganismo v determ inar la sensibilidad de los antibióticos. Este antibiograma es útil para
identificar, posteriorm ente, el mismo microorganismo en las infecciones recurrentes.
Si el cultivo muestra un saprófito grampositivo frecuente, deberá repetirse, porque con fre
cuencia el segundo cultivo resulta negativo.
• H abitualmente, las bacterias causales .son bacilos gramnegativos (especialmente Escherichia
coli); el 5-20% son cocos grampositivos.
Debe considerarse que la positividad significativa de un microorganismo en monocultivo o la
presencia un microorganismo predom inante constituye un resultado positivo en pacientes
sintomáticos (fiabilidad del 95% ), v en tal caso no será necesario repetir el cultivo.
La presencia de tres o más géneros sin que ninguno de ellos sea predom inante (es decir,
> 80% del crecimiento) casi siempre indica que la muestra está contaminada y que, por lo
tanto, debe repetirse el cultivo, aunque pueden producirse infecciones mixtas verdaderas
después de la instrum entación v en las infecciones crónicas.
La presencia de Pseudomonas o Proteus puede indicar la existencia de una alteración anatómica
en el paciente. Si se encuentra un microorganismo diferente a E. coli, el paciente probable
m ente presente pielonefritis crónica, aunque sea el prim er episodio clínico de infección.
En m ujeres, > 8 0 % de las IVU están producidas por £. coli; un m enor porcentaje están
provocadas por Staphylococcus saprophyticus, v menos frecuentem ente por otros bacilos aero
bios gramnegativos. En hom bres, los bacilos gramnegativos producen ~ 7 5 % de las IVU,
£. coli da lugar a sólo ~ 25 % de las infecciones en hombres y < 50% de las infecciones en
niños.
O tros bacilos gramnegativos frecuentes son los géneros Proteus y Providencia. Los m icroorga
nismos grampositivos (especialmente enterococos v estafilococos negativos para coagulasa)
producen aproximadamente el 20% de las infecciones en hombres v niños, aunque S. sapro-
phyiicus no es habitual. Gardnerella vaginalis se encuentra en < 3 % de los hombres con bacte
riuria.
Si se aísla Candida, debe descartarse que la muestra esté contaminada, la presencia de diahftf»
m ellitus o necrosis papilar, que se hava empleado una sonda residente, que ha%-a
i
exposición a antibióticos de amplio espectro, que se hay realizado quimioterapia inmunode-

presora, la presencia de una neoplasia maligna v que el paciente presente desnutrición.
• La piuria «estéril» (es decir, no hav infección piógena) ( ^ 10 leucocitos/H PF en orina centri
fugada) y la ausencia de bacilos (< 1 bacilo en múltiples campos de inm ersión en aceite o
20-40 bacterias/H PF en sedimentos centrifugados) debe hacer cuestionar el diagnó.stico de
IVU bacteriana no tratada, y puede aparecer enTB renal, inflamación química, inflamación
mecánica (p. ej., cálculos, instrum entación), GN aguda tem prana antes de la aparición de
hematuria y proteinuria, poliquistosis renal (PQ R), necrosis papilar, prostatitis crónica, cisti
tis intersticial, rechazo de trasplante, sarcoidosis, neoplasia del aparato urogenital, nefropatía
por ácido úrico e hipercalcémica, toxicidad por litio v metales pesados, deshidratación ex tre
ma, acidosis renal hiperclorém ica, herpes genital, gastroenteritis bacteriana e infecciones
respiratorias, así como después de la administración de la vacuna oral contra la poliomielitis.
Puede persistir durante varios meses después de la prostatectomía transuretral.
• Cuando los cultivos son negativos de forma persistente, a pesar de otros datos de pielonefri
tis, debe realizarse una búsqueda específica para detectar bacilos tuberculosos.
' Cuando hav piuria y bacteriuria, un pH alcalino persistente puede ser indicativo de infección
por un microorganismo desdoblador de urea (p. ej., Proteos; con menos frecuencia Pseudomonas
0 Klebsiella) v, por lo tanto, de la presencia de un cálculo.
' Las bacterias deberían haber desaparecido de la orina en las 48 h siguientes al inicio del trata
m iento antibiótico; su persistencia indica la necesidad de modificar el mismo o de buscar otra
causa que lo expHque.
Se produce bacteriuria asintomática en < 1 5 % de mujeres gestantes. El análisis de orina siste
mático se realiza en la prim era consulta prenatal porque el 20-40% de las pacientes no tratadas
con cultivo positivo presentan pielonefritis aguda durante la gestación (se produce en sólo el
1 % de las mujeres con cultivos negativos).
La infección persistente o recurrente puede e.star producida por cálculos u obstrucción. La
presencia de más de lOVmi colonias de un único microorganismo en el cultivo de una muestra
de la parte media del chorro de orina es indicativa de una bacteriuria significativa.
Puede encontrarse bacteriuria en:
< 1 5 % de las gestantes.
15 % de los pacientes con DM.
2 0 % de los pacientes con cistocele.
~ 50% de los pacientes con disuria.
70% de los pacientes con obstrucción prostática.
s 5 % de los pacientes durante el cateterismo.
95 % de los pacientes (no tratados) con una sonda residente durante > 4 días.
Debe buscarse en pacientes ancianos con alteración del estado mental v en lactantes con
retraso del crecimiento, fiebre persistente o letargo.
La presencia de bacteriuria más positividad de la prueba con tira reactiva en muestras obte
nidas mediante aspiración suprapúbica, cistoscopia, nefrostomía v trasplante renal indica la
existencia de una infección, aunque con una prueba de tira reactiva negativa es indicativa de
colonización.
En la pielonefritis aguda hay dos recuentos de colonias consecutivos con s 100000 microorga-
nism os/m l, con o sin síntomas del aparato genitourinario superior (dolor en el flanco, fiebre,
dolor a la presión en el ángulo costovertebral, escalofríos, náuseas, vómitos, leucocitosis).
El síndrome ureteral agudo y la cistitis aguda tienen un recuento > 100 m icroorganism os/m i y
síntomas del aparato genitourinario inferior (disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico).
La prueba con tira reactiva de la orina para detectar leucocitos (esterasa leucocítica) detecta
ocho leucocitos por cada HPF. En raras ocasiones existe piuria, salvo que el recuento bacteria
no sea > 1 0 0 0 0 /m l.
Nefropatías • Pielonefritis aguda 73 9
El criterio de bacteriuria cuando se ha realizado sondaje durante < 30 días o de forma interm i
tente es S: 100 m icroorganism os/m i; > 95 % de los pacientes pasarán a tener > 100000 micro-
organism os/m l en el plazo de pocos días; es frecuente que haya múltiples microorganismos.
Sondaje durante > 30 días: infecciones mixtas con > 100000 m icroorganism os/m i en > 7 5 %
de los casos; los microorganismos cambian continuamente y aparecen otros cada ~ 2 semanas.
La disminución de la glucosa en la orina (< 2 m g /d l) en una muestra de orina de prim era hora
de la mañana recogida adecuadamente (sin ingesta de alimentos ni líquidos después de las 1 0 de
la noche, sin orinar durante la noche) se correlaciona bien con el recuento de colonias.
Se considera que la prueba positiva para bacterias recubiertas por anticuerpos (utilizando glo
bulina antihumana conjugada con fluoresceína) indica que son bacterias de origen renal, v tiene
una capacidad predictiva del 81 % para una infección del aparato urinario superior, aunque es
negativa en caso de bacterias por infección del inferior. Pueden producirse falsos resultados
positivos en caso de proteinuria intensa, prostatitis y contaminación por bacterias vaginales o
rectales. Puede haber falsos resultados negativos en la infección tem prana. La prueba es
menos fiable en niños v adultos con vejiga neurógena. No se recomienda el uso rutinario de esta
prueba.
La albuminuria habitualmente es < 2 g /2 4 h ( ^ 2 + cualitativo), por lo que ayuda a diferenciar
la pielonefritis de la enfermedad glom erular, en la que la albuminuria suele ser > 2 g /2 4 h;
puede ser indetectable en una muestra de orina muv diluida asociada a gravedad específica fija.
La (3, microglobulina está aumentada en la orina de 24 h en la pielonefritis (por lesión tubular),
pero no en la cistitis.
En la lesión de la médula renal (pielonefritis), se produce un aum ento de LD-4 y LD-5; son
menos útiles que la (3, microglobulina para distinguir la lesión del aparato urinario superior de
la del inferior.
La acidosis hiperclorémica (por alteración de la excreción renal de ácido y de la reabsorción de
bicarbonato) se produce con más frecuencia en la pielonefritis crónica de la GN.
La disminución de la capacidad de concentración tiene lugar en fases relativamente tempranas
de la infección renal crónica pero no en las infecciones vesicales. La persistencia de orina dilui
da (gravedad específica u osm olaridad baja) es indicativa de infección renal y no vesical si el
paciente no está siendo obligado a beber líquido. No es una prueba sensible ni específica porque
hav superposición de los valores, aunque sea más marcada en la infección bilateral que en la
unilateral, v la capacidad de concentración aumenta en la fase de curación.
El flujo sanguíneo renal v la FG muestran una disminución paralela proporcional a la progre
sión de la nefropatía. Si se compara el funcionamiento de los riñones derecho e izquierdo, se
ve una disparidad mavor en la pielonefritis que en las nefropatías difusas (p. ej., nefroesclero
sis, GN).
La fluctuación de la insuficiencia renal (p. ej., por infección recurrente, deshidratación) con una
recuperación considerable es más marcada y común en la pielonefritis que en otras nefra-
patías.
Se observa una disminución del aclaramiento de creatinina de 24 h antes de que se prodoacaaB
aumento del BUN y de la creatinina sanguínea.
Se obtienen hallazgos de laboratorio de las enfermedades asociadas (p. ej., D M . iili l i n ■ ■ J h l
aparato urinario [p. ej., cálculo, tum or], disfunción vesical neurógena). Una IM J<
te de < 1 año de edad está asociada a una malformación subvacente del aparato «e
en el 55 % de los lactantes del sexo masculino v en el 35 % de las mujeres.
O tros hallazgos de laboratorio son producidos por las secuelas (p. ej.. i
riémica).
El seguimiento de los pacientes «curados» debe realizarse mediante la v e a ^ a a m t^ i
periódicos habituales y el recuento de colonias durante al menos 2 ,
que la bacteriuria recurra de forma sintomática.
POLIARTERITIS NUDOSA
> Definición
• Esta vasculitis necrosante, de arterias de tamaño medio o pequeñas, sin GN ni vasculitis en
arteriolas, capilares ni vénulas produce afectación renal en el 75 % de los pacientes.
• Véase el capitulo 4, «Trastornos cardiovasculares».

• Con frecuencia o no hay azoemia o es leve y lentam ente progresiva.
• Siempre hay albuminuria.
• La hematuria (macroscópica o microscópica) es muy frecuente. Suele haber cuerpos grasos en
el sedimento urinario.
• Puede haber hallazgos de GN crónica con rem isión, o m uerte tem prana por insuficiencia
renal.
• Debe descartarse siempre la presencia de poliarteritis en cualquier caso de GN, insuficiencia
renal o hipertensión en el que hava eosinofilia no explicada, aumento de leucocitos o datos de
laboratorio de afectación de otros sistemas orgánicos.
PURPURA DE HENOCH-SCHOENLEIN “
• Véase «Vasculitis» en el capítulo 4.

• Esta enferm edad es una vasculitis de hipcrsensibilidad sistémica de vasos pequeños con depó
sito de Ig.\. Cuando predom inan los síntomas abdominales, se denomina púrpura de Henoch,
V cuando predom inan los articulares, púrpura de Schónlein. El cuadro renal varía desde altera
ciones urinarias mínimas durante años hasta IRT en un plazo de m eses, que aparece en
< 2 %.
• El diagnóstico es clínico; no hav hallazgos de laboratorio patognomónicos.

• La biopsia renal confirm a el diagnóstico; dem uestra la presencia de una GN necrosante seg
m entaria focal que se vuelve más difu.sa, con form ación de semilunas v depósito de IgA
y C3.
• La orina contiene eritrocitos, cilindros v proteinuria ligera en el 25-50% de los pacientes. La
hematuria v la proteinuria francas son infrecuentes (tabla 8-9).
• En la púrpura no trombocitopénica, las pruebas hematológicas son normales. El complemento
sérico habitualmente es normal. Puede observarse un aumento de BUN v creatinina.
Tabla 8-9. Hallazgos en la púrpura de Henoch-Schóenlein

Funcionamiento
Hematuria Proteinuria renal
Alteración urinaria M icroscópica, < 1 g/24 h Normal
leve m acroscópica de
forma interm itente
Nefropatía activa > 1 g/24 h Normal
Insuficiencia renal FG < 60 (m i/
min)/1,73
Nefropatías • Síndrome hepatorrenal 741

Calviño M C, Llorca J, G arcia-P orrua C, et al. H enoch-S chonlein p u rp u ra in chilclren from n o rth w e s te m S pain. Medicine.
2 0 0 1 ;8 0 :2 7 9 -2 9 0 .
RINON DE MIELOMA — T
• Véase «.Mieloma de células plasmáticas» (pág. 859).

• El Funcionamiento renal está disminuido en < 50 % de los pacientes; habitualmente se producen
una pérdida de la capacidad de concentración renal y azoemia.
• La proteinuria es muv frecuente, v se debe a la presencia de albúmina y globulinas en la orina;
la proteinuria de Bence-Jones (BJ) puede ser interm itente. Se detecta proteína de BJ en < 50%
de los pacientes con mieloma v en casi todos los pacientes con insuficiencia renal por riñón de
mieloma.
• Se produce una anemia grave desproporcionada respecto a la azoemia.
• Debido a la alteración del funcionamiento tubular renal, se observan algunos cambios:
G lucosuria renal, aminoaciduria, disminución del ácido úrico sérico y pérdida renal de
potasio
• Pérdida renal de fosfato con disminución del fósforo sérico v aumento de la F.-\
DI nefrógena
Oliguria o anuria con IR.A precipitada por deshidratación.
• La hipercloremia v la hiberbicarbonatemia con sodio sérico normal o bajo provocan una dismi
nución del H.A V son indicativas de mieloma en determinados contextos clínicos.
• Se producen cambios secundarios a la amiloidosis o a la hipercalcemia asociadas.
SINDROME HEPATORRENAL
> Definición
• Esta IRC, sin alteraciones anatomopatológicas renales demostrables, aparece en pacientes con
cirrosis hepática descompen.sada.

• Debe sospecharse en pacientes con cirrosis hepática v ascitis, especialmente después de que se
evidencie pérdida de líquido (p. ej., hemorragia gastrointestinal, diarrea o diuresis forzada) o
de que se produzca una infección intercurrente.

• Oliguria: orina concentrada con gravedad específica alta v cociente de osmolalidad orina-
plasma > 1 .
pH ácido.
• Cantidad pequeña de proteínas.
Sedimento urinario «limpio», con pocos cilindros hialinos v granulares, v eritrocitos.
• Sodio urinario disminuido o ausente (< 10 mEq/1).
• .Aumento escalonado v progresivo de la creatinina (> 1 ,5 m g/di) v del BUN (tipK> 1 o « b b c s -
to estable (tipo 2 ), una situación menos ominosa.
• FG baja (medida con el aclaramiento de creatinina), que precede al a u m e n to de <
BUN.
• Hiponatremia.
• Hiperpotasemia.
• Pruebas funcionales hepáticas muv alteradas.

•■\rroyo V, Guevara M , G ines P. H epatorenal s\Tidrom e in cirrhosis: pathogenesis and tre a tm e n t. Gastroenterolog)-.
2 0 0 2 ;1 2 2 :1 6 5 8 -1 6 7 6 .
S alerno F, G erbes G ines P, e t al. Diagnosis, prevention and tre a tm e n t o f hepatorenal sv n d ro m e in cirrhosis. Gut.
2 0 0 7 ;5 6 :1 3 1 0 -1 3 1 8 .
SINDROME NEFRITICO
• Este trastorno inm unitario con inicio agudo de hematuria se caracteriza por eritrocitos dismór-
ficos y cilindros eritrocíticos en la orina, hipertensión, oliguria v disminución del funcionamien
to renal (azoemia).
> Causas
• Renales (p. e j., postinfeccioso [determinadas cepas nefritógenas de estreptococos, estafilococos
o neumococos; parotiditis, sarampión, viruela, hepatitis B y C]) o GNMP, enferm edad por
anticuerpos anti-MBG
• Sistémica (p. ej., LES, vasculitis, nefropatía por Ig.A., púrpura de Henoch-Schóenlein).

• El diagnóstico se establece mediante biopsia renal.
• Disminución del factor C3 del complemento.
• Pruebas inmunitarias (p. ej., anticuerpos anti-MBG,.ASOT).
• Puede producirse proteinuria, pero mucho menos que en el síndrome nefrótico.
SÍNDROME NEFRÓTICO '
• Este síndrome se manifiesta como proteinuria > 3,5 ( g / 1 ,73 m ^ )/2 4 h, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, lipiduria y edema.
>■ Causas
• Renales (producen el 95 % y el 60% de los casos en niños y adultos, respectivamente).
• Enfermedad glom erular primaria (> 50% de los pacientes) (tabla 8-10):
GN membranosa: en ~ 6 5 % de los pacientes se produce remisión espontánea completa o
parcial de la proteinuria, y ~ 15 % presentan IRT.
• GNMP.
O tras GN proliferativas (p. ej., focal, nefropatía por Ig.A, mesangial pura): 10% de los casos
en niños y 23% de los casos en adultos.
GN rápidamente progresiva.
Enfermedad con cambios mínimos.
• Glomeruloesclerosis segmentaria focal.
• Enfermedades sistémicas (más frecuente):
Glomeruloesclerosis diabética (15% de los pacientes adultos): es la causa más frecuente de
proteinuria nefrótica.
LES (20% de los pacientes adultos).
• .Amiloidosis (primaria y secundaria).
Nefropatías • Síndrome nefrótico 74 3
TABLA 8-10 Frecuencia relativa de enfermedades glomerulares primarias subyacentes

al síndrome nefrótico
Adultos afectados {%)
Enfermedad glomerular Niños afectados

primarla (%) < 6 0 años > 6 0 años
Enfermedad con cambios 76 20 20
m ínim os
GN membranosa 7 40 39
GN membranoproliferativa 4 7 0
G lomeruloesclerosis 8 15 2
segmentarla focal
Otras enferm edades 5 18 39
Enfermedades sistémicas (menos frecuente):

• Púrpura de Henoch-Schoenlein
• Mieloma múltiple
‘ Síndrome de Goodpasture (infrecuente)
• Enfermedad de Berger
• Poliarteritis (infrecuente)
• Síndrome de Takavasu
• Sarcoidosis
• Granulomatosis deW egener (infrecuente)
• Dermatitis herpetiform e
• Crioglobulinemia
• Mixedema.
O bstrucción venosa:
• O bstrucción de la vena cava inferior (trombosis, tum or)
Pericarditis constrictiva
• Estenosis tricuspídea
ICC.
Infecciones:
Bacterianas (p. ej., GN postestreptocócica, endocarditis bacteriana, sífilis, lepra)
' Víricas (VHB, VHC; también VIH, CMV, mononucleosis infecciosa, varicela)
• Protozoarias (paludismo cuartano)
Parasitarias (esquistosomosis, filariosis, toxoplasmosis).
Alérgico (p. ej., polen, hiedra v roble, picadura de abejas, vacunas, antitoxinas)
Asociado a neoplasias en el 10 % de los adultos v en el 15 % de las personas mayores de 60 años
(p. ej., enfermedad de Hodgkin; carcinomas de colon, pulm ón, estómago y otros; linfomas y
leucemia); paraproteinemia (mieloma múltiple, nefropatía por cadenas ligeras). En adultos con
síndrome nefrótico con cambios mínimos sin causa evidente se debe descartar prim ero la pre
sencia de enfermedad de Hodgkin. Es más probable que exista un carcinoma si se produce una
lesión membranosa.
Fármacos, toxinas (p. ej., metales pesados, en orina, captopril, probenecid, AINE, penidlam ina,
mefenitoína, ampicilina, anticonvulsivos, clorpropam ida, litio, rifampicina, interferón a i. La
heroína puede producir glom eruloesclerosis segmentaria focal e insuficiencia renal p>n>¿re-
• H ereditario/fam iliar (p. ej., síndrome de Alport, enfermedad de Fabrv, drepanocitosis). En el

síndrome nefrótico familiar atípico, la evolución es benigna; está afectado más de un hermano.
• Miscelánea: toxem ia gravídica, rechazo crónico de aloinjerto, estenosis de la arteria renal,
nefroesclerosis maligna, colitis ulcerosa.

• Proteinuria marcada: > 3,5 ( g /1 ,73 m^ de superficie corporal)/día; habitualmente > 4 ,5 g /
día.
• Hiperlipidemia: aum ento del colesterol sérico (libre v ésteres): habitualm ente > 350 m g /d l
(hay colesterol sérico bajo o normal cuando hav desnutrición e indica mal pronóstico); aum en
to de triglicéridos, fosfolípidos, grasas neutras, lipoproteínas de baja densidad P y lípidos to ta
les en suero.
• Disminución de la albúmina sérica (habitualmente < 2 ,5 g /d l) v de las proteínas totales.
• En el caso de que exista una disminución de 7 -globulinas y la globulina a , es normal o está
reducida, se producirá un gran aum ento de las globulinas a , P séricas. Si se observa un
aumento de "y-globulina, deberá descartarse la presencia de una enfermedad sistémica (p. ej.,
LES).
• Con microscopia de luz polarizada, se observa que la orina contiene cuerpos grasos birrefrin-
gentes; hay muchos cilindros granulares y de células epiteliales.
• Hematuria: en el 50% de los pacientes, aunque habitualmente es mínima v no forma parte del
síndrome.
• Puede haber azoemia, aunque no forma parte del síndrome.
• Cambios secundarios a la proteinuria con hipoalbuminemia (p. ej., disminución del calcio séri
co v de la ceruloplasmina sérica, aumento del fibrinógeno).
• El complem ento C3 sérico es norm al en la nefrosis lipoidea idiopática, aunque está disminuido
cuando hay una GN subyacente.
• Hallazgos de laboratorio debidos a:
Enfermedad primaria.
.Aumento de la susceptibilidad de la infección (especialmente peritonitis neumocócica) duran
te los períodos de edema.
Hipercoagulabilidad con trom boem bolia; se han descrito alteraciones de los factores de la
coagulación, de los inhibidores de la coagulación, del sistema fibrinolítico y del funcionamien
to plaquetario. Se ha descrito trombosis asociada de la vena renal en ~ 35 % de los pacientes
(< 4 0% de ellos tendrán una embolia pulm onar), especialmente cuando se debe a nefropatía
membranosa, GNMP o GN rápidamente progresiva.
• El diagnóstico se establece mediante biopsia renal.
• Siempre debe realizarse inmunoelectroforesis urinaria para descartar mieloma v amiloidosis
renal primaria (.AL).
TRASPLANTE RENAL,
> Criterios de laboratorio para la donación de riñones

• Donante vivo:
• Deben ser negativos tres análisis de orina v los cultivos sucesivos.
• No han de existir datos de infección por VHB, VHC, VIH v CMV ni de neoplasias malignas,
antecedentes de nefropatía o hipertensión grave.
* Donante cadáver:
• De igual forma, no deben constar datos de infección porVHB, VHC, VIH y CMV, neoplasias
malignas ni antecedentes de nefropatía con hipertensión grave.
N efropatías • Trastornos renales en ia gota 745
• El receptor y el clonante deben tener:

Compatibilidad de los grupos sanguíneos ABO y Rh
Compatibilidad de leucoaglutininas v cultivo linfocítico mixto
Compatibilidad de las aglutininas plaquetarias.
> Datos indicativos de rechazo

• Disminución de la diuresis total.
• .Aumento de la proteinuria.
• Presencia de cilindros celulares o granulares.
• Disminución de la osmolaridad urinaria.
• .Aumento de BUN y creatinina.
• La acidosis tubular renal (.ATR) hiperclorémica puede ser un signo tem prano de rechazo o
puede ser indicativa de un rechazo latente.
• Disminución de los valores del aclaramiento renal.
• Alteración del renograma con '^'l-yodohipurato sódico.
• La biopsia renal muestra un aspecto microscópico característico que perm ite establecer el diag
nóstico definitivo.
• La medición secuencial de las subpoblaciones de linfocitos T activados m ediante citom etría
de flujo es útil para el diagnóstico de rechazo v el seguimiento de la reversibilidad del rec
hazo.
• El estudio de PCR perm ite detectar si se ha producido un aumento del .ARNm recuperado de
células urinarias que codifica las proteínas citotóxicas perforina v granzima B en el rechazo
agudo.
• Enfermedades recurrentes después del rechazo:
GN, especialmente enfermedad por depósitos densos, enfermedad por anticuerpos anti-MBG,
glomeruloesclerosis focal v nefropatía membranosa.
• Glomeruloesclerosis intercapilar diabética (síndrome de Kimmelstiel-Wilson).
.Amiloidosis.

Li B, H arto n o C, D ing R, et al. N oninvasive diagnosis o f renal-allograft rejection by m e asu rem en t o f m esscn g er RN.A for
p erforin and granzvm e B in u riñ e . .V EngI J Med. 2001 ;344:947.
TRASTORNOS RENALES EN LA GOTA

• Véase «Seudogota» en el capítulo 12. Se produce litiasis renal en el 25% de los pacientes con
gota; puede aparecer sin artritis.
• Diversos trastornos predisponen a la infección del aparato genitourinario.
• Entre sus características se encuentran obstrucción tubular y depósito intersticial de cristales
con formación de tofos.
• Habitualmente, hay nefroesclerosis arteriolar v pielonefritis.
• La lesión renal tem prana viene indicada por una disminución de la capacidad de concentracicm
renal, proteinuria leve y una reducción de la excreción de PSP.
• La lesión tardía se manifiesta como azoemia lentam ente progresiva con albuminuria ligera v
sedimento urinario alterado levemente o norm al.
• La nefropatía produce la m uerte en ^ 50% de los pacientes con gota.
• Se ha propuesto que la nefropatía aguda por ácido úrico se puede diferenciar de otras Íím
de IR.A si el cociente de urato urinario a creatinina urinaria es > 1 en los adultos
menores de 1 0 años de edad tienen un cociente > 1 ).
TROMBOSIS ARTERIAL RENAL

> Definición
• Esta supone la estenosis de una o de las dos arterias renales o de sus ramas. Hay afectación
bilateral en la mitad de los casos.
• Está producida por ateroesclerosis y, con menos frecuencia, por displasia fibromuscular. La
causa habitual en personas de mediana edad y ancianos es una placa ateromatosa en el origen de
la arteria renal.
• Si no se trata, puede producir IRT.

• Debe sospecharse en pacientes con hipertensión de nueva aparición, oscilaciones rápidas de la
presión arterial o un aumento de la gravedad de la hipertensión conocida, especialmente si se
hace refractaria al tratam iento antihipertensivo.
• Son factores de riesgo la edad avanzada, la existencia de otras lesiones ateroescleróticas y la
presencia de IRC.

Las pruebas de laboratorio generalmente son inespecíficas. El diagnóstico se hace con estudios de
diagnóstico por la imagen.
• .Análisis de orina: proteinuria leve; concentración urinaria baja de sodio.
• Puede haber un aumento reciente de BUN v de creatinina.

D w orkin LD, C o o p er CJ. Clinical practice: ren al-arte ry .stenosis. .V EngIJ MeJ. 2 0 0 9 ;2 0 0 9 ; 3 6 1 :1 9 7 2 -1 9 7 8 .
TRASTORNOS CONGENITOS DEL RINON

NEFRITIS HEREDITARIA
• Este trastorno se divide en dos tipos:

• Enfermedad de Fabrv.
• Síndrome de .Alport: la enfermedad familiar ligada al cromosoma X del colágeno de tipo IV
asociada a sordera neural y a defectos del cristalino es infrecuente, y el gen se localiza en X ql 3.
Se caracteriza por hematuria glom erular con com plemento norm al, v en el 4 0 % de los casos
se produce síndrome nefrótico. La nefropatía es progresiva hasta que aparece IRT.
• La biopsia renal con ME muestra cambios en la .MBG, y la cutánea, alteraciones inm unohisto
químicas.
• Los diagnósticos prenatal y presintom ático se realizan m ediante análisis de ligamiento o con
estudio génico directo en familias estudiadas previamente.
n e fr o p a tía s p o liq u ís tic a s

• La PQR es un trastorno genético que se caracteriza por el crecimiento de innumerables quistes
en el riñón.
> Forma autosómica dominante

• Suele ser lentam ente progresiva v asintomática hasta que el paciente tiene > 50 años; supone
~ 10% de los casos rem itidos para trasplante o diálisis. La insuficiencia renal es inevitable.
Trastornos congénitos del riñón • Nefropatías poliquísticas 747
• El tipo 1 es responsable de ^ 90 % de los casos. El tipo 2 supone ^ 1 5 % de los casos, con sín
tomas de inicio más tardío, progresión más lenta hasta insuficiencia renal y mavor esperanza de
vida.
• Los hallazgos de laboratorio en la PQ R autosómica dom inante (PQR.AD) son producidos
por:
• Aparición de quistes en hígado, ovario, páncreas, bazo y SNC.
• .Aneurismas intracraneales asociados que producen hemorragia cerebral y la m uerte en > 10%
de los pacientes.
> Nefronoptisis familiar (autosómica recesiva)

• Habitualmente, esta forma es más grave y se manifiesta antes; son menos los pacientes que la
presentan que sobreviven v llegan a la edad adulta respecto a la PQR.AD.
• Los quistes aparecen en el límite de la médula con la corteza, con riñones contraídos bilate
rales.
> Riñón quístico medular

• Hav rasgos autosómicos dominantes con riñones contraídos bilaterales.
• Esta enfermedad se manifiesta por prim era vez en la edad adulta y clínicamente es más leve que
la nefronoptisis.
• La insuficiencia renal es inevitable.
> Riñón en esponja medular

• Los hallazgos se deben a complicaciones (p. ej., cálculos en s 50% de los casos, infección,
hematuria).
• La enfermedad es asintomática v no es progresiva, v la insuficiencia renal es infrecuente.
> Otras enfermedades hereditarias (asociadas a quistes renales)

• Enfermedad de Von Hippel-Lindau, esclerosis tuberosa.
• Forma adquirida: quistes simples debidos al envejecimiento; puede existir enfermedad multi-
quística por fármacos, horm onas, e IRC de cualquier causa v en < 90 % de pacientes en diálisis
(durante > 1 0 años).
• Puede haber poliuria, pérdida de sal, insuficiencia renal progresiva, hipertensión y retraso del
crecimiento. La anemia de la insuficiencia renal es menos grave que en otras formas de nefro
patía. Es posible que exista policitemia debido a un aumento de la producción de eritropoye-
tina.
• Es frecuente la poliuria.
• La hematuria puede ser macroscópica v episódica, lo que es un hallazgo microscópico casual.
• Se produce proteinuria en aproximadamente un tercio de los pacientes y es leve (< 1 g /2 4 h).
• Puede haber cálculos renales asociados (< 30% de pacientes con PQR.AD).
• Es frecuente la IVLI concomitante (33% de los pacientes).
• La m uerte se produce en los 5 años siguientes al aumento del BUN hasta 50 m g /d l (33% de
los casos).
• Habitualmente, la m uerte se produce al comienzo de la lactancia o en personas de mediana edad,
cuando la nefroesclerosis superpuesta del envejecimiento o una pielonefritis ha agotado la reser
va renal.
• En pacientes con PQR, la incidencia de gota es mavor.
• Es posible realizar el diagnóstico prenatal con el .ADN obtenido m ediante amniocentesis o
biopsia de las vellosidades coriónicas.
• El diagnóstico suele establecerse mediante ecografía; la RM y laTC son más sensibles.

Wilson PD. Polvcvstic kidncv disease. .VEngI J Med. 2004; 350:151.
RINONES EN HERRADURA
• Esta enfermedad supone la fusión de los riñones a través de la línea media, habitualmente en el
polo inferior; suele asociarse a malrotación y otras alteraciones congénitas (p. ej., síndrome de
Turner).
• Se observan hallazgos de laboratorio debidos a complicaciones de la obstrucción ureteral (p. ej.,
pielonefritis, litiasis renal).
NEFROPATIAS INFECCIOSAS*
ABSCESO BACTERIANO -
> Definición
• Los abscesos renales v perinéfricos suelen ser una complicación de una IVU, aunque también
pueden deberse a siembra hematógena en tejido renal necrótico o en la grasa perinéfrica.
• Las alteraciones estructurales (p. ej., quistes), los trastornos funcionales (que producen reflujo),
los traumatismos (p. ej., cirugía), los cuerpos extraños (p. ej., cálculos) v la D.M predisponen a
estas infecciones. Los abscesos perirrenales pueden ser secundarios a una infección, estar p ro
ducidos por diversos microorganismos o deberse a un hematoma perirrenal (p. ej., por trau
matismo, tum or o poliarteritis nudosa).

• Habitualmente, los pacientes consultan con fiebre, escalofríos, dolor en el flanco, dolor abdo
minal, náuseas y otros síntomas similares a los de la pielonefritis. Si se observa una respuesta
diferida al tratam iento de la pielonefritis, es posible sospechar la existencia de un absceso renal.
El inicio puede ser sutil en ancianos v en pacientes con trastornos neurológicos crónicos.
• La causa es similar a la de las I \’LI, v £. coli v otros patógenos urinarios son las causas más fre
cuentes. Hay una alta frecuencia de abscesos polimicrobianos, especialmente asociados a litiasis
y neuropatías.
> Estudios de laboratorio

• -Análisis de orina: en los abscesos producidos por pielonefritis complicada, generalm ente el
análisis de orina muestra alteraciones compatibles con I\’LI. Si no se ha administrado un trata
miento antimicrobiano efíca/, el urocultivo deberá ser positivo. Los abscesos renales debidos a
diseminación hematógena suelen localizarse en la corteza renal, v pueden estar asociados a aná
lisis de orina norm al y urocultivo estéril. Los abscesos renales (con frecuencia múltiples) p ro
ducidos por diseminación hematógena deben ser sospechados en pacientes con urocultivos
positivos para S. aureus.
• Hemocultivo: debe descartarse la presencia de una infección primaria o secundaria del to rre n
te circulatorio mediante la obtención de dos o tres tandas de hemocultivos. El hemocultivo
puede ser la única fuente para el aislamiento, con el consiguiente estudio de enfermedades
infecciosas y de susceptibilidad del patógeno causal.
• Laboratorio central: con frecuencia se observan datos compatibles con infección sistémica,
aum ento de los leucocitos y desviación a la izquierda, aum ento de la VSG y la CRP, y otros
signos inespecíficos de inflamación. .Asimismo, es posible obtener hallazgos de laboratorio p ro
ducidos por las enfermedades subvacentes (p. ej., obstrucción, litiasis, diabetes).
♦Escrito por Michael .Mitchell, .M.D.

Tumores renales • Carcinoma de células renales 74 9
TUBERCULOSIS RENAL^
• Las manifestaciones clínicas de laTB renal son variables; muchos pacientes tienen síntomas
mínimos, los cuales pueden ser identificados después de realizar el estudio diagnóstico de piuría
o m icrohem aturia, presentes de forma casi universal. La enferm edad está producida por la
diseminación hematógena al riñón durante la micobacteriemia que se puede producir durante
la infección primaria o la di.seminación miliar.
• El diagnóstico debe sospecharse en un paciente con antecedentes o aum ento del riesgo de
enferm edad m icobacteriana, especialm ente TB, v síntomas (p. ej., disuria) v signos (p. ej.,
microhem aturia o piuría) de IVU. El hemocultivo suele ser negativo, pero la presencia de orina
contaminada con una IVU coexistente puede dar lugar a confusión a la hora de establecer el
diagnóstico.
• Las micobacterias son eliminadas de forma interm itente, por lo que deben enviarse de cuatro
a seis muestras de prim era hora de la mañana para realizar el cultivo micobacteriano. También
está recomendado el cultivo para micobacterias de muestras de otras localizaciones potencial
m ente infectadas, así como del estudio cutáneo (o de otra localización comparable) ])ara detec
tar TB.
• Véanse los hallazgos generales en la discusión sobre TB.
TUMORES RENALES
CARCINOMA DE CÉLUUS RENALES
> Definición
• Este cáncer se origina en el túbulo proximal; ^ 80% de los casos .son de tipo de células claras.
• Incluso en ausencia de los síntomas clásicos de dolor lumbar, masa en el flanco v hematuria, debe
descartarse la presencia de un carcinoma de células renales cuando se observen estos hallazgos de
laboratorio no explicados (paraneoplásicos) y que se asocian a un peor pronóstico.

• Las pruebas de funcionamiento hepático son anormales (sin metástasis hepáticas) en el 4 0 % de
estos pacientes (p. ej., aum ento de .ALT o .AST séricas, prolongación del TP, alteración de la
concentración sérica de proteínas).
• Hipercalcemia.
• Policitemia en el 5-10% de los pacientes por producción de eritropovetina.
• Trombocitosis.
• Reacción leucemoide.
• .Anemia refractaria v aumento de la\'SG.
• .Amiloidosis.
• Síndrome de pérdida de sal.
• Aumento de la ferritina sérica (por hemorragia dentro del tum or).
• Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
• Citología exfoliativa de la orina para detectar células tumorales sospechosas.
• .Aumento de la concentración urinaria de enzimas.
• Hallazgo casual en un estudio radiológico del riñón.
*Escrito por .Michael .Mitchell, .M.D.

> Limitaciones
* No se recom ienda realizar la biopsia con aguja debido a la posible diseminación que puede
producirse a lo largo del travecto de la aguja, además de por su incidencia de falsos resultados
positivos del 5 % y de falsos resultados negativos < 25 %.
TUMOR DE WILMS
> Definición
• Es el tum or renal más frecuente en la infancia.
• Los tum ores de W ilms se asocian a una amplia variedad de alteraciones inespecíficas y crom o
sómicas en el 9-17% de los casos. La lesión es bilateral en el 7 % de los pacientes.
• La neoplasia se ha asociado a una mutación con pérdida de función de varios genes supresores
tumorales.
• El tum or de Wilms se diagnostica mediante el estudio histológico de la biopsia del tum or ex tir
pado quirúrgicamente.

• Debe sospecharse en niños de 3 a 5 años de edad que presenten una ma.sa abdominal, hematuria,
dolor abdominal o hipertensión.

• La creatinina sérica puede estar aumentada.
• Es posible que el análisis de orina m uestre proteinuria si el tum or se asocia a otros síndromes.
• Las pruebas de funcionamiento hepático, si son anormales, pueden ser indicativas de presencia
de metástasis hepáticas.
• La hipercalcemia puede estar asociada a otros síndromes.
• Está indicado realizar el estudio para detectar enferm edad de von W illebrand (v. pág. 879),
porque el 8 % de los niños afectados presentan la forma adquirida de esta enfermedad v pueden
sangrar en la operación.
• Puede ser interesante llevar a cabo estudios genéticos para detectar genes supresores tumorales
(genes IlT i, p 5 3 , F U T I y fIIT 2) y mutaciones en el locus 11.15.5.

Chintagum pala .M, .Vlu.scal J.-\. Prc.sentation, diagnosis, and staging o f W ilm s tu m o r. U p to D ate. Rose B, ed. LIptoDate
Inc.; 2009.
Scott R H , S tiller C .-\,\V alker L, Rahm an N. S vndrom es and constitutional chrom osom al ab norm alities associated w ith
W ilm s tum our. y ,1/eJ Genct. 2 0 0 6 ;4 3 :7 0 5 -7 1 5 .
TUMORES PRODUCTORES DE RENINA '
• Estos hemangiopericitomas del aparato vuxtaglomerular, pequeños v muv infrecuentes, habi

tualmente son benignos. También hay producción de renina en el tum or de Wilms, v producción
ectópica por cánceres de pulm ón, páncreas v ovario.
• Hav aumento de la .ARP, con niveles significatiAamente mavores en la vena renal del lado afec
tado.
• La .ARP mantiene el ritm o circadiano a pesar del marcado aumento; responde a los cambios de
postura pero no a los de la inoe.sta de sodio.
• Se observa aldosteronismo secundario, con alteraciones como hipopotasemia.
Trastornos del aparato urinario y de la próstata • Hiperplasia prostática benigna 751
La concentración ele prorrenina puede ser > 50 veces mayor que la renina activa (normal =
3-5 veces m avor), especialm ente en la producción ectópica de renina v en el tu m o r de
Wilms.
Los cambios de laboratorio (v la hipertensión) revierten con la extirpación del tumor.
TRASTORNOS DEL APARATO URINARIO

Y DE LA PRÓSTATA
TRASTORNOS VESICALES
CÁNCER VESICAL
> Definición
• Este cáncer del epitelio de células transicionales se produce en la vejiga urinaria. Con menos
frecuencia puede aparecer en la pelvis renal, el uréter o la uretra.

• Los candidatos son pacientes mavores de 40 años de edad, habitualmente hombres con antece
dentes de tabaquismo, que consultan con hem aturia indolora (v. pág. 761) o con síntomas
vesicales irritativos (polaquiuria, tenesmo, disuria).
• El diagnóstico definitivo se realiza mediante evaluación endoscópica, que incluve la visualización
con biopsia de las lesiones sospechosas v el estudio citológico.

• Sedimento urinario: hav hematuria (> 3 eritrocitos/H PF) durante toda la micción. Xo existen
otras alteraciones en el sedimento urinario. La orina debe ser conservada a tem peratura ambien
te V analizada 30 min después de su recogida.
• Citología: marcadores basados en la orina: se han desarrollado muchas pruebas de este tipo, y
se utilizan principalmente para el seguimiento. No se ha determ inado su utilidad en relación
con la mortalidad ni su rentabilidad. Recientemente se ha realizado un estudio de 3 años para
com probar la utilidad del cribado de marcadores genéticos urinarios.

G etzen b erg RH . U rine-based assays for bladder cáncer. Laboratory Medicine. 2003;34:61 3 -6 1 7 .
TRASTORNOS PROSTATICOS*
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
> Definición
• La hiperplasia prostática benigna (HPB) consiste en el aumento del tamaño de la próstata debi
do a la hiperplasia de las células del estroma y epiteliales de la misma. Esto da lugar a la forma
ción de grandes nódulos discretos en la región periuretral de la próstata.
*Escrito por Charles Kiefer, Ph.D.


• Los pacientes típicos son hombres, generahnente mavores de 30 años, con síntomas de las vías
urinarias inferiores de moderados a graves, disminución del flujo urinario máximo v aumento
del volumen prostático.
• Se recomienda la anamnesis, la exploración física (que debe incluir el tacto rectal de la próstata)
V un análisis de orina (para detectar infección urinaria v hematuria) para descartar otros tras
tornos más graves que pudieran producir síntomas similares a los de la HPB (litiasis vesical,
cáncer de próstata o vesical).
• El antígeno pro.stático e.specífíco (PS.A), el flujo urinario máximo y el volumen urinario residual
postmiccional son medidas útiles en la mavoría de los hombres con sospecha de HPB, aunque
.según la .American Urologic .Association son e.studios opcionales.

• Antígeno prostático específico (PS.A) sérico: en el 2 0 % de los pacientes con HPB puede
haber aum ento del PS.A respecto al valor de co rte utilizado en general de 4 ,0 n g /m l hasta
10 n g /m l. De hecho, la HPB es una causa mucho más frecuente de aum ento de la concen
tración de PSA que el cáncer de próstata. Hav una relación logarítm ica-lineal entre el PS.A
sérico y el volum en prostático, aunque se desconoce el valor predictivo a largo plazo de la
concentración inicial de PS.A en relación con la aparición de síntom as de las vías urinarias
inferiores.

C á rte r HB, Landis P, W rig h t EJ, Par.sons JK, .M ctter EJ. Can a basclinc p ro state specific antigen level identifv m en w ho
w ill have low cr u rinarv tra ct sym ptom s later in lifc? J Uro!. 2005; 1 7 3 :2 0 4 0 -2 0 4 3 .
H ochbcrg DA, .Armenakas N A , Fracchia J.A. Relationship o f prostate-specific antigen and p ro state volum e in patients
w ith biopsv proven benign prostatic hvperplasia. Prostate. 2000; 45:31 5 -3 1 9 .
Jacobscn SJ, G irm an CJ, L ieber .\l.\l. N atural hi.story o f benign prostatic h\-perplasia. UroIog¡\-. 2001; 5 8 :5 -1 6 .
R o ch rb o rn CG , Boyle P, G ould .•\L ,\\'aldstreicher J. S erum prostate-specific antigen as a p red icto r o f p ro state volum e in
m en w ith benign prostatic hvperplasia. Urologj-, 1999; 5 3 :5 8 1 -5 8 9 .
CANCER DE PROSTATA
>► Definición
• El cáncer prostático es una forma de cáncer que aparece en la próstata. La mayoría de los cán
ceres de próstata son de crecimiento lento, aunque algunos casos pueden ser más agresivos.
• La tasa de incidencia del cáncer de próstata en Estados Lhiidos (2001-2005) es del 0 , 158% . El
cáncer de próstata es tan indolente que la mavoría de los hombres mueren por otras causas antes
de que la enfermedad esté avanzada clínicamente.
• .Aunque como herram ienta de cribado anual el estudio del PSA con tacto rectal ha producido
una disminución escasa o nula de la mortalidad de la enfermedad, la detección de la enfermedad
es mayor que con la asistencia habitual sin cribado. (Menos de uno de cada tres hombres con
aumento del PSA tendrán cáncer de próstata en la biopsia.)

• El cáncer de próstata puede producir síntomas como dolor, dificultad para orinar, problemas
durante las relaciones sexuales y disfunción eréctil. O tros síntomas pueden aparecer en fases
avanzadas de la enfermedad.
• En hombres sintomáticos está justificado el estudio del antígeno prostático específico (PS.A)
sérico. El aum ento de la concentración del PSA justifica realizar un estudio adicional para
detectar cáncer de próstata (fig. 8-3).
Trastornos del aparato urinario y de la próstata • Cáncer de próstata 75 3
TR o PSA anormal
Figura 8-3. .A lgoritm o p a ra el c rib a d o d el c á n c e r d e p ró s ta ta (PS.A, a n tig e n o p ro s tá tic o esp ecífico ; TR, ta c to
re c ta l).

• El estudio del PSA tiene valores relativamente bajos de sensibilidad (70-80% ) v especificidad
(60-70% ) con el valor de corte tradicional de 4 n g /m l. .Además, el VPP total de una concen
tración de PS.A > 4 n g /m l es de tan sólo el 30% (el m étodo diagnóstico de referencia es la
biopsia prostática).
• Para concentraciones de antígeno prostático específico entre 4 n g /m l v 10 n g /m l, el VPP es del
25% , v para las > 10,0 n g /m l, del 42-64% .
• En la «zona gris» del PS.A (4-10 n g /m i) se ha encontrado que el 75 % de los cánceres de prós
tata están confinados al órgano v son potencialm ente curables.
Con frecuencia se encuentra que la concentración de PS.A en la «zona gris» es norm al en el
estudio posterior, por lo que se recomienda confirmar un resultado de PS.A aumentado antes
de realizar la biopsia prostática. En la «zona gris», el cociente de PS.A libre total tiende a ser
m enor en hombres con enfermedad.
• Pueden producirse aumentos temporales de la concentración de PSA por:
Fluctuaciones fisiológicas (p. ej., después de la evaculación)
Manipulaciones prostáticas (p. ej., biopsia con aguja, resección transuretral, cistoscopia, ciclis
mo vigoroso, tacto rectal, radioterapia, sonda residente, algunos fármacos [p. ej., testoste
rona])
Enfermedades prostáticas no cancerosas (p. ej., prostatitis, retención urinaria aguda, HPB.
isquémica prostática).
> Seguimiento de la enfermedad diagnosticada

En el cáncer de próstata diagnosticado, el estadio de la enferm edad puede ser diagnosticado
mediante el seguimiento de la concentración de PS.A (que .se expresa a continuación en n g /m l j.
• < 4: limitado al órgano.
• 4-10: metástasis óseas infrecuentes.
• > 10: > 50% de los pacientes presentan enfermedad capsular.
• > 50: la mavoría de los afectados tienen ganglios linfáticos positivos.
• > 1 0 0 : predice metástasis óseas (exactitud > 9 0 % , sensibilidad 6 6 % , e sp e a fió d a ^ 9 # % ^
VPP 73% ).

A ndriole GL, C raw ford ED, G rubb RL, 3rd, et al. M ortalitv results from a random izcd p ro state-can cer screening tria!.
.V EngIJ Med. 2009; 3 6 0 :1 3 1 0 -1 3 1 9 .
C atalona VVJ, P a rtin .W , Slawin K.Vl, et al. Use o f the percentage o f free prostate-specific antigen to enhance difierentiation
o f prostate cáncer from benign prostatic disease: a prospective m u lticen ter clinical tr ia l./í.l/.í 1998; 2 7 9 :1 5 4 2 -1 5 4 7 .
C raw ford ED, D e.\n to n i EP, Etzioni R, e t al. Serum prostate-specific antigen and digital rectal exam ination fo r earlv
detectio n o f prostate cáncer in a national com munitv-ba.sed p ro g ram . T he P rostate C áncer Education C ouncil.
Urology. 1 9 9 6 ;4 7 :8 6 3 -8 6 9 .
Eastham J.^, Riedel E, Scardino PT, et al. Variation o f serum prostate-specific antigen levéis: an evaluation o f v ear-to-vear
fluctuations./^.l/.^ 2 0 0 3 ;2 8 9 :2 6 9 5 -2 7 0 0 .
Jemal .Siegel R, W ard E, et al. C áncer statistics, 2009. C .\ C áncer J Clin. 2 009; 5 9 :2 2 5 -2 4 9 .
S chróder FH , H ugosson J, Roobol .VIJ, ct al. Screening and p ro state-can cer m o rtalitv in a ran d o m ized European studv.
.V 2009; 360:1 320-1 328.
ESTADO DESPUÉS DE LA V A SE C TO M ÍA^-^
> Definición
• Después ele una vasectomía se realizan diversos análisis clel semen durante un período definido
para determ inar el éxito o el fracaso de la intervención. La azoospermia en una muestra de
semen es un dato definitivo de éxito de la vasectomía.
> ¿A quién debe evaluarse?

• Pacientes después de som eterse a una vasectomía. Aproxim adamente cuatro de cada cinco
pacientes estarán azoospérmicos después de 3 meses y 20 eyaculaciones. Pero este tiempo será
m enor a medida que las evaculaciones sean más frecuentes o que el paciente tenga más edad.
• En un porcentaje bajo de pacientes, aquellos a los que se ha realizado una vasectomía tendrán
de forma constante espermatozoides inmóviles, lo que posiblemente refleje un retraso inade
cuado entre la eyaculación y el análisis de laboratorio. La repetición del estudio después de 1 v
2 meses puede confirmar la azoospermia, aunque es probable que la presencia de esperm ato
zoides inmóviles en este m om ento no tenga importancia clínica.

• Se debe analizar una m uestra recién obtenida con microscopía de contraste de fase directa
(25-50 HPF). Si no se ven espermatozoides en el portaobjetos inicial, debe evaluarse una m ues
tra centrifugada.
• Si hay espermatozoides móviles en el seguimiento de los 3 meses, debe realizarse un estudio
adicional 1-2 meses después, que deberá repetirse en caso de ser necesario. Si sigue habiendo
espermatozoides móviles 3 meses después de la intervención v el paciente ha tenido más de
2 0 eyaculaciones, se considera que la vasectomía ha fracasado.

B aronc N azerah H , C o rte s .VI, et al. prospective study o f tim e and n u m b e r o f ejaculations to azoosperm ia after
vasectom y by ligation and excisión. / Uwl. 2 0 0 3 ;1 7 0 :8 9 2 -8 9 6 .
G riflm T ,T oohcr R, N ow akow ski K, Lloyd .\1, .Vladden G. H ow little is en o u g h /T h e evidence for post-vasectom v testing.
J Uwl. 2 0 0 5 ;1 7 4 :2 9 -3 6 .
PRIAPISMO
> Definición
El priapismo es la erección dolorosa y prolongada del pene ( > 4 h) en ausencia de excitación
sexual. Es una urgencia médica que precisa tratam iento urológico para aspirar la sangre ocluida
Trastornos del aparato urinario y de la próstata • Prostatitis 75 5
de los cuerpos cavernosos. Las posibles complicaciones (isquemia, trombosis o lesión vascular)
pueden producir alteración del funcionamiento eréctil o impotencia.

.\unque se conocen mal los mecanismos neurológicos y vasculares subvacentes al priapismo. las
causas pueden clasificarse en seis categorías principales:
• Enfermedad tromboem bólica (enfermedad por rasgo drepanocítico, policitemia, trom boflebi
tis pélvica)
• Enfermedades infiltrativas (p. ej., leucemias, carcinoma vesical o prostático)
• Traumatismo peniano
• Infección del SNC (p. ej., sífilis,TB), lesión medular o anestesia
• Invecciones intravenosas para el tratam iento de la disfunción eréctil (papaverina, alprostadilo,
fentolamina)
• O tros fármacos: antihipertensivos, antipsicóticos (p. ej., clorpromazina, clozapina), antidepre
sivos (especialmente trazodona), anticoagulantes, testosterona, heparina, drogas (alcohol, cocaí
na, marihuana, cantaridina).
Otras causas son prostatitis v hemorragia retroperitoneal. Raras veces también se ha implicado
a los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE5) (sildenaPilo, tadalafilo, vardenafilo).

• Puede utilizarse la medición de la pO , intracorpórea para diferenciar el priapismo de flujo bajo,
más peligroso, del de flujo alto (que precisa una asistencia menos urgente).

.•\kinola N O , Stcvens S.M, Franklin I.\l, Nash GB, S tuart J. Rheological changes in th e p ro d ro m al and establi.shed phases
o f sickle cell va.so-occlusive crisis. Br J Hacmatol. 1992; 8 1 :5 9 8 -6 0 2 .
Bailas SK, Sm ith ED. R ed blood cell changes du rin g th e evolution o f the sickle cell painful crisis. Blood. 1992; 7 9 :2 1 54—
2163.
PROSTATITIS
> Definición
• En sentido estricto, el térm ino prostatitis se refiere a la inflamación histológica de la glándula
prostática, aunque se utiliza de forma laxa para describir diferentes enfermedades. El sistema
de clasificación de 1999 del NIDDK incluye cuatro categorías de prostatitis:
(I) Prostatitis aguda. La vía de entrada de los microorganismos es casi siempre la uretra o la
vejiga a través del conducto prostático, con reflujo intraprostático de orina v, en ocasiones,
infección simultánea de la vejiga o del epidídimo.
(II) Prostatitis bacteriana crónica. Esta forma se produce en menos del 5 % de los pacientes
con síntomas de las vías urinarias inferiores que no son secundarios a HPB. Aunque hay
bacterias, habitualmente no se observan síntomas hasta que hay infección vesical.
(III) Prostatitis crónica/síndrom e de dolor pélvico crónico. Es el tipo más frecuente de pros
tatitis crónica, con una prevalencia anual en la población general del 0,5 %.
(IV) Prostatitis inflamatoria asintomática. .Aunque los pacientes no tienen antecedentes de
dolor genitourinario, se descubre leucocitosis durante el estudio diagnóstico de otras
enfermedades. La prevalencia es del 6-19% (hombres asintomáticos con leucocitos m uer
tos en el semen).

• Los síntomas indicativos de prostatitis son dolor, problemas miccionales, disfunción t
problemas de salud general (astenia o depresión).

• El síntoma fundamental de la prostatitis crónica/síndrom e de dolor pélvico crónico es el dolor

pélvico o perineal sin datos de infección urinaria, de más de 3 meses de duración. El dolor neu-
rógeno-miofascial tras la evaculación es un dato fundamental de este síndrome.

• Prostatitis aguda:
El hemograma completo mostrará un aum ento del recuento leucocítico.
En el urocultivo, habitualmente el recuento de colonias es positivo. Las bacterias que produ
cen prostatitis se recuperan con facilidad de la orina (el masaje prostático está contraindicado
si se sospecha prostatitis aguda porque puede inducir septicemia). En general, son los m icro
organismos recuperados los que inducen IVU y uretritis: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterobacter, Enterococcus, Serratia v Staphylococcus aureus.
Se encuentran leucocitos en el sedimento urinario centrifugado de la última porción de una
muestra de orina eliminada.
• Prostatitis bacteriana crónica:
Utilizando la prueba de cuatro vasos de Stamev con un valor inicial de bacteriuria establecido
(< lO V m l), .se sospecha prostatitis crónica si el recuento leucocítico en la secreción prostá-
tica es > 1 2 en cada HPE.
* Es probable que haya prostatitis crónica en el caso de que el recuento leucocítico sea > 20 en
cada HPF.
* .Aunque los cultivos de la orina y de las secreciones prostáticas casi siempre son positivos, su
negatividad no excluye necesariamente la posibilidad de prostatitis bacteriana crónica.
• Prostatitis crónica/síndrom e de dolor pélvico crónico:
* .Aunque no hay ninguna prueba diagnóstica definitiva para este síndrom e, habitualm ente el
líquido prostático m uestra > 10 leucocitos m uertos en cada HPF en la form a inflamatoria
del síndrom e (categoría IILA). En la form a no inflam atoria (categoría IIIB) no hav leuco
citos.
Los cultivos de la orina, del semen v del líquido prostático son negativos. La presencia de
muchos macrófagos cargados de lípidos es indicativa de la enfermedad.

K orrovits P, .\usniccs K, .M andar R, Punjab .M. Prcvalence o f asvm ptom atic inflam m atorv (N ational Institutes o f H ealth
C ategorv IV) prostatitis in voung m en according to sem en analysis. ÜT0¡0g )\ 2008; 7 1 :1 0 1 0 -1 0 1 5 .
Luzzi G .\. C hronic prostatitis and chronic pelvic pain in m en: aetiology, diagnosis and m a n ag em e n t.y Eur Acad Dermatol
lencreoi. 2002; 16:253—256.
•SchaetTer .AJ. Clinical practice. C hronic prostatitis and the chronic pelvic pain sv n d ro m e. X EngIJ MeJ. 2006; 355:1 6 9 0 —
1698.
Schaeffer .AJ. Epidem iologv and evaluation o f chronic pelvic pain svndrom e in m en . Im J .-imimicrob .-igcnts. 2008;
31 :S 1 0 8 -1 1 1 .
TRASTORNOS DE LAS VIAS URINARIAS

LITIASIS
>► Definición
• Con frecuencia, la presencia de partículas cristalinas duras en la orina se denomina cálculos
renales.
• El oxalato cálcico .solo (orina ácida) o asociado a fosfato es el constituvente de los cálculos
renales en el 85 % de los hombres y en el 70 % de las mujeres. Los cálculos de fosfato cálcico
se forman en la hipercalciuria, en la hipocitraturia y en la orina alcalina (flg. 8-4).
Trastornos de las vías urinarias • Litiasis 757
R adiopaco en el R adiotransparente
estudio radiolóeico en el estudio radiológico
Figura 8-4. A lg o ritm o p a ra el d ia g n ó stic o d e la litiasis re n a l, q u e se m a n ifie sta p o r d o lo r en el tlan co , có lico

r e n a l, h e m a tu ria , fie b re y hallazgos d e l análisis d e o rin a . (A , a u m e n ta d o ; H H M , h ip e rc a lc e m ia h u m o ra l d e las
n eo p lasias m alignas; H PT , h ip e rp a ra tiro id is m o ; N , n o rm a l; P T H , h o rm o n a p a ra tiro id e a .)
• Hipercalciuria idiopática: ~ 50% de los pacientes (tabla 8-11).

• Cálculos de estruvita (cálculos en asta de venado): el 10-15 % de los cálculos. Se producen sólo
en IVU producidas por bacterias desdobladoras de urea del género Proteus (> 50% de los casos,
aunque se debe descartar la presencia de una infección por Klebsiella, Pseudomonas, Serratia o
Enterobacter) y en pacientes con orina alcalina de forma persistente (Mg, N Hj, Ca, PO 4 ). Deben
cultivarse los cálculos en asta de venado.

• El 20-30% de los pacientes tienen:
• Enfermedades óseas: destructivas (p. ej., tum or metastásico) u osteoporosis (p. ej., inm orí-
lización, enfermedad de Paget, síndrome de Cushing).
Síndrome de leche y alcalinos (síndrome de Burnett).
• Hipervitaminosis D.
• Sarcoidosis.
• .ATR de tipo 1 (hipercalciuria, orina muv alcalina, calcio sérico habitualmente D orBuii.
Hipertiroidismo.
TABLA 8-11. Comparación de los tipos de hipercalciuria idiopática

Reabsortiva Absortiva Renal
Causa Hiperparatiroidism o Aum ento primario de la Alteración tubular

primario absorción intestinal; renal dom inante
autosóm ica
dom inante
Frecuencia M enos frecuente M ás frecuente 1/10 la frecuencia
del tipo
absortivo
M uestra de orina de
2 h tras el ayuno
Calcio 30 mg < 20 mg Aum entado
Cociente calcio- > 0 ,1 5 < 0,15 > 0 ,1 5
creatinina
Gota: el 2 S % de los pacientes con gota primaria y el 4 0 % de aquellos con trastornos m ielo
proliferativos tienen cálculos. Estos preceden a los síntomas articulares en el 4 0 % de los
casos.
• Se produce hiperparatiroidismo prim ario en ~ 5 % de los pacientes con nefrolitiasis; el 50-75 %
de los sujetos con hiperparatiroidism o tienen cálculos renales.
• Pacientes con orina más ácida de lo norm al, con frecuencia pH < 5 ,5 (p. ej., sujetos con diarrea
crónica, ileostomía); única forma en orina persistentem ente ácida.
• Hay oxalato en el 6 5 % de los cálculos, aunque la hiperoxaluria es una causa relativamente
infrecuente de estos cálculos y puede ser prim aria o secundaria.
• Se observa ácido úrico en el 5 % de los cálculos. El 50% de los pacientes con cálculos urinarios
tienen concentraciones séricas v urinarias norm ales de ácido úrico.
• Se forman cálculos de cistina (presente en el 1-2% de los cálculos) cuando la orina contiene
> 300 m g/día de cistina en la cistinuria familiar congénita. Los cálculos únicamente de cistina
sólo se forman en homocigotos. Tienden a tener cálculos en asta de venado obstructivos bilate
rales con insuficiencia renal asociada.
• La glicinuria hereditaria es un infrecuente trastorno familiar asociado a cálculos renales.
• Pacientes con alteraciones anatómicas, como obstrucción de las vías urinarias.
> Niños con litiasis

• Las infecciones son responsables del 1 3-40% de los cálculos.
• La hipercalciuria es la causa no infecciosa más frecuente (especialmente idiopática, aunque
también producida por .ATR distal v tratam iento con furosemida, prednisona o .ACTH).
• La oxaluria es responsable del 3-1 3 % de los cálculos.
• Los cálculos de ácido úrico representan el 4 % de los cálculos.
• Se encuentra cistinuria en el 5-7% de los niños con cálculos.
• Hay hipocitraturia en el 10% de los niños con cálculos.
• Se detecta xantina en niños con errores innatos del metabolismo.
• Deficiencia de adenosina fosforribosiltransferasa.

• Deben obtenerse dos muestras de orina de 24 h v han de realizarse análisis de química sanguínea
con frecuencia para descartar la presencia de trastornos subvacentes. LaTC helicoidal es la
modalidad de diagnóstico por la imagen de elección con una S/E del 9 6 % / 100%; la ecografía
tiene una S/E del 61 % /9 6 % .
Trastornos de las vías urinarias • Epididimitis 759
• La cristaluria tiene utilidad clínica cuando hav cristales de cistina (únicamente en la cistinuria
homocigota o heterocigota) o de estruvita. La prueba de cianuro-nitroprusiato es f>ositiva (pue
de haber falsos resultados positivos con fármacos que contienen azufre). La presencia de oxala-
to cálcico, fosfato y ácido úrico debe hacer sospechar la posible causa de los cálculos, aunque
pueden aparecer en la vida norm al.
• Se observa hematuria macroscópica en el 80% de los pacientes.
• Puede haber leucocitosis si los pacientes presentan infección o estrés.
• En el cólico renal, hav hematuria v proteinuria, así como un aumento de los leucocitos por la
infección asociada.

C urhan GC. .A 44-vear-old w om an w ith kidnev stones. JA.UA. 2 0 0 5 ;2 9 3 :1107.
CARCINOMA DE LA PELVIS RENAL Y DEL URETER, LEUCOPLAQUIA
• Hay hematuria.
• Se asocia a litiasis renal.
• Se asocia a I \’LI.
• En el estudio citológico del sedimento urinario para detectar células malignas ^^■í**ver-
se falsos resultados negativos en el 2 0 % de los pacientes.
LEUCOPLAQUIA DE LA PELVIS RENAL
• Se producen metástasis renales en ~ 1 2 % de los pacientes con cáncer, habituahnesixe de pul

món, mama, ovario, intestino y otros cánceres sólidos. Más del 30% de lo< pa<-i™tescno hn-
foma tienen afectación renal.
• El estudio del bloque celular o la tinción de Papanicolaou de la orina puetíe m o?!ra' cperaxina
o células escamosas queratinizadas.
• Es posible detectar tum ores de alto grado (aneuploidia) mediante citom etna de í3u^ de! ADN
en > 90% de los casos.
EPIDIDIMITIS*
> Definición
• La epididimitis es la inflamación del epidídimo.
• La epididimitis puede ser aguda o crónica. La primera está producida pcw ETS o liiíeconnes del
aparato genitourinario. La forma crónica tiene una duración de más de 6 semanas v se caractaiza
por inflamación, incluso en ausencia de infección. El diagnóstico diferencial tlebe mcfair otras
diversas causas de dolor escrotal, como cáncer testicular, varicocele o quiste epididimario.

• Los pacientes típicos son hombres con dolor testicular unilateral, habitualrrrente de inicio gra
dual. El escroto puede estar enrojecido, caliente y tumefacto.
• Con frecuencia, la epididimitis de transmisión sexual se asocia a uretritis asintoniatica.
♦Escrito por Charles Kiefer, Ph.D.

M ás PM N en la m uestra inicial
> 4 PM N /cam po de 1000 x
que en la tardía (> 1 5 PM N cam po de 4 0 0 x )
o prueba positiva de la esterasa leucocítica
U retritis -4 -
Presentes
G onorrea
D escartar
infecciones
concom itantes
N esativo
r
P reparación en
^r
Prueba para
^
Preparación con
i
P rueba para
i
Prueba para
i
Prueba para
fresco para detectar KOH para cultivo detectar detectar detectar
detectar virus de Candida Chlam ydia Ureaplasma M ycoplasm a
tricom onádidas del herpes
Sonda de A DN
Cultivo
. 7 ------------------------------------ r Y 7^
5% 50-60% 25%
Figura 8-5. A lg o ritm o p a ra el d ia g n ó stic o d e la u re tr itis e n h o m b re s.
• La epididimitis de causas no sexuales tiene una probabilidad mayor de producirse en hombres

de más de 35 años de edad y de asociarse a instrum entación o cirugía reciente del aparato u ri
nario, o a alteraciones anatómicas.
• En niños, la epididimitis puede ser una respuesta después de la infección por enterovirus, ade-
no^■irus o Mycoplasma pneumoniae.

• En hombres sexualmente activos, Chlamydia trachomatis v Neisseria gonorrhoeae son los agentes
causales más frecuentes en pacientes m enores de 35 años. Las infecciones m ixtas p o r am
bos m icroorganism os se en cu en tran con más frecuencia que las producidas sólo p o r N. g o
norrhoeae.
• En hombres mayores de 35 años de edad es probable que se encuentren microorganismos en té
ricos gramnegativos. O tros patógenos menos frecuentes son Ureaplasma, .Mycobacterium tubercu
losis (aunque sólo el 35% tienen antecedentes deT B previa), citomegalovirus o Cryptococcus
(pacientes con infección porV’IH).
• En niños prepuberales, £. coli es una causa frecuente.
• La figura 8-5 muestra un algoritmo para el diagnóstico de la uretritis en hombres de acuerdo
con el microorganismo causal.
Trastornos de las vías urinarias • Hemarjna 7&1
D oble A, Taylor-R obinson D, Thom as BJ, et al. .Acute epididvm itis: a m icrobiological and ultraso n o g rap h ic s n x h . Rr J
1
í/ro/. 1989; 6 3 :9 0 -9 4 .
Haw kins D.A, Taylor-R obinson D, T hom as BJ, H arris JR. .Microbiological survev o f acute epididvm itis. Gennourin Med.
1 9 8 6 ;6 2 :3 4 2 -3 4 4 .
Workowski KA, Berman S.M. Sexuallv transm itted diseases tream ient guidelines, 2006. .1/.1/II7Í Recomm Rep. 2006; 5 5 :1 -9 4 .
HEMATURIA
> Definición
• El térm ino hematuria se refiere a la presencia ele > 2 eritrocitos por cada HPF en la orina. No
se debe confundir con la hemoglobinuria, térm ino que se reserva a la presencia de Hb libre en
la orina (v. pág. 762).
• La hematuria puede ser macroscópica (visible claramente como orina roja) o microscópica (se
descubre con tira reactiva) (v. pág. 43). Según su origen, puede ser glom erular o no glomerular.
La centrifugación .separa la hematuria verdadera (eritrocitos en el sedimento) de la coloración
debida a pigmentos, como la Hb (sedimento norm al, sobrenadante coloreado).

• .Además de los pacientes con hematuria franca o con hallazgo casual de eritrocitos durante un
análisis de orina habitual, debe buscarse específicamente hematuria cuando se realice el cribado
de posibles enfermedades del aparato genitourinario. .Asimismo, puede ser útil en pacientes
tratados con anticoagulantes orales y con IIN alto (v. pág. 360) (incluso en estos pacientes debe
buscarse otra causa de la hematuria). En la hematuria microscópica debe realizarse un amplio
diagnóstico diferencial, que debe incluir desde causas totalm ente benignas hasta una enfermedad
potencialm ente m ortal, como una neoplasia maligna del aparato genitourinario.
• O tras causas de hematuria aislada son litiasis, traumatismo, prostatitis, rasgo o drepanocitosis.
TB e infección por Schistosoma haematobium. En mujeres, la cistitis v la uretritis aguda pueden
producir hematuria macroscópica. La hipercalciuria y la hiperuricosuria también son factores
de riesgo de hematuria aislada no explicada.
• El térm ino hematuria fa m ilia r benigna o hematuria recurrente se refiere a la hematuria recurrente
asintomática que no se acompaña de proteinuria ni de otras alteraciones de laboratorio. Debe
investigarse la hematuria persistente o recurrente, aunque sólo sea microscópica, especialmen
te en pacientes de > 5 0 años de edad. También pueden estar afectados otros familiares. La
enfermedad puede desaparecer espontáneamente.

• La prueba más im portante para la evaluación de la hematuria es el análisis microsHiopioo de la
orina. Con frecuencia perm ite distinguir la hemorragia glomerular de la no glomerular. En c 2 «of
de hematuria persistente sin una causa evidente, pueden estar indicados los estudios de diag
nóstico por la imagen, la citología urinaria, la cistoscopia v, en ocasiones, la biopsia renal.
• -Análisis de orina (v. también pág. 43):
El análisis con tira reactiva es positivo para eritrocitos, Hb o mioglobina. La procesiMTa tam
bién se detecta con tira reactiva. Una proteinuria 2 + en presencia de bemamna micrasoopi-
ca es indicativa de enfermedad glomerular. Si existen leucocitos, el hallazgo sera-sogesmo de
inflamación o infección.
• Debe realizarse un estudio microscópico con gran aumento del sedimento alicario centrifu
gado, así como observarse que < 3 % de las personas normales tienen ^ 3 eritrocitos HPF.
La presencia de eritrocitos o cilindros de Hb es indicativa de que la sangre es de origen glo
merular. Las causas más frecuentes de hematuria glom em lar aislada son neÓTopana p>or Ig.A.
nefritis hereditaria (síndrome de Alport) v enfermedad con membrana basal fina. La presen
cia de coágulos descarta un origen glom erular; la de coágulos grandes y gruesos indica un
origen vesical, y la de coágulos filiformes pequeños es sugestiva de una enfermedad del apa
rato urinario superior.
La tinción inmunohistoquímica contra la proteína deTamm-Horsfall humana es positiva cuan
do hay > 80% eritrocitos de origen renal y < 1 3,1 % de eritrocitos de origen no renal.
Limitaciones
• Causas de falsos resultados positivos (especialmente en el análisis con tira reactiva):
• Hemorragia vaginal (menstruación)
Enfermedad vírica
• Bacteriuria
Síndrome del pañal rojo
• Fármacos (rifampicina, fenolftaleína, yoduros, brom uros, cobre, sustancias oxidantes, per-
manganato)
• .Alimentos (remolacha, grosella, ruibarbo)
• Pigmenturia (mioglobina, porfirina, Hb)
• Semen en la orina
• Traumatismo
• Ejercicio intenso antes de la recogida de la muestra
• Facticia
• pH > 9
* Causas de falsos resultados negativos:
• Sustancias reductoras (dosis altas de vitamina C)
• pH < 5 ,1

C ohén R.A, Brown RS. CHnical practice. .Microscopic hem aturia. X EngI J Med. 2 0 0 3 ;3 4 8 :2 3 3 0 -2 3 3 8 .
HEMOGLOBINURIA
> Definición
• El térm ino hemoglobinuria se refiere a la presencia de Hb libre en la orina. El umbral renal para
la hemoglobinuria es 100-140 m m H g /d l de plasma.
• El paso directo de Hb libre por el glom érulo hasta el ultrafiltrado es relativamente infrecuente.
La mayoría de las veces los eritrocitos entran en el aparato urinario v experim entan grados
variables de lisis. Sin embargo, las enfermedades que producen hemólisis intravascular pueden
dar lugar a hemoglobinuria cuando toda la haptoglobina plasmática disponible esté unida a la
Hb. Esta es absorbida fácilmente en los túbulos proximales en forma de dímeros disociados y
catabolizada a ferritina. A su vez, la ferritina es desnaturalizada a hem osiderina, que puede
encontrarse en la orina en casos de hemoglobinuria grave y prolongada.
>► Causas
• Parásitos (paludismo, fiebre de Orova)
• .Algunas infecciones (Clostridium p ejrin g e n s [conocido previam ente como Clostridium welchii],
bacteriemia por £. coli por sangre transfundida, Bartonella)
• Reacciones transfusionales con sangre incompatible (v. pág. 894)
• Anemias hemolíticas con hemólisis intravascular:
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (v. pág. 810)
• Hemoglobinuria paroxística fría
Trastornos de las vías urinarias • Oxalosis 7S3
• Anemias hemolíticas microangiopáticas: púrpura trom bocitopénica trom bótica/síndrom e

urém ico hemolítico (v. pág. 889), válvulas cardíacas protésicas o lesión grave de las váK-ulas
naturales, especialmente la aórtica
• Anemias hemolíticas autoinmunitarias graves (v. pág. 804)
• Favismo, deficiencia de G 6 PD y otras hemoglobinopatías (v. pág. 796)
• Esferocitosis hereditaria grave
• CID (v. pág. 883)
• Infusión o irrigación vesical con soluciones isotónicas
• Quemaduras térmicas
• Productos químicos (naftalina, sulfamidas)
• Ejercicio intenso, incluida la hemoglobinuria de la marcha
• Infarto renal.

• Debe sospecharse en pacientes con orina roja pero sin eritrocitos en el sedim ento urinario,
especialmente si existe un antecedente indicativo de hemólisis intravascular.
>► Pruebas de laboratorio

• Positividad para eritrocitos en la tira reactiva urinaria, pero con sedimento normal
• Hb medida tanto en la orina como en el plasma con métodos espectrofotom étrico
• Estudio diagnóstico para determinar la causa subyacente, especialmente hemólisis intravascular
• .Aumento de la bilirrubina conjugada sérica
• Disminución de la haptoglobina sérica
• .Aumento del urobilinógeno urinario
• Hemosiderina urinaria en casos graves y prolongados
> Limitaciones
• Pueden producirse falsos resultados positivos en:
Hematuria con lisis de eritrocitos en la orina, si la orina no se procesó rápidamente.
• O tros pigmentos (mioglobina, porcina) que pueden provocar el aspecto visual de la hem o
globinuria.
Prueba con tira reactiva con falso resultado positivo cuando hav pus, voduros o bromuros.
OXALOSIS
• Infrecuente trastorno metabólico que produce un exceso de oxalato.

• Puede ser hereditaria (autosómica recesiva) o adquirida.
> Secundaria
• Causas:
• .Aumento del oxalato de la dieta (p. ej., verduras de hoja verde, chocolate, té).
• Ingesta de precursores de oxalato (p. ej., ácido ascórbico, etilenglicol).
.Anestesia con metoxiílurano.
• Enfermedad primaria del íleon con hipoabsorción (p. ej., cirugía de derivación, enfermedad
de Crohn, pancreatitis), que causa un aumento de la absorción del oxalato de la dieta.
• El valor del oxalato urinario habitualmente es de 50-100 m g /2 4 h.
> Primaria (tipos 1 y 2)

• Infrecuentes trastornos hereditarios autosómicos recesivos del metabolismo del glioxilaô qjBr
producen litiasis renal recurrente por oxalato cálcico, nefrocalcinosis v uremia.
• Habitualmente, el valor del oxalato cálcico es > 100 m g /2 4 h, salvo que se produzca una dis
minución del funcionamiento renal.
FIBROSIS RETROPERITONEAL
• Infrecuente enfermedad caracterizada por proliferación de tejido fibroso en el retroperitoneo,

lo que produce bloqueo de los uréteres.
> Causas
• Primaria (70% de los casos):
• Hamartoma linfático angiomatoso
• Secundaria (30% de los casos):
• Infección
• Traumatismo
• Enfermedad del tejido conjuntivo
• Aneurisma aórtico
• Irradiación
• Fármacos (p. ej., metisergida; también metildopa, ergotamina, fenacetina, hidralazina, p ro
pranolol).

• .\um ento de la VSG.
• Puede haber anemia v leucocitosis.
• En ocasiones existe eosinofilia.
• Las proteínas séricas v el cociente .A/G son normales; si el paciente presenta enfermedad cró
nica, es posible que se produzcan una disminución de las proteínas totales v un aumento de las
globulinas 7 .
• Hallazgos de laboratorio por obstrucción ureteral.
CAPITULO 9
Trastornos ginecológicos
y obstétricos
Liberto Pechet y M ary Williamson
T ra s to rn o s g in e c o ló g ic o s 765
Cáncer del cuello uterino 765
Cáncer del cuerpo uterino 766
Enfermedad inflamatoria pélvica 768
Vaginosis y vaginitis (vaginosis bacteriana, tricomonosis, candidiasis vulvovaginal) 769
M o n ito r iz a c ió n o b s t é tr i c a d e l fe to y d e la p la c e n ta 774
Gestación 774
Trastornos obstétricos 775
Embolia de líquido amniótico 776
Infecciones del líquido amniótico 777
Gestación ectópica (tubárica) 778
M uerte fetal intrauterina 779
Gestación prolongada 779
Gestación múltiple 780
Desprendimiento prem aturo de la placenta y placenta previa 780
Parto pretérm ino 780
Rotura de las membranas 781
Toxemia gravídica 782
Neoplasias trofoblásticas 783
^ n este capítulo se analizan los trastornos del aparato genital femenino: vulva, vaaina v u trr
E además de las alteraciones relacionadas con la m enstruación. También se abordan ei

J nóstico V las alteraciones de la gestación.
TRASTORNOS GINECOLOGICOS
CÁNCER UTERINO
CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ^
> Definición
• Esta forma de cáncer es una de las neoplasias más frecuentes que afectan ai
femenino. En Estados Unidos, este cáncer tiene mayor prevalencia en pofaL
ñas e hispanas que en caucásicas, lo que probablemente esté relacionado
cribado con frotis de Papanicolaou se realiza con menos frecuencia. El
secuencia de ETS producidas por diversas cepas del VPH, especialmenie <
m ente) por los tipos oncógenos 16 v 18.
7K
766 Trastornos ginecológicos y obstétricos

• Este cáncer puede sospecharse en mujeres que se encuentran en la quinta década de la vida v
que presentan antecedentes de actividad sexual precoz v múltiples parejas, hemorragia anormal
o después de las relaciones sexuales, o secreción vaginal, que puede ser acuosa, mucoide o
purulenta y maloliente. La presencia de dolor pélvico o lum bar es indicativa de enfermedad
avanzada. Cuando el frotis de Papanicolaou es anorm al, la sospecha es alta.

Diagnóstico
El diagnóstico se establece mediante biopsia en sacabocados, colposcopia con biopsia dirigida o,
si las otras dos técnicas son inadecuadas, biopsia en cono.
• Diagnóstico por la imagen: se recomienda realizarlo para evaluar la posible afectación de órga
nos adyacentes, como los riñones.
• Estudio hematológico: las alteraciones del hemograma completo se correlacionan con el estadio
de la enfermedad.
• Pruebas moleculares: el análisis d e .\D N para detectar cepas muv oncógenas del VPH se utiliza
principalmente en estudios epidemiológicos. Su utilidad para el cribado del cáncer cervical sigue
evolucionando. Véase a continuación.
CANCER DEL CUERPO UTERINO .
> Definición
El cáncer de útero es el cáncer ginecológico más frecuente en Norteam érica.
El tipo 1 está relacionado con la administración de estrógenos o tamoxifeno y habitualmente es
de grado bajo.
El tipo 2 no está asociado a tratam iento con estrógenos ni con tamoxifeno v habitualmente es de
mayor grado.

Debe sospecharse en mujeres que presenten hemorragia vaginal anorm al, especialmente si son
posmenopáusicas.
Diagnóstico:
• El frotis de Papanicolaou de la vagina/cuello uterino es positivo en ^ 70% de las pacientes con
adenocarcinoma endom etrial; se produce un falso resulado negativo en el 30% de las pacientes.
Por lo tanto, un frotis de Papanicolaou negativo no descarta la presencia de un carcinoma.
• El frotis de Papanicolaou del aspirado de la cavidad endometrial resulta positivo en el 95 % de
las pacientes.
• La biopsia endom etrial puede ser útil, aunque un resultado negativo no descarta la existencia
de carcinoma.
• El legrado diagnóstico es la única manera de descartar la presencia de un carcinoma del endo-
metrio.
Frotis de Papanicolaou*
• Uso:
• Estudio de cribado sistemático de mujeres asintomáticas para detectar carcinoma de cuello
uterino o diversas atipias. Se está evaluando el estudio del .-\DN, en combinación con elVTH,
como principal m étodo de cribado de las alteraciones del cuello uterino.
*Esta sección ha .sido elaborada por .Marv WiHiam.son, Ph.D.

Trastornos ginecológicos • Cáncer del cuerpo uiennc 7S7 1
También se usa para m onitorizar la respuesta al tratam iento de carcinomas, infecciones, etc.
• En ocasiones, detecta un carcinoma en otras localizaciones (p. ej., endom etrio, ovario, trcMn-
pa de Falopio).
• Con frecuencia, identifica la presencia de diversos microorganismos infecciosos no diagnos
ticados previamente (p. ej., Trichomonas vaginalis, VHS, Candida).
• A veces es útil en estudios cromosómicos.
• Se puede utilizar para estimar el estado horm onal funcional del ovario.
• Interpretación:
• El cribado sistemático de la población general puede ser positivo en ~ 6 de cada 1 000 muje
res (prevalencia); sólo el 7 % de estas lesiones son invasoras. La ta.sa de prevalencia es máxima
en algunos grupos:
En mujeres que se encuentran en la tercera década de la vida se debe realizar un frotis de
Papanicolaou cada 2 años; en las que se encuentran en la cuarta década de la vida v que han
tenido tres frotis de Papanicolaou consecutivos norm ales, el cribado debe llevarse a cabo
cada 3 años.
• En pacientes infectadas por tipos oncógenos del VPH.
• En mujeres que consumen anticonceptivos orales, en lugar del diafragma, para la anticon
cepción.
• En mujeres con inicio tem prano o duración prolongada de la actividad sexual.
• El frotis de Papanicolaou de las secreciones retenidas en el fondo de saco vaginal posterior
tiene una tasa de exactitud de ~ 80 % para la detección del carcinoma del cuello uterino. El
frotis de una combinación de muestras obtenidas mediante legrado del fondo de saco \ aginal
posterior v de los canales exocervical v endocervical tiene una exactitud del 95 %.
La presencia de células endocervicales es indicativa de que la m uestra se ha obtenido de la
zona de transformación, en la que es más probable que se produzca un cáncer.
La biopsia muestra im portantes lesiones del cuello uterino en algunas de estas pacientes. Por
lo tanto, si el frotis inicial resulta anormal, obligará al médico a llevar a cabo un estudio adi
cional del cuello uterino independientem ente de los informes citológicos posteriores.
• En las mujeres a las que se ha practicado una histerectomía por causas no neoplásicas v en
aquellas de 65-70 años que tengan tres resultados normales consecutivos de frotis de Papani
colaou V en las que no se havan observado hallazgos anormales en los últimos 10 años el cri
bado puede finalizarse con la realización de un frotis de Papanicolaou.
* Limitaciones:
Falsos resultados negativos en ~ 5-10% de los casos.
Escasez de células. El umbral para un cribado fiable son 100 células anormales; el frotis de
Papanicolaou que se realiza norm alm ente contiene de 50000 a 300000 células.
• Dificultades de muestreo: hasta el 10% de las muestras recogidas tienen problemas de inte
gridad y se considera que son insatisfactorias debido a la presencia de sangre o moco, a la
existencia de inflamación, a un número insuficiente de células o a complicaciones derivadas
de la preparación del frotis. Si el frotis se repite demasiado pronto después de que un frotis
previo haya resultado anorm al, es posible que no existan células malignas .
• .Algunos tipos tum orales son diagnosticados con menos facilidad (p. ej., adenocarcinoma,
linfoma, sarcoma, carcinoma verrugoso).
Error humano de la interpretación de los resultados; < 3 % de los cánceres cervicales preve
nibles se deben a frotis cuva interpretación se ha realizado de forma inadecuada.
Nota: las técnicas SurePath™ Liquid-Based PapTest vT hinP rep® PapTest™ han sustituido al
frotis de Papanicolaou convencional para el cribado del cáncer cervical, de las lesiones cancerosas
y de las células atípicas, debido a la capacidad de los laboratorios para automatizar el proceso de
visualización. Estas dos técnicas en medio líquido dan lugar a una m enor incidencia de pi
de integridad de la muestra que el frotis de Papanicolaou convencional.

Saraiva M , A hnied F, K rishnan S, e t al. C ervical cáncer incidence in a prevaccine era in th e U n ited States, 1 9 9 8 -2 0 0 2 .
Obstei G/necol. 2 0 0 7 ;1 0 9 :3 6 0 -3 7 0 .
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA* ~ ^
> Definición
• La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la complicación más frecuente e im portante de las
ETS (85 %); el I 5 % de los casos se producen en el posoperatorio. La EIP implica la infección
del aparato genital superior y puede afectar al endom etrio, al m iom etrio, al param etrio, a las
trompas uterinas, a los ovarios y al peritoneo.
> Causas
• Chlamydia trachomatis (v. cap. 13). La EIP por C. trachomatis produce síntomas menos intensos
que la debida a Xeisseria gonorrhoeae.
• Se encuentra infección por N.gonorrhoeae en el 8 % de los casos agudos (v. cap. 13).
• .Mycoplasma hominis (v. cap. 13).
• Bacterias anaerobias (p. ej., géneros Clostridium y .ictinomyces).
• Bacilos coliformes.
• En muchos casos, es polimicrobiana.
• Véanse las causas de la vulvovaginitis.
• O tros microorganismos que producen ETS:
-V. gonorrhoeae
• Chlamydia
Vaginitis por estreptococos del grupo .A
• Staphylococcus aureus con síndrome del shock tóxico.
> Enfermedades incluidas

• U retritis.
• Cervicitis.
• Tinción de Gram cervical > 10 P M N /H P F (1 000 X aum ento) en mujeres que no tienen
menstruación.
Pruebas para detectar el microorganismo adecuado:
El cultivo puede no estar correlacionado con el cultivo intraabdominal.
• Detección directa de antígenos (p. ej., Chlamydia).
• Vulvovaginitis (v. más adelante).
• .Absceso pélvico: habitualmente polimicrobiana ( ^ 3 microorganismos), aerobios (p. ej., Strep
tococcus, Escherichia coli) v anaerobios (p. ej., Peptococcus, Bacteroides). Chlamydia y N. gonorrhoeae
son recuperados del cuello uterino en aproximadamente uno de cada tres casos.
• Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

• Diagnóstico por la imagen: la ecografía pélvica, laTC y la radiografía son anormales.
• Estudio hematológico: aumento del recuento leucocítico v de los neutrófilos, v disminución de
la VSG.
• Laboratorio central: aumento de la amilasa v de las globulinas séricas.
• Marcadores tumorales: aumento del título del antígeno CA-125.
*Esta sección ha sido elaborada por .MarvWilliamson, Ph.D.

Trastornos ginecológicos • Vaginosis y 73
Hallazgos de laboratorio producidos por las complicaciones (p. ej., infertilidad, gestación ecto-
pica, parto prem aturo, conjuntivitis neonatal, neumonía del lactante, septicemia, shock toxico,
peritonitis, tromboflebitis pélvica).
VAGINOSIS Y VAGINITIS (VAGINOSIS BACTERIANA,

TRICOMONOSIS, CANDIDIASIS VULVOVAGINAL)*
>► Definición
• El térm ino vaginitis se emplea para describir enfermedades asociadas a inflamación significativa,
mientras que se llama vaginosis a las secreciones vaginales que no se acompañan de un aumen
to llamativo de células inflamatorias. Los síntomas atribuidos a la vaginitis también pueden ser
secundarios a cervicitis primaria, uretritis o inflamación de otros tejidos relacionados.
• Las modificaciones de la cantidad y las características de la secreción vaginal son síntomas ini
ciales frecuentes en mujeres que solicitan asistencia médica. .Aunque la variabilidad de las secre
ciones vaginales es norm al, las causas infecciosas v otras causas patológicas son frecuentes v
deben ser evaluadas cuidadosamente.
> Causas
• Los síntomas asociados a las causas no infecciosas pueden ser indistinguibles de aquellos produ
cidos por infecciones del aparato genital. .Algunas causas no infecciosas frecuentes son:
* .Alergia e irritantes: numerosos productos, como detergentes, jabones, geles de baño, látex
(p. ej., preservativos) v fármacos tópicos, pueden producir inflamación de la mucosa vaginal
y cambios de las características y del \ olumen de las secreciones. El tratam iento clínico impli
ca la eliminación del alérgeno o irritante.
• Vaginitis atrófica. Este tipo de vaginitis está producido por la deficiencia de estrógenos v
habitualmente se asocia a menopausia, aunque puede existir en el período posparto o como
consecuencia de la administración de ciertos fármacos. Los síntomas de deficiencia estrogé-
nica son sequedad vaginal y prurito, y no aumento de las secreciones vaginales. En este con
texto, se observa la presencia bacilos gramnegativos inespecíficos mixtos con disminución de
los lactobacilos; la citología vaginal m uestra un patrón atrófico.
Leucorrea fisiológica. Las secreciones vaginales pueden variar mucho en mujeres normales,
especialmente en relación con el ciclo m enstrual. Habitualmente, el volumen de la secreción
vaginal es máximo en la porción media del ciclo. No se observan síntomas significativos ni
inflamación en la leucorrea fisiológica; el olor, el color y la viscosidad de las secreciones son
similares a las características que tienen cuando no hay leucorrea.
• La vaginosis bacteriana ( \ ’B), la tricomonosis v la candidiasis vulvovaginal son las causas más fre
cuentes de vaginosis/vaginitis clínicamente significativa, las cuales se describen con más detalle a
continuación. Otras causas infecciosas de vaginitis son:
Condilomas acuminados. El aumento de la secreción vaginal, el p rurito y el dolor son sínto
mas frecuentes producidos por las verrugas anogenitales.
Cuerpo extraño o vaginitis traumática. Los cuerpos extraños, como los tampones retenidos,
pueden producir una modificación de la flora vaginal norm al, así como signos y síntomas leves
de infección. El tratam iento clínico suele limitarse a la extracción del cuerpo extraño.
Estreptococos del grupo .A (EG.A). Streptococcus pyogenes (EG.A) puede producir una infección
vaginal aguda con dolor, edema, eritem a v secreción vaginal purulenta. La tinción de Gram
demuestra que se ha producido un aumento del núm ero de cocos grampositivos en cadenas:
*Esta sección ha sido elaborada por .Vlichael J. .Mitchell, .M.D.

el aislamiento de EGA mediante cultivo confirma el diagnóstico. .Aunque los estreptococos

del grupo B (EGB) son un componente habitual de la flora vaginal de mujeres en edad fértil
V plantean un riesgo significativo de infección neonatal, amniotitis v endom etritis, los EGB
no son una causa significativa de vaginitis.

• En m ujeres prem enopáusicas, el volum en de las secreciones vaginales es < 5 m l/d ía . Las
secreciones suelen ser incoloras, transparentes y viscosas, y de color blanco a am arillento.
El pH vaginal norm al es de 4 ,0 -4 ,5 . Con el estudio m icroscópico se identifica el p red o m i
nio de células epiteliales escamosas (CEE) norm ales y algunos PMN; se observa el p red o
m inio de bacilos gram positivos com patibles con lactobacilos (largos v delgados, pueden
form ar cadenas).
Vaginosis bacteriana
• La VB es la causa infecciosa más común de vaginosis infecciosa y supone ~ 50% de los casos. Es
provocada por una alteración de la flora microbiana norm al de la vagina. Se produce una p é r
dida del género Lactohacillus, que es predom inante, y que produce peróxido y acidifica las secre
ciones vaginales. La pérdida de los lactobacilos perm ite el sobrecrecim iento de anaerobios v de
otros microorganismos, como Gardnerella y Mobiluncus, Atopobium vaginae v otros géneros. La VB
se asocia a transmisión sexual.
• Con frecuencia, las pacientes con VB están asintomáticas o presentan síntomas mínimos. Los
síntomas habituales son aumento del volumen de secreciones vaginales homogéneas v fluidas, a
menudo con olor a «pescado». Los signos de inflamación son mínimos.
• El diagnóstico de VB se basa en la presencia de 2 : 3 de las siguientes condiciones (criterios de
.Amsel):
• Secreciones vaginales homogéneas, fluidas, blanquecinas v adherentes
Prueba de «olor» positiva
• Presencia de células guía en la preparación en fresco
• pH vaginal > 4 ,5
• Detección directa: la preparación en fresco de la secreción vaginal demuestra que se ha produ
cido un aumento de la proporción de células guía ( > 2 0 % de las células escamosas vaginales
recubiertas por pequeños cocobacilos) en el 90% de los casos.
• Tinción de Gram: laV'B se caracteriza por pérdida de bacilos grampositivos con sobrecrecim ien
to de flora mixta, entre la que hav pequeños bacilos curvos gramnegativos v cocobacilos con
tinción de Gram variable. Se ha demostrado que la tinción de Gram de las secreciones vaginales
revela cifras aumentadas de VPP vVPN (90% v 94% , respectivamente) en comparación con el
diagnóstico basado en los criterios de Amsel y Nugent. La interpretación se centra en el núm e
ro de células guía ( ^ 2 células guía por cada 2 0 campos) v en la proporción de m orfotipos
bacterianos (no Lactobacillus > Lactobacillus). Para establecer el diagnóstico específico de laVB
es necesario realizar un estudio de laboratorio (tabla 9 - 1 ).
Tricomonosis
• Esta infección protozoaria de transmisión sexual está producida por Trichomonas vaginalis.
• .Aunque las mujeres afectadas pueden estar asintomáticas, habitualm ente presentan vaginitis
inflamatoria aguda. En la mayoría de las pacientes (~ 7 0 % ) se identifica inflamación vaginal y
uretral que produce quemazón, p rurito, disuria y otros síntomas asociados a aum ento de las
secreciones vaginales. Una pequeña proporción de las afectadas describe las secreciones como
verdosas, espumosas v malolientes.
• Para establecer el diagnóstico específico es necesario realizar un estudio de laboratorio
(v. tabla 9-1). La Jucha en las 2 4 h previas hace que la sensibilidad de las pruebas sea menor. El estudio
no debe llevarse a cabo durante los primeros días del ciclo menstrual.
Trastornos ginecológicos • Vaginosis y vaginitis 771
Cultivo: se considera que es el m étodo de elección para el diagnóstico, a pesar de que los
cultivos tienen que ser incubados durante 3-7 días antes de disponer de los resultados
finales.
• Detección directa: el diagnóstico rápido puede realizarse con el estudio microscópico. Habi
tualm ente, se observa un aumento del pH (> 4 ,5 ) v del núm ero de PMN en las secreciones
vaginales. La presencia de tricomonádidos móviles, con la típica morfología de «hoja al vien
to», es diagnóstica, aunque sólo se identifica en el 50-70% de los casos. Los organismos
pueden perder su movilidad en los 10 min siguientes a la recogida de la muestra.
• Análisis de orina: con frecuencia es un hallazgo casual en un análisis de orina habitual.
» Pruebas serológicas: el m étodo inm unocrom atográfico cualitativo tiene una sensibilidad/
especificidad = 9 9 % / 98% .
Pruebas moleculares: tienen una im portancia cada vez mayor en el diagnóstico, con valores
altos de S/E V m enor tiempo de respuesta que el cultivo.
Candidiasis vulvovaginal
• Candida albicans es responsable del 80-90% de los casos de candidiasis xTjlvovaginal, aunque Can
dida glabrata v otros hongos del género Candida pueden producir una candidiasis clínicamente
significativa. Los síntomas habituales son inflamación, edema, dolor y prurito \-ulvares. Se han
descrito secreciones vaginales espesas v adherentes similares al requesón, aunque estas pueden
verse en otras causas de secreción \ aginal y son indistinguibles. La candidiasis y-ulvovaginal no se
asocia significativamente a transmisión sexual.
• Algunos factores asociados a un aumento del riesgo de candidiasis vulvovaginal son:
• Uso de anticonceptivos (especialmente esponjas vaginales y dispositivos intrauterinos)
Tratamiento antimicrobiano actual o reciente
• DM, especialmente mal controlada
.Aumento de la concentración de estrógenos por la gestación o por la administración terapéu
tica de estrógenos
• Inmunodeficiencia intrínseca o adquirida, o tratam iento inmunodepresor.
> Diagnóstico: aspectos generales de la vaginosis

La evaluación diagnóstica inicial debe incluir una anamnesis detallada v un estudio de laboratorio
(obsérvese que los síntomas pueden estar producidos por más de una enferm edad infecciosa).
Una historia clínica detallada puede aportar información útil para distinguir la vaginitis infeccio
sa de otras enferm edades que pueden producir cambios de las características de la secreción
vaginal (p. ej., uretritis, cervicitis, enfermedades inflamatorias no infecciosas). Entre los factores
im portantes se encuentran los siguientes:
• .Antecedentes menstruales: las secreciones vaginales pueden variar con la gestación v el ciclo
m enstrual. Con frecuencia, la candidiasis vulvovaginal se produce en el período prem enstrual,
V la tricom onosis, en el posmenstrual.
• Antecedentes sexuales: los factores asociados a aum ento del riesgo de ETS, como VB v trico
monosis, son, entre otros, nueva pareja sexual, exposición a múltiples parejas sexuales v ante
cedente de ETS.
• Fármacos recientes y actuales: los antibióticos, estrógenos y progestágenos, v otros fármacos
pueden predisponer a la vaginitis por cambios del entorno o de la flora vaginal.
• Higiene personal e irritantes potentes: los productos y las prácticas higiénicas, la ducha frecuen
te o reciente, los jabones v detergentes, los fármacos tópicos v los protectores diarios, v otros
productos pueden dar lugar a una irritación vaginal que cause síntomas indistinguibles de los de
origen infeccioso.
> Diagnóstico; hallazgos de laboratorio

Para establecer el diagnóstico específico es necesario hacer un estudio de laboratorio i v. tjU » ^ I
J
rsj
TABLA 9-1. Comparación de varias causas vaginitis

Tinción de Gram/preparación Preparación
Enfermedad pH en fresco en suero salino con KOH al 1 0 % Cultivo Prueba de aminas
Normal 4,0-4,5 PM N/Ch < 1; predom inio de —
bacilos gram positivos: 3+
CEE
Vaginosis bacteriana > 4 ,5 Células guía; PMN/CE < 1; No es útil > 7 0 % de los casos es
bacilos gram positivos i, positiva
cocobacilos gram negativos í
Candidiasis < 4 ,5 PMN/CE < 1 ; hifas en - 4 0 % ; Hifas en el 7 0 % Si la preparación en
vulvovaginal predom inio de bacilos fresco es negativa
gram positivos; 3+ CEE
Tricomonosis > 4 ,5 Tricomonádidas m óviles en Se usa si la preparación Con frecuencia es
- 6 0 % ; 4+ PMN; flora mixta en fresco es negativa positiva
T, aumentado; 1, disminuido; PMN/CE, cociente de células polimoilonucleares/células epiteliales.

Trastornos gine cológ ico s • Vaginosis y vaginitis 773
• pH vaginal; las secreciones se obtienen con un hisopo seco ele la pared lateral vaginal a mitad de
recorrido entre el cuello uterino v el introito vaginal. Se debe utilizar un papel de intervalo
estrecho (pH 4,0-5,5).
• Estudio; las preparaciones en fresco en suero salino se utilizan para la detección directa de
células levaduriformes y seudohifas, tricom onádidos y células anfitrionas. Se procede suspen
diendo las secreciones vaginales obtenidas con un hisopo en una gota de suero salino norm al en
un portaobjetos. En las secreciones vaginales normales hav predom inio de CEE con un número
mínimo de PMN. Debe señalarse que, aunque el género Candida es un com ponente habitual de
la microflora vaginal norm al, la visualización de muchas células levaduriformes o seudohifas es
anorm al v característico de la candidiasis. Las células guía son células epiteliales escamosas
recubiertas por microorganismos cocobacilares, lo que hace que los bordes celulares sean borro
sos o indiferenciados.
• Tinción de Gram; se utiliza para la detección directa de bacterias, levaduras y células anfi
trionas. En las secreciones vaginales norm ales hay predom inio de CEE con un núm ero m íni
mo de PMN. .Asimismo, predom inan los bacilos gram positivos com patibles con el género
Lactobacillus.
• Prueba de «olor» con aminas; se puede añadir una gota de KOH al 10% a las secreciones vagi
nales en un portaobjetos. La liberación inmediata de un olor a «pescado» (aminas volátiles) es
típica de la VB.
• Cultivo; el cultivo de las secreciones vaginales puede m ejorar la sensibilidad de la detección
de la candidiasis v la tricom onosis. Son necesarias técnicas especiales para el aislamiento de
T vaginalis. Los cultivos positivos para levaduras deben ser interpretados con precaución, ya
que C. albicans v otras levaduras pueden corresponder a la flora endógena norm al. El cultivo
bacteriano, incluvendo el realizado para G. vaginalis, no es fiable para el diagnóstico deVB,
debido a que en la patogénesis de la VB no puede estar im plicado un único m icroorga
nismo.
• Pruebas serológicas; no resultan de gran utilidad en el diagnóstico de la vaginitis.
• Pruebas moleculares; cada vez se dispone de más pruebas diagnósticas moleculares para el
diagnóstico de la vaginitis infecciosa. Por ejemplo, la hibridación de ácidos nucleicos tiene más
sensibilidad para la detección de los microorganismos asociados a laVB, la tricom onosis y la
candidiasis vulvovaginal que los m étodos estandarizados.

■Anclerson .MR, Klink K, C ohrssen .A. Evaluation o f vaginal com plaints./4.l/.-l 2 0 0 4 ;2 9 1 :1 3 6 8 -1 379.
E ck ert LO. .Acute vulvovaginitis. .V EngI J .Med. 2006;355:1 2 4 + -1 252.
G oonan K. C hapter 34: \aginiti.s, in Khan F, HJ Sachs, L Pechet, L.M Snyder. Guide to Diagnostic Testing. Lippincott
W illiam s & W ilkins; 2002.
H ilm arsd ó ttir I, H au k sd ó ttir GS, Jó h an n esd ó ttir JD, D aníelsdóttir T, T h o rste in sd ó ttir H , Ólafs.son JH . Evaluation o f a
rapid gram stain in te rp re ta tio n m ethod for diagnosis o f b acterial vaginosis. J Clin .Microbiol. 2 0 0 6 ;4 4 :
1 1 3 9 -1 1 4 0 .
Lowe N K , N eal JL, Rvan-W enger N.A. .Accuracy o f th e clinical diagnosis o f vaginitis co m p ared w ith a DN.A p ro b e labora
to rv standard. Obstet Gynccol. 2009; 11 3 :8 9 -9 5 .
.MazzulliT, Sim or .AE, Low D E. R eproducibilitv o f in terp reta tio n o f g ram -stain ed vaginal sm ears fo r th e diagnosis o f
bacterial v a g in o sis./ Clin .Microbiol. 19 9 0 ;2 8 :1 506—1 508.
N ugent RP, K rohn .M.A, H illier SL. Reliabilitv o f diagnosing bacterial vaginosis is im proved bv a standardized m e th o d o f
gram stain in te rp re ta tio n .y Clin .Microbiol. 1991 ;2 9 :2 9 7 —301.
N vgren P, Fr R, Freem zan .M, Bougatsos C, K lebanoff.M , G uise J-.\L Evidence on the benefits and h arm s o f screexiii^ aod
treatin g preg n an t w om en w ho are asvm ptom atic for bacterial vaginosis: .An u p d ate review fo r th e U .S. p r r r e n tir e
services task forcé, .-inn Intern .Med. 2 0 0 8 ;1 4 8 :2 2 0 —233.
U.S. Preventive Services Task Forcé. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to p rev en l p re te rm ILS.
p reventive services task forcé reco m m en d atio n statem e n t. .-Inn Intern .Med. 200 8 ;1 4 8 :2 1 4 —219.
GESTACIÓN Y MONITORIZACIÓN OBSTÉTRICA

DEL FETO Y DE LA PLACENTA*
MONITORIZACIÓN OBSTÉTRICA DEL FETO Y DE LA PLACENTA
GESTACIÓN i
> Pruebas de laboratorio alteradas

• Estudio hematológico: la masa eritrocítica aum enta un 2 0 % , pero el volumen plasmático,
~ 40 % , lo que hace que haya una disminución de eritrocitos, Hb v el Htc de ~ 1 5 %. Los leu
cocitos aumentan en un 6 6 %. El recuento plaquetario disminuve un prom edio de un 20% .
Durante la gestación se produce un gran aum ento de la VSG, lo que hace que no sea una p ru e
ba diagnóstica útil durante la gestación. En ocasiones, las crioaglutininas pueden ser positivas,
y es posible que se observe un aumento de la fragilidad osmótica.
• Pruebas de funcionamiento renal: alcalosis respiratoria con compensación renal. pC O , normal
= ~ 30 mEq/1, H CO j normal = 19-20 mEq/1. La osmolaridad sérica disminuve 10 m O sm /k g
durante el prim er trim estre. Aumento de la FG del 30-50% desde el inicio hasta ~ 20 semanas
después del parto. El flujo plasmático renal aumenta un 25-50% hacia la mitad del período ges
tacional. Disminución del 25 % de BUN y creatinina, especialmente durante la primera mitad de
la gestación. Si en la gestación se identifican un BUN de 18 m g /d l v una creatinina de 1,2 m g /
di, significará que están claramente aumentados (anormales), aunque estos valores serían norm a
les en mujeres no gestantes. Se Jebe prestar atención a valores de B U \ > 1 3 m g /d l y creatinina > 0 ,8
m g /d l. El ácido úrico sérico disminuye un 35 % en el prim er trim estre (normal = 2,8-3 m g/d l);
vuelve a la normalidad tras el parto. Se observa un aumento de la concentración sérica de aldos
terona, angiotensinas I y II y renina, aunque también se puede ver hiperaldosteronismo secunda
rio en la toxemia gravídica.
• .Análisis de orina: no se produce un aumento del volumen de orina, pero sí glucosuria en > 50 %
de las pacientes, debido a la disminución de la reabsorción tubular. La lactosuria no debe ser
confundida con glucosuria. Es frecuente la proteinuria (200-300 m g /2 4 h) (~ 20% de las
pacientes); empeora cuando la paciente ha presentado glomerulopatía previamente. Puede obje
tivarse un aumento de las porfirinas urinarias. Se produce un aumento de las gonadotropinas
urinarias (hCG). Los estrógenos urinarios aumentan desde los 6 meses hasta el térm ino de la
gestación ( ^ 100 u g /2 4 h). Los 17-cetoesteroides urinarios aumentan hasta el límite superior
de la normalidad al térm ino del embarazo.
• Hallazgos de las proteínas séricas: las proteínas séricas totales disminuyen 1 g /d l durante el
prim er trim estre; se mantienen en esa concentración. La albúmina sérica disminuve 0,5 g /d l
durante el prim er trim estre v 0,75 g /d l al térm ino de la gestación.
• Las globulinas a , y a , séricas aumentan 0 , 1 g /d l, y la globulina P sérica, 0,3 g /d l.
• Laboratorio central: la glucemia basal disminuve 5-10 m g /d l al final del prim er trim estre, v el
calcio V el magnesio séricos, un 10%. No se encuentran modificaciones de las concentraciones
séricas de sodio (normal = ~ 1 35 mEq/1), potasio, cloro y fósforo. La captación sérica d e T ,
está disminuida, v se produce un aumento d e T 4 . El valor d e T , (T, X T^) es norm al. También
aumentan laTBG (se deben com probar las pruebas de funcionamiento tiroideo) y un aumento
de la progesterona sérica.
• Estudios enzimáticos: no hay modificaciones de las concentraciones séricas de amilasa, .AST, .ALT,
LD, ICDH, fosfatasa ácida v a-hidroxibutirato deshidrogenasa. La CK di.sminuve un 15% a las
* Esta sección ha sido elaborada por .MarvWilliamson.

Gestación y m onitorización obstétrica del feto y de la placenta • Lactantes de alto riesgo 77 5
20 semanas de gestación; aumenta al comienzo del trabajo de parto y alcanza el máximo 24 h tras
el parto, para volver gradualmente a la normalidad. Se detecta CK-MB al inicio del trabajo de
parto en ~ 75 % de los pacientes, con un máximo a las 24 h después del parto, y después se
normaliza. La concentración sérica de LD y .AST es baja. Se produce un aumento progresivo
(200-300% ) de la FA en el último trim estre de la gestación normal debido al de la isoenzima
termoestable producida por la placenta. La L.AP sérica puede estar algo aumentada durante toda
la gestación. La lipasa sérica disminuve un 50% , v la seudocolinesterasa sérica, un 30%.
• Estudios lipídicos: los fosfolípidos séricos aumentan un 40-60% ; los triglicéridos séricos, un
100-200% , y el colesterol sérico, un 30-50% .
• Estudios del hierro: el hierro sérico disminuye un 40% en mujeres sin tratamiento con hierro; la
concentración sérica de vitamina B,,, un 20% , v el folato sérico, ^ 50% . La superposición entre
los valores bajos v el intervalo normal hace que, a menudo, esta prueba sea poco útil para el
diagnóstico de la anemia megaloblástica de la gestación. La transferrina sérica aumenta un 40% ,
V la saturación porcentual disminuye ^ 70% . La cerulopla.smina sérica aumenta un 70% .
> Análisis para la monitorización

Pruebas recomendadas para el cribado neonatal
En la prim era visita neonatal, deben hacer.se las siguientes pruebas a todas las mujeres gestantes:
• Estudio histológico: frotis de Papanicolaou si no se había realizado el año previo.
• Estudio hematológico: HC.
• Banco de sangre: grupo sanguíneo, tipo de Rh y cribado de anticuerpos.
• Pruebas serológicas/estudio de enfermedades infecciosas: cribado para rubéola, prueba de la
reagina plasmática rápida (RPR) para la sífilis, se debe ofrecer HBsAg para la infección por el
VHB V la prueba d e l\ IH. Mujeres de riesgo alto: estudio para detectar W gonorrhoeae, C. cracho-
matis y HBsAg; se han de repetir a las 28 semanas.
Prim er trim estre (10s3d y 1 3s6d): triple cribado m aterno (proteína .A placentaria asociada a
la gestación, hCG total v translucencia nucal) v ecografía para detectar enfermedades gené
ticas (v. cap. 1 1 ).
• Segundo trim estre (1 5sOd y 22s6d): cuádruple cribado m aterno (proteína .A placentaria aso
ciada a la gestación, hCG total, translucencia nucal e inhibina A) v ecografía para detectar
enfermedades genéticas (v. cap. 1 1 ).
• .A las 36 semanas: cribado opcional para detectar estreptococos del grupo B.
> Pruebas de laboratorio habituales de salud infantil recomendadas

en recién nacidos
• Estudio hematológico: Hb, Htc, leucocitosis recuento diferencial.
• Banco de sangre: grupo sanguíneo y reservar, y prueba de Coombs si la madre es Rh-negativa
o si se produce ictericia en las primeras 24 h.
• Estudio m icrobiológico/enferm edades infecciosas: sífilis, VHB y /o toxoplasma.
• Laboratorio central: análisis de orina. Concentración sérica de bilirrubina, glucosa, sodio, pota
sio, cloro y calcio a intervalos adecuados.
• Cribado neonatal: el día del alta o en el seguimiento a los 4 días de edad, según indique la lev
estatal (p. ej., PKLI y pruebas de funcionamiento tiroideo, entre otros estudios).
LACTANTES DE ALTO RIESGO
> Riesgos durante la gestación

• Lactantes nacidos antes de la semana 38 de gestación. Bajo peso al nacer < 2 500 g; m u r hai»
peso al nacer = 1 500 g; peso extrem adam ente bajo al nacer = 1 000 g. La edad
puede no ser paralela al peso en el m om ento del nacimiento, aunque la mavoría de los lactantes
con bajo peso al nacer son pretérm ino.
• O tros lactantes de alto riesgo son aquellos con alto peso al nacer (> 4 0 0 0 g), los posm a
duros, los nacidos de m adres de alto riesgo (toxem ia, diabetes, adicción a drogas, cardio-
patías o neum opatías), los que presentan polihidram nios u oligohidram nios, los nacidos por
cesárea y los que presentan infección u otras enferm edades graves, com o hepatitis v tiro-
toxicosis.
Riesgos durante el trabajo de parto y el parto propiamente dicho

• pH fetal < 7 ,2
• Inmadurez pulm onar
• .Amniotitis, tinción del L.A con meconio
• O tros
Riesgos durante el período neonatal

• Pruebas para detectar síndrome de dificultad respiratoria (SDR) o neumopatía crónica (p. ej.,
gasometría [pO ,, pC O , y pH] según indique el color, la situación v los síntomas respiratorios
del lactante; se produce neum otórax/neum om ediastino en < 3% de los recién nacidos a té r
mino).
• Funcionamiento metabólico: hipoglucemia e hipocalcemia.
• .Anemia de la prem aturidad por:
Producción insuficiente de eritropovetina (la mavoría).
■Vlenor vida útil de los eritrocitos = ~ 35-50 días (lactante a térm ino = 60-70 días).
• La anemia fisiológica a las 10-12 semanas se produce antes; es más intensa que en recién
nacidos a térm ino; en la flebotomía: la presencia de > 1 0 eritrocitos nucleados es muv indi
cativa de encefalopatía isquémica fetal.
Inmunización Rh/ABO.
• Hidropesía fetal no inmunitaria debida a diversas causas (p. ej., cardiovasculares, respiratorias,
hemáticas, ga.strointestinales, genitourinarias, etc.).
• Las infecciones son más frecuentes que en recién nacidos a térm ino (p. ej., infección nosocomial
de inicio tardío por estafilococos negativos para coagulasa v hongos en los catéteres venosos
centrales; septicemia o neumonía por amniotitis).
• Tra.stornos gastrointestinales (p. ej., enterocolitis necrosante, colestasis en la nutrición paren
teral prolongada).
• Hiperbilirrubinemia neonatal (v. cap. 6 ).

Phelan JP. N ucleated red blood cells: a m a rk er for fetal asphvxia? Am J Obstec C\Tiecol. 1995; 173:1 380.
TRASTORNOS OBSTÉTRICOS
EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Estudio hematológico: coagulopatía de consumo.

Hallazgos de laboratorio producido por embolia pulm onar (v. cap. 14).
Identificación en el tejido pulm onar m aterno en la autopsia:
• Identificación morfológica de productos fetales (p. ej., grasa de la vérnix caseosa, mucina
procedente del meconio).
• Identificación inm unohistoquímica del isoantígeno A fetal y de glucoproteínas similares a
mucina deri\ adas del meconio v del L.A.
Gestación y monitorización obstétrica del feto y de la placenta • Infecciones del líquido amniótico 777
INFECCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO*
> Definición y etiología

• La infección intraamniótica (HA) es una causa significativa de m uerte fetal intrauterina, septi
cemia y neumonía neonatales, así como de bacteriemia y septicemia maternas. La mavoría de
las veces esta infección afecta a partos pretérm ino v aumenta con la rotura prem atura de las
membranas. Las infecciones del L.A se pueden manifestar con am niotitis, corioam niotitis v
fiebre intraparto.
• La mayoría de las infecciones del LA están producidas por microorganismos vaginales que llegan
a la cavidad uterina. En la mavor parte de las ocasiones, estas infecciones ascendentes están
provocadas por la rotura prem atura de las membranas fetales. La amniotitis v la corioamniotitis
son una causa im portante de parto prem aturo v m uerte fetal. Las infecciones bacterianas del
L.A y del feto pueden dar lugar a bacteriemia en la madre, con infección diseminada o localiza
da. Las infecciones fetales también pueden estar causadas por transmisión hematógena desde la
circulación m aterna. Esta vía es la más frecuente para los patógenos víricos.
• La etiología es amplia. Las infecciones mixtas son frecuentes. .Algunos patógenos de la II.A son:
• .Anaerobios, como los géneros Bacteroides v Fusobacterium, v cocos anaerobios grampositivos
• £. coli, Proteus mirabihs y otros bacilos entéricos gramnegativos
• Género Enterococcus
G. vaginalis
Listeria monocytogenes
• Estreptococos, incluidos estreptococos de los grupos B y A
Toxoplasma gondii
• Ureaplasma urealyticum v Mycoplasma bominis
• Virus: CMV,VH.S, rubéola.

• La madre habitualmente consulta por presentar fiebre, dolor abdominal v a la palpación uterina,
y leucocitosis. Son frecuentes otros signos de laboratorio y síntomas clínicos típicos de compli
caciones infecciosas, como taquicardia m aterna y fetal. El mal olor del líquido amniótico es muv
indicativo de II.A.

• Estudio histológico: cuando proceda, se deben enviar las membranas v los tejidos fetales, así
como la placenta para realizar un estudio histológico.
• Cultivo: las muestras de L.A deben ser trasladadas al laboratorio lo antes posible. Si se prevé que
habrá retrasos en la remisión de las mismas, deberán m antenerse a 4 °C para evitar el sobrecre-
cimiento de contaminantes. Se deben obtener dos o tres tandas de hemocultivos de la madre
para evaluar la posibilidad de que exista bacteriemia o fungemia.
• Hallazgos en el L.A: se recom ienda realizar el análisis de la concentración de glucosa y del
recuento leucocítico en el L.A. La esterasa leucocítica (EL), la concentración de interleucina 6
y otros marcadores de inflamación pueden respaldar el diagnóstico de II.A.
• Pruebas moleculares: se recomienda realizar pruebas de diagnóstico molecular para patógenos
víricos v T gondii.
> Interpretación
• En una mujer que consulta con síntomas clínicos de II.A, el aumento de la CRP v de los leuco
citos con desviación a la izquierda confirma el diagnóstico de II.A.
*Esta sección ha sido elaborada por Michael J. Mitchell, .M.D.

* Se considera que el aislamiento de un patógeno típico en el LA mediante cultivo, o su detección

mediante PCR, es el m étodo de elección para establecer el diagnóstico de HA.
• O tras pruebas individuales tienen menores valores de S /E , aunque la especificidad aum enta
cuando varias pruebas son positivas. Por ejem plo, en pacientes con parto prem aturo, el hallaz
go de positividad de la tinción de Gram y de la EL, el aum ento de los leucocitos v la dism i
nución de la glucosa tienen una sensibilidad del 9 0 % y una especificidad del 8 0 % para la
predicción de cultivos positivos.

B roekhuizen FF, G ilm an M , H am ilton PR. .Amniocentesis for gram stain and cu ltu re in p re te rm p rem atu ro ru p tu re o f th e
m em branes. Obst Gynecol. 19S 5;66:316—321.
G au th ier DW, M eyer W J. C om parison o f gram stain, leukocvte esterase activity, and am niotic fluid glucose co n cen tra-
tion in p redicting am niotic fluid cu ltu re results in p re te rm prem atu re ru p tu re o f m em branes. Am J Obscei Gynecol.
1 9 9 2 ;1 0 9 2 -1 0 9 5 .
G o ld en b e rg RL, H auth jC , A ndrew s\V \V . In tra u te rin e infection and p re te rm delivery. \EJ.M 2 0 0 0 ; 342:1 5 0 0 -1 507.
H ussev .M, L e w E, P om bar X, .Mever P, S trassner H. Evaluating rapid diagnostic tests o f in tra-am n io tic infection: G ram
stain, am niotic fluid glucose level, and am niotic fluid to s eru m glucose level ratio. .AmJ Obst Gynecol. 1998; 1 7 9 :6 5 0 -
656.
R o m ero R, G óm ez R, Chaiw orapongsaT , et al.T he role o f infection in p re te rm lab o u r and delivery. PaeJiat Pcrínat EpiJe-
miol. 2 0 0 1 ;1 5 :4 1 -5 6 .
Sperling RS, N ew ton E, Gibbs RS. Intraam niotic infection in low -birth-w eight in fa n ts.y /i^ trr Dis. 1 9 8 8 ;1 5 7 :1 1 3—117.
GESTACIÓN ECTÓPICA (TUBÁRICA) --
> Definición
• La gestación ectópica es la im plantación del blastocisto en una localización diferente al endo
m etrio.

* hCG: las pruebas para m edir la hCG deben reconocer las siguientes tres formas im portantes:
hCG intacta, hCG-H (hCG hiperglucosilada producida por los citotrofoblastos invasores; com
ponente fundamental de la gestación tem prana) v hCG libre, que no se identifican mediante
muchas pruebas en el punto de cuidado.
El título de hCG aumenta al doble cada 2-3,5 días durante los prim eros 40 días de una gesta
ción normal (para calcularlo, es necesario realizar al menos dos mediciones separadas entre
sí 48-72 h ); un aumento anorm alm ente lento de la hCG ( < 6 6 % en 48 h durante los prim e
ros 40 días de gestación) es indicativo de gestación ectópica (S/E = 8 0 % /9 1 %) o de gesta
ción intrauterina normal en ~ 75 % de los casos.
Un valor de 6 500 m U I/m l (equivalente a ~ 6 semanas de gestación) sin saco gestacional
intrauterino en la ecografía transabdominal es indicativo de gestación ectópica, porque con
este título se debería tratar de una gestación intrauterina. También se puede ver en caso de
aborto espontáneo.
El saco gestacional intrauterino puede no identificarse de forma concluvente mediante eco-
grafía hasta 28 días después de la concepción.
< 6000 m U I/m i sin saco = diagnóstico desconocido; la ausencia de saco gestacional con esta
concentración de hCG se asocia a gestación ectópica en > 85 % de los casos.
< 6000 m U I/m l con saco indica gestación ectópica o gestación n orm al/norm al temprana.
Con una concentración ~ 2000 m U I/m i, en la ecografía transvaginal debería identificarse una
gestación intrauterina viable.
Una disminución de la hCG > 1 5 % 12 h después de un legrado es diagnóstica de aborto
completo, aunque el aumento o la estabilidad de la hCG es indicativo gestación ectópica.
G estación y m onitorización obstétrica del feto y de la placenta • Gestación prolongada 77 9
• La concentración de hCG > 50000 n iU I/m l en la gestación ectópica es infrecuente. N orm al
mente aumenta hasta 1 0 0 0 0 0 m llI/m l y después alcanza una meseta.
• La hCG se utiliza para m onitorizar el tratam iento con m etotrexato de la gestación ectópica
(se realiza cada semana hasta que sea indetectable).
La prueba de gestación en orina es más variable.
Progesterona: la progesterona sérica debe ser utilizada para realizar el cribado de todas las
pacientes con riesgo de gestación ectópica en el m om ento en que se obtiene la prim era prueba
de gestación positiva. Se considera que una concentración > 2 5 n g /m l indica una gestación
intrauterina norm al (sensibilidad = 98 %), y una de ^ 5 n g /m l confirma que se trata de un feto
no viable (sensibilidad = 1 0 0 % ), lo que perm ite que el legrado uterino diagnóstico distinga la
gestación ectópica del aborto intrauterino espontáneo.
Estudio hematológico: puede observarse un aum ento de los leucocitos, que habitualm ente
vuelven a la normalidad en 24 h. Un aumento persistente puede ser indicativo de hemorragia
recurrente. El 50% de las pacientes tienen leucocitos normales; el 75 % tienen < 15000 leu-
cocitos/ul. La persistencia de > 2 0 0 0 0 leucocitos/ul puede ser indicativa de EIP. La anemia
depende del grado de hemorragia; con frecuencia precede a la gestación tubárica en poblaciones
empobrecidas. La anemia progresiva puede indicar la presencia de hemorragia continua que
progresa hacia la formación de un hematoma. La absorción de la sangre de este puede dar lugar
a un aumento de la bilirrubina sérica.
MUERTE FETAL INTRAUTERINA ^
> Causas
• M uertes preparto ( 8 6 % de las m uertes):
• Hipoxia crónica de diferentes causas (30% )
Malformaciones congénitas/alteraciones cromosómicas (20% )
• Complicaciones de la gestación, como desprendim iento prem aturo de la placenta, inm uni
zación Rh (2 5 %)
Infecciones fetales (5 %)
• Idiopática (25 %)
• M uertes intraparto:
• El L A puede ser marrón y mostrar un gran aumento de la concentración de CK. Se considera
que un aumento de la CK sugiere la posibilidad de que se produzca m uerte fetal intrauterina.
Se puede producir CID, especialmente después de las 16 semanas de gestación v si el feto
m uerto ha estado retenido s 4 semanas.
GESTACION PROLONGADA
> Definición
• La gestación prolongada es definida como la que dura > 294 días o 42 semanas de gestación.

• Laboratorio central: habitualm ente se produce una disminución progresiva, en lugar de un
aumento, de estriol (E3).
• Hallazgos en el LA: se detecta un cociente lecitina/esfingomielina (L /E ) < 2 en el 6% de lo<
casos. Puede haber un cociente alto (~ 4) antes de las 42 semanas de gestación. Por lo tanto, el
cociente L /E no es útil para establecer este diagnóstico. El escualeno (derivado de las
sebáceas fetales) está muv aumentado después de las 39 semanas de gestación. Cocienie ss
leño/colesterol en el L.A:
78 0 Trastornos ginecológicos y obstétricos
< 0,40 antes de las 40 semanas

> 0,40 después de las 40 semanas
> 1 después de las 42 semanas.
GESTACIÓN MÚLTIPLE
• Esta situación puede estar producida por tratam iento farmacológico de la fertilidad (p. ej.,
clomifeno, gonadotropina). Un tercio de los casos son monocigotos. Puede haber aum ento de
la hCG, con valor de .AEP sérica m aterna aumentado.
• Hallazgos de laboratorio producidos por las alteraciones asociadas (p. ej., polihidramnios).
• Secuelas:
Preeclampsia
• Transfusión entre gemelos
O tras, como retraso del crecimiento intrauterino.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA -

Y PLACENTA PREVIA
> Desprendimiento prematuro de la placenta

• El desprendimiento prem aturo de la placenta es la separación prem atura de la placenta im plan
tada norm alm ente después de la semana 20 de la gestación. Produce hemorragia v es respon
sable del 15 % de las m uertes intrauterinas que tienen lugar durante el tercer trim estre.
• No hav hallazgos de laboratorio diagnósticos. Los observados se deben a shock hipovolémico,
insuficiencia renal aguda v CID (es la causa más frecuente de CID durante la gestación).
> Placenta previa

• La placenta previa es la implantación anormal de la placenta en el segmento uterino inferior;
cubre parte del orificio interno (parcial) o su totalidad (completa). Puede producir hemorragia
vaginal indolora.
• Los hallazgos de laboratorio son provocados por la hemorragia. El Htc m aterno se debe m an
tener en > 35 %.
• Debe prestarse atención a la CID, que se produce en > 15 % de los casos.
• La madurez pulm onar se determ ina mediante amniocentesis para un parto pretérm ino.
• Esta enfermedad se puede complicar por placenta acreta (placenta adherida al m iom etrio).
PARTO PRETÉRMINO
> Definición
• Se produce parto pretérm ino cuando tiene lugar a una edad gestacional < 37 semanas o 259
días; el lactante prem aturo pesa < 2 500 g. Un lactante a térm ino es aquel que nace entre las
semanas 38 y 42 después del inicio del últim o período menstrual de la madre.

• La fibronectina fetal en las secreciones cervicales > 50 n g /m i (inmunoanálisis) o mediante
análisis rápido identifica a las mujeres que parirán antes del térm ino de la gestación con S /E =
60-93 % /5 2 -8 5 %; V’PN = 25% . En pacientes de alto riesgo, S/E = 7 0 % /7 5 % . U nV PN
= 96% descarta la posibilidad de que el parto se produzca en un plazo de 7 días. N orm alm en
te, está presente al comienzo de la gestación v 1 - 2 semanas antes del inicio del parto a térm ino,
Gestación y m onitorización obstétrica del feto y de la placenta • Rotura de las membranas 781
pero suele estar ausente en el líquido cervicovaginal después de las 20 semanas. Si está presen
te entre 24 y 36 semanas, precede al parto pretérm ino en > 3 semanas.
• Los hallazgos de laboratorio son producidos por complicaciones asociadas (p. ej., enfermedad
de las membranas hialinas, hemorragia intraventricular).

Foxman EF, Jarolim P. Use o f th e fetal fibronectin te st in d ed sio n s to adm it to hospital for p re te rm labor. Clin Cbem.
2003;50:663.
ROTURA DE LAS MEMBRANAS
• El mejor m étodo para dem ostrar la rotura de membranas es la observación directa de la salida
de líquido por el orificio cervical.
• El diagnóstico de laboratorio del líquido obtenido del fondo de saco posterior confirma que es
L.A v no orina:
• La detección de la isoforma fetal de la fibronectina (inmunoanálisis) en las secreciones vagina
les indica la presencia de LA; sensibilidad > 9 8 % , aunque la especificidad es baja. Es 5-10 X
mayor en el L.A que en el plasma m aterno; no está presente en las secreciones vaginales nor
males ni en la orina.
• O tros m étodos de laboratorio para detectar L.A en la vagina:
• La prueba del «helecho» es la más fiable (exactitud > 96% ). .\1 microscopio, el L.-\ secado
en un portaobjetos de vidrio muestra un patrón en helecho característico. Cuando hav moco
cervical o semen, se obtienen falsos resultados positivos, y cuando hav sangre, un hisopo
seco o un tiem po de secado insuficiente, falsos resultados negativos; la prueba no se ve
afectada por el meconio ni el pH.
El papel de nitrazina cambia de azul a amarillo si el pH es > 6, 5, con una exactitud ~ 93 %.
Se producen falsos resultados positivos por la presencia de sangre, semen, orina alcalina,
tricomonosis y vaginosis bacteriana. El pH vaginal norm al en la gestación es de 4,5 -4 ,7 , v
el pH del L A , de 7,1-7,3. La detección de un pH ^ 7 y de proteínas s: 100 m g /d l con tira
reactiva indica que es L A (tabla 9-2).
Para detectar la rotura prem atura de las membranas en cualquier trim estre, el lavado del
fondo de saco vaginal con suero salino muestra hCG > 50 m U /m l, con valores aumentados
de S/E y VPP
• La medición de la .-\FP en las secreciones vaginales es poco fiable; existe la misma concen
tración en el L.A y en el plasma m aterno en el tercer trim estre.

•Anai T, Tanaka Y, H irota Y, e t al. Vaginal tluid hC G levels for d etectin g p rem atu re ru p tu re o f m em b ran es. Obstez
Gvnccol. 1997;89:261-264.
TABLA 9-2. Valor predictivo del análisis del líquido amniótico

Sensibilidad Especificidad
pH solo 85 % 83%
Proteínas solas 90 % 87%
Cualquiera de ellos o ambos 95 % 91 %
*La sangre, el meconio, las nefropatías y las infecciones interfieren en la exactitud. Hay saios rr.icroscópicos
de células epiteliales escamosas fetales cargadas de grasa (tinción de sulfato azul de N:io;.
TOXEMIA GRAVIDICA
> Definición
• La preeclampsia se caracteriza por hipertensión, proteinuria y edema (de cara, manos v piernas)
después de la semana 20 de la gestación en S: 2 ocasiones separadas entre sí más de 6 h pero
< 1 semana.
• Se desconoce su etiología; hav muchas teorías. Una es que la renina (sintetizada en el riñón)
actúa sobre las angiotensinas I y II. Las mujeres gestantes sanas son resistentes a la vasoconstric
ción y al aum ento de la P.A, aunque esto no ocurre en el contexto de la toxemia.

• Laboratorio central: el ácido úrico sérico está aumentado en prácticam ente todos los casos de
preeclam psia; esto se correlaciona con la gravedad de la enferm edad. Creatinina sérica
> 1 ,2 m g /d i. El BUN puede ser norm al, salvo que la enfermedad se agrave o hava una lesión
renal previa. (Habitualmente, el BUN disminuve durante la gestación norm al debido al aum en
to de la FG.) Se produce una disminución de la depuración de creatinina, lo que da lugar a un
aumento del BUN y de la creatinina.
• .Análisis de orina: los eritrocitos y los cilindros eritrocíticos no son abundantes; se observan
cilindros hialinos v granulares.
Preeclampsia leve
• C riterios diagnósticos:
• H ipertensión > 140/9 0 mmHg, aunque la diastólica es < 110 mmHg, r
■ Proteinuria (obtenida con sonda si no se ha producido rotura de las membranas o si hav vagi
nitis) > 300 m g /24 h o > 1+ en la tira reactiva en dos ocasiones separadas entre sí > 6 h pero
< 1 semana o ^ 1+ en la tira reactiva en 2 muestras separadas entre sí > 6 h pero < 1 semana,
o
¿ 2 + en una muestra única mediante tira reactiva o
Muestra única con cociente proteínas/creatinina ^ 0 ,3 5 .
• La proteinuria es un signo variable v habitualmente tardío (1 + en tira reactiva se correlaciona
con 30 m g /di).
• El aumento de la concentración sérica de inhibina .A (a las 15-20 semanas) v de activina.A (a las
~ 30 semanas) puede indicar preeclampsia y parto pretérm ino.
Preeclampsia grave
> Definición
• C riterios diagnósticos:
Hipertensión > 160/110 mm Hg o diastólica ^ 1 1 0 mm Hg en dos ocasiones separadas entre
sí > 6 h con reposo en cama
• Trastornos visuales o cerebrales graves v persistentes.
• Edema pulmonar.

• Estudio histológico: la biopsia renal es patognomónica (tumefacción de las células endoteliales
glom erulares y mesangiales) y también descarta la presencia de una nefropatía primaria v de
una vasculopatía hipertensiva.
• .Análisis de orina: proteinuria (obtenida con sonda si se ha producido rotura de las membranas
o si hav vaginitis) > 500 m g /24 h o > 3+ en la tira reactiva en dos ocasiones separadas entre sí
> 6 h o proteinuria significativa de nueva aparición s 3 g /2 4 h a 5 g /2 4 h o > 3+ en la tira
reactiva en dos ocasiones. Oliguria: diuresis < 500 m l/2 4 h.
Gestación y m onitorización obstétrica del feto y de la placenta • Neoplasias trofoblásiiC
• Estudio liematológico: recuento plaquetario < 100000/m i.

• Laboratorio central: las pruebas de funcionamiento hepático son anormales, con dolor p>ersís-
tente en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio.
Eclampsia
> Definición
• Está indicada ante la nueva aparición de convulsiones de tipo gran mal sin otra causa identifica-
ble en mujeres que cumplen criterios de preeclampsia. .Aproximadamente el 20% de las muje
res que presentan eclampsia tan sólo presentan hipertensión leve, muchas veces sin proteinuria
ni edema.

• Hallazgos de laboratorio provocados por las complicaciones asociadas (p. ej., hemorragia cere
bral, edema pulmonar, necrosis cortical renal).
• Para el tratam iento con MgS0 4 , es necesaria una diuresis ^ 100 m l/4 h.
• Debe prestarse atención a enfermedades asociadas o subyacentes, como mola hidatídica, gesta
ción gemelar, nefropatía previa, D.M o hidropesía fetal no inmunitaria.

C ukle H , .Sehmi 1, jo n e s R. .M aternal serum In h ib in .\ can p red ict preeclam psia. BrJ Ohsict Gynaecol. 1 9 9 S ;1 0 5 :1 101.
NEOPLASIAS TROFOBUSTICAS
> Definición
• .Mola hidatídica: en el 10% de los casos se transform a en mola invasora; en el 2 ,5 % de los
pacientes progresan hasta que aparece un coriocarcinoma.
• Mola completa: cantidad normal de ADN de origen paterno en su totalidad (por fertilización
de un ovocito anucleado). El 75-85% de los casos son homocigotos 46 XX; el resto son hete-
rocigotos, principalmente 46 XY con algunos 46 XX.
• .Mola parcial: hav .ADN paterno v m aterno, con sobreabundancia del prim ero. La fertilización
del ovocito por dos espermatozoides haploides produce cariotipos triploides 69 XYY, 68 XXY
o 69 XXY en dos tercios de los casos; el resto tienen un cariotipo diploide (46 XX o 46 XY).
Habitualmente, la hCG P no está muv aumentada y regresa espontáneamente en > 95 % de los
casos en los que es necesaria la quimioterapia.

• hCG sérica: se utiliza para el diagnóstico v el tratam iento de los tipos benignos v malignos. Un
aumento persistente o una disminución lenta de la concentración al final del prim er trim estre
es indicativo de enfermedad trofoblástica persistente y de la necesidad de tratam iento sistémico
por la presencia de una mola invasora o de un coriocarcinoma. Una concentración de hCG
> 500000 mUI/1 es prácticamente diagnóstica. Después de la evacuación del útero, la HCG se
negativiza en un plazo de 40 días en el 75 % de los casos. Si la prueba es positiva a los 56 días,
el 50% de los pacientes presentan enfermedad trofoblástica. La prueba debe repetirse cada 1-2
semanas, además de realizar una exploración física, durante 6 meses. La enfermedad rem ite e n
el 80% de los casos sin iniciar ningún tratam iento adicional. La persistencia o el aum ento ík l
título indica la presencia de enfermedad persistente. La quimioterapia está indicada si la
mcdad persiste o si se producen metástasis. El título negativo repetido debe volver a o o ^ k w -
barse cada 3 meses durante 1-2 años. Las pacientes de alto riesgo son aquellas qus
título sérico inicial > 40000 mUI/1. Está indicada la repetición frecuente de los
de la radioterapia, con títulos cada 6 meses durante toda la vida.
• La hCG (segregada por las células del sincitiotrofoblasto placentario) es im portante para iden
tificar el 15-20% de las molas hidatídicas que persisten después del legrado.
• hCG en el LCR: para el diagnóstico de metástasis cerebrales, se utiliza la medición de la hCG
en el LCR (cociente suero/L C R < 6 0 :1 ).
• Estudio histológico: el diagnóstico se realiza mediante el estudio histológico del tejido extraído
mediante legrado.
> Limitaciones
Debe tenerse cuidado con los falsos resultados negativos provocados por el «efecto gancho» de
los m étodos de inmunoanálisis en algunas situaciones en las que se observa gran exceso de antí
geno (> 1 X 10^ m U l/1); este se elimina mediante inmunoanálisis en dos fases. Pueden existir
datos clínicos y bioquímicos de hipertiroxinem ia porque las subunidades a de la TSH y la hCG
son idénticas.
CAPITULO 1
Hem opatías
Liberto Pechet
T rastorn os d e lo s e r itr o c ito s 788

A n em ias 788
Anemias macrocíticas 791
Anemias microcíticas 792
Anemias normocíticas 793
Anemia aplásica 794
Anemia de Fanconi 795
Aplasia eritrocítica pura 795
Anemia de Diamond-Blackfan 796
Hemoglobinopatías 796
Enfermedad con hemoglobina S-hemoglobina C 798
Enfermedad drepanocítica-talasemia a 799
Enfermedad drepanocítica-talasemia (3 799
Enfermedad drepanocítica-hemoglobina fetal aumentada persistente 799
Enfermedad drepanocítica-hemoglobina D 799
Enfermedad con hemoglobina C 800
Enfermedad con hemoglobina C-talasemia (3 800
Enfermedad con hemoglobina D 800
Enfermedad con hemoglobina E 801
Hemoglobina E-talasemia (3 801
Hemoglobina E-talasemia a 801
Talasemias 801
Talasemia p mavor 802
Talasemia (3 m enor 803
Hemoglobina E/talasem ia 803
Síndromes de talasemia a 803
Anemias hemolíticas 804
Defectos hemolíticos intrínsecos de los eritrocitos 805
Enzimopatía: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 805
Enzimopatía: deficiencia de piruvato cinasa 806
Esferocitosis hereditaria 806
Eliptocitosis hereditaria 807
Piropoiquilocitosis hereditaria 808
Ovalocitosis hereditaria 808
Estomatocitosis hereditaria 808
Defectos hemolíticos extrínsecos de los eritrocitos 809
Anemias hemolíticas autoinmunitarias 809
Hemoglobinuria paroxística nocturna 810
Criohemoglobinuria paroxística 811
J
786 Hemopatías
Anemias hemolíticas fannacógenas 812

Anemia hemolítica del recién nacido 812
Hemólisis mecánica 812
Síndrome de Evans 81 3
T ra s to rn o s le u c o c ític o s 814
Leucocitosis y leucocitopenias 814
Neutrocitopenia 815
Agranulocitosis 816
Linfocitosis 817
Linfocitopenia 817
Monocitosis 818
Eosinofilia 818
Eosinopenia persistente 819
Basofilia 819
Reacciones leucemoides 820
L e u c e m ia s a g u d a s 820
Leucemia linfoblástica aguda B 820
Leucemia mieloide aguda 822
Leucemia/linfom a linfoblásticoT agudo 827
L e u c e m ia s c r ó n ic a s 827
Leucemias mielógenas crónicas 827
Leucemia eosinófila crónica y síndromes hipereosinófilos 827
Leucemia linfocítica crónica/linfom a linfocítico de linfocitos pequeños 829
Leucemia prolinfocítica de los subtipos de linfocitos B vT 832
Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) 833
Tricoleucemia 834
Leucemia linfocítica granular de linfocitosT grandes (LLG-T) 835
Leucemia neutrofilica 836
E n fe rm e d a d e s d e m ú ltip le s e s tir p e s 836
Neoplasias mieloproliferativas 836
Leucemia mielógena crónica 837
Policitemia verdadera 839
Trombocitemia esencial 841
Mielofibrosis primaria 841
Síndromes mielodisplásicos 843
Esplenomegalia 846
L in fo m as n o h o d g k in ia n o s 847
Linfoma de Burkitt 848
Linfoma de linfocitosT cutáneo: micosis fungoide v síndrome
de Sézary 849
Linfoma de linfocitos B grandes difuso 850
Linfoma folicular 851
Linfoma de células del manto 851
Linfomas de la zona marginal 853
Trastorno linfoproliferativo postrasplante 854
Linfoma linfoplasmocítico/macroglobulinemia de Waldenstrom 855
Linfoma de Hodgkin 857
HefTxwatias ns 1
G a m m a p a tía s m o n o c lo n a le s 858
Mieloma de células plasmáticas 859
Gammapatía monoclonal de significado incierto 861
Leucemia de células plasmáticas 862
Enfermedades por depósito de cadenas ligeras y pesadas monoclonales 863
Plasmocitoma 864
Amiloidosis primaria 865
Crioglobulinemia 866
Criofibrinogenemia 867
T ra s to rn o s d e la h e m o s ta s ia y tr o m b o s is 868
T ra s to rn o s d e las p la q u e ta s : tr o m b o c i to p e n i a 868
Púrpura trombocitopénica inmunitaria 868
Trombocitopenia farmacógena inm unitaria 870
Trombocitopenia inducida por heparina 871
Trombocitopenia neonatal 872
Seudotrombocitopenia (trombocitopenia espuria) 873
T ra s to rn o s d e l f u n c io n a m ie n to p la q u e t a r i o 873
Trombocitopatías hereditarias 874
Trombocitopatías adquiridas 876
T ra s to rn o s d e b id o s a d e fic ie n c ia s d e fa c to r e s d e la c o a g u la c ió n : d e fe c to s
c o n g é n ito s d e la c o a g u la c ió n 878
Hemofilia 878
Enfermedad de Von W illebrand 879
Deficiencia de factor XII 882
Deficiencia de factor XI 882
Deficiencia de factor XIII 882
T ra s to rn o s h e m o r r á g ic o s a d q u ir id o s d e c a u s a m u ltif a c to r ia l 883
Coagulación intravascular diseminada 883
Insuficiencia hemostática en la cirugía con circulación extracorpórea 885
Coagulopatía de la hepatopatía 886
Anticoagulantes circulantes 887
T ra s to rn o s tr o m b ó tic o s 887
Trombofilia 887
Púrpura trombocitopénica trom bótica/síndrom e hemolítico urém ico 889
M e d ic in a tr a n s f u s io n a l 892
Transfusión de hemoderivados 892
Trastornos con sobrecarga de hierro v hemocromatosis hereditaria 894
n el presente capítulo se abordan las enferm edades de la sangre, incluidas las alteraciones
E de los elem entos form es de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas), las discrasias
J de células plasmáticas (gammapatías m onoclonales), y las enferm edades hem orrágicis r
trom bóticas. Por últim o, se describen trastornos metabólicos que tienen consecuencias im por
tantes sobre los parám etros hemáticos. .Asimismo, se tratan los principios de la medicÍBa
fusional.
788 Hemopatías
TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS

ANEMIAS
> Definición
• La anemia consiste en una reducción de la Hb que provoca una disminución del aporte de oxí
geno a los tejidos periféricos. El intervalo norm al de la Hb (v. pág. 212) se determ ina median
te estudios poblacionales, aunque el mismo debe ajustarse a diferentes grupos de edad, espe
cialmente niños, y debe tenerse en cuenta que las concentraciones son m enores en mujeres y
en afroamericanos. Existe cierto debate sobre si las personas de edad avanzada tienen menores
concentraciones de HhJisiológicamente. Es muv probable que los valores más bajos reflejen una
enfermedad subvacente.
• Los valores de Hb son más exactos que los de Htc, porque aquella se mide directam ente con
analizadores automáticos, mientras que el Htc es un valor calculado (v. pág. 212).
> Diagnóstico
• Las anemias pueden ser clasificadas de muchas formas, si bien su diagnóstico diferencial puede
estrecharse con el tamaño de los eritrocitos, el cual se refleja en el VCM (v. pág. 392), y con el
recuento reticulocítico. Véase la figura 10-1.
• .Además, el diagnóstico diferencial se complementa con el conocimiento del mecanismo y de la
causa de la anemia.
• La forma de inicio de la anemia tiene grandes consecuencias sobre el diagnóstico.
Inicio
• Agudo:
• Hemorragia
• Hemólisis
Enfermedad aguda de la médula ósea (p. ej., leucemia)
• Crónico:
Deficiencias: hierro (la más frecuente), ácido fólico, vitamina B,2, nutricional
Congénita (hemoglobinopatías, esferocitosis hereditaria [EH])
Neoplasias, especialmente neoplasias malignas metastásicas o hemáticas
Insuficiencia renal
• Trastornos inflamatorios crónicos
O tras muchas.
¿En quién debe sospecharse?

• Niños:
Niño pequeño con retraso del desarrollo y que no está tan activo como cabría esperar para su
edad.
• La anemia detectada a los 3-6 meses de edad es indicativa de un trastorno congénito de la
síntesis o de la estructura de la Hb.
• -Adultos:
Síntomas y signos inespecíficos como debilidad, mareo, pérdida progresiva de energía, palidez
y dificultad respiratoria sin cardiopatía ni neumopatía graves (puede producirse ICC mani
fiesta por anemia grave)
Sangrado gastrointestinal o vaginal prolongado
• .Antecedentes familiares de anemia
• Ictericia u orina roja.
Trastornos de los eritrocitos 7B
Figura 10 -1. E stu d io d ia o n ó stic o d e las an e m ias b asado en el v o lu m e n c o r p u s c u la r m e d io (V C M ) d e lo s e r i tr o

c ito s (h e m a tó c rito [H tc] en h o m b re s < 42 v o l% ; H tc en m u je re s < 37 v o l% ) .
79 0 Hemopatías
Figura 10 -1. (com .)
> Pruebas
• El estudio de laboratorio inicial debe incluir un HC con recuento reticulocítico (v. pág. 343) v un
estudio del FSP. El recuento reticulocítico refleja la respue.sta de la médula ósea a la anemia.
• Una vez que se confirma la sospecha de anemia ante el hallazgo de una disminución de la Hb v
el Htc (el recuento eritrocítico puede ser norm al o incluso mavor en algunas situaciones, como
el rasgo talasémico), debe determ inarse el tipo de anemia con los estudios de laboratorio pos
teriores, basado principalmente en el VCM, y subdividirlo por su físiopatología.
• La RDW es una medida útil sobre la variación del tamaño de los eritrocitos e indica la presencia
del ani-socitosis cuando está aumentada (v. pág. 153).
• Cuando se ha documentado la anemia, los estudios posteriores dependen del tipo de anemia
que se sospecha de acuerdo con los índices y con el recuento reticulocítico (v. fig. 10-1). Puede
estar indicado realizar análisis de laboratorio más complejos o una biopsia de médula ósea para
precisar su causa.
• Posteriorm ente, se describen varios tipos de anemia:
• Macrocítica (v. pág. 791)
Microcítica (v. pág. 792)
Normocítica (v. pág. 793)
* .Aplásica (v. pág. 794)
Hemoglobinopatías (v. pág. 796)
Enfermedad drepanocítica (v. pág. 796)
Enfermedades con HbC, HbD v HbE (v. pág. 800)
Talasemias (v. pág. 801)
• Hemolíticas (v. pág. 804).
Trastornos de los e ritro c ito s • Anemias macrocíticas 791

B eutler E .W aalen J.T h e definition o f anem ia; w hat is the low er Hmit o f norm al o f th e blood hem oglobin co n c en tran a "-
Blood. 2006; 107; 1 7 4 7 -1 7 5 0 .
TefTeri .A. .-\nemia in adults; a co n tem p o rarv approach to diagnosis. .Mayo Clin Proc. 20 0 3 ;7 8 ; 1274—1280.
A N E M IA S M A C R O C ÍT IC A S
> Definición
Se trata de anemias en las que los eritrocitos son macrocitos ovalados, con un VCM mayor de lo
n or mal ( > 1 0 1 fl).

• En un paciente con anemia macrocítica, neutrófilos hipersegmentados en el FSP y síntomas de
hipoabsorción, dieta inadecuada, hemólisis crónica sin suplementos de folato, quimioterapia o
hipotiroidismo. En caso de alcoholismo, se observará deficiencia de folato; en países en vías de
desarrollo se asocia a síndromes similares al esprúe. La incidencia de la deficiencia de vitami
na B,, (cobalamina) aumenta con la edad y se debe buscar incluso aunque no haya anemia en
personas de edad avanzada que presenten defectos neurológicos. Con frecuencia coexisten
deficiencias de cobalamina y ácido úrico.
• Otras causas de anemia macrocítica son cirrosis hepática, síndrome mielodisplásico (SMD), trata
miento del sida con azidotimidina (.-\ZT), síndrome de Down (SD) y recién nacidos normales.
> Pruebas
• El estudio de laboratorio de las anemias macrocíticas debe diferenciar entre anemias macrocí
ticas sin megaloblastosis v anemias megaloblásticas verdaderas por deficiencia de vitamina B,,
v /o folato. La anemia megaloblástica es una definición morfológica basada en el mielograma.
La deficiencia de B,, puede ser secundaria a AP (ausencia de factor intrínseco) o puede tener
otras causas.
HC:
.Anemia con macrocitos ovalados, poiquilocitosis v anisocitosis, dacriocitos pequeños.
RDW aumentada (v. pruebas).
* Trombocitopenia y leucocitopenia en casos graves.
Polimorfonucleares hipersegmentados v metamielocitos gigantes en las anemias megalo
blásticas.
Recuento reticulocítico: inadecuado para el grado de anemia.
Si no hav otra causa evidente, han de obtenerse las concentraciones de folato en suero o eri
trocitos V de cobalamina en suero. En estas deficiencias, los metabolitos específicos ácido
metilmalónico v homocistina se acumulan; son análisis adicionales y pueden avudar a distin
guir entre las deficiencias de cobalamina y folato, v otras causas de anemia macrocítica. Estos
análisis, además del de folato en los eritrocitos, son más costosos y deben reservarse a pacien
tes con concentraciones limítrofes de folato o cobalamina pero con una alta sospecha de
deficiencia de uno u otro.
Lina cobalamina sérica < 200 p g/m l (v. pág. 386) es compatible con deficiencia de vitamina B,,.
Un folato sérico < 2 n g /m l (v. pág. 180) es compatible con deficiencia de folato.
El aumento de la concentración sérica o urinaria de ácido metilmalónico (v. intervalo n o rn al sn
pág. 19) confirma la deficiencia de vitamina B,,. Puede ser normal en la deficiencia de foiaso.
El aumento de la homocisteína (total) (v. pág. 226) es compatible con deficiencia d e íc ía f e
mina o de folato. Si es norm al, ambas quedan excluidas.
• Documentar una deficiencia de cobalamina no establece el diagnóstico de AP, una (
autoinmunitaria caracterizada por deficiencia de factor intrínseco (Fl) v ao seacú i
792 Hemopatías
gástrica de HCl. Tradicionalmente, la AP se diagnosticaba por la absorción de cobalamina radio-

marcada administrada por vía oral, la prueba de Schilling (que va no está disponible en Estados
Unidos). Si no se utiliza, las pruebas mencionadas son útiles aunque no e.specíficas de AP. El
50-70% de los pacientes con A P tendrán anticuerpos anti-FI en suero positivos, lo que confirma
la presencia de esta enfermedad (especificidad del 100%). No se puede distinguir a los pacientes
negativos para los anticuerpos anti-Fl de los casos de hipoabsorción de cobalamina no relacionados
con AP, aunque los que no tengan .AP responderán al tratamiento con vitamina B,, por vía oral. Los
anticuerpos anticélulas parietales son menos sensibles y específicos. Recientemente, entre las
causas de la .AP se han implicado la infección crónica por Helicobacter pylori y la ausencia de FL
* El aspirado de la médula ósea (indicado sólo en casos seleccionados) puede mostrar marcada una
hiperplasia eritrocítica y maduración megaloblástica en la deficiencia tanto de vitamina B,, como
de folato. En caso contrario, pueden existir otras causas de macrocitosis, como SMD.
• La LD y la bilirrubina indirecta séricas están aumentadas en la deficiencia de folato v de vita
mina B,,.
> Limitaciones
• Cuando hay una deficiencia coexistente de hierro, el VCM puede no estar aumentado, incluso
en casos de deficiencia manifiesta de folato o cobalamina.
• D urante la gestación aparecen concentraciones bajas de cobalamina.
• Una comida de hospital puede normalizar la concentración sérica de folato (pero no la eritro
cítica).
• El ácido metilmalónico está aumentado en la insuficiencia renal.

S chrier SL. D iagnosis and tre atm en t o f vitam in B,, and folie acid defidency. U p to D ate. Rose B, ed. W altham , .MA: U pto-
D ate Inc.; 2008.
A N E M IA S M IC R O C IT IC AS
> Definición
• .Anemias caracterizadas por VCM bajo (< 82 fl) e hipocromía.
• Más frecuentes: anemia ferropénica; se debe diferenciar de las talasemias (v. pág. 801) y, en
ocasiones, de la anemia de las enfermedades crónicas (v. pág. 793). A pesar de la alta frecuencia
de la anemia ferropénica, los pacientes no deben ser tratados autom áticamente con hierro sin
determ inar previamente la causa de la deficiencia.

• Debe sospecharse ferropenia si están presentes los siguientes datos:
Microcitosis e hipocromía.
-Antecedentes de sangrado gastrointestinal, vaginal o urinario, masivo o de repetición.
Dieta inadecuada.
> Pruebas
• E.studios de prim era línea: la ferritina sérica (v. pág. 175) tiene una especificidad del 98% ,
aunque una sensibilidad de tan sólo el 25 % para un umbral de 12 Mg/1. Como la ferritina es un
reactante de fase aguda, sus valores pueden estar dentro de la normalidad o incluso pueden
encontrarse aumentados, a pesar de la ferropenia, cuando los pacientes presenten problemas
médicos graves, como enfermedades inflamatorias crónicas v hepatopatía activa. En consecuen
cia, una concentración normal de ferritina no excluye la presencia de ferropenia. Valores muy
bajos son claramente diagnósticos v confirman la ferropenia, por lo que si existen no será nece
sario medir el hierro total ni laTIBC. Debe hacerse un estudio para determ inar la cau.sa (histo-
Trastornos de los e ritro c ito s • Anemias normociTíCoi 733^
ría clínica, estudio de las heces para detectar sangre oculta, estudio gastrointestinal, exploracio
nes pélvica v rectal).
• Si la ferritina sérica es normal o limítrofe, las siguientes pruebas que deberán solicitarse serán
las concentraciones séricas de hierro y transferrina (habitualm ente informada como TIBC)
(V. pág. 372).
• Si el hierro sérico es muv bajo y la TIBC está aumentada (con un cociente de hierro sérico
dividido por laTIBC < 16 %), el diagnóstico quedará confirmado.
• Hierro sérico vTIBC normales: excluye la presencia ferropenia en la mavoría de los casos.
• Hierro sérico yTIBC bajos: muy probablemente exista anemia de la enfermedad crónica; debe
realizarse el estudio para determ inar la causa subyacente.
• Hierro sérico alto yTIBC norm al: el diagnóstico más probable es talasemia (v. pág. 801).
• Dos análisis de sangre adicionales: es opcional el análisis del receptor de transferrina soluble v
del contenido de Hb de los reticulocitos. Al combinarse con la ferritina, estas pruebas mejoran
aiín más la capacidad de diagnosticar con exactitud la ferropenia. Su uso es infrecuente.
• Como últim o recurso, si siguen existiendo dudas sobre el diagnóstico: aspiración/biopsia de
médula ósea para la tinción con azul de Prusia. Si resulta negativa, confirmará el diagnóstico
de ferropenia.
ANEMIAS NORMOCÍTICAS
> Definición
• .Anemias conVCxM normal.

• En pacientes con anemias secundarias a una enfermedad no hemática subyacente (también cono
cidas como «anemias de la enfermedad crónica» [.AEC]). Asimismo, puede utilizarse el término
«anemia de la inflamación crónica», si bien no abarca todas las situaciones (v. a continuación).
• Enfermedades más frecuentes que producen .AEC:
La anemia de la inflamación crónica (infecciones, enfermedades reumáticas) es el prototipo
de anemia norm ocítica; en ocasiones, el eritrocito puede ser microcítico limítrofe.
La patogenia de la anemia de la insuficiencia renal crónica consiste, en parte, en la disminución
de la producción de eritropoyetina; otros factores son el acortam iento de la supervivencia de
los eritrocitos v la hemorragia frecuente.
En pacientes con cáncer, la anemia es un hallazgo frecuente v multifactorial. La anemia hem o
lítica microangiopática v la anemia mieloptísica pueden ser datos adicionales debidos a un
carcinoma diseminado.
Las anemias aplásicas (.A.A) (v. pág. 794) pueden ser congénitas o adquiridas. En ellas se obser
va insuflciencia de la hematopovesis. Existe una disminución de todas las estirpes de la sangre
(pancitopenia), con la posible excepción de los linfocitos. La anemia eritrocítica pura es una
variante de la .A.A en la que está afectada la línea eritrocítica de forma exclusiva o predom i
nante.
> Pruebas
• Eritrocitos: anemia moderada, \'C M norm al o ligeram ente disminuido en las enfermedades
inflamatorias; morfología norm al de los eritrocitos con variaciones tan sólo ligeras de la RDW
En la anemia de la insuficiencia renal crónica se observan equinocitos en el FSP.
• Respuesta inadecuada de los reticulocitos.
• Aumento de la ferritina sérica; disminución del hierro sérico v de laTIBC.
• La eritropoyetina sérica es inadecuada para el nivel de anemia, especialmente en la ínsu fíciiM *
renal.
794 Hemopatías
ANEMIA APLÁSICA
> Definición
• Aunque el nom bre se refiere sólo a la anemia, la A A se caracteriza por pancitopenia en sangre
periférica. Es el paradigma ele la insuficiencia de la médula ósea. Se observa hipocelularidad
variable de la médula ósea por disminución o ausencia de precursores hematopoyéticos, como
consecuencia de una lesión de la célula precursora pluripotencial.
• Es necesario que no e.xista una neoplasia mieloproliferativa (NiMP) ni un SMD para establecer
el diagnóstico.
> Etiología
• La A A. puede ser adquirida o congénita (anemia de Fanconi [AF], v. a continuación). .Más del
50% de los casos son idiopáticos, muy probablemente debido a un mecanismo autoinmunitario
que destruye o suprime la célula precursora hematopoyética por un mecanismo mediado por
los linfocitosT citotóxicos v las citocinas que sintetizan.
• O tros casos pueden ser secundarios a la administración de fármacos como quimioterapia, anti
convulsivos, cloranfenicol, fenilbutazona, quinacrina, sulfamidas, antihistamínicos, antidiabéti
cos, oro, antitiroideos, penicilamina, exposición a benceno y otros muchos.
• Trastornos inmunitarios, como enfermedad del injerto contra el huésped.
Timomas.
• Exposición a radiaciones ionizantes.
Infecciones víricas: VEB v el posible microorganismo de la hepatitis seronegativa.
Desnutrición grave: kwashiorkor, anorexia nerviosa.
• La leucemia puede ser la enfermedad subvacente en el 1-5 % de los pacientes que consultan
con A.A.
' .Aparece HPN (v. pág. 810) en el 5-10% de los pacientes con AA; por el contrario, se produ
ce A A en el 25 % de los casos de HPN.

• En un paciente que consulta con un cuadro clínico de síntomas y anemia progresivos, o
hemorragia mucosa, y raras ocasiones infecciones, y en el que el hemograma completo inicial
muestra pancitopenia.
• Debe descartarse pancitopenia por otras causas, como quimioterapia (v. a continuación).
• La enfermedad es frecuente en el Lejano O riente.
> Pruebas
• Eritrocitos: la anemia es norm ocítica y norm ocróm ica, aunque puede ser ligeramente m icrocí
tica. La Hb puede ser < 7 g/1. La RDW es normal.
• FSP: eritrocitos norm ocíticos; en ocasiones, microcíticos. Hay disminución de granulocitos y
plaquetas. No se ven leucocitos anormales.
• Invariablemente, hay disminución o ausencia de reticulocitos.
• Leucocitos: siempre hav neutrocitopenia (recuento absoluto de neutrófilos < 1 5 0 0 /ul), con
frecuencia asociada a macrocitosis. El recuento linfocitario es norm al (linfocitosis falsa si se
observa el porcentaje respecto a los leucocitos en lugar del recuento absoluto).
• Hav disminución de las plaquetas, aunque su gravedad es variable.
• La médula ósea es hipocelular, de modo que < 30% de las células residuales son hematopové-
ticas. La hematopoyesis no es megaloblástica. Deben realizarse la aspiración y la biopsia para
descartar S.MD, leucemias, enfermedad granulomatosa y tum ores. El mielograma también debe
excluir el síndrome hemofagocítico vírico, en el que se observan macrófagos con células hema-
topoyéticas ingeridas.
Trastornos de los e ritro c ito s • Aplasia entrociixa pt«a
Estudio citogenético: cariotipo normal.

La fenotipificación mediante citom etría de flujo muestra prácticam ente la ausencia de blastos
de células C D 3 4 en la sangre y en la médula. En > 5 0 % de los casos se pueden detectar clcxies
de H P N (v. pág. 8 1 0 ) por l a positividad para C D 5 9 .
Los estudios del hierro sérico son normales.
ANEMIA DE FANCONI
> Definición
• Síndrome autosómico recesivo de A.A. en la infancia y malformaciones congénitas consistentes
en pulgares rudim entarios, radios hipoplásicos, talla baja, malformaciones renales e hiperpig-
mentación cutánea. La AF es un infrecuente trastorno de inestabilidad cromosómica. Están
implicados 1 3 genes.
• En los pacientes y en sus familiares existe un aumento de la incidencia de leucemia.
• Habitualmente, el diagnóstico se establece entre los 4 y los 10 años de edad, aunque en algunos
casos puede retrasarse hasta la tercera década de la vida.
> Pruebas
• Eritrocitos: la anemia suele ser norm ocróm ica, aunque también puede ser macrocítica.
• Leucocitos: leucocitopenia por granulocitopenia.
• Estudio citogenético: el núm ero de crom osom as es norm al, si bien existe inestabilidad
estructural que da lugar a roturas, separaciones, constricciones v reorganizaciones. La expo
sición a sustancias que producen reticulación del .ADN hacen que se produzcan más roturas
cromosómicas y, actualm ente, se utilizan m étodos de análisis específicos para diagnosticar la
anemia de Fanconi.
• Estudio genético: parece que hav muchos genes responsables del cuadro clínico. En la actualidad,
se recomienda la metodología genética para subtipifícar la .AF de acuerdo con los genes impli
cados, para confirmar el diagnóstico v determ inar el tratam iento óptimo.
• Se produce un aumento de la Hb fetal (> 28 %).
• Puede observarse antígeno i.
APLASIA ERITROCITICA PURA
> Definición
• La aplasia eritrocítica pura (AEP) se maniflesta con anemia, y ausencia de reticulocitos y de
precursores eritroides en la médula ósea (a continuación, se describe la AEP congénita). Se
considera que es una enferm edad de mecanismo inm unitario. Se puede asociar a timomas,
síndromes del colágeno vascular v LLC o bien puede producirse después de la infección por
parvovirus B19 .También puede form ar parte del SMD 5q-.
• En raras ocasiones, la .AEP se inicia después de la administración de algunos preparados de
eritropovetina debido a la aparición de anticuerpos antieritropoyetina.
> Pruebas
• HC: disminución grave de los eritrocitos, aunque con recuentos leucocítico y plaquetario nor
males.
• Se observa una grave disminución de reticulocitos o su ausencia.
• Mielograma: ausencia de células precursoras eritroides, excepto algunos norm oU astt»
norm oblastos gigantes indican infección por parvovirus). Los precursores de los !
los megacariocitos (excepto en el síndrome de 5q-) son normales.
796 Hemopatías
ANEMIA DE DIAMÜND-BLACKFAN
> Definición
• La Anemia ele Diamond-Blackfan (ADB) es una AEP congénita.
• Habitualmente, es esporádica, aunque puede heredarse con un patrón dominante autosómico.
Se manifiesta antes de los 12 meses de vida.
• La ADB se asocia a malformaciones congénitas de los riñones, de los ojos, del esqueleto y del
corazón.
• Se han observado remisiones espontáneas en el 20% de los casos después de meses o años.
> Pruebas
• Eritrocitos: anemia norm ocrómica o ligeramente macrocítica grave refractaria a todos los tra
tamientos.
• El nivel de reticulocitos es < 1 %.
• Los leucocitos, y los recuentos diferencial y plaquetario son normales.
• En la médula ósea se produce una grave disminución de precursores eritroides. Todos las demás
estirpes celulares son normales.
• Hay aum ento de la Hb fetal.
• Se observa un aumento de la adenosina desaminasa eritrocítica.
• El hierro sérico y todos los demás parám etros hemáticos son normales.
• La eritropoyetina sérica está aumentada.
HEMOGLOBINOPATÍAS
Se han descrito más de 1 000 mutaciones que afectan a los genes de la globina; se deben a sustitu
ciones de aminoácidos o a alteraciones de la síntesis. En la mavoría de los casos, el diagnóstico se
confirma mediante el análisis de las variantes de la Hb. La tabla 10-1 describe las tres hemoglobi
nopatías más frecuentes que se observan en Norteamérica: síndromes drepanocíticos, enfermedad
con HbC y talasemias (3 y a .
Anemia drepanocítica
> Definición
• Las enfermedades drepanocíticas son un grupo de trastornos con herencia autosómica de una
cadena (3 de la Hb anormal debido a una sustitución de ácido glutámico por valina. Principalmen
te, se encuentran en personas de origen africano o árabe, además de en algunos grupos de India.
• La anemia drepanocítica es la enfermedad homocigota en la que la mavoría de la Hb es de tipo S.
E.sto da lugar a la precipitación y a la polimerización de la Hb, lo que genera cristales rígidos que
deforman los eritrocitos (se hacen falciformes), v crean oclusiones microvasculares v hemólisis.
• El rasgo drepanocítico es la forma heterocigota, una enfermedad asintomática en la que el HC
es norm al. Su diagnóstico es im portante para el consejo médico.
• Los síndromes (enfermedades) drepanocíticos representan combinaciones del rasgo drepano
cítico con otras hemoglobinopatías, habitualmente con talasemia P o HbC.

• En un niño pequeño con antecedentes familiares de enferm edad drepanocítica, retraso del
desarrollo o anemia progresiva.
• Finalmente, son frecuentes los fenómenos vasooclusivos. Las manifestaciones clínicas no están
presentes en el m om ento del nacimiento, aunque se hacen evidentes después de 3-6 meses de
vida, a medida que disminuye la concentración de HbF y aumenta la de HbS.
TABLA 10-1. Hemoglobinopatías
Enfermedad HbA (%) HbA^ 1%) HbF (%) HbS (%) HbC (% O tras (%)
Normal >94 2-3,5 0,5-1 0 0
Rasgo drepanocítico 50-70 2-4,5 0,5-1 30-45 0
Anem ia drepanocítica 0 2-4 1-25 75-95 0
Rasgo de HbC 50-60 Lig T 0,5-1 0 30-40
HbCC (hom ocigoto) 0 < 3 ,5 LigT 0 95
Enfermedad con HbS/HbC Trazas 0 <1 50-55 45-50
Talasemia p m enor 90-95 3,5-7 1-5 0 0
Talasemia (i mayor (i+: trazas 2-lig 60-95 0 0
|3 -:0 T 95-98
Talasemia a con 1-2 genes Varía con el tipo 2-3,5 0,5-1 0 0
anorm ales genético
Talasemia «: defecto de 3 <60 <2 <1-1 0 0 HbH: 5-40
genes (enfermedad con
HbH)
Talasemia defecto de 4 0 0 trazas <2 0 o trazas 0 0 Hb de Bart
genes (hidropesía fetal) 70-80
Talasemia |3 con HbS 10-30 4-6 <1-10 70-90 0
Persistencia hereditaria de Heterocigoto; 70-85 1-2,1 15-30 0 0
Hb fetal (PHHF) Hom ocigoto; 0 0 100
Jé
79 8 Hemopatías
• Las crisis aplásicas son episodios autolimitados de aplasia eritroide de 5-10 días de duración.
Son secundarias a una infección (la mayoría de las veces por parvo\ irus B19) y pueden precisar
transfusiones urgentes.
• Se observan cálculos biliares de bilirrubina en el 30% de los pacientes de 18 años de edad, y en
el 70% de los de 30 años.
> Pruebas
• Puede realizarse el análisis génico del .ADN fetal en las vellosidades coriónicas (7-10 semanas
de gestación) o en los amniocitos (15-20 semanas de gestación). El estudio del ADN también
puede ser útil en recién nacidos y niños en casos de concentraciones altas de HbF.
• En niños mavores y adultos, es posible llevar a cabo un «cribado drepanocítico» (v. pág. 330)
para un realizar diagnóstico prelim inar rápido. Es positivo en la anemia drepanocítica, en caso
de rasgo drepanocítico, en algunas hemoglobinopatías con drepanocitosis sin HbS y en el con
texto de enfermedad drepanocítica combinada con otras hemoglobinopatías.
• El análisis de las variantes de la Hb (HPLC o electroforesis, v. pág. 144) se utiliza para separar
diferentes Hb. Los recién nacidos tienen predom inantem ente HbF con una pequeña cantidad
de HbS v sin H b A l. Como otros síndromes drepanocíticos pueden tener patrones similares, se
recomienda estudiar a los progenitores o repetir la prueba una vez que el paciente haya cum
plido 1 año de edad, cuando ya se ha establecido el patrón adulto, con valores de HbS muy
aumentados y, en ocasiones, también de HbF, especialmente en el caso de sujetos tratados con
hidroxiurea de forma eficaz.
• El recién nacido con rasgo drepanocítico tendrá HbA, HbF y HbS. Entre los adultos, > 50%
tienen HbA 1, y 35-45 % ] HbS.
• Los pacientes con enfermedad por HbSC presentan una cantidad igual de HbS y HbC.
• Las personas con rasgo drepanocítico v talasemia (B ( + ) tienen Hb.Al, HbA2 aumentada v
HbS.
• HC en pacientes con anemia drepanocítica:
• Eritrocitos: anemia (H tc 15-30% , Hb 5-10 g /d l).
• Reticulocitos 3-1 5% (explican el aumento del VCM).
• El VCM es norm al (excepto por lo señalado anteriorm ente); la CHCM está aumentada.
FSP: drepanocitos visibles, policromasia y cuerpos de Howell-jolly (v. pág. 156) en niños
mayores, lo que refleja autoesplenectomía. Habitualmente se encuentran eritrocitos nuclea
dos, punteado basófilo y cuerpos de Pappenheimer (v. pág. 156).
• El nivel de leucocitos puede ser mayor de lo norm al.
Los valores de plaquetas pueden estar aumentados.
• El aspirado de la médula ósea (no es necesario para el diagnóstico) es hiperplásico.
La LD sérica está aumentada.
Con frecuencia, se observa un aum ento de la bilirrubina sérica.
• La haptoglobina sérica está aumentada.
• Frecuentem ente, las aminotransferasas séricas están aumentadas.
La ferritina se presenta muy aumentada en aquellos pacientes que han recibido múltiples
transfusiones.
Se encuentra hemosiderina v urobilinógeno en la orina (no es necesario para el diagnóstico).
Enfermedad con hemoglobina S-hemoglobina C

> Definición
• Enfermedad con drepanocitosis moderadam ente grave, interm edia entre la anemia drepanocí
tica y el rasgo drepanocítico.
• Su incidencia es de 1 caso por cada 833 personas de origen africano.
Trastornos de los e ritro c ito s • Hemoglobinopatías 799
>► Pruebas
• Electroforesis de la Hb: no hav HbA; hav HbS y HbC en cantidades aproximadamente iguales.
H b F es< 7 6 % .
• HC:
• .Anemia: leve a moderada, norm ocróm ica v normocítica.
• FSP: cristales hexagonales dentro de los eritrocitos en el 70% de los pacientes. Se identifican
dianocitos 85% ) v células falciformes anguladas, en lugar de los drepanocitos típicos.
• El VC.M es bajo o bajo-normal y la CHCM está aumentada.
Enfermedad drepanocítica-talasemia a
• La talasemia modifica la gravedad de la anemia drepanocítica. Por lo demás, habitualmente no
tiene significación clínica.
Enfermedad drepanocítica-talasemia p
> Definición
• Enfermedad de gravedad leve a moderada con una incidencia de 1 caso por cada 1 667 personas
de origen africano.
> Pruebas
• Electroforesis de la Hb: la HbS varía entre el 2 0% y el 9 0 % , y la HbF, entre el 2 % y el 20% .
Si la HbS está muy aumenada, y la H b.Al, suprim ida, la enferm edad será grave. En los casos
más leves, la Hb.Al es del 25-50% . .Se observa un aum ento de la HbA2 (debido a la presencia
de talasemia 3 ), aunque se debe diferenciar de la HbC, que presenta un patrón m igratorio
similar.
• HC:
Eritrocitos: anemia microcítica hipocrómica con disminución del VC.M (debe descartarse la
presencia de ferropenia).
• FSP: los dianocitos son prom inentes; otros hallazgos son similares a los de la anemia drepa
nocítica.
Enfermedad drepanocítica-hemoglobina fetal aumentada persistente

> Definición
• Enfermedad con una incidencia de 1 caso por cada 25000 afroamericanos, aunque también es
frecuente en poblaciones árabes.
• Puede verse un cuadro similar en pacientes con anemia drepanocítica que responden al trata
miento con hidroxiurea.
• El cuadro clínico y los hallazgos se encuentran a medio camino entre los de la anemia drepano
cítica y los del rasgo drepanocítico.
> Pruebas
• Electroforesis de la Hb: la HbF es el 20-40% ; no hay Hb.Al ni Hb.A2; la HbS es ~ 65% .
• Eritrocitos: la HbF está distribuida heterogéneam ente entre los eritrocitos.
Enfermedad drepanocítica-hemoglobina D
> Definición
• Enferm edad sim ilar a la enferm edad p o r H b S /H b C ; es m enos grave que la anem ia ¿ r q » -
nocítica.
800 Hemopatías
• Su incidencia es de 1 caso por cada 20000 personas de origen africano.

• Clínicamente, produce un síndrome leve.
> Pruebas
• Los resultados de las pruebas se encuentran a medio camino entre las de la anemia drepanocí
tica y el rasgo drepanocítico.
• La electroforesis de la Hb a pH alcalino no perm ite distinguir la HbS de la HbD, aunque pueden
separarse a pH 6,2.

Vichinsky EP, M ahoney Jr D H . D iagnosis o f sickle cell synclromes. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , iM.A; U pToD ate,
Inc.; 2008.
VVare RE. H ow I use hydrox\Tjrea to tre at young patients w ith .sickle cell anem ia. Blood. 2 0 1 0 ;! 15:5300—5311.
Enfermedad con hemoglobina C

>► Definición
• Esta hemoglobinopatía es prevalente en Africa occidental.
• Transmisión autosómica.
• Rasgo de HbC: se encuentra en el 2 % de los afroamericanos v con menos frecuencia en otros
grupos; los pacientes son asintomáticos y no presentan anemia.
• Enfermedad homocigota con HbC: anemia hemolítica leve.
> Pruebas
• Rasgo de HbC: el análisis de las variantes de la Hb m uestra el 50% de Hb.Al y el 30-40% de
HbC.
• Enfermedad homocigota: no hay H b A l, y la HbC es la variante mayoritaria de la Hb; hay un
ligero aumento de la HbF. El FSP muestra un número variable de dianocitos 4 0% ), un núm e
ro variable de microesferocitos, algunos eritrocitos nucleados v algunos cristales tetragonales
dentro de los eritrocitos.
Enfermedad con hemoglobina C-talasemia p

• Esta combinación es similar a la enfermedad por HbC homocigota, aunque con HbA2 aum en
tada. Es asintomática, aunque existe una hemóHsis moderada si no hay Hb.Al.
Enfermedad con hemoglobina D

> Definición
• Hemoglobinopatía hereditaria autosómica prevalente en el sudeste asiático y en partes de India
(HbD Punjab).
• La forma heterocigota es asintomática, sin anemia.
> Pruebas
• El análisis de las variantes de la Hb muestra la Hb normal a pH ácido (tiene la misma movilidad
que la HbS a pH alcalino). En pacientes heterocigotos no se evidencia otra alteración de labo
ratorio.
• Eritrocitos: anemia hemolítica microcítica leve en sujetos homocigotos.
• FSP: dianocitos esferocitos en pacientes homocigotos.
Trastornos de los e ritro c ito s • Tatúenles 88%
Enfermedad con hemoglobina E

> Definición
• H em oglobinopatía hereditaria autosómica prevalente en el sudeste asiático (en tre el 15 °b
V el 30% de la población de Camboya,Tailandia, partes de China, Birmania y V ietnam ). En
los pacientes heterocigotos se observan hallazgos similares a los de aquellos con rasgo tala-
sém ico (3 leve (v. pág. 803). Los hom ocigotos tien en más m icrocitosis, aunque están
asintom áticos.
• Es la hemoglobinopatía estructural más frecuente en Estados Unidos después de la de HbS y la
de HbC.
>► Pruebas
• El análisis de las variantes de la Hb m uestra el 9 5 -97% de HbE en hom ocigotos (el resto es
HbF) y el 30-35% en el rasgo de HbE. La movilidad electroforética de esta Hb es la m is
ma que la de la Hb.A2, a pesar de que está presente en concentraciones m ucho más altas.
Se separa de las HbC y H bO a través de electroforesis en agar con citrato a pH ácido
(v. pág. 144).
• HC:
• Anemia hemolítica microcítica leve (VC.M 55-70 11) o ausencia de anemia en pacientes homo-
cigotos.
• Puede haber eritrocitosis (~ 5 5 0 0 0 0 0 /jjl) tanto en el rasgo com o en los sujetos hom oci
gotos.
• En el FSP hay un 25-60% de dianocitos y microcitos en pacientes homocigotos.
Hemoglobina E-talasemia p
> Definición
• Es la talasemia sintomática más frecuente en el sudeste asiático.
• Enfermedad grave que recuerda a la talasemia (3 interm edia o mayor (v. pág. 803).
> Pruebas
• La anemia hemolítica varía desde talasemia P moderada a grave.
• En el FSP, se observan hipocromía grave y macrocitosis, así como una marcada anisopoiquilo-
citosis con muchos dacriocitos y dianocitos. Puede haber eritrocitos nucleados y m oteado
basófilo.
Hemoglobina E-talasemia a
• Anemia hemolítica leve que se observa en el sudeste asiático. Produce microcitosis. Su gravedad
depende del núm ero de genes a eliminados (v. pág. 803, a continuación).
TALASEMIAS
Este grupo de anemias hemolíticas microcíticas hereditarias crónicas se debe a una disminución
de la producción de las cadenas 3 o a , o a su ausencia. Las talasemias son algunos de los trastornos
genéticos más frecuentes en todo el mundo. Tienen una herencia autosómica recesiva que da higar
a alteraciones clínicas homocigotas (talasemia mayor) o sutiles (talasemia menor). Los fuidromes
de la talasemia (3 son muy heterogéneos. Además del rasgo de las talasemias P v ma\or que se
describen a continuación, existen combinaciones con otras hemoglobinofMtias y variantes, como
va se ha descrito anteriorm ente.
802 Hemopatías
La talasemia 3 interm edia la presentan aquellos pacientes que tienen dos genes de la
globina (3 con una m utación de la talasem ia, pero al m enos uno de los dos genes tiene una
m utación leve. Estos sujetos pueden presentan síntomas, aunque necesitan pocas transfusiones
de eritrocitos. Es una enferm edad en la que existe una marcada disparidad entre los genotipos
y los fenotipos.
Talasemia p mayor
> Definición
• Enfermedad grave debida a una alteración de la producción de las cadenas de las globinas (3 de
la Hb. Los pacientes tienen dos cadenas de globinas a y dos de globinas y . El consiguiente
exceso de cadenas a da lugar a precipitados dentro de los eritrocitos con consecuencias perju
diciales (hemólisis grave, cambios esqueléticos, alteraciones hepáticas, cálculos de bilirrubina
prem aturos en la vesícula biliar, esplenomegalia, crisis aplásicas, retraso del crecimiento, com
plicaciones endocrinas y cardiopulmonares, y hemosiderosis por las transfusiones de eritroci
tos). Los pacientes con las mutaciones 3 (-) no producen globinas P y son los que tienen una
enfermedad más grave; en aquellos con mutaciones (3 (+ ) se genera una pequeña cantidad de
cadenas P y la enfermedad es menos grave.
• El diagnóstico habitualmente se establece a los 6-12 meses de edad debido a los síntomas p ro
gresivos.
• La talasemia P tiene su máxima incidencia en personas de origen m editerráneo, aunque también
se encuentra en afroamericanos y en algunos grupos de India.
> Pruebas
• HC:
• Eritrocitos: anemia profunda, microcitosis, VCM y CHCM disminuidos, RDW muy aum en
tada. Cuerpos de Heinz (v. pág. 156). La anemia puede ser muy grave, incluso potencial
m ente m ortal, durante las crisis aplásicas, que la mayoría de las veces son precipitadas por
el parvovirus B19.
• Los valores de leucocitos están aumentados (en parte de forma espuria, debido a que algunos
contadores automáticos consideran los eritrocitos nucleados como leucocitos).
• Puede producirse una disminución de las plaquetas por hiperesplenismo.
• FSP: poiquilocitosis marcada con muchos dianocitos, dacriocitos, eritrocitos nucleados v
m ateado basófilo de los eritrocitos.
• El recuento reticulocítico es anorm alm ente bajo.
• En el aspirado de la médula ósea, hav una marcada hiperplasia eritrocítica con una llamativa
desviación hacia progenitores eritrocíticos tem pranos por hemólisis intramedular, lo que a su
vez se debe a apoptosis acelerada. Se produce hematopoyesis extram edular en huesos, en el
hígado y en el bazo.
• El análisis de las variantes de la Hb m uestra ausencia de H b A l; sólam ente hay HbA2 y HbF.
La HbA2 puede aum entar hasta el 3-6 % (excepto que tam bién haya ferropenia, en cuyo
caso este aum ento no se observa). Puede detectarse HbAl después de transfusiones de e ri
trocitos.
• El hierro y la ferritina séricos aumentan progresivamente a lo largo de toda la vida debido a las
transfusiones de eritrocitos.
• La bilirrubina sérica está aumentada.
• Las pruebas de funcionamiento hepático son anormales y son compatibles con una hepatitis
vírica como consecuencia de las múltiples transfusiones.
• La LD está aumentada.
• Se observa una disminución de la haptoglobina.
Trastornos de los e ritro c ito s • Talasemias 80 3
• Las alteraciones endocrinas están relacionadas con los depósitos de hierro generalizados, con
datos de laboratorio de hipogonadismo y diabetes.
• Hipercoagulabilidad: en algunos casos se han descrito alteraciones de las concentraciones de
factores de coagulación y de sus inhibidores.
Talasemia p menor
> Definición
• Los heterocigotos son portadores de un alelo de la globina P normal v un alelo P talasémico.
Los pacientes que tienen este genotipo son clínicam ente normales, aunque pueden ten er un
cuadro hem ático que, si no se estudia, puede llevar erróneamente al diagnóstico de ferro-
penia.
>► Pruebas
• En el HC hay anemia microcítica. La anemia es más leve (Hb 10-13 g/dU), aunque la microci-
tosis es más intensa (VCM 60-70 fl) que en la ferropenia. El recuento eritrocítico puede ser
mavor de lo norm al (otra diferencia respecto a la anemia ferropénica). La RDW es normal
porque los eritrocitos son microcíticos e hipocrómicos de forma uniforme. En el FSP se puede
observar moteado basófilo de los eritrocitos y dianocitos.
• Análisis de las variantes del Hb: se observa un aum ento de Hb.A2, en ocasiones de hasta el
7 -8 % , y el cociente H b.A 2/H bA l es 1:20, en lugar del norm al de 1:40; existe un ligero
aum ento de HbF en el 50% de los casos. Una concentración norm al de Hb.A2 no descarta el
rasgo talasém ico p. El diagnóstico definitivo sólo se puede hacer con técnicas de genética
molecular.
Hemoglobina E/talasemia
> Definición
• Un gen de la globina P es portador de una mutación talasémica (leve o grave), v el gen de la
otra globina P, de una mutación ocasional que codifica HbE.
Pruebas
• HC: anemia microcítica de gravedad variable.
• Análisis de las variantes de la Hb: disminución de H b A l, aumento de HbA2 y en algvmos casos
HbF; se detecta HbE.
Síndromes de talasemia a
> Definición
• Las personas norm ales tienen cuatro genes de la globina a , dos de ellos en cada crom osom a.
Las talasem ias a están producidas p o r m utaciones o deleciones que afectan a uno o más de
los genes de las cuatro globinas a , lo que da lugar a una alteración de su síntesis. Este
defecto hace que aparezca un exceso de cadenas de la globina P, lo que puede p ro d u cir
hemólisis.
• La enfermedad es prevalente en poblaciones de origen africano y del sudeste asiático.
> Diagnóstico
• La gravedad del síndrome depende del núm ero de genes de las cadenas a que están afectados^
• La pérdida de los cuatro loci de la globina a produce hidropesía fetal con Hb Bart.
incompatible con la vida extrauterina. La Hb Bart se desplaza de manera rapida en b
foresis de la Hb.
Á
804 Hemopatías
La pérdida de tres loci da lugar a la enfermedad por HbH. Estos pacientes presentan anemia
microcítica hipocrómica moderada con cuerpos de inclusión en el FSP. La enfermedad por
HbH puede ser adquirida en neoplasias malignas hemáticas, especialmente en los SMD. La
electroforesis de la Hb y las técnicas cromatográficas muestran un 5-30% de HbH, que es la
consecuencia de las cadenas (3 tetraméricas.
• La pérdida de dos l o a da lugar al rasgo de la talasemia a 1 (talasemia a m enor). Los pacientes
adultos pueden tener anemia hipocrómica microcítica leve. La electroforesis de la Hb es
norm al. El diagnóstico definitivo sólo se puede establecer m ediante técnicas de genética
molecular.
• La pérdida de un solo lo c u s provoca el rasgo talasémico a 2 (talasemia a mínima o portador
silente de talasemia a ). No se observan alteraciones hemáticas y la electroforesis de la Hb es
normal.

Benz EJ. Clinical manifestations and diagnosis of the thalasscmias. UpToDate. Rose B, ed. UpToDate Inc.; 2008.
Bcnz EJ. Newborn screcning for a-thala.ssemia-kecping up with globalization. .Ven- EngI J Med. 2011;364:770-771.
Forget BG.Thalassemia. Hematologic Clinics o jX o n h .America. 2010;24:1—140.
Anemias hemolíticas
> Definición
• Las anemias hemolíticas se deben al aumento de la velocidad de destrucción de los eritrocitos,
lo que conlleva una m enor supervivencia de los mismos.
• Las causas más frecuentes de hemólisis en N orteam érica son:
• -Aguda: mecanismos inmunitarios por autoanticuerpos o fármacos.
• Crónica: síndromes drepanocíticos y talasémicos, EH, anemias hemolíticas mecánicas.
> ¿Cuándo debe sospecharse hemólisis?

• Inicio agudo de anemia con ictericia y esferocitos o esquistocitos en el FSP, o antecedentes
familiares de anemia, anemia desde la primera infancia, litiasis biliar temprana.
• Ictericia leve y fluctuante, orina oscura con heces de color norm al.
• Esplenomegalia.
• Eritrocitos fragmentados (esquistocitos) o esferocitos en el FSP.
> Etiología
Clasificación: intrínsecas y extrínsecas
• Defectos intrínsecos de los eritrocitos (habitualmente congénitos):
• EH: por un defecto del esqueleto de la mem brana eritrocítica
Eliptocitosis hereditaria (ELH) v ovalocitosis hereditaria: generalmente, defectos benignos de
la membrana eritrocítica
• Enzimopatías: anemias producidas por alteraciones del metabolismo de los eritrocitos debidas
a deficiencias de enzimas del eritrocito. Las más frecuentes son las deficiencias de G6PD y
deP K
• Piropoiquilocitosis hereditaria
Estomatocitosis hereditaria (ESH)
• Lesiones extrínsecas de la membrana de los eritrocitos (la mayoría son adquiridas):
• Hemólisis autoinmunitaria: anticuerpos sensibles al calor o al frío
• Hemólisis aloinmunitaria: transfusional o.AHRN
• Lesiones mecánicas de los eritrocitos (microangiopáticas y macroangiopáticas), CID, PTT,
SHU; neoplasias malignas diseminadas, quemaduras; Usinas de la membrana (septicemia por
clostridios, leptospirosis, m ordeduras de serpientes)
Trastornos de los e ritro c ito s • Defectos hemolíticos intrínsecos de tos e r ^ ^
• Infusión i.v. de agua o ahogamiento

• Consumo de drogas.
Clasificación: localización de la destrucción

• Intravascular: lesiones mecánicas p o r alteraciones de las paredes arteriales y de las vál\-ulas
cardíacas, HPN, infusión i.v. de soluciones isotónicas
• Extravascular: destrucción de eritrocitos en macrófagos (bazo, hígado, etc.): congénito o ane
mias autoinmunitarias; hiperesplenismo
• Intram edular (eritropoyesis ineficaz): talasemias, SMD y megaloblásticos (parcialmente), ane
mias diseritropoyéticas (muy infrecuentes, congénitas).
>■ Pruebas
• HC; anemia, habitualmente norm ocítica y norm ocróm ica (microcítica en la EH, macrocítica
cuando los valores de eritrocitos están muv aumentados).
• FSP; policromasia (refleja el alto recuento reticulocítico); macrocitosis si hay también deficien
cia de folato; eritrocitos nucleados.
• Recuento eritrocítico (casos graves): eritrocitos deformados (anemia drepanocítica, hemólisis
microangiopática); dianocitos (talasemia mayor); esferocitos (microcíticos e hipercrómicos en
la EH), eritrocitos aglutinados (sospecha de crioaglutininas).
• Eritrocitos: prueba de Coombs directa si se sospecha anemia autoinmunitaria; citom etría de
flujo si se sospecha HPN; cuantificación de G6PD si se sospecha un defecto enzimático.
• Recuento reticulocítico (obligatorio); aum ento, salvo que haya también ferropenia o m ielode
presión v excepto durante los períodos de trastornos inflamatorios intercurrentes.
• Leucocitos y plaquetas; aumentados en la hemólisis aguda.
• Bilirrubina sérica; aumento de las bilirrubinas total e indirecta (no conjugada).
• Haptoglobina; disminuida (las concentraciones más bajas se observan en la hemólisis intra
vascular).
• Hb plasmática; aumento de la hemólisis intravascular (suero o plasma rojo).
• Isoenzimas 1 o 2 de la LD; aumentadas.
• Análisis de las variantes de la Hb; si se sospecha una hemoglobinopatia.
• Título de crioaglutininas; positivas en la hemólisis inducida por crioaglutininas.
• Orina; hemoglobinuria, hem osiderinuria (especialmente en la hemólisis intravascular).
• .Aspiración de médula ósea (indicado pocas veces); hiperplasia eritrocítica.
DEFECTOS HEMOLÍTICOS INTRÍNSECOS DE LOS ERÍTROCÍTOS
• Las hemoglobinopatías más frecuentes son las deficiencias de G6PD y PK. Con poca frecuencia,
se pueden producir deficiencias de otras enzimas eritrocíticas.
Enzimopatía: deficiencia de glucosa-6-fosfato desiiidrogenasa

> Definición
• Esta enzimopatía es una deficiencia hereditaria de una enzima eritrocítica.
• La herencia de la deficiencia de G6PD está ligada al cromosoma X.
• Su incidencia es alta en las regiones en las que el paludismo es o ora prevalente. Se han descrito
más de 300 variantes.
• La deficiencia de G6PD se puede dividir en tres categorías; la norm al se denomina G6PD de
tipo B.
Clase 1 (variante m editerránea, G6PD de tipo B-): < S% de la actividad enzimática de Lcz
eritrocitos normales. Produce anemia hemolítica crónica que em peora con la administrT-T- .j-
806 Hemopatías
de fármacos oxidantes o en presencia de enfermedades acompañadas de fiebre. Se producen

crisis hemolíticas muv graves después de la ingestión de habas (favismo).
• Clase 2 (variante africana, G6PD de tipo A-): < 10% de la actividad enzimática de los eritro
citos normales; los pacientes tienen crisis hemolíticas episódicas producidas por determinados
fármacos oxidantes o por la acidosis. No se produce por la ingesta de habas.
• Clase 3: 10-60% de la actividad enzimática normal. No se observa hemólisis excepto durante
episodios limitados (2-3 días) después de la ingesta de fármacos oxidantes o de infecciones.
> Pruebas
• Base del diagnóstico:
• Generación de NADPH a partir de N.ADP, que se detecta con análisis espectrofotom étrico
cuantitativo o, con más rapidez, con una prueba de cribado fluorescente.
• La concentración de G6PD puede ser norm al durante el episodio hemolítico y poco después
del mismo en el tipo A-, porque los eritrocitos muy jóvenes contienen cantidades suficientes
de la enzima. Los análisis para medir la G6PD deben ser pospuestos al menos 6 semanas si se
produce un episodio agudo.
• Mujeres portadoras: posibles episodios hemolíticos leves que son difíciles de diagnosticar con
metodología convencional; pueden diagnosticarse con m étodos genéticos.
• .Anemia hemolítica: crónica en la clase 1, e interm itente en las clases 2 y 3. Se observa 2-4 días
después de la ingesta de un fármaco oxidante (la primaquina y la sulfamidas son los fármacos
causales más frecuentes) o de habas.
• Ictericia neonatal; se observa en el 5 % de los recién nacidos afectados de origen africano o m edi
terráneo después de las primeras 24 h de vida. La bilirrubina indirecta sérica alcanza un máximo
(con frecuencia > 20 m g/dl) entre el tercer y quinto días, con la consiguiente ictericia nuclear.
• FSP: cuerpos de Heinz en los eritrocitos (se precisa una tinción especial) (v. pág. 156), eritro
citos nucleados, esferocitos, poiquilocitos y eritrocitos fragmentados.
• Reticulocitosis.
Enzimopatía; deficiencia de piruvato cinasa

> Definición
• Esta enzimopatía congénita recesiva se manifiesta con una anemia hemolítica crónica no esfero-
cítica con esplenomegalia.
• Hay una amplia variedad de hallazgos clínicos y de laboratorio. La anemia varía desde neonatal
grave, que precisa transfusiones, hasta un proceso hemolítico totalm ente compensado en adul
tos que tienen el 10-20% de la enzima norm al en los eritrocitos.
> Pruebas
• Puede ser difícil establecer el diagnóstico. La hemólisis crónica, entre leve v grave, puede
em peorar por la gestación y por infecciones víricas.
• No se observan modificaciones características en el FSP.
• Una prueba de cribado con hemolisado no procesado detecta estado de portador heterocigoto en
personas con parámetros hematológicos normales. Es posible que este análisis no detecte algunas
variantes. La cuantificadón de la enzima puede realizarse en laboratorios especializados.
Esferocitosis hereditaria
> Definición
• Esta alteración congénita de la membrana eritrocítica se debe a defectos de los genes que codi
fican cualquiera de los componentes proteicos implicados en las conexiones verticales entre la
red esquelética de los eritrocitos y la membrana.
Trastornos de los e ritro c ito s • Defectos hemolíticos intrínsecos de los eritrocitos 80 7
• La EH se hereda con una transmisión autosómica dominante en el 75 % de las personas afecta

das. La enfermedad recesiva se manifiesta como una mutación nueva en el 25 % restante.
• Principalmente, la EH se observa en pacientes de origen europeo septentrional.
• Los pacientes tienen anemia, ictericia, esplenomegalia y colelitiasis en fases tempranas de la
vida.
> Pruebas
• HC: anemia de gravedad variable.
• Se produce hemólisis moderadam ente grave en aproximadamente el 70 % de los casos, y y en
torno al 20% tienen hemólisis leve compensada.
• .Aproximadamente el 10 % de los pacientes presentan anemia debilitante grave y dependen
de la transfusión, salvo que se realice una esplenectomía (esta mejora la anemia, aunque p er
siste la esferocitosis).
• Siempre se produce un aumento de la autohemólisis.
• índices: VCM norm al (salvo que esté aumentado cuando el recuento reticulocítico lo está de
forma marcada) e increm ento de CHCM y RDW.
• Reticulocitosis (5-20% ).
• ESP: siempre hay esferocitosis de diversos grados. Los cuerpos de Howell-Jolly son indicativos
de una esplenectomía previa. La presencia de esferocitos en el FSP se puede deber a anemias
hemolíticas adquiridas y no a EH.
• La fragilidad osmótica (que raras veces se evalúa en la actualidad) m uestra un aum ento de la
fragilidad de los eritrocitos, aunque también puede ser anormal (aumentada) en pacientes con
anemias hemolíticas adquiridas.
• Haptoglobina: disminuida.
• Prueba de Coombs: negativa.
• Hb: habitualmente es norm al en el m om ento del parto, aunque disminuye rápidamente en los
20 días de vida siguientes.
• Pruebas genéticas: se realizan en algunos laboratorios de investigación.

• Los hallazgos de laboratorio pueden reflejar colelitiasis y crisis aplásicas.
• El aumento del potasio (hiperpotasemia) se debe a la salida del potasio desde los eritrocitos.
Eiiptocitosis hereditaria
> Definición
• Este heterogéneo trastorno congénito del esqueleto de la m embrana de los eritrocitos, la mayo
ría de las veces de la espectrina, se trasmite con una herencia autosómica dominante. En oca
siones, la transmisión es recesiva.
• Los pacientes heterocigotos para la ELH están asintomáticos.
• Los sujetos homocigotos y heterocigotos compuestos (10% de los pacientes) presentan ane
mia de leve a grave.
• El trastorno es más frecuente en afroamericanos y en pacientes de origen m editerráneo (áreas
previas de paludismo endémico).
• Los recién nacidos afectados pueden tener una evidente anemia hemolítica transitoria hasta que
aparece la Hb adulta.
> Pruebas
• FSP: más del 50% de los eritrocitos son elipsoidales o tienen forma de bastón.
• Son infrecuentes otros marcadores de hemólisis, excepto en aproxim adam ente el 10* o de
pacientes con enfermedad grave.
808 Hemopatías
• En casos graves de ELH, es frecuente la poiquilocitosis grave.

• Indices: disminución deVCM , HCM v CHCM, v aumento de RDW.
• El estudio de las variantes de la Hb y la fragilidad osmótica son normales.

• Se puede ver cierto grado de eliptocitosis en el FSP de otros tipos de anemia.
Piropoiquilocitosis hereditaria
> Definición
• Se considera que la piropoiquilocitosis hereditaria es un subtipo de ELH.
• En pacientes homocigotos produce anemia hemolítica congénita grave.
• Principalmente, se observa en personas de origen africano.
> Pruebas
• FSP:
• Los eritrocitos tienen una forma claramente anormal (fragmentos, microesferocitos, elipto-
citos, formas picnóticas). Los eritrocitos se fragmentan al calentarse a 45-46 °C (los eritroci
tos normales tienen gemación v fragmentación sólo cuando se calientan a 49 °C).
• Se observan microcitosis v micropoiquilocitosis graves.
Ovalocitosis hereditaria
>► Definición
• La ovalocitosis hereditaria es una enfermedad en la que existe una alteración de la deformabi-
lidad de la membrana.
• Es muy frecuente en el sudeste asiático, donde su prevalencia es del 5-25% en áreas de palu
dismo endémico.
• La transmisión es autosómica dominante, aunque hasta la fecha sólo se han identificado pacien
tes heterocigotos.
• La mayoría de las personas afectadas presentan hemólisis mínima.
> Pruebas
• FSP: eritrocitos ovalados con una o dos crestas transversales o una hendidura longitudinal.

• La ovalocitosis hereditaria puede confundirse con la ELH.
Estomatocitosis hereditaria
> Definición
• La ESH es una infrecuente enferm edad autosómica dominante debida a una alteración de la
permeabilidad de los eritrocitos a los iones de sodio v potasio.
> Pruebas
• FSP:
Homocigotos: > 35 % de los eritrocitos tienen áreas similares a hendiduras de palidez central,
que producen un aspecto similar a una boca.
Heterocigotos: 1-25 % de estomatocitos.
• .Anemia: similar a la de la ovalocitosis hereditaria.
• Homocigotos: grados variables de hemólisis.
• Heterocigotos: sin anemia.
Trastornos de los eritrocitos • Defectos hemolíticos extrínsecos de los eritrocitos 809

• Es posible observar estomatocitos en el FSP de muchos trastornos adquiridos, como alcoholis
mo, hepatopatía y anemias hemolíticas farmacógenas.
DEFECTOS HEMOLITICOS EXTRINSECOS DE LOS ERITROCITOS
Anemias hemolíticas autoinmunitarias

• Las anemias hem olíticas autoinm unitarias (AHAI) pueden ser clasificadas teniendo en cuen
ta el tipo de anticuerpo presente: calientes (se juntan de m anera óptim a a 37 °C ), fríos (se
juntan óptim am ente a 4 ° C ) y, en algunas ocasiones, anticuerpos calientes y fríos com bi
nados.
• Todas estas AHAI pueden ser idiopáticas o secundarias a otras enfermedades.
> Definición
Anemias hemolíticas autoinmunitarias con anticuerpos calientes
• Las AH.AI con anticuerpos calientes se deben a la presencia de anticuerpos IgG que reaccionan
con antígenos eritrocíticos a la tem peratura corporal.
• .Aproximadamente el 6 0 % son idiopáticas, y el 4 0 % se deben a linfomas, leucemias, otras
neoplasias o a trastornos autoinm unitarios como el LES. También pueden estar asociadas a
infección por el VIH y a otras infecciones víricas.
Anemias hemolíticas autoinmunitarias con anticuerpos fríos

y enfermedad por crioaglutininas
• Estas .AHAI se deben a la presencia de anticuerpos IgM que reaccionan con antígenos polisacá-
ridos de la superficie de los eritrocitos a tem peraturas m enores que la corporal. Estos anticuer
pos fijan el complemento.
• La mayoría de los pacientes que presentan la enfermedad de forma crónica, para los que con
frecuencia se utiliza el térm ino enjermedad por crioaglutininas, tienen una neoplasia de linfocitos
B subyacente (LLC/linfom a linfocítico de linfocitos pequeños [LLP], linfomas, macroglobuli
nemia) como causa. Algunos casos son idiopáticos.
• Los casos agudos son secundarios a infecciones víricas, como neum onía por micoplasma v
MI o pertenecen a un tipo de grupo conocido como criohem oglobinuria paroxística (CHP)
(v. pág. 812).
• La hemólisis puede estar presente en diversos grados; la enfermedad puede ser intravascular o
extravascular.
• La enferm edad em peora en las estaciones de frío; el fenóm eno de Raynaud es frecuente,
con obstrucción vascular por agregados de eritrocitos, cianosis en las partes expuestas v
palidez.
• La esplenomegalia es infrecuente; el hígado es la localización del secuestro de los eritrocitos
recubiertos.
> Pruebas
Anemias hemolíticas autoinmunitarias por anticuerpos calientes
• Disminución de moderada a grave de la Hb, en el intervalo de 7-10 g /d l.
• Reticulocitos: aumentados en la mayoría de los casos.
• Indices: aumento de VCM por la reticulocitosis; el de la CHCM refleja la presencia de esfero
citos.
• FSP: microesferocitos, policromasia y, en ocasiones, eritrocitos nucleados.
810 Hemopatías
• Prueba de Coombs: la prueba directa para IgG y C3d es positiva. En la mayoría de los casos, los
anticuerpos calientes se dirigen contra IgGl y, con menos frecuencia, contra IgG3.
• Bilirrubina no conjugada, LD, y urobilinógenos urinario y fecal: aumentados.
Anemias hemolíticas autoinmunitarias por anticuerpos fríos

y enfermedad por crioaglutininas
• Anemia (la gravedad depende del título de crioaglutininas) con VCM y CHCM anorm alm ente
aumentados (artefactos por agregación de los eritrocitos a tem peratura ambiente).
• FSP; agregación de eritrocitos.
• Recuento reticulocítico: aumentado.
• Prueba de Coombs anticomplemento (C3) positiva. Los anticuerpos anti-I se detectan m ejor
utilizando eritrocitos de la sangre del cordón.
• Títulos de crioaglutininas: altos.
Hemoglobinuria paroxística nocturna

> Definición
• La HPN es un trastorno adquirido de las células precursoras hematopoyéticas que se carac
teriza por episodios de hemólisis intravascular y hem oglobinuria sin ningún otro trastorno
de la m édula ósea. Solam ente el 2 5 % de los casos presentan tienen hemólisis n octurna y
paroxística.
• La tríada clínica de hemólisis intravascular, flebotrombosis (que es la principal causa de m uerte)
e insuficiencia de la médula ósea es típica. La hemólisis intravascular crónica produce ferropenia.
Existe un alto riesgo de evolución a AA (v. pág. 794), SMD (v. pág. 843) y leucemia mieloide
aguda (v. pág. 823).
• Desde el punto de vista clínico, el polimorfismo de la HPN puede dividirse, a grandes rasgos,
en dos presentaciones:
• HPN clásica: hemólisis sin insuficiencia de la médula ósea.
• Síndrome de.AA con HPN (AA-HPN): hemólisis con insuficiencia de la médula ósea.

• En pacientes con hemólisis intravascular con prueba de Coombs negativa, especialm ente si
tam bién presentan ferropenia.
• En sujetos con hemoglobinuria.
• En pacientes con flebotrombosis de localizaciones poco habituales (venas mesentérica, hepática,
porta, cerebrales o dérmicas y, especialm ente, en sujetos con síndrome de Budd-Chiari no
explicado por otras causas). Asimismo, si la causa no está clara, debe estudiarse a estos pacien
tes para detectar la mutación JA K 2 de V 6 I7F (v. pág. 42).
• En sujetos con anemia refractaria (.ARef) no explicada.
> Pruebas
Altamente recomendadas
• Citometría de flujo (S/E altas).
• Deben utilizarse al menos dos anticuerpos monoclonales distintos, dirigidos contra dos p ro
teínas diferentes ancladas al glucosilfosfatidilinositol (GPI), en al menos dos estirpes celulares
diferentes, para diagnosticar a un paciente de. HPN.
• CD59 y CD55 son las que se evalúan con mayor frecuencia. Se considera que la presencia de
células hemáticas con doble negatividad para C D 5 5 /C D 5 9 - resulta positiva para hemoglobi
nuria paroxística nocturna.
Trastornos de los e ritro c ito s • Defectos hemolíticos extrínsecos de los eritrocitos 811
• Aerolisina con marcado fluorescente (FLAER): los eritrocitos de la HPN son resistentes a la
FLAER porque no están anclados al GPI en su superficie.
Recomendables
• HC:
• índices eritrocíticos: anemia macrocítica que evoluciona a un cuadro microcítico. Se observa
un aumento de los reticulocitos, pero no es desproporcionado al grado de anemia.
• Leucocitos: puede haber leucocitopenia intensa.
• Plaquetas: la trombocitopenia puede ser moderada o grave.
• Mielograma: hiperplasia normoblástica; está indicada su realización si se sospecha una hemopa-
tía subyacente adicional.
• Prueba de Coombs directa: negativa.
• H ierro y ferritina séricos: disminuidos.
• Cariotipo: norm al.
• LD: aumentada.
• FA leucocítica: ausente o disminuida.
• Estudios de funcionamiento hepático:
• Bilirrubina no conjugada: aumentada
• AST/ALT: normales
• FA: norm al
• Metahemoalbúmina: disminuida.
• Hb plasmática: aumentada (hemoglobinemia).
• Análisis de orina:
• Hemoglobinuria
• Hemosiderinuria
• No hay eritrocitos intactos en el sedimento urinario.
Pruebas utilizadas previamente que ya no están recomendadas

(especificidad baja)
• Prueba de Ham (prueba en suero acidificado).
• Prueba de lisis con sacarosa.
• Prueba de sensibilidad a la lisis con complemento.

B ro d sk y R.A. H o w I t r e a t p aroxv.sm al n o c tu r n a l h e m o g lo b in u ria . Blood. 2 0 0 9 ; 1 1 3 :6 5 2 2 —6 5 2 7 .
Criohemoglobínuría paroxística
> Definición
• La CHP es una anemia hem olítica aguda debida a anticuerpos característicos (de Donath-
Landsteiner) que reaccionan de form a cruzada con el grupo sanguíneo P de la m em brana de
los eritrocitos, lo que produce lisis osm ótica. Esta hemólisis transitoria y no recu rren te se
produce después de la exposición a un entorno frío, con hem oglobinuria súbita.
• La CHP puede estar asociada a la fase de convalecencia de una enfermedad vírica aguda (paro
tiditis, sarampión, MI) o puede observarse en pacientes con sífilis.
• La CHP también puede ser idiopática.
>► Pruebas
• Estudio del plasma: tiene color escarlata y se vuelve granate o marrón después de varias horas (la
Hb libre se oxida a metahemoglobina; también se debe a la formación de metahemoalbúmina).
812 Hemopatías
• FSP: esferocitos, eritrocitos enucleados, anisocitosis, poiquilocitosis.

• Prueba de Donath-Landsteiner: crioautohemolisinas cuando se enfría la sangre y después se
lleva a 37 °C en condiciones estandarizadas.
• Prueba de Coombs dirigida al com plemento: puede ser positiva, aunque la realizada para IgG
es negativa.
Anemias hemolíticas farmacógenas

• Estas anemias hemolíticas se deben a anticuerpos antieritrocíticos que se generan como conse
cuencia de efectos de los fármacos. En la tabla 10-2 se describen los fármacos implicados con
más frecuencia y los mecanismos patogénicos.
Anemia hemolítica del recién nacido

> Definición
• Se produce hemólisis cuando eritrocitos fetales atraviesan la placenta y se inmuniza a la madre
con un antígeno eritrocítico fetal que no está presente en sus propios eritrocitos.
• .Algunas m ujeres pueden estar inmunizadas por más de un tipo de antígeno eritrocítico. La
consiguiente respuesta inm unitaria da lugar a la producción de anticuerpos IgG que después
se transfieren al feto y provocan hemólisis de los eritrocitos fetales.
• Los casos más frecuentes se deben a inmunización contra el antígeno D del grupo sanguí
neo Rh. Los siguientes en frecuencia son secundarios a inmunización contra el antígeno
Kell.
> Pruebas
• Los hallazgos de laboratorio son los de la hemólisis en el recién nacido.
• Después del nacimiento: aparecen productos generados por la destrucción de los eritrocitos,
especialmente aumento de la bilirrubina no conjugada, con las consiguientes complicaciones
(encefalopatía por bilirrubina e ictericia nuclear).
Hemólisis mecánica
> Definición
• Los eritrocitos resultan lesionados después de sufrir un traumatismo físico, lo que produce su
fragmentación v hemólisis intravascular.
1 TABLA 10-2. Fármacos implicados con más frecuencia en las anemias hemolíticas
Mecanismos Fármacos responsables
Intravascular aguda: prueba de Coombs Sulfonamidas, quinidina, quinina, estibofeno
directa positiva en presencia
del fárm aco
Extravascular crónica: prueba de Coombs a-m etildopa, ácido mefenám ico, levodopa
directa e indirecta positiva sin que esté
presente el fárm aco
M ecanism o desconocido Ribavirina
Intravascular y extravascular: prueba de Penicilina y análogos en dosis altas,
Coombs positiva en presencia cefalotina, estreptom icina
dei fárm aco
Trastornos de los e ritro c ito s • Defectos hemolíticos extrínsecos de los eritrocitos 813
• Las anemias hemolíticas mecánicas pueden dividirse en dos grupos:

• Microangiopáticas: lesión de células endoteliales de vasos sanguíneos pequeños debido a la
formación de hebras de fibrina en la luz vascular, como ocurre en la CID (v. pág. 883), en
la PTT (v. pág. 889), en el SHU (v. pág. 889), en las neoplasias malignas diseminadas, en la
hipertensión maligna, en las vasculitis, en el síndrome HELLP, en las crisis renales de la escle
roderm ia, en la inserción de cuerpos extraños en la circulación, en el síndrome de Kasabach-
M erritt (hemangioma gigante), en la quim ioterapia y en el el «catastrófico» síndrome de
anticuerpos antifosfolipídicos.
• Macroangiopáticas: lesión de los eritrocitos por prótesis valvulares malfuncionantes, defor
midades graves de las válvulas cardíacas o aterom as aórticos (síndrom e de la « tritu ra
dora»).
• También puede producirse hemólisis mecánica en el hiperesplenismo, en la hemoglobinuria de
la marcha (hemoglobinuria del corredor) y en el ahogamiento en agua dulce o en la infusión
i.v. inadvertida de agua.
> Pruebas
• Diagnóstico de laboratorio: dirigido a la enfermedad causal.
• Anemia: proporcional a la gravedad del proceso subyacente.
• FSP: > 5 de cada 500 eritrocitos están deformados (esquistocitos), son células en casco (un
subtipo de esquistocitos) o son microesferocitos.
• Plaquetas: grados variables de trom bocitopenia, en ocasiones sin anemia.
• D ímero D m ediante prueba de látex (v. pág. 142) y productos de degradación de la fibrina
(fibrinógeno) (PDF) (v. pág. 303): aumentados si hay CID.
• Hb plasmática y hemosiderina urinaria: aumentadas.
• Haptoglobina plasmática: disminuida.

B e u tle r E. G lu c o s c - 6 - p h o s p h a te d e h v d ro g e n a .se d e f id e n c y : a hi.storical p e rs p e c tiv e . BlooJ. 2 0 0 8 ; 1 1 1 : 1 6 - 2 4 .
Brod.slcv R A . H o w 1 t r e a t p a ro x v s m a l n o c tu r n a l h e m o g lo b in u ria . Blood. 2 0 0 9 ; 1 1 3 : 6 5 2 2 - 6 5 2 7 .
.M ohandas N , G a lla g h e r P G . R e d c e ll m e m b r a n e : p a s t, p r e s e n t, a n d f u tu r e . Blood. 2 0 0 8 ; 1 1 2 : 3 9 3 9 - 3 9 4 8 .
Síndrome de Evans
> Definición
• El síndrome de Evans se caracteriza por la aparición simultánea o secuencial de .AH.AI y tro m
bocitopenia inmunitaria (PTT) y /o neutrocitopenia inmunitaria, sin ninguna etiología subya
cente demostrable.
• En ocasiones, el síndrome de Evans puede estar asociado a LES (v. pág. 936), neoplasias linfo
proliferativas o inmunodeficiencias primarias.
> Pruebas
• Como se ha descrito en el caso de las .AHAI (v. pág. 804 en «Anemias hemolíticas») y las
trom bocitopenia inm unitarias (v. pág. 868 en «Trastornos de las plaquetas: trom bocitope
nia»).
• Cuando hav neutrocitopenia, deben realizarse estudios para la detección de anticuerpos anti-
leucocíticos.

M ichel .M, C hanet V, Dechartre.s .A, et al. T he sp ectru m of Evans .s\Tidrome in adults: new insight in te th e disease based
on th e analvsis of 68 cases. Blood. 2009; 1 1 4 :3 1 6 7 -3 1 7 2 .
814 Hemopatías
TRASTORNOS LEUCOCÍTICOS
LEUCOCITOSIS Y LEUCOCITOPENIAS
• Existe leucocitosis cuando se observa un recuento leucocítico total > 10300/ |j 1 (en el labora
torio de los autores). Puede considerarse que recuentos de ^ 11000 son fisiológicos si se admi
ten dos desviaciones típicas por encima del límite superior.
• La leucocitosis puede reflejar un aum ento absoluto de los neutrófílos, linfocitos, eosinófilos,
monocitos o basófilos, o bien combinaciones de los mismos.
• La leucocitopenia se define como un recuento leucocítico total < 4 3 0 0 / ¡al.
> Causas de neutrofilia (leucocitosis neutrofílica)

• En adultos, la neutrofilia es definida como un aum ento del recuento absoluto de neutrófílos
> 7 5 0 0 /jjl (o > 7 2 % ). Se observa neutrofilia relativa cuando los otros elem entos celulares
(principalm ente, los linfocitos) están disminuidos. El recuento absoluto de neutrófílos, de
acuerdo con el inform e del contador autom ático, es un parám etro más fiable que el recuen
to porcentual.
• Los contadores automáticos pueden inform ar de neutrofília espuria cuando existen agregados
de plaquetas o crioglobulinas (CG) y marcarán dichos resultados como anormales.
• Las causas de neutrofília pueden dividirse en primarias (clónales) y secundarias.
Neutrofilia primaria
• NMP (v. pág. 836).
• Leucemia neutrofílica (v. pág. 836).
• Neutrofília gigante hereditaria (algunos neutrófílos grandes con múltiples lóbulos nucleados).
• N eutrofilia hereditaria, una infrecuente enferm edad dom inante autosómica sin problemas
médicos.
• Neutrofília idiopática crónica, enfermedad que no se asocia a problemas médicos.
Neutrofilia secundaria
• Infecciones agudas:
• Localizadas (p. ej., neumonía, meningitis, amigdalitis, absceso, otitis media aguda en niños).
• Sistémicas (p. e j., septicemia). Algunas bacterias, como neumococos, estafilococos y clostridios,
pueden producir recuentos muy altos de neutrófílos y cayados.
• Inflamación, especialmente durante las agudizaciones de enfermedades crónicas.
• Vasculitis (v. pág. 508).
• FR aguda (v. pág. 520).
• Enfermedad de Crohn (v. pág. 592).
• AR (v. pág. 935).
• Colitis ulcerosa (v. pág. 593).
• Hepatitis crónica (v. pág. 620).
• Intoxicaciones.
• Metabólicas (uremia, acidosis, eclampsia, gota aguda).
• Intoxicación por productos químicos (m ercurio) y venenos (p. ej., viuda negra).
• Parenterales (proteínas extrañas, vacunas).
• Fármacos: adrenalina, esteroides, litio, ácido retinoico v tratam iento de la leucemia prom ielo
cítica aguda (LPA), citocinas terapéuticas, especialmente factores estimuladores de las colonias
de granulocitos (G-CSF) (o de granulocitos-monocitos [GM-CSF]).
• Hemorragia aguda.
• Hemólisis aguda.
Trastornos le u co cítico s • Neutrocitopenia 81 5
• Necrosis hística o tum oral.

• Infarto agudo de miocardio.
• Quemaduras.
• Gangrena.
• Necrosis bacteriana.
• Situaciones fisiológicas:
• Ejercicio muy intenso.
• Estrés emocional.
• Parto.
• Tabaquismo.
• Reacción leucoeritroblástica (mieloptisis): neutrofilia asociada a granulocitos inmaduros, eri
trocitos nucleados v dacriocitos; asociada a invasión tum oral de la médula ósea, aTB y a otras
enfermedades granulomatosas.
NEUTROCITOPENIA
• < 43 % de leucocitos o recuento absoluto de neutrófilos y cayados < 1 6 0 0 /|jl (o < 1 0 0 0 /pl en
personas de origen africano).
• Ausencia de granulocitos: agranulocitosis (v. pág. 817).
• Gran disminución del núm ero de neutrófilos: granulocitopenia.
> Causas de neutrocitopenia

• Disminución de la producción en la médula ósea:
• SMD (v. pág. 843)
• AA (v. pág. 794)
• Quimioterapia
• Leucemia aguda (v. pág. 823)
• Radioterapia o accidente nuclear
• Deficiencia de ácido fólico o vitamina B,,
• Aumento de la producción en la médula ósea, con disminución de la supervivencia de los neu
trófilos:
• Neutrocitopenia autoinmunitaria e isoinmunitaria
• LES y AR (v. págs. 935 y 936)
• Síndrome de Felty (v. pág. 930)
• Hiperesplenismo
• Linfocitosis T- 7
• Infecciones víricas (diversos mecanismos):
• MI (v. pág. 1002)
• Infección por el VIH (v. pág. 1008)
• Hepatitis (v. pág. 620)
• Gripe
• Sarampión (v. pág. 1017)
• Rubéola (v. pág. 1016)
• Psitacosis (v. pág. 968)
• Infecciones bacterianas:
• Septicemia fulminante (v. pág. 958)
• TB miliar (v. pág. 749)
• Fiebre tifoidea y paratifoidea
• Brucelosis (v. pág. 951)
816 Hemopatías
Tularemia (v. pág. 951)

• Infecciones por rickettsias:
• Tifus de los matorrales (enfermedad de tsutsugamushi)
• Enfermedad por ecovirus (producida por los virus de Sicilia o Nápoles)
• O tras infecciones:
’ Paludismo (v. pág. 1030)
• Leishmaniosis visceral (v. pág. 1030)
• Fármacos:
• Sulfamidas (TM P/SM X)
• Antibióticos (cloranfenicol, vancomicina, cefalosporinas, macrólidos)
• .Antipalúdicos (cloroquina, quinina, amodiaquina)
• Antimicóticos (anfotericina B, flucitosina)
.Antidiabéticos (clorpropam ida, tolbutamida)
• .Antiinflamatorios (sulfasalazina, sales de oro, fenacetina, fenilbutazona)
• Anticonvulsivos (carbamazepina, fenitoína, valproato, etosuxiniida)
• Fármacos psicótropos (clozapina, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos v tetracíclicos,
meprobamato)
• Cardiovasculares (procainamida, ticlopidina, inhibidores de la ECA, propranolol, dipiridamol,
digoxina)
• Diuréticos (tiazidas, furosemida, espironolactona, acetazolamida)
• .Antitiroideos (tioamidas)
Fármacos dermatológicos (dapsona, isotretinoina)
• N eutrocitopenia idiopática crónica.
• Neonatal y del lactante:
• Neutrocitopenia inmunitaria materna
• Ingestión por la madre de fármacos que producen neutrocitopenia
Isoinmunización m aterna por los leucocitos fetales
• Neutrocitopenia congénita, como la observada en determ inados errores innatos del metabolis
mo y otros síndromes congénitos.
AGRANULOCITOSIS
> Definición
• El térm ino significa, literalm ente, ausencia total de granulocitos en la sangre periférica. La
granulocitopenia grave (neutrófilos y cayados < 5 0 0 /.ul) también se conoce como agranuloci
tosis.
• Un recuento < 500/ ¡j I implica un alto riesgo de septicemia; un recuento < 200 producirá, con
com pleta seguridad, una infección bacteriana fulminante (v. causas de neutrocitopenia en
pág. 815).
• Causas:
• Destrucción periférica de los PMN (con frecuencia relacionada con fármacos).
• Insuficiencia más generalizada de la médula ósea.

• La mayoría de las causas adquiridas de agranulocitosis aguda son de origen farmacógeno. Debe
sospecharse en cualquier paciente que haya iniciado o reiniciado recientem ente el tratam iento
con cualquier fármaco y que, súbitamente, presente fiebre, escalofríos y signos de infección.
• La faringitis es un síntoma inicial frecuente. Los pacientes pueden presentar septicemia fulmi
nante.
Trastornos leucocíticos • Linfocitopenia 817
>► Pruebas
• HC: Hb y plaquetas normales (excepto en determinadas circunstancias, como después de qui
mioterapia); ausencia o disminución extrem a de neutrófilos y cayados. Los granulocitos pueden
presentar picnosis y vacuolización. Linfocitos y monocitos normales (aunque hay linfocitosis y
monocitosis relativas).
• En la médula ósea no existen células de la serie granulocitica, aunque las series eritroide y
megacariocítica son normales.
• Se observa un aumento de la VSG.
• O tros hallazgos de laboratorio son producidos por la infección.
• La Hb, el recuento y la morfología de los eritrocitos, el recuento plaquetario y las pruebas de
coagulación son normales.
LINFOCITOSIS
> Definición
• La linfocitosis se define como un recuento linfocítico absoluto > 3 4 0 0 /)j1 ( o > 43 %) en adultos,
> 7200 en adolescentes, y > 9000 en niños pequeños y lactantes.
• Linfocitosis espuria: neutrocitopenia con linfocitosis relativa, pero recuento linfocítico absolu
to norm al (p. ej., tirotoxicosis, agranulocitosis).
> Linfocitosis primaria (clona!)

• LLC (v. pág. 829).
• Linfocitosis de linfocitos B monoclonales (LBM) (> 4 0 0 0 pero < 5 0 0 0 linfocitos clónales)
(v. pág 829).
• Leucemia linfocítica aguda (LLA) (v. pág. 821).
• Leucemia prolinfocítica (LPL) (v. pág. 832).
• Tricoleucemia (TL) (v. pág. 834).
• Linfomas foliculares (LE), de células del manto (LCM) y de la zona marginal (LZM) esplénica
en fase leucémica (v. pág. 847).
• Leucemia linfocítica de linfocitos granulares grandes (LGG) (v. pág. 835).
Linfocitosis secundaria (reactiva)

• Infecciones (p. ej., tos ferina, MI [VEB], linfocitosis infecciosa [especialmente en niños], hepa
titis infecciosa, CMV, parotiditis, rubéola, varicela, toxoplasmosis, babesiosis,TB crónica, enfer
medad por arañazo de gato).
• Causas no infecciosas (p. ej., reacciones de hipersensibiUdad, estrés).
• Fármacos: efalizumab.
LINFOCITOPENIA
> Definición
• < 10600/)j1 (o < 18%) en adultos y < 3 000/jjI en niños.
> Causas
• Tratamiento con corticoesteroides o síndrome de Cushing; inyección de adrenalina.
• Determinadas infecciones (p. ej., infecciones retrovíricas agudas y crónicas,TB).
• Sarcoidosis.
• Trastornos congénitos de las Ig.
• Quimioterapia y radioterapia.
81 8 Hemopatías
• Enfermedades neoplásicas, especialmente linfoma de Hodgkin (LH) (v. pág. 857).

• SDRA.
• Enfermedades autoinmunitarias.
• Linfocitopenia idiopática de linfocitos C D 4+ .
• ICC (v. pág. 525).
• Aumento de las pérdidas por el tubo digestivo (p. ej., linfangiectasia intestinal, drenaje del
conducto torácico, obstrucción al drenaje linfático intestinal).
MONOCITOSIS
> Definición
• Recuento absoluto > 1 2 0 0 /)il o > 12 % en el recuento diferencial.
>► Causas
• Leucemia monocítica, o mielomonocítica aguda o crónica (como parte de SMD [v. pág. 843], o
de NMP Jv. pág. 836].
• LH, linfomas no hodgkinianos, mieloma múltiple (v. pág. 859).
• Carcinomas de ovario, estómago y mama.
• Lipidosis (p. ej., enfermedad de Gaucher) (v. pág. 906).
• Postesplenectomía.
• Recuperación de agranulocitosis o de quimioterapia, o recuperación de infección aguda.
• Infecciones protozoarias (p. ej., paludismo, leishmaniosis visceral, tripanosomosis).
• Algunas infecciones por rickettsias (p. ej., rickettsiosis exantemática, tifus).
• .Algunas infecciones bacterianas (p. ej., endocarditis bacteriana,TB, sífilis, brucelosis).
• Colitis ulcerosa, enteritis regional, esprúe.
• -Sarcoidosis.
• Enfermedades del tejido conjuntivo (LES, AR).
• Intoxicación por tetracloroetano.
• Tratamiento crónico con corticoesteroides.
• Infecciones víricas agudas leves (el recuento debe volver a medirse en 1 mes).
• Variaciones diurnas.
EOSINOFILIA
> Definición
• Recuento de eosinófilos > 6 0 0 /ul o > 8 % en el recuento diferencial.
• La eosinofilia puede ser prim aria (clonal o idiopática), reactiva o idiopática.
> Enfermedades asociadas

• Primaria:
Hemopatía: síndrome hipereosinófilo (SHE) (v. pág. 827)
• Trastornos neoplásicos: leucemia eosinófila crónica (LEC) (v. pág. 827), leucemia m ielom o
nocítica con inversión 16 (v. pág. 833), mastocitosis v linfomas linfocitosT secretores de inter-
leucina 5
• Secundaria:
Enfermedades alérgicas: trastornos atópicos y relacionados, farmacógenos
• Enfermedades infecciosas: infecciones parasitarias, principalm ente por helm intos; algunas
micosis, con poca frecuencia otras infecciones
Trastornos leucocíticos • Basofilia 819
Trastornos del colágeno vascular

Trastornos autoinmunitarios, como la vasculitis del síndrome de Churg-Strauss (v. pág. 512)
Tumores con eosinofilia secundaria: linfomas de linfocitosT (p. ej., micosis fungoide IMF],
síndrome de Sézarv [SS]), LH
Neumopatías: neumonía por hipersensibilidad, neumonía de Lóffler
Enfermedades endocrinas: insuficiencia suprarrenal (v. pág. 668)
Reacciones inmunitarias, rechazo de trasplantes
Síndrome de embolia de colesterol.
EOSINOPENIA PERSISTENTE
> Definición
• No se puede determ inar un límite inferior porque el recuento de eosinófilos puede ser del 0 %
en algunas personas sin enfermedad.

• Fármacos: corticoesteroides y adrenalina.
• Síndrome de Cushing (v. pág. 664).
• Infecciones, asociada a neutrofilia.
• Inflamación: aguda.
BASOFILIA
> Definición
• La basofilia se define como > 300 basófilos/) j 1o > 2 % de los leucocitos. (El basófilo es el menos
frecuente de los leucocitos.)

• Con frecuencia, la basofilia está asociada a diversas NMP y su progresión puede preceder a una
crisis blástica en la leucemia mielógena crónica (LMC) (v. pág. 837). Existe cierta controversia
sobre la existencia de una leucemia basófila. El grupo de los autores de este capítulo la ha des
crito recientem ente.
• O tras causas de basofilia son:
Estados de hipersensibilidad (fármacos, alimentos, inyección de proteínas extrañas)
* Mixedema
.Anemias, hemolíticas crónicas o ferropénica (en algunos pacientes)
• Colitis ulcerosa (v. pág. 593)
Postesplenectomía
LH (v. pág. 857)
* Sinusitis crónica
• Varicela (v. pág. 1006)
Viruela (v. pág. 1018)
Síndrome nefrótico (v. pág. 727) (en algunos pacientes).
> Basofilopenia (no se puede determinar ningún límite inferior

porque el recuento de basófilos puede ser del 0% en algunas
personas sin enfermedad)
• Irradiación o quimioterapia.
820 Hemopatías
• Fármacos: corticoesteroides.
• Ovulación y gestación.
• Estrés.
REACCIONES LEUCEMOIDES
> Definición
• Una reacción leucemoide viene definida por un recuento leucocítico > 5 0 0 0 0 /pl en enferm e
dades no leucémicas. El FSP m uestra un aumento de las células mieloides con desviación a la
izquierda (cayados, metamielocitos, mielocitos, algunos promielocitos y, con poca frecuencia,
mieloblastos) y de los gránulos primarios en las células mieloides (granulación tóxica), así como
cuerpos de Dóble y vacuolización citoplásmica.
• Es posible que la desviación a la izquierda sólo implique un aumento de los cayados (> 700/.ul).
Con frecuencia señala el inicio de un episodio séptico, como apendicitis aguda.
> Causas de las reacciones leucemoides

• Septicemia grave (osteomielitis, empiema,TB diseminada).
• Quemaduras.
• Necrosis quística (gangrena, fiebotrombosis mesentérica).
• Tratamiento con G-CSF o GM-CSF.
• Infiltración metastásica de la médula ósea.
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA B
> Definición
• Habitualmente, la LL.A-B se observa en la infancia v es responsable de > 85 % de las leucemias
infantiles, aunque puede aparecer a cualquier edad.
• Es una enfermedad clonal que afecta a la estirpe de los linfocitos B, con intensa infiltración de
la médula ósea y de la sangre periférica. Si la neoplasia está confinada a una masa sin datos (o
con datos mínimos) de afectación de la sangre periférica o de la médula ósea, debe utilizarse el
térm ino linfoma linfoblástico B.

• En niños (incidencia máxima a los 2-3 años de edad) o en adultos mavores de 65 años que con
sultan con inicio agudo de fiebre, infección, hemorragia, astenia, dolor osteomuscular (parti
cularm ente en adolescentes) y hallazgos característicos en el HC. La mayoría de los pacientes
tienen linfadenopatía y hepatoesplenomegalia, aunque no son masivas.
• Factores predisponentes: niños con determ inados trastornos genéticos, como SD. Con el trata
miento m oderno, la LL.A-B tiene buen pronóstico en niños pero no en adultos. No está claro a
qué se puede atribuir esta diferencia.
• Signos de mal pronóstico en la presentación: recuento leucocítico > 100000/ | j 1, recuento pla
quetario < 50000/ |j 1, negatividad para CDIO, algunas alteraciones cariotípicas, aparición de la
enfermedad antes de 1 año de edad (probablem ente se haya producido antes del nacimiento) o
después de los 10 años y fracaso de la inducción. El fenotipo leucémico B maduro, en lugar del
de linfocitos B precursores, se asocia a peor pronóstico.
Trastornos leucocíticos • Leucemia linfoblástica aguda B 821
> Pruebas
• El diagnóstico de laboratorio se basa en la morfología, en la inmunofenotipificación v en el
análisis citogenético/genético.
Morfología
• .Análisis de sangre: HC:
Anemia: de moderada a grave.
Trombocitopenia.
Habitualmente, se observa un aum ento de los leucocitos, con linfocitosis y neutrocitopenia,
aunque aproximadamente el 50% de los niños tienen un recuento leucocítico < 10000 en la
presentación.
Suelen identificarse linfoblastos en el FSP.
La clasificación Francesa-Estadounidense-Británica (F.AB) se basa en el aspecto de los linfo
blastos, aunque ha sido sustituida por la de la OMS, que es más exacta y detallada.
• N orm alm ente, en la m édula ósea hay > 50 % de linfoblastos. .Antes de iniciar el tratam iento,
debe obtenerse la biopsia para determ inar el inm unofenotipo, la citogenética y la celularidad
total. La sangre periférica puede ser suficiente para esos estudios cuando el recu en to de
blastos está aum entado en ella. Cuando se ha confirm ado el diagnóstico de leucemia y antes
de decidir el protocolo terap éu tico , es obligatorio p ro ced er a la asignación definitiva del
subtipo de LL.A-B, que se realiza m ediante inm unofenotipificación y estudios citogenéti-
cos.
Inmunofenotipificación
• El 70-80% de los casos de LLA infantil son de la estirpe de los precursores de linfocitos B. La
expresión de marcadores en los linfoblastos leucémicos no se correlaciona estrecham ente con
la maduración linfocítica norm al. Los linfoblastos de la LLA-B son positivos para C D l9, CD79a
citoplásmico, CD22, CD24 citoplásmicos v de superficie, PAX5 vTDT. La expresión de CD34
V CD20 es variable. La positividad para C D l O (antígeno CALL.A) refleja un buen pronóstico.
También pueden estar presentes los marcadores mieloides C D l 3 y CD33. El inmunofenotipo
aberrante sirve para identificar la enfermedad mínima residual (EMR) en la médula ósea después
del tratamiento.
• A continuación, se presenta una clasificación sencilla:
• Fenotipo de linfocitos B maduros (1 -2 % de los casos en niños y 5 % en adultos). Ig m onoclo
nales de superficie. Indistinguible del linfom a/leucem ia de Burkitt.
• LL.A de linfocitos B progenitores, presente en el 80-85% de los casos de LLA-B infantil. El
80-90% expresan CDIO. La mayoría tienen reorganización de los genes de las Ig, que afecta
predom inantem ente al gen de la IgH. Los diferentes subtipos se basan en diversos marcadores
celulares: LLA pro-B (CDIO-, sin Ig citoplásmicas [Igc]), LLA pre-B tem prana (C D 10+ pero
sin Igc) v LL.A pre-B (C D 10+ , positividad para Igc). El pronóstico de estas diversas formas
de LLA-B de linfocitos inmaduros depende, principalmente, de su causa genética, tal y como
se refleja en los cariotipos (v. a continuación).
Estudio citogenético/análisis genético

• Para subclasificar la LL.A-B, se utilizan alteraciones recurrentes. .Anomalías tanto numéricas
como estructurales de los cromosomas en la LL.A-B se asocian al pronóstico e influyen en el
tratamiento.
• t(9:22)(q34;ql 1.2); BCR-ABL (el cromosoma Ph) está presente en < 25% de los adultos y el
3 % de los niños. Su presencia denota el peor pronóstico de los pacientes con LL.A-B, tanto
de adultos como de niños, aunque parece responder a los inhibidores de la tirosina cinasa.
t(v: 1 1q2 3); gen MLL del cromosoma 11 reorganizado y fusionado con otros genes; determina
el patrón de translocación; mal pronóstico.
822 Hemopatías
• t( 12:21 )(pl 3;q22); translocación entre los genes TEL-AMLl. El pronóstico es muy favorable.
• t(5:14)(qBl ;q32); translocación entre los genes IL3 y IG H a . Es infrecuente, y el pronóstico,
incierto.
• t( l ;19)(q23;pl 3.3); translocación entre los genes E2A y P BX I. Responde rápidam ente al
tratamiento.
• Hiperploidía (los blastos contienen > 5 0 pero < 6 6 , crom osomas). El pronóstico es muy
favorable.
Hipoploidía (los blastos contienen < 4 6 o incluso < 4 4 , crom osomas). El pronóstico es
malo.
• Además de las alteraciones genéticas que se detectan en los estudios cromosómicos y de FISH
(v. anteriorm ente), se están desarrollando matrices para detectar polimorfismos mononucleo-
tídicos (PolMN) de alta densidad y perfiles de expresión génica, lo que quizá perm ita, de forma
adicional, subclasificar a los pacientes con LLA-B, así como determ inar el pronóstico v los
protocolos terapéuticos.
Información adicional
• En el LCR puede observarse un aumento de proteínas y células, algunas de ellas reconocibles
como linfoblastos. Debido a la alta incidencia de enferm edad meníngea, el estudio del LCR
forma parte de todos los protocolos.
• Se produce un aumento de la LD sérica v de la velocidad de sedimentación.
• Puede haber hipercalcemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia en el m om ento
del diagnóstico o bien pueden aparecer como consecuencia del tratam iento.
• Se puede producir un síndrome de lisis tum oral secundario al tratamiento.

B orow itz .MJ, C han JKC. B lynipholilastic leu k aem ia/lv n ip h o m a n o t o th e rw ise spedficcl. In: U'HO Classification ofTumouTs
o f Haematopoietic and Lvmphoid Tissues. 4th cd. Lyon, France: Intern atio n al Agencv for R esearch on C áncer;
2 0 0 8 :1 6 8 -1 7 0 .
B orow itz .MJ, Chan JKC. B lym phoblastic leukaem ia/K -m phom a w ith recoirrent gen etic abnorm alities. In: W'HO Classifi
cation (fTumours oj Haematopoietic and Lvmphoid Tissues. 4 th ed. Lyon, France: In ternational .Agencv fo r R esearch on
C áncer; 2 0 0 8 :1 7 1 -1 7 5 .
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
> Definición
• En la leucemia mieloide aguda (conocida previamente como LPL aguda) se produce una proli
feración clonal de las células precursoras hematopoyéticas m ieloides/eritroides/m egacariocí-
ticas que se caracteriza por la adquisición de mutaciones somáticas, las cuales confieren una
ventaja proliferativa o de supervivencia y alteran la hematopovesis normal.
• La leucemia mieloide aguda es una enfermedad muy heterogénea con numerosas aberraciones
genéticas.
> Clasificación
• Hasta hace poco, el grupo FAB clasificó la leucemia mieloide aguda en categorías bien definidas.
.•\ pesar de su uso clínico generalizado, se hizo evidente que el análisis de las mutaciones v los
estudios citogenéticos oírecían más datos pronósticos que la clasificación morfológica F.AB, que
no se utilizará en este texto.
• Por el contrario, en esta sección será la reciente clasificación de la OMS (2008) la que guíe la
descripción de las variantes de la leucemia mieloide aguda. La OMS divide las neoplasias m ie
loides en seis grupos principales:
Trastornos le u c o c ític o s • Leucemia mieloide aguda 823
1. Leucemia mieloide aguda con alteraciones genéticas recurrentes: estas anomalías influven en
el pronóstico. Las más frecuentes son alteraciones equilibradas que crean un gen de fusión que
codifica una proteína quimérica. Los mejores ejemplos son: LP.A,, previamente conocida como
M,; leucemia mieloide aguda con inv(16)(pl 3. Iq22) y leucemia mieloide aguda con t(8;21)
(q22;q22).
2. La leucem ia m ieloide aguda con cambios relacionados con la m ielodisplasia abarca tres
categorías: leucemia m ieloide aguda que se origina en un SMD o un SM D /N M P previo;
leucemia m ieloide aguda con una alteración citogenética relacionada con un SMD, y leu
cemia m ieloide aguda con displasia de m últiples estirpes. El grupo de pacientes que p re
sentan esta form a tiene p eo r supervivencia que aquellos con leucem ia m ieloide aguda
inespecífica (v. a continuación), indepen d ien tem en te de su edad o del g rupo de riesgo
citogenético.
3. Neoplasia mieloide relacionada con el tratam iento: la leucemia se produce como complicación
tardía de la quimioterapia citotóxica o de la radioterapia.
4. Leucemia mieloide aguda inespecífica; se trata de casos que no cum plen los criterios de los
anteriores grupos y se clasifican, principalm ente, debido a la morfología; se sigue estricta
m ente la clasificación FAB, con la excepción de que se ha eliminado la LP.A (antiguam en
te M,).
5. Sarcoma mieloide: tum or mieloide extramedular. Su inicio puede preceder a la leucemia mie
loide aguda manifiesta o coincidir con ella.
6. Proliferaciones m ieloides relacionadas con el SD: las personas con SD tienen un aum en
to de 50 a 1 50 veces de la incidencia de leucem ia m ieloide aguda en los prim ero s 5 años
de vida. En algunos casos, la leucem ia m ieloide aguda es m egacariocítica aguda. El 10%
de los recién nacidos con SD presentan un episodio tran sito rio de m ielopoyesis anorm al,
el cual se expresa, p rin c ip a lm en te, en form a de tro m b o c ito p e n ia con leucocitosis
intensa.

• La leucemia mieloide aguda debe sospecharse durante los prim eros meses de vida (los epi
sodios precipitantes se producen durante la vida uterina) en personas de mediana edad v en
ancianos, y en pacientes graves con síntomas y con signos iniciales inespecíficos que reflejan
alteraciones profundas de la hematopovesis: astenia, malestar general, infecciones, ulceracio
nes de las mem branas mucosas, hem orragia, dolor óseo difuso a la palpación, dolor y tu m e
facción articulares.
• O tros hallazgos:
• En el 50% de los casos se observa esplenomegalia moderada.
No hav linfadenopatía. Es posible apreciar masas aisladas (sarcoma mieloide [cloroma]), que
son acumulaciones de blastos en localizaciones extram edulares, que pueden preceder a la
leucemia mieloide aguda sistémica (v. anteriorm ente).
> Pruebas
• HC:
Todos los pacientes tienen anemia norm ocítica v norm ocróm ica. Se pueden identificar eri
trocitos nucleados en el FSP.
En la mavoría de los casos, la trom bocitopenia es grave.
Leucocitos: en más de la mitad de los casos hav leucocitosis con neutrocitopenia; inicial
m ente, algunos pacientes pueden presentar leucocitopenia, sobre todo si la leucemia m ie
loide aguda se produce después de un SMD. Más del 20 % de los leucocitos son blastos. Hav
pocas células granulocíticas interm edias (m ielocitos, m etam ielocitos, cavados) o ninguna.
Se observan bastones de .Auer (v. pág. 259) en algunos subtipos con diferenciación grana-
824 Hemopatías
locítica, los cuales ayudan a establecer el diagnóstico, especialm ente m ediante la d ete rm i
nación de la etiología mielógena, y no linfocítica, en la prim era inspección del FSP de los
pacientes.
• Es obligatorio realizar la aspiración v la biopsia de la m édula ósea en los estudios citoquím i-
cos, inm unofenotípicos, citogenéticos y genéticos. La clasificación de la OMS define la
leucemia m ieloide aguda com o la presencia de > 20 % de blastos en la médula ósea o en el
FSP, o de hallazgos citogenéticos específicos. La m édula ósea es hipercelular en la mayoría
de los casos, con predom inio de células progenitoras tem pranas (m ieloblastos y prom ielo-
citos, o m onoblastos y prom onocitos), dependiendo del subtipo de leucem ia. La evaluación
inicial se basa en el recuento de 500 células en el aspirado. El diagnóstico de leucem ia m ie
loide aguda-eritroleucem ia se establece cuando > 50 % de los precursores son eritroides y
los m ieloblastos suponen > 2 0 % de las células no eritroides. También form an p arte de los
estudios iniciales una evaluación cuidadosa de los m egacariocitos y el grado de fibrosis de
la médula ósea.
• Estudios de la coagulación. La hem orragia, una complicación grave de la leucemia mieloide
aguda, habitualmente es secundaria a trombocitopenia grave, a lo que se añaden defectos fun
cionales plaquetarios. Además, los pacientes con la translocación t( 15; 17) v promielocitos hiper-
granulares con frecuencia presentan un estado proteolítico similar a la CID (v. pág. 883) de
forma espontánea o después de la quimioterapia inicial. Se cree que el mecanismo es la libera
ción de factor hístico desde los gránulos de los promielocitos. Se producen una prolongación
delT P y delTPT, y un aumento de los PDF y del dím ero D medido con en la técnica del látex
(v. pág. 142), V del fibrinógeno, que, aunque inicialm ente está aum entado, disminuye
mucho (v. pág. 177).
• Son frecuentes las alteraciones metabólicas y electrolíticas; debe realizarse un cuidadoso segui
miento de los pacientes, especialmente durante la quimioterapia de inducción. Es habitual que
se preoduzca insuficiencia renal de causas multifactoriales.
La hiperuricemia es la alteración bioquímica más frecuente.
• También puede haber hiperuricosuria.
Puede producirse síndrome de lisis tum oral durante la quimioterapia de inducción. Se carac
teriza por la aparición rápida de hiperuricem ia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocal-
cemia.
• Se produce síndrome de diferenciación a LPA (previamente síndrome de ácido retinoico) en
el 2-27% de los pacientes en la prim era a la tercera semana después del inicio del tratam ien
to con ácido todo-trans-retinoico (ATTR). Los sujetos que presentan con hiperleucocitosis v
creatinina sérica normal son los más susceptibles. Se caracteriza por diversos hallazgos clínicos
y radiográficos.
En pacientes con leucemia mieloide aguda se ha descrito acidosis láctica.
La hipopotasemia es frecuente y puede ser profunda.
Se libera lisozima desde los blastos, la cual puede inducir una lesión tubular aguda.
Se ha descrito hipercalcemia e hipocalcemia.
• La afectación del SNC es infrecuente en la leucemia mieloide aguda (5-7% de los pacientes).
El estudio del LCR para detectar la presencia de blastos está indicado sólo cuando aparecen
signos neurológicos.
• .Aunque en el pasado fue de gran utilidad, la citoquímica está pasando a desem peñar un papel
secundario en la era del diagnóstico citogenético/genético, v de la inmunofenotipificación v de
la clasificación. Es más útil cuando no se dispone de pruebas diagnósticas más sofisticadas o bien
cuando un resultado rápido puede ser de utilidad, como la diferenciación rápida entre leucemia
mieloide aguda y LLA. Las tinciones utilizadas con más frecuencia son:
• Mieloperoxidasa o Sudán negro B: positivo en la leucemia mieloide aguda con maduración,
en la leucemia mielomonocítica y en la eritroleucemia; muv positivo en la LPA; negativo en
Trastornos le u co cítico s • Leucemia mieloide aguda 82 5
la LLA, en la leucemia mieloide aguda mínimamente diferenciada, en la leucemia monoblas-

tica sin diferenciación v en la leucemia megacariocítica.
Cloroacetato esterasa: positivo en la leucemia mieloide aguda con diferenciación v en la leu
cemia mielomonocítica aguda; negativo en la LLA, la leucemia mieloide aguda sin diferencia
ción, la leucemia monoblástica aguda y la eritroleucemia.
• Esterasa inespecífica: positiva (e inhibida por fluoruro sódico) en la leucemia mielom onocíti
ca o monoblástica aguda con o sin diferenciación; negativa en la LLA y en la leucemia mieloi
de aguda con la línea granulocítica como componente principal.
• Ácido peryódico de Schiff (PAS): el patrón de tinción de los gránulos con RAS puede diferen
ciar los precursores linfocíticos de los mieloides (p. ej., gránulos muy gruesos en los linfo-
blastos de la LL.A).
La lisozima es positiva en la leucemia mieloide aguda con diferenciación monocítica.
Inmunofenotipificación. La mavoría de los casos de leucemia mieloide aguda se caracterizan
por sus inm unofenotipos complejos. Los bla.stos son positivos para CD34 (excepto en la
LP.A v en algunos casos con diferenciación monocítica, en los que puede haber expresión
débil o ausencia de CD34) v en algunos casos para HL.A-DR (excepto en la LPA) y C D l 17.
Las variantes de la leucemia mieloide aguda con diferenciación hacia el fenotipo granulocí-
tico expresan C D l 3, CD33, C D l 5 y CD65. Las que tienen características monocíticas son
positivas para C D l4, CD4, C D l Ib, C D l le , CD64 y CD36. Las leucemias megacarioblás-
ticas expresan antígenos plaquetarios como CD41 y C D 61.
• Los estudios citogenéticos/genéticos moleculares determ inan en gran medida el pronósti
co V los protocolos terapéuticos, v se han convertido en los principales criterios que utiliza
la OMS para la subclasificación de la leucemia mieloide aguda. Existe una asociación cons
tante entre un cariotipo complejo v una mala evolución. .Aunque los estudios citogenéticos
son esenciales para el diagnóstico en la clasificación, muchas de las translocaciones variantes
también se pueden detectar mediante la PCR en tiem po real (RT-PCR), que tiene mavor
sensibilidad v, por lo tanto, es útil para la monitorización de la enfermedad residual. En el
futuro, la determ inación del perfil de expresión génica puede llevar a cla.sifícaciones adicio
nales de la leucemia mieloide aguda, con implicaciones pronósticas y terapéuticas. En últi
mo térm ino, se espera que surja una clasificación basada en la proteómica.
* Se encuentra leucemia mieloide aguda con t(8 ;2 1)(q22;q22) y fusión de R U N X I - R U S X I TI
en ~ 5 % de los casos de leucemia mieloide aguda. En general, muestra maduración en la
estirpe neutrofílica, se produce en una población más joven y se puede manifestar como
sarcoma mieloide. La respuesta a la quimioterapia es buena.
La leucemia mieloide aguda con inv(16)(pl 3. Iq22) o t( 16; 16)(pl 3.1 ;q22) con fusión de
los genes CBFB v M Y H l 1 m uestra diferenciación monocítica v granulocítica, así como
eosinófilos anormales en la médula ósea. Puede ser difícil detectar esta reorganización sin
FISH o PCR. Si se sospecha esta variante, es im portante alertar al laboratorio de citoge-
nética. Puede haber sarcomas mieloides en el m om ento del diagnóstico o en las recurren
cias. Esta variante constituye el 5-8% de los casos de leucemia mieloide aguda. Los
pacientes responden bien a la quimioterapia.
LPA con t( 15; 17)(q22;ql 2), con la translocación PML-R.AR.A (leucemia prom ielorítica-
receptor a del ácido retinoico). Supone el 5-8% de las leucemias agudas. El análisis
mediante FISH para el diagnóstico rápido puede ser útil para el inicio tem prano del tra
tam iento conATTR.
Hav dos variedades de LPA: la mavoría (a las que se considera LPA típicas) tienen promielocitos
hipergranulares, muchos de los cuales contienen bastones de Auer y una alta incidencia de CID
aguda; la leucemia promielocítica microgranular (variante) se manifiesta con núcleos lobulados
Vleucocitos muy aumentados. La LPA constituyó el prim er paradigma de terapia dirigida a nivel
molecular, el ATTR. Se pueden detectar translocaciones variantes del receptor a del acido
826 Hemopatías
retinoico (RAAR) mediante el estudio citogenético clásico y FISH, y es im portante distinguir

las porque no todas las variantes responden al ATTR.
El pronóstico es más favorable en todos los subtipos de leucemia mieloide aguda cuando los
pacientes son tratados con ATTR v una antraciclina.
• Leucemia mieloide aguda con t(9 ;l I)(p22;q23); el gen MLLT3 del cromosoma 1 lq23 está
implicado en numerosas translocaciones con diferentes genes asociados, la mayoría de las
veces asociado a 9p22. Con mucha frecuencia, la morfología es monocítica o m ielom ono
cítica. Se detecta en el 9-12% de los casos infantiles y en el 2% de adultos con leucemia
mieloide aguda. El pronóstico es interm edio. O tras reorganizaciones de MLL tienden a tener
peor pronóstico.
En la leucemia mieloide aguda con t(6;9)(p23;q34) hay fusión de DEK en el cromosoma 6
con N U P 2 1 4 en el cromosoma 9. Es posible observar rasgos displásicos en las líneas m ono
cítica, basófila v en múltiples estirpes. Puede pertenecer a cualquiera de las categorías de la
clasificación F.AB excepto a la LPA. Incidencia: O, 7-1,8 % de las leucemias mieloides agudas.
Se manifiesta con m enor recuento leucocítico que otras leucemias mieloides agudas, y
pancitopenia. El pronóstico es malo.
La leucemia mieloide aguda con inv(3)(q21;q26.2) o t(3 ;3 )(q 2 1;q26.2) con reorganización
de los genes £17/ v RPNI puede reaparecer o evolucionar a partir de un SMD con recuento
plaquetario norm al o alto v megacariocitos atípicos en la médula ósea. Supone el 1- 2 % de
todas las leucemias mieloides agudas. Es frecuente observar la morfología displásica de las
tres estirpes; la enfermedad es agresiva, y la supervivencia, corta.
• Leucemia mieloide aguda (megacarioblástica) con t(l ;22)(pl 3;ql 3). Se observa la fusión
de los genes R B M l S - M K L l . Se trata de una leucemia muy infrecuente que aparece en lac
tantes y niños pequeños. Se acompaña de una llamativa hepatoesplenomegalia.
La leucemia mieloide aguda con cambios relacionados con un SMD puede tener cariotipos
complejos, alteraciones no equilibradas, como -7del (7q-) o -5del (5q-), o equilibradas.
• Las neoplasias mieloides relacionadas con el tratam iento presentan cariotipos anormales en
> 90% de los casos. Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan aberraciones cro
mosómicas no equilibradas, principalmente pérdida completa o parcial de los cromosomas 5
v /o 7, con frecuencia asociadas a otras alteraciones cromosómicas.
• Estudio de genética molecular. Además de las mutaciones genéticas con alteraciones citogenéticas
descritas anteriorm ente, también son frecuentes las mutaciones de genes específicos, que pueden
estar presentes en casos con o sin alteraciones citogenéticas detectables. Las mutaciones de FLT3
(tirosina cinasa 3 relacionada con fms) y NPM l (nucleofosmina) tienen una importancia pronósti-
ca particular. En casos de cariotipo normal, la alteración fLIi-duplicación en tándem interna (DTl)
se asocia a pronóstico desfavorable, mientras que se considera que la mutación de NPMI es favo
rable. De forma similar, la mutación de CEBPA (CC.AAT/proteína potenciadora de la unión a ) en
un fondo de cariotipo normal es favorable.
• El seguimiento de la E.MR sigue constituvendo un campo activo de investigación. La detección
inmunofenotípica de EMR después de la terapia de inducción v consolidación aporta inform a
ción pronó.stica negativa.

A rb cr DA, B running RD, LcBeau .\1.\1, et al. A cute m ycloid Icukacm ia w ith rc c u rre n t gen etic abnorm alities. ll'f/0 Clas-
sification ojTumours oJHaematopoietic and Lvmphoid [issues. 4* ed. Lyon, France: In ternational .-Xgencv for Re.search on
C áncer; 2 0 0 8 :1 1 0 -1 2 3 . (Seo also 1 2 4 -1 4 4 .)
D o h n er H, Estcy R H , A m adori S, ct al. Diagnosi.s and m anagem ent o f acute mveloid leukem ia in adult.s: reco m m en d a-
tions from an international e x p e rt panel, on b e h a lfo f the E uropcan Leukem ia N et. Blood. 2 0 1 0 ;1 1 3: 4 5 3 -4 7 4 .
Row e j.M ,TaIlman .VIS. H ow I tre a t acute m yeloid leukem ia. Blood. 2010; 11 6 :3 1 4 7 -3 1 56.
W einberg O K , Seetharam .M, Ren L, e t aL Clinical characterization o f acute mveloid leukem ia w ith mvelodvspla.stic-re-
latcd chances as defined bv the 2 0 0 8 \V H O classilication svstem . Blood. 2 0 0 9 ;1 1 3 :1 9 0 6 -1 9 0 8 .
Trastornos le u co cítico s • Leucemia eosinófila crónica y síndromes hipereosinófilos 827
W outers BJ, Low cnberg B, Dclvel R. A decade o f genom e-w ide gene expression profiling in acu te m yeloid leukem ia:
flashback and prospccts. Blood. 2009; 113:291—298.
LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLASTICO T AGUDO
> Definición
• La leucem ia/linfom a linfoblástico T agudo (LLA-T) es una neoplasia de células progenitoras
inmaduras de la estirpe de linfocitos T. Se prefiere el térm ino linfoma a leucemia cuando la
manifestación inicial es un tum or y no afectación de la sangre periférica.
• La incidencia de LLA-T en niños con LLA es del 10-15 % , y en adultos, del 20-25 %.

• La presentación es similar a la de la LLA-B (v. pág. 821), aunque hay una afectación extramedu-
lar más predom inante, que frecuentem ente el SNC y la presencia de masas tímicas mediastíni-
cas anteriores.
> Pruebas
• HC: véase «Leucemia linfoblástica aguda B» en la página 821, aunque se debe tener en cuenta
que hay una mayor leucocitosis en la presentación.
• Inmunofenotipificación. CD3 es específico de la estirpe de los linfocitosT. Los linfoblastos son
positivos paraTdT v expresan C D la, CD2, CD4, CD5, CD7 y CD8 en grados variables. CDIO
también puede ser positivo.
• Estudio genético. Casi siempre hav reorganización clonal del gen del receptor de linfocitosT
(RLT). "
• Estudio citogenético. Se observan cariotipos anormales en el 50-70% de los casos. La alteración
recurrente más frecuente afecta a los loci a y A del RLT en el cromosoma 1 4 q ll .2.

B orow itz MJ, Chan J K C .T lvmphobla.stic Icukaem ia/lym phom a. In: W'HO Classification (fTumours oJHaemaiopoiaic and
LymphoidTissucs. 4 th cd. Lvon, Francc: InternationaLA gencv for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :1 7 6 -1 7 8 .
LEUCEMIAS CRÓNICAS
LEUCEMIAS MIELÓGENAS CRÓNICAS
Véase «Neoplasias mieloproliferativas» (pág. 836).
LEUCEMIA EOSINOFILA CRONICA Y SÍNDROMES

HIPEREOSINÓFILOS
> Definición
• El síndrome de LEC es una infrecuente enfermedad mieloproliferativa clonal caracterizada por
producción excesiva de eosinófilos. Se debe distinguir del SHE idiopático (v. a continuación),
la eosinofilia reactiva v otras leucemias con eosinofilia predom inante. Puede experim entar
transformación blástica.
• El SHE se define como la eosinofilia persistente (> 6 meses de duración) de > 1 500 eosinófilos/
mi sin ninguna enfermedad demostrable que pueda producir la eosinofilia, ninguna población
anormal de linfocitosT ni datos de otro trastorno mieloide clonal. Produce lesión orgánica por
828 Hemopatías
la tunción proinflamatoria de los eosinófilos; puede estar afectado cualquier órgano. Si no se

trata el SHE, puede ser m ortal.
> Criterios de ia Organización Mundial de la Salud de 2001

para la leucemia eosinófila crónica y el síndrome hipereosinófiio
• Eosinofilia resistente en la sangre periférica 1 500/jjl) durante > 6 meses.
• .Aumento del núm ero de eosinófilos en la médula ósea.
• .Mieloblastos < 20% en la sangre periférica o en la médula ósea.
• Se deben excluir todas las causas de eosinofilia reactiva (secundaria).
• Todos los trastornos neoplásicos con eosinofilia reactiva secundaria deben ser excluidos.
• Se han de excluir otros trastornos neoplásicos en los que los eosinófilos formen parte del clon
neoplásico.
• Se debe descartar la presencia de una población de linfocitosT con un fenotipo aberrante y una
producción anormal de citocinas.

En pacientes que cumplan los criterios de la OMS (v. anteriorm ente) con eosinofilia durante más
de 6 meses, así como antes síntomas v signos de posible afectación orgánica, especialmente car
díacos o neurológicos.
> Pruebas
• HC:
Eosinofilia con eosinófilos en su mayoría maduros; el recuento leucocítico habitualmente es
< 2 5 0 0 0 /u l, aunque puede ser > 90000, con infrecuentes formas inmaduras.
• .Anemia leve en la mitad de los pacientes; trombocitopenia en un tercio de los casos; también
puede haber trombocitosis.
• -Aumento de eosinófilos de aspecto displásico o inmaduros.
• Mielograma:
Médula hipercelular con el 25-75% de eosinófilos, y aum ento de los precursores de eosinó
filos; < 2% blastos; sin fibrosis de la reticulina.
Sólo para la LEC: hiperplasia con aumento de eosinófilos anormales v precursores de eosinó
filos.
• G eneralm ente, los estudios citogenéticos v los estudios mediante FISH son norm ales (v. los
criterios anteriores de la OMS). Deben excluirse las siguientes alteraciones citogenéticas
mediante análisis cromosómico y /o FISH: fusión BCR-ABL (cromosoma Ph'), reorganización de
FGFRl, reorganización de PDGFRB y reorganización de PDGFKA.
• La mutación más frecuente asociada a la variante mieloproliferativa del SHE es la que se mani
fiesta con la tirosina cinasa de fusión FIPILI /PDGFR.A (F /P ).
Desde el punto de vista citogenético, la F /P es críptica, por lo que es necesario llevar a cabo
el análisis de FISH para su detección. Los pacientes con estos marcadores genéticos responden
a inhibidores de la tirosina cinasa como mesilato de imatinib, v son considerados v clasificados
como sujetos con entidades diferentes.
LEC: no hay alteraciones clónales específicas. Se pueden observar algunas anomalías clónales,
que, en la mayoría de las ocasiones, afectan a los cromosomas 5, 7, 8 (síndrome de 8pl 1), 10,
15 o 17. La entidad mejor definida en la LEC es t( 5 :12)(q33;pl 3). No se detecta el crom o
soma Ph ni inv(16). Cuando no hay alteraciones clónales, el diagnóstico es más difícil v es
posible plantear el de SHE.
• Interleucina 5: producción excesiva en algunos pacientes.
• El aum ento de la concentración de troponinas es indicativo de afectación cardíaca p o r el
.SHE.
Trasto rn o s le u c o c ític o s • Leucemia linfocítica crónica/linfom a linfocítico de linfocitos pequeños 829

Klion AD. H ow 1 tre a t h \p e reo sin o p h ilic sx-ndrome. BIooJ. 2 0 0 9 ;! 1 4 :3 7 3 6 -3 7 4 1 .
O liv ar JVV, D eol I, M organ D L ,T onkV S . C hronic eosinophilic leukem ia and hvpereosinophilic svndrom es. Cáncer Genet
Cnogcnei. 1 9 9 8 ;1 0 7 :1 1 1 -1 1 7 .
Tefferi A. Blood eosinophilia: a new paradigni in disease classification, diagnosis, and tre a tn ic n t. .\lajo Clinic Proc.
2 0 0 5 ;8 0 :7 5 -8 3 .
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA/LINFOMA LINFOCITICO

DE LINFOCITOS PEQUEÑOS
>► Definición
• La LLC/LLP es una proliferación clonal indolente de linfocitos B incom petentes desde el pun
to de vista funcional, lo que da lugar a la acumulación de estos linfocitos en la sangre periférica,
en la médula ósea y en los tejidos linfáticos extramedulares. En la clasificación de la OMS, la
LLC es siempre una enferm edad de linfocitos B neoplásicos, m ientras que la entidad que se
describía antiguamente como LLC-T actualmente se denomina LPL de linfocitosT.
• .Además, en la clasificación de la OMS se considera que la LLC de linfocitos B es idéntica (una
enfermedad en diferentes fases) a la neoplasia de linfocitos B maduros con LLP, un linfoma no
hodgkiniano indolente. El LLP, en sí mismo, se refiere a los casos no leucémicos. Esta sección
presentará la LLC v el LLP como una única entidad.

• Pacientes que consulten con linfocitosis absoluta persistente (al menos 3 meses) de > 5(X)0/ jil,
que con frecuencia se descubre de forma casual, muchas veces con linfadenopatía y esplenome
galia.
• En raras ocasiones, los pacientes pueden consultar con «síntomas B» típicos de linfoma. La
LLC/LLP es más frecuente en personas de > 55 años de edad, aunque también puede verse en
sujetos jóvenes.
> Diagnóstico
• La forma más sencilla de diagnosticar la LLC es mediante citom etría de flujo, en la que la p re
sencia de un clon de células positivas para CD5 y CD20 confirma el diagnóstico (v. los detalles
a continuación).
• Se debe estudiar mediante citom etría de flujo para un diagnóstico rápido a los pacientes que
tengan linfocitosis persistente > 5 0 0 0 / jjl.
> Pruebas
• HC:
• Cuando está presente, la anemia es norm ocrómica y normocítica; es indicativa de enfermedad
avanzada. En algunos casos, es autoinm unitaria, con prueba de Coombs directa positiva
(v. pág. 336). Si el mecanismo de la anemia es autoinmunitario, la anemia, en sí misma, no
indica que la enfermedad esté en un estadio avanzado.También puede producirse .AH.Al como
complicación del tratam iento con análogos de purinas.
En la enfermedad avanzada, se observa una disminución del recuento plaquetario. En ocasiones,
existe un componente autoinmunitario de la trombocitopenia (PTI). En estos casos, la médula
ósea muestra un número relativamente normal de megacariocitos. Si la trombocitopenia tiene
una causa exclusivamente inmunitaria, no será indicativa de enfermedad avanzada.
• El recuento leucocítico está aum entado, habitualm ente de 5 0 0 0 0 /) j 1 a 2 5 0 0 0 0 /^ 1 , con
> 9 0 % linfocitos. Recientemente se han identificado linfocitos B clónales en pacientes con
recuentos de entre 4000 y 5000 linfocitos: linfocitosis de LBM. Esta se define m ejor como la
830 Hemopatías
detección mediante citometría de flujo de una población monoclonal de linfocitos B en sangre

periférica sin que existan antecedentes de leucemia de linfocitos B ni otra enfermedad linfo-
proliferativa relacionada. En algunos de estos casos, finalmente, se producirá la evolución hacia
una LLC típica, por lo que debe realizarse un seguimiento estrecho.
En la LLC/LLP estable los linfocitos son pequeños, con morfología de aspecto no activado,
cromatina agrupada v citoplasma escaso. En esencia, son linfocitos de aspecto norm al. Las
células del frotis (un artefacto de la preparación de linfocitos frágiles) son numerosas; su
presencia indica LLC/LLP, aunque el recuento leucocítico no sea muy alto. Se dem ostró que
la supervivencia era m ejor en pacientes que tenían un alto porcentaje de células del frotis. El
aumento del núm ero de linfocitos (tiem po de duplicación de los linfocitos < 1 año) y la apa
rición de linfocitos de aspecto anormal son sugestivos de enfermedad progresiva. De forma
similar, la granulocitopenia es indicativa de enfermedad progresiva, salvo que sea consecuen
cia del tratamiento.
Mielograma:
• Raras veces es necesario proceder a la aspiración y a la biopsia de la médula ósea para el diag
nóstico.
Habitualmente, hay afectación con > 30% de LBM. Con el tiem po se produce la sustitución
progresiva de las series eritroide, mieloide y megacariocítica por linfocitos. En muchos cam
pos del aspirado, las células hematopoyéticas normales son sustituidas por los linfocitos cló
nales (pero de aspecto norm al). La médula ósea puede tener un patrón de infiltración nodu
lar, intersticial, nodular e intersticial combinada o difusa por los linfocitos. Este últim o patrón
se correlaciona con un pronóstico adverso. Durante las remisiones hemáticas, es posible iden
tificar nódulos linfocíticos residuales.
Biopsia de ganglios linfáticos: los hallazgos histopatológicos en la LLC y el LLP son idénticos.
Se observa un patrón de linfoma difuso (borram iento difuso de la arquitectura ganglionar)
con algunos centros germ inales desnudos residuales. Las células del infiltrado son principal
m ente linfocitos no hendidos, pequeños v de aspecto m aduro con crom atina condensada,
núcleos redondos v, en ocasiones, nucléolos pequeños únicos. Existe una mezcla de prolin-
focitos V parainmunoblastos, habitualm ente agrupados en seudofolículos. La actividad mitó-
tica es baja.
La citom etría de flujo muestra expresión de HLA-DR v de los antígenos asociados a linfocitos
B CD19, CD20 (débil), C D 21, CD22, CD23, CD43, CD79a y C D llc (débil). CDIO, FMC7,
CD79b, CD25 y CD103 .son negativos; de forma uniform e, está presente CD5, un antígeno
asociado a los linfocitosT, en las células de la LLC/LLP. Aunque no puede establecerse el diag
nóstico sin que CDS sea positivo, las células de LCM (v. pág. 851; tabla 10-3) tam bién son
positivas para CD5. La tinción para IgM/K o I g M /\ de superficie (la que represente el clon
anormal) es tenue. En algunos casos, puede haber un fenotipo atípico. La evaluación de la EMR
en la remisión hemática tras el tratam iento se determ ina mediante citom etría de flujo m ultico
lor y se compara con el patrón inicial.
Estudio citogenético. .Aproximadamente en la mitad de los pacientes se identifica la deleción
1 3ql4.3 m ediante análisis con FISH. O tras alteraciones son: trisomía 12, deleciones 1 lq22-23
(ATM), 17pl 3 (p53) y 6q21, y reorganización de IgH (v. a continuación el valor pronóstico de
los cariotipos en «Marcadores pronósticos»). La FISH en interfase perm ite detectar esas altera
ciones en una muestra de sangre periférica.
Marcadores pronósticos:
• La expresión en las células leucémicas de ZAP-70, CD38 y de la región variable de una cade
na pesada de Ig no mutada se asocia a enfermedad agresiva. De los tres marcadores, la positi
vidad de ZAP-70 se ha transformado en el principal factor de riesgo. Debido a la ausencia de
una metología estandarizada, en la actualidad no se recomienda realizar los análisis para d eter
minar el estado de mutación de las Ig.
Trastornos le u co cítico s • Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de linfocitos pequeños 831
TABLA 10-3. Marcadores inmunofenotípicos diferenciales para cuatro enfermedades

linfoproliferativas crónicas
Linfoma
de células
Marcador LLC/LLP LLP -B TL del manto
Ig de superficie Tenue Brillante Positivo Brillante

CD5 + +/- +
C D IIc Débilm ente + +
CD22 + +
CD103 +
CD23
CD25 +
FART +
FART, fosfatasa ácida resistente a tartrato; LLC, leucemia linfocítica crónica; LLR leucemia linfocítica de
linfocitos pequeños; LLP-B, leucemia prolinfocítica; TL, tricoleucemia.
• Los estudios citogenéticos segregan el pronóstico como sigue (en orden de supervivencia
decreciente): deleción aislada de 13 q l4 .3 (m ejor supervivencia), cariotipos norm ales, triso
mía 12 (pronóstico interm edio), deleción de 1 Iq/A TM y deleción de 17p/p53 (m enor super
vivencia). Se ha demostrado que la combinación del recuento de linfocitos B y de los hallazgos
de FISH es el mejor factor predictivo de la supervivencia total.
• En el futuro, los estudios genómicos pueden convertirse en las m ejores herram ientas para
determ inar la evolución clínica de la LLC/LLP. La complejidad genética se asocia a enferm e
dad agresiva. R ecientem ente, se ha relacionado la inhibición de m iR -29c y miR-223 con un
pronóstico adverso, lo cual podría m ejorar la estratificación. MiR-34a indica resistencia a la
quim ioterapia. Se trata de un terren o en el que se están produciendo avances muv rápida
m ente.
• Ig séricas: se produce hipogammaglobulinemia, que progresa a medida que la enfermedad
avanza. Se encuentra una proteína monoclonal, habitualmente de la misma clase que la Ig de
la membrana de superficie, en el 5 % de los pacientes.
• En más de la mitad de los afectados se observa un aum ento de LD y (3-2 microglobulina, el
cual es paralelo al empeoramiento del pronóstico.
> Transformación
• La LLC/LLP raras veces evoluciona hasta una LLA. La transformación más frecuente la refleja
un aumento progresivo de los prolinfocitos. Una fase de transición, con prolinfocitos > 20%
pero < 55 %, se denomina LLC/LPL. Cuando ^ 55 % de los linfocitos leucémicos tienen carac
terísticas de prolinfocitos, la enfermedad pasa a conocerse como LPL (v. a continuación). Se
asocia a un pronóstico desfavorable.
• Se produce linfoma de células grandes difuso (síndrome de Richter), una transformación desde
LLC/LLP hasta linfoma de células grandes difuso, en el 2-8 % de los pacientes. Su evolución es
adversa.

G ribben JG. H ow 1 trc at chronic lym phocytic leukem ia. Blood. 20 1 0 ;! 1 5 :1 8 7 -1 9 7 .
H alle M , C heson BD, Catovskv D, et al. G uidelines for th e diagnosis and tre a tm e n t o f chro n ic lym phocytic leukem ia: a
r e p o rt from th e International W orkshop on C hronic Lym phocytic Leukem ia u p d ating th e N ational C áncer Insti-
tu te-W o rk in g G roup 1996 guidelines. Blood. 2 0 0 8 ;1 1 1 :3 4 4 6 -5 4 5 6 .
832 Hemopatías
M u ller-H erm elin k H K , M ontserrat E, Catovsky D, et al. C hronic l\Tnphocytic leu k aem ia/sm all lym phocytic h in p h o m a .
W H O Classification (fTumours o f Haematopoietic and Lvmphoid Tissues. 4 th ed. Lvon, France: In ternational A gency for
R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :1 8 0 -1 8 2 .
R assenti LZ, Jain S, K eating M j, et al. Relative valué o f Z.-\P-70, CD 38, and im m unoglobulin m u tatio n status in pred ict-
ing aggressive disease in chronic 1%-mphocvtic leukem ia. Blood. 2008; 112:1923—1930.
R aw stron .\C , B ennett FL, O ’C o n n o r SJ.M, et al. .Monoclonal B-cell Ivm phocytosis and ch ro n ic lym phocytic leukem ia. .V
EngIJ.Med. 2 0 0 8 ;3 5 9 :5 7 5 -5 8 3 .
LEUCEMIA PROLINFOCITICA DE LOS SUBTIPOS

DE LINFOCITOS B Y T ,
> Definición
• La LPL de linfocitos B es una enfermedad linfoproliferativa clonal infrecuente y agresiva for
mada principalm ente por prolinfocitos B. Afecta a la sangre periférica, a la médula ósea y al
bazo.
• La LPL de linfocitosT es aún menos frecuente, por lo que no se va a describir más en este
capítulo.

Pacientes que consultan con esplenomegalia prom inente pero sin linfadenopatía, síntomas B,
recuento leucocítico > 100000 formado casi exclusivamente por linfocitos de aspecto norm al, y
con frecuencia con anemia y trom bocitopenia. .Algunos afectados tienen antecedentes de LLC/
LLP, que, en ocasiones, se transforma en LPL de linfocitos B (v. pág. 832).
> Pruebas
• HC:
El 50% de los pacientes tienen inicialmente anemia y trombocitopenia.
El FSP está densamente poblado por «prolinfocitos» de tamaño m edio/grande, con cromati-
na condensada moderadam ente y un único nucléolo vesicular prom inente. Los prolinfocitos
deben suponer más del 55 % de los linfocitos, aunque con frecuencia son > 90% .
• La medula ósea tiene infiltración intersticial por prolinfocitos.
• Los ganglios linfáticos pueden tener nodularidad poco evidente, aunque no hay centros proli-
ferativos.
• Inmunofenotipificación:
Los prolinfocitos expresan IgM e IgD de superficie brillantes, y CD20 brillante (v. tabla 10-3),
así como CD19, CD20, CD21, CD22, CD24, CD 79a y b, / f MC7.
• La expresión de CD5 v CD23 es débil o se encuentra ausente. CD25, C D l le y CD103 son
negativos.
• ZAP 70 y CD38 se expresan en la mitad de los casos.
• Estudio citogenético. Se dispone de algunos estudios. Las alteraciones descritas son 6q-,
t(6 ;1 2 )(q l 5;pl 3) y aberraciones estructurales de los crom osomas. M ediante FISH, se detec
ta deleción en 1 3 q l4 en la m itad de los casos y deleción de ATM. También se ha descrito el
isocromosoma 17q, que da lugar a la deleción de 17p yT P 5 3 . Las pruebas moleculares de
p5 3 detectan m utaciones en más de la mitad de los casos. D ebe excluirse la translocación
t( l 1 ;14) (1 3;q32), típica del LCM, porque se considera que estos casos son las variantes
leucémicas de LCM.

C am po E, Catovskv D, .M ontserrat E, e t al. B-celI prolvm phocytic leukaem ia. W H O Classification o f Tumours
Haematopoietic and Lvmphoid Tissues. 4 th ed. Lyon, France. International A gency fo r R esearch on C áncer; 2008:
1 8 3 -1 8 4 .
Trastornos le u c o c ític o s • Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) 83 3
LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA (LMMC)
> Definición
• La leucemia m ielom onocítica crónica (LMMC) pertenece al grupo de neoplasias mielodis-
plásicas-mieloproliferativas (tam bién llamada síndromes de superposición SM D /T M P [tras
torno m ieloproliperativo]) en el que, de acuerdo con la clasificación de la Organización de
las Naciones Unidas (O N U ) de 2008, tam bién se encuentran: LMC atípica negativa para BCR,
leucemia m ielom onocítica juvenil y neoplasia m ielodisplásica/m ieloproliferativa no clasifi-
cable.
• La LMMC se subdivide en dos categorías:
• LMMC-1: blastos (incluyendo prom onocitos) < 5% en la sangre periférica v < 10% de la
médula ósea.
• LMMC-2: blastos (incluyendo prom onocitos) 5-19% en la sangre periférica o 10-19% en la
médula ósea, o presencia de bastones de Auer.

• En un paciente anciano, habitualmente un hombre, con monocitosis persistente de > 3 meses
de duración v esplenomegalia.
• Entre los hallazgos iniciales pueden encontrarse hepatomegalia, linfadenopatía, infiltrados hís
ticos o derram es serosos.
>► Pruebas
• HC: una, dos o las tres estirpes tienen rasgos displásicos.
• Eritrocitos: es frecuente la anemia norm ocítica, a veces macrocítica.
• Leucocitos: recuento absoluto de m onocitos > 1 0 0 0 / |j 1 (> 10% de los leucocitos) en la
sangre periférica de m anera persistente. Los monocitos pueden ser m orfológicam ente n o r
males o pueden ten er rasgos displásicos. En los casos en los que no hay displasia deben
excluirse otras causas de monocitosis. También puede haber neutrocitopenia o neutrofilia,
aunque los precursores de los neutrófilos suponen < 10% de los leucocitos. Pueden tener
rasgos displásicos (v. pág. 393). En algunos casos existe eosinofilia (LMMC con eosino
filia).
Plaquetas: puede haber trombocitopenia moderada con plaquetas grandes y atípicas.
• La médula ósea es hipercelular, con proliferación granulodtica llamativa y, en m enor medida,
monocítica; también puede producirse un aum ento de los precursores eritroides con rasgos
diseritropoyéticos. Este cuadro morfológico se completa por m egacariodtos anormales. Los
estudios citoquímicos e inmunohistoquímicos de la sangre periférica v de la médula ósea son
útiles para determ inar que las células displásicas e inmaduras son de estirpe monocítica.
• Inmunofenotipificación. Los antígenos mielomonocíticos CD33 v C D l 3 son positivos; CD14,
68 y 64 se expresan de forma variable. Con frecuenda hay rasgos aberrantes. El aum ento de la
población positiva para CD34 predice la transform adón en leucemia aguda.
• La inmunotinción para detectar lisozima en cortes de tejido también puede ayudar a identificar
las células monocíticas.
• Estudios genéticos. No hay reorganización de P D G F M o PDGFRB. Debe excluirse que existan
reorganizaciones en los casos con eosinofilia.
• Estudio citogenético. Se encuentran alteraciones citogenéticas clónales inespecíficas en el
20-40% de los pacientes. Las alteraciones más frecuentes son + 8 , -7 /d el(7 q ) y estructurales
de 12p. Algunos pacientes con t(5:12)(q33;pl 3) pueden presentar eosinofilia y responder al
tratam iento con inhibidores de la tirosina cinasa. Es probable que no deba incluirse a este g ru
po de pacientes en la categoría de LMMC, porque se deben a fusiones de PDGFRB con otros
genes (v. anteriorm ente).
834 Hemopatías

O razi A, B ennett JM , G erm ing U, et al. C hronic m yelom onocNtic leukaem ia. WHO Classification (fTumours o f Haematopoietic
and Lvmpboid tissues. 4th ed. Lyon, France: International Agency for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :7 6 -7 9 .
TRICOLEUCEMIA
> Definición
• LaTL es una infrecuente neoplasia linfoproliferativa de linfocitos B indolente que se caracteri
za por proyecciones vellosas de los linfocitos afectados.
• La enfermedad tiene un cociente hom bre:m ujer de 4:1 a 3:1.
• Una variante (TLv) puede manifestarse con rasgos interm edios entre las células pilosas y los
prolinfocitos, y tiene una evolución agresiva.

• En pacientes que consultan con esplenomegalia y citopenias pero que no presentan linfadeno
patía.
> Pruebas
• HC:
' Con frecuencia hav anemia v trom bocitopenia, debido, por una parte, a infiltración de la
médula ósea v, por otra, a hiperesplenismo.
• H abitualm ente, se observa una disminución de los leucocitos en la presentación, aunque
también pueden estar aumentados si lo están los niveles de linfocitos anormales. Puede haber
neutrocitopenia v monocitopenia.
• Aproximadamente el 10-90% de los linfocitos del frotis la sangre periférica tienen proyec
ciones pilosas. Los nucléolos no son visibles. En los casos agresivos, estos linfocitos pueden
aum entar hasta cifras leucémicas.
• Mielograma:
• Es difícil obtener un aspirado por fibrosis de la reticulina.
• La biopsia m uestra médula hiperplásica con infiltración difusa por células pilosas con un
patrón característico laxo y muy espaciado, con un reborde bien definido de citoplasma que
deja una zona clara alrededor de las células, lo que produce un aspecto de «huevo frito».
Las proyecciones pilosas no se visualizan en la pieza de biopsia, así com o tam poco se obser
van nucléolos. No existe ninguna afectación paratrabecular. En algunos pacientes existe
la posibilidad de encontrar una m édula hipocelular, que puede ser similar a la de la AA
(v. pág. 794).
• Bazo y ganglios linfáticos:
Las células leucémicas se encuentran en la pulpa roja, con infiltración de cordones y senos,
mientras que la pulpa blanca está atrófica. Se forman lagos angiomatosos.
• Citoquímica:
• La positividad de la fosfatasa ácida resistente a tartrato (FART) es invariablemente positiva
(v. tabla 10-3). Por ello es necesario realizar un frotis de sangre periférica o una aspiración de
médula ósea. La positividad se manifiesta como granularidad citoplásmica.
• Citometría de flujo:
“ La citom etría (v. tabla 10-3) es positiva para CD19, CD20 (brillante), CD22, CD25, C D l le,
CD52, CD103 v CD123. La ciclina DI también es positiva. La mayoría de los casos carecen
de C D l O V CD5. La Ig de superficie es positiva.
• La variante de células pilosas es negativa para CD25 y C D l23. Esta distinción es im portante
para decidir el tratam iento a realizar.
Trastornos leucocíticos • Leucemia linfocítica granular de linfocitos I grandes (LLG-T) 83 5
• Estudio genético:
La presencia de genes no m utados de las cadenas pesadas de Ig define un grupo deT L con
conducta agresiva. El estudio de los genes de las Ig se ha convertido en una p arte integral
del estudio diagnóstico de la TL para determ inar cuál es el tratam iento de prim era línea
óptimo.
Cariotipo. No se encuentran anomalías cariotípicas constantes, pero sí pueden detectarse
alteraciones de 5q.

Foucar K, Falini B, Catovskv D, Stein H . H airv cell leukem ia. WHO Classijication oJTumours ojHaematopoietic and Lvm-
phoidTissues. 4 th ed . Lvon, F rance: In te rn atio n a l .Agency for Re.search on C áncer; 2 0 0 0 :1 8 8 -1 9 0 .
G rever -MR. H ow I tre at hairv cell leukem ia. Blood. 2 0 1 0 ;1 1 5 :2 1 -2 8 .
LEUCEMIA LINFOCÍTICA GRANULAR DE LINFOCITOS T

GRANDES (LLG-T)
> Definición
• La leucemia linfocítica granular de linfocitosT grandes (LGG-T) pertenece a los trastornos
linfoproliferativas crónicos de los linfocitos citolíticos naturales (natural killer [NK]).
• Se caracteriza por un aum ento persistente (> 6 meses) del núm ero de LGG en la sangre p eri
férica, habitualm ente entre 2 0 0 0 /|j1 y 2 0 0 0 0 /ul (el núm ero absoluto de LGG en personas
norm ales es de 2-400), sin que se haya identificado una causa claramente. En ocasiones, las
LLG-T pueden asociarse a otras enfermedades, como .AR y otras hemopatías.

• En un paciente de mediana edad o en un anciano con neutrocitopenia y /o anemia, junto con
linfocitosis en la sangre periférica y esplenomegalia moderada. El paciente puede haber estado
asintomático durante períodos de tiem po prolongados o puede presentar infecciones b aaeria-
nas de repetición.
• Si el recuento linfocítico total no está aumentado, puede sospecharse la enfermedad en caso de
evidenciarse un aumento del núm ero de LGG en el estudio de la sangre periférica.
> Pruebas
• El HC puede m ostrar neutrocitopenia, linfocitosis y, en raras ocasiones, trombocitopenia.
• Eritrocitos: la mitad de los pacientes presentan anemia, a veces con macrocitcsis ovalada.
Leucocitos: la mayoría de los afectados tienen neutrocitopenia. Los LGG están aumentados,
son grandes v tienen un citoplasma abundante que contiene gránulos azurófilos finos o grue
sos v un núcleo reniform e o redondo.
• En la médula ósea puede existir infiltración difusa por LGG, aunque la magnitud de la afectación
de la médula ósea es variable. La inmunohistoquímica de la biopsia con aguja gruesa de la m édu
la ósea puede ser útil para confirmar el diagnóstico.
• Inmunofenotipificación: la mayoría de las leucemias LLG-T tienen un perfil de linfocitosT
citotóxicos, con C D 3+ , y anticuerpos contra el RLT, C D 4- y C D 8+ positivos. Se ve expresión
de CD57 y C Dl 6 en más del 80% de los casos. Las células de la LLG-T también pueden expre
sar las proteínas efectoras citotóxicasTIAl y granzima.
• Los estudios genéticos avudan a definir la enferm edad, va que detectan la reorganización del
gen del RLT. Gracias a nuevas tecnologías, se han encontrado diversos genes cuya expresión
estaba activa en los linfocitosT LGG pero silente en los linfocitosT normales.
• El estudio citogenético no muestra ninguna alteración cariotípica de forma constante, aunque
en algunos pacientes se han descrito anomalías que afectan a los cromosomas 7, 8 y 14.
836 Hemopatías
• La electroforesis de las proteínas del suero muestra hipergammaglobulinemia en la mitad de los

pacientes y, con poca frecuencia, gammapatía monoclonal por IgG.
• Hallazgos serológicos: es frecuente el RF, y en la mitad de los casos se observan ANA e inm u
nocomplejos circulantes.

C h an W C , Foucar K, M o rice W G , Catovskv D .T-cell large granular Ivm phocvtic leukaem ia. WHO Classificaiion (fTumours
oJ Haematopoietic and Lvmpboid tissues. 4th ed. Lyon, France: International .Agency fo r R esearch on C áncer;
2 0 0 8 :2 7 2 -2 7 3 .
Lam yT, Loughran J r T R T cell large granular Ivm phocvte leukem ia. U pToD ate. Rose B, ed . W altham , M .\: U pToD ate,
Inc.; 2008.
LEUCEMIA NEUTROFILICA
> Definición
• Se trata de una infrecuente enfermedad mieloproliferativa en la que las células predom inantes
en la sangre periférica son PMN maduros.

• En pacientes con neutrofilia persistente en los que se ha excluido una infección crónica, una
neoplasia y un proceso inflamatorio.
• Ante un cuadro clínico de esplenomegalia y hepatomegalia de causa desconocida. El 25-30%
de los pacientes consultan inicialniente con hemorragia mucocutánea.
• Debe excluirse la presencia de policitemia verdadera (PV), mielofibrosis prim aria (MFP) y
trom bocitem ia esencial (TE).
> Pruebas
• HC: se caracteriza por leucocitosis persisten te (leucocitos s 2 5 X 10^/1) p o r neutrofilia
(los neutrófilos segm entados y los cayados son > 80 % de los leucocitos). Los granulocitos
inm aduros son < 10% en el FSP. La Hb y las plaquetas son norm ales en las fases tem pranas
de la enferm ed ad , aunque a m edida que esta avanza se p roduce anem ia y tro m b o c ito
penia.
• Mielograma: hipercelular con aumento de neutrófilos maduros, pero < 5 % mieloblastos.
• Estudio citogenético y estudios genéticos: no hay reorganizaciones de B CK-.\BLl, PDGFK\,
PDGRFB ni FGFRl.

Bain BJ, B running RD, V ardim an JW' T h iele J. C h ro n ic n eu tro p h ilic leukaem ia. WHO Classification o f Tumours
o f Haematopoietic and Lvmpboid tissues. 4 th ed . Lyon, F rance: In te rn atio n a l A gency fo r R esearch on C án cer;
2 008.
ENFERMEDADES DE MÚLTIPLES ESTIRPES

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
> Definición
• Las N.MP crónicas son un grupo heterogéneo de trastornos malignos clónales que se originan por
la transformación de células precursoras/progenitores hematopoyéticos y se caracterizan por su
expansión. La sobreexpresión clonal causa una producción excesiva de células sanguíneas por una
Enfermedades de m ú ltiple s estirpes • Leucemia mielógena crónica 83 7
o más líneas celulares subordinadas y la predisposición de las células progenitoras a experimentar

transformación terminal en células blásticas leucémicas.
• Las tres NMP no leucémicas más frecuentes son PV,TE y MFP. Se caracterizan por predominio
clonal y aumento no regulado de la circulación de eritrocitos, leucocitos o plaquetas, ya sea por
separado o de forma combinada. Dada la superposición de las manifestaciones clínicas y de
laboratorio de estos tres trastornos (mimetismo fenotípico), su diferenciación implica un reto
diagnóstico. Este mimetismo aumenta por el descubrimiento de una mutación común (V617F)
en JA K2, que pertenece a las tirosina cinasas de la familia Janus.
• La biopsia de médula ósea es útil para distinguir entre las diversas NMP, así como en el segui
m iento de la progresión de la enfermedad y del efecto del tratam iento. Tras el descubrimiento
de mutaciones en genes cruciales, el diagnóstico de las NMP ha pasado a ser morfológico y
molecular a la vez.
> Clasificación
• continuación se presenta la clasificación revisada (2008) de la OMS de las NMP:
•
LMC, BCAEL+ (v. pág. 833)
•
Leucemia neutrofílica crónica (v. pág. 836)
•
PV (v. pág. 839)
•
MFP (v. pág. 841)
•
TE (v. pág. 841)
•
LEC inespecífica (v. pág. 827)
•
Mastocitosis
NMP, no clasifícable (v. pág. 836)
• El abordaje diagnóstico de estas entidades se presentará en los correspondientes epígrafes.

Spivak JL. N arrative review : throm bocvtosis, polycvthem ia vera, and J.AK2 mutation.s: th e p h enotvpic m im icrv o f
ch ro n ic m veloproliferation. Ann Intern MeJ. 20 1 0 ;! 5 2 :3 0 0 -3 0 6 .
LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA
> Definición
* La L.MC es una NMP que da lugar a un aumento, principalmente, de las células mieloides y, en
m enor medida, de células eritroides y plaquetas en la sangre periférica, con marcada hiperpla-
sia en la médula ósea. Es inducida por un gen quimérico que se produce por la fusión del gen
ABL del cromosoma 9 con BCR del cromosoma 22, lo que provoca la formación de un nuevo
gen de fusión específico de la leucemia que codifica tirosina cinasas de proteína activadas cons
titutivam ente de diferentes pesos moleculares. El cromosoma Philadelphia es el cromosoma 22
anormal, lo que refleja el 95 % de los casos en los que la translocación entre los cromosomas
9:22 e.stá equilibrada.
• Si no es tratada, la LMC progresa desde la fase crónica hasta una leucemia aguda (transfor
mación blástica) en 3-5 años, con frecuencia con una frase «acelerada» interm edia.T am bién
puede manifestarse en la fase acelerada o en la blástica cuando se diagnostica p o r prim era
vez.

• En pacientes en los que se encuentra leucocitosis persistente y no explicada por otras causas con
un aumento de la línea mieloide.
* En sujetos con astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración excesiva y una masa abdominal
(esplenomegalia).
838 Hemopatías
> Pruebas
Fase crónica
• HC:
El recuento leucocíticoestá muy aumentado, habitualmente 5 0 0 0 0 -3 0 0 0 0 0 /ul, predom inan
tem ente con neutrófilos, cayados, metamielocitos v mielocitos, y algunos blastos y prom ie
locitos. Casi siempre hay basofilia. También puede existir eosinofilia. Se observa monocitosis
absoluta con linfocitos absolutos normales.
El Htc y la Hb pueden ser normales o estar ligeramente disminuidos o aumentados; cuando
hay anemia, es norm ocróm ica y norm ocítica. Habitualmente se observan normoblastos en el
FSP. El recuento reticulocítico es < 3% .
Las plaquetas pueden estar en valores normales, aunque en ~ 50% de los casos están aum en
tados. En ocasiones, puede producirse un descenso de las plaquetas, sobre todo a medida que
avanza la enfermedad. Pueden evidenciarse plaquetas grandes (megatrombocitos).
• Mielograma:
Hiperplásica, con un aumento, principalmente, de la línea mielocítica y del cociente mieloi-
d e/eritroide.
• Los mieloblastos son < 5 %. Existe un aumento de basófilos y eosinófilos, incluyendo formas
inmaduras. Puede evidenciarse un aumento de megacariocitos. Hay fibrosis focal o difusa de
la reticulina en aproximadamente un tercio de los casos.
• .Aumento de la vascularidad.
• Estudio citogenético o FISH:
• La demostración del cromosoma Philadelphia, t(9,22) que afecta a los genes BCR-ABLl, es el
método diagnóstico de referencia. Aproxim adamente el 5 % de los pacientes con LMC no
tienen el cromosoma Philadelphia en el cariotipado, aunque sí se detecta la fusión génica BCR-
ABLl mediante FISH o con técnicas de RT-PCR*. A parentem ente, la técnica de FISH de los
núcleos en interfase es más sensible para la detección de BCR-ABL+ que el análisis de las ban
das cromosómicas.
• La mutación JA K2 de V617F está ausente.
• FA leucocítica (L.AP): no es necesaria la presencia de una concentración de L.AP disminuida o su
ausencia para establecer el diagnóstico en pacientes con positividad del cromosoma Philadelphia.
• Acido úrico: aumentado.
Fase acelerada
• 10-19% de blastos en la sangre periférica y / o de células nucleadas de la médula ósea.
• > 20% de basófilos en sangre periférica.
• Trombocitopenia persistente (< 1 0 0 0 0 0 /|il) sin relación con el tratam iento.
• Aumento del tamaño del bazo y del recuento leucocítico cuando no existe respuesta al trata
miento.
• Datos citogenéticos de evolución clonal.
Crisis blástica
• ^ 2 0 % de blastos en las células de la sangre periférica, o de células nucleadas en la médula
ósea.
• Proliferación extram edular de blastos.
• Grandes focos o agregados de blastos en la biopsia de médula ósea.
*A lgunos hem atólogos aplican el té rm in o L.MC atipica a casos .similares a esta en ferm ed ad p ero sin datos d e fusión d e los
genes BCR-ABL. La O.MS clasifica estos casos en el gru p o de tra sto rn o s m ieloproliferativos/m ielodisplásicos. O tra variante
es la in frecuente leucem ia neutrofilica crónica (v. pág. 8 36), que se caracteriza p o r hiperplasia g ranulocitica m ad u ra y
au m en to d e LAP, con ausencia del CTomosoma Philadelphia.
Enfermedades de múltiples estirpes • Polícítemía verdadera 839
> Criterios de laboratorio para determinar la respuesta en pacientes

tratados
• El seguimiento de la enfermedad es una de las principales estrategias terapéuticas de la LMC
para evaluar la respuesta al tratam iento y detectar las recurrencias tempranas. El abordaje más
sensible para detectar LMC es la RT-PCR cuantitativa del .ARNm del gen BCR-ABL. Con esta
metodología puede detectarse una célula de LMC de entre 100000 a 1 000000 células. O tra
ventaja de esta metodología es el uso de sangre periférica v no de tejido de la médula ósea. En
casos de respuesta citogenética completa, las directrices actuales plantean realizar las pruebas
moleculares cada 3 meses.
• En pacientes tratados con inhibidores de la tirosina cinasa, se recomienda llevar a cabo el segui
miento para detectar nuevas mutaciones de .ABL, ya que estas predicen la aparición de respues
ta al tratamiento.
Respuesta hemática completa

• Normalización completa del recuento de la sangre periférica con leucocitos < 1 0 0 0 0 /u l
• Recuento plaquetario < 4 5 0 0 0 0 /ul
• Ausencia de células inmaduras en la sangre periférica
Respuesta citogenética
• Completa: ausencia de positividad del cromosoma Ph detectada en un mínimo de 20 metafases
• Mavor: 0-30% metafases con positividad de Ph
• Menor: 35-90% de metafases con positividad de Ph
Respuesta molecular
• Se define por la magnitud de la disminución de los transcritos de BCR-.ABL en relación con un
valor estandarizado.
• Respuesta molecular completa: el .ARNm de BCR-ABLl es indetectable mediante RT-PCR.
• Respuesta molecular mayor: disminución > 3 log del .ARNm de BCR-ABLl; se correlaciona bien
con la supervivencia. Ningún paciente que haya conseguido la respuesta citogenética completa
v una respuesta molecular mavor a los 18 meses ha progresado hasta una fase acelerada o blás-
tica a los 60 meses.

C alabretta B, P erro tti D .T he biology o f C.VIL blast crisis. Blood. 2 0 0 4 ;1 0 3 :4 0 1 0 ^K )2 2 .
D ru k er B J.Translation o f the Philadelphia chrom osom e into therapy for C.ML. Blood. 2 0 0 8 ;! 12:4808—4-817.
Radich JP. H ow 1 m o n ito r residual disea.se in chronic mveloid leukem ia. Blood. 2 0 0 9 ;1 1 4 :3 3 7 6 -3 3 8 1 .
POLICITEMIA VERDADERA
> Definición
• La PV es la NMP crónica más frecuente. Se caracteriza por una producción excesiva de células
eritroides morfológicamente norm ales, lo que da lugar a un aumento de la masa eritrocítica
(ME).
• El aumento de la ME por sí solo no es suficiente para establecer el diagnóstico, dado que esta
puede estar aumentada en enfermedades asociadas a hipoxia v en tum ores secretores de eritro-
povetina.
> Clasificación
• Criterios propuestos por la OMS para el diagnóstico de PV revisados (el diagnóstico precisa U
presencia de los dos criterios mavores y un criterio menor, o la presencia del prim er criterio
mavor v dos criterios menores).
■
840 Hemopatías
• Criterios mavores:
Hb > 18,5 en hombres y > 16,5 en mujeres u otro dato de aumento de la ME.
• Presencia de la mutación J A K 2 de V617F en el exón 14, u otra mutación funcionalm ente
similar, como la mutación JA K 2 del exón 12.
• Criterios menores:
• Hipercelularidad (según criterios definidos por la edad) en la biopsia de médula ósea con
crecimiento de las tres estirpes (panmielosis), con proliferación prom inente de la eritroide,
la granulocítica v la megacariocítica.
Concentración sérica de eritropovetina bajo el intervalo de normalidad de referencia.
Formación endógena de colonias eritroides in vitro (en general, no está disponible en los
laboratorios clínicos).
Algunos investigadores consideran que la presencia de la mutación J A K2 de l’ó 7 7 f asociada a
concentraciones muy bajas de eritropoyetina es suficiente para establecer el diagnóstico de
policitemia verdadera.

• En pacientes con aum ento de Hb y Htc (la enferm edad puede ser asintomática durante un
período prolongado) que no puede explicarse por otras causas.
• En sujetos con antecedentes familiares de trastornos policitémicos y aumento de H b /H tc.
• En pacientes con episodios trom bóticos o hemorrágicos no explicados.
• En sujetos con esplenomegalia no explicada por otras causas.
• En pacientes con prurito, eritromelalgia y trastornos visuales temporales.
>► Pruebas
• HC: aumento de Hb, Htc y recuento eritrocítico; aumento m oderado de plaquetas y granulo-
citos/m onocitos en el m om ento del diagnóstico; ligero aumento del recuento reticulocítico.
• ME: aumentada (precisa que estén disponibles estudios isotópicos); el volumen plasmático es
norm al o está aumentado. Inconvenientes: debe corregirse la ferropenia antes de realizar estu
dios de ME. Estos no son necesarios en pacientes con aumentos extrem os de H b /H ct.
• Gasometría arterial: O , > 9 2 % .
• Mielograma: hiperplasia de las estirpes eritroide, granulocítica y megacariocítica, sin aumento
de células inmaduras; disminución de los depósitos de hierro; aumento de la reticulina, espe
cialmente a medida que avanza la enfermedad.
• Estudio de genética molecular: la mutación V617F J.ACK2 está presente en el 95-97% de los
pacientes con PV, aunque no es específica de la PV porque también puede estar presente en la
TE y en la MFP. Cantidades crecientes del alelo V617F corresponden a un fenotipo mielopro-
liferativo más pronunciado, lo que favorece que haya concentraciones de Hb y recuentos leuco
cíticos mayores. Otras mutaciones que se observan en una pequeña proporción de pacientes son
mutaciones, inserciones o deleciones en el exón 12.
• Estudio citogenético o FISH: ausencia de BCR-ABLl; entre las alteraciones que se pueden encon
trar están 20q-, + 8 , + 9 v 9p-.
• Eritropoyetina sérica: baja o indetectable.
• Se observa un aumento de la F.A leucocítica v la vitamina B,, sérica, aunque no es necesario para
el diagnóstico.

-Spivak JL, Silver RT.The revised W orld H ealth organization diagnostic crite ria For polvcvthem ia v era, essential th ro m b o -
cytosis, and prim ary mvelofibrosis: an alternativo proposal. BIooJ. 2 0 0 8 ;! 12:231—239.
Tefferi A .T hiele J, O razi et al. Proposal and rationale for revisión o f th e W orld H ealth O rganization diagnostic criteria
for polycythem ia vera, essential th ro m b o c \th e m ia , and p rim ary myelof'ibrosis: reco m m en d atio n s from an ad hoc
in ternational e x p e rt panel. BIooJ. 2007; 1 1 0 :1 0 9 2 -1 0 9 7 .
Enfermedades de múltiples estirpes • Mielofibrosis primaria 841
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
> Definición
LaTE es una NMP crónica que afecta, principalmente, a la estirpe megacariocítica y que se carac
teriza por trombocitosis persistente.
Es la única NMP que no tiene un fenotipo específico, lo que hace que su diagnóstico sea de
exclusión.

• En pacientes con trombocitosis persistente sin causa subyacente.
• En sujetos con esplenomegalia no explicada.
• En pacientes con oclusión vascular no explicada.
> Pruebas
• HC: recuento plaquetario > 450000 de forma mantenida (algunos autores proponen un recuen
to aumentado de forma persistente durante ^ 8 meses).
• Sin datos de trombocitosis reactiva:
• La biopsia de la médula ósea muestra proliferación de la estirpe megacariocítica con aumen
to del núm ero de megacariocitos maduros de mayor tamaño; no hay aumento de la granulo-
poyesis ni eritropoyesis, así como tampoco desviación izquierda.
• No cumple los criterios de PV, MFP, LMC, SMD ni otras neoplasias mieloides.
Estudio genético: se puede detectar la m utación J A K 2 de V 6 I 7 F en aproxim adam ente la
mitad de los casos de TE; cuando no está presente debe descartarse la presencia de una
trom bocitosis reactiva, especialm ente si m uestra una ferritina sérica norm al para excluir
ferropenia.
• Estudio citogenético o FISH: se debe docum entar la ausencia de Bcr-AbI para excluir la pre
sencia de L.MC; todavía no se ha descrito ninguna alteración específica.

Tefíerv .\,T h ic le J, O razi A , et al. Proposal and rationale for revi.sion o f th e W orld H ealth O rganization criteria fo r poly-
cvthem ia vera, essential throm bocvthem ia, and prim arv m velofibrosis: reco m m en d atio n s from an ad h oc In te rn a
tional e x p e rt panel. Blood. 2 0 0 7 ;1 10:1092—1097.
MIELOFIBROSIS PRIMARIA
> Definición
• La MFP es una NMP crónica que se caracteriza por proliferación clonal de células mieloides v
estimulación de los fibroblastos de la médula.
• La .MFP también se denomina mielofibrosis idiopática crónica en la clasificación de la O.MS, v
previamente se conocía como metaplasia mieloide agnógena o primaria. Es la menos frecuente
V más grave de las NMP crónicas con cromosoma Philadelphia negativo.
• La .MFP se caracteriza por un cuadro sanguíneo leucoeritroblástico, poiquilocitosis de los
dacriocitos v hematopoyesis extram edular, con hepatoesplenom egalia progresiva. Deben
excluirse otras causas de fibrosis de la médula ósea.
> Clasificación
• Recientem ente se ha criticado la propuesta de revisión de la OMS. La principal critica reside
en la dificultad de diagnosticar la fase pre fibrótica de la MFP. La revisión propuesta es -a
siguiente:
Criterios mavores:
842 Hemopatías
* Presencia de proliferación y atipia de los megacariocitos, habitualmente asociadas a fibrosis

de la reticulina y /o del colágeno; cuando no hav una fibrosis significativa de la reticulina,
los cambios de los megacariocitos deben estar asociados a un aumento de la celularidad de
la médula ósea, caracterizado por proliferación granulocitica v, con frecuencia, disminución
de la eritropoyesis (enfermedad fibrótica en fase celular).
' No deben cumplirse los criterios de la OMS de PV^ LMC, SMD v otras neoplasias mieloides.
• Demostración de la mutación JA K 2 de V617F o de otros marcadores clónales, o, en caso de
no exitir marcadores clónales, ausencia de datos de que la fibrosis de la médula ósea se deba
a alguna otra enfermedad inflamatoria o neoplásica subyacente.
* C riterios menores:
1. Leucoeritroblastosis
2. Aumento de la LD sérica
3. -Anemia
4. Esplenomegalia palpable.
> ¿A quién debe realizarse un cribado para detectar mielofibrosis

primaria?
• -Apacientes con esplenomegalia progresiva que alcanza un tamaño enorm e y que produce hipe
resplenismo, que se manifiesta como pancitopenia.
• -A sujetos > 65 años de edad con síntomas generales, anemia no explicada progresiva con m o r
fología extraña de los eritrocitos en el FSP v leucocitosis.
• .A pacientes con trombosis de las venas esplácnicas (venas porta v hepáticas).
>► Pruebas
• HC:
* Eritrocitos. Anemia norm ocróm ica v norm ocítica progresiva producida por hemólisis v p ro
ducción disminuida/ineficaz de la médula ósea. La hemorragia también puede ser im portan
te en la etiología de la anemia. En el FSP, se observan anisocitosis y poiquilocitosis marcadas
con dacriocitos (eritrocitos en lágrima) (v. pág. 153), policromasia v eritrocitos nucleados
(forma parte de un cuadro leucoeritroblástico). El recuento reticulocítico está aumentado.
Los leucocitos pueden estar disminuidos, normales o aumentados; es posible observar formas
anormales o inmaduras, que aumentan con el tiempo. .A medida que avanza la enfermedad,
puede producirse un aumento de los leucocitos y blastos (los blastos inicialmente son < 5 %).
Asimismo, puede objetivarse un aumento de basófilos y eosinófilos.
Las plaquetas pueden estar disminuidas, normales o aumentadas. La trombocitopenia es más
profunda conforme avanza la enfermedad. Hay formas anormales o grandes. Es frecuente que
exista una agregación deficitaria con colágeno o con adrenalina.
• En la médula ósea, se observa fibrosis progresiva, que puede verse con tinción de plata para reticu
lina y con una tinción tricrómica para el colágeno maduro. Los sinusoides de la médula ósea están
expandidos, y existe hematopovesis intra\ ascular. En las primeras fases, la médula ósea puede ser
hipercelular con fibrosis mínima (fase celular de la MFP, difícil de diagnosticar). Con frecuencia no
hav material en la punción del aspirado de la médula ósea. La biopsia muestra una médula cada vez
más hipocelular sustituida por fibrosis. Los megacariocitos son los últimos elementos hematopové-
ticos que quedan, y la mavoría tienen una morfología normal.
• En la biopsia de los ganglios linfáticos (que habitualmente no es necesaria) se observa hem ato
poyesis extramedular, que afecta a las tres estirpes celulares. Puede haber focos de hem atopo
yesis extracelular prácticam ente en cualquier órgano.
• Genética y citometría de flujo:
Se observa la mutación JA K 2 de V6I 7F (con una muestra de sangre periférica) en aproxima
damente el 50-60% de los casos.
Enfermedades de múltiples estirpes • Síndromes mielodisplásicos 843
• Mutación de MPL ( W S I S K /L ) : hav mutaciones activas que afectan al gen del receptor de la
trombopoyetina (MPL) en el 5-7% de los casos.
Se puede detectar un aum ento de los precursores hematopoyéticos C D 34+ en la sangre
periférica, v distingue la MFP de la PV y la TE, enfermedades en las que están ausentes en las
fases crónicas.
• En el m om ento del diagnóstico, el 32-48 % de los pacientes presentan alteraciones cariotípicas.
Entre las que son favorables se encuentran deleciones aisladas de 13q o 20q v trisom ía 9. La
reorganización del crom osoma 5 o 7 o ^ 3 aberraciones, la trisom ía 8 y 12p- predicen una
supervivencia baja. Los pacientes con alteraciones del cromosoma 17 son los que peor super
vivencia tienen, con una mediana de supervivencia de tan sólo 5 meses. O tras alteraciones
cariotípicas que puedan aparecer durante el transcurso de la enfermedad pueden afectar aún
más al pronóstico.
• Los estudios citogenéticos están recomendados no sólo para determ inar el pronóstico, sino, sobre
todo, para descartar LMC por la ausencia de la translocación de BCR-ABL (cromosoma Ph).
• Puede haber prolongación d elT P o delT P T v, en ocasiones, existen datos de laboratorio de
CID.
• La LAP está aumentada (no se recomienda realizarla de forma habitual).
• Con frecuencia hav aumento de la LD, del ácido úrico sérico y de la vitamina B,,.

Levinc RL, G illiland D G. .Vlyeloproliferative disorders. Blood. 20 0 8 ;! 1 2 :2 1 9 0 -2 1 9 8 .
Spivak JL, .Silver RT.T he revised W orld H ealth O rganization diagnostic crite ria for polycythem ia vera, essential th ro m
bocvtosis, and p rim arv myelofibrosis: an alternative proposal. Blood. 2 0 0 8 ;1 12:231—239.
Tam C S ,.'\b ruzzo LV, Lin K l, et al.T he role o f cvtogenetic abnorm alities as a prognostic m a rk er in prim ary myelofibrosis:
applicabilitv at tim e o f diagnosis and la ter du rin g disease cour.se. Blood. 2 0 0 9 ;1 1 3 :4 1 7 1 -4 1 7 8 .
TefTeri .-\,Thiele J, O ra /i et al. Proposal and rationale for revisión o f th e W orld H ealth O rganization diagnostic criteria
for polvcvthem ia vera, essential throm bocvthem ia, and prim arv m yelofibrosis: reco m m en d atio n s from an ad hoc
in tern ational e x p e rt panel. Blood. 2007; 11 0 :1 0 9 2 -1 0 9 7 .
Tefferi Vardim an JW. Cla.ssification and diagnosis o f m veloproliferative neoplasm s: th e 2008 W orld H ealth O rg an iza
tion criteria and point-of-care diagnostic algorithm s. Leukemia. 2 0 0 8 ;2 2 :1 4 2 2 .
S ÍN D R O M E S M IE L O D ISP L A SIC O S
> Definición
• Los SMD forman parte de un grupo de tra.stornos clónales de la médula ósea que se caracteri
zan por una hematopovesis ineficaz. La médula ósea es hipercelular, con displasia (morfología
anormal) que afecta al menos al 1 0 % de una estirpe mieloide específica, citopenias en sangre
periférica y displasia en una o varias estirpes.
• Inicialmente, en torno a dos tercios de los pacientes tienen enferm edad de riesgo bajo. Las
categorías de enfermedad de mayor grado tienden a progresar hasta leucemia mieloide aguda.
Las citopenias refractarias son la principal causa de morbilidad y mortalidad.
• En el diagnóstico diferencial del SMD deben incluirse otras causas de anemia macrocítica o
refractaria, consumo de alcohol y enfermedad tiroidea.

• En un paciente anciano, la mayoría de las veces un hom bre, que consulta con las citopenias
descritas en un HC habitual, o con síntomas debidos a anemia (astenia, debilidad, intolerancia
al esfuerzo, angina de nueva aparición) o, con menos frecuencia, infecciones, hematomas o
hemorragia. No hav esplenomegalia ni linfadenopatía. La presencia de monocitosis es indicativa
de LMMC (v. pág. 833).
844 Hemopatías
• La exposición previa a toxinas ambientales (p. e j., benceno), la radioterapia y el tratam iento con
fármacos alquilantes o con inhibidores de la topoisomerasa II pueden producir un SMD secun
dario.
• De forma alternativa, los pacientes jóvenes con una hemopatía adquirida están predispuestos a
presentar SMD.
> Clasificación
• La clasificación FAB original ha sido sustituida por la de la OMS, por lo que no se describirá.
La clasificación de la OMS ha sido útil para determ inar el pronóstico y seleccionar el tratam ien
to, y se actualiza periódicam ente. La de 2008 de los SMD contiene ocho entidades;
1. Citopenias refractarias con displasia de una única estirpe (CRDUE).
2. ARef: < 5 % blastos en la médula ósea v < 1 % blastos en la sangre periférica; < 1 5 % de los
precursores eritroides son sideroblastos en anillo (se caracterizan por tener al menos cinco
gránulos de hierro alrededor del núcleo de los precursores eritroides). Variantes; neutrocito
penia refractaria (NR) v trombocitopenia refractaria (TR).
3. ARef con sideroblastos en anillo (ARS.A); similar a la ARef, pero con > 1 5 % de sideroblastos
en anillo en la médula ósea. Sólo hav displasia eritroide.
4. Citopenias refractarias con displasia en múltiples estirpes (CRDME); displasia en ^ 10% de
células de dos o más estirpes v < 5 % blastos en la médula ósea. ± 1 5 % sideroblastos en ani
llo.
5. .ARef con exceso de blastos de tipo 1 (AREB-1); el 5 -9% de blastos en la médula ósea, pero
sin bastones de Auer. Hav citopenias, pero con < 5 % de blastos en la sangre periférica.
6 . .ARef con exceso de blastos de tipo 2 (AREB-2); el 10-19% de blastos en la médula ósea,
bastones de Auer + ; 5-19% de blastos en sangre periférica, ^ 1 000 monocitos/¡al.
7. SMD no clasificado (SMD-NC); < 5 % blastos en la médula ósea; la displasia de < 10% células,
cuando se asocia a una alteración citogenética, es un dato de presunción de diagnóstico de SMD;
citopenias v < 1 % blastos en la sangre periférica.
8 . SMD asociado a (5q) de forma aislada (síndrome 5q-). Mielograma; normal o con aum ento de
megacariocitos con núcleos hipolobulados; < 5 % de blastos; no hay bastones de Auer; del(5q)
es la única alteración citogenética. Sangre periférica; anemia, recuento plaquetario norm al o
aumentado, v ausencia de blastos o blastos infrecuentes (< 1 %).
• Los síndromes con datos mixtos de trastornos mielodisplásicos y mieloproliferativos se clasifi
can por separado como SM D /síndrom es mieloproliferativos (v. pág. 843). El prototipo es la
LMMC.
> Pruebas
• Los hallazgos varían con el subtipo de SMD (v. anteriorm ente). A continuación, se describirán
los hallazgos comunes, además de aquellos que distinguen unos subtipos de otros.
HC. Es frecuente la citopenia de una, dos o tres estirpes, aunque, si no hay rasgos clásicos, es
insuficiente para hacer el diagnóstico de SMD.
• E ritrocitos: con frecuencia se observa anemia m acrocítica (VCM aum entado); e ritro
citos hipocróm icos y m icrocíticos en la ARS.A; ovalom acrocitosis; en el FSP, puede
haber punteado basófilo, cuerpos de H ow ell-jollv v eritro c ito s nucleados megaloblas-
toides.
Leucocitos; la mitad de los pacientes presentan leucocitopenia por neutrocitopenia en el
mom ento del diagnóstico. Los granulocitos están disminuidos o no tienen granulación, con
disminución de la segmentación de los núcleos (núcleos de seudo-Pelger-Huet), patrón de
cromatina en grum os, núcleos de forma anular y bastones nucleares. Los granulocitos pue
de ser disfuncionales, lo que causa infecciones. En pacientes sometidos a múltiples transfu
siones, se observa linfocitopenia debido a una disminución de los linfocitosT4. Es frecuen-
Enfermedades de múltiples estirpes • Síndromes mielodisplásicos 84 5
te la monocitosis leve, aunque si los valores de monocitos son muv altos, debe sospecharse
LMMC(pág. 833).
• Plaquetas: en el m om ento del diagnóstico, se observa trom bocitopenia en grados variables
en aproximadamente el 2 5 % de los pacientes. En el FSP, es posible ver plaquetas gigantes
o agranulares. Las plaquetas pueden tener defectos funcionales, y la agregación plaquetaria
con frecuencia es anorm al. Puede haber trom bocitos en algunos pacientes con ARS.A; la
trombocitosis también forma parte del síndrome 5q- v aparece en pacientes con transloca
ciones que afectan al cromosoma 3.
• El mielograma se realiza de forma sistemática para el diagnóstico y la clasificación del sub
tipo de SMD. La fibrosis m edular es infrecuente, pero si está presente es indicativa de SMD
relacionado con el tratam iento o LMMC. En la mayoría de los casos, la médula ósea es
hiperplásica, v la hiperplasia eritrocítica, asociada a eritropoyesis ineficaz, tiende a ser lla
mativa. Se observan alteraciones de los núcleos de los precursores eritrocíticos. .Aproxima
damente el 10-15 % de los pacientes tienen una médula hipocelular que es dificil de distin
guir de la AA (v. pág. 794).
Es frecuente la maduración defectuosa de la serie mieloide, y es esencial el recuento del
núm ero de blastos para determ inar el subtipo v el pronóstico.
• El núm ero de megacariocitos es normal o está aumentado; a veces aparecen en forma de
agregados.
Es frecuente que los megacariocitos tengan una morfología anormal.
• La citoquímica de la médula ósea (especialmente las tinciones de hierro y de PAS para los
eritroblastos) es útil para el diagnóstico de los diversos subtipos de SMD.
La inmunofenotipificación de la médula ósea es de utilidad para determ inar el porcentaje de
células C D 34+ , que es paralelo al número de blastos. La aparición de una población de célu
las con CD34 o C D l 17 positivos en un SMD de bajo grado sugiere la aparición de una enfer
medad más agresiva.
Los estudios citogenéticos son útiles para el diagnóstico, pueden ofrecer información pronós-
tica y avudan en el seguimiento de la respuesta al tratam iento. Los pacientes con la anomalía
5q- (aislada o combinada con otras alteraciones) pueden necesitar un tratam iento diferente,
porque con frecuencia responden a la lenalidomida. Se observan alteraciones citogenéticas
clónales en aproximadamente el 50-75 % de los casos y no son específicas de ningún subtipo,
aunque algunas de ellas pueden relacionarse con una morfología característica, como ocurre
en la asociación de las reorganizaciones de E VIl en 3q26 con megacariocitos anormales. Entre
las alteraciones recurrentes están -5 /5 q -, -7 /7 q -, trisom ía 8 y 20q-. En el International
Prognostic Scoring System (IPSS) de los SMD, se considera que los cromosomas normales y
las alteraciones -Y, 5q- y 20q- tienen buen pronóstico, mientras que el de - 7 /7 q - y un cario-
tipo complejo ( s 3 alteraciones) es interm edio. Del( 17p) se asocia a la presencia de granulo
citos seudo-Huét, que presentan pequeñas vacuolas, una deleción de TPS3 y un riesgo relati
vamente alto de transformación leucémica. Con frecuencia, las alteraciones de MLL en 1 lq23
representan un SMD relacionado con el tratam iento v se asocian a mal pronóstico. Algunas
alteraciones citogenéticas clónales, como-Y, + 8 , y 20q-, no son diagnósticas de SMD, a menos
que existan hallazgos morfológicos positivos.
Debe medirse la concentración sérica de vitamina B ,2 y folato para excluir deficiencias que
pudieran simular un SMD morfológicamente. En ellas, el cariotipo es norm al.
La electroforesis de la Hb puede m ostrar enfermedad adquirida por Hb H y, en raras ocasio
nes, un síndrome talasémico adquirido, si bien no es necesario para el diagnóstico de SiMD.
Las Ig séricas muestran alteraciones variables, con hipogammaglobulinemia, hipergammaglo
bulinemia policlonal e, incluso, gammapatía monoclonal.
Los estudios para detectar HPN (\\ pág. 810) avudan a diferenciar las dos enfermedades, o mues
tran diversas combinaciones de HPN con AA o ARef como parte de un cuadro de SMD.
84 6 Hemopatías
• En algunos casos puede estar indicada la serología para detectar una infección por el VIH, dado
que el sida puede asociarse a hematopoyesis displásica y citopenias.
> Pronóstico
• El IPSS clasifica los SMD en cuatro categorías pronósticas de acuerdo con el número de citope
nias, la citogenética y el porcentaje de blastos en la médula ósea.

B running RD, O razi A, G erm ing U, ct al. .M yelodysplastic svndronies/neoplasm .s, overview. WHO Classification ofTuwours
o f Haematopoietic and Lvmphoid tissues. 4 th ed. Lvon, France: International .Agencv fo r Re.search o n C áncer;
2 0 0 8 :8 8 -9 3 .
Dolí D C , Landaw S .\. Clinical manifestation.s and diagnosis o f th e m yelodysplastic .syndromes. U pToD ate. Rose B, ed.
W altham , M.-\: U pToD ate Inc.; 2008.
N im e r SD. .Mvelodvsplastic .svndromes. Blood. 2 0 0 8 ;! 11:4 8 4 1 - ^ 8 5 1.
Stone R.Vl. H ow I tre at patients w ith m yelodysplastic syndrom es. Blood. 2 0 0 9 ;! 13 :6 2 9 6 -6 3 0 3 .
TefTeri .■\, Vardiman JW. .Vlechanisms o f di.sease: m velodvsplastic syndrom es. .V EngIJ .Med. 2 009; 3 6 1 :1 8 7 2 -1 8 8 5 .
E SP LEN O M EG A L IA
> Definición
• Consiste en el aumento del tamaño del bazo que puede detectarse mediante exploración física
o con estudios de diagnóstico por la imagen.
• La esplenomegalia refleja una enfermedad subyacente. El hallazgo de esplenomegalia debe llevar
a realizar un estudio sistémico de su causa.

• En pacientes con repleción abdominal, saciedad tem prana, o dolor agudo o crónico en el cua
drante abdominal superior izquierdo.
• Las causas frecuentes de esplenomegalia son:
Infecciones:
Endocarditis infecciosa (v. pág. 516)
MI (v. pág. 1002)
Brucelosis (v. pág. 951)
TB miliar (v. pág. 978)
Infecciones parasitarias: paludismo, esquistosomosis, leishmaniosis visceral
Infecciones por hongos
Congestión vascular (sistémica o portal) (esplenomegalia congestiva).
• Trastornos inmunitarios:
• AR (síndrome de Feltv)
• LES (v. pág. 936)
• Sarcoidosis
Hemopatías:
Anemias hemolíticas (v. pág. 804)
Talasemia mayor (v. pág. 802)
^ EH (v. pág. 807), ovalocitosis (v. pág. 808)
• PV (v. pág. 839)
' Trombocitopenia esencial (v. pág. 841)
• LLC (v. pág. 829)
• Linfomas no hodgkinianos (v. pág. 847)
• LH (v. pág. 857)
• Leucemia mieloide crónica (masiva) (v. pág. 837)
Linfomas no hodgkinianos 847
• MFP (masiva) (v. pág. 841)

■ Mastocitosis sistémica
• Esplenomegalia inPiltrativa:
• Lipidosis: enfermedad de Gaucher (v. pág. 906), enfermedad de Niemann-Pick (v. pág. 917)
y otras muchas
• .Amiloidosis (v. pág. 865)
Sarcoidosis
Enfermedad metastásica
.Malformaciones congénitas.
• Pacientes multitransfundidos.
En muchos casos de esplenomegalia, se observa un aumento de la capacidad del bazo de secues
trar células de la sangre (hiperesplenismo), lo que da lugar a citopenias de una o dos estirpes o
pancitopenia.
LINFOMAS NO HODGKINIANOS
> Definición
• Los linfomas no hodgkinianos son neoplasias de tejidos linfáticos de las que existen numerosas
variantes. Son un grupo heterogéneo de trastornos distintos, en la mayoría de los casos no
relacionados entre sí, con un espectro variable de grados histológicos v de conducta clínica. La
clasificación actual, actualizada por la OMS en 2008, reconoce tres categorías de neoplasias
linfocíticas: linfomas de linfocitos B, de linfocitosT y de linfocitos citolíticos naturales (NK), y,
por separado, el LH y los trastornos de células plasmáticas. La mayoría de los linfomas no hodg
kinianos derivan de linfocitos B. La presente clasificación, basada en las técnicas morfológicas,
inmunofenotípicas y genéticas disponibles en la actualidad, constituye un intento de correlacio
nar los distintos tipos con su conducta clínica. Esta última se utiliza como guía para predecir el
pronóstico v el tratam iento en el IPSS.
• Siguen sin resolverse muchos problemas, v la clasificación de la OMS de 2008 representa con
ceptos en evolución. Las tecnologías genómicas en rápida evolución, como técnicas de reorga
nización de genes y de microm atrices génicas, muestran múltiples subtipos con diferencias en
su etiología molecular, en su evolución clínica y en su respuesta al tratam iento, y todas ellas se
engloban dentro de los tipos de linfomas aceptados en la actualidad.
• Además, los estudios de micro-ARN (.ARN no codificadores pequeños que orquestan muchos
aspectos de fisiología celular y cuva desregulación con frecuencia está asociada a diferentes
neoplasias) han mostrado agregados, como 17-92, que se sobreexpresan en diversos linfomas
de linfocitos B.
• Debido a la extrem a infrecuencia de algunos linfomas (leucem ia/linfom a linfoblástico de linfo
citos B oT , linfoma cutáneo prim ario de los centros foliculares, leucemia de linfocitos NK
agresiva, linfoma de linfocitosT angioinmunoblástico, linfoma de linfocitosT periférico [no
especificado], linfoma de linfocitosT hepatoesplénico, linfoma de linfocitosT de tipo nasal,
leucem ia/linfom a de linfocitosT del adulto, linfoma clásico de células grandes, con positividad
para ALK, linfoma intestinal de linfocitosT asociado a enteropatía, linfoma de linfocitosT sub
cutáneo similar a una paniculitis, linfoma cutáneo prim ario de linfocitosT "y-5, enferm edad
linfoproliferativa subcutánea primaria de linfocitosT C D 30+ , papulosis linfomatoidea y linfoma
de células grandes anaplásico cutáneo prim ario) y las limitaciones de espacio, estas entidades
no se describirán. Se recomienda al lector que consulte el manual de la clasificación de la OMS
o textos especializados en hematopatología.
• En la secciones posteriores, se describen los siguientes tipos de linfoma no hodgkiniano y sus
abordajes diagnósticos:
848 Hemopatías
• De células graneles difuso (v. pág. 850)

Folicular (v. pág. 851)
• De la zona del manto (v. pág. 851)
• De la zona marginal (v. pág. 853)
De Burkitt (v. pág. 848)
• Cutáneo (v. pág. 849)
• Linfoplasmocítico (v. pág. 855)
• Postrasplante (v. pág. 854).
> Hallazgos de laboratorio comunes (los hallazgos específicos

de cada tipo de linfomas se presentarán en el capítulo dedicado
específicamente a ellos)
• .Alteraciones de la inmunidad humoral: hipogammaglobulinemia y, en ocasiones, gammapatías
monoclonales.
• Anemia hemolítica v /o trombocitopenia autoinmunitarias.
• Hallazgos de laboratorio debidos a la afectación de otros órganos (SNC, hígado, riñones, tubo
digestivo, testículos).
• Hallazgos de laboratorio y clínicos relacionados con el tratam iento:
Citopenias
• Neuropatía periférica
• Como consecuencia de infecciones
• Disfunción gonadal
• .Antecedente de sida.

JafTe ES, H arris LN, Stein H, Lsaacson PG. Cla.ssification o f Ivm phoid neoplasm s: th e m icroscope as a to o l fo r disease
discoverv. BlooJ. 2 0 0 8 ;! 1 2 :4 3 8 4 -4 3 9 9 .
Sw edlow SH, C am po E, H arris N L, e t al. U'HO Classification (fTumours ( f Haematopoietic and Lymphoid Tissues A-th ed. Lvon,
France: International .Agency for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :1 5 8 -1 6 6 .
LIN FO M A DE B U R K IH
> Definición
* El linfoma de Burkitt (LB) es un linfoma no hodgkiniano extraganglionar muy agresivo con
alteraciones morfológicas, genéticas v citogenéticas específicas en relación con la sobreexpre
sión del protooncogén c-mj-c. El LB puede incluir una fase leucémica similar a la de la LLA.
• Hay tres formas diferenciadas de LB: endémica (en .Africa ecuatorial), esporádica (en países
occidentales) y asociada a inmunodeficiencia.

1. Forma endémica: en niños con tum ores óseos en la mandíbula o de macizo facial. Casi todos
los casos endémicos se asocian a infección por el VEB.
2. En áreas no endémicas predom inan los tum ores de órganos no hematopoyéticos. La incidencia
máxima se da en la segunda y tercera décadas de la vida. El LB tiene tendencia a invadir la
médula ósea y el SNC.
3. Puede aparecer LB en pacientes infectados por el VIH. Además del LB, otros linfomas asociados
al sida (v. «VIH-1, infección y síndrome de la inmunodeficiencia adquirida», pág. 1008) son
linfomas de linfocitos B grandes difusos (LLBGD) (v. pág. 850) con diferenciación inmunoblás-
tica-plasmocitoide, linfoma con derram e prim ario v sus variantes sólidas que aparecen e.spe-
cíficamente en pacientes con positividad del VIH.
Linfomas no hodgkinianos • Linfoma de linfocitos T cutáneo: micosis fungoide y síndrome de Sézary 849
> Pruebas
• Para establecer el diagnóstico, es necesario realizar una biopsia con estudios de análisis m orfo
lógico, genético v citogenético, además de inmunofenotipificación.
• Inmunohistoquímica: CD 10, 19, 20, 22, 38,43 y 79a son positivos; slgM +m onocítica; CD5
vTD T son negativos. Habitualmente, Bcl-2 también es negativo. La fracción de proliferación
por Ki-67 es de casi el 100% .
Estudio citogenético. Se encuentra la translocación ( 8 :14)(q24;q32) en el 80% de los casos;
en el resto, t(8;22)(q24;ql 1) o t(2;8)(pl 1;q24). Como estas translocaciones implican al gen
M YC del cromosoma 8q24, pueden ser detectadas rápidamente mediante FISH.
Estudios genéticos: la alteración de la regulación de C-MYC con Bcl-6 + es el elemento funda
mental de la patogenia del LB. Los estudios del perfil génico avudan a diferenciar el LB atípico
de linfoma de células grandes difuso, aunque todavía no se han establecido criterios uniformes.

Carbonc A , Ce.sarman E, .Spina M, et al. HlV-as-sociated hiriphom as and gamnia-herpesx iruscs. BIooJ. 2009; 113:1213-1224.
Leoncini L, Raphael .\1, Stein H , ct al. B urkitt Ivm phom a. WHO Classification ofTuwours o f Haematopoietic anJ LymphoiJ
Tissues. 4 th ed. Lvon, France: International Agency for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :2 6 2 -2 6 4 .
LINFOMA DE LINFOCITOS T CUTANEO: MICOSIS FUNGOIDE

Y SÍNDROME DE SÉZARY
> Definición
• Los linfomas de linfocitosT cutáneos (LLTC) son tum ores de linfocitosT C D 4 + . La MF, el tipo
más frecuente, es un linfoma no hodgkiniano extraganglionar indolente.
• El SS es una variante leucémica del LLTC en la que circulan células malignas típicas y células de
Sézarv en la sangre periférica, aunque también pueden encontrarse en la piel v en los ganglios
linfáticos.

• En pacientes ancianos con manchas, placas o tum ores subcutáneos pruriginosos (MF).
• En personas de edad ax anzada con un núm ero elevado de linfocitos sanguíneos atípicos (cere-
briform es); infiltrados cutáneos (eritroderm ia) y extracutáneos, con linfadenopatía m arca
da (SS).
> Pruebas
• El diagnóstico se establece en función de la morfología típica de la biopsia cutánea para la MF
v el SS, además del estudio de la .sangre periférica en esta última entidad. Habitualmente, las
biopsias de médula ósea e hígado son normales.
El HC es normal en la MF. El recuento leucocítico total con frecuencia está aumentado en el
SS. Suele haber más de 1 000 linfocitos atípicos/ul y pueden identificarse con facilidad.
• Normalmente, la VSG, la Hb v el recuento plaquetario son normales en ambas enfermedades.
La inmunofenotipificación puede resultar técnicam ente difícil. En la MF, los linfocitos son
positivos para CD2, CD3, CD5 y CD4, y en la mayoría de los casos, negativos para C D 8 . Con
frecuencia se observan alteraciones de la expresión de los antígenos de linfocitos T, de las
cuales la más frecuente es la pérdida de expresión de CD7. La inmunofenotipificación a\-uda
a distinguir los LLTC de los infiltrados linfocíticos inflamatorios reactivos en la piel, que
habitualmente expresan todos los antígenos de linfocitos T maduros. Una discordancia epi
dérm ica/dérm ica para CD2, CD3, CD5 y CD7 es indicativa del diagnóstico de LLTC. En el
SS los linfocitos neoplásicos están muy expandidos en la sangre periférica, con un cociente
C D 4 /C D 8 > 1 0 .
850 Hemopatías
• Estudios genéticos. Las reorganizaciones del gen del RLT pueden avudar a establecer el diag
nóstico de ME cuando los resultados de la biopsia cutánea y de la inmunofenotipificación
resulten ambiguos.
• Estudio citogenético. Las células tumorales tienen cariotipos complejos en muchos pacientes.

H o p p e RT, K im Y H . C lin ic a l f e a tu re s , diagno.sis, a n d s ta g in g o f m yco.sis fu n g o id e s a n d S é z a rv s v n d ro m e . U p T o d a te . R o se
B, e d .W a lth a m , M.A: U p T o d a te , In c .; 2 0 0 8 .
LINFOMA DE LINFOCITOS B GRANDES DIFUSO
>► Definición
• El LLBGD es una neoplasia agresiva de linfocitos B grandes, con un tamaño nuclear mayor que
el doble del de un linfocito norm al. En los países occidentales es responsable del 20-40% de
los linfomas no hodgkinianos del adulto.
• El LLBGD se caracteriza por heterogeneidad clínica, morfológica, citogenética v molecular. La
determ inación del perfil de expresión génica ha identificado tres subgrupos moleculares distin
tos: similar a linfocitos B de centros germinales, similar a linfocitos B activados y linfoma de
linfocitos B mediastínico primario. Tienen diferentes valores de supervivencia v responden de
forma distinta al tratam iento.

• En pacientes en la séptima década de la vida que presentan linfadenopatías que aumentan rápi
damente de tratam iento y /o tum ores en localizaciones extraganglionares, de las cuales la más
frecuente es el tubo digestivo.
• También puede estar afectada la médula ósea y, en muchos casos, se pueden detectar células del
linfoma en la sangre periférica.
>► Pruebas
• El diagnóstico debe realizarse mediante biopsia de un ganglio linfático aumentado de tamaño u
otro órgano afectado. El patrón morfológico y el inmunofenotipo establecen el diagnóstico y
sus variantes. Cada vez con más frecuencia, los estudios genéticos ofrecen una m ejor diferen
ciación y un pronóstico más refinado.
El inm unofenotipo puede determ inarse mediante citom etría de flujo o inmunohistoquímica
del tejido biopsiado. En la mavoría de los casos, las células tum orales son positivas para los
marcadores linfocitos B C D l9, CD20, CD22, CD79a y CD45. H abitualm ente, la IgM de
m em brana de la superficie celular es positiva y monoclonal. En ocasiones, las células del
LLBGD pueden ser positivas para CDS o CDIO.
• Estudio citogenético: no se observan alteraciones cariotípicas específicas del LLBGD. Hasta
el 30% de los casos tienen reorganización de 3q27, que afecta al gen BCL6; el 30% de los
pacientes tienen una translocación t(14;18)(q32;q21), que produce una reorganización de
BCL2-1GH, el cual la mavoría de las veces se encuentra en los linfomas foliculares (LF), v
~ 10% tienen una reorganización de cMYC.
* El aumento de la LD sérica es indicativo enfermedad agresiva.

F reedm an .AS. Clinical manife.stations, pathologic features, and diagnosis o f diffuse large B cell K-mphoma. U pToD ate.
Rose B, ed .W alth a m , M.A: U pTodate, Inc.; 2008.
Stein H , W arnke, R.A, C h a n W C , e t al. Diffuse large B-cell lym phom a, n o t o th erw ise specified. WHO Classijication o f
Tumours q f Hematopoietic and Lvmpbomatous tissues. 4 th ed. Lyon, France: In tern atio n al .Agency for R esearch on C án
cer; 2008:233-237.
Linfomas no fiodgkinianos • Linfoma de células del manto 851
LINFOMA FOLICULAR
> Definición
• Principalmente, el LF se define por su patrón morfológico y por la translocación t(14;18), que
produce una alteración de la regulación de la expresión del protooncogén antiapoptósico BCL-2.
• El LF es el segundo linfoma más frecuente en Estados Unidos y Europa occidental después del
LLBGD.
• Se considera que es un linfoma indolente, aunque la mayoría de los casos se transform an, final
m ente, en un linfoma agresivo, habitualm ente LLBGD (v. pág. 850). Su evolución clínica es
variable. El pronóstico puede determ inarse por los criterios conocidos como Follicular Lym-
phoma International Prognostic Index (FLIPI).

Debe sospecharse en pacientes en la sexta o séptima década de la vida que refieran linfadenopatía
progresiva generalizada y esplenomegalia, pero que, por lo demás, estén asintomáticos, a pesar
de la alta incidencia de afectación de la médula ósea y de enfermedad generalizada.
>► Pruebas
• El diagnóstico prim ario se realiza mediante la biopsia de un ganglio linfático afectado. De acuer
do con el núm ero de centroblastos presentes en el infiltrado neoplásico, el LF se subdivide en
los grados 1 a 3A, que constituyen un espectro continuo. El grado 3B está formado exclusiva
m ente por blastos y habitualmente es negativo para t(14;18).
• Biopsia de médula ósea y sangre periférica. Siempre que esté afectada la médula ósea, se obser
varán agregados linfáticos paratrabeculares. Cuando haya afectación leucémica de la sangre
periférica, se identificarán linfocitos con escotaduras o hendidos.
• Inmunofenotipificación. Los linfocitos del LF (obtenidos de los ganglios linfáticos, de la biopsia
de médula ósea o de la sangre periférica) son positivos para CD 19, CD20, CD22 y CD79a. En
la mayoría de los casos, los linfocitosTambién son positivos para CDIO. .Algunos casos, especial
m ente en la enfermedad de grado 3 (avanzado), pueden carecer de expresión de CDIO. Los
linfocitosTam bién expresan BCL-2 y BCL-6 , y carecen de expresión de CD5 y CD43. Las
cadenas pesadas y ligeras de las Ig están reorganizadas. Aproximadamente la mitad de los pacien
tes afectados expresan IgM, y el 4 0 % , IgG.
• Estudio citogenético. La translocación t(14; 18) (q 3 2 ;q 2 1) está presente en el 90% de los casos.
No es un hallazgo específico, porque el 30% de los pacientes con LLBGD también son positivos
para esas alteraciones. Además, se ha encontrado que una gran proporción de personas sanas
tienen esta translocación en los linfocitos circulantes, sin que presenten ningún dato de LF. El
análisis mediante FISH detecta deleciones en 3 q .l4 en el 27% de los pacientes.
• Una Hb m enor de 12 g /d l se asocia a enfermedad avanzada.
• La LD sérica habitualmente es norm al, aunque una LD aumentada se asocia a mal pronóstico.

Harri.s N L, Sw erdlow SH , JafTe ES, et ah Follicular Ivm phom a. U'HO Classification ¡fTumours Haematopoietic and Lvmpboid
Tissues. 4 th cd. Lvon, France: International .\g e n cy for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :2 2 0 -2 2 6 .
Solai-Celignv P, Rov P, Colom bat P, et al. Follicular K iriphoma international prognostic index. Blood. 2004;1 0 4 :1 2 5 8 -1 2 6 5 .
LIN FO M A DE CÉLULAS DEL M A N T O
> Definición
• El LCM es un linfoma moderadam ente agresivo formado por linfocitos de tamaño pequeño a
medio con contornos nucleares irregulares.
852 Hemopatías
• Supone el 3-6% de los linfomas no hodgkinianos.

• La translocación t( l 1; 14)(ql 3;q32) está presente de form a universal, v determ ina la ex p re
sión ectópica y alterada de la ciclina D I , que es considerada el fenóm eno m olecular prim ario
en la patogenia del LCM. H abitualm ente, los linfocitos afectados por el LCM son p o siti
vos para C D 5, lo que ocasiona algunas dificultades para su diferenciación de la LLC /LLP
(V. pág. 829).

• En hombres ancianos con linfadenopatía generalizada no voluminosa, posiblemente hepatocs-
plenomegalia, linfocitosis, invasión de la médula ósea, poliposis linfomatosa múltiple del intes
tino y síntomas generales.
> Pruebas
• El diagnóstico de laboratorio del LCM se basa, principalmente, en la morfología de los ganglios
linfáticos, la citom etría de flujo y la citogenética.
• HC: la anemia y la trom bocitopenia son proporcionales al estadio clínico y al grado de infiltra
ción de la médula ósea o pueden reflejar el efecto de la quimioterapia. El aumento del recuen
to linfocítico indica mal pronóstico.
• La biopsia de los ganglios linfáticos muestra proliferación linfocítica con un patrón vagamente
nodular, difuso o de la zona del manto. Los linfocitos son homogéneos, de tamaño pequeño a
medio con núcleos irregulares o «hendidos», y los nucléolos no son evidentes.
• Inmunofenotipificación. Los linfocitosTienen una intensa expresión en la mem brana de IgM /
IgD y de cadenas ligeras (X con más frecuencia que k). Las células son positivas para CD5,
CD19, CD20 brillante, C D 22, CD79a, FMC-7 y CD43. Son negativas para CDIO y BCL 6 ,
y, al contrario de lo que o curre en la LLC/LLP, CD23 es negativo o débilm ente positivo.
Todos los casos son positivos para BCL2, y la expresión de la ciclina DI (detectada m ediante
inm unohistoquímicas) es casi universal. Hay cierta variación en la expresión antigénica. La
presencia de una alta proporción de linfocitos positivos para Ki-67 indica mal pronóstico. El
índice de proliferación Ki-67 parece ser el principal factor predictivo de la supervivencia en
el LCM.
• Estudio genético. Los perfiles del análisis de expresión génica identificaron una cohorte de 20
genes de «firma de proliferación» que predicen la duración de la supervivencia del paciente.
Esta tecnología todavía no se puede aplicar en la práctica clínica diaria.
• Estudio citogenético. La translocación t( l 1q ;1 4 )(q l3 ;q 3 2 ) está presente en casi todos los casos
de LCM.
• El aumento de LD se asocia a mal pronóstico.
> Transformación
• Morfológicamente, la transformación se caracteriza por un aumento del tamaño celular (varian
te blástica), mitosis frecuentes y evolución clínica agresiva.
• Puede ser dificil la diferenciación morfológica de la leucemia linfocítica aguda.

G hiclm ini .M, Z ucca E. How 1 tre a t m antle cell Ivm phom a. BIooJ. 2009; 1 1 4 :1 4 6 9 -1 4 7 6 .
H o ster E, D reyling .M, K lapperW , e t al. new prognostic index (.MIPI) for patient.s w ith advanced-stage m an tle cell
Ivm phom a. BIooJ. 2008; 1 1 1:5 5 8 -5 6 5 .
P erez-G alan P, D reyling M .W ie stn e r .A. .Mantle cell Ivm phom a: biology, pathogenesis, and th e m olecular basis o f tr e a t
m en t in the g enom ic era. BIooJ. 2011; 1 1 7 :2 6 -3 8 .
Sw erdlow .SH, C am po E, Seto .M, .M uller-H erm elink H K . M antle cell Ivm phom a. WHO Classification oJTumours o f Hac-
matopoietic anJ LymphoiJ Tissues. 4 th ed. Lyon, France: In ternational A gencv fo r R esearch o n C áncer; 2 0 0 8 :2 3 0 -
232.
Linfomas no hodgkinianos « Linfomas de la zona marginal 853
LINFOMAS DE LA ZONA MARGINAL
> Definición
• De acuerdo con la clasificación de los linfomas de la OMS de 2008, el LZM incluye tres linfomas
de linfocitos B distintos: LZM esplénico (± linfocitos vellosos), LZM extraganglionar del tejido
linfático asociado a la mucosa (MALT) v LZM ganglionar. Estos tres subtipos de linfoma son
distintos desde el punto de vista clínico.
• Los dos prim eros tipos se presentarán en esta sección.
A. El linfoma de linfocitos B marginal esplénico es indolente y está form ado por linfocitos
pequeños que rodean y sustituyen a los centros germinativos de la pulpa blanca del bazo.
Esta enfermedad puede asociarse a linfocitos vellosos en la sangre periférica. Con frecuen
cia están afectados los ganglios linfáticos del hilio esplénico y la médula ósea.
B. El LZM que se origina en localizaciones mucosas (linfoma del M.ALT) es de bajo grado y se
origina en zonas norm alm ente desprovistas de tejidos linfáticos, como el epitelio glandular,
y, a menudo, es precedido por inflamación crónica de la región afectada o se asocia a enfer
medades autoinmunitarias, como síndrome de Sjógren y tiroiditis de Hashimoto. .Aunque
inicialmente la mayoría de los casos presentan afectación del estómago, otros órganos del tubo
digestivo y el epitelio bronquial pueden estar enfermos. La infección bacteriana por Helico
bacter pylori se asocia al 92 % de los linfomas del M.ALT gástricos. El tubo digestivo (glándulas
salivales, intestino delgado y estómago) es la localización más común de las manifestaciones
iniciales. El linfoma del MALT suele manifie.starse como enfermedad localizada.

• Linfoma de linfocitos B marginal esplénico: en pacientes ancianos con molestia abdominal por
esplenomegalia, linfocitosis y citopenias. Es infrecuente la linfadenopatía periférica v la afecta
ción de órganos extralinfáticos (excepto la médula ósea).
• LZM que se origina en zonas mucosas (linfoma del M.ALT): en pacientes con síntomas digesti
vos no diagnosticados o con infección gástrica por H. pylori confirmada y una lesión gástrica. La
mavoría de los afectadps presentan enfermedad en estadio I o II.
> Pruebas
Linfoma de linfocitos B marginal esplénico
• HC. H abitualm ente, se observan anem ia, trom bocitopenia (ambas pueden ser de etiología
autoinm unitaria) v neutrocitopenia; con frecuencia hay linfocitosis, aunque no resulta esen
cial para el diagnóstico. Los linfocitos Tienen un núcleo redondo, una crom atina condensada
y un citoplasma basófilo abundante con pequeñas proyecciones «vellosas» en la superficie.
• ElTPT puede estar prolongado debido a la presencia de un inhibidor adquirido, como el anti
coagulante lúpico.
• Cuando no hav hallazgos diagnósticos en la sangre periférica o no se dispone del estudio histo
lógico del bazo, está indicado realizar una biopsia de médula ósea o de ganglios linfáticos.
• Inmunofenotipificación. Los linfocitos neoplásicos expresan Ig de superficie (IgM o IgD + ),
antígenos de linfocitos B (C D l9, CD20, CD22, CD79a) y bcl-2..Al contrario de lo que ocurre
en la LLC/LLP, son negativos para CD5, así como para CDIO, CD43, CD23, CD25 v CD103.
■Al contrario de lo que se observa en el LCM, la ciclina DI es negativa. La negatividad de CDIO
V BCL6 avuda a excluir un LF.
• Estudio citogenético v genético. No se han identificado alteraciones genéticas características,
aunque en la mavoría de los pacientes se encuentran cariotipos anormales con cambios cromo-
sómicos complejos. Las aberraciones más frecuentes son ganancias de 3q y deleción de 7q22- 36.
La presencia de deleción de 7q31 es indicativa de una evolución clínica agresiva. Se ha descrito
un perfil de expresión génica diferente del de otros linfomas de linfocitos B.
854 Hemopatías
Linfoma de la zona marginal que se origina en zonas mucosas

(linfoma del tejido linfático asociado a la mucosa)
• En los pacientes que consultan con linfoma del MALT gástrico, el diagnóstico se realiza median
te biopsia endoscópica.
• Estudio microbiológico. En el linfoma del MALT gástrico, los e.studios para detectar H. pviori
son positivos, si bien se ha implicado a otros microorganismos en la patogenia de otros LZM.
• E.studio citogenético. La deleción de t( 11; 18) (q 2 1;q 2 1) detectada mediante FISH es indicativa
de enfermedad diseminada.
> Hallazgos de laboratorio con pronóstico desfavorable

• Linfoma de linfocitos B marginal e.splénico: Hb < 12 g /d i, aumento de la LD sérica, albúmina
sérica < 3,5 g /d l, genes de las cadenas pesadas de las Ig no mutados.
> Transformación
• El LZM esplénico puede transform arse en un linfoma de alto grado.

-■\rcaini L, L az/arino .M, C olom bo e t al. Splenic m arginal zone Ivm phom a: a p rognostic mocicl for clinical u.sc. Blood.
2006; 1 0 7 :4 6 4 3 ^ 6 4 9 .
Isaac.son PG, Piris .M.A, B erger F, et al. Splenic m arginal zone Ivm phom a. WHO Classijication (JTumours ^H aem atopoietic
and Lymphoid tissues. 4th ed. Lvon, France: International .Agencv fo r R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :1 8 5 -1 8 7 .
TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE .
> Definición
• El linfoma es la neoplasia maligna más frecuente después del trasplante de células precursoras
o de órganos sólidos. El trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT) abarca un espectro
de linfomas clasificados por la OMS como lesiones tem pranas, TLPT pohm orfo,TLPT mono-
morfo (clasificado de acuerdo con los linfomas linfocitos B/T, a los que recuerdan) y TLPT
similar a LH clásico (LHc).
• Más del 90% de los casos tem pranos (< 1 año después del trasplante) son positivos para el VEB.
Los casos tardíos (> 2 años después del trasplante) se asocian con menos frecuencia a positividad
del VEB; se desconoce su etiología.

• En pacientes trasplantados que consultan con fiebre, linfadenopatía generalizada y hepatoesple
nomegalia, sin ninguna infección documentada. Pueden estar afectados también el tubo diges
tivo, los pulmones v el hígado, en ocasiones como órgano único.
• La incidencia del TLPT se correlaciona con la intensidad de la inmunodepresión. En ocasiones,
se identifica después de un trasplante de células precursoras alógenas no relacionado o tras un
trasplante de células de sangre del cordón umbilical, después de que se produzca una intensa
inmunodepresión.
>► Pruebas
• En la sangre periférica puede haber linfocitos plasmocíticos muy atípicos.
• La biopsia por aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos es fundamental para establecer
el diagnóstico y clasificar el linfoma. Muestra células linfocíticas plasmocitoides atípicas.
• Se debe realizar una biopsia de médula ósea si no se obtiene fácilmente otra fuente de tejido.
• La citom etría de flujo de la biopsia de los ganglios linfáticos o de la médula ósea m uestra un
cociente k /X de 5:1.
• La clonalidad y la cantidad del VEB avudan a definir la etiología.
Linfomas no hodgkinianos • Linfoma linfopiasmocítico/macroglobuiinemia de Waldenstrom 85 5

S w erdlow SH, W ebber SA, C hadburn A, F errv JA. P ost-transplant h-m phoproliferative d iso rd ers. M'HO Classification
Tumours o f Haematopoietic and Ljmpboid Tissues. 4 d i ed. Lvon, F rance: Intern atio n al A gency fo r R esearch o n C áncer;
2 0 0 8 :3 4 3 -3 4 9 .
LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO/MACROGLOBULINEMIA
DE WALDENSTROM
>► Definición
• Se trata de un linfoma de linfocitos B producido por la acumulación, predom inantem ente en la
médula ósea, de células linfoplasmocíticas de un mismo clon que segregan una proteína IgM
monoclonal, lo que provoca un aumento de una paraproteína IgM sérica. La mayoría de los casos
de linfoma linfoplasmocítico (LLP) se asocian a IgM, por lo que, en realidad, corresponden a
una macroglobulinemia de W aldenstrom (MVV). Menos del 5% de los casos de LLP están for
mados por linfocitos del LLP secretores de IgA o de IgG o no secretores, por lo que no les
corresponden la denominación clásica de la MW.
• Desde el punto de vista clínico, la MW puede distinguirse del LLP por los síntomas de hiper-
viscosidad. .Además, de acuerdo con las definiciones clínicas, es posible observar MW en otros
tipos de linfoma. Sin embargo, no parece haber ninguna justificación para separar esas entidades.
En este capítulo se utilizarán estos térm inos de forma indistinta, como LLP/MW.
• El térm ino L LP/M W se debería reservar para referirse a una neoplasia específica de células
linfocíticas pequeñas que son C D 5-, C D l O- y C D 23-, y que tienen un fenotipo positivo de
marcadores de linfocitos pan-B. Hay afectación variable de la médula ósea, de los ganglios lin
fáticos v del bazo. La presencia de una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
de la clase IgM (definida como infiltración de la médula ósea < 10% y < 30 g/1 de IgM m ono
clonal sérica) se ha asociado a un aumento del riesgo de presentar LLP/MW'.

• En pacientes con linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, hemorragia nasal y gingival, síntomas
generales (debilidad, astenia, pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, infecciones recurren
tes [especialmente neumonía con derram e pleural]), síntomas característicos del síndrome de
hiperviscosidad (visión borrosa o pérdida de visión, cefalea, vértigo, nistagmo, mareo, diplopía,
ataxia) v neuropatía periférica.
• Para detectar LLP/MW, debe estudiarse a los pacientes que presenten crioglobulinemia de tipo
1 o 2 (v. pág. 8 6 6 ) v anemia hemolítica por crioaglutininas (v. pág. 809).
>► Pruebas
• HC:
• Eritrocitos: anemia norm ocítica v norm ocrómica de moderada a grave con formación de pilas
de monedas en el FSP. La anemia es multifactorial v, en gran medida, se debe a la dilución de
los eritrocitos por el aum ento del volumen plasmático. Como consecuencia de la presencia
de anticuerpos fríos o calientes, puede producirse .AHAl.
Leucocitos: son frecuentes la linfocitosis v la monocitosis. En ocasiones, se observa leucocito
penia.
Plaquetas: puede haber trom bocitopenia, a veces de mecanism o inm unitario. Se produce
el d eterio ro funcional de las plaquetas secundario al revestim iento de los receptores de
superficie de las plaquetas por paraproteínas IgM, lo que da lugar a una disminución de la
adherencia plaquetaria (no se dispone de ninguna técnica específica para m edir la adhesi
vidad plaquetaria). El estudio de la agregación plaquetaria puede presentar una trom bo-
citopatía.
856 Hemopatías
• 'g :
La electroforcsis de las proteínas del suero, que es un método fundamental para el diagnóstico
del LLP/MW, muestra una banda homogénea (componente M), casi siempre de movilidad 7 .
Se observa un gran aumento de la concentración sérica de las proteínas totales y de las glo
bulinas.
La cuantificación de las Ig muestra un aum ento de IgM (> 30 g/1 en la mayoría de los casos,
aunque no es necesario ningún valor de corte específico para el diagnóstico). Puede haber una
gran heterogeneidad de unos pacientes a otros en relación con la concentración sérica de IgM
y la afectación de la médula ósea. .Se produce una disminución recíproca de IgG e IgA. La
cuantificación seriada de la Ig.M sérica es utilizada para m onitorizar el efecto del tratam iento
V la progresión de la enfermedad.
La inmunofijación es un m étodo de análisis diagnóstico más definitivo, va que identifica que
la banda M es una proteína Ig.M monoclonal.
Cadenas ligeras .séricas: predom inio de cadenas ligeras k o X, con un cociente de incidencia
descrito de 4,5:1. La determ inación de las cadenas ligeras libres en el suero podría ser utili
zada como marcador tum oral indirecto.
La presencia de una IgM monoclonal sérica no es patognomónica de la .MW. Puede identifi
carse en algunos casos de mieloma múltiple (puede excluirse .MW si estos pacientes presentan
lesiones osteolíticas) v en el LZM (v. pág. 853). En sujetos asintomáticos es posible plantear
un diagnóstico de L LP/M W latente. Si la médula ósea está infiltrada por < 10% de células
clónales y el paciente está asintomático, debe considerarse el diagnóstico de GMSI-Ig.M.
• Viscosidad sérica: los síntomas clínicos de hiperviscosidad comienzan cuando la viscosidad séri
ca es > 4 centipoise. Cuando la viscosidad es > 6 centipoise, los síntomas se hacen más intensos.
La frecuencia de hiperviscosidad varía del 6 % al 20% de los casos. Puede haber una gran varia
bilidad en cuanto al nivel de viscosidad sérica al que los pacientes empiezan a tener síntomas.
• Biopsia de médula ósea: se ha propuesto que el diagnóstico de LLP/M W debe basarse en la afec
tación de la medula ósea por la enfermedad. Con frecuencia, el aspecto del aspirado de la médula
ósea es hipocelular. Sin embargo, en la pieza de biopsia se observa hipercelularidad con infiltración
> 1 0 % por células linfocíticas y plasmocitoides o plasmáticas pequeñas. El patrón de la infiltración
suele ser nodular (intersticial o paratrabecular), mixto o difuso. El de las células anormales es el
de radios de rueda nucleares, típico de las células pla.smáticas, aunque tienen un cociente nucleo-
citoplásmico alto que es más característico de los linfocitos pequeños. No obstante, es posible
visualizar células plasmáticas típicas con cuerpos de Russell v Dutcher. Con frecuencia, se produ
ce un aumento de los mastocitos.
• La biopsia de los ganglios linfáticos muestra infiltración linfoplasmocítica, aunque se conserva
la arquitectura norm al. Puede ser difícil distinguir el LLP/MW ' de otros linfomas de linfocitos
B,especialmente del linfoma de linfocitos B de la zona marginal.
• Transformación histológica: el LLP se puede transform ar en una forma más agresiva de linfoma,
similar a la transformación de Richter en la LLC (v. pág. 829). La transformación puede iden
tificarse en la biop.sia de los ganglios linfáticos de la médula ósea. Es indicativa de un cuadro
clínico agresivo resistente al tratam iento. En ocasiones, la enfermedad puede evolucionar hacia
amiloidosis .AL (v. pág. 865).
• Se ha descrito infiltración del SNC por células plasmáticas y linfocitos (síndrome de Bing-Neel).
Hay neuropatía periférica en hasta el 20-25% de los pacientes. Puede estar indicado evaluar los
anticuerpos Ig.M contra la glucoproteína asociada a la mielina, el gangliósido MI v el sulfátido.
• La citom etría de flujo muestra un estadio de diferenciación de los linfocitos B anterior a las
células plasmáticas del mieloma múltiple. En la superficie de las células clónales se detecta Ig.M+,
C D 19+ , C D 20+ , C D 22+ , CD25 + , C D 27+ , C D 38+ , C D 79a+, FM C7+, BCL2 + , P.AX5+;
C D3-, C D l03-, C D l 38-. Es posible que exista cierta variabilidad en los hallazgos de la inm u
nofenotipificación. Hasta el 20% de los pacientes pueden expresar CD5, CDIO o CD23.
Linfomas no hodgkinianos • Linfoma de Hodgkín 85 7
• Estudio citogenético. Son frecuentes las alteraciones cromosómicas, aunque no son esp>ecíficas
de esta enfermedad. De ellas, la alteración recurrente descrita con más frecuencia es la deleción
de 6 q (que abarca 6 q 2 1-25 ).También se han descrito trisom ía 4 y 5, y monosomía 8 . Según
algunos investigadores, la translocación (9; 14) es infrecuente, si bien otros señalan que puede
estar presente en cerca del 50% de los pacientes. El estudio citogenético puede resultar útil
para diferenciar el L LP/M W del mieloma con IgM.
• Estudio de la coagulación sanguínea: elT T está prolongado debido a la inhibición de la polim e
rización de la fibrina por la paraproteína (la alteración de la coagulación puede influir en la
diátesis hemorrágica).
• La microglobulina sérica está aumentada en la mitad de los pacientes.
• LaVSG y la CRP pueden estar muy aumentadas.
• La LD y la FA se correlacionan con una evolución desfavorable cuando están aumentadas.
• Se han descrito hiperuricemia e hipercalcemia.
• Puede haber azoemia debido al depósito de cadenas ligeras o de amiloide, además de por la
afectación del parénquima renal por las células linfoplasmocíticas.
• Pruebas cuva realización ya no está recomendada:
Inmunoelectroforesis (sustituida por la inmunofijación).
La detección de la proteína de BJ podría ser sustituida en el futuro por la medición de las
cadenas ligeras séricas (aún queda pendiente determ inar su utilidad), debido a que la cantidad
de IgM excretada en la orina puede estar por debajo de la concentración de detección y no se
correlaciona bien con la cantidad de tumor. Además, el análisis de las cadenas ligeras séricas
hace que no sea necesario obtener una m uestra de orina de 24 h.
> Limitaciones
• Resultados espurios: una alta concentración de IgM puede interferir en los resultados de los
analizadores autom áticos, lo que, en concreto, podría dar lugar a la medición de un C-HDL
artificialmente bajo o una Hb aumentada falsamente.
• En ocasiones, es posible que la IgM sérica esté anorm alm ente baja de forma artificial por la
polimerización de la IgM. En pacientes en los que se sospeche crioglobulinemia, deben o btener
se las muestras de sangre en un baño caliente para evitar la infraestimación de la IgM sérica.
• Pueden existir dificultades para realizar la tipificación de la sangre.

Lin P, -\ledciros LJ. Lvm phoplasmacvtic K iriphom a/W aldenstrom m acroglobulinem ia. AdrAnat PathoL 2005; 12: 246- 255.
V'ijav A, G ertz .VIA. W aldenstrom m acroglobulinem ia. BIooJ. 2 0 0 7 ;1 0 9 :5 0 9 6 -5 1 0 3 .
V itolo U, Ferreri.Aj.Vl, .Viontoto S. Lvm phoplasm acvtic Ivm phom a-W aldenstrom ’s m acroglobulinem ia. Clinical Re\ Oncol
Hcmatol. 2 0 0 8 ;6 7 :1 7 2 -1 8 5 .
LINFOMA DE HODGKIN
> Definición
• El LH, llamado previamente enfermedad de Hodgkin, es una neoplasia de linfocitos B transfor
mados que, morfológicamente, se caracteriza por la presencia de células de Hodgkin o de Reed-
Sternberg en la biopsia.
• El LH está formado por dos entidades distintas: LH nodular con predom inio linfocítico (LHN-
PL) v LHc. En este últim o se han distinguido cuatro subtipos con morfología y pronóstico
distintos: esclerosis nodular (LHEN), celularidad mixta (LHCM), rico en linfocíticos (LHRL)
V con depleción linfocítica (LHDL).
• Para determ inar el pronóstico y el tratam iento, se emplea la clasificación basada en la estadifi
cación de .Ann Arbor modificado.
85 8 Hemopatías

• Con frecuencia, aunque no siempre, la enfermedad la presenta un adulto joven con lintadeno-
patía indolente en el cuello o en otras zonas. En ocasiones, el paciente puede consultar con
síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y prurito).
> Pruebas
• El diagnóstico de LH se basa en la biopsia hística de un ganglio linfático afectado, principalm en
te en su morfología.
• La biopsia de la médula ósea es positiva para células malignas en hasta el 6 ,5 % de los casos
avanzados. Afecta tan sólo marginalmente al tratam iento y no suele ser necesario realizarla.
• HC:
.Anemia normocítica v normocrómica en los casos avanzados. La presencia de anemia o neutro
citopenia en la presentación es indicativa de mal pronó-stico. Se produce eosinofilia en aproxi
madamente el 20% de los pacientes. Puede haber también linfocitopenia y monocitosis.
Las plaquetas puede estar disminuidas (en algunos casos de trombocitopenia inmunitaria) o
aumentadas.
• El aumento de la VSG v de la LD, así como una albúmina sérica disminuida se asocian a enfer
medad avanzada.
• Las pruebas de funcionamiento hepático pueden ser anormales.
• El calcio sérico puede estar aumentado debido a la afectación ósea o a una excesiva producción
de calcitriol.
• El análisis genómico detecta positividad del VEB en el 4 0 % de los casos de LHRL, en el 70%
de los de LHCM y casi en el 100% de los de LHDL, pero no en el LHEN ni en el LHNPL. La
activación de la vía de N F - k es un fenómeno fundamental en la patogenia del LH.
• Inmunofenotipificación. Las células neoplásicas del LHc expresan C D l 5 v CD30, aunque care
cen de antígenos de panB y panT. La expresión de CD20 y del antígeno de mem brana epitelial
(EM.A) es negativa en la mayoría de los casos. Por el contrario, en el LHNPL, las células neoplá
sicas se tiñen positivamente para C D l9, CD20, CD22, CD79a, CD45 v EMA. Carecen de
C D l 5 y C D 30.
• Estudio citogenético. No existen alteraciones citogenéticas típicas. En la mavoría de los casos
de LHc no se identifican alteraciones citogenéticas clónales, aunque difieren de unos casos a
otros. Muchos pacientes presentan alteraciones de 14q. Recientemente se ha demostrado que
las ganancias que afectan al cromosoma 16pl 1.2-1 3.3 se asocian a mal pronóstico v a fracaso
del tratamiento.
• E.studio microbiológico. El LHDL puede estar asociado a infección por el VIH.

.Armitagc JO . Eariy-.stage Hocigkin’s Lvm phom a. X ck- EngI J Medicine. 2 0 1 0 ;3 6 3 :6 3 3 -6 6 2 .
■Mauch PM . Initial evaluation and diagno.sis o f H odgkin K niphom a in adults. U pToD ate. Ro.sc B, ed. W altham , .M.'K:
U pToD ate Inc.; 2008.
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
• En esta sección se describen trastornos de las células plasmáticas y de las proteínas plasmáticas.
Estas neoplasias se deben a la expansión de un clon de linfocitos B term inalm ente diferenciados
y secretores de Ig. Estas neoplasias se conocen como gammapatías monoclonales porque expre
san productos monoclonales de Ig homogéneas (o fragmentos) producidas por los linfocitos B
anormales neoplásicos. Las proteínas monoclonales pueden estar presentes en el suero, en la
orina y en el LCR.
Esta sección seguirá la cuarta edición de la clasificación de los tum ores de tejidos hematopové-
ticos y linfocíticos de la OMS; además, se han incluido el mieloma de células plasmáticas (MCP),
G am m apatías m onoclonales • Mieloma de células plasmáticas 859
el plasmocitoma, la GMSl v los síndromes definidos por la consecuencia de depósito de Ig en

los tejidos, principalm ente amiloidosis (AL) y enfermedad por depósito de cadenas ligeras y
pesadas (EDCLP). El LLP (v. pág. 829) y la enfermedad por cadenas pesadas (v. pág. 863) se
describen por separado.

S w erdlow SH , C am po E, H arris N L, e t al. IVHO Classification (fTumours o f Haematopoietic and Lvmphoid Tissues. 4 th ed.
Lyon, France: International Agency for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :2 0 0 -2 1 3.
MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS*
> Definición
• El MCP (previamente conocido como mieloma múltiple) es una neoplasia de linfocitos B for
mada por la proliferación neoplásica de células plasmáticas que, principalmente, se produce en
la médula ósea. La clasificación actual de la OMS estratifica este trastorno en dos categorías
diferentes de acuerdo con criterios específicos: 1) MCP sintomático, y 2) mieloma asintom áti
co (latente) (v. a continuación).
• Desde el punto de vista clínico, el MCP se manifiesta por la presencia de lesiones osteolíticas,
insuficiencia renal, hipercalcemia, anemia, hiperviscosidad v presencia de proteína M (m ono
clonal) en suero/orina.

• En pacientes de mediana edad en la séptima década de la vida que presentan anemia, dolor óseo,
fracturas no explicadas, infecciones frecuentes, hemorragia, y síntomas de hipercalcemia (sed
V diuresis excesivas, estreñim iento, náuseas, pérdida de apetito y confusión mental) y neuroló
gicos debidos a fracturas vertebrales por compresión.
• Existe un amplio espectro clínico, que varía desde un estado asintomático hasta formas agresivas
V trastornos debidos al depósito de cadenas de Ig en los tejidos.
> Pruebas
• El diagnóstico se basa en criterios establecidos (OMS) para el MCP:
MCP sintomático:
Proteína M en suero u orina: > 30 g/1 de IgG o > 20 g/1 de IgA o > 1 g /2 4 h de cadenas
ligeras en orina; en algunos pacientes con mieloma sintomático, las concentraciones pueden
ser menores.
* Presencia de células plasmáticas clónales en la médula ósea (habitualm ente, > 10% de
células nucleadas) o de plasmocitomas.
Afectación relacionada de órganos o tejidos (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia,
lesiones óseas, amiloidosis, hiperviscosidad o infecciones recurrentes).
• Mieloma asintomático (latente): los pacientes progresan hasta mieloma sintomático o amiloido
sis con una incidencia del 10 % al año en los prim eros 5 años.
Proteína M en suero u orina (> 30 g/1 de IgG, > 20 g/1 de IgA o > 1 g /2 4 h de cadenas lige
ras en orina)
y /o
10 % o más de células plasmáticas clónales en la médula ósea
Sin alteración relacionada de órganos o tejidos
• El diagnóstico de laboratorio es esencial para establecer el diagnóstico y estim ar el pronóstico,
así como para determ inar la presencia de remisión completa (RC) después del tratam iento. La
*Escrito en colaboración con .Madhu .Mennon, M .D., Ph.D.

860 Hemopatías
definición actual de RC se basa en los resultados serológicos y citológicos, y no en pruebas

moleculares:
Biopsia y aspiración de médula ósea. Se recom ienda proceder a la aspiración v a la biopsia
para la identificación y la cuantificación de las células plasmáticas, tanto m orfológicam ente
com o m ediante inm unofenotipificación (C D l 38^). Se identifican células plasmáticas en
láminas o en agregados anorm ales. La morfología es plasmoblástica, con células caracterís
ticas.
HC. .Anemia norm ocítica v norm ocróm ica con o sin leucocitopenia, trom bocitopenia v pre
sencia de norm oblastos en casos de sustitución extensa de la médula ósea. En el FSP, se
observa la formación de cilindros eritrocíticos (debido a la paraproteincmia).
Se produce una gran aumento de las proteínas séricas con globulinas aumentadas (disminución
del cociente .A/G) (50-75% de los pacientes) e hipoalbuminemia. Disminución de las gam
maglobulinas policlonales.
Se evidencia hipogammaglobulinemia en mielomas de cadenas ligeras que sólo producen
cadenas ligeras.
La electroforesis (v. pág. 144) y la inmunofijación (v. pág. 144) de las proteínas del suero
m uestran una proteína monoclonal ( k o X) e identifican una cadena pesada específica (IgG
50% , Ig.A 20% , cadena ligera 20% , IgD, IgE, IgM, y biclonal en < 10% de los casos).
La electroforesis y la inmunofijación de las proteínas urinarias evidencian la presencia de
proteína M (proteína de BJ), que refleja, a su vez, la de cadenas ligeras en la orina. Cuando
hav una lesión renal exten.sa, es posible identificar albúmina y moléculas de Ig enteras en la
orina.
Inmunoanálisis de las cadenas ligeras libres séricas (v. pág. 247). El cociente k / X normal es
de 0,26 a 1,65. El cociente está alterado en los mielomas no secretor, oligosecretor y de
cadenas ligeras. Este m étodo de análisis es útil para el diagnóstico y la monitorización duran
te el tratam iento, así como, tal vez, para determ inar el pronóstico de pacientes con mieloma
múltiple v una Ig intacta.
Pueden detectarse crioaglutininas y CG (v. pág. 1 36).
Es posible que el calcio sérico (v. pág. 8 6 ) esté aumentado debido a las lesiones osteolíticas.
La hipercalciuria es secundaria a deshidratación v a disfunción tubular renal.
El ácido úrico sérico (v. pág. 20) está aumentado en el 50% de los casos.
Habitualmente (90% de los casos), laVSG (v. pág. 379) está muy aumentada.También puede
estarlo la P, microglobulina sérica (v. pág. 271). Una concentración > 6 u g /m l es indicativa
de mal pronóstico.
Las pruebas de funcionamiento renal pueden ser anormales cuando hav proteinuria por cade
nas ligeras monoclonales.
Inm unofenotipificación. Las células plasmáticas neoplásicas clásicam ente son C D l 38*,
CD38^'‘°, CD19 , CD56* (60-80% ) y CD79a", y expresan k o X citoplásmica monotípica.
.Además, las células plasmáticas pueden expresar C D l 17, CD20, CD52 y CDIO de forma
aberrante, así como, en ocasiones, antígenos mieloides v monocíticos. Es posible identificar
la expresión de ciclina DI en casos con la translocación t(l 1,14).
Estudio citogenético. .Mediante el estudio citogenético convencional, pueden detectarse alte
raciones genéticas en el 30% de los casos v, mediante FISH, en > 90% . Entre las alteraciones
estructurales se encuentran t( 11,14) (1 5-18% ), t(1 4 ,l 6 ) (5 % ), t( 4 ,14) (1 5 %), t( 6 ,14) (3% )
V t(14,20) (2% ); en todas ellas está implicado el ¡ocus de la cadena pe.sada de las Ig en el cro
mosoma 14q32. Las alteraciones numéricas suponen hiperdiploidía de los cromosomas impa
res 3, 5, 7, 9, 11, 15, 1 9 v 2 1 . La monosomía o la deleción parcial del cromosoma 13, las
mutaciones de K R .\S o \ K - \S (30-40% ), la mutación de FGFR3, la deleción de TPS3 (17pl 3),
la translocación de M YC v la inactivación d e R B l o .son indicativas de progresión de la
enfermedad.
Gammapatías monoclonales • Gammapatía monoclonal de significado incierto 861
Estudio microbiológico: infecciones bacterianas de repetición producidas por Streptococcm

pneumoniae, Staphylococcus aureus y Escherichia coli.
* Prueba cu va realización va no está recomendada: inmunoelectroforesis del suero.

H arousseau JL, A ttal .M, .Avet-Louiseau H .T h c ro le o f co m p lete response in m últip le m yelom a. BIooJ . 2 0 0 9 ;1 14:31 3 9 -
3146.
Kyle R.'\, R ajkum ar SV .M últiple m yelom a. BIooJ. 2008; 111:2 9 6 2 -2 9 7 2 .
.M cPherson R.A, Pincu.s .MR. Henry’s Clinical Diagnosis anJ .Management by Laboratory .MethoJs. 21st ed. Saunder.s Elsevier;
2 0 0 7 :5 7 6.
Sw erdlow SH, C am po E, H arris N L, et al. 11770 Classification o f Tumours q f Haematopoietic anJ LymphoiJ Tissues. 4 th ed.
Lvon, F rance: International .Agency for Re.search on C áncer; 2 0 0 8 :2 0 2 -2 0 8 .
GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO*
> Definición
• La GMSl es una enfermedad preneoplásica caracterizada por la presencia en el suero de;
• Proteína M < 30 g/1
Células plasmáticas clónales en la médula ósea < 10%
• Sin lesión orgánica
Sin manifestaciones clínicas ni datos de otro trastorno proliferativo de linfocitos B.
• Las escasas células plasmáticas neoplásicas suelen estar presentes en la médula ósea; sin em bar
go, pueden verse células productoras de IgM originadas en el bazo y en los ganglios linfáticos.
El riesgo de progresión a un MCP manifiesto, a amiloidosis (v. pág. 865), a un LLP (v. pág. 855)
o a otro trastorno linfoproliferativo es del 1 % al año.

• La GMSI es más frecuente en hom bres (1,5; 1) y en pacientes afroamericanos; la incidencia es
del 3% en personas mavores de 50 años de edad y del 5 % entre aquellas de más de 70 años
de edad.
• No hay síntomas ni hallazgos físicos distintivos asociados a este trastorno.
• El 79-82% de los pacientes con síndrome de aum ento de la permeabilidad capilar sistémica
presentan GMSI.
> Pruebas
• Biopsia y aspiración de médula ósea. Se observa un aum ento de las células plasmáticas, aunque
son < 1 0 %; distribución intersticial y en agregados pequeños.
• Habitualmente, el HC es norm al. Es posible identificar la formación de cilindros eritrocíticos
(por la paraproteinemia).
• Puede producirse un aumento de las proteínas séricas con globulinas aumentadas (disminución
del cociente .A/G) e hipoalbuminemia.
• Es posible evidenciar hipogammaglobulinemia en la GMSI de cadenas ligeras, en la que sólo se
producen cadenas ligeras.
• La electroforesis v la inmunofijación de las proteínas del suero muestran una proteína m ono
clonal ( k o Á.) e identifican el predom inio de una cadena de Ig específica (IgG en el 7 0 % de los
casos, IgA en el 12 %, cadena ligera en el 20% , IgM en el 15 % y biclonal en el 3 %).
• La electroforesis y la inmunofijación de las proteínas urinarias muestran proteína M (proteína
de BJ) en un tercio de los casos, lo que refleja la presencia de cadenas ligeras en la orina.
♦Escrito en colaboración con Madhu Mennon, M.D., Ph.D.

862 Hemopatías
• Inmunoanálisis de las cadenas ligeras libres séricas. El cociente k / X norm al es 0,26:1,65. Un

cociente anormal en el G.VISI constituye un factor de riesgo significativo de progresión a m ie
loma.
• Las pruebas de funcionamiento renal pueden ser anormales en el GMSI. Es posible que existan
cadenas ligeras y proteinuria.
• Inmunofenotipificación. Con frecuencia, el análisis mediante citometría de flujo m uestra dos
poblaciones de células plasmáticas: una con inmunofenotipo normal (CD38 brillante, C D l9 + y
CD56-) con expresión citoplásmica politópica de cadenas ligeras y otra con un fenotipo aberran
te (C D 38+, C D l9-, C D 56+), con expresión citoplásmica monotípica de cadenas ligeras.
• Estudio citogenético. Las alteraciones genéticas son similares a las descritas para el MCP
(v. pág. 859), aunque se detectan con poca frecuencia.

Kvle RA, R ajkum ar SV. .Múltiple m yelom a. Blood. 2 0 0 8 ;! 11:2 9 6 2 -2 9 7 2 .
.Vlchta J, Cavo .M, Singhai S. H ow I treat elderly patients w ith m velom a. Blood. 2 0 1 0 ;! 1 6 :2 2 1 5 -2 2 2 3 .
Sw erdlow SH, C am po E, H arris N L, et al. WHO Classification o f Tumours oJ Haematopoietic and Lvmphoid Tissues. 4 th ed.
Lyon, France: International Agencv for Research on C áncer; 2 0 0 8 :2 0 0 —202.
LEUCEMIA DE CELULAS PLASMÁTICAS*
> Definición
• La leucemia de células plasmáticas (LCP) es una forma agresiva de MCP, consistente en células
plasmáticas clónales circulantes en la sangre periférica. La LCP puede aparecer como un tras
torno nuevo (LCP primaria) o producirse como característica tardía de la evolución del MCP
(LCP secundaria).
• Tiene mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de 7 -1 1 meses en los casos tratados.

• La LCP es más frecuente en hom bres y en afroamericanos. La incidencia es de 0,02-0,03
ca so s /100000 personas. La LCP secundaria se produce en el 1-4% de los pacientes con MCP.
• En los pacientes con LCP se obtienen datos clínicos similares a los del MCP (v. pág. 859). Los
sujetos con LCP primaria tienen un pico m enor de proteína M en el suero, mayor recuento
plaquetario, m enor edad (55 años, en contraposición con los 65 años para la LCP secundaria)
y una supervivencia más prolongada.
• Además de la sangre periférica y de la médula ósea, con frecuencia las células plasmáticas cló
nales se encuentran en el bazo, el hígado, los derram es pleurales, la ascitis v el SNC.
>► Pruebas
• HC. Leucocitosis con células plasmáticas clónales, que son más de 2 0 0 0 /¡al o más del 20% del
recuento diferencial.También pueden observarse anemia y /o trom bocitopenia leve. Las células
plasmáticas tienen un citoplasma relativamente escaso y pueden recordar a linfocitos plasmoci-
toides. Asimismo, es posible que presenten una morfología de plasmoblastos.
• Los resultados de la biopsia y de la aspiración de la médula ósea son similares a los del MCP
(v. pág. 859).
• La electroforesis y la inmunofijación de las proteínas del suero (v. pág. 144) muestran una p ro
teína monoclonal ( k o X) e identifican una cadena pesada específica. La distribución relativa de
los tipos de Ig es como sigue: IgG 30% , IgA 20% , cadena ligera 35 %, IgD 3 % v IgE 1 %.
*Esta sección ha sido elaborada en colaboración con .Madhu .Mennon, M .D., Ph.D.
Gammapatías m onoclonales • Enfermedades por depósito de cadenas ligeras y pesadas monoclonales 86 3
• La electroforesis v la inmunofijación de las proteínas urinarias muestran una proteína M (pro

teína de BJ).
• Inmunoanálisis de las cadenas ligeras libres séricas (v. pág. 247). Puede verse un cociente k /X
anormal.
• Las pruebas de funcionamiento renal pueden ser anormales en casos de proteinuria de cadenas
ligeras monoclonales.
• Inmunofenotipificación. Habitualmente, se observa CD38 brillante y /o C D l 38 con cadenas k
o X citoplásmicas monoclonales. Al contrario que en el MCP, raras veces se identifica tinción
para CD56. No suele haber C D l9 ni CD20.
• Estudio citogenético: con frecuencia, se encuentran cariotipos anormales (similares a los del
MCP) v la incidencia de hallazgos citogenéticos desfavorables es mayor: del I3 q l4 , t(4 ,1 4 ),
t(14,16) y del 17ql 13.

R ajkum ar SV, Kyle R.A, C o n n o r RF. Pla-sma cell leukem ia. U pToD atc. Rose B, ed .W alth a m , .M.A: U pToD ate Inc.; 2008.
S w erdlow SH, C am po E, H arris N L, et al. ll'HO Classijication (JTumours oJHaematopoietic and LymphoidTissues. 4 th cd. Lvon,
France: International .Agency for R esearch on C áncer; 2008:203.
ENFERMEDADES POR DEPOSITO DE CADENAS LIGERAS Y PESADAS

MONOCLONALES^
> Definición
• Entre estos trastornos se encuentran la enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL), la
enfermedad por depósito de cadenas pesadas (EDCP) y la EDCLP. Estos trastornos aparecen
en el contexto de trastornos de células plasmáticas o de linfomas con diferenciación plasmocí-
tica.
• Hav depósito anormal de cadenas ligeras, pesadas o ligeras y pesadas en los tejidos, aunque, al
contrario que en la amiloidosis, no forman láminas (3 y no se tiñen con rojo Congo. La mediana
de supervivencia es de 4 años.

• En hombres de mediana edad (mediana de edad 56 años) con síntomas de depósito de Ig en
varios órganos: riñón (síndrome nefrótico e insuficiencia renal), corazón, hígado, nervios p eri
féricos, pulm ones, vasos sanguíneos v articulaciones.
> Pruebas
• Biopsia v aspiración de la médula ósea. Pueden obtenerse datos de plasmocitosis, mieloma
manifiesto, LLP o LZM.
• La biopsia hística de los órganos afectados (p. e j., corazón, riñones, hígado) muestra un material
eosinófilo amorfo no amiloide y no fibrilar. En la EDCL hay positividad de la tinción con anti
cuerpos frente a las cadenas ligeras K o X.
• La inmunofluorescencia con anticuerpos frente a las cadenas k o X muestra depósitos lineales
de cadenas ligeras a lo largo del borde externo de la m em brana basal tubular.
• El HC suele ser norm al. Puede haber formación de cilindros eritrocíticos (debido a la parapro-
teinemia).
• Es posible detectar un aum ento de las proteínas del suero con hipogammaglobulinemia.
• En la EDCP puede identificarse una disminución de la concentración de complem ento sérico.
*Esta sección ha sido elaborada en colaboracion con .Madhu Mennon, .M.D., Ph.D.
864 Hemopatías
• La electroforesis y la inm unofijación de las proteínas del suero (v. pág. 144) m uestran una
cadena ligera monoclonal ( k en el 80 % de los casos), una proteína de una cadena pesada o
ambas.
• La electroforesis y la inmunofijación de las proteínas urinarias muestran una proteína M (pro
teína de BJ), que está formada por la cadena ligera urinaria.
• Inmunoanálisis de las cadenas ligeras libres urinarias (v. pág. 247): alteración del cociente k /X.
• Las pruebas de funcionamiento renal pueden ser anorm ales en los casos de proteinuria por
cadenas ligeras monoclonales. El aumento de la creatinina sérica se asocia a mal pronóstico.
• Inmunofenotipificación. Las células plasmáticas tienen un inm unofenotipo similar al que se ha
descrito para el MCP v para la GMSI (v. págs. 859 v 861).

-Swerdlow SH, C am po E, H arris N L, e t al. ]\'H0 Classification Tumours o f Haematopoietic and LymphoiJ Tissues. 4 th ed.
Lyon, France: International Agency for R esearch on C áncer; 2 0 08:209.
PLASMOCITOMA
> Definición
• Plasmocitoma se refiere a tum ores únicos o múltiples de células plasmáticas monoclonales sin
afectación de la médula ósea ni de la sangre. No hav datos clínicos típicos asociados al plasmo
citoma.
• Los plasmocitomas se clasifican como:
1. Plasmocitoma solitario óseo (POS), una lesión ósea localizada.
2. Plasmocitoma extraóseo (PEO ), neoplasia localizada de células plasmáticas que se origina en
tejidos distintos al hueso (aparato respiratorio superior, senos paranasales, laringe, tubo diges
tivo, ganglios linfáticos, vejiga, mama, tiroides, testículo, parótida, SNC v piel).
• El POS y el PEO constituyen el 3-5 % de todas las neoplasias de células plasmáticas. Aproxima
dam ente el 7 5% de los pacientes con POS progresan hasta MCP o presentan lesiones óseas
adicionales con una mediana de supervivencia de 10 años. Por el contrario, los casos de PEO
tienen mejor pronóstico y sólo el 15 % progresan hasta MCP.

• Debe sospecharse un POS en pacientes de mediana edad que presenten dolor óseo, fracturas o
.síntomas neurológicos relacionados con compresión nerviosa.
• Habitualmente, los pacientes con PEO presentan epistaxis, rinorrea v obstrucción nasal rela
cionada con la masa tum oral. En función de la localización del PEO pueden observarse otras
manifestaciones.
> Pruebas
• Habitualmente, los resultados de la biopsia y de la aspiración de la médula ósea son normales.
Es necesario realizarlas para descartar un MCP.
• Biopsia del POS o del PEO. Se observan células plasmáticas monoclonales. .Algunas células plas
máticas pueden tener una morfología plasmoblástica o anaplásica. Los casos de PEO podrían
plantear una dificultad diagnóstica, ya que puede ser difícil distinguirlos de los LLP (v. pág. 855).
• El HC habitualmente es norm al.
• La electroforesis y la inmunofijación de las proteínas del suero (v. pág. 144) pueden m ostrar una
proteína monoclonal ( k o X ) e identificar una cadena pesada específica (los pacientes con PEO
frecuentem ente tienen IgA).
• La electroforesis y la inmunofijación de las proteínas urinarias (v. pág. 147) pueden m ostrar una
proteína M (proteína de BJ).
Gammapatías m onoclonales • Amiloidosis primaria 86 5
• El cociente de cadenas ligeras libres séricas es útil para predecir el pronóstico.

• Las pruebas de funcionamiento renal pueden ser anormales cuando hav proteinuria por cadenas
ligeras monoclonales.
• El inmunofenotipo es similar al del MCP (v. pág. 859).
• Estudio citogenético. Las alteraciones citogenéticas son similares a las que se han escrito para el
MCP, aunque se producen con poca frecuencia.
Lectura recomendada
Sw erdlow SH, C am po E, H arris N L, e t al. WHO Classification (fTumours oJ Haematopoietic and Lvmpboid Tissues. 4 th ed.
Lyon, France; International .Agency for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :2 0 8 -2 0 9 .
AMILOIDOSIS PRIMARIA*
>► Definición
• La amiloidosis primaria (AMP) está producida por el depósito extracelular de cadenas ligeras
de Ig, o raras veces cadenas pesadas, o fragmentos de las mismas, en forma de láminas P inso-
lubles.
• La AMP se produce en el contexto de las discrasias de células plasmáticas (GMSI [v. pág. 855] v
MCP [v. pág. 859]) y en el LLP (v. pág. 855). .Actualmente también se clasifica como amiloido
sis de tipo AL (asociada a cadenas ligeras), que se debe diferenciar de la amiloidosis secundaria
o de la de tipo AA. La EDCL (v. pág. 863) es una entidad diferente que se caracteriza por depó
sito de cadenas ligeras sin formación de láminas p de amiloide.

• En hombres de mediana edad (mediana de edad 64 años) con hallazgos clínicos o de laboratorio
de G.MSI o MCR
• Las manifestaciones clínicas habituales son edema por insuficiencia cardíaca y síndrome nefró
tico, hipoabsorción, macroglosia, hepatomegalia, púrpura, dolor óseo, neuropatía periférica y
síndrome del túnel carpiano. Es posible observar una diátesis hemorrágica secundaria al aumen
to de la fragilidad de los vasos sanguíneos, debido al depósito de amiloide, combinado con
deficiencia del factor X (por excreción renal de factor X).
> Pruebas
• Biopsia y aspiración de médula ósea. Se observan datos de mieloma manifiesto o LLP junto a
sustitución por amiloide. Las láminas (3 se tiñen de rosa con rojo Congo. Se están desarrollando
nuevas técnicas (p. ej., análisis proteóm ico basado en espectrom etría de masas en tándem ) para
la tipificación de la amiloidosis en muestras de biopsia.
• En la biopsia hística de los órganos afectados, como el corazón, los riñones y el hígado, se
obtienen datos de depósito de am iloide con tinción positiva con rojo Congo en la .AL.
(En la EDCL es negativo para la tinción con rojo Congo, aunque es positivo para la tin
ción contra anticuerpos con K o X). La amiloidosis secundaria (AA) es negativa para
ambos.
• HC. Se pueden ver cilindros eritrocíticos (por la paraproteineniia).
’ Es posible detectar un aum ento de las proteínas séricas e hipogammaglobulinemia.
• La electroforesis y la inmunofijación de las proteínas del suero (v. pág. 144) muestran una
cadena ligera monoclonal (X en el 70 % de los casos) y, en raras ocasiones, proteínas de cade
nas pesadas monoclonales.
♦Esta sección ha sido elaborada en colaboración con .Vladhu .Mennon, .M.D., Ph.D.
866 Hemopatías
La electroforesis v la inmunofijación de las proteínas urinarias (v. pág. 147) muestran una
proteína M (proteína de BJ), que está formada por cadenas ligeras urinarias. La secreción de
la cadena ligera X se asocia a peor pronóstico.
Inmunoanálisis de las cadenas ligeras libres séricas (v. pág. 247). En la.AMP hay alteración del
cociente k / X .
Las pruebas de funcionamiento renal pueden estar alteradas en casos de proteinuria por cade
nas ligeras monoclonales. El aum ento de la creatinina sérica se asocia a mal pronóstico.
Inm unofenotipificación. El inm unofenotipo de las células plasmáticas es similar al que se
observa en el MCP v la GMSI (v. pág. 861).
E.studio citogenético. Las alteraciones genéticas son similares a las descritas en el MCP. Debe
señalarse que la translocación t(l 1 ;14) se encuentra en un mayor porcentaje de casos de
amiloidosis (> 4 0 % ) que en las discrasias de células plasmáticas sin amiloidosis.
> Pronóstico
• En la.AMP, la mediana de supervivencia es de aproximadam ente 2 años desde el diagnóstico, y
la insuficiencia cardíaca es la principal causa de m uerte.

Swcrcllow SH, C am po E, H arris N L, ct al. WHO Classification (JTumours of Haematopoietic and LymphoidTissues. 4 th ccl.
Lvon, France: International .Agencv for R esearch on C áncer; 2 0 0 8 :2 0 9 -2 1 2 .
CRIOGLOBULINEMIA
> Definición
• Las CG son proteínas que precipitan en el cuerpo a tem peraturas bajas o tras el almacenamien
to del suero a una tem peratura refrigerada. Son insolubles a 4 °C v se pueden agregar a tem pe
raturas de hasta 30 °C. Las CG son Ig o una mezcla de Ig v componentes del complemento. Las
CG pueden fijar el com plemento e iniciar reacciones inflamatorias.
• Con frecuencia, se llama crioglobulinemia a un síndrome inflamatorio sistémico o a una vascu
litis con CG séricas, aunque la mayoría de los pacientes con CG están a.sintomáticos. También
pueden detectarse CG en sujetos con infecciones o inflamaciones crónicas.
> ¿A quién debe estudiarse para detectar CG?

• .A pacientes con manifestaciones cutáneas, síndrome de hiperviscosidad, vasculitis, sensibilidad
al frío (incluyendo fenóm eno de Raynaud) y tríada de Meltzer: artralgias, púrpura y debili
dad.
>► Pruebas
• Las CG se estudian en el suero (para distinguirlas del criofibrinógeno, que se estudia en plasma
(v. pág. 1 35]). La sangre se obtiene en tubos de ensayo sin anticoagulante, precalentados a 37 °C,
y se deja que coagule a la misma tem peratura. El suero se incuba a 4 °C para detectar turbidez
o precipitado después de 24-72 h. Esto se compara con una alícuota del suero del mismo pacien
te conservada a 37 °C, que no debería haber precipitado.
• El valor normal es < 80 |ag/dl de CG en suero. Los valores patológicos que se encuentran en
la crioglobulinemia varían desde 500 m g /d l hasta 5000 m g /d l. Para determ inar la naturaleza
de las CG, deben volverse a disolver mediante calentamiento y ha de analizarse la muestra. Esto
ayuda a clasificar los diversos tipos de crioglobulinemia.
• O tros h a lla zg o s de laboratorio p ertin en tes:
• Datos serológicos de hepatitis y hepatopatía.

• Disminución de los componentes del complemento.
• Datos serológicos de infección por el VIH.
Gammapatías m onoclonales • Criofibrinogenemia 86 7
Nefropatía (p. ej., GN mem branoproliferativa) con proteinuria o hematuria.

La biopsia cutánea puede m ostrar vasculitis cutánea.
En general, se produce un aumento de la VSG y la CRP.
> Clasificación
• Tipo I : Ig monoclonal, especialmente IgG o IgM de tipo k.
Puede observarse síndrome de hiperviscosidad en el 5-25 % de los casos.
La mayoría de las veces se asocia a MCP y MW (LLP); otras neoplasias linfoproliferativas con
componentes .M; puede ser idiopática.
• Con frecuencia, las CG están presentes en grandes cantidades (5-10 m g /d l) con valores de
criocrito > 70% . La sangre puede form ar un gel cuando se extrae.
Síntomas graves (síndrome de Raynaud, gangrena sin otra causa).
Se afectan, predom inante, la piel, los riñones y la médula ósea.
• Tipo 2 (crioghbuhnem ia m ixta esencial): Ig monoclonales mezcladas con al menos otro tipo de Ig
policlonal, habitualmente IgM o IgA y IgG policlonal; siempre asociada a RF.
Es responsable del 40-60% de los casos.
La mayoría de las veces se asocia a infección crónica por VHC o VIH, y con m enos frecuen
cia conV HB, VEB, infecciones bacterianas y parasitarias, enferm edades autoinm unitarias,
síndrom es de Sjógren y de crioglobulinem ia m ixta esencial, v con nefritis por inm unocom
plejos.
El RF se encuentra aumentado, sin que exista una enfermedad reumática definida.
Se observa una disminución de la concentración de C4.
• Tipo 3: Ig policlonal mixta, la mavoría de las veces combinación IgM-IgG y, en ocasiones, Ig.A-
IgG, habitualmente con RF. Generalm ente, los tipos 2 y 3 producen 1-5 m g /d l de CG.
Es respon.sable del 40-50% de los casos.
• La mayoría de las veces se asocia a trastornos del tejido conjuntivo (LES, síndrome de Sjógren)
y a infecciones persistentes (VIH, VHC), y en raras ocasiones se asocia a trastornos linfopro-
liferativos.
En los tipos 2 y 3 se afectan, predominante, la piel, el sistema nervioso periférico y los riñones.
> Limitaciones
• Pueden observarse falsos resultados negativos si la sangre se enfrió por debajo de 37 °C duran
te la extracción; si la sangre se coaguló directam ente, la centrifugación puede eliminar las CG
con el coágulo. La centrifugación también debe realizarse con una centrífuga con tem peratura
controlada.
• La presencia de CG puede dar lugar a recuentos leucocíticos erróneos en los contadores elec
trónicos.

Peng SL, Schur PH. O verview o f cryoglobulins and crvoglobulinem ia. U pToD ate. Rose P, ed. W altham ,, U pToD ate,
Inc.; 2009.
CRIOFIBRINOGENEMIA
> Definición
• El críofíbrinógeno (CF) se genera por una mezcla de fibrinógeno, fibrina, fibronectina y p ro
ductos de la degradación de la fibrina que precipitan reversiblemente a tem peraturas frías en
sangre anticoagulada.
• Una persona cuyo plasma, pero no el suero, forma un crioprecipitado presenta criofibrinoge-
868 Hemopatías

• En pacientes con episodios trom bóticos inducidos por el frío, en aquellos que presentan neo
plasias malignas hemáticas y sólidas, de forma tem poral en algunas infecciones y en síndromes
autoinmunitarios (incluyendo trastornos del tejido conjuntivo), y en sujetos con úlceras dolo-
rosas, livedo reticular y eritem a doloroso o pruriginoso de las extremidades.
• La enfermedad es frecuente en pacientes con infección porV H C .
• Algunos sujetos pueden estar asintomáticos, y el CF puede descubrirse de forma casual en el
laboratorio.
> Pruebas
• La sangre debe recogerse a 37 °C con anticoagulante. El plasma se introduce en un tubo de
W introbe y se refrigera a 4 °C durante 72 h. En ese m om ento, se cuantifica el criocrito
m ediante centrifugación mientras continúa refrigerado a 4 °C. El resultado se describe como
porcentaje de criocrito. Cuando proceda, podrán estudiarse los com ponentes individuales del
precipitado.
• El CF puede estar presente en personas sanas, aunque habitualmente es < 50 mg/1.
> Limitaciones
• Si la extracción no se realiza a 37 °C, es posible que no se advierta la formación de un criopre-
cipitado, lo que puede llevar a un falso resultado negativo. La extracción de la m uestra con
heparina, o incluso la administración de esta, puede dar lugar a falsos resultados positivos.
• El CF puede producir recuentos leucocíticos erróneos con contadores electrónicos.

Peng SL. C rvofibrinogenem ia. U pToD ate. Rose B, ed. W altham , .M.A; U pToD ate, Inc.: 2009.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
YTROMBOSIS
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS: TROMBOCITOPENIA
Las trombocitopenias implican una disminución del núm ero de plaquetas circulantes por debajo
del límite inferior de la normalidad establecido por el laboratorio (v. pág. 293). Pueden clasificar
se de diversas formas. En prim er lugar, debe determ inarse si la enfermedad es congénita o adqui
rida. Las formas adquiridas pueden ser agudas o crónicas. Las causas de las trom bocitopenias
pueden clasificarse por la patogenia (fig. 1 0 - 2 ): aum ento de la destrucción, disminución de la
producción, artefacto y miscelánea. La PT T/SH U se describen por separado (v. pág. 1
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNITARIA
> Definición
• La PTI (previam ente conocida como púrpura trombocitopénica idiopática) es una enferm edad
adquirida de mecanismo inm unitario que se caracteriza por una disminución transitoria o p e r
sistente del recuento plaquetario por destrucción acelerada por autoanticuerpos, así como por
producción de plaquetas disminuida.
• Habitualmente, la PTI es una trom bocitopenia aislada (sin alteraciones de los leucocitos y los
eritrocitos), con un recuento plaquetario < lOOOOO/.ul. D ependiendo de la gravedad de la
trom bocitopenia y de otros factores asociados, los pacientes con PTI presentan un alto riesgo
de hemorragia.
Trastornos de la hemostasia y trombosis • Púrpura trombocitopénica inmunitaria 86 9
Trombocitopenia
Esplenomegalia Dilucional
i producción T destrucción
l proliferación Trombopoyesis No inmunitaria Inmunitaria

ineficaz
Constitucional, CID, PTT, SHU,
aplásica. Megaloblástica vasculitis,
radiación, superficies
toxinas, artificiales
fármacos,
infiltración de
la médula ósea
(tumor, fibrosis, Farmacógena Isoinmunitaria Autoinmunitaria
granulomas), y por
SMD, cíclica Neonatal, inmunocomplejos
púrpura PTI (idiopática.
postransfusional ,
LES, linfoma), sida
Figura 10 -2 . E tio lo g ía d e la tr o m b o c ito p e n ia . t , a u m e n ta d o ; i , d is m in u id o ; C ID , co a g u la c ió n in tra v a s c u la r

PTT, p ú r p u ra tro m b o c ito p é n ic a tro m b ó tic a ; S H U , s ín d ro m e h e m o lític o u ré m ic o ; S.MD, sín d ro m e s
d ise m in a d a ;
m ielo d isp lásico s.
• La PTI es un grupo heterogéneo de trastornos. La mavoría de los casos son considerados p ri
marios, mientras que otros son secundarios a otras enfermedades autoinmunitarias que deben
descartarse, como LES, ademas de infecciones por VIH y VHC.

• En pacientes sin antecedentes previos de hemorragia ni hemopatías que refieren hemorragia
mucosa (especialmente epistaxis, o hemorragia gingival o menstrual excesiva) y hemorragia sub
cutánea en forma de petequias o equimosis.
• En sujetos sin esplenomegalia (excepto pacientes jóvenes, en los que puede observarse esple
nomegalia leve) ni linfadenopatía.
• En pacientes que no hayan ingerido fármacos que puedan producir trom bocitopenia farmacó-
gena.
• En niños, la PTI con frecuencia está precedida por una infección vírica y en la mayoría de los
casos rem ite espontáneamente.
>► Pruebas
• Los hallazgos de laboratorio no son específicos; no hav ningún m étodo definitivo que perm ita
establecer el diagnóstico de forma fiable.
• HC:
Eritrocitos: recuento norm al, salvo que la hemorragia hava sido excesiva y prolongada, en
cuvo caso puede haber anemia con recuento reticulocítico alto.
870 Hemopatías
Los leucocitos son norm ales; en casos de hem orragia grave puede haber desviación a la
izquierda (células inmaduras).
• En la mayoría de los casos agudos, se observa una marcada disminución de las plaquetas, con
recuentos < 2 0 0 0 0 /¡al en la presentación. En los casos crónicos y en aquellos que se manifie.stan
insidiosamente, la disminución del recuento plaquetario puede ser moderada o marginal.
El FSP es norm al, excepto si se observa una disminución del núm ero de plaquetas; las que
quedan con frecuencia son grandes (liberación precoz y acelerada desde la médula ósea) v se
produce un aum ento del volumen plaquetario medio (VPM) (v. pág. 393). Debe excluirse la
presencia de agregación plaquetaria (seudotrom bocitopenia). No se observan esquistocitos.
La médula ósea (su estudio no está indicado, salvo que se sospeche una hemopatía subyacente,
y en pacientes de > 6 0 años de edad) es norm al. En algunos pacientes se produce un aumento
del núm ero de megacariocitos de aspecto juvenil que no parece que liberen plaquetas.
Todas las pruebas de la coagulación son normales.
Es obligatorio realizar las pruebas serológicas para descartar LES (v. pág. 936) en la PTI del
adulto. También puede ser útil determ inar los ANA (v. pág. 60).
En laboratorios de referencia se dispone de análisis para la detección y la identificación de anti
cuerpos contra las plaquetas. Los métodos utilizados son ELISA y citometría de flujo. Sin em bar
go, debido a la alta frecuencia de falsos resultados positivos v negati\os de las pruebas (se detec
tan anticuerpos sólo en el 6 0 % de los pacientes), no se recom ienda realizar las pruebas
serológicas para detectar anticuerpos antiplaquetarios.
Estudio microbiológico: debe descartarse infección por VIH y p o r\'H C en poblaciones de riesgo.
El estudio para detectar H. pylori puede ser pertinente, dado que la eliminación de determinadas
cepas puede erradicar la PTI.
Es necesario llevar a cabo la tipificación del grupo sanguíneo Rh (D) si se plantea administrar
Ig anti-D como tratam iento.
Se debe m edir la concentración inicial de Ig.
TROMBOCITOPENIA FARMACÓGENA INMUNITARIA .
>► Definición
• Consiste en la destrucción plaquetaria aguda producida por anticuerpos dependientes de fár
macos. Los anticuerpos reaccionan con varios epítopos de la superficie plaquetaria.

• En un paciente con trom bocitopenia aislada y antecedente de consumo de fármacos que se
produzcan trom bocitopenia farmacógena. Los fármacos responsables más frecuentes son la
quinina, la quinidina, la heparina (se discute por separado como trom bocitopenia inducida por
heparina (TIH), v. a continuación), las sulfamidas, la digoxina, los antagonistas del receptor
G PIIb/llla, la vancomicina, los compuestos de oro, los antibióticos (3-lactámicos, el ácido val-
proico, la levodopa, la procainamida v las vacunas contra sarampión-parotiditis-rubéola.
>► Pruebas
• Se detecta trombocitopenia (que puede ser grave) sin alteraciones de los eritrocitos ni los leu
cocitos.
Las pruebas de laboratorio para m ostrar la presencia de anticuerpos específicos se utilizan en
laboratorios de investigación, aunque no se han validado para su uso general.
• El m étodo diagnóstico de referencia es la recuperación de la trom bocitopenia después de la
interrupción del fármaco, que habitualmente es rápida excepto en la trombocitopenia inducida
por oro, que puede aparecer m ucho después de la interrupción del tratam iento y persistir
durante varios meses.
Trastornos de la hemostasia y trombosis • Trombocitopenia inducida por heparina 871
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
> Definición
• La TIH es una complicación del tratam iento con heparina que da lugar a una dismininución del
recuento plaquetario.
En la TIH de tipo 1 se produce una disminución moderada de las plaquetas de mecanismo no
inmunitario que se observa en los prim eros 2 días de tratam iento con heparina; el recuento
se normaliza sin necesidad de retirar la heparina.
La TIH de tipo 2 es una TIH de mecanismo inmunitario con aparición de anticuerpos contra
el complejo de heparina y factor plaquetario 4 (PF4).
• LaTIH aparece aproximadamente en el 3 % de los pacientes tratados con heparina fraccionada y
raras veces (0 , 2 %) en los tratados con heparina de bajo peso molecular (pero hay reactividad
cruzada de los anticuerpos entre ambos tipos de heparina) o con el pentasacárido fondaparinux.
.Aparece con más frecuencia en sujetos en los que se ha procedido quirúrgicamente que en los
tratados médicamente, particularm ente después de una cirugía con circulación extracorpórea.
• .Su gravedad se manifiesta por las frecuentes complicaciones de flebotrombosis y arteriales que
dan lugar a una mortalidad de hasta el 2 0 % y a una incidencia de pérdida de extremidades del
2-3%."
• Las siglas TIHT se utiliza para la TIH asociada a trombosis.
> Diagnóstico
• El diagnóstico clínico de TIH se basa en los criterios de las «4T»:
1. Disminución > 50% del recuento plaquetario o valor mínimo de las plaquetas de 20000-
lOOOOO/pl.
2. Inicio entre los días 5 y 10 después del inicio del tratam iento con heparina o < 1 día en pacien
tes con exposición a heparina en los 1 0 0 días previos.
3. Nueva aparición de trombosis, necrosis cutánea o reacción sistémica aguda después de un bolo
de heparina.
4. Sin ninguna otra cau.sa evidente de la disminución del recuento plaquetario.
Hav excepciones a estas reglas. Una de ellas se observa en pacientes que presentan TIH
después de retirar la heparina. En sujetos con TIH típ ic a ,,generalm ente el recuento plaque
tario se recupera pasada 1 semana desde la interrupción de la admini.stración de heparina.
> Pruebas
• Hav dos tipos de m étodos de análisis: inm unitarios v funcionales. .Algunos pacientes pueden
presentar anticuerpos específicos sin manife-staciones clínicas deTIH . En estos casos, los inm u
noanálisis son positivos, pero no lo son los análisis funcionales. Los inmunoanálisis son sensibles
para detectar los anticuerpos de la TIH, aunque ninguno es totalm ente específico. Para aumen
tar la especificidad de los inmunoanálisis, los fabricantes han elaborado m étodos de análisis
específicos para IgG. Los métodos resultantes tienen un VPN muv alto.
• Inmunoanálisis disponibles actualmente en los laboratorios de coagulación:
El análisis inmunofluorescente plaquetario (AIFP) para detectar complejos de heparina/PF4
es una prueba cualitativa de cribado mediante inmunofijación de partículas que detectan
anticuerpos frente a PF4. Tiene un buen \'P N , pero, como su especificidad es relativamente
baja, cuando se obtenga un resultado positivo, deberá realizar.se un análisis inm unitario o
funcional más específico.
IgG^’ frente a PF4 es un m étodo de ELIS A diseñado para detectar anticuerpos reactivos con
PF4. Se dirige exclusi\ amente frente a la IgG, v no contra todas las clases de Ig. Este m étodo
de análisis tiene un VPN excelente (con un valor de corte < 0 ,4 de densidad óptica (DOJ) v
J
un VPP alto. Se ha encontrado una buena correlación con el m étodo de liberación de seroto-
872 Hemopatías
nina (v. a continuación) con lecturas de DO > 1,4. El éxito de la realización del estudio
precisa grandes habilidades técnicas.
La citometría de flujo para detectar anticuerpos contra PF4 está disponible en laboratorios de
investigación.
Se considera que la liberación de serotonina plaquetaria (LSP) marcada con es el m étodo
de referencia para el diagnóstico de la TIH. Tiene valores excelentes de S/E . Como utiliza
serotonina radiactiva como principal reactivo, este análisis se realiza sólo en algunos labora
torios de referencia con un tiem po de respuesta de aproximadamente 1 semana. En conse
cuencia, este m étodo puede emplearse sólo para la confirmación final del diagnóstico.
• La agregación plaquetaria inducida por heparina es una alternativa a la LSP. El análisis puede
lle\ arse a cabo en laboratorios que realizan agregometría plaquetaria (v. pág. 2 9 ), pero no está
bien estandarizado y, aunque tiene una especificidad e x c e le n te , su sensibilidad es baja. Se espe
ra que con un equipo más sofisticado para la agregación plaquetaria mejore la metodología.
TROMBOCITOPENIA NEON/VIAL ^
> Clasificación
• La trombocitopenia en el recién nacido se puede clasificar como aquella que se debe a aum en
to de la destrucción o a una disminución de la producción.
Aumento de la destrucción
• Se produce trom bocitopenia aloinmunitaria neonatal (TAIN) cuando las plaquetas fetales con
tienen un antígeno heredado del padre del que carece la madre. La trom bocitopenia fetal y
neonatal es el equivalente plaquetario de la enfermedad por incompatibilidad Rh; el antígeno
plaquetario implicado más común es HPA-la o Pl'^'. Si la madre está expuesta a las plaquetas
fetales durante la gestación, se generan anticuerpos anti-H PA -la, que atraviesan la placenta y
producen trombocitopenia fetal. La hemorragia intracraneal es una complicación grave.
• Estudios de laboratorio:
Con frecuencia, el recuento plaquetario en el neonato es < 50000/^1.
Los antígenos plaquetario se estudian en ambos progenitores para establecer la incom patibi
lidad. Se debe realizar el cribado de HPA-1, HPA-3 y HPA-5 en todos los posibles casos, así
como de HPA-4 si el paciente es de origen asiático. El estudio debe dem ostrar que existe
incompatibilidad de los antígenos plaquetarios entre los progenitores v un anticuerpo m ater
no dirigido contra el antígeno. Los análisis deben realizarse en laboratorios con mucha expe
riencia. No está claro si debe llevarse a cabo un cribado prenatal.
• La trombocitopenia autoinmunitaria del recién nacido es la consecuencia de que la madre te n
ga PTI (v. pág. 8 6 8 ) con anticuerpos que atraviesan la placenta v reaccionan con las plaquetas
del feto.
• La mayoría de los recién nacidos cuyas madres presentan PTI tienen trom bocitopenia leve
(recuentos > 5 0 0 0 0 /ijl), aunque en ellas, en ocasiones, la enfermedad es grave.
• Otras causas de trombocitopenia por aumento de la destrucción plaquetaria en el recién nacido:
CID como complicación de una enfermedad subvacente grave o como consecuencia del con
sumo en el contexto de CID con hemangiomas capilares (síndrome de Kasabach-Merritt)
Infección grave
Hiperesplenismo
Trombocitopenia farmacógena en la madre
Hipere.splenismo en neonatos con bazo aumentado de tamaño
Enterocolitis necrosante
• Los estudios de laboratorio están dirigidos a diagnosticar la enfermedad subyacente v a realizar
un seguimiento del recuento plaquetario.
Trastornos de la hemostasia y trombosis • Seudotrombocitopenia (trombocitopenia espuria) 87 3
Disminución de la producción
• Trastornos genéticos: síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio (v. pág. 874), tro m
bocitopenia megacariocítica congénita, AF (v. pág. 795), algunas alteraciones cromosómicas,
trastornos plaquetarios congénitos (v. pág. 874) v lipidosis.
• Causas adquiridas: enfermedades de la médula ósea (leucemia neonatal, neuroblastoma), lesión
tóxica de los megacariocitos por fármacos o por infecciones, recién nacidos cuyas madres tienen
preeclampsia, asfixia en el m om ento del parto v posteriorm ente de exanguinotransfusiones.
> Pruebas
• Recuentos plaquetarios seriados.
• Estudios m aternos para detectar trombocitopenia.
• Cribado de CID (v. pág. 883) en lactantes con riesgo de CID.
SEUDOTROMBOCITOPENIA (TROMBOCITOPENIA ESPURIA) ímMM

> Definición
• Falsa disminución del recuento plaquetario. Se puede deber a:
• .Agrupamiento de las plaquetas inducido por la recogida de la sangre en EDTA (el anticoagu
lante habitual utilizado para el HC); es la causa más frecuente de trom bocitopenia espuria
(V. pág. 873).
• Satelitosis plaquetaria (las plaquetas forman rosetas alrededor de los leucocitos).
Crioaglutininas contra las plaquetas.
• Plaquetas gigantes que pasan inadvertidas en los contadores automáticos.
• Recuento eritrocítico muy alto.
Artefactos debidos a una técnica inadecuada en la extracción de la sangre (coagulo, llenado
excesivo de los tubos de vacío).
• En un buen laboratorio, los técnicos ven todos los tubos de HC en los que los analizadores encuen
tran plaquetas bajas para detectar coágulos y revisan los FSP teñidos para detectar agregados.

Busscl J. D iagnosis and m anagem ent o f th e fetus and neonate w ith alloim m une th ro m b o cv to p en ia. J Thromb Haemost.
20 09;7(S uppl l):2 5 3 -2 5 7 .
Cines D E, Busse! JB .Liebm an H.A, Luning Park ET. T he ITP s\T»drome: path o g en etic and clinical diversity. Blood.
2009;11 3 :6 3 1 1 -6 5 2 1 .
Fcrnandes C j. N eonatal th ro m b o c \to p e n ia . U pToD ate. Rose B, ed. W altham , U pToD ate, Inc.; 2009.
P ouplar C, G u eret P, Fouassier M , e t al. Prospective evaluation o f t h e “4T s” score and particle gel im m unoassay specific
to h e p a rin /P F 4 for the diagnosis o f heparin-induced throm boc% topenia.y T/iromfc Haemost. 2 0 0 7 ;5 :1 373 -1 379.
Provan D, Stasi R, N ew land AC, e t al. International consensus re p o rt on th e investigation and m anagem ent o f prim arv
im m u n e th ro m bocytopenia. Blood. 2010; 11 5:168—186.
R odeghiero F, Stasi R, G ern sh eim erT , e t al. Standardi/.ation o f term inology, definitions and o u tc o m e c riteria in im m une
th ro m b o cy to p e n ic p u rp u ra o f adult.s and children: re p o rt from an in tern atio n al w orking g ro u p . Blood.
2009;1 1 3 :2 3 8 6 -2 3 9 3 .
W a rk en tin T E , Sheppard jl, .Vloorc jC , ct al. Q uantitative in terp reta tio n o f optical densitv m casu rcm cn ts using PF4-de-
pen d e n t cnzym c-im m unoassay.y T/iromfc Haemost. 2 0 0 8 ;6 :1 30-1—1 312.
TRASTORNOS DEL FUNCIONAMIENTO PLAQUETARIO

• Los trastornos del funcionamiento plaquetario también se denominan trom bocitopatías. La
principal función fisiológica de las plaquetas es la hemo.stasia, en la que detienen la hemorragia
en vasos sanguíneos pequeños. Para realizar esta función de forma óptim a, tanto el núm ero de
las plaquetas como su funcionamiento deben ser normales.
874 Hemopatías
* Las trombocitopatías pueden ser congénitas, aunque son adquiridas con más frecuencia. En la
mayoría de las trombocitopatías adquiridas el recuento plaquetario es norm al. En algunos de
los trastornos congénitos el núm ero de plaquetas también es menor.
• Debe sospecharse en pacientes que consultan con hemorragia mucocutánea reciente o p oten
cialmente m ortal. Como las trombocitopatías y la mayoría de los casos de enfermedad de Von
W illebrand (EVW ) tienen manifestaciones similares, el estudio diagnóstico debe iniciarse
simultáneamente para detectar ambos tipos de enfermedades.
TROMBOCITOPATIAS HEREDITARIAS
• Defectos de la interacción plaqueta-plaqueta (defectos de la agregación):

• Tromboastenia de Glanzmann: trastorno hemorrágico autosómico recesivo grave. Se debe a
ausencia (tipo 1) o disminución (tipo 2) del receptor de integrina plaquetario GPlIb-llla
(a,bbP}). El recuento plaquetario es norm al. La hemorragia se debe a la incapacidad de las
plaquetas de unirse al fibrinógeno. Existe ausencia o una m enor agregación con todos los
agonistas, aunque las plaquetas norm alm ente se aglutinan con ristocetina (tabla 10-4). La
liberación es norm al con agonistas potentes, como la trombina. Se ha descrito ausencia com
pleta de la retracción del coágulo en la enfermedad de tipo 1 .
Afíbrinogenemia: cuando no hay fibrinógeno, las plaquetas no pueden adherirse, lo que hace
que no exista agregación.
* Entre los trastornos de la secreción v la transducción de señales se encuentran deficiencias del
depósito-almacenamiento de los gránulos secretores o del contenido de los gránulos, además
de defectos primarios de la transducción. La hemorragia habitualmente es leve.
En el síndrome de las plaquetas grises, las plaquetas tienen deficiencia de los gránulos a .
Estudios de agregación plaquetaria han dado resultados variables. La agregación inducida por
.■\DP, adrenalina y ácido araquidónico, así como la aglutinación con ristocetina son normales
(o casi norm ales), aunque se ha descrito la ausencia de agregación con colágeno o una dismi
nución de la misma. El recuento plaquetario varía de 2 0 0 0 0 /) j 1 a 15 0 000/jjI. En el FSP, las
plaquetas son grandes y tienen color gris o gris azulado, están vacuoladas o adoptan un aspec
to similar al de un fantasma. Estos pacientes tienen tendencia a presentar mielofibrosis.
Las enfermedades del depósito-almacenam iento A se caracterizan por ausencia de cuerpos
densos. En la mayoría de los casos, la agregación secundaria con ADP y adrenalina está ausen
te. Hav varios subtipos:
Enfermedad del depósito-almacenamiento A sin otras asociaciones: dominante autosómica.
Síndrome de Hermansky-Pudlak: herencia autosómica recesiva, por deficiencia de cuerpos
densos. Se asocia a albinismo oculocutáneo. El síndrome de Hermanskv-Pudlak tiene una
alta prevalencia en el noroeste de P uerto Rico v es la causa más frecuente de albinismo
oculocutáneo en Japón.
Síndrome de Chediak-Higashi: deficiencia autosómica recesiva de cuerpos densos; asociado
a albinismo oculocutáneo. En los neutrófilos, monocitos v linfocitos se observan gránulos
citoplásmicos gigantes.
Síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio: autosómico recesivo. Se asocia a tro m
bocitopenia hipomegacariocítica.
Síndrome de Wiskott-.Aldrich: enfermedad recesiva ligada al cromosoma X por deficiencia
de cuerpos densos y de la regulación del citoesqueleto. Se asocia a trom bocitopenia v ex tre
ma ineficiencia de la inmunidad mediada por los linfocitosT.
La anomalía de Mav-Hegglin es una alteración dominante autosómica de los granulocitos v
las plaquetas que se asocia a trom bocitopenia, plaquetas gigantes, cuerpos similares a los de
Dohle en los neutrófilos e insuficiencia renal crónica.
TABLA 10-4. Alteraciones de funcionamiento plaquetario
ADPy Ácido
Trastorno Características Colágeno adrenalina araquidónico Ristocetina
Tromboastenia de Glanzmann Ausencia de retracción del i U i N

coágulo
Trastornos del depósito-alm acenam iento Ausencia de gránulos plaquetarios l N i N N
a 0 8
Ingestión de ácido acetilsalicílico y Dism inución de la generación de i N i U N
trastorno del depósito- trom boxano A 2
alm acenam iento sim ilar al trastorno
por ácido acetilsalicílico
Síndrom e de Bernard-Soulier Trom bocitopenia y plaquetas N N N i
gigantes
Enfermedad de Von W illebrand, excepto Defecto plasmático que afecta al N N N l 0N
de tipo 28 funcionam iento plaquetario
Recuento plaquetario normal
Enfermedad de Von W illebrand de tipo Trombocitopenia N N N TT
28
Enfermedad de Von W illebrand de tipo Trombocitopenia N N N T
plaquetario
oo
en
876 Hemopatías
• Defectos de la transducdón de señales por receptores plaquetarios anormales. Se desconoce en

qué medida los efectos de receptores producen hemorragia clínica:
Integrina «2(31 y GPVI (defectos del receptor del colágeno)
• Defecto del receptor P2Y,, (defecto del receptor del .ADP)
Defecto del receptor de la adrenalina
Deficiencia del receptor de trom boxano A,
• Defectos de la transducción de señales por alteraciones de las vías del ácido araquidónico v de
la síntesis de trom boxano .Aj:
Los pacientes con síntesis anormal de tromboxano A, tienen un defecto similar al que p rodu
ce el ácido acetilsalicílico
• Disminución de la liberación de ácido araquidónico
• Deficiencia de ciclooxigenasa (COX)
• Deficiencia de la trom boxano sintasa
• Trastornos de la interacción plaqueta-pared vascular (defectos de la adhesión plaquetaria);
• Síndrome de Bernard-Soulier; autosómico recesivo. Producido p o r ausencia o alteraciones
del complejo del receptor plaquetario GPIb-IX-V. Se manifiesta con trom bocitopenia de
m oderada a grave y plaquetas gigantes. N orm alm ente, las plaquetas se agregan con .ADP,
adrenalina, colágeno v ácido araquidónico, aunque tienen agregación diferida con trombina y
no responden a ristocetina (v. tabla 10-4).
EVW de tipo plaquetario (v. pág. 879): enfermedad dominante autosómica asociada a tro m
bocitopenia interm itente, morfología plaquetaria norm al y disminución de la concentración
de multímeros del VWF de alto peso molecular. Se debe distinguir de la EVW de tipo 2B.
• Trastornos del funcionamiento plaquetario relacionados con otros efectos;
• Trastorno plaquetario de Quebec: Pibrinólisis excesiva debida a un aum ento de la expresión
y del almacenamiento de la enzima fibrinolítica activadora del plasminógeno urocinasa en
plaquetas, lo que da lugar a hemorragia diferida tras un traumatism o o una cirugía.
Síndrome de Scott; trastorno autosómico recesivo debido a un defecto de la mem brana pla
quetaria que da lugar a la imposibilidad de ensamblar los complejos protrombinasa y tenasa
intrínseca.
R ecientemente se ha documentado que el síndrome plaquetario de Montreal es una variante
de la EVW de tipo 2B.
TROMBOCITOPATIAS ADQUIRIDAS
> Farmacógenas
• La mayoría de los casos de trom bocitopatía adquiridas son farmacógenos. Los siguientes fárma
cos .se a.socian a una disminución del funcionamiento plaquetario:
Efecto intenso;
•Acido acetilsalicílico v .AINE. El ácido acetilsalicílico afecta a las plaquetas mediante la ace-
tilación irreversible de la COX-1. Esta inhibición altera la formación del trom boxano .A,
necesario para la activación completa por agonistas débiles. Los AINE afectan a las mismas
vías, aunque sin acetilación perm anente. El efecto del ácido acetilsalicílico sobre las plaque
tas dura unos 10 días, mientras que el de los AINE tiene una duración corta, de 24-48 h.
Sulfinpirazona.
Los derivados tienopiridínicos ticlopidina (utilizados en raras ocasiones en la actualidad
debido a la alta incidencia de PTT con su uso) y el clopidogrel, así como otros fármacos
similares que se están desarrollando, son antitrom bóticos que inhiben la respuesta plaque
taria al ADP mediante el bloqueo de su receptor P2Y,,. El efecto completo del clopidogrel
tiene una duración 4-7 días v persiste hasta 7 días después de su retirada.
Trastornos de la hemostasia y trombosis • Trombocitopatías adquiridas 877
• Los fármacos anti-IIb-IIIa se utilizan, principalmente, en los síndromes coronarios agudos:

abciximab, eptifibátido, tirofíbán.
• Dipiridamol.
• Antibióticos, especialm ente cuando se administran en dosis altas: penicilina, carbenici-
lina, ampicilina, ticarcilina, nafcilina, azlocilina, mezlocilina, cefalosporinas, nitrofuran-
toína.
• Expansores del volumen plasmático: dextrano, hidroximetilalmidón.
^ Efecto débil:
• Quimioterápicos: bis-cloronitrosourea (BCNU), antraciclinas y plicamicina
• Fármacos cardiovasculares: P-bloqueadores, calcioantagonistas y nitroglicerina
• Alcohol
• Anticonvulsivos: ácido valproico
• Antidepresivos tricíclicos: imipramina, amitriptilina
• Fenotiazinas: clorpromazina, trifluoperazina
• Anestésicos: halotano
• Acido 8 -aminocaproico en dosis altas
• Medios de contraste radiográfico
• Algunos alimentos (cebolla, ajo, jengibre, oreja de Judas [Auricularia aurícula]) y suplem en
tos alimenticios.
> Inducida por enfermedades o yatrógenas

• Enfermedades mieloproliferativas (v. pág. 836): defecto moderadam ente grave.
• SMD (v. pág. 843): habitualmente defecto leve.
• Uremia: defecto debido a la acumulación de ácido guanidinosuccínico. Se corrige parcialmente
mediante diálisis. El recuento plaquetario es norm al.
• Cirrosis hepática: recuento plaquetario norm al, excepto en casos de hiperesplenismo.
• Paraproteinemia: recuento plaquetario norm al, salvo en casos avanzados o como consecuencia
de quimioterapia.
• La CID (v. pág. 883) afecta al funcionamiento plaquetario sobre todo por el efecto de los PDF
sobre las plaquetas.
• La cirugía con circulación extracorpórea produce una intensa disfunción plaquetaria, además
de trom bocitopenia transitoria.
>► Pruebas
• HC.
• El recuento plaquetario puede ser norm al, o estar disminuido o aumentado, en función de la
causa (v. anteriorm ente).
• El FSP puede m ostrar plaquetas normales o gigantes, estas con trom bocitopenia, dependiendo
de la causa.
• El tiem po de hemorragia puede estar prolongado, aunque no es fiable (v. pág. 358), por lo que
no se recomienda.
• La retracción del coágulo, utilizada raras veces, está ausente en la tromboastenia de Glanzmann
grave.

• Actualm ente, los estudios de agregación plaquetaria y quim ioluminiscencia (v. pág. 29) con
diversos agonistas (ADP, adrenalina, colágeno, trombina y ácido araquidónico), así como los de
aglutinación con ristocetina son los mejores m étodos para evaluar el funcionamiento plaqueta-
rio. Los estudios de mezclado en presencia de ristocetina (plaquetas del paciente con plasma
norm al v plaquetas normales con plasma del paciente) se utilizan para diferenciar la EVW de
tipo 2b de la de tipo plaquetario (v. tabla 10-4).
878 Hemopatías
• PFA-100® es un dispositivo utilizado para el diagnóstico rápido de los efectos del funcionamien
to plaquetario (v. pág. 294). Si es positivo, el diagnóstico debe mejorarse mediante estudios de
la agregación plaquetaria.
• La citometría de flujo es una herram ienta sensible para analizar el funcionamiento plaquetario,
aunque puede no estar disponible fácilmente.
• La ME puede determ inar la situación de los gránulos plaquetarios, si bien su utilidad se limita,
principalmente, a fines de investigación.

Kottkc-.Vlarchant K, C orocoran G .T h c laboratorv diagno.si.s o f p latelet d iso rd ers. .An alg o rith m ic approach. Arch Patb Lab
Med. 2 0 0 2 ;1 2 6 :1 3 3 -1 4 6 .
TRASTORNOS DEBIDOS A DEFICIENCIAS DE FACTORES

DE LA COAGULACIÓN: DEFECTOS CONGÉNITOS DE
LA COAGULACIÓN
HEMOFILIA
> Definición
• Las hemofilias .A (deficiencia de factor VIH) y B (deficiencia de factor IX), previamente conoci
da como enfermedad de Christmas, son trastornos hemorrágicos presentes a lo largo de toda
la vida y ambas se heredan como enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X, por lo que
están limitadas casi exclusivamente a los hombres.
• La prevalencia de la hemofilia B es de en to rno a una décima parte de la observada en la de
tipo A.
• La deficiencia de factor XI se clasificó en el pasado como hemofilia C; se describirá por separa
do (v. pág. 882).
• La hemofilia adquirida es una diátesis hemorrágica grave debida a la formación de autoanticuer
pos contra el factor VIH o, con muy infrecuentemente, contra el factor IX, en un paciente sin
antecedentes previos de hemorragia. Afecta a hombres y mujeres.

• En un hom bre con antecedentes familiares de hem orragia en otros hom bres de la rama m ater
na (un tercio de los casos tienen antecedentes familiares negativos), así com o de episodios
hem orrágicos graves espontáneos (principalm ente en articulaciones, aunque tam bién in tra
craneales, en el músculo esquelético y en otros órganos), algunos de los cuales producen
discapacidad crónica o la m u erte si no son tratados adecuadam ente. En lactantes, la hem o
rragia producida en la circuncisión, en la erupción de un diente o en el m om ento en que se
ponen de pie por prim era vez (en las articulaciones de la rodilla) debe hacer sospechar la
presencia de hemofilia.
• La gravedad de la hemorragia es similar para los mismos niveles de deficiencia de factores en
las hemofilias .\ v B.
• Debe sospecharse hemofilia adquirida en m ujeres después del parto, en pacientes con n eo
plasias linfoproliferativas v tam bién en ancianos sin otros factores predisponentes, a excep
ción de la edad.
• Debe sospecharse la aparición de aloanticuerpos (contra el factor VIII o IX) en hemofílicos
que se som enten a m últiples infusiones del correspondiente factor v que se vuelven refrac
tarios al tratam iento sustitutivo. Se produce en el 15-30% de los casos de hemofilia A y en
el 3-5 % de los pacientes con hemofilia B. En la mavoría de las ocasiones aparecen antes de
los 2 0 años de edad.
Trastornos de la hemostasia y trombosis • Enfermedad de Von Willebrand 879
> Pruebas
• Pruebas de cribado. Se recomienda el recuento plaquetario, elT P v el TPT como estudio diag
nóstico inicial de pacientes que consultan con una diátesis hemorrágica. De estas pruebas, el
recuento plaquetario y elT P son normales en hemofilicos, mientras que hav una prolongación
variable del TPT.
• Pruebas definitivas. La cuantificación de los factores VIII y IX se describe en la página 171. Los
hemofilicos graves tienen concentraciones de los factores VIII o IX entre el 0 % v el 2 %; los hemo-
filicos moderados, entre el 2 % y el 5 %, y los casos leves, desde > 5 % hasta por debajo del límite
inferior del método de análisis. Los pacientes de este último grupo no sangran espontáneamente,
aunque pueden tener una hemorragia grave después de sufrir episodios traumáticos, en ocasiones
de forma sorprendente, porque no presentan antecedentes de hemorragia. Los sujetos con hemo
filia .A leve muestran una tendencia inesperada a la generación de inhibidores.
• No es necesario estudiar a las mujeres que deben ser obligatoriamente portadoras (madres de
más de un hijo hemofilico o hijas de un hemofílico). Las portadoras pueden tener concentra
ciones coagulantes e inmunitarias del factor VIII de apro.ximadamente el 50% , aunque hav una
amplia dispersión de estas concentraciones, y cuando están sesgadas hacia concentraciones bajas,
pueden dar lugar a hemorragia clínica (una «mujer hemofilica»). El diagnóstico más definitivo
en mujeres en las que se sospecha que son portadoras, o como diagnóstico prenatal, se realiza
mediante análisis genético con técnicas basadas en el .ADN. La alteración más frecuente que se
detecta en portadoras de hemofilia .A grave es la inversión del intrón 22 en el gen del factor\'III.
El diagnóstico genético resulta más fácil de establecer en portadoras del factor IX que en las del
factor VIII, debido a que existe una gran deleción del gen del factor IX.
• El diagnóstico de inhibidores de los factores VIII o IX se realiza con m étodos de análisis especí
ficos, v los títulos inhibidores se describen en unidades Bethesda (v. pág. 168).
> Limitaciones
• La EVW de los tipos 3 y 2N tiene la misma manifestación clínica que la hemofilia, y en ambos
casos puede haber concentraciones muy bajas de factor VIII (v. pág. 881). Son necesarios análisis
de laboratorio detallados para distinguir entre estas dos enfermedades v la hemofilia. .Además,
también se manifiestan en mujeres.

•Vlannucci P .\t,T uddcnham G D .T he hemophiliac-— from roval genes to gene therapv. S EngI J MeJ. 2001; 3 4 4 :1 7 7 3 -1 7 7 9 .
P resten FE, K itchen .S, JenningsT.A, e t al. SSC/ISTFI classification o f hem ophilia .A; can hem ophilia ce n te r laboratories
achieve th e new criteria? JThromb Haemost. 2 0 0 4 ;2 :2 7 1 -2 7 4 .
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND^
> Definición
• La EVW es un grupo heterogéneo de trastornos cualitativos y cuantitativos del VWF que dan lugar
a un defecto de la hemostasia. En los casos graves hav un defecto de la coagulación. Es la diátesis
hemorrágica hereditaria más frecuente y se ve en hasta el 1 % de la población caucásica.
• El VWF es sintetizado por las células endoteliales y los megacariocitos y se libera en forma de
multímeros grandes. Debido a la acción de una metaloproteasa, ADAMTS 1 3, da lugar a m ul
tímeros de tamaño variable. La adhesión plaquetaria está mediada por su unión a un receptor
plaquetario, GP Ib. También actúa como p ortador del factor VIII. La herencia es autosómica
recesiva en la mavoría de los casos.
*Esta sección ha sido elaborada en colaboración con Reema Jafi'ar, .VI.D.

880 Hemopatías

• En pacientes con antecedentes personales de hemorragia mucosa (excepto en la EVW de tipo 3,
en la que la hemorragia es grave, y en la de tipo 2N, que simula la hemofilia; v. a continuación).
• Mujeres con hemorragia grave que se manifiesta en la menarquia.
• Los antecedentes familiares positivos de hemorragia mucosa son muv útiles (las concentraciones
muy bajas de VWF tienen una alta heredabilidad, mientras que las que se encuentran en el
extrem o inferior de la distribución poblacional [35-50 UI] tienen una heredabilidad baja y, ante
este hallazgo, el diagnóstico de EVW no puede establecerse de forma definitiva).
• Aunque la EVW es relativamente frecuente, no se ha diagnosticado a todos los pacientes, debi
do a que no todos tienen antecedentes hemorrágicos distintos de lo que pudiera considerarse
una hemorragia normal en el conjunto de la población.
>► Pruebas
• Dado que las manifestaciones clínicas de la EVW y de los defectos plaquetario son similares,
debe iniciarse simultáneam ente el estudio diagnóstico del funcionamiento plaquetario y para
detectar EVW, excepto en los casos de antecedentes familiares evidentes.
• Debe tenerse en cuenta que hay un espectro continuo de concentraciones de VWF entre la
población normal y los pacientes con EVW genuina. Se están elaborando criterios m ejor defi
nidos para establecer valores de corte de separación, además de m étodos de análisis genético.
• Pruebas de prim er escalón:
1. Antígeno del VWF (Ag:VWF).
2. Coagulante factor VIII.
3. El m étodo de análisis del cofactor de la ristocetina (CoR:VW F) mide la actividad del VWF.
Un cociente CoR:VW F/.Ag:VW F < 0 ,7 es indicativo de un defecto cualitativo del VWF.
4. Algunos autores han propuesto el uso del analizador del funcionamiento plaquetario PF.A-
100® como prueba de cribado para la EVW. Su reproducibilidad es mayor que la del tiempo
de hemorragia.
• Pruebas de segundo escalón:
1. M ultímeros del VWF una vez que se ha hecho el diagnóstico. Es útil para determ inar los diver
sos subtipos de la enfermedad.
2. Agregación plaquetaria inducida por ristocetina (APIR). En esta prueba se utilizan las plaque
tas del plasma del paciente como fuente de VWF (v. pág. 29).
• Se han descrito siete variantes clínicas de acuerdo con los resultados de laboratorio v los ante
cedentes clínicos:
1. La EVW de tipo 1 (70-80% de los casos) es un defecto cuantitativo con hemorragia leve. El
diagnóstico puede ser dificil y podría precisar la realización de pruebas repetidas. La APIR no
es sensible a los efectos cuantitativos leves (v. pág. 29).
2. La EVW^ de tipo 2 A (10 - 15 % de los casos) es un defecto cualitativo con hemorragia de m ode
rada a grave. No hay multímeros de VWF de alto peso molecular.
3. La EVV/ de tipo 2 B es un raro defecto cualitativo con una mutación puntual con «ganancia de
función» en el dominio de unión a G P lb del VWF. Los pacientes tienen aglutinación plaquetaria
espontánea que produce trombocitopenia. No hay multímeros de VWF de alto peso molecular.
Está contraindicada la administración de desamino-D-arginina vasopresina (DDAVP).
4. La EVW de tipo 2M es un infrecuente defecto cualitativo, en la mayoría de los casos autosó
mico dominante, con hemorragia de moderada a grave. Hay un defecto del dominio de unión
a G P lb del VWF que impide su unión a las plaquetas.
En los tipos 2A, 2B y 2M hav un cociente bajo (< 0 ,7 ) de la actividad del VWF respecto al
antígeno.
5. La EVW de tipo 2 N es un infrecuente defecto cualitativo con hem orragia de moderada a
grave. Hay un defecto del dominio de unión al FVIII del VWF. Es similar a la hemofilia.
Trastornos de la hemostasia y trombosis • Enfermedad de Von Willebrand 881
TABLA 10-5. Subtipos de enfermedad de Von W illebrand

Agregación
plaquetaria
Antígeno Cofactor de inducida por
Tipo del VW F Factor VIII ristocetina ristocetina Multímeros
1 i N /i N (en
general i)
2A i/N 1/N i Ausencia de
M MAPM
2B i/N i/N i/N t Ausencia de
M MAPM
2M N N i i N
2N N i N N N
3 4 i i i i (bajos en
general)
Tipo plaquetario i/N i/N N
T, aumentado con ristocetina en dosis baja; i, disminuido; MMAPM, multímeros de alto peso molecular;
N, normal.
6 . La EVW de tipo 3 es un infrecuente defecto cuantitativo con hemorragia grave. Estos pacien
tes pueden generar autoanticuerpos frente al VWF después de recibir transfusiones m últi
ples.
7. La EVW de tipo plaquetario no es una variante genuina de EVW (v. pág. 876) sino un defecto
cualitativo de las plaquetas producido por un aumento del funcionamiento del receptor G P lb
plaquetario. Esto da lugar a un aumento de la avidez por el VWF, lo que produce agregación
plaquetaria espontánea v trombocitopenia. La EVW de tipo plaquetario se puede diferenciar
de la de tipo 2B mediante estudios de mezclado o con crioprecipitado. Las plaquetas del sín
drom e de Bernard-Soulier (v. pág. 876) no se agregan en presencia de ristocetina. Esta enfer
medad debe diferenciarse de la EVW.
• Se observa EVW en neoplasias y proproliferativas, mioma m últiple, GMSI, enfermedades auto
inmunitarias, hipotiroidism o, estenosis aórtica por aum ento de la proteólisis inducida por la
tensión de cizallamiento, comunicación interventricular y telangiectasia gastrointestinal.
• En la tabla 10-5 se describen los principales patrones que perm iten diferenciar los diversos tipos
de EVW
> Limitaciones
• Las concentraciones de antígeno y actividad del VWF son un 20-30% menores en el grupo O
que en personas con los otros grupos sanguíneos.
• Las concentraciones de VWF son fluctuantes. El VWF y el factor VIII son reactantes de fase
aguda. Sus concentraciones pueden aumentar de dos a cinco veces respecto al valor inicial en el
tercer trim estre de la gestación, con el ejercicio intenso y en contextos de estrés grave. Puede
ser necesario repetir el estudio.

N ichols W L , H ultin .MB, James A H , e t al. von W illebrand disease (V W D ): evidence-based diagnosis and m anagem ent
g uidelines, the N ational H e a rt, Lung, and Blood Institute (N HLBI) e x p e rt panel re p o rt (US.A). Hemopbilia.
2 0 0 8 ;1 4 :1 7 1 -2 3 2 .
Sadier JE, Budde U, E ikenboom , JC , e t al. U pdate o f th e pathophvsiologv- and classification o f von W illeb ran d disease: a
r e p o rt o f the S ubcom m ittee on von W illebrand factor. J Thromb Haemost. 2 0 0 6 ;4 :2 1 0 3 —2114.
882 Hemopatías
DEFICIENCIA DE FACTOR XII
> Definición
• La deficiencia de factor XII se describió por prim era vez en el preoperatorio de un hombre
apellidado Hageman (de aquí el epónimo de factor Hageman) en el que se evidenció que el TPT
estaba prolongado, y que no presentaba antecedentes de hemorragia ni deficiencia de ninguna
proteína de la coagulación conocida. Murió por un episodio trombótico. Los pacientes afectados
no tienen diátesis hemorrágica. El hecho de que los sujetos con deficiencia grave de factor XII,
precalicreína y cininógeno de bajo peso molecular no sangren, incluso cuando sufren un trau
matismo grave o se someten a una cirugía, indica que esas proteínas tienen una participación
nula o mínima en la hemostasia.
• N o se ha resuelto ia controversia sobre el aum ento de la incidencia de trombosis e infarto de
miocardio en pacientes con deficiencia grave de factor XII.
> Disminución de la concentración

• Congénita: herencia autosómica recesiva: la concentración de factor XII es del 4 0 -6 0 % en
heterocigotos e indetectable en homocigotos.
• .Adquirida:
* Shock séptico.
Hepatopatías grave.
Síndrome nefrótico.
Hiperlipoproteinem ia de tipo 2.
Los pacientes con anticuerpos anticardiolipínicos tienen anticuerpos circulantes contra el
factor XII; además en aquellos con anticoagulante lúpico se observa una falsa disminución de
la concentración de factor XII (v. pág. 169).
DEFICIENCIA DE FACTOR XI
• En la mayoría de los casos, la deficiencia de factor XI es un trastorno hereditario autosómico

recesivo. Se han descrito más de 100 mutaciones del gen del factor XI. Aunque la deficiencia de
factor XI es infrecuente en la población general, es habitual entre judíos askenazíes v en algunos
grupos de árabes.
• La hemorragia es muy variable. Pacientes con una deficiencia leve de factor XI pueden tener
complicaciones hemorrágicas, ,mientras que aquellos con una deficiencia grave pueden no san
grar demasiado. En general, los homocigotos tienen una deficiencia grave de factor XI cuanti-
ficable, desde < 1 % hasta el 20% . Habitualmente, no se asocia a hemorragia espontánea, aun
que estos pacientes pueden sangrar excesivamente después de sufrir una lesión o de som eterse
a una cirugía, particularm ente de áreas corporales con gran actividad fibrinolítica, como en el
caso de la cirugía dental. El autor ha visto abortos espontáneos en una paciente con deficiencia
grave de factor XI.

Lorand L. Factor XIII and Uie clotting o f fibrinogen: from basic rcsearch to m eáidne. JThromb Haemost. 2005;3:1 337-1 348.
DEFICIENCIA DE FACTOR XIII . ^
>► Definición
* La deficiencia de factor XIII es una infrecuente enfermedad que produce diátesis hemorrágica
de intensidad variable. Se hereda como trastorno autosómico.
Trastornos de la hemostasia y trom bosis • Coagulación intravascular diseminada 88 3
• Congénita:
Diversas mutaciones producen deficiencia de factor XIII. La mayoría de los pacientes que la
presentan carecen de factores en el plasma v en las plaquetas.
• En la deficiencia homocigota, los pacientes tienen una diátesis hemorrágica grave. En los casos
con afectación más grave, se produce hemorragia en la zona del cordón umbilical varios días
después del nacimiento. Los sujetos con deficiencia heterocigota pueden presentar hem orra
gia diferida v retraso de la curación de las heridas.
• Adquirida:
• Hepatopatía, prem aturidad, plasmocitoma, cirugía, CID.
LPA y algunas leucemias crónicas.
• Pueden producirse aloanticuerpos en pacientes con deficiencia grave tras su exposición tera
péutica al antígeno. Asimismo, es posible que aparezcan anticuerpos inhibidores después de la
exposición a determinados fármacos, como fenitoína, isoniazida, penicilina v ácido valproico.
Los anticuerpos dirigidos contra el factor XIII pueden producir una hemorragia grave.
>► Pruebas
• Un m étodo de análisis cualitativo investiga la solubilidad del coágulo en urea 5 molar (un coá
gulo plasmático de un paciente con deficiencia de factor XIII se disuelve fácilmente en urea,
ácidos V bases). Cuando no hay factor XIII, los coágulos siguen siendo solubles. Si la prueba es
positiva, se recomienda realizar estudios de mezclado para descartar la existencia de un inhibi
dor del factor XIII. Si no se detecta ningún inhibidor, la deficiencia deberá ser confirmada
mediante un análisis cuantitativo.
• La deficiencia del factor XIII no afecta alTP (IIN), alTPT, alT T ni a la concentración de fibri
nógeno.
• El factor XIII no se ve afectado por la deficiencia de vitamina K ni por los anticoagulantes orales.
TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS DE CAUSA

MULTIFACTORIAL
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
> Definición
• La CID es un complejo síndrome sistémico adquirido que produce hemorragia v trombosis. Es
una enfermedad secundaria que aparece como complicación de diversos trastornos (tabla 1 0 -6 ).
• La CID supone la activación sistémica de la coagulación, lo que da lugar a la formación de m úl
tiples trom bos en la microcirculación, con consumo de proteínas de la coagulación v plaquetas
(en el pasado este síndrome también se denominaba coagulopatía de consumo), lo que a su vez
produce diátesis hemorrágica. El mecanismo fibrinolítico se activa en paralelo, lo que empeora
la tendencia hemorrágica.
• La mavoría de los casos de CID son manifiestos (agudos), y la mayor parte de los pacientes son
tratados y diagnosticados en UCI. En los casos de CID no manifiesta (crónica y de bajo grado),
se observa la activación continua o interm itente de la coagulación sanguínea por cantidades
pequeñas de factor hístico, como las que se pueden liberar en el contexto de neoplasias malignas
diseminadas.
> Pruebas
• Los hallazgos de laboratorio de la CID son variables. Dependen de la causa subyacente v del esta
dio del síndrome. Algunos parámetros, como el fibrinógeno, un reactante de fase aguda, pueden
estar aumentados al principio, aunque disminuyen progresivamente debido a su consumo a medi-
884 Hemopatías
TABLA 10-6. Causas subyacentes frecuentes de la coagulación intravascular

diseminada
Infecciones Septicem ias bacterianas, por gram positivos y
gram negativos
Alta prevalencia en la m eningococem ia
Viremia
Shock Séptico
Hemorrágico
Alteraciones m etabólicas Acidosis
Accidentes obstétricos Eclampsia, embolia de líquido am niótico, retención de feto
m uerto, descendiente prem aturo de la placenta
Neoplasias Neoplasias metastásicas, especialm ente de páncreas y
próstata; adenocarcinomas
Hemopatías Leucemias agudas, especialm ente prom ielocítica
Hem ólisis intravascular por transfusiones no com patibles
Trastornos m ieloproliferativos
Lesiones físicas Traumatismo masivo o traum atism o cerrado con lesión
hística extensa; cirugía extensa
Q uemaduras
M alform ación vascular Hem angiom as capilares (síndrome de Kasabach-Merritt);
(CID crónica) hemangiom as gigantes; aneurisma aórtico grande
Toxinas M ordeduras de serpiente, picadura de araña reclusa parda
da que avanza la enfermedad. La fíbrinólisis patológica puede disminuir o desaparecer en los casos
muy graves cuando las proteínas fíbrinolíticas han sido consumidas en su totalidad.
• Por el contrario, una fíbrinólisis excesiva puede desarrollarse sin CID, como ocurre en la infu
sión directa de fármacos trombolíticos y en pacientes con cáncer de próstata.
• Como la CID es principalmente un diagnóstico hospitalario, este se establece cuando, además
de los episodios hemorrágicos y trom bóticos, se docum enta la existencia de una lesión orgá
nica.
• Los estudios de laboratorio repetidos son más útiles que una única determ inación. Los hallazgos
descritos a continuación se clasifícan en tres grupos:
1 . .Activación y consumo de procoagulantes:
• ElTP, delT PT y delT T pueden estar prolongados de forma variable, aunque es inespecí-
fíco, por lo que este hallazgo tiene poca utilidad diagnóstica.
• El fibrinógeno es útil en estudios seriados, ya que se puede dem ostrar la presencia de un
proceso dinámico de coagulopatía de consumo. Como determ inación única es menos útil,
especialmente durante la fase inicial, m om ento en el que puede estar muy aumentado.
• El recuento plaquetario puede estar disminuido, aunque la trom bocitopenia es inespecífí-
ca. En casos de trom bocitopenia y trom bosis puede ser necesario excluir una TIH
(V. p ág . 3 3 3 ) .
• El m ejor m arcador de hipercoagulabilidad es el aum ento del dím ero D (v. pág. 142). Para
evitar falsos resultados positivos, se recomienda llevar a cabo un análisis menos sensible,
como la prueba en látex semicuantitativa, en lugar de las pruebas de dím ero D supersen-
sibles de tipo ELISA, que se utilizan para descartar flebotrombosis profunda (FTP) v embo
lia pulm onar (EP) (v. pág. 142).
• Los siguientes m étodos de análisis son reproducibles y tienen un VPP aumentado, aunque
no están disponibles en la mavoría de los laboratorios hospitalarios: aum ento de los frag
Trastornos de ia hemostasia y trombosis • Insuficiencia hemostática en la cirugía con circulación extracorpórea 885
m entos de la protrom bina (F1 y F2), fibrinopéptidos A y B, complejos de trombina-anti-

trom bina (AT), v fibrina soluble.
• Se produce una disminución de muchos factores de la coagulación o de proteínas inhibi
doras (proteína C y proteína S) debido a su consumo. Los más sensibles y los que exp>eri-
m entan una mayor disminución son los factores V vVIIL En general, no es necesaria su
determ inación para establecer el diagnóstico de CID.
• Dado que la CID es un síndrome microangiopático (v. pág. 81 3), en casos graves se obje
tiva una anemia hemolítica con esquistocitos en el frotis de la sangre periférica.
2. Activación de la fibrinólisis: aum ento de la concentración de productos de la degradación
de la fibrina o del fibrinógeno (PDF), dím ero D m ediante látex (v. an teriorm ente) y fibrina
soluble (no se encuentra disponible de forma generalizada). En la fibrinólisis prim aria hav
un gran aum ento de los PDF pero no de los dím eros D. El recuento plaquetario es n o r
mal.
3. Consumo de inhibidores:
Disminución progresiva de la AT (ATIII) (v. pág. 77).
• Aumento de la concentración de complejos de trombina-AT y plasmina-antiplasmina.
• Disminución de la a 2 antiplasmina (no es necesaria para el diagnóstico).
> Recomendaciones
• Los autores han propuesto un «perfil de CID» sencillo y selectivo basado en las tres categorías
mencionadas anteriorm ente: título del dím ero D mediante la prueba del látex, PDF v.ATIII. El
análisis de la ATIII es útil para observar la evolución del síndrome, porque un gran aum ento es
indicativo de mal pronóstico. Los PDF y los dímeros D están aumentados tam bién en la CID
crónica. .Además del panel anterior, es obligatorio realizar uno de bioquímica para evaluar la
lesión orgánica.
• O tras recomendaciones son las publicadas por la International Society onThrom bosis and Hae-
mostasis, en 2003 (con revisión de 2007), y el .Ministerio de Sanidad v Bienestar japonés, en
1987.

Toh C H , H o o tsW K on behalf o f the S.SC on D isscm inated Intravascular coagulation o f the IS T H .T he scoring svstem o f the
Scientif'ic and Standardization C o m m ittee on D issem inated Intravascular coagulation o f the International Societ\- on
T hrom bosis and H aem ostasis: a 5-vear o\er\-ie\\. J Thromb Haemost. 2 0 0 7 ;5 :6 0 4 -6 0 6 .
Yu .M, N ardella .\, Pechet L. Screening tests o f dissem inated intravascular coagulation: guidelines for rapid and specific
lab o ratory diagnosis. Crit Cate .MeJ. 2 0 0 0 ;2 8 :1 7 7 7 -1 7 8 0 .
INSUFICIENCIA HEMOSTATICA EN LA CIRUGIA CON CIRCULACION

EXTRACORPÓREA _
> Definición
• La hemorragia es una complicación frecuente en pacientes a los que se realiza cirugía cardíaca
abierta. Su causa es multifactorial, como reflejan las múltiples alteraciones de laboratorio. Se
activan las plaquetas, el sistema fibrinolítico, las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación y
el sistema del complemento.
• Las principales causas de hemorragia en la cirugía con circulación extracorpórea son exceso de
heparina, fibrinólisis, y disminución del número y del funcionamiento de las plaquetas.
> Pruebas
• Puede realizarse un seguimiento de la hemostasia, del funcionamiento plaquetario v de la fibri-
nólisis con técnicas convencionales o en el quirófano, con un tromboelastograma:
886 Hemopatías
Trombocitopatía (defecto plaquetario funcional): es frecuente debido a la activación plaque

taria durante la circulación extracorpórea; em peora por el uso de fármacos que interfieren
en el funcionamiento plaquetario.
Trombocitopenia: se produce una disminución tem poral de las plaquetas. .Al final de la cirugía,
habitualmente su número disminuye en un 4 0 -60% por hemodilución, activación y consumo
durante la operación con circulación extracorpórea. En ocasiones, la disminución puede ser
más profunda y poner en peligro la hemostasia.
Hiperfibrinólisis: aumento de los PDF (v. pág. 303).
Efecto de la heparina y su neutralización con protamina. Las causas de hemorragia relaciona
das con la heparina se deben, principalmente, a su inactivación completa por la protamina. Se
llama efecto rebote de la heparina a la liberación diferida de heparina de.sde el sistema linfá
tico después de que la protamina ya haya sido eliminada desde el plasma. Se puede producir
hemorragia una vez finalizada la cirugía. La «resistencia a la heparina» puede ser secundaria a
deficiencia de .ATlIl. Por sí misma. Una infusión excesiva de protam ina puede producir
hemorragia.
CID. Se observa un aumento de las concentraciones de dím ero D (v. pág. 142), v de los fibri-
nopéptidos A y B.
COAGULOPATIA DE LA HEPATOPATIA ■
> Definición
• Síndrome de hemorragia excesiva, en ocasiones con trombosis, debido a una hepatopatía grave.
La coagulopatía es m ultifactorial, debida a las muchas funciones que ejerce el hígado en la
hemostasia y la trombosis:
• Disminución de la síntesis de los factores de la coagulación —>hemorragia. La precalicreína y
el factorVII son algunas de las proteínas de la coagulación que disminuven antes en las hepato-
patías. El fibrinógeno es una de las últimas.
• Disminución de la depuración de los factores de la coagulación activados (especialmente
factor Xa) —> tendencia a la CID.
Disminución de la síntesis de plasminógeno y AT —> tendencia a la trombosis.
Disminución de la síntesis de inhibidores de la fibrinólisis —> fibrinólisis excesiva con aum en
to de la hemorragia.
Síntesis de factores de coagulación anormales hemorragia; en ocasiones, trombosis exce
siva.
• Hiperesplenismo —> trom bocitopenia que empeora la hemorragia.
La coagulopatía del trasplante hepático es muy compleja, y predom inan la CID y la fibrinóli
sis patológica.
> Pruebas
• Hav prolongación delT P (no se recomienda el INR para evaluar el funcionamiento hepático ni
la diátesis hemorrágica). Si elT P es > 4 s más largo que el límite superior del intervalo norm al
es indicador de mal pronóstico.
• ElTPT está prolongado, pero con menos frecuencia que elTP.
• Los factores V, VII, II, IX, X y el fibrinógeno están disminuidos, pero no del factor VIII.
• La .ATIII está disminuida.
• Inhibidores de la fibrinólisis: se produce una disminución del inhibidor de la fibrinólisis activa
do por trombina (IFAT), del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (P.AI-1) y de la a2-an-
tiplasmina.
Trastornos de la hem ostasia y trom bosis • Trombofilia 88 7
El cribado de CID (v. pág. 883) puede ser positivo. La diferenciación entre CID y fibrinólisis
excesiva puede resultar difícil. Las dos enfermedades pueden coexistir.
ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
>► Definición
• Los anticuerpos circulantes son anticuerpos que inhiben la función de factores de la coagulación
específicos, la mayoría de las veces de los factores VIII y IX. Puede ser adquiridos después de
transfusiones m últiples en hemofílíeos (aloanticuerpos) o aparecer de forma espontánea
(autoanticuerpos), la mayoría de las veces, una vez más, contra el factorVIII (v. pág. 878).
• .Anticoagulante lúpico (v. pág. 51).

• Debe sospecharse un anticoagulante circulante en dos situaciones:
En un paciente con hemofilia .A o B que ha recibido múltiples transfusiones v cuva hemorragia
no finaliza tras la infusión del factor ausente.
En una persona de mediana edad, especialmente si tiene linfoma, o en una mujer después del
parto, que presenta hemorragias e-spontáneas.
> Interpretación
• En un paciente con hemofilia, la determ inación seriada del factor ausente no aparece aum enta
do después de la infusión.
• En una psersona sin antecedentes de hem orragia, el hallazgo deT P T prolongado debe hacer
sospechar la presencia de un anticoagulante circulante adquirido. Si tras la incubación a 37 °C
de la mitad de plasma norm al mezclado con la mitad de plasma del paciente durante 1 - 2 h
la prolongación delT P T no se corrige, esto confirm ará que existe un anticoagulante circu
lante.
• La titulación específica de la potencia del inhibidor se realiza para los inhibidores de los factores
VIII V IX, y los resultados se describen en unidades inhibidoras de Bethesda.
TRASTORNOS TROMBÓTICOS
TROMBOFILIA*
> Definición
• El térm ino trombofilia se refiere a la propensión a presentar trombosis por una alteración del
sistema de la coagulación (es decir, un estado de hipercoagulabilidad). Dicha anomalía puede
ser congénita o adquirida. La trombosis puede m ostrar predilección por arterias o venas. No es
necesario realizar pruebas de trombofilia con carácter urgente en pacientes que consultan con
una trom boem bolia venosa (TEV) aguda, dado que esta información no altera las decisiones
terapéuticas tomadas de urgencia.
• Se debe plantear el e.studio diagnóstico de la trombofilia, si está indicado, cuando el paciente se
hava recuperado del episodio agudo v, de forma ideal, cuando el tratam iento con warfarina v /o
heparina se hava suspendido durante al menos 2-4 semanas.
*Esta sección ha sido elaborada en colaboración con Reema JatTar, .VI.D.

888 Hemopatías

I. Sospecha de trombofilia hereditaria:
B. Trombofilia venosa:
• Antecedente familiar deTEV
• TEV a una edad tem prana (< 45 años)
• TEV recurrente y factores de riesgo evidentes
• TEV después de una agresión mínima o nula
TEV en una localización poco habitual (extrem idad superior, vena mesentérica, vena
cerebral)
EP sin causa conocida
Púrpura fulminante neonatal
Necrosis cutánea inducida por warfarina
C. Trombofilia arterial:
• Pacientes con episodios trom bóticos arteriales inesperados o no explicados
II. Sospecha de hipercoagulabilidad adquirida:
P,acientes con TEV o arterial no provocada en ausencia de un antecedente familiar conoci
do. .Algunos pacientes pueden tener episodios trom bóticos venosos r arteriales.
>► Pruebas
I. Sospecha de trombofilia hereditaria:
B. Trombofilia venosa:
• Pruebas de prim er escalón*:
• Resistencia a la proteína C activada (RPC.A): análisis funcional
• Gen G20210.A de la protrom bina: análisis genético
• Actividad de la proteína C**: análisis funcional
• .Actividad de la proteína S***; análisis funcional
Actividad de la AT: análisis funcional
Mutación del factor V Leiden (si hav RPC.A anormal); análisis genético.
.Antígeno de la proteína C (si la prueba funcional es baja): análisis inmunitario.
■Antígeno de la proteína S (total y libre) (si la prueba funcional es baja): análisis inm u
nitario.
• .Antígeno de la.AT (si la prueba funcional es baja), excepto en caso de CID, tratamiento
con heparina o hepatopatía: en raras ocasiones son necesarios los análisis inmunitarios.
Pruebas de tercer escalón:
TT y fibrinógeno en la disfibrinogenemia.
Factores de la coagulación seleccionados (fibrinógeno y factor el VII, VIII, IX VWF) para
evaluar aumentos marcados: no se ha documentado de forma definitiva su utilidad.
Honiocistina (también puede ser útil en la trombofilia arterial congénita).
B. Trombofilia arterial***:
• Perfil lipídico
Lipoproteína a
Homocisteína
♦Las cinco pruebas d e p rim e r escalón deben solicitarse co n ju n tam en te, ya que con frecuencia los casos de trom bofilia
venosa hereditaria son secundarios a un efecto poligénico.
**E1 tra tam ien to con w arfarina reduce los factores dependientes de la vitam ina K, co m o las pro teín as C, S v Z . A ctual
m e n te, el estudio d e esta últim a no está recom endado.
***N'o hay ninguna indicación d ocum entada para solicitar las pruebas propuestas para la trom bofilia venosa en los casos
d e trom bofilia arterial (ex cep to RPC.A en la trom bofilia pediátrica con accidente cerebrovascular isquém ico).
Trastornos de la hemostasia y trombosis • Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome hemolítico urémico 88 9
II. Sospecha de hipercoagulabihdad adquirida:

• Pruebas de prim er escalón:
• Anticoagulante lúpico.
.Anticuerpos anticardiolipínicos v contra la 32-glucoproteína 1 (IgG y IgM).
• ANA.
• CID (panel de CID recomendado: PDF, dím ero D mediante látex, AT) (v. pág. 883).
• FT P/E P: debe em plearse un m étodo de análisis cuantitativo que sea sensible para el
dím ero D (v. pág. 142) en relación con un algoritmo de probabilidad.
Perfil lipídico.
• Homocisteína.
• Estudio exhaustivo de una posible neoplasia o trastorno mieloproliferativo subyacente,
incluyendo mutación de J.AK-2.
• Se debe descartar:
• Gestación.
HPN: citom etría de flujo (v. pág. 810).
Q uimioterapia, talidomida y tamoxifeno.
• Si existe una alta sospecha de PTT (v. pág. 889), se ha de iniciar el tratam iento y solicitar
un análisis de ADAMTS 13.
• Si se sospecha leucemia prom ielocítica (M3 en la clasificación F.AB) deben solicitarse
pruebas diagnósticas (FISH, cariotipo, citom etría de flujo) o una aspiración de la médula
ósea y ha de iniciarse el tratam iento rápidamente.

D ahlback B. A dvances in u n d e rs ta n d in g p ath o g en ic m echanism s o f th ro m b o p h ilic d is o rd e rs . Blood. 2 0 0 8 ;! 12:
1 9 -2 7 .
T ripodi .\lannucci P.VI. Laboratorj- Investigation ofT hrom bophilia. Clin Chem. 2001 ;4 7 :1 5 9 7 -1 6 0 6 .
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA/SÍNDROME

HEMOLÍTICO URÉMICO
> Definición
• La PTT V el SHU son microangiopatías que se caracterizan por agregados plaquetarios sisté
micos que producen isquemia de múltiples sistemas orgánicos, trom bocitopenia v fragm en
tación de los eritrocitos. Estas enfermedades se manifie.stan como anemia hemolítica microan-
giopática (v. pág. 81 3), trom bocitopenia, afectación neurológica y nefropatía.
• La PTT V el SHU son trastornos con muchas similitudes, aunque hav diferencias suficientes
entre estas enfermedades para poder considerarlas de forma independiente.

Púrpura trombocitopénica trombótica
• Clásicamente, los pacientes con PTT presentan la siguiente péntada: fiebre, anemia hemolítica
microangiopática, trom bocitopenia, y deterioro de los funcionamientos renal y neurológico. En
realidad, la mayoría de los afectados tienen algunos com ponentes de la péntada, pero no
todos.
• La PTT puede ser congénita, debida a una deficiencia de la proteinasa .AD.AMTS 13, o adquiri
da, producida por anticuerpos contra .ADAMTS 13, o bien producirse después de algunas infec
ciones o fármacos (fig. 10-3).
• ADAMTS 1 3 es una m etaloproteasa que escinde los com ponentes de peso m olecular muv
grande del pro-VWF, lo que hace que la propensión de pro-VW F a aglutinar plaquetas in vivo
890 Hemopatías
Figura 10 -3. E s p e c tro ele las m ic ro a n g io p a tía s p ú r p u ra tro m b o c ito p é n ic a tr o m b ó tic a ( P T T ) /s in d r o m e h e m o -

lític o u ré m ic o (S H U ), seg ú n se rc tle ja p o r la p ro te in a s a A D A M T S 1 3. D + , c o n d ia rre a ; D - , sin d ia rre a ; £. coli,
Escherkhiü coli.
sea menor. Su ausencia da lugar a la liberación a la circulación de multimcros de VWF de muv

alto peso molecular.
* En la práctica clínica, dada la amplia variación de la presentación de la PTT, la combinación de
trom bocitopenia no explicada por otras causas (v. pág. 8 6 8 ) y anemia hemolítica microangiopá-
tica (v. pág. 804) es suficiente para sospechar el diagnóstico de PTT.
• En general, la PTT puede dividirse en dos categorías amplias: PTT idiopática aguda (clásica),
que se observa en aproximadamente un tercio de los casos, y PTT secundaria (en dos tercios
de los casos), presente en pacientes en los que se puede identificar una enfermedad causal u otro
agente: infecciones bacterianas o víricas (p. ej., sida), gestación (especialmente durante el tercer
trim estre del período posparto), algunos fármacos, como inhibidores del .ADP o del funciona
miento plaquetario (ticlopidina [utilizada en muy poca ocasiones en la actualidad] v con poca
frecuencia clopidogrel), quinina, mitomicina C, cisplatino, bleomicina, interferón a , ciclospo
rina, tacrolim ús, otros fármacos inm unodepresores o quim ioterápicos, neoplasias malignas
Trastornos de la hemostasia y trom bosis • Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome hemolítico urémico 891
diseminadas y trasplante de células precursoras alógenas. La PTT clásica se produce, principal

m ente, en adultos y su incidencia es mayor en mujeres. El infrecuente tipo congénito se ha
descrito en el síndrome de Upsha\v-.Schulman.
Síndrome hemolítico urémico
• El SHU es principalmente una enfermedad infantil. Habitualmente, se manifiesta en un niño
que recientem ente ha tenido dolor abdominal y diarrea hemorrágica, v presenta anemia hem o
lítica microangiopática aguda, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Es una complicación
de una infección producida por una cepa productora de verotoxina de £. coli 01 57:H7 (la causa
más frecuente de Estados Unidos) o de Shigella (v. fíg. 10-3). En otros países se ha encontrado
que también están implicados los agentes etiológicos del SHU en forma de bacterias. El SHU
es una enfermedad autolimitada.
• Como la diarrea previa no es universal, el SHLI se ha dividido en dos categorías: asociado a
diarrea (D + ) (la forma frecuente) y no asociado a diarrea (D -) o SHU atípico, que supone
aproximadam ente el 10% de los casos. Cerca de la mitad de los pacientes con la forma típica
presentan mutaciones de genes que regulan el sistema del com plem ento, con deficiencia del
factor del com plem ento H. En estos sujetos puede detectarse una concentración sérica baja
d eC 3 .
> Pruebas
Púrpura trombocitopénica trombótica
• HC:
• Anemia hemolítica microangiopática con Hb < 8 g/1.
Los leucocitos pueden estar aumentados (con neutrofilia) o el recuento puede ser normal.
Trombocitopenia intensa (habitualmente < 2 0 0 0 0 /u l), que responde rápidamente a un tra
tam iento eficaz.
FSP: los eritrocitos fragmentados (esquistocitos) (v. pág. 155) representan > 1 % de los eri
trocitos (o dos o más por cada HPF); di.sminuyen con la respuesta al tratam iento (los esquis
tocitos están ausentes en algunos casos). Características: eritrocitos nucleados, punteado
basófilo, policromasia por la reticulocitosis.
• La LD está muv aumentada (no es infrecuente que en la presentación haya > 1 000 U /1); la
concentración de LD disminuye con el tratam iento y es útil para evaluar la respuesta.
• Se evidencia una disminución de la haptoglobina.
• Se observa un aumento de la bilirrubina indirecta.
• La prueba de Coombs directa es negativa.
• Los estudios de la coagulación son norm ales y avudan a descartar la presencia de CID
(V. pág. 883).
• Puede producirse un aum ento de la creatinina, aunque si este es marcado, será indicativo de
SHU.
• Es necesario llevar a cabo las pruebas serológicas del VIH para descartar que este virus es el
agente cau.sal.
• A^DAMTS 1 3 (v. fig. 10-3):
Sigue habiendo incertidum bre sobre la utilidad de la medición de esta proteinasa y de sus
inhibidores en el m om ento del diagnóstico. .Además, como sólo se realiza en algunos labora
torios de referencia, su tiem po de respuesta puede ser prolongado (aunque la tecnología está
mejorando y se puede esperar que se produzca un acortam iento del tiem po de respuesta); en
consecuencia, las mediciones de ADAMTS 13 son útiles de forma retroactiva para confirmar
el diagnóstico de PTT y para el seguimiento, puesto que el análisis aporta información pro-
nóstica útil.
• En ninguna circunstancia el médico debe esperar a ¡os resultados de la concentración de AD AM TS 13 o
de ¡os anticuerpos contra la enzim a antes de iniciar el tratamiento cuando estén presentes otros criterios
892 Hemopatías
de P T T La concentración plasmática indetectable de ADAMTS 13 (< 5 %) es específica de la

PTT. Se han detectado una concentración indetectable en la PTT idiopática y en la PTT aso
ciada a la gestación, enfermedades autoinmunitarias y tratam iento con inhibidores del funcio
namiento plaquetario que actúan sobre el ADR La ausencia de ADAMTS 1 3 en el m om ento
del diagnóstico perm ite predecir las recurrencias de los episodios en aproximadam ente el
20-30% de los casos. La ausencia de enzima cuantificable durante la revisión predice la recu
rrencia en el 60 % de los pacientes.
En la PTT secundaria a trasplante de células precursoras alógenas, quim ioterapia y otros
fármacos, así com o en el SHU (v. a continuación), las concentraciones de la proteinasa son
norm ales. El estudio de ADAMTS 1 3 no es útil en la mayor parte de los pacientes con PTT
secundaria. C om o > 9 0 % de los casos de PTT son adquiridos y se deben a anticuerpos
anti-.AD.AMTS 1 3, es preciso m edir los anticuerpos al mism o tiem po que la enzima. Los
resultados pueden influir en el tratam iento, aunque todavía no se dispone de estudios pros
pectivos.
Síndrome hemolítico urémico

• El H tc, la LD, la haptoglobina, la bilirrubina indirecta, la prueba de Coombs directa v las p ru e
bas de coagulación dan resultados similares a los de la PTT.
• En la mayoría de los casos, la creatinina está muy aum entada en el m om ento de la presenta
ción.
• En el análisis de orina puede haber proteinuria y cilindros eritrocíticos.
• Se ha encontrado que el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) (v. pág. 235) está
muy aumentado de niños con SHU D + .
• .AD.AMTS 13 es norm al en la mayor parte de los casos de SHU infantil.

G corge JN. H ow I tre at patients w ith th ro n ib o tic th ro m b o c \to p e n ic p u rp u ra:2 0 1 0 BIooJ. 2010; 1 1 6 :4 0 6 0 -4 0 6 9 .
Sadier JE. Von W illebrand factor, .AD.AMTS 1 3, and th ro m b o tic th ro m b o cy to p e n ic p u rp u ra. Blood. 2 0 0 8 ;1 12: 1 1 -1 8 .
V eyrader A , .Meyer D. T h ro m b o tic th ro m b o c y to p e n ic p u rp u ra and its diagnosis. J Thromb Haemost. 2 0 0 5 ;3 :2 4 2 0 -
24 2 7 .
MEDICINA TRANSFUSIONAL
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
> Indicaciones
• Las indicaciones de los hemoderivados varían para los distintos componentes. Las que se prac
tican en la institución de los autores (ligeramente modificadas) se presentan en la tabla 10-7.
En relación con la transfusión de eritrocitos, los componentes más utilizados, hav algunos prin
cipios generales:
Las transfusiones de eritrocito se administran para aumentar el nivel del Htc en pacientes con
anemia o para reponer la pérdida después de un episodio hem orrágico agudo. En 2001, el
British C om m ittee for Standards in Haematology público directrices formales sobre las trans
fusiones de eritrocitos y la reposición de volumen en adultos.
Las pruebas cuya realización es obligatoria antes de proceder a una transfusión de sangre son
los tipos sanguíneos ABO v Rh, la prueba de Coombs directa y el cribado de anticuerpos. Los
estudios de compatibilidad tradicionales se basan en los resultados de estas pruebas. La deci
sión de transfundir un hemoderivado se debe basar en la comparación del riesgo de anemia o
trombocitopenia con el riesgo de las transfusiones (v. a continuación).
M e d icin a tra nsfusion al • Transfusión de hemoderivados 893
TABLA 10-7. Indicaciones de la transfusión de sangre y procesamiento especial

del producto
E ritro c ito s (después de la finalización de la hemorragia, un concentrado de eritrocitos
aumenta la Hb del receptor en 1 g/di):
Hemorragia activa
H tc < 2 1 % o H b < 7 g /d l
Htc < 2 4 % o Hb < 8 g/dl con síntomas
Htc < 2 5 % o Hb :s8,3 g/dl y síndrom e coronario agudo
Otras indicaciones
Plaquetas
Plaquetas < lOOOO/pl
Plaquetas < 2 0 0 0 0 /[jl y septicem ia, insuficiencia m ultisistém ica o alto riesgo de
hemorragia ambulatoria
Plaquetas < 5 0 0 0 0 /|jl con cirugía o hemorragia activa
Defecto del funcionam iento plaquetario en paciente asintom ático o intervención quirúrgica/
invasora inm inente
Defecto intraoperatorio de la hemostasia
Procesamiento especial de los hemoderivados (no es necesario de form a habitual)
H e m o d e riv a d o s irra d ia d o s
Hem oderivado dirigido obtenido de un fam iliar de sangre (para evitar enferm edad del
injerto contra el huesped)
Q uim ioterapia intensiva con m ielodepresión
Candidato o receptor de un trasplante de células precursoras
Neonato, prematuridad, transfusión intrauterina
H e m o d e riv a d o s la va d o s
Deficiencia congénita de IgA con anticuerpos anti-IgA
Reacciones transfusionales de hipersensibilidad graves y repetidas a pesar de un
tratam iento adecuado
Plasm a
TP prolongado (p. ej., hepatopatía) con síntomas, o previsión de intervención invasora
Deficiencia de factor XI o XIII
Microangiopatía trom bótica
Deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 (angioedema hereditario) y defecto hem ostático
intraoperatorio sintom ático
Sobredosis de antagonista de la vitamina K por vía oral con datos de hemorragia
Como expansor de volum en
C rio p re c ip ita d o (contiene fibrinógeno, factores VIII y XIII, VWF y fibronectina)
Deficiencia leve del factor VIII con síntom as o con cirugía/intervención invasora
Enfermedad de Von W illebrand con síntom as o con cirugía/intervención invasora
Hipofibrinogenem ia con síntomas o con cirugía/intervención invasora
Defecto hem ostático intraoperatorio
H e m o d e riv a d o s con le u c o rre d u c c ió n
> 2 reacciones transfusionales febriles docum entadas
Dependencia crónica de las transfusiones
Candidato o receptor de un trasplante
Riesgo alto de infección por CM V
El paciente es una m ujer gestante
Recién nacido, prem aturo, transfusión intrauterina
Paciente som etido a esplenectom ía
Pacientes con inm unodeficiencia congénita
894 Hemopatías
> Efectos adversos de las transfusiones de sangre (tabla 10-8)

• Aunque las transfusiones de sangre son cada vez más seguras, siguen siendo peligrosas en muchos
aspectos. Se producen reacciones adversas en ~ 1 de cada 1 000 com ponentes v ~ 1 en cada
38000 unidades de eritrocitos transfundidos, la mavoría de las veces por errores relacionados
con transfusiones que tienen incompatibilidad ABO, con la posibilidad de que de ello se deriven
graves consecuencias.
• La mayoría de las reacciones transfusionales hemolíticas agudas se deben a errores administra
tivos.
• Las otras dos causas principales de complicaciones relacionadas con una transfusión son lesión
pulm onar aguda relacionada con la transfusión (LPART) e infección por contaminación bacte
riana. Se estima que se produce LRART en 1 de cada 5000 transfusiones, y tiene una mortalidad
de hasta el 1 5% . Es la causa más frecuente de m uerte relacionada con la transfusión: el 4 8 %
de las m uertes confirmadas relacionadas con transfusión en Estados Unidos. Se produce LRART
en las 6 h siguientes a una transfusión. Tiene datos clínicos (inicio súbito de dificultad respira
toria aguda, fiebre, taquicardia y taquipnea) y radiográficos característicos de SDRA, secundario
a la acumulación de leucocitos en el pulm ón, sin datos de sobrecarga circulatoria. Sigue exis
tiendo cierta controversia acerca de cuál es la patogenia exacta. Parece deberse a la presencia
de anticuerpos del donante dirigidos contra los antígenos leucocíticos, como anticuerpos con
tra los antígenos HLA, así como contra sCD40L de origen plaquetario, una citocina proinfla-
matoria. Se ha observado LPART después de la transfusión de la mayoría de los componentes
que contienen plasma.

A lter HJ, Klein H G .T h e hazards o f blood transfusión in histórica! pcrspective. BIooJ. 2 0 0 8 ;! 1 2 :2 6 1 7 -2 6 2 6 .
British C o m m ittee for Standards in H aem atology. Blood Transfusión Task Forcé. Br J Hacmaiol. 2 001; 11 3 :2 4 -3 1 .
Shaz BH, Stowell SR, H illyer CD. Transfusion-related acute lung injurv: from th e bedside to ben ch and back. Blood.
2 0 1 1 ;1 1 7 :1 4 6 3 -1 4 7 1 .
Vamvakas EC, Blajchm an .M.A. T ransfusion-related m o rtalitv : th e ongoing risk o f allogeneic blood transfusión and the
available strategies for th e ir prevention. BIooJ. 2009; 11 3 :3 4 0 6 -3 4 1 7 .
TRASTORNOS CON SOBRECARGA DE HIERRO Y HEMOCROMATOSIS » ^

HEREDITARIA
> Definición
* El térm ino trasto rn o con sobrecarga de h ierro (TSFE) se aplica a pacientes que presentan
un aum ento de los depósitos de h ierro debido a que el ap o rte de hierro supera a la capacidad
del cuerpo para elim inarlo. Dada la toxicidad del h ierro, su exceso produce lesión hística
(cirrosis hepática [seguida, con frecuencia, por carcinom a hepatocelular], diabetes y m io
cardiopatía). Los TSFE pueden ser prim arios, habitualm ente h ereditarios, o secundarios
(adquiridos). La form a más frecuente de TSFE en Estados Unidos es la hem ocrom atosis
hereditaria (H H):
• HH (primaria):
La HH es un defecto autosómico recesivo ligado a los antígenos HLA producido por un
aum ento de la absorción duodenal de hierro, lo que da lugar a un depósito excesivo de
hierro en diversos órganos. La HH se debe a la presencia de un gen anorm al, observasdo en
el 10% de los estadounidenses (v. a continuación, en pruebas genéticas). A \ contrario del
fenotipo genotípico o bioquímico, la enfermedad manifiesta es bastante infrecuente.
• O tras formas genéticas de hemocromatosis: HH juvenil, hemocromatosis neonatal.
.Aceruloplasminemia.
M e d icin a tra nsfusion al • Trastornos con sobrecarga de hierro y hemocromatosis hereditaria 895
TABLA 10-8. Efectos adversos de las transfusiones sanguíneas

Frecuencia o riesgo/
Enfermedad/infección unidad transfundida
D e m e c a n is m o in m u n ita rio
Agudos
Reacciones transfusionales hemolíticas agudas. Los hallazgos 1 de cada 76000
de laboratorio m uestran hem olisis intravascular aguda, reacciones hemolíticas
insuficiencia renal aguda, CID e insuficiencia cardíaca agudas; 1 de cada
1,8 m illones de
unidades incom patibles
transfundidas son
m ortales
Respuesta humoral anamnésica debida, habitualm ente, a 1 de cada 6000 unidades
sensibilización previa de los eritrocitos frente a anticuerpos transfundidas
de grupos sanguíneos m enores (no ABO); produce una
reacción transfusional diferida (2-10 días) con hem ólisis
extravascular. Hallazgos clínicos y de laboratorio leves. Puede
ser grave, e incluso mortal, en pacientes con anemia
drepanocítica
Reacción no hemolítica febril: se produce 1-6 h después de la Desde < 1 % hasta
transfusión. Inducida por los leucocitos o las citocinas y > 1 6 % para
habitualm ente está asociada a disnea, escalofríos, transfusiones
hipotensión o hipertensión de eritrocitos
30 % para transfusiones
plaquetarias
Reacción transfusional alérgica 1:333
Anafilaxia aguda (shock, hipotensión, angioedem a, dificultad 1:10000 a 1:50000, puede
respiratoria); se produce entre segundos y m inutos después ser más frecuente
del inicio de una transfusión
Lesión pulm onar aguda relacionada con la transfusión (LPART) 1:1000 a 1:2400
transfusiones
de hemoderivados
C ró n ic o s (d ife rid o s )
Aloinm unización
Hem ólisis eritrocítica 1 de 1 500
Hem ólisis diferida 1 de cada 4000
Refractariedad de las plaquetas (m ultifactorial: aloinmunización, 1 de cada 3300-10000
septicem ia, esplenomegalia)
Enfermedad del injerto contra el huesped* (asociada a la M uy infrecuente;
transfusión) aparentem ente está
aum entando
Púrpura postransfusional: trom bocitopenia 5-10 días después 1 de cada
de una transfusión que contenía plaquetas 7 000 transfusiones
D e m e c a n is m o n o in m u n ita rio
A g u d o s (in m e d ia to s )
Sobrecarga de volumen 1 : 100- 1:200
Hem ólisis no inm unitaria (calor, frío, osm ótica, mecánica) Infrecuente
Enfermedad/infección Frecuencia o riesgo/unidad

transfundida
Trastorno electrolítico (K*, Mg^*, Ca^*) Infrecuente
(C on tinú a)
896 Hemopatías
TABLA 10-8. Efectos adversos de las transfusiones sanguíneas (cont.)

Efectos quím icos (exceso de citrato) Infrecuente
Coagulopatía (p. ej., CID; habituaim ente con transfusiones Infrecuente
masivas)
C ró n ic o s (d ife rid o s )
Refractariedad de las plaquetas 1:3300-1.10000
Hem osiderosis transfusional M últiples transfusiones en
anemia aplásica, SMD,
anemia drepanocítica,
talasemia mayor
In fe c c io n e s
V íricas
Hepatitis A 1 :1 0 0 0 0 0 0 **
Hepatitis B 1:50000 a 1 :1 70 0 0 0 **
Hepatitis C 1 :1 00 0 0 0 0 -2 0 0 0 0 0 0
VIH < 1 :2 0 0 0 0 0 0 * *
VLTH de los tipos 1 y 2 1:19000 a 1 :8 0 0 0 0 **
CMV 3-12 de cada 100;
infrecuente con
com ponentes con
leucorreducción
Parvovirus B19 1 :1 00 0 0 ** (más frecuente
con productos derivados
del plasma)
VEB Infrecuente
Virus del herpes humano 8 Seroprevalencia del 3,2 %
Virus del Nilo O ccidental, otros arbovirus 23 casos confirm ados
en Estados Unidos en
2002
Fiebre del dengue 2 casos confirm ados
P ro d u c id a s p o r p rio n e s
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob clásica y variante. 4 casos probables
y encefalopatía espongiform e bovina descritos en el Reino
Unido
B a c te ria n a s
Contaminación bacteriana por cada unidad de eritrocitos 1:500000
transfundida en Estados Unidos
Contaminación bacteriana por unidad de plaquetas 1:5000
Sífilis
Chlamydia pneum oniae Probable, pero los datos
no son definitivos
Rickettsiosis exantem ática (Rickettsia rickettsii), rickettsias Desconocida
Enfermedad/infección Frecuencia o riesgo/unidad
transfundida
P a ra s ita ria s
Plasm odium 1:4000000
Babesia > 20 casos descritos
M e d icin a transfusional • Trastornos con sobrecarga de hierro y hemocromatosis hereditaria 897
TABLA 10-8. Efectos adversos de las transfusiones sanguíneas (cont.)

Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) Desconocida
Leishmania < 1:20000
*Se produce enfermedad del injerto contra el huésped asociada a transfusión (Ri-AT) cuando se
transfunden linfocitosT inmunocompetentes a un paciente que no puede rechazarlos, y se injertan en el
receptor, proliferan y generan un ataque inmunitario contra ios tejidos del anfitrión. El RI-AT se produce
4-30 días después de la transfusión de cualquier componente sanguíneo celular. Puede generarse en un
receptor no inmunocompetente o en uno inmunocompetente que recibe linfocitos de un donante
histocompatible, especialmente un familiar consanguíneo, que pueden reconocer un haplotipo HLA diferente
en el receptor. Existen técnicas moleculares para diagnosticar el RI-AT. La mortalidad es de casi el 9 0 % cuando
el síndrome está totalmente desarrollado. La leucorreducción puede hacer que esta complicación sea menor.
**Estimaciones publicadas por el British Committee for Standards in Haematology (v. «Lecturas
recomendadas»).
Mutaciones del receptor de la transferrina-22 o de la ferroportina-1, y sobrecarga de hierro

africana (trastorno combinado por aumento hereditario de la absorción e ingesta excesiva,
que se ve particularm ente en poblaciones bantúes).
.Atransferrinemia congénita.
* Hemocromatosis secundaria:
• Aumento persistente (es decir, a largo plazo) de la ingesta de fármacos con hierro
.Anemias con eritropoyesis ineficaz y /o hemólisis extravascular (especialmente si se asocian
a múltiples transfusiones): anemia drepanocítica, tala.semia (3 mavor, .A.A, SMD
Hemodiálisis crónica
Porfíria cutánea tardía (m enor)
Hepatopatía alcohólica (hierro depositado en las células de Kupffer) y otras hepatopatías
crónicas
• Después de derivaciones portosistémicas.

• Debe sospecharse TSFE en pacientes con antecedentes familiares de HH o, si no los tienen, en
aquellos con hepatopatía crónica o diabetes sin factores predisponentes, así como en sujetos con
artritis y miocardiopatía no explicadas.
• Habitualmente, los pacientes con la forma secundaria de TSFE tienen un antecedente de una
enfermedad que los predispone a presentar un aumento de los depósitos de hierro o a som e
terse a múltiples transfusiones de eritrocitos.
> Pruebas
• La presencia de TSFE se establece por la dem ostración de un aum ento del hierro corporal
mediante: estudios del hierro sérico, técnicas radiológicas (RM con técnicas especiales), biopsia
hepática v evaluación de la respuesta a la flebotomía o la quelación de hierro. Cuando se sospe
cha una de las formas hereditarias, los estudios genéticos son útiles.
• La saturación de la transferrina (v. pág. 372) es el m ejor método para el cribado de poblaciones
de origen europeo septentrional en las que se sospeche TSFE. Un valor > 4 5 % de forma {per
sistente desde las primeras fases de la vida sigue siendo la prueba fenotípica que m ejor predice
la mutación homocigota C 2 8 2 Y ( \\ a continuación). La saturación porcentual de transferrina es,
con frecuencia, > 70% y puede alcanzar el 100%.
• La capacidad de fijación de hierro total (v. pág. 223) se encuentra en aproxim adam ente do5
tercios de los pacientes con TSFE. Concentraciones > 350 pg/1 en hombres y > 2 5 0 ug^'l en
898 Hemopatías
mujeres son los umbrales recomendados para un cribado adicional de TSFE. La ferritina sérica
habitualmente es > 1 000 pg/1 en el m om ento del diagnóstico e indica que existe una acum u
lación bioquímica de hierro en los tejidos. Se desconoce el umbral crítico asociado a la aparición
de cirrosis hepática.
• Habitualmente, el hierro sérico (v. pág. 223) está aumentado hasta > 200 p g /d l en mujeres y
> 2 5 0 Mg/dl en hom bres, aunque es una prueba menos fiable, especialmente si se realiza de
forma aislada.
• O tras pruebas de laboratorio exploran la lesión de diversos órganos:
Estudios para detectar diabetes
• Condrocalcinosis (seudogota)
• Disfunción hipofisaria
Pruebas de funcionamiento hepático
• Pruebas genéticas para la HH. Nota: el análisis fenotípico debe ser el prim er paso del cribado
de la HH, y las estrategias de cribado deben incluir la medición de la saturación de transferrina
v la ferritina sérica, antes de realizar el estudio genético.
• Hemocromatosis genética: gen HFE.
• En la mayoría de los pacientes de origen europeo, la HH es secundaria a la mutación de dos
genes específicos conocidos como HFE, que se encuentran en el locus del complejo principal
de histocompatibilidad del cromosoma 6. El gen HFE tiene dos mutaciones de sentido altera
do: C 2 8 2 Y (infrecuente en poblaciones no caucásicas) y H 6 3 D (se encuentra en poblaciones
caucásicas y no caucásicas, aunque tiene una participación menos definida en la HH).
Los pacientes con un genotipo C 2 8 2 Y /C 2 8 2 )'s o n homocigotos para HH v tienen riesgo de la
enfermedad HH fenotípica. A parentem ente, la entidad tiene una penetrancia baja.Todavía se
desconoce el motivo de la penetrancia con expresión completa de estos genes (TSFE devas
tador). En general, se encuentra que los homocigotos tienen mayor prevalencia de pruebas
de funcionamiento hepático anormales independientem ente de otras manifestaciones de la
HH. Los factores modificadores pueden ser genéticos, el sexo y una excesiva ingesta de hierro
o de alcohol. No se recomienda proceder al cribado genético poblacional para detectar estas mutaciones
en personas que no presenten signos clínicos ni bioquímicos de hemocromatosis. El cribado defa m ilia s con
un probando en el que se ha documentado H H puede ser útil para descubrir a otros miembros afectados
por ¡as mismas mutaciones.
• Los pacientes con el genotipo C 2 8 2 Y /tip o natural son heterocigotos para la HH y su riesgo
de presentar una sobrecarga de hierro es menor.
• Los pacientes con un genotipo C 2 8 2 Y /H 6 3 D (un alelo con cada una de las mutaciones) tienen
una probabilidad del 60 % de tenerTSFE de grado interm edio, y el 35 % tienen depósitos de
hierro normales.
• Hemocromatosis genética no relacionada con HFE:
• La hemocromatosis juvenil (HJ) se debe a una mutación del gen H JV del cromosoma lq 2 1 .
Es un infrecuente trastorno autosómico recesivo similar a la HH, aunque comienza en la
segunda década de la vida; una forma grave de HJ está producido por mutaciones de HiM P,
el gen de la hepcidina (en su forma natural, la hepcidina está aumentada para bloquear la
absorción de hierro cuando los depósitos de hierro también lo están).
• Las mutaciones del gen de la ferroportina producen HH dominante autosómica.
• Las mutaciones de los genes de la transferrina v la ceruloplasmina dan lugar a trastornos
autosómicos recesivos de sobrecarga de hierro.
> Limitaciones
• La ferritina sérica puede estar aumentada en enfermedades inflamatorias graves v en la necrosis
hepática, en ausencia de TSFE. En pacientes con HH, la ferritina sérica aumenta en fases de la
vida más avanzadas que la saturación de transferrina.
M e d icin a tra nsfusion al • Trastornos con sobrecarga de hierro y hemocromatosis hereditaria 89 9
• La concentración sérica de fiierro tiene fluctuaciones diurnas, con los m enores valores por la
tarde y los mavores entre las 7 de la mañana y el mediodía.

.^llen KJ, G u rrin LC, C onstantine C C , e t al. Iron-overload-related disease in HFE h ered itary h em ochrom atosis. S EnglJ
Med. 2 0 0 8 ;3 5 8 :2 2 1 -2 3 0 .
S chrier SL, Bacon BR. Pathophvsiologv and diagnosis o f iron overload s%Tidromes. U pToD ate Rose B, ed ito r. W altham ,
.Vl.^: U pToD ate, Inc.; 2009.
CAPITULO 11
Enferm edades hereditarias

y genéticas
M arzena Galdzicka, Patricia M inehart M irón
y Edward I. Ginns
V isió n g e n e r a l 901
Diagnóstico molecular: tipos de estudio genético 901
Consejo genético 902
Consentimiento informado 902
Ley de no discriminación genética de Estados Unidos 902
Pruebas moleculares utilizadas para la detección y el seguimiento de enfermedades
infecciosas 903
E n fe rm e d a d e s g e n é tic a s 903
Cistinosis 903
Disautonomía familiar 904
Enfermedad de Batten (LCN3, enfermedad de Batten-Spielmever-Vogt, lipofuscinosis
ceroidea neuronal) 904
Enfermedad de células I (mucolipidosis II) 905
Enfermedad de Fabry (angioqueratoma corporal difuso, enfermedad
de Anderson-Fabrv) 906
Enfermedad de Farber 906
Enfermedad de Gaucher 907
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de células globoideas) 908
Enfermedad de Niemann-Pick de los tipos A y B 909
Enfermedad de Niemann-Pick de tipo C 909
Enfermedad de Tay-Sachs (gangliosidosis GM, de tipo I; deficiencia de hexosaminidasa) 911
Enfermedad de Wolman 911
Gangliosidosis GM, (enfermedad de Landing, lipidosis infantil tardía sistémica) 912
Glucogenosis de tipo 1 (deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, enfermedad de Von Gierke) 913
Glucogenosis de tipo 2 (enfermedad de Pompe; deficiencia de a-glucosidasa ácida;
deficiencia de maltasa ácida) 914
Leucodistrofia metacromática 915
Mucolipidosis III (deficiencia de N-acetilglucosaminil fosfotransferasa, distrofia
de Seudo-Hurler) 916
Síndrome de cromosoma X frágil de retraso m ental/trastornos relacionados
conF M R I 917
Síndrome de H unter (mucopolisacaridosis II) 917
Síndrome de H urler (mucopolisacaridosis IH) 918
Síndrome de Klinefelter 919
Síndrome de Lesch-Nyhan 919
Síndrome de Maroteaux-Lamy (mucopolisacaridosis VI) 920
900
V isión general • Diagnóstico molecular: tipos de estudio genético 901
Síndrome de Menkes (cabello ensortijado) 920

Síndrome de iMorquio (mucopolisacaridosis IV) 921
Síndrome de Sanfilippo de tipo A (mucopolisacaridosis III, deficiencia
de heparano sulfatasa) 921
Síndrome deT urner (cariotipo 4 5 ,X y variantes) 922
Trisomía 13 923
Trisomía 18 923
Trisomía 21 (síndrome de Down) 924
G lo s a rio d e te r m in o lo g ía d e m é to d o s m o le c u la r e s 925
os trastornos genéticos son enfermedades producidas por la ausencia de genes, la presencia
L de genes defectuosos o por aberraciones cromosómicas. Se pueden estudiar en función del

-VADN, del ARN o de las proteínas. Una prueba genética consiste en el análisis del ADN,
del ARN, del .ADN m itocondrial, de los cromosomas, de las proteínas o de determ inados meta-
bolitos humanos a fin de detectar alteraciones que pueden ser hereditarias o adquiridas. Esto se
puede realizar analizando directam ente el ADN o el ARN que compone un gen (estudio directo),
estudiando marcadores coheredados con un gen productor de enfermedad (estudio de ligamien
to), midiendo determ inados metabolitos (estudio bioquímico) o examinando los cromosomas
(estudio citogenético) (w ww .genetests.org). Los resultados de una prueba genética pueden con
firmar o descartar una enfermedad genética que se sospechaba, determ inar el riesgo que tiene
una persona de presentar trastornos, identificar portadores o evaluar variantes génicas que influ
yen en la velocidad de metabolización de fármacos de una persona. Actualmente se utilizan varios
cientos de pruebas genéticas v se están desarrollando más. El estudio genético se puede llevar a
cabo como parte del proceso de tratam iento o consejo a los pacientes.
VISIÓN GENERAL
DIAGNÓSTICO MOLECULAR: TIPOS DE ESTUDIO GENÉTICO
• Estudio genético diagnóstico: prueba confirmatoria en personas sintomáticas.

• Estudio genético presintomático: se realiza en personas que no tienen síntomas para estimar el
riesgo de presentar enfermedades (p. ej., enfermedad de Huntington, enfermedad de Fabry en
mujeres).
• Estudio de portadores: se realiza para determ inar si una persona es portadora de una copia de
un gen alterado de una enfermedad recesiva particular. Las enfermedades recesivas autosómicas
se producen sólo si una persona recibe dos copias de un gen que tienen una mutación asociada
a enfermedad; por lo tanto, cada hijo nacido de dos portadores de una mutación del mismo gen
tiene un riesgo de estar afectado por el trastorno del 25 %.
• Estudio de factores de riesgo (pruebas de susceptibilidad): se han descubierto variantes génicas
que se asocian a enfermedades frecuentes, como la de Alzheimer y la diabetes.
• Estudio farmacogenético: determina las diferencias en las reacciones individuales a los fármacos.
• Estudio preim plantación: se utiliza después de la fertilización in vitro para diagnosticar una
enfermedad o trastorno genético en un em brión antes de la implantación.
• Estudio prenatal: se emplea para diagnosticar una enfermedad o un trastorno genético en un
feto en desarrollo.
• Cribado neonatal: se realiza en recién nacidos en programas sanitarios públicos para detectar
determ inadas enferm edades genéticas para las cuales se dispone de diagnóstico tem prano y
tratamiento.
902 Enfermedades hereditarias y genéticas
CONSEJO GENÉTICO
• El estudio genético con frecuencia se acompaña de consejo genético. Este es el proceso median
te el cual se informa a los pacientes o a los familiares que tengan riesgo de un trastorno heredi
tario sobre las consecuencias y la naturaleza del trastorno, de la probabilidad de presentarlo o
transm itirlo, así como de las opciones disponibles para el tratam iento v la planificación familiar
a fin de prevenirlo, evitarlo o mejorarlo. Cualquier persona puede solicitar consejo genético de
una enfermedad que haya heredado de sus progenitores biológicos. Se puede derivar a una mujer
para consejo genético si está embarazada y se le realiza un estudio o cribado prenatal. Los con
sejeros genéticos educan al paciente sobre las opciones del estudio y los informan de los resul
tados.
• Si un cribado prenatal o una prueba es anorm al, el consejero genético evaluará el riesgo de
una gestación afectada, educará a la paciente sobre estos riesgos y la informará de las opciones
disponibles. Una persona tam bién se puede som eter a un estudio genético después del naci
m iento de un hijo que presente una enferm edad genética. En estos casos, el consejero genéti
co explica la enferm edad al paciente, así como el riesgo de recurrencia en los futuros hijos. En
todos los casos en que existen antecedentes familiares positivos de una enferm edad, el conse
jero genético puede evaluar los riesgos y las recurrencias, y explicar la propia enferm edad al
paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO r-
• En Estados Unidos, el «consentim iento inform ado escrito» es el im preso del consentim iento
realizado por escrito para la comunicación solicitada de la inform ación genética de una p e r
sona o la com unicación de historias clínicas que contienen dichos datos. Este im preso de
consentim iento inform ado declara la finalidad p o r la que se solicita la información v se dife
rencia del consentim iento escrito para la com unicación de cualquier o tra inform ación
médica.
• La información genética es cualquier resultado escrito o registrado e identificable de forma
individual de una prueba genética. En muchos casos, un laboratorio que recibe una solicitud por
parte de un centro, de un médico o de un personal sanitario para la realización de una prueba
genética puede llevar a cabo la misma sólo cuando la solicitud se acompaña de una declaración
firmada por el médico que solicita la prueba en la que garantiza que se ha obtenido previamen
te el consentim iento del paciente por escrito.
LEY DE NO DISCRIMINACION GENETICA DE ESTADOS UNIDOS -
* Título I: no discriminación genética en los seguros sanitarios (sección 101): enmienda la Emplo-
yee R etirem ent Income Security Act de 1974 (ERISA), la Public Health Service Act (PHS.A) v
el Código Tributario Interno para prohibir que un plan sanitario ajuste las primas o las aporta
ciones de un grupo de acuerdo con la información genética.
• Título II:
Prohíbe la discriminación laboral causada por la información genética (sección 202).
• Prohíbe, com o práctica de em pleo ilegal, que un empleado, una agencia de em pleo, una
organización laboral o un comité conjunto de gestión laboral limite, segregue o clasifique a
los empleados, personas o miembros por una información genética de cualquier modo que
prive o tienda a privar a estos individuos de oportunidades de empleo o que pueda afectar de
cualquier otra forma negativa a su situación como empleados.
Enfermedades genéticas • Cistinosis 903
Prohíbe, como práctica laboral ilegal, que un empleador, una agencia de empleo, una organi
zación laboral o un comité conjunto de gestión laboral solicite, pida o compre la información
genética de un empleado, excepto con algunas finalidades específicas, como: 1) cuando se
solicite o pida dicha inform ación para cum plir los requisitos de certificación de perm iso
médico y familiar; 2) cuando la información en cuestión vaya a ser utilizada para el seguimien
to genético de los efectos biológicos de sustancias tóxicas en el puesto de trabajo, y 3) cuando
el empleador realiza análisis de ADN en cumplimiento de la ley, por ejemplo en un laborato
rio forense, o con la finalidad de identificar restos humanos.
PRUEBAS MOLECULARES UTILIZADAS PARA LA DETECCION

Y EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La muestra se debe obtener antes de iniciar el tratamiento.

• Cualitativa: para detectar la presencia de partículas víricas o confirmar la prueba de anticuerpos
víricos positivos; se informa como «positiva» o «negativa»; el límite de detección bajo es muy
sensible.
• Cuantitativa: para m edir la cantidad de virus con el fin de realizar el seguimiento de la eficacia
de un tratam iento (copias/m i, U l/m l, log).
• Genotipificación: para la determinación del tipo o subtipo vírico cuando se plantea el tratam ien
to antivírico. El estudio genotípico está disponible y es útil para la planificación terapéutica, así
como para determ inar la duración y las posibles respuestas al tratam iento. El estudio del geno
tipo se debe realizar como parte de la evaluación inicial del paciente cuando se hava confirmado
la infección. Puede avudar a identificar el origen de la infección.
• La alta sensibilidad de los métodos de análisis moleculares perm ite la detección tem prana de una
infección cuando los demás marcadores son negativos y en pacientes inm unodeprimidos (nega-
tividad de los anticuerpos), y además posibilita hacer un seguimiento de la respuesta del pacien
te al tratam iento; la prueba molecular será negativa antes de que lo sean los anticuerpos.
• Las pruebas moleculares tienen una alta especificidad porque utilizan regiones conservadas de
la secuencia genómica de organismos, especies y subespecies.
ENFERMEDADES GENETICAS
CISTINOSIS —-
> Definición
• La cistinosis es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva producida por una alteración
del transporte de la cistina desde los lisosomas al citoplasma, lo que da lugar a la acumulación
intralisosómica de cistina. Hay tres formas clínicas de cistinosis: infantil (nefropática), de inicio
tardío y benigna.
• La cistinosis infantil es la forma más grave y frecuente. El aspecto de los niños con cistinosis
nefropática es norm al en el m om ento del nacimiento, pero a los 9-10 meses de edad presentan
síntomas como sed y micción excesivas, así como retraso del crecimiento. La pérdida anorm al
mente aumentada de fósforo en la orina provoca raquitismo.
• Entre las manifestaciones a más largo plazo de la cistinosis, principalm ente en p«cientes de
mavor edad y como consecuencia del trasplante renal, se encuentran insuficiencia piancrean-
ca endocrina y exocrina, y erosiones corneales recurrentes, afectación del SNC v m i o p a a a
grave.
> Pruebas relevantes y valor diagnóstico

• Medición d e ja cistina en células sanguíneas, células del LA v vellosidades coriónicas.
• El análisis.dé la secuencia del gen CTN S (ch rlT p l 3) está disponible clínicamente; se han iden
tificado > 50 mutaciones. Sin embargo, en aproximadam ente el 20% de los pacientes no se
identifica ninguna mutación.
• El análisis m ediante FISH detecta una deleción relativamente frecuente de 57 kb en el gen
C T \S .

• La biopsia renal puede dem ostrar la presencia de cristales de cistina, así como que se han p ro
ducido cambios destructivos en las células y en las estructuras del riñón.

Benclavid C, Kleta R, Long R, et al. FISH diagnosis of the common 57 kb deletion in CTNS causing cvstinosis. Hum Genei.
2004;! 15: 510-514.
DISAUTONOMIA FAMILIAR
> Definición
• La disautonom ía familiar (neuropatía sensitiva v autónom a hereditaria de tipo 3, en ocasiones
denom inada síndrom e de Rilev-Day) es un trastorno autosóm ico recesivo que se presenta
casi exclusivam ente en personas de origen judío askenazí. .Afecta al desarrollo y a la supervi
vencia de las neuronas sensitivas, simpáticas y parasimpáticas, lo que da lugar a diversos
síntomas, como insensibilidad al dolor, imposibilidad de generar lágrimas, crecim iento inade
cuado y presión arterial lábil, y se asocia a una disminución de la esperanza de vida en los
pacientes afectados.
>► Pruebas relevantes y valor diagnóstico

• -Actualmente, el diagnóstico de disautonomía familiar se establece mediante estudio genético
molecular del gen 1KBK.ÁP (inhibidor del potenciador del gen del polipéptido de las cadenas
ligeras k de los linfocitos B, proteína asociada al complejo de la cinasa).
• .Análisis mutacional dirigido: está disponible para dos mutaciones, V S20+6T > C y R696P, que
son responsables de > 99% de los alelos mutantes en pacientes de origen judío askenazí afecta
dos por disautonomía famihar.
• Análisis de la secuencia: análisis de toda la región codificadora del gen IKBK.-ÍP.

Blumenfeld -■\, Slaugenhaupt SA, Liebert CB,Temper V, .Maayan C, Gilí S, et al. Precise genetic mapping and haplotvpe
analysis of the familial dvsautonomia gene on human chromosome 9q31. Am J Hum Genet. 1999;64: 1110-
1118.
ENFERMEDAD DE BAHEN (LCN3, ENFERMEDAD DE BAHEN-

SPIELMEYER-VOGT, LIPOFUSCINOSIS CEROIDEA NEURONAL)
> Definición
• Desde un punto de vista clínico y genético, las lipofuscinosis ceroideas neuronales (LCN) cons
tituyen un grupo heterogéneo de trastornos degenerativos caracterizados por la acumulación
intracelular de material de almacenamiento de pigmentos lipidíeos autofluorescentes en dife
rentes patrones ultraestructurales.
Enfermedades genéticas • Enfermedad de células I (mucolipidosis II) 905
• En su evolución clínica, se producen demencia progresiva, crisis convulsivas y deterioro \isual

progresivo. La L C N 3 es especialm ente prevalente en Finlandia, con una incidencia de
1:21 000 recién nacidos vivos y una frecuencia de portadores de 1 de cada 70 habitantes.

• Análisis de la secuencia para detectar mutaciones.
• Detección de una deleción de 1,02 kb en el gen LCN 3, que se encuentra en el 73 % de los cro
mosomas en la enfermedad de Batten.
• El dato fundamental de la LCN 3 es el patrón ultraestructural del lipopigmento con un perfil de
«huella dactilar», que puede tener tres aspectos diferentes: puro, dentro de un cuerpo residual
lisosómico; combinado con perfiles curvilíneo o rectilíneo, y como un com ponente pequeño
dentro de vacuolas lisosómicas grandes unidas a la membrana. La combinación de los perfiles
de huella dactilar con las máculas lisosómicas es una característica habitual de los linfocitos
sanguíneos de pacientes con LCN 3.

• O tras ocho formas de LCN se han asociado a mutaciones de otros genes. Inicialmente, las LCN
se clasificaron en grupos amplios por la edad de inicio: LCN 1, como forma de inicio durante la
lactancia o forma finlandesa de inicio durante la lactancia, porque se describió por prim era vez
en esa población; LCN2, como forma de inicio al final de la lactancia; LCN3, como forma de
inicio juvenil, y LCN4, como forma de inicio en la edad adulta.
• Sin em bargo, con la identificación de los defectos m oleculares, en la actualidad las LCN
se clasifican num éricam ente de acuerdo con el defecto génico subyacente. LCN 1 se refiere
a la LCN producida por una mutación del gen P P T I, independientem ente de la edad de ini
cio.

I n te r n a tio n a l B a tte n D ise ase C o n s o r tiu m . Iso la tio n o f a n o v e l g e n e u n d e rly in g B a tte n d ise a s e , C L N 3 . Ce//. 1 9 9 5 ;8 2 ;
9 4 9 -9 5 7 .
.M ole SE, W illia m s R E , G o e b e l H H . C o r r e la tio n s b e tw e e n g e n o tv p e , u l tr a s tr u c tu r a l m o rp h o lo g y a n d c lin ica l j á ie n o ty p e
in th e n e u ro n a l c e ro id lip o fu s c in o s e s. Seurogenetics. 2 0 0 5 ; 6 :1 0 7 - 1 2 6 .
ENFERMEDAD DE CÉLULAS I (MUCOLIPIDOSIS II)
>■ Definición
• La enfermedad de células I se debe a una deficiencia autosómica recesiva de la acti^■idad de la
N-acetilgluco.samina-1-fosfotransferasa, que produce deficiencia de múltiples enzimas lisosó
micas.
• Las características clínicas son similares a las del síndrome de H urler pero sin cambios cornea
les ni aum ento de los mucopolisacáridos en la orina. La luxación congénita de la cadera, las
deformidades torácicas, la hernia y la hiperplasia gingival son evidentes poco después del naci
miento.
> Prueba relevante y valor diagnóstico

• .Análisis de la secuencia del gen de la N-acetilglucosamina-l-fosfotransferasa.

CanfieldW.M, Bao .VI, Pan J, et al. .Mucolipidosis II and mucolipidosis III.^ are caused bv mutations in the GlcN.\c-pi»s-
photransferase alpha/beta gene on chromosome 12p. (Abstract.) Am J Hum Genet. 1998;63:A15.
Tiede S, Storch S, LubkeT, et al. .Mucolipidosis II is caused by mutations in GNPT.A encoding the aipha/beta GícNAc-1-
phosphotransferase. Xature Med. 2005; 11:1109—1112.
ENFERMEDAD DE FABRY (ANGIOQUERATOMA CORPORAL

DIFUSO, ENFERMEDAD DE ANDERSON-FABRY)
> Definición
• La enfermedad de Fabry es un infrecuente trastorno recesivo de almacenamiento lisosómico
ligado al cromosoma X producido por una deficiencia de oxidasa (ot-gal A) que da lugar a una
acumulación progresiva de globotriaosilceramida (Gb,) y de otros glucoesfingolípidos relaciona
dos en el plasma y en el endotelio vascular, lo que provoca isquemia e infarto de diversos órganos
(riñón, corazón, encéfalo, ojos, nervios) v los característicos angioqueratomas cutáneos.
• Las mujeres heterocigotas pueden presentar la enfermedad en su forma leve o grave.

• iMedición de la a-galactosidasa en las células sanguíneas de pacientes del sexo masculino.
• El análisis de la secuencia del gen G L i (chrXq22) está disponible clínicamente. En las mujeres
debe realizarse el análisis del ADN.
• Medición de las concentraciones de globotriaosilceramida (Gbj).

• Se dispone de aporte sustitutivo de la enzima.

.\erts j.M, Groener JE, Kuipcr S, et al. Elevated globotriaosylsphingosine is a hallmark of Fabry disease. Proc Kat AcaJ Sci.
2 0 0 8 ; 1 0 5 :2 8 1 2 - 2 8 1 7 .
ENFERMEDAD DE FARBER
> Definición
• Esta entidad, también conocida como deficiencia de desaminasa, dismucopolisacaridosis fibro
cítica o lipogranulomatosis, es una infrecuente enfermedad autosómica recesiva de almacena
miento lisosómico producida por deficiencia de ceramidasa ácida (también denominada N-aci-
lesfingosina amidohidrolasa).
• La deficiencia de esta enzima da lugar a un defecto de la degradación de los glucolípidos (cera-
mida), lo que produce acumulación de ceramida, que a su vez genera alteraciones en articula
ciones, en el hígado, en la garganta, en tejidos y en el SNC.
> Clasificación
• Tipo 1 (clásico): el diagnóstico puede establecerse casi a prim era vista por la tríada de nódulos
subcutáneos, artritis y afectación laríngea.
• Tipos 2 y 3: los pacientes .sobreviven más. .Aparentemente, el hígado y el pulm ón no están
afectados. La inteligencia normal de muchos de estos pacientes y los hallazgos post mortem indi
can que la afectación del encéfalo es escasa o totalm ente ausente. Algunos pacientes con enfer
medad de tipo 3 pueden sobrevivir en condiciones relativamente estables hasta cerca del final
de la segunda década de la vida.
• Tipo 4: los pacientes presentan hepatoesplenomegalia y debilidad grave en el período neonatal,
y todos ellos m ueren antes de los 6 meses de edad. En la autopsia se encuentra infiltración
histiocítica masiva de hígado, bazo, pulmones, tim o y linfocitos en la autopsia.
• Tipo 5: se caracteriza, especialmente, por deterioro psicomotor, que comienza a los 1-2,5 años.

• Estudio bioquímico:
Enfermedades genéticas • Enfermedad de Gaucner 967
• Análisis enzimático; análisis de la ceramidasa ácida en fibroblastos cutáneos.

• Análito; se basa en la administración de ácido esteárico marcado con '"^C a células culti^-adas
de sulfátido y en la determ inación de la posible acumulación de caramida radiomarcada en las
células pasados 3 días del cultivo.
• El aspecto histológico es granulomatoso. En el sistema nervioso, tanto las neuronas como las
células gliales están tumefactas por el material almacenado característico de mucopolisacári-
do ácido no sulfonado.
• Pruebas moleculares;
• .Análisis de la secuencia; análisis de toda la región codificadora del gen ASAH .

Li CM, Park JH, He X, et al. The human acid ceramidase gene (.•\S.\H): structure, chromosomal location, muution
analvsis and expression. Genomics. 2000;62:223—231.
OMI.M, Online .Mendelian Inheritance in Man, John Hopldns Universitv: Farber Lipogranulomatosis (http://w\%'\v.ncbi.
nlm.nih.gov/omim).
ENFERMEDAD DE GAUCHER
> Definición
• La enfermedad de Gaucher, que es el trastorno por almacenamiento lisosómico más frecuente,
está producida por una deficiencia heredada con un patrón autosómico recesivo de P-glucosi-
da.sa ácida (glucocerebrosidasa; GB.A). La deficiencia de GB.A hace que el glucoesfingolípido
glucosilceramida se acumule dentro de los lisosomas de los macrófagos.
• En personas de origen judío askenazí, la incidencia de enfermedad de Gaucher de tipo 1 es de
aproximadamente 1 por cada 500-1 000 habitantes, con una frecuencia de portadores de apro.xi-
m adam ente 1 por cada 15 personas. Por el contrario, la enferm edad de G aucher tan sólo la
presentan 1 de cada 50000 a 100000 personas de la población general.
> Clasificación
• El tipo 1 (no neuropático) es la forma más frecuente de la enfermedad y no afecta al SNC. Las
manifestaciones clínicas de la enfermedad de Gaucher de tipo 1 son heterogéneas, y pueden
presentarse desde la lactancia hasta la edad adulta y variar desde formas de enfermedad muy
leves hasta otras con alteraciones sistémicas gravemente progresivas.
• El tipo 2 es una forma muv infrecuente y rápidamente progresiva que afecta al encéfalo, además
de a los órganos que están afectados en la enfermedad de Gaucher de tipo 1.
• Tipo 3. Los síntomas y signos aparecen al comienzo de la infancia y son los mismos que en el
tipo 1, a los que se suma la afectación del SNC.

• Estudio bioquímico -análisis enzim ático-; análisis de la actividad de la (3-gIucosilceramidasa
ácida en leucocitos (linfocitos) o células cutáneas (fibroblastos). La superposición del intervalo
de valores de actividad enzimática de la GB.A entre no portadores y portadores de la enferm e
dad de Gaucher hace que el análisis enzimático de forma aislada como m étodo de identificación
de los portadores tenga una exactitud de sólo el 9 0 % , aproximadamente.
• Pruebas moleculares;
• Análisis mutacional dirigido; disponible para cuatro mutaciones frecuentes (N370S, L4-M-P,
84GG, IVS2+1G >.A), que son responsables de cerca del 90% de los alelos productores de
enfermedad en la población de judíos askenazí y del 50-60 % en poblaciones no judías. .Algunos
laboratorios ofrecen el estudio de siete mutaciones adicionales «infrecuentes» (V394L, D 409H,
D409V, R463C, R463H, R496H, y una deleción de 55 pares de bases en el exón 9).
Análisis de la secuencia: análisis de toda la región codificadora o de los exones. Se han descri
to más de 150 mutaciones del gen de la GBA. Los pacientes no judíos con enfermedad de
Gaucher tienden a ser heterocigotos compuestos y tienen una mutación frecuente.

Bcutler E, Nguycn Nj, Henneberger .VIW, et al. Gaucher disease: gene frequencies in the .Ashkenazi Jewish population.
ÁmJ Hum Genet. 1993;52(1):85—88.
Horowitz -VI, Pasmanik-Chor .M, Borochowitz Z, ct al. Prevalence of glucocerebrosidase mutations in the Israeli .Ashke-
nazi Jewish population. Hum .Wutat. 1998;12(4):240-244. Erratum in: Hum .Mutat. 1999;! 3(3):255.
Tsuji S, Choudary PV, .Martin B.M, et al. .A mutation in the human glucocerebrosidase gene in neuronopathic Gaucher
disease. .V EngIJ .\led. 1987;361:570-575.
ENFERMEDAD DE KRABBE (LEUCODISTROFIA DE CELULAS

GLOBOIDEAS)
> Definición
• La enfermedad de Krabbe es un trastorno autosómico recesivo producido por mutaciones del
gen de la galactosilceramidasa (G.iLC) con alteraciones anatomopatológicas en la sustancia blan
ca del SNC y afectación del sistema nervioso periférico.
• .Aunque la enfermedad se manifiesta en la mayoría de los pacientes en los prim eros 6 meses de
vida (enfermedad «del lactante» o «clásica»), en otros lo hace por prim era vez en fases poste
riores de la vida, incluso en la edad adulta.

• Estudio bioquímico —anáhsis enzimático—: hav deficiencia de la actividad de la GALC (0-5 % del
valor norm al) en leucocitos aislados de sangre entera heparinizada o en fibroblastos cutáneos
cultivados. Pero la medición de la actividad enzimática de la GALC para el estudio de portadores
no es fiable por el amplio intervalo de actividades enzimáticas en portadores v no portadores.
• Pruebas moleculares:
• .Análisis mutacional dirigido: la mutación 809G >.A se encuentra con frecuencia en pacientes
con la forma de inicio tardío de la enfermedad de Krabbe.
• Análisis de la secuencia de toda la región codificadora, de los límites intrón-exón v de la región
no traducida 5’: detecta el 100% de las mutaciones y de los polimorfismos causantes de
enfermedad.
.Análisis de deleciones/duplicaciones: se han detectado lesiones que afectan a exones únicos
y múltiples. Una deleción de 30 kb explica aproximadamente el 45 % de los alelos mutantes
en pacientes de origen europeo y el 35% de los presentes en personas de origen mexicano
con enfermedad de Krabbe del lactante.

• En la biopsia conjuntival se encuentran las características células de Schwann tumefactas. Biop
sia cerebral (infiltración masiva de la sustancia blanca por células globoideas multinucleadas
específicas que contienen inclusiones debido a la acumulación de galactosilceramida; también
hay pérdida difusa de la mielina v gliosis astrocítica grave).
• La electroforesis de las proteínas del LCR muestra un aum ento de la albúmina v de la globuli
na a , así como una disminución de las globulinas (3 y 7 (al igual que en la leucodistrofia meta-
cromática [LDM]).

Svennerholm L, Vanier, .MT, Hakansson G, .Mansson JE. Use of leukocvtes in diagnosis of Krabbe disease and detection of
carriers. Clin Cbim.icta. 1981;112:333-342.
Enferm edades genéticas • Enfermedad de Niemann-Pick de tipo C 909
VVenger DA, Ratí MA, Luzi P, et al. Krabbe disease: genetic aspects and progress toward therapv. .Uolec Gai
2000;70:1-9.
VVenger D.\, Sattler .\4, HiattVV. Globoid cell leukodystrophy: deficiency of lactosyl ceramide beta-galactosidase. Proc Sat
AcaJ Sci. 1974;71:854-857.
ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK DE LOS TIPOS A Y B

• La enfermedad de Niemann-Pick (ENP) de los tipos A (ENP-.A) v B (ENP-B) es un síndrome
autosómico recesivo que se debe a una deficiencia de esfíngomielinasa ácida (EMA) (esfíngo-
mielina fosfodiesterasa) y a la consiguiente acumulación de esfingomielina en los lisosomas del
sistema de macrófagos y granulocitos de células y tejidos.
La ENP-A es neuropática y produce la m uerte al comienzo de la infancia.
La ENP-B no es neuropática.

• Estudio bioquímico: actividad de la enzima EM.A medida en linfocitos de la sangre periférica o
en fibroblastos cutáneos cultivados; una actividad enzimática < 1 0 % respecto a la de los con
troles normales perm ite establecer el diagnóstico de deficiencia de EMA. Sin embargo, se ha
descrito que personas con la mutación Q292K del gen S.MPDl pueden presentar una actividad
enzimática aparentem ente norm al cuando se utiliza un sustrato artificial.
• El mielograma muestra macrófagos cargados de lípidos. Sin embargo, esta técnica no es nece
saria para el diagnóstico y no debe realizarse salvo que haya indicaciones clínicas específicas.
• El análisis de la secuencia de SM PD l detecta mutaciones en el 99 % de los pacientes con defi
ciencia de EM.A confirmada con métodos enzimáticos. Se han descrito más de 100 mutaciones
productoras de deficiencia de EMA.
Análisis mutacional dirigido:
* Las mutaciones de ENP-A son más prevalentes en la población judía askenazí, en la que la
frecuencia combinada de portadores de las tres mutaciones más frecuentes del gen SM PD l
es de entre 1:80 y 1:100. Tres mutaciones (R496L, L302P, fsP330) son responsables de
aproximadamente el 90 % de los alelos productores de enfermedad de ENP-.A en personas
de origen judío askenazí.
* Las mutaciones de ENP-B son panétnicas. El estudio de una mutación p.R608del (asimismo
conocida como 6R608) puede explicar casi el 9 0 % de los alelos m utantes de ENP-B en
personas del norte de Africa (Túnez, Argelia v M arruecos), el 100% de los alelos mutantes
de ENP-B en la isla de Gran Canaria y aproximadamente el 20-30% de los alelos m utan
tes de la ENP-B en personas de origen norteafricano que viven en Estados Unidos.

Brady RO, Kanfer JN, .Vlock .VIB, Fredrickson DS.The metabolism of sphingomyelin. 11. Evidence of an enz\-matic defi
ciency in Niemann-Pick disease. Proc Nací Acad Sci U S.-l. 1966;55(2):366-369.
.VlcGovern .Vl.VÍ, Schuchman EH. .Acid sphingomvelinase deficiencv. In: Pagon R.-\, BirdTC, Dolan CR, Stephens K, eds.
GeneRevieus [Internet]. Seattle Universitv ofVVashington, Seattle; 1993-2006 Dec 07 [updated 2009 Jun 25J.
ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK DE TIPO C ^

• La enfermedad de Niemann-Pick de tipo C (ENP-C) es un trastorno autosómico recesivo de
almacenamiento de lípidos producido por mutaciones de los genes N P C l o NPC2 implicados en
el tránsito de los lípidos, particularm ente el colesterol, desde los endosomas tardíos o los liso
somas, V se caracteriza por neurodegeneración progresiva.
• La E N P -C l, que supone el 95 % de los casos de ENP-C, está producida por mutaciones del
gen N P C l.
* La ENP-C2, responsable del 5 % de los casos de ENP-C, es provocada por mutaciones del gen
NPC2.
• .Además, el térm ino ESP-D, utilizado en la edición anterior de este libro, describe un aislado
genético de Nueva Escocia que es bioquímica y clínicamente indistinguible de la ENP-C y que
también se debe a la mutación del gen X P C I. Por lo tanto, la antigua ENP-D actualmente es la
EN P-C l.

* El diagnóstico de ENP-C se puede confirmar mediante la demostración de una disminución
de la esterificación del colesterol exógeno en fibroblastos cultivados o mediante una técnica
citológica (tinción con filipina) para dem ostrar que existe una acumulación intracelular de
colesterol en fibroblastos cultivados.
• Nota: estos m étodos no son fiables para el estudio de portadores, ya que se produce una
significativa superposición de los resultados entre pacientes y controles.
• Estudio histológico: actualmente en muy pocas ocasiones es necesario realizar una biopsia hís
tica y un análisis de los lípidos en los tejidos. Estas pruebas implican llevar a cabo un mielogra-
ma, y estudios del bazo y del hígado, que contienen células espumosas (macrófagos cargados de
lípidos); en los casos avanzados, es posible que se identifiquen histiocitos de color azul marino
en la médula ósea.
• Estudio con microscopía electrónica: puede haber cuerpos citoplásmicos polimorfos en la piel,
las neuronas rectales, el hígado o el encéfalo.
• Diagnóstico por la imagen: la RM del encéfalo suele ser norm al hasta las fases avanzadas de la
enfermedad. En ese m om ento es posible observar atrofia llamativa del vermis cerebeloso supe
r io r/ anterior, adelgazamiento del cuerpo calloso y atrofia cerebral leve. También puede produ
cirse un aumento de la señal en la sustancia blanca periauricular, lo que refleja que existe des-
mielinización secundaria. La espectroscopia por RM puede ser más sensible que la RM estándar
en la ENP-C.
• Métodos moleculares:
• Análisis de la secuencia: detecta el 80-90% de las mutaciones del gen \P C 1 y casi toda las
mutaciones del gen NPC2. Se han descrito aproximadamente 200 mutaciones en la E N P -C l.
Casi todos los pacientes afectados por ENP-Cl tienen mutaciones específicas de su familia.
Análisis de deleciones/duplicaciones: se han descrito escasas deleciones parciales y del
gen com pleto en la E N P -C l. No se han descrito inserciones o deleciones grandes en la
ENP-C2.

• En algunos pacientes se produce ictericia colostásica. En la médula ósea se observan células
espumosas de Niemann-Pick e histiocitos de color «azul marino» con un a.specto histoquímico
y ultraestructural distintivo.
• En la forma de inicio infantil, la m uerte suele producirse a los 5-1 5 años de edad. También
se han descrito form as de inicio en la edad adulta, con inicio insidioso y progresión más
lenta.

.\rgoff CE, Kaneski CR, Blanchette-Mackie EJ, et aLTvpe C Niemann-Pick disease: documentation of abnormal LDL
Processing in K-mphocytes. Biochem Biophvs Res Commun. 1990; 171:38-45.
Enferm edades genéticas • Enfermedad de Wolman 911
Patterson M. Niemann-Pick disease tvpe C. In: Pagon RA, BirdTC, Dolan CR, Stephens K, eds. GeneReviens [Internet],
Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2000 Jan 26 [updated 2008 Jul 22].
ENFERMEDAD DE TAY-SACHS (GANGLIOSIDOSIS GM^ DE TIPO I;

DEFICIENCIA DE HEXOSAMINIDASA)
> Definición
• La enfermedad de Tay-Sachs es un trastorno autosómico recesivo por almacenamiento lisosó
mico (cromosoma 1 5) producida por mutaciones del gen de la subunidad a de la hexosamini-
dasa A (HEXA). Se produce de forma predom inante en judíos askenazíes, canadienses de origen
francés y cajunes.
• La enfermedad es un trastorno neurológico progresivo que, en la forma del lactante clásica, se
caracteriza por deterioro psicomotor, ceguera, mancha de color rojo cereza en la mácula y
respuesta en extensión exagerada al sonido; la m uerte suele producirse a los 2 años; existe la
forma juvenil (la m uerte tiene lugar cerca de los 15 años) y una forma crónica en adultos.

• -Análisis enzimático de la actividad de la HEXA en suero, plasma, leucocitos v amniocitos y
fibroblastos cutáneos cultivados.
• Secuenciado para el análisis mutacional.
• Acumulación de gangliósido GM^ en el encéfalo.

• Las manchas de color rojo cereza en la mácula aparecen sólo en la forma del lactante.
• Los alelos de seudodeficiencia 739C-T y 745C-T producen una disminución de la actividad de
la HEXA, pero estos alelos no provocan enfermedad; la fosfatasa ácida sérica es norm al.

De Braekeleer M, Hechtman P, .Andermann E, Kaplan F.The French CanadianTay-Sachs disease deletion mutation: iden
tification of probable founders. Hum Genet. 1992;89:83-87.
ENFERMEDAD DE WOLMAN
> Definición
• La enfermedad de Wolman es un trastorno autosómico recesivo debido a deficiencia de la acti
vidad de la lipasa ácida lisosómica (LIPA; L.AL), lo que produce acumulación de colesterol total
y triglicéridos en todos los tejidos del cuerpo.
• Dos trastornos principales, la enfermedad de Wolman de inicio en la lactancia, que es grave, y la
enfermedad por almacenamiento de ésteres de colesterol (EAEC), más leve y de inicio más tardío,
están producidos aparentemente por mutaciones de partes diferentes del gen de la LIRA.

• .Análisis de la secuencia del gen de la LIPA para detectar mutaciones.
• .Análisis de la actividad de la lipasa ácida en leucocitos, fibroblastos cultivados o amniocitos
cultivados.

• En el frotis de sangre periférica se observa vacuolización llamativa (de núcleo v citoplasma) de
los leucocitos. Las alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático están producidas f>or
la acumulación de lípidos.
• Se observa una disminución del funcionamiento de la corteza suprarrenal con calcificación

difusa en laTC.

Anderson RA, Bvrum RS, Coates PM, Sando GN. .Mutations at the Iv.sosomal acid cholestervl estcr hvdrolase gene locus
inWolmm disease. Proc Nací AcaJ Sci USA. 1994;91:2718-2722.
.A.ssmann G, Fredrickson DS. .Acid Upase deficiencv (Wolman’s disease and cholestervl ester storage disease). In: Stan-
bury JB,Wyngaarden JB, Fredrickson DS, et al., eds. .Mciabolic Basis ( J InberiteJ Disease. 5th ed. New York: .McGraw-
Hilí; 1983:803-819.
GANGLIOSIDOSIS GM, (ENFERMEDAD DE LANDING, LIPIDOSIS

INFANTIL TARDÍA SISTÉMICA)
> Definición
• La gangliosidosis GM, es una enfermedad por almacenamiento lisosómico autosómica recesiva
que se caracteriza por la acumulación de sustratos de gangliósidos en los lisosomas.
• Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan grados variables de neurodegeneración
y alteraciones esqueléticas.
> Clasificación
Hay tres variantes clínicas fundamentales, clasificadas en función de la gravedad v de la actividad
residual variable de la P-galactosidasa.
• En el tipo 1, o forma del lactante, hay deterioro psicomotor rápido, que comienza a los 6 meses
de edad, afectación generalizada del SNC, hepatoesplenomegalia, dismorfia facial, manchas de
color rojo cereza en la mácula, displasia esquelética y m uerte temprana.
• El tipo 2, o forma de la lactancia tardía/juvenil, tiene su inicio entre los 7 meses v los 3 años de
edad, y hay afectación generalizada del SNC con deterioro psicomotor, convulsiones, afectación
esquelética localizada v supervivencia hasta la infancia. Habitualmente, no hav hepatoespleno
megalia ni manchas de color rojo cereza.
• El tipo 3, o forma del adulto/crónica, se inicia entre los 3 y los 30 años de edad, y se caracte
riza por la afectación locaUzada del sistema esquelético y del SNC, como distonía o alteraciones
de la marcha o del habla. Se observa una correlación inversa entre la gravedad de la enfermedad
V la actividad enzimática residual.

• Análisis de la enzima [3-galactosidasa ácida lisosómica en leucocitos, en fibroblastos cultivados
o en el encéfalo.
• Diagnóstico prenatal mediante análisis enzimático en células del L .\ cultivadas o mediante aná
lisis mediante HPLC de galactosiloligosacáridos en el LA.
• .Análisis de la secuencia de las mutaciones génicas.

• En la biopsia hística o en el cultivo de fibroblastos de la médula ósea o de la piel, se identifica
una acumulación del gangliósido GM,.
• Se puede observar GM, en el encéfalo v las visceras, así como mucopolisacáridos en estas últi
mas.

Suzuki Y, Oshima.A, Nanba E. Beta-galactosida.se deficiencv (beta-galactosidosis): GMl gangliosidosis and .Morquio B
disease. In: Scriver CR, Beaudet .AL, SlyWS, Valle D, eds. The Metabolic anJ .Molecular Bases of InberiteJ Disease. Vbl. 11.
8th ed. New York: .McGraw- Hill; 2001:3775-3809.
Enferm edades genéticas » Glucogenosís de tipo 1 913
GLUCOGENOSIS DE TIPO 1 (DEFICIENCIA

DE GLUCOSA-6-FOSFATASA, ENFERMEDAD DE VON GIERKE)
> Definición
• La glucogenosis es el más frecuente de todos los trastornos jíroducidos por almacenamiento de
glucógeno. Esta enfermedad genética se debe a la deficiencia de la enzima glucosa-6 -fosfatasa
(tipo la) o de un transportador de glucosa- 6 -fosfato translocasa (tipo Ib).
• La ausencia de la actividad catalítica de la glucosa-6 -fosfatasa o de la actividad de la glucosa- 6 -
fosfato translocasa en el hígado da lugar a una conversión inadecuada de la glucosa-6 -fosfato en
glucosa mediante la glucogenólisis y la gluconeogénesis normales, lo que produce hipoglucemia,
acidosis láctica, hiperuricem ia, hiperlipidemia, hepatomegalia v renomegalia.

Glucemia en ayunas < 60 m g /d l (intervalo de referencia: 70-120 m g /d l)
• Lactato sanguíneo > 2,5 m m ol/1 (intervalo de referencia: 0 ,5-2,2 mm ol/1)
Acido úrico sanguíneo > 5 m g /d l (intervalo de referencia: 2-5 m g /d l)
• Triglicéridos > 250 m g /d i (intervalo de referencia: 150-200 m g /d i)
Colesterol > 200 m g /d l (intervalo de referencia: 100-200 m g /d l)
• Análisis enzimático:
.Actividad enzimática de la glucosa- 6 -fosfatasa en el hígado: en la mayoría de los pacientes con
enferm edad de tipo la, la actividad de la glucosa - 6 fosfatasa es < 1 0 % (el valor norm al es
3,50 + 0,8 l|jm o l/m in ]/g de tejido). En algunos pacientes con mayor actividad enzimática
residual v manifestaciones clínicas más leves, la actividad enzimática podría ser mayor
( > 1 [.um ol/m in]/g de tejido).
.Actividad de la glucosa-6 -fosfato translocasa (transportador): la mayoría de los laboratorios
de diagnó-stico clínico no ofrecen este análisis de la actividad enzimática, porque a m enudo es
necesario hígado fresco (no congelado) para determ inar con exactitud la actividad enzimá
tica.
• Los dos genes de los que se sabe que se asocian a la enfermedad de tipo 1 son G6PC (tipo la)
y SLC37A4 (tipo Ib). Las mutaciones de G6PC (tipo la) y de SLC37A4 (tipo Ib) son responsables
del 80% y del 2 0 %, respectivamente, de los casos de glucogenosis de tipo 1 .
• .Análisis mutacional dirigido:
Gen G6PC: .Arg83Cys y Gln347X o paneles más extensos de mutaciones
Gen SICi7.-14.-Trpri8Arg, 1042_1043delCT y Gly339Cys
.Análisis de la secuencia génica:
G6PC: detecta mutaciones en hasta el 100 % de las personas afectadas en algunas poblaciones
homogéneas, pero en poblaciones mixtas (p. ej., en Estados Unidos) la tasa de detección es
de aproximadamente el 94% .
• SLC37A4: detecta mutaciones en hasta del 100 % de las personas afectadas en algunas pobla
ciones homogéneas, aunque en poblaciones mixtas (p. ej., en Estados Unidos) la frecuencia
de detección podría ser menor, porque en algunos individuos pueden no detectarse ambas
mutaciones.

Bali DS, ChenYT. Glycogen storage disease type I. In: Pagon R.A, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, eds. GmeKeriews
[Internet], Seattle: Universitv of Washington, Seattle; 1993—2006.‘\ pr 19 [updated 2008 Sep 02].
Ekstein j, Rubin BY, .\nderson SL, et al. .Mutation tVequencies for glycogen storage disease la in the .^shkenazi Jewisíi
population. Am] Med Genet. 2004; 129A: 162-164.
GLUCOGENOSIS DE TIPO 2 (ENFERMEDAD DE POMPE;

DEFICIENCIA DE a-GLUCOSIDASA ÁCIDA; DEFICIENCIA
DE MALTASA ÁCIDA)
> Definición
• La glucogenosis de tipo 2 es un trastorno autosómico recesivo que produce deficiencia o dis
función de la hidrolasa lisosómica a-glucosidasa ácida (AGA).
• Este defecto enzimático provoca la acumulación de glucógeno en los lisosomas de múltiples
tejidos; los tejidos que están más afectados son los músculos cardíaco y esquelético.
> Clasificación
• Inicio clásico durante la lactancia: puede ser evidente durante la vida intrauterina, aunque con
más frecuencia se manifiesta en el prim er mes de vida con hipotonía, retraso m otor/debilidad
muscular, cardiomegalia y miocardiopatía hipertrófica, dificultades para la alimentación, retra
so del crecimiento, dificultad respiratoria y pérdida auditiva.
• Inicio no clásico durante la lactancia: habitualmente, se manifiesta en el prim er año de vida con
retraso m otor y /o debilidad muscular lentam ente progresiva.
• Inicio tardío (es decir, infantil, juvenil o de inicio en la edad adulta): se caracteriza por debilidad
muscular proximal e insuficiencia respiratoria sin cardiopatía; estos pacientes pueden tener una
actividad residual de la AGA < 4 0 % de lo norm al cuando se mide en los fibroblastos cutá
neos.

• CK sérica: aumentada, con valores de hasta 2000 UI/1 (norm al: 60-305 UI/1) en la enfer
medad clásica de inicio en la lactancia y en las variantes infantil y juvenil, aunque puede ser
norm al en la enferm edad de inicio en la edad adulta. Sin em bargo, como la co ncentra
ción sérica de CK está aumentada en otras muchas enferm edades, esta prueba no es especí
fica.
• Oligosacáridos urinarios: el aum ento de un determ inado tetrasacárido de glucosa en orina
(Glc4) es muy sensible en la enferm edad de Pompe, aunque tam bién se produce en otras
glucogenosis. Además, puede ser norm al en la enfermedad de inicio tardío.
• .Análisis enzimático:
•Actividad enzimática de la a-AG.A ácida en fibroblastos cutáneos cultivados, en sangre entera
o seca impregnada en papel absorbente (se prefiere la confirmación con un segundo m éto
do).
• Una actividad < 1 % con respecto a la de los controles normales (deficiencia completa) se
asocia a enfermedad de Pompe clásica de inicio durante la lactancia.
• Una actividad del 2-40 % de los controles normales (deficiencia parcial) se asocia a la forma
no clásica de inicio durante la lactancia v a la de de inicio tardío.
• Biopsia muscular: puede observarse alm acenamiento de glucógeno en los lisosomas de las
células musculares en forma de vacuolas de gravedad variable que se tiñen positivamente con
ácido peryódico de Schiff. Sin embargo, en el 20-30% de los pacientes con glucogenosis de
tipo 2 de inicio tardío con deficiencia enzimática parcial documentada pueden no estar p re
sentes estos cambios específicos del músculo.
• Pruebas moleculares: G.H es el único gen conocido que se asocia a la glucogenosis de tipo 2.
• Análisis mutacional dirigido: dependiendo de la etnicidad y del fenotipo, se podría estu
diar, en p rim er lugar, a un paciente para d etec tar una de las tres m utaciones frecu en
tes (Asp645Glu, .Arg854X y IVSl-1 3T > G) antes de realizar un análisis de la secuencia
com pleta.
Enfermedades genéticas • Leucodistrofia metacromática 915
• Análisis de la secuencia del gen: en el 83-93% de los pacientes con disminución o ausencia
confirmada de la actividad enzimática de AGA se pueden detectar dos mutaciones mediante
la secuenciación del ADN genómico.
* .Análisis de deleción/duplicación: se observa deleción del exón 18 en aproximadamente el 5-7%
de los alelos; raras veces se han identificado deleciones de un exón único y multiexónicas.

• La demostración histoquímica de almacenamiento de glucógeno en el músculo confirma la p re
sencia de un trastorno por almacenamiento de glucógeno, aunque no es específico de la enfer
medad de Pompe.
• Cuando están aumentadas, las concentraciones de CK, .AST, ALT y LD pueden ser útiles para la
evaluación inicial de un paciente, aunque son inespecíficas.

■■\C.\IG Work Group on Management of Pompe Disease. Pompe disease diagnosis and management guideline. Gcnct Med.
2006;S(5):3S2.
Tinkle BT, Leslie N. Glvcogen storage disease tvpe II (Pompe Disease). In: Pagon R.-\, BirdTC, Dolan CR, Stephens K,
eds. GeneReviews [Internet]. Seattle (W.A): Universitv of Washington, Seattle; 1993-2007 .\ug 31 [updated 2010
-Aug 12],
LEUCODISTROFIA METACROMATICA
> Definición
• La LDM es una infrecuente lipidosis autosómica recesiva producida por una deficiencia de la
arilsulfatasa A (.ARS.A).
• Existen las formas del lactante y del adulto con incapacidad para degradar esfingolípidos, sulfá-
tidos o galactosilceramida, lo que provoca la acumulación de sulfátidos. En el grupo de las LDM
hav varios trastornos alélicos, como las formas del final de la lactancia, juvenil y del adulto, la
deficiencia parcial de sulfato de cerebrósido y la deficiencia de seudo-ARS.A; asimismo, existen
dos formas no alélicas: la LDM debida a deficiencia de saposina B y deficiencia de múltiples
fosfatasas o sulfatidosis juvenil, un trastorno que combina características de las mucopolisacari
dosis con las de la LD.M.
> Pruebas relevantes

• Análisis enzimático:
* .Actividad de la .ARS.A: medida en leucocitos o en fibroblastos o amniocitos cultivados; una
actividad enzimática < 10 % en comparación con la de los controles norm ales es indicativa de
LDM. Sin embargo, esta prueba no es diagnóstica debido a la posible seudodeficiencia de
.ARSA (ARSA-PD), que es del 5-20% del valor de los controles normales. Es difícil distinguir
la ARSA-PD de la verdadera deficiencia de .ARSA con el estudio bioquímico. Por lo tanto,
deben realizarse otras pruebas para la confirmación diagnóstica.
Excreción urinaria de sulfátidos: se mide m ediante crom atografía en capa fina, HPLC o
técnicas de espectrom etría de masas. La cantidad de sulfátidos urinarios en la LDM es
10-100 veces mayor que en los controles. La excreción urinaria de sulfátidos se estandari
za como excreción urinaria de 24 h o de acuerdo con otro com ponente de la orina, com o
la creatinina (que depende de la masa m uscular) o la esfingomielina (un abordaje más nove
doso).
* Depósitos lipidíeos metacrom áticos en una biopsia de nervio o de encéfalo: es un abordaje
muv invasivo utilizado sólo en circunstancias excepcionales (como confirmación de un diag
nóstico prenatal de LDM después de la finalización de la gestación).
• Métodos moleculares;
Análisis m utacional dirigido: las cuatro m utaciones estudiadas con más frecuencia son
c .4 5 9 + lG > A , c. 1204+1 G >A y Pro426Leu y Ilel79Ser. Estas cuatro mutaciones son res
ponsables del 25-50% de las mutaciones de ARSA en poblaciones europeas y norteam erica
nas. Las variantes con .ARSA-PD son polimorfismos frecuentes que dan lugar a una actividad
enzimática inferior al prom edio pero suficiente como para evitar la acumulación de sulfátidos,
por lo que no producen LDM. Las dos mutaciones de ARSA-PD estudiadas con más frecuen
cia son de cambio de sentido: la mutación c. 1049.A> G y la mutación del punto de poliade-
nilación c. 1524+96A > G.
Análisis de mutaciones de la secuencia génica: se han descrito > 150 mutaciones del gen ARSA
asociadas a deficiencia de ARS.A. Se espera que la secuenciación detecte el 97 % de las m uta
ciones de ARSA, entre ellas deleciones, inserciones e inversiones pequeñas dentro de los
exones.
• .Análisis de deleciones/duplicaciones: la deleción génica es infrecuente; no se conocen casos
de duplicación completa del gen. Se ha descrito un caso de quim erismo dispérmico en el que
dos genes ARSA procedían del padre, uno con una mutación productora de LDM v el otro
norm al.
> Valor diagnóstico

• La ausencia de actividad de la .ARSA en la orina resulta de gran utilidad para el diagnóstico
temprano.
• El sulfato de queratano está aum entado en la orina (con frecuencia 2-3 veces el valor n o r
mal).
• El sedimento urinario puede contener lípidos metacromáticos (por la degradación de derivados
de la mielina).

• La acumulación de sulfátido m etacrom ático en la biopsia del nervio dental o del sural teñida
con violeta de cresilo es diagnóstica; también se observa un aumento en el encéfalo, el riñón v
el hígado.
• La deficiencia de seudo-ARSA se refiere a una situación de deficiencia aparente de Ja enzima
.ARSA y de la actividad de la cerebrosidosulfatasa en los leucocitos de personas sin alteraciones
neurológicas en una familia con LDM.
• En la biopsia conjuntival se identifican inclusiones metacromáticas en las células de Schwann.

Polten A, Fluhartv .AL, Fluhartv CB, et aL Molecular ba.sis of dirt'ercnt forms of metachromatic leukodystrophv. .V Eng J
Med. 1991;324:18-22.
MUCOLIPIDOSIS III (DEFICIENCIA DE N-ACETILGLUCOSAMINIL

FOSFOTRANSFERASA, DISTROFIA DE SEUDO-HURLER)
> Definición
• La mucolipidosis III a / (3 (polidistrofia de seudo-Hurler clásica) está producida por una mutación
del gen que codifica el precursor de las subunidades a / (3 de la GLcNAc-fosfotransferasa
(GNPT.AB).
• Las características clínicas de la mucolipidosis III autosómica recesiva son similares a las del
síndrome de Hurler, pero sin aumento de los mucopolisacáridos en la orina debido a un defec
to del reconocimiento o a la catálisis y la captación de determinadas enzimas lisosómicas por
una actividad deficiente de la N-acetilglucosamina-l-transferasa.
Enfermedades genéticas • Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis II) 917

• Análisis enzimático en fibroblastos o leucocitos.
• .Análisis de la secuencia del gen GNPTAB.

• La mucolipidosis II a / (3, o enfermedad de células I, también está producido por mutaciones del
gen GNPTAB.
• Se ha cambiado el nom bre de la mucolipidosis II a mucolipidosis II a / (3, el de la mucolipidosis
IIIA a mucolipidosis III a / 3 , y el de la mucolipidosis IIIC a mucolipidosis III 7 .

Bargal R, Zeigler .M, .Abu-Libdch B, et al. When mucolipidosis III mcets mucolipidosis II: GNPT.A gene mutations in
24 patients. Mokc Genet Metab. 2006;88:359-363.
SÍNDROME DE CROMOSOMA X FRÁGIL DE RETRASO MENTAL/ p

TRASTORNOS RELACIONADOS CON F M R l
> Definición
• El síndrome de cromosoma X frágil es la forma más frecuente de retraso mental hereditario.
• Está producido por pérdida de función del gen FM Rl del cromosoma X (X q27.3). La mayoría
de los pacientes tienen una expansión de una repetición del triplete CGG del gen F M R l; raras
veces la causa son otras mutaciones del gen con pérdida de función (mutaciones puntuales,
deleciones, metilación anormal del gen).
• Los hombres portadores de mutación completa suelen presentar retraso mental de rango m ode
rado; hay variación en la magnitud de la metilación en el alelo expandido, lo que origina algo de
variación del fenotipo. Las mujeres portadoras con mutación completa muchas veces tienen sín
tomas de la enfermedad, aunque en una forma más leve. La premutación (la expansión del alelo
es mavor de lo normal pero menos que la expansión completa asociada al síndrome de cromoso
ma X frágil) se asocia a un aumento del riesgo de insuficiencia ovárica prematura y puede produ
cir síndrome de tem blor/ataxia asociado a síndrome de cromosoma X frágil (FXTAS), un tras
torno neurodegenerativo de inicio tardío que afecta, sobre todo, a los hombres portadores.

• Diagnóstico directo m ediante análisis del ADN con inm unotransferencia por el m étodo de
Southern, PCR y análisis de la metilación. Esto se puede realizar como diagnóstico prenatal v
posnatal, así como para detectar portadores asintomáticos. El estudio distingue los tamaños de
los alelos de la mutación completa y de la prem utación.
• Valor diagnóstico: identifica a los hombres afectados y a las mujeres portadoras/afectadas.
• O tros: es necesario realizar el análisis de la secuencia completa para detectar las infrecuentes
mutaciones con pérdida de función, com o mutaciones puntuales/deleciones pequeñas. Los
resultados de la metilación en una m uestra de vellosidades coriónicas pueden no reflejar la
situación futura exacta en paciente pediátrico.
SÍNDROME DE HUNTER (MUCOPOLISACARIDOSIS II)
> Definición
• La mucopolisacaridosis II se origina por una deficiencia de iduronato sulfatasa, lo que produce
depósitos hísticos de mucopolisacáridos y excreción urinaria de grandes cantidades de sulfato
de condroitina B y sulfato de heparano.
• Este tipo de m ucopolisacaridosis ligada al sexo difiere de la mucopolisacaridosis I en que,

generalm ente, resulta m enos grave y no existe turbidez corneal. Las características de esta
m ucopolisacaridosis son disostosis con enanismo, cara grotesca, hepatomegalia por depósitos
de mucopolisacáridos, trastornos vasculares por depósitos de mucopolisacáridos en la íntim a,
sordera v excreción de grandes cantidades de sulfato de condroitina B v sulfato de heparano
en la orina.

• Cuantifícación de los glucosaminoglucanos totales en la orina v de la acumulación de sulfato de
queratano en los tejidos.
• El diagnóstico definitivo se hace con un análisis de la enzima iduronato 2-sulfatasa en fibroblas
tos, leucocitos, amniocitos o vellosidades coriónicas cultivadas.
• Análisis de la secuencia del gen de la iduronato 2-sulfatasa.

• Q uím icam ente, el síndrom e de H unter es similar al de H urler, aunque es más leve, sin opa
cidad corneal. En el suero m aterno, la actividad de la sulfato de iduronato sulfatasa está
aumentada cuando el feto es norm al o heterocigoto v es norm al si el feto presenta síndrom e
de Hunter.

Jonsson JJ, .Aronovich EL, Braun SE, Whitlev CB. .Molecular diagno.sis of mucopolv.saccharidosis tvpe II (Hunter s m i -
drome) by automated sequencing and computcr-assi.stcd interpretation: toward mutation mapping of the idu-
ronate-2-sulfatase gene. .-ImJ Hum Genet. 1995;56:597-607.
SÍNDROME DE HURLER (MUCOPOLISACARIDOSIS IH)
> Definición
• El síndrome de H urler es un trastorno hereditario autosómico producido por mutaciones del
gen que codifica la a-L-hidrolasa que hidroliza los residuos terminales de ácido a-L-idurónico
de los glucosaminoglucanos sulfato de derm atano v sulfato de heparano. La acumulación do
glucosaminoglucanos degradados parcialmente interfiere en el funcionamiento de células, teji
dos y órganos.
• La deficiencia de a-L-hidrolasa puede producir una amplia variedad de manifestaciones fenotí-
picas con tres entidades clínicas principales reconocidas: síndromes de H urler (mucopolisaca
ridosis IH), Scheie (mucopolisacaridosis IS) y Hurler-Scheie (mucopolisacaridosis IH /S ). Los
síndromes de H urler y Scheie representan genotipos en los extrem os grave y leve del espectro
clínico de la mucopolisacaridosis I, y el síndrome de Hurler-Scheie tiene una expresión fenotí
pica interm edia.

• Excreción urinaria del glucosaminoglucano.
• El diagnóstico definitivo se hace mediante el análisis de la enzima a-L-hidrolasa utilizando sus
tratos artificiales (fluorógenos o cromógenos) en fibroblastos, leucocitos, amniocitos o vellosi
dades coriónicas cultivados.
• .Análisis de la secuencia del gen IDU.\.

Hall CW, Liebaers I, Di Natale P, Neufeld EF. Enzymic diagnosis of the genetic mucopolvsaccharide storage disorders.
Metbods Enzymol. 1978;50:439-456.
Enfermedades genéticas • Síndrome de Lesch-Nyhan 91 9
SINDROME DE KLINEFELTER
• Los hombres con el cariotipo 4 7 ,XXY tienen un fenotipo bastante bien definido conocido como
síndrome de Klinefelter.
• Estos hombres son altos y delgados y tienen las piernas largas. El aspecto físico resulta bastante
norm al hasta la pubertad, durante la cual aparece un hábito eunucoide característico. Las carac
terísticas sexuales secundarias están poco desarrolladas y los testículos son pequeños, con azo-
ospermia v, como consecuencia, infertilidad. En este tipo de síndrome puede existir gineco
mastia. Esta población de pacientes presenta una disminución del cociente intelectual, y dos
tercios de las personas afectadas tienen problemas educativos, especialmente dislexia.
SINDROME DE LESCH-NYHAN
> Definición
• El síndrome de Lesch-Nvhan es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X con ausencia casi
completa de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HGPRT), que cataliza la hipoxantina
y la guanina a sus nucleótidos, debido a mutaciones de H PKTl (X q26-q27.2), lo que produce
acumulación de purinas.
• Los hombres afectados presentan disfunción neurológica, trastornos cognitivos y conductuales
(coreoatetosis, retraso mental v tendencia a la autom utilación) v una producción excesiva de
ácido úrico. Las manifestaciones clínicas son producidas por gota secundaria (tofos después
de los 10 años, cristaluria, hem aturia, cálculos urinarios, IVU, artritis gotosa, respuesta a la
colchicina). Los pacientes m ueren por insuficiencia renal a los 10 años, salvo que reciban trata
miento.
• En los pañales de los lactantes se observan cristales o arena de color naranja.

• Un cociente de urato creatinina en orina > 2 es característico de los hombres afectados m eno
res de 10 años de edad, aunque no se considera que sea diagnóstico. Ni la hiperuricosuria ni la
hiperuricemia (ácido úrico sérico > 8 m g /d l; 600-1000 m g /2 4 h en pacientes de ^ 15 kg de
peso) son específicas de este diagnóstico.
• Una actividad enzimática de la hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa (HPRT) < 1,5 % de
lo norm al en las células sanguíneas, los fibroblastos cultivados, los amniocitos y los fibroblastos
de los pacientes del sexo masculino es diagnóstica. Se puede realizar esta prueba en eritrocitos
en anticoagulante o en sangre seca en papel de filtro. El análisis enzimático no tiene utihdad
pacientes del sexo femenino.
• El análisis de la secuencia del gen HPKTl está disponible en la práctica clínica. Se han identifi
cado más de 2 0 0 m utaciones (principalm ente de sentido alterado v finalizadoras, así como
pequeñas deleciones/inserciones).

• Las variantes con deficiencia parcial de HGPRT tienen el 0 -50% de la actividad norm al en
hemolisados de eritrocitos v > 1 , 2 % en fibroblastos; asimismo, se acompañan de acumulación
de purinas, pero no hay orina de color naranja en los pañales ni alteraciones del SNC ni de la
conducta.
• Están contraindicados el probenecid y otros fármacos uricosúricos diseñados para disminuir la
concentración sérica de ácido úrico, ya que incrementan la llegada de ácido úrico al ap>arato
urinario y aumentan el riesgo de anuria aguda por depósito de cristales de ácido úrico en el
sistema colector renal.

Jinnah HA, Harris JC, N'yhanWL, O ’Neill JR The spectrum of mutations causing HPRT cleficiency: an update. Xucleo-
siJes Xucleotides Xucleic Acids. 2004;23:1153—1160.
Lcsch .M, Nyhan WL. A familial disorder of uric acid metabolism and central nervous sy.stem function. Am J Med.
1964;36:561-570.
SINDROME DE MAROTEAUX-LAMY (MUCOPOLISACARIDOSIS VI)
> Definición
• La mucopolisacaridosis VI es un trastorno autosómico recesivo por almacenamiento lisosómico
debido a una deficiencia de la arilsulfatasa B (.ARSB).
• Las características clínicas y la gravedad son variables, aunque entre ellas habitualm ente se
encuentran talla baja, hepatoesplenom egalia, disostosis m últiple, rigidez articular, turbidez
corneal, malform aciones cardíacas y dismorfia facial. El coeficiente intelectual suele ser n o r
mal.

• Medición de la N-acetilgalactosamina 4-sulfatasa residual en fibroblastos.
• .Análisis de la secuencia del gen .iRSB.

Litjens T, Brooks D.A, Peters C, et al. Identification, expression, and biochemical characterization of N-acetylgalac-
tosamine-4-sulfata.se mutations and relationship with clinical phenotvpe in .VIPS-\’I patients. .-im J Hum Genet.
1996;58:1127-1134.
SÍNDROME DE MENKES (CABELLO ENSORTIJADO)
> Definición
• El síndrome de Menkes es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X del metabolismo del
cobre producido por mutaciones del gen que codifica la .ATPasa transportadora de Cu^^, el
polipéptido a (ATP7A), lo que conlleva el bloqueo del transporte de cobre desde las células de
la mucosa intestinal a la sangre y deficiencia generalizada de cobre.
• Es un síndrome de hipoterm ia neonatal, dificultades para la alimentación v, en ocasiones, icte
ricia prolongada; a los 2-3 meses se producen convulsiones, y despigmentación y torsión p ro
gresivas del cabello. El síndrome también se caracteriza por producir un aspecto facial llamati
vo, deterioro mental progresivo, infecciones, retraso del desarrollo, m uerte al comienzo de la
lactancia y cambios de la elástica interna de las arterias.

• Disminución del cobre en el suero y el hígado; norm al en los eritrocitos; aum ento del cobre en
el LA, en los fibroblastos cultivados y en las células amnióticas.
• Disminución de la ceruloplasmina .sérica.

• Habitualmente, se puede determ inar el estado de portador del gen de la enfermedad de Menkes
mediante el estudio de múltiples cabellos de zonas dispersas del cuero cabelludo para detectar
cabellos torcidos (pili torti).
• Los cambios de las metáfisis de los huesos largos son similares a los que provoca el escorbuto.
La ácido a.scórbico oxidasa es una enzima dependiente del cobre.
Enfermedades genéticas • Síndrome de Sanfilippo de tipo A 921

Moller LB, Bukrinskv JT, Molgaard A, et aL Identification and analysis of 21 nove! disease-causing amino acid substitu-
tions in the conserved part of ATP7A. Hum Mutat. 2005;26:8+ 93.
SÍNDROME DE MORQUIO (MUCOPOLISACARIDOSIS IV)

> Definición
• El síndrome de Morquio, o mucopolisacaridosis de tipo W .\ , es una enferm edad autosómica
recesiva por alm acenamiento lisosómico que se caracteriza por acumulación intracelular de
sulfato de queratano y sulfato de 6 -condroitina.
• Las características clínicas fundamentales son talla baja, displasia esquelética, alteraciones den
tales v turbidez corneal. El coeficiente intelectual es normal y no hay afectación directa del SNC,
aunque los cambios esqueléticos pueden producir complicaciones neurológicas.

• .Análisis enzimático en fibroblastos, leucocitos o amniocitos.
• .Análisis de la secuencia del gen GALNS.

Sukegawa K, Nakamura H, Kato Z, ct al. Biochemical and structural analysis of misscnsc mutations in N-acetylgalac-
tosamine-6-sulfate sulfatase causing mucopolysaccharidosis IV.A phenotypes. Hum. .\foIec. Genet. 2000;9;1283-
1290.
SÍNDROME DE SANFILIPPO DE TIPO A (MUCOPOLISACARIDOSIS III,

DEFICIENCIA DE HEPARANO SULFATASA)
> Definición
• El síndrome de Sanfilippo es una enfermedad autosómica recesiva por almacenamiento lisosó
mico debida a una disminución de la degradación del sulfato de heparano.
• Las características clínicas son retraso m ental grave con rasgos somáticos relativam ente leves
(mano en garra v visceromegalias m oderadam ente graves, turbidez corneal y cambios esque
léticos [p. ej., vertebrales] leves o ausentes). Entre los motivos de consulta pueden encon
trarse una llamativa hiperactividad, tendencias destructivas v otras aberraciones conductuales
en un niño de 4-6 años de edad. N orm alm ente, el inicio de las características clínicas se
produce entre los 2 v los 6 años; en la mayoría de los pacientes de entre 6 v 10 años de edad
se produce una degeneración neurológica grave, y la m u erte suele acaecer en la segunda o la
tercera década de la vida. Las m anifestaciones del tipo A habitualm ente son más graves,
con inicio más tem prano y progresión más rápida de los síntom as, y con supervivencia más
corta.

• La medición del sulfato de heparano en la orina es diagnóstica.

• La mucopolisacaridosis III está formada por cuatro tipos, cada uno de ellos debido a la deficien
cia de una enzima diferente: heparano N-sulfatasa (tipo A), a-N-acetilglucosaminidasa (tipo B),
acetil CoA:ct-glucosaminida acetiltransferasa (tipo C) y N-acetilglucosam ina 6-sulfatasa
(tipo D).
• Se dispone de un modelo canino de síndrome de Sanfilippo de tipo A en la raza Dachshund.

Esposito S, Balzano N', Daniele A, et al. Heparan N'-sulfatase gene: two novel mutations and transient e.xprcssion of
15 defects. Biocbim Biopbjs Acta. 2000; 1501:1-11.
Schmidt R, von Figura K, Pa.schke E, Kre.sse H. Sanfilippos disease tvpe.A: sulfamidase activitv in peripheral leukocytes
of normal, heterozygous and homozygous individuáis. Clin CbimAcca. 1977;80:7-16.
SÍNDROME DE TURNER (CARIOTIPO 45,X Y VARIANTES)
> Definición
• El síndrome deT urner se conoce, en general, como 4 5 ,X, aunque aproximadamente el 50% de
los individuos que lo presentan tienen una variación de este cariotipo.
• En torno al 15 % de las pacientes tienen un cromosoma X norm al y un cromosoma X estruc
turalm ente aberrante. Aproximadamente el 25-30% de las afectadas son mosaicos, con una línea
celular 4 5 ,X y una segunda línea que podría contener, entre otros, dos cromosomas X norm a
les (es decir, 45,X /46,X X ), un cromosoma X norm al y otro anormal (p. ej., 45,X /46,X ,i(X q)),
o un cromosoma X y un cromosomaY (es decir, 45,X /46,X Y ).

• Hay diversas alteraciones fenotípicas patognomónicas del síndrome deTurner. Los hallazgos más
característicos son talla baja (< 150 cm) y disgenesia gonadal (habitualmente cintillas gonada
les). Es frecuente que se identifique un higroma quístico fetal, debido a linfedema, que produ
ce pliegues cervicales posnatales.
• O tras malformaciones asociadas son línea posterior del cabello baja, tórax en escudo con pezo
nes muy separados, cubito o valgo, y malform aciones cardíacas (con frecuencia coartación
aórtica) y renales.

• La realización del cariotipo de las pacientes con síndrom e deT u rn er tiene im portancia clíni
ca. .A pesar de que muchos de los síntom as individuales de esta enferm edad parecen estar
distribuidos de m anera aleatoria en relación con las diferentes deleciones en el crom osoma
X, es posible establecer algunas correlaciones con el fenotipo. La mayoría de las pacientes
con puntos de ruptura distales a Xq25 tienen pocas alteraciones, excepto am enorrea secun
daria ocasional o menopausia prem atura. La talla baja casi siem pre se asocia a deleciones de
la porción distal del brazo corto; con menos frecuencia se observa en las deleciones del b ra
zo largo.
• La determ inación de la presencia de m aterial crom osóm icoY tiene una gran im portancia
médica, debido a que su presencia se asocia a un aum ento del riesgo de gonadoblastoma en
personas con inversión sexual. Por lo tanto, deben realizarse pruebas m oleculares para la
detección de .ADN del cromosomaY. .Además, se ha determ inado que algunas pacientes con
rasgos de síndrom e deT urner tienen un cariotipo 4 6 ,XY en el que una p arte del crom osoma
Y está ausente. Estas pacientes tam bién presentan un aum ento del riesgo de gonadoblas
tom a.

Levilliers J, et al. E.xchange of terminal portions of .X- andY-short arms in human XY females. Proc Satl Acad Sci U S.4.
1989;86:2296-3000.
Therman E, Susman B. The similarity of phenotypic effects caused by Xp and Xq deletions in the human female:
a hvpothesis. Hum Genet. 1990;85:175-183.
Enfermedades genéticas • Trisomía 18 92 3
TRIS0MIA13
> Definición
• La trisomía 13 es la tercera trisomía autosómica viable más frecuente.
• Tiene un fenotipo clínicamente grave con retraso mental grave y malformaciones del SNC, entre
las cuales, con frecuencia, se encuentran holoprosencefalia v arrinencefalia. La mavor parte de las
concepciones con trisomía 13 experimentan un aborto espontáneo; aproximadamente la mitad de
los recién nacidos \ivos con trisomía 13 mueren durante el prim er mes de vida.
• Habitualmente, la trisomía 13 está producida por ausencia de disyunción meiótica, lo que da
lugar a un cariotipo 4 7 ,XX (o XY), +1 3 con un riesgo de recurrencia mínimo. Al igual que en
otras trisomías autosómicas, el riesgo aumenta al avanzar la edad m aterna. O tras causas pueden
ser la presencia de una translocación robertsoniana combinada con dos copias libres del crom o
soma 13; en estos casos, uno de los progenitores con frecuencia es un portador equilibrado de
la translocación robertsoniana.
• El riesgo de recurrencia es bajo, aunque significativo, y depende de la translocación ro bertso
niana específica y del sexo del progenitor portador. Se debe ofrecer la posibilidad de realizar un
diagnóstico prenatal (análisis cromosómico) a todos los portadores de una translocación ro b e rt
soniana.

• Cribado prenatal; el cribado del suero m aterno no es útil para la detección de la trisomía 1 3.
Sin embargo, las malformaciones fetales son significativas y casi siempre se detectan con una
ecografía en el segundo o tercer trim estre.
• .Análisis crom osómico: es diagnóstico de trisom ía 1 3 y se puede realizar en las vellosidades
coriónicas, en el L.A y en la sangre periférica.
• FISH: se puede realizar en interfase para la enumeración rápida en vellosidades coriónicas, en
el L A v en sangre periférica.
TRISOMIA 18
> Definición
• La trisomía 18 es la segunda trisom ía autosómica viable más frecuente. Su aparición suele ser
esporádica v se debe a la ausencia de disvunción meiótica; se asocia a un riesgo de recurrencia
mínimo. El riesgo de trisomía 18 es mayor cuanto más avanzada es la edad de la madre en el
m om ento de la gestación.
• Esta trisom ía tiene un fenotipo grave con retraso mental v del desarrollo. El clásico hallazgo de
puños cerrados se puede detectar en la ecografía fetal. En la mayoría de casos en los que los
fetos presentan trisom ía 18 se produce aborto espontáneo, y aproxim adam ente el 9 0 % de
los recién nacidos vivos m ueren en el prim er año de vida.

• Cribado en suero m aterno: el riesgo de trisom ía 18 se puede calcular m ediante cribado en
suero m aterno en el prim er o segundo trim estre. Como la trisom ía 18 es poco frecuente, las
tasas de detección no son tan precisas como para el síndrome de Down, pero, con una tasa de
falsos resultados positivos del 0 ,4 % , las tasas de detección descritas varían del 6 0 % al 80% .
• .Análisis cromosómico: es diagnóstico de trisom ía 18 y se puede realizar en vellosidades corió
nicas, en el LA y en sangre periférica.
• FISH: se puede realizar en interfase para la enumeración rápida en las vellosidades coriónicas,
en el LA y en sangre periférica.
TRISOMÍA 21 (SÍNDROME DE DOWN)
> Definición
• La trisom ía 21 es la trisomía autosómica viable más frecuente.
• Los pacientes con síndrome de Down presentan retraso mental moderado, rasgos dismórfícos
característicos, alto riesgo de leucemia y enferm edad de Alzheimer tem prana. Son frecuentes
las malformaciones cardíacas.
• El riesgo de trisom ía 21 es mayor cuanto más avanzada es la edad de la madre en el m om ento
de la gestación.
> Etiología
• Una de las causas habituales es la ausencia de disyunción meiótica, que da lugar a un cariotipo
4 7 ,XX (o X Y ),+ 21. En estos casos, el riesgo de recurrencia es bajo, ~ 1 % mayor que el rela
cionado con la edad en mujeres menores de 35 años, v no hay ningún aum ento significativo del
riesgo respecto al relacionado con la edad en mujeres mayores de 35 años.
• O tra causa es la presencia de una translocación robertsoniana combinada con dos copias libres
del cromosoma 21. En estos casos, con frecuencia un progenitor es portador equilibrado de la
translocación robertsoniana. El riesgo de recurrencia de la trisomía 21 depende de la translo
cación robertsoniana específica y del sexo del progenitor portador. Se debe ofrecer la posibili
dad de realizar un diagnóstico prenatal (análisis cromosómico) a todos los portadores de una
translocación robertsoniana.

• Cribado prenatal en suero m aterno: el riesgo de trisomía 21 se puede calcular con modahdades
de cribado durante el prim er y /o segundo trime.stres (integrados/secuenciales); entre ellas se
encuentran la medición de análitos en el suero m aterno v la ecografía fetal. La tasa de detección
varía en función de la modalidad de cribado y de la tasa de falsos resultados positivos. El cuá
druple cribado m aterno en el segundo trim estre puede detectar el 80 % de las gestaciones
afectadas con una tasa de falsos resultados positivos del 5 %; el estudio integrado puede detec
tar el 90% , con una tasa de falsos resultados positivos del 5 %.
• Análisis cromosómico: es diagnóstico de trisom ía 21 y se puede realizar en vellosidades corió
nicas, en el LA y en sangre periférica.
• FISH: se puede realizar en interfase para la enumeración rápida en vellosidades coriónicas, en
el LA v en sangre periférica.
G losario de term inología de métodos m oleculares 925
GLOSARIO DE TERMINOLOGÍA
DE MÉTODOS MOLECULARES
Amplificación de múltiples sondas dependiente de la ligasa (AMSL): detecta deleciones y dupli
caciones, y determ ina el número de copias de todos los exones o de determ inados exones de un
gen con una alta sensibilidad.
Amplificación mediada por la transcripción (.AMT): m étodo de amplificación de un ácido
nucleico en estudio en condiciones isotérmicas que utiliza la transcripción del ARN (con una.ARN
polimerasa) y la síntesis del ADN (con una transcriptasa inversa) para producir un amplicón de
ARN a partir de un ácido nucleico en estudio. La .AMT se puede utilizar para amplificar ARN y
ADN, y produce 100-1 000 copias por ciclo. Por el contrario, la PCR y la reacción en cadena de
la ligasa producen sólo dos copias por ciclo.
.Análisis cromosómico: ofi'ece una visión general del genoma mediante la inspección visual
microscópica de los cromosomas mitóticos en bandas. Para ello es necesario que las células estén
en metafase; por lo tanto, las células se deben cultivar y deben ser mantenidas en metalase con
m étodos químicos para obtener cromosomas que se puedan visualizar. Las aberraciones deben ser
de al menos 5-10 Mb para que se puedan ver.
.Análisis de haplotipos: determinación de la magnitud de la asociación con un rasgo de un
conjunto de ¡oci relacionados estrecham ente, como un grupo de genes que ocupan una posición
específica en un cromosoma y que tienden a heredarse juntos.
.Análisis de ligadura de oligonucleótidos (.ALO): método rápido, sensible v específico para
detectar PMN conocidos, que se basa en la unión de dos sondas de oligonucleótidos adyacentes
(oligonucleótidos de captura e indicador) utilizando una .ADN ligasa mientras están fusionados a
un .ADN com plem entario que se quiere estudiar. La detección de un PMN se produce por la
capacidad de la ADN ligasa de unirse a sondas que están emparejadas perfectam ente con una
secuencia diana com plementaria, mientras que un e rro r de emparejamiento en el extrem o 3’ de
la sonda de captura impide la unión.
Análisis de ligamiento: estudio de polimorfismos de la secuencia del ADN (variantes n o r
males) que están cerca de un gen de interés o en el interior del mismo para rastrear la herencia
de una mutación causante de enfermedad.
Análisis mutacional dirigido: estudio para detectar una o más mutaciones específicas.
.Análisis de polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restricción (PLFR): procedi
m iento en el cual se digiere la m uestra de ADN en fragmentos de m enor tamaño con enzimas de
restricción, y los fragmentos resultantes se separan en función de su longitud. El análisis de PLFR
es utilizado para la determinación de mutaciones y el estudio de paternidad.
Análisis de la secuencia: determ inación de la secuencia de nucleótidos de una muestra de
ADN. El secuenciado es un m étodo de referencia para el análisis mutacional para la detección de
cambios de una sola base, microdeleciones y microinserciones.
Análisis del tamaño de fragmentos mediante florescencia: es un m étodo para la detección
de m utaciones/variantes que producen modificaciones del tamaño de un fragmento de ADN,
como expansión o contracción de repeticiones en tándem . En la reacción de PCR, el tamaño de
los fragmentos marcados con una sustancia fluorescente se detecta mediante electroforesis capilar
y después se interpreta con un programa informático de análisis. Se pueden detectar colorantes
fluorescentes de múltiples colores en una sola m uestra. Uno de los colores del colorante se utili
za para un patrón de tamaño marcado que se añade a cada una de las calles. El programa inform á
tico de análisis utiliza el patrón de tamaño para crear una curva normalizada para cada una de las
calles, y después determ ina la longitud de cada uno de los fragmentos marcados con colorante
comparándolos con la curva estándar de esa calle específica.
Cariotipo: emparejamiento ordenado de los cromosomas que facilita la detección de alte-
Cromatografía en líquido de alta resolución con desnaturalizante (DHPLC): método croma-

tográfico a gran escala utilizado para la identificación de variaciones de la secuencia, que perm ite la
detección rápida de mutaciones por la formación de heterodúplex entre el ADN de tipo natural v el
ADN mutante. Es necesario proceder a la secuenciación del exón para caracterizar la mutación.
Electroforesis en gel con gradiente de desnaturalización (EGGD): detecta cambios de la
secuencia del .ADN por las diferencias de energía necesarias para la separación, durante la elec
troforesis, de fragmentos de .ADN bicatenario del mismo tamaño para conseguir .ADN m onoca
tenario en un gel de poliacrilamida con un gradiente de un producto desnaturalizante (desnatu
ralizantes químicos como form am ida y urea) a tem peraturas altas. Los fragmentos de .ADN
avanzan por el gel de acuerdo con su tem peratura de fusión (desnaturalización), que depende del
cociente de pares de bases de GC a .AT que componen un segmento particular de .ADN. Se nece
sita una prueba de confirmación para el análisis mutacional.
Electroforesis en gel con gradiente de tem peratura (EGGT): detecta cambios de la secuen
cia del .ADN de acuerdo con las diferencias de energía necesarias para la separación de los frag
m entos de .ADN bicatenario del mismo tam año en hebras de .ADN m onocatenario («abrir la
cremallera») durante la electroforesis en un gel de poliacrilamida utilizando sólo un gradiente de
tem peratura (la técnica de EGGD utiliza tam bién desnaturalizantes). Es necesario realizar una
prueba de confirmación para el análisis mutacional.
Enzimas de restricción (ER): forman parte del sistema que utilizan las bacterias para p ro te
gerse frente a los virus, cortando ADN en secuencias específicas. Se utilizan muchas ER para
digerir el .ADN en fragmentos específicos, que pueden utilizarse para la fenotipificación.
Estudio del ADN ramificado (ADNr): prueba en la que al ADN esperado se añade un p ro
ducto químico fosforescente del que se sabe que se une al ARN. Cuanto más brillante sea la
m uestra en estudio, mayor será la cantidad de .ARN que hay en ella; esta prueba se utiliza para
m edir directam ente la cantidad de .ARN en una muestra (p. ej., viremia).
Estudio de ribonucleótidos específicos de alelo (OEA): detección de una mutación especí
fica utilizando un segmento sintético de .ADN de aproximadamente 20 pares de bases de longitud
(un ribonucleótido) que se une a la secuencia complementaria en una m uestra de .ADN y de esta
forma la identifica.
Genoma: secuencia de .ADN com pleta que contiene toda la información genética de un
gameto, un individuo, una población o una especie.
Genómica: campo de la genética cuyo objetivo es el estudio estructural y funcional del
genoma.
Genotipificación: proceso por el cual se determ ina la dotación genética de un individuo,
habitualmente con m étodos como PCR, secuenciación del ADN, sondas de OE.A e hibridación
con micromatrices o microesferas de .ADN.
Hibridación: se utiliza para determ inar el grado de identidad de secuencia, así como para
detectar secuencias específicas entre ácidos nucleicos mediante la interacción de .ADN o ARN
monocatenario en solución o con un com ponente inmovilizado, de manera que se form en com
plejos denominados híbridos con moléculas con secuencias similares y complementarias.
Hibridación fluorescente in situ (FISH): hibridación molecular de una secuencia clonada v
marcada con una sustancia fluorescente a un cromosoma mitótico o a un núcleo en interfase. Se
utiliza para estudiar una región específica del genoma, y está diseñada para detectar reorganiza
ciones o aberraciones cromosómicas de al menos 1 0 0 kb de tamaño.
Hibridación genómica comparativa basada en matrices (HGCM): técnica basada en micro-
matrices para detectar alteraciones del núm ero de copias de .ADN (p. ej., fragmentos ausentes o
adicionales de cromosomas), con la que es posible identificar alteraciones de m enor magnitud que
un análisis cromosómico estándar, pero con la que no se podrán detectar reorganizaciones cro
mosómicas equilibradas, como las translocaciones. Se utiliza como com plem ento o m étodo alter
nativo al análisis cromosómico; no detecta mutaciones de un único gen.
Glosario de term inología de métodos m oleculares 927
Hibridación inversa (ensavo con sonda lineal [ESL]): el producto amplificado v biotinilado
de la PCR es hibridado con ribonucleótidos que están inmovilizados como líneas paralelas sobre
tiras de membrana (p. ej., de nitrocelulosa). El producto de la PCR no hibridado es retirado de
la tira mediante lavado, v un indicador conjugado con estreptavidina marcada con fosfatasa alca
lina se une al híbrido biotinilado, a lo que sigue la visualización con un sustrato cromógeno (como
B CIP/N BT) del patrón de bandas. Habitualm ente, la banda superior de la tira de m em brana
contiene un control positivo.
Inmunotransferencia de N orthern: se utiliza para estudiar la expresión génica mediante la
detección de .ARN con una sonda de hibridación complementaria a una parte (o a la totalidad) de
una muestra de .ARN específica.
Inmunotransferencia de Southern: se utiliza para identificar secuencias de .ADN inmoviliza
das en m em brana, separadas por tamaño y sometidas a electroforesis que son complementarias a
un fragmento de ADN utilizado como sonda de hibridación.
Matriz de microesferas: matriz formada por microesferas orientables impregnadas con dife
rentes concentraciones de un colorante fluorescente o marcadas con algún tipo de código de
barras. Las microesferas orientables perm iten identificar la unión de un oligonucleótido especí
fico a la superficie de la microesfera. La combinación del oligonucleótido específico unido a una
determ inada microesfera es decodificada para determ inar la presencia o ausencia de una secuen
cia concreta de ADN que se quiere estudiar.
.Micromatriz: supone la hibridación de una muestra de ácido nucleico (que se quiere estu
diar) a un conjunto muy grande de sondas de ribonucleótidos, que están unidas a un soporte
sólido o que están en solución, para determ inar la secuencia, para detectar variaciones de la
secuencia o la expresión de un gen, o para el cartografiado del gen.
PCR en tiem po real (PCR cuantitativa): se utiliza para cuantificar el ADN o el ARNm
m ediante la utilización de cebadores específicos marcados con un producto fluorescente para
determ inar el núm ero relativo (entre tejidos o en relación con un gen constitutivo específico) o
absoluto de copias de una determ inada secuencia de .ADN o .ARN en una muestra. La cuantifica-
ción se produce por la medida de la cantidad de producto amplificado en cada fase durante el ciclo
de PCR.
Pirosecuenciación: m étodo para la secuenciación de ADN m onocatenario mediante la sín
tesis de la cadena complementaria a lo largo de la cadena en estudio, un par de bases cada vez, v
la detección de qué base se ha añadido realm ente en cada paso mediante la identificación de la
actividad de la .ADN polimerasa (una enzima que sintetiza el ADN) con otra enzima quimiolumi-
niscente.
Polimorfismo conformacional monocatenario (PCMC): detecta cambios de la secuencia del
.ADN de acuerdo con las diferencias de la movilidad electroforética en condiciones de ausencia
de desnaturalización v tem peratura constante. Este m étodo se puede utilizar para el cribado de
mutaciones, aunque requiere la confirmación de la mutación con otro m étodo, como el secuen-
ciado.
Polimorfismo de nucleótido simple (PNS): cambio en el que un único nucleótido del .ADN
genómico difiere del nucleótido habitual en esa posición. .Algunos P.MS son responsables de enfer
medad, mientras que otros son variaciones norm ales sin im portancia funcional.
Proteoma: todas las proteínas que expresa el genoma de una célula o un tejido determ inado
en un m om ento dado y en condiciones específicas.
Proteómica: campo de la bioquím ica/genética que supone el análisis completo v la catalo
gación de la estructura y de la función del proteom a.
Prueba diagnóstica: estudio realizado para confirmar la presencia de una enfermedad espe
cífica. Actualm ente se utilizan pruebas m oleculares como com plem ento en la evaluación de
pacientes en los que se sospechan enfermedades infecciosas, trastornos genéticos v otras altera
ciones que tienen factores de riesgo genético conocidos. .Además, en los últimos años se ha
desarrollado el estudio farmacogenético, que perm ite el alôrdaje personalizado de la elección de

fármacos y la posología de acuerdo con las características del paciente.
Química Invader®: formada por dos reacciones isoterm as simultáneas, una prim aria que
detecta la mutación y otra secundaria que amplifica la señal. La señal fluorescente es generada
mediante la escisión de una sonda con un oligonucleótido sintético marcada mediante TERF.
Rastreo mutacional: búsqueda de nuevas variantes de secuencia dentro de un fragmento
específico de .ADN.
Reacción en cadena de la ligasa: tecnología de amplificación del ADN basada en la unión de
dos pares de ribonucleótido sintéticos, que se hibridan en posiciones advacentes con hebras com
plem entarias de un .ADN que se quiere estudiar.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): técnica molecular mediante la cual se amplifi
ca una secuencia corta de ADN (o de .ARN después de la transcripción inversa) gracias a dos
cebadores oligonucleotídicos flanqueantes utilizados en ciclos repetidos de extensión del cebador
y síntesis de .ADN con la ADN polimerasa.
Transcripción inversa: síntesis de una secuencia de ADN com plem entario a partir de una
plantilla de ARN; utiliza una enzima, la transcriptasa inversa, que es una .ADN polimerasa depen
diente de ARN.
Transferencia de energía de resonancia fluorescente (TERF): mecanismo que describe la
transferencia de energía entre dos cromóforos.
C A P I T U L O 12
Enferm edades inm unitarias

y autoinm unitarias
Liberto Pechet
V isión g e n era l 929

E n ferm ed ad es in m u n ita ria s y a u to in m u n ita ria s 930
A rtritis reactiva (síndrome de Reiter) 930
A rtritis reum atoide 931
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 931
Esclerosis sistémica (esclerodermia) 932
Fibrosis retroperitoneal 933
Granulomatosis de Wegener 934
Lupus eritem atoso sistémico 934
Polimialgia reumática 936
Polimiositis, dermatomiositis y miositis con cuerpos de inclusión 936
Psoriasis y artritis asociada a la psoriasis 937
Seudogota 938
Síndrome de Felty 938
Síndrome de Sjógren 939
VISION GENERAL
El térm ino autoinm unidad alude a una respuesta inm unitaria anómala dirigida contra un antígeno
propio. La autoinmunidad se debe a la activación de los linfocitos T, B o ambos sin una causa
definida y da lugar a la enfermedad autoinmunitaria, en la que el sistema inm unitario ataca los
tejidos corporales sanos de una persona. En la mayoría de los casos de enfermedades autoinm u
nitarias se desconoce el estímulo desencadenante.
Múltiples factores contribuyen al desarrollo de las enfermedades autoinmunitarias:
• Predisposición genética debida a la asociación a moléculas particulares del HLA de las cla
ses I o II.
• Desencadenantes ambientales (p. ej., fármacos, posiblemente sustancias químicas).
• Microorganismos infecciosos (p. ej., Mycoplasma pneumoniae, VIH).
• Pérdida de linfocitosT reguladores.
• Defectos en la producción de citocinas.
Una enfermedad autoinmunitaria se demuestra por la presencia de autoanticuerpos, muchos
de los cuales son específicos de ciertos órganos. O tras, como la derm atom iositis, se han dem os
trado de forma experim ental. Muchos autoanticuerpos reaccionan de forma cruzada en diversas
entidades patológicas v, en ocasiones, pueden encontrarse sin indicios clínicos de enfermedad.
Hay más de 80 tipos diferentes de trastornos autoinm unitarios, y en un paciente puede
manifestarse más de un trastorno autoinmunitario:
• Autoanticuerpos producidos contra los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas, o combinacio
nes, en una misma persona (v. p. ej., .AP, síndrome de Evans, neutrocitopenias, PTI).
92 9
930 Enfermedades inmunitarias y autoinmunitarias
• C ontra los vasos sanguíneos, lo que provoca varios tipos de vasculitis (v. granulomatosis de
Wegener, arteritis de células gigantes).
• Enfermedades del tejido conjuntivo (v. LES, síndrome de Sjógren, escleroderm ia, AR, enfer
medad mixta del tejido conjuntivo).
• Glándulas endocrinas (v. DM de tipo 1, tiroiditis).
• Músculos (v. polimialgia reumática, enfermedad mixta del tejido conjuntivo).
• Articulaciones (v. AR).
• Piel (v. LES, esclerodermia).
• Sistema neurológico (v. esclerosis múltiple).
• Aparato digestivo (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal).

Davidson A, Diamond B. Autoimmune Diseases. .V EngI J Med. 2001; 345:340-348.
ENFERMEDADES INMUNITARIAS
Y AUTOINMUNITARIAS
ARTRITIS REACTIVA (SÍNDROME DE REITER)^
> Definición
• La artritis reactiva es una espondiloartritis autoinmunitaria que aparece 1-4 semanas después
de una infección.

• Un paciente probable es un sujeto de 20-40 años, más frecuentem ente caucásico, que presenta
la tríada de artritis m onoarticular postinfecciosa (que suele afectar a la rodilla), síntomas u ri
narios (balanitis, disuria, polaquiuria o prostatitis en hombres, cervicitis, salpingitis o vulvova-
ginitis en mujeres) y síntomas oculares (conjuntivitis o uveítis anterior).

El diagnóstico es sobre todo clínico.
• C u ltiv o s y p r u e b a s s e ro ló g ic a s : sólo puede identificarse una causa infecciosa en la mitad
de los casos, dado que, en el m om ento en que aparece la artritis/u retritis/co n ju n tiv itis (o
variaciones de ellas), puede no haber ya microorganismos patógenos recuperables. No obstante,
debe intentarse recuperar los siguientes microorganismos patógenos en los cultivos de heces,
orina o sinoviales, o mediante pruebas serológicas:
Clamidias, especialmente Chlamvdia trachomatis y Chlamvdia pneumoniae. La PCR en busca de
■ADN de clamidias en la orina tiene una sensibilidad alta.
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuherculosis
Salmonella
Shigelas, especialmente Shigellajlexneri o Shigella dvsenteriae
Campylobacter
• Clostridium dijficile
VIH
Posiblemente otros microorganismos
• E stu d io s d e l HLA : la positividad del HLA-B27 puede avudar a diagnosticar la artritis reacti
va, dado que es positiva en la mitad de los casos de la población caucásica. La positividad del
HL.A-B27 parece asociarse a una evolución más grave y prolongada.
• E s tu d io h e m a to ló g ic o : VSG elevada durante la fase aguda de la enferm edad, pero no es
específica.
Enfermedades inmunitarias y autoinmunitarias • Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 931
P ru e b a s s e r o ló g ic a s : el RF es negativo.
A n álisis d e l lí q u id o sin o v ia l: puede ayudar a diferenciar la artritis reactiva de otras formas
de artritis al determ inar la presencia o no de cristales específicos (v. pág. 233).
ARTRITIS REUMATOIDE
> Definición
• La .AR es una artritis crónica caracterizada por una sinovitis erosiva progresiva v sim étrica.
El potencial de la sinovitis de dañar el cartílago y erosionar el hueso es característico de la
enferm edad. Además de las articulaciones, la .AR puede afectar a muchos otros órganos y
tejidos (p. ej., pulm ones, pleura, pericardio, esclerótica). .Aunque sigue sin conocerse su
causa, hav una predisposición génica asociada a alelos del HL.A-DR, alelos D R|31 v HL.A-DR4
en algunas poblaciones.
• En 1987, la .American Rheumatism Association revisó los criterios para el diagnóstico de laAR;
deben estar presentes 4 de 7 criterios durante al menos 6 semanas.

• Los candidatos son sujetos de 30-50 años, a m enudo m ujeres, que acuden con cansancio,
astenia, anorexia y dolor v rigidez lentam ente progresivos en las articulaciones. La afectación
de las pequeñas articulaciones de las manos o los pies debe hacernos sospechar una AR. Esta
tam bién puede observarse en la población pediátrica (artritis reum atoide juvenil), así como
en los ancianos.

No hav ninguna prueba patognomónica para la AR. Pueden estar indicadas pruebas de enferm e
dades que pueden imitar a la AR (hemocromatosis, LES, escleroderm ia, sarcoidosis, trastornos
tiroideos).
• P rueb as se r o ló g ica s: el RF IgM se hace positivo en aproximadamente el 85 % de los pacien
tes al cabo de un año desde la presentación, pero el análisis no es com pletam ente específico de
la.AR. Sin él, la enfermedad se llama AR seronegativa. Los anticuerpos contra la proteína citru
linada (antipéptido cíclico citrulinado [anti-CCP] y antivimentina mutada citrulinada) tienen
una especificidad del 9 5 % , pero sólo están presentes en el 65 % de los casos. Los .ANA son
frecuentem ente positivos como antígenos antinucleares.
• A n á lisis d e l líq u id o sin o v ia l: revela un aum ento de células (2 0 0 0-50000 mm^) en las
articulaciones afectadas, con predom inio de neutrófilos. El com plem ento hemolítico total y sus
fracciones C3 y C4 están muy reducidos.
• E stud io h e m a to ló g ic o : VSG elevada.
• L a b o r a to r io c e n tr a l: CRP elevada.

.VtajithiaV, Gcraci S.\. Rheumatoid arthriti.s: diagnosis and management. .4mJ Med. 2007; 120:936:939.
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO-
> Definición
• La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) es un síndrome de solapamiento con carac
terísticas del LES (v. pág. 934); la escleroderm ia (v. pág. 932), especialmente la forma cutánea,
V la polimiositis (v. pág. 936).

• En la fase tem prana de la enferm edad, el paciente puede quejase de cansancio con esfuerzos
mínimos, tumefacción en los dedos, fenómeno de Raynaud, artritis y mialgias.
• Pueden aparecer otros síntomas de forma gradual: poliartritis erosiva, esclerodactilia, calci
nosis y telangiectasias cutáneas. La hipertensión pulm onar puede evolucionar y causar la
m uerte.

• P ru e b a s s e r o ló g ic a s : ciertas observaciones serológicas características, como el título eleva
do de anti-U l-R N P (v. a continuación), establecen la EMTC como una enfermedad indepen
diente. Hay .AN.A positivos (v. pág. 60) con un patrón moteado y con títulos altos (> 1 :1 000),
pero no son específicos. Los anticuerpos anti-U l-RN P, especialmente los anticuerpos frente a
su com ponente A’ v las proteínas de 6 8 kD, son el hallazgo patognomónico. No hay autoanti
cuerpos específicos de la esclerodermia.
• E s tu d io h e m a to ló g ic o : VSG elevada.

Bcnnet R.M. Dcfinition and diagnosis of mixed connective tissue disease. UpToDale Rose B, ed.Waltham, M.A; UpTo-
Date Inc.; 2009.
ESCLEROSIS SISTÉMICA (ESCLERODERMIA)
> Definición
• La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad sistémica progresiva y crónica cuyo origen es
incierto. La presencia de piel engrosada (esclerodermia) distingue la esclerosis sistémica de otras
enfermedades del tejido conjuntivo, pero pueden aparecer manifestaciones de la ES posterior
m ente.
• La enfermedad es heterogénea y puede clasificarse en:
ES cutánea difusa, que se presenta con induraciones cutáneas progresivas y riesgo de fibrosis
pulm onar tem prana y afectación renal aguda.
ES cutánea limitada, con un fenómeno de Raynaud im portante.
ES limitada y parte del síndrome CREST: calcinosis cutánea prom inente, fenómeno de Ray
naud, alteración de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia, de ahí el epónimo
CREST.

• El paciente probable es una persona de 30-50 años, frecuentem ente una mujer, que acude con
un engrosam iento de la piel, difuso o en m últiples localizaciones, fenóm eno de Raynaud y
afectación de múltiples órganos internos.

El diagnóstico de ES es clínico y se confirma (pero no se excluye) con pruebas serológicas.
• E s tu d io h is to ló g ic o : pocas veces es necesaria la biopsia.
• P r u e b a s s e r o ló g ic a s : las concentraciones de autoanticuerpos se correlacionan con la gra
vedad de la enferm edad y los títulos fluctúan con la actividad de la enferm edad. Hay num ero
sos análisis de autoanticuerpos. La lista que se m uestra a continuación puede no incluir
todos.
• Los ANA se encuentran en títulos bajos en el 40-90 % de los pacientes, pero no son necesarios
para el diagnóstico.
Enfermedades inm unitarias y autoinm unitarias • Fibrosis retroperitoneal 93 3
El RF puede ser positivo en el 30% de los pacientes. Cuando aparece en títulos altos, indica
una enfermedad solapada.
• La antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), presente en el 30-70% de los pacientes con ES cutánea
difusa es muy específica, pero aparece tardíam ente en la enfermedad; tiene una sensibilidad
moderada. Cuando es positiva, indica un mayor riesgo de enfermedad pulm onar intersticial
grave, afectación cardíaca o renal.
Los anticuerpos contra el centróm ero en títulos moderados son muy específicos, pero sólo
tienen una sensibilidad moderada. Se asocian a la ES cutánea limitada. Es el único anticuerpo
presente en la mavoría de los pacientes con síndrome CREST.
• Los anticuerpos contra la ARN-polimerasa III son muy específicos de ES, pero sólo tienen una
sensibilidad moderada. Se asocian a una afectación cutánea y renal extensa.
• Los anticuerpos contra la (32-glucoproteína 1 y la cardiolipina pueden ser positivos en la ES.
En los pacientes con ES, los anticuerpos contra la ^2-glucoproteína 1 se asocian a una enfer
medad macrovascular.
• Los anticuerpos anti-LI3-RNP (fibrilarina) se asocian al riesgo de hipertensión pulmonar,
enfermedad renal esclerodérm ica v miositis.
• Los autoanticuerpos anti-PM-Scl indican riesgo de miositis asociada.
• Los anticuerpos frente a la .ARN-polimerasa II pueden ser positivos tanto en la ES como en
el LES.
• L a b o ra to rio c e n tr a l: puede estar indicada una electroforesis de proteínas séricas y de orina
para excluir gammapatías monoclonales en los pacientes con una induración cutánea simétrica
pero sin fenómeno de Ravnaud. El com plemento sérico es norm al.
* E s tu d io h e m a to ló g ic o : es frecuente la eosinofilia. La VSG puede ser norm al, estar ligera
m ente aumentada o estar muy elevada, cada una de ellas en un tercio de los pacientes.

Reveille JD, Solomon DH. Evidence-based guidelines for use of immunologic tests: anticentromere, Scl-70 and nucleolar
antibodies. Anbriiis Rheum. 2003;49:399.
FIBROSIS RETROPERITONEAL
> Definición
• Una rara enferm edad debida a una proliferación progresiva, esclerosante y obstructiva del
colágeno en el espacio retroperitoneal. Es idiopática en el 70% de los casos.
• Algunos autores creen que forma parte de un proceso autoinmunitario. La forma secundaria
aparece en relación con ciertos fármacos (derivados ergotamínicos, metisergida, brom ocripti-
na, (3-bloqueantes, m etildopa, hidralazina, analgésicos), neoplasias malignas (enferm edad de
Hodgkin o linfoma no hodgkiniano), infecciones (TB, histoplasmosis, actinomicosis), radiote
rapia regional o intervención quirúrgica.

• El paciente probable es una persona de 40-60 años, frecuentem ente un hombre, con dolor en
las zonas del flanco, la región lumbar y el abdomen, y malestar general, anorexia, pérdida de
peso, fiebre m oderada de origen desconocido, náuseas, vómitos o síntomas de obstrucción
ureteral progresiva o insuficiencia venosa o arterial.

• E stu d io s d e im a g e n : determ inan el diagnóstico.
• E s tu d io h e m a to ló g ic o : anemia de enfermedad inflamatoria crónica, leucocitosis v, en oca
siones, eosinofilia; VSG elevada.
• P ru e b a s s e ro ló g ic a s : ANA positivos hasta en el 60% de los casos.

> Consideraciones
• Hallazgos de laboratorio de obstrucción ureteral, incluido un aum ento del BUN v de la crea
tinina.
G R A N U LO M A T O SIS DE W EG EN ER:
>► Definición
• La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante y granulomatosa sistémica autoin
munitaria poco frecuente que afecta, sobre todo, a las vías respiratorias superior e inferior y a
los riñones. La principal característica de la enferm edad es una vasculitis necrosante de las
arterias y venas pequeñas, junto a la formación de granulomas.
• La poliangitis microscópica es otra vasculitis sistémica muy parecida.

• Los probables candidatos son aquellos con síntomas respiratorios superiores graves, como afec
tación sinusal (dolor, .secreción purulenta y rinorrea), tos, disnea, hemoptisis, afectación renal,
afectación ocular y lesiones cutáneas. Hay tam bién una elevada incidencia de flebotrombosis
profunda.

• E stu dio h is to ló g ic o : el diagnóstico debe confirmarse mediante una biopsia de la vía respira
toria superior (la de mayor rendim iento) o del tejido renal.
• P ru eb a s s e r o ló g ic a s : el 9 0 % de los pacientes con enferm edad activa tiene ANC.A anti-
proteinasa 3. Algunos pacientes pueden ten er antim ieloperoxidasa en lugar de .ANC.A, aun
que muchos de estos pacientes pueden presen tar poliangitis microscópica. Positividad del
RF en título bajo. A N A negativos. H ipergam m aglobulinem ia ligera, especialm ente a ex p en
sas de Ig.A.
• A n álisis d e orin a: refleja el grado de afectación renal.
• L ab oratorio cen tra l: CRP elevada. El BUN y la creatinina alteradas reflejan el grado de
afectación renal.
• E studio h e m a to ló g ic o : VSG o CRP muy elevadas.
• C ultivos: deben realizarse con el tejido obtenido para excluir infecciones por micobacterias v
hongos.

Hunclcr GG, .Arend WP, Bloch IXA, et al. .American College of Rheumatologv 1990 Criteria for Cla.ssification ofVascu-
litis. Introduction. Arthritis Rheum. 1990;33:1065-1067.
Seo P, Stone JH.The antineutrophil crtoplasmic antibodv-associated vasculitide.s. .-ImJ MeJ. 2004; 117:39-50.
LUPUS ERITEM ATO SO SIST É M IC O
> Definición
• El LES es una enferm edad inflam atoria crónica de causa desconocida y caracterizada por
una afectación m ultisistém ica, lo que se refleja en la producción de anticuerpos antinuclea-
res. Los autoanticuerpos y los inm unocom plejos se unen a varios tejidos, con el daño resu l
tante.
Enferm edades inm unitarias y autoinm unitarias • Lupus eritematoso sistémico 93 5
• La variabilidad en la presentación de la enfermedad llevó al American College of Rheumatolo-

gists a elaborar 11 criterios para clasificar a los pacientes con LES.

• Los pacientes probables son mujeres de entre 15 y 50 años que acuden con síntomas inesped-
fiicos acompañados de exantema o artritis (los síntomas de presentación más frecuentes), ane
mia, trom bocitopenia, serositis, nefritis, endocarditis, convulsiones y psicosis, o alguna combi
nación de ellos. Es posible la afectación de cualquier órgano.
• Una variante del lupus, llamada lupus inducido por fármacos, puede ser el resultado del trata
miento con procainamida, hidralazina o quinidina. Estos pacientes se presentan con manifesta
ciones cutáneas y articulares, aunque raram ente tienen manifestaciones renales o neurológicas.
Es un trastorno autolimitado en la mayoría de los casos.

Los estudios de laboratorio son imprescindibles para el diagnóstico.
• P ruebas se r o ló g ic a s: hay numerosos análisis de autoanticuerpos. La lista que se muestra a
continuación puede no incluir todos.
El análisis de detección de .AN.A es positivo en títulos altos (1:160 o mayor). Se encuentran
en > 98% de los pacientes con LES durante el curso de la enfermedad. O tras enfermedades
distintas al LES pueden asociarse con .ANA positivos, pero habitualmente en títulos menores.
Si los AN.A son negativos repetidas veces, puede excluirse el LES en la gran mavoría de los
pacientes sospechosos.
Los anticuerpos anti .ADN bicatenario son muy específicos; los análisis sólo tienen aproxima
damente un 75 % de sensibilidad. Cuando son positivos, dichos anticuerpos se asocian a tras
tornos renales y cutáneos. El título fluctúa con la actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos anti-Smith (Sm) son muy específicos, pero carecen de sensibilidad (25 % de
prevalencia). Son más frecuentes en estadounidenses de raza negra y personas asiáticas con
LES. Los anticuerpos anti-Sm se asocian a nefropatía.
• Los anticuerpos frente a la ribonucleoproteína (U l RNP) (v. pág. 63) se asocian a la miositis,
al fenóm eno de Ravnaud y a un lupus de m enor gravedad; tam bién están presentes en la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo y la escleroderm ia (v. págs. 931, 932).
También se encuentran anticuerpos frente a Ro (SS-A) v La (SS-B) (v. pág. 62) en el síndrome
de Sjógren.
Los anti-Ro/SS-A se asocian a linfocitopenia, fotosensibilidad, derm opatía v nefropatía, lupus
neonatal, deficiencia del com plem ento y lupus cutáneo subagudo. La presencia de anticuerpos
anti-Ro o anti-La durante el embarazo confiere un riesgo de bloqueo auriculoventricular
congénito en la descendencia del 1 - 2 %.
Los anticuerpos contra la proteína P ribosómica se observan en los pacientes con manifesta
ciones neuropsiquiátricas.
• Los anticuerpos antifosfolipídicos y anti-(32 glucoproteína 1 se asocian al anticoagulante lúpi
co (.AL). Sólo aproxim adam ente un tercio de los pacientes con síndrom e antifosfolipídico
tiene LES.
Los anticuerpos contra las histonas aparecen en > 95 % de los casos de lupus inducido por
fármacos, mientras que faltan los otros autoanticuerpos presentes en el LES. Los anticuerpos
contra las histonas también aparecen hasta en el 85 % de los pacientes con LES.
■Aunque el RF no es específico del LES, su presencia se correlaciona con la artritis activa.
(^tras pruebas de laboratorio pueden proporcionar im portante información clínica:
HC V diferencial:
La anemia puede deberse a la enfermedad inflamatoria crónica o a la hemolítica a u to in m u
nitaria, en ocasiones microangiopática (v. pág. 81 3).
93 6 Enfermedades inmunitarias y autoinmunitarias
• La trom bocitopenia, la neutrocitopenia o la linfocitopenia suelen ser de origen inm uni

tario.
• Las concentraciones séricas de las fracciones C3 v C4 del com plem ento disminuyen en
paralelo a la actividad de la enfermedad.
• La VSG o la CRP están a menudo elevadas en la enfermedad activa.
Están indicados estudios de la actividad renal para evaluar la afectación renal.
• La presencia de crioglobulinas puede relacionarse con la actividad de la enfermedad.
Las pruebas biológicas de falso resultado positivo para la sífilis pueden ser la prim era indica
ción de LES.

Heinlen LD, McClain .MT, .Merrill J, et al. Clinical criteria for systemic lupus erythematosus precede diagnosis, and
associated autoantibodies are present before clinical svmptoms. Arthritis Rheum. 2007;36:2344-2351.
Rahnian.A, Isenberg D.-\. Systemic lupus erythematosus. X EngIJ .Med. 2008;358:929-939.
P O LIM IA LG IA R EU M AT ICA
> Definición
• La polimialgia reumática (PR) se caracteriza por rigidez v dolor en los músculos de los hombros,
el cuello, la espalda, las caderas y los muslos. Se observa en sujetos > 50 años. La PR aparece
en el 50% de los pacientes con arteritis de células gigantes (.ACG), mientras que aproximada
m ente el 15 % de los pacientes con PR presentarán finalmente ACG. Ambas están asociadas con
el HLA-DR4.
• La enfermedad no tiene hallazgos patológicos típicos, pero es característica una respuesta rápi
da a 20-30 mg de prednisona.

• El paciente típico acude con malestar general, cansancio v dolores en el hom bro, el cuello, la
región lumbar o las muñecas y las rodillas.También son frecuentes la pérdida del apetito, la p é r
dida de peso involuntaria y la depresión.
> Hallazgos de laboratorio (inespecíficos)

• E studio h e m a to ló g ic o : la VSG está muy elevada, habitualmente > 6 0 m m /h , pero pueden
verse valores > 1 0 0 . Sin embargo, algunos pacientes con una enfermedad leve pueden m ostrar
únicamente aumentos ligeros de la VSG.
• L ab oratorio cen tral: la CRP está elevada; se considera más sensible v un m ejor índice de la
enfermedad que la VSG.
P O L IM IO S m S , D E R M A T O M IO SIT IS Y M IO S IT IS CON CUERPOS

DE IN C LU SIÓ N
> Definición
• La polimiositis (PiM), la dermatomiositis (DM) y la miositis con cuerpos de inclusión (MCI) son
tres miopatías inflamatorias relacionadas.
• La principal diferencia entre la DM y la PM es que la primera se asocia a diversas lesiones cutáneas.
La DM se asocia a menudo a una neoplasia maligna subyacente. La PM parece reflejar una lesión
muscular directa mediada por linfocitos T, mientras que la DM se caracteriza por el depósito de
inmunocomplejos en los vasos y parece una vasculopatía mediada por el complemento.
Enferm edades inm unitarias y autoinm unitarias • Psoriasis y artritis asociada a la psoriasis 93 7
• La MCI tiene muchas características comunes con la PM, pero la presencia de cuerpos de inclu
sión típicos en la biopsia muscular es diagnóstica de MCI.

El diagnóstico de los tres trastornos se basa en la anamnesis, las enzimas musculares séricas, los
autoanticuerpos, los hallazgos de la EMG y la biopsia muscular. Esta última es la prueba definiti
va para establecer el diagnóstico de una miopatía inflamatoria v, en concreto, de la MCI (v. ante
riorm ente).
• L a b o r a to r io c e n tr a l: enzimas musculares: los pacientes con DM, PM o .MCI tienen e le
vación de al m enos una de las enzimas m usculares, pero la mayoría tiene aum entos de todas
las enzimas m usculares. Estas son m enos marcadas en la MCI. Se elevan las siguientes enzi
mas:
• CK: la enzima más sensible, dado que puede elevarse 50 veces en la PM y la DM activas
(20 veces en la MCI)
• LD
•Aldolasa
.AST
.ALT
Transferasas glutámico-oxalacética y glutámico pirúvica séricas
• P ruebas se r o ló g ic a s: hay AN.A en hasta el 80% de los pacientes con DM o PM. Los anticuer
pos específicos de la miositis son positivos en el 30% de los pacientes con PM o DM. Los
anticuerpos más fi-ecuentes son los anti-R o-1. Se sugiere la presencia de trastornos del tejido
conjuntivo solapados, asociados a la miositis, cuando es positivo otro grupo de autoanticuerpos:
anti-Ro, anti-La, anti Sm o anti-ribonucleoproteína.
• E stu dio h e m a to ló g ic o : la VSG es norm al o está ligeramente aumentada.
• P ruebas m o lecu la res: los perfiles de expresión génica podrían desem peñar algún papel en
el futuro.

.\liller .VIL. Clinical manifestations and diagnosis of adult dermatomyositis and poKinvositis. UpToDate. Rose B, ed.
Waltham, .M.A: UpToDate, Inc.; 2009.
P S O R IA S IS Y ARTRITIS A SO C IA D A A LA P S O R IA S IS ^
> Definición
• La psoriasis se caracteriza por pápulas eritematosas y muy bien delimitadas y placas redondeadas
cubiertas de escamas plateadas. Es una enfermedad inmunitaria en la que los linfocitosT desem
peñan una función im portante. Se han identificado varios locus de predisposición a la psoriasis.
Se sabe que se presenta en familias.
• La artritis asociada a la psoriasis (A.AP) se observa en un pequeño porcentaje de pacientes con
psoriasis. Es una espondiloartropatía seronegativa. Se han identificado varios tipos de HLA
asociados a la A.AP, lo que indica una predisposición génica.

El diagnóstico de la psoriasis se realiza, básicamente, con la anamnesis y la exploración física. El
diagnóstico de la .AAP se lleva a cabo por la asociación de la artritis y la psoriasis.
• E s tu d io h is to ló g ic o : raram ente es necesaria la biopsia.
• P ru e b a s s e ro ló g ic a s : el RF es negativo.
• L ab oratorio cen tral: ácido úrico sérico: puede estar elevado debido al mayor recambio de
células cutáneas.
• E stu d ios d e l HLA: pueden reforzar el diagnóstico, pero no son necesarios.
SEUDOGOTA
> Definición
• La seudogota se refiere a crisis agudas por depósito de pirofosfato cálcico deshidratado (PFCD)
en la articulación sinovial que imitan a la gota clásica inducida por uratos. La consecuencia de
este depósito es la artropatía por pirofosfato.
• El térm ino condrocalcinosis se utiliza para denom inar a las observaciones radiográficas que acom
pañan a la calcificación de los tejidos conjuntivos inducida por el depósito de cristales de
PFCD.

• Probablemente en pacientes ancianos con crisis agudas o subagudas de artritis, especialmente
de las rodillas. El depósito de PFCD es frecuente en sujetos con artrosis.

• E xam en d e l líq u id o sin o v ia l: el microscopio óptico con luz polarizada compensada reve
la cristales de PFCD birrefringentes. D urante los episodios agudos, el líquido sinovial tam
bién contiene un gran núm ero de neutrófilos, algunos de los cuales contienen cristales de
PFCD fagocitados. Los cristales tam bién pueden dem ostrarse en biopsias de los tejidos afec
tados.
• P rueb as reco m en d a d a s: debido a la posible asociación de la seudogota con otras enferm e
dades sistémicas (hem ocrom atosis, hipotiroidism o, hiperparatiroidism o, hipomagnesemia,
hipofosfatasia, hipercalcemia hipercalciúrica familiar), se recomienda el siguiente grupo de aná
lisis de laboratorio: calcio sérico, fósforo, magnesio, FA, ferritina yTSH.

Bccker .M.A. Clinical manifcstations and diagnosis of calciuni pvrophosphatc crvstal deposition disea.se. LlpToDate. Rose,
B ed.Waltham, UpToDate, 2009.
SIN D R O M E DE FELTY
> Definición
• El síndrome de Felty se caracteriza por la tríada de .AR activa y prolongada, neutrocitopenia y
esplenomegalia.
• Se presenta en una minoría de pacientes con .AR y es más frecuente en mujeres > 30 años.

• Muchos pacientes acuden con malestar general, cansancio, pérdida del apetito v pérdida de peso
involuntaria.
• .Algunos pacientes con síndrome de Feltv tienen infecciones recurrentes, como neumonía o
infecciones cutáneas. Esta mavor propensión a las infecciones se atribuve a las bajas cifras de
leucocitos características del síndrome de Feltv.

• E stu d io h e m a to ló g ic o : para el diagnóstico, es necesario un recuento de leucocitos < 2 5 0 0 / ul
(o < 2 000 granulocitos). Si la granulocitopenia es muy marcada, el paciente puede sufrir infec-
Enferm edades inm unitarias y autoinm unitarias • Síndrome de Sjógren 939
do n es bacterianas. Pueden presentarse anemia v trom bocitopenia, o agravarse debido a la

esplenomegalia (hiperesplenismo). La VSG y la CRP están muy elevadas. Puede estar indicado
un mielograma para excluir otras causas de neutrocitopenia.
P ru e b a s s e ro ló g ic a s : en la mayoría de los pacientes se encuentran presentes ANA, anticuer
pos contra las histonas y ANCA. El RF es positivo en títulos altos. Los inmunocomplejos circu
lantes y la concentración de inmunoglobulinas son mayores que en la.AR. Las concentraciones
de com plem ento son m enores que en la AR.
S IN D R O M E DE SJO G REN
> Definición
El síndrome de Sjógren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria inflamatoria crónica y progresi
va en la que las células inmunitarias atacan y destruyen glándulas exocrinas causando el síndrome
de Sicca (síndrome seco). Cuando se asocia a otros trastornos autoinmunitarios del tejido con
juntivo, principalmente la artritis reum atoide o el lupus eritem atoso sistémico, el síndrome pue
de dividirse en SS prim ario o secundario. Muchos casos de SS «primario» son seguidos por otras
enfermedades autoinmunitarias. Los criterios revisados de la clasificación internacional se elabo
raron en 2 0 0 2 .

En un paciente que se queja de síntomas oculares, como la sequedad ocular persistente durante
más de 3 meses, y de síntomas orales de sequedad, como la necesidad de beber agua para p>oder
deglutir el alim ento. Es m ucho más frecuente en m ujeres, y la enferm edad se presenta al
final de la 5.* década de vida. En ocasiones, pueden afectarse otros tejidos (m anifestaciones
extraglandularcs), como la tiroiditis autoinmunitaria. El SS no sufre remisiones. Hay una predis
posición hereditaria: asociación con HLADR3 v el DRN 52. El 5% de los pacientes presenta
linfoma.
> Diagnóstico
• La prueba de Schirmer mide la producción de lágrimas.
• El rosa de Bengala tiñe zonas de las células epiteliales desvitalizadas de la córnea v la conjun
tiva.
• El tiempo de rotura de la lágrima mide la función lagrimal global al m edir los tiemp>os de ro tu
ra V la osmolalidad de la lágrima después de la instilación de fluoresceína.

• P r u e b a s s e r o ló g ic a s : concentración elevada de .ANA con tinción m oteada fina; las con
centraciones de AN.A varían en función del m étodo. Factor reum atoide (con frecuencia posi
tivo debido a la asociación del SS a la artritis reum atoide). SSA /R O (asociado a muchos
trastornos autoinm unitarios que pueden estar presentes en el SS). SSB/La es muy específico
del SS.
• E stu dio h e m a to ló g ic o : el hemograma indica una anemia progresiva. La velocidad de sedi
mentación o la proteína C-reactiva están elevadas.
• E stu dios d e im agen : ecografía de las glándulas salivales. Estudio radiográfico con un contras
te invectado en el conducto de Stensen de la glándula parótida. Resonancia magnética, superior
a los anteriores.
• O tro s : están indicadas otras pruebas de laboratorio para evaluar la afectación sistémica y extra-
glandular: electrólitos séricos, anticuerpos antiocardioiipínicos, an ti-aG P l v anticoagulantc
lúpico, pruebas funcionales hepáticas y análisis de orina.

Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classificaation criteria for Sjogren’s syndrome: a revised versión of the
European criteria proposed by the American-European Conscnsus Group. Ann. Rhcum. Dis.2002; 61 ;5S4-558.
C A P I T U L O 13
Enferm edades infecciosas

M ichael J. M itchell
E n ferm ed ad es in fe c c io sa s cau sad as p o r b a cteria s p a tó g e n a s 943

Acinetobacter, infección 943
Burkbolderia, infecciones 944
Campviobacter, gastroenteritis 945
Escbericbia coli, infección 945
Klebsiella pneumoniae, infección 946
Pseudomonas aeruginosa, infección 946
Salmonella y Shigella, infecciones 947
Stenotropbomonas m altopbilia, infección 947
Vibrio, infección 948
Yersinia, infección 948
Bartonelosis 949
Bordetella pertussis 951
Brucella 951
FranciseUa tularensis, infección 951
Haemopbilus, infecciones 952
Helicobacter pylori, infección 953
Pasteurella multocida, infección 954
Neisseria gonorrhoeae, infección 955
Neisseria meningitidis, infección 956
Carbunco (Bacillus anthracis) 957
Botulismo (Clostridium botulinum ) 958
Clostridium dijftcile, colitis asociada (seudomembranosa) 958
Clostridium tetani, infección 959
Difteria 960
Gangrena gaseosa clostrídica, celulitis y septicemia puerperal 960
Listeria, infección 960
Enterococos, infecciones 962
Staphylococcus aureus, infección 962
Streptococcus pyogenes (grupo A), infección 964
Streptococcus agalactiae (grupo B), infección 965
Streptococcus pneumoniae, infección 966
Chlamydia y Chlamydophila, infecciones 967
Anaplasmosis y erliquiosis 969
Coxiella burnetii (fiebre Q) 971
Rickettsiosis exantemática 971
Treponematosis: sífilis 972
Enfermedad de Lvme 974
Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma urealyticum, infecciones 976
94Í
942 Enfermedades infecciosas
E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s c a u s a d a s p o r b a c te r ia s p a tó g e n a s
a c id o r r e s is te n te s 978
Mvcobacterium
✓
tuberculosis 978
Micobacterias de crecimiento rápido 979
Micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento 979
\o ca rd ia , infección 981
E n fe rm e d a d e s c a u s a d a s p o r h o n g o s p a tó g e n o s 982
Aspergilosis 983
Fusariosis 984
Mucormicosis 985
Pneumocystis jiroveci (antes P. Carinii) 986
Blastomicosis 987
Coccidioidomicosis 987
Esporotricosis 989
Histoplasmosis 990
Paracoccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliensis) 992
Candidiasis 993
Criptococosis (Crvptococcus neoformans) 996
E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s c a u s a d a s p o r v ir u s p a tó g e n o s 998
\ ’irus encefalíticos 998
Enterovirus, virus Coxsackie v virus ECHO 998
Poliomielitis 999
Virus de las hepatitis 1000
Citomegalovirus, infección 1000
Virus de Epstein-Barr, infecciones 1001
Virus del herpes simple, infecciones 1004
Vîrus de la varicela-zóster, infecciones 1006
Virus respiratorios 1008
VIH - 1, infección y síndrome de la inmunodeficiencia adquirida 1008
Norovirus, gastroenteritis (virus de Norwalk) 1012
Parotiditis 1013
Parvovirus B19 (eritem a infeccioso, quinta enferm edad, anemia aplásica
transitoria) 1014
Rubéola 1015
Sarampión 1016
Viruela 1017
Virus del papiloma, infección 1018
E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s c a u s a d a s p o r p a r á s ito s p a tó g e n o s 1020
Amebosis 1020
Giardiosis 1021
Coccidios, infecciones 1022
Microsporidiosis 1023
Cisticercosis (tenia del cerdo, Taenia solium) 1024
Tenia de las vacas (Taenia saginata) 1024
Ascariosis (Ascaris lumbricoides) 1025
Enterobiosis (injección por oxiuros, Enterobius vermicularis) 1025
Estrongiloidiosis (Strongj-Ioides stercoralis) 1026
Tremátodos sanguíneos: esquistosomosis 1027
Enferm edades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Acinetobacter, infección 94 3
Babesiosis 1028
Leishmaniosis 1029
Paludismo 1030
Toxoplasmosis 1032
Larva m igratoria (cutánea y visceral) 1033
Tricomonosis 1034
Triquinosis (triquinelosis; Trichinella spiralis) 1034
1 n este capítulo se revisan algunas de las principales enfermedades infecciosas causadas por
E bacterias, hongos, virus y parásitos patógenos. Cada apartado se organiza en subapartados

J y los microorganismos patógenos se colocan en orden alfabético. La información sobre las
infecciones de sistemas orgánicos específicos se encuentra en los capítulos que tratan de dichos
órganos. Por ejemplo, la información sobre la tuberculosis puede encontrarse en el capítulo 14,
«Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos».
El diagnóstico de cada enferm edad infecciosa específica suele hacerse basándose en una
combinación de los signos y síntomas clínicos, la exposición y otros factores de riesgo y las p ru e
bas de laboratorio. Puede encontrarse información detallada sobre las pruebas diagnósticas espe
cíficas de las enfermedades infecciosas en el capítulo 3, «Análisis en enfermedades infecciosas».
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CAUSADAS

POR BACTERIAS PATÓGENAS
BACILOS GRAMNEGATIVOS Y BACILOS CURVADOS
DE CULTIVO FÁCIL
Los microorganismos patógenos de este grupo crecen en un plazo de 24-48 h en medios de labo
ratorio habituales, como agar sangre de cordero (SB.A). La inoculación de medios selectivos y
diferenciales, como agar de MacConkev (MAC), puede facilitar el aislamiento de muestras con
taminadas. Las bacterias gramnegativas (BGN) aerobias pueden agruparse en función de su capa
cidad para ferm entar la glucosa. Las BGN patógenas que ferm entan la glucosa son las «intestina
les», como Escherichia coli v Salmonella, así como el género Vibrio. Las BGN que no fermentan la
glucosa (BGNn) son Pseudomonas aeruginosa y especies de .Acinetobacter. La tinción de Gram mues
tra microorganismos que se tiñen con avidez. Estas BGN muestran varios mecanismos de resis
tencia. En la mavoría de las infecciones causadas por este grupo de microorganismos patógenos,
es necesario un antibiograma estandarizado para guiar el tratam iento.
ACINETOBACTER, INFECCIÓN
> Definición
• .\cinetobacter baum annii es la segunda BGN aislada con mayor frecuencia en el laboratorio clínico
V es una causa im portante de infecciones hospitalarias.

• Las especies de Acinetobacter son capaces de sobrevivir en ambientes muy diversos. Aunque
pueden aislarse como contaminantes del cultivo, en la actualidad se las considera microorganis
mos patógenos primarios v hospitalarios im portantes. Se han descrito infecciones en casi todos
los sistemas orgánicos. Las principales infecciones son las siguientes:
á
Heridas: .-1. b a u m annii apareció com o una im p o rtan te causa de infección en lesiones de
guerra durante la guerra de Vietnam y, recientem ente, en víctimas de Afganistán e Iraq. En
la actualidad se la considera una causa im portante de infecciones de heridas v quemaduras
en civiles.
Neumonía adquirida en el hospital: A. baum annii causa un porcentaje significativo (~ 10 %) de
neumonías hospitalarias, como infecciones aisladas o como brotes epidémicos.
Meningitis: .-1. baum annii, junto a otros bacilos gramnegativos (B.AGN), aparece cada vez con
mavor frecuencia como una complicación de operaciones neuroquirúrgicas y de la colocación
de drenajes externos de LCR.
* Infección sanguínea hospitalaria: .-1. baumannii es respon.sable de hasta el 2 % de las infecciones
sanguíneas hospitalarias, norm alm ente en pacientes en la UCI. La mortalidad documentada
es de ~ 40% , sólo superada por Pseudomonas aeruginosa y Candida.
IVU: . 1 baum annii es una causa establecida, aunque infrecuente, de IVU hospitalaria, general
m ente en pacientes con catéteres.
• El tratam iento de las infecciones por A. baum annii supone un im portante desafío para los m édi
cos debido a determ inantes intrínsecos y de resistencia adquirida. Los antibióticos carbapené-
micos suelen ser eficaces. Estos m icroorganism os desarrollan con facilidad resistencia a los
fármacos usados para tratar estas infecciones. La resistencia frente a los fármacos de preferen
cia para las infecciones hospitalarias puede surgir con rapidez. El tratam iento definitivo debe
determ inarlo el antibiograma de la cepa aislada inicialmente; se recom ienda repetir las p ru e
bas con las cepas aisladas durante el tratam iento, con el fin de detectar una resistencia em er
gente.
BURKHOLDERIA. INFECCIONES
> Definición
• Burkbolderia seudomallei y Burkbolderia cepacia son las especies asociadas con mayor frecuencia a
enfermedades humanas. B. pseudomallei tiene una incidencia muv restringida v la infección pri
maria es infrecuente en Estados Unidos. B. cepacia ha sido aislada de numerosas fuentes ambien
tales.
• Sin embargo, los CDC han clasificado a Burkbolderia mallei (un bacteria patógena que se encuen
tra principalmente en los caballos) y a B. pseudomallei como bacterias de potencial uso bioterro-
rista. Es obligatorio inform ar de su existencia tan pronto como se sospeche o confirme una
infección por B. malIei o B. pseudomallei.

• B. pseudomallei causa melioidosis en un nicho geográfico restringido; la enfermedad está limita
da, en gran medida, a zonas endémicas del sudeste de Asia y el norte de Australia. El contacto
directo o la inhalación de agua o suelo contaminados es el modo de transmisión más frecuente.
La mayoría de las infecciones son asintomáticas o m ínim amente sintomáticas con un síndrome
seudogripal, pero puede presentarse como una enfermedad aguda o crónica, como neumonía,
infecciones cutáneas y de tejidos blandos, infecciones supurativas crónicas y bacteriemia.
• B. cepacia ha surgido como un im portante microorganismo patógeno, especialmente en pacien
tes con FQ y enfermedad granulomatosa crónica. En los pacientes con FQ, la colonización de
las vías respiratorias puede asociarse a una rápida reducción de la función pulm onar y a una
mayor mortalidad 1 año después de contraer la enfermedad.

• Cultivo: deben utilizarse medios selectivos para aislar B. cepacia de las muestras de las vías res
piratorias inferiores recogidas de los pacientes con FQ.
Enferm edades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Escherichia coli, infecciór 945
* Antibiograma: B. cepacia m uestra resistencia intrínseca a los aminoglucósidos, pero suele ser
sensible^’a TM P/SM X.
CAMPYLOBACTER, GASTROENTERITIS^
> Definición
• Las especies de Campylohacter causan infecciones diarreicas en todo el mundo v son la causa
bacteriana más frecuente de diarrea significativa en la mavoría de los países. Campylohacter jeju-
ni es el microorganismo patógeno más im portante en los seres humanos. En los países desarro
llados es infrecuente la infección asintomática.

• H abitualm ente, la infección se adquiere p o r el contacto con animales, sobre todo aves de
corral, en los que especies de Campylohacter son com ponentes frecuentes de la flora intestinal
endógena. La transmisión entre personas es infrecuente. La mayoría de las infecciones desapa
rece en 7 días.
• La infección digestiva por Campylohacter suele dar lugar a diarrea con fiebre, dolor cólico v
vómitos. Puede haber sangre en las heces. Es frecuente la colitis inespecífica, con aum ento
de los leucocitos fecales. El síndrom e de G uillain-Barré se ha asociado a la campilobacte-
riosis.
• La afectación extradigestiva es infrecuente. Se han comunicado artritis séptica, bacteriem ia,
proctocolitis, meningitis y otras infecciones.

• Cultivo: los procedim ientos de cultivo especiales exigidos para el aislamiento de especies de
Campylohacter deben incluirse en los protocolos habituales de cultivo de heces de los laboratorios
de microbiología clínica.
ESCHERICHIA COLI, INFECCION

> Definición
• Escherichia coli es la cepa clínica que se aísla con mavor frecuencia en la mayoría de los labo
ratorios de microbiología. Es un com ponente ubicuo de la flora bacteriana digestiva v es la
causa más frecuente de IVU adquiridas en la comunidad en anfitriones norm ales. £. coli es
una causa im portante de infecciones hospitalarias y en pacientes inm unodeprim idos.
• Las cepas de £. coli pueden causar enteritis o gastroenteritis por diversos mecanismos, como la
producción de toxinas y la adherencia a las células epiteliales de la mucosa del colon.

• £. coli debe sospecharse en cualquier paciente con IVU; tam bién puede sospecharse en pacien
tes con «diarrea del viajero» (inicio brusco, con profusa diarrea acuosa, después de viajar a una
zona endémica). La infección por E. coli enterohem orrágica puede sospecharse en pacientes
con diarrea, especialm ente aquellos que sufren SHU después de una enferm edad diarreica.
Véase la exposición de las causas alimentarias de la diarrea en el capítulo 6 , «Enfermedades
digestivas».
• £. coli es responsable de un amplio espectro de infecciones oportunistas y hospitalarias. Es la
principal causa de la neumonía hospitalaria, la infección sanguínea, la infección de herida qui
rúrgica y las IVU. También es responsable de una proporción significativa de las infecciones
neonatales graves, como la septicemia y la meningitis.

• El reconocimiento de las cepas de £. coli que causan gastroenteritis enterohem orrágica puede
mejorarse usando agar con sorbitol-MAC diferencial. Estas cepas producen la toxina Shiga 1 o
la toxina Shiga 2, que pueden detectarse directam ente en muestras de heces. En Estados Unidos,
la mayoría de las cepas aisladas son el serotipo 0 1 5 7 :H 7 .
• Aunque pueden utilizarse pruebas para identificar la mayoría de los otros tipos de E. coli cau
santes de diarrea, muy pocas veces se necesita el diagnóstico específico para tratar al paciente.
KLEBSIELLA PNEUMONIAE, INFECCIÓN

> Definición
• Klebsiella pneumoniae se distribuve ampliamente en la naturaleza, así como en la flora fecal n o r
mal de los seres humanos. Se aísla con frecuencia en el laboratorio clínico, asociado a menudo
a infecciones hospitalarias o en anfitriones inmunodeprimidos.

• K. pneumoniae se asocia a una neumonía grave, especialmente en alcohólicos. La neumonía da
lugar a necrosis v hemorragia; el esputo mucoide «en m erm elada de grosella» es clásico. Se
observa bacteriemia en un núm ero significativo de casos. También se asocia K. pneumoniae a la
IVU primaria o adquirida en el hospital, la infección sanguínea hospitalaria, la infección asocia
da al respirador u otras infecciones extraintestinales.
• Las cepas de K. pneumoniae tienen especial im portancia en las infecciones hospitalarias, debido
a la resistencia intrínseca y adquirida a los antibióticos.

• -A menudo, las cepas de K. pneumoniae producen colonias mucoides debido a la producción de
material capsular.
• Todas las especies de Klebsiella tienen una resistencia intrínseca a la ampicilina v a la ticarcilína.
Muchas cepas aisladas en el hospital muestran una resistencia adicional por medio de la adqui
sición de plásmidos que portan genes de resistencia. Las (3-lactamasas de espectro ampliado
confieren resistencia a las cefalosporinas de tercera generación y a la mayoría de los demás
antibióticos (B-lactámicos. Las carbapenemasas de K. pneumoniae confieren resistencia al im ipe
nem , el ertapenem y el m eropenem , además de a la mayoría de los antibióticos (B-lactámicos.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA, INFECCION

> Definición
• Pseudomonas aeruginosa es una BGN intrínsecamente virulenta para los seres humanos; es capaz
de producir una amplia gama de infecciones localizadas y sistémicas. Este microorganism o
puede m etabolizar una extensa serie de sustratos y puede aislarse en muchos reservorios
ambientales, como fuentes de agua (p. ej., sifones de fregaderos), soluciones acuosas, soluciones
desinfectantes y condensados de respiradores.
• Estas especies exhiben una resistencia intrínseca y adquirida a antibióticos de uso frecuente.

• P aeruginosa puede causar infecciones como la bacteriem ia/endocarditis e infecciones sistémicas
en pacientes neutropénicos e ingresados en la UCI, infecciones de quemaduras con septicemia,
neumonía crónica en pacientes con FQ, queratoconjuntivitis debida a soluciones para lentillas
contaminadas v otras infecciones oculares, neumonía hospitalaria, osteomielitis debida a pun-
Enfermedades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Stenotrophomonas maltophilia, infección 947
ciones con clavos o diseminación hemática (especialmente en consumidores de drogas pK>r

i.v.), otitis externa (oído del nadador v otitis externa maligna) o IVU.

• Cultivo: se recomiendan medios de cultivo selectivos para m ejorar el aislamiento de P. aerugi
nosa en las muestras enviadas de las vías respiratorias inferiores de pacientes con FQ.
• .Antibiograma: debido a los impredecibles patrones de sensibilidad, debe realizarse un antibio
grama en todas las cepas aisladas significativas. Estas pueden desarrollar resistencia durante un
tratam iento prolongado con cualquier antibiótico; pueden estar indicados antibiogramas de
cepas aisladas repetidam ente. La sensibilidad documentada a los P-lactámicos v a las combina
ciones de 3 -lactámicos/(B-lactamasas implica la necesidad de administrar dosis altas de trata
miento en las infecciones graves; a menudo se recomienda un tratam iento combinado.
SALMONELLA Y SHIGELLA. INFECCIONES

Véase el capítulo 6 , «Enfermedades digestivas».
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA. INFECCIÓN

> Definición
• Stenotrophomonas maltophilia es el tercer BAGN no ferm entador de la glucosa aislado con mavor
frecuencia en los laboratorio clínicos. Estos microorganismos pueden colonizar varias fuentes
hospitalarias y ambientales, que sirven de reservorio para la colonización e infección de los seres
humanos.

Se han descrito infecciones por S. m altophilia en todos los sistemas orgánicos; sin em bargo, la
mayoría de ellas se producen en pacientes con algún tipo de defecto inm unitario innato o
adquirido. La relevancia de las cepas aisladas de m uestras de los pacientes debe evaluarse cui
dadosam ente porque S. m altophilia puede form ar p arte de la flora endógena o contam inante.
La infección real por S. m altophilia se asocia a una mayor m ortalidad. Los síndrom es típicos son
los siguientes:
• Infección de las vías respiratorias inferiores: S. m altophilia se aísla, sobre todo, de muestras
respiratorias, y puede causar ~ 5 % de las neumonías hospitalarias, especialmente en pacientes
intubados con una significativa exposición anterior a antibióticos de amplio espectro. S. malto-
philia se ha aislado con una frecuencia creciente en el esputo de los pacientes con FQ, pero su
importancia no está clara.
• Bacteriemia: la bacteriemia por S. m altophilia suele ser hospitalaria, estar causada por catéteres
u otras localizaciones de infección primaria.
• Infecciones de heridas: S. m altophilia es una causa relativamente frecuente de infecciones en
heridas traumáticas y de partes blandas. Se han descrito celulitis metastásicas en pacientes onco
lógicos con neutrocitopenia.

• .Antibiograma: con pocas excepciones, las penicilinas (incluidas las com binaciones de
3 -lactám icos/p-lactam asas), las cefalosporinas, las quinolonas y los aminoglucósidos son inefi
caces en las infecciones por 5. maltophilia. TM P/SM X es el tratam iento de elección; la ceftazi-
dima, el cloranfenicol, el levofloxacino, la minociclina o la ticarcilina-ácido clavulánico son
alternativas.
VIBRIO, INFECCION
> Definición
• Vibrio cholerae es la causa del cólera, una enfermedad diarreica grave. El riesgo de infección es
significativo en poblaciones con medidas higiénicas deficientes relacionadas con las fuentes de
agua. Los vibriones residen en agua salobre y en la fauna de estos ambientes.
• La transmisión se produce, sobre todo, por la ingestión de agua contaminada o mariscos poco
cocidos. La transmisión continua puede dar lugar a la contaminación fecal de las fuentes de agua
potable o de los alimentos. La interrupción del sum inistro de agua potable por desastres natu
rales o por problemas civiles aumenta el riesgo de enfermedad epidémica. El estado de portador
asintomático es infrecuente.

• Los niños pequeños son los infectados con mayor frecuencia y los más sensibles a la infección
grave. Después de la ingestión, los síntomas norm alm ente comienzan en 2-4 días. A los síntomas
iniciales de náuseas, vómitos v molestias abdominales les sigue una diarrea intensa. Sin una
rehidratación intensiva, puede presentarse una deshidratación que ponga en peligro la vida, con
síntomas neuromusculares, hipoglucemia, insuficiencia renal aguda u otras complicaciones.
• O tras especies de Vibrio diferentes a cholera también pueden provocar infecciones en los seres
humanos, en su mavoría síndromes diarreicos, aunque generalm ente menos graves que el cóle
ra clásico. La infección extraintestinal es infrecuente, pero está bien descrita. Vibrio vulnijicus
puede causar una infección significativa después de la ingestión de mariscos contaminados o de
una inoculación traumática. La hepatopatía previa, como la observada en la cirrosis alcohólica,
la hepatitis y la hemocromatosis, predispone a los pacientes a la infección invasora. La celulitis
con formación de ampollas es característica. La bacteriemia secundaria por l:’ vulnijicus se acom
paña de una elevada mortalidad.

• En el cólera, es fundamental una cuidadosa vigilancia de los valores del laboratorio central para
evaluar el estado de hidratación v el estado metabólico del paciente.
Kf/?5//V/A INFECCIÓN
>■ Definición
• N orm alm ente, la yersiniosis se debe a la infección por Yersinia enterocolitica en pacientes que se
presentan con gastroenteritis. Y. enterocolitica está ampliamente distribuida en la naturaleza y se
transmite por vía oral. Los cerdos son la fuente probable de las infecciones humanas.
• Yersinia pestis es una bacteria patógena im portante. En la infección natural, los seres humanos
son anfitriones accidentales; adquieren la infección al exponerse al ciclo epizoótico entre las
pulgas y los roedores (p. ej., picadura de pulga, contacto con cadáveres de animales infectados)
o al cuidar pacientes con peste neumónica. En la actualidad, la infección por Y. pestis es infre
cuente debido al control del reservorio norm al de roedores, pero Y. pestis se considera un
riesgo potencial como elem ento del bioterrorism o.

• Los síntomas de la infección por Y. enterocolitica son enteritis aguda (diarrea y dolor abdominal),
adenitis m esentérica y seudoapendicitis. Hav tres manifestaciones clínicas im portantes de la
infección humana por pestis:
Bubónica (~ 90 % de los casos descritos): aparición repentina de fiebre, escalofríos y malestar
general. Los pacientes presentan dolor y tumefacción en un ganglio linfático regional, habi
Enferm edades infecciosas causadas por b acterias patógenas • Bartonelosis 949
tualm ente con edema v eritem a. Los ganglios inguinales son los más afectados, aunque los
ganglios de las extremidades superiores o los cervicales se afectan más en la infección trans
mitida por gatos.
Septicémica (~ 10 % de los casos); los pacientes se presentan con fiebre v septicemia sin
síntomas específicos ni localizados. La CID y la insuficiencia multiorgánica aparecen como
complicaciones tardías.
Neumónica: la peste neumónica puede surgir como una complicación de la peste bubónica
debido a una diseminación hemática o la inhalación directa de aerosoles infecciosos. Los
pacientes se presentan con disnea, tos v fiebre de comienzo repentino.

• C ultivo:
Los laboratorios deben disponer de procedimientos para reconocer y limitar la manipulación
de las cepas aisladas de Y. pestis. Debe alertarse al departam ento de salud pública específico
tan pronto como se sospeche una infección por Y. pestis en función de los hallazgos clínicos o
de laboratorio. Deben realizarse pruebas diagnósticas adicionales bajo la dirección de funcio
narios de sanidad.
La gastroenteritis por Yersinia se diagnostica por el cultivo del material infectado. Las cepas
aisladas pueden crecer lentam ente en .MAC v m ostrar una tem peratura de incubación óptima
de 25-32 °C. El aislamiento puede mejorarse usando medios selectivos de incubación espe
ciales, como el enriquecim iento en frío, pero en la yersiniosis aguda, la carga bacteriana en
las heces es alta y, si se ha alertado al laboratorio para que excluya Yersinia, se detecta gene
ralm ente con los cultivos entéricos habituales. Debido a las características de su crecimiento,
la identificación automatizada y el antibiograma pueden no ser fiables.
• Las heces pueden contener un aumento de leucocitos y eritrocitos, pero es rara la presencia
macroscópica de sangre en las heces. La bacteriem ia es infrecuente, pero puede darse en
pacientes con trastornos que llevan a una sobrecarga de hierro, como la P-talasemia.
BACILOS GRAMNEGATIVOS DE CULTIVO DIFÍCIL

Los microorganismos de este grupo son capaces de crecer en el laboratorio, pero precisan medios
enriquecidos y, a veces, técnicas especiales para su aislamiento. Como las técnicas de cultivo
pueden tener una sensibilidad limitada en la detección, pueden ser necesarias técnicas diagnósti
cas serológicas, moleculares y de otro tipo para confirmar el diagnóstico clínico.
BARTO N ELO SIS
> Definición
• La bartonelosis se refiere a una amplia variedad de síndromes causados por infecciones por
especies de Bartonella. Las bacterias pueden aislarse de muchos animales, que sirven de probable
reservorio para la infección humana.

• La infección por Bartonella henselae suele manifestarse en forma de la enfermedad por arañazo
de gato (E.AG). La EAG suele manifestarse por una linfadenopatía autolimitada, pero pueden
estar afectados varios sistemas orgánicos. B. henselae debe sospecharse ante una presentación
clínica típica después de la exposición a gatos, e.specialmente si están infestados por pulgas.
Casi todos los pacientes con EAG se presentan con una lesión cutánea en la zona de la inocu
lación v una linfadenopatía regional. Las lesiones cutáneas aparecen a los 3-10 dias de la mo-
culación y pueden m ostrar las fases vesiculosa, eritem atosa v papulosa. Las lesiones prodncen
Á
95 0 Enfermedades infecciosas
síntomas mínimos y desaparecen pasadas varias semanas, curándose sin dejar cicatriz. Las
lesiones primarias pueden aparecer en las mucosas o en la conjuntiva.
• En la segunda o tercera semana después de la infección, suele aparecer una linfadenopatía
solitaria y dolorosa a la palpación, liabitualmente con eritem a por encima, aunque puede
retrasarse varios meses. En los casos no complicados, la linfadenopatía suele desaparecer en
1-4 meses.
• Bartonella quintana se ha asociado históricam ente a la fiebre de las trincheras de la Prim era
G uerra Mundial. La fiebre la transm ite el piojo del cuerpo y los pacientes presentan fiebre,
malestar general, sudoraciones y escalofríos, conjuntivitis, dolor retroorbitario, dolor en la
espalda y en el cuello y dolor tibial anterior. En los últimos años, B. quintana se ha presentado
como una causa «urbana» de la fiebre de las trincheras en poblaciones de indigentes con bacte
riemia Vendocarditis, púrpura hepática y angiomatosis bacilar, sobre todo en pacientes con sida.
Se sospechará la infección en pacientes con una endocarditis con cultivos negativos, lesiones
vasculares proliferativas (angiomatosis bacilar [.AB]) y lesiones quísticas en el hígado u otros
órganos internos (púrpura).

• Examen directo y estudio histopatológico; el examen histopatológico puede proporcionar un
sólido apoyo para el diagnóstico de la bartonelosis. La demostración de los típicos granulomas
V microorganismos (tinción de W arthin-Starry) apoya con fuerza el diagnóstico de E.AG. El
aspecto histológico del ganglio linfático, las lesiones cutáneas y otros tejidos extirpados puede
ser característico, pero es inespecífico. En la AB, la proliferación vascular se tiñe con hem atoxi
lina V eosina. Las lesiones muestran restos eosinófilos; la tinción de W arthin-Starrv revela masas
de pequeñas bacterias.
• Diagnóstico molecular: se han descrito análisis moleculares sensibles y específicos. La PCR y
otros métodos relacionados desempeñan una función cada vez más im portante en el diagnósti
co de las infecciones causadas por especies de Bartonella, cuando que estén disponibles. Sin
embargo, no existen m étodos aprobados por la FD.\.
• Cultivo: el aislamiento de Bartonella en cultivo proporciona el diagnóstico definitivo, pero se
necesitan técnicas de cultivo especiales y una incubación prolongada. A menudo, los cultivos
son negativos en pacientes infectados. .Además, la mayoría de los laboratorios clínicos no pueden
realizar la prueba requerida para la identificación específica, de m odo que las cepas aisladas
deben enviarse a un laboratorio de referencia para su caracterización adicional. Se recomienda
el m étodo de lisis-centrifugación para los hemocultivos, con el fin de detectar infecciones san
guíneas de Bartonella.
• Pruebas serológicas;
• La sensibilidad y la especificidad de los análisis serológicos no es alta, lo que limita su utilidad
en el diagnóstico de la bartonelosis. Puede haber reacciones cruzadas con otras especies de
Bartonella y otros microorganismos no relacionados. La prevalencia de la seropositividad en
las poblaciones generales puede ser significativa, lo que hace pensar que la infección asinto
mática por Bartonella es frecuente.
• En la E.AG, el título de IgG en IF.\ frente a B. henselae s 1 ;256 es compatible con una infección
reciente, lo que apoya el diagnóstico de E.AG. Los títulos ^ 1:64 a 128 son indicativos, pero
deben repetirse después de 2 semanas para confirmar el diagnóstico; los títulos < 1:64 indican
que es improbable una infección reciente. Una reacción positiva de IgM frente a B. henselae
apoya con fuerza una infección reciente, pero la producción de IgM suele ser breve.
• Laboratorio general: la VSG v la CRP suelen estar aumentadas en la bartonelosis. La cifra de
leucocitos suele ser norm al, pero puede estar ligeramente aumentada ( ^ 1 3 0 0 0 /jjl); los eosi
nófilos pueden estar aumentados. O tros hallazgos de laboratorio se relacionan con la afectación
de órganos específicos.
Enferm edades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Francisella tularensis. infección 951
BORDETELLA PERTUSSIS
Véase capítulo 14, «Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos».
BRUCELLA
> Definición
• Las especies de Brucella son BGN exigentes y de crecimiento lento.
• Las cepas aisladas son muy infecciosas y suponen un riesgo im portante de infección adquirida
en el laboratorio; los médicos deben alertar al laboratorio cuando sospechen una brucelosis.
Los CDC han clasificado las especies de Brucella como potenciales bacterias de uso bioterroris
ta, por lo que es obligatorio inform ar de su presencia cuando se sospeche o confirm e una
infección por Brucella.

• La brucelosis causa una amplia variedad de enfermedades clínicas con formas aguda y crónica.
• En los pacientes afectados son frecuentes la fiebre, los escalofríos, la sudoración nocturna, el
malestar general, la cefalea y otros síntomas inespecíficos que pueden im itar a otras enferm e
dades agudas o crónicas, o a una fiebre crónica idiopática. .A menudo se produce una bacteriemia
que puede deberse a infecciones secundarias localizadas; las lesiones supurativas pueden afectar
a cualquier sistema orgánico, como el hueso y las articulaciones, el hígado y el bazo.

• Cultivos: las especies de Brucella infectan sobre todo al sistema RE, con una propagación secun
daria a otros sistemas orgánicos. Los cultivos de sangre y médula ósea son de elección para el
diagnóstico. También pueden enviarse otras muestras del paciente infectado para el cultivo.
• Pruebas serológicas: útiles para el diagnóstico. Deben recogerse muestras de suero en la fase
aguda, seguidas de muestras de la fase de convalecencia varias semanas después. Los títulos de
IgM aumentan en las prim eras 1-2 semanas de la infección aguda; hay una transición a la pro
ducción de IgG después de la segunda semana. Los títulos disminuyen en respuesta a un trata
miento eficaz.
FRANCISELLA TULARENSIS, INFECCION

> Definición
• La tularemia adquirida de forma espontánea es una infección zoonótica transmitida por garra
patas. Las especies anfitrionas normales son los conejos, los roedores, las ardillas y otros peque
ños mamíferos y los ciervos. El ganado doméstico, en especial las ovejas, también es sensible a
la infección. La infección humana se transmite por contacto directo con un animal infectado o
por la picadura de un vector artrópodo interm edio.
• Francisella tularensis es muy infecciosa y es un riesgo im portante de infección adquirida en el
laboratorio; los médicos clínicos deben alertar al laboratorio cuando sospechen tularemia, de
modo que se adopten las precauciones y se empleen las técnicas de cultivo adecuadas. Los CDC
han clasificado F tularensis como una posible bacteria de bioterrorism o. Las infecciones posibles
o confirmadas por F tularensis deben comunicarse a los departam entos estatales de salud.

• La enfermedad ocurre habitualmente 2-10 días después de la exposición, con úlceras en el lugar
de la picadura de la garrapata y una adenopatía regional dolorosa.
• Son frecuentes los síntomas inespecíficos, como fiebre, escalofríos, cefalea, sudoración, conjun
tivitis intensa y adenopatía regional.
• .Aproximadamente el 2 0 % de los pacientes presenta fiebre y síntomas abdominales de inicio
repentino, como diarrea no sanguinolenta, vómitos, dolor espontáneo y a la palpación.

• Tinción de Gram: pequeños cocobacilos que se tiñen ligeramente.
• Cultivo: muestras de sangre, médula ósea, úlceras primarias, aspirados de ganglio linfático u
otros tejidos infectados.
HAEMOPHILUS. INFECCIONES
> Definición
• Las especies de Haemophilus son B.AGN de cultivo difícil responsables de varios síndromes Infec
ciosos. Son componentes frecuentes de la flora endógena de la boca y de las vías respiratorias
superiores. La mayoría de las especies respiratorias tienen una virulencia limitada y sólo provo
can enfermedad cuando las defensas normales del anfítrión están reducidas.
• Sin embargo, hay cepas de H aemophilus injluenzae que pueden estar encapsuladas (serotipos a, b,
c, d, e y f). El material capsular del serotipo b es un factor de virulencia y es responsable de la
capacidad de H. injluenzae del tipo b (Hib) de provocar infecciones invasoras graves. Haemophilus
ducieyi causa la ETS chancroide.

• La mayoría de las infecciones por H aemophilus se manifiestan en forma de infecciones localiza
das de estructuras pararrespiratorias, como la sinusitis o la otitis media. Por lo general, la
sinusitis aguda se manifiesta con congestión nasal v secreción purulenta, que puede ser unila
teral. Puede haber faringitis leve y tos. La fiebre, la cefalea y el dolor facial son frecuentes en
las infecciones graves y crónicas. El diagnóstico suele establecerse por los síntomas clínicos,
pero en ocasiones pueden ser necesarios estudios de imagen v la aspiración del contenido
sinusal para establecer con firmeza un diagnóstico o microorganismo específico.
• H. injluenzae puede causar una neumonía lobular aguda, pero la afectación de las vías respirato
rias inferiores suele manifestarse en forma de bronquitis en pacientes con una enfermedad
pulm onar subyacente. Dichos pacientes suelen presentarse con tos seca, sibilancias y disnea
creciente, v la infección por Haemophilus puede causarles un deterioro im portante de las prue
bas de la función pulmonar, hipoxemia v disnea. Puede presentarse febrícula.
La epiglotitis, una celulitis de las estructuras supraglóticas, es una manifestación grave de la
infección por Hib. El tejido puede sem brarse directam ente de microorganismos a partir de
la pared posterior de la faringe o debido a la bacteriem ia. La fiebre, el malestar general, el
dolor faríngeo intenso y la disfagia suelen empezar de forma repentina. Aparecen disnea,
estridor inspiratorio v babeo, los cuales progresan a una enferm edad grave debida a la obs
trucción de las vías respiratorias a causa de la tumefacción del tejido supraglótico. Los inten
tos de obtener muestras con torunda para el cultivo pueden estim ular la obstrucción aguda,
de manera que están contraindicados antes de asegurar una vía respiratoria protegida. Las
radiografias laterales de la región hipofaríngea muestran una tum efacción de la epiglotis. El
cultivo de sangre suele revelar H. injluenzae.
En la era previa a la vacunación, Hib era la causa más frecuente de meningitis en lactantes y
niños pequeños. H abitualmente, los pacientes se presentaban con un cuadro clínico corto
compatible con una IRS o una otitis media. Por lo general, los síntomas sistémicos progresa
ban lentam ente, con fiebre, irritabilidad, problemas para alimentarse v otros signos de enfer
medad significativa, seguidos de signos y síntomas típicos de la meningitis y la infección del
Enferm edades infecciosas causadas por b acterias patógenas • Helicobacterpylori. infección 953
SNC. Debían enviarse muestras para el cultivo y solicitar análisis de sangre v del LCR para
establecer el diagnóstico.
Otras infecciones localizadas asociadas a la bacteriemia por Hib son la artritis séptica, la osteo
mielitis y la celulitis. La celulitis bucal v periorbitaria se han asociado con frecuencia, aunque
no de forma exclusiva, a Hib. La primera se manifiesta con tumefacción de la mejilla con un
color rojizo; la segunda, con los signos v síntomas de la acumulación de pus en el tejido orbi
tario v con un característico color púrpura en los labios v la piel que rodea al ojo afectado.
H. iiflu en za e puede causar conjuntivitis y endoftalmía agudas. Se ha implicado al biogrupo
aeg\ptius de H. injluenzae en la conjuntivitis y la fiebre purpúrica brasileña, un síndrome bac-
teriém ico con fiebre e hipotensión, exantema purpúrico, vómitos v dolor abdominal.
• H. ducreji causa la ETS chancroide, una infección ulcerosa que aparece sobre todo en regiones
tropicales. La enfermedad se manifiesta con múltiples úlceras genitales y perineales. .Al contra
rio que los chancros de la sífilis, las úlceras del chancroide son dolorosas y tienen bordes irre
gulares con una mínima induración. La adenopatía inguinal es frecuente y puede progresar a
bubones que drenen. Como otras enfermedades ulcerosas genitales, el chancroide aumenta el
riesgo de transmisión de la infección por el VIH.

• Tinción de Gram; el diagnóstico de la infección por Haemophilus depende sobre todo de la tinción
de Gram v del cultivo de las muestras infectadas. La tinción de Gram de las muestras o cepas
aisladas en el cultivo muestra pequeños bacilos gramnegativos, polimorfos y débilmente teñidos;
puede haber algunas parejas enfrentadas por los extremos o pequeñas formas filamentosas.
• Cultivo; las especies de H aemophilus son exigentes, pero se aíslan bien en agar chocolate y en los
medios de hemocultivo habituales. Los cultivos positivos de las vías respiratorias superiores
deben interpretarse con precaución, pues especies de Haemophilus, incluidas las cepas encapsu-
ladas, son componentes frecuentes de la flora endógena. Las muestras para el diagnóstico del
chancroide se recogen del borde y de la base sin socavar de las úlceras frescas. H. ducreyi es
difícil de aislar mediante cultivo, y exige medios enriquecidos especiales que deben inocularse
junto al paciente.
• Detección del antígeno (para la detección de Hib del LCR, el suero o la orina); no se reco
mienda detectar el antígeno, va que se ha dem ostrado que raram ente contribuye al tratam ien
to clínico de los pacientes.
HELICOBACTER PYLORI, INFECCIÓN

> Definición
• La infección por Helicobacter pylori muestra una distribución mundial.
• La mayoría de las infecciones se transmite probablemente por vía fecal-bucal.

• H. pylori es la causa de la mayoría de las úlceras gástricas y duodenales debidas a la ruptura de la
capa de moco protectora. Este m icroorganismo se ha relacionado, mediante estudios epidem io
lógicos, con los adenocarcinomas y los Iinfomas gástricos.

H. pylori puede diagnosticarse por diversos medios, cruentos e incruentos;
• Examen histológico de la mucosa gástrica; los microorganismos se tiñen poco con la hematoxi-
lina y eosina, pero pueden dem ostrarse con Giemsa o con tinción de plata.
• Cultivo de mucosa gástrica; se necesitan técnicas de cultivo especiales para su aislamiento. El
microorganismo es oligoaerófilo y capnófilo y crece en 5 días en un medio enriquecido.
• Actividad ureasa (tisular o en el aliento): muy positiva.

• Antígenos específicos: un análisis comercial para la detección de antígeno de H. pviori en las
heces m uestra una sensibilidad de ~ 9 0 % y una especificidad de ~ 95 % en la detección de
la infección activa. El antígeno de H. pviori puede ser útil para vigilar la respuesta al tra ta
miento.
• Pruebas serológicas: suele medirse la IgG. La respuesta positiva predice una infección activa en
poblaciones de pacientes donde la prevalencia de infección activa no es alta. Las concentraciones
de anticuerpos pueden seguir siendo positivas durante un tiem po después de un tratam iento
satisfactorio, de manera que las pruebas serológicas pueden desempeñar un papel limitado como
prueba tem prana de cura.
PASTEURELLA MULTOCIDA. INFECCIÓN

> Definición
• Pasteurella multocida, un BAGN aerobio, es una parte frecuente de la flora bucal endógena de los
gatos y los perros domésticos, así como de otros animales domésticos v salvajes.

• N orm alm ente, la infección se manifiesta en forma de celulitis o infección de heridas asociadas
a mordeduras o arañazos de gatos. El contacto estrecho con animales v los trastornos médicos
subvacentes, especialmente las enfermedades hepáticas y las neoplasias malignas, predisponen
a la infección.
• Las infecciones en la zona de la inoculación son dolorosas, con eritem a y tumefacción acentua
dos. Debido a la naturaleza de las m ordeduras de los gatos (heridas profundas y penetrantes),
son frecuentes la infección de los tejidos blandos profundos, la artritis séptica y la osteomielitis.
La infección localizada puede progresar a bacteriemia con diseminación hemática a otros siste
mas orgánicos, incluidas la endocarditis y las infecciones del SNC. La colonización de las vías
respiratorias superiores predispone a la neumonía y a los abscesos parar respiratorios, como la
sinusitis o el empiema.

• Tinción de Gram: posiblem ente cocobacilos gram negativos pequeños que se tiñen débil
m ente.
• Cultivos: las cepas aisladas crecen en agar SEA o en o agar chocolate incubadas con C O j aum en
tado.
COCOS GRAMNEGATIVOS
Por lo general, los microorganismos de este grupo crecen bien y con rapidez en medios de labo
ratorio habituales, pero pueden precisar chocolate u otros medios enriquecidos para su aislamien
to. Pueden utilizarse medios selectivos para m ejorar el aislamiento en muestras probablemente
contaminadas con flora endógena. El tratam iento empírico suele ser satisfactorio, pero se reco
mienda el antibiograma en los pacientes que no responden, o en regiones con cifras menores de
sensibilidad a los tratam ientos estándar. Las pruebas serológicas no son relevantes para el diagnós
tico o tratam iento habituales del paciente.
Infecciones por A/e/sserá.'visión general

Las especies de Neisseria son cocos gramnegativos que suelen form ar parejas características con
morfología «en granos de café». Neisseria m eningitidis y Neisseria gonorrhoeae son im portantes
microorganism os patógenos humanos. Ciertas especies de Neisseria, como N. m eningitidis, pue-
Enfermedades in fecciosas causadas por bacterias patógenas • Neisseria gononhoeae. infección 95 5
den aislarse como com ponentes de la flora respiratoria endógena norm al en sujetos sanos, p>ero
N. gonorrhoeae nunca se considera flora norm al.
NEISSERIA GONORRHOEAE. INFECCIÓN
> Definición
• Las enfermedades causadas por .V. gonorrhoeae se transm iten casi exclusivamente por contacto
sexual o por exposición a secreciones genitales infectadas. Las cepas aisladas de .V. gonorrhoeae
siempre representan una infección.

• La gonorrea es una ETS de adultos. La infección en los recién nacidos puede adquirirse por la
exposición a secreciones contaminadas durante el parto. Las infecciones en otros niños prepu-
berales deben investigarse como una posible indicación de malos tratos a menores.
• Los hombres con gonorrea suelen presentarse con uretritis, que se manifiesta con disuria v
secreción uretral. Es frecuente la remisión espontánea sin un tratam iento antibiótico específico.
Las complicaciones son la infección «ascendente» (epididimitis v vesiculitis seminal, adenitis
regional, formación de abscesos y estenosis uretral) y la infección lejana por secreciones conta
minadas (p. ej., conjuntivitis).
• Las gonorreas anorrectal v faríngea pueden darse en hombres que mantienen relaciones hom o
sexuales. Las infecciones anorrectales también pueden ser asintomáticas, pero a menudo debu
tan con rectitis o dolor rectal con secreción purulenta y defecación dolorosa. La infección
faríngea puede ser asintomática, pero norm alm ente se presenta en forma de faringitis supura
tiva aguda con adenopatía regional.
• La mayoría de las mujeres con infección por N. gonorrhoeae se presentan con infección del cuello
uterino e infección uretral. Los síntomas son secreción vaginal v uretral, dolor pélvico y hem o
rragia vaginal anorm al. Las estructuras adyacentes, como las glándulas de Bartolino, pueden
infectarse por la propagación local. La infección ascendente, que provoca una enfermedad infla
matoria pélvica (EIP) (p. ej., salpingitis, endom etritis, absceso tuboovárico, perihepatitis), apa
rece en el 10-20% de las pacientes. Las mujeres suelen adquirir la infección anorrectal por una
autoinfección a partir de secreciones vaginales infectadas. La EIP aumenta el riesgo de esterili
dad V embarazo tubárico. La infección por N. gonorrhoeae durante el embarazo puede provocar
un parto prem aturo o un aborto espontáneo, corioam niotitis y transmisión de la infección
(conjuntival o faríngea) al recién nacido.

• Detección directa: la gonorrea puede diagnosticarse de forma precisa mediante una tinción de
Gram de las secreciones uretrales de los hombres sintomáticos. La detección de diplococos
gramnegativos típicos dentro de PMN es diagnóstica (S/E de ~ 95 %). La tinción de Gram de
las secreciones endocervicales puede apovar el diagnóstico de gonorrea cervical o anorrectal si
se observan muchos diplococos gramnegativos intracelulares (sensibilidad ~ 50% ), pero las
extensiones deben interpretarse con precaución por la presencia de microorganismos gram ne
gativos no patógenos en la flora endógena de estos lugares.
• Cultivo: es la prueba de referencia para el diagnóstico de infecciones extragenitales de go
norrhoeae. Deberán enviarse torundas de secreciones de las criptas anales para el diagnóstico de
la gonorrea anorrectal; no deben enviarse torundas rectales (muv contaminadas con heces). Son
necesarios cultivos para otros tipos de muestras y para las muestras medicolegales (p. ej., malos
tratos a m enores, violación).
• Diagnóstico molecular: se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de infección
genital por .\\ gonorrhoeae. Hav disponibles comercialmente varias técnicas con sondas directas
y amplificadas. Entre las diversas ventajas de las pruebas de detección de ácidos nucleicos se
encuentran la capacidad de detectar microorganismos no viables v su mavor sensibilidad, lo que
perm ite su realización en muestras de orina. Hav disponibles pruebas con una S /E > 9 8 % ,
dependiendo del tipo de análisis v de muestra.
NEISSERIA M E N IN G IT ID IS A m E C C m
> Definición
• En la enfermedad meningocócica, la infección suele transmitirse por las vías respiratorias. En
pacientes sensibles, la bacteriem ia puede deberse al paso de microorganismos a través de la
barrera epitelial. Es frecuente la infección de múltiples sistemas orgánicos en la enfermedad
meningocócica.

Los síndromes infecciosos frecuentes son los siguientes:
• Meningococemia: la bacteriem ia meningocócica puede ser transitoria y asociarse a síntomas
mínimos. La meningococemia, sin embargo, puede dar lugar a una bacteriemia sostenida v a la
diseminación en otros sistemas orgánicos. La bacteriemia sostenida suele estar acompañada de
liebre, malestar general y leucocitosis. La enfermedad fulminante suele asociarse a la disemina
ción en el SNC y en otros órganos, a la CID, la insuficiencia suprarrenal v a otras manifestacio
nes de insuficiencia multiorgánica. La invasión del SNC es frecuente en los pacientes con m enin
gococemia; hay que excluir rotundam ente la presencia de meningitis mediante una evaluación
clínica y de laboratorio en aquellos pacientes en quienes se dem uestre una meningococemia.
• Infección del SNC (meningitis v meningoencefalitis):
• Más del 90 % de los adultos con infecciones meningocócicas relevantes presenta meningitis.
Los pacientes con afectación del SNC presentan habitualm ente signos v síntomas típicos de
meningitis, com o fiebre, cefalea, rigidez de nuca y cambios en el estado m ental. Los vóm i
tos son frecuentes. .Sin em bargo, no todos los pacientes presentan los signos y síntomas
clásicos.
La presentación clínica puede estar dominada por los síntomas de la enfermedad fulminante
V la insuficiencia multiorgánica. La enfermedad abrum adora puede acompañarse de shock,
exantema petequial, púrpura fulminante, necrosis gangrenosa de la región distal de las ex tre
midades y síndrome de W aterhouse-Eriderichsen (3-4% de los pacientes).

• Detección directa: la tinción de Gram del LCR es diagnóstica en el 50-70% de los pacientes
con meningitis, aunque es más probable que la meningitis piógena sin bacterias en la extensión
se deba a meningococos y no a otras bacterias.
• Laboratorio central: aum ento de la cifra de leucocitos (1 2 000-40 0 0 0 /pl). La orina puede
m ostrar albúmina v eritrocitos; en ocasiones, glucosuria. Hallazgos de laboratorio de trastornos
predisponentes, como la asplenia (p. ej., drepanocitosis) o la inmunodeficiencia (p. ej., com ple
mento, inmunoglobulina). Pueden observarse hallazgos de laboratorio debidos a complicaciones
(p. ej., CID) y secuelas (p. ej., derram e subdural).
• Hallazgos en el LCR: aum ento acentuado de la cifra de leucocitos (2 500-10 0 0 0 /ul), casi todos
los PMN; aumento de proteínas (50-1 500 m g /d l); reducción de la glucosa (0-45 m g /d l).
BACILOS GRAMPOSITIVOS
Los bacilos grampositivos (B.AGP) crecen habitualmente en 24-48 h en los medios de laboratorio
habituales, como SEA. La inoculación de medios selectivos v diferenciales, como Columbia colis-
Enfermedades in fecciosas causadas por bacterias patógenas • Carbunco (Bacillus antivaCió,- 95 7
tina-ácido nalidíxico (CAN) o agar alcohol feniletílico (AFE), puede facilitar el aislamiento de
muestras contaminadas. No se han establecido antibiogramas estandarizados para todos los BAGP
patógenos.
CARBUNCO (BACILLUS ANTHRACIS)
> Definición
• El carbunco se debe a la infección por Baciüus anthracis, un bacilo grampositivo (BGP) grande v
form ador de esporas. El carbunco natural es una enfermedad zoonótica asociada al pastoreo de
animales en regiones desprovistas de programas de vacunación eficaces; los seres humanos
pueden infectarse como anfitriones secundarios, norm alm ente por el contacto con las esporas.
En Estados Unidos, la infección esporádica se ha asociado al contacto con productos animales
im portados de regiones con infección endémica.
• El carbunco se ha considerado un posible arma de bioterrorism o o guerra biológica, debido a
la posibildiad de «convertir en un arma» al microorganismo y a la gravedad de la enfermedad
causada por las esporas sometidas a dicha conversión.
• El carbunco es una enfermedad infecciosa de declaración nacional obligatoria. Es obligatorio
comunicar todos los casos sospechados o confirmados de infección por B. anthracis a los depar
tam entos de salud pública.

• El carbunco provoca tres síndromes principales: cutáneo, digestivo e inhalatorio. Pueden verse
afectados otros sistemas orgánicos por diseminación de la infección de.sde el foco infeccioso
primario.
• El diagnóstico del carbunco requiere un elevado índice de sospecha. El reconocim iento y el
tratam iento antibiótico tem pranos son fundamentales para el tratam iento satisfactorio de los
pacientes con infecciones digestivas, pulmonares o invasoras de otros tipos.

• Las muestras pueden ser líquido vesiculoso, torundas o tejido de debajo del borde principal de
las lesiones cutáneas, secreciones de las vías respiratorias inferiores o esputo, heces, LCR o
muestras de otras zonas infectadas.
• Deben solicitarse hemocultivos de todos los pacientes en quienes se sospeche carbunco.
• La tinción de Gram muestra grandes B.AGP; pueden form ar cadenas cortas. Pueden observarse
cápsulas y también esporas en subcultivos.
INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS: VISIÓN GENERAL

• Las especies de Clostridium son bacilos gramnegativos anaerobios form adores de esporas. La
formación de esporas procura la supervivencia de los clostridios en el ambiente; las esporas
sirven de fuente de infecciones de origen exógeno (p. ej., colitis por Clostridium dijpcile, intoxi
cación alimentaria por Clostridium perjringens). Los clostridios también pueden provocar infec
ciones de origen endógeno (p. ej., mionecrosis).
• Las especies de Clostridium producen algunas de las toxinas más potentes, que pueden ser res
ponsables de la patogenia de algunas enfermedades clostridianas (p. ej., tétanos). La toxina
botulínica se considera una sustancia de potencial uso bioterrorista.
• Los clostridios crecen bien y rápidamente en medios para cultivo anaerobio, pero pueden ser
necesarios medios selectivos para las muestras contaminadas. La interpretación de los cultivos
positivos para especies de Clostridium es habitualmente sencilla, pero debido a la distribución
ubicua de los clostridios en el ambiente, los cultivos positivos deben interpretarse en el contex
to de la presentación clínica. Hav disponibles antibiogramas estandarizados que utilizan técnicas

especializadas, pero muchos laboratorios no ofrecen esta prueba.
B O W U S m (CLOSTRIDIUM BOTULINUM ) ^
> Definición
• El botulismo describe una enfermedad paralizante causada por toxinas termolábiles de Clostri
dium botulinum . Las toxinas botulínicas se unen a vesículas sinápticas de los nervios colinérgicos,
lo que impide la liberación de acetilcolina en la hendidura neurosináptica.
• Por lo tanto, la intoxicación por botulismo da lugar a una parálisis flácida, simétrica y aguda. Los
pacientes se presentan habitualmente con una afectación de los pares craneales y de los músculos
de la cabeza y el cuello. Los síntomas progresan hacia una parálisis simétrica de los músculos del
tronco, que luego avanza a las extremidades. La parálisis respiratoria es, generalmente, la manifes
tación más grave del botulismo.
• Se han descrito varios síndromes botulínicos, como el botulismo trasmitido por alimentos (habi
tualmente presente en adultos después de la inge.stión de toxina preformada en alimentos conta
minados por C. botulinum ), el botulismo infantil (la forma más frecuente de botulismo, que se debe
a la ingestión de microorganismos C. botulinum que producen la toxina en el intestino del lactante)
y el botulismo por heridas (una forma infrecuente de botulismo en la que la toxina la forman in
vivo los microorganismos C. botulinum que infectan la herida).
• Los médicos clínicos deben estar alerta ante pacientes que presenten signos y síntomas compa
tibles con botulismo, porque podrían ser un caso inicial de un ataque bioterrorista. La sospecha
o confirmación de botulismo debe comunicarse obligatoriamente a las autoridades sanitarias.

• Cultivo: en el marco clínico adecuado, el diagnóstico puede establecerse mediante el aislamien
to de C. botulinum, o toxina botulínica, en alimentos o en muestras de pacientes. Puede inten
tarse el aislamiento mediante cultivo anaerobio de muestras o heces de pacientes infectados.
Los intentos de aislar C. botulinum del alimento debe llevarlos a cabo un laboratorio especializa
do de referencia .
• D etección de la toxina: las muestras típicas son cualquier alimento sospechoso de un brote,
suero (15-20 mi en adultos; 2-3 mi en lactantes), contenido gástrico o vómito, heces (la mayor
cantidad posible, hasta ~ 50 g). La detección de la toxina la realiza un laboratorio especializado
o público de referencia.
• Laboratorio central: las pruebas de laboratorio habituales suelen ser normales.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE. COLITIS ASOCIADA ^ -

(SEUDOMEMBRANOSA)
>► Definición
• C. dijficile es la causa más im portante de colitis seudomembranosa, habitualmente adquirida en
el hospital.También es la principal causa de diarrea y colitis asociada a antibióticos sin formación
de seudomembranas.

• Varios factores se asocian a un mavor riesgo de enfermedad por C. dijficile, como el tratam iento
antibiótico (o antineoplásico) reciente o actual, la edad (> 6 5 años), la supresión de la produc
ción ácida gástrica v enfermedades médicas debilitantes subvacentes.
Enfermedades in fecciosas causadas por bacterias patógenas • Clostridium tetani, infección 95 9

• Cultivo: el diagnóstico de laboratorio específico se basa en el crecimiento de C. dijficile en cultivos
de heces o en la detección de antígenos, toxinas o ADN específicos de C. difficile. Las pruebas sólo
deben realizarse en muestras de heces líquidas; puede observarse el estado de portador asinto-
mático. Deben rechazarse heces formes si se envían para las pruebas. El aislamiento de C. dijfici
le toxígeno mediante cultivo anaerobio selectivo, se considera la «prueba de referencia» para el
diagnóstico. Debe demostrarse la producción de la toxina por las cepas aisladas, lo que puede
confirmarse por PCR, análisis de antígeno o de citotoxicidad. La complejidad y el tiem po de
respuesta para los análisis de cultivos toxígenos ha limitado su uso como pruebas habituales.
• .Análisis de citotoxicidad: estos análisis se basan en la detección del efecto citotóxico de la toxi
na B de C. difficile sobre células eucariotas cultivadas.
• EI.A: hav varios inmunoanálisis enzimáticos para la detección rápida de la toxina B o las toxi
nas -A V B de C. dijficile disponibles com ercialm ente. Debido a su simplicidad y a su rápido
tiem po de respuesta (< 1 h), los EIA se usan am pliam ente para el diagnóstico de la enferm e
dad por C. dijficile. Los EI.A han dem ostrado una elevada especificidad (> 95 % ), pero la sen
sibilidad de los diferentes análisis es variable, de ~ 6 0 -9 5 % , lo que ha lim itado su uso en
pacientes graves o en investigaciones sobre el control de la infección.
• Detección de antígeno: la detección del antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) específico
de C. dijficile puede utilizarse para el cribado de la bacteria en las heces. La sensibilidad del
análisis de GDH depende del e.stándar de referencia; se han descrito sensibilidades de ~ 7 0 % a
> 95 %. La toxina debe documentarse en las muestras con una prueba de detección del antíge
no positiva, porque este análisis detecta también cepas no toxígenas de C. d jficile.
• Pruebas de diagnóstico molecular: la PCR que detecta el gen de la toxina B se ha convertido en
un análisis relevante para el diagnóstico de la infección digestiva por C. d jficile. Se han com er
cializado varios m étodos aprobados por la EDA. El rendim iento publicado de los análisis de
diagnóstico molecular ha mostrado una S/E entre ~ 95 % y el 99% . El uso de PCR en tiempo
real proporciona sus resultados en 24 h.
• Combinaciones de pruebas: algunos laboratorios han combinado el EIA, la detección del antí
geno GDH V la PCR en algoritmos de estudio simultáneos o secuenciales, con el fin de m ejorar
la S/E V la rentabilidad de estos m étodos rápidos.
CLOSTRIDIUM TETANh INFECCION -
> Definición
• El tétanos describe una enfermedad causada por una toxina termolábil (tetanoespasmina) ela
borada por Clostridium tetani.
• La infección suele ser el resultado de lesiones traumáticas «sucias» (p. ej., heridas punzantes
profundas, lesiones por aplastamiento) contaminadas por esporas de C. tetani. La toxina difunde
desde el foco infecciosos a la circulación, desde donde accede a las motoneuronas periféricas.
La toxina se transporta a través de las neuronas hasta el SNC, donde bloquea las señales inhibi
doras del SNC a las motoneuronas. La tetanoespasmina también se une a receptores situados en
las uniones neuromusculares (diferentes a los receptores de la toxina botulínica), lo que inhibe
la liberación de acetilcolina.
• El tétanos ha sido prácticamente eliminado en las poblaciones con un programa de vacunación
eficaz, pero aparecen casos esporádicos en poblaciones sin vacunar.

• En pacientes que acuden con espasmos en los músculos flexores y extensores. Dichos pacientes
presentan una hiperreactividad patológica ante estímulos leves. Entre sus manifestaciones fre
cuentes se encuentran el «bloqueo mandibular», la risa sardónica y espasmos en la espalda que

producen un arqueamiento continuo.
Hallazgos de laboratorio
El diagnóstico se realiza habitualmente en función de las observaciones clínicas típicas.
• Cultivo de una zona infectada: escasa sensibilidad; por lo general no contribuye al diagnóstico.
• Laboratorio central: habitualmente norm al.
DIFTERIA
Véase el capítulo 14, «Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos».
GANGRENA GASEOSA CLOSTRÍDICA, CELULITIS

Y SEPTICEMIA PUERPERAL
> Definición
• Estos síndromes pueden deberse a varias especies de clostridios de origen endógeno o exógeno.
La mayoría de los casos de gangrena por clostridios se debe a C. pejringens, Clostridium novvi y
Clostridium septicum.

• Pacientes que presentan una necrosis tisular rápidamente progresiva, licuefacción tisular y for
mación de gas. La formación de gas en el tejido no es específica de las infecciones por clostridios
V puede deberse a otras bacterias patógenas.
• La mionecrosis por clostridios debe considerarse una urgencia médica; es fundamental una
comunicación rápida v eficaz con el personal clínico, especialmente con los cirujanos.

• Detección directa: la tinción de Gram suele m ostrar necrosis tisular masiva, ausencia de PMN
Vpresencia de microorganismos típicos (habitualmente BAGP grandes «en furgón»; la ausencia
de esporas en la tinción de Gram es frecuente y no excluye la infección por clostridios; pueden
observarse otros morfotipos bacterianos en infecciones mixtas).
• Cultivo: los hemocultivos pueden ser positivos.
• Laboratorio central: el núm ero de leucocitos está aumentado (1 5 0 0 0 -4 0 0 0 0 /ul). Las plaque
tas están reducidas en el 50 % de los pacientes. A m enudo hay proteínas y cilindros en la orina.
La insuficiencia renal puede llegar a causar hiperurem ia. Se observan los hallazgos típicos de
laboratorio de las enfermedades subyacentes (p. ej., DM) o de las complicaciones de la infección
por clostridios. En la septicemia posterior al aborto es frecuente una anemia hemolítica repen
tina en trastornos como la hipoglobulinemia, la hemoglobinuria, el aumento de la bilirrubina
sérica, la esferocitosis y el aum ento de la fragilidad osmótica y mecánica.
i/Sr£/?M, INFECCIÓN ^
> Definición
• La listeriosis se debe a la infección por Listeria monocvtogenes, un bacilo grampositivo aerobio
polimorfo. Dicho microorganismo está ampliamente distribuido en la naturaleza y hasta el 5 %
de los adultos sanos asintomáticos puede ser portador de L. monocnogenes como un com ponen
te de su flora endógena fecal.
Enfermedades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Listeria, infección 961
• El SNC y el tejido placentario están predispuestos a la infección p o r Listeria. Se cree que la

mavoría de las infecciones se producen por la ingestión oral, seguida de la invasión a través de
la mucosa intestinal y la diseminación sistémica. La enferm edad puede presentarse con un
patrón esporádico o epidémico.

• Listeria es responsable de una pequeña proporción de las infecciones transmitidas a través de los
alimentos y la mayoría de los casos son esporádicos, aunque la m ortalidad es relativamente
elevada. Los brotes se han debido a diversos tipos de alimentos, como carnes selectas, quesos
sin pasteurizar, pescado ahumado y carne procesada. En anfitriones norm ales, la ingestión de
alimentos contaminados puede causar una gastroenteritis autolimitada que suele aparece varios
días después de la exposición. Sus síntomas son fiebre, náuseas, vómitos v diarrea. Son frecuen
tes los síntomas seudogripales.
• Los factores de riesgo que se asocian a un m ayor riesgo de infección y gravedad son la
inm unodepresión, una edad > 70 años, el alcoholism o, el tratam ien to con glucocorticoi-
des, la enferm edad renal, las neoplasias malignas no hem áticas, la infección neonatal y el
embarazo.
• En los anfitriones norm ales, es característica la recuperación completa después de varios días
de enferm edad. D urante el embarazo, la listeriosis se presenta habitualm ente con síntomas
seudogripales y puede desparecer espontáneamente. La listeriosis grave puede presentarse en
el tercer trim estre, cuando pueden producirse infección placentaria v transmisión al feto o el
recién nacido. Los signos y síntomas de la septicemia por Listeria no son especiales, y los cultivos
diagnósticos son fundamentales para el diagnóstico específico. Los pacientes presentan fiebre v
malestar general, que pueden progresar a shock y septicemia. Los síntomas de meningoencefa
litis son inespecíficos y pueden abarcar signos meníngeos, cambios en el estado mental o defec
tos neurológicos focales (p. ej., ataxia, alteraciones de los pares craneales y sordera). La dise
minación hemática directa al parénquima encefálico puede provocar encefalitis o abscesos
encefálicos, los cuales suelen manifestarse con síntomas de tipo ictal o defectos neurológicos
focales.

• Cultivo (sangre): la prueba diagnóstica más fiable; el cultivo del LCR v de otros tejidos infec
tados está indicado en función de la presentación clínica. Son necesarias técnicas especializadas
para aislar Listeria de muestras de alimentos sospechosas.
• Tinción de Gram: la tinción de Gram del LCR sólo es positiva aproximadamente en un tercio
de los pacientes con meningoencefalitis, e inferior en las infecciones localizadas del SNC. Liste
ria puede confundirse con Streptococcus pneumoniae, difteroides o incluso H. injluenzae.
• Hallazgos en el LCR: la pleocitosis es típica (100-10000 leucocitos/¡ul). Puede observarse una
linfocitosis significativa (> 2 5 % ) en el recuento diferencial de leucocitos del LCR antes del
tratam iento antibiótico. La concentración de proteínas en el LCR suele estar moderadam ente
aumentada, pero la glucosa está reducida sólo en ~ 40 % de los pacientes con infección del SNC.
Los hallazgos en el LCR pueden llevar a un diagnóstico erróneo de infección vírica, sífilis,
enfermedad de Lvme oTB.
• Pruebas serológicas: no suelen ser útiles para el diagnóstico de hsteriosis aguda.
COCOS GRAMPOSITIVOS
Los cocos grampositivos (CGP) producen una amplia variedad de infecciones en anfitriones inmu
nodeprim idos e inm unocom petentes. Los m icroorganism os crecen bien v con rapidez en kr?
medios habitualmente inoculados para infecciones bacterianas. Los medios selectivos mejoran b
detección del estado de portador en muestras con flora mixta, como la de Staphylococas am as
resistente a meticilina o enterococos resistentes a vancomicina (ERV). Hay disponible un antibio-

grama estandarizado que puede ser necesario para tratar algunas infecciones debido a las tasas de
sensibilidad impredecibles frente a algunas combinaciones de fármacos. Los m étodos moleculares
están desempeñando un papel cada vez más im portante en el diagnóstico de algunas infecciones.
Las pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico de la infección aguda.
Son frecuentes los marcadores de laboratorio inespecíficos de infecciones localizadas o sis
témicas causadas por CGP, como el aumento de los leucocitos (12 0 0 0 -2 0 0 0 0 /pl), la anemia, la
trombocitopenia v el aumento de la VSG v la CRP. La CID es una complicación infrecuente, pero
grave, de la infección sistémica. Pueden observarse alteraciones de laboratorio típicas, com pati
bles con la disfunción de órganos infectados de forma específica, así como cualquier trastorno
médico subyacente del paciente.
ENTEROCOCOS, INFECCIONES
> Definición
• Las especies de Entcrococcus son componentes universales de la flora digestiva inferior endógena
de los seres humanos sanos; es frecuente la colonización de la mucosa urogenital. Los entero-
cocos son moderadam ente virulentos, pero los mecanismos no se conocen con claridad, con la
excepción de su resistencia intrínseca v adquirida a los antibióticos, incluida la vancomicina.
Esta característica es responsable, al menos parcialmente, del surgimiento de los enterococos
como microorganismos patógenos hospitalarios relevantes.
• Entcrococcus fa eca lis y E.Jaecium son las especies más frecuentem ente asociadas a la infección
humana.

• Los enterococos pueden infectar casi cualquier sistema orgánico; las infecciones frecuentes son
la IVU, la bacteriem ia, la endocarditis, las infecciones intraabdominales v las infecciones de
heridas.
• Los pacientes hospitalizados que son portadores rectales de ERV pueden transm itir estos m icro
organismos patógenos a otros pacientes, que pueden tener un riesgo alto de sufrir una infección
invasora por ERV.

• .Antibiograma: debe realizarse con las cepas aisladas que tengan relevancia clínica.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS, INFECCION:
> Definición
• El género Staphylococcus está compuesto de varias especies implicadas en infecciones humanas.
Staphylococcus aureus es una causa frecuente de infección piógena. La enfermedad estafilocócica
también puede deberse a la elaboración de varias toxinas potentes.

Staphylococcus aureus es capaz de provocar enfermedad en casi todos los sistemas orgánicos. Las
diversas presentaciones clínicas de la infección por 5. aureus son las siguientes;
• Neumonía; las infecciones pulmonares pueden deberse a la aspiración de microorganismos de
las vías respiratorias superiores o a la diseminación hemática a partir de otro foco infecciosos
primario. La neumonía por S. aureus puede ser una complicación grave de una infección vírica
(p. ej., sarampión, gripe), FQ o enfermedades subvacentes debilitantes.
Enfermedades in fecciosas causadas por ba cteria s patógenas • Staphylococcusaureus. infección 96 3
• Osteomielitis aguda, artritis séptica: en los adultos, la osteomielitis suele ser el resultado de una
propagación directa de una infección local, a m enudo de la zona de una herida quirúrgica o
traumática. La columna vertebral es un lugar frecuente de infección de origen hemático. En los
adultos, la artritis séptica suele ser de origen hemático.
• Piomiositis: la infección por S. aureus del músculo esquelético se debe, norm alm ente, a un
traumatism o o a la propagación directa desde una localización adyacente.
• Bacteriemia y endocarditis:
• La bacteriemia puede ocurrir como complicación de una infección piógena localizada. Son
frecuentes los focos de infección metastásicos. Generalm ente, los pacientes presentan síndro
mes sépticos agudos, a menudo con signos y síntomas de infecciones localizadas.
La endocarditis puede deberse a la diseminación a las válvulas durante una bacteriemia p ri
maria o a microorganismos introducidos directam ente en la sangre (p. ej., catéter intravascu-
lar, consum o de drogas i.v.). Los pacientes con endocarditis pueden presentar síntomas
subagudos o agudos. Las válvulas cardíacas normales se afectan con frecuencia. La endocardi
tis por S. aureus causa una lesión intensa y rápida de las válvulas, lo que produce una insuti-
ciencia cardíaca aguda mecánica (p. ej., ruptura de las cuerdas tendinosas, perforación de la
válvula, insuficiencia valvular) además de los efectos fisiológicos de la infección grave. Son
frecuentes los estigmas típicos de la endocarditis (p. e j., lesiones de Janeway, hemorragia lineal
subungueal, manchas de Roth).
• Intoxicación alimentaria: la intoxicación alimentaria estafilocócica se debe a la ingestión de
alimentos contaminados con cepas de S. aureus productoras de enterotoxina. .Aparecen síntomas
tem pranam ente, como dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos, y la diarrea (2-6 h después
de la ingestión). Los pacientes tienen síntomas durante 8-10 h tras el inicio de la enfermedad.
La administración intensiva de líquido constituye la piedra angular del tratam iento. Nota: los
grupos sospechosos de gastroenteritis relacionada con alimentos deben comunicarse a los equi
pos estatales de .salud pública.
• Impétigo, una infección cutánea superficial que suele afectar a la cara: se observa más frecuen
tem ente en los lactantes. El exantema del impétigo debuta con máculas rojas que maduran a
vesículas; pueden expulsar un líquido seroso de color miel antes de secarse. La mayoría de los
casos de impétigo se deben a S. aureus. La mavoría del resto de casos (~ 10-1 5% ) se debe a
Streptococcus pyogenes.
• Meningitis: la infección del SNC por S. aureus puede darse en heridas traumáticas o quirúrgicas,
por diseminación hemática a partir de un foco infeccioso prim ario o por contaminación de un
dispositivo de monitorización de la presión intraventricular u otro cuerpo extraño. Los signos
y síntomas son parecidos a los causados por otros microorganismos patógenos.
• Síndrome del .shock tóxico (SST):
Este síndrom e se debe a la acción de la toxina I del SST (o a una toxina relacionada), un
superantígeno pirógeno elaborado por una cepa colonizadora de S. aureus. Obsérvese que otras
especies, como Streptococcus del grupo A, pueden elaborar toxinas similares con una presen
tación clínica idéntica.
Los pacientes presentan un cuadro agudo de congestión vascular, aumento de la permeabilidad
de los capilares y reducción de la resistencia vascular. .Aparecen hipotensión e hipoxia tisular
debido a la pérdida del volumen de sangre intravascular. El SDR.A y la CID son complicacio
nes frecuentes en pacientes con una enfermedad grave. El SST estafilocócico se define p>or
fiebre > 38,9 °C, un exantema maculoso difuso, descamación e hipotensión (presión sistólica
< 90 mm Hg en adultos).
• El diagnóstico es posible cuando se observan los signos y síntomas de la enfermedad en tres
sistemas orgánicos (muscular, digestivo, hepático, médula ósea, SNC, renal, piel o mucosas»;
probable, cuando se afectan cinco sistemas orgánicos, y se confirma cuando se han afectado
los seis sistemas orgánicos.

• Detección directa: en infecciones piógenas, la tinción de Gram muestra habitualmente muchos
CGP con una respuesta enérgica de PMN.
• Cultivo: en pacientes con bacteriem ia, la persistencia de hemocultivos positivos a las 72-96 h
del inicio del tratam iento antibiótico adecuado predice una recuperación complicada y la nece
sidad de un tratam iento prolongado.
• .Antibiograma: debe realizarse en las cepas significativas de S. aureus debido a que es frecuente
la resistencia a muchos fármacos terapéuticos prim arios; se ha demostrado la resistencia o la
sensibilidad interm edia a la vancomicina.
INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS
Los estreptococos son componentes frecuentes de la flora endógena de los seres humanos, que
sirve de reservorio para la mayoría de las infecciones. El género Streptococcus abarca especies
patógenas humanas bien conocidas como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (grupo A,
G.AS), Streptococcus agalactiae (grupo B, GBS), estreptococos viridans y otras.
STREPTOCOCCUS PYOGENES (GRUPO A), INFECCION
> Definición
• Streptococcus pyogenes del grupo A (GAS) coloniza las vías respiratorias superiores v la piel; las
infecciones en estas zonas son las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad por GAS.
Las infecciones piógenas invasoras suelen deberse a GAS; se han descrito infecciones de todos
los sistemas orgánicos. Además de las infecciones primarias por G.AS, esta bacteria tam bién
puede causar sobreinfecciones clínicas im portantes (p. ej., neumonía por GAS como complica
ción de la gripe, celuHtis por GAS como complicación de la varicela). Las infecciones por GAS
pueden dar lugar a complicaciones supurativas, secuelas inmunitarias no supurativas y trastornos
mediados por la toxina.
* Las enfermedades causadas por G.AS son las siguientes:
• Faringitis: véase el capítulo 14, «Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos».
Celulitis e infecciones de partes blandas: el impétigo describe un exantema vesicular super
ficial, habitualmente en niños. Las vesículas evolucionan a pústulas, que se rom pen y forman
costra en la siguiente semana. La erisipela es una infección de partes blandas que suele afectar
a los adultos. Estos presentan fiebre v zonas eritematosas y edematosas de inflamación con
bordes bien marcados, habitualmente en la cara. GAS tam bién puede causar celulitis en el
tejido que rodea a las heridas o a los traumatismos infectados.
Fiebre reumática aguda: este trastorno es una complicación no supurativa de la faringitis por
GAS (2-5 semanas). Las manifestaciones frecuentes de esta enfermedad vascular del colágeno
son carditis, corea, eritem a marginado, poliartritis v nódulos subcutáneos.
* GN postestreptocócica (GNPE) aguda: la GN aguda es una complicación no supurativa de
la faringitis por GAS (> 10 días) o de las infecciones cutáneas por G.AS (3-6 semanas). Los
síntomas clínicos son cefalea, malestar general, cansancio, edema, hipertensión v encefalo
patía.
Síndrome de shock tóxico causado por estreptococos del grupo .A: este tipo de trastorno
puede aparecer en pacientes infectados por cepas de G AS capaces de elaborar exotoxinas
pirógenas estreptocócicas. El síndrome viene con frecuencia precedido de síntomas ines
pecíficos (fiebre, escalofríos, malestar general). Puede haber síntomas im portantes en los
focos infecciosos prim arios. La enferm edad progresa a shock v a insuficiencia multiorgá-
Enfermedades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Streptococcus agalactiae [gru^ B), infección 965

• Tinción de Gram: en la mavoría de las infecciones con relevancia clínica aparecen en las exten*
siones microorganismos grampositivos en cadenas.
• .Antibiograma: las cepas aisladas de Streptococcus del grupo A suelen ser sensibles a las penicilinas
V a los antibióticos relacionados, fármacos de elección en estas infecciones. Debe realizarse el
antibiograma de G.AS frente a otros antibióticos en los pacientes alérgicos a la penicilina.
• Pruebas serológicas: no se recomiendan para el diagnóstico de la infección aguda por G.AS, pero
pueden usarse en el diagnóstico de la infección reciente en pacientes con síntomas de GN o FR.
Hav una serie de análisis específicos que son los más útiles para detectar anticuerpos frente a
G.AS. Se enviarán muestras pareadas para:
.Antiestreptolisina O (ASLO):
La prueba de anticuerpos .ASLO es la más usada y es la prueba estandarizada para diagnosticar
una infección previa por G.AS. La respuesta de anticuerpos es breve tras la infección de las vías
respiratorias superiores: aparecen anticuerpos detectables ~ 1 semana tras la infección aguda
V alcanzan títulos máximos 3-6 semanas después de la misma. Pero las infecciones cutáneas
(impétigo, piodermia) no estimulan una buena respuesta de .ASLO, así que este análisis no se
recomienda para evaluar a pacientes tras infecciones cutáneas.
• Los falsos resultados positivos de la prueba se deben a varias causas, como el mieloma m úl
tiple, la hipergammaglobulinemia, el factor reum atoide o la infección por Streptococcus de
los grupos C o G.
• .Anti-.ADNasa B: el análisis de anti-ADNas B es el más útil para evaluar a pacientes con fiebre
reumática aguda o glomerulonefritis después de haber presentado impétigo, piodermia u otras
infecciones cutáneas. Los títulos de anticuerpos suelen detectarse ~ 2 semanas después de la
infección aguda v alcanzan su valor máximo 6 - 8 semanas después de la misma. Los factores
que causan falsos títulos positivos de ASLO no afectan a la prueba de la ADNasa B, pero pue
den observarse falsos resultados positivos en la pancreatitis hemorrágica aguda.
• Estreptocima: este análisis se basa en la aglutinación de eritrocitos cubiertos de varios antíge
nos de G.AS. Los reactivos no están bien estandarizados, de forma que se ha registrado una
variación entre los lotes en cuanto a la sensibilidad y la especificidad, lo que limita el valor de
esta prueba.
• Detección rápida de GAS: la torunda faríngea para la prueba de detección rápida del antígeno
de GAS tiene una sensibilidad del 70-90% comparada con el cultivo en SB.A; la especificidad es
~ 95 % . Las pruebas del antígeno pueden proporcionar resultados en minutos pero, cuando son
negativas, se recomiendan los cultivos. Una prueba del antígeno positiva significa que el pacien
te tiene una faringitis por G.AS o es portador de G.AS.
• Diagnóstico molecular: la sensibilidad de Gen-Probe Group .A Strep DirectTest es del 89-95 %,
con > 9 7 % de especificidad. La sensibilidad del análisis LightCycler Strep-A realtime PCR es
~ 93 %, con una especificidad de ~ 98% . La alta sensibilidad en la detección de la faringitis por
G.AS obvia el cultivo de las muestras cuando el análisis directo es negativo.
• Laboratorio central: en pacientes con GNPE son característicos un análisis de orina anormal
(eritrocitos, leucocitos y cilindros), la anemia, la reducción del com plem ento total y del C3 o
la VSG aumentada.
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE m U P O B), INFECCIÓN ¿
> Definición
* Streptococcus agalactiae del grupo B (GBS) es un componente de la flora digestiva y vaginal de los
adultos sanos, que sirve de reservorio primario de la infección. Se observa el estado de portatíor
rectovaginal interm itente en ~ 25 % las mujeres embarazadas. La profilaxis infantil, basada er.
los resultados ele cribado del estado de portador m aterno a las 35-37 semanas de gestación, ha
dado lugar a una reducción significativa de la frecuencia de infecciones neonatales por GBS.
• La enfermedad en los adultos está jugando un papel creciente en el espectro de enfermedades
por GBS.

• Enfermedad en adultos: la I\’LI v la bacteriemia son las manifestaciones más frecuentes de la
infección por GBS en adultos, pero puede afectarse cualquier sistema orgánico. El embarazo, la
edad avanzada y los trastornos médicos significativos subyacentes (p. ej., cirrosis, DM, neopla
sia maligna) son factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad por GBS.
• Enfermedad neonatal v perinatal: la colonización vaginal al final de la gc-stación puede llevar a
una infección neonatal, bien por una infección intrauterina ascendente después de la ruptura de
las membranas o bien por la exposición durante el paso a través del canal del parto. Los factores
de riesgo son la ruptura prolongada de las membranas, la amniotitis v la bacteriemia m aterna.

• Cultivo: en la actualidad, los CDC y el American College of O bstetrics and Gynecology reco
miendan basar las decisiones respecto al tratam iento antibiótico profiláctico en la prevención
de la infección neonatal por GBS en los cultivos para detectar el estado de portador m aterno.
Se recomiendan las torundas vaginales inferiores (no del cuello uterino) rectales para hacer
cultivos especiales para detectar GBS en todas las mujeres embarazadas a las 35-37 semanas de
gestación. (Las únicas excepciones son las m ujeres con cultivos de orina positivos de GBS
durante el embarazo v las mujeres con el antecedente de un hijo con infección neonatal por
GBS; siempre debe administrarse profilaxis perinatal a estos pacientes.)
• .Antibiograma: las cepas de GBS aisladas suelen ser sensibles a la penicilina y a los antibióticos
relacionados, fármacos de elección en estas infecciones. Debe hacerse el antibiograma de GBS
con otros antibióticos, como en los pacientes alérgicos a la penicilina.
• Detección del antígeno: hay pruebas de aglutinación disponibles comercialmente como pruebas
rápidas para el diagnóstico de sospecha de meningitis. Las pruebas de detección de antígenos
para la detección directa de GBS v otros microorganismos patógenos del SNC mediante m ues
tras de LCR, suero v orina han obtenido un rendim iento variable; la .sensibilidad publicada está
en un intervalo de mala a buena v se han registrado falsas reacciones positivas. Un estudio clí
nico m ostró que el diagnóstico y el tratam iento de los pacientes no se vio afectado por los
resultados de estas pruebas de detección de antígenos. No se recomiendan las pruebas de detec
ción de antígenos bacterianos para la detección prelim inar de microorganismos patógenos del
SNC.
• Diagnóstico molecular: hav disponibles pruebas aprobadas por la ED.A para detectar ADN de GBS
en torundas de muestras rectovaginales, que proporcionan los resultados finales en < 24 h.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE. INFECCION
>► Definición
• Streptococcus pneum oniae es un componente frecuente de la flora respiratoria superior endógena
de los seres humanos sanos (~ 10% ) que sirve de fuente para la mayoría de las infecciones. El
estado de portador puede ser transitorio. La enfermedad puede ser de origen endógeno o exó
geno.

• La mayoría de las infecciones graves se produce en niños y ancianos. Los trastornos subyacentes,
como la DM, el sida, el alcoholismo v las enferm edades pulm onares crónicas, aumentan el
Enfermedades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Chiamydia'f Chlamydophila, infecciones 967
riesgo ele infección. La infección vírica respiratoria actual o reciente también predispone a la
infección por S. pneumoniae.
• Las vías respiratorias superiores son la fuente más frecuente de microorganismos v la localiza
ción de la mayoría de las infecciones, pero S. pneum oniae es capaz de causar infecciones en
cualquier sistema orgánico, norm alm ente por una diseminación bacteriémica. Las infecciones
frecuentes son las siguientes:
Infecciones de las vías respiratorias, como neumonía (adquirida en la comunidad), otitis media
v sinusitis: aparición brusca de fiebre y escalofríos con tos productiva de esputo purulento.
La enfermedad grave puede llevar a la insuficiencia respiratoria, la septicemia y la m uerte.
Bacteriemia: S. pneumoniae es un patógeno im portante en la bacteriemia y la septicemia. La
bacteriemia puede ser secundaria a un foco infeccioso prim ario (p. ej., otitis media en niños,
neumonía en adultos) o constituir la infección primaria.
Meningitis: S. pneumoniae es una de las causas más frecuentes de meningitis bacteriana en todos
los grupos de edad. La diseminación hemática es la vía más frecuente de infección, aunque
también se ha descrito la invasión directa a partir de los senos infectados; la fractura de la base
del cráneo puede causar meningitis recurrente por S. pneumoniae.

• Tinción de Gram: la típica tinción de Gram del esputo de los pacientes con neumonía neumocó-
cica muestra muchos PMN y muchas parejas de CGP con forma de lanceta (diplococos).
• Cultivo: S. pneumoniae puede perder rápidamente su viabilidad tras la recogida. El cultivo de
esputo para el aislamiento de S. pneumoniae tiene una sensibilidad de ~ 45 % en pacientes con una
neumonía adquirida en la comunidad. La recogida de hemocultivos puede mejorar la detección
en pacientes con neumonía en estado crítico; los hemocultivos son positivos en ~ 25 % de los
pacientes sin tratar. Los derrames pleurales dan lugar a microorganismos en ~ 15 % de los pacien
tes. S. pneumoniae es una causa bien estudiada de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes
con cirrosis alcohólica; la inoculación clínica del líquido peritoneal directamente en el medio de
hemocultivo mejora el aislamiento en comparación con el cultivo en medios sólidos en el labo
ratorio.
• .Antibiograma de cepas aisladas de S. pneumoniae: debe realizarse con cepas aisladas que tengan
relevancia clínica.
• Detección del antígeno: hay pruebas de aglutinación disponibles comercialmente para las rea
lización de pruebas rápidas, para realizar un diagnóstico de presunción de meningitis.También
existen pruebas de detección de antígeno para la detección directa de S. pneumoniae como com
plem ento para el diagnóstico de las infecciones respiratorias por S. pneumoniae. El rendim iento
descrito ha variado en diferentes poblaciones de estudio, pero la sensibilidad en la detección de
infecciones respiratorias de S. pneumoniae es ~ 70-85 %, con una especificidad de ~ 90-95 %.
BACTERIAS PATÓGENAS INTRACELULARES

Los microorganismos descritos en este apartado son incapaces de proliferar de forma indepen
diente fuera de las células eucariotas anfitrionas, lo que limita el uso del cultivo para el diagnós
tico de algunos microorganismos. La infección puede confirmarse mediante la detección directa,
la respuesta serológica o los m étodos diagnó.sticos moleculares.
CHLAMYDIA Y CHLAMYDOPHILA, INFECCIONES :
> Definición
• Las especies de Chlamydia v Chlamydophila son microorganismos patógenos procariotas intrace-
lularcs estrictos.

Chlamydiaceae son responsables de varios síndromes morbosos característicos, como los siguientes:
• Infección genital por clamidias:
* Chlamvdia trachomatis es la causa más frecuente de infecciones bacterianas transmitidas por
contacto sexual en naciones industrializadas; las serovariedades D a K son responsables de
estas infecciones genitales. Las serovariedades L1, L2 (incluidas las variantes a v b) v L3 son
responsables del linfogranuloma venéreo (LGV), una ETS sistémica que es más frecuente en
los países en desarrollo.
La mayoría de las infecciones transmitidas por contacto sexual de C. trachomatis son asintomá
ticas, lo que contribuye a su propagación. Las manifestaciones clínicas frecuentes son uretritis,
cervicitis m ucopurulenta, infecciones ascendentes, trastornos del aparato genital femenino
(EIP, endom etritis, salpingitis, síndrome de perihepatitis), problemas del aparato genital mas
culino (epididimitis), conjuntivitis (no cicatricial) y rectitis. Las complicaciones de la infección
genital por C. trachomatis pueden ser la cicatrización de la trom pa de Falopio, la infertilidad v
el embarazo ectópico. La infección m aterna por C. trachomatis en el m om ento del parto puede
dar lugar a una infección neonatal que suele manifestarse en forma de conjuntivitis o neum o
nía. La conjuntivitis aguda no cicatricial con cuerpos de inclusión se produce en el 18-50%
de los lactantes de madres con una infección genital no tratada.
• Tracoma: el tracoma se refiere a una conjuntivitis crónica por C. trachomatis, causada habitual
m ente por las serovariedades A, B1, B2 y C. La infección produce cicatrices corneales v, en
estadios posteriores, ceguera.
• Infecciones pulmonares por Chlamvdophila (Chlamvdophila pneumoniae y Chlamvdophila psittaci):
C. pneumoniae se asocia con más frecuencia a infecciones de las vías respiratorias superiores e
inferiores (p. ej., neumonía, bronquitis, sinusitis). A esta bacteria patógena se la ha implicado
en una minoría significativa (~ 15 %) de casos de neumonía adquiridos en la comunidad.
* La infección por C. psittaci causa la psitacosis. Las aves son el reservorio natural de este m icro
organismo; las formas infecciosas perm anecen viables en el ambiente durante períodos largos.
La infección humana se transmite fácilmente mediante la inhalación de los microorganismos
infecciosos que desprenden directam ente los pájaros o de microorganismos del ambiente.
N orm alm ente, los pacientes presentan síntomas inespecíficos de infección aguda, como una
enfermedad seudogripal: fiebre, cefalea intensa, hepatomegalia, esplenomegalia y síntomas
digestivos. Puede presentarse neumonitis crónica.

• Pruebas de diagnóstico molecular:
Estas pruebas que utilizan técnicas de amplificación, como la PCR, se consideran la prueba
de referencia en el diagnóstico de las infecciones genitales por C. trachomatis. Hay disponibles
equipos de reactivos aprobados por la FD.A para muestras endocervicales, urinarias, uretrales
V para el Papanicolaou en líquido. Las sensibilidades publicadas de las pruebas de amplificación
de ácidos nucleicos (NA.A) están en ~ 90-97% ; las especificidades publicadas para las pruebas
N.AAson > 9 9 % .
Hay disponibles técnicas con sondas, directas y no amplificadas, que muestran una sensibilidad
que se ubica entre las pruebas NAA v el cultivo en la detección de C. trachomatis; la especifi
cidad de las pruebas con sonda directas es de ~ 99% . Se han descrito pruebas NA.A para la
detección de C. pneumoniae y C. psittaci, pero no hay disponibles equipos de reactivos aprobados
por la FD.A y su rendim iento no se ha definido claramente.
• Cultivo: el aislamiento de C. trachomatis en cultivo sigue siendo una técnica im portante para el
diagnóstico de las infecciones extragenitales y es el estándar en casos medicolegales, como la
violación y los malos tratos a menores. Para un aislamiento óptimo, es fundamental tom ar mues
tras que contengan las células anfitrionas infectadas por clamidias y transportarlas en condiciones
Enferm edades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Anaplasmosis y erliquiosis 969
que mantengan la viabilidad de los microorganismos. En la detección de infecciones genitales, la

sensibilidad del cultivo tisular es de ~ 65-85% , con una especificidad cercana al 100 %.
Detección directa: hay disponibles equipos de reactivos de DF.A para la detección directa de C.
trachomatis en muestras genitales. Las extensiones deben ser examinadas por un técnico de
laboratorio experim entado y debe asegurarse la obtención adecuada de la muestra (es decir, la
presencia de células epiteliales columnares). En condiciones óptimas, la sensibilidad de la DEA
es de ~ 60-80% , con una especificidad > 9 8 % . Se encuentran inclusiones intracitoplásmicas
típicas en las células epiteliales de las extensiones teñidas con Giemsa procedentes de raspados
conjuntivales en el 50% de los pacientes con conjuntivitis por C. trachomatis.
Detección por EI.A: se han comercializado varios equipos de reactivos de EI.A para el diagnóstico
de la infección genital por C. trachomatis. Se han publicado sensibilidades de ~ 60 % en las infec
ciones del cuello uterino. La especificidad publicada es elevada, pero son posibles falsas reaccio
nes positivas en las pruebas basadas en la detección del lipopolisacárido de C. trachomatis.
Pruebas serológicas: las pruebas serológicas no resultan útiles para el diagnóstico de la infección
genital aguda causada por C. trachomatis. Sí pueden serlo para el diagnóstico de la psitacosis, el
LGV y las infecciones respiratorias.
Los análisis de fijación del com plem ento (EC) dirigen la respuesta al LPS común a todos los
miembros de Chlamydiaceae, de manera que los resultados positivos deben interpretarse en el
contexto de la enfermedad. Las pruebas de FC son más útiles en el LGV, donde títulos > 2 5 6
se consideran diagnósticos.
• Los análisis de microinmunofluorescencia (MIF) son útiles para el diagnóstico de la infección
pulm onar neonatal, ya que perm iten detectar IgM e IgG específicas. Un título de IgM s 32
apoya el diagnóstico.
• En el LGV, un título de IgG > 1 2 8 proporciona suficiente apoyo al diagnóstico. La infección por
C. pneumoniae puede demostrarse por un aumento en el título de cuatro veces entre las muestras
de las fases aguda v de convalecencia, un título de IgM > 16 o un título de IgG ^ 5 1 2 .
Se han elaborado análisis de EI.A, basados en péptidos sintéticos, para simplificar el procedi
miento de la MIE, que tiene una elaboración complicada. Sus resultados han quedado en buen
lugar comparados con los de la MIE.
ANAPLASMOSIS Y ERLIQUIOSIS
> Definición
• Los microorganismos de la erliquiosis v la anaplasmosis son pequeñas bacterias intracelulares
estrictas. La infección se transmite sobre todo por la picadura de garrapatas. Las enfermedades
específicas muestran una distribución geográfica restringida en función del campo de acción del
vector artrópodo.
• La anaplasmosis granulocitotrópica humana (.AGH) se debe a .-inaplasma phagocytophilum, trans
mitida por Ixodes scapularis o Ixodes pacificus (garrapata de patas negras). La enfermedad se da en
Nueva Inglaterra v en las regiones central septentrional y del Pacífico de Estados Unidos. Como
Borrelia burgdojeri, la .AGH puede producir una coinfección con otras bacterias transmitidas p>or
garrapatas Ixodes. Los ciervos v los ratones de patas blancas son el principal reservorio de la .AGH
en Estados Unidos.
• La erliquiosis monocitotrópica humana (E.MH) se debe a Ehriichia chajfeensis y la transm ite la
garrapata estrella solitaria, .\mhIyomma americanum. La enfermedad se observa en las regiones
del sur, atlántica media y central de Estados Unidos y en algunas zonas de Nueva Inglaterra. El
ciervo de cola blanca es el principal reservorio de la EMH.
• La EMH y la .AGH son enfermedades de declaración nacional obligatoria, v deben comunicarse
a los CDC y a los departam entos locales de salud pública.

• La enfenncdacl aparece 1-2 semanas después de la picadura de la garrapata.
• La mayoría de los pacientes infectados presenta fiebre, pero es frecuente la enfermedad asinto
mática o leve. Son frecuentes síntomas inespecíficos, como cefalea, malestar general, mialgias,
artralgias, náuseas v vómitos. El exantema aparece en una minoría significativa de los pacientes
con EMH, pero es inusual en la HG.A. Debe considerarse el exantema causado por la coinfec
ción, como una rickettsiosis o una enfermedad de L\Tne. En una minoría de pacientes, pueden
aparecer cambios en el estado mental o signos meníngeos. Muv pocas veces se han descrito
insuficiencia renal v respiratoria.

• Cultivo: no está disponible de forma amplia para el diagnóstico.
• Examen directo de extensión de sangre periférica o de la capa leucocítica mediante los métodos
hematológicos habituales: el examen puede m ostrar vacuolas llenas de microorganismos (m óru
las) en el citoplasma de las células infectadas. Pueden observarse inclusiones en los granulocitos
en el 20-80% de los pacientes con una .AGH confirmada, pero en una minoría (1-20% ) de los
monocitos de los pacientes con EMH.
El diagnóstico de AGH o EMH no se excluye con una extensión negativa. La enfermedad debe
confirmarse mediante pruebas serológicas específicas u otra prueba definitiva.
Cuando se sospechen .AGH o EMH, debe solicitarse específicamente un examen diferencial
manual. Es improbable que los m étodos automatizados detecten anomalías o den lugar a
exámenes manuales.
• Tinción inmunoquímica: la tinción inmunohistoquímica puede resultar útil en casos graves o
mortales, o en pacientes tratados tem pranam ente con antibióticos que pueden retrasar la res
puesta inmunitaria. Puede usarse una tinción específica sobre los tejidos afectados, como la
médula ósea, obtenidos de necropsias, incluidos el bazo, el hígado, el pulm ón, el riñón, el
corazón o el encéfalo.
• NA.A: se han obtenido pruebas diagnósticas moleculares para el diagnóstico de EMH v AGH,
pero no se han comercializado m étodos bien estandarizados o aprobados por la EDA. La PCR
puede ser positiva en el suero o el LCR en la fase aguda, pero su sensibilidad m oderada
(60-85% ) puede lim itar la utilidad de dichas pruebas; un resultado negativo no excluye la
infección.
• Pruebas serológicas:
Las respuestas de anticuerpos específicos pueden proporcionar un diagnóstico preciso; la IFI
es el m étodo serológico de elección. Los pacientes suelen dar un resultado negativo en la
detección de IgG e IgM e.specíficas en la prim era semana de la enfermedad. Por lo tanto, se
recomiendan muestras de suero pareadas durante la fase aguda y 2-3 semanas después.
Puede diagnosticarse algún caso entre los pacientes con una enfermedad compatible en los
que una sola muestra de suero, recogida al principio de la infección aguda, m uestre un título
de IFI que supere el umbral establecido por el laboratorio que realiza la prueba. El diagnós
tico se establece dem ostrando un aumento (o una reducción) de cuatro veces el título de IgG
específica en la IFI (.I phagocitophilum, E. chaffeensis u otras especies de Ehriichia) en muestras
de suero pareadas. Las pruebas de detección de IgM no se han m ostrado superiores a los
estudios pareados de IgG.
• Laboratorio central: son frecuentes la leucocitopenia (con desviación a la izquierda de los PMN),
la trombocitopenia v el aumento de las aminotransferasas séricas, pero son observaciones ines
pecíficas en los pacientes con EMH v AGH.
• Hallazgos en el LCR: la pleocitosis y el aumento de las proteínas son frecuentes en los pacientes
con complicaciones neurológicas de EMH; por lo general, el LCR es normal en los pacientes con
.AGH con complicaciones neurológicas.
Enferm edades infecciosas causadas por b acterias patógenas • Rickettsiosis exantemática 9 71
COXIELLA e ü flW fr// (FIEBRE Q) 1
> Definición
• La fiebre Q describe infecciones zoonóticas causadas por CoxieJIa burnetii, una pequeña bacteria
gramnegativa intracelular estricta. Las vacas, las ovejas y las cabras son el reservorio principal
de los microorganismos, cuya presencia en el ambiente es muy estable.
• Normalmente, la infección humana se adquiere por la inhalación de microorganismos de ambien
tes contaminados con orina, heces, productos de la gestación u otros materiales de animales
infectados; también puede contraerse por la ingestión de productos lácteos sin pasteurizar.

• Coxiella puede causar una infección aguda o crónica, pero muchas infecciones perm anecen asin
tomáticas.
• La infección aguda se manifiesta habitualm ente como una enferm edad seudogripal, una hepa
titis o una neum onitis. Puede presentarse endocarditis, generalm ente en pacientes con una
valvulopatía anterior. La enferm edad crónica se define como aquella infección que dura
> 6 meses v se manifiesta habitualm ente por endocarditis, aneurisma o infección del material
protésico.

• Estudio histológico: los granulomas «en rosquilla» en la biopsia hepática o en la médula ósea
son muv indicativos, pero no patognomónicos.
• Cultivo: puede aislarse C. burnetii mediante un cultivo especial de células eucariotas, pero está
prueba no está ampliamente disponible.
• Pruebas serológicas: son la base del diagnóstico definitivo. La IFI es más sensible (~ 91 %)
que la FC (78 % ). Se detectan inm unoglobulinas anti-fase II del m icroorganism o en el suero
(dilución 1:50). En las m uestras positivas, se buscan IgG, IgM e IgA anti-fase I y anti-fase II,
con el título. Un solo título de IgG contra una sola fase ^ 1:800 p o r inm unofluorescencia
es diagnóstico e indica una endocarditis p o r C. burnetii; cualquier títu lo de IgM positivo
tiene relevancia diagnóstica. El título alto de IgM específica indica hepatitis. El títu lo alto
de IgA específica es frecuente en la fiebre Q crónica y lleva a pensar en una endocarditis con
cultivo negativo. El ELIS.A es una prueba sensible (~ 94 %) en la prim era fase de la conva
lecencia.
• Diagnóstico molecular: se han descrito técnicas de PCR, pero la FD.A no ha autorizado ningún
equipo de reactivos para N.A.A.
RICKEnSIOSIS EXANTEMATICA
> Definición
• Este trastorno es una vasculitis infecciosa debida a Rickettsia rickettsii trasmitida por garrapatas
infectadas, sobre todo del género Dermacentor, en Estados Unidos.
• La mayoría de los pacientes acude ~ 7 días después de la exposición con síntomas inespecíficos,
como fiebre, cefalea, malestar general y dolores musculares y articulares. Las náuseas y el dolor
abdominal pueden ser significativos. El exantema aparece en ~ 90 % de los pacientes, habitual
m ente 3-7 días después del inicio de la enfermedad; suele comenzar en las muñecas y los tobi
llos v después se generaliza, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies. El exan
tema se hace petequial; el pru rito no es característico. La enfermedad puede progresar hasta
afectar a múltiples sistemas orgánicos, provocar gangrena, manifestaciones del SNC y otras
disfunciones orgánicas.

• Cultivo: requiere condiciones especiales y raram ente se realiza.
• Estudio histológico: el DFA de la biopsia cutánea en busca del antígeno tiene una S /E de
~ 70-100% y es la única prueba específica en las primeras fases de la enfermedad. La sensibili
dad declina después del inicio del tratam iento antibiótico.
• Pruebas m oleculares: se ha usado la PCR para d etec tar ADN de R. rickettsii en sangre v
tejidos.
• Pruebas serológicas: los sueros deben recogerse durante la infección aguda v 2-4 semanas des
pués para la IgG y la IgM. Un aum ento ^ 4 veces de anticuerpos IgG o totales o de IgM espe
cíficos es una prueba de infección reciente. La IgM aparece a los 3-8 días, alcanza un valor
máximo al mes v perm anece 3-4 meses. La IgG aparece a las 3 semanas, alcanza un valor máxi
mo a los 1-3 meses v perm anece > 12 meses.
• Laboratorio central: los leucocitos están levemente aumentados; la trombocitopenia puede ser
acentuada.
BACTERIAS ESPIRALES
Las bacterias espirales forman un grupo amplio de microorganismos con una gran diversidad
metabólica. Los microorganismos de este grupo no crecen o son difíciles de cultivar en el labo
ratorio. Además, se necesitan técnicas de tinción especiales, como la tinción de plata, la m icros
copía de campo oscuro o la de inmunofluorescencia, para su detección directa en las muestras.
Por lo tanto, las técnicas serológicas son im portantes en el diagnóstico específico de estas infec
ciones. Al mismo tiempo, están surgiendo im portantes herramientas diagnósticas sobre la base de
las técnicas de diagnóstico molecular.
TREPONEMATOSIS: SÍFILIS
> Definición
• La sífilis es una enfermedad crónica causada por infecciones por la espiroqueta Treponema p a lli
dum; tiene una distribución mundial. T. pallidum es una bacteria patógena estricta de los seres
humanos; no hay reservorios animales conocidos que sirvan de fuente de infección.
• La enfermedad se transmite por la exposición de un sujeto predispuesto a las lesiones anogeni-
tales activas de un paciente infectado o por transmisión transplacentaria. La sífilis congénita o
neonatal puede transmitirse directam ente por el contacto con lesiones infecciosas o por trans
misión transplacentaria, lo que puede ocurrir en cualquier m om ento durante el embarazo.

• En la sífilis venérea se presenta una infección local que se manifiesta, habitualmente, en forma
de una úlcera indolora (chancro), en la zona de la inoculación. Hay una elevada concentración
de espiroquetas en el exudado de la úlcera. Se produce una diseminación amplia de los m icro
organismos durante la fase de sífilis primaria. Los chancros suelen curar espontáneamente en
varias semanas.
• Los signos y los síntomas de la sífilis secundaria aparecen de varias semanas a meses después de
la remisión de la sífilis prim aria. El exantema de la sífilis secundaria es muv característico, v
suele afectar a las palmas de las manos y las plantas de los pies. Además, puede observarse una
amplia variedad de síntomas inespecíficos, como fiebre, malestar general, cefalea, linfadenopa
tía V afectación ocular (p. ej., uveítis). Los síntomas de la sífilis secundaria suelen desaparecer
espontáneamente.
• Fase latente: el paciente suele estar asintomático. En la sífiHs tardía (terciaria) se manifiestan
síntomas relacionados con los sistemas orgánicos infectados de forma crónica, sobre todo: enfer
Enfermedades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Treponematosis: sif..s 973
medad cardiovascular (p. ej., aortitis), enferm edad del SNC (p. ej., tabes dorsal, paresia) v
enfermedad gomosa (lesiones nodulares en la piel, el hueso u otros tejidos).
• Los pacientes con sida tienen un mayor riesgo de infección grave por T. pallidum .
• Hav una frecuencia elevada de pérdida fetal o de nacimiento de feto m uerto. Puede observarse
hidropesía fetal.
• La mavoría de los recién nacidos son asintomáticos en el m om ento del nacimiento, pero m ues
tran estigmas de la infección, como lesiones cutáneas (incluidas las palmas, las plantas y las
mucosas), hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia. Pueden observarse alteraciones radiográ
ficas (p. ej., periostitis).
• Las lesiones sin tratar causadas por la sífilis congénita pueden manifestarse por la tríada de
Hutchinson (incisivos superiores anómalos, queratitis intersticial, sordera del parVIII), así como
por otras alteraciones, como abombamiento frontal, nariz en silla de m ontar y paladar arquea
do alto.

• D etección microscópica directa: pueden usarse técnicas de detección directa en exudados
de m uestras cutáneas y genitales activas durante las fases prim aria o secundaria de la en fer
m edad.
Microscopía de campo oscuro: la microscopía de campo oscuro puede utilizarse para detectar
los microorganismos típicos; las muestras debe examinarlas de inmediato un microscopista
experto. Es fundamental dem ostrar la forma v motilidad características de los microorganis
mos. La microscopia de campo oscuro no debe realizarse en las lesiones orales, debido a la
presencia de flora espiroquetaria endógena no patógena.
DFA para T pallidum (DFA-TP):
• Esta técnica sería la más fiable en la mayoría de los laboratorios. Las ventajas de la DFA-TP
incluyen que no son necesarios microorganismos viables; no es necesario el examen inm e
diato. -Además, la DFA-TP puede ser positiva en el exudado del chancro en la prim era
semana, antes de que se produzca la reacción serológica.
• El uso de anticuerpos policlonales puede lim itar la utilidad de la DFA si no se realiza la
preabsorción (p. ej., treponemas de Reiter) para eliminar la unión a antígenos comunes con
treponemas no patógenos.
• Estudio histopatológico: las secciones teñidas con plata u otra técnica para las espiroquetas
pueden m ostrar los microorganismos y apoyar el diagnóstico en pacientes inmunodeprimidos
que no producen anticuerpos frente a la infección.
PCR: los análisis de diagnóstico molecular son cada vez más im portantes en el diagnóstico de
la sífilis, pero no hav disponibles equipos de reactivos aprobados por la FD.A. El rendimiento
de las pruebas de PCR bien validadas y realizadas por un laboratorio de referencia, como los
CDC, es comparable al del análisis «de referencia» de la infecciosidad en conejos.
• Pruebas serológicas: aparecen anticuerpos detectables durante la infección primaria y el título
aumenta durante la fase secundaria de la sífilis. Los títulos declinan durante la fase latente. La
interpretación de las pruebas serológicas de los recién nacidos pueden complicarse por la pre
sencia de anticuerpos m aternos transplacentarios. Se utilizan dos tipos de pruebas serológicas:
Pruebas no treponémicas (prueba de reagina plasmática rápida [RPR], VDRL):
• Estas pruebas pueden detectar anticuerpos IgG e IgM frente al antígeno cardioUpina-leciti-
na-colesterol (anticuerpos reagínicos). Los análisis no treponémicos son baratos y se usan a
menudo para el cribado prim ario o para determ inar la respuesta al tratam iento. Las limita
ciones de las pruebas no treponémicas son su insensibilidad relativa en la fase temprana de
la sífilis primaria (< 1 0 días) y en la tardía, las falsas reacciones positivas (p. ej., ~ 1 °o de b s
mujeres embarazadas no infectadas) v los fenómenos de prozona. Un título bajo 1:8)
indica una falsa prueba biológica positiva o una sífilis latente o terciaria.
• Los análisis no treponém icos pueden proporcionar resultados cuantitativos mediante el

estudio de diluciones seriadas de las muestras. En dichos análisis, la reactividad debería ser
indetectable 3 años después de un tratam iento satisfactorio de la .sífilis primaria.
• El análisis VDRL-LCR es el único no treponém ico para detectar anticuerpos en el LCR. El
V'DRL en el LCR es muy específico, pero carece de sensibilidad (40-60% ); por lo tanto,
debe usarse para confirmar, pero no excluir, neurosífilis. El VDRL-LCR no puede utilizar
se para seguir la respuesta al tratamiento.
La prueba RPR en tarjeta es positiva en el 75-100% de los pacientes con sífilis primaria; en
el 100% en aquellos con sífilis secundaria; en el 95-100% en la sífilis latente; y en ~ 75 %
en la sífilis tardía o terciaria. La especificidad es de ~ 98 %.
Pueden aparecer falsas pruebas positivas en fase aguda (< 6 meses de duración) en en fer
medades víricas agudas (p. ej., m ononucleosis infecciosa, hepatitis, saram pión), infec
ción por clamidias, paludism o, infección por M ycoplasma pneum oniae, embarazo y vacu
nación reciente.
Las falsas pruebas positivas en fase crónica ( > 6 meses) pueden deberse a una edad avanza
da (> 70 años), una infección causada por infecciones por espiroquetas diferentes a T. p a lli
dum, al consumo de drogas por vía i.v., a fármacos y a enfermedades reumáticas o subya
centes (p. ej., enfermedades vasculares del colágeno, lepra, neopla.sia maligna).
Prueba treponémicas:
Estas pruebas usan T pallidum o antígenos específicos de T. pallidum para detectar anticuer
pos. Los formatos más empleados son la aglutinación de partículas y el EIA. Las pruebas
treponémicas se han usado tradicionalm ente para confirmar la e.specificidad de las reaccio
nes positivas de los análisis no treponémicos. Sin embargo, el desarrollo de análisis adapta
dos para el estudio eficiente de un gran núm ero de muestras de pacientes, como los EI.A,
han llevado al uso creciente de estos análisis como prueba de cribado primaria.
Los análisis treponémicos también se usan para el diagnóstico de la sífilis latente o terciaria
en los pacientes sin tratar, cuando los análisis no treponémicos pueden haber dejado de ser
reactivos.
N orm alm ente, las pruebas treponémicas se mantienen reactivas durante muchos años des
pués de un tratam iento satisfactorio, de modo que estos análisis no son fiables para medir
la respuesta al tratam iento ni para evaluar la posibilidad de reinfección.
El EI.A de IgG específica frente a T. pallidum es positivo en el 90-95 % de los pacientes con
sífilis primaria y en el 99-100% de los pacientes con sífilis secundaria, latente o tardía.
ENFERMEDAD DE LYME
> Definición
• La enfermedad de Lvme es una borreliosis crónica sistémica causada por Borrelia burgdojeri. La
infección la transm ite la picadura de garrapatas Ixodes.
• Se observan varias manifestaciones clínicas. La enfermedad clínica recurrente se debe a la rein
fección.
La enfermedad de L\Tne es de declaración obligatoria en el Nationally Notifiable Infectious Disease
Surveillance System. Los criterios para la definición del caso pueden consultarse en la página web
de los CDC: http://\v\v\v.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/l\Tne_disease_2008.htm .

• La enfermedad aguda aparece alrededor de 1-4 semanas después de la picadura de garrapata v
se manifiesta con síntomas febriles inespecíficos que pueden confundirse con un «síndrome
vírico». El eritem a migratorio (EM) es característico de la enfermedad de Lyme y aparece en
Enferm edades infecciosas causadas por bacterias patógenas • Enfermedad de Lyrne 97 5
el 60-80% de los pacientes infectados. El EM suele comenzar como una pápula roja con erite
ma alrededor que se expande al cabo de días o semanas. La región central suele aclararse, lo que
da lugar a un aspecto en diana. Pueden aparecer lesiones secundarias del EM. O tros síntomas
agudos frecuentes son fiebre, cefalea y astenia. Puede haber mialgias, artralgias y signos m enín
geos leves. El EM es prácticam ente diagnóstico de la enfermedad de Lvme en los pacientes con
riesgo epidemiológico, pero su ausencia no excluye este diagnóstico. Se recomienda la confir
mación en el laboratorio en los pacientes con EM sin exposición conocida o en los pacientes
con signos v síntomas inespecíficos de enfermedad de Lvme.
• Los síntomas tardíos suelen manifestarse en forma de sianos v síntomas osteomusculares, car
diovasculares o nerviosos. La artritis crónica e interm itente que afecta a una o unas pocas
articulaciones grandes es una manifestación frecuente de la infección crónica tardía, y puede
aparecer de semanas a años después de la infección aguda. La rodilla se afecta con frecuencia.
La artritis progresiva o la poliartritis simétrica no son típicas, y debe considerarse rápidamente
otro diagnóstico. Entre las observaciones inespecíficas están las artralgias o las mialgias.
La carditis se manifiesta generalm ente por defectos auriculoventriculares agudos de la con
ducción, de segundo o tercer grado, que suelen desaparecer en días o semanas. Las anomalías
de la conducción pueden acompañarse de miocarditis. Pueden encontrarse hallazgos inespe
cíficos, como bradicardia o palpitaciones.
* Pueden observarse varias alteraciones del sistema nervioso, como meningitis aguda, neuritis
craneal (parálisis del nervio facial), radiculopatía o encefalomielitis. La tríada de meningoen-
cefalitis fluctuante aséptica, parálisis de Bell y neuropatía periférica es muv indicativa de
enfermedad de Lvme. Pueden presentarse síntomas inespecíficos, como cansancio, cefalea o
parestesias.

• Cultivo: no está disponible de forma generalizada y, norm alm ente, sólo es positivo al comienzo
de la infección aguda.
• Pruebas serológicas: no son útiles ni necesarias en el estadio tem prano agudo; las pruebas tienen
sólo una sensibilidad del 40-60% ; una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Debido a su
escasa sensibilidad y especificidad intrínsecas, solamente deben solicitarse para apovar el diag
nóstico clínico, no para cribar personas con síntomas inespecíficos. La vacunación produce
seropositividad.
* Pruebas serológicas de segundo nivel: debe evaluarse a los pacientes usando un análisis ELA o
IFI sensible. Las muestras positivas o dudosas en el EIA o el IFI deben estudiarse con una
inm unotransferencia W estern (WB) estandarizada, e interpretarse utilizando los criterios
establecidos. En la fase tem prana de la enfermedad de Lvme (< 4 semanas), deben realizarse
WB de IgM e IgG. (El WB de IgM > 4 semanas después de la infección aguda puede rep re
sentar un falso resultado positivo.)
^ Por lo general, un resultado negati\o en el EI.A o la IFI excluye la enfermedad de L ^ne, pero
puede ser necesario estudiar parejas de muestras de las fases aguda v de convalecencia en los
pacientes con un elevado índice de sospecha y resultados negativos en las pruebas iniciales.
Los pacientes con enfermedad de Lyme diseminada o crónica suelen obtener un resultado
altamente positivo en las pruebas de detección de IgG específica anti-B. burgdoêri.
■ Los anticuerpos IgM específicos suelen aparecer 2-4 semanas tras el EM v alcanzan un valor
máximo pasadas 3-6 semanas. La IgM suele disminuir hasta cifras indetectables después de
4-6 meses. En algunos pacientes, la IgM perm anece aumentada durante varios meses o
reaparece de forma tardía en la enferm edad, lo que indica una infección continua. Una
prueba negativa a las 2 semanas del inicio de los síntomas no excluye la infección.
' Los títulos de IgG específica aumentan de forma más lenta, y aparecen habitualmente 4-8
semanas después del exantema. Los títulos de IgG alcanzan su valor máximo en 4-6 meses
V pueden perm anecer altos durante meses o años, incluso con un tratam iento antibiótico
eficaz. Un solo título elevado de IgG puede deberse a una infección o vacunación anterior,
V debe interpretarse en el contexto de los síntomas clínicos. Un título de IgG ^ 1 :800
indica habitualmente una infección activa; un título de 1:2 0 0 -1:400 es indeterminado. Los
títulos < 1 : 1 0 0 se consideran negativos.
• Los sueros pareados de las fases aguda y de convalecencia a las 4-6 semanas pueden m ostrar
un aumento significativo del título, lo que indica una infección activa. El estudio de parejas
de muestras puede ser necesario para confirm ar la infección en pacientes con síntomas
compatibles, pero sin ninguna picadura conocida de garrapata ni exantema, que hayan esta
do en una zona endémica.
• El RF puede causar un falso resultado positivo de IgM. Los falsos positivos de IgG en títulos
altos pueden deberse a anticuerpos formados en enfermedades producidas por espiroquetas
(sífilis, fiebre recurrente, pian, pinta); pueden encontrarse títulos bajos en la m ononucleo
sis infecciosa, la hepatitis B, las enfermedades autoinmunitarias (p. ej., LES, AR), la enfer
m edad periodontal, la erliquiosis, la rickettsiosis y otras bacterias (p. ej., H. pylori). El
5 -15 % de las personas procedentes de zonas endémicas pueden ser seropositivos sin ningún
signo o síntoma de infección activa.
• WB: se usa para confirmar las pruebas serológicas iniciales con EIA o IFI. Los WB de IgG pue
den no hacerse positivos hasta después de muchos meses de enfermedad; la WB negativa debe
repetirse al cabo de 2-4 semanas si se sospecha fuertem ente la enfermedad de Lyme.
• Pruebas moleculares: la PCR desempeña un papel limitado en el diagnóstico de la enfermedad
de Lvme v no se recomienda en los pacientes seronegativos. La PCR puede ser positiva en el
LCR en la meningitis linfocítica aguda (no en la encefalomielitis ni en otros síndromes neuro
lógicos) o, en la enfermedad activa, en el líquido o el tejido sinovial. La PCR no es fiable en
otros tipos de muestras.
• Líquido sinovial de las articulaciones afectadas: muestra un aumento entre leve y m oderado de
los leucocitos, habitualmente con predominio granulocítico.
• Hallazgos en el LCR: los pacientes con encefalomielitis de Lvme muestran una pleocitosis lin
focítica, un ligero aumento de las proteínas y las globulinas y una glucosa norm al. Pueden estar
presentes bandas oligoclonales. Puede dem ostrarse la producción intratecal de anticuerpos por
un título mayor en el LCR que en el suero. Casi todos estos pacientes tendrán pruebas seroló
gicas positivas.
• Laboratorio central: las observaciones se relacionan con la disfunción de los órganos infectados.
Entre los hallazgos de laboratorio inespecíficos están el aumento de la VSG, la linfocitopenia, la
crioglobulinemia v el aumento de las enzimas hepáticas. Las pruebas treponémicas de la sífilis
pueden ser positivas, pero las pruebas no treponémicas no deben ser reactivas.
MYCOPLASMA PNEUM ONIAE Y UREAPLASMA UREALYTICUM.

INFECCIONES
> Definición
• Las especies de .Mycoplasma v Ureaplasma, rodeadas de una membrana celular de tres capas y sin pared
celular rígida, son los microorganismos patógenos humanos de vida libre de m enor tamaño.

• .Mycoplasma pneumoniae es una causa significativa de neumonía adquirida en la comunidad, que
suele debutar con síntomas de la vías respiratorias superiores y traqueobronquitis. Los síntomas
extrapulm onares se deben, probablem ente, a una respuesta autoinm unitaria a una infección
pulm onar primaria. Las manifestaciones extrapulm onares incluven artritis, anemia hemolítica
B acterias patógenas • Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma urealyticum, infecciones 977
V enfermedades neurológicas (meningoencefalitis, parálisis de pares craneales, parálisis ascen

dente, mielitis transversa).
• Ureaplasma urealyticum puede detectarse en la microflora de la mucosa genital de adultos sanos,
pero hav pruebas que ligan U. urealyticum a infecciones genitales y neonatales. Las infecciones
incluyen epididimitis, infecciones neonatales (neumonía, bacteriemia), uretritis no gonocócica
y orquitis.

• Detección directa: debido a la ausencia de pared celular rígida, .1/. pneumoniae v U. urealyticum
no se tiñen con la tinción de Gram. Una tinción del ADN con naranja de acridina, puede dem os
trar microorganismos en el tejido infectado.
• Cultivo: el cultivo del microorganism o a partir del esputo, la nasofaringe u otras muestras
infectadas revela una buena sensibilidad, pero exige técnicas de cultivo especiales no siempre
disponibles.
• Pruebas de diagnóstico molecular: aunque se han descrito análisis de PCR para la detección de
especies de Mycoplasma y Ureaplasma, no hav disponibles análisis aprobados por la FD.A ni se ha
establecido la utilidad clínica de estas pruebas.
• Pruebas serológicas: se han descrito análisis serológicos sensibles y específicos para M. pneum o
niae y U. urealyticum. Los ELA son los más usados y ofrecen una buena sensibilidad v especificidad.
La detección precisa puede exigir muestras de las fases aguda y de convalecencia, especialmen
te en adultos. Se han adaptado m étodos de EIA para la detección de IgM específica.
* La IgM aumenta en la prim era semana, alcanza un valor máximo en la tercera a quinta sema
nas y comienza a disminuir en 4-6 meses, aunque puede persistir ^ 1 año; por lo tanto, la
interpretación de la infección aguda basada en una reacción positiva para IgM debe hacerse
con precaución. La presencia de IgM (> 1:64) o un aumento de cuatro veces el título de IgG
indican una infección reciente.
• La IgG alcanza su valor máximo ~ 5 semanas después de la infección aguda. La IgG es inusual
en las primeras semanas de la infección, de manera que se recomienda repetir las pruebas con
el suero de convalecencia. Los títulos de IgG aumentan durante varios años después de la
infección aguda.
• Laboratorio central: los pacientes pueden m ostrar signos inespecíficos de inflamación (leu
cocitos ligeram ente elevados, aum ento de la VSG) en las pruebas de laboratorio habituales.
Pueden observase crioaglutininas (aglutinación de eritrocitos del g rupo O, Rh negativos a
4 °C) en ~ 50 % de los pacientes con infección por .1/. pneumoniae. Sin em bargo, las crioaglu
tininas no son específicas, y esta prueba no se recom ienda para el diagnóstico de la infección
por .1/. pneumoniae.
> Lecturas recomendadas: bacterias patógenas

Bcn-.Ami R, .M Ephro.s, B .Avidor, e t ah C at-scratch disea.se in elderly patients. Clin Injea Dis. 2 0 0 5 ;4 1 :9 6 9 -9 7 4 .
B rouw er .MC, D van de Beek, SGB H eckenberg, et al. C om m unity-acquired Listeria monocncyenes m eningitis in aduits.
Clin Infect Dis. 2 0 0 6 ;4 3 :1 2 3 3 -1 2 3 8 .
CetinkavaY, Falk P, .Vlayhall CG. V ancom ycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev. 2 000; 1 3 :6 8 6 -7 0 7 .
C oenve T, V andam m e P, Govan JRW, LiPum a jj.T ax o n o m y and identification o f th e Burkbolderia cepacia c o m p le x .y Clin
Microbiol 2001; 3 9 :3 4 2 7 -3 4 3 6 .
D en tó n .M, K err KG. M icrobiological and clinical aspects o f infection associated w t h Stenotropbomonas maltopbilia. Clin
.Microbiol Rey. 1 9 9 8 ;1 1 :5 7 -8 0 .
Gavnes R, Edw ards JR , and the N ational N osocom ial Infections Surveillance Svstem . O v e r\ie w o f nosocom ial infcctions
caused by gram -negative bacilli. Clin Infect Dis. 2 0 0 5 ;4 1 :8 4 8 -8 5 4 .
G o ttlieb SL, M artin .M artin, X u F, e t al. Sum m ary: T he natural history o f Chlamydia trachomatis g enital infection and
im plications fo r chlam ydia co n tro l, y Infect Dis. 2010;201 :S 190-S 204.
Klein JO . D anger ahead: politics in tru d e in Infectious Diseases S o d ety o f .America G uideline for Lyme disease. Clin Inject
Dis. 2 0 0 8 ;4 7 :1 1 9 7 -1 1 9 9 .
K u eh n ert MJ, D oyleT J, Hill H A , et al. Clinical features that ciiscrim inate inhalational anthrax from o th e r acute resp ira
to ry illnesses. Clin Infecí Dis. 2 0 0 3 ;3 6 :3 2 8 -3 3 6 .
.Maragakis LL, PerlT.M. .Acinetobaciei baumannii: Epidem iology, antim icrobial resistance, and tre a tm e n t options. Clin Infecí
Dis. 2 0 08;46:125-1-1263.
■Mundv LM, Sahm DF, G ilm ore M . R elationships betw een enterococcal virulence and antim icrobial resistance. Clin
.Microbiol Rev. 2000; 1 3 :5 1 3 -5 2 2 .
.M unoz-Price LS,W einstein R.-\. .ícinerotaaer infection. S EngI j Med. 2 0 0 8 ;3 5 8 :1 2 7 1 -1 2 8 1 .
N ew m an L.M, .Moran JS, W orkow ski K .\. U pdate on th e m anagem ent o f go n o rrh ea in adults in th e U n ited States. Clin
Infecí Dis. 2 0 0 7 ;4 4 :S 8 4 -S 1 0 1 .
Parola P, P addock CD, R aoult D .T ic k -b o rn e rickett.sioses around the w orld: em erg in g diseases challenging oíd concepts.
Clin .Microbiol Rev. 2 0 0 5 ;1 8 :7 1 9 -7 5 6 .
Parola P, R aoult D. Ticks and tick b o rn e bacterial diseases in hum ans: an em erg in g infectious th re at. Clin Infecí Dis.
2 0 0 1 ;3 2 :8 9 7 -9 2 8 .
P eterso n LR, Robicsek D oes my p atient have Clostridium difficile infection? .4nn Intern .Med. 2 009; 1 5 1 :1 7 6 -1 7 9 .
R eim er LG. Q Fever. Clin .Microbiol Rev. 1 9 9 3 ;6 :1 9 3 -1 9 8 .
Rosenstein N E, Perkins B.A, Stephens DS, e t al. .Meningococcal disease. .V EngI J .Med. 2001 ; 3 4 4 :1 3 7 8 -1 3 8 8 .
Sw artz MN. R ecognition and m anagem ent o f an th ra x -a n update. .V EngI J Med. 2 001; 345:1621 -1 6 2 6 .
Swindells J, Brenwald N, Reading N, O ppenheim B. Evaluation of diagnostic tests for Clostridium dijficile infection. y Clin
.Microbiol. 2010 ;4 8 :6 0 6 -6 0 8 .
W aites KB, Katz B, Schelonka RL. .Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin .Microbiol Rev. 2005; 1 8 :7 5 7 -
789.
Waites K B,Talkington DF. .Mvcoplasma pneumoniae and its role as a hum an pathogen. Clin .Microbiol Rev. 2004; \7 :6 9 7 —728.
W alker D H . R ickettsiae and rickettsial infections: the c u rre n t state o f know ledge. Clin Infect Dis. 2 0 0 7 ;4 5 :S 3 9 -S 4 4 .
W einstein L aboratorv testing for Lvme disease: tim e for a change? Clin Infecí Dis. 2 0 0 8 ;4 7 :1 9 6 -1 9 7 .
W in n JrW 'C , .Alien SD, Janda W M , et al. G ram positive cocci, p a rt 1: staphvlococci and related g ram -p o sitiv e cocci.
In: Koneman’s Color .Atlas and Texibook o f Diagnostic .Micrchiolog)-. 6th ed. B altim ore .MD and Philadelphia P.A:
L ip p in cott W illiam s & W ilkins; 2006.
W o rm ser GP. D iscoverv o f new infectious disciscs-Bartonella species. .V EngIJ .Med. 2 0 0 7 ;3 5 6 :2 3 4 6 -2 3 4 7 .

POR BACTERIAS PATÓGENAS
ACIDORRESISTENTES
Los microorganismos de este grupo están genéticamente relacionados y contienen ácidos micó-
licos en sus paredes celulares. Dichos ácidos hacen a los microorganismos relativamente resisten
tes a la tinción y a la pérdida de la misma. Por lo tanto, se utilizan técnicas especiales para la
detección visual directa de estos microorganismos en las muestras. Los microorganismos pueden
caracterizarse por su resistencia a la decoloración. Las especies de Mvcobacteria son, en general,
resistentes a procedimientos de decoloración fuertes, con ácido y alcohol. Las especies de Nocar-
dia y Rhodococcus tienen un m enor contenido de ácido micólico en su pared celular y sólo son
acidorresistentes cuando se utilizan procedimientos de decoloración más débiles.
Habitualmente, las enfermedades causadas por microorganismos de este grupo suelen diag
nosticarse mediante su aislamiento en cultivos. Son necesarios procedimientos de culti\o especiali
zados con una incubación prolongada. Debido al lento crecimiento de muchas de las cepas aisladas,
cada vez se utilizan más los métodos moleculares para la detección directa y la caracterización de las
cepas. Pueden utilizarse pruebas que miden la respuesta inmunitaria del paciente (p. ej., análisisTST
e IFGR) para el diagnóstico deTB; las pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico.
MVCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Véase capítulo 14, «Trastornos respiratorios, metabólicos v acidobásicos».

Bacterias patógenas • Micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento 97 9
MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTO RAPIDO
> Definición
• Las micobacterias de crecimiento rápido (MCR) se distribuyen ampliamente en el ambiente,
en fuentes de agua, en el polvo v en el suelo. Aunque es frecuente la exposición a estos m icro
organismos, la enfermedad no lo es tanto debido a su baja patogenicidad intrínseca en anfitrio
nes normales. Las MCR producen colonias maduras en 7 días de subcultivo.
• El significado clínico del cultivo debe interpretarse con atención. Los factores que deben con
siderarse cuando se evalúa la relevancia clínica son la localización, el grado de crecimiento, la
presencia de otros microorganismos aislados y los signos de inflamación y del estado inmunita-
rio del anfitrión.
> Especies significativas

Son tres las especies que se asocian con mayor frecuencia a la enfermedad clínica: Mycobacteria
abscessus, Mycobacteria Jo rtu itu m v Mycobacteria chelonae.
• .1/. abscessus causa generalmente una enfermedad pulmonar. Los pacientes con una enfermedad
pulm onar .subyacente son los que más se infectan, pero la enfermedad también puede darse en
pacientes sin afectación pulmonar.
• M .Jortuitum causa habitualmente infecciones cutáneas v de partes blandas después de su inocu
lación directa. Las infecciones incluyen las de zonas quirúrgicas, las relacionadas con catéteres
y otras infecciones. Las cepas pulmonares pueden representar una infección transitoria o una
colonización.
• M. chelonae puede causar diversas infecciones en pacientes inmunodeprimidos.

• Tinción B.A.R v cultivo: el diagnóstico se establece habitualmente mediante el cultivo del m ate
rial infectado, siguiendo los criterios de la American Thoracic Society (.ATS) para evaluar la
relevancia de la cepa aislada.
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS DE CRECIMIENTO LENTO
> Definición
• Existe un gran núm ero de micobacterias no tuberculosas (MNT). Estos microorganismos se
encuentran ampliamente distribuidos en el ambiente.
• Varias de estas especies son capaces de producir enfermedades humanas, aunque norm alm ente
en pacientes con defectos inmunitarios.

• La mavoría de las infecciones se adquieren a partir de fuentes ambientales; la transmisión entre
seres humanos es infrecuente, si es que ocurre alguna vez.
• Las MNT están cada vez más implicadas en las infecciones hospitalarias y en los seudobrotes en
los marcos asistenciales. .Aunque esta población de pacientes puede tener un mayor riesgo de
infección por MNT, las cepas aisladas en el cultivo deben interpretarse con precaución debido
a la frecuencia del aislamiento. Mycobacteria gordonae, por ejemplo, es una cepa que se aísla con
bastante frecuencia en cultivos B.AR, como muestras de B.AL, y casi siempre es un contam inan
te del cultivo.
> Especies significativas

• El complejo Mycobacteria avium (M.AC): este complejo abarca dos especies con relación gerJî:
Mycobacteria avium v Mycobacteria intracellulare. Los microorganismos están distribuidor 2 rr.p>T^.
m ente en la naturaleza; son frecuentes en el suelo y en el agua con un pH y contenido de oxí

geno bajos, y son relativamente resistentes al cloro. El MAC se ha aislado de suministros de agua
municipales, sistemas de agua caliente de hospitales v alcachofas de ducha.
En pacientes con sida u otros defectos inm unitarios, la micobacteriem ia, que se manifiesta
con fiebre, cansancio, sudoración nocturna, anemia, diarrea, retraso del crecimiento u otros
síntomas inespecíficos, es el tipo más frecuente de infección. Pueden infectarse otras locali
zaciones de forma secundaria, pero la infección pulm onar es relativamente infrecuente. El
riesgo de MAC aumenta con la reducción del núm ero de linfocitos C D 4+ .
Se ha descrito el aislamiento de MNT de muestras respiratorias de pacientes con FQ. Los más
frecuentes son el complejo M. avium, seguido de M. abscessus en una minoría significatí\ a de
pacientes, aunque puede haber una variabilidad significativa de las causas en diferentes partes
del mundo. La virulencia de MNT en pacientes con FQ tam bién m uestra variabilidad. Los
pacientes con FQ en los que se aíslan MNT suelen ser de más edad, tener m ejor función
pulmonar v sufrir con m enor frecuencia una infección crónica por P. aeruginosa (aunque mavor
por S. aureus) que los pacientes sin infección por MNT.
En los pacientes inm unocom petentes, la enfermedad más frecuente causada por MAC es la
neumonía. Se ha descrito un síndrome similar a laTB en hombres mavores con enfermedades
pulmonares subyacentes. Los pacientes presentan tos crónica progresiva v pérdida de peso.
Se ha descrito la cavitación del lóbulo superior, y el daño parenquimatoso puede ser signifi
cativo. También se ha descrito un segundo síndrom e frecuente en m ujeres, norm alm ente
mayores de 50 años, sin enfermedad pulmonar subvacente. Los pacientes presentan un aum en
to lento de tos y producción de esputo; los síntomas sistémicos no son llamativos.
• Mycobacteria kansasii: la infección por M. kansasii se presenta como una enfermedad pulm onar
que puede ser difícil de distinguir de laTB. La mavoría de los pacientes presentan dolor toráci
co y fiebre.También son frecuentes la hemoptisis, la fiebre y la sudoración nocturna. Se obser
va con frecuencia cavitación en la radiografía de tórax. \ í . kansasii, al contrario que otras MNT,
no se encuentra en el suelo ni en fuentes de agua natural, pero se asocia al agua corriente en las
ciudades donde el microorganismo es endémico.
• Mycobacteria m arinum : se ha descrito como causa de infección cutánea crónica después de la
exposición a fuentes de agua colonizadas, lo que también se llama granuloma del «acuario».
• Los microorganismos entran a través de rupturas traumáticas o previas en la superficie de la
piel. Varias semanas después de la exposición, se produce una lesión nodular o ulcerada en el
lugar de la infección, con la posterior diseminación a lo largo de los conductos linfáticos.
N orm alm ente, las infecciones se producen en las extremidades, sobre todo en las manos. La
infección puede ser localmente invasiva, pero norm alm ente sólo en los pacientes inm unode
primidos.
El diagnóstico puede establecerse con una extensión y un cultivo B.AR. Se debe ten er en
cuenta que M. marinum (y otros MNT que se asocian sobre todo a infecciones cutáneas) crece
de forma óptima en cultivos incubados a 30 °C, de manera que hav que solicitar cultivos BAR
especiales. El estudio histopatológico muestra la formación de granulomas.

• Extensión y cultivo B.AR de muestras provenientes de las vías respiratorias inferiores. C riterios
de la .ATS/Infectious Disease Society of America (IDSA) para confirmar la infección pulm onar
por M NT:
• cultivo positivo de dos o más muestras de esputo expectoradas, o
• cultivo positivo de una o más muestras de B.AL o lavado bronquial, o
• biopsia pulm onar compatible con infección por micobacterias (inflamación granulomatosa o
B.AR), confirmada mediante un cultivo positivo de muestra tisular o respiratoria, o
cultivo positivo de un foco infeccioso extrapulm onar y norm alm ente estéril.
B acterias patógenas • Nocardia, infección 981
Extensión v cultivo BAR de material infectado de zonas extrapulmonares: cuando se sospecha

una infección por MNT, se recomiendan extensiones y cultivos BAR de muestras tomadas de
zonas extrapulm onares infectadas, especialmente de zonas norm alm ente estériles. Debe asegu
rarse el envío de una cantidad adecuada de la muestra para el cultivo BAR; es probable que la
repetición de muestras secuenciales mejore el aislamiento.
Hemocultivo: norm alm ente, el diagnóstico de infección diseminada por MNT se establece de
forma eficaz en los pacientes inm unodeprim idos por el envío de hemocultivos de BAR. El
cultivo de BAR de médula ósea también puede ser diagnóstico, especialmente en los pacientes
inm unodeprimidos con alteraciones hemáticas.
•Antibiograma:
* MAC: sólo claritromicina
• M. kansasii: sólo rifampicina
MCR: amikacina, imipenem (M .fortuitum ), doxiciclina, fluoroquinolonas, sulfamida o T M P /
SMX, cefoxitina, claritromicina, linezolid, tobramicina (M. chelonae)
Laboratorio central: pruebas de laboratorio relacionadas con los sistemas orgánicos específicos
infectados por MNT. Hav que considerar las pruebas serológicas del VIH u otras pruebas diag
nósticas en cualquier paciente al que se le haya diagnosticado una infección significativa o grave
por estas micobacterias.
NOCARDIA \ m E c m u
> Definición
• La nocardiosis describe infecciones causadas por especies del género Nocardia. Estas bacterias
son microorganismos aerobios grampositivos que forman filamentos delicados que muestran
ramificaciones y fragmentación. Las especies de Nocardia se distribuyen ampliam ente en la
naturaleza y participan en la descomposición del material orgánico; las nocardias tienen una
distribución mundial.
• Las infecciones humanas suelen observarse en pacientes con trastornos médicos inmunodepre-
sores o debilitantes. Las infecciones pulm onares, adquiridas por inhalación, o las infecciones
cutáneas, adquiridas por inoculación directa o traumática, representan la mayoría de las infec
ciones prim arias. Son frecuentes la propagación local y la diseminación sistémica. Nocardia
tiene tropism o por el SNC. .A pesar del tratam iento antibiótico adecuado, puede haber una
infección recurrente o progresiva.
• Nocardia asteroides es la especie más frecuente asociada a infecciones en seres humanos, especial
m ente pulmonares e invasoras. Nocardia brasiliensis se asocia de forma predom inante a infeccio
nes cutáneas.

• Estos microorganismos tienen una virulencia intrínseca baja; la infección es más frecuente en
pacientes inm unodeprim idos, aunque no se encuentra ningún trasto rn o subyacente en el
1 0 - 2 0 % de los pacientes.
• Los factores que aumentan el riesgo de nocardiosis son el sida, el alcoholismo, la enfermedad
pulm onar crónica, la DM, el tratam iento con glucocorticoides, las neoplasias malignas v el
trasplante de órganos sólidos o células troncales hematopoyéticas.

• Tinción de Gram: grampositiva o gram-variable, y acidorresistencia modificada positiva.
• Cultivo: la mavoría de los medios no selectivos para el aislamiento de bacterias, hongos v u ^ c o -
bacterias favorecerá el crecimiento de Nocardia, pero puede requerir hasta 6 semanas de ídcis-
bación para su aislamiento. Las muestras obtenidas de forma no invasora pueden resultar inade
cuadas para una detección sensible de nocardiae. El esputo sólo es po.sitivo en el 30% de los
casos. Los hemocultivos son positivos en pocas ocasiones. Debe evaluarse a todos los pacientes
con nocardiosis en busca de una posible infección diseminada.
• Antibiograma: las sulfamidas, incluidaTM P/SM X , se consideran el fármaco de elección en la
nocardiosis debido a la baja frecuencia de resistencia v a la extensa experiencia clínica. Sin
embargo, se recomienda el antibiograma en las infecciones potencialm ente mortales y en los
pacientes alérgicos a las sulfamidas.
> Lecturas recomendadas; bacterias patógenas acidorresistentes

B row n-E lliott B .\, Brown J.\í, Conville PS.W allace Rj Jr. Clinical and lab o rato rv features o f'th e Socardia spp. based on
cu rre n t m olecular taxonom y. Clin Microbiol Rev. 2006; 19:259—282.
Lederm an ER, C ru m NF. \ case series and focused review o f nocardiosis, Clinical and m icrobiologic aspects. Medicinc
(Baltimore). 2 0 0 4 ;8 3 :3 0 0 -3 1 3 .
ENFERMEDADES CAUSADAS POR HONGOS

PATÓGENOS
Los hongos son microorganismos eucariotas ampliamente distribuidos en el ambiente, aunque
algunos microorganism os patógenos específicos pueden m ostrar una distribución geográfica
restringida. En un principio, los hongos patógenos de este apartado pueden caracterizarse como
levaduras (p. ej., se reproducen por fisión binaria con mínima diferenciación celular) u hongos
(p. e j., formación de micelios multicelulares con diferenciación de células en la estructura mice-
liar: hifas vegetativas, hifas aéreas, estructuras reproductoras).
El examen directo de m uestras de pacientes (p. ej., estudio histopatológico, preparado
en fresco tratado con KOH, tinción) puede proporcionar signos de una presunta infección. La
detección de antígenos m icóticos específicos (p. ej., antígeno criptocócico) o inespecíficos
(p. ej., galactom anano) en m uestras de pacientes tam bién puede apoyar el diagnóstico de
micosis. Sin em bargo, el diagnóstico definitivo de las infecciones micóticas se basa, sobre todo,
en el aislam iento de un hongo patógeno en el cultivo. Las pruebas serológicas pueden usarse
para estudios epidem iológicos, pero pocas veces se utilizan para el diagnóstico de la infección
aguda.
HONGOS PATÓGENOS OPORTUNISTAS

Varias especies de hongos (hongos filamentosos) han surgido como im portantes microorganismos
patógenos oportunistas, sobre todo en pacientes muv inm unodeprimidos. Estos hongos están
ampliamente distribuidos en la naturaleza en todo el mundo. En los sujetos inm unocom petentes,
la infección es poco frecuente. En los pacientes inm unodeprimidos, la infección se adquiere n o r
malmente por inhalación o inoculación directa. La enfermedad puede diseminarse.
En los pacientes con una enfermedad clínica compatible, el diagnóstico definitivo de infec
ción se establece de forma más fiable mediante una combinación de signos histopatológicos (o
radiográficos) de infección micótica invasora v el aislamiento del hongo patógeno mediante el
cultivo de una zona norm alm ente estéril. .Aunque en el estudio histológico las hifas tabicadas
pueden distinguirse de las hifas sin tabicar, la identificación de diferentes microorganismos pató
genos dentro de estos grupos no puede establecerse con fiabilidad mediante técnicas de tinción
histológica estándar. La identificación definitiva de la especie se basa en el examen macroscópico
y microscópico de las cepas aisladas en el cultivo. Las cepas crecen bien v rápidamente en medios
no selectivos para hongos. .Algunas especies pueden inhibirse con cicloheximida.
Las pruebas serológicas no desempeñan ningún papel significativo en el diagnóstico de las
infecciones micóticas invasoras oportunistas. El (1 ,3)-(3-D-glucano, el galactomanano o las p ru e
Enfermedades causadas por hongos patógenos • Aspergilosis 98 3
bas relacionadas pueden respaldar la posible existencia de infección, pero su inespecifícidad y la

ausencia de estudios de eficacia bien establecidos limitan su utilidad. Se han descrito m étodos para
la detección de .ADN y .ARNm específicos de hongos patógenos oportunistas, pero las pruebas no
están estandarizadas v no hay disponibles análisis aprobados por la FDA.
Los hallazgos de laboratorio son compatibles con la disfunción de los órganos afectados por
la infección del hongo oportunista y las enfermedades predisponentes subyacentes (p. ej., diabe
tes, neoplasias, consumo de drogas i.v. y desnutrición).
ASPERGILOSIS
> Definición
Las especies del género Aspergillus causan diversas enfermedades denominadas aspergilosis. Se tra
ta de especies de hongos sin pigm entar y tabicadas. Los seres humanos se exponen con frecuencia
a fragmentos de hifas o esporas, habitualmente por inhalación. Dicha exposición puede dar lugar
a una enfermedad por proliferación invasora (infección) o por una respuesta inmunitaria intensa
V mal controlada frente a antígenos de Aspergillus.

* Entre los factores de riesgo de la aspergilosis invasora están son el sida avanzado, el trasplante
de órgano sólido o el trasplante alógeno de células m adre hematopoyéticas, la enferm edad
granulomatosa crónica, el tratam iento con glucocorticoides, la enfermedad del injerto contra
el anfitrión, las neoplasias malignas hemáticas y la neutrocitopenia marcada y prolongada. La
infección se ha asociado a la exposición a zonas de construcción, probablemente por una mayor
dispersión de esporas.
* Las vías respiratorias son la frecuente puerta de entrada y la enferm edad suele afectar a los
pulmones o a los tejidos parar respiratorios. Puede observarse una infección secundaria en cual
quier sistema orgánico, aunque el SNC, el riñón, el hígado y el bazo son los más frecuentem en
te afectados.
* Los pacientes con sinusitis invasora debida a Aspergillus presentan habitualmente fiebre, epistaxis,
congestión nasal, edema facial v dolor sobre los senos afectados. La infección puede extenderse
a los senos cavernosos, a las órbitas (visión borrosa, proptosis, quemosis) o al SNC (cambios en
el estado mental v varios síntomas específicos relacionados con la zona afectada). La endocar
ditis, la endoftalmía, la infección cutánea y la infección digestiva son infecciones bien descritas
asociadas a la aspergilosis invasora, probablemente debido a la diseminación sanguínea desde un
foco infecciosos primario.
* Las especies de .Aspergillus pueden causar enfermedades no invasoras en pacientes inm unocom
petentes. La aspergilosis broncopulm onar alérgica (.ABP.A) se produce en el 1-2% de los
pacientes con asma crónica. Los pacientes acuden con una exacerbación de los síntomas de
asma, junto a un aum ento v a la recurrencia de la obstrucción bronquial. La fiebre y el males
tar general son frecuentes. Pueden observarse tapones de moco de color m arrón o sangre en
el esputo expectorado. La aspergilosis broncopulm onar puede responder al tratam iento con
glucocorticoides. Por lo general, el diagnóstico se basa en varios criterios principales: antece
dentes de asma, reactividad inmediata en prueba cutánea a antígenos de .Aspergillus, precipitinas
frente a AspergillusJumigatus, IgE total sérica > 1 000 n g /m l, eosinofilia en la sangre periférica
> 5 0 0 /m m \ alteraciones radiográficas o aumento de IgG e IgE sérica contra A spergillusJum i
gatus.
* Pueden formarse bolas de hongos por colonización y proliferación de especies de .Aspergillus en
cavidades pulmonares formadas por enfermedades no relacionadas. La enfermedad puede ser
el resultado de la erosión de estructuras críticas.

• Cultivo: los hemocultivos muv pocas veces son positivos, incluso en pacientes con signos de
diseminación hemática.
• Estudio histopatológico: la forma de Aspergillus es bastante característica y, habitualmente, mues
tra hifas tabicadas estrechas v sin pigm entar con ramificación en ángulo agudo. Es frecuente la
invasión vascular. Sin embargo, las características morfológicas no son específicas; otros hongos,
como Scedosporium o Fusarium, pueden m ostrar un aspecto histopatológico parecido.
• Laboratorio central: deben solicitarse los estudios de laboratorio relacionados con la función
de los órganos afectados. En la APBP es frecuente la eosinofilia (> 1 0 0 0 / ul; a m enudo
> 3 0 0 0 /.ul).
FUSARIOSIS : -
> Definición
• La fusariosis se debe a la infección por especies del género Fusarium. Estos hongos forman hifas
tabicadas sin pigm entar y son saprofíticos con una amplia distribución en el ambiente.
• La enfermedad se transmite sobre todo por inhalación o por inoculación directa, habitualm en
te en la zona del traumatismo. La proliferación en la zona de la inoculación puede dar lugar a
una infección localizada o a una enfermedad diseminada.

• Los principales factores de riesgo de la infección invasora son las neoplasias malignas hemáticas,
especialmente en los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, el tratam ien
to con glucocorticoides, la neutrocitopenia prolongada v la interrupción de la integridad de la
piel (p. ej., quemaduras, colocación prolongada de catéter venoso central, traumatism o). La
enfermedad significativa es infrecuente en los pacientes inm unocompetentes.
• Como ocurre con otros hongos oportunistas, Fusarium puede ocasinar una amplia variedad de
enferm edades, desde una enferm edad superficial y alérgica a una enferm edad diseminada
multiorgánica. Entre los pacientes afectados v las manifestaciones clínicas se encuentran los
siguientes:
• Pacientes inm unocom petentes: la infección localizada es la más frecuente; la onicomicosis
y la queratitis son los tipos de infección más frecuentes. Se han descrito infecciones en otras
localizaciones, como la sinusitis, la infección pulm onar v la infección asociada a cuerpos
extraños, pero son infrecuentes. La queratitis aparece casi exclusivam ente en las personas
que utilizan lentes de contacto v puede asociarse al uso de soluciones específicas para las
mismas.
Pacientes inmunodeprimidos: la infección invasora y diseminada es más frecuente en los pacien
tes inmunodeprimidos; los pacientes con una neutrocitopenia acentuada v prolongada presentan
el mayor riesgo. Los pacientes inmunodeprimidos con fusariosis presentan habitualmente sep
ticemia, asociada a hemocultivos positivos v a lesiones cutáneas. Las lesiones cutáneas pueden
ser un foco infeccioso primaria, pero son más frecuentes como zona de diseminación de la
infección, lo que ocurre en una mavoría significativa de los pacientes con la enfermedad sisté
mica. Los pacientes suelen presentar múltiples lesiones dolorosas. Las lesiones papulares o nodu
lares son más frecuentes en las extremidades; suelen dar lugar a una necrosis central con un
eritema alrededor

• Estudio histopatológico: hifas hialinas segmentadas con ramificaciones agudas y en ángulo recto
en los tejidos. Las hifas no pueden diferenciarse con seguridad de las de otros hongos o p o rtu
Enfermedades causadas por hongos patógenos • Mucormicosis 98 5
nistas, como Aspergillus y Scedosporium, pero no se observa la presencia de esporulación falsa in

vivo en Aspergillus, lo que indica una infección por Fusarium o Scedosporium. Puede observarse
invasión vascular, con necrosis distal debida a la afectación vascular.
Cultivo: las especies de Fusarium crecen bien en medios no selectivos para el aislamiento de
hongos. La caracterización de la especie se basa en la secuenciación de ácidos nucleicos o PCR
específicas, y no está disponible de forma generalizada. Hay disponible un antibiograma antimi-
cótico estandarizado.
O tros: norm alm ente, el análisis de (1 ,3)-P-D-glucano es positivo en la enfermedad invasora,
pero es inespecífico de la fusariosis. La prueba del galactomanano es negativa.
MUCORMICOSIS
> Definición
• La mucormicosis describe enferm edades causadas por hongos oportunistas sin tabiques del
orden Mucorales. Las especies del género Rhizopus son responsables de la mayoría de las infec
ciones clínicas, seguidas por las del género .Mucor. La mavoría de las especies son capaces de
crecer rápidamente en cultivo.
• La infección clínica suele ser devastadora y se asocia a una elevada m ortalidad, a la pérdida de
función y al desfiguramiento.
• La mayoría de las infecciones se contraen a través de las vías respiratorias, y causan una infección
local y la posterior diseminación. Los microorganism os de las vías respiratorias superiores
pueden deglutirse, lo que produce una infección digestiva. Los microorganismos son capaces
de proliferar en presencia de altas concentraciones de glucosa y pueden invadir los vasos san
guíneos, lo que provoca un infarto tisular. La transmisión hospitalaria, la infección debida a la
ingestión de alimentos contaminados y la inoculación traumática son modos de transmisión
menos frecuentes, pero bien documentados. No hay transmisión entre personas.

• .Aunque puede afectarse cualquier órgano en la mucormicosis, las vías respiratorias son la loca
lización más frecuente para la infección prim aria. La infección diseminada puede seguir a la
infección primaria.
• Es necesario un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico eficaz de mucormicosis; el
diagnóstico tem prano resulta fundamental para una intervención v un tratam iento antimicótico
apropiados. Los factores que predisponen a la infección comprenden el sida, el tratam iento con
deferoxamina, la D.M, el tratam iento con glucocorticoides, las neoplasias malignas hemáticas,
el tratam iento inm unodepresor, la neutrocitopenia, la insuficiencia renal y el trasplante de
órganos sólidos. Las localizaciones frecuentes de la infección son las siguientes:
• Rinocerebral: la enfermedad rinocerebral es la manifestación más frecuente de la m ucorm i
cosis v aparece en alrededor del 50% de los pacientes. La infección primaria se inicia en la
mucosa nasal v, después, puede propagarse a través del paladar, los senos, las órbitas, otras
estructuras faciales o el encéfalo. Habitualmente, los pacientes acuden con síntomas similares
a los de una sinusitis bacteriana, con fiebre, rinorrea purulenta y cefalea. La infección es, con
frecuencia, unilateral. Se forman escaras en la mucosa afectada v la secreción nasal puede ser
sanguinolenta. La extensión ipsolateral puede provocar úlceras y necrosis en los senos o el
paladar. La afectación ocular se manifiesta con dolor orbitario, proptosis, oftalmoplejía, alte
raciones visuales, conjuntivitis e inflamación y edema del párpado. Puede afectarse el encéfa
lo por la propagación de la infección a través de la duram adre, lo que produce trombosis d d
seno cavernoso v enfermedad cerebral. La mucormicosis cerebral se manifiesta por parifisK
de los pares craneales, cambios en el nivel de consciencia o una interrupción acentuada la
función cerebral. La afectación de los vasos sanguíneos puede dar lugar a síntomas de acci
dente cerebrovascular.
• Pulmonar: la enfermedad pulm onar representa alrededor del 10% de los casos de mucormi-
cosis, y se da sobre todo en pacientes inm unodeprimidos. Los pacientes pueden presentar
fiebre crónica idiopática y síntomas respiratorios que no responden al tratam iento antibiótico.
Puede surgir una enfermedad pulmonar rápidamente progresiva con diversos patrones que
puede simular una aspergilosis pulmonar. La necrosis pulm onar puede dar lugar a una hem op
tisis masiva. La infección puede invadir los espacios y tejidos contiguos, incluidos el diafragma,
el mediastino y el corazón.
• Digestiva: la enfermedad digestiva aparece en < 10% de los pacientes. Los síntomas y signos
dependen del tejido digestivo afectado y del tipo de trastorno. Los síntomas son inespecíficos,
como dolor abdominal v diarrea. Las lesiones ulceradas son frecuentes y pueden llevar a la
perforación o a la hemorragia masiva con hematemesis o hemorragia digestiva inferior.
Cutánea: la infección cutánea se debe a la inoculación directa del hongo infeccioso en el teji
do o a su diseminación desde los focos infecciosos primarios. .Alrededor del 1 5 % de los casos
de mucormicosis son cutáneos. Las lesiones nodulares pueden m ostrar un color azulado con
palidez alrededor. Las lesiones pueden cronificarse o progresar con rapidez. Las extremidades
se afectan con mayor frecuencia, pero el 35-40% de los casos se presenta en la cabeza, el
cuello o el tórax. La mortalidad es mavor en las lesiones centrales.
Diseminada: la infección diseminada se produce en alrededor del 5 % de los pacientes; los
signos y síntomas dependen del grado de disfunción de los tejidos afectados. La afectación del
órgano específico puede ser manifiesta, aunque inespecífica. Es fundamental un alto índice de
sospecha basado en las enfermedades subyacentes del paciente v en las observaciones clínicas.

• Estudio histopatológico: el tejido infectado está necrosado, es hemorrágico, está trombosado o
es pálido, dependiendo del grado y el tipo de afectación vascular. La inflamación no es llamati
va en la infección aguda. Puede observarse invasión vascular.
• Cultivo: las m uestras deben enviarse para cultivos de hongos, pero los cultivos pueden ser
negativos, dependiendo de la localización, del tipo de infección y del procesado de las muestras.
Un procesado enérgico puede dañar las hifas, lo que reduce sus posibilidades de proliferación
en el cultivo. Por lo tanto, cuando se sospeche una mucormicosis, debe alertarse al laboratorio
para que use protocolos de procesamiento delicados, como picar suavemente el tejido en lugar
de homogeneizarlo. Los cultivos pueden ser positivos a partir de un seno nasal infectado de
forma aguda, tejido de cornete o secreción nasal. Los cultivos del LCR raram ente avudan. La
mucormicosis no puede excluirse con cultivos negativos. .Además, los cultivos positivos deben
interpretarse con precaución para excluir una posible contaminación.
PNEUMOCYSTIS JIR O V E C K IK m íS P CARINII)

Véase el capítulo 14, «Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobá.sicos».
HONGOS PATÓGENOS DIMÓRFICOS

Este grupo de hongos abarca especies con patogenicidad intrínseca que pueden existir en dos
formas: en el ambiente, predominan las formas formadoras de esporas; en el paciente, los m icro
organismos se diferencian en una forma tisular (habitualmente levaduras). Estos microorganismos
pueden distribuirse ampliam ente en el ambiente, pero su distribución geográfica varía con la
especie. La mayoría de las infecciones se transmite por la inhalación de esporas, pero también se
ha descrito la inoculación directa.
Enfermedades causadas por hongos patógenos • Coccidioidomicosis 987
BLASTOMICOSIS
> Definición
• La blastomicosis se debe al hongo dim órfico térm ico Blastomvces derm atitidis. La infección se
adquiere por la inhalación de esporas a p a rtir de la form a hongo de B. derm atitidis en el
ambiente.
• La mayoría de los casos se han descrito en N orteam érica; las zonas endémicas com prenden los
estados del sudeste v de la región central del sur v del medio oeste de Estados Unidos (espe
cialmente alrededor de las cuencas de los ríos Mississippi v O hio), los estados centrales del
no rte y las provincias canadienses que rodean a los G randes Lagos y la cuenca del río St.
Lawrence. La blastomicosis tam bién es endémica en algunas regiones de .África v puede apa
recer de forma esporádica en pacientes de otras zonas.

• El ámbito de la infección comprende desde la infección pulm onar aguda o crónica, a la asinto
mática o leve, o a la enfermedad extrapulm onar diseminada. Los pacientes inm unodeprimidos
son más proclives a la enfermedad grave extrapulm onar y recurrente.
• Los trastornos asociados a un mayor riesgo son el sida, el tratam iento citotóxico e inmunode-
presor, las neoplasias malignas hemáticas, el embarazo y el trasplante de órganos sólidos.

• Detección directa: la preparación en fresco o en blanco de calcoflúor tienen una sensibilidad
moderada, pero pueden proporcionar un diagnóstico tem prano de la blastomicosis. La sensibi
lidad mejora usando muestras concentradas.
• Estudio histopatológico: con frecuencia, m uestra piogranulomas en los tejidos infectados. La
visualización de las levaduras características mejora con el uso de tinciones para hongos, como
el ácido peryódico de Schiff o la metenamina de plata.
• Cultivo: el aislamiento en cultivo de B. dermatitidis proporciona el diagnóstico definitivo de la
blastomicosis. Los cultivos de esputo, aspirados de B.AL o tejido infectado deben ser positivos
en la mavoría de los pacientes con infección activa.
• Pruebas serológicas: la detección de anticuerpos específicos ha desempeñado un papel secun
dario en el diagnóstico de la blastomicosis, debido a la escasa S/E . La sensibilidad comunicada
es de ~ 90% , y la especificidad de ~ 80% .
• Laboratorio habitual: están aumentados los leucocitos y la VSG. Hay una anemia norm ocróm i-
ca leve; las globulinas séricas pueden estar levemente aumentadas y la F.A sérica aumentada con
lesiones óseas.
COCCIDIOIDOMICOSIS i:
> Definición
• La coccidioidomicosis se debe a hongos dimórficos del género Coccidioides (Coccidioides immitis
y Coccidioides posadasii).
• Las especies de Coccidioides son endémicas en el ambiente de las regiones desérticas del hemis
ferio occidental, incluidos el sudoeste de Estados Unidos v California. La infección se adquiere
por la inhalación de artroconidios producidos por la forma micelial en el ambiente.

• Hay un amplio espectro de enfermedades. La enferm edad asintomática o leve es frecuente,
como han revelado los estudios seroepidemiológicos. El riesgo de infección clínica aumenta con
la mavor exposición al polvo del desierto (es decir, en los períodos secos que siguen a los p>erío-
dos de lluvia) en las regiones endémicas y en los pacientes inmunodeprimidos. En los pacientes
inm unocom petentes, la enfermedad suele aparecer 1-4 semanas después de la exposición.
• La enferm edad desaparece espontáneam ente en la mavoría de los pacientes, lo que provoca
inmunidad para toda la vida. Sin embargo, es probable que la recuperación no se asocie a una
cura microbiológica completa: se ha dem ostrado el recrudecim iento de la infección en los
pacientes como resultado de una inmunodepresión adquirida, como se observa en las neoplasias
malignas, la infección por el VIH y el tratam iento inmunodepresor.
• La coccidioidomicosis aguda es la presentación más frecuente de la enfermedad sintomática.
Este síndrome suele asociarse a febrícula y neumonía, con tos y dolor torácico pleurítico. Son
frecuentes los síntomas sistémicos, como cansancio y artralgias. Pueden observarse signos cutá
neos, como el eritem a nudoso o el multiform e. La ronquera es infrecuente. Puede observase
una enfermedad grave v crónica en una minoría de anfitriones norm ales, pero es más frecuen
te en pacientes inm unodeprimidos v en aquellos con trastornos específicos (p. ej., quim iotera
pia, tratam iento con glucocorticoides, neoplasia maligna hemática, infección por el VIH, trata
m iento inm unodepresor para enferm edad autoinm unitaria, enferm edad pulm onar crónica
previa o trasplante de órgano sólido).
• Los signos y síntomas de la enfermedad grave y crónica se relacionan con el sistema orgánico
afectado y con el grado de lesión tisular. Las manifestaciones frecuentes de la enfermedad p ro
gresiva son la diseminación cutánea, la enfermedad pulm onar extensa, la meningitis, la osteo
mielitis v la artritis séptica.

• Cultivo: las especies de Coccidioides crecen en un período de varios días en la mavoría de los
medios microbiológicos habituales, incluidos los empleados para el cultivo de bacterias. Es
im portante alertar al laboratorio cuando se envía una muestra de un paciente en el que se sos
pecha una coccidioidomicosis; Coccidioides es un im portante factor de riesgo de infección adqui
rida en el laboratorio. Los hemocultivos pocas veces muestran Coccidioides, incluso con signos
de diseminación hemática.
• Detección directa: la detección de esférulas es un factor predictivo específico v fuerte de infec
ción.
• Pruebas serológicas: la mayoría de los pacientes producen anticuerpos específicos contra los
coccidios en respuesta a la infección. .Además, la aparición de los anticuerpos puede retrasarse
meses desde el inicio de la infección aguda. En los pacientes inm unodeprimidos, la seroconver
sión puede retrasarse o no producirse. Por lo tanto, el diagnóstico de coccidioidomicosis no se
excluve con un resultado negativo de las pruebas serológicas. .Asimismo, en los pacientes que
superan sus infecciones agudas, los títulos pueden reducirse a cifras indetectables durante el
curso de la enferm edad. Se recom ienda rep etir las pruebas en los pacientes con resultados
negativos, si sigue habiendo una fuerte sospecha. Hav disponibles varios m étodos serológicos:
■ .Anticuerpos mediante FC: los análisis de FC reflejan, sobre todo, la presencia de anticuerpos
IgG. Estos anticuerpos suelen aparecer tardíam ente, pero son más persistentes que las preci
pitinas. Los títulos altos encontrados con FC se observan con mavor frecuencia en pacientes
con una infección extensa. Los cambios en el título de la prueba de FC pueden utilizarse para
predecir la progresión o regresión de la enfermedad.
El.A: se han ideado técnicas de ELA que son sensibles y específicas para detectar anticuerpos
IgG e IgM en el suero y en el LCR. El ELA es el m étodo serológico más eficiente, pero sus
resultados pueden no correlacionarse con los de otros métodos.
.AL: estos m étodos son prácticos en ambientes donde hava escasez de recursos, pero la mavor
aparición de falsas reacciones positivas limita su uso.
Precipitinas: se utilizan reactivos glucídicos de la pared celular para detectar anticuerpos
específicos m ediante la formación de precipitinas. Las precipitinas son, sobre todo, de la
Enfermedades causadas por hongos patógenos • P<ynfmra-.- -Je 90^
clase IgM. -Aproximadamente el 90% de los pacientes produce precipitinas en las prim eras
semanas de la infección sintomática, pero las concentraciones disminuyen con la remisión de
la infección. Se han descrito reacciones cruzadas con Histoplasma capsulatum v B. dermatitis.
Reactividad de la prueba cutánea: los pacientes con coccidioidom icosis presentan hip er
sensibilidad frente a antígenos específicos, que se manifiesta por eritem a e induración en
la zona de la inyección intradérm ica. La utilidad de la prueba se limita al diagnóstico rápi
do, debido a que la hipersensibilidad dura habitualm ente toda la vida (las reacciones posi
tivas pueden reflejar una infección pasada) y a que muchos pacientes con coccidioidom i
cosis pueden ser anérgicos por enfermedades o tratamientos subvacentes. Las pruebas
cutáneas pueden ser útiles para los estudios seroepidem iológicos.
Laboratorio habitual: la mayoría de las pruebas de laboratorio habituales son normales. .A m enu
do, se observan una reducción del número de linfocitos en la sangre periférica, un aumento de
la VSG o un ligero aumento de los leucocitos; también puede observarse eosinofilia.
Estudios radiológicos: los estudios radiológicos anómalos son frecuentes en las enfermedades
pulm onar y extrapulmonar, y ayudan a delimitar la extensión de la enfermedad. Pueden usarse
las gammagrafías óseas para descartar la osteomielitis.
.Artritis séptica: puede utilizarse la artroscopia con biopsia sinovial para establecer la infección.
Meningitis; el cultivo suele ser negativo. Pleocitosis m ononuclear (100-200 leucocitos/ul),
reducción de la glucosa y aumento de las proteínas. La detección de anticuerpos IgG específicos
es diagnóstica de meningitis en LCR sin diluir y se detecta en ~ 7 5 % de los pacientes con
Coccidioides meningitis. Las pruebas serológicas puede utilizarse para dem ostrar la respuesta al
tratam iento antimicótico. La detección de IgG específica puede utilizarse para registrar la recaí
da durante 1-2 años después de la finalización del tratamiento. Los títulos séricos son a m enudo
negativos o sólo levemente positivos.
ESPOROTRICOSIS
> Definición
• La esporotricosis es una infección de subaguda a crónica causada por el hongo dimórfico té r
mico Sporothrix schenckii. La esporotricosis se produce, sobre todo, en N orteam érica, Sudamé
rica y Japón, pero se observan casos dispersos en todo el mundo. En el am biente, este m icro
organismo se encuentra en la fase de moho y se asocia al suelo y a las plantas con espinas, como
las rosas.
• La infección se transm ite sobre todo por inoculación traumática o en superficies cutáneas alte
radas. La mayoría de las infecciones se relaciona, por lo tanto, con actividades recreativas u
ocupacionales en el exterior.

• La infección extracutánea es más frecuente en los pacientes con enfermedades subyacentes que
pueden afectar a la función inmunitaria, como el alcoholismo, la DM, la EPOC y el sida (infre
cuente).
• Esporotricosis linfocutánea: lesión papulosa, con eritem a por encima, que se forma al inicio
en la zona de inoculación. La lesión suele ulcerarse. .Aparecen lesiones similares a lo largo de
la vía de drenaje linfático del foco infeccioso primario. N orm alm ente, las lesiones de la espo
rotricosis linfocutánea son muy poco dolorosas. No suele haber síntomas sistémicos.
• Esporotricosis pulmonar: suele darse en hombres alcohólicos. Los signos y síntomas pueden
simular TB. La radiografia de tórax muestra con frecuencia cavitación, fibrosis o densidades
nodulares en los lóbulos superiores. Los síntomas respiratorios com prenden tos, disnea y
producción de esputo (que puede ser sanguinolento).
• Esporotricosis osteoarticular: se debe, habitualm ente, a la diseminación hemática de una

infección cutánea primaria en hombres alcohólicos. La infección articular suele presentarse
en las extremidades: la rodilla, el codo, el tobillo v la muñeca son las más afectadas. Puede
producirse osteomielitis como resultado de la invasión local. Los pacientes presentan dolor,
tumefacción v reducción de la amplitud de movimiento.
Esporotricosis del SNC: la infección del SNC es poco frecuente y se presenta sobre todo en
pacientes con sida u otras alteraciones de los linfocitosT. La infección del SNC tiene una
presentación subaguda, con fiebre v cefalea.

• Detección directa: el examen histopatológico del tejido infectado muestra una respuesta mixta
piógena y granulomatosa. Pueden observarse levaduras en gemación con la típica forma de
«cigarro». La detección mejora usando tinciones para hongos, como el ácido pervódico de
Schiff o la metenamina de plata. La tinción con hematoxilina y eosina puede m ostrar «cuerpos
asteroides»: levaduras basófilas rodeadas de material eosinófilo que probablemente representa
complejos antígeno-anticuerpo.
• Cultivo: el aislamiento de S. schenckn en el cultivo proporciona el diagnóstico definitivo de la
esporotricosis. El microorganismo es fácil de aislar del material de biopsia o del aspirado de las
zonas infectadas. N orm alm ente, el crecimiento aparece durante la prim era semana de incuba
ción, pero los cultivos suelen incubarse durante 4 semanas antes de considerarse negativos.
• Pruebas serológicas: no desempeñan ningún papel significativo en el diagnóstico de la infección
activa.
• Hallazgos en el LCR: los pacientes con meningitis tienen pleocitosis linfocítica, glucosa baja y
aumento de las proteínas.
HISTOPLASMOSIS
> Definición
• La histoplasmosis se debe al hongo dimórfico térm ico Histoplasma capsulatum. Hay dos variantes,
H. capsulatum var. capsulatum y H. capsulatum var. duboisii. La prim era es endémica en el este de
Estados Unidos (cuencas de los ríos Mississippi, Ohio y St. Lawrence) y en Latinoamérica. La
segunda se presenta en Africa (Gabón, Uganda y Kenia) y se asocia a una m enor frecuencia de
infección pulmonar, pero a una mayor frecuencia de infección cutánea v ósea.
• El hábitat natural de H. capsulatum en el ambiente es el suelo con un elevado contenido de n itró
geno, cerca de zonas de descanso para las aves o en cuevas, donde el microorganismo prolifera
en su fase de moho. La infección se transm ite por la inhalación de conidios o fragmentos mice-
liales.

• La mayoría de las infecciones son asintomáticas.
• Los pacientes con defectos en los mecanismos inmunitarios mediados por los linfocitosT tienen
un mayor riesgo de diseminación, reactivación de la infección latente o reinfección. La exposi
ción intensa puede dar lugar a una histoplasmosis pulm onar aguda y a un mayor riesgo de
enfermedad diseminada. Los trastornos asociados a la enfermedad diseminada son el sida, la
quimioterapia para las neoplasias malignas, el tratam iento con glucocorticoides, las inmunode-
ficiencias primarias, el trasplante de órganos sólidos y el tratam iento con antagonistas del factor
de necrosis tum oral.
• La histoplasmosis pulm onar puede imitar a laTB, a otras micosis endémicas o a otras enferm e
dades pulmonares subagudas o crónicas. La histoplasmosis debe considerarse en pacientes con
neumonía que tengan riesgo epidemiológico.
Enfermedades causadas por hongos patógenos • Histoplasmosis 991

• Detección directa: la detección directa es más útil en la histoplasmosis aguda mediante la detec
ción de células del tipo levadura en muestras infectadas de los pacientes. Pueden observarse
levaduras en gemación (2-5 u), a m enudo dentro de células mononucleares, en una preparación
en fresco o en estudio histológico.
• Cultivo: el cultivo de pulmón, piel o lesiones mucosas, esputo, B.-\L, lavados gástricos, sangre o
médula ósea puede proporcionar un diagnóstico específico. Se recomienda el cultivo de sangre
en busca de hongos en todos los pacientes con histoplasmosis. Pueden ser necesarias dos o tres
muestras para lograr una detección sensible. El cultivo de médula ósea en busca de hongos es
positivo en la mavoría de los pacientes con citopenias u otros signos de insuficiencia medular. Los
cultivos de sangre v médula ósea son positivos en el 50-70% de los pacientes. Los cultivos res
piratorios son positivos en < 40% de los casos pulmonares agudos, pero hasta en el 85 % de los
pacientes con enfermedad pulmonar crónica. El cultivo de tejido de zonas infectadas es positivo
en el 25-30% de los pacientes. El cultivo es positivo en ~ 50% de los pacientes con meningitis,
pero es necesario un gran volumen de LCR para detectar la histoplasmosis del SNC mediante
cultivo. Se recomienda repetir el cultivo en varias ocasiones. Los cultivos pueden tardar hasta 8
semanas en dar resultados positivos, de manera que las decisiones terapéuticas iniciales a m enu
do se toman en función de las características clínicas y de otros resultados de laboratorio.
• Estudio histológico: los granulomas, los agregados linfohistiocitarios v los infiltrados de células
mononucleares se observan con mayor frecuencia en estudios histopatológicos mediante los
métodos de tinción habituales; la tinción destinada a potenciar a los hongos, como la metena-
mina de plata o el ácido peryódico de Schiff, mejora la detección de levaduras en el tejido. La
biopsia (especialmente teñida) de lesiones cutáneas v mucosas, médula ósea v sistema RE p ro
porciona el diagnóstico inicial en ~ 4 5 % de los casos. La demostración de H. capsulatum en
extensiones de sangre periférica, capa leucocítica, médula ósea (25-60% de positivos) o secre
ciones respiratorias es, a menudo, el m étodo diagnóstico más rápido; se recomienda el cultivo
de hongos para m ejorar la sensibilidad de la detección.
• Detección del antígeno:
El antígeno específico de H. capsulatum puede proporcionar un diagnóstico preciso en la prim e
ra fase de la histoplasmosis aguda, especialmente en pacientes con una enfermedad grave v
progresiva. La sensibilidad de la detección del antígeno aumenta mediante el envío de orina,
sangre, líquido de B.AL y muestras de otras localizaciones potencialmente infectadas. El antí
geno puede detectarse en > 75 % de los pacientes con histoplasmosis pulmonar difusa aguda.
• La detección del antígeno es muy útil en la enfermedad diseminada en la que los pacientes
pueden no m ostrar una respuesta de anticuerpos significativa. El antígeno en la orina es posi
tivo en ~ 90% de los pacientes con una enfermedad diseminada, ~ 20% con una enfermedad
aguda autolimitada y < 1 0 % con una enfermedad cavitada pulm onar crónica.
Las pruebas del antígeno realizadas en el suero son menos sensibles que las de la orina y son
positivas en ~ 70% de los pacientes con una enfermedad diseminada. En el LCR, el antígeno
se detecta en < 50% de los pacientes con meningitis; el antígeno positivo debe interpretarse
con precaución, ya que se observan reacciones cruzadas en la meningitis por coccidios. (Los
anticuerpos del LCR también pueden presentar reactividad cruzada.) El antígeno es positivo
en el líquido del B.AL en ~ 70% de los pacientes con histoplasmosis pulmonar.
El título creciente o la reconversión a la positividad del antígeno pueden ser un signo de
recaída o recidiva de la infección. El antígeno se hace indetectable después del tratam iento
antimicótico. Muv pocas veces se ven reacciones cruzadas en pacientes con blastomicosis.
coccidioidomicosis, paracoccioidomicosis u otras enfermedades micóticas invasoras.
• Pruebas serológicas: •
La FC y la inmunodifusión (ID) son las pruebas más útiles para el diagnóstico de histoplasmo
sis. Los m étodos de cribado mediante El.A son menos sensibles v menos especifico^. Las
reacciones positivas de FC e ID son marcadores de histoplasmosis acti\a; la seropositividad

de fondo en zonas endémicas es baja. Sin embargo, las reacciones positivas pueden deberse a
una enfermedad autolimitada asintomática. Los resultados de las pruebas serológicas deben
interpretarse teniendo en cuenta la información clínica y de laboratorio de otro tipo.
Se detectan anticuerpos específicos frente a H. capsulatum en ~ 90 % de los pacientes con
infección pulm onar aguda, pero va que la seroconversión puede no producirse durante varios
meses tras el inicio de la infección, las pruebas negativas deben repetirse pasadas 4-6 semanas.
Casi todos los pacientes con enfermedad pulm onar crónica o diseminada son seropositivos.
* Los títulos en la FC son ligeramente más sensibles, pero menos específicos, que las pruebas
de inmunodifusión para el diagnóstico de la histoplasmosis. Un solo título sérico en FC ^ 1:32
o un aumento de cuatro veces el título en FC son muy indicativos de una histoplasmosis acti
va; un título en FC < 1: 8 se considera negativo. Los títulos crecientes en FC se producen en
> 9 5 % de los pacientes con infecciones primarias sintomáticas. Un título en FC en el LCR
^ 1 : 8 es un indicio de una histoplasmosis meníngea. Sin embargo, pueden no detectarse
anticuerpos en el LCR hasta la tercera a sexta semanas después de la infección. Los títulos
positivos en FC persisten meses o años. Las cifras o cambios en los títulos no tienen valor
pronóstico. La detección de IgG e Ig.M no tiene utilidad clínica debido a los muchos falsos
resultados positivos y negativos.
• Laboratorio: el aumento de las aminotransferasas y la bilirrubina en el suero indica afectación
hepática. La anemia, la leucocitopenia y la trom bocitopenia son más frecuentes (60-80% de los
casos) en los tipos diseminados agudos que en los subagudos o crónicos. En los pacientes con
sida, el aumento en el suero de la LD puede ser un indicio de una forma diseminada.
• Hallazgos en el LCR: pleocitosis linfocítica, aumento de proteínas y reducción de glucosa.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS (PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS)
> Definición
• La paracoccidioidomicosis se debe al hongo dimórfico térm ico Paracoccidioides brasiliensis. Este
microorganism o es endémico en zonas húmedas y con mucha vegetación de Sudamérica v
-América Central. La incidencia de paracoccidioidomicosis es mayor en Brasil.

• La mayoría de las infecciones perm anecen asintomáticas o son leve, pero la recuperación clíni
ca puede no asociarse a la cura microbiológica. La infección latente puede dar lugar a una
infección recurrente o sintomática en el m om ento de una inmunodeficiencia adquirida. La
enfermedad es infrecuente en niños.
• La mayoría de las infecciones sintomáticas se producen en hombres con trabajos u otras activi
dades que los exponen a un estrecho contacto con el ambiente. Los síntomas son inespecíficos
y se parecen a los de laTB, la histoplasmosis u otros trastornos. Los síntomas son fiebre, tos
crónica, producción de esputo, disnea, dolor torácico, pérdida de peso y malestar general.
• El riesgo de infección aumenta en los pacientes que fuman, los alcohólicos o los que tienen sida.
No hay transmisión entre personas.

• Detección directa: las muestras respiratorias profundas, el LCR o el tejido de granulomas,
úlceras, ganglios linfáticos u otras zonas infectadas muestran las levaduras grandes característi
cas, con múltiples yemas de base estrecha (tim ón). Es típica una respuesta monocítica granulo-
cítica mixta.
• Cultivo: el cultivo de hongos habitual consigue el crecimiento en la fase de moho, que muestra
una forma micelial y conidial característica, aunque inespecífica.
Enfermedades causadas por hongos patógenos • Candidiasis 993
• Pruebas serológicas: el diagnóstico se apova en la dem ostración de anticuerpos específicos

usando FC, ID y otras técnicas de detección de anticuerpos. El tratam iento satisfactorio se
asocia a una reducción significativa del título de anticuerpos cuando se estudian muestras de las
fases aguda v de convalecencia. El análisis ID cuantitativo es sensible (> 9 5 % ) v específico
(cercano al 1 0 0 %) para el diagnóstico, por lo que se recomienda.
• Laboratorio habitual: se recomienda la medición de las concentraciones matutinas de cortisol
y la prueba de estimulación con .ACTH debido a la frecuencia de afectación suprarrenal. Se
recomiendan las pruebas de laboratorio habituales para evaluar el funcionamiento de los órganos
infectados. Los hallazgos frecuentes son la anemia, la eosinofilia, la hipoalbuminemia, la hiper
bilirrubinem ia, la hipergammaglobulinemia y el aumento ligero de las aminotransferasas.
LEVADURAS PATÓGENAS
En el laboratorio clínico, los microorganismos de este grupo pueden com portarse más como
bacterias que como hongos; a m enudo se aíslan en medios de cultivo bacterianos. Habitualmente,
el diagnóstico se basa en el aislamiento en el cultivo. La detección del antígeno puede apovar el
diagnóstico.
CANDIDIASIS
>► Definición
• La candidiasis describe la enferm edad causada por alguna de las diversas especies del géne
ro m icótico Candida. Las especies de Candida son levaduras c o q una distribución m undial, v
las que causan infecciones form an una p arte de la flora humana endógena, así com o de la
flora norm al de otros animales de sangre caliente. Las especies de Candida son habitantes
frecuentes del tubo digestivo, pero tam bién pueden encontrarse en otras superficies m uco
sas, com o la bucal v la genital, y en superficies cutáneas, com o debajo de las uñas de los
dedos de los pies y de las m anos, y en las zonas intertriginosas. La enferm edad puede apa
recer cuando se alteran los m ecanism os de defensa locales del anfitrión o la inm unidad
sistém ica. La incidencia de candidiasis invasora ha aum entado en las últim as décadas debido
al mayor uso y potencia de los fármacos inm unodepresores y a la aparición del sida.
• Candida albicans es la causa más frecuente de candidiasis. Causa la mavoría de las infecciones
genitales, bucales y cutáneas. La candidiasis también puede deberse a otras especies de Candida,
entre las cuales las más frecuentes son: Candida glabrata. Candida krusei. Candida lusiianiae. Can
dida parapsilosis y Candida tropicalis. Candida dubliniensis es una especie recién identificada que
puede parecerse a C. albicans en los algoritmos de identificación habitualmente utilizados.
• -Aunque varios factores del microorganismo contribuyen a la capacidad de las especies de Candida
para causar infecciones, el factor más im portante es el estado inmunitario del anfitrión. La mayo
ría de las infecciones son endógenas, norm alm ente causadas por microorganismos de la flora
digestiva del sujeto. La mavoría de las infecciones de los tejidos profundos se debe a la diseminación
hemática de microorganismos endógenos. Los procesos morbosos que rompen la integridad de la
mucosa intestinal son factores predisponentes para la diseminación hemática. Se han descrito
brotes hospitalarios no perinatales de candidiasis en LICI neonatales.

Las candidiasis mucosas v cutáneas pueden producirse en anfitriones con trastornos predisponen
tes leves, como un tratam iento antibiótico reciente. Sin embargo, hay que pensar en trastornos
de mayor gravedad (es decir, infección por el VIH, DM, alergia).
• Genital: véase la exposición de vaginitis y vaginosis del capítulo 9, «Trastornos CTínecológico? v
obstétricos».
• Bucofaríngea: la candicliosis bucal es una infección frecuente, especialm ente en lactantes y

pacientes con deficiencias de la inm unidad celular, com o el sida. El riesgo aum enta con el
tratam iento con antibióticos, la quim ioterapia o la radiación de la cabeza y el cuello. Los
pacientes con dentaduras postizas presentan un mayor riesgo. La candidiasis bucofaríngea se
presenta habitualm ente con placas blancas características en la lengua, la mucosa bucal, el
paladar o la región posterior de la bucofaringe. Los pacientes pueden ser asintomáticos. .Algu
nos pacientes se quejan de odinofagia o estomatitis dolorosa, que se observan con frecuencia
en los pacientes con dentaduras postizas.
• Esofágica: la candidiasis esofágica es más frecuente como complicación de una infección por el
VIH; es una enfermedad definidora de sida. Los pacientes pueden presentar candidiasis bucofa
ríngea. La odinofagia v el dolor retroesternal son síntomas frecuentes. Se observan placas blancas
en el examen endoscópico, v sus raspados muestran leAaduras en gemación con seudohifas.
• Cutánea v ungueal: puede producirse una infección superficial, generalm ente en zonas intertri-
ginosas o en otras zonas húmedas v calientes, v debuta con eritem a, pru rito y formación de
vesículas. Candida alhicans v C. parapsilosis son las causas más frecuentes de onicomicosis en los
dedos, v pueden asociarse a paroniquia. En los recién nacidos, la candidiasis congénita puede
presentarse en forma de un exantema eritem atoso descamativo generalizado. La candidiasis
mucocutánea crónica es infrecuente, pero puede aparecer en pacientes con síndromes autoin-
munitarios congénitos u otros defectos de la inmunidad celular. Los trastornos que suelen
diagnosticarse erróneam ente como candidiasis cutánea son la psoriasis, el traumatismo ungueal
crónico, el carcinoma epiderm oide del lecho ungueal, el «síndrome de las uñas amarillas» u
otros trastornos que deben tenerse en cuenta v excluirse cuando proceda. En los niños, deben
excluirse el hipoparatiroidismo congénito v la enfermedad de Addison.
• Candidemia: la candidiasis invasora se debe, sobre todo, a la diseminación hemática de Candida
endógena en los pacientes inm unodeprimidos, asociada a menudo a una ruptura de la barrera
mucosa intestinal. Los síntomas pueden ser variables, desde febrícula y malestar general hasta
un síndrome séptico completo. La incidencia de candidemia está aumentando como resultado
de la infección por el VIH y otras inmunodeficiencias adquiridas, por el uso v potencia crecien
tes de los tratam ientos inmunodepresores, las intervenciones llevadas a cabo en cuidados inten
sivos, la mayor supervivencia de niños prem aturos, el mavor uso de la nutrición i.v. prolongada
y por otros factores. C. albicans es la cepa que más se aísla, pero otras especies de Candida in ter
vienen cada vez más en la candidemia, lo que provoca un aûmento de la resistencia a los fárm a
cos antimicóticos. Las especies de Candida desempeñan un papel im portante en las infecciones
sanguíneas ho.spitalarias, y provocan hasta el 10% de las mismas. La candidemia tiene una m o r
talidad atribuible alta. Los cofactores que contribuyen a un mal pronóstico son la edad avanzada,
la candidiasis diseminada y la neutrocitopenia acentuada v persistente.
• -Neumonía: la neumonía primaria por Candida es sumamente infrecuente, incluso en pacientes
intubados. La neumonía secundaria por Candida es poco frecuente en los pacientes con candi
demia, pero el diagnóstico puede exigir técnicas cruentas y una confirmación histopatológica.
• Cardiovascular: puede presentarse endocarditis, miocarditis o pericarditis. Candida es respon
sable de < 5% de los casos de e n d o c a r d itis , pero C. albicans es responsable de > 50 % de ios
casos de endocarditis micótica. Los factores de riesgo son las válvulas protésicas, el consumo de
drogas por vía i.v., las intervenciones quirúrgicas im portantes, la valvulopatía preexistente v la
colocacion m antenida de catéteres profundos i.v. o marcapasos. La presentación clínica no
perm ite, por si sola, distinguir la presentación de la endocarditis por Candida de la bacteriana.
Los pacientes con endocarditis por Candida tienen un riesgo alto de embolia; las localizaciones
frecuentes son el encéfalo, el ojo, el riñón, el hígado, la piel v el bazo.
SNC: las infecciones son infrecuentes, pero pueden surgir como infecciones secundarias en
pacientes con candidemia o como una complicación de intervenciones neuroquirúrgicas o de
derivaciones ventriculares prolongadas. La presentación clínica no perm ite la diferenciación.
Enfermedades causadas por hongos patógenos ^ Candidiasis 995
• Ocular; la coriorretinitis o la encloftalmía suelen deberse a la diseminación hemática y a menudo

suponen el prim er signo de candidiasis invasora. La queratitis y algunos casos de coriorretinitis
o endoftalmía se deben a traumatismos o intervenciones quirúrgicas. Los pacientes se presentan
con dolor v perdida de agudeza visual. Se recomienda una exploración oftalmológica en todos
los pacientes con candidemia. Los hallazgos característicos se confirman en el cultivo.
• Huesos V articulaciones: las infecciones pueden deberse a un traumatismo directo, una infiltra
ción articular o una intervención quirúrgica, o ser secundarias a una diseminación hemática.
Estas infecciones pueden debutar muchos meses de.spués del incidente infeccioso; a menudo, el
inicio es gradual v sutil. Las vértebras se afectan con mayor frecuencia en los ancianos, mientras
que la infección de los huesos largos es más frecuente en los niños. El diagnóstico se establece
mediante el aislamiento de Candida de muestras recogidas del hueso o la articulación.
• .Abdominal; pueden aislarse especies de Candida, como componentes frecuentes de la microflo
ra endógena digestiva, en casi cualquier proceso infeccioso del abdomen. En pacientes som eti
dos a diálisis peritoneal prolongada, puede observarse una peritonitis específica por Candida. La
infección por Candida es una complicación bastante frecuente en los pacientes que se recuperan
de una pancreatitis aguda por otras causas. La candidiasis hepatoesplénica puede complicar la
remisión de una neutrocitopenia en pacientes que siguen regímenes de quimioterapia por neo
plasias malignas hemáticas. El hígado v el bazo pueden verse colonizados durante un episodio,
reconocido o no, de candidemia, aunque hay posibilidades de que Candida se introduzca por los
vasos portales. Los pacientes presentan fiebre, náuseas, vómitos, anorexia y dolor en el cuadran
te superior derecho. Se forman microabscesos definidos en el hígado v el bazo, que pueden
detectarse con diversas técnicas de imagen.

• Cultivo: los cultivos positivos de zonas norm alm ente estériles apoyan el diagnóstico, pero deben
interpretarse con precaución para excluir una contaminación por flora endógena.
La detección de candiduria en pacientes con sondas vesicales suele representar una coloniza
ción. Sin embargo, en pacientes sin cuerpos extraños en las vías urinarias una candiduria
significativa puede ser un m arcador de obstrucción, DM u otro trastorno relevante. No hay
una relación clara entre la cantidad de Candida en la orina (LIFC/ml) y la relevancia clínica,
como ocurre con las bacterias.
• El aislamiento de Candida albicans del esputo y otras muestras respiratorias es frecuente, pero
muv pocas veces se asocia a una infección pulmonar. En la infección del SNC, el aislamiento
de Candida del LCR es diagnóstico, pero la concentración de microorganismos es muy baja,
de modo que pueden ser necesarios la repetición de la prueba v un gran volumen de LCR por
muestra para establecer el diagnóstico.
• Detección directa de microorganismos en tejidos o muestras clínicas: cuando se asocia a signos
de inflamación o daño tisular, esta puede conseguir detectar la infección de manera fiable. El
diagnóstico de candidiasis bucofaríngea, esofágica o vulvovaginal puede hacerse sobre la base de
la presentación clínica v los factores de riesgo. La confirmación puede establecerse mediante
una preparación en fresco o con tinción de Gram de raspados de las zonas afectadas. Lln examen
directo negativo no excluve la candidiasis mucosa.
• Estudio histopatológico: m uestra levaduras y formas miceliares, rupturas epiteliales con inva
sión de microorganismos a través de células mucosas e inflamación submucosa en la candidiasis
mucosa. La candidiasis tisular profunda m uestra microorganismos que invaden y rom pen el
tejido infectado.
• Pruebas serológicas: la detección de anticuerpos ha desempeñado un papel limitado en el diag
nóstico de candidiasis.
• Laboratorio habitual: las concentraciones de E.A están aumentadas en los pacientes con candi
diasis hepatoesplénica.
Cm JO C O C O S \S ICRYPTOCOCCUS NEOFORMANS) ^
> Definición
• Varias especies del género Cryptococcus, incluidos Cryptococcus neqformans y Cryptococcus gattii, son
capaces de provocar enfermedades en los seres humanos.
• La distribución geográfica típica de C. gattii se limita a regiones tropicales y subtropicales con
eucaliptos. Por otra parte, C. neojormans tiene una distribución mundial y es responsable de la
mayoría de los casos de criptococosis en todo el mundo.
• Los microorganismos son capaces de sobrevi\ir en el intestino y en las deyecciones secas de las
palomas; probablemente a esto se deba su amplia distribución en el ambiente. La infección se
adquiere por la inhalación de los microorganismos presentes en el ambiente; no se produce trans
misión entre personas.

En los sujetos inm unocom petentes, la exposición da lugar habitualmente a una enfermedad auto-
limitada asintomática o leve; la enfermedad progresiva y crónica es infrecuente. Sin embargo, los
pacientes inm unodeprimidos presentan riesgo de sufrir una enfermedad de mayor gravedad que
puede progresar a tejidos extrapulmonares. Los trastornos asociados a un mavor riesgo de crip
tococosis diseminada son el sida, el tratam iento con glucocorticoides, el trasplante de órganos,
las neoplasias malignas y la sarcoidosis. Los tipos de infección son los siguientes:
• Pulmonar: los síntomas de la criptococosis pulm onar son dolor torácico, tos, disnea, fiebre,
producción de esputo y pérdida de peso.
• SNC: una proporción im portante de los pacientes con sida y criptococosis pulm onar significa
tiva progresa a una meningoencefalitis criptocócica o una infección de otros órganos. Los sín
tomas frecuentes son alteración del estado m ental, fiebre, cefalea, convulsiones v trastornos
visuales.
• Huesos y articulaciones: la osteomielitis se produce habitualmente en las vértebras o las p ro
minencias óseas, debido a la diseminación hemática a partir de una infección pulm onar prim a
ria. La artritis criptocócica puede presentarse por diseminación a partir de una osteomielitis
contigua.
• Linfadenopatía: generalmente cervical o supraclavicular.
• Próstata: puede producirse una infección asintomática v persistente de la próstata, más frecuen
te en los pacientes con sida, que sirve de reservorio para una infección recurrente.
• Piel: puede representar una infección primaria, pero norm alm ente es una diseminación hemá
tica a partir de una infección pulm onar prim aria. Se ha descrito una amplia variedad de lesiones
cutáneas.

• Radiología: en los pacientes inmunodeprimidos, lo que se observa con mayor frecuencia son
nódulos no calcificados solitarios o en pequeño número. La cavitación es infrecuente. En los
pacientes con sida, son frecuentes los infiltrados intersticiales bilaterales, que pueden imitar una
infección por Pneumocystis jiroveci u otros oportunistas.
• Tinción de Gram: la tinción de Gram puede demostrar levaduras compatibles con C. neojormans.
• Cultivo: puede aislarse C. neojormans en el 90-100 % de las muestras infectadas de pacientes con
criptococosis. En la criptococosis pulm onar de los pacientes con sida se ha descrito la coinfec
ción por otros microorganismos patógenos oportunistas.
• Estudio histopatológico: pueden observarse células de C. neojormans en el material de biopsia con
diversas tinciones, como hematoxilina y eosina, plata, Fontana-Masson v mucicarmín.
• Pruebas serológicas: las pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico de la criptococosis
aguda.
Enfermedades causadas por hongos patógenos • Criptococosis (Cryptococcus neoformans) 997
• Antígeno criptocócico (CA): la detección del antígeno polisacárido específico es sensible v

específica para el diagnóstico de criptococosis. Suelen emplearse análisis de .AL, que p ro p o r
cionan resultados rápidos. El CA puede detectarse en el LCR en > 9 0 % de los pacientes con
meningitis criptocócica. El C A sérico tam bién puede usarse como estudio de cribado menos
sensible de meningitis o infección criptocócica en otras localizaciones, pero debe confirmarse
mediante el cultivo de la zona infectada.
Los títulos de C.A en el LCR son útiles para predecir el resultado v vigilar el tratam iento en
los pacientes con sida y meningoencefalitis criptocócica. Los pacientes con un título inicial de
< 1:2 048 predicen un desenlace favorable. La recaída es probable en pacientes con títulos
elevados y persistentes de CA, a pesar de un tratam iento antimicótico eficaz.
Las falsas pruebas positivas de C.A pueden deberse al RF, a la reacción cruzada con Trichospo-
ron beigelii o Capnocitopbaga canimorsus o al líquido de sinéresis del medio de cultivo. El EI.A no
ha mostrado un fenómeno de prozona y no se ve afectado por el RF. El tiempo de respuesta
del EI.A es mayor que el del .AL.
• Hallazgos de laboratorio (meningitis criptocócica): debe considerarse la meningitis, indepen
dientem ente de los síntomas, en los pacientes inm unodeprimidos con criptococosis pulmonar,
y llevarse a cabo las pruebas diagnósticas relevantes. La recaída es menos frecuente cuando el
aumento de proteínas v células es acentuado, en lugar de moderado. Un estudio inicial del LCR
que m uestre una preparación positiva con tinta china, una glucosa baja (< 2 0 m g /d l) y una cifra
reducida de leucocitos ( < 2 0 /u l) tiene un mal pronóstico. Generalm ente, el hemograma v la
VSG perm anecen normales.
• Hallazgos en el LCR: el cultivo positivo se relaciona con el volumen del LCR; debe ser 2 :1 0 mi.
Las proteínas están aumentadas en el 9 0 % (< 500 m g /d l). La glucosa está m oderadam ente
reducida en ~ 55 % de los pacientes. El recuento de células en el LCR está casi siempre aum en
tado < 800 células (más linfocitos que leucocitos).
> Lecturas recomendadas: hongos patógenos

C hapm an S\V, D ism ukes \V E, Proia LA, c t al. Clinical P raciice G uidelines for th e .M anagement o f Blastomycosi.s: 2008
U pdate by the Infectious Diseases Society o f .America. Clin Infect Dis. 2 0 0 8 ;4 6 :1 8 0 1 -1 8 1 2 .
C u ellar-R o d rig u e/ J, .Averv RK, Lard .M, et al. H istoplasm osis in solid organ transplant recipients; 10 years o f ex p erien ce
at a largo transplant ce n te r in an endem ic area. Clin Infect Dis. 2 0 0 9 ;4 9 :7 1 0 -7 1 6 .
D ro m e r F, .McGinnis .MR. C hapter 12; Zygom ycosis. In: .Anaissie EJ, .McGinnis .MR, Pfaller .M.A, eds. Clinical .Mjcolog\-.
Philadelphia, P.A: C hurchill Livingstone; 2003.
Galgiani JN ,.A m pel N.M, Blair JE, et al. C occidioidom ycosis. Clin Infect Dis. 2 0 0 5 ;4 1 :1 2 1 7 -1 2 2 3 .
H age C.A, B ow vcr S.Tarvin SE, e t al. R ecognition, diagnosis, and tre a tm e n t o f histoplasm osis com plicating tu m o r n e c ro
sis factor blocker therapy. Clin Infect Dis. 2 0 1 0 ;5 0 :8 5 -9 2 .
K auffm an C.A, B ustam ante B, C hapm an S \\ \ Pappas PG. C linical P ractice G uid elin es fo r th e .M anagem ent o f S poro-
trich o sis: 2007 U p d ate bv th e Infectious D iseases S ociety o f .America. Clin Infect Dis. 2 0 0 7 ;4 5 :1 2 5 5 -1 2 6 5 .
K auffman C.A. Sporotricho.sis. Clin Infect Dis. 1 9 9 9 ;2 9 :2 3 1 -2 3 7 .
Koo S, Brvar J.M, Page JH , et al. D iagnostic p erfo rm an ce o f th e (1 —» 3)-3-D -g lu can assay for invasive fungal disease.
Clin Infect Dis. 2 0 0 9 ;4 9 :1 6 5 0 -1 6 5 9 .
N ucci .M,.Anaissie E. Fusarium infections in im niunocom prom ised patients. Clin .Microbiol Rev. 2 0 0 7 ;2 0 :6 9 5 -7 0 4 .
Pera S, P attersonT F . C hapter 15 endem ic mvcoses. In: .Anai.ssie EF, .McGinnis .MR, Plaller .M.A, eds. Clinical .Mycologr.
Philadelphia, P.A: C hurchill Li%ingstone; 2003.
P erfect JR , D ism ukes W E , D ro m er F, e t al. Clinical P ractice G uidelines for th e .M anagement o f Cr%-ptococcal Disease:
2010 U pdate by the Infectious Diseases Society o f .America. Clin Infect Dis. 2 0 1 0 ;5 0 :2 9 1 -3 2 2 .
Ribes J.A, Vanover-.Sams CL, Baker DJ. Zygom vcetes in hum an disease. Clin .Microbio! Rev. 2 000; 1 3 :2 3 6 -3 0 1 .
Rex JH . G alactom annan and the diagnosis o f invasive aspergillosis. Clin Infect Dis. 2 0 0 6 ;4 2 :1 4 2 8 -1 4 3 0 .
Segal BH. .Aspergillosis. .V EngIJ.MeJ. 2 0 0 9 ;3 6 0 :1 870—1884.
Sun H -Y,\Vagener .MM, Singh N. C r\ptococcosis in solid-organ, hem atopoietic stem cell, and tissue transplant re d
e\idence-based evolving trends. Clin Infea Dis. 2 0 0 9 ;4 8 :1566-1576.
Yozwiak .ML, Lundergan LL, K errick SS, Galgiani JN. S\-mptoms and ro u tin e laboratorv- a b n o rm a liti»
coccidioidom vcosis. WestJ.Med. 1 9 8 8 ;1 4 9 :4 1 9 -4 2 1 .

POR VIRUS PATÓGENOS
Este apartado revisa los virus patógenos responsables de una amplia variedad de enfermedades.
Estos virus son incapaces de multiplicarse fuera de las células eucariotas, pero pueden no precisar
células humanas para proliferar. O tros mamíferos, los artrópodos u otras especies pueden servir
de anfitriones interm edios o definitivos para los virus patógenos.
La mayoría de las infecciones víricas son enfermedades leves v de remisión espontánea y se
diagnostican de forma presuntiva en función de los signos y síntomas clínicos. Las pruebas seroló
gicas se usan con más frecuencia cuando es necesario un diagnóstico definitivo y pueden em plear
se para el diagnóstico de la infección aguda o pasada o para determ inar el estado inmunitario del
anfitrión. La infección vírica también puede sospecharse mediante la observación de los hallazgos
histopatológicos típicos; la identificación específica puede hacerse con inmunotinciones específicas.
El aislamiento del virus en el cultivo de células eucariotas proporciona un diagnóstico definitivo
pero, norm alm ente, la sensibilidad del aislamiento disminuye de forma significativa después de que
desaparezcan los síntomas agudos; algunos virus patógenos no pueden aislarse en cultivos. El cul
tivo de virus sólo suele realizarse en grandes laboratorios de referencia o comerciales.
Los procedimientos de diagnóstico molecular cada vez son más im portantes en el diagnós
tico de las infecciones víricas. Pueden usarse métodos moleculares para el diagnóstico, para p re
decir la respuesta a los fármacos antivíricos, vigilar la actividad de la enfermedad o la respuesta
al tratam iento o para otros propósitos.
VIRUS ENCEFALÍTICOS 3 S 1
Véase en el capítulo 5, «Trastornos del sistema nervioso central», una exposición de la encefalitis
y de los virus patógenos causales.
ENTEROVIRUS
ENTEROVIRUS, VIRUS CÜXSACKIE Y VIRUS ECHO |
> Definición
• Los virus Coxsackie y los virus ECHO son especies del género Enterovirus, familia PicornaviriJae. Los
enterovirus muestran una amplia diversidad serológica y son muy estables en el ambiente, lo que
les perm ite sobrevivir durante largos períodos en el agua y en las aguas residuales.
• Los seres humanos son el único anfítrión natural para las infecciones enterovíricas. Como su
nom bre implica, los enterovirus inician la infección en los intestinos. Esta se adquiere, habitual
mente, por transmisión fecal-bucal. Las infecciones se dan en todo el mundo.

• Los niños son los más frecuentem ente infectados, aunque hay infecciones por enterovirus en
todas las edades.
• La respuesta inmunitaria humoral parece ser la más im portante para el control de las infeccio
nes enterovíricas; los pacientes agammaglobulinémicos tienen riesgo de sufrir una enfermedad
más grave o crónica.
• Los síndromes frecuentes con relevancia clínica comprenden las enfermedades cardiovasculares,
las enfermedades musculares, la infección neonatal, la enfermedad neurológica, la meningoen
cefalitis, la conjuntivitis, el exantema vírico de manos, pies y boca, la herpangina y las infeccio
nes de las vías respiratorias .superiores e inferiores.
Enfermedades infecciosas causadas por virus patógenos • Poliomielitis 999

La mavoría de las infecciones enterovíricas son leves y de remisión espontánea, y pueden diagnos
ticarse sin pruebas de laboratorio específicas. Para la enferm edad grave, las posibles pruebas
diagnósticas son las siguientes:
• Cultivo de virus: el aislamiento de virus en cultivos ha sido el m étodo tradicional para el diag
nóstico específico de las infecciones enterovíricas. El crecimiento de enterovirus específicos es
variable en diferentes estirpes celulares y el patrón de crecimiento en el cultivo puede propor
cionar una identificación prelim inar de presunción de un grupo específico. .Algunos virus
Coxsackie del grupo .A no crecen en cultivos celulares. El aislamiento de una especie de ente
rovirus en el LCR establece un diagnóstico de meningitis enterovírica. .Aunque se aíslan con
frecuencia enterovirus de las heces o la nasofaringe en pacientes con una enfermedad grave por
enterovirus, como la meningitis, los cultivos positivos de dichas localizaciones deben interpre
tarse con precaución: puede observase una «colonización» transitoria no relacionada con el
síndrome clínico para el que se recogió la muestra.
• Pruebas de diagnóstico m olecular: se ha observado que una serie de pruebas diagnósticas
comerciales detectan las infecciones enterovíricas con gran sensibilidad y especificidad. Las
pruebas N.A.A se han m ostrado especialm ente útiles para diagnosticar la meningitis aséptica
y para avudar a excluir la m eningitis bacteriana en los niños que presentan fiebre y signos
meníngeos en verano.
• Pruebas serológicas: valor diagnóstico limitado.
• Laboratorio central típico: en general, el hemograma y el número de leucocitos son normales
o muestran únicamente alteraciones leves e inespecíficas.
• Hallazgos en el LCR: la meningitis enterovírica muestra pleocitosis moderada (< 1 000 células
mononucleares; puede haber un predominio tem prano de PMN), glucosa normal o ligeramen
te reducida y proteínas normales o ligeramente aumentadas.
POLIOMIELITIS
>► Definición
• La poliomielitis se debe a especies de poliovirus (tipos 1-3) del genero Enterovirus.
• La transmisión de la poliomielitis se ha reducido mucho en zonas con programas de vacunación
eficaces; sin embargo, el virus natural sigue apareciendo de forma esporádica en los países en
desarrollo. El virus atenuado utilizado en la vacuna oral de la poliomielitis ha causado infeccio
nes paralíticas en pacientes inmunodeprimidos.
• Es obligatorio comunicar la poliomielitis paralítica en todos los estados de Estados Unidos. Debe
contactarse con funcionarios de sanidad tan pronto como se sospeche una poliomielitis paralí
tica. Dichos funcionarios pueden proporcionar guías sobre las pruebas de confirmación.

• D urante los brotes del virus de la poliomelitis, la mayoría de los pacientes infectados perm ane
ce asintomático o tiene una enfermedad leve y de remisión espontánea. Una minoría de pacien
tes (< 2 %) presenta, sin embargo, una poliomielitis paralítica o, en ocasiones, una meningitis
o encefalitis sin parálisis. La enfermedad puede verse precedida de fiebre, mialgias v síntomas
«víricos» inespecíficos.
• La poliomielitis se debe a la infección de las células del cuerno anterior de la médula espinal, lo
que provoca una parálisis flácida de los grupos musculares asociados. La poliomielitis espinal
puede tener una gravedad variable, desde una paresia aislada hasta la parálisis de las extrem ida
des, la cuadriplejía y la parálisis del diafragma o de otros grupos musculares. Pueden afectarse
los núcleos de los pares craneales, lo que provoca una poliomielitis bulbar, con una parali5i> á t
los músculos implicados en la deglución o una destrucción de las células que regulan la respira
ción central. Los pacientes infectados pueden presentar una enferm edad relacionada con la
poliomielitis espinal y bulbar. La función cerebral no suele afectarse.
• El 5-10% de los pacientes m uere, norm alm ente por insuficiencia respiratoria. La mayor parte
de los niños se recupera, pero la mayoría presenta secuelas residuales que varían en intensidad,
desde una debilidad m otora leve a una parálisis completa.

La poliomielitis puede sospecharse en función de los signos v síntomas clínicos en los marcos
clínicos apropiados.
• Cultivo: por lo general, el diagnóstico se confirma mediante el aislamiento del virus en el cul
tivo. Deben recogerse varias muestras de heces y faringe para el cultivo de virus, obtenidas con
intervalos de al menos 24 h, en la prim era fase de la enfermedad.
• Pruebas serológicas de sueros de las fases aguda v de convalecencia: pueden enviarse para apo
var el diagnóstico de poliomielitis, pero la interpretación de la prueba puede ser difícil.
• Hallazgos en el LCR: inespecíficos. El recuento celular es habitualmente de 2 5 -5 0 0 /u l; muy
pocas veces es normal o ^ 2 0 0 0 /jjl. A \ principio, la mavoría son PMN; después de varios días,
la mayoría son linfocitos. Las proteínas pueden ser normales al inicio, aumentan en la segunda
semana (habitualmente 50-200 m g /d l) y presentan un nivel norm al en la sexta semana. La
glucosa es, generalmente, normal.
• Laboratorio central: la sangre m uestra un m oderado aum ento tem prano de leucocitos
( ^ 15 0 0 0 /u l) y PMN. El hemograma se normaliza en 1 semana. En el 50% de los pacientes,
el aumento de la A S T se debe a la hepatitis asociada.
VIRUS DE LAS HEPATITIS
Véase capítulo 6 , «Enfermedades digestivas».
VIRUS HERPES
CITOMEGALOVIRUS, INFECCIÓN
> Definición
• El CM\^ humano es un miembro de Herpesviridae, subfamilia Betaherpesvirinae, y se encuentra
muy extendido en todo el mundo. .Aunque puede dem ostrarse una infección por CMV en una
mayoría significativa de sujetos en los países en desarrollo y desarrollados, la enfermedad clíni
ca es infrecuente en los anfitriones inm unocompetentes.
• La infección aguda por CMV, como es característico de los virus herpes, da lugar a una infección
latente prolongada con reactivación periódica a una fase replicativa de la infección.

• Los pacientes inm unocom petentes que presentan una enfermedad aguda suelen acudir con un
síndrome mononucleósico con faringitis, linfadenopatía y esplenomegalia. Los estudios de labo
ratorio pueden m ostrar un aumento de linfocitos atípicos y aminotransferasas.
• La infección fetal es el resultado de la transmisión vertical durante la infección m aterna aguda
o recurrente. La infección neonatal también puede transmitirse a través de la leche materna. La
mayoría de los recién nacidos infectados son asintomáticos al nacimiento, pero presentan riesgo
(10-15 %) de sufrir pérdidas auditivas, dificultades de aprendizaje u otras disfunciones orgánicas.
La enfermedad congénita por el CMV puede manifestarse en el nacimiento con diversas mani
Enfermedades infecciosas causadas por virus patógenos • Virus de Epstein-Barr, infecciones 1001
festaciones clínicas, aisladas o en combinación, como retraso del crecim iento intrauterino,
microcefalia, calcificaciones intracraneales, hepatoesplenomegalia, ictericia, retinitis, trom bo
citopenia y púrpura.
• En los pacientes inmunodeprimidos, la enfermedad puede deberse a una infección aguda recién
adquirida o a la reactivación de una infección latente. La enfermedad por el CMV puede causar
una enfermedad sistémica potencialmente mortal o de un solo órgano. La infección primaria posee
el mavor riesgo de enfermedad grave en los pacientes inmunodeprimidos, pero también hav un
riesgo significativo asociado a la reactivación del CMV, especialmente en los pacientes con un
trasplante de médula ósea. La fiebre es una manifestación constante de la enfermedad. Otras
manifestaciones son la afectación del SNC (encefalitis, polirradiculopatia), la infección digestiva
(colitis, esofagitis), la hepatitis, la mielosupresión/trombocitopenia, la neumonitis y la retinitis.
• Se ha descrito la transmisión del CMV por transfusiones sanguíneas y trasplante de órganos.

• Cultivo: el cultivo habitual de virus proporciona una prueba sólida de la replicación del virus in
vivo V puede llevarse a cabo con diversos tipos de muestras. Los cultivos celulares, sin embargo,
pueden tardar hasta 3 semanas en ofrecer resultados finales. La técnica de centrifugación y
cultivo, con tinción tem prana de las proteínas producidas al principio de la fase de replicación
del CMV mediante anticuerpos monoclonales marcados, reduce mucho el tiempo de respuesta
(48-72 h) al mi.smo tiempo que mantiene una buena sensibilidad. En las primeras 2 semanas, el
cultivo de virus en la orina es el medio más sensible v específico para diagnosticar la infección
congénita por el CíMV. El cultivo de virus en el LCR suele ser negativo.
• .-\ntigenemia: pueden utilizarse anticuerpos monoclonales marcados para detectar antígenos de
CMV asociados a una replicación activa. .Asimismo, puede utilizarse el análisis de la antigenemia
pp65 del CMV para detectar la replicación activa asociada a una enfermedad em ergente o acti
va con buenas sensibilidad v especificidad.
• Diagnóstico molecular: la determinación de la viremia ha proporcionado el indicador más im por
tante de la presencia (o aparición) de una infección activa en los pacientes inmunodeprimidos. La
viremia es directamente proporcional a la posible gravedad de la enfermedad. Las viremias bajas
deben interpretarse con precaución porque pueden representar una alteración transitoria de la
regulación de la infección latente, en lugar de una replicación activa y progresiva.
• Estudio histopatológico: el examen histopatológico muestra cambios característicos, como las
inclusiones intranucleares e intracitoplásmicas. Las muestras pueden teñirse con hematoxilina
v eosina, con otras tinciones inespecíficas o con reactivos inmunológicos o de ácidos nucleicos
específicos.
• Pruebas serológicas: puede utilizarse para el diagnóstico de la infección aguda o para registrar
el estado inmunitario.
• Laboratorio central: se observan alteraciones de laboratorio debidas a trastornos predisponen
tes o subvacentes. Asimismo, se observan cambios de laboratorio característicos en la infección
hepática, renal o suprarrenal.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR, INFECCIONES
> Definición
• El VEB es un linfocriptovirus de la familia Herpesviridae.
• Las infecciones por el VEB están muy extendidas v se producen en todo el mundo. En las rerkr-
nes en desarrollo, las infecciones primarias por el VEB suelen aparecer en niños peqiieñoéc E r
los países desarrollados, las infecciones primarias ocurren, habitualmente, en adoiesoenSef v
adultos jóvenes. La frecuencia de seropositividad es alta (> 9 0 % ) en la madurez.
• Las infecciones se transm iten sobre todo por las secreciones bucofaríngeas. Se cree que las
células epiteliales bucofaríngeas v los linfocitos B amigdalinos son las primeras células infectadas
después de la exposición. La infección se propaga a las células linfáticas de todo el cuerpo a
través de los linfocitos B de mem oria.

La mavoría de las infecciones causadas por el VEB son asintomáticas, pero la infección puede
causar una variedad de enfermedades, desde leves a graves:
• .Vlononucleosis infecciosa aguda (MIA): es la manifestación clínica más frecuente de la infección
primaria por el VEB, v aparece habitualmente en los adolescentes. G eneralm ente, los pacientes
acuden con fiebre, faringitis, linfadenopatía posterior y letargo. La cefalea y el malestar general
también son frecuentes; el exantema, la anorexia, las náuseas y otros síntomas «víricos» ines
pecíficos lo son menos. Puede palparse el bazo en una proporción significativa de pacientes, y
la ruptura esplénica, aunque infrecuente, es una posible complicación grave de la MIA. En
pacientes con faringitis febriles, la aparición de un exantema morbiliforme tras el tratam iento
con amoxicilina o ampicilina es muv indicativa de MI.A por VEB.
Los síntomas agudos suelen desaparecer en 2 semanas, pero la astenia puede persistir duran
te meses.
Debe tenerse en cuenta que los síndromes mononucleósicos no son específicos del VEB.
Puede encontrarse un síndrome mononucleósico sin anticuerpos heterófilos en otras infec
ciones, especialm ente en las causadas por el CMV, el VHS v en la toxoplasmosis. Pueden
observarse linfocitos atípicos en otras enfermedades agudas (p. ej., rubéola, roséola, paroti
ditis, hepatitis vírica aguda, VIH agudo, reacciones a fármacos).
• Carcinoma nasofaríngeo: se detectar .ADN del VEB en las células del carcinoma nasofaríngeo.
• Enfermedades linfoproliferativas: la infección por el VEB se asocia a varias enfermedades linfo-
proliferativas, como las siguientes:
• Linfoma de Burkitt: al VEB se le ha considerado una de las causas del linfoma de Burkitt
endémico en Africa ecuatorial. El VEB se observa con m enor frecuencia en casos esporádicos
de Burkitt fuera de las regiones endémicas.
• Enfermedad de Hodgkin: el .ADN del VEB puede detectarse en células malignas de la enfer
medad de Hodgkin. La frecuencia de detección varía en diferentes regiones geográficas, pero
es casi universal en la enfermedad de Hodgkin asociada al sida.
Linfomas asociados a la infección por el VIH: la incidencia de linfoma no hodgkiniano es muy
elevada en comparación con la de los pacientes que no están inm unodeprimidos, y el VEB se
asocia a la mayoría de estas neoplasias malignas. En pacientes con VIH, la mayoría de los lin
fomas no hodgkinianos relacionados con el VEB se presentan en el sistema nervioso central.
Enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante (ELPT): la gravedad de la ELPT después
del trasplante de aloinjertos puede variar, desde una proliferación benigna de linfocitos B
hasta un linfoma maligno de linfocitos B. La gravedad de la enfermedad se relaciona con el
grado de inm unosupresión. D urante el desarrollo de la ELPT, pueden presentarse fiebre,
faringitis v síntomas inespecíficos.
Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (LPX): el LPX, que se manifiesta con una
mononucleosis grave o m ortal o con un síndrome por inmunodeficiencia, es, prácticamente,
un defecto selectivo de la inmunidad frente a la infección por el VEB. La mutación en el gen
implicado en la LPX, el SH2D1.A, da lugar a la m uerte celular inducida por una activación
defectuosa de los linfocitosT CD 8 , con la posterior proliferación incontrolada.
Hallazgos de laboratorio
• Estudio histopatológico: el uso de tinciones inm unohistoquímicas específicas del VEB para
detectar proteínas del virus puede m ejorar la sensibilidad v la especificidad del diagnóstico del
V'EB como causa específica de la enfermedad, cuando la etiología del síndrome es amplia.
Enfermedades infecciosas causadas por virus patógenos • Virus de Epstein-Barr, infecciones 1003
Pruebas serológicas:
• La MIA suele diagnosticarse con jjruebas serológicas. Los anticuerpos heterófilos (prueba de
Paul-Bunnell) muestran una sensibilidad de moderada a buena y una especificidad alta en la
detección de la MI.A durante la fase aguda sintomática de la enfermedad. Esta prueba rápida
tiene una sensibilidad general ^ 92 % y una especificidad > 96 %, excepto en niños < 4 años,
m om ento en que la prueba es menos sensible. La aglutinación heterófila es positiva en el 60%
de los adultos jóvenes a las 2 semanas, y en el 90% a las 4 semanas después del inicio de la
mononucleosis infecciosa clínica (por lo tanto, puede ser negativa cuando hav hallazgos hemá-
ticos y clínicos). Los títulos bajos pueden persistir durante 1 año. Puede haber falsas pruebas
positivas en la leucemia, el linfoma maligno, el paludismo, la rubéola, la hepatitis v el carci
noma pancreático, y en algunas personas pueden estar presentes durante años sin ninguna
explicación conocida. En los adultos hay falsos resultados positivos en ~ 2 % de los pacientes
y falsos resultados negativos en ~ 5 %.
Muy pocas veces son necesarias las pruebas de detección de anticuerpos específicos frente al
VEB; la mayoría de los pacientes tiene anticuerpos heterófilos y la enfermedad clínica suele
ser de remisión espontánea y relativam ente leve. Sin em bargo, pueden resultar útiles las
pruebas específicas en síndromes mononucleósicos atípicos o en casos muv graves, especial
m ente en niños pequeños o en pacientes inm unodeprim idos. Véase la figura 13-1 para las
respuestas de anticuerpos a los antígenos del VEB. La detección de anticuerpos específicos
frente al VEB puede usarse para determ inar la fase de la infección. La presencia de IgM fren
te al VCA sólo es compatible con una fase tem prana de MIA; la detección de IgM e IgG
frente al VC.A es compatible con una infección aguda tardía; la detección de IgG frente al
antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) y de IgG frente al VCA, pero IgM frente alVC.A
negativa, es compatible con una antigua infección por el VEB.
La infección prim aria aguda p o r el VEB la indican alguna de las siguientes observaciones
serológicas: IgM-VC.A que se detecta tem pranam ente y declina con posterioridad; título alto
( s 1:320) 0 ^ 4 veces el título de IgG-VCA durante la enfermedad; aum ento transitorio del
título de anti-D (> 1:10); IgG-VCA tem prana sin EBNA v aparición tardía de EBN.\. La
infección aguda o primaria por el VEB se excluye cuando los títulos de IgG-VCA v EBN.A no
varían en las muestras de suero en la fase aguda y la fase de convalecencia. La infección actual
o reciente está indicada por IgM anti-VCA o IgM /IgG contra antígeno tem prano con presen-
clínico
Figura 13-1. P o rc e n ta je d e p e rs o n a s c o n re s p u e s ta d e a n tic u e rp o s p o sitiv a e n m o m e n to s c o n c re to s . (A N , anti-

CTcno n u c le a r; EA , a n tíg e n o te m p ra n o ; V C A , a n tíg e n o d e la cá p sid e v írica; V EB , v iru s d e E p s te in -B a rr.) [ O r th o
D iag n o stic S y stem s, R a rita n , Nj.)
d a nula o baja de anticuerpos frente a EBNA. La persistencia de antígeno tem prano e IgG-
VCA en título alto indica una infección crónica por el VEB. El anti-E.A-R es alto v se relacio
na con la masa tum oral en el linfoma de Burkitt. El anti-EA-D es alto y se relaciona con la
masa tum oral del carcinoma nasofaríngeo. Se debe tener en cuenta que las pruebas serológi
cas .AR y AN.A para la sífilis pueden m ostrar un falso resultado positivo transitorio.
• Pruebas de detección de ácidos nucleicos: la PCR cualitativa o cuantitativa puede resultar útil
para el diagnóstico o el tratam iento de enfermedades no mononucleósicas asociadas al VEB.
• Laboratorio central:
• En la MIA, observaciones hemáticas de linfocitosis absoluta (> 4 5 0 0 /|j1 ) y relativa 50% )
en el 70% de los casos, con s 10% (a m enudo < 7 0 % ) de linfocitos atípicos caracterí.sticos.
La leucocitopenia y la granulocitopenia son evidentes durante la prim era semana. Después,
los leucocitos aumentan (habitualmente, 1 0 0 0 0 - 2 0 0 0 0 / )j1) debido al aumento de los linfo
citos; los mavores cambios se producen a los 7-10 días; pueden persistir durante 1-2 meses.
Son frecuentes el aumento de bandas v la eosinofilia > 5 %. Se observa una trombocitopenia
leve en alrededor del 50% de los casos tem pranos, y es frecuente la disfunción plaquetaria.
La anemia hemolítica es infrecuente.
Los signos de hepatitis leve (p. ej., aumento de aminotransferasas séricas, aumento de urobi-
linógeno en la orina) son muy frecuentes, pero pueden ser transitorios. Se produce un aumen
to de la bilirrubina sérica en < 30% de los adultos y < 9 % de los niños. La disociación bili
rrubina/enzim as (bilirrubina sérica norm al o < 2 m g /d l, con aum ento moderado de FA,
GGT, AST, ALT) ocurre en el 75 % de los casos. Si no pueden encontrarse anomalías en el
funcionamiento hepático, debe buscarse otro diagnóstico.
• Respuesta de linfocitosT: la .MIA se asocia a una expansión oligoclonal de linfocitosT CD 8 + .
VIRUS DEL HERPES SIMPLE, INFECCIONES
> Definición
• Los VHS son miembros de la familia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesvirinae. Los seres huma
nos sirven de reservorio norm al para las infecciones por el VHS. La enferm edad tiene una
distribución mundial.
• El virus se transmite por contacto personal estrecho. No hav signos de epidemia del VHS, aun
que las infecciones pueden agruparse. No hav ningún patrón estacional claro en la incidencia de
la enfermedad por el VHS.
• Las infecciones genitales suelen deberse alV H S-2; las infecciones genitales causadas por el
VHS-1 tienden a ser más leves y a asociarse a una baja frecuencia de recidiva.

La infección por el VHS se asocia a varios síndromes, como los siguientes:
• Bucofaríngeo primario: la enfermedad por el VHS es norm alm ente asintomática o se acompaña
de síntomas leves. Pueden presentarse síntomas intensos, como gingivoestomatitis vesiculosa,
faringitis y linfadenopatía. Son frecuentes los síntomas inespecíficos, como fiebre y malestar
general. Los adolescentes v los adultos pueden presentar un síndrome mononucleósico. Suelen
detectarse anticuerpos específicos en la primera semana después del inicio de la infección, pero
el virus puede seguir diseminándose durante varias semanas. La erupción de lesiones recurrentes
suele ir precedida de dolor, prurito u otros síntomas poco antes de la aparición de las vesículas,
norm alm ente en el borde berm ellón del labio. Las lesiones suelen formar costra en 4-5 días.
• Genital primario: la enfermedad se manifiesta con una erupción papulovesiculosa en los geni
tales y en la piel y las mucosas que los rodean. Las infecciones primarias se acompañan habitual
m ente de lesiones dolorosas y síntomas sistémicos, como fiebre, cefalea v malestar general. Los
pacientes pueden quejarse de disuria y puede ser evidente una linfadenopatía inguinal. No son
Enfermedades infecciosas causadas por virus patógenos • Virus del herpes simple, infeccio'ê^ 1005
infrecuentes los síntomas neurológicos, como meningitis aséptica, radiculopatía sacra v neural
gias. En la infección prim aria, las vesículas pueden persistir durante 3 semanas, pero en los
brotes recurrentes desaparecen generalmente en 1 semana. Las infecciones primarias se asocian
a más lesiones y a una viremia superior que las de la enfermedad recurrente. En las mujeres
embarazadas, la infección genital o bucofaringea por elV^HS tiene particular im portancia: pue
de dar lugar a una enfermedad diseminada en la madre que provoque complicaciones, como la
hepatitis necrosante, la meningoencefalitis y una coagulopatía. La infección genital por el VHS
en las mujeres embarazadas también es un factor de riesgo prim ario de infección neonatal por
el VHS en la descendencia.
• Neonatal: puede aparecer en cualquier m om ento entre el nacimiento v las 4 semanas. La mayo
ría de las infecciones neonatales por el VHS se adquiere de las secreciones genitales maternas
infectadas durante la dilatación y el parto. Varios factores aumentan el riesgo de transmisión v
la gravedad de la enferm edad neonatal: la infección m aterna prim aria en el m om ento de la
dilatación y el parto, o en su proximidad, la seronegatividad materna respecto al tipo infectan
te de VHS, la ruptura prolongada (> 6 h) de las membranas fetales antes del parto v el uso de
un m onitor en el cuero cabelludo del feto. Hay tres presentaciones frecuentes de la enfermedad
neonatal: 1) enfermedad diseminada en múltiples sistemas orgánicos; 2) enfermedad localizada
en el SNC, y 3) infección localizada en la piel, los ojos y la boca. Muv pocas veces se ve una
infección intrauterina tem prana, la cual se manifiesta con vesículas o cicatrices cutáneas, diver
sas anomalías oculares y alteraciones del SNC, como la microcefalia v la hidranencefalia.
• Queratoconjuntivitis por el VHS: se manifiesta con fotofobia, lagrimeo, quemosis, edema pal-
pebral v linfadenopatía preauricular. Puede disminuir la agudeza visual. El examen con lámpara
de hendidura m uestra, por lo general, lesiones dendríticas características.
• Piel: las infecciones son más frecuentes en los pacientes con eccema. Los brotes pueden locali
zarse o diseminarse (erupción similar a la varicela de Kaposi). La infección localizada en los
dedos (panadizo herpético) se asocia a la inoculación directa del virus, especialmente con mani
pulaciones terapéuticas.
• SNC: el VHS es la causa más frecuente de encefalitis esporádica grave. Los pacientes suelen
presentar encefalitis focal y alteraciones neurológicas relacionadas con la región afectada del
encéfalo; norm alm ente, también presentan otros síntomas, como fiebre, cambios conductuales
v reducción del nivel de consciencia.

• Cultivo celular: el VHS puede aislarse en cultivos de los virus presentes en las vesículas, las
úlceras o los tejidos infectados. El cultivo de muestras de lesiones de la enfermedad recurrente
es mucho menos sensible. Los cultivos víricos positivos deben interpretarse en el contexto de
la presentación clínica, porque el VHS muv pocas veces se elimina en la infección crónica sin
una manifestación clínica clara.
• Estudio histológico: el examen citológico directo de raspados de las lesiones (tinción deW right-
Giemsa) m uestra células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (tinción de
Tzanck). Las vesículas cutáneas producen una tinción positiva en el 6 6 % de los casos v un cul
tivo positivo del virus en el 100%; las pústulas producen una extensión positiva en el 50% de
los ca.sos y un cultivo positivo del virus en el 70% ; las úlceras con costra producen una extensión
positiva en el 15% de los casos v un cultivo positivo del virus en el 34% . También pueden
identificarse células multinucleadas en las habituales tinciones de Papanicolaou del cuello u te
rino. Una prueba directa negativa no excluye este diagnóstico.
• Diagnóstico molecular: pueden usarse técnicas de N.A.A para detectar ADN del VHS en el tejido,
el LCR y en otros tipos de muestra. La PCR es la prueba diagnóstica de elección si se sospecha
una infección del SNC. En la encefalitis por el VHS, la PCR del LCR se ha convertido en el
m étodo diagnóstico de elección, con una sensibilidad v especificidad > 95 %.
10 0 6 Enfermedades infecciosas
• Pruebas serológicas: las pruebas serológicas tienen un valor limitado en el diagnóstico v trata
m iento de la infección aguda, pero pueden resultar útiles a la hora de evaluar una infección
previa o el riesgo de infección del paciente. El ELLSA, laW B o la inmunotransferencia para la
detección de la glucoproteína G pueden distinguir elVHS-1 (g G l) y el\'H S-2 (gG2). Los resul
tados positivos indican una exposición previa; los resultados negativos indican que no la ha
habido. LaWB es la prueba de referencia para la detección de anticuerpos específicos. La inm u
notransferencia IgG tiene una sensibilidad > 80% y una especificidad del 95 %. Las infecciones
primarias se asocian a una seroconversión o a un aumento de cuatro veces o más del título en
las muestras de suero de las fases aguda v de convalecencia.
• Laboratorio central: en los pacientes con encefalitis por el VHS, el LCR muestra un aumento
del núm ero de leucocitos con predominio mononuclear; la cifra de eritrocitos está norm alm en
te aumentada. Las proteínas en el LCR también están aumentadas.
VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER, INFECCIONES
> Definición
• El VVZ es el virus responsable de la varicela v del zóster. La varicela es la manifestación frecuen
te de la infección por el VVZ, mientras que el zóster representa una reactivación de un VVZ
latente. El VVZ también puede causar una infección diseminada en pacientes inm unodeprim i
dos, así como infecciones neonatales.
• El VVZ es un miembro de la familia Herpesviridae. Hay un solo serotipo de VVZ; todos los virus
aislados en la clínica tienen relación antigénica entre sí. Las infecciones por el VVZ se dan en
todo el mundo y la mayoría de los adultos que vive en climas templados tiene indicios seroló
gicos de una infección previa, incluso aquellos sin antecedentes de varicela.
• La incidencia de la varicela ha sido siempre mavor en los niños. El uso generalizado de la vacu
na de la varicela ha influido, sin embargo, en las normalización de las características epidem io
lógicas, de manera que hav un núm ero creciente de infecciones primarias en adultos jóvenes.

• La varicela v el zóster suelen ser enfermedades relativamente leves y de remisión espontánea.
La morbilidad y la mortalidad son bajas, pero a menudo se observa una enfermedad de mayor
gravedad en los adultos, las mujeres embarazadas y los pacientes inm unodeprimidos.
• La enfermedad clínica suele aparecer unos 14 días tras la exposición. La mavoría de los pacien
tes con varicela primaria muestra un inicio repentino, con la aparición de «cosechas» de lesiones
vesiculosas durante varios días, sobre todo en la cabeza v en el tronco. Hav lesiones en varios
estadios (papuloso, vesiculoso, ulceroso y costras) en cualquier m om ento de la infección activa.
Puede haber fiebre v síntomas inespecíficos. Las lesiones suelen curarse sin dejar cicatriz.
• La complicación más frecuente de la varicela primaria es la sobreinfección bacteriana, especial
m ente por Streptococcus pyogenes. Aunque en una minoría significativa de los pacientes pueden
afectarse las vías respiratorias, la neumonía clínicamente im portante es infrecuente, si bien
puede ser grave en un pequeño núm ero de pacientes, especialmente en los adultos. Muv pocas
veces se presentan meningoencefalitis, ataxia cerebelosa y otras complicaciones del SNC. La
varicela hemorrágica es infrecuente en los pacientes inm unocompetentes.
• El zóster afecta sobre todo a los ancianos, décadas después de una infección primaria por el VVZ.
Por lo general, se presenta con una erupción unilateral localizada de vesículas restringidas a uno
o varios derm atom as advacentes, reflejo del papel de las raíces dorsales o de los ganglios de los
pares craneales como fuente del virus. En pacientes con zóster, puede observarse meningitis
aséptica con mínimas alteraciones en el LCR. La mayoría de los pacientes se recupera espontá
neamente en 2 semanas. La infección cutánea localizada por el VHS puede simular zóster.
Enfermedades infecciosas causadas por virus patógenos • Virus de la varicela-zóster. infecciones 1 0 07
• La neuralgia postherpética es una complicación frecuente del zóster y puede aparecer en una
minoría significativa de pacientes mavores, después de que las lesiones cutáneas hayan desapa
recido. Se producen deficiencias motoras en el derm atom a afectado en alrededor del 1 % de los
pacientes; esto puede manifestarse como una disfunción vesical o un íleo intestinal. El zóster
relacionado con los pares craneales puede provocar retinitis u otras anomalías oculares, síndro
me de Ramsav H unt, parálisis faciales u otras anomalías de la función de los pares craneales.
• El síndrome de la varicela congénita puede aparecer en infecciones maternas durante el prim er
trim estre de embarazo. La embriopatía se manifiesta, sobre todo, con cicatrices cutáneas, atro
fia de extremidades, alteraciones oculares, retraso mental o pérdida fetal. La varicela m aterna
tras las 2 0 semanas de gestación no suele asociarse al síndrome de la varicela congénita, aunque
puede haber una infección «asintomática» en el feto. Sin embargo, cuando la infección m aterna
se produce entre 2 v i días antes del parto, puede presentarse una varicela neonatal grave.

El diagnóstico de la varicela v del zóster puede hacerse con precisión mediante la información
clínica. N orm alm ente, las pruebas de laboratorio resultan necesarias en pacientes inm unodepri
midos o en aquellos con una enfermedad inusual o atípica.
• Cultivo: el VVZ puede aislarse con el cultivo celular del líquido de las vesículas o de los raspados
de la base de lesiones ulceradas húmedas. Los resultados del cultivo suelen ser positivos tras
3-5 días. La sensibilidad del cultivo de virus del LCR y de otros tipos de muestras es menor.
• N.AA: la PCR estándar y a tiem po real han reemplazado en gran medida a otras pruebas para el
diagnóstico de laboratorio de las infecciones agudas por el V\^Z. Los métodos de diagnóstico
molecular proporcionan resultados sensibles v específicos en diversos tipos de muestras. Los
resultados de la prueba suelen estar disponibles con algunos días de antelación respecto a los
del cultivo de los virus.
• Pruebas serológicas: la respuesta humoral v celular es rápida después de la infección primaria,
V se produce a los pocos días de la enfermedad clínica. Los valores alcanzan su máximo a los 3
meses para declinar después, pero son detectables durante años. Puede detectarse un increm en
to de subgrupos de anticuerpos específicos después de un brote de zóster.
Hav disponibles varios formatos de prueba, incluidas pruebas para la detección de IgG e Ig.M
específicas frente al VVZ. Un resultado de IgM positivo o un aumento mayor de cuatro veces
de la IgG frente al VVZ o del título total de anticuerpos en las muestras de las fases aguda y
de convalecencia son diagnósticos de infección por el VVZ. Puede deducirse una infección
fetal asintomática por la persistencia de títulos positivos de VVZ pasados los 8 meses.
La prueba del anticuerpo fluorescente frente al antígeno de m em brana (E.AM.A) es la más
sensible, si está disponible, a la hora de dem ostrar la inmunidad después de la infección natu
ral o de la vacunación. La detección de anticuerpos contra el VVZ en el LCR es diagnóstica
de una meningitis aséptica, incluso sin lesiones cutáneas.
• Estudio histológico: la demostración de antígenos específicos delVVZ mediante la tinción inmu-
nofluorescente de células procedentes de lesiones vesiculosas es diagnóstica de infección aguda
por el VVZ, v es más sensible que el cultivo de virus. Las pruebas de DF.A perm iten un diagnós
tico rápido.
• Laboratorio central: las pruebas del laboratorio central no suelen ser necesarias, a no ser que haya
una enfermedad gra^•e. En las infecciones primarias o sistémicas por el VVZ, puede haber una
hepatitis clínica o subclínica. Es típico el aumento de las aminotransferasas sin hiperbilirrubinemia.
En la infección primaria, la cifra de leucocitos suele estar reducida con linfocitosis absoluta v
relativa temprana. Puede observarse trombocitopenia, sobre todo en Ja enfermedad ^rave.
• Hallazgos en el LCR: en pacientes con complicaciones en ei SNC de ¡a infección p o r
los parám etros del LCR suelen ser normales o levemente anormales. El 4 0 % de los
con zóster muestra un aum ento de células (< 300 m ononuclear/pl) en el LCR.
VIRUS RESPIRATORIOS
v é a s e en el capítulo 14, «Trastornos respiratorios, metabólicos v acidobásicos», una exposición

detallada de los virus patógenos respiratorios, incluidos los adenovirus, el virus de la gripe, el
virus paragripal y el VSR.
VIH-1, INFECCION Y SINDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA

ADQUIRIDA J
> Definición
• La infección por el VIH es la causa del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida), así
como de una enferm edad sintomática antes del desarrollo del sida. La infección por el VIH
tiene ahora una distribución mundial y la mayoría de las enfermedades se debe al VIH-1. La
infección por elVIH-2 tiene una distribución geográfica más limitada, sobre todo en la región
occidental de Africa.
• El VIH-1 se divide en tres grupos génicos: M, O v N. Los virus del grupo M, que puede subdi-
vidirse en clases (-A-D, F-H, J y K), son los virus predom inantem ente responsables de la epide
mia mundial. En Estados Unidos, Europa y .Australia predomina la clase B. En otras localizacio
nes geográficas pueden predom inar otras clases. El VIH-2 tiene una composición génica
diferente y se cree que se ha originado de un virus del mono mangabeye gris (Cercocebus atys).
Esta exposición se centrará en la enfermedad causada por el VIH-1.
• La transmisión del VIH se debe al contacto directo con líquidos corporales infectados, sobre
todo sangre, sem en, secreciones vaginales y cervicales, leche m aterna y líquido amniótico.
N orm alm ente, este contacto está mediado por el contacto sexual, el consumo de drogas i.v., la
exposición a sangre (transfusión, trasplante, pinchazos con agujas) y la transmisión vertical
(embarazo, parto y lactancia). La contribución relativa de estos modos m uestra variabilidad
regional. El riesgo de transmisión depende de varios factores, como la cantidad de virus p re
sentes en el líquido infectado, la presencia de otras ETS, los antecedentes sexuales, el tener una
pareja infectada sin circuncidar y los factores génicos.
• E l\'IH es capaz de infectar células que expresan el CD4 en sus superficies, sobre todo linfocitos
T C D 4+ V macrófagos.

La infección por el VIH-1 puede dividirse en tres fases clínicas:
• Fase aguda: durante la fase aguda, que habitualmente se produce entre 1 y 4 semanas después
de la exposición, hav viremia con infección de células en todo el organismo. La viremia VIH-1
es muy elevada, generalmente por encima de las 10^ copias/m l. La cifra de linfocitosT CD4+
está reducida, debido a su destrucción v secuestro.
El 30-70% de los pacientes presenta síntomas inespecíficos. Es frecuente un síndrome de tipo
mononucleósico. Los síntomas com prenden cefalea, fiebre, malestar general, faringitis, niial-
gias y artralgias. Es frecuente que se presente un exantema maculoso no pruriginoso en la
cara y el tronco. También es frecuente la linfadenopatía generalizada. O tros síntomas son las
úlceras cutáneas y mucosas, las náuseas y vómitos y la diarrea. Pueden aparecer síntomas
neurológicos, como meningoencefalitis aséptica v neuropatía.
• Los síntomas suelen desaparecer en 4 semanas.
• Fase asintomática o mínim amente sintomática: a la fase aguda le suele seguir una prolongada,
donde el paciente no está muv inm unodeprimido v no hav síntomas o estos son leves. Durante
este tiempo, se produce una repHcación continua del virus v una pérdida de linfocitosT C D 4+.
La velocidad de la pérdida de linfocitos CD4 se relaciona con la viremiaVIH- 1 .
Virus patógenos • VIH-1, infección y síndrome de la inmunodeficiencia adquindí 1 0 09
• Durante esta fase, son frecuentes la astenia y la linfadenopatía. O tras manifestaciones pueden
incluir angiomatosis bacilar, displasia cervical o carcinoma in situ, diarrea crónica, leucopla-
quia bucal, cansancio progresivo, pérdida de peso progresiva, sudoración nocturna, zóster
recurrente o en múltiples derm atom as, y candidiasis vaginal o bucal.
' N orm alm ente, esta segunda fase de la infección tiene una duración de 8-10 años antes de la
progresión al sida.
* Sida/fase sintomática: la pérdida inexorable de linfocitos CD4 lleva, finalmente, a una profunda
inmunodepresión v a las manifestaciones clínicas del sida. El diagnóstico específico de sida se basa,
como se describirá más adelante, en los hallazgos del laboratorio o en la presencia de infecciones o
neoplasias malignas definidoras del sida, como la candidiasis, el cáncer cervical, las infecciones
recurrentes, la coccidioidosis, la criptococosis, la criptosporidiosis, la encefalopatía, la histoplasmo
sis, el sarcoma de Kaposi, el linfoma, la infección por Mycobacterium tuberculosis, la leucoencefalopa-
tía multifocal progresiva, la neumonía por Pneumocystis, la toxoplasmosis del encéfalo y la enferme
dad consuntiva (pérdida involuntaria de > 1 0 % del peso corporal).
> Diagnóstico y estadificación

* Los CDC y la OMS han establecido criterios diagnósticos del estado de la infección por el VIH y
del sida que deben utilizarse para programas de vigilancia. Los criterios del año 2008 de los CDC
pueden consultarse en: http ://w w w .cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/aids2008.htm .
* C riterios de los CDC para el diagnóstico de la infección por el VIH:
resultado positivo en una prueba de cribado de anticuerpos frente al V IH -I, como un EI.\, con
confirmación mediante una prueba específica de confirmación, como unaW B del VIH-1, o
• resultado positivo de una prueba para el VIH-1, como la detección del antígeno nucleico p24
o de ácido nucleico del VIH-1 o aislamiento del VIH-1 mediante cultivo celular.
* Los criterios de los CDC para la estadificación de los pacientes infectados por el VIH-1 se basan
en la presencia de los trastornos definidores del sida, ya expuestos, y en la cifra de linfocitosT
C D 4+ o el porcentaje de linfocitos T C D 4+ del total de linfocitos.
• Estadio 1: sin enfermedad definidora del sida y linfocitosT C D 4+ > 500 células/ul o > 29%
de linfocitos C D 4+ del total de linfocitos.
Estadio 2: sin enferm edad definidora del sida y linfocitosT C D 4+ 200-499 célu las/u l o
14-28% de linfocitos C D 4+ del total de linfocitos.
Estadio 3: linfocitosT C D 4+ < 2 0 0 células/ul o < 14% de linfocitos C D 4+ del total de
linfocitos o una enfermedad definidora del sida con una cifra de linfocitos T CD4-r de 200
células/ul o superior.

* Pruebas serológicas: a la mavoría de los pacientes infectados por el VIH-1 se les diagnostica
mediante la detección de anticuerpos frente al VIH, generalmente en el suero. Casi todos los
pacientes infectados presentan anticuerpos frente a antígenos del VIH-1, v el diagnóstico final
del VIH-1 debe basarse en la detección de anticuerpos. Los análisis de cuarta generación son
capaces de detectar el antígeno del VIH (p24) y la formación de anticuerpos (VIH-1 del grupo
M, VIH-1 del grupo O v VIH-2) 14 días después de la infección, significativamente antes que
los análisis de segunda v tercera generación. La mayoría de los pacientes son seropositivos en
las pruebas de detección de anticuerpos frente al VIH-1 1-2 meses después de la exposición al
virus infeccioso; > 9 5 % de los pacientes son seropositivos a los 6 meses. O bsérvese que la
seropositividad respecto al VIH-1 no implica inmunidad.
• La especificidad de los ELA d e l\'IH -l es muy elevada pero, cuando se utilizan para cribar
poblaciones con una baja prevalencia, el VPP puede ser < 8 0% . Por lo tanto, los ELA positivos
deben confirmarse con un segundo análisis muy específico, como unaW B con criterios de
interpretación estandarizados. LaWB del VIH-1 detecta en el paciente la producción de anti
cuerpos dirigidos contra antígenos específicos del VIH-1. Los resultados positivos requieren
la detección de anticuerpos trente a varios antígenos informativos de diferentes proteínas

funcionales del V IH -1 (gag, pol y env). La reactividad frente a diferentes tipos de antígeno
evoluciona con la progresión de la enfermedad. La reactividad contra las proteínas Gag (p l7 ,
p24, p55) aparece habitualmente en prim er lugar, pero su título puede reducirse con la p ro
gresión de la enfermedad. Los anticuerpos contra las proteínas de la cubierta (gp 160, gp 120/
gp41) suelen ser persistentes. No se ha establecido ningún estándar univensal, pero la .Ameri
can Red Cross, los CDC y la OMS han publicado guías. Por medio de una combinación de
pruebas diagnósticas pueden eliminarse casi por completo los falsos resultados positivos.
A los pacientes con pruebas EIA para el VIH que muestran reactividad de forma repetida, pero
WB negativa o dudosa, se les debe repetir la WB 4-6 semanas después. Las pruebas de detec
ción del .ARN del VIH-1, el .ADN provírico o el antígeno p24 pueden ser informativas. Si no
se resuelve, podría considerarse la infección por el VIH-2 o subtipos infrecuentes del V IH -1
(OoN).
Pruebas para evaluar la enfermedad v el tratam iento:
• Se debe com probar al inicio a los pacientes a quienes se les diagnostica infección por el VIH - 1,
y supervisar luego la viremia del VIH-1 v la cifra de linfocitosT C D 4+ o la fracción que
representan respecto a los linfocitos totales. Se recomienda determ inar la viremia inmediata
m ente antes y 8 -12 semanas después del inicio del tratam iento antirretrovírico. Es de esperar
un descenso de dos log,Q de la viremia en 8 semanas. La viremia debe situarse por debajo del
nivel de detección de las pruebas para determ inar la viremia a los 6 meses. La velocidad de la
reducción de la viremia v el incremento de la cifra de linfocitos CD4 es m enor en los pacien
tes después de cambios en el tratam iento debidos al fracaso terapéutico. El tratam iento satis
factorio también se asocia a un incremento del núm ero o la fracción de linfocitosT C D 4+ .
El tratam iento antirretrovírico satisfactorio debe dar lugar a un nuevo valor basal de la vire
mia; lo ideal es un nivel indetectable. Los cambios de la viremia a partir del valor basal deben
interpretarse con precaución. Pueden observarse cambios pequeños, de hasta 0 , 3-0,4 log,o
copias/m l, como resultado de la variabilidad del control inmunitario de la replicación vírica
o de los falsos resultados positivos de la viremia. Estos resultados deben volver a com probar
se e interpretarse con los niveles de linfocitos CD4 y los hallazgos clínicos, antes de asignarles
algún significado. Los cambios en la viremia > 0 ,5-0,7 log,o copias/m l son más frecuentes en
pacientes con fracasos terapéuticos y empeoram iento de la enfermedad.
Pruebas de resistencia a fármacos antivíricos:
• Numerosos estudios han demostrado un m ejor pronóstico del paciente cuando el tratam ien
to se guía por los resultados de las pruebas de resistencia a los antivíricos, especialmente en
el tratam iento inicial en zonas con una circulación alta de virus resistentes y en pacientes en
los que ha fracasado un régimen terapéutico. Los inhibidores de la transcriptasa inversa o de
la proteinasa del VIH-1, y los análogos de sustratos son los tipos de fármacos antivíricos más
frecuentes en el tratam iento de la infección por el V IH -1; se estudian con mavor frecuencia
en las pruebas de resistencia a fármacos antivíricos. Se están desarrollando fármacos que se
dirigen contra otros pasos esenciales de la infección por el VIH-1, como la fusión y la función
de la integrasa, así como pruebas de resistencia relevantes.
La resistencia a los fármacos antivíricos puede determ inarse por m étodos fenotípicos o geno-
típicos. .Ambos requieren la amplificación de secuencias informativas de .ARN del VlH-aislado
del plasma del paciente.
En los análisis genotípicos se detectan mutaciones en los genes cuyos productos son el blan
co de los fármacos antivíricos específicos. Con mavor frecuencia, estas mutaciones se detec
tan secuenciando amplicones. Las interpretaciones de la resistencia a fármacos o a clases de
fármacos específicos se mantienen en bases de datos frecuentem ente actualizadas.
• En los análisis fenotípicos, las secuencias diana de un «reactivo» son reemplazadas por los
genes amplificados del .ARN del VIH-1 del plasma del paciente. El virus recom binante se
Virus patógenos • VIH-1, infección y síndrome de la inmunodeficiencia adquirida 1011
usa para infectar cultivos celulares en presencia de diferentes fármacos antivíricos, v los
resultados se interpretan en función de la capacidad o incapacidad del fármaco de im pedir
la infección de la estirpe celular. Una ventaja de los análisis fenotípicos es que no dependen
del conocimiento de mutaciones específicas para la interpretación de la eficacia farmacoló
gica, V detectan cómo múltiples mutaciones del .ARN del VIH-1 del paciente interactúan
con la inhibición o potenciación de la actividad del fármaco antivírico.
• Los dos métodos tienen una capacidad limitada de aportar resultados cuando la viremia del
paciente es baja (< 1 0 0 0 copias/m i), debido sobre todo a las limitaciones técnicas del pro
cesado del laboratorio. Durante el tratam iento antivírico, pueden surgir «cuasiespecies»
resistentes debido a la presión selectiva. Ni los análisis genotípicos ni los fenotípicos son
eficaces a la hora de detectar una resistencia relevante en estas cuasiespecies hasta que no
contribuyen en más de ~ 30% del ARN del VIH-1 en el pla.sma del paciente.
> Desafíos diagnósticos

• Pueden ser necesarias pruebas diagnósticas para el tratam iento de los pacientes con riesgo de
infección por el VIH-1 que presentan signos v síntomas compatibles con un síndrome retroví-
rico agudo. Se recom iendan las pruebas serológicas pero, como los síntomas de la infección
aguda mejoran habitualmente con la seroconversión, pueden ser necesarias pruebas víricas. El
uso de pruebas para la determinación de la viremia de .ARN del VIH-1 no está autorizado para
el diagnóstico de la infección aguda, y sus resultados deben usarse con precaución. En ocasiones,
hay falsas pruebas positivas, casi todas con cifras de < 10000 copias/m i. Los resultados positivos
deben confirmarse finalmente mediante pruebas serológicas, antes de establecer un diagnóstico
inequívoco.
• La transferencia placentaria de IgG contra el VIH-1 de una madre infectada a su feto complica
el diagnóstico de la infección por el VIH en el lactante después del parto. En los lactantes con
riesgo de infección por el VIH-1 se recomiendan para el diagnóstico el cultivo del virus o las
pruebas diagnósticas moleculares. Se han recom endado pruebas secuenciales a las 48 h del
nacimiento, a los 1-2 meses de edad v a los 3-6 meses. Se ha publicado que las pruebas de
detección de .ARN del VIH-1 en el plasma obtienen la m ejor sensibilidad en la detección de la
infección por el VIH-1 en el recién nacido. Hay que confirmar los resultados positivos. La detec
ción del antígeno p24 puede ser una alternativa al cultivo del VIH o al diagnóstico molecular,
especialmente en zonas donde no se dispone fácilmente de estos análisis, aunque la prueba es
menos sensible y específica que los otros análisis víricos. .Se ha descrito un m étodo ultrasensible
para detectar el antígeno p24 mediante manchas de sangre seca (véase la entrada de Knuchel
en «Lecturas recomendadas»). '
.A los lactantes con estudios víricos negativos
O
se les debe evaluar
con pruebas serológicas. Dos pruebas serológicas negativas del VIH-1, realizadas con una sepa
ración de al menos 1 mes después de los 6 meses de edad, excluven prácticamente el diagnós
tico de infección por el V IH -1 en el lactante.
• Pueden ser necesarias pruebas específicas para el diagnóstico del VIH-2 y de infecciones por
grupos del VIH-1 diferentes al M.

• La mavor gravedad v persistencia de los síntomas de la infección prim aria v la disminución
acentuada de los linfocitos C D 4+ pasados los 2-3 meses se asocian con una progresión mas
rápida a una inm unodepresión intensa y al sida.
• La viremia d e \'IH -l en el mom ento basal es el principal factor pronóstico de la gravedad v la
progresión al principio de la enfermedad; la cifra de linfocitosT C D 4+ es el mejor factor pro
nóstico de la progresión en las fases tardías.
• El riesgo de progresión al sida se relaciona con la viremia basal de V IH-1 después de la ÑeracoB-
versión. La viremia plasmática > 100 000 copias/m i a los 6 meses de la seroconversk»
a un aumento de 10 veces el riesgo de progresión al sida a los 5 años, en comparación con la de

los pacientes con cifras basales menores.
• Aunque los resultados de los análisis de la viremia del VIH-1 se relacionan, puede haber dife
rencias proporcionales entre los resultados de los laboratorios que realizan la prueba mediante
diferentes plataformas. Durante el proceso de vigilancia de los pacientes, es recomendable que
el mismo laboratorio mida la viremia con la misma plataforma. Si cambia la plataforma de la
prueba, los cambios inesperados en la viremia deben interpretarse con precaución. Puede ser
im portante volver a fijar un valor basal en el paciente al que se le hagan pruebas secuenciales
con la nueva plataforma.
• Los pacientes con infección por el VIH tienen un riesgo alto de sufrir infecciones coexistentes.
Debe evaluarse a los pacientes para excluir las siguientes infecciones: hepatitis B, hepatitis C,
C-MV, Toxoplasma gondii, sífilis yTB.
OTROS VIRUS
NOROVIRUS, GASTRO ENTERITIS (VIRUS DE NORW ALK)
>► Definición
• .A Sovovirus se le ha identificado como una causa im portante de gastroenteritis epidémica y
endémica. El virus de Norwalk se descubrió mediante ME inmunitaria en las heces de pacientes
con diarrea. Más tarde, estos virus se clasificaron mediante técnicas moleculares como m iem
bros de la familia Caliciviridae. El virus no tiene cubierta y posee un genoma .ARN unicatenario.
Es im portante la diversidad génica e inmunitaria de los virus clínicos aislados.
• Se cree que los seres humanos son los únicos anfitriones de Norovirus. Las infecciones se dan en
todo el mundo y afectan a sujetos de todas las edades. La vía prim aria de transmisión es la fecal-
bucal. Los nuevos m étodos diagnósticos han demostrado que el norovirus provocó una mayoría
significativa de las epidemias de gastroenteritis en las que no pudo determ inarse la cau.sa espe
cífica.

• Los brotes de la enferm edad se han asociado a una amplia variedad de exposiciones, como
guarderías, instituciones de cuidados crónicos, cruceros y restaurantes. Las personas que viven
en condiciones de hacinamiento tienen un riesgo alto.
• La enfermedad clínica se presenta habitualm ente de forma brusca, con vómitos o diarrea de
10 h a 2 días después de la exposición. Es frecuente el dolor cólico abdominal. Los pacientes
tienen a menudo síntomas inespecíficos, como febrícula, cefalea, mialgias y cansancio. Después
de varios días, la enfermedad se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes. La
afectación sintomática más grave v prolongada se observa en niños pequeños, ancianos y pacien
tes inm unodeprimidos.

Como la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad relativamente leve y de remisión espon
tánea, no precisan pruebas diagnósticas específicas. Las pruebas diagnósticas pueden ser necesarias
en pacientes con enfermedades graves o para establecer la causa de un brote.
• Pruebas moleculares: la PCR en tiem po real se ha convertido en el análisis más utilizado para
el diagnóstico de la infección por Norovirus. Puede detectarse .ARN específico del virus durante
varias semanas después del inicio de la enfermedad. No hay disponible ninguna prueba de diag
nóstico molecular aprobada por la FD.A.
• .Análisis de detección del antígeno. Se ha descrito el uso de anticuerpos contra antígenos víricos
recombinantes, pero la sensibilidad de los análisis disponibles es relativamente baja.
Enferm edades in fecciosas causadas por virus patógenos • Parotiditis 1013
PAROTIDITIS
> Definición
• La parotiditis es una infección vírica, leve y de remisión espontánea, causada por el virus de la
parotiditis. El virus es muv contagioso y se transmite a través de gotículas respiratorias.
• Los seres humanos son el único reservorio natural, y los niños, especialmente en la era anterior
a la vacunación, fueron los prim eros objetivos de la infección. La incidencia de parotiditis dis
minuyó > 9 9% desde la introducción de la vacuna de virus vivos en 1967.

• Tras la exposición, hav un período de incubación de 1-2 semanas, seguido del inicio de síntomas
prodrómicos. Estos son inespecíficos e incluyen fiebre, malestar general, mialgias, anorexia y
cefalea. El 95 % de los pacientes presenta la tumefacción y el dolor a la palpación característicos
de las glándulas parótidas. La tumefacción parotídea puede durar 7-10 días. Puede aparecer una
enfermedad sutil en una minoría de los pacientes, norm alm ente adultos, con síntomas predom i
nantemente respiratorios. La propagación del virus y la transmisión secundaria comienzan duran
te el período prodrómico v alcanzan su máximo los días previos al inicio de la parotiditis.
• La parotiditis se asocia a varias complicaciones frecuentes:
Hasta el 10 % de los pacientes sufre una meningitis aséptica sintomática con síntomas típicos
de cefalea, leve rigidez de nuca y febrícula.
* El perfil del LCR muestra, generalmente, pleocitosis con predominio de linfocitos, proteínas
normales o ligeramente aumentadas y glucosa normal o ligeramente reducida. Lo habitual
es la recuperación completa, sin secuelas. Menos del 0,1 % de los pacientes sufre una ence
falitis por el virus de la parotiditis, con fiebre y alteración del nivel de consciencia, convul
siones, parálisis, ataxia u otras alteraciones del SNC. La parotiditis puede no presentarse en
el 20-60% de los pacientes. Por lo general, la cifra de leucocitos periféricos es normal. Es
típica una pleocitosis mononuclear leve en el LCR (media de 250 células por microlitro);
habitualmente, las proteínas son normales o están ligeramente aumentadas (< 1 0 0 m g/dl);
la concentración de glucosa suele ser norm al, pero está reducida en :£ 29% de los casos.
• Las muestras séricas y de LCR simultáneas muestran un aumento del índice de anticuerpos
IgG de la parotiditis (83% de los pacientes) y del índice de anticuerpos IgM de la parotidi
tis (~ 6 7% de los pacientes con IgM en el LCR). Se detecta Ig oligoclonal en el LCR en el
90% de los pacientes. El virus puede aislarse del LCR mediante cultivo. Se ha publicado
que la PCR proporciona un diagnóstico más rápido v sensible que el cultivo. La recuperación
suele ser es habitualmente completa.
• La sordera neurosensitiva, con síntomas vestibulares ocasionales, es una complicación de la
parotiditis bien documentada.
• La orquitis, que se manifiesta con fiebre alta y dolor testicular intenso con tumefacción testi-
cular y escrotal, se produce en el 30-40% de los hombres pospuberales con parotiditis. Los
síntomas suelen aparecer ~ 10 días después del inicio de la parotiditis. Puede haber una afec
tación unilateral o bilateral. La cifra de leucocitos y la VSG suelen estar aumentadas. La este
rilidad completa es infrecuente tras una orquitis por el virus de la parotiditis, pero puede
observarse una alteración de la fertilidad en una m inoría de los pacientes. Se presenta ovaritis
en el 5-10% de las niñas pospuberales.
Otras complicaciones poco frecuentes de la parotiditis son la artritis, la pancreatitis y la miocar
ditis. En las mujeres embarazadas, la parotiditis no se asocia a ninguna anomalía congénita.

• Cultivo del virus: el virus de la parotiditis puede aislarse de la saliva, la orina o el LCR en una
fase tem prana de la enferm edad aguda. El cultivo del virus suele usarse habitualmente en h.
infección complicada, o cuando es necesario aislar el virus, como en el caso de una investigación
epidemiológica.
Pruebas serológicas: es el m étodo de diagnóstico más rentable y com únm ente utilizado. La
parotiditis se confirma con IgM positivas especificas frente a la parotiditis, o por un cambio
significativo en el título de IgG específica frente a la parotiditis en las muestras de suero de las
fases aguda v de convalecencia (2-4 semanas después del comienzo agudo). La IgM suele alcan
zar su valor máximo alrededor del séptim o día de enferm edad aguda y persiste durante 6
semanas o más. Las respuestas IgM pueden verse amortiguadas en pacientes vacunados, y un
resultado negativo no excluye la parotiditis en esta población. N orm alm ente, las concentracio
nes detectables de IgG alcanzan su valor máximo a las 2-4 semanas v persisten durante años.
Diagnóstico molecular: se ha dem ostrado que la PCR en tiem po real en busca de secuencias
e.specíficas de la parotiditis mejora la detección de la encefalitis causada por el virus de la paro
tiditis, pero no hay disponibles equipos de reactivos aprobados por la FDA.
Laboratorio central: los leucocitos y la VSG son normales en la infección aguda. Puede haber
una linfocitosis relativa leve. La amilasa en el suero y en la orina está aumentadas durante la
prim era semana de la parotiditis; por lo tanto, el aumento no siempre indica una pancreatitis.
La lipasa sérica es norm al.
PARVO VIRUS B19 (ERITEM A INFECCIOSO, QUINTA ENFERM EDAD,

A N E M IA A P L Á S IC A TRANSITO RIA)
> Definición
• El parvovirus B19 es un virus ADN monocatenario sin cubierta. Es la causa del exantema e ri
tem atoso infeccioso infantil (quinta enferm edad). Las infecciones por el parvovirus E l9 se
producen en todo el mundo y causan una enfermedad endémica y epidémica.
• Los seres humanos son el único anfitrión natural del virus, y la médula ósea es la principal
diana de la infección. Los estudios serológicos demuestran que la infección es frecuente. Habi
tualm ente, la infección se transmite habitualmente mediante gotículas respiratorias.

• Las infecciones por el parvovirus El 9 son más frecuentes en los niños.
• La presentación clásica es la de un exantema eritem atoso y confluente en las mejillas con palidez
alrededor de la boca (aspecto de cara abofeteada) y síntomas de un síndrome vírico, como fiebre,
malestar general, mialgias, cefalea, tos v faringitis. En algunos pacientes aparecen artralgias. El
exantema facial se aclara en varios días, seguido de la formación de un exantema en forma de
encaje que afecta a las extremidades v al tronco. Las complicaciones de la infección por el par
vovirus El 9 son infrecuentes e incluven hepatitis, miocarditis y meningoencefalitis.
• Los adultos a los que se les diagnostica infección por el parvovirus El 9 presentan más a menudo
síndrome vírico y artropatía; el exantema es menos común. En el embarazo, las complicaciones
de la infección por el parvovirus comprenden hidropesía fetal v anemia congénita; se detecta IgM
específica en la sangre del cordón. En las personas inmunodeprimidas, la infección crónica pue
de causar una anemia grave. Pueden aparecer una aplasia eritrocítica pura y una infección persis
tente en los pacientes con inmunodeficiencia o anemias hemolíticas subvacentes, como la drepa
nocitosis, la esferocitosis hereditaria, la deficiencia de piruvato cinasa v la |3-talasemia.

• Pruebas serológicas: m étodo diagnóstico habitual. Se forma IgM específica en una fase muv
tem prana de la infección, seguida de cerca por la IgG. Las concentraciones de IgM empiezan a
disminuir pasados 1 - 2 meses, pero pueden ser detectables durante 6 meses después de la infec
ción aguda. Los anticuerpos IgG suelen ser detectables durante años.
Enferm edades infecciosas causadas por virus patógenos • Rubéola 1015
RUBEOLA
> Definición
• El virus de la rubéola causa la rubéola, una de las clásicas enfermedades exantemáticas víricas
de la infancia (tercera enfermedad). El virus afecta sobre todo a las células epiteliales respira
torias. La infección se transm ite a través de gotículas respiratorias.
• El virus tiene una distribución mundial, aunque la circulación endémica del virus se ha reduci
do mucho o se ha eliminado en países con programas de vacunación extensos. Los seres huma
nos son los únicos anfitriones naturales.

• La rubéola es habitualmente leve v rem ite espontáneamente. La viremia se presenta pasados 5-7
días v la infección clínica puede aparecer unos 14 días después de la exposición con un síndrome
«vírico» inespecífico que incluye fiebre, malestar general, síntomas re.spiratorios leves y linfa-
denopatía. El exantema no confluente característico comienza en la cara y progresa después al
tronco V a las extremidades. El exantema desaparece en 3-5 días. Hasta el 50% de los niños
infectados puede perm anecer asintomático.
• El síndrome de la rubéola congénita se debe a la infección transplacentaria del feto durante la
fase virémica de la enfermedad. La infección m aterna al principio de la gestación se asocia a una
enfermedad de mayor gravedad (~ 80% de incidencia con rubéola m aterna en el prim er tri
m estre). Casi todos los sistemas orgánicos fetales son sensibles a la infección, y la infección
puede dar lugar al nacimiento de fetos m uertos o a partos prem aturos. Las anomalías más fre
cuentes comprenden defectos cardíacos, cataratas y otros defectos oculares, sordera, defectos
óseos, hepatitis, microcefalia y retraso mental, esplenomegalia y trom bocitopenia. La artritis
subaguda es una comphcación frecuente de la rubéola en mujeres adultas (70% ). Los dedos, las
muñecas v las rodillas son las articulaciones más frecuentem ente afectadas, y los síntomas pue
den durar hasta 1 mes.
• La rubéola puede evitarse con la vacunación, cuvo principal objetivo es reducir la incidencia del
síndrome congénito. La protección inducida por la vacuna puede reducirse con el tiem po; las
vacunas mejoradas han aumentado la duración de la respuesta inmunitaria. Desde 1993, el 70%
de los pacientes con rubéola se sitúa en el grupo de edad de 15-39 años, lo que refleja la decli
nación de la inmunidad. Por lo tanto, se han dedicado recursos sanitarios significativos a asegu
rar que los adolescentes, especialmente las niñas, se vacunen.

• Cultivo: la detección del virus de la rubéola en cultivos celulares es lenta y conlleva dificultades
técnicas. En las estirpes celulares se observa escaso efecto citopático. La rubéola puede inferirse
mediante técnicas de interferencia, como la inhibición de la sobreinfección por enterovirus de
estirpes celulares infectadas por el virus de la rubéola procedente de una muestra. Para la con
firmación, se emplean las técnicas de neutralización o inmunotinción específicas de la rubéola.
• Pruebas serológicas: el diagnóstico serológico es el más utilizado para dem ostrar la rubéola.
La infección se confirma mediante la demostración de una reacción positiva de IgM frente a U
rubéola (infección primaria aguda) o por un cambio en los títulos de IgG frente a la rubéola en
muestras de suero de las fases aguda (7-10 días) y de convalecencia ( 14-21 días). Los anticuerpos
Ig.M se detectan v alcanzan su valor máximo varios días después de la aparición del exantema v.
pasadas ~ 8 semanas disminuyen rápidamente por debajo de valores detectables. La IgG ap^«ce
habitualmente unas 2 semanas después del inicio del exantema y, habitualmente, sigue sk«k>
detectable, en concentraciones menores, durante toda la \ida. ^
• En la infección congénita, la IgM puede detectarse en el nacimiento v persistir ifiii irtr
meses en > 90% de los lactantes. D urante los prim eros 6 meses de \ida. la IgM es
prueba de una infección congénita o reciente. Después de los 7 meses de edad, se evalúa la
persistencia de la IgG. La IgG aparece 15-25 días de.spués de la infección y de > 25 a 50 días
después de la vacunación; < 33% de las personas puede m ostrar IgG no detectable después
de 10 años. La ausencia de IgG en el lactante excluve una infección congénita.
SARAMPIÓN -
> Definición
• El sarampión se debe al virus del sarampión de la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus.
Es un virus ARN unicatenario.
• El virus se transmite a través de gotículas respiratorias e infecta a las células epiteliales de las
vías respiratorias de los sujetos expuestos. El sarampión es muy contagioso y se han registrado
brotes. La enfermedad puede evitarse con la vacunación. Las infecciones im portadas se trans
miten a los sujetos no inmunizados en regiones con una incidencia endémica baja.
• El sarampión es una enfermedad de declaración obligatoria.

• La enfermedad clínica aparece después de un período de incubación de 10-14 días. En el saram
pión típico, el exantema morbiliforme característico aparece 4-5 días después de la presentación
de los síntomas prodróm icos, que son tos, rinitis y conjuntivitis, con fiebre v malestar general.
Puede aparecer una linfadenopatía local. Las manchas de Koplik, el enantema característico,
aparecen en la mucosa bucal 1 día o 2 antes de la aparición del exantema. Este, que se blanquea
con la presión, aparece al principio detrás de los pabellones auriculares v en la frente, v se
extiende hacia el tronco y las extremidades a lo largo de varios días. La otitis media, la diarrea
V la neumonitis aparecen con relativa frecuencia en el sarampión sin complicaciones.
• Las mujeres embarazadas tienen riesgo de padecer una neumonía más grave asociada al saram
pión. .Aunque no se acompaña de anomalías congénitas, el sarampión puede transmitirse al feto
v los recién nacidos pueden m ostrar una infección clínica leve a intensa. Los pacientes con
defectos en la inmunidad celular son proclives a una neumonía grave y a una encefalitis progre
siva por el virus del sarampión; esta última m uestra los típicos cuerpos de inclusión en las
neuronas v las células gliales.
• Las complicaciones neurológicas son infrecuentes en los pacientes con una inmunidad norm al,
pero la encefalomielitis postinfecciosa del sarampión v la panencefalitis esclerosante subaguda
(PEES) son complicaciones poco frecuentes del sarampión.
La encefalomielitis postinfecciosa aguda, una reacción autoinmunitaria, aparece habitualmen
te en la semana siguiente al inicio del exantema. Los pacientes presentan cefalea, irritabilidad
y cambios en el estado mental que progresan a convulsiones, obnubilación y coma. Se obser
van pleocitosis linfocítica v aumento de las proteínas en el LCR. La mortalidad es de hasta el
2 0 % V muchos supervivientes mantienen secuelas neurológicas.
* La PEES es una complicación neurológica progresiva con una elevada mortalidad. Suele apa
recer 5-10 años después del sarampión primario. La PEES es más frecuente cuando la infec
ción prim aria se produce antes de los 2 años de edad. El inicio es sutil, con cambios de la
personalidad, reducción de la función intelectual y pérdida de la coordinación, que habitual
m ente progresan de manera persistente. La m uerte suele producirse varios años después. Hay
cambios característicos en el EEG (complejos de Rodermacker). El análisis del LCR muestra
bandas oligoclonales y la producción intratecal de anticuerpos contra el sarampión.

• C u ltiv o d e virus: e l viru s d e l sa ra m p ió n p u e d e aislarse en c u ltiv o s celu la res d e m u e s tra s re s p i
rato ria s, n a sofaríngeas, conjuntivaJes, sanguíneas o d e orina.
Enfermedades infecciosas causadas por virus patógenos • Viruela 1017
Estudio anatomopatológico v citológico: las células epiteliales de las vías respiratorias, la con
juntiva o la orina (fase tem prana de la enferm edad), o de los tejidos infectados (fase aguda o
crónica de la enferm edad), pueden teñirse para dem ostrar células gigantes multinucleadas con
cuerpos de inclusión intranucleares y citoplásmicos.
Pruebas serolóîcas: la mayoría de las infecciones se diagnostica con m étodos serológicos en el
marco de las observaciones clínicas típicas.
• La detección de IgM específica frente al virus del sarampión, o de un aumento de cuatro veces
o más en la I5 G específica frente al virus en muestras pareadas de sueros de las fases aguda y
de convalecencia es diagnóstica.
' Los anticuerpos IgG aparecen en la semana posterior al inicio del exantema y alcanzan su valor
máximo 1 mes después de la aparición del exantema. G eneralm ente, pueden detectarse anti
cuerpos IgM en la prim era semana de la infección y se vuelven indetectables después de
2 meses.
N.A.A: especialmente útil en el diagnóstico de la infección del SNC en los pacientes inmunode-
primidos.
VIRUELA
> Definición
• La viruela se debe al virus de la viruela. .A lo largo de la Historia, la viruela ha sido historia una
infección vírica muv infecciosa asociada a una morbim ortalidad significativa. Los seres humanos
son el principal anfitrión natural para este virus.
• Lina campaña de vacunación mundial intensiva eliminó la viruela en 1980.
• Dado que la frecuencia de complicaciones de la vacunación antivariólica, usando el virus vacci-
nia, es relativamente elevada, la vacunación generalizada ya no se practica, lo que ha dado lugar
a un probable retorno de la proclividad a esta enferm edad. De manera inquietante, el virus
varióla se ha m antenido en laboratorios como posible arm a biológica y es una de las armas
bioterroristas más temidas.
• Cualquier paciente con sospecha de viruela debe ser aislado de inmediato y comunicarse este
hecho al departam ento estatal de salud correspondiente. Las agencias estatales y federales diri
girán la evaluación, tratam iento v diagnóstico del paciente.

• La viruela se adquiere habitualm ente mediante la inhalación de gotículas infecciosas, lo que
constituiría la probable vía de transmisión como arma bioterrorista. La fiebre en picos, la cefa
lea V el malestar general preceden a la aparición del exantema. El exantema típico aparece unos
10 días después de la exposición y desaparece en 4-5 semanas en los supervivientes. El exante
ma progresa de máculas a pápulas y pústulas umbilicadas. A las 2-3 semanas, la respuesta ¡nmu-
nitaria del anfitrión provoca la aparición de costras sobre las pústulas y la curación de las lesio
nes. Las cicatrices, especialmente en la cara, son frecuentes en los supervivientes.
• La viruela se diferencia de la varicela por la mayor toxicidad en los pacientes v por el patrón del
exantema. En la viruela, las lesiones cutáneas aparecen de forma simultánea v son más prom i
nentes en la cara y en la región distal de las extremidades; en la varicela, las lesiones cutáneas
aparecen en ondas, lo que, en un m om ento dado, da lugar a lesiones en diferentes estadios, v
las lesiones aparecen prim ero en el tronco y luego se extienden de forma centrífuga a la cara v
a las extremidades. Se ha descrito una forma hemorrágica infrecuente de viruela, más habitual
en mujeres embarazadas, con un exantema petequial, hemorragia, toxicidad intensa v eleiada ^
m ortalidad. .Algunos pacientes ya vacunados y con una inmunidad reducida han sufrido « a JB
enfermedad leve, con pocas lesiones cutáneas que desparecieron con rapidez.
d
VIR U S DEL PAPILOM A, INFECCIÓN
>► Definición
• El virus del jDapiloma es un virus ADN sin cubierta que causa una variedad de enfermedades en
los tejidos epiteliales, desde verrugas plantares benignas hasta cánceres genitales. El virus del
papiloma está ampliamente distribuido en anfitriones vertebrados, pero algunos virus indivi
duales son específicos de especies.
* Los VPH tienen un genoma ADN bicatenario circular, sin segmentar v muv enrollado. Se clasi
fican por el genotipo, y diferentes genotipos se asocian a diferentes enferm edades clínicas
(tabla 13-1).

• Tres tipos de verrugas son las más frecuentes: las verrugas comunes, las verrugas plantares v las
verrugas planas.
m enudo, las verrugas comunes aparecen en grupos y son pápulas redondas hiperqueratósi-
cas que aparecen habitualmente en el dorso o en los dedos de la mano. Las verrugas comunes
son indoloras.
Las verrugas plantares suelen ser solitarias y aparecen en las zonas de apoyo del peso del
pie. Las verrugas plantares son circulares y suelen m ostrar un anillo queratósico que rodea a
un centro rugoso y moteado. Son profundas y habitualmente dolorosas.
• Las verrugas planas aparecen habitualmente en forma de múltiples pápulas lisas e indoloras
en la cara o las manos. Los pacientes inm unodeprim idos tienen un mayor riesgo de sufrir
verrugas cutáneas y de mavor intensidad. En los pacientes inm unocom petentes, las verrugas
cutáneas desaparecen espontáneamente.
* Las infecciones debidas al virus del papiloma en los tejidos epiteliales escamosos de la vía
anogenital son responsables de las verrugas y carcinomas genitales. Estas infecciones se trans
m iten sobre todo por vía sexual, y el riesgo de infección se relaciona más con el núm ero de
parejas sexuales del paciente a lo largo de su vida y con los antecedentes de otras ETS. La
mavoría de las infecciones se adquieren en la adolescencia y a principios de la década de
los'2 0 .
• Los condilomas acuminados son múltiples pápulas hiperqueratósicas que con frecuencia p ro
ducen superficies irregulares. Pueden juntarse grupos de verrugas venéreas hasta form ar
placas en empedrado. Las verrugas aparecen en cualquier localización genital, incluida la
región distal de la uretra. En los hombres, las lesiones aparecen norm alm ente en el cuerpo
TABLA 13-1. Enfermedades asociadas a genotipos específicos del virus del papiloma
humano (VPH)
Lesión Tipo de VPH frecuente
Verrugas com unes 1, 2 ,4
Verrugas plantares 1, 2
Verrugas planas 3, 10
Verrugas de carnicero 2, 7
Epidernnodisplasia 5, 8, 9, 12, 14,15, 17
Papilomas respiratorios recurrentes 6, 11
Verrugas genitales, riesgo bajo 6, 11, 26, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 62, 66
Verrugas genitales, riesgo moderado 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Verrugas genitales, riesgo alto 16, 18, 31, 45
Enferm edades infecciosas causadas por virus patógenos • Virus del papiloma, infección 1019
clel pene. En las mujeres, la mayoría de las verrugas aparecen en la región posterior del orifi
cio vaginal. Las verrugas tam bién pueden aparecer en las superficies anal v perianal. Las
verrugas genitales son generalm ente asintomáticas, pero los pacientes pueden quejarse de
p rurito o dolor urente.
• Las infecciones anogenitales por el virus del papiloma se asocian a una transformación malig
na. En general, el V PH -16 v el V PH -18 son los genotipos que se asocian con mayor intensidad
al carcinoma invasor de cuello uterino, pero hav variabilidad en los genotipos asociados con
m enor frecuencia al cáncer del cuello uterino en diferentes regiones geográficas.

La mayoría de las verrugas cutáneas se diagnostica clínicamente y no es necesaria una confirmación
de laboratorio específica. El diagnóstico de las infecciones por el virus del papiloma en la región
anogenital y en otras zonas a menudo puede hacerse por la expresión clínica, pero pueden estar
justificadas pruebas diagnósticas específicas.
• Cultivo: no hay disponibles métodos de aislamiento del VPH mediante cultivos.
• Pruebas serológicas: no tienen ninguna utilidad clínica en el diagnóstico de la infección por el
VPH.
• Examen citológico o histológico: pueden considerarse las técnicas de «referencia» para confir
mar la enfermedad por el VPH; sin embargo, no determ inan el tipo de VPH.
• Análisis NAA: constituye la detección más sensible de la infección por el VPH y puede propor
cionar información sobre el genotipo (o categoría de riesgo) del virus infectante si se utilizan
cebadores específicos del tipo. Hav disponibles varios análisis aprobados por la EDA para detec
tar el VPH.
> Lecturas recomendadas; virus patógenos

A rvin.-\M . V aricella-Z oster virus. Clin Mkrobiol Rev. 1 9 9 6 ;9 :3 6 1 -3 8 1 .
Bonncz \V . C haptcr 28 Papillom avirus. In Richm an D D , W hitlcy RJ, Haycicn FG. Papillom avirus in Clinical Virolog)-.
3rd cd. W ashington, D C : .îSM Press; 2009.
C o h cn , Ji. Epstcin-B arr virus Infection. X EngIJ Med. 2000;343:481 -4 9 2 .
C orcv L, VVald .\. .Maternal and neonatal herpes sim plex virus infcctions. .V EngI J MeJ. 2 0 0 9 ;3 6 1 :1 376 -1 385.
C rough T , Khanna R. Im m unobiologv o f hum an cvtom egalovirus: Irom bench to bedside. Clin Microbio! Rev.
2 0 0 9 ;2 2 :7 6 -9 8 .
Glass RI, Parashar U D , Estes .MK. N orovirus gastro en teritis. S E ngIJ.M eJ. 2 0 0 9 ;3 6 1 :1 7 7 6 -1 7 8 5 .
G nann j\V , W hitley R j. H erpes zoster. S EngI J .Med. 2 0 0 2 ;3 4 7 :3 4 0 -3 4 6 .
G uatelli JC , Siliciano RF, K uritzkes D R , Richm an D D . H um an Im m unodeficiency V irus. In R ichman D D , W hitlev R j,
H avden FG. Clinical Virohg, 3rd ed. W ashington, D C: .AS.M Press; 2009.
H ow lev P.Vl, Lowv D R. C hapter 62 Papillom aviruses. In: Knipe D.M, H ow ley P.M, eds. Fields ViroIog\\ 5th d. Philadel-
phia, P.-\: L ippincott W illiam s & W ilkins; 2007.
K im berlin D W , Rouse D j. G enital herpes. \ EngIJ Med. 2 0 0 4 ;3 5 0 :1 9 7 0 -1 9 7 7 .
K im berlin D W . C hapter 55, Rubella virus. In: Richm an D D , W hitley R j, Havden FG. Clinical Virolog^-. 3rd ed. Wa.sh-
ington D C : .\SM P ress; 2009.
K nuchel M C , ju llu B, Shah C , e t al. A daptation o f th e ultrasensitivc HlV-1 p24 antigen a.ssay to d ried b lood spot testing.
J .iccjuir Immune Defic Svndr. 2 0 0 7 ;4 4 :2 4 7 —253.
L am b ert jS , H arris D R , Stiehm ER, et al. P erfo rm an ce characteristics o f HIV-1 c u ltu re and HIV-1 DN.A and RN.A
am plification a.ssavs for early diagnosis o f p erin atal HIV-1 in fe c tio n .y .4ci/ujr Immune Defic Syndr. 2 0 0 3 ;3 4 : 512—
519.
l.anc J.\í, Rubén FL, NetY j.M, .Millar ]D . C om plications o f sm allpox vaccination 1968; national survey in th e U n ited
States. X EngI J Med. 19 6 9 ;2 8 1 :1 2 0 1 -1 2 0 8 .
M arkow itz LE, P reblud SR, O ren.stein W.A, et al. P atterns o f transm ission in m easles ou tb reak s in th e U n ited S tates,
1 9 8 5 -1 9 8 6 . X EngI J.Med. 1 9 8 9 ;3 2 0 :7 5 -8 1 .
PoCTgio G P, Rodríguez C , C isterna C , et al. N ested P C R for rapid d etectio n o f m u m p s virus in cereb ro sp in al finid
patien ts w ith neurological diseases.y Clin .Microbiol. 2 0 0 0 ;3 8 :2 7 4 -2 7 8 .
Y oung NS, B row n KE. Parvovirus B19. X EngIJ Med. 2 0 0 4 ;3 5 0 :5 8 6 -5 9 7 .

POR PARÁSITOS PATÓGENOS
Los parásitos son microorganismos patógenos eucariotas responsables de una enorm e cantidad de
enfermedades en todo el mundo. La infección y la enfermedad son especialmente frecuentes en
los países en desarrollo, donde grandes segm entos de la población pueden estar infectados v
donde puede ser frecuente la infección por varios microorganismos patógenos. La mejora de las
medidas sanitarias y el control de las poblaciones de vectores han reducido, pero no eliminado, la
cantidad de enfermedades parasitarias en los países industrializados.
La transmisión oral es una vía frecuente de propagación de la infección; los parásitos intes
tinales son responsables de la mayor parte de las infecciones parasitarias. Los parásitos transm iti
dos por artrópodos, como las especies de Plasmodium, tam bién son responsables de una gran
cantidad de enfermedades. Algunos parásitos pueden transmitirse por invasión directa, por ejem
plo a través de la piel, o por otros medios de infección. Los pacientes inm unodeprimidos, como
los pacientes con sida, tienen un mavor riesgo de enfermedad grave.
La mavoría de las enfermedades parasitarias se diagnostica mediante la detección directa de
los microorganismos en las muestras infectadas. La detección de antígenos parasitarios específicos
perm ite el diagnóstico sensible y específico de varios parásitos patógenos frecuentes, como Giar-
dia y CryptospoTidium. Los análisis serológicos pueden contribuir al diagnóstico y pueden resultar
útiles en los estudios epidemiológicos. El aislamiento de los parásitos en el cultivo se limita a
algunos microorganismos patógenos y no está disponible ampliamente para el diagnóstico habi
tual. Las estrategias diagnósticas moleculares están desempeñando un papel cada vez más im por
tante en el diagnóstico y la caracterización definitiva de la especie.
PROTOZOOS INTESTINALES
AMEBOSIS
> Definición
• La amebosis invasora se debe al protozoo parásito Entamoeba histolytica. Este se observa sobre
todo en .América Central v del Sur, en Africa y en el subcontinente indio.
• El parásito se transm ite por la ingestión de agua o alimentos contaminados con heces. Los tro-
fozoítos son capaces de invadir la mucosa intestinal, lo que lleva a la formación de úlceras en
forma de matraz. También pueden acceder a la circulación central, con lo que llegan a órganos
alejados, sobre todo al hígado, pero también al encéfalo, el pulmón y otros. Durante la m ulti
plicación, algunas amebas revierten a la forma quística, que se excreta en las heces.

• La amebosis es una enfermedad sintomática que remite espontáneamente v que aparece en ~ 90 %
de los pacientes infectados; la enfermedad asintomática aparece en ~ 10% de los pacientes. La
mayoría de los pacientes sintomáticos se presenta con una enfermedad digestiva que se manifiesta
con febrícula, dolor abdominal y diarrea, que puede ser sanguinolenta. Los microorganismos
pueden penetrar y atravesar la mucosa intestinal y provocar disentería o una enfermedad extrain-
testinal. El absceso hepático es la localización más común de la infección extraintestinal.
• La tendencia a la infección sintomática depende, en parte, de la inmunidad; los viajeros proce
dentes de zonas no endémicas tienen un mayor riesgo cuando visitan regiones endémicas. Las
infección asintomática por £. histolytica es frecuente. En los pacientes asintomáticos, puede ser
im portante diferenciar £. histolytica de Entamoeba dispar. Esta última no exige la erradicación,
pero el «estado de portador» de £. histolytica posee un riesgo significativo de progresión a una
enfermedad invasora, incluso después de meses de infección asintomática.
Enfermedades in fecciosas causadas por parásitos patógenos • Giardiosis 1021

* Cultivo: es la prueba de referencia en el diagnóstico de la amebosis aunque no siempre está
disponible.
* Detección directa: la detección de trofozoítos o quistes en las heces es el procedimiento diag
nóstico más frecuente. La sensibilidad de una sola m uestra de heces es < 50% . Deben exami
narse al menos tres muestras, recogidas en días consecutivos, antes de excluir la amebosis. La
detección de eritrocitos fagocitados es específica de E. histolytica y consigue la diferenciación de
E. dispar. Si es posible examinar las heces inm ediatamente, los trofozoítos móviles pueden detec
tarse en una preparación en solución salina en fresco. La observación de muchos eritrocitos,
pero pocos leucocitos, en el examen microscópico de las heces avuda a diferenciar la amebosis
de la disentería bacilar.
* Pruebas serológicas y prueba de detección de antígenos: la hemaglutinación indirecta de detec
ción de anticuerpos frente a E. histolytica tiene una sensibilidad del 99 % en el absceso hepático
y del 88% en la enfermedad intestinal. Las pruebas siguen siendo positivas durante años v no
pueden distinguir la infección aguda de la pasada. La detección del antígeno en las heces es
sensible (95 %) y específica (93 %) respecto a E. histolytica.
* Estudio histológico: la biopsia endoscópica o la extensión del exudado de úlceras sigmoides
puede m ostrar £. histolytica en el 50% de los casos. Es necesaria la obtención de muestras de seis
o más lesiones para la tinción perm anente. El diagnóstico tisular del absceso hepático amebiano
se realiza muy pocas veces; los estudios de imagen, los estudios serológicos y los de detección de
antígenos confirman habitualmente este diagnóstico. Cuando se recogen las muestras, se debe
tener en cuenta que las amebas suelen localizarse en la pared del absceso, no en su contenido
necrosado. Se identifican parásitos en el material del absceso en < 20% de los casos.
* Laboratorio central: el absceso hepático debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo
que acudan con fiebre (90% ), leucocitosis, aumento de la FA y dolor espontáneo y a la palpación
en el cuadrante superior derecho (85% ). El hemidiafragma derecho puede estar elevado.
Muchos pacientes (60% ) con abscesos hepáticos no presentan antecedentes de enferm edad
intestinal; las heces m uestran un resultado positivo en el estudio de huevos v parásitos en
< 20-40% de los pacientes con absceso hepático. La eosinofilia es infrecuente.
GIARDIOSIS
> Definición
• La giardiosis se debe a la infección por el protozoo flagelado Giardia lamhlia. Este microorganis
mo patógeno tiene una distribución mundial, pero es más prevalente en climas cálidos.
• La infección se adquiere con mayor frecuencia por la ingestión de quistes, con un período de
incubación de 2-3 semanas. Después de la exquistación y la maduración, el trofozoíto suele
adherirse a las criptas de la mucosa duodenal por medio de discos ventrales que no penetran en
la mucosa intestinal y que suelen causar mínimos cambios patológicos; puede observarse atrofia
vellosa en la enfermedad aguda y crónica. Los microorganismos se liberan y pueden enquistar-
se, o pasar a las heces en forma de trofozoítos.

• Los niños son los más infectados. Aunque los pacientes inm unodeprim idos tienen riesgo de
enfermedad grave, la mayoría de las infecciones se produce en sujetos inm unocompetentes.
• La infección aguda puede manifestarse con náuseas, anorexia, y diarrea acuosa explosiva. Son
comunes los signos v síntomas sistémicos, como fiebre, malestar general y escalofríos. La fase
aguda puede seguirse de una subaguda o crónica con diarrea recurrente. La giardiosis crónica
puede complicarse con pérdida de peso, hipoabsorción y desequilibrio electrolítico.

• Detección directa: el estudio de huevos v parásitos en las heces debe realizarse en hasta seis
muestras. En la infección crónica, los microorganismos pueden excretarse de forma interm iten
te. Las heces deben concentrarse mediante centrifugación; deben prepararse tinciones perm a
nentes. El examen del moco duodenal, recogido mediante un aspirado duodenal o una cápsula
intestinal, puede emplearse como complemento al estudio de huevos v parásitos en las heces.
• Pruebas serológicas: no son útiles para el diagnóstico porque los resultados positivos no pueden
distinguir entre las infecciones agudas y antiguas.
• Detección del antígeno: la detección del antígeno en las heces o la tinción fluorescente p ropor
cionan una detección rápida, sensible v específica de Giardia; la sensibilidad es mavor que en el
estudio habitual de huevos v parásitos, pero las pruebas de detección del antígeno no deben
reemplazar al estudio de huevos v parásitos. Deben examinarse numerosas muestras mediante
las pruebas de detección del antígeno para excluir la giardiosis.
COCCIDIOS, INFECCIONES T
> Definición
Las infecciones por coccidios se deben a los parásitos protozoicos coccidianos, como Crvptospori-
Jium parvum, Isospora belli y Cyclospora caj etanensis. Estos parásitos son capaces de causar diarrea
intensa en los pacientes con sida e infectan las células epiteliales de las microvellosidades del tubo
digestivo.
• La criptosporidiosis es muy infecciosa y la mayoría de los pacientes infectados presenta diarrea.
Se han descrito brotes ligados a guarderías y a actividades acuáticas recreativas. La primavera es
la estación de mavor incidencia.
• Los seres humanos sirven como único reservorio conocido de la infección por Isospora belIi. Hav
una distribución mundial, pero la mayor prevalencia se da en zonas tropicales y subtropicales.
Varios días después de la excreción, los ovocitos de Isospora maduran hacia formas infecciosas
en el ambiente, de manera que la transmisión entre personas en menos eficaz.
• Probablemente, la infección por Cyclospora se adquiere por la ingestión de agua contaminada.
Como los ovoquistes de Cyclospora maduran a formas infecciosas en el am biente varios días
después de la excreción, la transmisión directa entre personas es infrecuente. En los países en
desarrollo, Cyclospora puede causar una enfermedad endémica durante la estación lluviosa. Se
han descrito epidemias en países desarrollados; suele atribuirse al consumo de alimentos con
taminados con heces.

• Las infecciones por coccidios se manifiestan con diarrea acuosa, dolor abdominal cólico v ano-
rexia. Son frecuentes los síntomas sistémicos inespecíficos. No suele haber eritrocitos ni leuco
citos en las heces. Puede presentarse diarrea crónica e interm itente en los pacientes inmuno-
deprimidos.

• Detección directa: el estudio habitual de huevos y parásitos es insensible en la detección de
coccidios patógenos. Todos son acidorresistentes y se detectan en las heces usando una tinción
acidorresistente modificada. Deben examinarse múltiples mue.stras de heces para excluir la
infección. La sensibilidad de la tinción puede aumentarse mediante técnicas de concentración.
La tinción de Cyclospora puede ser variable, pero puede detectarse Cyclospora por su autofluores-
cencia característica.
• Estudio histológico: la biopsia de la mucosa duodenal o yevunal proximal puede m ostrar Isospo
ra cuando las tinciones acidorresistentes en heces son negativas.
Enfermedades in fecciosas causadas por parásitos patógenos • Microsporidiosis 1023
Pruebas serológicas e inmunitarias: se han descrito técnicas de tinción DFA que mejoran la
frecuencia de detección comparada con la tinción acidorresistente. Los ELA comerciales también
consiguen un diagnóstico sensible y especifico. Se encuentran disponibles equipos de reactivos
que combinan reactivos para múltiples parásitos intestinales, como Cryptosporidium, Giardia v £.
histolytica.
Laboratorio central: puede observarse eosinofilia en los pacientes con infección por Isospora.
MICROSPORIDIOSIS
> Definición
* Los m icrosporidios son microorganismos intracelulares estrictos capaces de infectar a una
amplia variedad de especies de vertebrados e invertebrados. Enterocitozoon bieneusi es el m icro
organismo patógeno humano más frecuente.
* La infección se adquiere habitualmente por la ingestión oral de microsporidios, muy pocas veces
por inhalación.

* £. bieneusi ha surgido como un im portante microorganismo patógeno en los pacientes con sida.
La enfermedad clínica es similar a la de Cryptosporidium e Isospora, con diarrea acuosa frecuente,
náuseas y anorexia. Las heces no son sanguinolentas. En casos graves, pueden presentarse com
plicaciones de la diarrea, con deshidratación, hipovolemia, desequilibrio electrolítico e hipoab
sorción. Un núm ero significativo de pacientes con microsporidiosis intestinal demostrada pue
de coinfectarse con Cryptosporidium. Se han identificado microsporidios en las secreciones de las
vías respiratorias inferiores de pacientes con sida.
* Se ha descrito una enfermedad intestinal que rem ite espontáneamente en pacientes con sistemas
inmunitarios intactos. Es probable que otros m icrosporidios diferentes a £. bieneusi sean respon
sables de las microsporidiosis extraintestinal (p. ej., queratoconjuntivitis, hepatitis, colangitis
esclerosante, peritonitis, infección respiratoria, sinusitis, miositis, nefropatía).

* Detección directa: la .VÍE es la prueba de referencia para confirmar la infección y para la carac
terización de la especie, si es necesaria. Se han de.scrito varias tinciones tricrómicas modificadas
para detectar microsporidios en las heces. Las extensiones de heces deben ser muy finas para
evitar artefactos. .Algunas sustancias que aportan brillo óptico, como el calcoflúor, tiñen a los
microsporidios en las heces, pero son inespecíficas.
* Estudio histológico: pueden identificarse microsporidios mediante diversas tinciones histológi
cas, como hematoxilina y eosina, ácido peryódico de Schiff y tinciones de plata. Las tinciones
pueden no ser reproducibles. La detección puede m ejorarse con el examen de preparados
teñidos por impresión.
CESTODOS (TENIASI
Las tenias pertenecen a la subclase Cestodes de los helmintos. Los cestodos infectan todas las clases
de vertebrados v muchos tienen anfitriones interm edios invertebrados. La enferm edad clínica
puede deberse a las formas adulta o larvaria de los parásitos. Las tenias se unen a la mucosa del
intestino delgado mediante estructuras llamadas escólex. La infección por cestodos se suele diag
nosticar por la observación de huevos, formas larvarias o proglótides en las heces de los pacientes
infectados. Las tenias maduras de algunas especies pueden alcanzar longitudes de varios m etros,
mediante el desprendimiento de proglótides maduras a partir del extrem o distal del gusano. Las
proglótides son visibles a simple vista v los propios pacientes las identifican a menudo.
CISTICERCOSIS (TENIA DEL CERDO, TAENIA SOLIUM) sg ;
> Definición
• La enfermedad producida por la tenia del cerdo se debe a la ingestión de metacestodos viables
(cisticercos) o de huevos de Taenia solium. Esta ingestión da lugar a la infección del intestino
delgado por la tenia adulta.

• La mayoría de las infecciones causadas por tenias del cerdo adultas son asintomáticas, pero
puede producirse una obstrucción intestinal, biliar o pancreática en las infección intensas.
• La neurocisticercosis se debe a la propagación sanguínea de las larvas hasta el encéfalo. La cis-
ticercosis es una causa significativa de masas intracraneales en zonas endémicas.

El diagnóstico de la cisticercosis se apoya en una combinación de estudios epidemiológicos, de
imagen, histopatológicos y de laboratorio.
• Detección directa: la detección se consigue habitualmente mediante la identificación de huevos,
proglótides, estróbilos o escólices en las heces. Los huevos de las tenias pueden identificarse
mediante el estudio de huevos v parásitos, pero no distinguirse de los huevos de T saginata. Es
necesario el examen de porciones de los gusanos adultos, como la morfología uterina de las
proglótides grávidas, para la caracterización de la especie.
• Pruebas serológicas: la presencia de anticuerpos detectables depende del núm ero v el estado de
los cisticercos. Para el diagnóstico de la neurocisticercosis, la detección de anticuerpos en el
suero puede ser más sensible que en el LCR, especialmente en casos con quistes en degenera
ción. El ELIS.A detecta anticuerpos en el suero o en el LCR en el 75-80% de los casos con pocos
quistes o calcificados y en el 93% de aquellos con afectación grave del SNC. La inm unotrans
ferencia enzimática en suero o LCR tiene una S/E > 9 4 % cuando existen numerosas lesiones
en el SNC, y de ~ 72 % en el caso de lesiones únicas. El cambio en los títulos no es fiable para
juzgar la curación. Las lesiones solitarias del SNC no siempre pueden inducir la producción de
anticuerpos.
• Laboratorio central: los eosinófilos pueden estar ligeramente aumentados. Un aumento acen
tuado de laVSG es inusual e indica otro diagnóstico.
• Hallazgos en el LCR: puede m ostrar un aum ento de eosinófilos (10-77% de los casos), un
aum ento de las células mononucleares (< 3 0 0 /pl), un aumento ligero de las proteínas v una
glucosa norm al o levemente reducida; no se encuentran parásitos.
TENIA DE LAS VACAS (TAENIA SAGINATA)
> Definición
• La enferm edad provocada por las tenias de las vacas se debe a la ingestión de metacestodos
viables (cisticercos) de Taenia saginata.

• La mayoría de las infecciones por tenia de las vacas son asintomáticas, pero puede producirse
una obstrucción intestinal, biliar o pancreática en la infección intensa.

• Detección directa: los huevos detectados en las heces del 50-75 % de los pacientes no pueden
distinguirse de los de Taenia solium (véanse a continuación las exposiciones específicas). G ene
ralm ente, la identificación definitiva se alcanza mediante el examen de las características m o r
Parásitos patógenos • Enterobiosis (infección por oxiuros, Enterobius vermicularís] 1025
fológicas uterinas de las proglótides grávidas. Debido a que las proglótides de T. s a g in a ta pueden
migrar de Forma activa a través del ano para depositar los huevos en la piel perianal, la recogida
de la piel perineal o perianal mediante una torunda de «oxiuros»/paletas de cinta de celofán
puede mejorar significativamente la detección.
• Laboratorio central: los eosinófilos pueden estar levemente aumentados.
NEMATODOS (ÁSCARIS)
La infección intestinal puede deberse a varias especies de nematodos. Los huevos y las larvas de
los nematodos intestinales se eliminan con las heces o el mismo gusano hembra los deposita en la
piel perianal. Los huevos de algunas especies son infecciosos por transferencia fecal-bucal directa,
mientras que otros tienen que madurar en el suelo, produciéndose después la infección por la
penetración de las larvas en la piel.
ASCARIOSIS (ASCARIS LUMBRICOIDES)
> Definición
•A sc a ris lu m b r ic o id e s es un gran nematodo intestinal con una distribución mundial.
• Después de la ingestión, los huevos embrionados eclosionan y liberan larvas en segundo estadio
en la luz intestinal. Estas penetran en los capilares y linfáticos de la mucosa intestinal. Desde la
circulación, se depositan en los pulmones, donde evolucionan al cuarto estadio larvario. Estas
larvas migran a la tráquea y son deglutidas, con lo que vuelven al intestino delgado, donde
maduran hasta la fase adulta.
• La mavoría de las infecciones son asintomáticas o pueden asociarse a leves síntomas pulmonares
o abdominales incspecíficos. Los síntomas pueden deberse a la respuesta inmunitaria, a los
efectos de la migración larvaria, a la gran carga de gusanos v a las repercusiones nutricionales.
Puede aparecer una neumonitis (p. ej., síndrome de Loeffler) durante la migración. Con una
carga de gusanos alta pueden producirse desnutrición o una obstrucción intestinal, biliar o
pancreática. Pueden presentarse náuseas, vómitos, diarrea v otras alteraciones.
• Detección directa: la identificación de los huevos mediante el estudio habitual de huevos y
parásitos es el método usual de identificación. En ocasiones, se observan larvas en el esputo o
en los aspirados gástricos. Pueden no hallarse huevos en las heces en la neumonitis asociada a la
infección primaria.
• Estudio radiográfico: las anomalías de la neumonitis pueden ser tran.sitorias.
• Laboratorio central; la reacción eosinófila es frecuente durante la fase sintomática.
ENTEROBIOSIS (INFECCIÓN POR OXIUROS, ENTEROBIUS

VERMICULARIS)
> Definición
• E n te r o b iu s v e r m ic u la r is es un pequeño nematodo con una distribución mundial. La enterobiosis
puede ser más frecuente en climas templados.
• Las hembras migran por la noche a través del ano, para depositar los huevos embrionados en
la piel perianal. Los gu.sanos desarrollan al estadio infeccioso a tres larvas dentro del huevo.
Los gusanos v los huevos causan un intenso prurito anal. Los dedos del anfitrión se contami
nan durante el rascado, lo que facilita la transmisión fecal-bucal. Una vez ingeridos, los
huevos eclosionan v maduran en el intestino grueso. Las hembras producen unos 10 000
huevos diarios.

• La mala higiene y el hacinamiento son factores predisponentes.
• La mavoría de las infecciones son asintomáticas. El prurito perianal es el síntoma más fre
cuente.

• Detección directa: la detección de hembras adultas o de huevos es el método habitual de diag
nóstico. Debido a que la liberación en las heces es relativamente infrecuente, se recomienda
la recogida de muestras de la piel perianal mediante cinta de celofán o «palas para oxiuros».
Asimismo, se recomienda recoger múltiples muestras nocturnas o muestras de primera hora
de la mañana.Tres pruebas detectan el 9 0 % de los casos y cinco pruebas detectan el 95 % de
los casos.
• Laboratorio central: la infección por oxiuros no se asocia a la eosinofilia.
ESTRONGILOIDIOSIS (STRONGYLOIDES STERCORALIS)
> Definición
• El nematodo parásito Stwngyloides stercoralis tiene una distribución mundial en regiones tropi
cales y subtropicales.

• La estrongiloidiosis debe considerarse en cualquier paciente que hava viajado a una zona endé
mica en cualquier momento pasado, independientemente de la prevalencia local de la enferme
dad. Como ocurre en los pacientes que hospedan otros parásitos intestinales, la mayoría de los
pacientes infectados son asintomáticos o tienen síntomas mínimos e inespecíficos. Los pacientes
pueden quejarse de dolor epigástrico, meteorismo, dispepsia, diarrea (a veces con sangre) o
estreñimiento. Los pacientes con una infección crónica pueden presentar exantemas urticari-
formes o el síndrome de la larva migratoria, debido a la migración de las larvas en la capa
dérmica.
• El síndrome de la hiperinfección aparece en pacientes inmunodeficientes, incluidos los infecta
dos por el VIH y el HTLV- 1 . En el síndrome de la hiperinfección puede producirse una diarrea
sanguinolenta intensa, con desnutrición y disfunción intestinal. Pueden producirse complica
ciones sépticas debido a la lesión de la mucosa intestinal. Las complicaciones pulmonares, como
la neumonía v la hemorragia pulmonar, son frecuentes en el síndrome de la hiperinfección. La
afectación del SNC puede dar lugar a una meningitis por bacterias gramnegativas o bacteriana
mixta.
• Debe tenerse en cuenta que las características morfológicas de las larvas de S. ste r c o r a lis son
similares a las de las larvas de los anquilostomas, y hay que tener cuidado si existe la posibilidad
de una infección endémica por ambos.

• Detección directa: la identificación del estadio de larvas rabditiformes en las heces ha constitui
do un método primario de diagnóstico, pero la sensibilidad es limitada en los pacientes con
infección asintomática sin complicaciones. Un solo estudio de huevos y parásitos en las heces
muestra una sensibilidad del 30-60%. La sensibilidad mejora con múltiples estudios de huevos
y parásitos, v también puede mejorar con un examen de líquido duodenal recogido con un
Enfermedades infecciosas causadas por parásitos patógenos • Tremátodos sanguíneos: esqu¡stosorrK)sis 1027
endoscopio u otro m étodo (sensibilidad: 60-80% ). En el síndrome de la hiperinfección, pueden

detectarse formas adultas v larvarias en diversos órganos afectados.
• Pruebas serológicas: pueden ser útiles, pero el rendim iento de diferentes análisis basados en
diferentes preparados de antígenos no se ha estandarizado.
• Laboratorio central: se observa eosinofilia en ~ 70 % de los pacientes infectados.
TREMATODOS SANGUINEOS: ESQUISTOSOMOSIS
> Definición
• La esquistosomosis se debe a la infección por especies del género S c h isto so m a . Los principales
microorganismos patógenos son S c h isto so m a m a n s o n i, S c h isto so m a ja p o n ic u m y S c h isto so m a h a e m a -
to h iu m . Hav una distribución geográfica muy amplia en zonas tropicales y subtropicales.
• Los seres humanos adquieren la infección cuando las cercarías atraviesan la piel mientras juegan
o nadan en agua infectada. La mayoría de las manifestaciones de la enfermedad se debe a la
reacción inmunitaria del anfitrión a los gusanos o sus huevos.

• La dermatitis por cercarías, un exantema papular pruriginoso de la piel expuesta al agua
contaminada, es una manifestación frecuente de la infección aguda. La dermatitis se asocia
habitualmente a S. m a n s o n i v S. h a e m a to b i u m . Los síntomas de la infección aguda aparecen 2-4
semanas después de la exposición v se ven sobre todo en las infecciones por S. j a p o n i c u m v
S. m a n s o n i. Los síntomas comprenden fiebre (fiebre de Katayama), con escalofríos y sudora-
ción, dolor abdominal, diarrea, cefalea y tos. Puede haber hepatoesplenomegalia y linfade-
nopatía. La eosinofilia es típica. Para el diagnóstico de la infección aguda se usan la biopsia
o las pruebas serológicas.
• La infección por S. j a p o n i c u m , también conocida como d u e la s a n g u ín e a o r ie n ta l, se observa en
Japón, China, Indonesia v Filipinas. Los síntomas clínicos son parecidos a los de la infección por
S. m a n s o n i, pero pueden ser más graves debido a la mayor producción de huevos por las parejas
de hembra-macho. El carcinoma hepatocelular y colorrectal se han asociado a la infección por
S. J a p o n ic u m . Es típica la afectación grave del intestino grueso. Puede asociarse a dolor abdomi
nal inferior y ciclos de diarrea y estreñimiento. La enfermedad hepatoesplénica, similar a S. m a n
so n i pero más grave, es frecuente. La afectación del SN'C, que se manifiesta por diversos sínto
mas, ocurre en < 5 % de los pacientes.
• La infección por S. h a e m a to b iu m se observa en el valle del Nilo. Después de la infección, las
larvas migran sobre todo a través de las venas hemorroidales v pudendas, para residir en los
plexos vesicales v pélvicos. Los huevos suelen estar incrustados en la vejiga y en la región
distal de los uréteres, lo que da lugar a fibrosis v úlceras. La calcificación, la hematuria signi
ficativa, la uropatía obstructiva, la insuficiencia renal, las IVU bacterianas crónicas y el carci
noma vesical son complicaciones de la enfermedad urinaria grave. Es frecuente la afectación
genital, que se manifiesta con un gran depósito de huevos en el cuello uterino, la vagina y la
vulva. Se describen «placas arenosas» friables en la región inferior del aparato genital. Se
observan infecciones bacteriémicas por especies de S a lm o n e lla . Se ha descrito la apendicitis
esquistosómica por S. h a e m a to b iu m . Se ha referido la hepatoesplenomegalia, debida a la fibrosis
portal y pulmonar, la enfermedad del SNC v la cardíaca, aunque son infrecuentes.

• Detección directa: se observan los huevos, pero pueden faltar en los primeros meses posterio
res a la infección aguda. En las infecciones por S. m a n s o n i y S. ja p o n ic u m , estos se encuentran sobre
todo en las heces. Para el diagnóstico de S. h a e m a to b iu m se usan muestras de orina, v lo kkai e?
10 2 8 Enfermedades infecciosas
recogerlas entre el mediodía v las 1 5:00 h, cuando la excreción de huevos es mayor. Se reco
mienda examinar múltiples muestras.
Las características morfológicas del huevo se usan como base para la caracterización de la
especie, que es una guía importante para el tratamiento.
• Nota: a veces, los huevos de S. h a e m a to b iu m se encuentran en las heces v los huevos de S. m a n -
so n i en la orina, especialmente en la infección intensa. Deben estudiarse los huevos y parásitos
en los pacientes tratados al menos durante 1 año, para tener la seguridad de haber alcanzado
una cura mantenida.
• Estudio histológico: la biopsia rectal o vesical es útil para el diagnóstico en las infecciones lige
ras o inactivas. La mucosa rectal o vesical sin teñir, examinada con microscopio, puede mostrar
huevos viables o muertos cuando los estudios de huevos y parásitos en heces y orina son nega
tivos; puede haber lesiones granulomatosas. La biopsia puede identificar huevos en los órganos
afectados.
• Pruebas serológicas: las pruebas serológicas pueden ser útiles para el diagnóstico de la infección
en pacientes procedentes de zonas no endémicas, o para apoyar un diagnóstico de infección con
bajos recuentos de huevos. Se recomienda un ELISA específico, confirmado con inmunotrans
ferencia. Las pruebas serológicas positivas no resultan útiles para distinguir entre la infección
aguda v la crónica.
• Detección de anticuerpos: puede ser más prometedora, pero su utilidad se ve menoscabada por
su baja especificidad v por las reacciones cruzadas con otros helmintos. Se han descrito métodos
sensibles v específicos para i', m a n s o n i, S. ja p o n ic u n i v S. h a e m a to h iu m . Asimismo, se ha descrito
una inmunotransferencia para detectar antígeno de esquistosoma con alta sensibilidad (~ 95 % )
v especificidad (~ 1 0 0 % ).
• Laboratorio central: la eosinofilia aparece en el 20-60% de los casos agudos. La VSG está
aumentada. La hematuria es un signo temprano importante de infección por S. h a e m a to b iu m .
Las concentraciones de inmunoglobulinas, especialmente de IgE, e.stán aumentadas. Por lo
general, las pruebas funcionales hepáticas son normales, incluso en la infección crónica. Pue
de haber signos y síntomas relacionados con el daño inflamatorio de otros órganos, como el
pulmón (tos, hemoptisis, hipertensión pulmonar), encéfalo (convulsiones) y médula espinal
(mielopatía). Puede haber anemia, eosinofilia, aumento de las globulinas séricas y reducción
de la albúmina, hematuria, proteinuria, hidronefrosis, hiperazoemia y carcinoma epidermoide
vesical.
PARÁSITOS SANGUÍNEOS Y TISULARES

Estos parásitos causan sobre todo enfermedades sistémicas o tisulares específicas, y pueden trans
mitirse por in^■asión directa a través de la piel o las mucosas, por ingestión oral o a través de un
insecto vector. La mavoría de las infecciones se diagnostican definitivamente mediante la identi
ficación directa de los parásitos en la sangre o el tejido.
BABESIOSIS ^
> Definición
• La mavoría de los casos de babesiosis que aparecen en los estados del noreste v de los grandes
lagos de Estados Unidos se debe a B a b e sia m ic r o ti. Otras especies de B a b e sia causan infecciones
en otras regiones de Estados Unidos v en Europa; estas infecciones pueden diferir en cuanto a
su presentación clínica.
• B. m ic r o ti se transmite a través de la garrapata Ixo d es s c a p u la r is , que es también el vector de la
borreliosis de Lvme v de la erliquiosis granulocítica humana. La reproducción sexual tiene lugar
Enfermedades infecciosas causadas por parásitos patógenos • Leishmaniosis 1029
en la garrapata. Después de que las formas infecciosas entren en el anfitrión durante una inges
ta de sangre, entran en los eritrocitos, donde se produce la reproducción asexual.
• La mayoría de las infecciones por B a b e sia son probablemente asintomáticas o subclínicas. En las
infecciones sintomáticas, se observan con frecuencia síntomas seudogripales, como fiebre acom
pañada de sudoración v escalofríos, malestar general, cansancio, debilidad v dolor articular, que
comienzan habitualmente en el primer trimestre después de la picadura de la garrapata o 1 - 2
meses después de la transmisión por transfusión. Por lo general, la fiebre y los síntomas inten
sos desaparecen en varias semanas, poro un malestar general y un cansancio más ligeros pueden
persistir varios meses.
• En pacientes con asplenia u otro tipor de trastornos inmunodepresores puede producirse una
enfermedad grave. Estos pacientes pueden presentar parasitemias muy intensas que causan
hemólisis e ictericia, anemia, insuficiencia renal, CID, SDR.\, hipotensión y otras complicacio
nes.
• Las infecciones causada por B a b e sia Jiv e rg e n s casi siempre ocurren en pacientes esplenectomiza-
dos. La enfermedad progresa rápidamente v se asocia a una elevada mortalidad. Después de un
período de incubación de 1 -4 meses, puede haber fiebre alta, malestar general, mialgias, cefalea,
hipotensión, ictericia, hemólisis intravascular e insuficiencia renal. La diarrea, las náuseas y los
vómitos son síntomas destacados. El coma y la muerte ocurren 1 semana después del inicio de
los síntomas en casi el 50 % de los pacientes.
• Detección directa; la mavoría de los diagnósticos se hace mediante el examen de extensiones
de sangre finas y gruesas. Deben examinarse numerosas extensiones para excluir la infección.
Pueden visualizarse parásitos dentro o fuera de los eritrocitos.
• Pruebas serológicas: limitadas por la baja sensibilidad y especificidad. Las pruebas serológicas
se vuelven positivas en 2-4 semanas. La IFI para la detección de IgM indica una infección aguda.
Un título de IgG ^ 1 :64 se considera positivo para infección actual o pasada, pero se observan
títulos S: 1 ; 1 024 en la mavoría de los pacientes con enfermedad aguda. LIn aumento de cuatro
veces o más en el título sérico entre las fases aguda v de convalecencia indica una infección
aguda. Después de la remisión de los síntomas, el título puede mantenerse alto durante años.
Las pruebas serológicas pueden presentar reactividad cruzada con la fiebre por garrapatas del
Colorado, especies de P la sm o d iu m , R ic k e tts ia v otros microorganismos patógenos, así como en
pacientes con enfermedades autoinmunitarias y del tejido conjuntivo.
• Laboratorio central: la anemia hemolítica puede durar de días a meses; la mayoría de los pacien
tes presenta trombocitopenia. Debe considerarse la infección concurrente por B. b u r g d o je r i
(enfermedad de L\Tne) y .1 p h a g o c ito p h ilu m (HG.A). Flay que vigilar a los pacientes en busca de
las complicaciones de la babesiosis primaria, con la solicitud de pruebas de coagulación v del
funcionamiento renal, hepático v pulmonar.
LEISHMANIOSIS -
> Definición
• La leishmaniosis se usa para describir una amplia variedad de enfermedades causadas por espe
cies de protozoos (más de 20) del género L e is h m a n ia . La enfermedad la transmite la picadura de
moscas hembra (género L u tz o m y ia en .América y P h ie b o to m u s en otros lugares).Tiene una amplia
distribución geográfica.
• En los seres humanos, la enfermedad se debe a la proliferación intracelular del estadio amasti-
goto del microorganismo.

Hav tres síndromes frecuentes: cutáneo (úlcera oriental), mucoso v visceral. Las características
epidemiológicas v clínicas dependen de las especies y de los vectores endémicos de regiones
específicas.
• En la leishmaniosis cutánea, los vectores son las moscas P h le b o to m u s. .Aparece un nódulo en la
zona de la picadura, que finalmente se ulcera. Las lesiones húmedas tienen un borde elevado
con una base de tejido de granulación cubierta de exudado. Las lesiones secas suelen ser de
menor tamaño y tener costras. La desaparición de las lesiones cutáneas se produce en semanas
o meses, y deja una cicatriz atrófica. .Algunos pacientes presentan fiebre v síntomas sistémicos
y puede aparecer una adenopatía regional. La leishmaniosis cutánea difusa, causada por L e is h m a -
n ia a e th io p ic a en .Africa y L e is h m a n ia a m a z o n e n s is en Sudamérica, se debe a una amplia disemina
ción de los amastigotos, que forman placas y nódulos.
• La leishmaniosis mucosa (espundia) sólo se da en .América. En un pequeño subgrupo de pacien
tes, la leishmaniosis mucosa aparece meses o años después de la remisión de la leishmaniosis
cutánea primaria. .Aparecen úlceras en la mucosa nasal que pueden continuar con la afectación
de los labios, el paladar blando y la faringe u otros tejidos adyacentes.
• La leishmaniosis visceral se debe a L e is h m a n ia c h a g a si en Latinoamérica v a L e is h m a n ia d o n o v a n i v
L e is h m a n ia in j a n tu m en las regiones mediterráneas, Africa y Asia. La mayoría de las infecciones
son asintomáticas o sólo muestran síntomas leves. Una minoría de pacientes progresa a una
enfermedad fulminante (kala-azar) que debuta con fiebre, malestar general, pérdida de peso y
hepatoesplenomegalia. Los pacientes presentan cifras de granulocitos reducidas v aumento de
las globulinas. La evolución puede complicarse con desnutrición v retraso del crecimiento,
edema y diátesis hemorrágica. Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mavor rie.sgo de
leishmaniosis visceral.
• Estudio histológico: el diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación de L e is h m a n ia
en los tejidos. Deben realizarse biopsias del borde elevado de las lesiones cutáneas. En la leish
maniosis visceral, se usarán para el diagnóstico aspirados hepáticos, esplénicos o de médula ósea,
la capa leucocítica o una biopsia del órgano afectado.
• Cultivo: L e is h m a n ia puede aislarse en cultivo, pero las técnicas especiales precisas no están
ampliamente disponibles.
• Pruebas serológicas: las pruebas serológicas o las pruebas cutáneas con leishmanina (enfermedad
cutánea, mucosa o visceral resuelta) son útiles para el diagnóstico de la leishmaniosis. Suelen
utilizarse la IFl y el EI.A. Las pruebas ba.sadas en el antígeno rK39 de L. ch a g a si son sensibles para
la leishmaniosis vi.sceral, pero las reacciones cruzadas pueden limitar su utilidad.
• Laboratorio central: en la leishmaniosis visceral, las concentraciones séricas de globulinas
(IgG) están muy elevadas, con un descenso de la albúmina y una inversión del cociente A /G .
La VSG está aumentada debido al aumento de las globulinas séricas. Pueden observarse ane
mia, leucocitopenia y trombocitopenia debidas al hiperesplenismo y a la menor producción
medular. Puede haber proteinuria y hematuria. En los casos crónicos, pueden observarse
hallazgos de laboratorio debidos a la amiloidosis.
PALUDISMO
> Definición
* El paludismo se debe a una infección por protozoos patógenos del género P la sm o d iu m . Cuatro
especies son responsables de la mavoría de las infecciones en los seres humanos: P la sm o d iu m viva x,
P la s m o d iu m fa lc ip a r u m , P la sm o d iu m m a la r ia e v P la sm o d iu m o vale.
Enfermedades infecciosas causadas por parásitos patógenos • Paludismo 1031
• El paludismo es endémico en las regiones tropicales del Africa subsahariana, América Central
y del Sur, v Asia. P .fa lc ip a r u m v P. m a la r ia e muestran una distribución mundial. P. v iv a x es menos
frecuente en .Africa ecuatorial, mientras que R o va le es infrecuente fuera de Africa. Las regiones
geográficas con P .fa lc ip a r u m resistente a la cloroquina están muy bien definidas, lo que subraya
la importancia de determinar dónde se contrajo la infección con el fin de tomar decisiones
terapéuticas. El antígeno del grupo sanguíneo Duffv sirve de ligando eritrocítico para P. viva x.

• La fiebre, la sudoración, la anemia y la esplenomegalia son los signos v síntomas habituales del
paludismo agudo. La presentación clásica del paludismo es el paroxismo palúdico, que aparece
de forma cíclica con la lisis eritrocítica, aunque a menudo no se observan estos ciclos febriles.
Las fiebres recurren cada 48 h en la infección por P. v iv a x y P o va le, y cada 72 h en la infección
por P m a la r ia e . Las infecciones por P fa l c i p a r u m también tienen un ciclo de 48 h, pero la lisis
eritrocítica no suele estar sincronizada. Los sujetos no inmunizados y las mujeres embarazadas
tienen un mavor riesgo de infección grave y complicada.
• La infección por P f a lc i p a r u m se asocia al mayor riesgo de enfermedad grave y complicada. La
anemia es frecuente v puede ser intensa, con cifras altas de parasitemia. Se observan hipogluce-
mia y acidosis como complicaciones del paludismo grave. Puede observarse hipertermia
(T > 41 °C ), relacionada especialmente con la anemia grave, la hipoglucemia y el paludismo
cerebral. El paludismo cerebral, que se manifiesta habitualmente por coma o convulsiones, se
debe a múltiples factores, como la obstrucción microvascular por parásitos y los trastornos
metabólicos. El paludismo cerebral se asocia a una elevada morbilidad. La insuficiencia renal
oligúrica (fiebre de las aguas negras) puede complicar el paludismo grave y se asocia a una ele-
\ada mortalidad. Puede presentarse edema pulmonar, causado por el síndrome de fuga capilar,
habitualmente combinado con otros síntomas del paludismo complicado. El secuestro micro-
vascular de eritrocitos parasitados puede causar una disfunción intestinal, lo que da lugar a una
diarrea. Las complicaciones del paludismo porfa l c i p a r u m no se relacionan bien con el grado de
parasitemia.

• Detección directa:
Normalmente, el diagnóstico se consigue mediante el examen de extensiones finas y gruesas
de sangre teñidas con Giemsa, Wright o Wright-Giemsa. Se recomienda Giemsa porque la
mavoría de las descripciones morfológicas se basan en esta tinción. Las extensiones gruesas
de sangre periférica o de la médula ósea constituyen el método más sensible para la detección;
las extensiones finas se utilizan para la caracterización de la especie.
Deben examinarse numerosas muestras para excluir el paludismo. Las extensiones deben hacer
se cada 6 -12 h en 3 días consecutivos. Las solicitudes de diagnóstico de paludismo deben consi
derarse una urgencia médica, de modo que las muestras se transportarán y analizarán inmedia
tamente. Se recomienda sangre capilar si pueden prepararse extensiones finas y gruesas junto al
paciente. Puede utilizarse sangre anticoagulada con EDT.A, pero el punteado puede perderse si
las extensiones no se preparan con rapidez.
• Pruebas serológicas: de valor limitado en la infección aguda.
• Pruebas moleculares: se han elaborado PCR muy sensibles y específicos de especie, pero aún
no hav disponibles pruebas aprobadas por la FD.A.
• Laboratorio central: anemia hemolítica (media de 2,5 millones de eritrocitos por microlitro en
casos crónicos); habitualmente hipocrómica; puede ser macrocítica en la enfermedad crónica
grave.
El recuento de reticulocitos está aumentado. Con frecuencia se observa trombocitopenia. Los
leucocitos pueden estar reducidos. La VSG está aumentada.
Hay un aumento ele la bilirrubina sérica indirecta v otros signos de hemólisis. Las globulinas
séricas están aumentadas (especialmente la fracción de euglobulina); la albúmina está reducida.
Es frecuente el falso positivo biológico en pruebas de sífilis. Pueden observarse proteinuria y
hem aturia. Las complicaciones renales del paludismo pueden provocar una necrosis tubular
aguda con cilindros en el examen microscópico, hiperazoemia y oliguria que progresa a anuria.
Las pruebas funcionales hepáticas pueden estar moderadam ente aumentadas.
TOXOPLASMOSIS -
> Definición
• El término to x o p la s m o s is se usa para describir las enfermedades causadas por el protozoo parasi
tario intracelular T oxoplasm a g o rtd ii. La infección suele transmitirse por la ingestión de ovocitos
(esporozoítos) presentes en las heces de los gatos, o por ingestión de quistes (bradizoítos) pre
sentes en la carne cruda o poco cocida procedente de animales infectados (p. ej., cordero,
cerdo, cabra).
• La infección aguda aparece con mavor frecuencia en el músculo, el hígado, el bazo, los ganglios
linfáticos y el SNC. Los monocitos infectados mueren, lo que da lugar a una reacción inflama
toria en el órgano afectado. Se forman quistes llenos de bradizoítos, pero la función orgánica
vuelve habitualmente a la normalidad en los anfitriones inmunocompetentes. Las indicaciones
para el cribado serológico de pacientes asintomáticos abarcan el embarazo, el diagnóstico nue
vo de infección por el VIH-1, los donantes v los receptores de trasplantes, v los pacientes que
van a recibir fármacos inmunosupresores.

• La mavoría de las infecciones son asintomáticas.
• La infección aguda puede manifestarse con adenopatías y liebre. .Algunos pacientes presentan
malestar general, cefalea, mialgias v hepatoesplenomegalia. Puede observarse una linfocitosis
atípica en la sangre, lo que puede sugerir un síndrome mononucleósico que puede durar sema
nas o meses. La toxoplasmosis puede causar hasta un 1 5 % de los casos de linfadenopatía inex-
plicada.
• Puede producirse una infección congénita cuando la madre contrae la infección aguda durante
el embarazo (que suele ser asintomática). El riesgo de transmisión es del 1 5-25 % en las infec
ciones maternas en el primer trimestre, del 30-45 % en el segundo, de aproximadamente el
65 % en el tercero v cercano al 10 0 % al término del mismo. Una serie de enfermedades con-
génitas graves son más probables con la infección fetal en el primer trimestre, con una morta
lidad alta; el 9 0 % presenta secuelas en el .SNC. La mayoría de los lactantes infectados (85%)
sufre finalmente secuelas algunos años después, aún cuando fueran asintomáticos al nacer. Las
secuelas neurológicas incluyen convulsiones, retraso psicomotor, hidrocefalia, microcefalia,
alteraciones oculares (p. ej., necrosis retiniana e inflamación granulomatosa de la coroides,
atrofia óptica), sordera v otras anomalías. Son frecuentes las calcificaciones intracerebrales. Los
lactantes pueden presentar fiebre, ictericia, vómitos y diarrea, hepatoesplenomegalia, neumo
nitis V otros síntomas.

• Estudio histológico: los microorganismos pueden identificarse mediante el examen histológi
co de los tejidos infectados. La detección mejora mediante el uso de tinciones inmunohistoló-
gicas e.specíficas. La detección directa tiene un bajo rendimiento en las muestras diferentes a
los tejidos. Los microorganismos pueden visualizarse en muestras de B.AL o LCR teñidas con
Giemsa.
Enfermedades infecciosas causadas por parásitos patógenos • Larva migratoria (cutánea y visceral) 1033
• Pruebas serológicas:
Las pruebas serológicas son el método diagnóstico de elección en la mayoría de los pacientes.
Los resultados de las pruebas serológicas deben interpretarse en función de la edad, el estado
clínico V otros factores del paciente, incluido el rendimiento del método de prueba.
El diagnóstico de la infección aguda o congénita es más difícil.
La infección aguda puede demostrarse por la detección de IgM específica o por un aumen
to de cuatro veces en el título de anticuerpos entre las fases aguda y de convalecencia. La
reactividad IgM suele aparecer a las 2 semanas de la infección primaria. La IgG aparece
habitualmente a las 4 semanas. Los títulos máximos se suelen alcanzar entre 4 y 8 semanas
después de la infección primaria. LIn aumento de cuatro veces en el título de IgG apoya
un diagnóstico de infección aguda. Las concentraciones de IgG alcanzan habitualmcnte un
título de 1:1 000 o mavor. La IgM específica aparece en la primera semana de la infección
v alcanza su máximo al cabo de 1 mes. La reactividad desaparece habitualmente en 3-5
meses (en 1 mes como muv pronto) pero puede persistir ha.sta 2 años en las pruebas de
captura de IgM.
En la infección congénita .suele haber IgM, pero un resultado negativo no excluye la toxo
plasmosis. La IgG sin presencia de infección, debido a la transferencia transplacentaria, debe
desaparecer en 6-12 meses. En la retinocoroiditis, la IgG es positiva y la IgM negativa. En
la reactivación de una enfermedad latente en pacientes inmunodeprimidos, la IgG es posi
tiva, pero la Ig.M suele ser negativa. En la toxoplasmosis aguda en pacientes inmunodepri
midos suele haber reacciones de IgG e IgM positivas, o un aumento del título de IgG. Se
produce una reacción negativa en la búsqueda de IgG en el suero en el 3 % de los pacientes
con sida que presentan encefalitis por toxoplasma.
Los .AN.A V el RF pueden causar falsos re.sultados positivos en la prueba de IgM-IFL Los anti
cuerpos IgM pueden detectar.se durante más de 1 año después de la infección aguda. La
reactividad IgG .sigue siendo detectable toda la vida.
Pueden ser necesarias \ arias pruebas para determinar la cronología de la infección. Si la IgG
es positi\ a v la IgM negativa, es probable que la infección se haya contraído > 6 meses antes.
Si la IgG V la IgM son positivas, la infección primaria puede haberse producido tan sólo en los
2 años anteriores. Puede ser útil una prueba de avidez de la IgG. La avidez baja indica infección
aguda en los 3 meses anteriores.
• Pruebas moleculares: las PCR se han mostrado sensibles en el diagnóstico de la toxoplasmosis,
especialmente en el diagnóstico prenatal. La PCR del líquido amniótico tiene una sensibilidad
> 9 7 % v unVPN > 9 9 % en la toxoplasmosis intrauterina.
• Laboratorio central: linfocitosis atípica, aumento o reducción de leucocitos, anemia v reducción
de plaquetas. En la enfermedad grave hay un aumento de la concentración de globulinas v signos
de disfunción de órganos específicos.
• Hallazgos en el LCR: pleocitosis y aumento de proteínas.
FILARIAS Y OTROS PARÁSITOS TISULARES
LARVA MIGRATORIA (CUTÁNEA Y VISCERAL)
> Definición
• La larva cutánea migratoria (LCM) es una erupción cutánea causada por la migración de anqui-
lostomas de animales (habitualmente Ancylostoma caninum o Ancviostoma hraziliense) a través de
la capa superior de la dermis. Las larvas filariformes de los anquilostomas de animales presentes
en el suelo atraviesan la piel, normalmente la de los pies o de las extremidades inferiores, v
después comienzan una migración sinuosa a través de la capa superior de la dermis, lo que
causa una inflamación con intenso prurito. Estas larvas no pueden madurar a anquilostomas en
estadio adulto, de manera que mueren en varias semanas.
• La larva migratoria visceral (LMV) se debe a larvas del nematodo de animales que son incapaces
de madurar a gusanos en estadio adulto. La enfermedad se debe a la migración de larvas a través
de órganos humanos. La LMV se da en todo el mundo. La toxocarosis v los síndromes de LM\'
clásicos se deben a Toxocara canis y, con menor frecuencia, a Toxocara cati. Ambos nematodos
ascáridos tienen, respectivamente, ciclos vitales complejos en los perros v los gatos, con trans
misión vertical a los cachorros, que excretan grandes cantidades de hue\os embrionados en las
heces. Cuando los ingieren los seres humanos, los huevos eclosionan y la larva resultante es
capaz de penetrar en los tejidos y migrar a través de diferentes órganos.
• Los niños tienen el mayor riesgo de sufrir la enfermedad.
• Los síntomas dependen en cierto grado del órgano afectado inicialmente que, en general
(~ 85 % ), es el hígado. La LMV grave puede caracterizarse por fiebre, sibilancias y bronconeu-
monía, hepatoesplenomegalia, anemia u otros síntomas. Se han descrito artritis v vasculitis.
Puede invadirse el SNC con consecuencias graves, incluidas meningitis eosinófila, encefalitis v
otras anomalías.
• La larva migratoria ocular se basa en los hallazgos y el examen clínicos.
• Detección directa: los huevos no se detectan mediante el estudio de huevos v parásitos.
• Estudio histológico: muy pocas veces pueden encontrarse larvas en la biopsia de las lesiones
granulomatosas.
• Pruebas serológicas: no son útiles para el diagnóstico de la LMC. Para el de la LMV, los ELI
SA específicos frente a Toxocara tienen una sensibilidad de ~ 7 5 % con una especificidad
> 9 0 %. La especificidad puede mejorar con la inmunotransferencia.
• Pruebas de detección de anticuerpos: en la enfermedad ocular pueden ser menos sensibles que
en la visceral.
• Laboratorio central: se observa una eosinofilia significativa (> 30%) en la L.MV, pero no en la
LMC. Son frecuentes la leucocitosis, el aumento de IgE y la hipergammaglobulinemia.
TRICOMONOSIS
Véase la exposición sobre la vaginitis y la vaginosis en el capítulo 9, «Trastornos ginecológicos y

obstétricos».
TRIQUINOSIS (TRIQUINELOSIS; TRICHINELLA SPIRALIS)
> Definición
• La triquinosis se debe a T ric h in e lla s p ir a lis y especies relacionadas. Es una infección zoonótica
transmitida por los alimentos con una distribución mundial y es más frecuente en Europa y
N orteam érica.
• Todos los mamíferos son sensible a la enfermedad. Los cerdos y las ratas constituyen el princi
pal reservorio de T. sp ir a lis . Cuando se ingiere carne infectada, se digiere la cápsula, lo que
perm ite salir a las larvas e invadir el epitelio del intestino delgado.

• La infección clínica mue.stra dos fases:
Parásitos patógenos • Triquinosis (triquinelosis; Tríchinella spirali^ 1035
La primera fase, relacionada con la entrada y actividad de los gusanos adultos en el intestino
delgado, es a menudo leve.
La segunda fase, causada por la circulación de las larvas, se asocia a fiebre, mialgias, debilidad,
malestar general, diarrea y edema periorbitario y facial (~- 5 0 % de casos) y otros síntomas.
• La cefalea es muy frecuente. Los síntomas neurológicos aparecen en el 10 -20 % de los pacientes
V sugieren una evolución más grave. Las mialgias, la fatiga, la cefalea y los síntomas oculares
pueden persistir durante decenios en la infección crónica.
El diagnóstico se realiza habitualmente en función de los síntomas clínicos, los antecedentes die
téticos V las pruebas serológicas.
• Detección directa: el diagnóstico definitivo, si es necesario, se consigue mediante la demostra
ción de las larvas en el músculo estriado. A menudo se realiza la biopsia en el músculo deltoides.
La biopsia muscular puede mostrar larvas enquistadas desde 10 días después de la ingestión. El
examen microscópico directo de la muestra comprimida es superior a la preparación histológi
ca habitual. Muv pocas veces resulta útil el estudio de huevos v parásitos en las heces, pero
pueden observarse gusanos adultos en la enfermedad aguda con diarrea.
• Pruebas serológicas: útiles, pero la seroconversión puede no producirse hasta varias semanas
después de la infección aguda. Las pruebas serológicas se hacen positivas 1 semana después
del inicio de los síntomas sólo en el 20 -30 % de los pacientes v alcanzan su valor máximo en
el 80-90% de los pacientes en la cuarta a quinta semanas. El aumento en el título de los
sueros de las fases aguda v de convalecencia es diagnóstico. Los títulos pueden seguir negati
vos en la infección muv intensa. Puede haber falsos resultados positivos en la poliarteritis
nudosa, la enfermedad del suero, la sensibilidad a la penicilina, la mononucleosis infecciosa,
los linfomas malignos v la leucemia. El EIA es el método de elección; alcanza un valor máxi
mo a los 3 meses v todavía puede detectarse al cabo de 1 año. La especificidad es > 9 5 % .
También se usa el H.AI. Las pruebas que se han usado en el pasado son la FC, la floculación
con bentonita, las precipitinas y la fijación con látex.
• Laboratorio central:
‘ Se presenta eosinofilia en > 5 0 % de los pacientes y puede ser una de las alteraciones de labo
ratorio más tempranas que apoye el diagnóstico clínico. La eosinofilia aparece con valores de
< 85 % en el recuento diferencial v con 15 000/|ul en el recuento absoluto. Aparece alrededor
de 1 semana después de la ingestión de carne infectada v alcanza un valor máximo después de
la tercera semana. Habitualmente, desaparece en 4-6 semanas, pero puede durar hasta 6 meses
V, en ocasiones, años.
Se observan con frecuencia signos de laboratorio que indican daño muscular (p. ej., aumento
de la concentraciones de creatina cinasa, LDH, aldolasa, aminotransferasa).
En los casos graves, hav un descenso de las proteínas totales v de la albúmina en el suero
entre 2-4 semanas, pero puede durar años. El aumento (relativo v absoluto) de gammaglo-
bulinas corre paralelo al título de las pruebas serológicas. El aumento se produce entre 5-8
semanas v puede durar 6 meses o más. LaVSG es normal o sólo está ligeramente aumentada.
La orina puede mostrar albuminuria, con cilindros hialinos v granulares en los casos graves.
Con la meningoencefalitis, el LCR puede ser normal o ^ 300 linfocitos/microlitro con un
aumento de las proteínas v una concentración de anticuerpos en el LCR mavor que en el
suero.
> Lecturas recomendadas; parásitos patógenos

Ash LR, O rih e lT C . Asb and Orihel’s Atlas o f Human Parasitolog)-. 5th ed. Chicago, IL: .\S C P Press; 2007.
B arratt JL, H arkness J, .M arriott D, et al. Im portancc o f N o n cn te ric P rotozoan Inlections in Im n iu n o co m p ro m ised Peo-
pie. Clin MicTobiol Kev. 2 0 1 0 ;2 3 :7 9 5 -8 3 6 .
Garcia LS. Diagnostic Medical Parasitologv. W ashington, D C; .■\SM Press; 2007.
G o llstcin B, Pozio E, N o ck ler K. Epidem iologv, diagnosis, ire atm cn l and co n tro l ol' irichinellosis. Clin Microbiol Rey.
2 0 0 9 ;2 2 :1 2 7 -1 4 5 .
H u n ter PR , N 'ithols G. Epidem iologv and clínica! fcatures o ( CrjptosporiJium infection ¡n im m u n o co n ip ro m iscd p atients.
Clin Microbiol Rey. 2002; 1 5:143—1 54.
O khuvsen P C .T ravelcr's diarrhea d ue lo intestinal protozoa. Clin Infect Dis. 2001;B3;1 10—1 14.
RossAGP, Bartlev PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. X EngI J MeJ. 2 0 0 2 ;1 6 :1 2 1 2 -1 2 2 0 .
Stark D, B arratt JLN, van Hal S, e t al. Clinical significancc o f en te ric pro to zo a in th e im m unosuppressed hum an popula-
tio n . Clin Microbiol Rey. 2 0 0 9 ;2 2 :6 3 4 -6 5 0 .
Tanvuksel .VI, PetriVV.'X. Laboratorv diagnosis o f am ebiasis. Clin .Microbiol Rey. 2 0 0 3 ;1 6 :7 1 3 -7 2 9 .
C A P I T U L O 14
Trastornos respiratorios,
m etabólicos y acidobásicos
L.V. Rao y M ichael J. M itchell
Trastornos respiratorios 1038

Tos 1039
Enfermedades asociadas a tos 1039
Crup (laringotraqueítis) 1039
Tos ferina 1040
Síndrome de tos de las \ ías respiratorias superiores 1041
Disnea 1042
Enfermedades pulmonares asociadas a disnea 1043
infecciones micóticas 1043
Legionelosis 1043
Infecciones del aparato respiratorio inferior 1045
Bronquiolitis 1045
Neumonía bacteriana 1046
Neumonía por aspiración 1047
Neumonía vírica 1047
Neumonía por Pneumocystis 1049
Tuberculosis pulmonar 1050
Enfermedad primaria 1050
Enfermedades pulmonares no infecciosas asociadas a disnea 1050
Asma 1050
Insuficiencia cardíaca 1052
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1052
Fibrosis quística 1054
Embolia pulmonar 1055
Neumopatías inducidas por fármacos 1057
Neumonitis química 1058
Carcinoma de pulmón 1058
Evaluación de los derrames pleurales 1059
Enfermedades de nariz y garganta 1064
Rinitis alérgica 1064
Resfriado común 1065
Faringitis 1066
Difteria 1068
Trastornos acidobásicos 1069
Sistemas amortiguadores (bicarbonato-ácido carbónico) 1070
Sistemas respiratorio y metabólico en la regulación acidobásica 1070
1037
1038 Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos
Análisis de los trastornos acidobásicos 1071

Alcalosis respiratoria 1076
Acidosis respiratoria 1076
Alcalosis metabólica 1077
Acidosis metabólica 1079
Acidosis láctica 1079
Trastornos acidobásicos mixtos 1080
Notas clínicas 1082
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Los trastornos respiratorios se dividen en enfermedades del pulmón, la cavidad pleural, el árbol
bronquial, la tráquea v la vía respiratoria superior, y las enfermedades de los nervios y los mús
culos de la respiración. Estas enfermedades varían desde algunas leves y autolimitadas, como el
catarro común, hasta otras potencialmente mortales, como la neumonía bacteriana v la embo
lia pulmonar. Los síntomas de los trastornos respiratorios difieren dependiendo de la enferme
dad. Los síntomas habituales son tos, con o sin expectoración, hemoptisis v di.snea (habitual
mente producida con el esfuerzo), dolor torácico, respiración ruidosa (sibilancias o estridor),
somnolencia, pérdida de apetito, pérdida de peso, caquexia v cianosis. En algunos casos se
diagnostica una enfermedad respiratoria asintomática durante el estudio de otra enfermedad o
en un estudio sistemático.
Las enfermedades respiratorias se pueden clasificar de muchas formas distintas: por el órgano
afectado, por el patrón de los síntomas o por su causa.
Las enfermedades pulmonares obstructivas son enfermedades del pulmón en las que
se produce un estrechamiento del árbol bronquial, lo que dificulta la entrada v, sobre todo, la
salida de aire del pulmón.
Las enfermedades pulmonares restrictivas (también conocidas como neumopatías inters
ticiales) son una categoría de enfermedades respiratorias que se caracterizan por la disminu
ción de la distensibilidad pulmonar, lo que produce una expansión incompleta de los pulmo
nes V un aumento de la rigidez pulmonar.
Las infecciones del aparato respiratorio pueden afectar a cualquier parte del mismo. Tradi
cionalmente, se dividen en infecciones del aparato respiratorio superior (IRS) e infecciones
del aparato respiratorio inferior (IRI). La IRS más frecuente es el catarro común. Sin embar
go, también se consideran IRS las infecciones de órganos específicos del aparato respiratorio
superior, como sinusitis, amigdalitis, otitis media, faringitis y laringitis. Streptococcus pneum o
niae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana grave adquirida en la comunidad. La
TB es una causa importante de neumonía en todo el mundo y, normalmente, se manifiesta
como una infección crónica. Otros patógenos, como virus v hongos, pueden producir neu
monía; por ejemplo, gripe grave y neumonía por Pneumocystis.
Los tumores del aparato respiratorio pueden ser malignos y benignos. Los tumores benignos
son una causa relativamente infrecuente de enfermedad respiratoria. Los tumores malignos, o
cánceres del aparato respiratorio, particularmente los cánceres de pulmón, son un importante
problema sanitario porque suponen el 1 5 % de todos los diagnósticos de cáncer v el 29 % de
todas las muertes por dicha enfermedad. La mayoría de los cánceres del aparato respiratorio
pueden atribuirse al tabaquismo.
Existe una variedad muy amplia de síntomas ocasionados por los efectos intratorácicos de diver
sas enfermedades respiratorias, los más frecuentes de los cuales son la disnea, la tos y las infec-
Trastornos respiratorios • Crup (laringotraqueítis) 1039
TOS
* La tos es una maniobra de expulsión forzada, generalmente con la glotis cerrada, que se asocia
a un sonido característico. La mavoría de los casos de tos problemática reflejan la presencia de
un factor agravante (asma, fármacos, factores ambientales, reflujo gastroesofágico, enfermedad
de la vía respiratoria superior) en una persona predispuesta.
* La clasificación basada en la duración de los síntomas es algo arbitraria. Se considera que la tos
de < 3 semanas de duración es «aguda», y la tos de > 8 semanas de duración es «crónica».
>► Tos aguda
* La tos aguda se define como aquella que dura < 3 semanas. La mavoría de las veces, los pacien
tes acuden a atención primaria, v se asocia frecuentemente a IRS. En la mayoría de los casos es
benigna v autolimitada. Se asocia con frecuencia a agudizaciones e ingresos hospitalarios por
asma y EPOC.
* Los síntomas asociados a la tos aguda que precisan un estudio adicional son hemoptisis, disnea,
fiebre, dolor torácico v pérdida de peso. Las enfermedades graves v frecuentes que se manifies
tan con tos aislada son las neoplasias, las infecciones (p. ej.,TB), la inhalación de cuerpos extra
ños, la alergia aguda-anafilaxia y la neumopatía intersticial.
> Tos subaguda
* La tos subaguda se define como aquella que dura 3-8 semanas. Es difícil defínir etiológicamen-
te el área borrosa entre las 3 v las 8 semanas de tos porque todos los casos de tos crónica habrán
comenzado como tos aguda, aunque el grupo diagnóstico de la primera está diluido por los
pacientes con tos posvírica (tos por una IRS que persiste > 3 semanas). La tos después de una
infección es la causa más frecuente de tos subaguda (48 % ), el goteo posnasal es la segunda
causa más frecuente (33 % ), v la tos como manifestación de asma variante es la tercera más
frecuente (16 % ).
* En un porcentaje significativo de pacientes la tos subaguda (34 % ) es autolimitada y se resuelve
sin tratamiento. La mavoría de los pacientes con tos subaguda que se resuelve espontáneamen
te tenían tos postinfecciosa.
>► Tos crónica
* La tos crónica se define como la tos que dura > 8 semanas. La refieren el 10-20 % de los adul
tos V es frecuente en mujeres v personas obesas. La mavoría de los pacientes consultan con tos
seca o mínimamente productiva. Habitualmente, la presencia de expectoración significativa
indica una enfermedad pulmonar primaria.
* Se recomienda la realización de una radiografía de tórax v una espirometría. Se debe realizar
una prueba de provocación bronquial en los pacientes que no tengan una causa clínicamente
evidente. Debe realizarse una broncoscopia en todos los pacientes con tos crónica en los que se
sospeche inhalación de un cuerpo extraño.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A TOS
CRUP (LARINGOTRAQUEÍTIS)
> Definición
* Crup se refiere a la inflamación de la vía respiratoria superior por debajo de la glotis, y se ha
utilizado este término para describir diversas enfermedades de la vía respiratoria superior en
niños, como laringitis, laringotraqueítis, laringotraqueobronquitis, traqueítis bacteriana y crup
espasmódico.
• El crup suele producirse por una infección vírica, sobre todo por el virus paragripal, aunque en
ocasiones está producido por bacterias o por una reacción alérgica. Por lo general, se produce
en niños de 6 meses a 3 años de edad, habitualmente en invierno v al comienzo de la prima
vera.
• La epiglotitis puede producir una obstrucción aguda de la vía respiratoria y debe considerarse
como una urgencia médica. Se debe estabilizar la vía respiratoria antes de obtener muestras
diagnósticas. Las causas bacterianas de epiglotitis son H a e m o p h ilu s in jlu e n /.a e del grupo B, S tr e p
to c o ccu s p n e u m o n ia e y estreptococos (3-hemolíticos. Los cuadros clínicos de la mononucleosis
infecciosa y de la difteria pueden ser similares al de la epiglotitis. LaTB puede producir larin
gitis crónica.
• El dato fundamental del crup en lactantes v niños pequeños es la tos perruna. En niños mavores
y adultos predomina la ronquera. Generalmente, el crup es una enfermedad leve v autolimitada,
aunque se puede producir una obstrucción importante de la vía respiratoria superior, dificultad
respiratoria y, pocas veces, la muerte. Los síntomas comienzan habitualmente con irritación v
congestión nasales y coriza. Los síntomas aumentan generalmente en 12-48 h hasta incluir fiebre,
ronquera, tos perruna v estridor. La dificultad respiratoria aumenta a medida que la obstrucción
de la vía respiratoria superior se hace más grave. La progresión rápida y la jjresencia de signos
de afectación de la vía respiratoria inferior indican una enfermedad más grave.
• Los síntomas normalmente persi.sten durante 3-7 días, con vuelta progresiva a la normalidad.
Los estudios de laboratorio tienen poca utilidad diagnóstica, aunque pueden avudar a guiar el
tratamiento de los casos más graves.
• HC: el recuento leucocítico puede ser bajo, normal o elevado; el recuento leucocítico
> 10000 células/ul es frecuente. El recuento diferencial del HC muestra predominio de neu-
trófilos o linfocitos. La presencia de un gran número de neutrófilos con forma de bandas es
indicativa de infección bacteriana primaria secundaria.
• Estudio bioquímico: no se asocia a ninguna alteración específica en los análisis del suero.
• Estudio microbiológico: no es necesaria la confirmación del diagnóstico etiológico porque el
crup sólo precisa tratamiento sintomático. Puede ser necesaria la identificación de una causa
vírica específica para tomar decisiones .sobre el aislamiento en pacientes que preci.san ingre.so
hospitalario, para el inicio del tratamiento antivírico o para la vigilancia epidemiológica.
• Cultivo: el diagnóstico de una causa vírica específica puede realizarse mediante el cultivo vírico
de secreciones de la nasofaringe o la faringe.
C h errv JD. G roup (Laryngitis, larvngotracheitis, spasm odic cro u p , larvngotracheo b ro n ch itis, bacterial trach eitis, and
lary n g ü tracheobronchopneum onitis). In: Fcigin RD, G hcrrv JD, D cm m ler-H arriso n GJ, Kaplan SL, eds. Texibook oj
PcJiütric Infeaious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2009.
Rihkanen H, Ronkko, EB, Nicm inen,T, Komsi, K-L, et al. Respiratory \irase.s in larMigeal croup ol'voung cliildron.y PeJiatr.
2008;152:661-665.
TOS FERINA*
> Definición
• Infección del aparato respiratorio producida por la bacteria BorJetelIa pertussis.
*Con la colaboración de MarvWilliamson, Ph.D.

Trastornos respiratorios • Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores 1041
• La tos ferina es muv infecciosa. La bacteria se transmite por contacto directo con las gotitas que
expulsan las personas infectadas con la tos o los estornudos. Se estima que afecta a 39 millones
de personas cada año, y mata a 297 000 personas en todo el mundo. La tos ferina se puede
prevenir mediante vacunación, aunque en los últimos años se ha visto un aumento del número
de infecciones debido a la disminución progresiva de la inmunidad v al descenso de la tasa de
vacunación.
• Pacientes con síntomas de tos ferina. En la enfermedad típica hay tres fases:
Catarral (7-10 días): rinorrea acuosa, febrícula v tos
• Paroxística (1 - 6 semanas): accesos de tos intensos v rápidos seguidos por un «chillido» inspi-
ratorio, cianosis, vómitos después de la tos
Convalecencia (7-10 días): disminución de la gravedad y la frecuencia de los paroxismos de tos
• Los lactantes no vacunados son los que tienen mavor riesgo de tos ferina grave v mortal.
• Niños mavores v adultos con tos anormalmente intensa o crónica (4-8 semanas), especialmen
te pacientes no vacunados o vacunados > 1 0 años antes, o pacientes inmunodeprimidos
• Contactos sintomáticos de pacientes con tos ferina.
> Hallazgos diagnósticos
• Cultivo: el cultivo nasofaríngeo para detectar B. pertussis es el método de referencia; sin embar
go, la sensibilidad disminuye significativamente después de los primeros 7-14 días tras el inicio
de los .síntomas.
• Estudio molecular: se han descrito métodos de PCR para el diagnóstico de la tos ferina. Se han
descrito reacciones cruzadas (p. ej., con Bordetella holm esii), lo que puede limitar su utilidad
clínica. La sensibilidad de la PCR es máxima en la fase aguda temprana de la infección, aunque
se puede detectar el .ADN de B. pertussis durante varias semanas después de la resolución de la
enfermedad aguda.
• Pruebas serológicas: se dispone de métodos de análisis comerciales, como los análisis para
detectar IgM e Ig.A. La variabilidad de los valores de sensibilidad v especificidad ha reducido la
utilidad clínica de dichos métodos. Los títulos de anticuerpos alcanzan sus máximo 2-8 semanas
después del inicio de la enfermedad. Las reacciones serológicas positivas deben interpretarse
teniendo en cuenta los antecedentes de vacunación primaria y revacunación del paciente.
Wbrlcl H ealth O rganization (W H O ). P ertussis— the disease. h ttp ://\v \v \v .\v h o .in t/im m u n iz a tio n /to p ic s /p e rtu s s is /
e n /in d e x l .htm l
SINDROME DE TOS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
> Definición
• Síndrome de tos de ¡as vías respiratorias superiores (STVRS) es el término actualmente recomendado
para sustituir al síndrome de goteo posnasal, que se refiere a la tos asociada a enfermedades de
las vías respiratorias superiores, porque no está claro que el mecanismo de la tos sea el goteo
posnasal, la irritación directa o la inflamación de los receptores de la tos en las vías respiratorias
superiores. El drenaje posnasal es el paso de secreciones desde la nariz o los senos paranasales
hasta la faringe.
* El ST\’RS, que es secundario a diversas enfermedades rinosinusales, es la causa más frecuente
de tos crónica. Abarca diversas enfermedades: rinitis alérgica, rinitis no alérgica perenne, rini
tis no alérgica con eosinofilia, sinusitis bacteriana y sinusitis micótica alérgica, rinitis por alte
raciones anatómicas, rinitis por irritantes físicos o químicos y rinitis ocupacional.
10 4 2 Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos

• Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se basa en la descripción por el paciente de la
sensación de tener algo que gotea hacia abajo en la garganta, secreción nasal o la necesidad de
aclarar con frecuencia la garganta. La presencia de secreciones mucoides o mucopurulentas, o
de aspecto en empedrado de la mucosa, en la exploración nasofaríngea o bucofaringea también
es indicativo de STVRS. Es la causa más frecuente de tos crónica.
• En pacientes con tos crónica debe determinarse el diagnóstico de tos inducida por STVRS
teniendo en cuenta una combinación de criterios, como los síntomas, los hallazgos de la explo
ración física, los hallazgos radiográficos, el estudio de alérgenos específicos v, en último térmi
no, la respuesta al tratamiento específico. Como el STVRS es un síndrome, no hay ningún
hallazgo patognomónico.
• Se inicia un tratamiento específico cuando la causa de la tos crónica es evidente; se debe plantear
un tratamiento empírico en la tos de causa desconocida.
P ra tte r .MR. C h ro n ic u p p e r airw ay cough s y n d ro m e seco n d arv to rhin o sin u s diseascs (prev io u slv re fe rre d to as post-
nasal d rip s y n d ro m e ): .■\CCP ev id en ce-b ased clinical p ractice guid elin es. Chest. 2 0 0 6 ;1 2 9 (1 Suppl): 6 3 S -7 1 S .
DISNEA
> Definición
• Una declaración de consenso de la .American Thoracic Societv ha definido la disnea como un
término que se utiliza para describir una experiencia subjetiva de molestia respiratoria que
abarca sensaciones cualitativamente diferentes v de intensidad variable. La experiencia se deri
va de interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales, v
puede inducir respuestas fisiológicas y conductuales secundarias. Es un síntoma frecuente que
afecta a millones de pacientes con enfermedades pulmonares.
• La mayoría de los pacientes con disnea crónica de causa poco clara tienen uno de cuatro
diagnósticos posibles: asma, EPOC, neumopatía intersticial o disfunción miocárdica. La dis
nea leve es frecuente. La disnea es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgen
cias. La mayoría de las causas potencialmente mortales de la disnea se clasifican a continua
ción:
Causas de las vías respiratorias superiores potencialmente mortales: cuerpos extraños tra
queales, angioedema, anafilaxia, infecciones de la faringe y traumatismos del cuello y de las
vías respiratorias
• Causas pulmonares potencialmente mortales: embolia pulmonar, EPOC, asma, neumotórax,
infecciones pulmonares, SDR.A, lesión pulmonar directa y hemorragia pulmonar
Causas cardíacas potencialmente mortales: síndromes coronarios agudos, edema pulmonar
evanescente, insuficiencia cardíaca de gasto elevado, miocardiopatía, arritmias cardíacas, dis
función vascular v taponamiento cardíaco
• Causas neurológicas potencialmente mortales: accidente cerebrovascular, enfermedad neu-
romuscular
• Causas tóxicas y metabólicas potencialmente mortales: intoxicación por salicilato, intoxica
ción por monóxido de carbono, C.AD, sepsis, anemia y síndrome torácico agudo
• Otras causas: cáncer de pulmón, derrame pleural, ascitis, gestación, hiperventilación, ansiedad
y obesidad masiva
• La combinación de todos los elementos de la anamnesis v los hallazgos de la exploración física
son útiles a la hora de diagnosticar la causa de la disnea aguda o crónica.
Trastornos respiratorios • Legionelosis 1043
ENFERMEDADES PULMONARES ASOCIADAS A DISNEA

A continuación, se presentan trastornos pulmonares frecuentes de causa infecciosa. Si se desea
información específica de cada microorganismo puede consultarse el capítulo 1 3, «Enfermedades
infecciosas».
INFECCIONES MICOTICAS^
> Definición
• El aparato respiratorio es el punto de entrada habitual, y la enfermedad afecta la mayoría de las
veces a los pulmones o a tejidos pararrespiratorios. La exposición a las esporas o los antígenos
de los hongos puede producir enfermedad por proliferación invasora (infección) o por una
respuesta inmunitaria grave v mal controlada a los antígenos micóticos. Las infecciones micóti
cas son infrecuentes en personas inmunocompetentes, aunque puede ser una causa importante
de morbilidad v mortalidad en pacientes inmunodeprimidos.
• Los microorganismos micóticos frecuentes son el género Aspergillus, ñlastomyces dermatitidis,
Coccidioides (C. im mitis v C. posadasii), Crvptococcus (C. neoJormar\s v C .gattii), Histoplasma capsulatum,
mohos no tabicados (Mucorales, Rhizopus), Paracoccidioides brasiliensis, Pneumocystis jiroveci (previa
mente P. carinii) y Sporothrix schenckii.
• Se debe sospechar en pacientes inmunodeprimidos. Los síntomas son inespecíficos v pueden
simular unaTB; también pueden incluir dolor torácico, fiebre de origen desconocido, tos (pue
de producir expectoración o hemoptisis) y disnea.
• Cultivos: se pueden aislar mediante cultivo micótico; sin embargo, se tarda hasta 4 semanas en
tener los resultados y hav una elevada incidencia de falsos resultados negativos.
• .Métodos de amplificación de ácidos nucleicos: se han descrito para el .-\DN y el ARNm, y son
prometedores para el estudio diagnóstico, aunque estas pruebas no están estandarizadas y no se
dispone de métodos de análisis autorizados por la FD.A.
• Pruebas serológicas: la positividad del análisis del (3-D-glucano puede confirmar un diagnós
tico.
LEGIONELOSIS
> Definición
• La legionelosis está producida por la infección por Legionella pneumophila, un bacilo gramnega-
tivo difícil de cultivar. Las infecciones respiratorias son la principal manifestación de la infección
por L. pneumophila. Se han descrito infecciones adquiridas en la comunidad e infecciones noso
comiales.
• La legionelosis se caracteriza por síntomas respiratorios progresivos (disnea, tos y expectoración
mínima), gastrointestinales (náuseas v vómitos, dolor abdominal v diarrea) e inespecíficos (fie
bre y escalofríos, malestar general).
*Escrito por .Michael Snyder, .\l.D ., y .Mary Williamson, Ph.D.


El diagnóstico específico debe basarse en el aislamiento mediante cultivo y la detección de antí
genos.
• Estudio hematológico: el recuento Icucocítico está aumentado (10000-20000/pl) en el 75 %
de los casos (la leucocitopenia es un signo de mal pronóstico); es frecuente la trombocito
penia.
• Hallazgos de laboratorio central: hipofosfatemia, hiponatremia, hipoalbuminemia (<2,5 g/dl),
proteinuria (~ 50 % de los pacientes), hematuria, pruebas de funcionamiento hepático anor
males (se encuentra aumento leve o moderado de la concentración sérica de .AST, F.A, LD o
bilirrubina en ~ 50 % de los pacientes).
• Detección directa: la tinción de Gram del esputo no resulta muy útil para la detección porque
estos microorganismos, que se tiñen débilmente, quedan frecuentemente ocultos por el fondo
proteináceo. Las muestras de los pacientes tienen un número bajo o moderado de PMN. Las
tinciones con mayor capacidad de tinción de Legionella, como la tinción de plata y la tinción de
Giménez, también tienen una baja sensibilidad total para la detección de legionelosis. La tinción
mediante DFA es muv específica, aunque la sensibilidad es variable (25-75 % ). Por lo tanto, un
resultado negativo de la prueba de DFA es poco útil y no sustituve al cultivo.
• Estudio molecular:
Se han descrito métodos de análisis basados en PCR con una sensibilidad moderada o ele
vada, según el tipo de muestra estudiada. Por lo tanto, los resultados negativos no excluyen
el diagnóstico de legionelosis. Se pueden utilizar pruebas para detectar Legionella en orina,
suero y líquido del BAL. La especificidad de los métodos de análisis molecular es muv
elevada.
* Lhia ventaja de la mayoría de las pruebas de diagnóstico molecular descritas es su capacidad
de detectar todos los microorganismos del género Legionella, en lugar de estar limitados, como
el estudio del antígeno urinario, a L. pneumophila del serogrupo 1.
• Cultivo: mediante líquido pleural, material de biopsia pulmonar o aspirado transtraqueal o
bronquial; pueden ser necesarios 3-7 días de incubación para el aislamiento de los microorga
nismos.
• Detección directa de los antígenos v estudio serológico:
El estudio del antígeno urinario es un método importante para el diagnóstico de la legione
losis producida por L. pneumophila del serogrupo 1 (~ 90 % de las infecciones comunitarias y
~ 60 % de las infecciones nosocomiales del aparato respiratorio por Legionella). La especifi
cidad de la prueba del antígeno urinario es ~ 99 % . El antígeno puede detectarse en la orina
durante varios días después del inicio del tratamiento antimicrobiano. La sensibilidad del
estudio del antígeno urinario depende de la probabilidad de la infección por L. pneumophila
del serogrupo 1 y de la gravedad de la infección. .Aproximadamente el 90 % de los pacientes
con legionelosis grave que precisa ingreso hospitalario deberían mostrar positividad en la
prueba del antígeno urinario, mientras que sólo la tendrá aproximadamente el 50 % de los
pacientes ambulatorios con legionelosis más leve. La especificidad de dicha prueba es
~ 99 % .
Las pruebas serológicas pueden ser un útil complemento al estudio diagnóstico, aunque
resultan poco útiles para el tratamiento agudo de los pacientes, debido al tiempo necesa
rio para obtener resultados definitivos. Se recomienda el estudio de IFI del suero, que
permite la detección de las subclases de las inmunoglobulinas. Se recomienda el estudio
de los anticuerpos totales, así como de las IgM y las IgG específicas. La respuesta seroló-
gica puede no ser detectable hasta varias semanas o meses después de la infección aguda.
Sólo la mitad de los pacientes infectados tendrán seroconversión a las 2 semanas. Por lo
tanto, se recomienda el estudio de muestras de suero pareadas de la fase aguda y de múl
tiples muestras de la fase de convalecencia (2, 4, 6 , 8 y 12 semanas). El diagnóstico se
Trastornos respiratorios • Bronquiolitis 1045
confirma por la detección de IgM específica o por un cambio del título de cuatro veces o
mavor entre las muestras de las fases aguda v de convalecencia. La especificidad depende
del preparado de antígeno utilizado para el análisis. Las pruebas que utilizan el serogrupo
I de L. p neum ophila tienen la mavor especificidad (~ 99 % ) , mientras que los métodos que
utilizan preparados de antígeno polivalente tienen una especificidad algo menor
(90-95 % ).
Fields B.S, RF Bcnson, RE Bo.sser. Legionella and L egionnaires’ disea.se: 25 years o f investigation. Clin Microbiol Rev.
2 0 0 2 ;1 5 :5 0 6 -5 2 6 .
N ew to n HJ, .Ang DKY', vanD riel IR, H artiand EL. .Molecular pathogenesis o fin fe c tio n s cau.sed bv Legionella p n eu m o
phila. Clin .Microbiol Rev. 2 0 1 0 ;2 3 :2 7 4 -2 9 8 .
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO INFERIOR
BRONQUIOLITIS
> Definición
• La bronquiolitis es, principalmente, una enfermedad de lactantes v niños pequeños.
• El VRS es la principal causa de bronquiolitis (~ 75 % ) , especialmente de la bronquiolitis
grave que precisa tratamiento médico o ingreso hospitalario. En lactantes con infección gra
ve por el VRS puede plantearse el tratamiento con anticuerpos monoclonales o con antivíri
cos. Otras posibles causas son el virus paragripal (tipo 3), el metaneumovirus humano v el
adenovirus.

• Puede haber hallazgos inespecíficos de una infección respiratoria vírica, como rinitis. La prin
cipal manife-stación clínica es el atrapamiento aéreo por obstrucción respiratoria. Las .sibilancia
son frecuentes.
• Los lactantes consultan con aumento de la frecuencia respiratoria y con una evidente dificultad
respiratoria que se caracteriza por aleteo nasal. Los lactantes con una inmunodeficiencia o una
cardiopatía o neumopatía subvacentes tienen riesgo de una infección más grave. Los lactantes
graves pueden estar cianóticos. La fiebre no es un dato importante.

• Cultivo: la mavoría de los virus relevantes pueden aislarse mediante cultivo vírico, aunque el
tiempo de respuesta es bajo. Por lo tanto, normalmente el cultivo vírico no resulta útil para el
tratamiento clínico agudo.
• Radiografía de tórax: puede estar indicada para descartar neumonía.
• Gasometría: se puede hacer un seguimiento de la GA en lactantes con enfermedad grave.
• Las pruebas de laboratorio central son, habitualmentc, normales, aunque es necesario seguir cui
dadosamente el estado hídrico debido al riesgo de deshidratación por la taquipnea.
• Pruebas serológicas: se dispone de equipos comerciales para la detección de antígenos para
diversos virus, como los virus gripales .A v B, el VRS v el metaneumovirus humano. .Aunque la
especificidad de estos métodos es normalmente elevada, la sensibilidad puede ser < 80 % . El
uso de tinción específica de DE.A es útil para la evaluación de la calidad de la muestra, v se ha
asociado a un aumento de la sensibilidad.
• Pruebas moleculares: tienen una importancia cada vez mayor en el diagnóstico porque su sen
sibilidad y especificidad son mayores que las del cultivo y el estudio de los antígenos, y por la
mavor variedad de patógenos detectables.
NEUMONIA BACTERIANA
> Definición
• La neumonía es la infección pulmonar de las vías respiratorias más distales y de los espacios
alveolares. Las bacterias pueden llegar al aparato respiratorio inferior directamente, mediante
inhalación o aspiración, o por siembra hematógena desde un foco infeccioso distante.
• Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana comunitaria grave.
Otros patógenos, como Haemophilus injluenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legio
nella y Chlamydophila pneumoniae, también son una causa significativa. En las neumonías nosoco
miales, a menudo están implicados Staphylococcus aureus v diversos bacilos gramnegativos.
• -Muchas situaciones predisponen a la neumonía bacteriana, como algunas enfermedades médicas
(p. ej., alcoholismo, disminución del nivel de conciencia, desnutrición, inmunodepresión, hipe
ruremia), la exposición a tóxicos (p. ej., inhalantes, humo de tabaco, contaminantes ambienta
les), los defectos estructurales y funcionales de los mecanismos normales de defensa pulmonar
(p. ej., EPOC, fibrosis quistica, bronquiectasias, disfunción ciliar) v tener > 65 años.
• Los síntomas habituales son disnea, dificultad respiratoria, dolor torácico pleurítico, tos y
expectoración, habitualmente purulenta. Los signos sistémicos son fiebre y malestar general;
refieren escalofríos una proporción pequeña pero significativa de los pacientes.
• En la exploración física puede haber alteraciones difusas o localizadas, como crepitantes, roncus
y disminución de los ruidos respiratorios.
• El estudio diagnóstico depende de la gravedad de la enfermedad v de los factores de riesgo
específicos. Los pacientes ambulatorios previamente sanos pueden requerir una evaluación
mínima. En los pacientes con una infección significativa se recomienda la realización de radio
grafía de tórax, HC, hemocultivo, tinción de Gram y cultivo del esputo. Debe plantearse el
diagnóstico de tuberculosis, y se debe descartar cuando proceda. Se podrían realizar técnicas de
cultivo especiales (p. ej., cultivo para Legionella) y un estudio de antígenos en orina (p. ej.,
Legionella, Streptococcus pneumoniae). El BAL puede mejorar el diagnóstico en pacientes que no
puedan aportar una muestra de esputo expectorado de buena calidad, o cuando se sospechen
patógenos poco habituales.
Se puede identificar un patógeno específico mediante cultivo sólo en aproximadamente la
mitad de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que precisa ingreso hospita
lario. Los hemocultivos son positivos en ~ 20 % de estos pacientes; el antígeno neumocócico
en orina es positivo en ~ 50 % .
La PCR puede ser más sensible, aunque no se ha demostrado su efecto sobre el tratamiento
de los pacientes. No se dispone de equipos autorizados por la EDA para la detección de pató
genos respiratorios bacterianos.
• Laboratorio central: la leucocitosis (> 1 5 000/^1, con desviación izquierda) es típica de la neu
monía bacteriana aguda. La leucocitopenia se asocia a mal pronóstico. Deben realizarse medi
ciones seriadas de la GA, los electrólitos y otros análitos para hacer un seguimiento del estado
respiratorio y metabólico de los pacientes con infección grave. Deben evaluarse las alteraciones
típicas de enfermedades médicas subvacentes v aquellas que indiquen la gravedad de la enfer
medad.
Van d e r E crd cn, .M.Vl, Vl^spolder, F, de GraatT, CS, G ro o t,T , et al. Valué o f intensive diagnostic m icrobiological investiga-
tion in low- and high-risk patients w ith com m unity-acquired pneum onia. Eur J Clin .Microbiol Infect Dis 2005;
2 4 :2 4 1 -2 4 9 .
Trastornos respiratorios • Neumonía vírica 1047
NEUMONIA POR ASPIRACION '
> Definición
• Neumonía por aspiración se refiere a una neumopatía producida por la entrada anormal de líquidos
en el aparato respiratorio inferior. Puede tratarse de secreciones endógenas (p. ej., contenido
gástrico, secreciones de las vías respiratorias superiores) o de material exógeno.
• Por lo general, la aparición de la enfermedad precisa una alteración de los mecanismos protec
tores (p. ej., reflejó tusígeno, función de la glotis, transporte ciliar) y la aspiración de un mate
rial «tóxico» (p. ej., sustancias en forma de partículas, líquido ácido, contaminación bacteriana
intensa).
• Entre las enfermedades que predisponen a la aspiración están el alcoholismo, las convulsiones,
el .AVC, el traumatismo craneal, la anestesia general, la disfagia, la enfermedad periodontal, el
trastorno neurológico, los vómitos prolongados y la alteración mecánica de las barreras de
defensa habituales (sonda nasogástrica, intubación endotraqueal, endoscopia digestiva alta y
broncoscopia).

• La flora endógena del aparato respiratorio superior y del tubo digestivo es la que con más fre
cuencia produce neumonía por aspiración bacteriana. Es típica la infección polimicrobiana con
microorganismos, como anaerobios y estreptococos poco virulentos presentes en los surcos
gingivales.
• La mavoría de los pacientes consultan con progresión subaguda de síntomas a lo largo de varias
semanas. Los síntomas habituales son disnea, tos y expectoración purulenta (con frecuencia
pútrida), con fiebre v adelgazamiento asociados. Los escalofríos son infrecuentes. Puede haber
síntomas de infección complicada, como acceso o piotórax.

• Estudio microbiológico: el esputo expectorado no resulta fiable para el diagnóstico, excepto
tal vez para realizar un diagnóstico alternativo. Puede ser útil el cultivo de muestras (p. ej.,
aspirado transtraqueal o transtorácico) obtenidas con técnicas para el aislamiento de anaero
bios.
• Fusobacterium nucleatum v los géneros Bacteroides, Peptostreptococcus v Prevotella son los anaerobios
implicados con mavor frecuencia. También son bastante frecuentes los aerobios, como
S. aureus, v los bacilos gramnegativos, especialmente en las neumonías por aspiración nosoco
miales.
• Laboratorio central: la anemia es típica. Deben buscarse alteraciones de laboratorio asociadas a
las enfermedades médicas subvacentes.

■\larik PE. .Aspiration pneum onitis and aspiration pneum onía. .V EngIJ Med. 2001 ;3 4 4 (9 ):6 6 5 -6 7 1 .
NEUMONIA VIRICA
> Definición
• La neumonía, que se caracteriza por la aparición de intercambio gaseoso alveolar anormal,
puede estar producida por diversos patógenos respiratorios víricos. La neumonía a menudo
está precedida por síntomas inespecíficos de IRS. La causa depende algo de la edad v del esta
do de inmunocompetencia del paciente. En niños, la neumonía vírica tiene una importancia
máxima en pacientes menores de 5 años. La neumonía vírica pura clínicamente significativa es
infrecuente en niños mayores y adultos inmunocompetentes. Los virus paragripales, el VRS y

los metaneumovirus humanos son causas relativamente más frecuentes de neumonía vírica en
niños v lactantes que en niños mavores v adultos. En estos, los virus gripales, especialmente
del tipo A, son responsables de la mayor parte de los casos de neumonía. El CMV es la causa
clínicamente significativa más importante de neumonía vírica en pacientes inmunodepri
midos.
> Etiología y diagnóstico

• Puede ser necesaria una identificación específica para el tratamiento óptimo de los pacientes
graves. Como las manifestaciones clínicas y de laboratorio de las neumonías víricas son inespe-
cíPicas, se deben considerar v descartar otras causas, como bacterias, micoplasma v P.jiroveci,
con las correspondientes evaluaciones de laboratorio v de otro tipo.
• Entre las causas están los virus gripales (adultos), paragripales (niños), el VRS (pacientes inmu-
nodeprimido), el metaneumovirus humano (niño), el adenovirus, el CMV (principalmente en
pacientes inmunodeprimidos v niños), elVHS, el virus del sarampión v el VVZ.

• Los hallazgos iniciales en la neumonía vírica son los de una enfermedad aguda con fiebre y
signos de hipoxemia. La tos es habitualmente seca. Por lo general, en la exploración hay taquip
nea, crepitantes y sibilancias. La neumonía vírica puede empeorar las enfermedades médicas
subyacentes; la gravedad de la neumonía vírica es a menudo mavor cuando hav enfermedades
previas. Normalmente, los estudios de imagen muestran infiltrados intersticiales bilaterales v
difusos, aunque el espectro de las alteraciones es amplio e inespecífico. La sobreinfección bac
teriana está bien descrita y es una complicación significativa de la neumonía vírica.

La mavoría de los pacientes con neumonía vírica presentan una enfermedad relativamente benig
na V autolimitada. Normalmente no es necesario un diagnóstico específico, salvo que hava una
infección grave o complicada.
• Cultivo: la mayoría de los virus importantes pueden aislarse mediante cultivo vírico, aunque el
tiempo de respuesta es lento. Por lo tanto, el cultivo vírico no suele ser útil para el tratamiento
clínico agudo.
• Detección directa de antígenos: se dispone de equipos comerciales para la detección de antíge
nos de algunos de los virus importantes, como los virus gripales A v B, el VRS y el metaneumo
virus humano. .Aunque la especificidad de estos métodos es habitualmente elevada, la sensibili
dad puede ser < 80 % . El uso de tinción específica mediante DF.A es útil para la evaluación de
la calidad de las muestras y ha mejorado la sensibilidad.
• Estudio molecular: se dispone de métodos de análisis autorizados por la FD.A para los patógenos
víricos respiratorios. Estos métodos tienen valores de sensibilidad v especificidad elevados,
pueden detectar una amplia variedad de virus y tienen un tiempo de respuesta corto, aunque
su coste es mavor que el del cultivo v el estudio de los antígenos.
• Pruebas serológicas: no son útiles para el tratamiento agudo de los pacientes.
• Hallazgos de laboratorio central: se debe monitorizar la gasometría, el HC v otras pruebas en
pacientes con neumonía vírica grave o complicada. Las pruebas del laboratorio central son
habitualmente normales. En pacientes con dificultad respiratoria grave, el seguimiento cuida
doso de la G.A es fundamental para su tratamiento. Se debe seguir cuidadosamente el desequi-
hbrio hídrico porque hav riesgo de deshidratación por la fiebre v la taquipnea.

T rc an o r jj . C h ap ter 2 R esp irato ry Infections. In R ichm an D D , R JW h itley , FG H aydcn. C linical V irologv.T hircI Ecli-
tio n . 200 9 ; AS.M P ress, W ashington, D C.
Trastornos respiratorios • Neumonía por P neum ocystis 1049
NEUMONÍA POR P/Vfü/líOCKSr/S ._ f~
> Definición
• La infección por Pneumocystis jiroveci (previamente Pneumocystis carinii) está limitada casi exclu
sivamente a la neumopatía en pacientes inmunodeprimidos. .A principios del siglo X ,\, se des
cubrió P jiroveci como causa muv infrecuente de neumonitis, o neumonía por P. jiroveci (NPJ),
en pacientes inmunodeprimidos. Inicialmente, se creía que este microorganismo era un pará
sito; sin embargo, estudios filogenéticos han respaldado la consideración de que P. carinii es un
miembro del reino Fungus. En 1999, de conformidad con el Código Internacional de Nomen
clatura Botánica, el género Pneumocystis asociado a enfermedad humana pasó a denominarse
P. jiroveci.
• La NPJ es la infección oportunista más frecuente en pacientes con infección por el VIH, en los
que es una enfermedad defínitoria de sida. La incidencia de NPJ se relaciona inversamente con
el recuento de linfocitos CD4 en dicha infección; los pacientes con infección por el VIH no
tienen riesgo elevado hasta que el recuento de linfocitos CD4 disminuye por debajo de de 200
linfocitos/mm^ El riesgo de NPJ es menor en pacientes con un tratamiento profiláctico eficaz.
La incidencia de NPJ ha disminuido mucho en los pacientes que cumplen el tratamiento anti-
rretrovírico de gran actividad.
• En pacientes infectados por el VIH el inicio de la NPJ es normalmente lento, con fiebre, difi
cultad respiratoria, taquipnea y tos seca. Es frecuente que haya astenia, adelgazamiento v otros
síntomas. La radiografía de tórax muestra generalmente una alteración difusa v bilateral forma
da, habitualmente, por infiltrados intersticiales; pueden verse otros patrones. La gammagrafía
con galio muestra captación difusa e intensa. El riesgo de NPJ también es elevado en pacientes
receptores de un trasplante de células progenitoras o de un trasplante de un órgano sólido,
pacientes con neoplasias malignas hemáticas, pacientes tratados con glucocorticoesteroides u
otros inmunodepresores v en pacientes con otras inmunodeficiencias adquiridas o primarias;
por lo general, la NPJ tiene una evolución fulminante en pacientes no infectados por el VIH.
• Cultivo: no se dispone de técnicas eficaces de cultivo in vitro.
• Citometría de flujo: en pacientes infectados por el \TH se observa un recuento de linfocitos
CD4 < 200/mm^ en la mayoría de los pacientes con NPJ.
• Detección directa: generalmente, el diagnóstico definitivo se realiza por la visualización micros
cópica del microorganismo en las secreciones respiratorias. Una detección sensible precisa el
estudio de muestras obtenidas con técnicas que aumenten la obtención del contenido alveolar,
como el B.\L v el esputo inducido. Pocas veces se detecta el microorganismo en el esputo, los
lavados bronquiales obtenidos de manera habitual v los cepillados. La sensibilidad de los méto
dos tintoriales puede ser menor en pacientes con NPJ no infectados por el VIH, pues tienen una
menor cantidad de microorganismos.
• Estudio histológico: la biopsia pulmonar transbronquial es un método muy eficaz, aunque inva
sivo, para obtener muestras para el diagnóstico definitivo. Las muestras de biopsia también
permiten el diagnóstico de otras infecciones (p. ej., micosis) v de otras enfermedades (p. ej.,
linfoma) que pueden encontrarse en el diagnóstico diferencial.
• Pruebas serológicas: no son importantes para el diagnó.stico de NPJ.
• Laboratorio central: es típico el incremento de la LD; el grado de aumento de la LD v su
aumento a pesar del tratamiento son signos de mal pronóstico. Se han evaluado varios marca
dores séricos, como la S-adenosilmetionina y el (3-D-glucano, como métodos complementarios
V no invasivos para el diagnóstico de NPJ, aunque no se ha determinado su utilidad.
Amplificación de ácidos nucleicos: se han elaborado métodos para el diagnóstico de la NPJ. La

sensibilidad de estas pruebas puede permitir la detección sensible con muestras obtenidas con
métodos no invasivos, como la saliva. El coste y el tiempo de respuesta elevados de la PCR y la
baja sensibilidad incremental probablemente limiten la aplicación generalizada de la PCR en
la NPJ. .Además, se han descrito falsos resultados positivos para la PCR.
Strin g er JR . Pneumocystis carinii: W hat Is It, Exactly? Clin Microbiol Rev. 1 9 9 6 ;9 :4 8 9 ^ 9 8 .
Thoma.s CF, Lim pcr.A H . Pneum ocvstis pneum onia. N EngIJ Med. 2 0 0 4 ;3 5 0 :2 4 8 7 -2 4 9 8 .
W azir ]F, .Ansari N.A. Pneumocystis carinii infection. .irch Pathol Lab .Ued. 2004; 128:1023.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Enfermedad primaría^
> Definición
• .Mycobacterium tuberculosis, la principal causa de laTB, se transmite por gotitas respiratorias pro
cedentes de un paciente infectado. Después de la Inhalación hasta los alvéolos, los microorga
nismos se multiplican en los macrófagos alveolares y finalmente los destruyen. La respuesta
inflamatoria da lugar a una masa granulomatosa denominada tubérculo.

• La febrícula es el síntoma más frecuente en pacientes conTB primaria. Otros síntomas, como
dolor torácico, tos y astenia, pueden producirse en una pequeña proporción de los pacientes.
La exploración física es habitualmente normal.

• Detección de la respuesta del anfitrión: prueba cutánea tuberculínica positiva, análisis de la
liberación de interferón y
• Detección directa: frotis positivo para B.AR
• Cultivo: aislamiento mediante cultivo. El envío de múltiples muestras de un foco infeccioso para
el estudio mejora mucho la detección.
• Las pruebas de laboratorio central son normales en la mayoría de los pacientes conTB pulmonar
no complicada.
ENFERMEDADES PULMONARES NO INFECCIOSAS

ASOCIADAS A DISNEA
ASMA
> Definición
• El asma es un trastorno inflamatorio crónico en el que el músculo liso de las vías respiratorias
tiene contracciones exageradas y es anormalmente sensible a los estímulos externos. La causa
mejor definida e identificada con mavor frecuencia de esta inflamación es la inhalación de alér
genos.
*Escrito por .VlarvWilliamson, Ph.D.

Trastornos respiratorios • Asma 1051
• La clasificación del asma bronquial puede basarse en la edad, en características relacionadas con
su causa y en la gravedad. El patrón de la enfermedad que se manifiesta a diferentes edades es
distinto. En los primeros 2 años de vida no se pueden distinguir la sibilancias y la bronquiolitis,
V la causa más frecuente de estos episodios es la infección por el VRS. En niños mavores v adul
tos jóvenes, la causa de asma que se identifica con más frecuencia es la sensibilización a alguno
de los alérgenos inhalados más frecuentes, particularmente los que se encuentran en el interior
de las casas.
• El asma que se manifiesta después de los 20 años de edad plantea un problema complejo, y el
diagnóstico diferencial es más amplio. Las causas principales son asma alérgica simple en adultos,
asma intrínseca asociada a sinusitis hiperplásica crónica, aspergilosis broncopulmonar alérgica
V sibilancias asociadas a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Casi el 50 % de los adultos de > 40 años que presentan asma grave por primera vez tienen asma
intrínseca (pruebas cutáneas negativas a los alérgenos habituales, sin antecedentes familiares y
con eosinofilia persistente). El asma de inicio tardío, que con frecuencia no se asocia a atopia,
puede estar relacionado con el puesto de trabajo (exposición laboral a productos químicos
sensibilizantes).
• Los síntomas clásicos del asma son disnea, tos y sibilancias intermitentes. Estos síntomas son
inespecíficos v, en ocasiones, es difícil distinguirlos de los que producen otras enfermedades
respiratorias. Los pacientes pueden acudir a la consulta o al servicio de urgencias con síntomas
agudos de dificultad respiratoria, sibilancias y tos. Por el contrario, entre los episodios pueden
tener pulmones normales o casi normales. El a.sma puede aparecer a cualquier edad, aunque el
asma de nueva aparición es menos frecuente en ancianos que en otros grupos de edad. El 75 %
de los casos se diagnostican antes de los 7 años.
• Los síntomas de asma son generalmente fluctuantes, con una evolución temporal de horas a días,
V desaparecen espontáneamente al eliminarse el estímulo desencadenante o en respuesta a los
fármacos antiasmáticos. Los desencadenantes característicos del asma son el aire frío, el ejerci
cio V la exposición a alérgenos. Los alérgenos que normalmente desencadenan los síntomas de
asma son polvo, mohos, animales de pelo, cucarachas y pólenes. Las infecciones víricas también
son desencadenantes frecuentes.
>■ Hallazgos diagnósticos
Las herramientas diagnósticas deben incluir anamnesis, exploración física, pruebas de funciona
miento pulmonar (PFP), y otras evaluaciones de laboratorio.
• PFP: la medición del flujo espiratorio máximo (FEM) v la espirometría son las dos PFP más
utilizadas para el diagnóstico de asma. La espirometría se emplea para medir la cantidad de
aire que puede expulsar una persona v el tiempo que tarda en hacerlo. Capacidad vital forza
da (CVT): volumen máximo de aire que se puede expulsar durante una maniobra forzada.
Volumen espiratorio máximo en 1 s (VEMS): volumen expulsado en el primer segundo de
una espiración máxima después de una inspiración máxima. Es una medida de la rapidez con
la que se pueden vaciar los pulmones. VEM S/CVF: el VEMS expresado como porcentaje de
la CVF es un índice útil desde el punto de vista clínico de la limitación al flujo aéreo. El
cociente VE.MS/CVF está entre el 70-80 % en adultos normales; depende de la edad, el sexo,
la altura v la etnicidad, y la mejor forma de analizarlo es como porcentaje del valor predicho
normal. La variabilidad > 20 % del FEM, la reducción reversible del VEMS v del cociente
VE.MS/CVF v la mavor sensibilidad a la provocación bronquial son hallazgos compatibles con
asma.
• Radiografia de tórax: casi siempre es normal en pacientes con asma. Se recomienda para la
evaluación del asma grave o del asma de difícil control y para la detección de enfermedades
comórbidas (p. ej., aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonía eosinófila y atelectasia por
impactación de moco).
• Estudio hematológico: el HC con análisis leucocítico diferencial para detectar eosinofilia y
anemia significativa puede ser útil en algunos casos. El importante incremento del porcentaje
de eosinófdos (> 15 % ) puede deberse a asma alérgica, aunque también debe sugerir diagnós
ticos alternativos, como infecciones parasitarias, relaciones farmacógenas y síndrome de infil
trados pulmonares con eosinofilia. Se recomienda la medición de la concentración de ctl-anti
tripsina en no fumadores con obstrucción persistente e irreversible al flujo aéreo, para excluir
enfisema por deficiencia de al-antitripsina.
• Pruebas alérgicas: la sensibilidad alérgica a alérgenos específicos puede evaluarse con pruebas
cutáneas o con análisis de sangre para detectar IgE específica de alérgeno. Los aeroalérgenos
(antígenos de ácaros del polvo de casa, caspa de gato o perro, cucaracha, polen y esporas de
mohos) son los más frecuentemente implicados en el asma. Los alérgenos alimentarios raras
veces producen síntomas asmáticos aislados. La concentración total de IgE es útil en ocasiones.
Lina concentración muy elevada (> I 000 111/mi) indica la existencia de enfermedades asociadas
como eccema y aspergilosis broncopulmonar alérgica.

N ational .A.sthma Education and Prcvention P rogram : E x p c rt panel re p o rt III: G uidelines for th e diagno.si.s and m anage-
m e n t o f a.sthma. Bethe.sda, .MD: N ational H eart, Lung, and Blood In.stitute, 2007. (N IH publication no. 0 8 -4 0 3 1 ).
Texto com pleto di.sponible en: w w w .n h lb i.n ih .g o v /g u id elin e.s/a.sth m a/asth g d ln .h tm .
INSUFICIENCIA CARDIACA
Véase el capítulo 4, «Trastornos cardiovasculares».
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
> Definición
• La bronquitis crónica con enfisema, también conocida como enfermedad pulm onar obstructiva
crónica (EPOC), es ,en la mayoría de los casos, una secuela de muchos años de tabaquismo
activo. La EPOC se debe a interacciones complejas entre factores de riesgo clínicos y genéticos.
Los factores de riesgo definidos o posibles de la EPOC son la exposición a inhalantes (p. ej.,
humo de tabaco), el aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias, la atopia y la deficiencia
de antioxidantes. Los factores de rie.sgo genéticos de EPOC son diversos polimorfismos génicos,
la disfunción de enzimas relacionadas con antioxidantes, la alteración de la regulación de las
metaloproteinasas y las alteraciones que producen un exceso de elastasas.
• La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), un informe elaborado por
el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS), define la EPOC como «una enfermedad prevenible v tratable con algunos efectos
extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad en pacientes individuales.
Su componente pulmonar se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es totalmen
te reversible. La limitación del flujo aéreo es habitualmente progresiva y se asocia a una respues
ta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases perjudiciales».
• Cla.sificación de la gravedad de la EPOC: un cocienteVEM S/CVF < 7 0 % indica limitación d elflu jo
aéreo y la posibilidad de EPOC.
• Estadio 0: en riesgo: espirometría normal; síntomas crónicos (tos, expectoración); VEMS/
CVF < 70 %
Trastornos respiratorios • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1053
• E stadio I: leve: con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración), limitación leve al flujo
aéreo (VEM S/CVF < 70 % ; VEMS > 80 % del valor teórico)
E stad io II: moderada: limitación progresiva al flujo aéreo (VEM S/CVF < 70 % ; 50 %
<VEMS < 80 % del teórico); normalmente dificultad respiratoria durante el esfuerzo
E stadio III: grave: con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración); empeoramiento pro
gresivo de la limitación al flujo aéreo (VEM S/CVF < 70 % ; 30 % <VEMS < 50 % del teó
rico)
E stadio IV: muv grave: con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración); limitación grave al
flujo aéreo (VEM S/CVF < 70 % ; VEMS < 30 % del teórico) oVEMS < 50 % del teórico con
insuficiencia respiratoria. Los pacientes pueden tener EPOC muy grave (estadio IV) aunque
el VEiMS sea > 30 % del valor teórico, siempre que esté presente esta complicación.

Los síntomas dominantes de la EPOC son tos v dificultad respiratoria durante la actividad, aunque
algunos pacientes consultan con disnea aguda y sibilancias, lo que resulta difícil de distinguir del
asma. Los pacientes con EPOC presentan tres formas típicas. Algunos tienen pocos síntomas, pero
un estilo de vida muy sedentario; otros, refieren síntomas respiratorios crónicos (p. ej., disnea al
esfuerzo, tos); finalmente, algunos consultan con una agudización (p. ej., sibilancias, tos y disnea).
La exploración física del tórax varía con la gravedad de la EPOC.
• Debe sospecharse EPOC, v se deben realizar PFP, en todos los pacientes que refieran cualquier
combinación de los síntomas siguientes: tos crónica, expectoración crónica, disnea y exposición
al humo de tabaco inhalado, al polvo del entorno laboral o a productos químicos en el entorno
laboral. Se confirma la presencia de EPOC cuando en un paciente con síntomas compatibles
con EPOC se encuentra obstrucción al flujo aéreo (VE.MS/CVF <0,70) y no hay ninguna
explicación alternativa para los síntomas v la obstrucción al flujo aéreo.

• Espirometría: es una prueba esencial para confirmar el diagnóstico v determinar el estadio de
la EPOC. Si los valores son anormales, puede estar indicada una prueba tras la administración
de un broncodilatador. La reversibilidad después del broncodilatador indicaría asma, v si la
función revierte hasta valores normales se excluye el diagnóstico de EPOC. Es necesario medir
la CVF o el VEMS para determinar la presencia de obstrucción (v. anteriormente el significado
de valores específicos). La capacidad inspiratoria puede disminuir de forma aguda cuando hay
taquipnea, porque se produce hiperinsuflación dinámica. Es la mejor correlación fisiológica de
la disnea, aunque habitualmente no es necesaria para hacer el diagnóstico de EPOC.
• Capacidad de difusión de monóxido de carbono: la medición de la capacidad de difusión de CO
puede avudar a determinar la presencia de enfisema, aunque no es necesaria para el diagnóstico
habitual de EPOC.
• Radiografía de tórax: sólo es diagnóstica en caso de enfisema grave, aunque siempre es esencial
para excluir otras neumopatías.
• Gasometría arterial: la G.-\ no es necesaria cuando hay obstrucción leve (VEMS >80 % ) o
moderada (VE.MS 65-79 % ) al flujo aéreo. La GA es opcional, aunque se debe realizar una
oximetría en la obstrucción moderadamente grave al flujo aéreo (VEMS 50-64 % ). (Debe rea
lizarse una G.A si la saturación de oxígeno es < 8 8 % .) Debe realizarse un seguimiento de la GA
en todos los pacientes con obstrucción grave (VE.MS 30-49 % ) y muy grave (VEMS < 30 % ) al
flujo aéreo.

G lobal stTatea^• for th e diaijnosis, m anagem ent, and prevention o f chronic ob.structive p u lm o n arv disease: Exccutive
sum m arv 2006. G lobal Initiative for C hronic O b stru ctiv e Lung Disea.se (G O L D ). D isponible en h t t p : / / w w w .
g oldcopd.org.
FIBROSIS QUISTICA
> Definición
• Trastorno recesivo autosómico con un transporte iónico anormal debido a una mutación (de las
que se han descrito más de 1 0 0 0 ) del gen del regulador de la conductancia transmembranaria
(gen CFTR) del cromosoma 7, que controla la entrada/salida de sal, especialmente de cloruro,
en las células. Incidencia de 1:2 500 en caucásicos no hispanos de EE. LILI, con una frecuencia
de portadores de 1 : 2 0 ; 1:17 0 0 0 en afroamericanos; gran heterogeneidad de unos pacientes a
otros.

• Los síntomas respiratorios son astenia, tos, sibilancias, neumonía recurrente o infecciones rino-
sinusales, expectoración excesiva o dificultad respiratoria.
>► Criterios diagnósticos

• A \ menos un dato clínico característico (respiratorio, prueba del sudor, gastrointe-stinal, geni
tourinario) o un hermano con FQ o cribado neonatal positivo
Y
• Cloruro en el sudor > 60 mEq/1 o presencia de dos genes CFTR o diferencia potencial de trans
membranaria nasal positiva

Cultivo: en estos pacientes deben utilizarse técnicas de cultivo especiales. Antes del primer año
de edad se encuentra Staphylococcus aureus en el 25 % de los cultivos del aparato respiratorio, y
Pseudomonas aeruginosa en el 20 % . En los adultos se cultiva P. aeruginosa en el 80 % v S. aureus en
el 20 % . Haemophilus injluenzae se encuentra en el 3,4 % de los cultivos. P aeruginosa se encuentra
con una frecuencia cada vez mayor después del tratamiento de los estafilococos, y se deben rea
lizar pruebas de identificación y de sensibilidad especiales con P aeruginosa. Burkholderia cepacia es
cada vez más importante en niños mayores. El aumento de la concentración sérica de anticuerpos
contra P. aeruginosa puede ser un indicio de una probable infección cuando los cultivos sean nega
tivos.
• Pruebas moleculares: la genotipifícación del ADN (en una muestra de sangre; se pueden utilizar
raspaduras de la cara interna de la mejilla) para confirmar el diagnóstico por la presencia de dos
mutaciones es muy específica, pero no es muy sensible; confirma el diagnóstico de FQ, aunque
la ausencia de detección de mutaciones génicas no la excluye porque hay un gran número de
alelos. Un número importante de pacientes con FQ tienen mutaciones génicas no identificadas.
Debe realizarse esta prueba cuando la prueba del sudor sea limítrofe o negativa. También puede
realizarse para el cribado de portadores. Genotipos idénticos se pueden asociar a grados varia
bles de gravedad de la enfermedad. No se debe utilizar el genotipo como único criterio diag
nóstico de FQ. La prevalencia de los 25 genes más frecuentes del panel depende del grupo de
población (tabla 14-1).
• Cribado prenatal en una muestra de vellosidades coriónicas en el primer trimestre o en la
amniocentesis del segundo o el tercer trimestre: > 1 000 mutaciones del gen CFTR, aunque las
25 más frecuentes son responsables de ~ 90 % de los portadores. El 52 % son homocigotos
para AF508 y el 36 % son heterocigotos para AF508/otra mutación de FQ.
• Laboratorio central: la albúmina sérica está frecuentemente reducida (por hemodilución debi
do al corazón pulmonar; se puede encontrar antes de que la afectación cardíaca sea evidente
desde el punto de vista clínico). La electroforesis de las proteínas del suero muestra concentra
ciones crecientes de Ig e IgA en la enfermedad pulmonar progresiva; no hay un aumento apre-
ciable de las concentraciones de IgM e IgD. La concentración sérica de cloruro, sodio, potasio,
Trastornos respiratorios • Embolia pulmonar 1055
TABLA 14-1. Grupos demográficos y riesgo de fibrosis quística

Tasa de detección del panel (%) Frecuencia de portadores
Judíos asquenazíes 97 1/25

Europeos 90 1/25
septentrionales
Europeos 68-70 1/29
m eridionales
Negros 69 1/60
Hispanos 55-57 1/45
Asiáticos 30 1/90
calcio V fósforo es normal, salvo que haya complicaciones (p. ej., neumopatía crónica con acu
mulación de CO ,; la pérdida masiva de sal por la sudoración puede producir hiponatremia). Los
electrólitos urinarios son normales. La saliva de la glándula submandibular tiene un ligero
aumento del cloruro v del sodio, pero no del potasio; la elevada superposición con los resulta
dos normales impide su uso diagnóstico.
• Hallazgos en la saliva: la saliva submandibular es más turbia y tiene aumento del contenido de
calcio, proteínas totales y amilasa. Estos cambios no se encuentran generalmente en la saliva de
la glándula parótida.
• Otros: las mediciones de la diferencia de potencial eléctrico en la nariz pueden ser más fiables
que la prueba del sudor, aunque son más complejas; media = —46 mV en personas afectadas y
—19 mV en personas no afectadas.
> Consideraciones
Los cambios de laboratorios secundarios a las complicaciones también deben indicar el diagnós
tico de FQ:
• Neumopatía crónica (especialmente de los lóbulos superiores) con cambios de laboratorio de
disminución de pO,, acumulación de CO,, alcalosis metabólica, infecciones graves y recurren
tes, corazón pulmonar secundario, pólipos nasales, pansinusitis; una radiografía de senos normal
es un dato sólido en contra de una FQ.
• Hepatopatía manifiesta, como cirrosis, esteatosis hepática, estenosis de las vías biliares y coleli
tiasis, en ^ 5 % de los casos. La colestasis neonatal en < 20 % de los lactantes afectados puede
persistir durante meses.
• Ileo meconial al comienzo de la lactancia; produce el 20-30 % de los casos de obstrucción
intestinal neonatal; presente en el momento del nacimiento en el 8 % de estos niños. Casi todos
ellos presentarán el cuadro clínico de FQ.
EMBOLIA PULMONAR
>► Definición
• Embolia pulm onar (EP) se refiere a la oclusión de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por
coágulo sanguíneo, tumor, aire o grasa generados en otra parte del cuerpo. Los síntomas clási
cos de la EP son hemoptisis, disnea y dolor torácico.
• La EP se puede clasificar como aguda o crónica. En la EP aguda los pacientes presentan síntomas
V signos inmediatamente después de la obstrucción de los vasos pulmonares. En la EP crónica,
los pacientes presentan lentamente disnea progresiva durante un período de años debida a
hipertensión pulmonar.
• Aparentemente, la incidencia de EP es significativamente mavor en negros que en blancos. La

tasa de mortalidad por EP en negros ha sido un 50 % mavor que en blancos, seguidos por per
sonas de otras razas (asiáticos) v nativos estadounidenses.
• El riesgo aumenta en la gestación v durante el período posparto. Otros factores de riesgo
son estasis venosa, diversos estados de hipercoagulabilidad, inmovilización, cirugía, trau
matismo, anticonceptivos orales, aporte de estrógenos, ICC, edad avanzada y neoplasias
malignas.

• En cualquier paciente con inicio súbito de disnea, deterioro de la disnea previa o aparición de dolor
torácico pleurítico sin ninguna otra causa evidente. Otros signos que se deben buscar son dolor a
la palpación en la pared torácica, dolor dorsal, dolor en el hombro, dolor abdominal superior,
hemoptisis, respiración dolorosa y nueva aparición de sibilancias. La EP es un diagnóstico que se
sospecha con frecuencia en los servicios de urgencias. Los criterios para descartarla cuando la
prev alencia es baja son edad del paciente < 50 años, frecuencia cardíaca < 100 Ipm, saturación de
oxihemoglobina > 95 % . No hay hemoptisis, consumo de estrógenos, flebotrombosis profunda o
EP previa, tumefacción unilateral de una pierna o cirugía o traumatismo que haya precisado ingre
so hospitalario en las 4 semanas previas.

• .\ngiografía pulmonar: es el método de referencia para el diagnóstico de EP. La angiografía
pulmonar porTC (.AP-TC) se utiliza cada vez más como modalidad diagnóstica en pacientes con
sospecha de EP, y su exactitud parece variar mucho de unos centros a otros. Esto se puede deber
a diferencias en la experiencia de la persona que interpreta las imágenes y a la calidad de las
imágenes. Los médicos deben tener en cuenta la experiencia de su centro y la probabilidad
previa de EP cuando decidan realizar AP-TC o un estudio adicional.
• Radiografía de tórax: puede ser normal; los hallazgos indicativos son elevación del diafragma,
derrame pleural, dilatación de la arteria pulmonar, amputación del vaso y atelectasia. El 70 %
de los pacientes con una EP aguda tendrán alteraciones del ECG, la mayoría de las veces cambios
inespecíficos del segmento ST v de la ondaT.
• G.A y oximetría de pulso: resultan poco útiles para el diagnóstico. La G.A muestra habitualmen
te hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Una lectura de la oximetría de pulso con aire
ambiental < 95 % en el momento del diagnóstico se asocia a un aumento del riesgo de compli
caciones intrahospitalarias.
• Laboratorio central: las concentraciones de BNP y NT-proBNP son mayores en pacientes
con EP y, aparentemente, se correlacionan con un aumento del riesgo de complicaciones y
de prolongación del ingreso hospitalario en estos pacientes. El 30-50 % de los pacientes
también presentan aumento de las troponinas I o T, por lo que nos son útiles para el diag
nóstico. Con frecuencia se observa leucocitosis v aumento de la VSG, la LD o la .AST, con
bilirrubina normal.
• Análisis del dímero D: el diagnóstico de EP se ha estudiado mucho. Los métodos de análisis del
dímero D tienen buena sensibilidad (95 % ) y un valor predictivo negativo elevado, aunque tienen
valores bajos de especificidad (40-68 % ) y de valor predictivo positivo. Una concentración de
dímero D < 500 ng/ml es suficiente para excluir EP en pacientes con probabilidad previa baja
o moderada.

K ruip, .Mj, Lcclcrcq, .MG, van d e r H eul C, ct al. D iagnostic stratcgies for ex cluding p u lm onary em bolism in clinical
o u tc o m e studics. A systcniatic review. .ínn Intern .\íed. 2 0 0 3 ;! 38:941.
Rov, P.M, C o lo m b et, I, D u ricu x , P, et al. S vstem atic review and m eta-analysis o f strategies for th e diagnosis o f suspected
pu lm onary em bolism . BMJ. 2 0 0 5 ;3 3 1 :2 5 9 .
Trastornos respiratorios • Neumopatías inducidas por fármacos 1057
W olf, SJ, M cC ubbin.T R , N ordenholz, KE, et al. Assessment o f the pulm onarv em bolism ru le -o u t criteria ru le fo r evaluation
o f suspected pulm onarv em bolism in the em ergencv d ep a rtm en t. .-ImJ Emerg Med. 2 0 0 S ;2 6 :181.
NEUMOPATIAS INDUCIDAS POR FARMACOS
>► Definición
• Las neumopatías inducidas por fármacos (NIF) son un grupo heterogéneo de trastornos, un
problema frecuente en el que un paciente sin neumopatía previa presenta síntomas respiratorios,
cambios de la radiografía de tórax, deterioro del funcionamiento pulmonar, cambios histológi
cos o varios de estos hallazgos asociados al tratamiento farmacógeno. Se ha descrito que más de
150 fármacos o categorías de fármacos producen neumopatías; raras veces se conoce el meca
nismo.
• Dependiendo del fármaco, los síndromes farmacógenos pueden producir asma, bronquiolitis,
infiltrados por hipersensibilidad, fibrosis intersticial, neumonía organizada, asma, edema pul
monar no cardiógeno, derrame pleural, eosinofilia pulmonar, hemorragia pulmonar o enfer
medad venooclusiva. Las NIF pueden tener manifestaciones clínicas y radiológicas muy diferen
tes. Una buena fuente de información sobre las diferentes NIF y sus manifestaciones clínicas y
radiográficas está disponible en \v\v\v.pneumotox.com.
• Fármacos causales:
Fármacos cardiovasculares: la amiodarona es un ejemplo clásico de toxicidad pulmonar. En el
3-20 % de los pacientes, los inhibidores de la ECA inducen tos seca, persistente y con fre
cuencia nocturna, que puede precisar la interrupción de la administración del fármaco.
• .Antiinflamatorios: tríada del acetilsalicílico que se caracteriza por asma, poliposis nasal y
sensibilidad farmacógena.
• Están implicados muchos quimioterápicos e inmunodepresores, como bleomicina, mitomici-
na C, busulfano, ciclofosfamida y carmustina.

• Muchos tipos de lesión pulmonar se pueden deber a fármacos, y con frecuencia es imposible
predecir quién presentara una neumopatía por un fármaco. Los síntomas pueden variar de unos
pacientes a otros. Los síntomas más frecuentes son tos, sibilancias, dificultad respiratoria, dolor
torácico, hemoptisis v fiebre. Muchos fármacos puede inducir inflamación alveolar, inflamación
intersticial o fibrosis intersticial, lo que produce disfunción pulmonar.

No hav ninguna prueba de laboratorio o radiográfica que permita diagnosticar los síndromes
clínicos asociados a las NIF. Normalmente, el diagnóstico es de exclusión. La radiografía simple
de tórax puede pasar por alto o infraestimar la presencia de una neumopatía en el momento de
la consulta inicial. El diagnóstico se basa en la observación de la respuesta a la retirada y, si pro
cede, en la reintroducción del fármaco sospechoso. La ecocardiografía puede descartar una
cardiopatía, los estudios del esputo pueden descartar enfermedades infecciosas y el estudio de
.AN.A o de RF puede resultar útil en los casos en los que se sospechen enfermedades del coláge
no vascular.
• Funcionamiento pulmonar: el estudio es útil para evaluar la toxicidad.
• Estudio hematológico: el HC con recuento diferencial puede mostrar eosinofilia, lo que puede
indicar síndrome de exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos.

Bhadra K, Suratt BT. D ru g induced lung diseases: .A state o f th e a rt review .y Respir Dis. 2 0 0 9 ;3 0 :1.
O zkan .M, D w eik R.A, .\h m ad M . D ru g induced lung disease. Cleve Clin J Med. 2001 ;6 8 :7 8 2 -7 9 5 .
NEUMONITIS QUIMICA^
> Definición
• La neumonía por aspiración es la inflamación de los pulmones y del árbol bronquial por la
respiración en un entorno que contiene un material extraño.
• La neumonitis por aspiración (síndrome de Mendelson) es la lesión química producida por
la inhalación del contenido gástrico estéril.

• Varios datos clínicos deben plantear la posibilidad de neumonitis química: inicio súbito de los
síntomas con disnea llamativa, febrícula, cianosis y crepitantes difusos en la auscultación pul
monar, hipoxemia grave e inflltrados en la radiografía de tórax que afectan a los segmentos
pulmonares declives.

• Radiografía de tórax: se observan cambios en las primeras 2 h. La broncoscopia muestra erite
ma de los bronquios, indicativa de lesión por ácido.
• Gasometría arterial: a menudo muesti'a una reducción de la presión parcial de oxígeno hasta
35-50 mniHg, acompañada por una presión parcial de CO , normal o baja con alcalosis respi
ratoria.
• Pruebas de funcionamiento pulmonar: muestran disminución de la distensibilidad, alteraciones
de la relación ventilación-perfusión v disminución de la capacidad de difusión.
CARCINOMA DE PULMON
> Definición
• El término cáncer de pulmón, o carcinoma broncógeno, se refiere a las neoplasias malignas de estirpe
epitelial que se originan en las vías respiratorias o el parénquima pulmonar. El cáncer de pulmón
es el segundo cáncer más frecuente en hombres v mujeres, aunque es la principal causa de
muerte por cáncer. El 87 % de todos los cánceres de pulmón se relacionan con el tabaco. La
exposición pasiva al tabaco también aumenta el riesgo de presentar cáncer de pulmón. Otras
causas son el amianto, el radón, la exposición a la radiación, laTB, los productos industriales v
los contaminantes. Los antecedentes familiares/genéticos también influyen en la aparición del
cáncer.
• .Aproximadamente el 95 % de todos los cánceres de pulmón son cáncer de pulmón micro-
cítico (CPM) o cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). Esta distinción es esencial para
la estadificación, el tratamiento y el pronóstico. Otros tipos celulares suponen aproximada
mente el 5 % de las neoplasias malignas originadas en el pulmón. El CPNM constituve el
80 % de los cánceres de pulmón totales identificados, v el CPM el 20 % . Hav tres tipos
diferentes de CPNM:
Carcinoma epidermoide: es el tipo más frecuente en hombres. Se forma en el revesti
miento de los bronquios.
■ Adenocarcinom a: es el más frecuente en mujeres v no fumadores. Se encuentra en las
glándulas pulmonares productoras de moco.
Lina variante del adenocarcinoma es el carcinoma broncoalveolar; este infrecuente tipo
de adenocarcinoma se forma cerca de los sacos aéreos pulmonares.
*E.scrito por .MaryWilliamson, Ph.D.

Trastornos respiratorios ^ Evaluación de los derrames pleurales 1059
Carcinoma indiferenciado de células grandes: este cáncer de crecimiento rápido se

forma cerca de la superficie o de los bordes externos de los pulmones.
• Fumadores empedernidos con nueva aparición de tos, cambio de las características de la tos
previa y presencia de hemoptisis; el cáncer puede ser la causa de la tos.
• Los síntomas torácicos típicos del cáncer de pulmón son tos persistente, dolor en el tórax, el
hombro o la espalda sin relación con el dolor que produce la tos, modificación del color o
el volumen de la expectoración, dificultad respiratoria, cambios de la voz, ruidos rudos con la
respiración v problemas pulmonares recurrentes, como bronquitis, neumonía v hemoptisis.
• El diagnóstico de cáncer de pulmón se basa principalmente en la evaluación de pacientes con
síntomas. El cribado del cáncer de pulmón no se utiliza mucho porque no se ha demostrado que
ninguna prueba de cribado (radiografía de tórax, citología de esputo oTC) reduzca la mortali
dad por cáncer de pulmón.
• El estudio diagnóstico debe incluir exploración física y exploración torácica, radiografía de
tórax,TEP vTC helicoidal, RM, citología de esputo, broncoscopia v biopsia. El estudio citoló
gico del esputo espontáneo o inducido puede ofrecer el diagnóstico definitivo del cáncer de
pulmón. Normalmente, la broncoscopia está indicada cuando hay sospecha de afectación de las
vías respiratorias por una neoplasia maligna.
Bach, PB, .Silvestri, G.A, Hanger, .M, et al. Scrcening for Lung Cáncer. .ACCP E\ iclencc-Based Clinical IVactice Guideline.s.
C/iesí. 2 0 0 7 ;n 2 :6 9 S -7 7 S .
Kvale P. C hronic cough due to lung tum or.s. Cbest. 2 0 0 6 ;1 2 9 :I4 7 S -1 5 3 S .
R ivera, .VI, D etterb eck , F, and .Vlehta, AC. D iagnosis o f lung cáncer, the guidelines. Chest. 2 003; 12 3 :1 29S-1 36S.
EVALUACIÓN DE LOS DERRAMES PLEURALES
> Definición
• Se define un derrame pleural como el aumento de la cantidad de líquido en la cavidad pleural.
El objetivo principal es distinguir los exudados (p. ej., infecciones, neoplasias malignas, reac
ciones farmacógenas) de los trasudados (p. ej., ICC, cirrosis, atelectasia, síndrome nefrítico).
Por lo general, la causa subyacente de un derrame se determina mediante la clasificación inicial
del líquido como exudado o trasudado:
Los exudados e.stán formados por líquido, células u otras sustancias celulares que .salen lenta
mente de los vasos sanguíneos, habitualmente desde tejidos inflamados.
Los trasudados son líquidos que atraviesan una membrana o se filtran a través de un tejido, o
que pasan hacia el espacio extracelular de los tejidos. Los trasudados son fluidos y acuosos y
contienen pocas células o proteínas.
• Tiene importancia clínica la división del líquido pleural v el líquido ascítico en exudados v
trasudados, porque indica el proceso fisiopatológico subyacente implicado (fig. 14-1). En caso
de trasudado, normalmente no es necesario ningún estudio adicional, aunque en los exudados
siempre lo es.
Trasudado
• Causas:
ICC (1 5 % de los casos); la diuresis aguda puede producir un seudoexudado
Cirrosis con ascitis (derrame pleural en ~ 5 % de los casos), infrecuente sin ascitis
S ín d r o m e n e fr ó tic o
1060 Trastornos respiratorios, metabóliccs y acidobásicos
D erram e pleural reconocido en una radiografía de tórax
¿E tiología no clara, paciente sintom ático o infiltrado en la radiografía de tórax?
No Sí
Seguir la radiografía de tórax y la oxigenación Realizar radiografía de itórax en decúbito lateral
Si: No
Líquido viscoso, Recuento pH <7.2:

blanco y lechoso: de eosinófilos
Sospechar Sospechar Toracocentesis Toracocentesis
Sospechar aum entado:
• Piotóraxo • Piotóraxo
derrame Sospechar a la cabecera con guía ecográfica
quiloso • Aire en el • Derrame • Derrame del paciente
• Medir espacio paraneumónico paraneumónico
triglicéridos pleural
Neoplasia Neoplasia
(puede tener maligna maligna
• Sangre en
recuento
el espacio Cualquiera de los siguientes es cierto:
linfocítico Rotura Derrame
pleural
elevado) esofágica reumatoide • LD líquido pleural > 2 0 0
• Fármacos • LD líquido pleural: suero > 0 ,6
• .Amianto
• Proteínas líquido pleural: suero > 0 ,5
• Neoplasia
maligna Sí No
• Paragonimosis
Derram e Infiltrado en la radiografía de tórax

Exudado S ospechar las siguientes
paraneum ónico causas:
Si el líquido pleural • Insuficiencia cardíaca
Citología positiva
es m uy purulento, o congestiva
D erram e T rasudado • C irrosis
tinción de gran positiva,
pleural m aligno som etido • N efrosis
o pH pleural < 7,0
a diuresis • Em bolia pulm onar
No (m enos probable)
Piotórax D erram e
paraneum ónico D esconocido
D erram e pleural
p ersistente, sin
diagnóstico claro
• C olocar tubo de tórax ' A ntibióticos Tratar la causa
p ara drenaje intravenosos subyacente. Plantear
>A ntibióticos Seguim iento con pleurodesis si es
intravenosos radiografía de tórax recurrente
> P lantear fibrinolíticos hasta la resolución del y sintom ático
si está tabicado infiltrado o el derram e
• P lantear toracoscopia
pH pleural < 7 .2 ,
o toracotom ía si no hay
glucosa baja. • P lantear repetir la toracocentesis
m ejoría inm ediata
LD aum entada: • Plantear broncoscopia para buscar
R epetir la toracocentesis: ausencia de lesiones endobronquiales
si hay dism inución del pH resolución • P lantear biopsia pleural para
o aum ento de la LD con tratam iento descartar neoplasia m aligna
r antibiótico o tuberculosis
D erram e paraneum ónico
com plicado
Figura 14 -1. A lg o ritm o p a ra el e s tu d io d ia g n ó s tic o d e los p a c ie n te s c o n d e r r a m e p le u r a l. LD , la c ta to

d e sh id ro g e n a sa .
Trastornos respiratorios • Evaluación de los derrames pleurales 1061
• Atelectasia temprana (aguda)

• EP
• Obstrucción de la vena cava superior
• Hipoalbuminemia
• Diálisis peritoneal: se produce en las 48 h siguientes al inicio de la diálisis.
Neoplasia maligna mediastínica temprana
Catéter subclavio colocado de forma errónea
Mixedema (causa infrecuente)
• Pericarditis constrictiva: en derrames bilateral
Urinotórax: por infección urinaria ipsolateral
Exudado
• Las neumonías, las neoplasias malignas, la embolia pulmonar y las enfermedades digestivas
(especialmente pancreatitis v cirugía abdominal) producen el 90 % de todos los exudados. La
cau.sa se desconoce en ~ 10-15 % de todos los exudados.
• Causas:
• Infección (25 % de los casos): neumonía bacteriana, derrame paraneumónico (piotórax),TB,
absceso (subfrénico, hepático, esplénico), vírico, por micoplasma, por ricketsias, parasitario
(ameba, quiste hidatídico, filaría), derrame micótico {Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma,
Blastomyces, Aspergillus; en pacientes inmunodeprimidos: Aspergillus, Candida, Mucor).
• EP/infarto pulmonar
Neoplasias (carcinoma metastásico, especialmente de mama, ovario v pulmón; linfoma; leu
cemia; mesotelioma; endometriosis pleural) (42 % de los casos)
• Traumatismo (penetrante o cerrado): hemotórax, quilotórax, piotórax, asociado a rotura del
diafragma
Mecanismos inmunitarios: pleuresía reumatoidea (5 % de los casos), LES; ocasionalmente,
otras enfermedades del colágeno vascular producen derrame (p. ej., granulomatosis de
Wegener, síndrome de Sjógren, poliserositis familiar recurrente, síndrome de Churg-
Strauss, enfermedad mixta del tejido conjuntivo); después de un infarto de miocardio o de
cirugía cardíaca; vasculitis; hepatitis; sarcoidosis (causa infrecuente; también puede ser un
trasudado); reacción farmacógena (p. ej., hipersensibilidad por nitrofurantoína, metiser-
gida).
•Mecanismos químicos: urémico, pancreático (se produce derrame pleural en ~ 1 0 % de estos
casos), rotura esofágica (amilasa salival elevada y pH < 7,30, que se acerca a 6,00 en 48-72 h),
absceso subfrénico.
Alteración linfática (p. ej., irradiación, enfermedad de .Milroy)
Lesión (p. ej., asbestosis)
.Alteración de la mecánica pulmonar (p. ej., atelectasia tardía [crónica])
Endocrino (p. ej., hipotiroidismo)
Movimiento del líquido desde el abdomen hasta el espacio pleural: síndrome de Meigs (las
proteínas v la gravedad específica con frecuencia están en el límite entre trasudado y exudado,
aunque normalmente no son trasudados), urinotórax, cáncer, pancreatitis, seudoquiste pan
creático.
La cirrosis, el infarto pulmonar, el traumatismo y las enfermedades del tejido conjuntivo son
responsables de ~ 9 % de los casos.
Exudados que se pueden manifestar como trasudados

• Causas:
EP (> 20 % de los casos): producido por atelectasia
• Hipotiroidismo: producido por cardiopatía mixedematosa
• Neoplasia maligna: por complicaciones (p. ej., atelectasia, obstrucción linfática)

Sarcoiclosis: estadios II y III
Localización:
Habitualmente izquierdo: rotura esofágica, pancreatitis aguda, artritis reumatoide. La enfer
medad pericárdica produce derrame izquierdo bilateral; en raras ocasiones es exclusivamen
te derecho.
Habitualmente derecho o bilateral: ICC (si .sólo está en el izquierdo, sospechar que el espacio
pleural derecho puede estar obliterado o que el paciente tiene otro proceso [p. ej., infarto
pulmonar]).
Normalmente en el lado derecho: rotura de absceso hepático amebiano.
•Aspecto macroscópico:
El líquido transparente de color pajizo es típico de un trasudado.
La turbidez (aspecto opaco) puede e.star producida bien por lípidos o bien por aumento de
los leucocitos; después de la centrifugación, un sobrenadante claro indica que la causa son
leucocitos o desechos; un sobrenadante transparente o blanco está producido por quilomi-
crones.
El color rojo indica sangre; el color marrón indica que la sangre ha estado presente durante
más tiempo. Un recuento o eritrocítico de 5 000-10 000/ul produce un color manchado de
sangre. Si es claramente hemorrágico, un Htc > 50 % del hematocrito de la sangre periférica
indica un hemotórax.
Un líquido hemorrágico es indicativo de neoplasia maligna, infarto pulmonar, traumatismo,
síndrome poscardiotomía; también de hiperuremia, enfermedad por amianto v endometrio-
sis pleural. El líquido hemorrágico por una toracocentesis traumática debería coagular en
pocos minutos, aunque la sangre que ha estado presente durante más de varias horas estará
desfibrinada, de manera que no se formará un buen coágulo. Un color no uniforme durante
la aspiración v la ausencia de macrófagos cargados de hemosiderina también indica aspiración
traumática. La ausencia de plaquetas indica que la presencia de sangre no se debe a toraco
centesis traumática.
Un líquido blanco es indicativo de quilotórax, derrame por colesterol o piotórax.
El líquido quiloso (lechoso) generalmente .se debe a traumatismo (p. ej., accidente de tráfico,
postoperatorio), aunque puede haber obstrucción del conducto (especialmente por linfoma,
carcinoma metastásico y granuloma) o nutrición parenteral con un catéter central que perfo
ra la vena ca\a superior.
Después de la centrifugación, el sobrenadante es claro en el piotórax, aunque es turbio en el
derrame quiloso producido por quilomicrones, que también se tiñen con Sudán III.
Se encuentran triglicéridos > 1 1 0 mg/dl en el líquido pleural, o un cociente de triglicéridos
en líquido pleural:suero > 2 , únicamente en el derrame quiloso (especialmente pocas horas
después de una comida). Una concentración de triglicéridos < 50 mg/dl excluve un quilotó
rax. En caso de concentraciones ambiguas de triglicéridos (50-110 mg/di) puede ser necesa
ria la electroforesis de las lipoproteínas del líquido para mostrar quilomicrones, que son
diagnósticos de quilotórax.
El aspecto seudoquiloso (puede tener un brillo lustroso) en las enfermedades inflamatorias
crónicas (p. ej., pleuresía reumatoidea,TB, tratamiento del neumotórax crónico) e.stá produ
cido por la presencia de cristales de colesterol (de forma romboidea) en el sedimento o por
inclusiones de lípidos en los leucocitos. Se puede distinguir del derrame quiloso mediante
microscopía. En los derrames seudoquilosos hay quilomicrones ^ 50 mg/dl con colesterol
> 250 mg/1.
Un líquido negro indica infección por Aspergillus niger.
Un líquido verdoso indica fístula biliopleural.
Un líquido purulento indica infección.
Trastornos respiratorios • Evaluación de los derrames pleurales 1063
Se ve líquido de color anchoa (rojo obscuro-marrón) en la amebosis o cuando hay sangre

antigua. Pasta de anchoas en el absceso hepático amebiano roto; se encuentran amebas en
< 1 0 %.
El líquido turbio v de color amarillo verdoso es clásico del derrame reumatoicleo.
El líquido muv \ iscoso (transparente o hemorrágico) es característico del mesotelioma; tam
bién se ve en el quilotórax.
La presencia de desechos en el líquido indica pleuresía reumatoidea; las partículas de alimen
to indican rotura esofágica.
Color del alimento de la sonda enteral o de la infusión del catéter venoso central porque el
tubo o el catéter han entrado en el espado pleural.
Olor
• Pútrido, por piotórax por anaerobios
• .Amoníaco por urinotórax
Proteínas, albúmina y lactato deshidrogenasa

• Cuando se cumplen los criterios de exudado por la LD pero no por las proteínas debe sospe
charse neoplasia maligna o derrame paraneumónico.
• Se observa una LD muv elevada (> 1 000 UI/1) en el líquido pleural en el piotórax, la pleuresía
reumatoidea v la paragonimosis; en ocasiones en neoplasias malignas; raras veces en laTB. La
concentración indica el grado de inflamación pleural; los valores progresivamente crecientes
indican la necesidad de un tratamiento más intensivo. Se considera que la medición de las isoen
zimas de la LD tiene poca utilidad.
Glucosa
• Los trasudados tienen la misma concentración que el suero.
• Es, habitualmente, normal, aunque se puede encontrar una concentración de 30-55 mg/dl o
un cociente líquido pleural-suero <0,5 con un pH < 7,30 en laTB, las neoplasias malignas y el
LES; también en la rotura esofágica; se pueden observar las menores concentraciones en el
piotórax V la .AR. Por lo tanto, sólo es útil si la concentración es muy baja (p. ej., < 30). Una
concentración de 0-10 mg/dl es muv sospecho.sa de AR. Signo de mal pronóstico en la neumo
nía. En las neoplasias, una menor concentración de glucosa indica mayor cantidad de tumor.
Pocas veces se encuentra en LES, síndrome de Churg-Strauss, urinotórax, hemotórax y para
gonimosis.
pH
• El pH normal de líquido pleural es alcalino (7,60-7,66). Los trasudados tienen un intervalo de
pH de aproximadamente 7,45-7,55, v la mavoría de los exudados tienen un pH de 7,30-7,45.
• Un pH bajo (< 7,30) siempre indica exudado, especialmente piotórax, neoplasia maligna, pleu
resía reumatoidea, LES,TB o rotura esofágica; también puede deberse a acidosis sistémica,
hemotórax, urinotórax y paragonimosis.
• Un pH < 6,0 es compatible con rotura esofágica, aunque no es diagnóstico.
• Las enfermedades del colágeno vascular son la otra causa de pH <7,0.
• En un derrame paraneumónico, un pH < 7,20 indica la necesidad de drenaje con tubo; un pH
> 7,30 indica que es posible la resolución sólo con tratamiento médico. Un pH < 7,0 indica la
presencia de derrame paraneumónico complicado.
• El pH puede disminuir antes de que disminuva la glucosa.
• La infección por Proieus puede aumentar el pH debido al desdoblamiento de la urca.
• En un derrame maligno un pH < 7,30 se asocia a un tiempo de supervivencia corto, a peor
pronóstico v a aumento del rendimiento positivo de la citología y la biopsia pleural; tiende a
correlacionarse con una glucosa < 60 mg/di en el líquido pleural.
• En general un pH bajo se asocia a glucosa baja y LD alta; un pH bajo con glucosa normal y LD
baja indica que probablemente el pH sea un error de laboratorio.
Amilasa
• Aumento del cociente líquido pleural-suero > 1,0, y puede ser > 5, o el líquido pleural puede
llegar al LSN del suero; sólo se debe realizar en los derrames pleurales izquierdos.
• Pancreatitis aguda: puede ser normal al inicio, con aumento a lo largo del tiempo.
• Seudoquiste pancreático: siempre aumentado, puede ser > 1 000 UI/1.
• También en la rotura esofágica, la úlcera péptica, la necrosis del intestino delgado (p. ej., oclu
sión vascular mesentérica); en el 1 0 % de los casos de cáncer metastásico.
• Estudios de las isoenzimas:
• Isoenzima pancreática de la amilasa en la pancreatitis aguda y el seudoquiste pancreático.
• La isoenzima salival de la amilasa se encuentra en la rotura esofágica v, ocasionalmente, en los
carcinomas de ovario, pulmón o glándula salival.
Otras determinaciones químicas
• En un estudio pequeño la proteína C reactiva fue 10-20mg/dl en trasudados, en comparación
con 30-40 mg/di en exudados. Los derrames paraneumónicos tuvieron un valor más elevado
(89 ± 16 mg/di). El cociente líquido pleural-suero era 0,8 ± 0,5 en los trasudados y 2,8 + 0,7
en los exudados.
• Colesterol y triglicéridos
• Generalmente, no se recomiendan los marcadores tumorales habituales (p. ej., CE.A, antígeno
canceroso-125, fosfatasa ácida en el cáncer de próstata, ácido hialurónico en el mesotelioma).
El CE.-\ > 10 ng/ml es indicativo de líquido pleural maligno, aunque no es diagnóstico; habi
tualmente < 1 0 ng/ml en iinfomas, sarcomas y mesoteliomas.
• Con frecuencia se encuentran inmunocomplejos (medido con células Raji, componente C lq,
radioinmunoanálisis, etc.) en exudados por enfermedades del colágeno vascular (LES, AR). Las
pruebas de AL muestran con frecuencia resultados falsamente positivos y no deben solicitarse.
En ocasiones, es útil la AL para los antígenos bacterianos.
ENFERMEDADES DE NARIZ Y GARGANTA

R IN ITIS ALÉRGICA
> Definición
• Se puede definir la rinitis como la presencia de síntomas de irritación nasal, estornudos, rinorrea
y bloqueo nasal que duran al menos 1 h al día la mayoría de los días. Se produce principalm en
te en pacientes de 1 5-25 años.
• La rinitis alérgica, uno de los síndromes de rinitis, puede ser estacional o perenne. Por lo general,
en la rinitis alérgica hay una relación evidente con la exposición a alérgenos conocidos (la mayo
ría de las veces pólenes en la rinitis estacional y ácaros del polvo de casa o mascotas en la rinitis
perenne). En general, la rinitis alérgica puede deberse a causas inflamatorias o no inflamatorias.
Muchos pacientes con rinitis alérgica tienen una contribución no alérgica (rinitis mixta). Las
causas subyacentes de la rinitis no alérgica incluyen rinitis vasomotora, rinitis farmacógena, sín
drom e de rinitis no alérgica con eosinofilia nasal y otra serie de trastornos.

• El paciente típico consulta con irritación nasal, estornudos, rinorrea v bloqueo nasal, síntomas
que pueden ser estacionales o perennes. Los síntomas dom inantes pueden diferir de unos
pacientes a otros. También hav una amplia variación individual en relación con la tolerabilidad
Enfermedades de nariz y garganta • Resfriado común 1065
de los síntomas nasales. Los síntomas conjuntivales de prurito y aumento del lagrimeo son
también muy frecuentes en la rinitis alérgica.
El diagnóstico de rinitis en un paciente que refiere problemas de las vías respiratorias superiores
supone obtener una anamnesis detallada y realizar una exploración física, complementada con
pruebas fundamentales:
• Estudio hematológico: números elevados de eosinófilos indican que hay atopia. La utilidad de
la eosinofilia y la determinación de la IgE total es escasa en el diagnóstico de la rinitis alérgica
porque, en cierto grado, dependen del tamaño del órgano.
• Estudio de alérgenos específicos. El uso de pruebas diagnósticas para identificar los alérgenos
responsables se ha asociado a mejoría de la evolución de los pacientes:
Pruebas cutáneas: cuando las realiza con cuidado un profesional con buena formación, las
pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (pruebas epicutáneas [PEC]) son una forma
segura de identificar la presencia de IgE específicas de alérgeno. Las pruebas cutáneas son
útiles en pacientes con:
• Diagnóstico poco claro por la anamnesis y la exploración física
* Síntomas mal controlados, como síntomas nasales persistentes o respuesta clínica inadecua
da a los glucocorticoesteroides nasales
•Asma persistente coexistente o sinusitis/aortitis recurrente
Rinitis ocupacional
• Análisis séricos para detectar alergia: los inmunoanálisis séricos para detectar anticuerpos IgE
específicos son una alternativa mejor que las PEC para el cribado. Estas pruebas de IgEe espe
cíficas resultan útiles para estudiar alérgenos concretos que no están disponibles en las prue
bas cutáneas, o cuando no se pueden realizar estas porque un paciente está tomando un tra
tamiento (p. ej., antihistamínico) que suprime la respue.sta cutánea.
Pruebas de provocación con alérgenos: se puede realizar una provocación nasal al estudiar la
reactividad específica o inespecífica. No es una prueba práctica y se lleva a cabo en pocas
ocasiones.
• Otras pruebas: algunos autores realizan citología nasal para diferenciar la rinitis alérgica de la
rinitis infecciosa. La tinción deWright de las secreciones nasales muestra habitualmente pre
dominio de eosinófilos en la rinitis alérgica, aunque no siempre. La presencia de neutrófilos
indica un proceso infeccioso. No se ha demostrado la utilidad de otras pruebas diagnósticas,
estudios de citotoxicidad, prueba de neutralización de la provocación v determinaciones de
IgG específicas o inespecíficas, v son pruebas inadecuadas.
Ng .M L.W arlow RS, C hrishanthan N, et al. Prelim inary criteria for th e definition o f allergic rhinitis: .sy.stemic evalua
tion o f clinical p aram eters in a di.sease co h o rt (I). Clin Exp A¡lerg\-. 2000; 30:1314.
N g .\lL,\Varlo%v RS, C hrishanthan N, et al. Prelim inary criteria for the definition o f allergic rhinitis: A system ic evalua
tion o f clinical p aram eters in a disease co h o rt (11). Clin ExpAlIerg\-. 2 0 0 0 ;3 0 :1 4 1 7 .
RESFRIADO C O M U N
> Definición
• Esta infección de las células epiteliales ciliadas de la mucosa nasal produce secreción nasal por
el proceso inflamatorio.
• La mavoría de las veces se debe a infección por rinovirus. Pueden producir rinitis otros virus
como coronavirus, virus paragripal, adenovirus, enterovirus, virus gripal v virus respiratorio
sincitial.

• N orm alm ente los síntomas son leves se incluyen congestión nasal, rinitis y estornudos. Cuando
están presentes, la fiebre, la cefalea, la tos, la faringitis v el malestar son leves.
• Los síntomas desaparecen habitualmente en 7-10 días.
• La incidencia del catarro alcanza su máximo en los meses fríos, generalm ente entre septiembre
V marzo.
• La secreción nasal purulenta, la otitis, la fiebre elevada y otros síntomas sistémicos intensos
indican una complicación infecciosa o una causa diferente del cuadro, como la gripe.

• Pocas veces es necesario el estudio diagnóstico específico, aunque se puede intentar en la infec
ción grave o complicada. Se recom ienda la obtención de muestras de la nasofaringe con un
hisopo o mediante lavado para el estudio diagnóstico, cuando esté indicado.
• Estudio directo del antígeno; disponible para varios patógenos víricos, como los virus gripales
y el VRS
• Cultivó vírico: sensibilidad elevada para muestras recogidas y transportadas de forma correcta
• Pruebas moleculares: disponibles para la detección de una variedad muy amplia de patógenos
víricos del aparato respiratorio
• Estudio serológico: no es útil.
FARINGITIS
> Definición
• La faringitis aguda, la inflamación de los tejidos faríngeos posteriores y amigdalinos, es un
problema clínico frecuente, especialmente en niños. La mayoría de los episodios de faringitis
aguda son enfermedades inflamatorias relativamente leves v autolimitadas producidas por
patógenos frecuentes del aparato respiratorio superior. La etiología varía algo según la edad
del paciente v la estación del año. Sin embargo, en general las infecciones víricas son la causa
más frecuente de la faringitis aguda, tanto en niños como en adultos. La detección de estrep
tococos 3-hemolíticos del grupo A (5. pvogenes) es, empero, el objetivo de la mayoría de las
pruebas diagnósticas debido al riesgo de insuficiencia renal aguda y GN postestreptocócica. El
diagnóstico específico también puede guiar el uso adecuado de antibióticos, o su no utiliza
ción.
• La faringitis aguda se debe distinguir de otras infecciones graves de la cabeza v el cuello, como
epiglotitis, absceso periamigdalino y absceso submandibular. La presencia de síntomas graves
V sepsis, dificultad para deglutir v babeo, tumefacción en el cuello v otros signos indican la
infección primaria de otra localización o complicaciones supurativas locales de la faringitis
bacteriana.
> Causas
Enfermedad vírica
• La infección respiratoria aguda es una causa de morbilidad y mortalidad significativas en todo
el mundo. Los virus son la causa de la mayoría de estas infecciones, y son los niños quienes están
afectados principalmente. Hav un evidente patrón estacional para la mavoría de los patógenos
víricos, especialmente en climas templados, donde la incidencia alcanza su máximo durante los
meses de invierno. Puede haber diferencias de la presentación clínica dependiendo del micro
organismo, la edad del paciente, la salud previa v otros factores.
• La mayoría de las infecciones víricas nasofaríngeas se manifiestan como «resfriado común», que
produce síntomas leves, como rinitis, congestión nasal, estornudos v rinorrea acusa. Se puede
Enfermedades de nariz y garganta • Faringitis 1067
referir faringitis leve y tos «cosquillosa». La fiebre, la cefalea y el malestar general, cuando están
presentes, son habitualmente leves. La mayoría de las infecciones víricas del aparato respiratorio
superior se resuelven por completo después de 7-10 días. Son infrecuentes las complicaciones,
como otitis media, sinusitis y agudizaciones de neumopatías crónicas.
* Pocas veces es nece.sario el diagnóstico específico de la faringitis vírica o de la infección del apa
rato respiratorio superior; se puede dar a la mayoría de los pacientes tratamiento sintomático
según la presentación clínica. Cuando esté indicado, se puede realizar el diagnóstico específico
con cultivo vírico o, con más frecuencia, mediante pruebas de diagnóstico molecular, mediante
un grupo de pruebas clínicas para virus respiratorios. El estudio serológico no resulta útil.
* Las causas víricas frecuentes de faringitis primaria son: adenovirus, enterovirus, rinovirus,VHS,
VEB, CMV, y virus gripales y paragripales.
Enfermedad bacteriana
* Estreptococo (S-hemolítico del grupo A (EGA): los EG.A producen infecciones en una propor
ción pequeña pero significativa (10-30 % ) de los pacientes que solicitan asistencia médica por
faringitis aguda. En la mavoría de los casos hay inicio agudo de faringitis con eritema de la
mucosa faríngea y amigdalina v posterior v exudado. Con frecuencia se refiere fiebre, cefalea v
dolor abdominal. La exploración física muchas veces muestra ganglios linfáticos cervicales ante
riores aumentados de tamaño y dolorosos a la palpación, petequias en el paladar e inflamación
de la úvula. La conjuntivitis, la rinorrea, la tos y la sibilancias son síntomas infrecuentes e indi
can otro patógeno.
* Se puede producir escarlatina como complicación de la «faringitis estreptocócica», v se carac
teriza por la formación de un exantema «escarlatiniforme» típico en el primer o segundo día
de la fiebre. El exantema es fino, de textura rugosa (papel de lija), se blanquea a la presión v es
peor en las axilas v los pliegues cutáneos; desaparece de.spués de varios días v, a continuación,
se produce descamación. Puede ser evidente una lengua «en fresa» de color rojo brillante.

* Se han recomendado varios criterios para predecir la probabilidad de infección por EGA v la
necesidad de tratamiento antibiótico. En general, tienen mavor valor predictivo negativo que
positivo. En niños, se han recomendado los criterios listados a continuación. Con seis criterios
la probabilidad de positividad del cultivo para EG.A es del 75 % ; la probabilidad disminuve
hasta el 59 % si sólo se cumplen 5 criterios:
Edad: 5-15 años
E.stación: finales del otoño, invierno o comienzos de primavera
Eritema faríngeo, edema o exudados
Ganglios linfáticos anteriores: dolorosos a la palpación v aumentados de tamaño
Temperatura: 38,3-39,4 °C
Sin síntomas ni signos típicos de una infección vírica del aparato respiratorio superior
* .A continuación, se pre.sentan los criterios de Centor para adultos. La probabilidad de infección
por EG.A aumenta con el número de criterios presentes. Se ha señalado que la presencia de tres
o cuatro tiene un valor predictivo de hasta el 60 % ; también se ha señalado que la presencia de
O o 1 tiene un valor predictivo negativo del 80 % :
Exudado amigdalino
' .Adenopatía cervical anterior dolorosa
- Fiebre o antecedentes de fiebre
.Ausencia de tos
> Diagnóstico
* Cultivo: el cultivo del exudado faríngeo es el método de referencia para el diagnóstico de farin
gitis por EGA, con una sensibilidad del 90-95 % . La especificidad es muy elevada en pacientes
1 068 Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos
con faringitis aguda, aunque se pueden ver cultivos «falsamente positivos» para enfermedad
activa en portadores de EGA de forma crónica o después de un tratamiento reciente eficaz. No
se recomiendan los cultivos para «comprobar la curación», excepto en pacientes con riesgo muy
elevado de fiebre reumática aguda.
Detección directa del antígeno: también se dispone de pruebas para detectar antígenos
directos para la detección rápida del EGA; sin embargo, estos métodos no son tan sensibles
como el cultivo del exudado faríngeo. La sensibilidad de las pruebas antigénicas varía un
60-95 % según la técnica y el equipo específico utilizado; la especificidad de la prueba es
mayor del 95 % . Por lo tanto, debe realizarse un cultivo faríngeo para confirmar los resulta
dos negativos de los antígenos, aunque no son necesarios para confirmar los resultados posi
tivos.
Pruebas moleculares: se dispone de un método de diagnóstico molecular autorizado por la
FD.-\ para la detección de S. pyogenes en las muestras faríngeas. La sensibilidad del método de
análisis es del 88-95 % , con una especificidad del 98-99,7 % . Los elevados valores de sensibi
lidad y especificidad de esta prueba permiten aceptar estos resultados sin necesidad de confir-
D IF E R IA 5525^8
■
> Definición
• La difteria se debe a la infección por Corynebacterium dipbtberiae, un bacilo grampositivo pleomor-
fo que produce una exotoxina. La mayoría de los pacientes consultan con enfermedad respira
toria o cutánea.
• La difteria está distribuida por todo el mundo y afecta principalmente a personas no vacuna
das de áreas subdesarrolladas y de bajo nivel económico. Los seres humanos son el único
reservorio conocido de C. dipbtberiae, v las lesiones de los pacientes no tratados pueden ser
infecciosas hasta durante 6 semanas; los pacientes tratados se hacen no infecciosos en un
plazo de días.
• La difteria es una enfermedad notificable a nivel nacional, v debe notificarse a los CDC v a los
departamentos locales de salud pública.
• Normalmente, la difteria se manifiesta como una enfermedad respiratoria. La manifestación
habitual de la enfermedad respiratoria es una faringitis seudomembranosa con formación de
una membrana gris de material necrótico en el área amigdalina, que se puede extender hasta
las superficies faríngeas posteriores advacentes. Los pacientes refieren con frecuencia dolor de
garganta y dificultad para tragar. Hay riesgo de desprendimiento, con obstrucción de las vías
respiratorias, en pacientes con formación de seudomembranas extensas. La mucosa subyacente
es friable y está edematosa. Puede haber adenopatías locales y edema hístico (cuello proconsu-
lar). Es frecuente que haya febrícula, malestar general u otros síntomas inespecíficos.
• Pueden producirse complicaciones graves debido al efecto de la exotoxina sobre otros sistemas
orgánicos, habitualmente miocarditis o neuropatía.
• La miocarditis, que generalmente se manifiesta en la segunda semana de la infección, pue
de resultar asintomática, aunque los defectos de la conducción v las arritmias pueden ser
graves.
Puede haber neuropatía como complicación temprana o tardía. La parálisis de pares craneales
y la neuropatía local son complicaciones tempranas frecuentes, mientras que la parálisis ocu
lar y la parálisis de los músculos de las extremidades del diafragma son complicaciones tar
días.
Trastornos acidobásicos 1069

• Cultivo; permite hacer el diagnóstico definitivo de difi;eria aguda. En la dift:eria respiratoria se
obtienen muestras con hisopo de la nasofaringe y la garganta, incluyendo los bordes de la seu-
doniembrana. Debe alertarse al laboratorio antes de enviar muestras para asegurarse de que
dispone de medios adecuados. Las muestras se cultivan en un medio selectivo-diferencial, como
los medios deTinsdale v de Lóffler modificado, además de los medios de cultivo habituales. Los
aislados de C. diphtheriae deben estudiarse para detectar la producción de exotoxina mediante
el método de inmunodifusión de Elek modificado. El cultivo de la zona afectada es positivo en
12 h en el medio de Loffler (más lento en sangre) (cepa productora de toxina). Siempre se deben
realizar cultivos nasofaríngeos cuando se sospeche difteria. Si se ha administrado tratamiento a n ti
biótico previo, el cultivo puede ser negativo o puede tardar varios días en crecer. Nota; Corvnebacterium
ulcerans puede producir difteria.
• .Amplificación de ácidos nucleicos; se han desarrollado pruebas para la detección/identificación
de C. diphtheriae y para detectar el gen responsable de la producción de exotoxina.
• Laboratorio central: se pueden utilizar la troponina y otros marcadores cardíacos para identifi
car la enfermedad cardíaca asintomática o para evaluar el pronóstico en pacientes con miocar
ditis evidente. Puede haber disminución de la glucosa sérica. En la orina, hay con frecuencia
albúmina y cilindros; pocas veces se encuentra sangre.
• Estudio hematológico; puede haber un aumento moderado (-^ 15 000/|j1) de los leucocitos. Es
frecuente la anemia moderada.
• Pruebas serológicas (ELA); no es útil para el diagnóstico de infección aguda, aunque se puede
utilizar para estudios epidemiológicos. También se puede utilizar el estudio de los anticuerpos
contra la difteria para evaluar el funcionamiento inmunitario mediante la comparación del
suero previo y posterior a la vacunación.
h ttp ://w \v \\T ic .c d c .g o \7 tra v e l/y e llo \v b o o k /2 0 1 0 /c h a p te r-2 /d ip h th e ria .a s p x
Bisno .\L . .Acute pharyngitis. .V EngI J .Med. 2001; 3 4 4 :2 0 5 -2 1 1 .
Covle MB, Lipskv BA. Cor\T ieform bacteria in infectious diseases: Clinical and lab o rato ry aspects. Clin .Microbio! Rev.
1 9 9 0 ;3 :2 2 7 -2 4 6 .
K neen R, D un^ N.M, H oa N TT, e t al. Clinical features and p red icto rs o f d ip h th eritic cardiom yopathy in V ietnam ese
ch ild ren . Clin Infect Dis. 2 0 0 4 ;3 9 :1 5 9 1 -1 5 9 8 .
TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS
> Definición
• Los trastornos del equilibrio ácidobásico se encuentran habitualmente en pacientes médicos y
quirúrgicos graves o complicados. La concentración plasmática de iones de hidrógeno (H") es
muv baja (~ 40 nmol/1), v se mantiene constantemente en un intervalo estrecho por:
• Excreción de CO , por los pulmones
Excreción de por los riñones
• Cada día se producen aproximadamente 1 5 000 mmol de CO , por el metabolismo endógeno,
V después se excretan por los pulmones. De forma similar, la dieta normal genera 50-100 mmol
de H~ al día, procedentes principalmente del metaboHsmo de los aminoácidos azufrados. Es
necesario el mantenimiento de una concentración estable de H~ para el funcionamiento celular
normal, porque fluctuaciones pequeñas de las concentraciones de H~ tienen efectos importan
tes sobre la actividad de las enzimas celulares. Hav un intervalo relativamente estrecho de
concentración extracelular de H~ (16-160 nmol/1; pH 7, 8 - 6 , 8 ) que es compatible con la vida.
Los cambios de la concentración de H~ no son lineales; por lo tanto, la medición del pH enmas
cara la magnitud de los trastornos acidobásicos.
SISTEMAS AMORTIGUADORES
(BICARBONATO-ÁCIDO CARBÓNICO)
• Este amortiguador alcanza su máxima concentración en la sangre; también tiene una función
importante en la regulación del equilibrio ácido básico. El anhídrido carbónico (CO,) es un gas
ácido volátil y soluble en agua. Difunde fácilmente desde las células hasta la sangre, donde se
combina con agua para producir ácido carbónico, que inmediatamente se disocia en guiones de
bicarbonato v de hidrógeno.
• El pH, el HCO ,” y la pCO, se relacionan por la ecuación:
pH = pK - (H CO 5 /[0,03 X pCO,])
donde pK es el pH al que H CO ,“ y H,CO, (el 0,03 % de la pCO,) están a la misma concentra

ción.
• Las concentraciones normales de HCOj~ y H ,CO , en la sangre están en un cociente de 20:1,
con un valor de pK de 6,1. Este exceso de la base H CO j , junto a la volatilidad del COj, per
miten prevenir la acumulación excesiva de ácido. Los pulmones, gracias a la pérdida de CO,,
ofrecen la última capacidad amortiguadora. El bicarbonato es regulado por los riñones, v la
concentración de CO , está regulada por los pulmones y por el cociente de HCO , a HjCO ,,
que determina el pH.
• Los laboratorios miden directamente el pH y la pCO, en una solución acuosa v calculan la
concentración de H C O j mediante la ecuación de Henderson-Ha.sselbalch:
pH arterial = 6 , 1+ log ([H C O j1 /(0 ,0 3 x pCO_,])
donde 6 ,1 es la constante de disociación del H,CO, en solución acuosa v 0,03 es la constante

de solubilidad del CO , en el pla.sma a 37 °C .
SISTEMAS RESPIRATORIO Y METABÓLICO

EN LA REGULACIÓN ACIDOBÁSICA
> Sistema respiratorio

• El CO , arterial depende de la frecuencia ventilatoria, y se considera que la pCO,es el compo
nente respiratorio del sistema amortiguador de bicarbonato-CO,. Como el CO , es el producto
final del metabolismo aerobio, es necesaria una amortiguación continua del CO , para regular
el pH.
• La pCO, arterial representa un equilibrio entre la producción de CO¿ en los tejidos v la elimi
nación pulmonar del CO,. Lina disminución de la pCO^ indica habitualmente hiperventilación.
Para mantener el equilibrio se puede producir acidosis respiratoria (hipoventilación) o alcalosis
respiratoria (hiperventilación).
• La frecuencia respiratoria puede alterar el pH arterial en un plazo de minutos.
> Sistema metabólico (renal)
• Cuando la concentración de se desvía de la normalidad, los riñones responden mediante la
resorción o la secreción de hidrógeno, bicarbonato v otros iones para regular el pH sanguíneo.
Puede producirse acidosis metabólica si se acumula H~ o se pierden iones bicarbonato. Puede
producirse alcalosis metabólica por pérdida de H~ o aumento del bicarbonato.
• Al contrario que el sistema respiratorio, el sistema renal tarda horas o días en afectar significa
tivamente al pH mediante la alteración de la excreción de bicarbonato.
Trastornos acidobásicos • Análisis de los trastornos acidobásicos 1071
TABLA 14-2. Cambios acidobásicos metabólicos y respiratorios en la sangre
pH PCO 2 HCO3-
Acidosis
M etabólica aguda D N D
M etabólica compensada N D D
Respiratoria aguda D 1 N
Respiratoria compensada N 1 1
Alcalosis
M etabólica aguda 1 N 1
M etabólica crónica 1 1 1
Respiratoria aguda 1 D N
Respiratoria compensada N D D
D, disminución; 1, incrennento; N, normal.
ANÁLISIS DE LOS TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS (TABLA 14-2)
Cuando se analizan los trastornos acidobásicos se deben tomar en consideración diversos

aspectos:
' La determinación del pH y de los gases sanguíneos debe realizarse preferentemente con san
gre arterial. La .sangre venosa no es útil para evaluar la oxigenación ni la adecuación de la
perfusión, aunque ofrece una estimación del estado acidobásico. El pH venoso es 0,03-
0,04 menor que en la sangre arterial, y la presión parcial de CO,(pCOj) normalmente es
~ 3-4 mm Hg mayor.
Las muestras de sangre se deben introducir en hielo inmediatamente; un retraso de tan sólo
unos minutos producirá resultados erróneos, especialmente si el recuento leucocítico es ele
vado.
La determinación de los electrólitos, el pH v los gases sanguíneos debe realizarse en muestras
de sangre obtenidas simultáneamente, porque la situación acidobásica puede ser muv lábil
(tabla 14-3).
Deben repetirse con frecuencia las determinaciones cuando aparezcan complicaciones, o para
valorar el efecto del tratamiento, además de otros factores.
Los trastornos acidobásicos con frecuencia son mixtos, aunque también pueden aparecer
formas puras. Estos trastornos mixtos pueden corresponder a enfermedades que se produ
cen simultáneamente, complicaciones superpuestas a enfermedad primaria o efectos del
tratamiento.
En las formas clásicas, los cambios pueden ser muv diferentes de los observados en las formas
agudas.
• Para la evaluación de la hipoxemia también es necesario conocer la Hb v el Htc del paciente,
y si el paciente estaba respirando aire ambiental u oxígeno cuando se extrajo la muestra.
• La gasometría arterial no se puede interpretar sin información clínica sobre el paciente.
La compensación renal de un trastorno respiratorio es más lenta (3-7 días) pero es más eficaz
que la compensación respiratoria en caso de trastorno metabólico, aunque no se puede com
pensar por completo una presión parcial arterial de CO , >65 mmHg, salvo que hava otro
estímulo para la retención de H C O j . El mecanismo respiratorio responde rápidamente,
aunque sólo puede eliminar CO , suficiente para compensar la acidosis metabólica más leve
(tabla 14-4).
TABLA 14-3. Valores ilustrativos de los electrólitos séricos

en diversas enfermedades
HCO3- Potasio Sodio Cloruro
Enfermedad pH (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)
Normal 735-745 24-26 3,5-5,0 136-145 100-106
Acidosis
metabólica
Acidosis 72 10 5,6 122 80
diabética
Ayuno 72 16 5,2 142 100
Diarrea grave 72 12 3,2 128 96
Acidosis 72 12 5,2 142 116
hiperclorémica
Enfermedad de 72 22 6,5 111 72
Addison
Nefritis 72 8 4,0 129 90
Nefrosis 72 20 5,5 138 113
Alcalosis
metabólica
Vóm itos 76 38 3,2 150 94
Obstrucción 76 58 3,2 132 42
pilórica
O bstrucción 76 42 3,2 138 49
duodenal
Acidosis 71 30 5,5 142 80
respiratoria
Alcalosis 76 14 5,5 136 112
espiratoria
• Un pH normal no garantiza la ausencia de un trastorno acidobásico si se desconoce la

pCO,.
• Un H C O 5" anormal indica un problema metabólico, más que uno respiratorio (tabla 14-5;
figs. 14-2 y 14-3).
• La disminución de HCOj" indica acidosis metabólica.
• El aumento de H CO j“ indica alcalosis metabólica.
• La acidosis respiratoria se asocia a pCO^ > 45 mm Hg.
• La alcalosis respiratoria se asocia a pCO¿ < 35 mm Hg.
• Por lo tanto, la acidosis metabólica y respiratoria mixta se caracteriza por pH bajo, H CO j
bajo y pCO, elevada.
• La alcalosis metabólica y respiratoria mixta se caracteriza por pH elevado, H CO j elevado y
PCO 2 baja.
• En la acidosis metabólica grave la compensación respiratoria está limitada por la incapa
cidad de hiperventilar hasta un valor de pCO, menor de ~ 1 5 mm Hg; más allá de este
valor, pequeños aumentos de H" producen cambios desastrosos del pH y del pronóstico; por
lo tanto, los pacientes con trastornos pulmonares (p. ej., EPOC, debilidad neuromuscular) son
muy vulnerables porque no pueden compensar con hiperventilación. En la alcalosis metabóli
ca la compensación respiratoria está limitada por la retención de CO,, que pocas veces llega a
valores de pCOj >50-60 mmHg (porque el aumento del CO, y la hipoxemia estimulan
mucho la respiración); en consecuencia, el pH no vuelve a la normalidad (tabla 14-6).
Trastornos acidobásicos • Análisis de los trastornos acidobásicos 1073
TABLA 14-4. Resumen de ios trastornos acidobásicos puros y mixtos

Disminución del pH pH normal Aumento del pH
A um ento de Acidosis respiratoria con Acidosis respiratoria Alcalosis metabólica
PCO2 o sin alcalosis y alcalosis con acidosis
metabólica metabólica respiratoria
compensada de forma compensada compensada de
incompleta, o acidosis form a incom pleta
metabólica o acidosis
coexistente respiratoria
coexistente
PCO 2 normal Acidosis metabólica Normal Alcalosis metabólica
Dism inución Acidosis m etabólica con Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria
de PCO2 alcalosis respiratoria y acidosis con o sin acidosis
compensada de forma metabólica m etabólica
incom pleta o alcalosis compensada compensada de
respiratoria form a incompleta
coexistente o alcalosis
m etabólica
coexistente
Fuente: adaptado de Friedman HH. Problem-oriented medical diagnosis, 3rd ed. Boston: Littie, Brown; 1983.
Exceso de bases (EB):

• Teóricamente, el EB «corrige» el pH hasta 7,40, «ajustando» primero la pC O , hasta 40
mm Hg, lo que permite la comparación del H C O 3 resultante con el ^•alor normal a ese pH
(24 mmol/1). Normal = ~ 2 mmol/1 a +2 mmol/1.
• El EB se puede calcular con los valores medidos de pH y HCOj" mediante la siguiente
fórmula:
EB (mmol/1) = H C O ,“ + 10 x (7,40 - p H ) - 24
• Un EB negativo indica depleción de H CO ,”. No distingue los trastornos primarios de los

compensadores.
TABLA 14-5. Respuesta compensadora inmediata y diferida

a los trastornos acidobásicos
Respuesta inmediata Respuesta diferida
Trastorno acidobásico (por los pulmones) (por los riñones)
Alcalosis respiratoria T PCO2 por reducción de la ^ retención de HCOg”
ventilación i. excreción de ácido
Acidosis respiratoria i pCO j por aum ento de la t retención de HCOj"
ventilación T excreción de ácido
Alcalosis metabólica T PCO2 por dism inución de la i retención de HCO3"
ventilación i excreción de ácido
Acidosis metabólica i HCO 2" por aum ento de la T retención de HCOs"
ventilación t excreción de ácido
T, aumento; i, reducción.
Figura 14-2. .A lgoritm o p a ra los tra s to rn o s ac id o b ásico s y el h ia to an ió n ic o (H.A).
Figura 14-3. A lg o ritm o q u e ilu stra los efec to s d e los ca m b io s acid o b ásico s m e ta b ó lic o s y re s p ira to rio s s o b re la
s an g re.
TABLA 14-6. Cambio prim ario y mecanismos compensadores en la respuesta diferida a los trastornos acidobásicos,
y concentración de cloruro
Cam bio primario Mecanismo compensador Respuesta tardía (por los riñones) C l-
Alcalosis respiratoria i PCO 2 Ninguno l HC 03~ 3-5 m m ol/l por cada 10 m m Hg T
de T PCO 2
Acidosis respiratoria t PCO2 T HCOg" 1 m m ol/l por cada 10 m m H g de t HC 03“ 3-5 m m ol/l por cada 10 m m Hg i
T PCO 2 de t P C O 2
Alcalosis m etabólica T HCO 3- í PCO 2 3-5 m m H g por cada 10 m m ol/l l excreción de HC 03‘ i
de t HCO 3- i excreción de ácido
Acidosis m etabólica con i HCO 3- i PCO 2 1,0-1,3 m m Hg por cada 1 T retención de HC 03" Sin
aum ento del hiato m m ol/l de T HCO-,' T excreción de ácido cambio
aniónico
Acidosis m etabólica con i HCO 3- La PCO2 cambia 2 por cada cam bio del T
hiato aniónico norm al pH después del decimal (p. ej., si pH
(acidosis m etabólica = 725, pCOo = 25 ± 2)
hiperclorémica)
Alcalosis respiratoria i pCO , A guda: ninguna T
Crónica: i HC 03‘ 3-5 m m ol/l por cada 10
m m H g de T PCO 2
Acidosis respiratoria t PCO 2 Aguda: T HC 03' 1 m m ol/l por cada 10 i
m m H g de í PCO 2
Crónica: T HCO 3V 5 m m ol/l por cada 10
m m H g de t PCO2
Alcalosis metabólica í HCO 3- t PCO 2 3-5 m m Hg por cada 10 m m ol/l i
de T HCO 3- g:
T, aumento; i, disminución.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
• La alcalosis respiratoria se define como la disminución de la pC 0 2 de < 38 mm Hg.
> Producida por hiperventilación

• Trastornos del SNC (p. ej., infección, tumor, traumatism o, ACV, ansiedad-hiperventilación)
• Hipoxia (p. ej., altitudes elevadas, desequilibrio ventilación-perfiasión)
• Cardiovascular (p. ej., ICC, hipotensión)
• Neumopatía (p. ej., neumonía, embolia pulmonar, asma, neum otórax)
• Fármacos (p. ej., intoxicación por salicilato, metilxantinas, agonistas (3-adrenérgicos)
• Trastornos metabólicos (p. ej., acidosis [diabética, renal, láctica], insuficiencia hepática)
• O tros (p. ej., fiebre, gestación, sepsis por gramnegativos, dolor)
• Hiperventilación mecánica, derivación extracorporal

• Hipocapnia aguda: habitualmente tan sólo un aum ento m oderado de la concentración plasmá
tica de H C O , con alcalosis marcada
• Hipocapnia crónica: habitualm ente tan sólo un pH ligeram ente alcalino (generalm ente no
> 7 ,5 5 ).
ACIDOSIS RESPIRATORIA r-
• Los hallazgos de laboratorio difieren en las enfermedades agudas v crónicas.

> Acidosis respiratoria aguda
• Producida por una disminución de la ventilación alveolar, con la consiguiente reducción de la
excreción de CO,:
• Cardiopulmonar (p. ej., neumonía, neumotórax, edema pulmonar, aspiración de cuerpo extra
ño, laringoespasmo, broncoespasmo, ventilación mecánica, parada cardíaca).
• Depresión del SNC (p. ej., anestesia general, fármacos, le.sión cerebral, infección).
• Neuromuscular (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, hipopotasemia, crisis miasténica).
• La acidosis grave (pH 7,05-7,10), a pesar de que la concentración de H C O j es de sólo
29-30 mmol/1.
• La acidosis mixta grave resulta bastante frecuente en la parada cardíaca, en la que la insuficien
cia respiratoria y circulatoria producen una gran acidosis respiratoria con acidosis láctica
grave.
> Acidosis respiratoria crónica
• Producida por enfermedades obstructivas restrictivas crónicas
• Neuropatía (p. ej., poliomielitis)
• Enfermedades musculares (p. ej., miopatías)
• Trastornos del SNC (p. ej., tumor encefálico)
• Restricción del tórax (p. ej., osteomuscular, esclerodermia, síndrome de Pickwick)
• Neumopatía (p. ej., neumonía prolongada, hipoventilación alveolar primaria)
• La acidosis no suele ser grave.
• Debe tenerse cuidado con los frecuentes trastornos acidobásicos mixtos (p. ej., acidosis respi
ratoria crónica con hipercapnia aguda superpuesta por una infección aguda, como en la bron
quitis y la neumonía).
• La alcalosis metabólica superpuesta (p. ej., por diuréticos vómitos) puede empeorar la hiper
capnia.
Trastornos acid obá sico s • Alcalosis metabólica 1077
ALCALOSIS METABÓLICA
- Causas
• Pérdida de ácido:
• Vómitos, aspiración gástrica, fístula gastrocólica
• Diarrea en la mucoviscidosis (infrecuente)
• Adenoma velloso del colon
• Aciduria secundaria a pérdida de potasio
• Exceso de bases producido por la administración de:
• Antiácidos absorbibles (p. ej., bicarbonato sódico; síndrome de leche v alcalinos)
.Sales de ácidos débiles (p. ej., lactato sódico, citrato sódico potásico)
• Algunas dietas vegetarianas
• Citrato por transfusiones de sangre masivas
• Disminución de potasio (que hace que entre en sodio y en las células):
• Pérdida gastrointestinal (p. ej., diarrea crónica)
• -Ausencia de ingesta de potasio (p. ej., anorexia nerviosa, líquidos i.v. sin suplementos de
potasio para el tratamiento de los vómitos, o en el postoperatorio)
• Diuresis (p. ej., mercuriales, tiazidas, diuresis osmótica)
• Hipovolemia extracelular y disminución de cloruro
• Deshidratación con hipovolemia intracelular, lo que estimula la aldosterona, con la consi
guiente excreción de potasio y H~.
• Todas las formas de exceso de mineralcorticoesteroides (p. ej., aldosteronismo primario,
síndrome de Cushing, administración de esteroides, grandes cantidades de regaliz), que
producen excreción de potasio y H^.
' Depósito de glucógeno
‘ .Alcalosis crónica
•Nefropatía con pérdida de potasio
•La hipoproteinemia puede producir por sí misma alcalosis no respiratoria. La disminución de
1 g/dl de la albúmina produce un aumento medio del bicarbonato estándar de 3,4 mmol/1,
exceso de bases aparente de +3,7 mmol/1 y disminución del HA de ~ 3 mmol/1.
Hallazgos diagnósticos
’ El pH sérico está aumentado (> 7,60 en la alcalemia grave).
’ El CO, plasmático total está aumentado (bicarbonato > 30 mmol/1).
La pCOj es normal o está ligeramente elevada.
“ El pH y el bicarbonato séricos son mayores que los predichos por la pCO, (según el nomo
grama).
’ La hipopotasemia es un dato casi constante y supone el principal peligro de la alcalosis meta
bólica.
’ Disminución del cloruro sérico, que es relativamente menor que el sodio.
’ Puede haber aumento de BUN.
’ El pH urinario es > 7,0 (^ 7,9) si la disminución de potasio no es grave y si no hay deficiencia
asociada de sodio (p. ej., vómitos). Cuando hay hipopotasemia grave (<2,0 mmol/1) puede
haber orina ácida en presencia de alcalosis sistémica.
‘ Los pacientes con artrosis metabólica pueden tener hipovolemia y pueden ser sensibles al
cloruro, o pueden tener expansión de volumen con resistencia al cloruro.
‘ Cuando el cloruro urinario es bajo (< 10 mmol/1) v el paciente responde al tratamiento con
cloruro, es probable que la causa sea la pérdida de jugo gástrico, el tratamiento con diuréticos
o la corrección rápida de la hipercapnia crónica. El aporte de cloruro finaliza cuando el clo
ruro urinario es >40 mmol/1 .
• Cuando el cloruro urinario está aumentado (20 mmol/l) y el paciente no responde al trata
miento con NaCl, es probable que la causa sea el hiposuprarrenalismo o la deficiencia grave
de potasio.
Los mapas acidobásicos (fig. 14-4) son una solución gráfica de la ecuación de Henderson-
Hasselbalch, que predice la concentración de HCO , para todos los conjuntos de coordenadas
de pH/pCO,.También permiten comprobar la consistencia de las determinaciones de la GA
y de los analizadores automáticos, porque estos pueden determinar el contenido total de CO,,
del cual el 95 % es HCO, .
• Estos mapas contienen bandas que muestran el intervalo de valores con una probabilidad del
95 % para cada trastorno. Si la coordenada de pH/pCO , está fiaera de la banda de confianza
del 95 % , entonces el paciente tiene al menos dos trastornos acidobásicos.
Estos mapas son particularmente útiles cuando no se sospecha uno de los trastornos acidobá
sicos por los datos clínicos. El que las coordenadas estén en una banda no garantiza que hava
un trastorno acidobásico simple.
i i i i | i i i i | i i i i | f r n | i i i i | i i i i | i i i i | i i i i i i i i i | i i i i | t i i i | i i i i | i i n | i i i i |M i i | i i i i | i i i i | i i i i | i i i i |i i i i
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
pCOg (m m H g)
Figura 14-4. .Mapa acidobásico. Los v alo res señ alad o s p ara cada u n o ele los tr a s to r n o s r e p re s e n ta n u n in te rv a lo
d e p ro b a b ilid a d d el 95 % p a ra cada u n o d e los tra s to r n o s p u ro s . Las c o o rd e n a d a s q u e está n fu era d e estas zonas
s u g ie re n q u e hay tr a s to rn o s acidobásicos m ix to s . X , n o r m a l. (.A daptado d e G o ld b e rg .M, C r e e n .SB, .Moss .ML, e t
al. C o m p u ter-b a.sed in s tr u c tio n an d d iagnosis o f acid-base d i s o r d e r s . / l l / . í . 9 7 3 ;2 2 3 :2 6 9 .)
Trastornos acidobásícos • Acidosis láctica 1079
ACIDOSIS METABOLiCA
> Con aumento del hiato aníónico (HA >15 mmol/l)

• Acidosis láctica: es la causa más frecuente de acidosis metabólica con aumento del HA (con
frecuencia > 25 mmol/l) (v. sección siguiente).
• Insuficiencia renal (HA < 25 mmol/l)
• Cetoacidosis:
DM (con frecuencia HA > 25 mmol/l)
Asociada a abuso de alcohol (con frecuencia HA 20-25 mmol/l)
Inanición (HA habitualmente 5-10 mmol/l)
• Fármacos/tóxicos:
* Intoxicación por salicilato (con frecuencia HA 5-10 mmol/l; mayor en niños)
• Intoxicación por metanol (con frecuencia HA > 20 mmol/l)
Intoxicación por etilenglicol (con frecuencia HA > 20 mmol/l)
Paraldehído (con frecuencia HA > 20 mmol/l)
> Con hiato aniónico normal: acidosis metabólica hiperclorémica
Disminución del potasio sérico
• Acidosis tubular renal (ATR)
• Adquirida (p. ej., fármacos, hipercalcemia)
• Hereditaria (p. ej., cistinosis, enfermedad de Wilson)
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida, mafenida)
• Aumento de la pérdida de líquidos alcalinos del cuerpo (p. ej., diarrea, pérdida de líquido pan
creático o biliar)
• Derivación ureteral (p. ej., derivación ileal desde vejiga o uréter, ureterosigmoidostomía)
Potasio sérico normal o aumentado
• Hidronefrosis
• Insuficiencia renal temprana
• .Administración de HCl (p. ej., cloruro amónico)
• Hiposuprarrenalismo (difuso, de la zona glomerular o hiporreninémico)
• Resistencia renal a la aldosterona
• Toxicidad por azufre
• Disminución del pH sérico (<7,3)
• Disminución del contenido plasmático total de CO j; un valor < 15 mmol/l casi descarta de
forma secura una alcalosis respiratoria
• Con frecuencia hay aumento del potasio sérico; está reducido en la ATR, la diarrea y la inhibición
de la anhidrasa carbónica; también hav aumento del cloruro sódico
• La hiperazoemia indica acidosis metabólica por insuficiencia renal
• La orina es muv ácida (pH 4,5-5,2) si el funcionamiento renal es normal
• Cuando se evalúan los trastornos acidobásícos debe calcularse el HA (v. anteriormente).
ACIDOSIS LACTICA
• Indica hipoperfusión aguda e hipoxia hística
• Debe sospecharse en cualquier acidosis metabólica con aum ento del H.A (> 15 m m o l/l).
• El diagnóstico se confirma por la exclusión de otras causas de acidosis metabólica y por una
concentración sérica de lactato s 5 m m o l/l (límite superior de la normalidad = 1,6 en pla.sma
y 1,4 en sangre entera). En la bibliografia médica hay una amplia variación en los límites del
lactato sérico y del pH que permiten definir la acidosis láctica.
• En la acidosis láctica el aumento del H.A es habitualmente mavor que la disminución del H CO j ,
al contrario de lo que ocurre en la C.-\D, en la que el aumento del HA es idéntico a la disminu
ción del HCO , .
• Exclusión de otras causas por:
Normalidad de la creatinina sérica y el BUN (el aumento del ácido acetoacético [pero no del
ácido [B-hidroxibutírico] producirá un falso aumento de la creatinina mediante el método
colorimétrico).
• Hiato osmolar < 10 mOsm/1.
Reacción de nitroprusiato negativa (la prueba de nitroprusiato para la cetoacidosis mide el
ácido acetoacético pero no el ácido (B-hidroxibutírico; por lo tanto, la prueba de las cetonas
sanguíneas puede ser negativa en la CAD).
Negatividad de cristales de oxalato cálcico en la orina.
• Sin ingesta conocida de sustancias tóxicas.
• Hallazgos de laboratorio debidos a las enfermedades subyacentes (p. ej., DM, insuficiencia
renal).
• Pruebas de laboratorio para hacer el seguimiento del tratamiento;
pH arterial, pCO,, HCO , y electrólitos séricos cada 1 -2 h hasta que el paciente se encuen
tre estable.
Electrólitos urinarios cada 6 h .
La presencia de trastornos metabólicos o respiratorios asociados o compensadores (p. ej.,
hiperventilación o alcalosis respiratoria) puede dar lugar a un pH normal.
• El tipo A está producido por hipoxia hística (p. ej., hemorragia aguda, anemia grave, shock,
asfixia), carrera de maratón o convulsiones.
• En el tipo B no hav hipoxia hística; producido por:
• Trastornos frecuentes (p. ej., DM, hiperuremia, hepatopatía, infecciones, neoplasias malignas,
alcalosis)
Fármacos v toxinas (p. ej., etanol, metanol, etilenglicol, salicilatos, metformina)
Defectos enzimáticos hereditarios (p. ej., acidemia metilmalónica, aciduria propiónica, defec
tos de la oxidación de ácidos grasos, deficiencia de piruvato deshidrogenasa, deficiencia de
piruvato carboxilasa, deficiencia de múltiples carboxilasas, glucogenosis de tipo I)
Otros (p. ej., inanición, síndrome del intestino corto)
• Con un cuadro clínico típico (inicio agudo de náuseas y vómitos, alteración del estado de con
ciencia, hiperventilación, mortalidad elevada).
• Disminución del bicarbonato sérico.
• pH sérico bajo, habitualmente 6,98-7,25.
• .Aumento del potasio sérico, con frecuencia 6-7 mmol/1.
• Cloruro sérico normal o bajo con aumento del H.-\.
• .Aumento del fósforo sérico. Un cociente fósforo-creatinina > 3 indica acidosis láctica, sola o
como componente de otra acidosis metabólica.
• El recuento leucocítico está aumentado (en ocasiones hasta niveles leucemoides).
• Frecuente aumento del ácido úrico sérico (hasta 25 m^/dl en la acidosis láctica).
• Aumento de las concentraciones séricas de .AST, LD v fósforo.
TRASTORNOS ACIDOBASICOS MIXTOS
• Los trastornos acidobásicos mixtos siempre se deben interpretar con los datos clínicos v con
otros hallazgos de laboratorio.
Trastornos acidobásicos • Trastornos acidobásicos mixtos 1081
> Acidosís respiratoria con acidosis metabólica

• La acidemia puede ser muy elevada, con:
• pH < 7,0 (H^ > 100 mmol/1).
• H C O j~<26 mmol/1. La ausencia de aumento del H CO j ^ 3 mmol/1 por cada aumento de
10 mm Hg de la pC 0 2 indica acidosis metabólica con acidosis respiratoria.
• Ejemplos: edema pulmonar agudo, parada cardiorrespiratoria (acidosis láctica por anoxia hísti-
ca y retención de CO j por hipoventilación alveolar).
• La acidosis metabólica leve superpuesta a la hipercapnia crónica que produce supresión parcial
del HCO," puede ser indistinguible de la adaptación a la hipercapnia de forma aislada.
> Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica

• La disminución o la ausencia de cloruro en la orina indica que la alcalosis metabólica sensible a
cloruro forma parte del cuadro.
• En un contexto clínico de acidosis respiratoria con pH sanguíneo normal, o con un HCOj~
mayor de lo predicho, puede haber una alcalosis metabólica como complicación.
• Ejemplos: neumopatía crónica con retención de CO , en la que aparece alcalosis metabólica por
la administración de diuréticos, vómitos graves o mejoría súbita de la ventilación (alcalosis
metabólica «posthipercápnica»).
> Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria

• El pH puede ser normal o puede estar reducido.
• La hipocapnia es inadecuada en relación con el HCO," reducido durante varias horas o más.
• Ejemplos: corrección rápida de acidosis metabólica grave, intoxicación por salicilatos, septice
mia por gramnegativos, alcalosis respiratoria inicial con aparición posterior de acidosis meta
bólica. La acidosis metabólica primaria con alcalosis respiratoria primaria y aumento del HA es
característica de la intoxicación por salicilatos siempre que no haya hiperuremia ni CAD.
> Alcalosis metabólica con alcalosis respiratoria
• La alcalemia intensa con disminución de la pCO, y aumento del H CO j es diagnóstica.
• Ejemplos: insuficiencia hepática con hiperventilación más administración de diuréticos o vómi
tos intensos; alcalosis metabólica con estimulación de la ventilación (p. ej., sepsis, embolia
pulmonar, ventilación mecánica), que produce alcalosis respiratoria.
> Acidosis respiratoria aguda y crónica
• Puede sospecharse cuando el HCO , está en el intervalo intermedio entre la acidosis respira
toria aguda V crónica (hallazgos similares en la acidosis respiratoria crónica con acidosis meta
bólica superpuesta o en la acidosis respiratoria aguda con alcalosis metabólica superpuesta).
• Ejemplos: hipercapnia crónica con deterioro agudo del funcionamiento pulmonar, que produce
un aumento adicional de la pCO,.
> Coexistencia de acidosis metabólica del tipo normoclorémica
con aumento del hiato aniónico
• Puede sospecharse por un HCO," plasmático menor de lo que explica el aumento de los anio
nes (p. ej., H.’\ = 16 mmol/1 y H CO j“ = 5 mmol/1).
• Ejemplos: hiperuremia v.-\TR proximal, acidosis láctica con diarrea, administración excesiva de
NaCl a un paciente con acidosis orgánica.
> Coexistencia de alcalosis metabólica con acidosis metabólica
• Puede sospecharse por valores del equilibrio acidobásico demasiado normales para el cuadro
clínico.
• Ejemplos: vómitos, que causan alcalosis, v diarrea con pérdida de bicarbonato, que produce
acidosis.
1082 Trastornos respiratorios, metabólicosyacidobásicos
NOTAS CLINICAS
• Embolia pulm onar: hay alcalosis respiratoria de leve a moderada, salvo que se produzca
muerte súbita. Con frecuencia, el grado de hipoxia se correlaciona con el tamaño v la extensión
de la embolia pulmonar. Una pO^ > 90 mm Hg cuando se respira aire ambiental prácticamente
excluye un problema pulmonar.
• Edema pulmonar agudo: es frecuente la hipoxemia. No hay aumento del CO, salvo que la
situación se agrave.
• Asma: se produce hipoxia incluso durante un episodio leve, y aumenta a medida que empeora la
crisis. Cuando se produce hiperventilación la pCO^ disminuye (habitualmente < 35 mm Hg); una
pCO, normal (>40 mm Hg) implica insuficiencia respiratoria inminente; el aumento de la pCO,
en un asmático verdadero (sin bronquitis ni enfisema) indica un desastre inminente y la necesidad
de plantearse la intubación y el apovo ventilatorio.
• En la enfermedad pulm onar obstructiva crónica (bronquitis y enfisema) puede haber
dos patrones: «sopladores rosados», con hipoxia leve y valores normales de pH v pCO,, v
«congestivos azules», con hipoxia y aumento de la pCOj; un pH normal indica compensación
y la disminución del pH indica descompensación.
• Trastornos neurológicos y neuromusculares (p. ej., sobredosis farmacógena, síndrome
de Guillain-Barré, miastenia grave, traumatismo, cloruro de suxametonio): la hipoventilación
alveolar aguda produce acidosis respiratoria no compensada, con pCO, elevada, pH bajo y
H CO j normal. La acidosis aparece antes que la hipoxemia significativa, y el aumento del CO,
indica un deterioro rápido y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica.
• Sepsis: la alcalosis respiratoria no explicada puede ser el signo más temprano de sepsis. Puede
progresar hasta producir acidosis metabólica, y el cuadro mixto puede asociarse a pH normal;
el valor bajo del HCOj" es útil para reconocer esta situación. Cuando hay deterioro con empeo
ramiento de la acidosis metabólica, disminuye el pH.
• En la intoxicación por salicilato hay, por lo general, poca correlación entre la concentra
ción sérica de salicilato y la presencia o el grado de acidemia (porque cuando el pH disminuye
desde 7,4 hasta 7,2 , la proporción de salicilato no ionizado a salicilato ionizado aumenta al
doble, y la forma no ionizada sale del suero y queda secuestrada en el encéfalo v en otros
órganos, donde interfiere con el funcionamiento a nivel celular sin modificar la concentración
sanguínea de glucosa, entre otros datos). La intoxicación por salicilato en adultos produce
habitualmente alcalosis respiratoria, aunque en niños esta situación progresa rápidamente has
ta un cuadro mixto de alcalosis respiratoria/acidosis metabólica y, después, hacia la acidosis
metabólica (en adultos se considera que la acidosis metabólica es infrecuente y que es un
fenómeno casi terminal).
• La intoxicación por isopropanol (para friegas) produce suficiente acetona circulante como
para la que la prueba de nitroprusiato sea positiva (por lo tanto, se puede confundir con la C.-\D;
en consecuencia, no se debe administrar insulina hasta que se conozca la glucemia). Cuando no
se conocen los antecedentes, una prueba sérica de cetonas positiva a.sociada a normalidad del
HA, el HCO, sérico y la glucemia indica intoxicación por alcohol para friegas.
• Un cambio de la concentración de cloruro independientemente de los cambios
del sodio, o desproporcionado respecto a los mismos, indica normalmente un trastorno
acidobásico.
C A P I T U L O 15
Toxicología y
control de fárm acos
terapéuticos
Amanda Jenkins
T o x ic o lo g ía d e u rg en cia 1083
C on trol d e fárm acos te r a p é u tic o s 1088
F árm acos y tó x ic o s 1092
Intoxicación por aluminio 1092
Intoxicación por cianuro 1092
Intoxicación por hierro 1093
Intoxicación por hipervitaminosis A 1093
Intoxicación por monóxido de carbono 1094
Intoxicación por plomo 1095
Intoxicación por salicilato 1098
a toxicología es el estudio de los efectos adversos de los productos químicos sobre los orga
L nismos vivos. La toxicología clínica es una subespecialidad que aborda el tratamiento de los
-Apacientes intoxicados. Su aplicación se centra en los seres humanos, aunque también tiene
utihdad en medicina veterinaria. Los principios de la toxicología clínica se aplican a dos áreas
principales: la toxicología de urgencia y el control de fármacos terapéuticos.
TOXICOLOGIA DE URGENCIA
>■ Finalidad
La mavoría de los pacientes intoxicados entran en el sistema sanitario a través del servicio de
urgencias. Con frecuencia, el tratamiento se basa los antecedentes de exposición v en síntomas y
signos de intoxicación de acuerdo con la exploración física. Puede realizarse un estudio de labo
ratorio para confirmar el diagnóstico del médico o para identificar una toxina cuando no hay un
diagnóstico diferencial.
El conocimiento de los síndromes de toxicidad es importante como punto de partida para
la evaluación del paciente (tabla 15-1). Estos síndromes suponen un conjunto de síntomas y sig
nos causados normalmente por toxinas específicas.
> Aplicación
El estudio que ofrecen los laboratorios de toxicología clínica se practica mediante pruebas de
cribado v de confirmación.
> Métodos de cribado y sus limitaciones
Las pruebas de cribado se realizan normalmente en orina. Se necesita una preparación escasa o
nula de la muestra v, con frecuencia, se emplean inmunoanálisis. Estas pruebas tienen una sensi-
1083
1084 Toxicología y control de fármacos terapéuticos
TABLA 15-1. Síntomas y signos de los síndromes de toxicidad frecuentes

Síndrome de toxicidad Agentes causales Síntomas y signos
Opioides Opioides, clonidina, Hipoternnia, bradipnea,
fenotiazinas letargo, nniosis, alteración
del estado mental
Sim paticom im éticos Anfetam inas, cocaína, Hiperterm ia, taquicardia,
cafeína, salicilatos agitación, hipertensión,
temblor, inquietud,
insom nio
Sedante-hipnóticos Barbitúricos, Hipoterm ia, letargo,
benzodiazepinas, etanol confusión, sedación,
ataxia
Anticolinérgicos Antipsicóticos, atropina, Hipertermia, amebosis,
antihistam ínicos (p. ej., taquicardia, piel seca y
difenhidramina) enrojecida, dism inución
de ruidos intestinales
Colinérgico Organofosfatos, fisostigm ina Bradicardia/taquicardia,
salivación, lagrimeo,
micción, diarrea,
vóm itos
bihdad elevada; sin embargo, presentan limitaciones porque su especificidad es moderada. Muchas
pruebas disponibles comercialmente producen una reacción cruzada con múltiples fármacos de
una clase, debido a la elección del fármaco específico que se va a analizar. También pueden ser
sensibles a los adulterantes. Los médicos deben conocer las pruebas comerciales que se utilizan
en su laboratorio, pues la reactividad cruzada difiere de unos fabricantes a otros y en un mismo
fabricante a lo largo del tiempo.
Estas pruebas se realizan habitualmente en analizadores de bioquímica automáticos. Aunque
se dispone de fármacos individuales y clases de fármacos, muchos laboratorios de hospitales
ofrecen esas pruebas conjuntamente están disponibles como pruebas «rápidas».
El estudio mediante inmunoanálisis se puede basar en:
• RIA
• EMIT
• ELISA
• FPIA
• Interacción cinética de partículas (KIMS)
• Inmunoanálisis por clonación de donante (CEDL>\).
Los métodos de inmunoanálisis utilizan anticuerpos para identificar v medir la concentración
del fármaco. Concretamente, lo que se quiere medir es el antígeno. Se generan anticuerpos con
tra el antígeno del fármaco. Dichos anticuerpos se mezclan con el fármaco «marcado» y con el
fármaco mismo, los cuales compiten por los puntos de unión al anticuerpo. Los compuestos
marcados se preparan uniendo al fármaco un marcador fluorescente (como en el FPIA), radiacti
vo (RIA), enzimático (EMIT) o una micropartícula (KIMS). Por ejemplo, en los análisis median
te EMIT, el marcador unido al fármaco es glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa, que oxida el sustrato
glucosa-6 -fosfato a gluconolactona-6 -fosfato y reduce el dinucleótido de nicotamida y adenina
(NAD) a su forma reducida (NADH). La actividad enzimática se evalúa midiendo espcctrofoto-
métricamente la reducción del N.AD mediante la medición de la absorbencia a 340 nm. La acti
vidad enzimática de la G 6 P-DH está reducida cuando el fármaco unido se adhiere al anticuerpo.
Cuando el fármaco está presente en la muestra, se produce una reducción de la cantidad de
Toxicología de urgencia 1085
anticuerpo disponible para unirse al fármaco marcado con la enzima, por lo que hay un aumento
de la velocidad de producción de NADH. El cambio de la absorbencia a 340 nm se relaciona
directamente con la concentración del fármaco en la muestra.
Normalmente, los inmunoanálisis son métodos de análi.sis cualitativos, aunque con algunos
sistemas se pueden obtener resultados semicuantitativos. Para el estudio cualitativo, el instrumen
to se calibra con una concentración, denominada valor de corte. Por ejemplo, cuando se utiliza
EMIT, se considerará que son positivas todas las muestras que tengan valores de absorbencia
equivalentes a o mayores que dicho calibrador de corte. Los fabricantes suministran este calibra
dor para que el laboratorio no tenga ninguna opción en relación con esta concentración, salvo que
alteren los suministros recibidos (p. ej., dilución para obtener valores de corte alternativos/
definidos por el usuario).
Históricamente, las concentraciones de corte para estos equipos se han decidido en relación
con los valores de corte exigidos por el DHHS SAMSH.A para el estudio de fármacos en el pues
to de trabajo en la Administración Federal, las denominadas drogas/clases NIDAS (fenciclidina,
opiáceos, cannabinoides [marihuana], metabolitos de cocaína, anfetaminas). En general, estas
concentraciones de corte no resultan adecuadas para su uso clínico porque los valores de corte
de varios fármacos o clases de fármacos son bastante elevados. Esto reduce la probabilidad de que
haya falsos resultados positivos. En este caso, el objetivo es la detección del abuso de fármacos, y
no su uso legítimo.
Los médicos también deben conocer las actividades cruzadas relativas de las pruebas solici
tadas. Por ejemplo, ios inmunoanálisis para opiáceos detectan la morfina y, normalmente, no
producen resultados positivos con muestras que contienen opioides sintéticos y semisintéticos,
como oxicodona, fentanilo, dextropropoxifeno y tramadol.
La tabla 15-2 muestra el tiempo necesario para la detección de varios fármacos en la orina.
Obsérvese que las variables a tener en cuenta son la dosis, la frecuencia y la vía de administración,
la formulación y los factores relacionados con el paciente (p. ej., enfermedad, otros fármacos,
polimorfismos genéticos).
TABLA 15-2. Tiempos aproximados de detección en la orina de algunos fármacos

Fárm aco T ie m p o de d e te cció n
Heroína (en form a de morfina) 1-2 días

Cocaína (en form a de m etabolito) 3 días
M orfina 1-2 días
Anfetamina, 3,4-m etilendioxim etanfetam ina (M DM A) 1-2 días
M etadona (en form a de m etabolito) 3-7 días
Productos volátiles < 1 día
Oxicodona 1-2 días
7 -hidroxibutirato 12-24 h
Fenciclidina 1-2 semanas
Ácido 11-nor-A 9-tetrahidrocannabinol-9-carboxílico (THC) 2-7 días
(m etabolito de la marihuana) (un solo uso)
Barbitúricos
Todos excepto fenobarbital 2 días
Fenobarbital 1-2 semanas
Benzodiazepinas
Todas excepto flunitrazepam 5-7 días
Flunitrazepam (en form a de m etabolito) < 3 días
> Métodos de confirmación y limitaciones

Las pruebas de confirmación suelen realizarse después de un resultado positivo en una prueba de
cribado. Se solicitan si es necesario identificar un fármaco específico, obtener un resultado cuan
titativo o hacer una determ inación con fines legales. Por ejemplo, un resultado positivo de un
inmunoanálisis para opiáceos no establecerá la identidad del opiáceo concreto. Es necesaria una
prueba más específica. Estas pruebas son, por lo general, cromatográficas y no se realizan como
pruebas «rápidas». La cromatografía es un proceso de separación basado en la distribución; es una
técnica de separación, no de identificación. La espectrom etría de masas lleva a cabo la identifica
ción porque ofrece información sobre la masa y la carga que es específica de sustancias individua
les. La identificación puede no ser necesaria para el control de fármacos terapéuticos (CFT). Es
necesario el pretratam iento de la muestra, la extracción y un análisis instrum ental complejo. Los
métodos habitualmente utilizados para las pruebas de confirmación son los siguientes:
CG
HPLC
C G /M S
LC/M S.
> Validez de la muestra y estudio de fármacos

Introducción
La validez de la muestra es un aspecto im portante del estudio de laboratorio, aunque con frecuen
cia se pasa por alto. El térm ino validez se refiere a la identidad correcta de la m uestra (p. ej., que
una m uestra de orina sea realm ente orina humana). Las personas que obtienen las muestras en las
consultas de los médicos y en otros centros sanitarios tienen la responsabilidad de asegurarse de
que se obtengan muestras adecuadas de los pacientes. Se puede poner en duda la validez de una
muestra si la m uestra se sustituye o adultera.
* Una muestra s u s titu id a es una sustancia que se entrega en lugar de la m uestra del donante.
Puede ser orina sin drogas (de otra persona) u otro líquido, como el agua.
• Una muestra a d u lte r a d a es una muestra a la que se han añadido sustancias para destruir la droga
de la muestra o para interferir con las pruebas analíticas que se utilizan para detectarlas. Los adul
terantes habituales son el vinagre, la lejía, el jabón de manos líquido, el zumo de limón y los
productos limpiadores del hogar. En los últimos años han aparecido algunos productos comercia
les que perm iten subvertir las pruebas para detectar drogas. Estos productos contienen sustancias
como glutaraldehído, cloruro sódico, cromato, nitrito, tensioactivos y peróxido/peroxidasa.
Además, las muestras se pueden d ilu ir mediante la adición de líquidos a la orina en el m om en
to de la recogida, para reducir la concentración de la droga en la muestra por debajo del valor de
corte utilizado para la prueba. La dilución in vivo supone la ingesta de diuréticos v otras sustancias
para eliminar las drogas del cuerpo o para diluir la orina, como beber una cantidad excesiva de agua
antes de realizar la prueba para detectar drogas.
Minimización de los problemas de validez de la muestra

en el punto de recogida
En muchas industrias en las que se recoge orina para el estudio de fármacos con fines no médicos,
como para el cribado en un proceso de selección, las muestras se obtienen respetando una cadena
de custodia, y se aplican varios procedimientos físicos para e\itar la sustitución o adulteración de la
muestra. Entre estos procedimientos están la vigilancia en la obtención de la muestra, impedir el
acceso a agua en los ser\icios y añadir un colorante al agua de la cisterna del baño. Puede no perm i
tirse que los donantes lleven ropa suelta donde se podría ocultar una muestra sustituida. Antes de
sellar la muestra en el envase de recogida con cinta adhesiva resistente a la manipulación, la persona
que realiza la recogida puede registrar la tem peratura de la misma (se considera que el intervalo
normal para el estudio de validez es de 32,2-37,8 ° C ) , además del color de la orina.
Toxícología de urgencia 1087
Características de la orina
Se pueden utilizar pruebas físicas, químicas o de ADN para garantizar la validez de una muestra.
La mayoría de las veces, estas pruebas se solicitan para el estudio de tóxicos en orina, especial
m ente drogas, como cannabinoides (marihuana), heroína y cocaína.
La creatinina, la gravedad específica y el pH son las pruebas que se realizan para evaluar si una
muestra es compatible con orina humana normal. Las directrices obligatorias del U.S. D epartm ent
of Health and Human Services especifican intervalos aceptables para estas pruebas (para las muestras
para el estudio de drogas reguladas por leyes federales), y los laboratorios clínicos y otros provee
dores han tendido a adoptar estos valores, en ocasiones con ligeras modificaciones.
La creatinina se forma como consecuencia del metabolism o de la creatina en el músculo
esquelético, v la cantidad producida es relativamente constante para una persona determ inada.
Este parám etro se utiliza en la práctica clínica para evaluar el funcionamiento renal. Se considera
que una concentración ^ 20 m g /d l en la orina humana es norm al. En las muestras diluidas y
sustituidas (con agua) habrá concentraciones de creatinina < 2 0 m g /d l.
La gravedad específica de un líquido es el cociente de la densidad de una sustancia (orina)
respecto a la densidad del agua a la misma tem peratura. Por lo tanto, es una medición de la con
centración de los sólidos disueltos en la orina. La gravedad específica de la orina humana norm al
varía entre 1,003 y 1,030. Los valores aumentados pueden estar producidos por enfermedades
(nefropatías, glucosuria, hepatopatías, deshidratación, insuficiencia suprarrenal y proteinuria),
m ientras que los valores bajos pueden estar producidos por DI. La dilución y la adulteración
(p. ej., con los disolventes orgánicos metanol y etanol) dan lugar a un valor < 1 , 0 0 0 .
El pH de la orina humana normal suele estar entre 5,0-8,0. El intervalo de referencia es 4,5-
9,0. Este parámetro puede verse afectado por la dieta, por fármacos y por enfermedades. La orina
ácida puede deberse a acidosis (respiratoria y metabóUca), hiperuremia, diarrea grave, inanición y
dietas con una elevada ingesta de frutas que contienen ácidos. Por el contrario, una orina alcalina se
puede atribuir a alcalosis, infecciones urinarias, dietas ricas en verduras y aporte de bicarbonato
sódico. Las personas con causas dietéticas o patológicas de orina ácida o alcalina estarán constante
mente en este intervalo, al contrario de lo que ocurre con una muestra de orina que tiene un pH
alto o bajo de forma aleatoria debido a adulteración o sustitución. Si se añade zumo de limón o vinagre
a la orina disminuye el pH. El pH urinario aumentado se debe a la adición de lejía o jabón.
Metodología
Las pruebas deben realizarse lo antes posible después de la obtención de la muestra de orina. La
creatinina se puede determinar con una tira reactiva o con un analizador de química clínica automá
tico que utiliza una reacción química que produce un resultado de color. La gravedad específica
puede medirse mediante refractometría, que supone la determinación del índice de refracción de la
orina. Como alternativa, el método de la tira reactiva se basa en la fuerza iónica. Un procedimiento
disponible para los analizadores automáticos de química clínica utiliza la concentración urinaria de
iones de cloruro y una técnica espectrofotométrica. El pH se mide con un medidor de pH o median
te colorimetría, con una técnica manual o con un analizador de química clínica automático.
Los laboratorios ofrecen pruebas para detectar los adulterantes habituales. Entre ellos, hay
pruebas específicas para detectar nitrito y glutaraldehído, que suelen utilizar métodos colorim étri-
cos, o pruebas generalizadas para detectar oxidantes. Estas detectan compuestos que ejercen su
acción mediante oxidación, como el cromato y la peroxidasa. El método, tal y como se realiza en
un analizador de química clínica automático, evalúa la reacción en la muestra entre un sustrato y
un oxidante, lo que produce un color que se puede medir a una longitud de onda específica.
Necesidades de la muestra
Obtención de la muestra: orina aleatoria
Transporte: refrigerada
Volumen mínimo: 5,0 mi
TABLA 15-3. Intervalos de referencia para las muestras de orina

Componente Intervalo
pH 4,5-9,0
Creatinina > 20 mg/dl
Gravedad específica 1,003-1,040
Oxidantes < 200 |jg/ml
La prueba debe realizarse lo antes posible, después de la obtención de la orina. Las muestras de
orina en las que se sospecha contaminación bacteriana producirán resultados de pH no válidos.
No debe utilizarse acida sódica como conservante porque puede interferir con la prueba de oxi
dantes. La tabla 15-3 presenta los intervalos de referencia.
CONTROL DE FARMACOS TERAPEUTICOS

>■ Finalidad
El CFT es la determinación de la concentración sanguínea de diversos fármacos. La finalidad de
esta medición es optimizar la dosis para conseguir un efecto clínico máximo. Por lo general, el
CFT se lleva a cabo con fármacos que tienen un índice terapéutico bajo.
Indicaciones
• Signos de toxicidad.
• No se ha obtenido el efecto terapéutico.
• Sospecha de incumplimiento.
• El fármaco tiene un intervalo terapéutico estrecho.
• O btener o confirmar un régimen po.sológico óptimo.
• Confirm ar la causa de la toxicidad orgánica (p. ej., alteraciones de las pruebas funcionales
hepáticas o renales).
• Hav otras enfermedades o trastornos que pueden afectar a la utilización del fármaco.
• Se sospechan interacciones farmacógenas que han alterado la concentración terapéutica desea
da o conseguida previamente.
• Hay grandes variaciones de la utilización o el metabolism o del fármaco de unas personas a
otras.
• Se necesita la verificación medicolegal del tratam iento, la causa de la m uerte o la lesión (p. ej.,
suicidio, homicidio, investigación del accidente), o para detectar el uso de fármacos prohibidos
(p. ej., los esteroides en los deportistas, las drogas de abuso).
• Diagnóstico diferencial del coma.
> Aplicaciones
• El médico debe conocer los diversos factores que pueden influir sobre la farmacocinética: fac
tores como la semivida, el tiem po hasta la concentración máxima y el tiem po transcurrido
hasta el estado de equilibrio, la unión a proteínas y la excreción.
• Para una interpretación adecuada, debe conocerse la vía de administración y la hora de obten
ción de la muestra después de la última dosis del fármaco. Para algunos fármacos (p. ej., quini-
dina), los distintos m étodos de análisis generan valores diferentes, y el médico debe conocer el
intervalo norm al para el m étodo de estudio utilizado para el paciente.
• En general la concentración máxima es útil por sí sola cuando se hace estudio de toxicidad, y la
concentración mínima es útil por sí sola para dem ostrar que se ha alcanzado una concentración
Control de fármacos terapéuticos 1089
terapéutica satisfactoria. La concentración mínima se utiliza habitualmente con fármacos, como

litio, teofilina efedrina, fenitoína, carbamazepina, quinidina, antidepresivos tricíclicos, ácido
valproico y digoxina. N orm alm ente, la sangre para determ inar la concentración mínima se
puede extraer a la hora a la que se administra la siguiente dosis (esto no se aplica a Ja digoxina). Se
utilizan las concentraciones máxima y mínima para evitar la toxicidad, a la vez que se garantiza
la eficacia bactericida (p. ej., gentamicina, tobramicina, vancomicina).
• En caso de administración i.v. o i.m ., la muestra debe obtenerse, habitualmente, entre 30 min
y 1 h después de finalizar la administración, para determ inar la concentración máxima (que
sirve sólo como guía general; el laboratorio que realiza la prueba debe suministrar sus propios
valores).
• La sangre debe extraerse por el laboratorio a una hora especificada (p. ej., 1 h antes de la hora
prevista para la administración de la siguiente dosis). Idealmente, la concentración mínima debe
ser mavor que la mínima concentración sérica eficaz.
• Si un fármaco se administra mediante infusión i.v., la sangre se debe extraer del otro brazo.
• El fármaco debe administrarse a una velocidad constante durante al menos 4-5 semividas antes
de la extracción de las muestras de sangre.
• Los resultados inesperados de la prueba pueden deberse a interferencia por fármacos com ple
mentarios V alternativos (p. ej., se pueden observar concentraciones elevadas de digoxina por
la interferencia con danshen [Salvia m ihiorrhiza], Chan Su [extraído del sapo B ijo bufo gargarizans
Cantor] o ginseng).
Criterios
La metodología disponible debe ser específica y fiable.
• La concentración sanguínea debe correlacionarse con los efectos terapéuticos y tóxicos.
• La ventana terapéutica es estrecha, con riesgo de toxicidad a dosis terapéuticas.
• La correlación entre la concentración sanguínea v la dosis es baja.
• El efecto clínico del fármaco no se determ ina fácilmente.
> Fármacos para los cuales puede ser útil el control de los fármacos
.Antiepilépticos (p. ej., fenobarbital, fenitoína)
• Teofilina efedrina
.Antimicrobianos (aminoglucósidos [gentamicina, tobramicina, amikacina], cloranfenicol, van
comicina, 5-fluorocitosina)
• .Antipsicóticos
• .Ansiolíticos
• .Antidepresivos cíclicos
• Litio
• Glucósidos cardíacos, antiarrítm icos, antianginosos, antihipertensivos
• .Antineoplásicos
• Inm unodepresores
• Antiinflamatorios (p. ej., AINE, esteroides)
• Drogas: tratam iento de la adicción, tratam iento del dolor
• Fármacos para m ejorar e\ rendim iento deportivo (p. ej., esteroides anabólicos androgénicos,
eritropovetina).
> Farmacocinética
La farmacocinética (FC) es el estudio de la evolución tem poral de los fármacos en el organismo.
La FC tiene como objetivo relacionar la concentración de un fármaco en una m uestra con la
cantidad de fármaco administrado (dosis). La FC investiga:
• .Absorción
• Distribución
1090 Toxicología y control de fárnnacos terapéuticos
• Metabolismo
• Expresión o eliminación
Los cambios ele estos parám etros afectan a las concentraciones clel fármaco.
Absorción
La absorción describe el proceso mediante el cual el fármaco o el xenobiótico entra en el torrente
circulatorio. No hay absorción en la administración intravenosa o intraarterial. Otras vías de admi
nistración frecuentes son la oral, la intramuscular, la subcutánea, la inhalada, la rectal, la intratecal,
la transmucosa oral, la dérmica y la intranasal. Los siguientes factores afectan a la biodisponibilidad
(cantidad absorbida en comparación con la cantidad administrada):
• .Área superficial
• Solubilidad
• Vascularización
• Concentración
•pH
• Tamaño molecular v forma
• Grado de ionización.
Distribución
Describe la transferencia del fármaco por todo el organismo desde el punto de administración.
G eneralm ente, es el movimiento desde el to rrente circulatorio hasta los tejidos. Por lo tanto,
depende de la vascularización de los tejidos. Un fármaco puede distribuirse rápidamente hacia
tejidos muy perfundidos, como el encéfalo, el corazón, el hígado y el riñón, mientras que se
producirá una distribución más lenta hacia el músculo, la grasa y el hueso. Los factores que afec
tan a la absorción de un fármaco tam bién son im portantes para su distribución. La unión a las
proteínas plasmáticas es otro factor que se debe tener en cuenta.
Metabolismo
Los fármacos .son sometidos a alteraciones químicas para facilitar su eliminación del organismo.
Este proceso se realiza principalmente en el hígado, y está mediado por diversas enzimas. O tros
puntos de actividad enzimática son el tubo digestivo, la sangre, el riñón v el pulm ón. El m etabo
lismo de fase I describe la transformación de los grupos funcionales de la molécula del fármaco.
Las reacciones de fase II se conocen como reacciones de conjugación v suponen la adición de
sustancias endógenas para hacer que el compuesto sea más hidrosoluble. La reacción de conjuga
ción más frecuente implica la adición de difosfato de uridina-ácido glucurónico con grupos
hidroxilo o amino para form ar glucurónidos. Los opiáceos v las benzodiazepinas experim entan
una intensa glucuronidación antes de su expresión.
Excreción
Eliminación de un fármaco del organi.smo, norm alm ente en la orina desde el riñón, en las heces
desde el hígado y en el aliento desde el pulmón.También se eliminan por el sudor, la leche m ater
na V el sebo. La extracción o depuración del fármaco por el hígado depende del flujo sanguíneo
hepático, que puede estar aumentado tras las comidas o si se ha tom ado fenobarbital, v disminuve
durante el ejercicio, la deshidratación y la enfermedad (cirrosis, ICC) y tras el uso de anestésicos.
La eliminación del fármaco también depende de la capacidad del hígado de extraer el fármaco del
torrente circulatorio, en la que están implicados la difusión v diversos sistemas transportadores. La
excreción renal es una función de filtración, secreción y resorción. Una vez más, se deben tener en
cuenta los procesos que afectan a la transferencia a través de membranas biológicas.
> Conclusiones
En general, se pueden observar aumentos de las concentraciones séricas/plasmáticas de fárma
cos en:
Control de fármacos terapéuticos 1091
1. Sobredosis
2. Ingesta simultánea de fármacos que compiten por las enzimas metabólicas
3. Insuficiencia hepática y renal
4. Aumento relacionado con la edad debido a pérdida de la actividad enzimática y disminución
de la absorción, del flujo sanguíneo v de la motilidad intestinal
5. Polimorfismos genéticos: metabolizadores lentos
6 . Movimiento de fármacos desde depósitos hísticos.
Por lo general, se observan disminuciones de las concentraciones séricas/plasm áticas de
fármacos en:
1. Disminución de la biodisponibilidad oral
2. Aumento del metabolismo por ingesta simultánea de fármacos que inducen enzimas m etabó
licas, como fenobarbital y fenitoína
3. Aumento de la depuración renal
4. Aumento de las proteínas plasmáticas (produce disminución de la concentración sérica obser
vada del fármaco, porque la mayoría de las pruebas miden la concentración del fármaco no
unido o libre).
> Matrices alternativas

Los fármacos pueden detectarse en matrices no tradicionales:
• Meconio
• Líquido oral (saliva)
• Sudor
• Cabello.
La mavor parte de los laboratorios hospitalarios no realizan el estudio de estas muestras. Habi
tualm ente resulta necesario el pretratam iento de la m uestra antes del estudio, por lo que no
son pruebas «rápidas». Se dispone de dispositivos especiales para la obtención de m uestras para
el estudio del sudor v de la saliva. El estudio del cabello ofrece una ventana de detección más
prolongada para los fármacos que el suero y la orina y, por lo general, refleja la exposición
crónica.
> Unidades
Las concentraciones de los fármacos se describen utilizando diferentes unidades de concentra
ción:
• n g /m i, que equivale a jag/l.
• fig/m l, que equivale a m g / 1.
Obsérvese que la concentración de etanol en el contexto clínico se describe habitualm ente en
m g /d l. .A m enudo se solicita la conversión a g% (g /d l); por ejem plo, 80 m g /d l equivalen a
0,08 g /d l. Para convertir m g /d l a g /d l se divide entre 1 000. Por el contrario, para convertir g /d i
a m g /d i se multiplica por 1 0 0 0 .

C ru m p to n SD, S uthcim er C.A. .Specimcn aclulteration and substitution in w orkplace clrug testing. Forcnsic Sci Rc\.
2 007; 19(1).
Drug Abuse HanJbook. K arch SB, ecl. Boca R atón, FL: C R C Press; 2007.
Drug Testing inAlicrnatc Biological Specimens. jen k in s.'\J, ed.T otow a, NJ: H um ana Press; 2008.
The Clinical Toxicolog\- Laboratorv Comemporary Practke o f Poisoning Evaluaiion. Shaxs' L.M, ed ito r in chief. W ashington, D C;
A ACC, Inc.; 2001.
TIETZ Fundamentáis ojC linical Chemistrj-, B urtis CA , .Ashwood ER, B runs D E, eds. St. Louis, .\1I: Saundcrs Elsevicr;
2008.
Paul BD, D unkley CS. Spccim en validitv testing. Forensic Sci Rev. 2007; 19( 1).
\V u .\. U riñ e adulteration b cfo re testing f'or drugs o f abuse. In: Shaw L.M, e d ito r in chief. The Clinical Toxicolog\- Laboratorv
Contemporarj Practice ofPoisoning Evaluaiion. W ashington, D C; .A.ACC Prc.ss; 2001.
FARMACOS Y TOXICOS
INTOXICACIÓN POR ALUMINIO
> Definición
• El aluminio es el metal más abundante en la corteza terrestre. Está presente en los tejidos
humanos, aunque se desconoce su función biológica.
• Se encuentra en envases de alimentos, alimentos (aditivos) y utensilios de cocina.
• La exposición yatrógena puede deberse a los líquidos i.v. o a la diálisis.
> Métodos de estudio

• Espectrofotometría de absorción atómica en un horno de grafito.
• Espectrometría de masas con fuente de plasma de acoplamiento inductivo (ICP-MS).
• Debido a su naturaleza ubicua, es posible la contaminación de la muestra por las condiciones
ambientales, incluido el tipo de envase del procedim iento analítico, lo que daría lugar a concen
traciones aumentadas.
> Intervalo normal

• Concentración aceptable: < 10 n g /m l
• Concentración potencialm ente tóxica: s 60 n g /m l

• Se acumula en hueso y pulmón.
• La intoxicación aûda es infrecuente.
• Reduce la absorción de calcio v hierro en el tubo digestivo.
• .Anemia hipocrómica v mícrocítica:
• .Aumento del recuento reticulocítico
* Disminución del volumen corpuscular medio y de la hemoglobina corpuscular media
• La osteodistrofía osteomalácica es progresiva; debe realizarse una biopsia ósea.
• Encefalopatía por diálisis.
• El tratam iento quelante con deferoxamina aumenta la concentración sérica con disminución de
la fracción unida a proteínas.
INTOXICACION POR CIANURO ^
> Definición
• El olor a almendras amargas es un índice útil. El cianuro se une reversiblemente al citocrom o
A e impide su reoxidación, lo que impide a su vez la respiración celular.
• El cianuro potásico se encuentra en raticidas, insecticidas, reactivos de laboratorio, productos
para revelar fotografías, amigdalina, limpia metales para plata y el acetonitrilo empleado para
quitar las uñas artificiales.
• El cianuro de hidrógeno se encuentra en insecticidas fumigantes y se libera por la quema de
plásticos y productos sintéticos.

• El CO -oxím etro (espectrofotóm etro específico que mide la Hb total, la COHb, la metHb y la
oxihemoglobina) hace un diagnóstico rápido y definitivo del aumento de metHb.
• Papel Cyantesmo.
• Medición del tiocianato.
Fármacos y tóxicos • Intoxicación por hipervitaminosis A 1093

• La pO , y la saturación de oxígeno son normales excepto en casos graves, cuando se produce
insuficiencia respiratoria.
• El paciente puede tener prim ero alcalosis metabólica por la hiperventilación que produce la
hipoxia hística.
• Después, aparece acidosis láctica (metabóHca) grave con aum ento del hiato aniónico.
• Cuando hay depresión respiratoria se puede producir acidosis respiratoria.
• .'Aumento del contenido venoso de oxígeno con disminución de la diferencia arteriovenosa de
oxígeno por disminución de la extracción de oxígeno por los tejidos.
• Concentración norm al de cianuro: < 0 ,0 1 ¡jg/m l de plasma:
• Tiocianato: 1-4 u g /m l de plasma en no fumadores
• Tiocianato: 3-12 jag/ml de plasma en exfumadores
• Concentración tóxica de cianuro: > 0 ,5 de plasma.

Se debe tratar con nitritos para form ar metHb hasta una concentración > 30 %; después, debe
tratarse con tiosulfato sódico i.v. para form ar tiocianato. Eli Lilly Co fabrica el antídoto disponible
comercialmente.
INTOXICACION POR HIERRO
> Definición
• La exposición a este metal esencial se debe a sobrecarga accidental aguda o crónica por hemo-
cromatosis idiopática, transfusiones sanguíneas frecuentes y exceso de hierro en la dieta.

• Espectrofotometría-absorción atómica
• ICP-MS

• Aumento del hierro sérico
• Síntomas digestivos
• .Acidosis metabólica
• Shock
• Hepatotoxicidad (concentraciones plasmáticas > 10 jjg/m i): aumento de la concentración séri
ca de AST, ALT y bilirrubina
• Defectos de la coagulación
• Efectos diferidos: insuficiencia renal, cirrosis hepática
• Tratamiento con el quelante deferoxamina, que incrementa la excreción urinaria de hierro.
INTOXICACIÓN POR HIPERVITAMINOSIS A
> Definición
• La vitamina A es una vitamina liposoluble necesaria para el crecimiento de nuevas células; favo
rece el crecimiento y la reparación de los tejidos, combate la infección y facilita el mantenim ien
to de una buena visión. Es un antioxidante.
• Se encuentra en diversos ahmentos, especialmente frutas, zanahorias, mantequilla, verduras de
hoja verde y amarilla, y productos lácteos.

• Intoxicación aguda después de la ingestión de 150-600 mg (500000-2 0 00000 UI)
• Hipervitaminosis crónica después de la ingestión de 7,5-90 m g/día (25 000-300000 UI) duran
te un mínimo de 1 mes hasta 2 años
• Vitamina A plasmática = 300-1 000 u g /d l
• Aumento de la concentración hística de vitamina A v derivados de ácido retinoico
• También puede haber;
Aumento de laVSG
Aumento de la concentración sérica de FA, GGT v bilirrubina
Disminución de la albúmina sérica
■ Disminución de la Hb
Ligera proteinuria
Ligero aumento de los carotenos séricos
Aumento del TP
• Biopsia hepática anormal.
> Síntomas de deficiencia

• Sequedad y descamación de la piel v el cuero cabelludo
• Cefalea
• Pérdida de peso
• Cabello de mala calidad
• Inflamación palpebral
• Susceptibilidad de la infección.
> Síntomas de toxicidad

• Cabello fino y áspero
• Somnolencia
• Cefalea
• Hemorragia
• Irritabilidad
• Náuseas v vómitos
• Pérdida de peso v pérdida de apetito
• Insomnio.
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
> Definición
• El CO se une a la Hb.
• Desplaza la curva de di.sociación de la oxihemoglobina y produce hipoxia hística.
• El color rojo cereza de la piel es un índice útil.

• El C O -cooxím etro (espectrofotóm etro específico que mide la Hb total, la COHb, la m etH b
y la oxihemoglobina) hace un diagnóstico rápido v definitivo del aum ento de C O H b; es diag
nóstico.
• El método de referencia es la cromatografía de gases.

• G eneralm ente, los síntomas se correlacionan con el porcentaje de monóxido de carbono unido
a la Hb (saturación porcentual) (tabla 15-4).
Fármacos y tóxicos • Intoxicación por plomo 1095
TABLA 15-4. Síntomas de intoxicación por monóxido de carbono

% COHb Síntom as
0-2 % Asintomático
0,4-0,7; producción endógena
2-5 % Se encuentra en fumadores nnoderados; habitualmente asintomático,
aunque puede haber un ligero deterioro intelectual
5-10 % Se encuentra en fumadores intensos; disnea leve con el ejercicio intenso
10-20 % Disnea con el ejercicio moderado; cefalea leve, piel enrojecida
20-30 % Cefalea moderada, irritabilidad, trastorno del juicio y la memoria,
fatigabilidad fácil, sensación pulsátil en las sienes, inestabilidad
emocional
30-40 % Cefalea intensa, visión oscura, mareo, confusión, debilidad, náuseas y
vómitos
40-50 % Cefalea, confusión, desvanecimiento, ataxia, colapso, hiperventilación,
taquipnea, alucinaciones
50-60 % Coma, convulsiones intermitentes, taquicardia, cianosis, incontinencia,
pérdida de reflejos
>60 % Insuficiencia respiratoria, hipotensión, y muerte si la exposición es
prolongada
80 % Mortal rápidamente

• El pH sanguíneo está muy reducido (acidosis metabólica por hipoxia hística).
• La p O , arterial es norm al, aunque hav una disminución significativa del O^.
• La pC O , arterial puede ser norm al o puede estar ligeramente reducida.
• El aum ento del CO en el aire espirado por el paciente o en el aire ambiental del punto de
exposición puede confirmar el diagnóstico si la COH b ya ha disminuido mucho.
• La exposición crónica produce efectos a largo plazo.
INTOXICACION POR PLOMO
> Definición
• La exposición a este metal pesado se debe a:
En adultos, la toxicidad es generalmente laboral (baterías de almacenamiento, fundiciones de
plom o, soldadura de plom o) o debida a exposición ambiental (cerámica con un vidriado
inadecuado, ivhiskv destilado de forma ilegal, balas de armas de fuego).
En niños, la toxicidad se debe norm alm ente a pica.
' En adolescentes, la toxicidad puede deberse a la inhalación de gasolina.
En todos los grupos puede haber epidemias por contaminación del suministro de agua debida
a cañerías de plomo, uso de cazuelas contaminadas, remedios tradicionales asiáticos, etc.
• Síntomas y signos de la toxicidad por plomo (tomado de w w w .m ayoclinic.com /health/lead-
poisoning):
Niños:
Irritabilidad
Pérdida de apetito y pérdida de peso
•Astenia
Dolor abdominal, vómitos v estreñim iento
• Palidez anormal por anemia

• Dificultades de aprendizaje
• Adultos:
Dolor, adorm ecim iento o parestesias de las extremidades
• Debilidad muscular
Cefalea
• D olor abdominal
Pérdida de mem oria
Trastornos del estado de ánimo
Reducción del recuento de espermatozoides, espermatozoides anormales
Aborto espontáneo o parto prem aturo en mujeres gestantes
• Astenia.
> Métodos de estudio (v. pág. 295)

• La medición de la protoporfirina de zinc (PPZ) (hem atofluoróm etro) y de la protoporfirina
eritrocítica libre (PEL) en la sangre con m icrom étodos rápidos es un indicador más sensible
de intoxicación por plom o que el A-ALA (ácido A-aminolevulínico) en la orina, v son espe
cialmente útiles para el cribado en niños. La PPZ sólo aparece en eritrocitos nuevos y perm a
nece durante toda la vida de estos; por lo tanto, la PPC no aum enta hasta varias semanas
después del inicio de la exposición al plomo y .sigue estando aumentada mucho tiem po después
de que dicha exposición haya finalizado. Por ello, es un buen indicador de la cantidad total de
plom o en el cuerpo. La PEL es una medida sensible de exposición crónica; el aum ento de la
concentración en sangre entera es una medida sensible de la exposición aguda. Después del
tratam iento o de la eliminación de la exposición, el plom o sanguíneo se norm aliza varias
semanas o meses antes que los eritrocitos. .Actualmente, los CDC recom iendan la medición
del plom o danguíneosanguíneo en niños porque la PPC no es fiable para valores < 2 5 .ug/di.
Si se utiliza sangre capilar para el cribado, los valores > 10 jjg /m i requieren una confirmación
en sangre venosa.
• O tras causas del aum ento de PEL son la ferropenia, la anemia de la enferm edad crónica, la
drepanocitosis y la protoporfiria eritropoyética. Un valor de PEL > 190 p g /d i casi siempre se
debe a intoxicación por plomo. Deben descartarse la ferropenia v la talasemia, aunque la con
centración de plomo haya aumentado, porque puede haber a la vez una deficiencia de hierro e
intoxicación por plomo. Se debe combinar la medición del hierro sanguíneo y de la PPC para
detectar una posible intoxicación por plomo, y se debe combinar la medición de la PPC sanguí
nea con el hierro y la ferritina séricos para detectar ferropenia.
• El A-ALA está aumentado en la orina. Como está elevado en el 75 % de las personas asintomá-
ticas que trabajan con plomo v que tienen coproporfirina norm al en orina, puede utilizarse para
detectar la absorción excesiva de plomo en fases tempranas. No está aumentado hasta que el
plom o sanguíneo es > 4 0 jug/dl.
• El diagnóstico de confirmación se realiza con un análisis del plomo sanguíneo; una única d eter
minación no puede distinguir la exposición crónica de la aguda; refleja el equilibrio entre los
compartimientos corporales y, por lo tanto, una exposición relativamente reciente.
• Todas las muestras de sangre y de orina para m edir el plomo deben recogerse en envases espe
ciales.
> Intervalo normal

• Plumbemia en adultos:
< 10 Mg/dl: en la mayoría de los adultos sin exposición laboral.
< 1 0 ug/dl: mujeres gestantes.
Fármacos y tóxicos • Intoxicación por plomo 1097
• < 25 jjg/dl: se considera norm al.

• 25 Mg/dl: debe notificarse a la agencia estatal de salud laboral; debe plantearse el tratam iento
quelante.
> 60 Mg/dl: debe retirarse de la exposición laboral; tratam iento quelante.
• Plumbemia en niños:
< 5 ug/dl.
• Plumburia:
• < 150 Mg/1: norm al en adultos.
• < 80 Mg/1: norm al en niños.
• > 500 Mg/24 h en niños: indica un exceso de la cantidad de plom o corporal total móvil y
plantea la necesidad de tratam iento quelante.

• El aumento de la coproporfirina urinaria es un signo fiable de intoxicación, v con fi*ecuencia se
puede detectar antes de que aparezca el punteado basófilo (aunque se debe descartar una reac
ción falsamente positiva por fármacos, como barbitúricos y salicilatos). Es una útil prueba de
cribado rápido.
• La anemia es frecuente v a menudo leve (pocas veces < 9 g /d i). Es norm ocróm ica v normocí-
tica o hipocrómica y microcítica. Con frecuencia es la prim era manifestación de la intoxicación
crónica por plomo, porque se produce disminución de la síntesis de hemo (producción de Hb)
y aum ento de la hemólisis. En la intoxicación aguda por plom o puede producirse una crisis
hemolítica. Se puede ver anemia con una plumbemia de 50-80 ¡jg/di en adultos y de 40-70 )ng/dl
en niños.
• Puede haber anisocitosis v poiquilocitosis, v pueden verse algunos eritrocitos nucleados. N or
m almente hay cierta policromasia.
• El punteado de los eritrocitos se produce en fases más avanzadas en aproximadamente el 2 %
de los casos (por inhibición de la 5’-pirimidina nucleotidasa). El punteado basófilo no es patog-
nomónico de la intoxicación por plomo, y su magnitud no se correlaciona con la gravedad de
la toxicidad del plomo.
• En la médula ósea hav hiperplasia eritroide, v el 65 % de las células eritroides tienen punteado;
algunas de ellas son sideroblastos en anillo (por lo que se puede considerar que es una anemia
sideroblástica secundaria).
• Hav disminución de la fragilidad osmótica, aunque aumenta la fragilidad mecánica.
• Las alteraciones hemáticas que produce la intoxicación por plomo son más llamativas en pacien
tes con deficiencia de hierro.
• Hav aumento del urobilinógeno v la uroporfirina en orina.
• El porfobilinógeno es normal o sólo está ligeram ente aumentado en la orina (al contrario de lo
que ocurre en la porfiria interm itente aguda).
• Se produce lesión tubular proximal renal con síndrome de Fanconi (hipofosfatemia, aminoaci-
duria v glucosuria) en casos muy graves o muv crónicos. Puede haber albuminuria, aumento de
los leucocitos V aum ento transitorio del BUN. En la exposición crónica se produce nefritis
intersticial con aum ento del ácido úrico sérico (gota saturnina); es el hallazgo renal más fre
cuente.
• Hav aumento de las proteínas del LCR y, con frecuencia, 100 células m ononucleares/mm *
en la encefalopatía, que es infrecuente con una plumbemia < 1 0 0 iJg/fíl-
• En niños, se puede ver encefalopatía aguda con una plumbemia s 80 p g /d l; pueden producirse
síntomas abdominales y gastrointestinales con concentraciones de 50 u g /d l, aunque habitual
m ente indican concentraciones ^ 7 0 ug /d l.
• Cambios de laboratorio debidos al tratam iento farmacógeno con dim ercaprol (BAL):
Se debe realizar un estudio diario para detectar hematuria, proteinuria y cilindruria.
Se clcbc estudiar cada dos días para detectar hipopotasemia e hipercalcemia.

Se debe descartar deficiencia de G 6 PD v hcpatopatía antes de comenzar el tratamiento.
INTOXICACION POR SALICILATO
> Definición
Se debe a ácido acetilsalicílico, salicilato sódico, aceite de ebúrnea (Gaultheria procumbens) v metil-
salicilato.
Aumento de la concentración sérica de salicilato (la correlación no se aplica a la ingestión
crónica ni al ácido acetilsalicílico con cubierta entérica):
• > 1 0 0 m g / 1: aparecen síntomas.
• 190-450 mg/1: aparece por prim era vez acúfeno.
• > 4 0 0 m g / 1: aparece hiperventilación.
• 500 mg/1: toxicidad grave con desequilibrio acidobásico v cetosis.
• 450-700 mg/1: posiblemente la m uerte.
• > 1 0 0 0 m g / 1: está indicada la hemodiálisis.
> Métodos de estudio (v. pág. 344)

• La concentración sérica máxima se alcanza 2 h después de una dosis terapéutica y al menos 6 h
después de una dosis tóxica. La concentración sérica extraída < 6 h después de la incesta no se
puede utilizar para predecir la gravedad de la reacción tóxica mediante el nomograma de Done,
aunque sí confirmará la sobredosis de salicilato. No se puede utilizar el nomograma de Done para
el ácido acetilsalicílico con cubierta entérica.
• 150-300 mg/1 para un efecto antiinflamatorio óptimo; 50-270 mg/1 en pacientes con AR tra
tados con una dosis de 65 (m g /k g )/d ía.
• En niños mayores y adultos la concentración sérica de salicilato se corresponde bien con la
gravedad; en niños pequeños, la correlación es más variable.
• .Al inicio, los electrólitos séricos v el COj son normales.
• .Al inicio, hav alcalosis respiratoria, seguida por acidosis metabólica; el 20 % de los pacientes
sólo tienen una de estas alteraciones.
• Posteriorm ente, se produce una disminución progresiva del sodio sérico v de la pC 0 2 - El 80 %
de los pacientes tienen un cuadro mixto de alcalosis respiratoria primaria con acidosis m etabó
lica primaria; la modificación del pH sanguíneo refleja el resultado neto. (Los ¡aerantes pueden
tener acidosis metabólica inmediata con la habitual alcalosis respiratoria inicial. En niños mayores v adul
tos el cuadro típico es de alcalosis respiratoria.)
• La alcalosis respiratoria se acompaña de hipopotasemia. Se produce deshidratación.
• En la orina hay un pH ácido paradójico a pesar del aumento del bicarbonato sérico.
• Positividad de las pruebas urinarias para detectar glucosa (p. ej., Clinistix), sustancias reducto-
ras (p. ej., Clinite.st) v cuerpos cetónicos (p. ej., Ketostix).Todo los resultados positivos de las
pruebas de cribado en orina se deben confirmar en una m uestra de suero.
• Puede haber eritrocitos.
• .Aumento del núm ero de células tubulares renales por irritación renal.
• Se produce hipoglucemia, especialmente en lactantes con una dieta restringida v en diabéticos.
• Puede haber aumento de la concentración sérica de AST y .ALT.
• La hipoprotrom binem ia después de algunos días de tratam iento intensivo con salicilatos es
transitoria v ocasional; pocas veces produce hemorragia.
• Disminución de la hidroxiprolina en suero y orina.
• Debe seguirse al paciente con análisis de la glucemia, el potasio y el pH.
APENDICE
A breviaturas y acrónim os
A/G codentc albúmina/globulina CID coagulación intravascular diseminada
AA amiloiclc A CIE contrainmunoelectroforesis
AC arteriopatía coronaria CK creatina cinasa
ACTH corticotropina CKMB creatina cinasa, fracción MB
Ach acctilcolina CKMM creatina cinasa, fracción MM
AchR receptor ele acctilcolina CMV citomegalovirus
ADH hormona antidiurética CPRE colangiopancreatografía retrógrada
ADN ácido desoxirribonucleico endoscópica
AF anticuerpo tluorcscentc CRH corticoliberina
AFP a-fetoprotcína CRP proteína C reactiva
AHF factor antihcmofilico CRS complejo relacionado con el sida
AHIA ácido hidroxiindolacético (v. sida)
AHRN anemia hemolítica del recién nacido CHCM concentración de hemoglobina
AHV ácido homovainíllico corpuscular media
AINE antiinflamatorio no esteroideo CHE colinesterasa
AL aglutinación en látex Da dalton
ALA ácido aminolcvulinico DE desviación estándar
ALT alanina aminotransferasa (v. SGPT) DFA prueba de inmunofluorescencia
AMPc monofosfato de adenosina cíclico directa
ANA anticuerpo antinucicar DHEA deshidroepianclrosterona
ANCA anticuerpo anticitoplasma de DHEAS sulfato de deshidroepiandrosterona
ncutrófilos DI diabetes insípida
AP anemia perniciosa di decilitro
AR artritis rcumatoide DM diabetes mellitus
ARN ácido ribonucleico DOC desoxicorticosterona
ARNm ácido ribonucleico mensajero EBS endocarditis bacteriana subaguda
ARP actividad de renina plasmática ECA enzima conversora de angiotensina
ASOT título de antiestreptolisina O ECG electrocardiograma
AST aspartato aminotransferasa EDTA ácido etilenodiaminotetraacético
(V. SGOT) EIA inmunoanálisis enzimático
ATP trifosfato de adenosina ELISA inmunoanálisis de adsorción
AVC accidente vascular cerebral enzimática
AVM ácido vinilmandélico EMIT técnica de inmunoanálisis por
BAL la\ ado broncoalveolar multiplicación enzimática
BAR bacilos acidorresistentes ENA antígeno nuclear extraíble
BCG bacilo de Calmette-Guérin EPA Environmental Protection Agency
BUN nitrógeno ureico en sangre EPOC enfermedad pulmonar obstructiva
CA-125 antígeno 125 del cáncer (marcador crónica
tumoral) ETS enfermedad de transmisión sexual
CAD cetoacidosis diabética FA fosfatasa alcalina
CC cardiopatía congcnita Fab fragmento de la inmunoglobulina de
CDC Centers for Disease Control and unión a antígeno
Prevention FAB clasificación
CEA antígeno carcinoembrinario francoangloestadounidense de las
CFU unidad formadora de colonias leucemias agudas
1099
1100 Apéndice: abreviaturas y acrónimos
FAP fosfatasa ácida prostática Hct hematócrito

FC fijación del complemento HDL lipoproteína de alta densidad
Fe fragmento cristalizable de la HE hematoxilina-eosina (tinción)
inmunoglobulina HELLP hemólisis, enzimas hepáticas
PDA Food and Drug Administration elevadas, plaquetopenia (síndrome)
FG filtración glomerular hGH hormona del crecimiento humana,
FISH hibridación in situ con fluorescencia somatotropina
(v. «Glosario») HLA antígeno leucocitario humano
fl femtolitro HPB hiperplasia prostática benigna
FPIA inmunoanálisis de fluorescencia HPF campo microscópico de alta
polarizada definición
FQ fibrosis quistica HPLC cromatografía líquida de alta
FR fiebre reumática resolución
FSH folitropina HPN hemoglobinuria paroxística
FSP frotis de sangre periférica nocturna
FT^ tiroxina libre HSC hiperplasia suprarrenal congénita
FTA anticuerpo treponémico i.m. intramuscular
fluorescente i.v. intravenoso
FTA-.ABS prueba de absorción de anticuerpos lAiM infarto agudo de miocardio
antitreponémicos fluorescentes ICC insuficiencia cardíaca congestiva
FTI índice de tiroxina libre ICDH deshidrogenasa isocítrica
g gramo lEF inmunoelectroforesis
G6 PD glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa IF inmunofluorescencia
GA gasometría arterial IFI inmunofluorescencia indirecta
GC/MS cromatografia de gases/ Ig inmunoglobulina (se puede
espectrometría de masas encontrar como: IgA, IgD, IgE, IgG,
GGT 7 -glutamiltransferasa IgM)
GN glomerulonefritis IH.A inhibición de la hemaglutinación
h hora IIN índice internacional normalizado
H.A hiato aniónico INH isoniazida
H.A hemaglutinación IR.MA análisis inmunorradiométricos
H.A.A antígeno asociado a la hepatitis IRS infección respiratoria superior
H.AI hemaglutinación indirecta IV'U infección de las vías urinarias
Hb hemoglobina (puede ir seguido de 17-KGS 17-cetogenoesteroides
sus tipos: HbC, HbD, HbE, HbF, KOH hidróxido de potasio
HbH, HbS) 17-KS 17-cetoesteroides
Hb.A,^ hemoglobina glucosilada, 1 litro
hemoglobina A1c L.-\ líquido amniótico
HBc.\b anticuerpo nuclear de la hepatitis B LAP leucinaminopeptidasa
HBc.Ag antígeno nuclear de la hepatitis B LC/MS cromatografía de líquidos/
HBe.Ab anticuerpo e de la hepatitis B espectrometría de masas
HBeAg antígeno e de la hepatitis B LCR líquido cefalorraquídeo
HBIG inmunoglobulina de la hepatitis B LD lactato deshidrogenasa
HBsAb anticuerpo de superficie de la LDL lipoproteína de baja densidad
hepatitis B LE lupus eritematoso
HBsAg antígeno de superficie de la LE.S lupus eritemato.so sistémico
hepatitis B LH lutropina
HC hemograma completo LSN límite superior de la normalidad
hCG gonadotropina coriónica humana LL.A leucemia linfoblástica aguda
HCM hemoglobina corpuscular media LLC leucemia linfocítica crónica
Apéndice: abreviaturas y acrónimos 1101
MAO monoaminooxidasa PTT/ púrpura trombocitopénica

ME microscopía electrónica SHU trombótica/síndrome bemolítico
MEN neoplasia endocrina múltiple urcmico
(síndrome) RA anemia resistente
mEq milicquivalente RAIU captación del yodo radioactivo por
miligramo el tiroides
MHA-TP prueba de microhemaglutinación RAST prueba de radioalergosorbencia
trente a Treponema pallidum RDW amplitud de distribución de
MI mononucleosis infecciosa eritrocitos
mm Hg milímetro de mercurio RE reticuloendotelial
mmol milimol RE factor reumatoide
mol mol Rh factor Rhesus
MoM múltiplos de la mediana RIA radioinmunoanálisis
(v. «Glosario») RM resonancia magnética
N normal ROC curva de eficacia diagnóstica
NANB hepatitis no A, no B (hepatitis C) Tj inversa
NBT nitroazul de tetrazolio S/E sensibilidad/especificidad
NIDDK National Instituto of Diabetes and SDRA síndrome de dificultad respiratoria
Digestive and Kidney Diseases aguda
NPT nutrición parenteral total SGOT transaminasa glutamicooxalacctica
5’NT 5’ nucleotidasa sérica (v. AST)
17-OHKS 17-hidroxicetoesteroides SGPT transaminasa glutamicopirúvica
OMS Organización Mundial de la Salud sérica (v. ALT)
Pap tinción de Papanicolaou SHU síndrome hemolítico urémico
PCO, presión parcial de CO, SI Sistema Internacional de Unidades
PCR reacción en cadena de la polimerasa SIA inmunotransferencia por tiras
(v. «Glosario») reactivas
PCV volumen globular SIADH síndrome de secreción inadecuada
PDW amplitud de distribución de hormona antidiurética
plaquetaria sida síndrome de inmunodeficiencia
Pg picogramo adquirida
Ph cromosoma Filadelfia SNC sistema nervioso central
PK piruvato cinasa T, trivodotironina
PKU fenilcetonuria T. tiroxina
PMN neutrófílo polimorfonuclear TB tuberculosis
PO, presión parcial de oxígeno TBG globulina transportadora
POTG prueba oral de tolerancia a la de tiroxina
glucosa TC tomografia computarizada
ppm partes por millón TGT tiempo de generación de
proteína proteína de Bence-Jones tromboplastina
BJ TIBC capacidad total de captación del
PSA antígeno prostático específico hierro
PSP fenolsulfonftaleína TLC cromatografía de capa fina
PT proteínas totales TMP/ trimetoprima/sulfametoxazol
PTG prueba de tolerancia a la glucosa SMX
PTH hormona paratiroidea TORCH toxoplasmosis, otras infecciones,
PTI púrpura trombocitopénica rubéola, citomegalovirus, herpes
inmunitaria simple
PTT púrpura trombocitopénica TP tiempo de protrombina
trombótica TPT tiempo parcial de tromboplastina
1102 Apéndice: abreviaturas y acrónimos
TRH tiroliberina VHC virus de la hepatitis C

TS tiempo de sangría VHD virus de la hepatitis 8
TSH tirotropina VHE virus de la hepatitis E
TSI inmunoglobulina tiroestimulantc V'^HS virus del herpes simple
TT tiempo de trombina VIH virus de la inmunodeficiencia
U unidad humana
LICI unidad de cuidados intensivos VIP pcptido intestinal vasoactivo
LIl unidad internacional VLDL lipoproteína de muv baja densidad
LIIBC capacidad de captación del hierro no VLTH virus de la leucemia de célulasT
saturado humanas, virus linfótropo de
LIV ultravioleta célulasT humanas
V variable VPH virus del papiloma humano
v.o. vía oral VPN valor predictivo negativo
VCA antígeno de la cápside vírica VPP valor predictivo positivo
VCM volumen corpuscular medio VRS virus respiratorio sincitial
\'DRL \icnercal Disease Research Laboratorv VSG velocidad de sedimentación
(prueba de sífilis) globular
VEB virus de Epstein-Barr VVZ virus de la varicela zóster
\ ’HA virus de la hepatitis A VWF factor de Von Willebrand
\'HB virus de la hepatitis B ZE Zollinger-Ellison (síndrome)
G lo sario *
Á c id o s n u c le ic o s cadenas de nucleótidos que forman el ADN v el ARN.
A D N ácido desoxirribonucleico: cadenas de doble hélice compuestas de nucleótidos (.A, C, G,T),
con A en una de las cadenas emparejada conT, y C emparejada con G en la otra cadena. El
orden de nucleótidos determ ina la información genética.
A RN ácido ribonucleico: transporta los mensajes del .ADN al citoplasma celular, donde se
sintetizan las proteínas. Es similar a una cadena única de .ADN, con el uracilo (LI) sustituido por
timina (T) en el código genético. El orden de nucleótidos suele ir determ inado por una secuen
cia correspondiente del ADN.
A R N m .ARN mensajero: molde para la síntesis proteica. La secuencia de una cadena de .ARNm
se basa en la secuencia de una cadena complementaria de .ADN.
C ro m o s o m a porción individual del .ADN que contiene algunos o todos los genes de una célula
o virus. Los seres humanos poseen 23 pares de cromosomas.
F e n o tip o expresión clínica de genes específicos o factores ambientales como, por ejemplo, el
color del cabello o la presencia de una enfermedad.
FISH hibridación in situ con fluorescencia: técnica de tinción de moléculas con fluorescencia
(p. ej., se utiliza para la localización [cartografía] génica y para identificar alteraciones cromo-
sómicas).
G en unidad funcional en el genoma de células v virus, que codifica el .ARN v las proteínas.
G e n o tip o constitución genética de un individuo, indicada por su secuencia de ADN.
H a p lo tip o conjunto de alelos advacentes que se hereda de forma conjunta.
* G u tm a ch cr .AE, C ollins FS. G enom ic m cdicine —a p rim er. .V EngI J MeJ 2002; 347:1512
Apéndice: glosario 1103
H e te r o c i g o to dos alelos diferentes en un locus génico autosóm ico específico (o crom o

soma X en una mujer).
H o m o c ig o to dos alelos idénticos en un locus génico autosómico específico (o cromosoma X
en una mujer).
M oM múltiplos de la mediana: unidad utilizada para expresar las concentraciones de un m ar
cador en el suero m aterno que puede presentar variaciones de concentración durante la ges
tación V entre laboratorios (v . «a-fetoproteína»).
M u ta c ió n cambio perm anente en la estructura de .ADN.
O n c o g é n gen capaz de convertir una célula no cancerosa en una célula cancerosa. Los proto-
oncogenes son genes capaces de contribuir a la formación de una neoplasia dci‘)ido a m utacio
nes en la secuencia u organización de nucleótidos (p. ej., los oncogenes retrovirales derivan de
protooncogenes).
PC R reacción en cadena de la polimerasa: forma rápida de obtener un núm ero ¡limitado de
copias de cualquier fragmento de ADN.
R e tr o v ir u s clase de virus a la que pertenecen el VIH v los virus tumorales .ARN, que se repli
can copiando el genoma .ARN en forma de ADN mediante la transcriptasa inversa.
T iro s in a c in asa enzimas que añaden fosfato a la tirosina en las proteínas (muchas codificadas
por protooncogenes). Algunas (p. ej., tirosina cinasa de receptores ABL y EGF) son inhibi
das por fármacos antineoplásicos.
T r a n s c r ip ta s a in v e rsa enzima que copia el .ARN en .ADN, transportado por los retrovirus.
T ra n s fe re n c ia S o u th e r n denominada así por el Dr. .Southern. Procedimiento utilizado para
identificar y localizar secuencias de .ADN complementarias a o tro fragmento de ADN (llamado
sonda).
W B inmunotransferencia W estern, método W estern: procedim iento utilizado para identificar
V localizar proteínas mediante el uso de anticuerpos específicos que se unen a estas proteínas.
S ím b o lo s
> mayor que
> igual a o mavor que
< m enor que
< igual a o m enor que; hasta
X multiplicado por (p. ej., aumento X 4 = aumento por cuatro)
± más o menos
~ aproximadamente
T a t TTT aumentado a notablem ente aumentado
i a i i - i i disminuido a notablem ente disminuido
I n d i c e a l f a b é t i c o
N ota: Los números de página que llevan una t indican tablas y los que llevan unaîndican figuras.
-Adiponectina, 28, 28t

■Abdomen agudo, 564-577, 565t Adrenocorticotropina, 119
estómago, 567-568 Afibrinogenemia, 874
pancreático, 568-580 .Aglutinación eritrocítica, 154t
peritoneal, 580-592 -Agranulocitosis, 817-818
Abetalipoproteinemia, 504-505 Agregación plaquetaria, 29-30
Absceso(s) -Albúmina en suero, 30-31
Absorción de fármacos, 1090 -Alcalosis, 1071-1074, 1075t, 1076, 1078
Acantocitos, 154t, 380, 504 metabólica, 1072, 1077-1078, 1078f
-Accidente cerebrovascular, 547-548 respiratoria, 1076
hemorrágico, 549 Véanse también trastornos acidobásicos
no traumático, 547-548 -Alcohol
-Acetona, 31-32 etílico, 31-32
.Ácido(s) isopropílico, 31-32
acetilsalicílico (AAS), 344-345 Alcoholes, 31-32
ascórbico, 387-388 Alder-Reilly, cuerpos/anomalía, 259t
carbónico, 1070 Aldosterona, 32-33
etilenodianiinotetraacético (EDT.A), 4 -Alport, síndrome, 746
grasos libres, 24-25 -Alprazolam, 80-81, 80t
homovainíllico (.AHV) urinario, 19 .ALT, 37-39
láctico, 256-257 -Alteraciones de la motilidad, 588
metilmalónico (AMM), 19-20 Altitud, 2-3
úrico, 2 0 - 2 2 •Alucinógenos, 33-34
urinario, 22-24 anfetaminas, 47-48
nefí-opatia, 729-730 Cannabis sativa, 92-93
valproico, 53-54, 54t .Alzheimer
vanililmandélico (.AVM) urinario, 24 demencia (demencia senil), 533
•Acido 2-hidroxipropanoico, 256-257 enfermedad, 533
Acido 5-hidroxiindolacetico (5-HIA.A) -Amebas, 557, 591, 598t
urinario, 18-19 -Amebosis, 1020
Acidosis, 1071, 10711, 1074, 1076, -Amikacina, 50-51, 511
1079-1080. Véase también Trastornos -Amilasa, 35-36
acidobásicos urinaria, 36-37
láctica, 1079-1080 -Amiloidosis primaria (.AP), 865-866
metabólica, 1072, 1079 Aminotransferasas (.AST, .ALT), 37-39
respiratoria, 1076 -Amiodarona, 141, 163, 174t
tubular renal (.ATR), 707-709 Amitriptilina + nortriptilina, 65-66, 6 6 t
Acinetobacter, 943-944 Amniocentesis, 39
Acinetobacter baumannii, 943-944 Amobarbital, 224-226
-Aclaramiento de creatinina (.AcCr), -Amoníaco (NH, sanguíneo, NHj, NH^), 39-40
131-132 .Amplificación
-Acti\idad de renina plasmática (.ARP), 25-28, mediada por la transcripción (AMT), 925
26t de múltiples sondas dependiente de la liâsa
-Addison, enfermedad, 668-670, 670f (AMSL), 925
1105
1106 índice alfabético
Amplitud de distribución de eritrocitos del tamaño de fragmentos basado en la

(RDW), 153 florescencia, 925
Análisis de variantes de hemoglobina (Hb),
de ADN molecular de la enfermedad 215-217,216t
de Tay-Sachs, 150-151 de la viremia del VHC, 485
cromosómico, 101-102, 925 .Analítica clínica. Véanse también temas
prenatal, 1 0 0 - 1 0 1 específicos
de factores. Véase Coagulación factores que influyen en las pruebas
deficiencia analíticas, 1-7. l ease ramiien Factores que
de factor VIII, 878-879 influven en las pruebas analíticas
de factor IX (F IX), 878-879 laboratorios certificados por CLIA, 1
de factor XI, 878-879, 882 Anaplasma pbagocvtophilum, 969-970
de factor XII, 882 Anaplasmosis, 969-970
de factor XIII, 882-883 granulocitotrópica humana (AGH ),
factor II, 170-173 " 969-970
factor lia, 170-173 Ancj hstoma braziliense, 1033-1034
factor V, 170-173 Ancylostoma caninum, 1033-1034
factor VII, 170-173 .Anderson-Fabry, enfermedad, 906
factor VIII, 168-173 .Androstenodiona sérica, 46-47, 47t
factor IX, 170-173 4-androstenodiona, 46-47, 47t
factor X, 170-173 Anemia, 788-791
factor XI, 169-173 aplásica (AA), 794-795, 1014
factor XII, 169-173 definición, 788
factor XIII, 170-173, 173 diagnóstico y estudio diagnóstico, 788,
prueba molecular del factor V de Leiden, 789f-790f
167-168, 170-171 Diamond-Blackfan, 796
genético molecular prenatal, 40-41 drepanocítica, 796-799, 797t
genómico con micromatrices, 266-267 de la enfermedad crónica, 793
de haplotipos, 925 Fanconi, 795
de ligadura de oligonucleótidos (ALO), 925 hemolítica, 804-805, 809-810
de ligamiento, 925 autoinmunitaria por anticuerpos
de médula ósea, 41-42 calientes, 809-810
molecular fríos, 809
del .ARN del virus de la hepatitis C farmacógena, 812, 812t
(VHC), 483 de la inflamación crónica, 793
de 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa macrocítica, 791-792
(.MTHFR), 269 microcítica, 792-793
de panel de virus respiratorios (PVR), normocítica, 793
465-464 pruebas, 790
mutacional Aneurisma
del .ADN de la kinasa Janus 2 (JAK-2), 42 en baya (sacular), 547-548
dirigido, 925 disecante, 512
de orina completo, 43-46, 44t-45t sacular, 548-549
prenatal del .ADN, 40-41 Anfetamina(s), 47-48
de PVVRd, 344 racémica y dexanfetamina, 47-48
de receptores Angina de pecho
de estrógenos/progesterona, 327, 327t estable, 520
de progesterona (.ARPG), 327, 327t inestable, 521
de secuencia, 927 ■Angioqueratoma corporal difuso, 906
del semen, 754 Angiotensina II, 48
índice alfabético 1107
Angiotensinógeno, 48 Ko-1,63-64
1,5-anhidroglucitol (1,5-AG), 49-50 La/SSB,63
Anisocitosis, 153 núcleo del virus de la hepatitis B, 453
Anti-ADNasa-B (ADR), 442-444 péptido cíclico citrulinado, IgG, 65
Antiarritmicos, 173, 174t plaquetas, 140-141
Antibióticos, 50-51, 51t ribo-P, 63
Anticoagulante(s), 96, 98t R o/SSA ,63
circulantes, 53, 887 Scl-70, 63
laboratorio, 4 superficie del virus de la hepatitis B, 456
lúpico (LA), 51-52, 52f, 334 toxoplasma, 476-477
Anticonvulsivos, 53-54, 54t tTG anti-IgA, 600-601
Anticuerpo(s) VIH 1 y 2,"486-487
ADN bicatenario (dsADN), 62 virus
anticardiolipina (AAC), 56-58, 57t de la hepatitis A, 481
anticitoplasma de ncutrófilos citoplásmicos, de la hepatitis C, 481 -482
58-60 de la hepatitis D, 485
anticitrulinados, 65 de la hepatitis E, 485-486
anticromatina, 62 del herpes simple, 494-495
antiespermatozoides (directos), 60 de la varicela-zóster, 491-492
antiestreptocócicos, 442-444 Antidepresivos, 65-67, 6 6 t
antifactor intrínseco de tipo 1 (IFAB), Antiespermatozoides, anticuerpos, 60
54-55 Antiestreptolisina O (ASO), 442-444
antifosfolipídicos, 56-58, 57t Antifactor intrínseco, 54-55
anti-Jo-1, 63-64 Antígeno
antimicrosomales (AAM), 335-336 bacteriano, detección, 436-437
antinucleares (ANA), 60-64 carcinoembrionario (CEA), 67-68
antiprotcína citrulinada (ACPA), 65 Crvptococcus, 412-414
antirribonucleoproteína (anti-RNP), 62-63 Crvptosporidium, 414
anti-Scl-70,933 estreptococos del grupo A, 439-440
anti-Smith (anti-Sm), 62-63 Giardia, 450
bloqueantes del factor intrínseco, 54-55 hepatitis Be, 455-456
citrulinado, 65 Legionella, 457-458
contra Ribo-P, 63 prostático específico, 68-71, 69t
cromatina, 62 total y libre, 68-71, 69t
factor intrínseco, 54-55 rotavirus, fecal, 469-470
de tipo 1, 54-55 superficie del virus de la hepatitis B, 456
gliadina (desaminada), 188-189, 601 tumoral 15-3 (CA 15-3), 71
" IgG e IgA, 64, 601 tumoral 19-9 (CA 19-9), 71-72
hepatitis Be, 455-456 tumoral 27-29 (CA 27-29), 72-73
heterófilos, 5 tumoral CA-125 sérico, 73-75
Ig contra la transglutaminasa tisular virus de la hepatitis C, 482-483
(IgA-tTG), 55-56 Antihipertensivos, 75, 174t
IgG^ Antiinflamatorios. Véanse antiinjiamaioTios
e IgA específicos
antigliadina (desaminada), 64, 601 Antineoplásicos, 269-270
desaminados, 64 Anti-peroxidasa tiroidea (TPO), 335-336
e IgM antitoxoplasma, 476-477 Antipsicóticos, 75-76, 75t
péptido citrulinado cíclico, 65 0 £1-antitripsina (.A.AT), 76-77
IgG/IgA anti-IgA contra la gliadina .Antitrombina (.AT), 77
desaminada, 64, 601 .Antitrombina III, 77
1108 Indice alfabético
Aplasia eritrocítica pura (AEP), 795 gramnegativos

Aplicación de torniquete, 3-4 y bacilos curvados de cultivo rápido,
Apo B, 77-78 943-949
ApoA, 77-78 Acinetobacter, 943-944
ApoA-1,77-78 Burkbolderia, 944-945
Apolipoproteína (LpA), 77-78, 500 Escbericbia coli, 945-946
Arainina vasopresina, 227-228 gastroenteritis por Campviobacter, 945
ARP. ré<35c.Actividad de renina plasmática Klebsiella pneumoniae, 946
.Arteritis Pseudomonas aeruginosa, 946-947
células gigantes (temporal), 512-51 3 Stenotropbomonas maltopbilia, 947
(síndrome) deTakavasu, 514-515 Vibrio, 948
temporal, 379 Yersinia, 948-949
.Artritis de cultivo difícil, 949-954
psoriasis (AAP), 937-938 bartonelosis, 949-950
reactiva, 930-931 BordeteUa pertussis, 402-403, 1040-1041
reumatoide, 931 Brucella, 951
.Ascariosis, 1025 FranciseUa tularensis, 951 -952
Ascaris ¡umbricoides, 1025 Haemopbilus, 952-953
Ascitis, 577-584, 579f Hehcobacter pyloTi, 953-954
feto o recién nacido, 582 Pasteurella multocida, 954
malijjna, 581 grampositivos, 956-957
.Asma,"l 050-1052, 1082 carbunco,957
Aspergillus, 983-984 visión general, 956-957
Aspergillus fumigatus, 983-984 Bacterias
■Aspergilosis, 983-984 espirales, 972-977
broncopulmonar alérgica (.ABRA), 983 Mycoplasma pneumoniae, 976-978
AST, 37-39 sífilis, 972-974
■Ateroesclerosis, 506-507 Ureaplasma urealyticum, 976-978
.Atresia biliar extrahepática congénita, 642 patógenas intracelulares, 967-972. ¡eanse
Auer, cilindros, 392t también patógenos específicos
■Autoanticuerpos anaplasmosis y erliquiosis, 969-970
ácido glutámico decarboxilasa, 79-80, 80t fiebre Q (Coxiella burnetii), 971
anticitoplásmicos de las células in.sulares, infecciones por Chiamjdia y Chlamvdopbila,
79-80, 80t 967-969
antiinsulínicos, 79-80, 80t ricketsiosis exantemática, 971-972
insulinoma-2, 79-80, 80t Balantidium coli, 598t
islotes pancreáticos, 79-80, 80t Bandas oligoclonales de IgG, 530-531
.Azoemia prerrenal, 709 Barbitúricos, 226
Bartonella henselae, 949-950
Bartonelosis, 949-950
B Basofilia, 819-820
Babesia divergem, 1028-1029 Basófilos, 26 It
Babesia microti, 1028-1029 Bassen-Kornzweig, síndrome, 504-505
Babesiosis, 1028-1029 Batten
BaciUus amhracis, 957 enfermedad, 904-905
Bacillus cereus, gastroenteritis, 587-591, gránulos, 259t
596t Batten-Spielmeyer-Vogt
Bacilos enfermedad, 903-904
curvados. Véase Bacilos gramnegativos y gránulos, 259t
bacilos curvados de cultivo rápido Bell, parálisis, 540
Benzodiazepinas, 80-81, 80t Calcidiol, 389-390, 389t

Bcnzoilmetilecgonina, 106-107 Calcio
Berger, enfermedad, 71 3t, 718t, 743 iónico, 8 6 - 8 8
Bernard-Soulier, síndrome, 875t, 876 total, 88-91, 89t-90t
Bicarbonato (HCOj) urinario, 85-86
sanguíneo, 81-82 Calcioantagonista, 174t
trastornos acidobásicos, 1070, Calcitonina, 91-92
1071t-1073t, 1072-1073, 1074f Calcitriol, 388-389
Bicarbonato-ácido carbónico, 1070 Calcoflúor, 467-468
Bilirrubina Cálculos, 747-748, 756-759, 757f, 758t
no conjugada, 647-648 Calidad de las muestras, 4
total, directa e indirecta, 82-84 Cambios hormonales, 2
urinaria, 43, 44t-45t durante el ciclo menstrual, 2
Biopsia pleural con aguja (tórax cerrado), Campylobacter
294-295 campilobacteriosis, 586-590
Elastocystis howinis, 598t gastroenteritis por Campylobacter, 945
Blastomicosis, 987 Campylobacter jejuni, 945
Blastomvces dermatitidis, 987 Cáncer (carcinoma). Véanse también cánceres
Bloqueante 3, 79, 115, 174t específicos
Bocio, 661-664, 663f broncógeno, 1058-1059
Bordetella penussis, 1040-1041 células renales, 749-750
cultivo (exclusión), 402-403 cervical, 765-766
serología IgG, 404 cuello uterino, 765-766
Borrelia burgdoêri cuerpo uterino, 766-767
cribado de anticuerpos, 404 estómago, 568
infección, 974-976 gástrico, 568
inmunotransferencia de Western, 405-406 hepático, 613-614
Botulismo, 588-591, 596t, 958 hepatocelular, 61 3-614
Broncodilatadores, 352-353 hígado, 613-614
Bronquiolitis, 1045 pancreático, 568-569
Brucella pelvis renal v uréter, leucoplaquia, 759
cultivo (exclusión), 406-407 pró.stata, 752-753, 753f
infección, 590, 596t, 951 pulmón, 1058-1059
Budd-Chiari, síndrome, 636-637 uterino, 765-766
Buerger, enfermedad, 51 5 vejiga, 751
Buprenorfina, 278-279 vesical, 751
Bupropión, 6 6 , 6 6 t ve.sícula biliar, 639
Burkholderia, 944-945 vías biliares, 639
Burkholderia cepacia, 944-945 Candida, 993-995
Burkholderia mallei, 944-945 Candida albicans, 993-995
Burkholderia pseudomallei, 944-945 Candidiasis
Burkitt (LB), linfoma, 848-849 infección general, 993-995
Buspirona, 224-225 vulvovaginal, 769-773, 772t
Butalbital, 224-226 Cannabis sativa, 92
Butorfanol, 278-279 Capacidad total de captación de hierro,
223
Captación
de resina por trivodotironina (T,) (RLIR),
Cabello ensortijado, 920 376
Cabot, cuerpos anulares, 156t tiroidea de yodo radiactivo (R.A.IU), 93-94
Carbamazepina, 53-54, 54t Cirrosis

Carboxihemoglobina, 94-95, 1 18 biliar primaria, 643-644
Carbunco, 957 colangiolítica, 643-644
Carcinoma, l ease Cáncer (carcinoma); cánceres hepática, 618-619,619t-6211
específicos hipertrófica de Hanot, 643-644
broncógeno, 1058-1059 Cirugía con circulación extracorpórea,
de células renales, 749-750 insuficiencia hemostática, 885-886
hepatocelular, 613-614 Cistatina C, 99
Cardiolipinas, 56 Cisticercosis, 1024
Cardiopatía(s) Cistina urinaria, 99-100, lO lt
ateroesclerótica, 506-507 Cistinosis, 903-904
isquémica, 520 infantil, 903-904
infecciosas, 515-520. leanse también Citogenética, 101-102
enjermedades específicas prenatal, 1 0 0 - 1 0 1
derrame pericárdico, 518-519 Citomegalovirus (CMV)
endocarditis, 515-516, 517t análi,sis molecular cuantitativo, 102-103
fiebre reumática aguda, 519-520 cultivo (exclusión), 409-410
miocarditis, 517-518 infección, 1 0 0 0 - 1 0 0 1
pericarditis (aguda), 518-519 Citrato, 4
Cariotipificación, 101-102 CKBB, 125
Cariotipo, 925 CK.MB, 125
Cariotipo 45,X y variantes, 922 CKMM, 125
Carotenos, 381-382, 381t Claridad de la orina, 43, 44t
«Catarro común», 1065-1066 Clomipramina + norclomipramina, 65-67,
Catecolaminas séricas, 95-96, 96t 66t
CCP-IgG, 65 Clonazepam, 80-81, 80t
Células Chnorchis sinensis, 599t
gigantes, arteritis, 512-51 3 Cloranfenicol, 50-51, 51t
hendidas, 154t Clordiazepóxido, 80-81, 80t
del manto, linfoma, 851-852 Clorpromazina, 75-76, 75t
Celulitis por clostridios, 960 Cloruro, 103-104
Ceruloplasmina, 96-97 concentración, equihbrio acidobásico, 1081
Cestodos, 1023-1025 urinario, 104-105, 104t
Cestodosis, 598t Clostridium, 957
17-cetoesteroides (17-KS) urinarios, 97-98, colitis asociada a Clostridium difficile,
98t 958-959
Cotonas urinarias, 43-44, 44t-45t detección de Clostridium difficile, 410-411
Cetonuria, 43-44, 44t-45t Clostridium botulinum, 587, 596t, 958
Chcdiak-Higashi, síndrome, 874 Clostridium now i, 960
gránulos 340t Clostridium pe^ringens
Christmas enteritis, 587-588, 596t
enfermedad, 878-879 infección, 957-958
factor, 171 Clostridium septicum, 960
Churg-Strauss, síndrome, 511-512 Clostridium tetani, 959-960
Cianocobalamina, 386-387 Clozapina, 75-76, 75t
Ciclosporina, 239-241, 240t Coagulación
Ciclosporina .A, 239-241, 240t análisis de factores
Cinasa 11, 152 deficiencia de factores, 878-883
Cininógeno de alto peso molecular, 98-99, factor 11, 170-173
171 " factor lia, 170-173
Indice alfabético 1111
factor VII, 170-173 colcdocolitiasis, 641

factor VIII, 168-173 crónica, 641
factor IX, 170-173 destructiva no supurativa crónica,
factor X, 170-173 643-644
factor XI, 169-173 esclerosante primaria, 640-641
factor XII, 169-173 Colecistitis
factor XIII, 170-173 aguda, 641
factor Y, 170-173 crónica, 641
prueba molecular del factor V Leiden, Coledocolitiasis, 641
167 ColeÜtiasis, 642
coagulopatía de la hepatopatías, 886-887 Cólera, 586, 596t
deficiencia Colestasis
de factor XI, 882 obstrucción intrahepática (obstructiva),
de factor XII, 882 642-643, 642t
de factor XIII, 882-883 pruebas enzimáticas, 337-338
enfermedad de von Willebrand, 879-881, Colesterol
881t lipoproteínas de alta densidad, 1 1 1 - 1 1 2 ,
estudio de la coagulación, historia del 112t
paciente, 4 lipoproteínas de baja densidad, 112-113,
hemofilia, 878-879 113t, 114t
intravascular diseminada (CID), 883-885, total en suero, 115-116, 11 5t
884t Colinesterasa, 116-117
Cobalamina, 386-387 Colitis
Cobre, 105-106, 105t asociada a Clostridium d ^ c i l e , 958-959
Cocaína, 106-107 seudomembranosa, 602
Cociente(s) ulcerosa crónica inespecífica, 593
de aclaramiento amilasa/creatinina Color de la orina, 43, 44t-45t
(CAAC), 36-37 Coma, 533-535
anticoagulante-sangre, 4 Compuesto S, 140
BUN-creatinina, 107-108 Concentración(es)
insulina-pcptido C, 108-109 bactericida mínima (CBM), 399-401
lecitina-esfingomielina (L:S), 109-110, de hemoglobina corpuscular media
1 lOt (CHCM), 215
de probabilidades (CP), 6 hormonales. Véase también Enfermedades
de unión de la hormona tiroidea (THBR), endocrinas
110-111, lllt inmunoanálisis, 5
Cocos Consejo genético, 902
gramnegativos, 954-956 Consentimiento informado para información
Xeisseria gonorrhoeae, 955-956 genética, 902
\eisseria meningitidis, 956 Control de fármacos terapéuticos,
visión general de Neisseria, 954-955 1088-1091
grampositivos, 961-964 aplicaciones, 1088-1089
enterococos, 962 conclusiones, 1090-1091
Staphylococcus aureus, 962-964 criterios, 1089
visión general, 961-962 farmacocinética, 1089-1090
Codeína, 278-279 fármacos, 1089
COHb, 94-95 finalidad, 1088
Colangitis indicaciones, 1088
aguda, 639-640 matrices alternativas, 1091
colecistitis aguda, 641 unidades, 1091
Convulsión(es) Crigler-Najjar, síndrome, 645t-646t, 649

alteraciones de laboratorio, 544-545 Crioaglutininas, 1 35
epiléptica, 544-545 Criocrito, 1 36-1 37
no epiléptica, 544 Criofibrinogenemia, 867-868
Coombs, prueba (antiglobulina), 336-337 Criofibrinógeno, 135-136
directa, 336 Crioglobulinas, 1 36-1 37, 866-867
indirecta, 337 Crioglobulinemia, 866-867
Cooximetría, 117-119 mixta esencial, 867
Cordocentesis, 372 Criohemoglobinuria paroxística (CHP),
Corticoesterona, 140 811-812”
Corticotropina (ACTH), 119 Crioproteína, 136-137
Cortisol Criptococosis, 996-997
exceso, 664-668, 6 6 6 f, 667t Cryptococcus gattii, 996-997
libre urinario, 1 2 1 - 1 2 2 Cryptococcus neojormans, 996-997
saliva, 1 2 0 prueba de detección del antígeno de
suero, 1 2 0 - 1 2 1 Cryptococcus, 412-414
Cortisol 11-desoxicortisol, 140 Criptosporidiosis, 598t, 1022-1023
Cortodoxona, 140 Cryptosporidium parvum, 1022-1023
Corynebacteriuvn diphtheriae detección del antígeno de Cryptosporidium,
cultivo (exclusión), 412 414
infección, 1068-1069 Crisis provocada, 544
Cotinina, 275 Cristales, identificación, líquido sinovial,
Coxiella burnetii, 971 233-235, 236t-237t
Coxsakie, virus, 998-999 Cristaloides de HbC, 156t
Creatina, 122 Crohn, enfermedad, 592-593
cinasa (CK) Cromatografía en líquido de alta resolución
creatina cinasa MB (CKMB), 122-125 con desnaturalizante (DHPLC), 926
isoenzimas (CKBB, CKMM, CKMB), 125 Cromogranina, 138-139
total, 126-128 Cromogranina A (CGA) plasmática,
Creatinina, 128-1 32 138-139
filtración glomerular estimada (FGe), Crup, 1039-1040
129-n i cTn, 377-378
urinaria, 128-129, 129t cTnl, 377-378
Cribado cTnT, 377-378
de anticuerpos, pretransfusional, 318 Cultivo
de cáncer de próstata, 752, 753f de adenovirus respiratorio (exclusión),
combinado del primer v segundo 435-436
trimestres, 133-1 34 para anaerobios, 415-417
cuádruple, 134-1 35 de cribado de enterococos resistentes a
defectos vdel tubo neural, 1 32 vancomicina (ERV), 437
integrado, 133-1 34 cuantitativo
neonatal, 775 del cepillado bronquial, 417-419
del primer trimestre, 134 del lavado broncoalveolar (BAL), 419-420
secuencial, 133-1 34 de dermatofitos, 429-430
sérico materno, 1 34-1 35 de E. coli enterohemorrágico productor de
serológico la toxina Shiga (exclusión), 438-439
de la parotiditis, 466 de esputo, 420-422
de la rubéola, 489 faríngeo
del sarampión, 470 habitual, 422-423
de toxoplasma, 476-477 pacientes con fibrosis quística, 423-424
genital, 424-424 enzimopatías, deficiencia

de heridas, 427-429 de glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa,
de hongos, 429-430 805-806
dimórficos, 429-430 de piruvato cinasa, 806
de levaduras, 433-434 esferocitosis hereditaria, 807
de líquidos corporales, 431-432 estomatocitosis hereditaria, 809
de orina, 433-434. Véanse también tipos ovalocitosis hereditaria, 808
específicos piropoiquilocitosis hereditaria, 808
respiratorio de la transducción de señales, 876
cultivo de adenovirus (exclusión), Deficiencia(s)
435-436 ceramidasa, 906-907
de.scartar patógenos familiar, de lecitina-colestcrol
bacterianos, 434-435 aciltransferasa, 506
víricos, 435-436 glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa (G 6 PD),
de Staphylococcus aureus resistente a " 805-806,913
meticilina (exclusión), 473-474 anemia hemolítica, 763
de STEC (exclusión), 438-439 estudio, 205
Curvas de eficacia diagnóstica, 7-8 heparano sulfatasa, 921
Cushing, síndrome, 664-668, 6 6 6 f, 667t hereditaria de glucuronosil transferasa,
Cyclospora cayetanensis, 1022-1023 645t-646t, 648-649
hexosaminidasa .A., 911
lipasa ácida, 502
D maltasa ácida, 914-915
Dacriocitos, 154t N-acetilglucosaminil fo.sfotransferasa,
Defecto(s) 916
congénitos de la coagulación, 878-883. piruvato cinasa (PK), 806
Véase también Deficiencia de factores de la del sistema nervioso central, 554-555
coagulación Demencia senil, 533
congénitos de la coagulación, 878-883. Dermatomiositis, 936-937
Véase también Deficiencia de factores de la Derrame(s)
coagulación pericárdico, 518-519
eritrocíticos pleurales, 1059-1064
extrínsecos, 804-805 amilasa, 1064
intrínsecos, 804 clasificación, 1059, 1060f
familiar de apoproteína BlOO, 50It definición, 1059
hemolíticos extrínsecos de los eritrocitos, estudio diagnóstico, 1060f
809-814 exudados que se manifiestan como
anemias hemolíticas trasudados, 1061-1063
autoinmunitarias, 809-810 exudados, 1061
farmacógenas, 812, 81 2 t glucosa, 1063
criohemoglobinuria paroxística, 811-812 lactato deshidrogenasa, 1063
enfermedad hemolítica del recién nacido, olor, 1063
812 pH, 1063-1064
hemoglobinuria paroxística nocturna, proteínas, albúmina, 1063
810-811 trasudados, 1059-1061
hemóli.sis mecánica, 812-813 seroso, 342-343
síndrome de Evans, 813-814 De.shidroepiandrosterona (DHE.A) sérica,
hemolíticos intrínsecos de los eritrocitos, 139
805-809 Desipramina, 65-66, 6 6 t
eliptocitosis hereditaria, 807-808 11-desoxicortisol, 140
Desprendimiento prematuro de la placenta v Dímeros D, 142-143

placenta previa, 780 1,3-dimetilxantina, 352-353
Detección Dióxido de carbono
de anticuerpos antiplaquetarios, 868-870 presión parcial de dióxido de carbono en
de antígeno(s) sangre (pCO,), 301-302
bacteriano, 436-437 total, 143-144
de Giardia, 450 DiphvIIobothrium latum, 588-591, 598t
directa del virus de la gripe por Discapacidad intelectual, 535-536
enzimoinmunoanálisis (ElA) y pruebas de Disección aórtica, 512
inmunofluorescencia directa (DFA), Dislipidemia
480-481 aterógena, 502
fecal del antígeno de rotavirus, 469-470 enfermedades causales, 500t
Dexedrina, 47-48 familiar, 50 It
D H E A , 139 apoproteína B 1 0 0 defectuosa familiar,
no conjugada, 139 501t
D H E A - s " l 3 9 , 153t, 350-351, 350t disautonomía familiar, 904
Diabetes disbetalipoproteinemia familiar (tipo 111),
mellitus (DM), 653-656, 655t 504
gestacional (DMG), 202-205, 202t hipercolesterolemia familiar, 50It, 503
insulinodependiente (DMID) hiperlipidemia combinada familiar, 5011,
evolución de la nef'ropatía, 73 3t 504
nefropatía diabética, 730-733, síndrome de hiperquilomicronemia
732t-733t familiar, 502-503
prediabetes, 654, 655t hiperlipidemia, 499-502, 500t, 5011
tipo 1 , autoanticuerpos frente a los islotes Dismucopolisacaridosis fibrocítica, 906-907
pancreáticos, 79-80, 80t Disnea, 1042
nefropatía, 730-733, 732t-733t infecciosa
Diagnóstico molecular, 901 legionelosis, 1043-1045
Diálisis micosis, 1043
insuficiencia renal terminal, pruebas de neumopatías, 1043
laboratorio, 710, 710t no infecciosa, 1050-1064
peritoneal ambulatoria continua, 581 asma, 1050-1052
Diamond-Blackfan, anemia (ADB), 796 carcinoma de pulmón, 1058-1059
Dianocitos, 155t derrames pleurales, 1059-1064. Véase
Diarrea, 584-592 también Derrames pleurales
aguda, 584-591 embolia pulmonar, 1055-1056, 1082
crónica, 591-592 enfermedad pulmonar obstructiva
exudativa, 588 crónica, 1052-1053
osmótica, 587 fibrosis quistica, 1054-1055, 1055t
secretora, 587-588 neumonitis química, 1058
por transporte anormal de electrólitos, neumopatías inducidas por fármacos,
b8 / - a 8 8 1057
Diazepam, 80-81, 80t Disolventes, 31-32
Dietilamida del ácido D-lisérgico (LSD), Dispepsia, 575-576, 577t
33-34 Distribución de fármacos, 1090
Difteria, 1068-1069 Distrofia de seudo-Hurler, 916-917
Digoxina, 141-142 Diverticulosis colónica, 592
1.25-dihidroxicolecalciferol, 388-389 Dóhle, cuerpos, 259t
1.25-dihidroxivitamina D, 388-389 Dolor
Diltiazem, 174, 175t abdominal, 564-566, 565t
torácico, 520-525 Endocarditis, 515-517, 517t

algoritmo, 523f Enfermedad(es)
angina de pecho almacenamiento de glucógeno
estable, 520 tipo I, 91 3
inestable, 521 tipo II, 914
definición, 520 anticuerpos antimembrana basal glomerular
diagnóstico, 522, 523f (MBG), 713t,716
etiología, 520 arañazo de gato, 954
hallazgos de laboratorio y otras pruebas bacterianas, 943-977
complementarias, 522-525 bacilos gramnegativos v bacilos curvados
síntomas v signos, 521-522 de cultivo rápido, 943-949
Dopamina, 95-96, 96t Acinetobacter, 943-944
Down, síndrome, 924 Burkbolderia, 944-945
Doxepina + nordoxepina, 65-67, 6 6 t Escbericbia coli, 945-946
Drepanocitos, 155t gastroenteritis por Campviobacter, 945
Dubin-Johnson, síndrome, 644-647, Klebsiella pneumoniae, 946
645t-646t Pseudomonas aeruginosa, 946-947
Stenotropbomonas maltopbilia, 947
Vibrio, 948
Yersinia, 948-949
Eclampsia, 783 bacilos gramnegativos de cultivo difícil,
Ectasia, 47-48 949-954
E dad,2 bartonelosis, 949-950
Edema pulmonar agudo, equilibrio Bordetella pertussis, 402-403,
acidobásico, 1082 1040-1041
Efecto Brucella, 951
de la dieta, 2 FranciseUa tularensis, 951 -952
gancho,5 Haemopbilus, 952-953
Efbdrina, 47-48 Helicobacter pviori, 953-954
Ehriichia chaffeensis, 969-970 Pasteurella multocida, 954
Ejercicio físico, 3 bacilos grampositivos, 956-957
Electroforesis carbunco, 957
en gel con gradiente visión general, 956-957
de desnaturalización (EGGD), 926 bacterias espirales, 972-977
de temperatura (EGGT), 926 Borrelia burgdoêri, 974-976
de las proteínas urinarias (EFPU)/ Campviobacter, 587-590
inmunofijación, 147-148 Helicobacter, 953-954
Electroforesis/inmunofijación de las Treponema, sífilis, 972-974
proteínas del suero, 144-147 Ureaplasma urealyticum, 976-977
Electrólitos séricos en los trastornos bacterias patógenas intracelulares,
acidobásicos, 1071-1072, 1072t. Véase 967-972
también Trastornos acidobásicos anaplasmosis y erliquiosis, 969-970
Eliptocitos, 154t Cblamydia v Chlamvdopbila, 967-969
Eliptocitosis hereditaria (ELH), 807-808 fiebre Q {Coxiella burnetii), 971
Embolia rickettsiosis exantemática, 971-972
cerebral, 550-551 botulismo, 958
líquido amniótico, 776 Clostridium tetani, 959-960
pulmonar (EP), 1055-1057, 1082 difteria, 1068-1069
Encefalitis, 555-556 gangrena gaseosa, celulitis y septicemia
Encefalopatía hipertensiva, 551 puerperal, 960
Enfermedad(es) (com.) glándula hipófisis, 691-695

Listeria, 960-961 insuficiencia adenohipofisaria, 691-693
visión general, 957-958 tumores hipofisarios, 694-695, 695f
cocos gramnegativos, 954-957 glándula tiroidea, 657-664
\eisseria gonorrhoeae, 955-956 bocio y nódulos tiroideos, 661-664,
Neisseria meningitidis, 956 66 3f
Neisseria, visión general, 954-955 hipotiroidismo, 659-661, 661f
cocos grampositivos, 961-964 tirotoxicosis/hipertiroidismo, 657-658,
enterococos, 962 659f
Staphylococcus aureus, 962-964 glándulas paratiroides y trastornos del
visión general, 961-962 metaboli.smo mineral, 696-705
enfermedad de Lvme, 974-976 hipercalcemia, 698-702, 700t, 701 f
infecciones por clostridios, 957-960 hiperparatiroidismo, 696-698, 697f
colitis asociada a Clostridium dijfficile, o.steoporosis, 702-705, 703f, 704t
958-959 glándulas suprarrenales, 664-679
infecciones estreptocócicas, 964-967 feocromocitoma, 677-679, 678f
Streptococcus agalactiae (grupo B), hiperaldosteronismo primario, 671-674,
481-482,965-966 672f, 674t
Streptococcus pneumoniae, 966-967 insuficiencia suprarrenal, 668-670, 670f
Streptococcus pyogenes (grupo A), masas suprarrenales, 674-677, 675f,
422-423, 557, 964-965, 676t
1066-1068 síndrome de Cushing, 664-668, 6 6 6 f,
meningitis, 556-560 667t
neumonía, 1046 gonadales, 679-690
Mycoplasma pneumoniae, 976-977 galactorrea, 686-689, 687t, 690f
Streptococcus pneumoniae, 966-967 ginecomastia, 679-683, 682f
cambios mínimos, 711 hirsutismo, 683-686, 685f, 684t
glomerulonefritis, 712, 714t genéticas, 903-924
celíaca, 55-56, 600-601 cistinosis, 903-904
células I, 905 disautonomía familiar, 904
crioaglutininas, 809-810 enfermedad
por depósito de cadenas ligeras y pesadas por almacenamiento de glucógeno tipos
monoclonales, 863-864 I y II, 913, 914
depósito-almacenamiento, 874, 875t de Batten, 904-905
digestivas, 564-651. Véanse también de células I, 905
enfermedades específicas de Fabry, 906
esofágicas, 566-567 de Farber, 906-907
hemorragia digestiva, 603-618 de Gaucher, 907-908
hepatitis vírica, 620-637. Véase también de Krabbe, 908
Hepatitis vírica de Niemann-Pick tipos .A y B, 909
ictericia, 614-620, 61 5t-620t de Niemann-Pick tipo C, 909-910
obstrucción biliar extrahepática completa, deTay-Sachs, 911
638-639 deWolman, 911-912
drepanocítica-hemoglobina D, 797t, gangliosidosis GM,, 912
799-800 leucodistrofia metacromática, 91 5-916
drepanocítica-talasemia a , 797t, 799 mucolipidosis III, 916-917
drepanocítica-talasemia (3, 797t, 799 síndrome
endocrinas, 652-705. Véanse también de Down, 924
trastornos específicos de Hunter, 917-918
diagnóstico, 652-653 de Hurler, 918
de Klinefelter, 919 reumatoide, 931

de Lesch-Nyhan, 919 clasificación, 929-930
de Maroteaux-Lamy, 920 definición, 929
de Menkes, 920 enfermedad mixta del tejido conjuntivo,
de Morquio, 921 931-932
de Santilippo de tipo A, 921 esclerosis si.stémica, 932-933
deTurner, 922 etiología, 929
de X frágil de retraso m ental/trastornos fibrosis retropcritoneal, 933-934
relacionados con FMR 1,917 granulomatosis deVVegener, 934
trisomía 13, 923 lupus eritematoso sistémico, 934-936
trisomía 18, 923-924 polimialgia reumática, 936
trisomía 21, 924 polimiositis, dermatomiositis y miositis
hemoglobina S-hemoglobina C, 797t, por cuerpos de inclusión, 936-937
798-799 psoriasis y artritis asociada a la psoriasis,
hemolítica del recién nacido, 812 937-938
hereditarias, l éase Enfermedades genéticas; seudogota, 938
enfermedades específicas síndrome
hongos patógenos, 982-997 de Felty, 938
cultivo, 429-430 de Sjógren, 939
definición, 982 sistema nervioso central, 527-531
hemocultivo, 452 esclerosis múltiple, 528-531
hongos patógenos dimorfos, 987-993 insuficiencia autónoma autoinmunitaria
blastomicosis, 987 primaria, 527
coccidioidomicosis, 987-989 insuficiencia autónoma autoinmunitaria
esporotricosis, 989-990 secundaria, 527-528
histoplasmosis, 990-992 síndrome de Guillain-Barré, 528
paracoccidioidomicosis, 992-993 mixta del tejido conjuntivo, 931-932
levaduras patógenas, 993-997 múltiples estirpes, 836-847
candidiasis, 993-995 esplenomegalia, 846-847
criptococosis, 996-997 leucemia mielógena crónica, 837-839
mohos patógenos oportunistas, 982-986 mielofibrosis primaria, 841-843
aspergilosis, 983-984 neoplasias mieloproliferativas, 836-837
fusariosis, 984-985 policitemia verdadera, 839-840
mucormicosis, 985-986 síndromes mielodisplásicos, 843-846
visión general, 982-983 trombocitemia esencial, 841
pulmonar con disnea, 1043 nariz y garganta, 1064-1069
tipos, 982 catarro común, 1065-1066
infecciosas, 94 3-10 3 5. Véanse también difteria, 1068-1069
enjermedades V tipos específicos faringitis, 1066-1068
bacterianas, 943-982 rinitis alérgica, 1064-1065
hepáticas, 620-637. Véase también pancreática, 581
Hepatitis vírica pulmonar
micóticas, 982-997 disnea, 1043-1044
parasitarias, 1020-1035 no infecciosas, 1050-1064. Véase
pruebas moleculares, 903 también Disnea; Enfermedades
víricas, 998-1019 pulmonares
inflamatoria pélvica (EIP), 768-769 obstructiva crónica (EPOC), 1052-1053,
inmunitarias y autoinmunitarias, 929-939 1082
artritis transmitidas por alimentos, 588-591,
reactiva, 930-931 596t-599t
Enfermeclad(es) (com.) Eosinófilos, 260t

trcponémica, 972-974 hipersegmentación hereditaria, 260t
ulccrosa péptica (EUP), 575-576, 577t Eosinófilos, hipersegmentación adquirida,
vesícula biliar, 638-639 260t
vías biliares (intrahepáticas o Eosinopenia persistente, 819
extrahepáticas), 638-639 Epididimitis, 759-760, 760f
Enolasa específica de neuronas (EEN), Epinefrina, 95-96, 96-t
149-150 EPOC. Véase Enfermedad pulmonar
Ensayo(s) obstructiva crónica, 1052-1053, 1082
de función plaquetaria in vitro, 294 Epstein-Barr, virus (VES)
de liberación de interferón y contra infecciones, 1001-1004, 1003f
Mycobacterium tuberculosis, 461-463 perfil serológico de cribado de anticuerpos,
molecular 478-480, 479t
del ADN en la enfermedad de Gaucher, Equinocitos, 154t
148-149 Eritema infeccioso, 1014
de análisis de la mutación G 202I0A de la Eritrocitos
protrombina, 1 51 alteraciones morfológicas, 153, 154t-155t
del receptor estrógeno (ERE), 327, 327t inclusiones, 156t
con sonda lineal (ESL), 927 en lágrima, 155t
Entamoeba histolytica, 554, 589, 598t, 1020 microorganismos, 156t
Enteritis recuento y morfología, 153 -1 56
Clostridium pe^ringens, 587-588, 596t Erliquiosis, 969-970
regional, 592-593 monocitotrópica humana (EMH),
Enterobiosis, 1025-1026 969-970
Enterobius vermicularis, 1025-1026 Error(es)
Enterocolitis necrosante en lactantes, 592 aleatorio, 5
Enteropatía analíticos, 5
inflamatoria, 592 experimental, 5
con pérdida de proteínas, 601-602 idiosincrásico, 5
sensible al gluten, 600-601, 600f medición, 5
Enterovirus, 998-1000 postanalítico, 7
cultivo (exclusión), 430-431 preanalítico, 2-4
enterovirus, 998-999 sistemático, 5
infección, 998-999 total, 5
poliomielitis, 999-1000 Escarlatina, 1067
virus Escbericbia coli, 945-946
Coxsakie, 998-999 cultivo (exclusión), 438-439
ECHO, 998-999 de £.co7i 0157:H7, 438-439
Envenenamiento estafilocócico, 588-591, infección gastrointestinal, 588-591, 597t
597t Esclerodermia, 733-734, 932-933
Enzima(s) Esclerosis
conversora de la angiotensina (ECA), 152 múltiple (EM), 529-531
de restricción (ER), 925 sistémica, 743, 932-933
Enzimoinmunoanálisis (EIA). Véanse patógenos Esferocitosis hereditaria (EH), 806-807
y trastornos específicos Especificidad, 6 , 9f
Enzimopatía, deficiencia Esplenomegalia, 846-847
de glucosa-6 -fosfato deshidrogenasa Esporotricosis, 989-990
(G 6 PD), 805-806 Esprúe no tropical, 600-601, 600f
de piruvato cinasa (PK), 806 Esquistocitos, 155t
Eosinofilia, 819 Esquistosomiasis, 551-552
Estado consentimiento informado, 902

de ayunas, 2 diagnóstico, 901
posprandial, 2 estudio diagnóstico molecular, 925.
tras la vasectomía, 754 Véanse también trastornos r pruebas
Estcatohcpatitis no alcohólica, 610-612 específicos
Esteatorrca idiopática, 600-601, 600f definición, 901
Esteatosis hepática, 612-613 ley de no discriminación, 902-903
gestacional aguda, 61 3 presintomático, 901
Estenosis arterial renal, 711-712, 71 If tipos de estudio, 901
Estomatocitos, 155t de huevos y parásitos en las heces, 444-445
Estomatocitosis hereditaria (ESH), 808-809 de los leucocitos fecales, 445-446
Estradiol, 157t, 160 macroscópico
no conjugado, 157, 157t artrópodos, 446
Estreptococo (3-hemolítico para identificar artrópodos, 446
del grupo A (EGA), ¡ ease Estreptococos del parásitos, 446-447
grupo A (EG.A) de microsporidios, 447
del grupo B (EGB). lease Estreptococos del de oxiuros, 465
grupo B (EGB) de parásitos
Estreptococos heces, 444-445
del grupo .A (EG.A) macroscópico, 444-445
detección directa (antígeno, ácido sangre, 447-448
nucleico), 439-440 de portadores, 901
faringitis, 1067 prenatal
infección, 964-967 análisis
transmitido por alimentos, 588-591, 597t cromosómico, 1 0 0 - 1 0 1
del grupo B (EGB) genético molecular prenatal, 101
cultivo (exclusión), 440-442 prenatal del ADN, 10 1
infección, 964-967 citogenética, 1 0 0 - 1 0 1
Estreptomicina, 50-51, 51t estudio por trimestres, cribado
Estreptozima, 442-444 combinado del primer v segundo
Estrés, 3 trimestre, 133-134
Estrógenos (totales) séricos, 157-160, del primer trimestre, 134
158t-159t del segundo trimestre, 134-1 35
Estrona, 160-161, 160t-161t hibridación fluorescente in situ (FISH),
adultos, 161, 161t 100-101
niños, 160, 160t previo a la implantación, 901
Estrongiloidiosis, 1026-1027 de ribonucleótidos específicos de alelo
Estudio (OE.A), 926
del abuso de sustancias tiempos de detección en orina, 1085, 1085t
de ADN, 925 validez de la muestra, 1086-1088, 1088t
para la anticoagulación, 161 Estupor, 533-535
de la compatibilidad previo a la transfusión, Etanol, 31-32
318-320 Etclorvinol, 224-225
de drogas Etilenglicol, 162
tiempos de detección en orina, 1085, Etosuximida, 53-54, 54t
1085t «Eva» 47-48. I’éaic .Anfetaminas
validez de la muestra, 1086-1088, 1088t Evans, síndrome, 81 3
de factores de riesgo genéticos, 901 Exceso
farmacogenético, 901 de bases (EB), 1073
genético de C-HDL, 502
Excreción Fenobarbital, 53-54, 54t, 1089-1091

de fármacos, 1090 Fentanilo, 278-279
de vodo en orina de 24 h, 163-164 Fentermina, 47-48
Extracción de sangre umbilical transcutánea, Feocromocitoma, 677-679, 678f
372 Ferritina, 175-176
Feto
biopsia, 84-85
cribado de alteraciones cromosómicas, 132
Fabrv, enfermedad, 746, 905 monitorización obstétrica, 774-776
Factor(es) muerte fetal intrauterina, 779
antihemofílico, 168-169 prueba de polarización de la fluorescencia
de la coagulación, 170-173 para determinar la madurez del pulmón
de crecimiento fetal, 262-263
seudoinsuHnico-1 (lGF-1), 164, 165t toma de muestra de sangre, 372
seudoinsulínico-II (IGF-Il), 164-166 a-fetoproteína (AFP), marcador tumoral
estabilizador de la fibrina, 170-173 sérico, 176-177
que influyen en las pruebas analíticas, 1-7 Fibrinógeno (factor I), 177-178
cocientes de probabilidades, 6 Fibronectina fetal (fFN), 178-179
curvas de eficacia diagnóstica, 6 - 7 Fibrosis
errores hipertrófica de Hanot, 643-644
analíticos, 5 quistica (FQ), 1054-1055, 1055t
postanalíticos, 7 cultivo faríngeo, 423-424
preanalíticos, 2-4 ensayo mutacional, 179
especificidad, 6 , 9f páncreas, 569-570
precisión (repetibilidad), 6 retroperitoneal, 764, 933-934
sensibilidad, 6 , 9f Fiebre Q, 971
valores predictivos, 6 Fiebre reumática aguda, 519-520
negativo, 6 , 9f Filtración glomerular estimada (FGe), 129
positivo, 6 , 9f FK-506, 239-241, 240t
valores de las pruebas diagnósticas, 5 Flecainida, 173, 174t
reumatoide (RF), 166-167 Fletcher, factor, 98-99
Fanconi , anemia (AF), 795 Flufenazina, 75-76, 75t
Farber, enfermedad, 906-907 Flunitrazepam, 80-81, 80t
Faringitis, 1066-1068 Fluoxetina, 65-66, 6 6 t
estreptocócica, 1067 Folato sérico y eritrocítico, 180-181
Fármacos Formación de pilas de monedas, 154t
cardiovasculares, 173-175, 174t Fosfatasa
antiarrítmicos, 175, 174t ácida, 182-183
anticoagulantes, 173-175, 174t prostática (FAP), 182-183
antihipertensivos, 173-175, 174t alcalina (ALP), 183-186
bloqueantes p, 173-175, 174t leucocítica (FAL), 186-187
digoxina, 141-142 Fosfatidilglicerol (PG), 187-188
absorción, 1090 Fosfato sanguíneo, 188-190, 188t
distribución, 1090 Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas
excreción, 1090 (Lp-FLA2), 190
metabolismo, 1090 Fosfolípidos, 191
Fasciola hepático, 588-591, 599t Fósforo urinario, 191-192
Felty, síndrome, 938 Francisella tularensis
Fenciclidina (PCP), 33-34 cultivo (exclusión), 448-450
Fenitoína, 53-54, 5 4 t infección, 951-952
Frotis de sangre periférica (FSP), 192-193 Gentamicina, 50, 51t

Fructosa en semen, 193-194 Gestación, 1 1 4 -1 1 S. Véase también Trastornos
Fructosamina sérica, 194 obstétricos
FT^, 364t, 368-370, 369t, 37If alteraciones de las pruebas de laboratorio,
Fusariosis, 984-985 774-775
Fusarium, 984-985 diabetes mellitus, 202-205, 2 0 2 t
ectópica, 778-779
esteatosis hepática aguda, 612
lactantes con aumento del riesgo, 775-776
Gabapentina, 53-54, 54t métodos de monitorización, 775
Galactorrea, 686-689, 687t, 690f múltiple, 780
Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), prolongada, 779-780
194-195 tubárica, 778-779
GALT, 194-195 GGT, 207-209
Gammapatías monoclonales, 858-868 GH, 164-166, 226-227
amiloidosis primaria, 865-866 GHRH, 232
clasificación, 858-859 Giardia lamblia, 1021 -1022
criofibrinogenemia, 867-868 Giardiasis, 588-591, 598t, 1021-1022
crioglobulinemia, 866-867 Gilbert, enfermedad, 645t-646t, 649
definición, 858 Ginecomastia, 679-683, 682f
enfermedades por depósito de cadenas Glanzmann, tromboastenia, 874, 875t
ligeras y pesadas monoclonales, 863-864 Gliadina desaminada, anticuerpos IgG/IgA
gammapatía monoclonal de significado anti-IgA 64, 601
incierto, 861-862 Glioma del tronco encefálico, 545
leucemia de células plasmáticas, 862-863 Globulina
mieloma de células plasmáticas, 859-861 transportadora de hormonas sexuales
plasmocitoma, 864-865 (SHBG), 198, 198t, 353
de significado incierto (GMSI), 861-862 de unión a tiroxina (TBG), 199-200
Ganglionopatia autónoma autoinmunitaria, 7 -globulinas en LCR, 530
527 Glomeruloesclerosis nodular, 730, 732
Gangliosidosis GM,, 912 Glomerulonefritis (GN), 712-721
Gangliosidosis GM, de tipo I, 911 aguda secundaria a infección, 71 3t, 720
Gangrena gaseosa clostrídica, 960 algoritmo para la evaluación, 717f
Gasometría, ph, 195-196 complemento sérico, 716t
Gastrina, 196-197 crónica, 717
Gastritis definición y clasificación, 711-712,
atrófica, 567 713t-715t
crónica, 567 enfermedad
de tipo A, 567 con cambios mínimos, 711
de tipo B, 567 focal, 712, 714t
de tipo autoinmunitario, 567 esclerosis, 71 3t-714t
Gastroenteritis focal, 712, 713t-714t
Campviobacter, 945 hipocomplementémica, 712
eosinófila, 603 idiopática rápidamente progresiva, 718t, 721
por Bacillus cereus, 5 8 7 , 596t infecciosa, 712, 713t
por Norovirus, 1 0 1 2 aguda, 716t
Gaucher, enfermedad, 907-908 por inmunocomplejos, 71 3t, 716
Genoma, 926 lupus eritematoso sistémico, 727-728, 728t
Genómica, 926 manifestación de nefropatías primarias,
Genotipificación, 926 718t
Glomerulonefritis (GN) (cont.) Gravedad específica urinaria, 43-44, 44t-45t

mecanismo Graves, enfermedad, 657-658, 659f
celular, 716 Grelina, 210-212
humoral, 712, 716 Grifa, 92-93
mediada por anticuerpos, 717, 718t Grupo étnico, 2
membranoproliferativa (GNMP), 71 5t, Guillain-Barré, síndrome, 528
718t,719
membranosa, 714t, 717-719
mesangial, 712, 714t H
nefropatía Haemophilus, 952-953
por IgA (enfermedad de Berger), 71 3t, Haemophilus ducreyi, 952-9553
718t Haemophilus injluenz.ae, 952
mesangial por IgM, 71 3t-714t de tipo b (Hib), 952
no infecciosa, 712 Hageman, factor, 169-173, 882
normocomplementémica, 712 Haloperidol, 75-76, 75t
postestreptocócica, 716t, 717f Haptoglobina, 211 -212
postinfecciosa aguda, 713t Hash, 92-93
progresiva con semilunas, 71 3t, 718t, HBcAb, 453-454
720-721 HBCO, 94-95
proliferativa, 71 3t-714t HBsAb, 454-455
difusa, 71 3t, 718t H CO j en los trastornos acidobásicos,
focal, 712, 714t 1071t-1073t, 1072-1073, 1074f
rápidamente progresiva (GNRP), 71 3t, Heces
716t, 717f, 720-721 cultivo (habitual), 426-427
idiopática, 713t, 717f, 720-721 estudio de huevos y parásitos, 444-445
vasculitis, 714t, 716t Heinz, cuerpos, 154t-l 56t
Glosario de terminología de métodos Hematócrito (Hct), 212
moleculares, 925-928 Hematoma subdural, 532
Glucagón, 200 Hematuria, 761-762
Glucosa familiar benigna, 735, 761
derrames pleurales, 1063 Hemianopsia bitemporal, 541
líquido cefalorraquídeo, 2 0 0 - 2 0 1 Hemocromatosis hereditaria (HH), 894,
orina, 43-44, 44t, 201-202, 202t 897-899
prueba oral de tolerancia a la glucosa análisis de mutaciones, 42-43
(POTG), 205-207, 206t Hemocultivo. Véanse también métodos de análisis
sangre entera, suero, plasma, 202-205, específicos
202t habitual, 450-452, 45 It
a-glucosidasa ácida, deficiencia, 914-91 5 de hongos, 452
Glucuronosil transferasa, deficiencia para micobacterias, 453
hereditaria, 645t-646t, 648-649 Hemoderivados, tansfusión, 892-899
7 -glutamiltransferasa (GGT), 207-209 efectos adversos, 894, 895t-897t
Glutetimida, 224-225 hemocromatosis hereditaria, 894, 897-899
Gonadotropina coriónica humana (hCG), indicaciones, 892, 893t
209-210, 210t trastornos por sobrecarga de hierro, 894,
Gota, síndromes renales, 745 897-899
nefroesclerosis, 729 Hemofilia, 878
seudogota, 938 hemofilia A, 878-879
Gram, tinción, 474-476 hemofilia B, 878-879
Granulación tóxica, 259t Hemoglobina (Hb), 212-213
Granulomatosis alérgica, 511-512 corpuscular media (HCM), 215
enfermedad hemorrágicos adquiridos de causa

hemoglobina C, 797t, 800 multifactorial, 883-887
hemoglobina D, 797t, 800 leucocíticos, 814-836
hemoglobina E, 797t, 801 de las plaquetas, 868-873
hemoglobina A,c, 213-214 trombóticos, 887-892
hemoglobina E/talasemia, 803 Hemorragia
precipitada, 154t cerebral, 549
talasemia a con hemoglobina E, 797t, 801 a intracerebral, 549
talasemia (3 digestiva, 603-608
con hemoglobina C, 797t, 800 alta (adulto), 603-605, 604t
con hemoglobina E, 797t, 801 baja aguda (adulto), 607-608, 608t
Hemoglobinopatías, 796-801, 797t en el intestino delgado, 605-607, 606t
anemia drepanocítica, 796-798, 797t epidural aguda, 532
enfermedad intracerebral, 549
drepanocítica Henderson-Hasselbalch, ecuación, 1070
con hemoglobina D, 797t, 799-800 Heparina, 4
con persistencia de hemoglobina fetal Hepatitis
elevada, 797t, 799 aguda, 624-627, 627f
con talasemia a , 797t, 799 delta, 485
con talasemia 3, 797t, 799 infecciosa. Véase Hepatitis vírica
por hemoglobina C, 797t, 800 vírica, 620-637
por hemoglobina D, 797t, 800 aguda, 624-626, 627f
por hemoglobina S-hemoglobina C, 797t, cribado, 627-628
798-799 definición, 620, 622t-623t
hemoglobina E, 797t, 801 estado posterior, 626-627
talasemia a con hemoglobina E, 797t, 801 período prodrómico, 624, 625f
talasemia 3 hallazgos de laboratorio, 620-621
con hemoglobina C, 797t, 800 hepatitis A, 588-591, 598t, 622t-623t, 628
(3 con hemoglobina E, 797t, 801 anticuerpos, 481
Hemoglobinuria, 762-763 hepatitis B, 622t-623t, 629-632, 630f,
paroxística nocturna (HPN), 810-811 636t
Hemograma completo (HC), 217-218 anticuerpo contra el antígeno de
Hemólisis mecánica, 812-81 3 superficie (HBs.Ag), 454-455
Hemopatías, 788-899. leanse también anticuerpo frente al antígeno central
trastornos j tipos específicos (HBc.Ab), 453-454
defectos hemolíticos antígeno de superficie (HBsAg), 456
extrínsecos de los eritrocitos, 809-81 3 antígeno E y anticuerpos, 455-456
intrínsecos de los eritrocitos, 805-809 hepatitis C, 622t-623t, 632-635,633f, 634f
deficiencia de factores de la coagulación, análisis de genotipificación, 483-484
878-883 análisis de inmunotransferencia
enfermedades de múltiples estirpes, recombinante Chiron, 484-485
836-847 anticuerpos, 481 -482
gammapatías monoclonales, 858-868 antígeno, 482-483
hemoglobinopatías, 796-801, 797t carga vírica cuantitativa mediante .ARN
linfomas no hodgkinianos, 847-857 delV H C,483
medicina transfusional, 892-899 hepatitis D, 622t-623t, 635, 636t
talasemias, 801-805 anticuerpos, 485
trastornos hepatitis E, 588-591, 598t, 622t-623t, 629
de los eritrocitos, 788-796 anticuerpo, 485-486
del funcionamiento plaquetario, 873-878 manifestaciones de la enfermedad, 621
Hepatoma, 613-614 causas hereditarias o congénitas,

Hepatomegalia, 609-614, 610f 645t-646t, 648-651
carcinoma hepatocelular, 613-614 enfermedad de Gilbert, 649
esteatosis hepática, 61 2-61 3 enfermedad de Wilson, 650-651
de la gestación, 613 ictericia de la lactancia materna, 649-650
Hepatopatía síndrome de Crigler-Najjar, 645t-646t,
causas, 619t síndrome de Lucey-Driscoll, 650
coagulopatía, 886-887 traumatismo, 651
crónica, 580 Hipercalcemia, 85-91, 698-702, 700t, 701 f
farmacógena, 6211 algoritmo diagnóstico, 290f
Hermanskv-Pudlak, síndrome, 874 calcio sérico y PTH en diferentes
Heroína, 278-279 enfermedades, 286t
Hiato diferenciación entre hipercalcemia humoral
aniónico (HA), 218-219, 1074f de las neoplasias malignas e
osmolal, 162 hiperparatiroidismo, 287t
Hibridación, 927 humoral de las neoplasias malignas
fluorescente in situ (FISH), 102-103 (HHNM), diferenciación del
definición, 102, 925 hiperparatiroidismo (HPT), 286t
prenatal, 1 0 0 - 1 0 1 péptido relacionado con hormona
inversa, 927 paratiroidea, 286-292, 287t, 291f
Hidrato de doral, 225 PTH, en diferentes enfermedades, 29If
Hidrocodona, 278-279 trastornos del metabolismo del calcio, 287t
Hidrocortisona Hipercalciuria idiopática, 721
saliva, 1 2 0 Hipercolesterolemia
suero, 1 2 0 - 1 2 1 familiar, 5011, 503
Hidromorfona, 278-279 poligénica (tipo IIA), 50It, 503
25-hidroxi D2, 389-390, 389t enfermedad deTangier, 505-506
25-hidroxi D3, 389-390, 389t granulomatosis de Wegener, 516
3-hidroxibutirato (HBB), 220 hipertrigliceridemia grave, 502-503
25-hidroxicolecalciferol, 389-390, 389t síndrome (arteritis) deTakavasu, 514-515
25-hidroxiergocalciferol, 389-390, 389t tromboangitis obliterativa, 51 5
Hidroxiprogesterona, 20-21, 21t tromboflebitis séptica, 515-516
17-a-hidroxiprogesterona, 2 2 0 - 2 2 1 0 , 2 2 It vasculitis, 508-510
5-hidroxivitamina D, 389-390, 389t Hipercortisolismo, 664-668, 6 6 6 f, 667t
25-hidroxivitamina D, 389-390, 389t Hiperlipidemia, 499-502, 500t, 501t
«Hielo» 47-48 Hiperparatiroidismo (HPT), 287t, 289t,
Hierba, 92-93 696-698, 697f
Hierro (Fe), 221-222 Hiperplasia prostática benigna (HPB),
Hiperaldosteronismo primario, 671-674, 751-752
672f, 674t Hipersegmentación
Hiperalfalipoproteinemia, 502 hereditaria
Hiperbilirrubinemia eosinófilos, 260t
conjugada, 616-620, 619t-620t neutrófilos, 260t
congénita, 645t-646t, 647 de los neutrófilos
familiar transitoria neonatal, 650 adquirida, 260t
no conjugada, 616-618, 645t-646t hereditaria, 260t
causas, 616 Hipertensión, 507-508, 507t
bilirrubinemia no conjugada, 647 intracraneal idiopática, 543
ictericia fisiológica, 648 portal, 638
ictericia no fisiológica, 648 renovascular, 710, 711 f
Hipertiroidismo, 657-658, 659f de la lactancia materna, 649-650

Hipcrtrialiceridemia grave (tipo I), 502-503 neonatal, 649
Hipobetalipoproteinemia, 505 no fisiológica, 648
Hipotiroidismo, 659-661, 6 6 If Identificación de cristales en líquido sinovial,
Hirsutismo, 683-686, 684t, 685f 233-235, 236t-237t
Histoplasma capsulatum, 990-992 IFAB, 53-54
Histoplasmosis, 990-992 Ig. Véame también trastornos e inmunoglobulinas
Hodgkin (LH), linfoma, 546, 857-858 específicos
Homocisteína (Hcy), 226-227 cadenas ligeras libres séricas, 247-249, 249t
Hongos patógenos especificas. Véase Anticuerpos
dimórficos e IgM
blastomicosis, 987 sarampión, 470
coccidioidomicosis, 987-989 rubéola, 489
esporotricosis, 992-993 virus de la parotiditis, 466
histoplasmosis, 990-992 íleo biliar, 602-603
paracoccidioidomicosis, 992-993 Imipramina, 65-66. 6 6 t
oportunistas, 982-986 Inclusiones de eritrocitos, 154t, 156t-157t
aspergilosis, 983-984 Indice(s)
fusariosis, 984-985 de absorción de carbohidratos, 591, 595,
mucormicosis, 985-986 596t-599t
visión general, 982-983 de albúmina, 530
Hormona internacional normalizado (IIN), 360-361
antidiurética (ADH), 227-228, 228t Infarto, 521
antimülleriana, 351-352, 352t medular, 551-552
de crecimiento (GH), 228-229 miocardio, 522
estimulante de los folículos (FSH) sérica, renal, 722
181-182, 182t Infección(es)
inhibidora mülleriana, 351-352, 352t aparato respiratorio inferior, 1045-1050
liberadora bronquiolitis, 1045
de corticotropina (CRH), 229-230 cultivo de esputo, 420-422
de hormona de crecimiento (GHRH), 232 neumonía
luteinizante (LH) sérica, 181-182, 182t por aspiración, 1047
paratiroidea (PTH), 232-233 bacteriana, 1046
Howell-Jollv, cuerpos vírica, 1047-1048
eritrocitos, 156t bacterias acidorresistentes, 978-982
leucocitos, 156t micobacterias
Hunter, síndrome, 917-918 de crecimiento rápido, 979
Hurler, síndrome, síndrome, 918 no tuberculosas de cultivo difícil,
979-982
Mvcobacterium tuberculosis, 461-463,
I "l050
Ictericia, 614-651, 615t Socardia, 981-982
cirrosis hepática, 618-620, 619t-6211 Chiamydia, 967-969
comparación de los mecanismos, 620t Chlamvdia trachomatis, 967-969
diagnóstico diferencial, 61 5-616, 61 5t cultivo, 407-408
farmacógena, 62 It detección amplificada de ácidos
fisiológica, 648 nucleicos, orina, cervical, uretral,
hepatocelular, 618-620, 619t-621t 408-409
hereditaria, diagnóstico diferencial, Chiamydopbila pneumoniae, 967-969
645t-646t Chlamvdophila psittaci, 967-969
Infccción(es) (cont.) cisticercosis, 1024

clostridios, 957-961 giardiasis, 450
Clostridium tetani, 959-960 infecciones por coccidios, 1022-1023
colitis asociada a Clostridium difficile microsporidiosis, 1023
(seudomembranosa), 958-959 Taenia saginata, 1024
difteria, 1068-1069 sangre y tejido, 1028-1033. Véanse también
gangrena gaseosa y celulitis, 960 parásitos específicos
septicemia puerperal, 960 babesiosis, 1028-1029
visión general, 957-958 larva migratoria, 1033-1034
coccidios, 1022-1023 leishmaniosis, 1029-1030
Coccidioides immitis, 987-989 paludismo, 1030-1032
Coccidioides posadasti, 987-989 toxoplasmosis, 1032-1033
coccidioidomicosis, 987-989 triquinosis, 1034-1036
enterocócicas, 962 visión general, 1 0 2 0
Enterococcusjacium, 962 Pasteurella muhocida, 954
Enterococcusfaecalis, 962 Pseudomonas aeruginosa, 946-947
estreptocócicas, 964-967 Rickettsia rickettsii, 971-972
Streptococcus agaJactiae, 440-442, 965-966 Staphylococcus aureus, 962-964
Streptococcus pneumoniae, 966-967 Stenotrophomonas mahophilia, 947
Streptococcus pyogenes, 440-442, 588-591, Ureaplasma urealyticum, 976-977
597t, 964-965, 1067 víricas, 998-1019
Helicobacter pylori, 953-95+ enterovirus, 998-1000
helmíntica transmitida por los alimentos, enterovirus, 998-999
588-591, 598t poliomielitis, 999-1000
intraamniótica (11A), 777-778 virus Coxsakie, 998-999
Klebsiella pneumoniae, 946 virus ECHO, 998-999
Listeria, 960-961 gastroenteritis por norovirus, 1012-1013
\ocardia, 981-982 parotiditis, 1013-1014
oxiuros, 1025-1026 parvovirus B19, 1014-1015
parasitarias, 1020-36 rubéola, 1015-1016
cestodos (tenias), 1023-1025 sarampión, 1016-1017
enfermedad transmitida por los varicela, 1018-1019
alimentos, 588-591, 598t VIH-1 V sida, 1008
nematodos (nematelmintos), 1025-1028 virus
ascariosis, 1025 del herpes simple, 1004-1006
enterobiosis, 1025-1026 del papiloma, 1018-1019, 1018t
estrongiloidiosis, 1026-1027 respiratorios, 1008
tremátodos sanguíneos: esquistosomosis, herpes virus, 1000-1007
1027-1028 citomegalovirus, 1 0 0 0 - 1 0 0 1
nematodos filarías y parasitos hísticos, virus de Epstein-Barr, 1001-1004,
1033-1035 1003f
larva migratoria, 1033-1034 virus de la varicela-zóster, 1006-1007
triquinosis, 1034-1036 virus
parásitos, sangre y tejido, 1028-1033 herpes, 1000-1007
babesiosis, 1028-1029 citomegalovirus, 1 0 0 0 - 1 0 0 1
leishmaniasis, 1029-1030 virus de Epstein-Barr, 1001-1004,
paludismo, 1030-1032 1003f
toxoplasmosis, 1032-1033 virus de la varicela-zóster, 1006-1007
protozoos intestinales, 1020-1023 virus del herpes simple, 1004-1006
amebiasis, 550-551 del papiloma, 1018-1019, 1018t
virus de la inmunodeficiencia humana 1 específicas. l ease .Anticuerpos; trastornos e

(VIH-1), 1008-1012 inmunoglobulinas específicos
carga vírica cuantitativa mediante ARN IgA, 241-242, 241t
del virus de la inmunodeficiencia IgD, 242-243
humana de tipo 1 (VIH-1) (análisis IgE, 243-244, 243t
molecular), 488-489 IgG, 244-245, 245t
hallazgos de laboratorio, 1009-1011 nefropatía
otras consideraciones, 1 0 1 1 - 1 0 1 2 por IgA ,712,713t, 718t, 723
síntomas y signos, 1008-1009 mesangial por IgM, 712, 71 3t
definición, 1008 séricas, cadenas ligeras libres, 247-249,
desafíos diagnósticos, 1 0 1 1 249t
diagnóstico Y estadificación, 1009 Inmunotransferencia recombinante Chiron
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (RIB.A), virus de la hepatitis C (VHC),
cribado de anticuerpos de VIH 1 y 2, 484-485
487-488 Insuficiencia
inmunotransferencia Western de adenohipofisaria, 691-693
confirmación, 486-487 autónoma autoinmunitaria
Información genética, consentimiento primaria, 527
informado, 902 secundaria, 527-528
Infusiones, 3 cardíaca, 524-525
Inhibidor congestiva, 638
de la proteinasa a -1 , 76-77 hemostática en la cirugía con circulación
de la a l tripsina, 76-77 extracorpórea, 885-886
Inhibidor 1 del activador del plasminógeno, renal, 722-725
235-238 aguda (IRA), 722-724
Inhibinas A y B séricas, 238-239, 238t-239t crónica (IRC), 724-725
Inmunocomplejos, glomerulonefritis, 712, terminal (IRT), pruebas de laboratorio
71 3t para el manejo de la diálisis, 710, 710t
Inmunodepresores, 239-241, 240t suprarrenal, 668-671, 670f
Inmunoensavos. Véanse también trastornos r Insulina, 249-250
tipos específicos Intervalos de referencia para muestras de
concentraciones hormonales, 5 orina, 1088, 1088t
Inmunoglobulinas (Ig) Intestino delgado, hemorragia, 605-607, 606t
anticuerpo. Véanse trastornos j anticuerpos Intoxicación
específicos ácido acetilsalicílico (.A.AS), 344-345, 1082,
IgG contra Bordetella pertussis, 403-404 1098
IgA alcohol isopropílico, equilibrio acidobásico,
gliadina (desaminada), 64 1082
transglutaminasa ti.sular (IgA-tTG), 55-56 aluminio, 1092
IgG cianuro, 1092-1093
gliadina (desaminada), 64, 601 estafilocócica, 588-591, 597t
hepatitis E, 485-486 hierro (Fe), 221-222, 1093
herpes simple, virus, 494-495 hipervitaminosis A, 1094
IgG frente al péptido cíclico citrulinado, isopropanol v equilibrio acidobásico, 1082
65 monóxido de carbono, 118, 1094-1095,
parotiditis, 466 1095t
rubéola, 489 salicilato, 344-345, 1082, 1098
sarampión, 470 setas, 588-591, 599t
toxoplasma, 476-477 Isoenzimas de la lactato deshidrogenasa,
varicela-zóster, virus, 491-492 254-256, 254t, 255t
Isopropanol, 31-32 Legionelosis, 1043-1045

Isospora bel¡i, 1022-1023 Leishmaniosis, 1029-1030
Leishmania aetbiopica, 1029-1030
Leishmania amazonensis, 1029-1030
J
Jordán, anomalía, 259t Leishmania chagasi, 1029-1030
Leishmania donovani, 1029-1030
Leishmania infantum, 1029-1030
K
Leptina, 257-258
Kanamicina, 50-51, 51t
Leptocitos, 154t
Kawasaki, síndrome, 514
Lesch-Nyhan, síndrome, 919
Ketamina, 33-34
Lesiones
Kimmelstiel-VVilson, 731, 745
extrínsecas de la membrana eritrocítica, 804
Kleihauer-Betke, prueba, 324
neoplásicas del sistema nervioso central,
Klinefelter, síndrome, 919
545-547
K OH ,467
Leucemia(s)
Krabbe, enfermedad, 908
agudas, 821-827
linfoblástica B aguda, 821-822
linfoblásticaT aguda, 827
Laboratorios certificados por la Clinical mieloide aguda, 822-827
Laboratorv Improvement Amendment crónicas, 827-836
(CLIA), r afectación del SNC, 546
Lactancia materna, ictericia, 649-650 eosinóíila crónica y síndromes
Lactantes hipereosinófilos, 827-828
de alto riesgo, 775-776 linfocítica
enterocolitis necrosante, 592 crónica, 829-831, 831t
Lactato crónica/linfoma de linfocitos pequeños,
deshidrogenasa (LD), 252-254 829-831,831t
sanguíneo, 256-257 granular de linfocitosT grandes, 835-836
Lamotrigina, 53-54, 54t mielógena crónica, 837-839
Landing, enfermedad, 912 mielomonocítica crónica, 833
LAP, 258, 337-338 neutrofílica, 836
Laringotraqueítis, 1039-1040 prolinfocitica de los subtipos de
Larva linfocitos B yT, 832
cutánea migratoria (LCM), 1033-1034 tricoleucemia, 834-835
migratoria, 1033-1034 eosinofílica crónica (LEC), 827-828
visceral (LMV), 1033-1034 linfoblástica aguda B (LLA-B), 821-823
LCN3, 904-905 linfocítica
LCR, 341-342, 341t. Véanse también métodos crónica (LLC), 829-831, 8 3 It
de análisis específicos de linfocitos B, 829-831, 83It
cociente IgG/albúmina, 246 granular de linfocitosT grandes (LLG-T),
cultivo, 431-432 835-836
gammaglobulina, 530-531 mielógena crónica (LMC), 837-839
glucosa, 2 0 0 - 2 0 1 mieloide aguda (LMA), 822-827
proteínas, 310, 530 mielomonocítica crónica (LMMC), 833
rinorrea, 531 neutrofílica, 836
Lee-White, tiempo de coagulación, 358 plasmocítica, 855-857
Legionella prolinfocitica (LLP) de subtipo de
cribado de antígenos, 457-458 linfocitos B vT, 832
cultivo (exclusión), 456-457 Leucemia/linfoma linfoblásticaT aguda
Legionella pneumophila, 1043-1045 (LLA-T), 827
Leucinaaminopeptidasa (LAP), 258 de linfocitosT cutáneo, 849-850

Lcucodtopenias, 814-815 linfoplasmocítico, 855-857
Leucodtos de la zona marginal, 853-854
indusiones y anomalías morfológicas, 258, macroglobulinemia deWaldenstrom,
259t, 260t 855-857
microorganismos, 156t trastorno linfoproliferativo postrasplante,
recuento v diferencial, 391, 39 It 854-855
urinarios, 43-44, 44t-45t zona marginal (LZM), 853-854
vacuolización familiar, 259t ganglionar, 853-854
Leucocitosis, 814-815 que se originan en tejidos linfáticos
neutrofílica, 814-81 5 asociados a mucosas (MALT), 853-854
hipersegmentación hereditaria, 260t Lipasa, 261-262
pruebas de disfunción, 340, 340t Lipidosis infantil tardía sistémica, 912
Leucodistrofia Lipofuscinosis ceroideas neuronales (LCN),
de células globoideas, 908 904-905
metacromática, 915-916 Lipogranulomatosis, 906-907
Leucoplaquia de la pelvis renal, 759 Lipoproteínas
Levaduras patógenas, 993-996 de alta densidad (HDL, C-HDL),
candidiasis, 993-995 colesterol, 1 1 1 - 1 1 2 , 11 2 t
criptococosis, 996-997 de baja densidad (LDL, C-LDL), colesterol,
Levorfanol, 278-279 112-114, ll3 t, 114t
Lidocaína, 174, 175t Líquido
Linfocitopenia, 817-818 amniótico (LA)
Linfocitos, 259t análisis, 781, 7811
reactivos, 26It embolia, 776
Linfocitosis, 817 infecciones, 777-778
clonal, 817 ascítico infectado, 580-581
reactiva, 817 cefalorraquídeo (LCR), 341-342, 3411.
Linfoma(s) Véanse también métodos de análisis específicos
afectación del SNC, 546 cultivo, 430
células del manto (LCM), 851 -852 gammaglobulinas, 530-531
folicular (LF), 851 glucosa, 2 0 0 - 2 0 1
Hodgkin, 857-858 cociente IgG-albúmina, 246
linfoblásticoT agudo, 827 proteínas, 310, 530
linfocitos pequeños (LLP), 829-831, 8311 rinorrea, 531
linfocitos B en los espacios peritoneales, 342-343
grandes difuso (LLBGD), 850 pericárdico, 342-343
marginal esplénico, 853-854 peritoneal, 342-343
linfocitosT cutáneo (LLTC), 849-850 pleural, 342-343
linfoplasmocítico (LLP), 855-857 Listeria monocytogenes, 960-961
linfoplasmocítico, 855-857 Listeriosis, 588-591, 597t
MALT, 853-854 Litio, 75-76, 75t
no hodgkinianos, 847-857 L-lactato, 256-257
definición y clasificación, 847 Lorazepam, 80-81, 80t
hallazgos de laboratorio comunes, 848 LSD, 33-34
linfoma Lucey-Driscoll, síndrome, 650
de Burkitt, 848-849 Lupus eritematoso sistémico (LES), 934-936
de células del manto, 851 -852 glomerulonefritis, 712, 714t
folicular, 851 nefritis, 727-728, 728t
de linfocitos B grandes difuso, 850 Lvme, enfermedad, 974-976
M Metil-éter-benzoato de ecgonina, 106-107

Macroamilasemia, 570 3.4-metilendioxianfetamina (MDA), 47-48
Macroangiopatías, 81 3 3.4-metilendioxietilanfetamina (MDEA,
Macrocitos, 1 54t MDE), 47-48
Macroisoenzima de la CK, 125-126 3.4-metilendioximetanfetamina (MDMA),
Magnesio (Mg), 263-265 47-48
urinario, 265-266 Metilfenidato, 47-48
Malabsorción, 593-595 Métodos de análisis de la trombocitopenia
Mallory-VVeiss, síndrome, 566 inducida por heparina (TIH), 333
MALT, linfoma, 853-854 Metohexital, 224-226
Manipulación de muestras, 4 Metotrexato, 269-270
Marihuana, 92-93 Mexiletina, 174t, 175
Maroteaux-Lamy, síndrome, 920 Micobacterias
Masas suprarrenales, 674-677, 675f, 676t Micobacterias (BAR,TB)
Matriz complejo de Mycobacterium avium (MAC),
de hibridación genómica comparativa 979-981
(mHCG), 266-267, 926 de crecimiento rápido (MCR), 979
de microesferas, 927 cultivo (exclusión), 458-461
May-Hegglin, anomalía, 259t, 874 hemocultivo micobacteriano, 453
MDA, 47-48 infección por Mycoplasma pneumoniae, 976-977
MDE, 47-48 micobacterias no tuberculosas (MNT),
MDEA, 47-48 979-981
MDMA, 47-48 de crecimiento lento, 979-981
Mecanismo celular, glomerulonefritis, Mycobacterium abscessus, 979
712-719 Mycobacterium cbelonae, 979
Meningioma, 542, 545 MycobacteriumJortuitum, 979
Meningitis, 556-560 Mycobacterium gordonae, 979, 980-981
aséptica, 556-557 Mycobacterium intracellulare, 979-980
bacteriana aguda (MBA), 556-560 Mycobacterium kansasii, 980-981
definición, 556 Mycobacterium marinum, 980-981
diagnóstico y hallazgos de laboratorio, Mycobacterium tuberculosis, 461-463, 1050
558-560 Micosis fungoide (MF), 849-850
presentación clínica, 557-558 Microalbúmina urinaria, 270-271, 270t
virus, 556-557 Microalbuminuria, 270-271, 270t
Meningococemia, 956 Microangiopatías, 813
Menkes, síndrome, 920 Microcitos, 154t
Meperidina, 278-279 Microesferocitos, 1 54t
Meprobamato, 224-225 (3-microglobulina, sérica, urinaria, liquido
Metabolismo cefalorraquídeo, 271-272
de fármacos, 1090 Micromatriz, 927
de serotonina, 18-19 Microsporidiosis, 1023
Metacualona, 224-226 Midazolam, 80-81, 80t
Metadona, 278-379 Mielofibrosis primaria (MFP), 841-843
Metahemoglobina, 118-119 Mieloma
Metales pesados, 267 múltiple, 859-860
Metamielocitos, 260t plasmocítico, 855-857
Metanfetamina, 47-48 Mieloperoxidasa (MPO) plasmática, 273
urinarias, 268-269, 268t Miocarditis, 517-518
Metanol, 31-32 Mioglobina, 273-274
«Meth», 47-48 Miositis por cuerpos de inclusión, 936-937
Mola hidatídica, 783-784 hipercalcémica, 734

Monitorizadón IgA ,712,713t, 718t
de fármacos terapéuticos, 1088-1091 infecciosa, 748-749
obstétrica absceso bacteriano, 748
del feto V de la placenta, 774-776 tuberculosis renal, 749
de la placenta, 774-776 membrana basal fina, 735
Monocitos, 259t mesangial por Ig.M, 712, 71 3t
Monocitosis, 818 poliquísticas (PQR), 746-747
Mononeuropatía, 539 autosómicas
Montreal, síndrome plaquetario, 876 dominantes (PQRAD), 747
Morfina, 278-279 recesivas, 747
Morquio, síndrome, 916 Neisseria, visión general, 954
Mucolipidosis II, 905 infección, 955
Mucolipidosis III, 916-917 Neisseria gonorrhoeae, detección de ácidos
Mucopolisacaridosis IH, 918 nucleicos amplificados, 464
Mucopolisacaridosis II, 917-918 Neisseria meningitidis, 956
Mucopolisacaridosis III, 919-920 Nematodos, 1025-1028
Mucopolisacaridosis IV, 921 ascariosis, 1025
Mucopolisacaridosis VI, 920 enterobiosis, 1025-1026
Mucor, 985-986 esquistosomosis, 1027-1028
Mucormicosis, 985-986 estrongiloidiasis, 1026-1027
Mucoviscidosis, 569-570 de tipo filarias, 1033-1035
Muestra larva migratoria, 1033-1034
adulterada, 1086 triquinosis, 1034-1035
diluida, 1087 Neoplasias
de vellosidades coriónicas, 274-275 mieloproliferativas (NMP), 836-837
trofoblásticas, 783-784
Netilmicina, 50-51, 51t
N Neumonía
N-acetil-p-aminofenol, 282 aspiración, 1047
N-acetilprocainamida (NAPA), 174t, 175 bacteriana, 1046
Nalbufina, 278 por metaneumovirus, 1047-1048
Necrosis tubular aguda (NTA), 725-726 por Pneumocystis (NPJ), 1049-1050
Nefritis. Véase también Glomerulonefritis; vírica, 1047-1048
Pielonefritis por virus paragripales, 1047-1048
hereditaria, 746 Neumonitis química, 1058
intersticial, 726-727 Neumopatías
lupus eritematoso sistémico, 727-728, 728t inducidas por fármacos (NIF), 1057
por radiación, 728-729 obstructivas, 1038
Nefroesclerosis, 729 restrictivas, 1038
Nefronoptisis familiar, 747 Neuralgia del trigémino, 542
Nefropatía(s), 707-746. Véanse también Neurinoma del esteatoacústico, 545
enfermedades específicas Neuritis
ácido úrico, 729-730 múltiple, 537-538
amiloidosis, 730 de un nervio o plexo, 539
diabetes mellitus insulinodependiente, óptica, 542
730-731, 732t-733t Neuroma del acústico, 540
diabética (ND), 730-731, 732t-733t Neuropatía
drepanocítica, 733 autónoma, 543
esclerosis sistémica progresiva, 932-933 mononeuropatía, 539
Neuropatía (cont.) colelitiasis, 642

múltiple, 537-538 hiperbilirrubinemia conjugada congénita,
múltiples pares craneales, 539 647, 645t-646t
panautónoma, 527 colestasis por obstrucción intrahepática
retrobulbar, 542 (obstructiva), 642-643, 642t
sensitiva y autónoma hereditaria, tipo III, enfermedades de la vesícula biliar y de las
904 vías biliares, 638-639
Neutrocitopenia, 815-816 otras consideraciones, 642
Neutrofilia, 814-815 síndrome de Rotor, 645t-646t, 647
gigante hereditaria, 260t, 393t Oftalmoplejía, 541
Neutrófilos, 393t 25-OH vitamina D, 389, 389t
I'osfatasa alcalina neutrofílica, 246-247 1,25-OHD, 388-389
hipersegmentación adquirida, 393t Olanzapina, 75-76, 75t
Nicotina, 275 Opiáceos, 278
Niemann-Pick, enfermedad Opioides, 278-279
tipo C, 909-910 Orina de 24 h, cortisol libre, 121 -122
tipos A y B, 909 Osmolalidad sérica y urinaria, 279-280,
Nifedipino, 272, 174t 280t, 282t
Nitritos urinarios, 44, 44t-45t Osteoporosis, 702-705, 703f, 704t
Nitrógeno ureico Ovalocitos, 154t
en sangre (BUN), 276-277 Ovalocitosis hereditaria, 808
urinario, 275-276 Oxalosis, 763
Nódulos tiroideos, 661-664, 663f Oxazepam, 80-81, 80t
Norepinefrina, 95-96, 96t Oxcarbazepina, 53-54, 54t
Norfluoxetina, 65-66, 6 6 t Oxicodona, 278-279
Normetanefrina urinaria, 268, 268t Oxihemoglobina, 118
Xorovirus, gastroenteritis, 1012 Oximorfona, 278-279
N orthern, inmunotransferencia, 927
Nortriptilina, 65-66, 6 6 t
Norwalk
agente, 1 0 1 2 Paludismo, 1030-1032
virus, 598-599, 598t Páncreas, cáncer, 568-569
5’-NT, 22-23, 277-278 Pancreatitis
5’-nucleotidasa, 277-278, 337-338 aguda, 570-574, 577f
crónica, 574-575
Pandisautonomía aguda, 527
O Panel de cistinuria, 99-100, lO lt
Obstrucción completa de las vías biliares Panhipopituitarismo, 534
extrahepáticas, 638-647 Papanicolaou, frotis, 765-767
atresia congénita de las vías biliares Pappenheimer, cuerpos, 156t
extrahepáticas, 642 Paracetamol, 282-283
cáncer de la vesícula biliar y las vías biliares, Paracoccidioides brasiliensis, 992-993
639 Paracoccidioidomicosis, 992-993
cirrosis biliar primaria, 643-644 Paragonimus westermani, 588-591, 599t
colangitis Parálisis
aguda, 639-640 facial
colecistitis aguda, 641 idiopática, 540
coledocolitiasis, 641 periférica aguda (idiopática), 540
crónica, 641 del nervio motor ocular, 541-542
esclerosante primaria, 640-641 Paraproteínas, 5
Parásitos en sangre, estudios, 447-448 Piropoiquilocitosis hereditaria, 808

Pares craneales múltiples, 539 Pirosecuenciación, 927
Parotiditis, 1013-1014 Piruvato cinasa (PK) eritrocítica, 292-293
Parto pretérmino, 780-781 Placenta previa, 780
Parvovirus B19, 1014 Plaquetas, 293
PBS, 399-400 gigantes, 259t
PCP, 33-34 Plasminógeno, 294
PCR Plasmocitoma, 864-865
cardíaca, 308-310, 309t extraóseo (PEO), 864-865
cuantitativa, 927 óseo solitario (POS), 864-865
en tiempo real, 927 Plasmodiumjalciparum, 1030-1032
PCR-as, 308-310, 309t Plasmodium malariae, 1030-1032
Pelger-Huet, anomalía, 260t Plasmodium ovale, 1030-1032
Pentazocina, 278-279 Plasmodium vivax, 1030-1032
Pentobarbital, 224-226 Plomo (Pb), 295-296
Péptido definición, 1095-1096
natriurético cerebral (BNP), 284-285 intervalo normal, 1096-1087
relacionado con la hormona paratiroidea intoxicación, 295-296, 1095-1098
(PTHrP), 286-292 métodos de estudio, 295-296
algoritmo para el diagnóstico de otras consideraciones, 1097-1098
hipercalcemia, 290f valor diagnóstico, 295-296, 1096
calcio sérico en diversas enfermedades, Plummer-Vinson, síndrome, 567
287t Pneumocystis carinii, 467, 1049-1050
distinción entre la hipercalcemia humoral Pneumocystis jiroveci, 467, 1049-1050
de las neoplasias malignas y el Pneumocystis, neumonía, 1049-1050
hiperparatiroidismo, 287t Poiquilocitosis, 808
hipercalcemia, en diferentes Poliarteritis nudosa, 513, 740
enfermedades, 70 If Policitemia verdadera (PV), 839-840
trastornos del metabolismo Policromasia, 153-156
del calcio, 287t Polimialgia reumática, 936
del fósforo, 287t Polimiositis, 936-937
Péptido C, 108-109 Polimorfismo
Pérdida de proteínas, enteropatía, 601-602 conformacional monocatenario (PCMC),
Perforación esofágica espontánea, 566 927
Pericarditis (aguda), 518-519 de la longitud de fragmentos de restricción
Peritonitis (PLFR), 925
aguda, 582-583, 583f, 584f mononucleotídico (PolMN), 927
secundaria, 581 Polineuropatía, 537-538
Persistencia de hemoglobina fetal elevada en Poliomielitis, 999-1000
los drepanocitos, 797t, 799 Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP),
pH 283-284
gasometría, 776 Pompe, enfermedad, 914-915
trastornos acidobásicos, 1071-1072, Postura, 3
1071t-1073t Potasio (K), 296-299, 296t
urinario, 43-44, 44t, 45t urinario, 299-300
Pielonefritis aguda, 735-739, 735t POTG, 206-207, 206t
causas, 735, 735t Prealbúmina, 300-301
interpretación, 735-739 Precalicreína, 98-99, 171
limitaciones, 735 Precipitados de hemoglobina, 156t
Piridoxina, 384-385 Precisión, 5-6
Precursor plasmático de la tromboplastina Proteína C, 307-308

(PTA), 169, 171 reactiva de alta sensibilidad (CRP-as),
Prediabetes, 655, 655t 308-310, 309t
Preeclampsia Proteína S, 311
grave, 782-783 Protelna 3 de unión al factor de crecimiento
íeve, 782 seudoinsulínico (IGFBP-3), 315-316, 316t
Preparación en fresco para hongos (KOH), Proteoma, 927
467-468 Proteómica, 927
Presión Protozoos intestinales, 1020-1023
arterial amebiasis, 1 0 2 0 - 1 0 2 1
clasificación, 507, 507t cisticercosis, 1024-1025
elevada, 507-508, 507t giardiosis, 1 0 2 1 - 1 0 2 2
intracraneal idiopática, 543 infecciones por coccidios, 1022-1023
portal, 638 microsporidiosis, 1023
renovascular, 711 f Taenia saginata, 1024
parcial Protriptilina, 65-66, 6 6 t
del dióxido de carbono (pCO,) Protrombina, 170-171
sangre, 301-302 Prueba(s)
trastornos acidobásicos, 1071, 1071t, autoanticuerpos tiroideos, 335-336
1 0 7 2 ,1073t bactericidas séricas (PBS), 399-401
de oxígeno (pO,) en sangre, 302-303, compatibilidad pretransfusional, 318-320
302t cuantitativa del sudor de iontoforesis con
Priapismo, 754-755 pilocarpina, 317-318, 317t
Procainamida, 174t, 175 directa
Productos de Coombs (PDA), 336
de degradación del fibrinógeno (PDF), 303 e indirecta de antiglobulinas (TDA y TIA),
volátiles, 31-32 336-337, 338-3^39
Progesterona, 304-305, 304t enzimáticas para la detección de la
Proinsulina, 305 colestasis, 337-338
Prolactina, 305-307 estimulación
Propoxifeno, 278-279 con ACTH, 320-322
Propranolol, 173, 174t con corticotropina, 320-322
Prostaglandina sintetasa D de tipo lipocalina, con glucagón, 2 0 0
314-315 con hormona liberadora de tirotropina
Próstata, cáncer, 752-754, 753f (TRH), 322-324, 323f
Prostatitis, 755-756 fosfatasa ácida, 182-183
Proteína(s). Véanse también proteínas resistente a tartrato (TRAP), 834
específicas sérica, 182
básica de la mielina, 530 identificación
líquido cefalorraquídeo, 341-342 microbiana BD Affirm ™ VPIII, 468-469
del receptor de microorganismos Affirm VPIII,
estrógeno (PRE), 327, 327t 468-469^
de progesterona (PRP), 327, 327t indirecta de Coombs (PIA), 337, 338-340
secretora paratiroidea 1, 138-1 39 metirapona, 324-325
totales moleculares en enfermedades infecciosas,
líquido cefalorraquídeo, 310 903
orina, 312-313, 31 3t portador genético, 326-327
suero, 314 privación de agua, 328-330
(3tra-/a(BTP), 314-315 en el punto de cuidado (PPC), 17-18
urinarias, 43-44, 44t-45t RDR a la vitamina A, 382
roseta, 328 leucemoides, 820

sangre oculta en heces (PSOH), 345-347 Recogida de muestras, 3, 4
sensibilidad Reiter, síndrome, 930-931
especial bacteriana, 474-476 Repetitividad, 6
genéticas, 901 Reposo en cama, 3
serológicas de sífilis, 471-473, 472f Resfriado común, 1065-1066
para el síndrome de disfunción congénita de Resistencia a proteína C activada (RPCA),
los neutrófilos, 340, 340t 343
solubilidad de drepanocitos, 330 Reticulocitos, 343-344
supresión con dexametasona (TSD), Retinol, 381-382, 381t
330-331 Retracción del coágulo, 344
dosis altas Retraso mental, 535-536
prueba estándar de dos días ( 8 mg), síndrome de X frágil, 917
331-332 Reye, síndrome, 544
prueba nocturna con 8 mg, 3 31 Rhizopus, 985-986
dosis bajas Riboflavina, 384
prueba de cribado con 1 mg durante una 5’-ribonucleotidofosfohidrolasa, 277-278
noche, 332-333 Rickettsiosis exantemática, 971-972
prueba estándar de dos días (2 mg), 332 Riley-Day, síndrome, 904
de la secreción hipofisaria de ACTH Rinitis, 1064
(TSD), 155-156 alérgica, 1064-1065
TIH, 333 Rinorrea de LCR, 531 -532
tolerancia a insulina, 250-251 Riñón(es)
veneno de víbora Russell diluido (PVVRd), en esponja medular, 747
334 en herradura, 748
Psoriasis, 937-938 de mieloma, 741
artritis, 937-938 quístico medular, 747
Pulmón, cáncer, 1058-1059 Rotavirus, 595-599, 599t
Punteado basófilo, 156t Rotor, síndrome, 645t-646t, 647
Púrpura trombocitopénica Rotura de las membranas, 781, 7811
inmunitaria (PTl), 868-870 Rubéola, 1015-1016
trombótica/síndrome hemolítico urémico
(PTT/SHU), 889-892, 890f
Salicilatos, 344-345
Sa\m onc\osis (Salmonella), 588-591, 599t
Quebec, síndrome plaquetario, 876 Sanfilippo de tipo A, síndrome, 921 -922
Química Invader, 928 Sangre
Quinidina, 173-175, 174t oculta en heces, 345
Quistes renales, 747-748 orina, 44, 4 4 t- 4 3 t
Sarampión, 1016-1017
Ig e IgM, 470
R Saturación
Rapamicina, 239-241, 240t de hierro, 223-224
Rasgo drepanocítico, 796, 797t de oxígeno (SO,), 118
Rastreo mutacional, 928 Schistosoma haematobium, 1027-1028
Reacción(es) Scbistosoma japonicum, 1027-1028
en cadena Schistosoma mansoni, 1027-1028
de la ligasa, 928 Schlichtcr, prueba, 399-401
de la polimerasa (PCR), 928 Schónlein, púrpura, 513-514, 740-741, 740t
Scott, síndrome, 876 Situación después de hepatitis aguda,

Secbutabarbital, 224-226 626-627
Secobarbital, 224-226 Sjógren (SS), síndrome, 939-940
Sedantes-hipnóticos, 328-330 Sodio (Na), 348
alcoholes, 31-32 urinario, 348-349
benzodiazepinas, 80-81, 80t Somatocrinina, 232
Sensibilidad, 6 , 9f Southern, inmunotransferencia, 927
Sepsis, equilibrio acidobásico, 1082 «Speed», 47-48
Septicemia puerperal por clostridios, 960 Sporothrix schenckii, 989-990
Serotonina sanguínea, 347 Sprinz-Nelson, enfermedad, 647, 645t-646t
Seudocolinesterasa, 116-117 Streptococcus pneumoniae, 966-967
Seudoefedrina, 47-48 Streptococcus pyogenes
Seudogota, 938 detección directa (antígeno, ácido
Seudoquiste pancreático, 575 nucleico), 480-481
Seudotrombocitopenia, 873 faringitis, 1066
Seudotumor cerebral, 543 infección, 964-965
Sezarv (SS), síndrome, 849-850 transmitido por alimentos, 588-591, 597t
Shigelosis (Shigella), 588-591, 599t Strongyloides stercoralis, 1026-1027
Sífihs, 972-974 Stuart-Prower, factor, 170-171
Síndrome(s) Suero, pruebas bactericidas (PBS), 399-401
antifosfolipídico (SAF), 510-511 Sulfato de deshidroepiandrosterona
coronario agudo, 521-522 (DHEA-S) sérico, 350-351, 350t
diencefalico, 545 Sustancia inhibidora mülleriana (SIM),
ganglionar linfático mucocutáneo, 514 351-352, 352t
hemolítico urémico (SHU), 889-892, 890f Sustitución de muestras, 1086
hepatorrenal, 741 -742
hipereosinófilos (SHE), 827-828
de inmunodeficiencia adquirida (sida),
1008-1012 T} inversa (rT3), 376
definición, 1008 T^, 110-111, l l l t , 162-163, 119-200
desafíos diagnósticos, 1 0 1 1 Tacrolimús, 239-240, 240t
diagnóstico y estadificación, 1009 Taenia saginata, 588-591, 598t, 1024-1025
hallazgos de laboratorio, 1009-1011 Taenia solium, 588-591, 598t, 1024
otras consideraciones, 1 0 1 1 - 1 0 1 2 Takavasu, artritis, 514-515
síntomas y signos, 1008-1009 Talasemias, 801-805
metabólico, 502 hemoglobina E/talasemia, 803
mielodisplásicos (SMD), 843-846 síndromes de talasemia a , 803-804
nefrítico, 742 talasemia (3
nefrótico, 742, 72 8 t intermedia, 802
plaquetario de Montreal, 876 mavor, 802
de talasemia a , 803-804 menor, 803
tos de las vías respiratorias superiores Tangier, enfermedad, 505-506
(STVRS), 1041-1042 Tay-Sachs, enfermedad, 911
trombocitopenia con ausencia de radio, 874 Temazepam, 80-81, 80t
Síndrome X, 502 Tenias, 1023-1025
frágil de retraso m ental/trastornos Teofilina, 344
relacionados con FMRl ,917 Testosterona total, libre v biodisponible,
Sinsemilla, 92 353-357, 354t-356t
Sirolimús, 239-241, 240t Tiamina, 352-353
Sistemas amortiguadores, 1070 Tic doloroso, 542
Tiempo monóxido de carbono, 94-95, 1092-1094,

de coagulación, 358 1095t
activado (TCA), 357 plomo, 295-296, 1095-1098. Véase
de Lee-White, 358 también Intoxicación por plomo [Pb]
de hemorragia (TH), 358 salicilato, 344-345, 1098
parcial de tromboplastina (TTP,TTPa), monitorización de fármacos terapéuticos,
359-360 1088 -1091. Véase también .Monitorización
de protrombina (TP), 360-361 de fármacos terapéuticos
de reptilasa, 361 urgencia, 1083-1088
de trombina, 361-362 finalidad y aplicación, 1083
Tinción métodos
acidorresistente modificada, 474 de confirmación, 1086
para bacilos acidorresistentes (BAR), de cribado, 1083-1085, 1085t
401-402 síndromes tóxicos, 1083, 1084t
Tiopental, 224-226 tiempos de detección de drogas en orina,
Tipificación 1 0 8 5 ,1085t
ABO, 318-319,892,894 validez de la muestra y estudio de drogas,
Rh, 319-320 1086-1088, 1 0 8 8 t”
Tirocalcitonina, 91-92 Toxocara canis, 1033-1034
Tiroglobulina (Tg), 362-363, 364t-365t Toxocara cati, 1033-1034
Tirotoxicosis, 657-658, 659f Toxoplasma gondii, 1032-1033
Tirotropina (TSH), 363-368, 364t, 366t Toxoplasmosis, 1032-1033
Tiroxina Tramadol, 278
libre (FT^), 35It, 368-370, 369t, 371 f Transcripción inversa, 928
total (T^), 264t-265t, 370-372, 369f, 3711 Transferrina (TRF), 372-373
Tnl, 377-378 de energía de resonancia fluorescente
TnT, 377-378 (TERF), 928
Tobramicina, 50-51, 511 Transfusión(es), 3
a-tocoferol, 391-392, 39It de hemoderivados, 892-899
Topiramato, 53-54, 54t efectos adversos, 894, 895t-897t
Tos, 1039 hemocromatosis hereditaria, 894,
crup (laringotraqueítis), 1039-1040 897-899
enfermedades asociadas a tos, 1039-1042 indicaciones, 892, 893t
ferina, 1040-1041 trastornos con sobrecarga de hierro, 894,
síndrome de tos de la vía respiratoria 897-899
superior, 1041-1042 Trasplante renal, 744-745
tos ferina, 1040-1041 Trastorno(s)
Toxemia gravídica acidobásicos, 1069-1082. Véanse también
definición, 782 trastornos específicos
eclampsia, 783 acidosis láctica, 1079-1080
hallazgos de laboratorio, 782 acidosis metabólica, 1072, 1079
preeclampsia con alcalosis respiratoria, 1081
grave, 782-783 cambios en la sangre, 1071t
leve, 782 concentraciones séricas de electrólitos,
Toxicología, 1083-1098 1072t
drogas v tóxicos, 1092-1098 respuesta compensadora, 1073t
aluminio, 1092 respuesta diferida, 1075t
cianuro, 1092-1093 resumen, 1073t
hierro, 221-222, 1093 acidosis respiratoria, 1072, 1076, 1081
hipervitaminosis A, 109 3 con acidosis metabólica, 1079
Trastorno(s) (cont.) cardiovasculares, 499-515. Véanse también

aguda V crónica, 1081 trastornos especíjicos
cambios en la sangre, 1071t cardiopatía infecciosa, 5 15-520
concentraciones séricas de electrólitos, dolor torácico, 520-524
1072t hiperlipidemia, 499-502, 500t, 501 1
respuesta diferida, 1075t insuficiencia cardíaca, 524-525
respuestas compensadoras, 1073t metabolismo lipídico, 502-515
resumen, 1073t eritrocíticos, 788-796
alcalosis metabólica, 1072, 1077-1078, anemia, 788-791. Véase también A n em ia
1078f aplá-sica, 794-795
cambios en la sangre, 1071t de Diamond-Blackfan, 796
concentraciones séricas de electrólitos, Fanconi, 795
1072t macrocítica, 791-792
respuestas compensadoras, 1073t microcítica, 792-793
resumen, 1073t normocítica, 793
alcalosis respiratoria, 1072, 1076 aplasia eritrocítica pura, 795
con alcalosis metabólica, 1081 esófago, 566-567
cambios en la sangre, 1071t perforación esofágica espontánea, 566
concentraciones séricas de electrólitos, síndrome
1072t de Mallory-Weiss, 566
respuesta diferida, 1075t de Plummer-Vinson, 567
respuestas compensadoras, 1073t funcionamiento plaquetario, 873-878
definición, 1069 definición, 873
mapa acidobásico, 1078, 1078f etiología, 874
mixtos, 1080-1081 trombocitopatías adquiridas, 876-878
regulación acidobásica, 1070-1071 farmacógenas, 875t, 876-877
cambios sanguíneos, 1071, 1071t inducidas por enfermedades o
concentraciones séricas de electrólitos, yatrógenas, 877
1 0 7 1 ,1072t otras consideraciones, 877-878
exceso de bases, 1073 pruebas, 877
H CO 3, 1071t, 1072-1073, 1072t, trombocitopatías hereditarias, 874-876,
1073t, 1074f, 1078f 875t
puntos básicos, 1071 -1072 gástricos, 567-568
respuesta compensadora, 1072, 1073t carcinoma gástrico, 568
respuesta diferida, 1073-1074, 1075t gastritis crónica, 567
sistemas amortiguadores, 1070 ginecológicos, 765-773
trastornos ácidos básicos mixtos, cáncer
1080-1081 del cuello uterino, 765-766
aparato urinario, 756-764 del cuerpo uterino, 766-767
carcinoma de la pelvis renal y el uréter, enfermedad inflamatoria pélvica, 768-769
leucoplaquia, 759 vaginosis y vaginitis, 769-773, 772t
epididimitis, 759-760, 760f glándula(s)
fibrosis retroperitoneal, 764 hipófisis, 691-695
hematuria, 761-762 hipopituitarismo, 533-535
hemoglobinuria, 762-763 tumores hipofisarios, 693-695, 695f
litiasis, 756-759, 757f, 758t suprarrenal, 664-679
oxalosis, 763-764 feocromocitoma, 677-679, 678f
autoinmunitarios. Véase Enfermedades hiperaldo-steronismo primario, 671-674,
inmunitarias y autoinmunitarias; 672f, 674t
enJermedaJes específicas insuficiencia suprarrenal, 668-671, 670f
masas suprarrenales, 674-677, 675f, deficiencia de lecitina-colesterol

676t aciltransferasa (familiar), 506
síndrome de Cushing, 664-668, 6 6 6 f, deficiencias de lipasa ácida, 502
667t disbetalipoproteinemia familiar, 504
tiroides, 657-664 disección aórtica, 51 2
bocio Y nodulos tiroideos, 661-664, dislipidemia aterógena, 502
6 6 3f hiperalfalipoproteinemia, 502
hipotiroidismo, 659-661, 6 6 If hipercolesterolemia familiar, 503
tirotoxicosis/hipertiroidismo, 657-658, hiperlipidemia combinada familiar, 504
659f hipertensión, 507-508, 507t
paratiroideas, 696-705 hipobetalipoproteinemia, 505
hipercalcemia, 698-702, 700t, 7 0 If poliarteritis nudosa, 513-514
hiperparatiroidismo, 696-698, 697f púrpura de Henoch-Schonlein, 513-514
gonadales, 679-690 síndrome antifosfolipídico, 510-511
galactorrea, 686-689, 687t, 690f' síndrome de Bassen-Kornzweig,
ginecomastia, 679-683, 682f 504-505
hirsutismo, 683-686, 684t, 685f síndrome de Churg-Strauss, 511-512
hemorrágicos adquiridos de causa síndrome de Kawasaki, 514-515
multifactorial, 883-887 síndrome metabólico, 502
anticoagulantes circulantes, 53, 887 mineral
coagulación intravascular diseminada, hipercalcemia, 698-702, 700t, 70 If
883-885, 884t osteoporosis, 702-705, 703f, 704t
coagulopatía de la hepatopatía, 886-887 obstétricos
insuficiencia hemostática en la cirugía con desprendimiento prematuro de la
circulación extracorpórea, 885-886 placenta, 780
leucocíticos, 814-820 gestación
agranulocitosis, 816-817 ectópica, 778-779
basofilia, 819-820 múltiple, 780
eosinofilia, 818-819 prolongada, 779-780
eosinopenia persistente, 819 líquido amniótico
leucocitosis y leucopenias, 814-81 5 embolia, 776
linfocitopenia, 817-818 infecciones, 777-778
linfocitosis, 817 muerte fetal intrauterina, 779
monocitosis, 818 neoplasias trofoblásticas, 783-784
neutropenia, 81 5-816 parto pretérmino, 780-781
reacciones leucemoides, 820 preeclampsia v eclampsia, 782-783
linfoproliferativos rotura de las membranas, 781, 7811
crónicos, marcadores inmunofenotípicos, toxemia gravídica, 782-783
8 3 0 ,831t pancreáticos, 568-577
postrasplante (TLPT), 854-855 ascitis, 577-580, 579f
metabolismo carcinoma, 568-569
del calcio, 287t dispepsia y enfermedad ulcerosa péptica,
del fósforo, 287t 575-576, 577t
lipídico, 502-51 5. Véanse también trastornos fibrosis quistica, 569-570
específicos macroamilasemia, 570
abetalipoproteinemia, 504-505 pancreatitis
aneurisma disecante, 512 aguda, 570-574, 577f
arteritis de células gigantes (temporal), crónica, 574-575
512 seudoquiste, 575
ateroesclerosis, 506-507 peritoneales, 580-584
Trastorno(s) (cont.) crónica, 1052-1053

ascitis fibrosis quística, 1054-1055, 1055t
feto o neonato, 582 neumonitis química, 1058
infectada, 580-581 neumopatías farmacógenas, 1057
maligna, 581 disnea, 1042
diálisis peritoneal ambulatoria continua, enfermedades de nariz v garganta
581 catarro común, 1065-1066
diarrea, 584-592 difteria, 1068-1069
aguda, 587 faringitis, 1066-1068
crónica, 591-592 rinitis alérgica, 1064-1065
osmótica, 587 enfermedades pulmonares con disnea,
secretora, 587-588 1043-1044
enfermedad(es) legionelosis, 1043-1045
infecciosas transmitidas por alimentos, micosis, 1043
588-591, 596t-599t enfermedades pulmonares con disnea, no
pancreática, 581 infecciosas, 1050-1064
hepatopatía crónica, 580 asma, 1050-1052
peritonitis infecciones del aparato respiratorio
aguda, 582-583, 583f, 584f inferior, 1045-1050
secundaria, 581 bronquiolitis, 1045
plaquetarios, 868-873 neumonía por aspiración, 1047
púrpura trombocitopénica inmunitaria, neumonía bacteriana, 1046
868-870 neumonía vírica, 1047-1048
de Quebec, 876 neumonía por Pneumocystis, 1049-1 OSO
seudotrombocitopenia (espuria), 873 neumopatías
trombocitopenia obstructivas, 1038
farmacógena inmunitaria, 870 restrictivas, 1038
inducida por heparina, 333, 871-872 tos, 1039-1042
neonatal, 872-873 crup (laringotraqueítis), 1039-1040
prostáticos, 751-756 síndrome de tos de las vías respiratorias
cáncer de próstata, 752-754, 753f superiores, 1041-1042
estado después de la vasectomía, 754 tos ferina, 1040-1041
hiperplasia prostática benigna, 751-752 tuberculosis
priapismo, 754-755 enfermedad primaria, 1050
prostatitis, 755-756 pulmonar, 1050
relacionados con FMRl ,917 visión general, 1038
renales sistema nervioso central, 527-560. Véanse
congénitos, 746-748 también trastornos específicos
nefritis hereditaria, 746 autoinmunitarios, 527-531
nefropatías poliquísticas, 746-747 infecciosos, 553-560
riñones en herradura, 748 lesiones neoplásicas, 545-547
gota, 745 otros, 533-545
nefroesclerosis, 729 trastornos va.sculares, 547-552
seudogota, 938 traumatismo, 531-532
respiratorios, 1038-1069 visión general, 527
carcinoma pulmonar, 1058-1059 sobrecarga de hierro (TSFE), 894, 897-899
derrames pleurales, 1059-1064. Véase vasculares e i.squémicos del hígado,
también Derrames pleurales 636-638
embolia pulmonar, 1055-1056, 1082 hipertensión portal, 638
enfermedad pulmonar obstructiva insuficiencia cardíaca congestiva, 638
síndrome de Budd-Chiari, 637-638 Trombina, 170-173

vasculares. Véanse también trastornos específicos Tromboangitis obliterativa, 515
cardiovasculares, 499-515 Trombocitemia esencial (TE), 841
cardiopatía infecciosa, 515-520 Trombocitopatías, 873-878
dolor torácico, 520-525 adquiridas, 876-878
hiperlipemia, 499-500, 500t, 501t farmacógenas, 875t, 876-877
insuficiencia cardíaca, 524-525 inducidas por enfermedades o vatrógenas,
metabolismo lipídico, 502-515 877
hepáticos, 636-638 otras consideraciones, 877-878
hipertensión renovascular, 711 f pruebas, 877
sistema nervioso central, 547-552 etiología, 874
accidente cerebrovascular, 547-548 hereditarias, 874-876, 875t
aneurisma en baya, 548-549 Trombocitopenia, 868-873
embolia cerebral, 550-551 definición, 8 6 8
encefalopatía hipertensiva, 551 espuria, 873
hemorragia cerebral, 549 etiología, 8 6 8 , 869f
infarto medular, 551-552 farmacógena inmunitaria, 870
tromboflebitis del seno cavernoso, 552 inducida por heparina (TIH), 333,
trombosis de venas y senos cerebrales, 871-872
549-550 neonatal, 872-873
vasculares isquémicos del hígado, púrpura trombocitopénica inmunitaria,
636-638 868-870
hiperbilirrubinemia no conjugada, seudotrombocitopenia (espuria), 873
647-648 Tromboelastograma (TEG), 377
hereditaria o congénita, 647-648 Trombofilia, 8^87-889
ictericia fisiológica, 648 Tromboflebitis
ictericia no fisiológica, 648 seno cavernoso, 552-553
hipertensión portal, 638 séptica, 515
insuficiencia cardíaca congestiva, 638 Trombosis
síndrome de Budd-Chiari, 637-638 arterial renal, 746
Traumatismo. Véanse trastornos j sistemas de senos cerebrales, 549-550
específicos séptica de senos durales, 5S2-553
Trazodona, 65-67, 6 6 t venas y senos cerebrales, 549-550
Trematodiasis, 588-591, 599t venosa
Tremátodos sanguíneos, 1027-1028 cerebral, 549-550
Treponema pallidum, 972-974 renal, 712, 743
Triazolam, 80-81, 80t Troponina I v troponinaT cardíacas
Trichinella spiralis, 1034-1035 específicas, 377-378
Tricoleucemia, 834-835 Troponinas cardíacas específicas, 377-378
Tricomoniasis, 769-773, 772t Tuberculosis (TB)
Triglicéridos, 373-375, 374t enfermedad primaria, 1050
Trimetoprim/sulfametoxazol, 50-51, 51t pulmonar, 1050
2 , 6 , 8 -trioxipurina, 2 0 - 2 2 renal, 749
Triquinelosis, 1034-1035 Tumor(es)
Triquinosis, 588-591, 598t, 1034-1035 encefálico, 545
Trisomía 13, 923 del glomo vugular, 545
Trisomía 18, 923-924 hipofisarios, 693-695, 695f
Trisomía 21, 924 medular, 547. Véanse también tumores
Triyodotironina (Tj), 375-376 específicos
inversa (rTj), 376 productores de renina, 750-751
Tumor(es) (cont.) Viruela, 1017

renales, 749-751 Virus
carcinoma de células renales, 749-750 ECHO, 998-999
productores de renina, 750-751 herpes simple (VHS)
deWillms, 750 anticuerpos específicos de los tipos 1 v 2,
Turner, síndrome, 922 494-495
cultivo (exclusión), 492-493
detección directa (anticuerpo
u fluorescente directo), 493-494
Urato, 20-22 infecciones, 1004-1006
Uretritis masculina, 760f papiloma humano (VPH), 1018-1019, 1018t
Urobilinógeno urinario, 43-44, 44t-45t respiratorio(s), 1008. Véanse también virus
específicos
sincitial (VRS)
V bronquiolitis, 1045
Vacuolización detección directa (EIA y DF.A), 495-496
de los leucocitos familiar, 259t neumonía, 1047-1048
familiar de los leucocitos, 259t similar a parvovirus, 588-591, 598t
Vaginitis, 769-773, 772t varicela-zóster (VVZ)
Vaginosis, 769-773, l l l t cribado serológico (anticuerpos IgG
bacteriana, 769-773, 772t e IgM), 490^491
Valores cultivo (exclusión), 489-490
predictivos, 6, 9f detección directa (DFA), 491-492
negativo (VPN), 6, 9f infecciones, 1006-1007
positivo (VPP), 6, 9f viruela, 1017
de las pruebas de bacteriuria, 735t Viscosidad sérica, 380-381
de las pruebas diagnósticas, 5 VitaminaA, 381-382, 381t
Vancomicina, 50-51, 511 intoxicación, 1098
Varicela, 1006-1007 prueba de respuesta relativa a una dosis, 382
Vasculitis, 508-510 Vitamina B,, 383-384
alérgica, 511-512 Vitamina B,, 384
con glomerulonefritis, 712, 71 3t Vitamina B^, 384-385
Vasopresina, 227-228 Vitamina B,,, 386-387
Velocidad de sedimentación globular (VSG), Vitamina C, 387-388
379-380 Vitamina D
Venenos. I'’éa5eToxicología 1,25-dihidroxi, 388-389
Verapamilo, 173-175, 174t 25-hidroxi, 389-3908, 389t
Verde de bromocresol (BCG), 31 Vitamina E, 391-392, 391t
Vesícula biliar, cáncer, 639 Volumen
Vías biliares, cáncer, 639-640 corpuscular medio (VCM), 392-393
Vibrio plaquetario medio (VPM), 393
cultivo (exclusión), 477-478 Von Gierke, enfermedad, 91 3-914
infección, 948 Von Willebrand (EvW), enfermedad, 875t,
Vibrio cholerae, 948 875, 879-881, 881t
Vibrio parahaemohticus, 588-591, 597t de tipo plaquetario, 875t, 879
i'ibrio yulnipcus, 948
Vigabatrina, 53-54, 54t
VIH. Véase Infección por el virus de la vv
inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1) Waldenstrom, macroglobulinemia (MW),
Violeta de bromocresol (BCP), 31 855-857
Indice alfabético 1143
Warfarina, 173, I74t Yersinia pestis, 948-949

Wegener, granulomatosis, 934 Yersinia pseudotuberculosis, 930-931, 597t
Wilms, tumor, 750 Yersiniosis, 948-949, 597t
Wilson, enfermedad, 650 Yodoacctato de litio, 4
Wiskott-Aldrich, síndrome, 874
Wolman, enfermedad, 911-912
Zinc(Zn), 393-395, 394t

Y Zolpidem, 224-226
Yersinia, 948-949 Zona marginal, linfoma, 853-854
Yersinia emerocolitica Zonisamida, 53-54, 54t
cultivo (exclusión), 496 Zopiclona, 224-225
infección, 588-591, 597t, 948-949 Zóster, 1006-1007
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Wallach

Mary A. W illiam son, M.T.(ASCP), Ph.D.

L Michael Snyder, M.D.

M . Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins

Av. C arrilct, 3, 9 / planta - Editici D

Derecho a la pro pied ad intelectual (C. R .Art. 270)

R eservados todos los derechos.

ISBN edición original: 978-1 -6 0 5 4 7 -6 6 7 -4

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Marv A . 11illiamson, M. T(ASCP), Ph.D.

A m i esposa. Barbara, y a mis hijos, C athe, Lizzy v John, p o r su

L. .\Iichael Snyder, .M.D.

M arzen a G ald zick a, Ph.D. Gary Lapidas

L. M ich a el Snyder, M .D . M ary A. W illia m so n , M.T. (ASCP),

Jacques Wallach, anatomopatólogo,educador

.■\nthonv G. .Auteri, .M.D.

Los resultados de las pruebas analíticas pueden avudar en

La utilidad v la necesidad de un libro de este estilo, organización y contenido ha ido aumentando

.Michael J. M itchell \•L .V Rao

CAPÍTULO 4 T rasto rn o s card io v ascu lares 498

CAPÍTULO 6 E nferm edades digestivas 562

L. Michael Snvder v M ichael J. .Mitchell

CAPÍTULO 7 E n ferm edades e n d o c rin a s 652

CAPÍTULO 8 N efropatías y en fe rm e d a d e s d el a p a ra to u rin a rio 706

L iberto Pechet v Charles Kiefer

CAPÍTULO 9 T rasto rn o s g in eco ló g ico s y o b sté tric o s

L iberto Pechet v Marv W iniam son

CAPÍTULO 11 E nferm edades h e re d ita ria s y g en éticas

M arzena Galdzicka, Patricia M inehart M iren v Edward L Ginns

CAPÍTULO 12 E nferm edades in m u n ita ria s y a u to in m u n ita ria s 929

CAPÍTULO 13 E n ferm edades infecciosas

T rasto rn o s re sp ira to rio s, m etab ó lico s

L.V. Rao y M ichael J. M itchell

CAPÍTULO 1 5 T oxicología y c o n tro l d e fárm acos te ra p é u tic o s 1083

.Apéndice: abreviaturas y acrónim os 1099

Indice alfabético de m aterias 1105

F a c to re s q u e in flu y e n e n las p r u e b a s a n a lític a s 1

> Factores que influyen en las pruebas analíticas

Causas del error preanalítico

a mavor altitud. Las concentraciones plasmáticas de renina o transferrina, la creatinina urinaria,

Valores de las pruebas diagnósticas

CDDtrario, un CP m en o r de 1 disminuve las probabilidades de que un paciente tenga la enferm e-

Curvas de eficacia diagnóstica

Errores posteriores a l análisis

> Intervalos de referencia

Bealización del análisis correcto en el momento oportuno

¿Existe realmente enfermedad?

Verdadero positivo Falso positivo

.Anticuerpo Ig.A frente a la transglutaminasa tisular 55

Cociente BUN: creatinina 107

Gonadotropina coríonica humana 209

Proteína (total) en suero 314

Tiempo ele hemorragia 358

ACIDO 5-HIDROXIINDOLACETICO EN ORINA

Por lo general, la extensión v el pronóstico se relacionan con la excreción urinaria de 5-HIAA

ACIDO HOMOVAINILLICO EN ORINA *

ÁCIDO ÚRICO (2,6,8 TRIOXIPURINA, URATO) ;¿

ACIDO URICO EN ORINA

• En situaciones norm ales de equilibrio, se consigue el ciclado diario del 60 % de la masa de

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