1

Evaluación  Neuropsicológica  en  Demencia  

 
Grillo  R.    Mangone  C.  A.2  
1

 
Dada  la  importante  prevalencia  de  la  demencia  a  nivel  mundial,  su  correlación  con  la  
edad   avanzada,   siendo   esta   franja   etarea   la   de   más   rápido   crecimiento   en   los   últimos   años,   en  
el  último  tiempo  se  han  concentrado  los  esfuerzos  en  realizar  investigaciones  epidemiológicas,  
clínicas  y  básicas  en  relación  al  envejecimiento  cerebral  normal  y  a  las  demencias.  
La   evaluación   neuropsicológica   desempeña   un   rol   crítico   en   la   identificación   de   la  
presencia   de   demencia   y   en   su   diagnóstico   diferencial,   teniendo   en   cuenta   que   la   mayor   parte  
de  los  síntomas  que  presentan  los  pacientes  con  demencia  son  de  orden  neuropsicológico  (1)    
por   lo   cual   si   nos   detenemos   en   los   criterios   diagnósticos   realizados   por   la   Asociación  
Americana  de  Psiquiatría  (2)  y  por  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (3)  observaremos  que  
enfatizan   una   afectación   cognitiva   múltiple   para   su   diagnóstico   y   diferenciación   de   otros  
posibles  síndromes  orgánicos  focales  (como  pueden  ser  afasia,  apraxia,  amnesia,  entre  otros)  
La   Evaluación   Neuropsicológica   (ENP)   está   constituida   por   el   conjunto   de   métodos   y  
técnicas   que   permiten   definir   de   forma   clínica   (y   en   parte   estandarizada)   el   estado   de   las  
funciones  cognitivas  de  los  pacientes.  Si  bien  los  tests  son  herramienta  fundamental  para  tal  
fin,   la   ENP   es   mucho   más   que   administrar   tests,   razón   por   la   cual   la   aplicación   e   interpretación  
de  los  mismos  debe  ser  llevada  a  cabo  por  un  neuropsicólogo  especializado  para  cumplimentar  
determinados  objetivos  que  se  indican  en  Tabla  1.  (4)  
Es  un  proceso  complejo  cuya  clave  está  en  la  interpretación  de  múltiples  datos  y  en  la  
conclusión  de  un  posible  diagnóstico,  que  luego  se  corroborará  o  no  junto  con  el  resto  de  las  
piezas  que  conforman  la  evaluación.  
Se   utilizarán   diferentes   combinaciones   de   tests   que   deberán:   1)   ser   sensibles   a  
diferentes  tipos  de  deterioro  cognitivo,2)  permitir  ser  administrados  a  sujetos  añosos,  3)  estar  
preferentemente   estandarizados   o   que   cuenten   con   puntajes   de   grupo   control   en   el  caso   de  
ser  de  uso  experimental,  4   )   contar   con   eficacia   clínica   probada   en   la   clasificación   de  
pacientes  para  cada  tipo  de  demencia  y  5)  permitir  la  evaluación  de  más  de  un  área  cognitiva.  
(5-­‐6)    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1
Neuropsicóloga del Centro de Asistencia, Investigación, Tratamiento y Prevención de las Enfermedades
de la Memoria – CAITPEM “ Hospital Santojanni” e-mail: roxanagrillo@yahoo.com.ar

2
MD, FAAN - Prof Adj Neurología. UBA -Prof Tit Neurologia Fac Ciencias de La Salud. UCES
Jefe Neurología y Coordinador Centro de Memoria- Investigador Independiente Cjo
Investigación en Salud-GCBA - Htal Santojanni-Pilar 950 Bs As (1408) Argentina
Coordinador Docente Htal Asociado D.F. Santojanni -Universidad de Buenos Aires
e-mail: camangone@fmed.uba.ar
feb-06
 2

Tabla  1  
Posibles  objetivos  de  la  exploración  neuropsicológica  de  las  demencias  
 
1-­‐ Detección  precoz  (indicada  para  relevar  deterioro  incipiente  y  especialmente  cuando  
se  trata  de  pacientes  con  un  alto  nivel  intelectual  premórbido)  
2-­‐ Contribución  al  diagnóstico  diferencial  
3-­‐ Caracterización  del  perfil  neuropsicológico  del  paciente:  establecimiento  del  patrón  de  
las  capacidades  alteradas  y  preservadas  
4-­‐ Clasificación  del  grado  de  severidad  del  cuadro:  determinación  de  fase  evolutiva  
5-­‐ Contribución  al  establecimiento  de  un  pronóstico  
6-­‐ Establecimiento  de  orientaciones  de  intervención  cognitiva  (rehabilitación  cognitiva)  
7-­‐ Proveer  una  medición  de  base  para  ponderar  cambios  por  efectos  terapéuticos  
(farmacológicos  o  cognitivos)  y/o  evolutivos  
 
Solía   suceder   que   los   médicos   clínicos   que   atendían     personas   añosas,   ante   la   queja   de  
memoria   del   paciente   o   comentarios   de   los   familiares   alarmados   frente   a   situaciones   que  
reflejaban   una   declinación   de   las   funciones   cognitivas,   consideraran   que   la   pérdida   de  
memoria  era  patrimonio  del  proceso  de  envejecimiento.  Pacientes  en  estadios  incipientes  eran    
subdiagnosticados,   con   el   lamentable   perjuicio   para   ellos   y   sus   familiares.   En   la   actualidad,  
esto   sucede   cada   vez   menos,   y   es   muy   común   que   sea   el   mismo   clínico   el   que   solicite   una   ENP  
para  descartar  un  síndrome  demencial.  
Asimismo,   la   población   está   más   alerta   acerca   de   la   demencia   en   general,     producto   de   los  
programas  de  radio  y  televisión  que  se  dedican  al  área  de  la  salud,  que  invitan  profesionales  
que   abordan   el   tema,     o   artículos   publicados   en   medios   gráficos   de   difusión   general,   con   lo  
cual     aquellas   personas   con   quejas   de   memoria,   o   que   detectan   alguna   anomalía   en   sus  
familiares,  han  aumentado  la  consulta  espontánea  para  prevención,  o  bien  a  sus  médicos  de  
cabecera  o  bien  a  servicios  especializados.  
Es  de  destacar,  que  aún  cuando  las  quejas  de  memoria  son  el  síntoma  patognomónico  de  
la   demencia   (especialmente   de   la   Demencia   Tipo   Alzheimer)   hay   otros   factores   que   pueden  
incidir   para   la   manifestación   de   un   trastorno   mnésico   como:   enfermedades   psiquiátricas  
(depresión;   trastorno   de   ansiedad;   trastorno   por   estrés   post-­‐traumático,   etc.);   procesos   de  
duelo;  enfermedades  físicas;    trastornos  de  atención;  trastornos  de  aprendizaje;  abuso  crónico  
de  alcohol  o  drogas.  
Por   lo   tanto,   es   necesario   enfatizar   en   el   concepto   de   diagnóstico   diferencial   y   en   la  
importancia   capital   de   la   exclusión   de   causas   primarias   que   pudieran   estar   generando  
disfunción  cognitiva,  a  través  de  una  cuidadosa  anamnesis,  exámenes  clínicos  y  mentales.  
Realizar   el   diagnóstico   de   una   demencia   en   etapas   tardías   es   una   tarea   que   no   reviste  
mayores   dificultades,   ya   que   a   determinada   altura   del   curso   del   síndrome   demencial   las  
funciones   cognitivas   se   han   deteriorado   significativamente   y   las   condiciones   patológicas   se  
hacen  clínicamente  indistinguibles.  
Es   relevante   realizar   una   detección   precoz,   para   poder   accionar   con   los   tratamientos   de   los  
que  hoy  se  dispone  y  así  retrasar  la  aparición  de  los  síntomas  cognitivos  y  conductuales.  
Las   diferencias   neuropsicológicas   entre   las   distintas   formas   de   demencia   pueden   ser  
observadas  en  estadios  tempranos,  antes  de  que  el  proceso  patológico  sea  lo  suficientemente  
extenso  como  para  hacerlas  desaparecer.  
Los  patrones  de  disfunción  cognitiva  en  las  demencias  marcan  perfiles  característicos  
de  funciones  cognitivas  conservadas  y  alteradas,  los  cuales  ayudan  en  la  tarea  de  diferenciar  
los  distintos  tipos  de  demencia.  El  perfil  nos  marca  que  determinadas  áreas  cerebrales  están  
intactas  y  permite  inferir  dónde  puede  localizarse  la  patología.  
 
 3

Existe   acuerdo   general   en   la   distinción   de   dos   patrones   básicos   de   rasgos   cognitivo-­‐

conductuales  según  la  región  neuroanatómica  afectada  predominantemente:  
• Un   perfil   de   deterioro   de   tipo   cortical:   caracterizado   fundamentalmente   por  
alteraciones   que   comprometen   a   la   corteza   cerebral   como:   afasia   (con   anomia   y  
dificultades   en   la   comprensión),   trastornos   mnésicos,   agnosia,   apraxia,   alteraciones  
visuoespaciales   y   visuoconstructivas,   acalculia,   alteraciones   en   la   abstracción   y  
empobrecimiento  del  juicio.  
Prototipo  de  este  perfil  cortical  es  la  Demencia  tipo  Alzheimer:  
Ø Alteraciones  en  la  memoria  inmediata  (memoria  episódica  verbal  y  no  verbal)  
Ø Reducción   del   nivel   general   del   funcionamiento   intelectual   (juicio   y  
razonamiento  abstracto)  
Ø Cociente  intelectual  de  ejecución  menor  que  el  verbal  (CI  ejec  <  CI  verb)  
Ø Fluencia  verbal  disminuida  
Ø Alteraciones  en  la  visuoconstrucción  
Ø Alteraciones  en  el  lenguaje  (anomia)  
• Un   perfil   de   deterioro   de   tipo   subcortical:   caracterizado   por   un   enlentecimiento  
cognitivo   general   y   dificultad   en   emplear   las   estrategias   cognitivas   necesarias   para  
abordar   problemas,   olvidos   frecuentes,   alteraciones   mnésicas   principalmente  
relacionadas  con  los  procesos  de  evocación  y  de  la  puesta  en  marcha  de  los  procesos  
de   búsqueda   de   la   información(con   mejora   en   el   rendimiento   en   las   pruebas   de  
reconocimiento),   y   la   alteración   del   estado   de   ánimo   (presentando   con   frecuencia  
depresión)  
Prototipo  de  este  perfil  es  la  Enfermedad  de  Hungtington  (DH):  
Ø Alteraciones  en  la  Atención  
Ø Disfunción   moderada   de   la   memoria   (principalmente   en   estrategias   de  
evocación  tanto  en  memoria  episódica  como  semántica)  
Ø Déficits  visuoperceptuales  y  constructivos  
Ø Déficit  en  la  resolución  de  problemas  
Ø Déficits  aritméticos  
• También   hallamos   los   denominados   perfiles   “mixtos”:   Si   bien   el   perfil  
neuropsicológico   de   la   Demencia   Vascular   se   relaciona   con   sus   diferentes   subtipos   y  
las   regiones   cerebrales   comprometidas,   a   fines   orientativos   y   de   este   trabajo   podría  
decirse  que  puede  reunir  una  combinación  de  rasgos  corticales  y  subcorticales  (perfil  
mixto)   y   que   generalmente,   se   observa   un   predominio   de   rasgos   subcorticales:   con  
lentitud   psicomotora,   déficit   en   las   funciones   ejecutivas   y   alteración   en   el   estado   de  
ánimo.  
 
Nuestro  rol:  
Asimismo,   también   merece   atención   nuestra   actitud   como   neuropsicólogos   frente   a  
una  persona  que  se  enfrenta  con  sus  déficits,  en  una  situación,  como  alguna  vez  una  paciente  
nos   señaló,   peor   que   la   de   un   examen,   ya   que   en   los   exámenes   se   tiene   el   programa   y   se   sabe  
qué  pueden  preguntarnos.    
En   esta   condición,   está   en   juego   la   castración   y   otro   que   tiene,   o   mejor   dicho,   se  
percibe,  como  teniendo  todas  las  respuestas  y  la  facultad  de  dictaminar.  
Dictaminar  muchas  veces,  si  esa  persona  podrá  continuar  viviendo  sola,  autoadministrarse  la  
medicación  que  eventualmente  utilice,  continuar  trabajando,  cuidando  nietos,  conduciendo  su  
vehículo,  etcétera,  etcétera.  
Todas  estas  cuestiones  que  hacen  al  ser,  a  la  identidad,  a  la  autoestima  y  que  en  el  momento  
de  la  ENP  se  están  dirimiendo.  
En   el   mejor   de   los   casos,   concurren   solos,   por   prevención,   porque   notan   que   ha  
disminuido   su   velocidad   de   procesamiento,   o   no   pueden   dividir   su   atención   como   solían  
hacerlo  otrora.  
 4

Es   en   estos   casos,   en   los   que   se   presenta   la   posibilidad   de   cumplir   una   función   casi  
docente   (explicando   qué   ocurre   con   las   funciones   cognitivas   durante   el   envejecimiento,  
proveyendo   estrategias   para   compensar   las   dificultades)   y   por   supuesto,   preventiva   y   de  
diagnóstico  precoz,  que  es  a  lo  que  se  aspira.  
Luego,   los   otros,   los   casos   en   que,   con   pérdida   de   insight   (consciencia   de   enfermedad)  
o  sin  ella,  concurren  con  cónyuges,  o  hijos,  o  nueras,  a  veces  amorosos,  otras  no,  dependiendo  
de  la  historia  familiar  previa.  
Situación  que  remite  a  una  dependencia,  a  menudo  vivida  como  humillante  y  dolorosa.  
El   neuropsicólogo   debe   comprender   todo   el   contexto,   ofrecer   una   escucha,   acoger   al   paciente  
para  que  se  tranquilice  y  sienta  que  está  acompañado,  que  queremos  ayudarlo,  no  sancionarlo  
por  sus  dificultades.  
Sucede,  no  pocas  veces,  que  si  uno  logra  una  buena  conexión  con  el  paciente,  cuando  
regresan   a   recontrol   neuropsicológico,   olvidan   la   situación   de   prueba,   qué   fue   lo   que   hicieron,  
pero  nos  recuerdan  a  nosotros.  
Porque  el  encuentro  quedó  bañado  de  una  connotación  emocional  positiva,  que  se  relaciona  
con  otra  área  cerebral  (que  es  el  sistema  límbico)  independiente  de  la  corteza,  por  lo  cual  el  
recuerdo  adviene,  y  con  su  cualidad  de  placentero.  
Tampoco   debemos   olvidar   al   cuidador.   El   también   requiere   de   nuestra   escucha.  
Porque   necesita   intercambiar   con   un   profesional   que   conozca   aquello   por   lo   que   está  
atravesando,  que  lo  contenga,  que  lo  oriente  y  lo  cuide  a  él  también.  
Sabemos  que  cuando  hay  un  paciente  demente  y  un  cuidador  primario  que  se  hace  cargo  de  
él,  tenemos  dos  pacientes:  un  paciente  demente  y  otro  silencioso  que  experimenta  la  llamada  
“sobrecarga  del  cuidador”.  
Se   ha   definido   la   carga   como   el   conjunto   de   problemas   físicos,   mentales   y   socioeconómicos  
que   experimentan   los   cuidadores   de   enfermos   crónicos,   y   que   pueden   afectar   a   sus  
actividades   de   ocio,   relaciones   sociales,   amistades,   intimidad,   equilibrio   emocional   y   libertad  
(7).  
La   escala   de   Zarit   (8)   fue   desarrollada   con   la   finalidad   de   medir   el   grado   en   que   el  
cuidador   percibía   que   su   trabajo   de   asistencia   al   enfermo   con   demencia   alteraba   su   propia  
salud   física   y   emocional   así   como   su   situación   económica.   Los   cónyuges   de   enfermos   con  
Alzheimer   muestran   una   prevalencia   alta   de   depresión   (25%   frente   a   un   6%   en   el   grupo   de  
control),  que  asciende  hasta  un  32%  durante  el  seguimiento  de  5  años  realizado  por  Kiecolt-­‐
Glaser   y   colaboradores   (9).   Draper   y   colaboradores   (10)   han   demostrado   que   el   grado   de  
sobrecarga  se  correlaciona  significativamente  con  la  morbilidad  psicológica  en  los  cuidadores  
de   enfermos   de   Alzheimer.  
En   nuestro   país,   en   general,     no   se   tiende   a   institucionalizar   al   paciente   demente   hasta   muy  
avanzada   la   enfermedad,   cuando   hacen   su   aparición   síntomas   conductuales   que   se   tornan  
inmanejables  en  el  ámbito  del  hogar  y  perturban  francamente  la  dinámica  familiar.  
Debemos  entonces,  estar  muy  atentos  a  quien  cuida,  y  pasa  la  mayor  parte  del  tiempo  
con   el   enfermo.   Ya   que,   dado   que   se   trata   de   una   enfermedad   larga   y   progresiva,     está   muy  
expuesto  por  el  estrés  excesivo  y  crónico,  por  ejemplo,  a  enfermedades  somáticas,  dado  que  
su  sistema  inmunológico  se  debilita.  
Estar   atentos   significa   aconsejar,   brindar   pautas,   estrategias,   indicar   apoyo   psicológico,  
orientar   hacia   la   búsqueda   de   redes   de   apoyo   y   contención,   propiciar   que   dentro   de   la  
situación  pueda  tener  una  vida,  al  margen  del  enfermo.  
 
 
 
 
 
 
 
 5

Baterías  de  Test  específicos  para  evaluación  neuropsicológica  de  las  demencias:  
 
 
Examen  básico  inicial:  
Al  iniciar  la  evaluación  neuropsicológica  en  demencia,  habitualmente  se  utilizan  tests  breves,  
de   administración   rápida   que   permitan   al   examinador   situarse   respecto   del   funcionamiento  
cognitivo  del  paciente.  Uno  de  los  tests  de  evaluación  rápida  que  más  se  utiliza  es  el  Examen  
del   Estado   Mental   Mínimo   (MMSE)   (11)   de   Folstein   .Es   el   test   cognitivo   abrevado   de   mayor  
validez   y   difusión   internacional.   Si   bien   es   adecuado   para   un   rastreo   inicial   de   alteraciones  
cognitivas,   no   puede   sustituir   una   evaluación   neuropsicológica   completa   en   tanto   presenta  
limitaciones,   como   su   “falta   de   sensibilidad”   para   evaluar   pacientes   con   distintos   grados   de  
severidad  y    su  “alcance  limitado”  ya  que  evalúa  solo  algunos  dominios  cognitivos,  y  deja  de  
lado   por   ejemplo   la   evaluación   de   funciones   ejecutivas.     Un   resultado   por   debajo   del   punto   de  
corte   sugiere   deterioro   cognitivo,   pero   un   resultado   normal   no   permite   descartar     un   eventual  
deterioro.   Su   puntaje   máximo   es   de   30   y   su   valor   de   corte   24.   Sin   embargo,   se   recomienda  
utilizar  como  valor  de  corte  26,  como  en  la  mayoría  de  los  estudios  internacionales    
En   nuestro   país   se   cuenta   con   normas   locales   (Garau   y   cols)(   12)   y   se   sugiere   la   versión  
aceptada  por  el  C.A.E.D.  (Consortium  Argentino  para  el  Estudio  de  las  Demencias).  Se  pueden  
ver   instrucciones   para   su   administración   del   Grupo   de   Neuropsicología   de   la   Sociedad  
Neurológica  Argentina.(13)  
Ha  sido  publicado  recientemente  un  artículo  (14)  acerca  del  Addensbrooke´s  Cognitive  
Examination   (ACE),   una   batería   breve   para   detectar   demencia   y   para   diferenciar   una   probable  
Enfermedad   de   Alzheimer   de   una   posible   Demencia   Frontotemporal.   El   ACE   evalúa   seis  
dominios   cognitivos.   Su   puntuación   máxima   obtenible   es   100:   orientación   (10),   Atención   (8),  
Memoria   (35),   Fluencia   Verbal   (14),   Lenguaje   (28)   y   Habilidades   Visuoespaciales   (5).   Permite  
calcular  los  30  puntos  del  MMSE,  ya  que  se  incluyen  en  el  cuestionario.  
Permite   evaluar   el   aprendizaje   serial   y   agrega   el   examen   de   fluencia   verbal   y   amplía   el   de  
lenguaje:   suma   10   objetos   más   a   la   prueba   de   denominación,   evalúa   más   profundamente   la  
lectura   de   palabras   e   incluye   una   prueba   de   comprensión   más   exigente.   Respecto   de   las  
funciones  visuoespaciales,  además  de  los  pentágonos  cruzados  del  MMSE,  se  pide  al  paciente  
el  dibujo  de  un  cubo  y  de  un  reloj.  
 
También  el  C.A.E.D(6)    ha  sugerido  como  instrumentos  de  evaluación  global:  
En   el   caso   de   Demencia   Tipo   Alzheimer,   la   Escala   de   Evaluación   para   la   enfermedad  
de  Alzheimer  (A.D.A.S.,  1984)  (15)  para  la  cual  se  dispone  de  normativa  local  (Mangone  y  cols.,  
1995)(16)  que  evalúa  principalmente  lenguaje,  memoria  y  praxias.  
Es   una   escala   de   fácil   y   rápida   administración,   aún   en   estadios   avanzados   de   demencia   y   se   ha  
impuesto  internacionalmente.  Compuesta  por  subescalas  cognitiva  y  de  memoria:  
La   subescala   cognitiva   se   compone   de   9   tests.   Siendo   la   suma   de   errores   de   cada   test   el  
puntaje  del  mismo.  El  score  máximo  de  la  subescala  cognitiva  es  de  48  puntos.  Y  los  puntajes  
más  elevados  indican  peor  rendimiento,  dado  que  esta  escala  valora  errores.  
Los  tests  que  componen  la  subescala  cognitiva  son:  
1-­‐ Nominación:   se   presentan   12   objetos   “reales”   no   dibujos   para   su   denominación,  
seleccionados  según  alta,  mediana  y  baja  frecuencia  de  uso  
2-­‐ Comprensión  de  órdenes  
3-­‐ Praxias  ideatorias  
4-­‐ Orientación  
5-­‐ Fluidez  y  claridad  del  lenguaje  hablado  
6-­‐ Comprensión  del  lenguaje  hablado  
7-­‐ Dificultad  en  hallar  la  palabra  adecuada  
8-­‐ Recuerdo  de  las  órdenes  del  test  
9-­‐ Praxias  constructivas  
 6

La   subescala   de   memoria:   evalúa   memoria   episódica   verbal   y   reconocimiento   verbal,  

presentándole   al   paciente   tarjetas   con   palabras   escritas   (sustantivos   de   alta   y/o   mediana  
frecuencia  de  uso  para  la  lengua  castellana)  que  debe  leer.  
En  la  tarea  de  evocación  libre:  el  paciente  lee  en  voz  alta  una  serie  de  10  palabras,  expuestas  
por   2   o   3   segundos   cada   una.   Luego   debe   evocar   el   mayor   número   posible   de   palabras,   sin  
tomar   en   cuenta   el   orden   de   las   mismas.   Se   realizan   3   ensayos   de   lectura   y   de   evocación   libre.  
Esta  repetición  permite  ponderar  la  curva  de  aprendizaje.  El  puntaje  se  obtiene  promediando  
el  número  de  palabras  que  no  pudo  evocar  en  los  tres  intentos.  El  puntaje  máximo  es  10.  
En  la  tarea  de  reconocimiento:  el  paciente  debe  leer  en  voz  alta  12  palabras  blanco  concretas  
diferentes   a   las   utilizadas   en   la   evocación   libre.   Luego   se   presenta   al   sujeto   otro   set   de  
palabras  en  donde  se  encuentran  mezcladas  las  palabras  que  leyó  con  otras  12  palabras,  que  
no   leyó   anteriormente.   La   consigna   consiste   en   que   el   sujeto   indique   si   la   palabra   que   se   le  
presenta   fue   o   no   leída   anteriormente   por   él.   Este   ensayo   se   repite   tres   veces.   El   puntaje  
máximo  por  cada  intento  es  de  12  ya  que  sólo  se  considera  para  el  score  las  palabras  blanco.  El  
score  de  reconocimiento  es  el  promedio  de  los  errores  de  los  tres  intentos,  siendo  el  puntaje  
máximo  de  12.    
Para   los   síndromes   de   deterioro   cognitivo   de   tipo   subcortical,   la   Escala   de   Demencia  
de   Mattis   (“Mattis´s   Clinical   Dementia   Rating   Scale”,   CDRS)   (17)   más   útil   frente   a   patología  
vascular  o  frontotemporal,  dado  que  evalúa  atención,  iniciación/perseveración,  construcción,  
Conceptualización  y  memoria  a  corto  plazo  verbal  y  visual.  Como  sus  ítems  están  organizados  
de  manera  jerárquica  respecto  de  su  complejidad,  ofrece  la  interesante  posibilidad    de  obviar  
la   administración   de   aquellos   más   simples   cuando   encontramos   un   buen   rendimiento   inicial.  
Esta  escala  arroja  un  valor  global  –  con  un  máximo  de  144  puntos  –  y  valores  parciales  para  las  
distintas  funciones  cognitivas.  El  punto  de  corte  de  la  escala  total  es  de  123.  
Como  instrumento  para  la  detección  precoz    y  evaluación  del  deterioro  cognitivo    en  
sus  estadios  iniciales  podemos  utilizar  el  Test  del  Reloj.(18-­‐19)Es  muy  útil,  fácil  y  rápido  en  su  
aplicación.  
En   nuestro   servicio   de   neurología   del   Hospital   Santojanni   (CAIPTEM)   hemos  
desarrollado  nuevas  variables  de  evaluación  del  test  del  reloj  (20)  
Nuestra  adaptación  de  este  test  consiste  en  pedirle  al  paciente  que  dibuje  un  reloj  redondo,  
ponga  en  él  los  números  y  ubique  las  agujas  a  las  once  y  diez.  (Variable  al  comando)  
Luego  se  le  pide  que  copie  un  reloj  que  marca  las  once  y  diez  (Variable  a  la  copia)  
El   paciente   recibe   una   hoja   con   6   relojes   con   números   pero   sin   agujas   y   debe   ubicar   las   agujas  
según   la   hora   consignada   debajo   de   cada   uno   en   código   lectoescrito   coloquial:   tres   menos  
diez,   nueve   y   cuarto,   nueve   menos   veinte,   etc.   (Graficación   de   la   hora   según   código  
lectoescrito  lexico-­‐coloquial)  
El  paciente  recibe  otra  hoja  con  6  relojes  con  números  pero  sin  agujas  y  debe  ubicar  las  
agujas  según  la  hora  consignada  debajo  de  cada  uno  en  código  horario  numérico:  2:50,  9:15,  
8:40,  etc.  (Graficación  de  la  hora  según  código  horario  lectoescrito  numérico.)  
Lectura   de   la   hora:   El   paciente   debe   decir   qué   hora   es   en   6   relojes   que   se   le   presentan   con   sus  
agujas  ubicadas  en  hora  pre-­‐determinada.    
Si   bien   este   test   fue   ideado   para   evaluar   visuoespacialidad   y   praxia   constructiva,  
también  permite  evaluar  otros  dominios  cognitivos  como  la  planificación  frontal,  el  contenido  
y   procesado   del   conocimiento   específico   del   código   horario   y   los   mecanismos   de  
transcodificación   semántica,   los   cuales   han   resultado   ser   según   nuestra   investigación   una  
variable  de  altísima  sensibilidad  al  deterioro  cognitivo  incipiente.  También  para  el  inicio  de  la  
evaluación   neuropsicológica   son   de   mucha   ayuda   las   escalas,     para   intentar   establecer   el  
estadio  evolutivo  de  la  enfermedad.  
El   CAED   sugirió   la   utilización   de   la   Escala   de   Deterioro   Global-­‐   GDS   (Global  
Deterioration   Scale)   (21)   para   determinar   el   nivel   de   deterioro   conjuntamente   con   el  
instrumento   de   Evaluación   funcional   para   la   enfermedad   de   Alzheimer   FAST(Functional  
Assessment    tool  for  Alzheimer´s  Disease)  (22)    
 7

La   Escala   GDS   establece   7   posibles   estadios:   1-­‐   Ausencia   de   Déficit   Cognitivo;   2-­‐   Déficit  
Cognitivo   muy   leve;   3-­‐   Déficit   Cognitivo   Leve;   4-­‐   Déficit   Cognitivo   Moderado;   5-­‐   Déficit  
cognitivo  moderadamente  severo;  6-­‐  Déficit  Cognitivo  severo;  7-­‐  Déficit  cognitivo  muy  severo.  
La   Escala   Clinica   de   Demencia   –   CDR   (Clinical   Dementia   Rating)(23)establece   5  
estadios   posibles,   en   base   al   rendimiento   en   seis   áreas   de   funcionamiento   cognitivo   y  
conductual   (Memoria,   Orientación;   Juicio   y   resolución   de   problemas,   Asuntos   cotidianos,  
Hogar  y  Obvies).  Los  estadios  son:  0=Normal  ,  0,5=Demencia  Cuestionable,  1=Demencia  Leve,  
2=Demencia  Moderada  y  3=Demencia  Severa    
La   Escala   de   Demencia   de   Blessed   y   col.   publicada   en   1968(24)   para   cuantificar   la  
capacidad  de  los  pacientes  dementes  para  llevar  a  cabo  las  tareas  de  la  vida  diaria,  se  validó  
llevando  a  cabo  comparaciones  entre  las  puntuaciones  obtenidas  en  este  test  y  el  número  de  
placas  seniles  observadas  en  las  autopsias  de  los  mismos  sujetos,  obteniéndose  correlaciones  
altamente   significativas.   Las   funciones   evaluadas   son:   cambios   en   la   ejecución   de   las  
actividades   de   la   vida   diaria,   en   los   hábitos,   en   la   personalidad   y   en   la   conducta.   Las  
puntuaciones   superiores   a   4   indican   la   presencia   de   deterioro   cognitivo.   Hasta   aquí   una  
evaluación   básica,   para   luego   utilizar   en   las   áreas   en   las   cuales   se   detectaron   fallas   pruebas  
más  exigentes,  sensibles  y  específicas  para  cada  dominio  cognitivo.  
 
Complementando  la  batería  neuropsicológica,  luego  de  una  primera  aproximación:  Dado  el  
deterioro   del   rendimiento   intelectual   característico   de   la   Demencia,   será   necesario,   en   los  
casos   en   que   sea   posible,   es   decir,   en   el   inicio   temprano,   medir   el   rendimiento   intelectual  
global.   Para   ello   contamos   con   la   Escala   de   Inteligencia   para   Adultos   de   Wechsler   –   3ra.  
Edición  -­‐  WAIS-­‐III  (25).  Los  subtests  Vocabulario  e  Información  son  especialmente  útiles  ya  que  
nos   permiten   estimar   el   nivel   premórbido   del   paciente   y   compararlo   con   su   nivel   actual.   La  
evaluación   deberá   comprender   áreas   cognitivas   como   Memoria   verbal   episódica   inmediata   y  
diferida;   Reconocimiento   verbal   inmediato   y   diferido;   Memoria   visual   inmediata   y   diferida;  
Memoria   Semántica;   Memoria   de   Trabajo;   Lenguaje;   Pensamiento   abstracto;   Atención  
sostenida;   Atención   selectiva;   Atención   ejecutiva;   Fluencia   verbal   fonológica;   Fluencia   verbal  
semántica;  Visuoconstrucción;  Visuoespacialidad.  
 
A  continuación  hacemos  referencia  a  posibles  técnicas  para  evaluar  síntomas  
psiquiátricos,  actividades  de  la  vida  diaria,  estrés  del  cuidador,  y    cada  dominio  cognitivo  en  
particular:  
 
Trastornos  psicológicos  y  del  comportamiento  (neuropsiquiatría):  
ü Neuropsychiatric  Inventory  (NPI)  Cummings  y  cols.,  1994  (27)  
ü Behavioral  Symptoms  in  Alzheimer´s  Disease(BEHAVE-­‐AD)  Reisberg  y  cols.,  1987  (28)  
ü CERAD-­‐Behavioral  Rating  Scale(CERAD-­‐BRS)  Tariot  y  cols.,  1995  (29)  
ü Alzheimer´s  Disease  Assessment  Scale-­‐Non-­‐Cognitive  Section  (ADAS-­‐Non-­‐Cog)  Rosen  y  
cols.,  1984(15)  
Actividades  de  la  Vida  Diaria  
ü Instrumental  Activities  of  Daily  Living  Scale  (IADL)  Lawton  &  Brody,  1969  (30)  
ü Functional  Activities  Questionaire  (FAQ)  Pfeffer  y  cols.,  1982  (31)  
ü Informant  Questionaire  on  Cognitive  Decline  in  the  Elderly  (Test  del  Informador)  Jorm  
&  Jacomb,  1989  (32)  
Evaluación  de  los  cuidadores  
ü Burden  Interview  (BI)  Zarit  y  cols.,  1980  (33)  
Depresión  
ü Escala  de  depresión  geriátrica(GDS)  Yesavage  y  cols.,  1983  (34)  
ü Escala  de  depresión  de  Hamilton  (HDRS)  Hamilton,  1960  (35)  
 
 
 8

Evaluación  general  para  Demencias  

ü Test  de  Barcelona,  versión  abreviada.    Peña-­‐Casanova  y  cols.,  1997  (26)  
Orientación  temporal  
ü Test  de  Orientación  Temporal.  Benton  y  cols,  1983  
Atención:  
ü Retención  de  Dígitos  (Digit  Span)  Wechsler  D.  (25)  
ü Test  de  cancelación.  Mesulam,  1985  (37)  
ü Span  visuoespacial  del  WMS-­‐  R.  Wechsler  D.  (38)  
ü Prueba  de  las  A.  Strub  RL  (39)  
ü Trail  Making  Test  “A”.  Reitan  RM  (40)  
ü Test  de  ejecuciones  contínuas  (Continous  Performance  Test)(41)  
Memoria  
ü Escala  de  memoria  de  Wechsler-­‐Revisada  (WMS-­‐R)  (38)  -­‐  Batería  global  
ü Test  de  recuerdo  selectivo  de  Buschke  (SRT)  (42)  –  Episódica  verbal  serial  
ü California  Verbal  Learning  Test  (CVLT)  (43)  –  Episódica  verbal  inmediata  y  diferida  
ü Rey  Auditory-­‐Verbal  learning  Test  (RAVLT)  (44)  Episódica  verbal  inmediata  y  diferida  
ü Figura  Compleja  de  Rey-­‐Osterrieth  (45)  Episódica  visual  inmediata  y  diferida.  
ü Test  de  Vocabulario  de  Boston  (46)  –  Semántica  
ü Subtest  de  Vocabulario  WAIS-­‐  III  (25)  -­‐  Semántica  
ü Fluencia  Verbal  (47)  –  Semántica  
Lenguaje  
ü Batería  de  Evaluación  de  la  Afasia  (48)  
ü Token  Test  (49)  
Visuoespacialidad  
ü Subtest  de  Diseño  con  cubos  (WAIS-­‐III)(25)  
ü Figura  Compleja  de  Rey-­‐  Osterrieth  (45)  
Funciones  ejecutivas  y  control  
ü Tareas  simples  de  seriación  motora:  Test  de  alternancia  gráfica  (repetitive  
graphomotor  sequences)  o  gestual  (sequential  gestures)  (50)  
ü Tareas  simples  de  acción  e  inhibición:  Actuar  –  no  actuar  (GO-­‐No  go  Task)  (50)  
ü Conceptualización  abstracta,  flexibilidad  en  uso  de  reglas  y  ajuste  de  respuestas:  
Wisconsin  Card  Sorting  Test  (51-­‐52)  
ü Resistencia  a  interferencia  e  inhibición  de  respuestas:  Test  de  Stroop  (53)  
ü Planificación  y  secuenciación  gráfica:  Trail  Making  Test  “B”  (40)  
Razonamiento  y  abstracción  
ü Subtest  Comprensión  WAIS-­‐III  (25)  
ü Subtest  Analogías  WAIS-­‐III  (25)  
Tests  de  ayuda  para  DETECCION  del  deterioro  cognitivo  por  el  médico  generalista:  
ü Brodaty  H  et  als.  A  new  screening  test  for  dementia  designed  for  general  practitioners.  
JAGS  2002;  50(3):  530-­‐534.  
ü MacKinnon  A,  Mulligan  R.  Combining  cognitive  testing  and  informant  report  to  
increase  accuracy  in  screening  for  dementia,  paper  presented  at  the,  1997  World  
Congress  of  Gerontology,  in  Adelaide  Australia.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9

Bibliografía  
 
1. Almkvist  O,  Brane  G,  Hohanson  A.  Neuropsychological  assessment  of  
dementia:  State  of  the  art.  Acta  Neurolog  Scand,  1996;168(supl):45-­‐49.  
 
2.  American  Psychiatric  Association:  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental  
Disorders,  4º  ed.  (DSM-­‐IV).  Washington  DC:  American  Psychiatric  Association,  
1994.  
 
3. Organización  Mundial  de  la  Salud  (O.M.S.),  CIE-­‐10.  Décima  revisión  de  la  
clasificación  internacional  de  las  enfermedades.  Trastornos  mentales  y  del  
comportamiento.  Descripciones  clínicas  y  pautas  para  el  diagnóstico.  Ginebra:  
OMS.  Madrid:  Meditor,  1992.  
 
4. Alberca  R  –López  Pousa  S.  “Enfermedad  de  Alzheimer  y  otras  Demencias”  Cap.  
4:  “Exploración  neuropsicológica  de  la  demencia”  J.Peña-­‐Casanova:  35-­‐58  
(2da.  Ed.)  Ed.  Panamericana,  Madrid,  2002.    
 
5. Mangone  CA,    Allegri  RF,  Arizaga  RL,    OllariJA:en    “Demencia  Enfoque  
Multidisciplinario  1er  ed”:pp  373-­‐381  Ediciones  Sagitario,  1997.  
 
6. Consortium  Argentino  para  el  Estudio  de  las  Demencias  (C.A.E.D.  Normativas  
pare  el  diagnóstico  de  demencia  en  general  y  demencias  corticales  tipo  
Alzheimer.  Rev.  Neurol.  Arg.,  1995;  20:  106-­‐111  
 
7. Izal-­‐Fernández  M,  Montorio-­‐Cerrato  I.  Evaluación  del  medio  y  del  cuidador  del  
demente.  En  Del  Ser  T,  Peña  J.,  eds.  Evaluación  neuropsicológica  y  funcional  de  
la  demencia.  Barcelona:  Prous;  1994.p.  201-­‐22.  
 
8. Zarit  S.H.,  Todd  P.A.,  Zarit  J.M.  Subjective  burden  of  husbands  and  wives  as  
caregivers:  a  longitudinal  study.  Gerontologist  1986;  26:260-­‐6.  
 
9.  Kielcolt-­‐Glaser  J.K.,  Dura  J.R.,  Spiecher  C.E.,  Trask  J.,  Glaser  R.  Spousal  
caregivers  of  dementia  victims:  longitudinal  changes  in  immunity  and  health.  
Psychosom  Med  1991;  53:345-­‐62.  
 
10. Draper  B.M.,  Poulos  C.,  Cole  A.,  Poulos  R.,  Ehrlich  F.  A  comparison  of  caregivers  
for  ederly  stroke  and  dementia  victims.  J  Am  Geriatr  Soc  1992,  40:896-­‐901.  
 
11. Folstein  MF,  Folstein  SE,  Mc  Hugo  PR  “  Mini  mental  state”  A  practical  method  
for  grading  the  cognitive  state  of  patients  for  the  clinician.  J  Psychiatr  Res,  
1975;  12:  189-­‐198  
 
12.  Garau  M,  Calvo  L,  Dellepiane  C,  Mangone  CA.  Análisis  del    Mini-­‐Mental  State  
de  Folstein  en  100  adultos  normales  (abstr)  XXXIX  Congreso  Argentino  de  
Neurología,  Paraná,  1989  
 
13.  Grupo  de  Neuropsicología  de  la  Sociedad  Neurológica  Argentina.  El  Mini  
Mental  State  en  la  Argentina:  Instrucciones  para  su  administración.  Rev  Neurol  
Arg  1999;  24(1):  31-­‐35  
 
 10

14.  D.Sarasola,  M  de  Luján-­‐Calcagno,  L.  Sabe,  L.  Crivelli,  T.  Torralba,  M.  Roca,  A.  
Garcia-­‐Caballero,  F.  Manes:    El  Addenbrooke´s  Cognitive  Examination  en  
español  para  el  diagnóstico  de  demencia  y  para  la  diferenciación  entre  
enfermedad  de  Alzheimer  y  demencia  frontotemporal.  REV  NEUROL  2005;  41  
(12):  717-­‐721    
 
15. Rosen  GW,  Mohs  R,  Davis  JL.  A  new  rating  scale  for  Alzheimer´s  Disease.  AmJ  
Psychiatry  1984;  141  (11):  1356-­‐1360  
 
16.  Mangone  CA,  De  Pascale  AM,  Gigena  VMG,  Sanguinetti  RM,  Barman  PD,  
Pereyra  S,  Sica  RE.  Escala  de  Evaluación  para  Enfermedad  de  Alzheimer  
(A.D.A.S.)  Adaptación  a  la  lengua  castellana.  Confiabilidad  interexaminadores  
en  retesteo  seriado.  Rev.Neurol.  Arg.,  1995;  20  (2):31-­‐42  
 
17.  Mattis  S  Dementia  Rating  Scale.  Psychological  Assessment  Resources  Inc.  –  
Par  1988  
 
18.  Rouleau  I,  Salmon  DP,  Butters  N,  Kennedy  C,  Mc  Guire  K.  Quantitative  and  
qualitative  analyses  of  clock  drawings  in  Alzheimer´s  and  Huntington¨s  disease.  
Brain  cogn  1992;  18:  70-­‐87  
 
19.  Sunderland  et  al.  Clock  drawing  in  Alzheimer´s  disease.  A  novel  measure  of  
Dementia  Severity.  Jags  37:725-­‐729,  1989  
 
20.  Mangone  CA,  Grillo  R,  Saavedra  L,  PalloV.:  Nuevas  Variables  de  evaluación  del  
Test  del  Reloj.  VERTEX.  Revista  Argentina  de  Psiquiatría.2005,  VOL  XVI:  13-­‐19  
 
21.  Reisberg  B,  Ferris  SH,  DeLeon  MJ    et  al.  The  global  deterioration  scale  of  
assessment  of  primary  degenerative  dementia.  BJ  Psychiatry,  1982;  140:  566-­‐
572  
 
22.  Reisberg  B  (1989)  Symptomatic  Changes  in  CNS  Aging  and  Dementia  of  the  
Alzheimer  Type:  Cross-­‐Sectional-­‐Temporal  and  Remediable  Concomitans.  In:  
Diagnosis  and  Treatment  of  Senile  Dementia  (Bergener-­‐Reisberg)  Springer-­‐
Verlag  (Berlin):  193-­‐223)  
 
23.  Hughes  CP,  Berg  L,  Danziger  WL  et  al.  A  new  clinical  scale  for  staging  of  
dementia.  B  J  Psyquiatry,  1982;  140:  566-­‐572  
 
24.  Blessed  G,  Tomlinson  B;  Roth  M.  The  association  between  quantitative  
mesures  of  Dementia  and  of  senile  Change  in  the  cerebral  gray  matter  of  
elderly  subjects.  British  Journal  of  Psychiatry,1968;114:797-­‐811.  
 
25. Wechsler  D.  Test  de  Inteligencia  para  Adultos-­‐  WAIS-­‐III.  Paidos.  Buenos  Aires.  
1ª.  Edición  2002.  
 
26.  Peña-­‐Casanova  J,  Guardia  J,  Bertrán-­‐Serra  I  y  cols.  “Versión  abreviada  del  test  
Barcelona  (I):  subtests  y  perfiles  normales”  Neurología,  1997,  12:99-­‐111.  
 
27. Cummings  Jl,  Mega  M,  Gray  K  y  cols.  “The  Neuropsychiatric  Inventory:  
comprehensive  assessment  of  psychopathology  in  dementia”  Neurology,  1994;  
44:2308-­‐2314  
 11

 
28. Reisberg  B.  “Behavioral  symptoms  in  Alzheimer's  disease:  phenomenology  and  
treatment.”J  Clin  Psychiatry.  1987  May;48  Suppl:9-­‐15.  
 
29. Tariet  PN,  Mack  JL,  Patterson  MB  y  cols.  and  the  Behavioral  pathology  
committee  of  the  consortium  to  Establish  a  Registry  for  Alzheimer´s  Disease.  
American  Journal  of  Psychiatry,  1995;  152:  1349-­‐1357  
 
30. Lawton  MP,  Brody  EM.  “Assessment  of  older  people:  Self  –maintaining  and  
instrumental  activities  of  daily  living”  Gerontologist,  1969;  9:  179-­‐186  
 
31. Pfeffer  RI,  Kurosaki  TT,  Harrah  CH  y  cols.  “Measurement  of  functional  activities  
in  older  adults  in  the  community”  Journal  of  Gerontology,  1982;  37:323-­‐329.  
 
32. Jorm  AF,  Jacomb  PA.”An  informant  Questionnaire  on  Cognitive  Decline  in  the  
Elderly  (IQCODE):  socio-­‐demographic  correlates,  reliability,  validity  and  some  
norms”  Psychological  Medicine,  1989;  19:1015-­‐1022  
 
33. Zarit  SH,  Reever  KE,  Bach-­‐Peterson  J.  “Relatives  of  the  impaired  
elderly:correlates  of  feeling  of  burden”  The  gerontologist,  1980;  20:649-­‐655  
 
34. Yesavage  JA,  Brink  TL,  Rose  TL  y  cols.  “  Development  and  validation  of  a  
geriatric  depression  screening  scale:  a  preliminary  report”  Journal  of  
Psychiatric  Research,  1983;  17:37-­‐49  
 
35. Hamilton  M.  “  A  rating  scale  for  depression”  Journal  of  Neurology,  
neurosurgery  and  Psychiatry,  1960;  23:  56-­‐62  
 
36. Benton  AL,  Hamsher  KS,  Varney  NR  y  col.  “Contributions  to  neuropsychological  
assessment”.  Nueva  York:  Oxford  University  Press,  1983  
 
37. Mesulam  MM.  Principles  of  Behavioral  Neurology,  FA  Davis  Co.,  Philadelphia,  
1985.  
 
38. Wechsler  DA.  “  Wechsler  Memory  Scale-­‐revised”.  New  York:  Harcourt  Brace  
Jovanivich  Publishers,  1987  
 
39. Strub  RL,  Black  FW.  “  The  mental  status  examination  in  neurology  (2Ed)”  
Filadelfia:  FA  Davis  Company,  1985  
 
40. Reitan  RM.    Validity  of  the  Trail  Making  Test  as  an  indication  of  organic  brain  
damage.  Percept  Mot  Skills  1958;  8:  271  
 
41. Rosvold  HE,  Mirski  y  Sarasan.  “  A  continous  Performance  Test  for  brain  
damage”  J  Consult  Clin  Psychol,  1956;  20:343  
 
42. Buschke,  H.,  &  Fuld,  P.A.  (1974)  Evaluating  storage,  retention,  and  retrieval  in  
disordered  memory  and  learning.  Neurology,  24:  1019-­‐1025  
 
43. Delis,  D.C.  y  cols.  (1987).  California  Verbal  Learning  Test:  Adult  Version  
Manual.  San  Antonio,  TX:  The  Psychological  Corporation  
 
 12

44. Rey  A  (1958)  L´examen  clinique  en  psychologie.  Paris:  Presse  Universitaire  de  
France  
 
45. Rey  A.  (1959)  “  Test  de  copie  et  de  reproduction  de  memoire  de  figures  
geometriques  complexes”  Paris.  Centre  de  Psychologie  Appliquee  
 
46. Allegri  R,  Mangone  C,  Rymberg  S,  Fernandez  A,  Taragano  F.  Spanish  version  of  
the  Boston  Naming  Test  in  Buenos  Aires.  The  clinical  neuropsychologist  (USA)  
1997  ;  11,4:416-­‐420  
 
47. Lezak  M.  Neuropsycholigic  Assessment.  3  nd  Ed.  New  York.  Oxford  University  
Press,  1995  
 
48. Kaplan  E,  Goodglass  H,  Weintraub  S.  La  evaluación  de  la  afasia  y  de  sus  
trastornos  relacionados,  Ed.  Med  Panamericana,  Madrid,  1986  
 
49. De  Renzi  E,  Vignolo  LA.  “  The  token  test  a  sensitive  test  to  detect  receptive  
disturbances  in  aphasics”  Brain,  1962;  85:665-­‐678  
 
50. Luria  AR  “  The  frontal  lobes  and  the  regulation  of  behaviour”    En:  Pribram  KH,  
Luria  Ar  (Eds)  Psycholphysiology  of  the  frontal  lobes.  Nueva  York:  Academic  
Press,  1973  
 
51. -­‐  Berg  EA.  “  A  simple  objective  test  for  measuring  flexibility  in  thinking”  J.Gen  
Psychol,  1948;39:15-­‐22  
 
52. Heaton  RK.”Wisconsin  Card  Sorting  Test  Manual”Revised  and  expanded.  
En:Osea  FL  Psychological  Assessment  Resources,  1993  
 
53. Stroop  JR.  “  Studies  of  interference  in  serial  verbal  reactions”  J  Exp  Psychol,  
1935;  18:643-­‐662