MALFORMACIONES Y DESVIACIONES ANGULARES Y DE TORSIÓN DEL MIEMBRO INFERIOR

1.- RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

- Durante desarrollo fetal: cuello femoral con direc hacia delante en relac con el eje de los cóndilos femorales
- Final período fetal: va corrigiéndose esa “anteversión”
- Nacimiento: aún sigue siendo elevada
- Hasta los 8 años se reduce paulatinamente
esta rotación lateral de la extremidad inferior durante el crecimiento explica que los primeros años de vida sea frecuente
la marcha “metiendo los pies” y tan poco frecuente en la adolescencia y la edad adulta

La media es de 15º en la edad adulta

Relación entre fémur y tibia definida por el ángulo que forman a nivel de la rodilla:
- Vértice lateral: extremidad arqueada (en “o”) = genu varo
- Vértice medial: las rodillas chocan, separándose los tobillos = genu valgo

RN: extremidades en varo

1er año y primeros meses de marcha: comienza a variar hacia valgo (máximo a los 3 años)
Hasta la edad adulta: reducción progresiva hasta valores normales de 5-7º de valgo

Puede asociarse a torsión de la tibia:

- En dirección medial (asociada frecuentemente a genu varo)
- En dirección lateral (puede ser mecanismo compensador de una anteversión femoral

2.-VALORACION GENERAL
- Entrevista a los padres
Qué notan y desde cuando
Cómo se sienta, camina o duerme
Cómo desgasta el calzado
Antecedentes familiares de alteraciones semejantes de la marcha o el apoyo

- Valoración de los ejes:

Clínica: estática y marcha del niño
posic d los pies en el apoyo, la progres d los mismos en la marcha y los ejes femorotibiales
exploración en decúbito supino: valorar las rotaciones de las caderas:
si anteversión imp: aumento de rotac int
limitación d rotac ext
relación entre fémur y tibia
orientación de las rótulas y de los pies
exploración en decúbito prono: rotaciones de las caderas
relación entre el eje del muslo y el del pie con la rodilla a 90º:
 nos indica la torsión tibial
ángulo entre eje del muslo y eje bimaleolar:
CN ángulo de 15º hacia la rotación lateral
 indica la torsión tibial
morfología de la planta del pie: valgo/varo del talón
aducto/abducto d antepie

- Aunque la consulta suele producirse cuando el niño ya camina muchas de estas alteraciones aparecen casi desde el
nacimiento, siendo consecuencia de malformaciones congénitas

3.- ALTERACIONES DE TORSION

El niño suele caminar “metiendo los pies”, lo que causa un problema estético y cierta dificultad para el deporte, aunque solo en
ocasiones
El problema puede estar en la cadera, en la pierna, o bien en el pie

Anteversión femoral persistente:

La anteversión del cuello femoral no ha ido corrigiéndose durante el crecimiento y presenta valores por encima de los
normales después de los 8 años
Marcha con los pies hacia adentro + aumento de la rotación med de las caderas + limitación de la rotación lateral
Bipedestación: rótulas se sitúan en dirección medial debiendo colocar los pies en rotación lateral para conseguir que se
orienten hacia delante
hasta los 8 años se admite como normal una rotación medial de las caderas de hasta 80º
 - Investigar vicios posturales que hayan dificultado la corrección de la orientación del cuello femoral:
sedestación en “W”
antecedentes familiares

- Pruebas complementarias: TAC de elección  mide con exactitud la relac del eje del cuello femoral con la línea
que une el borde posterior de ambos cóndilos femorales

Ecografía usada por expertos  correlación con la posición de los cóndilos femorales es
difícil de realizar

Rx simple  compara la diferente posición de cabeza/cuello/diáfisis femorales en

proyecciones antero-posterior en neutro y en rotación medial de las caderas
*en ésta última, el eje cérvico-diafisario se reducirá con respecto a la
proyección efectuada en neutro

- Tratamiento: 1º explicar a los padres lo fisiológico y poco trascendente del problema en niños pequeños
2º uso de aparatos correctores: barra de Dennis Browne
No recomendable en niños pequeños xq:
- no corrige la posición del fémur
- ejerce su fuerza de torsión sobre la tibia
- provoca una rotación tibial lateral, con un efecto bayoneta que alterará la rodilla, sobre
todo el aparato extensor
3º corrección quirúrgica mediante osteotomía femoral desrotatoria:
Solo en adolescentes si los correctores plantean problema estético grave o limitaciones para la
práctica deportiva

Intratorsión tibial:
Relativamente frecuente, y suele asociarse con un componente de varo
Observarle: en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º  así, el eje de la cara posterior del muslo forma un
ángulo con el eje longitudinal de la planta del pie abierto en dirección medial

ángulo formado por el eje del muslo y el eje bimaleolar 

CN este eje forma un ángulo de 15-20º con la perpendicular al eje del muslo
Si intratorsión: está disminuido o invertido

- Clínica: similar a la anterior: marcha metiendo el pie hacia adentro

asociada a cierto genu varo
las rótulas no están alteradas en su orientación  hace pensar que el probl es distal a la rodilla

- Tratamiento: suele iniciarse en edades tempranas

1º vigilar: si deformidad leve
2º barra de D.B. por la noche con los pies en rotación externa: en niños < de 3 años
*eficacia no demostrada pero tranquiliza a los padres
3º osteotomía metafisaria proximal correctora:
si deformidad importante con fracaso de las medidas conservadoras

4.-ALTERACIONES ANGULARES
Deformidad en genu varo:
- Concepto: las extremidades aparecen incurvadas semejando una “o”
- Valoración: por el eje entre muslo y pierna
por la separación (en cm.) entre las rodillas cuando se colocan los maléolos tibiales en contacto
 siempre en bipedestación
- Cronología: RN y 1er año de vida  fisiológica (suele ser simétrica y no muy intensa)
2 años de edad  se ha corregido expontáneamente pasando a un notable genu valgo
- Genu varo patológico (más acentuado y, sobre todo, asimétrico):
*enfermedad de Blount
* raquitismo
* displasias esqueléticas: acondroplasia y seudoacondropasia
* displasias fibrocartilaginosas de la extremidad inferior
* secundario a sepsis o traumatismo:
Poseen características propias: aparición de puentes óseos fisarios
deformidad progresiva
unilateral
acompañado de acortamiento
Enfermedad de Blount: osteocondrosis deformans tibiae = tibia vara

- Concepto: aparición de un importante genu varo, habitualmente bilateral, aunque puede ser asimétrico

- Formas:
1.- Infantil:
Afectación de la porción med y post del extremo prox de la tibia, tanto la fisis como la epífisis y
la metáfisis, con aparición de tibia vara progresiva.

Suele aparecer en los 3 primeros años de vida

Asociada a: Sobrepeso
Raza negra (algo más frecuente)
Antecedentes familiares

Rx: evolución progresiva, deformando la articulación de forma secundaria

Tto: 1º medidas conservadoras  ortesis correctoras

2º tto Qx (suele ser necesario)  osteotomías hipercorrectoras

2.- Adolescentes:
Adelgazamiento de la fisis med tibial prox, como consecuencia de una epifisiodesis de la misma,
que conduce a una deformidad progresiva con acortamiento secundario

No se diagnostica antes de los 9 años

Puede presentar regresión espontánea

Tto: Qx solo si se comprueba que la deformidad es evolutiva 

Osteotomia correctora y a veces +
-Epifisiodesis d la porción lat d la fisis y d la cabeza d peroné
-Actuación sobre miembro sano para equilibrar la discrepancia de
longitud

Raquitismo:
- Concepto: alteración del metabolismo óseo, por descenso relativo del calcio, del fósforo o de ambos, que
condiciona un crecimiento esquelético anormal
*aunque es un proceso generalizado, la aparición de genu varo puede ser el 1er motivo de consulta

- Tipos de raquitismo: resistente a la vitamina D

deficiente en vitamina D
hipofosfatémico (el más frecuente)
secundario a problemas gastrointestinales, como síndrome de malabsorción
secundario a medicación anticomicial y a neoplasias

- Otras deformidades esqueléticas asociadas:

formas graves: prominencia frontal
alteraciones de la dentición
“rosario” raquítico costal
hallazgos más sutiles pero más frecuentes: talla baja
ensanchamiento de las articulaciones
alteraciones angulares
es típico el aspecto de las fisis: ensanchadas
con deformidad en forma de copa de las metáfisis
líneas de Looser ó seudofracturas de Milkman:
representan cúmulos de osteoide, con debilitamiento
mecánico del hueso, aunq no son verdaderas fx

- Tto: médico: corrigiendo el trastorno metabólico o deficitario

vigilando la deformidad angular de la rodilla y el tobillo
Qx:  osteotomias para tratar la deformidad angular (seguida siempre de un adecuado tratamiento
metabólico)
Deformidad en genu valgo:
- Concepto: deformidad angular en la que las rodillas “chocan” entre si durante la marcha, por aumento del ángulo
femorotibial, y que confiere a las extremidades inferiores una forma de “X”

- Cronología: a partir de los 2 años: fisiológico como corrección del genu varo
hasta los 7-8 años de edad: se corrige progresiva y espontáneamente hasta valores del adulto

- Tipos: *congénito hipoplasia y agenesia de peroné

hipoplasia del cóndilo femoral lateral
incurvación lateral de la tibia

* postraumático: sobre todo los 2º a fx en tallo verde de la metáfisis proximal de la tibia

* idiopático del adolescente: la deformidad no regresa e incluso aumenta de forma progresiva

* otros procesos: AR juvenil

infecciones
metástasis  con formación de puentes óseos fisarios

Genu valgo congénito:

Unilateral
Asociado a: acortamiento de la extremidad
agenesia de los radios laterales del pie y coaliciones tarsianas
agenesia de los lig cruzados de la rodilla...

Genu valgo postraumático:

- Mecanismo: *A vs precedido de fx en tallo verde de la porc med de la metáfisis prox de la tibia, q condiciona
un hipercrec de esta porción med y una deformidad progresiva en valgo
* Patogenia ¿? - estímulo de crecimiento de la fisis med
- estímulo vascular acompañado de la liberación de tensión que supone la
rotura del periostio

- Características: valgo unilateral, progresivo

más frecuente en niños pequeños
puede mejorar espontáneamente: no Qx hasta comprobar que no regresa

- Tto: Qx liberación hemicircunferencial del periostio tibial lateral o

hemipifisiodesis temporales o
osteotomias metafisarias

Genu valgo del adolescente:

- Concepto: persistencia o aumento de la angulación de las rodillas en valgo, por encima de 2 desviaciones
estandar del ángulo femorotibial (9º) o de la distancia intermaleolar (10 cm.)

- Características: simétrica
no existen otras alteraciones radiológicas ni neurológicas

- Actitud: 1º vigilar  las medidas ortésicas no suelen ser muy eficaces

2º cirugia: valorar edad del paciente
potencial de crecimiento: tablas de talla y peso
t. de edad ósea (Greulich y Pyle)
talla de los padres
desarrollo sexual

técnicas: hemiepifisiodesis, definitiva o temporal si:

> 8 años
angulación > 15º
distancia intermaleolar > 10 cms.
Osteotomia varizante femoral si:
Angulación femorotibial > 20º
Alteraciones angulares de la pierna:

Incurvación tibial de vértice posterior:

Localizado en el tercio posterior de la tibia
Sin otras alteraciones radiográficas
Suele evolucionar espontáneamente hacia la resolución

Pseudoartrosis congénitas:
Ausencia de consolidación de un hueso largo, ya manifiesta o bien incipiente, desde el nacimiento
Aislada o frecuentemente asociada a neurofibromatosis
Localizaciones: tercio distal de la tibia (lo más frecuente)
Peroné
Clavícula, húmero, cúbito, radio o fémur

1.- Peroné:
Aislada / asociada a la de tibia / precediéndola
Gravedad determinada por la existencia o no de angulación en valgo del tobillo o de la afectación latente
de la tibia

- Tto: Mod y leves  estabilizar con ortodesis durante el crecimiento

osteotomia correctora al final de éste
Otros casos  estabilizar extremo distal del peroné con sinostosis peroneo-tibial para prevenir la
aparición de la deformidad del tobillo

2.- Tibia:
Suele asociarse con neurofibromatosis

- Clasificación de Boyd:
Tipo I Forma más benigna
Incurvación anterior discreta + pequeño defecto tibial

Tipo II Incurvación anterior + estrechamiento ya presente al nacer

Canal medular obliterado y tibia afilada 
predispone a fx por traumatismos leves, que no consolidan
Pronóstico malo con recidiva habitual de la fractura
Tto Qx y complejo

Tipo III Quiste congénito sobre el que se produce la fractura

Incurvación anterior ya presente o bien secundaria
Mejor pronóstico que el II

Tipo IV Zona esclerosa de la tibia, conduce a fx por sobrecarga, que no consolida

Se ensancha en los bordes e incurva secundariamente
Buen pronóstico sobre todo, si tto antes de q fx por sobrec. sea completa

Tipo V Se acompaña de un peroné displásico

Pronóstico:
- Bueno si solo se desarrolla una pseudoartrosis de este peroné
- Malo como las II si se produce en la tibia

Tipo VI Se produce sobre un neurofibroma o un schwanoma intraóseo

Es muy rara

- Tto: Depende de: tipo, edad, procesos acompañantes

1º Consolidación de la pseudoartrosis  distintas técnicas Qx:

- Resección de la zona de pseudoartrosis y síntesis con doble injerto óseo cortical y
relleno de injerto esponjoso
- Resección del foco y comprensión mediante dispositivos de fijador externo
- Enclavados endomedulares
- Estimuladores eléctricos
- Injertos vascularizados de peroné
2º proteger la extremidad con ortesis tipo PTB hasta la madurez esquelética
3º Revisiones periódicas para prevenir:
fx recidivantes, discrepancias de longitud o deformidades del tobillo