TR- 25.

LA RODILLA DOLOROSA
EL SÍNDROME DOLOR-INFLAMACIÓN ARTICULAR (esquema pág 389)

Articulaciones afectadas de forma concomitante

En caso de afectación aislada de la rodilla, los diagnósticos presumibles son: lesión traumática de meniscos,
ligamentos o superficies articulares, infección, osteonecrosis y artropatía microcristalina.
Algunas de estas patologías pueden afectar a veces a otras articulaciones de forma concomitante, del mismo modo
que algunas enfermedades poliarticulares sólo dan la cara inicialmente en una articulación (artritis crónica o reumatoide
juvenil).

Curso clínico
Un cuadro de instauración brusca orienta hacia una etiología mecánica o infecciosa.
Un cuadro episódico o recurrente sugiere una lesión degenerativa, una artropatía microcristalina o lesiones
meniscales o ligamentosas crónicas.
La cronicidad es característica de las enfermedades reumáticas.

Edad
Muchos cuadros clínicos son característicos de determinadas edades:
- Adolescencia: osteocondritis disecante, lesiones de la almohadilla grasa de Hoffa.
- Adulto joven: lesiones de meniscos y ligamentos.
- Mediana edad: artritis reumatoide (AR).
- Edad avanzada: artrosis.

Sexo
- Masculino: gota, espondiloartropatías seronegativas (espondilitis anquilosante –EA-, enfermedad de Reiter),
osteocondritis disecante (OD).
- Femenino: AR, LES, osteonecrosis (ON).

Manifestaciones clínicas acompañantes

La asociación de otra sintomatología al cuadro de dolor-inflamación tiene también notable valor diagnóstico:
- Fiebre: característica de la artritis infecciosa, AR juvenil y LES:
- Determinadas lesiones cutáneas: orientan hacia AR (nódulos), LES, gota (tofos).
- Sintomatología gastrointestinal y urológica también se asocia a:
* Diarrea en enfermedad de Reiter.
* Estomatitis en LES y enfermedad de Reiter.
* Xerostomía en sind de Sjögren, LES y AR.
* Uretritis y cervicitis en la artritis gonocócica y enf de Reiter.

Métodos complementarios de diagnóstico

- Técnicas de imagen (especialmente la rx simple).
- Estudio de líquido por punción en presencia de derrame articular.
- Determinaciones analíticas, sobre todo en el caso de la AR (factor reumatoide), LES (anticuerpos antinucleares),
espondiloartropatías seronegativas (HLA-B27) y gota (hiperuricemia).
- La biopsia sinovial rara vez el diagnóstica, mientras que la biopsia de otros tejidos (músculo, nervio, arteria
temporal superficial) puede tener valor para el diagnóstico de miositis o vasculitis.

LESIONES PERIARTICULARES

Las lesiones periarticulares causantes de dolor están frecuentemente relacionadas con sobrecargas mecánicas,
laborales o deportivas.
La localización del dolor orienta hacia una determinada patología:

Cara anterior:

Bursitis prepatelar e infrapatelar

La bolsa prepatelar (fig 32-1, pág 391) está situada en una zona subcutánea del polo interior de la rótula.
Etiología: Microtraumatismos repetidos (trabajar de rodillas).
Traumatismos únicos de mayor energía (deportistas).
Infecciones.
Tto: Vendaje compresivo, reposo, AINES.
Punción de la bolsa si está muy dilatada o sospecha de etiología infecciosa.
Si recurrencias: escisión qx de la bolsa.
 La bolsa infrapatelar está situada en el ángulo formado por la cara posterior del tercio inferior del tendón rotuliano
y la porción superior de la tuberosidad tibial.
Clínica: cuadro doloroso con tumefacción local.
Tto: reposo y AINES.

Sind del salpicadero

Se produce por impacto de la rodilla flexionada sobre el cuadro de indicadores de un coche.
Clínica: dolor en cara anterior de rodilla que persiste y se cronifica tras la remisión de las lesiones superficiales
acompañantes inicialmente (equimosis, erosiones).
El cuadro puede tener como sustrato fibrosis y adherencias del paquete adiposo infrapatelar, contusiones del cóndilo
femoral e irritación de la plica sinovial medial.
El paquete adiposo infrapatelar o grasa de Hoffa se encuentra entre el tendón rotuliano, la superficie articular
anterior de la tibia y la sinovial anterior.
Por su movilidad favorece el deslizamiento de estas estructuras y protege la articulación. Puede ser asiento de
inflamación por un traumatismo o producir dolor y tumefacción en pacientes con recurvatum, mujeres con edema
premenstrual y algunos pacientes sometidos a artroscopia.
Las contusiones del cóndilo femoral medial producen lesiones condrales e incluso trabeculares detectables mediante
RM.
La plica sinovial medial puede inflamarse y fibrosarse por traumatismos, causando una sintomatología que en
ocasiones es rebelde a tto conservador y requiere escisión artroscópica del repliegue.

Cara posterior

Bursitis semimembranosa
La bolsa serosa del semimembranoso puede inflamarse, produciendo dolor en cara posterior de la zona proximal de
la tibia.
Tto: AINES, reposo y fisioterapia.
Si no cede el dolor: infiltraciones con anestésico local + corticoides.

Quiste poplíteo (o de Baker)

En el niño se presenta como tumefacción indolora en lado medial del hueco poplíteo, cerca de los tendones de la
pata de ganso.
Su contenido es mucinoso y en la mitad de los casos comunica con la articulación.
Su causa es desconocida y frecuentemente desaparece de forma espontánea.
En el adulto se presenta como tumefacción renitente (sensación de elasticidad) en hueco poplíteo que presenta
líquido a la punción.
Esta lesión es secundaria a alguna patología intraarticular (lesión meniscal, artrosis, AR), por tanto, ante la presencia
de un quiste de Baker del adulto hay que identificar y tratar la patología responsable ya que la simple extirpación del
mismo no resuelve el problema.
En ocasiones, en casos de AR, se produce una rotura espontánea del quiste, produciendo un cuadro clínico que
simula una tromboflebitis, cediendo la sintomatología con elevación del miembro, reposo, calor local y AINES.

Sind de la fabela
La fabela es un sesamoideo, localizado en la porción tendinosa proximal del gemelo lateral, que puede ser causa de
dolor en cara posterolateral de la rodilla, al final de la adolescencia. El dolor se acentúa con la extensión.
Al no estar osificada, no siempre se demuestra con la rx.
Tto:
1-reposo + AINES.
2-infiltraciones con anestésico y corticoides.
3-si transcurridos 6 meses persisten las molestias: extirpación del sesamoideo.

Cara medial

Bursitis anserina
La causa más frecuente de dolor en la cara medial de la rodilla es la inflamación de la bolsa serosa de la pata de
ganso (sartorio, semitendinoso y recto interno).
El cuadro aparece en deportistas (hay que diferenciarlo del producido por fricción del gemelo medial sobre los
tendones de la pata de ganso) y en pacientes con artrosis.
DD: lesiones meniscales, ON y fx de estrés.
Tto: reposo, calor local y AINES.
infiltraciones con anestésico local y corticoides.

Bursitis del lig colateral medial

Ocasiona dolor en región medial de la rodilla + tumefacción alrededor del lig colateral medial.
 El dolor aumenta con hiperextensión, el valgo y la rotación externa y suele responder con tto conservador.
Atrapamiento del safeno
Este nervio sensitivo puede verse atrapado a su salida del conducto de los aductores.
Clínica: dolor insidioso y parestesia en cara medial de la rodilla.
el dolor se agrava con la actividad y persiste por la noche.
EF: hay dolor a la palpación en canal de aductores.
Tto: conservador, bloqueos del nervio con anestésico local. Raramente liberación qx.

Cara lateral

Sind de fricción de la bandeleta iliotibial

La bandeleta iliotibial es un engrosamiento de la fascia lata que cruza la articulación de la rodilla hasta insertarse en
el tubérculo de Gerdy.
En extensión se sitúa por delante del eje de movimiento, pero en flexión se encuentra posterior al mismo,
produciendo fricción sobre el prominente epicóndilo femoral lateral.
Actividades como el ciclismo, esquí o carreras de fondo producen irritación del epicóndilo y la bandeleta,
apareciendo crujidos y dolor que se reproduce mediante presión digital en la zona, extendiéndose progresivamente a la
rodilla, apareciendo el dolor a 30º de flexión.
Tto:
1-AINES, reposo y modificación de actividades.
2-infiltraciones locales.
3-sección de unos 2 cm de la porción más posterior de la bandeleta iliotibial.

Tendinitis del poplíteo

Produce un dolor de comienzo insidioso cuando se lleva un rato practicando ejercicio, que, a diferencia del cuadro
anterior, hace que el paciente no pueda continuar con la actividad.
El dolor es más intenso en carga a 15-30 º de flexión y durante la fase inicial del paso.
Se reproduce presionando el tendón inmediatamente por delante del lig colateral lateral, por encima de la interlínea
articular, con la rodilla flexionada 90º y el borde externo del pie apoyado en el muslo opuesto.
Tto: conservador.

Articulación tibioperonea proximal

Una torsión forzada de la pierna con la rodilla en flexión puede producir una subluxación e incluso luxación de esta
articulación.
Es más frecuente en pacientes con laxitud ligamentosa.
La movilización manual de la extremidad superior del peroné reproduce el dolor y la rx comparativa con el lado
opuesto revela la posición anómala de la cabeza del peroné con respecto a la metáfisis tibial proximal.
La luxación se reduce de forma manual bajo relajación muscular.

Tendinitis del bíceps

Se produce por sobrecarga deportiva.
Tto: conservador.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE (OD)

Lesión articular caracterizada por la separación de un fragmento de cartílago con su correspondiente hueso
subcondral.
La articulación que se afecta con más frecuencia es la rodilla, en la que constituye la causa más frecuente de cuerpos
libres intraarticulares en paciente joven.
La OD es una de las causas de gonartrosis.
Epidemiología: es más frecuente en hombres (3-4:1) entre 15-20 años.
Localización: 85% en cóndilo femoral medial, 70% de los cuáles en el borde lateral del mismo, sobre la línea
intercondílea (área clásica).
La lesión suele ser unilateral.
Etiopatogenia: Infartos óseos por embolias y alteraciones del proceso de osificación.
Traumatismos precedentes (50% casos).
Clínica y diagnóstico
El fragmento osteocondral puede permanecer estable, ser movilizable sin abandonar del todo su lecho o
transformarse en un cuerpo libre intraarticular.
Cuando el fragmento es estable se manifiesta como dolor variable, acompañado en ocasiones de derrames articulares
moderados.
Hay una marcha característica en rotación externa de la tibia y si se realiza extensión de la rodilla en rotación
interna, al llegar a unos 30º antes de alcanzar la extensión completa aparece un dolor, que cede al pasar a rotación
externa.
 Si el fragmento es inestable aparecen chasquidos y sensación de inestabilidad y bloqueo.
Cuando es fragmento osteocondral se desprende totalmente se muestra como “ratón articular” palpable en fondo de
saco y aumenta la frecuencia del bloqueo.
El diagnóstico se confirma con rx simple (AP, lateral y túnel intercondíleo), gammagrafía, TAC y RM.
La artroscopia es de gran utilidad para definir tanto la localización y el tamaño de la lesión, como la estabilidad de la
misma, factor clave para el tto.

*otras causas de cuerpo libre intraarticular:

- jóvenes: osteocondromatosis sinovial (rara).
- adultos: artrosis.
- en ambos: lesiones meniscales.

Tto:
<12 años: lesión cura de forma espontánea.
Inicialmente tto conservador.
La evolución de la lesión se controla clínica y rxmente durante 8-10 semanas. Si pasado este tiempo persiste la
sintomatología, está indicada la artroscopia para realizar perforaciones sobre lesiones estables o fijar con agujas las que
sean inestables o extirpar las libres.

OSTEONECROSIS (fig 32-2, pág 395)

Epidemiología: predomina en mujeres (3:1) y en pacientes de edad avanzada (>60 años).

Localización: lo habitual es que la lesión se localice en área inferior de apoyo del cóndilo femoral medial, pero
también puede situarse en cóndilo femoral lateral o meseta tibial medial.
Clínica y diagnóstico
La ON suele debutar con dolor intenso y comienzo brusco bien delimitado en un área concreta.
Se acompaña de grado variable de derrame articular, que junto con dolor y contractura muscular acompañante se
traduce en una importante limitación de la movilidad.
En esta fase inicial la rx no proporciona ningún hallazgo (estadio radiológico I). En muchas ocasiones se confunde
con una lesión en el menisco medial.
Si se sospecha la lesión debe solicitarse gammagrafía con 99Tc o RM que revelará la presencia de una lesión
isquémica en la localización correspondiente.
Hay que observar la lesión al menos 6 meses antes de realizar artroscopia.
Más adelante se suceden hallazgos rx como: leve aplanamiento de placa subcondral (estadio II), aparición de zona
limitada de menor densidad (estadio III), mayor aplanamiento con delimitación de la zona por un reborde denso
(estadio IV o de secuestro) y, finalmente, artrosis secundaria del compartimento femorotibial medial (estadio V).
La intensidad de las manifestaciones clínicas se corresponde con el estadio lesional y 2 parámetros radiológicos:
1-producto de la dimensión AP x dimensión lateral.
2-relación en proyección AP entre áreas de necrosis y anchura del cóndilo.
Si <3.5 cm2 y 40% respectivamente: buen pronóstico y tto conservador.
Si >5 cm2 y 50%: qx.
DD: lesiones meniscales, gonartrosis y osteocondritis disecante.
Diferencias entre OD y ON: tabla 32-1, pág 386.
Tto: si buen pronóstico y poca probabilidad de evolución a gonartrosis: tto conservador.
Si mal pronóstico: < 65 años con varos de rodilla: osteotomía tibial supratuberositaria valguizante.
>65 años: artroplastia unicompartimental o total.

ARTROSIS Y AR

Gonartrosis
El principal factor causal es la sobrecarga mecánica que destruye inicialmente el cartílago articular para
posteriormente erosionar la superficie ósea subcondral, no sin que ésta reaccione mediante densificación y esclerosis.
La capacidad de reparación del cartílago es escasa.
Además en la rodilla confluyen una serie de factores biomecánicos, de forma que el pronóstico de la gonartrosis es
peor que el de la coxartrosis.
La mayor parte de las presiones transarticulares se transmiten a través del cóndilo femoral y platillo tibial mediales,
de forma que el compartimento medial se ve afectado más precoz e intensamente que el lateral (con mayor lesión tibial
que femoral por su menor resistencia). El defecto así creado reduce el valgo fisiológico (unos 7º) asta invertirlo,
ocasionando una deformidad en varo. Con ello se acentúa la sobrecarga medial, aumentando las presiones y
agravándose la destrucción ósea, cerrándose el círculo presión-erosión-presión.
De forma secundaria se producen: distensión de estructuras ligamentosas laterales, retracción de estructuras
ligamentosas mediales, engrosamiento cápsulo-sinovial, desplazamiento y subluxación lateral de la tibia (cuyas espinas
contactan con el borde medial del cóndilo femoral lateral) y contracturas musculares.
 La elongación y las retracciones aparecen de forma tardía y originan un cierto grado de inestabilidad, que se acentúa
en carga y se reduce en descarga.
Las deformidades artrósicas en valgo son más infrecuentes y la deformación principal consiste en aplanamiento del
cóndilo femoral lateral, invirtiéndose el sentido de las modificaciones secundarias.

Artritis reumatoide
La AR afecta a toda la rodilla de forma generalizada.
El carácter inflamatorio de la afección (hiperemia regional e hipertrofia sinovial), el desuso de la articulación y el
efecto de algunos medicamentos empleados como tto de fondo de esta enfermedad, contribuyen al desarrollo de
osteoporosis con debilitación del hueso y facilitación de su destrucción.
La afectación articular de la AR es generalizada, más progresiva y con menor potencial reparador que la gonartrosis,
lo que condiciona su pronóstico y posibilidades de tto qx.
En la AR, las deformidades en valgo y rotación externa son más frecuentes que en la gonartrosis.

Valoración radiológica
El estudio rx de estos dos procesos debe incluir proyecciones AP en carga, lateral y axial de rodilla, así como AP en
carga de todo el miembro y en ocasiones, en valgo y varo forzados.
Para la gradación de la gonartrosis del compartimento medial se emplea la escala de Ahlbäck, que puede usarse para
sentar la indicación del tto qx (fig.32-3 pág.398).
Grado Definiciones
I disminución de la interlinea un 50% respecto al lado sano
II desaparición de la interlínea
III erosión ósea leve (< 0.5 cm)
IV erosión ósea moderada (0.5-1 cm)
V erosión ósea grave (> 1 cm), subluxación

Tto:
Tto conservador
Gonartrosis:
- Medidas de descarga-reposo (bastón), AINES, fisioterapia.
- Estas medidas no alteran la inexorable progresión de la gonartrosis y proporcionan alivio temporal.
- La administración intraarticular de corticoides debe ser excepcional, reservarse a episodios de dolor
agudo y no más de 3/año, por sus efectos negativos sobre el cartílago y el riesgo de infección.
AR: AINES, corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad (sales de oro, metotrexate), fisioterapia,
inyección intraarticular de corticoides (con precaución).

Qx profiláctica: sinovectomía:
Se emplea en sinovitis villonodular pigmentaria y, sobre todo, en AR.
En este último caso se persiguen 2 objetivos: uno sintomático (reducir el dolor y la tumefacción) y otro profiláctico
(retrasar la destrucción cartilaginosa y articular, en la que interviene decisivamente la acción lítica de la sinovial
inflamada e hipertrófica).
La destrucción del tejido sinovial patológico puede llevarse a acabo mediante técnicas semiinvasivas de lisis
química (ácido ósmico, sales de oro) o radiactiva (citrato, resinas, hidroxidoferrina).
También puede realizarse una sinovectomía qx por artroscopia.
Independientemente de la técnica, al cabo del tiempo reaparece tejido sinovial.

Qx reparadora: perforaciones y osteotomías.

El objetivo de estas técnicas es detener la progresión de las lesiones articulares presentes, con lo que en la AR su
indicación es escasa.
En la gonartrosis se realiza la perforación o eliminación local de las superficies dañadas hasta traspasar la placa
subcondral (Pridie, espongialización).
Otra de las alteraciones es la realización de osteotomías. En la gonartrosis con desviación angular en varo, la
realización de una osteotomía tibial supratuberositaria valguizante (fig 32-4, pág 399) redistribuye el apoyo hacia el
platillo tibial lateral, lo que alivia las cargas sobre el platillo medial y permite un cierto grado de reparación
fibrocartilaginosa de sus lesiones, siempre y cuando el lecho óseo no sea demasiado escleroso.
Limitaciones:
1- es imposible conseguir exactamente la valguización necesaria.
2- carece de utilidad de en la gonartrosis en valgo, en la que el defecto es femoral.
3- el efecto biomecánico y biológico es difícil de conseguir en rodillas inestables.
4- los resultados inicialmente satisfactorios (80% casos) pierden efectividad al cabo del tiempo (50% al cabo de 8
años).

Qx reconstructiva: artroplastia.
 El principal objetivo de al artroplastia es la eliminación del dolor, especialmente cuando su intensidad resulta
incapacitante y cuando se han agotado soluciones menos radicales.
El procedimiento consiste en suprimir las superficies articulares tibial y femoral, mediales o laterales, en el caso de
artrosis unicompartimental (sustituyéndolas por prótesis unicompartimental) o de ambas superficies femorales y tibiales
(colocando prótesis bicompartimental), pudiendo además sustituir la superficie rotuliana (prótesis tricompartimental o
total), si no está bien conservada o alineada.
La realización de los cortes óseos, las acciones sobre partes blandas y la elección de la morfología y dimensiones de
los componentes deben reestablecer el eje mecánico del miembro y conseguir que la nueva interlínea sea horizontal.
Indicaciones de tto qx de artrosis y AR (tabla 32-2, pág 400).
El componente femoral de la prótesis, que reproduce en los modelos más anatómicos la asimetría de los cóndilos,
suele ser de cromo-cobalto o de aleaciones de titanio.
El componente tibial tiene elementos estabilizadores extrínsecos para su anclaje en esponjosa metafisaria (aletas en
los cementados, tornillos en los no cementados).
Sobre la base metálica se coloca un componente de polietileno de peso molecular ultraalto, cuya morfología se
adapta a las concavidades condíleas y cuyo grosor debe ser al menos de 8 mm para evitar deformaciones y el desgaste.
La morfología de algunos componentes tibiales permite conservar el lig cruzado posterior. Otros modelos sustituyen
la acción de este lig con una mayor conformidad entre el componente tibial y femoral o con una pieza central
estabilizadora.
La movilidad obtenida después de la intervención depende fundamentalmente de la movilidad preoperatoria y debe
superar los 100-110º si se quieren conseguir actividades habituales como calzarse o entrar y salir de un coche.
Las supuestas ventajas de las prótesis no cementadas, notablemente más caras, aún no están demostradas.

Artrodesis
Su uso ha quedado relegado al tto de las complicaciones sépticas de la artroplastia de rodilla, las artritis infecciosas
y las artropatías neuropáticas.